UNIVERSITATEA VASILE ALECSANDRI DIN BACU DEPARTAMENTUL ID IFR FACULTATEA DE TIINE ALE MICRII, SPORTULUI I SNTII SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE

E I MOTRICITATE SPECIAL

METODE I TEHNICI DE REEDUCARE NEUROMOTORIE

AUTOR: LECTOR UNIV. DR. LCRMIOARA MANOLE

AN UNIVERSITAR 2009 2010

1

Reflexele elementare
Definiie Micarea reflex este un rspuns motor la o stimulare senzitiv sau senzorial. a) Suportul su fiziologic este un circuit care cuprinde: - fibre senzitive (aferente) care transmit sistemului nervos central informaiile primite de ctre receptorii periferici, Inervaia senzitiv: n zona central a fibrelor intrafuzale - terminaia anulospiral - receptor primar fibre I a receptor secundar - ca un buchet ( eflorescena Ruffini) plasat spre periferia fibrei intrafuzale Cile aferente senzitive fibra Ia - de la receptorul anulo-spiral Fibra IIa - de la receptorul secundar formaiunea Ruffini De la organul tendinos Golgi (un proprioreceptor aflat n tendon, lng jonciunea acestuia cu muchiul) pornesc aferene din fibre mielinice groase tip Ib spre motoneuronii alfa. - fibre motorii (eferente): motoneuronii tonici sau fazici care vor activa un organ receptor (muchiul tonic sau fazic). Inervaia motorie - cile eferente motorii gama ctre fusul muscular - zona polar - fibrele de la neuronii gama dinamici; - zona juxtaecuatorial - fibrele de la neuronii gama statici;

b) Cile reflexe sunt integrate la nivel medular dar ele transmit informaii centrilor nervoi supraiaceni. Ele sunt, de asemenea, supuse controlului centrilor supra-segmentari (trunchi cerebral, talamus, nuclei cenuii, cortex cerebral, cerebel). Celulele nervoase din cornul anterior - MOTONEURONII ALFA; - MOTONEURONII GAMA - de la care pornesc fibre tip A gama pentru fusul muscular; - Celule RENSHOW - ale sistemului inhibitor; - neuronii intercalari. Unitatea miotatic (bucla gama i circuitul golgi)

Diferitele categorii de receptori periferici care stau la baza unei activiti reflexe

Receptorii senzitivi exteroceptivi provoac reflexele contiente cu punct de plecare cutanat. Receptorii proprioceptivi provoac reflexele proprioceptive contiente sau incontiente: - n capsule i ligamente: mecanoreceptori care informeaz asupra poziiei articulaiilor, direciei i vitezei deplasrilor ct i a variaiei presiunilor intraarticulare. - n muchi: fusuri neuro-musculare sensibile la gradul de ntindere al muchilor i la viteza de ntindere. Fusul muscular - organ receptor specializat - funcioneaz independent de contiina noastr; (formaiune fusiform n interiorul creia sunt 3 -10 fibre musculare care se numesc intrafusale; 0,7- 4 mm lungime i 0,1- 0,2 mm lime; se afl printre fibrele musculare) - n tendoanele muchilor: corpusculii Golgi, sensibili la ntinderea tendonului (prag foarte ridicat).

Reflexul miotatic (reflex monosinaptic) Definiie: contracie reflex a unui muchi provocat de propria sa ntindere. Suport: o bucl din doi neuroni. Receptorul: fusul neuro-muscular: fibr muscular difereniat, cu lungime de civa milimetri, plasat n paralel n raport cu alte fibre musculare.

Exist dou tipuri de fusuri neuro-musculare: - Fibrele cu sac nuclear: sensibile la viteza de ntindere. - Fibrele cu lan nuclear: sensibile la intensitatea unei ntinderi meninute constant. Descrierea unui fus neuro-muscular: - Cele dou extremiti ale fusului sunt constituite din fibre striate. - Partea median a fusului reprezint poriunea senzitiv, sensibil la ntindere. Aferena: fibra Ia: fibre cu diametrul gros (viteza rapid de transmitere a influxului nervos: 90-110 m/s) Eferena: motoneuronul alfa: Fiecare fibr Ia face sinaps cu un mare numr de motoneuroni alfa.

 Modul de funcionare: - Cnd muchiul se afl n repaus: se nregistreaz n fibrele Ia o descrcare ritmic de impulsuri de joas frecven dovada activitii receptorilor fusoriali. - Cu alungirea pasiv a muchiului, descrcarea impulsurilor crete. - n timpul contraciei musculare, se produce o faz de linite n fibrele Ia.

Concluzii: - Atunci cnd muchiul este n repaus, fusurile neuromusculare descarc impulsuri n permanen: aceasta indic c circuitele miotatice sunt constant active (originea tonusului bazal). - Reflexul miotatic se opune deci modificrii lungimii muchiului: nainte de a rezulta relaia TENSIUNE/LUNGIME i de adaptare a tonusului la postur, exist o posibilitate de reglaj a pragului sensibilitii fusului neuro-muscular, datorit prii contractile a receptorului fusorial activat de ctre motoneuronul alfa: fibre cu diametrul mic (vitez de conducere ntre 25-30 m/s). - Motoneuronul alfa regleaz sensibilitatea la ntinderea fusului neuromuscular.

Reflexul miotatic invers (reflex polisinaptic: prezena unui interneuron)

Receptorul: receptorul Golgi plasat la nivelul tendonului muchiului: deci n serie n raport cu fibrele musculare. Stimularea: ntinderea tendonului, att cnd muchiul este alungit pasiv ct i atunci cnd el se contract. Aferena: fibra Ib (fibr cu diametru gros i vitez rapid de conducere). Modul de funcionare: atunci cnd pragul de excitare al reflexului este atins, se produce o inhibiie a motoneuronilor alfa i gama ai muchiului n tensiune. n patologie, o diminuare a inhibiiei Ib este un factor responsabil al spasticitii.

Reflexele cu punct de plecare cutanat (reflexe polisinaptice) Exist dou tipuri de reflexe care corespund unor stimulri diferite. Reflexele nociceptive de flexie. - Ele dau un rspuns flexorilor i inhib extensorii (reflexul de aprare): - pragul de stimulare este foarte ridicat - cile de conducere aferente sunt fibre senzitive fine - rspunsul motor este difuz: o excitaie ntr-un punct precis provoac un rspuns global (tripla flexie).

Reflexele cutanate posturale: - provocate de presiunea plantei piciorului pe sol, - rspunsul motor este global i solicit muchii extensori (muchii antigravitaionali), - inversia reflexului cutanat plantar (semnul Babinski) reprezint o predominan anormal a reflexului de flexie fa de reflexele posturale: aceasta datorit dereglrii controlului central asupra acestor reflexe.

Factori de reglare al reflexelor la nivel medular Reglarea excitabilitii reflexului miotatic prin sistemul gama - Reflexul miotatic se opune modificrii lungimii muchiului: nainte de a rezulta relaia TENSIUNE/LUNGIME i de adaptare a tonusului la postur, exist o posibilitate de reglaj a pragului sensibilitii fusului neuro-muscular, datorit prii contractile a receptorului fusorial activat de ctre motoneuronul gama: fibre cu diametrul mic (vitez de conducere ntre 25-30 m/s). - Motoneuronul gama regleaz sensibilitatea la ntinderea fusului neuromuscular.

Reglarea pe baza motoneuronului alfa Supus la o stimulare intens i repetat, motoneuronul alfa descarc n mod repetat, dar cu o frecven limitat care variaz cu natura motoneuronilor: - motoneuronii responsabili de contracii musculare tonice: frecven joas, dar posibilitate de descrcare prelungit, - motoneuronii responsabili de contracii musculare fazice: frecven mai nalt. Oricare ar fi natura motoneuronilor, frecvena lor de descrcare a impulsurilor este foarte joas n raport cu cea a neuronilor Ia. Circuitul recurent inhibitor Renshaw limiteaz frecvena de descrcare a motoneuronilor alfa. Explicaie: Din axonul motoneuronului alfa se detaeaz o colateral recurent care face sinaps cu un interneuron inhibitor revenind la motoneuronul de origine. Acest interneuron inhib n mod egal mai muli neuroni motori sinergici vecini.

Inhibiia pre-sinaptic pe baza fibrelor Ia Influxurile care parcurg fibrele Ia nu ating n for motoneuronii alfa: aceste fibre sunt supuse unei inhibiii care se exerseaz prin intermediul interneuronilor asupra crora converg numeroase fascicole supra-segmentare descendente. n patologie, o diminuare a inhibiiei pre-sinaptice a fibrelor Ia este un factor responsabilal spasticitii.

Relaiile dintre diferitele reflexe la nivel medular Diferitele reflexe interfereaz ntre ele, toate fiind supuse comenzilor suprasegmentare ce vin de la encefal (motoneuronul alfa este calea final comun). Rezultatul acestor operaiuni permite realizarea micrilor armonioase i adaptarea la scopul lor. Interaciunea ntre reflexul monosinaptic de ntindere i reflexul miotatic invers n repaus, pragul de excitare al receptorilor tendinoi Golgi este mult mai ridicat dect pragul fusurilor neuro-musculare, dar el coboar considerabil atunci cnd exist o contracie muscular: descrcarea inhibitorie Ib compenseaz salva excitatorie Ia.

Evaluarea nivelului de evoluie motric la nou nscut (0-1 lun)1 observarea activitii spontane mobilizri pasive pentru aprecierea elasticitii musculare reflexele primare (Moro, reflexul primar de prehensiune, reflexul punctelor cardinale, reflexe primare de redresare, mers automat, reflexul de extensie al trunchiului) reacii de redresare (meninere postural)

Reaciile de redresare Copilul nou-nscut este trecut succesiv n poziiile: eznd, decubit dorsal, decubit ventral. 1. n eznd: n timp ce examinatorul ine ferm toracele nou nscutului, capul oscileaz antero-posterior trecnd prin poziia intermediar, n prelungirea axului corpului. 2. n decubit dorsal: examinatorul prinde copilul de mini i l trage. Capul rmne n spate; aceast manevr poate declana reflexul Moro.

3. n decubit ventral: braele ntinse pe lng corp, nou nscutul ntoarce capul ntr-o parte, lucru care-i permite s respire; observm tendina membrului superior de partea spre care este rsucit capul s se desprind de corp i s treac n fa. 4. n decubit ventral susinut pe palma examinatorului: la nou nscut, capul i membrul inferior nu trebuie s cad (s se flecteze) complet; capul i membrele uor flectate, coapsa flectat 1100 i genunchiul 1200.
1

GRENIER A. (2000). La motricit libre du nouveau-n. Paris: dition Mdecine et Enfance.

10

Rspunsuri la solicitri, stimulri senzoriale (lumin, stimuli auditivi, vestibulari): Rspunsuri la stimuli luminoi: reflexul fotomotor este prezent la nou nscut o lumin puternic provoac o grimaz a feei i o extensie a capului reflexul de ntoarcere a capului spre lumin (dreapta stnga) n primele 10 zile fenomenul de ochi de ppu: n timp ce ntoarcem ncet capul copilului, ochii se deplaseaz n direcie opus; acest fenomen dispare dup cteva zile. Rspunsuri la stimuli auditivi: - nou nscutul nchide ochii la zgomot - la unii se poate observa atunci cnd zgomotul este mai mare, o modificare a ritmului respirator sau a activitii generale. Rspunsuri la solicitri vestibulare: inut de sub axile, n suspensie vertical, examinatorul rotete n aer copilul; capul copilului se ntoarce n direcia rotrii.

Acest bilan efectuat n primele zile ale vieii permite decelarea unor semne patologice (leziuni neurilogice). Evaluarea nivelului de evoluie motric la sugari2 (1 lun - 12 luni) - observarea activitii spontane a copilului n decubit dorsal - mobilizrile pasive care confirm evoluia n sensul unei diminuri a hipertoniei fiziologice - reflexele primare ale nou nscutului, prezente n primul trimestru dispar dup primele 3-4 luni. Persistena lor trdeaz o leziune neurologic.
2

LE MTAYER M., Bilan neuro-moteur du jeune enfant. Encyclopdie Mdico Chirurgicale, Paris, Kinsithrapie, 26028 B 20-4, 1989

11

- reacii de redresare Reacii de redresare Examinatorul urmrete reaciile de redresare ale capului (controlul capului), trunchiului, membrelor superioare i inferioare. 1. n eznd: Examinatorul menine toracele cu ambele mini; copilul normal este capabil s-i in capul spre sfritul celei de-a 2 lun i mult mai bine la 4 luni. Dac aplecm trunchiul copilului n fa imprimnd un balans anteroposterior, la 4 luni capul rezist acestui balans. 2. n decubit dorsal: n timpul ridicrii n eznd , examinatorul care este aplecat spre copil vorbindu-i, zmbindu-i, inndu-l de mini i trgndu-l uor, observ urmtoarele: - Pn la 4 luni: Capul nu urmrete trunchiul, el rmnnd n urm; - La 4 luni: Capul urmeaz ndeaproape trunchiul i nu cade dect foarte puin pe spate; - La 5 luni: Capul este aliniat trunchiului; - La 6 luni: Capul precede trunchiul, copilul ajutnd la realizarea poziiei eznd. - La 8 luni: Copilul flecteaz trunchiul i capul n timp ce genunchii sunt semiextinsi, fesele fiind principalul punct de sprijin.

3. n decubit ventral: - La 1 lun: Cu capul ntors ntr-o parte, copilul degajeaz succesiv cele dou membre superioare care trec deasupra capului, rmnnd flectate; coapsele sunt

lejer flectate, pelvisul ridicat de pe planul mesei; membrele inferioare schieaz o micare de trre din poziia de mai sus.

12

Dac examinatorul ntoarce capul pentru a-l aduce spre linia median, copilul ridic uor capul (ntre menton i mas fiind 2-3 cm). Copilul pstreaz aceast poziie pentru scurt timp. - La 2 luni: Copilul ridic capul pentru scurt timp, spontan, inndu-l pe linia median. - La 3 luni: Copilul ridic capul, mentonul fiind la 7 cm fa de masa pe care este examinat copilul, sprijinul fcndu-se pe antebrae, coatele flectate; coapsele sunt n contact cu masa, genunchii rmn flectai. - La 4 luni: Copilul este capabil acum s menin capul sus. Se sprijin pe antebrae, unul dintre membrele superioare fiind mai flectat, cellalt mai ntins. Echilibrul copilului n aceast poziie este instabil de unde tendina de a se ntoarce pe o parte. Membrele inferioare sunt semiflectate sau ntinse. - La 5 luni: Membrele superioare sunt ntinse i copilul zgrie masa. - La 7 luni: Copilul nu ridic numai capul ci i toracele, sprijinul fcndu-se pe mini i abdomen. Poate ridica o mnu spre o jucrie. 4. Susinut n decubit ventral pe palmele examinatorului: - La 1 lun: Capul se flecteaz, trunchiul descrie un arc de cerc.

- La 2 luni: Capul este aliniat trunchiului. - La 4 luni: Capul este meninut ferm n axul trunchiului.

- ntre 6-8 luni sau 6-12 luni dup ali autori: reflexul Landau (flexia pasiv a capului antreneaz o flexie a membrelor inferioare; extensia capului, extensia membrelor inferioare).

13

5. n suspensie lateral: Examinatorul ine copilul n suspensie lateral plasnd mna sa sub flanc i la baza toracelui. Copilul este dus din poziia vertical n cea orizontal fie rapid, fie lent. - n primele 3 luni: Trunchiul se ncurbeaz sub efectul gravitaiei, capul coboar i faa se ntoarce spre sol. Membrele superioare se flecteaz (uneori membrul superior dinspre sol are cotul extins). Membrul inferior situat deasupra se flecteaz de obicei i coapsa se duce n abducie. - ntre 4-5 luni: Trunchiul i capul sunt aliniate. Reaciile membrelor sunt identice celor din stadiul precedent. - ncepnd din a 5-a lun sau a 6-a: Capul se redreseaz lateral apropiindu-se de vertical, trunchiul se ncurbeaz n sus, coatele sunt semiflectate, coapsa de deasupra flectat i n abducie, genunchiul flectat sau extins.

Evoluia controlului capului i a echilibrului n poziia eznd: - La 1 lun: Meninut n poziia eznd, capul i cade n fa, cifoz dorsal. - La 2 luni: Capul oscileaz n fa i n spate. - La 3 luni: Capul este proiectat n fa i are oscilaii laterale. - La 4 luni: Capul este aproape drept, foarte puin proiectat n fa, nu mai oscileaz. - La 6 luni: Copilul st sprijinit cu spatele de un sptar, trunchiul drept, capul stabil.

14

- La 7 luni: Susinut, st n eznd o jumtate de or. Fr ajutorul cuiva, el poate sta n eznd sprijinindu-se n fa, pe mini. Se poate redresa pentru scurt timp. - La 8 luni: St drept n poziia eznd un minut dar este instabil. - La 9 luni: Poate sta n echilibru n eznd, 10 minute. Se poate apleca n fa pentru a lua un obiect apoi s se redreseze. Revine ns brusc n spate. Motricitate: ncepnd de la 4 luni i jumtate, copilul ridic capul spontan pentru a ajunge n eznd. n jurul vrstei de 8 luni, nva s se sprijine pe mini pentru a se ridica n eznd, dar trecnd de la poziia culcat n eznd el ridic cele dou membre inferioare (cum face subiectul cerebelos). Dup 1 an i 6 luni el se poate ridica n eznd fr s-i ridice picioarele de pe planul unde este culcat. n realitate, pentru a trece din decubit dorsal n eznd, copilul se ntoarce mai nti de pe spate pe abdomen, trece apoi n patru labe i de aici printr-o nou ntoarcere n eznd. Spre 8 luni, apare reflexul de pregtire pentru sritur lateral (abducia membrului superior cu extensia cotului i deschiderea minii). Dup unii autori reflexul de pregtire pentru sritur lateral apare precoce, la 6 luni iar cel anterior la 9 luni. Urmeaz evoluia spre ortostatism i mers. Ridicarea se face n dou moduri: cavaler sevant (din poziia pe genunchi, trece n fa un genunchi nainte de a se ridica) i cu sprijin pe mini i picioare (copilul extinde genunchii apoi se sprijin cu membrele superioare de genunchi pentru a se ajuta s-i redreseze trunchiul). Dup 1 an copilul nu mai are nevoie de suport pentru redresare. ntoarcerile: La nou nscut, n timp ce ntoarcem capul se ntoarce tot corpul. ncepnd cu a 4-a a 6-a lun, n timp ce ntoarcem capul, apar contracii care aduc mai nti centura scapular n axul capului, apoi centura pelvin n axul centurii scapulare i la final rotaia coapsei impus de trecerea copilului de pe spate pe abdomen. ntoarcerea poate fi provocat i prin flectarea unui membru inferior; dac flectm genunchiul, coapsa antreneaz bazinul n rotaie, antrennd n rotaie umrul homolateral. Acest rspuns apare ncepnd cu luna a 4-a i jumtate.

Copilul este capabil s treac spontan de pe spate pe abdomen ncepnd cu a 6-a a 7-a lun.

15

Pentru a provoca ntoarcerile este suficient s se stimuleze copilul plasndu-i o jucrie de o parte a toracelui (dup ce i-a fost artat) i suficient de departe pentru a nu o putea prinde ntinznd braul. Tot la bilanul neuro-motor se adaug: evoluia prehensiunii; coordonarea mn-gur; dezvoltarea intelectual ncepnd cu luna a 18-a (factorul verbal, spaial, raionament stabilirea de ctre un specialist psiholog a QI-ului); autonomia gestual n viaa cotidian (mbrcare, toalet), autonomie din punct de vedere locomotor.

