UNIVERSITATEA SPIRU HARET FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE

KINETOTERAPIE IN AFECTIUNI NEUROLOGICE

Prof. univ. dr. Sidenco Elena Luminita

P L A N D E L E C I E Evaluarea clinic complex

a pacientului neurologic

OBIECTIVELE LECIEI: Evaluarea clinic complex a pacientului neurologic principalele sindroame clinice neurologice i particularitile lor Rolul kinetoprofilaxiei i kinetoterapiei n recuperarea neurologic CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologic NOTIE DE CURS - P L A N D E L E C I E :

TEHNICA EXAMENULUI NEUROLOGIC

1. Atitudini particulare n timpul inspeciei, examinatorul va observa poziiile particulare ale corpului pacientului, n pat sau n ortostaiune, iar aceste atitudini sunt particulare unor afeciuni neurologice, dup cum urmeaz : n boala Parkinson, dac pacientul se afl n ortostatism, corpul are aspectul unui semn de ntrebare, cu corpul anteflectat uor iar faciesul este inexpresiv. n hemiplegia spastic, bolnavul ine membrul superior cu braul uor addus, cu antebraul flectat pe bra i n uoar pronaie, iar degetele sunt flectate peste police. Membrul inferior al bolnavului este n extensie, cu piciorul n flexie plantar i rotaie intern, degetele flectate, iar halucele poate fi n extensie spontan. n paraplegia spastic, membrele inferioare ale pacientului sunt n extensie puternic. 2. Semnele meningeale Cel mai important semn meningeal este redoarea de ceaf. Acesta definete rigiditatea i spasmul musculaturii cefei, nsoite de durere la ncercrile de mobilizare voluntar sau pasiv a cefei. Bolnavul este examinat n decubit dorsal i avnd membrele inferioare n extensie. Examinatorul imprim micri de flexie a capului pe torace, iar brbia pacientului nu poate atinge toracele din cauza unei rezistene ntmpinate la flexia pasiv. Redoarea de ceaf apare n diverse afeciuni, cum ar fi : meningite, hemoragii subarahnoidiene, iritaia chimic a meningelor prin injectarea intratecal de medicamente, invazia neoplazic a meningelor sau a rdcinilor nervoase, tumor cerebral angajat, rigiditate de decerebrare. 3. Nervii cranieni Examenul nervului olfactiv Examenul olfaciei se face astfel : bolnavul st cu ochii nchii, iar examinatorul aplic diveri excitani olfactivi, nti pe partea presupus bolnav i apoi pe cea sntoas. Tulburri existente

pot fi de tipul hiposmie ( diminuare olfactiv ), anosmie ( pierdere olfactiv ), hiperosmie ( accentuare olfactiv ), parosmie ( confund mirosurile ), cacosmie ( percepe mirosuri dezagreabile ). Examinarea nervului optic Acest examen presupune cercetarea acuitii vizuale, a cmpului vizual i a fundului de ochi. Acuitatea vizual este cercetat cu ajutorul optotipului, iar modificrile patologice care pot fi depistate sunt ambliopia ( diminuarea acuitii vizuale ) sau amauroza, cecitatea ( pierderea acuitii vizuale ). Examenul cmpului vizual se cerceteaz cu ajutorul campimetrului Foerster. Modificrile patologice care pot apare sunt hemianopsiile ( lipsa percepiei unui sector din cmpul vizual ), scotoamele ( pete oarbe ). Examenul fundului de ochi se realizeaz cu ajutorul oftalmoscopului i ne arat starea papilei optice precum i aspectul vaselor retiniene. Examenul nervilor oculomotori n cadrul acestui examen examinm poziia i micarea globilor oculari, pupila i micrile conjugate. Modificrile patologice de poziie ale globilor oculari sunt exoftalmia i enoftalmia. Exoftalmia poate fi real ( boala Basedow ) sau poate fi o pseudoexoftamie, cnd la cellalt ochi exist sindromul Claude-Bernard-Horner sau o atrofie ocular posttraumatic. Enoftalmia se ntlnete n sindromul Claude-Bernard-Horner, cicatrici traumatice, colaps cerebral. Examinarea micrilor globilor oculari se face prin urmrirea cu ochii a degetului examinatorului. Se poate constata dac pacientul are ptoz palpebral i dac este n strabism divergent ( e afectat nervul III ) sau convergent ( e afectat nervul VI ); datorit strabisbului apare diplopia. Examinarea pupilei poate releva mioza ( micorarea diametrului pupilei ) sau midriaza ( mrirea diametrului pupilei ). Mioza poate fi ntlnit n urmtoarele cazuri : hemoragie protuberanial, sindromul Claude-Bernard-Horner, sindrom Wallenberg. Midriaza poate fi ntlnit n : paralizie de oculomotor comun ( unilateral ), intoxicaii cu atropin, botulism ( bilateral ). Testarea reflexului fotomotor ( micorarea diametrului pupilei la lumin i mrirea la ntuneric ) i a reflexului de acomodare ( mioz la apropierea unui obiect i midriaz la deprtarea lui ) se testeaz pentru fiecare ochi. Dac reflexul fotomotor este pierdut, iar reflexul de acomodare este prezent, ne putem afla n faa unui lues sau a unei leziuni de substan cenuie periapeductal. Examenul nervului trigemen Nervul trigemen este examinat din punct de vedere senzitiv i motor. Funcia senzitiv intereseaz teritoriul cutanat i mucos facial, iar afectarea nervului trigemen poate determina hipoestezie, anestezie. Funcia motorie va fi examinat inspectnd fosele temporale i maseterine, unde poate apare atrofie muscular pentru muchii maseter i temporal. Reflexul cornean n care se produce un clipit la atingerea corneii este abolit sau diminuat n leziunile de trigemen. Reflexul maseterin const n contracia muchiului maseterin la percuia mandibulei i poate fi i el abolit sau diminuat. Examenul nervului facial Afectarea nervului facial va afecta urmtoarele funcii : - Funcia motorie muchii mimicii feei sunt paralizai de partea afectat, iar aceasta se observ la micri de tipul : ridicare sprncene, ncruntare, artat dini, umflat obraji, zmbit, rs. - Funcia senzitiv i senzorial dispare senzaia gustativ n 2/3 anterioare linguale, hipoestezie sau anestezie n zonele canal auditiv extern, timpan, retroauricular. - Funcia vegetativ sunt afectate secreia lacrimal i salivar. Examenul nervului acustico-vestibular Examenul acestui nerv urmrete testarea funciei auditive prin acumetrie fonic ( examinatorul rostete cuvinte, cifre pe care pacientul trebuie s le repete corect ), instrumental sau audiometrie, precum i testarea funciei vestibulare. Obiectiv se cerceteaz echilibrul static, mersul cu ochii nchii sau deschii, proba Romberg. n sindromul vestibular periferic, echilibrul static nu se poate

pstra, sau pacientul deviaz spre partea afectat; la nchiderea ochilor cade de partea afectat dup 20 de secunde. Examenul nervului glosofaringian Examenul acestui nerv const n testarea urmtoarelor funcii : - Funcia motorie este dificil deglutiia alimentelor solide; - Funcia senzitiv apare hipoestezie sau anestezie n 1/3 posterioar a limbii, loja amigdalian, peretele posterior al faringelui; - Funcia vegetativ secreia salivar a glandei parotidei este afectat; - Reflexul faringian este abolit de partea leziunii, iar de partea sntoas se observ semnul perdelei lui Vernet. Examenul nervului vag Se testeaz funciile somatice i vegetative : - Funcia somatic motorie intereseaz vlul palatului, deglutiia pentru lichide i laringele. n paraliziile unilaterale, vlul palatin este czut de o parte, lueta este deviat de partea sntoas, apa nghiit de pacient reflueaz pe nas i vocea este rguit. n paraliziile bilaterale, vlul palatin este czut de ambele pri, apa nghiit ptrunde cu uurin n trahee, reflexul tusei este absent, apare afonia, stridor. - Funcia somatic senzitiv intereseaz sensibilitatea retroauricular, 1/3 superioar a pilierilor vlului palatin, baza luetei, faringele. - Funcia vegetativ determin apariia, n leziunile bilaterale, de crize de sufocare, tahicardie, bronhoplegie, paralizie intestinal. Examenul nervului spinal Afectarea unilateral a ramurii interne determin voce bitonal, n timp ce afectarea bilateral produce afonie. Afectarea ramurii externe determin limitarea micrilor realizate de muchii sternocleidomastoidian i trapez : flexia anterioar a capului, nclinarea capului de partea opus, aplecarea capului posterior, ridicarea umrului. Examenul nervului hipoglos Se examineaz poziia i micrile limbii. n paralizia unilateral de hipoglos se descrie deviaia vrfului limbii spre partea sntoas, iar n afara cavitii bucale, limba deviaz spre partea lezat; se observ atrofia jumtii linguale afectate. n paralizia bilateral limba nu poate fi micat i atrofia este bilateral.

