Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe din Timioara Dr.

Eugen Goag

Specializare neurologie

Tez de doctorat Contribuii la studiul nivelic supraetajat al funciilor de coordonare normale i patologice

Conductor tiinific Prof. Dr. Alexandru Zolog

Timioara 2006

Cuprins
1 2 Introducere ..................................................................................................................4 Despre nivele n sistemul nervos central ...............................................................5
2.1 2.2 2.3 Modelul de coordonare ierarhic al lui Stuss si Benson ...........................................16 Interfaa psihofiziologic ca nivel..........................................................................19 Concepia microgenetic .......................................................................................21 Conexiuni cortico-limbice ......................................................................................29 3.1 Conexiuni fronto-limbice ......................................................................................29 3.1.1 Conexiuni aferente ale lobului frontal................................................................38 3.1.2 Conexiunile eferente ale lobului frontal .............................................................43 3.2 Conexiuni senzori-limbice.....................................................................................58 Despre automatisme ................................................................................................75 Intenia i registrele ei .............................................................................................80 Partea practic ...........................................................................................................88 6.1 Studiul de caz n neuropsihologie ..........................................................................88 6.2 Cazuistic .............................................................................................................94 6.2.1 Introducere........................................................................................................94 6.2.2 Lot pacieni epileptici........................................................................................96 6.2.3 Lot pacieni frontali.........................................................................................112 6.2.4 Cazul Dostoievski o evaluare neurospihiatric..............................................117 Concluzii ..................................................................................................................125 Bibliografie .............................................................................................................129

4 5 6

7 8

Cine nu vrea dect s spere este un la, cine nu vrea dect s-i aminteasc este voluptuos, cine ns dorete repetarea este un brbat i cu ct mai mult accent pune pe acest fapt cu att mai profund este el ca om Soren Kierkegaard

1 Introducere
Luat n serios studiul nivelic al coordonrii n sistemul nervos central nseamn nu numai a cuprinde ntr-un ntreg neurologia, ci i viaa mental a individului. Hughlings-Jackson, printele fondator al acestui mod de abordare l cita pe Ribot: Le moi est une co-ordination. Jason Brown, unul din iconoclatii comentatori ai lui Jackson, ntr-un capitol despre sindroamele lobului frontal ne spune c rezultatele pe care le avem din studiul afaziilor i apraxiilor ne poate oferi o teorie general a comportamentului. Mai mult dect studiile neuropsihologice de o anumit manier ne permit reconstrucia vieii mentale (Brown 1985). Ca i cum asta n-ar fi destul, nc din concepia iniial pe nivele (cci Hughlings-Jackson a fost elevul lui Brown-Seqard) aflm c structurarea funcional a coordonrii nervoase conine nsi dezvoltarea speciilor. Cine au fost i cine sunt aceti oameni care pornind de la o idee i-au propus s descifreze din ncrengturile sinapselor i din cablajul riguros al unora din cile de conducere, taina devenirii vieii prin ea nsi? Unii dintre ei au fost dedicai clinicieni i tenaci observatori. Alii au fost experimentatori pe diverse animale de laborator sau chiar i slbatice. Alii au fcut i una i alta. Cei mai importani care au marcat istoria neurotiinelor fundamentale i clinice, ncepnd chiar cu Hughlings-Jackson, au rsfoit scoroasele tomuri ale filozofilor. Putem deci s ne gndim c nelegerea ordinii neurale pe care se fundamenteaz organizarea viului face parte dintr-o ordine mai vast care este a materiei sau chiar a universului nsui. Acestea nu sunt metafore. Cine citete cu atenie pe aceti clasici, unii nc n via, afl c nu au ignorat succesele fizicii, chiar i a celei mai sofisticate. Unul din fizicienii la care se refer cercettorii de acest gen este David Bohm, fost colaborator al lui Einstein (Bohm 1991). Majoritatea nu s-au considerat filozofi, dei, de obicei la sfritul carierei, au scris opere care reluau marile probleme ale filozofiei din punctul de vedere al tiinelor neurale (Sherrington, Penfield, Eccles, etc). Un exerciiu nu tocmai uor, deoarece un anume grad de abstractizare trebuia dublat de o anume rigoare specific, dobndit din studiul n detaliu al structurilor funciilor i modificrilor patologice ale acestora. Aceast racordare la concret constituie demnitatea acestor gnditori, cci ea presupune nendoielnic modestia care arar i viziteaz pe aa-ziii filozofi profesioniti de astzi. Lucrarea ce urmeaz nu-i propune dect s treac n revist, ntr-o manier hazardat poate, cteva din modelele de coordonare ierarhic care au aprut ca relevante n momentul de fa. n nici un caz nu are ambiia exhaustivitii. Tabloul ce va rezulta este fatalmente incomplet. Engleza are un cuvnt foarte potrivit pentru asemenea ntocmire: patchwork. i totui dincolo de rezultatele unui demers analitic precar n condiiile date, personale i extra-personale, teza propune un mod de-a gndi realitatea neuropsihic. Or, pentru a fi n ton cu foarte frecventatele discuii din Romnia de azi asupra modernismului, propune de asemenea i mai multe moduri de a gndi, cci evoluia neurologiei nu mai e demult unitar sub acest aspect. Cu toate acestea, ipoteza ei fundamental este c ntreaga logic a neurologiei i are originea nemijlocit n sutele de articole pe care le-a scris John HughlingsJackson.

2 Despre nivele n sistemul nervos central

I consider what we may metaphorically call stages in dissolution of mind simply to get know the corresponding stages of dissolution in the nervous system. John Hughlings-Jackson, 1881 Studiul nivelelor n SNC ncepe odat cu John Hughlings-Jackson, care d corp anatomiclinic speculaiilor lui Herbert Spencer, avnd o mai general fundamentare n evoluionismul lui Charles Darwin, vrul acestuia din urm. Conceptul de nivele anatomo-functionale n sistemul nervos central a fost formulat de ctre Jackson n 1876 (Botez,1985). Acest neuroevoluionism, care a dominat discuiile n jurul organizrii cerebrale vreme de cel puin un secol reprezint un efect mai puin cunoscut al darwinismului n raport cu aazisul darwinism social, ce fcea furori pe ambele maluri ale Atlanticului acum 100 de ani. Observator nentrecut, H. Jackson i-a bazat argumetaia pe distinciile pe care le-a fcut n sfera fenomenelor epileptice. Se pare c aceste studii depeau teritoriul clinicii, dat fiind faptul ca era cstorit cu o verioar a sa care a decedat dup 11 ani de evoluie epileptic. nainte de a prezenta sumar detaliile n care apar cele trei nivele ale evoluiei n SNC trebuie fcut precizarea c aceste nivele, n spiritul unui holism neurologic ce i-a gsit discipoli de la Sherrington la Norman Geschwind, sunt coordonate la vrf de centrii cei mai nali legai de starea de contiin (state of consciouness), care este o stare a ntregii persoane din punct de vedere psihic, n aa fel nct activitatea corelativ este cea a aranjamentelor nervoase reprezentnd ntreaga persoan din punct de vedere fizic (organismul ntreg) (H. Jackson). Trecnd peste enigmatica relaie dintre persoana ntreag din punct de vedere psihic i ntregul organism sau ntreaga persoan fizic, aceast definire a vrfului ierarhic n termeni mentali este crucial pentru un punct de vedere neuropsihiatric n ceea ce privete stadiul coordonrii n sistemul nervos central pe nivele integrative. Sherrington nsui vorbete n prelegerea a VII-a despre integrare psihic, idee reluat i n prefaa ediiei din 1947 a Activiti integrative ale sistemului nervos, p. XV The field of the psyche has entered, p. XIII. De altfel chiar n ediia original 1906 vorbete despre importana combinrii psihologiei comparatecu fiziologia experimental pentru a nelege micarea ca deznodmnd al funcionrii creierului, p. 307 (Sherrington, 1947). Un asemenea punct de vedere este implicit paragrafului dedicat funciilor motorii frontale n monografia lui Stuss&Beson, abordate din punctul de vedere al neurologiei comportamentale. Practic sunt descrise tulburrile de personalitate mai clar conturate asociate leziunilor frontale, descrise nc din 1975 de ctre Blumer i Benson n capitolul modificri de personalitate n leziunile frontale i temporale. n ceea ce privete leziunile temporale, o ntreag literatur pro i contra discut nc dac anumite manifestri din epilepsia temporal sau sindromul de personalitate al epilepsiei psihomotorii (Benson 1991) pot fi considerate sau nu sindrom de personalitatea al epilepsiei de lob temporal (Devinsky 1999), nu ntotdeauna cu argumente pur tiinifice, motiv pentru care asemenea cercetri nu (prea) sunt finanate (Benson). Un rezultat direct al acestei situaii este construirea unui instrument de cercetare inventarul Bear-Fedio la iniiativa lui Norman Geschwind, unul dintre adepii punctului de vedere jacksonian al persoanei ntregi (whole person) i n cazul epilepsiei de lob temporal (v. Galaburda, 1985). Pn la urm, dincolo de aceste dispute academice i/sau sociologice, prevaleaz punctul de vedere al clasificrii lor medicale n vigoare. Astfel, n versiunea n uz a clasificrii

internaionale a bolilor (ICD-10), diagnosticul de tulburare organic de personalitate figureaz cu drepturi depline, fiind tabulat la F07.0 i include urmtoarele entiti: Sindromul de lob frontal Sindromul de personalitate din epilepsia limbic Sindromul de personalitate pseudopsihopatic Tulburarea de personalitate pseudoretardat Sindromul postleucotomie Aceast validare ar putea fi considerat ilustrativ pentru punctul de vedere psiho-organic al lui Hughlings-Jackson. Aspectele psihologice i psihiatrice au fost reluate n articolul Remarci asupra evoluiei i disoluiei (1881). Una din exemplificrile acestei idei o reprezint personalitatea epileptic temporal omologat neuroelectric odat cu descrierea formelor electroclinice de epilepsie dar contestat pn n ziua de azi. Modificri ale personalitii au fost descrise i n alte leziuni temporale (Blumer&Benson 1975). Leziunile frontale i mai puin epilepsia de lob frontal au fost incriminate n tulburarea de personalitate pseudodepresiv i pseudopsihopatic, izolate de ctre autorii de mai sus. Ca exemple istorice tipice sunt reprezentate de autori influeni ca Paul Schilder i Kurt Goldstein. Cel dinti considera c tulburrile emoionale i intelectuale din sindromul frontal rezult n urma reorganizrii personalitii. Mult mai mai cunoscut este punctul de vedere al lui Kurt Goldstein care a ncercat s explice toate pletora de fenomene atribuite sindromului frontal printr-o singur tulburare: pierderea atitudinii abstracte.Capacitatea lor mentala poate fi suficienta pentru a executa o munca de rutina, dar le lipseste initiativa, prevederea, activitatea si abilitatea de a angaja noi insarcinari. Au afectata capacitatea de schimbare voluntara si de alegere. Aceastea corespund modificarilor de personalitate (s.m. E.G.) datorita afectarii (impairment) atitudinii abstracte. (reprodus in Stuss&Benson, 1986) Nu foarte diferite sint lucrurile in ceea ce priveste lobii temporali. Critchley, in importanta sa monografie dedicata lobilor parietali, evidentiaza necesitatea cunoasterii tipului de personalitate al pacientului dinaintea debutului bolii parietale, pentru a decela o schimbare a personalitatii. Tocmai de aceea autorul recamanda a se lua interviuri suplimentare de la apartinatori sau alte persoane apropiate. Nu trebuie uitate nici aspectele legate de profesie si chiar interesele extraprofesionale. Aceste date sint cu atit mai pretioase daca tinem cont de faptul ca pacientii frontali pot sa nu fie constienti (unaware) de amploarea si severitatea diminuarii eficientei lor. Cit priveste problemele legate de evaluarea propriu zisa, in acelasi capitol, cel de-al treilea,dedicata ale simpomatologiei parietale in aspectele ei generale ni se atrage atentia ca pacientul cu boala parietala este, de regula un slab (poor) martor si un subiect inconsecvent (unreliable) in cursul procedurii de testare. Performantele sale se pot modifica de la moment la moment. Cit priveste reactiile emotionale ale pacientului la situatia de testare,, acestea merg de la reactia catastrofiica descrisa de Kurt Goldstein, ostilitate pina la imperturbabilitate. Se poate intilni pina si frivolitatea joviala descrisa indeobste la pacientii cu leziuni frontale, ne spune Critchley. Poate cel mai socant aspect legat de modificarile personalitatii in leziunile cerebrale a fost semnalarea acestora in afectiunile cerebeloase in cadrul sindromului cognitiv afectiv descris de Schmahmann & Sherman in 1998. Aprecierea anvergurii pe care afectarea unei funcii o are asupra psihismului ca ntreg ntr-o leziune focal este greu de apreciat i, din bibliografia consultat, nici nu a fost pus n discuie. Aceasta ar putea ncepe cu conceptualizarea relaiei parte-ntreg, ceea ce Brian i Hackett numesc merologie, n cu totul alt context. Din cteva cazuri prezentate se va vedea ce probleme practice pune o asemenea relaie (a se citi mai jos cazul chirurgului afectat de leziuni cerebrale hipoxice).

Revenind la schema jacksonian a celor trei nivele, ea apare expus n articolul O contribuie la stadiul comparativ al convulsiilor, publicat n revista Brain in 1886. Expunerea este ascendent, pornind de fapt de la al patrulea nivel reprezentnd lanurile simpatice, ganglionii periferici i ganglioni ai rdcinilor posterioare, ale nervilor spinali, periferia fiind situat realmente la nivelul cel mai inferior. Se precizeaz faptul c schema nu corespunde submparirilor morfologice, ci gradului indirect n care centrii reprezint pri ale corpului (indirectness). Omind periferia, la nivelul cel mai de jos al evoluiei s-ar afla centrii din mduv, bulb, punte, reprezentnd toate prile corpului, animale sau organice, de la nas la picioare n cele mai simple combinaii. Aparinnd acestor nivele sunt i centrii regulatori ai miciunii, vasomotori, respiratori. Nivelul mijlociu e reprezentat de centrii motorii ai lui Hitzig i Ferrier [aria motorie precentral i ariile frontale oculare] i centrii trunchiului ai lui Schafer i Horsley. ntr-o not de subsol se face precizarea c datorit unor dezacorduri terminologice nu se poate face o demarcaie exact ntre al doilea nivel i nivelul cel mai nalt, i centrii regiunii senzoriale ale lui Ferrier. Centrii senzorimotori re-reprezint toate prile corpului organic sau animal i combinaiile acestora. Nivelul cel mai nalt al evoluiei e reprezentat de prile dinaintea centrilor motorii medii (frontali sau prefrontali), centrii cei mai de sus din punct de vedere motor i din zona situat posterior centrilor senzoriali medii (lobii occipitali) care reprezint centrii senzoriali cei mai nalt situai din punct de vedere senzorial. Aceti centrii supremi ar re-reprezenta toate prile corpului de la nas la picioare n combinaiile cele mai complexe. Toate aceste nivele se re-reprezint evolund unul din cellalt n mod triplu indirect. Evident aici trebuie situat i nivelul mental, centrii situai cel mai sus reprezentnd organul minii (Jackson, 1867). ntr-un articol prealabil din 1881, Remarci asupra disoluiei centrilor nervoi aa cum se exemplific n anumite condiii post-epileptice, ca exerciiu pregtitor, ncearc i o clasificare a tulburrilor mentale (insanities) pentru scopuri clinice, unde n afar de cazurile speciale descrise de alieniti, mai include i somnul, intoxicaia alcoolic n diferite grade (drunkenness), melancolia, mania acut [post-epileptic], demena permanent, coma. Afazia, coreea, hemiplegia ar reprezenta deja cazuri de disoluie a centrilor cerebrali subordonai, procesul opus evoluiei nervoase din doctrina lui Herbert Spencer. Conceptul de disoluie nlocuia sintagma folosit anterior de Hughlings-Jackson redus la o condiie mai automat. Se refer i la unii precursori n ceea ce privete anumite detalii, i anume la Laycock, maestrul su, care a extins doctrina aciunii reflexe la nivel cerebral, la Dickinsen Thomson i alii cnd statueaz principiul genezei simptomelor pozitive n urma pierderii controlului (loss of control) prin eliminarea centrilor superiori de control (overaction). E posibil ca toi aceti autori s fi contribuit la conturarea construciei teoretice, ns ei au rmas ngropai n textele lui H. Jackson i n umbra staturii sale. Cu totul independent de gndirea anatomo-clinic a lui Hughlings-Jackson (s nu uitm c a fost i neuropatolog) neurofiziologi (Eccles, Mountcastle, Ederman), ciberneticieni (D.M. MacKay) dar i anatomiti ca Ramon Y. Cajal, dar i Szentagothai i-au pus probleme de acest gen. Opera neurofiziologic dar i filozofic a lui John Eccles merit o tratare separat, care ns nu-i are locul aici. Att soluiile sale n plan teoretic ct i argumentarea lor n termeni neurali este cunoscut ntr-o anumit msur. De aceea ar fi mai interesant de aflat cum a rezolvat Janos Szentagothai, autodesemnat ca neurobiolog pedestru, aceast problem. Dup cte se tie el a descris cu maxime detalii modulul cortical-cerebral i care, conform unei gndiri nivelice ar trebui s constituie unitatea histologic suprem a coordonrii. Dup ce trece n revist pe scurt istoricul acestui concept i a descrierii sale n termenii cei mai concrei innd cont i de discuiile teoretice asupra plauzabilitii neurologice a unei

asemenea idei i ncheie articolul intitulat Downward causation sceptic. Mai exact consider c la nivelul progresului tiinei [de acum 20 de ani, articol aprut n 1984] nu se poate susine un asemenea determinism, indiferent de strlucitoarele speculaii generate de acest subiect. Trebuie precizat c autorul se menine strict n graniele disciplinei sale, fr a face nici o referire, cel puin n textele disponibile n sfera patologicului. Dezideratul su este perfect legitim i azi. Un gen de explicaie, neuroanatomic n acest caz, trebuie s fie complet n propriul su cadru, care este i cel mai tare dintre modelele disponibile. Confruntat cu un fapt anatomic dovedit fr dubiu, orice rezultat fiziologic care st n contradicie cu acesta i pierde ntreaga semnificaie Aa deci, nti anatomie i dup aceia fiziologia; dar dac mai nti fiziologia atunci nu fr anatomie. Bernhard von Gudden (1824-1826), citat de Korbinian Brodmann. n linii mari edificiul e constituit, iar teoria prezice dou stadii ale pierderii tonusului nervos: paralizia i excesul drept cheie pentru descifrarea nivelelor coordonrii conform evoluiei i disoluiei n sistemul nervos. Nu uit s precizeze c unele aciuni, dei par raionale, ele sunt comise n afara controlului voluntar care cade naintea celui automat, ca rezultat al disoluiei. Se aduce n discuie iresponsabilitatea unor agresiuni produse n stare oneiroid (dreamy state), mai ales n starea postictal, invocat fiind Trousseau. Dincolo de semnificaia istoric a semnalrii problematicii medicolegale, discuiile legate de natura automatismelor, epileptice sau nu, persist n psihiatria forensic (v. Fenwick 1990, ) britanic, Hughlings-Jackson fiind demult uitat. Automatismele sunt descrise de Hughlings-Jackson ca actiuni grotesti sau caricaturi de actiuni normale. nc n timpul vieii lui Hughlings-Jackson, n 1898 apare articolul lui Sherrington asupra rigiditii de decerebrare care inaugureaz o alt etap n elucidarea nivelelor coordonrii n sistemul nervos central (Ruch, 1960/1963) p. 288. nc n capodopera sa Aciunea integrativ a sistemului nervos, aprut n 1905, se mai referea la cele trei nivele ale lui HughlingsJackson, dar timpurile era altele. Venise vremea punerii pe baze experimentale a ierarhiei neurale postulate la sfritul secolului al XIX n mod magistral, doar pe baze clinice. i nu era vorba doar de faptul c experimentul controlat are virtui pe care experimentul natural care e boala nu le putea avea nicicum n acea epoc. Experimentele pe animale ofer un material de studiu mult superior i pentru faptul c evoluia filogenetic duce la o cefalizare progresiv a funciilor. Studii comparative amnunite au condus la ideea unui coeficient de encefalizare (Kolb, Wishaw 1990); mai pe larg Jerrison 1994. Astfel datorit aglomerrii progresive i contorsionrii centrilor nervoi i a legturilor dintre ei, nivelele de coordonare sunt mult mai greu de distins la primatele superioare, inclusiv la om. Astfel, n circa jumtate de secol, neurofiziologii au scos la lumin etajarea acestor nivele aa cum sunt exprimate mai ales n reaciile i reflexele de postur (v. Tabelul 2). Acestea sunt integrate n sistemul extrapiramidal avnd o distribuie nivelic de la nivelul cortexului pn n mduva spinrii. Astfel se pot afla repere ferme de stabilire a funciilor pe o ax vertical, n grade cresctoare de complexitate, de la nivelul mduvei pn la nivelul subiacent pe care l controleaz. Astfel s-au putut ntocmi diagrame care s exprime n termeni concrei suprapunerea funciilor n sistemul nervos central (tabelul 1), permind diagnosticul de nivel ntr-o perioad cnd nu existau mijloace de neuroimagistic pentru a vizualiza substana nervoas. Evident era inutil de a intra n detaliile diagnosticului de nivel la nivelul mduvei spinrii, ce este inteligibil n termeni descriptivi. Dar nu trebuie s uitm c mduva spinrii constituie primul nivel de integrare , aa cum figureaz de fapt i n tratatul lui Sherington, unde apar i primele reflexe semnificative din acest punct de vedere: reflexul miotatic (de ntindere), reflexul de sprijin

pozitiv i negativ (tabelul 2) i care reprezint baza neurofiziologic a examenului obiectiv neurologic, pe lng alte reflexe spinale evideniabile. La nivel supraspinal intervine jocul dintre influenele facilitatoare i inhibitoare care explic fenomenele complexe reflectnd principiile de mai sus enunate, inclusiv rigiditatea de decerebrare deja menionat. Tabelul 1. Rezumat al nivelelor implicate n diverse funcii neurale (dup Cobb, modificat de Ganong, 1981)

Preparat
Normal Iniiativ, memorie etc. Reflexe condiionate Rspunsuri emoionale Reflexe locomotorii Reflexe de redresare Reflexe antigravitaionale Respiraie Reflexe spinale + Decorticat 0 Mezencefal 0 Rombencefal (Decerebrat) 0 Spinal 0 Decerebelat + Nivel de integrare Necesar cortexul cerebral Necesar cortexul cerebral Hipotalamus, sistem limbic Mezencefal, talamus Mezencefal Bulb Bulbul inferior Mduva spinrii

+ ++ ++ + + + +

+ + + + + +

0 + ++ + + +

0 0 0 ++ + +

0 0 0 0 0 ++

+ Necoordonat Necoordonat Necoordonat + +

Legenda : 0 = absent, + = prezent, ++ = accentuat, = reflexele condiionate pot fi stabilite la animalele decorticate, dar este nevoie de tehnici speciale

Tabelul 2. Principalele reflexe posturale (dup Ganoug, 1981)

Reflex De ntindere Reacie pozitiv de sprijin (magnetic) Reacie de sprijin negativ Reflexe labirintice tonice Reflexe tonice ale cefei

Stimul ntindere Contact cu palma sau talpa ntindere Gravitaie Cap ntors: (1) la o parte (2) sus (3) jos

Rspuns Contracie muscular Piciorul extins pentru a suporta corpul Eliberarea reaciei pozitive de suport Rigiditate de extensor Schimbare n patternul rigiditii: (1) Extensia membrelor de partea n care e ntors

Receptor Fusuri neuromusculare Propioceptori n flexiune distal Propioceptori n extensie Organe otolitice Propioceptorii cefei

Integrat n Mduva spinrii Bulb Mduva spinrii

Mduva spinrii Bulb Bulb

Reflexe labirintice de redresare Reflexe de redresare a cefei Reflexe de redresare corp pe cap Reflexe de redresare corp pe corp Reflexe optice de redresare Reacii de plasare

Gravitaie ntinderea muchilor cefei Presiune de o parte a corpului Presiune de o parte a corpului Stimuli vizuali Stimuli diveri vizuali, exteroceptivi i proprioceptivi Deplasare lateral n ortostatism

capul (2) Membrele inferioare flecteaz (3) Membrele superioare flecteaz Capul inut la nivel Redresare a toracelui i umerilor, apoi pelvis ndreptarea capului

Organe otolitice Fusuri neuromusculare Exteroceptori

Mezencefal Mezencefal Mezencefal

ndreptare a corpului chiar atunci cnd capul e aplecat deoparte ndreptare a capului Piciorul plasat pe suprafaa de suport n poziie de a suporta corpul Srire, menine membrul n poziie pentru a susine corpul

Exteroceptori

Mezencefal

Ochi Diveri

Cortex cerebral Cortex cerebral

Reacii de srire

Fusuri neuromusculare

Cortex cerebral

n spaiul clinic, fenomenul de decerebrare este ntlnit n primul rnd n serviciile de terapie intensiv. n general, leziunile sunt mezencefalice, supravieuirea pe termen lung fiind o problem se explic printr-o facilitare difuz a reflexelor de ntindere ce poate fi pus n legtur cu creterea excitabilitii neuronale sublezional ct i prin creterea activitii neuronilor gama efereni. Detalii suficient de explicite le ofer Badiu & Teodorescu Exarcu 1978. Ca semnificaie mai general se poate remarca faptul c i n acest caz spectaculos de transseciune, rspunsul motor contractura i pierde caracterul adaptat i integrat inclus ntro structur motorie mai general i mai complex. n mod normal acomodrile posturale nu se disting de motricitatea voluntar, unele ajustri reflexe sunt statice, iar altele fiind reflexe fazice pe termen scurt (vezi cap. 8 la Sharrington 1947). Din punct de vedere al rolului fiziologic, Sherrington considera c rigiditatea de decerebrare reprezint o caricatur a ortostatismului. Rigiditatea de decerebrare se ntlnete mai rar dat fiind faptul c leziunile sunt severe iar bolnavii decedeaz. Mai frecvent se ntlnete rigiditatea de decorticare cnd numai extensorii membrelor inferioare sunt stimulai. Membrele superioare sunt n flexie nu n extensie, cum sunt n rigiditatea de decerebrare. n starea de decerebrare apar i reflexele tonice labirintice, ca rezultat al aciunii greutii asupra otolitelor transmise pe ci vestibulo-spinale. Semnificaia fiziologic este incert. Reflexele tonice ale gtului sunt legate de poziia capului care influeneaz poziia membrelor n funcie de modul n care se deplaseaz capul: lateral, sus sau jos. Ar reprezenta o acomodare a posturii la unghiul de rotaie al capului. Sunt n legtur cu ntinderea proprioceptorilor cefei. Dac seciunea se produce deasupra limitei superioare a

10

mezencefalului, rigiditatea de decerebrare dispare n mare msur la animale. Este posibil angajarea unor activiti fazice: redresare, mers, aezarea n patru picioare. Aceast zon de jonciune are o semnificaie fiziologic aparte fiind critic pentru starea de vigilitate cerebral i cu starea de contien. Acestea au fost puse n legtur cu sistemul reticulat activator ascendent (SRAA) nc din 1947 de ctre Magoun i Moruzzi. Formaiunea reticulat a fost descris de abatele Lenhossek, dar rolurile multiple facilitatoare i inhibitoare ale acesteia au devenit evidente odat cu studiul reflexelor somatice i vegetative. Detaliile anatomice ale activrii cerebrale, doar una din funciile formaiunii reticulate, au fost precizate abia n ultimii 25 de ani odat cu apariia metodelor de transport axonal al trasorilor ce a permis descifrarea aferenelor extratalamice ale cortexului cerebral. Aceast precizare era necesar deoarece versiunea iniial conceptul de SRAA se referea la un sistem reticular al trunchiului cerebral ce avea staie de releu n talamus i care desincroniza electroecefalograma cortical. Ulterior studiile au evideniat existena unei ci colinergice reticulo-talamice care faciliteaz activitatea neuronilor de releu n talamus. Treptat, a devenit necesar a extinde conceptul original de SRAA pentru a include cel puin trei surse interconectate ale proieciilor ascendente. n afar de cea din trunchiul cerebral, proieciile ascendente mai includ pe cele din prozencefalul bazal i pe cel din talamus. Contingentul fibrelor cu originea n trunchiul cerebral, mai cuprinde, n afara proieciilor colinergice cu originea n nucleii laterodorsali tegmentali i pedunculopontini, proiecii dopaminergice de la nivelul substanei negre-aria tegmental ventral, proiecii serotoninergice de la nivelul nucleilor rafeului, proiecii noradrenergice din nucleus locus sceruleus i proiecii aminergice de la nivelul formaiunii reticulare rostrale. Sistemele monoaminergice ascendente sunt predominat orientate spre cortexul cerebral i nu trec prin talamus. ntr-un articol n care se intitulat Autoreglarea social i emoional Tucker et al descriu calea noradrenergic lund ca premis i ipoteza microgenetic a lui Jason Brown. Funcia acestei ci ar fi de stimulare a vigilitii cerebrale (arousal) n legtur cu evenimentele noi. Sistemul de proiecie noradrenergic traverseaz lobul frontal nainte de a ajunge la cortexul posterior, n principal la nivelul cii dorsale arhicorticale (Foote & Morrison, 1987, citat de Tucker et al). Dei toi nucleii talamici primesc proiecii colinergice de la nivelul trunchiului cerebral, pentru funcia de stimulare cortical ascendent sunt reprezentativi nucleii talamici reticulari i intralaminari. Spre deosebire de ali nuclei talamici ce au zone de proiecie stricte i sunt lipsii de legturi ntre ei, aceste grupuri nucleare afiliate SRAA, prin natura funciei prezint o bogat conectivitate cu ceilali nuclei talammici. n baza acestor conexiuni i a funciei lor au fost denumii nuclei de proiecie difuz. O alt component a SRAA este situat n prozencefalul bazal. Ea const din nucleul bazal al lui Meynert i const din proiecii orientate spre ntreg cortexul cerebral i amigdala. Dac n mod clasic proieciile acestui sistem colinergic sunt descrise ca difuze, dup cum reiese din sintagma de mai sus, cercetri neuronografice recente ale echipei lui Mesulam au demonstrat c aceste fibre colinergice sunt grupate n jurul unor ci binecunoscute Mesulam et al 1998). Astfel au fost descrise un sistem medial i dou sisteme laterale cu orientare posterosuperioar. Aceste detalii sunt importante deoarece ne informeaz c sistemul colinergic extratalamic poate fi interceptat n leziuni prozencefalice focale. Aceste proiecii sunt cu efect excitator asupra neuronilor corticali. Pentru a nelege natura sursei talamice a SRAA trebuie amintite i cile de feed - back corticotalamic. Astfel, toate zonele cortexului cerebral se proiecteaz la nivelul nucleului reticular talamic pentru a-i exercita funcia inhibitorie asupra talamusului. Proieciile nucleului reticular talamic spre cortexul cerebral sunt n cea mai mare parte excitatorii, pe cnd aferenele acestui nucleu de la nivelul nucleilor colinergici sunt inhibitorii. Aceste influene complexe antagonice i sinergice situeaz nucleul reticular talamic ntr-o poziie strategic, pe care cercettorii durerii Melczack i Wall au

11

denumit-o poart (gate). Aceasta, deoarece transmisia talamocortical poate fi reglat n aa mod nct s reflecte activitatea integrat a ntregului organism. Detalii suplimentare asupra celorlalte sisteme de neuromediatori specifici sunt descrise n paragraful dedicat conexiunilor frontolimbice. Aici au fost prezentate sumar doar n contextul activrii ascendente a scoarei, deoarece exist i activare corticocortical sau integrare orizontal inter i intraemisferic. Unul din modelele lezionale cele mai reprezentative pentru modul n care formaiunea reticulat ascendent poate fi afectat este leziunea axonal difuz (axonal shearing) din traumatismele craniocerebrale. n acest sens, severitatea amneziei posttraumatice i/sau gradul de profunzime al comei sunt direct proporionale cu profunzimea leziunii mecanice a axonilor produs prin procesele accelerare, respectiv decelerare. Exist un continuum lezional ce se ntinde de la nivelul scoarei cerebrale pn n profunzimea trunchiului cerebral (Trzepacz, 1994). n ceea ce privete coma a fost asociat cu leziuni ale nucleilor bazali i ale prozencefalului bazal deja menionat. Leziunile corticale se asociaz mai degrab cu confuzia mental (Mesulam, 2000). Au fost implicai, pe baze mai mult neuroanatomice i neurofiziologice nucleii talamici deja descrii cu rol n activarea neocortexului cerebral i a sistemului limbic. Nu este inoportun a evoca i concepia sistemului centrencefalic al lui Penfield, ce contest supremaia ierarhic a cortexului cerebral n ceea ce privete coordonarea sistemului nervos central ca ntreg. Conform unei preri exprimate nc din 1936, aceast zon ar fi situat undeva ntre mezencefal i cortexul cerebral. Badiu i Teodorescu Exarcu citat atribuie sistemului centrencefalic un rol n trezirea cortical. Studiu de caz Pacientul C.D. 40 de ani a fost gsit la domiciliu czut i n com. Examenul neurologic la internare evidenia anizocorie i flexie reflex la nivelul membrelor stngi i extensie la nivelul membrelor hemicorpului drept. Examenul radiologic a evideniat hematom subdural temporal stng. Hematomul a fost evacuat chirurgical. Un control executat ulterior a evideniat arii hipodense frontotemporale stngi i hemoragie subarahnoidian. Dup 60 de zile pacientul deschide ochii dar urmrete inconstant cu privirea. La fel de inconstant rspunde cnd e strigat pe nume sau cnd este stimulat tactil. Uneori, prezint o schi de grasping. Tonusul muscular este flasc la toate cele patru membre. Acest caz a fost descris deoarece nu sunt clare nici mecanismele iniiale ale leziunilor ischemice, nici mecanismul meninerii comei. Fizioterapeutul care face nursing-ul declar o ameliorare uoar a reactivitii n ultimele 3 sptmni, dar valoarea prognostic a acestor observaii este ndoielnic cel puin deocamdat. Pe baza semnelor clinice i a evoluiei ndelungate se poate presupune o afectare semnificativ a formaiunii reticulate activatoare ascendente. Atunci cnd Hughlings-Jackson prezint cele trei nivele cerebelul este rareori pomenit. De obicei, apare n alte contexte i anume n relaia cu cortexul cerebral. Sherrington preia una din aseriunile sale n discuia despre sistemele fazice i cele tonice de coordonare a reflexelor. Analiznd rezultatele manipulrilor experimentale la animalul decerebrat trage concluzia c ntre reflexele spinale locale i reaciile cortexului motor mai trebuie s existe un set de reacii reflexe care folosesc aferentele locale profunde (proprioreceptive) i anumite mecanisme craniene situate ntre cortex (cerebrum) i bulb. Cerebelul apare deodat n minte. Profilul deficitului tonic obinut prin ablaia cerebelului n rigiditatea de decerebrare

12

i certific lui Sherrington existena a dou sisteme de inervaie motorie: unul tonic care genereaz tensiunea muscular necesar pentru atitudine, i unul fazic care coordoneaz micrile reflexe (v. mai sus).Cele dou sisteme coopereaz i sunt complementare. Pentru a ilustra aceast idee l citeaz pe H. Jackson ca pe un precursor cu treizeci de ani nainte. Citatul, care ocup mai mult de jumtate de pagin, se refer la antagonismul dintre coordonarea cortical i cea cerebeloas n stare normal i patologic. Concluzia trebuie reprodus. n stare de sntate ntreaga musculatur a corpului este dublu inervat inervat att de cerebrum ct i de cerebellum: exist un antagonism cooperativ sau cooperation of antagonism ntre cei doi mari centrii (Hughlings-Jackson cit de Sherrington, 1947). Aceast idee, formulat iniial de Hughlings-Jackson i reluat de Sherrington i va gsi o ilustrare dup un secol n spectaculoasa reconsiderare a funciilor cerebeloase. De aceea nu vor fi reluate datele clasice, avnd n vedere c pn i prestigioasa, dar conservatoarea revist Brain public studii despre sindromul cognitiv afectiv cerebelos (Schmahmann & Sherman, 1998). Mai mult dect att, marele cercettor al domeniului , i l-am numit aici pe Masao Ito, coautor al monografiei Cerebelul ca main neuronal mpreun cu John Eccles i Janos Szentagothai, preia fr nici o rezerv acest punct de vedere, ntregindu-l ntr-o cheie teoretic foarte relevant pentru subiectul de fa. Astfel, comentnd articolul Funciile cognitive i de limbaj ale cerebelului uman publicat n revista Behavioral and Brain Sciences (Leiner et al, 1993), apreciaz c progresul cunoaterii neurotiinifice ne permite s ajungem la concluzia c principiul sistemului de control al micrilor este suficient de general pentru a putea fi aplicat la orice tip de control neural, inclusiv la cel mental. n privina rolului jucat de structurile cerebeloase n nvarea motorie se pare c nu mai sunt obiecii. Funciile non-motorii, inclusiv cele din sfera emoionalafectiv sunt respinse chiar ntr-unul din comentariile colegiale din acelai numr pe considerente morfologice (Glickstein, 1993). Revenind la comentariul lui Ito, trebuie remarcat c admite dou modele de control neural. Mai fundamental este cel reflex, ce poate fi autonnom sau motor, exemplificat prin reflexul vestibulo-ocular (descris de Lorenta de No n 1930), coordonnd micrile oculare n sensul minimalizrii erorilor retiniene n cursul micrii capului sau experimental prin lentile prisme sau rotaie. Aceast adaptare dispare prin leziunile flocculusului cerebelos. n ceea ce privete acoperirea morfologic, teoria lui Ito presupune existena unor moduli funcionali cerebeloi de baz denumii microcomplex corticonuclear (CNMC). Aceti module reprezint arii restrnse ale cortexului cerebelos (microzone), un mic grup de neuroni nucleovestibulari sau cerebeloi, i un mic grup de neuroni ai olivei inferioare. Aranjamentul nucleilor i al conexiunilor face ca adaptarea n CNMC s fie amorsat prin semnale de eroare, engramat fiind prin mecanisme neuronale. Cellalt model de control al micrii este cel voluntar, aa cum apare n proba indice-nas. Aici este introdus o controvers mai veche cu privire la reglarea micrii n stadiul de execuie. La binecunoscutul mod feedback, incluznd aferentaia invers din periferie se poate aduga, prin nvare aferentaia direct feedforward. Bucla extern de control este completat prin exerciiu printr-o bucl intern de control, acionnd n paralel cu cea dinti.

13

Miezul acestui dublu control este faptul c parametrii micrii pot fi specificai naintea iniierii micrii (v. i Berthoz, 1997, MacLean, 1991). MacLean, pornind de la consideraii diferite, date de neuroanatomie comparat i date anatomoclinice, utiliznd i rezultate preliminare ale autorilor articolului int H.C. Leiner, A. L. Leiner i R.S. Dow, ajunge la concluzii asemntoare i n ceea ce privete funciile cognitive ale cerebelului n tandem cu lobul frontal. Ito i susine mult mai simplu ideea. Date fiind conexiunile cortexului prefrontal cu cel parieto-occipital, acesta l controleaz, n timp ce cortexul parieto-occipital subservete un obiect de control. Cerebelul lateral genereaz modele pentru zona obiectului controlat. n baza teoriei sistemelor de control deja enunate, att micarea ct i gndul reprezint obiecte ale controlului, n sensul c ideile i conceptele ar fi manipulate n acelai mod ca i membrele n cursul micrii. Odat ce micarea i gndirea au fost ncodate (encoded) n circuitele cerebrale, ele pot fi controlate de acelai mecanism de control neural. n linii mari, metodele de neuroimagistic funcional confirm activri cerebeloase n probe de limbaj, memorie, calcul aritmetic, imagini mentale, modulare emoional i altele (Ito, 1993; Schmahmann & Sherman, 1998). n articolul int (Leiner et al, 1993) sunt trecute n revist ntr-un tabel studiile n legtur cu participarea cerebeloas n funciile mentale umane. Articolul lui Schmahmann & Sherman deja citat este n principal un studiu clinic care trece n revist deficitele descrise, inclusiv modificrile personalitii i n relaie cu sfera mai larg a circuitelor implicate, care leag corticele prefrontale, parietale posterioare, temporale superioare i limbice la nivelul crora cerebelul i exercit influena. Neuroimagistica functionala atesta rolul cerebelului in "functiile psihice", ntr-un capitol din lucrarea Localizarea i neuroimagistica n neuropsihologie scris de Chertkow i Bub. Trecnd n revist i alte studii ale perfuziei cerebrale prin metoda substraciei cu O15 au constatat c generarea asociailor verbale, ncodarea verbal, luarea deciziilor, probele asociative condiionate i n general nvarea prin repetare activeaz anumite zone din cerebel (Chertkow & Bub, 1994). Pn la proba contrarie, trebuie deci s acceptm c cerebelul, o derivaie de-a lungul cilor senzoriale i motorii, exercit funcii de coordonare ntr-o sfer mult mai larg dect sugerau datele clasice. Ar fi interesant de aflat dac modele mentale, care au beneficiat de o tratare de anvergur n cartea lui Johnson Laird, citat de altfel de Ito i de Tim Shallice, au suferit reformulri dup ce aceast nou viziune asupra funciilor cerebeloase a devenit cunoscut. Iar dac pn n prezent nu exist asemenea tentative, ceea ce e greu de imaginat, ar fi timpul ca acest demers s nceap. H. Jackson s-a referit explicit la relaia cortex cerebral cerebel n ceea ce privete controlul micrii. Dac cerebelul controleaz micrile continue, cortexul cerebral controleaz schimbarea micrii. n caz de leziune cerebeloas, nivelul cerebral, ca cel mai nalt nivel al coordonrii ar prelua funciile cerebeloase. Ideea aceastei conexiuni cortico-cerebeloas a fost preluat i de ctre Sherrington. Ce ne mai spune neurologul britanic despre nivelul cortical al coordonrii? n primul rnd c se afl ntr-o relaie nemijlocit cu contiina i pn la urm aa cum s-a artat deja cu psihismul n ansamblul su. Prima etap a pierderii controlului se leag tocmai de coordonarea contient a aciunii. Dei unele aciuni pot aprea ca fiind fcute n cunotin de cauz, o evaluare atent poate demonstra c e vorba de automatisme (Jackson, 1881/1998)

14

De asemenea, trebuie amintit semnalarea cu circa 30 de ani naintea lui Liepmann a fenomenului apraxiei. Ct privete afazia motorie a fost unul din cei care au confirmat pe ci independente existena centrului Broca. Mai mult dect att, H. Jackson a scris mai multe articole despre afazie, care au fost reeditate de ctre Henry Head asupra cruia concepia sa holist a avut o influen covritoare. Prin toate aceste contribuii H. Jackson a intrat n istoria neurologiei i ca descoperitor al dominanei cerebrale (Bisiach, 1990) i cu binecunoscutele crize jacksoniene, etichetare atribuit de Charcot. Hughlings-Jackson a dedicat o suit de trei articole acestei probleme publicate n 1874 avnd titlul On the duality of the brain. n ceea ce privete automatismele epileptice a fcut precizarea c ele nu sunt altceva dect caricaturi ale aciunilor normale. Conform concepiei sale evoluioniste, n caz de suferin cerebral mai nti dispar micrile voluntare i dup aceea micrile involuntare (automate). Pentru a iei din cadrul strict istoric se poate spune c H. Jackson este actual i prin faptul c a considerat c n plan sagital, centrii anteriori sunt superiori celor situai rostral. Autorul folosind chiar termenul de prefrontal. Afirmaia lui Arthur Benton c termenul prefrontal nu figureaz nainte de 1947 este destul de ciudat n contextul n care figureaz ntr-un text dedicat istoriei timpurii a studiilor prefrontale. Ideea c funciile frontale i prefrontale se afl n vrful piramidei ierarhice a coordonrii se regsete i ntr-una din cele mai influente teoretizri contemporane i aparine lui Stuss i Benson. Ierarhia pe nivele supraetajate n sistemul nervos central se constituie ntr-un criteriu de clasificare al semnelor neurologice la A. Zolog, 2003, pe lnga altele cinci (criteriul medical general, modalitate de manifestare, topografic, sensul semnelor in raport cu mediul, semnificatia fiziopatologica). Conform acestei clasificari, criteriul nivelic,al treilea in aceasta sistematizare, se disting semne psiho-neurologice, neurologice elementare si neurovegetative. Semnele neurologice elementare constituie nucleul dur al semnelor neurologice, deoarece trimite la o suferinta neurologica fara implicatii psihice, in contrast cu cele periferice in multimea vaga fuzzy, pe care ar reprezenta-o semnele neurologice la modul general. Semnele elementare sint tulburarile motorii ca paraliziile, miscarile involuntare, tulburarile de coordonare, reflexele patologice si tulburari elementare senzitive : anestezie si hipoestezie. Semnele psiho-neurologice sint impartite in semne psiho-senzitive si psiho-senzoriale, adica tulburari de perceptie si psiho-motorii ce sint reprezentate de tulburarile gestuale atit in plan simblic cit si extrasimbolic. O alta categorie de semne situate la intersectia dintre semnele neurologice si cele psihiatrice sint reprezentate de tulburarile cimpului constiitei.(stuporul si confuzia). Semnele neurovegetative intersecteaza cimpul manifestarilor medicinii interne.

15

2.1 Modelul de coordonare ierarhic al lui Stuss si Benson Dei acest model a fost lansat iniial ca o teorie a lobului frontal (Stuss, Benson 1986, Benson, Stuss 1989, Stuss, Alexander, Benson 1997), mai apoi ca o teorie a funciilor executive (Sohlberg Mateer, Stuss 1993) i ca o perspectiv a sinelui din punct de vedere frontal i contienei (awareness) (Stuss 1991), este prezentat, datorit formulrii sale recente, ntr-o manier complet ierarhic. Am considerat c valabilitatea lui doar pentru o zona definit a creierului, lobii frontali adic, nu este un impediment. n primul rnd legitimitatea unei asemenea opiuni vine dintr-o tradiie care presupune c lobii prefrontali ar reprezenta apexul coordonrii. n al doilea rnd, teoria include cvasitotalitatea funciilor psihice descrise. La nivel cortical, ierarhia se constituie prin contrapunerea unor funcii bazale dup cum se va vedea mai jos i din figura ilustrativ funciilor aa-zis frontale ar constitui vrful ierarhiei. n ceea ce privete studile empirice asupra lobilor frontali n monografia din 1986 autorii trec n revist cvasitotalitatea literaturii existente pn atunci. Se poate spune deci c teoretizarea lui Stuss si Benson se bazeaz pe cea mai cuprinztoare trecere n revist a studiilor empirice i teoretice n domeniul lobului frontal. n plus, n articolul din 1991 Stuss introduce ca domeniu conex funciilor frontale dimensiunea contiinei, alturi de cea a sinelui care reprezint tema propriu-zis a articolului alturi de contiina sa momentan (awareness) sub forma focalizrii momentane sau a direcionrii ateniei. n al treilea rnd, dar nu mai putin important, exist sperana c un asemenea model local sau regional poate constitui un punct de pornire pentru generarea de teorii (theory buiding) cu valoare general pentru coordonare n sistemul nervos central. Creaia teoretic are ci nebnuite i sinuoase. n cazul de fa este vorba de generalizare sau, n cel mai bun caz, extrapolare.

