Laserterapia i Biofeedback

Scop
Familiarizarea studenilor cu notiuni despre laserterapie i biofeedback.

Obiective operaionale
Dup ce va studia aceast unitate de curs, studenii vor putea s cunoasc: Elemente de terminologie, Mecanisme de aciune, clasificri, parametri, efecte Domenii de aplicare, Tratamentul i medicina de recuperare

Laserterapia
Mecanisme de actiune Laserterapia este o procedura terapeutica noninvaziva, utilizata in practica de zi cu zi in cabinetele de fizioterapie. La baza terapiei Laser se afla teoria clasica, conform careia, natura luminii este considerata a fi duala, intre particula sau corpuscul si unda electromagnetica. Desi acesta dualitate nu poate fi explicata pe deplin, ea descrie cel mai acurat natura primordiala a luminii. Denumirea de Laser provine de la initialele din limba engleza ale cuvintelor care exprima faptul ca aceasta este o emisie stimulata de radiatie luminoasa amplificata, mai exact, Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Daca radiatia Laser este de mare intensitate, prin cantitatea mare de energie transmisa substratului, apare efectul termic, distructiv, utilizat in chirurgie si microchirurgie in scopul de a taia, distruge, evapora, cauteriza tesuturile tinta. Daca intensitatea radiatiei Laser este scazuta, utilizarea sa este aceea de a stimula sau biostimula substratul cu efecte benefice, dupa cum se va arata mai departe. Proprietatile radiatiei Laser sunt: o singura lungime de unda sau o singura intensitate (monocromatismul), este polarizata total, orientarea in spatiu a undelor realizandu-se dupa o directie bine stabilita (ceea ce caracterizeaza polarizarea liniara) si este coerenta, orientarea in timp a tuturor undelor radiatiei Laser este absoluta, astfel incat minimumul si maximumul tuturor undelor sunt identice in propagarea lor in timp. Unda Laser de putere si intensitate scazuta, bine controlata si care nu depaseste 500 mW are un efect stimulator excelent asupra substratului biologic pe care se aplica. In vederea terapiei cu Laser, ne vor interesa parametrii fizici ai acestuia pentru a putea recomanda o aplicatie terapeutica eficienta: Lungimea de unda (fiind monocromatic, laserul are o singura lungime de unda masurata in nm), Puterea de iesire (puterea de iesire este fie cea maxima-amplitudinea maxima a impulsurilor, fie cea medie si este masurata in mW). Frecventele de modulatie (numar de oscilatii pe secunda, se masoara in Hz), Densitatea de putere sau doza (se masoara in J/cm si reprezinta energia emisa intr-un interval de timp, pe unitate de suprafata pe care s-a efectuat emisia). Raportat la o suita de parametri, intre care si cei prezentati, aparatele Laser se pot clasifica in functie de: Sursa. Se va face astfel referire la lasere care au drept sursa substanta solida si se numesc lasere cu rubin, la cele cu substanta lichida, cele cu substanta gazoasa (cu helium-neon sau cu argon) si la cele cu semi-conductor (Ga-As, GaAiAs), ca fiind cele mai recent utilizate. Aceste lasere cu semi-conductori ca sursa de emisie pentru radiatia Laser au avantajul de a avea dimensiuni mici, de a fi robuste si fiabile, de a permite utilizarea oricarei lungimi de unda. Lungimea de unda. Lungimea de unda a laserului bazat pe semi-conductor poate fi intre 400-500 nm (laser albastru), 500-550 nm (laser verde), 600-700 nm (laser rosu) si 700950 nm (laser infrarosu). Gradul de penetrare a radiei Laser intratisular depinde de lungimea de unda a acesteia. Cele mai folosite lungimi de unda sunt cele din spectrul rosu si infrarosu. Laserul in spectrul rosu are o patrundere intratisulara de 2-3 cm, dupa care intensitatea si eficienta terapeutica scad. Pornind de la cele afirmate, acest tip de laser se recomanda a se utiliza in tratamentul afectiunilor tegumentare si in cele ale mucoaselor. Se recomanda utilizarea sondei cu o putere de max. 50 mW. Laserul in spectrul infrarosu isi reduce intensitatea la 50% dupa ce patrunde in

