PATOLOGIE PLEURALA

1. Revarsatele lichidiene pleurale 2. Pneumotoraxul

Dr. Anca Macri

REVARSATELE LICHIDIENE PLEURALE

Definitie: acumularea de lichid in spatiul pleural liber inchistat

NOTIUNI DE ANATOMIE A PLEUREI

2 foite pleurale aflate in contiguitate la nivelul hilurilor pulmonare: - pleura viscerala scizurile - pleura parietala Intre cele 2 foite pleurale: spatiul pleural - 18-20 m grosime - lichid pleural normal: cca 0,1 ml/kgc, la presiune negativa (- 5 cm H2O)

Sectiune frontala prin torace, evidentiind spatiul pleural. Sagetile simple indica forte de retractie. Sagetile duble arata excursiile bazelor pulmonare si periferiei intre inspir profund si expir.
(schema din Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders, fourth edition)

FUNCTIILE SPATIULUI PLEURAL 1. Permite miscarea libera a plamanului in contact cu peretele toracic 2. Permite distributia egala a presiunilor de inflatie in tot parenchimul pulmonar 3. Reprezinta o zona tampon care preia excesul de lichid alveolar

Inervatia senzitiva: - doar la nivelul pleurei parietale terminatii nervoase din vecinatate (nn. intercostali, n. frenic) Vascularizatia: - pleura parietala rr. din aa. intercostale - pleura viscerala rr. din aa. bronsice Drenajul limfatic: pori in pleura parietala lacune retea limfatica submezoteliala diverse statii limfatice regionale (gg.parasternali, paravertebrali, paraaortici, traheobronsici, duct toracic, etc)

FIZIOLOGIA SPATIULUI PLEURAL

Lichidul pleural ia nastere din circulatia sistemica prin ambele foite pleurale, de unde este apoi preluat de limfaticele parietale: pleura viscerala pleura parietala spatiul pleural

limfatice parietale

FIZIOLOGIA SPATIULUI PLEURAL

Compozitia normala a lichidului pleural: ultrafiltrat plasmatic Volumul normal al lichidului pleural: 5-15 ml Turn-over rapid: 1-2 litri/zi Rata de formare = rata absorbtie vol. k Presiunea intrapleurala: negativa (-5 cm H2O la jumatatea toracelui la CRF, cca -30 cm la CPT) Presiunea intrapleurala: egala dar de sens opus cu reculul elastic pulmonar

FIZIOPATOLOGIA ACUMULARII DE LICHID IN SPATIUL PLEURAL

1. PRODUCTIE CRESCUTA de lichid pleural >> drenajul limfatic: - modificare presionala crestere presH scadere presCo - permeabilitate crescuta endoteliu vascular si/sau mezoteliu pleural - cai aberante de patrundere lichid din cavit. peritoneala (stome)

FIZIOPATOLOGIA ACUMULARII DE LICHID IN SPATIUL PLEURAL

2. RESORBTIE SCAZUTA de lichid: - obstruarea stomelor limfatice parietale - contractilitate limfatice alterata - infiltrare statii gg. limfatice - presiunii in vv. care dreneaza limfa 3. AMBELE MECANISME

DIAGNOSTICUL REVARSATELOR PLEURALE 1. Clinic 2. Radiologic 3. Toracenteza

certitudine dg. informatii etiologice

4. Alte explorari

DIAGNOSTICUL CLINIC
Durere de tip pleuritic: - caracter - mecanism de producere - localizare - factori agravanti / atenuanti Tuse seaca Dispnee Alte elemente de orientare etiologica: - febra - debutul (brusc/insidios)

 Examenul clinic deceleaza minim 300 ml

- inspectie ( bombare hemitorace) - palpare (reducere ampliatii costale, abolire vibratii vocale) - percutie (matitate lemnoasa, curba Damoiseau, deplasabila cu pozitia) - auscultatie (abolire m.v., frecatura pleurala si suflu pleuretic)

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC
Revarsate LIBERE in marea cavitate pleurala: - mici - medii - voluminoase Revarsate INCHISTATE: - interlobar (scizural) - oriunde intre pleura parietala si viscerala

REVARSAT PLEURAL MINIM STANG

REVARSAT PLEURAL MINIM STANG

REVARSAT PLEURAL CANTITATE MEDIE DR.

