ACADEMIA DE STUDII ECONOMICE

Profesor coordonator,
Asist. univ. drd. Oana Matilda Abaluta

Student: Seria C, Grupa 247, Anul 3

Management-AdministratiePublica 2008

Cuprins
1. SERVICIILE PUBLICE DE SANATATE DIN ROMANIA.
Analiza SWOT a Serviciilor de Sanatate Publica din Romania.

2.

SERVICIILE PUBLICE DE SANATATE DIN REPUBLICA MOLDOVA.

Analiza SWOT a Serviciilor de Sanatate Publica din Republica Moldova (generalizat la nivelul repubicii si particularizat in orasul Chisinau).

3.

SERVICIILE PUBLICE DE SANATATE DIN SUA.

Analiza SWOT a Serviciilor de Sanatate Publica din SUA.

4.

RECOMANDARI PENTRU SISTEMUL PUBLIC DE SANATATE DIN ROMANIA. CONCLUZII. BIBLIOGRAFIE.

5. 6.

1. SERVICIILE PUBLICE DE SANATATE DIN ROMANIA

Ministerul Sntii Publice aplic strategia i politica Guvernului n domeniul asigurrii sntii populaiei i rspunde de realizarea reformei n sectorul sanitar. Ministerul Sntii Publice organizeaz, coordoneaz, ndrum activitile pentru asigurarea sntii populaiei i acioneaz pentru prevenirea i combaterea practicilor care duneaz sntii. Ministerul Sanatatii Publice urmareste imbunatatirea starii de sanatate a populatiei si realizarea un sistem de sanatate modern si eficient, compatibil cu sistemele de sanatate din Uniunea Europeana, pus permanent in slujba cetateanului. ANALIZA MEDIULUI INTERN Conducerea Ministerului Sntii Publice se exercit de ctre ministrul sntii publice este ajutat de 3 secretari de stat, un subsecretar de stat, un secretar general i de un secretar general adjunct. n conformitate cu prevederile HG 548/2007 pentru modificarea i completarea Hotrrii Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea i funcionarea Ministerului Sntii Publice, n componena Ministerului Sntii Publice se regsesc 10 structuri care funcioneaz la rang de direcie general sau direcie, dup cum urmeaz: Direcia general organizare, resurse umane, dezvoltare profesional i salarizare, Direcia juridic, Direcia farmaceutic, Direcia general politici, strategii i managementul calitii n sntate, Autoritatea de sntate public, Inspecia sanitar de stat, Agenia naional de programe, Direcia logistic, administrativ, relaii publice i mass-media, Direcia general buget i credite externe Direcia general relaii externe i afaceri europene.

La nivelul fiecrei structuri n parte, conducerea este asigurat de ctre un director general sau un director care reprezint instituia att n relaiile intraistituionale, ct i n relaiile interinstituionale i cu terii. Structurile pot fi organizate pe compartimente/servicii sau compartimente i servicii. Statul de funcii al Ministerului Sntii Publice prevede un numr total de 285 de posturi din care: 221 posturi de funcionari publici; 31 posturi cu contract individual de munc; 28 posturi personal pe cabinetele demnitarilor; 5 posturi demnitari din care 1 post ministru, 3 posturi de secretari de stat i un post de subsecretar de stat. De asemenea, dintr-un numr de 192 de posturi, 53 sunt ocupate de ctre brbai i 139 de ctre femei. n Ministerul Sntii Publice exist 157 angajai i demnitari cu studii superioare i 39 cu studii medii (la fiecare dintre cele dou categorii s-a luat n considerare persoana ntruct exist i posturi ocupate cu jumtate de norm). Ministerul Sntii Publice deine n teritoriu, la nivelul fiecrui jude, servicii publice deconcentrate cu personalitate juridic ce poart denumirea de autoriti de sntate public. Autoritile de sntate public care pun n aplicare politica i programele naionale de sntate public pe plan local, identific problemele locale prioritare de sntate public, elaboreaz i implementeaz aciuni locale de sntate public. n autoritile de sntate public exist un numr de 3907 de funcionari publici, 1833,5 personal cu contract individual de munc, precum i un numr de 276 de posturi vacante. Institutele sau centrele de sntate public sunt instituii publice regionale sau naionale, cu personalitate juridic, n subordinea Ministerului Sntii Publice, i care coordoneaz tehnic i metodologic activitatea de specialitate n domeniul fundamentrii, elaborrii i implementrii strategiilor privitoare la prevenirea mbolnvirilor, controlul bolilor transmisibile i netransmisibile i a politicilor de sntate public din domeniile specifice, la nivel naional i/sau regional. Institutele naionale de cercetare-dezvoltare n domeniile sntii publice sunt instituii publice cu personalitate juridic, n coordonarea Ministerului Sntii Publice.

Puncte tari - existenta unor specialisti competenti

Puncte slabe - grade diferite de competenta tehnica pentru persoane cu acelasi nivel de

salarizare - existenta unui procent important de - deficiente in asumarea responsabilitatilor personal tanar, capabil sa se formeze in spiritul noilor exigente survenite prin aplicarea principiilor de reforma prevazute in Legea nr. 95/2006 - disponibilitate de a lucra peste orele de - motivatie intrinseca scazuta, datorita program slabei capacitati de diferentiere intre nu persoanele cu productivitate diferita - personal cu pregatire in domenii diferite - un climat organizational care (atat in domeniul medical cat si in alte favorizeaza munca in echipa domenii inrudite sau complementare), ceea ce creste capacitatea de rezolvare a unor problematici complexe - slaba capacitate de monitorizare a modului de indeplinire a sarcinilor atat la nivel individual, cat si intre departamente - lipsa de continuitate in alocarea sarcinilor - lipsa unui plan de cariera pentru angajati si a unei politici coerente de pregatire si mentinere a personalului detine numeroase institutii in

coordonare/subordonare - lipsa unuisistem informational integrat

ANALIZA MEDIULUI EXTERN

n exercitarea atribuiilor sale, Ministerul Sntii Publice colaboreaz att cu foruri internaionale ( Organizaia Mondial a Sntii, instituii europene, Banca Mondial, Fondul Global etc. ), ct i cu autoritile administraiei publice centrale i locale, cu instituii publice de specialitate din ar, cu organizaiile profesionale (Colegiul Medicilor din Romnia, Colegiul Farmacitilor din Romnia, Ordinul Asistenilor Medicali i Moaelor din Romnia), cu mediul de afaceri din ar i strintate, cu asociaiile legal constituite ale pacienilor, n particular i cu societatea civil, n general. Oportunitati - sanatatea este un domeniu cu impact social major, care poate furniza argumente pentru adoptarea unor politici Amenintari - creterea nivelului de informare a pacienilor, concomitent cu progresul si diversificarea tehnologiilor diagnostice si terapeutice vor conduce la creterea ateptrilor acestora i, implicit, la o cretere a cererii de serviicii medicale complexe; sistemul de sntate trebuie s dispun de mecanisme care s asigure direcionarea resurselor financiare n virtutea principiului eficienei - libertatea de circulatie a persoanelor si a serviciilor da posibilitatea utilizatorilor sa ia contact cu furnizori de servicii din diferite tari si sa isi modifice asteptarile - dezvoltarea sistemului privat constituie un mediu concurential pentru sistemul public

- aderarea la UE impune adoptarea unor standarde si recomandari care au ca finalitate cresterea eficientei si calitatii

- statutul de membru UE deschide noi posibilitati de finantare pe proiecte din fonduri europene - interesul autoritatilor administratiei - libera circulatie a persoanelor si publice locale de a prelua o parte din facilitatile create dupa aderarea Romaniei responsabilitatile MSP la Uniunea Europeana pentru ocuparea de locuri de munca induc riscul migrarii personalului de specialitate, mai ales a celui inalt calificat si performant - imbatranirea populatiei si migrarea fortei de munca tinere - cresterea costurilor colaterale induse fie prin acoperirea tratamentului unor boli rare, dar foarte grave, fie datorita politicilor practicate de unii distribuitori de medicamente - lipsa de pregatire specifica in domeniul sanitar la nivelul administratiilor locale

2. SERVICIILE PUBLICE DE SANATATE DIN REPUBLICA MOLDOVA

Pentru a face o apreciere a sntii publice din Republica Moldova vom face o trecere n revist a principalelor indici ce reflect starea sntii publice, avnd la baz datele Centrului tiinifico-Practic Sntate Public i Management Sanitar. Exponentul calitii sntii durata medie de speran a vieii la natere continu s se micoreze substanial. Comparativ cu 1990, durata medie de speran a vieii la natere s-a micorat cu 1,1 ani, reprezentnd n 1999 pentru femei 71,0 ani, pentru brbai 63,7 ani i cea medie 67,4 ani. La brbai aceast reducere este mai semnificativ circa 1,3 ani. Astfel, durata speranei de via n Moldova este una din cele mai scurte din Europa i este intr-un proces continuu de agravare. Una din cele mai ngrijortoare manifestri n dezvoltarea demografic nefavorabil din ar este creterea mortalitii populaiei. n anul 2000 au decedat 41,2 mii persoane, rata mortalitii fiind de 11,3 la 1000 populaie. Numrul decedailor a depit numrul celor nscui cu 4285 oameni. Structura mortalitii pe cauze de deces n anul 2000 relev c cele mai multe decese au la baz bolile aparatului cardiovascular (55,8%); urmate de tumori maligne (11,2%); bolile aparatului digestiv (9,1%); accidentele, otrvirile i traumatismele (8,2%); bolile aparatului respirator (6,1%). Este remarcabil faptul c, n acelai timp incidena cazurilor printre brbai este mai frecvent ca la femei. Din aceast cauz i nivelul mortalitii difer pe sexe, el fiind cu 5,2% mai mare la brbai. Destul de alarmant se manifest tendina creterii ratei mortalitii la populaia economic activ. Comparativ cu anul 1993 nivelul ei a crescut de 1,1 ori constituind n prezent 23,6% din structura mortalitii generale. Efectul implicit al strii precare din sectorul asistenei medicale s-a rsfrnt i asupra parametrilor demografici din Republica Moldova. Pe lng mortalitatea i morbiditatea nalt s-a accentuat tendina scderii dramatice a natalitii. Comparativ cu anul 1994 coeficientul natalitii s-a micorat cu 4,5% atingnd n anul 2000 cota de 9,8% la 1000 populaie. Au fost nregistrai 46,8 mii nou nscui sau cu 15400 mai puini ca n anul 1994. Drept urmare, sporul natural al populaiei a nregistrat cea mai mic valoare din perioada postbelic minus 1,7%, situaia dat va persista i pe viitor, datorit lipsei de premise ce ar genera o schimbare pozitiv a acestei evoluii. Motivul principal rezid n coeficientul general al fertilitii, care a sczut pn la 1,38 n 2000, i nu asigur nici reproducerea simpl a populaiei. Toate acestea vor impulsiona pe viitor fenomenul de populaiei n republic, ceea ce va exercita un impact negativ pe termen lung asupra genofondului naiunii. ncepnd cu 1992 populaia republicii se afl ntr-o continu descretere, n ultimii ani rata anual a creterii populaiei este negativ alctuind n 2000 minus 0,3% i probabil va fi negativ i n viitor. Tabelul 1. Indicii de baz a ocrotirii sntii, anii 1994 2001 Nr.crt. Indice 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Populatia,ml n Rata natalitatiila 1000 loc. Rata mortalitatii la 1000 loc. Sporul natural Speranta de viata la nastere Rata mortalitatii infantile Raportul mortalitatii materne Nr.spitale la 100000 loc Nr. Paturi la 10000 loc. Nr.medici la 10000 loc Nr.personal mediu la 10000 loc.

