CURSUL I PARTEA 1 PRINCIPII GENERALE ALE MOTILITII GASTROINTESTINALE

Tractul digestiv asigur organismului aportul continuu de ap, electrolii i substane nutritive. Pentru realizarea acestui scop este nevoie de: 1) deplasarea alimentelor de-a lungul tractului gastrointestinal; 2) secreia sucurilor digestive i digestia alimentelor; 3) absorbia apei, a diferiilor electrolii i a produilor rezultai din digestie; 4) vascularizaia organelor tractului gastrointestinal prin care se asigur transportul substanelor absorbite i 5) controlul acestor funcii la nivel local, nervos i hormonal

Principii generale ale motilitii gastrointestinale

Anatomia funcional a peretelui gastrointestinal Peretele intestinal cuprinde urmtoarele straturi de la suprafa n profunzime: 1) seroasa, 2) stratul muscular longitudinal, 3) stratul muscular circular, 4) submucoasa i 5) mucoasa. n plus, la nivelul straturilor profunde ale mucoasei exist un numr mic de mnunchiuri de fibre netede care alctuiesc musculara mucoasei. Funciile motorii ale intestinului sunt ndeplinite de ctre diferitele straturi musculare netede. Musculatura neted gastrointestinal funcioneaz ca un sinciiu Fibrele musculare netede de la nivelul tractului gastrointestinal sunt dispuse n mnunchiuri de fibre paralele. La nivelul stratului mucular longitudinal, mnunchiurile sunt dispuse de-a lungul tractului intestinal; la nivelul stratului muscular circular, mnunchiurile sunt dispuse n jurul intestinului. n fiecare mnunchi, fibrele musculare sunt conectate electric unele cu altele prin numeroase jonciuni gap care permit trecerea ionilor dintr-o celul muscular n urmtoarea n condiii de rezistivitate sczut. Astfel, impulsurile electrice declanatoare ale contraciei se pot transmite rapid de la o fibr la alta la nivelul fiecrui mnunchi, dar mult mai rapid n lungul mnunchiului de fibre dect circumferenial. Fiecare mnunchi de fibre netede este parial separat de urmtorul prin esut conjunctiv lax, ns mnunchiurile musculare fuzioneaz n multe locuri, astfel c fiecare strat muscular reprezint de fapt o reea ramificat de mnunchiuri musculare netede. Fiecare strat muscular funcioneaz ca un sinciiu (cnd un potenial de aciune este generat oriunde n masa muscular neted, acesta se transmite n toate direciile la nivelul masei musculare). Distana pe care se transmite depinde de excitabilitatea muscular. Exist, de asemenea, un numr mic de conexiuni ntre stratul muscular longitudinal i cel circular, astfel nct stimularea unuia dintre straturi antreneaz i stimularea celuilalt. Activitatea electric a musculaturii netede gastrointestinale Musculatura neted de la nivelul tractului gastrointestinal este stimulat de o activitate electric intrinsec, lent, aproape continu de-a lungul membranelor fibrelor musculare. Aceast activitate are la baz dou tipuri de unde electrice: 1) unde lente (nu sunt poteniale de aciune, sunt variaii ondulatorii lente ale potenialului membranar de repaus, nu determin contracie muscular) i 2) poteniale de vrf (adevrate poteniale de aciune). Ionii de calciu i contracia muscular

Contracia musculaturii netede apare ca rspuns la influxul de ioni de calciu n interiorul fibrei musculare. Ionii de calciu, acionnd sub influena unui mecanism de control exercitat de calmodulin, activeaz filamente de miozin din fibra muscular, determinnd apariia forelor de atracie ntre filamentele de miozin i filamentele de actin i conduc astfel la contracia musculaturii. Contracia tonic a unor muchi netezi gastrointestinali Unii muchi netezi de la nivelul tractului gastrointestinal manifest contracie tonic (continu, nu este asociat ritmului electric de baz al undelor lente, dureaz min-ore). Contracia tonic este generat de: 1) poteniale de vrf repetitive continue, 2) factori hormonali, 3) influxul continuu al ionilor de calciu n interiorul celulei, independent de variaiile potenialului de membran.