REVARSAT PLEURAL CANTITATE MEDIE DR.

REVARSAT PLEURAL MASIV STANG

REVARSAT PLEURAL MASIV STANG

HIDRO PNEUMOTORAX DREPT

HIDRO PNEUMOTORAX DREPT

HIDRO PNEUMOTORAX STANG

PIOPNEUMOTORAX DREPT

REVARSAT PLEURAL BILATERAL (INSUFICIENTA CARDIACA)

REVARSAT PLEURAL BILATERAL (PLEUREZIE NEOPLAZICA)

REVARSAT PLEURAL INCHISTAT STANG

REVARSAT PLEURAL POLIINCHISTAT DREPT

REVARSAT PLEURAL INCHISTAT SUPRADIAFRAGMATIC DR.

REVARSAT PLEURAL POLIINCHISTAT DREPT

EMPIEM PLEURAL POLIINCHISTAT DREPT

REVARSAT PLEURAL INCHISTAT INTERLOBAR

TORACENTEZA - generalitati Tehnica:

- dezinfectia tegumentului - se patrunde cu acul perpendicular, razant cu marginea superioara a coastei inferioare - anestezie plan cu plan Scop: diagnostic si terapeutic
Contraindicatii relative: defecte majore de coagulare Complicatii posibile: pneumotorax, hemotorax, sincopa vagala, edem pulmonar ex vacuo unilateral Oprirea evacuarii cand apar: tuse, durere umar, dispnee, constrictie toracica

Pachet vasculo-nervos i.c. Coasta sup. Spatiul intercostal

Coasta inf.
Locul de punctie

TORACENTEZA - aspectul macroscopic al lichidului 2 categorii mari: - lichid clar (serocitrin / serohemoragic) - lichid tulbure (purulent / lactescent) Aspecte particulare: - transsudatele: lichid limpede, galben pal - empiemele: aspect macroscopic de puroi - chilotoraxul: lichid alb-laptos (limfa) - hemotoraxul: lichid hemoragic cu hematocrit > 50% din cel sanguin - mezoteliomul malign: lichid filant, gelatinos

TORACENTEZA - aspectul macroscopic al lichidului Multe revarsate maligne au lichid serohemoragic (cca 50%), insa:
Lichid hemoragic pleurezie neoplazica

Lichid serocitrin

pleurezie non-maligna

TORACENTEZA - determinari biochimice din lichid 1. Proteinele pleurale: criteriul clasic de diferentiere intre: - exsudate: proteine > 3 g% (g/dl) rap. prot.pl./ prot.plasm. > 0,5 - transsudate: proteine < 3 g% raport < 0,5

TORACENTEZA - determinari biochimice din lichid 2. LDH: al doilea criteriu de diferentiere exsudate/transsudate: - exsudat: LDH pl > 200 UI LDH pl / LDH seric > 0,6 - transsudat: LDH pl < 200 UI LDH pl / LDH seric < 0,6

TORACENTEZA - determinari biochimice din lichid 3. Glicopleuria vs glicemia contemporana:

- normal valorile sunt egale - informatiile etiologice sunt relative - valorile extreme sunt mai utile: - glicopleurie > 1 g/l - revarsatul probabil NU este tuberculos - valori << 0,3 g/l revarsat fie in cadrul PR, fie empiem - valori < 0,6 g/l: pleurezie parapneumonica, pleurezie TBC, PR - revarsate maligne cu glicopleurie mica probabilitate mare de citologie tumorala pozitiva in lichid

TORACENTEZA - determinari biochimice din lichid

4. Adenozin-dezaminaza (ADA): - utila in dg. diferential tbc / neoplazie - valori crescute > 65 u/l pl. tuberculoasa 5. Amilaza pleurala crescuta 3 cauze: - boala pancreatica (amilaza pl. >> amilaza serica) - perforatie esofag - pleurezii neoplazice (10%) 6. Acidul hialuronic > 200 mg% - 2 cauze: - mezoteliom malign - metastaza pleurala de adenocarcinom