Facilitare neuromuscular i proprioceptiv

Generaliti Din punct de vedere teoretic, metodele de facilitare neuro-muscular i proprioceptiv, constituie abandonarea conceptului tradiional al integrrii orizontale a sistemului nervos central. Dup aceast teorie, reflexele i-ar avea sediul n etajele inferioare ale sistemului nervos, nivelele superioare ale integrrii suprapunndu-se pentru a controla aceste reflexe. Din punctul de vedere al noului concept, integrarea este vertical, micrile voluntare cuprinznd multe componente reflexe. Trebuie subliniat c sistemul nervos i muchii scheletici nu se comport ca ageni independeni unul de altul, ci fac parte integrant dintr-un sistem: sistem nervos - aparat muscular scheletic receptori exteroceptivi i proprioceptivi. Metoda Kabat, ca i celelalte metode de facilitare, se adreseaz "ansamblului neuro-muscular". n loc s se studieze pe de o parte aciunea muchilor i pe de alt parte conducerea sistemului nervos, devine necesar formularea ideii integrrii acestor dou sisteme care nu pot funciona unul fr de cellalt. Analiznd denumirea de "facilitare neuromuscular i proprioceptiv", se poate da o definiie a metodei: "folosirea informaiilor de origine superficial (tactile) i de origine profund (poziia articular, ntinderea tendoanelor i muchilor) pentru excitarea sistemului nervos, care, la rndul su, face s acioneze musculatura". n activitea de reeducare neuromuscular, nu trebuie pierdut din vedere c: - stimularea precede ntotdeauna micarea, acest lucru eliminnd micrile inutile; - muchii sunt stimulai n grup; - pacientul va fi ncurajat s-i foloseasc toi muchii disponibili pentru a stabiliza (a asigura o poziie ct mai stabil a corpului) i a ajuta micarea principal (contracia muchilor sinergici).

16

Un reeducator experimentat poate tonifia diferii muchi sau diferite grupe musculare ale aceluiai membru, rmnnd n cadrul aceleiai diagonale i folosind aceeai schem cinetic de baz. De exemplu, la membrul superior, n diagonala D2E (A - B) - pivot principal cotul, pot fi fcui s lucreze: marele pectoral (poriunea inferioar), flexorii cotului, pronatorii, rotatorul intern humeral (subscapularul), flexorii pumnului i flexorii degetelor. Muchii puternici sunt folosii ca "starteri", pentru a ntri aciunea muchilor slabi. Aceasta se obine folosind principiul "iradierii". Sarcina reeducatorului este de a dirija potenialul energetic prin aplicarea unei rezistene puternice proximal sau distal de muchii puternici. Direcia iradierii este cel mai adesea de sus n jos, de la rdcina membrelor spre partea distal. Iradierea nu se limiteaz numai la membrul care lucreaz, ci poate folosit pentru ntrirea rspunsului muscular trunchiul, cotul (variantele diagonalelor n care pivotul principal este cotul), sau chiar membrul controlateral. De asemenea exerciiile de echilibrare, bazate pe aceleai principii, pot ajuta musculatura aa numit "postural" s-i rectige mai rapid fora i s-i coordoneze aciunile.

Concepte fiziologice Conceptul de excitaie central Recunoscnd faptul c ntreaga aciune muscular este rezultatul unei excitaii centrale, autorii care trateaz reeducarea neuromuscular s-au angajat n analizarea aciunii facilitatoare i inhibitoare a sistemului nervos central. Interesai de tonifierea muscular i coordonarea micrilor, Kabat i Rood, au dezvoltat, n mod deosebit o metod care permite o ntrire a contraciei musculare datorit folosirii mecanismelor de facilitare. Dimpotriv, Bobath i Fay, intrigai de problemele legate de hipertonie, au cutat s declaneze aciunea inhibitoare a sistemului nervos central asupra muchilor spastici. Micri integrate; scheme cinetice Muchii sunt nedisociabili n aciunea lor i numai activitatea integrat a ct mai multor muchi sau ct mai multor grupe musculare, ne permite s efectum o micare corect dozat i dirijat. Aceste micri de baz se regsesc n timpul activitilor curente iar repetarea lor duce la formarea unor "scheme (desene) cinetice". Conceptul de tratament integrat n reeducarea neuromuscular, se consider c funcionarea anormal a detectorului (propriocepia, simul kinestezic), a integratorului (sistemul nervos central) sau a efectorului (musculatura scheletic), va avea obligatoriu ca rezultat o micare prost organizat (desen cinetic perturbat) sau, chiar o absen a micrii. Aceast ideie este, astzi, total acceptat i bine adaptat la patologii diverse, deoarece punctul de plecare "periferic" al micrii este descris, astzi ca o recrutare
17

a contraciilor musculare cu plecare pe cile aferente, care stimulate n mod specific, declaneaz rspunsurile motrice nsuite (Delplace i Castaing). Aceast "reeducare proprioceptiv" (numit comun) sau "reprogramare neuro-motric" (denumire mai savant dar mai potrivit cu realitatea) se aplic din ce n ce mai mult n reeducarea sportivilor (Rodineau), n tratamentul politraumatizailor, permind declanarea contraciilor musculare chiar i fr o mobilizare articular (exemplu: obinerea contraciei muchiului cvadriceps printro extensie a oldului controlateral sau prin dorsiflexia piciorului controlateral sau homolateral). Fiecrui reeducator i revine sarcina de a exploata el nsui principiul unei iradieri plecnd de la grupele musculare puternice, adesea, pe partea controlateral care este sntoas. Lanurile musculare folosite ar putea fi: a. Axiale - axiale: contracia muchilor gtului declaneaz activitatea muchilor abdomenului i invers; b. Axiale - periferice: muchii gtului i trunchiului sunt folosii n scopul stimulrii muchilor membrelor; c. Periferice - axiale, contracii ale muchilor membrelor declaneaz activitatea muchilor trunchiului; d. Periferice - periferice, muchii distali sunt folosii pentru stimularea extremitii controlaterale; e. Periferice - axiale - periferice, obinerea unui rspuns localizat la un membru inferior n urma unei stimulri aplicate unui membru superior, muchii trunchiului servind atunci ca releu. Aceste mecanisme de ajutorare prin iradiere constituie unul din punctele interesante ale metodei, care oblig reeducatorul s caute, fr ncetare, noi combinaii.

Gt Membrul superior Membrul superior

Trunchi

Membrul Inferior

Membrul inferior

18

Facilitare sau a facilita, nseamn, a reda uurina activitilor mecanismului neuromuscular, pentru a ncepe i pentru a executa micarea i pentru a stabiliza trunchiul sau membrele. Scopul metodei de facilitare neuro-muscular i proprioceptiv este de combinare a factorilor facilitatori, pentru a-i pune n aciune simultan. Cheia metodei: cu ct impulsul senzorial este mai puternic cu att rspunsul motric va fi mai uurat. Aplicaie: Pentru a fi eficiente, tehnicile trebuie aplicate n aa fel nct s creeze o stare de excitaie central i s scad rezistena neuronilor motori la trecerea impulsului; repetarea acestora amelioreaz conducerea sinaptic i integrarea desenului cinetic.

Principii de baz: - desene cinetice; - rezisten maximal; - contact manual; - stimulare prin ntindere; - ordine verbal. Desene cinetice Micri integrate care furnizeaz baza peste care se suprapun alte tehnici care faciliteaz micarea: ntindere, compresiune, poziia minilor, amplitudine articular favorabil, etc. Aspectul desenelor cinetice Desenele cinetice se execut n diagonal i n spiral, urmrind gesturile uzuale: ducerea minii la gur, mersul, tiatul lemnelor, utarea mingii, aruncarea unei pietre, etc. Argument - Muchii sunt dispui n diagonal n spiral i sunt organizai n grupe sinergice care colaboreaz pentru a realiza micri eficiente. Contientiznd acest fapt, precum i datorit faptului c desenele cinetice urmresc gesturi normale uzuale, pacientului i va fi mai uor s fac aceti muchi s lucreze unii ntr-un complex muscular. Recuperarea forei i coordonrii poate fi urmrit nc de la nceputul reeducrii, ambele avnd o importan deosebit n refacerea precoce a gestului funcional. Componentele desenelor cinetice. Fiecare din desenele cinetice presupune trei componente ale direciei gestului: a. deplasare unghiular (flexie sau extensie); b. deplasare unghiular (adducie sau abducie); c. rotaie (intern sau extern). Rotaia este, adesea, cea mai important din cele trei componente, ea permind obinerea unei micri chiar dac muchiul este foarte slab, datorit simplului fapt al ntinderii fibrelor, care sunt, la un mare numr de muchi, parial nfurate n jurul inseriei terminale (McConaill). Nici direcia diagonal, nici rotaia, nu trebuie exagerate, dar trebuie reinut faptul c aceste dou aspecte ale micrii sunt deosebit de importante.
19

Rezistena maximal - Este vorba de rezistena maximal pe care subiectul o poate tolera, fiind, n acelai timp, capabil s execute micarea cerut. Rezistena se aplic asupra celor trei componente ale desenului cinetic, ea trebuind s fie dozat cu mare atenie. Efectele rezistenei maximale Prin aplicarea rezistenei maximale, se pot obine urmtoarele efecte: - activarea unui numr mai mare de unitii motorii; - stimularea buclei gama i creterea tensiuni intramusculare, obinnd astfel o iradiere a grupelor musculare sau a muchilor slabi. Rezistena se aplic diferit pentru: - cretere excitaiei centrale; - tonifierea muchilor; - creterea rezistenei la efort; - obinerea unei decontracii mai mari dup efort; - mbuntirea coordonrii. Se va urmri ca aplicarea rezistenei s nu duc la apariia sau exacerbarea durerii. Contacte manuale Minile reeductorului sunt responsabile de execuia micrii, ele avnd menirea de a informa subiectul asupra desenului cinetic, conducnd micarea i doznd rezistena, n acelai timp. Stimulii exteroceptivi i proprioceptivi, dai de ctre atingerea i presiunea minilor reeducatorului, constituie dou mecanisme de facilitare foarte importante, mai ales la nivelul extremitilor pacientului. Este necesar ca minile reeducatorului - s aib un scop presiunea asupra pielii subiectului trebuie s fie ferm i pozitiv; ct mai des posibil, membrul subiectului va fi condus cu palma, dar pstrnd degetele ntinse; nu va folosi, niciodat, priza n brar. - s dea direcia minile se vor aeza n sens opus direciei micrii, n aa fel nct, subiectul s tie de la nceput c trebuie s mping sau s trag mpotriva presiunii manuale. - s nu jeneze micarile subiectului (s-i asigure o stare de confort) ele trebuie s susin, s ajute i s opun rezisten, n acelai timp. ntindere Se va urmri, mai ales, o stimulare prin ntindere, un adevrat stretch-reflex. Muchii se vor contracta mai puternic dup ce s-a aplicat o ntindere a lor. Pornind de la aceast lege, orice execuie a desenului va ncepe cu muchiul n tensiune (grupe agoniste), adic, vor fi ntini scurt, rotaia fiind puternic marcat; aceast ntindere trebuie executat ferm dar nedureros. Aplicarea stimulrilor prin ntindere Micarea voluntar poate fi facilitat prin suprapunerea unei ntinderi scurte n rebond peste o punere n tensiune mai lent care a precedat-o (cutarea amplitudinii maximale de plecare). Aceast stimulare trebuie s fie foarte corect sincronizat cu ordinul verbal i efortul voluntar al pacientului; repetarea ritmic nbuntete rspunsul motric; unii autori afirm c bombardarea cornului anterior cu aceti stimuli, crete starea de excitabilitate central.
20

Ordinele verbale Reeducatorul trebuie s foloseasc comenzi scurte, precise i energice, precis sincronizate cu aciunea i tipul reaciei dorite: Izometric (static) ine (rezist) mpotriva mea (dezvoltarea tensiunii) nu m lsa s mping Izotonic (concentric) mpinge (spre mine) (accelerare, lucru pozitiv) trage (deprteaz de mine) Izotonic (excentric) cedeaz (alungire sub tensiune) las s se mite Recent, anumii autori, au reperat dou tipuri de neuroni alfa ai cornului anterior: unul care are n sarcin deplasarea segmentelor i altul care are n sarcin stabilitatea postural; folosirea ambilor este necesar n reeducarea neuromuscular. Traciune i coaptare Receptorii proprioceptivi situai n structurile articulare i periarticulare, pot fi stimulai cu ajutorul traciunii i coaptrii. Traciune Aplicat asupra muchilor antigravitaionali, n desenele cinetice n flexie (ca i cum s-ar ridica o valiz grea), va ntinde structurile periarticulare ale membrului superior. Coaptare Folosit pentru a stimula stabilitatea postural i muchii staticii. Aceste stimulri trebuie s fie ferme dar nu brutale; nu se va traciona, niciodat, o articulaie dureroas (decoaptarea este altceva, fiind vorba atunci de o ndeprtare prudent a suprafeelor articulare). Lucrul izometric Contracia susinut, fr deplasarea segmentului, este folosit adesea; Rezistena trebuie s fie minim, la nceput, apoi s creasc lent, echilibrnd rezistena pe care subiectul o poate opune. Aceast contracie izometric poate fi folosit n amplitudinea favorabil pentru a facilita micarea voluntar din acest punct n continuare: nu se va executa, niciodat, mobilizare atunci cnd se cere pacientului s reziste, aceasta putnd fi dureroas i, bineneles, frustrant. Scop Obinerea unei cocontracii posturale a tuturor grupelor musculare ale regiunii : membru solicitat, rdcin, centur.

Lucrul izotonic Este tipul de contracie muscular cel mai des folosit pentru micrile membrelor. Lucrul concentric Reeducatorul urmrete s obin o micare bine coordonat n ntrega amplitudine i rezistena trebuie s fie dozat n aa fel nct aceast micare s fie posibil. Dac pacientul este incapabil s nceap micarea,
21

se va aplica, mai nti, o ntindere; prezena unei anumite doze de spasticitate, ajut, n acest caz, fcnd s creasc rspunsul la ndindere. Dac pacientul nu poate s termine micarea, va fi ajutat n restul amplitudinii, ncercnd, chiar, o rezisten la rotaie. Lucrul excentric Lucrul excentric bine controlat este esenial pentru funcia normal (lucrul excentric al cvadricepsului n timpul coborrii unei scri). In cursul tratamentului, lucrul excentric contra rezistenei, de bun calitate, are ca rezultat coordonarea total a eforturilor pacientului si reeducatorului. Unii autori sunt de prere c, spasticitatea poate fi influenat mai mult de lucrul concentric dect de cel excentric.

Amplitudinea articular favorabil Muchiul dezvolt maximul su de for aproape de poziia de repaus; acest lucru este uor de demonstrat pe un subiect sntos i are aplicabilitate n cazuri de parez i paralizie. Rezistena maximal trebuie s fie aplicat n aceast amplitudine favorabil. Iradierea Muchii sunt capabili s-i recupereze energia, unii de la alii (n ridicarea unui ciocan, greutatea care acioneaz asupra flexorilor cotului i degetelor, antreneaz ncordarea, i contracii puternice a restului corpului). Aceast iradiere se poate obine plecnd de la: a. muchii puternici ai aceluiai membru; b. muchii puternici ai trunchiului i gtului; c. muchii puternici ai altui membru homolateral; d. muchii puternici ai unui membru contralateral.

Secvenialitatea micrilor Exist o secvenialitate a contraciilor musculare la subiectul normal, plecnd de la muchii stabilizatori (centuri, rdcini ale membrelor) spre articularitile intermediare (cot, genunchi) i sfrind la grupele musculare distale. Aceast integrare temporal se poate pune bine n eviden lund ca exemplu aruncrile atletice, de greutate sau disc: atletul stabilizeaz, mai nti, trunchiul, apoi centura scapular, pune n tensiune muchii umrului, pumnului i degetelor, n ordine; dup aceast stimulare, atletul i desfoar efortul prin ntinderea succesiv a segmentelor. Reeducatorul trebuie s se strduiasc s foloseasc aceeai aciune secvenial, n aa fel nct, edina s nceap prin lucrul muscular al trunchiului, apoi a centurilor, apoi a rdcinilor, etc.
22

Secvenialitatea adaptat - Lucrul n secvene este modificat pentru a oferi grupelor musculare slabe o facilitare prin iradierea i efortul pacientului. Reeducare selactiv - Cu ajutorul secvenialitii adaptate i a unei dozri iscusite a rezistenei, putem solicita o articulaie, n mod deosebit, un grup de muchi sau chiar, un muchi izolat s se contracte n acelai timp cu sinergicii si, dar cruia i opunem o rezisten selectiv. Secvenialitate proximo-distal - Aceast aciune secvenial este cel mai uor de realizat, astfel: a. Se opune rezisten puternic grupelor musculare proximale, n aa fel nct, s se opreasc micarea, pstrnd muchii n tensiune, n timp ce se permite flexia articulaiei intermediare. Aceast schimbare a articulaiilor mobile se numete schimbarea pivotului. b. Se las s se nceap micarea i se nsoete pn la amplitudinea favorabil pentru grupele musculare care vor ine, procedndu-se ca mai sus cu pivotul. Secvenialitate disto-proximal - De data aceasta, este vorba de contracia susinut creia i se opune o rezisten puternic, a muchilor distali care vor iradia energie spre rdcin. Dac reeducatorul va opune o rezisten prea mare la una din componentele micarii, se va perturba lucrul secvenial.