SUBIECTE pentru EXAMEN: Elementele examenului neurologic Examinarea nervilor cranieni

P L A N D E L E C I E Evaluarea clinic complex

a pacientului neurologic Cursurile II-VIII

OBIECTIVELE LECIEI: Evaluarea clinic complex a pacientului neurologic Semiologie neurologic explicarea termenilor i noiunilor cu care opereaz kinetoterapia n neurologie Rolul kinetoprofilaxiei i kinetoterapiei n recuperarea neurologic CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologic NOTIE DE CURS - P L A N D E L E C I E : - Cursul II 4. Motilitatea Iniial, se observ atitudinea pacientului n pat, pentru a gsi eventuale atitudini particulare : coco de puc ( meningit ), membrul inferior flectat din coaps i genunchi ( sciatic ). n cadrul examinrii motilitii, se testeaz pacientul n ortostatism i n mers. n ortostatism, se observ poziia corpului i a segmentelor sale, existena unor eventuale asimetrii, cifoze, scolioze, lordoze. Se cere pacientului s stea cu picioarele apropiate strns, nti cu ochii deschii, apoi cu ei nchii, notndu-se deviaiile. De asemeni, se cere pacientului s stea, pe rnd, ntr-un picior, pe vrfuri, pe clcie, cu un picior n faa celuilalt. Se cere pacientului s stea cu picioarele apropiate strns, nti cu ochii deschii, apoi cu ei nchii, notndu-se deviaiile: - pacientul cade lent, dup nchiderea ochilor ( semn Romberg vestibular ). Cderea este de partea leziunii, iar modificrile poziiei capului duc la modificarea sensului cderii. - nchiderea ochilor nu accentueaz tulburrile de echilibru ( semn Romberg cerebelos ). - cderea pacientului apare imediat dup nchiderea ochilor ( semn Romberg tabetic ). Examinatorul ncearc s dezechilibreze pacientul, din ortostatism, i se observ reacia acestuia. Se testeaz pacientul n mers, cu ochii deschii i apoi nchii, dup urmtoarele comenzi : o s se plimbe nainte i napoi; o s mearg n jurul unui scaun; o s mearg pe vrfuri i pe clcie; o s mearg de-a lungul unei linii de pe podea; o s mearg punnd un picior n faa celuilalt; o s mearg nainte i s se ntoarc repede; o s mearg 6 8 pai nainte i napoi cu ochii nchii; o s alerge; o s urce scri.

Pentru a testa asimetria utilizrii membrelor se pot utiliza chestionarul din Edinburgh, pentru aduli, sau chestionarul lui Auzias, pentru copii. Chestionarul din Edinburgh presupune efectuarea urmtoarelor aciuni : - scris; - desen; - aruncarea unei pietre, a unei greuti; - periajul dinilor; - tierea cu un cuit, fr ajutorul furculiei; - utilizarea unei linguri; - mturatul, pentru a observa poziia minilor pe mnerul mturei; - aprinderea unui chibrit; - tierea cu foarfeca; - deschiderea unei cutii. Chestionarul lui Auzias, modificat, presupune efectuarea urmtoarelor aciuni : - aprinderea unui chibrit; - introducerea unei tije ntr-o gaur; - tergerea cu o radier; - pieptnat; - utilizarea unei linguri; - lustruirea pantofilor; - turnarea apei dintr-un recipient n altul; - folosirea unui picurtor; - introducerea iretului la pantofi; - sunarea unui clopoel.

DISCUII DEMONSTRAII - EXEMPLIFICRI - Cursul III 5. Coordonarea Modificrile aprute n coordonare au la baz afectarea cerebelului, structur nervoas format din arhicerebel, paleocerebel i neocerebel. Lezarea arhicerebelului se manifest prin ataxia trunchiului ( imposibilitatea meninerii ortostaiunii cu tendin de a cdea n fa sau napoi ), mers ebrios i dizartrie. Dar, pacientul nu prezint tulburri de tonus, tremor, sau nistagmus. Lezarea paleocerebelului se manifest prin tulburri de coordonare i echilibru i accentuarea reflexelor osteotendinoase. Lezarea neocerebelului se manifest prin tulburri homolaterale, de tipul : dismetrie, dissinergie, disdiadocokinezie, hipotonie, tremor, reflexe osteotendinoase abolite, cdere de partea leziunii, imposibilitatea sprijinirii doar pe piciorul afectat, n mers deviaz spre partea afectat, extremitile extinse deviaz spontan. La copil, examinarea coordonrii se face prin observarea realizrii unor activiti uzuale cum ar fi : o Statul n pat, pe scaun sau n picioare; o Plimbarea; o mbrcarea, dezbrcarea; o nodarea ireturilor; o Scrierea numelui. Sindromul cerebelos prezint caracteristici observabile n repaus, n picioare i la mers.

n repaus, pacientul prezint tremurturi ale capului. Dac se cere pacientului s se ridice din decubit dorsal, cu minile ncruciate pe piept, se observ c membrul inferior de partea afectat se ridic de pe planul patului, n loc s se sprijine pe pat. n ortostatism, staiunea pacientului este posibil doar cu baz de susinere lrgit i membrele superioare n abducie. De asemeni, pacientul prezint laterodeviaie n leziunile emisferice, iar nchiderea ochilor nu accentueaz simptomele. Pentru a evalua corect coordonarea echilibrului, se mai pot face dou probe : proba Garcin i Rademaker i proba Babinski. Proba Garcin i Rademaker se face n felul urmtor : pacientul st cu un picior naintea celuilalt, avnd picioarele deprtate, iar examinatorul aplic pe regiunea lombar o mpingere spre anterior. n mod normal, omul sntos se echilibreaz fcnd un pas nainte cu piciorul posterior, dar, n sindromul cerebelos unilateral, pacientul pete nainte cu piciorul sntos, indiferent dac acesta a fost aezat naintea sau napoia celui bolnav. Proba Babinski, presupune aplecarea pe spate a pacientului fr flectarea i genunchilor i cdere. Mersul pacientului cerebelos este cu baza lrgit, cu pasul hipermertic, ebrios ( n zig zag ) i deviaz spre partea bolnav. Pentru a evalua coordonarea membrelor se efectueaz o serie de probe caracteristice. Astfel, pentru membrul superior se efectueaz urmtoarele tipuri de probe : Probe de dismetrie : - Proba indice nas presupune atingerea vrfului nasului cu indicele, pacientul plecnd din poziia cu braul ntins orizontal. Aceast prob se execut nti ncet, apoi rapid, cu ochii deschii i apoi nchii. La pacientul cu sindrom cerebelos se observ tremurtura intenional la sfritul micrii i depirea intei ( hipermetrie ). - Proba indice indice urmrete ntlnirea vrfului indexilor, pe linia median, n faa privirii, plecnd dintr-o poziie cu ambele membre superioare deprtate la orizontal, iar pacientul nu o poate realiza corect. - Proba sticlei presupune introducerea indexului n interiorul gtului unei sticle, iar pacientul nu o poate realiza corect. - Proba apucrii obiectelor urmrete posibilitatea pacientului de a apuca un obiect, dar mna acestuia se deschide prea mult. Probe de disdiadocokinezie : - Proba marionetelor i se cere pacientului s execute micri rapide de pronaie i supinaie ale minilor i se observ o succesiune prea lent a micrilor, ce sunt hipermetrice i sacadate. - Proba nchiderii i deschiderii alternative a minii; Probe pentru a evidenia ntrzierea i oprirea micrilor : - Se cere pacientului s apuce o bar aezat n faa sa cu ambele mini, simultan i se observ o ntrziere a micrii de partea afectat. - Proba Holmes presupune strngerea minilor examinatorului de ctre pacient, dar se observ o ntrziere a micrii de partea afectat. Probe de scris i desen : - Se cere pacientului s scrie o propoziie i se observ c literele sunt mari i inegale. - Proba liniilor orizontale presupune unirea de ctre pacient prin linii orizontale a dou linii verticale, dar pacientul nu pornete de la prima linie i o depete pe a doua. Pentru a evalua coordonarea membrelor inferioare se efectueaz urmtoarele tipuri de probe : Probe de dismetrie : - Proba clci genunchi presupune aplicarea clciului pe genunchiul contralateral, pacientul fiind n decubit dorsal. n sindromul cerebelos clciul ezit sau depete inta. - Proba clci creasta tibiei presupune plimbarea clciului pe creasta tibiei, de la rotul pn la haluce, iar n sindromul cerebelos alunec de pe relieful osos. Probe de asinergie :

- Proba haluce index presupune atingerea indexului examinatorului, inut la 60 cm deasupra planului patului, cu halucele pacientului. - Proba clci fes presupune atingerea fesei cu ajutorul clciului, pacientul fiind n decubit dorsal. Probe de disdiadocokinezie : flexia plantar i dorsiflexia labei piciorului

