EVIDENȚA

PACIENȚILOR
INTERNAREA
EXTERNAREA
TRANSFERUL ȘI
DECESUL

ȘCOALA POSTLICEALA AMG, ANUL 1

 Internarea
Scopul

Stabilirea diagnosticului;

Tratament de specialitate pentru vindecarea unei

boli acute, ameliorarea unei afecțiuni cronice;

Evaluarea unei boli cronice, decompensarea,

reechilibrarea și aducerea în faza de compensare;

Efectuarea unei intervenții chirurgicale;

Asistența la naștere;
 Internarea
Internare în regim de urgență

Decizia de internare a cazului venit este

luata de medicul de garda în urma
efectuării examenului clinic și paraclinic;

Internare programata de către

medicul specialist
Pentru ambele situații, este nevoie de
acordul pacientului, în cazul în care acesta
este adult, în stare de conștiență, sau a
familiei acestuia.
 Internarea
Rolul asistentului medical

Primește pacientul, stabilește o relație de comunicare cu acesta sau aparținătorii, cu echipajul de

la salvare care a transportat pacientul la spital;

Urgențele se introduc în sala de consultație, se acordă primul ajutor, iar actele pentru internare vor
fi aduse ulterior;

Solicită actele necesare internării: act de identitate, bilet de trimitere de la medicul de familie,
dovada asigurărilor de sanatate (ad. de salariat, elev, student, cupon de pensie, somer, adeverința
CAS);
 Internarea
Rolul asistentului medical

Toate datele personale sunt înregistrate în registrul de consultații (sistemul electronic), inclusiv
diagnosticul stabilit la internare, secția în care se internează, data și ora internării, tratamentul de
urgență efectuat în UPU, semnătura și parafa medicului.

Întocmirea foii de observație la biroul de internări pe baza documentelor enumerate mai sus (FO se
întocmește și în format electronic și cuprinde toate datele personale ale pacientului, diagnostic la
internare, medicul care a hotarat internarea).
Pregatirea fizică a pacientului
va fi așezat într-o poziție confortabila pentru acesta și
de ajutor pentru medicul și asistentul medical care
efectuează examinarea clinică și măsurarea funcțiilor
vitale ale acestuia.

Materiale necesare
pat, paravan, stetoscop, spatulă linguală,
tensiometru, pulsoximetru, termometru, monitor de
funcții vitale, otoscop, foaie de observație, plan
îngrijire, pix, culori.
 Internare
Rolul infirmierei

Serviciul de baie – în cazul în care starea

pacientului permite, urmează dușul,
deparazitarea la nevoie, ținuta de spital
apoi se dezinfectează și deparazitează
îmbrăcămintea (la nevoie);

Magazia de efecte - se predau și se

preiau hainele pacientului la externare;
se întocmește bon în dublu exemplar
(unul rămâne la magazie și unul se predă
pacientului pentru preluarea hainelor);

Se transportă pacientul în secția de profil;

 Internarea
ÎN SECȚIE:

Fiecare pacient internat într-o secție va fi preluat de asistentul medical de serviciu, care îl va
înregistra în registrul de evidență și îl va repartiza în funcție de patologie în salon;

Evaluarea statutului său clinic și paraclinic, evaluând funcțiile vitale și vegetative;

Asigurarea unor condiții confortabile;

Sprijinirea, adaptarea la noul mediu în care va locui în următoarea perioadă de timp;

I se va explica unde este toaleta, sala de mese, orarul alimentației, care sunt drepturile și
obligațiile, cum funcționează robinetele și toaleta;

Adresabilitatea către bolnav se face pe numele de familie al bolnavului fără formule excesiv
familiale;
 Internarea
ÎN SECȚIE:

Se vor verifica recomandările medicului curant, orice restricție de dietă, medicație sau activitate
fizică;

Eventualele medicamente la care pacientul este alergic se notează cu culoarea roșie pe prima
pagină a foii de observație, în partea de sus;

Se prezintă pacienților vechi internați; aceste gesturi vor permite adaptarea rapidă a pacientului
la noua stare;

Se determină și se notează în foaia de observație principalele semne vitale și se recoltează

probele biologice recomandate;
 Internarea
ÎN SECȚIE:

Înălțimea și greutatea pacientului;

Este important în cunoașterea greutății și înălțimii pentru planificarea tratamentului, dietei și

calculul dozelor de medicamente ori anestezie recomandată;

Se informează bolnavul asupra orelor de vizită, dar și asupra restricțiilor necesare în secțiile
din spital;

Se explică bolnavului modalitatea prin care poate solicita ajutor în caz de nevoie;

Dacă pacientul nu vorbește limba română, trebuie contactat un translator;

 Transferul
Fie că rămâne în interiorul spitalului sau este trimis către un alt centru medical, pacientul necesită
pregătire fizică, psihică, medicală și documentație;

Informarea pacientului și a familiei acestuia despre necesitatea transferului;

Discutarea stării pacientului cu echipa din unitatea care îl va primi;