23

Tehnicile de facilitare neuro-muscular i proprioceptiv

Tehnici FNP speciale cu caracter general. a) Inversarea lent i inversarea lent cu opunere. Inversarea lent reprezint contracii concentrice ritmice ale tuturor agonitilor i antagonitilor dintr-o schem de micare fr pauz ntre inversri. Treptat se introduce i se crete rezistena aplicat micrilor, dar avnd grij ca micarea s se poat executa pe toat amplitudinea. Inversarea lent cu opunere este o variant a tehnicii IL, n care se introduce gradat contracia izometric la sfritul amplitudinii micrii. Raiunea tehnicii IL se bazeaz pe legea induciei succesive a lui Sherington: o micare este facilitat de contracia imediat precedent a antagonistului ei. Explicaia acestei afirmaii este neclar. Posibil ca odat cu contracia concentric (deci scurtarea muchiului) stretch-reflex-ul s diminue treptat i, deci, aferena spre centrii de la fusul muscular s scad. Rezistena la micare ce se aplic determin o influen inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului agonistului (muchiul care se contract), dar faciliteaz prin aciune reciproc antagonistul. La aceasta se adaug i aciunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa agonist. Pe de alt parte, antagonistul fiind ntins n timpul contraciei agonistului, va aprea facilitarea antagonic(prin reflexul miotatic). n acest fel inversarea micrii gsete muchi pregtii pentru a promova o contracie puternic - i aa mai departe... ILO datorat izometriei de la sfritul micrii declaneaz recrutarea de motoneuroni gama n mai mare msur dect n contracia izotonic i, deci, fusul muscular va fi mai puin inactiv ca n cazul IL (dei muchiul este n zona scurtat, cci micarea a ajuns la limita amplitudinii). Aferena fusului va continua s trimit influxuri nervoase cu caracter facilitator predominant, dei apare refluxul Golgi, ca i activarea celulelor Renshow, ncercnd s blocheze efectul facilitator. n concluzie se poate constata c IL (cu contracie izotonic) inhib contracia agonistului spre sfritul micrii, dar pregtete antagonistul, n timp ce ILO (cu contracie izometric) mrete fora de contracie agonist. Repetarea IL i a ILO va aduce n final la facilitarea musculaturii n ambele direcii de micare. b) Contraciile repetate (CR) se execut numai pe musculatura unei direcii de micare, care este slab. Se poate ns ca nainte de a ncepe CR, s acionm prin contracii izotonice pe musculatura antagonist normal (sau aproape), pentru a facilita musculatura agonist, slab, prin inducie succesiv. Tehnica CR se aplic n trei situaii diferite: - Cnd muchii schemei de micare sunt de fora 0 sau 1 i nu se poate sconta pe iniierea voluntar a micrii. La nivelul zonei de lungime maxim a muchiului se fac pasiv, repetat, ntinderi rapide pentru a declana reflexul miotatic extern. Aceste ntinderi sunt
24

nsoite de comenzi verbale ferme de micare a segmentului. Amplitudinea ntinderilor trebuie s fie destul de mare. Dac muchii au nceput s rspund, se aplic o rezisten, conservnd ns contracia izotonic. La sfritul amplitudinii se aplic izometria, pentru excitarea circuitului gama i a fusului muscular. - Cnd muchii sunt de fora 2 sau 3, slbiciunea lor fiind pe toat schema de micare. n timpul micrii izotonice se aplic ntinderi rapide n diverse puncte ale circuitului de micare. Aceste ntinderi ntresc rspunsul muscular. - Cnd muchii sunt activi pe toat schema de micare, dar fr s aib o for egal peste tot. Tehnica CR se aplic n for sczut, i anume: n acel loc se realizeaz nti o contracie izometric, urmat imediat de o suit de ntinderi manuale, precum i de o micare izotonic cu rezisten, pn la captul amplitudinii de micare. Substratul neurofiziologic al tehnicii CR se bazeaz pe efectul stretch-reflexului extern, dar rezistena care se aplic, chiar foarte sczut este absolut necesar pentru facilitarea sistemului gama, care menine ntinse fusurile musculare. Izometria la sfritul scurtrii muchiului face un plus de activare a motoneuronilor statici gama, iar comenzile verbale ferme mresc rspunsul prin intermediul sistemului reticular activator. Cu ct este meninut mai mult contracia izometric, cu att activitatea gama va fi mai crescut, iar fusul muscular va fi mai influenat. Aferenele primare ale fusului vor conduce la recrutri de motoneuroni alfa suplimentari. Recomandarea s ncepem tehnica CR cu aplicarea rezistenei pe micarea fcut de antagoniti se dorete efectului de inducie succesiv, prin care se reduce oboseala muchilor slabi agoniti, crescnd capacitatea de contracie a acestora. c) Secvenialitatea pentru ntrire (SI) face parte din tehnicile fundamentale FNP descrise mai sus. Tehnica este utilizat cnd doar un component dintr-o schem de micare este slab. Astfel, n schema de micare a membrului superior muchii slbii pot fi la pumn, la cot sau la umr. Ea accentueaz contracia (prin izometrie) a componentei cele mai puternice, producndu-se astfel un efect de superimpuls n muchii slabi. Se execut schema de micare cu contracie izotonic, pn la punctul unde exist componentele musculare puternice. Aici se execut izometria pentru cteva secunde. Desigur c acest punct optim pentru crearea superimpulsului variaz n cadrul schemei de micare. Exist ns o regul general: pentru flexori, punctul optim este n zona mijlocie a arcului de micare, iar pentru extensori, n zona scurtat. n practic, kinetoterapeutul va executa oprirea micrii pentru izometrie n locul unde i vine mai uor s execute blocarea. n timpul executrii izometriei pe musculatura puternic, musculatura slab continu micarea izotonic, performnd din cnd n cnd scurte ntinderi rapide. Contracia izometric se ine att timp ct se performeaz o contracie izotonic repetat a muchilor slabi. Concomitent, comanda verbal ferm de mpinge! sau trage! este obligatorie pentru izometrie.
25

SI se poate aplica i pe schemele de micare simetrice bilaterale, superimpulsul pe membrul puternic pentru a-l influena pe cellalt care, n acest moment, execut contracia repetat izotonic. Izometria se face pe punctul optimal. Tehnica SI se bazeaz, teoretic, pe principiul facilitrii musculaturii slabe de ctre superimpulsul creat de izometrie. Se poate constata o cretere a recrutrii motoneuronilor alfa i gama. Concomitent, ntinderile externe repetate determin o cretere a impulsurilor pe aferenele primare ale fusurilor musculare, ceea ce conduce la o contracie mrit. Exemple: a) facilitarea musculaturii slabe extensoare a cotului de ctre superimpulsul creat de izometria musculaturii extensoare a umrului. b) facilitarea musculaturii slabe flexoare a cotului de ctre superimpulsul creat de izometria musculaturii flexoare a umrului. c) facilitarea musculaturii slabe extensoare a genunchiului de ctre superimpulsul creat de izometria musculaturii extensoare a oldului. d) Inversare agonistic (IA) este o tehnic care utilizeaz att conctracii concentrice ct i contracii excentrice pe o miare de flexie sau extensie, spre exemplu. Se execut una din aceste micri (izotonice) pe toat amplitudinea, contra unei rezistene tolerate. La amplitudinea maxim se face o micare de revenire pe o distan mic, tot cu rezisten, apoi din nou o micare iniial, pn la capt, i se repet. Deci, vom avea o secven ritmic de contracie excentric, apoi concentric, apoi excentric etc. aceluiai grup de muchi. Ex: s ne referim la flexorii coapsei. Din decubit dorsal se ridic coapsa, kinetoterapeutul execut rezistena, mpingnd uor n jos (contracie concentric); apoi, cnd coapsa este flectat se solicit pacientului s o in n aceast poziie, n timp ce kinetoterapeutul o mpinge n jos (contracie excentric). Se repet. Pentru o mai mare eficien, inversarea agonistic va mri treptat amplitudinea pe care se execut contraciile excentrice-concentrice. Bazele neurofiziologice ale tehnicii IA se refer la efectul contraciei excentrice, care promoveaz i ntinderea extrafuzal, i pe cea intrafuzal, ceea ce mrete influxul aferenelor fuzale. Aceasta este valabil pentru muchii cu predominan fazic. La muchii extensori posturali (tonici), contracia excentric este dificil de realizat n alt zon dect cea alungit, ceea ce va declana impulsul n aferenele secundare ale fusului i, deci, influene inhibitorii musculare. Toate cele cinci tehnici descrise (IL, ILO, CR, SI, IA) pot fi utilizate n orice stadiu al controlului motor.

26

Tehnicile FNP specifice necesit cooperarea bolnavului i eforturile sale voluntare. - Tehnici pentru promovarea mobilitii. S-a vzut c imposibilitatea promovrii mobilitii (de cauz muscular) este determinat ori de hipertonia ori de hipotonia muchiului. a) Iniierea ritmic(IR) se aplic n hipertonia care limiteaz micarea sau cnd micarea nu poate fi iniiat. Scopul este obinerea relaxrii pentru ca n acest fel micarea s se fac pasiv, apoi treptat pasiv-activ i activ. Comenzile verbale sunt foarte importante: Relaxeaz-te i las-m pe mine s-i mic braul!, apoi mic-l odat cu mine! etc. Micrile executate trebuie s fie lente i ritmice, n timp ce comenzile verbale vor fi ferme i insistente. Se va evita orice aciune care ar putea declana la orice muchi stretch-reflex-ul. n momentul cnd micarea activ devine posibil se ncepe aplicarea unei uoare rezistene, pentru ca progresiv s se treac spre tehnica de inversare lent (IL). Poziionarea pacientului este de mare importan. n tehnica IR, un rol inhibitor al tonusului muscular l are cortexul, care este influenat de comenzile verbale. b) Micarea activ de relaxare-opunere (MARO) se aplic n cazurile cu hipotonii musculare care nu permit micarea pe o direcie. Pe direcia musculaturii slabe, n zona medie spre scurtat, se execut o contracie izometric (mna kinetoterapeutului face contrarezisten - fig.14). Cnd se simte c aceast contracie a ajuns maxim, se solicit pacientului o relaxare brusc, iar kinetoterapeutul execut rapid o micare spre zona alungit a musculaturii slabe (fig.15), aplicnd cteva ntinderi rapide pe aceast musculatur. La comanda verbal, pacientul revine activ la zona cea mai scurtat, asistentul ajutnd, urmrind sau chiar aplicnd o uoar rezisten (fig.16) acestei micri n funcie de capacitatea funcional musculaturii respective. Explicaia neurofiziologic se bazeaz pe fenomenul de coactivare (facilitare simultan a motoneuronilor alfa i gama) cnd contracia izometric se execut n zona scurtat. Motoneuronul static gama este activat n mod deosebit de contracia izometric, ce reduce slbirea fibrelor fuzale care s-ar produce dac scurtarea este pasiv. n etapa de alungire rapid, aferena primar a fusurilor determin o facilitare autogenic. c) Relaxarea-opunerea (RO) este o tehnic pur izomeric, utilizat cnd amplitudinea unei micri este limitat de contractura muscular (exemplu ischiogambierii). Este de asemenea deosebit de indicat cnd este cauza limitrii micrii sau, eventual, se asociaz contracturii-retracturii musculare. Tehnica mai este numit ine-relaxeaz,iar comanda dat pacientului este ine, nu m lsa si mic...!.
27

n punctul de limitare a micrii se execut o contracie izometric (blocare de ctre kinetoterapeut), care treptat se maximalizeaz; la comand, se face o relaxare lent. Odat relaxarea fcut, pacientul n mod activ va ncerca s treac de punctul iniial de limitare a contracturii (contracie izotonic a antagonistului muchiului de ntins). Se ajunge la un nou nivel de limitare, unde se va aplica o nou contracie izometric, contrat de asistent etc., pn cnd nu se mai obine nimic n direcia respectiv. Dac fora muscular e prea slab pentru a permite micarea n direcia blocat, dup efectuarea izometriei asistentul va efectua micarea pasiv. Tehnica RO are dou variante: - RO antagonist, n care se face izometria muchiului retracturat. Exemplu, extensia cotului este limitat: se flecteaz cotul (deci poziia antagonic micrii limitate), se comand pacientului ine, pentru a executa izometria, asistentul ncercnd s-i extind cotul; urmeaz relaxarea lent i micarea activ de extensie a cotului; - RO agonist, n care se face izometria agonistului (muchiul care face extensia-tricepsul): la punctul de extensie maxim posibil se face izometria, comandnd mpinge, asistentul opunndu-se; urmeaz relaxarea, apoi micarea activ sau pasiv de extensie n continuare; Tehnica RO poate fi completat cu ILO, care este mai complex. Explicaia neurofiziologic a tehnicii RO se bazeaz pe urmtoarele: - cu ct durata de aplicare a contraciei antagonistului micrii afectate este mai mare i repetrile acesteia ntr-o edin mai numeroas, cu att apare mai repede oboseala unitilor motorii la placa neuromotorie i tensiunea muchiului scade; - excitarea circuitului Golgi determin impulsuri inhibitorii autogene, ca i descrcrile celulelor Renshow, scznd activitatea motoneuronilor alfa; - dac tehnica RO se aplic unor muchi posturali extensori, nu determin efecte inhibitorii; - rolul centrilor superiori este important cnd se solicit relaxarea; - aplicarea RO agonist determin un efect de inhibiie reciproc pentru antagonist. d) Relaxarea-contracia (RC) tehnic utilizat n cazul unei mobiliti reduse pe una din prile articulaiei - este o asociere ntre contracia izometric i cea izotonic. La punctul de limitare a micrii se cere pacientului nu s se opun manevrei kinetoterapeutului ci s mping i s roteasc sau s trag i s roteasc ct poate de mult. Izometria se realizeaz pe direcia de mpingere sau traciune, iar izotonia pe micarea de rotare.

28

Aceast tehnic nu poate fi aplicat n caz de durere, cci creterea tensiunii musculare este rapid. Tehnica RC se aplic numai antagonistului care limiteaz micarea. Bazele neurofiziologice ale RC sunt asemntoare cu cele ale tehnicii RO. Adugm rolul inhibitor pentru motoneuronia alfa ai receptorilor particulari, precum i faptul c rotaia relaxeaz muchiul contractat printr-un mecanism mai puin explicat. e) Stabilizarea ritmic (SR) este utilizat tot pentru creterea mobilitii, mai ales n cazul reducerii acesteia datorit durerilor sau redorii postimobilizare gipsat. Tehnica are la baz tot izometria. Se execut simultan (apoi alternativ) contraciei izometrice i pe agoniti, i pe antagoniti (cocontracie). ntre contracia agonistului i cea a antagonistului nu se permite relaxarea. Fora de contracie izometric crete progresiv n cadrul secvenei. Dup atingerea maximului de contracie, se recomand relaxarea lent. Comanda verbal este ine, nu m lsa s-i mic...!. SR este o tehnic foarte eficient pentru creterea mobilitii, dar cere o mare dexteritate din partea kinetoterapeutului s realizeze cocontracia i din partea pacientului o nelegere perfect. Subtratul tehnicii este acelai ca la RC i la RO. Practic, SR se execut astfel (de exemplu pentru old): pacientul duce membrul inferior n schema flexie-abducie-rotaie intern la amplitudinea maxim. n acest moment kinetoterapeutul comand ine! i creeaz izometria schemei de mai sus. Imediat se recomand ca n aceast secven a tehnicii s nu se execute vreo micare, pacientul mpiedicnd kinetoterapeutul s-i mite membrul inferior, realiznd astfel izometria pe antagoniti (pe schema extensie-adducierotaie extern); se recomand din nou ine! pentru izometria schemei flexieabducie-rotaie intern. Se repet de 2-3 ori, apoi n final solicitm pacientului s dea curs liber schemei de flexie-abducie-rotaie intern prin contracii repetate izotonice. f) Rotaia ritmic (RR), larg utilizat n diverse situaii de deficite funcionale motorii, este indicat n special n cazurile de hipertonie cu dificulti de micare activ. Tehnica are la baz micarea pasiv i nu contracia izometric, ca precedentele. Dac apar dureri de rotaie se renun. Kinetoterapeutul ridic segmentul dorit de pe planul patului i execut lent rotaii ritmice stnga-dreapta n axul segmentului timp de circa 10 secunde. Comanda este: relaxeaz-te i las-m pe mine s-i mic...!. Dup obinerea relaxrii se execut micarea care era limitat. Aceast micare o face tot asistentul, pasiv, sau, dac este posibil, pacientul n mod activ. Se reia apoi rotaia cu o nou ncercare de mobilizare, pn la limita noului nivel ctigat.

29

Efectele favorabile s-ar explica prin: - intrarea n aciune a reflexului Golgi, care inhib motoneuronii alfa; - faptul c rotaia determin relaxarea hipertoniei musculare; - mecanoreceptorii locali articulari i periarticulari (capsul, ligamente), excitai de rotaie ar declana inhibiia excitabilitii motoneuronilor alfa. n rectigarea amplitudinii micrilor, un rol important l are relaxarea muscular iniial, dup care urmeaz s se execute n noua zon de micare ctigat. Ultimele 4 tehnici (RO, RC, SR, RR) sunt deosebit de utile din acest punct de vedere. S-a repetat de mai multe ori c micarea izotonic se face contra unei rezistene uoare (gravitaie sau mna kinetoterapeutului) i aceasta n dou motive: - se menine o inhibiie a antagonitilor ntini prin micarea concentric a agonitilor, datorit excitrii aferenelor primare ale fusurilor acestora; - rezistena crete fora muscular a agonitilor, echilibrnd forele de o parte i de alta a articulaiei. - Tehnici pentru promovarea stabilitii. Aa cum s-a mai artat, stabilitate nseamn un tonus postural bun, ca i o contracie eficient. Cocontracia (contraciile simultane ale muchilor n jurul unei articulaii) nu poate fi antrenat dect dup ce musculatura extensoare postural are o bun sensibilitate la ntindere. Problema dificil este de a antrena tonusul muscular postular, ca i contracia n poziii de descrcare (de exemplu n decubit). d) Contracia izometric n zona scurtat (CIS). Se execut contracii izometrice poziionnd corpul n decubit lateral, la nivel de scurtare a musculaturii extensoare (trunchi uor ranversat posterior). Rezistena este dat de mna asistentului. Dac aceast tehnic este mai dificil, se ncepe inversarea lent (IL), urmat apoi de inversarea lent cu opoziie (ILO). Dup ce CIS se realizeaz cu uurin iar fora musculaturii posturale a crescut, se trece la pregtirea contraciei prin tehnica stabilizrii ritmice (SR). e) Izometria alternat (IzA). Uneori, de la CIS nu se poate trece direct la contracie i SR, indicndu-se o etap intermediar, care este tehnica IzA, adic executarea de contracii izometrice i pe agoniti, i pe antagoniti, alternativ, fr s se schimbe poziia corpului. Ierarhiznd tehnicile n vederea ctigrii cocontraciei n poziii rencrcate n ordinea dificultii, se obine urmtoarea succesiune: IL ILO CIS IzA Odat rezolvat contracia musculaturii proximale din postura nencrcat, se trece la poziia de ncrcare. Teoretic, n aceast postur cocontracia se produce datorit sensibilitii aferenei fusului muscular al musculaturii posturale alungite. Astfel o prim etap de postur ncrcat este patrupedia, unde deja apare cocontracia. Pentru a o ntri, se aplic tehnica de stabilizare ritmic (SR). Dac
30

aceast tehnic este dificil, se recomand ca etap intermediar inversarea lent cu opunere, prin diminuarea amplitudinii (ILO). Mai ales la pacienii cu instabilitate important (ataxici, atetozici), ILO din patrupedie mbuntete abilitatea de a executa apoi izometria alternat. Tehnica ILO nu difer de ILO dect prin accea c se diminu treptat amplitudinea de micare. Exerciiile de IzA din patrupedie se fac pentru toat musculatura centurilor (flexori extensori abductori adductori). n sfrit, apoi se poate trece la tehnica de stabilizare ritmic. Succesiunea este deci: ILO Iza SR Evident c dac pacientul rspunde de la nceput la SR, nu se mai trece prin etapele intermediare. Se trece apoi la poziiile n genunchi, eznd, ortostatic, cu variantele ei. Ca tehnic principal, stabilitatea ritmic se va aplica fie bilateral, fie unilateral, pentru o extremitate sau pentru trunchi. Bazele neurofiziologice ale cocontraciei i ale tehnicilor utilizate pentru promovarea ei in, pe de o parte, de facilitarea motoneuronilor alfa i gama i de creterea recrutrilor de uniti motorii sub contraciile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaiilor. n acelai timp, cocontracia este rezultatul influxului din aferenele fusului muscular al musculaturii extensoare posturale tonice la nivelul de poziie alungit. Pe de alt parte, trebuie inut seama de efectele facilitatorii reciproce ale receptorilor Golgi, care pot aprea de la muchii tonici spre muchii fazici, sau de considerat inhibiia neuronilor inhibitori (dezinhibiie) ai muchilor fazici de la grupul tonic de celule Renshow toate acestea putnd juca un rol n cocontracie. i receptorii articulari din jurul suprafeei articulare au, cu certitudine, un rol n stabilitatea posturilor cu ncrcare. - Tehnici pentru promovarea mobilitii controlate. Dup cum s-a mai discutat, mobilitatea controlat exprim capacitatea de a mica segmentele n cadrul posturii ncrcate, prile distale fiind fixate, capul sau trunchiul rotindu-se n lungul axei longitudinale. Deci, n aceast etap nu exist micri libere pariale sau ale corpului, ca n locomoie, ci n cadrul corpului fixat n postur. n cadrul acestei etape a controlului motor se urmresc urmtoarele obiective: tonifierea muscular pe parcursul micrii disponibile, obinuirea pacientului cu amplitudinea funcional de micare, antrenarea pacientului de a-i lua singuri variate posturi etc. Poziia cea mai bun de lucru este patrupedia, dar se mai utilizeaz i decubitul ventral cu sprijin pe coate, podul, poziiile n genunchi i n ortostatism. Aproape toate tehnicile discutate la celelalte etape pot fi aplicate i n acest caz. Exemple de exerciii: din patrupedie se fac deplasri spre spate-stnga, apoi fa-dreapta i invers, deplasnd deci greutatea corpului pe diagonale : apoi rsuciri spre stnga-dreapta, alunecri nainte-napoi, spre dreapta-stng etc. toate cu rezistena kinetoterapeutului i cu contracii izometrice la captul excursiei. Acestea toate conduc la o cretere a stabilitii proximale ale corpului.
31

- Tehnici pentru promovarea abilitii. n aceast etap se urmrete ctigarea abilitii n cadrul micrilor n afara posturii n locomoie i n cadrul manipulrilor din mediul nconjurtor. Rolul principal l vor avea extremitile, n timp ce trunchiul este n poziie ortostatic. Poziiile de lucru sunt cele cu eliberarea extremitilor: eznd, n genunchi, ortostatism, dar i n decubit dorsal etc. poziii care permit unor micri s ias din cadrul lor. Tehnica cea mai utilizat este inversarea agonistic (IA), care promoveaz controlul excentric. Ca tehnici specifice, exist: f) Progresia cu rezisten (PR), care prezint opoziia fcut de kinetoterapeut locomoiei pacientului din ortostatism (contrnd cu minile pe bazin ncercarea de avansare etc.) sau contrarea micrii umrului, a unui membru. Aceast opoziie crete recrutarea de motoneuroni alfa. g) Secvenialitatea normal (SN) - tehnic prin care se urmrete coordonarea componentelor unei scheme de micare care are for adecvat pentru executare, dar secvenialitatea nu este corect. n cadrul schemei de micare se lucreaz de la segmentul distal spre cel proximal. Numai dup ce segmentele distale pot executa o micare complet se trece spre cele proximale. Tehnicile de contracie repetate i secvenialitatea pentru ntrire pot fi utilizate pentru segmentele cu dificulti de micare. Treptat, ntreaga schem de micare va ajunge la parametrii normali i tehnica secvenialitii normale este repetat pentru creterea coordonrii. Aceast repetiie explic creterea abilitii pentru c repetiia este un important principiu de reeducare motorie; impulsurile se vor transmite mai uor i vor deveni cu timpul automate, subcorticalizate.

