UMF Iași

AMG - An III
Curs: Anestezie-Terapie Intensivă
Dr. Patrașcanu Emilia

ȘOCUL
HIPOVOLEMIC

1
 ŞOC - CLASIFICARE
• Şocul hipovolemic
– scăderea volumului sangvin circulat efectiv (hipovolemie)
• Şocul cardiogen
– scăderea debitului cardiac de cauză primar cardiacă
• Şocul obstructiv extracardiac
– scăderea debitului cardiac de cauză primar extracardiacă
• Şocul distributiv
– maldistribuţia fluxului sangvin datorită vasodilataţiei
 DEFINIȚIE ȘI
CLASIFICARE

FIZIOPATOLOGIE
ȘOC
HIPOVOLEMIC
DIAGNOSTIC

PRINCIPII DE
TRATAMENT

3
 DEFINIȚIE ȘI
ȘOC
HIPOVOLEMIC CLASIFICAR
E

4
 ŞOCUL HIPOVOLEMIC
DEFINIŢIE
• sindrom caracterizat de scăderea
volumului sangvin circulant efectiv
(hipovolemie), ceea ce determină
scăderea presiunii de perfuzie
tisulară eficace şi suferinţă celulară
generalizată
5
 ŞOCUL HIPOVOLEMIC

CLASIFICARE:
• Şocul hipovolemic hemoragic
• Şocul hipovolemic nonhemoragic

6
ŞOC HIPOVOLEMIC - CAUZE
Hemoragic:
• Hemoragii externe (plăgi)
• Hemoragii interne exteriorizate
(hematemeză, melenă, epistaxis,
hemoptizie)
• Hemoragii interne (hemotorax,
hemoperitoneu, hemoretroperitoneu, focar
de fractură)
• Şoc traumatic

7
 ŞOC HIPOVOLEMIC - CAUZE
Non-hemoragic:
• Pierderi digestive (vărsături, diaree, drenaje nazo-
gastrice, biliare, fistule digestive)
• Pierderi renale (diabet zaharat, poliurie după
supradozare de diuretice, substanţe osmotice,
reluarea diurezei după insuficienţa renală anurică)
• Pierderi cutanate (efort fizic intens, mediu
supraîncălzit, arsuri)
• Pierderi în “spaţiul trei” (peritonită, ocluzie
intestinală, pancreatită, ascită, pleurezie)

8
 ȘOC
HIPOVOLEMIC

FIZIOPATOLOGI
E

9
FIZIOPATOLOGIE

Eveniment fiziopatologic primar

(scăderea volumelor şi presiunilor de umplere ventriculară)

fenomene compensatorii reacţie macrocirculatorie

timp

fenomene decompensatorii reacţie microcirculatorie

10
 FIZIOPATOLOGIE
Şoc hipodinamic:
– Reacţia macrocirculatorie:
• reacţia simpato-adrenergică + reacţia umorală (ADH, cortizol,
SRAA)
– EFECTE: centralizarea circulaţiei (compensator)
agravarea hipoperfuziei tisulare (decompensator)
– Reacţia microcirculatorie:
• modificări ale schimburilor capilare cu ţesuturile
– EFECTE: umplerea transcapilară (compensator)
scurgerea capilară (decompensator)
• maldistribuţia fluxului sanguin într-un teritoriu capilar
– EFECTE: dirijarea prefernţială a fluxului sg. renal către medulară
• şuntul arterio-venos
– EFECTE: scurt-circuitarea teritoriului capilar (realitate funcţională)
• modificări reologice
– EFECTE: ↑ vâscozitatea sg.,  viteza de circulaţie, CID
• modificări endoteliale
– EFECTE: modificări morfo-funcţionale
status proinflamator şi procoagulant, tulb. de permeabilitate
 FIZIOPATOLOGIA
ȘOCULUI HIPOVOLEMIC
FC TA DC PVC RVP Da-vO2 SvO2

