Fiziologia Si Patologia Cromaticii Dentare Anca Valceanu

Anca VLCEANU Constantin VRLAN Eleonora SCHILLER
FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

VLCEANU, ANCA Fiziologia i patologia cromaticii dentare / Anca Vlceanu, Constantin Vrlan, Eleonora Schiller. - Timioara : Orizonturi Universitare, 2006 Bibliogr. ISBN (10) 973-638-291-5 ; ISBN (13) 978-973-638-291-8 I. Vrlan, Constantin II. Schiller, Eleonora 616.314
Anca VLCEANU Constantin VRLAN Eleonora SCHILLER
EDITURA ORIZONTURI UNIVERSITARE TIMIOARA 2006
Dr. med. Anca VLCEANU Medic primar, SSER, Filiala Timioara Conf. univ. dr. med. Constantin VRLAN Universitatea de Medicin i Farmacie "Carol Davila" din Bucureti ef lucr. dr. med, Eleonora SCHILLER Universitatea de Medicin i Farmacie "Victor Babe" din Timioara
Referent tiinific Prof. univ. dr. Elisabeta BRATU Universitatea de Medicin i Farmacie "Victor Babe" din Timioara
Consilier editorial Prof.dr.ing. tefan KILYENI Tehnoredactare computerizat Anca VLCEANU Pregtire pentru tipar Oana POP Coperta Anca VLCEANU Dan NIU
2006 Editura ORIZONTURI UNIVERSITARE Timioara
PREFA
Cu toat importana enorm pe care o are culoarea n reuita unui tratament dentar, medicii cunosc, n general, puine lucruri despre natura culorii i despre fiziologia cromaticii dentare. Discromiile dentare, indiferent de etiologia lor, reprezint fore segregative care genereaz tensiuni vizuale i aspecte inestetice la nivelul compoziiei dentare i dento-labiale. Dei culoarea este o entitate de sine stttoare, ea trebuie privit doar ca o pies dintr-un puzzle pentru a crui construcie sunt necesare o mulime de alte piese; cu alte cuvinte, culoarea reprezint doar unul din parametrii estetici n funcie de care se apreciaz aspectul estetic sau inestetic al unui surs sau al unei restaurri. Este la fel de adevrat ns, c o discordan de culoare poate avea un efect mult mai mare n percepia estetic de ansamblu, dect neconcordana oricrui alt parametru. Plecnd de la premiza c, n medicin, n general, pentru a trata diferitele afeciuni ale unui organ, trebuie s cunoti, nainte de toate, anatomia i fiziologia acestuia, am considerat c este de bun augur, ca n cadrul aceleai lucrri s cuprind att aspectele legate de culoare i percepia cromatic ct i pe cele de fiziologia i patologia cromaticii dentare. Anca Silvia Vlceanu
CUPRINS
PREFA ................................................................................................................5 CUPRINS .................................................................................................................7 1. LUMINA I CULOAREA .................................................................................9 2. SPECIFICAIA CULORII, COLORIMETRIA ...........................................15 2.1. Sisteme de ordonare a culorilor ...................................................................15 2.2. Instrumente optice de msura a culorii ........................................................19 3. REPRODUCEREA I CLASIFICAREA CULORILOR ...................................21 4. PERCEPIA CROMATIC ...........................................................................27 4.1. Aparatul vizual uman ...................................................................................27 4.2. Caracteristicile percepiei cromatice ...........................................................31 4.3. Factorii care influeneaz percepia cromatic ............................................32 4.4. Deficiene n percepia culorilor...................................................................33 4.5. Percepia estetic a culorilor .......................................................................34 5. FIZIOLOGIA CROMATICII DENTARE .....................................................35 5.1. Structura esuturilor dure dentare .................................................................35 5.2. Caracteristicile cromatice ale structurilor dure dentare ...............................38 6. COLORIMETRIA N MEDICINA DENTAR ..............................................47 6.1. Metoda clasic de analiz a culorii dinilor..................................................47 6.2. Metode digitale de analiz a culorii dinilor ................................................58 6.3. Analiza i comunicarea culorii dinilor .......................................................69 7. PATOLOGIA CROMATICII DENTARE ......................................................73 7.1. Etiologia i diagnosticul discromiilor dentare .............................................73 7.1.1. Discromiile dentare intrinseci ...........................................................74 7.1.2. Discromiile dentare extrinseci ..........................................................86 7.1.3. Discromiile dentare mixte (internalizate)...........................................89 7.2. Indicaii terapeutice n discromiile dentare .................................................96 BIBLIOGRAFIE .................................................................................................109
Capitolul 1
LUMINA I CULOAREA
Culoarea este o senzaie psihofizic determinat de rspunsul organului vizual la radiaiile luminoase reflectate de pe suprafaa obiectelor nconjurtoare. Culoarea nu poate exista n absena luminii, dup cum percepia vizual nu este posibil n ntuneric; dac reducem treptat lumina, culoarea dispare. Putem afirma deci c, lumina determin culoarea; ea este cea care d diferite gradaii de valoare culorii. Lumina este o form de energie; concret, ea este acea parte a spectrului de radiaii electromagnetice la care ochiul uman este sensibil. Spectrul vizibil reprezint doar un domeniu restrns din spectrul electromagnetic (tabel 1.); undele radio, razele X, radiaiile ultraviolete i cele infraroii fac parte tot din familia radiaiilor electromagnetice, ns ele nu pot fi sesizate de sistemul vizual uman. Lumina este radiaia electromagnetic a crei lungime de und variaz ntre 360-780 nm1 (1nm = 10-9 m). Diferitele valori cuprinse ntre aceste limite corespund, fiecare n parte, unei anumite culori spectrale2 (tabel 1.1.). Tabel 1. Spectrul undelor electromagnetice DENUMIRE Raze gamma Raze X Raze UV Lumin Raze infraroii Microunde Unde radio LUNGIMEA DE UND (m) 10-14 10-11 10-11 10-8 10-8 510-7 410-7 810-7 10-8 10-4 10-3 1 >1
Lumina alctuit din radiaii de o singur lungime de und, care este perceput de ochi ca avnd o singur culoare, se numete monocromatic.
10
Lumina alctuit din radiaii de diferite lungimi de und se numete compus. Lumina compus, care conine toate radiaiile spectrului vizibil (toate culorile spectrale), corespunznd luminii naturale de la mijlocul zilei, poart numele de lumin alb. Lumina din compoziia creia lipsesc parial sau total, radiaiile infraroii (calorice) poart numele de lumin rece; ea se obine prin fenomene de excitare speciale purtnd denumirea general de luminescen. Calitatea luminii care provine de la orice surs luminoas depinde de puterea relativ de emisie a sursei pentru fiecare lungime de und a spectrului vizibil1; aceast lumin va avea deci o anumit culoare care corespunde unui anumit interval de lungimi de und din spectrul vizibil. Pn n prezent, nu s-a putut obine o surs luminoas artificial capabil s emit o cantitate egal din fiecare radiaie a spectrului vizibil, astfel nct, lumina rezultat s fie perfect alb3. Din aceast cauz, culoarea unui obiect poate s difere, uneori semnificativ, atunci cnd este iluminat artificial, fa de culoarea perceput la lumina natural a zilei. Lumina care cade pe suprafaa unui obiect poate fi reflectat, refractat, absorbit, dispersat i /sau transmis. Obiectele sunt vizibile datorit faptului c ele reflect lumina; reflexia luminii poate fi regulat sau difuz, n funcie caracteristicile suprafeei reflectante. Suprafeele netede determin o reflexie regulat (fig. 1.1.A), ceea ce le confer aspectul de suprafee lucioase, n timp ce suprafeele rugoase produc o reflexie difuz sau remisie (fig. 1.1.B), ceea ce face ca ele s apar mate1,2.
Fig. 1.1.A Suprafeele netede determin o reflexie regulat
Cap. 1. Lumina i culoarea
11
Fig. 1.1.B Suprafeele rugoase determin o reflexie difuz. Senzaia de culoare este determinat de totalitatea radiaiilor luminoase reflectate de pe obiectele nconjurtoare i procesate la nivelul scoarei cerebrale; reflexia angular a luminii de pe suprafaa unui obiect creeaz senzaia de strlucire. Un obiect care reflect toate radiaiile luminoase va fi perceput de culoare alb-argintie, dup cum unul care absoarbe toate radiaiile spectrului vizibil va genera senzaia de negru. Dac un material absoarbe un anumit procent din toate lungimile de und, senzaia vizual va fi de gri. n majoritatea cazurilor, o parte din radiaiile incidente sunt absorbite de materie, iar o alt parte sunt reflectate: un obiect rou reflect radiaiile cu lungimi de und corespunztoare culorii roii (650-800nm) i absoarbe toate celelalte lungimi de und a radiaiilor din spectrul vizibil3. Acea parte din lumina incident care nu este reflectat ptrunde n profunzimea materialului; din aceasta, o parte va fi transmis prin material, iar alta va fi absorbit de moleculele acestuia. Raportul dintre radiaiile reflectate, cele transmise i cele absorbite depinde de structura i caracteristicile materialului. n cazul materialelor transparente cea mai mare parte a luminii incidente este transmis prin acestea, ceea ce face posibil identificarea imaginilor situate de cealalt parte a obiectului sau a mediului respectiv. Gradul de transparen al unui material scade o dat cu cantitatea de lumin absorbit i dispersat de moleculele materialului respectiv1. Cnd un fascicul de lumin ntlnete o suprafa care separ dou medii diferite, o parte a luminii incidente este reflectat i o parte este refractat, trecnd
12
n cellalt mediu. Cu ct indicii de refracie a dou suprafee au valori mai apropiate, cu att vor fi mai asemntoare caracteristicile optice ale materialelor respective (indicele de refracie al unui material reprezint raportul dintre viteza luminii n vid i viteza de propagare a luminii n materialul respectiv1). La trecerea printr-o prism optic, un fascicul luminos este de dou ori refractat (fenomen denumit dispersia luminii), o dat la intrarea n prism i a doua oar la ieirea din prism; acest fenomen a fost descoperit n urm cu aproximativ 300 de ani de Isaac Newton. La ieirea din prism lumina alb este descompus, formndu-se astfel, spectrul luminos (fig. 1.2.).
Fig. 1.2. Dispersia luminii Spectrul luminos este format din 7 culori spectrale (culorile curcubeului), corespunznd formulei mnemotehnice ROGVAIV (rou, oranj, galben, verde, albastru, indigo, violet; fiecare dintre aceste culori spectrale corespunde unui anumit interval de lungimi de und (tabel 1.2.). Privind acest spectru, ceea ce se observ este pe deo parte, absena domeniului de culoare purpuriu (lacuna purpurie), iar pe de alt parte, faptul c prin suprapunerea celor dou capete ale scalei de culori, se formeaz (prin amestec aditiv) culoarea purpurie. n acest fel, irul liniar de culori se nchide ntr-un cerc de culori, sau roata culorilor2. Distribuia spectral a luminii naturale, dei variaz de la o or la alta i de la o zon geografic la alta, n esen, este similar cu cea emis de un corp negru nclzit la diferite temperaturi1; cu alte cuvinte, fiecrei radiaii cu o anumit lungime de und i de o anumit culoare i corespunde o anumit temperatur, numit
Cap. 1. Lumina i culoarea
13
temperatura corelat culorii (aceasta se exprim de obicei n grade K). Luminii naturale din zilele senine i corespunde o temperatur corelat culorii de 5500-6500 K. Cu ct temperatura corelat culorii este mai ridicat, cu att este mai apropiat de albastru i cu ct este mai joas, cu att este mai apropiat de rou4. Tabel 1.2. Lungimile de und ale culorilor CULOARE Rou Portocaliu Galben Verde Albastru Indigo Violet LUNGIMEA DE UND (nm) 650 800 590 649 550 580 490 539 460 489 440 459 390 439
Ca urmare a incidenei luminii pe suprafaa unui corp, acesta poate prezenta urmtoarele proprieti optice: luminesce, strlucire, iridiscen, transparen, transluciditate, opacitate, opalescen i culoare. Luminescena definete proprietatea materiei de a emite energie luminoas n timpul iluminrii (fluorescen) sau dup iluminare (fosforescen)5. Strlucirea este definit ca o reflexie angular selectiv implicnd lumina reflectat de o suprafa neted. Strlucirea este responsabil de gradul de vizibilitate a obiectelor reflectate pe o suprafa1. Iridiscena (sau efectul de curcubeu) este un termen care definete modificarea culorii suprafeelor n funcie de poziia privitorului sau de direcia luminii incidente; un exemplu bun de iridiscen este efectul optic (cromatic) produs de o pelicul subire de ulei pe suprafaa asfaltului5. Transparena este proprietatea materiei de a transmite lumina aproape n totalitate (absorbie minim), fasciculele de lumin rmnnd paralele. Transluciditatea este proprietatea materialelor de a transmite parial i difuz lumina incident5. Opacitatea este proprietatea materiei de a bloca transmisia luminii, datorit absorbiei puternice a fasciculului luminos i a reflexiei minime5. Opalescena este aspectul tulbure, lptos caracteristic mediilor puternic dispersive, datorat fenomenului de mprtiere a luminii5.
14
Culoarea este senzaia produs de totalitatea radiaiilor luminoase de anumite frecvene. Aceasta permite ochiului s deosebeasc dou pri vecine, omogene i egal iluminate ale unui obiect, privite simultan; dac cele dou poriuni nu apar distincte, ele au aceeai culoare2. Orice culoare poate fi definit prin trei parametrii: nuan, saturaie i luminozitate (vezi i Sisteme de ordonare a culorilor). Nuana culorii este determinat de lungimea de und a radiaiei monocromatice i reprezint familia din care face parte culoarea (cele 7 nuane spectrale: rou, oranj, galben, verde, albastru, indigo i violet). Saturaia culorii sau puritatea culorii (numit i croma) este determinat de raportul cantitativ dintre culoarea spectral i culoarea alb. Culorile spectrale, fiind culori pure, prezint o saturaie maxim. Prin adugarea unor cantiti diferite de alb la culorile spectrale se obin diferite tonuri de culori nesaturate. Luminozitatea sau valoarea culorii este o proprietate acromatic, determinat de doi factori: energia radiant a corpului emitor, ori energia reflectat sau transmis de un corp luminos; sensibilitatea organului vizual pentru diferite lungimi de und a spectrului luminos sensibilitate spectral (maxim pentru verde). Luminozitatea culorilor se msoar pe o scal de la alb la negru, unde albul reprezint gradul maxim de luminozitate, iar negrul gradul minim.
Capitolul 2
SPECIFICITATEA CULORII, COLORIMETRIA

Pentru a putea fi reprodus sau comunicat, orice culoare trebuie s poat fi definit clar i msurat cu precizie. n acest scop, avem la ndemn, n principal, dou metode: sistemele de ordonare al culorilor i colorimetria.
2.1. Sistemele de ordonare a culorilor

Sistemele de ordonare a culorilor se bazeaz pe o serie de eantioane aranjate sistematic n conformitate cu cele trei caracteristici principale ale culorii (nuan, saturaie i luminozitate). Aceste sisteme reprezint o redare a universului cromatic ntr-un spaiu tridimensional, ce poate fi considerat un limbaj universal al culorii. Dei, de-a lungul secolului XX au fost elaborate mai multe sisteme de ordonare a culorilor, care i-au gsit aplicabilitatea n nvmnt sau n industria vopselelor, nici unul dintre acestea nu a fost unanim acceptat. Un sistem modern de ordonare al culorilor ar trebui s ntruneasc urmtoarele caracteristici1: s ofere criterii clare de evaluare a culorilor, n funcie de cei trei parametri (nuan, saturaie i luminozitate); s permit o reproducere fidel a specimenelor de culoare; s fie durabil, uor manevrabil i portabil; s fie standardizat n aa fel nct s fie disponibil n diferite mrimi i aplicabil pe materiale multiple. Sistemul Munsell n 1905 Albert H. Munsell a creat un sistem de ordonare al culorilor care i poart numele. Principiul de baz al a cestui sistem const n egalitatea intervalelor dintre specimenele (mostrele) alturate, pentru fiecare dintre cele 3 caracteristici (coordonate) ale culorii: nuan, saturaie i luminozitate. Nuana Musenll este atributul acordat fiecrei mostre de culoare dup care aceasta este perceput ca fiind una din culorile: rou/red (R), galben/yellou (Y),
16
verde/ green (G), albastru/ blue (B), violet/purple(P) sau ca amestec, n diferite proporii, a dou culori primare (pigmeni). Sistemul Munsell cuprinde 5 nuane principale plasate la intervale egale de-a lungul circumferinei cercului: 5R, 5Y, 5G, 5B, 5P. Fiecare interval de culoare este divizat n cte 10 nuane intermediare; n total 100 de subdiviziuni (fig.2.1.A). Luminozitatea Munsell reprezentat n figura 2.1.B. pe axa central, exprim percepia vizual a cantitii de lumin reflectat de o mostr de culoare (fraciunea de lumin reflectat din lumina incident). Reflexia este maxim pentru albul pur i are valoarea 10 i minim pentru negrul pur, care are valoarea luminozitii 0.
Fig. 2.1.A Reprezentarea nuanelor n sistemul Munsell.
Fig. 2.1.B Spaiul de culoare Munsell
Cap. 2. Specificaia culorii, colorimetria
17
Culorile neutre alb, negru i diferitele tonuri de gri care se gsesc ntre aceste dou extreme nu prezint atributul nuanei. Saturaia Munsell este o caracteristic prin care se descrie percepia vizual a unei mostre de culoare raportat la poziia ei fa de culoarea acromatic cu aceeai luminozitate. Saturaia se msoar pe o scal de la 0 la 10; valoarea 0 corespunde culorii acromatice, iar valoarea 10, nivelului maxim de saturaie, nivel care depinde de nuan. Cu ct valoarea saturaiei este mai apropiat de 0 cu att culoarea este slab sau puin saturat; cu ct valoarea saturaiei este mai apropiat de 10, cu att culoarea respectiv este mai tare sau mai puternic. Sistemul CIE n cadrul sistemului CIE, elaborat n 1931 de Commission Internationale de l'Eclairage, orice culoare poate fi specificat printr-o triad de numere (X,Y,Z) care exprim cantitile de rou, verde i respectiv, albastru (culorile primare recepionate de cele trei tipuri de celule cu conuri) necesare pentru a obine culoarea respectiv n condiii de iluminare standard i utiliznd un colorimetru standard. Aceste trei numere au fost numite valori tristimulus i corespund domeniilor spectrale respective; valorile tristimulus care caracterizeaz percepia cromatic sunt redate n figura 2.2. O deficien a sistemului CIE este faptul c acest model de specificare a culorii nu ia n considerare parametrul luminozitate. Sistemul CIELAB n 1976, prin corelarea celor dou sisteme de ordonare a culorilor (CIE i Munsell) a luat natere sistemul CIE L*a*b* sau CIELAB. Spaiul de culoare al sistemului CIELAB prezint o scar a luminozitii (L* cu valori cuprinse ntre 0 i 100) i 2 axe opuse care corespund nuanelor de la rou la verde (a*) i, respectiv, de la galbel la albastru (b*). n figura 2.3. se poate observa c reprezentarea tridimensional a sistemului CIELAB este similar cu cea a sistemului Munsell, n ambele cazuri, scara luminozitii (de la alb la negru) fiind localizat n centrul spaiului de culoare. Axa C*ab este o scal deschis cu originea n zero care include toate culorile neutre, iar unghiul hab, numit unghi de nuan poate avea valorile cuprinse ntre 0 i 360 grade. Culorile sunt aranjate dup secvenele culorilor curcubeului. Sistemul CIELAB ofer n plus posibilitatea evalurii diferenelor care exist ntre dou culori apropiate, sub aspectul tuturor parametrilor (nuan, saturaie, luminozitate).
18
Fig. 2.2. Cele trei funcii care caracterizeaz valorile tristimulus ale percepiei cromatice, conform CIE 1931 (linia plin) i CIE 1964 (linia ntrerupt)
Fig. 2.3. Reprezentarea tridimensional a spaiului de culoare CIELAB
Cap. 2. Specificaia culorii, colorimetria
19
2.2. Instrumente optice de msurare a culorii

Msurarea culorii, sau colorimetria, se bazeaz pe definirea cu precizie a celor trei componente care intervin n percepia cromatic: sursa de lumin, obiectul investigat i aparatul vizual uman sau instrumentele de msurare a culorii. Exist patru tipuri de instrumente de msur a culorii: colorimetre, spectroradiometre, spectrofotometre i camere digitale. Colorimetrul msoar culoarea n funcie de valorile tristimulus, fiind indicat pentru determinarea calitii culorii i a luminozitii acesteia la nivelul suprafeelor. Colorimetrul nu poate fi utilizat la cuantificarea metamerismului. Spectroradiometrul este utilizat mai ales pentru aplicaii care vizeaz reproducerea culorilor; el poate msura culoarea att la nivelul suprafeelor reflectante ct i a celor autoiluminante. Acest fapt este important, n special, pentru reproducerea ncruciat a culorilor media (pentru a potrivi o imagine expus pe un monitor cu cea listat). Spectrofotometrul msoar culoarea de suprafa a corpurilor prin calcularea diferenei dintre lumina reflectat de acestea i cea reflectat de un corp alb de referin. Este utilizat n mod special la controlul compoziiei i al calitii culorii, putnd evalua n acelai timp i metamerismul. Camera digital reprezint, la ora actual, o modalitate tot mai frecvent utilizat pentru msurarea culorilor. Spre deosebire de celelalte dispozitive care msurau practic culoarea unor zone limitate (puncte) de pe suprafaa unui obiect, camerele digitale prezint avantajul c msoar caracteristicile de culoare ale ntregului obiect din punct de vedere al imaginii globale.
Capitolul 3
REPRODUCEREA I CLASIFICAREA CULORILOR