4,348 14,3 11,8 2,5 66,1 22,6 25,8,11, 6 11,6 116 38,0 104,0

4,33 8 13 12,2 0,8 65,8 21,2 40,8 11,6 116, 7 37,1 99,0

4,31 7 12 11,5 0,5 66,7 20,2 40,2 11,5 114, 7 37,5 96,1

4,31 2 11,9 11,9 0 66,6 19,9 48,3 11,0 109, 6 37,4 93,0

4,29 8 10,9 11,1 -0,2 67,9 17,8 36,3 10,6 106, 4 37,6 89,5

4,28 1 10,1 11,4 -1,3 67,8 19,1 28,6 7,6 76,7 33,7 79,1

4,26 4 9,8 11,5 -1,7 18,4 27,1 7,1 70,6 32,6 76,0

4,232 10,0 11,0 -1,0 16,4 43,9 5,4 62,9 31,3 70,3

Sistemul sntii publice n Republica Moldova pn n anul 1992 era prezent prin Sistemul Naional al Sntii caracteristic sistemului economic socialist, pe care lam cunoscut, dar care a dat faliment. n primul rnd, din cauza reformelor economice deetatizarea i privatizarea, finaarea bujetar insuficient etc. n al doilea rnd, datorit caracterului extensiv i inconvenienelor n tarificarea lucrtorilor medicali, i a corelaiei incorecte volum-calitate a serviciilor medicale. Principiile Sistemului Naional al Sntii au avut un caracter de Stat, planificat i unitar. Caracterul dat s-a realizat prin integrarea programelor medicale n planurile de dezvoltare social economice, prin conducerea unitar de stat la nivel central i raional. Aceste aciuni erau determinate de puterea central de atunci. n perioada aa numitului socialism dezvoltat creterea venitului naional, mbuntirea condiiilor de munc, de trai i alimentaie, dezvoltarea culturii fizice i sportului, dezvoltarea culturii sanitare a populaiei, extinderea bazei tehnico-materiale a medicinei, acest sistem a fost n apogeul dezvoltrii sale. Accesibilitatea, teritorializarea i ierarhizarea asistenei medicale se realiza n conformitate cu legislaia corespunztoare. Asistena medical era garantat de stat tuturor cetenilor rii. Ierarhizarea asistenei i

unitilor medicale constau n nominalizarea actelor activitilor medicale cu stabilirea gradului de competen n asistena medical. Se stabileau componentele pentru fiecare grad ierarhic. Pentru aceasta erau stabilite diferite grade de ierarhie ambulatorii steti, spitale de circumscripie, spitale raionale cu numr i raioanele centrale, spitale municipale, republicane etc. Sistemul avea un subsistem centralizat de uniti pentru asigurarea populaiei i unitilor medicale cu medicamente, produse farmaceutice, aparataj medical i produse tehnico-medicale. Pentru asigurarea sntii sistemul folosea aa metode ca supravegherea medical activ n mas i educaia pentru sntate. Examenele profilactice de mas se efectuau pentru cunoaterea strii iniiale de sntate. Erau i examenele profilactice periodice, examenele profilactice speciale. n afar de aceasta Sistemul Naional al Sntii folosea dispensarizarea populaiei i anumitor grupuri de populaie. Sistemul proteja n mod special unele grupe de populaie i rezolva problemele lor de sntate (mama i copilul, boli sexual transmisibile, bolnavi de boli sociale-tuberculoz, oncologice. S vedem ce avem n sntatea public n prezent. n urma formrii statului independent Republica Moldova, organele puterii de stat la nivel central i cel local au avut schimbri eseniale. A fost ales Parlamentul Republicii Moldova, au fost cteva guverne, care e i normal nu se menineau la putere, i care nu atrgeau atenia cuvenit sntii publice, care era n declin.Toate organele puterii de stat i de specialitate n aceti ani de reforme i-au ndeplinit funciile n limita posibilitilor lor materiale, financiare i competenei, dar sntatea public depinde de tot ansamblul socio-economic din care indicii sntii micorndu-se an de an. Referitor la compartimentul sistemului de organizare a asistenei medicale trebuie de menionat c baza tehnico-material a ocrotirii sntii a rmas aceiai, dar puin deteriorat din punct de vedere material, al dotajului cu aparataj etc. S-au privatizat numai magazinele Optica i farmaciile pe bonuri patrimoniale. n aceast perioad numrul unitilor medicale, medico-sanitare nu s-a micorat esenial. Scderea numrului de spitale a nceput din 1998-1999 prin lichidarea spitalelor de circumscripie i transformarea lor n centre de sntate preponderent n sectorul rural. S-a schimbat dotarea spitalelor cu necesarul paramedical.Privitor la cadrele medicale, dac pn n anul 1999 s-a meninut o anumit stabilitate, atunci mai apoi a nceput o scdere vertiginoas, care se agraveaz tot mai mult ajungnd n unele judee cote alarmante, ca de exemplu n judeul Lpuna 15,4, judeul Chiinu 15,9, judeul Cahul 17,0 medici la 10000 populaie. Situaia cu cadrele medicale medii este i mai alarmant. Comparativ cu anul 1994 numrul de lucrtori medicali medii a sczut cu 28,0 la 10000 populaie, ajungnd n judeele Chiinu la 42,2, Lpuna 51,7 i n Orhei la 56,8 lucrtori medicali la 10000 populaie, reducnd la net n unele localiti asistena medical populaiei. S-a stabilit, c anual, circa 800 de medici abandoneaz specialitatea (majoritatea din ei fiind cu o anumit experien i calificaie n domeniul profesat). Cauzele principale fiind: salarizarea insuficient, migraia peste hotare i restructurarea sistemului sntii publice la nivel local i regional. Dei n programele de activitate a guvernelor se prevede n primul rnd meninerea sistemului de asisten medical gratuit i garantat de stat, crearea condiiilor de trecere treptat la medicina prin asigurare i cea privat, trebuie de

menionat, c de facto principiul de gratuire i de libera accesibilitate nu se mai respect. Ceteanul bolnav pltete pentru medicamente, care snt foarte costisitoare, necesarul paramedical etc. n loc de medicin prin asigurare, ne-am pomenit cu medicina cu plat n spitalele i policlinicele bugetare. Mecanismul medicinei prin asigurare nu funcioneaz . Au fost tentative de a transforma unitile bugetare de stat n instituii de stat, care ulterior vor da faliment i li se vor aplica legea i respectiv deetatizarea i licitaia.Sntatea public este un barometru al strii economice n ar i mai exact o caracterizeaz indicii demografici. Analiza proceselor demografice ne permit constatarea c dinamica sntii din Republica Moldova se caracterizeaz prin: -scderea numrului populaiei; -micorarea fr precedent a natalitii; -nivelul nalt al mortalitii infantile i materne; -mbtrnirea populaiei;-cronicizarea patologiilor; -creterea invaliditii la copii; -creterea maladiilor infecioase i sexual transmisibile; -creterea dereglrilor psihice;se pastreaz un nivel foarte nalt a avorturilor; -nrutirea sntii nou-nscuilor i a copiilor pn la 1 an. Analiza fenomenelor demografice denot pericolul ce parvine asupra genofondului rii. Situaia creat impune necesitatea de elaborare a unei noi strategii de dezvoltare a sistemului sntii. Aceste momente au determinat necesitatea elaborrii unei concepii de reforme a sistemului sntii n Republica Moldova n condiiile economice noi pentru anii 1997-2003, aprobat de ctre Guvernul Republicii Moldova prin Hotrrea Nr. 668/17 iulie 1997. Esena acestei strategii de dezvoltare a sistemului de sntate const n implementarea politicii care ar asigura accesul deplin al populaiei la servicii medicale calitative, bazate n primul rnd pe medicina primar, susinut de cea secundar i de cea ter. Concepia prevede elaborarea de noi acte legislative i normative, programe naionale cu destinaie special pentru realizarea pe etape a unui nou sistem de sntate public. Se ntreprind msuri de rigoare n vederea ameliorrii sntii publice, se efectueaz revizuirea bazei tehnico-materiale i a potenialului de cadre din sistemul sntii, de raionalizare i optimizare a cheltuielilor cu crearea fondurilor extrabugetare de finanare. Reformele sistemului de sntate accentueaz importana sectorului primar de asisten medical primar. Strategiile de baz a dezvoltrii sistemului sntii n Republica Moldova prevd:

-respectarea valorilor fundamentale umane n acordarea asistenei medicale populaiei; -finanarea corespunztoare, management i acordare de servicii n stare s asigure necesarul accesibil i asistena la preuri i costuri eficiente; -orientarea spre asistena primar, definind sarcinile de prevenire i profilaxie a maladiilor i complicaiilor acestora cu coordonarea efectiv a serviciilor primare, secundare i teriare; -acordarea asistenei medicale calificate prin utilizarea tehnologiilor moderne, avnd drept scop principal ameliorarea sntii populaiei; -includerea diferitor forme de plat pentru servicii pstrndu-se totodat accesul la serviciile medicale de baz prestate tuturor cetenilor; -ncurajarea dezvoltrii sectorului privat n acordarea asistenei medicale; -ncurajarea pacienilor de a participa singur la alegerea prestaiilor medicale, i libera alegere a medicului.; practicarea abordrilor multisectorale, avnd susinerea activ a persoanelor de conducere, a autoritilor executive, comunitilor, altor organizaii implicate, acordarea sntii publice prioritatea de baz n dezvoltarea naiunii; -asigurarea cu lucrtori competeni n domeniu, avnd calificaia necesar, respectnd etica profesional, remunerai corespunztor volumului i calitii serviciilor medicale prestate, n stare s satisfac pe deplin sarcina asigurrii asistenei medicale performante. Pentru anii 1999-2003 strategia de dezvoltare a sistemului sntii publice mai prevede:-ntroducerea asigurrilor de asisten medical obligatorie;-realizarea strategiilor i aciunilor care vor spori fondurile disponibile pentru sistemul sntii publice din ambele sectoare, de stat i privat;-modificarea i completarea legilor ce in de domeniul sntii. Se vor aprofunda i continua reformele n sistemul primar, secundar i cel teriar, bazate pe reducerea numrului de paturi din spitale cu redistribuirea fondurilor disponibile pentru serviciile primare. Se modific mecanismele de finanare a instituiilor medicale trecnd de la alocarea tradiional pentru zi-pat la finanarea pe numr de locuitori. Serviciile specializate snt optimizate prin intermediul pregtirii i aplicrii tehnologiilor intensive i schemelor de evaluare a rezultatelor i eficienei tratamentului. Intensificarea acestor aciuni de reformare vor fi posibile i vor depinde de succesele i insuccesele aciunilor ntreprinse la etapa precedent. n acest context, este necesar de accentuat importana monitorizrii continue i a evalurii critice a acestui proces. Sntatea este multidimensional i nu poate fi realizat dect prin efortul integral al societii, al statului, al comunitilor locale i al fiecrui individ n parte. n ultimii ani mai muli factori diminueaz realizarea mai eficient a reformelor n sistemul sntii publice i stopeaz realizarea drepturilor sociale i individuale a cetenilor n asistena medical:-structura i modul de finanare a sistemului naional de ocrotire a sntii;-creterea costurilor serviciilor medicale;-prestarea unui spectru larg de servicii contra plat, ca rezultat limitarea accesului echitabil a cetenilor la serviciile

medicale de baz:-subiectivismul n determinarea prioritilor i aplicarea reformelor n sistemul sntii publice;-lipsa i insuficiena cadrului legislativ ce ar reglementa relaia medic-pacientinstituie medical, care ar elimina sau cel puin ar reduce lipsa de responsabilitate, atitudinea neglijent sau tentative de excrocherie;-lipsa unui mecanism eficient de control a asistenei medicale acordate;-prezena disproporiilor evidente n modul de acordare a asistenei medicale, i anume : -serviciul de staionar folosete aproximativ 80 85% din toate sursele financiare alocate sistemului fa de 35 50% n rile Europei de Vest;-cota medicilor, care activeaz n sectorul primar a asistenei medicale constituie 30 35% din tot numrul de medici, iar n rile dezvoltate aproape 50% (Canada 60%);-nivelul spitalizrii: 20 21 la 100 populaie fa de 12 17 n Europa;-ndreptarea bolnavilor de ctre medicii de sector (familie) la specialitii consultani 30% din vizitele primare, n timp ce n Europa 4-10% din vizite;-procesul lent de schimbare a mentalitii populaiei fa de sntatea proprie. Exist la momentul actual o tendin de a lua n discuie posibiliti de raionalizare a sistemului de furnizare a prestrii serviciilor de sntate. Problemele apar datorit faptului c cererea i oferta de servicii de sntate nu snt cunoscute, iar resursele necesare sectorului sanitar snt relativ srace. Cercetrile au demonstrat, c n ce privete modul de acoperire a asistenei medicale ponderea maximal a populaiei s-a pronunat pentru medicina parial pltit (60,04%); pentru asistena medical gratuit (34,90%); i numai (5,07%) din respondeni pentru asistena medical total pltit. Analiza condiiilor n care populaia ar prefera s plteasc pentru serviciile de sntate, a scos la eviden urmtoarele solicitri:-42,6% calitate nalt a asistenei medicale;-20,1% - preuri accesibile; 16,7% - alegerea medicului i instituiei medicale, rmnnd pe poziii ferme pentru medicina gratuit. Marea majoritate a respondenilor (98,6%) s-au pronunat pentru deservirea medical gratuit a anumitor grupuri de populaie (pensionari, invalizi, copii, omeri, studeni etc).Analiza gradului de informare a populaiei privitor la legea asigurrilor de sntate a evideniat faptul c 85.3% din populaie nu snt informai despre protecia Legii respective. Referitor la atitudinea respondenilor fa de medicina prin asigurare: 50,1% - nu i dau seama de acest form de organizare a asistenei medicale; 42,5% - au preri pozitive;7,4% - au prere negativ.Cunoaterea acestor strategii ar permite nelegerea mai profund i susisusinerea de ctre populaie a reformelor promovate n domeniul sntii publice. Pentru a evidenia problemele stringente i necesitile n unele domenii ale medicinei practice i pentru ameliorarea situaiei create n domeniu, Guvernul Republicii Moldova prin unele Hotrri a adoptat un ir de Programe Naionale referitoare la domenii concrete a medicinei practice, ca:-Programul Naional de combatere a hepatitei virale B, C i D (Hotrrea Guvernului RM nr. 507 din 03.07.97); Programul Naional de profilaxie i combatere a bolilor cardiovasculare n Republica Moldova pe anii 1998 2002 (Hotrrea Guvernului RM nr. 6-7/19 din