Controlul nervos al activitii gastrointestinale sistemul nervos enteric

Tractul gastrointestinal dispune de un sistem nervos propriu denumit sistemul nervos enteric (dispus ncepnd de la esofag pn la anus). Sistemul nervos enteric, nalt difereniat, joac un rol deosebit de important n controlul activitii motorii i secretorii la nivel gastrointestinal. Sistemul nervos enteric este alctuit din dou plexuri: 1) un plex superficial dispus ntre stratul muscular longitudinal i stratul muscular circular, denumit plexul mienteric sau plexul Auerbach i 2) un plex profund, intern, denumit plexul submucos sau plexul Meissner situat n submucoas. Plexul mienteric controleaz n principal motilitatea gastrointestinal, iar plexul submucos controleaz predominant activitatea secretorie i vascularizaia local. Cu toate c sistemul nervos enteric poate funciona individual, stimularea produs de sistemele simpatic i parasimpatic poate amplifica sau inhiba funciile gastrointestinale n mod semnificativ. Diferenele dintre plexul mienteric i plexul submucos Plexul mienteric const n principal dintr-un lan liniar de neuroni interconectai care se ntinde pe ntreaga lungime a tractului gastrointestinal i se afl localizat ntre straturile longitudinal i circular ale musculaturii netede intestinale, principalul su rol este de a controla activitatea muscular de-a lungul tractului digestiv. Cnd acest plex este stimulat, principalele efecte sunt: 1) contracie tonic crescut sau tonus la nivelul peretelui intestinal, 2) intensitate crescut a contraciilor ritmice, 3) rat uor crescut a ritmului de contracie i 4) vitez crescut a transmiterii undelor excitatorii de-a lungul peretelui intestinal, inducnd propagarea mai rapid a undelor peristaltice intestinale. Plexul mienteric nu trebuie considerat ca fiind stimulator n ntregime, deoarece unii dintre neuroni sunt inhibitori (terminaiile acestora secret un mediator inhibitor, posibil polipeptidul vasoactiv intestinal sau alt peptid inhibitor. Semnalele inhibitorii sunt utile pentru inhibarea musculaturii sfincterului piloric, sfincterul valvei ileocecale. Spre deosebire de plexul mienteric, plexul submucos este responsabil de controlul activitii poriunii interne a peretelui intestinal pn la cel mai mic segment. Muli stimuli senzitivi i au originea n epiteliul gastrointestinal i impulsurile sunt ulterior transmise plexului submucos, contribuind astfel la controlul secreiei intestinale locale, absorbiei locale i contraciei locale a muscularei submucoase care produce grade variate de pliere a mucoasei gastrointestinale.