Reproducerea culorilor se realizeaz prin sisteme de combinare a culorilor care au la baz mecanisme similare celor implicate n percepia cromatic (modele tridimensionale). Dac artitii (pictori) pentru a obine o anumit culoare se bazeaz aproape exclusiv pe simul lor cromatic, reproducerea culorilor n industrie se realizeaz prin msurarea energiei reflectate sau transmise de obiectul a crui culoare trebuie reprodus. Culorile se pot obine prin amestec aditiv sau prin amestec substractiv. Amestecul aditiv a trei culori, rou, indigo i verde poate fi realizat proiectnd pe un ecran lumina provenit de la trei aparate de proiecie prevzute cu filtrele corespunztoare. Amestecul substractiv al acelorai trei culori (rou, indigo i verde) se poate realiza aeznd n calea luminii albe unul, sau mai multe filtre colorate; acestea vor extrage radiaiile de anumite lungimi de und, lumina transmis fiind un amestec al radiaiilor neabsorbite. Amestecul aditiv este specific pentru mecanismele de percepie a culorilor provenite de la diferite surse ce emit radiaii luminoase (televizoare, monitoare), n timp ce amestecul substractiv este caracteristic pigmenilor (amestecul culorilor n pictur este substractiv). n funcie de modalitatea de obinere a culorii i natura amestecului, culorile se pot mpri n: culori primare aditive - rou, verde, albastru corespunznd emisiilor de radiaii luminoase cu lungimile de und corespunztoare; culori primare substractive - turcoaz, violet, galben corespunznd absorbiei cte uneia dintre culorile primare aditive. Monitoarele computerelor sau televizoarele genereaz culoare prin emisia de radiaii luminoase; aceste radiaii, care sunt amestecuri de rou/red (R), verde/green (V/G) i albastru/blue (A/B) - modelul coloristic RGB -, stimuleaz cele trei tipuri
22
de fotopigmeni din celulele cu conuri de la nivelul retinei. Teoretic, dac cele trei lungimi de und sunt amestecate, poate rezulta lumina alb (fig. 3.1); din aceast cauz, aceste culori au fost denumite culori primare aditive3.
Fig. 3.1. Combinarea radiaiilor luminoase monocromatice rou (R), verde (G) i albastru (B) genereaz lumina alb (amestec aditiv) n cazul imaginilor imprimate sau a fotografiilor, vizualizarea culorilor se datoreaz fenomenelor de absorbie i reflexie ale luminii la nivelul suprafeelor, dup cum, percepia cromatic n cazul diapozitivelor sau a foliilor transparente se datoreaz fenomenelor de absorbie i transmisie ale luminii. n ambele situaii, reproducerea culorilor are la baz absorbia luminii de ctre lacuri, cerneluri sau vopsele; anumite lungimi de und din radiaia luminoas sunt absorbite, respectiv, transmise, iar celelalte sunt reflectate, determinnd senzaia de culoare (modelul coloristic CMY). Atunci cnd culoarea roie este absorbit, iar cea verde i albastr sunt reflectate sau transmise, vom percepe culoarea turcoaz/cyan (T/C); absorbia culorii verzi i reflexia sau transmisia culorilor rou i albastru genereaz culoarea violet/magenta (V/M), n timp ce absorbia culorii albastre i transmisia sau reflexia celorlalte dou (verde i rou) determin perceperea culorii galbene/yellow (G/Y). Atunci cnd se percepe culoarea alb, nseamn c absorbia luminii (substracia) a fost 0, toate lungimile de und fiind transmise sau reflectate integral; din acest motiv, aceste culori (turcoaz, violet i galben) au fost denumite culori primare substractive3. Din contr, prin absorbia integral i simultan a acestor trei culori (transmisie sau reflexie 0) culoarea pe care o percepem este negru.
Cap. 3. Reproducerea i clasificare culorilor
23
Culorile primare se pot defini ca un grup de trei culori, dintre care nici una nu poate fi obinut prin amestecarea celorlalte dou i care amestecate n proporii convenabile pot da orice alt culoare2. Un caz particular al culorilor primare este grupul culorilor fundamentale, alese convenional pentru obinerea oricrei culori prin amestec aditiv; n fizic aceste trei culori fundamentale sunt rou (R), avnd lungimea de und = 7000 , galben (G), de fapt un verde-glbui cu = 5461 i albastru (A), un albastru-indigo cu = 4358 5. Amestecul radiaiilor luminoase monocromatice este diferit de cel al pigmenilor de culoare primari; n primul caz este vorba despre emisie de lumin, pe cnd n cel de-al doilea, de lumin absorbit, respectiv, reflectat. Pigmenii de culoare primari sunt aceia care nu pot fi obinui prin amestecarea altor culori; ei sunt foarte asemntori cu culorile primare substractive, fiind numii n mod convenional rou, galben i albastru (n loc de violet, galben i turcoaz). Ca i n cazul culorilor primare substractive, aceste culori sunt percepute atunci cnd una din cele trei lungimi de und corespunztoare culorilor RGB este absorbit; roul se percepe cnd este absorbit verde, galben, cnd este absorbit albastru, i albastru este perceput cnd este absorbit rou. Prin combinarea a doi pigmeni primari se obine o culoare secundar; dac se combin rou cu galben se obine portocaliu, galben cu albastru genereaz verde, iar rou cu albastru, violet (fig. 3.2). Aceste trei culori (portocaliu, verde i violet) sunt denumite culori secundare.
R G A
G A R
P Vd Vt
Fig. 3.2. Prin combinarea pigmenilor de culori primare (rou, galben i albastru) se obin culorile secundare portocaliu, verde i violet (amestec substractiv)
24
Interrelaia care exist ntre culorile primare i cele secundare poate fi foarte bine demonstrat cu ajutorul roii culorilor (fig. 3.3); o particularitate a acestui sistem de aranjare a culorilor este faptul c o culoare primar este ntotdeauna opus unei culori secundare. Cele dou culori opuse, poart numele de culori complementare; perechile de culori complementare sunt: rou verde, galben violet i albastru portocaliu.
R Vt A
P G Vd
Fig. 3.3. Interrelaia dintre culorile primare i secundare Dac culorile complementare sunt aezate una lng alta (fig. 3.4.) efectul optic va fi de intensificare reciproc (culorile par mai strlucitoare).
R Vd
G Vt
A P
Fig. 3.4. Culorile complementare aezate una lng alta se intensific reciproc
Cap. 3. Reproducerea i clasificare culorilor
25
Dac o culoare primar se amestec cu culoarea secundar complementar, efectul este de anulare a ambelor culori, rezultnd gri; culoarea gri absoarbe, reflect i transmite toate lungimile de und n proporii egale (fig. 3.5).
R G A
Vd Vt P
Gri Gri Gri
Fig. 3.5. Amestecul a dou culori complementare duce la anularea ambelor culori, cu formarea nuanei gri Culorile acromatice sunt: alb, negru i gri (amestec de alb i negru); cu ajutorul lor se poate modifica gradul de saturaie al culorilor, respectiv luminozitatea acestora.
Capitolul 4
PERCEPIA CROMATIC
4.1. Aparatul vizual uman
Vzul este simul formelor i al culorilor. Receptorul periferic al vzului este ochiul. n principiu, ochiul constituie un sistem optic centrat, compus din trei medii transparente: umoarea apoas (cu indice de refracie n = 1,336), separat de mediul nconjurtor (aer) prin corneea transparent; cristalinul (cu n = 1,406), este o lentil asimetric biconvex, avnd o structur stratificat i curbur variabil datorit aciunii muchilor ciliari. n faa lui se afl irisul, care joac rolul unei diafragme a crei deschidere variabil (pupila) regleaz fluxul luminos ce ptrunde n ochi. umoarea vitroas (cu n = 1,338), umple spaiul dintre cristalin i retin. Lumina reflectat de pe suprafeele corpurilor nconjurtoare sau emis de diferite surse de lumin ptrunde n ochi prin cornee, strbate umoarea apoas, apoi cristalinul, dup care trecnd prin umoarea sticloas genereaz la nivelul retinei imaginea real i rsturnat a obiectelor exterioare (luminoase sau luminate). Retina, cea mai important parte funcional a ochiului, este o membran nervoas cu arhitectur complex alctuit din dou tipuri de celule nervoase fotosensibile: celule cu conuri i celule cu bastonae. Acestea sunt formate dintr-o parte extern (cili modificai) care conin saci transversali cu substane fotosensibile (fotopigmeni) proiectate n stratul extern pigmentar i o parte intern care vine n contact cu celulele bipolare. Acestea transmit impulsul nervos celulelor ganglionare ai cror axoni alctuiesc nervul optic (fig. 4.1). Numrul celulelor cu conuri este mai mic dect a celor cu bastonae, ns aproximativ n centrul polului posterior al globului ocular, n zona numit foveea centralis (fig. 4.2), retina este format numai din celule cu conuri. Aceasta este zona n care acuitatea vizual este maxim. Conurile din aceast regiune, spre deosebire de rest, fac sinaps cu o singur celul bipolar i ganglionar, creia i corespunde o singur fibr din nervul optic, ceea ce favorizeaz o analiz central a imaginii de mare finee.
28
Fig. 4.1. Structura retinei
Fig. 4.2. Fund de ochi cu indicarea zonei de acuitate vizual maxim n afara maculei exist un amestec de conuri i bastonae, iar la periferia retinei predomin celulele cu bastonae. Retina unui ochi conine 120 de milioane de bastonae i 6 milioane de conuri. Fiecare nerv optic este format din aproximativ un milion de fibre, ceea ce indic o convergen de ordinul 315/1 6. n poriunile periferice ale retinei, conurile i bastonaele converg deseori spre aceeai celul ganglionar. Bastonaele posed un prag de excitabilitate redus, ceea ce le confer sensibilitate la ntuneric (de fapt la lumin foarte redus); ele asigur vederea scotopic sau nocturn n care putem distinge doar forma i conturul obiectelor. Conurile au un prag de excitabilitate crescut i sunt, ca atare, sensibile la lumin puternic; ele asigur vederea fotopic sau diurn, caracterizat prin imagini colorate, cu contururi clare.
Cap. 4. Percepia cromatic
29
Pe lng vederea diurn i cea nocturn, aparatul vizual al omului posed abilitatea de a vedea i n lumin crepuscular, aa numita vedere mezopic n care imaginile sunt difuze iar culorile sunt mult estompate; aceasta datorit faptului c celulele cu conuri sunt doar iniial stimulate, iar cele cu bastonae nc mai acioneaz. Rspunsul retinian Senzaia de culoare este o senzaie subiectiv care ia natere ca urmare a aciunii stimulatoare a radiaiilor electromagnetice din spectrul vizibil asupra pigmenilor vizuali din fotoreceptorii aflai n retin. Celulele cu conuri i bastonae conin fotopigmeni asemntori, care sub aciunea luminii reacioneaz chimic, transformnd stimulul luminos n impuls nervos. Interpretarea impulsului nervos drept culoare se realizeaz la nivelul creierului. Retina este responsabil pentru senzaia de lumin, de culoare i de form. Senzitivitatea spectral a sistemului vizual uman se datoreaz fotopigmenilor din celulele cu conuri; acestea sunt responsabile pentru vederea color. Cercetrile fizico-psihice, biochimice, psihologice i mai recent, prin tehnici moleculare au demonstrat faptul c celulele cu bastonae nu asigur nici o informaie despre culoare1, dei au o sensibilitate mai mare dect conurile n regiunea albastruviolet5. n plus, celulele cu bastonae sunt cele care nregistreaz variaiile de luminozitate. Distribuia neuniform la nivelul retinei a celor dou tipuri de fotoreceptori prezint uoare variaii de la un individ la altul, ceea ce explic diferenele de percepie cromatic ntre diferitele persoane examinate3. Teoria lui Young i Helmholtz, larg acceptat i astzi, susine c percepia cromatic se datoreaz stimulrii n proporii variabile a 3 fotopigmeni avnd spectre de absorbie diferite: unul cu maximul de absorbie n rou, altul n verde i cellalt n albastru1,5,6. Aceti pigmeni sunt coninui n 3 clase diferite de celule cu conuri, cte una pentru fiecare pigment n parte. Conform acestei teorii sensibilitatea fiecrei clase de celule cu conuri este influenat de lungimea de und a luminii1,5, dup cum urmeaz: celule cu conuri de tip S au sensibilitate maxim pentru radiaiile electromagnetice cu lungime de und scurt de 420 nm; celule cu conuri de tip M care prezint o sensibilitate maxim fa de radiaiile electromagnetice cu lungime de und de 530nm (verzi); celule cu conuri de tip L, cu sensibilitate maxim pentru unde lungi de 560nm. ntr-adevr, studiindu-se sensibilitatea spectral a pigmenilor (spectru de absorbie) s-a constatat c exist 3 tipuri de celule cu conuri; acestea prezint excita-
30
bilitate maxim la lungimi de und cuprinse ntre 440 - 450 nm, 525 545 nm i 565-575 nm. Aceste lungimi de und coincid cu receptivitatea maxim a retinei, prima fiind n zona albastru-indigo a spectrului, a doua n cea verde-galben, iar a treia n cea rou-portocaliu6 (fig. 4.3).
Fig. 4.3. Sensibilitatea spectral a celor 3 tipuri de celule cu conuri (L, M i S) Faptul c mixturile adiionale de culoare i trecerea de la o culoare la alta se face n mod continuu, se datoreaz prezenei la nivelul retinei a celor 3 tipuri diferite de celule cu conuri. Studiile asupra proceselor vizuale au evideniat faptul c semnalele celulelor cu conuri se combin la nivelul celulelor ganglionare retiniene genernd un canal luminos i 2 canale opuse care rspund la semnale rou-verde i galben-albastru1. Rspunsul cortical Semnalele retiniene prsesc retina i parcurg nervul optic de la ochi la creier. Fibrele de la cei doi ochi se ntlnesc i se intersecteaz la nivelul unei structuri anatomice numit chiasma optic. Semnalele din partea stnga a cmpului vizual a celor doi ochi, se proiecteaz pe hemisfera dreapt a creierului, iar cele din partea dreapt, pe hemisfera stng. Fibrele ganglionului retinian se termin la nivelul nucleului geniculat lateral, unde au loc o serie de procese, dup care fibrele lungi, numite i radiaii optice, duc semnalele ntr-o arie a cortexului cerebral, numit cortex vizual7. La acest nivel mesajele sunt decodate i interpretate n mod contient. Combinarea semnalelor luminoase receptate de celulele cu conuri i procesarea acestora la nivelul cortexului, ofer omului un sistem performant de percepie a culorii.
31
Natura complex a percepiei cromatice demonstreaz faptul c este imposibil s relatm culoarea aproximativ chiar a unui petic aflat pe un fundal, fr s specificm culorile nconjurtoare i starea de adaptabilitate a ochiului1. Cu toat importana pe care o are culoarea n viaa de zi cu zi, ea reprezint doar unul din parametrii care caracterizeaz suprafeele nconjurtoare; luciul i textura sunt elemente care completeaz aspectul acestora.
4.2. Caracteristicile percepiei cromatice

Diferenierea culorilor Datorit existenei celor 3 tipuri de fotopigmeni, sistemul vizual uman are o capacitate remarcabil n deosebirea diferitelor lungimi de und. Cu toate acestea, fiecare clas de celule luat separat e insuficient pentru a asigura percepia tuturor culorilor spectrale, deoarece cantitatea celor 3 rspunsuri este diferit pentru fiecare lungime de und monocromatic. Capacitatea aparatului vizual uman de a diferenia culorile a fost demonstrat experimental, dup cum urmeaz: n faa unui observator s-a poziionat un ecran mprit n dou suprafee perfect egale, care au fost iluminate simultan cu radiaii de aceeai lungime de und i de aceeai intensitate. Observatorului i s-a cerut apoi s ajusteze lungimea de und n una dintre jumti, pn n momentul obinerii unei diferene perceptibile ntre cele doua jumti. S-a constatat c, diferena de lungime de und necesar s produc cea mai mic diferen de percepie cromatic, variaz n funcie de lungimea de und a luminii i este de aproximativ 5 nm n cazul lungimilor de und foarte scurte sau lungi i mai puin de 1 nm la lungimi de und de aproximativ 470 nm sau 575 nm8. Constana i contrastul culorii Unul dintre marile mistere ale percepiei culorii l reprezint faptul c aceasta este constant. Cu alte cuvinte, culoarea obiectelor nconjurtoare rmne aproximativ constant, chiar dac privitorul se deplaseaz dintr-o zon luminoas n alta mai ntunecoas, sau de la o lumin colorat la alta. Fenomenul de constan a culorii este o component important a fiziologiei percepiei cromatice care permite omului s recunoasc diferitele obiecte dup culoarea lor. De exemplu, intensitatea luminii reflectate de un obiect negru aflat n exterior pe o zi nsorit, poate fi identic cu intensitatea luminii reflectate de un obiect alb ntr-o camer ntunecoas, dar, obiectele respective apar negru i, respectiv alb, n ambele condiii de iluminare.
32
In ceea ce privete diferena dintre adaptarea cromatic i constana culorii, unii cercettori susin ca aceste fenomene sunt total distincte9. Adaptarea cromatic, pentru a se produce necesit cteva secunde, n timp ce, constana culorii tinde s se realizeze imediat. Mai mult, adaptarea poate apare la stimuli simpli, n timp ce constana funcioneaz cel mai bine la imagini complexe n care sunt mai multe suprafee diferite n cadrul ansamblului1. Numeroase cercetri efectuate pe tema constanei culorii se refer la faptul c, percepia cromatic este influenat de mediul ambiant. n esen, trei factori ambientali influeneaz percepia cromatic3: nuana mediului nconjurtor culoarea obiectului examinat tinde s vireze spre nuana complementar mediului; luminozitatea mediului nconjurtor culoarea pare mai deschis ntr-un mediu cu luminozitate redus i invers; nivelul de saturaie a mediului culoarea va pare mai intens ntr-un mediu ambiant cu grad redus de saturaie. Aceste fenomene, denumite efecte de contrast3, se datoreaz naturii tridimensionale a culorii i se poate explica prin existena celor trei tipuri de celule cu conuri (L, M, i S) de la nivelul retinei ochiului uman. Efectele de contrast pot aciona simultan (atunci cnd privim n acelai timp dou culori diferite), sau succesiv (atunci cnd privim culori contrastante care se succed rapid una alteia3). Din cauza efectelor de contrast cromatic (de nuan) un petec galben, aplicat pe un fond verde, va apare mai roietic dect dac ar fi fost suprapus peste un fond rou; acelai petec galben suprapus peste un fond de culoare neagr pare mai deschis dect dac este suprapus peste un fond gri, dup cum, galbenul pare mai intens dac este suprapus peste un fond de culoare este mai puin saturat1,3.
4.3. Factorii care influeneaz percepia cromatic