29.01.98);-Programul Naional de ameliorare a asistenei medicale perinatale pentru 1997-2000 (Hotrrea Guvernului RM nr. 1171 din 05.02.98);-Programul Naional de eradicare a maladiilor iododeficitare pn n 2004 (Hotrrea Guvernului RM nr. 46 din 16.01.98);-Programul Naional de profilaxie i combatere a holerei i a altor boli diareice acute pn n anul 2002 (Hotrrea Guvernului RM nr. 357 din 02.04.98); Programul Naional de educaie pentru sntate a populaiei i promovarea modului sntos de via (Hotrrea Guvernului RM nr. 1000 din 28.09.98);-Programul Naional de asisten n planificarea familiei i protejarea sntii reproductive pe anii 1999-2003 (Hotrrea Guvernului RM nr. 527 din 08.06.99);-Programul Naional de dezvoltare a asistenei medicale de urgen pe anii 1999-2003 (Hotrrea Guvernului RM nr. 689 din 23.07.99);Programul Naional de Asisten Medical Primar (Hotrrea Guvernului RM nr.1134 din 09.12.97);-Programul Naional de control al tuberculozei pentru anii 2001-2005 (Hotrrea Guvernului RM nr. 559 din 28.06.2001);-Programul Naional de profilaxie i combatere a diabetului zaharat MoldDiab pentru anii 1998 2001 (Hotrrea Guvernului RM nr. 1186 din 08.12.98). Dup cum se vede, numrul de programe naionale adoptate de ctre Guvernul Republicii Moldova este destul de impuntor. De asemenea, este incontestabil importana realizrii lor pentru sntatea public. De asemenea, conform importanei programului, variaz i suma devizului de cheltuieli pentru realizarea acestor programe, care variaz de la 2.672.000 lei Programul Naional de eradicare a maladiilor iododificitare pn n 2004 la 92.661.100 lei Programul Naional de dezvoltare a asistenei medicale de urgen pe anii 19992003.Pentru a da o analiz a eficacitii implementrii acestor programe se prezint indicii intermediari care determin scopul i esena programelor. Tabelul 2. Programul Naional de ameliorare a asistenei medicale perinatale pentru anii 1997-2002 Nr.crt. 1. 2. 3. 4. 5. Indicator Mortalitatea infantila la 1000 nascuti Mortalitatea perinata la 1000 nascuti Mortalitatea la 1000 nascuti Mortalitatea neonatala la 1000 copii Mortalitatea materna la 100000 nascuti Anul 1996 19,5 15,2 7,5 10,2 40,2 Anul 2000 18,3 15,2 6,8 10,7 27,1

Tabelul 3. Programul Naional de profilaxie i combatere a bolilor cardiovasculare pentru anii 1998-2002 Nr.crt. 1. Indicator Anul 1996 Incidena 65,3 maladiilor cardiovasculare la 1000 loc. Mortalitatea prin 576,6 boli cardiovasculare la 100000 populaie Anul 2000 100,3

2.

632,0

Aproximativ aceeai situaie este i la realizarea celorlalte programe naionale. Una din principalele cauze care stopeaz implementarea lor este finanarea insuficient a acestor programe, n unele cazuri lsnd aceast finanare pe seama organismelor i instituiilor internaionale . Alt cauz const n faptul c ele nu au avut suportul metodologic i logistic necesar, i practic au fost uitate de organele principale de stat. Guvernul Republicii Moldova este iniiat s promoveze Politica Naional de Sntate, trasat n 1997, consultndu-se cu Organizaia Naional a Sntii, despre ce vorbete adoptare Hotrrilor guvernamentale privitor la un ir ntreg de Programe Naionale ce au fost avizate mai sus. De asemenea, au fost primite un ir de legi ce reglementeaz unele domenii ale sntii publice. De asemenea, este n vigoare Strategia pentru reformarea i dezvoltarea sistemului de ocrotire a sntii n Republica Moldova pentru anii 19972003 adoptat de Guvern n iulie 1997. n conformitate cu principiile Politicii Naionale de Sntate, a fost adoptat Legea Republicii Moldova cu privire la asigurarea obligatorie de asisten medical din 27.02.98.Conform acestei legi, asigurarea obligatorie de asisten medical reprezint un sistem garantat de stat de aprare a intereselor populaiei n domeniul ocrotirii sntii prin constituirea, n baza primelor de asigurare, a unor fonduri bneti destinate pentru acoperirea cheltuielilor de tratare a strilor condiionate de survenirea evenimentelor asigurate. Volumul asistenei medicale acordat n cadrul asigurrii obligatorii de asisten medical se prevede n Programul unic al asigurrilor obligatorii de asisten medical. Programul unic cuprinde lista maladiilor i strilor ce necesit asisten medical finanat din mijloacele asigurrii obligatorii de asisten medical. n sistemul asigurrii obligatorii de asisten, asigurtor este Compania Naional de Asigurri n Medicin i ageniile ei teritoriale. Asigurarea obligatorie de asisten medical se efectueaz conform principiilor teritoriale i pe ramuri de producie i cuprinde toat populaia Republicii Moldova. Aplicarea Legii privind asigurarea obligatorie de asisten medical era preconizat n dou etape: Prima etap, ce trebuia s fie realizat n anul 1998,

cuprindea pregtirea cadrului normativ necesar, totodat s se efectueze concomitent asigurri facultative de sntate.La etap a doua din 1999 se prevedea aplicarea integral a prezentei Legi. Pn n prezent nu a fost ndeplinit nici un deziderat al acestei concepii. Guvernarea prezent s-a ntors la Legea dat i insist la aplicarea ei. Privind starea asistenei medicale prin asigurarea la momentul actual, rmne la nivel facultativ, practic neacordnd nici o influen asupra sntii Publice. n condiiile economice noi, lund n consideraie relaiile de pia, finanarea insuficient a sistemului sntii, dezvoltarea serviciilor medicale cu plat a devenit un proces actual i extrem de necesar avnd ca scop urmtoarele sarcini: -extinderea posibilitilor i accesul populaiei la servicii medicale calitative; -sporirea nivelului de deservire medical; -extinderea serviciilor medico-sociale; -stimularea financiar a instituiilor medicale autogestionare (de profil consultativ,fizioterapeutic, stomatologic, secii spitaliceti de ngrijire a bolnavilor etc.; -dezvoltarea serviciilor medicale de diagnostic, tratament i ngrijire la domiciliu; -optimizarea utilizrii i aparatajului medical etc. Pentru reglementarea procesului de acordarea serviciilor medicale cu plat i protejarea pacienilor, s-au elaborat i prezentat instituiilor medicale nivelul-limit de preuri la serviciile medicale. Astfel, n baza Hotrrii Guvernului Republicii Moldova Nr. 547 din 4.08.95 Cu privire la msurile de coordonare i reglementare de ctre stat a preurilor i a Hotrrii Guvernuului Republicii Moldova Nr. 270 din 10.05.94 Cu privire la atribuiile principale ale Ministerului Sntii referitor la elaborarea tarifelor pentru serviciilor medicale cu plat a fost elaborat Catalogul de preuri la serviciile medicale cu anexele respective ce coreleaz preurile n dependen de inflaie. Dinamica acumulrii mijloacelor extrabugetare parvenite din serviciile cu plat i raportul lor fa de alocrile bugetare ncepnd din 1994 a suferit o ascensiune vertiginoas i este n continu cretere cu o tendin de a fi un factor dominant n finanarea sntii publice. Anul 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 . Tabelul 4. Acumularea mijloacelor extrabugetare Mijloace Cota parte din bugetul extrabugetare,mln. lei ocrotirii sntii, % 2,3 2,45 4,8 2,64 14,0 7,65 20,0 9,49 21,2 10,01 27,0 17,16 58,3 32,38 81,2 38,88

n cadrul implementrii asigurrilor medicale obligatorii Pachetul de baz de servicii medicale garantate se va considera punctul de plecare pentru elaborarea Programului de asigurare de stat. Adoptarea pachetului de baz de servicii medicale presupune prestarea populaiei de ctre instituiile medicale a unor servicii medicale contra plat. Volumul de realizare a acestor servicii depinde de posibilitile populaiei n acoperirea cheltuielilor. Dat fiind faptul c n instituiile medicale nu sunt dezvoltate serviciile medicale cu plat, 80% din plile actuale nu nimeresc n contabilitatea instituiilor medicale, astfel favoriznd economia tenebr n sistemul sntii. Studiul referitor la comportamentul asistenei medicale relev, c populaia actualmente pltete pentru unele servicii medicale i anume: procurarea medicamentelor n staionar 43+2.2%; pentru vizita la medic 18+1,8%; proceduri de diagnostic - 24+1,8%; alte situaii - 15+1,4%. Rezultatele acestui studiu remarc c populaia pltete n mediu pentru un caz tratat de boal 161,9 lei, din care pentru medicamente 142,7 lei. Se observ c n unele cazuri populai are posibilitatea s suporte cheltuielile pentru anumite servicii medicale. Totodat, pentru sporirea eficacitii acestor surse este necesar de creat un mecanism adecvat de eviden a surselor acumulate, utilizare i control, ceea ce va contribui la sporirea accesului populaiei la o asistena medical mai calitativ. n ultimii ani pe piaa serviciilor medicale se face tot mai vizibil sectorul privat sub form de ntreprinderi individuale, uniti medico-sanitare, puncte medicale, spitale private. n anul 2000 n Republica Moldova funcionau 8 spitale private cu o capacitate de 55 paturi i 334 instituii de ambulator unde activau 701 medici i 402 personal medical mediu.Bineneles, c majoritatea instituiilor medicale private sunt de profil stomatologic, diagnostic i fizioterapeutic i de reabilitare, ns aceasta este un nceput bun pentru ca sectorul privat s ia poziii mai ferme pe piaa serviciilor medicale. Tranziia la economia de pia favorizeaz apariia pieei serviciilor medicale i a produselor farmaceutice, care este un sistem de relaii, formate n procesul producerii i circulaiei mrfurilor medicale n scopul asigurrii subiecilor cu bunuri i servicii medicale n scopul mbuntirii strii sntii populaiei. Premisele pentru apariia pieei serviciilor de sntate sunt:-prezena i multitudinea tipurilor de proprietate i a formelor de gestiune;- numrul nelimitat al concurenilor, accesul liber i echitabil de intrare pe pia i ieire din ea;-accesul echitabil al tuturor instituiilor medicale la resursele existente;-dispunerea de ctre fiecare concurent (medic sau pacient) de volumul deplin de informaie despre pia (despre cererea de servicii medicale, ofert, preuri;-posibilitatea de reglare i dirijare a legitilor pieei n ocrotirea sntii. Dezvoltarea i implementarea ct mai urgent a acestor principii vor face ca piaa serviciilor medicale i farmaceutice s fie n Republica Moldova o realitate. Mai avansat este piaa serviciilor farmaceutice, cu toate c dezvoltarea ei are un caracter haotic i nu rspunde ntocmai cerinelor contribuabilor. Este foarte redus reeaua farmaciilor de stat. nc nu sunt aplicate mecanismele de reglementare a pieei farmaceutice. Multe medicamente sunt impuse pe pia, nlturndule pe cele cunoscute i mai ieftine. Cca 10-15% din medicamente intr pe pia n mod ilegal. O alt problem foarte serioas pentru piaa farmaceutic sunt preparatele

medicamentoase contrafcute, ce prezint o primejdie major pentru viaa i sntatea pacienilor. n Republica Moldova nu exist o program pentru combaterea acestui flagel al pieei farmaceutice care se manifest prin:-necesitatea pieei farmaceutice pe an n Republica Moldova constituie cca 115 mln. dolari SUA;-satisfacerea pieei este de 7080%, echivalentul a 85-90 mln. dolari SUA;-importul acoper cca 40% din necesar sau 45 mln. dolari SUA;-producia autohton de preparate farmaceutice este de 5% din volumul pieei sau 6-7 mln. dolari SUA; prin ajutor umanitar piaa este satisfcut cu 1015% sau cca 10 mln. dolari SUA. Pentru susinerea procesului de reformare a sistemului sntii n Republica Moldova a beneficiat de un credit din partea Bncii Mondiale i de un grant al Guvernului Olandei n sum de 17.720 mii dolari SUA. Proiectul propus de Investiii pentru sntate are drept scop ameliorarea strii sntii populaiei Moldovei i sporirea calitii i eficacitii sectorului sntii publice prin intermediul sporirii accesului oamenilor sraci la serviciile eseniale. Obiectivele de baz ale proiectului sunt: garantarea accesului la setul minim de servicii medicale;-modernizarea serviciilor de urgen i a asistenei medicale primare;reducerea capacitii excesive din cadrul sectorului sntii;-fortificarea capacitii instituionale a sectorului sntii;-sprijinul elaborrii strategiilor de combatere a TBC i SIDA/HIV. Pentru a atinge aceste obiective proiectul va susine dezvoltarea politicii sntii i fortificarea instituional a Ministerului Sntii prin crearea unui cadru legislativ adecvat, ct i desfurarea unei campanii publice de comunicaii, finanarea unui program de instruire tehnic i managerial. Pentru a satisface necesitile n servicii medicale ale populaiei, un accent sporit va fi plasat asupra elaborrii i dezvoltrii asistenei medicale primare care va juca un rol primordial n vederea ntririi sectorului sntii. La acest capitol se va procura echipament pentru oficiile medicilor de familie, se vor reabilita cldirile oficiilor. Creditul ct i grantul Olandei vor fi gestionate prin intermediul Fondului de Investiii i Sntate, bazat pe un mecanism competitiv de alocare a resurselor pentru toate judeele, municipiul Chiinu i investiiile republicane. Asistena medical primar, cu aspectul ei ambulatoric, asigurat de medicii de profil general s-a dovedit economic i tiinific profitabil prin costul su mult mai redus i caracterul predominant preventiv, comparativ cu asistena medical specializat, foarte actual i necesar, dar mult prea costisitoare. Programul de reformare a sectorului primar de asisten medical, actualmente n aciune este o implementare real a concepiei reformrii sistemului sntii care conine sugestii i recomandri ale grupului de experi a Programului TACIS, specialitilor de rang internaional i a specialitilor Ministerului Sntii al Republicii Moldova. Pentru un rezultat corect actualmente se realizeaz aciuni organizatorico-structurale radicale:

1. Divizarea i separarea complect a sectorului primar (administrativ i financiar) de cel staionar cu transformarea policlinicilor, ambulatoriilor n persoane juridice cu conturi separate; planificarea i distribuirea separat a surselor de ctre Direciile financiare locale. 2. Modernizarea programelor universitare, postuniversitare i ale colegiilor medicale de pregtire a specialitilor pentru asistena medical primar. 3. Dotarea minim-necesar a cabinetelor, oficiilor medicale de profil general i a echipelor respective. 4. Organizarea serviciilor medicale la domiciliu, folosindu-se la maximum serviciile cadrului medical mediu, crearea noilor structuri: centre de deservire la domiciliu, policlinici de tip Nursing. Problema-cheie rmne stimularea i suportul financiar al celor implicai n asistena medical primar. O activitate cu succes a sectorului primar poate fi efectuat n condiii de finanare stabil. n conformitate cu deciziile Ministerului Sntii cota financiar bugetar ce-i revine sectorului primar constituie 35%. La etapa actual i n perspectiv este raional de a trece de la sistemul de remunerare a muncii prin salarii fixe la sistemul de remunerare a muncii prin finanare per capita, bazat pe numrul de pacieni deservii de medicul de familie. n aceste condiii finanarea sectorului primar este separat de sectorul spitalicesc i specializat. Este important de menionat, c dezvoltarea sectorului primar trebuie s fie orientat n primul rnd la asigurarea accesului universal i al calitii serviciilor de sntate, iar modificrile n sistemul de finanare trebuie s serveasc ca baz n asigurarea eficacitii asistenei medicale.n contextul programului de aciuni, concomitent cu reformarea administrativteritorial a republicii, ntreaga populaie a rii a fost repartizat n sectoare n cadrul crora asistena medical se va oferi pe principiul medicului de profil general. Astfel, au fost create 36 centre ale Medicilor de Familie n baza fostelor policlinici raionale n oraele-centre de judee i orelele foste centre raionale. S-au creat deja Centre de Sntate cu 2-5-10-15 cabinete ale medicilor de familie i cu o structur de servicii auxiliare, care activeaz sub egida Centrelor medicilor de familie. n municipiul Chiinu, au fost reorganizate policlinicile pentru maturi, copii i consultaiile pentru femei n policlinici teritoriale mixte, care actualmente poart denumire de Centre ale Medicilor de Familie.Deci, reforma sectorului primar este o necesitate inevitabil pentru societate, pentru familie i individ, care la momentul actual se cere a fi implementat accelerat.Prioritatea obinut prin semnarea n 1994 a conveniei cu privire la drepturile copilului; prin participarea rii la summitul n interesele copiilor din 1999. Coninutul acestor legi internaionale const n urmtoarele: Dezvoltarea fizic i mintal a copiilor trebuie s devin o prioritate a societii, iar mama i copilul n spectrul de prioriti al oricrui stat din lume sunt plasai pe primul loc, independent de partidul, care se afl la putere i de starea n care se afl ara. n Republica Moldova situaia care s-a creat n domeniul ocrotirii sntii mamei i copilului a devenit ngrijortoare i n orice moment poate duce la situaii excepionale, iar afirmaia c sntatea femeii este o prioritate, rmne cu caracter declarativ la toate

nivelurile. Astfel, din numrul total al femeilor nsrcinate, 60 la sut vin la maternitate cu diferite patologii extragenitale, care se rsfrng negativ asupra evoluiei sarcinii i naterii, contribuind n mare msur la complicaii severe, gestoze, hemoragii, complicaii septice .a. Grija adevrat fa de mam i copil impune alte forme de activitate, alte tehnologii mai eficiente, umaniste, ndreptate spre ngrijire i comunicare, centrate pe profilaxie, educaie i familie. Complexitatea problemelor a impus elaborarea unor politici i strategii noi n serviciul mamei i a copilului elucidate n programe naionale i ramurale: 1. Programul de peritanologie; 2. Programul de genetic medical; 3. Programul de sntare reproductiv i planificare a familiei 4. Programul de alimentaie a copilului; 5. Strategia de conduit integrat a maladiilor la copii; 6. Programul extins de imunizri. Nu se poate opta i n continuare numai pe exploatarea factorului uman. Sunt necesare investiii concrete att n colaborarea mecanismelor concrete de implementare, ct i crearea condiiilor de munc a medicului de familie, inclusiv elaborarea regulamentelor, actelor normative, standartelor i protocoalelor de tratament etc. Este necesar ca medicul de familie s-i gseasc subiectul su n fiecare program, mai ales n asistena antinatal a ftului, tratamentului i recuperarea sntii femeii fertile din grupa de risc, imunoprofilaxia, educaia sanitar, ngrijirea i tratamentul corect al copilului bolnav n familie, problemele adolescenilor. Ca rezultat al crizei socialeconomice s-a agravat situaia maladiilor sociale ca narcomania, alcoolismul, tuberculoza.Problema narcomaniei n Republica Moldova, ca i n alte ri, s-a acutizat brusc. Conform datelor statistice, narcomania n Republica Moldova se rspndete epidemic. Experiena Dispensarului Narcologic Republican, datele epidemiologice, datele Ministerului de Interne, constat c fiecare bolnav nregistrat cu narcomanie revine la 10 narcomani nenregistrai. La 01.01.2001 se aflau la eviden oficial 5052 de narcomani, ponderea cea mai mare fiind n judeul Bli 1255 cazuri sau 24,8% (conform calculelor menionate, n Republica Moldova sunt aproximativ 50520 narcomani). La fel de alarmant este i situaia cu rata incidenei a alcoolismului i psihozelor alcoolice, care n 2000 a constituit 109.9 la 100 mii populaie i psihoze alcoolice 8.2 la 100 mii populaie, care se afl n permanent cretere. O alt maladie social este tuberculoza, care n rile cu nivel de dezvoltare sczut bntuite de crize social-economice, omaj, migraie masiv a populaiei, finanare insuficient a programelor medicale devine o problem special a sntii publice, datorit extinderii n rndurile populaiei, precum i implicaiilor sociale i economice. Astfel, pe parcursul ultimei decade a sec. XX se constat o cretere a incidenei tuberculozei cu 53,2%, ajungnd n anul 2000 la valoare 59,9 la 100 mii populaie, iar n instituiile penitenciare, morbiditatea este de 42,7 ori mai mare dect media pe ar. n ultimii 10 ani s-a remarcat,

de asemenea creterea de 3,9 ori a indicelui mortalitii, care n 2000 a constituit 19,6 la 100 mii populaie, 70% din cei decedai din cauza progresrii bolii. Conform estimriloe experilor O.M.S. n probleme de tuberculoz care au inspectat republica, datele oficiale ar fi partea vizibil a aisbergului, datele reale fiind de cel puin de dou ori mai mari. Pentru realizarea doar parial a problemelor expuse n acest studiu despre starea sntii publice n Republica Moldova este nevoie de un suport financiar masiv. Alocaiile bugetare sunt la limita minim de susinere a sistemului sntii publice. Alocaiile financiare bugetare nu au un caracter stabil concret, cu destinaii prioritare, n ramurile cu situaii critice ale sntii publice i n direciile ce au nceput procesul de reform. Ele poart un caracter rezidual, nensemnat, dispersat, ceea ce a dus la starea de lucru de astzi n sistemul sntii publice. Tabelul 5. Dinamica alocaiilor bugetare pentru sistemul ocrotirii sntii Bugetul sistemului de ocrotire a sntii, mln. lei 183,000,0 210,700,0 211,787,8 157,300,0 180,046,7 213,699,9 251,997,3 Bugetul Republicii Moldova,mln.lei Bugetul sistemului de ocrotire a sntii, n % din Bugetul Republicii Moldova 9,22 9,40 8,02 6,41 5,30 5,86 6,41

Anul

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

1.984.700.0 2.246.500.0 2.639.900.0 2.453.900.0 3.395.600.0 3.643.000.0 3.907.400.0

Starea sntii populaiei este un indice integrat al dezvoltrii sociale a rii, o reflectare a bunstrii social-economice i morale, un factor decisiv de influen asupra potenialului economic, cultural i forei de munc a societii.Meninerea i ntrirea sntii este o sarcin social primordial a statului ce poate fi soluionat numai prin eforturile comune ale organizaiilor de stat i publice, organelor i instituiilor medicale, prin colaborarea reciproc, sporirea responsabilitii fiecrei pri i cointeresarea real a fiecrui cetean n pstrarea proprii snti i a sntii publice. Coeficientul general al fertilitii a sczut n anul 2000 pn la 1,38, fapt ce nu asigura nici o simpl reproducerea a populaiei. Toate acestea, amplificate de migraia masiv a femeilor de vrsta fertil, vor impulsiona n viitor fenomenul depopulrii republicii, fapt ce va avea pe termen lung un impact negativ asupra genofondului naiunii. ncepnd cu anul 1992, populaia republicii se afl ntr-o continu descretere, alctuind n 2000 minus 0,3%.Analiznd tendinele medicodemografice actuale, constatm apariia unor modificri structurale nefavorabile n componena general de vrst a populaiei: numrul copiilor i adolescenilor scade, iar cel al persoanelor de vrst avansat i inapt

de munc crete. n perioada de dup declararea independenei, n sistemul sntii s-au produs schimbri structurale eseniale, exprimnd perioada de trecere de la sistemul ocrotirii sntii publice (tip Semaco) la un nou tip de sntate public bazat pe medicina de stat, medicina prin asigure i medicin privat, care la momentul actual nc nu s-a format definitiv, lund unele forme ce pericliteaz accesibilitatea populaiei la serviciile medicale, gen serviciile cu plat n instituiile medicale de stat, care la momentul actual au ajuns la 81,2 mln. lei, ceea ce constituie 38,0% din bugetul ocrotirii sntii al Republicii Moldova, formndu-se un mutant al medicinei private de stat. A sczut numrul de spitale, proces care s-a nceput n 1998-1999 prin lichidarea spitalelor de circumscripie i transformarea lor n centre de sntate, preponderent n sectorul rural. Se atest o scdere alarmant a numrului de medici, ajungnd la 31,3 la 10000 de locuitori, iar n unele judee ca Lpuna, Chiinu, Cahul atingnd cote grave de 15,4; 15,9 i respectiv 17,0 . Situaia cu cadrele medicale medii este i mai alarmant, ajungnd la cota de 70,5 la 10000 de locuitori, fapt ce pune sub semnul ntrebrii posibilitatea acordrii asistenei medicale populaiei din regiunile menionate. Pentru a soluiona problemele aprute, Guvernul Republicii Moldova a adoptat un ir de programe naionale, ns efectele implementrii acestor programe sunt minime, cauzele principale fiind finanrea insuficient, lipsa suportului metodologic i logistic al acestor programe.Referitor la medicina prin asigurare, ea se afl n perioada de iniiere a procesului de implementare i nu poate exercita o influen esenial asupra sistemului sntii publice. Din cauza acestor factori, este nc n faza iniial piaa serviciilor medicale, dezvoltarea creia ns ar putea duce la situaia ca medicina s fie una din cele mai rentabile ramuri ale economiei naionale. Este benefic implicarea organismelor internaionale, n primul rnd al Bncii Mondiale, n dezvoltarea reformelor din medicin prin acordarea creditelor prefereniale i crearea Fondului de Investiii n Medicin. Este ngrijortoare dinamica finanrii de ctre stat a sntii publice, scderea finanrii de la 9,2% n anul 1996 la 6,4% din bugetul Republicii Moldova, fapt ce agraveaz i mai mult situaia din domeniul ocrotirii sntii. Pornind de la faptele expuse, vom enumera factorii de baz care ar influena pozitiv dezvoltarea sectorului: Finanarea corespunztoare, management i acordare de servicii n stare s asigure necesarul accesibil i asistena la preuri i costuri eficienteOrientarea spre asistena medical primar, definind sarcinile de prevenire i profilaxie a maladiilor.-ncurajarea dezvoltrii sectorului privat n acordarea asistenei medicale.ncurajarea pacienilor de a participa singur la alegerea prestaiilor medicale, libera alegere a medicului.-Practica abordrii multisectorale, avnd susinerea activ a persoanelor de conducere, a autoritilor executive, a altor organizaii implicate, acordarea sntii publice prioritatea de baz n dezvoltarea naiunii.-Asigurarea cu lucrtori competeni n domeniu, cu calificarea necesar, remunerai corespunztor volumului i calitii serviciilor medicale prestate, n stare s satisfac pe deplin sarcina asistenei medicale performante.-Introducerea asigurrilor de asisten medical obligatorie.-Realizarea strategiilor i aciunilor n care vor spori fondurile disponibile pentru sistemul sntii publice din ambele sectoare de stat i privat-Modificarea i completarea legilor ce in de domeniul sntii.