Iniiere ritmic (IR) Iniierea micrii Micarea activ de relaxare-opunere Contracii repetate (CR)

1. Pentru mobilitate Iniiere ritmic (IR) Relaxare-opunere (RO) Creterea amplitudinii Relaxare-contracie (RC) Stabilizare ritmic (SR) Rotaie ritmic (RR)

32

ntrirea musculaturii posturale descrcate

Inversare lent cu opunere (ILO) Izometrie alternat (IzA) Inversare lent cu opunere (ILO)

2. Pentru stabilitate

ntrirea musculaturii posurale i contracia din descrcare

Contracie izometric n zona scurtat (CIS) Izometrie alternat (IzA)

Stabilizare ritmic (SR) Inversare lent cu opunere descrescnd Contracia din ncrcare Izometrie alternat (IzA) Stabilizare ritmic (SR) Inversare lent (IL) Inversare lent cu opunere (ILO) Contracii repetate (CR) Secvenialitatea pentru ntrire (SI) Inversare agonistic (IA)

3. Pentru mobilitate controlat

Inversare lent (IL) Inversare lent cu opunere (ILO) Contracii repetate (CR) 4. Pentru abilitate Secvenialitatea pentru ntrire (SI) Inversare agonistic (IA) Progresie cu rezisten (PR) Secvenialitate normal (SN)

33

Diagonalele Kabat
DIAGONALA 1 : MEMBRUL SUPERIOR ARTICULAIA SCAPULA GLENO-HUMERALA C ABD Flexie Rotaie extern ADD Rectitudine Supinaie Flexie+nclinare ulnar Flexie F-ADD-RE ( D C) D ADD Extensie Rotaie intern ABD Rectitudine Pronaie Extensie+nclinare radial Extensie

COT ANTEBRA PUMN DEGETE

1. pivot principal = umr

E-ABD-RI ( C D)

2. pivot principal = cot

1. pivot principal = umr

2. pivot principal = cot

34

MUCHII: C D Romboizi Trapez mijlociu Deltoid post. Marele rotund, marele dorsal Sub-scapular Triceps Coraco-brahial Ptratul pronator Extensorul ulnar al carpului, Scurtul extensor radial al carpului, Extensorul deg. 5, Abd deg. 5 Extensorul degetelor, Lombricalii Lungul ext. police, Scurtul abd. police D C Romboizi Deltoid ant. Coraco-brahial Marele pectoral sup. Micul rotund Infra-spinos Biceps, brachial Supinator Flexorul radial al carpului, Flexorul ulnar al carpului, Lungul palmar, Flex.prof.deg., Flex.superfic.deg, Scurt flex. deg. 5, Opoz. deg. 5, Lombricalii

DIAGONALA 2 : MEMBRUL SUPERIOR

ARTICULAIA SCAPULA GLENO-HUMERALA

A ADD Flexie Rotaie extern ABD Rectitudine Supinaie Extensie+ nclinare radial Extensie F-ABD-RE ( B A)

B ABD Extensie Rotaie intern ADD Rectitudine Pronaie Flexie + nclinare ulnair Flexie

COT ANTEBRA PUMN DEGETE

1. pivot principal = umr

2. pivot principal = cot

35

E-ADD-RI ( A B)

1. pivot principal = umr

2. pivot principal = cot

MUCHII : A B Marele dinat Romboizi Marele pectoral (fasc. inf.) Deltod ant Marele rotund, marele dorsal Sub-scapular Coraco-brahial Biceps, brahial ant Rotundul pronator Flexorul ulnar al carpului, Flexorul radial al carpului, Lung palmar Flexorul superficial al degetelor, Flexorul profund al degetelor B A Romboizi Trapez mijlociu i inf. Deltod ant Micul rotund, infra-spinos Triceps Lungul extensor eadial al earpului, Scurtul extensor radial al carpului Brahioradial Extensorul degetelor Lombricalii Lungul abductor al policelui Extensorul degetului 2

36

DIAGONALA 1 : MEMBRUL INFERIOR ARTICULAIA OLD C Flexie ADD Rotaie extern Rectitudine Flexie dorsal ADD Flexie dorsal F-ADD-RE ( D C) D Extensie ABD Rotaie intern Rectitudine Flexie plantar ABD Flexie plantar

GENUNCHI GLEZN + PICIOR DEGETE

1. pivot principal = old

2. pivot principal = genunchi

37

E-ABD-RI ( C

D)

1. pivot principal = old

2. pivot principal = genunchi

MUCHII : C D Marele, mijlociul, micul fesier Ischiogambierii laterali Triceps Peronierii Lungul flexor degete, Scurt flex. plantar Lombricalii D C Psoas iliac Cvadriceps Aductori Pelvi-trohanterieni Tibial ant. Lungul ext. deg., Lungul extensor haluce, lombricalii

DIAGONALA 2 : MEMBRUL INFERIOR A Flexie ABD Rotaie intern Rectitudine Flexie dorsal + ABD picior Pronaie Flexie dorsal B Extensie ADD Rotaie extern Rectitudine Flexie plantar Supinaie, add Flexion plantar

ARTICULAIA OLD

GENUNCHI GLEZN + PICIOR DEGETE

38

E-ADD-RE ( A

B)

1. pivot principal = genunchi

Diagonala de Extensie pentru ambele membre inferioare (bilateral asimetrice)

MUCHII : A B Marele fesier Ischiogambierii Marele, mijlociul, micul pectineu Pelvi-trohanterienii Tibial post. Triceps Solear, gastrocnemieni Lungul flexor al degetelor, Scurtul flexor al halucelui, Lungul flexor al halucelui B A Psoas-iliac Drept anterior Tensorul fasciei lata Mijlociul fesier Croitor Micul fesier Cvadriceps Tibial ant., Extensorul degetelor, Ext.1, 3 Peronier,Abd5,Lombricalii

39

Diagonalele Kabat (trunchi)

Diagonala de Flexie pentru Trunchi

Diagonala de Extensie pentru Trunchi

40

Diagonalele membrului superior

Flexia umrului F-ABD-RE ( A) F-ADD-RE (C) Flexie, nclin. radial, police add. Supinaie Extensie Flexie, Rot.extern Abducie Pumn Ext., nclin. radial, police ext. Antebra Cot Umr Omoplat Supinaie Extensie Flexie, Rot.extern Adducie

UMR Omoplat Umr Cot Antebra Pumn Adducie Ext.,Rot.intern Extensie Pronaie Abducie

DREPT

Ext., Rot.intern Extensie Pronaie Flexie,nclin.cubital, police opoz. E-ADD-RI (B)

Ext.,nclin.cubital, police abd.

E-ABD-RI (D)

Extensia umrului

41

Diagonalele membrului inferior

Flexia oldului F-ABD-RI (A) F-ADD-RE (C)

Glezn Eversie, Flexie dorsal Genunchi old Extensie sau Flexie Flexie, Abd., Rot.intern

Inversie, Flexie dorsal Extensie sau Flexie Flexie, Add., Rot.extern

OLD

DREPT

old Genunchi

Extensie, Abd.,Rot.intern Extensie sau Flexie

Extensie, Add., Rot.extern Extensie sau Flexie Inversie, Flexie

Glezn Eversie, Flexie plantar plantar E-ABD-RI (D) Extensia oldului

E-ADD-RE (B)

42

METODA BOBATH de reeducare neuromotorie

ISTORIC

Karel BOBATH, un reputat specialist n neuropsihiatria infantil i Bertha BOBATH, soia acestuia, fizioterapeut i profesoar de gimnastic medical n Germania, au publicat n perioada 1950-1953 ntr-o serie de articole, fundamentarea teoretic a metodei lor de tratament.

Aceast teorie vine dup muli ani de observaii atente i o experien bogat (peste 160 bolnavi cu paralizie spastic de origine cerebral aflai n tratament prelungit). Tardieu mrturisete, la un moment dat, c a rmas impresionat de felul n care Bertha Bobath mnuia copiii cu infirmitate motorie cerebral i de ceea ce reuea s obin de la ei. Bertha Bobath recunoate c a fost influenat de muli ali autori, prelund de la acetia: - stimularea proprioceptiv - Kabat - stimularea tactil - Margaret Rood - pregtirea pentru activiti funcionale - Peto POSTURILE REFLEX INHIBITOARE" au fost primele descoperite, n anul 1943. Tratamentul era ns prea static.
43

Aceasta a condus la includerea DEZVOLTRII MICRILOR N TRATAMENT, posturile reflex inhibitoare devenind poziii de plecare pentru micri specifice.

Pentru a se putea mica mpotriva gravitaiei, pacienilor trebuia s li se DEZVOLTE REACIILE DE REDRESARE I ECHILIBRARE.

44

Nici acest lucru nu i-a mulumit pe autori. nvaser de la Peto c exerciiile nu trebuie ndeprtate de necesitatea funcional. Au nceput deci, s le dea pacienilor posibilitatea de a-i DEZVOLTA CONTROLUL ASUPRA MICRII I ECHILIBRULUI lund minile de pe ei gradat.

Acesta a fost ultimul pas n pregtirea pacienilor pentru ACTIVITILE FUNCIONALE.

Acestea sunt pe scurt etapele formrii acestei prestigioase metode. Autorii au declarat c ei de fapt nu au urmrit s conceap o metod, ci UN CONCEPT DE VIA. Ei ajutau pacienii nu cu exerciii ci oferindu-le o via mai bun.

CONCEPTUL BOBATH

45

Analiznd cauzele infirmitii motorii cerebrale a acestor pacieni, autorii au ajuns la concluzia general admis azi c urmtorii factori contribuie la complexitatea aspectelor observate: 1. Tulburrile senzoriale de grade diferite 2. Spasticitatea 3. Dezordinea mecanismului postural reflex 4. Lipsa modalitilor de micare selectiv 1. Tulburrile senzoriale sunt n majoritatea cazurilor rezultatul tonusului crescut n muchi. Tonusul crescut i micrile necoordonate pe care le produce determin n proprioceptori imagini senzoriale monstruoase, care mresc la rndul lor dezordinea motorie. Tulburrile senzoriale pot fi: - tulburri ale discriminrii tactile - tulburri ale aprecierii poziiei - tulburri ale aprecierii micrii - astereognozie - tulburri ale percepiei spaiale i corporale Avnd simul postural lezat, fr orientare n spaiu aceti pacieni nu mai sunt capabili s dirijeze corect o micare. Pentru copilul spastic, aceste tulburri sunt i mai grave, pentru c acesta nu a avut niciodat o percepie corect, deci nu are o imagine corect kinestezic.

2. Spaticitatea - este rezultatul eliberrii activitii tonice reflexe. Cauza tulburrilor motorii este n mare msur datorat eliberrii cilor primitive reflexe de postur i micare de sub inhibiia cortexului (lezarea tractului cortico-spinal piramidal i a tractului reticulo-spinal). Inhibiia central nu este un fenomen dezvoltat n ntregime la natere; ea se instaleaz, pentru multe acte motorii, odat cu evoluia individului. 3. Dezordinea mecanismului postural reflex- mpiedic achiziionarea micrilor active, care stau la baza automatismului. Acest automatism se ctig n primii 5 ani de via i coordonarea normal a acestor micri fundamentale este esenial pentru nvarea corect a activitilor funcionale. Din punct de vedere terapeutic, autorii subliniaz trei grupuri de reacii posturale automate: - reacii de ridicare - reacii de echilibru - reacii adaptative ale tonusului muscular , ca o protecie mpotriva forelor gravitaiei. 4. Lipsa modalitilor de micare selectiv este prezent n toate cazurile, cu excepia celor foarte uoare.

46

Tratamentul paraliziilor spastice cerebrale

Autorii subliniaz c scopul tratamentului nu trebuie s fie tonifierea musculaturii paralizate deoarece acest efort nu face dect s creasc tonusul muscular, spasticitatea. Tratamentul nu se bazeaz, deci, pe un antrenament muscular i pe reeducarea modalitilor de micare. n timpul tratamentului, care e bine s nceap ct mai curnd, nainte s se dezvolte posturi vicioase i scheme de micare anormale, pacientul trebuie s primeasc ct mai multe senzaii posibile asupra TONUSULUI, POSTURII i MICRII.

INHIBAREA ACTIVITII TONICE REFLEXE se face prin gsirea pentru pacient a unor poziii reflex inhibitoare. Poziiile reflex - inhibitoare sunt total sau parial opuse posturii iniiale anormale a pacientului. La copilul mai mare, aceste poziii pot fi meninute activ, pentru un anumit timp, sub controlul kinetoterapeutului. Adultul poate fi meninut timp ndelungat ntr-o astfel de poziie reflex inhibitoare sau poate s nvee s o adopte singur. Ele depind de reflexele tonice ale gtului i de reflexele labirintice, deci poziia capului i a corpului n ntregime este foarte important. Kinetoterapeutul poziioneaz, deci, mai nti capul i gtul apoi trunchiul, umerii i oldurile, pentru a obine o redistribuire a tonusului mai apropiat de normal n segmentele distale (mn, picior). Posturile reflex inhibitoare pleac de la marile articulaii, care sunt folosite ca PUNCTE CHEIE. n acest fel, spasticitatea scade att de mult pe parcursul tratamentului, nct, ntr-o etap avansat a recuperrii, este suficient s poziionm numai punctul - cheie i membrul respectiv se va putea mica.

47

Punctele cheie de control (Les points clefs de controle Marc GROSS C.H. Mulhouse)

1. Capul
Inhib spasticitatea: Extensia capului (din eznd, stnd, decubit ventral,....) - flexorilor Faciliteaz: - extensia n restul corpului

Inhib spasticitatea: Flexia capului (cu flexia centurii scapulare) - extensorilor

Faciliteaz: - controlul capului n poziia ezand i n ntoarcerile pe o parte

2. Membrul superior i centura scapular

Inhib: Rotaia Intern a umrului i Pronaia antebraului - spasmul de extensie (la atetozici) Faciliteaz: - flexia capului, trunchiului i membrelor inferioare Faciliteaz: - extensia n tot restul corpului

Inhib spasticitatea: Rotaia Extern a umrului i Supinaia antebraului cu Extensia cotului - flexorilor

Inhib spasticitatea: Abducia orizontal Rotaia extern a umrului i Supinaia antebraului cu Extensia cotului - flexorilor ( Pectoralis +++, Flexors coli +++)

Faciliteaz: - extensia spontan a degetelor i mainii - extensia, abducia i rotaia extern a membrelor inferioare (E+Abd+RE) Faciliteaz: - extensia trunchiului, membrului inferior - dac membrul inferior este spastic n extensie (hemiplegici) acest punct cheie faciliteaz flexiaabducia de partea afectat (F+Abd)

Inhib: Ridicarea membrului superior cu Rotaie Extern - spasticitatea flexorilor i traciunea n jos a hemitrunchiului, membrului superior i centurii scapulare

48

Inhib spasticitatea: a. Extensia umrului cu Rotaie Extern n diagonal n plan posterior b. Adducia umrului cu Rotaie Intern Abducia policelui cu Rotaia extern a umrului, Supinaia antebraului i Extensia cotului - flexorilor

Faciliteaz: - a. extensia spontan a degetelor i mainii - b. faciliteaz adducia i rotaia i rotaia intern a membrului inferior (Add+RI) Faciliteaz: - faciliteaz extensia degetelor, pumnul trebuie s fie n extensie

Acest punct cheie funcioneaz n Rotaie extern sau Rotaie intern a umrului Inhib spasticitatea: - flexorilor pumnului i degetelor

3. Membrul inferior i bazinul

Inhib spasticitatea: Flexia membrelor inferioare - adductorilor, rotatorilor interni ai oldului i flexorilor plantari ai piciorului (infirmitatea motorie cerebral) Faciliteaz: - abducia, rotaia extern a oldurilor (Abd+RE) i flexia dorsal a piciorului

Inhib spasticitatea: Rotaia Extern a oldurilor cu genunchiul extins - adductorilor, rotatorilor interni ai oldului i flexorilor plantari ai piciorului (infirmitatea motorie cerebral)

Faciliteaz: - abducia oldurilor i flexia dorsal a piciorului

Inhib spasticitatea: Flexia dorsal a degetelor (3 sau 4 degete externe) - extensorilor piciorului (triceps sural)

Faciliteaz: - flexia dorsal a piciorului, abducia i rotaia extern a oldului (Abd+RE)

49

4. Decubit ventral
Inhib spasticitatea: Extensia capului i gatului cu ridicarea membrelor superioare deasupra capului - flexorilor Faciliteaz: - extensia membrelor inferioare

Inhib spasticitatea: Extensia capului i gatului cu Abducia orizontal a membrelor superioare i Extensia cotului - flexorilor - adductorilor membrelor inferioare

Faciliteaz: - extensia coloanei dorsale extensia degetelor i abducia membrelor inferioare

Inhib spasticitatea: Extensia capului i gatului cu Rotaia capului - flexorilor - adductorilor membrelor inferioare

Faciliteaz: - de partea ntoarcerii capului, abducia membrului inferior i ridicarea membrului superior (la hemiplegic acest lucru permite un control mai bun asupra membrelor)

5. Decubit dorsal
Inhib spasticitatea: Flexia, Abducia membrelor inferioare - extensorilor membrului superior Faciliteaz: - controlul membrelor superioare n plan anterior (flexia membrului superior) n IMC cu spasticitate crescut

50

6. ezand
Inhib spasticitatea: Flexia i Abducia oldurilor, trunchiul uor n extensie - flexorilor Faciliteaz: - extensia coloanei vertebrale i controlul capului n extensie

Inhib spasticitatea: Flexia i Abducia oldurilor, trunchiul aplecat n fa + Adducia orizontal i flexia braelor

Faciliteaz: - stabilizarea centurii scapulare

Inhib spasticitatea: Flexia i Abducia oldurilor, trunchiul aplecat n fa + presiuni pe stern - extensorilor gatului i membrelor superioare (IMC)

Faciliteaz: - flexia capului - controlul capului i membrelor superioare n plan anterior - flexia ntregului corp

7. Patrupedie
Inhib spasticitatea: Patrupedie cu coatele extinse i pumnul i degetele n extensie - flexorilor i adductorilor membrului superior Faciliteaz: - extensia i abducia membrului superior (E+Abd), extensia pumnului i degetelor

51

8. Cavaler servant
Inhib spasticitatea: Cavaler servant (bazinul n retroversie de partea fr ncrcare) - adductorilor i extensorilor oldului de partea fr ncrcare - flexorii oldului de partea cu ncrcare Faciliteaz: - stabilizarea bazinului

9. Pe genunchi, stand, mers

Inhib spasticitatea: Pe genunchi, stand, mers - extensorilor Faciliteaz: - Flexia membrului superior, rotaia intern, pronaia - Flexia trunchiului

Dar singura garanie a unei reduceri permanente a tonusului muscular,dup parerea autorilor, const n REACTIVITAREA REACIILOR POSTURALE (micri de rspuns spontan din partea pacientului obinute ntr-o postur reflex inhibitoare).

