NURSING

LP 1

HEMOPTIZIA
Definiie: Hemoptizia = eliminarea de snge provenit din cile aeriene, n urma unui efort de tuse, prin expectoraie. Aspectul clinic i gravitatea hemoptiziei sunt variabile: Expectoraie cu striuri hemoptoice; Snge rou, proaspt, aerat, n cantitate mare. Diagnostic diferenial corect al hemoptiziei trebuie fcut cu: Epistaxisul nghiit; (hemoragie nazala) Sngerarea dintr-o tumor faringo-laringian; Hematemeza; ( scurgere pe gura de sange provenit din tubul digestiv) Gingivoragia; (sangerare a gingiei) Stomatoragia.( hemoragie bucala) Context etiologic: Afeciuni ale aparatului respirator: TBC pulmonar (ignorat/cunoscut: activ/veche); Neoplasmul bronhopulmonar; Broniectazii = dilatare permanenta a bronhiilor in urma unei scleroze pulmonare Supuraii pulmonare (abces pulmonar, pioscleroz= inflamatie purulenta asociata cu o hiperplazie[crestere anormala a unui organ sau tesut] a tesutului conjunctiv) Aspergiloza pulmonar= micoza provocata de dezvoltarea aspergiului(mucegai care se dezvolta pe substante dulci) in organism. Chistul hidatic pulmonar complicat; ( tumoare beningna plina cu lichid) Pneumonii/bronhopneumonii; Bronite acute sau cronice; Traumatisme toracice; Dup intubaia orotraheal. Afeciuni ale aparatului cardiovascular: Stenoza mitral = boala care consta in ingustarea orificiului auriculoventricular stang al inimii. Edemul pulmonar acut cardiogen= afectiune cauzata de transvarsarea plasmei sanvine in alveolele plmonare. Hipertensiunea pulmonar (primitiv/secundar); Embolia pulmonar/ pulmonul tromboembolic=astuparea unui vas de sange printr-un embolus, vas de sange. Mixoamele atriale= tumoare, moale, benigna. Anevrismul de aort fisurat ntr-o bronie.= dilatarea aortei.

Diateze hemoragice: Trombocitopenii= lipsa de trombocite Coagulare intravascular diseminat. Supradozaj al tratamentului anticoagulant: Accident la trombostop/heparin; Accident n cursul fibrinolizei. Cauze rare: Sindrom Goodpasture, vasculite sistemice; Endometrioz bronic, hemoptizii vicariante n endocrinopatii. Endometrioza=tumoare benigna constituita din elemente epiteliale, care se dezvolta in tesuturi mai indepartate de uter. Evaluarea clnic n urgen: Anamneza permite identificarea rapid a unui context clinic sugestiv; Examenul fizic complet (aparat respirator, cardiovascular, renal); Verificarea realitii hemoptiziei (diagnosticul diferenial cu alte sngerri din sfera oral, nazofaringian sau digestiv superioar); Aprecierea severitii hemoptiziei: Hemoptizia sever presupune sngerare > 500 ml/24 ore; Instalarea insuficienei respiratorii acute (risc vital major: asfixie cu detres respiratorie acut); Tardiv: stare de oc posthemoragic (impune monitorizarea funciilor vitale: TA, FC, diurez). Examene complementare n urgen: Examen ORL (faringo-laringoscopie); Radiografie toracic; Hemoleucogram complet (inclusiv Tr); Grup sangvin, Rh; Fibrobronhoscopie n urgen; CT toracic; Angiografie pulmonar.

Dup explorare 30-40% din hemoptizii pot rmne idiopatice. Atitudinea practic n urgen: Pacientul cu hemoptizie confirmat se interneaz obligatoriu n spital! Obiective terapeutice n urgen:

Prevenirea asfixiei (n hemoptiziile abundente, cu aspiraie bronic); Prevenirea obstruciei bronice (prin cheag intraluminal); Prevenirea insuficienei respiratorii acute; Identificarea sursei de sngerare i limitarea/oprirea sngerrii; Prevenirea infeciilor tardive supraadugate.

Conduita terapeutic specific Atitudinea terapeutic variaz n funcie de cauza i severitatea hemoptiziei i se realizeaz n secii cu profil specializat. Tabelul 1 sintetizeaz exemple ale terapiei specifice diverselor cauze de hemoptiziei.

