Insuficienta Renala Cronica

Insuficienta renala cronica
Definitii:
Nefropatie cronica= boala renala cronica de rinichi=CKD=proces fiziopatologic cu multe etiologii, ce conduc catre diminuarea numarului de nefroni morfofunctionali normali, si, in final,la insuficienta renala cronica terminala; ESDR=insuficienta renala cronica terminala=starea clinica si biologica

care grupeaza suferinta aparatelor si sistemelor organismului, datorate lipsei/deficitului functiilor renale:de filtrare glomerulara, secretie/reabsorbtie tubulara,endocrinometabolice; Functiile de epurare pot fi suplinite prin dializahemodializa si dializa peritoneala, cele endocrine prin aport de eritopoetina, rocartrol,etc,in totalitate prin transplant renal

Uremia=sindromul clinico biologic care afecteaza toate aparatele si sistemele, datorat insuficientei renale Epurarea extrarenala sau transplantul renal evita efectele ireversibile ce conduc la sindromul uremic.

Etiologie: -diabet zaharat-33,9% -hipertensiune arterialanefroangioscleroza-24% -glomerulonefrite-14% -boli chistice-2,2% -altele

Patogenie: -indiferent de etiologia nefropatiei de baza,variabilitatea evolutiva catre insuficienta renala argument pentru mecanisme poligenice implicate; -polimorfismul genetic al enzimelor de conversie a angiotensinei si a receptorilor pentru angiotensina

Patogenie: Nefropatia de baza si factorii de progresie conduc in timp la reducerea numarului de nefroni(de la aproximativ 1milion/rinichi), urmata de hipertrofia compensatorie a nefronilor restanti ; Hipertrofia structurala si functionala este mediata de moleculele vasoactive, citokine, factori de crestere,care produc cresterea fluxului si presiunii de filtrare la nivelului capilarului glomerular

Cresterea presiunii de filtrare si a fluxului sanguin glomerular conduc la scleroza glomerulara; Stadiile: -pierderea rezervei renale rata filtrarii glomerulare nu poate fi augmentata cu 20-30% in caz de incarcare cu proteine;RFG poate fi normala sau crescuta-hiperfiltrare glomerulara;determinarea este plurigenica

Clasificare NFK/DOQI: Traducere- Kidney Disease Outcomes Quality Initiative: Evolutia bolilor de rinichi catre IRC sau complicatii(cardiovasculare), ambele implicate in prognosticul nefast,q.a.v. poate fi modulat prin diagnosticul precoce si tratamentul factorilor de risc Clasificarea se conjuga cu ghidurile practice de actiune terapeutica ,necesare pentru reducerea morbiditatii si mortalitatii;

Definitia bolii cronice de rinichi: -afectare renala, diagnosticata >3 luni,cu, sau fara reducerea ratei de filtrare glomerulara(clearance creatininic-) -rata de filtrare glomerulara < 60ml/min, cu sau fara alte semne de afectare renala Poate fi orice nefropatie cu diagnostic clinico anatomo-histopatologic,etiologic, patogenetic , complet, sau inclasificabila;

Stadiile bolii cronice de rinichi: 1.afectare renala cronica (nefropatie), mai veche de 3 luni cu sau fara modificarea ratei de filtrare glomerulara (calculata prin formule care implica, pe linga creatinina serica, virsta, sexul, greutatea corporeala) -cu clearance creatininic >90ml/min/m2 suprafata corporeala, sau mai mare hiperfiltrare glomerulara

2.afectare renala cu rata de filtrare glomerulara usor scazuta:clearance creatininic intre 6089ml/min/m2; insuficienta renala cronica incipienta; 3.rata de filtrare glomerulara scazuta moderatclearance creatininic intre 30-59ml/mininsuficienta renala cronica usoara; 4.rata de filtrare glomerulara scazuta severclearance creatininic intre 15-29ml/mininsuficienta renala cronica severa;

5.insuficienta renala- clearance creatininic sub 15 ml/mininsuficienta renala cronica terminala, cu necesar de dializa; In functie de aceste stadii- medicii, asigurarile si pacientii trebuie sa urmeze diferite actiuni terapeutice: -1.diagnosticul si terapia bolii renale de baza,a co-morbiditatilor,incetinirea progresiei,reducerea factorilor de risc cardiovascular;

