Bolile aortei Anevrismele aortei

Anevrismele aortei sunt dilataii anormale, segmentare, ale arterei aorte. Anevrismele adevrate rezult prin interesarea tuturor straturilor peretelui arterial. Falsele anevrisme apar ca urmare a distrugerii peretelui arterial de obicei dup un traumatism iar, peretele dilataiei anevrismale este constituit din esut conjunctiv perivascular i din trombi organizai. Anevrismul aortei poate aprea sub form de anevrism sacciform sau de anevrism fuziform. Anevrismul sacciform se caracterizeaz prin interesarea unilateral a circumferinei peretelui arterial, cu formarea unei caviti de forma unui sac (diverticul), localizat excentric. Anevrismul fuziform este o dilataie (ectazie) a ntregii circumferine a peretelui aortic care afecteaz un anumit segment arterial. Anevrismul fuziform este mai frecvent ntlnit dect cel sacciform. Etiologie. Anevrismele congenitale, anevrismele sinusului Valsava, cele din sindromul Marfan, cele care apar n regiunea istmic (la jonciunea dintre aorta ascendent i cros) sau de anevrismele care apar n coarctaia aortei, proximal de leziune. Anevrismele dobndite apar ca urmare a afectrii peretelui arterial prin ateroscleroz, aortit luetic, infecie sau traumatism. Etiologia aterosclerotic cu afinitate ndeosebi pentru aorta abdominal, unde determin anevrisme de tip fuziform. Patogenie. Anevrismul aortei este urmarea aciunii mecanice de destindere exercitate de presiunea sngelui din vas asupra unui perete cu rezisten mecanic sczut, consecin a dezintegrrii structurii musculoelastice a mediei arteriale. Afectarea mediei prin procesul aterosclerotic sau luetic produce distensia progresiv a peretelui arterial. Alte condiii: atrofia congenital a structurilor elastice i conjunctive la sindromul Marfan, degenerarea mucinoas i chistic n medionecroza idiopatic, ruptura produs de un traumatism etc. Iniial, anevrismul rezultat pstreaz structura peretelui arterial (anevrism adevrat), ns, ca urmare a slicitrii mecanice continue prin presiunea sistolic, structura peretelui ncepe s cedeze, iar tunicile se dilacereaz. Devin astfel posibile mici subfuziuni sanguine, iar reacia fibroconjunctiv de vecintate, mpreun cu trombii perivasculari reuesc s colmateze pentru un timp fisurile n cele din urm, se produce ruptura acut a anevrismului. Simptomatologie. ANEVRISMUL SINUSULUI VALSAVA Acest tip de anevrism este de etiologie luetic i mai rar congenital sau poate complica o endocardit bacterian. Este afectat media arterial. Anevrismele sinusului Valsava care apar n endocardita bacterian i, adesea, cele de etiologie luetic se asociaz cu insuficiena aortic. Anevrismele congenitale ale sinusului

Valsava se datoresc absenei mediei n zona de legtur dintre inelul fibros al valvei aortice i istmul aortei. Simptomatologie. n unele cazuri este asimptomatic clinic i poate fi o descoperire ntmpltoare la un examen radiologic. Sunt cazuri n care singura manifestare este blocul cardiac complet, prin compresiunea pe care o exercit anevrismul asupra esutului de conducere. Simptomele apar prin ruptura anevrismului. Anevrismele congenitale au tendina de a perfora n cavitile inimii, iar anevrismul de etiologie luetic evolueaz n afara acestor caviti. n momentul ruperii anevrismului n cavitile inimii apar dureri precordiale, dispnee, palpitaii, uneori grea i dureri n epigastru. n unele cazuri survine moartea subit. n cele din urm apar semne de insuficien cardiac, care se accentueaz progresiv, dac nu se intervine chirurgical. Ruptura anevrismului sinusului Valsava se nsoete de un suflu sistolic i diastolic. Suflurile se ascult mai bine pe marginea stng a sternului. Diagnosticul. Instalarea brusc a simptomelor, nsoite de sufluri cardiace, fr modificri electrocardiografice de infarct miocardic. Examenul radiologic pune n eviden mrirea cavitii n care s-a produs ruptura i care primete astfel un debit crescut de snge. Electrocardiograma arat tulburri de conducere sau