Acestea sunt direciile ce ar putea duce la o cotitur fundamental n realizarea reformelor, accelerarea lor n sistemul sntii publice. Implicarea ct mai eficient a tuturor factorilor activi ai societii, a structurile statale, a sectorul privat, asocietii civile, a tuturor cetenilor n ameliorarea sntii vor opri declinul din domeniul sntii publice i i vor reda un rol determinant n viaa societii i n dezvoltarea integr a naiunii. ANALIZA SWOT A SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE DIN REPUBLICA MOLDOVA Puncte forte -Aprobarea Politicii Nationale de Sanatate de catre Guvern, aprobarea Codului cu privire la Stiinta si Inovare al Republicii Moldova de catre Parlament, ce a implicat angajamentul Guvernului si a reconfirmat sanatatea populatiei pe pozitia de prioritate nationala. -Vointa politica si existenta in sistem a potentialului pentru implementarea strategiei -diponibilitatea organismelor internationale si a tarilor donatoare de a acorda asistenta financiara si ehnica pentru sistemul de sanatate -numarul mare de ONG-uri active n domeniul sanatatii si in domeniul medicosocial care pot fi utilizate ca resurse in programme de parteneriat. Oportunitati -Reforma Administratiei Publice Centrale care s-a soldat cu restructurarea Ministerului Sanatatii -Implementarea asigurarilor obligatorii de sanatate-sporirea accesului la serviciile de sanatate -Existenta proiectelor investitionale in sistemul de sanatate (Banca Mondiala, UE) -Cresterea competitiei in sistemul sanitar si a calitatii actului medical. Puncte slabe -infrastructura fizica insuficient dezvoltata si dotarea insuficienta a institutiilor medicale -acoperirea preponderenta cu servicii medicale de calitate la nivel de municipiu -lipsa unui sistem de informatizare integral si unitar care sa interconecteze toti furnizorii de servicii medicale precum si institutiile cu atributii in asigurarea sanatatii -incidenta mare a bolilor cronice nontransmisibile si insuficienta comportamentului de prevenire a acestora -insuficienta cercetarilor fundamentale in directia studierii factorilor de risc pentru bolile cronice nontrasmisibile

Amenintari -motivarea modesta a lucratorilor medicali -influenta asupra accesibilitatii srviciilor medicale si calitatii lor -mentinerea preferintelor pentru sistemul sanatatii urban fata de cel rural -exodul fortei de munca din sistemul de sanatate -capacitatea si abilitatile manageriale insuficiente la nivelul sistemului de sanatate -riscul majorarii si severizarii bolilor transmisibile si nontransmisibile care determina greve pierderi morale, sociale si economice.

Ocrotirea sntii n Chiinu

Sistemul ocrotirii sntii n oraul Chiinu dispune de un cadru instituional i un potenial considerabil fa de restul teritoriul Republicii Moldova.

Din anul 2004, instituiile medico-sanitare publice activeaz n condiiile asigurrilor obligatorii n medicin. n aceast perioad s-a acumulat o experien n organizarea i prestarea serviciilor medicale populaiei asigurate n or. Chiinu. Aceast realitate este confirmat prin analiza serviciilor medicale acordate populaiei n perioada anului 2005, unde volumul serviciilor medicale acordate de ctre sectorul primar depete cifra de 4,5mln. vizite, rolul principal revenindu-i medicului de familie. Volumul asistenei medicale de urgen a manifestat o tendin de cretere a numrului solicitrilor. A sporit i gradul de accesibilitate la serviciile de asisten medical de specialitate de tip staionar, ns numrul de paturi n spitale nc nu face fa tuturor cerinelor. Astfel, n instituiile medico-sanitare publice de tip spitalicesc pe parcursul anului 2005 au fost internai i tratai 81,2 mii bolnavi cu diverse maladii somatice i chirurgicale. Datorit finanrii garantate i ritmice, n volumul prevzut prin contractele populaiei oraului ncheiate cu Compania Naional de Asigurri n Medicin, instituiile acord asisten medical primar n volumul prevzut de programul unic al asigurrilor obligatorii de asisten medical. Totui rmne nc de perfecionat i dezvoltat acest sistem, deoarece resursele bugetului municipal sunt insuficiente pentru ntreinerea i activarea eficient a instituiilor medicale. Prezint neajunsuri starea tehnico-material a instituiilor medicale i dotarea lor cu echipament i tehnologii moderne. Potenialul tehnic al

instituiilor medicale este nvechit i uzat, iar meninerea lui la nivelul cerinelor actuale devine problematic, deoarece sumele alocate nu acoper necesitile instituiilor medicale subordonate.Nivelul retribuirii muncii n domeniul sntii rmne a fi unul din cele mai sczute. Scade numrul de personal ncadrat n sistemul sntii, n special cel mediu i necalificat.

Asistena social
Protecia social a locuitorilor din oraul Chiinu. Protecia social reprezint un sistem de mijloace eficiente, orientate spre stabilirea solidaritii ntre persoanele care obin venituri din munc i cele care nu au venituri din cauza vrstei naintate, strii de sntate sau imposibilitii de a-i gsi un loc de munc. Protecia social include 2 componente ce se completeaz reciproc: Asigurrile sociale - un sistem de ndemnizaii bneti, care permit compensarea principalelor tipuri de pierdere a capacitii de munc i a venitului din motive obiective (asigurri de pensii, asigurri de boal, asigurri de natere, asigurri de omaj). Asistena social un sistem de beneficii n bani sau n servicii (de recuperare, consiliere, resocializare, integrare social, etc.). Obiectivul asistenei sociale este de a-i susine pe cei aflai n dificultate s obin condiiile unei viei decente, ajutndu-i s-i dezvolte propriile capaciti i competene. n Chiinu asistena social este asigurat de Fondul municipal de susinere a populaiei.Asistena social se acord sub forma unei game largi de servicii: deservirea la domiciliu a pensionarilor i persoanelor cu disabiliti, acordarea ajutorului material n bani, produse alimentare, compensaii nominative pentru transport i asigurarea prnzurilor calde, deoarece n municipiu funcioneaz 5 cantine finanate de la bugetul municipal i 10 cantine finanate din surse bneti obinute prin sponsorizare de la diferii ageni economici i misiuni cretine. n municipiu n prezent, sunt la eviden circa 108 mii de beneficiari de pensii, ndemnizaii i alocaii sociale de stat dintre care 31 mii sunt persoane cu disabiliti.

Pensia medie lunar de care beneficiaz aceste categorii de persoane constituie 467,59 lei, ceea ce nu reprezint nici 50 la sut din coul minim de consum, dei valoarea acestei pensii a crescut fa de anul 2001 de la 169,48 lei pn la 467,59 lei. Deoarece pensia nu acoper nici cheltuielile pentru strictul necesar, 23,6% din beneficiarii de pensii sunt angajai n cmpul muncii: dintre acetea, 73,2% i respectiv 22,2% constituie pensionarii dup limita de vrst i pensionarii de invaliditate. n Chiinu funcioneaz Centrul de gzduire i orientare pentru persoane fr domiciliu stabil cu o capacitate de 70 persoane. De asemenea, pentru persoanele cu disabiliti intelectuale activeaz centrul de zi START cu o capacitate de 40 persoane. Permanent sunt acordate ajutoare materiale urmtoarelor categorii de locuitori a oraului cu situaia material deosebit de grea: pensionari cu disabiliti, pensionari singuratici, persoane de vrsta a treia, copii orfani pn la 18 ani, familii c vulnerabile. n anul 2005, s-a acordat ajutor material n bani la 26488 persoane n sum de 7,4 mil lei. Una din cele mai importante probleme care a luat amploare pe parcursul ultimilor ani este creterea numrului copiilor rmai fr supraveghere printeasc orfani sociali. Plecarea prinilor la munc peste hotarele republicii a creat condiii de instituire a tutelei, pe cnd aceti copii au de fapt prini. Evidena copiilor orfani sociali este dificil, deoarece situaia este n schimbare permanent, iar servicii sociale pentru aceast categorie de copii sunt mai puin dezvoltate n Chiinu. Exist o reea de servicii iniiate i promovate de societatea civil, ns capacitatea acestor servicii este mult prea mic fa de numrul de beneficiari. n scopul eficientizrii lucrului cu copiii n situaii de risc a fost creat o baz de date centralizat care permite evidena acestora i acordarea serviciilor primare a circa 4000 de copii. Astfel, n municipiu la eviden se afl 1166 de copii cu disabiliti, 6260 familii defavorizate care au n ngrijire 12127 copii. Din cauza resurselor financiare limitate, nivelul pensiilor i ndemnizaiilor este relativ mic. Totodat, nu exist o baz de date unic a beneficiarilor de prestaii sociale i lipsete un sistem metodologic de stabilire a volumelor diferitelor ndemnizaii, ceea ce duce la direcionarea incorect a resurselor alocate pentru aceast destinaie. De asemenea, sistemul serviciilor de asisten social, n

oraul Chiinu este la nceput de cale, iar serviciile integrate de care au nevoie beneficiarii nu sunt prestate din lipsa condiiilor de activitate i insuficiena de cadre n domeniu. In vederea finanrii prestaiilor i serviciilor de asisten social este prevzut acumularea resurselor de la bugetul de stat, bugetele locale, fondurile de susinere social a populaiei, din donaii, sponsorizri sau contribuii din partea unor persoane fizice sau juridice din ar sau strintate, precum i din contribuia persoanelor beneficiare i familiilor acestora. Au fost restructurate n general, responsabilitile asistenei sociale fiind divizate pe trei nivele: central; teritorial; local. Direciile asisten social a municipiului Chiinu conlucreaz cu diverse organisme att de rang naional, ct i internaional n vederea perfecionrii organizrii activitii de asisten social. O serie de servicii sociale sunt implementate i dezvoltate de Filiala din Moldova a Trustului European al Copiilor (TEC) n colaborare cu autoritile publice locale din Chiinu, Cahul i Tiraspol. TEC mai urmeaz s deschid n colaborare cu FISM i un Centru comunitar multifuncional. n domeniu mai activeaz Fundaia de Caritate Social pentru Susinerea Copiilor cu disabiliti i a Btrnilor, Centrul de Informare si Documentare privind Drepturile Copilului din Moldova (CIDDC). Activitatea CIDDC este susinut financiar i logistic de UNICEF Moldova si Organizaia Radda Bamen (Salvai Copiii) din Suedia. n desfurarea activitilor sale CIDDC colaboreaz cu: Fundaia Soros Moldova; UNDP. n domeniul proteciei sociale a copilului i familiei n municipiul Chiinu activeaz Aliana ONG-lor .Actualmente Guvernul lucreaz, mpreun cu donaii (UNICEF, European Trust i SIDA), asupra programelor de dezinstituionalizare a copiilor orfani. Acest efort este susinut i de Banca Mondial, prin intermediul proiectelor realizate de Fondul de Investiii Sociale i proiectul TACIS.