Verificarea igienei acestuia și transportul în condiții de siguranță, confort fizic;

Suport psiho-emoțional, încurajarea și asigurarea acestuia că transferul se face in beneficiul

acestuia;

Documentația de transfer este reprezentată de biletul de transfer care cuprinde:

- motivele internării, tratamentul efectuat, rezultatele explorărilor paraclinice;
- date referitoare: la starea pacientului, la internare, în momentul transportului;
 Transferul

După explicarea motivelor

transferului pacientului, se verifică
comparativ inventarul bolnavului în
ceea ce privește efectele personale
la internare și la transfer;

Se acordă o atenție deosebită

obiectelor valoroase și
medicamentelor ce aparțin
pacientului;
 Transferul

Medicamentele pentru ziua în curs se transferă împreună cu pacientul în secția nouă;

Se contactează echipa medicală din unitatea care îl va primi pe pacient; aceasta va fi

informată asupra planului terapeutic urmat în prima unitate; se continuă tratamentul;

În cazul în care pacientul este transferat în cadrul aceluiași spital, se poate atașa biletul de
transfer sau dupa caz fișa cu toate analizele efectuate în original;
 Transferul

Transferul în alt spital presupune și comunicarea cu personalul medical de pe ambulanță

care va efectua transportul;

Informarea personalului asupra stării generale a pacientului și transmiterea valorilor

funcțiilor vitale și vegetative;

Medicația primită și recomandată pe parcursul transportului;

 Externarea
Externarea din spital necesită o
planificare atentă și o evaluare
continuă a necesităților
organismului;

Ideal, externarea se planifică imediat

după internare, dar aceasta este
valabilă în foarte puține cazuri;

Recomandarile actuale de calitate în

sănătate, care fac referire la acest
aspect, oferă termenul de 24h
înainte de externare, de informare a
pacientului și a familiei acestuia.
 Externarea

Informarea pacientului și familiei asupra bolii, și efectului asupra modului de viață;

Se oferă recomandări despre regimul de viață;

Se oferă informații asupra dietei și activității fizice recomandate;

Se atenționează asupra eventualelor efecte adverse datorate medicamentației;

 Externarea

Dacă pacientul necesită tratament la domiciliu, se discută cu serviciul responsabil; se

recapitulează procedurile, pe care pacientul trebuie să le efectueze singur acasă și să le
demonstreze și practic;

Se listează recomandările cu privire la dietă și la activitățile fizice;

Dacă se recomandă repaus la pat, trebuie să se asigure că familia poate asigura tratamentul și
beneficiază de echipamentele necesare;

Se stabilește următoarea vizită de control;

Se înmânează toate bunurile personale pacientului, se ajută bolnavul să se îmbrace dacă este
necesar și se conduce la ieșirea din spital.
 Externarea

În situația în care pacientul sau familia solicita externarea bolnavului, împotriva

recomandărilor medicale, trebuie anunțat medicul curant, se va solicita să semneze o cerere
de externare, care eliberează unitatea medicală de orice responsabilitate asupra eventualelor
probleme medicale ce pot apărea ulterior.

Dacă pacientul refuză să semneze, se va consemna în foaia de observație și se va anunța

directia spitaului.
 Externarea

Asistentul medical va trebui să faca și el recomandări la externare, prin care se va asigura că

pacientul :
își înțelege boala;
înțelege necesitatea tratamentului;
urmează dieta corespunzătoare;
își coordonează nivelul activității în relație cu boala;
recunoaște posibilele complicații;
recunoaște momentele când necesită eventual tratament la medical specialist.
 Decesul
Pacientul va ramane pe secția unde s-a întâmplat decesul
timp de 2 ore;

Se va nota cu exactitate data și ora decesului;

Se izolează cu un paravan patul pacientului decedat;

Se anunță familia de către medicul curant sau medicul de gardă;

Se va transporta la morga spitalului pe circuitul stabilit;

Va fi preluat de familie de la morga spitalului după efectuarea necropsiei.

 Decesul
Pregatirea documentelor – Foaia de
observație și anexele - pentru
întocmirea epicrizei și a referatului
de deces;

Efectele decedatului se păstrează pe

baza de inventor și vor fi predate
aparținătorilor;

Pacientul decedat va fi scos din

evidențele secției.
 Evidența și
mișcarea
bolnavilor
Toate datele înregistrate de către
personalul medical în cadrul acestei activități
vor fi corecte, complete, în concordanță cu
cele reale.
Evidența și mișcarea bolnavilor
Georgeta Aurelia Balta (1988)Tehnici generale de ingrijire a
bolnavilor, vol. 1, Editura: Didactica si Pedagogica, pag 20-30.

Adela Chiru et al (2018) Managementul ingrijirii pacientului. Ghid clinic

pentru asistentul medical (Editia a II-a) Editura RCR EDITORIAL, pag 3-12.

Carol Mozes (2020)Tehnica ingrijirii bolnavului, Editura

Medicală,pag 867-1002.
MULȚUMESC!