Sursa de lumin Calitatea sursei de lumin i n special intensitatea i compoziia radiaiei luminoase influeneaz percepia cromatic, tiut fiind faptul c acuitatea vizual crete o dat cu deschiderea pupilei. Un diametru pupilar suficient de mare, care s permit o percepie corect a culorii necesit o iluminare a crei intensitate s aib valori cuprinse ntre 1600-2000 lux7. Cea mai important surs de lumin este soarele. Lumina natural din zilele senine este de fapt lumina solar reflectat napoi spre cer.
33
Distribuia spectral a luminii solare este diferit pe parcursul unei zile: dimineaa i seara predomin radiaiile cu lungimi de und lungi (roii i portocalii), n timp ce radiaiile cu lungimi de und scurte (verzi i albastre) sunt dispersate n atmosfer; acea-sta va avea ca rezultat o percepie cromatic uor denaturat, cu o tent uor roietic4. Surselor de lumin artificiale au fost standardizate de ctre Commission Internationale de l'Eclairage (CIE) n funcie de efectul lor asupra percepiei culorii. Exist 4 clase de lumin standard1,3(A,B,C,D), la care se adaug sursele de lumin fluorescente (F): clasa A filament tungsten, temperatur corelat culorii de 2856K; clasa B filament tungsten, filtru lichid, temperatur corelat culorii de 4874K; clasa C filament tungsten, filtru lichid, temperatur corelat culorii de 6774K; clasa D surse luminoase notate convenional D50 i D 65, care asigur o iluminare similar cu lumina natural, avnd o temperatur corelat culorii de 5000K, respectiv 6500K. Pentru o percepie cromatic de finee cea mai indicat surs de lumin este D50 i D65 care au o temperatur corelat culorii similar cu cea a luminii naturale de la ora prnzului, din zilele senine1. Obiectul vizualizat n condiii de iluminare similare, pe lng efectele de contrast deja amintite, percepia cromatic mai poate fi influenat de mrimea obiectului, de forma, de poziia sa i de proprietile de suprafa ale acestuia. n anumite limite, percepia caracteristicilor cromatice ale obiectelor nconjurtoare este direct proporional cu mrimea acestora i cu distana de la care sunt analizate. Culoarea suprafeelor plane i netede este mai corect perceput dect n cazul suprafeelor neregulate i rugoase.
4.4. Deficiene n perceperea culorilor

n condiii fiziologice percepia cromatic prezint o anumit variabilitate de la o persoan la alta. Sensibilitatea percepiei cromatice este influenat de o serie de factori cum ar fi oboseala, vrsta, obiceiurile alimentare i administrarea unor medicamente3. Starea de oboseal a ochilor determin o diminuare a capacitii de difereniere a culorilor mai ales n ceea ce privete nuana i gradul de saturaie al acestora; culorile sunt mai terse, mai estompate.
34
Acuitatea percepiei cromatice scade o dat cu naintarea n vrst, astfel c persoanele peste 50 de ani prezint dificulti de difereniere ntre alb i galben, iar cele peste 60 de ani, ntre albastru i violet. Alimentaia bogat n acizi grai saturai poate induce o degenerescen macular care are drept consecin diminuarea percepiei vizuale; acelai efect l poate avea i consumul exagerat de cafea i alcool. Medicamentele de tipul anticoncepionalelor sau a celor administrate n cazul tulburrilor funciei erectile afecteaz percepia cromatic, determinnd dificulti n diferenierea culorilor (rou i verde sau galben i albastru, respectiv albastru i verde). Exist o serie de aspecte patologice n ceea ce privete percepia culorilor. Astfel, unii oameni manifest o capacitate redus n diferenierea culorii roii i verzi, ei fiind catalogai ca suferind de daltonism6. Daltonismul este o deficien ereditar de percepie cromatic, recesiv dominant, datorat modificrii genetice a cromozomului X. Aceasta semnific faptul c unele femei sunt purttoare, iar brbaii motenesc aceast deficien de culoare. Aproximativ 8% din populaia de sex masculin sufer de daltonism, boala fiind foarte rar ntlnit la femei8. Deficienele n perceperea culorilor pot fi i consecina unor injurii sau a unor boli. Depistarea deficienelor de percepie cromatic se poate face cu ajutorul unor teste vizuale, sau cu ajutorul anomaloscopului.
4.5. Percepia estetic a culorii

Percepia estetic a culorii este un proces analitic complex care presupune mai mult dect simpla percepie vizual (a privi i a vedea, pur i simplu). Orice culoare comunic o emoie (plcut sau neplcut), genernd o anumit dispoziie sufleteasc10. O suprafa acoperit de culori exercit asupra privitorului dou efecte: un efect fiziologic - concretizat n percepia vizual cromatic i un efect psihologic determinat de vibraia sufleteasc pe care o induce culoarea. Aceste dou efecte sunt aproape imposibil de separat, deoarece foarte mult din ceea ce vedem se bazeaz pe ceea ce simim10. Efectul psihologic are la baz un proces asociativ n concordan cu cunotinele i experiena personal. Prin mecanism asociativ culorile pot trezi sau accentua anumite stri sufleteti10: culoarea roie prin asociere cu roul sngelui, este perceput ca o culoare strident, care agit; culoarea galben, este perceput ca o culoare cald, tot aa cum culoarea albastr o percepem ca o culoare rece.
Capitolul 5
FIZIOLOGIA CROMATICII DENTARE

Analiza estetic a unui zmbet, a unei arcade dentare sau a unui dinte vizeaz dou categorii de atribute: geometrice i cromatice. Dei n estetica dentar, aceste atribute intereseaz toate structurile anatomice care compun sursul unei persoane (buze, dini i gingie), precum i felul n care aceste structuri se armonizeaz cu ntreaga fa, n aceast lucrare vom face referire pe larg la culoarea dinilor. Pentru a nelege caracteristicile cromatice ale dinilor trebuie s analizm structura esuturilor dure dentare, comportamentul acestora fa de radiaia luminoas precum i felul n care diferitele atribute geometrice ale esteticii dentare (vizibilitatea dinilor, alinierea i aranjamentul lor, morfologia primar, secundar i teriar a coroanelor dentare, etc.) influeneaz percepia culorii lor.
5.1. Structura esuturilor dure dentare

Coroana oricrui dinte natural indemn se compune din dou esuturi dure: smal i dentin. Aceste dou esuturi prezint caracteristici topografice, structurale i de comportament optic foarte diferite; de aceea, msurarea culorii dinilor este dificil, mai ales n condiiile n care acetia se suprapun peste spaiul ntunecat din interiorul cavitii bucale i sunt nconjurai de celelalte structuri existente (buze, gingie). Smalul Smalul uman este cel mai dur esut al organismului, avnd rol protector i asigurnd forma i conturul coroanei dentare. Smalul este alctuit n proporie de 96% din materie anorganic (fosfat de calciu cristalizat sub form de hidroxiapatit), 1% din materie organic (colagen, lipide, hidrai) i 4% ap. Grosimea smalului este variabil de-a lungul coroanelor dentare, fiind minim n regiunea coletului i maxim la nivelul muchiei incizale i pe vrful cuspizilor11; de asemenea, grosimea smalului ocluzal nu este uniform la toi dinii (aproximativ 2 mm la incisivi, 2,5-3,3 mm la premolari i 2,5-3 mm la molari1).
36
Unitatea structural de baz a smalului este reprezentat de prismele de smal, alctuite din cristale de hidroxiapatit. Prismele de smal se ntind de la jonciunea amelo-dentinar la suprafaa extern a coroanei dentare i au o dispoziie radiar pe suprafaa dentinei coronare, numrul lor fiind de aproximativ 5 milioane la un incisiv i de 12 milioane la un molar. Ca o consecin a dispoziiei radiare a prismelor de smal pe suprafaa dentinei, direcia acestora este vertical la nivel incizal i n vrful cuspizilor, oblic pe feele laterale i n anuri i aproape orizontal la coletul dinilor. Pe seciune transversal (perpendicular pe axul longitudinal), prismele au form de gaur de cheie sau coad de pete. Corpul prismei are o lime de aproximativ 5 m i este orientat spre incizal sau ocluzal, iar coada, cu o lime de 1 m, este orientat spre cervical (fig. 5.1.a). Prismele de smal se ntreptrund ntre ele, capul uneia fiind lipit de gtul celeilalte (fig. 5.1.b). nclinaia diferit a grupurilor de prisme alturate confer smalului rezisten la forele de masticaie. Fiecare prism conine cristale de hidroxiapatit alungite, de mrime variabil (aproximativ 89 nm lime i 50 nm grosime1). n poriunea central a prismelor, axul lung al cristalelor de hidroxiapatit este paralel cu axul prismelor.
Fig. 5.1. (a) Seciune la nivelul ameloblastelor cu exemplificarea structurii prismatice; (b) Modalitatea de ntreptrundere a prismelor de smal. Schimbarea progresiv a direciei prismelor dinspre dentin spre suprafaa smalului este rspunztoare de apariia benzilor descrise de Hunter i Schreger (alternan de benzi deschise i ntunecate vizibile pe o seciune longitudinal sub inciden oblic a luminii reflectate).
Cap. 5. Fiziologia cromaticii dentare
37
Prismele se formeaz n perioada de edificare a smalului prin depuneri succesive, ritmice, de-a lungul liniilor de cretere (denumite striaiile lui Retzius). Se pare c striaiile lui Retzius conin mai puine cristale i deci, sunt linii hipocalcificate11. Pe seciune transversal, aceste linii sunt vizibile sub forma unor cercuri concentrice ntunecate. Dac cercurile sunt incomplete, la suprafaa smalului apar o serie de denivelri sau gropi. Diferena de nivel dintre aceste gropi poart numele de perichimatii. Perichimatiile sunt continue n jurul dintelui i de regul paralele cu jonciunea cemento-amelar1. Suprafaa smalului este permeabil pentru ioni i o serie de substane din mediul bucal, aa nct, straturile superficiale de smal (circa 30 m) sunt mai dure i mai greu solubile; ele conin de 5 -10 ori mai multe floruri, mai mult zinc i plumb i o cantitate mai mic de ap11. Dentina Dentina este cel mai voluminos esut dur al dintelui (aprox. 80% din volumul su); ea este acoperit la exterior de smal (coronar), respectiv de cement (radicular), iar spre interior formeaz peretele organului pulpar. Dentina are n compoziia sa o faz organic n greutate de 70% (reprezentat de colagen, lipide, mucopolizaharide, glicoproteine, peptide, proteine), o faz anorganic, n greutate de 18,9% (constituit, n principal, din hidroxiapatit) i ap (11,1%). Structura dentinei este neomogen, fiind format dintr-un sistem de canalicule care o strbat radiar dinspre camera pulpar spre periferie, i din substan fundamental mineralizat (inter- i pericanalicular), mai puin dur dect smalul. Canaliculele sunt mai numeroase n poriunea coronar a dintelui i au un traiect ondulat; diametrul canaliculelor se micoreaz spre periferie i o dat cu vrsta12. Canaliculele comunic ntre ele prin canalicule secundare, formnd mpreun un sistem canalicular. Lumenul canaliculelor este strbtut de prelungirile odontoblastelor descrise de Tomes, care le-a etichetat incorect drept fibre11; odontoblastele sunt celule pulpare dispuse n palisad la periferia pulpei, cu rol n dentinogenez. ntre prelungirile odontoblastelor i pereii canaliculelor exist limfa dentinar. Dentinogeneza are loc naintea amelogenezei i cuprinde dou faze: formarea matricei de colagen i depunerea fazei anorganice n matrice. Matricea format iniial de odontoblastele aflate la periferia pulpei nu este mineralizat i se numete predentin; calcificarea apare prin depunerea de cristale pe suprafaa i n interiorul fibrelor de colagen. Zilnic se depune o cantitate de predentin, iar cea format n ziua precedent se mineralizeaz i devine dentin matur; ritmul depunerii de dentin este n cazul unui dinte funcional de 1 m/zi11.
38
Exist mai multe tipuri de dentin: predentina o band de dentin nou format la jonciunea dentin-pulp care nc nu s-a mineralizat; dentina primar se formeaz pn cnd dintele atinge planul de ocluzie i i ncepe funcia, dup care debuteaz formarea de dentin secundar. Dentina primar se subdivide n dentin de nveli, mai puin mineralizat, situat la nivelul jonciunii amelo-dentinare i dentin globular (apare, mai ales, n cazul deficienei de vitamin D) ce prezint defecte de mineralizare (sau spaii interglobulare); dentina secundar se edific mai lent dect cea primar, ceea ce mpiedic obliterarea pulpei; dentina teriar (de iritaie sau de reparaie) - se formeaz n locurile n care sunt activate odontoblastele (procese carioase, uzur, fracturi); dei iniial are un aspect neregulat, cu timpul structura sa seamn tot mai mult cu cea a osului dentina sclerotic sau transparent rezult n urma unei iritaii cronice ndelungate i se caracterizeaz prin canalicule dentinare complet obliterate.
Jonciunea amelo-dentinar Jonciunea amelo-dentinar se caracterizeaz prin: existena unor denivelri sub forma unor creste care mresc suprafaa de contact dintre smal i dentin, prezena terminaiilor canaliculelor dentinare i a ramificaiilor acestora. n aceast zon dentina este mai permeabil iar smalul prezint un grad mai mare de mineralizare.
5.2. Caracteristicile cromatice ale structurilor dure dentare

Descrierea culorii dinilor naturali se bazeaz pe sistemul Munsell, astfel nct, atunci cnd vorbim despre culoarea acestora, ea trebuie definit n termeni de nuan, saturaie i luminozitate; n plus, se impune specificarea i celorlalte caracteristici optice ale suprafeelor dentare: opalescen, fluorescen, transluciditate. n 1931, Clark, utiliznd sistemul Munsell de ordonare a culorilor, a publicat primul studiu asupra culorii dinilor naturali; valorile msurate de Clark pentru cei trei parametrii ai culorii au fost: nuana ntre 6YR i 9,3Y; saturaia ntre 0 i 7, iar luminozitatea ntre 4 i 8 (1).
39
Referindu-ne la cele trei valene ale culorii, descrise de Munsell, trebuie fcute cteva specificri: nuana dinilor este determinat primordial de dentin; n cazul dinilor vitali sntoi, nuana se situeaz n spectrul culorii galbene (de la galben la galbenroiatic). Dac ne raportam la cheia de culori Vitapan standard, nuana dinilor se ncadreaz predominant n categoria A, cu un mic procentaj n B. saturaia culorii este dictat tot de dentin, dar este influenat i de transluciditatea i grosimea smalului. Cu ct stratul de smal este mai gros, cu att nivelul de saturaie al culorii dintelui este mai sczut, mbrcnd aspectul unei saturaii difuze; n regiunea cervical a coroanei, unde stratul de smal este subire, culoarea dintelui se caracterizeaz printr-o saturaie dens; luminozitatea dinilor este determinat, n principal, de calitatea i grosimea smalului; n zonele cu strat de smal gros, efectele optice se caracterizeaz prin valori mari ale luminozitii dinilor. Fluorescena dinilor este consecina impresionrii pigmenilor de la nivelul dentinei i a jonciunii amelo-dentinare de ctre radiaiile ultraviolete din lumina incident, rezultnd o emisie de lumin intens alb sau albastr. Clinic, aceasta se traduce prin apariia pe suprafaa dinilor a unor arii de iridiscen albe sau albstrui (fig. 5.2).
Fig. 5.2. Dini tineri caracterizai prin prezena ariilor de iridiscen, vizibile n zona incizal
Aspectul opalescent (alb/lptos) al dinilor se datoreaz indicilor de refracie diferii ai componentelor organice i anorganice ale smalului, dar mai ales proprietii cristalelor de hidroxiapatit de a dispersa lumina incident. Cristalele de hidroxiapatit din smalul translucid reflect i refract lumina incident; comportamentul se caracterizeaz prin faptul c radiaiile cu lungimi de und lungi sunt transmise, n timp ce, cele cu lungimi de und scurte sunt reflectate. Radiaiile reflectate genereaz
40
aspecte de la gri-albstrui pn la alb- strlucitor. Aceste fenomene se petrec mai ales la nivelul marginii incizale, unde structura dentar este lipsit de dentin (fig. 5.3).
Fig. 5.3. Aspectul dinilor tineri; de notat luminozitatea crescut din treimea mijlocie i prezena transluciditii incizale/proximale
Transluciditatea i opalescena structurilor dure dentare sunt doi parametri dificil de explicat i aproape imposibil de cuantificat n cabinet. Transluciditatea reprezint unul dintre reperele de baz n estetica restaurrilor dentare, n funcie de care, acestea pot s treac neobservate, sau din contr, pot induce un aspect artificial. Aspectul transluciditii este foarte diferit; el poate varia de la nuane alb-albstrui, la albastru, gri, portocaliu, etc. Uneori, aria de transluciditate este delimitat incizal de o linie alb opac, denumit efect de halou13. n general, valorile transluciditii sunt diferite de la un material la altul, iar pentru acelai material, ele variaz n funcie de lungimea de und a luminii. Studiile comparative, efectuate la nivelul celor dou structuri dure dentare care alctuiesc coroana dintelui, au demonstrat c transluciditatea smalului este cu mult mai mare dect cea a a dentinei. Orice modificare a transluciditii smalului, cauzat de procese de mbtrnire sau desicare, influeneaz percepia culorii acestora. O clasificate a proprietilor optice ale dinilor, n funcie de topografia transluciditii la nivelul coroanelor, sugereaz existena a trei aspecte distincte: transluciditate de-a lungul ntregii suprafee, numai n treimea incizal i transluciditate prezent incizal i proximal (fig. 5.3). Dup Vanini, suma tuturor efectelor optice caracterizate prin opalescen/translucen s-ar putea clasifica n trei categorii14: efecte intense, efecte opalescente i/sau caracterizri.
41
Efectele intense (Fig. 5.4) sunt arii restrnse de aspect alb/lptos, intens saturate situate n grosimea smalului; un exemplu tipic sunt petele asociate cu procesele de hipermineralizare ale smalului.
Fig. 5.4. Efecte intense la nivelul smalului sub forma insulelor de hipermineralizare.
Categoria efectelor opalescente include o clasificare din punct de vedere al localizrii, geometriei i al aspectului zonelor opalescente de pe suprafaa smalului vestibular. Prezena unei transluciditi accentuate, gri-albstruie n treimea incizal a dinilor tineri (att anteriori, ct i posteriori) accentueaz efectele opalescente. Suprapunerea efectelor opalescente peste zona albstruie genereaz aspecte optice caracteristice, sub forma unor mameloane, form de pieptene sau de fereastr (fig. 5.5). Opalescena crescut de la nivelul muchiilor incizale ale dinilor tineri, sub forma unui halou de aspect alb/lptos, cu geometrie variabil, este consecina modificrii orientrii prismelor de smal la acest nivel13,15.
Fig. 5.5.Prezena efectelor opalescente-translucente la nivelul smalului dinilor tineri
42
Caracterizrile se refer la dou dintre cele mai comune aspecte ale efectelor optice: petele i fisurile smalului, precum i la caracteristicile zonelor din proximitatea ariilor opalescente sau cu efecte intense (fig. 5.6).
Fig. 5.6. Smal caracterizat prin prezena unor dungi orizontale de culoare deschis, mai pronunate n 1/2 incizal a feei vestibulare.
Efectele optice de la nivelul esuturilor dure dentare care alctuiesc coroana unui dinte se suprapun i se combin determinnd aspectul de dinte viu: dentina opac, care determin atributele de nuan i saturaie a culorii are tendina de a descrete luminozitatea smalului i de a induce o virare a culorii dintelui spre gri. Dac smalul este foarte subire iar dentina foarte saturat (aa cum se ntmpl n treimea cervical), atunci nuana dentinei va deveni dominant. Din contr, dac smalul este mai gros iar dentina este mai puin dens (n treimea mijlocie), percepia cromatic se va traduce printr-o luminozitate crescut cu efecte strlucitoare. Natura policromatic a dentinei exercit efecte similare asupra luminozitii smalului, care transmite modelul cromatic spre exteriorul dintelui. n condiii de mediu similare din punct de vedere a iluminrii i a poziiei privitorului, percepia cromatic a dinilor naturali indemni este determinat de dinamica luminii la nivelul structurilor dure dentare, dup cum urmeaz: atributele geometrice ale suprafeelor de smal (suprafee uor concave, denivelate i relativ rugoase) i structura cristalin a acestuia fac ca smalul s se comporte din punct de vedere optic ca un mediu translucid; la acest nivel se desfoar mai ales procese de transmisie, reflexie i remisie ale luminii (fig. 5.7). Cu ct smalul este mai gros, cu att predomin procesele de reflexie i refracie, ceea ce determin creterea luminozitii culorii dinilor. dentina, datorit arhitecturii tubilor dentinari (forma n S, densitate i diametru diferit) i a prezenei ariilor cu grade diferite de mineralizare (indici de refracie
43
diferii), se comport din punct de vedere optic ca un mediu opac, ceea ce face ca la acest nivel s predomine procesele de absorbie, de refracie i de dispersie ale luminii (fig. 5.7).
Fig. 5.7. Ilustrarea comportamentului optic al smalului i al dentinei Din punct de vedere optic, coroanele dentare se comport ca nite medii puternic dipersive, n care intensitatea luminii incidente scade pe msur ce aceasta strbate smalul i dentina. Proprietile optice ale unor astfel de materiale pot fi descrise cu ajutorul teoriei Kubelka-Munk (K-M), care, raportat la structurile dure dentare, se refer la interrelaia care exist ntre grosimea acestora i cantitatea de lumin absorbit, respectiv dispersat, de smal i dentin, n condiiile n care aceste structuri se suprapun peste medii albe, gri sau negre. Aceast teorie poate fi aplicat doar pentru fiecare esut dentar n parte, ea nemaifiind valabil pentru msurtori la nivelul jonciunii amelo-dentinare, datorit neomogenitii structurale de la acest nivel. Conform teoriei K-M, n lumin natural, valorile coeficientului de absorbie a radiaiilor luminoase pentru smal i dentin sunt aproximativ egale, n timp ce valoarea coeficientului de dispersie a radiaiei luminoase n dentin, este de 2,5 ori mai mare dect cea msurat pentru smal1. Particularitile structurale i comportamentul diferit al esuturilor dure dentare fa de radiaia luminoas face ca percepia estetic a cromaticii dentare s se caracterizeze printr-o alternan de arii cu nuane i grade diferite de saturaie i luminozitate; acest aspect este valabil att n cazul dinilor tineri ct i n cazul celor vrstnici (fig. 5.8). Analiza cromatic se face, de regul, la nivelul celor trei zone topografice ale suprafeei vestibulare a dintelui investigat: treimea cervical, treimea medie i cea incizal.
44
Fig. 5.8.Percepia estetic a cromaticii dentare: dinte vrstnic (stg.), dinte tnr (dr.). Figura 5.9. ilustreaz dinamica culorii pe suprafaa unui incisiv central superior al unei paciente tinere: n treimea cervical culoarea se caracterizeaz printr-o nuan mai nchis, o saturaie crescut i luminozitate redus; n treimea mijlocie nuana este foarte deschis, saturaia crescut, iar luminozitatea maxim; n treimea incizal, prin suprapunerea zonei de transluciditate maxim a dintelui peste spaiul ntunecat din interiorul cavitii bucale, nuana este mult mai nchis, saturaia sczut iar luminozitatea are cea mai redus valoare. Marginea incizal a coroanei dentare este delimitat de efectul de halou.
Fig. 5.9. Dinamica culorii la nivelul celor trei zone de pe suprafaa vestibular a unui incisiv central tnr (cervical, mijlocie i incizal)
45
n sens mezio-distal poriunea central a suprafeelor vestibulare prezint n general o saturaie crescut i o luminozitate puternic, n timp ce spre proximal ariile de contact interdentar creeaz umbre, genernd o nuan mai nchis i o luminozitate mai redus. Modificnd perspectiva analizei cromatice, prin extinderea ei de la nivelul unui dinte la nivelul unei hemiarcade, se poate observa c dinii prezint caracteristici cromatice diferite (fig. 5.10). Caninii superiori sunt dinii cu nuana cea mai saturat i luminozitatea cea mai mic; pornind de la ei, att spre mezial ct i spre distal, saturaia descrete treptat iar luminozitatea crete, astfel nct, incisivii centrali prezint cea mai mare luminozitate, dar i cea mai mare transluciditate1,3.
Fig. 5.10. Dinamica culorii dinilor la nivelul unei hemiarcade: caninul este dintele cu nuana cea mai saturat i cu luminozitatea cea mai sczut.
Msurtorile colorimetrice efectuate la nivelul dinilor maxilari anteriori, au evideniat urmtoarele aspecte16: culoarea fiziologic a dinilor umani prezint variaii de la o persoan la alta; fcndu-se o comparaie ntre dinii femeilor i cei ai brbailor s-a constatat c dinii femeilor sunt n general mai luminoi, conin mai puin pigment rou, iar saturaia este mai mic; culoarea dinilor este cel mai bine reprezentat la nivelul treimii mijlocii a suprafeelor vestibulare ale coroanelor dentare; dinii cuspidai sunt mai ntunecai dect incisivul central i lateral; incisivul central superior este dintele cu cea mai mare luminozitate; prin mbtrnire culoarea dinilor se nchide iar ponderea pigmentului rou crete. O dat cu instalarea proceselor de mbtrnire, caracteristicile optice ale dinilor se schimb; aportul sanguin diminuat i procesele sclerotice de la nivelul tubulilor dentinari determin modificarea nuanei dentinei, ea devenind mai nchis. Ca o consecin, dei dentina sclerotic este puin mai translucid, saturaia de ansamblu
46
a dintelui creste17. Smalul se uzeaz i se subiaz ceea ce va face ca gradul de vizibilitate al dentinei opace s creasc, rezultnd o luminozitate sczut. Ariilor de opalescen li se adaug pigmentrile extrinseci, ceea ce poate duce la apariia unor pete opalescente de culoarea chihlimbarului (fig. 5.11.A). n plus, procesele de uzare determin dispariia muchiei incizale i odat cu aceasta i reducerea efectelor de opalescen de la acest nivel (fig. 5.11.B).
Fig. 5.11.A. Dinii btrni, prezint diferite grade de uzur i sunt mai pigmentai dect dinii tineri
Fig. 5.11.B. Dinii btrni, prezint diferite grade de uzur i sunt mai pigmentai dect dinii tineri
Uzura funcional i/sau parafuncional a muchiilor incizale genereaz fisuri i smulgeri de prisme de smal la nivelul crora se cantoneaz pigmenii provenii din alimente sau tutun, determinnd accentuarea nuanei dinilor i genernd aspectul caracteristic de dini btrni.
Capitolul 6
COLORIMETRIA N MEDICINA DENTAR

