MEDICINA CONDIŢIILOR

EXTREME
Prof. Univ. Dr. Marian MACRI
 Toxicologia

 Știința care studiază:

 otrăvurile - clasic
 efectele agenților fizico-chimici asupra
organismului uman - modern
 Doză – răspuns
 Risc=factor de risc*probabilitatea
(gradul de expunere)
 Variabilitatea individuală
 Afectare globală
% Tulburări de mers

100

75

50
DE 50%
25
Fara efect clinic
NOEL
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pahare de vin
 Parcelsus: Toate substanțele sunt
otrăvuri. Nu există vreuna să nu fie
otrăvitoare. Doza diferențiază remediul
de otravă
 Alcoolul: FAS (fetal alcohol syndrome)
FAE (fetal alcohol effect)
 Plumbul: absorbție în locul calciului.
Copii sunt de 5 ori mai predispuși ca
adulții
 DL50 (mg/kg) – doza administrată
(altfel decât inhalator) care ucide 50%
dintre subiecții de test
 DC50 (mg/ml) – doza din atmosferă
care inhalată ucide 50% dintre subiecții
de test
DL 50 (mg/kg) pentru
diferite
Sare
toxine
Alcool etilic 10,000
4,000
Fier 1,500
Morfină 900
Paradiclorbenzen 500
Acid acetil salicilic 250
DDT 250
Fenobarbital 150
Cianură 10
Nicotină 1
Curara 0,5
Șarpele cu clopoței 0,24
Tetrodotoxină 0,1
Dioxină 0,001
Toxina botulinică 0,00001
 Căi de absorbție

 Transcutanat
 Inhalare
 Ingestie
– Injectare
 Expunere
 Din mediu
 Ocupațională
 Terapeutică
 Dietară
 Accidentală
 Deliberată
 Frecvența expunerii

4 beri în o jumătate de oră

4 beri într-o săptămână
 Durata expunerii

 Acută – mușcătura de viperă

 Subacută
 Cronică - fumatul
 Distribuția
 Teritoriu de distribuție
– Ficat – flux sanguin mare, reacții oxidative
– Renal – flux sanguin mare, concentrează toxinele
– Pulmon –flux sanguin mare, expunere directă
– Neuroni – depndenți de oxigen, leziuni ireversibile
– Măduva osoasă, tract digestiv – diviziuni rapide
 Teritoriu de acumulare
 oase: plumb, stronțiu
 Metabolizarea

 Modul de detoxifiere
 Viteza de reacție
 Metaboliți reziduali activi
Toxină Fără Cu
metabolism metabolism
Alcool etilic 4 săpt. 10mL/hr

Fenobarbital 5 luni 8 ore

DDT infinit Zile-săptămâni

 Mecansimele
toleranței
 De disponibilitate: cantități mai mici de
substanță ajung la celula-țintă.
 De răspuns: răspunsul celular la
substanță este diminuat.
 Mecanisme celulare

Sursa Agent Mecanism de

acțiune
Plante
Amanita phalloides Alfa-amanitină Inhibă ARN polimeraza
Digitalis lanata digoxină/ Inhibă Na+/K+ ATPaza
digitoxină
Atropine belladonna atropină Blocant receptori
muscarinici

Bacterii
Clostridium botulinum toxina botulinică Inhibă o proteină sinaptică
Cholera vibrio toxina holerică Inactivează proteinele Gas
Bordetella pertussis toxina pertussis Inactivează proteinele Gai/o
Sursa Agent Mecanism de
acțiune
Animale
Mamba verde dendrotoxină Blochează canalele de
potasiu
Tarantula SNX-482 Blochează canalele de
calciu
Peștele balon tetrodotoxin Blochează canalele de
sodiu
 Mecanisme
enzimatice
 Organofosforicele – blochează
acetilcolinesteraza
 Mecanism biochimic

 CO deplasează oxigenul din

hemoglobină
 Cianura blochează citocrom C oxidaza
 Toxicitate directă
de organ
 Ficat – paracetamol, alcool
 Rinichi - AINS
 Alte mecanisme