tesuturi, dincolo de 2-3 cm adancime, drept pentru care sunt recomandate in tratarea suferintelor de profinzime, precum cele musculo-ligamentare, capsulare, tendinoase, meniscale, discale etc. Se recomanda utilizarea unor sonde cu o putere crescuta, de cel putin 50 mW. Modul de lucru. In contextul acestei prezentari, laserele pot fi pulsatile (impulsuri de durata foarte scurta), lasere continui si lasere cu pulsatie modulata, lungimea de unda depinzand de frecventa si natura substratului iradiat. Si puterea acestui ultim tip de lasere variaza de la cativa mW la sute de mW. Tipul radiatiei. Radiatia poate fi convergenta (radiatia punctuala), divergenta sau scanner (utilizat pentru suprafete extinse). Puterea laserului. Raportat la puterea de iesire a laserului, acesta poate fi sub 1 mW, sub 5 mW (densitatea de iesire fiind la nivelul sondei sub 25 W/m) si sub 500 mW. Forma. Laserul poate fi sub forma de stilou, de buzunar, dispozitive de cabinet sau baza de recuperare. In lumina celor prezentate, efectele biologice ale laserului terapeutic, de joasa putere sau laser non-invaziv vor fi prezentate in cele ce urmeaza: Analgezia, Miorelaxarea, decontracura musculara, Efect entiedematos, de combatere a stazei si de drenaj veno-limfatic, Biostimulare tisulara si a proceselor biologice, Efect vasodilatator. Mecanismele prin care actioneaza laserterapia intercepteaza o serie de verigi fiziopatologice, actiune confirmata de o serie de studii clinice verificate si validate. Aceste efecte constau in imbunatatirea microcirculatiei, cresterea activitatii enzimatice intracelulare, in special a ciclului Krebs, cresterea circulatiei si a utilizarii oxigenului, utilizarea eficienta a glucozei, stimularea sintezei de AND intracelular, cresterea activitatii fibroblastelor si a procesului de fagocitoza, activarea pompei Na-K transmembranare, activarea proceselor metabolice la nivel celular (atat prin activarea pompei e Na/K transmembranare, a transportului de calciu, cat si prin activarea sistemului mitocondrial), shimbarea la nivel locoregional a profilului unor mediatori ai inflamatiei (histamina, prostaglandine) sau durerii (endorfine).

Biofeedback
Terminologie, continut, principii, aplicatii practice in contextul patologiei de specialitate. Biofeedback-ul reprezinta un instrument clinic recunoscut nc din 1960. La timpul respectiv trei surse stiintifice s-au unit spre a forma curentul larg al biofeedback-ului modern: electromiografia, electroencefalografia si studiul cardiovascular realizat de catre psihofiziologisti. Chiar dac ultimele doua surse sunt importante influenta lor asupra recuperarii a fost limitata. Aplicarea in domeniul reabilitarii s-a nascut din munca de cercetare si diagnosticul realizat prin EMG (electromiografia). Practicienii au fost constienti de ajutorul considerabil oferit de feedback-ul imediat al semnalelor mioelectrice. Sunetul potentialelor unitatii motorii poate grada intensitatea dorita a contractiei solicitand adesea ajutorul pacientului. In recuperare biofeedbackul electromiografic (EMGBF) si-a castigat locul sau in tratamentul leziunilor de neuroni motori centrali, in special in ceea ce priveste musculatura