ANALIZA SWOT CHISINAU

3. SERVICIILE PUBLICE DE SANATATE DIN SUA

Cresterile incontrolabile ale cheltuielilor Medicare au determinat politicienii americani sa treaca, in anii 1980, de la un sistem de rambursare bazat pe cost la un sistem de finantare bazat pe caz. Grupurile de Diagnostic (DRG) au fost definite pentru a clasifica tipurile de pacienti, iar tarife nationale au fost stabilite pentru a crea stimulente economice de eficientizare a spitalelor. Astazi spitalele din Statele Unite trateaza doar bolnavi cu severitate crescuta. Procedurile mai simple sunt efectuate in afara spitalului. Ingrijirile acordate de cadele medii sunt transferate catre unitatile intermediare sau sunt furnizate la domiciliu, iar serviciile de recuperare sunt efectuate in afara spitalului, pacientii si familiile avand mai multa responsabilitate in procesul de recuperare. Implementarea Sistemului de Plata Prospectiv (SPP) pentru finantarea spitalelor la mijlocul anilor 1980 a reprezentat cea mai importanta schimbare in sistemul de sanatate de la introducerea sistemelor Medicare si Medicaid. SPP a schimbat sistemul de plata pentru cazurile acute de spitalizare finantate prin programul Medicare de la un sistem de rambursare bazat pe cost la un sistem de finantare bazat pe caz, utilizand Grupurile de Diagnostic (DRG). Multe tari evalueaza sau implementaeza sisteme de

finantarea a spitalelor bazate pe DRG, ca parte a efortului de control al costurilorDupa cel de-al doilea razboi mondial, Statele Unite au cunoscut o crestere a gradului de acoperire cu asigurari de sanatate. In 1940 doar 9 % din populatie avea asigurare privata. Pana in 1950, 50% din populatie avea asigurare de sanatate, cea mai mare parte ca drept de angajare. In 1965 guvernul SUA a promulgat o lege care garanteaza asigurare de sanatate pentru doua categorii de populatie neacoperite prin drepturile de munca. Programul federal Medicare acopera cea mai mare parte a populatiei peste 65 de ani, persoane cu handicap si, printr-o reglementare ulteriaora, persoane cu insuficienta renala cronica. Programul Medicaid acopera anumite categorii de persoane cu venituri foarte mici sau fara venit. In prezent, aproximativ 85% din populatia SUA este acoperita cel putin partial pentru serviciile de sanatate. Costurile pentru sanatate in Statele Unite au avut o evolutie exploziva dupa cel de-al doilea razboi mondial. In 1940 SUA cheltuia 4 milioane $ pentru sanatate. In 1996 au fost cheltuite 1.035 miliarde $. Aceasta crestere cu 26.000 % a depasit cu 25 / 1 rata generala a inflatiei. Cresterea a fost datorata in special spitalelor. Din 1946 pana in 1982 numarul spitalelor a crescut cu 32%, cel al paturilor cu 115% si numarul internarilor cu aprox. 170%. In aceeasi perioada, populatia SUA a crescut cu mai putin de 70%. In prezent, Statele Unite cheltuieste pentru sanatate mai mult decat orice alta tara din lume 13,5% din PIB. Pana in 1983 spitalele au stabilit preturi pentru serviciile furnizate pentru a acoperi costurile realizate, plus un beneficiu. Asiguratorii, inclusiv programele Medicare si Medicaid, au platit de regula aceste preturi. An de an preturile au crescut si serviciile spitalicesti s-au extins. La inceputul anilor 1980 costurile Medicare au ingrijorat Congresul SUA. Deoarece cheltuielile spitalicesti reprezentau cea mai mare parte a costurilor acoperite de Medicare pentru populatia varstnica, guvernul s-a concentrat pe reforma spitalelor. Octombrie 1983 a marcat inceputul unei noi metodologii de finantare, conceputa ca tarif unic pentru spitalizarea pentru o anumita patologie. Pentru prima data a fost fixat un tarif national de catre o institutie din afara spitalului. Administratia pentru Finantarea Serviciilor de Sanatate (HCFA), apartinand Departamentului pentru Sanatate si Servicii Umane (DHHS) a impus primul set de tarife nationale pentru programul public Medicare. HCFA a selectat sistemul de clasificare bazat pe Grupe de Diagnostic (DRG) ca baza a sistemului de plata. O echipa de cercetatori de la Yale, condusa de Robert Fetter si John Thompson, au dezoltat initial Grupurile de Diagnostic in scopul imbunatatirii managementului si eficientei spitalicesti, ulterior servind ca baza pentru plata prospectiva a spitalelor. Sistemul a inclus toate serviciile spitalicesti mii de diagnostice si proceduri, costuri mari si mici, dezvoltand categorii semnificative dpdv clinic, cu un numar rezonabil de grupe. In timp ce realizarea lor a fost remarcabila, criticii au aratat deficientele utilizarii DRG-urilor ca baza de finantare:

DRG-urile nu erau semnificative dpdv clinic. Unele DRG-uri chirurgicale erau bazate pe proceduri regionale (ex. craniotomie), in timp ce altele pe proceduri specifice de organ (ex. apendicectomie). DRG-urile medicale includeau alaturi de diagnostice si probleme medicale (ex. septicemia), semne sau simptome. DRG-urile nu reflectau in mod adecvat severitatea bolii la multi pacienti, determinand spitalele sa evite pacientii cu grad crescut de severitate. DRG-urile utilizau tratamente (anumite interventii chirurgicale sau tratamente medicale) pentru incadrarea intr-un anumit grup, creand astfel stimulente pentru utilizarea tratamentelor mai profitabile, in locul celor mai eficiente sau adecvate. Valorile Relative ale DRG-urilor erau calculate pe baza unor date lipsite de incredere, punand in pericol ingrijirile acordate pacientilor. DRG-urile nu puteau tine pasul cu schimbarile in tratamentele si tehnologiile medicale, calitatea ingrijirilor fiind posibil afectata.In ciuda acestor obiectii si avertizari, sistemul de plata prospectiv Medicare a fost instituit. Unele din aceste deficiente mai exista si in prezent, altele au fost rezolvate prin ajustarea sistemului de clasificare, imbunatatirea calitatii datelor si a sistemului de finantare.

Este important de mentionat ca sistemul de clasificare a reprezentat doar fundamentul sistemului de plata. Intelegerea DRG-urilor inseamna intelegerea efectelor combinate ale sistemului de clasificare si a celui de finantare. Sistemul de plata prospectiv Medicare a acoperit initial doar costurile directe legate de ingrijirea pacientilor. Tarifele nationale au fost ajustate cu costurile suplimentare specifice pentru cazurile extreme (f. costisitoare), educatia medicala si ingrijirea cazurilor sociale. Aceste ajustari au fost extrem de importante pentru spitalele care le primeau adesea spitale universitare. Pentru majoritatea spitalelor universitare, plata bazata pe DRG reprezenta mai putin de 2/3 din totalul finantarii prospective, diferenta fiind in principal reprezentata de ajustarea pentru educatie (incluzand atat costurile directe legate de salariile rezindentilor, cat si costurile indirecte tratamentul unor pacienti mai gravi, personal suplimentar si costuri de infrastructura asociate cu procesele de educatie si cercetare). Spitalele au primit de asemenea diferente pentru locatia urban-rural si pentru diferentele locale de salarizare. Pentru a usura tranzitia catre o plata prospectiva a spitalelor, s-a utilizat initial un amestec intre rata nationala si cea specifica spitalului. Din 1987 au fost utilizate exclusiv noile rate nationale. Din 1992 tariful pe caz a inclus si cheltuielile capitale (amortizarea si dobanzile). In prezent este utilizat un tarif unic national, ajustat in functie de elementele mentionate anterior. Luand in considerare potentialele stimulente de crestere a internarilor inerente SPP, Organizatiile Profesionale de Evaluare (PRO) au primit autoritatea de a evalua necesitatea internarilor rambursate, acuratetea codificarii diagnosticelor si eventuale

probleme de calitate. PRO sunt organizatii private, cu finantare guvernamentala. Ele au avut un rol important in monitorizarea implementarii sistemului. Initial ele si-au concentrat activitatea pe certificarea necesitatii internarilor si acuratetea codificarii. Pe masura maturizarii sistemului, s-a pus accentul pe activitatea de imbunatatire a calitatii. O alta componenta importanta a platii prospective a fost mecanismul pentru ajustarea finantarii. Simultan cu legiferarea sistemului de plata Medicare, Congresul SUA a constituit, independent de HCFA, Comisia de Evaluare a Platii Prospective (ProPAC). Obiectivul acestei Comisii este de a evalua anual starea spitalelor si a sistemului Medicare si de a recomanda schimbari in ratele de finantare pentru anul urmator. ProPAC a avut rolul de control asupra puternicelor puteri de reglementare ale HCFA. De regula recomandarile au inclus ajustari: - in sus pentru inflatie (salarii, consumabile, servicii) - in sus pentru noi tehnologii; - in jos pentru jumatate din castigurile realizate de economia de scala; - in jos pentru cresterea casemix determinata de codificare; - in jos/ sus pentru corectarea erorilor din anul precedent. Recomandarile ProPAC nu au fost intotdeauna urmate de secretarul de stat al DHHS, care este responsabil pentru administrarea programului Medicare. Uneori au fost necesare legi suplimentare din partea Congrasului pentru a modifica politica DHHS. Definitiile DRG au reprezentat o procupare continua pentru ProPAC si HCFA. Tehnologii si afectiuni noi, schimbari semnificative in practica medicala au fost evaluate pentru a ajusta adecvat sistemul de clasificare. Dorinta guvernului de a modifica si de a crea categorii pentru conditii extrem de costisitoare (ex. arsi) a reprezentat un semn pentru furnizorii de servicii de sanatate ca sistemul va fi echitabil. De asemenea furnizorii au avut ocazia, prin intalnirile organizate de ProPAC sa influenteze sistemul de clasificare, daca au constatat efecte nedorite asupra pacientilor. O importanta caracteristica a sistemului de finantare a fost ca spitalele au putut pastra sumele ramase necheltuite. Structura de preturi, bazata pe tipul de pacienti tratati, a revolutionat modul de gandire asupra spitalelor. Nu numai ca a fixat tarife unice pentru Medicare, dar, mai important, a schimbat conceptiile medicilor si administratorilor referitoare la furnizarea serviciilor de sanatate. DRG-urile au concentrat managementul de spital pe liniile clinice legate de boala si tratamentul unui pacient. Reactiile spitalelor. Noua schema de finantare a schimbat modul de gandire al administratorilor de spitale, activitatea spitalelor fiind considerata mai mult ca o afacere. Spitalele au imbunatatit departamentele de codificare medicala. Aceste departamente au devenit sursa cheie de informatie pentru activitatea spitalului definirea rezultatelor (DRG-uri) si colectarea informatiilor clinice cheie necesare rambursarii.

Coordonatorii responsabili de codificare au scazut rata erorilor de completare a fiselor medicale, prin utilizarea unor sisteme de reamintire si presiunea colegilor. Unele departamente de inregistrare si codificare medicala au desfasurat activitati extinse in spitale, in coordonare cu serviciile clinice, de evaluarea utilizarii si finantare, in scopul imbunatatirii inregistrarilor medicale si a produsului final al spitalului. Aceste eforturi au fost reflectate in statisticile nationale. Studiile au aratat ca aprox. jumatate din cresterea anuala de 4-6 % a ICM (indice de complexitate a cazurilor) din primii 2 ani s-a datorat unei codificari mai bune, restul fiind determinat de cresterea severitatii cazurilor tratate in spital. Spitalele si-au imbunatatit sistemul de management al informatiei. La sfarsitul anului 1993, din spitalele din Statele Unite realizasera integrarea sistemelor de informatii clinice si financiare si 1/3 integrarea sistemelor de informatii intre departamentele clinice. Investitiile spitalelor in sistemele de management al informatiilor continua si in prezent. Administratorii de spital s-au concentrat pe reducerea costurilor in departamentele cu cheltuieli mari si cresterea veniturilor; au redus personalul si au crescut gradul de automatizare; au eliminat testele de rutina, efectuate tuturor pacientilor internati; au instituit urmarire automata a testelor pentru DRG-urile unde s-a considerat necesar. Toate acestea au scazut costurile, au redus testele ne-necesare si timpul de asteptare pentru rezultatele testelor. Administratorii de spital au redus de asemenea costurile prin introducerea unor noi contracte de munca ; au reorganizat structura de personal si au trecut multe asistente pe contracte intermitente (solicitare la nevoie). Unele departamente au fost separate contractual de spital, dpdv organizational si fizic: departamentele de urgenta, radiologie si medicina nucleara, laboratoare, intretinere, spalatorie, catering, servicii de ingrijire. In plus, spitalele au stabilit contracte cu institutii invecinate pentru furnizarea in comun de servicii pentru care exista capacitate in exces (radiologie, laborator, spalatorie, etc). Au efectuat achizitii in comun (ex. Voluntary Hospitals of America), pentru a creste puterea de cumparare si a realiza economii de scala in cumpararea echipamentelor si consumabilelor. Unele spitale au cautat organizatii parinte si s-au vandut ori s-au afiliat la lanturi spitaliere. In 1985, 27% din spitalele comunitare erau parte a sistemelor de spitale, in 1995 procentul ajungand la 45 %. Managerii de spitale au luat decizii strategice referitoare la rambursarea DRG. Simultan cu reducerea costurilor si cersterea eficientei, ei s-au concentrat asupra strategiilor de furnizare a serviciilor in afara spitalelor, deoarece acestea au continuat sa fie rambursate pe baza costurilor realizate.