 Carcinogeneză:
– Activarea protooncogenelor
– Inhibarea genelor supresoare
 Teratogenie
– Talidomida, alcoolul
MEDICINA DE
CĂLĂTORIE
 Scopurile medicinei de călătorie:
 Prevenirea rănirii și îmbolnăvirii
călătorului
 Rezolvarea problemelor de sănătate la
călătorii reîntorși
 Studiază și optimizează relația turism-
sănătate
 Medicina migrațională – în creștere
 Regula de aur este realizarea prevenției
fără costuri sau inconveniente
nejustificate
– Informații
– Educație
– Experiență
– Documentare
– Călători
 Surse de informații

 Cărți
 WEB
– http://wwwnc.cdc.gov/travel
– http://www.who.int/ith/en/
 Ghiduri de practică
 Alerte oficiale
 Colegi
 Vaccinări:
 Obligatorii: schema națională
 Frecvent: antihepatitic A
 Ocazional: encefalita virală, febra
galbenă, meningococ, pneumococ,
antigripal, antipapiloma, antirabic
 Sfaturi practice:
 Măsuri de igienă: surse de apă,
contact, precauțiuni universale sau
extinse, măsuri antiinsecte (plase,
repelante)
 Boli cu transmisie sexuală
 Accidente, terorism
 Alte riscuri (boli parazitare)
 Asigurări medicale
 Medicație:
 Uzuală, cu ajustarea dozelor pentru
diabet spre exemplu
 Trusa de urgență
 Chimioprofilaxie
 Antidiareică
 Prezervative
 Consult

 Anamneză
 Plan de călătorie
 Managementul riscului
 Intervenție
 Documentație
 Urmărire
 Puncte de atenție
 Alergii
 Astm – precipitanți atmosferici. Eventuale vaccinări: gripă,
pneumococ
 Diabet – ajustarea dozelor. Atenție mărită la insulino-
dependenți
 Ulcer tratat – antiacidele predispun la diareea călătorului
 Psoriazis – accentuat de unele antimalarice
 Artită – limitarea mobilității
 Hipertensiune – unele antimalarice accentuează
hipertensiunea
 Imunosupresați: vaccin ineficient sau periculos
 BIOTERORISMUL
 Motivaţie:
– Politică
– Religioasă
– Naţionalistă
 Se respinge ideea de viaţă, demnitate şi
moralitate
 11 septembrie 2001 şi 11 martie 2004 au dus
la schimbări majore în percepţia şi
înţelegerea fenomenului
Agenți infecțioși
 Categoria A
 Cele mai mari ameninţări asupra sănătăţii
publice şi a securităţii naţionale deoarece se
răspândesc cel mai uşor şi au un risc letal
crescut.
– Antraxul (Bacillus Anthracis)
– Botulismul (Clostridium Botulinicum)
– Pesta (Yersinia Pestis)
– Variola (Variola Major)
– Tularemia (Francisela Tularensis)
– Febre hemoragice virale: filovirusuri (Ebola,
Marburg) şi arenavirusuri (Lassa, Machupo)
 Categoria B
 Agenţi care au o capacitate de diseminare şi
morbiditate moderate, mortalitate scăzută:
– Bruceloza (Brucela sp.);
– Febra Q (Coxiella burnetti);
– Toxina din ricin (Ricinus communis);
– Toxine alimentare şi hidrice (exemplu: Salmonella
sp., E.coli, Shigella, Vibrio cholerae);
– Psitacoza (Chlamydia psittaci);
– Febra tifoidă (Rickettsia prowazekii);
– Encefalite virale (alfavirusuri).
 Categoria C
 Agenţii recent recunoscuţi care pot fi „fabricaţi” în viitor prin
inginerie genetică pentru diseminare în masă.
– virusul Nipah
– hantavirus
– Virusuri hemoragice și encefalite datorate căpușelor
– Febra galbenă
– TBC
– Rabia
– Prioni
– Gripal
– SARS
– Chikungunya
– Turbarea
– Tulpini rezistente la antibiotice, inclusiv BTS
 Agenţii chimici
 Anticoagulante cu acţiune lungă (superwarfarina)
Biotoxine
 – Ricinul
Metale
– Arsenic
Abrinul
– Mercur
Stricnina
 Agenţi
– Taliuvezicanţi
 – Muştarul
Agenţi cu toxicitate nervoasă
– Agenţi cloroarsenici
G (levisita, muştar)
– Fosgen
 Tabunul