Culoarea dintelui este cel mai important parametru estetic i un criteriu de baz, n funcie de care, materialele dentare se clasific n estetice sau inestetice. Dup Bergen1 culoarea nu este important pentru succesul psihologic al unui tratament dentar, dar poate fi factorul de control n acceptarea general a pacientului. n contrast cu ceilali parametrii de baz din estetica dentar, care sunt relativ uor de armonizat cu structurile dentare restante i cu fizionomia pacientului, redarea cromaticii naturale este dificil i, de cele mai multe ori, decisiv n succesul unui tratament estetic i/sau cosmetic. Indiferent dac ne referim la restaurrile directe cu materiale compozite, sau la cele indirecte, realizate din polisticle sau materiale ceramice (cu sau fr suport metalic), condiia pentru ca aceste restaurri s fie considerate cu adevrat estetice, este ca, pe lng atributele geometrice, ele s reproduc cu acuratee toate caracteristicile cromatice ale din ilor naturali. Aceast condiie este cu att mai greu de ndeplinit cu ct restaurarea intereseaz unui singur dinte situat n zona estetic; piatra de ncercare o reprezint restaurarea unuia dintre cei doi incisivi centrali superiori (elementul dominant al compoziiei dentare).
6.1. Metoda clasic de analiz a culorii dinilor

Percepia estetic a culorii dinilor presupune mai mult dect simpla comparare a acestora cu mostrele de culoare standardizate din cheile de culori; aceasta deoarece, aa dup cum am vzut, pe suprafaa aceluiai dinte pot s existe zone cu grade diferite de saturaie i luminozitate, arii opalescente sau fluorescente. Pentru reproducerea acestor caracteristici individuale medicul trebuie s parcurg cel puin dou etape de analiz cromatic, i anume: analiza cromatic grosier (sau stabilirea culorii de baz a dintelui fig. 6.1) i analiza cromatic de finee (fig. 6.2), cu precizarea tuturor caracteristicilor (nuan, saturaie, luminozitate, opalescen, transluciditate, fluorescen).
48
Fig. 6.1. Analiza cromatic grosier (stabilirea culorii de baz a dintelui)
Fig. 6.2. Analiza cromatic de finee (harta cromatic a dintelui) Acolo unde este posibil, este indicat ca analiza cromatic vizual s se completeze cu cea digital, efectuat cu ajutorul instrumentelor optice de msur (colorimetre, spectrofotometre, camere digitale, dispozitive hibride etc.) Metoda clasic de determinare a culorii dinilor se bazeaz pe o analiz vizual comparativ ntre culoarea unei probe standardizate (o mostr din cheia de culori) i cea a dintelui. Prin aceast analiz comparativ putem stabili nuana de baz a dintelui i chiar gradul de saturaie i luminozitate a culorii. Apariia i dezvoltarea materialelor dentare estetice a atras dup sine o dinamic accelerat i n cazul confecionrii cheilor de culori. Dac n trecut exista o singur cheie de culori, i anume cea utilizat pentru acrilat (considerat la vremea respectiv un material fizionomic fig. 6.3), astzi, exist o concuren acerb ntre firmele productoare pentru a elabora chei de culori care s rspund cerinelor actuale n
Cap. 6. Colorimetria n medicina dentar
49
materie de restaurri dentare estetice; n plus, s-au fabricat i chei de culori pentru nuanele gingivale, iar n momentul de fa se caut soluii pentru standardizarea culorilor n cazul protezelor maxilo-faciale care nlocuiesc poriuni de piele.
Fig. 6.3. Cheia de culori pentru acrilat Metoda vizual de determinare a culorii dinilor trebuie s se realizeze n anumite condiii bine determinate: analiza culorii se face ntotdeauna dup edina de igienizare (detartraj, periaj profesional), la interval de cteva zile, n funcie de statusul parodontal. Cu ct gradul de inflamaie gingival este mai accentuat cu att riscul unei determinri incorecte crete, datorit efectelor de contrast; de aceea, este necesar ca n momentul determinrii culorii parodoniul marginal s nu prezinte semne de inflamaie; din aceleai considerente, se impune ndeprtarea rujului i a fardului precum i acoperirea mbrcminii pacienilor cu un cmp ntr-o culoare acromatic (de regul, alb sau gri; n cazurile pretenioase, analiza cromatic se va face la nceputul zilei de lucru a medicului, cnd ochii acestuia nu sunt nc foarte obositi17, n prezena structurilor naturale nvecinate i pe fondul ntunecat al cavitii bucale. Un studiu clinic efectuat de autori18 a eviden iat diferene semnificative n percep ia caracteristicilor cromatice ale dinilor analizai n stare natural, fa de aceeai dini analizai n condiiile prezenei cauciucului de dig de diferite culori (fig. 6.4). Aceste diferene se datoreaz pe de-o parte efectelor de contrast, iar pe de alt parte, procesului de deshidratare a structurilor dentare; diferenele semnalate la analiza vizual s-au regsit i n cazul determinrilor digitale;
50
Fig. 6.4. Caracteristicile cromatice ale dinilor sunt influenate de culoarea de vecintate (a gingiei, a spaiului ntunecat din interiorul cavitii bucale, a cauciucului de dig). alegerea culorii trebuie s se fac att n lumin natural (n zilele senine ntre orele 10-12 sau 14-16, ct i n lumin artificial difuz19 (dac este posibil, lumin corectat, cu o temperatur corelat culorii apropiat de 5500K D55). Atunci cnd nu exist o surs de lumin corespunztoare, determinarea se va face att n condiii de iluminare incandescent, ct i fluorescent; nuana care corespunde cel mai bine n toate condiiile de iluminare (naturale i artificiale) este cea mai apropiat de natural; n ncperile nchise, percepia cromatic poate fi influenat de culoarea n care sunt vopsii pereii, de aceea, este bine ca ambiana s prezinte o culoare neutr gri, cu o valoare Munsell 8(1); examinatorul se va poziiona uor excentric fa de pacient, n aa fel nct dintele investigat s se situeze la nlimea ochilor medicului, iar examinarea se va face din diferite unghiuri. Distana indicat pentru examinare este de 25-33 cm, respectiv distana standard la care citim20; mostra de culoare (dintele din cheia de culori) trebuie plasat paralel cu dintele analizat i dac este posibil, n acelai plan. Mnerul acesteia, mai ales dac este metalic, trebuie poziionat n aa fel nct s nu interfereze cu structurile analizate; durata determinrii nu trebuie s depeasc 5 secunde, iar dac dup acest interval exist dubii legate de corectitudinea determinrii, aceasta se poate repeta, ns numai dup ce privirea s-a odihnit cteva secunde pe o suprafa de
51
culoare albastr (deoarece albastru i galben sunt culori complementare21. S-a demonstrat c acest procedeu ar crete sensibilitatea ochilor pentru culoarea galben culoarea predominant a dinilor. Cheile de culori standardizate, n ciuda unor neajunsuri reprezint, n momentul de fa, metoda cea mai frecvent utilizat pentru determinarea culorii dinilor. De-a lungul anilor au fost elaborate foarte numeroase chei de culori; n lucrarea de fa vor fi descrise doar cele mai utilizate chei ale momentului. Cheia de culori Vitapan Classical a firmei VITA (fig. 6.5) a fost lansat n anul 1956, o dat cu realizarea primelor coroane Jacket din ceramic. Acest ghid de culoare a reprezentat pentru o perioada mare de timp cea mai bun opiune pentru determinarea culorii dinilor; chiar i astzi, exist numeroi medici care consider cheia Vita ca fiind suficient de bun pentru nevoile lor cotidiene.
Fig. 6.5. Cheia de culori Vitapan Classical, indicat pentru stabilirea culorii restaurrilor polimerice: A. aranjamentul productorului, n funcie de nuan; B. aranjamentul productorului n funcie de luminozitate; C. aranjament alternativ, n funcie de diferena de culoare i luminozitatea maxim din fiecare grup de mostre. Cheia este format din 4 grupe de repere cromatice notate A,B,C,D; fiecreia dintre aceste grupe i corespunde, conform productorului, o anumit plaj cromatic (fig. 6.5.A ): (A - maroniu rocat; B - galben rocat; C - gri; D - gri rocat). n cadrul fiecrei grupe aranjarea mostrelor se bazeaz pe creterea progresiv a saturaiei culorii; cu ct culoarea este mai saturat, cu att cifra alturat literei care simbolizeaz grupa este mai mare. Grupa A conine mostre cu 5 nivele de saturaie: A1, A2, A3, A3.5 A4; grupele B i C conin cte 4 nivele de saturaie: B1, B2, B3, B4, respectiv
52
C1, C2, C3, C4, iar grupa D, trei nivele: D2, D3, i D4. n afar de acest aranjament productorul mai propune o alternativ de ordonare a mostrelor, n funcie de diferena de culoare i luminozitatea lor (de la nuana cea mai luminoas (B1), la cea mai ntunecat (C4) (fig. 6.5.B). O alt modalitate de ordonare a mostrelor ar fi n funcie de diferena de culoare i luminozitatea nuanelor din fiecare grup n parte (fig. 6.5.C) Pentru o analiz cromatic ct mai corect, cu ajutorul cheii Vita Classical, etapele care trebuie parcurse sunt urmtoarele: se identific nti luminozitatea, apoi nuana i n final, gradul de saturaie. n practic s-a observat c, n comparaie cu dinii naturali, cheia Vita Classical prezint nuane prea puin saturate i prea luminoase; corectarea acestui neajuns s-a realizat o dat cu apariia cheii de culori Vitapan Lumin Vacuum (fig. 6.6), care astfel a devenit etalonul cromatic pentru determinarea culorii viitoarelor restaurri ceramice (n timp ce cheia Vita Classical este recomandat pentru restaurrile polimerice3.
Fig. 6.6.. Cheia de culori Vitapan Lumin Vacuum, indicat pentru stabilirea culorii restaurrilor ceramice Cheia de culori Vitapan 3D Master (VITA) fig. 6.7 - este format din 26 de mostre de culoare, corespunznd nuanelor de dentin distribuite n 5 grupe, n funcie de luminozitatea lor (fig. 6.7.A). n interiorul fiecrei grupe, poziionarea n sens vertical a specimenelor se face n funcie de saturaie, iar n sens orizontal, n funcie de nuana lor. Primul grup este format din 2 specimene, al 2-lea, al 3-lea i al 4-lea conin fiecare cte 7 specimene, iar al 5-lea este format din 3.
53
Fig. 6.7. Cheie de culori Vitapan 3D Master: A. aranjamentul standard al mostrelor de culoare; B. nuane pentru dini albii Marcajul mostrelor de culoare prezint n fa o cifr (1, 2, 3, 4, 5) care indic numrul grupei din care face parte i nivelul de luminozitate cu ct cifra este mai mic, cu att luminozitatea este mai mare. Urmeaz una din literele M, L sau R (corespunznd nuanelor medii la mijloc (M), nuanelor verziu situate la stnga nuanei medii (L), respectiv nuanelor roietice situate la dreapta nuanei medii (R). Cea de a doua cifr desemneaz nivelul de saturaie (1, 1.5, 2, 2.5,3) cu ct valoarea cifrei este mai mare, cu att nuana este mai saturat. Cheia mai conine trei nuane pentru dini albii, adugate ulterior (0M1, 0M2, i 0M3 fig. 6.7.B); ele corespund unei nuane medii (M) cu luminozitate foarte mare (0) i trei nivele de saturaie (1, 2, 3). Fa de cheia Vitapan Classical, cheia de culori Vitapan 3D Master ofer posibilitatea unei mai mari precizii n analiza culorii dinilor; etapele care trebuie parcurse sunt, n ordine urmtoarele: 1. se determina luminozitatea dinilor (aparine uneia din cele 5 grupe; 2. se alege specimenul M din grupul de luminozitate selectat anterior; 3. se determin nivelul de saturaie ( pe o scar de la 1 la 3); 4. se identific nuana de baz a dintelui (M,.L, sau R). Standardizarea cheii Vitapan 3D Master permite determinarea culorii dinilor cu o precizie mai mare dect cea obinut cu cheia Vitapan Classical. Cheia de culori Chromascop (Ivoclar Vivadent) este divizat n cinci grupe dup criteriul nuanei (fig. 6.8): grupa 100 alb, grupa 200 galben, grupa 300
54
brun deschis, grupa 400 gri i grupa 500 brun nchis. n fiecare grup mostrele sunt aranjate n ordinea cresctoare a saturaiei, reprezentat prin cifre de la 10 la 40 cu ct saturaia este mai mare cu att cifra este mai mare. Astfel, fiecare mostr este marcat printr-o cifr care reprezint suma dintre numrul care desemneaz grupa i cel care indic nivelul de saturaie al nuanei (ex.: pentru grupa 100 cele patru mostre au urmtoarele marcajele: 110, 120, 130 i 140). naintea acestei cifre, specimenele prezint marcaje, dup cum urmeaz: grupa 100 01, 1A, 2A, 1C; grupa 200 2B, 1D, 1E, 2C; grupa 300 3A, 5B,2E, 3E; grupa 400 4A, 6B, 4B, 6C; i grupa 500 6D, 4C, 3C, 4D. n plus, ca i n cazul cheii Vitapan 3D Master, cheilor de culori Chromascop li s-a adugat grupul de nuane notate cu 0, pentru dini albii. Cheia de culori Chromascop este indicat pentru stabilirea culorii restaurrilor integral ceramice tip Empress I i Empress II, dar i pentru sistemul Targis/Vectris.
Fig. 6.8. Cheia de culori Chromascop, indicat pentru stabilirea culorii restaurrilor integral ceramice Cheia de culori Vintage Halo (Shofu Dental fig. 6.9) conine 38 de mostre de culoare mprite n trei seturi, n funcie de gradul de luminozitate al nuanelor: primul set Value Plus conine 14 nuane cu luminozitate ridicat (fig. 6.9.A), al doilea set Standard cuprinde 16 nuane cu luminozitate medie (fig. 6.9.B) i cel de-al treilea Low Value, 8 mostre cu luminozitate redus (fig. 6.9.C). Aranjamentul iniial al mostrelor de culoare (care se mai mai folosete i astzi) utilizeaz, de asemenea, trei seturi de mostre de culori standardizate: setul Basic, Value Plus i red Shift.
55
Fig. 6.9. Cheia de culori Vintage Halo: A setul Value Plus (nuane cu luminozitate crescut), B setul Standard (nuane cu luminozitate standard), C setul Low Value (nuane cu luminozitate sczut), D setul Whitening (pentru dini albii) Setul Basic este format din 16 mostre de culoare marcate exact la fel cu cele din cheia de culori Vitapan Classical; n plus mai exist 3 culori de rdcin notate A,B i C. Culorile sunt aranjate n dou grupe, n funcie de nuan, iar n interiorul grupei, n ordinea saturaiei lor cresctoare. Setul Value Plus conine 9 culori marcate de la VA1 la VB4, care corespund nuanelor din grupele A, respectiv B, din setul Basic, dar au o luminozitate mai crescut. Setul Red Schift conine 10 culori corespunznd grupei A din setul Basic i grupei VA din setul Value Plus, dar au o tent mai rocat. n plus, mai exist 3 nuane pentru dini albii, introduse ulterior (W1, W2,W3), prima avnd luminozitatea cea mai mare, iar ultima, luminozitatea cea mai mic (fig. 6.9.D). n cazul restaurrilor cu materiale compozite, este bine ca identificarea culorii dinilor s se fac cu ajutorul cheilor proprii fiecrei truse. n ultimul timp, tot mai multe firme productoare de rini compozite furnizeaz chei de culori nsoite de reete proprii pentru obinerea nuanei finale dorite, a restaurrii; dintre cele mai cunoscute rini compozite prevzute cu astfel de chei, fac parte Esthet-X (Densply fig. 6.10) i Venus (Heraeus Kulzer fig. 6.11). n cazul compozitelor firmei 3M ESPE (Filtek Supreme i Filtek Supreme XT), dei, stabilirea culorii dinilor se face (conform indicaiilor productorului), cu ajutorul cheii Vita Classical, pentru a asigura o predictabilitate a rezultatului, trusele sunt nsoite de reete proprii de stratificare a materialului (fig. 6.12).
56
Fig. 6.10. Cele dou fee ale cheii de culori aparinnd rinii compozite Esthet-X (Densply)
Fig. 6.11. Cheia de culori a materialului compozit Venus (Heraeus kultzer)
57
Fig. 6.12. Selectorul de nuane pentru stratificarea rinilor compozite Filek Supreme i Filtek Supreme XT (3M ESPE) Numeroase studii i-au focalizat atenia asupra inadvertenelor care exist ntre o serie de chei de culori standardizate i caracteristicile cromatice ale structurilor dure dentare. Dei s-au fcut eforturi semnificative pentru eliminarea diferenelor existente, metoda clasic de stabilire a culorii dinilor va fi ntotdeauna nsoit de unele erori; sursa acestor erori o reprezint: numrul limitat de mostre coninute n cheile de culori; existena la nivelul unui singur dinte a trei zone (cervical, mijlocie i incizal) cu proprieti cromatice diferite23 - sunt frecvente situaiile n care, dei mostra de culoare este identic cu treimea mijlocie a coroanei dentare, cervical sau/i incizal aceasta nu mai corespunde i apare necesitatea aplicrii unor corecii; lipsa uniformitii cromatice ntre dinii arcadelor dentare24; prezena pe suprafeele dentare a rugozitilor i a zonelor strlucitoare (sau a altor caracterizri) care influeneaz n mare msur percepia cromatic; din aceast cauz, se impune ca, n momentul determinrilor cromatice, ambele suprafee (att a dintelui ct i a specimenului din cheia de culori) s prezinte nivele similare de umiditate25; sensibilitatea i abilitatea fiecrui practician n parte. Sintetiznd cele prezentate, putem afirma c, pentru a realiza o analiz cromatic corect prin metoda clasic (vizual), trebuie s se respecte zece reguli de baz: 1. mostrele din cheia de culori s fie ordonate de la cele mai luminoase la cele mai ntunecate (dac este posibil), iar apoi s se mpart n dou grupe;
58
2. dintele care urmeaz s fie analizat trebuie s fie perfect curat iar parodoniul sntos; 3. analiza culorii s se fac la nceputul edinei de lucru, n condiii de iluminare artificial difuz; 4. poziionarea medicului s se fac n aa fel nct ohii acestuia s fie la nlimea dintelui investigat, iar analiza s se realizeze de-a lungul axului lung a dintelui; 5. specimenul din cheia de culori s se plaseze la acelai nivel cu dintele, ntr-o poziie ct mai asemntoare; 6. dintele nu trebuie analizat mai mult de 5 secunde, dup care, privirea se va odihni pe o suprafa colorat n gri; 7. identificarea ct mai rapid a specimenului de culoare, sau a combinaiei dintre dou mostre; 8. dac exist diferene de textur ntre dinte i martorul din cheia de culori, este indicat ca ambele s fie umezite cu ap; 9. analiza trebuie s stabileasc transluciditatea/opacitatea i strlucirea diferitelor regiuni de pe suprafaa dintelui, ct i caracteristicile de suprafa; 10. determinarea trebuie s se fac ntr-un singur timp fr a ncerca s urmrim neaprat o anumit schem.
6.2. Metode digitale de analiz a culorii dinilor

