Funcionarea valvei aortice

Leziunile valvei aortice realizeaz 3 tipuri de afeciuni: Stenoza aortic n sistol obstacol n calea fluxului VSAo 2. Insuficiena aortic n diastol regurgitare sanguin din Ao n VS 3. Boala aortic coexist stenoz+insuficien
1.

Etiologie SA
Reumatic Non-Reumatic

Congenital Degenerativ

Leziunile valvulare aortice

Morfologie
1. Stenoza aortic calcificat - Congenital: Unicuspid sau Bicuspid - Vrsta: de obicei la 50-70 de ani dar se ntlnete i la vrsta de 20-30 de ani - Calcificri preponderent la inel
5

Raphe

Willerson 1998

Valv aortic bicuspid congenital

Fluxul sanguin prin valva bicuspid i arcul aortic Fluxul sanguin prin valva bicuspid i arcul aortic

Liniile de flux sanguin n aort cu valva bicuspid n faza iniial a sistolei

Funcia valvulara este asociat cu:

Stresuri semnificative:

Stres de flexie

Stres de contact

Stres datorat presiunii

Valva aortic normal(nativ) are un stress funcional sczut

Valve aortice congenital bicuspide extrase operator

Stephan et al,Am J Cardio 1997;79:166-172

Leziunile valvulare aortice

Morfologie
2. Stenoza aortic reumatic - ngroare fibroas - 3 cuspe - Calcificare medie mai mult spre marginea liber - Antecedente de reumatism articular acut la aproximativ 60% din pacieni - Des ntlnit n zona noastr

Willerson 1998

Se produce stenozarea valvei sau distrugerea esutului moale din inelul aortic rezultnd o dilatare a acestuia precum i regurgitare aortic. Are o inciden sczut n statele dezvoltate

Leziunile valvulare aortice

Morfologie
3. Stenoza aortic degenerativ (senil) - Calcificri nodulare difuze - Valve tricuspe - Fr leziune comisural - Vrst inaintat 60-90 ani - Asociere cu calcificri de aort ascendent - Calcificri de inel mitral - Extindere pe valva mitral i SIV

Willerson 1998

Stenoz aortic cu calcificri

Paul W. Fedak et al., Circulation. 2002 106:900-904

Fiziopatologie
SA ncrcare de presiune Stress sistolic ngroare perete HVS concentric Epuizarea rezervelor funcionale / afectare miocardic intrinsec/ disfuncie ireversibil de VS

Principalele stress-uri aprute n funcionarea valvelor

Simptomatologia SA
Perioad asimptomatic lung 1. Sincopa (efort, episoade de TV) 2. Angina pectoral (mai ales n asociere cu boala coronarian) la 2/3 din cei cu SA sever 3. Dispneea / insuficien cardiac congestiv Iniial tolerana la efort = disf. diast. VS PTDVS Ulterior disf. sist. dispnee, SDCS Alte manifestri: EI, embolii calcice

Diagnostic
Examen fizic: Calitatea pulsului arterial; Z2 unic (A2P2) Z4 Suflu sistolic de ejecie, rugos, iradiat pe arterele carotide EKG nespecific, HVS, tulb. cond. IV sau AV Rx HVS, calcificri valvulare

ECO / mod M / mod B / Doppler / Color Flow Mapping Furnizeaz date despre: Etiologie Anatomie: diametru inel aortic / diametru LVOT diametru JST, rdcin Ao, Ao asc. Mobilitate cuspe Severitate: grd. sistolic max., mediu / aria OA / Vmax Exclude alte cauze de LVOTO Gradul insuficienei aortice asociate Leziuni sec.: dilatarea post stenotic Funcia VS / dimensiunea VS / HVS / kinetic parietal VTSVS, VTDVS

Diagnostic

Cateterism / aortografie / coronarografie / ventriculografie

Severitate (AOA Gorlin, gradient transvalvular) Numr cuspe Calcificri Dilatare post stenotic Anatomia arterelor coronare obligatoriu > 40 ani, angor pectoris sau echivalente Evaluarea IAo asociat Funcie VS: FEVS, PTDVS Presiuni, rezistene n circulaia pulm.

Severitatea stenozei aortice

Uoar > 1,5 cm2 2. Medie 1,0 1,5 cm2 3. Severa < 1,0 cm2 gradient presional sistolic mediu > 50 mmHg Vmax > 4ms
1.

