Şocul

Sokken (Daneza) = lance

Schokken (Daneza) = zdruncina, izbi

Choc ( Fr.) = atac violent

 Definitie
Şocul = sindromul caracterizat prin scaderea marcata a
perfuziei tisulare
→ hipoxie,
→ leziuni endoteliale,
→ disfuncţii ale membranelor
→ tulburări ale metabolismului celular
→ moartea celulara
60% apa Microcirculatia
Spatiile lichidiene ale organismului

Spatiul intravascular (5%)

Spatiul extravascular (55%)

-spatiul intracelular (45%)
-sp. intercelular (10%)
Microcirculatia

= o retea de tubi vasculari,

cu Ø < 1 μ
(lungime totala > 105 km,
suprafata totala = 6000 m2)
la nivelul carora au loc:
-schimburile gazoase
-schimburile hidro-electrolitice
-schimburile moleculare
tisulare
 Microcirculatia

Sectorul de rezistenta Sectorul de capacitanta

 Microcirculatia

La nivelul viscerelor:
-sfincterul precapilar:
β α receptori α
(contractie - VC)
-sfincterul shuntului Ar-Ve
receptori β
(relaxare - VD)

α Repartitia receptorilor este

diferita in:
-inima, creier, tiroida,
suprarenala
Microcirculatia

adrenalina
Sfincterul precapilar
Microcirculatia
Contractie:
-catecolamine

Relaxare:
-amine biogene:
» histamina, serotonina
-polipeptide:
» vasopresina, bradikinina,
kalidina, subst. P
-enzime, produsi de proteoliza:
» kalikreina, enzime lizozomale
-metaboliti tisulari:
» acid lactic, prostaglandine
Sfincterul postcapilarovenular
Microcirculatia

Contractie:
-catecolamine

Relaxare:
-metaboliti tisulari:
» acid lactic
Sfincterele precapilar
si postcapilarovenular
Microcirculatia
=> sensibilitate diferita la hipoxie si acidoza

Pe masura ce creste acidoza:

-se relaxeaza initial sfincterele
precapilare

-se relaxeaza apoi sfincterele

postcapilarovenulare

pH

1 2
Factori care influenteaza
perfuzia tisulara
Microcirculatia

Debitul
cardiac
/ bataie
Debitul
cardiac

frecventa
cardiaca Presiunea
arteriala
sistemica

- tonusul
simpatic
PERFUZIA
TISULARA
 Factori care influenteaza
perfuzia tisulara
Microcirculatia
- TA diastolica (aportul de O 2)
- presiunea sanguina
- tonusul venos - consumul miocardic de O2
- tensiunea telediastolica
- umplerea diastolica - pH arterial, pO2
in peretele cardiac
- embolie pulm., tamponada - factori umorali
- stenoza aortica
- medicamente

contractilitatea
presarcina postsarcina
cardiaca

Debitul
cardiac
/ bataie
volumul Debitul
sanguin cardiac

frecventa
cardiaca Presiunea
arteriala
sistemica

- presiunea hidrostatica capilara

- tonusul
- presiunea coloid-osmotica
simpatic
- permeabilitatea capilara
PERFUZIA
TISULARA
 Factori care influenteaza
perfuzia tisulara
- TA diastolica (aportul de O 2)
- tonusul venos
- umplerea diastolica
- embolie pulm., tamponada
Microcirculatia
- presiunea sanguina
- consumul miocardic de O2
- tensiunea telediastolica
- pH arterial, pO2
in peretele cardiac
- factori umorali
- stenoza aortica
- medicamente

contractilitatea
presarcina postsarcina
cardiaca
- vascozitatea sangelui
- lungimea vasculara
- calibrul vascular
Debitul
cardiac
/ bataie
volumul Debitul Rezistenta
sanguin cardiac periferica

frecventa
cardiaca Presiunea
arteriala
sistemica

- presiunea hidrostatica capilara

- tonusul
- presiunea coloid-osmotica
simpatic
- permeabilitatea capilara
Rezistenta
PERFUZIA
vasculara
TISULARA
de organ

