MALNUTRITIA

DEFINITIE:
Malnutritia este o tulburare cronica a starii de
nutritie specifica perioadei de sugar si copil mic.
Ea este datorata aportului insufi-cient de
substante nutritive(caloric si/sau proteic).Se
caracterizeaza prin greutate mica in raport cu
varsta,iar in formele cronice - prin greutate
scazuta in raport cu talia.La aceste caracteristici
majore se adauga deficite minerale si vitaminice.
Acestea determina aparitia anemiei, rahi-
tismului,avitaminozelor.
 In malnutritie organismul nu primeste
aport nutritional exogen suficient pt. a
acoperi necesitatile.Ca urmare,orga-
nismul va consuma tesuturile proprii
pentru a acoperi nevoile de intretinere
(autofagie tisulara).Vor apare modificari
biochimice si hormonale complexe pentru
a furniza endogen energia necesara
supravietuirii.Rezulta tulburari metabolice
complexe.
In malnutritie avem deficit de aport
alimentar determinand o insuficienta de
crestere secundara.
 STADIALIZAREA MALNUTRITIEI
I. MALNUTRITIA
A. usoara (distrofie gr.I; hipotrofie; copil
“slab”).
B. medie (distrofie gr.II).
II. MALNUTRITIA SEVERA (distrofie gr.III).
A. Malnutritie protein-calorica (MPC)
severa (marasm; atrepsie).
B. Malnutritie proteica (MP) severa
1. Forma acuta (kwashiorkor)
2. Forma cronica (kwashiorkor marasmic).
 Etiologie:
Factori determinanti:
1. Deficit de aport alimentar
a. cantitativ: hipogalactie materna;
diversificare tardiva;dilutie neco-
respunzatoare de lapte;regurgita-
tii cronice;varsaturi cronice; ano-
malii ale cavitatii bucale.
b. calitativ: - carenta de glucide
(zahararea necorespunzatoare a l.v.)
numita si distrofia l.v.
- carenta de proteine (exces
de fainoase sau vegetale) numita si
distrofia edematoasa.
- carenta de lipide ( folosirea
de produse semiecremate pe perioa-
de lungi, ce scad aportul caloric).
2. Infectii repetate sau trenante (inf. urin. cr;
bronhopneumonii;diarei; luess;TBC). In
timpul infectiilor: inapetenta; in diarei:
pierderi digestive; in febra: catabolism
crescut.
3. Carente psihosociale: deprivare materna,
neglijarea ritmului fiziologic de alimenta-
re, poluare, frig.
4. Afectiuni psihosomatice: anorexie ner-
voasa;stenoza hipertrofica de pilor;celia-
chie;despicaturi labio-maxilo-palatine;
paralizii cerebrale infantile cu tulburari de
deglutitie.
 Factori favorizanti in aparitia
MPC:

• greutatea mica la nastere;

• varsta mica la debutul malnutritiei;
• venit redus,familii dezorganizate,
asistenta medico-sanitara nesatisfa-
catoare.
 Patogenie:
Aportul insuficient alimentar determina la
inceput forme usoare si medii de
malnutritie caracterizate prin fenomene
reversibile de slabire:
- clinic: - prin deficit predominant caloric se
reduce tesutul adipos si scade tonusul
muscular;
- prin deficit predominant proteic:
scadere ponderala fara afectarea taliei;
tulburari trofice ale tegumentelor si
fanerelor.
 In formele severe :
- se reduc toate activitatile metabolice:
scade metabolismul bazal; scade
posibilitatea de a retine apa si sarea;
scade capacitatea de formare de pro-
teine din aminoacizi;scade productia
de acizi biliari.
- scade toleranta digestiva;
- scade imunitatea (scade rezistenta la
infectii).
 Datorita tuturor acestor modificari
sugarul se aseamana cu un
“prematur”.
Cand toleranta digestiva e foarte
scazuta si aportul exogen nu poa-
te asigura nici nevoile energetice
de intretinere,apar procese de
autofagie = metabolism de
inanitie.
 Metabolismul de inanitie:
• ↓ consumul de O2
• se reduce si mai mult metabolismul bazal;
• ↓ AV;
• tendinta la colaps;
• retentia produsilor toxici de metabolism;
• ↓/o a tolerantei digestive;
• ↓ mai accentuata a rezistentei la infectii.
Ultimele doua caracteristici determina tulburari
G-I recidivante si infectii repetate.Acestea
agraveaza deficitul initial.Ca urmare,de la un
distrofic (sugar slab) ajungem la un atrepsic
greu recuperabil.
