INTRODUCERE Traumatismele reprezint n lume, a treia cauz de morbiditate. Astzi, mai mult ca oric nd, accidentele comple!

e, n special cele rutiere, se soldeaz cu traumatisme multiple "i de o #ra$itate cresc nd. %a $ rsta adult, la omul acti$ doar un traumatism important este urmat de o &ractur dia&izar de &emur. C'iar dac nu au o inciden( &oarte mare, aceste traumatisme ale se#mentului pro!imal al membrului in&erior au consecin(e umane, sociale "i medicale importante. )ractura de &emur este prin ea ns"i o leziune #ra$, "oco#en. De cele mai multe ori ns, aceast leziune nu este izolat. *ntr+un ast&el de caz este important luarea msurilor terapeutice n ur#en(, prompt "i e&icient. Cunoa"terea te'nicilor c'irur#icale este o premiz obli#atorie dar nu "i su&icient n instituirea unui tratament adec$at ntr+o ast&el de &ractur. O op(iune terapeutic corect, adaptat cazului, nu poate &i luat dec t cunosc nd particularit(ile structurale "i &unc(ionale ale &emurului. ,copul lucrrii de &a( este tocmai cunoa"terea elementelor de structur "i biomecanic a particularit(ilor terapeutice n &ractura dia&izar de &emur.

PARTEA GENERAL

I. NOIUNI DE ANATOMIE A COAPSEI Anatomia tomografic a coap !i Coapsa este re#iunea anatomic cuprins ntre re#iunea #luteal "i peretele abdominal anterior, pe de o parte, respecti$ #enunc'i, pe de alt parte. /ai precis, este delimitat superior n partea posterioar de plica &esier "i anterior de linia ima#inar care o prelun#e"te, iar in&erior de linia circular dus la dou l(imi de de#et deasupra bazei patelei. Coapsa are con&i#ura(ia unui trunc'i de con cu baza mare n sus. %a indi$izii musculo"i ea este mult con$e! nainte, n a&ar "i napoi "i mai plat nuntru, iar la &emei, copii "i oameni #ra"ii coapsa pare n ntre#ime rotun0it. Coapsa prezint dou re#iuni anatomice principale 1anterioar "i posterioar2, separate printr+un plan apro!imati$ &rontal care trece3 + + + lateral prin $erticala ce une"te tro'anterul mare cu epicondilul &emural lateral4 medial prin $erticala ce une"te tuberculul pubelui cu epicondilul &emural medial4 pro&und3 n partea lateral corespunde septului intramuscular lateral, iar n partea medial mu"c'iului adductor mare. 1. Regiunea anterioar a coapsei %imite3 la subiec(ii musculo"i prezint trei relie&uri musculare dispuse sub &orma literei N3 + relie&ul lateral, $ertical, corespunde tensorului &asciei lata4 + relie&ul medial, u"or oblic n 0os "i n a&ar, este &ormat din adductorul lun#4 + relie&ul mi0lociu datorat croitorului este oblic n 0os "i medial. 5lanuri constituti$e a2 5ielea3 este mai #roas n partea lateral dec t n cea medial, este &oarte mobil pe planurile sub0acente "i pre$zut cu pori4 b2 5lanul sub acut3 este bine reprezentat, &iind constituit din (esut adipos4 c2 Apone$roza coapsei sau &ascia lata3 are &orm cilindric, n$ele"te ntrea#a coaps "i are un aspect de 6crac de pantalon7. De pe &a(a pro&und a &asciei lata se desprind dou septuri intramusculare, unul lateral "i altul medial, inserate pe buzele corespunztoare liniei aspre a &emurului. Aceste septuri delimiteaz mpreun cu man"onul &asciei lata dou lo0i musculare, una anterioar "i alta posterioar. 8

,eptul medial este mai sub(ire "i separ $astul medial de mu"c'ii adductori. ,eptul lateral realizeaz o separa(ie ntre cele dou re#iuni ale coapsei. %a ni$elul triun#'iului lui ,carpa, &ascia lata prezint numeroase ori&icii mici pentru trecerea $aselor n aceast zon, numindu+se aici &ascia cribroas, precum + un ori&iciu mare + &osa o$al + prin care trece arcul $enei sa&ene mari4 d2 planul pro&und este alctuit din trei straturi musculare3 92 stratul super&icial3 este alctuit din patru mu"c'i care se succed n sens latero+ medial3 + mu"c'iul tensor al &asciei lata4 + mu"c'iul croitor4 + mu"c'iul adductor4 + mu"c'iul #racilis 1dreptul intern2. Ac(iune principal3 + mu"c'iul croitor3 &le!ia coapsei pe bazin "i a #ambei pe coaps4 + mu"c'iul adductor lun#3 adductor "i rotator n a&ar4 + mu"c'iul #racilis3 adductor al coapsei "i rotator al #ambei nuntru. Ac(iuni secundare3 + mu"c'iul croitor3 slab rotator n a&ar "i slab adductor al coapsei4 rote"te #amba nuntru. :. ,tratul mi0lociu con(ine urmtorul mu"c'i tot n succesiune lateromedial3 + mu"c'iul $ast lateral4 + mu"c'iul $ast medial4 + mu"c'iul drept &emural. Cei trei mu"c'i sunt capete de ori#ine ale c$adricepsului3 + mu"c'iul iliopsoase4 + mu"c'iul pectineu4 + mu"c'iul adductor scurt4 + mu"c'iul adductor mare. Ac(iunea principal3 + mu"c'iul pectineu3 &le!or al coapsei4 + mu(c'iul adductor scurt3 adductor4 rotator n a&ar4 + mu"c'iul adductor mare3 rotator n a&ar4 nuntru4 + mu"c'iul iliopsoasl3 &le!or al coapsei pe bazin. ;

Ac(iuni secundare3 + mu"c'iul pectineu3 abduc(ie4 rota(ie n a&ar. -. ,tratul pro&und este reprezentat de doi mu"c'i3 + mu"c'iul $astul intermediar, cel de+al patrulea cap de ori#ine al c$adricepsului4 + mu"c'iul obturator e!tern. Ac(iuni3 rota(ie lateral a coapsei produs de mu"c'iul obturator e!tern "i e!tensia #ambei produs de m. $astul intermediar. e 2 <ase "i ner$i. Artera &emural la trecerea prin lacuna $ascular $ine n raport anterior cu li#amentul in#'inal, lateral cu arcul iliopectineu "i medial cu $ena &emural. )ascia lata &ormeaz n 0urul $aselor &emurale un man"on &ibros numit 6teaca $aselor &emurale7, care cuprinde trei se#mente3 9. canalul &emural sau crural4 :. canalul subsartorial4 -. canalul adductorilor sau canalul lui =unter. Artera &emural constituie lo0a arterial a canalului &emural "i $ine n raport anterior cu &ascia cribroas "i ramura &emural a ner$ului #enito&emural4 lateral cu ner$ul &emural "i ramurile sale, iar medial cu $ena &emural. *n canalul subsartorial $ine n raport cu mu"c'iul sartorius, iar n canalul lui =unter $ine n raport anterior cu mu"c'iul $astul medial. Dup ce iese din canalul &emural, artera &emural se ndreapt ctre $ r&ul triun#'iului lui ,carpa, apoi descinde oblic din a&ar nuntru, de sus n 0os "i dinainte napoi, ndrept ndu+se ctre inelul celui de+al treilea adductor. Ea are ca mu"c'i satelit mu"c'iul croitor. Ramuri3 + numeroase ramuri musculare de calibru mic care se distribuie mu"c'ilor re#iunii3 + artera c$adricepsului + artera mare anastomatic. <ene super&iciale "i pro&unde. Ner$ii3 + super&iciali3 pro$in din ner$ul &emuro+cutanat pentru por(iunea e!tern4 ner$ii per&oran(i superior, mi0lociu "i in&erior din musculo+cutanat e!tern "i intern ce pro$in din ner$ul crural, ce per&oreaz mar#inea intern a mu"c'iul croitor, iner$ nd por(iunea anterioar >

a coapsei4 ner$ul obturator, care iner$eaz por(iunea medie "i in&erioar a &e(ei interne a coapsei, mpreun cu ner$ul accesor sa&en intern4 + pro&unzi3 pro$in din ner$ul crural pentru mu"c'iul c$adriceps "i din ner$ul obtu+ rator pentru mu"c'iul drept intern "i mu"c'ii adductori. Ner$ul obturator rezult din unirea ramurilor de bi&urca(ie anterioar a ner$ilor lombari doi, trei "i patru. Cele trei ramuri &ormeaz un trunc'i comun care descinde la nceput posterior "i apoi medial de mu"c'iul psoas, ncruci"eaz articula(ia sacro+iliac "i ptrunde n pel$is. Aici se ndreapt anterior "i in&erior paralel cu linia arcuat, aplicat pe mu"c'iul obturator intern, superior de $asele obturatoare. Ner$ul &emural este &ormat din unirea ramurilor de bi&urca(ie posterioar a ner$ilor lombari doi, trei "i patru. Cele trei ramuri constituie un trunc'i comun care apare pe mar#inea lateral a mu"c'iul psoas "i iliac. %a ni$elul li#amentului in#'inal, ner$ul &emural trece anterior de mu"c'iul psoas "i ptrunde la ni$elul coapsei prin lacuna muscular, lateral de artera &emural de care intr separat prin arcul iliopectineu. 2. Regiunea posterioar a coapsei Cuprinde ansamblul pr(ilor moi ce se dispun napoia &emurului. + %imite3 este delimitat intern de &anta posterioar a marelui adductor, iar e!tern de despr(itoarea intermuscular e!tern. + )orma3 este re#ulat con$e! pe toat ntinderea sa. + 5lanuri constituti$e3 a2 5ielea3 este mai #roas dec t n por(iunea anterioar, mobil "i pre$zut cu peri mai pu(ini "i scur(i4 b2 ?esutul celular subcutanat este asemntor re#iunii anterioare4 c2 Apone$roza se continu cu cea a re#iunilor limitro&e4 d2 5lanul pro&und este alctuit din dou straturi3 92 ,tratul muscular super&icial reprezentat de trei mu"c'i3 + lateral3 capul lun# al bicepsului &emural4 + medial3 semitendinosul4 + supero+lateral3 #lutiul mare. Ac(iune principal3 + &le!ori ai #ambei pe coaps4 + mu"c'iul biceps &emural este "i e!tensor al coapsei pe pel$is. Ac(iune secundar3 + mu"c'iul biceps &emural rote"te #amba n a&ar4 @

+ mu"c'iul semitendinos3 adductor al coapsei "i slab rotator nuntru al #ambei. :2 ,tratul muscular pro&und prezint de asemenea dou corpuri musculare3 + lateral3 capul scurt al bicepsului &emural4 + medial3 semimembranosul. Ac(iune principal3 &le!ori ai #ambei pe coaps4 mu"c'iul semimembranos3 rota(ia medial a #ambei. e2 <ase "i ner$i. Arterele sunt reprezentate prin3 + artera &esier in&erioar, ramur din iliaca intern, care descinde de la &es, mer#e pe &a(a posterioar a coapsei, anastomoz ndu+se cu ramurile per&orante din &emurala pro&und4 + artera circum&le! posterioar, ramur din &emur ala pro&und, iri# partea in&erioar a re#iunii4 + artere le per&orante, ramuri din &emurala pro&und, tra$erseaz iner(iile &emurale ale marelui adductor, anastomoz ndu+se cu isc'iatica, cu circum&le!ele "i cu ramurile din artera poplitee. <enele3 + super&icial3 mer# ctre $ena sa&en intern4 + pro&unde3 nso(esc arterele 1c te dou pentru &iecare arter2. Ner$ii3 + super&iciali3 pro$in din trei ner$i, "i anume3 + din &emuro+cutanat pentru partea e!tern4 + din obturator pentru partea intern4 + din micul sciatic pentru partea mi0locie a coapsei4 + pro&unzi3 sunt reprezenta(i de marele ner$ sciatic3 $in dinspre &es pe mu"c'iul piramidal, trec apoi la coaps pe mi0locul plicii &esiere, unde se a&l relati$ super&icial ntre mar#inea e!tern a bicepsului "i tendonul apone$rotic al marelui &esier 1aici poate &i blocat cu no$ocain sau !ilin2. Descinde apoi pe linia median a coapsei, &iind a"ezat n apropierea liniei aspre pe mu"c'iul marele adductor "i acoperit de mu"c'ii posteriori ai coapsei. *n partea in&erioar a re#iunii, ner$ul se mparte n dou ramuri3 + sciatic popliteu intern + sciatic popliteu e!tern.

O "# coap !i Corpul &emurului. )emurul este cel mai lun# os al corpului. 5e sc'elet este ndreptat de sus n 0os "i latero+medial, aceast oblicitate &iind mai accentuat la &emei din cauz c diametrul trans$ersal al pel$isului este mai mare. Corpul prezint o u"oar curbur cu conca$itatea posterioar, este prismatic triun#'iular "i prezint de studiat trei &e(e3 anterioar, e!tern, intern "i trei mar#ini3 lateral, medial "i posterioar. )a(a anterioar este con$e! "i neted4 rspunde n cele trei ptrimi superioare mu"c'iului crural iar mai 0os mu"c'iul subcrural. )a(a intern 1&acies medialis23 este mai lar# n partea superioar "i mai n#ust n cea in&erioar. )a(a e!tern este mai lar# n por(iunea superioar "i se n#usteaz ctre partea in&erioar. 5e ea se inser mu"c'iul crural. /ar#inea intern "i mar#inea e!tern sunt pu(in pronun(abile4 /ar#inea posterioar este numit "i linia aspr sau creasta &emural din cauz c este #roas, ru#oas "i proeminent. %inia aspr prezint o buz lateral "i o buz medial care mpreun cu intersti(iul dintre ele dau inser(ii unei serii de mu"c'i3 + $astul lateral4 + $astul medial4 + adductorul mare4 + adductorul lun#4 + adductorul scurt4 + bicepsul &emural. *n por(iunea superioar linia aspr se tri&urc d nd3 9. ramur lateral numit tuberozitatea #luteal4 :. ramur mi0locie4 -. ramur medial. *n por(iunea in&erioar linia aspr se bi&urc delimit nd o supra&a( triun#'iular numit &a(a poplitee. Corpul sau dia&iza &emural este constituit dintr+un cilindru de os compact, strbtut n tot lun#ul su de un canal central, lar# numit ca$um medulare. Tubul osos este mai #ros n partea mi0locie a dia&izei. 9B

Ca$itatea medular ptrunde n epi&ize, unde se n#usteaz, datorit unor sisteme lamelare o#i$ale. *n ca$itatea medular se a&l mdu$a. $a c"#ari%a&ia t!g"m!nt!#or coap !i Re#iunea anterioar Arterele au o importan( mai redus "i sunt ramuri ale &emurului 1epi#astrica super&icial, circum&le!ia iliac super&icial "i arterele ru"inoase e!terne2. Dintre $ene o importan( cu totul aparte o are $ena sa&en mare, care, $enind de la #amb, urc oblic n sus "i lateral pentru ca n aria triun#'iului &emural s &ormeze un arc, strbate &osa o$al "i se $ars n pro&unzime n $ena &emural. 5rime"te ca a&luent $ena accesorie, anastomoza puternic dar inconstant, care o lea# de $ena sa&en mic. ,a&ena accesorie urc din re#iunea posterioar a #enunc'iului ncon0oar &a(a medial a coapsei "i n &inal se $ars n sa&ena mare. /ai constant prime"te $enele circum&le! iliac super&icial, epi#astric super&icial "i ru"inoas. Triun#'iurile colectoare lim&atice mari nso(esc $ena sa&en mare. Toate celelalte $ase lim&atice super&iciale con$er# spere nodurile in#'inale. Re#iunea posterioar a coapsei nu are un trunc'i arterial propriu, ci o re(ea arterial realizat prin anastomozarea mai multor artere pro$enite din re#iunile $ecine3 + #lutiala in&erioar4 + cele dou circum&le!e &emurale + medial "i lateral4 + ramurile per&orante din &emurala pro&und. 5rin aceast re(ea se poate restabili circula(ia arterial n cazul li#aturii sau obstrurii arterei &emurale. <enele sunt constante ale arterelor. %im&aticele pro&unde nso(esc $asele san#uine.

99

II. 'IOMECANICA COAPSEI Ro#"# coap !i (n tatic )i *inamic Coapsa reprezint se#mentul superior, ri#id al membrului in&erior, din punct de $edere sc'eletal este constituit din osul &emur, lea# "oldul de #enunc'i "i ac(ioneaz static "i dinamic ca o p r#'ie. Apari(ia curburilor &emurului a &ost e!plicat de ,teindler prin aplicarea 6teoriei coloanelor7, enun(at de Euler. Curbur cu conca$itatea intern situat n plan &rontal, la cele dou treimi superioare, a aprut datorit &aptului c &emurul se comport ca o coloan ncrcat e!centric, coloan care este mobil n partea ei superioar "i &i!at n partea in&erioar, iar curbura cu conca$itatea posterioar situat n plan sa#ital "i care cuprinde ntrea#a lun#ime a osului a aprut datorit &aptului c &emurul se comport ca o coloan ncrcat central "i mobil at t n partea ei superioar c t "i n partea in&erioar 1&i#. 92.

)i#. 9 + Aplicarea 6teoriei coloanelor7 n apari(ia curburilor &emurului 1Capand0i2. a2 n plan &rontal b2 n plan sa#ital.

,tudiind structura interioar a dia&izei &emurale, 5. Dlaimontt 19A;@2 a demonstrat corela(ia care e!ist ntre $aria(iile ei mor&olo#ice "i solicitrile &unc(ionale la care este supus n special &or(elor de &le!ie, torsiune "i &or&ecare 1Cuntsc'er, 9A8.2, treimea medie &or(elor de rsucire 1E$ans, 9A8>2, iar treimea in&erioar n special &or(elor de compresiune. *n treimea superioar, zonele supuse solicitrilor ma!ime de trac(iune "i compresiune sunt e$ident mai n#ro"ate dec t zonele neutre. 5e sec(iunea trans$ersal se#mentul apare o$olar "i a!a mare a lui se con&und cu bra(ul de p r#'ie al &or(elor de nco$oiere 1/E2. 9:

Acest bra( este lun#, a0un# nd la .- mm. A!ul neutru 1N2 trece n apropierea centrului de #reutate al sec(iunii 1E2 1&i#. :2.

)i#. : + Aspectul comparati$ al sec(iunilor trans$ersale ale dia&izei &emurale. a2 *n treimea superioar4 b2 *n treimea mi0locie4 c2 *n treimea in&erioar 15. Dlaimont2. E F centrul de #reutate al sec(iunii4 / F momentul &or(elor de *nco$oiere4 /+E F bra(ul de p r#'ie al &or(elor de *nco$oiere4 N F a!a neutr4 C F intensitatea solicitrilor4 T F #radul n#ro"rilor corticale. 5aralelismul dintre C si T rezult cu e$iden(. *n treimea mi0locie, solicitat n special de &or(e de rsucire, at t diametrele sec(iunii, c t "i #rosimea corticalei, tind s se e#alizeze. /omentul &le!or 1/2 descre"te, bra(ul de p r#'ie /E a0un#e la -: mm. *n treimea in&erioar, solicitat n special de &or(e de compresiune, corticala anterioar este sub(ire, iar cea posterioar se n#roa". /omentul &le!or este mic 1/EF:: mm2, a!a neutr se apropie de corticala anterioar. Raportul dintre $aria(iile supra&e(elor corticale ale di&eritelor sec(iuni "i solicitrile &unc(ionale apare deci e$ident. 5e baza acestor studii se poate deduce c ma!imum de solicitri se e!ercit asupra zonei a&lat ntre :B mm "i 98B mm sub micul tro'anter, zona n care supra&a(a de (esut cortical este cea mai ntins 1&i#. -2.

)i#. - + <aria(ia supra&e(elor corticale de la micul tro'anter *n 0os 15. Dlaimont2. 9-

M")c+ii n!c! ari mi)cri#or coap !i *n 0urul articula(iei co!o&emurale se a"eaz cele mai puternice #rupe musculare3 mu"c'ii pel$isului "i o parte a mu"c'ilor coapsei mpreun cu mu"c'ii abdomenului "i ai spatelui, care particip "i ei la mi"crile de balansare ale bazinului4 numrul total al mu"c'ilor cu ac(iune asupra articula(iei se ridic ast&el la 8.. M")c+ii p!#,i "#"i )i ai coap !i r!a#i%!a%+ mi"crile coapsei pendulante &a( de trunc'i4 + mi"crile trunc'iului &a( de coapsa &i!at 1membrul de spri0in24 + &i!area prin contrac(ie static a celor dou se#mente corporale. /i"crile coapsei sunt comple!e. Ele se pot reduce la cele trei cupluri de mi"cri &undamentale, e!ecutate n 0urul celor trei a!e principale ale articula(iei3 9. *n plan sa#ital3 &le!iunea 19:B #rade2 "i e!tensiunea 199- #rade24 n 0urul a!ului biacetabular dispus trans$ersal. :. *n plan &rontal3 abduc(ia 1.B #rade2 "i adduc(ia 19B #rade2 n 0urul unui a! sa#ital. -. Rota(ia nuntru 1-; #rade2 "i rota(ia n a&ar 19- #rade2 n 0urul unui a! lon#itudinal. )le!iunea pel$isului n articula(ia co!o+&emural cu coapsele &i!ate, nseamn bascularea lui nainte4 este realizat de mu"c'ii &le!ori, care mpiedic concomitent bascularea posterioar. E!tensiunea este bascularea posterioar e!ecutat de mu"c'ii e!tensori ce se opun n acela"i timp &le!iunii pel$isului. Abduc(ia nseamn nclina(ia lateral spre membrul de spri0in, iar adduc(ia este nclina(ia n partea nespri0init4 aceste mi"cri sunt realizate de mu"c'ii abductori, respecti$ adductori, care sunt anta#oni"ti mi"crilor opuse. Rota(ia nuntru nseamn deplasarea anterioar iar rota(ia, n a&ar, rm nerea napoi a 'emipel$isului contralateral4 mu"c'ii rotatori realizeaz mi"carea opus. )le!orii principali sunt iliopsoasul "i dreptul &emural. Iliopsoasul este cel mai important, datorit componen(ei lun#i cu inser(ia mult deasupra a!ului de mi"care3 ridic coapsa peste orizontal, &iind indispensabil pentru lun#imea pasului, pe c nd componenta iliac este cea de &or(. Cei doi mu"c'i principali ac(ioneaz din orice pozi(ie "i ntre#ul spa(iu de mi"care a &le!iunii. Din momentul n care coapsa este u"or &le!at, inter$in "i tensorul &asciei lat. Croitorul este cel de al patrulea mu"c'i n ordinea &or(ei. 9.

