2.

BOLI INFECIOASE ERUPTIVE

2.1. RUJEOLA Conf. dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Rujeola este o infecie acut cauzat de virusul rujeolic, extrem de contagioas, obinuit la copii i este caracterizat prin tuse, coriz, febr i erupie maculo-papuloas, care apare la cteva zile dup simptomele iniiale, precedat de semnul KOPLIK, specific. Rujeola boal quasi-obligatorie a copilului neimunizat este grevat de o mare mortalitate, n special la malnutrii i poate determina mai ales n arile subdezvoltate, 1-2 milioane de decese anual, dar beneficiaz din 1963 de un vaccin cu o mare eficacitate i inocuitate. Rujeola care survine pe un fond de imunodepresie produs de malnutriie evolueaz grav, prin intensitatea infeciei virale, din cauza deficitului imunitar preexistent, asociat cu deficitul imunitar indus de infecia morbiloas, care se acompaniaz de suprainfecii bacteriene, virale i parazitare. ETIOLOGIE Virusul rujeolic aparine genului MORBILLIVIRUS al familiei PARAMYXOVIRIDAE. La microscopul electronic virusul mbrac aspectul de sfere pleomorfice, cu diametrul de 100-250 nm i este constituit din nucleocapsid intern (protein i ARN) ca i din anvelopa cu 2 proiecii de suprafa (peplomeri): hemaglutinina (H) i peplomerul de fuziune (F). Glicoproteina H este responsabil pentru adsorbia virusului la receptorii celulei gazd, primul pas al infeciei i constituie antigenul care mediaz hemaglutinarea. Glicoproteina F este responsabil pentru fuziunea membranei virusului i a celulei gazd, penetrarea virusului n celul i hemoliz. Spre deosebire de alte paramixovirusuri, virusul rujeolic nu conine neuraminidaz n anvelop. Virusul rujeolic este cultivabil n culturi de celule renale de origine simian. Efectul citopatic const n apariia celulelor stelate i n special a celulelor gigante sinciiale multinucleate, care conin incluzii intranucleare. EPIDEMIOLOGIE n absena vaccinrii antirujeolice epidemiile dureaz 3-4 luni i apar la fiecare 2-5 ani. Morbiditatea a sczut dramatic n SUA, cu peste 95%, n urma vaccinrii sistematice, de la 200.000-500.000 cazuri raportate anual pn n 1963, la 1497 cazuri raportate n 1983, la C.D.C (Centers for Disease Control Atlanta, Georgia). O treime din cazurile de rujeol apar la persoanele vaccinate anterior datorit eecului primar al vaccinrii i nu din cauza pierderii imunitii. Incidena maxim este la grupa de vrst 5-19 ani i se estimeaz c n SUA sunt receptivi la rujeol 7 milioane aduli tineri. Cauzele majore care mpiedic eliminarea rujeolei sunt: - imposibilitatea vaccinrii tuturor persoanelor receptive

126

- eecul primar al vaccinrii - importul rujeolei din alte ri De la nceputul anului 1997 n Romnia evolueaz focare de rujeol, n special, n colectivitile organizate de copii. Ultima epidemie de rujeol a evoluat n Romnia ntre anii 1992 i 1995, perioad n care s-au nregistrat aproape 43.000 cazuri. Majoritatea cazurilor de rujeol se caracterizeaz prin: afectarea copiilor mari, adolescenilor sau tinerilor aduli; evoluie cu forme clinice uoare sau medii; apariia la persoane anterior vaccinate mpotriva rujeolei. Explicaia fenomenului este diminuarea n timp a imunitii induse de vaccinul rujeolic la persoanele vaccinate n anii 1980 (vaccinarea rujeolei a fost introdus, n Romnia, n anul 1979). Pentru controlul focarelor de rujeol Ministerul Sntii a dispus vaccinarea persoanelor susceptibile n vrst de pn la 23 de ani, n colectivitile organizate de copii, adolesceni i tineri aduli. Sursa de infecie este reprezentat de omul bolnav, iar calea de transmitere este aerogen, prin contactul direct cu picturile din secreiile respiratorii ale persoanelor infectate. Este una dintre cele mai contagioase boli infecioase. Virusul rujeolic a fost izolat din secreiile respiratorii ale bolnavilor, din perioada de invazie, pn 48 ore dup debutul erupiei. PATOGENIE Ptrunderea virusului rujeolic n organism este urmat de multiplicarea sa n mucoasa respiratorie, urmat de viremia primar, n timpul creia se produce invazia leucocitelor i a sistemului reticulo-endotelial (SRE). Celulele SRE necrozate elibereaz virusul morbilos, care reinvadeaz leucocitele i rezult viremia secundar. Virusul rujeolic a fost propagat in vitro n limfocitele umane B, T i monocite. Invazia direct a limfocitelor T la bolnavii cu rujeol duce la depresia temporar a imunitii mediate celular. Leziunile tractului respirator, exprimate prin edem i pierderea cililor predispun la suprainfecii bacteriene, ca otite medii i pneumonii. Mecanismele producerii semnului KOPLIK i al erupiei (rash) par similare, iar examenul microscopic al pielii i membranelor mucoase evideniaz celule gigante multinucleate. Clasic, se consider apariia rash-ului, concomitent cu apariia anticorpilor circulani i terminarea contagiozitii bolii. Exist ipoteza c exantemul i enantemul reprezint hipersensibilizarea gazdei la virus, iar antigenul viral rujeolic a fost depistat prin imunofluorescen n celulele epiteliale i endoteliale afectate. Hipersensibilizarea este considerat a fi mediat prin imunitate celular ducnd la apariia erupiei rujeolice, deoarece s-a observat c bolnavii cu agammaglobulinemie prezint rash rujeolic, iar bolnavii cu imunitate celular deficitar dezvolt pneumonie rujeolic cu celule gigante HECHT fr rash, fie dup expunerea la virus rujeolic slbatic, fie dup vaccinare antirujeolic. IMUNITATE Imunitatea dup infecia rujeolic sau vaccinarea cu virus viu atenuat este durabil toat viaa, iar explicaia posibil rezid n reexpunerea la virus slbatic care are efect antigenic de rapel (boost), cu continuarea sintezei de anticorpi. Reinfecia rujeolic este posibil i se exteriorizeaz numai prin creterea titrului anticorpilor, fiind totdeauna asimptomatic.

127

I. Imunitatea celular rezult din activarea limfocitelor T, care se traduce prin prezena fraciunii solubile a receptorului IL-2 (interleukina 2) n ser, chiar naintea erupiei i apoi timp de mai multe sptmni, ca i printr-o activitate citotoxic tradus prin creterea fraciunii solubile a antigenului CD8. Acest fenomen asigur clearence-ul viral tisular. Imunitatea celular are un rol major n prevenirea rujeolei recurente, deoarece pacienii cu agammaglobulinemie nu prezint atacuri repetate de rujeol, iar pacienii cu nivel scazut de anticorpi sau rspuns humoral absent sunt protejai contra bolii de imunitatea mediat celular. Din a 15-a zi, n prima zi a erupiei cutanate, debuteaz cleareance-ul viral i n ziua a 19-a virusul este eradicat. II. Imunitatea humoral este secundar stimulrii limfocitelor B. Anticorpii apar la debutul erupiei i permit clearance-ul viral al sectorului circular. Imunodepresia prealabil infeciei determin insuficiena imunitii specifice, care este incapabil s mpiedice o difuziune important i prelungit a virusului morbilos, ceea ce determin apariia formelor clinice extrem de severe ale infeciei. n leucemii tratate cu imunodepresoare se observ pneumonia cu celule gigante Hecht, n care multiplicarea viral intens n parenchiul pulmonar determin apariia de sinciii, asemeni culturilor de celule inoculate cu virus rujeolic. Encefalita cu incluzii (measles encephalopathy during immunodepression - M.E.I.) apare pe acest teren, n 6 luni de la atacul rujeolic. Uneori survine o diseminare multivisceral intens a virusului rujeolic, acompaniat de celule gigante sinciiale. Toate formele clinice se acompaniaz de mortalitate mare, pe fond de ntrziere a clearanceului viral i de un titru redus de anticorpi serici. Rujeola induce imunodepresie, care debuteaz cu 1-2 zile naintea erupiei i persist 1-6 sptmni. Aceast imunodepresie favorizeaz suprainfeciile oportuniste bacteriene, inclusiv tuberculoase, parazitare, micotice i virale adesea grave, mai ales la copiii malnutrii din rile subdezvoltate. Mecanismele fiziopatologice Dei sunt studiate, nu sunt nc elucidate: I. Imunitatea celular: - negativarea reaciilor de hipersensibilitate ntrziat, de exemplu, IDR, la tuberculin sau DNCB (dinitroclorbenzen) - ca expresie a deficitului imunocelular. - scderea rspunsului blastogen al limfocitelor la antigenul tuberculos constatat i in vitro; - limfopenia global i circulant cu repartiia conservat a limfocitelor CD4+, CD8+ i B. Anomalia este funcional, evideniat in vitro prin scderea proliferrii limfocitare produse de mitogeni, n particular de fitohemaglutinin (FHA); - efectul de retrocontrol al fraciunii solubile a receptorului interleukinei 2, care s-ar fixa pe IL 2 liber, sau ar smulge receptorii suprafeei celulare; - anomalia funcional a anumitor monocite este probabil i s-a constatat producerea de prostaglandin E2 monocitar factor inhibitor al limfoproliferrii; - scderea produciei de interleukin 1- factor de stimulare al limfocitelor T; - secreia de ctre monocite a interferonului alpha, mediator al inhibrii limfocitelor T;

128

- identificarea unui factor solubil, inhibitor al limfoproliferrii stimulate de FHA; - se citeaz drept cauz a depresiunii celulare depleia cortexului timic i alterarea corpusculilor Hassel. II. Imunitatea humoral este redus n rujeol: - in vivo: scderea rspunsului anticorpilor la vaccinul tifo-paratific; - in vitro: scderea producerii de imunoglobuline de ctre celulele mononucleare sanguine infectate cu virus rujeolic i stimulate de pokeweed mitogen (mitogen stimulant al limfocitelor T i B); - de la maimue infectate accidental: deficit de imunoglobuline i o mare receptivitate la infecii bacteriene; - un nivel crescut de IgE. III. Imunitatea non-specific: - alterarea fagocitozei, prin deficitul funcional al polinuclearelor, ca expresie a deprimrii imunitii non-specifice. TABLOU CLINIC Incubaia este de 10-14 zile frecvent mai lung la aduli dect la copii. Incubaia poate fi prelungit la 28 zile, dac se administreaz gammaglobulin n primele 3 zile de la contactul infectant. Perioada prodromal dureaz 3-4 zile manifestndu-se prin stare general alterat, febr ca: tuse i coriz, mimnd o infecie respiratorie perioadei prodromale, exact naintea apariiei i coincide probabil cu viremia secundar, anorexie, conjunctivit i simptome respiratorii sever (catar oculo-nazal-bronic). La sfritul erupiei apare semnul KOPLIK care este

patognomonic pentru rujeol (enantem). Leziunile constau din puncte alb-gri, pe o baz congestionat roie, asemntoare gruntelor de nisip i apar cel mai frecvent pe mucoasa opus molarului al doilea. n cazurile severe poate cuprinde mucoasa bucal n totalitate. Acest enantem caracteristic dispare pe msur ce erupia progreseaz. Perioada eruptiv este marcat de apariia unui exantem eritematos sau maculopapulos, iniial retroauricular, pe fa, care progreseaz n sens cranio-caudal pn la extremiti, ultimele fiind incluse palmele i plantele. Pe msur ce se extinde erupia devine confluent, mai ales pe fa i ceaf. Erupia dureaz frecvent 5 zile i dispare de pe regiunile iniial afectate fiind urmat de o pigmentaie brun, eventual i de o descuamaie fin. Curba termic revine la normal, iar bolnavul este net ameliorat. Boala necomplicat are durata de 7-10 zile, tusea fiind ultimul simptom care dispare. COMPLICAII Cele mai frecvente complicaii cuprind tractul respirator i sistemul nervos central (SNC). Atacul tractului respirator este rezultatul aciunii virusului rujeolic, iar suprainfeciile bacteriene pot cuprinde orice arie respiratorie, fiind secundare leziunilor locale produse de virus i depresiunii imuniti celulare. Evidenierea radiologic a pneumoniei este frecvent chiar n rujeola necomplicat. Bronhopneumoniile sunt responsabile de 60% din decesele la sugarii cu rujeol, n timp ce decesele prin encefalit sunt frecvente la copii n vrst de 10-14 ani.

129

CLASIFICAREA COMPLICAIILOR RUJEOLEI a) Legate de malnutriia protein-caloric (MPC): - pneumonia cu celule gigante Hecht cu evoluie fecvent letal; - emfizemul cervico-mediastinal cu origine n emfizemul pulmonar, legat de multiplicarea viral i migrarea sa de-a lungul pediculilor vasculo-bronici n mediastin i teritoriul subcutanat cervicotoracic; - keratita rujeolic punctat, apoi ulceroas, cauz important de cecitate; - encefalita cu incluzii; b) Complicaii secundare imunodepresiei rujeolice: - suprainfecie oportunist posteruptiv (5 zile de la debutul erupiei, 9 zile de boal i 19 zile de la contagiune); bacteriene: majoritatea pulmonare: bronhopneumonii, stafilococii buloase; pleuropulmonare: piopneumotorax; otite purulente; suprainfecia keratitei - cu drenaj purulent al ochiului; septicemii; tuberculoz pulmonar; virale: infecia herpetic - frecvent i sever; stomatite veziculoase febrile; keratite dendritice extensive bilaterale, urmate de cicatrici corneene i cecitate; herpes diseminat, esofagian sau multivisceral; suprainfecii cu adenovirus; Amoebiaz: colite multiulceroase amoebiene; abcese hepatice; Candidoza digestiv florid - micoz oportunist curent. c) Complicaii neurologice (TABELUL 2.1) n encefalomielita acut, antigenul CD8 ( limfocite T - CD8+) este crescut n LCR, traducnd activitatea celulelor efectoare citotoxice, asemenea celulelor autologe formatoare de mielin. S-au demonstrat similitudini ntre secvenele polipeptidice ale virusului rujeolic i proteina bazic a mielinei. Anomalii EEG se observ la 50% din bolnavii cu rujeol, fr simptomatologie sugestiv de afectare cerebral, ceea ce pledeaz pentru invazia viral a SNC n cursul bolii, dei numai 1/1000 pn la1/2000 bolnavi dezvolt semne clinice de encefalit. Virusul rujeolic a fost izolat prin cocultivare din creierul bolnavilor decedai cu encefalit rujeolic. Incidena encefalitei rujeolice la copiii vaccinai cu virus viu atenuat este de 1/1 milion. Clasic se consider c encefalita rujeolic are ca mecanism patogenic hipersensibilizarea esutului cerebral la virusul rujeolic, iar aceasta poate fi ndreptat att mpotriva antigenului viral, ct i a antigenului cerebral al gazdei. Leziunile anatomo-patologice cuprind demielinizarea, glioza i infiltrarea macrofagelor n apropierea pereilor vasculari. Ele sunt similare encefalomielitei alergice experimentale, cu rspuns imun la proteina mielinic bazic i distrugerea mielinei, care se demonstreaz la 50% din bolnavi. Panencefalita sclerozant subacut (PESS) PESS este o boal progresiv inflamatorie demenial la copii, descris de Dawson n 1934, care a avansat suspiciunea de boal viral. n 1965 microscopia electronic a revelat nucleocapside paramyxoviruslike n corpii de incluzie din celulele cerebrale. Au fost demonstrate niveluri nalte de