 MPC severa – patogenie:
Carenta severa de calorii si proteine
determina hipoglicemie,↓ aa. in ser.
Hipoglicemia va stimula pancreasul si
va det. hipoinsulinism (modificarea
endocrina principala din infometare).
Scaderea insulinei va det. reactii adap-
tative:- la niv.tes.adipos: lipoliza→ac.
grasi ajung la ficat pt. a fi folositi ca
sursa de energie
– la niv. muschilor: ↓ utilizarea glucozei si
a aa. Acestea ajung la ficat unde sunt
folosite pt. sinteza de proteine. Se
ajunge pana la atrofie musculara.
– la niv. ficatului: neoglucogeneza.
Carenta de calorii si proteine reprezinta
un”stres”pt. organism→se elibereaza
adrenalina din medulosuprarenala.
Creste si cortizolul→ ↓ utilizarea
glucozei la nivel celular.Glucoza ramane
disponibila pt. “organele nobile”:SNC.
 Consecintele acestor modificari
metabolice se regasesc pe anumite
functii si sisteme:
• Procesele de crestere si dezvoltare:
↓multiplicarea celulara,apoi inceteaza;
se reduce cresterea scheletica. (In
fazele initiale cresterea scheletica nu
se opreste,ci continua,se reduc doar
masa musculara si tes.adipos
→aspect de “sugar slab”.)
• Tesutul limfatic: timusul ↓ in
dimensiuni; foliculii limfatici ↓; scade
functia imunologica mediata celular.
Alterarea apararii infectioase va det. o
severitate si o durata mai mare a
infectiilor.
Infectiile joaca rol de “hoti de calorii”→
se agraveaza deficitele calorice si
proteice initiale→un cerc vicios(primul
cerc vicios) care va agrava malnutritia
existenta.
• modificari la niv. tub. digestiv:
- stomac: atrofia mucoasei;
- IS: atrofia vilozitatilor intestinale; reduce-
rea marginii in perie.
- pancreas: vacuolizare cu lipide in celulele
glandulare.
Toate aceste modificari de la niv. tub.dig.
vor det.:hipoclorhidrie gastrica,↓activitatii
dizaharidazelor,↓ secretiei pancreatice. Va
apare diaree ce va det. accentuarea
deficitului de calorii. Apare al II-lea cerc
vicios.(pierderile digestive agraveaza
deficitul initial).
 MP severa – patogenie:
1. Forma acuta ( kwashiorkor tipic):
- la copiii alimentati natural pana la 6-8
luni, la care se incepe diversificarea prin
dieta cu aport caloric normal dar sarac in
proteine. Apar caracteristicile MP:
- statura normala;
- tes.adipos inca neconsumat;
- scaderea proteinelor labile:enzime
hepatice,musculare,pancreatice;
- retentie hidro-salina: apar edemele.
2. Forma cronica – carenta de aport este
numai proteica. Aportul caloric este
suficient→nu det. hipoinsulinemie.Acest
lucru va det.lipogeneza (se pastreaza
tes.gras) si scad aa. plasmatici→apar
edemele.
Tabloul clinic este dominat de edemele
hipoproteice care apar pe dosul picioru-
lui,miinii,pleoape.Sugarul mai prezinta
hepatomegalie,modificari ale fanerelor si
tegumentelor,tulb.dig.cu pierderi hidro-
electrolitice (diaree).Creste tendinta la
infectii. Ca stare generala: copilul este
apatic,indispus,cu facies suferind.
 Bilantul nutritional
Se va face pentru evaluarea gra-
delor de severitate ale malnutritiei.
Se face individual,in raport cu
ceilalti membrii dintr-un grup
populational de aceeasi varsta si
sex,in functie de criterii antropo-
metrice,clinice,biologice,functi-
onale.
 Cresterea se evalueaza prin curba
lui GAUSS. Abaterile de la medie se
exprima in percentile (10-90) sau deviatii
standard (v.n.= +/- 2 DS).
Criterii antropometrice:
1. Cel mai utilizat la noi este IP.
IP = G reala a copilului / G ideala.
G ideala este G unui copil de aceeasi
varsta cu copilul studiat situata pe
percentila 50 a curbei de crestere.
 Dupa valoarea IP exista:
3 grade de MPC:
• gr.I IP=0,89-0,76 (deficit ponderal de
10-25%)
• gr.II IP=0,75-0,61 (defic. pond. 25-40%)
• gr.III IP=0,6 (defic. pond. peste 40%).