Șocul hipovolemic ↑    ↑ ↑ 

Șocul cardiogenic ↑   ↑ ↑ ↑ 

Șocul septic ↑  ↑N N   ↑
 ȘOC DIAGNOSTI
HIPOVOLEMIC C

13
 ŞOCUL HIPOVOLEMIC
TABLOU CLINIC:
– Sete vie
– Tahicardie
– Tahipnee
– Proba ortostatică pozitivă
– Scăderea amplitudinii undei de puls
– hTA (temporar TA normală)
– Nelinişte, agitaţie, confuzie, comă
– Oligurie
– Extremităţi reci
– Transpiraţii profuze
– Pat venos periferic colabat
– Prelungirea timpului de umplere capilară
+ anamneză pozitivă pentru pierderi hemoragice sau non-hemoragice
14
 CLASE DE ŞOC HIPOVOLEMIC
Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV

Volum sangvin < 750ml 750-1500ml 1500-2000ml >2000ml

pierdut - ml
Volum sangvin <15% 15-30% 30-40% >40%
pierdut - %
Frecvenţa <100/min < 100/min 120-140/min >140/min
cardiacă
TA N N/  

Amplitudine N   
undă puls
Test umplere N + + +
capilară
Frecvenţa 14-20/min 20-30/min 30-40/min >40/min
respiratorie
Debit urinar >30ml/oră Oligurie Oligo-anurie Anurie

Status mental Uşoară Anxietate Confuzie Letargie

anxietate
15
 MONITORIZAREA PACIENTULUI CU
STARE DE ŞOC
• Monitorizare respiratorie
• Număr de respiraţii pe minut
• Tip de respiraţie
• Pulsoximetrie
• Monitorizare cardio-vasculară
• Monitorizare neurologică
• Starea de conştienţă
• Monitorizarea temperaturii
• Măsurarea periferică /centrală a temperaturii
• Monitorizarea diurezei
• Măsurarea orară a diurezei
• Monitorizarea gazelor sangvine
• Analiza gazelor sangvine
16
 EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
• TA
• Frecvenţa cardiacă
• ECG
• Pulsoximetrie
• Presiunea venoasă centrală
• Debitul cardiac şi presiunea în capilarul
pulmonar blocat
• Saturaţia în oxigen a sângelui venos
amestecat/central
• Ecocardiografia transesofagiană şi transtoracică
17
EXPLORĂRI PARACLINICE INIŢIALE
ALE PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

Şocul → boală sistemică → evaluare multisistemică

– grup de sânge şi probă de compatibilitate

– electroliţi sangvini şi urinari
– uree şi creatinină sangvină şi urinară
– teste hepatice, amilaze
– hemoleucograma şi formula leucocitară
– trombocite şi teste de coagulare
– analiza gazelor sangvine
– ECG
– Rg toracică
+ alte explorări dictate de etiologia posibilă
18
 PRINCIPII
ȘOC DE
HIPOVOLEMIC
TRATAMEN
T

19
 ŞOCUL HIPOVOLEMIC

Tratament
PRINCIPII DE TRATAMENT chirurgical
• Tratament cauzal – oprirea (când e cazul);
pierderilor în urgenţă,
în hemoragiile
• Repleţia volemică în curs
• Suport inotrop
• Terapie vasomotorie

20
TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC

• Repleţia volemică
– Căi de administrare
– Soluţii de repleţie volemică
– Ritmul administrării

21
Căi de administrare

• Acces venos periferic

• Acces venos central

22
 Indicațiile accesului venos

• Resuscitarea volemică
• Administrarea unor medicamente strict i.v
• Nutriția parenterală
• Recoltarea de sânge pentru analize biochimice,
hematologice și microbiologice

23
 Abordul venos periferic
 este realizat de către asistenta medicală
(cel central - numai de către medic)
 alegerea tipului de abord venos și a
locului de puncție depind de:
• starea clinică a pacientului și
criteriul de urgență în administrare
sau nu
• tipul medicamentului ce trebuie
administrat și efectul scontat
• cantitatea de administrat
• durata tratamentului
24
 Abordul venos periferic
Când este aleasă vena pentru abordul venos periferic
trebuie luate în considerare următoarele:
 confortul și comoditatea pacientului
 mobilitatea și fragilitatea venelor pacientului
 dimensiunea canulei necesare
 ar trebui să fie aleasă mâna non-dominantă a
pacientului
 venele de pe fața posterioară a mâinii sau cele ale
antebrațului ar trebui alese în majoritatea situațiilor
 vena jugulară externă poate fi utilă în situații de
urgență atunci când accesul i.v în altă parte este
dificil
 Alegerea locului în efectuarea
puncției venoase
• se examinează atent ambele brațe ale pacientului pentru a observa
calitatea și starea anatomică a venelor
• se evită regiunile care prezintă:
• procese recuperative, plăgi
• piodermite
• eczeme
• nevralgii
• traumatisme
• examinarea se efectuează în următoarea ordine:
• fața dorsală a mâinii
• antebraț
• plica cotului
• vena maleolară internă
• venele epicraniene la sugari și copii
26
Canularea venei jugulare externe