DISCUII DEMONSTRAII - EXEMPLIFICRI

- Cursul IV 6. Reflexivitatea Se testeaz mai multe tipuri de reflexe : Reflexele osteotendinoase : La membrele superioare sunt mai importante reflexele bicipital, tricipital, stilo-radial i cubitopronator. Reflexul bicipital se obine prin lovirea tendonului bicepsului, de ctre examinator, cu ajutorul ciocnelului de reflexe. Braul pacientului este relaxat, cotul sprijinit de examinator, iar antebraul n semiflexie i uoar pronaie. Se obine contacia bicepsului, cu flexia antebraului i uoar supinaie. Reflexul bicipital este asigurat prin inervaie de la nivelul C5 C6. Reflexul tricipital se obine prin percuia tricepsului, imediat deasupra olecranului. Se obine extensia antebraului, i patologic se realizeaz flexia antebraului ( n leziuni medulare de C7 C8 ). Reflexul tricipital este asigurat prin inervaie de la nivelul C6 C8. Reflexul stilo radial se obine prin percuia apofizei stiloide radiale. Prin contracia lungului supinator i a bicepsului se obine flexia antebraului i supinaie. Reflexul stilo radial este asigurat prin inervaie de la nivelul C5 C6. Reflexul cubito pronator se obine prin percuia apofizei stiloide cubitale. Prin contracia rotundului pronator i ptratului pronator se obine pronaia antebraului. Reflexul cubito - pronator este asigurat prin inervaie de la nivelul C6 C8. La membrele inferioare sunt mai importante reflexele rotulian, ahilian, medio plantar. Reflexul rotulian se obine prin percuia tendonului rotulian, sub marginea inferioar a rotulei. Astfel, se realizeaz extensia genunchiului. Reflexul se cerceteaz bilateral i se observ viteza i amplitudinea rspunsului. Reflexul rotulian este asigurat prin inervaie de la L2 L4. Reflexul ahilian se obine prin percuia tendonului ahilian, deasupra inseriei pe calcaneu. Prin contracia muchilor gastrocnemian, solear i plantar se obine flexia plantar a piciorului. Reflexul ahilian este asigurat prin inervaie de la L5 S2. Reflexul medio plantar se obine prin percuia regiunii plantare, n regiunea mijlocie. Ca rspuns, apare flexia plantar a piciorului. Reflexul medio - plantar este asigurat prin inervaie de la L5 S2. Reflexele cutanate : Reflexele cutanate apar la ca rspuns la aplicarea unui stimul pe piele sau mucoase, n diferite zone ale corpului. Reflexele cutanate abdominale se pot determina la nivel superior ( stimulare tegumentar supraombilical ), mijlociu ( stimulare tegumentar ombilical ) sau inferior ( stimulare tegumentar subombilical ). Rspunsul normal este de deplasare a ombilicului spre stimul. Dac reflexele sunt diminuate sau absente, cel inferior este primul afectat. Abolirea reflexelor cutanate abdominale reprezint un semn de leziune piramidal. Inervaia acestui reflex este asigurat de D7 L1. Reflexul cremasterian se obine prin stimularea tegumentului regiunii interne i superioare a coapsei, avnd ca rezultat ridicarea homolateral a testiculului. Abolirea reflexului reprezint un semn de leziune piramidal. Inervaia acestui reflex este asigurat de L1 L2.

Reflexele patologice : Exist foarte multe reflexe patologice, iar n continuare vor fi descrise cteva reflexe, care sunt mai utilizate n practica medical. 1. Reflexul de apucare forat Reflexul de apucare forat presupune flectarea degetelor minii la stimularea tegumentului de pe faa palmar a minii de ctre examinator. Reflexul de apucare poate fi : reflex de apucare simplu ( pacientul strnge ntre police i index degetele examinatorului ), reflex de agare i reflex de perseverare tonic ( reflexul de apucare este urmat de creterea forei de strngere ). Patologic, aceste reflexe pot apare n leziuni contralaterale ale ariei premotorii. 2. Semnul Hoffmann Examinatorul apuc cu policele i indexul falanga distal a degetului mijlociu al pacientului, pe care o flecteaz puternic. Dac apar flexia indexului sau flexia i adducia policelui, semnul Hoffmann este pozitiv i arat o leziune piramidal. 3. Semnul Rossolimo la mn Examinatorul percut cu ciocnelul de reflexe partea palmar a articulaiei metacarpofalangiene. Dac se obine flexia degetelor i supinaia antebraului, semnul Rossolimo la mn este pozitiv i arat o leziune piramidal. 4. Semnul Rossolimo la picior Examinatorul percut cu ciocnelul de reflexe suprafaa plantar a degetelor. Dac se obine flexia plantar a degetelor, semnul Rossolimo la picior este pozitiv. 5. Reflexul palmo mentonier ( Marinescu Radovici ) Reflexul palmo mentonier apare cnd, la stimularea regiunii tenare a minii, se produce contracia ipsilateral a muchilor mentonier i orbicular al gurii. 6. Semnul Babinski Examinatoul realizeaz o stimulare a regiuni plantare, de la clci, nspre articulaiile metacarpofalangiene, i de la degetul mic spre haluce. Se obine dorsiflexia halucelui i deprtarea degetelor n evantai. Pacientul trebuie s fie n decubit dorsal, cu membrele inferioare n extensie i clciele sprijinite pe pat. Rspunsul poate fi facilitat dac pacientul ntoarce capul spre partea opus i poate fi abolit dac flecteaz genunchiul. Totui, chiar lipsa de rspuns este considerat patologic i se numete semnul Babinski echivoc. Semnul Babinski apare n leziuni piramidale, precum i la nounscui, comatoi, n somnul profund, n timpul anesteziei i dup criza convulsiv. 7. Reflexul orbicularului buzelor Examinatorul percut buza superioar a pacientului i determin o contracie a orbicularului buzelor, determinnd o protruzie a acestora. Acest reflex apare n sindromul pseudobulbar i n leziunile supranucleare bilaterale. 8. Reflexele tonice ale gtului n starea de decorticare, modificarea poziiei capului n raport cu corpul, duce la modificri de postur dup cum urmeaz : - dac capul este ntors spre umr, crete tonusul tonusul extensorilor de acea parte i tonusul flexorilor de parte opus; - dac se flecteaz capul i gtul, apare flexia membrului superior i extensia celui inferior; - dac se extind capul i gtul, apare extensia membrului superior i flexia celui inferior; - dac se exercit presiune pe vertebra C7, apare relaxarea membrelor. 9. Semnul Chwostek Examinatorul percut la jumtatea distanei dintre comisura bucal i arcul zigomatic, i apare o contracie ipsilateral a muchilor faciali superficiali. Patologic, poate apare n leziuni ale tractului piramidal. 10. Clonusul Clonusul poate apare n leziuni piramidale i poate fi testat la nivel patelar i la nivelul piciorului. Pentru a pune n eviden clonusul patelar, examinatorul prinde rotula pacientului ntre degete i o deplaseaz brusc n jos; apar micri ritmice ale rotulei, n sus i n jos. Pentru a pune n

eviden clonusul piciorului, examinatorul ntinde brusc tricepsul sural i se observ micri ritmice de flexie i extensie ale piciorului. 11. Sincineziile care apar n leziunile piramidale n leziunile piramidale pot apare urmtoarele sinecizii : - Semnul flexiei combinate a coapsei i trunchiului dac pacientul ncearc s se ridice din decubit dorsal n ezut, coapsa se flecteaz pe bazin i membrul inferior se ridic de pe planul patului; - Semnul Neri dac pacientul este n ortostatism, la aplecarea trunchiului nainte se flecteaz genunchiul sincinetic; - Semnul Strumpell dac pacientul ncearc s flecteze gamba pe coaps mpotriva unei rezistene, se produce o flexie sincinetic a piciorului pe gamb; - Semnul Wartenberg dac pacientul strnge n mna paretic un obiect, apare adducia, flexia i opoziia policelui; - Reflexul extensor Brain dac pacientul ia poziie patruped, se produce extensia membrului superior paretic. 12. Reflexele patologice din leziunile medulare n leziunile medulare apare reflexul de tripl flexie a membrului inferior, la stimuli nociceptivi. De asemeni, mai pot apare reflexul de extensie ncruciat sau de extensie ipsilateral. Reflexul idiomuscular : const ntr-o contracie de scurt durat la percuia unui muchi.

DISCUII DEMONSTRAII - EXEMPLIFICRI

- Cursul V 7. Sensibilitatea n cadrul examinrii sensibilitii se vor evalua sensibilitatea superificial i sensibilitatea proprioceptiv. Sensibilitatea superficial cuprinde sensibilitatea tactil, termic i dureroas. Sensibilitatea tactil se difereniaz n sensibilitate tactil general, discriminarea tactil, dermolexia, inatenia senzitiv, stereognozie, somatognozia. Sensibilitatea tactil general se testeaz prin stimularea uoar cu o bucat de vat, iar pacientului i se cere s precizeze dac simte stimularea i n ce zon. Discriminarea tactil se testeaz prin aprecierea distanei la care sunt percepui doi stimuli, cu ajutorul compasului Weber. n mod normal, la omul sntos, distana minim la care cei doi excitani sunt discriminai corect variaz n funcie de regiunea corpului, astfel : - 1 mm la nivelul limbii; - 2 3 mm la nivelul pulpei degetelor; - 4 6 mm la nivelul dosului degetelor; - 20 mm la nivelul dosului minii; - 35 mm la nivelul coapsei. Dermolexia se testeaz prin recunoaterea literelor sau a cifrelor scrise pe piele de ctre examinator. Lipsa recunoaterii lor se numete graphanestezie. Inatenia senzitiv reprezint pierderea capacitii de percepere a senzaiilor simultane, n dou regiuni identice ale corpului, de partea dreapt i stng. Stereognozia reprezint capacitatea de percepere a formei ( cerc, ptrat, triunghi, cub, piramid, bil ) i mrimii obiectelor prin pipit. Imposibilitatea identificrii lor se numete astereognozie. Somatognozia presupune recunoaterea schemei corporale. Patologic, pacientul nu i recunoate un segment corporal ( asomatognozie ) are impresia unui membru n plus ( iluzii kinestezice ).