- obstructia arteriala
- rezistenta locala arteriolara
- rezistenta locala venulara
- vascozitatea sangelui
 Factori care influenteaza
perfuzia tisulara
- TA diastolica (aportul de O2)
- tonusul venos
- umplerea diastolica
- embolie pulm., tamponada
Microcirculatia
- presiunea sanguina
- consumul miocardic de O2
- tensiunea telediastolica
- pH arterial, pO2
in peretele cardiac
- factori umorali
- stenoza aortica
- medicamente

contractilitatea
presarcina postsarcina
cardiaca
- vascozitatea sangelui
- lungimea vasculara
- calibrul vascular
Debitul
cardiac
/ bataie
volumul Debitul Rezistenta
sanguin cardiac periferica

frecventa
cardiaca Presiunea
arteriala
sistemica

- presiunea hidrostatica capilara

- tonusul
- presiunea coloid-osmotica
simpatic
- permeabilitatea capilara
Rezistenta
PERFUZIA Permeabilitatea
vasculara
TISULARA capilarelor de nutritie
de organ

- obstructia arteriala
- sfincterele pre- si postcapilar
- rezistenta locala arteriolara
- agregarea intravasc. a elem. figurate
- rezistenta locala venulara
- integritatea endoteliilor
- vascozitatea sangelui
 Cauze / tipuri de soc
Scaderea volumului sanguin:
-hemoragie
-varsaturi
-diaree
-fistule
 Cauze / tipuri de soc
Sechestrarea lichidiana intraperitoneala

peritonita
 Cauze / tipuri de soc
Sechestrarea lichidiana intradigestiva

ocluzie intestinala
 Cauze / tipuri de soc
Sechestrarea lichidiana interstitiala

arsura extinsa
 Cauze / tipuri de soc
Sechestrarea lichidiana intravasculara

socul anafilactic

vasodilatatie
 Cauze / tipuri de soc
Sechestrarea lichidiana
Spatiu lichidian
- intraperitoneala nefunctional, care nu
participa la schimburile
- intradigestiva
hidrice si electrolitice
- interstitiala
spatiul III
- intravasculara
= spatiul fantoma Randall

Scaderea
volumului sanguin circulant efectiv
 Cauze / tipuri de soc
Scaderea eficientei pompei cardiace
infarct miocardic

tamponada cardiaca

scaderea debitului cardiac

aritmie grava
Scaderea
volumului sanguin circulant efectiv
 Cauze / tipuri de soc
deficitul pompei cardiace

hipovolemic

sechestrare
- prin hemoragie
intraperitoneala -prin deshidratare
soc

sechestrare
intradigestiva
diaree, disvolemic
varsaturi
sechestrare fistule - cardiogen
interstitiala
- anafilactic
- prin sechestrare lichidiana
- septic
sechestrare
intravasculara

hemoragia
Model: socul hipovolemic (hemoragic)
Fiziopatologie
Agresiunea initiala:
-durere
-hemoragie → hipovolemie, hipotensiune

Reactia simpatica: catecolamine

corticosuprarenalian: cortizol
 soc reversibil precoce
Fiziopatologie
Catecolaminele:
-efect cardiostimulator global
(batmotrop, cronotrop, dromotrop, inotrop)
-vasoconstrictie periferica (stim. recept. α)
-contractia sf. precapilare
-contractia sfincterelor
postcapilarovenulare

Centralizarea circulatiei (hemoredistributie)

