Introducere n Consiliere Genetic curs 1

Consilierea genetic: scurt istoric

Pn n sec. 20:
Puine cunotine tiinifice referitoare la ansele apariiei unei boli familiale sau a unui defect din natere
Afeciunile genetice i/sau nnscute: atribuite divinitii/blestemelor/defectelor de caracter/fenomenelor
naturale neobinuite
Sec. 19: Darwin, Mendel, Galton
Darwin: caracteristici avantajoase din punct de vedere al supravieuirii i reproducerii tind s fie transmise
mai departe urmailor
Mendel: ideea de transmitere ereditar; Legile mendeliene ale ereditii
Galton: studii familiale i studii gemelare; Primele ncercri de a dezvolta modele matematice
Apare ideea c tiparul de transmitere genetic a unor condiii - i, prin urmare, riscul recurenei lor ar
putea fi dedus/neles/estimat
Sec. 20:
Cunotinele tiinifice referitoare la genetic au crescut exponenial; anii 50 informaii despre ADN
1906: nceputul practicilor de sftuire a pacienilor n legtur cu caracteristici motenite
1947, Sheldon Reed: introduce termenul de consiliere genetic(cf. Reed, 1955)
Entuziasm accentuat n legtur cu descoperirile i genetic i posibilitatea ca ele s mbunteasc
condiia uman
Modele ale consilierii genetice
Modelul eugenic
Ideea c ar putea fi exercitat un anumit control social pentru promovarea caracteristicilor care s asigure
optimizarea generaiilor viitoare sub aspect fizic i mintal
nfiinarea unor instituii dedicate eugeniei, pe lng anumite departamente de genetic din lume (de ex.,
Eugenics Records Office)
Colectarea de date empirice (proces adeseori distorsionat)
Oferirea de informaii pentru familiile afectate
1926: aproape jumtate dintre Statele Unite ale Americii sterilizau obligatoriu (prin lege) persoanele
mentally defective; limitarea imigrrii diferitelor grupuri etnice inferioare
1939, Germania: legalizarea eutanasiei persoanelor genetically defective
Modelul medical/preventiv
Oferirea de informaii bazate aproape exclusiv pe informaii empirice astfel nct familiile s poat evita
recurena tulburrilor odat aprute
Reinerea de la a sftui familiile n legtur cu condiii ereditare
Erau disponibile puine teste de diagnostic; baza sindroamelor cromozomiale era complet necunoscut
Consilierea genetic se rezuma la oferirea de informaii, empatie i opiunea de a nu avea copii pe
ideea c familiile raionale vor opta pentru minimizarea riscului de recuren al unei anumite condiii
Modelul lurii de decizii (anii 50-60)
Clarificarea informaiilor referitoare la genomul uman & a bazei genetice pentru o serie de sindroame,
DAR testele nu erau ntotdeauna informative

1
 nceperea utilizrii amniocentezei pentru diagnostic prenatal (1967), DAR potenialele riscuri i limite ale
diagnosticului prenatal erau incomplet nelese
Familiile aveau mai multe opiuni noi de evaluare mai specific a riscului i de evitare a unei tulburri
genetice
Consilierea genetic:
Explicarea tehnologiei de testare i opiunilor; accentuarea principiului non-directivitii respectarea
autonomiei pacientului n luarea unei decizii informate
Nu doar oferire de informaii, ci un proces interactiv n care pacientul era asistat n luarea de decizii
referitoare la reproducere, testare genetic i managementul tulburrii, n concordan cu propriile nevoi i
valori
Modelul psihoterapeutic
Recunoaterea faptului c, dei pacienii vin la consilierul genetic s caute informaii, ei nu pot s
foloseasc aceste informaii adecvat dac nu tiu s fac managementul reaciilor emoionale puternice pe
care aceste info le pot evoca
Consilierul genetic trebuie s fie capabil s:
Identifice rspunsurile emoionale normale i patologice
Seteze expectane realiste
S anticipe i s-i pregteasc pacientul pentru noi aspecte problematice probabile n viitor
S asiste pacientul n mobilizarea resurselor interne i externe care promoveaz adaptarea i starea de
bine
Consilierea genetic = Un proces de comunicare care vizeaz probleme asociate cu ocurena sau riscul
ocurenei unei tulburri genetice ntr-o familie, cu urmtoarele scopuri:
nelegerea informaiilor medicale referitoare la diagnostic, cursul probabil al tulburrii i la
managementul tulburrii
Aprecierea felului n care ereditatea contribuie la apariia tulburrii, precum i a riscului de apariie n
rndul rudelor
nelegerea alternativelor existente referitoare la managementul riscului
Alegerea unui mod de a aciona adecvat persoanei, avnd n vedere riscul de a dezvolta tulburarea,
scopurile & convingerile personale, contextul familial, standarde etice i religioase; alegerea i aparine
persoanei
Asigurarea celui mai bun management posibil al tulburrii (n cazul persoanei afectate) sau al riscului de a
dezvolta tulburarea (n cazul persoanei aflate la risc)
Pe scurt:
Consilierea genetic e un proces de interaciune bidirecional
Diferit de oferirea de sfaturi, presupune mai mult dect oferirea de informaii
Are loc n timp; clientul asimileaz treptat informaia complex i potenial stresant referitoare la
diagnostic, pronostic i risc, pentru a fi capabil s ia decizii autonome, indiferent de tipul lor (reproducere,
testare, tratament etc.); deciziile adecvate pot diferi n funcie de factori personali, familiali, culturali etc.
Consilierea genetic vizeaz asistarea persoanei n adaptarea la implicaiile medicale i psihologice ale
contribuiei genetice pe care o tulburare poate s o aib

2
Principii ale consilierii genetice
Utilizarea voluntar a serviciilor
Accesul egal la servicii
Educarea clientului
Oferirea de informaii complete
Consiliere non-directiv
Considerarea dimensiunilor psihosociale i afective ale consilierii
Confidenialitate i protecia datelor
1. Utilizarea voluntar a serviciilor
Pacientul nu trebuie s fie constrns (de ex., de companii de asigurare cu interese economice i eugenice
relaionate cu prevenia tulburrilor genetice), ci trebuie s ia voluntar decizii exclusiv pe baza preferinelor,
scopurilor i valorilor morale personale
n realitate:
Uneori testarea genetic e cerut de autoriti
Oamenii ajung s se testeze genetic prin intermediul unor programe de screening despre care nu au fost
informai adecvat/complet
Deciziile referitoare la testare i reproducere sunt influenate n mod necesar de considerente financiare
2. Accesul egal la servicii
Consilierea genetic, testarea/diagnosticul i tratamentul ar trebui s fie disponibile tuturor celor care au
nevoie i vor s le utilizeze
n realitate:
Accesul la servicii e mai mare n zonele urbane, n cazul persoanelor cu o anumit instruire, care tiu de
existena serviciilor i de modalitile de accesare
Anumite tehnologii genetice noi nu sunt disponibile peste tot
3. Educarea clientului
Clientul care apeleaz la consilierul genetic n legtur cu o anumit tulburare trebuie s primeasc
informaii referitoare la:
Caracteristicile, cursul natural i diferitele nivele de severitate ale tulburrii respective
Baza genetic (i/sau non-genetic) a tulburrii
Diagnosticul i managementul tulburrii
ansele ca tulburarea s se transmit la diferii membri ai familiei
Impactul psihologic, social i economic pozitiv sau negativ pe care tulburarea poate s-l aib
Resursele disponibile pentru familiile care se confrunt cu tulburarea
Strategiile existente de ameliorare a tulburrii i/sau de prevenire a riscului de ocuren la (ali) membri ai
familiei
4. Oferirea de informaii acurate complete
Toate informaiile relevante trebuie oferite pacientului, DAR:
Ce nseamn complet?
Ce nseamn relevant?
Cum transmii informaii sensibile?
Consilierul trebuie s ofere orice informaie relevant pentru luarea unei decizii de ctre pacient ntr-o

3
manier pe care pacientul s o poat nelege, astfel nct s poat aciona n baza info primite
5. Consiliere non-directiv
Pe ct posibil, consilierul trebuie s se abin de la exprimarea unor opinii personale
Informaia trebuie s fie prezentat corect i echidistant
n cazurile unor probleme genetice i medicale complexe, ale unor date contradictorii sau ale unor alegeri
ce implic aspecte morale problematice, consilierul asist persoana n explorarea opiunilor
6. Considerarea dimensiunilor psihosociale i afective ale consilierii
A oferi doar informaii nu e suficient pentru promovarea autonomiei pacientului
Consilierul trebuie s-l ajute pe client s anticipe evenimente sau cursuri probabile ale faptelor cu impact
potenial asupra clientului i familiei lui
Importana contextului social, cultural, educaional, familial, economic, emoional i a istoricului de via
al
clientului: afecteaz abilitatea clientului de a nelege, interpreta i utiliza informaiile
7. Confidenialitate i protecia datelor
Informaiile referitoare la istoricul familial, susceptibilitatea de a dezvolta sau transmite o anumit boal,
statusul diagnostic etc. pot duce la:
Stigmatizare
Discriminare social (inclusiv relaionat cu locul de munc)
Inabilitatea de a obine anumite asigurri (medicale, sociale etc.)
Informaiile genetice referitoare la un anumit individ se rsfrng implicit i asupra familiei acestuia
n cazurile extreme, trebuie s previi familia
Informaiile genetice colectate cu un anumit scop pot genera informaii descoperite accidental..
Elemente ale consilierii genetice
Colectarea de informaii
Stabilirea/ verificarea diagnosticului
Evaluarea riscului
Oferirea de informaii
Consilierea psihologic

Colectarea de informaii
Ce fel de informaii?
Istoric personal & familial construirea pedigriului
Etnie, co-sangvinitate, infertilitate, defecte la natere, debut tardiv al bolii, dizabiliti mentale, istoric
psihiatric & medical, sarcini anterioare, complicaii ale sarcinii, expunere la factori teratogeni
Motivul consultaiei, clarificarea motivaiei & expectanelor
Credine referitoare la cauzele tulburrii
Aspectele emoionale, educaionale, sociale, culturale care pot afecta perceperea i nelegerea
informaiilor oferite
Stabilirea (sau verificarea diagnosticului)
Poate include sau nu testarea genetic
Alte surse de informaii: documente medicale, examinri medicale adiionale

4
 Evaluarea riscului
Uneori poate fi estimat riscul personal ct se poate de exact, prin calcule matematice specifice, n funcie
de:
Cunotinele referitoare la baza genetic a tulburrii i transmiterea acesteia
Informaiile disponibile referitoare la istoricul personal & familial (frecvena purttorilor, numrul
indivizilor afectai/neafectai, vrsta clientului
n cazul tulburrilor multifactoriale sau eterogene sub aspect genetic, riscul e stabilit n baza datelor
epidemiologice
Oferirea de informaii
Clarificarea simptomelor & informaiilor medicale
Explicarea cauzei
nelegerea cursului probabil al afeciunii, precum i a factorilor care l pot influena
Explicarea alternativelor de tratament, n contextul implicaiilor medicale pe care boala le poate avea
Intervenii medicale, chirurgicale, sociale, psihologice, educaionale care pot corecta, preveni sau ameliora
simptomele; clarificarea costurilor financiare i a resurselor sociale disponibile pentru accesarea
interveniilor
Consilierea psihologic
Diagnosticarea cu o tulburarea genetic sau aflarea riscului de a dezvolta o astfel de tulburare poate fi
asociat cu reacii emoionale puternice, disfuncionale, care interfereaz cu nelegerea/procesarea
informaiei i cu capacitatea persoanei de a utiliza adecvat info
Consilierul trebuie s-i pregteasc clientul pentru astfel de reacii i s-l ajute s-i dezvolte modaliti
de coping

Consiliere psihologic Consiliere genetic

Diagnostic i evaluare Diagnostic i evaluare

Realizate de psiholog/psihoterapeut Uneori pacientul vine cu diagnosticul stabilit, dar
tot trebuie s faci evaluare
Conceptualizare clinic: Conceptualizare clinic:
Ce? De ce? Ce pot face? E ntotdeauna explicaie terapeutic
Conceptualizarea poate fi mit Info referitoare la risc, testare, transmitere,
terapeutic intervenie, prevenie
Intervenie psihologic Intervenie psihologic
Tehnici specifice, n funcie de tipul Adaptarea la o afeciune i la riscul de
problemei a avea o afeciune
Luarea de decizii informate

5
Relaia terapeutic Relaia terapeutic
Empatie Acelai componente, plus principiile
consilierii genetice
Congruen
Acceptare necondiionat
Colaborare

Caracteristicile de baz ale consilierului genetic

Cunotine adecvate de genetic
Abilitatea de a adapta i a transmite informaii complexe ntr-o manier personalizat, simpl i relevant
pentru pacient
Abiliti interpersonale bine dezvoltate
Abiliti de rezolvare de probleme
Abordare de tip scientist-practitioner
Cunotine adecvate referitoare la sistemul de Sntate

Fundamente de genetic uman curs 2 (doar partea a 2-a)

Cum se transmite informaia genetic?