Tipuri de neuromediatori secretai de neuronii enterici Exist peste 12 substane cu rol de neuromediatori care sunt eliberai din terminaiile diferitelor tipuri de neuroni enterici: 1) acetilcolina (stimuleaz activitatea gastrointestinal), 2) norepinefrina (inhib activitatea gastrointestinal), 3) adenozintrifosfatul, 4) serotonina, 5) dopamina, 6) colecistokinina, 7) substana P, 8) polipeptidul vasoactiv intestinal, 9) somatostatina, 10) leuenkefalina, 11) metenkefalina i 12) bombesina. Aciunile specifice ale multora nu sunt nc complet cunoscute. Controlul vegetativ al tractului gastrointestinal Inervaia parasimpatic La nivelul tractului digestiv, parasimpaticul este mprit ntr-o poriune cranian i o poriune sacral. Cu excepia ctorva fibre parasimpatice de la nivelul cavitii orale i al faringelui, fibrele nervoase ale parasimpaticului cranian sunt ncorporate aproape complet n nervii vagi. Aceste fibre asigur inervaia principal a esofagului, stomacului, pancreasului i prima jumtate a colonului. Parasimpaticul sacrat (cu originea n segmentele al II-, III- i al IV-lea ale mduvei sacrale i prin nervii pelvini, au traiect ctre distal a colonului pn la anus. Poriunile sigmoidian, rectal i anal prezint mai multe fibre parasimpatice dect restul segmentelor. Aceste fibre au rolul de a asigura reflexele defecaiei. Neuronii postganglionari ai sistemului parasimpatic gastrointestinal sunt localizai cu precdere n plexurile mienteric i submucos. Stimularea nervilor parasimpatici la acest nivel conduce la creterea generalizat a activitpii ntregului sistem nervos enteric. Inervaia simpatic Fibrele simpatice de la nivelul tractului gastrointestinal au originea n mduva spinrii ntre segmentele 1-5 i 1-2. Majoritatea fibrelor preganglionare care inerveaz tractul digestiv, dup ieirea din mduv, formeaz lanuri simpatice dispuse lateral de coloana vertebral, multe dintre aceste fibre ajung la ganglionii periferici cum ar fi ganglionul celiac i diferiii ganglioni mezenterici. Cele mai multe din corpurile neuronilor simpatici postganglionari se gsesc n aceti ganglioni, iar fibrele postganglionare se distribuie sub form de nervi simpatici postganglionari tuturor segmentelor tractului intestinal. Fibrele simpatice inerveaz tractul digestiv pe toat lungimea, spre deosebire de cele parasimpatice care sunt mai bine reprezentate la nivelul cavitii bucale i a anusului. Terminaiile nervoase simpatice secret n principal norepinefrin, precum i cantiti mici de epinefrin (inhib activitatea gastrointestinal). Stimularea sistemului nervos simpatic inhib activitatea tractului gastrointestinal. Sistemul nervos simpatic i exercit efectele n dou moduri: 1) ntr-o mic msur prin aciunea direct a norepinefrinei secretate care inhib musculatura neted a tractului intestinal (cu excepia muscularei mucoasei pe care o stimuleaz) i 2) ntr-o mare msur prin efectul inhibitor al norepinefrinei asupra neuronilor ntregului sistem nervos enteric. Fibrele nervoase senztive aferente de la nivel digestiv Inervaia tubului digestiv este asigurat prin numeroase fibre nervoase senzitive aferente. Unele dintre acestea au corpii neuronali chiar la nivelul sistemului nervos enteric, iar altele n ganglionii rdcinilor posterioare ale mduvei spinrii. Nervii senzitivi pot fi stimulai de: 1) iritaia mucoasei digestive, 2) distensia excesiv a lumenului intestinal, 3)