-inima si creierul sunt irigate preferential
(supravietuirea imediata)
-viscerele, muschii, tegumentul = “stoarse” de sange
→ datorie de oxigen
 soc reversibil precoce
Fiziopatologie
Catecolaminele:
-efect hiperglicemiant
» glicogenoliza, neoglucogeneza, inhibitia insulinei
-lipoliza
Cortizolul:
-vasoconstrictie periferica
-gluconeogeneza
-proteoliza, lipoliza
-retentia de apa si sodiu la nivel renal
-stabilizarea membranelor celulare
» scad elib. enzimelor lizozomale, elib. de endorfine,
interactiunea dintre trombocite, leucocite si
endoteliu
 soc reversibil precoce
Fiziopatologie
Consecinte:
-devierea metabolismului spre anaerobioza
» eficienta energetica mica
-cresterea coagulabilitatii sanguine
» “innoroirea” elementelor figurate (sludge)
-trecerea apei din interstitiu in sectorul vascular
» al doilea mecanism de
compensare
a volemiei
» deshidratarea spatiului
interstitial
 soc reversibil tardiv
Fiziopatologie

-anaerobioza: acidoza
» sf. precapilar mai putin
rezistent la acidoza
decat cel postcapilar

-deschiderea sf. precapilar

-sf. postcapilar ramane inchis

-umplerea capilarelor
-trecerea de lichide electroliti
si macromolecule in interstitiu
 soc reversibil refractar
Fiziopatologie
-accentuarea acidozei
» deschiderea sf. postcapilar
» sangele inunda sectorul de
capacitanta

-rezistenta vasculara periferica

scade
» hipotensiune (colaps)
-reperfuzie
» “spalarea” metabolitilor
rezultati in anaerobioza
-deprimarea activitatii cardiace
-insuficiente organice multiple (MSOF)
 soc reversibil refractar
Fiziopatologie
-sludge + staza

-coagularea intravasculara diseminata

(CID)
» consumul f. de coagulare

sangerari difuze

-destabilizarea membranelor
celulare
» eliberarea enzimelor lizozomale
» distructii celulare
» insuficiente organice multiple (MSOF)
 soc ireversibil
Fiziopatologie
- colaps
-insuficiente organice severe
-renala: anurie
-respiratorie: SaO2 poate fi mentinuta numai prin
ventilatie mecanica cu FiO2 ridicata
-hepatica
-cardio-circulatorie
» hipotensiune, colaps
» bradicardie => stop cardiac
 Suferinta respiratorie in soc
Fiziopatologie
- plamanul de soc
= ARDS – Acute
Respiratory Distress
Syndrome:

» leziuni ale membranei

alveolo-capilare
» edem interstitial
» exudat alveolar
» microtromboze in capilare
 Suferinta respiratorie in soc
Fiziopatologie
- plamanul de soc
= ARDS – Acute
Respiratory Distress
Syndrome:

» leziuni ale membranei

alveolo-capilare
» edem interstitial
» exudat alveolar
» microtromboze in capilare
Suferinta respiratorie in soc
Fiziopatologie

- hematoza = conditionata de
raportul ventilatie / perfuzie
(0,8)
Suferinta respiratorie in soc
Fiziopatologie

- alterarea raportului
ventilatie / perfuzie

-ventilarea unor alveole

neperfuzate

-perfuzia unor alveole

neventilate

hipoxemia
 Suferinta renala in soc
Fiziopatologie
- rinichiul de soc

-initial: insuficienta renala acuta

functionala (prerenala)
 Fiziopatologie
Suferinta renala in soc

- rinichiul de soc

-ulterior: necroza tubulara

acuta, insuficienta renala de
cauza renala

- insuficienta renala acuta:

» oligurie / anurie
» cresterea ureei, creatininei
» cresterea potasemiei
 Fiziopatologie
Suferinta hepatica in soc

- scade capacitatea de detoxifiere a ficatului

» acumularea de substante vasoactive, hormoni, polipeptide

-efect toxic asupra cordului si microcirculatiei

-scade capacitatea de epurare a endotoxinelor bacteriene

resorbite din tubul digestiv

» MSOF
 Fiziopatologie
Tubul digestiv in soc

- stomacul:
» necroze ale mucoasei + aciditatea => ulcere de stress

-intestinul:
» necroze ale mucoasei => alterarea barierei antimicrobiene
 Fiziopatologie
Modificari ale echilibrului acidobazic

- acidoza metabolica
» consecutiv anaerobiozei

-uneori pH-ul e normal

» alcaloza respiratorie
(hipoxemie => hiperventilatie => hipocapnie => alcaloza)
 Fiziopatologie
Inima in soc

- activitatea cardiaca = perturbata de

variatiile ionilor serici

conditionata de
Contractilitatea Ca ++ si Na+

Ritmicitatea Ca ++ si K+

Excitabilitatea K + si pH
 Fiziopatologie
Inima in soc

Acidoza
Hipocalcemie (consecutiv acidozei)
Hiperpotasemie
Hipovolemie
Hipoxie

Stop cardiac
 Totusi …

Cum arata socul?