 AgenţicuSomanul
toxicitate sanguină
–
 Sarinul
Cianuri
– Agenţi V
 Agenţicaustici
VX
– Acid hidrofluoric
 Solvenţi organici
–
– Hidrogen
Benzenul florururat
– Agenţi sufocanţi
 Gaze lacrimogene
– Amoniac
 Agenţi alcoolici toxici
– Cloruri
 Agenţi emetizanţi
– Fosgen
– Fosfor elemental, alb şi galben
 Agenţi halucinogeni
 Recunoaşterea afecţiunilor
asociate atacului bioterorist
cu agenţi chimici
 Identificarea agentului chimic este dificilă
1. Simptomele expunerii pot fi similare cu cele ale bolilor
obişnuite
2. Simptomele imediate expunerii pot fi uşoare sau
moderate în pofida riscului letal
3. Expunerea la alimente şi apă contaminată poate
determina raportarea bolii cu întârziere şi în locaţii
diferite
4. Persoanele expuse la doi sau mai mulţi agenţi pot avea
simptome nesugestive
5. Personalul medical este prea puţin familiarizat cu
domeniul
 Date epidemiologice cheie
1. Creşterea neobişnuită a numărului pacienţilor
2. Decese inexplicabile
3. Sesizarea unui miros neobişnuit
4. Afecţiuni similare apărute la persoane care au
caracterisitici comune
5. Debutul rapid al simptomelor
6. Moartea inexplicabilă a altor forme de viaţă
7. Sindrom clinic sugestiv
 Antraxul
 Antraxul sau cărbunele este o boală produsă de
Bacillus anthracis, transmisă omului pe cale
cutanată, mai rar respiratorie sau digestivă de la
animalele ierbivore cu o rată de mortalitate ridicată.
 B. anthracis este un bacil grampozitiv aerobsensibil
la căldură şi la agenţii chimici. Dezvoltă spori, însă
numai în prezenţă de oxigen sau expunere la aer
care sunt extrem de rezistenţi, rămânând în
organismul animal sau în pământ timp de ani de zile,
mai ales dacă sunt feriţi de lumină
 Antraxul pulmonar sau gastrointestinal nu se
transmite de la o persoană la alta.
 Forme clinice
 Antraxul pulmonar
 Infecţia se face pe cale respiratorie
 Incubaţia este de obicei mai scurtă de o săptămână, dar se poate
prelungi la 2 luni
 Simptomatologie: subfebrilitate, tuse iritativă, oboseală, mialgii,
transpiraţii profuze, disconfort toracic
 La radioscopia toracică se observă o lărgire mediastinală deseori efuzie
pleurală, mai rar infiltrate pulmonare
 Această fază poate fi urmată de o perioadă de 1-3 zile de ameliorare
clinică, pentru ca ulterior, la 1-5 zile de la debutul simptomelor iniţiale,
starea generală să se agraveze brusc cu pneumonie severă, tuse cu
expectoraţie abundentă hemoptoică, dispnee, cianoză, stridor, şoc şi
moarte în 2-3 zile
 Diagnosticul de laborator se pune pe probe de sânge, lichid pleural
sau LCR
 Antraxul gastrointestinal
 Antraxul cutanat
 Antraxul orofaringian
 Managementul
antraxului
 Ancheta epidemiologică
– Persoanele cu risc crescut
– Circumstanţele expunerii
– Suspiciunea clinică înaltă şi administrarea rapidă a terapiei
antimicrobiene
 Iniţial ciprofloxacină cu doxiciclină
 Rifampicină, vancomicină, imipenem, penicilină,
ampicilină, claritromicină
 NU! Cefalosporine sau biseptol
 Corticosteroizi
 Persoanele cu formă cutanată tratate 60 zile
 Vaccin
 Terapia antraxului
pulmonar
Categoria Terapie iniţială (iv) Durata
Ciprofloxacină 400mg/12h
Iniţial terapie iv, apoi, în funcţie de
sau
starea clinică, terapie orală:
Doxiciclină 100mg/12h
Ciprofloxacină 500mg/12h
Adulţi şi
sau
Unul sau două antimicrobiene adiţionale
Doxiciclină 100mg/12h
(rifampicină, vancomicină, penicilină, ampicilină,
Terapie iv şi orală 60 zile
imipenem, clindamicină, claritromicină)
Aceeaşi schemă ca şi pentru adulţi (rata înaltă de
Femei însărcinate Aceeaşi schemă ca şi pentru adulţi
mortalitate depăşeşte riscul terapeutic)
Persoane Aceeaşi schemă ca şi pentru adulţi
Aceeaşi schemă ca şi pentru adulţi şi copii
imunocompromise şi copii
Ciprofloxacină 10 - 15mg/kg/12h
sau Iniţial terapie iv, apoi, în funcţie de
Doxiciclină starea clinică, terapie orală:
> 8 ani şi > 45kg: 100mg/12h Ciprofloxacină 10-15mg/12h
Copii
> 8 ani şi < 45kg: 2,2mg/kg/12h sau
< 8 ani: 2,2mg/kg/12h Doxiciclină (aceeaşi schemă)
şi Terapie iv şi orală 60 zile
Unul sau două antimicrobiene
 Terapia antraxului
cutanat
Categoria Terapie iniţială (orală) Durata
Ciprofloxacină 500mg/12h*
Adulţi sau 60 zile
Doxiciclină 100mg/12h