Cele mai multe gene dein informaia referitoare la sinteza de molecule funcionale (i.e., proteine)
Cteva gene sunt implicate n producerea unui alt tip de molecule, folosite la asamblarea celor
funcionale
Drumul de la gen la protein: transcriere & translaie (=exprimarea genei)
Transcriere: info stocat n ADN-ul din gen e transferat ctre ARN (acid ribonucleic), o alt molecul din
nucleul celulei; ARN-ul mesager transport ADN-ul din nucleu n citoplasm
Translaie: ARN-ul mesager interacioneaz n citoplasm cu ribozomii, care citesc mesajul coninut n
bazele lui
Fiecare secven de 3 baze = codon; codeaz un anumit aminoacid
ARN-ul de transfer asambleaz proteina, aminoacid cu aminoacid, pn ntlnete un codon stop
(=secven de 3 baze care nu codeaz un aminoacid)
Cum sunt activate/dezactivate genele n celul?
n fiecare celul, doar o parte dintre gene se exprim: asta permite diferenierea celulelor i
promoveaz adaptarea la mediu
Procesul de activare/dezactivare genic nu-i pe deplin neles
Genele pot fi activate/dezactivate oricnd pe parcursul exprimrii genei, dar cel mai adesea asta se
ntmpl n faza de transcriere
Semnale din mediu sau de la alte celule activeaz factori de transcriere (proteine), care se prind de
gen i cresc/descresc nivelul transcrierii influennd cantitatea de protein sintetizat pe baza
genei la un moment dat

6
Ce este epigenomul?
Ageni chimici care s-au adugat genomului cuiva, cu scopul de a controla expresia genelor
Modificrile epigenetice rmn i cnd celulele se divid, i, n unele cazuri, se pot transmite de la o
generaie la alta
Influenele de mediu (e.g., diet, poluare) pot influena epigenomul
Metilarea = o modificare epigenetic frecvent; implic ataarea unor molecule mici (grupul metil),
constnd dintr-un atom de carbon i 3 de hidrogen, pe anumite segmente ale ADN, fapt ce
determin dezactivarea genei (i.e., nu mai comand sinteza de proteine)
Erorile n procesele epigenetice pot cauza boli genetice (datorit inactivrii anumitor gene sau
influenrii expresiei genice a altora)
Cancerele, tulburrile metabolice i degenerative sunt relaionate cu erori epigenetice
Relaia dintre genom i compuii chimici ce influeneaz expresia genic nu-i pe deplin neleas
Cum se divid celulele?
Exist dou tipuri de diviziune celular: meioza i mitoza
Mitoza: o celul i duplic coninutul, i se sparge n dou celule-fiice identice; e esenial ca cele
dou s fie la fel mitoza e controlat de gene specifice; dac nu e reglat corect, pot aprea
probleme de sntate cum este cancerul
Meioza: asigur acelai numr de cromozomi n fiecare generaie; are loc n doi pai: njumtirea
nr.-ului de cromozomi (pentru a forma celula-ou), respectiv reconfigurarea cromozomilor la
concepie, n noua celul format;
Cum controleaz genele creterea i diviziunea celular?
Prin controlarea ciclului de replicare a celulei, ntr-o manier sistematic, organizat pe pai/etape,
ce vizeaz:
Asigurarea copierii adecvate a ADN-ului n celula care se divide
Repararea oricror erori survenite la nivel de copiere a ADNului (gene specifice sunt responsabile de
asta)
Transmiterea unui set complet de cromozomi ctre celula-fiic
Dac se detecteaz o eroare relaionat cu ADN-ul care nu poate fi reparat, celula intr n apoptoz
(moarte celular programat) prin acest proces, organismul elimin celulele de care nu mai are
nevoie (ele se dezintegreaz i sunt reciclate de un tip de celule albe din snge -> macrofage)
Cancerul rezult ca urmare a unei dereglri a procesului normal al ciclului celular celulele se divid fr
nicio ordine i acumuleaz defecte genetice ce duc la formarea de tumori
Cum indic geneticienii locaia unei gene?
- Folosesc hri pentru a indica locaia unei gene pe cromozom
- Localizarea citogenetic - se bazeaz pe un tipar distinct de benzi create atunci cnd cromozomii sunt
colorai cu anumite substane chimice, 17q12 sau 17q12-q21
- Localizarea molecular se bazeaz pe secvena de perechi de baze ce alctuiesc ADN-ul; Proiectul
Genomului Uman (2003); permite o localizare mai precis

Familii de gene

7
- Grupuri de gene care mprtesc caracteristici importante (i.e., o secven similar de nucleotide) & care
furnizeaz instruciuni pentru sinteza unor proteine cu structuri i/sau funcii similare
- Exist i cazuri n care gene disimilare sunt grupate mpreun pentru c proteinele pe care le produc
acioneaz unitar sau sunt implicate n acelai proces
- De ce sunt importante? Ne dau info despre modul n care genele sunt relaionate unele cu altele
- Poi s prezici funcia unei gene noi descoperite pe baza investigrii similaritilor cu alte gene, poi s
prezici unde ii cnd e exprimat gena
- Sunt situaii n care nu putem ncadra gena sau gena poate fi ncadrat n mai multe familii
Ce sunt mutaiile genetice?
Mutaie genetic?
- O alterare permanent a secvenei de ADN corespunztoare genei n sensul c secvena respectiv e
diferit de ceea ce se poate observa la majoritatea oamenilor
Mutaiile:
- Pot varia ca mrime
- Pot afecta orice, de la o pereche de baze, la un segment mai larg al cromozomului, ce include mai multe
gene
- Pot fi:
EREDITARE motenite de la prini, prezente n fiecare celul, pe tot parcursul vieii persoanei
SOMATICE (dobndite) pe parcursul vieii; nu afecteaz toate celulele; cauzate de factori de mediu
sau de erori ADN survenite pe parcursul ciclului celular; dac nu apar n celulele sexuale, nu pot fi
trecute ctre urmtoarea generaie; dac survin la nivelul unei singure celule pe parcursul dezvoltrii
embrionare = mozaicism
DE NOVO (fie ereditare, fie somatice) la nivel de celule sexuale, celul ou fertilizat etc.
- Cele mai multe mutaii care conduc la o boal sunt infrecvente n populaia general (altfel, mutaiile sunt
destul de frecvente, dar funcionale: afecteaz secvena de ADN, dar nu schimb funcia proteinei)
Polimorfisme = mutaii care survin n mai mult de 1% din populaie; sunt considerate variaii
normale ale ADNului; sunt responsabile de multe dintre diferenele obinuite dintre oameni (culoare
pr/ochi/piele, grup sanguin); cele mai multe nu au efecte negative asupra sntii, dar anumite variante
pot influena riscul de a dezvolta anumite boli
Cum afecteaz mutaiile genice sntatea &dezvoltarea
- Funcionarea corect a celulei = mii de proteine care-i fac treaba cnd i unde trebuie
- Mutaiile genetice pot afecta funcionarea corect a uneia sau mai multor proteine (sau se pot solda cu
lipsa
proteinei) -> dezvoltarea i/sau sntatea sunt afectate
Tulburare genetic = o tulburare cauzat de mutaii la nivelul uneia sau mai multor gene
- Boala nu e cauzat de gen n sine, ci de o mutaie care face ca gena s funcioneze inadecvat.
- Mutaiile responsabile de o boal genetic pot fi corectate adesea de anumite enzime nainte ca gena s se
exprime i proteina s fie sintetizat
- Exist un procent foarte mic de mutaii care pot avea un efect pozitiv -> conduc la versiuni noi ale
proteinei, ce ajut individul s se adapteze mai bine la mediu
- Exemplu: pot proteja individul & generaiile viitoare de un anumit tip de bacterie

8
- Fiindc mutaiile fr efecte notabile asupra sntii & dezvoltrii sunt foarte frecvente, diagnosticarea
bolilor genetice e dificil
- Poi observa mutaii la nivelul unor gene pe care le suspectezi a fi relaionate cu boala, dar nu nseamn
neaprat c ele determin boala -> variante genice cu semnificaie necunoscut
- Pot s nu existe mutaii la nivelul genelor suspectate a fi implicate n geneza bolii, dar pot exista mutaii la
nivelul altor gene..
Tipuri de mutaii genetice
Mutaie n sens greit (Missense mutation) - O schimbare la nivelul unei perechi de baze, ce duce la
substituirea unui aminoacid cu altul la nivelul proteinei codate de gen
Mutaie nonsens (Nonsense mutation) - O schimbare la nivelul perechii de baze, ce determin
secvena de ADN s semnalizeze celulei stoparea sintezei de protein -> protein incomplet
construit, ce poate funciona inadecvat sau deloc
Inserie - O schimbare a numrului de baze de ADN la nivelul unei gene -> e adugat nc o baz;
proteina sintetizat de gen poate s nu funcioneze adecvat
Deleie - Schimbarea numrului de baze AD, prin tergerea unor buci de AND. Deleiile mici
pot terge de la una la cteva perechi de baze de la nivelul unei gene; deleiile mai mari pot duce la
tergerea ntregiigene sau a ctorva gene din vecintate -> alterarea AND poate afecta funcia
proteinelor sintetizate
Duplicare - Copierea anormal a unei buci de ADN (de o dat dau de mai multe ori -> poate
afecta funcia proteinelor sintetizate
Frameshift mutation - Schimbare care survine atunci cnd adugarea sau pierderea de baze ADN
schimb cadrul de citire al unei gene (= 3 grupuri de baze, fiecare codnd un aminoacid) ->
instruciuni de sintez proteine alterate, duc adesea la proteine non-funcionale
- Poate fi datorat inseriei, deleiei, sau duplicrii
- Expansiune repetat
- Secvenele de ADN (=nucleotide) sunt repetate de un anumit numr de ori la rnd
- De ex., trinucleotida: 3 secvene de perechi de baze; teranucleotida: 4 secvene
Expansiunea repetat: o mutaie ce crete numrul de repetiii a unei secvene ADN -> va afecta
funcionarea adecvat a proteinei
Schimbri n numrul de gene
- Fiecare gen vine n 2 copii dar pot exista situaii anormale cnd o gen exist n mai multe copii, sau
situaii n care una/mai multe gene pot lipsi ->variaii n numrul de copii ale unei gene (CNV, copy number
variation)
- CNV se datoreaz inseriilor, deleiilor, sau duplicrii unor segmente largi de ADN (pot include gene
ntregi); poate influena activitatea genelor i funciile organismului; explic o cantitate nsemnat de
diferene interindividuale; pot s nu afecteze sntatea sau dezvoltarea, dar unele variaii pot influena
rspunsul la tratamente i riscul de a dezvolta anumite tulburri
Schimbri n numrul de cromozomi
- n mod normal, avem 23 de perechi de cromozomi (46 de cromozomi n total)
- Schimbrile la nivelul nr.-ului de cromozomi pot rezulta n probleme cu greutatea, dezvoltarea,
funcionarea organismului

9
- Pot surveni n timpul formrii celulelor reproductive, n timpul dezvoltrii embrionare timpurii, sau oricnd
dup natere (norice celul)
Aneuploidie = creterea/scderea numrului de cromozomi
Trizomia -> un cromozom n plus; trizomia 21 (47 de cromozomi)
Monozomia -> pierderea unui cromozom X (45 de cromozomi)
Triploidii/teraploidii = unul (mai multe) set(uri) adiional(e) de cromozomi (69/92 de cromozomi);
condiii incompatibile cu viaa, dac schimbarea afecteaz fiecare celul
Mozaicism cromozomial: schimbarea afecteaz doar anumite celule. Rezult dintr-o eroare pe
parcursul diviziunii celulare la nivelul celulelor somatice, care duce, cel mai adesea, la prezena unui
cromozom adiional sau absena unuia dintre cromozomi.
De ex., o anumit variant a sindromului Turner
- Multe dintre celulele canceroase apar ca urmare a schimbrii numrului de cromozomi la nivelul celulelor
somatice; aceste schimbri nu sunt motenite
Schimbri la nivelul structurii cromozomului
- Rearanjri ale materialului genetic la nivelul unui cromozom sau material genetic transferat ntre doi/mai
muli cromozomi
- Efectele acestor schimbri depind de mrimea i locaia lor, i de msura n care se pierde material genetic
- Efectele acestor schimbri nu duc neaprat la probleme de sntate
Schimbri la nivelul structurii cromozomului. Tipuri:
- Translocri
- Deleii
- Duplicri
- Inversiuni
- Izocromozom
- Cromozom dicentric
Mutaii ale ADN-ului mitocondrial
- Conduc adesea la afectri ale organelor i esuturilor interne (inim, creier, muchi) consecinele asupra
sntii pot varia foarte mult
- Mutaiile pot fi motenite (de la mam) sau pot aprea la nivelul celulelor somatice (nemotenite)
- Mutaiile la nivelul celulelor somatice se pot acumula
Tipuri de tulburri genetice
- Aproape toate bolile i tulburrile de orice tip au o component genetic
- Unele sunt cauzate de mutaii la nivelul unei singure gene MONOGENICE (de ex., fibroza chistic, boala
Huntington)
- Altele sunt datorate schimbrilor la nivelul numrului de cromozomi i a structurii acestora
CROMOZOMIALE (de ex., sindr. Down, sindr. Turner, sindr. cri du chat)
- Cele mai multe sunt cauzate de aciunea combinat a mai multor gene N INTERACIUNE cu factorii de
mediu tulburri MULTIFACTORIALE (diabet, boli cardiace, cancer, tulburri mentale etc.)