)le!orii secundari 1#luteul mi0lociu, #luteul mic, adductorii2 au putere cu mult mai redus sau c'iar nensemnat4 unii nu sunt e&icien(i dec t ntr+un anumit sector al spa(iului total de &le!iune. Ner$ul principal al mi"crii de &le!iune este ner$ul &emural care asi#ur -G. din randamentul total posibil al #rupului4 ner$ul #luteal superior realizeaz abia 9G8 + 9G. , iar ner$ul obturator 9G9B. E!tensorii au un rol static, anti#ra$ita(ional de sus(inere a pel$isului "i trunc'iului pe membrul de spri0in. *mpreun cu e!tensorii celorlalte dou articula(ii principale ale membrului in&erior, men(in rectitudinea trunc'iului pe membru de spri0in "i particip la tripla e!tensiune a membrului &le!at n prealabil4 urcatul pe scri "i pe teren ascendent, ridicatul din pozi(ia "ez nd, propulsia corpului n locomo(ie. Contrabalans nd &or(a #ra$ita(iei, e!tensorii pot stabiliza articula(ia co!o&emural n orice pozi(ie intermediar de &le!iune. *n ac(iunea siner#ic cu dreptul abdominal, ei realizeaz bascularea posterioar a pel$isului "i reduc lordoza lombar. E!tensorii sunt puternici "i numero"i4 se recruteaz din trei #rupe musculare3 #lutei, isc'io+crucali "i adductori. E!tensorii principali sunt3 #luteul mare ce realizeaz aproape 0umtate din totalul #rupului, adductorul mare cu por(iunea lui posterioar, cei trei isc'iocrurali care &iind mu"c'i biarticulari au ac(iune mai comple!3 particip la solidarizarea mi"crilor co!o&emurale cu ale #enunc'iului4 por(iunile posterioare ale #luteului mi0lociu, cu ac(iune mult mai slab, "i ale #luteului mic, completeaz #rupul e!tensorilor principali. Iner$a(ia e!tensorilor este realizat n primul r nd, de cei doi ner$i #luteali, -G8 din total, restul de :G8 din &or(a total este controlat de ctre ner$ul isc'iatic "i ner$ul obturator. Abductorii "i adductorii au ca rol principal balansarea pel$isului n plan &rontal pe un sin#ur membru de spri0in. Dalansarea n plan &rontal este indispensabil n mers "i n sta(iunea asimetric. Cu punct &i! pe bazin, mu"c'ii abductori "i adductori ac(ioneaz de obicei, bilateral. Adductorii apropie prin contrac(ie dinamic coapsele mpotri$a unui obstacol 1not, clrit2 iar prin contrac(ie static mpiedic des&acerea e!a#erat a membrului in&erior n ntre#ime, contrabalans nd #reutatea corporal. 5rin contrac(ia dinamic si bilateral a abductorilor se realizeaz des&acerea membrelor in&erioare n sta(iune "i n anumite &orme de salturi. 5rin contrac(ie unilateral, abductorii interni n di&erite mi"cri core#ra&ice, n patina0, #imnastic. Abductorii principali sunt mu"c'ii #lutei, tensorul &asciei lata "i dreptul &emural. Iner$a(ia este asi#urat de ner$ul #luteu superior, ner$ul #luteu in&erior "i ner$ul &emural. 98

Adductorii sunt mai numero"i "i mai puternici, cei principali &iind3 adductorul mare, adductorul lun#, adductorul scurt, pectineul, #luteul mare cu por(iunea lui pro&und, cei trei isc'iocrurali care au mpreun o putere considerabil "i ilopsoasul iar cei secundari sunt reprezenta(i de3 obturatorul e!tern, #racilis, croitorul, ptratul crural, obturatorul intern "i cei doi #emeni. Ner$ul obturator este ner$ul principal al mi"crii de adduc(ie, la care se adau# ner$ul isc'iatic "i ner$ul #luteal in&erior. Rotatorii, a$ nd punct &i! pe bazin, ac(ioneaz asupra membrului liber prin interac(iunea celor dou #rupe anta#oniste, se asi#ur pstrarea planului sa#ital n timpul pendulrii membrului in&erior, deoarece n caz de de$iere medial membrul liber s+ar mpiedica de cel de spri0in. Cu punctul &i! pe membrul de spri0in, rotatorii ac(ioneaz asupra bazinului. *n timpul mersului n &aza pasului posterior, pel$isul e!ecut o mi"care de rota(ie nuntru, iar membrul balant este dus dinapoi nainte. Din succesiunea alternati$ si bilateral a mi"crii de rota(ie nuntru, rezult ,,le#natul "oldului7. /u"c'ii principali sunt3 #luteul mare cu toate &asciculele "i din toate pozi(iile4 #luteul mi0lociu "i mic cu por(iunile lor posterioare, obturatorul intern "i #emenii, iliopsoasul, ptratul &emural. Ner$ul principal al rota(iei n a&ar este ner$ul #luteal in&erior, urmat de ner$ul #luteal superior cu mult mai nensemnat este ner$ul &emural. M")c+ii !c"n*ari3 piri&ormul, obturatorul e!tern, adductorii, mu"c'ii labei # "tei, lun#a por(iune a bicepsului, dreptul &emural. Rota&ia nuntru este cea mai slab mi"care n articula(ia co!o&emural, &iind completat "i de alte &or(e3 #ra$ita(ia "i iner$a(ia. *n pozi(ia intermediar, inciden(a ma0orit(ii rotatorilor nuntru este ne&a$orabil4 momentul lor de$ine mai e&icient pe msur ce coapsa este &le!at. M")c+ii principa#i din acest #rup sunt3 o por(iune a adductorului mare "i a celui lun#, #luteul mi0lociu "i mic prin por(iunea lor anterioar "i tensorul &asciei lata. Ac(iunea secundar de rota(ie nuntru o au3 dreptul &emural, lun#a por(iune a bicepsului, semimembranosul, #racilisul. Statica *n pozi(ia static &emurul preia #reutatea corpului "i o transmite #ambei. A!ul lui anatomic, nu corespunde a!ului biomecanic, descris de Coc' nc din 9A9>, une"te centrul 9;

capului &emur al cu centrul #enunc'iului "i &ormeaz cu a!ul lun# al dia&izei &emurale un un#'i desc'is n sus, a crui $aloare $ariaz de la ;+A #rade, n raport cu lun#imea colului &emural "i lun#imea dia&izei &emurale 1)icH, 9A994 Dra#ard, 9A-:4 ,teindler, 9A882. Dinamica C nd membrul in&erior ac(ioneaz ca un lan( cinematic desc'is, coapsa &unc(ioneaz ca o p r#'ie de #radul III, punctul de spri0in este reprezentat de a!ele articula(iei co!o&emurale, punctul de aplicare al &or(elor musculare se a&l la mi0locul &emurului, iar rezisten(a este reprezentat de #reutatea membrului in&erior. C nd membrul in&erior ac(ioneaz ca un lan( cinematic nc'is, coapsa &unc(ioneaz ca o p r#'ie de #radul 9, punctul de spri0in se deplaseaz la ni$elul a!ului trans$ersal al #enunc'iului, punctul de aplicare al &or(elor musculare este pe #amb, iar rezisten(a este reprezentat de #reutatea corpului pe care o sus(ine.

9>

III. EPIDEMIOLOGIE. INCIDENA .RACTURILOR DIA.I/ARE DE .EMUR Inci*!n&a g#o0a# Inciden(a #lobal a &racturii dia&izare de &emur este #reu de apreciat n r ndul popula(iei. ,tatisticile cu un ast&el de subiect, rare la numr, sunt #reu de $eri&icat. *ntr+un studiu statistic e&ectuat pe popula(ie acti$, cu $ rste cuprinse ntre :B "i ;B de ani 1din pro$incia Eronin#en, Olanda2, Cootstra #se"te o inciden( #lobal de ; I pentru brba(i "i 9 I pentru &emei. 5entru EJ#ler, &ractura dia&izar de &emur reprezint 8K din ur#en(ele traumatolo#ice prezentate la Clinica Uni$ersit(ii din =eildelber#. S!1 Toate statisticile demonstreaz un lucru e$ident3 se!ul masculin este a&ectat cu preponderen(. Ci&rele care ilustreaz acest lucru $ariaz ntre >- "i >>K 1DencHer, respecti$ Cootstra2 pentru popula(ie L 8B ani. $2r t )ractura dia&izar de &emur a&ecteaz n ma0oritatea cazurilor brba(i de $ rst t nr "i adultul acti$. Mumtate din pacien(i au $ rsta sub .B de ani, acti$ii &iind mai mult e!pu"i di$erselor accidente. Inciden(a scade pro#resi$ dup aceast $ rst, pentru a atin#e $alorile minime la $ rste cuprinse ntre >B "i AB de ani. Aceste propor(ii e$olueaz in$ers n cazul &emeilor, la care sunt e!trem de rare ntre .B "i .A de ani, de$enind din ce n ce mai &rec$ente o dat cu naintarea n $ rst, pentru a atin#e $alorile ma!ime ntre @B "i @A de ani. Aceste di&eren(e sunt e!plicate pe de o parte de natura di&erit a accidentelor la care se e!pun cele dou se!e la $ rsta acti$, iar pe de alt parte &actorilor constitu(ionali "i 'ormonali care in&luen(eaz rezisten(a &emurului. Part!a af!ctat pr!*ominant Este interesant de constatat c n (rile n care circula(ia rutier se &ace pe partea dreapt, cele mai &rec$ente &racturi dia&izare de &emur cauzate de accidentele rutiere sunt localizate pe st n#a. Nucman #se"te, cu aceast e!plica(ie, 8AK din &racturi cu aceast localizare.

9@

I$. ETIOPATOGENIE. 'IOMECANIC APLICA'IL LA .RACTURI )emurul, cel mai $oluminos os al or#anismului, este supus, n condi(ii &iziolo#ice, unor solicitri mecanice e!trem de puternice. 5entru a su&eri o &ractur, dia&iza &emural trebuie supus unor &or(e de nalt ener#ie. De aceea aceste &racturi apar drept consecin(a unor accidente $iolente "i niciodat dup traumatisme minore sau medii, dac ele se mani&est asupra unui os sntos. *ntotdeauna este ne$oie de un traumatism $iolent "i acest lucru e!plic "i &rec$en(a destul de mare a leziunilor asociate3 &racturi eta0ate la se#mente di&erite ale membrului, &racturi de bazin, contuzii musculare, leziuni $ascularo+ner$oase. *n cazul tinerilor, accidentele rutiere stau la ori#inea ma0orit(ii &racturilor dia&izare de &emur, ast&el3 + accidentele auto reprezint apro!imati$ :BK dintre acestea4 + pietoni lo$i(i de ma"ini, apro!imati$ -BK 1Touitou24 + accidente rutiere sur$enite 6pe dou ro(i7, ntre >B "i ABK 1/c/aster "i =oa0er2. Acest mod de deplasare, &oarte la mod printre tineri, o ade$rat 6rolomanie7, se caracterizeaz printr+o inciden( crescut a &racturilor dia&izei de &emur care, n cazul accidentelor rutiere, este asimilat caroseriei autoturismelor. %eziunile produse ast&el sunt cele mai se$ere, deoarece, n plus &a( de tratamentul ini(ial produs de impactul cu auto$e'iculul "i care este el nsu"i su&icient pentru a produce o &ractur de &emur, se adau# impactul secundar, prin cderea pe sol cu o $itez mult mai mare dec t n cazul unui pieton. Acci*!nt!#! *om! tic! sunt mai &rec$ente la #rupa de $ rst de peste >B de ani. Inciden(a lor $ariaz ntre > "i 9AK, n &unc(ie de autor 1Tonitan, respecti$ Cetari2. Numeroase statistici au scos n e$iden( o cauz aparent nea"teptat3 armele de &oc 1ntre 9 "i >K pentru /erliaud, respecti$ ConnollO2. )racturile dia&izei &emur ale sunt produse prin mecanisme directe "i indirecte. M!cani m"# *ir!ct presupune lo$irea cu sau de un corp dur, traumatismul a$ nd o ener#ie su&icient de mare pentru a produce &racturarea dia&izei &emurale. Traiectul de &ractur este situat la locul impactului, are de re#ul traiect trans$ersal, oblic, scurt sau cominuti$. De cele mai multe ori, asociaz leziuni importante de pr(i moi 1contuzii, pl#i2, &iind nt lnit n accidentele &emur2. M!cani m"# in*ir!ct 9. 5rin compresiune+&le!iune, produs de &or(e de apsare a!ial e!centrice "i uni&orm repartizate, care la ni$elul dia&izei &emurale produce a"a+numita 6e!plozie lon#itudinal7 #ra$e. /ul(i dintre cei accidenta(i ast&el sunt ncadra(i n #rupul politraumatiza(ilor 1a&ectarea a cel pu(in unei &unc(ii $itale, n a&ara &racturii dia&izare de

9A

1rezult nd o &ractur cominuti$2 sau &le!iunea dia&izei ncrcate e!centric cu o sarcin ce dep"e"te modulul su de elasticitate. :. 5rin torsiune, se produc &or(e paralele sau opuse, decalate. Traiectele de &ractur sunt spiroide sau oblice lun#i, cu un al treilea &ra#ment, 6conul de torsiune7. 'iom!canic ap#ica0i# #a fract"ri Osul este supus, n acti$itatea cotidian, di$erselor solicitri mecanice care determin, n mare msur, dez$oltarea lui, orientarea structurilor trabeculare "i #radul de mineralizare. Este a"a+numitul ec'ilibru 6biolo#ic+mecanic7 care este rupt n condi(iile apari(iei &racturii. Analiza &or(elor care ac(ioneaz 1&iziolo#ic sau patolo#ic2 asupra sc'eletului "i a reac(iilor la aceste &or(e permite n(ele#erea mecanismului de producere a &racturii "i cunoa"terea condi(iilor biomecanice cele mai &a$orabile ob(inerii $indecrii. Este de dorit, n msura n care acest lucru este posibil, ca ortopedul s cunoasc &or(ele nou+aprute prin te'nica de osteosintez aleas, orientarea "i #radul lor de mrime, precum "i interac(iune a acestora cu &or(ele 6naturale7, &iziolo#ice e!istente n &ocar. Principii *! 0iom!canic ap#ica0i#! (n ca%"# fract"ri#or *n &unc(ie de sensul &or(elor la care este supus, un os suport cinci tipuri de &or(e elementare3 de trac(iune, de compresiune, de &or&ecare, de torsiune "i de nco$oiere. Aceste &or(e elementare se re#sesc n propor(ii $ariate n di&erite puncte ale unui os la un moment dat, e!plic nd, pe de o parte, mecanismul de producere a &racturii, "i permi( nd, pe de alt parte, ale#erea tipului de osteosintez prin care se urmre"te $indecarea osoas optim. Raportarea &or(ei la unitate a de supra&a( de&ine"te presiunea "i se e!prim n NePtoni per metru ptrat. 1) Rezistena la traciune =ooHe, &izician "i medic en#lez, a de&init, n 9;BB, elasticitatea ca &iind proprietatea unui material de a se de&orma propor(ional cu &or(a care ac(ioneaz 1trac(iune sau compresiune2 "i de a re$eni la dimensiunea ini(ial o dat ce &or(a "i nceteaz ac(iunea, eliber nd ast&el ener#ia absorbit. Toate materialele au un anumit #rad de elasticitate ntre anumite limite care i de&inesc 6zona de elasticitate7. 5entru msurarea elasticit(ii materialelor a &ost de&init 6modulul de elasticitate7 1Qoun#2 ca &iind &or(a teoretic care, ac(ion nd n trac(iune asupra unui corp 1material2, i dubleaz lun#imea ini(ial. 5entru

:B

ma0oritatea corpurilor, aceast &or( este pur teoretic, pentru c naintea atin#erii acestui #rad de elon#a(ie sur$ine ruptura 1Tabel 92. Tun#sten -A8!9BA NGm: O(el :BB!9BA NGm: Alia0e de titan 99B!9BA NGm: Os cortical >+:9!9BA NGm: Os spon#ios B,>+8!9BA NGm: 5olimetil metacrilat :,8+-,8!9BA NGm: 5olietilen B,9.+B,.:!9BA NGm: Tabel 9. /odulul de elasticitate Qoun#. <alori ale c tor$a materiale Acest concept teoretic "i #se"te aplica(ia concret prin de&inirea 6punctului de rupere73 trac(ia modulului de elasticitate speci&ic &iecrui material p n la care acesta suport elon#a(ia nainte de a se rupe. 5entru osul uscat, punctul de rupere sur$ine c nd asupra lui ac(ioneaz o &or( de trac(iune de 9B H#&Gmm:. %u nd pentru osul cortical un modul de elasticitate de :B!9BA NGm: 1adic apro!imati$ :BBB H#&Gmm:2, teoretic ar trebui ca ba#'eta de os cu sec(iunea de 9 mm: s+"i dubleze lun#imea c nd aceast &or( ar ac(iona asupra lui. 5ractic ns, c nd &or(a a0un#e la 9B H#&Gmm: 1de :BB de ori mai pu(in2, sur$ine ruperea osului. ,e poate calcula ns alun#irea ma!im pe care o poate suporta ba#'eta de os, adic imediat naintea atin#erii punctului de rupere. Ast&el, ba#'eta de os cortical de 8 cm lun#ime cu sec(iunea de 9 mm: ar trebui, teoretic, s a0un# la 9B cm lun#ime sub ac(iunea unei &or(e de trac(iune de :BBB H#. %a 9B H#& se produce ns ruperea. Asta nseamn c, n acest moment, ba#'eta de os suport o alun#ire e#al cu a :BB+a parte din alun#ire a ma!im teoretic, adic de B,:8 mm 18 cm 3 :BB2. *n realitate, materialele considerate elastice con&orm le#ii =ooHe se supun acesteia 1lun#imea cre"te n propor(ie aritmetic cu &or(a de trac(iune aplicat2 doar ntr+o anumit limit dincolo de care aceste materiale sunt supuse unei 6de&ormri plastice7 care precede ruptura "i n care ncetarea ac(iunii &or(ei nu mai produce re$enirea materialului la lun#imea ini(ial. *n patolo#ia osoas, &racturile sur$enite la copil ilustreaz cele de mai sus. 34 R!%i t!n&a #a compr! i"n! Compresiunea pur este realizat prin dou &or(e care sunt n acela"i plan "i ac(ioneaz pe acela"i a!3 &or(a de compresiune "i &or(a de reac(iune. 5unctul de ruptur la compresiune a a!ului cortical este de ordinul :;!9BA NGm : 1mai mare dec t al celui de trac(iune, :B!9BA NGm:2, ceea ce nseamn c ntr+un os, cum este &emurul, asupra cruia ac(ioneaz, n zone di&erite, ambele &or(e 1de compresiune "i trac(iune2, &ractura apare n zona supus &or(elor de trac(iune.

:9

Aceast ierar'izare $aloric ntre rezisten(a la trac(iune sau compresiune nu este #eneral relati$, unele se#mente osoase rezist nd mai bine la compresiune 1sau trac(iune2 dec t altele 1Tabel :2. Compresiunea static este produs prin ncrcarea n repaus. *nc din 9@@B, /esserer a studiat, n aceste condi(ii, punctele de rupere la ni$elul di&eritelor se#mente sc'eletice3 &emur >8B H#&, 'umerus ;8B H#&, tibie .8B H#&, rotul 9-B H#&. *n practic, &racturile se produc la $alori mult mai mici, ele &iind rezultatul ac(iunii unei compresiuni dinamice, ener#ia cinetic creat 1direct propor(ional cu ptratul $itezei2 a$ nd un rol determinant. Ordinea descresctoare a rezisten(ei la trac(iune Radius 5eroneu Tibie =umerus )emur Ordinea descresctoare a rezisten(ei la compresiune )emur Tibie 5eroneu =umerus Radius Cubitus

Obs.3 )emurul este cu 9.K mai pu(in rezistent la trac(iune dec t tibia. Cubitusul este cu :-K mai pu(in rezistent la compresiune dec t &emurul.

Tabelul :. Rezisten(a comparati$ a di&eritelor oase corticale la trac(iune "i compresiune 1dup Oren#o 5.2 Rezisten(a se#mentelor dia&izare la compresiune $ariaz 6in $i$o7 pentru acela"i se#ment sc'eletic "i la acela"i indi$id n &unc(ie de condi(iile n care se produc traumatismul. Unul din &actorii care cresc rezisten(a se#mentului dia&izar pare a &i cre"terea presiunii intramedulare prin contrac(ie re&le! a musculaturii se#mentului n cauz. A"a e!plic partizanii acestei ipoteze de ce n cazul bolna$ilor cu perturbarea strii de con"tien( sau cu diminuarea re&le!elor 1com, traumatism craniocerebral, into!ica(ie cu alcool2 &racturile rezultate prin mecanisme de compresiune sunt cel mai adesea pluri&ra#mentare 1cominuti$e2. 54 R!%i t!n&a #a tor i"n! Torsiunea este produs de un cuplu de &or(e care ac(ioneaz n direc(ii opuse n dou planuri paralele, ambele perpendiculare pe a!ul lun# al dia&izei. ,olicitarea la torsiune asociaz &or(e de &or&ecare, compresiune "i trac(iune, &iecare ac(ion nd ntr+un plan di&erit, rezult nd o &ractur spiroid orientat la apro!. .8R &a( de a!ul lon#itudinal dia&izar. Oasele dia&izare au, n #eneral, o rezisten( sczut la torsiune, apro!imat la > H#&Gmm:. 64 R!%i t!n&a #a forf!car! )i (nco,oi!r!

::

At t &or&ecarea, c t "i nco$oierea sunt produse prin ac(iune a dou &or(e opuse, paralele, mai mult sau mai pu(in decalate, care ac(ioneaz n acela"i plan. O #rind spri0init la cele dou e!tremit(i "i ncrcat la mi0loc cu o #reutate, e!emplul cel mai simplu "i eloc$ent, pune n e$iden( rela(ia e!istent ntre &or(a de nco$oiere, care este ma!im la 0umtatea #rindei, "i &or(ele de &or&ecare care se e!ercit la e!tremit(i. )or(a de nco$oiere este compus din dou &or(e elementare3 una de trac(iune n con$e!itate "i alta de compresiune n conca$itate, ntre ele e!ist nd un a! neutru 1n care cele dou &or(e se ani'ileaz2.

$. E7AMENUL CLINIC 8I PARACLINIC.