2 grade de MP:
• gr.I IP=0,8-0,6 (defic.pond. 20-40%)
– forma acuta
• gr.II IP=0,6 (defic.pond peste 40%)
- forma cronica.
2. Talia se apreciaza prin intermediul
indicelui statural (IS).
IS = inaltimea reala / inaltimea
corespunzatoare varstei.
3. Cel mai fidel indice care coreleaza
greutatea cu talia este indicele
nutritional (IN).
IN = G reala / G corespunzatoare
taliei.
 In functie de IN exista 3 grade de
malnutritie:
• gr.I IN=0,89-0,81
• gr.II IN=0,80-0,71
• gr.III IN-0,70.
In formele acute de malnutritie IP este
aproximativ egal cu IN.(Clinic-aspect
de “copil slab”).
In formele cronice de malnutritie IP
este mai putin afectat (aspect de
“sugar scund”).
4. Perimetrul cranian (PC) – uneste
bosele frontale cu protuberanta
occipitala. Este un indicator fidel al
procesului de crestere in primii 2 ani
de viata.
PC = talia(cm.) / 2.
5. Pliul cutanat tricipital – evalueaza
compartimentul grasos al organismu-
lui. Acest indice se inlocuieste cu
masurarea pliului latero-abdominal.(6)
 DIAGNOSTICUL MALNUTRITIEI:
CRITERII CLINICE:
1. ANAMNEZA: - urmareste stabilirea factorilor
etiologici.
2. EXAMENUL CLINIC:
• Tesutul adipos:
- dispare treptat – in MPC std.I – pe abdomen si
torace;
- in MPC std.II – si pe
membre;
- in MPC std.III – si pe fata
- grosimea pliului cutanat tricipital si
latero-abdominal se reduce treptat;
- turgorul diminua progresiv;
Examenul feselor si a faciesului este
caracteristic: - fese moi – in gr.I;
- fese flasce si cazute
in gr.II;
- fese in punga de
tabac is facies senil in gr.III.
• Curba ponderala: - stationara in gr.I
- descendenta in trepte in gr.II
- continuu descendenta in gr.III
• Tegumente: - uscate,palid-cenusii
- hipotermie – cu atat mai accentuata
cu cat malnutritia este mai severa.
- tegumentele reprez. terenul de
exprimare al carentelor din
malnutritie.
Carentele din malnutritie:
- carenta de vitam.A: distrofia firului de
par,conjunctive uscate.
- carenta de vitam.B: depigmentari
cutanate,dermatita seboreica,blefarita,
glosita,descuamari.
- carenta de vitam.C: gingivita,petesii.
- carenta de Fe si Cu: anemie.
- carenta de Zn: dermatita peribucala si
perianala.
• Troficitate si tonus muscular: se reduc
treptat.
• Varsta osoasa: se reduce cu cat
gradul malnutritiei este mai mare.
• Aparitia dentitiei: este legata de
celelalte modificari din malnutritie.
Apare mai tarziu.
• Alte modificari clinice:
- hipotermia + bradicardia = grad de
gravitate. Aceste modificari caracteri-
zeaza metabolismul de inanitie.
- Sensibilitate la post: determina stari
de hipoglicemie prin spatierea
meselor ( mai ales in cadrul noptii).
Se manifesta prin crize de apnee
aparute dupa postul de noapte, crize
uneori fatale. Ele explica moartea
subita la sugarii atrepsici.
 Dg.MPC pe baza criteriilor functionale:
• Aprecierea tolerantei digestive: - in raport
cu varsta cronologica – este redusa. De
aceea conduita dietetica se adapteaza la
greutatea copilului si nu la varsta acestuia.
Distroficul are varsta greutatii.
• Reactivitatea imunologica: scaderea
rezistentei la infectii rezulta din 2 aspecte:
1. receptivitate crescuta la infectii;
2. reactivitate prabusita la infectii.
• Dezvoltare neuropsihica:
Se urmaresc:
- rfx. arhaice - tonusul muscular
- postura - motilitatea
- limbajul - afectivitatea
- comportamentul social.
La copilul mare se mai urmaresc:
- dezv. intelectuala, atentia, memoria.
- controlul sfincterian.
 DG. MPC pe baza criteriilor
biochimice:
• Investigatii pt. dg.infectiilor: HL, ex.de
urina,urocultura,coprocultura,hemocultura,
exam.coproparazitologic,rg.pulmonara,
exam.ORL,reactanti de faza acuta.
• Determinarea capitalului proteic: proteine
serice,electroforeza prot.serice,creatinina
urinara,dozarea enzimelor plasmatice
(transaminaze,hidrolaze), raportul
aa.esentiali/aa.neesentiali (prin cromato-
grafie).