prezena anumitor substane chimice n tubul digestiv. Impulsurile conduse prin aferenele senzitive pot provoca ulterior stimularea sau dup caz inhibarea motilitii i a secreiei intestinale. Fibrele aferente conduc impulsurile senzitive de la nivelul tractului gastrointestinal la nivelul bulbului, care va iniia ulterior impulsuri reflexe vagale eferente ctre tractul gastrointestinal pentru a controla multe din funciile acestuia. Reflexele gastrointestinale Dispunerea anatomic a sistemului nervos enteric i conexiunile cu sistemele simpatic i parasimpatic asigur existena a 3 tipuri de reflexe gastrointestinale care sunt eseniale controlului activitii gastrointestinale. Tipuri de reflexe: 1) reflexe strict integrate sistemului nervos enteric din peretele tubului digestiv (controleaz funcia secretorie gastrointestinal, peristaltismul, contraciile de amestecare, efectele inhibitorii locale); 2) reflexe cu punct de plecare digestiv, releu n ganglionii simpatici prevertebrali i efect la nivel digestiv (transmit impulsuri pe distan mare ctre alte segmente ale tractului digestiv, cum ar fi impulsurile venite de la stomac pentru producerea evacurii colonului (reflexul gastro-colic), impulsurile de la nivelul colonului i al intestinului subire pentru inhibarea motilitii i a secreiei gastrice (reflexele entero-gastrice) i reflexele de la nivelul colonului pentru inhibarea evacurii coninutului ileal n colon (reflexul colo-ileal); 3) reflexe cu punct de plecare digestiv, releu n mduva spinrii sau n trunchiul cerebral i efect la nivelul tractului gastrointestinal (includ reflexele de la nivel gastric i duodenal, reflexele algice, reflexele defecaiei). Controlul hormonal al motilitii gastrointestinale Gastrina este secretat de celulele G ale antrului gastric ca rspuns la stimulii asociai cu ingestia de hran, cum ar fi distensia stomacului, produii digestiei proteice i peptidul eliberator al gastrinei descrcat de nervii mucoasei gastrice n cursul stimulrii vagale. Efectele principale ale gastrinei sunt: 1) stimularea secreiei gastrice i 2) stimularea creterii mucoasei gastrice. Colecistokinina este secretat de celulele T din mucoasa duodenului i a jejunului, ca rspuns la produii de digestie a lipidelor, a acizilor grai i a monogliceridelor din coninutul intestinal. Colecistokinina produce contracia puternic a vezicii biliare cu eliminarea bilei n intestinul subire (emulsionarea structurilor lipidice). Colecistokinina produce inhibarea moderat a contractilitii gastrice. Simultan cu golirea vezicii biliare, acest hormon ncetinete evacuarea coninutului gastric. Secretina (primul hormon digestiv descoperit), secretat de celulele S din mucoasa duodenului (rspuns la secreia acid evacuat din stomac n duoden prin orificiul piloric al stomacului). Secretina are efecte reduse asupra motilitii tractului gastrointestinal i stimuleaz secreia de bicarbonat a pancreasului care servete la neutralizarea coninutului acid din intestinul subire. Peptidul inhibitor gastric este secretat de mucoasa poriunii superioare a intestinului subire (ca rspuns la prezena acizilor grai i a aminoacizilor i n mai mic msur ca rspuns la prezena carbohidrailor). Peptidul inhibitor gastric are efect moderat de reducere a activitii motorii a stomacului (ncetinete evacuarea coninutului n duoden). Motilina este secretat de poriunea superioar a duodenului ntre mese. Unicul rol al motilinei este de stimulare a motilitii gastrointestinale. Motilina stimuleaz apariia undelor de contracie gastrointestinal (complexe mioelectrice interdigestive ce strbat stomacul i intestinul subire). Secreia motilinei este inhibat dup ingestia de alimente.