-2.actiunile terapeutice din stadiul 1 + evaluarea si estimarea progresiei catre IRC terminala; -3.-evaluarea si tratamentul complicatiilor( vezi tratament conservativ al IRC;) -4.pregatirea pentru suplinirea functiei renalehemodializa, dializa peritoneala, sau transplant renal-( pregatire clinica, psihologica) -5.substitutia functiei renale , daca sint prezente indicatiile;
Alterari metabolice si clinice in insuficienta renala cronica

Echilibrul hidroelectrolitic si acidobazic: hiperhidratare-crestere ponderala, HTA, edeme, ascita , insuficienta cardiaca,hiponatremie; hipohidratare-uscaciunea gurii (mucoaselor), ameteli, sincope, tahicardie, hTA ortostatica/de fond, reducerea acuta a functiei renale reziduale;

hiperpotasemie -parestezii, slabiciune musculara,,
paralizii flasce ale muschilor striati(extremitati,respiratori); hTA, bradicardie, (bloc atrioventricular), tahicardii, extrasistole ventriculare; EKG-cresterea amplitudinii undei T, simetrica si ascutita, cresterea PR, largirea QRS;-
Hipopotasemia -slabiciune, crampe musculare,,

mialgii, rabdomioliza, EKG-aplatizarea undei T, subdenivelarea ST, unda U, disparitia undei T, fibrilatie ventriculara; paralizie musculara scheletica si viscerala, ileus, insuficienta respiratorie;

Metabolisme: proteic-bilant azotat negativ, scadere in greutate, hipoalbuminemie; glucidic-scade toleranta la glucoza, necesarul si utilizarea insulinei; lipidichipetrigliceridemie, hiperLDL colesterolemie, hipoHDL colesterolemie; Aparat cardiovascular -HTA, cardiomiopatie uremica, ATS accelerata, pericardite; Aparat respirator -plamin uremic, edem pulmonar acut, pneumopatii frecvente, apneea de somn; Aparat gastrointestinal -foedor uremic, gust metalic, anorexie, dispepsie, constipatie, hemoragii oculte, pancreatite, hepatite;

Functia renala = filtrarea glomerulara + secretia si reabsorbtia tubulara+ functiile endocrine conduc la homeostazia organismului Scaderea functiei glomerulare -monitorizat prin raportul 1/clearance-ul creatininei serice/ timp; Cind clearance creatininic <10ml/min la non diabetici sau , 15ml/min la diabetici, este necesara epurarea extrarenala Scaderea acuta a filtrarii glomerulare in urmatoarele situatii:

Factori de acutizare ai insuficientei renale cronice: A.-scaderea fluxului de perfuzie renala prin: -depletie volemica -disparitia discretelor edeme pedale, semn de normo/hiperhidratere; -reducerea debitului cardiac
Insuficenta renala cronica

B. modificari ale tensiunii arterialehipertensiune sau hipotensiune, inclusiv cea indusa terapeutic C.-infectii si obstructii ale tractului urinar D.-nefrotoxice-directe- aminoglicozide; prin mecanism imunalergic allopurinol; prin reducerea perfuziei renale-AINS; E.-mecanisme vasculare- tromboza de vena renala, progresiunea stenozei de artera renala emboli de colesterol

Tratamentul conservativ al IRC =masuri menite sa previna si sa corecteze alterarile metabolice din cadrul insuficientei renale; =reducerea importantei si efectelor factorilor de progresiune a insuficientei renale,pentru pastrarea functiei renale restante;

Regimul alimentar: Restrictia proteica -reduce acumularea produsilor de catabolism si, poate incetini progresia insuficientei renale; aportul limitat la o,7-o,6g proteine /kg corp/zi (cu valoare biologica mare), in prezenta unui aport caloric de 3550kcal/kg/zi, cind RFG<30ml/min;

Restrictie de potasiu -cind RFG<20ml/ min la 40mEq/zi Restrictie de sodiu si apa: - individualizat- in functie de starea de hidratare si statusul cardiovascular -subiectii euhidratati-aport de Na=8g/zi, lichide=diureza +500ml (pierderi insesizabile); -restrictie de fluide- in hiponatremia dilutionala -restricitie de Na si apa, in insuficienta cardiaca sau HTA