:-

DIAGNOSTIC Simptomato#ogi! ,uspiciunea clinic n &ractura dia&izar de &emur este con&irmat radiolo#ic. Clinic, o &ractur dia&izar de &emur prezint3 A. Datele anamnestice3 + momentul traumatismului4 + natura "i mecanismul traumatismului 1direct, indirect24 + momentul apari(iei durerii "i instalrii impoten(ei &unc(ionale4 + caracteristicile traumatice de dureri3 e!acerbare la tentati$a de mobilizare "i la palpare, diminuare n repaus absolut. D. ,emne clinice de probabilitate3 + durere pro&und, localizat strict, e!acerbat la mi"cri4 + de&ormarea coapsei4 + scurtarea coapsei4 + impoten(a &unc(ional relati$, n &racturile incomplete, &r deplasare 1e!trem de rar2 sau total, n &racturile cu deplasare 1imensa ma0oritate a cazurilor2. C. ,emne clinice de certitudine3 + mobilitate anormal n &ocar4 + crepita(ia osoas4 + ntreruperea continuit(ii osoase4 + imposibilitatea transmiterii mi"crilor distal. Durerea $ie constituie semnul subiecti$ constant "i pre#nant "i se accentueaz la mobilizarea &ra#mentelor. Impoten(a &unc(ional este total, accidentatul neput nd ridica piciorul de pe planul patului. )ra#mentul pro!imal se deplaseaz n abduc(ie "i rota(ie e!tern, iar prin ac(iunea psoas+iliacului n &le!ie. )ra#mentul distal, ac(ionat de mu"c'ii adductori "i isc'io#ambieri, este deplasat pro!imal "i n adduc(ie, nc t &ormeaz cu &ra#mentul pro!imal un un#'i cu $ r&ul ndreptat anteroe!tern. ,ub ac(iunea #reut(ii membrului, &ra#mentul distal este "i rotit e!tern. *n &ractura dia&izar nalt, deplasarea &ra#mentelor osoase realizeaz ima#inea de m ner de pistol, n $reme ce n &ractura 0oas, &ra#mentul distal, sub ac(iunea mu"c'ilor #emeni 1a #astrocnemianului2, este deplasat "i basculat posterior. Deplasarea &ra#mentelor &ractura re duce la zdrobirea cu dilacerare a musculaturii coapsei "i produce un 'ematom important care pro$oac stare de "oc .

:.

Obiecti$, se constat la inspec(ie o tume&iere a coapsei "i de&ormare a n cros, cu con$e!itatea orientat anteroe!tern. /embrul respecti$ este (inut n rota(ie e!tern "i este mai scurt dec t cel sntos, distan(a de la spina iliac anteroin&erioar la $ r&ul rotulei &iind cu p n la @ cm mai mic. %a palpare se constat durere localizat, care corespunde &ocarului de &ractur. /obilitatea anormal "i crepita(ia osoas se pun n e$iden( introduc nd o m n sub &ocarul de &ractur "i cu cealalt, plasat sub re#iunea poplitee, se ridic u"or #enunc'iul. Uneori, prin palpare mai ales n &racturile dia&izare nalte, se poate sim(i $ r&ul ascu(it al &ra#mentului superior. Deoarece de&ormarea coapsei, tume&ac(ia "i celelalte semne sunt su&iciente pentru a e$oca dia#nosticul clinic, cercetarea mobilit(ii anormale "i a crepita(iei osoase este mai bine s nu se &ac cu insistent. *n &racturile dia&izare 0oase se poate nt lni "i o 'idrartroz a #enunc'iului, care poate s aib loc &ie ca urmare a ac(iunii traumatismului "i asupra #enunc'iului, &ie coe!isten(ei unei entorse, &ie datorit unor tulburri circulatorii re&le!e, le#ate de $asodilata(ia din &ocarul de &ractur. E!amenul clinic $a consemna starea $asculoner$oas a membrului respecti$, sub aspectul culorii te#umentare, al cldurii, al cercetrii pulsului la tibiala posterioar "i la pedioas, a semibilit(ii "i mobilit(ii de#etelor "i piciorului. E1am!n"# parac#inic *n &racturile izolate, simple, acesta se rezum la radio#ra&ierea &emurului n totalitate, din dou inciden(e 1&a( "i pro&il2, pe &ilme radio#ra&ice mari. Este totdeauna obli#atorie e&ectuarea unor radio#ra&ii la ni$elul #enunc'iului 1inciden(a &a( "i pro&il2 "i a ntre#ului bazin 1&a(2. E!amenul radio#ra&ie este indispensabil c'iar "i atunci c nd, a"a cum se nt mpl cel mai &rec$ent, dia#nosticul de &ractur este aproape cert. El aduce in&orma(ii pe care alt&el nu le putem ob(ine asupra caracterelor traiectului de &ractur3 sediu, direc(ie, numrul &ra#mentelor, dimensiune lor, #radul de cominu(ie "i deplasare, indispensabile n luarea deciziei terapeutice. Este &oarte important s pretindem radiolo#ului e&ectuarea unor cli"ee de &oarte bun calitate. Doar a"a se poate pune n e$iden( e!isten(a unei &racturi dia&izare pe os bolna$ 1metastaze sau neoplasm primar2 care este con&irmat ulterior prin e!amen anatomopatolo#ic. *n cazul &racturilor desc'ise, c nd #radul de a&ectare a a!ului arterial principal in&luen(eaz decizia terapeutic, se e&ectueaz n ur#en( an#io#ra&ia &emural sau eco#ra&ia Doppler.

:8

Diagno tic"# po%iti, )i *if!r!n&ia# Diagno tic"# unei &racturi de dia&iz &emural nu pune, n concluzie, probleme deosebite. Diagno tic"# *if!r!n&ia# intr n discu(ie doar n e!cep(ional de rarele cazuri de &ractur incomplet, &r deplasare, c nd ne putem # ndi la3 + contuzia coapsei, cu sau &r ruptur muscular4 con&irmarea dia#nostic se &ace radio#ra&ie4 + 'ematomul muscular din dreptul unei &racturi &r deplasare ne poate preta la con&uzii cu o &orma(iune tumoral4 con&irmarea dia#nosticului de &ractur se &ace pe baza datelor de anamnez 1descrierea traumatismului2 "i pe radio#ra&ie.

$I. COMPLICAII ALE .RACTURII DIA.I/ARE DE .EMUR

:;

5acientul cu &ractur dia&izar de &emur trebuie ntotdeauna suspicionat de prezen(a unor leziuni asociate care pot a#ra$a starea #eneral sau e$olu(ia local a &racturii. Rezult nd n urma unor traumatisme $iolente, deseori la bolna$i cu boli cronice pree!istente u"or de dezec'ilibrat, &ractura dia&izei &emurale presupune e!isten(a, cel pu(in la ni$elul se#mentului a&ectat, a leziunilor de pr(i moi. Datorit masei musculare $oluminoase care mbrac &emurul, &ractura dia&izei &emurale presupune &ormarea unui 'ematom $oluminos. Alturi de &racturile de bazin si &racturile+lu!a(ii de "old, &racturile dia&izei &emurale atra# n 'ematomul peri&racturar cel mai mare $olum de s n#e, apreciat la apro!. 9,8+:%. Acesta, nemaiparticip nd la procesul de o!i#enare celular, poate produce sau declan"a su&erin(e cauzate de 'ipo!ia tisular, mai e$ident la ni$elul miocardului. )ractura n sine poate #enera o alt complica(ie redutabil3 !m0o#ia gr oa . Trebuie totdeauna in$esti#at e!isten(a unor fract"ri primei leziuni7. 5ot aprea concomitent leziuni $asculare 1a!ul &emuro+popliteu2 sau ner$oase, prin compresiune, trac(iune, elon#a(ie, n(epare, ruptur. Pr!%!n&a p#gi#or la ni$elul &ocarului de &ractur de&ine"te &ractura desc'is. *n cazul &racturilor de &emur, marea ma0oritate a cazurilor de &racturi desc'ise sunt datorate ac(iunii directe a a#entului $ulnerant 1desc'idere din a&ar2, osul &racturat rareori reu"ind s per&oreze man"onul muscular 1desc'iderea din interior2. *n &a(a unui traumatizat cu &ractur de &emur, primele e!aminri clinice se &ac asupra &unc(iilor $itale3 + respira(ie3 prezent sau nu4 + ci respiratorii superioare3 obstruc(ionate sau nu4 + btile cardiace3 prezente sau nu4 + puls peri&eric3 prezent sau nu4 + sensibilitate #rosier "i mobilizare acti$ distal 1m ini, picioare23 prezente sau nu4 + otora#ie, liTuoree, epista!is3 prezente sau nu4 + re&le!e &otomotorii3 prezente sau nu. Un ast&el de pacient, c'iar n cazul n care nu este $orba de un politraumatism, trebuie considerat un "ocat "i ac(ionat n consecin(. Uocul este unul mi!t, 'emora#ic "i traumatic. Asi#urarea &unc(iilor $itale primeaz asupra &racturii n sine care, e$ident, nu trebuie ne#li0at, ea ns"i &iind "oco#en. Comp#ica&ii#! tar*i,! nt lnite n &ractura dia&izar de &emur sunt3 a" #"1a&ii c" a#t! #oca#i%ri, simptomatolo#ia &iind diminuat n acestea din urm, pot scpa e!aminatorului S 6mira0ul

:>

+ nt rzierea n consolidare "i pseudartroza4 nu se pune dia#nosticul de pseudartroz la mai pu(in de ; luni de la accident 1n cazul tratamentului ortopedic2 sau de la opera(ie 1n cazul tratamentului c'irur#ical2. 5seudartroza apare mai ales dup tratamentul c'irur#ical cel mai adesea &iind $orba de o te'nic c'irur#ical aleas sau e!ecutat inadec$at4 + calusul $icios4 complica(ia cea mai &rec$ent a tratamentului ortopedic. ,e consider c un calus $icios localizat la ni$elul dia&izei &emurale nu are consecin(e ne&a$orabile asupra articula(iilor pro!imale dac an#ula(ia a!ial este L 98R iar scurtare a se#mentului dia&izar L 9,8 cm4 + osteita dup &racturi desc'ise sau dup tratament c'irur#ical4 + pseudartroza septic, cea mai redutabil complica(ie tardi$4 + redoarea de #enunc'i, complic adesea imobilizrile prelun#ite, consecuti$e tratamentului ortopedic sau tratamentului c'irur#ical inadec$at.

$II. CLASI.ICARE

:@

Clasi&icarea, ca n cazul oricrei alte localizri, este util, permi( nd identi&icarea &racturii dup caracteristicile sale 1aspect, direc(ia traiectului, sediu2, dar "i pentru a stabili indica(ia terapeutic "i pro#nosticul &racturii. E!ist multe criterii n &unc(ie de care se poate &ace o clasi&icare a &racturilor, rezult nd tot at tea clasi&icri, de cele mai multe ori #reu de suprapus. *n aproape toate se insist ns asupra #radului de cominu(ie de la ni$elul corticalei interne, numrul de &ra#mente care intereseaz aceast cortical, $olumul, nl(imea, sediul e!act "i #radul lor de deplasare n raport cu cele dou e!tremit(i &racturare. Eradul de a&ectare a corticalei interne con&er &racturii dia&izare de &emur #radul de instabilitate osoas care trebuie contracarat prin msurile terapeutice. *n acela"i timp, clasi&icrile trebuie s e!prime, ntr+o &orm sau alta, e!isten(a sau absen(a contactului circum&eren(ial ntre cele dou e!tremit(i &racturare c t mai e!act posibil. Cea mai simpl clasi&icare respect anatomia topo#ra&ic a &emurului. Ast&el se descriu, con&orm mor&olo#iei dia&izei &emurale, &racturile din3 + zona dia&izar pro!imal, e$azat "i cu corticale sub(iri4 + zona dia&izar mi0locie, n#ust, de &orma unui cilindru, ncon0urat de corticale #roase, mai ales posterior, la ni$elul liniei aspre4 + zona dia&izar distal, mai lar#, unde corticalele se sub(iaz "i dispar, &iind nlocuite de (esut spon#ios dens la adult. M. Denoit a insistat asupra subdi$izrii n patru se#mente a zonei cilindrice 1mi0locii2 a dia&izei &emurale. El a descris3 + se#mentele 9 "i :, reprezent nd zona istmic4 + se#mentul -, corespunz nd zonei n care canalul ncepe s se lr#easc4 + se#mentul ., reprezent nd zona lar# a canalului. *n a&ara acestui tip mor&olo#ic obi"nuit, Denoit descrie dou alte mor&otipuri, a$ nd drept criteriu ntinderea cilindrului dia&izar 1&i#. .2. Aceast tipolo#ie mor&olo#ic este de real interes practic, mai ales n ale#erea indica(iei terapeutice. *n mod obi"nuit, sunt descrise3 + &racturi simple cu traiect trans$ersal, oblic sau spiroid4 + &racturi comple!e care asociaz la traiectul principal o cominu(ie minor, izol nd un al treilea &ra#ment + n con de torsiune4 + n con de &le!iune4 + &racturi cominuti$e care pot &i3 + bi&ocale

:A

+ cu cominu(ie se$er 1multi&ra#mentar2.

)i#. .. <aria(iile mor&olo#ice ale dia&izei &emurale 1Denoit2 A + tip mor&olo#ic standard D + tip conic cu sector cilindric scurt C + tip cu sector cilindric lun#

.ract"ri#! c" trai!ct imp#" sunt cel mai des nt lnite. Aceste tipuri de &racturi sunt nt lnite n ;BK din cazuri pentru /c /aster, Denoit "i >AK din cazuri pentru )itzpatricH "i Rot'Pell. 9. Fracturile transversale sau oblice scurte 1:G- din cazuri2 sunt cauzate de un "oc direct sau indirect prin compresiune a!ial, realiz nd o &le!ie &or(at a dia&izei &emurale. Este cel mai des nt lnit la brba(i acti$i "i n urma accidentelor rutiere 16sindrom de bord72 sau publice n @BK din cazuri 1Cootstra2. ,ediul de elec(ie pentru /onta#ue este n se#mentul . sau la 0onc(iunea se#mentelor - "i ., n >BK din cazuri. :. Fracturile spiroide sunt mult mai rare 1apro!. 9BK din cazuri2. ,unt #enerate cel mai &rec$ent printr+un mecanism de torsiune, n special la $ rstnici sau la pacien(ii cu osteoporoz. ,unt nt lnite dup accidente casnice 1>8K2, a&ect nd n e#al msur brba(ii "i &emeile. ,ediul de elec(ie este treimea distal a dia&izei &emur ale 18>K din cazuri pentru /onta#ue2, unde corticala rezist cel mai prost solicitrilor n torsiune. Ele sur$in adesea pe un "old cu redoare articular. .ract"ri#! comp#!1! sunt nt lnite n 9BK din cazuri pentru Rot'Pell "i )itzpatricH "i n -BK din cazuri pentru Touitou. %a traiectul principal de &ractur, acestea pot asocia3 -B

9. cominu(ie minor 19.K pentru Touitou24 :. un al treilea &ra#ment 198K pentru Decoul!, :BK pentru Denoit "i -BK pentru /onta#ue2. Acest al treilea &ra#ment, deta"at prin &le!ie sau prin torsiune, poate &i cominuti$ 1rareori2, "i ntotdeauna impune ata"area lui la unul din &ra#mentele principale pentru a reconstitui circum&eren(ial corticala n $ederea ob(inerii stabilit(ii osoase. Acest al treilea &ra#ment poate &i "i postero+intern, necesit nd repozi(ionarea &r deperiostare, sau antero+e!tern, c nd este e!pus necrozei n cazul osteosintezei cu plac, &iind responsabil de &ractura iterati$ de &emur dup abla(ia materialului de osteosintez. /a0oritatea acestor &racturi sunt situate n se#mentele 9 "i : Denoit "i n partea distal a se#mentului cilindric, zona - Denoit. )racturile cominuti$e reprezint 9BK pentru Denoit "i Decoul!, :-K pentru )itzpatricH "i p n la ;-K pentru /a#erl. Ele se caracterizeaz printr+o cominu(ie mai mult sau mai pu(in ntins pe un se#ment &emural, &c nd imposibil aprecierea lun#imii reale a dia&izei &emurale 16puzzle72. ,unt localizate mai ales n zona dia&izar mi0locie 1;8K, /onta#ue2, dar "i n se#mentele - 198K2 "i 8 1:BK2. )rec$ent aceste &racturi au "i leziuni asociate, &iind cauzate de accidente de mare ener#ie3 "oc direct sau indirect prin compresiune a!ial "i &le!ia &emurului. 5entru Cootstra 9BK dintre aceste &racturi sunt desc'ise. Fracturile bifocale sunt clasi&icate n3 9. &racturi bi&ocale simple 1B,-K pentru Decoul!, p n la -K pentru /onta#ue24 :. &racturi bi&ocale comple!e, cu &ra#mentul intermediar a$ nd un traiect secundar4 -. &racturile multi&ra#mentare, de dimensiuni $ariabile. ,ub conducerea lui /. /iiller, A.O. a stabilit o clasi&icare care a de$enit consacrat "i n cazul dia&izei &emur ale 1&i#. 82. Ci&ra - reprezint localizarea &racturii + &emurul. Ci&ra : indic se#mentul lezat + dia&iza.

-9

)i#ura.8. Clasi&icarea &racturilor dia&izare A.O. 5entru &iecare se#ment ansamblul lezional este codi&icat prin trei litere3 A3 &ractur cu ntrerupere simpl cortical, deci &r &ra#ment intermediar4 D3 &ractur mi!t, cu ntrerupere cortical simpl pe o parte, pluri&ocal pe cealalt4 Dup reducere, &ra#mentele principale au contact cortical par(ial. C3 &racturile comple!e cu traiecte multiple, care intereseaz ntrea#a circum&erin( cortical + &racturi eta0ate "iGsau cominuti$e. Dup reducere, cele dou &ra#mente principale nu sunt n contact direct. )iecare ansamblu lezional se subdi$ide n trei #rupe principale marcate prin ci&re3 Al3 spiroid simpl A:3 oblic simpl A-3 trans$ersal simpl

-:

D93 mi!t cu con de torsiune D:3 mi!t cu con de &le!iune D-3 mi!t cu con de &le!iune cu unul sau mai multe traiecte C93 comple! eta0at C:3 comple! cominuti$ cu -+8 &ra#mente C-3 cominuti$ cu peste 8 &ra#mente. 5entru cazuri e!cep(ionale, c nd traiectul de &ractur este at t de comple!, nc t nu poate &i clasi&icat, este rezer$at litera D. Un alt criteriu de clasi&icare l reprezint inte#ritatea cutanat. Din acest punct de $edere, &racturile se mpart n3 I. &racturi nc'ise4 II. &racturi desc'ise. )racturile desc'ise sunt clasi&icate de Rie&&el n3 9. &racturi desc'ise primiti$, n care comunicarea &ocarului de &ractur cu e!teriorul se produce n momentul accidentului, indi&erent de sensul desc'iderii 1din a&ar sau dinuntru24 :. &racturi desc'ise secundar, n care &ra#mentele unei &racturi, ini(ial nc'ise, per&oreaz ulterior te#umentul. Couc'oi!, Duparc "i Doulez au elaborat n 9A8> o clasi&icare a &racturilor desc'ise, &oarte rsp ndit ulterior. Tipul 9 + pl#i puncti&orme produse prin n(epare cu &ra#mente osoase dinuntru n a&ar4 + pl#i liniare, drepte sau curbe, cu mar#ini necontuzionate, &r decalri te#umentare4 + pl#i la distan(, care nu e!pun &ocarul de &ractur. Dup e!cizia de necesitate 16c'irur#icalizarea pl#ii72, pl#ile pot &i suturate &r tensiune. E$olu(ia lor este &a$orabil. Tipul II + pl#i de dimensiuni mari, cu mar#ini contuze, sau pl#i care delimiteaz lambouri cu $asculariza(ie precar4 + pl#i produse prin mecanisme tan#en(iale care sunt nso(ite de decalri $ariabile supra&asciale. ,utura acestor pl#i este #re$at de riscul necrozei secundare. Tipul III + pl#i cu contuzii masi$e "i lips de substan( &ra#mentar la ni$elul &ocarului de &ractur, pe care de obicei l e!pun4

--

+ scalpuri ntinse, cuprinz nd "i &ocarul de &ractur. Tratamentul acestor leziuni necesit procedee de c'irur#ie plastic. N. Eorun atra#e aten(ia asupra caracterului limitat al acestei clasi&icri, care se re&er numai la tipurile de desc'idere cutanat, &r s precizeze tipul de &ractur asociat cu leziunea cutanat respecti$. Eustilo "i Anderson 19A>;2, apoi Eustilo, /endoza "i Villiams 19A@.2 elaboreaz o clasi&icare comple! n care sunt incluse mecanismul etiolo#ic, #ra$itatea leziunilor, #radul de contaminare. Rm ne cea mai utilizat clasi&icare a &racturilor desc'ise. Tipul I + pla# cu lun#ime de ma!. 9 cm, curat4 Tipul II + pla# mai lun# de 9 cm, &r leziuni e!tinse ale pr(ilor moi, &r lambouri sau a$ulsii4 Tipul III A + &ractur cu acoperire adec$at de pr(i moi, n ciuda dilacerrilor e!tensi$e ale pr(ilor moi sau lambourilor, traumatisme de nalt ener#ie, indi&erent de dimensiunile pl#ii4 Tipul III D + pierderea e!tensi$ de pr(i moi cu de calare periostal "i e!punerea &ocarului, de obicei asociat cu contaminare masi$4 Tipul III C + asocia(ii cu traumatism arterial care necesit inter$en(ie de c'irur#ie $ascular. Un alt criteriu de clasi&icare cu implica(ii terapeutice ma0ore l reprezint starea ini(ial a &emurului3 9. &racturi pe os sntos4 :. &racturi pe os patolo#ic 1corticala este erodat prin proces tumoral metastatic sau primar2.

-.