Tipuri funcionale de micri la nivelul tractului gastrointestinal La nivelul tractului gastrointestinal se produc 2 tipuri de micri: 1) micri propulsive, care asigur tranzitul alimentelor (asigur tranzitul alimentelor) i micri de amestecare a coninutului intestinal. Micri propulsive peristaltismul Peristaltismul este o proprietate specific multor sinciii musculare netede de aspect tubular. Micarea propulsiv de baz a tractului gastrointestinal se numete peristaltism. Acesta const din apariia unui inel contractil n jurul tubului digestiv, care se propag. Orice material situat n faa inelului contractil este mpins nainte. Peristaltismul este ntlnit i n ductele biliare, ductele glandulare, uretere, etc.). Stimulul peristaltismului l reprezint distensia tubului digestiv. Dac n orice punct al tubului digestiv se adun o cantitate nsemnat de alimente, distensia peretelui digestiv stimuleaz sistemul nervos enteric s induc contracia peretelui cu 2-3 cm proximal de acest punct, astfel apare un inel contractil care iniiaz micarea peristaltic (ex. de stimuli care pot iniia micri peristaltice sunt reprezentai de iritaia chimic i fizic a epiteliului mucoasei digestive). Rolul plexului mienteric n peristaltism Pentru un peristaltism eficient este necesar ca plexul mienteric s fie funcional. Peristaltismul intestinal se manifest cu intensitate slab sau lipsete complet n poriunile tractului gastrointestinal caracterizate prin absena congenital a plexului mienteric. Peristaltismul este puternic inhibat sau blocat complet la nivelul ntregului tract digestiv prin administrarea de atropin care induce paralizia terminaiilor nervoase colinergice ale plexului mienteric. Micarea direcionat a undelor peristaltice spre anus Undele peristaltice se pot propaga de la locul stimulrii spre orice direcie. De regul propagarea spre cavitatea bucal dispare rapid, n timp ce propagarea direcionat spre anus continu pe o distan considerabil (plexul mienteric este polarizat n direcie anal). Reflexul peristaltic i legea tubului digestiv Cnd un segment al tubului digestiv este stimulat prin distensie i se iniiaz astfel de micri peristaltice, inelul contractil care genereaz micrile peristaltice apare n mod normal la captul segmentului destins situat nspre cavitatea bucal i parcurge segmentul destins, propulsnd coninutul intestinal n direcie anal pe o distan de 5-10 cm, apoi dispare. n acelai timp, tubul digestiv se relaxeaz pe o lungime de civa cm nspre anus, fenomen denumit relaxare receptiv, facilitnd o propulsie mai uoar a alimentelor spre anus dect spre cavitatea bucal. Aceast asociere a fenomenelor nu apare n cazul absenei plexului mienteric. Ca o consecin direct, asocierea este denumit reflex mienteric sau reflex peristaltic. Reflexul peristaltic i direcionarea anal a micrilor peristaltice definesc legea tubului digestiv.

Micrile de amestecare Micrile de amestecare difer n funcie de segmentul tractului alimentar. n anumite zone, contraciile peristaltice propriu-zise produc cea mai mare parte din amestecare (mai ales n zonele n care progresia coninutului intestinal este blocat de un sfincter, astfel c o und peristaltic are mai degrab rolul de amestecare i nu de propulsare a coninutului intestinal). Alteori, la nivelul peretelui tubului digestiv, din loc n loc, la distan de civa cm, apar contracii de comprimare locale intermitente. Aceste contracii dureaz 30-50 sec, ulterior, n alte segmente ale tubului digestiv apar alte contracii, care au rolul de a tia i fragmenta alimentele de la un nivel digestiv, la altul. Micrile peristaltice i cele de comprimare sunt modificate n funcie de segmentele tractului gastrointestinal, pentru a asigura propulsia i amestecarea adecvate. Vascularizaia gastrointestinal circulaia splanhnic Vasele sanguine ale tractului gastrointestinal fac parte dintr-un sistem vascular denumit circulaie splanhnic. Aceasta include vascularizaia tubului digestiv i vascularizaia splinei, a pancreasului i a ficatului. Sistemul este astfel conceput nct ntreaga cantitate de snge care circul prin tubul digestiv, splin i pancreas este imediat antrenat spre ficat pe calea venei porte. La nivel hepatic, sngele parcurge sinusoidele hepatice i prsete ficatul prin venele hepatice care dreneaz sngele n vena cav i circulaia sistemic. Anatomia sistemului vascular gastrointestinal La nivelul peretelui digestiv arterele se ramific i trimit ramuri laterale circulare de calibru mai mic de ambele pri ale tubului digestiv, vrfurile acestor artere ntlnindu-se pe faa peretelui intestinal opus mezenterului. Din arterele laterale se desprind ramuri mici care penetreaz peretele intestinal i se distribuie 1) de-a lungul mnunchiurilor de fibre musculare, 2) n vilozitile intestinale i 3) sub form de vase submucoase situate subiacent epiteliului luminal i deservind funciile secretorii i de absorbie ale tubului digestiv. Pereii arteriolelor au tunica muscular foarte bine reprezentat i extrem de eficient n controlarea fluxului sanguin la nivelul vilozitilor. Influena activitii tubului digestiv i a factorilor metabolici asupra circulaiei gastrointestinale Fluxul sanguin n fiecare segment al tractului gastrointestinal, precum i circulaia la nivelul fiecrui strat al peretelui digestiv, sunt asociate n mod direct cu nivelul local de activitate. Cauze posibile ale creterii fluxului sanguin n perioadele de activitate gastrointestinal Exist substane vasodilatatoare care sunt eliberate de mucoasa tractului gastrointestinal n timpul proceselor digestive. Majoritatea sunt hormoni peptidici care includ colecistokinina, peptidul vasoactiv intestinal, gastrina, secretina. Aceti hormoni controleaz activitile motorii i secretorii specifice tubului digestiv. Unele dintre glandele gastrointestinale elibereaz la nivelul peretelui digestiv 2 kinine (vasodilatatoare), kalidina i bradikinina, n paralel cu eliberarea propriilor produi de secreie n lumenul intestinal. Concentraia redus a O2 la nivelul peretelui intestinal poate induce o cretere a fluxului de snge, aadar, rata de metabolizare crescut la nivelul mucoasei i