Fosforul si calciul -IRC- retentie de fosfati, hipocalcemie; productie scazuta de 1,25, (OH)colecalciferol (vitD3 activa) si rezistenta crescuta a scheletului la PTH, hipersecretie de parathormon; hiperparatiroisidmul secundar din IRCosteodistrofie renala; hiperfosfatemiaprogresie a insuficientei renale;

Fosforul si calciul: -aportul de fosfor alimentar- restrins la 800-1000mg/zi cind RFG<50ml/min;la scaderea cl creatininic sub 50, restrictia in continuare, necesita administrarea de chelatori de fosfor -carbonat de calciu,2g po, postprandial;fosfatemie serica >7mg%, adm. de hidroxid de aluminiu po,pentru perioade limitate;(produsul fosfocalcic<60); -renagel- sevelamer, -vit D3 activa, daca hipocalcemia (corectata la albuminemie) persista, in prezenta fosfatemiei normale; Magneziul- in IRC tendinta la acumulare; interzisa suplimentarea cu saruri de Mg!!!

Hipertensiunea arteriala: -accelereaza rata de declin a functiei renale, este factor de progresie al IRC -in tratament valorile tinta sint 125/75mmHg -IECA -indicati in toate nefropatiile (stenoza bilaterala de artera renala-NU!), datorita efectului renoprotector; idem blocantii receptorilor de angiotensina; -diureticele- de ansa efect si la cl creatininic <25ml/min;precautie pentru evitarea depletiei volemice;

Acidoza metabolica: -daca RA<18-20mEq/l, aport de bicarbonat de sodiu - 325-650mg po de 2 ori/zi; aportul de sodiu necesita restrictie in plus sau administrare de diureticce; -citratul de sodiu- !contraindicat!augmenteaza absorbtia de aluminiu gastrointestinal;

Anemia: -etiopatogenie: eritropoeza redusa datorita: -sintezei reduse de eritropoetina la nivel renal; -toxicitatii datorate toxinelor uremice (poliaminele)inhiba efectul epo la nivelul maduvei osoase; -insuficienta maduvei osoase prin efectul direct al PTH-ului si al fibrozei medulare, in osteodistrofia renala hiperparatiroidiana; -deficit de acid folic, vitamina B12, fier (consumat in procese inflamatorii cronice)

Anemia: etiopatogenie: -hemoliza- durata de viata a hematiilor scade la 60-90 zile; -singerari -gastrointestinale oculte, venoase, mai importante la hemodializati, datorita heparinei; -hemodilutia de hiperhidratare -intoxicatia cu aluminiu; -hiperparatiroisidmul secundar; -malnutritia;

Clinic si biologic :implicata in majoritatea simptomelor de uremie: astenie, fatigabilitate, dispnee de efort, anorexie, intoleranta la frig, modificari SNC, hipertrofie ventriculara, tahicardie, aritmii, cardiopatie ischemica, insuficienta cardiaca; Anemia: normocitara , normocroma, in deficitul de eritropoetina, microcitara, hipocroma, in deficitul de fier, macrocitara, normo/hipercroma, in deficit de acid folic sau vit.B12;

Anemia:-tratament: - este corectata cu eritropoetina -initierea terapiei , cand hematocritul <30% cu hematocrit tinta de 31-36%; -dozele: 50-100ui/kg/ sc de doua ori /saptamina, sub monitorizarea hemoglobinei; conditi necesare pentru terapie eficienta -saturatia transferinei de 20%, sideremie si feritina serica normale;

Osteodistrofia renala: cu turn over osos crescut -hiperparatiroidism secundar hiperfosfatemiei,hipocalcemie, deficit de productie a calcitriolului,rezistenta crescuta la PTH-osteita fibroasamanifestata prindureri osoase,fracturi patologice, deformari ale scheletului,miopatie,prurit, calcificari extraosoase;PTH crescut>400pg/ml; cu turn over osos scazut -osteomalacia si boala adinamica osoasa- PTH normal (200picog/ml) sau scazut (valori68-80pg/ml), pseudofracturi, calcificari vasculare si tisulare, hipercalcemie, aluminiu seric crescut;

Osteodistrofia renalarenala-tratament: obiective -mentinerea in limite normale a fosfatemiei si calcemiei; supresia hipeparatiroidismului secundar; prevenirea calcificarilor extraosoase; normalizarea histologiei osului; prevenirea si tratamentul intoxicatiei cu aluminiu; mijloace: -corectia hiperfosfatemiei- restrictie si chelatori pt. fosfat seric de 4,5mg%; -calcitriol- pentru supresia hiperparatiroidismului- pentru mentinerea calcemiei la 10,5- 11mg%(0,25-1microgram po); hipercalcemiealuminiu seric, doze iv1-2,5micrograme de 3 ori/sapt;paratiroidectomie- hipercalcemie severe parsistenta, prurit rebel, calcificari extraosoase ,calcifilaxie, fracturi patologice; -toxicitatea aluminiului-desferoxamina;

Terapia de suplinire a functiei renale: Indicatii : tulburarile metabolice nu mai pot fi controlate pin tratamentul conservativ sau apar simptome si semne de uremie; -hemodializa,dializa peritoneala, transplant renal;

Hemodializa: principiu- difuzia substantelor cu greutate moleculara mica, ultrafiltrarea apei si solutiilor si convectia substantelor cu greutate moleculara medie printr-o suprafata semipermeabila ; accesul vascular permanent- fistula arteriovenoasa sau proteza; temporar- de scurta sau lunga durata cateter venos central (jugulara interna, in extremis, subclavie sau femurala);

Hemodializa: indicatii absolute: hiperpotasemie(K>7mEq/l), hiperhidratare, acidoza metabolica, ce nu pot fi corectate prin masuri conservative; indicatii: semne si simptome de uremie cronicacronicaclearance creatininic <10ml/min (non diabetici) sau <15ml/min (diabetici), pericardita uremica, neuropatie uremica, letargie, convulsii, mioclonii;

Hemodializa: complicatii: sindromul de dezechilibru - la pacientii cu azotemie ridicata, dupa un exces de epurare, datorita edemului nervos central, urmare a schimburilor osmolare accelerate hipotensiunea intradialitica dat. depletiei de volum, rar, medicatiei antihipertensive, nitratilor, alergiei la capilar, insuficientei ventriculare stangi, infarct miocardic, tamponada cardiaca, sepsa, hemoragie;

Hemodializa: sepsa- datorata accesului vascular hemoragiile si coaguloatiile- heparina folosita la dializa Pericardita -intensificarea regimului de dializa, heparinizare minima sau fara pericardiocenteza; tromboza accesului vascular -embolectomie sau tromboliza; dementa de dializa -datorata acumularii de aluminiu

Dializa peritoneala:
Indicatii: -este mai bine tolerata de pacientii cu cardiomiopatii dilatative, datorita ultrafiltrarii continue, cu modificari mai lente ale presiunii arteriale si valorilor electrolitice; -ofera pacientilor o independenta mai mare; Principiu: -membrana semipermeabila este membrana peritoneala, substantele cu greutate moleculara mica/medie o traverseaza prin difuziune, fluidele in exces, ultrafiltreaza prin diferentele de presiune osmotica intre cele doua compartimente;

Dializa peritoneala: Complicatiile: -infectiile :peritonitele, infectiile tunelului cateterului, infectiile sitului de intrare a cateterului peritoneal; beneficiaza de terapie antibiotica; peritonitele- se datoreaza momentelor infectante care pot sa apara la 1500 schimburi/an; -complicatiile metabolice- malnutritia protein calorica sau obezitatea cu hiperglicemie, hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie;

Transplantul renal: -ofera pacientilor un mod de viata mai apropiat de normal; supravietuirea la 1an este de 80% in TX de la cadavru si de 90% de la donator viu inrudit; -evaluarea pretransplant- pe linga tipizarea HBLA, statusul cardiovascular, anormalitatile tractului urinar, posibilele surse de infectie, evaluarea antigenilor circulanti; contraindicatiineoplazii, infectii active, patologie cardiaca sau pulmonara severa;

Transplantul renal: imunosupresia: -post transplant este obligatorie, pentru prvenirea rejetului acut sau cronic; poate cuprinde- prednison, ciclosporina, azatioprina, in diferite regime; ciclosporina si anticalcineurinicele au nefrotoxicitate; -rejetul poate fi acut sau cronic; -infectiile-

Insuficienta Renala Cronica

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Insuficienta Renala Cronica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Insuficienta renala cronica