TORACENTEZA - determinari citologice din lichid

Nr. total de celule: > 600 cel/mm3 - exsudat

Celule mezoteliale: apar in orice proces inflamator pleural, mai rar in revarsate TB

2. Celule sanguine: - Nr. total de leucocite > 1000/mm3 exsudate - PMN > - empieme, parapn., embolie, pancreatite, abcese intraabdominale, precoce TB - Eozinofile > 10%:
- fara eozinofilie: aer/sange in pleura, revarsate azbestozice benigne, pleurezia TB in faza reparatorie - cu eozinofilie: hipersensibilitate la medicamente, sindrom Churg-Strauss, parazitoze,,boala Hodgkin

- Limfocite > 50%: TB, pleurezie maligna, revarsate virale, revarsate de cauza cardiaca - Hematii: valoare dg. cand sunt > 100.000/mm3 (neoplazie, embolie, traumatisme)

3.

Celule maligne semnificatie: - pun dg. de pleurezie neoplazica daca exista placarde de celule, muguri celulari - prognostic: speranta de viata < 1 an - randamentul ex. citologic in revarsatele maligne cca 60%, dar creste la 90% prin repetarea examenului din lichid proaspat refacut - randamentul tine de tipul neoplaziei primare: cca 25% pt. revarsatele din limfoame 100% pt. Adenocarcinoame - localizare neo primar: bronhopulmonar, san, limfoame maligne - imunohistochimia, flux citometria, analiza cromozomiala: metode noi de dg. diferential intre neo

TORACENTEZA - investigatia bacteriologica din lichid

Se face atunci cand se suspecteaza etiologia infectioasa Consta in efectuare de frotiuri culturi diferentiat in functie de germenii incriminati (M. tuberculosis, flora aeroba/anaeroba, fungi) Pleurezia TB: paucibacilara (randament examen bacteriologic: 10-20%)

BIOPSIA PLEURALA TRANSTORACICA (cu acul)

Tehnica: - cu ace speciale (Cope, Abrams) - similar toracentezei, dar anestezie >> Incidente, accidente: pneumotorax, lezarea pachetului nervos i.c., sincopa vagala Contraindicatii: tulburari majore de coagulare, spatii i.c. foarte mult reduse Indicatii: in orice exsudat, pt. diferentierea TB de neoplazie Randament dg.: 80% TB, 40-60% neo creste prin repetarea biopsiei Limite: in 7% din revarsate NU se stabileste dg. etiologic nici prin biopsie indic. pleuroscopie

ALTE TEHNICI SAU INVESTIGATII

Pleuroscopia: tehnica chirurgicala, cu instrumentar special, sub anestezie generala. Indicatie: pleurezii suspect maligne neconfirmate prin biopsie cu acul Toracotomia cu biopsie deschisa: pentru cazurile neconfirmate nici dupa pleuroscopie Ecografia transtoracica: pt. revarsate inchistate Bronhoscopia: cand se asociaza imagini in parenchim, hemoptizii, lichid masiv cu refacere rapida Tomografia computerizata: utila in revarsate foarte reduse; asociere revarsat+leziuni pulm. de etiologie ??

ALGORITM DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC AL REVARSATELOR PLEURALE

Toracenteza dg, determinare LDH, proteine EXSUDAT Alte metode dg. Determinare glucoza, amilaza, citologie lichid, Culturi si frotiuri Fara diagnostic Dg. stabilit TRANSSUDAT Tratamentul ICC, ciroza...

Embolie pulm.??
Scintigrama/arteriografie pulm NEG Biopsie cu acul TB Tratament adecvat Neoplazie DA

Tratament adecvat

?? Pleuroscopie

ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE - transsudate 1. Insuficienta cardiaca congestiva 2. Ciroza 3. Sindrom nefrotic 4. Dializa peritoneala 5. Pericardita constrictiva 6. Obstructia venei cave superioare 7. Mixedem 8. Embolie pulmonara* 9. Sindrom Meigs* 10. Sarcoidoza* 11. Urinotorax
* Pot genera transsudat / exsudat

ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE - exsudate 1. Neoplazii - pleurezii metastatice - mezoteliom malign Boli infectioase - infectii bacteriene - tuberculoza - infectii virale, fungice, parazitare Tromboembolismul pulmonar Boli gastrointestinale - perforatia esofagului - afectiuni pancreatice - abcese intraabdominale - hernie diafragmatica - dupa chirurgie abdominala - boala Whipple - dupa sceroterapia endosc.varice - postpartum 5. Boli vasculare de colagen -poliartrita reumatoida - lupus eritematos sistemic/postmedic. - limfadenopatie angioimunoblastica - sindrom Sjgren - granulomatoza Wegener - sindrom Churg-Strauss Postmedicamentoase: Nitrofurantoin, Dantrolen, Metisergid, Bromocriptina, Procarbazina, Amiodarona Sindrom Dressler (posttraumatic card.) Expunere la azbest Uremie Sindromul unghiilor galbene Radioterapie Trapped lung Hemotorax Chilotorax

2.

3. 4.

6.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE

- cele 3 cauze majore 1. Neoplasm 2. Tuberculoza 3. Afectiuni cardiovasculare - Variatii legate de varsta Tineri predomina TB Varstnici predomina neo 30-40 ani proportii egale TB/neo

PLEUREZIILE NEOPLAZICE PRIMITIVE (mezotelioamele maligne - MM)

Tumora maligna cu agresivitate mare, prognostic prost, incidenta in crestere Rara (< 10% din pleureziile maligne) 90% localizare pleurala, 10% peritoneala/pericardica Relatie cauzala directa cu expunerea la azbest:
- Expunere de obicei ocupationala - Para-ocupational - Zone cu zacaminte naturale cu azbest

Fibre de azbest implicate: crocidolit, tremolit, amosit, antofilit, crisotil Relatie doza-efect Timp de latenta mare (15-40 ani) Susceptibilitate genetica (?)

Manifestari clinice
Nespecifice, tardive Durere toracica surda, tenace Dispnee Tuse Retractie de hemitorace Revarsat pleural /masa tumorala Scadere in G Astenie Revarsat peritoneal Metastaze la distanta

La pacient cu expunere la azbest

Aspect radiologic
ingrosare mamelonata a pleurei, revarsat pleural, retractie torace

Histopatologie
Clasificarea OMS a MM:
MM difuz:
Epitelioid (60%) Sarcomatoid Desmoplazic Bifazic MM localizat

Prognosticul difera in functie de tip histo:

Testele IHC: goldstandard

Biopsii prelevate cu acul sau toracoscopic (de preferinta) Confuzii posibile cu:
- metastaze ale altor neoplazii (pulmonar, san etc)
- leziuni inflamatorii benigne cu proliferare mezoteliala 13% erori de diagnostic initial*

Tratament; evolutie
Tratament: fara viza curativa Chimioterapia: Pacienti cu status general bun trat. linia I cat mai precoce: cisplatin/carboplatin + antifolati (pemetrexed/raltitrexed) Terapie linia a II-a: vinorelbina, gemcitabina, irinotecan Radioterapia Chirurgia ?? Evolutie: locala (invazie diafragm, pericard, cord, coaste) / la distanta

PLEUREZIILE NEOPLAZICE SECUNDARE (metastatice)

A 2-a cauza de exsudat pleural dupa cauzele infectioase > 40 ani: etiologia neoplazica locul I Neoplasmele care dau metastazare pleurala: - bronhopulmonar 30% - cancer san 25% 75% - limfoame maligne 20% - altele (ovar, digestive, tiroida, oase, sarcoame, s.a.) Mecanism producere: invazie tumorala directa, diseminare limfatica/hematogena Clinic: debut insidios; revarsate masive, tend. refacere, frecvent dureri toracice rebele

 Lichidul pleural: 50% hemoragic, 60% citologie + Biopsia pleurala cu acul: randament dg. cca 60%, creste prin repetare Biopsia toracoscopica: randament >>

Prognostic prost, supravietuire 6-12 luni

Citologia (+) sau/si biopsia pleurala pozitive pentru neoplazie = contraindicatie chirurgicala !!