Dezvoltarea susinut din domeniul senzorilor optici electronici i diversificarea aplicaiilor computerizate din ultimii 20 de ani au determinat perfecionarea metodelor digitale de nregistrare i reproducere a culorii. n medicina dentar apariia unor sisteme comerciale computerizate de nregistrare i analiz a culorii a facilitat realizarea unor restaurri cu aspect mai apropiat de cel al dintelui natural. Din categoria instrumentelor destinate uzului medical fac parte colorimetrele, spectrofotometrele, camerele digitale, precum i aparate hibride care combin aceste tehnologii. Acestea sunt dispozitive optice de analiz computerizat a culorii dinilor, a cror principiu de funcionare se bazeaz pe emiterea unei radiaii luminoase spre suprafaa dintelui, urmat de captarea i analiza radiaiei luminoare reflectatate. Colorimetrele Primul instrument (colorimetru) destinat exclusiv evalurii culorii dinilor Chromascan (Sterngold, Stamford, Conn) a aprut n anul 1980, dar din cauza metodologiei greoaie de utilizare i a preciziei ndoielnice a avut un succes limitat.
59
ShadeEye Chroma Master NCC (Natural Color Consept) lansat de firma Shofu Dental, a reprezentat a doua generaie de colorimetre dentare tristimulus (RGB). Aparatul este compus dintr-o unitate de baz i o pies de mn prevzut frontal cu un dispozitiv de captare a radiaiei luminoase reflectate de pe suprafaa dintelui, a crui diametru este de aproximativ 3 mm2 (fig. 6.13.A,B). Deoarece unitatea de captur a luminii reflectate (prevzut cu o pies de material plastic de unic folosin fig. 6.13.C) are un diametru foarte mic comparativ cu cel dinilor, pentru a obine analiza ntregii suprafee vestibulare, sunt necesare nou msurtori (cte trei pentru fiecare zon: cervical, mijlocie i incizal). Numrul mare de determinri necesit un timp destul de ndelungat, perioad n care, structurile dentare se deshidrateaz, putnd genera erori n analiza culorii. Din cauza particularitilor structurale i de comportament optic ale esuturilor dure dentare, analiza culorii dinilor naturali poate genera rezultate diferite fa de cea a dinilor artificiali, chiar dac cele dou materiale par s aib aceeai culoare. De aceea, aparatul este prevzut cu programe speciale de operare destinate dinilor naturali, dinilor albii sau ceramicii dentare. O dat selectat programul, se alege din meniul afiat pe ecranul piesei de mn numrul dintelui care urmeaz s fie analizat. Sistemul ShadeEye a fost iniial destinat pentru a fi utilizat n conjucie cu ghidul de culoare Vitange Halo (Shofu Dental); ulterior, el a fost adaptat pentru a fi compatibil i cu cheile VITA (VITA Classical, Vita 3D Master) Biodent i Chromascop; n plus, cu ajutorul acestui sistem, analiza culorii poate fi exprimat i numeric, pe coordonatele L*a*b*. Spectrofotometrele Vita Easyshade (Vivent) este un spectrofotometru destinat evalurii caracteristicilor de culoare ale dinilor; este compus dintr-o pies de mn i o unitate de baz conectate printr-un cablu optic (fig. 6.14.A,B). Pentru nregistrare, se aplic poriunea frontal a piesei de mn (diafragma optic), pe suprafaa dintelui; aceasta are un diametru de 5mm2 i este protejat cu un strat subire poliuretanic, detaabil. Sursa de lumin, localizat n unitatea de baz este reprezentat de un bec halogen ce emite un fascicul luminos continuu standardizat. Lumina este transmis prin fibre optice i proiectat prin intermediul piesei de mn direct pe suprafaa dintelui. n procesul de msurare a culorii, aparatul utilizeaz practic trei spectrofotometre: unul monitorizeaz sursa luminoas, iar celelalte dou msoar dispersia luminii n profunzimea structurilor dentare. Aparatul poate fi setat pentru determinarea culorii dintlui sau a lucrrilor protetice.
60
Fig. 6.13. Colorimetrul ShadeEye Chroma Master: A. Unitatea de baz cu piesa de mn inserat pe poziie; B. i C. Poziia perpendicular a piesei de mn n momentul nregistrrii culorii.
61
Fig. 6.14. Spectrofotometru Vita Easy shade (Vident): A: unitatea de baz cu piesa de mn inserat pe suport; B.: poziionarea piesei de mn pe suprafaa dintelui i nregistrarea caracteristicilor de culoare. Determinarea culorii dintelui cu spectrofotometrul Vita Easyshade se poate face fie, pe ntreaga suprafa vestibular, fie la nivelul celor trei zone (cervical, medie i incizal). Camerele digitale Camerele digitaleau aprut la mijlocul anilor `90; ele aveau o rezoluie maxim de 3 megapixeli i se adresau n special fotografilor amatori, fiind utilizate n scop personal. La ora actual, muli productori au lansat pe pia aparate foto digitale SLR (Single Lens Reflex reflex mono-obiectiv) cu senzori de 6 sau 8 megapixeli, care includ multe din facilitile oferite de un aparat SLR convenional. Construcia acestor
62
aparate permite utilizatorului s priveasc scena prin acelai obiectiv prin care va fi luat i imaginea; aparatul conine o oglind care reflect imaginea pe ecranul de vizualizare i o prism pentagonal pentru ca imaginea s fie redat n poziie corect. Aparatele digitale SRL dispun de un senzor de imagine mai mare, cu pixeli mai numeroi, ceea ce va determina o calitate superioar a imaginii, fa de orice model de aparat digital compact26.
Fig. 6.15. A,B. Camere digitale SRL performante, cu opiune pentru reglaje manuale sau automate, blitz TTL ncorporat, rezoluie peste 6 Megapixel Aparatele digitale SRL moderne (fig. 6.15.A,B) includ att reglaje automate ct i manuale; ele ofer dou opiuni distincte de calitate a imaginii (rezoluia i dimensiunea fiierului imagine). ncorpornd procesoare i sisteme electronice avansate, aparatele digitale SRL de nalt rezoluie sunt concepute pentru o utilizare ct mai uoar, meniurile electronice permind selectarea comenzilor digitale. Bazate
63
de obicei pe modelul aparatului clasic de 35 mm, ele accept obiective amovibile, module de bli TTL (through the lens prin obiectiv), ceea ce indic faptul c exponometrul citete cu ajutorul unei celule foto cantitatea de lumin ce a trecut prin obiectiv i alte accesorii (se elimin nevoia de schimbare a setrii expunerii atunci cnd distana focal se modific). Un aparat integral are un bli cu surs de lumin punctiform si lentile incorporate, nedetaabile. Bliul punctiform accentueaz contururile si produce o imagine tridimensional mai bun dect un bli cu lumin circular; totui, bliul circular, emind o lumin mai omogen, genereaz mai puine umbre, iar detaliile de finee se vd mai bine din perspectiv foarte apropiat. Camerele digitale SRL cu rezoluie nalt pot fi utilizate cu succes n domeniul medicinei dentare. Interpretarea culorii cu ajutorul acestor aparate se bazeaz pe captarea informaiilor de imagine pentru culorile rou, verde i albastru (RGB). Formatul fiierului n care este salvat o imagine digital are o influen considerabil asupra calitii i mrimii imaginii nmagazinate; exist trei formate principale, demne de luat n considerare: JPEG, TIFF si RAW. Formatul JPEG (cel mai utilizat) salveaz imaginea sub form comprimat, ceea genereaz o diminuare a calitii acesteia. Formatul TIFF, necomprimat, ofer imagini de nalt calitate dar solicit mai mult memorie dect celelalte dou formate. Formatul RAW este convenabil pentru c poate fi importat ntr-un program de manipulare sub form necomprimat, astfel c imaginea nu pierde nimic din calitate. Este important de tiut faptul c, formatul RAW nu conine date neprocesate (aa cum sunt vzute de sensor); oricum, aceste date complet neprocesate i necorectate prin programul camerei digitale nu sunt utilizabile. Pentru a obine o fotografie digital care s fie util att medicului ct i tehnicianului dentar, trebuie ndeplinite cteva cerine de baz27,28,29: eliminarea umiditii i a altor impuriti din aria ce urmeaz a fi fotografiat (saliv, resturi alimentare, depozite de plac i tartru, ruj, excesul de ciment de la marginea restaurrilor; poziionarea corect a camerei digitale n ceea ce privete unghiul i distana fa de pacient; utilizarea, acolo unde este cazul, a unui fundal uniform, ntr-o culoare neutr; evitarea nclinrii sau a micrii camerei digitale n timpul fotografierii (aparatul nu se nclin pentru a compensa nclinarea dinilor sau asimetria esuturilor moi). Academia American de Cosmetic Dentar (AACD) a stabilit c, pentru a avea o imagine clar asupra statusului estetic al unui pacient, sunt necesare un numr de 24 fotografii (12 nainte de nceperea tratamentului i 12 dup finalizarea lui)27:
64
1. fotografia ntregii fee, din inciden frontal, scara1/10; 2. sursul maxim al pacientului, din inciden frontal, scara 1/2; 3. sursul maxim al pacientului din inciden lateral dreapt, scara 1/2; 4. sursul pacientului din inciden lateral stng, scara 1/2; 5. arcadele dentare n ntregime din inciden frontal, cu buzele retractate, inciden 1/2; 6. arcadele dentare n ntregime din inciden lateral dreapt, cu buzele retractate, scara 1/2; 7. arcadele dentare n ntregime din inciden lateral stng, cu buzele retractate, scara 1/2; 8. dinii frontali superiori din inciden frontal, cu buzele retractate, scara 1/1; 9. dinii frontali superiori din inciden lateral dreapt, cu buzele retractate, scara 1/1; 10. dinii frontali superiori din inciden lateral stng, cu buzele retractate, scara 1/1; 11. arcada maxilar din inciden ocluzal, fotografiat n oglind; scara 1/2; 12. arcada mandibular din inciden ocluzal, fotografiat n oglind, scara 1/2; Aceste fotografii trebuie fcute dup anumite reguli n ceea ce privete distana, iluminarea i unghiul sub care se realizeaz28. Atunci cnd fotografia urmeaz s fie folosit ca investigaie complementar tehnicilor tradiionale de analiz i comunicare a aspectelor legate de morfologia i caracteristicile cromatice ale dinilor, ea trebuie luat dintr-un unghi de 90, att n sens orizontal ct i vertical27. Dispozitivele hibride Sistemul ShadeScan (Cynovad, Montreal, Canada) fig. 6.16.A,B - face parte din categoria instrumentelor care combin tehnologia camerelor digitale cu analiza colorimetric1. Instrumentul este format dintr-o pies de mn mobil, prevzut cu un ecran color din cristale lichide (LCD) care permite controlul asupra imaginii i focalizarea acesteia i aparatul propriu-zis, care conine sursa de lumin (un bec halogen cu intensitate luminoas controlat automat); cele dou componente sunt cuplate printr-un cablu optic. Aparatul este autocalibrat pe baza standardelor care includ nu numai scala luminozitilor, ci i mai multe culori, care sunt localizate pe faa intern a diafragmei; calibrarea asigur reproductibilitatea culorii, iar nivelul de iluminare este suficient de ridicat pentru a nu fi influenat de lumina ambientului. Sistemul ShadeScan permite nregistrarea imaginilor pe memorie fle, precum i
65
nregistrarea unor comentarii vocale. Informaia digital poate fi salvat n computer, iar pe ecranul monitorului se poate vizualiza harta cromatic a dintelui. Aparatul furnizeaz o imagine clar a caracteristicilor de suprafa i a particularitilor cromatice ale dintelui investigat, imagine care poate fi transmis i laboratorului de tehnic dentar.
Fig. 6.16. Sistenul ShadeScan: (A) Trusa complet, (B) Vizualizarea datelor pe monitor Sistemul Shade Vision (X- Rite, Grandville, Mich) este al doilea sistem hibrid de pe pia, care combin tehnologia imaginilor digitale color cu analiza colorimetric1. Este format dintr-o pies de mn cordless care conine sursa proprie de lumin ce este direcionat spre dinte printr-un sistem de lentile. Piesa este prevzut cu un ecran color cu cristale lichide (LCD), pe care se vizualizeaz dintele investigat i momentul optim de nregistrare a culorii (cnd ntreaga suprafa vestibular a dintelui este luminat uniform). n poriunea anterioar piesa prezint un con detaabil, de
66
Fig. 6.17. Sistemul X-Rite Shade Vision: A. Piesa de mn poziionat pe suprafaa dintelui pentru captarea datelor; B. Poziionarea piesei n suportul aparatului i descrcarea automat a datelor; C. Redarea analizei pe ecranul computerului (de la stg. la dr. i de sus n jos): fotografia dintelui, culoarea dintelui n cele trei zone exprimat n nuane Vita; harta cromatic; harta nuanelor; harta saturaiilor; harta luminozitilor.
67
unic folosin, care are rolul de a dirija fascicolul luminos spre suprafaa dintelui (fig. 6.17.A). nregistrrile colorimetrice se obin cu ajutorul unor filtre care analizeaz culoarea imaginilor capturate; prin combinarea celor trei imagini filtrate rezult o analiz colorimetric exprimat n pixeli. Procesul dureaz aproximativ o secund. Dup nregistrare, piesa este poziionat n suportul aparatului al crui software se lanseaz automat, iar informaia este descrcat printr-o conexiune USB (fig. 6.17.B). Pe ecranul computerului apare, n funcie de opiunea utilizatorului, fie, imaginea dintelui investigat sub forma unei fotografii, fie, imaginea dintelui peste care se suprapune analiza cromatic a celor trei zone (cervical, mijlocie i incizal) exprimat n nuane Vita, fie, harta cromatic a dintelui investigat; n plus pot fi vizualizate harta nuanelor, harta saturaiilor i harta luminozitilor dintelui respectiv (fig. 6.17.C). Sistemul SpectroShade (MHT Optic Research, Niederhasli, Switzerland) este unicul sistem hibrid care combin tehnologia imaginilor digitale cu spectrofotometria1. Aparatul are o construcie foarte complex i o aplicabilitate larg, fiind la ora actual cel mai scump instrument de determinare a culorii dinilor (Fig. 6.18.A). Sursa de lumin este cantonat n unitatea de baz a aparatului, fiind reprezentat de un bec halogen de intensitate mare. Radiaia luminoas este direcionat spre piesa de mn printr-un cablu optic ce conine un mnunchi de fibre i lentile care asigur o iluminare uniform sub un unghi de 45o; instrumentul este iniial calibrat pe o suprafa alb i verde. Lumina reflectat de pe suprafaa dintelui este trimis simultan, prin intermediul unui sistem de lentile, spre dou detectoare CCD (chargecoupled device): unul cu filtru de culoare pentru analiza imaginii digitale color a dintelui (analiza spectral), iar cellalt, alb-negru. Vizualizarea imaginii dintelui pe monitorul computerului se face concomitent cu focalizarea ei. Prin activarea butonului de pornire, lumina reflectat este analizat nti de detectorul CCD alb-negru, care furnizeaz date instantaneu, dup care n decurs de 2-3 secunde se desfoar i analiza spectral; fiecare pixel al CCD-ului este asociat cu o curb spectral a luminii reflectate. O dat ce imaginile i datele spectrale au fost analizate ele sunt utilizate la calcularea diferenei de culoare dintre dou sau mai multe nregistrri simultane, exprimarea datelor fcndu-se n termeni de nuan, saturaie i luminozitate. Programul aparatului ofer multiple opiuni de analiz cromatic, fie a ntregii suprafee dentare, fie, la nivelul celor trei zone: cervical, mijlocie i incizal (Fig. 6.18.B). Productorul a pus la dispoziia specialitilor i un model portabil SpectroShade Micro (fig. 6.18.C) mult mai uor de utilizat, din care datele fie, sunt transferate pe un PC via UBS, Wirelles, sau SD card fie, sunt trimise laboratorului prin E-mail sau salvate pe un CD-ROM.
68
Fig. 6.18. Sistemul SpectroShade: A nregistrarea culorii dintelui; B Redarea analizei cromatice realizate cu sistemul SpectrShade pe monitorul computerului (de la stg la dr.): harta cromatic, culoarea n cele trei zone, fotografia dintelui
69
6.3. Analiza i comunicarea culorii dinilor