130

anticorpi antirujeolici n ser i LCR i antigen rujeolic n esutul cerebral, iar n 1969 un virus latent infecios measles-like a fost izolat din celulele cerebrale n culturi derivate de la bolnavi cu PESS. Este o boal rar. n SUA sunt raportate 40 cazuri noi anual, iar incidena pe glob variaz de la 0,12 la 1,4/ milion, care in de diferene n diagnostic i raportate. Majoritatea cazurilor provin din mediul rural, fiind frecvente n contextul nivelului economico-social sczut, iar rata sexului este M/F= 3/1 sau mai mult. Vaccinarea antirujeolic a sczut dramatic incidena PESS, prin prevenirea rujeolei naturale. Intervalul ntre rujeol i debutul PESS este de la 6 luni la 18 ani, cu o medie de 7 ani. Incidena PESS dup vaccinul antirujeolic atenuat a fost estimat la 0,5-1,1/106 comparativ cu incidena de 5, 2-9, 7/106 dup rujeola natural. Diferenierea virusului lent din PESS de virusul rujeolic Virusul rujeolic este prezent n PESS ntr-o form latent sau defectiv: 1. dificultatea cultivrii din esutul infectat; 2. evidena la microscopul electronic a maturaiei virale incomplete n celulele infectate, care duce la formarea defectiv i sinteza redus de protein M (matrix); 3. la bolnavii cu PESS se constat absena relativ a anticorpilor la proteina M n ser i LCR, n pofida titrurilor mari de anticorpi la alte proteine ale virusului rujeolic. Serul bolnavilor conine benzi dense de IgG oligoclonate; 4. LCR i extractele de esut cerebral conin anticorpi la nucleocapsid i antigene de ribonucleoproteine ale virusului rujeolic; aceast observaie sugereaz imunizarea gazdei cu virus defectiv, asamblat incomplet i fr anvelop; 5. peste 50% IgG din LCR sunt specifice anti-rujeolice. Anticorpii IgM i IgG sunt prezeni n ser i LCR, IgM fiind martorul unei infecii persistente active, iar sinteza anticorpilor n LCR a fost dovedit cu radioizotopi legai de IgG; 6. ARN viral al PESS i polipeptidele structurale difer de cele ale virusului rujeolic; 7. virusul PESS este o variant de virus rujeolic, mutaia virusului survenind n timpul unei infecii prelungite latente, existent ntre episodul rujeolic clinic i debutul PESS. Materialul genetic crescut din virusul PESS, demonstrat n experimentele de hibridizare ARN, sugereaz posibilitatea ca acest virus s rezulte din recombinarea virusului rujeolic cu un al doilea virus nc necunoscut; 8. A fost postulat legarea posibil de un papova virus i o infecie zoonotic. Mecanismele rspunsului imun implicate n producerea PESS sunt exprimate prin niveluri nalte de anticorpi antirujeolici non-protectori, care pot fi duntori gazdei, iar limfocitele bolnavilor cu PESS sunt citotoxice fa de celulele int infectate cu virus rujeolic. Manifestrile clinice evolueaz n trei stadii: 1. Debutul insidios cu declin intelectual i comportament anormal; 2. Dup sptmni - luni: convulsii, mioclonii, apraxie, tulburri vizuale cu deteriorare intelectual sever, paralizii de nervi cranieni, corioretinit; 3. Rigiditate, reflexe exagerate, rspuns extensor plantar, tulburri profunde de contien pn la decorticare, frecvent cu myoclonus multifocal. Decesul, obinuit dup o infecie intercurent apare n luni la copii, sau ani la adolesceni.

131

EEG este caracteristic, cu vrfuri periodice, sincrone, cu unde difazice de voltaj nalt 14/secund i unde ascuite la fiecare 3-10 secunde. Leziuni profunde cerebrale sunt revelate de tomografia computerizat i cercetrile cu izotopi radioactivi. Toate tratamentele utilizate nu au dat rezultate ncurajatoare, dei s-a utilizat o varietate de ageni antivirali i imunomodulatori, incluznd bromodeoxiuridina, iododeoxiuridina, amantadina, corticosteroizii, factorul de transfer i interferonul. Numai tratamentul suportiv, inclusiv tratamentul convulsiilor, ca i ngrijirea corespunztoare a bolnavului comatos pot aduce o ameliorare a condiiei pacientului. TABEL 2.1. Caracteristicile celor trei forme de encefalit n rujeol
Tablou clinic Encefalita acut (autoimun) Encefalita cu incluzii (MEI) Panencefalita sclerozant subacut (PESS) Interval Sfritul erupiei n 6 luni de la erupie Mai muli ani Inciden (*) 1/103 3-9% (copii leucemici) 7/106 Mortalitate 20% (+sechele) 15% Aproape 100% Virus n SNC Nu Da Da (defectiv ) Ac n ser Norma l Slab sau nul ++ Ac n LCR 0 + ++ CD8 n LCR ++ ? ?

_________ * n raport cu numrul de cazuri de rujeol; Ac = anticorpi Retinopatia rujeolic (Maculopatia) Retinopatia rujeolic apare la 6-12 zile dup rash-ul cutanat i se manifest clinic prin cecitate acut. Poate sau nu s acompanieze encefalita rujeolic. n stadiul acut, edemul retinei, cu vase atenuate i o figur stelar se vd la fundul de ochi. Ulterior, apare o retinopatie pigmentar secundar, cu aspect de "sare i piper". Corioretinita este complicaia acut obinuit n 30% din cazurile PESS, n care apar atrofie optic, edem papilar i orbire cortical. Rujeola"Modificat" (Mitigat) Bolnavii cu un oarecare grad de imunitate pasiv la virusul rujeolic dezvolt o form extrem de uoar de rujeol, ca sugarii sub un an vrst, cu imunitate transplacentar pasiv remanent i persoanele cu profilaxie cu gammaglobuline, dup expunere la rujeol. Simptomele sunt variabile, iar semnele "clasice": perioada prodromal, conjunctivita, semnul KOPLIK i erupia (rash) pot lipsi. Incubaia se poate prelungi la 28 zile. Rujeola atipic Acest sindrom a fost descris la persoanele vaccinate cu virus inactiv, urmat rapid de vaccinare cu virus viu atenuat i care au fost expuse la virusul slbatic dup mai muli ani. Aceti bolnavi prezint titrul anticorpilor foarte redus sau nedetectabil, iar dup contactul cu rujeola nivelul anticorpilor crete rapid la 1/100.000.

132

Dup o perioad prodromal de una-dou zile cu febr i dureri, apare erupia, dar spre deosebire de rujeola clasic, apare periferic i poate fi urticarian, maculopapuloas, hemoragic i/sau veziculoas. Diagnosticul diferenial include: varicela, febrele hemoragice, purpura Henoch Schonlein, erupia medicamentoas, sindromul ocului toxic (T.S.S). Bolnavul prezint febr nalt, edeme ale extremitilor, infiltrate pulmonare interstiiale, hepatit i, ocazional, pleurezie. Bolnavul are evoluie sever i prelungit, cu cazuri mortale. Nu s-a izolat virusul rujeolic la aceti bolnavi i nu sunt contagioi. Mecanismul patogenic al sindromului este considerat a fi unul de hipersensibilizare la virusul rujeolic, la o gazd parial imunizat. Vaccinului inactivat rujeolic i lipsete antigenul care stimuleaz anticorpii responsabili de prevenirea intrrii virusului rujeolic n celule, ceea ce permite apariia infeciei rujeolice. Nu induce anticorpi la proteina F, un antigen care faciliteaz rspndirea virusului de la o celul la alta. Aceasta explic paradoxul apariiei rujeolei severe n pofida imunitii pariale. Rujeola la imunocompromii Rujeola sever apare la bolnavii cu imunitate celular deficitar sau compromis, la cei tratai pentru afeciuni maligne, SIDA, sau imunodeficiene congenitale cu aspect clinic de pneumonie ce celule gigante i fr erupie evident. Diagnosticul de certitudine, bolnavul prezentnd un rspuns n anticorpi de nivel redus, se poate pune prin izolarea virusului din esuturile infectate sau evidenierea antigenului rujeolic prin imunofluorescen. Aceti bolnavi dezvolt o form cronic de encefalit asemntoare PESS, asociat frecvent cu pneumonie. Rujeola sever este apanajul copiilor malnutrii din rile subdezvoltate, ca urmare a rspunsului imun mediat celular redus, secundar malnutriiei. Rujeola asociat cu sarcina Este urmat de avort spontan sau natere prematur, dar nu produce anomalii congenitale la ft. Tuberculoza este agravat de rujeol, secundar depresiei imunitare mediate celular produse de virus. Testul la tuberculin este negativ timp de o lun dup rujeol sau vaccinarea antirujeolic. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv al rujeolei include date epidemiologice clinice i de laborator. Datele epidemiologice se bazeaz pe contactul infectant cu un bolnav, contextul unei epidemii i receptivitatea la rujeol a pacientului. Diagnosticul clinic al rujeolei clasice este uor pe semnele principale - tuse, coriz, conjunctivit semnul KOPLIK, erupie maculopapuloas, care debuteaz la fa. Leucopenia marcat este frecvent, probabil legat de infectarea i distrugerea leucocitelor. Diagnosticul de laborator este util n rujeola atipic, cu pneumonie inexplicabil i/sau encefalit la bolnavii imunocompromii. Diagnosticul de laborator actual cuprinde izolarea virusului, identificarea antigenului rujeolic n esuturile infectate i demonstrarea rspunsului serologic semnificativ la virusul rujeolic. Examinarea prin imunofluorescen a celulelor din exudatul nazal sau sedimentul urinar pentru prezena antigenului rujeolic, poate fi util pentru diagnosticul rapid.

133

Metoda cea mai util este diagnosticul serologic, fiind considerat peremptorie pentru diagnosticul de rujeol i rezid n creterea titrului anticorpilor n dinamic, de 4 ori sau mai mult, n specimene de seruri din faza acut i convalescent. Metodele serodiagnostice includ neutralizarea, fixarea complementului, dar hemaglutinoihibarea (HI) este cea mai util pentru dozarea anticorpilor. A fost descris o metod ELISA care este cea mai simpl i mai util ca reacia HI pentru anticorpii IgM. Diagnosticul diferenial. n stadiul preeruptiv, rujeola poate fi confundat cu variate infecii respiratorii acute, care prezint febr, catar al cilor respiratorii i tuse: grip, guturai, adenoviroze, laringite, rinofaringite, traheobronite, adenoidite, tuse convulsiv. Datele epidemiologice i semnul KOPLIK, de obicei duc la stabilirea corect a diagnosticului. n perioada eruptiv, diagnosticul diferenial se poate face cu urmtoarele boli: - boli infecioase, n care erupia este manifestarea principal: rubeol, scarlatin, megaleritem infecios; - boli infecioase virale cu erupie rujeoliform secundar: infecii cu virus ECHO sau Coxsackie, mononucleoz infecioas, gripa, boala zgrieturii de pisic, hepatita viral acut, encefalite cu arbovirusuri; - boli infecioase bacteriene, cu erupie rujeoliform secundar: septicemii, febr tifoid i paratifoid, tifosul exantematic, leptospiroz, lues secundar, febra recurent; - boli infecioase determinate de protozoare, cu erupie, malarie, toxoplasmoz; - boli infecioase determinate de metazoare, cu erupie; trichineloz; - boli de etiologie variat cu erupie rujeoliform: eritem polimorf, lupus eritematos deseminat, poliarterit nodoas, dermatomiozita, poliartrita reumatoid, sarcoidoz, leucemii, limfoame; - erupii alergice rujeoliforme: alimentare, medicamentoase (barbiturice, aminofenazon, diazepam, beladon, chinin, sulfamide, penicilin, ampicilin, rifampicin, cotrimaxazol etc.) boala serului. Datele epidemiologice, clinice i de laborator, caracteristice fiecrei entiti enumerate, ajut la diagnostic. PROGNOSTIC n general, prognosticul rujeolei este bun, mai ales la copiii cu stare de nutriie bun i n condiiile actuale de ngrijire. Letalitatea este mic, n medie 0.03 la 100 de bolnavi. Prognosticul este influenat de vrst (mai grav la copii sub 2 ani), de starea de nutriie (distrofie, rahitism) i de unele asocieri morbide (scarlatin, tuberculoz), de sarcin i n general de complicaiile bronhopulmonare i encefalitice care agraveaz prognosticul. TRATAMENT Rujeola necomplicat se izoleaz i se trateaz la domiciliu, prin asigurarea condiiilor de igien, alimentaie, medicaie simptomatic i de susinere general. Spitalizarea este indicat pentru formele severe, complicate sau n situaii de necesitate. Tratament igienodietetic. Repausul la pat este indicat n perioada febril i cteva zile dup aceast perioad.

134

Igiena tegumentelor i mucoaselor se impune, cu splturi oculare ca i gargar cu ceai de mueel. Dieta const, n perioada febril, din lichide, ceaiuri, limonad, sucuri de fructe, ap mineral, lapte, supe etc. administrate n funcie de tolerana gastric apoi dieta se mbogeste treptat. n convalescen, regimul alimentar este complet, fr restricii. Tratament medicamentos. Febra se combate cu antipiretice (aminofenazon). Tusea se calmeaz cu siropuri expectorante i ceaiuri calde. mpotriva vrsturilor se pot da poiuni calmante sau antiemetice. n caz de agitaie, se dau sedative (fenobarbital, Romergan, Diazepam) Vitaminele C i grupul B sunt recomandate la cei cu carene anterioare. Antibioticele nu sunt indicate n tratamentul rujeolei necomplicate. Folosirea acestora n scop profilactic, pentru prevenirea complicaiilor bacteriene, are mai degrab un rol nefavorabil, prin selectarea unei flore rezistente i apariia de complicaii grave. Tratamentul complicaiilor Laringita acut obstruant se trateaz cu comprese calde cervicale, sedative, iar n formele severe se adaug: hemisuccinat de hidrocortizon (intravenos), oxigenoterapie, aspiraia secreiilor, antibiotice. La nevoie, se practic traheostomia. Bronhopneumopatiile acute se trateaz cu antibiotice, n doze corespunztoare, alese n funcie de bacteria cauzal i de antibiogram. Encefalita se trateaz cu doze mari de hemisuccinat de hidrocortizon (intravenos) sau dexametazon, soluii hipertone de manitol 20%, glucoz 5% i 10%, furosemid, sedative, corectarea dezechilibrelor acidobazice i hidroelectrolitice, alimentaia pe sond nazo-gastric, terapie intensiv. PROFILAXIE Prevenirea actual a bolii se face prin administrarea vaccinului cu virus viu atenuat n prima parte a celui de-al doilea an de via. Exist cteva ocazii n care se utilizeaz imunizarea pasiv cu gammaglobuline: - Persoane cu risc nalt de dezvoltare a rujeolei severe sau fatale, receptive i care au fost expuse la infecie. - Copii cu boli maligne, mai ales sub chimioterapie i/sau radioterapie. - Copii cu imunitate mediat celular deficitar. - Sugari sub un an vrst, expui la rujeol, inclusiv nou-nscui din mame cu rujeol. Eficacitatea imunizrii pasive rezid n administrarea sa n primele 6 zile de la expunere. Doza la sugari este de 0,25 ml/kg imunoglobuline (IG) administrate intramuscular. La aceti sugari se va administra vaccin rujeolic viu atenuat la vrsta de 15 luni (American Academy of Pediatrics, 1988). La copii imunocompromii, receptivi i expui la infecia rujeolic, doza este dubl 0.5 ml IG/kg intramuscular, pn la doza maxim de 15 ml. Dozele mari de IG intravenos, administrate la intervale regulate, protejeaz copii cu infecie cu VIH (HIV) i SIDA n cazul expunerii la rujeol (CDC, 1988).