CONDUITA TERAPEUTICA IN PLEUREZIILE NEOPLAZICE

Tratament exclusiv paleativ Optiuni terapeutice legate de

a) b) c) d) e)

- tipul tumorii de origine - stare generala - speranta de viata - ritm de refacere lichid Pleurodeza (lipirea foitelor pleurale, cu desfiintarea spatiului pleural): cu talc, tetraciclina/doxiciclina, bleomicina, thiotepa s.a. Sunt pleuroperitoneal Drenaj pleural permanent Toracenteze repetate Chimio- si radioterapie: doar in anumite neoplazii (neo san, neo pulm. microcelular, limfoame, neo tiroida)

PLEUREZIILE BACTERIENE (para- si metapneumonice)

Caracter comun: tendinta la purulenta a lichidului Asociate pneumoniilor, abceselor pulmonare, bronsiectaziilor Germeni: Klebsiella pn, S. aureus, Streptococ pn, E. coli, Ps. Aeruginosa, germeni anaeobi, s.a. Clinic: febra, durere toracica, tuse productiva, leucocitoza Lichidul pleural: tulbure / franc purulent, glicopleurie <<, neutrofile >>. Ex. bacteriologic: identificarea germenilor Tratament antibioterapie adecvata evacuare urgenta lichid (se inchisteaza!): prin punctie sau pleurotomie minima cu drenaj. La nevoie se introduce Streptokinaza 250.000 U intrapleural Esec: toracoscopie cu desfacere aderente / decorticare

PLEUREZIILE INFECTIOASE NEBACTERIENE (virusuri, rickettsii, chlamidii, mycoplasme)

Insotesc pneumopatii cu aceiasi germeni Apar intr-un context epidemiologic sugestiv (epidemic) Incidenta subestimata Caractere comune: - cantitate redusa de lichid pleural - tendinta spontana la resorbtie in 3-15 zile - Rx: adesea revarsate inchistate - lichidul pleural: serocitrin, limfocite >, steril, fara tendinta de refacere dupa evacuare - biospia pleurala: nondiagnostica - dg (+): teste serologice pozitive Nu necesita tratamente/ atitudini agresive (AINS)

HIDROTORAXUL DIN INSUFICIENTA CARDIACA

Apare in IVS sau IC globala Mecanism de producere: acumulare in exces de lichid in pleura (> capacitatea de drenaj limfatic), prin migrarea apei din interstitiul pulmonar Clinic: semnele insuf. cardiace + sdr. lichidian Tipic revarsat pleural bilateral, mai rar drept, asociat cardiomegaliei Rar: revarsate inchistate interlobar Lichidul pleural: transsudat sero-citrin sau serohemoragic Tratament: al insuficientei cardiace (diuretice, etc) Biopsia pleurala e indicata daca: exsudat, febra, durere pleuritica

Revarsatele secundare TEP

TEP sunt insotite frecvent de revarsate pleurale (10-50%) Subestimare certa a incidentei etiologii in dg. revarsatelor Clinic: predomina dispneea, >> fata de volumul revarsatului pleural, alte semne de TEP (junghi toracic, hemoptizie, anxietate, etc) Radiologic: revarsat uni/bilateral, mic-mediu (adesea interlobar), imagine de infarct pulmonar, ascensionarea hemidiafragmului unilateral Lichidul pleural: exsudat / transsudat, sanghinolent, LDH >>, fara tend. la refacere. Biopsie pleurala non-diagnostica. Dg. certitudine: scintigrama pulmonara, arteriografie pulm. Tratament: anticoagulant Daca lichidul se reface/creste sub tratament : TEP recurente, hemotorax, infectie pleurala

PLEUREZII SECUNDARE COLAGENOZELOR

LES: - pleurezia este inaugurala (dg. dificil) sau dupa alte manifestari de LES (dg. dif. cu pl. TB) - Rx: revarsate mici-medii, adesea bilaterale - lichid pleural: exsudat sero-citrin, limfocite >, prezente celule LE, FAN, C3 < - biopsia pleurala: nespecifica - tratament: corticoterapia