Indicaii operatorii n stenoza aortic

Prezena Simpt. (prognostic nefavorabil din momentul debutului Simptomatologiei) n absena simptomelor (dac riscul operator este ): AOA < 0,8 cm2 Grd. Pres. Sist. Mediu > 50 mmHg + HVS Vmax a fluxului transAo. > 4ms n aceste situaii exist riscul deteriorrii ireversibile a funciei VS SA moderat la pacienii care suport o alt

intervenie cardiac: BPAC, IVM, nloc. Ao Asc.

Insuficiena aortic sau regurgitarea aortic. Etiologie

Defect localizat la unul sau mai multe nivele ale complexului valvular aortic Leziuni cuspale: calcificri, degenerescen-prolaps, EI, RAA, Bicuspidie, Unicuspidie Ectazii ale inelului aortic: HTA, sifilis, arterite, Marfan, Ehler-Danlos, osteogeneza imperfect; Afectarea sinusurilor JST: disecii de aort, HTA, traumatisme, anevrisme

REGURGITAREA AORTIC
Dup modul de constituire Acut Edocardit infecioas Disfuncie a unei valve protetice Disecia de aort Traumatic Cronic RAA Valv bicuspid, unicuspida Hipertensiune Un proces degenerativ sau inflamator (sindromul Marfan)

Fiziopatologie

IA ncrcare de volum Stress diastolic Volum VS HVS excentric

Epuizarea rezervelor funcionale / afectare miocardic intrinsec / disfuncie ireversibil de VS

Simptome / Semne
Dispnee Oboseal / scderea toleranei la efort Ameeli, sincop (hTA), Angin pectoral (presiunea de perf. Coro.) Palpitaii (debit btaie ) Presiunea pulsului : dans arterial / puls Corrigan,

puls capilar (lipsesc n IAo acut) Semne asociate insuf. cardiace congestive (raluri pulmonare, Z3) n IAo acut domin tabloul de insuf. cardiac acut

Diagnostic+aprecierea severitii
Examen clinic Suflu diastolic de regurgitare +/- suflu sistolic de SA funcional A2 P2 Z4 ECG ax QRS stng, HVS de tip diastolic, tulb. Cond. intraV. Rx Creterea n volum a VS , dilatarea aortei ascendente

ECO transtoracic, mod M / Mod B / Doppler / Flow mapping ECO transesofagian (mai ales n disecia de Ao) Prezena regurgitrii aortice Severitatea (cu flow mapping) Etiologie Morfologia valvei Vegetaii Calcificri Funcia VS, FE, VTDVS, VTSVS, DTSVS, DTDVS HVS, Gradul HTP Flutter al VMA, nchidere prematur a VM Monitorizarea bolii valvulare, funciei VS, la pacienii asimptomatici pentru detectarea evoluiei spre decompensare ireversibil

Diagnostic+aprecierea severitii

Diagnostic+aprecierea severitii
RMN rezoluie mai bun a cuspelor - cuantificare mai bun a fluxului regurgitant i a funciei VS Cateterism severitatea insuf. Ao. fluxul regurgitant (debitul angiografic debitul anterograd) - PTDVS, FEVS - presiuni, rezistene n circulaia pulm. - asocierea bolii coronariene obligator peste 40 ani, angin pectoral sau echivalente

Criterii de severitate IA
Dilatare VS > 55 mm PTDVS > 40-50 mmHg FE < 40% Viteza de scurtare a fibrelor circumfereniale < 0,6 cm/s

IA acut IA simptomatic (dispnee, angor, sincop) IA asimptomatic chiar daca este sever nu are indicaie operatorie dac funcia VS i tolerana la efort sunt normale (necesit urmrire periodic clinic i ecografic). Se intervine dac exist semne de deteriorare a funciei VS: FE < 55% DTDVS > 75mm, DTSVS > 55mm; FS < 25% VTSVS > 60mL / m2 Raza cavitii VS / grosime perete VS > 3.8

Indicaii operatorii n IA

Evoluie natural stenoza aortic

1. Afectare hemodinamic sever, simptomatic sau asimptomatic Risc major de moarte subit Operaie de urgen 2. Afectare hemodinamic moderat, asimptomatic 50% rmn liberi de evenimente clinice majore timp de 4 ani Operaie de elecie Pacienii asimptomatici necesit urmrire atent: boala progreseaz rapid

Leziunile valvulare aortice

Evoluie natural stenoza aortic

3. Afectare hemodinamic medie sau moderat; simptomatic 1/3 din pacieni deces la 4 ani Indicaie de operaie promptitudine cu