135

Imunizarea activ mpotriva rujeolei s-a dezvoltat din 1960, iar licena vaccinului n SUA s-a dat din 1963. Vaccinul inactivat a fost retras din 1968 dup recunoaterea rujeolei atipice, la primitorii acestui vaccin. Primul vaccin cu virus viu atenuat a fost cu tulpina Edmonston B. Ulterior a fost nlocuit cu vaccin mult mai atenuat ca SCHWARZ i ATTENUVAX, iar din 1976 au fost vaccinai sistematic toi copiii sntoi de la vrsta de 15 luni. Administrarea corect a vaccinului este asociat cu persistena imunitii cel puin 16 ani, 95% din copiii cercetai tiinific experimental rspund serologic la vaccinul administrat n aerosoli, care induce rspuns imun la peste 6 luni vrst. Reaciile postvaccinale includ febr tranzitorie i erupie la 5-15% din copii. Deoarece rujeola evolueaz sever la aduli, este recomandat vaccinarea antirujeolic. Cauzele aparente ale "eecului vaccinrii" pot fi: - Stocarea improprie a vaccinului la temperaturi peste 4 C; - Utilizarea diluantului necorespunztor pentru vaccinuri liofilizate; - Expunerea vaccinului la lumin sau cldur; - Vaccinarea n prezena unor niveluri reduse de anticorpi pasivi - n special sugari imunizai la vrsta de 12 luni sau mai mic, care nu au pierdut anticorpii materni antirujeolici IgG, transmii transplacentar, sau la copii care au primit IG cu 1-2 luni naintea vaccinrii, sau dac au primit vaccin + IG sau vaccin inactivat. Se recomand revaccinarea copiilor, care au primit vaccin viu atenuat naintea vrstei de 12 luni. Contraindicaii - Persoane cu imunitate mediat celular deficitar i gravide. A fost raportat rujeola fatal la copiii cu SIDA, dei s-a raportat imunizarea fr riscuri la 63 copii infectai cu VIH (HIV), ceea ce susine recomandarea administrrii vaccinului viu atenuat la copiii infectai cu HIV asimptomatici, la vrsta de 15 luni (CDC 1986,1988). Persoanele receptive la rujeol i care sunt expuse infeciei vor fi vaccinate pentru prevenirea bolii, cu excepia sugarilor mici, gravidelor i bolnavilor imunocompromii. Vaccinurile administrate rapid dup expunere pot preveni apariia bolii clinice deoarece perioada de incubaie a vaccinului rujeolic este de 7 zile, comparativ cu perioada de 10 zile a rujeolei clinice. Rujeola poate aprea la 2-5% din persoanele vaccinate, la care seroconversia a euat dupa doza iniial de vaccin. Din anul 1989, n SUA se recomand o schem de vaccinare antirujeolic cu dou doze. n anul 1990, au fost raportate n SUA la CDC mai mult de 25.000 de cazuri de rujeol cu 89 decese, iar n 1991 incidena a sczut semnificativ la 9.643 cazuri. Aproximativ jumtate din cazuri au fost vaccinate i sunt considerate ca eecuri ale primovaccinrii, ceea ce a dus la instituirea de rutin a utilizrii schemei de vaccinare cu dou doze de vaccin antirujeolic la toi copiii. Prima doz trebuie administrat la vrsta de 12-15 luni. Grupa de vrst de 12 luni este special indicat pentru ariile cu un risc nalt de rujeol la precolari, incluznd oraele cu numr mare de copii nevaccinai i ariile cu epidemii recente la precolari sau cu transmisie persistent a bolii la aceast grup de vrst. Nivelurile joase de anticorpi materni de la mamele vaccinate n epoca

136

actual pot duce la rate mai nalte de seroconversie dup vaccinarea la vrsta de 12 luni, dect n trecut, cnd majoritatea anticorpilor materni proveneau dup boala natural. A doua doz trebuie administrat fie la intrarea n grdini, la vrsta de 4-6 ani, fie aproximativ la vrsta de 12 ani. Epidemiile de rujeol care apar n licee i faculti sunt rezultatul aglomerrii, cu creterea riscului pentru cei receptivi de a veni n contact. Toi cei care au primit dou doze de vaccin vor fi revaccinai cu o a doua doz, iar cei nevaccinai vor primi dou doze la minimum o lun de zile interval. Aceleai recomandri se aplic i personalului medical, mai ales n spitale cu risc nalt, din oraele mari. Vor fi considerai susceptibili de a contacta rujeola toi indivizii care nu au primit dou doze de vaccin antirujeolic viu atenuat, care nu au avut rujeol sau nu prezint n ser anticorpi specifici detectabili. Nu s-au semnalt efecte adverse dup revaccinarea antirujeolic. n prezent se semnaleaz cazuri n care imunitatea indus de vaccinul antirujeolic dispare cu timpul. Rujeola nu are un tratament specific, iar bolnavii beneficiaza de terapie suportiv cu antipiretice i fluide. Suprainfeciile bacteriene trebuie tratate prompt cu antibioticele adecvate, dat profilaxia suprainfeciilor cu antibiotice nu are valoare i este total contraindicat. Terapia experimental cu interferon nu este util n tratamentul rujeolei i complicaiilor sale. Rujeola este bine controlat, n rile care practic vaccinarea antirujeolic sistematic cu vaccin viu atenuat, dar rmne o problem serioas de sntate public n rile subdezvoltate. Rujeola evolueaz de regul benign, iar vindecarea este regula, dar pot aprea complicaii severe respiratorii i din partea SNC, care sunt "amenintoare pentru via".

2.2. RUBEOLA
Conf. dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Rubeola este o boal infecioas acut produs de virusul rubeolic, caracterizat prin erupie, febr, i limfadenopatie, fiind asemntoare unei rujeole uoare. Dei majoritatea infeciilor sunt subclinice, virusul are potenial de a provoca o infecie fetal care produce defecte congenitale i rareori la aduli, variate forme de artrit. ETIOLOGIE Virusul rubeolic este clasificat n familia TOGAVIRIDAE pe baza genomului ARN, a capsidei icosahedrale i a anvelopei lipoproteinice, fiind plasat separat n genul RUBIVIRUS. La microscopul electronic apare sferic, cu nucleocapsida de aproximativ 30nm, nconjurat de anvelopa de aproximativ 60 nm, care prezint proiecii scurte pe suprafa. Hemaglutinina i antigenele fixatoare de complement sunt compuse din proporii variate ale polipeptidelor structurale: E1, E2 i C. Virusul cultiv n culturi de celule umane, simiene, i de iepure. n culturi celulare virusul nu produce efecte citopatice, iar pentru demonstrarea

137

multiplicrii sale sunt necesare tehnici de interferen, cu eecul altor virusuri de a se multiplica n celule deja infectate de virusul rubeolic (enterovirusuri). EPIDEMIOLOGIE Rubeola denumit i boala a treia, dup rujeol (prima) i scarlatin (a doua) a fost considerat o boal de importan minor, din cauza rubeolei postnatale, cu evoluie extrem de benign. n 1941, GREGG a recunoscut legtura dintre rubeola matern i anumite defecte congenitale, ceea ce a modificat dramatic concepia asupra bolii. Incidena maxim a rubeolei este primvara i la copii de 5-9 ani. Se nregistreaz deplasarea la grupele de vrst mai mari, n urma vaccinrii sistematice, din anul 1969. n contrast cu rujeola, rubeola are contagiozitate moderat. n era prevaccinal epidemiile au aprut la 6-9 ani, de proporii minore, n timp ce epidemiile majore s-au nregistrat la 30 ani, ca n SUA unde au aprut 12.500.000 cazuri, n anul 1964. Sursa de infecie este reprezentat de bolnav, prin secreiile respiratorii infectante cu contagiozitate maxim n erupie, dar rspndirea virusului debuteaz cu 10 zile preeruptiv i dureaz pn la 15 zile posteruptiv. Sugarii cu rubeol congenital elimin multe luni de zile, prin secreii, virusul rubeolic n cantiti mari, fiind extrem de contagioi pentru personalul de ngrijire. Un fenomen nc inexplicabil l constituie excreia viral n cantiti mari, n pofida prezenei anticorpilor neutralizani la titruri nalte. Calea de transmitere este aerogen prin picturile rezultante din secreiile respiratorii ale bolnavilor. Rubeola congenital este transmis transplacentar. Receptivitatea este universal. IMUNITATE Majoritatea persoanelor prezint imunitate pe via dup un atac de rubeol i a fost demonstrat persistena anticorpilor specific la14 ani dup vaccinare. Totui, n pofida prezenei imunitii specifice, poate aprea reinfecia cu virusul rubeolic. Majoritatea cazurilor sunt asimptomatice, producndu-se creterii semnificative ale titrurilor de anticorpi protectori. Ocazional, la muli ani dup atacul de rubeol, pacienii reinfectai prezint simptome indicatoare de viremie, ca erupia i artrita. Reinfeciile se produc n proporie de 10 ori mai mare la cei vaccinai, fa de cei imunizai natural. Barajul imunologic realizat prin vaccinarea sistematic nu reduce rspndirea rubeolei n populaie. PATOGENIE Rubeola apare n urma ptrunderii virusului pe cale nazofaringian, cu ataarea la/i invadarea epiteliului respirator, diseminarea n ganglionii limfatici regionali, urmat de viremia primar, la fel ca n rujeol. Multiplicarea viral local i n sistemul reticulo-histiocitar este urmat de viremia secundar. Virusul rubeolic este detectat n leucocitele bolnavului cu o sptmn naintea debutului bolii. Erupia (rash) similar rujeolei apare pe msura dezvoltrii imunitii, concomitent cu dispariia virusului din snge, ceea ce sugereaz medierea imunologic a rash-ului.

138

TABLOU CLINIC Vrsta este determinanta major a severitii rubeolei. Rubeola postnatal este o boal inofensiv n general, copiii prezentnd forme mai uoare dect adulii. n contrast fetus-ul prezint un risc nalt de dezvoltare a rubeolei severe, cu sechele definitive, dac a fost infectat transplacentar, n timpul rubeolei materne, contractate n perioada iniial a graviditii. 2.2.1. RUBEOLA POSTNATAL Incubaia variaz de la 12 la 23 zile, cu o medie de 18 zile. Majoritatea infeciilor sunt subclinice. Perioada prodromal Dintre bolnavii simptomatici, copiii nu prezint perioada prodromal. Adulii pot prezenta stare general modificat, febr i anorexie, mai multe zile. Perioada eruptiv este marcat de semnele clinice majore: adenopatiile i erupia. Adenopatiile persist mai multe sptmni i includ ganglionii retroauriculari, retrocervicali i lanurile suboccipitale, asociate ocazional cu splenomegalie. Deoarece nu sunt specifice rubeolei, vor fi difereniate de cele care apar n rujeol i toxoplasm. Erupia (exantemul) ncepe pe fa i progreseaz n sens cranio-caudal. Exantemul este maculo- papulos, dar nu confluent, poate prezenta descuamaie n convalescen i n multe cazuri poate lipsi. Febra dac exist dispare dup prima zi a erupiei. Enantemul const din apariia leziunilor peteiale FORSCHEIMER, pe palatul moale, dar nu sunt patognomonice ca semnul KOPLIK pentru rujeol. Uneori rash-ul este nsoit de coriz uoar i conjunctivit, iar durata sa total este n medie de 3-5 zile. Complicaii Complicaiile, n contrast cu rujeola sunt neobinuite, iar suprainfecia bacterian este rar. Artrita sau artralgia apar la 30% din femeile cu rubeol, mult mai rare la copii i la brbi. Artrita apare la degete, pumni, genunchi concomitent cu erupia sau imediat posteruptiv,cu durata retrocedrii lente pn la o lun de zile. Rar, se citeaz dezvoltarea unei artrite cronice. Patogenia artritei nu este complet elucidat. A fost raportat frecvent o cantitate crescut de complexe imune circulante, izolarea virusului rubeolic din lichidul articular la bolnavii cu artrit rubeolic acut i recurent, ca i din celulele mononucleare ale sngelui periferic de la pacienii cu artrit cronic. Manifestrile hemoragice apar la aproximatix 1/3000 cazuri de rubeol, mai frecvent la copii. Ele sunt secundare trombocitopeniei i leziunilor vasculare, fiind probabil mediate imunologic. Trombocitopenia uoar rmne nedetectat n rubeola aparent "necomplicat". Purpura trombocitopenic poate fi singura manifestare clinic a rubeolei la copil.

139

Trombocitopenia poate dura sptmni sau luni, cu prognostic grav, dac sngerarea se produce n arii vitale: creier, rinichi sau ochi. Encefalita este extrem de rar, iar n context epidemic apare cu o frecven de 1/5000 cazuri, majoritatea la aduli, fiind asociat cu o mortalitate de 20-50%. Hepatita uoar a fost descris ca o complicaie neobinuit a rubeolei. 2.2.2. RUBEOLA CONGENITAL Rubeola care survine la nceputul sarcinii este o boal extrem de grav, ducnd la moartea ftului, natere prematur i multiple defecte congenitale. (Tabel 2.2) Incidena este variabil, n funcie de receptivitate, circulaia virusului i vaccinarea antirubeolic sistematic. Epidemia din 1964 n SUA s-a soldat cu 30.000 sugari malformai, ulterior raportndu-se ntre 39 i 10 cazuri anual. Extinderea efectelor infeciei rubeolice asupra ftului este cu att mai mare cu ct atacul este mai precoce n evoluia sarcinii, riscul de malformaii fiind de 40-60% n primele 2 luni ale gestaiei, soldate cu defecte congenitale multiple sau/i avort, spontan. n luna a treia de viaa fetal, n 30-35% dintre cazuri apare un defect singular, ca surditatea sau maladia congenital de cord. Luna a patra aduce un risc de 10% al unui singur defect congenital, dar surditatea poate aprea pna la a 20-a sptmn de gestaie. Encefalopatia progresiv asemntoare PESS, apare n rubeola congenital. Sugarii cu rubeol congenital prezint titruri nalte de anticorpi neutralizani persisteni pentru ani de zile, dar imunitatea mediat celular este deficitar, iar reinfecia rubeolic poate aprea. Mecanismele patologice propuse pentru explicarea manifestrilor rubeolei congenitale includ infecia persistent, care duce la oprirea mitozelor celulare, ceea ce duce la inhibarea creterii celulare i la ntrzierea creterii organice. TABEL 2.2 Rubeola congenital - manifestri tranzitorii (T), permanente (P) i n dezvoltare (D) [COOPER, 1975] (I) Comune Greutate mica la natere Purpura trombocitopenic Hepatosplenomegalia Leziuni osoase Fontanela anterioar larg Meningoencefalita Surditate (T) (T) (T) (T) (T) (T) (P,D) Rare sau Neobinuite Icter "Anomalii" dermatoglifice Glaucom Cornee opacifiat Miopie sever Anomalii miocardice Hepatit (T) (P) (P) (T) (P,D) (P) (T)

TABEL 2.2 Rubeola congenital - manifestri tranzitorii (T), permanente (P) i n dezvoltare (D) [COOPER, 1975] (II) Comune Cataract (i microftalmie) (P) Rare sau Neobinuite Limfodenopatie generalizat (T)

140

Retinopatie Ductus arterial patent Stenoza pulmonar Retardare mental Tulburri comportamentale Dezordini centrale de limbaj Criptorhidism Hernie inghinal Diplegie spastic Microcefalie

(P) (P) (P,D) (P,D) (P,D) (P,D) (P) (P) (P) (P)

Anemie hemolitic Pneumonie rubeolic Diabet zaharat Dezordini tiroidiene Status convulsivant Pubertate precoce Maladie degenerativ cerebral

(T) (T) (P,D) (D,P) (D) (D) (D)

Cele mai frecvente manifestri sunt: surditatea cataracta sau glaucomul maladia congenital de cord retardarea mental Sindromul rubeolic congenital nu este o boal static, multe defecte aprnd pe parcursul dezvoltrii copilului.

Deasemenea, infecia duce la angiopatie cu vasculit placentar i fetal, care compromite creterea, iar necroza tisular, fr inflamaie sau leziuni fibroase, duce la leziuni celulare. Fibroplatii infectai secret un factor inhibitor al creterii, iar n celule se constat o frecven crescut a rupturilor cromosomiale. Anomaliile limfocitare predispun la autoimunitate specific de organ. DIAGNOSTIC Diagnostic pozitiv Datele epidemiologice se bazeaz pe noiunea de epidemie, contact infectant i receptivitate la boal. Diagnosticul clinic este dificil, boala fiind uoar i cu semne nespecifice. Adenopatiile preteaz la diagnostic deferenial larg, dac nu sunt asociate cu erupia. Diagnosticul de laborator leucograma reveleaz leucopenia i limfocitele atipice, uneori plasmocite (1-2%); izolarea virusului rubeolic din exudatul faringian, urin i alte secreii - este o metod tehnic cu durat lung, costisitoare, fiind rezervat mai ales diagnosticului rubeolei congenitale, prin izolarea virusului din lichidul amniotic diagnosticul serologic se utilizeaz frecvent Reacia HAI (hematoglutinoinhiharea) cu titrul minim 1/8 - 1/16 a fost nlocuit de metode mai simple, fidele i de sensibilitate similar: reacia imunoenzimatic (ELISA), latex - aglutinarea pasiv i hemoliza radial pentru demonstrarea anticorpilor IgM sau IgG.