 Tablou clinic

1. Contextul clinic

2. De urmarit:
- tensiunea arteriala
- frecventa si amplitudinea pulsului periferic
- frecventa respiratorie
- debitul urinar
- tegumentul periferic
- starea de cunostinta
 Tablou clinic

Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3

(compensat) (decompensat) (ireversibil)
TA N sau   
Pulsul
- frecventa   , apoi 
- amplitudinea   
Frecv. resp. N  , apoi 
Debitul urinar N oligurie anurie
constient,
St. de cunostinta alterata coma
anxios
Tegumente
reci reci, umede reci, cianotice
periferice
 Cum apreciez
evolutia socului?
 Monitorizarea pacientului in soc
•TA
•pulsul
•PVC (presiunea venoasa centrala)
•frecvenţa respiratorie,
•saturaţia O2 (pulsoximetria)

• PaO2, PaCO2, pH-ul seric,

rezerva alcalină

• ionograma serică (Na, K, Cl),

ureea şi creatinina serică, glicemia
• Hb, Ht,
• testele de coagulare

•diureza - sondaj vezical

•sonda nazogastrica
Tratamentul

Ce-i de facut?
 Tratamentul
Obiectivele
tratamentului
sunt: …
 Tratamentul
Obiectivele tratamentului:
-corectarea cauzei
-tratarea durerii
-corectarea hipovolemiei
-corectarea diselectrolitemiilor
-corectarea acidozei
-mentinerea TA (tratament vasopresor)
-sustinerea functiei cardiace
-imbunatatirea hematozei (oxigenoterapie)
-profilaxia/ tratarea infectiei
-sustinerea functiei renale
-profilaxia ulcerelor de stress
-nutritie parenterala etc. etc.
 Tratamentul
Tratamentul leziunii socogene:
-hemostaza
-interventia chirurgicala pentru
… peritonita
… ocluzie intestinala
… leziuni traumatice complexe
et. etc.
-tratamentul antialgic
-durerea este socogena
 Tratamentul
Tratamentul volemic, electrolitic si acidobazic:
-corectarea hipovolemiei:
-acces venos
-reechilibrare hidrica:
ser fiziologic
glucoza 5-10%
solutie Ringer
solutii macromoleculare etc.
-corectarea diselectolitemiilor
-Na, K – in functie de ionograma
-corectarea acidozei
-NaHCO3 –in functie de pH, excesul de baze …
 Tratamentul
Tratamentul vasopresor, cardiotonic:

-sustinerea TA (in faza de decompensare a socului)

-subst. vasopresoare: adrenalina, efedrina

-sustinerea functiei cardiace

-dopamina in doze dopaminergice (efect inotrop)
-substante coronarodilatatoare: NTG
Multe altele:
Tratamentul
-sustinerea hematozei
-oxigenoterapie
-IOT si ventilatie mecanica
-fortarea diurezei (furosemid)
-numai dupa refacerea volemiei!
-tratamentul antibiotic
-profilactic
-curativ
-profilaxia ulcerelor de stress
-antisecretor gastric
(blocanti ai pompei de protoni sau anti H2)
-nutritie parenterala
-glucoza, lipide, aminoacizi pe cale intravenoasa
 Evolutia

1. Reechilibrarea constantelor vitale, a perfuziei tisulare,

refacerea homeostaziei

2. Accentuarea dezechilibrelor, stopul cardiac, decesul

 Concluzie

Socul este un mod de a supravietui sau un mod de a muri!