16

AUTOREFLECIE, METACOGNIIE IEIRE

Modificare, validare

COMPARATOR

Valori, principii
INTRARE

Reprezentri mentale abstracte

FUNCII EXECUTIVE IEIRE

Interaciunea mai multor module n ieire organizat

INTRARE

COMPARATOR

Principii de organizare, judecat

Asociaii, patternuri complexe

SENZAIE, CUNOATERE DE BAZ IEIRE

Program de aciune

COMPARATOR

INTRARE

Referin factual

Senzaie / percepie

MEDIUL INTER / EXTERN

Ierarhia funciilor psihice dup Stuss & Benson Un caz analog este reprezentat de renunarea lui Joseph LeDoux la formularea unei teorii generale a controlului emoional n favoarea formulrii unei teorii amigdaliene a fricii pe considerentul c este prematur a te lansa ntr-o teorie general a emoiilor atta timp ct nu se cunosc mecanismele neurale valabile pentru alte emoii (LeDoux 1994, 1995). Teoria ierarhic frontal iniial pornea de la o dihotomizare a funciilor. Astfel se descria un sistem posterior funcional ce cuprindea emoia, memoria, limbajul, cogniia, vigilitatea (alertness), atenia, dar n special funciile senzorial-perceptive i cele motorii. Aceste sisteme posterioare integrate cuprind funciile descrise n secolul 19. Pentru ele este valabil modelul facultilor sau modular. Ele sunt descrise ca integrate, ceea ce nseamn c sunt parial

17

superpozabile, dei n mod tradiional au fost descrise ca entiti funcionale separate. Unele din ele sunt distribuite, cum ar fi atenia, emoia, vigilitatea (pentru care se folosete i termenul de awareness). Funciile senzual perceptive i cele motorii au o reprezentare cortical i sunt considerate a fi situate ntr-o poziie de mijloc. Al treilea group reprezentnd funcii umane mai nalte include memoria, limbajul, funciile vizo-spaiale i cogniia. Detaliile anatomice i ntr-o anumit msur i cele fiziologice au fost descrise cu suficient precizie. De asemenea corelaiile anatomo-clinice corespunznd unor leziuni focale au constituit piatra de temelie a neuropsihologiei clinice i neurologiei comportamentale. Cel de-al doilea bloc se refer la sisteme funcionale integrate ce in, conform autorilor de lobul frontal. Aici apar dou sisteme funcionale situate ntr-o poziie supraordonat fa de funciile anterior descrise. Primul sistem descris de Lashley cu cteva decenii nainte este numit secveniere i se refer la serializarea informaiei multiple ntr-o ordine pe care Fuster, un creator al unei influente teorii frontale a numit-o structurare temporala. Un alt autor i n termenii evalurii neuropsihologice clinice, spre a-l deosebi de cel de mai sus care a teoretizat pornind exclusiv de la cercetri experimentale, este Alexander R. Luria, i el autor a unei teorii a funciilor frontale cu aplicabilitate practic nemijlocit. Al doilea sistem funcional n cadrul acestui bloc are o etichet greu de tradus i care exprim ntr-un corelat pur terminologic aspectul pulsional al psihismului i care e mai bine s rmn netradus, i anume drive. El reprezint aparent o reminescen istoric a psihanalizei n care probabil a fost format primul autor Donald T. Stuss i care este psiholog, F Benson fiind neurolog. n versiunile de dup 1989 nici nu mai apare, dar n textele din 1986 i 1989 este circumscris i cu termenii de motivaie i voin. Probabil aceast a doua funcie a fost introdus datorit unui simptom frevent ntlnit, i anume apatia frontal, legat mai ales de convexitatea dorso-lateral i sub o form total diferit care depete cadrul discuiei de fa n leziunile frontale mediale. Evident i aceast funcie se afl ntr-o situaie supraordonat fa de funciile din blocul posterior. Funcia care reprezint controlul executiv a fost dezvoltat foarte sumar n primele dou versiuni amintite. Ea urma s aib o ascensiune neateptat n domeniul coordonrii aciunii i realmente a intrat n patrimoniul evalurii neuropsihologice clinice ca atare, i n oricare din conceptualizrile legate de lobul frontal. Este vorba de funcia sau mai degrab de funciile executive. Trebuie fcut precizarea c funciile executive nu sunt legate strict de lobii frontali. Ar merita ntr-un alt context acordat un spatiu cu mult lrgit. n condiiile prezentului text este important a-i fixa locul n potpuriul teoriilor nivelice ale coordonrii. Trebuie menionat inlcuderea funciilor executive ca i domeniu distinct al evalurii neuropsihologice n monografia standard a lui Muriel Lezak. Poate mai important este faptul c ntr-o bun tradiie ce ncepe de la William James, sinele apare legat de aceste funcii executive, dar nu n mod exclusiv. ntreaga conceptualizare mai sus prezentat apare sub umbrela sinelui, iar figura ilustrativ a funciilor frontale reapare etajat pe trei nivele pentru a ntri sugestia ierarhiei. La acea dat aceast legare a sinelui de un teritoriu al creierului era ntr-o anumit msur speculativ. Recent Kircher et al (2002) ntr-un studiu folosind rezonana magnetic nuclear funcional (fMRI) reiau ideea studiului neurotiinific al sinelui pornind tot de la tradiia lui William James i alturi de ea cea psihiatric a lui Eugen Bleuler. Studiul distinge ntre un sine incidental i un sine intenional. Evident sinele intenional se afl ntr-o poziie supraordonatorie fa de sinele incidental. Sinele intenional este legat de funciile de control executive aparinnd funciilor cortexului prefrontal lateral. Trebuie precizat c autorii n conceperea metodologiei au avut n vedere i leziunile parietale posterioare pe care le considerau ilustrative pentru decriptarea reelei de procesare a sinelui.

18

i pentru a nu ne pierde n detalii tehnice, concluzia relevant aici este c sinele intenional este asociat cu controlul executiv a proceselor contiente i al contiinei lor pe care le presupune luarea deciziilor, aceast autoreflectare fiind denumit efect autoreferenial. ntrun fel includerea selfrefenialitii ntr-un studiu empiric este o mare performan, pentru c n mod potenial se deschide poarta unei comunicri cu o teoretizare care vine din direcia biologiei teoretice i care se refer la autopoez. Acest concept propune o depire a conceptelor de reglare i autoreglare ndeobte folosite n neuropsihologie pentru c autopoeza presupune n fiecare act uman o creativitate intrinsec care depete graniele proceselor de reglare. n fine, pentru a ncheia ntr-o manier mai practic trebuie amintit fructificarea modelului ierarhic al lui Stuss si Benson n domeniul neuroreabilitrii disfunciilor executive la persoanele cu traumatisme cerebrale nchise (v. Sohlberg et al 1993).

2.2 Interfaa psihofiziologic ca nivel Chiar i n afara acestei teorii, studii recente de rezonan magnetic nuclear funcional (fMRI) confirm o asemenea idee (Kircher et al, 2002). Nivelul suprem de coordonare, avndu-i originea n tradiia psihologica a lui William James i cea a psihiatriei germane este reprezentat de sinele executiv sau activ (intenional n formularea lui Kircher) pe care neuroimagistica funcional ni-l localizeaz n zona prefrontal. Deoarece coordonarea aciunii se afl la grania dintre psihologic i fiziologic este instructiv a urmrii cum se regsete ideea de control cortical ntr-o carte de fiziologie. Astfel, la Ganong ntlnim urmtoarea diagram, ce poate sintetiza ideile de mai sus: Arii de asociaie corticale

Cortex bazal

Cortex motor

Cerebellum

Trunchi cerebral Motoneuroni spinali Dup Ganong, 1981 Schema a fost introdus i pentru faptul c n ea figureaz componenta nucleilor bazali (striatum i globus pallidus). Nucleii bazali joac un rol critic n execuia automat a planurilor motorii nvate. De asemenea, a fost implicat n derularea proceselor cognitive i anume n flexibilitatea cognitiv (Eslinger & Grattan, 1992) datorit relaiilor dintre structurile prefrontale i cele striate (bucle frontostriatale). Relaia dintre cortex i nucleii bazali nu este doar una unidirecional de sus n jos (top down) ci i una reciproc (bottom up). Tocmai de aceea Geoffrey Cummings numete aceste legturi bidirecionale circuite. Corpii striai (nucleii caudat, putamen, accumbens i tuberculul olfactiv) primesc aferene de la substana neagr i de la cortexul cerebral, dar nu trimite proiecii n direcia invers la cortexul cerebral. Eferena principal a corpilor striai este ctre globus pallidus care la rndul lui trimite proiecii la nucleii ventro-laterali i ventral-anteriori ai talamusului. Acetia trimit

19

proieciile la rndul lor ctre lobul frontal nchiznd bucla multisinaptic, striato-palidotalamo-cortical. Unele din aceste conexiuni sunt organizate n aa fel nct s formeze relativ distincte, scheleto-motorii, oculo-motorii, prefrontale i limbice. Dup Camus, prima distincie n aceste circuite trebuie s separe circuitul motor de cel prefrontal. Circuitul ar mprumuta ariile motorii suplimentare, cortexul motor, premotor i ariile somato-senzoriale ale cror influene se proiecteaz de o manier somatotopic n regiunea putamenului. Circuitul oculo-motor i are originea n aria 8 i a cortexului posterior parietal i se proiecteaz la nivelul corpului caudat. n articolul lui Camus (2001) se acord o mare atenie circuitelor prefrontale, ceea ce depete cadrul discuiei de fa. Mesulam (2000) pe baza conectivitii descrie un striat limbic n componena cruia intr nucleul acumbens i tuberculul olfactiv. Striatumul dorsal este format din nucleul caudat i putamen. Striatumul limbic este implicat n neuropatologia bolii Parkinson, Alzheimer i poate boala Huntington. Organizarea proieciilor de la cortexul cerebral la striatul dorsal oglindete interaciuni cortico-corticale i sunt n legtur cu controlul motor. Mai nou li s-au atribui i rol n dobndirea i reinerea cunoaterii procedurale. Legturile dintre cortexul prefrontal dorsolateral i capul nucleului caudat pot explica sindromul frontal n leziunile nucleului caudat. Mai important este faptul c perturbri ale strii mental avnd trsturile sindromului frontal pot aprea n aproape toate afeciunile nucleilor bazali. Dac pn nu demult erau dubii asupra acestor modificri cognitive n boala Parkinson (Taylor et al 1986). La ora actual s-a dovedit c tulburrile executive apar frecvent. n boala Huntington modificrile psihice pot aprea naintea celor motorii. Lobus pallidus este format din patru componente asupra crora nu ne vom opri, dintre care unele sunt n legtur cu sistemul limbic, aa cum s-a menionat. La oameni leziunele globului pallid pot fi asociate cu deficite motivaionale severe ajungnd pn la abulie sever i simptomatologie obsesiv-compulsiv. i n acest caz leziunile pot s conduc la simptomatologie de tip frontal.

Cortex frontal

Striatum

Globus Pallidus / Substantia Nigra

Talamus

Organizarea general a circuitelor fronto-subcorticale Dup Cummings, 1993

20

Descrierea conexiunilor nucleilor bazali i a sistemului complicat de neuromediatori depete cadrul discuiei despre nivele. Bucla striato-palido-talamo-cortical a fost menionat i pentru a sugera faptul c ar putea constitui alturi de alte bucle ce includ i cerebelul suportul morfologic al proceselor oscilatorii. Acestea sunt importante deoarece ar putea constitui suportul psihofizic al coordonrii n sistemul nervos central. Ideea i aparine lui Llinas, dar a fost reluat relativ recent de Berthoz n monografia sa despre micare (Berthoz, 1997). La un nivel de teoretizare mai nalt i aplicat la procese cum ar fi memoria, contiina, ipoteza oscilatoarelor cuplate a fost valorificat de marele biolog teoretician Varela sub auspiciile unei discipline inaugurate de el i anume neurofenomenologia (Varela, 1999, 1996, 1995). Din punct de vedere al ierarhiilor nivelice ar fi poate mai adecvat a trece n revist pe scurt o ipotez neuropsihiatric asupra mecanismelor perturbate ale integrrii pe vertical top down modulation n catatonie i boala Parkinson (Northoff, 2003). Una din primele probleme pe care le ridic substanialul articol este conflictul de paradigme explicativ al sindromului cataton unde sunt n uz att abordri psihiatrice ct i neurologice. Conceptualizarea este i interesant pentru c sunt puse n fa o tulburare psihomotorie catatonia i una motorie boala Parkinson, n profida faptului c au drept simptome comune akinezia i rigiditatea. Pe de alt parte, modulrii pe vertical i se contrapune i o modulare pe orizontal care ar explica i simptomele motorii dar i cele emoionale i comportamentale ca fiind produse printr-o disfuncie a conectivitii orbitofrontalo-prefrontalo/parietale. Aceast conectivitate este un exemplu de modulare corticocortical. Datorit modulrii perturbate de sus n jos a nucleului caudat i al altor ganglioni bazali gaba-ergici mediind deficitul orbitofrontal cortical ar aprea simptomele motorii n catatonie. n boala Parkinson n schimb, datorit perturbrii modulrii de jos n sus dintre corpii striai i cortexul premotor/motor pe ci dopaminergice, n mod exclusiv apar doar simptome motorii. Acest lucru se datoreaz asimetriei conexionale, adic a unidirectualitii conexiunilor prefronto-premotoare/motoare corticale, ceea ce ar explica lipsa simptomelor majore psihiatrice n boala Parkinson. Articolul, destul de mare ca ntindere, ca mai toate articolele din revista Behavioral and Brain Sciences abund n detalii i scheme explicative stufoase ce ilustreaz n mecanismele fiziopatologice. Sunt trecute n revista simptomele motorii, comportamentale, afective, i n mod interesant cele subiective. Exista chiar i referine neuropatologice alturi de cele biochimice, cu corelatele lor terapeutice, neuroimagistica funcional i chiar i de medicin experimental (modele animale). nsi autorul a folosit n investigarea cazurilor metode neconvenionale pentru a evidenia natura fenomenelor motorii din catatonie i boala Parkinson. Nu sunt ignorate nici studiile electrofiziologice destul de specifice ca metodologie n abordarea catatoniei pentru a elucida ntr-o anumit msur aspectele neuropsihologice. Acest articol ar merita o atenie aparte pentru a exemplifica n amnunt relaiile dintre nivelul cortical i cel al nucleilor bazali n situaii normale i patologice, mai ales c este aplicat n catatonie mai rar discutat n settingul neurologic. n principiu nu aduce o optic nou aa cum o propune de exemplu concepia lui J. Brown. 2.3 Concepia microgenetic Reprezint o luare de poziie explicit i argumentat din punct de vedere neurologic i neuropsihologic mpotriva tradiiei inaugurate de Hughlings-Jackson. Aparent contest ierarhia nivelic deja prezentat. n realitate aceasta reapare sub form de nivele sau stadii, dar n ordine invers. Ideea iniial a fost preluat din psihologie i anume din psihologia percepiei de ctre Sander n 1928 i se referea la structura procesual a reprezentrii presupus ca avnd o direcionalitate unic n mod asemntor creterii, dezvoltrii i

21

maturizrii. Se tie c una din sursele psihologice ale sale a fost psihologia gestaltist. n preistoria micrii sunt citate modelul ierarhic al organizrii limbajului al lui Pick (1913), pornind de la observaiile asupra pacienilor afazici, teoria celor trei apraxii a lui Liepmann (citai de Hanlon 1991). Un moment consemnat n istoria micrii este aplicarea teoriei microgenetice la studiul afaziilor de ctre Conrad n 1947, autor menionat i de Kreindler n Agnoziile i apraxiile. O mare realizare se leag ns de numele lui Paul Schilder, concretizat n articolul despre dezvoltarea gndurilor publicat n 1951, discutat pe larg de ctre Heinz Werner (Werner, 1956). Dac n sistemul jacksonian vrful ierarhiei i primum movens al oricrei manifestri a activitii nervoase superioare i avea originea n scoara cerebral spre a comanda nivelele subiacente pn la neuronii motori ai mduvei spinrii i nucleii trunchiului cerebral (adevrata mduv a spinrii a lui Hall) ipoteza microgenetic propune calea invers, de jos n sus (bottom up), dintr-un miez ce ine de starea intern a organismului spre scoara cerebral. Pe acest drum reprezentarea se tot mbogeste n detalii pn cnd se ajunge la forma finit a imaginii actului motor sau a expresiei verbale. Pentru aceast dezvoltare progresiv, descris ca o desfurare (unfolding) gradual, s-a folosit iniial formularea de Aktualgenese de ctre Sander. Ulterior, atunci cnd ideea a penetrat n spaiul anglo-saxon termenul a fost tradus prin microgenez. nc de la nceput s-au pus bazele psihologiei experimentale pentru a se demonstra realitatea fenomenelor microgenetice. Ipoteza microgenetic a beneficiat i de formulrile filoontogenetice din sfera teoriei dezvoltrii, ca aceea a lui Heinz Werner (Werner cit.). O alt surs foarte important pentru neuropsihologie a fost concepia lui Yakovlev, care ar merita o discuie aparte. Acesta vedea organismul constituit ca un sistem tripartit, n centrul aflndu-se un miez vegetativ al crui ganglion superior ar fi hipotalamusul, i care se afl la originea motilitii (Yakovlev 1948). Cu alte cuvinte, orice form de motilitate este o motilitate visceral traducnd n act strile interioare ale organismului. Cel de-al doilea nveli reprezint motilitatea expresiv i care are legtur cu sistemul limbic. Independent de contextul prezentei sistematizri trebuie precizat c autorul a completat definiia anatomic a lui Papez prin adugarea unor formaiuni cum ar fi insula, cortexul orbito-frontal, amigdala i talamusul, ceea ce constituie componenta bazo-lateral a sistemului limbic. Cel de-al treilea invelis coordoneaz motilitatea de efectuare (mai multe detalii se afl n paragraful Conexiunile temporo-limbice). n formularea lui J. Brown ideea se menine n mare, cu specificri suplimentare. Adepii microgenezei au mers nc i mai departe, fructificnd cercetrile asupra filogeniei corticale. n acest sens notabile sunt cercetrile lui Sanides, pornind de la date de anatomie comparat, autorul citat i-a propus s reconstituie tendinele de evoluie cito i mielo arhitectonic ale scoarei cerebrale. Teza fundamental a articolului lui Sanides, Arhitectura funcional a cortexului motor i senzorial n lumina unui concept nou al evoluiei neocortexului, este c neocortexul are o origine dual i const dintr-un sector dorsolateral de origine arhicortical i unul paleocortical paralimbic. Argumentaia autorului este strict n limitele anatomiei comparate. Pe baza ipotezei lui Sanides, Tucker et al au sistematizat i funcional autoreglarea neocortical n relaia cu arhitectura cortico-limbic (vezi i conexiunile cortico-limbice), evidenind n acelai timp i asimetria funcional dreaptastnga. Toate aceste date consolideaz ideea c aparatul neuropsihic nu este guvernat descendent (top-down), centrii iniiali ai execuiei fiind coordonai de anumite zone din neocortex

22

(frontali de exemplu). n ordine filoontogenetic, coordonarea se deruleaz ntr-o direcie invers, de o manier emergent, ascendent, din profunzime spre suprafaa cortical care finalizeaz etapa iniial i cele intermediare ulterioare. Se postuleaz existena unei succesiuni de stri neurodinamice iniiale i nu a unor moduli sau centrii. Aceste stri neurodinamice constau din fronturi de und (Pribram 1995, pornind de la ideea iniial a lui Bernstein) sau cmpuri (Sanides 1970). Acestea sufer transformri succesive din punct de vedere fizico-matematic foarte plauzibile (Pribram 1991) pentru a ajunge s se exteriorizeze n comportament manifest (descrise i de Berthoz dupa Llinas sub forma unor oscilatoare i mai riguros din punct de vedere matematic de ctre Varela). Ordinea transformrilor este neaprat ierarhic, afirm J. Brown n articolul Morfogenez i proces mintal, 1994. Din punct de vedere clinic, simptomul ar fi rezultatul perturbrii acestei procesualiti pe care o traduce n natura acestuia. n legtur cu aceste dispariti temporale, att morfogenetice ct i funcionale, adic aparinnd sferei neuropsihice s-a invocat principiul neoteniei (Kolb&Wishaw, 1990; Brown, 1994). ntr-un cadru mai larg, neotenia este o form de heterocronie care este o ntrziere n dezvoltare care prelungete durata stadiului juvenil, cum ar fi persistenta trasaturilor adolescentine la adult. Heterocronia nsi este o disparitate temporal n dezvoltarea organelor i sistemelor. Conform lui Gould, citat de Brown, neotenia ca prelungire a tinereii a jucat un rol important n evoluia omenirii. S-a pus ntrebarea dac erorile n sincronizarea temporal a procesului dezvoltrii sunt sau nu comparabile cu simptomele leziunii cerebrale. Mai concret pot fi explicate erorile precoce de dezvoltare i cognitive trzii prin conceptul de heterocronie. Dup prerea lui J. Brown, nu exist coresponden ntre secvenele pe care le parcurge maturarea i disoluia (decomposition) ntlnit n tulburrile cognitive ale adultului. Dei ideea c respectivele tulburri cognitive recapituleaz stadiile achiziiilor dezvoltrii (aa zisa ipotez a regresiei) a fost susinut n domeniul afaziologiei de ctre H. Jackson i Roman Jacobson, ea nu s-a confirmat dup prerea lui J. Brown. Concepia microgenetic a lui Jason Brown se regsete n cteva texte fundamentale. Primele dou au aprut simultan n tratatul de neurologie clinic editat de Vinken & Bruin, i anume n capitolul Halucinaiile. Imagerie i microstructur a percepiei i Sindroamele de lob frontal, cuprinse n volumul 45 (1) dedicat neuropsihologiei. n mod direct i explicit, i cu un grad suficient de generalitate, ideea microgenetic se poate urmri n capitolul Strile mentale i experiena perceptual publicat n volumul Microgeneza cognitiv. O perspectiv neuropsihologic, editat de Robert Hanlon. Un text conex este Morfogenez i proces mintal n care se discut att la nivel principial ct i n detalii lezionale aspectele mai generale ale dezvoltrii i se analizeaz erorile n funcie de aceste principii . Unul din meritele textelor citate este faptul c dincolo de ipoteza microgenetic ele cuprind o mare bogie de fenomene pe care le explic de o manier sintetic i unitar (mai ales n ceea ce privete sindroamele frontale), cu o solid argumentare neuroanatomic i cu un grad de teoretizare mai rar ntlnit n domeniul neuropsihologiei clinice. Argumentarea ncepe cu problema problemelor, i anume relaia minte-creier (mind-brain problem). Simplificnd mult se poate spune c din punctul lui de vedere, ntre minte i creier exist un continuum. Practic el vorbete de un flux al strilor minte-creier (mind-brain states), trecnd de la una la cealalt. Aceasta este una din particularitile i din meritele ipotezei microgenetice, care presupune realiti momentane i ntr-o procesare cuplat ntre neural i cognitiv. Nu toate strile cerebrale (brain states) se traduc n stri mentale (mind states). nc Sherington vorbea de stri cerebrale mentale i stri cerebrale nonmentale. Invers ns, oricrei stri mentale i corespunde un pattern organizat al activitii cerebrale, dar orice

23

activitate particular cerebral este incifrata (embedded), configurata n activitatea creierului ca ntreg. Specificul teoriei microgenetice este c refuz alocarea unor anumite teritorii neurale pentru anumite stri mentale, dup schema echivalrii unei zone din creier cu o anumit funcie. Pn aici nimic nou. nsui Hughlings-Jackson atrsese atenia asupra riscurilor acestui gen de reducionism. Si totui Jason Brown ne spune mai mult dect att, preciznd si condiiile de posibilitate, adica statutul ontologico-epistemic al respectivelor stri. Acest gen de limbaj tinde sa predomine in lucrarile mai recente ale lui J. Brown , un articol recent purtind titlul de Foundations of cognitive metaphysics, figura tutelara fiind A.N. Whitehead, rezultatul fiind o filosofie procesuala sau o metafizica procesuala (Brown, 1998). Pentru cititorul textului publicat n volumul dedicat microgenezei din 1991 aceast schimbare de accent n direcia filosofrii poate fi surprinztoare deoarece, n introducerea pe care o face la relaia minte-creier i strile corespunztoare fiecreia din ele, respinge un asemenea mod pur conceptual. Ba chiar se pronun expressis verbis c n asemenea probleme filozofii calc pe de lturi. Pe de alt parte, deprtarea lui fa de concretul clinicii este asumat n prefaa la ultima sa carte, care de-acum a cltorit destul de departe de cminul su [constituit] de datele clinice. Mai mult dect att aflm c datele clinice i neurologice sunt materialul filozofiei, n timp ce filozofia este solul (ground) n care seminele psihologiei pot fi plantate. i totui rezerva fa de un anume gen de filozofie persist, ct i o anume atitudine critic fa de o anume psihologie izolaionist: din punctul meu de vedere filozofia care nu este bazat pe experien fenomenal se pierde n argumentaie speculativ, n timp ce o psihologie care nu e fundamentat n filozofie sau biologie se va mpotmoli n banaliti (trivia) sau ficiune romantic. Constitutiv acestor stri sunt serii ale aciunii ce constau din serii voliionale ghidate de scop (purposefull) i serii automate. Acestea se afl n contrastul dintre imagini i obiecte n percepie. Dei ar putea aprea statice ele de fapt se afl n flux continuu, adic n proces distribuit n spaiu i n timp. Baza strilor cerebrale este organizat n jurul unor formaiuni neurale vechi, teoria presupunnd c aceste stri sunt stadii distribuite pe nivele. Suprafaa n schimb este organizat n jurul unor structuri recente filogenetic a cror calitate este o rezoluie crescut a elaborrii. Astfel starea cerebral ncepe cu o configuraie n trunchiul cerebral, care apoi e dirijat spre formaiunile limbice i ganglionii bazali spre brurile (belt) neocorticale de asociaie centrate de regiunile primare senzoriale i motorii. Mai exact aceste stri cerebrale constituie structura aciunii, respectiv a percepiei. Aceast referire la percepie e valabil pentru percepia aciunii nsi, care poate fi simultan sau urmeaz dup o scurt ntrziere (v. figura 1).

Spaiul extrapersonal

Evenimente private contiente Subcontient

MIEZ

Figura 1: Structura strii mentale

24

De maxim importan n teoria microgenetic a lui Brown este distincia dintre proces, de care tocmai s-a vorbit, i coninut. Astfel, coninutul aciunii const n modificrile corporale de care putem fi contieni, planurile i scopurile, i chiar deciziile de a aciona. La fiecare nivel sunt presupuse selecii mai mult sau mai puin automate, ceea ce nseamn c n urma procesrii rmn rezidii. Uneori acestea sunt percepute, alteori nu i revin n vis, n actele creative, subiect asupra cruia nu se va insista, fiind considerat nerelevant n acest context. Pornind de la o analogie cu tegumentul n baza originii embriologice comune odat ce o serie i urmat drumul de la miezul generativ subcortical pn la comportamentul manifest se consider c i-a epuizat vitalitatea aa cum celulele cutanate odat ajunse la suprafa mor. n ceea ce privete strile mind-brain mai exist totui un moment de organizare la suprafa. Astfel, primordile senzaiilor s-au schiele motorii se asambleaz (se articuleaz n terminologia autorului) n praxii sau gnozii pentru ca motivaiile iniiale s se transforme n entiti neuropsihice compatibile cu universul fizic exterior fa de care strile cerebrale cu tot aparatul lor periferic sunt n relaie de radical contiguitate. Tocmai de aceea n mod adecvat a definit Jason Brown aceast unitate complet ca sistem viu (v. figura 2).
FIZIC MENTAL FIZIC

Nivelele outputului motor

Spaiul extrapersonal

Nivelele inputului senzorial

MIEZ

Figura 2: Inputul senzorial n momentele succesive ale desfurrii strilor cerebrale constrnge o configuraie pentru a modela obiectul extern. n mod similar dispozitivele motorii se descarc n momente secveniale n reprezentarea aciunii, descrcarea canalizndu-se n structura micrii. Acest pattern al strii mentale emergente n interfa, dar distinct de un ambient fizic senzori-motor este reiterat n stadii succesive. Dup Brown 1991

Daca admitem ca strile cerebrale sunt urmare a unor procese configuraionale, nseamn c i strile mentale trebuie s aib tot o natur configuraional. Tot ceea ce tim despre strile mentale este c au un anume coninut, adic acela ar reprezentrii. Ignorm deocamdat natura proceselor care conduc la aceste stri. Exist deci o asimetrie ntre nivele. Pe de o parte avem procese cerebrale (fizice), iar pe de alt parte avem stri mentale. Lsnd alte detalii la o parte, acest raport ntre dou stri configuraionale eludeaz orice soluie algoritmic ce ar

25

soluiona un iluzoriu raport unul la unul ntre parte-parte sau ntreg-ntreg. Nu putem traduce coninutul unei stri mentale ntr-o anume activitate cerebral. n sfera aciunii exist o relaie ntre dimensiunea voliional i cea automat, n timp ce n sfera percepiei exist o relaie ntre imagine i obiectele percepiei. Pe de alt parte, ceea ce este senzaia pentru percepie este micarea pentru aciune. Pentru a ilustra aceste principii, trebuie fcut o incursiune n concretul detaliilor explicative pe care le furnizeaz Jason Brown vis-a-vis de anumite fenomene neuropsihologice. Astfel, n ceea ce privete sindroamele frontale, autorul afirm c ipoteza microgenetic ne permite s gsim explicaii comune unor manifestri care aparent nu au nimic de-a face una cu cealalt. Mai mult dect att, studiul manifestrilor n cazurile cu leziuni frontale focale n ceea ce privete micrile nvate i vorbirea ne permite s propunem un model funcional de organizare a lobilor frontali. Tablourile clinice traduc reprezentarea aciunilor n spaiul mental pn cnd ajung s se exprime ntr-un compartiment manifest n spaiul fizic. Astfel, ipoteza microgenetic, ct i materialul clinic pe care autorul l-a expus i permit s sugereze c aciunea i are originea n prozencefal (forebrain) n diverse stadii de evoluie. Aciunile ar consta de fapt, aa cum se arta mai sus din stri oscilatorii (Bernstein) sau cu alte cuvine, programe temporale. Acestea se dezvolt sau se desfoar parcurgnd anumite stadii ntr-un cadru microtemporal care corespunde de fapt evoluiei prozencefalului. Simptomele care apar n leziunile frontale pot fi atribuite stadiilor succesive ale evoluiei acestor sisteme. Lezarea formaiunilor limbice frontale (vezi conexiunile frontolimbice) produc afectarea activrii, perseverare, neglijarea motorie, lipsa iniiativei. Tulburarea de iniiere (impaired initiation) care apare n leziunile cingulare anterioare sau orbito-frontale poate implica aciunea ca ntreg sau ca parte. Acestea pot lua forma incapacitii de-a iniia orice fel de aciune, mutismul akinetic, sau pot lua forma ineriei i a lipsei de spontaneitate. Mutismul akinetic a fost descris iniial la om n leziuni bicingulare (Nielsen&Jacobs 1951 citai de Brown 1985), iar ulterior a fost demonstrat i experimental la maimue. n tulburrile pariale exist dificultatea de-a iniia un act vocal (mutism, afazie motorie transcortical) sau aciunea unui membru (sindromul de mn strin, sindromul de arie motorie suplimentar). Sindromul de mn strin (alien hand) a fost descris iniial de Kurt Goldstein n 1948 la o pacient cu hemiparez stng n curs de rezoluie, i care afirma c nu-i mai poate controla mna stng. Exista o diminuare a sensibilitii la membrul superior stnd, o afectare a recunoaterii obiectelor i dificultate n relaxarea graspingului minii stngi, de i obiectele erau manipulate n mod corect. Ali autori au descris i sentiment de nstrinare fa de membrul superior, de unde denumirea condiiei ca la main etrangere. ntr-o alt formulare fenomenul a fost prezentat ca mna anarhic (de la Salla et al 1994). n acest mod pot fi descrise i perseverarea i celelalte sindroame asociate afectrii acestui nivel. Important este de reinut c ncadrarea unor simptome la nivel cingular implic ideea c aceast regiune mediaz ea nsi un anume nivel primitiv sau arhaic al comportamentului (Bancaud et al 1976 citai de Brown). n acelai mod trebuie gndite i simptomele descrise n leziunile de arie motorie suplimentar (AMS). De exemplu leziunea ariei motorie suplimentare stngi de obicei debuteaz cu mutism, urmat de afazie motorie transcortical. De asemenea au fost descrise i dificulti n iniierea aciunii membrului superior. Al doilea nivel de evoluie i procesare l reprezint teritoriul integrator al convexitii. n leziunile situate la acest nivel rezultatul este deriva (derailment) aciunii odat terminate ce produce distractibilitate sau confabulare. Aceast deviere poate aprea n diverse puncte ale

26

seriei desfurrii aciunii n direcia unui scop. Astfel, apraxia ar fi o substituie sau o selecie defectiv a micrilor pariale produs prin perturbarea temporizrii (timing) motorii sau unei schimbri n structura cinetic (kinetic pattern) a unei secvene motorii particulare. Agramatismul, disprozodia i amuzia expresiv sunt presupuse a fi provocate prin aceleai mecanisme. Autorul presupune neutralizarea (disruption) unui oscilator ce elaboreaz conturul prozodic sau ritmic a unei verbalizri sau a unei aciuni vocale. Leziunea zonelor nvecinate, mai ales bilaterale, ar produce distractibilitatea i inatenia care ar exprima o deturnare n cursul derulrii unei aciuni sau rspuns n zona dintre iniierea aciunii i finalizarea sa comportamental. Cel de-al treilea nivel se refer tocmai la acest stadiu final de implementare n secvena aciunii i intereseaz teritoriul cortexului premotor i precentral. Leziunile perturb ndeplinirea unui program motor ce se dezvoltase normal pn n acest punct, de aceea la nivelul vorbirii se ntlnesc substituii fonetice i articulatorii ce conduc la anartrie cortical. Ct privete aciunea membrelor se produc substituii pariale ale micrilor, parapraxii, respectiv dispraxii. A fost dat acest exemplu ilustrnd stadiile succesive ale trecerii de la nivelul limbic la cel al convexitii integratoare pn la efectana final premotorie i precentral, deoarece conine ideea unei coordonri nivelice succesive a aciunii, ns ntr-o direcie invers dect cea sugerat de curentul major al tradiiei neurologice i neuropsihologice. n mod asemntor i cu o bogie de detalii se pot conceptualiza i tulburrile cognitive aparinnd sindromului frontal. Microgeneza halucinailor prezint mai mult un interes psihiatric, dar comport aceeai logic a fluxului blocat la un moment dat n progresia sa fireasc. Caracteristic pentru conceptia autorului este modul in care se raporteaza teoretizarea la datele lezionale Structura (pattern) experientei halucinatorii este relevanta pentru intelegerea corespondentelor la nivel de arii afectate si nu continutul acesteia. Conditia comprehensibilitii fenomenelor este insa formularea acestora in termenii unei teorii generale a perceptiei. Aceasta este la indemina. Si poate fi regasita in nivelele microstructurale ale procesarii. Este mai instructiv ns de-a ne rentoarce la un nivel de generalitate suficient de confortabil pentru a trasa n linii mari ipoteza microgenetic. O important contribuie a acestei teorii o reprezint includerea subiectivitii n substana mentalului, ilustrat maximal n luxurianta imagistic a lumii ultrapersonale a visului. Dac aceste fenomene, descrise iniial doar n stadiul lor mintal, nu ar fi ntreesute de substana evanescent a sinelui nu am putea avea continuitatea experienei, care persist chiar i nainte i dup episoadele de somn i vis. n legtur cu stadialitatea descris deja n ceea ce privete aciunea trebuie precizat c fiecare nivel comport conexiuni reciproce cu celelalte nivele, respectiv ntre stadii ale aciunii sau ale formrii obiectului. Aceast coordonare reciproc nu numai c ofer feedbackul indispensabil, dar i menine diferitele nivele ale componentelor procesrii n concordan de faz. nsi sintagma de mna anarhic este sugestiv pentru ce se ntmpl atunci cnd efectele constrngtoare n amonte i n aval nu funcioneaz. Revenind, microgeneza ne spune c orice aciune ncepe prin reprezentarea ei, un stadiu n sine ce nu implic neaprat i traducerea sa n comportament. Persoana ns tie c a

27

intenionat, sau cel puin i-a trecut prin minte un asemenea gnd. tie de asemenea i c a renunat sau a amnat ndeplinirea ei. Jason Brown denumete aceast situaie aciune n cunotin de cauz (action in awareness), adic aciunea nu este micare, ci percepie a reprezentrii (v i Brown, 1989) i deznodmntului motor al acesteia. n acest stadiu al argumentaiei autorul face incursiuni n ceea ce ar putea fi numit neuropsihologia sinelui, inclusiv patologia sa. Aceste consideraii pot avea legtur cu ipoteza microgenetic. Jason Brown i imagineaz sinele ca un nveli emergent ce nglobeaz diferitele stadii ale procesrii aciunii sau percepiei chiar dac acestea nu se finalizeaz n comportament manifest. Sinele s-ar constitui mai mult ca o repliere atunci cnd de exemplu deznodmntul motor al unei serii este mpiedicat a se ndeplini. Evoluia ulterioar a publicaiilor lui Jason Brown sugereaz c aceast problematic, destul de ndeprtat de neuropsihologia clasic, l preocup din ce n ce mai mult. Conform definirii acestor preocupri general umane, ca process philosophy sau metaphysics, se poate admite c acestea din urm reflexii pot fi omise deocamdat din aceast succint prezentare a ipotezei microgenetice n versiunea lui Jason Brown.

28

3 Conexiuni cortico-limbice
3.1 Conexiuni fronto-limbice Constituie subiectul unor intense cercetri, dar i cmp propice speculaiei neuropsihiatrice i neuropsihologice. Mari neuro-anatomiti, neuro-fiziologi i clinicieni au contribuit la acest subiect. La un pol se afl axoni, sinapse, neuromediatori. La cellalt pol se afl fiina social, amestec de umori, afecte ngemnate n sensurile majore ale existenei. Broca a numit copilul pe nume consacrnd sintagma marele lob limbic. El a preluat idea formulat cu circa 40 de ani nainte de Gerdy (1838), care s-a referit la ea ca la circumvolution annulaire. Broca nu a atribuit nici o semnificaie teoretic acestei zone. Sub influena sa i a studiilor sale comparative, n literatur s-a consacrat termenul de rinencefal. MacLean a avut marele merit de a-l redescoperi pe Papez, care a atribuit acestei structuri semnificaii funcionale, denumind-o iniial circuitul emoiilor iar dup cinci ani circuitul memoriei, depind astfel cadrul ngust al conceptului de rinencefal asociat olfaciei. A schimbat i denumirea pentru a include i nucleii subcorticali, asociai structural i funcional acestei regiuni corticale fronto-temporale i legturile dintre ele. Practic la ora actual termenul vehiculat este : sistemul limbic care ilustreaz aceast schimbare de concepie. Ulterior, tot n urma studiilor comparative, avnd n vedere poziia morfofiziologic a acestui sistem n ansamblul creierului , a formulat concepia creierului triun , leagn al obsesiilor paranoide primordiale (MacLean 1969).

29

Pentru a nelege semnificaia neuropsihiatric i neuropsihologic a conexiunilor fronto-limbice, rezultatele cercetrilor menionate i a altora ce urmeaz a fi prezentate trebuiesc reluate n termenii actuali ai cito- i mieloarhitecturii (vezi Barbas, Pandya 1991; Petrides, Pandya 1994). Altfel sinteza celor dou lumi comunicante -lumea intern a organismului i cea extern legat de mediul nconjurtor- mediat fronto-limbic, risc s devin subiect de speculaie eseistic. O asemenea situaie este ilustrat de consideraiile subtilului teoretician care este Edgar Morin. Folosind aceste informaii la modul general n La Methode vol.III p.75 i urmtoarele, ajunge s vorbeasc despre Sfnta Treime.

30

31

32

(dup Muler et Fields, 1984)

n cele ce urmeaz vor fi prezentate dou contribuii neuroanatomice pure. Prima aparine lui W. Nauta, care a dezvoltat o teorie a lobului frontal pe aceste baze (vezi Nauta 1971,1973). A doua i aparine lui G.W. Van Hoesen i alii (vezi Van Hoesen, Morecraft & Semendiferi 1996). Ei afirm c au existat mai multe conceptualizri ale fucnilor prefrontale, corticale mergnd de la cele mai nalte domenii (lofty) ale comportamentului uman pn la aspecte fundamentale ca emoia, motivaia, comportamentul social i inhibiia (p.113). Mai poate fi menionat i un al treilea clinician teoretician. E vorba de Antonio Damasio. Pe baza analizei extensive a cazului EVR (Eslinger, Damasio, 1985) i a unor cazuri ulterioare inclusiv celebrul caz Phineas Gage , a prezentat intelectul uman ca rezultat al unei sinteze rafinate ntre minte i corp (mind/body), som i psyche (Damasio& Tramel 1991; Damasio 1992). Indiferent dac acceptm sau nu modelul anatomofuncional al lui Damasio, el a contribuit semnificativ la lrgirea sferei de nelegere a corelaiei dintre nivelul cortical i subcortical, neocortical i paleocortical intelectual i afectiv mediate pe ci frontolimbice. De aceea vor fi avute n vedere mai ales descrierile acestor conexiuni, analiza lezional propus de Damasio i Damasio, 1989, ct i prezentrile de caz, ncepnd cu 1985;att modelul activrii regionale multiple, ct i teoria markerilor somatici, sunt tratate cu scepticismul necesar distinciei dintre faptele neuroclinice i teoriile corelate lor. n figura urmtoare, care i-a dovedit perenitatea prin frecventa referire la ea, sunt reprezentate esenializat datele neuroanatomice necesare nelegerii sistemului limbic cu conexiunile sale.

33

Patru reprezentri schematice ale suprafeei mediale a emisferelor cerebrale ilustrnd componentele anatomice ale sistemului limbic. Lobul limbic sau componentele corticale; c. Structurile limbice subcorticale(nucleul Meynert i banda diagonal Broca, ambele coninnd neuroni colinergici, nu sunt prezentate). Dup Damasio i Van Hoesen 1983.

(dup Damasio & Van Hoesel, 1986)

Momentul culminant a fost reprezentat de cartea Eroarea lui Descartes, unde a contrazis tradiia multisecular inaugurat de Rene Descartes, cel care a desprit emoia de cunoatere. Iat pe scurt faptele: Pentru a nelege punctul de vedere al lui Nauta care trateaz explicit problema n articolul Conexiunile lobului frontal cu sistemul limbic (Nauta ,1973), vor fi luate n considerare i precizrile sale cu privire la lobul frontal aa cum au fost prezentate prealabil n articolul Problema lobului frontal: o reinterpretare(Nauta,1971), dar i n contextul actual al cercetrii frontale. Cercetrile referitoare la arhitectura cortexului frontal tind s aib o importan rennoit odat cu apariia noilor tehnici experimentale pe primate. Dup cum arat Petrides i Pandya, nregistrarea activitii neuronale corticale poate servi ncercrilor de a elucida mecanismele computaiei neurale la nivel frontal, o terra incognita pn n prezent. Fr a intra n detalii de cito- i mielo-arhitectonic a cortexului frontal, trebuie amintit faptul c dincolo de descrierea histologic, trebuie inut cont de concepiile teoretice asupra acestora. 34

n acest sens, Sanides a formulat o teorie a diferenierii progresive a scoarei frontale pe care le numete gradaii .

35

innd cont de rezultatele anatomiei comparate se poate postula c arhitectura lobului frontal este determinat de modificrile discontinue, dar progresive, aa-zisele gradaii , pornind din dou regiuni de grani, cea rinencefalic i cea limbic, ct i o regiune mielogenetic primar. n acest sens, Sanides distinge o protogradaie original (Urgradation) medial i una lateral sau insular. Se mai descrie o gradaie polar, mai recent filogenetic, direcionat spre polul frontal. Aceast concepie ar putea explica diferenierea progresiv a scoarei periallocortex, trecnd prin proizocortex i ajungnd la izocortex (vezi Sanides, 1964; Petrides i Pandya,1994). Aceast reevaluare a arhitecturii corticale conduce pn la urm la concluzia c, pornind de la structuri limbice- arhicortexul hipocampal medial i paleocortexul olfactiv bazal, prin laminare progresiv, se ajunge la structurile neocortexului frontal.

n plus, din combinarea perspectivei filogenetice ct i a celei ontogenetice, se ncearc a se explica relaia dintre limitele arhitectural i, cea mai mare parte, a fisuraiei i giraiei corticale. Sanides pornete de la asumpia c exist centrii de cretere din care se formeaz girusurile i se difereniaz arhitectural scoara.

36

Petrides i Pandya au efectuat o analiz comparat a arhitecturii corticale frontale la om i la Maccacus Rhesus pentru a putea permite extrapolarea mai adecvat a rezultatelor cercetrii experimentale la om, investigat cu mijloace neuroimagistice in vivo.

37

 O atenie sporit trebuie acordat conexiunilor corticale ale lobului frontal, mai ales c au fost precizate n articolul prealabil deja citat din 1991. Mai mult, aceasta permite clasificarea funcional a regiunilor granulare frontale, evident sau nu n diferenele citoarhitectonice. 3.1.1 Conexiuni aferente ale lobului frontal Se poate afirma c cortexul frontal este o cale final comun, n general, pentru lungile lanuri neuronale care pornesc de la ariile senzoriale primare ale cortexului cerebral. Unele dintre aceste ci sunt formate n ntregime din legturi cortico-corticale. i astfel, pot fi clasificate ca i conexiuni asociative n general. Altele, n schimb, implic nucleul mediodorsal al talamusului. Trebuie precizat c nu exist aferene directe de la nivelul ariilor senzoriale primare la cortexul prefrontal, ci c ariile vizual, auditiv i somato-senzitiv au legturi cu una sau mai multe zone corticale, imediat adiacente ariei senzoriale primare(zone de centur , dup Nauta, cum ar fi ar fi ariile 18 i 19 ale cortexului vizual). De la aceste arii asociative fibrele se proiecteaz la distan. De o mai mare importan sunt cile ce ajung att la lobulul parietal inferior, ct i la cortexul temporal. Aceste ci neuronale lungi se distribuie n secvene lineare sau paralele. Cu ct distana dintre aria asociativ i aria primar senzorial crete, cu att numrul conexiunilor crete. Exist o suprapunere parial la nivelul lobulului parietal inferior a celor trei modaliti senzoriale principale (asociaie crosmodal). Conexiunea cu regiunea temporal creeaz o alt suprapunere a celor trei modaliti senzoriale.

38

Nauta precizeaz c diferitele staii intermediare corticale i talamice ale acestor ci de conducere nu sunt simple staii de releu ale cilor senzoriale spre lobul frontal. Transformarea fundamental, pe care o sufer stimulii n drumul lor transcortical, a celor trei ci majore senzoriale specifice la nivelul neocortexului constituie de fapt o re-reprezentare a coninutului informaional. Cel puin, ntr-o anumit msur exist o reciprocitate ntre cile aferente i cortexul frontal.

39

Cile aferente olfactive, indiferent c trec sau nu prin releul talamic mediodorsal (MD), fac ca lobul frontal s fie singura zon cortical ce primete informaii de la toate cele patru modaliti senzoriale, ceea ce reprezint un maxim de convergen ntre modalitile senzoriale. Astfel, tractul olfactiv se proiecteaz la nivelul cortexului piriform i mai apoi n poriunea medial magnocelular a nucleului MD. De acolo, acesta trimite informaia n seciunile mai anterioare ale cortexului frontal orbital precum i n aria orbital frontal postero-lateral (LPOF) de aceeai parte. nc din anii 60 s-a demonstrat pe animale c exist i o conexiune olfacto-talamic ilustrat i n figura urmtoare.

40

Dup cum arat Nauta, 1971- i aceast conexiune evideniaz proximitatea sinaptic dintre cortexul orito-frontal posterior i neuronii olfactivi receptori. O alt particularitate a aferenei olfactive este aceea c exist o cale secundar ce ocolete talamusul, trece prin calea entorinal (prorinal) i se proiecteaz direct n aria orbital frontal postero-lateral (LPOF) de aceeai parte ca i un segment din tractul olfactiv ce traverseaz nucleul MD. Nauta mai atrage atenia asupra faptului c proiecia spre nucleul medio-dorsal pare a fi singura subdiviziune a cortexului olfactiv ce include conexiuni substaniale cu regiunea hipotalamic lateral. Acest aspect va fi dezvoltat pe mai departe n cursul discuiei despre aria septo-hipotalamo-mezencefalic(SHM), conceput de Nauta i calificat drept continuum.

