AVC HEMORAGIC

- hemoragia cerebrala intraparenchimatoasa la pacientul hipertensiv - la pacientul normotensiv - hemoragia cerebrala subarahnoidiana Hemoragia intraparenchimatoasa pacient hipertensiv mai recventa la bolnavul hipertensiv cronic! cu v"rsta medie ##-$% ani se datoreste modi ic&rilor in arterele per orante! paramediene! cerebeloase' Iriga structuri unc(ionale importante )* debit crescut! ce le ace mai vulnerabile la modi ic&rile structurale + in inal la ruperea lor sub stressul presional pot apare microanevrisme in arterele per orante datorita alter&rii elasticitatii prin necro,a ibrinoida a peretelui vascular

-OCA-I.ARE/

- mai recvent! nc lenticular 0putamen si globus palidus1 poate i mica! locali,ata sau mare! invad"nd capsula interna - poate a ecta ramuri ale art cerebrale posterioare )* hemoragie talamica - mai rar in piciorul pun(ii - cerebel Hipertensiunea netratata + hemoragii masive cu mortalitate crescuta 0apople2ie1 Clinic / - pacient hiperactiv - antecedente ce alalgice - debut brusc cu de icit motor! alterarea st&rii de con3tien(& )* coma - uneori v&rs&turi de origine centrala! tulbur&ri vegetative! respira(ie greoaie! 4A crescuta! tulbur&ri cardiace - semne/ coma! hemiplegie! aneste,ie! areactivitate! tulbur&ri respiratorii! incontinenta 56- reten(ie urinara! incontinenta de materii ecale' Acestea nu sunt patognomonice pentru AVC hemoragic' C4 / - ,ona de hiperdensitate! de dimensiuni crescute! locali,ata in general in ggl' ba,ali! cu e ect de masa pe structurile 7nvecinate! uneori invad"nd ventriculii 0poate determina hidroce alie acuta element de mare gravitate 81

Hemoragia intraparenchimatoasa pacient normotensiv

apare ie 9## ani! ie *:%-:# ani cau,a recventa la tineri este mal orma(ia arterio-venoasa intracerebrala 0 mai rar anevrisme1 cau,a recventa la v"rstnici + modi ic&rile degenerative datorate imbatranirii vaselor! ce duce amiloido,a vasculara cerebrala )* ragilitate crescuta -ocali,are/ - lobii cerebrali cortical6subcortical! recvent in lobul rontal! parietal! temporal - poate a ecta si substan(a alba - rar mal orma(iile vasculare a ectea,& structurile osei posterioare Clinic/ - hemoragie de trunchi cerebral alterarea st&rii de constienta si semne de su erin(a a trunchiului/ sd' alterne - hemoragie lobara poate duce la alterarea st&rii de constienta si se aseam&n& cu in arctul cerebral ;und de ochi edem papilar )* contraindicata punc(ia + sd' de anga<are E2amenul -CR ranc hemoragic 0patognomonic! dar atentie la accidentul de punc(ie1 sau discret hemoragic 0nu e cert hemoragic ) ischemie cu trans ormare hemoragica1 sau clar C4 ,ona hiper densa

Cauze mai rare

diate,a hemoragica iatrogena la pacien(ii sub tratament cronic anticoagulant nesupravegheat corespun,&tor boli hematologice cu tulbur&ri de coagulare + CI= etilici prin insu icienta hepatica ca3ectici cu de icit de vitamina > oscilatii tensionale la hipertensivi! mai ales la cei cu modi ic&ri vasculare
Hemoragia cerebrala ?#-@%A din totalul AVC' Riscul cel mai mare pentru producere + netratarea corespun,&toare a H4A! iar cel mai corect tratament este preven(ia

A4EB4IE / AVC hemoragic strict locali,at in lobul parietal de,volta doar tulbur&ri de sensibilitate pro unda cu apra2ia de 7mbr&care! tulbur&ri ale schemei corporale! ata2ie + con undata cu isteria 4abloul psihic brusc instalat la un adult s&n&tos psihic are cel mai recvent cau,a un AVC hemoragic sau o tumora ce devine simptomatica si nu o boala psihica' O hemoragie tumorala prin vase de neo orma(ie determina simptome de sd vascular cerebral asem&n&tor cu AVC

Abordarea pacientului cu AVC hemoragic - H4A cu hemoragie pro unda 0 talamus! ggl ba,ali!punte1 nu chirurgie - H4A cu hemoragie cerebeloasa cu e ect de masa pe trunchiul cerebral! nu determina coma severa! dar e obligatoriu drena<ul chirurgical pentru a evita decesul - Hemoragia 7ntinsa nu chirurgie datorita riscului le,ional! se poate resorbi in timp Carametrii pentru interven(ia chirurgicala/ dimensiunea! locali,area! timpul scurs de la debutul s"nger&rii! comorbiditatile' Dntr-o s"ngerare super iciala cu p&strarea st&rii de constienta trebuie evacuata masa de s"nge dar * $ ore de producere pentru ca ocarul se opre3te prin hematom! dar nu *EF-F@ h deoarece apar modi ic&ri i,iopatologice grave in <urul ,onei hemoragice! ce compromit bolnavul'

Complica(iile hemoragiei cerebrale

- resangerarea nu sursa primara ci din ocarele de la peri erie datorita compresiei vasculare prin hematom cu modi ic&ri in lamatorii 0datorita trombinei1 cu risc de ruptura vasculara! si ischemice satelite ,onei hemoragice insotite de in lama(ie prin C=; )* edem cerebral cu dimensiuni ma2ime in ,iua G de la debut! ce unctionea,a ca un proces e2pansiv duc"nd la deces in ,iua E%-E@ datorita edemului secundar' In masa hematica e2ista (esut nervos viabil daca se evacuea,& la timp hematomul! el poate i salvat si bolnavul va evolua bine' - inundarea ventriculilor hidroce alie cu deces datorita su erin(ei dience alice' Hneori s"ngele intrava,at in cantitate moderata poate i bene ic deoarece repre,inta de apt drena< cu decompresie'

4erapeutic se ace drena< ventricular e2tern' =aca starea generala este alterata! pacientul trebuie internat in A4I pentru sus(inerea unc(iilor vitale -*IO4 si VM! tratarea edemului cerebral 0manitol1! sc&derea 4A dar nu brusc! si nu se administrea,& hemostatice 0e2cep(ie diate,a hemoragica! a ectarea coagul&rii1 In ma<oritatea ca,urilor prognosticul este prost cu risc mare de deces'

Hemoragia subarahnoidian

-- aici e2ist& -CR -- cau,e / sursa este in spa(iul subarahnoidian'+ Vase mari cu regim presional crescut care se rup daca e2ista o condi(ie anormala ) mal orma(ii vasculare arteriale repre,entate de/ - anevrisme ma<oritatea congenitale - mal orma(ii arterio-venoase cele congenitale se rup rar la copii 0de obicei dup& un e ort presional crescut 1

Modi ic&ri i,iopatologice in s"ngerarea subarahnoidian& - vasoconstric(ie )* spasm la nivelul e rac(iei vasculare ce duce la ischemie distal& tran,itorie )* AI4 0semne neurologice de ocar1 in teritoriul respectiv - trombul plachetar are e icacitate mica )* ruperea lui si resangerarea datorita presiunii mari si activ&rii concomitente a ibrinoli,ei 0protetie la microtrombo,e1 )* deces! risc ma2im in ,iua # - s"ngele e2trava,at coagulea,& )* trombi in spa(iul subarahnoidian unde stagnea,&! sunt metaboli,a(i )* radicali liberi de o2igen si proteine vasoactive ce di u,ea,& la distanta )* reac(ie in lamatorie si modi ic&ri de reactivitate vasculara cu vasoconstric(ie ) spasme vasculare la distanta )*
fenomene ischemice tardive

fenomene ischemice tardive microin arcte in dience al! mai ales in hipotalamus tulbur&ri vegetative cu instabilitate cardio-vasculara! a ectarea tro icitatii musculare digestive cu s"nger&ri 0H=I! rectoragii1 uneori ulminante! modi icarea echilibrului acido-ba,ic si ionic' Modi ic&rile vegetative in cascada apar la distanta ma2im doua saptamani 0,iua :-E@1 de la sangerareJ aparitia lor agravare cu risc mare de deces' =aca nu apar complica(ii! din s"ngele e2trava,at si degradat apar proteine in spa(iul subarahnoidian'

-CR se secreta din ple2urile coroide! se resoarbe in granula(iile subarahnoidiene CaKuioni! drenat in sistemul venos' -CR se reinnoieste de $-: ori6,i' Hiperproteinemie in -CR )* obliterarea granula(iilor!+ -CR nu se resoarbe! se acumulea,& in ventriculul IV si in spatiu subarahnoidian! egali,area presiunilor ))* hidroce alie interna normotensiva' a ectarea parenchimului cerebral mai ales substan(a alba periventriculara la nivelul coarnelor rontale! ceea ce se traduce clinic prin/ - deteriorare subacuta psihica cu aspect pseudodemen(ial
- deteriorare motorie mai ales in mers! aspect spastic - a ectarea unc(iilor vegetative s incterine cu incontinenta

=iagnostic po,itiv
-* ca,ul tipic in general om t"n&r - ce alee brutal instalata! de intensitate variabila - uneori semne neurologice ocale remisive! - semne de HIC ! - alterarea st&rii de con3tienta -* ca,ul atipic la v"rstnici sangerare de intensitate mica - se datoreste tulbur&rilor de permeabilitate vasculara - debut psihic cu con u,ie! halucina(ii! brusc instalat -* uneori diagnosticul e retroactiv datorita sd psihic alteori debut sciatica bilaterala prin hemoragia + compresie radiculara! apoi apar tulbur&rile psihice! motorii 8 Bu e2ista hernie de disc la v"rstnici deoarece nc' pulpos degenerea,&

IEMBE/ - sd meningeal cu redoare de cea a! >ernig! Lrud,insMi - oto obie! durerea globului ocular la palpare E2amenul undului de ochi/ edem papilar! elemente de sangerare ce u,ionea,& prepapilar orm"nd microhemoragii 0caracteristic pentru hemoragia subarahnoidian&1 - uneori reten(ie acuta de urina asociata sd meningeal sau alterarea st&rii de con3tienta! semne neurologice de ocar =IAGBOI4IC CARAC-IBIC/ - C4 ,ona hiperdensa! cu tendin(a de ormare a unui hematom =aca e2amenul clinic e po,itiv! dar C4 nu indica nimic )* diagnostic di eren(ial cu alte a ec(iuni cu sd' meningeal' - e2amenul undului de ochi - punc(ie si anali,a -CR ro3u 08 accidente de punc(ie1 - hematii vechi! ratatinate - 2antocrom

=IAGBOI4IC =E CER4I4H=IBE sd meningeal! elemente neurologice de ocar! semne de su erin(a a trunchiului cerebral! alterarea st&rii de con3tienta' ICA-A HHB4NHEII evaluare a bolnavului cu hemoragie subarahnoidian&' Are # grade'

Grade E F ? @

Iigns and sOmptoms AsOmptomatic or minimal headache and slight necM sti ness Moderate to severe headacheJ necM sti nessJ no neurologic de icit e2cept cranial nerve palsO =roPsOJ minimal neurologic de icit ItuporousJ moderate to severe hemiparesisJ possiblO earlO decerebrate rigiditO and vegetative disturbances =eep comaJ decerebrate rigiditOJ moribund

Iurvival :%A $%A #%A F%A

E%A

4RA4AMEB4/
- ICOR HNH ) E-? - internare de urgenta la neurochirurgie - e2amen angiogra ic de urgenta pentru eviden(ierea mal orma(iilor vasculare - interven(ia chirurgicala in primele #-$ ,ile pentru e2cluderea mal orma(iilor prin clipare si alte tehnici plus drena< subarahnoidian pentru a preveni complica(iile

4RA4AMEB4/ - ICOR HNH ) @-# - e2amenul angiogra ic nu evidentia,a mal orma(iile vasculare! )* se ace tratament medicamentos pentru prevenirea spasmului vascular/ - Bimodipina iv pe in<ectomat EF%mg6,i sub monitari,area 4A - tratamentul nu scade riscul de resangerarea - acid Q aminocaproic previne ibrinoli,a! dar are risc de trombo,e multiple la v"rstnici si la cei cu hidroce alie interna normotensiva nu se mai olose3te - de electie interven(ia chirurgicala precoce si masuri generale de reechilibrare

Alte etiologii pentru hemoragia subarahnoidian&/

- in ec(ii virale - hemo ilia - diate,a hemoragica - anticoagulante orale cronic - CI= 0determina mai recvent hemoragie subarahnoidian& dec"t intracerebral&1

Hidroce alia interna normotensiva

- C4 dilatarea coarnelor rontale! hiperdensitate periventricular& - tratament chirurgical drena<ul -CR dinspre ventriculul lateral din emis erul minor + valva ce duce -CR prin sistemul <ugular superior spre atriul st"ng ) drena< ventriculo-atrial' Hneori drena< ventriculo-peritoneal! dar trebuie 7nlocuit cu tipul celalalt - drena<ul se ace doar cat hidroce alia e activa + (esut viabil drena<ul e2tern nu se ace datorita riscului in ec(ios

4ROMLO.E VEBOAIE CERELRA-E

- venele cerebrale preiau s"ngele din parenchim si drenea,& in sistemul de sinusuri venoase cerebrale E' s"ngele de la nivel cortical si subcortical F' s"ngele din partile pro unde -aceste vene nu au valve - venele spinale drenea,& s"ngele din MI + vn' radiculare + sistem de ple2uri venoase - doua perivertebral intern si e2tern' Cle2urile din por(iunea caudala comunica cu sistemul venos din micul ba,in! iar superior cu cel rostral' -Bici ele nu au valve sistem venos ce suntea,a iltrul pulmonar

Iinusurile venoase cerebrale

mater -

dedubl&ri ale durei

unice sau perechi Rsinus longitudinal superior Rsinus longitudinal in erior drenea,& in sinusul drept Rsinus cavernos + sinus transvers 5 sinus pietros superior ) sinus sigmoid! acesta 7mpreuna cu sinusul pietros in erior ) vena <ugulara interna RVenele cerebrale interne se vars& in vena cerebrala magna ce se une3te cu sinusul drept + sinus con luens + sinus transvers Iinusul cavernos in partea anterioara prime3te s"nge din vn' o talalmica si vn' s enopalatine )* anastomo,e cu structuri ale viscerocraniului Vn' corticale comunica cu vn' emisare 0ce comunica cu vn' epicraniene1 )* comunicare intre viscerocraniu si epicraniuJ si cu vn' e2tracraniene mic ba,in )* surse de insamantare a nevra2ului cu germeni

4ROMLO.E in ec(ioase )* trombo lebite - non-in ec(ioase )* trombo,e cerebrale - ale sinusurilor venoase - ale vn cerebrale Iimptomatologia di er& in unc(ie de sinusul a ectat + merge de la % la coma! moarte in unc(ie de locali,area trombului e2' sinus drept ) sta,a vasculara in structurile pro unde )* alterarea st&rii de con3tienta! coma 0edem oarte mare! trans ormare hemorgica1 sinus longitudinal superior ) nimic 6 ischemie masiva Ita,a in teritoriul venos determina sta,a in teritoriul capilar ) * creste presiunea )* ruptura capilara )* hemoragia 8 in arct venos )* in arct hemoragic cortico-subcortical cu edem oarte mare

IIBHIH- -OBGI4H=IBA- IHCERIOR Ita,a + hipo2ie + tulbur&ri metabolice )* instabilitate electrica la nivel neuronal )* cri,a epileptica ocala ) epileptico-paralitica 08 de icit motor1 + sugestiv pentru trombo,a de sinus longitudinal superior IIBHIH- CAVERBOI 0in ec(ii ale cavita(ii na,ale! abces! uruncul )* trombo lebite1 - simptome caracteristice prin raporturi de vecin&tate cu/ art carotida int! B III ! IV! VI! ram o talmica B V e2' obstruc(ie unilaterala edem al orbitei + u3oara e2o talmie 5 chemosis - hiperemie con<unctivala - parali,ie de BIII! IV! VI - aneste,ie in teritoriul o talmic - cre3terea presiunii intracraniene si agravarea st&rii bolnavului IIBHIH- 4RABIVERI 0in ec(ii in regiunea otomastoidiana1 - ce alee - u3or edem local - uneori hiperpresiune intracraniana ara semne neurologice ocale 4rebuie g&sita sursa primara de in ec(ie + de obicei e un ocar piogen 8 e2aminarea sinusurilor! e2aminarea otica la copil! e2aminarea genitala avort! in ec(ii

BOB-IEC4ICE recvent la emei in perioada partumului 0sta,a in micul ba,in + ormare de trombi! se ragmentea,& si migrea,&1 - sindrom anemice + talasemie! siclemie - carenta A4 III! proteina C!I - sindrom Ac anti os olipidici - paraneopla,ic - teren hormonal anticoncep(ionale orale ara control endocrin6hematologic =iagnostic po,itiv sindrom de hipertensiune intracraniana 0HIC1 cu evolu(ie acuta6subacuta la o persoana cu actori avori,an(i in ectiosi 6 non-in ectiosi - semne neurologice de ocar 0pot lipsi sau sa se a<ung& la HIC benigna! cri,e epileptice ocale! de icit motor! rar de sensibilitate! alterarea st&rii de con3tienta1 - investiga(ii imagistice C4/ ,ona semilunara cortico-subcorticala! 7ncon<urata de edem! ce corespunde teritoriului venos' Hneori se poate locali,a trombul - RMB/ tromb! traiect! sursa de in ec(ie

4RA4AMEB4 anticoagulante Heparina S%%-E@%% H6h antiedematos etiologic antibioterapie agresiva corti,on daca le,iunea in lamatorie e mare interven(ie neuro-chirurgical& 0sinus longitudinal superior1 cu distrugerea ibrinolitica a trombului 6 trombectomie * minim $ luni se ia tratament anticoagulant dup& trombo,a cerebrala