Cum se transmit tulburrile genetice?

10
 Tip de transmitere Descriere Exemple

Autozomal dominant O singur copie a genei Boala Huntington,

defecte e suficient ca s neurofibromatoza de tip 1
apar boala; risc: 50%. Exist,
de regul, cel puin un printe
afectat i sunt cazuri n fiecare
generaie

Autozomal recesiv E nevoie de dou copii ale Fibroza chistic

genei problematice pentru a
aprea boala. De obicei,
prinii nu sunt afectai & nu
apar cazuri n fiecare
X-linkat generaie.
Boli cauzate de mutaii genice Sindrom X-fragil, hemofilie
dominant/recesiv la niv. crom. X. Afecteaz i
femei, i brbai din fiecare
generaie. Forma recesiv
afecteaz mai mult bieii.

Expresie variabil & penetran redus

- Se aplic mai ales bolilor cu transmitere dominant
- Expresie variabil = gama de semne & simptome care pot aprea n cazul unei boli genetice
- Penetran redus = proporia de persoane cu o anumit particularitate genetic (de ex., o anumit
mutaie genic) ce manifest semne & simptome ale tulburrii genetice. Dac semnele & simptomele sunt
puine/nesesizabile, gena are penetran redus nu poi s prezici cine va face boala i cine nu
Exemplu: cancerul de sn (BRCA1/BRCA2) - Se datoreaz, probabil, unei combinaii de factori genetici
& de mediu (incl. Stil de via)
Pe scurt
- ADN-ul specific ce proteine vor fi sintetizate dar sinteza propriu-zis ine de circumstanele specifice n
care are loc sinteza acestor proteine la nivelul celulei cnd, unde, i n ce cantitate se vor sintetiza proteine
-, iar circumstanele sunt influenate de factori de mediu
- Bolile genetice pot fi cauzate de diverse modificri genetice (mutaii - CNV, SNPs, variaii ale numrului &
structurii cromozomilor etc.)
- Modificrile pot sau nu s fie transmise mai departe generaiei urmtoare..
- Exist variaii ale exprimrii & penetranei diferitelor gene

Obinerea istoricului familial & construirea pedigriului curs 3

Pedigriu?
- Diagrama n care e nregistrat informaia referitoare la istoricul familial

11
- Instrument folosit pentru standardizarea informaiei oferite de client i/sau obinut din alte surse
referitoare la istoricul familial
- Ilustreaz relaiile biologice ale clientului cu membrii familiei sale, prin simboluri ordonate vertical &
orizontal - i abrevieri
- Odat construit, pedigriul servete ca suport vizual rapid utilizat pe parcursul consilierii
- Analiza pedigriului ofer info despre tiparul de motenire a unei tulburri genetice n familie
- Obinerea info necesare construirii pedigriului ofer oportunitatea aezrii fundaiei unei relaii productive
cu pacientul & familia
Peste ce info poi da construind pedigriul?
- Info referitoare la relaiile sociale dintre client i membrii familiei lui adopie, divor, separare etc.
- Info referitoare la pierderi/ntreruperi de sarcin, infertilitate, moartea unor membri ai familiei (& cauzele
morii)
- Info referitoare la ce cred membrii familiei despre boal care-s cauzele, cine-i la risc i de ce etc.
- Info referitoare la impactul medical, emoional, economic, social al tulburrii n cadrul familiei
Istoric familial: fundamente
- Istoricul familial trebuie obinut de la toi clienii ce solicit evaluare i/sau consiliere genetic
- Trebuie s permit construirea unui pedigriu standard pentru 3 generaii
- Info despre client
- Info despre rudele de gradul 1 (copii, frai, surori, prini)
- Info despre rudele de gradul 2 (frai/surori de mam/tat, mtui, unchi, nepoi/nepoate de la frai/surori,
bunici, copii ai copiilor clientului)
- Info despre rudele de gradul 3 (veriori primari)
De ce fel de informaii ai nevoie pentru construirea istoricului familial?
Cine? Ce? Unde?, Cnd? Cum?
Cine?
- Pedigriul ncepe n general cu individul care solicit evaluarea (sau consiliere, sau testare genetic); poate
s fie sau s nu fie afectat
- proband membrul familiei care este afectat, i care este motivul aducerii familiei respective n atenia
consilierului
- Clientul i probandul poate fi unul i acelai
- Pot exista doi sau mai muli clieni care s solicite evaluare i/sau consiliere.
Ce?
- Care este motivul consultaiei? Exist o trimitere ctre consiliere genetic datorit unui istoric familial sau
unei anumite tulburri?
- Motivul consultaiei orienteaz procesul de obinere a istoricului familial
Unde?
- Info trebuie obinute ntr-un mediu confortabil i ferit de distractori, care asigur confidenialiatea
Cnd?
- De regul, pedigriul se construiete n prezena clientului, pe msur ce e obinut info

12
- Poi obine info i anticipat, la telefon, sau prin completarea de ctre client a unui chestionar privind
istoricul familial dar pedigriul construit pe baza acestor info trebuie verificat n cadrul unei ntlniri cu
clientul fa-n-fa
- Istoricul familial se obine de regul n faza de evaluare, nainte de orice altceva, ns pot exista i excepii
- De ex., n cazul stabilirii diagnosticului de Sindrom Down n cazul unui copil nc nenscut, familia poate
avea ntrebri i preocupri mai urgente
Cum?
- Pedigriul e un document medical
- Pot exista formulare speciale
- Dup ce-l construieti, trebuie s-l transcrii clar toate informaiile trebuie s fie clare
- Pot fi generate i computerizat
- Sunt folosite simboluri convenionale

Info standard reinute odat cu pedigriul

13
- Vrsta i data naterii clientului i membrilor familiei (mai ales rudele de gradul 1), indiferent dac sunt
afectai sau neafectai de boal
- Info referitoare la prezena defectelor din natere, ntrzieri n dezvoltare, retard mintal, tulburri
motenite, boli cronice
- Pe ct posibil, info ct mai acurate i mai specifice (e.g., de care distrofie muscular?)
- n cazul membrilor decedai: cauza morii & vrsta la care au murit
- E important s ntrebi dac ali membri ai familiei mai ales rudele de gradul 1 au avut sarcini cu
probleme (avort, ft mort) sau copii decedai imediat dup natere.
- Cupluri fr copii: alegere sau infertilitate?
- Info referitoare la background-ul etnic, ara de origine i religie. Pot ajuta la identificarea cuplurilor ce
prezint un risc crescut de a fi purttorii anumitor gene autozomal recesive
- Info referitoare la co-sanguinitate

Procesul construirii pedigriului

- Explic motivul pentru care ai nevoie de istoricul familial
- ncepi s construieti pedigriul de la info pe care le ai despre client (l reprezini pe el pe pedigriu, i
notezi info referitoare la vrst, status al sntii etc.)
- Dac clientul are un partener, reprezini si partenerul (cuplul lor e punctul de pornire al pedigriului)
- n obinerea info referitoare la istoricul familial, urmeaz firul cronologic: prima dat colectezi info
referitoare la rudele de gr. 1, apoi de gr. 2, apoi de gr. 3
La ce folosim pedigriul?
- Evaluarea naturii tulburrii (i.e., a msurii n care e motenit n familie/ are o component genetic
pregnant)
- Psihoeducaie i conceptualizare
- Ce nseamn c e boal de familie? De ce se transmite n familie? Cum se transmite? (Exist un
pattern regulat de transmitere?)
- Evaluarea riscului
La ce m ajut?
- Consiliere pentru testare genetic & stabilirea Diagnosticului

Utilizarea pedigriului pentru detectarea tiparelor de transmitere

Stabilete dac e vorba despre o tulburare autozomal sau X-linkat
Dac cei mai muli brbai din pedigriu sunt afectai, atunci e X-linkat
Dac raportul dintre brbaii i femeile afectate e de aprox. 50/50, atunci e o tulburare cu transmitere
automal
Stabilete dac e vorba despre o tulburare cu pattern de transmitere dominant sau recesiv
Dac unul dintre prini e afectat, atunci tulburarea e cu transmitere dominant
Dac nici un printe nu e afectat, atunci tulburarea e cu transmitere recesiv
Caracteristici ale transmiterii autozomal recesive
Afecteaz ambele sexe, cu frecven egal
Tulburarea tinde s sar generaii

14
 Copii afectai sunt de regul nscui n familii cu prini neafectai
Cnd ambii prini sunt purttori, exist 1 din 4 sane ca al lor copil s fie afectat
Apare mai frecvent la copiii ai cror prini au legturi de snge (cosangvinitate)
Caracteristici ale transmiterii autozomal dominante
Tulburarea apare la ambele sexe, cu frecven egal
Ambele sexe transmit tulburarea mai departe
Tulburarea nu sare generaii
Cel puin unul dintre prinii probandului trebuie s fie afectat, cu excepia situaiei n care apare o
mutaie de novo
Cnd unul dintre prini e afectat i cellalt e neafectat, de regul jumtate dintre copii vor fi afectai
Prinii neafectai nu transmit mai departe tulburarea

Caracteristici ale transmiterii X-linkate dominante

Att brbaii, ct i femeile sunt afectai; adesea sunt mai multe femei afectate dect brbai
Nu sare generaii
Bieii afectai au o mam afectat
Fetele afectate au cel puin un printe afectat
Taii afectai vor transmite mai departe tulburarea tuturor fiicelor
Mamele afectate, dac sunt heterozigote, vor transmite mai departe tulburarea la aprox 50% dintre
bieii, respectiv 50% dintre fetele lor
Caracteristici ale transmiterii X-linkate recesive
Sunt afectai mai muli brbai dect femei
Bieii afectai au de regul mame neafectate, deci tulburarea sare generaii
Aprox jumtate dintre bieii mamelor purttoare sunt afectai
Tulburarea nu e transmis niciodat de la tat la fiu
Toate fiicele tailor afectai sunt purttoare
Caracteristici ale transmiterii Y-linkate
Doar brbaii sunt afectai
Trece de la tat la toi fiii
Nu sare generaii
Caracteristici ale transmiterii mitocondriale
Tulburarea se transmite doar pe linie matern
Toi copiii unei mame afectate sau purttoare sunt la rndul lor afectai sau purttori

Anatomia consilierii genetice curs 4

Etape
Diagnostic & evaluare clinic
Etap orientat de tipologia clientului/motivul consultaiei
Metode utilizate: interviu (liber, semi-structurat, structurat), istoric familial & construirea pedigriului,
calcularea riscului genetic, testare genetic (dac e cazul)
Conceptualizare clinic

15
Tehnici de intervenie
Comunicarea riscului
Tehnici de luare a deciziilor
Tehnici de reducere a distresului & de cretere a calitii vieii
Relaia de consiliere
Empatie, congruen, acceptare necondiionat, colaborare
Atenie la principiile consilierii genetice mai ales la autonomie!