Tabelul 1 Diverse cauze ale hemoptiziei i terapia specific Cauza hemoptiziei Atitudina terapeutic Oxigenoterapie; Diuretic; Vasodilatator (piv cu Nitroglicerin n funcie de TA i cauza EPA); Opiaceu; Digoxin (funcie de boala cardiac de baz). Tratament fibrinolitic sistemic; Tratament anticoagulant parenteral (heparin); Oxigenoterapie; Suport inotrop pozitiv nondigitalic (dopamin, dobutamin, izoprenalin). Stabilizare hemodinamic; Intervenie chirurgical cardiotoracic n urgen! Suport hemodinamic; Tratament anticoagulant parenteral (heparinoterpaie); Tratamentul etiologic al CID. Corticoterapie imunosupresie. ntreruperea acenocumarolului, heparinei sau medicaiei fibrinolitice; Hemostatice; Susinere volemic; Vitamina K1 (Fitomenadion) i.v. ca antidot farmacologic pentru acenocumarol/ warfarin; Aport de factori de coagulare: transfuzii cu snge proaspt integral/ plasm proaspt, fibrinogen liofilizat.

Edem pulmonar acut (form hemoptoic)

Embolie pulmonar masiv/ tromboembolism pulmonar

Disecia de aort cu fistulizare bronic Coagulare intravascular diseminat Vasculite sistemice

Accident al tratamentului anticoagulant sau fibrinolitic

Atitudinea practic este difereniat n funcie de severitatea hemoptiziei. n absena semnelor de gravitate a hemoptiziei: Spitalizare; Nu necesit tratament, dar impune supraveghere clinic i examene de laborator; Fibrobronhoscopia n urmtoarele 24 ore este obligatorie (pentru stabilirea cauzei hemoptiziei). n prezena semnelor de gravitate a hemoptiziei: Spitalizare i urmrire n serviciul de terapie intensiv; Fibrobronhoscopie n urgen hemostaz intrabronic cu sond Fogarty; Tratament simptomatic (sedarea tusei, hemostatice trasfuzii); Susinere volemic; n cazul hemoptiziei severe i recurente se impune hemostaza chirurgical n urgen. Erori care trebuie evitate n cazul unei hemoptizii: Refuzul spitalizrii unui pacient cu hemoptizie; Neefectuarea fibrobronhoscopiei n urgen (imediat/amnat), n primele 12-24 ore; Neglijarea riscului vital de asfixie, cu absolutizarea riscului hemoragic; Neglijarea cauzelor de sngerare din sfera patologiei ORL; Neglijarea unei suspiciuni de disecie de aort cu fistul aortico-bronic la pacienii cu HTA n antecedente, dureri toracice anterioare/posterioare i oc hipovolemic=diminuarea volumului de sange circulant. Neglijarea supravegherii bolnavului. Interveniile asistentei medicale n ngrijirea n urgen a pacienilor cu hemoptizie Interveniile de ngrijire acordate n urgen pacienilor cu hemoptizie de ctre asistenta medical sunt de dou tipuri: Intervenii delegate (prescrise de medic, dar efectuate independent i responsabil de ctre asistenta medical): recoltarea probelor biologice pentru diferite examene de laborator, pregtirea pacientului pentru diverse explorri, asistarea tehnic a efecturii acestora i administrarea medicaiei prescrise de ctre doctor; Intervenii autonome (prescrise i realizate independent i responsabil de ctre asistenta medical). Interveniile autonome sunt rezultatul parcurgerii ordonate, critice i responsabile ale celor patru etape obinuite ale procesului de ngrijire, sub imperativul timpului i deciziei corecte, impuse de natura i severitatea urgenei. Atribuiile autonome ce revin asistentei medicale n contextul urgenei sunt reprezentate de evaluarea rapid a pacientului (identificarea deficitelor actuale sau poteniale n satisfacerea necesitilor fundamentale, atenia imediat fiind acordat n urgen necesitilor fiziologice, formularea diagnosticelor de nursing derivate din problemele de ngrijire identificate), planificarea imediat a interveniilor urgente de ngrijire care

se impun (pentru fiecare obiectiv i diagnostic de nursing formulat), realizarea acestora i evaluarea permanent a rezultatului ngrijirilor acordate. Totodat, chiar n urgen nu trebuie uitat documentarea complet, corect i imediat a oricrei intervenii de ngrijire efectuate (delegat sau autonom), prin nregistrarea acesteia n formele medicale ale bolnavului. Interveniile autonome ale asistentei medicale n ngrijirea n urgen a pacienilor cu hemoptizie Planul de ngrijire n urgen a pacientului cu hemoptizie intrenat n spital include identificarea obiectivelor de ngrijire, formularea diagnosticelor de nursing i deciderea interveniilor autonome de ngrijire care se impun, n fiecare caz n parte. Tabelul 2 ilustreaz un model de plan de ngrijire n urgen n cazul unui bolnav cu hemoptizie. Tabelul 2 Plan de ngrijire n urgen a pacientului cu hemoptizie Obiectiv de ngrijire n Diagnostice de ngrijire urgen Asigurarea unei respiraii Risc crescut de alterare optime a funciei respiratorii favorizat de hemoptizie:
Deficit de ventilaie; Deficit al schimburilor gazoase.