PLEUREZII SECUNDARE COLAGENOZELOR

Poliartrita reumatoida: - pleurezia apare rar in PR, dar e cel mai frecvent tip de afectare pleuro-pulmonara - de regula apare la cazuri cu PR diagnosticata - Rx: revarsate mici-medii, unilaterale - lichidul pleural: exsudat, limfocite >, LDH >>, glicopleuria <<, C3 <, FR ++ - biopsia pleurala: rar noduli reumatoizi - tendinta la fibrotorax necesita precoce evacuare, tratament antiinflamator

CHILOTORAXUL
Definitie: acumularea de limfa in spatiul pleural Cauze: 1. Congenitale 2. Traumatice 3. Obstructive (limfoame, adenopatii tumorale mediastinale, granulomatoze, limfangioleiomiomatoza) Lichidul pleural: alb-laptos, alcalin, inodor, limfocite >>, TG si chilomicroni > Investigatii utile: limfangiografia, CT mediastin Tratament: cauze traumatice conservator cauze obstructive sunt pleuroperit.

HEMOTORAXUL
Definitie: orice lichid hemoragic care are hematocritul > 50% din cel sanguin periferic Cauze: - traumatisme - neoplazii - pneumotorax spontan - tratament anticoagulant - iatrogene Tratament: drenaj pleural pe tub. Daca drenajul este > 200ml/ora toracotomia Complicatii: empiem secundar, fibrotorax

PNEUMOTORAXUL
Definitie: prezenta de aer in spatiul pleural, cu colabarea in grade diferite a plamanului Clasificare (functie de cauza): 1. PTX spontane - primitive (idiopatice) - secundare altor afectiuni pulm. 2. PTX traumatice (plagi penetrante/nepenetrante) 3. PTX iatrogene (ventilatie mecanica, biopsii transbronsice, rupturi bronsice, catetere venoase centrale)

 Clinic: - debut acut cu junghi toracic, dispnee, tuse seaca. 10% asimptomatici - examen fizic: hipersonoritate, abolire vibratii vocale si murmur vezicular, suflu amforic - PTX cu supapa: semne de insuficienta cardiorespiratorie acuta mare urgenta medicala Rx: plaman colabat in diferite grade, pleura viscerala vizibila, zona lipsita de desen vascular pulmonar in afara ei PTX cu supapa: deplasare mediastin controlateral (presiune pozitiva pe toata durata ciclului respirator)

PNEUMOTORAX PARTIAL STANG

PNEUMOTORAX PARTIAL DREPT

PNEUMOTORAX PARTIAL DREPT PE FOND DE FID

PNEUMOTORAX TOTAL STANG

PNEUMOTORAX CVASITOTAL DREPT

Pneumotoraxul spontan primitiv

De obicei la tineri, fumatori, raport B/F=6/1 Mecanism: prin ruptura bulelor apicale subpleurale; acestea pot fi congenitale sau dobandite Tendinta la recidiva (50%), de obicei homolat. Atitudine terapeutica: - aspiratia simpla - toracostomia cu drenaj +/- pleurodeza - toracoscopie / toracotomie cu rezectie bule, abraziune pleurala succes 100% in prevenire recidive

Pneumotoraxul spontan secundar

Este mai grav decat cel primitiv (fistula br-pleurala) Practic orice boala pulmonara poate da PTX, mai frecvent cele obstructive:
- BPOC - abcesul pulmonar - orice PID

- astm bronsic - mucoviscidoza - histiocitoza X

- tuberculoza - chistul hidatic - pn. stafilococica

- limfangioleiomiomatoza - neoplasmul br.pulm. - sarcoidoza, etc

Necesita din start toracostomie cu drenaj; in caz de esec (lipsa expansionarii plamanului) toracoscopie / toracotomie cu rezectie si abraziune pleurala.

Tratamentul PTX
PTX spontane mici, oligosimptomatice: expectativa, urmarire clinica si radiologica PTX voluminoase sau/si cu semne de insuficienta respiratorie: aspiratie simpla (exuflatie) in sp. II I.c. pe linia medioclaviculara. esec: - toracostomie cu drenaj - pleurodeza cu agent sclerozant - toracotomie cu excizie bule / abraziune pleura PTX cu supapa: aspiratie urgenta !!! (risc vital) succes