141

IgG specifice ntr-o prob de ser evideniaz imunitateala rubeol IgM specifice ntr-o prob de ser sau creterea de 4 ori n dinamic, a titrului n dou

specimene de ser atest infecia rubeolic acut, ca i reinfecia diagnosticul serologic al rubeolei congenitale n perioada neonatal trebuie pus pe specimene de ser, att de la sugar, ct si de la mam. Pentru sugar sunt necesare mai multe determinri: - titrul anticorpilor n scdere semnific anticorpi transmii pasiv transplacentar - pe cnd titrul n cretere este demonstrativ pentru infecia rubeolic Diagnosticul precoce al rubeolei congenitale se face prin biopsie placentar la 12 sptmni, prin demonstrarea antigenului rubeolic cu anticorpi monoclonali, cordocentez i detecia ARN prin hibridizarea in situ. Din a 22-a sptmn a gestaiei se pot depista IgM specifice n sngele fetal. Diagnosticul diferenial. Boala poate fi confundat cu alte boli infecioase ca: scarlatina, rujeola uoar, mononucleoza infecioas, toxoplasmoza, roseola, erythema infectiosum i infecii enterovirale (ECHO9). TRATAMENT Deoarece rubeola postnatal este o boal uoar, n majoritatea cazurilor nu este indicat nici un tratament. Nu exist tratament specific dar la bolnavii febrili i cu artrit (sau artralgie) este indicat tratamentul simptomatic. PROFILAXIE Vaccinul antirubeolic. Raiunea utilizrii vaccinului antirubeolic este prevenirea rubeolei congenitale prin controlul rubeolei postnatale. Declinul cazurilor de rubeol n raport cu era prevaccinal este de 98%. Vaccinul antirubeolic aprobat n SUA este tulpina PLOTKIN - RA 27/3, mai imunogenic i cu mai puine reacii adverse dect cele precedente; HPV 77 DE 5 i CENDEHILL. Vaccinul viu atenuat este cultivat n celule diploide umane. Strategii de vaccinare: vaccinarea selectiv a fetelor la pubertate (10-14 ani) asigur protecia viitoarelor mame; vaccinarea gravidelor dup natere, dup testare antenatal; vaccinarea femeilor n perioada fertil - 100%; vaccinarea de rutin la grupa de vrst 9-15 luni. Riscul sindromului rubeolic congenital de la virusul vaccinal este practic neglijabil. Efectele adverse cunoscute includ: la 5-10% dintre recipieni febr redus i rash, ca i artralgii artrit (40% dintre femeile adulte). Extrem de rar se citeaz apariia purpurei

trombocitopenice. Contraindicaii Sarcina i statusul imunocompromis. Profilaxia cu imunoglobuline (I.G.) este restrns la femei gravide, susceptibile, expuse la rubeol, care refuz avortul. Imunoglobulinele suprim simptomele, dar nu previn n mod necesar viremia.

142

2.3. VARICELA I HERPESUL ZOSTER Conf. dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Virusul varicelozosterian (V.V.Z.), virus ADN din familia Herpetoviridae produce dou boli clinic distincte: varicela i herpesul zoster (zona).Varicela ("vrsatul de vnt") este n mod obinuit cea mai benign din bolile infecioase eruptive ale copilului, reprezentnd infecia primar cu VVZ, care rezult din expunerea indivizilor susceptibili la virus. Boala ubicuitar, extrem de contagioas, care se caracterizeaz printr-o erupie veziculoas generalizat, cu alur centripet, nerespectnd nici pielea proas a capului, nici palmele i nici mucoasele. Veziculele apar n mai multe pesee, evolueaz spre uscare, la cruste, care las dup desprindere o uoar pigmentaie, fr cicatrici, dac nu s-au suprainfectat. Ansamblul acestor fenomene cuplate cu modestia sau absena semnelor generale determin diagnosticul clinic. Recurena infeciei apare ca o afeciune localizat cunoscut sub denumirea de herpes zoster (zona), predominant la vrstnici ETIOLOGIE V.V.Z.face parte din familia HERPESVIRIDAE cu ADN central i anvelop, avnd dimensiunile aproximative de 150-200 nm. Virusul poate fi cultivat pe o varietate de sisteme de culturi celulare umane i de origine simian. La aproximativ 8-10 ore dup infecie, imunofluorescena specific viral poate fi detectat n celule. EPIDEMIOLOGIE n SUA sunt anunate anual 300.000-500.000 cazuri de varicel, dar se estimeaz 3 milioane cazuri, iar pentru herpes zoster sunt raportate 1.5 milioane vizite medicale. Evoluia varicelei este diferit n funcie de starea imunitii organismului i de vrst, mortalitatea anual n SUA se ridic la 100 decese, la copii normali este sub 2 la 100.000 cazuri, iar la aduli riscul crete de 15 ori mai mult. La imunocompromii, n special cu leucemie apar complicaii viscerale n proporie de 30-50% din cazuri, care pot fi fatale la 15% din ei. Varicela este o boal a copilriei, deoarece 90% din cazuri apar la copii sub 3 ani vrst i numai 10% din indivizii peste vrsta de 15 ani rmn susceptibili la infecia cu VVZ. n SUA seroprevalena este de 50-75% la copii i 85-95% la aduli. Distribuia este sezonier i incidena maxim este toamna i iarna. Sursa de infecie este reprezentat de bolnavii cu varicel sau herpes zoster. Bolnavii sunt infecioi cu aproximatitiv 48 ore nainte de formarea veziculelor i 4-5 zile dup apariia ultimelor cruste. Indicele de contagiozitate este de 80-95% din contacii receptivi. Virusul devine latent dup infecia primar i se localizeaz n ganglionii spinali dorsali unde determin apariia satelitozei, a infiltraiei limfocitare n rdcinile nervoase i degenerescena celulelor ganglionare, n care apar incluzii intranucleare. Nu se cunoate mecanismul latenei VVZ.

143

Calea de transmitere a infeciei se realizeaz prin contact direct cu leziunile cutanate, aerosoli infectai i obiecte proaspt contaminate cu lichid vezicular, cu meniunea c att infecia primar ct i reactivarea sunt infectante. Herpesul zoster afecteaz 10% din populaia de toate vrstele, dar n principal vrstinicii. Reactivarea este dependent de balana ntre virus i organismul-gazd. Incidena maxim variaz ntre 5 i 10 cazuri la 1.000 indivizi, n a VI-a decad a vieii. Se constat c 4% din bolnavi vor prezenta un al doilea episod de herpes zoster. PATOGENIE Ptrunderea VVZ n organism se produce n tractul respirator, urmat de localizarea replicrii virale ntr-un loc nedefinit, care duce la nsmnarea S.R.E. i n final la viremie primar, secundar i localizare cutanat. La o parte din bolnavi virusul migreaz retrograd la terminaiile distale ale nervilor senzitivi, pentru a ajunge la rdcinile ganglionilor dorsali, unde rmne latent. Reactivarea virusului duce la transportul prin nervii senzitivi, producnd zosterul. Leziunile histopatologice sunt identice n ambele boli. Veziculele cuprind corium-ul i dermis-ul, iar celulele epiteliale prezint leziuni degenerative caracterizate prin balonizare, cu formare de celule gigante, multinucleate i incluzii eozinofilice intranucleare. Uneori apar necroze i hemoragii n partea superioar a dermului. Fluidul veziculelor se tulbur prin apariia polinuclearelor neutrofile, a celulelor degenerative i a fibrinei.

2.3.1. VARICELA TABLOU CLINIC Incubaia varicelei este de 13-17 zile (medie 10-22 zile). Perioada de invazie (preeruptiv) dureroas 1-2 zile cu semne generale uoare ca: indispoziie, inapeten, astenie, cefalee, febr 38C. De obicei aceast perioad trece neobservat. Rareori naintea apariiei erupiei apare un rash de tip scarlatiniform morbiliform sau hemoragic. Perioada de erupie dureaz 7-10 zile. Erupia de varicel intereseaz ntreg tegumentul, inclusiv pielea capului, precum i mucoasele. Rspndirea ei este localizat mai mult pe cap i trunchi, dnd aspectul centripet al erupiei. Elementele eruptive sunt separate ntre ele de piele sntoas; ele apar la nceput sub form de macul, care dispare la presiune, evolund n cteva ore ctre stadiul de papul sau direct ctre stadiul de vezicul. Forma lor este rotund sau oval, avnd dimensiuni, care variaz de la o gmlie de ac, la cea a unui bob de mazre. Vezicula, elementul caracteristic al erupiei conine la nceput un lichid clar, incolor, cu aspect de "pictur de rou". Veziculele sunt superficiale i nconjurate de o zon ngust eritematoas. n cteva ore pn la o zi, lichidul clar din interiorul veziculei se tulbur prin aflux de leucocite, iar centrul se deprim, cu ombilicare. n a 3-a sau a 4-a zi, o parte din lichid se resoarbe, iar vezicula se transform n crust. Uneori, elementele eruptive trec direct n stadiul de crust. Dup o sptmn de la apariia erupiei, crustele ncep s se elimine lsnd n urma lor o cicatrice fin, pigmentat.

144

Stadiul de cruste poate dura 10-20 de zile. Dac elementele eruptive s-au suprainfectat cu germeni piogeni, iar procesul a trecut de stratul epidermic n derm, cicatricea devine indelebil. Erupia de varicel este caracteristic prin polimorfismul ei, adic pe acelai segment de piele i n acelai timp se gsesc elemente eruptive de vrst diferit i aspect diferit (macule, papule, vezicule, cruste), deoarece apar n 3-5 puseuri eruptive, la 1-2 zile interval, iar evoluia elementelor din fiecare puseu n parte este diferit. Erupia de varicel intereseaz i mucoasele (enantem): bucal, conjunctival, genital, veziculele trec rapid n stadiul de ulceraie, producnd eroziuni superficiale cu simptome, care depind de localizare: fotofobie, lcrimare, dureri la deglutiie, jen la miciune etc. Febra nsoete fiecare puseu eruptiv, de obicei 38C. n general erupia se nsoete de puine alte simptome i starea general este numai moderat afectat, ndeosebi la copii. Erupia este nsoit de prurit. Evoluia varicelei este de obicei uoar, spre vindecare. Probleme dificile pun numai unele forme clinice i complicaiile. Vindecarea este urmat de imunitate durabil. Varicela clasic evolueaz cu un rash vezicular caracteristic, vezicule care apar n valuri succesive, astfel nct leziuni de vrste diferite sunt prezente laolalt. Erupia este centripet, domin pe trunchi i cap, iar enantemul este reprezentat de ulcere superficiale, glbui, circulare, cu areol inflamatorie. Varicela la imunocompromii, n special cu leucemie, evolueaz cu erupie extrem de bogat, frecvent cu o baz hemoragic, iar durata bolii de 3 ori mai prelungit n raport cu copiii normali. Complicaii Complicaiile cele mai frecvente sunt infeciile becteriene secundare, cu microorganisme Gram pozitive, care la neutropenici evolueaz sistemic. Peumonia variceloas este citat ca o complicaie "amenintoare pentru via" la aduli i imunocompromii, cu o frecven de 1 la 400 cazuri, la 3-5 zile de la debutul bolii, fiind asociat cu tahipnee, tuse, dispnee i febr. Examenul radiologic evideniaz pneumonie interstiial i nodular. Aceast complicaie sever poate fi urmat de calcificri pulmonare permanente. Radiografii seriate au demonstrat anomalii la 16% din aduli, dei numai 1/4 dintre ei prezentau tuse, restul fiind asimptomatici. La organismele imuno-incompetente se produce implicarea progresiv a organelor viscerale: pulmon, ficat i SNC. Bolnavii cu boli maligne limfoproliferative, tumori i recipieni de transplante medulare, dezvolt n proporie de 20% pneumonie n prima sptmn de la debutul infeciei, cu o mortalitate de 15-18% din cazuri. Riscul maxim al implicatiei viscerale este la pacienii cu limfoproliferare malign, care primesc chimioterapie continu. La recipienii de transplant medular incidena varicelei n primul an post-transplantare este de 30%.

145

n literatura medical este menionat apariia rar a varicelei hemoragice fulminante, laringitei acute, esofagitei, hepatitei, miocarditei, pericarditei i artritei prin citopatogenitate viral direct. Complicaiile mediate imun, cu inciden rar sunt: anemia hemolitic, leucopenia, trombocitopenia i eritemul multiform. Conjunctivita este urmarea apariiei veziculelor pe pleoape, conjunctive i limbus, care se pustulizeaz i se ulcereaz, iar la 4% din bolnavi apar manifestri corneene i conjunctivale. Se citeaz apariia keratitei superficiale punctate, interstiiale i disciforme, ca i a uveitei la mai multe luni. dup erupie, alturi de aspectele dendritice. Canaliculita este consecina inflamaiei cu obstruarea lumenului, din care rezult epiphora, conjunctivita cronic i ngroarea marginii nazale a pleoapei. Glandele lacrimale sunt afectate de infecii clinic inaparente. Complicaii nervoase. Patogenia encefalitei, mielitei transverse i paraliziilor de nervi cranieni, care apar tipic la rezolvarea leziunilor cutanate, implic medierea imun. Dar izolarea VVZ sau a constituentelor virale din esuturile SNC lezate, sugereaz mecanismul aciunii directe. Meningita cu VVZ evolueaz cu semnele clasice: cefalee, febr medie, redoarea cefei i fotofobie, afectnd copiii i adulii tineri. Examenul LCR evideniaz 50-100 leucocite/mmc, predominant limfocite uneori foarte precoce apar neutrofile, rar peste 90%. Puncia lombar repetat la 12-24 ore demonstreaz virajul cu predominena limfocitelor. Glicorahia este peste 40mg/dL, proteinorahia peste 200 mg/dL, iar serologia dubl efectuat n boala acut i n convalescen traneaz diagnosticul, odat cu creterea titrului anticorpilor de 4 ori, n dinamic. Ataxia cerebral se estimeaz la 1/4000 cazuri la copii sub vrsta de 15 ani, cu debut la maximum 21 de zile de la apariia erupiei, mai frecvent la 7 zile. Semnele clinice obiective sunt: ataxia, vrsturile, alterrile limbajului, febra, vertijul i tremor-ul. Evolueaz benign la copii, cu rezoluie n 2-4 sptmni. Encefalita poate evolua ca o form de boal "amenintoare pentru via" la aduli, cu o frecven de 0.1-0.2% din cazuri. Se caracterizeaz prin depresiunea contienei, cefalee progresiv, vrsturi, febr i frecvent convulsii. Durata minim a afeciunii este de 2 sptmni, iar o parte a bolnavilor sufer o deteriorare progresiv neurologic, cu mers fatal. Mortalitatea poate atinge 5-20% dintre cazuri, iar sechelele apar la 15% dintre supravieuitori. Sindromul REYE debuteaz n declinul varicelei cu vrsturi, iritabilitate i scderea progresiv a nivelului contienei, cu asocierea edemului cerebral progresiv. Encefalopatia este asociat cu niveluri nalte ale amoniemiei, diatez hemoragic, hiperglicemie i niveluri ridicate ale transaminazelor. Asocierea recent a sindromului cu aspirina, administrat ca antipiretic, contraindic utilizarea ei n varicel. Varicela congenital extrem de rar, apare n urma infeciei materne n primele luni de sarcin i este urmat ocazional de apariia la sugari a hipoplaziei membrelor, atrofiei musculare, retardului cerebral i psihomotor, ca i anomaliilor oculare.