$III. CONSOLIDAREA .RACTURILOR DE .EMUR 5entru ob(inerea consolidrii osoase + scopul oricrei manopere terapeutice n &a(a unei &racturi + nu este indispensabil cunoa"terea per&ect a biolo#iei osoase. Dintotdeauna un act terapeutic empiric a permis "i ob(inerea unor rezultate clinice mai mult sau mai pu(in acceptabile. *n acela"i timp ns, este "tiut &aptul c metodele terapeutice inter$in ca un &actor e!terior, brusc "i important, n procesul &iziolo#ic de consolidare. 5e de alt parte, nici o metod terapeutic nu este lipsit de incon$eniente. De aceea ni se pare util cunoa"terea mecanismului biolo#ic al consolidrii, numai ast&el un ortoped put nd opta pentru $arianta te'nic cea mai adec$at &iecrui caz. Con o#i*ar!a "n!i fract"ri *iafi%ar! *! n!o t!o int!%at! *n &a(a unei &racturi dia&izare este indispensabil e$aluarea #radului de a&ectare a $asculariza(iei osoase produse de traumatism. )emural, ca orice os cortical dia&izar, are trei surse de $asculariza(ie arterial3 a. artera intensi$4 b. artera meta&izar4 c. artera periostal, care &ormeaz dou re(ele $asculare. A2 Re(eaua arterial medular pro$ine din anastomoza artero+nutriti$ 1n 9G- medie pe linia aspr2 cu artere le meta&izare. De"i aceast re(ea medular asi#ur iri#area intensi$ a -G.+AG9B din #rosimea corticalei, ntreruperea ei prin traiectul de &ractur nu antreneaz obli#atoriu necroza isc'emic cortical. <asele periostale sunt capabile s asi#ure $asculariza(ia ntre#ii corticale. D2 Re(eaua periostal este constituit dintr+o re(ea de artere lon#itudinale anostomozate cu artere le meta&izare. 5le!ul periostal lon#itudinal trimite numeroase ramuri trans$ersale care pro$in din artere le musculare 1perpendiculare pe a!ul dia&izei2. Acest tip de distribu(ie &ace posibil, pe de o parte, persisten(a $asculariza(iei periostale pro!imal "i distal de traiectul de &ractur, iar pe de alt parte ne &ace s n(ele#em rolul ne&ast al unui abord c'irur#ical e!traperiostal 1ca "i al striurilor musculare importante2. Arterele de ori#ine periostal penetreaz corticala strict la ni$elul ata"elor apone$rotice 1linia aspr2. Circula(ia ner$oas se constituie n dou re(ele. A2 O re(ea medular, care dreneaz con(inutul canalului medular "i doar o mic por(iune a corticalei interne. <ena colectoare este satelit arterei nutriti$e. Restabilirea

-8

continuit(ii sale dup &ractur este nc un subiect discutat, dar, atunci c nd acest lucru se nt mpl, poate constitui un test al consolidrii osoase. D2 O alt re(ea, periostal, de departe cea mai important, dreneaz aproape ntrea#a cortical dia&izar 1Trueta M.2. Trueta a demonstrat c acti$itatea muscular 0oac un dublu rol &undamental3 n circula(ia $enoas de ntoarcere 1rolul de pomp2 "i n mineralizarea osoas. Numeroase e!perien(e 1compresiuni "i li#aturi $enoase ce duc la cre"terea presiunii n sistemul $enos, &istulele arterio$enoase2 au artat c 'iperpresiunea $enoas accentueaz &ormarea calusului periostal "i endostal. ,e poate spune c, n lumina acestor e!perimente, accelerarea osi&icrii constante dup reluarea precoce a spri0inului n cazul &racturilor de &emur este rezultatul ciclurilor alternati$e de 'iperpresiune "i depresiune n sistemul ner$os, incluse de mersul cu spri0in "i de acti$itatea muscular. Circula(ia $ascular intraosoas mprumut sistemele de canale <olHman 1re(eaua orizontal2 "i =ar$ers 1re(eaua $ascular $ertical2. *n timp ce n re(eaua orizontal e!ist numeroase anostomoze ntre sistemul $ascular medular "i cel periostal, n re(eaua $ascular $ertical nu e!ist practic ast&el de anostomoze intracorticale, circula(ia $ertical put nd &i blocat &ie prin ntreruperea a&eren(elor, &ie prin ntreruperea e&eren(elor. ,e poate spune c, n condi(ii normale, e!ist un &lu! circulator centri&u#, a&eren(ele sunt mai ales medulare, iar e&eren(ele periostale. O &ractur a&ecteaz pro&und acest sistem3 $asele medulare sunt ntrerup te c'iar n condi(iile unei deplasri minime n &ocar4 sensul circula(iei se in$erseaz, de$enind centripet datorit circula(iei e!traosoase care de$ine predominant, ceea ce $a permite &ormarea (esutului osteo#enic peri&eric. O dat &ractura stabilizat prin calusul peri&eric, circula(ia medular se restabile"te, iar &lu!ul arterial se in$erseaz din nou, re de$enind centri&u#. <asculariza(ia periostal are un rol+c'eie n restabilirea circula(iei medulare. Ori de c te ori periostul este distrus, circula(ia medular se restabile"te, n cele din urm, n &ra#mentul distal. *n aceste condi(ii, calusul endostal se &ormeaz la distan( de &ocarul de &ractur. ,e distin# ast&el dou concepte &iziopatolo#ice asupra rolului $asculariza(iei n &ormarea calusului3 ntr+unul circula(ia periostal 1e!traosoas2 pare s 0oace rolul &undamental, n timp ce al(i autori atribuie acest rol circula(iei medulare. Oricum ar &i, un aport $ascular su&icient la ni$elul &ocarului de &ractur reprezint elementul indispensabil prealabil consolidrii. )ractura o dat produs, #radul ei de deplasare, precum "i #ra$itatea a&ectrii periostului "i pr(ilor moi in&luen(eaz n bun parte procesul consolidrii. Cel mai important este ns ca medicul care acord primul a0utor n cazul unui &racturat "i c'irur#ul ortoped, prin

-;

metoda terapeutic aleas, s nu a#ra$eze leziunile pro$ocate de traumatism, &c nd ast&el consolidarea imposibil. N!cro%a o oa Consecin( direct a ntreruperii $asculare, necroza e!tremit(ilor osoase ntr+o &ractur cu minim deplasare este de apro!imati$ 8 mm n &iecare &ra#ment. Ea poate &i considerabil n &racturile cu deplasare mare, n cele care asociaz leziuni importante ale pr(ilor moi sau n cazul &ra#mentelor osoase intermediare lipsite de ata"e musculo+periostale. Traumatismul c'irur#ical poate a#ra$a aceste leziuni. Din punct de $edere microscopic, necroza osoas se mani&est prin $acuitatea lacunelor osteocitare. /ai t rziu, leziune a de$ine e$ident macroscopic, e!tremit(ile osoase cpt nd aspectul &ilde"ului. 9!matom"# *in focar"# *! fract"r =emora#ia osoas, periostal "i din pr(i moi antreneaz &ormarea unui 'ematom al crui rol n &ormarea calusului rm ne incert. Ar#umentul cel mai important al autorilor care sus(in c 'ematomul &racturar nu 0oac un rol important n procesul consolidrii este acela c la 'emo&ilici &ormarea calusului se des&"oar normal. De consisten( #elatinoas, 'ematomul este treptat inundat centripet de mu#uri $asculari "i celula osteo&ormatoare. Ast&el, el 0oac un rol pasi$ "i e!perien(ele cu marHeri celulari au artat c 'ematomul nu este le#at de o acti$itate celular particular n procesul consolidrii. Con o#i*ar!a propri":%i ,e distin# dou mari etape n consolidarea &racturilor dia&izare. Acestea sunt3 A2 &ormarea calusului pro$izoriu, care se ntinde pe durata c tor$a sptm ni "i care se e!prim prin consolidarea clinic a &racturii4 D2 remodelarea calusului pro$izoriu, n care osul imatur este nlocuit de osul lamelar, 'a$ersian, red nd osului cortical structura anatomic "i propriet(ile &izice speci&ice. A) Calusul provizoriu ,e distin#e un calus peri&eric sau periostal "i un calus intern, endostal sau medular. 1) Calusul periferic *n 0urul &iecrei e!tremit(i osoase se &ormeaz dou coliere celulare care n sec(iune au &orm triun#'iular cu baza orientat spre traiectul de &ractur. Cele dou &racturi celulare a$anseaz una spre cealalt. Dac sunt ndeplinite condi(iile mecanice 1imobilizare2, ele se sudeaz &orm nd un man"on ntre cele dou &ra#mente.

->

Etapele celulare ale formrii calusului Imediat dup producerea &racturii, n pr(ile moi are loc o $asodilata(ie cu e!udat plasmatic "i leucocitar. Este de notat c aceast reac(ie in&lamatoare se ntinde la distan( de &ocar, c'iar "i n membrul de partea opus, ceea ce su#ereaz e!isten(a unui mediator c'imic eliberat n circula(ie n momentul &racturii. =istiocitele, celule polimor&e care cur( resturile tisulare, au un ma!im de acti$itate n primele :. de ore. Osteoblastele care resorb &ra#mente din matricea osoas 1osul necrozat al e!tremit(ilor2 au o acti$itate moderat, dar su&icient de intens pentru a se putea e$iden(ia radio #ra&ic o cre"tere a spa(iului inter&ra#mentar la c te$a zile de la &ractur. /ostocitele, prezente n #ranulomul in&lamator &ormat, in&luen(eaz bioc'imic 1'eparin, substan(e $asoacti$e2 citodi&eren(ierea "i remodela0ul osos. Celulele responsabile de osteogenez /ulte incertitudini persist nc asupra ori#inii celulare osteo&ormatoare "i mecanismelor care le declan"eaz. *n(ele#erea mecanismului intern al consolidrii presupune un rspuns dat altor dou &enomene comple!e3 inte#rarea #re&elor osoase "i osi&icarea 'eterotopic. ,unt discutate dou ipoteze3 W %eric'e "i 5olicard a$anseaz ideea sus(inut "i de Urist c celulele mezenc'imale pot de$eni osteo&ormatoare sub in&luen(a unor stimuli corespunztori care nu sunt nc speci&ici &ocarului de &ractur. Ast&el e!plic ei "i osi&icrile 'eterotopice 1miozit osi&icant, pel$ispondilit reumatismal etc.2. ,ub in&luen(a unei proteine S 6bone morp'o#enic protein7 + celulele e!trasc'eletice se pot di&eren(ia osteoblastic, declan" nd ast&el procesul4 W a doua ipostaz porne"te de la premisa c celulele osteo&ormatoare sunt prepro#ramate. Neput nd &i identi&icat nici o substan( care s ac(ioneze aceste celule, se presupune c 6tri##er7 +ul este de natur bioelectric. De"i cele dou ipoteze se e!clud reciproc, nu se poate a&irma cu certitudine c a$em astzi o ima#ine de ansamblu asupra &enomenului intim. Autoradio#ra&ierea celulelor implicate n &ormarea calusului, utiliz nd timidin marcat, s+a do$edit c, de departe, cea mai intens acti$itate se des&"oar n stratul pro&und al periostului, celulele din ca$itatea medular au o acti$itate mult mai slab, particip nd la &ormarea calusului endostal, n timp ce stratul super&icial al periostului, 'ematomul "i e!tremit(ile osoase nu des&"oar nici o acti$itate. Este in&irmat "i teoria lui Trueta con&orm creia celulele osteo&ormatoare pro$in din endoteliu 1peretele $ascular2.

-@

Celulele osteo#enice din stratul pro&und al periostului 1imposibil de di&eren(iat mor&olo#ic de &ibroblaste2 se pot di&eren(ia, n &unc(ie de ne$oile or#anismului, n &ibroblaste, condroblaste sau osteoblaste. Osteoclastele pot aprea din di&eren(ierea mononuclear san#uin. Natura calusului provizoriu Calusul pro$izoriu este constituit din3 + esut osos primitiv, reprezentat de osul imatur S6&ibre de cola#en dispuse n re(eaua nere#ulat n care osteocitele sunt dispuse 'aotic7 1C'amleO2. + esutul cartilaginos se &ormeaz c nd &ocarul de &ractur nu este imobilizat, predomin nd n zona periostal. *n condi(iile imobilizrii, el poate su&eri procesul de osi&icare eucondral. ,e poate spune, cu alte cu$inte, c ntr+un &ocar de &ractur n curs de consolidare propor(ia os+cartila0 este dat de presiunea par(ial a o!i#enului 1ade$rat a#ent re#lator23 ntr+ un &ocar n care persist mobilitatea anormal este mpiedicat ne$ascularizarea4 aceasta limiteaz aportul de o!i#en, iar condi(iile de 'ipo!ie &a$orizeaz apari(ia (esutului cartila#inos mai bine adaptat acestor condi(ii. Osi&icarea apare atunci c nd condi(iile nutri(ionale se amelioreaz. + esutul fibros se &ormeaz n condi(ii de nutri(ie "i mai precare4 dac acest (esut este predominant, apari(ia pseudartrozei este ine$itabil. *n concluzie, putem a&irma c, n condi(ii mecanice adec$ate, cele dou 6coliere7 de os imatur a$anseaz centripet, spre &ocarul de &ractur, &iind pre#tite pentru sec(iunea de remodela0. Dac imobilizarea &ocarului este insu&icient, cele dou coliere de calus imatur nu intr n contact unul cu cellalt. 5entru a stabili o punte osoas, cartila0ul acoper e!tremit(ile &racturate "i nu se osi&ic. ,e produce pseudartroza &ibrocartila#inoas al crei aspect radio #ra&ic clasic este cel de 6picior de ele&ant7. Acest stadiu este nc re$ersibil ctre &ormarea calusului osos n condi(iile imobilizrii adec$ate "i punerii n sarcin, dac nu a aprut o $eritabil neoarticula(ie 1cu sino$ial2. Acest aspect trebuie di&eren(iat de pseudartroza a$ascular &ibroas, zis 6atro&ic7, care necesit alte mi0loace terapeutice dec t simpla imobilizare. 2. Calusul intern sau endostal Ori#inea lui este nc discutat. ,tratul endostal este, pentru unii autori, o membran unicelular comparabil cu stratul pro&und al periostului, dar mult mai sub(ire. Ar#umente 'istolo#ice sunt &olosite de cei care nu+l consider dec t stratul peri&eric al stromei medulare. Dac pentru animalele mici de laborator 1&olosite n e!perimente2 importan(a calusului intern este unanim acceptat, la om importan(a lui este nc subiect de discu(ie. 5entru unii, el are un rol secundar, cu apari(ie tardi$ "i oricum cu un inter$al lun# de timp

-A

necesar ob(inerii consolidrii. 5entru al(ii, calusul intern este precoce "i &undamental, calusul periostic reprezent nd doar un suport precoce "i tranzitoriu necesar &ormrii celui dint i. Dac cele dou opinii par s reprezinte doar o lupt de ar#umente n plan teoretic, nu trebuie uitat c ele conduc la indica(ii terapeutice di&erite. Asupra unui aspect e!ist ns un consens3 indi&erent de importan(a lui, &ormarea calusului intern nu reprezint, la om, un &enomen precoce "i e!uberant, precum calusul peri&eric. *ntre cele dou tipuri de calusuri e!ist c te$a di&eren(e cu consecin(e terapeutice3 + &ormarea calusului peri&eric este, n parte, stimulat de un anumit #rad de mobilitate n &ocarul de &ractur4 dimpotri$, calusul intern are ne$oie de stabilizarea &ocarului, ceea ce &ace ca el s nu treac printr+un stadiu encondral4 + calusul peri&eric se &ormeaz precoce, naintea celui intern, dar poate su&eri un proces incomplet de maturizare 1osi&icare2, e$olu(ia lui oprindu+se n timp 1stadiu &ibrocartila#inos24 calusul intern se &ormeaz tardi$ "i continu s se depun o perioad lun# de timp. *n concluzie, calusul intern este indispensabil c nd3 + &ormarea calusului peri&eric a &ost compromis, o imobilizare strict a &ocarului 1prin osteosintez2 permite ob(inerea consolidrii pe baza calusului intern4 + osteosinteza ri#id, dar cu deperiostare ntins, mpiedic &ormarea calusului peri&eric4 + e!ist pierderea de substan( de alt natur dec t &ocarul de &ractur. . !emodelarea calusului este un proces comple! care implic simultaneitate a proceselor distructi$e "i reconstructi$e. ,unt necesare dou condi(ii prealabile "i indispensabile3 imobilizarea strict a &ocarului 1osteosintez n cazul &emurului2 "i lipsa oricrui spa(iu inter&ra#mentar neumplut cu os imatur. Osteoclastele in$adeaz osul imatur sau necrozat, &orm nd canale ce $or &i umplute de $asele de neo&orma(ie acompaniate de osteoblaste. Acestea din urm $or depune os nou lamelar, osul osteonal orientat dup direc(ia &or(elor mecanice 1le#ea lui Vol&&2. Osul imatur n e!ces "i &ra#mentele corticale necrozate 1neinte#rate n calus2 sunt distruse, neparticip nd la ar'itectura de&initi$ a osului. Dac sunt inte#rate n calus "i rspund necesit(ilor mecanice &iziolo#ice locale, acestea sunt ne$ascularizate "i inte#rate, dar aproape niciodat complet, oricum in&init mai mult la copil dec t la $ rstnic. Teoretic, con&orm le#ii lui Vol&&, remanierea ar trebui s corecteze calusurile $icioase. *n realitate, acest lucru nu este ade$rat dec t n parte, "i numai la copil. %a adult, remodelarea calusului nu poate dec t s ntreasc corticala conca$ supus presiunii "i s

.B

sub(ieze corticala con$e! supus trac(iunii. Acest proces, departe de a &i un proces &iziolo#ic care s rennoiasc osul sntos, este e!trem de lent, a$ nd o durat de mai multe luni, uneori ani. Calitatea procesului de remodelare a calusului este strict dependent de restabilirea condi(iilor mecanice &iziolo#ice ale osului a&ectat.

.9

I7. TRATAMENT A. Con i*!ra&ii g!n!ra#! )racturile dia&izei &emurale sur$in, de re#ul, dup traumatisme de nalt ener#ie, pacien(ii &iind n destule cazuri n stare de "oc 1traumatic sau 'ipo$olemic2 sau politraumatiza(i. Cu toate acestea, nt lnim destul de rar &ractura desc'is de &emur, datorit importantei mase musculare care mbrac a!ul osos al coapsei. )oarte importante n e$olu(ia ulterioar a traumatizatului cu &ractur de &emur, nc'is sau desc'is "i aproape ntotdeauna n stare de "oc 1a$ nd n $edere importan(a 'emora#iei + p n la 9,8+:9 de s n#e e!tra$azat n coaps asocierea lezional consecuti$ traumatismului "i posibile boli cronice decompensate posttraumatic2 sunt primele msuri luate c'iar la locul accidentului care trebuie, n primul r nd, s e$ite a#ra$area leziunilor ini(iale, stabilizarea &unc(iilor $itale "i apoi stabilizarea &ocarului de &ractur "i tratamentul corect aplicat e$entualelor leziuni de pr(i moi. ,e poate asi#ura ast&el transportul accidentatului n unitate a spitaliceasc cea mai apropiat, unde se continu tratamentul la ni$elul camerei de #ard. ,copul &inal al tratamentului n cazul unui pacient cu &ractur de &emur este ob(inerea consolidrii &ocarului ntr+un inter$al minim de timp 1adaptat tipului lezional2, cu reinte#rarea pro&esional, &amilial "i social complet. '. Prim"# a;"tor )i tran port"# C'iar la locul accidentului se pot lua primele msuri preclinice care s nu a#ra$eze starea bolna$ului "i s poat asi#ura transportarea lui n condi(ii optime. Aceste msuri pot &i rezumate n3 descarcerarea, eliberarea accidentatului din zonele n care acesta se poate a&la n pericol, a!area "i imobilizarea coapsei 1"i altor se#mente a&ectate2 "i transportul su. Imobilizarea &ocarului de &ractur trebuie realizat corect, n 0#'eaburi de s rm sau atele de s rm lun#i sau, mai nou, ntr+o atel pneumatic, msuri ce pot e$ita distru#erile ulterioare n &ocar, e!tinderea 'ematomului &racturar "i edemului post&racturar. De"i aceste msuri sunt recunoscute n unanimitate, ele nu sunt respectate ntotdeauna sau nu sunt aplicate corect. 5entru &racturile desc'ise, e&ectuarea unei toalete primare "i pansarea steril a pl#ii reprezint un deziderat nobil, dar aproape ntotdeauna #reu, dac nu imposibil, de realizat la locul accidentului, n lipsa unor persoane pre#tite n acest scop. De aceea, transportul traumatiza(ilor de la locul de producere a accidentului la spital trebuie s se &ac nu doar

.:

&oarte operati$, dar "i n condi(ii c t mai bune, mai ales c nd este $orba de &ractura desc'is. *n acest sens, un studiu recent e&ectuat n Clinica de Traumatolo#ie din /edizinisc'e =oc'sc'ule =anno$er 1Re#el, Tsc'erne, 9AA-2 demonstreaz e!isten(a rela(iei dintre rata de in&ec(ie ntr+o &ractur desc'is "i mi0locul de transport utilizat. Ast&el, la utilizarea elicopterului se nt lne"te o rat a in&ec(iei de -,8K, la utilizarea ma"inii de sal$are cu medic o rat de A,9 K, ma"in de sal$are de transport o rat de 9:,:K, iar pelerina0ul la mai multe unit(i sanitare ntr+un inter$al de :. de ore cre"te procenta0ul in&ec(iei la ::,:K. Astzi sunt utiliza(i c (i$a parametri care de&inesc timpul n care accidentatului i se acord a0utor3 + inter$al de timp liber de terapie3 timp scurs ntre momentele accidentului "i sosirea traumatolo#ului4 + timpul de sal$are3 timp scurs ntre accident "i sosirea n prima clinic unde se acord primul a0utor4 + timpul de intuba(ie3 timp scurs ntre accident "i momentul intubrii pacientului 1acordarea primelor n#ri0iri c'irur#icale2. Din aceast perspecti$, tipul mi0locului de transport utilizat de$ine primordial. Ast&el, utilizarea elicopterului ca mi0loc de transport, pe l n# cre"terea razei de ac(iune 1-BB Hm2, determin scderea inter$alului de timp liber de terapie 198,@ min2, a timpului de sal$are 1.@,@ min2 "i a timpului de intuba(ie 19@:,> min2. Acest mi0loc de transport presupune ns apari(ia medicului de elicopter, ca specialitate, dar "i &onduri substan(iale, la noi nc ine!istente. C. Tratam!nt"# *! "rg!n& (n "nitat! a pita#ic!a c )racturile dia&izare de &emur &iind urmarea unui traumatism cu nalt ener#ie, un procent important dintre acestea sunt reprezentate de politraumatiza(ii ale cror leziuni cu risc $ital trebuie recunoscute si tratate nainte sau concomitent cu tratamentul &racturii de &emur 1Eustilo, 9AAB2. Aprecierea strii #enerale a pacientului realizat la camera de #ard trebuie s &ie prima preocupare a ec'ipei de medici &ormate, alturi de ortoped, din3 neuroc'irur#, reanimator, urolo#, c'irur#, #eneralist "i $ascular. Coordonatorul ec'ipei de$ine specialistul care trebuie s rezol$e leziunile $itale sau pe cele mai importante ale pacientului cu &ractur de &emur. Acesta "i asum "i responsabilitatea ierar'izrii manoperelor terapeutice care se impun. Al#oritmul cel mai acceptat astzi n e$aluarea dia#nostic "i terapeutic se bazeaz pe trei etape3 + + + Re$enire 1Re$i$e2 Re$edere 1Re$ieP2 Reparare 1Repair2.