Diagnostic i evaluare clinic

Motivul consultaiei? / tipologii de clieni
1. Client cu tulburare genetic asociat cu tulburri psihice
2. Client cu tulburare genetic, fr tulburri psihice asociate; risc de a transmite tulburarea urmailor
3. Client fr tulburare genetic; risc de a dezvolta o tulburare genetic
4. Client fr tulburare genetic; risc de a transmite copiilor o tulburare genetic
5. Client fr tulburare genetic; risc ca alii s dezvolte sau s transmit o tulburare genetic
Diagnostic i evaluare clinic:
Modelul psihoterapeutic
Pedigriu istoric familial/distribuia tulburrii n familia de provenien; stabilirea/confirmarea
diagnosticului; implicarea factorilor psihosociali i de mediu fizic implicai n apariia, manifestarea i
meninerea tulburrii
Calcularea riscului
Testarea genetic
Riscul genetic = probabilitatea de a dezvolta o tulburare / de a suferi de o boal ca urmare a unor factori
genetici (Baptista, 2005)
Riscul de a dezvolta o tulburare nu este identic cu riscul genetic!
Studii de epidemiologie
Metode matematice implementabile pe calculator riscul empiric e determinat probabilistic
Comunicarea adecvat a riscului are implicaii majore pentru luarea de decizii!
Testarea genetic?
Procesul de evaluare a materialului genetic (ADN, ARN), enzimelor sau proteinelor relaionate cu
materialul genetic pentru a detecta genotipuri, mutaii, fenotipuri i cariotipuri legate de diferite boli
eritabile, DAR:
Sunt teste ce identific mutaii de novo asociate cu anumite tulburri cromozomiale
Nu toate modificrile genetice asociate cu apariia i meninerea unei boli pot fi evideniate prin teste
genetice de ex., mutaiile spontane aprute la nivelul celulelor somatice n cazul cancerelor
Tipuri de teste genetice
Citogenetice
Moleculare
Citogenetice-moleculare
Teste de analiz a proteinelor
Teste citogenetice

16
 Realizate la nivel cromozomial identificarea posibilelor anomalii numerice sau structurale
Adesea, reprezint primul pas al testrii genetice n situaii clinice (de ex., evaluarea unui copil cu
ntrziere mental, amniocenteza pentru identificarea unor modificri fetale etc.)
Cum se face?
Testarea cromatinei de pe cromozomii sexuali; metod standardizat, simpl i ieftin, dar nu foarte
precis
Cariotipare numrul i morfologia cromozomilor; metod mai laboriaos si scump, dureaz aprox. 2
sptmni; se poate face pre sau postnatal (utiliznd lichid amniotic/celule din placent sau snge periferic)
Teste moleculare
Se poate face la nivel de ADN sau ARN
Pune n eviden polimorfisme
Diagnostic molecular realizat la nivelul unei gene, al unui fragment de gen, sau chiar la nivelul unei
singure baze azotate
Se poate face pe celule din snge, orice alt fluid corporal sau orice mostr de esut solid
Exist o multitudine de metode prin care se fac aceste teste
Teste citogenetice moleculare
Teste hibride, ce pot identifica anomalii la nivelul genelor i/sau cromozomilor
Teste de analiz a proteinelor
Nu evalueaz direct materialul genetic, ci funcia sau expresia genelor la nivel de proteine
n ce scopuri sunt utilizate testele genetice?
Stabilirea unui diagnostic
Confirmarea/infirmarea unei anomalii genice sau cromozomiale
Evaluarea severitii bolii
Identificarea riscului pentru anumite probleme de sntate
Testarea posibililor purttori
Alegerea tratamentului i/sau evaluarea rspunsului la tratament
Identificarea unui individ n scopuri legale
Nu vizeaz detectarea unor mutaii asociate cu boala
Care e procedura de urmat pentru testare genetic?
Testul trebuie cerut de un genetician sau un medic
Se preleveaz material genetic (snge, pr, esut cutanat, saliv etc.)
Se face analiza
Laboratorul trimite n scris rezultatul ctre clinic/medic/pacient
Testarea genetic adresat direct consumatorului
Avantaje? Dezavantaje?
.n Romnia
Care sunt paii pentru a face un test genetic?
V informai i v consultai cu medicul dumneavoastr.
Medicul v recomand testul potrivit.
Achitai contravaloarea testului.

17
mpreun cu medicul dumneavoastra completai Formularul de Acord si Cererea de Testare.
Vi se preleveaz proba (saliv sau snge). Clinici partenere.
Rezultatul este trimis medicului care a solicitat analiza n termenul prevzut; v rugm s v asigurai ca
e-mailul doctorului este clar i lizibil.
Care sunt cele mai frecvente teste genetice n Ro?
Teste pentru aflarea predispozitiei la cancer: cancer de san si ovarian (BRCA1 si BRCA2), cancer de
colon: Polipoza Adenomatoasa Familiala, HNPCC, cancer uterin, cancere multiple
Trombofilie
Fibroza chistica, Sindrom Down
Teste pentru predispozitia si/ sau diagnosticarea Tulburarilor din Spectrul Autist
Teste pentru stabilirea tratamentului optim pentru diferite tipuri de cancer.

Conceptualizare clinic
Informaii despre:
Inciden
Etiologie (pattern de transmitere, localizarea genelor/cromozomilor, funcia genelor, penetrana)
Aspecte clinice (simptome, corelaii genotip/fenotip, variabilitatea exprimrii)
Vrsta de declanare
Prognostic
Durata vieii
Management/tratament
Screening
Prevenie
Suport

Conceptualizare clinic studiu de caz

Laura & Dan formeaz un cuplu de civa ani i au venit la clinic fiindc vor s ntemeieze o familie. Laura a
fost diagnosticat cu fibroza chistic acum civa ani, se afl sub tratament i se simte foarte bine. Amndoi
vor s tie ce implicaii are acest lucru pentru o viitoare sarcin, dac sunt teste genetice care ar putea fi
fcute n acest moment, cum se transmite fibroza chistic, care este riscul ca un copil s aib fibroz chistic
i la ce se pot atepta pe viitor.
Clarificarea cunotinelor despre fibroza chistic:
Tulburare complex ca manifestare, afecteaz organele interne
Se datoreaz unor defecte la nivelul unei singure gene, gena CFTR
Prin gene nelegem seturi de informaii necesare pentru a construi i a menine n via organismul
uman
Gena CFTR vine n perechi: fiecare persoan are dou copii ale genei, una primit de la mam, cealalt
de la tat
n anumite cazuri, ca defectul coninut de gen s se exprime n boal, e suficient ca cel puin una dintre
genele dintr-o pereche s fie defect, alteori e necesar ca ambele gene din pereche s prezinte defectul
n cazul fibrozei chistice, e nevoie ca ambele copii ale genei s prezinte defectul pentru ca boala s se

18
manifeste (i.e., persoana s fie afectat fenotipic)
n cazul n care doar una dintre gene prezint defectul, atunci persoana este purttor al genei, fr s
manifeste boala, fiindc gena sntoas compenseaz deficitul celeilalte
Incidena:
n populaia general, 1 din 25 de persoane e purttoare (4% din populaie), iar n Romnia 1 din 30
de persoane e purttoare (cf. www.synevo.ro )
Pattern de transmitere:
Dac Dan e purttor, exist 50% anse la fiecare natere a unui copil cu Laura ca viitorul copil s aib
ambele copii defecte ale genei de la prini, deci s dezvolte boala; exist, de asemenea, 50% anse ca
viitorul copil s fie purttor a unei gene defecte, fr s aib simptomele bolii (deci, s fie neafectat
Dac Dan e nepurttor, la fiecare natere a unui copil cu Laura exist o probabilitate de 100% ca
viitorul copil s fie purttor, dar neafectat de boal.
Etiopatogenez & Aspecte clinice Funcia CFTR:
Produsul genei implicate n fibroza chistic e proteina CFTR, care se gsete n celulele ce cptuesc
plmnii, tractul digestiv, glandele sudoripare
Ce face aceast gen? Regleaz transportul de sare i ap n interiorul i n afara celulelor, astfel nct s
se menin o cptueal de fluid i mucus normal, subire n interiorul plmnilor, pancreasului i a
cilor de trecere din/spre alte organe
Atunci cnd ambele copii ale genei sunt defecte, mucusul devine gros, lipicios i greu de deplasat -> sunt
reinui germeni n plmni -> infecii, sunt blocate enzimele digestive din pancreas, importante pentru
digestia alimentelor -> corpul nu mai poate procesa/absorbi corect nutrienii, mai ales grsimile
Explicaia asta o poate ajuta pe Laura s-i explice simptomele i s neleag de ce, vorbind de defecte
la nivelul unei singure gene, sunt afectate organe diferite
Penetrana genei, corelaia genotip-fenotip
Pentru c gena este mare, pot aprea numeroase defecte
Peste 1500 de defecte la nivelul genei CFTR, dar multe dintre acestea sunt rare i nu toate produc
fibroz chistic
Cel mai frecvent ntlnit defect e regsit la aprox. 66% dintre pacienii cu fibroz chistic defectul delta
F508 (Ratjen, 2009)
n Romnia, delta F508 are frecven chiar mai mic e regsit la 36.6% dintre pacienii cu fibroz
chistic (Bobadilla et al., 2002)
Vrsta de declanare & Management
Se poate declana oricnd; se face tratament presimptomatic, dac persoana are ambele copii defecte
ale bolii, n ncercarea de a preveni deteriorarea organelor interne
Boala e diagnosticat de obicei n copilrie
Evoluia e cronic i grav boala e incurabil, dar evoluia depinde mult de tratament i de rspunsul la
tratament
Necesit ngrijiri medicale pe toat durata vieii
Screening, prevenie, suport
Dan poate face un screening genetic de purttor, naintea planificrii familiale (de ex., la Medlife,
Synlab, GeneticLab; preuri estimative: 1300 pentru screening CFTR saliv, 2530 pentru screening CFTR

19
snge periferic; de menionat c se detecteaz un numr relativ redus de mutaii - aprox. 30 din cele
1500 descrise - , dar acestea sunt cele mai frecvente)
Explicarea screeningului:
Procedur simpl i nedureroas/foarte puin dureroas
Se extrag aprox 5 ml de snge din ven; dup purificare, se extrage ADN-ul, supus apoi unei proceduri
numit reacie polimeric n lan
Rezultatele sunt disponibile n 7-10 zile
Opiuni de diagnostic prenatal:
Cel mai repede poate fi efectuat biopsia de viloziti coriale (BVC), n intervalul 10-12 sptmni; examen
foarte puin dureros, dureaz 5-10 minute; pre orientativ: 600 de lei
Complicaiile posibile ale BVC: sngerri (40%), avort (1-2% n plus fa de medie), producerea unor
malformaii ale membrelor i feei dac este fcut nainte de sptmna a 10-a de sarcin
Amniocenteza (15-18 sptmni): complicaie major risc de inducere a avortului plus 0.1-1% peste
nivelul mediu; alte complicaii rare: infecii, lezarea ftului; pre orientativ: 600 de lei
Cordocenteza (20-40 spt.): risc de avort 2-3% peste nivel mediu; pre orientativ: 500 de lei

Cum transmiti veti proaste... cursul 5

Privire de ansamblu
Introducere
Ce sunt vetile proaste?
De ce e important cum le transmii?
Ce tim despre cum ofer consilierii vetile proaste i despre cum sunt primite acestea de ctre pacieni?
A da veti proaste: recomandri pentru clinicieni
Introducere
Principiul autonomiei i autodeterminrii pacientului - trebuie s-i spui!
A da veti proaste e dificil pentru consilier i stresant pentru pacient...
Provocarea: s transmii vetile proaste ntr-o manier care s promoveze ncrederea i s consolideze
relaia terapeutic
Ce sunt vetile proaste?
Informaii care au potenialul de a modifica drastic felul n care pacientul i percepe (prezentul i)
viitorul (Buckman, 1992)
Informaii care sunt asociate cu:
- O lips de speran accentuat
- O ameninate pentru integritatea fizic sau mental a persoanei
- Risc de interferen cu un stil de via bine stabilit (de ex., ngustarea gamei de alegeri/opiuni a
persoanei...)
De ce vetile proaste sunt importante?
- Pot fi asociate cu reacii extreme... O mam tocmai afl c va avea un copil cu o boal genetic grav.
Reacia ei: Mi-a venit s m duc acas si s m sinucid. Un tat tnr care afl de diagnosticul
merge i caut pe internet toate informaiile referitoare la boala respectiv. Dup dou ore e dus cu