146

Varicela perinatal este asociat cu o rat nalt a mortalitii, cnd boala matern se dezvolt cu 5 zile antepartum sau la 48 ore postpartum, n mare parte este consecina lipsei anticorpilor transmii transplacentar la nou nscut i imaturitii sistemului imun. n aceste circumstane mortalitatea atinge 30%, iar nou nscutul prezint o boal progresiv, care cuprinde viscerele, n special pulmonii. Dac mama contacteaz boala cu mai mult de 5 zile naintea naterii, varicela la nou nscut evolueaz obinuit uor, deoarece afeciunea este modificat de anticorpii materni transmii transplacentar. 2.3.2. HERPES ZOSTER (ZONA) Izolarea VVZ n 1953 ca i existena alterrilor similare n culturile de esuturi din prelevrile de la bolnavii cu varicel i herpes zoster au determinat acceptarea universal a unitii agentului etiologic. Efectele citopatice specifice determin apariia incluziilor intranucleare eozinofilice i a celulelor gigante multinucleate. Prezentare clinic tipic const din durere radicular, urmat la 48-72 ore de rash eritematos, care evolueaz la vezicule cu lichid, acoperind 1-3 dermatoame adiacente. Erupia veziculoas este frecvent unilateral, cu distribuie dermatomal toracic sau lombar. Veziculele conflueaz adesea sub form de bule. La subiecii normali erupia dureaz 3-5 zile, cu durata total a bolii de 10-15 zile, dar revenirea la normal a pielii va dura 1 lun. Ocazional apar diseminri largi, cutanate sau viscerale, pulmonare i hepatice. Localizrile rare sunt pe ramura oftalmic a nervului trigemen (perechea V), la 10% din bolnavi, care duce la apariia unui herpes zoster ophtalmicus, a ramurii maxilare sau mandibulare a trigemenului, tradus prin leziuni intraorale pe palat, fosa tonsilar, planeul bucal i limba. Rar apare o conjunctivit folicular cu o adenopatie regional. Manifestri oculare variate inclus apariia veziculelor pe pleoape, conjunctive, iridociclita, glaucomul secundar, oftalmoplegia, neuroretinita, nevrita optic i ocluzia vascular retinal. Cercetarea corneei reveleaz hiposensibilitatea cornean, keratit subepitelial punctat, aspecte dendritice, keratit disciform i segmentar, ca i vascularizaia cornean. Afectarea corneei poate surveni dup vindecarea erupiei i poate fi prelungit. Piederea vederii poate rezulta din afectarea stromal periferic i central. Caracteristica histopatologic a infeciei oculare n herpes zoster este o infiltraie cronic nongranulomatoas n jurul nervilor ciliari posteriori i a vaselor. Vasculita ocluziv poate duce la necroza irisului i corpului ciliar, ca i la hemoragia camerei anterioare. Perivasculita i vasculita vaselor retinei pot duce la retinopatie hemoragic. S-au descris incluzii virale n retinopatia necrozant din zona oftalmic. Nevrita optic poate aprea secundar periarteritei. VVZ este cel puin una dintre cauzele sindromului necrozei retiniene acute. Sindromul RAMSAY HUNT apare rar n urma afectrii ganglionului geniculat al nervului senzitiv intermediarul lui WRISBERG (perechea VII bis), cu dureri i vezicule n meatul auditiv extern i pe membrana timpanului, piederea gustului n 2/3 anterioare ale limbii i paralizie facial ipsilateral. Manifestrile asociate sunt nevrita acut i nevralgia postherpetic tardiv, cu o

147

frecven de 25-50% dintre bolnavii peste 50 ani vrst, cu o durat de peste 1 lun. Uneori apar i tulburri vestibulare. Nevrita se manifest cu durere radicular i paralizie segmentar motorie, urmate de sindrom dureros postherpetic. Encefalita cu VVZ este rar, dar trebuie considerat la bolnavii prezentnd cefalee i status mental alterat, cu posibile semne cerebeloase, n timpul a 1-12 sptmni dup debutul zosterului localizat. Afectarea meningian asimptomatic este frecvent i se manifest prin modificri ale LCR cu pleiocitoz i niveluri ridicate ale proteinorahiei. Paralizii motorii apar prin afectarea celulelor coarnelor anterioare, asemntor poliomielitei. De asemenea se citeaz mielita transvers i miozita. O manifestare rar este angeita granulomatoas, care cuprinde artera carotid intern, fiind o complicaie tardiv, cu evoluie progresiv i mortalitate nalt. Zosterul diseminat sau zona varicelifirm (herpes zoster varisellosus) se manifest cu leziuni asemntoare varicelei, n afara ariei de zona. Zoster sine herpete este o afeciune rar, fr rash veziculos, dar cu dureri nevralgice, al crei diagnostic este susinut de probele serologice efectuate n dinamic. Herpesul zoster la imunocompromii. Asistm frecvent la ora actual, la dezvoltarea zonei la pacienii care au pierdut aprarea imunitar normal. - hemopatii tratate cu chimioterapie i corticoterapie general; - nefropatii; - transplante de organe; - SIDA. Riscul major al acestor cazuri este extensia virozei la ansamblul tegumentelor, ducnd la apariia zonei generalizate, uneori cu aspect necrotic-hemoragic, dac exist n plus tulburri ale crazei sanguine. Afeciunea evolueaz cu formarea de leziuni 2 sptmni i vindecarea dureaza 3-4 sptmni. Bolnavii cu boli maligne limfoproliferative prezint risc de diseminare visceral: pulmonar, hepatic i meningoencefalitic, dar afeciunea este rar fatal. Herpesul zoster n SIDA este mult mai frecvent comparativ cu grupele de control de aceiai vrst. Reactivarea infeciei cu VVZ este att de frecvent, nct acest virus a fost propus ca marker de prognostic al progresiunii bolii i este inclus n infeciile oportuniste din definiia OMS a cazului de SIDA, alturi de candidoza orofaringian, herpesul simplex diseminat progresiv i meningita criptococozic. O entitate nou este herpesul zoster cronic, care apare n special la bolnavii cu SIDA, prezentnd leziuni noi, fr vindecarea leziunilor preexistente, aspect care coincide cu apariia de VVZ rezistent la acyclovir. DIAGNOSTIC Datele epidemiologice se bazeaz pe noiunea de epidemie de varicel, contact infectant cu un bolnav cu varicel sau herpes zoster i receptivitatea la boal.

148

Diagnosticul pozitiv n infecia cu VVZ se impune prin aspectul clinic al erupiei veziculoase. n cazurile dificil de diagnosticat se apeleaz i la diagnosticul de laborator, utiliznd diagnosticul citologic cu coloraia TZANCK, imunofluorescena (IF) direct i indirect, pentru determinarea antigenului viral din lichidul veziculelor cutanate, coroborate cu diagnosticul serologic: RFG, hemaglutinarea-imunaderena, anticorpii fluoresceni la antigenul de membran (FAMA) sau ELISA. Culturile din lichidul vezicular pentru VVZ sunt dificil de efectuat, dar imunofluorescena este o metod rapid, cu rezultate n cteva ore. Diagnosticul etiologic al leziunilor oftalmologice se stabilete prin cercetarea secreiilor conjunctivale, ca i prin prelevri corneene, cuplate cu probe serologice. Cultivarea VVZ n scop de cercetare tiinific se face pe culturi de pulmon embrionar uman, iar ca metod rapid de confirmare a diagnosticului se utilizeaz demonstrarea direct a particulelor virale n fluidul vezicular, la microscopul electronic. O metod de diagnostic preconizat n viitor este aplicarea tehnicii hibridizrii in situ, care detecteaz sau amplific acizii nucleici virali, n materialul biopsic sau necroptic. Diagnosticul diferenial al varicelei se face prin excluderea unor afeciuni ca: impetigo cu streptococ betahemolitic de grup A, sindrom Stevens-Johnson, nepturi produse de insecte, eczema herpeticum, infecia diseminat cu virus herpes simplex, infecia enteroviral cu virus coxsackie, ultimele 3 afeciuni pretnd i la diferenierea de herpes zoster. TRATAMENT n varicela obinuit nu exist nici un tratament specific. Trebuie evitate leziunile de grataj, susceptibile s lase cicatrici indelebile. Pentru aceasta trebuie tiate zilnic unghiile, se efectueaz pudrajul cu talc al tegumentelor, se administreaz antihistaminice i se poate efectua baie cldu cu tamponament de uscare, cu condiia s nu produc ruperea veziculelor. Sunt inutile administrrile de gammaglobuline, antibiotice local i general, ca i corticoterapia local, care favorizeaz ulceratia leziunilor. Subiecii sub corticoterapie, sau n perioada pn la 2 luni dup corticoterapie pe termen lung vor fi tratai cu hidrocortizon pe perioada varicelei. Chimioterapia antiviral de elecie este constituit de acyclovir (zovirax, virolex) - un analog guanozin - nucleozid. Acycloir-ul acioneaz prin inhibiia sintezei virusurilor ADN, este fosforilat de timidin - kinaza specific pentru herpes, n monofosfat i n aceast form inhib polimeraza ADN viral. Nu este activ n celulele neinfectate, ceea ce i confer o toxicitate minim. Varicela la "grupele de risc" (subieci imunoincompeteni) poate justifica tratamentul de la debut cu acyclovir i.v., care este eficace n doze de 500 mg/m2 sau 10-12 mg/kg i.v. la fiecare 8 ore, n perfuzie cu durata de o or, pentru 5-7-10-14 zile. Tratamentul etiotrop al herpesului zoster se bazeaz pe administrarea de acyclovir oral n doze de 200-400-800 mg x 5/zi, dup diveri autori, cu durata de 5-7-10-14 zile. n cazurile de rezisten la acyclovir se utilizeaz foscarnet 40 mg/kg i.v., prin pomp de infuzie, la fiecare 8 ore cu durata de 2-4 sptmni.

149

La toi pacienii trebuie luate n consideraie efectele adverse la acyclovir, care includ tulburrile gastro-intestinale i cefaleea, rareori tulburri nervoase: confuzie, tremor, delir, convulsii i com. Utilizarea i.v., poate produce afectare renal, iar bolnavii trebuie bine hidratai i monitorizai cu clearance-ul la creatinin. Deoarece drogul este eliminat renal se recomand ajustarea dozelor la bolnavii cu insuficien renal. n cazul leziunilor care nu rspund la tratament trebuie executate culturi pentru rezistena la acyclovir. n herpesul zoster diseminat sau n zona oftalmic se utilizeaz doze mari de acyclovir oral; 800 mg p.o. la 4 ore sau 15 mg/kg i.v. la 8 ore. Un tratament alternativ la imunocompromii este vidarabina (vira-A), un analog purinnucleozid (adenozinarabinozid), n doze de 10-15 mg/kg/zi i.v. n perfuzie continu de 12-24 ore, n soluii cu maximum de concentraie 450 mg/L, pentru 5-7-10 zile. Efectul favorabil se nregistreaz n scderea duratei formrii leziunilor de la 5.6 la 3.8 zile, iar frecvena complicaiilor viscerale scade de la 8 din 13, la 1 din 8 bolnavi. La bolnavii cu SIDA se impune terapia pe via cu acyclovir n cazul recderilor cu mare frecven i extrem de apropiate. Chimioprofilaxia se poate face cu doze de 200 mg x 4/zi , iar la copii sub 3 ani cu doze de 100 mg x 5/zi. Corticoterapia. Keratita stromal se trateaz frecvent cu corticosteroizi, care reduc rspndirea inflamaiei i distrugerea cornean rezultant, dei unii autori au sugerat c utilizarea steroizilor singuri are efect deteriorant asupra keratitei. n SIDA, corticoterapia nu este recomandat din cauza posibilelor efecte adverse pe funcia imun i activrii sarcomului KAPOSI. Pneumonia cu VVZ necesit terapie intensiv, oxigenoterapie la apariia cianozei, iar cazurile severe cu dispnee intens, hipoxie i pCO2 cu valori joase se trateaz cu ventilaie mecanic, corticosteroizii fiind contraindicai. Administrarea hormonilor corticosteroizi n herpesul zoster pentru reducerea nevritei acute i a frecvenei nevralgiei post herpetice este controversat. Tratamentul antialgic al herpesului zoster include antialgicele majore, iar radioterapia antiinflamatorie la nivelul rdcinilor rahidiene posterioare, ca i corticoterapia general n doz de 0,5 mg/kg/zi sunt discutabile. Tratamentul local are un rol minim i utilizeaz tamponamentul cu soluie apoas de nitrat de argint 1% sau cu soluie alcoolizat de eozin 2%, urmat de acoperirea cu comprese sterile. Sunt contraindicate pomezile, care antreneaz riscul maceraiei. Vitaminoterapia din grupul B (B1, B6), are un rol de susinere general. Durerile postzosteriene beneficiaz de antialgice curente, neuroleptice (largactil, nozinan), infiltraii cu novocain, ganglioplegice (penthonium, uneori tegretol). n cazuri excepionale, cu eecul tratamentului medical i implicarea psihic grav, cu tendin la suicid se discut intervenia neurochirurgical. Rezultatele sunt aleatorii i recidivele sunt posibile.

150

Interferonul alfa (IFN ) este eficient n reducerea riscului diseminrii viscerale a varicelei la imunocompromii, dar se prefer tratamentul alternativ cu vidarabin i acyclovir, eventual asociat cu imunoglobuline antizoster. PROFILAXIE Imunoglobulinele antivaricela/zoster (VZIG) i plasma imun din seruri umane hiperimune (ZIP) sunt utile n prevenirea i/sau ameliorarea varicelei simptomatice la indivizii cu risc crescut. Se utilizeaz la: - gravide cu infecii precoce n cursul sarcinii sau mame seronegative expuse la infecia cu VVZ; - nou nscuti; a) dac infecia matern apare cu 5 zile nainte sau la 2-7 zile postpartum; b) dac infecia mamei apare exact naintea naterii se administreaz profilactic acyclovir; c) infecia neonatal beneficiaz de monoterapie cu acyclovir i.v. sau oral (Oxford - British Paediatric Association, 1989); - recipienii de transplante, deoarece 7-16% din recipienii renali i cardiaci prezint infecii cu VVZ patogene pentru SNC. VZIG se administreaz la 72 ore de la contact, iar la apariia simptomelor se administreaz acyclovir. Imunizarea pasiv cu imunoglobuline varicelozosteriene scade incidena pneumoniei i encefalitei, iar mortalitatea scade de la 5-7% la 0.5% la imunocompromii, la care se administreaz 1 fiol/15 kg n primele 72 ore de la contactul cu infecia cu VVZ. Doza uzual este de 0.06 ml/kg i.m. Vaccinul liceniat n Japonia este experimentat n SUA sub controlul efectuat de Bureau of Biologics. Tulpina OKA obinut de TAKAHASHI a determinat apariia anticorpilor la imunocompromii, n proporie de 89-100% dintre vaccinai, pe 1000 bolnavi, iar la imunocompeteni la 94-100%. Este de remarcat c herpesul zoster nu apare frecvent la recipienii de vaccin.

2.4. INFECII STREPTOCOCICE

Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Infeciile streptococice reprezint un capitol important al patogeniei umane, fiind foarte frecvente, cuprind o mare parte a populaiei. Streptococii sunt coci grampozitivi dispui n lanuri, imobili, nesporulai, aerobi i facultativ anaerobi. Ei determin o multitudine de tablouri clinice: angine, scarlatin, infecii cutanate, supruraii cu diverse localizri, toxiinfecii alimentare, septicemii, endocardite, infecii urinare. Exist numeroase specii i tipuri de streptococi patogeni pentru om. O specie de streptococ poate produce mai multe boli.

151

ETIOLOGIE Streptococii patogeni

pentru

om

fac

parte

din

genul

Streptococcus,

familia

Streptococcaceae. Specia tip reprezentativ este Streptococcus pyogenes. Clasificarea streptococilor se poate face n funcie de caracterele microbiologice sau n funcie de tabloul clinic pe care l determin. Clasificarea n funcie de capacitatea de liz asupra hematiilor din mediile de cultur cu agar-snge: - hemoliz caracterizat de liz complet n jurul coloniei; - hemoliz caracterizat prin liz parial, de aspect verzui, n jurul coloniei; - hemoliz caracterizat prin lipsa total a hemolizei n jurul coloniei. Lancefield a clasificat streptococii hemolitici n grupe pe baza antigenelor polizaharidice specifice. Grupele au fost notate A H i K T. Majoritatea streptococilor patogeni pentru om aparin grupei A. Clasificarea clinic a streptococilor: 1. Streptococi din grupa A. Ei colonizeaz de obicei faringele i determin faringit, angin, scarlatin, piodermit, infecii ale plgilor, septicemii, reumatism articular acut, glomerulonefrit acut. Cel mai frecvent este implicat S. pyogenes. 2. Streptococi din grupa B. Ei colonizeaz tractul urogenital, gastrointestinal i faringele. Determin septicemie perinatal, meningita nou-nscutului, endocardita bacterian subacut, infecii ale tractului urinar, septicemii la adult. Specia reprezentativ este S. agalactiae. 3. Streptococii din grupele C i G colonizeaz de obicei faringele i determin faringite, iar la imunodeprimai, produc meningit, endocardit, abcese, glomerulonefrit acut. 4. Streptococii din grupa D se mpart n dou categorii: a) enterococi (specia reprezentativ este S. faecalis) sunt prezeni n flora normal a intestinului. Pot determina septicemii nosocomiale, infecii urinare la cei cu afeciuni renovezicale cronice, endocardite. b) nonenterococi (specia reprezentativ este S. bovis) determin endocardite la bolnavii cu cancer de colon. 5. Streptococii hemolitici, denumii i streptococi viridans (S. salivarius, S. sanguis i S. mutans) determin endocardite i carii dentare (produc substana mucoid din placa dentar). Ei colonizeaz faringele i sunt prezeni n saliv. 6. Streptococii microaerofili sunt Peptostreptococii, ei produc hemoliz i colonizeaz mucoasa bucal, intestinal i vaginul. Ei pot produce abcese cerebrale, pulmonare i hepatice, gangrena sinergic (mpreun cu stafilococul auriu), fasceite necrotice, abcese peritonsilare. Structura streptococilor hemolitici grupa A Celula bacterian este format din capsul, perete celular, membrana citoplasmatic, citoplasm i nucleu. Capsula conine acid hialuronic cu rol n virulen i neantigenic. Peretele celular este format din proteina M, polizaharide i peptidoglican.