retracturata dar si producand relaxare asupra musculaturii spastice a pacientilor post-accident vascular cerebral. EMGBF este util si in paralizia cerebrala si tulburarile musculo-scheletale in special torticolisul spasmodic. Biofeedback-ul se defineste ca o tehnica ce utilizeaza echipament, in special electronic, spre a evidentia persoanelor unele dintre evenimentele lor fiziologice interne, normale sau anormale, sub o forma de semnale auditive si vizuale care ii invata sa manipuleze aceste altfel involuntare si nesimtite evenimente, prin manipularea semnalelor afisate. Tehnica introduce vointa unei persoane intr-un loc al unuei bucle de feedback, deschisa; in ciuda acestui nume artificial de biofeedback, un termen abordat de catre oamenii de stiinta si cliniceni dintr-o serie de motive, inclusiv lingvistice. Spre deosebire de raspunsurile conditionate, omul trebuie sa isi doreasca in mod voluntary sa schimbe semnalele spre un anumit scop. Invatand pacientii sa-si controleze o paleta larga a proceselor fiziologice conduce la obtinerea unor rezultate terapeutice extraordinare. De aceasta metoda beneficiaza in special pacientii cu paralizie NMC si spastici date datorata leziunilor cerebrale. In recuperare, cel mai util feedback este cel mioelectric sau EMG. Cuvantul electromiografic nu e totusi o alternativa potrivita a acestei forme de biofeedback, deoarece pacientul si clinicianul nu vad direct electromiograme sau o electromiografie. In schimb, semnalele mioelectrice de la muschi sunt transformate in semnale acustice si vizuale care sunt usor de inteles. Biofeedback-ul pozitional. Aceasta tehnica este indicata cand scopul antrenamentului este reglarea miscarilor, oferind pacientului posibilitatea de a recruta voluntar si de a relaxa grupele musculare potrivite. Position sau movement feedback se foloseste spre a antrena momentul potrivit si coordonarea necesare controlului miscarii. Exemple ale aplicarii position biofeedback in recuperarea neurological includ: antrenarea controlului pozitiei capului coordonarea si controlul miscarilor mainii in ataxie si dupa chirurgia mainii antrenarea pozitiei articulatiei genunchiului la copii cu paralizie cerebrala, la adultii cu hemiplegie si purtatorii de proteze Suplimentar, position feedback poate fi utilizat in recuperarea post-AVC cand muschiul ce trebuie motorizat este inaccesibil sau dificil de a fi izolat (antrenamentul pronatiei si supinatiei antebratului). Biofeedbackul de presiune sau forta. Monotorizarea fortei poate fi indicata cand este necesara informatia referitoare la nivelul fortei sau cantitatea de forta transmisa printr-un segment al corpului sau printr-un dizpozitiv de asistare. De exemplu: pentru antrenarea ortostatismului sau mersului, simetric poate fi utilizata monotorizarea fortei transmisa de-a lungul unei extremitati la adultii si copiii hemiplegici. In mod asemanator, utilizarea unui feedback care poate ajuta la antrenarea pacientilor hemiplegici spre a-si monotoriza cantitatea fortei care se manifesta sau care ia nastere asupra unui dispozitiv de asistenta la mers. Secundar monitorizarea incarcarii membrului este o potentiala unelta de evaluare menita sa analizeze mersul. Biofeedbackul temperaturii si a fluxului sanguin periferic. Controlul temperaturii sau a fluxului sanguin periferic al extremitatiilor a devenit un instrumnent important al fiziologilor clinicieni. Biofeedbackul presiunii sanguine. Acest biofeedback presupune pletismografia obisnuita. Pacientii sunt antrenati sa-si modifice iesirile cu sustinerea adaugata a antrenamentului de relaxare pe calea EMGBF si a contorului temperaturii la nivelul extremitatii. Antrenamentul controlului sfincterian. Acest antrenament utilizeaza traductori de presiune introdusi in calanul anal sau vaginal astfel incat pacientii continenti beneficiaza de monotorizare electronica asociata cu o forma modificata de conditionare operanta.