41

(dup Muler et Fields, 1984)

Spre deosebire de sistemul de proiecie al celor trei ci anterior menionate, cortexul posterior orbito-frontal este legat de neuronii receptori olfactivi doar prin puine sinapse, ceea ce ndeptete prerea c aceti receptori ar face de fapt parte din sistemul nervos central. Nauta ajunge chiar s considere c aceste legturi scurte cu lobul frontal i hipotalamusul, adic sistemul olfactiv, pot reprezenta un model anatomic de procesare a semnalului. Aceasta scurta trecere in revista a convergentei aferentelor de la analizatori la nivelul lobului frontal si-a propus sa ilustreze faptul ca toate informatiile din mediul extern ajung la acest nivel.Acest lucru se petrece, dupa cum s-a aratat, pe cai mai mult sau mai putin directe prin intermediul nucleului medio-dorsal cu exceptia traseelor olfactive.

42

n ceea ce privete alte conexiuni aferente ale lobului frontal, nu vor fi trecute n revist dect sub aspectele lor relevante pentru discuia de fa, fr a fi detaliate cele referitoare la sistemul limbic. Ele reprezint fondul discuiei ce va fi dezvoltat n continuare. Sunt legate de reflectarea cortical a mediului intern al organismului. n afar de cile olfactive, a cror definiie morfofuncional e evident, i care nu trec exclusiv prin nucleul mediodorsal (MD), respectiv nucleii talamici intralaminari, aceste ci aferente nu par a aparine unui sistem bine definit de tip lemniscal. La baza teoriei neuroanatomice a lui Nauta sta ideea ca la nivelul zonei frontale e posibila unificarea informatiei ce provine atat de la exteroceptori cat si de la interoceptori.

3.1.2 Conexiunile eferente ale lobului frontal Sunt legate semnificativ de sistemul limbic, de aceea nu vor fi descrise dect acele conexiuni extra-limbice ce par a avea semnificaie n contextul nelegerii mecanismelor intime ale gndirii limbajului i comunicrii. n acest sens, nu pot fi eludate eferenele corticocorticale. n mare msur, ele nu sunt diferite de aferene n virtutea reciprocitii. Cum s-a menionat deja, n discuie intr structurile temporale i parietale ce sunt organizate ntr-o manier topografic. Mai trebuie menionat c exist o suprapunere considerabil dintre proieciile subcorticale ale lobului frontal i ale prosencefalului limbic foarte distincte de celelalte proiecii neocorticale. Trebuie menionate neaprat relaiile cu hipotalamusul. Precizrile anatomice sunt premature i poate lipsite de semnificaie funcional atta timp ct nu sunt specificate. n ceea ce privete relaiile cu nucleii bazali, ele nu au numai funcii motorii, ci i funcii cognitive. Acestea par a avea legtur att cu sistemele difuze de stimulare cortical, cum ar fi formaiunea reticulat, ct i cu unele sisteme discrete, cum ar fi sistemele aminergice, dar crora li se atribuie acelai rol funcional. Aceste sisteme de neurotrasmitori despre care se va vorbi n continuare, reprezint una din prghiile interveniei neuro-psiho-farmacologice. Efectul spectaculos clinic a condus la apariia unei gndiri reducioniste, ce si propune a echivala fenomenele psihologice cu moleculele neuro-mediatoare i receptorii lor. Complexitatea traseelor cortico-corticale i cortico-subcorticale distribuite i n zonele extralimbice e departe de a face compatibil paradigma molecl-receptor cu complexitatea evident a sistemului conexional demonstrat neuro-anatomic i care sugereaz un alt mod de nelegere a universului uman normal i patologic. Fenomenele sinaptice nu reprezint dect o secven relativ clarificat n stadiul actual de cunoatere a corelaiilor dintre procese i structuri la nivel frontal. Deocamdat rmne valabil afirmaia lui Nauta, 1971: orice semnificaie funcional a conexiunilor fronto-striatale trebuie s se ascund n caracteristicile sale topografice. Tocmai dificultatea clarificrii unui asemenea mozaic funcional al striatumului ar trebui s dea de gndit pe de alt parte. E posibil ca proieciile fronto-striatale s aib un rol similar cu cele ale sistemelor aminergice cerebrale. Mai precis, pe lng participarea la anumite secvene specifice ale cii finale comune, ele pot avea un rol n modularea activitii generale a creierului. n articolul citat din 1973, pe fondul celor deja precizate, Nauta ofer o versiune ce are un rol de prim rang n peisajul cunotinelor deja validate, concepia sa, dei foarte coerent n sensul corelaiilor dintre experiment i teorie, permite folosirea datelor ce au susinut-o dincolo de premisele sale. Dup Nauta,1973, lobul limbic ar include o mare diversitate de structuri, de la structuri neocorticale (girus cinguli) i allocorticale (cortexul olfactiv i parte din girusul parahipocampal) i subcorticale (amigdala). C structurile limbice nu pot fi puse n legtur doar cu funciile olfactive, se poate demonstra i prin faptul c cetaceele (balene i delfini),

43

dei n ntregime anosmice, au un cortex piriform bine dezvoltat (Jacobs et al, citat de M.M. Mesulam-Principles of Behavioral Neurology, 1985,p 36 ).

Dup Nauta, 1973, componentele hemisferice ale sistemului limbic sunt implicate ntrun complex cu structuri subcorticale ntr-un continuum care se ntinde de la regiunea septal i hipotalamus ntr-o zon para-median a mezencefalului denumit i aria limbic mezencefalic de ctre Nauta n 1958. Acest aparat subcortical nalt difereniat este implicat ntr-un ansamblu de legturi reciproce cu cortexul, inclusiv cu sistemele aminergice cerebrale (serotonin, norepinefrin, dopamin) i colinergice (de exemplu nucleul bazal Meynert). n concepia lui Nauta acest continuum, pe care l denumete septo-hipotalamomezencefalic , nu este influenat doar de aferene neurale, ci i de periferia viscero-endocrin, pe ci viscero-senzoriale, nc ru definite, ce provin de la mduv i bulb, iar pe de alt parte, de hormonii gonadici i steroizi cortico-suprarenalieni. Acest continuum posed un circuit relativ distinct ce conecteaz hipotalamusul(regiunea preoptic i septal). Este situat rostral fa de hipotalamus i are o 44

parte situat caudal fa de hipotalamus, aria limbic mezencefalic, alctuit din aria tegmental ventral a lui Tsai, nucleus tegmenti profundus al lui Gudden, nucleul tegmentului central superior al lui Bechterew i partea ventral a substanei gri centrale. Partea cortical primar a lobului limbic const n girus fornicatus(girusul cingular i parahipocampal, incluznd i cortexul olfactiv-uncal), hipocampul propriu-zis(cornul lui Amon, girusul dentat i fimbria fornixului) i unica component subcortical,amigdala. Lobul frontal este unic fa de restul ariilor corticale, avnd cea mai mare varietate de conexiuni cu cele trei structuri limbice menionate (lobul limbic cortical, continuumul septo-hipotalamomezencefalic-SHM continuum n terminologia lui Nauta-periferia viscero-endocrin). Astfel,Nauta descrie: 1. Conexiuni frontolimbice a) conexiuni eferente ale cortexului frontal cu girus fornicatus-calea fronto-limbic a lui Adey i Meyer, confirmat mai trziu. Datele ulterioare sugereaz (la maimu) c originea acestui sistem de asociaie se afl, nu doar n partea dorsal a convexitii frontale, dar i n cortexul frontal medial, distribuindu-se la cortexul girusului cingular, cortexul retro-splenial i presubiculum. Aceast cale fronto-limbic se conecteaz cu circuitul hipocampului via presubiculum i cu subiculum, aproape cu certitudine. Date experimentale, la pisic, sugereaz c presubiculumul contribuie independent la sistemul major de proiecie subcortical, al hipocampului-fascicolul fornixului. O a doua cale de conducere de la hipocamp la cortexul frontal a fost demonstrat de Van Hoesen i alii(1971-citat de Nauta n 1973). Spre deosebire de calea Adey i Mayer, calea i are originea n partea caudal a cortexului, ce acoper suprafaa orbital a lobului frontal i se extinde caudal spre o cale ventral la aria entorinal, o regiune cortical cu o structur unic, situat n spatele cortexului olfactiv al uncusului (pentru o descriere mai ampl, Van Hoesen i alii, 1996, p. 119 i urmtoarele). Avnd n vedere c aria entorinal este cunoscut mai demult ca avnd proiecie masiv spre hipocamp, pare aproape sigur c aceast cale de asociaie fronto-entorinal constituie calea prin care cortexul orbito-frontal caudal poate afecta mecanismele neurale ale hipocampului. Pentru ilustrarea celor dou ci, vezi figura(Nauta, 1973, p. 306).

45

b) conexiuni ale cortexului frontal cu amigdala. Aceast cale de asociaie este descris ca indirect, deoarece are staii de relee intermediare, localizate la nivelul isocortexului temporal, situat de fapt n afara granielor limbice. Fr a intra n detalii se consider c aceast cale este mai veche dect legtura fronto-hipocampal, cortexul frontal influennd complexul amigdaloid prin modularea cortexului temporal. 2. Proieciile frontale, spre continuumul septo-hipotalamo-mezencefalic, menionate, impun nelegerea sensului cu care Nauta conoteaz hipotalamusul. El se refer i la regiunile gri i albe cu care hipotalamusul se continu rostral (regiunile preoptic i septal) i caudal (aria limbic mezencefalic situat paramedian i cel puin partea ventral a substanei cenuii centrale). Dincolo de continuitatea tisular, Nauta apreciaz c cele trei componente majore se interconecteaz ntr-un circuit intrinsec distinct. n aceast zon ajung sistemele aferente de la amigdal i hipocamp, ca i de la mduva spinrii i partea inferioar a trunchiului cerebral. De aici pleac eferene spre complexul hipofizar i sistemul visceral motor, precum i talamusul. Totui trebuie menionat c Nauta prezint acest complex (SHM) ca o extensie (amplificare) a hipotalamusului n vitutea conexiunilor intrinseci pe care le-a descris la pisic n 1958. Chiar dac cercetri de viitor ar putea infirma acest concept hipotalamic extins, este foarte important de precizat c s-a demonstrat c aceste legturi fronto-hipotalamice sunt directe, cu dou ci de proiecie. Una ce i are originea n partea caudal a cortexului orbito-frontal, iar ceallalt n regiunea dorsal a convexitii frontale. Mai mult dect att, n ciuda dificultilor tehnice iniiale, aceast conexiune direct dintre continuumul septo-hipotalamo-mezencefalic i ntreg isocortexul cerebral. Semnificaiile funcionale profunde ale acestei legturi fronto-fugale vor fi discutate dup prezentarea anatomic, cci acest regiune subcortical primete aferene majore de la sistemul limbic. 3. Conexiunile limbo-frontale. Prezint interes deoarece este posibil ca anumite tulburri ale gndirii legate de tulburri afective ar putea fi localizabile, dup Nauta, ori la nivelul sistemului limbic, ori la nivelul continuumului SHM (pentru o discuie mai recent i M.M. Mesulam, 1985; G.W. van Hoesen, G.F. Alheid, L. Heimer, 1989; G.W. van Hoesen, R.J. Morecraft, K. Semendeferi, 1996). S-ar putea aduga c perturbarea gndirii s-ar putea atribui i disconexiunii dintre cele dou zone. Din capul locului trebuie ns precizat c, dei cunoaterea neuro-tiinific e n plin avnt, putnd conduce cu uurin la o anumit arogan intelectual, este recomandabil o atitudine de modestie fa de nelegerea pe care o poate procura asupra fenomenelor neuro-mentale normale i patologice (J.A. Grebb, 1989, p.5). n acest sens, aseriunea lui Nauta c anumite tulburri afective ale ideaiei i pot avea cauza primar ntr-o anumit tulburare funcional sau n sistemul limbic ori n coninutul septohipotalamo-mezencefalic pare hazardat, fr a scdea ns valoarea descrierilor anatomice ale autorului. Astfel, ncercarea de a izola conexiunile limbico-corticale a fost ngreunat de dificultatea accesului chirurgical la structurile limbice, cu excepia girusului cingular, care s-a dovedit o bun int pentru leziunile experimentale. S-a dovedit c asemenea leziuni au dus, la maimu, la degenerarea cortexului frontal imediat dorsal fa de sulcus principalis (pentru o discuie asupra echivalenelor om-maimu, vezi Petrides, Pandya, 1994), o regiune tiut n a avea proiecii att spre girus fornicatus ct i spre hipotalamus. Girusul cingular primete proiecii de pe nucleii talamici anteriori. Acetia, la rndul lor, primesc aferene majore de la: a) corpii mamilari pe calea tractului mamilo-talamic, b) hipocampusul prin columna fornical. Dei Nauta face referiri i la sistemul seroto-ninergic de proiecie de la continuumul SHM spre girusul cingular, aceste relee cu importan crucial n modularea activitii corticale, vor fi reluate la prezentarea concepiei lui Van Hoesen i colaboratorii, 1989 i 1996, unde apar ntr-o lumin cu totul special.

46

Revenind, Nauta consider c se poate presupune c asociaia cingulo-frontal procur cortexului frontal diverse informaii ce privesc starea funcional a hipocampului i continuumului SHM. Avnd n vedere c semnalele ce provin att pe cale neural de la periferia viscero-endocrin, ct i pe cale sanguin, conexiunea cingulo-frontal poate fi vzut ca o aferen prin care cortexul frontal monitorizeaz i este monitorizat de mediul intern al organismului. Alte ci, nu mai puin importante, de informare a cortexului frontal sosesc pe calea nucleului medio-dorsal al talamusului. Spre deosebire de ali nuclei talamici, nucleul mediodorsal nu primete informaie lemniscal circumscris. La acest nivel exist o convergen remarcabil, provenind de la o varietate de sisteme de fibre i anume: a) proiecie a cortexului olfactiv al uncusului; b) o proiecie de la nivelul septului; c) fibre ascendente prin fascicolul reto-reflex, de la regiunea median a tegmentului mezencefalic; d) o proiecie direct de la nivelul amigdalei. Toate aceste sisteme de fibre se termin exclusiv n poriunea magno-celular, cunoscut a se proiecta pe suprafaa orbital a lobului frontal. Aceste relaii sugereaz c cortexul orbitofrontal-posterior nsui reprezint proiecia prin mecanism hipocampic a septului, hipotalamusului pe calea nucleului medio-dorsal, transmind informaii senzoriale olfactive i ale strii funcionale a continuumului septo-hipotalamo-mezencefalic. Nauta (1964) sugereaz (citat de Stuss& Benson, 1986, p. 28) c partea lateral parvocelular a nucleului medio-dorsal (MD) este o extensie a tractului nucleului solitar. Dei conexiunile fronto-talamice nu constituie subiectul strict al lucrrii de fa, acest aspect reprezint un posibil argument pentru concepia lui Nauta i M.M. Mesulam referitoare la aferentaia visceral spre aa-zisele arii corticale vegetative ale lobului prefrontal, situate preponderent pe suprafaa orbito-frontal i la nivelul poriunii anterioare a girusului cingular: aria Brodmann 25. n acest sens, stimularea electric la maimu a cortexului orbito-frontal poate duce la necroza cardiac multi-focal (Hall, Cornish citat de M.M. Mesulam, 1985, p. 34). Mai mult dect att, nu doar stimularea cingular anterioar i a cortexului orbito-frontal caudal poate duce la multiple i marcate rspunsuri vegetative, ci i a poriunii anterioare a insulei, a polului temporal (numeroi autori citai de Mesulam idem p.33). Astfel, stimularea ariilor menionate duce la modificri cardio-vasculare, (modificri cu pn la 100 mmHg a TA), respiratorii (oprire respiratorie), digestive (inhibiia peristaltismului gastric-idem). Este bine cunoscut faptul c pace-makerii i calea final comun pentru activitatea vegetativ sunt reprezentai de urmtoarele structuri: hipotalamus, formaia reticulat, nucleul dorsal al vagului i nucleul tractului solitar. Structuri limbice i paralimbice pot construi un mecanism neural pentru controlul activitii vegetative n acord cu starea mental de moment. De exemplu, probe cognitive i stri emoionale se pot asocia cu metodele specifice de activitate vegetativ. Dei exist destui autori, inclusiv Mesulam, ce folosesc termenul de autonom, rezult din cele expuse (interdigitaia anatomic talamo-hipotalamic, a prosencefalului bazal, etc.), ct i superpozabilitatea aspectelor emoionale (cognitive cu cele vegetative), sistemul autonom nu e att de autonom cum a fost consacrat la autorii clasici (vezi i concluzii). Concepia lui Van Hoesen e ilustrat n Van Hoesen, Alheid, Heimer, 1989 i finalmente n Van Hoesen, Morecraft, Semendeferi, 1996. Mac Lean definete sistemul limbic ca lobul limbic al cortexului i structurile cu care exist conexiuni primare (septul, amigdala, talamusul, etc.) n timp ce alii identific hipotalamusul ca focarul sistemului limbic. Nauta i Domesick (referine neprecizate) discut ariile striatale ca avnd legtur cu striatul limbic

47

(Alheid, Van Hoesen i Heimer, 1989). Acesta primete aferene de la amigdala baso-lateral, hipocamp, cortexul frontal i de la grupul tegmental ventral dopaminergic. Valoarea de identificare a circuitului limbic const n dorina de a descrie sisteme anatomo-funcionale implicate n fenomenele de nvare i emoie. Totui, este nc neclar dac n lipsa datelor comportamentale fr justificare anatomic consistent poate constitui un criteriu suficient de inferen neuro-comportamental. Un argument n plus ar putea constitui precizarea fiziologic adus de W. F. Ganong c circuitele limbice sunt prin excelen circuite reverberante (vezi Ganong, Review of Medical Physiology, Lange Medical Publ. 1981). El spune urmtoarele: o alt caracteristic a circuitelor limbice este prelungita lor postdescrcare dup stimulare, iar pe de alt parte afirm, referindu-se la Nauta, c neocortexul e nclecat pe sistemul limbic ca un clre fr fruri. Aceasta face ca durata strilor afective s nu poat fi controlat dup dorin, iar influena lor asupra contiinei s fie vag i imprecis. n sens farmacoterapeutic, agenii terapeutici au fost nelei ca manipulare a sistemelor aminergice i colinergice. Descrierea acestor sisteme de neuromediatori (serotonin, dopamin, norepinefrin, epinefrin) nu nseamn c acestea servesc funcii unice. Descrierea oferit de Van Hoesen i colab. (1996) sugereaz o specificitate relativ, dar specificitate totui. Astfel, aferentaia talamo-cortical spre cortexul prefrontal este influenat de nucleii bazali i bucle paralele ganglio-cerebelare, ca i proiecia major cortico-pontin (frontopontin, temporo-pontin) a cortexului prefrontal, implicat n calea cerebelo-talamo-cortical care converge napoi la cortexul prefrontal (calea cortico-ponto-cerebelo-dentato-rubrotalamo-cortical). Cortexul prefrontal este conectat la mai muli nuclei din trunchiul cerebral care sintetizeaz i transmit selectiv neuro-transmitori spre cortexul prefrontal. S-a sugerat c aceste proiecii joac un rol important att n reglarea global, dar i discret a strilor mentale i comportamentale. Astfel aria tegmental ventral (VTA) este un nucleu mezencefalic dopaminergetic localizat ventral i caudal fa de nucleul rou. -nucleul dorsal al rafeului (DR) este situat ntre mezencefal i punte, imediat ventral fa de substana gri periaqueductal i const din neuroni serotoninergetici. -nucleii din locus ceruleus (LC) dau natere la proiecii norepine-frinergetice. n afara sistemelor aminergice, sistemul colinergic cu origine n nucleul dorsal Meynert (considerat de unii autori un nucleu difuz fiind sursa major de aferentaie colinergic spre cortexul cerebral), prin conexiunile cu complexul bazal amigdalian, formaia reticulat a talamusului, nucleul bazal Meynert, influeneaz cortexul att direct, ct i indirect, deoarece nucleul reticular talamic influeneaz transmisia talamo-cortical prin conexiunile talamice intrinseci. Asfel, proieciile colinergice ale nucleului inerveaz toate poriunile cortexului prefrontal. Dei nucleul se proiecteaz n tot cortexul cerebral, inclusiv zona prefrontal, primete aferene doar (s.m.) de la sistemul limbic. Spre deosebire de restul cortexului cerebral, care probabil nu trimite proiecii napoi la VTA, DR i LC, prile dorso-laterale i mediale ale cortexului prefrontal au conexiuni reciproce cu aceti centrii. n acest mod, reciprocitatea selectiv a acestor conexiuni confer cortexului prefrontal un control feedback asupra propriilor sale aferene monoaminergice i colinergice. Astfel, acesta influeneaz indirect i aferentaia distribuit cortexului cerebral n general. Dup aceste preliminarii semnificative, conexiunile dintre sistemul limbic i cortexul prefrontal pot fi descrise dup sistematizarea lui Van Hoesen i al. 1966.

48

Relaia structural consistent dintre cortexul prefrontal i cortexul de asociaie nonfrontal a jucat un rol dominant n modelarea punctelor de vedere cu privire la natura funciilor prefrontale. Interaciunea structural dintre sistemul prefrontal i sistemul limbic solicit o atenie sporit, deoarece reprezint un fel de nod vital. Acest sintagm trebuie interpretat nu doar n sensul participrii la reglarea neuroendocrin i emoional, ci i la luarea deciziilor legate de conservarea individului, a speciei i a valorilor identitare. n toate acestea gndirea, limbajul i comunicarea sunt implicate. O versiune tehnic a acestei idei este, aa cum s-a artat i ipoteza markerilor somatici a lui Damasio. Proieciile limbice directe spre cortexul prefrontal provin din diverse poriuni ale lobului limbic, incluznd corticele cingulare, orbito-frontale, temporo-polare, peririnale, entorinale, parahipocampale posterioare i insulare. Componenta major a acestor interrelaii e legat de cortexul orbito-frontal posterior i regiunile prefrontale mediane. Cortexul prefrontal posed relaii anatomice nalt organizate cu girusul cingular. La ora actual girusul cingular nsui beneficiaz de o atenie sporit n domeniul neuropsihiatriei. Mai multe entiti nosologice, schizofrenia n primul rnd, dar i sindromul Gilles de la Tourette, au fost abordate prin prisma structurilor i funciilor girusului cingular. n prealabil ns au fost studiate fenomenele psihopatologice legate de leziuni cingulare produse prin infarcte ale arterei cerebrale anterioare bilateral, cingulectomiei, care a fost folosit chiar ca metod psihochirurgical. O tratare att clinic, ct i experimental se gsete n O. Devinsky i al. Contributions of Anterior Cingulate Cortex to Behaviour, Brain, 1995, 118, 279-306. Cortexul prefrontal dorsolateral e conectat cu cortexul cingular posterior (aria 23), n timp ce cortexul dorsolateral posterior e mai legat de girusul cingular anterior. n mod similar, cortexul orbitofrontal anterior e conectat cu aria 23, iar partea posterioar, cu aria 24. Topografia precis a conexiunilor dintre lobul limbic, cortexul prefrontal i poriunea temporal a lobului limbic Van Hoesen i colab. includ n acestea urmtoarele structuri corticale: polul temporal(aria 38), peririnal (aria 35), entorinal (aria 28), hipocampul posterior, presubicular i subicular, cu excepia conexiunii subiculare, celelalte sunt reciproce. Subiculumul formaiei hipocampice se proiecteaz nspre partea posterioar a cortexului orbitofrontal, dar trimite anumite proiecii i spre zona frontal. Toate prile cortexului prefrontal sunt conectate reciproc cu insula. n plus, a fost demonstrat o relaie neuroanatomic special ntre cortexul orbitofrontal i insul. Partea agranular a cortexului orbitofrontal e conectat preferenial cu partea agranular a insulei. n termeni topografici, acest lucru nseamn conexiuni distincte ntre cortexul orbitofrontal posterior i partea anterioar a insulei. Prile anterioare ale insulei primesc aferene directe de la cortexul olfactiv i gustativ, iar cele posteriare primesc aferene de la ariile somatosenzoriale primare i auditive primare. Aceste aspecte sugereaz c lobul insulei e un loc de convergen pentru toate (s.m.) aferenele nonvizuale. Acest lucru e remarcabil, deoarece integrarea informaiilor senzoriale multimodale la nivelul celorlalte zone cerebrale se face dup un releu polisinaptic prin cortexul de asociaie senzorial multimodal. Toate prile insulei primesc aferene senzoriale asociative i multimodale. Diversitatea proieciilor insulare implic eferene prefrontale de la nivelul insulei ce pot fi situate doar la o sinaps distan fa de aria senzorial primar, ori pot fi i nalt procesate.

49

Amigdala se proiecteaz n primul rnd de la nivelul nucleilor bazolaterali i accesori, i ntr-o msur mai redus, de la nivelul nucleilor laterali. Proiecia amigdalo-frontal cea mai puternic se termin la nivelul prii posterioare a cortexului orbitofrontal n zona agranular i disgranular. O alt conexiune puternic se termin la nivelul cortexului prefrontal medial (ariile 14, 25, 32). Amigdala reprezint receptorul unei mari varieti de stimuli, primind aferene corticale de asociaie, allocorticale, periallocorticale, proisocorticale i isocorticale. Ultimele includ aferene convergente att de la arii de asociaie vizuale, ct i auditive, ca i cortice de asociaie multimodale. Asfel, exist argumente care pledeaz pentru faptul c eferena amigdalian spre cortexul prefrontal e n legtur att cu sistemele neuronale legate de mediul extern, ct i de mediul intern. Concluzii morfofuncionale se pot formula doar legat de cele dou sistematizri deja prezentate. Exist i o a treia concepie asupra organizrii frontolimbice, cea a lui Livingston i colab., 1973-1977, rezumat de Stuss i Benson, 1986. Nu a fost folosit deoarece lipsesc sursele primare. n schimb, s-a inut cont de autorii care au mers dincolo de descriere n msura n care au fost disponibili atunci cnd a existat o argumentare neuroanatomic satisfctoare. Din aceast discuie nu poate lipsi contribuia lui Mac Lean, mai ales c e crucial n nelegerea relaiilor dintre filogenie i ontologie. Astfel, pe baza datelor neuroanatomice, corelate cu studii ontogenetice, filogenetice i paleontologice, descrie trei ansambluri neurale. Acestea ar reflecta relaia ancestral dintre reptile, mamifere precoce i mamifere trzii ce ar coexista n creierul fiinelor umane. Sistemul limbic ar corespunde creierului mamifer precoce(paleomammalian) , iar lobul frontal ar corespunde creierului mamifer superior(neomammalian). Dei creierul reptilian nu va fi descris, nefiind relevant n cadrul discuiei de fa, anumite precizri ale lui Mac Lean vor fi fcute pentru nelegerea cadrului general. Mac Lean consider c profilul comportamental poate fi comparat cu vrfurile i subvrfurile unui munte. El poate fi submprit n rutine (master routines) i subrutine (subroutines). F Asfel exist patru piscuri cu patru subpiscuri reprezentnd patru forme de comportament principale folosite n comunicarea social. n traziia de la reptile la mamifere se pot face trei distincii comportamentale: 1. ngrijire nursing, n legtur cu maternitatea; 2. comunicare audiovocal pentru a menine contactul mam-progenitur,; 3. joc. Aa-zisul strigt de separare(separation call, isolation call) este probabil cea mai primitiv i bazal form de vocalizare la mamifere. Ea servete meninerii contactului mamei cu progenitura, iar mai trziu pentru a menine contactul cu membrii grupului. Partea cea mai 50

veche reptilian, complexul R, ct i sistemul limbic ar juca un rol n comportamentele tipice ale speciei, inclusiv comunicarea nonverbal, prosematic. La maimu s-a demonstrat c locul critic pentru producerea spontan a strigtului de separare e cortexul cingular preseptal (Mac Lean, 1988, citat n Van Hoesen i al., 1996). Mai interesant ns e faptul c cortexul cingular e bogat n receptori de opiacee. Strigtul de separare e eliminat de morfin, naloxona antagonizndu-l.

n fine, partea talamocingular a sistemului limbic, legat intim de neocortexul frontal, are dezvoltare maxim la om. n patologia uman analogul experimental al lezrii girusului cingular anterior e mutismul akinetic care poate apare i n leziunile bilaterale ale cortexului frontal orbital posteromedial, dei pot exista i alte corelaii lezionale (frontotalamice, reticuloprefrontale). Rmnnd la conexiunile cingulofrontale se poate meniona i precizarea lui Van Hoesen i colab., 1996 care , citnd dinerse cercetri au pus n legtur poriunea anterioar a girusului cingular cu expresivitatea prin micri a strilor afective declanate prin stimuli dureroi. Studii de stimulare au demonstrat c aceast zon mediaz expresiile vocale ale animalului ce reflect starea sa intern. Leziunile substanei gri periaqueductale ntrerup rspunsul evocat de stimulare. E deja bine cunoscut c substana gri periaqueductal are rol n mecanismele dureroase ale trunchiului cerebral i n vocalizare. O form diferit de vocalizare legat de emoie este rsul care ar putea fi mediat de girusul cingular anterior(vezi Van Hoesen, idem). Independent de coninutul emoional al actului ce se leag mai mult de cortexul temporal bazal, girusul cingular anterior e implicat n coordonarea centrilor din trunchiul cerebral care mediaz operarea motorie a laringelui, limbii, muchii faciali, etc. Pentru a rmne n cadrul concepiei lui Mac Lean dezvoltat ulterior de A. Koestler n direcia explicrii fenomenului creativitii trebuie reamintit aspectul c rsul i plnsul ca modaliti ale emoiei tranzitive sunt implicate n procesul creator, nu doar n art, ci i n tiin. Dup cum sublinia E. Morin (La Methode, vol 3, p. 93 i ur.), concepia lui Mac Lean nu e doar neglijat la ora actual, ci i falsificat prin simplificare, fiind prezentat n versiunea a trei creiere suprapuse. Pentru E. Morin gndirea lui Mac Lean e un exemplu de gndire complex, rezumabil mai corect n sintagma creier triunic (le cerveau triunique). Mac Lean nsui n 1985 i propune teoria ca fiind o alternativ la reducionismul abordrii moleculare. Dei ine cont de dimensiunea biochimic a fenomenelor neurale, le integreaz n ansamblul nivelelor de explicaie ale fenomenelor neuromentale, formulate n cadrul evolutiv.

51

Van Hoesen citat atrage atenia asupra unor generalizri pripite n materie evoluionist, continund o tradiie ce se leag i de L. von Bertalanffy (printre altele 1971). Van Hoesen i colab. fac precizarea c trebuie s fim prudeni cnd se extrapoleaz rezultatele anatomiei comparate, iar zonelor mai vechi filogenetic li se atribuie funcii ancestrale. Aceste consideraii nsoite de termeni ca mai btrn, conservator trebuie rezervate strict zonei filogenetice. Structurile sistemului limbic au evoluat odat cu celelalte pri ale emisferei cerebrale, prelund roluri funcionale specifice fiecrei specii. Dei exist un nucleu comportamental ce unete diverse specii, funciile specifice ale speciei pot fi mai importante (p. 114), chiar dac structurile neurale de mediere seamn ntre ele. Exist o fragilitate a raionalitii din conexiunea complex dintre cunoaterea raional, afectivitate i pulsiune. Raiunea poate fi dominat de afectivitate i pulsiuni astfel,c nu exist o ierarhie raiune-afectivitate-pulsiune, chiar dac neocortexul ar fi dup cum sugereaz Mac Lean mama inveniei i tatl abstraciunii. Aceast relaie triunic are dup Morin un inerent caracter progresiv, ct i regresiv. Relaia poate fi progresiv n sensul elanurilor de a cunoate, dar i regresiv atunci cnd cunoaterea e aservit pulsiunilor i deformrilor emoionale. Dup cum s-a menionat, Damasio a formulat o teorie frontal a cunoaterii i a proceselor decizionale sociale (Damasio i al., 1991, Damasio, 1995, etc). Dei formulat n termenii cercetrii neurotiinifice nu va fi dezvoltat fiind n primplanul dezbaterilor pe acest subiect, deci considerdu-se bine cunoscut. Pe de alt parte, localizaionismul extrem al gndirii autorului care identific zone cerebrale distincte pentru substantove, verbe, etc, ct i ipoteza amintit a markerilor somatici , nu sunt neaprat reprezentative pentru ceea ce Morin numete gndire complex. n schimb, trebuie menionate cercetrile mai noi ce se delimiteaz de anumite truisme ale opticii evoluioniste. De exmplu Van Hoesen i al. citat, contrazic aseriunea binmecunoscut c omul se distinge de strmoi si simieni pritr-o dezvoltare proporional mai mare a lobilor frontali (pp 135,138). Analizele volumetrice i de citoarhitectur moderne prezint o imagine sunstanial diferit n raport cu tradiia pornind din antichitate, trecnd prin frenologie, dar i prin rezultatele neurotiinelor din secolul 19. Acest tradiie a legat dezvoltarea capacitilor intelectuale i umanizarera de dezvoltarea maximal procentual a lobilor frontali n raport cu maimuele antropoide. Exist i o excepie notabil reprezentat de Von Monakov. Dei fiina uman posed cel mai mare lob frontal n termeni absolui, n termeni relativi, lobul frontal nu e mai bine reprezentat la om. Ceea ce face omul unic este nu cantitatea esutului frontal, ci structura i conectivitatea. Astfel, polul frontal e mai difereniat la om (aria Brodmann 10) dect la urangutan. La goril o asemenea structur nu se poate evidenia.

52

Se pare c pentru comportamentul social tendina de a manipula mediul i, n fine, pentru ceea ce numim inteligen, e mai impotant volumul de substan situat anterior nucleilor bazali, care e net superior la om. Astfel, se nclin balana n favoarea relaionrii componentelor neuroaxiale cu rol funcional la nivel prefrontal. Acest potenial de relaionare (conectiv) superior poate fi interpretat ca o form de superioritate n termeni de comunicare (vitez, precizie, temporizare) dintre sistemele neurale extrem de complexe, ceea ce nseamn i o integrare mai complex, dar i o mai bun performan selectiv. Nu vor fi trecute n revist speculaiile pur ipotetice legate de localizarea schizofreniei de exemplu la nivel cingular (printre altele Benes, 1993) sau ipoteza hipofrontalitii mai bine cunoscut i pentru faptul c sunt considerate forme de reducionism n explicarea fenomenelor psihopatologice. Dup cum afima C. Frith n Grey i colab., 1991, p. 28, e prematur a modela tulburrile cerebrale din schizofrenie prin circuite i diagrame n stadiul actual de dezvoltare al neurotiinelor clinice. De aceea, vor fi trecute n revist doar concluziile generale ce au rezistat probei timpului i sunt relevante pentru nelegerea fenomenelor gndiri, limbajului i comunicrii. Pe scurt : - cunotinele despre conexiunile frontolimbice au dus la abandonarea leucotomilor prefrontale i a lobotomiilor; - speculaiile medicale legate de aceste conexiuni sunt exagerate, nici igiena mental, nici cunoaterea de sine, nici psihoimunologia nu pot fi explicate integral prin aceste conexiuni; - coloratura psihic, memoria de lucru, procesele emotive, comunicarea n dublu sens ntre lumea intern i lumea extern (Nauta, 1971; Mesulam, 1985) sunt sintagme care pot fi puse n legtur cu conexiunile frontolimbice, dar nu pot fi explicate printr-un

53

model simplist n care unor fenomene mentale le corespund fenomene identice cerebrale (aa-zisa teorie a identitii-vezi i R. Smythies, 1992); anumite forme particulare ale experienei contiente specific umane (contiina narativ, contiina transcedental) sunt compatibile att cu cele discutate cu modelele psihofizice ale acestor regimuri ale experienei contiente (teoria hologramatic) ct i cu anumite postulate ontologice ale fizicii moderne (vezi D. Bohm, 1995) la care se refer K. Pribram, 1995; Dei concluziile conin i anumite ipoteze ce urmeaz a fi validate pe ci independente - e vorba de ipoteza lui Pribram c zonele inhibitorii ce nconjur cmpurile receptoare corticale pot fi influenate prin excitaie frontolimbic, textul de fa poate fi ncheiat n nota optimist a lui V. H. Nauta. n urm cu peste un sfert de veac afirma c lobul frontal i axa limbicosubcortical cuprind mecanismele neurale care permit omului s fie om (Nauta, 1973).

Se poate afirma cu suficient certitudine din cele prezentate c sistemul frontal constituie un orizont integrator final care se deschide att spre universul exterior n determinaiile sale momentane, dar i n perenitatea constanelor pe fundalul crora decurge evenimenialul(adic realul), ct i spre lumea intern a emoiilor i semnalelor viscerale profunde, dar i a motivaiilor personale generate tocmai de confruntarea dintre cele dou lumi. Figura de sus, preluat din Stuss i Benson, 1986, p. 136, subliniaz neuroanatomic aceast idee pentru analizatorul vizual. Figura de mai jos, dup Sarkisov, 1967, arat n detaliu veriga activrii finale a aferentaiei exteroceptive prin miezul reticulat ce duce la actualizarea potenialului individual n confruntare cu lumea oamenilor i a obiectelor pe care le furesc.

54

Pentru a ncheia ntr-o cheie terapeutic, se poate propune ca sugestie curativ o mai atent sistematizare a nivelelor de explicaie, a varietii datelor i o revenire la fundamentele cunoaterii neurotiinifice cu lentila binevenit a ndoielii.

55

(dup Sarkisov, 1967)

56

Pentru a ncheia ntr-o cheie terapeutic se poate propune o sugestie curativ. E nevoie de o mai atent sistematizare a nivelelor de explicaie, a varietii datelor i o revenire la fundamentele cunoaterii neurotiinifice cu lentila binevenit a ndoielii.

57

3.2 Conexiuni senzori-limbice Sunt greu de deosebit de cele frontolimbice, aspect deloc surprinzator pentru un sistem att de ntreesut ca sistemul limbic. Au constituit subiectul interesului constant pentru Paul MacLean, ncepnd cu 1949 (articol deocamdat indisponibil), cnd a fost lansat la apa conceptul modern de sistem limbic, dupa cum afirma douzeci de ani mai trziu (MacLean, 1969). n acest din urma articol ne vorbeste deja despre creierul limbic, ca entitate integrata atit anatomic cit si functional. Un argument in favoarea a ceea ce a numit schizofiziologie (se pare ca in tandem cu Arthur Koestler) este tendinta crizelor epileptice hipocampice de a se raspindi in teritoriul limbic, dar si aceea de a ramine cantonate la acest nivel.Mai mult decit atit, studiile de caz ale epilepiei psihomotorii (denumirea din aceea perioda a epilepsiei temporolimbice) ofera indicii pretioase asupra implicarii cortexului limbic in starile afective. Nu este trecuta cu vederea nici depresia postictala, cind pot avea loc automatisme complexe motorii si intelectuale cu amnezia faptelor. Este citat celebrul caz Z comunicat de Hughlings-Jackson, al tnarului medic care prezenta un mic chist girusului hipocampal anterior. Dupa aura initiala, acesta a consultat un pacient i a pus corect diagnosticul, dar ca un spirit temporar decorporalizat, sau n termeni mai apropiati de subiectul n discutie, disociat neocortico-limbic a avut amnezia performantelor sale profesionale. Acest articol analizeaza o asemenea stare in determinatiile sale neurologice. Intr-o sintagma nu tocmai academica titlul s-ar putea traduce ca Vina paranoida a omului (The paranoid streak in man), facindu-se si precizarea ca trasatura paranoida se refera mai degraba la o stare subiectiva decit la o forma de comportanent. Comportamentul care plutea ca o amenintare potentiala deasupra inaltimilor alpine unde se tinea simpozionul la care s-a facut comunicarea de care vorbim,la Alpbach in Austria, organizat fiind de Arthur Koestler (Koestler&Smythies,1969),care se afla la apogeul intereselor sale stiintifice, era pericolul holocaustului nuclear in plin era a rzboiului rece. In articolul din 1952, Cteva din implicatiile psihiatrice ale studiilor fiziologice asupra portiunii frontotemporale a sistemului limbic (creierul visceral) abunda evident datele de fiziologie animala si umana, dar si cele epileptologice, cu referire directa la HughlingsJackson . Acest articol, conturat dintr-un corpus eclectic de date dar si din rezultatele propriilor cercetari, unele realizate mpreuna cu Karl Pribram, poate cel mai cunoscut neuropsiholog experimentalist, se restringe la zona frontotemporala in scopul descifrarii morfofunctionale a coordonarii comportamentului oral-emotional corelat cu sistemul limbic, dar si a starilor subiective legate de aceste comportamente. Lucru nu tocmai usor deoarece Anatomia clasica nu ofera dovezi asupra aferentelor spre cortexul limbic de la nivelul sistemelor auditive, somatice si vizuale (MacLean, 1969) Aceasta in conditiile in care din experienta se cunostea faptul ca pacienti cu focale in zona insulei sau hipocampoparahipocampala prezentau halucinatii sau iluzii si alte tulburari perceptive, implicind oricare din sistemele senzoriale, fara pierderea constiintei. E citat si cazul (Malamud, 1966 citat de MacLean) unui gangliom in regiunea uncaloamigdalo-hipocampala la un tinar de 26 de ani care prezenta nu numai iluzii si halucinatii gustative, olfactive,auditive, vizuale si somatice in timpul crizei, dar ulterior a dezvoltat simptome mentale diagnosticate ca reactie schizofrenica(p.270). Desigur noi am redenumit azi acest diagnostic psihoza schizofreniforma. MacLean sugerase nca din 1949 posibilitatea ca toate sistemele senzoriale s aferenteze (feed) formaiunea hipocampic. La acea dat se cunotea doar c aparatul olfactiv era conectat indirect cu hipocampul, dei nu exista nici o dovad experimental pentru celelate simuri. n urmtorii ani, MacLean a demonstrat prin tehnici electrofiziologice la animalele n

58

stare de veghe cu microelectrozi unicelulari, dar i prin tehnici neuroanatomice c mesocortexul parahipocampal posterior primete conexiuni vizuale de la nivelul complexului geniculo-pulvinar. Dup leziunea prii ventro - laterale a nucleului geniculat lateral s-a gsit o band continu de degenerare ce se extinde n miezul girusului hipocampal, iar unele fibre intr n cortexul de aici i n zonele nvecinate. Partea inferioar a acestei bande de degenerare corespunde unei bucle temporale la om. Motivul pentru care radiaiile optice fac acest lung ocol temporal nu a fost cunoscut, dar MacLean admite pe baza datelor anatomice si a nregistrrilor prin microelectrod c traiectul acesta ocolit e necesar pentru a distribui fibrele la cortexul limbic porterior. De asemenea, el afirm c n dezvoltarea filogenetic a primatelor, girusul fusiform situat adiacent fa de girusul hipocampal reprezint o nou formaiune la nivelul creierului primatelor. Dat fiind faptul c acest text este dedicat unui primordiu paranoid general uman, autorul mai remarca faptul c unele celule din cortexul parahipocampal retrosplenial sunt activate fotic, sugernd c numai obiectele ce apar n partea periferic a cmpului vizual provoac nelinite/surpriz i alarm. Uneori, aa cum descriu i Schomer & all (2000) i MacLean, n timpul crizelor apare iluzia de prezen, manifestat prin senzaia c cineva e n spate i privete peste umr. Cortexul parahipocampal trimite eferene la hipocamp, iar acesta la hipotalamus i alte structuri ale trunchiului cerebral implicate n funciile emoionale, endocrine i funciile somato-viscerale . La nivelul insulei, stimularea auditiv i somatic evoc rspunsuri semnificative. Dat fiind faptul c insula are legturi cu formaiunea hipocampic, rezultatele sugereaz existena unei ci prin care stimulii auditivi i somatici prin interceptarea hipotalamusului pot influena funciile emoionale i vegetative. Aceste conexiuni hipotalamice ale sistemului limbic, indiferent de releul lor sunt foarte importante n explicarea unor tulburri endocrine din epilepsia temporolimbic descrise la sindromul Geschwind (vezi mai jos) dar i n afara acestuia n mod izolat. S-a descris hiposexualitate n sindromul Geschwind i uneori hipersexualitete i/sau tulburri de orientare sexual, infertilitate, boala ovarului polichistic, endometrioz recurent, neregulariti menstruale (Schomer et al 2000) la persoane ce au anomalii temporolimbice epileptiforme la EEG. Relaia acestora cu epilepsia temporolimbic( TLE) nu este clar. Din discutii la clinica de endocrinologie (Conf. Dr Aurora Milos) din Timisoara a rezultat ca nu au avut cazuri de ovar polichistic asociate cu epilepsie temporolimbica. In schimb exista o serie de cazuri cu ozena cu hipogonadism secundar. La Spitalul Militar din Timisoara s-au tratat tulburarile endocrine si de comportament sexual cu electrostimulare a mucoasei nazale. Interesant este i efectul hormonilor feminini asupra neuronilor limbici. Estrogenii au proprieti convulsivante, iar progesteronul, efect opus. Spectaculoas este epilepsia catamenial atunci cnd premenstrual crete frecvena crizelor i poate fi pus n legtur cu dezechilibrele estroprogesteronice. Ca dovada s fie fcut, aceste tulburri din sfera genital nsoite de anomalii EEG sunt refractare n gereral la tratamentele endocrinologice, dar rspund la anticonvulsivante, ceea ce nu exclude totui un rspuns mai bun progesteronic la unele cazuri. De altfel, s-au remarcat modificri n eliberarea LH, TSH, FSH, prolactin dup stimulare sau ablaie a nucleilor amigdalieni (amygdaloid).

59

Toate aceste modificri hormonale n afara faptului c perturb reglrile n mediul intern au efect i asupra strii psihice pe termen lung, ceea ce dup Schomer poate explica modificrile comportamentale la aceti pacieni. Dac se recurge la tratamentul chirurgical al focarului epileptic, n general tulburrile psihosexuale se amendeaz. Astfel hiposexualul devine normosexual sau chiar hipersexual (Benson, 1991). n general se spune c postoperator calitatea vieii crete. La acest lucru poate contribui i normalizarea relaiilor limbico hipotalamice i a celor endocrine implicit. In principiu, se considera ca acestea fac legatura dintre lumea exterioara a senzatiilor si a perceptiilor cea a interioara, legata de motivatii si emotii (stari subiective), legate in mare masura de sistemul limbic. n mare msur conexionismul n neurologie s-a impus dup o eclips destul de lung prin contribuia covritoare a marelui neurolog american i ef de coal Norman Geschwind prin cele dou articole publicate n anul 1965 n revista Brain avnd titlul Sindroame disconexionale la animal i om. nainte de a trece la subiect trebuie precizat c autorul s-a orientat iniial spre o opiune holist fiind influenat de Hughlings-Jackson, Kurt Goldstein i Henry Head. Unul din paragrafele din prima parte a acestui text prezint disconexiunile la nivelului sistemului limbic la om. E adevrat c Geschwind recunoate nc din preambul c nu exist la om argumente foarte bune pentru ipoteza disconexionist, spre deosebire de animal cu un sistem limbic mai dezvoltat, pe de o parte. Pe de alt parte exist i posibilitatea folosirii metodei experimentale, ceea ce la om evident nu se poate utiliza. Aa c i pentru om calea sigur ar fi tot experimentul pe animale. Datele clinice pe care le trece n revist le consider ca avnd o valoare de argumentare speculativa. Se oprete n primul rnd la asimbolie pentru durere. Disconexiunea s-ar produce prin leziuni la nivelul girusului supramarginal, efectul fiind reprezentat de o disconexiune ntre o arie senzorial secundar i sistemul limbic. Un alt sindrom candidat pentru ipoteza disconexionist este reprezentat de negarea bolii (denial). n spe speculaia lui Geschwind pleac de la observaia c acest fenomen este mult mai frecvent n afaziile temporale dect n cele frontale. Grupul frontal este n mod tipic deprimat i foarte contient de dizabilitile prezente. Invers, bolnavii cu leziuni temporale sunt frecvent euforici i deseori se comport ca i cum n-ar fi contieni de afazia lor. n unele cazuri chiar neag boala n mod activ. Explicaia ar fi ca leziunea ariei Wernicke duce frecvent i la secionarea conexiunilor cu sistemul limbic de aceast zon a lobului temporal. Astfel dizabilitatea de limbaj nu conduce la evocarea rspunsurilor emoionale corespunztoare. Un alt efect al acestei disconexiuni a ariei vorbirii de sistemul limbic poate produce tulburri n nvarea verbal. Aceast concluzie se bazeaz pe cercetrile lui Meyer Yates din 1955 confirmate de ctre foarte importanta cercettoare Brenda Milner. Aceasta din urm a devenit cunoscut ca activnd la clinica de neurochirugie a lui Penfield unde se fceau tratamente chirurgicale pentru epilepsie. Avnd posibilitatea s evalueze pacienii nainte i dup intervenia chirurgical concluziile erau n afar de orice dubiu. Revenind la tulburarea de nvare verbal s-a demonstrat c lobectomia temporal anterioar stng a avut un efect mult mai profund asupra memoriei verbale dect lobectomiile temporale drepte. Explicaia este foarte plauzibil c deficitul de memorie verbal se produce prin secionarea legturilor dintre aria posterioar al limbajului i sistemul limbic.