Sensibilitatea termic se testeaz folosind un recipient cu ap rece ( 10 ) i unul cu ap cald ( 40 ). Patologic, pacientul nu simte nici rece, nici cald ( termoanestezie ), percepe cldu orice fel de stimul ( izotermognozia ) sau percepe recele ca i cald ( inversiunea termic ). Sensibilitatea dureroas se testeaz folosind un ac cu gmlie . micarea acului se face din zona de hipoestezie spre zona sntoas. Situaiile patologice recunosc analgezia, hipoalgezia i hiperalgezia. Sensibilitatea proprioceptiv cuprinde sensibilitatea mio-artrokinetic, vibratorie, barognozia i sensibilitatea profund. Sensibilitatea mio-artrokinetic recunoate modificrile de poziie ale diferitelor segmente corporale. Examinatorul mic pasiv un deget al pacientului, n timp ce acesta are ochii nchii, i i se cere s precizeze direcia i fora micrii. Dac sensibilitatea mio-artrokinetic este pierdut la degete, se examineaz antebraul, gamba. Sensibilitatea vibratorie reprezint capacitatea de a percepe vibraiile unui diapazon aplicat pe proeminenele osoase. Se noteaz intensitatea stimulului i durata sa. Lipsa perceperii acestei sensibilitii se numete pallanestezie. Barognozia reprezint capacitatea de a percepe greutatea obiectelor sau a unor fore aplicate pe piele. Pacientul trebuie s recunoasc intensitatea i localizarea presiunii. Durerea profund se examineaz prin comprimarea cu putere a muchilor, tendoanelor sau a nervilor periferici ( cubital, sciatic popliteu extern ). 8. Sfinctere i funcia genezic Pentru a examina funciile sfincteriene i funcia genezic se testeaz urmtoarele reflexe : Reflexul rectal ( de defecaie ) Distensia rectului sau stimularea mucoasei rectale, este asigurat prin fibrele parasimpatice S2, S3, S4, i determin contracia musculaturii rectale. Reflexul sfincterului anal intern Acest reflex apare la introducerea unui deget n anus. n mod normal se contract sfincterul anal intern, n cazul integritii fibrelor postganglionare simpatice din nervul presacrat. Reflexul vezical Distensia vezicii sau stimularea mucoasei vezicale determin contracia detrusorului i relaxarea trigonului i a sfincterului intern, pri fibrele parasimpatice S2, S3, S4. Reflexul scrotal Se testeaz contracia dartosului prin aplicarea unui obiect rece pe scrot, perineu, sau partea intern a coapsei. Reflexul bulbocavernos Contracia muchiului bulbocavernos se testeaz nepnd dorsul glandului i plasnd un deget pe perineu n spatele scrotului, comprimnd uor poriunea poriunea membranoas a uretrei. 9. Tulburrile trofice i vasomotricitatea Afeciunile neurologice pot produce, direct sau indirect, afectarea pielii, a esutului subcutanat, precum i a celui muscular. Leziuni ntlnite la nivel cutanat i subcutanat ntreruperea cilor simpatice produce la nivelul pielii abolirea rspunsului pilomotor, anhidroz i vasodilataie. De asemeni, se mai pot ntlni tulburri trofice ale pielii, unghiilor, prului. n herpes zoster este afectat ganglionul dorsal, iar cutanat apar vezicule i bule cutanate n teritoriul de distribuie a rdcinii nervoase. Leziunile de tip escar de decubit apar n afectri neurologice ale mduvei spinrii, ale nervilor periferici, i sunt mai frecvente n zonele sacrat, trohanterian, clci. n siringomielie se pot ntlni arsuri nedureroase, edem, lividitate i rceal a minilor.

n leziunile paretice, centrale sau periferice, poate apare edemul pielii, care uneori este pruriginos. Se pot ntlni modificri de coloraie i pigmentaie ale tegumentului de tipul : paloare, roea, cianoz, vitiligo. De asemeni, n poliradiculonevrite pielea este neted, subire, lucioas. Leziuni ntlnite la nivel muscular Examinarea aparatului muscular urmrete inspecia ntregului corp, palparea muchilor i msurarea circumferinei i lungimii membrelor. Astfel, se obin informaii despre starea muchilor pe care i putem gsi n diferite ipostaze : - Muchi normal : elastic, dup comprimare revine imediat la forma iniial; - n miotonie : muchi ferm, tare; - Muchi degenerat, atrofic : muchi moale, cu volum sczut i mrime micorat, cu modificri de form i contur; - Muchi pseudohipertrofiat : muchi cu o consisten de cauciuc; - Muchi hipertrofiat : muchi cu volum crescut.

DISCUII DEMONSTRAII - EXEMPLIFICRI

- Cursul VI 10. Limbajul Pierderea capacitii de a exprima sau nelege limbajul, datorit unei leziuni cerebrale, se numete afazie. Exist mai multe tipuri de afazie : Afazia expresiv ( deficit al expresiei prin vorbire sau scris ) o Afazia expresiv oral Se mai numete afazia motorie Broca. Bolnavul tie ce vrea s spun, dar este incapabil s spun, sau spune incorect. El aude i nelege, dar nu poate s rspund. Bolnavul este capabil s scrie, iar vorbirea automat, emoional este pstrat. o Agrafia Se caracterizeaz prin imposibilitatea de a scrie cuvinte cu litere de mn, de tipar, n absena unei paralizii de membru superior. Afazia receptiv Bolnavul are afectat capacitatea de a nelege limbajul scris, verbal. Afazia receptiv poate fi de tip vizual ( nu nelege cuvintele tiprite sau scrise ) sau de tip auditiv ( nu nelege semnificaia cuvintelor vorbite ). Anomia Reprezint dificultatea pacientului de a evoca numele obiectelor, att n scris ct i n vorbire. Vorbirea este ezitant, dar corect. Amuzia Reprezint pierderea capacitii de a aprecia muzica. Pentru testarea clinic a bolnavului, se fac urmtoarele : - Conversaia cu bolnavul Este o metod simpl i ofer informaii despre : debitul verbal ( normal este de 100-150 cuvinte/minut ), lungimea propoziiei, efortul de a vorbi i de a construi propoziii, corectitudinea sintactic. - Repetiia Se testeaz capacitatea de a repeta cuvintele spuse de examinator. n mod normal, se pot repeta 7 cuvinte. - nelegerea vorbirii

Se testeaz dac pacientul poate executa comenzi simple date de examinator, sau dac poate s arate anumite obiecte. - Gsirea cuvintelor Se cere pacientului s numeasc obiecte pipite sau vzute, s numeasc sunete auzite. - Cititul i scrisul Se cere pacientului s citeasc un articol mic i s spun nelesul lui, sau se cere s recunoasc cuvinte.

DISCUII DEMONSTRAII - EXEMPLIFICRI

- Cursul VII 11. Agnozia Agnozia se definete ca dificultatea sau imposibilitatea de a recunoate obiectele din jur, i poate fi de mai multe feluri : Agnozie auditiv : o Agnozie pentru sunete nelingvistice : Bolnavului i se cere s recunoasc, cu ochii nchii, diverse zgomote, cum ar fi tic-tac-ul ceasului, mototolirea unei hrtii, cderea unei monede. Bolnavul percepe vorbirea, dar nu i componentele neverbale ale acesteia. o Agnozie verbal Testatorul cere bolnavului s recunoasc diferite voci de persoane, deci s recunoasc persoanele dup voce. n cazul n care pacientul sufer de agnozie verbal, acest lucru nu este posibil. o Tulburarea de localizare auditiv a sunetelor Bolnavului i se cere s localizeze spaial sursa zgomotelor. Agnozie vizual : o Agnozia vizual pentru obiecte n acest caz bolnavul nu recunoate obiectele pe care testatorul i le arat. Recunoaterea poate fi ngreunat dac un anume obiect este aezat ntr-o mulime de alte obiecte, sau poate fi uurat dac pacientului i se arat diferite forme ale aceluiai obiect. Deci, bolnavul nu poate recunoate vizual un obiect, dar l poate recunoate palpator. o Agnozia vizual pentru imagini Pacientul nu poate recunoate forme geometrice ( ptrat, cub, triunghi ), imagini simple ( pisic, cas, cine ) i nu poate completa pri dintr-o schi desenat. o Agnozia vizual pentru culori Pacientul nu poate denumi diverse culori ale unor obiecte, confund culorile ntre ele i nu poate sorta culorile. o Agnozia vizual pentru simbolul grafic ( alexia ) Alexia poate fi de trei tipuri : - Alexie agnozic : pacientul poate scrie spontan sau dup dictare, dar nu poate citi ce a scris; - Alexie agrafic : pacientul poate citi cuvintele dac fac parte dintr-o propoziie, dar nu poate citi litere; - Alexie afazic : pacientul nelege cuvintele, dar nu literele separate. Agnozie tactil Agnozia tactil, sau astereognozia, presupune c bolnavul nu poate identifica cu ochii nchii un obiect inut n mn. Dup Delay, exist 3 forme de astereognozie :

Amorfognozia : dificultatea de a recunoate mrimea i forma obiectului; Ahilognozie : dificultatea de a recunoate carcteristicile materialului din care este fcut obiectul; - Asimbolia tactil : dificultatea de a recunoate semnificaia simbolic a obiectului. Agnozie spaial Agnozia spaial reprezint incapacitatea pacientului de a recunoate relaiile spaiale. Astfel, pacientul nu poate localiza obiectele n spaiu i nu poate compara mrimea i dimensiunea acestora. De asemeni, pacientul nu se poate orienta pe o hart, ntr-o cldire, i nu poate diferenia dreapta de stnga. Agnozia imaginii corporale Pacientul a pierdut imaginea spaial pe care un om o are despre el nsui. Percepia normal a acestei imagini spaiale se numete somatognozie, iar din tulburrile acesteia amintim anozognozia pentru hemiplegie. aceast tulburare poate fi verbal ( negarea verbal a hemiplegiei ) sau comportamental ( tulburarea ateniei fa de jumtatea paralizat ). -

DISCUII DEMONSTRAII - EXEMPLIFICRI

- Cursul VIII 12. Apraxia Apraxia se definete ca o tulburare a gesturilor i micrilor necesare efecturii unor aciuni voluntare, n absena unor afeciuni de tip paralitic. n examinarea bolnavului apraxic urmrim punerea lui ntr-o situaie particular, situaie test. Astfel, i se cere bolnavului s execute micri izolate, cum ar fi : s fac un inel din police i inelar, s fac micri de pianotare, s fac flexie-extensie, abducie-adducie cu degetele. De asemeni, putem testa bolnavul spunndu-i s ia un obiect de pe mas, s se pieptene, s descuie ua cu cheia. n cadrul formelor clinice, se disting urmtoarele tipuri de apraxie : Apraxia melocinetic n acest caz se observ pierderea micrilor fine, a armoniei secvenei generale a micrii. Bolnavul nu reuete s fac un gest izolat, care este grosolan, dar reuete s execute micri complexe. Acest tip de apraxie se evideniaz prin urmtoarele teste, n care cerem bolnavului : - S apese pe un anumit buton la comand; - S dactilografieze; - S descrie cu piciorul o figur geometric. Apraxia facio-buco-lingual Pacientul are dificulti n a executa la cerere micri ale feei, gurii, limbii i nsoete de multe ori faza iniial a unei afazii expresive. Apraxia trunchiului n acest caz, bolnavii tiu ce micri trebuie fcute pentru a se culca n pat, dar nu reuesc s le execute. Apraxia mersului Aceasta se caracterizeaz prin pierderea iniiativei i nendemnare la mers, ca i tulburarea controlului voluntar. Bolnavul bate pasul pe loc, merge cu pai mici, desprinde greu piciorul de pe loc iar trunchiul rmne n urm. Apraxia ideo-motorie Bolnavul tie planul aciunii, dar nu o poate realiza cnd dorete sau la comand. Astfel, el realizeaz o micare cnd este automat ( se piaptn, se ncal ), dar nu poate face aceeai micare la cerere.