20
ambulana la spital cu suspiciune de atac de cord. Un alt tat, dup ce afl diagnosticul i prognosticul bolii
copilului su spune c i-a venit s se urce n main cu copilul i s se intre n primul cap de pod.
- Pot fi asociate cu modificri cognitive, comportamentale i emoionale care persist mult timp dup
primirea lor, i interfereaz cu funcionarea persoanei (Ptacek & Eberhardt, 1996)
many patients have taken a turn for the worse. . . by forecast of what is to come. fHippocrates, Decorum)
- Vetile proaste pot fi percepute ca fiind proaste de ctre cel care le ofer, de ctre cel care le primete
sau de ctre ambii
- Perceperea severitii vetii difer n funcie de persoan (experiene de via, vulnerabilitate cognitiv,
personalitate, credine religioase, suport social perceput, rezilien emoional)
- Nu putem estima impactul vetilor proaste pn cnd nu cunoatem ateptrile, stilul cognitiv i
informaiile deinute de ctre pacient
De ce e dificil s dm veti proaste?
ngrijorri n legtur cu modul n care vestea va afecta pacientul
Team de reacia pacientului la aflarea vetii; team de cum vei reaciona tu la reacia lui..
Nesiguran n ceea ce privete modul n care vom confrunta un rspuns emoional intens
Nu vrem s-i lum ultima speran
Teama de a nu fi nvinovii
Teama de cum transmiterea vetii proaste te va afecta pe tine; distresul personal
Provocarea de a transmite vetile proaste ntr-o manier adecvat clientului...
Reacii tipice la aflarea vetilor proaste:
Negare
Depresie & anxietate Vin
Ruine
Furie: direcionat ctre sine, divinitate, membri ai familiei, personal medical, consilier
Un protocol de transmitere a vetilor proaste
Pregtirea informaiilor, locului, contextului
Afl ce tie pacientul deja
Afl ct de multe informaii dorete pacientul; ce vrea s stie?
mprtete informaiile..
Reacioneaz la emoia pacientului
Negocieaz care este, concret, pasul urmtor (stabilete o ntlnire de follow-up) (Buckman, 1992)
Cele mai importante aspecte
Atitudinea celui care transmite vetile: empatia
Claritatea mesajului
Caracterul privat al locului
Abilitatea celui care transmite mesajul de a rspunde la ntrebri (Franks, 1997)
Cum transmii vetile proaste:
Pregtete-te!:
- Remprospteaz-i cazul n memorie (background-ul pacientului, istoricul personal, social i medical,
motivul consultaiei, scopurile i speranele lui etc.)

21
- Planific / anticipeaz ceea ce-i vei spune - d-i informaiile pe care le dorete, ntr-o manier onest, dar
care s instige speran
- Anticip posibile reacii / ntrebri ale pacientului si pregteste-te s le faci fat
Pregtete contextul!
- Ofer vetile fat-n-fat
- Stabilete ntlnirea cu pacientul
- Cere-i s vin cu cineva apropiat
- Nu fii pe fug!
- Ai nevoie de o camer privat, unde s nu fii deranjai, unde pacientul s poat plnge dac are nevoie
etc.
- Ap, erveele etc.
- Aezai-v pe scaune
- Ori de cte ori e posibil, ofer vestea ambilor soi/prini
- Fii calm. Accept-i limitele umane i modeleaz acceptarea la pacient
- Atenioneaz - M tem c vetile nu sunt bune...
- Transmite informaiile ct mai precis, concis & simplu (2-3 fraze)
- Nu folosi jargon de specialitate!
- ine seama de nivelul de educaie al pacientului & de starea lui emoional
- Ofer informaiile grupate n uniti mici
- Verific nelegerea informaiilor
- Ofer speran!!
- Normalizeaz reacia pacientului! Permite i ncurajeaz exprimarea unei emoii negative funcionale
- Atenie la limbajul non-verbal: contact vizual, nclinat n direcia pacientului, ascultat activ
- Reia povestea.. ncadreaz vetile ntr-un cadru narativ, n ordine cronologic
- Folosete material scris - grafice, scheme etc. - pentru a facilita nelegerea mesajului
- F pauze
- Rmi organizat, exprim compasiune, fii suportiv
- Recunoate emoiile pacientului i reflect empatic
- Nu spune tiu cum te simi!
- Evit remarcile de genul Eti tnr, vei avea un alt copil/,,Putei fi fericii, avei cel puin un copil
sntos7Oricum nu veti mai fi contient atunci..
- ncurajeaz ntrebrile; Exprim-i disponibilitatea de a rspunde mai trziu ntrebrilor, dac e cazul
- Ofer materiale informative scrise
- Modeleaz reacii funcionale..
- Ofer un plan clar pentru viitor - opiuni de tratament, managementul cazului; ofer speran!
- Sumarizeaz... Repet, dac e cazul.
De retinut
Nu poi schimba vestea proast, dar modul n care o transmii o poate face i mai proast (adic, poate
avea consecine negative pentru pacient) sau poate contribui la instalarea unei sperane realiste i a
unor comportamente pro-active ce pot promova adaptarea pacientului.
Ce dorete pacientul s tie?

22
 Cum percepe pacientul vestea?
Ct sunt de competeni clinicienii n a transmite veti proaste?
Cum ar trebui clinicienii s transmit vetile proaste?
Face vreo diferen modul de a transmite vetile
proaste?
Ce influent au factorii culturali?
A Vestea proast
B Cogniii irationale/disfunctionale
Cogniii raionale/functionale
C Reacii emoionale, comportamentale & psihofizio logice dezadaptative
Reacii adaptative...

Consiliere genetic n tulburrile mintale curs 6

DISCUIE INTRODUCTIV
Dac o tulburare e genetic, atunci ea se va manifesta inevitabil la persoanele care au gena defect.
Dac o tulburare e genetic, atunci nu exist tratament pentru ea.
IMAGINE BE ANSAMBLU
Baza genetic a tulburrilor mentale
- Estimarea riscului
- Valoarea predictiv a riscului estimat
Comunicarea riscului
- Ct de bine neleg pacienii informaiile referitoare la risc?
- Strategii susinute tiinific de comunicare a riscului
Managementul riscului
- Strategii de prevenie a instalrii tabloului clinic / recurenei simptomelor
- Schimbri ale stilului de via
ncotro ne ndreptm?
BAZA GENETIC A TULBURRILOR MINTALE
Datele provenite din studii familiale, studii realizate pe gemeni i studii de adopie susin existena unei
componente genetice clare n cazul tulburrilor psihiatrice cum sunt schizofrenia, tulburarea depresiv
major i tulburarea bipolar, DAR
Etiologia tulburrilor mentale e complex & neclar
- Presupune o interaciune combinat a factorilor genetici & de mediu - tulburri multifactoriale
Interaciunile complexe dintre factorii de risc genetic (gene multiple, localizate pe cromozomi diferi i) i
factorii de mediu e decisiv pentru manifestarea tabloului clinic al tulburrii
- Exist cazuri n care modificri survenite la nivelul unor gene singulare se pot solda cu creterea dramatic
a riscului de a dezvolta o tulburare...
- Aceleai gene pot fi implicate n generarea tabloului clinic al unor tulburri diferite..
Nu e clar dac e neaprat necesar i cu siguran nu-i suficient s ai un anumit polimorfism ca s dezvoli
o tulburare psihic (tulburri multifactoriale)

23
 Nu se face testare genetic. . tim prea puin...
Tulburri multifactoriale
Penetrant incomplet; prezena si severitatea simptomelor clinice poate fi influenat/modificat de
diveri factori genetici si de mediu
Foarte multe cazuri diagnosticate sunt sporadice - absena altor membri ai familiei care s fie
diagnosticai e mai degrab regula dect excepia
Estimarea heritabilitii pentru tulburrile mentale cele mai frecvente:
- Schizofrenie: 82%-85%
- Tulburare bipolar: 79%-93%
- Tulburare depresiv major: 33%-48%
- Tulburare obsesiv-compulsiv: 26%-47%
- Tulburare de panic: 44%
ESTIMAREA. RISCULUI
Realizat pe baza datelor epidemiologice
- n populaia general
- n rndul rudelor persoanelor cu tulburri mentale
Risc empiric
- Nu poate fi personalizat
- E practic imposibil s prezici acurat cine va fi i cine nu va fi afectat
- E dificil de interpretat
- Severitatea simptomelor?

Tulburarea Risc n populaia general Risc n rndul rudelor de

gradul 1

Schizofrenie 1% 5%-16%

Tulburare bipolar 1%-5% 4%-18%

Tulburare depresiv major 5%-35% (femei) 5%-15% (brbai) 10%-25%

Tulburare obsesiv- compulsiv 1%-3% 10%

Tulburare de panic 2%-6% 8%-31%

Riscul de a dezvolta o tulburare mental e mai mare dac:

- Exist un istoric familial de tulburri mentale
- Unul (sau ambii) prini au o tulburare mental (risc mai mare cnd e vorba de ambii prini)

24
RISCUL EMPIRIC DE A DEZVOLTA SCHIZOFRENIE PENTRU RUDELE UNUI PACIENT DIAGNOSTICAT CU
SCHIZOFRENIE
Relaia cu pacientul Riscul pe parcursul vieii

Niciuna/populaie general 1%

Rud de gradul 1

Frate geamn identic 40%-48%

Frate geamn 10%-17%

Frate 9%
Printe 6%-13%

Copil 13%

Rud de gradul 2

Mtu/unchi 2%

Nepoat/Nepot de frate 4%

Nepot de bunic 5%

Rud de gradul 3 2%

Verior primar

ESTIMAREA. RISCULUI
De luat n calcul:
- Istoricul familial (pedigree)
- Vrsta. Instalarea mai timpurie a simptomelor e considerat a fi indiciul unei influene mai mari a factorilor
genetici
- Apartenena de gen. De ex., depresia e mai frecvent de dou ori la femei dect la brbai
COMUNICAREA RISCULUI
E important ca:
- Pacientul s neleag limitele estimrii riscului & semnificaia acestuia
- Riscul s-i fie prezentat pacientului ntr-o manier nedistorsionat, n forme multiple
- Accent pe faptul c riscul nu-i spune nimic despre severitatea simptomelor
Atenie la tendina de a minimiza/exagera riscul!
- Determinism genetic/fatalism?
- Sigurana fals c nu va dezvolta tulburarea, fiindc nu are un istoric familial...

25
 Strategii evidence-based (Lautenbach et al., 2013,):
- Prezentarea informaiilor n format multiplu, ct mai obiectiv, evitnd folosirea aprecierilor calitative
- Contientizarea riscului de a prezenta informaiile utiliznd un anumit tip de framing (prezentarea
informaiilor att ntr-un framing pozitiv, ct i unul negativ)
- Folosirea suporturilor vizuale
- Folosirea unui numitor mic ca valoare ori de cte ori e posibil (de ex., 50 n loc de 5000)
- Luarea n considerare a faptului c mai simplu nseamn mai bine
- Considerarea emoiilor care pot interfera cu nelegerea i reinerea informaiilor
- Angajarea pacientului n procesul de comunicare
Poate avea efecte multiple relaionate cu bunstarea emoional, credinele referitoare la tulburare, i
comportamentele dezadaptative / adaptative
n tulburrile mentale, nu exist dovezi ferme c simpla comunicare a riscului funcioneaz ca motivaie a
schimbrii comportamentului - n special pe termen lung
CONSILIERE GENETIC N TULBURRI MINTALE?
Potenial:
- Reducerea/cretere stigmei, ruinii, vinei. De exemplu, etichetare nainte de a dezvolta simptomele
- Identificarea presimptomatic a indivizilor susceptibili din punct de vedere genetic permite implementarea
msurilor menite s previn instalarea simptomelor psihiatrice debilitante
Ce presupune?
- Oferirea de informaii / educarea pacientului
- Managementul incertitudinii
- Asistarea pacientului n luarea de decizii pe baza informaiilor oferite
- Asistarea familiilor/pacientului n procesul de adaptare la o decizie deja luat sau n managementul riscului
Strategii preventive
- Consumul de substane
- Stresorii psihosociali
- Flexibilizarea cognitiv
- Aderena la tratament
- Un stil de via sntos (alimentaie, sport)
- Obinerea tratamentului de la primele simptome
Pacienii cu tulburri mintale grave sunt interesai de consiliere genetic atunci cnd aceasta e
disponibil pentru ei
Consilierea genetic e recomandat de ghidurile de practic clinic n cazul acestor pacieni
Cnd e indicat? Mai ales atunci cnd pacienii au suficient insight privind boala lor si exist prezumia c
ar beneficia de pe urma unei nelegeri mai detaliate a factorilor de risc si factorilor protectivi n
managementul bolii
Evaluarea sistematic a eficacitii consilierii genetice n tulburrile mintale e limitat...
Ct e de eficient?
- Costain et al. (2014): consilierea genetic a mbuntit cunotinele legate de cauzele schizofreniei, i a
descrescut ngrijorrile ref. la recuren, ca i stigma i auto-nvinovirea (temporal)