Biofeedback respirator. Alte tehnici. Aproape toate functiile fiziologice de la clipit pana la activitatea stomacului si intestinului sunt in investigatie cu senzori potriviti. Domenii de aplicare: Psihoterapie. Jacobson a dezvoltat terapia de relaxare utilizand un echipament EMG prin care sa monotorizeze nivelul tensiunii pacientilor. Shultz a dezvoltat o tehnica inrudita, antrnamentul autogenic care nu presupune un echipament EMG specific. Domeniile controlului mioelectric si a relaxarii musculare s-au unit la jumatatea anilor 1960. A putut fi dezvoltata astfel o tehnica de ameliorare a tensiunii din durerile de cap. Acest tip de aplicatie a feedbackului mioelectric a crescut si domina intregul domeniu. In timp ce recuperarea medicala se refera la relaxare sau la reantrenarea musculaturii emiparetice, fiziologistii cliniceni si specialistii medicinii psihosomatice isi limiteaza munca clinica la relaxarea profunda, combinand adesea tehnicile jacobsoniane si de antrenament autogenic alaturi de relaxarea instrumentala. In anii 1970 forma biofeedbackului s-a schimbat. Cea mai dominanta forma, alphafeedback a fost eliminate. In zilele de astazi psihoterapia utilizeaza EMGBF singur sau in combinatie cu feedbackul termic si adjuvante (meditatii, exercitii). Tintele primare sunt durerea de cap tensionara, durerile cornice de spate sin anxietatea. Relaxarea profunda se adreseaza direct cauzei (tensiunii musculare). Un bun psihoterapeut isi poate invata pacientul sa se autocontroleze ca parte din tratamentul lor pe termen lung. Relaxarea corporala, generala sau totala este utila in reabilitarea, alaturi de relaxarea tintita asupra musculaturii specifice aflate in spasm. Totusi, la pacientii cu dischinezii (torticolisul spasmzoic) si paralizie cerebrala, la fel si la cei care au suferit un AVC si au spasticitate, terapia de relaxare mareste antrenamentul performantei motorii imbunatatite. Ramuri ale medicinii clinice. Managementul durerii cronice. Principala tinta a terapiei prin BF o constituie durerile de cap tensionale, vasculare de tip migrenos, dar mai ales durerea cronica la nivelul spatelui si extremitatilor. Boala raynaud. Tehnicile comportamentale cresc autocontrolul in special prin biofeedback permitand ca 80% dintre pacienti cu boala raynaud primara sa-si autoregleze simptomele cauzate de vazospasmul idiopatic la nivelul mainilor. Se utilizeaza un program care combina EMG si feedbackul temperaturii pieli cu antrenament autogenic. Incontinenta urinara si fecala. Majoritatea specialistilor prefera EMGBF local in vederea antrenamentului BMF a planseului pelvin pentru incontinenta vezicala, rectala sau ambele. Biofeedback in domenii paraclinice precum medicina sportive si psihoimunologie. Tratamentul si medicina de recuperare. Specialistul care utilizeaza instrumentele de BF trebuie sa fie familiarizat cu elementele fundamentale si terminologia electronicii fundamentale. Majoritatea dispozitivelor EMGBF sunt imaginate pentru psihoterapie. Totusi ele sunt utilizate si intr-o serie de situatii care privesc recuperarea medicala. Cand are loc relaxarea nu se aude nici un sunet sau nu este nici un semnal visual in timp ce intensitatea semnalelor este mare cand activitatea musculara este crescuta. Linistea de pe perioadele de activitate musculara crescuta este utila spre a invata relaxarea musculaturii spastice atunci cand se utilizeaza o metoda opusa. Electrozii tegumentali sau de suprafata sunt utilizati cu precadere in EMGBF. Se mai pot utilize electrozi ce se insera transcutanat in situatia musculaturii ce nu poate fi izolata usor de catre electrozii de suprafata. Cteodat se folosesc electrozi ac in cazurile in care nu exista semen de activitate. Amplasarea electrozilor pentru reeducarea musculaturii slabite necesita precizie. Electrozii trebuie plasai deasupra musculaturii int pe o suprafaa de izolare anatomica relativa fata de musculatura de vecintate. Spatiul mare intre electrozi conduce la ncruciarea