60

Dup patruzeci de ani, ultimul paragraf al lui Geschwind care i exprim scepticismul - Las nerezolvat problema dac sindromul discutat n aceast seciune, sau orice alte sindroame la om sunt rezultatul disconexiunilor de sistemului limbic - nu se mai susine datorit progreselor neurotiinelor clinice i experimentale. nainte de a ncheia aceast secven trebuie semnalat c partea a doua i ultima a textului se sfrete n cheie filosofic, ceea ce ne arat nc o dat fidelitatea lui Geschwind fa de Hughlings-Jackson. Un alt aspect al acestei fidelitati este interesul pentru psihologia persoanei (whole person), manifestat in opinia sa transanta cu privire la realitatea modificarilor de personalitate din epilepsia temporala (TLE) intr-o perioada cind acestea erau vehement negate. Obiectii persista inca (v. Devinsky 1999), dar publicatiile lui Geschwind au contribuit la conturarea fenomenului, incepind cu 1974 cu articolul despre hipergrafie (scris in colaborare cu Waxman) . Probabil de aceea s-a considerat normal a se acorda complexului de manifestari din TLE numele de sindrom Geschwind, caruia ii este dedicat un intreg articol de catre Frank Benson, alt mare disparut (Benson, 1991). Oricum, denumirea de sindrom, care cuprinde un numar finit de fenomene (simptome) ii este preferabila celei de personalitate epileptica sau tulburare de personalitate epileptica, care stigmatizeaza volens-nolens pacientii. Din punctul de vedere al conexunilor sensori-limbice este interesant de urmarit asezarea fata in fata a celor doua sindroame Kluver-Bucy si Geschwind ca fiind antagonice de catre Benson (v. mai jos). Cel care descrie conexiunile si disconexiunile sensori-limbice, David Bear, este unul din elevii si (Bear 1979). Acest articol sistematizeaz observaiile neuropsihiatrice asupra epilepsiei temporale mai ales cele interictale pe cteva decenii i a reprezentat o piatr de hotar n studiile ce au urmat pn aproape de zilele noastre (Schomer et all 2000). Teza de baz a acestui articol este c respectivele manifestri se explic printr-un hiperconexionism temporo-limbic i care reprezint un semn cert al ieirii din impasul de care vorbea Geschwind. Una din metodele care au fcut posibil depirea dificultilor a fost reprezentat de stimularea electric a creierului, care a demonstrat extensivele conexiuni ale lobului temporal de la nivelul cortexului de asociaie vizual, auditiv i somestezic cu amigdala girusul parahipocampul i cortexul orbital-frontal pe calea polului temporal rostral. Kertesz in lucrarea Localizarea si neuroimagistica in neuropsihologie, al carei editor si este, la metodologia corelarii functie leziune (capitolul 1) include si stimularea corticala,inclusiv contributia majora datorata chirurgiei epilepsiei, metoda pe care Wilder Penfield (v.mai jos) a preluat-o de la marele fiziolog O. Foerster. In acest volum exista chiar citeva capitole dedicate acestei metode in diverse variante nainte de a intra n detalii trebuie fcut precizarea c discuia despre conexiunile temporolimbice este subordonat unui scop euristic de a explica fenomenele psihopatologice din epilepsia temporala. Aceast euristic este considerat ca fiind nc valid i n prezent dup cum rezult din capitolul epilepsia temporolimbic i comportamentul (Schomer et al cit.). Referitor la acest din urm text unde David Bear este unul din coautori alturi de ali autori, inclusiv Marsel M Mesulam, editorul volumului, trebuie subliniat faptul c sfera epileptologic este extins n sensul c conceptul temporo-limbic este mai larg cuprinznd i epilepsii limbice din afara lobului temporal. Corelaia structur-funcie n acest model epistemologic se refer la explicarea fenomenelor neuropsihice ce merg de la simptome ictale, perictale, interictale, pn la schimbarea personalitii. Sa nu uitam ca la Hughlings-

61

Jackson,majoritatea concluziilor cu privire la nivelele de coordonare in sistemul nervos au rezultat din studiul cazuisticii epileptice (Jackson,1998). n ceea ce privete acest din urm aspect Bear ajunge s se refere pn i la opera lui Dostoievski, subiect cu o lung carier, de peste un secol, n istoria medicinii. Interesant i remarcabil n acelai timp este faptul c aspecte ale operei lui Dostoievski sunt folosite n argumentarea ipotezei hiperconectivitii temporolimbice. Nu tim daca precedentul unui asemenea tip de argumentare a fost creat de Bear sau chiar de Geschwind cci anumite texte sale nu sunt disponibile deocamdat. Pn una alta acest tip de argumentare se regsete ntrun articol din acest an care pune problema formei clinice a epilepsiei pe care a avut-o Dostoievski (epilepsie temporal mesial) recurgnd nu numai la studiul biografiei ci i cel al operei, inclusiv al limbajului folosit n oper (Baumann et al 2005). Aceast analiz de mare rezolutie a fost posibil datorit faptului c din echipa autorului fcea parte i Vladimir Novikov de la Facultatea de Jurnalism din Moscova. Din punctul de vedere al prezentrii de fa mai important dect diagnosticul este modificarea de personalitate i sindromul Geschwind asociat. Poate mai si mai spectaculoasa este atribuirea denumirii de epilepsia lui Dostoievski epilepsiei ecstatice de lob temporal, pornind de la un citat din romanul Idiotul. Articolul lui Cirignota&al,1980 cuprinde prezentri de caz, trecind in revista si literatura referitoare la aceste (putine) cazuri de epilepsie extatica. Evident argumentaia lui Bear nu putea s nu nceap cu date de neurologie experimental, ncepnd cu sindromul Klver-Bucy, descris (epic findings, MacLean,1952) in 1939 ca rezultat al exciziei bitemporale experimentale. Dup spusele lui MacLean din articolul citat au pornit de fapt de la redescoperirea cercetrilor lui Brown&Schafer din 1888 .
Sindromul Kluver-Bucy Hipersexualitate Hipermetamorfoz Afectare cognitiv Placiditate Leziune structural a lobului temporal anterior Sindromul de hiperconectivitate temporal Hiposexualitate Rigiditate Intensificare cognitiv Intensitate emoional Focar epileptic n lobul temporal anterior

Dup Benson, 1991. Sunt descrise n principal fenomenele agnozice, cecitatea psihica dar si hipersexualitatea, explorarea extensiv a mediului pe cale oral i prin adulmecare, descrise ca hipermetamorfoze, hiperfagie cu pervertirea gustului n sensul c nu se consum numai materiale comestibile. De asemenea, imediat animalele se mblnzesc n mod brusc, aspect remarcat deja de Brown&Schafer 1888, care au descris transformarea maimuelor slbatice i feroce n nite animale blnde i docile. Cazuri la om de ablaie temporal bilateral sunt citate de MacLean deja n articolul din 1952. La cazurile comunicate de Rosvold animalele prezentau tulburri alimentare asemntoare cu cele descrise mai sus la maimue. De exemplu, un pacient dup ce a mncat coninutul pungii de cartofi, a mncat i punga. Alii au mncat i hrtie igienic, coaj de portocale, fr a ti cnd s se opreasc.

62

Muriel Lezak in Neuropsychological Assessment (1995), p. 87 descrie leziunile la om ca fiind tot bilaterale, situate la nivelul uncusului si amigdalei. Apare in encefalita herpetica si dup traumatisme. Pacientii sunt placizi, isi pierd capacitatea de invatare, maninca excesiv si fara discriminare, sint hipersexuali si deseori la fel de lipsiti de capacitatea de a face distinctii si in aceasta sfera. Bear la rndul lui face paralela i cu ceea ce se ntmpl n leziunile bitemporale la om. Att la om, ct i la animal, sfera agnoziei nu cuprinde olfacia i stimulii gustativi, deoarece accesul limbic prin aceste simuri are o cale diferit dect ceilali analizatori. Deosebirea dintre om i animal se refer la natura agnoziei, n sensul c, datorit prezenei funciei limbajului care autonomizeaz gnozia, deficitul de recunoatere este o agnozie limbic specific. Este vorba de pierderea comportamentului emoional adecvat, evident mai ales fa de persoanele apropiate, membrii ai familiei n special (the significant other, aa cum se spune n limbajul psihiatric de azi) i/sau obiecte (alimente, fecale). n plus s-au mai descris disprozodie afectiv, adic pierderea coloraturii emoionale a vorbirii, animie, adic pierderea expresivitii faciale corelat emotivitii. S-a mai descris un caz de afazie Wernicke i apraxie n urma encefalitei herpetice. Fenomenele agnozice asociate la acest pacient nu prezentau trsturile sindromului Klver-Bucy la om. Aceste descrieri ale lui Bear au fost prezentate tocmai pentru c autorul i propunea s evidenieze prin metoda corelrii lezionale structuri critice de conexiune ntre cortexul senzorial i sistemul limbic. n text mai sunt prezentate i date referitoare la tulburrile de nvare i disociaiile lor, ceea ce presupune existena unor ci senzori-limbice alternative zonei temporale polare (procesare alternativ), dar ele nu vor fi detaliate, fiind considerate superflue n contextul prezentrii de fa. Se mai subliniaz din datele disponibile la vremea respectiv importana amigdalei n aceste forme de nvare, autorul vorbind chiar de nvare limbic somestezic. Toate aceste simptome legate de structurile temporale-mediale nu fac dect s confirme ipoteza disconectivitii ca mecanism fundamental n epilepsia de lob temporal. Pentru a aprofunda nivelul explicaiei trebuie menionat i fenomenul de kindling descris iniial pe baz experimental de Goddard n anii 60 confirmat pn astzi. n prezent fenomenul de kindling este considerat o adevrat paradigm n nelegerea evoluiei conectivitii patologice din epilepsie. Acesta se refer la modalitatea de autontreinere si de agravare a fenomenelor epileptice. Un focar epileptic, indiferent c este generat experimental sau pe ci naturale, dac intercepteaz sistemul limbic are tendina de a cobor pragul de declanare a descrcrilor, agravnd evident tabloul epileptologic. Amigdala este zona cea mai sensibil din creier pentru acest proces care poate conduce nu numai la reducerea gradual a pragului stimulrii ci i la generalizarea unor descrcri chiar i n absena focarului iritativ iniial. Schomer presupune c reprezint i explicaia frecvenei epilepsiei temporo-limbice (Schomer & al cit). n plus s-a dovedit att la om ct i la animal (babuin) o susceptibilitate genetic diferenial la acest fenomen. Mergnd nc mai n profunzime literatura de specialitate precizeaz c mecanismul celular al acestuia este potenarea pe termen lung (LTP). LTP este considerat a fi implicat i ca mecanism n explicarea condiionrii prin fric (Ledoux 1995). Acesta este indus prin producerea unei tetanizri printr-o stimulare electric a unei ci cu frecven ridicat i nregistrarea unei creteri de durat lung a eficienei sinaptice, ca rezultat al acestei stimulri. Eficacitatea sinaptic se msoar prin testarea magnitudinii rspunsului posinaptic la un stimul nainte i

63

dup administrarea stimulrii tetanizante. LTP a fost studiat experimental ca fenomen mai ales la nivelul hipocampului dar nu n mod exclusiv. S-a impus ca un model de nvare deoarece reprezint o form de plasticitate sinaptic dependent de experien (idem). Cercetrile au ajuns pn la nivelul de rezoluie al neuromediatorilor, ca glutamin, N Metil D Aspartat (NMDA). Acest aspect biochimic, alturi de altele, este analizat n relevana lui epileptologic de ctre Halasz & Fogarasi (2005). Autorii prezentnd epilepsia temporal, descriu o entitate relativ nou i anume sindromul de epilepsie temporal mesial care aparine exclusiv teritoriului temmporo-limbic. Spre deosebire de echipa lui Schomer accentul este pus pe modificrile formaiunii hipocampice i a sclerozei hipocampice. Este descris n mare detaliu reorganizarea sinaptic epileptogen a hipocampului cu amnunte referitoare la structura celular a acestuia n evoluie ontogenetic, ncepnd chiar cu perioada postnatal. Aceast remodelare sinaptic exprim de fapt mecanismul de baz al acestei forme de epilepsie temporal. O alt contribuie semnificativ este descrierea difereniat pentru epilepsia de lob temporal stng i lob temporal drept. Fenomenul de kindling poate fi pus n relaie i cu procesul generrii de focare n oglind i focare fiic (Schomer). n cazul focarelor fiic leziunile structurale pot produce descrcri ipsilaterale independente. Astfel se explic apariia deloc rar a unor leziuni structurale focale la nivelul lobilor parietali si occipitali. Administrarea unor substane ca lidocaina, procaina i cocaina poate produce activitate epileptica(chemical kindling) in teritoriul limbic. Aceasta ne explic similaritatea dintre dependena (addictie) de cocain i epilepsia de lob temporal, aspect relevant mai ales in context psihatric si nu atit in acest cadru Mult mai relevanta este epilepsia reflexa, foarte adecvata in legatura cu conexiunile dintre stimulii auditivi, olfactivi vizuali-cititul de exemplu si teritoriul temporolimbic epileptogen Aici vorbim de kindling psihologic. Stimulii mentionati, inclusiv imaginati, calculi aritmetic mental (ceea ce pune alte probleme ca si trigger). Studiu de caz O femeie de vrst medie cu un trecut anamnestic de halucinaii vizuale complexe din adolescen. Halucinaiile apreau numai n cmpul vizual stng. Dup vrsta de 30 de ani halucinaiile erau nsoite de spaim i tristee n majoritatea repetrii acestora. Ulterior a dezvoltat o compulsie de a se zgria i a se mutila n partea stng a corpului. Datorit ineficienei tratamentului medicamentos s-a intervenit prin craniotomie dreapt efectundu-se i EEG intraoperator la nivelul lobului temporal i n zona unei malformaii arteriovenoase la nivelul lobului parietal drept. n sala de operaie pacienta a repetat una din temele halucinatorii pe care le prezenta, ceea ce se asocia cu o activitate epileptic la nivelul regiunii parietale drepte. Senzaia de tristee i de spaim s-a asociat cu difuzia activitii epileptice n regiunea hipocampal i parahipocampal dreapt, ca i n amigdala dreapt (Schomer, cit). Acest caz prezint cteva trsturi ce merit a fi comentate. n primul rnd s-a descoperit mecanismul halucinaiilor i care cu mare probabilitate, avnd n vedere rezultatele EEG intraoperator, trdau focarul primar al halucinaiilor (lobul parietal drept). De remarcat de asemenea i automatismele ictale (scrpinatul i automutilarea) legate strict de acest focar. n

64

ceea ce privete conexiunile temporo-limbice s-a putut asista la prelingerea activitii epileptice de-a lungul acestora. Bear consider c manifestrile neuropsihiatrice ale epilepsiei pot fi clasificate prin conexiunile patologice despre care am vorbit. Aici se adaug ca ipotez suplimentar hiperconectivitatea senzori-limbic (sau polisenzorial). Deja Geschwind vorbise mai nainte de posibilitatea de-a se forma noi conexiuni datorit unui focar epileptic. Acesta este unul din motivele pentru care Bear i Fedio au considerat s atribuie complexului de manifestri neuropsihiatrice denumirea de sindrom Geschwind. Bear afirm c aceste conexiuni de neoformaie pot fi considerate form de nvare organic sau fiziologic, fiind legate tot de kindling. Marsel-M. Mesulam(2000) e mai descriptiv-specific: Fiecare grup de arii unimodal trimite spre sistemul limbic informatie specifica pentru modalitea respectiva pentrue memorie si emotii. Andrew Kertesz este si mai specific. In primul capitol dedicat relatiei dintre localizare si functie, din volumul pe care il si coordoneaza Localizare si neuroimagistica, descriind integrarea anatomica a functiilor se opreste si asupra ariilor temporale asa zis tertiare. Aflam ca acestea integreaza informatie auditiva, vizuala si tactila. Dovezi anatomice indica faptul ca fiecare sistem senzorial se proiecteaza printr-o serie de cimpuri corticale de la nivelul ariilor senzoriale primare in regiunea insulara a lobului temporal care este conectat indeaproape cu ariile limbice importante in consolidarea memoriei. Ariile neocortexului temporal se proiecteaza topografic la nivelul convexitatii inferioare si cortexului orbital prefrontal prin fasciculul arcuat atit la [maimuta] macaccus cit si la om (Kertesz, 1994 p.11). Poate nu este lipsit de importanta de a aminti conceptualizarea lui Yakovlev (1948), deja citat n articolul lui MacLean din 1952. Yakovlev este adus n discuie de altfel si de Mesulam (2000) atunci cnd prezint curentele principale ce au dominat clasificarile corticale, ulterioare celei a lui Papez din 1937. Yakovlev nu se refer la definitiile sistemului limbic a lui Papez, ci doar la lobul limbic al lui Broca, probabil datorita faptului ca inca nu fusese redescoperit la aceea data de catre MacLean. Pornind de la o teoretizare a situaiei omului n mediul su natural (valabil ntr-o oarecare msur i pentru animalele superioare), ct i de la aspecte embrio-morfologice legate de micare, autorul descrie trei straturi succesive din punct de vedere embriologic i din punctul de vedere al micrilor (motilitii) pe care le presupune comportamentul. Astfel, distinge mesopalium-ul care coordoneaz motilitatea expresiei n afara (outward) a starilor interioare, o zona intermediara intre entopalium-ul autonom guvernnd motilitatea viscerala, si ectopalim-ul coordonnd motilitatea de efectuare. Insula, polul temporal i cortexul orbitofrontal au fost adaugate alaturi de amigdala si talamusul dosomedial (Yakovlev, 1948) mesopaliumului, adic sistemului limbic, n formularea lui MacLean. Un rol important in aceste trasee l joaca amigdala, conceptualizata si ca poarta (gate), punte (bridge), sau statie de releu intre cortexul senzorial si hipotalamus (Muller&Fields, 1984). Kertesz, citindu-i pe Murray &Mishkin, 1985 considera ca amigdala are importante functii crosmodale, alaturi de ariile polisenzoriale (tertiare) de integrare. Lezak, cit. subliniaza conexiunile directe ale amigdalei cu centrii olfactivi mai primitivi (p.85).

65

n sfera neurofiziologiei emoiilor s-a individualizat studiul amigdalei ca sistem neural al emoiilor, al cror model este considerat la ora actual frica. Nucleul central al acesteia reprezint interfaa cheie a sistemului motor implicat n expresia reaciilor condiionate de fric n diferite modaliti de rspuns. Corelaiile sunt ilustrate n figura 1.

ACE

BST LH PB

PAG

PVN

VM

DMV NA

RVL

ANT PIT
ACH

mduva spinal horn ventral

nerv vag

mduva spinal iml col

cortex suprarenal

COMPORTAMENT EMOTIONAL

SISTEMUL SISTEMUL NERVOS NERVOS PARASIMPATIC SIMPATIC

HORMONI DE STRES

Figura 1 : Sunt ilustrate cteva proiecii eferente ale nucleului amigdalian central implicat n controlul rspunsurilor emoionale evocate de stimulul de fric condiionat. ACE, nucleul central al amigdalei; ANT PIT, lobul anterior al glandei pituitare; BST, nucleul stria terminalis; DMV, nucleul motor dorsal al vagului; iml col, coloane intermediolateral a mduvei spinrii; LH, nucleul lateral al hipotalamusului; NA, nucleul ambiguu; PAG, materia cenuie periaqueductal; PB, nucleul parabrahial; RVL, bulbul rostral ventral-lateral; VM, bulbul ventral (dup LeDoux 1995) Cercetari mai recente au si precizat teritoriul amigdalian unde se face interfata dintre universul senzorial si cel limbic-amigdalian si anume la nivelul nucleului amigdalian lateral (Ledoux 1995) figura 2.

66

NEOCORTEX
Canale stimul 1 Atribute (features) 2 Obiecte 3 Concepte 4 Contexte

SENZAIE PRIMAR

ASOCIERE UNIMODAL

ASOCIERE POLIMODAL

2 3

CORTEX ENTORHINAL

HIPOCAMP

TALAMUS SENZORIAL

1 AMIG LAT

4
SUBICULUM

STIMUL EMOIONAL

BL

RSPUNSURI EMOIONALE

ACE
COMPORTAMENTALE AUTONOME ENDOCRINE

BM

Figura 2: Cile amigdalei i condiionarea prin fric. Nucleul lateral al amigdalei (LAT AMYG) primete aferene de la zona de procesare senzorial din talamus (1) i neocortex (2), dar i aferene de la regiunile de asociaie de rang nalt din neocortex (3) i formaia hipocampului (4). n timpul condiionrii prin fric amigdala poate procesa informaie n paralel prin aceste canale diferite. Condiionarea prin fric poate fi mediat de cile 1 sau 2 cnd un stimul nediscriminat simplu servete drept stimul condiionat, n timp ce calea a doua e necesar cnd stimulii asemntori trebuie discriminai. Calea 4 este implicat n condiionarea rspunsurilor de fric la stimuli contextuali. Calea 3, de la nivelul cortexului prefrontal medial la amigdal pare a juca un rol n extincie. n interiorul amigdalei, informaia este transmis de la nucleul lateral la nucleul central (ACE) pe calea conexiunii intermediare n nucleii bazolaterali (BL) si bazomediali (BM). Eferenele ACE sunt implicate n controlul rspunsurilor emoionale specifice. (dup LeDoux 1995)

Studiile cu privire la funciile amigdalei au reprezentat o piatr de hotar n evoluia neurotiinelor. Desigur nu vor fi tratate n acest context funciile cognitive ale amigdalei. Rmnnd n teritoriul emoiilor i al condiionrii prin fric, rezultatele au avut un impact att de mare nct s-a propus o nou disciplin de grani sau neurotiin afectiv (Davidson i Sutton 1995; Panksepp 1998). LeDoux atrgea atenia asupra neglijrii deliberate a studiului emoiilor n favoarea abordrilor cognitiviste care puneau semn de egalitate ntre minte i cogniie. Emoiile reprezint un domeniu mai subtil i mai greu de studiat dat fiind faptul c substratul neural, adic sistemul limbic, este mai greu abordabil din punct de vedere neuroanatomic i neurofiziologic i asta nu doar pentru c se afl n profunzime. nlnuirea unor structuri neurale i pariala lor superpozibilitate ntr-un continuum face ca modelarea proceselor s fie mult mai complicat dect a proceselor cognitive care se preteaz cu asupra de msur la modelarea computerizat. Exist autori care contest adecvarea metaforei computerului n general pentru funciile neuropsihice, unul dintre ei fiind Jason Brown.

67

Din punct de vedere filogenetic ele sunt mai vechi i se situeaz mai spre temelia proceselor care guverneaz viaa. Rmnnd tot n sfera amigdalei, capacitatea de a detecta semnificaia amenintoare ori salvatoare a unui stimul este mult mai important dect rezolvarea unei ecuaii de gradul doi in majoritatea circumstantelor curente. Chiar i pentru procesele creative n sfera superioar a culturii i chiar a tiinei componenta emoional poate fi decisiv. Interesant e faptul ca intr-un interviu relativ recent, publicat pe internet, LeDoux spune ca in urma studiilor sale experimentale pe animale in care a conditionat auditiv frica a ajuns la concluzia ca practic nu exista in acest angrenaj nici un sistem limbic, ci doar conexiunile dintre formatiunile auditive si amigdala. Asta la mai bine de jumatate de veac dupa Papez. Baumann et al (2005) ntocmesc o list de creatori care au suferit de epilepsie, dar aceast list ne spune prea putin despre mecanismele prin care emoia, eventual exacerbat de procesele epileptice (v. Bear mai sus), contribuie la traducerea n act a procesului creativ. Exist cteva propuneri de a explica aceste operaii ntr-un limbaj care depete anecdoticul. Astfel, Isaacson (1992, 1993), autor al unei monografii despre sistemul limbic, (citat chiar de MacLean n articolul dedicat reinterpretrii funciilor memorative ale sistemului limbic, MacLean 1990), pornind de la modelul creierului triun al lui MacLean (reptilian, limbic i mamifer superior) consider ca sistemul limbic este un sistem fuzzy, adic opereaz cu mulimi vagi. Acest gen de operaii n termeni neuronali presupun c anumitor grupuri neuronale nu li se pot aloca strict anumite comportamente: Datorit problemelor inerente n msurarea gradului asocierii celulelor cu diferite aciuni motorii, gradul lor precis de asociere cu aceste asociaii nu va fi niciodat cunoscut. Aceasta nseamn c estimarea asocierii unei celule anume cu un anume comportament nu poate fi niciodat afirmat cu certitudine (adic ntr-un numr fix) ci m-ai degrab ntr-o manier vag i nesigur, adic o msur sau estimare fuzzy (Isaacson 1992). Mai mult dect att autorul face o afirmaia stupefiant i anume c fiecare zon cerebral poate fi descris ca avnd un anumit grad de limbicitate (limbicness). Dei asemenea afirmaii pot fi considerate hazardate, dei textul ca atare este neurologic de la nceput pn la sfrit. A fost publicat n prestigioasa revist Behavioral Brain Research, iar cellalt din 1993 n Neuroscience Research Communication. Ce putem spune insa atunci cind aflam ca, intr-un raspuns dat lui Karl Pribram, din punctul lui MacLean visceralitatea permeaza intreg organismul. Visceral, adica limbic e ceea ce se simte (feeling), spre deosebire de ceea ce este intelectualizat, adica rece, analitic,non-felt ideational functions cum ar fi teritoriile coordonate de convexitatea laterala a lobului frontal, la stimularea caruia nu se obtin raspunsuri afective (MacLean,1952). nsui MacLean nu s-a ferit de teoriile sofisticate. ntr-o carte dedicat aspectelor cognitive ale microgenezei din punct de vedere neuropsihologic (Hanlon 1991), MacLean scrie primul capitol, i el destul de heterodox cci vorbete despre funciile psihice ale cerebelului n tandem cu lobul frontal (sistem neofrontocerebelar, evolutie neofrontocerebeloasa), recurge la teoria fractal a lui Mandelbrot. Astfel, elimina termenul oarecum consacrat microgenezadin sintagma aspecte fractale ale microgenezei pentru al substitui cu cel de fractogeneza

68

Pentru a explica afirmatia lui Ramon Y Cajal, in legatura cu cercetarile sale asupra degenerarii si regenerarii tesutului nervos referitoare la faptul ca anomaliile (probabil filogenetice) apar la bifurcatii, face aluzie la teoria catastrofelor a lui Rene Thom, o teorie matematica si mai sofisticata decit teoria fractala, dac se poate spune aa ceva. MacLean nu e singurul care se include aceasta teorie matematica, cu mare aplicabilitate in stintele naturii . Un psihiatru elveian, Luc Ciompi, pentru a elucida mecanismele afective ale gndirii se bazeaz ntr-o carte ntreag pe teoria fractal, lucru ce apare i n subtitlu (Ciompi 1999). Revenind la Isaacson care afirm c sistemul limbic st ntre neocortex i complexele reptiliene, i care acioneaz ba ca agentul, ba ca i controlorul lor. n concluzie autorul declar i c cele trei creiere se ntrees de fapt. ntr-adevr nimic mai vag n neuroanatomie dect graniele sistemului limbic. Revenind la o modalitate tiinific de explicare a interveniei emoiilor n procesele neuropsihice, sau, cu alte cuvinte, o instaniere neural a emoiilor, se pot aminti consideraiile lui Peter Lang care vorbete despre o tiin neurocomportamental (neurobehavioral) a emoiilor. Apelul su este mai ales ctre cognitiviti i de aceea este poate prea cuprinztor. n consecin trebuie selectate aspectele relevante n contextul conexiunilor senzori-limbice. C subiectivitatea uman poate fi considerat o teorie, chiar i psihologic, nu e neaprat nou. O ntreag direcie de cercetare se refer la teoriile subiective ca explicaie a aciunilor umane (printre altele Groeben 1990). Acesta va fi comentat la momentul potrivit. Psihologul american ne spune c emoia este aciune, ceea ce tiam i de la MacLean, dar si de la Yakovlev care ne aminteste ca man emotes - literalmente se misca in afara. O emoie este o dispoziie a individului de a performa un act comportamental organizat, adic un set de aciune. Din punct de vedere al autorului textului de fa este foarte important c este introdus dimensiunea cultural a aciunilor umane. Unul din efectele leziunilor frontale este pierderea conotaiilor culturale ale aciunilor legate de: sexualitate, control sfincterian i altele. Este adevrat c aceste devieri comportamentale au fost descrise n primul rnd la lobul frontal. Exist ns i o cazuistic temporal, mai puin cunoscut, dar foarte relevant n ceea ce privete conexiunile temporo-limbice. Studiu de caz Un pacient de vrst medie, brbat, internat n clinica de psihiatrie pentru atacuri de panic. ntrebat despre motivele internrii se exprim laconic rspunznd pentru grguni. n cursul interviului clinic pacientul descrie senzaii epigastrice ascendente care nu semnau neaprat cu simptomele de atac de panic. Pacientul obinuia s fac haz n holul clinicii, un lucru nu tocmai potrivit pentru a face glume. n plus pacientul se considera realmente bolnav, dar nu tia care este boala lui. n urma discuiei cu soia a rezultat c aceast veselie nu era de fapt n firea pacientului i c a aprut de un an, doi. Aceast informaie cheie a condus la reluarea anamnezei cu mai mult insisten. A rezultat c pacientul cu circa un an nainte a czut la serviciu. Aceste informaii au condus la suspiciunea de sindrom psihoorganic cerebral. Aspectul moriatic, ca i senzaiile epigastrice, orientau spre diagnosticul de tumor cerebral. La CT s-a evideniat o tumor temporal stng profund. La clinica de neurochirurgie s-a practicat o excizie limitat a tumorii. Postoperator, dispoziia afectiv a pacientului s-a normalizat.

69

Comentariu Manifestrile epigastrice descrise sub forma unor valuri de cldur ascendente i care au fost iniial etichetate ca atac de panic reprezint manifestri vegetative frecvente n epilepsia temporo-limbic. Schomer et al citnd ali autori afirm c greaa i detresa epigastric reprezint cel mai frecvent simptom vegetativ declarat n acest tip de epilepsie. Suferina temporal care probabil genera aceste crize vegetative nu a fost deloc diagnosticat pn n momentul punerii diagnosticului n clinica de psihiatrie. Foarte plauzibil c acea cdere descris a reprezentat o generalizare a crizei iniial restrns n zona temporal. Comportamentul inadecvat fa de statutul de bolnav i de circumstanele de spitalizat al pacientului, efect direct al tumorii probabil prin compresiune i interceptare a conexiunilor dintre structurile care controleaz tonusul afectiv au orientat ntr-o anumit msur diagnosticul. Cheia diagnosticului a fost ns o schimbare relativ brusc a temperamentului, firii bolnavului, aspect cunoscut demult n tumorile fronto-temporale. CT-ul a limpezit definitiv situaia i a servit indicaiei terapeutice. Exist n textul lui Lang o mare parte care se refer la aspecte precum limbajul, gndirea, cogniia, i care nu vor fi trecute n revist. n ceea ce privete memoria, ea este discutat n contextul unor experimente n care se prezentau subiecilor desene sau texte evocatoare de imagini mai mult sau mai puin vii, mai ales n contextul tratamentelor pacienilor fobici ce au constituit un subiect de cercetare pentru autor. Acestea sunt relevante doar n sensul n care procesele neocorticale pot promova extincia semnificaiei fobogene pentru anumite categorii de stimuli ce au aceast valen. Aa cum artam mai sus, aceasta se realizeaz prin conexiuni neocortico-amigdaliene i care au fost descrise de LeDoux (1995) ca fiind mai slabe ca i cele amigdalo-neocorticale. Atunci cnd discut aspectele de processing informaional se refer, printre altele, la diagnosticul diferenial ntre tulburrile fobice i crizele temporale de fric. Citeaz studiile de electrostimulare cerebral a lui Penfield i Roberts (1959) care reproducea prin binecunoscuta sa metod imaginile care premergeau ictusului temporal. n orice caz, contribuia lui Penfield merit o discuie aparte. Dei este cunoscut indeobste pentru designul homunculusului motor si senzorial, studiile sale de stimulare a lobilor temporali sunt la ora actuala mult mai evocate, inclusiv sistemul centrencefalic (Arseni&Popoviciu, 1984). Penfield a preluat metoda electrostimulrii de la fiziologul O. Foerster care practica craniotomia n anestezia local. Pentru a practica exciziile corticale, iniial proceda la electrostimulare pentru a identifica cmpurile ce trebuie excizate. Astfel, Penfield la Montreal a nfiinat un centru de tratament neurochirurgical al epilepsie netratabile medicamentos. Evident c i el trebuia s identifice prin electrostimulare zonele ce trebuiau cruate de excizie pentru a nu produce invaliditi. La nivelul suprafeei lobului temporal exista o zon cruia nu i se atribuiau funcii specifice. De aceea, aceast arie cortical a fost considerat nespecific (uncommited). Prin electrostimulare, Penfield a obinut o evocare din trecutul pacientului, fenomen pe care l-a numit rspuns experienial. Evident c acelai fenomen l putea provoca i o iritaie epileptic. De altfel, acestea sunt descrise de Schomer si alii, 2000 ca manifestri ictale experieniale sub numele de flashback-uri de memorie. Aceste rspunsuri sunt reactivri ale unei experiene unice, prelundu-se dup modelul unei bande cinematografice sau sonore n amnunte care preau s fi fost uitate. Aceste rspunsuri nu sunt sub controlul contient al pacientului atta timp ct punctul respectiv este stimulat sau

70

dimpotriv se suspend stimularea. De obicei, dac alt punct este stimulat, apare o alt scen (Penfield 1959/1970). Rspunsurile experieniale ale lui Penfield se deosebesc de cele interpretative (interpretive). Aceste rspunsuri se desfoar la timpul prezent, doar c se modific modul cum sunt receptate. Pot aprea familiare (deja vu, deja connu) sau dimpotriv, (jamais vu, jamais connu). Lucrurile pot aprea mai aproape sau mai departe. Ambele rspunsuri au fost denumite de Penfield rspunsuri psihice, iar cortexul n care aceste fenomene apreau a fost denumit cortex interpretativ. Evident c fenomenele psihologice menionate au fost descrise i n epilepsie i puteau fi reproduse intraoperator n scopul identificrii focarului epileptic. Penfield evoc i contribuiile lui Hughlings-Jackson, care, printre altele a substituit termenul de aur intelectual cu cel de stare oniric. Este descris i dubla contiin, atunci cnd visele se amestec cu starea prezent. MacLean vorbete despre acest fenomen ca diplopie psihic, sentimentul de a fi altundeva. n micromonografia lui Schomer et al cit. despre epilepsia temporolimbic, apar aceste rspunsuri psihice sub form de manifestri ictale experieniale. Fenomenele de mai sus sunt descrise dar i sentimente intense de depersonalizare, senzaia de prezen fr halucinaii. Uneori pacienii au senzaia c ies din propriul lor corp i i privesc propriile aciuni din perspectiva unui observator detaat (autoscopie). Din punctul de vedere al lui Penfield, aceste crize experieniale sunt nsoite de aur i halucinaii, spre deosebire de crizele interpretative care sunt nsoite de aur i iluzii. Pe de alt parte, pentru a limpezi lucrurile, Penfield a stimulat i ariile senzoriale primare n scopul elucidrii mecanismelor de memorie. n cazul electrostimulrii a ariilor primare s-au obinut rspunsuri elementare: zgomote, stelue, furnicturi. n acest mod s-a convins c numai aceste zone temporale aflate pe faa convex sau pe faa medial a lobului temporal evoc amintiri. n concluzie, trebuie s aib de a face cu mecanismele de memorie, dar nu pot fi sediul memoriei deoarece excizia bitemporal a cortexului interpretativ nu d dect uoare tulburri de memorie. Dac ns excizia afecteaz hipocampul, evocarea evenimentelor recente devine imposibil, dei cea a evenimentelor trecute se pstreaz. Astfel, cu discreie i pruden, Penfield sugereaz c formaiunea hipocampic are un rol n memoria recent i este n legtur cu cortexul interpretativ al lobilor temporali. Cu aceast ocazie, ne amintete de neurologul rus Korsakov care este creditat c n 1900 a comunicat primul caz care a demonstrat implicarea formaiei hipocampice n funciile mnezice. Era vorba de un pacient de 60 de ani cu polinevrit alcoolic suferind de o tulburare de memorie de 20 de ani. La autopsie la examenul creierului s-au gsit leziuni la nivelul hipocampului i a girusului uncinat. Korsakov mai este cunoscut pentru publicarea unor cazuri de alcoolism care conturau aa zisa psihoz Korsakov. Ele completau tabloul pe care l conturase Wernicke n 1881 sub denumirea de polioencefalit hemoragic superioar caracterizat prin diplopie, ataxie i confuzie mental. Cazurile lui Korsakov publicate n 1887 aveau n plus o neurit multipl a crei trstur principal era tulburarea memoriei recente. Korsakov a considerat entitatea pe care o descrisese o tulburare psihic. Atunci cnd coexist att deficitul de memorie ct i celelalte semne neurologice, condiia s-a ncetenit ca sindrom Wernicke-Korsakov n continuare, MacLean trece n revist alte cazuri de distrucie bilateral a hipocampului datorit infeciei cu toxoplasmoz care prezenta psihoz Korsakov, come insulinice care se

71

asocia cu deterioarea avansat intelectual i emoional. Problema pe care o pune este n ceea ce privete leziunile critice necesare producerii tulburrii memoriei recente. n 1958 Penfield i Milner au descris dou cazuri de amnezie anterograd sever n urma extirprii unilaterale extinse a formaiei hipocampice pentru tratamentul epilepsiei psihomotorii. Totui se presupunea c de fapt leziunile erau bilaterale. Evaluarea psihologic a artat c tulburarea de memorie nu afecta alte funcii ca gndirea, atenia sau concentrarea ori coeficientul de inteligen. Nici unul dintre pacieni nu era capabil s in minte mai mult de cinci minute evenimentele curente, iar tulburarea de memorie se manifesta i n sfera materialului verbal ct i cel nonverbal. Exista i un anume grad de amnezie retrograd, ca i n psihoza Korsakov, ce se extindea de la cteva luni ntr-un caz i la civa ani n cellalt caz. MacLean nsui a vzut unul dintre cazuri la dou luni dup operaie. Pacientul era total dependent de un carneel care l ajuta s se orienteze i s fac fa obligaiilor. n ceea ce privete tririle emoionale se pare c erau foarte srace i indiferent de coninutul lor erau uitate curnd. n tonul aceleiai prudene, Penfield trage concluzia c aceast zon care poate fi numit numai provizoriu cortex interpretativ, pn cnd se va arunca lumin asupra acestor rezultate fascinante poate constitui o cheie pentru evocarea experienelor trecute, presupunndu-se un adevrat mecanism de scanare automat a trecutului. In sotto voce suntem pui n tem i cu privire la versiunea sa referitoare la organizarea funcional a creierului (Penfield 1966). ntr-un articol pe care l-a publicat n 1938 i exprima ndoiala cu privire la modelul curent pe vremea aceea n ceea ce privete nivelele ierarhice din sistemul nervos central exist un nivel de integrare n sistemul nervos central care funcional este mai nalt dect cel din cortexul cerebral () sugerez c aceast regiune se afl sub nivelul cortexului i deasupra mezencefalului . Acest fenomen este numit i integrare centrencefalic (Penfield 1959/1970). Revenind la consideraiile lui MacLean asupra corelaiilor clinico-patologice n tulburrile de memorie limbice, n sindromul Wernicke-Korsakov s-a mai pus problema altor formaiuni implicate cum ar fi: corpii mamilari (mai precis leziunile lor), pereii celui al treilea ventricul, zone talamice. Acestora din urm li se acord o atenie sporit. Au intrat n discuie nucleul medio-dorsal, pulvinarul medial, nucleii anteriori i dorso-laterali i altele. Studiu de caz Este vorba de cel mai cunoscut caz poate n ceea ce privete excizia medial temporal bilateral n scopul controlrii crizelor i care a fost urmrit mai mult de 30 de ani (binecunoscut ca pacientul H.M.). Dup operaie, pacientul nu recunotea personalul spitalului, drumul la toalet i nu cunotea nimic din ce se ntmpla zi de zi. Amnezia retrograd se ntindea pn la 3 ani nainte de operaie. Putea s citeasc acelai ziar de nenumrate ori fr s in minte coninutul. Rareori pacientul se plngea de foame, de dureri. De asemenea nu prezenta interes pentru aspectele sexuale. Chiar i boala mamei sale, dincolo de o uoar indispoziie evident trectoare a trecut neobservat. Exist descrise i cazuri unilaterale asociate cu deficitul de memorie de tip Korsakov incluznd fornixul, corpii mamilari, tractul mamilo-talamic, nucleul talamic anterior, hipocampul i girusul fuziform, girusul cingular anterior, etc.

72

S-au mai descris i cazuri de distrugere a sistemului limbic sau a unor pri din el prin infecii virale n care alturi de tulburrile cognitive i emoionale exista i amnezia anterograd sever. n continuare MacLean trece n revist sindromul amnestic la animal, artnd i diferena ntre amneziile umane i cele animale. n cele din urm, concluzia este c rezultatele sunt greu extrapolabile chiar dac structurile limbice sunt relativ asemntoare. La om prezenta limbajului cel de-al doilea sistem de semnalizare schimba radical datele problemei. Cu totul altfel de informaii se obin din evaluarea neuropsihologic curent aa cum apare n manualul lui Lezak 1995, dar care consemneaz i studiile de electrostimulare ale lui Penfield i ale altora. Cu aceast ocazie aflm c Nauta includea n reeaua de memorie (evocare) i lobul occipital. n ceea ce privete relaiile dintre lobii temporali, sistemul limbic i funcia mnezic o atenie deosebit se acord hipocampului, care este identificat ca unul din locurile de interaciune dintre percepie i sistemele de memorie. O descriere anatomic foarte amnunit n detaliile analizei microstructurale ntlnim la Szentagothai n prezentarea sistemului limbic (Szentagothai 1977) unde se face o analogie dintre structura hipocampului i a cerebelului. Nu vor fi trecute n revist toate rezultatele obinute prin evaluarea neuropsihologic, dei exist un interes sporit pentru acest teritoriu al sistemului limbic. Unul din motive este scleroza hipocampic (HS) discutat de Halasz & Fogarasi n comunicarea sa personal din acest an. Se reafirm ceea ce Szentagothai susinea pentru ntreg sistemul limbic: hipocampul este structura care conine mecanismul capabil s emit semnalul tiprete acum, mesaj fr de care nu poate avea loc nici o engramare. Acest mesaj poate fi legat de culoarea afectiv sau tonusul emoional, de exemplu pacienii cu sindrom Korsakov sau cu traumatisme cranio-cerebrale, cu tulburri severe de nvare pot reine mai uor cuvinte cu ncrctur emoional dect pe cele neutre. n plus, hipocampul contribuie la datarea engramelor ca acestea s poat fi evocate n ordinea n care s-au desfurat faptele, aa cum au artat i studiile de electrostimulare deja menionate. Dar nu este vorba numai de aspectul temporal ci de orice aspect conjunctural prin care coninuturi mentale din cele mai diverse din punctul de vedere al surselor senzoriale, dar i al semnificaiei personale sunt legate mpreun n memoria explicit (declarativ) n evenimente memorabile. Mesulam citat numete aceste aspecte ancore contextuale. Acest lucru este posibil deoarece hipocampul primete informaii pe ci mai mult sau mai puin ocolite din toate direciile trecnd prin cortexul entorinal. Practic, hipocampusul realizeaz un complex mpreun cu cortexul entorinal i cu cortexul de asociaie n scopul reconstruciei, actualizrii (updating) i consolidrii memoriei. Un fenomen specific se pare hipocampului este meninerea capacitii de nmugurire axonal (axonal sprouting) i n viaa adulta. Conexiunile sensori-limbice sunt mai bine descrise pentru calea vizuala. Astfel, de la nivelul retinei, via corpilor geniculati externi cortexul striat si peristriat (occipital), cortexul vizual inferotemporal (AB 20-21), responsabil de discriminarea vizuala complexa (Bear, 1979) stimulii au trei destinatii: amigdala prin intermediul cortexului ventral al polului temporal

73

(AB 38). Pentru completitudine celelalte doua tinte hipocampul si cortexul frontal orbitar descrise initial la maimute. Frica pazeste via: amigdala se proiecteaz in mai mare masura pe neocortex dect cimpul de proiectie al arhicortexului (Le Doux,1994). Acest fapt indica capacitatea crescuta de control limbic (emotional adica) a proceselor cognitive (neocorticale) decit invers. Amigdala, procesor emotional universal? (LeDoux,1994) Mai sigur este rolul pe care il joaca in procesarea emotiilor legate de autoconservare. Si totusi se pare ca proiectiile neocorticale la nivelul amigdalei au rol important in extinctia fricii invatate,in special acele proiectii de la nivelul cortexului frontal medial. Acest aspect e important deoarece exista mecanisme innascute de fric (preprogramate) specifice pentru fiecare specie care trebuie sa intre in actiune atunci cind apare o amenintare si care include comportamente (aspectul motor), reactii vegetative si endocrine. In mare masura ele sint involuntare, stereotipizate si inflexibile. Printre altele amigdala are acces la nucleii trunchiului cerebral, inclusiv la cei faciali, care controleaza si musculatura mimicii. Pentru a evidentia si directia corticala, de activare ascendenta care are si o componenta indirecta, nespecifica, pe calea sistemelor trunchiului cerebral (LeDoux,1984). Din punctul de vedere al autorului tocmai aceste raspunsuri centrale si periferice constituie materia prima din care se construiesc/constituie starile subiective la nivelul constiintei (LeDoux, 1995). Starile emotionale intense sint durabile de exemplu nu numai datorita conexiunilor indirecte, nespecifice dintre componentele limbice cu cele neocorticale ci si datorita implicarii sistemului nervos vegetativ si a sistemului endocrin in derularea acestor reactii. Mesulam, cit., reformuleaza datele de mai sus pe o baza mai ferma neuroanatomica si oarecum/partial neuroembriologica, in sensul in care datele de lui LeDoux proveneau din teritoriul neurofiziologiei. Nu se va relua informatia expusa la conexiunile frontolimbice, unde aceasta sistematizare este prezentata in suficiente detalii. Studiu de caz Feti de 15 ani cu delir mistic, religiozitate exagerat, halucinaii auditive i vizuale i convingerea de-a putea prezice viitorul. Pierderea cunotiinei a fost interpretat ca isterie. S-a efectuat PEG care a fost apreciat ca asimetrie ventricular fiziologic. Dup aproximativ doi ani, n care intensitatea delirului a oscilat, au aprut crize jacksoniene la membrele de partea stng i-un deficit motor lent [instalat] i progresiv predominant brahial stng. Scintigrafia i angeografia carotidian, efectuate n acel moment au evideniat o tumor mare, bine delimitat, n regiunea parietal dreapt. S-a efectuat ablaia total a tumorii (meningiom 160 de grame). Postoperator: delirul a disprut (Arseni et al, 1980). Comentariu Fenomenul de conversie religioas subit n leziunile organice este destul de rar ntlnit. Cu toate acestea retrospectiv se poate afirma c a fost prezent de-a lungul istoriei (Dewhurst et Beared 1970). n general el este atribuit epilepsiei de lob temporal. Cazul de fa, prin localizarea sa n regiunea parietal, nu este neobinuit datorit multiplelor conexiuni att cu aria temporal ct i cu formaiunile limbice. A fost introdus aici prin legtura sa cu epilepsia lui Dostoievski.