26
- Hippman et al. (2016): pacienii care au beneficiat de consiliere genetic, dar i cei care au beneficiat de o
intervenie educaional, i-au crescut nivelul de cunotine despre bolile mintale grave (schizofrenie,
tulburare bipolar, tulburare schizoafectiv), dar doar consilierea genetic a mbuntit acurateea
percepiei riscului pentru astfel de tulburri; impactul consilierii genetice asupra stigmei internalizate i
asupra locusului de control e neclar
NCOTRO NE NDREPTM?
Descoperirea genelor candidate ne poate ajuta:
- S nelegem mai bine etiologia tulburrii
- S mbuntim procesul de diagnostic
- Evaluarea indizilor aflai la risc prin testare genetic: implicaii pentru detectare timpurie, prevenie
- Prezicerea probabilitii recurenei simptomelor
S mbuntim rspunsul la tratament (farmacogenetica, intervenii terapeutice personalizate)

Consiliere genetic n tulburrile mentale. Cazul schizofreniei curs 7

Schizofrenia
Ce este?
Ce tim despre genetica schizofreniei?
Ce tim despre riscul empiric?
Ce tim despre etiologia schizofreniei?
Cum folosim ceea ce tim n practica clinic uzual?
Ce este?
Una dintre cele mai severe tulburri mentale una dintre formele majore de dizabilitate (WHO, 2004)
Curs cronic (vrsta medie de debut: 16-30 de ani)
Impact foarte mare asupra calitii vieii & costuri asociate (directe + indirecte) foarte ridicate
Majoritatea (>70%) neangajai
Costuri estimate pentru o persoan, pe parcursul vieii: 1.4 milioane de dolari (Wu, 2005)
12-15 ani reducere a expectanei de via (vas Os, 2009)
1/3 ncercri de suicid, 1/10 mor n urma suicidului
Afecteaz felul n care individul gndete, percepe, simte, inter-relaioneaz
Simptome pozitive: dezorganizarea gndirii, delir, halucinaii, tulburri motorii
Simptome negative: afect inadecvat, deteriorarea comportamentului social
Diagnosticul
Evaluarea simptomelor & a istoricului de via;
Diagnosticul diferenial - atenie la factori care pot mima simptomele!
De ex., porfiria intermitent acut
Variabilitate mare a simptomelor (n termeni de severitate)
Ce tim despre genetica schizofreniei?
N-au fost identificate gene specifice asociate cu dezvoltarea schizofreniei
Au fost identificate regiuni pe anumii cromozomi, care par s fie indicatori statistici fideli ai unui risc
crescut pentru schizofrenie, DAR nu la nivel individual, ci la nivel de grup

27
 Cel mai adesea, sunt implicate locaii de pe braele lungi ale cromozomilor 5, 11, 18, i de pe braele
scurte ale cromozomilor 9, X; de asemenea, deleii la niv. cromozomului 22, 6, 8
Aprox. 1%-2% dintre indivizii diagnosticai prezint o anormalitate cromozomial la nivelul cromozomului
22 (22.q.1l.2)
Un rol important l joac CNVs (copy number variations): deleii sau duplicri submicroscopice ale
segmentelor de ADN; importante surse ale variaiei genomice individuale
Nivel ridicat de heritabilitate..
Schizofrenia are un pattern complex, neregulat de transmitere familial, DAR asta nu exclude posibilitatea
transmiterii ntr-o manier mendelian..
Penetran redus, variabilitate mare a simptomelor
Nu toi indivizii predispui din punct de vedere genetic s dezvolte boala o vor dezvolta (+ heterogenitate
genetic)
Riscul genetic poate fi transmis chiar n lipsa manifestrii simptomelor..
Ce tim despre riscul empiric?
Nu este tot una cu heritabilitatea tulburrii
E un risc estimat n medie (poate fi destul de diferit de riscul real)
Riscul crete cu:
Severitatea primului caz aprut n familie
Numrul rudelor afectate & gradul de rudenie (riscul e mai mare pentru rudele de gradul 1)
Vrsta mai timpurie a instalrii simptomelor (aa cum reiese din istoricul familial)
Msura n care istoricul familial implic cazuri de persoane afectate att pe linie matern, ct i pe linie
patern
Este de aproximativ 1% n populaia general
n cazul n care unul dintre prini e afectat, riscul este, n medie, de aprox. 13%, DAR variaz ntre
2%-35% n funcie de numrul rudelor afectate i severitatea simptomelor
n cazul n care ambii prini sunt afectai, riscul este, n medie, de 46%
Riscul de a dezvolta boala pentru un frate/o sor a unui proband este de aprox. 8% (dac nu exist
alte rude apropiate cu schizofrenie)
Gemenii identici nscui dintr-un printe cu schizofrenie: aprox. 48%
Gemenii fraternali: aprox. 17%
De cele mai multe ori, riscul empiric nu ia n calcul comorbiditile
Personalizarea riscului empiric in schizofrenie
Este o ajustare calitativ (nu cantitativ) a riscului
Factori de luat n considerare:
Vrsta. Riscul e mai mare pentru persoanele aflate n perioada critic pentru debut
Der Heiden et al. (2000): 41% au primul episod nainte de 20 de ani, i 77% au primul episod nainte de 30
Apartenena de gen. Brbaii ar putea avea un risc mai mare pentru forme mai severe ale tulburrii
Istoricul psihiatric. Un episod afectiv pe fondul unui istoric familial de schizofrenie poate crete riscul
instalrii simptomelor psihotice. Considerarea cazurilor nediagnosticate
Mai mult de jumtate dintre perechile de gemeni monozigoi sunt discordante n ceea ce privete
tulburarea

28
 Perechile de gemeni identici dintre care doar unul e afectat transmit riscul genetic ctre copiii lor cu o
probabilitate relativ similar
Copiii prinilor afectai, crescui n alte familii dect familia de origine, prezint un risc mai mare dect
populaia general de a dezvolta tulburarea
Drogurile i alcoolul pot precipita instalarea simptomelor n cazul indivizilor vulnerabili din punct de
vedere genetic / por exacerba simptomele deja instalate
Cei mai muli pacieni diagnosticai nu au nicio rud de gradul 1 (printe, frate, sor) diagnosticat i peste
jumtate dintre ei nu au rude de gradul 2 afectate
Deleiile sau duplicrile de novo ale segmentelor de ADN apar n cele mai multe cazuri de schizofrenie
Cum folosim ceea ce tim n practica clinic uzual?
Conceptualizarea factorilor genetici ca VULNERABILITATE (nu doar pentru schizofrenie..)
Conceptualizarea tratamentului ca intervenie din mediu care amelioreaz/ine sub control simptomele

29
 Cui ne adresm?

30
 Indivizilor neafectai. Interesai de riscul pentru ei/ pentru membri ai familiei. Aparintorilor pacienilor
afectai (vezi, de ex., Austin& Honer, 2018)
Indivizilor afectai (vezi, de ex., Costain et al., 2014). De ex., persoanelor care sunt n afara episodului florid
i se gndesc s se cstoreasc/ s aib copii
nelegerea tulburrii
Rspuns parial la ntrebarea De ce eu?
Reasigurare privind faptul c mediul mprtit (de ex., stilul de parenting) nici nu cauzeaz, nici nu
previne instalarea schizofreniei, iar alegerile personale privind stilul de via pot doar s favorizeze /
atenueze exprimarea substratului genetic
Anticiparea & contracararea factorilor care ar putea precipita debutul, n special n vecintatea ferestrei
de debut
Explicarea potenialelor semne premorbide (de ex.,dificulti de nvare)
Suspiciune ridicat pentru schizofrenie la primul episod psihotic (implicaii pentru managementul cazului)
Considerarea simptomelor prodromale (de ex., simptome negative) & facilitarea interveniei timpurii
menite s ntrzie/previn instalarea simptomelor & s amelioreze cursul tulburrii
Prevenie:
Neutilizarea de substane psihostimulante
Autongrijire corespunztoare
Abiliti de management al stresului
!! Nu avem nc dovezi provenind din studii clinice controlate care s susin eficiena strategiilor de
prevenie
Studiu de caz
Irina (37) i Mihai (38) ncearc s aib copii. Irina are un frate care a fost diagnosticat cu schizofrenie din
adolescen i a fost spitalizat de mai multe ori pentru simptome psihotice (halucinaii i idei delirante).
Cuplul se teme c viitorul lor copil ar putea dezvolta schizofrenie. Ei vor s tie dac schizofrenia e ereditar,
i dac da, care este riscul pentru copilul lor. Din cte tiu ei, nu mai sunt ali membri ai familiei afectai,
dar, fiindc tatl Irinei a fost adoptat, nu tiu mai nimic despre istoricul familial pe linie patern n cazul
Irinei.
Universitatea Babe-Bolyai Departamentul de Psihologie Clinic i Psihoterapie www.clinicalpsychology. ro

Luare de decizii n contextul consilierii genetice cursul 8

Tipuri de decizii
Decizia de testare genetic
Decizii referitoare la reproducere
Decizii referitoare la dezvluirea informaiilor genetice privitoare la propria persoan ctre teri
Alte decizii....
Scopul lurii de decizii?
Alegerea opiunii optime / realizarea unei decizii de nalt calitate
- Ce nseamn o decizie bun"?
- Cea mai bun decizie" nu exist n sine, alegerile depind de modul n care pacienii percep i valorizeaz
beneficiile i costurile asociate diferitelor opiuni decizionale

31
- Decizie satisfctoare": alegerea opiunii celei mai avantajoase dintre cele disponibile & contientizate la
un moment dat
Decizia optim/eficient este (O'Connor, 1995):
- Informat
- Congruent cu valorile personale ale pacientului
- Pus n practic!
DAR este vorba de o decizie punctual; nu exist certitudini c aceste caracteristici se menin pe termen
lung...
Caracteristici ale deciziilor n contextul consilierii genetice
Decizii complexe-informaii/date disponibile limitate, date contradictorii, incertitudine ridicat
Decizii ireversibile & cu impact ridicat...
Pacienii trebuie s dispun de suficiente informaii acurate, clare, care s le permit luarea unor decizii
informate pentru ei i pentru familiile lor
De ex., informaii despre:
Condiia medical cu substrat genetic, riscul de recuren i opiunile de testare genetic;
Beneficii & riscuri asociate fiecrei opiuni decizionale, probabiliti tiinifice, incertitudini/ce nu tim din
punct de vedere tiinific
Informaiile trebuie prezentate ntr-o manier ct mai acurat, obiectiv
Atenie la maniera de prezentare!
Beneficiile i costurile trebuie prezentate echilibrat, alternativ i n acelai format
Principiul non-directivitii!! Credinele i valorile personale pot influena interaciunea cu clientul..
Putem sugera o anumit direcie direct sau indirect

Rolul consilierului genetic

S creeze o atmosfer receptiv la nevoile clientului - reflectare empatic
S-l ajute pe client s-i clarifice nevoile i valorile
Procesul de luare de decizii este dirijat de scop
S-l asiste n procesul de luare a deciziilor
S-l ajute s contientizeze implicaiile lurii de decizii (omul trebuie s ia o decizie informat)
Implicaii familiale, care in de asigurri, obinere de mprumuturi, statutul ocupaional - angajat sau nu
Structureaz procesul de luare de decizii. Inclusiv grafic!
Arbori decizionali