.-

<. R!,!nir!a reprezint etapa prin care se realizeaz men(inerea $ie(ii pacientului. ,e parcur# rapid urmtoarele trepte3 a) evaluarea compartimentelor vitale + respira(ie3 pacientul respirX + circula(ie3 pacientul are pulsX + con"tien(3 rspunde la ntrebriX + conducere motorie medular3 pacientul mi"c m inile "i picioareleX b) reanimarea ini"ial a compartimentelor $itale prin al#oritmul A+D+C 1airPaO+ breat'in#+circulation2 . Air#a$3 asi#urarea permeabilit(ii cilor respiratorii superioare. Obiectele care obstruc(ioneaz aceste ci $or &i ndeprtate corespunztor naturii lor 1protez dentar, corp strin, limb, s n#e, con(inut #astric prin $om2. 5re$enirea obstruc(iei se &ace prin a"ezarea capului n decubit lateral, se &olose"te pipa de aer sau se intubeaz accidentatul. /ontarea sondei endotra'eale pe cale oral sau nazal pstreaz calea aerian desc'is "i pre$ine sindromul de aspira(ie a $omei. C nd e!ist o proast $entila(ie, n ciuda asi#urrii cii aeriene adec$ate, se poate utiliza respira(ia asistat cu presiune poziti$ prin balon 1Ruben2 sau respira(ia #ur la #ur. Tra'eotomia n ur#en( este indicat la traumatizatul oro&arin#ian care nu permite trecerea sondei endotra'eale. %reat&ing3 imposibilitatea e!pansiunii cutiei toracice dup ce cile aeriene au &ost asi#urate indic pneumo sau 'emotora!ul. C nd se realizeaz $entila(ia, dar persist cianoza "i dispneea, e!ist probabil un $olet costal. Toate aceste situa(ii reclam manopere de ur#en( 1drena0, aspira(ie, $entila(ie asistat2. Circulation3 este indispensabil asi#urarea &unc(iei cardio$asculare. ,unt necesare uneori, n ur#en(3 masa0 cardiac e!tern, de&ibrilare electric, 'emostaz la distan( prin presiune direct, pansament compresi$, pozi(ie procli$. c)tratamentul 'ocului traumatic. ,e inser dou catetere $enoase peri&erice la membrele superioare sau la $enele centrale 1subcla$ie2 c nd primele sunt colabate. ,unt utile3 cateterul central pentru msurarea 5<C, cateterul ,Pan+Eanz pentru controlul &unc(iei 'emodinamice "i e$itarea suprancrcrii cu &luide. 5 n la ob(inerea #rupei de s n#e izo#rup izoR' se administreaz solu(ii cristaloide, n per&uzie rapid, n &unc(ie de pierderile estimate. Controlul diurezei este esen(ial 1se monteaz sond uretral2. d2 dup stabilizarea respira(iei "i 'emodinamic se &ace investiga"ia radiologic + torace, pel$is "i coloan cer$ical din inciden( lateral sunt obli#atorii, se recolteaz s n#e

..

pentru probe de laborator, se ndeprteaz mi0loacele de imobilizare pro$izorie a membrelor traumatizate, se identi&ic sursa unei s n#erri acti$e care se controleaz prin pansament compresi$ sau #arou 1ntotdeauna cronometrat2. Radio#ra&iile oaselor &aciale sunt di&icil de interpretat "i trebuie coroborate cu e!amenul clinic. 5rezen(a epista!isului, otora#iei "i liTuoreei impun inter$en(ia acti$ a neuroc'irur#ului. 5entru pacientul con"tient orice spasm al musculaturii cer$icale este ec'i$alent cu o &ractur sau disloca (ie cer$ical, p n la proba radiolo#ic. 5entru pacientul incon"tient, coloana cer$ical trebuie prote0at de principiu p n la e&ectuarea radio#ra&iilor cer$icale 1aten(ie la intuba(ieY2. Traumatismul abdominal, cauz comun de deces pre$izibil n accidente, este presupus ori de c te ori e!ist o marc a centurii de si#uran( sau a 'ainelor. %a$a0ul peritoneal "i laparotomia dia#nostic au &ost, n prezent, substituite cu e!amenul eco#ra&ic. %eziunile membrelor sunt nt lnite des n asocia(ii di$erse. %a @;K din poli+ traumatiza(i s+au dia#nosticat leziuni ale membrelor, predomin nd cele situate la ni$elul membrelor in&erioare. Din totalul &racturilor, n ordinea &rec$en(ei, sunt nt lnite3 &racturile piciorului 1-.,:K2, de &emur 1:>,;K2 "i tibie 1:9,-K2. Este de interes practic lista &racturilor care rm n cel mai &rec$ent nedia#nosticate n cazul unui politraumatizat3 + &ractura de baz de craniu4 + &racturile $iscerocraniului3 zi#omat, orbit4 + &racturile procesului odontoid4 + traumatismele $ertebrei C>4 + lu!a(ia posterioar a umrului4 + lu!a(ia sca&oidului carpian4 + &ractura capului radial4 + &ractura 6centurii de si#uran(7 1T9:, %924 + &ractura de bazin4 + &ractura de col &emural4 + lu!a(ia posterioar a "oldului4 + &ractura de platou tibial4 + &ractura de talus. *n ultima $reme, n centrele de traumatolo#ie care au aceast posibilitate, e!amenul computer+tomo#ra& este din ce n ce mai &olosit n dia#nosticarea traumatismelor cranio$ertebrale, toracice, abdominale "i ale bazinului.

.8

3. R!,!*!r!a este concomitent cu &azele anterioare "i le continu. 5resupune e$aluarea meticuloas a politraumatizatului, acesta &iind ncadrat n scala de e$aluare a se$erit(ii adoptat de centrul de traumatolo#ie n cauz. Re$ederea este ini(iat de obicei prin constituirea bncii de date3 + indicatori specifici accidentatului3 $ rst, se!, #reutate, nl(ime4 + indicatori specifici accidentului3 tip de accident, mecanism posibil al traumatismului, momentul accidentului, #radul $iolen(ei4 + date pri$ind antecedente personale patolo#ice 1de la pacientul con"tient sau de la &amilie, antura02. Niciodat nu $a &i ne#li0at e$aluarea statusului $ascular, neurolo#ic, e$entualelor leziuni ale pr(ilor moi 1n cazul &racturilor desc'ise sau pl#ilor2. (tatusul vascular poate &i e$aluat palpatoriu, reper nd pulsul, e!aminarea umplerii capilare, notarea culorii membrului "i prezen(a 'emora#iilor prin pla#. Dup repunerea membrului a&ectat n a! se ree!amineaz pulsul. De cele mai multe ori, pulsul reapare, dar persisten(a absen(ei lui necesit ntotdeauna o e$aluare an#io#ra&ic sau Doppler. 5e de alt parte, apari(ia pulsului la peri&eria membrului dup manoperele de a!are "i imobilizare nu &ace s dispar obli#a(ia c'irur#ului ortoped n e$aluarea periodic a sta tus ului $ascular al membrului, &iind cunoscute riscurile apari(iei tardi$e a trombozei $asculare dup leziunile endoteliale. Func"iile neurologice sunt e$aluate ori de c te ori este posibil 1pacientul con"tient23 &unc(ia motorie #rosier, sensibilitatea piciorului "i m inii sunt e!aminate de ctre specialistul ortoped. E!amenul clinic neurolo#ic ri#uros, la pacien(ii incon"tien(i sau la cei cu risc 1traumatisme cranio$ertebrale2, este e&ectuat de specialistul neurolo# sau neuroc'irur#, care poate preciza ni$elul leziunii neurolo#ice dintr+o &ractur mielic. ,unt consemna te n &i"a de e$aluare3 &or(a muscular, tonusul muscular, ROT, re&le!ele cutanate. E!amenul computer+ tomo#ra& are un rol din ce n ce mai important n e$aluarea acestor tipuri de leziuni. )lgile* reprezentate de leziuni izolate ale pr(ilor moi "i de &racturile desc'ise, sunt considerate, din principiu, contaminate. Dac situa(ia nu o impune "i pla#a a &ost pansat steril la locul accidentului, cu ocazia acordrii primului a0utor, nu este recomandabil repausarea ei n camera de #ard, care este considerat cel mai contaminat sector medical al unui spital. Dac acest lucru se impune, in$esti#a(ia pl#ii la camera de #ard nu trebuie s includ "i in$esti#a(ia microbiolo#ic, specimenele de cultur din straturile pro&unde ale pl#iiY &racturii desc'ise &iind #reu de realizat. 5e c t posibil, in$entarierea leziunilor $a &i &cut n sala de opera(ii, o dat cu primele msuri terapeutice. ,e cunoa"te de0a c desc'iderea pansamentului

.;

steril 1aplicat la locul accidentului2 n sala de opera(ie duce la o rat a in&ec(iei mai mic 1.,-+ .,8K2 dec t n situa(iile n care acest lucru se nt mpl la camera de #ard sau, mai ru, la &iecare etap de transport 19A+:BK2. *nc nainte de debridarea ini(ial 1urmat, dac este cazul, de stabilizarea osoas2 "i de ob(inerea rezultatelor la testele microbiolo#ice 1acti$it(i rezer$ate pe c t posibil slii de opera(ie2 se instituie administrarea intra$enoas a antibioticelor, ca msur de pro&ila!ie a in&ec(iilor. Etapa de re$edere a pacientului trebuie realizat n condi(ii de monitorizare ma!im "i minim medica(ie. E$alurile se repet periodic "i sunt consemnate obli#atoriu n &i"a clinic3 dimensiunea pupilelor, ni$elul strii de con"tien(, semnele $itale, respiratorii "i cardio$asculare. 5. R!parar!a reprezint &aza care include manopere terapeutice realizate de ec'ipa de speciali"ti. Coordonatorul ec'ipei stabile"te, dup ierar'izarea tuturor leziunilor, planul terapeutic, care include momentul inter$en(iei, tipul "i amplitudinea actului c'irur#ical. D. Tratam!nt"# fract"ri#or *! c+i ! *! f!m"r )racturile desc'ise de &emur, ca n cazul oricror 9Bcalizri, trebuie supuse unui tratament comple! "i imediat, des&"urat n mai multe etape, din care nu trebuie s lipseasc3 antibioterapia, debridarea "i stabilizarea osoas. <. Anti0iot!rapia 5atzaHis a artat c pentru dou #rupe de pacien(i cu &racturi desc'ise, de #ra$itate ec'i$alent, la #rupul care prime"te antibiotice se nre#istreaz :,-K in&ec(ii, n compara(ie cu #rupul placebo, care prezint 9-,AK in&ec(ii. Desi#ur, aceste procente reprezint $alori medii, care nu (in seama de se#mentul osos a&ectat "i deci de particularit(ile anatomice locale. )emurul &iind ncon0urat de puternice mase musculare "i deci bene&iciind de o $asculariza(ie bo#at, este mai pu(in e!pus riscului de in&ec(ie dec t alte se#mente osoase, situate super+ &icial, subcutan 1tibia2. Totu"i, este obli#atorie aceea"i ri#oare n parcur#erea etapelor terapeutice. ,tudii e!perimentale au demonstrat c antibioticele sunt e&iciente n special n pre$enirea in&ec(iei, c nd sunt administrate n inter$alul de ; ore dup realizarea contaminrii. Antibioterapia trebuie deci ini(iat c t mai precoce, imediat dup recoltarea secre(iilor pentru cultur, uneori c'iar nainte, "tiind c apro!imati$ -G. din &racturile desc'ise sunt contaminate bacterian n timpul accidentului. Riscul de in&ec(ie ntr+o &ractur desc'is este direct propor(ional cu se$eritatea pr(ilor moi. Tulpinile pato#ene implicate adesea sunt reprezentate de #ermenii #ram+poziti$i

.>

aerobi "i #ram+ne#ati$i. Culturile ini(iale e&ectuate din pl#ile &racturilor desc'ise au pus n e$iden( sta&ilococul corOnebacterium 1&lora cutanat2, dar "i clostridium "i bacillus species 1din mediu2. 5unerea n e$iden( a in&ec(iilor cu pseudomonas "i sta&ilococ auriu la pacien(ii la care culturile ini(iale au e$iden(iat al(i #ermeni demonstreaz posibilitatea in&ectrii nozocomiale "i deci importan(a desc'iderii c t mai rare a pansamentului steril e&ectuat la locul accidentului. Eustilo recomand pentru &racturile desc'ise simple o doz unic de : #rame ce&alosporin administrat la internare, apoi 9 #ram la @ ore timp de .@ de ore. 5entru &acturile desc'ise #ra$e "i complicate se administreaz antibiotice n combina(ii di$erse, pentru acoperirea c t mai lar# a #ermenilor #ram+poziti$i "i ne#ati$i. Ce&alosporina se asociaz cu un amino#licozid 1TobramOcin2 : m#GH# corp ini(ial, n doz de atac, apoi 9m#GH# corp la @ ore. Dozele de amino#licozide trebuie a0ustate n cazurile de insu&icien( renal. 5entru accidentele din mediul a#ricol, cele cu stri$iri importante 1n care riscul in&ectrii cu anaerobi este mare2, se adau# al treilea antibiotic3 penicilina E :+. mil. la .+; ore intra$enos sau metronidazol : #rame la 9: ore. Datele e!perimentale "i clinice arat c antibioterapia prelun#it peste - zile nu mpiedic in&ec(ia pl#ii. /ai mult, prelun#irea peste aceast limit de timp e!pune la riscul selectrii tulpinilor rezistente sau la ob(inerea mutan(ilor rezisten(i la antibioterapia ini(ial. 5e de alt parte, antibioterapia poate &i reluat, at t pe cale #eneral, c t "i local, cu ocazia inter$en(iilor c'irur#icale ma0ore. De"i sunt studii care contest e&icacitatea real a antibioterapiei locale, nc se practic plasarea n &ocarul &racturii desc'ise a perlelor din polimetilmetacrilat 15//A2 impre#nate cu amino#licozide 1TobramOcin2. 3. D!0ri*ar!a ini&ia# )i ta0i#i%ar!a o oa Constituie, poate, momentul cel mai important pentru e$olu(ia ulterioar a &racturii desc'ise. Dup inducerea anesteziei se pre#te"te te#umentul prin ndeprtarea murdriei "i corpilor strini $olumino"i, raderea re#iunii, cur(irea cu solu(ie de spun, dezin&ec(ia cu solu(ie alcoolic. ,e monteaz banda 'emostatic pneumatic, um&lat numai n prezen(a unei 'emora#ii se$ere. *n cazurile cu leziuni #ra$e ale pr(ilor moi, benzile 'emostatice pot a#ra$a 'ipo!ia distal "i pot compromite $italitatea tisular. Dac e!ist o leziune $ascular a a!ului $ascular &emural, din ec'ip $a &ace parte "i c'irur#ul $ascular, care $a decide momentul optim al inter$en(iei. De re#ul, repararea arterial necesit o stabilizare, c'iar pro$izorie, a &ocarului de &ractur. Con&orm de&ini(iei, debridarea nseamn3 ndeprtarea corpilor strini "i a (esuturilor de$italizate din "i n 0urul leziunii. De"i principiile debridrii sunt, sau ar trebui s &ie cunoscute, realizarea corect a ei presupune competen( "i e!perien(, ea &iind n sarcina

.@

c'irur#ului cu cea mai mare e!perien( din ec'ip. ,e aplic tactica celor trei 6e!73 e!plorare atent a pl#ii, e!cizie radical a (esuturilor necrozate "i e!tirparea corpilor strini "i &ra#mentelor osoase cu risc de sec'estrare. 5la#a traumatic este e!tins prin incizii care &ac posibil o e!punere c'irur#ical c t mai bun a (esuturilor. ,e e!cizeaz mar#inile pl#ii p n n (esut $iabil. ?esutul subcutan, &ascia "i tendoanele sunt e!cizate de o manier asemntoare. ?esutul muscular este e$aluat p! 0a%a c!#or patr" =C>+ contracti#itat! : c"#oar! : con i t!n& : capacitat! *! 2ng!rar!. Orice mu"c'i care nu se contract, care se dezinte#reaz la palpare, este decolorat 1cenu"iu2 "i nu s n#ereaz trebuie e!cizat. Tot acum se prele$eaz secre(ii pentru culturi din zonele pro&unde ale pl#ii. ,e prote0eaz cu ma!im ri#oare structurile neuro$asculare. *n &ocarul de &ractur, &ra#mentele principale sunt splate "i cur(ate. )ra#mentele osoase &lotante, c'iar mari, sunt ndeprtate 1sec'estre poten(iale2. )ra#mentele osoase cu pedicul muscular sunt men(inute cu #ri0. ,e spal pla#a, de pre&erin( n 0et, cu solu(ii izotone, saline sau Rin#er pentru ndeprtarea corpilor strini, resturilor tisulare "i diluarea concentra(iei bacteriene din pla#. Dup debridare se $eri&ic nc o dat $italitatea (esuturilor. *n situa(ii dubioase se reinter$ine c'irur#ical la .@+>: de ore. Etapa &inal o reprezint osteosinteza, care permite cicatrizare a leziunilor pr(ilor moi, diminuarea durerii, elimin necesitatea trac(iunii transsc'eletice, permite mobilizarea pacientului, mic"or nd riscul complica(iilor #enerate de imobilizarea la planul patului. *n ceea ce pri$e"te tipul de osteosintez pentru &racturile desc'ise de &emur, este de optat ntre dou mari alternati$e3 9. &racturile cu desc'idere simpl 1tip 9 "i II Eustilo2 sunt supuse osteosintezei dup acelea"i principii ca "i o &ractur nc'is4 :. &racturile #ra$e "i comple!e 1tip III Eustilo2 se poate opta ntre osteosinteza cu ti0 ri#id blocat &r aleza0 "i &i!ator e!tern. ,unt mul(i autori care nu accept ideea utilizrii 6per primam7 a &i!atorului e!tern n aceste cazuri la &emur, ls nd aceast $ariant pentru e$entualele pseudoartroze septice 1complica(ie rar nt lnit la acest se#ment, unde masa muscular puternic are un aport $ascular important2.

.A

Indi&erent de tipul de osteosintez ales, acesta nu trebuie s aduc pre0udicii n $asculariza(ia local, oricum a&ectat de traumatism3 aleza0ul compromite $asculariza(ia medular, placa presupune deperiostare. Dup stabilizarea &ocarului, de&ectele osoase sunt umplute cu ciment osos sau cu materiale biolo#ic tolerabile 1$itro+ceramica2 impre#nate cu antibiotic. Ca ultim solu(ie, n cazurile e!trem de comple!e, n care $italizarea tisular distal este compromis ire$ersibil, se recur#e la amputa(ie. E. Tratam!nt"# ortop!*ic Tratamentul ortopedic const n e!tensie continu transosoas timp de .+; sptm ni urmat de imobilizare n aparat #ipsat pel$ipedios sau &emuropedios nalt timp de :+- luni 1p n la con&irmarea radiolo#ic a consolidrii2 sau timp de 9+: sptm ni p n la inter$en(ia c'irur#ical, c nd se impune temporizarea acesteia. ,copul trac(iunii continue transosoase este reducerea &racturii (i imobilizarea acesteia. *n &racturile dia&izei &emurale este &olosit trac(iunea continu transosoas &ie prin tuberozitatea tibial anterioar &ie supracondilian. )iecare din cele dou metode are a$anta0e "i deza$anta0e, n e#al msur deza$anta0ele recunoscute ale acestei manopere sunt3 + absen(a desc'iderii &ocarului de &ractur4 + ob(inerea consolidrii prin osteo#enez &iziolo#ic, natural4 + e$it sepsisul n &ocarul de &ractur. 5e de alt parte, e!tensia transtuberozitar poate #enera osteita tuberozit(ii tibiale anterioare "i lezarea ner$ului peronier comun. Ea necesit, n opinia criticilor acestei metode, o #reutate de e!tensie mai mare dec t n cazul trac(iunii transcondiliene put nd #enera "i la!itatea de #enunc'i n special n cazurile n care traumatismul ini(ial poate produce pe l n# &ractura de &emur "i leziuni li#amentare ale #enunc'iului. E!tensia transcondilian poate #enera suprain&ec(ia &c nd imposibile manoperele de osteosintez cu aceast localizare 1blocarea ti0elor ri#ide2, redoarea de #enunc'i 1c nd se per&oreaz &undul de "oc sino$ial2 sau lezarea pac'etului $ascular &emural. De"i pare o manoper banal, trac(iunea transosoas trebuie e&ectuat cu aceea"i ri#oare ca a oricrui act c'irur#ical3 n sala de opera(ie, sub anestezie local sau ra'idian, n condi(ii stricte de asepsie. *n $arianta transtuberozitar bro"a de e!tensie se introduce din e!terior spre interior 1prote0 nd ner$ul peronier comun2 la : laturi de de#et posterior de $ r&ul tuberozit(ii tibiale anterioare "i anterior de $ r&ul capului &ibular, u"or oblic spre intern "i posterior.