74

4 Despre automatisme
n neurologie i n tiinele conexe se vorbete n mod difereniat despre automatisme. Definiiile i conceptualizrile sunt considerate n general de prisos. Din punct de vedere istoric poate cel mai vechi concept din cele vehiculate in acest context. Mecanismul de producere al acestuia nu este elucidat pn n prezent. E rezultatul unei eliberri (release) sau al unei activri, se ntreab autorii unui articol despre dilema sindromului de personalitate (perturbat, modificat) n epilepsiile de lob temporal (Devinsky et al, 1999). n gndirea lui Hughlings-Jackson, inspirat de Herbert Spencer (v. i Despre nivele n sistemul nervos central), automatismele sunt rezultatul disoluiei n sistemul nervos central. Cine citete cu atenie textele sale va remarca faptul c Hughlings-Jackson a avut n vedere i alte etiologii toxic, vascular, delirium n boli acute necerebrale. Aa cum s-a artat mai nainte, cu aceast ocazie a fost evideniat i semnificaia medico-legal a conceptului (Jackson, 1881) de automatism. Automatismele sunt descrise de Hughlings-Jackson ca actiuni grotesti sau caricaturi ale actiunilor normale. Tot din spaiul medicini legale provine i sistematizarea recent a automatismelor, aa cum se regsete n textele lui Peter Fenwick (1993, 1996). Cel de-al doilea Creier, minte i comportament. Cteva aspecte medico-legale prezint i conflictul explicativ dintre nivelul mental (mind words) i cel cerebral (brain words) asupra acestora, nsoit de o critic a legislaiei referitoare la consecinele atribuirii automatismului unor cauze funcionale sau organice. Clasificarea legal se refer la natura extern (sane automatism), lovitura la cap ce afecteaz funcia cerebral, hipoglicemia produs de o injecie cu insulin, respectiv intern (insane automatism) tumor, arterioscleroz, tumor pancreatic insular etc. Autorul i permite chiar de pe acum s considere schizofrenia o boal a creierului, apreciind c progresul tehnologiei de investigaie conduce n direcia identificrii unei asemenea cauze. Meritul articolului nu const n aceste speculaii, ci evidenierea aportului unor tehnici de investigaie n elucidarea unor cazuri nu doar de comisiune, ci i de omisiune. Astfel s-a demonstrat c este suficient apariia unor vrfuri (spikes), pentru ca procesele cognitive s fie perturbate. n acest sens, rezoluia scala temporal a fenomenelor epileptice se ntinde de la nivelul sptmnilor n cazul fenomenelor post-ictale, la cea a orelor n cazul strilor de confuzie post-ictal, la cea a minutelor n cazul automatismelor peri-ictale i ictale i secundelor n cazul aurei, iar la nivelul milisecundelor n cazul spike-urilor. Acestea au o durat cuprins ntre 70 i 250 de milisecunde, dar pot provoca, aa cum s-a demonstrat n Olanda, chiar i schimbarea abrupt a direciei de mers n cazul ofatului. Problema este c nici pacientul nu remarc aceast nebunie a fraciunii de secund (split second-insanity). Autorul admite posibilitatea comiterii unui act prin acest mecanism, atrgnd i atenia asupra limitelor metodologiei convenionale de nregistrare EEG de a evidenia aceste fenomene cu mare semnificaie din punct de vedere al expertizei psihiatrice forensice. De asemenea i exprim sperana c anumite tehnici speciale cum ar fi magnetoencefalograma (MEG) vor intra n repertoriul de investigaie curent pentru a crete puterea de rezoluie neuroelectric a arsenalului aflat la dispoziia practicianului. Conceptul de automatism este folosit i n afara settingului medicinei legale i epileptologiei marcat de o doz important de pragmatism.

75

n sfera cercetrii s-a impus n special la cei care i asum o opiune cognitiv. Cel mai cunoscut i influent rmne modelul bipartit al lui Shallice, lansat iniial n 1980 mpreun cu Norman i care a fost remarcat chiar nainte de a fi publicat. A fost formulat n legtur cu lobii frontali, propunndu-i explicit s reformuleze teoria lui Luria n termenii procesrii informaiei (Shallice&Burgess, 1991). Teoria frontal a fost numai un reper n acest demers. Sistemul atenional de supervizare (SAS), reprezentnd nivelul suprem al ierarhiei de coordonare a aciunilor a fost doar postulat a reprezenta o funcie frontal (Stuss & Benson, 1986). SAS a fost imaginat pornind de la rezultatele empirice ale studiilor de psihologie experimental realizate mpreun cu Elizabeth Warrington i de la fenomenologia ateniei la aciune (Shallice & Burgess, 1991). Autorii se refer i la cercetrile din domeniul inteligenei artificiale n domeniul rezolvrii problemelor (Newell & Simon *, 1972), ceea ce indic faptul c este vorba nu doar de aciune ci i de gndire procesat ierarhic dup schematism de inspiraie cognitivist. Aceste operaii de control sunt divizibile n dou nivele sau moduri. n forma cea mai simpl, nivelul inferior coordoneaz activitile de rutin sau operaiile gndirii care sunt nvate pn la automatizare. Selecia acestora se face dup modelul trgaciului (triggering), activate ca scheme aflate n competiie i n inhibiie reciproc. Atunci cnd acest pilot automat numit Contention Scheduling (CS) datorit problemelor insurmontabile pe care le punea traducerea, sintagma a fost adoptat n original se dovedete ineficient intr n funciune cellalt nivel deja menionat i care presupune aplicarea contient a unei strategii, recombinri i reconstrucii ale schemelor atunci cnd situaia este inedit. Ar fi redundant prezentarea modelului n ntregul su, deoarece sunt mai semnificative detaliile conexe. Mai important nainte de toate este faptul c Shallice a conferit studiului de caz un loc de prim rang n studiul fenomenelor neuropsihologice. Dac Luria l evoca cu regret ca tiin romantic n autobiografia sa (v. i Sacks, 1990), ncepnd cu Shallice i trecnd prin Alfonso Caramazza studiul de caz este fundamentat pe baze noi, cognitiviste e adevrat, dar acceptabil n termenii de filozofie a tiinei (vezi i capitolul studiu de caz), intrnd i n repertoriul psihologiei clinice. Legtura cu teoria procesrii informaiei este evident i n construcia testului Turnul Londrei destinat a evidenia tulburrile specifice ale planning-ului (adic nivelul SAS). Shallice a pornit de la metode de inteligen artificial de simulare a problemelor, dintre care una din probe era cunoscut sub numele de Turnul din Hanoi (Shallice 1982, 1991). Detalii asupra subiectelor deja menionate (structura modelului, studiul de caz, metodele de evaluare) se afl n lucrarea De la neuropsihologie la structur mental, ca i o bogat cazuistic (Shallice, 1988). Dat fiind notorietatea aceste monografii, precum i a textelor deja citate nu se vor face referiri la acestea n continuare, cu excepia filonului computaional, prezent deja n concepia originar. Un motiv ar fi c echipa lui Shallice a publicat deja dou versiuni, dintre care ultima chiar n 2005, de modelare computaional a teoriei coordonrii activitilor n versiune evident cognitiv. * Premiul Nobel pentru economie n 1978 76

Un alt motiv ar fi c prestigiul tiinific al unei teorii neuropsihologice crete dac ea este modelabil n limbaj informatic, indiferent ce legtur are cu realitatea fenomenal. n plus, ca orice model poate evidenia proprieti care nu sunt evidente printr-o tratare informal, ceea ce n parte este adevrat i n cazul de fa, mai ales c domeniul faptelor este extins fa de momentul iniial. La gama manifestrilor la care a fost aplicat s-a mai adugat comportamentul de utilizare descris de Lhermitte (1983, 1986) i sindromul de dezorganizare a aciunii descris de M. Schwartz i echipa sa ncepnd cu anul 1991. Ct privete cazul din urm, acesta a avut un impact chiar asupra concepiei de ansamblu a teoriei, care a devenit mai apropiat de detaliile vieii cotidiene i astfel n mod paradoxal mai uor formalizabil. i totui motivul principal pentru care aceast modelare computaional a fost inclus n acest text este faptul c ea subliniaz nainte de toate natura nivelic i ierarhic a coordonrii activitilor cotidiene normale i modificate patologic. Acest merit este evident nc din primele versiuni. Aceasta i propune s modeleze controlul activitilor de rutin (Cooper & Shallice, 2000). Pe baze teoretice i empirice, autorii postuleaz trei nivele de organizare a aciunii. Nivelul inferior este interesant pentru c ia n considerare i aspectele biomecanice ale micrilor ct i proprietile fizice ale obiectelor int. Astfel este posibil a se integra teorii ale coordonrii ce n mod uzual nu figureaz nici n textele de neurologie nici n cele de neuropsihologie sau neurologie comportamental. Una din acestea este a nvrii motorii discrete generat de teoriile comportamentaliste ale nvrii (Schmidt, 1975) nc citat n lucrrile din anii nouzeci asupra fiziologiei micrii (Berthoz, 1997). O alt asociere care nu figureaz printre preferinele autorilor este cu abordarea controlului motor din perspectiv periferic, care respinge controlul pe principii ierarhice, ce ar presupune existena unui homunculus detept care ia decizii (rezolv probleme motorii) pe baza informaiilor despre corp i mediu (Latash & Anson, 1996). Dimpotriv, ordinea micrii rezult dintr-o interaciune dinamic dintre structuri neurale, efectori i cmpuri de for externe, precum i variabile intenionale i perceptuale. Nu exist ceva n genul programului motor, ci coordonarea activitilor motorii rezult emergent ntr-un sistem dinamic aflat n stare de nonechilibru. Acest proces este numit generare dinamic a patternurilor i scoate n relief variabilele colective sau parametrii de ordine ce definesc structurile (patterns) generale ale coordonrii. Acestea includ semnalele efectorii ctre membre, articulaii i muchi. Preprogramate sunt ns ajustrile posturale incluse de micrile voluntare, care sunt anticipatorii. Ele sunt declanate (triggered) printr-un mecanism intern reprezentnd o form de control postural prin conexiune direct (feedforward). Acest articol atrage atenia i prin faptul c se aplic la performane extreme sportivi de performan la un capt al seriei, amputai i nendemnatici la cellalt. n aceste populaii atipice se mai includ sindromul Down, boala Parkinson, sindroamele spastice i cele vestibulare. Chiar i tulburrile motorii din schizofrenie sunt abordate pornind de la premiza discutabil c acestea sunt legate de modificrile cognitive sau ale afectrii capacitii decizionale. Aspectele (regulile) coordonrii sunt definite aici ca prioriti ale SNC, aflat mereu ntr-o redundan de opiuni n ceea ce privete libertatea de micare a membrelor (redundant degree of freedom). Nu reuim s aflm mecanismele nervoase centrale care definesc parametrii de ordine ai coordonrii pentru a se finaliza n funcii de control. Meritul textului este c subliniaz natura emergent a coordonrii la cele dou capete ale genezei micrii

77

intenii i periferia executorie. Populaiile atipice reprezint cazuri concrete de reorganizri ale coordonrii. Despre nivele nu aflm ns nimic, Autorii rmn n cutarea unor ecuaii comune care s cupleze variabilele perceptuale i intenionale cu cele neurale i mecanice. Spre deosebire de poziia excentric a modelului Latash & Anson, cognitivismul neuropsihologic al lui Shallice se afl n curentul principal al studiilor asupra coordonrii actelor motorii. La o privire mai atent, descoperim destule imponderabile n ierarhia propus, n pofida aspectului de rigoare formal a prezentrii. La nivelul inferior al execuiei, datorit specificitii abilitilor motorii a fost introdus conceptul de schem de ctre Henry Head n 1926, dezvoltat teoretic de Bartlett. Schmidt, citat, reformuleaz procesul de abstractizare n cadrul micrilor aceluiai tip general ca schem de rspuns motor, care presupune o relaie dintre condiiile iniiale ale micrii, specificrile de rspuns, consecine senzoriale i deznodmntul rspunsului. Nivelul de specificare al aciunilor individuale (distincte) corespunde unei cartografieri senzorimotorii discrete. Tocmai datorit acestei specificri avansate recombinarea componentelor (sub-aciunilor) n mod arbitrar nu este posibil. Nivelul cel mai nalt a fost descris i n alte texte (Shallice 1988) i reprezint mprumuturi compatibile cu cognitivismul modelului ce reprezint activiti mai elaborate cum ar fi organizarea cumprturilor, vizita la medic etc. Acestea ar decurge dup anumite scenarii (scripts) sau pachete organizate de memorie (Memory Organisation Packets MOPS) concepute de Schank & Abelson (1977), respectiv de Schank (1982). Structurarea acestora este lax i facultativ ceea ce permite alegerea mijloacelor ce pot conduce la acelai scop (principiul echifinalitii). ntre ele se afl nivelul intermediar, care reprezint de fapt inta principal a modelizrii. La acest nivel organizarea aciunii nu permite cu uurin recombinarea subaciunilor, existnd riscul de dezorganizare a aciunii. ntr-o anumit msur i aici se reflect particularitile fizice ale mediului de desfurare a aciunii, precum i cadrele temporale ale acesteia ce influeneaz n mod constrngtor asupra desfurrii ei. Este vorba de aciuni bine nvate cum ar fi pregtirea mesei, splatul pe dini, mbrcare etc. La acest nivel se desfoar momentul critic al seleciei comportamentelor aciunii aflat sub control voluntar, ceea ce nseamn i posibilitatea persoanei de a da seam (to provide account) pentru ceea ce a fcut la un moment dat. Mai trebuie precizat c modelul valorific studiile asupra aciunilor defective (action lapses) efectuate de Reason, citat de Schwartz, asupra subiecilor voluntari sntoi prin notarea ntrun jurnal (o important contribuie tehnic) a aciunilor ce au ieit altfel dect au fost plnuite pe o durat de mai multe sptmni. Rezultatele au permis dezvoltarea unui sistem de categorizare a erorilor. Unele dintre ele sunt enumerate pentru nivelul intermediar, ct i importantul sindrom de dezorganizare a aciunii descris de Schwartz et al, 1991. Acest simptom a putut fi individualizat prin punerea la punct a unui sistem de codare al aciunilor (ACS) cuprinse n probe ce includeau activiti zilnice (activities of daily living). O alt surs a conturrii acestei entiti a constituit-o domeniul apraxiilor, n special n studiile efectuate de echipa lui Eric Roy (Roy & Square, 1994). Aa cum se ntmpl de obicei, prin aplicarea succesiv n versiuni mereu revizuite a procedurii de evaluare cantitativ la diverse categorii de pacieni (apraxii, leziuni frontale, traumatisme craniocerebrale nchise etc) s-a ajuns la crearea unui instrument standardizat de evaluare a aciunilor din viaa cotidian: Naturalistic Action Test, comercializat ncepnd cu anul 2002 (Schwartz, 2002). Autorii l consider util nu doar n scopuri tiinifice, ci i n mod explicit n scop de3 reabilitare neurologic.

78

Revenind la modelul lui Shallice, care preia inclusiv rezultatele grupului Schwartz, nivelul intermediar descris corespunde n sistemul bipartit coordonrii micrilor de rutin automatizate, i este numit Contention Scheduling, n care selecia schemelor motorii fcndu-se prin activare (trigger) deasupra unui anume prag. n pofida acestei automatizri, sistemul la acest nivel se exercit influenele modulatoare ale sistemului atenional de supervizare. Componenta atenional nu este deloc de neglijat, nsui modul de nelegere al apraxiilor comporta un rol important pe care-l joac procesele atenionale la nivelul sistemului conceptual (Roy & Square 1994). Una din prediciile modelului este c pierderea influenei de supraveghere (monitorizare) a SAS explic dezorganizarea seleciei schemelor motorii. Cea de-a doua versiune a modelului se oprete i asupra apraxiei ideatorii deoarece i propune s simuleze aciuni complexe ale vieii cotidiene. Aceasta este i mai elocvent pentru o gndire ierarhic pe nivele mai ales c se opereaz i distincia dintre comportamente de rutin i comportamente n afara rutinei (routine and nonroutine behaviors). Ca o alternativ pentru a explica dezorganizarea se propune un dezechilibru (inbalance) ntre controlul intenional (top-down) i cel ecologic (environmental) sau de jos n sus (bottom-up). Evident detaliile computaionale nu prezint interes, deci nu vor fi trecute n revist. Ele ar prezenta interes doar n msura n care ar inspira modelizarea unor alte fenomene.

79

5 Intenia i registrele ei
The study of mankind is Man Alexander Pope Una din cele mai dificile concepte, foarte necesar de altfel n nelegerea coordonrii n SNC este cel de intenie (intention, intent). n general, este formulat pur i simplu fr a se explicita n termeni neurologici i/sau neuropsihologici. Nu arareori se fac referiri filosofice care nu lmuresc ntotdeauna lucrurile. Uneori chiar le complic mai tare. Acest fenomen este i mai evident cnd se adaug conceptul de intenionalitate. Acest concept dezvoltat iniial de filosoful austriac Franz Brentano a fcut o extraordinar carier n filozofie conducnd la concluzii uneori diametral opuse. Ultimul descendent hibrid este cunoscut sub numele de neurofenomenologie( Varela1996,1999) . n acelai timp, textul lui Brentano a avut un rsunet comparabil i n psihologie fiind chiar considerat un text psihologic clasic. Surprinztor, conceptul de intenionalitate a fost integrat de ctre neuropsihologul experimentalist Karl Pribram ntr-o viziune mai larg asupra a ceea ce el a numit modele cerebrale ale minii (Pribram 1995). Dealtfel, opera sa ncepe cu mult citata lucrare colectiv Plans and the structure of behaviour foarte mult citat (Miller, Galanter, Pribram 1960) care trateaz tocmai problema organizrii comportamentului n termenii programelor pe atunci foarte moderni. Aceast abordare, dup cum se va vedea este nc foarte influent sub stindardul neuropsihologiei cognitive. Un text foarte relevant n cadrul acestei discuii este Intentional motor disorders (Heilman&Watson, 1991). La baza analizei lor, autorii (Heilman&Watson 1991) pun clasificarea lui Alexander R. Luria asupra coordonrii micrilor voluntare aa cum apare n Funciile corticale la om (Luria 1970). Heilman&Watson consider c modul lor de abordare dihotomic este compatibil cu cele patru componente ale sistemului lui Luria. Astfel, ei disting dou tipuri de programe: programe intenionale i programe praxice. Componentele sistemului n oricare din versiuni trebuie s dea seama de interaciunea dintre sistemul motor i mediu. Aceast interaciune este tradiional n (neuro) psihologia sovietic la care clasicul Luria se i refer de fiecare dat cnd e posibil. E inutil a intra n detaliile sistemului lui Luria (vezi Luria cit. 1973) n ntregul su. Ceea ce merit subliniat sunt limitele conceptuale ale acestuia, destul de uor descifrabile aa cum rezult din excursurile istorico-filosofice pe care Luria se simte obligat s le fac. De menionat, c obiecii ca cele de fa nc nu au fost formulate n exegezele cea au urmat morii lui n 1977 sau eventual de dup dispariia sistemului sovietic. Din bibliografia disponibil pn n prezent, singura remarc ironic cu caracter mai degrab autobiografic este fcut de un fost student al lui Luria i cunoscut cercettor dup emigrarea n SUA, Elkonon Goldberg n cartea sa The executive brain 2001. ntr-un fel sau altul, Luria respinge din principiu anumite concepte care i se pare c sunt netinifice (adic nedeterministe), respectiv aparinnd filosofiei idealiste sau chiar extrem idealiste. n cartea The working brain descalific pn i conceptul de reprezentare ideomotorie n capitolul Micare i aciune, ca s nu mai vorbim de efort de voin, acte de voin liber pe care le consider tributare unei gndiri voluntariste (Luria 1973). n cealalt lucrare major deja citat sunt respini pe rnd William James, Bergson, Sherrington, Eccles n capitolul relevant aici Tulburarea funciilor corticale superioare n leziunile scoarei senzomotorii pe considerente ideologice. Pn i anumite concepte psihologice legate de studiul apraxiilor trebuie depite ca fiind subiective. Intr-un articol dedicat lurianismuluidupa disparitia fizica a generatorului acestuia, Jordi Pena-Casanova nu face mai mult decit sa ne spuna ca fundalul filosofic al operei lui Luria era constituit de materialismul dialectic si istoric, de marxism adica, sa faca anumite trimiteri bibliografice.

80

Nici un cuvint despre rasunetul in opera al unei conceptii situata in afara neuropsihologiei(Pena Casanova,1989). E discutabil daca marxismul lui Luria sau altul, cum ar fi cel al lui Egon Weigl ar putea figura intr-o eventuala istorie a ideilor in neuropsihologie. Mai degraba ar relevant intr-o discutie asupra cadrului psihopolitic al istoriei acesteia. n locul lor sunt propuse rezultatele eminenilor (deseori pe bun dreptate) cercettori sovietici. Benstein, Anohin sunt citai i n lucrri din cele mai recente. S nu uitm i de colaborarea dintre Pribram i Luria (de exemplu vezi Pribram&Luria,1973) pe care nu-i desprea totui doar oceanul. Despre tributul lui Pribram fata opera lui Luria vezi volumul colectiv dedicat acestuia in capitolul(Goldberg, 1990). Ce propun Heilman i Watson? n primul rnd, ca s rmnem deocamdat n tonul filosofic din acest paragraf, ei propun teoria biologic a hedonismului lui Herbert Spencer pentru a putea lega inteniile de motivaie. Aceast legtur le era necesar n contextul descrierii fiziopatologice a tulburrilor activrii inteniilor. De reamintit c filosofia lui Herbert Spencer are o lung carier (de peste un secol), ncepnd aa cum se tie chiar cu printele fondator Hughlings-Jackson, urmat apoi de Sherrington i alii. n textul lor, autorii spre meritul lor ancoreaz direct cele dou programe amintite n realitatea anatomo-clinic. nainte de a le prezenta trebuie fcut precizarea preliminar c dup prerea lor, pronumele interogative pot reflecta componentele majore ale organizrii cerebrale, cel puin la om. Pornind de la Mortimer Mishkin care a descris un sistem dorsal unde(where) i un sistem ventral ce (what), programelor praxice sau cum (how?) le-ar corespunde anumite intruciuni: 1. Cum s te uii n spaiu? Aceasta este natura traiectoriei spaiale, coninnd att informaia alocentric, ct i cea egocentric. 2. Ct (n englez corespundnd aceluiai cuvnt how) de rapid s te miti in spaiu sau cum s temporizezi micarea. 3. Cum sa ordonezi componentele unui act. Evident, perturbrile programelor cum poart numele de apraxii Meritul acestui capitol const ns n descrierea programului intenional sau cnd (when), care e legat de instruciuni despre scopuri: 1. Cnd s porneti o micare 2. Cnd sa nu (s.m.)porneti o micare 3. Cnd s continui s susii o micare sau o postur 4. Cnd sa opreti o micare Urmeaz descrierea tulburrilor intenionale motorii conform sistematizrii de mai sus. Unele categorii clinice sunt binecunoscute (ex: perseverarea motorie, impersistena motorie). Altele aparin autorilor: inhibiia defectiv a rspunsului (instruciunea a doua), hipokinezia. Toate sunt ns definite n termenii diagnosticului diferenial neurologic, iar unele chiar clasificate, aa cum este akinezia (inabilitatea de a iniia o micare n absena unei leziuni corticospinale sau a unitii motorii). Astfel, autorii deosebesc patru tipuri de akinezie conform unor anumite criterii cum ar fi: partea/zona corporal afectat (ochi, cap, membru sau zona ntregului corp), spaiul de aciune, condiiile stimul-rspuns, adica dac micarea este endo- sau exo- evocat i acte speciale. Interesant este definirea impersistenei motorii ca echivalent intenional al tulburrii atenionale numit distractibilitate.

81

Fiecrei entiti descrise i se aloc un spaiu pentru testarea clinic, ce contribuie la validarea diagnosticului i la precizri suplimentare referitoare la forma clinic, respectiv fiziopatologia ei. n acest sens autorii consider c exist o superioritate a emisferei drepte pentru procesele intentionale spre a o deosebi de dominanta emisferica stinga (la dreptaci) pentru ceea ce autorii numesc sistemul de productie praxic, pornind de la apraxia ideomotorie. Autorii argumenteaza pe baza unor date in mare masura clinice, inclusiv apartinind neuroreabilitarii, dar si experimentale folosind paradigma timpului de reactie pentru a disocia de pilda atentia de intentie si a demonstra superioritatea intentionala a emisferei drepte, ce nu sint neaparat convingatoare. Intr-un fel exista si o recunoastere a precaritatii unor asemenea inferente. Astfel, explicind ca dominanta emisferica presupune existenta unei procesari specializate sau a unor reprezentari, programe adica, autorii recunosc / ne spun ca dovezile in favoarea superioritatii emisferei drepte in controlul intentional al sistemului motor sint indirecte (p.208). Lucrurile ne apar intr-o lumina si mai discutabila atunci cind se cauta "neuroni intentionali (sic), interpretind studii neurofiziologice efectuate pe maimute . Pe de o parte e greu de acceptat conceptul de intentie la alte primate in afara omului. Daca totusi se propun modele animale pentru fenomene umane (ceea ce nu e neaparat o intreprindere hazardata, caci exista destule precedente), atunci trebuie precizate conditiile in care se pot face asemenea corespondente. Cu alte cuvinte trebuiesc definite conceptele, inclusiv in termenii procedurilor si "paradigmelor experimentale dar si limitele de valabilitate ale acestor corespondente. Ceea ce autorii studiului asupra tulburarilor motorii intentionale nici nu au pus in discutie. Cuvintul intentie, cu toate derivatele sale cu o mare amplitudine teoretica in plan psihologic a ramas de la sine inteles. Pe de alta parte, insasi idea unor neuroni intentionali e un pas inapoi fata de declaratiile prealabile asupra naturii hard-ului programelor intentionale, descris ca retea larg distribuita (sm), legata si de lobii frontali. Astfel, Luria, de la care pornesc Heilman si Watson descria doua componente frontale in coordonarea miscarilor: o componenta de natura premotorie, care ar concatena (chain) miscarile individuale in unele complexe responsabila pentru interrelationarea secventiala (sequential interchanges) o componenta prefrontala ce ar lega scopurile de actiuni, implicata in formarea intentiilor si programelor de comportament (Luria,1970a) . In paranteza fie spus cadrul sistemului mai larg al lui Luria un cadru neuropsihologic teoretic(Pena-Casanova,cit,), discutat si in articolul Organizarea functionala a creierului(vezi Luria, 1970) avea in vedere si o axa anteroposterioara a diferentierii ierarhice in SNC , cu cit mai anterioara fiind zona, cu atit functia ei fiind mai inalt situata din acest punct de vedere. In traditia studiilor frontale, aceasta idee poate fi pusa in legatura cu fenomenul lipsei initiativei (Mangel an Antrieb) descris de Karl Kleist in leziunile fronto-orbitare ca tulburare a functiilor eului (Kleist, 1931). In cuvintele sale Fiecare miscare trebuie subordonata unui program stabil (sm) sau unei intentii stabile. Acestea sint generate la nivelul lobilor prefrontali. Daca acestia sint lezati, baza senzoriala, organizarea spatiala si plasticitatea miscarilor ramin dar actiunile legate de scop (goal-linked) sint inlocuite de repetitii fara scop ale miscarilor deja indeplinite adica de perseverarile motorii la care se refera Heilman si Watson ca lipsa de a opri comanda (a patra instructiune). Alteori exista raspunsuri impulsive, superficiale la stimuli externi. Intregul comportament cu scop (purposeful) al pacientului este pierdut ne spune Luria. Am marcat adjectivul stabil deoarece conditia de homeostazie a mediului intern (inteles mai mult in sens neuropsihic) este asimilata in textul Heiman&Watson unei stari dezirabile, placute in sensul hedonismului spencerian, ceea ce nu e neaparat cazul intotdeauna in leziunile cerebrale, de unde si observatia lui Kleist.

82

In sprijinul conceptiei lui Luria ar veni in relatia circuitelor prefrontale-subcorticale si sistematizarea lui Jeffrey Cummings a fenomenului de dependenta la mediu (environmental dependency) care centreaza (Cummings,1995) analiza neuro-comportamentala Exista descrise in literatura situatii critice in care asemenea pacienti, care aparent nu deranjeaza pe nimeni, raspund la intrebari si se comporta onorabil la testarea neuropsihologica sint total incapabili sa-si guverneze viata autonom. Ei depind de persoanele mai putin stabile in sensul motivational descris mai sus, ceea ce specialistii in expertiza capacitatii de munca nu pot surprinde daca nu sint avizati asupra fenomenului.

Studiu de caz Un chirurg sufer un episod hipoxic cerebral cu ocazia unui stop cardiac. n linii mari funciile cognitive nu au fost afectate, dar comportamentele de iniiere, autocorecie i autoreglare au fost sever compromise. De asemenea, erau evidente anumite dificulti n nvarea materialului nou nu att de mult nct s uite data sau s nu urmreasc evenimentele sportive de la sptmn la sptmn, ci ndeajuns ca memoria sa se nu prezinte garanii pentru cele mai multe scopuri practice. La un an dup episodul hipoxic scorurile la testele WIS se situau ntre mediu superior (75 centile) la foarte nalt (99 centrile), cu excepia substituiei temporizate ale simbolurilor pe care le-a efectuat fr greeal, dar cu o vitez ce l-a plasat la nivel mediu. A exectuat o alt prob vizual n limite normale i a dovedit o bun fluen verbal i abiliti de discriminare vizual, toate la nivelul realizrilor sale superioare n privina educaiei i a profesiei. Pe baza concluziei psihologului, c aceste scoruri nalte la teste nu indic n mod clar organicitatea i un diagnostic psihiatric de nevroz traumatic depresiv, compania de asigurri a refuzat solicitarea pacientului de a se acorda plata pensiei pentru dizabilitatea sa. Retestat ase ani mai trziu, din nou la cererea fratelui su care era i tutorele su, s-au obinut aceleai scoruri. Performanele sale excepional de bune la teste erau n dezacord cu capacitatea sa real de adaptare. La apte ani dup episodul hipoxic, brbatul, acum de 45 de ani, care avusese propriul su cabinet privat lucra pentru fratele su ca ofer de camion. Avea un aspect tineresc, era bine mbrcat i a explicat n timpul interviului c nepoata sa i-a cumprat toate hainele i chiar i selecta garderoba la ocazii importante, cum a fost i cazul respectivei evaluri neuropsihologice. Nu tia de unde i-a cumprat hainele, ct cost sau de unde veneau banii pentru cumprarea lor i nu prea s-i dea seama c ignorana sa era neobinuit. Era bine mbrcat, rspundea plcut la ntrebri, dar nu se exprima n mod spontan i nu a pus ntrebri n cursul unui interviu de o or i jumtate. Vorbea la subiect, ntr-o manier lipsit de umor, neschimbat, indiferent de subiect. Cnd a fost chestionat cu privire la cabinetul su privat, a rspuns c a fost vndut, dar nu tia cui, cu ce pre i cine are banii. Brbatul odat cstorit, ce a dus cndva o via independent i mbelugat nu avea nici un fel de ntrebri sau nemulumiri despre faptul c tria n casa fratelui su. Nu avea idee ct cost chiria camerei sale sau de unde veneau banii din care tria i nu a prezentat nici o curiozitate sau interes n acest sens. A spus c i plcea s fac comisioane pentru fratele su deoarece i plcea s vorbeasc cu oamenii. I-a plcut chirurgia i spunea c s-ar rentoarce la ea, dar se gndea c deja era lent pentru aa ceva. ntrebat asupra planurilor sale, rspunsul su a fost nici unul. Nu numai c nu a pus sub semnul ntrebrii situaia sa, dar posibilitatea schimbrii nu i-a venit n minte.

83

Cumnata sa a relatat c i-a luat mai muli ani s instituie regula ca pacientul s fac baie i si schimbe lenjeria de corp n fiecare diminea. Nici restul mbrcmintei nu-l schimba dect atunci cnd era instruit n acest sens. Mnca atunci cnd i era foame fr a se acomoda la orarul familiei sau fr o planificare proprie. Lsat acas o zi ntreag sau mai mult se ntmpla s nu mnnce deloc, dei i fcea cafea. n cei apte ani nu a adus de mncare sau nu a cerut de mncare, dei mnca cu plcere. Cea mai mare parte a timpului liber i-l petrecea la televizor. Dei nainte fusese un practicant entuziast al sportului, atunci cnd a fost luat n zone unde se schia, sttea la bar i privea la televizor. Nu-i fcea nici un fel de planuri, s vneze sau s pescuiasc n cei apte ani, dar i plceau aceste sporturi atunci cnd era preluat de rude. Deoarece fratele su i avea propria afacere, l putea ine ca angajat. El a explicat c i ddea fratelui su numai ncredinri de rutin ce nu solicitau judecata, i numai una odat. De ndat ce pacientul i ndeplinea o nsrcinare, revenea la biroul fratelui su pentru cea urmtoare. Dei tia c fratele su era tutorele su, pacientul nu a pus sub semnul ntrebrii i niciodat nu s-a plns cu privire la statutul su legal. Cnd fratele a redeschis procesul cu privire la asigurarea pentru dizabiliti a pacientului, firma de asigurri a refuzat onorarea acestuia pe baza scorurilor nalte la teste, care i-ar permite rentoarcerea la profesia sa. Numai atunci cnd a fost reamintit situaia de a fi sub tutela fratelui i de a locui mpreun cu familia acestuia, dei fusese un chirurg de succes, agentul de asigurri a neles totala dependen a pacientului de aparintori (Lezak, 1995) Comentarii: Acest caz pune problema critic a evalurii (neuro)psihologice n ceea ce privete validitatea ecologic a testrii unor funcii psihice, n cazul de fa cele executive. Aceast problem a provocat un adevrat cutremur n neurotiinele clinice. Cu toate ncercrile de a gsi soluii pentru depirea acestei discrepane ntre scorurile frumoase i faptele urte ale vieii de zi cu zi a pacientului rezultatele sunt nc modeste. O idee simpl care uneori poate fi eficient este chiar inerea unui jurnal al erorilor. Problema e c totui condiia utilitii unui asemenea jurnal este ca pacientul s i dea seama c greete. Fara a fi avizat asupra corelaiilor anatomo-clinice, biologul teoretician Ludwig von Bertalanffy atragea atentia asupra psihologizarii inadecvate conceptului de homeostazie extrapolind date de psihologie animala experimentala. De aceea a propus conceptul de heterostazie , ca exprimind nevoia fireasca de a parasi starea de echilibru, proactivitatea adica nu doar reactivitatea la o perturbare exterioara (Bertalanffy,1968). Ambele concepte, formulate in raport unul cu celalalt (concepte polare) sint tributare unei conceptii fiziologice asupra naturii umane, realiste pina la un punct, dar insuficiente caci nu acced la specificul actiunii umane, legat esentialmente de semnificatii, conditionat cultural deci. Cu atit mai binevenita este aparitia in cimpul cercetarii a unei conceptii care respinge principiul ierarhic in controlul miscarii. Coordonarea activitatilor motorii ar rezulta din introducerea unei ordini dinamice intr-un sistem aflat in afara echilibrului (nonequilibrum systems), care include si structuri neurale. Aceasta conceptie este constitutiva unui studiu asupra miscarilor normale la populatii atipice iesindu-se din spatiul traditional al neurologiei clinice, publicat in prestigioasa revista Behavioral and Brain Sciences, comentat colegial (peer reviewed), cu deschideri semnificative spre universul reabilitarii si chiar al performantelor motorii extreme: atleti de elita (Latash&Anson, 1996). Fara a intra in detalii redundate, se porneste de la idea ca o conceptie pur ierarhica presupune existenta unui homunculus destept care ia decizii, rezolvind

84

o problema motorie (motor task), cu o programare prealabila a componentelor actiunii, ce trebuie sa ia in calcul inclusiv aspectele mediului in care actiunea se desfasoara. Alternativa pe care autorii o propun este ca acea ordine dinamica rezulta din interactiuni din cele mai diverse intre variabile: intentionale, perceptuale, efectori, cimpuri de forte exterioare, evident guvernate de structuri neurale. Astfel ei vorbesc de variabile colectivesau mai abstract de parametrii de ordine, care definesc structura coordonarii O importanta deosebita se acorda parametrilor intentionali si perceptuali. Acestia s-ar cupla cu variabilele neurale si mecanice, dupa niste ecuatii comune, ecuatii ale miscarii, evident necunoscute. Acesta pare afi aspectul cel mai frapant al substantialului articol. Pe de o parte ni se vorbeste despre proprietatile emergente ale sistemului definite de organizarea sa dinamica, de exemplu in cazul sinergiilor posturale. E greu cum se impaca acest postulat al emergentei, care este unul din marile merite ale abordarii despre care este vorba cu ecuatiile, comune chiar! Autorii uita ca e a pune unor factori implicati in coordonarea miscarii eticheta de parametrii sau de variabile fara nici o alta specificare inseamna a eluda faptul ca ne aflam in fata unor fenomene total diferite, care au preocupat investigatia teoretica si empirica vreme de milenii. Ecuatiile miscarii se desfasoara in spatiul fizic tridimensional, guvernat de legile mecanicii clasice, pe cind fenomenele intentionale au legatura cu proprietatile introspective ale psihismului uman, care reclama un gen cu totul diferit de explicatii. Numai daca ne-am referi la relatia dintre fenomenele de constiinta cum sint perceptia si intentia si transformarea lor in stari cerebrale (brain states), care conduc finalmente la executia acestora (in sensul ca si perceptia poate fi inteleasa ca act motor). Referinte pertinente pentru contextul de fata se gasesc dezvoltate la un suficient nivel de generalitate pentru relatia minte creieractiune in volumul Microgeneza cognitiva. O perspectiva neuropsihologica, unde se afla importante contributii ale lui Paul MacLean si Jason Brown, printre altele(v. Hanlon,1991). Dincolo de perspectiva microgenetica, importanta in sine si pentru faptul ca este si ea o conceptie antiierarhica Chiar raminind in cadrul articolului lui Latash&Anson este surprinzatoare neglijarea acestor probleme fundamentale in conditiile in care autorii se refera la cartea fundamentala a lui Popper & Eccles - The Self and its Brain(1977) ca la o optiune si care analizeaza implicatiile filosofice si neurostiintifice ale relatiilor mai sus mentionate. Acestea sint destul de bine cunoscute in lumea stiintelor neuro-psihice, pozitia lui Popper si Eccles fiind combatuta recent, ca si majoritatea formularilor filosofice traditionale sau mai noi in lucrarea Fundamentele filosofice ale neurostiintelor (Benett&Hacker, 2003). Oricum, a te pronunta intr-o problema filosofica, indiferent de optiune este mult mai bine decit a ignora prezenta lor reclamind ecuatii generale. Revenind la model, acesta presupune ca aceleasi prioritati in SNC, adica reguli de coordonare sint generate dinamic (dynamic pattern generation) pentru toatecazurile atipice prezentate copii neindeminatici (clumsy), boala Parkinson, amputati, deficite motorii prin leziuni La polul opus fata de Heilman & Watson, unde se neuronalizeaza intentia destul de hazardat, la Briscoe (n Bluglass&al,1990) nivelul la care se discuta este pur psihologic: factori emotionali extrem de intensi ce ar interfefa cu formarea intentiei, inteligenta, stress, influenta unor substante (alcool, droguri), lipsa de familiaritate cu cultura in care se desfasoara fapta, gelozia, frustrarea, conflictul, eventual factorul psihiatric. Recomandarile de a citi Elizabeth Anscombe sint pur prescriptive, nici macar ceva remarci speculative nu se fac. Or, legatura dintre demersul analitic a teoreticienei britanice si problemele pe care le pun actele umane concrete este departe de a fi una nemijlocita. O

85

versiune posibila in sfera discursului filosofic cu impact posibil asupra practicii si cercetarii in profesiile medico-psihologice (evident, nu exclusiv). Conceptul de capacitate de a forma o intentie este de retinut ca si negljenta (neglect, recklesness). Registrul este deci pur psihologizant. , problematica medicala, nu doar neurologica, de exemplu dezechilibrele glicemiei ce ar putea modifica starile de constiinta. n ceea ce privete epilepsia se face trimitere la capitolul automatism. O alta diferenta de substanta de aceasta data este ca in cazul expertizei medicolegale , spre deosebire de situatiile clinice obisnuite sau cele experimentale, inferenta se face retrospectiv, ceea ce fata de momentul producerii faptei care se expertizeaza, incuba un coeficient de incertitudine, uneori foarte pronuntat Oricum problema inferentei actiunii intentionale, mai degraba a intentiei , deoarece in general in secventa ei productiva actiunea vizibila fiind este si definita ramine deschisa. Fondul de intelegere (Verstehen) este impartasit in general intr-o cultura data In regim juridic a argumenta o asemenea inferenta este cheia succesului. In cazurile medicolegale o eventuala interferenta a unui proces patologic se face cu argumente biologice (in general reductibile la cele fizice si/sau chimice). In trecerea de la normal la patologic in cazul manifestarilor psihiatrice se poate oare spune ca semanticul este dislocat de semiotic ( in sensul unui sistem inchis de semne, cu aproximatie sindromul) (vezi Ricoeur, 1984, Metafora vie pp 110-125). Pierderea calitatilor conotative, virarea spre denotativ ale limbajului si actiunilor. Environmental dependency sdr. ar putea fi citit si asa, ca si o mecanizare. Myrnei Putin se vorbeste despre intentie intr-o teorie descriptiva a actiunii in grupul Schwartz de la Moss Rehabilitation Hospital, care a pus la punct un foarte util instrument de evaluare al actiunilor de zi de zi : Naturalistic Action Test (Schwartz &al, 2002). Ni se spune de pilda ca intentiile, in sensul planurilor de actiune activate, sint o parte integrala a oricarui comportament orientat spre scop. Ni se atrage atentia insa ca in acest sens intentiile nu presupun neaparat un effort voluntar constient (conscious volition), deoarece organizarea temporala a ierarhiilor ce servesc scopurilor (aici folosindu-se termenul neincetatenit inca in limba romana, de instantiere(sm), foarte sugestiv de altfel) se face automat pentru activitatile de rutina.Supervizarea atentionala si efortul constient intervin doar atunci cind ordinea habituala se perturba si/sau apar obstacole. In acest cadru teoretico-descriptiv este de semnalat importanta care se acorda atentiei. Aceasta nu putea sa lipseasca dintr-o teorie avind o certa inspiratie din sfera neuropsihologiei cognitive, la care ni se adauga o precizare suplimentara, care spune mult mai mult decit contin explicit referirile denotative. E vorba de o asertiune a lui D. G. MacKay care afirma ca atentia este analogul perceptiv al intentiei (citat de Schwartz). Contextul in care se citeaza sugereaza si faptul ca intentia se traduce intr-o atentie pe care am putea-o numi postvoluntara, automatizata deci pe parcursul derularii actiunii. Acest gen de atentie reprezinta, printre altele un filtru care impiedica bruiajul planului general de catre multimea detaliilor legate de transpunerea in act a obiectivelor (a nu vedea padurea de copaci) si de eventualele incidente sau accidente de parcurs. De asemenea permite semnalarea erorilor astfel generate, numite aici de captura. De indata ce s-a semnalizat ceva neobisnuit, intra in actiune celalalt regim atentional constient, numit sistem de supervizare sau sistem atentional de supervizare (pe larg despre aceasta sursa principala a modelului Shallice 1988, Shallice&Burgess,1991 etc). Acesta permite adecvarea dirijata, pas cu pas a intentiilor la conditiile date, mereu schimbatoare).

86

Acest model este un model ierarhic, guvernat prefrontal (top-down), definitoriu pentru reductionismul neuropsihologiei cognitive in cadrul careia se situeaza, dar pe care il imbogateste cu constituierea unui sistem de codare al actiunilor, in scop de evaluare evident. Studiu de caz Caz medico-legal expertizat pentru lovitur cauzatoare de moarte, TD, 49 de ani. Agresiunea a fost comis mpotriva soacrei sale. Pe un fond conflictual mai vechi marcat i de superstiii (soacra i-ar fi fcut vrji fptuitoarei, motiv pentru care s-ar fi mbolnvit), n urma unei altercaii victima a luat-o la fug. Fptuitoarea dei hemiparetic, disfazic (mixt) reuete so ajung din urm agresnd-o cu bastonul ce o ajuta la mers. Victima cade i ulterior decedeaz. Motivul hemiparezei este rezultatul unei intervenii chirurgicale pentru tumor fronto-pariental stng, oligodendroglion. n plus exist i diabet zaharat de tip doi. Tulburri de echilibru. Deteriorare psihic IQ 53. Antecedente suicidare. Comportament agresiv fa de aparintori i vecini aprut postoperator. Concluzia raportului de expertiz psihiatrico-legal: discernmnt sczut n raport cu fapta imputat. Discuii Un aport neateptat la problema intenionalitii vine din direcia neuropragmaticii n versiunea lui J. Brown. Acesta e important deoarece este legat de faptele neurologiei clinice i nu att de discuiile teoretice n jurul conceptului. n articolul Natura aciunii voluntare (Brown, 1989) consider c strile intenionale sunt faze anticipatorii ale actului sau formrii percepiei. Starea intenional poate s fie o idee, o credin legat de pregtirea pentru aciune, dar coninutul ei poate s fie i afectiv, cum ar fi teama i nu numai propoziional, precum credina. neleas n acest mod, teoria intenionalitii permite o asimilare cu teoriile subiective ale aciunii (Groeben, 1989). Dei acestea din urm au fost aplicate mai ales n domeniul psihosocial, fundamentarea acestei direcii de cercetare n filosofia aciunii cauzale de tip Erklaren, adic a tiinelor naturii admite aplicarea ei i n neurotiinele clinice. Corolarul clinic al intenionalitii e reprezentat de automatisme, mult mai frecvent descrise dect intenia n studiul coordonrii n sistemul nervos central.