Ciprofloxacină 10 - 15mg/kg/12h*
(maxim 1g/zi)
sau
Copii Doxiciclină 60 zile
> 8 ani şi > 45kg: 100mg/12h
> 8 ani şi < 45kg: 2,2mg/kg/12h
< 8 ani: 2,2mg/kg/12h

Ciprofloxacină 500mg/12h
Femei însărcinate sau 60 zile
Doxiciclină 100mg/12h
Persoane
Aceeaşi schemă ca şi pentru adulţi şi copii 60 zile
imunocompromise
 Botulismul
 Intoxicaţie alimentară ce detarmină paralizii
musculare cauzată de Clostridium Botilinicum. Toxina
botulinică este cea mai letală. Moarte în primele 24
de ore.
 Clostridium botulinicum este un bacil anaerob, gram
pozitiv, care produce spori extrem de rezistenţi la
factori chimici şi fizici, răspândit în sol, pe legume,
zarzavaturi, fructe. Secrteă toxine termolabile, de 6
tipuri antigenice diferite, de la A la E
 1 mg de toxină reprezintă 20.000.000 doze letale
pentru şoarece
 Tablou clinic

 Incubaţie 12-36
 Dureri abdominale, greaţă, vărsături,
diaree, ameţeli, astenie, uscăciunea
mucoaselor
 Dupa 1-2 zile apar paralizii oclualre,
faringo-laringiene şi periferice
 Evoluţie severă
 Diagnosticul se pune pe baza datelor
epidemiologice şi clinice
 Tratamentul se face cu ser antibotulinic
polivalent A,B,E
 Vaccinarea nu este recomandată
 Psihologia
suprevieţuirii
 Subiect de discuţie evitat
 Presupune o pregătire mentală
corespunzătoare, care poate face
diferenţa între supravieţuire şi eşec
 Complex de factori stresanţi prin şocul
introducerii într-un mediu nefamiliar şi
ostil
 Strategia
supravieţuirii
 Tratarea cu obiectivitate şi onestitate a
situaţiei nou create, plecând de la ideea
că energia este vitală şi trebuie folosită
cu maximă eficienţă
 Procurarea de hrană şi apă, constuirea
unui adăpost şi identificarea mijloacelor
necesare pentru supravieţuire
 Scopul
supravieţuirii
 Rămânere în viaţă până la salvare, cu
gestionarea strictă a resurselor
diponibile şi greşeli minime.
 Supravieţuitorul este cel care trebuie să
preţuiască şi mai mult viaţa
 Priorităţile
supravieţuirii
 Viaţă fără aer 3 minute
 Viaţă fără odihnă 30 ore
 Viaţă fără apă 3 zile
 Viaţă fără hrană 30 zile
 Inamicii
supravieţuirii
 Durerea – împiedică procurarea de mâncare
şi băutură
 Frigul – “paralizează” corpul şi reduce voinţa
de a supravieţui
 Setea – deshidratare
 Oboseala – reducerea capacităţilor mentale
 Plictiseala elemente periculoase care apar