hipertrofia cavitii supuse suprancrcrii de volum. Diagnosticul este confirmat prin cateterism cardiac care, arat existena unui unt stnga dreapta la nivelul atriilor i ventriculilor i de aortografia retrograd, care evideniaz anevrismul i camera n care se produce perforaia. Tratamentul este chirurgical i urmrete repararea defectului anevrismal. ANEVRISMELE AORTEI TORACICE n poriunea ascendent a aortei toracice predomin anevrismele luetice de tip sacciform, n timp ce anevrismele situate distal fa de cros, la nivelul aortei descendente, sunt de obicei de natur aterosclerotic i apar sub forma fuziform. Mai rar anevrismele aortei toracice sunt traumatice sau congenitale. n ultimul caz sunt localizate n vecintatea inseriei ligamentului arterial. Simptomatologia anevrismelor aortei toracice este cea a unei tumori mediastinale, care determin tulburri prin compresiunea organelor vecine. Anevrismul aortei ascendente se asociaz de obicei cu insuficiena aortic. Evoluia ctre plastronul sternocostal, pe care l erodeaz, determin dureri n oasele interesate i, uneori, conduce la apariia unei tumori parasternale pulsatile. Anevrismul poate comprima vena cav superioar, genernd cianoz n jumtatea superioar a corpului, circulaie venoas colateral a trunchiului i edem n pelerin. Bolnavii prezint cefalee, somnolen, ameeli. n final, anevrismul se poate rupe. Anevrismul crosei aortice : tuse i dispnee de tip inspirator, uneori nsoit de tiraj, prin compresiunea traheii sau a bronhiei stngi; disfonie sau voce bitonal, prin afectarea nervului recurent stng; accese de sughi i nevralgie de-a lungul traiectului frenicului stng, cnd compresiunea intereseaz acest nerv; tahicardie sau crize anginoase prin compresiunea fibrelor simpatice din plexul cardiac, care se pot nsoi de paloarea hemifeei i midriaz stng n cazul iritaiei simpaticului cervical, de roeaa hemifeei i mioz stng n cazul paraliziei simpaticului cervical; crize de astm sau disfagie dureroas i, uneori, bradicardie prin compresiunea nervului vag; tulburri circulatorii cerebrale, manifestate prin cefalee, ameeli, acufene, scotoame sau hemiparestezii, cnd apar n tumoarea anevrismal comprim carotidele primitive.

Anevrismul poriunii descendente a aortei toracice poate determina dureri intense la nivelul vertebrelor pe care le erodeaz, nsoite de nevralgii intercostale rebele; disfagia apare inconstant i se datoreaz compresiunii exercitate pe esofag. Semnele fizice de multe ori absente. n alte cazuri se observ o circulaie venoas colateral n regiunea anterioar a toracelui sau o bombare a peretelui toracelui, parasternal stng. La palpare se percepe, uneori, o pulsaie n furculia sternal sau parasternal stng. Prezena suflurilor la ausculaie este inconstant. Suflul sistolic se datoreaz fie aortei luetice, fie ptrunderii sngelui n punga anevrismal. Suflul diastolic rezult adesea din insuficiena aortic asociat. Diagnosticul pozitiv este confirmat sau sugerat de examenul radiologic, care trebuie efectuat n incidene multiple. Prezena unei opaciti care se suprapune umbrei aortice i care are margini pulsatile ridic suspiciunea de anevrism. Pulsaiile pot lipsi n anevrismele cu perei groi, calcifiai, sau n anevrismele trombozate, iar alteori sunt percepute pulsaii transmise n mase tumorale neanevrismale. Examenul tomografic, radiokimiograma i, n special, aortografia stabilesc diagnosticul. Diagnosticul diferenial presupune excluderea unui pseudoanevrism simulat de aorta ateromatoas elongat i sinuoas, a unei dilataii poststenotice a aortei la bolnavi cu stenoz aortic valvular, a altor tumori mediastinale: gu intratoracic, timom, adenopatie mediastinal, neurinom, pleurezie mediastinal nchistat, chist pericardic, chist dermoid etc. Complicaiile anevrismului aortei toracice sunt de natur embolic n teritoriul marii circulaii i, ca o complicaie letal, ruptura sacului anevrismal. Anevrismele aortei toracice perforeaz n bronhii, pleur, esofag, pericard, mediastin, vena