32
 Teoria utilitii ateptate (Neumann & Morganstern# 1947)
Utilitatea = un atribut care motiveaz individul s aleag mai degrab o opiune dect alta; cuantificat
pe o scal de la o la 1
Utilitatea ateptat = probabilitatea survenirii unei consecine specifice n urma alegerii unei opiuni,
multiplicat cu utilitatea perceput a acelei consecine
Exemplu
Maria trebuie s decid dac s se testeze genetic pentru o boal multifactorial. Dac se testeaz, exist
20% anse s NU aib configuraia genetic ce o predispune s dezvolte boala i consider c ar fi foarte util
pentru ea s tie acest lucru (utilitate = 0.9). n cazul n care nu se testeaz, va ti cu o precizie de 50% dac
are sau nu boala, iar utilitatea acestei variante a fost estimat la 0.2.
Avantaje:
- Abordare explicit i sistematic asupra lurii de decizii, avnd premisa raionalitii decidentului
- Pot fi luai n considerare factori multipli
- Ofer oportunitatea explicit de a recunoate limitele informaiilor tiinifice n ceea ce privete
probabilitatea survenirii unei consecine (riscul)
- la explicit n calcul percepia pacientului asupra probabilitii unei anumite eventualiti (relevana
personal)
- Integreaz att datele empirice (referitoare la risc/probabilitate), ct i datele subiective/preferina
pacientului (ia n considerare opiunile valorice ale pacientului)
Dezavantaje / probleme practice & conceptuale:
- Estimarea utilittii subiective
- Ct e de adecvat estimarea pe o scal de interval?
- Se bazeaz pe valori, la care sunt raportate consecinele unei alegeri; DAR nu toate valorile sunt
exprimabile n consecine (de ex.# valorile morale; Kant, 1964)

33
- Acurateea datelor referitoare la probabilitate/risc
- Riscul estimat la nivel populaional poate s nu descrie adecvat riscul unui anumit individ
- Heterogenitatea tabloului clinic & complexitatea istoricului personal fac dificil utilizarea datelor
referitoare la risc
- Pacientul trebuie ntrebat dac calculul utilitii ateptate, odat finalizat, este acceptabil pentru el i
dac nu vrea s modifice anumite valori
- Pacientul trebuie ajutat s-i clarifice valoarea subiectiv a beneficiilor i riscurilor asociate unei opiuni
decizionale
- Opiunile decizionale & consecinele lor trebuie descrise n suficient de multe detalii, care s permit
pacientului s-i imagineze ct mai viu/s triasc consecinele fizice, emoionale i sociale ale optrii
pentru alternativa respectiv
- Arborele decizional ar trebui folosit doar ca unul dintre instrumentele menite s faciliteze luarea de
decizii informate
Alte instrumente utile: decision aids"
Interventii sau instrumente deestinate s faciliteze luarea de decizii informate
Informaii detaliate, cu scopul de a:
- Contietiza i nelege ce alegeri exist, unde i de ce exist acele alegeri (inclusivdreptul de a nu iniia
mcio aciune, dac e cazul)
- Ajuta pacientul s delibereze, independent sau n colaborare cu alii, opiunile disponibile, lund n calcul
aspectele relevante petru ei, precum i consecinele ce pot fi prevzute pe termen scurt/mediu/lung
Se pot prezenta sub diferite forme (Stacey et al.# 2014)
Self-help pentru luarea de decizii: caiete de lucru & furnizarea de pasi de parcurs:
http^/www.mcn.edu.au/Downloads/PrenatalTestmgDedsionAi
Pot fi focalizate pe aspecte specifice:
http://centerforinnovation.mayo.edu/files/2016/01/diabetes-case-study-i.pdf
Eficien (Stacey et al., 2014):
- Pacienii si mbuntesc cunotintele referitoare la opiunile disponibile
- Pacienii se simt mai informai si le e mai clar care sunt lucrurile ce conteaz pentru ei
- Pacienii au expectane mai acurate privind beneficiile i riscurile diferitelor opiuni
- Pacienii sunt mai implicai n luarea de decizii
- Pacienii comunic mai bine cu profesionitii care asigur servicii de sntate
Dezvoltarea unui instrument de tip decision aid"

Pe scurt
Procesul de facilitare a lurii de decizii trebuie s cuprind:
- Clarificarea problemei
- Clarificarea scopului (prin prisma valorilor personale)
- Clarificarea alternativelor decizionale
- Analizarea alternativelor decizionale, lund n considerare datele empirice i valorile personale
- Alegerea unui alternative decizionale, nelegnd c nu exist decizii perfecte, oricare are avantaje &
dezavantaje, i acestea se pot schimba n timp

34
- Implementarea opiunii alese

ESTIMAREA & TRANSMITEREA RISCULUI N CONSILIEREA GENETIC - curs 9

Aspecte introductive
Risc genetic?
De ce s-l estimm?
Testarea genetic e scump i are o serie (lung!) de limite, care i limiteaz utilitatea; estimarea riscului i
aduce informaii suplimentare preioase
Se poate referi la riscul de a avea o tulburare, de a fi purttor al genelor pentru o anumit tulburare etc.
Nu e o informaie static, ci una care se poate schimba n funcie de ali factori!!
Pre-rechizite: construirea atent a pedigriului, documentarea diferitelor detalii referitoare la indivizii
afectai i examinarea membrilor relevani ai familiei
Estimarea riscului de a dezvolta o anumit tulburare se face, n funcie de motivul consilierii, pentru
anumii membri ai familiei, nscui sau nenscui
Apariia unei boli nu este aproape niciodat o problem de tip da sau nu; tiina nu se poate lipsi de
aproximaiile ei; aproape ntotdeauna vorbim despre probabiliti i despre anse. Nu exist o concluzie
definitiv, exist ntotdeauna un anumit grad de incertitudine
Estimarea riscului n consilierea genetic
Nu toate tipurile de estimare a riscului sunt la fel!!
Estimarea riscului se poate face n baza unor tipuri de informaii diferite
Diferite estimri ale riscului pot fi mai mult sau mai puin fidele
Riscul poate fi diferit n funcie de persoana pentru care e estimat individul, copiii lui/ei, alte rude etc.
riscul pentru a dezvolta o boal cu transmitere autozomal recesiv
Dac prinii au deja un copil afectat
Dac individul este afectat i vrea s aib un copil
Risc empiric n funcie de populaie

Estimarea riscului (Bayesian analysis)

35
 Se consider probabilitatea relativ a dou sau mai multe ipoteze, dat fiind un set de condiii sau rezultate
cunoscute
Se construiete un tabel, cu cte o coloan pentru fiecare ipotez; pe rnduri se plaseaz valorile
cunoscute pentru fiecare dintre urmtorii parametrii:
- Probabilitate anterioar (nivel de baz al riscului) probabilitatea fiecrei ipoteze nainte de a considera
orice alte dovezi n plus
- Probabilitate condiional probabilitatea riscului n baza considerrii fiecrei ipoteze ca fiind adevrat;
pentru acest gen de probabilitate, pot exista intrri multiple, fiindc fiecare surs de dovezi e considerat
independent de altele
- Probabilitatea cumulat produsul tuturor probabilitilor listate anterior
- Probabilitatea final presupune normalizarea (fiecare numr e mprit la total), astfel nct totalul
coloanelor (toate ipotezele) nsumeaz 1
Estimarea riscului: exemplu

Purttoare Nepurttoare
Probabilitate anterioar 0.5 0.5
Probabilitate condiional
0.5 1
Primul fiu sntos

Al doilea fiu sntos 0.5 1

Al treilea fiu sntos 0.5 1

Probabilitate cumulat 0.0625 0.5
Normalizare 0.0625/(0.0625+0.5) 0.5/(0.0625+0.5)
Probabilitate final 0.1111 0.8889

Estimarea riscului discuie de caz (1)

Boala Huntington cauzat de un numr de repetiii al secvenei CAG pe gena IT15 de pe cromozomul 4.
Marius i mama lui, Alina, au fost testai pentru repetiia de nucleotide care cauzeaz boala. n cazul Alinei,

36
cele dou alele au una 15 repetiii (var. normal),cealalt 45 (var. patologic). n cazul lui Marius, una dintre
alele are 15 repetiii, cealalt are 18. Care e riscul lui de a avea Huntington?
Ioana are un frate cu fibroz chistic (homozigot pentru mutaia frecvent delF508). S-a testat i ea, i este
purttoare a mutaiei. De curnd s-a cstorit cu Dan i vor s aib copii. Dan nu are istoric familial de
fibroz chistic, dar este caucazian originar din Irlanda dintr-o populaie despre care se tie c frecvena
purttorilor mutaiei pentru fibroza chistic e considerabil mai mare (i.e., 1 din 20 de persoane). Care e
riscul lor de a avea un copil cu fibroz chistic?
Mama lui Emil a murit la 30 de ani n urma unui atac de cord, i multe dintre rudele ei au murit la fel de
tineri. Testarea genetic a rudelor n via a artat c sunt purttoare a unei mutaii dominante care d
hipercolesterolemie. Emil, tatl lui i cele dou surori s-au testat de asemenea pentru mutaie, i a reieit c
nici Emil, nici tatl lui nu au mutaia, dar surorile lui o au. Care e riscul lui Emil pentru atac de cord? Care e
riscul surorilor lui?
Comunicarea riscului
Nu nseamn doar a transmite un numr!!
Ar trebui s vizeze ncorporarea informaiei noi n sistemul cognitiv al pacientului, de aa manier nct s
genereze consecine n planul abordrii ngrijirii sntii; dac pacientul nu asimileaz info, nu conteaz ct
e de important ceea ce-i spui
Are implicaii medicale i sociale, pentru c:
- Poate duce la stigmatizarea pacientului i/sau a rudelor lui
- Implic anumite riscuri de sntate pentru rude i alte persoane semnificative
- Limiteaz opiunile pacientului
- Presupune o complexitate interpretativ semnificativ
Informaia obinut pe parcursul interaciunilor cu clientul i permite s comunici eficient, n baza:
- Obinerii unui istoric familial i medical detaliat
- Evalurii modului n care pacientul i nelege tulburarea
- Considerrii limitelor estimrii riscului (i a testrii genetice)
Atenie la ce nelege omul din informaiile pe care tu i le dai! De ex., dac vorbeti despre a fi purttor,
cineva ar putea nelege c tulburarea genetic e asemenea unui virus se ia. De asemenea, dac vorbeti
despre mutaii genetice... (alternativ: defecte genetice, alterri ale genelor; modificri care schimb funcia
genei)
nainte s dai informaii, ntreab cum nelege/ce tie pacientul despre situaia sa Folosete propria lui
perspectiv ca punct pentru dezvoltarea discuiei pentru a introduce concepte noi sau pentru a corecta
prejudecile; pe msur ce introduci concepte noi, verific ce a neles individul din ce ai spus
Preconcepii comune vis-a-vis de risc
Similaritatea fizic a unui individ cu o alt rud e un indicator al riscului - Mama are boala, dar eu semn
cu tata, deci sunt ok.
Tulburrile care le afecteaz mai ales pe femei (de ex., cancerul de sn) pot fi motenite doar pe linie
matern
O tulburare afecteaz doar persoanele de un anumit sex dintr-o familie de ex., dac doar brbaii dintr-o
familie au avut sau au Huntington, nseamn c femeile nu sunt la risc.
Exist teste genetice pentru orice tulburare.