8B

*n $arianta transcondilian bro"a se introduce din interior spre e!terior 1prote0 nd artera &emural al crui puls se repereaz2, la 0umtatea distan(ei dintre corticala anterioare "i posterioar a &emurului, la : laturi de de#et deasupra mar#inii superioare a condilului &emural intern, u"or oblic spre e!tern "i anterior. *n &unc(ie de masa muscular a pacientului "i tonusul acesteia se aplic o #reutate de 9G; + 9G@ din #reutatea corpului. /embrul lezat este a"ezat pe o atel Draun. Niciodat e!tensia nu se aplic, n cazul &racturilor dia&izare de &emur la planul patului. 5entru ca trac(iune a s &ie e&icient este necesar respectarea c tor$a re#uli3 + asi#urarea contrae!tensiei prin ridicarea patului "i pozi(ionarea pacientului n pozi(ie Trandelenbur#4 + asi#urarea unui a! optim de trac(iune pentru reducerea &racturii "i men(inerea acestuia4 n cazul &racturilor dia&izare nalte membrul este plasat n abduc(ie accentuat "i &le!ie, pun nd &ra#mentul distal n continuarea celui pro!imal4 prin amplasarea u"or oblic a bro"ei transosoase se asi#ur piciorului o pozi(ie n u"oar rota(ie e!tern. + control radio#ra&ic periodic 1la >+9B zile2 modi&ic nd #reutatea de trac(iune n &unc(ie de necesit(i 1suplimentare sau diminuare24 + adaptarea suportului 1atelei Draun2 la &orma "i lun#imea membrului lezat pentru e$itarea escarelor de presiune4 + pre$enirea pozi(iei n ec'in a piciorului pe perioada e!tensiei 1aplicarea unei trac(iunii cu a0utorul a B,8+9 H#. n a!ul piciorului24 + controlul clinic al membrului lezat 1puls peri&eric, sensibilitate "i motilitate picior24 + pre$enirea complica(iilor tromboembolice "i 'ipotro&iei musculare 1au inciden( crescut &a( de cazurile tratate c'irur#ical2. *n tot timpul imobilizrii la pat prin trac(iune se instituie un tratament &unc(ional const nd n contrac(ii izometrice ale c$adricepsului, mobilizarea de#etelor, #imnastic medical "i respiratorie 1continuat "i n perioada imobilizrii #ipsate2 pentru a pre$eni e$entuale complica(ii. Aplicarea necorespunztoare a bro"elor de e!tensie, manoper ne#li0ent ce nu respect re#ulile asepsiei precum "i i#iena necorespunztoare a ori&iciilor te#umentare la locul implantrii bro"elor pot da complica(ii ce prelun#esc mult timpul de n#ri0ire a bolna$ului, trans&orm nd o metod bun de tratament ntr+o surs de sec'ele #reu de tolerat "i di&icil de tratat. E!tensia continu urmat de imobilizarea #ipsat are, n ansamblu, su&iciente nea0unsuri3

89

+ necesit imobilizarea prelun#it, #reu de acceptat, mai ales pentru persoanele n $ rst, care duce la atro&ie muscular "i redoare de #enunc'i4 + mpiedic un tratament &unc(ional precoce "i pro#resi$4 + &rec$en(a mare a pseudartrozelor, calusurilor $icioase "i redorilor de #enunc'i4 + &a$orizeaz complica(iile tromboembolice4 + impune spitalizare prelun#it "i n#ri0iri speciale, mai ales n primele sptm ni c nd sunt necesare controale radio#ra&ice repetate "i manoper de corec(ie a e$entualelor an#ula(ii n &ocar 1at t n perioada e!tensiei continue c t "i la imobilizarea #ipsat2. %u nd n calcul aceste considerente pe de o parte (i (in nd cont de pro#resele &cute n te'nica osteosintezei pe de alt parte, tratamentul ortopedic al &racturilor dia&izare de &emur se aplic astzi doar de e!cep(ie, n cazurile n care tratamentul c'irur#ical este contraindicat sau nu este acceptat de pacient. M. Denoit a raportat rezultate e!celente &olosind aceast metod pe un lot care a inclus -B de &racturi cominuti$e de &emur, ob(in nd :A de consolidri. E!tensia continu transosoas rm ne o metod $aloroas at ta $reme c t este corect aplicat "i ri#uros urmrit, put nd reprezenta o prim etap de tratament n cazurile n care inter$en(ia c'irur#ical trebuie temporizat din di&erite moti$e. .. Tratam!nt"# c+ir"rgica# Tratamentul c'irur#ical reprezint tratamentul de elec(ie n cazul &racturilor dia&izare de &emur. ,copul const n restituirea &unc(iei normale a membrului cu &ractur de &emur ntr+ un inter$al c t mai scurt de timp. Acest lucru este posibil printr+o reducere anatomic urmat de osteosintez ri#id 1pe c t posibil2, solid, urmarea stabilit(ii osoase "i metalice n &ocar, ob(inute &r deperiostare laborioas. %a aceste a$anta0e se adau# mobilizarea rapid a pacientului cu diminuarea, n consecin(, a duratei medii de spitalizare. Incon$enientele tratamentului c'irur#ical sunt dominate de dou complica(ii redutabile3 + riscul de pseudartroz n cazul desc'iderii &ocarului "i a manoperelor c'irur#icale neadec$ate tipului de &ractur4 + in&ec(ia postoperatorie care #enereaz di$ersele tipuri de osteosintez, mai pu(in osteosinteza pe &ocar nc'is. *n a&ar de &i!atorul e!tern rareori utilizat n cazul &emurului ca tratament de prim inter$en(ie, a$em la dispozi(ie3 + osteosinteza peri&eric 1placa cu "uruburi24 + osteosinteza centromedulare 1ri#id sau elastic2.

8:

)rincipiile acestor variante te&nice sunt diferite dar obiectivul lor este comun+ + + men"inerea reducerii ob"inute ,direct pe focar desc&is* sau indirect pe focar -nc&is)+ osteosinteza de coaptare. -ncrcarea* mersul cu spri/in* c0t mai precoce posibil* care face ca femurul* fracturat 'i osteosintezat* s fac fa" solicitrilor biomecanice fiziologice: osteosinteza de substituie. Con o#i*ar!a "n!i fract"ri *iafi%ar! o t!o int!%at! )iecare tip de osteosintez aplicabil &racturilor dia&izare 1deci "i de &emur2 are, din punct de $edere biolo#ic, a$anta0e "i deza$anta0e, in&luen( nd Ze$olu(ia &iziolo#ic a consolidrii. )r s &im e!'austi$i, $om trece n re$ist aceste implica(ii ale principalelor tipuri de osteosintez &olosite curent n practic. <. O t!o int!% c" p#ac Dintre di&eritele tipuri de osteosintez cu plac, osteosinteza ri#id cu compresiune este cel mai des &olosit, sau cel pu(in a"a ar trebui s &ie n cazul &emurului. Urmare a lucrrilor lui Danis, aceast metod a &ost promo$at mai ales sub in&luen(a #rupului A.O. Teoretic, acest tip de osteosintez are ca scop ob(inerea consolidrii 6per priman7, cu alte cu$inte apari(ia dintr+o dat a osului 'a$ersian, &r etapa prealabil de apari(ie a osului imatur 1/iiller /.E.2. Dou condi(ii imperati$e trebuie ndeplinite3 + contact per&ect 1tensiune constant, permanent "i pe toat circum&erin(a dia&izei2 ntre cele dou e!tremit(i osoase. Acest deziderat se realizeaz doar teoretic. O compresiune prea mic "i ine#al &ace posibil interpozi(ia (esutului &ibros, n timp ce o compresiune prea mare antreneaz necroza e!tremit(ilor. C'iar n osteotomiile e!perimentale cooptarea rm ne de&icitar la ni$elul corticalei opuse plcii. /ai mult, n traumatolo#ie, traiectul de &ractur nere#ulat se opune unei compresiuni absolute, c'iar dac placa este precudat. Deseori e!ist un spa(iu inter&ra#mentar sau o pierdere de substan( care $a &i mai nt i umplut de calusul endostal "i oblic, dup care se declan"eaz procesul de remodelare. *n aceste cazuri nu se mai poate $orbi de consolidare 6per priman74 + &ocarul de &ractur trebuie imobilizat ri#uros, &olosind o plac su&icient de ri#id "i un numr su&icient de "uruburi 1minimum - "uruburi bicorticale pro!imal "i distal de &ocar2. Ri#iditatea monta0ului mpiedic ast&el &ormarea calusului peri&eric. Apari(ia acestuia din urm trdeaz ntotdeauna deteriorarea monta0ului cu pierderea stabilit(ii osoase. *n cazurile ideale de osteosintez cu plac cu compresiune, consolidarea 1endostal2 este ob(inut dup un inter$al de timp relati$ lun#, iar abla(ia materialului de osteosintez nu

8-

trebuie e&ectuat nainte de 9:+9@ luni, e$it nd ast&el &ractura iterati$. *n toat aceast perioad, materialul de osteosintez aplicat rm ne indispensabil. Osteosinteza cu plac ridic, deci, c te$a probleme particulare3 + !emanierea osoas sub plac. )i!area pe un os, &racturat sau nu, a unei atele metalice 1plac2 cu modul de elasticitate superior celui osos antreneaz procese biolo#ice locale incluse ntr+un sin#ur termen, neacceptat nc unanim, dar e!trem de su#esti$3 6spon#ializarea7. *n acest proces sunt incluse urmtoarele &enomene3 lr#irea pro#resi$ a canalelor =ar$ers, apari(ia ca$it(ilor de resorb(ie n corticala situat sub plac, resorb(ie periostal, lr#irea canalului medular "i reducerea corticalei dia&izare, toate consecin(e ale acti$it(ii osteoclastice predominante. De&ectele osoase inter&ra#mentare $or &i 6plombate7 cu os endostal, neorientat "i care se $a 6maturiza7 doar n momentul n care osul $a &i supus presiunilor &iziolo#ice, deci la reluarea mersului. Toate aceste modi&icri structurale stau la ori#inea &racturilor iterati$e "i sunt re$ersibile abia dup abla(ia materialului de osteosintez. Ele sunt date de ri#iditate a monta0ului "i nu de compresiunea inter&ra#mentar. Aceste obser$a(ii au stat la baza mbunt(irii #eometriei "i biomecanicii plcilor de osteosintez, cu consecin(e biolo#ice locale ne&a$orabile diminuate 1placa /[ller2. 1 2nfec"ia dup osteosintez cu plac. Este unanim acceptat c in&ec(ia, o dat aprut ntr+un &ocar de &ractur n care s+a practicat osteosinteza cu plac, compromite stabilitatea monta0ului, care de$ine ine&icient "i c'iar duntor. De cele mai multe ori se impune, alturi de alte manopere c'irur#icale adec$ate unui &ocar septic, e!tra#erea materialului restant. Rsunetul osteosintezei asupra re$asculariza(iei osoase este di&icil de sistematizat. Este, n bun parte, dependent de acurate(ea te'nicii c'irur#icale "i de di&icult(ile nt lnite intra operator 1abordul e!traperiostal este totdeauna noci$2. Osteosinteza cu plac, procedeu care compromite $ascularizarea periostal, permite restabilirea precoce a $asculariza(iei medulare. *n acela"i timp osteosinteza cu plac asi#ur alinierea per&ect a &ra#mentelor "i nu permite de&ectele de rota(ie 1ca n osteosinteza centromedular2. Abordul este e!tern, pacientul &iind a"ezat n decubit lateral sau dorsal pe masa ortopedic. 5laca trebuie s &ie su&icient de #roas, lat, rezistent "i ri#id. Ea poate &i dreapt sau curb n plan trans$ersal "i lon#itudinal adapt ndu+se per&ect la con&i#ura(ia osului n acest ultim caz. 5entru o adaptare per&ect, pl#ile trebuie s &ie su&icient de lun#i 1:BB+ :8Bmm2, - sau . "uruburi trebuie s se &i!eze bicortical de o parte "i alta a &ocarului de

8.

&ractur. ,unt &olosite plci din di&erite tipuri de materiale3 o(el ino!idabil -9;% 1/aconor, A.O.2, stelit 1Mudet2 sau alia0 de crom+cobalt. ,upra&a(a aderent la os poate &i plat, lis sau poate a$ea stria(ii lon#itudinal sau ru#ozit(i nere#ulate, lucru care permite o mai bun aderen( os+plac, scderea tensiunii suportate de "uruburile care &i!eaz placa "i deloc de ne#li0at, &ace posibil re#enerarea, c'iar dac par(ial, a periostului sub plac. *n a&ara deperiostrii uneori ntinse 1cu consecin(e ne&aste asupra consolidrii2 osteosinteza cu plac mai are un deza$anta0 important3 &enomenul de 6oboseal7. 5laca este supus solicitrilor permanente care se acumuleaz alter nd calit(ile &izice ini(iale "i e!pun nd la ruperea ei. Aceste solicitri sunt cu at t mai importante cu c t de&ectul osos cortical intern este mai mare. Absen(a spri0inul cortical intern datorat pierderii de substan( osoas sau erorilor te'nice 0usti&ic aportul osos complementar 1#re&onul2. ,e realizeaz ast&el stabilitatea osoas &r de care stabilitate a metalic "i do$ede"te ine&icien(a. *n osteosinteza cu plac pot s apar c te$a incidente3 + pre+operator3 di&icult(i n reducerea "i osteosinteza &racturii cominuti$e4 + post+operator3 + ndoirea plcii sau ruperea ei 1trdeaz de re#ul o mare instabilitate osoas24 + demontarea sau ruperea "uruburilor 1trdeaz e!isten(a unor tensiuni e!a#erate24 + &ractura iterati$ dup abla(ia materialului metalic dat de atro&ia corticalei sub plac 16spon#ializare72 Timpii importan&i ai t!+nicii op!ratorii "nt3 + bolna$ul n decubit dorsal sau lateral pe partea sntoas cu #enunc'iul &lectat sub coaps &racturat4 + incizia lon#itudinal posteroe!tern de apro!imati$ :B+-B cm, centrat pe &ocarul de &ractur, napoia relie&ului muscular al $astului lateral4 + deperiostarea &ra#mentelor osoase, cur(area prin c'iuretarea capetelor &racturate "i e!cizia esc'ilelor osoase4 se pstreaz &ra#mentele centimetrice cu ata"e musculoperiostice4 + se aplic placa pe &a(a e!tern 1posteroe!tern2 a &ra#mentului pro!imal "i se &i!eaz la os cu un cle"te %ambotte autostatic4 + se reduce &ocarul de &ractur "i se &i!eaz placa pe &ra#mentul distal cu un alt cle"te auto static4 + se &oreaz ori&iciile n &ra#mentul pro!imal, apoi se &ileteaz "i se msoar4

88

+ se &i!eaz placa la &ra#mentul pro!imal cu "uruburile alese con&orm msurtorii si se ridic cle"te autostatic4 + se deperiosteaz osul distal de plac pe &ra#mentul distal "i se &i!eaz la os compactorul 1aparatul de compresiune24 + se slbe"te auto static de pe &ra#mentul distal "i se realizeaz compactarea4 + se repet opera(iune a de &i!are a plcii cu "uruburi la &ra#mentul osos distal4 + se e!tra#e compactorul4 + sutur n - straturi dup &i!area tubului de dren. Dac &ocarul de &ractur este situat distal compactarea se &ace la captul pro!imal al plcii, ca mai sus. 3. O t!o int!%a c!ntrom!*"#ar c" ti; rigi* De la bun nceput &acem precizarea c sin#ura metod de osteosintez centromedular coerent, care rspunde practic obiecti$elor sale teoretice, este osteosinteza centromedular cu &ocar nc'is 1percutan2. Abordarea &ocarului de &ractur, urmat de osteosintez 6du+te $ino7, cumuleaz deza$anta0ele proprii celor dou tipuri de osteosintez, peri&eric "i centromedular. 3steosintez rigid centromedular 'i vasculariza"ia osoas. Osteosinteza centromedular cu ti0 ri#id respect $asculariza(ia peri&eric, care suport doar consecin(ele ne&aste ale traumatismului #enerator de &ractur, nu "i pe cele pro$ocate de actul c'irur#ical. *n acela"i timp, $asculariza(ia centromedular este a&ectat n #rade di&erite, n &unc(ie de prezen(a sau absen(a aleza0ului3 + n osteosinteza &r aleza0, circula(ia medular se restabile"te par(ial 1"i relati$ precoce2 n intersti(iul rmas ntre ti0 "i corticala intern4 + n prezen(a aleza0ului, a&ectarea circula(iei centromedulare este mai important "i durabil. <asculariza(ia periostal este capabil, n aceste cazuri, s asi#ure nutri(ia corticalei, diametrul $aselor intraosoase cresc nd considerabil. Aleza0ul medular are drept consecin(, pe de o parte, obliterarea $aselor medulare intracorticale prin 'iperpresiune, #ener nd un &enomen de necroz cortical intern, iar pe de alt parte accentuarea $asculariza(iei peri&erice "i a osteo#enezei peri&erice. ,timularea osteo#enezei este strict dependent de e!isten(a 'iperpresiunii centromedulare 1create de aleza02, deoarece acest &enomen este redus n cazul asocierii unei per&ora(ii distale de e$acuare4 + osteosinteza cu ti0 ri#id pe &ocar nc'is, cu aleza0, nu asi#ur un monta0 cu ri#iditate absolut 1de tipul osteosintezei cu plac2. De aceea, spri0inul precoce 1de c te ori

8;

este posibil2 permite compresiunea a!ial &iziolo#ic n &ocar care stimuleaz &ormarea calusului peri&eric "i remodelarea sa osteonal. ,unt utilizate astzi n practic mai multe tipuri de ti0e3 C[ntsc'er, A.O., ti0a canelat ,aimpson. Introducerea unei ti0e drepte n canalul medular al &emurului care are un diametru $ariabil "i este curb pare ilo#ic. Ast&el ti0a centromedular antreneaz redresarea curburii &emurale "i reduce imper&ect &ractura. Ast&el ti0a are spri0in cortical doar n c te$a puncte "i imobilizeaz imper&ect &ractura. Aceste impedimente au &cut, ca n ultimul timp, s apar modele noi de ti0e curbe care respect conca$itatea posterioar a dia&izei &emurale. *n 9A>. Erosse introduce n practic o t!o int!%a c" ti; c!ntrom!*"#ar 0#ocat, static sau dinamic. /etoda const n a &i!a la cortical ti0a centromedular prin ori&iciile situate la cele dou e!tremit(i ale sale. Este ast&el blocat mi"carea de rota(ie a &ra#mentelor n 0urul a!ului lon#itudinal 1ti0a2. 5entru a &i e&icient monta0ul dinamic trebuie s ndeplineasc c te$a condi(ii 1)i#. ;b23 + blocarea cu "urub se &ace n &ra#mentul dia&izar mai mic 1este indicat n &racturile dia&izare 0oase sau nalte2 + n timp ce blocarea ti0ei se poate &ace n partea pro!imal a &emurului cu un sin#ur "urub, n partea distal dia&izrii blocarea se &ace totdeauna cu dou "uruburi 1un sin#ur "urub nu stabilizeaz &ra#mentul distal "i #enereaz deplasri secundare2. + "uruburile trebuie amplasate totdeauna n zone corticale sntoase, niciodat n &ocarul de &ractur. )i#.; Osteosinteza cu ti0 centromedular za$or t

Acest tip de monta0 e!tinde mult indica(iile osteosintezei centromedulare pe aproape toat lun#imea dia&izei. *n monta;"# tatic 1)i#. ;a2 blocarea se &ace superior "i in&erior, de o parte "i de alta a &ocarului de &ractur. Este indicat n &racturile n care e!ist riscul de telescopare. Uuruburile

8>

de la cele dou e!tremit(i sunt su&iciente pentru e$itarea telescoprii, dar insu&iciente pentru a permite mersul cu spri0in. Asi#ur n acela"i timp o &oarte bun stabilitate rotatorie a &ra#+ mentelor. *n cazul unei &racturi cominuti$e dia&izare, osteosinteza cu ti0 blocat static asi#ur o ri#iditate a sistemului os+ti0 e#al cu cea a ti0ei ns"i. Datorit mi"crilor inter&ra#mentare relati$e, n particular ntre &ra#mentele dintr+o mare cominu(ie dia&izar, acest tip de osteosintez este considerat ca semiri#id. Respect nd a$anta0ele osteosintezei pe &ocar desc'is, la apro!imati$ :,8+- luni se constat radio#ra&ic c &ractura este su&icient consolidat ca s nu mai e!iste riscul telescoprii "i deci este permis dinamizarea. Aceasta const n e!tra#erea "uruburilor de la captul ti0ei situat cel mai departe de &ocar. Osteosinteza centromedular cu ti0 blocat &ace posibil tratarea tuturor &racturilor dia&izare instabile 1datorit rota(iei "i telescoprii2 bene&iciind n acela"i timp de toate a$anta0ele osteosintezei pe &ocar nc'is. *n osteosinteza centromedular cu ti0e ri#ide pot aprea c te$a incidente3 + intraoperator + calea &als prin spar#erea dia&izei n momentul alezrii sau baterii ti0ei4 + blocarea ti0ei4 + ti0 supra sau sub dimensionat. + postoperator + ncurbarea sau ruperea ti0ei 1n instabilit(i osoase mari c nd nu este respectat interdic(ia spri0inului24 + pandio&izita supurat complica(ie redutabil, din &ericire rar4 + di&icult(i la e!tra#erea ti0ei. Osteosinteza cu ti0 centromedular are c te$a $ariante te'nice3 a2 pe &ocar desc'is + de sus n 0os, te'nica antero#rad4 + de 0os n sus a"a+numita te'nic 6du+te $ino7 sau retro#rad. b2 pe &ocar nc'is + de sus n 0os ambele cu sau &r aleza0. /etoda ideal, descris de C[ntsc'er, este te'nica osteosintezei cu aleza0, pe &ocar nc'is. Aceasta are c te$a a$anta0e3 + absen(a deperiostrii4 + respectarea 'ematomului &racturar4 + minim s n#erare interoperatorie4 + risc minim de suprain&ec(ie4

8@

+ timp scurt de realizare. *n aceast ultim $ariant, timpii importan&i ai t!+nicii c+ir"rgica#! sunt3 + bolna$ul n decubit dorsal sau lateral pe masa ortopedic4 + incizia lon#itudinal de ;+@ cm deasupra $ r&ului mare tro'anter "i se introduce conductorul prin &osa tro'anterian4 + se nainteaz cu conductorul p n n &ocar unde, sub control R!. se &ace reducerea &racturii "i se introduce conductorul n &ra#mentul distal4 + se alezeaz pe conductor, tot de sus n 0os, canalul &emural4 + se introduce ti0a pe conductor p n deasupra spa(iului intercondilian &emural c nd, dac dimensiunea a &ost corect stabilit, rm n deasupra marelui tro'anter 9+: cm din captul pro!imal al ti0ei4 + sutur. %un#imea ti0ei se calculeaz preoperator, scz nd din distan(a $ r& mare tro+ 'anterinterliniu articular e!tern al #enunc'iului, pe membrul sntos, . cm. 5. O t!o int!%a c!ntrom!*"#ar c" ti;! !#a tic! Osteosinteza cu ti0e elastice reprezint un caz aparte. Ea pstreaz a$anta0ele osteosintezei centromedulare ri#ide, pe &ocar nc'is 1&r deperiostare, pstreaz 'ematomul &racturar, deci nu inter$ine n procesul natural al consolidrii2 &r s asi#ure o &i!are ri#id a &ocarului. )iind &oarte asemntoare din punct de $edere al instabilit(ii &ocarului cu tratamentul ortopedic n &racturile dia&izare de &emur este considerat de unii autori ca &iind, din punct de $edere al condi(iilor de consolidare, un 6tratament ortopedic mbunt(it7. Aceast se e!plic prin posibilitatea mobilizrii mai precoce a pacien(ilor "i c'iar mersul cu spri0in pro#resi$ destul de rapid. Desi#ur are n acela"i timp "i numeroase deza$anta0e cele mai importante &iind instabilitatea &ocarului, posibilitatea mi#rrii distale, n #enunc'i sau mi#rarea pro!imal de cotil 1mai ales n cazurile n care sunt blocate distal cu "uruburi transcondiliene2. Reprezint o indica(ie de e!cep(ie pentru persoanele cu risc ma0or la care nu se pot practica celelalte te'nici de osteosintez "i pentru care imobilizarea ndelun#at la pat, n cazul tratamentului ortopedic, ar putea &i n e#al msur ne&ast. 6. O t!o int!%a c" c!rc"ri *! 2rm Una dintre primele metode de osteosintez a &ost mult $reme aspru criticat datorit consecin(elor biolo#ice de care se credea a &i responsabil3 necroza e!tremit(ilor osoase din &ocar. Astzi, mul(i autori, baz ndu+se pe studii e!perimentale "i rezultate clinice, nu mprt"esc critica acestui tip de osteosintez, dac sunt respectate imperati$ indica(iile