cav superioar, artera pulmonar sau la exterior. Tratamentul medical sau chirurgical. Anevrismul aortic de etiologie luetic beneficiaz de tratamentul antisifilitic care produce, uneori, ameliorri subiective i crete durata de supravieuire. ntruct bolnavii prezint o durat medie de supravieuire de 6-18 luni de la apariia semnelor clinice, intervenia chirurgical este recomandabil, dei prezint dificulti tehnice importante. Rezecia anevrismului i restaurarea circulaiei sngelui cu o gref sintetic. ANEVRISMELE AORTEI ABDOMINALE Sunt n majoritatea cazurilor de natur aterosclerotic i se localizeaz, mai ales, n regiunea dintre ostiile arterelor renale i bifurcaia aortei. Aorta apare dilatat i formeaz o cudur de obicei ctre stnga. Simptomatologie. Durere resimit n lombe, n pelvis sau n abdomen i prezena unei mase tumorale pulsatile n epigastru (bifurcaia aortei se proiecteaz aproximativ la nivelul ombilicului). Durerile se amelioreaz, uneori, n poziie genupectoral. Diagnostic. Anevrismul poate fi evideniat la examenul radiologic al abdomenului. Uneori se observ calcifieri ale peretelui anevrismului. Complicaii. Prin fisurarea anevrismului, durerile resimite de bolnav sunt intense. Cantitile mici de snge care trec prin fisuri pot determina un hematom retroperitoneal, manifestat prin febr, leucocitozt, anorexie, vrsturi, meteorism i anemie. Perforaia lent ctre duoden se manifest prin hemoragie digestiv, iar cea ctre vena cav, prin consecinele hemodinamice ale fistulei arteriovenoase. Ruptura anevrismului determin apariia rapid a unei mase n flancul stng, iar uneori simuleaz o hernie ncarcerat. Durerile devin atroce i apare starea de oc. ruptura anevrismului aortei abdominale este cauza frecvent a morii.

Tratamentul chirurgical este o msur de urgen n anevrismul rupt; se rezec anevrismele simptomatice voluminoase sau anevrismele asimptomatice. ANEVRISMELE DISECANT AL AORTEI Anevrismul disecant se dezvolt ca un hematom intramural al peretelui aortic. Hematomul produce disecia tunicii medii a aortei ncepnd cu aorta ascendent i ca urmare a presiunii curentului sanguin clivarea progreseaz pn la aorta abdominal. Hematomul intramural determin ruptura intimei subiacente i ncepe disecia stratului mijlociu al aortei. n unele cazuri se observ i ruptura secundar, distal, a intimei, pe unde curentul de snge care a disecat ptrunde din nou n lumenul arterei. Tunelul nou-format se poate epiteliza i sngele circul printr-un traseu dublu n eav de puc. n acest caz ca i n situaia n care disecia este oprit prin trombozarea tunelului, prognosticul este mai favorabil. Factorul determinant n apariia anevrismului disecant al aortei l constituie necroza chistic a mediei arteriale. Mult mai rar substratul morfologic este reprezentat de aorta luetic sau ateroscleroz. Necroza chistic a mediei arteriale. Frecvena acestei leziuni degenerative a mediei crete cu vrsta i este maxim la nivelul aortei ascendente. Hipertensiunea arterial este un factor important n producerea nevrozei chistice a mediei i a anevrismului disecant. Modificrile degenerativeale mediei arteriale la bolnavii cu sindrom Marfan i sindrom Ehlers-Danlos se datoreaz deficienelor constituionale ale esutului conjunctiv. Simptomatologie. Semnul dominant este durerea. O caracteristic a durerii este severitatea extrem (durere terifiant), cu instalare brusc, atingnd intensitatea maxim de la nceput. Prin aceasta se deosebete de durerea din infarctul miocardic, care crete n intensitate dup debut. Durerea este resimit de bolnav retrosternal, apoi migreaz pe traiectul aortei ctre toracele posterior, n regiunea lombar, n abdomen. ntr-un numr restrns de cazuri (sub 10%), anevrismul disecant se instaleaz fr a fi nsoit de durere. n timpul diseciei anevrismale poate aprea hipotensiune arterial. Durerea coincide adesea cu instalarea unui suflu diastolic de insuficien aortic. Cel mai frecvent se observ discrepana dintre puls i cifrele tensiunii arteriale ntre