Spitalele au continuat de asemenea sa faca lobby in Congres pentru cresterea fondurilor, le-au obtinut si au continuat investitiile in noi tehnologii. Aceste strategii sunt evidentiate in statisticile nationale:

In timp ce interventiile chirurgicale in spital au scazut cu 7 % in perioada 1980 1993, numarul interventiilor chirurgicale ambulatorii a crescut cu 211 %. In 1980 in ambulator se realizau 16% din interventiile chirurgicale. Pana in 1966 proportia interventiilor efectuate in ambulator a ajuns la 60 %. In 1979, 17% din spitalele comunitare aveau tomograf computerizat; in 1992, 75% din spitale aveau TC. Alte doua tehnologii care au precedat SPP chirurgia pe cord dechis si cateterizarea cardiaca au avut rate de crestere continua, cu o dublare pe perioada respectiva, aparent nelegat de plata prospectiva. Rezonanta magnetica nucleara, un echipament de diagnosticare valorand intre 1 si 2 mil $ a crescut de la o raspandire de 9% in 1986 la 24 % in 1992. In 1991, Minesota (cu o populatie de 4,4 mil. locuitori) avea mai multe RMN-uri decat intreaga Canada.

O mare parte din expansiunea tehnologica s-a datorat recomandarilor ProPAC, care a sustinut anual cresterea ratelor de plata pentru a sprijini adoptarea noilor tehnologii. Datorita acestor schimbari dramatice, si datorita stimulentelor pe care spitalele le aveau de a reduce costurile pe pacient, DRG-urile au ridicat semne de intrebare asupra calitatii serviciilor spitalicesti. Deteriorarea calitatii serviciilor a fost singura grija serioasa a celor care au creat sistemul de plata prospectiva. Desi au existat de timpuriu evidente anecdotice ale efectelor negative ale sistemului DRG asupra calitatii, studiile generalizate au dovedit ca nu exista efecte negative ale platii prospective asupra calitatii ingrijirilor de sanatate in ansamblu. Utilizand orice instrument de masurare a calitatii mortalitatea la 30 de zile sau la 1 an de la spitalizare, reinternarile pe perioade diferite de timp, transferul catre alte institutii, schimbari legate de rata internarilor de urgenta nu au existat nici un fel de modificari, sau schimbarile au fost minore. Singurul semn negativ a fost o instabilitate crescuta a pacientilor la externare. Acest lucru a fost observat pentru toate tipurile de pacienti si toate tipurile de spitale. S-a constatat o schimbare generala in modelul de practica, legata de scurtarea duratei de spitalizare si cresterea interventiilor chirurgicale ambulatorii. Oricum, nu au fost observate efecte negative ale externarii mai rapide in statisticile de sanatate. In timp ce, in ansamblu, calitatea serviciilor de sanatate nu pare sa fi fost afectata in Statele Unite, trebuie mentionat ca instrumentele de masurare a calitatii au fost destul de rudimentare. In prezent, ingrijirile coordonate ("managed care"), creditate cu reducerea costurilor in sanatate, au ridicat din nou semne de intrebare si au stimulat evaluarea calitatii. (Termenul ingrijiri coordonate include un ansamblu de metode utilizate de tertul platitor pentru a controla costurile in sanatate. Acestea includ: utilizarea medicilor

de familie pentru a controla accesul la specialist, evaluarea utilizarii, preturi cu discount, comunicare catre medici referitor la utilizarea de teste si proceduri chirurgicale, utilizarea celei de a doua opinii pentru aprobarea interventiilor chirurgicale, capitatie, plati stimulative pentru medici legate de modul in care isi administreaza pacientii, utilizarea informatiilor de casemix) Reactia medicilor Diferit de modul de implementare a sistemului de finantare bazat pe DRG in alte tari, plata prospectiva in SUA nu a fost conceputa sa afecteze in mod direct veniturile medicilor. In ciuda acestui fapt, medicii si-au schimbat si ei comportamentul, si chiar in mod radical. In prezent, medicii utilizeaza spitalele mult diferit de perioada dinaintea introducerii platii bazate pe DRG, un pacient tipic fiind:

Mai putin probabil sa fie spitalizat; Mai bolnav atunci cand este internat; Petrece mai putin timp in spital chiar daca este serios bolnav, si primeste mai multe servicii inaintea spitalizarii si la domiciliu.

De ce si-au schimbat comportamentul medicii este mai putin inteles. Unele schimbari se datoreaza modificarilor tehnologice (instrumente endoscopice, o anestezie mai in siguranta), care au facut posibila efectuarea in siguranta a chirurgiei in afara spitalului. Unele schimbari se pot datora faptului ca medicii au inteles, alaturi de administratori, ca DRG-urile au revelat o stare de criza a spitalelor din SUA, si ca impreuna aveau datoria sa conserve resursele spitalicesti. Cultura evaluarii utilizarii, combinata cu teama neplatii din partea Medicare si a asiguratorilor privati, au fost probabil factorii determinanti pentru scaderea ratei internarilor care a inceput in 1982, chiar inainte de introducerea platii prospective. Medicii au sustinut ca evaluarii utilizarii si procedurile de evaluare inaintea internarii au schimbat practica medicala. In continuare, prin introducerea ingrijirilor coordonate, durata medie de spitalizare a scazut pana la 5,1 zile in 1996. Cresterea indicelui casemix (ICM) Medicare o masura a complexitatii pacientilor tratati in spitale confirma ca managementul clinic al pacientilor s-a modificat dramatic. Chiar si pentru varstnici, cea mai bolnava sub-populatie, conditiile care erau diagnosticate si tratate in spital sunt in prezent rezolvate fara spitalizare, iar pacientii tratati in spital sunt externati mai repede. Unul din rezultatele constrangerilor sistemului DRG a fost expansiunea substantiala a serviciilor de ingrijiri post acute, pe termen lung si a ingrijirilor la domiciliu. Statisticile din perioada 1990 1995 arata :

Numarul beneficiarilor Medicare de ingrijiri la domiciliu a crescut de la 1,9 la 3,4 milioane. Numarul vizitelor la domiciliu pe pacient pe an a crescut de la 34 la 69. Numarul organizatiilor furnizoare de ingrijiri la domiciliu a crescut de la 5718 la 9147. Cheltuielile legate de ingrijirile la domiciliu sub Medicare s-au extins mai rapid decat orice alta categorie de cheltuieli de personal, inclusiv cele spitalicesti. Rata de crestere a atins un procent incredibil de 20-25 % pe an.

In ultimii ani, cheltuielile legate de ingrijirile la domiciliu si-au incetinit cresterea, pe masura ce HCFA a instituit investigatii legate de frauda si abuz, si alte constrangeri asupra acestor servicii. Costurile serviciilor de sanatate Plata bazata pe DRG a avut efect asupra costurilor spitalicesti ale Medicare. In ultimii 15 ani s-a observat o diminuare a ratei de crestere a costurilor spitalicesti pentru pacientii Medicare (sub-populatie in crestere numeric). In 1980 cheltuielile spitalicesti reprezentau 73% din totalul platilor Medicare, in 1997 ajungand la 59 %. Este putin probabil ca o asemenea scadere sa se fi produs fara stimulentele financiare ale DRGurilor. A fost sistemul de management bazat pe DRG eficient in reducerea cheltuielilor totale in sanatate, in SUA ? Raspunsul este nu. In timp ce cresterea cheltuielilor in sanatate a incetinit, acest fapt este atribuit mai mult activitatilor de ingrijiri coordonate ale platitorilor privati, decat introducerii platii bazate pe DRG. In continuare exista exces de facilitati in spitalele din SUA paturi si echipamente medicale. Rata de ocupare a paturilor a fost de 75-80 % inaintea introducerii platii prospective. In 1996 gradul mediu de ocupare in spitale a fost de 61 %, iar in unele spitale mult mai mic. In plus spitalele au fost refractare fata de reducerea cheltuielilor pentru tehnologia de varf. Doar in ultimul timp s-a observat o reducere a acestor cheltuieli urmare a constrangerilor impuse de asiguratorii privati. Dar tratamentele cu tehnologii inalte prolifereaza in ingrijirile la domiciliu. Deloc surprinzator, DRG-urile si plata prospectiva nu au rezolvat problema cresterii costurilor din sanatate in SUA. Un sistem de plata destinat doar serviciilor spitalicesti si un singur platitor nu pot rezolva problema cresterii explozive a costurilor in intreg sistemul de sanatate. De fapt, cel putin un economist in sanatate a afirmat ca eforturile de a reduce utilizarea spitalelor a crescut de fapt costurile totale in sanatate in SUA.

Ca rezultat al impunerilor congresului, HCFA implementeaza plati prospective si pentru alte tipuri de furnizori de sanatate: servicii in nursing homes (incepand cu 1998), reabilitare (iulie 2000) si in ambulator (incepand cu 2001). Concluzii Exista multe pericole in utilizarea experientei Statelor Unite legate de sistemul de plata prospectiva si a DRG-urilor ca lectii pentru alte tari. Statele Unite au o mixtura unica de programe de asigurari guvernamentale si private. Majoritatea spitalelor sunt in proprietate privata. Exista o mixtura de institutii private non-profit, un numar in crestere de institutii private pentru-profit, si un numar mic de spitale detinute de guvern. Diferentele in abordarea finantarii, proprietatea asupra spitalelor si rolul guvernului in sistemul de sanatate sunt factori importanti care trebuie luati in considerare in design-ul si implementarea sistemelor de plata prospectiva in alte tari. In SUA, in timp ce Medicare utilizeaza plata prospectiva bazata pe DRG pentru rambursarea spitalelor, alti asiguratori nu au adoptat acest sistem. Spitalele sunt astfel confruntate cu o mixtura de mecanisme de finantare: plata prospectiva bazata pe DRG, plata pe zi de spitalizare pentru cele mai multe asociatii de ingrijiri coordonate, plata per serviciu si capitatie. Fiecare din aceste stimulente furnizeaza diferite stimulente spitalelor si medicilor. In timp ce medicii controleaza in cea mai mare parte utilizarea si costurile spitalului, este de amintit faptul ca plata serviciilor efectuate de medici nu este inclusa in plata bazata pe DRG in SUA. Chirurgul cardiac, cardiologul, internistul si anestezistul care trateaza un pacient internat pentru by-pass cardiac trimit fiecare facturi catre programul Medicare pentru serviciile furnizate si sunt platiti separat de finantarea bazata pe DRG. Aceste plati nu sunt legate de DRG-uri sau plata prospectiva. Ajustarile legate de educatia medicala, diferentele geografice, plata cazurilor extreme au fost factori importanti in negocierile politice si tehnice legate de implementarea DRG-urilor si a platii prospective in SUA. Ei raman in continuare o parte importanta a ecuatiei financiare a spitalelor, in confruntarea acestora cu eforturile de control a costurilor. Pe masura ce alte tari evalueaza posibilitatea de implementare a DRG-urilor, acestea vor trebui sa ia in considerare daca si cum sa introduca astfel de aranjamente, care va fi impactul asupra unor spitale cum ar fi cele rurale sau universitare, si ce mecanisme institutionale sunt necesare pentru implementare si evaluare. Orice sistem de plata bazat pe caz, in care episodul coincide in general cu o internare, furnizeaza stimulente pentru cresterea numarului de internari, pentru a depasi eventualele pierderi de venituri pe internare. In esenta, spitalul are riscuri legate de durata de spitalizare si costurile in cursul internarii, iar platitorul (ex. Medicare) are riscuri legate de numarul internarilor. Nu este clar care ar fi fost impactul platii prospective fara implementarea concomitenta a programelor de evaluare (PRO) si autoritatea acestora de a evalua necesitatea internarilor. Desi cu un scop unic, activitatile de evaluare a utilizarii au avut un lung istoric in SUA si, chiar daca nu sunt apreciate de spitale si medici, ele fac parte din cultura americana. Oricare ar fi mecanismul de