Tehnica de obinere a micrilor de rspuns spontan este bazat pe existena reflexelor posturale integrate la un nivel superior (ex: n cadrul reflexului Landau, care persist mai mult vreme la copiii spastici, se poate provoca extensia capului i membrelor, n cadrul reflexului de pregtire pentru sritur, dup ce acesta apare, se poate provoca extensia membrelor superioare). De asemenea se stimuleaz prin toate mijloacele reaciile de echilibru ale corpului, provocndu-le i ntrindu-le prin repetare. Acest lucru se realizeaz pentru fiecare postur nou achiziionat (postura ppuii, eznd, patrupedie, pe genunchi, cavaler servant, ortostaism). Un alt principiu elementar al metodei este acela de a urmri ndeaproape TRECEREA PRIN DIVERSELE STADII DE DEZVOLTARE, de la

52

rostogolire, trre, ridicare n eznd, mers n patru labe, mers pe genunchi, pn la ortostatism i mers independent. INDICAII TERAPEUTICE Metoda BOBATH este o metod preioas fiind folosit n recuperarea persoanelor suferinde de leziuni ale sistemului nervos central: infirmitate motorie cerebral; hemiplegie/hemiparez; boala Parkinson; scleroza n plci; leziune incomplet a mduvei spinrii; traumatism cranio-cerebral.

Simim tonusul i schimbrile de tonus cnd micm copilul.......Testm reciile posturale.........tim apoi ce s inhibm, ce s facilitm, ce s ncurajm, ce s interzicem Bertha i Karel BOBATH

53

INDICELE BARTHEL3 Alimentarea independent, capabil s se foloseasc de instrumentele necesare, iar masa ntr-un timp rezonabil are nevoie de ajutor pentru a tia complet dependent independent: se brbierete, se piaptn, i spal faa, se spal pe dini are nevoie de unele aparate electrice: aparat electric de ras, periua de dini electric complet dependent independent: se ncal singur, i ncheie nasturii, i trage osetele cu ajutor moderat, mcar o parte din activiti le poate realiza ntr-un timp rezonabil complet dependent controlat perfect probleme ocazionale probleme constante controlat perfect probleme ocazionale probleme constante independent ajutor parial: pentru echilibru, pentru a-i aeza hainele, pentru a folosi hrtia igienic complet dependent independent: poate folosi singur scaunul rulant ajutor minim sau supravegheri poate s se aeze, dar trebuie s fie instalat i eventual are nevoie de un ajutor minim la transfer probleme constante independent, pe o distan de minim 50m (+/crje) cu ajutor poate merge pe distana de 50m 50m n fotoliu rulant imposibil independent ajutor moderat sau supraveghere imposibil 10

Efectuarea toaletei

5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5

mbrcarea

Evacuarea vezicii urinare Evacuarea colonului Utilizarea WCului

Transferul patscaun

Mers

0 15 10 5 0 10 5 0 100

Urcatul i cobortul scrilor Punctaj maxim

BLETON J-P., (2000). Actualite en neurologie: Comment justifier la necessite dun traitementde kinesitherapie pour une personne hemiplegique ? Bilan initial illustre par un exemple . Rev. Kinsitherapie Scientifique - nr. 401, iunie. 54-56. COLLIN C., WADE OT., (1988). The Barthel AOL Index: a realiability study. Int Disabil Studies. 61-63.

54

TESTUL RIVERMEAD Rivermead Motor Index4

Pentru funciile membrului inferior i a trunchiului 1. Decubit dorsal: ntoarcere n decubit leteral pe partea afectat fr ajutorul membrelor superioare 2. Decubit dorsal: ntoarcere n decubit leteral pe partea neafectat fr ajutorul membrelor superioare 3. Decubit dorsal: membrele inferioare uor flectate, tlpile pe sol, ridicarea bazinului - membrele inferioare se ncarc simetric (kinetoterapeutul poate ajuta la executarea micrii dar pacientul va trebui s menin poziia) 4. Decubit dorsal cu membrele inferioare semiflectate, tlpile pe sol: ridicarea membrului inferior afectat, aezarea piciorului acestuia pe o cutie i revenirea la poziia iniial tot timpul aciunii se va pstra o flexie la nivelul genunchiului; oldul s nu se roteze extern; nivelul la care se aeaz piciorul pe cutie se alege n aa fel nct genunchiul s fie flectat la 900; reaezarea piciorului se face n acelai loc. 5. Decubit dorsal: membrul inferior afectat flectat din genunchi la 900, talpa pe sol: dorsiflexia piciorului cel puin jumtate din amplitudinea normal (a membrului neafectat) 6. Decubit dorsal: dorsiflexia piciorului (flexia) pn cnd piciorul este la 900 fa de gamb (poziia "0" a gleznei) 7. Aezat: ridicare n ortostatism nu se folosete de mini; tlpile s rmn pe sol n acelai loc; membrele inferioare se ncarc simetric. 8. Ortostatism: pire cu membrul neafectat pe o ldi fr s flecteze oldul de partea afectat; fr s roteze bazinul spre partea afectat; fr s hiperextind genunchiul de partea afectat. 9. Ortostatism: "baterea tactului" cu piciorul neafectat de 5 ori consecutiv (contraindicaiile de la punctul 6 sunt i aici valabile) 10. Ortostatism: flexia genunchiului afectat nu se admite flexia oldului de partea hemiplegic. TOTAL testare iniial: reuit nereuit 1pct. 0 pct. testare final: reuit nereuit 1pct. 0 pct.

COLLEN F.M., WADE D.T., ET AL., (1991). The Rivermead Mobility Index: a further development of the Rivermead Motor Assessment. Int Disabil Studies. 50-54.

55

COEFICIENTUL CONTROLULUI MOTOR (CCM) (testarea controlului motor al membrului inferior bolnav/ evaluarea micrilor trunchiului/evaluarea mersului)

Evaluare

A. Membrul inferior se cere flectarea genunchiului: flaciditate, nici o schi de micare micare de amplitudine minim schiarea sinergiei triplei flexii tripl flexie complet, ns incapabil a menine poziia cu genunchiul flectat, roteaz extern coapsa flecteaz genunchii, apoi aeaz ferm (cu toat suprafaa) talpa pe saltea menine poziia sprijin pe talp poziia decubit dorsal cu genunchiul bolnav flectat, talpa pa saltea, se extinde genunchiul, atingnd cu piciorul mna testatorului aezat la 1m nlime de planul patului revine (oldul rmne flectat) din poziia cu membrul inferior extins este capabil s execute dorsiflexia gleznei sau eversia (genunchiul rmne extins)

B. Trunchi "inert" - culcat n decubit dorsal eventual ncercri de rostogolire se ntoarce n pat de partea sntoas sau amndou, nefolosind hemicorpul bolnav se ridic n eznd la marginea patului, fr ajutor menine activ poziia eznd din eznd la marginea patului se ridic n ortostatism, fr ajutor

C. Mers nu merge ortostatism posibil singur sau cu ajutor merge, dar numai "crat" de nsoitor, nu ncarc hemicorpul bolnav merge singur cu cadrul de mers, ncrcnd parial hemicorpul bolnav merge singur cu bastonul corect

din decubit dorsal se ntoarce n decubit ventral cu ajutorul minii

merge singur, fr baston, incorect

se ntoarce din decubit dorsal n decubit ventral fr ajutor, sprijin simetric pe antebrae i palma cu degetele rsfirate (poziia sfinxului)

merge singur fr baston aproape normal

testare iniial: Total = 5/ acceptabil testare final: Total = 15/ foarte bun

Coeficient maxim posibil din test = 15 (3x5) 0-5 pct. slab; 5-10 pct. acceptabil; 11-13 pct. bun; 14-15 pct. foarte bun. 56

FI DE BILAN KINETOTERAPEUTIC N HEMIPLEGIE

Numele i prenumele: Vrsta: Diagnostic kinetoterapeutic:

Sex:

EXAMENUL MOTRICITII VOLUNTARE LA NIVELUL MEMBRULUI INFERIOR

(0 = nul; 1 = minim; 2 = parial; 3 = bun; 4 = foarte bun (coordonare i vitez); 5 = normal) Data examinrii: sinergie de flexie sinergie de extensie (sprijin unipodal, fr
recurvatum)

flexie old + extensie genunchi eznd: flexie genunchi > 900 eznd: flexie dorsal a piciorului izolat ortostatism: flexie dorsal a piciorului izolat ortostatism: flexie genunchi + extensie old (sprijin posibil) ortostatim unipodal cu echilibru (fr
sprijin i fr ajutor)

ortostatim unipodal prelungit (10 s = 3

pct.; 30 s = 5 pct.)

eznd: rotaii ale genunchiului izolate Total / 50

57

EXAMENUL MOTRICITII VOLUNTARE LA NIVELUL MEMBRULUI SUPERIOR (0 = nul; 1 = minim; 2 = parial; 3 = bun; 4 = foarte bun (coordonare i vitez); 5 = normal) Data examinrii: sinergie de flexie sinergie de extensie nchiderea global a pumnului extensie cot + extensie pumn mn la L5 pronaii - supinaii /cot flectat flexie umr 900 /cot extins priz sub-termino lateral (inerea unui tichet) relaxarea acestei prize extensia degetelor priz sub-terminal (inerea unui creion) flexie - extensie pumn / mn nchis ridicarea membrului superior la zenit /cot extins pronaii - supinaii /cot extins, umr la 900 abducie circumducia pumnului priz termino - terminal (inerea unui ac) aruncarea unui obiect prinderea unui obiect Total / 90

58

EVALUAREA SPASTICITII LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE I SUPERIOARE HELD I ASHWORTH DREAPTA Bilan spasticitate V1 V2 V3
Ashworth Ashworth Ashworth Unghiul Unghiul Unghiul

MEMBRUL INFERIOR
Ashworth

STNGA Bilan spasticitate V1 V2 V3

Ashworth Ashworth Ashworth Unghiul Unghiul Unghiul Unghiul

OLD Abducie (se testeaz adductorii) Extensie (se testeaz flexorii) Rotaie extern (se testeaz rotatorii interni) GENUNCHI Extensie (se testeaz flexorii) PICIOR Flexie dorsal (se testeaz flexorii plantari) Eversie (se testeaz inversorii)

DREAPTA Bilan spasticitate V1 V2 V3

Ashworth Ashworth Ashworth Unghiul Unghiul Unghiul

MEMBRUL SUPERIOR
Ashworth

STNGA Bilan spasticitate V1 V2 V3

Ashworth Unghiul Unghiul

UMR Abducie (se testeaz adductorii) Extensie (se testeaz flexorii) Rotaie extern (se testeaz rotatorii interni) COT Extensie (se testeaz flexorii) ANTEBRA Supinaie (se testeaz pronatorii) PUMN I DEGETE Extensie (se testeaz flexorii)

59

COTAIA HELD Spasticitatea: Este testat pe grupe musculare sinergice. Mobilizm membrul plecnd de la poziia de scurtare a grupului muscular. Prima micare se va face la o vitez sczut pentru a ne asigura de diferena dintre o contracie reflex i o eventual retractur. Trei factori permit caracterizarea intensitii spasticitii : - unghiul la care apare - viteza imprimat segmentelor: V1 vitez mic V2 vitez medie V3 vitez crescut - fora i durata: 0 fr apariia stretch- reflexului; 1 secus muscular care nu permite deplasarea segmentelor; 2 secus simpl care permite deplasarea segmentului; 3 serie de cteva secuse clonice; 4 clonus care nu cedeaz nici dup cteva secunde; Pentru testarea spasticitii membrului inferior, subiectul se aeaz n decubit dorsal. Sinergii: Notm sinergiile pe care le observm: de flexie sau extensie. Retracii: Este important s notm retracturile musculare prezente, mai ales n cazul n care avem dea face cu o hemiplegie veche i sechelar. Scala ASWORTH5 (de evaluare a spasticitii musculare)
Tonus normal Uoar cretere a tonusului muscular care se manifest printr-o rezisten minim la sfritul amplitudinii atunci cnd segmentul este mobilizat n flexie sau extensie, n abducie sau aducie, etc. +1 Uoar cretere a tonusului muscular care se manifest printr-o rezisten minim pe finalul amplitudinii de micare (mai puin de jumtate) 2 Cretere net a tonusului muscular pe o amplitudine mai important. Cu toate acestea segmentul poate fi mobilizat cu uurin. 3 Cretere considerabil a tonusului muscular. Mobilizarea pasiv a segmentului este dificil. 4 Segmentul afectat este fixat n flexie sau n extensie (n abducie sau n aducie, etc.) Scala Asworth (Bonhannon R.W., Smith M.B.-1986) testare iniial testare final 0 1

Evaluarea tonusului muchilor membrului inferior afectat Evaluarea muchilor oldului n timpul micrilor pasive efectuate acestuia cu genunchiul extins
Flexorii Extensorii Adductorii Abductorii Rotatorii interni ai oldului Rotatorii externi ai oldului

BLETON J-P., (2000). Actualite en neurologie: Comment justifier la necessite dun traitementde kinesitherapie pour une personne hemiplegique ? Bilan initial illustre par un exemple . Rev. Kinsitherapie Scientifique - nr. 401, iunie. 54-56.

60

Evaluare realizat cu genunchiul flectat

Flexorii genunchiului Extensorii genunchiului Eversorii Inversorii Flexorii dorsali Flexorii plantari Flexorii degetelor Extensorii degetelor

Evaluarea tonusului muchilor membrelor inferioare 0 1

Rotatorii externi ai soldului Flexorii genunchiului Flexorii dorsali Extensorii degetelor

1+
Flexorii

2
Extensorii Flexorii degetelor

3
Adductorii Rotatorii interni ai oldului Extensorii genunchiului Flexorii plantari Inversorii

Abductori Eversorii

Evaluarea tonusului muchilor membrului superior afectat Evaluarea muchilor umrului n timpul micrilor pasive efectuate acestuia cu cotul extins Flexorii Extensorii Adductorii Abductorii Rotatorii interni ai umrului Rotatorii externi ai umrului Flexorii cotului (umrul la 00 flexie) Extensorii cotului Pronatorii Supinatorii Flexorii pumnului Extensorii pumnului Flexorii degetelor

testare iniial

testare final

Evaluare realizat cu cotul flectat

Scala Tardieu Acest test este realizat din poziia decubit dorsal. Spasticitatea se msoar la trei valori diferite (V1, V2, V3). Reacia este inregistrat la fiecare dintre cele trei valori. Se noteaz cu x/y, unde x reprezint una dintre valorile scalei 0-5, iar y reprezint gradul unghiului unde apare spasticitatea muscular. Vitezele folosite pentru evaluarea spasticitii (valorile lui y): V1-micarea se realizeaz lent; V2-micarea se realizeaz cu viteza gravitaiei; 61

V3-micarea se realizeaz rapid. Criteriul scalei Tardieu (valorile lui x): 0-nu apare spasticitate pe parcursul micrii pasive; 1-spasticitate uoar pe parcursul micrii pasive; 2-spasticitate marcat, la un unghi bine precizat; 3-apare clonus la un unghi bine precizat (durata clonusului este mai mic de 10 secunde); 4-clonus, cu o durat mai mare de 10 secunde; 5-articulaia este rigid, nu poate fi mobilizat.

BIBIOGRAFIE:
1. Arsene C., (1981).Tratat de neurologie, Ed. Medical, vol. I-II, Bucureti 2. Cordun, M., (1999). Kinetologie Medical, Ed. Alma, Bucureti 3. Dawnie, P., (1993). Neurology for physiotherapists, Ed. Cashs Textbook, Ed. Medical, Bucureti 4. Delava J., A. Plan-Paquet, J.-P. Bleton, J. Stecken, Ch., Pheline, J.-F. Lemaire, P. Cressard (1996). Neurologie centrale chez ladulte et readaptation, 3-eme edition, Masson, Paris 5. Collin C., Wade Ot., (1988). The Barthel AOL Index: a realiability study. Int Disabil Studies. 61-63. 6. Mrgrit, M. Mrgrit, F., (1997). Principii kinetoterapeutice n bolile neurologice, Ed. Universitii din Oradea 7. Mrgrit, M., Mrgrit, F., Heredea, G., (1998). Aspecte ale recuperrii bolnavului neurologic, Ed. Universitii din Oradea 8. Moffat, D., B., Mottram, R., F., (1979). Anatomy and physiology for Psysioterapsts, Blakweel Scientific Publications, Oxford, London, Edinburg and Melbourne 9. Pendefunda, L., (1993). Neurologie Practic, Ed. Medical, Bucureti 10. Popovici, L., Asgian B. (1991). Bazele semiologice ale practicii neurologice i neurochirurgicale, Ed. Medical, Bucureti 11. Robnescu, N. (1992). Reeducarea neuro-motorie Ed. Medical, Bucureti 12. Vlad, T.Pendefunda, L., (1992). Recuperarea bolnavului hemiplegic adult, Ed. Contact Internaional

62

Conceptul Vojta
Prof. Dr. VACLAV VOJTA 1917-2000

BIBLIOGRAFIE Le concept Vojta : H Lagache - Kinsithrapie scientifique n 366 S.P.E.K., Paris, 1997

Istoric
Conceptul terapeutic actual a fost pentru prima oar fundamentat n anii 50, n Cehoslovacia de ctre neurologul V. Vojta care era pasionat de reeducarea neuro-motorie. n 1968, acesta emigreaz n Germania. O reea internaional de formatori se dezvolt n Europa i n toat lumea. V.Vojta face cercetri n dou direcii: 1. Elaborarea unei metodologii evaluative a dezvoltrii copilului n dinamica sa i a principalelor tulburri ale acestuia. 2. V.Vojta a considerat ntotdeauna sistemul nervos central ca un sistem deschis, receptiv la stimulri de orice natur, stimulri ce influeneaz att funcionarea acestuia ct i maturizarea lui anatomic.

Obiective
Metoda Vojta constituie pentru medic o unealt preioas de evaluare clinic a dezvoltrii copilului nc de la natere, i un element fiabil de diagnostic; ea este pentru kinetoterapeut o metod de terapie global performant care poate fi folosit din primele zile ale vieii n scop curativ dar i preventiv. Tratamentul bazat pe locomoia reflex contribuie la: - Orientarea dezvoltrii neuro-motorii a copilului ntr-o direcie mai apropiat de cea normal, prin inducerea unei activiti neurologice centrale diferite, care procur pacientului experiene corporale noi. Propriocepia joac aici un rol important. - Modificarea automatismelor spinale n leziunile medulare. - Controlul respiraiei n scopul creterii capacitii vitale. - Controlarea reaciilor neurovegetative, i favorizarea unei creteri armonioase a aparatului locomotor. 63

Prevenirea degradrii ortopedice frecvent n situaii patologice severe.