Apraxia ideatorie Bolnavul poate executa micri simple, izolate, dar nu le poate asocia ntr-o aciune complex. De asemeni, bolnavul recunoate diverse obiecte, dar nu tie s le mnuiasc, s le ntrebuineze. Apraxia constructiv Se caracterizeaz prin dificultatea de a executa diverse construcii prin desen ( desenarea figurilor geometrice, a figurilor ) sau prin obiecte ( din cuburi, chibrituri, carton s construiasc ). Pacientul realizeaz un desen cu contururi incomplete, prile desenului sunt izolate, sau desenul este simplificat. Apraxia de mbrcare Pacientul nu poate, spontan sau la comand, s i mbrace haina, pantalonii, sau s se ncale.

DISCUII DEMONSTRAII - EXEMPLIFICRI

SUBIECTE DE EXAMEN : Motilitatea definire, modaliti de evaluare, modificri patologice Reflectivitatea definire, modaliti de evaluare, modificri patologice Agnozia definire, evaluare, aspecte clinice Apraxia definire, evaluare, aspecte clinice

P L A N D E L E C I E Leziunile neurologice periferice

principalele aspecte clinice n suferinele nervilor periferici

OBIECTIVELE LECIEI: Evaluarea clinic complex a pacientului cu leziuni neurologice periferice Fiziopatologia i aspectele clinice ale leziunilor neurologice periferice Rolul kinetoprofilaxiei i kinetoterapiei n recuperarea neurologic periferic CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologic NOTIE DE CURS - P L A N D E L E C I E : - Curs IX ATINGERILE NEUROLOGICE PERIFERICE Noiuni anatomice, fiziopatologice, consideraii clinice Leziunile nervilor periferice cu implicaii n funcionalitatea minii apar reletiv frecvent, din diverse cauze, existnd multiple variante i /sau combinaii anatomopatologice i clinice. Analiza acestui capitol parcurge, la nceput noiunile generale legate de leziunile nervos-periferice, n general, ulterior dezvoltnd aspectele specifice minii i implicaiile caracteristice n programul recuperator, posibilitile reale de a-l imbunti i adapta (29). 1. Bazele fiziopatologice ale leziunilor de nervi periferici ezarea nervului periferic poate fi - din punctul de vedere al momentului producerii ei n raport cu momentul traumatismului - primar, secundar sau tardiv (37). L Leziunile primare sunt cele care apar o dat cu traumatismul - contuzii, plgi, compresii, elongaii rupturi - fiind determinate direct de agentul traumatizant. Leziunile secundare nu apar datorit traumatismului n sine, ci datorit manipulrilor sau transportului intempestiv al traumatizatului, unei compresii de nerv ulterioare prin ghips, bandaj, hemetom, un fragment de os mobilizat, etc. Leziunile tardive apar prin prinderea nervului n cicatricea esutului, n calus, manifestndu-se la distan (luni sau chiar ani de la traumatismul iniial). Ali cercettori propun o clasificare clinico-anatomopatologic a leziunilor nervului periferic; cae mai agreat este clasificarea lui Seddon care continu s fie foloxit i astzi, cu singura corecie, c, adeseori, n practic ntlnim forme mixte i nu att d net demarcate ca n clasificarea lui Seddon. Cele trei tipuri lezionale recunoscute sunt: Neurotmesis-ul este leziunea cea mai grav, reprezentnd o seciune total a nervului, fr nici o ans de vindecare spontan. Doar sutura chirurgical cu /fr intercalare de grefon poate da, uneori rezultate favorabile. n neurotmesis, degenerescena retrograd (aa-zisa reacie axonal) ca i degenerescena wallerian apar obligatoriu. Din capetele proximale ale axonilor secionai apar muguri de regenerare (dup 2-3 zile) care progreseaz distal n teaca lor format din endoneurium (teaca fibroas) i teaca Schwann. La nivelul seciunii, proximal, se formeaz o cicatrice la care particip esutul conjunctiv din epineurium-ul secionat; mugurii axonali care ntlnesc acest esut cicatriceal, se

rspndesc dezorganizat, se ncurbeaz, se mpletesc ca ntr-un ghem, dnd natere nevromului. Captul periferic al nervului a suferit rapid degenerescena wallerian, cu dispariia cilindraxului i mielinei, cu proliferarea celulelor Schwann (care formeaz gliomul captului periferic). ntre nevromul captului central i acest gliom se formeaz esut cicatriceal, orice continuitate a nervului fiind astfel compromis. Clinic, neurotmesis-ul se exteriorizeaz prin apariia imediat a paraliziei complete a muchilor dependeni de nervul respectiv, dispariia tonusului muscular, apariia tulburrilor de sensibilitate i abolirea reflexului osteotendinos. Se instaleaz treptat tulburrile trofice i vasomotorii. Axonotmesis-ul este o leziune intermediar din punctul de vedere al gravitii; este caracterizat prin distrugera axonului, dar esutul conjunctiv al nervului rmne intact. Apare degenerarea wallerian, dar i regenerarea spontan, deoarece tecile (endoneurium i teaca Schwann) iau pstrat continuitatea, iar mugurii axonali sunt direcionai corect, spre organul efector. De aceea, axonotmesis este considerat un tip lezional n continuitate. La locul traumatismului, nervul apare tumefiat datorit nevromului fuziform sau pseudonevromului de strivire. Este posibil ca n nerv s existe nc de la nceput fibre nervoase (axoni) care i-au pstrat integritatea morfo-funcional, permitnd n continuare conductibilitatea influxului nervos. Clinic, axonotmesis este asemntor ca manifestri cu neurotmesis, dar atrofia muscular este tardiv i moderat, iar tulburrile trofice sunt minime sau nu apar deloc. Neurapraxia este leziunea caracteristic n compresiile de nerv. Conducerea influxului nervos este mpiedicat, probabil de lezarea tecii de mielin. Vindecarea spontan este regula; fibrele groase ale nervilor micti sunt mai uor afectate de compresii i se vindec mai greu dect fibrele subiri. Neurapraxia este leziunea caracterizat de un blocaj trector de conductibilitate a influxului nervos, fenomen doar funcional i nu anatomic de distrugere a fibrei nervoase; degenerescena wallerian nu apare. Neurapraxia st la beza aa-numitelor paralizii medicale de origine traumatic, la care tratamentul este exclusiv conservator. Clinic, se instaleaz o parez, care nu va duce la atrofii - ci doar la hipotrofii de neutilizare, care sunt total reversibile -, tulburrile senzitive sunt reprezentate prin parestezii, iar obiectiv, se pot constata hipoestezii pariale. Nu apar tulburri trofice sau vasomotorii. n 2-3 sptmni, ncepe retrocedarea fenomenelor, iar n 2-3 luni vindecarea este complet.

DISCUII DEMONSTRAII - EXEMPLIFICRI - Curs X 2. Aspecte clinice n leziunile de nervi periferici xistena sau lipsa durerii este foarte valoroas clinic. Este tiut faptul c n leziunile mai importante de nerv nu exist durere, a nu se confunda durerea cu tulburrile de sensibilitate (ex. paresteziile intense din axonotmesis, i mai ales din neurapraxie). Atunci cnd exist n E neuropatiile posttraumatice, durerea este datorat : unui proces iritativ de nevrit traumatic la nivelul leziunii sau de-a lungul nervului. Apare, de obicei, n leziuni anatomice mai puin grave (neurapraxie sau chiar axonotmesis). Intensitatea durerilor este variabil (de obicei, este intens), persistent, exacerbat de presiunea pe nerv sau pe muchii tributari, uneori declanat la aplicaia de cald; unui proces iritativ al fibrelor vegetative ale nervului, care determin sindromul cauzalgic sindrom dureros penibil, nsoit de tulburri vasomotorii i trofice, i al crui mecanism de producere este incomplet elucidat, dei exist o serie de puncte de vedere bine stabilite n acest sens; nevromului captului proximal al nervului secionat. De regul, acest nevrom d foarte rar durere spontan, de obicei doare la presiune direct. n special n cazul amputailor, apare durerea de nevrom care poate perpetua prin mecanism psihogen, sub aspectul durerilor n membrul (sau segmentul) fantom; alte cauze - durerea nefiind legat de leziunea de nerv propriu-zis. De ex., un anevrism traumatic, aprut n urma aceluiai traumatism care a lezat nervul poate fi nsoit de dureri intense, care ns nu au localizare i iradiere pe teritoriul anatomic al nervului.

