Dr.Phd, conf. uinv.

Victoria Rusu

Riscuri și erori în
utilizarea anestezicelor
z

inhalatorii
 z

Obiective

 Ce reprezintă anestezicele inhalatorii

 Evoluția anestezicelor inhalatorii
 Compoziție chimică
 Mecanism de acțiune
 Toxicitate compuși chimici
 Riscurile asociate utilizării anestezicelor inhalatorii
 Probabilitatea dezvoltării erorilor în cadrul anesteziei cu pivot
inhalator – MAC?
 z

Un grup de substante chimice cu structuri si proprietati

commune (exceptie protoxidul de azot) cu acelasi mecanism
Anestezicele
de actiune care au capacitatea de a mentine anestezia
inhalatorii: (compoenta de hipnoza in special) si uneori de a o induce.
SRATI 2010
 z
Istoric
Modificarea moleculei de eter prin halogenare
- dezvoltă istoricul anestezicelor inhalatorii.

Timp de aproape un secol, eterul, cloroformul

şi protoxidul de azot au fost suficienţi pentru
anestezie şi chirurgie.

Singurul rămas în practică şi astăzi este

protoxidul de azot, datorită excelentei sale
cinetici.

În 1957 Suckling descoperă halotanul, utilizat

încă pe scară largă.

Anestezice moderne: enfluranul (1972),

isofluranul (1981), sevofluranul (1990) şi
desfluranul (1992
z
z

z
 z

 Primele anestezice volatile conțineau drept singur

halogen clorul (chloroform).

Structura  Produsele ulterioare au atat clor cat si fluor

(isofluran) sau numai fluor (sevofluran, desfluran).
anestezicelor
inhalatorii:
 Substitutia cu fluor modifica din proprietatile fizico-
chimice ale compusilor precum si comportamentul lor
farmacocinetic, le creste rezistenta la metabolizare si
stabilitatea.
z

z
z
 z
Anestezicele inhalatorii întrunesc cerințele unui
anestezic ideal???
 z
Proprietati fizico-chimice:

 sunt lichide la temperature camerei (!!! doar desfluranul are un

punct de fierbere de 22.8 ֯ C)
 sunt putin solubile in apa si sange (ceea ce asigura o cinetica
rapida)
 au greutati moleculare similare

 sunt solubile in lipide (de aceasta proprietate depinde potenta

anestezica)
 nu sunt inflamabile sau explozibile
z
Proprietăți fizico-
chimice
 z
MAC
 Unitatea de masura a potentei unui agent anestezic inhalator poarta denumirea
de MAC (minimal alveolar concentration)
 se defineste drept concentraţia minimă de agent halogenat în alveolă la 1 atm.
la care 50% din subiecţi nu mişcă la stimulul dureros.
 MAC se exprimă în atm sau procente % şi este definită pentru agentul
halogentat singur, în oxigen pur.
 Alte valori ale MAC sunt:
MACawake, sau concentraţia la care pacientul deschide ochii la ordin (aproximativ
1/3 din valoarea MAC50) socotita si concentratia care asigura amnezia
MACBAR, corespunzătoare concentraţiei la care are loc blocarea reacţiei
adrenergice la stimuli lezionali (aproximativ 1,5 din MAC50).
z

Valorile MAC a anestezicelor halogenate pentru

vîrsta de 40 ani în O2 100%
 z

 Cu cât concentraţia necesară pentru obţinerea unui

efect (valoarea MAC) este mai mică, cu atât eficienţa
medicamentului este mai mare.
 MAC-ul descreste in prezenta protoxidului de azot, a
opioidelor, a premedicatiei, odata cu inaintarea in
varsta si este mai mare in starile febrile.
 z
Mecanismul exact de acțiune rămîne încă
neelucidat
 Emise mai multe ipoteze:
 Teoria Meyer-Overton a liposolubilitatii rămîne a fi cea mai răspîndită
bazîndu-se pe două observații:
1) potenta agentilor inhalatori se coreleaza bine cu solubilitatea lor in grasimi.
2) structura agenților este foarte variata.
 Concluziile desprinse de aici sunt ca agentii halogenati actioneaza foarte
probabil la nivelul stratului lipidic al membranelor celulare.
 Teorii mai recente au investigat legarea halogenatelor de receptorii
membranari proteici demonstrand ca actioneaza asupra receptorului GABA tip
A si a receptorului de glicina facilitand conductanta clorului.
z
Care structuri ale membranei fosfo-lipidice
sunt blocate de către anestezicul inhalator
z
 z Multiplii factori influenteaza viteza la care un
Farmacocinetica agent anestezic isi atinge concentratia tinta la
nivel cerebral:

 diferentele de presiune la nivelul membranei

alveolo-capilare
 gradul de solubilitate al agentului in sange
stiind ca efectul la nivelul organului tinta este
dependent de presiunea partiala a volatilului si
invers proportional cu solubilitatea lui
 factori care tin de pacient precum debitul
cardiac sau raportul ventilatie/perfuzie
 fractia inspirata de halogenat
 Eliminarea agentului anestezic se face si ea in
ceea mai mare parte tot pe cale respiratorie,
deci va fi influentata de aceeasi factori ca
inductia anesteziei.
 z
...Toxicitate
 Desfluranul sub formă de metaboliţ - în proporţie de 0,02%
 Isofluranul sub formă de metaboliţi - în proporţie de 0,17%
 Sevofluranul sub formă de metaboliţi - în proporţie de 3-6%
 Deşi sevofluranul nu este stabil în calcea sodată şi suferă o biotransformare la
ioni de fluor anorganic consideraţi toxici, concentraţia atinsă de compuşii de
degradare este mult sub pragul de nefrotoxicitate la om.
 Compusul A - fluorometil - 2,2 - difluoro 1 vinil-eter şi potenţialul său
nefrotoxic. Acesta este, practic, inofensiv pentru specia umană şi se
regăseşte într-o concentraţie infimă (8 ppm), după o anestezie în circuit
închis de durată medie la 2 MAC sevofluran, iar toxicitatea ar necesita 1000
ppm (parti per milion).
 z
Metabolizare și toxicitate

 Agenţii volatili
moderni se
metabolizează în
cantitate mică,
mult sub pragul
toxic.
z
...Toxicitate

 “Practic, isofluranul şi desfluranul nu au efecte toxice renale, cantitatea

de ioni de fluor rezultată din metabolizarea isofluranului fiind foarte mică,
iar în cazul desfluranului fluorul urinar nu este crescut. În ce priveşte
sevofluranul, in discuţie s-au luat atât concentraţia urinară a ionului de
fluor, cât şi concentraţia „compusului A” (rezultat din descopunerea în
calcea sodată a sevofluranului). Deşi la animale s-au constatat efecte
nefrotoxice, la om potenţialul nefrotoxic al sevofluranului nu a fost
dovedit.”
 SRATI 2010
 Halotanul - risc semnificativ de hepatita fulminanta, mecanismul implicat
fiind imunologic si nu s-a mai intalnit la celelalte anestezice volatile.
 z
Efecte asupra sistemului Cardio-vascular

 Indexul cardiac este scazut cel mai mult de halotan

si cel mai putin de sevofluran, desfluran si isofluran.

 Halotanul scade presiunea arteriala in special prin

deprimarea contractilitatii miocardice.

 Volatilele moderne influenteaza in special rezistenta

vasculara sistemica.

 S-a demonstrat in ultimii ani ca agentii anestezici

halogenati ofera cardioprotectie. Ei genereaza un
mecanism de preconditionare miocardica
asemanatoare preconditionarii ischemice, utilizand
aceleasi cai celulare
z
Efectele asupra sistemului Respirator

 Anestezicele volatile acţionează la nivelul aparatului respirator la toate

nivelele: receptori, efectori, centri de control. Astfel, la nivelul pattern-ului
respirator,
 Produc creşterea frecvenţei respiratorii urmată de scădere până la apnee
(dependenţa de doză şi viteza de administrare), scăderea volumului curent
şi a minut volumului respirator.
 Toate anestezicele volatile au efect bronhodilatator, dependent de doza, cu
exceptia desfluranului care experimental creste tonusul muscular bronsic.
Acest efect este si mai manifest in cazul reactivitatii bronsice crescute.
 Datorita mirosului placut si lipsei de iritatie a cailor respiratorii superioare
halotanul si sevofluranul pot fi folosite in inductia pe masca a anesteziei.
z
Efectele asupra sistemului hepatic

 Halotanul reduce cel mai pronuntat fluxul sanguin hepatic;

 Isofluranul este considerat a fi sigur datorita calitatilor sale de a
induce vasodilatatie in teritoriul arterei hepatice.
 Desfluranul nu are impact nici asupra functiei hepatice nici
direct asupra fluxului sanguin hepatic.
 Sevofluranul reduce putin fluxul sanguin portal.
z
Efectele asupra sistemului renal

 Efecte generale ale anestezicelor volatile:

 Scăderea perfuziei renale,

 Scăderea filtrării glomerulare şi a debitului urinar

Prin mecanismul de scădere a debitului cardiac şi a presiunii arteriale medii.