27
 AVANTAJELE
ABORDULUI VENOS PERIFERIC
• este facil de realizat, nu este laborios și nu implică riscuri
vitale
• poate fi efectuat de personal cu pregatire medicală medie
• necesită materiale și cunoștințe simple
• în cursul resuscitarii cardio-respiratorii este calea recomandată
de acces pentru admistrarea medicației de urgență (adrenalină,
atropină, amiodaronă), deoarece montarea liniei venoase
periferice permite continuarea resuscitarii
• complicații posibile: hematom, flebite, injectare paravenoasă –
dar nu sunt cu risc vital!
28
 DEZAVANTAJELE
ABORDULUI VENOS PERIFERIC
 Diametrul cateterului venos periferic trebuie
adaptat dimensiunilor venelor disponibile
 Accesul venos poate fi pierdut (pacient agitat,
în timpul transportului)
 Nu se pot administra catecolamine (doar în
urgenţă, pe durată scurtă, până la montarea
cateterului venos central)

29
Dispozitive folosite pentru abordul venos periferic

 O canulă este compusă din mai multe părți:

• ac
• cateter
• aripioarele cateterului pentru
manevrare și fixare
• Valva pentru injectare și capacul ei
• conector Luer pentru conectarea unui
kit de perfuzie sau injectarea directă
(cu filet și capac)
• „Camera de retur” pentru
confirmarea vizuală a faptului că
flexula a intrat în venă
• căpăcelul.

 Canulele periferice moderne sunt fabricate din poliuretan și nu conțin latex.

Dispozitive folosite pentru abordul venos periferic

Debitul maxim de administrare depinde de

dimensiunea canulei!
Dispozitive folosite pentru abordul venos periferic

Tipul canulei
Portocalie, Gri
pacienții instabili, urgențe, pentru
administrarea rapidă de soluții,
droguri, produși de sânge

Verde, Roz
Menținerea administrării de soluții

Albastră, Galbenă,
Violetă
pacienții pediatrici sau pentru cei
vârstnici cu vene mici și fragile

Debitul maxim de administrare este foarte important

dacă se realizează resuscitarea volemică!!!
 Tehnica abordului venos periferic

a) se identifică vena ce urmează a fi puncţionată și se aplică garoul

b) se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcool
c) acul cateterului este introdus la un unghi de 10-30 grade
d) apariţia unei picături de sânge la capătul transparent al mandrenului
e) apariția sângelui în canulă
f) inserarea completă a canulei
g) se pune o compresă sub canulă pentru a evita curgerea sângelui
h) se desface garoul, mandrenul metalic va fi retras cu o mână, în timp ce mâna cealaltă va comprima vena pe canulă
pentru a evita extravazarea de sânge.
i) fixarea se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula
j) se spală canula cu ser după care se ataşează căpăcelul, trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie
administrată.
Abordul venos central
Accesul venos central
Avantaje:
• Acces venos sigur și de durată 
• Permite administrarea
catecolaminelor şi a substanţelor
hipertone

Dezavantaje:
• Risc de complicaţii:
o la instalare - pneumotorax,
hematom cervical sau
mediastinal, tulburări de ritm;
o în cursul folosirii – infecţie,
embolie gazoasă
 Ghidaj ecografic pentru abordul venos central
Abordul venos central
VENA