cele dou brae. Alteori survin semne de ischemie miocardic (prin extinderea procesului disecant la coronare), tulburri ale strii de contien, convulsii, hemiplegie (prin extindere la carotide), hematurie sau simptome intestinale (prin extindere la ramurile aortei abdominale). Diagnostic. Examenul radiologic ajut uneori diagnosticul, prin evidenierea mririi progresive a umbrei aortice sau a unui dublu contur aortic. Evoluie. Aproximativ 50% din bolnavi mor n faza acut, iar dintre supravieuitori majoritatea sfresc prin ruptura aortei sau alte complicaii n primul an de la debut. Tratamentul. n faza acut se trateaz hipertensiunea arterial, dar i la bolnavii normotensivi este indicat administrarea de Reserpin, Guanetidin sau Propranolol pentru a diminua presiunea de ejecie a ventriculului. Tratamentul chirurgical. ANEVRISMUL MICOTIC Anevrismul micotic rezult prin leziuni ale mediei aortei, provocate de dezvoltarea microorganismelor n peretele arterial. Cea mai frecvent cauz este grefa

septal arterial n endocardita bacterian acut, dar poate rezulta i ca urmare a infeciilor cu stafilococ, salmonele, colibacil sau bacili tuberculoi. Grefa septic la nivelul peretelui arterial se face pe calea vasa vasorum. Anevrismul micotic se localizeaz mai frecvent la nivelul aortei abdominale. Simptomatologie. Evoluia este nsoit adesea de febr. Tratamentul. Antibioterapie susinut. Tratamentul chirurgical const n excizia anevrismului i interpunerea unei grefe. ANEVRISMUL TRAUMATIC Traumatismele toracice nepenetrante. n 1/3 din cazuri ruptura se produce la nivelul orificiului arterei subclavii stngi. La locul fisurii se poate dezvolta un fals anevrism. Exist posibilitatea obstrurii progresive a arcului aortic, cu apariia sindromului de arc aortic. Tratamentul este chirurgical. AORTITA LUETIC Etiologie. Afinitatea pe care Trepomena pallidum o are fa de aort este att de mare. Patogenie. Sifilisul afecteaz aproape exclusiv aorta toracic, n special poriunea ascendent. Infecia se produce pe cale limfatic, pornind de la structurile ganglionare pulmonare i mediastinale, propagndu-se la spaiul limfatic perivascular, de unde ajunge n peretele arterei prin vasa vasorum. Exist o perioad de laten de 10-25 de ani. n acest timp inflamaia progreseaz, producnd distrugerea mediei arterei i apariia esutului de fibroz cicatriceal. Simptomatologie. Diagnosticul se pune pe baza semnelor fizice. Prezena unui suflu sistolic rugos, nensoit de freamt, la focarul aortei i accentuarea zgomotului al II-lea la aort, cu caractere speciale (zgomot de tamburin). Un suflu sistolic asemntor apare i n alte boli care duc la dilataia aortei (ateroscleroza), iar accentuarea zgomotului al II-lea cu timbru de tamburin se ntlnete i n hipertensiune sau ateroscleroz. Diagnostic. La examenul radiologic a unei aorte lrgite, dilatate, la un bolnav n vrst de pn la 45 de ani, la care nu sunt decelabile alte cauze de dilataie a aortei. Dup vrsta de 45 de ani, o dilataie asemntoare este frecvent produs de ateroscleroz. Aorta aterosclerotic este mai mult elongat dect lrgit. Testele serologice sunt pozitive. Testul de imobilizare a treponemei de examenul serologic al L.C.R. Complicaii. Stenoza ostiilor arterelor coronare las timp s se constituie o circulaie colateral bogat. Stenozele severe ale ostiilor coronariene se manifest prin crize de angin pectoral sau determin apariia insuficienei cardiace prin cardiopatie ischemic cronic. Uneori, survine moartea subit. Insuficiena aortic. Se remarc o mai mare frecven a fenomenelor de angin pectoral la bolnavii cu insuficien aortic sifilitic. Dispneea de efort i dispneea paroxistic nocturn apar mai precoce n valvulopatia de cauz sifilitic. Anevrismul aortei de etiologie sifilitic este localizat, mai ales, la nivelul aortei toracice. Tratament. Profilaxia afeciunilor. Tratamentul precoce i corect al infeciei sifilitice primare (Penicilin, cte un milion u. zilnic, n doz total de 18 milioane u.).