n medicina dentar analiza i comunicarea culorii se bazeaz pe cunoaterea teoriei culorii, a particularitilor percepiei cromatice, a comportamentului structurilor dentare fa de radiaia luminoas i pe nelegerea metodelor de determinare a culorii dinilor. Pentru a obine performane estetice, dup etapa de determinare a culorii, medicul trebuie s analizeze harta cromatic a dintelui; aceasta fie, va fi schiat manual (dac determinarea culorii dinilor s-a fcut prin metode clasice fig. 6.19.A) fie, va fi furnizat de softul specializat corespunztor instrumentului digital cu care s-a fcut determinarea culorii. Aceast hart digital (fig. 6.19.B) poate reda topografia culorilor n nuanele corespunztoare cheilor de culori Vita.
Fig. 6.19. A. Exemplu de hart cromatic realizat manual; B. exemplu de hart cromatic computerizat
70
Urmtoarea etap este realizarea unor fotografii de nalt rezoluie (de preferat digitale) a dintelui sau a dinilor interesai. Pe lng determinarea culorii de baz i analiza hrii cromatice, realizarea unor fotografii din incidene diferite (pentru a evidenia i celelalte caracteristici de suprafa) furnizeaz medicului date suficiente n cazul restaurrilor directe cu materiale compozite29. Pentru restaurrile care implic i laboratorul de tehnic dentar, etapa analitic trebuie urmat de comunicarea interpretrilor fcute de medic ctre tehnicianul dentar. Etapa de comunicare a parcurs drumul de la comunicarea oral i n scris, la cea prin mijloace media electronice. Totui, din considerente de ordin financiar, comunicarea scris reprezint, cel puin n Romnia, modalitatea cea mai rspndit de transmitere a informaiilor ntre medic i laborator; aceasta se realizeaz cu ajutorul unor formulare. Aceste formulare trebuie s conin datele personale ale pacientului (nume, prenume, vrst, sex, eventual profesia dac aceasta este relevant), indicaii pentru tipul de lucrare protetic, materialele din care se realizeaz i informaii precise n legtur cu morfologia i culoarea dinilor. Pentru ca tehnicianul s poat confeciona o restaurare ct mai asemntoare cu structura dentar pe care o nlocuiete, datele legate de culoare vor fi comunicate n termeni de nuan, saturaie i luminozitate; de asemenea, se vor specifica prezena i intensitatea efectelor, a opalescenei i a caracterizarilor. Includerea n formulare a hrilor cromatice manuale sau digitale reprezint deja un ajutor semnificativ pentru tehnician. n situaiile dificile se poate opta pentru o modalitate mai puin obinuit de comunicare a caracteristicilor dentare individuale: cosmetizarea mostrei de culoare cu care s-a fcut determinarea culorii de baz a dintelui3. Pentru aceasta, se ndeprteaz de pe suprafaa dintelui din cheia de culori stratul superficial de glazur i se aplic diferite nuane de pigmeni, n aa fel nct, s se reproduc ct mai exact aspectul natural; n plus, se pot practica ajustri i n ceea ce privete textura suprafeei. O form de comunicare mai modern i rapid, fa de metoda de cosmetizare a martorului din cheia de culori, o reprezint fotografia digital. Fotografia digital este un domeniu cu o dezvoltare rapid, care ofer o serie de avantaje fa de fotografia tradiional; cel mai mare beneficiu pe care l aduce un aparat digital este faptul c ofer o imagine instantanee, eliminnd timpii intermediari30. Imaginile pot fi vizualizate imediat de laboratorul dentar prin plasarea lor pe un website, trimindu-le pe e-mail sau imprimndu-le pe un CD-ROM; de asemenea, ele pot fi transferate din dispozitivul de memorare al aparatului foto (ex. Smart Media Card) direct pe un computer, unde pot fi stocate i imprimate la nevoie.
71
Aparatele foto utilizate pentru comunicarea cu laboratorul dentar trebuie s fie echipate cu lentile macro de nalt rezoluie (100-200 mm) care produc un interval minim de mrire a imaginilor de la 1:10 la 1:1.31,32. n cazul restaurrilor protetice, pentru a avea rezultate optime, dup determinarea culorii de baz a dinilor prin mijloace clasice (chei de culori), medicul trebuie s trimit laboratorului de tehnic dentar cel puin 5 fotografii27: fotografia feei (fig. 6.20.A), a sursului (fig. 6.20.B), fotografia dinilor frontali (sau a altui grup de dini n cazul n care acetia lipsesc), cu i fr martorul de culoare suprapus (fig. 6.20.C i 6.20.D) i fotografia alb-negru a acelorai dini (luminozitatea este mai clar evideniat n tonuri de gri).
72
Fig. 6.20. Fotografiile care trebuie trimise laboratorului dentar: A. fotografia feei; B. fotografia sursului; C. fotografia dinilor frontali; D fotografia dinilor i a martorului din cheia de culori, considerat a fi n nuana cea mai apropiat;
Capitolul 7
PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Culoarea fiziologic a dinilor naturali este consecina particularitilor structurale i de comportament a esuturilor dure dentare (smal, dentin) fa de radiaia luminoas; pe de alt parte, ea este rezultatul interaciunii tonurilor de culoare ale structurilor dure dentare (nuanele de albastru, verde i roz ale smalului cu cele de galben-brun ale dentinei17). Alterarea culorii fiziologice a dinilor, pe toat suprafaa coronar sau pe anumite poriuni ale acesteia, poart numele de discromie; ea poate fi localizat la unul sau mai muli dini, sau poate fi generalizat la toi dinii. Discromiile de la nivelul dinilor anteriori, din considerente de ordin estetic, reprezint unul din motivele frecvente pentru care pacienii solicit tratament de specialitate.
7.1. Etiologia i diagnosticul discromiilor dentare

Orice modificare fizic, chimic i/sau biologic a unuia dintre esuturile dentare poate antrena o schimbare a culorii dintelui care are drept consecin instalarea discromiei. Modificarea poate apare sub aciunea unor factori de mediu externi i/sau interni, n timpul formrii preeruptive, sau de-a lungul evoluiei posteruptive a dinilor. esuturile dentare sunt n relaie permanent, att cu mediul intern, prin intermediul circulaiei sanguine pulpare, ct i cu mediul cavitii bucale, prin intermediul lichidului bucal; la acest nivel, rolul esenial l are saliva. Permeabilitatea relativ a smalului (corelat adesea cu prezena porozitilor, a defectelor de structur sau a fisurilor), face ca substanele colorante (denumite generic substane cromatofore sau cromogene) care se gsesc n alimente, buturi, tutun, preparate medicamentoase, etc. s reacioneze chimic cu componentele organice structurale, stabilind legturi cu gruprile hidroxilate sau aminate, ori cu ionii Ca2+; complexele moleculare, astfel formate, prezint o stabilitate variabil a acestor legturi chimice. n mod similar, substane cu potenial asemntor vehiculate pe cale sistemic pot ajunge la
74
dentin (prin intermediul circulaiei pulpare i al strnselor corelaii morfofuncionale din cadrul complexului pulpo-dentinar), formnd compui cu ionii Ca2+ sau cu colagenul dentinar, a cror stabilitate este, de asemenea, variabil. n 1975 Vogel a fcut prima clasificare a factorilor etiopatogeni care pot genera discromii dentare; el i-a mprit n sistemici si locali33. Astfel, n funcie de mecanismul de producere al discromiei, factorii etiopatogenici pot genera discromii intrinseci si extrinseci. n 2001, A. Watts si M. Addy ntr-o retrospectiv ampl a literaturii de specialitate, au introdus i un al treilea tip de discromii: discromii mixte (internalizante)34.
7.1.1. Discromiile dentare intrinseci

Discromiile intrinseci se produc, n majoritatea cazurilor, n perioada preeruptiv a dinilor i sunt de etiologie general. Pe lng modificrile de culoare dinii pot prezenta i modificri de structur i grosime ale esuturilor dure. O serie de factori locali pot afecta i ei, cromatica natural a dinilor; acetia acioneaz att pre-eruptiv ct i post-eruptiv, determinnd, de asemenea, instalarea unei discromi intrinseci. Discromiile dentare intrinseci de etiologie general Aceste discromii sunt generate de factori congenitali, ereditari sau dobndii care pot afecta un grup de dini, toi dinii unei dentaii sau ambele dentaii. Porfiria congenital este o boal recesiv autozomal caracterizat de o perturbare n metabolismul porfirinei care se acumuleaz preponderent n mduva oaselor i dini (smal i dentin). Se produce o cloraie rou-maronie a dinilor (eritrodonie), cu aspect fluorescent sub incidena luminii ultra-violete. Pe cupele histologice, se observ depunerea porfirinei la nivelul liniilor de cretere; porfirina se fixeaz, n mod special, la nivelul colagenului i nu la nivelul cristalelor. Eritroblastoza fetal reprezint o hiperbilirubinemie congenital rar: icterul neonatal este destul de frecvent, dar n incompatibilitatea feto-maternal de tip rhesus se produce o depunere de pigmeni biliari (biliverdin i bilirubin) la nivelul pielii, ganglionilor i dentinei n curs de mineralizare. Aceti pigmeni induc dentaiei temporare o coloraie gri-galben-verzuie, care dispare treptat, n civa ani. Amelogeneza imperfect, descris pentru prima dat n 1947 de Weinmann35,36, reprezint o displazie de origine ereditar, cu transmitere autozomal dominant, recesiv dominant i prin cromozomul X.. Aceast anomalie se caracterizeaz prin perturbarea uneia sau mai multor etape de difereniere a smalului i/sau tulburri
Cap. 7. Patologia cromaticii dentare
75
ale funciei organice a esutului amelar. Clinic, se observ un smal care din punct de vedere cantitativ i/sau calitativ este anormal (dentina este normal). Exist trei forme principale: forma hipoplazic: dinii au o culoare albicioas spre maronie, suprafaa smalului este neted sau rugoas cu depresiuni i anuri, dar, la palpare, prezint duritate; forma hipomatur: dinii prezint, n momentul erupiei, o culoare alb-opac care ulterior poate vira spre maro nchis; suprafaa smalului este mat, neted sau cu poroziti, anuri i fosete, iar la palpare, prezint o duritate sczut. forma hipomineralizat: la erupie, dinii au o culoare alb-opac, culoare ce mai trziu, poate vira spre galben-maroniu; suprafaa smalului este mat i rugoas, iar palpatoric foarte moale. Dentinogeneza imperfect face parte din categoria defectelor dentinare. Prima clasificare coerent a defectelor dentinare a fost facut n 1973 de Shields i colaboratorii37; el le-a clasificat n dentinogenez imperfect i displazii dentinare. Dentinogeneza imperfect se datoreaz unei tulburri n elaborarea matricei dentinare, i nu unei modificri cantitative sau calitative a mineralizarii dentinei. Afeciunea se prezint sub trei forme: dentinogeneza imperfecta de tip I - este o manifestare a unei osteogeneze imperfecte; dentinogeneza de tip II (displazia Capdepont sau dentinogeneza opalescent ereditar) este cea mai comun form i prezint urmatoarele caracteristici clinice: afectarea posibil a ambelor dentaii; dinii prezint o culoare sidefie, gri-albstruie sau maronie, de chihlimbar, cu reflexe albastru-maronii; transluciditatea dinilor este crescut; dentina periferic este iniial normal; dentina restant are un aspect atipic; smalul este rugos i sub aciunea forelor ocluzale sufer procese de atriie rapid. Prin fragmentarea smalului, dentina este dezgolit pe alocuri, sub forma unor insule de dentin. Acest aspect clinic simuleaz o afectare a smalului; de fapt, fracturarea smalului este consecina unui suport dentinar deficitar38. uzura coroanelor dentare poate fi uniform i poate avansa pn la nivelul gingiei sau, poate fi difereniat la nivelul celor dou esuturi dure, situaie n care, pe suprafaa ocluzal a dinilor persist insule de smal.
76
dentinogeneza de tip III (tip Brandywine) - are un caracter endemic (n SUA, n orelul Brandywine cu o populaie izolat, format din trei etnii: alb , negroid i amerindian37). Displaziile dentinare reprezint cea de a 2-a categorie a defectelor dentinare (conform clasificrii amintite). Se descriu dou tipuri de displazii dentinare: coronare i radiculare. Din punctul nostru de vedere, ne intereseaz displaziile coronare; acestea se caracterizeaz fie, printr-o coloraie aproape normal a dinilor, fie, printr-o coloraie de chihlimbar translucid. Dinii permaneni sunt mai puin afectai i pot prezenta obliterarea parial a camerei pulpare. Displaziile dentare dobndite Spre deosebire de displaziile ereditare, displaziile dobndite sunt mult mai frecvente; ele sunt consecina unor factori de mediu care acioneaz n timpul formrii structurilor dentare, naintea erupiei dinilor i niciodat dup. n consecin, displaziile dentare dobndite ale dinilor temporari sunt cauzate de factori etiologici (rubeola, sifilisul mamei sau alte afeciuni) care acioneaz n perioada de sarcin i n primul an de via al copilului; n cazul dinilor permaneni, displaziile dentare dobndite sunt generate de factori etiologici care acioneaz de la natere pn la vrsta de 7 ani. Aspectul displaziei i gradul de afectare depind de momentul n care factorul etiologic a intervenit (perioada de formare a matricei organice sau perioada de mineralizare), de intensitatea i durata de aciune a acestuia (acut sau cronic). Factorii post-natali care pot avea un impact asupra dentaiei permanente sunt: prematuritatea i hipotrofia fetal (greutate mica la nastere), toate bolile infectocontagioase ale copilariei, tulburri metabolice (boala celiac), dezechilibrul fosfocalcic, deficienele nutriionale (mai ales carena de fier). Studii de dat mai recent, demonstreaz faptul c alptarea prelungit la sn, peste vrsta de 8 luni crete riscul de apariie a displaziilor de smal39. Oricare dintre factorii amintii pot induce dou tipuri de modificri structurale, nsoite de discromii: hipoplazii sau hipomineralizri de smal. Caracteristic pentru aceste displazii este faptul c ele apar simetric, pe grupe de dini omologi, cei mai afectai fiind incisivii si molarii primi permaneni; mai rar pot fi afectai i caninii permaneni. Dac factorul sau factorii etiologici au acionat n perioada de formare a matricei organice a smaului, atunci dinii prezint hipoplazii de smal. Ele sunt leziuni stabile, neevolutive care se manifest clinic prin modificri morfologice sub form de anuri dispuse n iruri paralele cu marginea incizal sau cu creasta marginal, fosete sau leziuni extinse cu margini netede. Smalul este dur i are o culoare galben-maronie.
77
Aceste afeciuni se mai numesc hipoplazii cronologice de smal i intereseaz, dup cum am spus, incisivii superiori i inferiori, cei patru molari de ase ani i uneori si caninii.(fig. 7.1.A,B.; 7.2.A,B.; 7.3.A,B).
Fig. 7.1.A. Discromie intrinsec prin hipoplazii de smal generalizate, de etiologie general (limfedem congenital) i discromie mixt la 11.. i 2.1.
Fig. 7.1.B. Discromie intrinsec prin hipoplazii de smal cronologice, de etiologie general (varicel).
Fig. 7.2.A. Discromie intrinsec prin hipoplazii de smal de etiologie general (rugeol): A. Incisivi superiori i inferiori caracterizai prin discromii i defecte de structur.
78
Fig. 7.2.B. Discromie intrinsec prin hipoplazii de smal de etiologie general (rugeol): B. Aspect clasic al molarului prim inferior (4.6).
Fig. 7.3.A. Discromii mixte hipoplazii cronologice de smal i procese carioase (hepatit, varicel): A. aspectul dinilor maxilari.
Fig. 7.3.B. Discromii mixte hipoplazii cronologice de smal i procese carioase (hepatit, varicel): B. aspectul dinilor mandibulari.
Dac factorul sau factorii etiologici au acionat n perioada de mineralizare a smalului, atunci apar hipomineralizri de smal. Aspectele clinice sunt diferite: pete albe cretoase izolate (fig. 7.4) sau confluente, extinse aproape pe toat suprafaa coronar, n special la nivelul incisivilor, smalul implicat prezentnd o suprafa neted de aspect normal;
79
smal opac, rugos i friabil cu margini neregulate, mai ales la nivelul molarilor primi permaneni. Acest tip de manifestare clinic a fost definit de Weerheijm i colaboratorii40 sindromul M.I.H (Molars Incisors Hypomineralisation).
Fig. 7.4. Incisiv central superior (1.1.) afectat de discromie intrinsec prin hipomineralizare localizat (traumatism n antecedente la 5.1); suprafaa vestibular prezint pate albe, cu aspect cretos.
Fluoroza Prezena fluorului n concentraie optim intervine n cursul diferitelor etape ale amelogenezei; o concentraie crescut de fluor poate duce ns la fenomenul de fluoroz dentar. Morbiditatea, frecvena i severitatea fluorozei dentare depinde, n primul rnd, de concentraia de fluor din apa de but (zone endemice), dar i de vulnerabilitatea genetic; o concentraie mai mare de 1-2 ng/ml poate cauza, la copii, instalarea fluorozei; dac la aceasta se adaug i aportul prin produse fluorurate (paste de dini, ape de gur) severitatea manifestrilor clinice poate crete semnificativ. Primele semne de alterare ale smalului sunt evideniate prin linii fine albe, localizate iniial pe suprafeele vestibulare ale dinilor. n formele avansate, smalul devine alb-cretos cu mici depresiuni circulare, izolate sau multiple, care ulterior se unesc i formeaz suprafee neregulate de aspect maroniu. Aceste leziuni afecteaz ntreaga dentaie, dar severitatea lor este diferit; cei mai afectai sunt n ordine: premolarii, urmai de molarii secunzi, incisivii caninii i molarii de ase ani maxilari i incisivii mandibular41. n 1916, Black a observat i a descris dini cu pete brune i cu displazii de smal, ca manifestri endemice n unele zone din America, Europa, Asia, Africa; dup 15 ani, specialitii au stabilit c aceste manifestri se datoreaz fluorozei34. n ceea ce privete patogeneza fluorozei, aceasta este mai puin cunoscut; se pare c ameloblastele tinere n faza lor secretorie, n prezena unei cantiti crescute
80
de fluor, i ncetinesc secreia i, astfel, se formeaz un smal hipomineralizat poros. Anomaliile de suprafa (pitting) se produc secundar, n timpul fazei post-eruptive; ele avanseaz pn n profunzime i favorizeaz fracturarea smalului. Sunt descrise 3 clase de discromii dentare date de fluoroz37: fluoroz simpl (forma uoar): dinii prezint o slab coloraie glbuie sau brun, asociat cu linii fine transversale sau mici zone alb-opace, fr defecte de suprafa (smalul este neted); aceste forme rspund bine la tratamentele de albire; fluoroz opac (forma moderat): dinii apar cu pete galben-gri-brune, asociate cu zone alb-opace, iar suprafaa smalului este neregulat (fig. 7.5.); prin tehnici de albire se poate obine o ameliorare a discromiei; Fig. 7.5. Fluoroz dentar, forma opac-moderat: dinii prezint pete galben-brune i arii alb-opace, iar suprafaa smalului este neregulat; dizarmonia estetic este accentuat de anodonia de incisiv lateral (2.2). fluoroz cu poroziti (forma sever): pe lng aspectele descrise n forma moderat, care sunt, n aceste caz, mai accentuate, dinii prezint un smal poros, friabil, ce se poate desprinde parcelar de pe dentina subiacent; tratamentele de albire sunt contraindicate. n ultimele decenii, n anumite ri dezvoltate, s-a constatat o fluoroz discret, chiar i n zone fr ap fluorurat; aceasta se datoreaz excesului de fluor prin administrri conjugate: paste de dini, tablete, fluorizri repetate, care prin cumul, depesc doza zilnic necesar preveniei cariei. Astfel, a aprut un nou concept n medicina dentar, conform cruia, este de preferat o fluoroz discret, dect un indice de carie crescut37. Discromia tetraciclinic Administrarea sistemic a tetraciclinei in timpul dezvoltrii este asociat cu una din cele mai severe forme generalizate de discromie. Acest fenomen se datoreaz depunerii tetraciclinei la nivelul oaselor i esuturilor dure dentare. Cea mai mare
81
susceptibilitate la discromia tetraciclinic o au dinii aflai n perioada de formare, ncepnd cu al doilea trimestru de sarcin i continund pn la vrsta de 8 ani42. Se pare c particulele tetraciclinice sunt incorporate n structura dentinei n perioada de calcificare a esutului, datorit abilitii lor de a forma complexe (chelate) cu ionii de calciu de pe suprafaa cristalelor de apatit de la nivelul oaselor i esuturilor dure dentare. Incorporarea lor n esuturile n curs de mineralizare este ireversibil i se face de-a lungul liniilor de cretere; aceste linii pot fi observate pe cupe histologice, la microscopul cu lumin fluorescent. Fenomenele sunt mai discrete la nivelul smalului dect la nivelul dentinei. Administrarea unor doze foarte mari de tetraciclin, prin modificarea structurii i a funciei ameloblastelor, favorizeaz instalarea hipoplaziilor de smal (Westtengaard37). Modificarea culorii se produce dup erupia dinilor, cnd, sub influena luminii, complexul Ca-tetraciclin-oxifosfat, se oxideaz formnd un pigment rou de 4-12-anhidro-dimetil-amino-tetraciclin; din cauza acestui fenomen, culoarea suprafeelor vestibulare ale dinilor frontali tinde s devin rapid, din ce n ce mai nchis (gri-brun), n timp ce la nivelul molarilor (mai puin expui radiaiilor solare), culoarea poate rmne galben pentru o perioad lung de timp41. Intensitatea coloraiei i nuana acesteia depind de tipul de tetraciclin administrat, de doz i de durata tratamentului; ea poate merge de la galben-portocaliu la albastru-verzui sau gri-maroniu nchis; aceasta este forma cea mai refractar la tratamentele de albire. Deoarece tetraciclina trece bariera placentar n proporie de 2/3 din concentraia seric a mamei, se poate determina cu precizie perioada de administrare i dinii afectai: de la 4 luni IU pn la 4 luni PP sunt implicai incisivii temporari; de la 5 luni IU pn la 9 luni PP sunt implicai caninii temporari; de la 9 luni IU pn la 7 ani sunt implicai incisivii permaneni. Jordan i Boksman au descris patru grade (clase) de discromii tetraciclinice37: gradul I: coloraie galben - gri sau brun, uniform; gradul II: coloraie mai intens, dar tot uniform, far benzi bine delimitate (fig. 7.6. A.,B); gradul III: coloraie neregulat, gri nchis sau albstrui, neuniform, cu aspect de benzi net difereniate (fig. 7.6.C); gradul IV: coloraie foarte intens, saturat, n benzi sau plaje neuniforme, n nuane brune sau n mod excepional, violet nchis.
82
Fig. 7.6. Diferite grade de discromie tetraciclinic: (A) Discromie tetraciclinic, gradul II: dinii prezint o coloraie gri-brun mai accentuat n jumtatea incizal a coroanelor; n poz, discromia este mai evident la dinii mandibulari.
(B) Discromie tetraciclinic, gradul II/III: dinii prezint o coloraie neuniform cu nuane de la gri deschis, gri-maroniu, la maroniu-glbui spre colet.
(C) Discromie tetraciclinic, gradul III/IV: dini cu coloraie intens (nuane brune), neuniform, n benzi bine delimitate.
n ceea ce privete tipul de tetraciclin administrat, cercetrile efectuate pe aceast tem, indic faptul c dinii permaneni ai adulilor pot fi afectai de discromie tetraciclinic sub forma coloraiilor gri, ca rezultat al administrrii ndelungate cu
83
Minocyclovir, utilizat n tratamentul acneei. n aceste cazuri, s-a pus n eviden alterarea cu preponderen a dentinei prin depozitarea complexului calciu-minocyclin la nivel dentinar42. Unele dintre aceste forme pot rspunde satisfctor la tratamentele de albire, n timp ce altele (care prezint benzi bine difereniate) sunt extrem de refractare41. Discromiile dentare intrinseci de etiologie local Factorii etiologici locali rspunztori de apariia discromiilor dentare intrinseci pot aciona, fie n perioada pre-eruptiv, fie post-eruptiv. n funcie de momentul interveniei factorului etiologic, discromiile intrinseci de etiologie local pot fi clasificate n discromii pre-eruptive i post-eruptive. Discromiile intrinseci pre-eruptive pot fi: de natur traumatic: traumatismele care afecteaz dentaia temporar (n special zona frontal) au repercursiuni maxime asupra dezvoltrii dinilor permaneni succesori, atunci cnd traumatismul a avut loc n perioada 1-3 ani (perioada de formare i mineralizare a smalului dintelui permanent). Discromiile intrinseci consecutive acestor traumatisme pot mbrca aspecte clinice foarte variate: de la simple pete albe cretoase (care sunt expresia unei hipomineralizri a smalului fig. 7.7.), localizate pe suprafaa unui smal cu morfologie nealterat (aspect neted lucios), pn la hipoplazie de smal, situaie n care apar defecte de structur (linii hipoplazice, gropie sau defecte ntinse ce afecteaz marginea incizal pn la jumtatea coroanei) i, uneori, dilacerri coronare, toate nsoite de coloraii galben-maronii.
Fig. 7.7. Discromie dentar pre-eruptiv, de natur traumatic.
de natur infecioas: gangrenele pulpare ale molarilor temporari pot genera hipoplazii de smal la nivelul premolarilor; manifestrile clinice constau att n
84
modificri de structur ale esutului adamantin (linii, gropie), ct i n alterri ale cromaticii coronare a acestor dini, care prezint o culoare galben-maronie (aa-numitul dinte Turner). Discromiile intrinseci post-eruptive sunt cauzate de: hemoragia pulpar: studii recente in vitro au scos n eviden faptul c, factorul etiologic major n cazul discromiei dinilor traumatizai este reprezentat de acumularea moleculelor de hemoglobin sau a altor produi de dezintegrare sanguin (hematoidin i hemosiderin rezultate prin degradarea hemoglobinei) la nivelul spaiului endodontic i penetrarea lor n canaliculele dentinare. Adesea, fenomenele evolueaz spre necroz pulpar, cu apariia unei culori brune sau gri-opace. Pn nu demult cauza discromiei dinilor care au suferit traumatisme era pus pe seama eliberrii fierului din inelul protoporfirinic. Elucidarea mecanismului de instalare a discromiei pentru dinii traumatizai n antecedente permite medicului aplicarea unor tehnici de albire adecvate. rezorbia radicular intern (pulpita cronic inchis - granulomul intern Pallazzi) este adesea asimptomatic; doar ocazional, prezena esutului de granulaie i a dentinei rezorbite induce smalului o tent roz (pink spot). n faz incipient, rezorbia radicular intern este dificil de diagnosticat radiografic, procesul litic trebuind s ating anumite dimensiuni pentru a genera o imagine radiografic caracteristic. modificarea coninutului camerei pulpare n urma proceselor inflamatorii cronice (pulpite cronice nchise) sau a necrozelor i gangrenelor pulpare pot apare modificri ale culorii dinilor dintre cele mai variate (fig. 7.8. A.,B).
Fig. 7.8.A. Discromii dentare (1.2., 2.1 i 2.2) generate de gangrena pulpar: vedere semiprofil dr.
85
Fig. 7.8.B. Discromii dentare (1.2., 2.1 i 2.2) generate de gangrena pulpar: vedere semiprofil stg.
senescena: depunerea de dentin secundar consecutiv proceselor fiziologice de mbtrnire sau de dentin teriar ca urmare a traumatismelor repetate, de intensitate mic, sau a altor factori iritativi, poate provoca instalarea unei discromii coronare cu tent glbuie sau gri (fig. 7.9. A.,B).
Fig. 7.9.A. Discromii dentare datorate proceselor de mbtrnire: virarea culorii dinilor spre gri.
Fig. 7.9.B. Discromii dentare datorate proceselor de mbtrnire: pigmentri n culoarea chihlimbarului, n treimea incizal a coroanelor.
86
7.1.2. Discromiile dentare extrinseci