Deficitul motor (pareza sau paralizia) rmne desigur, semnul major al leziunii nervului, att din punct de vedere diagnostic, ct i terapeutic i prognostic. Este nevoie la nceput s se precizeze realitatea paraliziei, excluzndu-se posibila paralizie isteric sau sinistrozic. Paralizia posttraumatic are caracterele leziunii de neuron motor periferic n teritoriul muscular de distribuie al nervului afectat: hipotonia muscular datorat ntreruperii influxului nervos tonigen condus axonul neuronului motor periferic; abolirea reflexului osteotendinos (atunci cnd este cazul) prin ntrruperea cii aferente; reflexul de ntindere muscular este abolit sau diminuat - uneori este normal, cu toate c, contracia voluntar este complet abolit. Reflexul de ntindere poate reveni, dup unii autori, pn la 60% din valoarea sa normal, dup sutura nervului; paralizia global care presupune abolirea tuturor micrilor, voluntare i automate, sinkinetice, ca i a celor reflexe; atrofia musculaturii din teritoriul tributar nervului interesat, se instaleaz rapid n neurotmesis i axonotmesis, ncet sau deloc n neurapraxie; devierile posturale aprute prin neglijarea unei posturi corecte, care antreneaz suprantinderea muchilor paralizai prin contractura antagonitilor sntoi; apar posturi caracteristice nervului lezat i segmentului de membru afectat. Tulburrile de sensibilitate nu sunt obligatorii n leziunile nervilor periferici. Senzaia de hipo- sau anestezie este o problem de intrepretare subiectiv, care ine de densitatea receptorilor periferici ai zonei afectate, tiut fiind c aceast densitate este variabil dup topografia regiunii afectate. n cazul minii, tulburrile de sensibilitate se nregistreaz mult mai bine dect la celelalte nivele ale membrului superior. Tulburrile vasculare i trofice se manifest n diverse forme. Dup lezarea nervilor periferici, n zone distal de inervare (mna propriu-zis i degetele) pielea devine roiatic sau cianotic, ca urmare a ncetinirii circulaiei la nivelul vaselor mici, dilatate ale pielii. Tegumentul este mai rece, dar uneori poate deveni mai cald; dup 2-3 sptmni de la lezarea nervului, dac exist i durere, i zona a fost protejat, zona denervat pstreaz mai mult cldura dect cea din jur. Uneori, tulburrile trofice pot cuprinde i esuturile profunde - ligamente, muchi, os -, alteori apar ulcere i vezicule. La mn, tulburrile vasculotrofice apar mai frecvent n paraliziile de median i cubital, i devin aproape regul n leziunea mixt de median i cubital; apar cu totul excepional n leziunea radialului. Neurotmesis atrage frecvent astfel de modificri trofice, n timp ce n neurapraxie sunt o excepie. Exist, din punctul de vedere al evoluiei, o oarecare stadializare a acestor manifestri vasculotofice: imediat dup traumatism apare o faz cald, n care mna este cald, roiatic i uscat, ca dup cca. 3 sptmni, trecnd printr-o faz de instabilitate, s se instaleze treptat rceala tegumentului i, n continuare, tulburrile trofice ale pielii, care se stabilizeaz n primele 6 luni de la traumatismul suferit de nerv.

DISCUII DEMONSTRAII - EXEMPLIFICRI

- Curs XI 3. Paralizia nervului radial - implicaii n funcionalitatea minii ervul radial se desprinde din fascicolul posterior al plexului brahial, avnd originea n rdcinile C5-T1. Are raporturi anatomice cu capul humeral (n axil), cu faa posterioar a N acestuia (n 1/3 superioar), apoi cu cea antero-posterioar (n 1/3 inferioar), de unde se desface n ramurile terminale. La antebra, intr n raport cu capul i gtul osului radial, iar distal cu stiloida aceluiai os. Toate aceste raporturi, alturi de poziia sa relativ superficial, l fac vulnerabil n fracturile membrului superior, ca i n alte traumatisme. Radialul este nervul motor pentru :

extensorii cotului - triceps, anconeu supinatorii antebraului - scurtul supinator, cel mai puternic supinator extensorii pumnului - primul i al doilea radial, i cubitalul posterior extensorii metacarpofalangieni - extensorul comun al degetelor, exensorul propriu al indexului, extensorul propriu al degetului mic extensorii policelui - scurtul i lungul extensor al policelui particip la abducia policelui - prin lungul abductor al acestuia. Ca nerv senzitiv, radialul asigur inervaia tegumentului feei posterioare a braului, antebraului i minii. Numai o mic poriune cutanat - n tabachera anatomic- este inervat exclusiv de radial (avnd i valoare diagnostic), restul zonelor se interfereaz cu teritoriile altor nervi (circumflex, musculo-cutanatul i cubitalul). Radialul conine fibre vegetative puine, tulburrile vasculonutritive fiind rare. Semiologia general a paraliziei de nerv radial cuprinde: a. atitudini anormale : antebraul n uoar flexie pe bra mna n pronaie i atrn n flexie pe antebra (mna n gt de lebd), datorit deficitului celor doi extensori ai carpului policele n adducie i uor flectat, datorit deficitului lungului abdictor i extensorilor proprii ai policelui; ultimele patru degete sunt uor flectate, b. deficite motorii : imposibilitatea extensiei antebraului pe bra (paralizia tricepsului i anconeului) imposibilitatea extensiei minii e antebra (paralizia scurtului i lungului extensor radial al carpului - primul i al doilea radial) imposibilitatea extensiei primei falange a degetelor (paralizia extensorilor degetelor) imposibilitatea abduciei minii (paralizia lungului i scurtului extensor radial al carpului) imposibilitatea supinaiei minii (paralizia scurtului supinator, i adjuvant al lungului supinator) limitarea adduciei minii (deficitul cubitalului posterior) diminuarea flexiei antebraului pe bra - absena corzii lungului supinator (paralizia brahioradialului) diminuarea abduciei policelui (deficitul funcional al lungului abductor al policelui, compensat parial de scurtul abductor al policelui inervat de nervul median) diminuarea flexiei degetelor, prin absena contraciei antagoniste a extensorului, care asigur fixarea minii (fals paralizie de nerv median). Dac examinatorul fixeaz pasiv mna, flexia degetelor se face la amplitudinea i cu for segmentar normal; c. teste de obiectivare a deficitului motor : testul lungului supinator - la flexia contra-rezisten a antebraului pa bra nu se evideniaz coarda lungului supinator testul salutului militar - la ridicarea antebraului pentru salutul militar, mna realizeaz aspectul de gt de lebd testul jurmntului - la ridicarea antebraului n poziia de prestare a jurmntulu, mna rmne flectat, realiznd aspectul de mn czut testul pronaiei n resort - mna fixat n supinaie forat de examinator revine n pronaie, ca un resort, de ndat ce nceteaz aciunea imprimat de examinator testul pumnului strns (Pitres) - dac se solicit strngerea puternic a degetelor n pumn, mna nu poate rmne n extensie, ci cade n flexie testul de ncetinire a prehensiunii obiectelor n mn - dificultatea apare, mai ales la obiectele mici, ea fiind datorat lipsei de fixare a minii din partea muchilor extensori, care limiteaz flexia degetelor testul reliefrii tendoanelor muchilor extensori ai degetelor - la solicitarea de rsfirare a degetelor, mna fiind fixat pe mas, nu se reliefeaz tendoanele muchilor extensori ai degetelor. d. tulburri trofice :

diminuarea reliefului muchilor posteriori ai braului i antebraului cianoz i edem de declivitate a minii paraliziile prelungite pot determina o sinovit hiperplazic a tendoanelor extensorilor, realiznd un fals aspect de tumor dorsal a carpului e. tulburri ale reflexelor osteotendinoase : abolirea reflexelor tricipital i stiloradial (apar n mod obinuit n paralizia nervului radial) f. tulburri de sensibilitate : subiectiv - furnicturi i parestezii pe faa posterioar a braului, antebraului i minii obiectiv - anestezia feei dorsale a policelui i primul spaiu interosos; pe faa intern a braului i postero-mijlocie a antebraului (care corespund teritoriului de distribuie cutanat a nervului radial) tulburrile de sensibilitate obiectiv sunt absente sau de foarte mic intensitate, datorit supleanei asigurat de nervii nvecinai. Tipuri topografice i parcelare de paralizie a nervului radial : 1. paralizia nervului radial n axil - n caz c este total determin tabloul clinic complet al acestui nerv, cu toate componentele sale motorii, senzitive i trofice 2. paralizia nervului radial n anul de torsiune al humerusului - este cea mai frecvent form, i este incomplet (fibrele lungii poriuni a tricepsului i vastului extern s-au desprins mai sus) extensia antebraului pe bra se poate realiza, dar mai slab, iar reflexul tricipital este conservat 3. paralizia nervului radial n treimea inferioar a braului - las intaci tricepsul, anconeul i lungul supinator, aa nct coarda acestuia se pstreaz 4. paralizia nervului radial la nivelul capului radial - este frecvent la copil, luxaia acestuia producndu-se cnd copilul este tras cu putere de mn de nsoitor : simptomatologia se reduce la musculatura extensoare a degetelor (fibrele pentru triceps, anconeu, lungul supinator, extensorii carpului, ca i ramul care asigur inervaia senzitiv a minii s-au desprins mai sus) 5. sindromul de loj supinatoare - este un sindrom particular care intereseaz ramul profund (ramul interosos dorsal sau posterior) al nervului radial - aprut imediat deasupra capului radial, unde nervul se mparte n dou ramuri terminale, superficial i profund -, tabloul clinic fiind exclusiv motor distal i reducndu-se la o parez a extensorilor degetelor (deficit al extensorului comun, al lungului i scurtului extensor al policelui, al extensorului propriu al degetului mic i cel al indexului. Simptomatologia se instaleaz lent, progresiv, n luni i ani de zile, n unele cazuri ncepnd cu deficitul motor al degetului mic, n altele cu pareza extensorilor policelui i indexului. 4. Paralizia nervului cubital - implicaii n funcionalitatea minii ervul cubital are originea n ultimele dou rdcini ale plexului brahial (C8-T1), respectiv n trunchiul inferior al acestuia. Cubitalul se desprinde din plex (din fascicolul median), i N coboar ca nerv independent pe faa intern a braului, profund, nsoind vasele (pachetul vasculonervos). Strbate septul intermuscular i apare la nivelul cotului, n anul epitrohleoolecranian, unde poate fi lezat uor. La antebra, alturi de artera cubital, coboar tot pe faa intern i strbate canalul carpian (alt zin periculoas pentru nerv), ajungnd la mn cam ntre degetele IV i V, unde se ncurbeaz spre index formnd o arcad. Cubitalul inerveaz doar muchii antebraului i minii,astfel : cubitalul anterior - particip la flexia pumnului (alturi de marele palmar - inervat de nervul median) cei doi lumbricali interni (cei doi externi sunt inervai de nervul median) interosoii dorsali i interosoii palmari - toi participnd la flexia metacarpofalangienelor flexorul profund al degetelor - flexia falangelor distale degetele IV i V (pentru degetele II i III, flexorul profund este inervat de nervul median) abductorii degetelor (rsfirarea degetelor) - interosoii dorsali i scurtul abductor al degetului mic adductorii degetelor (meninerea contactului ntre degete) - interosoii palmari adducia policelui - adductorul policelui (ambele fascicole) opozantul degetului mic - care mpreun cu opozantul policelui (inervat de nervul median) face micarea de apropiere ntre vrfurile degetelor I i V.