Fundamentare teoretic, Mijloace

V. Vojta propune urmtoarea metodologie de evaluare clinic: 1. Studiul reactivitii posturale automatice: Studierea reaciilor globale la schimbri neateptate ale poziiei corpului n spaiu (7-10 reacii testate), permite punerea n eviden a unor eventuale perturbri n gestionarea automat a mecanismelor posturale la nivelul SNC. Fig.1 Evaluarea reactivitii posturale:

Exemplu: 3 stadii prncipale ale reaciei Vojta. Testele constau n schimbarea neateptat a poziiei corpului n spaiu (aici o nclinare lateral rapid), care induce o reacie a axului rahidian i a membrelor (aici cele de deasupra). Cunoscnd reaciile normale pentru fiecare vrst, este uor de descoperit o reacie eronat traducnd un deficit de coordonare central. 2. Analiza motricitii spontane; Fiecare stadiu al unei dezvoltri normale se caracterizeaz prin conduite care corespund unei finaliti precise (orientare, apropiere, locomoie, etc.). Strategiile locomotorii sunt automat adaptate contextului postural de moment. Originalitatea metodei Vojta este de definire clar a acestor strategii locomotorii, altfel zis, atitudinile, poligoanele de susinere, micrile care caracterizeaz principalele etape ale dezvoltrii normale sunt precis definite. Fig.2 Copil sntos de 3 luni: n decubit ventral, copilul degajeaz automat membrele superioare i construiete un poligon de susinere triunghiular, cu sprijin simetric pe cele dou coate care permite ridicarea centurii scapulare i a toracelui superior. Capul se nal liber n spaiu, nafara acestui poligon. Acest mecanism postural automatic care servete mririi cmpului vizual, contribuie la orientarea n spaiu, reprezint un ansamblu de sinergii musculare foarte precise ale axului rahidian i ale centurii scapulare, asigurnd redresarea, simetria i stabilizarea acestor regiuni ale corpului, ceea ce va garanta o rotaie coordonat a capului. Activarea artificial a acestor sinergii este posibil de la natere n cadrul locomoiei reflexe. Fig.3 Copil sntos, de 4-5 luni: 64

n decubit ventral, copilul trebuie s elibereze membrul superior destinat prehensiunii. n acelai timp, el va degaja lateral membrul inferior homolateral pentru constituirea unui nou punct de sprijin, la nivelul genunchiului care vine s substituie automat sprijinul pe cale de dispariie pe cotul homolateral. Astfel poligonul de susinere se modific. Apare o diagonal de sprijin (cot i genunchi opus), ceea ce anun formele ulterioare de locomoie: mersul n patru labe ncruciat, mersul. Aceast schem postural cuprinde sinergii musculare foarte precis coordonate, implicnd musculatura paravertebral, a trunchiului i membrelor. Fig.4 Copil cu infirmitate motorie de origine cerebral: Schema global de sprijin pe un singur cot nu este niciodat accesibil, membrul inferior nu este degajat pentru constituirea sprijinului pe genunchi deoarece rotaia vertebral necesar acestei micri nu este realizat. Prehensiunea se deruleaz dup o schem postural de substituie, diferit de schema ilustrat n fig.3. O reeducare funcional care solicit frecvent o astfel de activitate (procedur postural patologic) va furniza sistemului nervos central un flux aferent proprioceptiv eronat.

3. Reflexologia: O serie de reflexe selecionate din literatura medical vin s completeze schema de examen n scopul evalurii imediate dar i pentru a preciza prognosticul. Severitatea tulburrilor de coordonare central (TCC) este apreciat n funcie de numrul de reacii posturale anormale, depirea perioadei normale de validitate a reflexelor, rspunsurile calitativ anormale. Confruntarea acestor trei tipuri de date permite clasarea TCC n mai multe categorii: - Tulburri ale coordonrii centrale benigne care nu necesit tratament kinetoterapeutic dar a caror evoluie va fi urmrit atent prin investigaii medicale mai aprofundate ; - Tulburri ale coordonrii centrale medii sau severe corespunznd unui risc major de afeciune invalidant (infirmitate motorie cerebral sau alte afeciuni) care justific deci o terapie precoce.

Tratamentul kinetoterapeutic
Are la baz locomoia reflex i frnarea micrilor reciproce din timpul deplasrii prin aplicarea de rezistene. V.Vojta a descris (1954) conduite motrice globale, sau scheme, declanabile la pacientul spastic: realizarea unor micri contra rezistenei n regiuni axiale ale corpului (cap, trunchi, articulaii cheie ale oldului, umrului), duce la apariia unor sinergii musculare particulare care se propag n tot restul corpului. Schemele de locomoie reflex (trrea i rostogolirea) sunt globale i sunt declanate prin stimulri specifice (presiuni), aplicate pe zone definite (fig.5). 65

Fig.5 Poziia iniial pentru micarea de trre reflex i localizarea acestor zone Poziia capului determin poziia membrelor, diferit de partea feei fa de cea a cefei

Trrea reflex este obinut plecnd de la dou poziionri iniiale inverse numite reciproce. Fiecare zon este n consecin bilateral, astfel c terapeutul dispune de 18 puncte de acces la nivelul reelei nervoase aferente (proprioceptori, exteroceptori, esut conjunctiv). Presiuni cu direcii bine definite sunt aplicate pe una sau mai multe zone, n timp ce terapeutul se instaleaz astfel nct acesta s poat controla poziia pacientului i s aplice o rezisten continu rspunsurilor motrice declanate (fig. 6). Rezistena poate fi aplicat prin utilizarea de ctre terapeut a diferitelor pri ale propriului corp (abdomen, antebra, genunchi, etc). Fig. 6 Direcia rspunsurilor motrice care compun schema de trre reflex

Micrile fazice ale membrelor (deplasri vizibile ale segmentelor corporale) i rotaia capului sunt condiionate de crearea activ a punctelor fixe la nivelul extremitilor diagonalei de sprijin (cot-fa i talon-ceaf); terapeutul va fi foarte atent la aceasta.

66

Activitatea motorie izometric a acestei a acestei diagonale include un lucru muscular al muchilor paravertebrali i proximali ai membrelor. Coordonarea activitii musculare antigravitaionale, alinierea activ a coloanei vertebrale, rotaia opus a centurilor, contraciile musculare care iradiaz spre extremitile membrelor pregtesc copilul pentru schemele superioare de locomoie uman ncruciat (patrupedie, mers). Fig. 7 Direcia lanurilor musculare Lanurile musculare deschise (fig.7, calea 2 i 3) au fazic i determin deplasarea segmentelor; lanurile musculare nchise (fig.7 calea 1) au rol de stabilizare i condiioneaz apariia funciei antigravitaionale i locomotorii (fig. 7 i 8). Locul convergenei acestor lanuri musculare l reprezint coloana vertebral i n particular, segmentul dorso-lombar. rol

Fig. 8 Principalele elemente musculare ale diagonalei de sprijin n timpul trrii reflexe.

67

Vojta Reaction

1st Transitional phase: 11- 20 Weeks

Reacia de mbriare a membrelor superioare diminu, braele sunt nc abduse i palmele des fcute.

Spre finalul fazei I tranziionale: Membrele superioare sunt flectate la nivelul coatelor. Diferena de postur nt re membrele inferioare dispare. Ambele membre inferioare se flecteaz.

Vojta Reaction

2nd Phase from around 4.75 months until the end of the 7th month

Toate membrele sunt flectate. Palmele sunt desfcut e sau uor nchise. Picioruele sunt n dorsiflexie i cel mai frec vent supinate. Degetele sunt n poziie neutr de flexie/extensie sau flectate.

68

Vojta Reaction

2nd transitional phase from the 7th until the end of the 9th month

Iniial membrele superioare sunt flectate, mai trziu ele se extind i se deprteaz mult de corp. Membrele inferioare rmn flectate din old, n timp ce genunchii se extind. Piciorul n dorsiflexie. Degetele sunt in poziie neutr.

Vojta Reaction

3rd pha se from the 9th until the 13th/14th month

Membrul superior i inferior de deasupra sunt extinse i abduse. Picioarele n dorsiflexie. n jurul vrstei de 18 luni la un copil cu dez voltare normal, reaciile Vojta nu sunt aproape deloc folosite deoarece copilul i poate modifica voluntar poziia.

69

Diagnostic - Traction Response

1st pha se from the 1st until the end of the 6th week.

Pn la 4 luni: Capul nu urm rete trunchiul, el rmnnd n urm;

Diagnostic - Traction Response

2nd pha se from the 7th week until the end of the 6th month

La

4 luni: Capul urmeaz ndeaproape trunchiul i nu cade dect foarte puin pe spate; La 5 luni: Capul este aliniat trunchiului; La 6 luni: Capul precede trunchiul, copilul ajutnd la realizarea poziiei eznd.

70

Diagnostic - Traction Response

3rd Phase from the 8th until the 9th month

Genunchii sunt semiextini. Sprijinul este la nivelul feselor. n aceast faz se observ la copil intenia de se ridica singur n poziia eznd. ntre 9 -14 luni, copilul nva s se ridice singur n poziia eznd.

Diagnostic - Vertical suspension according to Peiper ( Peiper-Isbert 1927 )

1st pha se from the 1st week until the end of the 3rd month

nainte de 6 spt., Moro reflexul de mbriare la nivelul membrelor superioare. Dup 6 spt., membrele superioare sunt abduse, coatele extinse, degetele extinse; Gtul este extins i pelvisul flectat.

71

Diagnostic Vertical suspension according to Peiper

2nd pha se from the 4th until the 5th/6th month

Membrele superioare sunt abduse deasupra orizontalei, coatele fiind extinse. Degetele trebuie s fie extinse. Flexia pelvisului este diminuat. Copiii mai mici de 6 luni sunt ridicai n suspensie din decubit dorsal (astfel vor fi cu spatele la examinator)

Diagnostic Vertical suspension according to Peiper

3rd pha se from the 7th until the 9th/10th/11th month Copiii mai mari de 6 luni sunt ridicai n suspensie din decubit ventral (astfel vor fi cu faa la examinator) Capul i trunchiul n extensie, minile deasupra capului.

4th pha se from around the 9th month Copilul ncearc s se agae de examinat or i s se ridice

72

Diagnostic - Landau Reaction ( Landau, A.; 1923 )

1st pha se from the 1st until the 6th week

2nd pha se from the 7th week until the 3rd month

Diagnostic - Landau Reaction

3rd pha se at the 6th month

4th pha se at the 8th month

73

Diagnostic Axillary suspension response

1st Pha se 2st Pha se 3st Pha se

n ultima faz se poate obs erva extensia membrelor inferioare ca i la ridicarea n ezndi reflexul Landau.

Figura 9: Alte exemple de poziii iniiale:a- Poziia de semipatrupedie numit prima poziie, b- decubit lateral, faza a 4-a a rostogolirii reflexe, c- decubit lateral, faza a 3-a a rostogolirii reflexe.

74

Exist deci mai multe poziii iniiale (decubit ventral pentru trrea reflex, dorsal sau lateral pentru rostogolirea reflex etc...); combinaiile de zone de stimulare i poziii de start oferite terapeutului sunt deci nenumrate.

Aplicarea unor rezistene rspunsurilor astfel provocate, transform micarea fazic ntr-o activitate muscular izometric (fr deplasare segmentar). Aceast tehnic, de frnare a micrii, declaneaz i apoi ntreine contracia muscular izometric n scopul activrii unor teritorii ale SNC subexploatate pn atunci.

75

Sinergiile musculare observabile n locomoia reflex pot fi exploatate nc de la natere cu ajutorul unui procedeu de activare eficient.
Compararea secvenelor trrii reflexe cu secvene motrice spontane ale ontogenezei
Trre reflex (activitate declanat artificial) Activitate Degajarea lateral a unui membru s uperior din decubit ventral, sprijin pe cot Rotaia liber, coordonat a capului i simetria axului rahidia n Micrile laterale ale ochilor, independente de poziia capului Sprijin pe un singur cot (sinergii stabilizatoare de sprijin) Desfacerea complet a minii, cu nclinare radial a pumnului , abducia metacarpului Diferenierea coordonat a centurilor scapular i pelvin Creare activ a sprijinului pe genunchi cu ncrcare mpingerea coordonat a membrului inferior cu sprijin pe talon, piciorul la 90 i sprijin pe bordul extern. Vrsta de apariie Ontogenez (activitate spontan, finalizat) Vrsta de apariie

imediat dup natere (bra-ceaf) (bra-fa) imediat dup natere imediat dup natere imediat dup natere (bra-fa) imediat dup natere (mn - ceaf) imediat dup natere imediat dup natere (membru inf.ceaf, variant a trrii.) imediat dup natere (membru inf.- ceaf)

3 luni

3 luni Sfritul primului trimestru Jumtatea trimestrului 2

Sfritul trimestrului 2

6 luni, rostogolire de pe spate pe abdo men trimestrul 3

14 -15 luni

Avantaje ale tehnicii lui V. Vojta:

1) Deoarece schemele de micare utilizate n terapie sunt automate i nscute, acestea pot fi utilizate chiar i n absena participrii contiente a pacientului, fr limite de vrst (sugar, persoan cu polihandicap etc...).

76

Avantaje ale tehnicii lui V. Vojta (continuare): 2) Posibilitatea provocrii unor jocuri musculare precise (sinergii), la nivelul segmentelor corporale alese, i de modulare n spaiu i timp a acestor sinergii prin combinarea poziiilor i zonelor de stimulare, ofer terapeutului un instrument particular adaptat afeciunilor neurologice centrale sau periferice. Aceast tehnic este deasemenea foarte preioas pentru tratarea unor zone ale corpului a cror control voluntar este dificil de realizat sau este alterat (absena controlului vizual, deteriorarea schemei corporale etc...); Ex: coloana vertebral scoliotic, malformaiile congenitale diverse.

Avantaje ale tehnicii lui V. Vojta (continuare): 3) Primele elemente ale rspunsului sunt de ordin neurovegetativ i practica curent a artat influena tehnicii asupra circulaiei sanguine, respiraiei, dar i asupra sistemului senzorial, i pe termen lung asupra dezvoltrii osteoarticulare. Deasemenea, lanurile musculare activate, fac apel la muchii respiratori (cuplul abdominodiafragmatic, etc...), la muchii paravertebrali ai trunchiului, contribuind astfel la ameliorarea respiraiei, fiziologiei micionale i defecaiei.

77

Indicaii ale tehnicii Vojta:

- Tulburri de coordonare central medii i severe - Tulburri de coordonare centraluoare, asimetrice - Infirmitate motorie de origine cerebral (IMOC) - Torticoli s muscular i neurogen - Paralizii periferice (copil i adult) - Mielomeningocel - Miopatii congenitale Malformaii congenitale (artrogripoz, picior bot varus eqvin etc...) - Sindrom Down i alte sindroame - Retard motor - Tulburri diverse de postur i de redresare, scolioze, cifoze - Di splazii ale oldului - Hemiplegia adultului ...

Exemple de situaii terapeutice:

Figure 10: Copil de 3 ani, tetraparez spastic, hiperlordoz i hipertonie sever a adductorilor, asimetrie pelvin.

78

Figure 11: Acelai copil ca n figura 10, n faza 1a rostogolirii reflexe (variant cu fixarea mandibulei, i a braului de partea cefei n abducie). R spunsul motric const ntr-o aliniere activ a axului coloanei vertebrale, activarea musculaturii abdominale i deci diminuarea lordozei; Membrele inferioare se flecteaz uor, micare nsoit de o uoar abducie i rotaie extern a oldurilor. Corecia este insuficient la nivel cervical (lordoz) i la picioare. Pentru corectarea acestor segmente vor fi ncercate alte combinaii de poziii cu zone de stimulare.

Figure 12: Copil de 2 ani i jumtate, hemiparez spa stic stng, corecie a piciorului valgus declanat n cadrul rostogolirii reflexe (variant a fazei 4). Capul este stabilizat, aliniat trunchiului. R spunsul membrului superior stng nu este corect.

79

Figura 13: Copil de 20 luni cu sechele de embriopatie cu retard psihomotor sever, hipotonie accentuat, cifoz dorso-lombar i asimetrie postural major (nivel mediu al performanelor locomotorii, inferior vrstei de 6 luni. n timpul trrii reflexe, se realizeaz rotaia capului cu rezisten (abdomenul terapeutului), activarea global coordonat a musculaturii trunchiului, alinierea coloanei vertebrale, crearea diagonalei de sprijin cot-talon. Micarea fazic de ridicare lateral a membrului inferior de partea feei i a membrului superior de partea cefei determin un lucru izometric la nivelul centurilor i disocierea rotaiei acestora.

Figura 14: Copil de 6 ani, diparez spastic (mers posi bil, cu crje, pe un perimetru limitat), variant a trrii reflexe unde membrul inferior de partea cefei este n flexie complet n poziia de start. Se creaz diagonala de sprijin, cot-genunchi opus cu activarea intens a peretelui abdominal, alinierea coloanei vertebrale, degajarea lateral a membrelor fazice (MS de partea cefei i MI de partea feei), n timp ce cifoza joas este insuficient controlat. Se observ iradierea activitii musculare la nivelul minii de pe partea feei care se afl n extensie i cu nclinare radial, a bducie a metacarpului, flexia armonioas a degetelor i opoziia degetelor pe cilindru. Cilindrul a fost plasat prealabil n mn pentru a favoriza un flux aferent proprioceptiv i exteroceptiv core spunztor unei atitudini funcionale de prehensiune radial.

80

Figura 15: Copil de 5 ani, hemiparez spa stic stng (partea cefei). n prima poziie , se construiete imperfect diagonala de sprijin (cotul de partea feei cu genunchiul de partea cefei) deoarece piciorul stng este perpendicular pe gamb n timpul sprijinului n timp ce degetele ar trebui s fie flectate i supinaia mai marcat. Cu toate acestea rspunsul membrului superior de partea afectat (stng) este destul de bun. Degetele i palma se extind, totui ar fi fost de dorit ca i policele s fie mai mult abdus.

Figura 16: Acelai copil din fig. 15, hemiparez spastic stng (partea cefei). n trrea reflex, n timp ce membrul inferior de partea cefei este flectat, rspunsul membrului superior afectat este foarte clar, extensia total a minii i degetelor cu nclinare radial. Coloana dorso-lombar nu este suficient controlat.

81

Este bine ca tratamentul s se efectueze de mai multe ori pe zi pentru a mri frecvena i durata efectelor (modificrilor neuro-fiziologice induse). Tratamentul se va efectua n edine scurte de 15-20 min de 3-4 ori pe zi; un tratament eficient va fi deci reprezentat de maximum o or-o or i treizeci de minute de reeducare cotidian, fracionat n trane de 20 minute.