Discromiile extrinseci apar prin depozitarea de substane colorante pe suprafaa dinilor erupi. Conform sistemului de clasificare Nathoo discromiile dentare extrinseci se pot mpri n 3 categorii43: N1: substana cu potenial cromogen se leag de suprafaa dintelui, creia i imprim propria culoare (culoarea cromogenului este similar cu cea a petei de pe dinte). Aceste discromii sunt cauzate de ceai, cafea, vin rou, bacterii cromogene i metale. N2: materialul cromogen i schimb culoarea dup ce ader de suprafaa dintelui. Aceti ageni cromogeni sunt de natur alimentar i i schimb culoarea n timp. N3: agenii sunt mai puin colorai (precromogeni) i sufer o reacie chimic la nivelul suprafeei dentare, genernd ulterior discromia (carbohidrai, fluorura de staniu, clorhexidina) O alt clasificare a discromiilor extrinseci a fost dat de Gorlin i Goldman; conform lor, n funcie de natura factorului etiologic, discromiile extrinseci pot fi metalice i non-metalice44. Dup Pindborg, discromiile extrinseci pot fi divizate n funcie de mecanismul de producere n dou categorii45: discromii prin mecanism direct acei compui care se gsesc n pelicula dentar i produc discromii ca rezultat al culorii bazale proprii; discromii prin mecanism indirect acei compui care duc la colorarea dinilor prin interaciune chimic cu suprafaa smalului. Din considerente didactice, se va opta pentru urmtoarea clasificare: discromii extrinseci non-metalice i discromii extrinseci metalice. Discromiile extrinseci non-metalice Aceste discromii au o etiologie multi-factorial, fiind cauzate de ageni cromogeni care deriv din cavitatea bucal (n general este vorba de bacterii cromogene), din alimentaie, tutun, ape de gur sau medicamente. Agenii cromogeni organici ader de pelicula dentar creia i modific culoarea. Coloraiile galben-verzui apar, cel mai adesea, la nivelul frontalilor superiori i acoper jumtatea cervical a suprafeelor dentare; sunt imprecis delimitate i au o tent de la verde clar spre verde oliv. Aceste coloraii au o compoziie necunoscut
87
i apar mai frecvent la copii (3-6%), fiind foarte dificil de indeprtat37. Se presupune c n etiologia lor mai pot fi incriminai pigmenii sanguini, bacteriile cromogene (bacterii fluorescente i fungi: Penicillinium, Aspergillium) sau clorofila46. Coloraiile brun-negre apar iniial punctiform ca apoi s conflueze formnd linii festonate cu lime de 0,5-1 mm ce urmeaz rebordul gingival. Coloratiile intereseaz toi dinii i sunt dificil de ndeprtat. Ele apar n proporie de 3-6% la copiii ntre 6 i 15 ani (Commerell, Gulzow)37. Aceste coloraii conin germeni gram-pozitivi i actinomices (Theilade i colab.)37 i o matrice, reprezentand o form special de plac bacterian. Coloraia este dat de sulfidele ferice insolubile care sunt formate, probabil, din hidrogenul sulfurat de origine bacterian i fierul salivar (Reid i colab.)37; se ndeprteaz mai uor dect cea galben-verzuie, dar ambele revin progresiv. Coloraia galben-portocalie este dat de depozitele moi care se gsesc, cel mai adesea, pe suprafaa vestibular i lingual a tuturor dinilor; aceste depozite sunt alctuite din diferite bacterii a cror compoziie nu este bine cunoscut (Serratia marcescens si Flavobacterium lutescens). Culoarea albastru-violet apare n urma consumului de ciree negre i afine, prin formarea unei pelicule pe suprafaa dintelui. Culoarea brun este dat de cafea, ceai i Coca-Cola. Culoarea galben-rosiatic poate apare ca urmare a consumului exagerat de condimente: piper rou, ofran, boia. Culoarea galben-brun-neagr apare la fumtori i la cei care mestec tutun; produii chimici pot penetra uneori la nivelul fisurilor de pe suprafaa smalului, genernd o discromie combinat. Discromiile extrinseci metalice Aceste discromii sunt asociate cu diferite expuneri profesionale la srurile metalice sau diferite medicamente ce conin sruri metalice47. Discromiile de culoare neagr sunt caracteristice persoanelor care urmeaz tratament cu fier si muncitorilor din industria metalurgic48. Cuprul cauzeaz o coloraie verzuie, ntlnit mai ales la muncitorii care lucreaz n industria de profil sau n cazul utilizrii unor ape de gur ce conin cupru. O serie de alte metale pot duce la discromii: permanganatul de potasiu coninut n unele ape de gur favorizeaz apariia unei coloraii violet spre negru; sarea de nitrat de argint utilizat n medicina dentar genereaz o coloraie gri; fluorura de staniu cauzeaz o discromie galben-maronie.
88
Discromia la clorhexidin Clorhexidina a constituit de-a lungul timpului un interes deosebit n ceea ce privete mecanismul de colorare al dinilor; cercetrile efectuate de Flotra49 au dus la concluzia c, pigmentrile de la nivelul dinilor i a limbii nu apar numai prin utilizarea clorhexidinei ca ap de gur ci, i a altor cationi antiseptici; este vorba, n principal, de uleiurile fenolice din compoziia unor ape de gur (ex.Listerina). Coloraia are o tent brun-negricioas mai intens n zonele interdentare i cervicale sau pe suprafeele de smal ce prezint neregulariti (fig. 7.10.A.,B). Exist o mare variaie individual n ceea ce privete gradul de colorare, ceea ce ridic probleme serioase n stabilirea diagnosticului diferenial ntre discromiile intrinseci, extrinseci i cele mixte. Pigmentrile generate de clorhexidin sunt persistente i dificil de ndeprtat chiar i prin periaj profesional.
Fig. 7.10.A. Discromii dentare provocate de utilizarea frecvent a apelor de gur pe baz de clorhexidin i a sngerrilor cronice de la nivelul parodoniului marginal
Fig. 7.10.B. Discromii dentare provocate de utilizarea frecvent a apelor de gur pe baz de clorhexidin.
n cavitatea bucal clorhexidina se descompune n paracloranilin care reduce activitatea bacterian; astfel, o parte din zaharurile metabolizate sunt degradate i, cu timpul, produc compui colorai (negrii-maronii). Berk50 a sugerat faptul c,
89
proteinele i carbohidraii din pelicula dentar deja format sufer o serie de reacii de condensare i polimerizare care au ca rezultat pigmentarea acestei pelicule. Clorhexidina poate accelera formarea peliculei, prin catalizarea anumitor faze ale reaciei Maillard. La oara actual, acesta este mecanismul care a captat toat atenia cercettorilor.
7.1.3. Discromii dentare mixte (internalizate)

Discromiile mixte sunt rezultatul interaciunii unor factori extrinseci (identici cu cei care cauzeaz discromiile extrinseci) cu defectele de smal sau de dentin preexistente. Aceste defecte dentare permit penetrarea agenilor cromogeni n profunzimea esuturilor, favoriznd instalarea discromiei; ele pot fi defecte de dezvoltare (apar n cursul dezvoltrii dinilor) i defecte dobndite (modificri ale structurii dinilor care apar ulterior, de-a lungul vieii). Defectele de dezvoltare Defectele de structur ale dinilor sunt cele descrise anterior: defectele ereditare (amelogeneza, dentinogeneza imperfecta) i defectele dobndite (hipoplaziile si hipomineralizarile cronologice de smal, fluoroza, etc.). Aceste defecte se nsoesc de discromii proprii, caracteristice; dac la acestea se adaug aciunea agenilor cromogeni, manifestrile clinice mbrac aspecte foarte variate, uneori greu de diagnosticat. Defectele dobndite De-a lungul vieii, dinii sufer diferite modificri (uzur, abrazie, abfracie), procese carioase, tratamente endodontice i/sau restauratoare, recesii gingivale, care duc, direct sau indirect, la modificarea culorii fiziologice. Uzura dinilor Uzura dinilor se caracterizeaz printr-o pierdere progresiv de smal i dentin, datorat proceselor abrazive, erozive i de atriie. Fisurile de la nivelul smalului i smulgerile de smal faciliteaz internalizarea petelor extrinseci. O dat cu subierea stratului de smal, crete potenialul de penetrare al agenilor cromogeni n profunzimea dentinei, ceea ce, face ca, mai ales la fumtori, dinii s capete o tent gri-nchis, spre negru (fig. 7.11.A). Chiar i n absena fumatului, leziunile de uzur dentar (inerente o dat cu naintarea n vrst, dar din ce n ce mai frecvente i la categorii tinere de populaie), prin expunerea unor zone de dentin, determin modificarea culorii fiziologice a dinilor (dentina este opac i prezint o culoare mai nchis i mai saturat).
90
Recesiile gingivele n zonele cervicale, unde smalul este mai subire, leziunilor de uzur dentar li se pot aduga recesiile gingivale, accentund i mai mult dizarmonia estetic (7.11.B.), mai ales, n condiiile n care, aceste leziuni sunt vizibile n timpul zmbetului surs cu linie labial nalt. Att uzura dentar ct i recesiile gingivale sunt leziuni cu etiologie multifactorial nc incomplet elucidat. Fig. 7.11.A. Discromii dentare consecutive leziunilor de uzur dentar: ariile ovalare de dentin expus, de la nivelul suprafeelor vestibulare ale incisivilor centrali, prezint o culoare mai intens dect restul suprafeelor dentare. Fig. 7.11.B. Discromii dentare consecutive leziunilor de uzur dentar: discromiile cu pigmentare maronie din regiunile cervicale ale incisivilor sunt consecina recesiilor gingivale i a uzurii dentare accentuate care au determinat expunerea dentinei i a cementului radicular. Procesele carioase Diferitele stadii evolutive ale procesului carios se trdeaz prin modificrile cromatice de la nivelul structurilor dentare. Leziunea iniial este caracterizat printr-o pat alb - cretoas, opac. Pata alb difer de smalul adiacent prin porozitate crescut i prin modificarea indicelui de refracie. Smalul are un indice de refracie de 1,62, n comparaie cu 1,33 pentru
91
ap i 1.0 pentru aer. Uscarea dintelui prin proiectarea unui jet de aer determin ndeprtarea apei din porii smalului demineralizat i penetrarea aerului; acest fenomen este rspunztor pentru aspectul alb-cretos al leziunii white spot lesion i poate fi explicat prin modificarea procesului de transmitere al luminii33. Caria oprit n evoluie este de culoare neagr; aceast culoare se datoreaz pigmentrii esuturilor afectate pe cale exogen, fie sub aciunea coloranilor alimentari, fie, a pigmenilor produi de ctre microorganisme (melanin, chinone). Cercetrile actuale referitoare la modificrile de culoare din cadrul proceselor carioase sunt centrate pe mecanismul de eliberare al amino-acizilor n cursul procesului de proteoliz, proces care, conform teoriei proteolizei-chelaiei este rspunztor de formarea cavitii. Asocierea manifestrilor clinice ale proceselor de uzur dentar cu cele carioase genereaz aspecte clinice deosebit de dezagreabile att prin alterarea morfologiei coronare, ct i prin modificrile de culoare care le nsoesc (fig. 7.12. A.,B).
Fig. 7.12.A. Discromii dentare cauzate de uzur i carie: pacient de 49 de ani, la care, dentina patologic expus, de culoare neagr-maronie transpare prin smalul vestibular uzat.
Fig. 7.12.B. Discromii dentare cauzate de uzur i carie: discromii cauzate de uzura accentuat a smalului incizal i palatinal i de pigmentarea gri-maronie de la nivelul cariilor secundare (pacient de 20 de ani).
92
Discromia cauzat de materialele utilizate n tratamentele dentare materiale de restaurare coronar Potenialul cromogen al amalgamului determin pigmentarea coroanei dentare n nuane bleu-gri sau cenuiu-negru, prin penetrarea ionilor metalici n tubulii dentinari deschii; n plus, prezena sulfului cu formarea de compui sulfurai poate determina accentuarea discromiei. Studiile n microscopie electronic au artat c aceast discromie este cauzat de fapt de migrarea staniului n canaliculele dentinare. Zona estetic este afectat n situaia n care amalgamul a fost folosit la obturarea orificiilor coronare de acces endodontic situate pe faa palatinal a frontalilor superiori. n cazul dinilor laterali, coloraiile date de amalgam sunt cauzate, de cele mai multe ori, de vizibilitatea lui prin smalul translucid (fig. 7.13.A); restaurrile voluminoase determin modificarea culorii ntregii coroane, care prezint o culoare gri nchis (fig. 7.13.B). Fig. 7.13.A. Discromii dentare cauzate de restaurrile coronare din amalgam de argint: discromii coronare provocate de transparena amalgamului prin smalul translucid de la nivelul suprafeelor vestibulo-meziale i vestibulo-distale a premolarilor. Fig. 7.13.B. Discromii dentare cauzate de restaurrile coronare din amalgam de argint: distrucia mare de esuturi a fost nlocuit cu o restaurare voluminoas din amalgam de argint, care a imprimat ntregii coroane a primului premolar o culoare gri nchis.
93
Discromiile de la nivelul dinilor restaurai cu rini diacrilice compozite se datoreaz microinfiltraiilor i proceselor de mbtrnire pe care le sufer aceste materiale (procese de uzare i de impregnare cu diferii colorani externi fig. 7.14. A.,B). Pentru prevenirea microinfiltraiilor se impune respectarea cu strictee a acurateii intraoperatorii, iar pentru prevenirea uzurii se va evita utilizarea cu regularitate a periuelor de dini dure i a pastelor de dini cu potenial abraziv crescut.
Fig. 7.14.A. Discromii dentare cauzate de restaurri compozite vechi, uzate i pigmentate: sngerrile cronice de la nivelul gingiei inflamate au favorizat pigmentarea restaurrii meziale de pe 2.1
Fig. 7.14.B. Discromii dentare cauzate de restaurri compozite vechi, uzate i pigmentate: microinfiltraiile, cariile secundare i pigmenii de provenien exogen au accentuat dizarmonia cromatic de la nivelul dinilor maxilari. Onlay-urile metalice din aliaje Cr-Co pot provoca modificarea culorii dinilor, mai ales atunci cnd stratul de smal restant la nivelul suprafeelor vestibulare ale coroanelor dentare este subire (fig. 7.15.A,B). Materiale de restaurare radicular Persistena materialelor utilizate n obturaia radicular n interiorul camerei pulpare reprezint cauza cea mai frecvent a discromiilor localizate pe dini individuali cu tratament endodontic (fig. 7.16. A.,B). Pentru a preveni instalarea coloraiilor
94
Fig. 7.15.A. Discromii dentare caracterizate printr-o nuan gri, la nivelul caninilor superior: prezena inlay-ului metalic, utilizat ca element de agregare a protezei pariale fixe, a imprimat caninului o culoare cenuie n jumtatea incizal a feei vestibulare; Fig. 7.15.B. Discromii dentare caracterizate printr-o nuan gri, la nivelul caninilor superior: din inciden palatinal se observ modificarea de culoare a caninilor, cauzat de prezena celor dou inlay-uri din Cr-Co. portocalii-maronii, adesea foarte intense, materialele cu care se realizeaz obturaia radicular (sealer i conuri de gutaperc) trebuie s umple strict canalele radiculare, fr a invada spaiul cameral. Fig. 7.16.A. Discromii de etiologie endodontic; cauza discromiilor o reprezint prezena materialor de obturaie radicular la nivelul camerelor pulpare. Cu ct intervalul de timp scurs de la finalizarea tratamentului endodontic este mai mare, cu att discromia este mai sever.
95
Fig. 7.16.B. Discromii de etiologie endodontic; cauza discromiilor o reprezint prezena materialor de obturaie radicular la nivelul camerelor pulpare. Cu ct intervalul de timp scurs de la finalizarea tratamentului endodontic este mai mare, cu att discromia este mai sever.
Fig. 7.17.A. Discromii de etiologie endodontic; cauza discromiilor: tratamentul prelungit cu past antibiotic i iodoformat.
Fig. 7.17.B. Discromii de etiologie endodontic; cauza discromiilor: tratamentul prelungit cu past antibiotic i iodoformat.
Dispozitivele corono-radiculare metalice pot genera discromii din cauza transparenei metalului prin structura dentar, sau prin materialul de restaurare; n plus,
96
procesele de coroziune prezente la ambele extremiti ale dispozitivelor confecionate din aliaje inoxidabile, reprezint un alt factor favorizant n apariia discromiei. Substane medicamentoase cu uz local pastele endodontice iodoformate i cele poliantibiotice coloreaz n galbenportocaliu, respectiv, gri-intunecat dentina ; eugenolul, fenolul, derivaii de iod, compuii cu Fe utilizai n medicaia endodontic, favorizeaz pigmentarea gradual a dentinei; nitratul de Ag formeaz un precipitat negru de ioni de argint care poate determina o oarecare colorare a dentinei i cementului. Marea diversitate a manifestrilor clinice legate de patologia cromaticii dentare, etiologia multifactorial, precum i faptul c acestea pot afecta deopotriv persoane tinere i vrstnice, reclam o palet larg de alternative terapeutice care pot merge de la banalul periaj profesional pn la tratamente complexe cosmetico-estetice.
7.2. Indicaii terapeutice n discromiile dentare

