PROGRAM DE RECUPERARE KINETIC PENTRU UN GRUP DE PACIENI VRSNICI CU FRACTUR DE PALET HUMERAL Fracturile paletei humerale reprezint de fapt

fracturile extremitii distale a humerusului, delimitat superior de o linie ce trece transversal la 4 laturi de deget deasupra interliniei articulaiei cotului i inferior, de interlinia articular. mpreun cu fracturile de olecran, coronoid i extremitatea proximal a radiusului, fracturile paletei humerale se ncadreaz n fracturile cotului i se produc prin urmtoarele mecanisme: direct, mai rar prin lovituri n zona cotului! indirect, mai fregvent prin hiperextensie, hiperflexie, sau deviaia lateral a cotului. "lasificarea fracturilor de palet humeral: a# $up traiectul de fractur: supra i intercondiliene %n & i n '#, de epitrohlee, de condil extern! i mai rar: de capitulum, diacondilian, de condil intern, de epicondil. (# $up localizare n raport cu articulaia cotului ele pot fi: intraarticulare ) pot fi supra sau intercondiliene, prin dezlipire diafizo epifizar a humerusului, sau condiliene, care sunt extraarticulare dar cu fracment n articulaie Fracturile intraarticulare se pot asocia cu luxaii ale cotului i rupturi capsulo ligamentare. Fracturile supracondiliene se produc rar la v*rsnici i mecanismul de producere este prin extensie sau prin flexie. Fracturile intracondiliene sunt cele mai nt*lnite la v*rsnici i reprezint fracturi intraarticulare, cel mai fregvent asociate cu cele supracondiliene i se produc prin traumatisme pe faa posterioar a cotului i prin hiperextensie. Fracturile de epitrohlee sunt extraarticulare i se produc fie prin smulgerea ligamentului collateral intern, fie prin contracia violent a muchilor epitrohleeni, fie prin forarea cotului n valg. Fracturile condilului extern se produc atunci c*nd trohleea n poriunea sa extern lovete (rusc n capitulum humeral. +emnele i simptomele sunt cele clasice n fracturi: durerea spontan i la palpare, echimoza local, impotena funcional, deformarea regiunii, ntreruperea continuitii osoase, netransmiterea micrii n focar, scurtarea regiunii, cracmente i micri anormale n focar. Obs: ,ste (ine s fie verificat pulsul n artera radial i mo(ilitatea i sensi(ilitatea degetelor.

$iagnosticul difereniar se pune pe (aza radiografiei n dou incidene ) fa i profil. "omplicaii: .rincipalele leziuni i ulterior complicaii asociate fracturilor sunt: $ecolarea periostal ) are ca rezultat calusurile exu(erante, sau osificrile su(periostale, din care va rezulta un o(stacol mecanic, deci consecina funcional este limitarea mo(ilitii. /eziunile ligamentare, cel mai fregvent rup*ndu se cele colaterale i eventual asociiind luxaiile, cu deplasarea cotului n valg sau var. $eplasrile fragmentelor osoase ) pot s determine fie deviaii axiale i atunci prin schim(rile (iomecanice scade fora muscular, sau acel fracment deschide articulaia i rezult o artrit posttraumatic sau o hemartroz. 0upturile musculare ) consecinele pot fi dou: pseudoartroz, c*nd fragmentul muscular rupt se interpune ntre fragmentele osoase, deci osul nu mai poate cicatriza, iar dac ruptura este suficient de ampl se produce hematom i apoi osteom. /eziunile pe vase i nervi ) fractura poate s intereseze un trunchi nervos i s produc parestezii, pareze sau paralizii, sau poate produce o ischemie parial determin*nd retractura Fol1man, sau o ischemie total determin*nd necroza esuturilor din teritoriul de distri(uie al vasului respectiv. TRATAMENTUL n prim faz tratamentul este: a# Ortopedic n fracturile fr deplasare ) i n fracturile mai des nt*lnite imo(ilizarea va fi: n fracturile supracondiliene cu aparat (ranhiantera(hial sau prin extensie continu transosoas, n cele intercondiliene prin aparat gipsat (rahiopalmar, n cele de epitrohlee prin poziionare n a(ducie forat supinaie maxim i extensie, iar n fracturile condilului extern cu cotul n semiflexie. (# C ir!r"ic#$ n cele cu deplasare, folosindu se plac n ', osteosintez cu uru(uri sau cu ti2e ,nder, ti2e 3irschner i ho(ana2. Pro"r#%!$ de rec!per#re &i'etic( 0ecuperarea fracturii de palet humeral se face dup schema general de 1inetoterapie a cotului, aceasta pune pro(leme de atitudine terapeutic doar chirurgului. .entru 1inetoterapeut are importan numai dac fractura a interesat sau nu articulaia, cci atitudinea lui este n funcie de aceasta. 0ecuperarea dureaz ns de o(icei de la dou luni n sus, iar programele care se mai fac peste acest interval sunt foarte lente. 4(iectivele propuse sunt: -. Re)#cere# %o*i$it(+ii ) care se reface prin: posturi, mo(ilizri pasive, auto pasive, micri active, metode de facilitare de tipul ine relaxeaz, pe muchiul antagonist i agonist. Observaii asupra micrilor pasive: cele intempestive asupra cotului sunt total interzise deoarece determin inflamarea articulaiei i uneori chiar mici rupturi periarticulare, care duc la apariia de hematoame pe fondul crora se poate produce depunere de

calciu, cu apariia miozitelor calcare cel mai vulnera(il este muchiul (rahial. /a nivelul cotului dac se acioneaz printr o ntindere pasiv pot s apar efectele negative ale induciei reciproce, adic se produc contracii simultane pe antagoniti iar dac ntinderea este exagerat este activat i contracia la fel. 5. Re)#cere# )or+ei %!,c!$#re ) se va lua n consideraie numai dup ce ne am asigurat c articulaia cotului este indolor, sta(il i cu unghiuri de mo(ilitate funcionale, i se face prin exerciii analitice de tonifierea musculaturii flexoare i extensoare, supinatoare i pronatoare. ,ste foarte util micarea cu opoziie, din aezat, sau din decu(it dorsal. .utem include i traciuni la sisteme de scripete cu greutate. 0efacerea forei musculare se face ntotdeauna analitic, niciodat glo(al. +e lucreaz pe grupe musculare: flexori, extensori, supinatori, mai ales cu gantere i pronatori, de o(icei cu un (aston cu greutate la capt. .entru flexori sectorul cel mai convena(il de lucru, unde foraa va fi maxim, este la 7 67 , iar pentru extensori 87 477. n am(ele cazuri se lucreaz n curs intern, rezistena opus este progresiv i se practic serii de -9 57 exerciii, cu pauze suficient de lungi. 4rice reapariie a durerii o(lig la ntreruperea exerciiilor de recuperare a forei musculare, timp de cel puin 5 8 zile, dup care acestea se reiau cu o rezisten inferioar celei care a declanat durerea. 8. Re)#cere# ,t#*i$it(+ii- %i.c(rii co'tro$#te .i #*i$it(+ii ) care se realizeaz prin exerciii pentru muchii flexori, extensori i supinatori. .resupune lucrul cu am(ele mem(re superioare. +unt exerciii care se (azeaz pe micrile de echili(rare, exemplu: su(iectul este aezat cu m*inile pe mas nainte sau n spate, 1inetoterapeutul trg*nd trunchiul n sens invers spri2inului. .entru echili(rare vor fi stimulate contracile izometrice, alternativ ale flexorilor i ale extensorilor de cot. n acelai sens se poate utiliza sistemul de scripei sau n anumite condiii poziia de cvadrupedie. $e asemenea este util tehnica sta(ilizare ritmic %din metoda 3a(at#, care se practic din diferite unghiuri articulare i unde pacientul tre(uie s se opun forelor multidirecionale, care ncearc s rup poziia de echili(ru. n cazul grupelor supinatori pronatori cel mai util exerciiu este storsul rufelor sau a unui instrument elastic, exemplu: un opt de cauciuc, sau un (urete mai gros. nainte de a porni n recuperarea unui cot posttraumatic este neaprat necesar s inem cont de urmtoarele aspecte: "otul inflamat nu se mo(ilizeaz, p*n nu va disprea edemul i inflamaia. :u se fac mo(ilizri pasive i n mod deose(it cele forate, deoarece acestea duc la apariia miozitelor calcare. :u se pune ncrcare cu greuti pentru a fora extensia, deoarece crete hipertonia flexorilor i riscul de a se rupe tendoanele. 0ecuperarea cotului este lung, uneori poate dura luni de zile. $ac n cursul recuperrii se nregistreaz o stagnare de peste -9 zile este nevoie de o pauz de cir ca 5 sptm*ni, dup care programul 1inetic se reia.

 "hiar dac programul 1inetic reluat este corect, dar nu se nregistreaz o ameliorare este nevoie de o corecie ortopedico chirurgical, de o(icei de o artroliz, deci de curare a aderenenlor dezvoltate n interiorul articulaiei. Combaterea redorii n fracturile paletei humerale 49; din pacieni nu scap de redoare, 0edoarea intereseaz n special micarea de flexie<extensie, fie simetric de poziia neutr, fie mai accentuat ntr unul dintre sectoare: redoare n flexie ) cu deficit de extensie, sau redoare n extensie ) cu deficit de flexie. n funcie de gradul de li(ertate al extensiei cotului, redorile sunt considerate: foarte grave %7 877#, grave %87 =77#, moderate %=7 677#, minore %peste 677#. Combaterea inflamaiei n permanen va tre(ui s respecte principiul c articulaia inflamat tre(uie mena2at, ea nu se mo(ilizeaz nici mcar activ. $ac este vor(a de o inflamaie postoperatorie, cotul se imo(ilizeaz pe o ortez static dorsal, sau (anda2 compresiv, care impune verificarea periodic a circulaiei n mem(rul superior respectiv. .rogramul de recuperare seamn foarte (ine cu schema general de recuperare funcional a sechelelor postraumatice ale cotului. Perio#d# de i%o*i$i/#re $urata de imo(ilizare n cazul fracturii cotului este foarte varia(il merg*nd de la dou sptm*ni p*n la dou luni, dar n cazul nostru fiind vor(a de un grup de v*rsnici, se scurteaz la maxim perioada de imo(ilizare din cauza complicaiilor, care apar mult mai rapid. Profilaxia redorii :e intereseaz profilaxia redorilor funcionale severe n articulaiile li(ere. >cest lucru se face prin: ?mo(ilizare scurt, 5 4 sptm*ni. "*nd este nevoie de o imo(ilizare mai lung, dup un interval de ghipsare aparatul ghipsar este nlocuit cu atele (ivalve, care permit posturarea alternativ pe extensie complet i flexie. ?mo(ilizarea se poate face de la nceput pe atele, folosindu se c*te dou, care se alterneaz de c*teva ori pe zi, astfel n c*t cotul va sta n poziii maxime de flexie i extensie. ,ste nevoie i de mo(ilizri active ale tuturor celorlalte articulai ale lanului 1inetic: umr, pumn, m*n, nsoite de exercii decontracturante, %contracturile pot compromite micrile n ntreg lanul 1inetic al mem(rullui superior#, la nivelul umerilor, coloanei cervicale i coloanei dorsale superioare. /a umr se vor executa a(ducii, antepulsii i rotaii. @mrul va fi mo(ilizat at*t din articulaia glenohumeral, c*t i din articulaia scapulo toracic %frecvent negli2at#. .entru pumn sunt permise flexia, extensia i deviaiile laterale. Combaterea hipotrofiei musculare &reptat se adaug micrilor rezistene gradate pentru evitarea hipotrofiilor musculare.

.entru a prevenii atrofiile musculare se vor executa contracii izometrice pe care pacientul le va nva cu umrul opus. A*na i degetele vor fi solicitate cu mult perseveren, se vor utiliza plastilina, mingi mici, colaci de cauciuc, m*nere cu resorturi, se fac exerciii izometrice pentru musculatura intrinsec, dar i pentru cea a ante(raului. $e o(icei contrarezistenele sunt realizate de m*na sntoas. Meninerea troficitii esuturilor +e folosesc unde electromagnetice de nalt frecven pentru gr(irea consolidrii fracturii, dar i masa2ul umrului, m*inii i a ante(raului ) dac este neacoperit. +e recomand poziionarea mem(rului superior evit*ndu se declivitatea prelungit, cu scop circulator antiedem. Rec!per#re# d!p( ,!,pe'd#re# i%o*i$i/(rii Bimnastica general +e execut de preferin n grup, cu ea se ncepe programul de recuperare, atunci c*nd starea pacientului o permite, dar tot cu ea se va continua i dup ce zona interesat este funcional i poate fi integrat n activitile glo(ale. +e adreseaz tuturor segmentelor corpului. +e realizeaz exerciii din poziii variate, ez*nd, decu(it, st*nd i se utilizeaz dotrile slilor de gimnastic: spaliere, (nci, saltele, corzi, mingi medicinale, (are scripei. n cadrul antrenamentului general se urmrete asuplizarea articular, creterea vitezei de execuie a micrilor, creterea ndem*nrii, dezvoltarea r(drii, creterea forei i rezistenei musculare. ?ntensitatea exerciiilor este limitat at*t de v*rsta naintat a pacienilor, c*t i de eventualele afeciuni cronice %cardiopulmonare, hepatice, renale#. Aetodele corespunztoare sechelelor generale pot reprezenta un handicap serios pentru programul recuperator local. $e aceea un program complet de recuperare a unui post traumatic tre(uie s ai( n vedere n mod cu totul deose(it starea general a pacientului. +echelele generale nu sunt o(ligatorii ele apr*nd n funcie de traumatism de particularitiile individului, dar i de prescrierea n perioada de imo(ilizare a unui program special de prevenire a acestor fenomene. +echelele generale pot fi de tipul: tul(urrilor psihice, meta(olice, fizice %circulatorii, respiratorii#. .rogramul de gimnastic general este compus din aproximativ aceleai elemente ca pentru gimnastica de ntreinere i dezvoltare general a organismului. +e introduc treptat i exerciii specifice cotului, care este segmentul ce ne intereseaz. .entru rec*tigarea extensiei cotului, acolo unde se poate este util notul stil (ras. Rec!per#re# "$o*#$( # cot!$!i Cizeaz practic s reintegreze cotul n catena cinetic a mem(rului superior printr un program de exerciii n lan cinematic deschis, sau mai ales n lan semideschis, aa cum se desfoar toate actele motorii din viaa de zi cu zi. &re(uie folosite tehnicile de facilitare din metoda 3a(at, exerciiile pe cele dou diagonale clasice. +e folosesc diferite scheme de micare n funcie de o(iectivul urmrit, dou fiind utilizate cel mai frecvent:

+chema cu (raul n extensie ) a(ducie ) rotaie intern i extensia cotului realiz*nd o extensie pronaie a cotului, asociat cu extensie cu(ital a pumnului. +chema n flexie a(ducie ) rotaie extern a (raului i flexie a cotului ) aceast schem evoc gestul de a prinde un o(iect i de al apropia de corp, se realizeaz o flexie supinaie a cotului asociat flexiei radiale a pumnului i adducie rotaie extern a umrului. ,fectuarea acestor scheme se conduc dup principiul secvenialitii, se efectueaz iniial din decu(it i mai apoi din poziia aezat. >mplitudinea micrilor de flexie<extensie i supinaie<pronaie tre(uie s se menin n limitele n care durerea nu se manifest. Aodul de lucru este n lan 1inetic seminchis cu rezisten aplicat la nivelul m*inii %rezisten distal# sau la (ra %rezisten proximal#. Arimea acestor rezistene va fi dozat progresiv n funcie de importana deficitului de for de contracie muscular. Rec!per#re# #'#$itic( -. .erioada imediat dup imo(ilizare n mod normal reprezint primele 5 8 sptm*ni dup imo(ilizare, dar dac situaia osoas permite n recuperarea fracturii paletei humerale la persoanele v*rsnice cotul afectat este imo(ilizat timp de 4 zile n flexie de -57 7. din ziua acincea ncep micrile active li(ere pentru recuperarea extensiei, prin edine de 1inetoterapie scurte i fcute de 4 9 ori pe zi. ntre edine cotul este fixat la noile unghiuri o(inute. $ac inflamaia persist sunt utile atelele posturale, care menin posturile de flexie i extensie maxim i care este (ine s fie schim(ate la 8 = ore. +unt indicate micrile active a2utate, su(iectul ncepe activ micarea, 1inetoterapeutul urmrete ca aceasta s fie corect i treptat s fie tot mai ampl p*n se va derula pe tot arcul de micare. ,ste esenial o(inerea relaxrii, a decontracturrii umrului i a mem(rului superior n general. 4rice traumatism de cot determin reflex o contractur a flexorilor la nivelul ntregului lan 1inetic al mem(rului superior afectat. ,xerciiile pot fi performate i n ap cald, care va crete coeficientul de elasticitate a structurilor retracturate i a aciuni de facilitare a apei, micarea fiind mai uoar. n ap se pot aduga: sare de (uctrie, nmol terapeutic, plante medicinale i tr*e de gr*u sau mlai. +unt (enefice micrile pe diagonalele mem(rului superior, care s fie ghidate de 1inetoterapeut, at*t cu cotul flectat c*t i cu el extins. /a nceput ghida2ul urmrete ghidarea corect a diagonalei, iar n timp ghida2ul se transform n contrarezisten, care va fi tot mai mare, pentru a activa la nceput componenta puternic a diagonalei i prin inducie excitaia se va transmite ntregii diagonale. 5. $up 8 sptm*ni de la deghipsare ) aceast faz dureaz 8 = sptm*ni. "ele mai importante sunt mo(ilizrile analitice, mai ales auto pasive i active, care continu cretere a mo(ilitii. ncep exerciiile de creterea forei musculare. +e pot introduce n programul zilnic elemente de terapie ocupaional, fie pentru aciunile de prono supinaie, fie pentru cele de flexie

extensie. >cest program particip activ la procesul de recuperare funcional, prin m(inarea n cadrul programului de lucru, individualizat pentru fiecare (olnav n parte, a tuturor elementelor (iomecanice c*tigate prin 1inetoterapie. 8. $up = sptm*ni ) rm*ne prioritar creterea mo(ilitii, p*n la curs maxim dac este posi(il. &re(uie com(tute contracturile restante prin tehnici de facilitare, cum ar fi Dold 0elax. +e continu programul de cretere a forei musculare, prin exerciii analitice pe fiecare grup muscular. ncep exerciiile de refacere a sta(ilitii i micrii controlate. .rogramul de terapie ocupaional va reda elegana i eficiena gesturilor uzuale n activitatea de autongri2ire precum i n cea profesional i n acest sens se diversific, introduc*nd elemente din diverse activiti umane cum ar fi: tiatul cu fierstrul, lustruitul, lucrul cu uru(elnia sau cu (urghiul, folosirea ruloului de tapet! sau sporturi terapeutice: lovitura la co din (as1et, tenisul de mas i (auelingul. 0i*$io"r#)ie .rofesor @niversitar ,lena /uminia +idenco cursuri .atologia >paratului /ocomotor! ?aroslav 3iss, EFizio1inetoterapia i recuperarea medicalE ) ,ditura Aedical, Fucureti 5775! Gef lucrri $. Far(u, E,lemente de 4rtopedie i &raumatologieE @niversitatea de Aedicin i Farmacie, Fucureti 577-! "ristian Fudic, E3inetoterapia n afeciunile ortopedico traumaticeE ) ,ditura Fundaiei 0om*nia de A*ine, Fucureti 5779! &udor +(enghe, E0ecuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale mem(relorE ) ,ditura Aedical ) Fucureti -6H-