8A

te'nice &cute de Eoetze n 9A--, cel care a codi&icat "i popularizat metoda. Osteosinteza cu cercuri de s rm trebuie &cut totdeauna subperiostal. A&eren(ele $asculare periostale trans$ersale &iind ast&el conser$a te, nu se constat apari(ia necrozei osoase. Deperiostarea ntins este cea responsabil de necroza osoas "i nu metoda de osteosintez n sine. Datorit pro#reselor &cute n te'nica osteosintezei, cercul de s rm este &olosit astzi din ce n ce mai pu(in. A &ost amintit aici din dou moti$e3 + acurate(ea te'nicii de osteosintez este indispensabil ob(inerii rezultatului scontat4 + de"i, n sine, dep"it "i tot mai rar &olosit, ea "i mai #se"te aplica(ii n &racturile comple!e ca metod complementar de osteosintez. ?. O t!o int!%a c" fi1ator !1t!rn Rezer$at cazurilor cu totul speciale "i izolate 1&racturi desc'ise de tip IIIC2 osteosinteza cu &i!atorul e!tern rspunde mai de#rab unor necesit(i $itale 1sal$are a membrului2 dec t a unora biomecanice. ,unt utilizate numeroase $ariante 1=o&&man, 5icard, Va#ner2 care di&er ntre ele dup numrul &i"elor, tipul barelor de solidarizare 1cu sau &r compresiune2 "i numrului de planuri n care tra$erseaz osul. Toate acestea sunt considerate mi0loace ri#ide de osteosintez. O not aparte o constituie &i!atoarele Ilizaro$ care corespunde conceptului de &i!are e!tern 6elastic7 "i care, astzi, capt indica(ii terapeutice din ce n ce mai lar#i. De principiu, &i!atorul e!tern este rezer$at cazurilor disperate, de e!cep(ie, n care alt mi0loc terapeutic este inoperant. 5rocedeul te'nic n sine este mai simplu dec t alte te'nici "i permite corecturi dup ce a &ost montat. 5rezint, incontestabil, c te$a a$anta0e3 + modularitatea cu adaptarea la situa(ii te#umentare distro&ice4 + traumatism operator minim4 + rapiditate n e!ecu(ie4 + men(ine accesul &acil la pla#4 + ncrcarea cu spri0in cel pu(in par(ial 1doar pentru unele tipuri2. @. In*ica&ii t!rap!"tic! Ale#erea momentului operator este &oarte important "i, n e#al msur, astzi, subiect de contro$erse. Unii autori sus(in c inter$en(ia c'irur#ical trebuie e&ectuat c t mai rapid posibil, dac nu n ziua internrii, oricum n urmtoarele :+- zile, c'iar n cazul politraumatiza(ilor sau cu at t mai mult. ,unt publicate, n acela"i timp, studii care demonstreaz c inciden(a trombembolismului "i a sepsisului postoperator, dou complica(ii

;B

ma0ore ale tratamentului &racturilor dia&izare de &emur, este minim dac inter$en(ia se e&ectueaz ntre zilele > "i 9B de la traumatism. *n acest ultim caz, imediat la internarea n sec(ia de ortopedie se instaleaz trac(iunea continu transosoas. /odalit(ile terapeutice enun(ate mai sus o&er posibilitatea ortopedului s opteze pentru te'nica care, din punct de $edere biomecanic, se adapteaz particularit(ilor cazului. Indi&erent de op(iune, ortopedul are n $edere acela"i scop3 ob(inerea rapid a consolidrii, urmat de reinte#rarea social "i pro&esional, pe c t posibil, complet a pacientului. De"i osteosinteza cu ti0 ri#id centramedular pe &ocar nc'is pare s &ie te'nica ideal n &racturile dia&izare de &emur, ea nu poate &i indicat n toate cazurile. Cu toate acestea, mbunt(irea te'nicii ori#inale, cunoa"terea elementelor de biomecanic speci&ice &emurului "i contracararea deza$anta0elor ini(iale ale acestei te'nici au &cut posibil e!tinderea indica(iilor ini(iale. Op(iunea terapeutic este deci dependent de sediul &racturii "i de natura, simpl sau comple!, a traiectului. M. Denoit a &cut, din acest punct de $edere, o e!celent sintez3 I. .ract"ra *iafi%ar c" trai!ct imp#" 1)i#. >2 A. 4n zona diafizar pro5imal, indica(ia de prim ale#ere este reprezentat de ti0a centramedular blocat4 indica(ie secundar + cuiul+plac sau lama+plac.

)i#. > + )ractura cu traiect simplu. Indica(ii terapeutice n &unc(ie de sediul traiectului de &ractur.

%. 4n zona diafizar medie n se#mentul cilindric 9 "i :3 ti0a centramedular ri#id, cu aleza0, pe &ocar nc'is, rm ne procedeul ideal4 n se#mentul - din zona dia&izar medie, unde ca$itatea medular se lr#e"te, ti0a centramedular "i pstreaz indica(iile cu condi(ia e&ecturii unui aleza0 bun "i implantrii unei ti0e #roase, bine calibrate, cu un bun spri0in n spon#ioasa epi&izar distal4 ;9

n se#mentul . din aceea"i zon, indica(ia de prim ale#ere este ti0a ri#id z$or t 1blocat24 indica(ia secundar este reprezentat de lama+plac sau cuiul+plac4 C. *n zona dia&izar distal se pstreaz indica(ia dat pentru se#mentul . din zona dia&izar medie 1Denoit2. II. .ract"ra *iafi%ar comp#!1 1)i#. @2 *n ast&el de cazuri se poate pune n discu(ie un tratament ortopedic. Cu e!cep(ia contraindica(iilor anesteziei de durat cel pu(in medie, osteosinteza rm ne de pre&erat.

)i#. @ + )ractura cu traiect comple!. Indica(ii terapeutice n &unc(ie de sediul traiectului de &ractur. A. /ona *iafi%ar pro1ima# + se poate opta ntre3 + ti0a centramedular ri#id pe &ocar nc'is, blocat static 1n prima etap24 + lam+plac sau cui+plac4 + &ascicul de ti0e elastice Ender pot reprezenta o indica(ie seductoare. '. /ona *iafi%ar m!*i! a2 n se#mentul cilindric 19 "i :2 "i se#mentul + ti0a centramedular ri#id blocat static cu aleza0, pe &ocar nc'is, reprezint o indica(ie ideal, cu condi(ia e&ecturii ntr+un ser$iciu cu e!perien(4 n cominu(iile multi&ra#mentare sau n &racturile cu &ocar desc'is se pot asocia cercurile de s rm sau "uruburi care solidarizeaz &ra#mente mai izolate, cu condi(ia respectrii ri#uroase a te'nicii c'irur#icale4 + placa lun# 6n punte7, care e$it deperiostarea &ra#mentelor izolate, intermediare, a$ nd ca scop doar alinierea "i stabilizarea &ocarului, renun( nd deliberat la reducerea elementelor de 6puzzle7. Dac la :+- luni postoperator nu apare calusul radio#ra&ic, este recomandat reinter$en(ia pentru decorticare osteomuscular "i aport osos 1#re&2.

;:

b2 se#mentul . + ti0a centramedular ri#id, blocat static 1n prim etap2 sau + cui+plac, lam+plac. C. /ona *iafi%ar *i ta# + se pstreaz indica(iile date pentru se#mentul . din zona dia&izar medie 1Denoit2. .ract"ri#! *! c+i ! 5entru &racturile cu desc'idere tip I+II "i n mare parte tip III Couc'oi! 1cu condi(ia ca &emurul s nu &ie e!pus + tip III C2, se aplic principiile de osteosintez din &racturile nc'ise, cu aceea"i indica(ie primar pentru ti0ele centramedulare ri#ide. *n delabrrile mari musculare "i cutanate este de pre&erat &i!atorul e!tern n &a(a trac(iunii continue. Amputa(ia per primum la ni$elul coapsei are o indica(ie din ce n ce mai limitat astzi, datorit posibilit(ilor reale de tratament conser$ator. Ea rm ne ca ultim solu(ie practic n amputa(ia traumatic, situa(ie n care riscul $ital este ma0or. )racturile de dia&iz &emural asociate cu alte leziuni ale membrului in&erior 1. 6u5a"ia de 'old complic mane$rele de reducere. Rareori se poate reduce lu!a(ia de "old, obli#atoriu sub anestezie, doar prin manopere directe asupra capului &emural lu!at. Cel mai des se recur#e la osteosinteza dia&izei &emurale 1c t mai &erm posibil2 "i apoi se reduce, ortopedic, lu!a(ia de "old. C nd &olosirea dia&izei osteosintezate ca p r#'ie n manoperele de reducere a lu!a(iei este imposibil sau riscant 1instabilitate metalic n &ocar2, se recur#e la reducere c'irur#ical a lu!a(iei. 2. Fractura de col femural limiteaz posibilitatea de op(iune asupra tipului de osteosintez n &ocarul dia&izar. + )ractura intracapsular, &r deplasare de col c'irur#ical se trateaz prima. + )ractura cu deplasare de col &emural impune, n prima etap, osteosinteza dia&izei &emurale care poate &i apoi &olosit pe masa ortopedic la manoperele de reducere a colului. Dac &ractura dia&izar este situat n se#mentul pro!imal "i se opteaz pentru osteosinteza cu ti0 ri#id, se poate practica osteosinteza colului &emur al cu "uruburi plasate posterior de capul pro!imal al ti0ei, aproape de locul de inser(ie a mu"c'iului &esier mare. . Fractura de gamb pe aceea"i parte impune oseosinteza stabil, &erm, n aceea"i "edin( a ambelor &ocare. Acest lucru permite o reeducare precoce "i nu mai presupune imobilizarea suplimentar a #enunc'iului. G. Tratam!nt"# comp#ica&ii#or <. Tratam!nt"# profi#actic a# 0o#ii trom0o:!m0o#ic!.

;-

Este recunoscut riscul de tromboz $enoas pro&und "i embolie pulmonar n toate inter$en(iile c'irur#icale. ,e apreciaz c n absen(a tratamentului cu =eparin riscul de tromboz $enoas pro&und a0un#e la .B+@BK n traumatismele membrelor in&erioare, iar embolia pulmonar &atal atin#e 8K la acela"i lot de pacien(i. /ult $reme s+au purtat discu(ii contradictorii asupra sc'emelor terapeutice "i medicamentelor utilizate n scop pro&ilactic. /a0oritatea autorilor recunosc astzi superioritate a tratamentului cu =eparin sau, mai bine, cu 'eparinele cu molecul mic n &a(a antiin&lamatoarelor nesteroidiene. Administrarea subcutanat de doze &i!e de =eparin ne&rac(ionat a determinat scderea inciden(ei trombozei $enoase pro&unde la numai 9B+-BK n c'irur#ia traumatismelor membrului in&erior, dar embolia pulmonar a &ost totu"i prezent la 9+:K din acela"i lot de pacien(i. Numeroase studii au demonstrat c administrarea subcutanat a 'eparinelor cu molecul mic are o e&icacitate mai bun. /ai mult dec t at t, a$ nd n $edere e&ectul deosebit asupra pre$enirii trombozei $enoase pro&unde n $enele pro!imale ale membrului in&erior, utilizarea 'eparinelor cu mas molecular mic 1)ra!iparine2 dup c'irur#i a &emurului pare s &ie optim. *n acela"i timp, aceste produse au o administrare &acil. Unul din protocoalele cele mai a#reate de speciali"ti const n administrarea )ra!iparinei n doze de 9BB u A!aicGC#G zi n primele - zile postoperator "i 98B u A!aicGH#G zi din a patra p n n a zecea zi postoperator. /omentul administrrii primei doze este di&eren(iat n &unc(ie de tipul de anestezie, "i anume3 + n anestezia #eneral, prima doz se administreaz cu 9: ore naintea inter$en(iei c'irur#icale, a doua doz la 9: ore dup inter$en(ie, iar dozele urmtoare n diminea(a &iecrei zile4 + n ra'ianestezie, prima doz se administreaz la s& rXitul anesteziei, iar urmtoarele n diminea(a &iecrei zile. 3. Tratam!nt"# profi#actic a# !p i "#"i po top!rator C'irur#ia &emurului presupun nd uneori manopere laborioase "i o durat care uneori dep"e"te o or, e!pune suprain&ectrii preoperatorii. ,epsisul postoperator este apreciat di&erit n numeroasele studii aprute, &iind acceptat o ci&r situat ntre 9 "i 8K. Cel mai important lucru n pro&ila!ie se re&er la condi(iile ri#uroase de asepsie n care trebuie s se des&"oare actul c'irur#ical, pe de o parte, "i manoperele bl nde, netraumatizante din timpul actului operator, pe de alt parte. *n #eneral se admite c n inter$en(iile pe &emur care se

;.

des&"oar pe &ocar nc'is nu este necesar "i antibioterapia pro&ilactic. *n cazul desc'iderii &ocarului de &ractur, prerile sunt nc contradictorii. Cert este ns c pro&ila!ia antibiotic nu poate nlocui acurate(ea te'nicii c'irur#icale. %a pacien(ii cu &racturi dia&izare de &emur care au risc crescut de in&ec(ie datorit patolo#iei asociate 1anemii cronice, malnutri(ie, tulburri circulatorii, imunosupresie terapeutic sau de alt natur, implanturi protetice2, antibioterapia pro&ilactic reprezint un real bene&iciu. 5entru aceste cate#orii de pacien(i se pre&er administrarea, n doz unic, a 9+: #rame de ce&alosporin imediat naintea e&ecturii anesteziei, urmat de administrarea la @+9: ore, timp de ma!imum :. de ore a 9 #ram de ce&alosporin. De"i e&icacitatea acestor msuri pro&ilactice este pus la ndoial de unele studii, multe ec'ipe de speciali"ti procedeaz de aceast manier. 5. Profi#a1ia )oc"#"i +!moragic Este recunoscut &aptul c n &racturile dia&izare de &emur, c'iar simple, n coaps se acumuleaz apro!imati$ 9,8+:% s n#e care iese din sistemul circulator, antren nd posibile consecin(e ne&aste prin 'ipo!ie la ni$el $isceral, mai ales miocardic 1decompensarea unor su&erin(e cronice pree!istente, compensate p n n momentul accidentrii2 "i mai cu seam la persoanele $ rstnice. Actul c'irur#ical n sine poate a#ra$a pierderile de s n#e, dac inter$en(ia are loc pe &ocar desc'is. *n aceste cazuri se impune cu at t mai mult o 'emostaz ri#uroas intraoperatorie. %a persoanele tarate "iGsau $ rstnice este necesar, de multe ori, trans&uzia de s n#e izo#rup izoR' perioperator. De principiu se admite c un pacient care preoperator are o $aloare a 'emo#lobinei de minimum 9B #K "i este ec'ilibrat nu necesit e&ectuarea de trans&uzii. %a pacien(ii cu =b L 9B #K, cu su&erin(e cronice n antecedente 1coronarieni, su&erin(e pulmonare cronice sau sec'ele ale acestora2, tara(i "i la care se inter$ine prin desc'iderea &ocarului de &ractur 1care presupune e$acuarea 'ematomului &racturar2 se impune trans&uzia a 9+: unit(i de s n#e inte#ral. 6. Tratam!nt"# p !"*artro%!i a !ptic! /ult mai rar dec t n cazul altor 9Bcalizri, precum tibia, pseudartroza dia&izei &emurale este dia#nosticat n cazul absen(ei consolidrii la ; luni de la &ractur, c'iar dac aceast prere nu este unanim acceptat. *n #eneral nu se poate $orbi de pseudartroz nainte de . luni de la instituirea tratamentului, mai ales dac e!amenul radio#ra&ie "i clinic repetat arat un pro#res, c t de mic, de la un e!amen la altul. Denoit consider o &ractur de &emur consolidat atunci c nd spri0inul pe membrul respecti$ se &ace &r durere "i cu toat puterea.

;8

Inciden(a acestei complica(ii di&er &oarte mult n numeroasele studii publicate, &iind o consecin( le#at de numeroase $ariabile care se pot clasi&ica ast&el3 a) Cauze legate de tipul de fractur Desc'iderea &ocarului, traumatic sau operator, sau situarea &ocarului n zona de lr#ire a canalului medular n 9G- distal dia&izar au un rol e$ident. Asocierea cu al doilea traumatism la acela"i membru pare s aib o in&luen( ne#ati$ asupra consolidrii primului &ocar. Traumatismele craniocerebrale nu mpiedic consolidarea, ci dimpotri$, o &a$orizeaz 1osi&icarea neuro#en2. b) Cauze legate de corectitudinea indicaiei de osteosintez i de acurateea actului chirurgical )olosirea osteosintezei inadec$ate sau utilizarea unui material de osteosintez incorect dimensionat 1ti0e prea sub(iri sau prea scurte, plac scurt, insu&icient &i!at + mai pu(in de - "uruburi + n &ra#mentele pro!imal "i distal2 0oac un rol determinant. Cele mai multe cazuri par s urmeze dup osteosinteza centramedular pe &ocar desc'is &r aleza0, iar cele mai pu(ine dup osteosinteza cu ti0 z$or t 1blocat2 pe &ocar nc'is cu aleza0. *ntr+un studiu e&ectuat pe .8 de cazuri tratate cu ti0 blocat pe &ocar nc'is, cu aleza0, Earnon a ob(inut consolidarea n toate cazurile. *n cazurile tratate ortopedic, inciden(a pseudartrozei pare s &ie mai mic dec t n cazurile tratate c'irur#ical. *ntr+un lot de --B de cazuri operate au &ost -> de pseudartroze, n timp ce din -B de cazuri tratate ortopedie pseudartroza a aprut ntr+un sin#ur caz. Acest e!emplu ilustreaz rolul ne&ast al unui act c'irur#ical incorect ales sau incorect e&ectuat asupra consolidrii &iziolo#ice. Deteriorarea monta0ului metalic este nt lnit mai des la &emur dec t la alte se#mente osoase, datorit intensit(ii solicitrilor mecanice. Acest lucru trdeaz mai de#rab o te'nic de osteosintez aleas incorect sau nerealizarea stabilit(ii osoase 1mai ales pe corticala intern2, indispensabile n unele cazuri. c) Cauze legate de nerespectarea programului de recuperare postoperator (pacieni necooperani) 7ratamentul pseudartrozei de &emur este totdeauna di&icil "i impune e&ectuarea lui de ctre o ec'ip e!perimentat. *n &unc(ie de tipul de tratament ini(ial "i tipul de pseudartroz se pot lua n calcul mai multe op(iuni terapeutice3

;;

+ n cazul osteosintezei cu ti0 centramedular sub dimensionat este su&icient, n unele cazuri bine alese, nlocuirea ti0ei cu una corect calibrat, pe &ocar nc'is. Vebb raporteaz A8K consolidri la 8 luni de la opera(ie ntr+o serie de 9B8 pseudartroze str nse tratate prin aceast metod4 + n cazul pseudartrozei str nse pe ti0 corect calibrat sau pe plac bine &i!at "i dimensionat se poate re cur#e la corticodeperiostare Mudet, cu men(inerea monta0ului metalic4 + dac se constat instabilitate osoas important, indi&erent de tipul de osteosintez, este necesar aportul #re&elor de os "i reluarea osteosintezei &erme, cu compresiune4 + o pseudartroz lar# &ibrosino$ial 1dup tratament ortopedic sau, mai ales, c'irur#ical inadec$at2 presupune rezec(ia capetelor &ibrozate din &ocar, a$ nd drept consecin( scurtarea &emurului, c'iar dac se recur#e "i la #re&onul osos. De cele mai multe ori n cazul pseudartrozei 'ipertro&ice nu este necesar aportul de #re&e corticospon#ioase. ?. Tratam!nt"# ca#" "#"i ,icio *! f!m"r Calusul $icios este rezultatul tratamentului ortopedic necorespunztor, dar poate &i nt lnit "i n cazul &racturilor cominuti$e tratate c'irur#ical neadec$at. *n #eneral bine tolerate, ele nu au indica(ie c'irur#ical dec t dac dep"esc limitele de toleran(. Asupra acestora e!ist nc numeroase contro$erse. Totu"i, ma0oritatea autorilor sunt de prere c un calus $icios cu pstrarea a!ului dia&izar "i scurtare mai mic de - cm 1telescoparea ntr+o &ractur cominuti$2 sau cel cu o an#ula(ie+rota(ie de p n la 98R, cu scurtare concomitent de p n la 9,8 cm, nu are consecin(e &unc(ionale care s 0usti&ice inter$en(ia c'irur#ical. Este unanim acceptat drept o eroare inter$en(ia ntr+un calus $icios bine constituit, dac acesta nu are consecin(e ne&aste asupra articula(iei co!o&emurale "i coloanei $ertebrale lombosacrate. ratamentul calusului $icios de &emur este di&icil "i tactica operatorie trebuie bine codi&icat preoperator. Osteotomia de a!are este urmat de osteosintez &erm, prin ti0 centramedular cu aleza0 1de pre&erat2 sau plac cu compresiune. Nu rareori este necesar aportul #re&elor corticospon#ioase pentru asi#urarea unei bune stabilit(i osoase cu re$enirea, pe c t posibil, la lun#imea ini(ial a &emurului. @. Tratam!nt"# r!*orii *! g!n"nc+i Redoarea de #enunc'i este o complica(ie aproape ine$itabil a imobilizrii prelun#0.te. Ea apare, a"adar, n cazurile cu tratament ortopedic, ca "i n cele cu tratament c'irur#ical, la care ns nu se ob(ine o stabilizare bun a monta0ului, &iind necesar postoperator e!tensia transosoas continu sau imobilizarea #ipsat. Curati$ se re cur#e la Hineto "i &izioterapie, cu men(iune a c n prezen(a materialului metalic procedurile electrice sunt contraindicate. *n cazurile rebele, cu re dori accentuate, se recur#e la inter$en(ia

;>

c'irur#ical de mobilizare a #enunc'iului 1Mudet, E##ers2, opera(ii ample #re$ate de riscuri importante. @. Tratam!nt"# comp#ica&ii#or !ptic! Redutabile prin consecin(ele lor sunt osteoita "i pseudartroza septic care pot aprea tardi$ postoperator. 5re$alen(a in&ec(iilor postoperatorii este cuprins, n literatura de specialitate, ntre l,> "i AK din cazuri. Aceast complica(ie apare dup te'nici c'irur#icale n care se desc'ise &ocarul de &ractur. 5entru cazurile tratate cu ti0e centramedulare pe &ocar nc'is, inciden(a osteitelor postoperatorii $ariaz ntre B "i B,@K 1Cin#, Rus', )itzpatricH2. Desi#ur, cele mai e!puse complica(iilor septice sunt &racturile desc'ise, multicominuti$e, cu stri$iri ale masei musculare. Tratamentul are drept scop asanarea in&ec(iei "i consolidarea osoas. Asanarea const n cur(area "i des&iin(area ca$it(ilor septice $izualizate prin &istulo#ra&ie "i e!cizia (esuturilor necrozate, osoase 1sec'estrectomie2 "i de pr(i moi, e$iden(iate intraoperator cu albastru+ metilen. Dac este posibil suturarea de&ectului cutanat dup asanare, se instituie sistemul instila(ie+aspira(ie. Acesta este men(inut c te$a sptm ni 1:+;2, &c nd posibil $e'icularea antibioticului 1con&orm antibio#ramei2 n zone septic. Dac de&ectul cutanat rezultat dup asanare este important, pla#a rm ne 6la cer desc'is7, &iind pansat periodic cu substan(e antiseptice "i stimulatoare ale #ranulrii din pro&unzime. ,tabilitatea &ocarului se &ace &ie prin men(inerea materialului de osteosintez e!istent, dac acesta este bine &i!at 1cel mai adesea se men(ine ti0a centramedular, dac sepsisul nu este &oarte important2, &ie prin nlocuirea lui cu &i!atorul e!tern. Te'nica 5apineau permite tratarea concomitent a in&ec(iei "i a pseudartrozei, n cazul n care ele coe!ist. Dac nu se ob(ine consolidarea concomitent cu $indecarea in&ec(iei, la inter$al de c te$a luni de zile dup cicatrizare se reinter$ine c'irur#ical asupra &ocarului de pseudatroz. *n ma0oritatea cazurilor este necesar, pe l n# osteosinteza &erm, aportul #re&elor osoase. Este de pre&erat o alt cale de abord, e$it nd ast&el rede"teptarea in&ec(iei 6stinse7 n (esutul cicatricial. 5seudartroza septic este o complica(ie redutabil, care necesit un tratament ndelun#at, e&ectuat de o ec'ip n e#al msur e!perimentat "i tenace, "i o cooperare din partea pacientului obli#at la o spitalizare ndelun#at 1-+; luni2.

