FIA DE TRATAMENT STOMATOLOGIC NR..........

Numele i prenumele..................................................................data nasterii....................................................................................

Domiciliul.............................................................................tel.....................................................................................................................
Profesie.........................................................loc de munc.......................................................................................................................
C.N.P..............................................................................B.I..............................................................................................................................
1. Ati mai avut parte de tratamente stomatologice?
DA
NU
Detalii...............................................................................................................................................................................................................
2. Ati avut probleme la anestezia locala

DA

NU

3. Aveti interventii chirurgicale?

DA
NU
Detalii...............................................................................................................................................................................................................
4. Suferiti de boli cardiace? (hipertensiune arteriala, angina
DA
NU
pectorala, infarct miocardic, tulb. de ritm)......................................................................................................................................
5. Suferiti de afectiuni hepatice? (hepatita , ciroza)

DA

NU

6. Aveti diabet zaharat?

DA

NU

7. Aveti boli respiratorii?

DA

NU

8. Suferiti de boli nervoase (depresie, epilepsie)?

DA

NU

9. Aveti boli de sange (anemie, leucemie, tulb. coagulare)?

DA

NU

10. Sunteti alergic la vreun medicament?

DA

NU

11. Ati avut boli infectioase recente?

DA

NU

12. Sunteti gravida?

DA

NU

13. Alte boli (renale, endocrine, SIDA)?

DA

NU

14.Urmai un anumit tratament medicamentos?

DA
NU
Detalii...............................................................................................................................................................................................................

Declar pe proprie raspundere ca cele afirmate sunt adevarate. Medicul stomatolog nu isi asuma
responsabilitatea accidentelor si incidentelor datorate ascunderii adevarului despre starea de sanatate!
Sinceritatea dumneavoastra ne ajuta sa impiedecam transmiterea unor boli grave ( hepatita, SIDA) si sa
imbunatatim calitatea actului medical.

Data
-------------------------

Semnatura
----------------------

1.8 1.7 1.6 1.5

5.5
8.5
4.8 4.7 4.6 4.5

1.4
5.4
8.4
4.4

1.3
5.3
8.3
4.3

1.2
5.2
8.2
4.2

1.1
5.1
8.1
4.1

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5
7.1 7.2 7.3 7.4 7.5
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Accept fara rezervare planul de tratament protetic si sunt intrutotul de acord cu calitatea, aspectul,
morfologia si functionalitatea lucrarilor protetice efectuate .
Accept, imi insusesc si imi asum pe deplin toate indicatiile terapeutice si profilactice primite inaintea , in
timpul si dupa efectuarea tratamentelor, inclusiv a retetelor medicale prescrise cat si a indicatiilor de
igiena a aparatului dentomaxilar. Am fost informat despre riscurile si consecintele tratamentului.
Tratamentul consta in :

Tratamente endodontice:
-Drenaje:
-Obturatii radiculare definitive:
-Pivoti radiculari:

Obturatii coronare definitive:

Extractii:

Detartraj:

Lucrari mobile:

Lucrari fixe:

Lucrari mixte:

Cimentare definitiva:

Alte tratamente la cererea pacientului:

Data
-------------------------

Semnatura
----------------------

FORMULAR DE CONSIMMNT INFORMAT

N VEDEREA EFECTURII TRATAMENTELOR CHIRUGICALE N
CABINETUL DE MEDICIN DENTAR

Subsemnatul..................................................................Domiciliul................................................................................................tel.............................
......................................C.N.P.............................................................................B.I.................................................................................................................
autorizez i permit dr. ..............................................................................................................................s realizeze tratamentele indicate.
Menionez c am fost informat() cu privire la natura, scopul, beneficiile i riscurile neefecturii interveniei
chirurgicale i a celorlalte opiuni terapeutice care mi-au fost explicate pe nelesul meu, inclusiv faptul c am dreptul
de a solicita i o alt opinie medical.
Mi s-au prezentat i am neles riscurile asociate, respectiv consecinele pe care le presupune intervenia chirurgical
(anticipate sau prevzute), ct i riscurile pe care le impun investigaiile necesare interveniei chirurgicale mai susmenionat.
neleg i c toate procedurile specifice interveniei chirurgicale i cele corespunztoare investigaiilor asociate pot
implica i riscuri imprevizibile.
Totodat, mi s-a explicat i am neles c toate procedurile de chirurgie efectuate n cabinetul de medicin dentar
presupun o serie de riscuri, unele inevitabile:
- reacii alergice/toxice la medicamente i substane anestezice pre-, intra- i postoperator;
- hemoragie intra- i postoperatorie;
- hematoame, echimoze, edeme postoperatorii;
- dureri n teritoriul oro-maxilo-facial;
- dehiscena plgilor;
- lezarea dinilor nvecinai;
- hipoestezia/anestezia nervului alveolar inferior, mentonier, lingual, infraorobitar;
- infecii ale spaiilor fasciale cervico-faciale;
- osteita/osteomileita oaselor maxilare;
- sinuzite maxilare;
- comunicare oro-sinuzal sau oro-nazal;
- fracturi ale oaselor maxilare;
- accidente prin ruperea instrumentarului n timpul manevrelor chirurgicale;
- escoriaii, plgi, ulceraii produse prin contactul mucoaselor cu instrumentarul chirurgical sau cu substane
medicamentoase.
De asemenea, neleg necesitatea consultului interdisciplinar nsoit de avizul de specialitate pentru efectuarea
interveniei chirurgicale.
Declar c sunt contient() de aceste riscuri i le accept fr a solicita ulterior daune materiale sau morale medicului
dentist curant sau cabinetului de medicin dentar.
Ca urmare, neleg necesitatea acestei intervenii chirurgicale pe care doresc s o efectuez i declar c nu am primit
nici o garanie sau asigurare n ceea ce privete rezultatul final.
n scopul realizrii interveniei chirurgicale consimt la administrarea anesteziei loco-regionale, fiind informat(), pe
nelesul meu, asupra riscurilor administrrii substanelor anestezice n corelaie cu starea general, fiind contient
() de riscurile pe care le presupune.
n consecin i n condiiile precizate mi dau liber i n cunotin de cauz consimmntul pentru intervenia
chirurgical prezentat.
Certific c am citit, am neles i accept pe deplin cele de mai sus i ca urmare semnez prezentul consimmnt
informat.

Data
-------------------------

Semnatura
---------------------------

Nr. fisa Nume pacient CNP..

Data

Tratament

Pret

Achitat

Semnatura

Nr. fisa Nume pacient CNP..

Data

Tratament

Pret

Achitat

Semnatura

Nr. fisa Nume pacient CNP..

Data

Tratament

Pret

Achitat

Semnatura