87

6 Partea practic
6.1 Studiul de caz n neuropsihologie Studiul de caz prezint un interes rennoit i ca metod general de cercetare n sfera psihosocial. Unele din domeniile n care a fost aplicat pot fi avute n vedere i ca resurs potenial n cercetarea neuropsihologic i n psihologia clinic (v. C. Barker, N. Pistrang, R. Elliot Research Methods in Clinical and Consulting Psychology, John Wiley Sons, 1994, mai ales cap 8), psihologia personalitii (de exemplu tehnica Repertory Grids elaborat de G. Kelly, bazat pe fundamentele conceptuale ale teoriei sale a concepiilor personale dar i pe elaborri ulterioare ce utilizeaz tehnologia independent de premisele sale teoretice), antropologie, sociologie, asisten social etc. (pentru o tratare general v. C. Robson, 1994). Vzut n acest mod studiul de caz sfideaz graniele disciplinare (v. J.A. Smith Repertoty Grids In: J.A. Smith et al 1995, Robson 1993 pp. 287-288) i favorizeaz modelul cunoaterii mprumutate, enunat deja. Studiul de caz apare mai degrab ca o strategie, atitudine sau postur (stance) dect o metod (v. Robson 1993 p. 287-288). Cu toate acestea, nu trebuie vzut ca o etap pregtitoare preparatory ori lax soft-option ce doar precede studiul tare hard-nosed consolidat experimental ori l completeaz, dup cum a fost uneori prezentat, ci avnd propia sa individualitate. Printre alte note distincte, teoria joac un rol diferit, mai complex dect n paradigma clasic popperian, unde faptele par obiective i sunt destinate verificrii ipotezelor dictate de cadrul teoretic definit iniial. Metoda studiului de caz admite c nu exist fapte independente de perspectiva teoretic asupra fenomenelor, ele fiind ncrcate teoretic (theory-laden). Teoria poate emerge din experiena concret n domeniu (care nu trebuie s fie neaparat legat de domeniul strict al cercetrii). Teoria poate fi reformulat pe parcursul cercetrii; n msura n care surprind sau nu aspectele eseniale ale ntrebrilor care se pun, ori dup cum un caz extrem poate deveni cazul critic. Astfel n literatura dedicat lobului frontal exist asemenea cazuistic, care ncepe cu celebrul caz Phineas Gage, care poate fi considerat i caz princeps pentru nelegerea funciilor normale dar si patologice ale lobului prefrontal, mai ales n sfera comportamentului social. Nu va fi trecut aici n revist, dar a generat o vast literatur (pentru o abordare recent v. H. Damasio, Th. Grabowski, R. Frank, A. Galaburda, A.R. Damasio The Return of Phineas Gage: Clues About the Brain from Skull of the Famous Patient, Science 1994, 264 pp. 1102-1105, Stuss&Benson 1986, M.B. MacMillan A Wonderful Journey through Skull and Brains The Travels of Mr. Gages Tamping Iron Brain and Cognition 5, 1986). Terenul e oarecum pregtit prin faptul ca exist deja metodologie statistic pentru astfel de studii de caz unic single case studies J.T. Lamiell Using numbers differently. In Smith et al (1995) citat ch 10 pp 143-161, ct i Kazdin, 1982 citat de Kertsz 1994 p 7. E adevrat c aceast opiune poate pune probleme inedite att pe plan teoretic ct i metodologic (n msura n care aceast distincie e relevant ntotdeauna). n cuvintele Goniei Jarema denumirea lucrurilor e activitatea chintesenial a speciei umane din care emerge contiina sinelui nostru i a celorlali (Brain and language 2000, 71: 102-105.) Unul din promotorii studiului de caz a fost Kurt Goldstein. El a avut ocazia s studieze un numr mare de pacieni cu leziuni posttraumatice dup primul rzboi mondial, pe perioade mergnd pn la o decad. Observaiile au fost sintetizate n cartea After-effects of brain injuries in war (1942). Dincolo de aceast particularitate nu lipsit de importan, a formulat i anumite principii care reapar ntr-o form sau alta n discursul contemporan despre studiul de caz.

88

Kurt Goldstein a insistat asupra faptului c observaiile trebuie fcute asupra vieii cotidiene, n mediul mai mult sau mai putin normal al pacientului pe ct se poate, n mod intensiv i pe perioade suficient de lungi de timp. Metodologia folosit trebuie s fie hibrid, n sensul c trebuie folosite att datele observaionale, aa cum s-a menionat, dar i teste, interviuri etc. n ceea ce privete rezultatele testelor, trebuie evitat modelul folosirii exclusive a bateriilor de teste care dau scoruri, ori plusuri i minusuri. A insistat de asemenea pe trsturile calitative ale performanei pacientului i acordrii ateniei celor mai mici detalii the slightest clues ce pot arunca lumin asupra comportamentului su. Investigaia trebuie s se adreseze att simptomului rezultnd din defectul produs de leziune, ct i efectului asupra personalitii ca ntreg, ca strategie contient sau incontient de a face fa deficitului (reaciile secundare la defect). Acest ultim aspect poate avea implicaii directe asupra interveniei n sensul c aceasta poate viza limitarea/ameliorarea deficitului sau efectele secundare asupra personalitii ca ntreg. De aceea trebuie folosite att metode cantitative ct i calitative pentru a nelege semnificaia simptomului. Modelul experimental n condiii controlate i standardizate ar afecta integritatea organismului. Comportamentul devine artificial prin intruzivitatea textului i contextului experimentului. n consecin rezultatele testrii nu pot fi predictive pentru dificultile cu care se va confrunta n viaa cotidian. n cadrul teoriei organismice a lui Kurt Goldstein figureaz i principiul realizrii de sine sau a nelege persoana n termenii principiilor actualizrii de sine, a ajunge n acord cu mediul coming to terms with the environment, a atitudinilor abstract vs. concret mai degrab dect a gsi rspunsuri specifice la stimuli specifici. Citatele provin din monografia Lindzey & Hall, 1970 dedicat teoriei personalitii. Meritele lui Kurt Goldstein n ce privete studiul de caz sunt evocate i n tratatul de afaziologie Lecourse & al., 1983. n ceea ce privete textele metodologice din literatura psihologic situaia este similar. A ignora aspectul idiografic, subiectiv al persoanei face pn la urm imposibil a ine cont de acest principiu. n epoca sa fundamentele metodologice ale abordrii aspectului experienial, ireductibil al vieii trite de individ n concreteea sa erau ca i inexistente dei la modul principial fuseser formulate n sociologie nc din secolul al XIXlea de ctre Max Weber n lucrarea sa fundamental Wirtschaft und Gesellschaft. Grundriss der Verstehende Soziologie. Am folosit ediia Max Weber Gazdasag es tarsadolom. A megerto szociologiai alapvonalai 1. Szociologiai kategoriatan. Kazdasag es Jogi Konyvkiado Budapest 1987 care reprezint traducerea ediiei germane din 1976, ulterioar versiunii n limba englez (1957). Aceast parte a opusului major weberian , n care sunt expuse principiile sociologiei comprehensive verstehende, reprezint ultima seciune pregtit pentru tipar de Max Weber i care a aprut ntia oar dup moartea sa, n 1921. Acest lucru e important, deoarece atunci cnd introduce conceptul de verstehen, operaie fundamental pentru noile abordri n psihologie, deja menionate, dar i pentru studiul intensiv al cazului, prima referire este la Karl Jaspers, Allgemeine Psychopathologie, a crei prim ediie apruse deja n 1913. Precizrile cu privire la psihologia i psihopatologia comprehensiv verstehende de inspiraie n parte fenomenologic sunt dezvoltate la nceputul

89

prii a II-a a tratatului lui Jaspers Allgemeine Psychopathologie Springer Verlag 1973 (ed a 9-a) pp.251-260. Ceea ce cercetarea sociologic consider un model valid i cu o tradiie respectabil (un exemplu notabil de studiu fenomenologic sau hermeneutic este E.Goffman: Stigma, Notes on the Spoiled Identity 1963), n cercetarea psihologic i gsete formularea abia n ultimele decenii, via sociologie i, s nu uitm , psihopatologie (ceea ce se uit astzi). n psihiatrie se accept acest dualism metodologic, formulat principial tot de Karl Jaspers. Conceptului Erklaren explicaie i-ar corespunde modelul pozitivist sau epistemologic, unde studiul pe loturi comparative servete pn la un punct nelegerii unor anumite fenomene. Viaa concret, cuprins n multiple determinaii ale umanului pot fi nelese doar prin operaiunea numit verstehen i unde studiul de caz i gsete pe deplin aplicabilitatea. Pentru o tratare filosofic a problemei vezi G.H. von Wright Explicaie i nelegere, i Norman Groeben n diferite texte (Groeben 1989, 1990). Problema poate fi pus i altfel, mai aproape de exerciiul practic al cercetrii. Studiul de caz, respectiv studiul de grup, nu reprezint versiuni mai tari, respectiv mai slabe, pregtitoare ale tiinei, ci sunt secvene diferite, dar complementare ale tiinei. Studiul de caz intete particularul, fenomenul n context. E mai degrab un cadru general, o strategie i i creaz propriul domeniu de fapte i teorii. Mai mult dect att, intete construcia teoretic, n fond concordana dintre datele obinute i ntrebrile care se pun. E adecvat descoperirii, explorrii, ntr-o tram oarecum lax, generativ. Conceptele nu sunt definite operaional, iar cadrele teoretice iniiale au forma unor supoziii vagi sau de sensibilizare asupra unor detalii ce altfel ar scpa neobservate. Ele sunt doar blockstartere, puncte de plecare. Poziia cercettorului nu este neutr, fantomatic, ci face parte din procesul activ de construcie a datelor, de unde i denumirea de model interactiv sau cooperativ de cercetare. Experiena sa concret n procesul de culegere, analiz i interpretare a datelor cu tot bagajul de idei, concepte, teorii, intuiii mai mult sau mai putin vagi e instrumentalizabil i instrumentat n studiul de caz de o anumit factur. Nici terenul nu e ignorat n context sau concret. n acest sens pot avea relevana structura instituional n care se desfoar cercetarea, tipul de material folosit: rezultat al unor teste, material verbal al unui interviu (scris i/sau nregistrat), protocol de evaluare, foaie de observaie, dosar de pensionare sau medico-legal etc. Acest material trebuie avut n vedere i n ceea ce privete scopul pentru care a fost ntocmit, adic destinaia sa, cadrul instituional n care a fost ntocmit, adic ambulator sau staionar. n principiu, orice tip de cunoatere legitim, pornind de la regulamente de ordine interioar i ajungnd la intuiiile, senzaiile vagi i difuze ale practicienilor i/sau cercettorilor. Tocmai aceast aplecare spre teren i modul de culegere al datelor poate favoriza explorarea i eventual descoperirea. Acest contact cu procesele complexe de investigare n concreteea lor permite acceptarea specificitilor inerente ce ar putea zdruncina fundalul metodologic i/sau teoretic preexistent i reformularea teoretic. Una din versiunile care tematizeaz explicit i propune reete pentru formularea teoretic este Grounded Theory, n mare msur legat de studiul de caz, dar nu n mod exclusiv. Printre alte erezii, autorii care au formulat-o, Glaser i Strauss, au propus tergerea distinciei dintre aspectul teoretic i cel metodologic al cercetrii, considernd-o arbitrar. Ei au subliniat c trebuie separate fazele de colectare i analiz a datelor. Pe de alt parte radicalitatea lor e doar aparent n sensul c n-au fcut dect s formuleze n mod explicit proceduri i strategii ce funcionaser cu mult nainte n cercetarea calitativ. Intr-un fel, n-au fcut dect s transforme o tradiie oral ntr-un set de prescripii ce pot ghida cercetarea.

90

Mai exact operaiunea numit codare care conceptualizeaz fenomene, teme, concepte, ntrebri permite pe msur ce cercetarea progreseaz eliminarea unor coduri sau patternuri de coduri n msura n care categoriile pe care le reprezint codurile sunt infirmate de rezultatele cercetrii, ori codurile nu se relaioneaz n nici un fel ntre ele. Acest lucru permite constituirea gradual, n interfaa cu terenul, a formatului cercetrii. Intr-un fel textul de fa reprezint fructificarea impasului creat de lipsa de specificitate a testelor folosite la pacienii frontali evaluai i a lipsei de consisten reliability a datelor obinute astfel. n ceea ce privete validitatea rezultatelor i a procedeelor prin care s-a ajuns la ele se poate spune c att experiena proprie dar mai ales datele ntlnite n literatur i care au fost obinute cu mijloace incomparabil mai performante s-au dovedit a avea o slab validitate ecologic. Dei nu reprezint un exponent al acestei direcii de cercetare, Nancy Andreasen a creat scala de evaluare a tulburrilor de gndire, limbaj i comunicare (TLC Scale) i n urma folosirii testului proverbelor care s-a dovedit a fi lipsit de orice specificitate. n acest mod procese fluide, evanescente, care altfel ar fi ngropate prin aducerea la medie n cursul prelucrrii statistice a cazurilor loturilor, pot schimba radical demersurile cercetrii. Aceast progresie gradual de la vag, general spre specific, concret, particular face ca distana dintre analiza datelor i interpretarea acestora n funcie de ipotezele teoretice corelate ntrebrilor cercetrii s se reduc pn la dispariie. Acest model reprezint o ruptur radical fa de tradiia experimentalist-pozitivist n care teoriile sunt formulate prealabil, operaionalizate i inamovibile. Cercetarea are rolul de a verifica/a falsifica (n sensul validrii, respectiv invalidrii) ipoteze deja formulate nainte. Aceast practic a fost numit confirmatorie fiind orientat spre tiina ca produs, libertatea euristic fiind mult diminuat. Acest model de cert inspiraie popperian e adecvat atunci cnd descoperirile au fost formulate clar i confirmate ntr-o anumit msur. Cercetarea n acest stadiu nu face dect s confirme ceea ce se tia deja ntr-o anumit msur, s zicem din studiile de caz, dar nu neaprat. i n acest sens se poate spune c studiul de caz este substanial diferit de studiul de grup conceput n maniera clasic a experimentului consacrat oarecum excesiv n cercetarea psihologic. Prejudiciul este generat de modul n care se contest avantajele studiului de caz mergnd pn la ideea de a-i nega rigoarea. Aceast structurare emergent ce se profileaz n cursul studiului de caz se completeaz la modul ideal cu natura constrngtoare a modelului pozitivist aplicat la loturi, preferabil mai mici, atunci cnd procesele mai mult sau mai putin cunoscute din sfera neuropsihic sunt semnalate i conturate deja. ntr-un mod oarecum surprinztor C. Robson propune tratarea experimentului ca studiu de caz. Ar rezulta astfel un mijloc de a formaliza i a evidenia aspectul de descoperire a ceea ce se ntmpl n cursul experimentului. Unii din adepii metodologiei grounded theory o consider o posibil punte ntre metodele tradiionale pozitiviste cu metodele interpretative n discipline ca psihologia, care mbrieaz cuantificarea (K. Charmaz - Grounded Theory. n: Smith & al 1995, citat p30). Mai mult dect att se spune c aceste metode sunt desemnate studierii proceselor, aceste metode permit psihologilor s studieze dezvoltarea, meninerea i schimbarea proceselor interpersonale i individuale, ceea ce ar fi foarte util dac metoda se va dovedi aplicabil n cercetarea frontal. n alt ordine de idei,dac asumpiile pozitiviste, conform aceleiai autoare, permit studierea fenomenelor din afar, bazndu-se pe ideea descrierii i prezicerii unei lumi exterioare observatorului, tradiia interpretativ are n centru persoana n experiena sa nemijlocit.

91

Asemenea studii i propun s captureze lumile oamenilor descriindu-le situaiile, gndurile, sentimentele i aciunile, bazndu-se pe portretizarea vieilor i vocilor participanilor. Preocuprile lor modeleaz direcia i forma cercetrii. Cercettorul caut s nvee cum i construiesc acetia aciunile, inteniile i sentimentele. (idem.) Din punctul de vedere al autoarei aceast metod poate fi utilizat att de cercettorii tradiiei pozitiviste ct i de cei aparinnd tradiiei hermeneutice. Aceasta din urm a aprut recent sub forma aa-zisei epistemologii construcioniste, nu lipsit de legtur cu epistemologia constructivist de care se deosebete suficient de mult. Comun ambelor orientri metateoretice este tendina de a vedea rezultatele cercetrii nu ca data, ci creata. nsui Luria n autobiografia sa tiinific evoca figura lui Vgotski care era preocupat s gseasc o punte ntre tradiia nomotetic i cea idiografic. El considera realizarea acesteia ca una din cele mai importante sarcini ale psihologiei. Una din concluziile acestei sumare treceri n revist ar putea fi i ncercarea de a aplica aceste noi soluii metodologice, chiar cu riscul ca ele s se dovedeasc n forma n care au fost iniial formulate inadecvate cercetrii frontale. Ceea ce n momentul de fa e acreditat ca studiu de caz n prim-planul cercetrii i practicii neuropsihologice nu corespunde de fapt criteriilor prezentate aici. Ipostazele n care studiul de caz apare n prezent corespund n fapt imperativelor pozitivismului i cercetrii experimentaliste aplicate ntr-un mod mai ingenios. Pe de alt parte ele se supun constrngerilor perspectivei cognitiviste, de unde denumirea neuropsihologie cognitiv. Fr a nega aportul considerabil pe care aceast direcie l reprezint n cercetarea actual, mai ales n nelegerea anumitor procese circumscrise pe care lobul prefrontal le coordoneaz, integreaz i monitorizeaz, de tipul gnoziei, praxiei, metafunciile care sunt considerate reprezentative pentru zona prefrontal trebuie abordate n afara cutiei negre a cercetrii cognitiviste. Reprezentanii cei mai marcani care au pus n discuie studiul de caz n neuropsihologia cognitiv sunt Caramazza i Shallice. Shallice propune testarea studiului de caz n psihiatrie ca abordare neuropsihologic a schizofreniei (v. T. Shallice &al Psychological Medicine, 1991, 21:661-673). n literatura recent neuropsihologic exist sugestii i chiar precizri referitoare la rolul studiilor de caz n dezvoltarea ipotezelor i teoriilor, dup cteva decenii de hegemonie a studiilor de grup. nsi paradigmele curente ale psihologiei sunt puse n discuie, att ca teorie a metodei, ct i ca metod a teoriei. Dei exist o literatur foarte vast legat de cercetarea lobului frontal, cu o enorma acumulare de date empirice, exist puine studii ce trateaz problema studiului de caz n abordarea fenomenelor normale i patologice frontale. n manualul standard de evaluare neuropsihologic (Lezak, 1995) sunt descrise dou moduri fundamentale de abordare: - actuarial - bazat pe operaionalizarea aparent riguroas conferit de tehnicile statistice - calitativ - consacrat de neuropsihologul i neurologul sovietic A.R. Luria, bazat pe studiul de caz. n neuropsihologia sovietic mai exist o coal mai puncunoscut n afara Uniunii Sovietice, coala de la Leningrad, a crei figur emblematic a fost psiholoaga N.N. Traugott (v. Erdlyi Alissza A leningradi neuropszichologiai diagnosztikai modszer, Budapest 1986 traducerea dnrus dup Behtereva, Leningrad, 1977).

92

Lezak identific n dezvoltarea neuropsihologiei de sorginte anglo-american hegemonia modelului actuarial. ntr-o versiune extrem a acestei orientri, neuropsihologul trage concluziile pe baza datelor empirice (scorurilor) culese de un tehnician, fr s fi vzut mcar persoana. Lezak propune o combinare neleapt a celor dou orientri, bazat ns pe individualizarea cazului, care se situeaz pe o linie de mijloc a dihotomiei cantitativ-calitativ, neles de fapt ca un continuum. Dincolo de faptul c acest presupus continuum e o imposibilitate logic, dnpunct de vedere pragmatic se poate face, chiar dac fundamentarea epistemologic i ateapt n continuare conturarea mai precis, dei etichetele cu care a fost marcat aceast opiune nu au lipsit. C. Robson, 1993 enumer urmtoarele atribute: postpozitivist, fenomenologic, hermeneutic, umanist ce pot da o idee despre statutul epistemologic al studiului de caz. Vorbind de declinul aparent al metodei studiului de caz, se poate semnala lipsa ferm de angajare metodologic a lui Luria, exprimat n ultimul capitol al ultimelei sale cri, care i ea a purtat diverse titluri n diversele versiuni. Astfel, versiunea original, n limba rus se intituleaz Etape pe drumul parcurs, cea n englez The Making of Mind, iar cea n limba maghiar Drumul meu spre suflet. Aceast carte este o autobiografie tiinific a autorului, iar capitolul menionat, ultimul, se intituleaz tiina romantic i trateaz metoda studiului de caz (v. i O. Sacks Luria and Romantic Science). n contrast fa de opinia lui Lezak revirimentul studiului de caz a aprut la aproximativ o decad dup dispariia prematur a lui Luria n spaiul cercetrii anglo-saxone (Caramazza, 1986, Shallice, 1988, chiar cu unele prezentri anterioare: Shallice, 1979b, Caramazza 1984, articole citate de Shallice 1988 i care momentan nu sunt disponibile). Surpriza de proporii provine dnspaiul cercetrii britanice, fiind reprezentat de apariia revistei Neurocase (1995): Case studies in neuropsychology, neuropsychiatry and behavioral neurology, Oxford University Press, care public exclusiv studii de caz. Marele pas nainte fcut de autorii citai (Caramazza, Shallice) este c, spre deosebire de direcia lui A.R. Luria, studiul de caz e conceput ca metod fundamentabil riguros n curentul major al cercetrii contemporane i un considerat, un vestigiu romantic. n cele ce urmeaz, va fi prezentat poziia ilustrat de Caramazza (1986) i Shallice (1988) folosindu-se i argumente dncercetrile care exprim implicit sau explicit aceeai opiune epistemologic, fr a fi reprezentative doar pentru aa-zisa neuropsihologie cognitiv, cu corelatele epistemologice implicite, diferite de cele ale studiului de caz, aa cum fusese consacrat de tradiia clinico-patologic, a psihologiei i sociologiei de inspiraie fenomenologic. Aceast precizare se impune deoarece din punct de vedere epistemologic neuropsihologia cognitiv este tributar epistemologiei pozitiviste i neopozitiviste. Ca metodologie propriu-zis studiul de caz, la autorii diferit dup cum menionai, se refer la testarea neuropsihologic.

93

6.2 Cazuistic

6.2.1 Introducere Aparent, a valida sau invalida pe material clinic ipoteza coordonrii pe nivele este un exerciiu fr miz, lucrurile fiind demult tranate. Chiar dac am rmne numai i numai n cadrul paradigmei jacksoniene lucrurile deja sunt complicate chiar de la nceput. Cadrul formulrii la vremea sa a fost statuat pe o baz cazuistic de epilepsie care nu a stat la dispoziie suficient timp pentru a ntlni o varietate simptomatologic ndeajuns de ilustrativ. Unul din motive este c au fost incluse cazuri internate ntr-o clinic de epileptologie, i anume de la Institutul Naional de Neurologie i Psihiatrie din Budapesta. Cum era i cazul ntr-o asemenea instituie se interneaz cazuri grave i foarte grave. Din acestea au fost selecionate doar cazurile la care s-a intervenit chirurgical datorit caracterului refractar al epilepsiei la tratamentul medicamentos. A fost o surpriz de constatat c exciziile practicate n diverse teritorii nu sunt reprezentative din punctul de vedere al coordonrii ierarhice pe nivele n sistemul nervos central. O cauz ar putea fi faptul c nu au fost vzute deloc cazuri noi. Examinatorul a surprins pacienii la ani dup intervenia chirurgical. Dup cum arta Kertesz este crucial momentul n care sunt vzui bolnavii n raport cu timpul scurs de la producerea leziunii. n cazul nostru dei leziunile erau foarte clare din punct de vedere al descrierii lor ele nu-i mai fceau efectul datorit multiplelor procese secundare de restituie a funciei n mod natural sau prin reabilitare neurologic (Kertesz 1994). n ceea ce privete sindroamele neocorticale, dar nu numai, exist o problem de principiu. Integrarea pe vertical nu decurge izolat fa de integrarea pe orizontal ci concomitent cu aceasta. Uneori tabloul clinic datorat nivelului cortical se explic numai prin aceast integrare orizontal, aa cum e cazul n majoritatea sindroamelor parietale posterioare. Un alt aspect de care trebuie inut cont este natura leziunilor din afara chirurgiei epilepsiei care nu poate fi definit clar pe nivele, ci n cel mai bun caz pe sisteme funcionale care transcend nivelele. Cu nimic nu sunt mai simple lucrurile chiar i cnd profilul lezional este cert atunci cnd sunt interceptate conexiunile cortico-limbice. Sistemul limbic aflat ntre formaiunile neocorticale i nivelele subiacente ce ar corespunde dup MacLean cu creierul reptilian este deseori agentul acestora, alteori le controleaz ascendent i/sau descendent. Aceast particularitate ar favoriza aparent paradigma verticalitii. n realitate lucrurile sunt mult mai intricate, i nu numai din punct de vedere anatomic. De exemplu, atunci cnd se descriu manifestrile emoionale, consideraiile fiziopatologice asupra naturii acestora sunt ca i inexistente. Aflm din cri sau din practica clinic doar c n leziunile emisferice stngi se constat frecvent depresia, iar n cele drepte elaie ce merge pn la manie (Robinson 1991). nsi acest fenomen este de natur de a invalida ideea ierarhiei pe nivele. Dominana emisferic are loc la acelai nivel, indiferent unde ar fi situat acesta. De obicei discuia asupra mecanismelor implicate se duce n termeni de neuromediatori. n aceeai ordine de idei, ns cu comentarii mult mai puine, este fenomenul descris al modificrilor de personalitate n leziunile frontale i temporale. Ipoteza marcrilor somatici a lui Damasio se centreaz pe mecanismele de operare ale gndirii n interfaa cognitiv-afectiv, fr a se referi la incredibila schimbare a temperamentului. Are ea loc printr-un mecanism de releasing? Cu alte cuvinte, este un simptom pozitiv sau mai degrab se produce printr-un

94

mecanism invers de inhibare, paralizie al unui grup de funcii? Deocamdat este prematur a ncerca tenta rspunsuri la asemenea ntrebri simple.

Una peste alta, piedicile artate ne reamintesc afirmaia lui Jason Brown, pornit de la o dilem exprimat de Luria, c nu avem o teorie a simptomului, ci numai descrierea acestuia. i totui, coordonarea nivelic n sistemul nervos central s-a dovedit a fi o teorie a simptomului, dup cum se poate vedea n tabelele ilustrative. Numai c materialul pe baza cruia s-au ntocmit acestea provine din experimente fiziologice. Urmtorul caz pune cu totul alt gen de probleme. Si nu numai pentru ca discutia in jurul lui se leaga de cadrul de referinta al neuropsihologiei cognitive al lui Shallice sau derivat din acesta (Schwartz). Pacienta VA prezint de la 43 de ani crize comiiale de tip grand mal, care n timp au fost diagnosticate ca secundare unei tumori cerebrale. A fost operat n 1991 de tumor cerebral fronto-parietal stng. Diagnostic anatomo-patologic: oligodendrogliom. Postoperator a prezentat crize jacksoniene hemicorp drept motorii, hemiparez dreapt predominent brahial, afazie expresiv. La o alt clinic formularea diagnistic este disfazie predominant expresiva La o internare din 2004 s-a mai diagnosticat diabet zaharat tip doi, HTA esenial, cardiopatie ischemic macroangiopatie. Din afirmaiile aparintorilor i vecinilor a devenit agresiv fa de ei. Justificarea posthoc a agresivitii sale era cel puin la nivelul de idee prevalent. mbolnvirea sa s-a produs datorit descntecelor (vrjilor). Probabil potenialul agresiv a condus i la tentativa suicidar prin intoxicare medicamentoas voluntar (?) din 2004 pentru care a fost internata. n anul 2005 n urma unei altercaii cu soacra sa bolnava care avea tulburri de echilibru i hemiparez dreapt predominent brahial se manifest agresiv, motiv pentru care victima o ia la fug. Fptuitoarea sprijinindu-se n baston o ajunge din urm i cu bastonul n mna stng o lovete, ceea ce conduce la decesul victimei prin lovitur cauzatoare de moarte. Concluzia expertizei psihiatrice medico-legale: tulburare organic de personalitate cu comportamente hetero i autoagresive. Discernmnt abolit n raport cu fapta imputat. Discuii: primul aspect care trebuie semnalat este agresivitatea postoperatorie. Ea s-ar putea datora unei modificri a personalitii datorit tumorii i interveniei chirurgicale, ceea ce este puin plauzibil. Localizarea tumorii (regiunea fronto-parietal) nu figureaz n literatur ca o zon critic n acest sens. De obicei aceste modificri sunt semnalate n zona orbito-frontal sub forma sindromului pseudopsihopatic descris de Blumer i Benson n 1975. Leziunea frontal de convexitate produce sindromul pseudo-depresiv. n lipsa demonstraiei prin nregistrare EEG se poate totui presupune c natura agresivitii n acest caz este legat de focare epileptice ce se descarc intercritic. Acest mecanism a fost implicat de mai multi autori (Bear, Schomer, Halasz & Fogarasi). n ceea ce privete intoxicaia voluntar este posibil ca aceasta s fie rezultatul unui automatism sau s se fi produs printr-un mecanism halucinator, mai degrab auditiv dect vizual. Circumstanele comiterii loviturii cauzatoare de moarte nu indic plauzibil automatismul ca explicaie, ci mai degrab intenie patologic. Unul din motivele analizei acestui caz au fost performanele motorii ale fptuitoarei n condiile hemiparezei drepte i tulburrii de echilibru. Aceasta din urm a fost demonstrat la examenul obiectiv neurologic n cursul expertizei psihiatrice. Condiia bazal a bolnavei nu ar fi de natur s indice posibilitatea comiterii unor asemenea lovituri precedate de fug. n analiza aciunilor din cursul activitii zilnice, Myrna Schwartz a introdus conceptul de rezerv executiv care ine de nivelul de comand supraordonator denumit sistem atenional de supervizare (SAS), dup modelul lui Shallice (vezi mai sus).

95

6.2.2 Lot pacieni epileptici Rezumatul studiului de caz K.L. , nscut 28.07.1971 din Budapesta Internat la Clinica Neurologic I de la Institutul Naional de Neurologie i Psihiatrie Budapesta; studii bacalaureat, dominan manual dreapta. Anamneza: e tratat de 6 ani n aceast clinic, n tratament epileptologic de 11 ani, fr antecedente heredo-colaterale de epilepsie. Evoluie, 1979-1980, parotidit epidemic cu complicaii meningit urlian confirmat LCR: Pandy+, 780 celule alb. 080 1981 EEG: tulburri difuze funcionale cu accentuare temporo-occipital (TO) stng, apoi alterare electric progresiv cu semne electrice lezionale temporale tratate cu Hidantoin 1984 ntia criz clonic, enurezis Examen psihologic WISC IQ 128, VQ 128, PQ 121, fr organicitate EEG-modificri pronunate cu substrat organic: temporo-parietale (TP) stngi La 14 ani ntia criz GM. 1988 crize PM, urmate de lentoare i crize GM. Monitorizare EEG, 1989, Spike-uri paroxistice 3 secunde care dureaz or. Apar tulburri ale dispoziiei stupor PM. Tulburrile psihopatoligice sunt considerate secundare epilepsiei. 1990 epilepsia rezistent la terapie. 1992 electrozi subdurali. Originea frontal a epilepsiei e nedovedit. SPECT n timpul evalurii face o criz. n timpul crizei hipoperfuzie frontal. 1993 dup efectuarea electocorticografiei preoperatorii se practic rezecie frontal parial. Postoperator, evoluie ameliorat temporal (circa jumtate de an). 1994 tratament radiotarepeutic fr eficien. 1996 se practic implantarea unui pace maker la nivelul nervului vag care devine ineficient dup 9 luni. 1997 calosotomie 1998 apar alte focare extrafrontale. Examen psihologic decolorare emoional-intelectual cu lipsa simului critic IQ WAIS 101, Raven 96. Examen clinic 1999: dizartrie, disfonie, lentoare i latene mari dispus s vorbeasc despre problemele sale. Prezint tulburri de locomoie, probabil secundare terapiei. Uneori se deplaseaz n crucior. Face impresia unei persoane optimiste cu mare ncredere n sine. Consider c problemele dale pot fi rezolvate dac i se acord ngrijirea potrivit. Accept chiar i noi intervenii chirurgicale. Singura ar candidat pentru rezolvarea problemelor sale este SUA pentru care am fcut i demersuri. Se pretinde un bun juctor de poker pe sume mari de bani. i place mult s citeasc. La ntrebarea Ce anume? Enumer autori de romane de divertisment pentru copii i tineret. Practic nu poate s-i prseasc domiciliul datorit frecvenei crizelor. Ca planuri de viitor vrea s devin avocat dei i-a luat bacalaureatul cu mare greutate. La ntrebarea De ce? Rspunde c trebuie s lupte pentru cauzele societii civile. La obiecia c dizartria i lentoarea psihologic l-ar putea mpiedica s lupte pentru asemenea cauze rspunde: sau avocat sau nimic

N.M. 1964 Anamneza: sufer de epilepsie de la 8 ani. Practic s-au ncercat toate epilepticele dar fr rezultat.

96

EEG epipepsie fronto-temporal stg. Cu punct de pornire frontal. n 1991 se implanteaz electrozi subdurali fronto-temporali. Rezultate video EEG arat c nainte de apariia crizelor (parial complexe) apar unde rapide n zona frontal urmate de unde n toate derivaiile apoi unde sincron. n primele 35 secunde contactul psihic e imposibil, dar n restul crizei care dureaz 20-30 de secunde n total rspunde la ntrebri dar cu mare laten i cu ntreruperi. Pacienta e amnezic dup crize, dar i amintete aura epigastric. Exist i activitate interictal, cu un amestec de unde i spike-uri n zona frontal. Stimularea cu electrozi subdurali nu evoc nici simptome pozitive nici negative. Cititul nu s-a ntrerupt, nu s-au produs nici acte vocale elementare. SPECT: interictal nu exist hipoperfuzie. n perioada crizelor apare hiperperfuzie frontobazal i temporo-polar mai ales n aria Broca (vezi Fig.) A prezentat i simptome psihiatrice: halucinaii mai ales auditive, agresivitate, nelinite psihomotorie timp de o lun pentru care a fost internat. n 1992 se practic intervenie chirurgical. Corticografia intraoperatorie evideniaz cicatrice cerebral n zona frontal stng, la nivelul girusului rectus se practic excizie. Neuropatologie: zone corticale disgenetice, cu cicatrice glial. Cu ocazia unei intercurene virale, crizele reapar, sub o form mitigat, att clinic i i electric.

97

98

Evaluare neuropsihologic: preoperator: n fundalul simptomelor pacientei rezid tulburarea de atenie frontal, n care sunt afectate att distribuia, focalizarea ct i durata ateniei. n urma acesteia, toate funciile psihice sunt afectate, cele care solicit un control atenional sporit. Dintre simptome, de evideniat pseudoagnozia, tulburarea general a memoriei, concretismul gndirii (s.m.). n ceea ce privete planning-ul, apar perseverri (s.m.). IQ: Raven 61 WAIS 55 postoperator la 7 luni dup intervenie: orientat temporo-spaial, contactul psihic se poate realiza i menine. Motivat pentru investigaie. Comportamentul n situaia dat e convenional. Profilul de memorie nemodificat fa de starea preoperatorie. Principala cauz a tulburrii este c procesul de codare nu e profund, ci superficial, iar procesele de control atenional sunt afectate. Pseudoagnozia nemodificat fa de starea preoperatorie. Reglarea motorie s-a nrutit. Dac nainte existau doar tendine perseveratorii, n momentul de fa afectarea programrii micrii cuprinde un spectru mai larg. La proba reaciei conflictuale apare o hipermetrie la nivelul minii drepte. Aceasta indic o disfuncie a mecanismelor de stopare. La desen apar manifestri ataxice. n rezumat, aceste simptome noi indic faptul c zona rezecat putea avea un rol n reglarea motricitii. Se pare c pentru celelalte zone funcionale nu era indispensabil. Ca alternativ e posibil ca zone funcionale prealabil au fost afectate de procesul patologic. R.J. n 1957, inginer electrotehnist Anamnez: epileptic din 1986. Investigaiile evideniaz un angiom parasagital. Crizele sunt de tip GM, 5, n primii 10 ani. Preictal apare cefalee, dizartrie cu dificulti de pronunare a vocalelor. n timpul crizei apar automatisme orale i vorbete lucruri indecente. Postictal aprnd dizartrie respectiv afazie motorie. Interictal au existat episoade psihotice de nuan persecutorie. CT evideniaz modificri frontale. MRI precizeaz c e vorba mai degrab un cavernom dect o malformaie arterovenoas. n 1997, dei iniial a refuzat intervenia, s-a practicat excizia cavernomului i a anului glial. Postoperator MRI resturi hemosidelinice, fr crize. Tulburri motorii de vorbire: Broca Non Broca Vorbire spontan ++ ++ Repetiie ++ Scris + Agramatism ++ H.A. n. 1982 Anamneza: debut la 15 ani. Crizele sunt adversive stngi, cu automatisme motorii i vocalizri. MRI evideniaz la nivelul cortexului frontal drept un aspect mai groolan i mai srac al giraiei. SPECT: n zona frontal anterioar dreapt la nivelul girusului frontal superior i mediu hiperperfuzie tranzitorie n timpul crizelor. PET: la nivelul convexitii frontale drepte i cingulum hipometabolism interictal. EEG: spike-uri frontale drepte.

99

Monitorizare EEG de scalp: localizare frontal dreapt oarecum ambigu frontocentral (5 crize electroclinice). Video EEG cu electrozi subdurali. Crizele pornesc din regiunea fronto bazal. n 1994 se practic topectomie frontal dreapt. Neuropatologic: displazie frontal cortical. Evoluie postoperatorie: dup 3 luni crizele reapar . Att SPECT ct i MRI evideniaz leziuni. Se implanteaz din nou electrozi care evideniaz focarele bazale. Examen neuropsihologic 1995: compararea rezultatelor evalurii inteligenei cu nivelul preoperator (efectuat cu WISC), iar postoperator cu WAIS indic o ameliorare a performanelor cognitive globale. 1998 se reintervine lrgindu-se topectomia. Evoluie postoperatorie: crizele adversive stngi diminueaz.

F.A. n. 1975 Anamnez: epileptic de la 8 ani dup un episod febril cu crize complexe, pariale i rareori GM. n timpul crizelor apar vocalizri elementare. Postictal, tulburri de vorbire. Fr alte antecedente personale semnificative. Nu a existat controlul crizelor sub terapia convenional epileptic. Investigaia preoperatorie (EEG, ictal, interictal cu electrozi de scalp i subdurali, MRI, PET a evideniat un focar epileptogen fronto bazal). Se practic rezecie bazal fronto polar stng pn la cornul anterior frontal al ventricolului. Postoperator au disprut crizele, dar n cursul nopii colegii de salon au semnalat vocalizri etichetate ca ciudate. Tulburrile de vorbire postoperatorii sunt etichetate ca afazie motorie postoperatorie. Examen neuropsihologic postoperator: Scop: evaluarea tulburrilor de vorbire postoperatorii. Proceduri: scris, citit, proba nominativ confrontativ. Rezultate: numire, mari dificulti a denumi obiectele uzuale chiar dup multe ncercri. Nu reuete s explice sau s circumscrie utilizarea obiectelor. Scris: agrafie literal: incapabil s scrie literele izolat sau n cuvinte. Lexie normal Interpretare: anomie i agrafie postoperatorie marcat, cu prognostic bun avnd n vedere vrsta pacientului.

100

101

Diverse V.D. , 30 ani , invatatoare, studenta Istoric Debut de aproximativ 2 ani, cu manifestat prin absente mi se rupea filmul, cu amnezie ulterioara. Alteori crizele erau descrise ca senzatie de deja vu , in timp ce privea un grup de oameni pe strada. Alteori avea senzatia ca asteapta pe cineva. Aceste crize s-au repetat timp de saptamini,luni. Sint descrise in literatura ca manifestari ictale xperientiale (Schomer, 2000). A mai descris crize in care nu putea vorbi, dar traia senzatia ca exista ceva mai presus de mine, m-am simtit depasita de situatie. O colega care era cu ea pe strada in aceste momente a descris criza ca oblocare cu un zimbet pierdut. Aceste crize erau mai dese in timpul sesiunilor. Suspiciunea unei afectiuni cerebrale, formulata de medicul scolar a condus la efectuarea unui RMN ambulator, care a evidentiat formatiunea tumorala temporala dreapta Examenul neurologic obiectiv : Babinski pozitiv dreapta (??), semne abdominale prezente bilateral. RMN cerebral nativ+SDC: formatiune ovalara de 4/4/3 cm in hipersemnal T2, hiposemnal T1 cu priza de SDC prezenta si arie interna de necroza, decelata la nivel de posterioara a a lobului temporal dr., cu un minim de efect de masa regional. Vase cerebrale usor ectaziate si sinuoase. Orbite , hipofiza de aspect normal. S-a intervenit neurochirurgical practindu-se ablatia macroscopica totala a unei formatiuni tumorale chistice temporale drepte. Neuropatologic Oligoastrocitom G2 Postoperator fara semne neurologice sau simptome neuropsihologice semnificative Comentarii: Acest caz atrage atentia prin modalitatea de debut . Crizele epileptice secundare tumorii temporale corespund la ceea ce Penfield numea raspusuri experientiale la un focar iritativ asupra zonei corticale a lobului temporal careia pina atunci nu i se alocase vreo functie (uncommited) si pe care a numit-o cortex interpretativ (intepretive) Vezi mai jos rezumatul epicrizei. MOTIVELE INTERNRII: crize temporale repetate, Babinski pozitiv pe dreapta. cefalee. Pacienta prezint de aprox 2 ani repetate crize temporale ( absente ) motiv pt care se prezint la Neurologie unde se indica RMN cerebral . Efectueaz RMN cerebral ambulator ce evidenteaza o formaiune trumorala T dr . Se interneaz in serv nostru. EX. CLINIC: STARE GENERALA : buna.; TEGUMENTE si MUCOASE - de aspect normal;. ESUT ADIPOS - normal reprezentat;. SIST. GG. LIMFATIC - ganglioni superficiali nepalpabili, nedurerosi; SISTEM MUSCULAR - normoton, normotrof , normokinetic ; SISTEM OSTEO-ARTICULAR - integru morf of unctional ;

102

APARAT RESPIRATOR: torace normal conformat, murmur vezicular prezent, fr raluri bronsice, fr semne de insuficienta respiratorie; AP. CARDIOVASCULAR : cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, fr sufluri orificiale, fr semne de insuficienta cardiaca; AP. DIGESTIV: abdomen suplu , nedureros la palpare, abdomen mobil cu micrile respiratorii, ficat splina in limite normale, tranzit intestinal pstrat. AP . RENOURETERAL: rinichi nepalpabili, nedurerosi, mictiuni fiziologice. EX. NEUROLOGIC: ATITUDINE : contient , cooperant . SEMNE MENINGEALE: fr semne meningeale . MERS-ORTOSTATIUNE: posibile. MOTILITATE: normala. COORDONARE: normala. REFLEXE CUTANATE: Babinski pozitiv pe dr, abdominale prezente bilateral. REFLEXE OSTEO-TENDINOASE: prezente bilateral simetrice. SENSIBILITATE: fr modificri obiective; subiectiv : cefalee SFINCTERE : continente . NERVI CRANIENI: I-XII relaii clinice normale. PSIHIC/VORBIRE: pacient orientat temporo-spatial si la propria persoana.. GCS: 15 (O: 4 V: 5 M: 6) 31/07/2003/ RMN cerebral nativ+SDC : Formatiune ovalara de 4/4/3 cm in hipersemnal T2 , hiposemnal TI cu priza de SDC prezenta si arie interna de necroza , decelat la niv 1/2 post a lobului T dr,cu minim efect de masa reginal.Vase intracerebrale uor ectaziate si sinuoase. Orbite, hipofiza de aspect normal . OPERAII: CO: 999 din 04/08/2003 : ABLATIA MACROSCOPIC TOTALA A UNEI FORMAIUNI TUMORALE CHISTICE TEMPORALA DREAPTA PRIN VOLET PARIETOTEMPORAL DREPT. STATUS NEUROLOGIC la EXT.: Ameliorata neurologic. Plaga chirurgicala vindecata per primam. GOS: Recuperare buna : deficite minime sau absente RECOMANDRI : Tratament Neurotrof ice, Vasodilatator, Anticonvulsivant . . Control prin policlinica de Neurochirurgie peste l luna, Joia, camera 28, cu bilet de trimitre de la medicul de familie. Evitarea expunerii la soare, si intemperii, precum si evitarea consumului de alcool , cofeina. Consult si tratament ONCOLOGIC Diagnostic neuropatologic: oligoastrocitom G2 Evoluie mic recidiv asimptomatic, neurmat de intervenie neurochirurgical deocamdat.

C. D., 31 ani, dominanta manuala neclara (!) unele lucruri le fac cu mina dreapta, altele cu mina stinga. Ocupatia: confectionera efectuind operatiuni bimanuale. Antecedente personale patologice operata pt. chist ovarian, cu reinterventie pentru puroi

103

Istoric Debut de un an cu cefalee, in urma cu patru luni apare o frusta pareza crurala imi cadea slapul, trebuia sa-l leg cu ceva. Neurologul ii administreaza antiinflamatoare. Desi efectueaza la serviciu operatiuni ce solicita coordonare bimanuala, si cu o importanta componeneta vizuala, nu a constatat probleme in aceasta sfera ocupationala Cu circa o saptamna inainte de internare o criza comitiala alerteaza bolnava. Criza a inceput cu manifestari ictale focale contractia involuntara a membrului superior, urmata de cea a membrului inferior,secundar generalizata . Medicul neurolog dispune efectuarea investigatiilor neuroimagistice, care evidentiaza formatiunea tumorala parietala localizata in lobul parietal drept. Interventia neurochirurgicala: Examen neuropsihiatric postoperator: cooperanta, discret euforica. Hemipareza stinga, predominant crurala. Vagi dureri musculare in hemicorpul stinga

C.I., 50 de ani, mecanic agricol Internat n clinica de psihiatrie pentru atacuri de panic. Examenul neurologic nu a evideniat modificri obiective. ntrebat despre motivele internrii se exprim laconic rspunznd pentru grguni. n cursul interviului clinic pacientul descrie senzaii epigastrice ascendente care nu semnau neaprat cu simptomele de atac de panic. Pacientul a atras atenia asupra sa prin faptul c obinuia s fac haz n hol, un lucru nu tocmai potrivit pentru a face glume. Cu toate acestea, pacientul se considera realmente bolnav, dar nu tia care este boala lui. n urma discuiei cu soia a rezultat c aceast veselie nu era de fapt n firea pacientului i c a aprut de un an, doi. Aceast informaie cheie a condus la reluarea anamnezei cu mai mult insisten. A rezultat c pacientul cu circa un an nainte a czut la serviciu. Din afirmaiile pacientului i ale aparintorilor a rezultat c a fost examinat i neurochirurgical fr ca s se obin rezultate concludente. Aceste informaii au condus la suspiciunea de sindrom psihoorganic cerebral. Aspectul moriatic orienta spre diagnosticul de tumor cerebral cu localizare frontal. La CT s-a evideniat o tumor temporal stng profund. La clinica de neurochirurgie s-a practicat o excizie limitat a tumorii temporale subcorticale. Examen neuropatologic: tumor glial. Postoperator, dispoziia afectiv a pacientului s-a normalizat.

104

Comentariu: manifestrile epigastrice descrise sub forma unor valuri de cldur ascendente i care au fost iniial etichetate ca atac de panic reprezint manifestri vegetative frecvente n epilepsia temporo-limbic. Schomer et al citnd ali autori afirm c greaa i detresa epigastric reprezint cel mai frecvent simptom vegetativ declarat n acest tip de epilepsie. Suferina temporal care probabil genera aceste crize vegetative nu a fost deloc diagnosticat pn n momentul punerii diagnosticului. Foarte plauzibil c acea cdere descris a reprezentat o generalizare a crizei iniial restrns n zona temporal. Comportamentul inadecvat fa de statutul de bolnav i de circumstanele de spitalizat al pacientului, efect direct al tumorii probabil prin compresiune i interceptare a conexiunilor dintre structurile care controleaz tonusul afectiv au orientat ntr-o anumit msur diagnosticul. Cheia diagnosticului a fost ns o schimbare relativ brusc a temperamentului, firii bolnavului, aspect cunoscut demult n tumorile fronto-temporale. CT-ul a limpezit definitiv situaia i a servit indicaiei terapeutice.