La bolnavii cu manifestri clinice de sifilis cardiovascular au fost observate, dup instituirea tratamentului cu Penicilin, reacii Herxheimer i se presupune c procesul cicatriceal cu evoluie rapid poate accentua obstrucia ostiilor coronariene. De aceea este indicat s se nceap prin ameliorarea strii miocardului i controlul fenomenelor anginoase i s se recurg n prima faz a tratamentului specific la medicamente cu aciune treponemicid redus (bismut), nainte de a se admonistra Penicilina. SINDROMUL DE ARC AORTIC (BOALA FR PULS, SINDROMUL TAKAYASU) Rezult din ocluzia lent-progresiv a principalelor ramuri arteriale care iau natere din arcul aortic. Afeciunea a fost descris la femei tinere, unde are ca substrat o arterit idiopatic. n producerea bolii sunt incriminate mecanisme autoimune. Modificrile de arterit se constat la nivelul arcului aortic i se extind la primii centimetri ai trunchiului brahiocefalic, carotid i artera subclavie. Stenoza ramurilor arcului aortic sunt adesea pn la ocluzie total, ceea ce justific denumirea de boal fr puls. Spre deosebire de coarctaia aortei, n sindromul de arc aortic pulsul lipsete la radiale i este prezent la femurale (coarctaie invers). Sindromul de arc aortic poate rezulta i ca urmare a obstruciei ramurilor arteriale, produs de ateroscleroz, sifilis sau posttraumatic. Simptomatologie. Absena pulsului la radiale, manifestri consecutive ischemiei n teritoriile irigate de arterele obstruate. Se constat: oboseal i scderea forei n extremitile superioare, nsoite de atrofia muchilor; semne de ischemie cerebral, uneori unilateral i tranzitorie, incluznd ambliopie, afazie, hemiparez, cefalee, vertij, sincop; dezvoltarea rapid a cataractei; atrofia nervului optic; necroza cartilajului septului nazal; atrofia prilor moi ale feei; dureri n maseteri la masticaie etc. La examenul fizic, pulsul la radiale este diminuat sau absent, ier valorile tensiunii arteriale sunt sczute. Cnd ocluzia este parial, se percepe un suflu sistolic n fosele supraclaviculare. Se aude un suflu continuu, asemntor celui din ductus arteriosus. Diagnosticul este confirmat de examenul radiologic, care stabilete localizarea cu ajutorul aortografiei. Prognosticul este nefavorabil. Tratamentul. S-au preconizat anticoagulantele, administrate ndelungat, i corticoterapia. nlocuirea chirurgical a arcului aortic constituie o soluie de viitor. BOLILE OCLUZIVE ALE AORTEI TERMINALE Osiile trunchiurilor arteriale care iau natere din aorta abdominal pot fi sediul unor procese ocluzive de natur aterosclerotic sau trombotic. Obstrucia bifurcaiei terminale a aortei distale se produce n dou mprejurri: sub form de accident acut embolia bifurcaiei aortei sau sub forma unei obstrucii progresive prin tromboza aortei terminale, cunoscut sub denumirea de sindrom Leriche. EMBOLIA BIFURCAIEI AORTEI

Apare ca un accident acut. Condiiile embolizante mai des ntlnite sunt: stenoza mitral cu fibrilaie atrial sau trombii murali ventriculari, n sptmnile urmtoare unui infarct miocardic acut. Mai rar se produce tromboza acut a terminaiei aortei abdominale pornind de la o plac de aterom ulcerat. Simptomatologia const n dureri brusc instalate n membrele inferioare, care devin palide, reci, cu slbirea forei musculare i dispariia pulsaiilor la arterele femurale. TROMBOZA AORTEI TERMINALE (SINDROMUL LERICHE) Aceast afeciune survine pe o aort n prealabil ngustat de ateroscleroz; consecinele ocluziei progresive a aortei terminale sunt n parte corectate de dezvoltarea circulaiei colaterale. Simptomatologia este reprezentat de: claudicaia intermitent, cu durere resimit n regiunea gluteal sau lombar inferioar (atribuit uneori incorect unei lombosciatice); atrofia simetric a musculaturii membrelor inferioare; tulburri ale ereciei; absena bilateral a pulsului la femurale. Diagnosticul bolilor ocluzive ale aortei terminale este completat de aortografie. Sindromul Leriche trebuie deosebit de coarctaia aortei, n care nu se palpeaz pulsaii ale aortei n epigastru, dar n schimb vasele toracice sunt dilatate compensator i apar eroziuni costale. Tratamentul ocluziei aortei terminale este chirurgical. Embolia acut a bifurcaiei aortei necesit embolectomie n primele 6 ore de la producerea ocluziei. Pre- i postoperator se administreaz vasodilatatoare (Papaverin 0,08 g i.m. la 4-6 ore) i anticoagulante. Tromboza progresiv a aortei terminale (sindromul Leriche) constituie indicaie operatorie numai cnd produce tulburri majore, iar alte localizri ale aterosclerozei (coronarian, cerebral) nu reprezint contraindicaii clinice importante. Intervenia const n rezecia zonei obstruate i nlocuirea sa cu o gref sintetic sau, cnd stenoza afecteaz un segment mai lung, printr-o derivaie (by-pass) cu o gref de teflon.