82

Bazele teoretico-metodice ale educrii i reeducrii psihomotricitii

Bazele generale ale psihomotricitii Conceptul de corp i relaiile sale cu mediul, iniial, au fost de natur psihologic i metafizic. Corpul a fost asimilat doar limitelor sale tangibile n spaiu, pe cnd E-ul reprezenta gndirea, activitatea contient a subiectului. n realitate, corpul este o unitate cu care omul simte i acioneaz Conduitele se organizeaz pornind de la nivelul centrilor de intcgrare care sunt n acelai timp neurologici, afectivi i sexuali. Organizarea corporal pornete i de la procesul de individualizare a subiectului, proces ce depinde raporturile sale cu mediul i cu alte persoane. Datele de neurologie, de psihanaliz i de fenomenologie demonstreaz c dezvoltarea corporal este un proces dinamic, continuu Pentru o persoan, obiectul devine real atunci cnd ajunge la o structurare, cnd are unitate n timp i spaiu. Corpul nu este un obiect, el se situeaz la frontiera unei lumi a cunoaterii i a aciunii, jucnd un rol coordonator. Cele dou lumi sunt strns legate i respect o serie de legi stricte i universale. Dezvoltarea psihomotricitii este tocmai istoria interaciunii celor dou aspecte. La copil, separarea dintre corp i psihic nu exist, expresiile motrice traduc relaia copilului cu propriul corp i relaia cu adultul. Dupa G.B. Soubiran, corpul unui copil normal este alctuit din dou elemente constante: - corpul i psihicul formeaz o unitate, deci corpul i experiena pe care el o determin sunt trite ca o totalitate absolut; - el este simit i trit ca o ax care intr n contact cu mediul, devenind fie centrul, fie relaia primordial cu mediul. Dupa cum spune Arlette Bourcier (citat de G.B. Soubiran), - "tot ceea ce copilul vede, intalnete, atinge, manevreaz, din momentul n care el vede, atinge, manevreaza ... contribuie la dezvoltarea inteligenei sale". Micarea intr n viaa psihic datorit legturilor care exist ntre sistemele de contracii musculare i impresiile corespunzatoare. Deosebim dou domenii cu rol important n micare: cel al corpului propriu i cel al relaiilor sale cu lumea exterioar. Sensibilitatea corpului este denumit sensibilitate proprioceptiv, iar cea dirijat spre exterior este exteroceptiv. Organele sensibilitii exteroceptive sunt simurile. Acestor dou forme de sensibilitate le corespund activiti musculare deosebite, dar legate ntre ele. Sensibilitatea proprioceptiv este legat de reaciile de echilibru i de atitudini, bazate pe contracia tonic a muchilor. Se pare c exist o legatur i un fenomen de reciprocitate ntre tonusul muscular i sensibilitatea corespunzatoare. Sensibilitatea exteroceptiv i activitatea musculara se gsesc la cele dou extremiti ale unui circuit.
83

ntre ochiul care privete obiectul i mna care-1 apuc nu exist similitudini de organ. Exista totui sisteme complexe de conexiuni nervoase ntre impresia vizual i contracia muscular. Aceste conexiuni apar dup maturizarea organic a centrilor nervoi i se perfecioneaz prin exerciiu. Apariia acestor conexiuni este explicat de Baldwin prin reacia circular. Dup parerea lui Albu, A., i Albu, C., (1999), nu exist senzaie care s nu provoace micare, dup cum, nu exist micare care s nu provoace senzaii. Reacia circular apare pn n momentul n care se realizeaz un acord ntre percepie i situaia corespunztoare. Ca i senzaia, percepia este un element de adaptare (citat de H. Wallon). Noiunea de psihomotricitate a fost introdus de Ernest Dupr atunci cnd a descris sindromul de "debilitate motric". Prin acest termen el nelege: "o insuficien i o imperfeciune a funciilor motrice considerate n adaptarea lor la actele obinuite ale vieii". Dupa A. De Meur (1988), studiul psihomotricitii parcurge patru mari etape. ntr-o prima etap cercetrile teoretice au fost axate pe problema dezvoltrii motorii a copilului. n a doua etap cercettorii s-au axat pe studiul relaiei dintre retardul dezvoltrii motorii i a celui intelectual. n etapa a treia s-au realizat studii asupra dezvoltrii abilitilor manuale i a aptitudinilor n funcie de vrst. n etapa a patra studiile depesc simplele probleme motorii. Ele sunt axate pe legatura dintre lateralitate, structura spaial i orientarea temporal pe de o parte i dificulti intelectuale pe de alt parte. n aceste studii se insist asupra problemelor ridicate de copiii cu inteligen normal, dar cu dificultai de adaptare colar. n decursul timpului noiunea a cptat sensuri noi, sensuri reieite din definiiile date de unii autori. Lafon definete psihomotricitatea ca fiind "rezultatul integrrii interaciunii educaiei i maturizrii sinergiei i conjugrii funciilor motrice i psihice, nu numai n ceea ce privete micrile, dar i n ceea ce le determin i le nsoete voin, afectivitate, nevoi, impulsuri" (citat de M. Epuran). n sfera acestei noiuni sunt nglobate unele procese i funcii psihice prin intermediul crora se asigur primirea informaiilor i emiterea rspunsului de execuie adecvat a actului motric. Fundamentarea teoretic a psihomotricitii a fost fcut, n mod deosebit de autori de limba francez. H. Wallon consider c psihomotricitatea st la baza inteligenei practice, adic a inteligenei situaiilor n care fuzioneaz dispoziiile afective, atitudinile i micrile care rezult din ele i cmpul perceptiv-exterior. Dup J. Piaget, inteligena este o continuare a achiziiilor conduitelor practice, o asimilare senzorio-motric, de la operativ la figurativ. J.J. Rousseau scria "dac voii a cultiva inteligena, cultivai-v mai nti forele pe care ea trebuie s le guverneze". Dup A. De Meur, la copil, funcia motric, dezvoltarea intelectual i afectiv sunt intim legate. Psihomotricitatea evideniaz raporturile care exist ntre motricitate, intelect i afectivitate, i permite aprecierea global a copilului. A. Lapierre consider noiunea de psihomotricitate prea vast pentru a se preta la o definiie precis i definitiv. Ea se situeaz la jonciunea dintre
84

concepia neurofiziologic i psihologic asupra omului. Sinteza este dificil i se pare c n prezent punctul de vedere psihologic are avantaj asupra celui neurologic. Modul de gndire psihomotric poate fi sintetizat astfel: - micrile sunt strns legate de psihic i implic personalitatea n totalitate; - psihicul este strns legat de micrile care i diioneaz dezvoltarea. n concluzie, micarea apare ca o form de gndire, adic este n acelai timp rezultatul proceselor psihice, dar i un factor de modelare a acestora. Practic, primele experiene motrice sunt indispensabile achiziionrii noiunilor de spaiu i timp, elemente de baz ale dezvoltrii inteligenei. Sfera acestor noiuni a fost completat de studiile ntreprinse cu ocazia analizei comportamentului copilului normal dezvoltat ct i a celui cu probleme speciale. n aceast privin G. Heuzer afirm: copilul care merge la un an, spune primele cuvinte la un an, fraze ntre 18 luni i doi ani, este curat ntre 15 i 18 luni, va avea, dac nu intervine nici un accident, o dezvoltare intelectual normal. Conform acestei definiii autorul introduce n sfera psihomotricitii i alte elemente cum ar fi limbajul, controlul sfincterian, aspecte afective i relaionale (citat de J.J. Guillarm). n ara noastr Epuran s-a ocupat foarte mult de aceast problem i a definit psihomotricitatea ca "expresia maturizrii i integrrii funciilor motrice i psihice la nivelul pretins de integrarea funcional bun a individului n ambian". O alt definiie a fost dat de C. Punescu dup care psihomotricitatea constituie: o direcie complex de dezvoltare a persoanei, care rezult din interaciunea i interconexiunea dintre dispozitivele neuropsihologice (n special la nivel cortical i periferic) ce asigur elaborarea i execuia micrii, dintre procesele mentale i afective i sub coordonarea contiinei. Dei la baza micrilor stau acte reflexe catenare, transformate n acte biomecanice, micrile locomotorii nu sunt simple deplasri ale segmentelor n spaiu. Micarea presupune o aciune efectuat cu un anumit scop, omul aprnd astfel ca o personalitate contient. Acest tablou al psihomotricitii poate fi completat i cu opinia lui R. Zazzo care consider c: educnd motricitatea nseamn a-i oferi copilului gestul, nseamn a-l pregti pentru sarcini profesionale, dar nseamn, n acelai timp, a-i ameliora echilibrul fizic i mental, a-i da gradat stpnire pe corpul su, a-i multiplica relaiile eficiente cu lucrurile i relaiile armonioase cu un alt individ. Direcii i obiective generale ale psihomotricitii Direcii generale ale psihomotricitii Corpul poate fi privit ca un mijloc de relaie cu sine, cu alii i cu mediul nconjurtor (spaiu, timp, obiecte). De aici rezult trei direcii principale ale psihomotricitii: - realizarea relaiei cu sine; - realizarea relaiei cu alii; - contactul cu mediul nconjurtor. Relaia cu sine cuprinde n special coordonarea postural bazat pe reflexe, cu componentele sale spaiale, ritmice i energetice. Aceste reflexe spaiale cuprind
85

axa corporal i aliniamentul corect al scheletului, cele ritmice se bazeaz pe ritmicitatea respiraiei, iar cele energetice pe concentrarea forei la nivel abdominal. Relaia cu alte persoane este important deoarece E-ul corporal este perceput doar n funcie de un partener privilegiat, ce asigur un cadru protector. Prima relaie este cea dintre copil i mam, ce va permite aprecierea E-ului corporal. Aceast relaie se realizeaz prin contactul tegumentelor, prin mimic, surs, voce. La nivelul tegumentelor, copilul simte cldura care i face plcere, sau frigul care provoac neplcere. Vocea mamei, cuvintele pe care le aude, privirea n care se contempl fac din faa mamei precursorul oglinzii care unific senzaia cu elementul vizual. Relaia cu mediul nconjurtor depinde de legtura afectiv dintre mam i copil. n cadrul acestei legturi mama ofer copilului posibilitatea studierii lumii exterioare i a obiectelor. obiectele devin elemente intermediare ale relaiei cu alte persoane. Modalitatea de manipulare a obiectelor i de exprimare a copilului este jocul. Obiectivele psihomotricitii Studiul psihomotricitii ne relev acele aspecte care i permit copilului s-i formeze sistemul de micri prin intermediul crora poate aciona, n orice condiii, pe baza propriilor decizii cu eficien, spontaneitate i rapiditate. Ca obiective generale psihomotricitatea vizeaz: Cunoatere i nelegere elementelor constitutive ale psihomotricitii, ct i a instrumentelor prin intermediul crora se opereaz (acioneaz). Cunoatere, nelegerea i stpnirea comportamentelorde baz ale psihomotricitii pentru a obine un com-portament adecvat i a realiza un dialog eficient cu sine i cu mediul ambiant. Identificarea precoce a tulburrilor de psihomotricitate pentru a orienta procesul de educare sau reeducare n vederea dispariiei sau diminurii efectelor nocive. Creterea potenialului psihomotric prin intermediul expresiei, comunicrii i realizrii motrice. Ca obiective particulare psihomotricitatea urmrete: Dezvoltarea chinesteziei, a percepiei complexe a micrii; Dezvoltarea capacitii de micare a organismului i de adaptare la diferite solicitri, stpnirea corpului, stpnirea mediului; Evaluarea potenialului psihomotric pentru punerea n eviden a nivelului de cretere i dezvoltare, ct i a raportului dintre vrsta biologic i cea cronologic; Dezvoltarea priceperilor i deprinderilor motrice de baz i aplicative: mers, alergare, sritur, aruncare, echilibru, crare, trre, traciune; Dezvoltarea corespunztoare a calitilor motrice: fora, viteza, rezistena, ndemnarea. n consecin, problemele psihomotricitii se adreseaz att copiilor cu o dezvoltare normal, ct i celor cu dificulti ale relaiei cu sine i cu mediul exterior.
86

Caracteristici generale ale creterii i dezvoltrii Termenul de dezvoltare uman descrie evoluia de la un nivel de organizare biologic i psihocomportamental mai simpl ctre una mai complex. Aceast organizare superioar se caracterizeaz prin diferenieri structurale i funcionale la nivel celular, tisular, organic i prin diversificarea formelor de comportament adaptativ (Gh. Tnsescu). Termenul de cretere este uneori folosit cu neles de dezvoltare a copiilor i tinerilor. Vom defini aceti termeni pentru a delimita sfera de cuprindere a fiecrei noiuni. Prin procesul de cretere se nelege nivelul cantitativ al indicatorilor somatici individuali, nivel influenat de aciunea factorilor genetici i de mediu. Prin dezvoltare se nelege nivelul calitativ al indicilor somatici individuali, nivel dependent de aciunea factorilor ereditari i de mediu, n care educaia are un rol important. Creterea trebuie privit n toat complexitatea sa deoarece este o caracteristic de baz a organismelor vii. Cretea are loc atunci cnd intensitatea proceselor de asimilare este mai mare dect a celor de dezasimilare. Organismele vii i sporesc masa de substan proprie prin asimilarea materialului din ambian. Dezvoltarea trebuie privit ca o accentuare a complexitii structurii i funciilor, ca o orientare ctre maturizare morfologic i funcional. Procesul de dezvoltare se bazeaz pe anumite fenomene ce au loc la diverse nivele de organizare cum ar fi la nivelul celular, subcelular, tisular, la nivelul ntregului organism, ct i la nivelul colectivitii umane. T. Weibs, considera dezvoltarea copilului ca o integrare a dou procese. Primul proces poart amprenta ereditii i ncepe de la natere. Al doilea proces este legat de evoluia istoric a omenirii. Integrarea celor dou procese are loc att n mediu fizic ct i n cel cultural. n general, pe tot parcursul copilriei, organismul trece prin etape diferite, datorit faptului c procesul, n ansamblul su este de cretere i dezvoltare concomitent a fiecrei pri a organismului, dar i a ansamblului funcional i anatomic al ntregului organism. Aceste fenomene de cretere i dezvoltare sunt determinate de cauze, condiii i forme individuale, diferite de-a lungul ontogenezei. n decursul timpului, pe baza unor observaii i cercetri sistematice au fost elaborate legitile dup care se desfoar fenomenele de cretere i dezvoltare n general Principiile generale ale dinamicii creterii i dezvoltrii Principiile generale care stau la baza proceselor de cretere i dezvoltare sunt sistematizate diferit de la un autor la altul. Astfel, Ursula chiopu consider c la baza acestor procese stau trei legi de baz: - legea ritmului de cretere; - legea oscilaiei ritmului de cretere; - legea corelaiei creterii. Pentru GH. Tnsescu, acestea sunt principii generale ale dinamicii fenomenelor de cretere i dezvoltare. Analiza de detaliu scoate n eviden faptul
87

c ambii autori trateaz, n general, acelei aspecte. Diferenele apar doar n modul de formulare a coninutului Ritmul de cretere i dezvoltare este mai intens la organismele tinere, dar scade cu vrsta. Cea mai intens cretere i dezvoltare are loc n perioada embrionar. n cea fetal apare o relativ scdere a ritmului, comparativ cu etapa anterioar. La nou-nscut i sugar ritmul este mai lent dect n perioada de via intrauterin, dar mai accentuat dect n etapele urmtoare. Astfel, talia crete n primul an cu circa 23 cm, n al doilea cu 10-12 cm, iar ntre 2 i 3 ani cu circa 8 cm. Ulterior, creterea este mai lent, ajungnd la 6-7 ani la cte 5-6 cm pe an, iar la 11-12 ani la 4 cm anual. Dup vrsta de 16-17 ani pentru fete i 18-19 ani la biei ritmul de cretere i dezvoltare se reduce pentru ca la 25 de ani creterea s nceteze. Ritmul creterii i dezvoltrii nu este uniform n decursul dezvoltrii apar perioade de cretere intensa i perioade de cretere lent, mai ales ntre 7 i 10 ani. Ulterior, apare saltul de cretere pubertar ce ncepe la fete dup 10 ani, iar la biei dup 12 ani. Alternana ritmurilor de cretere este controlat de mecanisme genetice i neuro-endocrino-umorale. Factorii de mediu pot influena amploarea i momentul apariiei acestor modificri. Astfel la copii care au condiii bune de via pubertatea apare mai devreme cu 1-2 ani. Ritmul creterii i dezvoltrii diferitelor esuturi iorgane este diferit pentru aceeai perioad de timp dat. Creterea este neuniform, cu un sens cefalocaudal. Creterea n lungime a diferitelor segmente corporale alterneaz cu perioade de cretere n grosime. n perioadele de cretere mai intens a membrelor inferioare trunchiul crete mai puin i invers. n timp ce unele organe au o dezvoltare rapid altele au o dezvoltare lent, o stagnare sau chiar o regresie. n perioadele de cretere intens organele i esuturile sunt mai vulnerabile la aciunea unor factori perturbatori. Dezvoltarea fiecrui organ i esut se face n strns legtur cu dezvoltarea tuturor esuturilor n cretere. S-a dovedit existena unei strnse legturi ntre dezvoltarea organelor i sistemelor organismului. Dezvoltarea aparatului muscular influeneaz pozitiv dezvoltarea creierului. Sistemul nervos coordoneaz, direct i indirect, ntregul proces al creterii i dezvoltrii. Dezvoltarea fizic a celor dou sexe are particulariti care le difereniaz. nc din perioada de via embrionar apar deosebiri, mai legate de dezvoltarea osoas. Dezvoltarea scheletului la fetie este de 20 de sptmni mai precoce cu circa 4 sptmni dect la biei. ntrzierea dezvoltrii scheletului bieilor ncepe din sptmna a 7-a de via embrionar, cnd ncepe diferenierea gonadelor testiculare. La natere fetele au o nlime i o greutate mai mic dect bieii. n perioada prepubertar i la nceputul adolescemei pentru o perioad de 2-3 ani
88

fetele depesc bieii sub raport staturo-ponderal. Bieii au permanent o capacitate de efort muscular mai mare dect fetele. Caracteristicile dezvoltrii psihomotrice Dup natere, psihomotricitatea evolueaz progresiv i n strns legtur cu maturizarea neuro-motric i cu procesul reeducativ (stimularea funciilor). Dezvoltarea psihomotricitii la copil prezint o serie de caracteristici stau la baza evalurii nivelului i calitii dezvoltrii. Succint P. Arcan, prezint urmtoarele caracteristici: a) dezvoltarea psihomotricitii nregistreaz salturi calitative ce au la baz acumulrile cantitative; formele noi de comportament sunt superioare celor precedente b) calitile nou aprute nu le desfiineaz pe cele anterioare, ci le includ; c) dezvoltarea se produce stadial, n etape distincte i cu caracteristici proprii fiecrei vrste; d) n intervale mici de timp apar transformri continue dar imperceptibile; e) frecvent dezvoltarea este asincron la nivelul diferitelor procese i nsuiri; Legile dezvoltrii psihomotrice i stadiile de dezvoltare Legile dezvoltrii psihomotrice J. Guillarm enun urmtoarele dou legi ale evoluiei: legea diferenierii i a variabilitii. Legea diferenierii precizeaz c, la nou nscut, motricitatea se manifest prin descrcri generalizate n tot corpul. Progresiv, aceste descrcri se difereniaz n activiti din ce n ce mai bine localizate i mai fine. Legea variabilitii precizeaz c dezvoltarea organismului cunoate perioade cu progrese rapide alternnd cu perioade de stagnare sau chiar de regresie. Aceste dou legi ne permit s apreciem msura n care stadiile de dezvoltare pot fi considerate ca repere pentru aprecierea corect a psihomotricitii. Shirley, a enunat alte dou legi care fundamenteaz succesiunea apariiei noilor funcii i anume: legea dezvoltrii cefalo-caudale i legea dezvoltrii proximo-distale (citat de JJ. Guillarm). Legea evoluiei cefalo-caudale stabilete c dezvoltarea motorie a copilului are ca punct de plecare partea superioar a corpului ajungndu-se treptat la nivelul membrelor inferioare. Cele mai importante etape ale dezvoltrii descendente sunt sintetizate astfel: - la 2 luni capul st drept i este stabil; - la 4 luni, n poziia decubit ventral, copilul i ridic capul i trunchiul, cu sprijin pe antebrae; - ntre 5 i 6 luni copilul st n ezut, dar cu sprijin; - la 7-8 luni copilul st aezat fr sprijin; - a 8 luni el merge n patru labe; - la 9 luni se ridic i se aeaz pornind de la poziia culcat; - la 10 luni st n picioare sprijinit;
89

- la 12 luni merge iniial cu ajutor, apoi singur. Lege evoluiei proximo-distale evideniaz faptul c dezvoltarea motricitii se face de la centru spre periferie. Dezvoltarea ncepe la nivelul axului corpului adic la nivelul centurilor scapulare i pelvine. Ulterior apare dezvoltare la coatelor i a genunchilor, la nivelul articulaiei pumnului i a gleznei. n final, copilul devine capabil s-i dirijeze degetele de la mn .i de la laba piciorului. n momentul n care el este capabil s acioneze prin degetele de la laba piciorului atunci el devine capabil si manin echilibrul static. Etapele de dezvoltare Legile dezvoltrii psihomotorii enunate de J. Guillarm ne ofer elemente de comparaie pentru a aprecia: evolui a normal a copilului, dac unele funcii sunt sau nu prezente i dac performanele corespund unei anumite perioade de vrst. Astfel posibilitatea s urmrim fiecare moment al evoluiei, s analizm fiecare etap i s evideniem existena anumitor etape de evoluie. Perioada de inovaie este etapa n care copilul i testeaz capacitile. Astfel el i descoper ntmpltor mna datorit unei micri neateptate. Ulterior el ncearc s repete micarea pentru a obine acelai efect. Perioada de integrare se caracterizeaz prin micri mai precise datorate unei adaptri mai bune a comenzii nervoase. individul reuete s integreze datele i s le exprime printr-o activitate psihomotric bine adaptat. Perioada de echilibru se caracterizeaz prin etape de repaos ce alterneaz cu cele de realizare a unor progrese Dezvoltarea individului se face printr-un proces continuu de transformare i adaptare. n acest fel este infirmat ipoteza dup care dezvoltarea este un proces de stratificare. Se poate afirma c dobndirea unei experiene trebuie privit mai mult ca o reorganizare treptat i mal puin ca pe o acumulare. Educaia psihomotric trebuie s porneasc de la considerentele prezentate mai sus deoarece se adopt un punct de vedere "structural". Prin aceasta se nelege c apariia unei funcii ct i dispariia sa va fi resimit de ctre ansamblul organizrii psihomotrice.

