Reintervenţiile laparoscopice în

complicaţiile postoperatorii ale

colecistectomiei laparoscopice

N. Al Hajjar, A. Szasz, C. Iancu, O. Bălă, C. Puia,

L. Vlad, D. Munteanu, G. Molnar, F. Pop,
R. Horea, F. Graur, G. Osian

Clinica Chirurgie III Cluj-Napoca

 Obiectivul lucrării
 morbiditatea postoperatorie în colecistectomia
laparoscopică este limitată
 unele complicaţii survin cu frecvenţă mai mare
decât în colecistectomia deschisă:
 Biliragiile
 Hemoragiile postoperatorii
 Abcesele subhepatice
 Frecvenţa, indicaţiile şi eficienţa procedeelor
miniinvazive în tratamentul acestor complicaţii
 Nu am luat în studiu eventraţiile post CL şi
cazurile de litiază restantă
 Reintervenţiile laparoscopice
 Multă vreme s-a apreciat că singura modalitate
acceptabilă de reintervenţie pentru complicaţii
ale chirurgiei laparoscopice este constituită de
abordul clasic, deschis
 Pe măsura acumulării de experienţă în domeniul
laparoscopiei, relaparoscopia pentru complicaţii
ale chirurgiei laparoscopice s-a impus în centrele
cu experienţă
 Reintervenţiile laparoscopice
 Detalii tehnice:
 Realizarea camerei de lucru prin insuflarea de bioxid
de carbon va fi iniţiată întotdeauna prin introducerea
primului trocar prin tehnica deschisă
 Aderenţele viscero-parietale sunt concentrate mai ales
în jurul orificiilor parietale realizate pentru trocarele
de lucru
 Este de dorit utilizarea aceloraşi breşe parietale

 În cazul reexplorărilor video-asistate după procedee

desfăşurate pe cale deschisă montarea primului trocar
este indicată a se face la distanţă faţă de cictricea de
laparotomie
 Reintervenţiile laparoscopice
 Se impune explorarea întregii cavităţi peritoneale pentru
identificarea cauzei de producere a complicaţiei
 Evidenţierea prezenţei de lichide patologice (bilă, sânge,
puroi) impune îndepărtarea lor - iniţial acest timp
operator se va limita la strictul necesar accesului la sursa
de contaminare şi tratarea acesteia pentru ca, ulterior,
toaleta minuţioasă să se extindă asupra tuturor ariilor
posibile de difuziune
 Disecţia structurilor ţintă – în majoritatea cazurilor au
structură şi consistenţă modificată – se realizează cu
cârligul monopolar, aspiratorul sau, după caz, tampon
montat
 După clarificarea anatomiei locale şi identificarea
cauzelor de producere a complicaţiilor se creează condiţii
pentru tratarea acestora şi împiedicarea apariţiei
recidivelor
 Reintervenţiile laparoscopice se vor încheia după
un recontrol al cavităţii peritoneale pentru a fi
convinşi de rezolvarea în totalitate şi a
consecinţelor inadvertenţelor chirurgicale
primordiale
 Morbiditatea postoperatorie la pacienţii cu
reintervenţie laparoscopică nu diferă semnificativ
faţă de cea întâlnită la pacienţii care după
operaţii laparoscopice nu au dezvoltat complicaţii
care să impună reexplorare
 Recuperarea pacienţilor cu reintervenţii finalizate
laparoscopic s-a înscris în parametrii obişnuiţi ai
evoluţiei postoperatorii după chirurgia
miniinvazivă
 Lot de 16490 CL operate din 1992
 F - 82,6% B - 17,3%
 Limite de vârstă: 14-91 ani, 1296 pacienţi
peste 65 ani
 Lotul include 6480 (39,2%) pacienţi obezi
(2972 gradul III şi IV) şi opt femei
gravide în trimestrul al doilea de sarcină
 Incidente intraoperatorii

 Incidentele intraoperatorii
 Minore: perforarea VB, leziuni tangente
arteriale, leziuni pat vezicular
 Majore: leziuni CBP, leziuni arteriale

 Nerecunoaşterea unor leziuni intraoperator

poate influenţa cursul evoluţiei pacienţilor
 Biliragia şi coleperitoneul

 Leziuni A-C conform

clasificării Strasberg:
 47 cazuri
 Biliragia şi coleperitoneul

 Prin leziune de canal hepatic drept

 6 cazuri
 Biliragia şi coleperitoneul
 Leziuni D conform
clasificării Strasberg
 6 cazuri
 Biliragia şi coleperitoneul
 Leziuni E1 conform
calsificării Strasberg
 13 cazuri
 Leziuni E2 conform
clasificării Strasberg
 3 cazuri
 Leziunile de căi biliare
 Total – 75 cazuri
(0,45% din totalul CL)
 Tratament
 Conservativ - 21 cazuri
 Reintervenţii deschise 22
- 22 32
cazuri 21
 Reintervenţii laparoscopice
- 32
cazuri Conservativ
Reinterventii deschise
Reinterventii laparoscopice
 Hemoperitoneul
 Total – 19 cazuri
(0,12% din totalul CL)
 Tratament
 Conservativ - 8 cazuri 7 8
4
 Reintervenţii deschise
-4
cazuri Conservativ
Reinterventie deschisa
 Reintervenţii laparoscopice Reinterventie laparoscopica

-
7 cazuri
 Abcesul subhepatic
 Total – 29 cazuri
(0,18% din totalul CL)
 Tratament
6
 Reintervenţii deschise
23
-6
cazuri
 Reintervenţii laparoscopice
Reinterventii deschise
- Reinterventii laparoscopice

23 cazuri
 Totalul reintervenţiilor post CL
 Total CL: 16490 cazuri
 Reintervenţii: 94 cazuri (0,57%)

54
(57%) 11
29 (12%)
(31%)

Leziuni de cai biliare

Hemoperitoneu
Abces subhepatic
Tipul reintervenţiilor

34%
66%

Reinterventii deschise
Reinterventii laparoscopice
 Clasificarea Clavien
Grad Descriere
I Complicaţii minore care nu
afectează recuperarea sau
spitalizarea pacientului
II A Complicaţii severe care pot fi
tratate non-invaziv şi nu lasă
sechele
II B Complicaţii severe care
necesită reintervenţie dar nu
lasă sechele
III Complicaţii în urma cărora
rezultă sechele
IV Deces
Clasificarea complicaţiilor întâlnite
după scara Clavien
Gradul Biliragie/ Hemoragie Abces
(Clavien) coleperitoneu subhepatic
I - - -
II A 21 8 -
II B 50 9 29
III - - -
IV 4 2 -
Total 75 19 29
 Concluzii
 Decizia asupra modalităţii de reintervenţie
(laparoscopică sau deschisă) este opţiunea
chirurgului
 Leziunile de căi biliare tip E după Strasberg
necesită reintervenţie deschisă
 Pentru asigurarea unui raport optim între
beneficiul pacientului şi riscul procedurii
alese trebuie întrunite următoarele condiţii
dotare tehnică corespunzătoare
experientă avansată a echipei operatorii
în tehnica laparoscopică