S.D., 67 de ani, pensionar Motivele intertrii: frusta hemiparez stng Istoric: pacienta n vrst de 67 de ani operat de neoplasm de sn n 1996 acuz de aproximativ 6 luni parestezii n hemicorpul stng i un frust deficit motor n hemicorpul stng. Efectueaz CT cerebral ce evideneaz PEIC parietal drept (posibil metastaz). Examen neurologic: Motilitate: frust deficit motor hemicorpul stng Reflexe osteo-tendinoase: mai vii pe stnga Sensibilitate: hemihipoestezie stnga.

105

Operaii: ablatia n totalitate macroscopic a unei tumori parietale drepte prin volet osos parieto-occipital drept. Status neurologic la externare: frust deficit motor n membrul superior stng Evoluie postoperatorie este favorabil cu ameliorarea strii neurologice. n cursul examenului neuropsihiatric pacienta prezint un grad de ostilitate i de lips de colaborare. Dup insistene, accept s deseneze un ceas (vezi mai jos). Critchley n monografia sa a descris dificultile interpersonale din cursul evalurii pacienilor cu leziuni frontale (vezi mai sus la descrierea modificrilor de personalitate induse de leziuni cerebrale focale). n ciuda insistenelor motivate de aspectul desenului ceasului (confuzie stngadreapta), pacienta refuz s deseneze arbore sau o persoan.

106

M.I. 24 de ani, vnztoare, studii liceale Internat n stare subconfuz cu mutism n urma unei cderi cu bicicleta. Cderea nu a fost banal deoarece era vorba de o coborre sportiv n muni. Nu i-a pierdut cunotiina. Este dus la Deva unde TC pune n eviden un edem cerebral difuz. Retrospectiv, afirm c la internarea n clinica neurochirurgical nu tia unde se afl. n momentul interviului, la cteva zile dup accident nu tia exact luna (octombrie sau noiembrie). Diplopie intermitent. Tulburriu de echilibru nesistematizate. Mers asemntor celui cerebelos (ebrios). Uoar parez facial stng. Uoar enoftalmie i ptoz palpebral stng. La scderea cu 7 din 100 reuete doar de 2 ori dup care se oprete spunnd c nu mai poate. Euforic i partial anosognozic. Insist s prseasc spitalul pentru a se juca cu cinele.

107

108

109

110

Interpretarea desenelor La primele dou, copacul i persoana, se remarc ocuparea unei zone restrnse din spaiul la dispoziie, schematismul desenului care frizeaz puerilismul, aspect destul de tipic pentru leziunile emisferice drepte. Ultima imagine cuprinde o cerere de plecare din spital, ct i desenul unei case unde legile perspectivei sunt ignorate, iar proporile total neadecvate: floarea ct casa, cladirile din jur sunt liliputane. Cele dou schie, prima reprezentnd locul de munc, i anume magazinul de biciclete, iar cea de-a doua locul de domiciliu, sunt total dezorganizate. n timpul desenelor pacienta verbaliza excesiv, fr s poat ilustra ceea ce descria n cuvinte. RMN: arie de hipersemnal T2 i FLAIR i discret hiposemnal T1 de aproximativ 1,5/2 cm situat la nivelul tectumului mezencefalic, cu aspect de leziune difuz posttraumatic.

M.M.-C., 13 ani Boala debuteaz cu manifestri epileptice de tip crize parial complexe n 2001. Existau automatisme sub forma hipervagiei i politipsiei enorme. Din proprie iniiativ se ntrerupe tratamentul dup 6 luni. Reapar fenomenele. Se reinterneaz. De asemenea prezenta palilalie, manifestri de agresivitate. EEG: traseu polimorf, hipervoltat predominant n derivaile occipitale, unde apar unde hipovoltat lent (traseu lezional). 111

RMN: formaiune chistic, pedunculul cerebral drept. Comentariu Situarea leziunii n lobul temporal explic difuzarea procesului epileptic prin conexiuni limbice la centrii setei i foamei din hipotalamus, precum i amploarea neobinuit a acestor manifestri care cedeaz la tratament antiepileptic.

6.2.3 Lot pacieni frontali MP, 59 de ani, mediul rural Dei om sobru din fire de circa un an devine glume. Intervine n discuii cnd nu e ntrebat, neglijeaz conveniile sociale. Se trateaz la spitalul Pncota pentru neurastenie Ulterior urmeaz tratament balnear la Lipova. Cu aproximativ dou luni nainte de internarea n clinica de neurochirurgie a aprut cefalee, tulburri de mers, de atenie. La anamneza amnunit s-au evideniat tulburri vizuale i de atenie de cel puin 6 luni, iar dup afirmaia aparintorilor era tulburat cu orele, fr precizri suplimentare. Diagnostic: meningion parasagital. Intervenia neurochirurgical nu a ameliorat semnificativ statusul mental, nici tulburrile vizuale ale pacientului. Comentarii: Persistena modificrilor de personalitate i instrumentale sugereaz posibilitatea interveniei i altor factori etiologici, dar care nu au putut fi evideniai. Pe de alt parte e posibil ca leziunile s fi dus la reorganizri ireversibile morfofuncionale. R.I., 44 de ani, din mediul rural, mecanic combainier Debut insidios, de circa 1-2 ani cu cefalee progresiv. De circa 6 luni i s-a schimbat firea. A devenit licenios i obscen n exprimare, chiar i n prezena copiilor si. Total atipic pentru cutumele autohtone i cu statutul su, a devenit foarte critic fa de efi la locul de munc, uneori avnd chiar o atitudine arogant. Treptat persoanele de la locul de munc i din mediul familial i-au dat seama ca ceva i se ntmpl. Mai important poate a fost faptul c nu i se puteau ncredina activiti mai complexe, deoarece nu putea duce nimic la bun sfrit. Era distrat cu momente paradoxale de amnezie. Cu aproximativ 6 luni nainte de internare a prezentat prima pierdere de cunotin sub forma unei crize epileptice grand mal. n afar de crizele majore a prezentat i crize jacksoniene motorii n hemicorpul stng. Anosmie prezent. Diagnostic: meningiom parasagital drept a treimii anterioare. Postoperator evoluie spectaculoas: dispar simptomele psihiatrice, iar pacientul evalueaz retrospectiv n mod critic aceste simptome. R. A. , 45 ani, Timioara, vnztoare Debut cu cefalee, vrsturi, diplopie la privirea n jos, acufene. i-a ndeplinit obligaiile profesionale pn n preziua internrii. A prezentat anosmie. Psihopatologic: astenie i o minim anxietate fa de simptomele enumerate i fa de pierderea ponderal. Diagnostic: Meningion de jug sfenoidal ct un ou de gin cu dezvoltare suprachiasmatic. Postoperator, evoluie fr simptome psihiatrice. A. , 70 ani, operat n urm cu 5 ani de tumora Grawitz

112

Se interneaz la Spitalul de Neurologie din Arad pentru manifestri fruste de tip accident ischemic tranzitor (AIT) . Examenul neurologic efectuat de dou persoane independente nu a evideniat modificri. Se externeaz aparent asimptomatic . Dup cteva luni dispare de acas brusc. E gsit pe strad subconfuz, disfazic, cu deficit motor drept i amnezia complet a plecrii de acas. Arteriografia evideniaz proces expansiv n lobul frontal stang, confirmat ulterior prin CT-Scan. n cteva zile starea clinic se altereaz dramatic, pacienta devenind total rupt de mediul nconjurtor i lipsit de posibiliti de comunicare verbal i nonverbal. Intraoperator, se evideniaz o tumor ct un ou de porumbel cu zon de ramolisment n jur. Histopatologic: Tumora Grawitz. Postoperator evoluie foarte bun. Dup 2 ani de remisiune cvasicomplet, reapare deficitul motor i disfazia, care au indicat de fapt o recidiv. I.G., 24 ani, mediu rural Se interneaz n stare de arest pentru svrirea unei infraciuni minore. n perioada arestului starea de contient a pacientului s-a alterat brusc, motiv ce a determinat internarea n clinic. Explorarea preoperatorie i intraoperatorie a evideniat o tumor bifrontal in vespertilio. Anatomopatologic: glioblastom. Postoperator , evoluie defavorabil. La cteva sptmni dup intervenia chirurgical pacientul era nc subconfuz. Comentariu: este primul caz ntlnit cu sociopatie dobndit avnd leziunea sub form de tumor in verspetilo. T.I., 60 de ani, internat de mai muli ani la Spitalul Jebel, dup ce fusese operat pentru meningiom de arip sfeniodal stng. La examenul clinic prezint hemiparez dreapt, afazie expresiv (singurul cuvnt pe care-l folosete este "ad"), acuitate vizual minim datorit atrofiei optice bilaterale. Din punct de vedere psihiatric prezint din cnd n cnd momente comprehensibile de depresie, avnd i alte afeciuni (psoriazis) . n plus, semnificativ e faptul c pacienta, dup operaie, a fost adus i abandonat de cei cinci copii n spital. Integrarea pacientei n microgrupul social foarte bun n pofida multiplelor dizabiliti pe care le are. i aici s-ar fi putut pune problema sociopatiei dobndite, deoarece se pare c a fost autoarea unui furt minor din cabinetul medicului curant. A furat un dicionar frumos legat pe care oricum nu-l putea folosi. Comportamentul ulterior a exclus o asemenea posibilitate. J. A., 73 ani, mediu rural, agricultor, sufer un grav accident de circulaie. Consecina: TCC nchis cu multiple microhemoragii frontale. Amnezie posttraumatic de circa 3 sptmni, dar incomplet. Starea de contient: un nivel fluctuant de subconfuzie, niciodat remis n totalitate. Dup circa 6 sptmni a devenit evident o denivelare cognitiv independent de tulburarea de contient i care pare a avea un grad de ireversibilitate. Dei prezint o memorie de fixare relativ bun, pacientul prezint "guri" mnezice compensate prin producie conf-abulatorie. Dei pare orientat spaio-temporal , ocazional descrie fapte i persoane care se afl n localitatea de domiciliu. Diagnostic psihiatric: Paramnezie reduplicativ. Probabil exist leziuni ntinse frontotemporo-parietale la nivelul substanei albe, dar care nu sunt evideniabile prin CT-Scan. Examenul obiectiv neurologic fr semne focale sau de lateralizare. Comentariu: n literatur au fost descrise cazuri de ctre Cutting (1991) care prezentau leziuni emisferice drepte. Marea problem a acestui gen de cazuri este ncadrarea diagnostic. De exemplu Stuss&Benson (1991) consider ca adecvat ncadrarea la deliruri organice.

113

B. M. , 36 ani, Sindrom de lob frontal posttraumatic. Epilepsie posttraumatic, n urma unei cderi de la etaj. Psihopatologic: sindrom Moria tipic, logoree, lipsa controlului emoional, hiperfamiliarism. CT-Scan 1995: imagine hipodens cu diametru de 3/2 cm cu contururi neregulate localizat frontal stng, porencefalie posttraumatic. Menionm c pacientul nu prezint tulburri instrumentale dup 8 ani de evoluie, n schimb comportamentul su social este total inadecvat. Comentariu: Dei nu este descris n suficiente detalii acest caz a fost menionat deoarece seamn pn la confundare cu cazul istoric Phineas Gage (descris i n lucrarea Eroarea lui Descartes a lui Antonio Damasio). Acest caz ilustreaz ceea ce Tucker et al 1995 descriu ca tulburare a cii ventrale neocorticale, adic a autoreglrilor reflexe legate direct de mediul perceptiv. n concret, pacientul era incapabil de a surprinde reaciile nefavorabile la comportamentul su intempestiv. G. D., 41 ani, mediu urban, electrician, se interneaz pentru deficit motor drept, disfazie expresiv, aprute n urm cu 2 sptmni. Arteriografia evideniaz: Anevrism de carotid intern stng la bifurcaie. Tromboza parial a anevrismului evideniat intraoperator explic aspectul de accident ischemic constituit n teritoriul silvian. Alturi de tulburarea verbo-motorie pacientul prezint incontinen afectiv de nuan depresiv . C. V., 53 ani, mediu urban, se interneaz la secia de neurologie a Spitalului Caransebe pentru aspect de accident ischemic constituit n teritoriul arterei cerebrale anterioare, cu halucinaii auditive, cu false recunoateri, hemiparez dreapt. Arteriografia evideniaz anevrism de arter : Anevrism de artera comunicant anterioar. Intraoperator apare aspect de edem cerebral masiv cu dificulti tehnice de nchidere a plgii operatorii. Postoperator, aspontaneitate verbo-motorie foarte marcat, care nu s-a remis dect parial pn n momentul externrii. Probabil, fenomenele clinice postoperatorii se explic prin leziuni mediale frontale legate i de edemul cerebral intraoperator (vezi Botez 1983). Comentariu: acest caz prezint, spre deosebire de cel de mai sus tulburarea sistemului dorsal al cii neocorticale, legat de impulsurile motivaionale ce provoac iniierea i dinamizarea comportamentului. Deseori, se confund cu depresia endogen, motiv pentru care Blumer i Benson n 1975 au denumit manifestarea sindrom pseudodepresiv. D. I., 25 ani : Motivele internrii: crize comitiale, cefalee, ameeli Istoric: pacient cu repetate crize comitiale se prezint n serv Neurologie TM unde efectueaz un CT cerebral ce evideniaz o formaiune tumoral chistic F stg. Examen obiectiv fr modificri. Examen neuropsihiatric fr tulburri instrumentale, pacient suspicios, accept s deseneze, dar nu s scrie indiferent de subiect. Operaii: ablaia macroscopic total a unei formaiuni tumorale chistice. Postoperator: ostilitatea dispare.

114

115

C.M., 28 ani, inginer automatizari, casatorit Istoric : debut brusc in plina stare de sanatate este gasit in stare de inconstienta, cu emisie de urina. Sotia descrie o coma superficiala Dupa ce-si revine in scurt timp apare un comportament care atrage atentia prin dezorganizarea sa, fiind constituit din automatisme comise intr-o stare de subconfuzie mintala. A pus cana de portelan pe foc, a facut gestul de a aprinde tigara cu bricheta fara sa o aiba in gura, a aprins aragazul fara sa mai faca cafeaua asa cum isi propusese, dupa care l-a uitat deschis. A facut ordine in dulap la farfurii, ceea ce nu facea niciodata, cauta in dulap fara sa stie ce cauta. Vorbire incoerenta. Ajuns la policlinica merge la WC ,dar face pe el. Avea tendinta la plecari impulsive si actiuni fragmentare nemotivate. Cind i s-a spus ca trebuie sa se dezbrace nu a inteles, s-a speriat de EEG. In citeva ore a inceput sa-si revina, desi prezenta si episoade de agitatie dupa momente de somn superficial. Isi aminteste de momentul in care a ajuns la serviciul de urgenta , desi nu cunostea motivul pentru care era acolo si nu la servici. A fost examinat la 2 zile dupa internare, cind se cunostea deja diagnosticul: Infarct frontal bilateral. In afara unei discutabile dislexii, nu se plingea decit de tulburari de concentrare, fara a se evidentia vreo manifestare clinica . Nu s-a evidentia etiologia accidentului vascular. A fost vazut la domiciliu dupa citeva saptamini. Pacientul isi vedea de profesia de inginer si de activitatile casnice fara probleme. Singura acuza parca obosesc mai usor. Comentariu: acest caz a fost descris datorita sindromului executiv acut, explicabil in conditiile in care infarctizarii ambilor poli frontali si a subconfuziei, care putea sa fie consecutive unui atac epileptic, ce s-a remis exceptional de rapid si aparent fara consecinte

116

pina in momentul in care a fost examinat pentru ultima oara. Practic singurele simptome care au sugerat sindromul frontal acutau fost de natura anamnestica. Vazind un asemenea caz se pune problema daca nu cumva zona frontala polara nu cumva este redundanta, caci o reorganizare atit de rapida a functiilor nu este plauzibila altfel, chiar daca am admite ca substratul neural al coordonarii la virf este reprezentat de retele uniform si larg distribuite (Mesulam 2000, Bressler 1995) . Sau o distributie uniforma a functiilor prefrontale in zona cea mai anterioara, ceea ce e acelasi lucru. Sigur este insa ca e foarte important timpul scurs de la momentul producerii leziunii pina la momentul evaluarii (Kertesz,1994) Literatura , destul de saraca nu mentioneaza o remisiune atat de spectaculoasa in leziuni vasculare Mecanismul fiziopatologic. Poate fi descris cel mai bine in termenii teoriei neuropsihologice cogntive a lui Shallice. Mai exact partea superioara a dispozitivului de coordonare SAS-sistemul atentional de supervizare a fost neutralizat de infarctul prefrontal, chiar in conditiile in care am admite ca starea de subconfuzie initiala putea sa fie legata de stare postictala. Profilul actiunilor fragmentare aminteste si de comportamentul de utilizare descris Lhermitte, care este compatibil cu modelul lui Norman si Shallice (Shallice&al 1989) Actiunle sint declansate de stimulii vizulali din mediul inconjurator imediat in mod irezisibil. La un moment dat pacientul ia cheia si coboara sa verifice daca usa este incuiata, desi nu era seara, moment in care facea acest gest de obicei.

6.2.4 Cazul Dostoievski o evaluare neurospihiatric Discuiile asupra epilepsiei lui Dostoievski i a rolului pe care l-ar fi putut avea boala n geneza operei sale au existat nc din timpul vieii sale. n urm cu 100 de ani apare o tez de doctorat cu titlul Boala lui Dostoievski (Segalov citat de Gastaut, 1978). Una din temele principale abordate este diagnosticul formei clinice a epilepsiei. Dac majoritatea autorilor, dintre care unii cunoscui epileptologi, apreciaz c este vorba de o epilepsie temporal, Henri Gastaut consider c poate respinge aceast ipotez. Unul din paragrafele lucrrii citate mai sus este intitulat chiar Argumentele contestnd o epilepsie organic (sic!) mai exact o epilepsie de origine temporal. n schimb texte recente, de exemplu Baumann (2005), merg cu precizia diagnostic pn la a argumenta pe baze destul ndoielnice c Dostoievski suferea de o epilepsie mesial de lob temporal. Ca exerciiu academic o asemenea ntrebare poate fi pus n mod legitim. n schimb un asemenea exerciiu poate oculta probleme mai importante pentru textul de fa cum ar fi rsunetul epilepsiei, oricare ar fi forma anatomo-clinic a acesteia asupra personalitii marelui scriitor. Este adevrat c la ora actual conceptul de personalitate epileptic este admis de autori prestigioi ca fiind relevant pentru epilepsia temporal. Revenind la ipoteza lui Gastaut, ea este susinut de autor sacrificnd o categorie important de manifestri clinice printre care i epilepsia extatic pe care o chiar numete aazisa aur extatic. Mai mult dect att se spune n articol c un asemenea tip de epilepsie nici n-a existat vreodat. Noroc cu Cirignotta et al (1980) care la scurt timp public o serie de patru cazuri de epilepsie de lob temporal cu crize extatice, pe care o numesc chiar epilepsia lui Dostoievski pornind de la binecunoscutul citat din Idiotul. Exist i alte argumente independente de cele mai sus menionate n favoarea unei modificri profunde a firii (fire) lui Dostoievski dup debutul autentificat medical al bolii sale care s-a pronunat n perioada sa de condamnare. Astzi se tie c este nevoie s treac civa ani de crize susinute pentru ca modificrile personalitii bolnavului s devin evidente. Se poate da

117

un exemplu care s ilustreze aceast idee cu privire la unul din simptomele majore ale epilepsiei de lob temporal, i anume hipergrafia, considerat un simptom care apare mult mai frecvent n epilepsia temporolimbic dect n alte grupuri clinice. Astfel, nuvela sau dup alii romanul Satul Stepancikovo a fost scris n perioada siberian pe o durat de trei-patru ani (Ion Ianosi). O alt oper de o ntindere comparabil, i anume nuvela/romanul Juctorul a fost scris dup civa ani n nu mai mult de 26 de zile, e adevrat prin metoda dictrii stenografiate (A. G. Dostoyevskaia). Aceast comparaie pune i problema debutului bolii. n funcie de surse aceasta este n timp localizat ncepnd cu copilria (vezi i eseul lui Freud Dostoievski i paricidul) pn la diagnosticul oficial pus de medicul curant a lui Dostoievski n Siberia. De altfel n scrisoarea ctre ar n care fostul condamnat i cere repunerea n drepturi Dostoievski meioneaz debutul bolii ca fiind legat de condamnarea sa la ocn. O poziie destul de echilibrat din acest punct de vedere o are Gastaut, care consider c este posibil un debut naintea epocii siberiene, dar cu crize rare. Desigur un aspect care ar putea fi adus n discuie n sprijinul gradualitii n evoluia bolii este i religiozitatea din scrierile sale, dar i din viaa privat a lui Dostoievski, dup cum o cunoatem din memoriile soiei sale deja citate. S-ar putea aduce contraargumentul c o psihotraum de anvergura condamnrii la moarte, comutat apoi la ocn i munc silnic putea genera o asemenea profund convertire. ICD10 ne lmurete decisiv: F62 Schimbri durabile de personalitate, neatribuibile unei leziuni sau boli cerebrale. Diagnosticul nu va fi fcut dac tulburarea de personalitate este secundar unei leziuni masive cerebrale sau unei boli cerebrale (n acest caz se va utiliza categoria F07). Exclude: tulburarea de personalitate datorit bolii, leziunii i disfunciei cerebrale. Pe de alt parte exist deja o cazuistic cu privire la conversiuni religioase (mai mult sau mai puin subite) legate de patologie cerebral organic, eventual i cu dispariia acestei religioziti exacerbate dup vindecarea chirurgical. S-a citat deja cazul unei fetie de 13 ani descris de Arseni et al (1980) cu tumor temporo-parietal care pe o perioad de 3 ani a prezentat manifestri de acest gen, dar care au disprut dup extirparea tumorii. Alte cazuri similare sunt descrise n articolul Conversiunea religioas subit n epilepsia de lob temporal a lui Dewhurst i Beard. Revenind la problema formei clinice a epilepsiei pe care Dostoievski a avut-o, Gastaut aduce argumentul n favoarea unei epilepsii idiopatice, primar generalizate, transmiterii foarte plauzibil ereditare la fiul Alexei care a decedat n status epilepticus la vrsta de trei ani i jumtate. n realitate acesta este un argument neconvingtor deoarece disgeneziile corticale temporale se pot transmite ereditar, ca i scleroza hipocampic (Halasz & Fogararasi cit). Mai mult dect att nsi problema localizrii focarului primar, dup ani respectiv decenii de evoluie este mult mai complicat dect prea n perioada n care Gastaut i-a conceput articolul. Acest lucru este cu att mai evident n cazul unui diagnostic strict retrospectiv, i nc la un secol distan. O tentativ de-a dreptul hazardat poate fi considerat tabelarea personalitilor a cunoscutelor figuri a lui Vincent Van Gogh i Gustave Flaubert alturi de cea a lui Dostoievski ntr-un articol ulterior din 1984 intitulat Noi comentarii asupra epilepsiei lui FM Dostoievski. Din una din rubricile acestui tabel aflm ca Flaubert avea o inteligen verbal mediocr, dac nu chiar slab (sic).

118

Dostoevsky
Crize Tip Crize grad mal n timpul somnului. Excepional n stare de veghe fiind precedate de o trire scurt a extazului. Mai mult sau mai puin de o dat pe lun (timp de 35-40 de ani), de la vrsta de 20 sau 25 pn la 60 de ani. Un total de 400-500 de crize. O posibil predispoziie familial (status epilepticus la un fiu).

Flaubert
Crize pariale elementare (fosfene) urmate de crize pariale complexe i finalizate prin generalizare n grand mal. De mai multe ori pe zi timp de un an, apoi lunar i anual pentru o perioad de opt pn la zece ani (de la 22 la 32 de ani). Leziuni sigure la nivelul zonei occipito-temporale stngi, probabil un anevrism arterio-venos a provocat moartea.

Van Gogh
Crize pariale complexe urmate de obicei de o perioad mai mult sau mai puin lung de confuzie semnnd cu un episod psihotic schizoid. O duzin ntr-unul doi ani (de la 35 la 37 de ani) facilitate de ingestie de alcool (absint).

Frecven

Etiologie

Probabil existena unei leziuni temporale, locul i natura acesteia rmnnd necunoscute.

Profil personalitate interictal Inteligen global Excepional de strlucit. Fug de idei productiv; spirit filozofic. Excelent; expresivitate vie: scriere febril: improvizaie prin dictare; minte dialectic. n mod sigur foarte strlucit, dei pus la ndoial de cei care confundau inteligena cu inteligena verbal. Mediocr, dac nu slab. Lentoarea expresiei orale i scrise. Enorm dificultate n gsirea cuvintelor. Rezervat, nengrijit, dezordonat, izolat n moia lui de la Croisset; fr angajamente politice sau religioase. Desigur foarte stralucit.

Inteligen verbal

Excepional. Poliglot (4 limbi). Expresivitate vie: scribomanie, hipergrafie. Rezervat, mbrcminte nengrijit, ngrozitor de dezordonat; angajamente religioase i politice temporare, dar excesive (activitate de misionar la Borinage, socialist utopic agnostic). Dependen emoional excesiv fa de prietenii apropiai (Theo) i prieteni (Gauguin); rigiditate, viscozitate.

Comportament Cald, dei iritabil, stilat social potrivit, ordonat, dar juctor de noroc. Inconstant n angajamentele sale politice i religioase.

Afectivitate

Normal fa de familie i prieteni, irascibil fa de Beninski i Turgheniev.

Dependen excesiv emoional fa de membrii apropiai ai familiei (nepoat, mtu) i prieteni (le Poitevin, Bouilhet); rigiditate, viscozitate. Ieiri mnioase (strigte) n ciuda placiditii i unei naturi complezente.

Dispoziie

Normal cu oscilaii afective habituale. Teribil de gelos fa de a doua soie.

Crize nemotivate de mnie, impulsuri agresive aproape homicidale uneori (Gogain, Rey, Gachet) i tendine autodistructive (mna ars,

119

urechi mutilate, suicid). Sexualitate Activ cu prima femeie. Iubitele (Suslova, Panina) i special a doua nevast. Aluzii erotice n coresponden. Obsedat de violul unor adolescente. Activ n adolescen, foarte diminuat, dac nu abolit, dup nceperea crizelor (de aproape doi ani n-am avut nici o relaie sexual). Onanism. Redus la puine relaii cu prostituate, n contrast cu relaia efemer fa de Kee i Ursula abolit dup nceperea crizelor (nu funcioneaz).

Tabel. Compararea epilepsiilor lui Dostoevsky, Flaubert i Van Gogh. Dup Gastaut 1984. Acest tabel a fost inclus n aceast seciune deoarece ilustreaz att posibilitile ct i riscurile unui asemenea demers. Unele din afirmaii, mai ales cele referitoare la Dostoevsky sunt discutabile. O alt problem pe care pato(bio)grafia lui Dostoievski o pune este, nu numai la autorul francez citat, este termenul de geniu. Pentru un demers analitic, precum cel de fa, sunt preferabile termeni mai neutrii ca personalitate, hipergrafie i/sau productivitate viscozitate etc care intesc direct fenomenele psihologice si psihopatologice legate de evoluia epilepsiei indiferent dac purttorul acesteia este genial sau nu. Un asemenea punct de vedere ne permite analogii ce pot fi relevante ntre hipergrafia unui scriitor, chiar i Dostoievski i a cazurilor obinuite. Astfel, numeroasele paranteze pe care le regsim n articolul lui Waxman i Geschwind (1974) pot sa fie exprimate pe plan compoziional n arborescena epic din marile romane dostoievskiene. Pn la urm marea miz n momentul de fa este de-a genera modele de analiz asupra stilului care decurg din fenomenologia banal a epilepsiei de lob temporal conform adagiului le style est lhomme. Acest aspect, dei pare exagerat trebuie subliniat deoarece refleciile pe marginea operei lui Dostoievski s-au legat aproape exclusiv de analiza tematic, unde personajele epileptice joac un rol de frunte, abuziv chiar. Aceast concluzie se poate formula mai ales pornind de la faptul c deseori personajele lui Dostoievski au fost confundate cu autorul Dostoievski, cel mai ilustru exeget fiind n acest sens Freud n eseul Dostoievski i paricidul. Cednd acestor tentaii, a trecut neobservat fenomenul dedublrii menionat n Scrisori (Dostojewski, 1984) ca fiind trit de nsui autorul Dublului. Este vorba de scrisoarea adresat Katerinei Fiodorovna Iunge din 11 aprilie 1880 n care se refer explicit la problema dedublrii despre care i scrie corespondenta sa: Ce scriei dumneavostr despre dedublarea pe care o avei? Este o trstur obinuit a oamenilor Dar nu este chiar att de obinuit. Unii posed aceast trstur a naturii umane, dar n nici un caz nu este exprimat n fiecare natur uman ca i la dumneavoastr. Tocmai de aceea, v acord atta ncredere, deoarece eu nsumi triesc aceast dedublare (sublinierea autorului) n viaa mea cotidian la fel ca i dumneavoastr. n aceasta exist o mare suferin, dar i o mare bucurie: o contiin puternic, nevoia de a te clarifica n raport cu tine nsui i n cerinele pe care aceast natur le impune ca o datorie moral fa de sine i de umanitate (traducere E.G.). Acest citat conine detaliile fundamentale a unui nou model de evaluare, ale unor aspecte ale operei lui Dostoievski. Astfel, un fenomen psihologic deranjant pentru cineva este pus n legtur cu ndatoriri fa de sine i omenire. n ceea ce privete dedublarea despre care e

120

vorba ea este mrturisit ca un pcat. Mai mult dect att, este sugerat i modalitatea de depire a acestei suferine: Dac nelegerea dumneavoastr ar fi mai puin dezvoltat ai fi mai limitat, contiina dumneavoastr ar fi mai puin problematic i nu ai mai tri aceast dedublare. n cazul opus ns, dobndii o nelegere superioar a [sinelui] dumneavoastr. Cu toate acestea, dedublarea aceasta este un mare chin (.). Dac dumneavoastr credei (sau dorii foarte mult asta) atunci druii-v n totalitate lui [Hristos i misiunii sale] i durerea acestei dedublri va fi mult mai uoar, gsii o ieire pentru suflet i acest lucru este cel mai important. Am insistat asupra acestui detaliu dat fiind faptul c exist un numr important de personaje principale care au aceast problem, ncepnd de la Goliatkim din Dublul pn la Versilor din Adolescentul. O bun ilustrare a nevoii de a completa analizele filologice cu perspectiv neurotiinelor clinice este dat de eseul lui Mihai Cimpoi, intitulat dedublarea organic (2004) care n ciuda titlului nu conine nici o aluzie la acest fenomen n sensul n care a fost analizat aici, cu toate c citeaz un scurt fragment din scrisoarea menionat. Meritul acestui text este faptul c formuleaz ca principiu ideea necesitii studierii romanului biografiei al lui Dostoievski pus n umbr de exegeza operei sale. Schomer et al (2000) include n manifestrile psihiatrice a epilepsiei temporo-limbice i personalitatea multipl, aa c mrturisirea lui Dostoievski c el nsui a cunoscut spaima dedublrii la o confesiune similar a corespondentei sale este de la sine neleas n aceast ordine de idei. Chiar i volumul imens al scrisorilor pe care le-a scris Dostoievski de-a lungul vieii poate fi considerat ca manifestare a hipergrafiei ca i n cazul altor epileptici mai puin ilutrii. Interesant este faptul c n scrisoarea menionat scriitorul sugereaz i modalitatea de a depi chinul dedublrii, aceasta fiind credina. n nici un caz nu este unicul mecanism al explicrii religiozitii epilepticului temporal. n acest sens s-a mai vorbit despre hiperinclusivitate (overinclusiveness), adic tendina de-a considera toate detaliile importante pn n msura n care ajung s copleeasc subiectul, de unde imperativul transcendenei. O alt problem pe care o pune interpretarea acestor fapte este ncadrarea lor n sistemul mai general al distribuiei funciilor pe nivele aa cum a fost ea gndit de Hughlings-Jackson. n principiu modificarea acestora se poate produce prin accentuarea sau diminuarea acestora. n limbajul actual al psihiatriei aceste fenomene sunt descrise ca simptome pozitive, respectiv simptome negative. Hipergrafia mai sus amintit ar fi un asemenea simptom pozitiv ca i afectivitatea excesiv, religiozitatea excesiv. Un simptom negativ contabilizat i de Gastaut este hiposexualitatea, admis printre simptomele cardinale ale epilepsiei temporo-limbice. Dificultatea este ns n argumentarea defectuoas a identificrii prezenei acestuia n biografia lui Dostoievski. Dei o consider prezent fr a aduce argumente n acest sens, lund n considerare faptul c Dostoievski a avut numeroi copii n cea de-a doua csnicie admite c aceast hiposexualitate nu a fost tot timpul prezent. Prezena unui sindrom sau a altuia nu presupune existena tuturor simptomelor care l compun. Pe de alt parte, perturbarea pe care o poate induce un focar epileptic nu trebuie s fie neaprat o diminuare a funciei pe filier temporo-limbic, ci poate fi o exacerbare a ei i/sau o modificare calitativ, inclusiv de orientare sexual. n mod semnificativ acest simptom negativ ca i oricare altul valideaz gndirea jacksonian. Dac pierderea controlului de la un nivel supraordonat nseamn eliberare, adic simptom pozitiv, accentuarea, n cazul nostru hiperconexiunea temporolimbic, se traduce printr-o diminuare a funciei, sexualitatea adic, aflat sub un intens control neocortical. Urmnd aceeai logic, conceptul de personalitate accentuat care s-ar ncadra n simptomele pozitive, ilustrat de Karl Leonhard n binecunoscuta sa carte, este mai

121

greu de ncadrat. E adevrat c n lucrarea sa comentariile se refer n special la personajele lui Dostoievski i nu la persoana sa. Un alt simptom negativ care este pus n relaie cu distrucia structurilor nervoase de la un anume nivel, i anume la nivelul formaiunilor medio-temporale este tulburarea de memorie. n memoriile A.G. Dostoievskaia se acord un spaiu destul de ntins acestui handicap relativ nesemnificativ n cazul operei. Nu numai c Dostoievski nu inea minte numele rudelor apropiate ale soiei, dar nici mcar nu tia numele de fat al soiei sale cnd a fost solicitat s-o fac. Este vorba de ndeplinirea unor formaliti birocratice n legtur cu rezidena n Germania a familiei cnd tnrul so a trebuit s se ntoarc acas ca s poat declara acest nume oficialitilor, ceea ce a provocat o ilaritate general. Mai semnificativ este faptul c n romanul Adolescentul de la un moment dat numele unui personaj secundar feminin se schimb fr nici o explicaie (Daria Onisimova care devine Nastasia Iegorovna) pe parcursul derulrii aciunii. Singura explicaie plauzibil este c marele psiholog a uitat numele personajului su. Acest simptom este important i pentru faptul c este menionat de Kiloh pentru a respinge diagnosticul de histeroepilepsie ce i avea originea n eseul deja menionat al lui Freud. Acesta ducea psihologizarea epilepsiei lui Dostoievski la extrem, interpretnd-o ca manifestare a urii sale (bineneles incontiente) fa de tat dar i a homosexualitii lui latente, sau pe un ton mai blnd a bisexualitii sale. Nu este o surpriz pentru cei care cunosc impresionismul funciar al psihanalizei aceast lax gril de interpretare din partea fondatorului ei. De a dreptul ocant este faptul c un epileptolog de talia lui Gastaut i permite s resping natura organic a epilepsiei lui Dostoievski, dei afirm fr echivoc c este o epilepsie primar generalizat. Pentru a explica modificrile de personalitate pozitive trebuie modificat schema originar i original a lui Hughlings-Jackson n sensul c hiperconectivitatea temporo-limbic postulat de Bear i descris la capitolul dedicat conexiunilor temporo-limbice trebuie s genereze simptome productive cum sunt hipermoralismul, religiozitatea exacerbat, excesul afectiv. Astfel trebuie acceptat i varianta n care nivelul subordonat poate la rndul lui s controleze, sau cel puin s influeneze nivelul supraordonator. n cazul nostru formaiunile limbice ar controla prin hiperconectivitate nivelul neocortical temporal. Trebuie fcut completarea c dup Kolb i Wishaw (1990) lobul frontal ar constitui expresia cea mai nalt a sistemului limbic, cel puin n unele din prile sale (vezi i conexiunile senzori-limbice). Dac distrucia neuronal la nivel limbic explic tulburrile de memorie, din epilepsia temporo-limbic aprofundarea emoional este traducerea influenei facilitatoare indus de fenomenele neurobiologice evolutive ale bolii. n biografia lui Dostoievski exist descrise numeroase episoade ale unei neobinuite filantropii. De exemplu soia sa noteaz n memorii un incident n care deja foarte cunoscutul scriitor este lovit n mod total neprovocat de ctre un trector n stare de ebrietate destul de grav pentru a cdea pe strad. Ajungndu-se la proces Dostoievski face eforturi ca fptaul, un ran aflat din ntmplare la Petesburg, s fie scutit de nchisoare sau de amenda pe care trebuia s o plteasc. Dat fiind faptul c demersurile sale n-au fost ncununate de succes a pltit el amenda i astfel agresorul a fost scutit de orice pedeaps. Aceast interpretare a hiperconectivitii temporolimbice este de asemenea congruent cu modelul microgenetic deja descris. Ea presupune tot o specificare a funciilor pe nivele numai c direcia n care fenomenele se desfoar este contrar celei presupuse de Hughlings-

122

Jackson. Mai exact inteniile i chiar percepiile i au originea n structurile filogenetic mai vechi ale sistemului nervos central. Pornind de la ideea lui Yakovlev a celor trei nveliuri ce controleaz motilitatea originea cea mai profund a comportamentului vizibil se afl n miezul viscero-autonom, al crui ganglion superior este reprezentat de hipotalamus. Odat motilitatea amorsat ea trebuie sa parcurg nveliul limbic ca s ajung pn n stadiul vizibil somatomotor al comportamentului efectiv. Aceast progresiune acceptat fiind este normal ca o hiperconectivitate temporo-limbic s permit un exces de modulare afectiv. Aceasta, n cazul lui Dostoievski, a luat forma moralismului, a preocuprilor metafizice n stare nscnd (Schomer) din opera lui Dostoievski. n ceea ce privete respectiva calificare a filozofiei lui Dostoievski, citat aici, este important i explic n mare msur interpretrile paradoxale i contradictorii care s-au dat marilor sale romane, ncepnd cu Omul din subteran. Nu este o surpriz c nsui prozatorul a fost considerat filozof existenialist, existenialismul fiind cunoscut ca un curent care respinge demersul sistematic al reflexiei teoretice. Afectivitatea excesiv a fost descris nc dinainte de apariia n contiina european a fenomenului Dostoievski. Aceasta a reprezentat magma de trire n care scriitorul a turnat, mai aproape ntotdeauna sub presiunea datoriilor, imagini, personaje, evenimente, ce au dus la etichetarea sa ca profet, filozof i nu n ultimul rnd psiholog de geniu printre scriitori dar i n afara acestora. Ion Ianoi, prefaatorul volumului lui Berdiaev, Filozofia lui Dostoievski, face importanta precizare c versiunea n limba romn a titlului nu este tocmai adecvat i c formularea mai aproape de original a titlului ar fi Concepia despre via a lui Dostoievski. Nu toate fenomenele remarcabile legate de viaa i opera lui Dostoievski trebuie s fie concepute n lumina acestei hiperconectiviti care fr ndoial poate fi acreditat ca responsabil de modificrile pe termen lung ale personalitii. Progresele din ultimele decenii ale tehnologiei de investigaii au permis demonstrarea activitii electrice de natur epileptic i n afara crizelor manifeste. Uneori este nevoie de proceduri foarte sofisticate ca focare profunde iritative s fie puse n eviden. La unele cazuri agresivitatea verbal sau comportamental s-au dovedit a fi asociate cu fenomene neuroelectrice fr alt expresie clinic. Este greu de presupus c n multe din strile de contiin neobinuite prin care trec personajele epileptice din marile romane nu ar reprezenta tocmai notarea unor stri prin care trecea nsui autorul (vezi i exemplul de mai sus referitor la dedublare). Un caz remarcabil n acest sens este personajul Kirilov, filozoful-sinuciga din romanul Demonii. Cnd acesta ia descris reflexiile metafizice vecinul i fostul su amic atov l-a ntrebat dac nu cumva este epileptic, iar dac nu este n curnd va fi. Trecerea sumar n revist a anumitor teme predilecte sau a altor trsturi ale operei lui Dostoievski, care nu se rezum numai la proz de ficiune, ci i la jurnalistic, comentariu politic (nu ntotdeauna original sau inspirat), memorialist, pedagog social, legate de epilepsie nu trebuie sa conduc la ideea c geniul su ar fi reductibil la boala sa. Cu toate acestea, din punctul de vedere al eseului de fa, filonul epileptogen nu poate fi ignorat i nici nu a fost respins n ntregul su. n locul unei psihologizri nefaste pe care a practicat-o psihanaliza i o mai practic pn n zilele noastre este preferabil o evaluare limitat la faptele care se regsesc n corpusul scrierilor dostoievskiene dar i n mrturiile contemporanilor si.

123

Scrisul a fost una din armele cu care Dostoievski a nfruntat dificultile deloc banale ale vieii sale, inclusiv cele financiare care l-au marcat aproape n toat perioada scrierii marilor sale opere. Probabil a constituit i modul prin care i-a nfruntat, n limitele posibilului, i necrutoarea sa boal. Diferenele dintre scrierile sale de dinainte de exilul siberian i de dup diagnosticarea oficial a bolii sunt suficient de elocvente pentru a propune o nou periodizare a operei sale. Este misiunea filologilor, care ar trebui s fie mai ateni la aceast dimensiune neuropsihologic sau clinic a genezei operei i nu exclusiv la cea estetic. Instrumentalul filologiei bine temperat are suficiente mijloace s pun n eviden cu mijloacele profesiei lor aceast schimbare de accent. Cadrul teoretic a fost formulat chiar n snul tiinei literaturii aa cum o ntlnim n operele programatice ale lui Norbert Groeben i colaboratorii si. Independent de acesta, Clifford Geertz recent a subliniat importana includerii n tiinele culturii a neurotiinelor n versiunea lui mai familiar a lui Antonio Damasio din Eroarea lui Decartes. Comentarii de principiu lapidare se gsesc n rezumatul comunicrii autorului la congresul memorial Wernicke Alzheimer de la Wroclaw (Goaga, 2005). Spre mulumirea autorului nu au existat obiecii de fond, ci numai legate de forma prezentrii. Mai mult dect att s-a formulat i o ofert de publicare n Acta neuropsihologica, ceea ce nseamn c ipoteza c neuropsihologia poate funciona ca tiin a culturii a fost testat ntr-un prim forum profesional.

124

7 Concluzii
Teoria ierarhica a nivelelor este cea mai generala teorie a interpretrii semnelor i simptomelor neurologice. Marele ei merit este c nu reprezint un model nchis, exclusiv, ci se imbogateste progresiv, se completeaza pe msur ce noi date se acumuleaz. Exist posibilitatea ca ea s fie reformulat, integrnd chiar i teorii care aparent contest modelul jacksonian. Cu toate c ea a fost formulat ca teorie integrativ pe vertical, integrarea pe orizontala trebuie subinteleasa atunci cand nivelul este cel cortical. Din punct de vedere epistemologic teoria poate fi considerat dup Mario Bunge o superhiperteorie. Modelul nivelic jacksonian ca o superhiperteorie intr-un limbaj al filosofiei stiintei i poate figura n cadrul mai general al darwinismului, cu care nu coincide It is not simply synonimous with Darwinism (Jackson, 1884/1998). Dintr-un alt punct de vedere poate fi considerat o teorie global (Hooker). Cu toate acestea, aa cum s-a artat la partea general ea poate fi admis i ca teorie local sau regional. Este aplicabil n teritoriul frontal (modelul Stuss &Benson). n acest context modele ierarhice s-au propus i pentru funcii (neuro)psihologice ca emoia i contientizarea (awareness) cu specificri topografice foarte clare, dei discutabile n anumite detalii (Stuss et Alexander 2000). Teoria ierarhic a nivelelor a fost formulat pe baze clinice i filozofice i n accepiunea de azi este promovat n clinica neurologic ca un model de interpretare a semnelor i simptomelor neurologice. Din acest punct de vedere i se poate atribui o funcie propedeutic. Lucrarea de fa i-a propus s demonstreze c funciile acestei teorii depesc cadrul semiologic. Astfel valoarea ei euristic a fost probat pe deoparte ntr-o manier retrospectiv, adic s-a pornit de la J. Hughlings-Jackson, parcurgndu-se, evident saltatoriu, traseul acesteia pn n zilele noastre. Dei teza nu i-a propus s fie o istorie a ideilor neurologice, n mod implicit filiaiile se pot regsi. Pe de alt parte ns, n lucrare a cutat s ilustreze faptul c modelul jacksonian n diverse versiuni ale sale se regsete n orizontul conceptual al celei mai dinamice cercetri contemporane n neurotiinele clinice i experimentale. Mai mult dect att, teoria ierarhic a nivelelor n ntregul ei sau n componentele sale poate intra n cercetarea teoretic, ceea ce este foarte important pentru c se poate constata o subdezvoltare teoretic n cmpul disciplinelor neurotiinifice. Astfel ea este compatibil cu modelele cibernetice ale coordonrii (MacKay), dar i cu teoriile organismice (Werner). n ceea ce privete teoria general ale ierarhiilor, aa cum a fost formulat de Arthur Koestler, aceasta este compatibil cu teoria general a sistemelor a lui Ludwig von Bertalanffy. Una din surprizele pe care le-a oferit aceast cercetare a fost compatibilitatea teoriei cu teoria cognitiv n versiunea lui Shallice care apare i sub forma unui model computaional. n legtur cu procesele de coordonare normal i patologice, conceptualizarea lor este compatibil cu teoria controlului.