152

Proteina M este cel mai important factor de virulen i determin rezistena streptococului la fagocitoz. n funcie de proteina M streptococii din grupul A sunt mprii n 80 de tipuri. Fa de proteina M apare imunitate specific de tip. Proteina M mai posed un determinant nespecific, comun, denumit MAP, care determin reaciile imunologice ncruciate cu esuturile gazdei. Polizaharidul peretelui celular (substana C) este un antigen puternic i determin apariia de anticorpi mai trziu, mai ales n cazul bolilor poststreptococice. Aceti anticorpi pot fi evideniai prin reacii de precipitare, aglutinare i RIA. Peptidoglicanul determin leziuni cardiotoxice, este antigenic i pirogen. Membrana citoplasmatic este format din structuri proteice i glicoproteice care mpreun cu componentele peretelui celular, determin reacii ncruciate cu structurile celulelor umane (sarcolema celulelor miocardice, valvele cardiace, membrana bazal glomerular). Aceste reacii ncruciate stau la baza patogeniei bolilor poststreptococice. Citoplasma conine proteine, enzime i o endostreptolizin. Nucleul conine materialul genetic al bacteriei (ADN, ARN, nucleoproteine). Componentele extracelulare sunt reprezentate de enzimele i toxinele secretate de streptococi. Enzimele streptococice sunt: - Streptolizina O (SLO) determin hemoliza , este identic tutror grupurilor, este toxic (cardiotoxic i leucotoxic), anticorpii specifici (ASLO) sunt utili pentru diagnostic. - Streptolizina S (SLS) este hemolitic i toxic (efect letal n 24 48 de ore) i nu este antigenic. - Hialuronidaza antigenic, determin anticorpi neprotectori, dar utili pentru diagnostic. Are rol n rspndirea i virulena streptococilor. - Streptochinaza este antigenic, activeaz sistemul fibrinolitic. Este utilizat n tratamentul trombozelor acute. - Streptodornaza (DNA aza) este antigenic, anticorpii sunt utilizai pentru diagnostic. Ea scindeaz dezoxiriboproteinele din exudate i este utilizat ca fibrinolitic. - Proteinaza este antigenic, fr rol patogenic important. Toxinele streptococice sunt toxinele eritrogene A, B i C secretate de streptococi din grupul A (tulpinile lizogene). Ele determin manifestrile toxice din scarlatin. Sunt antigenice i determin anticorpi protectori. EPIDEMIOLOGIE Streptococii sunt rspndii pe tot globul. Piodermitele i infeciile cutanate sunt mai frecvente n zonele tropicale, iar anginele i amigdalitele n zonele temperate i reci. Incidena maxim a infeciilor streptococice este la vrstele 5 15 ani. Infeciile streptococice sunt endemoepidemice. Sursele de infecie sunt reprezentate de bolnavi sau purttori asimptomatici (incidena purttorilor de streptococ hemolitic n populaie poate atinge 30 60% n colectivitile de copii). Transmiterea se face direct (picturile Pflgge) sau indirect prin: aer contaminat, obiecte contaminate (rufrie, batiste, prosoape, mini, seringi, pense, bisturie). Transmiterea digestiv prin

153

alimente determin epidemii de angin i scarlatin cu caracter exploziv sau toxiinfecii alimentare. Streptococii din grupul B se pot transmite intrapartum de la femeile purttoare de S. agalactiae n canalul vaginal la nou nscut. Receptivitatea este general. PATOGENIE Patogenia infeciilor cu streptococ hemolitic grupa A este complex, fiind determinat de multitudinea i varietatea caracterelor patogenice ale acestora. Caracterele de patogenitate ale streptococilor sunt reprezentate de toxine i enzime, precum i de capsula bacterian. Streptococii care produc toxina eritrogen pot determina apariia scarlatinei. Producerea unor cantiti mari de hialuronidaz favorizeaz apariia septicemiilor. Imunitatea i receptivitaea fa de toxinele, enzimele i antigenele streptococice modific i uneori complic tabloul clinic. Imunitatea antitoxic fa de toxina eritrogen se obine pasiv, transplacentar de la mam sau dup trecerea prin boal(scarlatin) sau prin imunizare pasiv cu anatoxin scarlatinoas ( care este variabil i insuficient). Imunitatea antibacterian fa de fraciunea M se obine prin infecii repetate, cu vrsta. Anticorpii antiMAP apar i cresc dup o infecie acut i pot fi evideniai prin reacia de aglutinare cu latex. Anticorpii ASLO ncep s creasc n a doua sptmn de boal i ating titrul maxim n sptmna a treia i a patra . Meninerea unui titru peste 200 uniti/ml ridic suspiciunea de reumatism poliarticular acut sau glomerulonefrit acut. Titrarea anticorpilor fa de celelalate enzime streptococice (streptodornaz, hialuronidaz) ajut la stabilirea diagnosticului. Titrul anticorpilor este crescut la bolnavi i este sczut la purttorii sntoi de streptococ hemolitic grupa A. n infeciile streptococice poate s apar o stare de hipersensibilitate, exprimat prin apariia de autoanticorpi, mecanism ce st la baza sindroamelor poststreptococice. n concluzie, acelai streptococ hemolitic grupa A care dispune de toate caracterele de patogenitate i virulen poate declana, n funcie de rspunsul organismului gazd, urmtoarele boli: a) scarlatin, angin, otit, septicemie la persoanele fr imunitate antitoxic i antibacterian; b) angin, otit, septicemie, la persoanele cu imunitate antitoxic, dar fr imunitate antibacterian; c) purttor de streptococ hemolitic grupa A la persoanele cu imunitate antitoxic i antibacterian (niciodat scarlatin); d) reumatism articular acur, glomerulonefrit acut, erizipel, eritem nodos la persoanele sensibilizate la unele antigene streptococice. Poarta de intrare n infeciile streptococice poate fi tegumentul, nasofaringele sau tractul digestiv. Boala poate avea aspect local sau se poate generaliza (septicemie), sau este de la nceput general (scarlatin).

154

Propagarea streptococilor hemolitici grupa A se poate face local (din aproape n aproape pe tegument i mucoase), regional (la ganglionii limfatici) sau pe cale sanguin. TABLOU CLINIC Angina streptococic reprezint cea mai frecvent manifestare. Incubaia este de 2 4 zile. Debutul este n general brusc i se caracterizeaz prin odinofagie important, rgueal, cefalee, curbatur, febr, anorexie, grea, vrsturi, dureri abdominale. Faringele este intens eritematos (rou ca flacra), edemeiat, esutul limfoid este hipertrofiat, amigdalele sunt eritematoase cu exudat galben-gri, punctat sau confluent. Este nsoit de adenopatie laterocervical. La copiii mici, simptomele sunt rinoree, febr sczut i tulburri digestive, frecvent, semene de otit medie. Evoluia este autolimitat n 3 4 zile. Se poate complica cu: sinuzit, otit medie, mastoidit, adenit cervical supurat, abces periamigdalian, bacteriemie, meningit purulent, oc toxicoseptic determinat de SLA (asemntor TSS. Stafilococic): oc, detres respiratorie, hipocalcemie, trombocitopenie, insuficien renal, descoamarea pielii, deces n 6 10% din cazuri. Poate fi urmat de complicaii nesupurative: reumatism articular acut i glomerulonefrit acut. Scarlatina ( vezi i scarlatina). Pneumonia streptococic este mult mai rar astzi. Apare ca o complicaie a gripei, rujeolei, varicelei, tusei convulsive. Clinic se manifest prin stare general alterat, febr, curbatur, dispnee, tuse, dureri toracice, hemoptizii. Se poate complica cu empiem pleural, mediastinit, pericardit purulent. Infeciile streptococice ale pielii 1. Piodermite ( impetigo streptococic) sunt infecii secundare ale arsurilor i plgilor. Incidena lor este mare vara i n zonele calde (tropice). Copiii cu infecii tegumentare devin purttori faringieni de streptococ fr a face faringite. Titrul ASLO este de obicei sczut (SLO este inactivat de ctre lipidele din piele). Clinic, la debut, apar papule care ulterior se transform n vezicule, unice sau multiple, cresc n dimensiuni, ulterior capt n 5 6 zile o crust. Se vindec greu lsnd o zon depigmentat. Se asociaz cu limfadenit satelit. 2. Ectima este o form sever ulcerativ a infeciilor streptococice tegumentare. Ulcerele sunt localizate la nivelul gleznei i faa anterioar a gambelor, au dimensiuni de 0,5 3 cm diametru, sunt purulente, formeaz cruste glbui, n jur exist o zon eritematoas. Formele severe se manifest prin celulit i limfadenit. 3. Erizipelul este o infecie acut a tegumentului i esutului cutanat determinat de streptococul hemolitic grupa A i caracterizat clinic prin-un placrd de dermit cu tendin excesiv i nsoit de fenomene generale. Incidena maxim a bolii este toamna i vara i apare mai ales la btrni. Contagiozitatea este mai sczut dect a infeciilor respiratorii. Poarta de intrare o reprezint soluiile de continuitate ale pielii i mucoaselor: micoze interdigitale, ulcere varicoase, rinite. Sursa de infecie este reprezentat de bolnavii cu infecii respiratorii acute sau purttorii asimptomatici. Boala nu las imunitate. Exist o predispoziie la recidive. Incubaia bolii este de 1 3 zile. Debutul este brusc, cu febr, frisoane, adenit satelit. Ulterior apare placardul erizipelatos unic, cu tendin la extindere rapid, cu caracter inflamator,

155

tumefiat, cu margin reliefate (burelet) de culoare roie nchis sau cianotic la cardiaci, senzaie de tensiune dureroas. Uneori, apar flictene cu formare de cruste melicerice. Formele grave evolueaz spre necroz i gangren. esutul subcutanat este intens edemaiat. Evoluia este centrifug, vindecarea ncepe de la centru. Semnele locale sunt nsoite de semne generale, febr, tahicardie, anorexie, vrsturi, agitaie. Netratat evolueaz 8 12 zile, uneori sptmni. Erizipelul poate fi localizat la nivelul feei, al membrelor inferioare (cel mai frecvent), periombilical la nou-nscut, perianal postpartum. Are caracter recidivant, fiind favorizat de deficiene de aprare antiinfecioas (diabet, alcoolism, ciroz) sau de leziuni tegumentare cronice (ulcer varicos, micoze interdigitale i unghiale, edeme cronice. Complicaiile care pot apare sunt locale: necrozare, gangren, abcedare, formare de flegmoane, sau generale: septicemie, glomerulonefrit difuz, reumatism articular acut. Infeciile cu streptococi din grupul B sunt: - infeciile perinatale (corioamniotit, avortul septic, febra puerperal), - infeciile neonatale: pneumonii de aspiraie la nou nscuii sub 10 zile i meningite la cei peste 10 zile. - infecii urinare, - gangrenele diabeticilor, care sunt favorizate de tulburrile de vascularizaie periferic , - endocardit, septicemie, - meningit( vezi i meningite acute), - peritonit, - septicemie terminal la neoplazici. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator. Diagnosticul de laborator se bazeaz pe evidenierea streptococilor n produsele patologice respective : exudat nazal, exudat faringian, pustule, cruste melicerice, sput, LCR, snge etc. Cultura se face pe medii cu geloz snge sau geloz- snge cu cristal violet pe care se evideniaz tipul de hemoliz. Testul cu bacitracin difereniaz streptococii din grupa A de ceilali streptococi (care uneori pot produce hemoliz. Identificarea se face prin metode serologice: de precipitare (contra- imunelectroforez), aglutinarea rapid, latexaglutinare. Titrarea anticorpilor ASLO ajut la diagnosticul infeciilor recente sau al complicaiilor. Se pot titra anticorpii antiDNA-az B, antihialuronidaz, antiMAP etc. Diagnosticul diferenial Diagnosticul diferenial al anginei streptococice se face cu anginele virale (vezi i angine acute), cu alte angine bacteriene (Paul Vincent, difteric, gonococic etc.). Erizipelul trebuie difereniat de: eritemul solar, degerturi, herpes zoster infectat, stafilococie malign a feei, erizipeloidul Rosenbach, eritem nodos. PROGNOSTIC

156

Prognosticul infeciilor streptococice este in general favorabil. n ultimul timp, se observ declinul severitii acestor infecii, dar nu i frecvena lor. De aceea rmne o problem important profilaxia sindroamelor poststreptococice care au prognostic mai sever. Prognosticul este rezervat pentru septicemiile i endocarditele cu streptococ viridans i enterococ, precum i pentru infeciile neonatale cu streptococi din grupul B. TRATAMENT Tratamentul antibiotic de elecie este Penicilina. Pn acum, nu s-a semnalat rezisten la penicilin a streptococilor hemolitici grup A. n cazul alergiei la penicilin se utilizeaz Eritromicina. Infeciile uoare sau medii sunt tratate cu antibiotice timp de 10 zile, n ultima zi se administreaz o doz de penicilin depozit (Moldamin). Infeciile determinate de ali streptococi (enterococ, streptococ viridans) sunt tratate conform antibiogramei. Tratamentul antibiotic este obligatoriu pentru prevenirea complicaiilor supurative i nesupurative, profilaxia extinderii n colectiviti sau familie, mpiedicarea apariiei ocului toxic, diminuarea simptomelor. Tratamentul local: n angin se face cu antiseptice faringiene (Fenosept), gargar cu ceai de mueel. n erizipel i alte infecii tegumentare se spal cu ap i spun, dezinfectani. PROFILAXIE Profilaxia specific se face prin tratarea cu antibiotice a tuturor cazurilor cel puin 10 zile. Persoanele cu antecedente de boli postreptococice vor face tratament cu Moldamin (odat pe lun) timp de civa ani. Se face profilaxia n mas cu Penicilin numai n colectiviti mici, restrnse. Se ncearc realizarea unor vaccinuri, dar studiile efectuate arat c nu au eficiena scontat. Profilaxia nespecific const n msuri generale de igien personal i colectiv, educarea populaiei. 2.5. SCARLATINA Conf. dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Scarlatina rezult din infecia cu o tulpin de streptococ beta-hemolitic grupa A care elaboreaz exotoxin pirogenic (toxin eritrogenic), fiind caracterizat clinic prin apariia enantemului i exantemului scarlatinos n context febril, asociate uneori cu complicaii grave. ETIOLOGIE Agentul etiologic al scarlatinei aparine genului streptococcus pyogenes (streptococ de grup A LANCEFIELD) coc Gram pozitiv, non-motil, neformator de spori, catalaso-negativ. n culturi pe plci cu agar-snge produce zone de hemoliz complet (beta). Microorganismul este acoperit de o capsul din acid hialuronic, care este un factor accesoriu de virulen, ntrziind fagocitoza de ctre

157

leucocitele polimorfonucleare i macrofagele gazdei. Peretele celular are o structur complex coninnd multe substane antigenice. Carbohidratul specific de grup este un dimer al ramnozei i Nacetilglucozaminei. Antigenul major de virulen este proteina M, care determin diviziunea streptococilor de grup A n 80 serotipuri . Imunitatea se bazeaz pe dezvoltarea anticorpilor opsonici ndreptai mpotriva activiii antifagocitice a proteinei M. Imunitatea este specific de tip i durabil probabil indefinit. Exatoxina pirogenic streptococic (EPS), anterior cunoscut ca toxin eritrogenic (DICK) este responsabil pentru erupia (rash) din scarlatin. Producia toxinei este indus prin lisogenie cu un bacteriofag temperat. Exist 3 toxine distincte serologic (A-C), ale cror efecte pot fi neutralizate de anticorpi. Hemolizinele (streptolozina O i S) au efect asupra eritrocitelor. Dozarea anticorpilor ASLO este extrem de util ca indicator al infeciilor streptococice recente. Anticorpii elaborai fa de cinci din produsele extracelulare sunt utilizai n serodiagnosticul infeciei streptococice: ASLO, antiDNaza B, antihialuronidaza, anti-NADaza (nicotinamida/adenina/dinucleotidaza) i antistreptokinaza. La pacienii netratai cu antibiotice eficace, apar anticorpii specifici de tip, ntre 4 i 8 sptmni dup infecie. EPIDEMIOLOGIE Boala apare primar la copiii de 5-15 ani vrst, cu un vrf de inciden n primii ani de coal i n anotimpul rece. Sursa de infecie este reprezentat de bolnav sau purttorul sntos de germen (15-20% dintre colari). Calea de transmitere este aerogen, prin contact direct, mai ales via picturi de saliva sau secreii nazale infectante. Aglomeraia favorizeaz rspndirea inter-persoane a germenului. PATOGENIE Dup inhalare sau ingestie, streptococii se ataeaz la celulele epiteliale respiratorii prin fibrilii de suprafa i acidul lipoteichoic al peretelui celular. Fibrilii conin epitopi antifagocitari ai proteinelor M specifice de tip, care mpreun cu acidul hialuronic capsular rezist fagocitozei. Streptolozinele faciliteaz rspndirea infeciei prin interferena cu tromboza local i formarea puroiului (DNaza), ca i digestia crescut a esutului conjunctiv (hialuronidaza, proteaza). Exotoxinele pirogenice serologic distincte (A-C) produc erupia la gazdele neimunizate. Producerea erupiei este dependent n parte de reacia de hipersensibilizare a gazdei i plete prin sinteza antitoxinelor specifice de ctre gazd. Aceste toxine produc i pirogenicitate, ca i citotoxicitate, mresc efectele endotoxinei i au fost asociate cu sindromul ocului toxic. TABLOU CLINIC Incubaia variaz de la 1 la 7 zile, cu o medie de 3 zile. Debutul este acut i se caracterizeaz prin: febr 39-40C; vrsturi; cefalee; stare toxic; frisoane; faringit (enantem) dureri abdominale. Perioada de erupie (rash) survine la 12-48 ore de la debut, cu rash tipic. Febra urc abrupt la 396-40C, a doua zi, iar la bolnavii netratai revine la normal n 5-7 zile, pe cnd la cei cu penicilinoterapie, temperatura este normal n 12-24 ore dup nceperea tratamentului.