ARTERA

36
 Abord venos central
INDICAȚII:
• Adminitrarea rapidă a unui debit mare de fluide în șocul hipovolemic
• Monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC)
• Administrarea:
– Soluțiilor hiperosmolare (osm>290mmOsm/l)
– Soluții nutritive parenterale – glucoza 20%
– Catecolamine în perfuzie continuă (adrenalina, noradrenalina,
dopamina)
– Soluția de clorură de potasiu 7,4% necesară pentru corecția
hipopotasemiei severe
• Hemodializă
• Electrostimulare endocavitară
• În absența venelor periferice adecvate
• Monitorizarea ScvO2 (saturației în oxigen a sângelui venos central)
37
 Dispozitivele folosite
pentru abordul venos central
Kit-ul pentru montarea
CVC conține:
1.Cateter venos central
2 Cleme glisante
3 Firul ghid
4 Dilatator
5 Cleme de fixare
6 Seringă
7 Acul introductor
8 Acul seringii
9 Capace de injectare
Dispozitive folosite pentru abordul venos central
Dimensiune:
 Pentru copii
 Pentru adulți

Numărul de lumene pentru

infuzat:
 Mono-lumen
 Cu mai multe lumene

Utilizare:
 CVC “Clasic”
 CVC pentru dializă
Rata fluxului de administrare  Cateter Swan-Ganz
depinde de tipul cateterului!  Port-a-cath
Locurile de inserție ale cateterului venos central

CVC în:
• Vena jugulară internă
• Vena subclaviculară
• Vena femurală
Tehnica montării cateterului venos central
Pas cu pas – inserția CVC-ului:
(a) Dezinfecția zonei.
(b) Plasarea unui câmp steril.
(c) Folosirea ecografului pentru reperarea
venei
(d) Anetezie locală
(e) Aspirarea de sânge din vena jugulară
internă.
(f) Utilizarea firului ghid.
(g) Inserarea firului ghid prin ac.
(h) Firul ghid plasat.
(i) Tăierea unei mici porțiuni din piele cu
bisturiul.
(j) Dilatarea prin firul ghid.
(k) Inserția CVC-ul.
(l) Se înaintează cu CVC-ul, extrăgându-se
cu grijă firul ghid.
(m)Se fixează CVC-ul la 15 cm.
(n) Se aspiră toate lumenele.
(o) Se plasează clipurile de fixare.
(p) Se suturează clipurile de fixare
(q) Se pansează CVC-ul.
 TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC

• Repleţia volemică - Soluţii de repleţie volemică

– Soluţii cristaloide izotone
– Soluţii cristaloide hipertone
– Soluţii coloide

Sunt utilizate în șocul

– Sânge integral şi masa eritrocitară hipovolemic pentru
– Plasma proaspătă concentrată creșterea transportului
– Concentrat trombocitar de O2 (anemie severă)
sau corectarea
coagulopatiei.
42
 Tipul de soluții de umplere volemică

Soluții cristaloide Soluții coloide

• Izotone • Gelatine
• Hipertone • Hidroxietil amidon
• Dextrani
• Albumina umană

43
 Soluții cristaloide izotone
AVANTAJE DEZAVANTAJE

• Cele mai • Este necesar un volum de cristaloide izotone de

răspândite 3-4 ori mai mare decât deficitul de volum
• Sunt ieftine circulant (raport volum pierdut : volum necesar
de cristaloide = 1:3, deoarece dintr-un litru de
• Nu determină
cristaloid izoton administrat, 750ml părăsesc
alergii
vasul și trec în spațiul interstițial, și doar 250 ml
rămân în vas
• Durata de remanență intravasculară este de 30
min-1 oră
• Determină edeme (membre, latero-toracic,
pulmonar, cerebral)
• Determină acumulare de Na și Cl (mai puțin
soluția de Ringer Lactat- hipernaremie, acidoză
hipercloremică)
• Anemie de diluție, trombocitopenie de diluție
44
Compozitia
fiziologica a
plasmei