Discromiile dentare reprezint una dintre cele mai frecvente dizarmonii pentru care pacienii apeleaz la un tratament dentar estetic. Etiologia i manifestrile clinice diverse ale acestora constituie motive ce impun o abordare terapeutic variat i individualizat, de la caz, la caz. La ora actual, sunt utilizate urmtoarele modaliti terapeutice: 1. albirea dinilor: se poate realiza prin tehnici biologice, complet neinvazive; metodele de albire se adreseaz n mod diferit dinilor vitali i, respectiv, celor devitali; exist att metode specifice de albire n cabinet, ct i posibiliti de tratament la domiciliu; acestea se pot desfura concomitent, efectul lor potenndu-se reciproc. Anumite situaii clinice particulare necesit metode de tratament diferite, ce pot fi asociate sau nu, tehnicilor de albire: 2. micro- i macroabraziunea; 3. faetarea vestibular (direct sau indirect); 4. tratamentul invaziv protetic se aplic n cazul discromiilor severe, nsoite de leziuni distrofice sau n situaia unui eec al mijloacelor terapeutice amintite anterior.
97
1. Albirea dinilor Scopul principal urmrit prin albirea dinilor este alterarea i/sau fragmentarea moleculelor pigmentate prezente n structura smalului i/sau a dentinei; acest lucru este realizat cu ajutorul unor ageni oxidani (peroxidul de hidrogen, peroxidul de carbamid i perboratul de sodiu) care decoloreaz esuturile dentare, fr s afecteze structura lor. Procesul de albire a dinilor presupune o reacie chimic n care agenii chimici utilizai vor penetra smalul i dentina, realiznd permeabilizarea lor, vor reaciona cu substanele colorante i vor conduce la dispariia pigmentrii. n principiu, exist dou modaliti de albire a dinilor vitali: albirea n cabinet i albirea la domiciliu. Albirea n cabinet se poate realiza, la rndul ei, prin dou tehnici: albirea n scaunul dentar i albirea n sala de ateptare; materialele cele mai utilizate i durata lor de aplicare sunt prezentate n tabelul 7.1. Pentru albirea dinilor la domiciliu se poate utiliza metoda clasic de albire care const n aplicarea substanei active sub form de gel n interiorul unor gutiere individualizate (tratamentul se desfoar sub stricta monitorizare a medicului), sau metoda modern de albire cu ajutorul benzilor dentare impregnate cu substane decolorante, sau a gelurilor care se aplic pe dini prin pensulare (conduita terapeutic rmne, n acest caz, exclusiv n grija pacientului). Materialele cu cea mai larg rspndire n cadrul tehnicilor de albire la domiciliu sunt cuprinse n tabelul 7.2. Tabel 7.1. Substanele utilizate pentru albirea dinilor n cabinet
Firma Preparatul productoare Den Mat Dentsply Quick Start Principiul activ Peroxid de carbamid 35% Mod de folosire 30 min. Particulariti
Shofu
Ultradent
Ultradent
Gel, fr gust, inodor - protecie cu dig, Opal Dam Lichid / pulbere; Peroxid de De la 30 la 60 min. Se Illumine Fr protecie gingival, hidrogen 35% poate repeta de 9 ori lumin i cldur Lichid-pulbere fotoactivaPeroxid de Se poate folosi de Hi-Lite bil,cu schimbarea culorii, hidrogen 35% 6 ori. cu protecie gingival De la 30 min. la 2h/zi, Opalescence Peroxid de Este necesar gutiera urmat de tratament la Quick carbamid 35% termoformat. domiciliu. Peroxid de Gel fotoactivat 1 min., Gel oranj fotoactivabil. Opalescence hidrogen 35% i 5 min pauz, se nlo- Necesit dig, Opal Dam. Xtra 4--caroten cuiete gelul i se reia. Se conserv la rece.
98
Tabel 7.2. Substane utilizate pentru albirea dinilor la domiciliu

Firma productoare Ultradent Preparatul Opalescence Substana activ Peroxid de carbamid 10% Mod de folosire Nocturn, 8- 10 ore Particulariti Gutier prevzut cu rezervoare
Ultradent
Diurn, 30 min 2 Peroxid de carbamid Gutier prevzut ore i/sau nocturn, Opalescence F 15% sau 20% cu rezervoare 8-10 ore Diurn 30 min 2 ore i/sau nocturn Gutier prevzut cu rezervoare; Fluorizare asociat Agent desensibilizant Nu necesit rezervor n gutier, arom mentolat
Ultradent
Opalescence PF
Peroxid de carbamid 15%
Vivadent
Vivastyle
Peroxid de carbamid 10% sau 16%
Diurn, 1-2ore pe zi
n ceea ce privete albirea dinilor devitali, modalitatea terapeutic cea mai eficient const n albirea pe cale intern, prin depozitarea i sigilarea agentului de albire n interiorul camerei pulpare. Concentraia agenilor chimici utilizai n tratamentele de albire variaz n funcie de tehnica practicat: peroxidul de hidrogen este folosit cel mai frecvent n concentraii de 30-35% n tehnica de albire n cabinet power bleaching, asociat sau nu cu activarea luminoas sau prin laser; perboratul de sodiu este materialul de elecie n tehnicile de albire intracoronare de tip walking bleach. Preparatele pe baz de perborat de sodiu conin aproximativ 95% perborat; peroxidul de carbamid este utilizat cel mai frecvent n concentraii de 10%, 15% sau 20%, pentru tehnica albirii la domiciliu home bleaching i n concentraii de 30-40%, pentru tehnica albirii n sala de ateptare. Metodele de albire a dinilor vitali au indicaii precise, precum i contraindicaii absolute sau relative; acestea sunt sintetizate n tabelul 7.3. Pacienii care nu se ncadreaz n nici una dintre contraindicaiile stipulate n tabel, pot beneficia de avantajele tehnicilor de albire.
99
Tabel 7.3. Indicaiile, limitele i contraindicaiile tratamentului de albire a dinilor vitali

Tip de discromie Coloraii genetice Coloraii de origine traumatic Coloraii datorate vrstei avansate Coloraii tetraciclinice: - gradul I i II, cu pigmentare uniform - gradul III i IV, pigmentare n benzi orizontale i/sau cu tent foarte nchis Fluoroz: - uoar, fr modificri de structur; - sever, cu alterri structurale; Dini cu importante alterri structurale (fracturi, fisuri, leziuni distrofice); Dini cu durere dentinar sever; Colorri cu sruri metalice (argint, cupru); Patologie general (porfirie congenital, eritro- blastoz fetal, icter hemolitic, etc.) + + + + + + Indicaii + + + + + Limite Contraindicaii
Urmtoarele situaii pot fi considerate ca fiind favorabile41,51: discromia este discret i este localizat predominant n cele 2/3 ocluzale ale coroanelor dentare (semn c ea intereseaz doar stratul de smal); discromia intereseaz dini individuali i are o distribuie uniform; discromii de intensitate medie la dini cu smal integru; pacieni a cror dini au o culoare natural mai glbuie; pacieni vrstnici cu smal integru, a cror dini i-au modificat culoarea o dat cu naintarea n vrst.
O atenie special trebuie acordat copiilor i vrstnicilor; ambele categorii de pacieni prezint o serie de aspecte particulare de care medicul trebuie s in cont. n cazul discromiilor vechi sau cu pigmentri severe se poate apela la metoda combinat de albire a dinilor (n cabinet i la domiciliu) care prezint unele avantaje: reducerea timpului de lucru i accelerarea efectului de albire. Tratamentul de albire debuteaz, de regul, cu dinii arcadei superioare, dinii inferiori servind ca termen de comparaie (fig. 7.18. A,B,C); n funcie de particularitile cazului clinic (lrgimea zmbetului sau prezena restaurrilor protetice n
100
Fig. 7.18.A. Discromie tetraciclinic (gradul II) la o pacient de 49 de ani care prezint lucrri protetice fixe n regiunile laterale ale maxilarului. Determinarea culorii iniiale a dinilor naturali s-a fcut prin metoda clasic. Culoarea gsit a fost B4. Fig. 7.18.B. Discromie tetraciclinic (gradul II) la o pacient de 49 de ani care prezint lucrri protetice fixe n regiunile laterale ale maxilarului. Albirea dinilor s-a realizat iniial la nivelul maxilarului, prin tehnica combinat (o edin de albire n cabinet, urmat de albire la domiciliu, cu gel pe baz de peroxid de carbamid 15%, aplicat n gutier). Pe imagine se observ gutiera inserat la nivelul arcadei maxilare. Fig. 7.18.C. Discromie tetraciclinic (gradul II) la o pacient de 49 de ani care prezint lucrri protetice fixe n regiunile laterale ale maxilarului. Rezultatul trata-
mentului dup 4 sptmni: dinii naturali de la nivelul maxilarului s-au decolorat pn la nuana A1. Diferena de culoare fa de dinii mandibulari este evident.
101
zonele laterale) dar i de preferinele pacienilor, maximum de dini inclui n procesul de albire sunt de la molarul prim superior drept pn la omologul su de pe hemiarcada opus (1.6 - 2.6). Pentru mandibul, procesul de albire va interesa arcada cuprins ntre cei doi premolari secunzi. Cazurile n care discromia persist sau este insuficient rezolvat prin decolorare impun continuarea terapiei cu mijloace restauratoare. 2. Micro- i macroabraziunea Microabraziunea este o metod chimico-mecanic de tratament indicat n cazul discromiilor minore ce afecteaz superficial smalul; ea poate fi asociat cu o tehnic de albire. Microabraziunea se realizeaz cu ajutorul unor paste cu aciune eroziv-abraziv (un amestec de acid clorhidric 18% cu pulbere de piatr ponce, sau preparate tipizate) care se aplic pe suprafeele interesate. Pasta este antrenat pe suprafeele dentare prin intermediul unor cupe de cauciuc special concepute, ataate la piesa de mn, cu care se execut micri circulare, cu turaie redus i presiune moderat, timp de 1 minut. Manopera se poate repeta de circa 10 ori, ceea ce duce la ndeprtarea a maximum 70-80 de microni din grosimea smalului vestibular, obinndu-se un aspect lucios i sticlos. Dup splare i lustruire, dintele va fi supus unui tratament de fluorizare local. Macroabraziunea este indicat tot pentru ndeprtarea petelor superficiale localizate sau a celor de la nivelul defectelor de smal; se realizeaz cu ajutorul frezelor de oel sau diamantate de finisat, la turaii nalt-moderate. Se recomand exercitarea unor presiuni uoare i intermitente sub rcire permanent i o monitorizare atent pentru a preveni producerea unor alterri majore, nedorite, la nivelul suprafeelor. Irigarea cu ap este necesar nu numai pentru rcirea dinilor, ci i pentru a-i menine hidratai (dinii cu pete albe sunt cei mai vulnerabili la deshidratare51). Dup finalizarea manoperelor se face finisarea i lustruirea suprafeelor de smal cu discuri abrazive cu granulaii fine i extrafine i polipanturi n combinaie cu paste de lustruit Pentru a accelera procesul de eliminare a petelor i defectelor superficiale ale smalului, se recomand combinarea celor dou tehnici abrazive; de regul, nti se va face ndeprtarea grosier a defectelor prin macroabrazie, dup care se aplic microabrazia, urmat de lustruirea suprafeelor. Se poate admite c micro- i mabroabrazia reprezint o etap terapeutic obligatorie n cazul adolescenilor nemulumii de culoarea dinilor lor, tratamentul
102
reprezentnd, fie o faz premergtoare tehnicilor de albire, fie o soluie de temporizare a cestor tehnici, atunci cnd vrsta, prea tnr a pacientului, contraindic tehnicile de albire41. Tehnicile abrazive sunt extrem de eficiente i n cazul coloraiilor extrinseci ce apar dup utilizarea ndelungat a apelor de gur pe baz de clorhexidin (fig. 7.19). Fig. 7.19. Stg.: aspectul clinic iniial al unei discromii clorhexidinice; Dr.: aspectul acelorai dini dup efectuarea micro- i macroabraziunii. Se observ dispariia pigmentrilor att la nivelul suprafeelor libere, ct i la nivel cervical i interdentar.
3. Faetarea suprafeelor vestibulare Faetarea suprafeelor vestibulare ale dinilor cu discromii este o metod terapeutic minim invaziv care se poate realiza prin tehnic direct sau indirect. Faetarea prin tehnic direct este mare consumatoare de timp, dar reprezint prima opiune n cazul dinilor singulari cu discromie ai adolescenilor i pentru pacienii care solicit o rezolvare ntr-o singur edin. Faetele din rini compozite prezint avantajul c sunt mai puin costisitoare i permit retuuri ulteriaore multiple51. Faetele ceramice necesit dou edine de tratament, dar sunt mai rezistente n timp; dezavantajul lor const n faptul c rezultatul tratamentului depinde de abilitile artistice ale tehnicianului dentar, medicul putnd interveni extrem de puin. Faetarea suprafeelor vestibulare ale dinilor cu discromii se adreseaz urmtoarelor situaii: rezultatul albirii nu este satisfctor; atunci cnd pe lng ameliorarea culorii dinilor trebuie realizate i uoare ajustri de morfologie i/sau poziie a dinilor (fig. 7.20 i 7.21); tratamentul de albire este contraindicat (rezorbii interne i externe (fig. 7.22). Tehnicile de faetare se aplic, de regul, dinilor frontali superiori, acetia fiind cei mai vizibili n timpul funciilor; uneori (discromiile intrinseci refractare la
103
tehnicile de albire) este necesar ca tratamentul s cuprind toi dinii frontali i chiar premolarii superiori.
Fig. 7.20.A. Dizarmonie cromatic, de form i poziie a dinilor din zona estetic.
Fig. 7.20.B. Din inci-
den palatinal se observ lipsa de aliniere a muchiilor incizale.
Fig. 7.20.C. Aspectul zmbetului s-a ameliorat dup tratamentul de albire a dinilor n cabinet (pe cale intern i extern) i faetarea acestora cu rin compozit.
104
Fig. 7.20.D. Prin placarea cu rin compozit s-a obinut nu numai ameliorarea culorii, dar i a formei i poziiei dinilor, att din perspectiv frontal ct i palatinal.
Fig. 7.21.A. Discromie de etiologie endodontic la nivelul incisivului central superior drept, asociat cu discromii generate de pigmentarea restaurrilor compozite vechi i dizarmonii de form a dinilor din zona estetic.
Fig. 7.21.B. Aspectul acelorai dini la finalul tratamentului. S-a practicat tratament de albire pe cale intern la dintele 1.1. i de albire la domiciliu pentru restul dinilor. Deoarece s-a impus i ameliorarea formei celor patru incisivi superiori, acetia au fost faetai cu rin compozit. Dinii frontali mandibulari sunt rareori faetai datorit dimensiunilor reduse a coroanelor i reteniei slabe; de asemenea, datorit poziiei buzei inferioare, aceti dini sunt mascai, ceea ce face ca importana lor estetic s fie mult mai mic.
105
Fig. 7.22.A. Discromie de etiologie endodontic la nivelul incisivului central superior drept. Prezena unui proces rezorbtiv extern a contraindicat efectuarea unui tratament de albire.
Fig. 7.22.B. Ameliorarea aspectului estetic s-a realizat prin faetare direct
4. Tratamentul invaziv protetic n prezena dizarmoniilor estetice multiple (de culoare, de poziie, de form i mrime) asociate cu pierderi importante de substan dur dentar i/sau cu edentaii i prbuiri ale dimensiunii verticale de ocluzie, indicaia terapeutic o reprezint tratamentele protetice. n funcie de situaia clinic, reabilitarea estetic se poate realiza cu restaurri protetice fixe unidentare (fig. 7.23) sau cu restaurri protetice compozite - protez fix i protez scheletat (fig. 7.24). Atunci cnd pentru ameliorarea unei discromii se opteaz pentru restaurri integral ceramice, obinerea unor rezultate optime este facilitat de realizarea unui tratament de albire n prealabil. n anumite situaii se impune ca, nc din etapa de stabilire a diagnosticului s se realizeze o abordare integrat a mai multor metode terapeutice aplicate succesiv. Formele severe de discromii tetraciclinice sau cele determinate de fluoroz, coexis-
106
tena unor manifestri de tip distrofic, distrucii dentare extinse, etc. reclam combinarea diferitelor modaliti terapeutice i clar-viziune n ceea ce privete rezultatul final.
Fig. 7.23.A. Discromii dentare i dizarmonii de form, mrime i poziie a celor patru incisivi superiori..
Fig. 7.23.B. Din cauza deficitului important de substan dur dentar s-a optat pentru un tratament protetic; bonturile coronare s-au restaurat cu ajutorul dispozitivelor corono-radiculare individualizate, peste care s-au aplicat proteze fixe unidentare galvano-ceramice.
Fig. 7.23.C. Dei aspectul zmbetului este mult ameliorat, persist o uoar asimetrie de poziie a dinilor
107
Fig. 7.24.A. Aspectul de surs mbtrnit este generat nu numai de leziunile de la nivelul compoziiei dentare, dar i de forma (buz dubl) i lipsa de plenitudine i contur a buzelor.
Fig. 7.24.B. n imaginea cu buzele retractate se poate observa distrucia important de esuturi dure dentare i ocluzia patologic cauzat de edentaiile neprotezate.
Fig. 7.24.C. Reabilitarea estetic s-a realizat cu lucrri protetice compozite pentru ambele arcade; n imagine este surprins o etap intermediar de laborator: dup determinarea clinic a rapoartelor i a nlimii verticale de ocluzie.
108
Fig. 7.24.D. Aspectul zmbetului la finalul tratamentlui; de remarcat faptul c dup protezare buzele i-au recptat aspectul estetic (forma, plenitudinea, textura) iar buza dubl a disprut.

Fiziologia Si Patologia Cromaticii Dentare Anca Valceanu

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Fiziologia Si Patologia Cromaticii Dentare Anca Valceanu

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Anca VLCEANU Constantin VRLAN Eleonora SCHILLER

FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Anca VLCEANU Constantin VRLAN Eleonora SCHILLER

FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

EDITURA ORIZONTURI UNIVERSITARE TIMIOARA 2006

2006 Editura ORIZONTURI UNIVERSITARE Timioara

FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Fig. 1.1.A Suprafeele netede determin o reflexie regulat

Cap. 1. Lumina i culoarea

FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Cap. 1. Lumina i culoarea

FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

SPECIFICITATEA CULORII, COLORIMETRIA

2.1. Sistemele de ordonare a culorilor

FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Fig. 2.1.A Reprezentarea nuanelor n sistemul Munsell.

Fig. 2.1.B Spaiul de culoare Munsell

Cap. 2. Specificaia culorii, colorimetria

FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Fig. 2.3. Reprezentarea tridimensional a spaiului de culoare CIELAB

Cap. 2. Specificaia culorii, colorimetria

2.2. Instrumente optice de msurare a culorii

REPRODUCEREA I CLASIFICAREA CULORILOR

FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Cap. 3. Reproducerea i clasificare culorilor

FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Cap. 3. Reproducerea i clasificare culorilor

Gri Gri Gri

FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Fig. 4.1. Structura retinei

Cap. 4. Percepia cromatic

FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Cap. 4. Percepia cromatic

4.2. Caracteristicile percepiei cromatice

FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

4.3. Factorii care influeneaz percepia cromatic

Cap. 4. Percepia cromatic

4.4. Deficiene n perceperea culorilor

FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

4.5. Percepia estetic a culorii

FIZIOLOGIA CROMATICII DENTARE

5.1. Structura esuturilor dure dentare

FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Cap. 5. Fiziologia cromaticii dentare

FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

5.2. Caracteristicile cromatice ale structurilor dure dentare

Cap. 5. Fiziologia cromaticii dentare

FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Cap. 5. Fiziologia cromaticii dentare

Fig. 5.5.Prezena efectelor opalescente-translucente la nivelul smalului dinilor tineri

FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Cap. 5. Fiziologia cromaticii dentare

FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Cap. 5. Fiziologia cromaticii dentare

FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

COLORIMETRIA N MEDICINA DENTAR

6.1. Metoda clasic de analiz a culorii dinilor

FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Fig. 6.1. Analiza cromatic grosier (stabilirea culorii de baz a dintelui)

Cap. 6. Colorimetria n medicina dentar

FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Cap. 6. Colorimetria n medicina dentar

FIZIOLOGIA I PATOLOGIA CROMATICII DENTARE