• Dozari de oligoelemente si vitamine: Fe
seric, Cu, Zn, P,K,Ca.
• Statusul imunologic:
- pt. imunitatea mediata celular: limf. T
scazute,interferon scazut,lipsa de raspuns
la IDR la tuberculina.
- pt.imunitatea mediata umoral:
hipergamaglobulinemie( dat. infectiilor
repetate), Ig.A scazut ( dat. infectiilor
respiratorii si digestive frecvente), Ig.M
crescut ( dat. infectiilor recurente), Ig.G
scazut( in atrepsie), C seric scazut,mai
ales fractiunea C3.
• Alterarile imunologice din malnutritie
sunt reversibile, dar reversibilitatea
depinde de varsta.
• Sinteza de anticorpi dupa vaccinari
este normala a.i. malnutritia nu
reprezinta o contraindicatie pt.a
efectua vaccinarile. Acestea
reprezinta o necesitate in malnutritie
pt. a preveni bolile infectioase ce pot
agrava boala.
 TRATAMENTUL MALNUTRITIEI:
• MASURI PROFILACTICE pt.
reducerea incidentei malnutritiei:
- pt. prevenirea malnutritiei este f.
importanta alimentatia naturala in
primele 6 luni de viata ( aduce aport
cantitativ si calitativ corespunzator
dezvoltarii normale a sugarului si,in
plus,sunt importante calitatile
imunologice ale l.m.).
- pt. copiii alimentati artificial este imp.
tipul de lapte administrat (corespunza-
tor varstei si greutatii copilului). De
asemenea,este imp. dilutia si
zahararea produsului.
- respectarea vaccinarilor;
- tratamentul corect al infectiilor;
- corectarea conditiilor necorespunza-
toare de mediu si a conditiilor sociale.
 Tratamentul formelor usoare si
medii de malnutritie:
• Se face in functie de bilantul
nutritional;
• Se va face individual.
• Cele mai multe forme se remit prin
corectarea dietei si suplimentarea
ratiei calorice cu 20-30 kcal./kg./zi.
Exista urmatoarele situatii in practica:
A. In primele 6 luni de viata:
1. Alimentat natural insuficient (hipogalactie):
- daca toleranta digestiva e buna se trece la
alimentatia mixta (l.m.+ preparat de lapte
adaptat).
- daca toleranta digestiva e scazuta initial se
folosesc preparate dietetice speciale cu
continut redus/absent in lactoza. In plus, se
regleaza orarul meselor,concentratia
preparatului de lapte si tehnica alimentatiei.
Alimentatia artificiala se va introd. progresiv.
Diversificarea se incepe cu fainos (faina de
orez) si apoi SZ.
2. Alimentatia mixta sau artificiala
incorecta in ceea ce priveste nr.de mese
si dilutiile folosite → se vor corecta
aceste nejunsuri.
3. Sugar de 5-6 luni nediversificat – se va
incepe diversificarea corect.
B. Dupa 6 luni:
In cazul prelungirii incorecte a
alimentatiei exclusiv la san→ se va face
diversificarea alimentatiei in ordinea:
fainos cu lapte+5%glucoza;
fructe+BV+5%zahar; SZ+fainos; carne
+PL; lpi+ 5%zahar in MO 3% sau lapte
adaptat de continuare.
 Tratamentul formelor severe de
malnutritie:
Principii:
Parcurge 3 etape:
1. Faza initiala – ceea ce se constata la
internare: dezechilibre circulatorii,
hidro-electrolitice si acido-bazice.
Se incepe cu - echilibrare hidro-
electrolitica si acido-bazica;
- trat. infectiilor.
2. Faza de reparare = terapie dietetica.
3. Convalescenta = restabilirea
compozitiei normale a corpului +
consolidarea vindecarii nutritionale.
• Un tratament corect duce la
recuperare clinica in 6-8 saptamani.
Criterii de recuperare:
- crestere in greutate;
- cresterea taliei in raport cu varsta
cronologica.
• Se incepe cu ratii calorice crescute:
- calorii – 175-200 kcal/kg/zi
- proteine – 4 g/kg/zi
- lipide – 9,5 g/kg/zi
- glucide – 18 g/kg/zi.
• Aceste ratii calorice crescute se
mentin 1-2 saptamani dupa care se
vor reduce la 180-160 kcal/kg/zi.
• Cand se ajunge la un IP de 0,8 sunt
suficiente 140-150 kcal/kg/zi.