Cubitalul este considerat nervul care comand micrile fine ale minii, n timp ce radialul i medianul pe cele de for. Paralizia cubital imprim minii o atitudine caracteristic de grif cubital - extensia primelor falange i flexia ultimelor dou la nivelul ultimelor degete - prin preponderena extensorului comun i a flexorului comun superficial; policele este ndeprtat de index prin paralizia adductorului; mna, n totalitatea ei, apare mai subire - diametrul transvers mai mic - cu eminena hipotenar aplatizat i spaiile interosoase atrofiate. Toate aceste aspecte apar tardiv i sunt apanajul leziunilor severe, atunci c-nd mna este complet nefuncional. Exist ns pareze uoare, care se pot diagnostica doar pe baza unui examen clinic foarte atent.

DISCUII DEMONSTRAII - EXEMPLIFICRI - Curs XII Semiologia general a paraliziei de nerv cubital cuprinde mai multe aspecte: a. deficite motorii : deficitul motor la mn (pumn) este foarte redus - flexia minii (intervine cubitalul anterior) este compensat uor de muchii palmari (inervai de nervul median) adducia minii este puin influenat - compensat de cubitalul posterior (inervat de nervul radial) la degete, tulburrile sunt evidente i imprim atitudini particulare (grifa cubital) la degetul mic - imobilitate complet, deget fixat n abducie permanent imposibilitatea abduciei i adduciei ultimelor 4 degete (paralizia interosoilor palmari i dorsali) abolirea flexiei primei falange i extensiei celorlalte dou, pentru ultimele dou degete (paralizia interosoilor i a ultimilor lumbricali) - pentru degetele II i III, aceste aciuni sunt parial compensate prin primii lumbricali (inervai de nervul median) imposibilitatea adduciei policelui diminuarea flexiei ultimei falange a policelui b. teste de obiectivare a paraliziei nervului cubital : testul evantaiului - cu mna fixat pe un plan ntins (mas) nu poate face rsfirarea degetelor n evantai (micarea solicit n exclusivitate aciunea muchilor interosoi); abducia-adducia degetelor poate fi realizat pn la o limit relativ redus, concomitent cu micarea de flexie (adducia) i extensie (abducia), fiind compensate parial de flexorii i extensorii degetelor; comparativ, prin aezarea minilor fa n fa, abducia rmne evident mai redus de partea paralizat testul foii de hrtie (Froment) - se cere pacientului s strng o foaie de hrtie, cu ambele mini, ntre police i index (prin adducia policelui) i s trag lateral de ea; de partea paralizat, bolnavul scap foaia de hrtie (paralizia adductorului policelui) testul gratajului - cu mna fixat pe mas, gratajul prin flectarea ultimelor falange ale degetelor IV i V nu este posibil testul buclei (testul pensei digitale police-auricular) - micarea se schieaz doar, i este foarte uor de desfcut de degetul examinatorului testul corzii cubitalului anterior - n cursul flexiei minii contra-rezisten nu se evideniaz tendonul cubitalului anterior testul calicelui (Pitres) - cele cinci degete nu se pot grupa pentru a forma un calice datorit imposibilitii flectrii primei falange a degetelor IV i V testul mnunchiului - n actul motor de reunire a degetelor n mnunchi, degetul mic i indexul nu pot participa (paralizia muchilor interosoi i a fascicolelor interne ale flexorului comun profund) c. tulburri trofice musculare : intereseaz totalitatea muchilor eminenei hipotenare + totalitatea muchilor interosoi + ultimii lumbricali + adductorul policelui + fascicolele interne ale flexxorului comun profund reducerea (pn la aplatizare) a reliefului eminenei hipotenare

adncirea spaiilor interosoase - aspectul de mn scheletic datorit atrofiilor i prevalenei tonusului muchilor rmai indemni apare grifa cubital flexia ultimelor dou falange, mai ales la degetele IV i V, n timp ce prima falang a degetelor rmne extins -; aceast atitudine poate fi reductibil, dar se reinstaleaz o dat cu relaxarea musculaturii d. tulburri de sensibilitate : partea intern a feei palmare a minii, partea intern a feei palmare a inelerului i faa palmar a degetului mic pe faa dorsal a minii - faa intern a minii, partea intern a primei falange a mediusului, partea intern a ultimelor dou falange ale inelarului i faa dorsal a degetului mic Tipuri topografice i particulare de paralizie 1. paralizia de nerv cubital la nivelul braului - apare rar, realizeaz tabloul clinic integral al leziunii nervului cubital. n acest caz, grifa cubital are mai mic importan, datorit paraliziei flexorului comun profund, care dac este integru, particip la realizarea unei grife cubitale cu mult mai severe 2. paralizia de nerv cubital la nivelul cotului a. cel mai adesea prin luxaia nervului cubital n tunelul epitrohleo-olecranian; clinic, apar la nceput parestezii localizate pe partea intern a minii i a degetului V, care cresc progresiv (furnicturi, amoreli, arsuri), uneori dureri fulgurante n teritoriu; dup o evoluie lung se instaleaz hipoestezie durabil pe faa intern a minii i degetul V; apoi lent, apare amiotrofia primului spaiu interosos i eminena hipotenar, deficitul motor la operaiile digitale de finee, i n final, grifa cubital b. sindromul de tunel cubital - are aceeai topografie dar alt etiologie, fiind produs prin traumatizarea cronic nu luxaia nervului, datorit micrilor de flexie ale cotului, efectuate repetat i cu putere (profesional); clinic, apar dureri, parestezii n teritoriu, i lent, tardiv, poate apare atrofia muscular, pareza i grifa, cu toate consecinele lor 3. paralizia nervului cubital la nivelul articulaiilor minii a. sindromul de ram dorsal cubital - acest ram senzitiv se desprinde din trunchiul cubital la nivele diferite, cel mai adesea n partea inferioar a antebraului, asigurnd inervaia marginii interne a minii; poate fi lezat izolat de un traumatism (adesea n fracturi antebrahiale deschise); simptomele apar relativ tardiv : disestezii i tulburri de sensibilitate obiectiv n teritoriu b. sindromul de ram terminal profund (sindromul Ramsay-Hunt) - este un tip clasic de neuropatie canalicular sau de ncarcerare (entrapment neuropathy) - ncarcerarea are loc la nivelul canalului Guyon (tunel format de ligamentul transvers al carpului i fascia palmar a oaselor unciform i pisiform - la nivelul pisiformului se desprinde ramul senzitiv i ramul muscular profund destinai muchilor minii inervai de cubital), prin care trece mpreun cu artera cubital; clinic, sindromul este strict motor : deficitul lumbricalilor 3 i 4, interosoilor, adductorului policelui, muchilor emineneei hipotenare - imposibilitatea adduciei policelui, flexiei primei falange i extensia celorlalte dou, deficitul de adducie-abducie al degetelor; n forma sa complet este interesat i musculatura hipotenar - deficitul specific al micrilor degetului V; dup sediul i ntinderea ncarcerrii, exist trei subtipuri: subtipul proximal - sunt interesai i muchii eminenei hipotenare subtipul mediu - sunt cruai muchii eminenei hipotenare, sunt afectai muchii palmari scuri subtipul distal - sunt cruai att muchii eminenei hipotenare ct i muchii palmari scuri c. metacarpalgia - este produs de iritaia (traumatic sau reumatic, la nivel osos sau periostal) a nervilor interdigitali din nervul median i cubital; clinic, apar dureri n spaiul 3 i 4 interosos, cu iradiere n degetele respective