peretelui intestinal n perioadele de activitate digestiv conduce la o scdere a concentraiei de O2 nct s induc cea mai mare parte din vasodilataie. Scderea nivelurilor O2 poate determina o cretere de 4x a concentraiilor de adenozin, un vasodilatator care ar putea fi rspunztor pentru creterea fluxului sanguin. Circulaia n contracurent la nivelul vilozitilor Circulaia arterial spre vilozitate i circulaia venoas dinspre vilozitate se realizeaz n direcii opuse, iar vasele corespunztoare sunt dispuse foarte aproape unele de altele. Datorit acestei dispoziii particulare a vaselor de snge, cea mai mare parte a O 2 difuzeaz din arteriole direct n venulele adiacente fr a mai ajunge la vrful vilozitii. Acest tip de mecanism circulator n contracurent de la nivel vilozitar este analog mecanismului n contracurent de la nivelul vasa recta din medulara rinichiului. Controlul nervos al circulaiei gastrointestinale Stimularea nervilor parasimpatici care ajung la stomac i colonul distal induce creterea fluxului sanguin local n paralel cu creterea secreiei glandelor. Fluxul crescut apare secundar creterii activitii glandulare i nu direct prin stimulare nervoas. Stimularea simpatic exercit un efect direct asupra ntregului tract gastrointestinal, producnd vasoconstricie arteriolar marcat i reducerea semnificativ a fluxului sanguin. Importana reducerii pe cale nervoas a fluxului sanguin la nivel gastrointestinal n situaia n care alte pri ale corpului necesit suplimentarea aportului de snge O proprietate major a vasoconstriciei simpatice la nivel intestinal este aceea c permite excluderea circulaiei gastrointestinale i spanhnice pentru perioade scurte de timp n condiiile unui efort fizic deosebit de solicitant, cnd este necesar o cretere suplimentar a fluxului sanguin la nivelul musculaturii scheletice i la nivelul cordului. Stimularea simpatic produce i vasoconstricie intens la nivelul venelor mezenterice i intestinale de calibru mare.

ntrebri din Cursul I Partea 1

1. Controlul nervos al activitii gastrointestinale sistemul nervos enteric 2. Diferenele dintre plexul mieteric i plexul submucos 3. Tipuri de neuromediatori secretai de neuronii enterici 4. Controlul vegetativ al tractului gastrointestinal 5. Controlul hormonal al motilitii gastrointestinale 6. Tipuri funcionale de micri la nivelul tractului gastrointestinal ---