Intrevenii autonome de ngrijire Poziie Fowler; Oxigenoterapie; Asistarea tusei; Monitorizarea clinic a Deficit de eliminare a funciilor vitale (respiraie, TA, FC, contien). secreiilor aeriene;

Risc crescut de aspiraie favorizat de hemoptizie Asigurarea unei circulaii Risc crescut de alterare Asigurarea confortului optime a perfuziei tisulare termic; favorizat de hemoptizie Oxigenoterapie; Hidratare corespunztoare; Monitorizarea clinic a funciilor vitale (respiraie, TA, FC, contien). Asistarea funciilor de Posibile deficite de Asigurarea confortului autongrijire a pacientului autongrijire favorizate fizic; de imobilizarea la pat Companie calificat i i/ sau tratamentele avizat; Dialogul continuu cu medicale aplicate: Deficit de igien/splare; pacientul; specific a Deficit de mbrcare/ Asistarea fiecrui deficit de pieptnare; Deficit de hrnire; autongrijire existent.
Deficit de autongrijire a eliminrilor; Deficit de utilizare a

obiectelor.

Asigurarea securitii i Risc crescut de Repaus n poziie Fowler confortului fizic aspiraie favorizat de sau poziie de siguran Monitorizarea clinic a hemoptizie; funciilor vitale (respiraie, TA, FC, contien). Asigurarea unei poziii ct mai confortabile; Alterare a confortului Asigurarea unor condiii fizic favorizat de optime ale factorilor de imobilizarea la pat mediu extern (temperatur, i/sau tratamentele luminozitate, nivel de medicale aplicate zgomot etc); manifestat prin Companie calificat i durere, parestezii, avizat. iritabilitate etc Calmarea anxietii/ Alterri ale percepiei Companie calificat i asigurarea confortului sinelui favorizate de avizat; psihic verbalizrii boal/ spitalizare ncurajarea manifestate prin: emoiilor i ngrijorrilor anxietate, descurajare, pacientului. neajutorare Probleme de colaborare i complicaii poteniale n ngrijirea pacienilor cu hemoptizie n cazul ngrijirii urgenelor o atenie permanent trebuie acordat evalurii continue a strii clinice a pacientului, prin supravegherea atent i reaprecierea periodic, la intervale scurte, a funciilor vitale i urmrirea rezultatelor interveniilor efectuate. Aceast conduit i permite asistentei medicale s sesizeze din timp apariia problemelor de colaborare i a complicaiilor poteniale care pot surveni n evoluia cazului, semnalndu-le imediat medicului. Tabelul 3 sintetizeaz cteva dintre problemele de colaborare i complicaiile poteniale ce pot surveni n evoluia pacienilor cu hemoptizie. Tabelul 3 Probleme de colaborare i complicaii poteniale n ngrijirea pacienilor cu hemoptizie Intervenii prescrise de Problema de colaborare asistenta medical Plasarea pacientului n poziie Fowler sau poziie de siguran; Complicaia potenial: Monitorizarea clinic a funciilor vitale (respiraie, Risc crescut de asfixie/ TA, FC, contien); aspiraie Companie calificat i avizat. Plasarea pacientului n poziie Fowler sau poziie Intervenii prescrise de medic Monitorizarea clinic a funciilor vitale (respiraie, TA, FC, contien); Examene de laborator:
Radiografie toracic; Parametri Astrup; Bronhoscopie n urgen.

Monitorizarea clinic a funciilor vitale (respiraie,

de siguran; Monitorizarea clinic a funciilor vitale (respiraie, TA, FC, contien, Complicaia potenial: incret/excret); Instituirea liniei venoase, Reluarea hemoptiziei administrarea soluiilor perfuzabile (n cantitatea i ritmul prescris de medic), administrarea medicaiei hemostatice; Companie calificat i avizat.

TA, FC, contien); Examene de laborator:

Hemoleucogram; Grup sangvin, Rh; Bronhoscopie n urgen.

Tratament medical:
Perfuzie continu cu soluii cristaloide; Hemostatice.