90

Factorii care favorizeaz evoluia psihomotricitii Factorii care favorizeaz evoluia psihomotricitii sunt de natur biologic i psihic. Dintre factorii favorizani ai evoluiei specificm: - maturizarea nervoas; - nvarea i experiena; - experiena i conduita motric. Maturizarea nervoas are o importan deosebiit deoarece la natere copilul este ntr-un stadiu incipient de dezvoltare. El nu se poate apra mpotriva frigului, nu se deplaseaz singur, funciile nu sunt bine dezvoltate Aceast subdezvoltare nervoas este specific omului Animalele se nasc bine adaptate la mediu, ele au progrese motorii rapide i devin independente. Se poate spune c la om apare o inferioritate iniial datorit marii complexiti a sistemului nervos comparativ cu cel al animalelor. Mielinizarea nu este total terminat naintea vrstei de 3 ani. Unii autori consider c exist o legtur direct ntre mielinizare i maturizare. Totui nu exist argumente serioase care s permit demonstrarea relaiei dintre etapele dezvoltrii i progresele procesului de mielinizare. n unele studii se afirm c mielinizarea nu este factorul principal al maturizrii nervoase. Din experienele de "deprivare senzorial" la cimpanzei sau n unele situaii speciale la copii mici lipsii de vedere dela natere, rezult c subiectul va fi incapabil s-i organizeze percepiile vizuale dac i recapt vederea. n consecin experiena pare c joac un rol important n procesul de maturizare. n general, s-a constatat existena unei legturi ntre progresul n educarea micrii i dezvoltarea sistemului neuromuscular. Aceasta nseamn c achiziia unui gest precis coordonat depinde nvarea repetat a lui (J. Guillarm). nvare i experien Un alt grup de factori ce permit explicarea condiiilor i a formelor de evoluie motric pot fi reprezentai de ansamblul elementelor nvate. Dou modele teoretice sunt ades evocate: n primul rnd se insist asupra reflexelor condiionate, iar cel de-al diolea asupra teoriei formei. n cadrul primei teorii elementul de baz este stabilirea reflexului condionat. Arcul reflex devine elementul de baz al motricitii. Suprapunerea elementelor de baz, n timp i spaiu, formeaz puin cte puin legturile necesare. n urma apariiei acestor legturi se structureaz noi comportamente i elemente ale nvrii. Repetiia i continuitatea reprezint elemente de baz ale acestei teorii. nvarea este termenul perfect pentru demonstrareavalabilitii acestei teorii bazate pe repetiie i continuitate. Conform teoriei lui Gestalt, toate formele percepute de subiect sunt neschimbate i se regsesc identice cu ele la copil i la adult. Conform acestei teorii toate structurile sunt "preformate" i legile lor de compoziie sunt impuse. Altfel spus aceast teorie neag rolul activitii subiectului, istoria i experiena sa ca surse de creaie.
91

Toate mrturiile pedagogice, datele clinice i studiile experimentale infirm aceast teorie legat de nvare. Dac ne raportm la un concept aa de static nu putem explica modificrile succesive ale rspunsului motric i adaptarea lui progresiv la diversele situaii. Experiena i conduita motric Dou teorii se refer mai mult sau mai puin explicit la noiunea de experien. Prima teorie se bazeaz pe formarea unei "scheme spaiale" bazat pe un model ce pornete de la elementele lumii exterioare. Conform celei de-a doua teorii dezvoltarea motorie urmeaz un model, dar un rol important revine experienei i ncercrilor personale. "Schema spaial" este un concept conform cruia organizarea motorie a copilului pornete de la un ansamblu de elemente rezultate din experiena personal. Aceste elemente sunt elaborate i apoi integrate n ansamblul coordonrilor spaiale. Studiul atitudinilor i al posturii permite nelegerea acestui model. Atitudinea imobilizeaz subiectul ntr-o poziie precis i stabilit. Conform acestui model poziia fiecrui membru, a fiecrui segment corporal este perfect delimitat urmnd cele trei dimensiuni ale spaiului. Ansamblul acestor poziii reprezint "schema" global a posturii. Acest model explicativ trebuie criticat atunci cnd se aplic nu numai la atitudini i imobiliti ci i la conduitele motorii i micrilor. Micarea nu poate fi redus la o serie de posturi. Conform acestei teorii succesiunea de posturi necesare unei micri ar trebui s fie "programat" pentru a se repeta ocazia aceleiai activiti. n realitate aceeai activitate nu este reprodus identic atunci cnd se repet. Aceste aspecte permit realizarea diferenei dintre un reflex i o reacie. Reflexul este un rspuns la un stimul, avnd un timp de reacie precis i un rspuns constant. Reaia este definit ca un rspuns ce nu are un un caracter obligatoriu, adaptat circumstanelor. Conform celei de-a doua teorii, pentru executarea unui gest sau realizarea unei aciuni copilul nu are nevoie nici de o reprezentare a poziiilor intermediare nici de o reprezentare a poziiilor finale. Conform acestei ipoteze copilul nva scheme motorii noi pornind de la structurile iniiale (nscute) ce vor furniza elementele de baz pe care se construesc strcturi noi. Se ajunge treptat la realizarea unor scheme complexe pe baza crora apare actul motor, adic micarea ndreptat ctre un scop. n concluzie procesul de dezvoltare copilul ajunge de la o dependen total, la autonomie, Dezvoltarea se realizeaz prin intermediul micrii, care se mbogete permanent, legnd elementul biologic de cel psihologic i de experien. Treptat, componentul motor al copilului capt sens, devine o conduit i se ncadreaz n ansamblul psihomotricitii mobiliznd ntreaga personalitate.

92

Educarea psihomotric Psihomotricitatea este considerat n literatura de specialitate ca o funcie complex, o aptitudine care integreaz att aspecte ale activitii motorii, ct i manifestri ale funciilor perceptive. Conduitele psihomotorii ale fiecrui individ evolueaz n funcie de nzestrarea sa aptitudinal, de gradul de dezvoltare fizic i ntelectual i de influenele educative crora a fost supus pe tot parcursul copilriei. Ca funcie complex ce determin reglarea comportamentului uman, psihomotricitatea include participarea diferitelor procese i funcii psihice care asigur att recepia informaiilor ct i execuia adecvat a actelor de rspuns. Prin componentele sale de baz, psihomotricitatea face posibil adaptarea pragmatic (nvarea tehnicilor profesionale, manuale, intelectuale), adaptarea social (modaliti de comunicare interpersonal), adaptarea estetic (tehnici de expresie corporala), adaptarea educativ. Astfel, studiul psihomotricitii este considerat primordial n organizarea procesului instructiv-educativ-recuperator pentru toate vrstele i tipurile de deficieni, ca i pentru persoanele obinuite. Educarea psihomotricitii deine un loc important n terapeutica educaional, dac inem cont de faptul c deficiena mintal este asociat, n general, cu debilitatea motric. n general, handicapul de intelect presupune lipsa echipamentului psihologic al primei copilrii, ceea ce impune c printr-o educaie sistematic s se reia i s se completeze achiziiile privitoare la mecanismele motorii i psihomotrice care constituie baza pentru toate mecanismele mentale, pregtind formele de activitate intelectuala superioar. Iniierea oricrui program de terapie educaional a psihomotricitii trebuie s fie precedat de o evaluare a achiziiilor psiho-motrice de care dispune fiecare copil la un moment dat, fcndu-se astfel o comparaie cu cele pe care ar trebui s le aib. Una din manifestrile eseniale ale vieii este micarea. Aceasta se realizeaz de ctre muchi n strns legtur cu SNC i SNP. n acest mecanism complex muchii realizeaz efectiv acomodarea organismului la modificrile permanente ale mediului exterior. Pe baza informaiei primite din mediul exterior i interior, SN integreaz i apoi emite comenzi, care prin fibrele nervoase eferente ajung la muchii cu care intr n legtur prin intermediul plcilor motorii. Rezultatul acestor comenzi sunt contraciile musculare care se traduc prin mers, precum i prin micri de orice alt ordin : mimic, vorbire, etc. Depistarea copiilor cu deficiene este un act complex care cuprinde cel puin dou aspecte: cunoaterea i orientarea spre un specialist n vederea precizrii diagnosticului. n acest sens, cunoaterea se refer la sesizarea unor simptome, a unor particulariti morfo-funcionale care difereniaz sau ncep s diferenieze copilul cu deficien de restul copiilor. n multe cazuri ns, diferenierea nu este clar conturat, exist incertitudini i ndoieli. Depistarea nu nseamn numai cunoaterea unor simptome, ci presupune i orientarea lui spre un specialist n vederea precizrii diagnosticului. Este un fapt bine stabilit, depistarea copiilor cu deficiene trebuie fcut ct mai precoce, depistarea precoce fiind unul din
93

imperativele majore ale medico-psihopedagogiei celor cu deficiene. Depistarea precoce se consider pn la 6 ani, adic pn la punerea problemei colarizrii copiilor. Organizarea unei depistri precoce active i eficiene implic pe de o parte o bun cunoatere a dezvoltrii psihomotrice a copilului normal, dar i existena unor instrumente accesibile n vederea determinrii periodice a nivelului de dezvoltare psihomotric a copilului. Precocitatea interveniei terapeutice este hotrtoare n obinerea unui rezultat optim. Primul care examineaz copilul este medicul pediatru care ngrijete respectivul copil nc din perioada intrauterin. Deficiena trebuie recunoscut cu mult nainte ca ea s fie vizibil pentru prini. Recuperarea i readaptarea copilului cu deficien neuromotorie, i nu numai, se poate concepe numai printr-o munc de echip. Pentru certificarea diagnosticului sau pentru elucidarea lui, ca i pentru stabilirea celei mai corecte atitudini terapeutice, pediatrul trebuie s apeleze la consult. Din punct de vedere psihologic, este bine s fie ferit copilul de examinri multiple, inutile, de prezena unor aparate complicate. Decizia necesitii unui examen suplimentar, ca i interpretarea lui trebuie s aparin exclusiv medicului. Este evident c diagnosticul, mai ales tratamentul nu se poate stabili dect printr-o munc de echip, n care diveri specialiti s vad i s urmreasc copilul, s-i spun punctul de vedere i ceea ce este de fcut pentru mbuntirea strii lui. Periodic, la intervale variabile, aceti specialiti trebuie s revad copilul i s conduc tratamentul. Dezvoltarea psihomotricitii la copil prezint o serie de caracteristici care merit s fie cunoscute pentru c ele stau la baza evalurii nivelului i calitii dezvoltrii de la un moment dat. Succint aceste caracteristici sunt urmatoarele: Dezvoltarea psihomotricitii nregistreaz salturi calitative, pe baza unor acumulri cantitative; formele noi de comportament sunt ntotdeauna superioare celor precedente. Noile caliti nu le desfiineaz pe cele anterioare, ci le includ prin restructurri succesive. Dezvoltarea psihomotricitii se produce stadial, n etape distincte, cu caracteristici proprii fiecrei vrste. Transformrile din domeniul psihomotricitii sunt continue i imperceptibile la intervale mici de timp. De multe ori dezvoltarea psihomotric este asincron la nivelul diferitelor procese i nsuiri, unele avnd ritmuri proprii de dezvoltare la diverse etape de vrst. Componentele de baz ale psihomotricitii Corpul n micare este strns legat de spaiu, timp i energie. Cunoaterea propriului corp este condiia i instrumentul prin care copilul se cunoate pe sine. Copilul se manifest complet prin posturile corporale, prin atitudini, gesturi sau mimic.
94

Corpul trebuie studiat n relaie cu ine, cu alii i cu mediul. n cadrul relaiei cu sine, el trebuie conceput ca un tot unitar, adic nu exist separaie ntre corp i psihic. Primul contact cu un alt corp este cel legat dintre copil i mam. Ulterior acest contact se diversific n cadrul relaiilor de grup. Legtura dintre corp i mediul exterior determin relaia cu obiectele i permite formarea structurilor de spaiu i timp. Studiul fenomenologic ncercat de Buytendijk merit a fi menionat. Pentru autor exist trei moduri de a vorbi despre corp i funciile sale: corpul "funcional" ale crui funcii sunt micarea pentru micare corpul "activ", a crui funcie este de adaptare la lumea obiectelor corpul "in exprimare" particip la codificarea i decodificarea relaiilor cu mediul i la creativitatea subiectului. Dupa M. Epuran elementele componente ale psihomotricitii sunt: schema corporal; coordonarea dinamic segmentar i general; lateralitatea; coordonarea static - echilibrul; coordonarea perceptiv - motric (percepia spaiului, ritmului i a micrilor proprii); rapiditatea micrilor; ideomotricitatea ca sintez dinamic a schemei corporale i a coordonrilor perceptiv-motrice cu sarcina motric. E.A. Fleishman (citat de Epuran) d urmtoarele dimensiuni ale domeniului psihomotricitii: precizia controlului, capacitatea de a executa micri adecvate, punnd n aciune grupe musculare importante; coordonarea plurisegmentar adic posibilitatea combinrii aciunii mai multor segmente corporale; alegerea rspunsului, posibilitatea de a selecta rspunsul dorit; timp de reacie simplu i rapid; viteza micrilor, mai ales a bratelor; capacitatea de apreciere a vitezei de micare a unui obiect; dexteritatea manual, posibilitatea manipulrii obiectelor foarte mici; stabilitatea braului i a minii n timpul unui exerciiu; "tapping" adic posibilitatea execuiei rapide i exacte a micrilor din ncheietura minii; capacitatea de realizare a unei ajustri particulare oculo-manuale prin ochire. L. Pick i P. Vayer au realizat cea mai schematic structur a funciei motrice. Ei disting trei tipuri de manifestri de activitate la copii: conduite motrice de baz; conduite neuromotorii; conduite i structuri perceptiv-motrice.
95

a. Conduitele motrice de baz sunt mai mult sau mai puin instinctive i cuprind: coordonarea oculo-motorie; echilibru static i dinamic; coordonarea dinamic general. b. Conduitele neuromotrice sunt strns legate de maturizarea sistemului nervos i includ: proprioceptivitatea i tonusul muscular. c. Structurile i conduitele perceptiv-motrice sunt legate de inteligen i cuprind: schema corporala; lateralitatea; orientarea temporo-spaial. D. Moet definete psihomotricitatea ca expresie complex a interrelaiilor dintre procesele psihice i cele motrice, care asigur att receptarea i prelucrarea informaiilor, ct i cile de transmisie pentru executarea corespunztoare a rspunsului. n ce privete structura psihomotricitii, autorul opineaz pentru: Cunoasterea (organizarea) schemei corporale i a contiinei de sine, n care se includ urmtoarele subcomponente: Identificarea schemei corporale proprii; Identificarea schemei corporale a partenerului; Identificarea schemei corporale pe manechine, ppui demontabile, etc. Raportarea propriei persoane la obiectele din mediul ambiant; Senzaii i percepii ale propriului corp; Identificarea lateralitii i a dominanei; Descifrarea expresiilor care corespund (exprim) sentimentelor i emoiilor; Cunoaterea poziiilor fundamentale i capacitatea de a opera cu acestea (stnd; eznd; aezat; culcat, - pe spate/dorsal, pe fa/ventral, pe o parte/lateral) Conduitele motrice de baz cu urmtoarele subcomponente: Coordonarea dinamica general (motricitatea global) care conine: deprinderile motrice de baz (mers, alergare, sritur, trre, aruncare-prindere, crare, trecere peste obstacole etc.) echilibrul static i dinamic ritmul general Coordonarea dinamic segmentara care conine: coordonarea minilor; coordonarea oculo-manual; coordonare ochi-mn-picior; motricitatea fin (abiliti, precizie, etc.); ritmul micrilor segmentare; ritmul micrilor respiratorii (controlul respiraiei). Conduitele perceptiv-motrice, n care se includ:
96

Orientarea - organizarea - structurarea spaial: noiuni de mrime (mare-mic, lung-scurt, gros-subire, aproape-departe, larg-ngust); noiuni de direcie, orientare n spaiu (sus-jos, nainte-napoi, n fa-n spate, drept-oblic, lateral dreapta-stnga); noiuni de form i constant (rotund, ascuit, lunguie, oval, etc., moale, dur/tare, aspru, catifelat); noiuni de micare (deplasare nainte, napoi, n sus, n jos, oblic, erpuit, pe lng, aproape, lipit). Orientarea - organizarea - structurarea temporal: noiuni de ordine i succesiune (ce se petrece nainte, dupa, acum, ce trebuie fcut la nceput i ce ulterior, cronologia desfurrii aciunilor succesive, ordinea efecturii anumitor gesturi); noiuni de discriminare a duratei (aprecierea duratei aciunilor lungi de cele scurte, a celor care dureaz mult de cele care dureaz puin); noiunile de ritm (repetarea intervalelor de timp ntre elementele cu rol de reper, succesiunea neregulat a aciunilor n cadrul intervalelor delimitate de repere, sesizarea alternrii regulate (n timp), a unor momente i reliefarea altora prin accentuare). Relaxarea i autocontrolul micrilor, care cuprinde: relaxarea global; relaxarea segmentar; controlul micrilor; autocontrolul postural i al micrilor. Reglarea micrilor (activitii), prin limbaj: executarea aciunilor (micrilor), dup comanda verbal; executarea aciunilor (micrilor), dup autocomand; executarea aciunilor (micrilor) dup comenzi interpersonale; Urmrind dezvoltarea psihomotricitii n ontogenez, diferii autori acord atenie conduitelor ce permit "dialogul" cu sine i cu mediul nconjurtor. Un rol important n acest "dialog" revine schemei corporale ce reprezint, imaginea total i segmentar pe care fiecare o are despre propriul corp. Aceast imagine poate fi n stare static sau dinamic, permite aprecirea raportului prilor corpului ntre ele i mai ales a raporturilor corpului cu spaiul i obiectele nconjurtoare. Se poate spune n concluzie c din studiile efectuate n decursul timpului se desprind trei repere generale, ce trebuie cunoscute i avute n vedere n procesul de apreciere i educare-reeducare a psihomotricitii, i anume: - modul n care se realizeaz relaia cu sine; - modul n care se realizeaz relaia cu partenerii; - modul n care se realizeaz contactul cu mediul nconjurtor.(D.Motet) Tulburrile de psihomotricitate cunosc o palet extrem de variat care se pot grupa n urmatoarele categorii (dup Punescu & Musu): Tulburri ale motricitii : ntrzieri n dezvoltarea motorie, marile deficite motorii, debilitatea motric, tulburri de echilibru, de coordonare, de sensibilitate.
97

Tulburri de schem corporal, de lateralitate, de orientare,organizare i structurare spaial, de orientare i structurare temporal. Instabilitate psihomotorie. Tulburri de realizare motric : apraxia, dispraxia, disgrafia motric. Tulburri psihomotrice de origine afectiv. Recuperarea psihomotric se numr printre cele mai recente metode utilizate n domeniul terapeutic, ocupnd un loc important n sistemul metodelor de recuperare att n psihiatria infantil cat i n psihopedagogia special. Importanta ei este mare att pentru copilul normal, ct i pentru cel cu deficien, considernd corpul sub dublul aspect: de instrument de aciune asupra lumii i de instrument n relaie cu altul.

98