125

Modelul anatomic este evident mult mai relevant (vezi conexiunile cortico-limbice) deoarece poate fi considerat cel mai tare model pentru o teorie neurologic i de aceea i s-a acordat un spaiu privilegiat. Modelului neurofiziologic i s-a acordat un spaiu mai redus deoarece autorului nu-i este cunoscut dect din lecturi i a fost ilustrat prin cele dou tabele care exprim ntr-un fel esena acestei teze. Nu s-a dezvoltat n extenso nivelul semiologic clasic deoarece este considerat cunoscut i obligatoriu pn la urm n bagajul de cunoatere profesional al neurologului i neurochirurgului. Neuropsihologia i neurologia comportamental reprezint teritorii de studiu foarte adecvate pentru modul de abordare al tezei. Abordarea nivelic a funciilor de coordonare normale i patologice a activitii nervoase superioare este puin cunoscut n Romnia i este n baza informaiei disponibile studiat pentru prima oar n ara noastr. Pe de alt parte o trecere n revist a literaturii mai vechi sau mai noi din aceste discipline ne arat n mod clar c practic descifrarea acestor mecanisme constituie cheia sau motorul cercetrii. Chiar i neuroimagistica funcional sau electrofiziologia cerebral rmn n urma subtilitii analitice a neuropsihologiei, fie clinice, fie experimentale. Neuropsihiatria n accepiunea strict modern a termenului a fost mai puin dezvoltat deoarece n spaiul romnesc nu este conturat ca subspecialitate a psihiatriei. Mai important este faptul c aceast disciplin hibrid nu dispune de un aparat conceptual propriu pentru cercetare. A fost avut n vedere mai mult prin aplicaiile ei n sfera medico-legal. Problemele cele mai dificile le pune nivelul psihic pe care Hughlings-Jackson l-a dispus n vrful ierarhiei sale, care la momentul respectov reprezentau doar chestiuni de principiu. Pentru detalii se poate consulta paragraful intitulat Interfaa psihologic ca nivel. Considerarea sferei psihologice ca implicit nivelelor discernibile analitic n teritoriul funciilor de coordonare normale i patologice a permis evidenierea dimensiunii culturale care se adaug unei antropologii binecunoscute triontice, i anume cea biopsihosocial. Din acest punct de vedere, anumite funcii psihice, cum ar fi contiina, se constituie pe baze culturale i cumva tiinele culturii pot contribui la o mai bun nelegere a funciilor de coordonare normale i patologice. n acest sens, teoriile cerebrale ale minii vor trebui reformulate pentru a fi compatibile cu dimensiunea cultural. Neuropsihologia la rndul ei poate fi considerat nu numai o tiin biologic, ci i o tiin a culturii sau daca vrei a produselor/obiectelor culturale. Aceast idee a fost ilustrat prin includerea lui Dostoievski la studiile de caz. Sub o form modificat cazul Dostoievski a fost prezentat recent la un important congres internaional de neurologie. Tot n sfera psihismului se regsete modelul evolutiv jacksonian n metodologia examenului strii mentale (Mueller, 1981) dezvoltat explicit n sistematizarea funciilor psihice ce urmeaz a fi evaluate. Cele mai evoluate funcii neurologice, respectiv neuropsihice, conform principiului statuat de Hughlings-Jackson, sunt i cele mai vulnerabile, adic supuse disoluiei

126

sub influena factorilor destructurai agresogeni. Aceast aseriune poate fi subsumat disciplinei de grani neuropsihiatria. Ipoteza microgenetic a fost inclus ca exemplu de contestare a modelului ierarhic jacksonian. n forma sa cea mai recent ea este ilustrat de cercettorul american Jason Brown. n ultima ei versiune ce aparine evident sferei psihice i propune s elucideze neurologia valorii (Brown, 2003-2005). Din punctul de vedere al lucrrii modelul clasic jacksonian nu este contestat ci completat de teoria microgenetic. Fenomenele microgenetice se desfoar n universul cuantic, pe cnd coordonarea de sus n jos (downward) se desfoar n spaiul newtonian clasic. n acest sens se poate spune c contestarea ierarhiilor jacksoniene nu a dus dect la reinventarea lor. Un exemplu al gndirii nivelice care nu a fost ilustrat n lucrare este reprezentat de analiza sindromului frontal la Karl Kleist unde nivelele apar ca straturi (Schichten) i sunt legate de funciile eului pe care autorul german le consider a fi localizabile n diverse teritorii ale lobului frontal. Gndirea nivelic ne poate ajuta i n nelegerea tulburrilor de personalitate organice, aa cum sunt ele nelese n sistemele de clasificare n uz astzi. Lucrarea a ilustrat aceast idee att n contextul includerii psihismului n nivelele din sistemul nervos central, ct i n paragraful dedicat conexiunilor senzori-limbice. Studiul de caz asupra lui Dostoievski pornete tocmai de la ideea c marele prozator prezenta acest gen de tulburare de personalitate indus de boala sa epileptic, temporal cu mare probabilitate. Subiectivitatea devine astfel un teritoriu de studiu al neurostiinelor. Pornind de la teoriile subiective ale aciunii (Groeben) gndirea nivelic ne poate ajuta s studiem funciile de coordonare sub forma aciunii chiar la modul unor teste neuropsihologice. Aceast idee apare n lucrare prezentndu-se contribuiile Myrnei Schwartz. Studiul aciunii sub aceast inciden aciunile complexe n viaa cotidian este un domeniu n plin dezvoltare. Un aspect de ultim or legat de direciile coordonrii pe vertical, de jos n sus sau de sus n jos, este semnalarea antagonismului cooperativ dintre ierarhii. Acest conflict se produce ntre controlul intenional n raport cu controlul generat de mediu (environmental triggering) (Cooper et al, 2005). n acest articol este evideniat i posibilitatea studierii coordonrii nivelice prin modelare computerizat, ceea ce pentru o anumit categorie de cercettori reprezint un mod de cercetare n sine i/sau de validare a rezultatelor obinute prin alte metode. Din pcate, n exemplul citat, aceast modelizare s-a fcut n limitele teoriei cognitive. Pentru nelegerea coordonrii la nivelele inferioare realizate prin aferena perceptiv senzorial s-a mai propus ca modalitate de modelare robotica. Rezultatele obinute n acest mod pot fi aplicate n nelegerea reorganizrii funciilor de coordonare n cazul deficitelor motorii. Mai exact n clinic sunt relevante pentru neuroreabilitare, medicin sportiv, fizioterapie (Mial & Wolpert, 1996) etc.

127

Acest gen de modele a fost propus i pentru nelegerea funciilor cerebeloase normale i patologice (sindromul cognitiv afectiv), inclusiv cele psihice, recent descrise. Un alt fenomen psihic ce se leag de sfera aciunii i care a fost ilustrat ntr-un paragraf este intenionalitatea. Includerea acestui concept este important deoarece rareori intenia este discutat i din punct de vedere neurotiinific. Pn nu demult a constituit domeniul privilegiat al filozofilor. Includerea intenionalitii n aparatul neuropsihic a fost posibil datorit dezvoltrii tehnologiei de investigaie a funciilor sistemului nervos central. Oricum este un domeniu aflat abia la nceputurile sale i tocmai de aceea trebuie semnalat. Lucrarea de fa i-a propus s ilustreze fora potenial a unei teorii formulate n urm cu peste o sut de ani. Dup cum s-a vzut ea se relev att n demersurile analitice ct i n formulrile cu scop integrator, de sintez. Astfel se pot pune n eviden chiar i discipline de grani care au fost deja menionate, dar i hibridri disciplinare nc n stadiu de formare, gen neurofenomenologie (Varela). Mai important este ns faptul c ea permite, dac este luat n serios multiple perspective, evideniind principii de ordine n sistemul nervos dar i n afara lui, ceea ce este evident un aspect transdisciplinar (Basarab Nicolaescu). Ierarhiile sunt ubicuitare n natur, n lumea viului, n spaiul socio-uman, dar i n sistemele simbolice (Koestler). Lucrarea conine i un versant interdisciplinar: principiile jacksoniene pot fi extrapolate n afara domeniului neurologiei clinice unde au fost formulate iniial. Un exemplu ce nu apare n text este reprezentat de opera lui Sigmund Freud, neurologic dar mai ales cea psihanalitic. Nu s-a menionat rsunetul modelului jacksonian n psihiatrie deoarece este cumva clasic. Este vorba de unul din modelele influente n psihiatrie la un moment dat, i anume modelul organodinamic a lui Henri Ey. Alte exemple se regsesc n text. Multidisciplinaritatea a reieit din evocarea unor domenii ce nu sunt neaprat conexe ca robotic, epileptologie, istoria ideilor, psihiatrie, tiinele culturii, alturi de neurologie, neuropsihiatrie, neuropsihologia clinic i experimental, neurologie comportamental, ce trebuiau obligatoriu s fac parte din lucrare ca miez disciplinar. Includerea sferei culturale completeaz modelul biopsihosocial cu o lung carier n medicin, formulat iniial de pe poziii sistemice. Ideea de baz a lucrrii este totui aceea c teoria ierarhic a nivelelor poate fi urmrit pe tot parcursul evoluiei neurologiei de cnd a fost formulat. Trebuie menionat n finalul acestui eseu c ea apare chiar i ca o idee filozofic fundamental a neurotiinelor ntr-un text recent, foarte documentat (Brian & Hackett, 2003), cartea Philosophical foundations of the neurosciences, primul fiind neurofiziolog iar cel de-al doilea filozof al tiinei, aparinnd colii filozofice de la Cambridge.

128

8 Bibliografie
*** American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder, 4th Edition, Washington DC, American Psychiatric Association, 1994 *** The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. World Health Organization, Geneva 1992 *** ICD-10: Clasificarea tulburrilormentale i de comportament. Editura ALL, 1998 *** Biographical Dictionary of Psychology. Edited: Sheehy N., Chapman A.J., Conroy W.; Routledge, 1997 *** Handbook of Neuropsychology, vol 4, Section 7, Edited S.Corkin, Elsevier Science Publishers BV, 1991 Aimard,P. - Les troubles du language chez l'enfant, Presses Universitaires de France, 1984 Ajuriaguerra, J.de, Hcaen, H. - Le cortex crbral: tude neuro-psycho-pathologique. 1er Edition, Masson Editeur, 1949 Alajouanine T. Dostoevskis epilepsy. Brain, 1963; 86:209-218 Alheid G.F., Van Hoesen G.W., Heimer L. Functional Neuroanatomy, In: H.I.Kaplan, B.J.Sadock (eds.) Comprehensive Text Book of Psychiatry. 5 th.ed.pp.26-45, Williams&Wilkins, 1989 Anastasi, A. - Psychological Testing, 5th Edition, Macmillan Publishing, New York, 1982 Andreasen, N. - Reliability and Validity of Proverb Interpretation to Assess Mental Status, Comprehensive Psychiatry vol.18 nr.5 pp 465-472, 1977 Andreasen, N. - Scale for the Assessment of Thought, Language and Communication Disorders, Schizophrenia Bulletin, Vol 12, no 3, pp 473 - 482, 1986 Anscombe G.E.M. Intention. In: G.E.M. Anscombe, The Collected Philosophical Papers of G.E.M. Anscombe, Vol 2: Metaphysics and the philosophy of mind. Oxford Basil Blackwell, 1981, pp 75-82

129

Anscombe G.E.M. Intention. Second ed. Oxford Basil Blackwell, 1976 Arseni C., Horvalth L., Ciurea A.V. Patologie neurochirurgicala infantila. Ed. Academiei, 1980 Barker C., Pistrang N., Elliot R.: Research Methods in Clinical and Consulting Psychology, John Wiley Sons, 1994 Baruk,H. - Les troubles mentaux dau les tumeurs crebrales, G.Dein., Editeur a Paris, 1926 Baumann C.R., Novikov P.I., Regard M, Siegel A.M.- Did Fyodor Mikhailovitch Dostoevsky suffer from mesial temporal lobe epilepsy? Seizure 14, 324-330, 2005 Bear, D.M. - Temporal lobe epilepsy a syndrome of sensory-limbic hyperconnection. Cortex, 15 (3): 357-384,1979 Bear, D.M., Fedio P. Quantitative Analysis of Interictal Behaviour in Temporal Lobe Epilepsy. Arch Neurology, 1977; 4: 454-467 Benes F.M. Neurobiological in Cingulate Cortex of Schizophrenic Brain. Schizophrenia Bulletin 19: 537-549, 1993 Benett M.R., Hacker P.M.S. Philosophical Foundations of Neuroscience. Blackwell Publishing Ltd. 2003 Benson, D.F. - Disorders of Verbal Expression, in: D.F. Benson, D. Blumer - Psychiatric Aspects of Neurological Disease, Grune et Stratton, New York, pp 121 - 135, 1975 Benson D.F., D.Blumer, Psychiatric Aspects of Neurological Disease, Grune et Stratton, New York, 1975, pp 151-170 Benson, DF & Stuss, DT. Theories of frontal lobe function, in: O. Mueller (Ed.) Neurology and psychiatry: a meeting of minds (Basel, Karger) 266283, 1989. Berdiaev N., Filosofia lui Dostoievski, Ed. Institutul European, 1992 Buxbaum, L. J., Schwartz, M. F., & Montgomery, M. W. Ideational apraxia and naturalistic action. Cognitive Neuropsychology, 15(6-7-8), 617-643, 1998.

130

Bertalanffy L.von System, Symbol and the Image of Man. In: I.Galdston (ed.). The Interface Between Psychiatry and Anthropology, Ch.4, Bruner Mazel N.Y., 1971 Bertalanffy L.von Chance or Law. In: Beyond Reductionism. Alpbach Symposium, A. Koestler, J.R. Smythies (eds), pp 56-84, Hulchinson & co, London, 1969 Bertalanffy L.von, General System Theory: Foundations, Development, Applications. NY: Brazilier, 1968. Bisiach E. Hemispheric Interaction and Decisional Dominance. In: E. Goldberg (ed.) Contemporary Neuropsychology and the Legacy of Luria, Hillsdale, N.J. Lawrence Erlbaum, pp 155-170, 1990 Blummer D., Benson D.F. - Personality Changes with Frontal and Temporal Lesions, In: Benson D. F, Blummer D.- Psychiatric Aspects of Neurological Disease,Grune et Stratton, New York, 1975 Bohm D. A new theory of the relationship of mind and matter, Philosophical Psychology, 2/3 pp 1-81, 1991, Bonton, C.P. - La neurolinguistique, Presses Universitaires de France, 1984 Botez, M.I. - Afazia i sindroamele corelate n procesele expansive intracraniene, Ed.Academiei Republicii Populare Romne, Bucureti, 1962 Botez, M.I. - Frontal Lobe Tumors, in: P.J.Vinken, G.W.Bruyn and H.L.Klawaus (Eds) Handbook of Clinical Neurology, vol 17, Clinical Neuropsychology, Amsterdam: Elsevier Science Publishers, pp 234 - 280, 1974 Botez, M.I., Alexandru,S., Dobrot,I. - Elemente de neuropsihologie, Ed.tiinific, Bucureti, 1971 Botez, M.I., Lecours,A.R., Brube,L. - Speech and Language in the Frontal Syndrom, in: Aphasiology, : A.R.Lecours, F.Lhermitte, B.Bryans(Eds):, pp 124 - 140, 1983

131

Botez M., Botez T., Olivier M. Parietal Lobe Syndromes, in: Handbook of Clinical Neurology, Vol 1 (45) Clinical Neuropsychology, J.A.M. Frederics (ed.) Elsevier Science Publ., 1985 Brackert H, Stuckrath J.,-Literaturwissenschaft. Ein Grundkurs. Rowohlts Enzyklopedie 1997 Brentano F., Psychologie vom empirischen Standpunkte, 1874 Briscoe O. Intent. In: R. Bluglass, P. Bowden, N. Walker. Principles and Practice of Forensic Psychiatry. Churchill Libingstone Edinburgh, 1990, pp 251-255 Brown, J.W. - Frontal Lobe Syndromes, in: P.J.Vinken, G.W. Bruyn and H.L.Klawans (Eds.), Handbook of Clinical Neurology: vol. 45, Clinical Nuropsychology.J.A.M. Fredericks (Ed) Amsterdam: Elsevier Science Publishers,pp 23 -41, 1985 Brown, J.W. Hallucinations. Imagery and the microstructure of perceptions, in: Handbook of Clinical Neurology, Vol 1 (45) Clinical Neuropsychology, J.A.M. Frederics (ed.) Elsevier Science Publ., 1985 Brown J.W. (1994) Morphogenesis and mental process. Dev Psychopathol 6:551-564. Brown J. W. , -The Self-Embodying Mind. .Process, Brain Dynamics and the Conscious Present Barrytown/Stationhill, 2002 Caplan, D. - Toward a Psycholinguistic Approach to Acquired Neurogenic Language Disorders, in: American Journal of Speech - Language Pathology: A Journal of Clinical Practice, vol 2,no 1, pp 59 - 84, 1993 Caramazza A,- On Drawing Inferences about the Structure of Normal Cognitive Systems from the Analysis of Patterns of Impaired Performance: The Case for Single-Patient Studies. Brain and Cognition 5: 41-46 ,1986 Chauchard, P. - Le langage et la pense, Presses Universitaires de France, 1965

132

Chertkow H., Daniel B. - Functional Activation and Cognition: The O15 PET Substraction Method. In: Kertesz A. (ed) Localisation and Neuroimaging in Neuropsychology. Academic Press, 1994 Christensen, A.L., Uzzell, B. - Neuropsychological Rehabilitation, Kluwer Academic Publishers, 1988 Ciompi L. Die emotionalen Grundlagen des Denkens Entwurf einer fraktaler Affektlogik 2 Aufl. Vandenhoeck & Ruprecht, 1999 Cooper, R. & Shallice, T.: Contention scheduling and the control of routine activities. Cognitive Neuropsychology, 17, 297-338, 2000 Cooper, R. P., Schwartz, M., Yule, P., & Shallice, T.: The simulation of action disorganisation in complex activities of daily living. Cognitive Neuropsychology, 22, 9591004, 2005 Critchley, E.M.R. - Linguistic in a Neuropsychiatric Frame: A look at the dialogue of brain and mind, in: British Journal of Psychiatry, 165, pp 573 - 567, 1994 Critchley, E.M.R. The Parietal Lobes. Arnold London, 1953 Crosson,B. - Subcortical Functions in Language: 1. Working Model. Brain and Language, no 25, pp 257 - 292, 1985 Cummings J. L.- Anatomic and behavioral aspects of frontal-subcortical circuits. Annals of the New York Academy of Sciences, Vol 769, Issue 1 1-13, 1995 Damasio A.R. Descartes Error: Emotion, Reason and the Human Brain. Putnam N.Y., 1995 Damasio A.R., Tranel D. Disorders of Higher Brain Function. In: R.N.Rosemberg (ed.) Comprehensive Neurology Ch.19, Raven Press N.Y., 1991

133

Damasio A.R., Tranel D., Damasio H. Somatic Markers and the Guidance of Behaviour: Theory and Preliminary Testing. In: H.S.Levin, H.M.Eisemberg, A.L.Benton (eds.) Frontal Lobe, Function and Dysfunction, Oxford University Press, 1991 Damasio H., Grabowski T., Franc R., Galaburda A.M., Damasio A.R. The Return of Phineas Gage: About the Brain from the Skull of a Famous Patient. Science, 264: 1103-1105, 1994 Damasio, A. R. - Aphasia. The New England Journal of Medicine, vol 326, no 8, pp 531 - 539, 1992 Damasio, A.R. and Damasio, H. - Brain and Language, in: Scientific American, vol 267,no 3, pp 89 - 95, 1992 Damasio,A.R. and Geschwind, N. - Anatomical Localization in Clinical Neuropsychology, in: Handbook of Clinical Neurology, vol 1 (45): Clinical Neuropsychology. J.S.M.Frederiks, editor Elsevier Science Publishers B.V., 1985, pp 7 - 21 Damasio,A.R.& Tranel,D. - Disorders of Higher Brain Function, in: Comprehensive Neurology edited by R.N.Rosenberg, Raven Press Ltd. New York, pp 639 - 657, 1991 De Renzi,E. & Vignolo - The Token Test: A Sensitive Test to Detect Receptive Disturbance in Aphasics, Brain , 85,pp 665-678,1962 Dennis, M. - Frontal Lobe Function in Childhood and Adolescence: A Heuristic for Assessing Attention Regulation, Executive Control and the Intentional States Important for Social Discourse; Developmental Neuropsychology 7(3), pp 327 - 358,1991 Derouesn, C. - Le syndrome frontal.I Smiologie neuropsychologique.II Smiologie neurologique.III Smiologie tiologique, Revue du Practicien, 29,2809-2835 (1979) Devinsky O., Morell M.J., Vogt B.A. Contributions of Anterior Cingulate Cortex to Behavior. Brain 118: 279-306, 1995

134

Eccles J.C.- The Human Mystery. The GIFFORD Lectures University of Edinburgh 19771978, Springer International !979 Dostoievski F.M.- Opere Vol. I-X, Edit. Literatura Universala, Bucuresti, 1968-1974 Dostoievski F.M.- Jurnalul de scriitor, Vol. 1-3, Polirom, Iasi, 1998-2000 Dostoievski F.M. Briefe bd.I-II Insel-Verlag Leipzig 1984 Dostoievskaia AG Amintiri. Univers Bucuresti; s-a folosit si editia A.G. DostojevskajaErinnerungen. Rutter&Loening Berlin 1976 Fasotti, L. - Arithmetical Word Problem Solving after Frontal Lobe Damage. A cognitive neuropsychological approach, Swets & Zeitlinger B.V. Amsterdam/Lisse, 1992 Fenwick P. Automatism. In: R. Bluglass, P. Bowden, N. Walker. Principles and Practice of Forensic Psychiatry. Churchill Libingstone Edinburgh, 1990 Fenwick P. -Brain, Mind and Behaviour. Some Medico-legal Aspects. British Journal of Psychiatry 163:565-573, 1993 Fischer R.- Toward a Neuroscience of Self-Experience and States of Self Awareness and Interpretive Interpretations. In : Hanbook of States of Consciousness. BB Wolmann& M. Ullman (Eds.) New York: Van Nostrand, pp. 3-30 Fischer R.- On the Remembrance of Things Present: The Flashbacks. In : Hanbook of States of Consciousness. BB Wolmann& M. Ullman (Eds.) New York: Van Nostrand&395-427, 1986 Frederiks, J.A.M. - Clinical Neuropsychology. The Neuropsychological Symptom, in: Handbook of Clinical Neurology, vol 1 (45): Clinical Neuropsychology, J.A.M.Frederiks, Editor Elsevier Science Publishers B.V., pp 1 - 6, 1985 Freeman, R., Bear, D. and Greensberg, M.S. - Behavioral Disturbances in Cerebrovascular Disease. Handbook of Clinical Neurology, vol 11, no 55, Vascular Disease, part III, J.F.Toote, Editor Elsevier Science Publishers, pp 137 - 150, 1989

135

Freeman,W. and Watts, J.W. - Psychosurgery: In the Treatment of Mental Disorders and Intractable Pain, 2nd Edition, C.C.Thomas Publisher, USA,1950 Freud S. - Dostoievski si paricidul. In S. Freud-Scrieri despre literarura si arta Univers Bucuresti 1980 Frith CD, Friston K, Liddle PF, Frackoviak R.S.J. -Willed Action and the Prefrontal Cortex in Man. A Study with PET. Proceedings of the Royal Society of London. Series B 244, 241-245 , 1991 Galaburda A.M. Norman Geschwind 1926-1984. Neuropsychologia, Vol 23, N:3 pp 297304, 1985 Ganong W.F. Review of Medical Physiology. Lange Medical Publications, 10th ed., 1981 Gastaut H. - Fyodor Mikhailovitch Dostoyevskys involuntary contribution to the symptomathology and prognosis of epilepsy. Epilepsia, 1978, 19: 186-201,1978 Gastaut H. New Comments on the epilepsy of Fyodor Dostoyevsky. Epilepsia, 25: 408411,1984 Geertz C., Culture, Esprit, Cerveau. In: Une introduction aux sciences de la culture. Sous la direction de F. Rastier&S. Bouquet. Presses Universitaires de France, 2002 Geschwind, N. - Non Aphasic Disorders of Speech, International Journal of Neurology, vol 4, no 3 - 4, pp 207 - 214, 1964 Geschwind, N. Disconnection syndromes in animals and man I-II. Brain 1965, vol 88, pp 237294, 585-644 Geschwind, N. Dostoevskys epilepsy. In: Blumer D. (ed), Psychiatric Aspects of Epilepsy. Washington DC: American Psychiatric Press, 184: 325-334, 1984 Girgis M. The Orbital Surface of the Frontal Lobe of the Brain and Mental Disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica [ Suppl.], 221 : 1 58, 1971

136

Goaga E. Neurosemantics and culture (abstract). Psychogeriatria Polska. Polish Journal of Geriatric Psychiatry, Vol. 2, N:4, pp 446-447, 2005, Goaga E., Jagos L. Roluri potentiale generate de abordarea neuropsihologica a persoanelor cu probleme legate de consumul de alcool in cadrul echipei multidisciplinare. Copiii de azi sunt parintii de maine, nr. 9. Revista retelei pentru prevenirea abuzului si neglijarii copilului, pp 39-47 (cu versiuni ale revistei in limba engleza si in franceza) ,2002. Goaga E. Conexiunile fronto-limbice ca model tare pentru gandirea neuropsihologica. Revista de psihologie aplicata, An 4, nr 3, 2002, pp 35-76 Goaga E., Neuropsihiatria, subspecialitate cu geometrie variabila in medicina legala. Simpozionul interjudetean de medicina legala Arad , iunie 2003 Goaga E, Galdau F., Pasare G-O. Evaluarea competentei legale (capacitatii de exercitiu) in sindroamele psihoorganice cerebrale. Simpozionul interjudetean de medicina legala Arad, iunie 2003 Goaga E - Conexiuni sensori-limbice. In curs de publicare Revista de psihologie aplicata Goffman E.- Stigma: Notes on management of spoiled identity. New York: Simon & Schuster, 1963 Goldberg E.. The Executive Brain: Frontal Lobes and the Civilized Mind. Oxford: Oxford University Press. 2001 Gray J.A. & al. The Neuropsychology of Schizophrenia. Behavioral and Brain Sciences 14: 1-84, 1991 Grebb J.A. Introduction and Overview. In: H.I.Kaplan, B.J.Sadock (eds.) Comprehensive Text Book of Psychiatry. 5 th.ed.pp.1-5, Williams&Wilkins, 1989 Groeben N. Subjective Theories and the Explanation of Human Action. In: G.R. Semin Everyday Understanding Social and Scientific Implications, Sage Publ., London, 1990

137

Halasz P., Fogarasi A. Temporalis lebeny epilepszia State of the art. Beszamolo 2005 (in press), Ideggyoszati Szemle Hales, R.E. and Yudofsky, S.C. - Textbook of Neuropsychiatry, American Psychiatric Press, 1987 Head H. Hughlings-Jackson on Aphasia and Kindred Affections of Speech. Together with a complete bibliography of Dr.Jacksons publications on speech and a reprint of the more important papers. Brain, Parts I and II, Vol 38, 1915. Hecaen,H. and Albert,M.L. - Disorders of Mental Functioning Related of Frontal Lobe Pathology, in: D.F.Benson, D.Blumer - Psychiatric Aspects of Neurological Disease, Grune et Stratton, New York, pp 137 - 149, 1975 Heilman KM, Watson RT, Intentional Motor Disorders. In: HS Levin, HM, Eisemberg, A.L. Frontal Lobe Function and Dysfunction. Oxford University Press, New York, Oxford, 1991 Hughlings-Jackson J. Evolution and Dissolution in the Nervous System, Thoemmes Press & Maruzen Co LTD, 1998 Hughlings-Jackson J. A Contribution to the Comparative Study of Convulsions. Brain, April 1, 1-23, 1986 Hughlings-Jackson J. On the Nature of the Duality of the Brain. Medical Press & Circular, 1874, vol 1, p 9 I, p 41 II, p 68 III Hung,T.P. and Ryn,S.J. - Anterior Cerebral Artery Syndromes, in: P.J.Vinken, G.W.Bruyn and H.L.Klawans (Eds), Handbook of Clinical Neurology, vol 53, Clinical Neuropsychology, Amsterdam: Elsevier Science Publlishers, pp 339 - 352, 1985 Ianoi I.-Dostoievski. Tragedia subteranei, editia a III-a, Bucureti, Editura Fundaiei Culturale Ideea European, 2004 Isaacson RL, A Fuzzy Limbic System. Behavioral Brain Research.52:129-131,1992

138

Isaacson RL, A Fuzzy SetPerspective of the Limbic System . Implications for Cognition and Memory. Neuroscience Research Communications Vol 13 Suppl 1, 1993 Ito M- Movement and thought: Identical control mechanisms by the cerebellum., Trends in Neuroscl., 16, 448-450, 1993 James W.- Principles of Psychology. Dover Publications, 1890/1950 Jerison HJ- Evolution of the Brain. In: DW Zaidel, Neuropsychology, Academic Press, 1994 Kaczmarek,B.L.J. - Neurocybernetic Model of Linguistic Communication, in: Journal of Neurolinguistics, vol 3, No 1, pp 39 - 48, 1988 Kaczmarek, B.L.J. - Neurolinguistic Analysis of Verbal Utterenas in Patients with Focal Lesions of the Frontal Lobes, Brain and Language, 21, pp 52 - 58, 1984 Kaczmarek, B.L.J. - Neurolinguistic Aspects of Crime - Related Frontal Lobe Deficits, in: Disorders of Executive Functions: Civil and Criminal Low Applications, Edited H.V.Hall, R.J.Sbordoue, pp 79 - 105, 1993 Kaczmarek, B.L.J. - Neuropsychological Examination of a Language - Deficient Child, in: Folia Phoniat, 38, pp 31 - 35, 1986 Kaczmarek, B.L.J. - Regulatory Function of the Frontal Lobes. A Neurolinguistic Perspective, in: The Frontal Lobes Revisited, Edited E.Perecman, pp 225 - 240, 1987 Kaczmarek, B.L.J. - The Communicative Brain: A Neurolinguistic OutLook, in Press Kertesz A. (ed) Localisation and Neuroimaging in Neuropsychology. Academic Press, 1994 Kiloh L.G. The Epilepsy of Dostoevsky. Dev. Psychiatry 1986, 4: 31-44 Kircher TTJ, Brammer M , Bullmore E., Simmons A, Bartels M, David AS. The Neural Correlates of Intentional and Incidental Self Processing. Neuropsychologia,40:683-692, 2002 Kleist K., Die Storungen der Ichleistungen und Ihre Lokalisation im Orbital innen und Zwischenhirn. Monatschrift fur Psychiatrie und Neurologie 79:338-350,1931

139

Koestler A. Der Mensch Irrlaufer der Evolution (trad.din engleza, Janus, A Summing Up, 1971). Koestler A. The Act of Creation. Arkana Penguin, 1964 Koestler A. The Ghost in the Machine, Arkana Penguin, 1967 Kolb B., Whishaw I.Q. Neuropsychologie. Spektrum Akademischer Verlag. Heidelberg, Berlin, Oxford 1990/1993 Lamiell L.T. Rethinking the role of quantitative methods in psychology. In:J,. Smith, R. Harre, L. Langehove (eds.), Rethinking Methods in Psychology. Sage, London, 1995 Latash ML, Aronson CJ. What are normal movements in atypical populations? Behavioral and Brain Sciences, 19:55-106, 1996 Lezak, M.D. - Neuropsychological Assessment.Third ed.Oxford University Press,1995 Lezak,M.D. - Neuropsychological Assessment, in: Handbook of Clinical Neurology, vol 1(45): Clinical Neuropsychology, J.A.M.Frederiks, Editor Elsevier Science Publishers BV, pp 515 530, 1985 Le Doux J.E. In Search of an Emotional System in the Brain: Leaping from Tear to Emotion and Consciousness. In M. Gazzaniga (ed) The Cognitive Neurosciences, 1995, Cambridge, MIT Press Le Doux J.E. Cognitive-Emotional Interactions in the Brain. In: P. Ekman, J.R. Davidson (eds), The Nature of Emotion, Fundamental Questions, Oxford University Press, pp 216223,1994

Leiner, H. C., Leiner, A. L., & Dow, R. S.-. Cognitive and language functions of the human cerebellum. Trends in Neurosciences, 16(11), 444-447. 1993

Leiner, H. C., Leiner, A. L., & Dow, R. S. . The role of the cerebellum in the human brain. Trends in the Neurosciences 16(11), 453-454. 1993

140

Leonhard K. - Personalitati accentuate in viata si literatura. Ed. Enciclopedica Bucuresti, 1972

Levin H.S., Eisemberg H.M., Benton A.L., Frontal Lobe Function and Dysfunction. Oxford University Press. New York, Oxford, 1991

Lhermitte, F., Derouesn, J. et Signoret, J.J. - Analyse neuropsycologique du syndrome frontal, Revue Neurologique, Paris, tome 127, n.4,pp 415-440 (1972) Lhermitte, F. Utilization behavior and its relation to lesions of the frontal lobes. Brain 106: 237255, 1983 Lhermitte, F. Human autonomy and the frontal lobes: Part II. Patient behavior in complex and social situations: The environmental dependency syndrome. Annals of Neurology 19: 335343, 1986 Lishman,W.A. - Organic Psychiatry, 2nd Edition, Blackwell, Oxford, 1987 Lishman,W.A. - Physiogenesis and Psychogenesis in the "Post- Concussional Syndrom", British Journal of Psychiatry, 153, pp 460 - 469, 1988 Luria, A.R. - Frontal Lobe Syndrome, in: P.J.Vinken and G.W.Bruyn, Handbook of Clinical Neurology, tome 2, Amsterdam, North Holland Publishers, pp 725 - 757, 1969 Luria, A.R. The Working Brain. New York: Basic Books, 1973. Luria, A.R. The frontal lobes and the regulation of behavior. In K.H. Pribram & A.R. Luria (Eds.), Psychophysiology of the frontal lobes (pp. 3-26). New York: Academic Press, 1973. Luria, A.R. Die hheren kortikalen Funktionen des Menschen und ihre Strungen bei rtlichen Hirnstrungen, Berlin 1970 MacKay DM ,- Conscious Control of Action. In: In:J. Eccles (ed.) Brain and Conscious Experience. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg New York, 1966

141

MacLean P.D. Brain Evolution Relating to Family, Play and the Separation Call. Arch.Gen.Psychiatry Vol.42: 405-417, 1985 MacLean P.D. Evolutionary Psychiatry and the Triune Brain. Psychological Medicine 15: 219-291, 1985 MacLean P.D. Some Psychiatric Implications of Physiological Studies on Frontotemporal Portion of the Limbic System (Visceral Brain), E.E.G. Clin. Neurophysiol. 4: 407-418, 1952 MacLean P.D. The Paranoid Streak in Man. In: A.Koestler, J.R. Smythies (eds.) Beyond Redactionism, pp.258-278, Macmillam London, 1969 MacLean P.D. The Triune Brain, Emotion and Scientific Bias. In: The Neuroscienties. Second Study Programme F.O.Schmitt Ed. Pp.330-349. The Rockefeller University Press, N.Y. ,1970 MacLean P.D. Neofrontocerebellar Evolution in Regard to Computation and Prediction: Some Fractal Aspects of Microgenesis. In: R.E. Hanlon (ed) Cognitive Microgenesis A Neuropsychological Perspective. Springer, 1991, pp 3-31 MacLean P.D. Some Psychiatric Implications of Physiological Studies of Frontotemporal Portion of Limbic System (Visceral Brain). EEG Clinical Neurophysiology, 4: 407-418, 1952 MacLean P.D. A Reinterpretation of Memorative Functions of the Limbic System. In: Contemporany Neuropsychology and the Legacy of Luria, E. Goldberg (ed),1990 MacMillan M.B. A Wonderful Journey through Skull and Brains: The Travels of Mr. Gages Tamping Iron. Brain and Cognition 5, 1986 Marcovici,H., Zolog, A. - Accidentul vascular cerebral: Clinic i terapie, Ed.Facla, Timioara, 1990 McFie, J., Thompson, J.A. - Picture arrangement: A measure of Frontal Lobe Function?, British Journal of Psychiatry, 121, pp 547 - 552, 1972

142

Messerli, P., Lavorel, P., Hespoulous, J.L. - Neuropsychologie de l'expression orale, Edition du Centre National de la Recherche Scientifique, Paris, 1983 Mesulam M.M. Patterns in behavioral neuroanatomy: Associatiation Areas, the Limbic System and Hemispheric Specialisation. In: M.M.Mesulam Principles of Behavioral Neurology. Ch.1, Philadelphia, F.A., Davis Co., 1985 Mesulam M.M. - Frontal Cortex and Behavior. Ann.Neurology 19: 320-324, 1986 Mesulam, M.M. - Large Scale Neurocognitive Networks and Distributed Processing for Attention, Language and Memory, Annals of Neurology, vol. 28 nr.5, pp 597 - 613, 1990 Mesulam M.M. Behavioral Neuroanatomy: Large Scale Networks Association Cortex, Frontal Syndromes, the Limbic System and the Hemispheric Specialization, Ch 1. In: Mesulam M.M., Principles of Behavioral and Cognitive Neurology, Oxford University Press, 2000 Mesulam M.M. Attentional Networks, Confusional States and Neglect Syndromes. In: Mesulam M.M. (ed) Principles of Behavioral and Cognitive Neurology. Oxford University Press, 2000 Mial RC & Wolpert DM, Forward Models for Physiological Motor Control. Neural Networks 9: 1265-1279, 1996 Miller, G. A., Galanter, E. H. & Pribram, K. H. Plans and the Structure of Behavior. New York: Holt Rinehart & Winston. . 1960 Milner, B. - Some Cognitive Effects of Frontal Lobe Lesions in Man, Philosophical Transactions of the Royal Society of London, B. 298, pp 211 226,1982 Morecraft R.J., Mesulam M.M. Architecture of Connectivity within a Cingulo frontoparietal Neurocognitive Network for Directed Attention. Arc.Neurol.50: 279-284, 1993 Morin E. La Methode. Vol.3, Editions du Seuil, 1986

143

Mueller J, Fields H.L. Brain & Behaviour in H.H. Goldman, Review of General Psychiatry, 1984 Murray G.B. Limbic Music. In: T.P.Hackett, M.H. Cassem (eds.) Massachusetts General Hospital Psychiatry. Ch.7, Second edition, P.S.G. Publ. Comp. Littleton, Massachusetts , 1987 Nauta W.J.H. Connections of the Frontal Lobe with the Limbic System. In: K.E. Livingston (ed.) Surgical Approaches in Psychiatry. Ch.39, University Park Press, Baltimore, 1973 Nauta W.J.H. Neural Associates of the Frontal Cortex. Acta Neurobiol. Exp., 32:125-140, 1972 Nauta W.J.H. The Problem of the Frontal Lobe: a Reinterpretation. J.psychiatric Res.; 8:167-187, 1971 Nelson, H.E. - A Modified Sorting Card Test Sensitive to Frontal Lobe Defects - Cortex (1976)12, pp. 313-324 Northoff G.-What catatonia can tell us about top-down modulation - a neuropsychiatric hypothesis. Behavioral and Brain Sciences, in press, 2003; accessible on-line: http://www.bbsonline.org/Preprints/Northoff Novoa,O.P., Ardila A. - Linguistic Abilities in Patients with Prefrontal Damage, Brain and Language, 30, pp 206-225, 1987 Papez J.W. A Proposed Mechanism of Emotion. Arc.Neurol.Psychiatry 38: 725-743, 1937 Parker, M.D., Crawford, J.R. - Assessment of Frontal Lobe Dysfunction in A Handbook if Neuropsychological Assessment, Ed. by John R.Crawford, Denis M.Parker and Mc Kinley, Erlbaum Associates, London 1993 pp 267-289 Pena-Casanova J., A.R. Luria. Journal of neurolinguistics ; 4,1 : Special issue, 1989 Penfield W. -The Interpretive Cortex. Science, 129:1719-1725,1959

144

Penfield W. -Speech , Perception and the Cortex. In:J. Eccles (ed.) Brain and Conscious Experience. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg New York, 1966 Persky S.- La vie et loeuvre de Dostoievsky. Payot Paris 1924 Petrides M., Pandya D.N. Comparative Architectonic Analysis of the Human and the Macaque Frontal Cortex. In: F.Boller, J.Graffman (eds.), Handbook of Neuropsychology. Vol.9, Ch.2, pp.17-58, Elsevier Science, 1994 Petrides,M. - Frontal Lobes and Memory, in: Handbook of Neuropsychology, vol 3, Elsevier Science Publishers B.V., pp 75 - 90, 1989 Picton T.W., Stuss D.T.-Consciousness. Biological Psychiatry, In:E.E.Bittar&N.Bittar (Eds) Biological Psychiary, pp.1-25, Stamford, Conn.:JAI Press, 2000 Popper, K. R., Eccles, J. C.-TheSelf and Its Brain. Springer, Berlin,Heidelberg,1977 Pribram K. H.-Brain Models of the Mind. In: H.I.Kaplan, B.J. Sadock.(eds.) Comprehensive Textbook of Psychiatry 6th ed. pp. 329-335, 1995 Pribram K.H. Nonlocality and Localization in the Primate Fore Brain. In: S.B.Filskov & T.J.Boll (eds.) Handbook of Clinical Neuropsychology. Vol.2, pp.606-651, John Wiley & Sons, N.Y., 1986 Pribram K.H. The Role of Analogy in Transcending Limits in Brain Sciences. Pp.19-38, Daedalus, 1980 Reed, E. S., Montgomery, M., Schwartz, M., Palmer, C. and Pittenger, J. B. Visually based descriptions of an everyday action. Ecological Psychology, 4(3), 129-152, 1992 Reid-Proctor M G , Galin K, Cummings M A, Evaluation of Legal Competency in Patients with Frontal Lobe Injury. Brain Injury 15:377-386, 2001 Ricoeur P, Metafora vie. Ed. Univers Bucuresti 1975/1984 Ruch T.C. Controlul pontobulbar al posturii si orientarii in spatiu. In: Fiziologie medicala si biofizica sub redactia lui T.C. Ruch & J. Fulton, Ed. Medicala, Bucuresti, 1963/1960, cap. 8

145

Sacks, O.: Luria and "Romantic Science. In E. Goldberg, ed., Contemporary Neuropsychology and the Legacy of Luria. New York: Institute for Research in Behavioral Neuroscience Press, 1990. Sanides F. Motor and Sensory Cortices in Primates in the Light of a New Concept of Neocortex Evolution. In: Primate Brain: Advances in Primatology, Vol 1, C.R. Noback & W. Montagua (eds), pp 137-208, 1972 Sanides J.L.- The Cyto-myelo-architecture of the Human Frontal Lobe and its Relation to Phylogenetic Differentiation of the Cerebral Cortex. Journal fur Hirnforschung 6:269282,1964 Saver J.L., Damasio A.R. Preserved Access and Processing of Social Knowledge in a Patient with Acquires Sociopathy due to Ventromedial Frontal Dammage. Neuropsychologia, 29: 1241 1249, 1991 Schmahmann J D, Sherman JC-The Cerebellar Cognitive Affective Syndrome. Brain 121:561-579, 1998 Schmidt R.A.- A Schema Theory of Discrete Motor Skill Learning. Psychological Review, 82:225-260, 1975 Schmidt S.J., Groeben N. How to do thoughts with words: on understanding literature. D. Meutsch & R. Viehoff (eds), Comprehension of Literary Discourse Results and Problems of Interdisciplinary Approaches, Walter de Gruyter, Berlin, New York, 1989 Schomer D.L., OConnor M., Spier P, Seeck M., Mesulam M-M. Bear D. Temporolimbic Epilepsy and Behavior. In: Mesulam M.M., Principles of Behavioral and Cognitive Neurology, Oxford University Press, 2000 Schwartz, M. F., Segal, M. E., Veramonti, T., Ferraro, M., & Buxbaum, L. J.. The Naturalistic Action Test: A standardized assessment for everyday-action impairment. Neuropsychological Rehabilitation, 12, 311-339., 2002

146

Schwartz, M. F., Buxbaum, L. J., Ferraro, M., Veramonti, T., & Segal, M.. The Naturalistic Action Test. Bury St. Edmunds: Thames Valley Test Company.2003 Schwartz, M. F., Reed, E. S., Montgomery, M., Palmer, C. & Mayer, N. H. The quantitative description of action disorganisation after brain damage: A case study. Cognitive Neuropsychology, 8(5), 381-414, 1991 Schwartz, M. F., Mayer, N. H., Fitzpatrick-De Salme, E. J., & Montgomery, M. W. Cognitive theory and the study of everyday action disorders after brain damage. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 8, 5972, 1993 Schwartz, M. F. The Cognitive Neuropsychology of Everyday Action and Planning. Cognitive Neuropsychology, 22(0), 1-20, 2005 Segalowitz,S.J. and Gruber,F.A.(Editors) - Language Development and Neurological Theory, Academic Press, New York, 1977 Shallice,T. - Specific Impairments of Planning; Philosophical Transactions of the Royal Society of London B 298,pp 199-209 ,1982 Shallice,T., Burgess,P.W. and Frith,C.D. - Can the Neuropsychological Case-Study Approach be Applied to Schizophrenia? in: Psychological Medicine, 21, pp 661 - 673, 1991 Shallice T, From Neuropsychology to Mental Structure. Cambridge University Press, 1988 Shallice, P. W. and Burgess, P. W. Deficits in strategy application following frontal lobe damage in man. Brain 114, 727-741, 1991 Sherrington C.S. The Integrative Action of the Nervous System. Cambridge, 2nd ed, 1947 Silver, J.M., Yudofsky, S.C. and Hales, R.E. - Neuropsychiatry of Traumatic Brain Injury , American Psychiatric Press, Washington DC, London, 1994 Slama-Cazacu,T. - Lecturi de psiholingvistic, Ed.Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1980 Smythies J.R. Neurophilosophy. Psychological Medicine 22: 547-549, 1992 Spencer H. First Principles. 1862

147

Spreen, O., Strauss, E. - A Compendium of Neuropsychological Test Administration, Norms and Commentary, New York Oxford. Oxford University Press, 1991 Sturm, B. The reader's altered state of consciousness. In Kenneth Shearer and Robert Burgin (Eds.), The Readers' Advisor's Companion (pp. 97-117). Englewood, CO: Libraries Unlimited, 2001. Stuss DT - Biological and Psychological Development of Executive Functions. Brain and Cognition 20: 8-23, 1992 Stuss D.T. - Self , Awareness, and the Frontal Lobes: A Neuropsychological Perspective. In: J Strauss, G. R. Goethals (eds), The Self Interdisciplinary Approaches, 255-278, Springer-Verlag, New York, 1991 Stuss D.T., Alexander M.P. - Frontal Lobe Functions. In : M.R. Trimble& J.L. Cummings (Eds.), Contemporary Behavioral Neurology. Boston: Butterworth-Heinemann, pp.169-187, 1997 Stuss, D.T. & Benson, D.F. - The Frontal Lobes, New York:Raven Press 1986 Szentagothai J.. Downward Causation. Ann. Rev. Neuroscience, 1984, 7:1-11 Szentagothai J. - Functionalis neuroanatomia. Medicina, 1977 Tomassello M, Kruger AC, Ratner HH, Cultural Learning. Behavioral and Brain Sciences 16:495-552,1995 Trzepacz P.T. - Delirium. In: Silver,J.M., Yudofsky,S.C. and Hales,R.E. - Neuropsychiatry of Traumatic Brain Injury , American Psychiatric Press, Washington DC, London,pp189-218, 1994 Tucker D.M., Luu P., Pribram K. Social and Emotional Self-Regulation. In: J. Grafman, K.J.Holyoak, F. Boller, Structure and Functions of the Human Prefrontal Cortex. Annals of the New York Academy of Sciences; vol. 769 p.p.213-240, 1995

148

Van Hoesen G.V., Morecraft R.J., Semendiferi K.- Functional Neuroanatomy of the Limbic System and Prefrontal Cortex. In: B.S. Fogel, R.B.Schiffer, S.M.Rao (eds.) Neuropsychiatry, Ch.7, pp.113-143, Williams & Wilkins, 1996 Van Hoesen G.W., Alheid G.F., Heimer L. Major Brain Structures. In: H.I.Kaplan, B.J.Sadock (eds.) Comprehensive Text Book of Psychiatry. 5 th.ed.pp.5-26, Williams&Wilkins, 1989 Varela FJ, Neurophenomenology: A Methodological Remedy for the Hard Problem. Journal of Consciousness Studies. Special Issues on the Hard Problems. J. Shear (Ed.), 1996 Varela FJ, The Specious Present:A Neurophenomenology of Time Consciousness.In: Naturalizing Phenomenology: Issues in Contemporary Phenomenology and Cognitive Science. Edited by J. Petitot, FJ Varela&al Stanford University Press, Stanford 1999 Walsh,K.W. - Neuropsychology. A Clinical Approach, Second ed. Churchill Livingstone Edinburgh London 1987 Walsh,K.W. - Neuropsychology. A Clinical Approach, Second ed. Churchill Livingstone Edinburgh London 1987 Waxman S., Geschwind N. Hypergraphia in Temporal Lobe Eepilepsy. Neurology 1974; 24: 629-638 Weber, M.: Gazdasag es tarsadolom. A megerto szociologiai alapvonalai 1. Szociologiai kategoriatan. Kazdasag es Jogi Konyvkiado Budapest 1987 Werner H. Microgenesis and Aphasia. Journal of Abnormal and Social Psychology; 52: 347353, 1956 Wright G.H. Explicatie si intelegere. Humanitas, 1971/1995 Zolog,A. - Anomalii congenitale nechirurgicale ale arterelor encefalice: Implicaii clinice neurologice, Ed.Mirton, Timioara, 1994

149

Zolog A.- Valoarea diagnostica a semnelor neurologice. Perspectiva semiotica generala. Ed. Eurostampa Timisoara, 2003 Zweig S. - Drei Meister. Im Insel-Verlag zu Leipzig 1920

150