control, este imperios necesar ca acest element sa fie inclus in design-ul sistemului, altfel orice economii realizate prin reducerea costurilor pe internare vor fi depasite de cresterea ratelor de internare. Datorita modului de organizare si finantare a sistemului de sanatate in SUA, spitalele au avut de timpuriu bine organizate sisteme de inregistrare a pacientilor, sisteme de management al informatiei, de contabilitate si facturare. Dupa introducerea platilor prospective au fost realizate imbunatatiri substantiale in aceste domenii. Este probabil sa fie necesare investitii mai mari in tari care nu au avut o istorie in colectarea si utilizarea acestor tipuri de date, inainte de implementarea finantarii bazate pe case-mix. Oricum, experienta Statelor Unite arata ca aceste sisteme nu trebuie sa fie perfecte inaintea introducerii unui astfel de sistem de finantare. Calitatea datelor a fost slaba in SUA inainte de 1983, un singur diagnostic fiind inregistrat pe pacient in multe spitale. Primii ani au evidentiat eforturile spitalelor de a face sistemele de codificare sa reflecte diagnosticele pacientilor. Gradul de anxietate legat de incapacitatea sistemelor de date de a sustine un astfel de sistem a fost unul din motivele care au dus la crearea unei comisii de supraveghere care protejeze solvabilitatea spitalelor si agentiei Medicare. Alte tari care intentioneaza sa introduca un sistem de rambursare bazat pe DRG ar putea fi interesate sa studieze in detaliu experienta Statelor Unite. Aceasta a fost inregistrata de Comisia de Evaluare a Platii Prospective (ProPAC), in rapoartele sale anuale asupra spitalelor si a sistemului de sanatate din SUA. In cele din urma, problema fraudelor in sistemul de plata este un aspect care trebuie luat in considerare de tarile care introduc un astfel de sistem, desi facturarea frauduloasa nu este specifica sistemelor casemix. Sistemul Medicare a urmarit astfel de probleme in mod continuu, ele fiind legate atat de inregistrarea eronata a diagnosticelor cat si de facturarea necorespunzatoare. Initial, Organizatiile de Evaluare (PROs) au functionat ca o importanta frana, prin fapul ca, pe baza unor esantioane, au evaluat continuu corectitudinea codificarii si adecvarea internarii. Mai recent, HCFA a inceput sa evalueze baze de date largi raportate catre Medicare de furnizori de servicii medicale, pentru a identifica tratamente costisitoare efectuate unei proportii mari din pacientii internati. Aceste evidente au fost baza pentru investigatii mai detaliate si actiuni juridice impotriva practicilor ilegale ale spitalelor. Nu exista nici un dubiu ca introducerea sistemului de plata prospectiva si a DRG-urilor a avut un impact profund asupra sistemului de sanatate din Statele Unite. In prezent spitalele trateaza doar pacientii cu adevarat bolnavi. Ingrijirile medicale (nursing care) au fost transferate catre institutiile intermediare sau se efectueaza la domiciliu. Interventiile chirurgicale simple se realizeaza in afara spitalelor . Serviciile de recuperare se furnizeaza in afara spitalului, in timp ce pacientii si familiile acestora au o responsabilitate crescuta in procesul de recuperare. ANALIZA SWOT A SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE DIN SUA

PUNCTE FORTE -implementarea Sistemului Prospectiv (SPP) -introducerea Medicaid Sistemului de

PUNCTE SLABE Plata -deficientele utilizarii DGR-urilor ca baza de finantare si -o instabilitate crescuta a pacientilor la externare -un numar mic de spitale detinute de Guvern

Medicare

-extinderea serviciilor spitalicesti -impunerea tarifelor nationale -evaluarea anuala a starii spitalelor si a sistemului Medicare -imbunatatirea departamentelor codificare medicala de

-imbunatatirea sistemelor de management al informatiei -stabilirea unor contracte invecinate pentru furnizarea de servicii. OPORTUNITATI -afilierea la lanturile spitalicesti -spitalele au facut lobby in Congres pentru cresterea fondurilor -obtinerea de fonduri -recomandari facute de ProPAC, care a sustinut adoptarea de noi tehnologii AMENINTARI -apare problema fraudelor de plata (facturarea frauduloasa) -inregistrareaeronata a diagnosticelor -practici ilegale in spitale

RECOMANDARI PENTRU SISTEMUL PUBLIC DE SANATATE DIN ROMANIA

Romnia trebuie sa revizuiasca rapid modul de abordare a serviciilor publice de sanatate, sa identifice nevoile reale ale populatiei si sa elaboreze programe de actiune pe termen scurt, mediu si lung, bazate pe resursele disponibile pentru a se asigura conditii de accesibilitate, acceptabilitate si echitate la serviciile de sanatate de baza.

Sistemul de sntate romnesc trebuie reformat din dou puncte de vedere: pentru a face fa problemelor complexe pe care le implic fenomenul de mbtrnire a populaiei i pentru a se orienta spre activiti de prevenire care pun accent pe ntrirea schimbrii comportamentelor n rndul populaiei generale. n prezent, n Romnia lipsesc programe sau servicii de sntate adaptate nevoilor specifice populaiei vrstnice. Procesul inevitabil de mbtrnire a populaiei va antrena o cretere foarte mare a consumului de servicii de sntate i la o cretere a cheltuielilor publice pentru sntate. Pentru ca sistemul de sntate s poat rspunde acestor nevoi noi, sunt necesare msuri concrete de asisten a vrstnicilor: Responsabilizarea autoritilor publice locale privind nevoile medico-sociale ale populaiei vrstnice i prevenirea instituionalizrii; Dezvoltarea i extinderea la nivel naional a serviciilor adecvate nevoilor specifice ale populaiei vrstnice (asistena medical comunitar, ngrijiri la domiciliu, ngrijiri paleative i terminale, terapia durerii, centre medicale de zi, centre comunitare de psihiatrie, uniti medico-sociale); Creterea accesului populaiei vrstnice din mediul rural la servicii medicale diversificate (inclusiv la medicamentele din ambulatoriu pentru boli cronice); Dezvoltarea de politici publice i de programe inovative de geriatrie i gerontologie care s menin starea de sntate fizic a vrstnicului i care s corecteze problemele de vedere, auz i mobilitate nainte ca acestea s conduc la dependen; Creterea ponderii cheltuielilor publice pentru sntatea vrstei a treia. Nu n ultimul rnd, este nevoie ca aceste servicii strict medicale s fie dublate de politici sociale care s ofere servicii de sntate i sociale adecvate vrstnicilor, mpreun cu promovarea activitii fizice i implicarea acestora n activiti sociale, care s creasc respectul de sine, autonomia i independena vrstnicilor. O ar cu muli vrstnici nu nseamn o ar de oameni inactivi i consumatori de resurse. Dimpotriv, trebuie reconsiderat fora de munc a pensionarilor i revalorificat experiena lor de via, care este un atu pentru familie i comunitate. A doua direcie pe care trebuie s o urmeze reforma sistemului de sntate vizeaz concentrarea politicilor pe partea de prevenire a mbolnvirilor. Mortalitatea specific pe cauze arat o tendin de cretere a numrului deceselor prin boli cardiovasculare, att la adultul tnr ct i la vrstnici, precum i o cretere important a ponderii deceselor prin tumori, n special la vrste tinere i la femei. Pentru schimbarea acestor tendine este nevoie de promovarea unui stil de via sntos, a unei nutriii echilibrate, de combatere a sedentarismului i stresului, precum i a consumului de tutun i alcool. De asemenea, ntrirea serviciilor de sntate i sociale n mediul rural ar asigura mbuntirea accesului populaiei la servicii de acest gen.

CONCLUZII
Srcirea populaiei (grupuri sociale care nu i permit costuri adiionale ale serviciilor primare sau secundare: a ajunge pn la prima unitate medical, a plti medicamente, a plti costurile adiionale ale colarizrii copilului: rechizite, cri, haine, cazare n afara localitii atunci cnd este cazul), sau infrastructura primar deficitar n mediul rural (absena colilor, a dispensarelor, a personalului specializat), dar i

neclariti i schimbri legislative repetate n ambele sisteme au creat forme de neaccesare a serviciilor. Lipsa de acces pe termen lung duce la o scdere a capacitilor persoanelor de integrare social, prin afectarea n sens negativ, n primul rnd a anselor de a obine o profesie i/sau un loc de munc, n absena colarizrii, sau scderea capacitii de a munci prin afectarea fizic, aceste persoane devenind candidate la srcie i la serviciile de asisten social ale statului. Starea de educaie i sntate a capitalului uman nu a fost considerat, la nivel de politic social aplicat, printre prioritile tranziiei, n ciuda declaraiilor de principiu, ceea ce va avea consecine pe lung termen asupra dezvoltrii sociale a Romniei. Inegalitatea social i polarizarea accesului la aceste servicii se manifest n prezent i prin diferenele mari ntre populaia din urban, cu acces rapid la servicii medicale i educaionale secundare i teriare n orae, n centrele universitare, i populaia din rural, la cellalt pol, cu probleme de accesare a serviciilor la nivel primar (n multe dintre localiti) i pentru care beneficierea de servicii specializate presupune deplasarea spre centre, deplasare greoaie prin costuri i distan, pentru o populaie care triete dintr-o agricultur de subzisten, avnd puine resurse financiare disponibile. Problemele de sntate ale populaiei ca i dificultile sistemului medical romnesc sunt probleme aprute pe termen lung i ale cror consecine se vor resimi nc n viitor, neputnd fi rezolvate pe termen scurt. Standardul de via sczut al populaiei i resursele sczute ale sistemului medical sunt primele cauze ale situaiei actuale a strii de sntate a populaiei din Romnia: fa de celelalte ri europene, unele rate nalte ale morbiditii, ct i o rat mai ridicat a mortalitii materne i infantile. Toate mecanismele distorsionante de care am vorbit mai sus au creat tensiuni financiare, n unele pri ale sistemului sanitar dezavantajate fa de altele i au redus controlul eficient i transparent al resurselor i aa insuficiente. Pe parcursul tranziiei s-a constatat perpetuarea marii majoriti a problemelor vechiului sistem n ceea ce privete calitatea slab a unora dintre serviciilor acordate de serviciile publice, cauza fiind dotarea redus cu utiliti i tehnologie modern a multora dintre unitile sanitare, deteriorate n prezent (excluznd aici centrele universitare, care au avut un statut privilegiat). De asemenea, a existat lipsa unei politici eficiente de investire n diminuarea disparitilor urbanrural, n oferta de servicii publice (pentru a fi rezolvat problema accesului la asistena primar n spaiul rural) ct i implicarea financiar redus n iniierea unor programe eficiente de sntate public/prevenire. Disparitile financiare dintre regiunile bogate i srace explic deficienele de investiie n zonele srace. Nu a existat o politic eficient de atragere, prin stimulente financiare serioase, a personalului medical, n zonele rurale. mbuntirea sistemului de sntate n Romnia este corelat cu dezvoltarea economic a rii, fiind, deci, o problem de lung termen. n acest context, trebuie avute n vedere o serie de politici care s inteasc prin implicare financiar crescut rezolvarea principalelor puncte slabe ale strii de sntate n Romnia: mbolnvirile cu TBC, ngrijirea mai eficient a mamei i

nou-nscutului, investirea n copii i n educarea pentru prevenire, asistena primar n mediul rural. De asemenea, pentru grupurile srace, gsirea de soluii de cretere a accesului la servicii prin alocaii suplimentare de ajutor pentru cumprarea medicamentelor sau n cazul celor sraci din mediul rural s-ar putea discuta punerea la dispoziie a unor mijloace de transport gratuit, pentru a putea ajunge la ambulatoriu n oraele apropiate. Alocarea resurselor n sistem trebuie regndit, n sensul investirii mai mult n asistena primar rural, aa cum i-a propus reformarea sistemului, la nceputului anului 1996, o dat cu trecerea la asigurri. De asemenea, trebuie regndite alte dimensiuni ale sistemului, pentru a crete calitatea actului medical i accesul populaiei la el.

BIBLIOGRAFIE
1. Minc, Dan, Marcu, Mihail, Sntate public i management sanitar, Bucureti, Editura Universitar Carol Davila, 2004. 2. Preda, Marian (coord), Aspecte privind dezvoltarea, populaia i sntatea reproducerii la nivel naional i studii de caz, UNFPA, 2003. 3. Scambler, Graham, Health and social change. A critical theory, Buckingham, Open University Press, 2002. 4. Stnescu, Alin, Asigurarea accesului nediscriminatoriu la serviciile de sntate , raport nepublicat, 2004. 5. Stnculescu, Manuela (coord), Srac lipit caut alt via, Bucureti, Editura Nemira, 2004. 6. Mrginean Ioan, (coord), Dobo Cristina, Stanciu Mariana, Stoica Laura, Neagu Gabriela, 7. Vldescu Cristian, Manea Livius, Stnescu Alin, Polarizarea serviciilor de sntate i de educaie casurs a srcirii n viitor , contract VIASAN, ICCV i Facultatea de sociologie, 20032005, 2005. 8. Minc Dan, Marcu Mihail, Sntate public i management sanitar, Bucureti, EdituraUniversitar Carol Davila, 2004. 9. Preda Marian (coord), Aspecte privind dezvoltarea, populaia i sntatea reproducerii la nivel naional i studii de caz, UNFPA, 2003. 10.Scambler Graham, Health and social change. A critical theory, Buckingham, Open University Press, 2002.