DISCUII DEMONSTRAII - EXEMPLIFICRI

- Curs XIII -

5. Paralizia nervului median - implicaii n funcionalitatea minii ervul median are originea n rdcinile C6-T1, desprintndu-se din fascicolul lateral al N plexului brahial (rdcina superioar a nervului median) i din fascicolul median (rdcina inferioar a nervului median). Cele dou rdcini se unesc, coboar de-a lungul marginii interne a braului, apoi pe faa anterioar a acestuia alturi de artera humeral, pn la plica cotului, n anul bicipital intern - n tot acest traiect nu d ramuri motorii. Pe faa anterioar a antebraului coboar sub flexorul superficial al degetelor i ptrunde n mn pe sub ligamentul anterior al carpului. Pe traseul antebra-mn, d ramuri motorii pentru : rotundul i ptratul pronator - pronaia antebraului marele palmar - flexia pumnului la care particip i cubitalul anterior (inervat de nervul cubital) cei doi lumbricali externi - particip la flexia articulaiilor metacarpofalangiene flexorul comun superficial al degetelor - flexia falangei a2-a pe prima flexorul comun profund al degetelor fascicolele degetelor II i III - flexia falangei terminale pe a2-a lungul flexor al policelui i capul extern al scurtului flexor al policelui - flexia articulaiei metacarpofalangiene i interfalangiene a policelui scurtul abductor al policelui - abducia policelui alturi de lungul abductor al policelui (nervul radial) opozantul policelui - opoziia policelui micarea esenial a minii umane. Semiologia general cuprinde : a. simptome motorii : deficit major de flexie a minii pe antebra (incapacitate funcional palmar mare i palmar mic) - anumit compensare prin cubitalul anterior deficit total al pronaiei minii i deficit foarte important al pronaiei antebraului (paralizia rotundului i ptratului pronator, care nu poate fi compensat) imposibilitatea flexiei ultimelor dou falange ale indexului i mediusului - flexia primei falange posibil (interosoi), flexia inelarului i degetului V posibil (compensat parial prin nervul cubital) deficit major de flexie a policelui (paralizia scurtului flexor al policelui) imposibilitatea opoziiei policelui (paralizia opozantului policelui) deficit al abduciei policelui (compensare parial prin lungul abductor al policelui - nervul radial) b. atitudini particulare : datorate dezechilibrului tonic muscular antebraul n supinaie (deficitul pronatorilor & aciunea supinatorilor) policele n extensie (deficit relativ al scurtului flexor i total al opozantului policelui & aciunea lungului i scurtului extensor al policelui - nervul radial) c. teste de punere n eviden a deficitului motor : proba de grataj - avnd mna aezat pe mas cu degetul index ntins, pacientul nu poate efectua aciunea de grataj prin flectarea ultimelor dou falange ale indexului proba flectrii degetelor n pumn - indexul rmne ntins, mediusul face o flexie incomplet iar policele schieaz o flexie a primei falange, fr ns a se putea aeza, prin opoziie, naintea indexului proba pensei digitale - falangele distale ale indexului nu pot fi flectate, policele nu poate fi acionat de opozant, deci nu se poate realiza pensa index-police proba ncrucirii degetelor minii - n aciunea de interferare a degetelor celor dou mini i de flectare a degetelor ncruciate, indexul i mediusul de partea paralizat rmn extini d. tulburri trofice : atrofia muscular a lojei anterioare a antebraului i eminena tenar, care i pierde volumul i forma bombat apar frecvent tulburri vasomotorii (datorit numeroaselor fibre vegetative pe care l conine nervul median) - cianoz / eritem al degetelor, hipersudoraie, descuamaie, friabilitatea fanerelor etc. e. tulburri de reflexe :

reflexul mediopalmar (prin percuia tendoanelor) este abolit percuia regiunii tenare determin o reacie pseudomiotonic, cu rspuns lent i perseverent f. tulburri de sensibilitate : hipo / anestezie partea extern a feei palmare a minii, faa palmar a policelui, indexului, mediusului, i jumtatea extern a inelarului pe faa dorsal : hipoestezia feei dorsale falanga a2-a i a3-a a indexului i mediusului, i jumtatea extern a falangelor a2-a i a3-a a inelarului cauzalgia reprezint unul din tablourile majore ale suferinei nervului median (se va descrie separat). Forme topografice i parcelare ale paraliziei nervului median Dup unii autori, paraliziile de nerv median se pot mpri n superioare, mijlocii i inferioare, ultimele dou categorii cuprinznd o serie de forme particulare (56, 57). 1. Paralizia superioar de nerv median : este produs de orice factor etiologic, dintre cei descrii mai sus; duce la pierderea tuturor funciilor senzitive i motorii, atunci cnd lezarea nervilor este complet 2. Paralizia mijlocie de nerv median : se descriu mai multe sindroame a. sindromul de canal epicondilian - este rar, datorat prezenei (la 1% dintre subieci) la 6 cm deasupra articulaiei cotului, a unui proces supracondilian, ntre proces i epicondilul median ntinznduse o band fibroas care d astfel natere unui osteofibros inextensibil prin care trece nervul; ncarcerarea i traumatizarea cronic a nervului n acest canal inextensibil duce la pareze incomplete i disociate b. sindromul pronator - condiionat de faptul c nervul median trece pe sub muchiul rotund pronator printr-un loc strns; iritaia cronic suportat de nerv n acest canalicul muscular duce la apariia, n special, de fenomene subiective (parestezii pe marginea radial a minii i n teritoriul digital) i rar, discret deficit motor c. sindromul de nerv interosos anterior (sindromul Kiloh-Nevin) - nervul interosos anterior este strict motor - inerveaz lungul flexor al policelui, partea extern a lungului flexor comun profund al degetelor i ptratul pronator; sindromul apare dup fracturi ale antebraului, prin compresiune, contuzie, sau profesional; clinic, apare o paralizie parial a nervului median - deficit de flexie police, deficit de flexie falanga a3-a a primelor dou degete i un anumit deficit de pronaie, toate simptomele de intensitate moderat 3. Paralizia inferioar de nerv median : i aceast form mbrac mai multe aspecte sub form de sindroame distincte a, sindromul de tunel carpian - iniial, apar tulburri de sensibilitate pur subiective, dar persistente i durabile (brahialgia parestezic nocturn) - durerea adesea perceput noaptea, nsoit de parestezii puternice la degete i mn, i redoare interfalangian (fenomenele se uureaz dac pacientul maseaz puternic, sau scutur mna, dar dup cteva ore de somn, simptomele se pot repeta); uneori durerea are caracter paroxistic la primele trei degete, uneori putnd iradia la mare distan (caracter sinestezalgic); la trezire mna i primele degete pot fi nc dure i crispate, cu scderea evident a dexteritii n gestica uzual matinal; n timp apar tulburri trofice ale pielii i fanerelor; dup mult vreme, apr tulburri de sensibilitate obiectiv i oarecare deficit motor al musculaturii tenare; unii autori (Vasilescu, Stamatoiu & colab.)descriu o amoitrofie n an a eminenei tenare. Testele de evideniere a sindromului : semnul Tinel - compresiunea n regiunea tunelului produce o durere vie flexia forat a minii pe antebra exacerbeaz durerea (prin pensarea medianului) presiunea exercitat de examinator pe degetul medius accentueaz durerea i parestezia la aplicarea manetei tensiometrului pe antebra, la ridicarea presiunii se exacerbeaz toate acuzele subiective (crete ischemia n canal) b. paraliziile ramurilor distale ale nervului median : sunt mai rare, au caracter predominant ocupaional (spltori, tmplari, mulgtori, croitori, cizmari, dentiti etc.) - pareze discrete i limitate ale muchilor tenari, asociate cu tulburri de sensibilitate subiectiv, i eventual obiectiv

Cauzalgia (sindromul Weir-Mitchell) reprezint unul dintre cele mai dureroase sindroame din patologia uman. n cazul medianului, cauzalgia poate fi condiionat de doi factori etiologici : leziunea s fie limitat, s nu secioneze nervul, ci doar s-l lizeze parial leziunea trebuie s fie proximal, de regul la nivelul plicii cotului. Prezena contingentului bogat de fibre simpatice din nervul median este responsabil de producerea cautalgiei (Babinski-Fromment). Muli autori cred c este vorba de o efaps ntre fibrele vegetative i cele somatosenzitive dim nervul median parial lezat : influxul aferent din fibrele simpatice se transmite n fibrele senzitive, unde se propag att ortodromic, ct i antidromic, producnd durerea. S-a izolat i o substan responsabil de producerea durerii, neurokinina, care produce durerea cu caracter de arsur, caracteristic cauzalgiei. Marele tablou algic este produs de vasodilataia dureroas prin supradistensia micilor vase cutanate. Clinic, cauzalgia se caracterizeaz prin durere cu caracter de arsur la nivelul minii, permanent i persistent, superficial i exacerbat de cldur i calmat de rece i umed, pe un fond dureros continuu existnd exacerbri de mare intensitate. Durerea de origine vegetativ are caracter sinestezalgic i repercusiv, depind larg limitele anatomice ale teritoriului nervului median. Tulburrile mbrac dou tipuri: tipul hiperemic - piele roie, cald, cu bti arteriale ample tipul ischemic - piele palid, rece, uscat i cu pulsaii arteriale mici. Tulburrile trofice ale fanerelor i pielii sunt importante, accentuate de umiditatea permanent. ntreg acest tablou este nconjurat de o aur depresiv i preocupativ pronunat, accentuat de lipsa perspectivelor terapeutice.
4.

DISCUII DEMONSTRAII - EXEMPLIFICRI - Curs XIV Colocviu SUBIECTE DE EXAMEN : Aspecte fiziopatologice n leziunile de nerv periferic Leziunile de nerv radial aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare Leziunile de nerv median aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare Leziunile de nerv cubital aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare