FRACTURA DE FEMUR

DEFINIIE I GENERALITI Oasele lungi intr n alctuirea scheletului membrelor. Prin intermediul lor se realizeaz micri de mare amplitudine necesare mersului (oasele membrului pelvin) i gesturilor curente ale vieii zilnice (oasele membrului toracic). Diafizele oaselor lungi sunt frecvent e puse traumatismelor ducnd la apariia fracturilor. Fractura reprezint o ntrerupere sau o discontinuitate la nivelul unui os, ca urmare a unui traumatism. !timologic" cuvntul provine din latinescul #fractura#. Datorit creterii morbiditii prin boli traumatice i a efectelor lor asupra capacitii de munc" afeciunile traumatice ale aparatului locomotor prezint o importan deosebit n medicina actual. ETIOPATOGENIE Pentru producerea unei fracturi este necesar e istena unor factori e trinseci i a unor factori intrinseci. a. Factori extrinseci $racturile sunt produse datorit aciunii unor fore e terioare . %a orice for" i cea care poate produce o fractur are o mrime" o direcie i determin schimbarea strii de micare sau de repaus a osului asupra cruia acioneaz sau l deformeaz. Pentru producerea unei fracturi este important mrimea" durata i direcia fortelor ce acioneaz asupra osului ca i modul n care osul este solicitat. &ecanismul de aciune al forei e terioare poate fi direct sau indirect. $racturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. $ora aplicat asupra unui segment de membru determin o deformare a osului care se fractureaz la distan de locul de aplicare al forei. Dup modul de aciune a acestor forte se pot descrie mai multe mecanisme de producere a fracturilor' ( mecanismul de ncovoiere (fle ie" ndoire)' fora este aplicat asupra unei e tremiti a diafizei" n timp ce e temitatea opus rmne fi . $ractura are de obicei un traiect oblic sau cu un al treilea fragment sau chiar cominutiv dac e tremittile fragmentelor fracturate principale se fractureaz la rndul lor.

( mecanismul de torsiune' fora este aplicat la e tremitatea unui os lung" determin o micare de rotaie n timp ce e tremitatea opus rmne fi sau" dimpotriv se rsucete n sens contrar. )a nivelul diafizei apare o fractur spiroid mai scurt sau mai lung care i ea se poate transforma ntr*o fractur cu al treilea fragment sau cominutiv dac e tremitile fragmentelor fracturate principale se rup la rndul lor. $racturile prin mecanism direct se produc n urma ocului direct al agentului contondent (al forei e terioare) asupra locului de impact. De cele mai multe ori agentul vulnerant determin leziuni ale tegumentului" esutului celular subcutanat" fasciei" muchilor i" n final a osului segmentului de membru asupra cruia acioneaz" producnd o fractur deschis. +n aceast categorie intr fracturile deschise prin accident rutier ct i fracturile prin arm de foc. b. Factorii intrinseci sunt importani n determinarea susceptibilitii la fractur a scheletului uman. Din aceti factori intrinseci fac parte' vrsta la care apar cel mai frecvent fracturile este ntre ,- i .- de ani" dat fiind c prin activitatea lor" oamenii sunt mai e pui traumatismelor n aceast perioad. / doua perioad cu inciden crescut este cea a vrstei a 000*a datorit osteoporozei care diminueaz rezistena osoas. %opiii" dei sunt frecvent supui traumatismelor (n cursul 1ocurilor) fac mai rar fracturi datorit elasticitii mai mari a oaselor lor2 rigiditatea individual a osului" acesta avnd o anumit limit de deformare elastic2 aceasta este mai mare la copii i scade la adult. rezisten la oboseal sau la stress. %nd un material este supus la cicluri repetate de ncrcare" el se va rupe la un moment dat" chiar dac mrimea fiecrui ciclu este mult sub solicitarea de ruptur. Dup fiecare repetare a ncrcrii se produce un efect cumulativ" care n final va depi rezistena osului" determinnd ruptura lui. 3*au descris fracturi de oboseal la recrui dup un mar ndelungat. Densitatea' rezistena osului este direct proportional cu densitatea lui (cantitatea de mas pe unitate de volum). %nd densitatea osoas scade (de e emplu prin osteoporoz sau osteomalacie la vrstnici) solicitarea necesar pentru a produce o fractur este cu mult mai mic. Din acest punct de vedere" fracturile se pot produce pe un os normal (densitate osoas mare) sau pe un os patologic (densitate osoas sczut printr*un proces patologic * osteoporoza" formaiuni tumorale" infecii osoase" etc...). ANATOMIE PATOLOGIC
2

3ediul fracturii' treimea medie (este sediul de elecie)" la nivelul treimii superioare a diafizei (unde canalul medular se lete n sus ca o plnie) n treimea inferioar diafizar (unde" de asemenea" are loc lrgirea considerabil a canalului medular) )ocalizarea frecvent este 456 medie n zona ngust a canalului medular. Pot fi situate i n 456 superioar sau inferioar unde canalul medular se lrgete. 7raiectul de fractur este frecvent transversal sau oblic scurt. Pot fi i fracturi spiroide" cominutive sau n dublu eta1. Deplasrile sunt importante cu scurtare" unghiular i decala1. $iind produse de traumatisme violente sunt frecvent asociate cu alte fracturi (polifracturi) sau cu leziuni craniene i (sau) viscerale (politraumatisme). /natomia patologic a fracturilor diafizare cuprinde" pe lng leziunile osoase" i pe cele ale prilor moi ncon1urtoare. )eziunile tegumentare pot fi sub form de contuzie" decolare uoar sau ntins" necroz cutanat sau fr leziuni tegumentare2 )eziunile musculature din 1urul focarului de fractur pot fi diverse' fie prin aciunea agentului vulnerant (fractura cu mecanism direct)" fie determinate de deplasarea fragmentelor fracturii (n mecanismul indirect). !le pot fi neevideniate clinic sau se pot ntide pe unul sau mai multe grupe musculare. %ea mai frecvent este dilacerarea cvadricepsului" cu hematom perifracturar considerabil. )eziunile vasculo*nervoase pot fi i ele prezente n cadrul fracturii diafizare. $racturile diafizei se clasific dup mai multe criterii anatomo*patologice' (a) +n funcie de lezarea nveliului cutanat : fracturi nchise * cu pstrarea integritii nveliului cutanat' ( fracturi deschise * cu plag tegumentar.

(b) 7raiectul de fractur poate fi' ( transversal2 ( oblic scurt ( oblic lung (produs prin ncovoiere)2 ( spiroid (produs printr*un mecanism indirect de torsiune)2 ( fractur cu 6 fragmente (cominutiv (plurifragmentar)" dac fractura are mai mult de 6 fragmente.

(c)%lasificarea prognostic , legat de posibilitile de deplasare ulterioar a fragmentelor fracturare" cu posibilitatea apariiei unor complicaii' ( fracturi stabile * sunt fracturile care dup imobilizare (aparat ghipsat" aparat ortopedic) nu mai prezint risc de deplasare. ( fracturi instabile * sunt acele fracturi care prezint un risc important de deplasare secundar dup reducere i imobilizare ghipsat. !ste necesar o manevr (ortopedic sau chirurgical) n plus pentru stabilizarea lor. (d) +n funcie de structura osului fracturat : fractur pe os sntos" ( fractur pe os patologic' orice proces patologic care diminueaz densitatea osoas (osteoporoza) sau nlocuiete masa osoas (proces proliferativ benign sau malign" proces infecios) slbete rezistena mecanic a osului. )a un traumatism minim un astfel de os cu rezisten mecanic sczut se poate fractura.

IMPTOMATOLOGIE Ana!ne"a ne furnizeaz date importante privind etiologia i mecanismul de producere. 7rebuie s stabileasc data" ora" condiiile accidentului (trafic rutier" cdere" sport)" modul de debut (brusc sau lent)" felul n care s*a acordat primul a1utor i modul transportului pn la spital. 7ot din anamnez aflm despre antecedentele personale i heredocolaterale ce ar putea influena evoluia fracturii. Producerea unei fracturi va determina apariia unor semne generale i locale. Semnele generale apar mai frecvent n fracturile membrului inferior" n fracturile deschise" n polifracturi sau n politraumatisme fracturi nsoite de alte leziuni viscerale. !le se caracterizeaz prin agitaie" an ietate" paloare" fenomene ce pot merge p8n la stare de oc n accidentele mai importante. Semnele locale sunt: 3emnele locale subiective * prin dureri la nivelul fracturii i impoten funcional. +n momentul producerii fracturii pacientul resimte o durere local violent care ulterior se diminueaz" persist8nd un fond dureros care se e acerbeaz la orice ncercare de mobilizare a segmentului fracturat. /ceasta determin tendina de a menine imobilizat membrul interesat" deci impoten funcional. )a inspecie se pot constata tumefacia zonei interesate cu deformarea regiunii (apariia hematomului)" apariia unor poziii vicioase prin deplasarea fragmentelor (rotaia e tern i adducia segmentului distal ) ca i scurtarea segmentului respectiv. 7ardiv * n ore sau zile * apare echimoza la nivelul regiunii interesate. 7rebuie s se fac inspecia ntregului corp pentru a identifica i alte leziuni. )a palpare se constat durere n punct fi " circumferenial. Prin imobilizare" n regiunea fracturii apare o mobilitate anormal care este nsoit de crepitaii osoase datorate frecrii fragmentelor ntre ele. 0mprimarea unei micri segmentului distal de fractur nu este urmat de perceperea ei n segmentul situat pro imal de fractur din cauza ntreruperii p8rghiei osoase. /ceasta constituie semnul intransmisibilittii micrii. Palparea pulsului periferic poate a1uta la identificarea leziunilor vasculare. 3e va face i testarea sensibilitii i motricitii periferice pentru a remarca leziunile nervoase asociate. CRITERII PENTRU U INEREA DIAGNO TICULUI#

e!ne$e c$inice locale ale fracturii au fost mprite n semne de probabilitate i semne de certitudine (siguran). 3emnele de probabilitate sunt' ( durere n punct fi 2 ( echimoza2 ( deformare local2 ( atitudinea vicioas. !le pot fi provocate i de alte traumatisme ale membrelor (contuzii" lu aii). 3emnele de certitudine (siguran) atest prezena fracturii. !le sunt reprezentate de' ( mobilitate anormal2 ( crepitaie osoas2 ( ntreruperea continuitii osoase2 ( intransmisibilitatea micrilor. $racturile incomplete (fisuri) nu prezint semnele de siguran (certitudine) ale fracturii" ci numai semne de probabilitate. a Exa!en%$ ra&io$o'ic stan&ar& * fa i profil * este criteriul absolut pentru stabili' e istena fracturii" sediul ei" forma traiectului de fractur (lipsa de continuitate osoas) prezena i tipul deplasrilor dac fractura s*a produs pe os patologic sau nu

9adiografiile trebuie e ecutate pe filme mari" care s cuprind ntreg segmentul de membru de fa i profil" cu articulaiile supra* i subiacent. +n cazuri de incertitudine se vor efectua incidene oblice i tomografii. ! amenul radiologic are mare importan i pentru urmrirea evoluiei fracturii. Exa!en%$ &e $aborator este necesar n cazurile de fracturi multiple" plurifragmentare (cnd este necesar intervenia chirurgical) sau cnd intervin complicaii (infecii). DIAGNO TICUL DIFERENIAL

D ecelarea punctelor dureroase permite deosebirea clinic ntre fractur (punct dureros cu sediu osos) i entors (punct dureros ligamentar)2 7umori osose primare sau secundare (metastaze) localizate pe diafiz2 Osteomielita Paralizii ale nervilor periferici 9upturi vasculare

+n toate aceste afeciuni lipsesc semnele de certitudine ale unei fracturi" precum i modificrile radiologice caracteristice. E(OLUIE )i PROGNO TIC %orect tratate" fracturile evolueaz spre consolidare prin unirea capetelor fracturate de ctre un #calus# (etimologia' :calum;<ngroare). Clinic, durerea i edemul dispar" deficitul funcional se reduce progresiv i" la palpare se poate simi (pentru oasele situate subcutan) apariia unui manon unitiv ntre cele , fragmente ale fracturii. +n funcie de osul fracturat funcia poate fi reluat n .*4, sptmni. Radiografic * dup apro imativ 4- zile traiectul fracturii se lrgete" e tremitile fragmentelor fracturate se estompeaz datorit resorbiei osoase. Dup 6*. sptmni" ntre fragmente apare un calus sub forma unui #nor#. Densitatea acestui calus crete treptat formndu*se n 1urul fragmentelor o opacitate fusiform sau globuloas care nglobeaz i unete fragmentele fracturate. +n timp" acest calus se remaniaz" refcnd forma i structura osului. Prognosticul depinde de complicaiile ce apar. /cestea pot fi imediate sau tardive" locale sau generale. Complicaiile imediate generale sunt consecina traumatismului i depind de violena acestuia i de terenul accidentului' !mbolia grsoas conduce la hipo ie prin insuficien pulmonar. %linic apar semne de hipo ie cu tahipnee" an ietate" somnolen sau chiar pierderea contienei. =u e ist posibilitti efective de profila ie. >ronhopneumonia se poate instala rapid dup o fractur survenit la pacientii n etate" pentru care ea poate fi fatal. %oagularea intravascular diseminat poate urma unui traumatism i se datorete tulburrilor n mecanismul coagulrii. ! acerbarea unor afeciuni pree istente ca' diabet" afectiuni pulmonare" retenie urinar i infecie urinar la cei cu adenom de prostat" insuficien coronarian etc. %omplicaiile locale imediate pot fi'
7

 /rti culare. /rticulaia vecin unui focar de fractur poate reaciona printr*o hidrartroz datorit edemului ce cuprinde ntreg segmentul de membru (o hidrartroz a genunchiului ntr*o fractur diafizar femural" de e emplu). /lteori" un fragment ascuit poate nepa capsula articular" provocnd o hemartroz (fundul de sac subcvadricipital poate fi nepat de fragmentul pro imal al unei fracturi supracondiliene femurale). n alte cazuri" traiectul de fractur se poate prelungi pn n articulaie (n fracturile de obicei cominutive diafizo*metafizo*epifizare). =ervoase * fragmentele fracturate pot traumatiza sau chiar prinde ntre fragmente un trunchi nervos din vecintate (de e emplu leziunile nervului radial n fracturile diafizei humerale). +n functie de intensitatea traumatismului" leziunile nervului pot fi tranzitorii sau definitive. %omplicatii vasculare pot fi produse prin traumatizarea arterei sau5i venei principale de ctre un fragment osos sau traumatismele grave pot produce concomitent cu fractura" compresiunea" torsiunea sau elongaia a ului vascular. 7raumatismele produse prin impact contondent" torsiune sau elongatie" determin leziuni ale peretelui vascular pe o ntindere important. 9efacerea prin sutur sau anastomoz simpl este imposibil" impunndu*se utilizarea grefei pentru restabilirea continuitii. - alt complicaie imediat este interpoziia de pri moi" de obicei muchi" ntre fragmentele fracturii. /ceasta mpiedic reducerea ortopedic a fracturilor i impune reducerea chirurgical. %ea mai grav complicaie imediat este fractura deschis. !a este localizat cel mai frecvent la nivelul oaselor gambei (?-@ din fracturile deschise). &ecanismul de producere cel mai frecvent este cel direct * n care corpul contondent distruge toate esuturile dinafar*nuntru" de la tegument la os. $ractura deschis se contamineaz cu germeni patogeni din mediu" mai ales cnd plaga este contuz" profund" cu corpi strini. /ceast contaminare poate duce la apariia unei infecii. 0nfecia compromite procesul de consolidare. Complicaiile tardive generale sunt reprezentate de' litiaza renal (ce apare la cei care au suferit o imobilizare prelungit) osteoporoz (determinat" de asemenea" de imobilizare). Complicaiile tardive locale pot fi numeroase . %alusul vicios se datorete" de cele mai multe ori" unei reduceri imperfecte. !0 poate fi hipertrofic sau poate antrena e istena unei unghiulri a fragmentelor" a unei scurtri sau a unei rotaii (decala1). Dac a survenit o infecie a unei fracturi deschise sau a unei fracturi operate" calusul poate fi osteitic (cu zone de liz i condensare i cu fistule cutanate). +ntrzierea n consolidare reprezint o neconsolidare a fracturii n intervalul mediu de timp n care ar fi trebuit s se vindece. !a se manifest clinic prin
8

mobilitate anormal dureroas i cldur local. %ontinund imobilizarea n ntrzierea n consolidare e ist sperana unei vindecri. Pseudartroza (etimologic' fals articulatie) reprezint neconsolidarea fracturii. !a se manifest clinic prin mobilitate anormal" nedureroas. 9edoarea articulaiilor vecine focarului de fractur (mai frecvent a articulaiilor subiacente) se poate instala datorit unei imobilizri prelungite. /rtroza articulaiilor vecine focarului de fractur se poate datora calusului vicios cu deza are" mai ales la membrul pelvin" unde se tulbur repartiia presiunilor pe suprafaa articular. 3indromul algoneurodistrofic (distrofia simpatic refle ) poate apare ca o complicaie tardiv a unei fracturi. %linic se manifest prin' durere ce depete limitele focarului de fractur" tulburri circulatorii (sudoraie" cianoz a membrului" edem)" tulburri trofice (tegumente subiri" atrofice" tulburri trofice ale fanerelor). !l se poate remite sub tratament sau evolua spre edem cronic" redori articulare" tulburri trofce" impoten funcional marcat.
TRATAMENT

7ratamentul fracturilor cuprinde trei timpi' 9educerea ct mai perfect i precoce a fracturii" respectnd continuitatea anatomic2 0mobilizarea strict i continu" pn la consolidarea ei complet2 /plicarea tratamentului funcional" ct mai precoce" pn la consolidarea ei complet. +n tratamentul fracturilor trebuie s se aprecieze att starea general" ct i gradul leziunii locale. 7ratamentul este deosebit de comple i cuprinde' 4). Primul ajutor previn apariia unor fragmentelor. $racturile la dispoziie. Pacientul traumatologie. const n principiu n msuri ce limiteaz durerea i leziuni ulterioare datorate mobilitii e cesive a deschise trebuie acoperite cu cel mai curat material avut trebuie s fie transportat de urgen la un centru de

,). Re'i!%$ i'ieno*&ietetic al bolnavilor n perioada posttraumatic vizeaz repausul zonei afectate2 regimul dietetic va avea n vedere ca aportul caloric s evite suprancrcarea ponderal. 3e recomand alimente bogate n calciu" dar i n vitamine i minerale. 6). Corec+ia st,rii -si.ice' n urma traumatismului pot apare stri depresive manifestate prin dezinteres" indiferen sau nencredere n posibilitatea de recuperare. /ceast stare este un handicap pentru recuperator" deoarece bolnavul
9

refuz s participe la procesul recuperator. /ceast stare este mei accentuat la vrstnici. %a remediu" se folosete psihoterapia. .). Me&ica+ia antia$'ic, este obligatorie. Orice manevr n focarul de fractur se va face sub anestezie local sau general. ?). Tratamentul general: o fractur a unui os lung se poate nsoi de o important pierdere de snge. /stfel" o fractur de femur se poate nsoi de o pierdere de 4*4"? litri snge. +n cazul polifracturilor se poate instala un oc hipovolemic sau un oc neurogenic datorit durerii. /stfel de cazuri necesit urgent transfuzii de snge sau cu nlocuitori de plasm.

A). Tratamentul propriu-zis al fracturii Obiective acestui tratament sunt' ( reducerea fracturii" deci repunerea fragmentelor n poziiile lor anatomice2 ( imobilizarea * care realizeaz meninerea fragmentelor n poziie de reducere pn la consolidare2 ( restaurarea funciei. 9educerea i imobilizarea fracturilor se poate realiza prin mi1loace ortopedice sau chirurgicale" n funcie de particularitile fracturii i ale pacientului. 0ndiferent de tratamentul aplicat * ortopedic sau chirurgical * el trebuie totdeauna nsoit de tratamentul de recuperare funcional pentru asigurarea restabilirii funciei femurului. 7ratamentul ortopedic realizeaz reducerea i imobilizarea fracturilor prin mi1loace nesngernde. 9educerea este necesar ori de cte ori e ist o deplasare a frag*mentelor de fractur. +n fracturile fr deplasare" n cele cu deplasare minim" atunci cnd restabilirea funciei este posibil fr o reducere anatomic sau la copiii care au o mare putere de remodelare" mici deplasri (cu e cepia decala1ului) pot fi acceptate. 9educerea trebuie fcut sub anestezie (local" regional sau general) pentru a suprima durerea i a obine o rela are muscular. 0mobilizarea unei fracturi reduse ortopedic se realizeaz prin multiple mi1loace. %el mai utilizat este aparatul ghipsat circular sau atela ghipsat. %a principiu" aparatul ghipsat trebuie s imobilizeze o articulaie supraiacent i una subiacent focarului de fractur.
10

7ratamentul chirurgical const n imobilizarea chirurgical a fragmentelor fracturii (osteosinteza) i se face cu a1utorul uruburilor" plcii" srmei" ti1ei. Buruburile sunt utilizate pentru a menine fragmentele reduse" n fracturile diafizare oblice lungi sau spiroide. Plcile se pot utiliza n fracturile diafizare transversale sau oblice scurte. Ctilizarea plcilor ca mi1loc de osteosintez are o serie de dezavanta1e' ( necesit o larg e punere a focarului de fractur2 (devascularizeaz fragmentele" ( placa preia solicitrile la care este supus osul subiacent" ceea ce face ca acesta s*i modifice structura (devine mai spongios)2 ( plcile cu compactare ce dezvolt calus primar angiogen" greu vizibil pe radiografie i mai puin rezistent2 ( din cauza spongiozrii corticalei plcile trebuie e trase (ceea ce nseamn o a doua operatie). Dup e tragere e ist riscul unei fracturi la nivelul unuia din orificiile pentru uruburi. /stzi utilizarea plcilor este mult limitat n fracturile diafizare.

Osteosinteza centromedular utilizeaz ti1e Duntscher. /vanta1ele ti1elor centromedulare sunt legate de pstrarea circulaiei periostale" de faptul c osul preia solidar cu materialul de osteosintez solicitrile la care e supus membrul" de un risc mai mic de infecie. Din cauza formei canalului medular" larg la e tremiti i ngust n 456 medie" osteosinteza cu ti1e Duntscher poate fi aplicat numai fracturilor oblice scurte i transversale din 456 medie a diafizei. !ste inoperant n fracturile cominutive. +n fracturile deschise cu leziuni cutanate importante utilizarea materialelor de osteosintez (plci" ti1e centromedulare) constituie un pericol" putnd favoriza devascularizarea fragmentelor i apariia infeciei. +n aceste cazuri se utilizeaz fi atorul e tern care se fi eaz n fragmentele osoase la distan de fractur deasupra i dedesubtul focarului" trecnd prin tegument sntos. !le se solidarizeaz la e terior. /legerea traumatismului (ortopedic sau chirurgical) ct i a tipului de osteosintez trebuie s in cont de' tipul de fractur" importana deplasrilor" starea tegumentelor" vrsta pacientului posibilitatea i dorina sa de cooperare.

11

)a copil tratamentul fracturilor diafizare este preponderent ortopedic. 7ratamentul chirurgical e mai rar indicat (n imposibilitatea reducerii ortopedice). Recuperarea funcional 0ndiferent de metoda ortopedic sau chirurgical de tratament al fracturii" imediat dup realizarea imobilizrii trebuie nceput tratamentul de recuperare funcional. !l se realizeaz prin contracii izometrice ale muchilor sub aparat ghipsat i prin contracii izometrice ale muchilor ce mic segmentele libere. &obillzarea ct mai precoce a pacientului este benefic. 7ratamentul de recuperare se amplific progresiv (pe msura consolidrii fracturii" mrind progresiv ncrcarea membrului pelvin fracturat i utilizarea membrului toracic). 3e adaug procedee de Einetoterapie" hidroterapie" piscin" ergoterapie. 7ratamentul funcional completeaz i desvrete pe celelalte" uurnd recuperarea segmentar i general ca i reinseria social a pacientului. F0D9O7!9/P0/ &obilizarea n ap este mai puin dureroas din cauza rela rii musculaturii" care se produce sub influena apei calde i pierderii greutii corpului conform legii lui /rhimede. 4. >aia la temperatura de indiferen' temperatura apei este de 6. * 6?G" bolnavul este invitat n baie2 durata este de la 4-* 4? minute. /re efect calmant. &od de aciune' * presiunea hidrostatic2 * uor factor termic. ,. >aia cald simpl' se e ecut ntr*o cad obinuit cu apa la 6A * 6HG% i cu durat de 4? * 6- minute. /re aciune sedativ general. &od de aciune' * factoruI termic2 - presiunea hidroterapic a apei. 6. >aia Einetorepic' este o baie cald" se efectueaz ntr*o cad mai mare" care se umple 65. cu ap la temperatura 6? * 6H * 6JG%. >olnavul este aezat n baie i lsat ? minute linitit dup care tehnicianul e ecut sub ap micri n articulaiile bolnavului timp de ? minute. Pacientul este lsat n repaus" dup care este invitat s e ecute singur micrile imprimate de tehnician. Durata bii' ,- ** 6- minute.
12

&od de aciune' * factorul termic2 * factorul mecanic. .. >aia cu masa1' este o baie cald cu apa la temperatura de 6A * 6KG% n care se e ecut rnasa1ul asupra regiunii interesate. Durata bi depinde de durata masa1ului efectuat. &od de aciune' * factorul terrnic2 * factorul mecanic. ?. >ile ascendente fierbini complete 3e umple cada cu ap la temperatura de 6?G%. >olnavul este aezat n cad n aa fel nc8t s i se acopere urnerii. 3e crete temperatura apei din minut n minut" prin adugare de ap fierbinte. 7emperatura apei poate a1unge la .4 * .6G%" iar a bolnavului la 6KG%. Durata bi este 4 * ? ore. &od de aciune' baia hiperterm provoac o vasodilataie tegumentar important" care duce la supranclzirea organismului. A. >aia cu iod 3e face cu ap la temperatura 6? * 6HG% i are durata de 4- * ,- minute. 3e folosee iodura de potasiu sau sarea de >azna" de la ,?- g (baie parial) p8n la 4 Eg (baie general)" amestecat n pri egale cu sarea de buctrie. &od de aciune' iodul micoreaz v8scozitatea s8ngelui provoc8nd vasodilataie i scz8nd tensiunea arterial" mrete puterea de aprare a organismului" determin reacii locale la nivelul esuturilor i organelor" contribuind la reducerea fenomenelor inflamatorii. H. Duul cu aburi reprezint proiectarea vaporilor supranclzii asupra regiunii prescrise. Dureaz 6 * A rninute. 3e poate asocia cu masa1ul sau poate preceda o baie general. )a sf8rit se aplic o procedur de rcire cum ar fi splarea sau du cu ap la temperatura de 4J * ,-G%. &od de aciune' aciune puternic asupra circulaiei nsoit de hiperemie activ. J. 0mpachetarea umed inferioar este mpachetarea de la ombilic n 1os" cu braele i truchiul acoperite cu un cearceaf umed. +n cazul n care dorim s obinem o nclzire mai rapid i mai important" mpachetarea poate fi asociat cu aplicaii cu sticle de ap cald" aezate ntre cele , poriuni aIe pturii" de o parte i de alta a coapselor. /ciunea mpachetrii umede are loc n trei faze' * faza iniial de e citare2
13

* faza de calmare2 * faza hipertermic. +mpachetarea umed de durat medie .- * ?- minute are efect calmant. 7!9&O7!9/P0/ 7ermoterapia cuprinde proceduri ce dezvolt o mare cantitate de cldur. !fectele de baz ale termoterapiei sunt' analgezia" hiperemia" hipertermia local i sistemic" reducerea tonusului muscular" creterea elasticitii esutului con1unctiv.

/ceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregtirea programelor de Einetoterapie i masa1. &etodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicaii' %ldur profund" produs de diatermie i ultrasunete %ldur superficial" produs de celelalte tehnici" n care efectul de penetraie este mai redus" de numai civa centimetri de la tegument. %ldura este util prin aciunea pe care o are de a combate spasmul muscular i micile reacii inflamatoare asociate procesului degenerativ. %ldura umed sub forma mpachetrilor cu parafin" cu nmol i nisip este mai benefic dect cldura uscat. 4. 0mpachetarea cu parafin %onst n aplicarea pe zona interesat a unei cantiti de parafin la o temperatur mai ridicat. /ciunea mpachetrilor cu parafin' provoac o supranclzire profund i uniform a esuturilor" pielea se nclzete la 6J * .-G% provoc8nd o transpiraie local abundent. )a desfacerea parafinei se evideniaz hiperemia produs. Dup rnpachetare se aplic o procedur de rcire. ,. +mpachetarea cu nmol' const n aplicarea nmolului la o temperatur de 6J * .-G% pe o anumit regiune. Durata unei edine este de ,- ** .- minute. =molul are mai multe efecte' * efect mecanic" produc8nd e citaia pielii datorit micilor particule componente2 * efect fizic" temperatura corpului crete cu , * 6G%2 * efect chimic prin rezorbia unor substane biologic active prin piele din nmol. ln timpul mpachetrii cu nmol sunt mobilizate depozitele sangvine" produc8ndu*se intensificarea circulaiei n anumite teritorii.
14

6. >ile de abur complete' se e ecut ntr*o camer supranclzit de vapori" la temperatur de .-G%. 3e mai pot practica n dulapuri speciale orizontale sau verticale. 3e pleac de la o temperatur iniial de 6J * .,G% i se urc treptat la ?- * ??G%. +n timpul procedurii se pune o compres rece pe cap" ceaf sau inim. >aia se termin cu o procedur de rcire. .. >ile de aer cald folosesc cldura uscat" cu temperatura ntre A- * 4,-G%" care provine de la radiatoare supranclzite n atmosfer nchis. 3unt mai uor suportate dec8t cele de abur cald. 7ranspiraia se instaleaz mat ncet" dar cantitatea e mai abundent dec8t la bile de abur. ?. >ile de lumin' cele complete se realizeaz n dulapuri de lemn cu becuri" iar cele pariale n dispozitive adaptate. Durata bilor este de ? * ,- minute i dup terminarea lor se face o procedur de rcire. %ldura radiant produs de bile de lumin e mai penetrant dec8t cea de abur sau aer cald" iar transpiraia ncepe mai devreme. >ile de lumin scad tensiunea arterial prin vasodilataia produs treptat. A. >ile de soare i nisip' utilizeaz spectrul solar complet. ! punerea la soare se face cu precauie" ,*6 minute pentru fiecare parte a corpului" cantitatea se crete treptat n zilele urmtoare. 3unt deosebit de importante pentru echilibrul fosfo*calcic necesar sintezei osoase. H. %ataplasmele' constau n aplicarea n scop terapeutic a diverselor substane" la temperaturi variate asura diferitelor regiuni ale corpului. !le acioneaz prin factorul termic. %ataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant i rezorbiv" precum i pentru aciunea antispastic i antialgic. )a cataplasmele cu plante medicinale se mai adaug i efectul chimic. !)!%79O7!9/P0/ 4. %urentul galvanic' este un mi1loc clasic i fidel de sedare a durerilor nevralgice. !lectrodul pozitiv are o aciune sedativ local" ca i curenii descendeni i cureni ascendeni aplicai contralateral duc la o cretere a pragului de sensibilitate. Lalvanizarea poate s utilizeze concomitent i introducerea de ioni cu aciune antalgic (ionoforez transversal cu novocain" aconidin sau revulsiv cu histamin). ,. %urentul diadinamic' se prescrie n aplicaii transversale sau longitudinale' o perioad lung" de . minute (are efect sedativ)" difazat fi . minute ambele" 4 dat pe zi. 3e recomand 4-***4. edine.
15

6. %urentul faradic 3e indic faradizarea cu periua sau cu ruloul" plimbate pe regiunea dureroas pudrat cu talc" legate de electrodul negativ" curentul fiind tetanizat. /ceste proceduri sunt bine receptate i tolerate de pacieni pentru starea de bine pe care o dega1 i modul n care" corect8nd dezechilibrul" se mbuntete funcionalitatea. .. Cltrasunetele sunt utilizate n consolidarea fracturilor" datorit efectului de :masa1 mecanic;" tisular" profund" fiind indicat pentru durere" inflamaie" mobilitate. &/3/MC) Prin masa1 se e ercit o serie de aciuni asupra elementelor aparatului locomotor (oase" muchi i tendoane" fascii i aponevroze" teci tendinoase i alte formaiuni fibroase)" asupra esuturilor moi articulare i periarticulare. !l a1ut la ndeprtarea infiltratelor patologice din esuturi" obinndu*se astfel recuperarea mobilitii normale. Prin masa1 i Einetoterapie se previn i se combat aderenele" retraciile" redorile" cicatricile vicioase i alte sechele ale accidentelor ce limiteaz micrile normale. Efectele masajului !fecte locale' 4. /ciune sedativ asupra' * durerilor de tip nevralgic2 * durerilor musculare i articulare. /ciunea sedativ se obine prin manevre uoare" lente care stimuleaz repetat e traceptorii i proprioceptorii e istenti. ,. /ciunea hiperemiant local se manifest prin nclzirea i nroirea tegumentului asupra cruia se e ercit masa1ul aceast aciime se e ercit prin manevre mai energice care comprim alternativ vasele sangvine. 6. +ndeprtarea lichidelor de staz cu accelerarea proceselor de resorbie n zona masat. &asa1ul permite nlturarea lichidelor de staz. /cest efect este benefic la persoane cu insuficien venoas periferic i apare dup manevre profunde care conduc lichidul de staz de la periferie spre centru. !fecte generale %reterea metabolismului bazal stimuleaz funciile aparatului respirator i circulator" influenteaz favorabil starea general a organismului" mbuntete somnul" ndeprteaz oboseala muscular.
16

7oate aceste efecte generale se e plic prin aciunea masa1ului asupra pielii care este un organ bine vascularizat i mai ales bogat inervat. !fectele fiziologice %ea mai important aciune fiziologic a masa1ului este reprezentat de mecanismul refle asupra organelor interne. /ceasta se e plic prin stimulii care pleac prin e teroceptori i proprioceptori" care simt de diferite intensiti pe cale aferent ctre 3=%" iar de acolo pe cale aferent" a1ung la organele interne n suferin. 7oate aciunile care se petrec la e teriorul corpului a1ung i la distan (la organele interae). $iecare organ se manifest prin senzaii dureroase pe tegument" deci fiecrui organ i corespunde la e terior o zon cutanat refle ogen sau metameric" care trebuie cunoscut de maseur pentru a ti s acioneze cu manevre specifice pentru organele interne. Cn alt mecanism al masa1ului este aciunea mecanic produs de manevrele mai dure ca frm8ntarea' contratimpul" m8ngluirea" rulatul" ciupitul" tapotamentul care se face transversal pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii" mbuntirea funciei i forei musculare care particip la micarea ntr*o articulaie. Prin aceast aciune mecanic" lichidele interstiiale n e ces din muchi" se resorb n s8nge pentru a fi eliminate de organele e cretoare2 mbuntete activitatea circulaiei s8ngelui care duce la mutaia elementelor anatomice din ntreg organismul i odat cu aceasta reducerea activitii inimii. &asa1ul recuperator se face dup consolidarea fracturii i este format din . timpi' masa1ul regional (manevre de nclzire pe suprafa mai mare dect regiunea de tratat) timp de 6 N .O masa1ul zonal (manevre pe regiunea de tratat)' 6 N .O masa1ul selectiv (se face masa1ul unui fascicol de muchi sau unei articulaii sau ligament sau inserie muscular)' , N 6O Einetoterapie (pasiv" activ i activ cu rezisten)' 4-O.

7ehnica masa1ului n fracturile de femur 9egiunea coapsei este format din femur i este acoperit de . grupe musculare' pe partea anterioar se afl muchii fle ori formai din' m. cvadriceps cu cele . poriuni (dreptul femural" vastul intern" vastul e tern" vastul intermediar)
17

m. croitor m. pectineu pe partea posterioar se afl muchii e tensori formai din' bicepsul femural (cu lunga i scurta poriune) semitendinosul semimembranosul pe partea lateral e tern se afl muchii abductori formai din fascia lata2 pe partea lateral intern se afl muchii adductori gracilis i muchii ruinoi2 >olnavul este aezat n decubit ventral i ncepem masa1ul cu netezire cu palmele ntregi" pornind de la fosa poplitee i a1ungnd la fese. 3e mai face netezirea pieptene pe fesieri i pe fascia lata" dup care se fac toate frmntrile pe mai multe straturi. Leluirea se face pe toate anurile intramusculare ale coapsei" ct i pe plica fesier. $riciunea se face pe anurile muchilor e tensori" a1ungnd pe fese cu pumnul i n 1urul trohanterului mare cu deget peste deget. 3e face apoi tapotament i vibraie pe toat suprafaa muscular. 3e ntoarce apoi bolnavul n decubit dorsal i" din nou" ncepem masa1ul coapsei anterioare cu neteziri cu palmele ntregi pe muchii cvadricepi i adductori" netezire pieptene pe cvadriceps i fascia lata. 3e continu cu toate formele de frmntri (cu una N dou mini" n , N 6 N . straturi pe cvadricepi" pe adductori i pe abductori i fascia lata)" geluire pe toate anurile intermusculare. $riciunea se ncepe de deasupra rotulei cu deget peste deget pe toate anurile intermusculare" iar cu partea intern pe fascia lata i n 1urul trohanterului mare. 7apotamentul se face pe toate grupele musculare cu toate formele i vibraie cu palm ntreag.

7ehnica masa1ului n fracturile gambei Lamba este format din tibie i peroneu. /ceast regiune este acoperit de muchi" formnd , regiuni' pe partea posterioar se afl muchii fle ori ai gambei pe coaps' m. gemeni i m. soleari" toi formnd tricepsul sural care se termin printr*un tendon puternic (tendonul /chile) ce se inser pe calcaneu2 m. tibial posterior" m. popliteu" m. fle or lung al halucelui"
18

. fle or comun al degetelor. pe partea anterioar sunt muchii e tensori' m. tibial anterior m. peronieri" care au rol de a face pronaia. m. e tensor propriu al halucelui m. e tensor comun al degetelor. 9egiunea este strbtut de arterele i venele poplitee i cele gambiere. =ervii importani sunt' nv. sciatic popliteu intern i e tern (care a1ung pn la calcaneu). Pentru masa1ul gambei aezm bolnavul n decubit ventral i ncepem netezirea la glezn cu ambele palme pe muchiul triceps sural pn la spaiul popliteu. 9egiunea fiind destul de voluminoas muscular putem s e ecutm frmntri cu o mn" cu dou" contratimp. Leluirea se face pe marginea tendonului lui /chile i pe anurile intermusculare dintre gemeni i soleari. %iupiturile se e ecut numai n cazurile cnd tricepsul sural este flasc. $riciunea se face pornind de la calcaneu" cu deget peste deget" de o parte i de alta a tendonului achilian" pe anurile intermusculare dintre gemeni i solear. 7apotamentul se face tot la fel. %ontraindicaiile masa1ului. >olile vasculare (flebite" tromboflebite" varice) $ragilitate arterial >oli hemoragice >oli dermatologice 0nflamaii acute ale articulaiilor )ipsa consolidrii osoase

D0=!7O7!9/P0!' 3chema Einetologic contribuie substanial la recuperare i are urmtoarele obiective' refacerea i ntreinerea micrilor n articulaiile nvecinate fracturii2 refacerea tonicitii i troficitii musculare2 refacerea stabilitii" micrii controlate i abilitii 9ecuperarea prin Einetoterapie cuprinde dou etape '
19

a) !tapa de imobilizare la pat (primele dou sptmni de la operaie)" n care va trebui s se fac ' P Posturri antideclive pentru ameliorarea circulaiei de ntoarcere i evitarea edemului" a escarelor" redorii articulare. &obilizri active sau activo*pasive &obilizarea articulaiilor nvecinate (dac imobilizarea o permite). P &eninerea tonusului musculaturii de sub gips prin e erciii izometrice. /ntrenarea forei musculare a celorlalte membre. Perioada de imobilizare variaz de la 6P. sptmni la ,P6 luni n funcie de sediul i tipul fracturii. b) !tapa care urmeaz imobilizrii" cu urmtoarele obiective ' P 9efacerea mobilitii articulare 2 uneori" mobilitatea trebuie asigurat prin posturri pe atele gipsate. 9efacerea forei musculare" a stabilitii i controlului motor 9eluarea mersului * la nceput" dup degipsare" n cr1e" apoi n baston2 momentul nceperii ncrcrii este variabil 2 cel mai indicat pentru nceput ar fi mersul n bazine cu ap (nivelul apei sczndu*se treptat)" n final relundu*se mersul pe uscat. %onsidernd c n general consolidarea fracturii se produce dup .P? luni" rnersul cu spri1in total se va ncepe dup trecerea acestui interval. !vident c pot e ista i ntrzieri n consolidare" n aprecierea acesteia ghidndu*ne att dupa aspectul radiografic" ct i dup cel clinic. +n linii generale" Einetoterapia trebuie s determine meninerea activitii generale i regionale ct mai aproape de normal" dar respectnd cu strictee repausul n focarul de fractur. 3e poate ncepe chiar de a doua zi dup aplicarea aparatului gipsat cu e erciii care se adreseaz att segmentului afectat" ct i ntregului organism.

+n fracturile deschise segmentul lezat va fi mena1at la nceput" el fiind solicitat numai dup cicatrizare. O importan deosebit o au contraciile izometrice ce angreneaz principalele grupe musculare ale segmentului imobilizat. !le constau n contracii repetate ale muchilor respectivi de ?*A; cu pauz de ?*A; ntre ele. 3e pot repeta de ?O*4-O" din or n or. &icrile pasive se ncep dup terminarea imobilizrii i dup nceperea micrilor active. &icrile active se e ecut dup un program special" n funcie de particularitile segmentului imobilizat. /cestea se continu asociindu*se cu micri de rezisten (de obicei dup ce s*a obinut un tonus muscular corespunztor prin
20

micri pasive i active). Perioada de remobilizare va consta n adaptarea la poziia eznd" poziie din care se vor efectua micrile" apoi ridicarea de cteva ori pe zi n ortostatism" cu spri1in pentru o scurt perioad de timp. Ctilizarea corect a bastonului este esenial pentru a evita dezvoltarea unor tensiuni musculare anormale. &ersul cu bastonul are o secven n doi timpi N bastonul i membrul inferior operat i apoi membrul inferior sntos. %C9/ >/)=!/9Q Obiectivele curelor balneoclimaterice este de recuperare imediat i de refacere a funciilor diminuate din cauza traumatismelor. >olnavul poate beneficia de tratament balneo*fizical n staiuni profilate pe tratamentul afeciunilor aparatului locomotor ($eli " !forie =ord" &angalia" 7echirghiol etc.)" unde asocierea factorilor naturali (apa mineral" nmol terapeutic" climatul) este benefic i" mpreun cu programele de Einetoterapie adecvate" vor asigura recuperarea total. 3taiunile indicate sunt' 7echirghiol (i tot litoralul) care are nmol sapropelic2 /mara" 3ovata" 7elega" >azna" 3lnic Prahova (nmoluri de lacuri srate)2 Ratra Dornei" >orsec" $eli (turb)2 Lovora (nmol silicos i iodat)2 Leoagiu (nmoluri feruginoase)

%C)7C9/ $0S0%Q &!D0%/)Q %ele mai importante e erciii n gimnastica medical sunt e ercitiile izometrice. !le se vor face dup consolidarea fracturii. 3unt recomandate mai ales n recuperarea fracturilor membrului inferior. ! erciiile indicate n recuperarea dup fracturi ale membrului inferior sunt e erciiile e ecutate la' * covorul rulant2 * bicicleta ergometric2 * spalier. 7!9/P0/ O%CP/T0O=/)Q (!9LO7!9/P0/) !ste o metod de reeducare activ care completeaz Einetoterapia folosind diverse activiti adaptate la tipul de deficiene motorii ale individului cu scop recreativ i terapeutic" a1ut8nd bolnavul s folosesc mai bine muchii rmai
21

indemni i recuper8nd funcia celor afectai de boal" contribuind astfel la readaptarea funcional la gesturile vieii curente. Prin aceast terapie se evit pasivitatea n care se fi eaz bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi" trezindu*i interesul pentru diverse micri utile i contribuind astfel la readaptarea funcional la efort. Principalele efecte pe care le urmrim prin aplicarea terapiei ocupaionale sunt' * mobilizarea unor articulaii i creterea amplitudinii lor2 * dezvoltarea forei musculare2 * restabilirea echilibrului psihic. * * * * * * >olnavul poate e ecuta unele e erciii cum ar fi' urcatul i cobor8tul scrilor2 maina de cusut2 roata olarului2 sritul cu coarda2 mersul pe plan nclinat2 mersul pe teren accidentat.

9ezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluiei bolii i de ncadrarea raional a ergoterapiei n comple ele de recuperare i readaptare funcional.

22