Evoluie natural insuficiena aortic

1. Perioad lung de decompensare cardiac latent Odat nceput deteriorarea, decompenseaz rapid VS se

Nu este caracterizat moartea subit n aceast perioad 2. Pacieni simptomatici cu semne de insuficien cardiac, angin, sincope Operaie prompt

Evoluie natural insuficiena aortic

3. Pacieni asimptomatici Dilatare VS deces la 4 ani FE Operaie planificat
Urmrire ECHO

Asocierea cardiopatiei ischemice

Leziunile coronariene trebuie concomitent cu nlocuirea valvular * BAC + IVA BAC crete supravieuirea la distan Coronarografie indicat la toi pacienii de peste 40 de ani care urmeaz s fie protezai aortic Coronarografie la toi pacienii cu angin tratate

Tipuri de intervenii chirurgicale

Inlocuirea valvular aortic proteze mecanice valve tisulare cu stent (proteze biologice) - stentless Autogref (operaia Ross) Homogref

Tipuri de intervenii chirurgicale

-

Repararea valvei aortice (valvuloplastia aortic) Sutura perforaiei (patch pericard) Extensie cuspal (pericard) Corectarea prolapsului cuspal: plicaturarea marginii libere, excizie sutur, plicaturarea triunghiurilor subcomisurale, ranforsare+scurtare margine liber, resuspendare de cusp Anuloplastia aortic (Carpentier) Conservarea valvei aortice n anevrisme de Ao Asc. sau anevrisme ale rdcinii aortei: remodelare sinusuri, op.Tyrone David

Performan ventricular dup protezarea valvular aortic

Protezarea aortic performanele VS mbuntete

Disfuncia VS properator este predictor pentru disfuncie de VS postoperator n 60% din cazuri Leziunile miocardice microscopice persist chiar i n cazul reducerii n dimensiuni a cordului i mbuntirea simptomatologiei

Vrsta i protezarea valvular aortic

Vrsta naintat este predictor pentru mortalitate i evenimente cardiace Protezarea valvular aortic eficient i la 70-80 de ani Pacienii peste 80 de ani au rezerve reduse mortalitate mare

Leziunile valvulare aortice

Alegerea protezelor
< 75 de ani -- Proteze mecanice > 75 de ani -- Proteze biologice stentate sau stentless Copii, persoane tinere -Allograft sau autograft pulmonar aortic

* Allograftul sau autograftul lrgete orificiul cu 2 mm * Valvele biologice reduc orificiul aortei cu 2 mm * Valvele mecanice reduc orificiul aortei cu 5-6 mm

Leziunile valvulare aortice

Mrimea protezelor pentru nlocuirea valvelor aortice

1. 19 mm Prohibitiv: gradient mare VS / Ao Soluie: Lrgirea inelului aortic Nunez Nicks Manuguen Rastan - Canno

Operaia Ross

Operaia Ross

Leziunile valvulare aortice

Mrimea protezelor pentru nlocuirea valvelor aortice

2. 21 mm Mrime adecvat pentru suprafaa corporeal de 1,5 1,7 m2 i o via sedentar Dac SC (BSA) > 1,7 m2 lrgirea bulbului aortic supravieuirea la 10 ani este de 80% vs 60% 3. 23 mm Gradient acceptabil la toi pacienii

Leziunile valvulare aortice

Rezultate
1. Mortalitate spitaliceasc 3-6% (literatur) < 1% CCV Iai 2. Supravieuire la distan 5 ani 75% 10 ani 60% 15 ani 40% 3. Cauze de deces - insuficien cardiac - hemoragie - AVC - infecii - moarte subit 20% - cauze conexe cu proteza 20% cauz de deces

n funcie de starea clinic i disfuncia VS preoperator

Leziunile valvulare aortice

Factori de risc pentru supravieuire dup protezarea aortic

Vrsta naintat Clasa NYHA Disfuncia de VS (n insuficiena aortic) Cardiopatia ischemic cronic dureroas Endocardita Anevrism de aort ascendent Incongruena (mismatch) ntre protez i BSA

Urmrire postoperatorie dup nlocuiri valvulare aortice

Test de coagulare la 2 sptmni pentru INR adecvat tipului de valv (2,5-3,5) Profilaxia EI Examen ECO: funcia protezei, regresia HVS, funcia VS Control la 1/3/6 luni n clinica CCV Reconversie pe heparin n caz de manevre chirurgicale