reactiei (amplasati deasupra tibialului anterior ei vor receptiona semnale de la un gastrocnemian spastic). Baze neurologice ale EMGBF. Receptorii cutanati, proprioceptorii si imputurile vizuale si auditive sunt armonizate la nivelul controlului precum cel de la nivelul cerebelului. Plasticitatea si capacitatea de reinvatare a creierului trebuie considerate ca un fenomen mai complex in comparatie cu rolul preluat de catre ariile specializate ale cortexului vecin. Poate fi implicata activare unor cai care n-au fost antrenate inainte prin selectia naturala a celor mai bune cai. Alturi de aceasta idee unii autori invoca posibilitatea infloririi dendridice care apare in stadiile de reinvatare si care ar sta la baza recastigarii abilitatilor. Aplicatii clinice in recuperare. EMGBF si de forta la pacientii post-AVC. Afectiunile membrelor inferioare precum: extensia de sold si de genunchi (combinatia este o componenta importanta of stance phaze of gait). EMGBF poate fi incorporat in cadrul exercitiilor care antreneaza individual muschiul marele fesier. La fel EMGBF poate fi utilizat sa incurajeze recrutarea cvadricepsului sau relaxarea hamstrings sau ambele. flexia soldului cu extensia genunchiului extensia soldului cu flexia genunchiului abductia soldului dorsiflexia gleznei subluxatia de sold este o problema comuna printre pacientii cu hemiplegie flasca Antrenamentul ambulatiei sau mersului utilizeaza EMGBF si de pozitie alaturi de force BF menit sa antreneze muculatura specifica sau miscarile necesare pentru ambulatie. Atat faza de stabilizare, cat si cea de balans. Afectiunile membrului superior. cotul si antebratul combinatii ale miscarilor membrului pumn si degete. Biofeedbackul in alte situatii. Leziunile spinale. Paralizia cerebrala si traumatismele craniocerebrale. Scleroza multipla. Distonia si dischinezia. Torticolisul spasmotic este cel mai bun exemplu, caruia i se asociaza blefarospasmul, spasmul hemifacial, distonia oromandibulare, crampa scriitorului si distorniile torsionale sevre ale torsolui. Denervarea nervilor periferici. Cea mai importanta este paralizia rezultand de la o leziune a nervului facial in care antrenamentul a dus la o imbunatatire substantiala a simetriei faciale si a functilor voluntare. Aceasta forma de reeducare neuromusculara permite pacientului de a procesa elementele vizuale si auditorii care reprezinta o continua acoperire a evenimentelor fiziologice de care in mod normal nu e constient. Aceasta procedura permite pacientului sa castige un control funcitonal al muschiului pe calea monitorizarii activitatii unitatii motorii. Recuperare ortopedica utilizand goniometre de feedback care au avut succes in reantrenarea functiei mainii dupa chirurgie reparativa pentru degetele traumatizate si nervilor lor motorii. Concluzii. BF clinic, in special EMGBF recunoaste drept principala si sigura aplicatie in reantrenarea abilitatiilor motorii si in inhibarea spasticitatii aparute ca urmare a traumatismelor craniene la toate tipurile si toate varstele. Se bazeaza pe culegerea

informaiilor de la senzori electronici privind funciile fiziologice pornind de la temperatura pielii, la presiune si la schimbrii unghiului articular.

TEM DE LUCRU sau APLICAII

Transmitei 2 filme, 2-8 min (adrese url) n care s se regseasc aplicaiile laserterapiei i biofeedback-ului n cel puin 2 afeciuni

EVALUARE

1. Unda Laser are un efect stimulator asupra substratului biologic daca nu depete: a. 100 mW b. 200mW c. 300mW d. 400mW e. 500mW 2. Cele mai folosite lungimi de unda ale laserului bazat pe semiconductori sunt cele din spectrul: a. galben b. verde c. rou d. infrarou e. albastru 3. Efectele biologice ale laserului terapeutic, de joasa putere: a. analgezic, b. miorelaxant, c. miorelaxant, d. translocator cromozomial e. vasodilatator. 4. In recuperare, cel mai util feedback este: a. RNG b. MCG c. EMG d. EKG e. LAR 5. Tehnicile comportamentale cresc autocontrolul in special prin biofeedback permind ca 80% dintre pacienti cu aceast afeciune sa-i autoregleze simptomele cauzate de vazospasmul idiopatic la nivelul minilor: a. epilepsie b. boala Alzheimer c. boala Raynaud d. reumatism poliarticular e. boala Parkinson