45
 Soluții cristaloide izotone
 Serul fiziologic (NaCl 0.9%)
– concentrație nefiziologică de Na și Cl (câte 154 mmol/l)
- pH acid =5
- osm=308 mosm/l Dezavantaje
-administrat în cantități mari determină - Are cantități nefiziologice de Na
acidoză metabolică hipercloremică și Cl
- Risc de hipercloremie și
hipernatremie
- risc de edeme, deoarece
cantitatea de cristaloide izotone
necesară pentru a reface volemia
este 3 ori mai mare decat
volumul pierdut (raport sânge
pierdut:soluție cristaloidă
necesară =1:3 )
46
 Soluții cristaloide izotone
 Soluția Ringer are Na mai puțin (147mEq/l)
Cl în cantitate mare (156mEq/l)
K în cantitate fiziologică (4mEq/l)
Ca -4,6 mEq/l

• Soluția Ringer lactat – soluție balansată (Na-130, K-5 , Cl-110, Ca-2

asemănătoare lichidului extracelular) și tamponată (conține lactat-28
mmol/l metabolizat la bicarbonat)
- pH=6,5 ; osm=279 mosm/l

• Avantaje – previne acidoza metabolică

- risc mai mic de acidoză metabolică hipercloremică

47
 Soluții electrolitice hipertone
• Hiperosmolare - atrag apa în vas- câștigul volemic mai mare
decât volumul administrat

Avantaje: – repleție volemică cu volume mici

- efect inotrop pozitiv
- vasodilatație splanhnică și renală
- scăderea PIC

Dezavantaje: - durată mică a refacerii volemice (30-60 min)

- risc de deshidratare intracelulară
- hipernatremie și hiperosmolaritate EC
- risc de EPA la pacienții cu rezervă miocardică redusă

48
 Soluții electrolitice hipertone
• Ser hiperton (NaCl 7,4 %)
-Soluție terapeutică pe termen scurt
-Utilizată - în resuscitarea inițială a politraumatizaților sau
arșilor
- la pacienții cu HTI

• Soluție NaCl 7,5% + hidroxietilamidon

(Hiperhaes)
- îmbină avantajele serului hiperton și pe cele ale coloidelor

49
 Soluții saline hipotone
• NaCl 0,45%
• Determină și hidratare intracelulară
• Efectul asupra spațiului intravascular este minim
• Corectarea deshidratării intracelulare

50
 Soluții non-saline
• Spațiul de distribuție = EC + IC
• Efectul volemic foarte limitat

• G 5% - indicată în hiperNa fără hipovolemie (nu

conține electroliți)
• Dezavantaje – efect volemic redus
- risc de hiponatremie
- nu se utilizează soluții glucozate în
resuscitare

• G 10% si 20%
- indicații: nutriție, hipoglicemie, hiperK

51
 Soluții coloide
• Capacitate bună de refacere a volumului intravascular –
raport 1:1 cu volumul pierdut

• Induc în mai mică măsură edem interstițial

• Dezavantaje – scumpe
- risc de reacții alergice
-interferă cu determinarea grupei de sânge
și coagularea
-administrate excesiv pot duce la
insuficiență renală hiperoncotică

52
 Soluții coloide
• Dextrani 40 – remanență intravasculară 2-4 ore; se filtrează
glomerular
70 – remanență intravasculară 6-8 ore ; metabolizare
de sistemul reticuloendotelial
- rar utilizate (risc mare de reacții anafilactice)
- Interferă cu determinarea grupelor de sânge
- Cauza de IRA (status hiperoncotic)
-Efecte antiagregante plachetare

• Gelatinele (Hemacel, Gelofusine)

-remanență intravasculară scurtă 2-3 ore
-în cantități mari produc coagulopatie diluțională
-risc de reacții anafilactice

53
 Soluții coloide
• Derivații de amidon (Haes , Voluven, Refortan)
- expandare volemică bună și de durată
- ameliorarea funcției renale
-efect antiinflamator și imun
-dar cresc:
- vâscozitatea sangvină și scad deformarea
hematiilor
- edemul tisular când permeabilitatea
capilară e alterată
-efecte pe coagulare

54
 Solutii coloide
Albumina umană
• 5% izotonă -in repletia din hipovolemia absoluta
-Poncotica=20mmHg – expansiune a volumului
iv egala cu volumul infuzat
• 20% hipertonă -in sindroame edematoase cu hipovolemie
relativa
-refacerea presiunii coloid osmotice
- Poncotica=70 mmHg – expandare volemica de
4-5 ori mai mare decat volumul infuzat

- Chelator de radicali liberi , antiinflamator , antitrombotic

- !Dar - cost crescut

- studiile clinice nu demonstreaza beneficii nete fata de repleția
volemica cu solutii coloide

55
56
 Soluții de repleție volemică

Sânge şi produşi de sânge

 Numai sânge izogrup izoRh
 Atunci când bolnavul
prezintă anemie post-
hemoragică (după refacerea
volemiei) sau în caz de
hemoragii în curs
 La transfuzia masivă – se
administrează şi plasmă
proaspătă congelată şi
concentrat trombocitar 
 Sânge integral şi masa eritrocitară

Sânge integral:
• Conține eritrocite si majoritatea factorilor de coagulare (mai
puțin factorii V și VII)
• Utilizarea lui a fost înlocuită de folosirea fracțiunilor de sânge-
care permit utilizarea optimă a resurselor
• Transfuzia se face izogrup, izoRh

58
 Sânge integral şi masa eritrocitară
Masa eritrocitară:
-1 unitate ~250 ml (Ht=75%)
-1 unitate crește Ht cu 2-3% și Hb cu 1g/dl
- transfuzia este:
• rar indicată la Hb>10g/dl
• aproape întotdeauna indicată la Hb<6g/dl
• între 6-10g/dl se ține cont de riscul pacientului de a
dezvolta complicații datorită oxigenării inadecvate

59
 Plasma proaspătă congelată
• Conține toți factorii de coagulare (inclusiv factorii V și VIII)
• Administrată:
• în tulburările de coagulare la bolnavii cu risc
sau care sângeră
• în reversarea supradozarii de anticoagulante
orale
• în corecția sângerărilor asociate cu TP.1,5 x VN

• 10-15 ml/kg

60
 Concentrat trombocitar

• 1 unitate CT crește Tr cu 5.000-10.000/mm3

• Administrat dacă există un defect calitativ sau
cantitativ cu o sângerare continuă sau pentru a
preveni o hemoragie

61
 Riscurile administrării preparatelor de sânge

• Infecțioase
• Hemolitice
• Anafilactice
• Leziuni pulmonare atribuite transfuziilor
• Imunomodulare
• Reacții adverse la leucocitele donatorului

62
 Set i.v de administrare fluide
Macropicuratoare: 20 picături = 1 mL
Micropicuratoare: 60 picături = 1 mL,
pentru administrarea controlată, lentă a
soluțiilor, medicamentelor injectabile iv
Filtre pentru cheaguri

63
Pompe de infuzie

64
 Acces intraosos
fața anterioară a tibiei

65
Sistem de administrare a fluidelor intraosos

66
 TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC

• Repleţia volemică - Ritmul administrării

– Ritmul administrării depinde de:
• Pierderi în curs / pierderi oprite
• Ritmul pierderilor – instalare rapidă (minute, ore) sau
lentă (zile)
– La pacientul cu hipoTA – SF 2000ml în primele 15-30
minute
– Apoi se continuă cu repleţia volemică în funcţie de
parametrii clinici şi hemodinamici (TA, frecvenţa cardiacă,
etc..)

67
 TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC

• Repleţia volemică – monitorizarea eficienţei

tratamentului
– Parametrii clinici (normalizarea TA, frecvenţei
cardiace, amplitudinii pulsului, culorii şi
temperaturii tegumentelor, statusului mental,
debitului urinar)
– Parametrii hemodinamici (PVC, PCPB, DC, RVS)
– Parametrii de laborator (echilibrul acido-bazic, Hb şi
Ht)

68
TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC
Suport inotrop
– Numai după refacerea volemiei
– Pentru creşterea debitului cardiac
– Dobutamină (efect inotrop pozitiv şi vasodilataţie periferică)

Terapie vasomotorie
Vasoconstrictoare
Contraindicate (accentuează hipoperfuzia periferică şi acidoza
metabolică)
EXCEPŢIE
Numai temporar
În caz de hemoragie în curs, care depăşeşte posibilităţile de repleţie
volemică
Numai până la oprirea hemoragiei (tratament chirurgical de urgenţă)
Noradrenalină, dopamină, adrenalină
69