37
 Prezena unei mutaii nseamn c individul va dezvolta la modul absolut boala - Am gena de cancer de
sn, deci voi face cancer de sn
Un risc de 1 din 4 nseamn c, dac am avut un copil afectat, urmtorii trei vor fi sntoi
Dac o tulburare se transmite autozomal dominant, nseamn c gena defect e mai puternic, astfel nct
va fi trecut de la o generaie la alta mult mai des, ceea ce nseamn c tot timpul vor fi mai multe persoane
afectate dect neafectate.
Comunicarea riscului Recomandri
Prezint informaia n diferite forme, dar evit remarci calitative
Atenie la felul n care prezini cifre!
Parcimonia informaiei Less is more
Atenie la efectul de framing!
Utilizeaz grafice (http://www.iconarray.com/)
Atenie la emoii
Comunicarea e un proces bi-direcional.. Angajeaz receptorul n procesul de comunicare a riscului!
Comunicarea riscului Provocri, pe scurt
Cum personalizezi informaia
Cum comunici lin i eficient, pn la sfrit (streamline the process)
Ce informaii mprteti
A accepta c informarea poate avea o eficien/influen limitat
A nelege impactul contextului (= tablou clinic, istoric medical i familial, ali factori de risc)

Evaluarea riscului & consiliere genetic n cancer curs 10

Introducere
Aprox 1 din 3 persoane e afectat de o form de cancer
Riscul n populaia general pentru cele mai comune forme de cancer:
- Cancer mamar: 1 din 10
- Cancer colorectal: 1 din 25
- Cancer ovarian: 1 din 70
Cauzele principale ale celor mai multe forme de cancer sunt necunoscute
Aprox. 5-10% dintre formele de cancer comune au transmitere ereditar majoritatea autozomal
dominant
Peste 200 de forme ereditare de cancer
Elemente care sugereaz cancer ereditar
O vrst neobinuit de timpurie de instalare a cancerului (de ex., nainte de menopauz)
Mai multe tipuri de cancer prezente la acelai individ (de ex., cancer colorectal i uterin)
Cancer bilateral la organe pereche sau focare multiple ale bolii (de ex., cancer de sn, bilateral, sau cancer
renal, cu focare multiple)
Rude multiple afectate de acelai tip de cancer (de ex., mam, fiic, surori, afectate de cancer la sn)
Afectarea mai multor generaii dintr-o familie (e.g., transmitere autozomal dominant)
Tumori rare (retinoblasm, cancer duodenal etc.) sau cu aspect histologic neobinuit
Tablou clinic atipic (de ex., cancer de sn la brbai)

38
 Forme rare de cancer, asociate cu defecte din natere
Zone geografice sau populaii etnice aflate la risc ridicat pentru cancer ereditar
Cnd este indicat educaia, testarea i consilierea genetic?
Istoricul personal al individului (incluznd background-ul etnic) i/sau istoricul familial indic suspiciuni de
predispoziie genetic pentru cancer
Testul genetic are suficient sensibilitate i specificitate pentru a permite interpretarea rezultatelor
Testarea genetic va avea impact asupra stabilirii diagnosticului, managementului bolii sau a riscului
pentru cancer i/sau ajut la clarificarea riscului pentru ali membri ai familiei
n ce const consilierea genetic n cancer?
Consiliere genetic pre-testare, ca parte a evalurii riscului
Educarea pacientului cu privire la vulnerabilitatea genetic de a dezvolta cancer
Consilierea pacientului cu privire la opiunile de clarificare a riscului pentru cancer (incluznd testarea),
precum i a opiunilor pentru managementul riscului
Consiliere genetic post-testare, ca parte a managementului bolii pentru pacient i pentru
rudele/aparintorii lui
Interpretarea rezultatelor; exist altceva care ar putea clarifica i mai mult rezultatele?
Evaluarea rspunsului emoional i comportamental n contextul diagnosticului; intervenie, dac e cazul
Analiza i diseminarea riscului ctre membrii familiei
Obiectivele consilierii psihologice i genetice n cancer
nelegerea informaiilor medicale, incluznd diagnosticul, cursul probabil al tulburrii, i opiunile
disponibile pentru managementul tulburrii
Aprecierea modului n care factorii ereditari contribuie la boal, i a riscului de (re)ocuren inclusiv la
ali membri ai familiei
nelegerea modalitilor de a face managementul riscului de (re)ocuren
Alegerea unui curs al aciunii pe care pacientul n consider ca fiind cel mai adecvat, dat fiind riscul lui,
scopurile familiei lui, standardele etice & religioase; implementarea respectivei decizii
Facilitarea celei mai bune adaptri posibile la boal, la boala unui membru afectat al familiei, i/sau la
riscul de (re)ocuren
Evaluarea riscului
Evaluarea psihosocial
Motivaia pentru care caut consiliere privind riscul pentru cancer
Credine despre cauzele cancerului
Experiene cu cancerul i sentimente, percepii, ngrijorri sau frici relaionate cu acele experiene
Influena experienelor cu cancerul i a percepiilor asupra comportamentelor pentru sntate i asupra
practicilor de screening pentru cancer
Background cultural, religios, socioeconomic
Tulburri emoionale frecvente (de ex., anxietate sau depresie)
Mecanisme de coping
Sisteme de suport / Resurse (personale & sociale)
Evaluarea genetic
- Factori care cresc/descresc riscul

39
- Analiza pedigriului: Numr de persoane afectate n familie, Vrsta la diagnostic/deces, Grad de rudenie, Tip
de cancer, Persoane n familie cu mai mult de un tip de cancer
Instrumente online pentru nregistrarea istoricului personal: http://www.hhs.gov/familyhistory/
Educaia pentru opiunile de testare genetic
Testare genetic, dac e cazul
Discutarea rezultatelor testrii
Structura consilierii genetice n probleme oncologice
Problema clientului: testarea pentru BRCA1; problema consilierului: se justific o asemenea testare?
Adresarea factorilor socio-cognitivi i emoionali
nregistrarea unui istoric familial social, medical, personal detaliat
Evaluarea riscului
Informaii asupra testrii genetice i recomandri
Discutarea rezultatelor testrii, dac e cazul
Stabilirea de planuri de management i screening
Sumarizarea informaiilor i planificarea unor edine de follow-up

Etic n consiliere genetic - curs 11

Privire de ansamblu
Introducere
Etic?
Principii ale eticii n medicin
Probleme de etic n consilierea genetic
Originea problemelor etice n consilierea genetic
Exemple
Principii ale eticii n consilierea genetic - o trecere (necomprehensiv) n revist
Consiliere genetic n alegerile referitoare la reproducere
Discuie pe caz
Etic = sistemul de principii morale care ne ghideaz judecile de valoare i alegerile comportamentale,
astfel nct beneficiile s fie maximizate i riscurile s fie minimizate PENTRU BENEFICIAR
Principii ale eticii n medicin
Corectitudine, dreptate
Interesele unui individ/grup nu trebuie s-i dezavantajeze pe alii
Accesul echitabil la servicii i informaii indiferent de mediu social, etnie, gen, religie, vrst, dizabilitate
Autonomie
n limita respectrii drepturilor altora
Implic oferirea de informaii i asisten n luarea propriilor decizii
Utilizarea informaiilor pentru a face bine Fizic & psihic (mintal, emoional, comportamental)
Neutilizarea informaiilor pentru a face ru Fizic & psihic (mintal, emoional, comportamental)

40
 Originea problemelor etice n consiliere genetic
Natura informaiilor genetice
Sunt n aceeai msur private i mprtite
Problema confidenialitii, n limita prevenirii lucrurilor rele care s-ar putea ntmpla altora
Limitele testrii genetice
Test genetic?
Uneori testele ofer informaii acurate care pot servi n luarea de decizii, alteori nu poi obine un rezultat
clar
Se estimeaz un risc dar individul nu e doar suma genelor sale (mediul poate modifica expresia genic)
Rezultatul testrii genetice i spune ceva despre o condiie pe care o ai, pe care o vei dezvolta sau pentru
care ai un risc crescut, DAR de regul nu poate prezice severitatea simptomelor & calitatea vieii
Utilizri inadecvate/discutabile ale testelor genetice. De ex., selectarea fetuilor pe baza sexului, pentru
singurul scop al asigurrii unui echilibru n familie
Potenialul de discriminare pe baza testelor genetice. Asigurri, angajare, stigm
Interese economice relaionate cu testarea genetic/cercetarea n genetic
Ingineria genetic
gene therapy
Moarte asistat
Probleme de etic n consilierea genetic: exemple
Avortul sarcinilor problematice
Selecia embrionilor pre-implantare n funcie de ansele de a dezvolta o tulburare (psihiatric)
Dreptul membrilor familiei de a cunoate informaii de factur genetic despre ali membri ai familiei
Screeningul i prevenia la nivel de populaie pe baza genotiprii
Testare genetic i alegerea partenerului de via
Principii etice n consilierea genetic
Respect pentru persoan i familie, incluznd oferirea de informaii complete, acurate i nedistorsionate,
i suport pentru luarea deciziilor personale (autonomie)
Pstrarea integritii familiale (autonomie, utilizarea informaiilor pentru a face bine)
Oferirea de informaii complete, relevante pentru scopul consilierii (autonomie, a nu face ru)
Rezultatele la test trebuie prezentate adecvat, chiar dac sunt ambigue, permit interpretri noi sau
controversate etc.
Protejarea confidenialitii datelor (a nu face ru) Nedivulgarea lor ctre teri care le-ar putea folosi
maliios (de ex., companii de asigurare)
Informarea indivizilor i familiei cu privire la posibilitatea ca informaiile genetice s fie folosite maliios ( a
nu face ru)
Informarea persoanei c e datoria ei etic s le comunice rudelor de snge informaiile care i-ar putea
pune la risc (a nu face ru)
Informarea individului cu privire la beneficiile mprtirii informaiilor cu partenerul/partenera, n cazul n
care vor copii biologici, precum i cu privire la impactul pe care o astfel de dezvluire l poate avea asupra
familiei (a nu face ru)

41
 Copiii & adolescenii ar trebui s fie implicai n luarea deciziilor cu privire la ei nii ori de cte ori e
posibil
(autonomie)
Screening-ul i testarea genetic trebuie s fie n ntregime voluntare (autonomie) i eventualele rezultate,
precum i potenialul impact al acestora trebuie discutate anterior procedurii (autonomie, a nu face ru)
Testarea genetic ar trebui urmat de consiliere genetic mai ales n cazul n care se constat prezena
unei mutaii sau a unei condiii genetice (autonomie, a nu face ru)
Copiii (nou-nscui) ar trebui testai genetic dac diagnosticul i tratamentul e n interesul copilului
(autonomie, a face bine)
Exist tratament sau msuri preventive eficiente
Testarea trebuie oferit la cea mai timpurie vrst la care rezultatele pot fi folosite maximal, dar nu mai
devreme
Beneficiile (medicale) trebuie s depeasc costurile (psihosociale; de ex., distresul, stigma)
Consilierea genetic e mai mult dect predicia riscului
Consilierul trebuie s neleag percepia clientului asupra riscului i consecinelor dezvoltrii unei anumite
condiii
Consilierul trebuie s ajute persoana s pun aspectele problematice/preocuprile n legtur cu condiia
genetic ntr-un context etic, psihologic i social personalizat
Consiliere genetic n alegerile referitoare la reproducere
S avem sau s nu avem copii?
Ne testm genetic? Pentru ce?
Cine are acces la rezultatul testrii? (Probl. Stigmatizrii/discriminrii)
Discutarea altor factori care pot pune copilul la risc: vrsta naintat, diete speciale, expunere la factori
toxici etc.
S avem copii n condiiile n care unul dintre noi e suspect de/are o condiie genetic?
Fertilizare in vitro i testarea embrionului nainte de implantare?
Avort selectiv?
Ce opiuni avem dac nu reuim s avem copii?
nsmnare artificial cu material genetic de la donor?
Copilul ar trebui s-i cunoasc la un moment dat istoria i prinii naturali?
Fertilizare in vitro?
Adopie? (l testm genetic?)
Mam-surogat?
S avem fat sau biat?
Sunt ndreptite cuplurile s aleag sexul copilului? n ce condiii?
Este avortul o opiune etic n ceea ce privete terminarea unei sarcini n care sexul copilui e altul dect cel
dorit?
Informaii care trebuie s fie oferite cuplului:
Descriere complet i nedistorsionat a modului n care o persoan cu condiia medical n cauz se
dezvolt pe parcursul vieii
Variabilitatea severitii simptomelor

42
 Eficiena tratamentului
Capacitatea de a beneficia de educaie
Disponibilitatea modalitilor de diagnostic prenatal i/sau de terminare a sarcinii

n concluzie
Multe ntrebri/probleme, puine rspunsuri/soluii, fiindc:
Uneori problemele etice nu au soluii clare
A-i sensibiliza pe oameni cu privire la existena problemei este uneori cea mai bun soluie disponibil
Etica e grea
Exist progrese, dar sunt foarte mici, fiindc se lucreaz cu probleme dificile/sensibile/aspecte discutabile
Are avantajul c poate duce aceste probleme ctre dezbateri publice serioase

Rezumat Ioana art. Schizo - impact of genetic counseling for serious mental illnesses
Consilierea genetic (GC) este "procesul" care ajut[ oamenii s neleag i s se adapteze la implicaiile
medicale, psihologice i familiale ale contribuiilor genetice la bol ". Persoanele i familiile afectate de
tulburari mentale serioase i exprim interesul de a primi consiliere genetica deoarece aceasta le aduce
beneficii poteniale, chiar i fr testarea genetic. Dei GC pentru tulburari mentale serioase este sugerat
n ghidurile de practic clinic ale asociaiilor psihiatrice americane i canadiene exist puine dovezi
empirice privind rezultatele consilierii genetice n acest context.
Consilierea genetic a crescut cunotinele privind cauzele schizofreniei i a estimat riscul de recuren
redus (RR), preocuparea privind recurena, stigmatizarea i auto-vina (chiar dac temporar)

43