158

Enantemul este constituit de: amigdalele congestionate, edematoase, care pot fi acoperite cu exudat alb-gri; faringele inflamat, eventual acoperit cu o membran n cazurile severe. Limba este roie i edemaiat, iniial acoperit cu un depozit alb, prin care sunt proiectate papilele edemaiate (limba sabural), apoi depozitul se descuameaz i persist limba roie cu papile proeminente (limba zmeurie). Palatul i uvula sunt edemaiate, roii i acoperite cu peteii. Exantemul (erupia) este rou, difuz, punctat sau fin papulos, disprnd la presiune, aspru la palpare. Iniial apare n axile, inghinal i pe gt n 24 ore este generalizat. Fruntea i obrajii apar congestionate, cu paloare circumoral (masc de scarlatin). n general leziunile punctate nu apar pe fa, palme i plante. Rash-ul este mai intens n axile i la plicile de flexiune, unde apar linii cu peteii, prin fragilitate capilar (semnul PASTIAGROZOVICI). Testul RUMPEL-LEEDS de fragilitate capilar este pozitiv. n cazuri severe apar leziuni veziculoase mici (miliary sudamina) pe abdomen, mini i picioare. Descuamaia ncepe pe fa, cu aspect furfuraceu, la sfritul primei sptmni, trece pe trunchi i n final pe mini i picioare. Durata i extinderea descuamaiei variaz cu intensitatea eruptiei i se poate prelungi la 6 sptmni. Scarlatina poate urma infeciei plgilor (scarlatina chirurgical), arsurilor, infeciilor streptococice cutanate sau sepsis-ului puerperal (postpartum). n aceste cazuri lipsesc manifestrile faringiene i amigdaliene. Injecia intradermic de antitoxin specific, neutralizeaz toxina i plete rash-ul (reacia SCHULTZ-CHARLTON) nu se mai utilizeaz in prezent. Susceptibilitatea la scarlatin poate fi testat prin administrarea toxinei eritrogene intracutanat, ceea ce duce la eritem local (test DICK pozitiv). Nu apare nici o reacie la persoanele imune la toxin. Nu se mai utilizeaz n prezent. Formele clinice severe pot fi asociate cu diseminarea local sau hematogen a streptococului (scarlatina septic) sau cu toxemie profund (scarlatina toxic) i se caracterizeaz prin febr nalt, i toxicitate sistemic marcat. n evoluie apar artrita, icterul i foarte rar hidropsul vezicular. n era antibioticelor aceste forme severe de boal sunt rare. COMPLICAII a) prin mecanism toxic - apar n prima sptmn, consecina aciunii directe a eritrotoxinei: artrit, nefrit, miocardit, hepatit, suprarenalit "encefalit" ( = encefalopatie toxic, cu convulsii i com); b) prin mecanism septic - apar prin multiplicarea i invazia bacterian: 1. de vecintate: otit, oto-mastoidit, adenit, periadenit, adenoflegmon, meningit; 2. la distan (prin bacteriemie): artrite septice, glomerulonefrit n focar bronhopneumonie, pericardit, peritonit, meningit purulent, abces cerebral, septicemie; c) prin mecanism imuno-alergic - apar la 2-3 sptmni de la debutul bolii: RAAcardit reumatismal, glomerulo-nefrit difuz acut, eritemul nodos. DIAGNOSTIC

159

Diagnosticul pozitiv Date epidemiologice includ noiunea de epidemie, contact infectant cu un bolnav sau purttor sntos de streptococ piogen i receptivitatea la boal. Diagnosticul clinic se bazeaz pe prezena semnelor clinice majore: febr, enantem i exantem tipice. Diagnosticul de laborator: - leucograma evideniaz leucocitoz cu neutrofilie i eozinofilie moderat; - culturile din exudatul nazofaringian pe agar-snge pun n eviden streptococul piogen beta hemolitic de grup A, asociate cu teste rapide de detecie antigenic; - rspunsul imunologic poate fi msurat prin titrul ASLO, care crete peste 166 uniti TODD, n primele 3-6 sptmni dup infecie; - creterea VHS i a proteinei C reactive; - examenul de urin evideniaz modificrile specifice complicaiilor renale; Diagnosticul diferenial implic eliminarea exantemelor virale, a erupiilor medicamentoase, a sindromului ocului toxic stafilococic i a bolii KAWASAKI. Exantemele virale luate n discuie includ rujeola, rubeola, mononucleoza infecioas, exantemele enterovirale, roseola. Scarlatina sever trebuie difereniat de sindromul ocului toxic - like streptococic, asociat cu toxine pirogenice, care prezint stare toxic, febr, oc, fasciit necrotizant, pneumonie, rash (eritem difuz sau local, maculopapulos, peteial, descuamaie) i disfuncie multiorganic (rinichi, plmn, SNC). Infecia cu Arcanobaterium Haemolyticum produce tonsilit, faringit i rash scarlatiniform la adolescenii i adulii tineri. Arsurile solare severe pot fi pot fi confundate cu scarlatina. TRATAMENT - izolare obligatorie n spital 7 zile, cu repaus la pat; - regim alimentar hidro-lacto-zaharat n perioada febril, urmat de regim normal; - antibioticoterapia cu penicilin (de elecie) 10 zile - prin injecii intramusculare cu penicilina G 0.6-1.6 M.U.I/zi, la 6-8 sau 12 ore, timp de 6 zile, urmate de benzatin penicilin (Moldamin) 0.6 M.U I/ la copii sub 25 kg sau 1.2 MU.i la copii mai mari i aduli. Se repet moldaminul la 14 i 21 zile de la debutul terapiei. Penicilina G poate fi nlocuit, n afebrilitate, cu penicilina V: la copil 100.000 u.i/kg /zi sau 3-4 M.U.I la adult, la 4-6 ore. La bolnavii alergici la penicilin se utilizeaz tratamentul alternativ cu eritromicin 40 mg/kg/24h la copii, sau 2g/zi la aduli, clindamicina 30mg/kg/24h sau cefadroxil monohidrat 15 mg/kg/24h la copii. Formele hipertoxice beneficiaz de asocierea corticoterapiei cu penicilinoterapia intravenoas i terapie intensiv. Dispensarizarea fotilor bolnavi este obligatorie timp de 3 sptmni, pentru depistarea complicaiilor tardive, n special prevenirea RAA - cu control clinic, TA, examen de urin, VSH, ASLO, exudat faringian.

160

PROFILAXIE Contacii de scarlatin vor fi tratai cu penicilin oral G sau V (400.000/u/doz)x4/zi, timp de 10 zile. Alternativ, se poate administra 600.000 u de benzatinpenicilin, n combinaie cu 600.000 u de procainpenicilin apoas, ntr-o singur injecie intramuscular, cu utilitate n epidemiile instituionale. Eradicarea strii de purttor poate fi asigurat de tratamentul cu un antibiotic nonpenicilinic: cefalosporine, eritromicin sau clindamicin, sau cu amoxicilin/clavulanat sau o combinaie de penicilin + rifampicin.

2.6. INFECTII STAFILOCOCICE

Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Infeciile stafilococice sunt determinate de coci gram pozitivi, aerobi, imobili, nesporulai. Ele reprezint o parte important din patologia infecioas uman, deinnd locul I n infeciile grave cutanate, ale esuturilor conjunctive i suprainfecii ale leziunilor traumatice i locul II n etiologia infeciilor nosocomiale (dup E. coli). Stafilococii au o mare capacitate de adaptare la antibiotice, motiv pentru care apar tulpini rezistente, ceea ce necesit utilizarea chimioterapicelor mai noi sau de rezerv. ETIOLOGIE Stafilococii fac parte din genul Staphylococcus, familia Micrococcaceae alturi de genul Micrococcus i Planococcus. Din punct de vedere microbiologic stafilococii sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi, sferici, imobili, nesporulai, gram pozitivi, cu dimensiuni cuprinse ntre 0,8 1 , catalazo pozitivi. Pe frotiu apar aezai n ciorchine (datorit planurilor de diviziune succesiv care sunt perpendiculare), n perechi sau n lanuri scurte. Coloniile de stafilococ, pe medii solide, sunt rotunde, opace, albe, citrine sau aurii, iar pe mediul agar-snge se evideniaz caracterul hemolizant. Stafilococul auriu produce coagulaz (care se evideniaz pe mediu cu plasm citrat de iepure) spre deosebire de celelalte dou specii: S. epidermidis i S. saprophyticcus, care sunt coagulazo-negativi, denumii de aceea stafilococi coagulazo negativi (SCN). ntre cele trei specii exist mai multe diferene biochimice i de cultur evideniate n Tabelul 2.3.

TABEL 2.3 Teste de difereniere a stafilococilor (dup Mandell G.L., 1995) Test Coagulaz Fermentarea manitei Rezistena la novobiocin anaerobioz hemoliz S.aureus + + + + S. epidermidis + S. saprophyticus + + -

161

Caracterele de patogenitate ale stafilococilor Peretele celular reprezint o component important a bacteriei avnd rol n rezistena n mediu, n rezistena la aciunea antibacterian a macroorganismului i determin apariia anticorpilor specifici antistafilococici. Structura peretelui bacterian este complex, n trei straturi i cuprinde : acizi teichoici, peptidoglican i un strat extern proteic. Capsula bacterian. O alt component important a structurii bacteriei este capsula care este de natur polizaharidic i are rol antifagocitar. Este un factor de virulen deoarece confer capacitate de colonizare a mucoaselor i esuturilor conjunctive. Unele tulpini de S. epidermidis secret o substan polizaharidic denumit glicocalix cu rol de capsul care are capacitatea de a adera la biomateriale precum i la materialele plastice (cateter, proteze valvulare). Elementele importante ale bacteriei cu rol decisiv n patogenie l reprezint enzimele stafilococice, prezentate n Tabelul 2.4 TABEL 2.4 Eezimele stafilococice i implicarea lor n patogenia bolii Enzim 1. catalaz 2. coagulaza (extracelular sau legat de celul) 3. hialuronidaza 4. - lactamaza 5. ureaza 6. stafilochinaz, lipaz, fosfataz Rol Blocarea lizei bacteriene de ctre PMN prin radicalii liberi de oxigen Determin polimerizarea fibrinei; rol important n apariia microtrombilor septici Cu rol de difuziune n esuturi i determin apariia microtrombilor septici Mediat plasmidic rol n rezistena la - lactamine Caracteristic S. saprophyticus determin formarea de amoniac cu alcalinizarea urinei i favorizarea litiazei renale Rol n metabolismul celular

Virusul gripal secret proteaze tripsine-like care cresc activitatea proteolitic a enzimelor stafilococice i au astfel un rol important in patogenia pneumoniilor bacteriei postgripale. S. epidermidis sintetizeaz o hemaglutinin care favorizeaz aderena bacteriei n asociere cu peptidoglicanul. S. saprophyticus secret i el o hemaglutinin cu rol in aderena la uroteliu, precum i o ureaz cu rol de invazie a mucoasei vezicii urinare. Toxinele stafilococice. Un rol important n determinarea virulenei bacteriene au i toxinele stafilococice care sunt asemntoare mai mult toxinelor germenilor gram negativi. Genele corespunztoare acestor toxine se pot situa fie pe cromozomi fie pe plasmide. Cteva din toxinele stafilococice sunt amintite n Tabelul 2.5

162

TABEL 2.5. TOXINELE STAFILOCOCICE Toxine Rol Determin liz eritrocitar i liz trombocitar Hemolizinele , , , - dermonecrotic; - inhib absorbia apei la nivelul ileonului; rol n patogenia toxinfeciei alimentare stafilococice Lucocidina Determin liza granulocitelor prin apariia unor pori la nivelul membranei celulare Toxinele epidermolitice Rol n patogenia S.S.S.S.; determin apariia de (exfoliative) A i B anticorpi protectori i neutralizani Toxina sindromului ocului Sau enterotoxina F, rol central n patogenia TSS toxic (TSST-1) Enterotoxinele A, B, C, D, Termostabile, rol n patogenia toxinfeciilor E alimentare stafilococice Superantigenele Ansamblu proteic format din TSST-1, enterotoxine, toxina exfoliativ TSST-1determin activarea citokinelor, limfokinelor, precum i a altor mediatori serici ai inflamaiei, jucnd un rol primordial n patogenia ocului toxic stafilococic. Enterotoxinele B i C determin apariia unui sindrom TSS-like la animalele de experien, explicnd astfel de ce tulpini de stafilococ TSST-1 negative pot determina TSS. Ansamblul proteic ce formeaz superantigenele acioneaz pe anumite subtipuri de limfocite T i determin eliberarea de citokine cu efecte sistemice majore: febr, hipotensiune, leziuni tegumentare, oc, MSOF. SCN nu sintetizeaz proteine specifice sau toxine cu rol n patogenia infeciilor stafilococice. Tiparea stafilococilor. Se face cu ajutorul bacteriofagilor i este util pentru stabilirea filiaiei tulpinilor n scop epidemiologic. Lizotipurile sunt notate de la I la V. Cel mai frecvent implicate n infeciile nosoconiale sunt lizotipurile I i III. Tulpinile enterotoxigene fac parte din grupurile fagice II i IV, iar cele din grupul II determin mai frecvent infecii cutanate la copii. Rezistena la antibiotice a stafilococilor apare prin trei mecanisme importante: 1. secretarea de penicilinaze 2. rezisten intrinsec 3. tolerana la peniciclin. Mecanismul principal de rezisten este sinteza unei proteine cu afinitate sczut pentru inelul -lactamic: PBP 2a (penicillin binding protein 2a). Studiile au evideniat prezena rezistenei la penicilin, dar i la meticilin, att n cazul S. auriu, ct i n cazul SCN. Rezistena la meticilin este un indicator predictor al rezistenei i la alte grupe de chimioterapice, n afara -lactaminelor. Unele studii au artat c SCN meticilino- rezisteni sunt de asemenea rezisteni la gentamicin (60%), la trimetoprim (50%), eritromicin (75%) clindamicin (60%), tetraciclin (35%) i la cloramfenicol (23%). Vancomicina este antibioticul care i-a meninut activitatea pe stafilococi, fiind indicaia de elecie n cazul tulpinilor meticilino-rezistente; CMI este 4 8 g / ml. Ea are ns o aciune mai

163

puin rapid bactericid dect gentamicina sau rifampicina i nu poate fi administrat dect intravenos lent. Teicoplanina, o glicopeptid de generaie nou are unele avantaje fa de vancomicin, dar a fost utilizat mai des i a determinat apariia de tulpini rezistente mai ales de S. epidermidis. Rifampicina este foarte activ pe mai mult de 90% din tulpinile de SCN. Folosirea rifampicinei n scop profilactic la pacieni supui interveniilor chirurgicale pe cord a dus la apariia de tulpini rezistente n proporie ridicat (75%) din flora tegumentar dup o singur doz odat. n ceea ce privete fluorochinolonele acestea n momentul nceperii utilizrii lor erau foarte active, dar rezistena a aprut rapid chiar i la noile chinolone (chirafloxacina). O nou clas de antibiotice, glicilciclinele, nrudite biochimic cu tetraciclinele s-au dovedit active in vitro pe tulpinile de stafilococ rezistente la tetraciclin. n general SCN sunt mai rezistente la antibiotice dect S. auriu i reprezint un rezervor de plasmide de rezisten pentru acesta. Studiile epidemiologice efectuate au artat c exist purttori asimptomatici de stafilococi meticilino-rezisteni. Orice leziune la nivelul tegumentului, (intervenie chirurgical, perfuzie endovenoas) expune la riscul de a face o infecie stafilococic. Riscul este mult crescut n cazul introducerii de materiale strine printr-o intervenie chirurgical: protez valvular, protez la old, gref vascular etc. EPIDEMIOLOGIE Stafilococii sunt rspndii pe tot globul i sunt ubicuitari. Sursa de infecie este reprezentat n majoritatea cazurilor de purttorii asimptomatici de S. epidermidis (toat populaia) i S. aureus (15% din populaie). Stafilococii se gsesc la nivelul tegumentelor, mucoasei nazale, faringiene, vaginale. Colonizarea cu specii de stafilococ nepatogen mpiedic dezvoltarea altei specii patogene (fenomenul de interferen bacterian). Alte surse de stafilococi patogeni pot fi animalele de curte: porci, bovine, psri. Colonizarea cu stafilococi este mai frecvent la cei cu leziuni cutanate (eczeme atopice, injecii repetate: insulin, droguri, hemodializ), imunodeprimai (SIDA), tratai cu Interleukin 2 (care are toxicitate dermic i determin un deficit de chemotactism al neutrofilelor). Bolile stafilococice grave au sursa de infecie n purttorii nazali i tegumentari asimptomatici, inclusiv personalul medical. Calea de transmitere este indirect, prin obiecte contaminate, aer, praf, direct, inoculri accidentale (injecii septice) i digestiv prin ingerarea de alimente contaminate. Alteori pot apare enterocolite postantibiotice determinate de stafilococii endogeni, prin selectarea unei tulpini enterotoxigene, rezistent la antibioticul utilizat. De asemenea stafilococii pot determina suprainfecii bacteriene n bolile virale imunodeprimante: rujeola, gripa etc. Receptivitatea este general.