 Singurătatea fără avertisment şi aduc frică,

depresie, slăbiciune
 Factori intrinseci care
influenţează
supravieţuirea
 Intuiţie
Cultură
 Inventivitate
Putere de a îndura
şi improvizaţie
 Adaptabilitate
Putere de a evolua
 Stăpânire în
Speranţa deDivinitate
sine
 Răbdare
Milă
 Calm
Dragoste
 Supravieţuirea în
condiţii extreme
 Dacă vrei să suprevieţuieşti trebuie în
primul rând să vrei

VOINŢĂ
 Suprevieţuirea în
apă
 Este cea mai dificilă şi depinde de
voinţă, stare fizică, echipament,
ingeniozitate dar şi de condiţiile
geoclimatice specifice
 Măsuri vitale

 Evacuarea rapidă
 Vesta de salvare
 Barcă pneumatică cu trusa de prim
ajutor, rezerva de apă potabilă şi
rezerva de alimente
 În cazul mai multor suprevieţuitori unul
rămâne obligatoriu în barcă
 Primul ajutor
 Răul de mişcare  Temperatura ridicată
– Restricţie la mâncare şi apă – Improvizarea unui acoperiş
– Culcarea pacientului – Haine subţiri care să
 Apa de mare produce vezicule/pustule acopere toată suprafaţa
corpului
 Inflamaţii oculare cauzate de soare, –apa de mare, transpiraţie,
Creme de protecţie
fum, foc, substanţe iritante
– Ochelari de soare
 Constipaţia – Umezirea hainelor pe timpul
 Temperatura scăzută zilei
– Costum de protecţie – Limitarea activităţii fizice
– Improvizarea unui adăpost  Apă
– Uscarea bărcii  Alimentaţie
 Mijloace de
semnalizare
 Semnalizatorul de urgenţă şi antena din
gulerul vestei de salvare
 Semnalizare:
– Pirotehnică
– Acustică
– Vopsea
– Oglindă
 Detectarea
uscatului
 Cele mai multe păsări zboară dimineaţa
uscat -> mare şi seara înapoi
 La topice apele lagunare arată verzui
 Apele din apropierea uscatului au culori
mai deschise
 Supravieţuirea în
munţi
 Eveniment rar în aviaţie deoarece de obicei
impactul e catastrofal
 Se au în vedere:
– În zonele tropicale cu înălţimi peste 2000 m
temperatura nocturnă coboară până la 0 grade
– Existenţa culoarelor de zbor – se va părăsi epava
numai în caz de pericol
– Echipament – cuţit, busolă, hartă
– Adăpostul
– Surse de foc, apă, hrană
 Supravieţuirea în
deşert
 Condiţii restrictive:
– Lipsa precipitaţiilor
– Lipsa surselor de apă
– Radiaţie solară puternică
– Lipsa vegetaţiei
– Furtuni de nisip
– Teren dificil
– Animale periculoase
 Părăsirea aeronavei numai dacă este strict
necesar
 Supravieţuirea în
junglă
 Mediu profund ostil, plin de precipitaţii
şi umiditate, animale şi plante
periculoase
 Temperaturi ridicate
 Furtuni violente