Toate anestezicele volatile pot fi administrate şi la pacienţi cu funcţie renală
alterată, unde nu modifică în plus nivelul creatininei serice.
 SRATI 2010

 Efecte mutagene - stabilitatea anestezicelor volatile modern se traduce

prin absenta efectelor masurabile asupra AND-ului
z

Vaporizatorul specific – o necesitate

z

 Cercetări recente
z
z
z
z
z
z
z

 Ce reprezintă anestezicele inhalatorii

Compuși chimici în stare lichidă, care la anumit punct de fierbere în
combinație cu gazul proaspăt induc efecte de hipnoză
z
Evoluția anestezicelor inhalatorii

 Eterul – utilizat pe parcursul unui secol

 Anestezicele inhalatorii moderne se dezvoltă o dată cu
halotanul, continuînd pînă astăzi.
z
Compoziție chimică

 Anestezicele inhalatorii moderne sun compuși din molecule de

CL, F, și doar halotan prezintă o moleculă de Br.
z
Mecanism de acțiune

 Cea mai dezvoltată teorie a mecanismului de acțiune rămîne

teoria lipidică, legată de solubilitatea acestra în mediu lipidic.
z
Toxicitate compuși chimici

 Nici unul dintre anestezicele inhalatorii moderne nu prezintă

efecte toxice specifice pentru specia umană
 Excepție!!! Halotanul - asociat cu hepatita fulminantă
z
Riscurile asociate utilizării anestezicelor inhalatorii

 Tarele sistemului Cardio-vascular prezintă risc pentru utilizarea anestezicelor inhalatorii, cu

predilecție în cazul halotanului care induce micșorarea Pam datorită deprimării
contractibilității miocardice
 Utilizarea anestezicelor inhalatorii în cazul pacienților hemodinamic instabili induce riscul
hipoperfuziei tisulare și este contraindicată
 Utilizarea halotanului este asociat cu dezvoltarea hepatitei fulminante, în cazuri solitare
 Utilizarea izofluranului, desfluranului este asociată cu riscuri pentru pacienții cu astm bronșic
 Utilizarea sevolfluranului la pacienți cu hipoperfuzie a arterei hepatice este rezervată
 Utilizarea sevofluranului la pacienții cu disfuncție renală este recomandabilă a fi rezevată și
evaluat raportul risc/beneficiu
 Fiecare anestezic ihalator modern își are utilitatea clinică în contextul evaluării pacienților
conform scorurilir existente în practica anestezică.
 z
Probabilitatea dezvoltării erorilor în cadrul anesteziei cu pivot
inhalator – MAC?

 Erorile în cadrul anesteziei cu pivot inhalator sunt direct proporționale

cu utilizarea corectă a agentului anestezic
 Monitorizarea hemodinamicii non-invazive/invazive, după caz
 Monitorizarea statutului respirator
 Utilizarea agentului anestezic în vaporizatorul specificat!!!
 Indicele MAC!!! Pentru fiecare agent în parte adapat vîrstei pacientului
și statutului clinic.
 Monitorizarea concentrației de O2
 Posibilitatea menținerei Low-flow, minimal - flow anesthesia.
 Circuite respiratorii sigure(prezența tuturor componentelor, inclusiv
sistem de evacuare)
z

z
Anestezie
balansată,
utilitate în
viitor= TCA
 z
Xenon

 The ideal anesthetic would have these major characteristics:

chemical stability, low flammability, lack of irritation to airway
passages, low blood:gas solubility to allow for patients to be
sedated and brought out of sedation quickly, minimal
cardiovascular and respiratory side effects, minimal effect on brain
blood flow and low interactions with other administered drugs.

 Xenon is one of the mono-atomic rare, “noble” gases present in

trace amounts in the atmosphere. The others are helium, neon,
argon, krypton and radon. They are inert, meaning they have
extremely low chemical reactivity.

 Xenon’s sole interaction with biological tissue is the occupation of

protein cavities.

 The xenon atom is like a smooth, round billiard ball and has no
exchangeable electrons and no appendages, i.e. additional atoms,
to engage other cellular entities. In contrast, other anesthetics are
comprised of multiple atoms, all of which express reactive
electrons, a feature that accounts for many of their side effects. The
xenon atom literally just rolls into a protein.
 z
Xenon
 Xenon interacts with many different receptors and ion channels, and like many
theoretically multi-modal inhalation anesthetics, these interactions are likely
complementary.
 Xenon is a high-affinity glycine-site NMDA receptor antagonist. However, xenon is
different from certain other NMDA receptor antagonists in that it is not neurotoxic
and it inhibits the neurotoxicity of ketamine and nitrous oxide (N2O), while actually
producing neuroprotective effects.
 Unlike ketamine and nitrous oxide, xenon does not stimulate a dopamine efflux in
the nucleus accumbens
 Xenon has a minimum alveolar concentration (MAC) of 72% at age 40, making it
44% more potent than N2O as an anesthetic
z

z
Mulțumesc!