164

Imunitatea este slab, reinfeciile sunt frecvente. Titrul anticorpilor antistreptolizin, anticoagulaz, nu reflect rezistena la infecie. Infeciile stafilococice pot determina fenomene de hipersensibilizare de tip ntrziat, complicnd tabloul clinic. PATOGENIE n patogenia infeciilor stafilococice intervin doi factori importani: germenul patogen cu caracteristicile sale de virulen i organismul gazd cu mecanismele sale de aprare. Componentele celulare i toxinele extracelulare stafilococice declaneaz rspunsul inflamator n care un rol cheie l au citokinele: interleukina 1 (IL 1) i factorul de necroz tumoral (TNF) care sunt responsabile de simptomele generale caracteristice, precum i de apariia de noi mediatori. Este declanat iniial rspunsul inflamator nespecific n care rolul principal l au macrofagele circulante i fixe din esuturi precum i polimorfonuclearele sanghine. Prezena stafilococilor la poarta de intrare prin eliberarea de toxine, determin atragerea macrofagelor (fenomen de chemotactism) i activarea enzimelor lizozomale cu eliberarea de radicali liberi de oxigen care sunt bactericizi, precum i eliberarea de enzime proteolitice. La locul aciunii macrofagelor pH-ul devine acid avnd deasemenea rol bactericid. Liza stafilococilor determin eliberarea de noi componente celulare care amplific procesul inflamator. Are loc o distrucie tisular cu necroz. Se formeaz astfel abcesul (puroi i necroza tisular) la poarta de intrare. n cazul n care mecanismele de aprare locale sunt depite sau n prezena unor germeni viruleni, stafilococii ajung n circulaia sanguin. Stafilococul ader la endoteliul vascular datorit capsulei polizaharidice care interacioneaz cu selectinele - proteine receptor de la nivelul leucocitelor (Lselectine), endoteliilor (E-selectine) i trombocitelor (P-selectine). Neutrofilele activate de ctre componentele celulare stafilococice determin eliberarea de factor de activare plachetar (PAF), interleukina 8 (IL 8) i determin creterea activitii selectinelor. Astfel are loc aderarea crescut la nivelul endoteliului a limfocitelor i trombocitelor. Acest mecanism explic tropismul stafilococilor pentru endotelii i apariia flebitelor, tromboflebitelor i a endocarditei. n procesul inflamator sunt implicate i limfocitele T. Prezentarea antigenelor stafilococice (peptidoglicanul, proteina A) de ctre macrofage i alte celule prezentatoare de antigen asociat complexului major de histocompatibilitate determin activarea limfocitelor T care la rndul lor, determin eliberarea de limfotoxine, adic proteine care duc la proliferarea i activarea limfocitelor T helper cu eliberarea de interleukin 2 (IL 2), TNF i interferon . Citokinele (IL 2)i limfocitele T helper activate determin activarea limfocitelor B i producerea de anticorpi specifici. Este astfel evident c deficitele imune la diverse niveluri joac rol de factori favorizani ai infeciilor stafilococice Tabel 2.6. TABEL 2.6 Factorii favorizani ai infeciilor stafilococice Defectele barierei cutaneo- mucoase piele: dermatoze, arsuri, eczeme, tumori, tulburri vasculare

165

 respirator: intubaie, bronhoscopie tulburarea aciunii aparatului mucociliar (boli congenitale: sindromul Kartagener, toxine etc.) urogenital: eroziuni mecanice (sond),insuficien renal (oligurie, anurie) Defecte ale imunitii nespecifice neutropenie (sub 1000 celule/mmc) defecte de chemotactism: congenitale (sd. Chediak Higashi, sd. Wiskott Aldrich, sd. Down); dobndite (infecii bacteriene severe, artrita reumatoid, diabetul zaharat decompensat); defecte de opsonizare : agamaglobulinemie congenital, deficite de fraciuni de complement (C 3, C 5); deficit de fagocitoz: boli granulomatoase cronice, leucemii, diabet zaharat sever introducerea de corpi strini: proteze, cateterisme vasculare Ali factori: igiena personal deficitar. Patogenia ocului septic stafilococic se suprapune peste patogenia ocului septic n general avnd totui unele aspecte caracteristice. Rolul central n patogenia ocului l au peptidoglicanul, capsula polizaharidic, precum i unele exotoxine (hemolizine) i unele enzime. Ele determin apariia rspunsului inflamator local i sistemic. Astfel sunt activate: sistemul complement, cascada coagulrii, sistemul kininelor i fosfolipazelor plasmatice ceea ce duce la eliberarea de citokine, endorfine, PAF, prostaglandine, leucotriene. Celulele activate de prezena componentelor bacteriene sunt macrofagele, monocitele, neutrofilele i celulele endoteliale. n ocul septic are loc scderea volumului sanguin circulant efectiv datorate vasodilataiei profunde induse de mediatorii plasmatici, nsoit de staz venoas periferic i hepatosplahnic. Pierderile gastrointestinale prin diaree i vrsturi, poliuria accentueaz hipovolemia i apare astfel hipoperfuzie i hipoxia celular. Marea majoritate a pacienilor cu oc septic decedeaz prin insuficien organic multipl, faza terminal a ocului. TABLOU CLINIC A. Boli produse de toxine Sindromul de piele oprit stafilococic a fost descris la copiii sub 5 ani n 1878 de Ritter von Ritterstain i se caracterizeaz prin apariia de bule mari cu decolarea epidermului. Recuperarea total fr cicatrici este regula. n 1956 Lyell i Lang descriu un sindrom de necroliz epidermic toxic la aduli asemntor S.S.S.S. Mecanismul celor dou sindroame este asemntor i se datoreaz toxinei exfoliative (ET) produse de anumite tulpini de S. auriu grup fagic II. Stafilococul este izolat din infecii localizate la nivelul faringelui, ombilicului sau tractului urinar. n majoritatea cazurilor S. auriu poate fi izolat i din leziunile tegumentare.

166

ET acioneaz ca o proteaz ducnd la desfacerea legturilor intermembranare de tip desmozom de la nivelul epidermului, ceea ce duce la apariia bulelor n stratul granular care este leziunea caracteristic. Anticorpii specifici anti ET sunt protectori i neutralizani, ceea ce susine ipoteza c ET are rolul principal n patogenia S.S.S.S. Sindromul ocului toxic (TSS) descris n 1978 de Todd i colaboratorii la copiii cu vrste cuprinse ntre 8 i 17 ani, este caracterizat de febr, hipotensiune profund, diaree profuz, eritrodermie, confuzie, insuficien renal. S. auriu grup fagic I este prezent n nazofaringele acestor bolnavi. Ulterior acest sindrom a fost descris i la aduli fiind asociat cu colonizarea vaginal cu tulpini toxice de stafilococ auriu i poate s determine TSS dup infecii vaginale, avort, natere, introducerea de dispozitive intrauterine anticoncepionale (sterilet), herniorafii, mamoplastii, artoscopii etc. Rolul patogenic major n TSS este jucat de toxina sindromului ocului toxic stafilococic1(TSST- 1), uneori sunt implicate i alte toxine stafilococice (enterotoxinele B,C). TSST-1 stimuleaz limfocitele T i elibereaz IL 1, TNF i interferon H.M., decalnnd rspunsul inflamator sistemic. Cantiti foarte mici de toxin stafilococic pot determina eliberarea n avalan de citokine cu efecte sistemice dramatice. Toxiinfecia alimentar stafilococic este determinat de ingestia de alimente contaminate cu toxin preformat. Toxina nu este produs n tractul intestinal. Alimentele susceptibile de a fi contaminate cu stafilococ secretor de toxine sunt cele bogate n zaharuri (lapte, brnz etc.). Incubaia este scurt de cteva ore, de obicei, iar debutul este brusc cu greuri, vrsturi incoercibile, diaree, nsoite sau nu de febr. Evoluia este autolimitat, simptomele cednd n 12 48 ore. B. Boli produse de stafilococ Infeciile cutanate sunt asemntoare cu cele determinate de streptococ. Poarta de intrare este reprezentat de leziuni mici ale pielii i mucoaselor. Se maifest sub form de celulit, furuncule, furuncule antracoide, limfangite, limfadenite. Se pot extinde la esuturile din jur determinnd artrite sau osteomielite. Uneori, semnele locale sunt minore, dar infeciile localizate pot fi sursa unei septicemii care se suspecteaz cnd apar febra i frisoanele. Infeciile osoase i articulare sunt produse prin contaminare direct, n cazul traumatismerlor sau interveniilor chirurgicale sau prin metastaze septice. La copii infeciile stafilococice se localizeaz n zona de jonciune (zona de cretere) deoarece este cea mai vascularizat. Clinic, se manifest prin tumefiere dureroas localizat, cu aspect de celulit, febr, frisoane. La adult, simptomatologia este mai puin zgomotoas, febra se instaleaz progresiv, apar transpiraii nocturne, dureri locale. Uneori, infeciile stafilococice sunt localizate la nivelul articulaiilor anterior lezate, de exemplu, n poliartrita reumatoid. De obicei, aceste infecii apar la persoane debilitate: hemodializai, boli neoplazice. Pneumonia i empiemul pleural sunt favorizate de defecte ale mecanismelor de aprare, de aceea apar la vrstnici, dup infecii virale imunodeprimante (grip, rujeol), la bolnavii spitalizai i n materniti (infecii nosocomiale). Semnele clinice sunt de infecie sever, cu oc toxico septic. Meningita, encefalita, abcesul cerebral (vezi i infeciile sistemului nervos).

167

Infeciile urinare sunt determinate de S. epidermidis la bolnavii cu nefropatii obstructive, cateterizai, vrstnici, spitalizai, de S. saprofiticus la tineri (prin ascensionare din zona genital) i determin cistit, de S. aureus la bolnavii cu sonde uretrale sau ureterale, sau prin diseminare metastatic. La bolnavii imunodeprimai (diabetici, boli cronice renale) S. aureus determin abces perinefretic, cu evoluie nefavorabil. Endocardita subacut este produs de S. epidermidis la bolnavii cu leziuni valvulare, protezai. Se manifest, de obicei, prin febr insidioas, mialgii, transpiraii nocturne, scdere ponderal. Cnd infecia apare la mai puin de dou sptmni de la o intervenie pe cord pentru protezare valvular, inocularea s-a fcut introoperator i necesit reintervenie chirurgical. Evoluia este n general nefavorabil, peste 50% din bolnavi decedeaz. Endocardita acut este produs de S. auriu i are o instalare rapid cu febr, sindrom gripal. Bolnavii nu au istoric de leziune cardiac anterioar. Evoluia bolii este marcat de leziuni ntinse ale valvelor cardiace, cu apariia de noi sufluri, embolii, rupturi ale muchilor papilari (n acest caz prognosticul este sever i este necesar intervenia chirurgical de urgen). La toxicomanii cu droguri intravenos, apare endocardita acut a cordului drept, valva tricuspid fiind cea afectat. Evoluia este mai torpid. Septicemia este produs, de obicei, de S. auriu. Punctul de plecare este un focar care poate fi sau nu identificat. Risc crescut de septicemie au bolnavii spitalizai care au catetere venoase, shunturi arteriovenoase pentru dializ, rni traumatice sau chirurgicale, escare de decubit. Septicemia cu S. epidermidis apare la bolnavii protezai valvular sau cu shunturi arteriovenoase. Alte afectri: polimiozita (n zonele tropicale la malnutrii), abcesul epidural (este o ostemielit vertebral care se poate complica cu afectarea mduvei spinrii). DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date epidemiologice, clinice i de laborator. Diagnosticul de laborator pune n eviden prezena germenilor implicai. Se fac frotiuri colorate gram i culturi pe mediul geloz-snge, unde se evideniaz colonii rotunde opace, de culoare aurie, citrin sai alb, cu zon de hemoliz. Mediul salin Chapmann este selectiv pentru stafilococi. Frotiurile i culturile se fac din: secreii nasofaringiene, sput, lichid pleural, lichid pericardic, secreii vaginale, secreiile plgilor i ale leziunilor tegumentare, LCR, snge, urin, materii fecale etc. n endocardite i septicemii este util determinarea calitativ i cantitativ a anticorpilor antiacid teichoic care este prezent n peste 90 % din cazuri. Meninerea unor titruri crescute oblig la continuarea tratamentului, iar creterea titrului acestora sugereaz noi metastaze. Diagnostic diferenial Sindromul de piele oprit stafilococic trebuie difereniat de eritemul solar, exanteme virale, reacii alergice medicamentoase (sindromul Lyell sau necroliza epidermic toxic). Toxiinfecia alimentar stafilococic trebuie difereniat de alte enterocolite i toxiinfecii alimentare bacteriene sau virale. Infeciile cutanate stafilococice trebuie difereniate de erizipel (au o evoluie mai torpid, nu au burelet, edemul este mai intens).

168

i celelalte infecii descrise trebuie difereniate de infecii similare de alte etiologii datorit necesitii instituirii unui tratament corect i adecvat, avnd n vedere rezistena stafilococilor la lactamine. PROGNOSTIC Prognostic favorabil au toxiinfeciile alimentare i infeciile cutanate localizate, cu excepia celor care afecteaz persoane tarate (nou-nscui, sugari, btrni, diabetici etc.). Prognosticul celorlalte infecii stafilococice este sever. Riscul infeciilor stafilococice const n bacteremie, metastaze septice, care au n general o evoluie nefavorabil, prognosticul fiind sever. TRATAMENT Tratamentul antibiotic trebuie adaptat situaiei clinice i trebuie condus n funcie de antibiogram i de testele de eficien ale medicamentelor utilizate (determinarea concentraiilor minime inhibitorii i bactericide din serul bolnavilor pe parcursul tratamentului). Antibioticele eficiente sunt: Rifampicina, aminoglicozidele, Oxacilina, Nafcilina, unele cefalosporine, Vancomicina. Tienam-ul. Dozele administrate trebuie s fie suficiente, iar n formele severe s fie cele maxime admise. Tratamentul de susinere a funciilor vitale este indicat n formele severe. Tratamentul chirurgical este indicat n: excizarea focarului primar, drenarea abceselor profunde, drenarea empiemului i pericarditei stafilococice, protezare valvular la cei cu endocardit. PROFILAXIE Profilaxia specific cuprinde tratamentul purttorilor i imunizarea activ. Tratamentul purttorilor de stafilococ este necesar n cazul infeciilor repetate, sau n cazul n care ar putea reprezenta o surs de infecie intraspitaliceasc. Sterilizarea purttorilor se face prin msuri de igien personal (splare cu ap i spun) sau administrarea de antibiotice (de obicei, Rifampicin + Oxacilin). Vaccinarea cu antigen capsular este nc n studiu. Profilaxia nespecific cuprine msuri de igien personal i msuri de asepsie i antisepsie n spitale i materniti. De asemenea utilizarea raional a antibioticelor este important n prevenirea selecionrii de stafilococi rezisteni.

169