;@

9. Tratam!nt"# r!c"p!rator ,copul tratamentului ortopedic sau c'irur#ical al &racturilor dia&izare de &emur const n ob(inerea consolidrii ntr+un timp c t mai scurt, lucru care permite spri0inul unipodal &r durere. Reinte#rarea socio+pro&esional "i &amilial a bolna$ilor traumatiza(i presupune o capacitate &unc(ional a membrului traumatizat c t mai aproape de condi(ia membrului sntos. 5entru ob(inerea acestui deziderat se recur#e, c t mai precoce posibil, la tratamentul recuperator. /etodele de Hineto "i electroterapie au drept scop recptarea capacit(ii &unc(ionale a membrului traumatizat. /en(inerea tonusului muscular al coapsei se &ace prin e!erci(ii de contrac(ie izometric muscular imediat ce durerea diminu su&icient de mult ca s permit acest lucru. 5entru pacien(ii trata(i ortopedic contrac(iile izometrice se &ac sub #ips sau pe atele de suspensie 1Draun2. 5acien(ii opera(i ncep e!erci(iile a doua zi postoperator n paralel cu mobilizrile pasi$e, de postur, ale membrului traumatizat. Ambele cate#orii de pacien(i &ac mi"cri acti$e precedate de masa0e la ni$elul se#mentelor libere 1membrul in&erior contralateral "i membrele superioare2 n paralel cu e!erci(ii de respira(ie pe toat perioada de imobilizare la pat. *ncep nd cu ziua a treia postoperator, pacientul este ridicat n "ezut la mar#inea patului "i poate relua mersul &r spri0in cu a0utorul cadrului metalic sau c r0elor 1mai t rziu, n cazul osteosintezei cu plac2. Condi(ia obli#atorie este ca osteosinteza s &ie &erm. Dac postoperator este necesar imobilizarea #ipsat sau e!tensia continu transosoas, recuperarea este am nat, scopul inter$en(iei c'irur#icale &iind n parte nerealizat. %a c te$a zile ncepe mobilizarea acti$ a articula(iilor "oldului "i #enunc'iului. ,pri0inul par(ial pro#resi$ pe membrul operat ncepe mai de$reme n osteosintezele centramedulare. Ast&el dup osteosinteza cu ti0 Ender reluarea mersului cu spri0in par(ial "i pro#resi$ ncepe din a doua sptm n de la opera(ie, cu a0utorul c r0elor sau cadrului metalic. Din sptm na a treia mer# cu spri0in complet, a0uta(i de o c r0 sau baston. 5acien(ii la care osteosinteza s+a &cut cu ti0e ri#ide cu aleza0 pe &ocar nc'is reiau spri0inul par(ial pro#resi$ pe membrul operat la .+8 sptm ni postoperator, iar cei cu ti0e &r aleza0 din sptm na a opta. Osteosinteza cu ti0e blocate static se dinamizeaz n luna a treia, c nd se reia spri0inul cu rol de compactare n &ocar. 5acien(ii la care osteosinteza s+a &cut cu plac cu "uruburi reiau mersul cu spri0in par(ial pro#resi$ dup ce radio#ra&ic se constat apari(ia calusului, de re#ul din luna a treia.

;A

Treptat se a0un#e la pro#rame de #imnastic mai comple!e, la care se adau# terapia ocupa(ional "i, ulterior, cultura &izic.

>B

PARTEA SPECIAL

>9

7. PRE/ENTARE DE CA/URI CA/UL I Diagno tic m!*ica# #a int!rnar!. )ractur dia&izar &emural dreapt 9G- medie. Diagno tic *! n"r ing Durere $ie la ni$elul coapsei drepte. /obilitate &izic alterat datorat de repausul la pat. Risc de pneumonie. Nutri(ie alterat. Risc de in&ec(ie. C"#!g!r!a *at!#or. Nume3 A 5renume3 D < rsta3 -8 ani. ,e!3 &eminin. Na(ionalitatea3 rom n. Reli#ia3 ortodo!. ,tarea ci$il3 cstorit. ,itua(ia &amilial3 are doi copii "i trei nepo(i.. %ocuin(a3 apartament cu trei camere, condi(ii corespunztoare. Data internrii3 9@.99.:B9B I toric"# 0o#ii. *n cursul zilei, de 9@.99.:B9B cade din mers pe trotuar, acuz dureri $ii la 9G- coaps dreapt, mobilitate anormal, impoten( &unc(ional, moti$e pentru care se prezint n sec(ia de ortopedie, unde se decide internarea sa "i tratamentul c'irur#ical care const n reducere, osteosintez cu ti0 Cuntsc'er, te'nic operatorie n &ocar nc'is. *n ser$iciul de ur#en( se e&ectueaz mobilizare cu atel Cramer.

>:

E!amen obiecti$3 stare #eneral in&luen(at, durere la ni$elul coapsei, TA "i pulsul pu(in peste $alorile normale, de&ormarea coapsei, $al$us 9G- medie cu mobilitate anormal, impoten( &unc(ional, puls prezent la artera pedicoas. Comportament3 pacienta este speriat deoarece nu "tie ce i s+a nt mplat, acesta lini"tindu+se dup ce i se e!plic dia#nosticul. Este destul de cooperant "i n(ele#e ne$oia imobilizrii precum "i msurile pe care trebuie s le ia. Este $izitat de ctre &amilie "i prieteni. E$olu(ie3 la o sptm n "i 0umtate de la inter$en(ia c'irur#ical, dup o nou radio#ra&ie se obser$ ca tratamentul c'irur#ical mpreun cu cel ortopedic de repaus la pat au dat rezultate, pacienta &iind anun(at ca $a &i e!ternat a doua zi, urm nd a re$eni pentru scoaterea &irelor la 9; zile de la inter$en(ie. 5roblemele pacientei3 + + + + + + + + di&icultate n a se mobiliza di&icultatea n a se odi'ni alterarea ni$elului de auton#ri0ire di&icultatea de a+"i men(ine te#umentele curate "i inte#re di&icultatea de a se mbrca "i dezbrca durere la ni$elul coapsei dere#lri de tranzit intestinal alimenta(ie insu&icient

E$aluarea cazului 5acienta se e!terneaz la @ zile de la inter$en(ia c'irur#ical, urm nd a re$eni dup o sptm n pentru soaterea &irelor, recomand ndu+i+se mobilitatea acti$ la mar#inea patului, reluarea mersului cu spri0in n c r0e &r spri0in pe piciorul drept.

>-

PLAN DE ANGRIBIRI PENTRU /IUA A II:A POSTOPERATOR APRECIEREA DIAGNOSTIC DE NURSING Alterarea strii de bine Durere la ni$elul coapsei Diminuarea datorit &racturii drepte. durerii. O'IECTI$E INTER$ENIILE ASISTENTEI <. DELEGATE 3. AUTONOME 9. Administreaz medica(ia antial#ic prescris de medic. :. Asi#ur pozi(ie antial#ic. /obilitate &izic alterat. /en(inerea pozi(iei corecte pentru a pre$enii e$entuale complica(ii. :. A0ut pacienta pentru a se putea mobiliza :. Este n$(at s se mobilizeze n pat "i s &oloseasc suportul de la pat pentru a se a0uta la mobilizare, &r a suprasolicita membrul drept4 De&icit de auton#ri0ire mani&estat prin incapacitatea de a+"i asi#ura n#ri0iri i#ienice. Dere#lri de tranzit intestinal, datorit Asi#urarea autonomiei n realizarea msurilor de i#ien personal. 5acienta s prezinte scaun >. Este ru#at s solicite a0utor la ne$oie4 :. i se asi#ur intimitate :. i se e&ectueaz toaleta la pat pe re#iuni :. este ncura0at "i i se apreciaz &iecare dependen(. 9. administrez medica(ia la!ati$ prescris de medic Colaboreaz "i &ace e&orturi pentru a a0uta in&irmiera la Durerea scade n intensitate dup administrarea antial#icelor. ,e mobilizeaz n pat &olosind suportul de sus(inere. E$ALUARE

e&ort depus pentru a+"i reduce #radul de e&ectuarea toaletei. 5acienta are tranzit intestinal.

imobilizrii.

normal.

:. mbo#(irea alimenta(iei cu &ructe,le#ume crude, lapte, sucuri dulci "i alte alimente stimulatoare ale tranzitului "i peristaltismului intestinal, pentru corectarea eliminrilor. :. masa0 abdominal. :. se identi&ic &actorii care au declan"at starea de an!ietate3 &rica de a nu se mi"ca $icios n timpul somnului :. se aerise"te salonul :. se a"eaz ntr+o pozi(ie comod. 9. la indica(ia medicului se administreaz un sedati$ nainte de culcare.

An!ietate mani&estat prin oboseal, incapacitatea de a se odi'ni.

Tulburri ale ritmului somnului.

Asi#urarea unui somn lini"tit "i recon&ortant.

,e treze"te spontan, dar adoarme imediat ce se asi#ur c nu se a&l ntr+o postur $icioas pentru &ractur.

>8

CA/UL II Diagno tic m!*ica# #a int!rnar!. )ractur tro'anterodia&izar &emur st n# 1$ec'e de o zi2. Diagno tic *! n"r ing Durere la ni$elul coapsei st n#i. De&ormare "i atitudine $icioas la ni$elul coapsei st n#i. /obilitate &izic alterat datorat de repausul la pat. Risc de pneumonie datorit imobilizrii. De&icit de auton#ri0ire mani&estat prin incapacitatea de a+"i asi#ura n#ri0iri i#ienice. Nutri(ie alterat. Risc de in&ec(ie. C"#!g!r!a *at!#or. Nume3 D 5renume3 D < rsta3 ;- ani. ,e!3 &eminin. Na(ionalitatea3 rom n. Reli#ia3 ortodo!. ,tarea ci$il3 cstorit. ,itua(ia &amilial3 locuie"te cu so(ul. %ocuin(a3 apartament cu dou camere, condi(ii corespunztoare. Data internrii3 BA.B-.:B99 I toric"# 0o#ii. Dolna$a declar c n urm cu o zi a su&erit un traumatism prin cdere de la acela"i ni$el cu impact pe soldul st n#, dup care a prezentat simptomele men(ionate mai sus, pentru care este transportat de ur#en( la spital, unde pe baza e!amenului clinic "i radiolo#ic s+a stabilit dia#nosticul de &ractur tro'anterodia&izar &emur st n# "i a &ost ndrumata spre sec(ia de ortopedie, pentru tratament. I s+a e&ectuat reducerea s n#er nd si osteosintez cu s rma plat.

>;

E!amen obiecti$3 stare #eneral in&luen(at, durere la ni$elul coapsei st #i, imposibilitatea de deplasare, TA :9G9. cm=# pentru care se administreaz =ipazim : tablete "i 5ropanolol .B m# 19G: tableteGzi24 atitudine $icioas, cu rota(ie e!tern a membrului pel$in st n#, de&ormare "i scurtare. Comportament3 pacienta este speriat deoarece nu se poate mi"ca din cauza durerii. Este destul de cooperant "i n(ele#e ne$oia imobilizrii precum "i msurile pe care trebuie s le ia. Este $izitat de ctre &amilie "i prieteni. E$olu(ie3 la dou sptm ni dup inter$en(ia c'irur#ical, dup o nou radio#ra&ie se obser$ ca tratamentul c'irur#ical mpreun cu cel ortopedic de repaus la pat au dat rezultate, pacienta &iind anun(at ca $a &i e!ternat dup doua zi c nd i se $or scoate "i &irele. 5roblemele pacientei3 + + + + + + + + di&icultate n a se mobiliza di&icultatea n a se odi'ni alterarea ni$elului de auton#ri0ire di&icultatea de a+"i men(ine te#umentele curate "i inte#re di&icultatea de a se mbrca "i dezbrca durere la ni$elul bazinului dere#lri de tranzit intestinal alimenta(ie insu&icient

E$aluarea cazului 5acienta se e!terneaz la 9> zile de la internare, cu promisiunea de a re$eni pentru controlul ortopedic.

>>

PLAN DE ANGRIBIRI PENTRU /IUA A III : A POSTOPERATOR APRECIEREA DIAGNOSTIC DE NURSING Alterarea strii de bine Durere la ni$elul datorit &racturii bazinului Diminuarea durerii. O'IECTI$E INTER$ENIILE ASISTENTEI <. DELEGATE 3. AUTONOME 9. Administreaz medica(ia antial#ic prescris de medic. :. Asi#ur pozi(ie antial#ic. /obilitate &izic alterat. /en(inerea pozi(iei corecte pentru a pre$enii e$entuale complica(ii. :. A0ut pacienta pentru a se putea mobiliza :. Este n$(at s se mobilizeze n pat, &r a suprasolicita bazinul4 :. Este ru#at s solicite a0utor la ne$oie4 De&icit de auton#ri0ire mani&estat prin incapacitatea de a+"i asi#ura n#ri0iri i#ienice. Asi#urarea autonomiei n realizarea msurilor de i#ien personal. :. i se asi#ur intimitate :. i se e&ectueaz toaleta la pat pe re#iuni :. este ncura0at "i i se apreciaz &iecare e&ort depus pentru a+"i reduce Dere#lri de tranzit intestinal, datorit 5acienta s prezinte scaun normal. >@ #radul de dependen(. 9. administrez medica(ia la!ati$ prescris de medic 5acienta are tranzit intestinal. Colaboreaz "i &ace e&orturi pentru a a0uta in&irmiera la e&ectuarea toaletei. Durerea scade n intensitate dup administrarea antial#icelor. ,e mobilizeaz n pat, dar doar n prezen(a unui cadru medical. E$ALUARE

imobilizrii.

:. mo#(irea alimenta(iei cu &ructe,le#ume crude, lapte, sucuri dulci "i alte alimente stimulatoare ale tranzitului "i peristaltismului intestinal, pentru corectarea eliminrilor. :. masa0 abdominal. :. se identi&ic &actorii care au a nu se mi"ca $icios n timpul somnului :. se aerise"te salonul :. se a"eaz ntr+o pozi(ie comod. 9. la indica(ia medicului se administreaz un sedati$ nainte de culcare.

An!ietate mani&estat prin oboseal, incapacitatea de a se odi'ni.

Tulburri ale ritmului somnului.

Asi#urarea unui somn lini"tit "i recon&ortant.

,e treze"te spontan, ce se asi#ur c nu se a&l ntr+o postur $icioas pentru &ractur.

declan"at starea de an!ietate3 &rica de dar adoarme imediat

>A

CA/UL III Diagno tic m!*ica# #a int!rnar!. )ractur de &emur st n#. Diagno tic *! n"r ing Durere la ni$elul copsei st n#i. /obilitate &izic alterat datorat de repausul la pat. Risc de pneumonie. De&icit de auton#ri0ire mani&estat prin incapacitatea de a+"i asi#ura n#ri0iri i#ienice. Nutri(ie alterat. Risc de in&ec(ie. C"#!g!r!a *at!#or. Nume3 / 5renume3 5 < rsta3 :8 ani. ,e!3 masculin. Na(ionalitatea3 rom n. Reli#ia3 ortodo!. ,tarea ci$il3 necstorit. ,itua(ia &amilial3 locuie"te cu prin(ii.. %ocuin(a3 cas cu trei camere, condi(ii corespunztoare. Data internrii3 98.B-.:B99 I toric"# 0o#ii. Din discu(iile purtate cu pacientul reiese c n diminea(a zilei de 98. B-.:B9B, a a$ut loc un accident rutier n urma cruia pacientul este adus n sec(ia de ortopedie cu dia#nosticul de &ractur de &emur membrul st n#, unde se decide internarea sa "i e&ectuarea tratamentului c'irur#ical care const n sus(inerea osului cu protez Clo$ee. E!amen obiecti$3 stare #eneral in&luen(at, durere la ni$elul coapsei st n#i, imposibilitatea de deplasare, TA "i pulsul pu(in peste $alorile normale.

@B

E!amen radiolo#ic.

Comportament3 pacientul este nelini"tit din cauza durerii, acesta lini"tindu+se pu(in dup ce i se e!plic dia#nosticul. Este destul de cooperant "i n(ele#e ne$oia imobilizrii la pat cu trac(iune transosoas la planul patului timp de dou sptm ni, precum "i msurile pe care trebuie s le ia. Este $izitat de ctre &amilie. E$olu(ie3 n 98 zile de spitalizare, dup o nou radio#ra&ie se obser$ ca tratamentul ortopedic impus de medica dat rezultate, pacientul &iind anun(at ca $a &i e!ternat a doua zi, urm nd a respecta repausul la pat nc dou sptm ni dup care poate s nceap e!erci(ii u"oare de mobilizare. 5roblemele pacientului3 + + + + + + + + di&icultate n a se mobiliza di&icultatea n a se odi'ni alterarea ni$elului de auton#ri0ire di&icultatea de a+"i men(ine te#umentele curate "i inte#re di&icultatea de a se mbrca "i dezbrca durere la ni$elul bazinului dere#lri de tranzit intestinal alimenta(ie insu&icient

@9

E$aluarea cazului 5acientul se e!terneaz la :B zile de la internare,timp n care ia &ost administrat tratament cu o!acilin "i )ortral cu promisiunea de a re$eni pentru controlul ortopedic. *n#ri0iri preoperatorii <. Pr!gtir!a fi%ic a. *n ziua precedent inter$en(iei3 + + + + + + + + Repaus la pat. Re#im alimentar u"or di#erabil 1lic'ide2 Antibiterabie la indica(ia medicului Daie #eneral Toalata bucal a pacientului Clisma e$acuatoare la ora :B, urmat de du" 5acientul nu bea, nu mn nc nimic %a indica(ia medicului, cu patru ore naintea inter$en(iei se &ace clism. Transportul pacientului la sala de opera(ie se &ace nso(it, cu tar#a sau pe crucior. :. Pr!gtir!a p i+ic. *i e!plic pacientului necesitatea inter$en(iei, asi#ur pacientul totul se $a des&"ura n condi(ii optime, c ec'ipa operatorie $a &ace tot posibilul s se simt mai bine dup inter$en(ie4 i dau detalii aspra modului cum $a &i transportat la sala de operatie, despre ec'ipa operatorie care l $a prelua. Angri;iri po top!ratorii ,upra$e#'erea postoperatorie a bolna$ului ncepe din momentul terminrii inter$en(iei c'irur#icale. *n#ri0irile postoperatorii se acord pentru restabilirea &unc(iilor or#anismului, asi#urarea cicatrizrii normale a pl#ii "i pre$enirea complica(iilor. Dolna$ul operat sub anestezie #eneral, trebuie supra$e#'eat cu toat aten(ia p n la apari(ia re&le!elor 1de de#luti(ie, tuse, &arin#ian "i cornean2, p n la re$enirea complet a strii de con"tien( c t "i n orele care urmeaz, de alt&el transportul din sala de opera(ie se e!ecut dup re$enirea acestor re&le!e. @:

b. *n seara zilei preoperatorii3

c. *n ziua inter$en(iei3

PLAN DE ANGRIBIRI PENTRU /IUA A II:A POSTOPERATOR APRECIEREA DIAGNOSTIC DE NURSING Alterarea strii de bine Durere la ni$elul datorit &racturii bazinului Diminuarea durerii. O'IECTI$E INTER$ENIILE ASISTENTEI <. DELEGATE 3. AUTONOME 9. Administreaz medica(ia antial#ic prescris de medic. :. Asi#ur pozi(ie antial#ic. /obilitate &izic alterat. /en(inerea pozi(iei corecte pentru a pre$enii e$entuale complica(ii 1escare2. :. A0ut pacientul pentru a se putea mobiliza :. Este n$(at s se mobilizeze n pat4 :. Este ru#at s solicite a0utor la ne$oie4 De&icit de auton#ri0ire mani&estat prin incapacitatea de a+"i asi#ura n#ri0iri i#ienice. Asi#urarea autonomiei n realizarea msurilor de i#ien personal. :. i se asi#ur intimitate :. i se e&ectueaz toaleta la pat pe re#iuni :. este ncura0at "i i se apreciaz &iecare e&ort depus pentru a+"i reduce #radul de dependen(. Dere#lri de tranzit intestinal, datorit 5acientul s prezinte scaun normal. @9. administrez medica(ia la!ati$ prescris de medic 5acientul are tranzit intestinal. Colaboreaz "i &ace e&orturi pentru a a0uta in&irmiera la e&ectuarea toaletei. Durerea scade n intensitate dup administrarea antial#icelor. ,e mobilizeaz n pat, dar doar n prezen(a unui cadru medical. E$ALUARE

imobilizrii.

:. mbo#(irea alimenta(iei cu &ructe,le#ume crude, lapte, sucuri dulci "i alte alimente stimulatoare ale tranzitului "i peristaltismului intestinal, pentru corectarea eliminrilor. :. masa0 abdominal. :. se identi&ic &actorii care au a nu se mi"ca $icios n timpul somnului :. se aerise"te salonul :. se a"eaz ntr+o pozi(ie comod. 9. la indica(ia medicului se administreaz un sedati$ nainte de culcare.

An!ietate mani&estat prin oboseal, incapacitatea de a se odi'ni.

Tulburri ale ritmului somnului.

Asi#urarea unui somn lini"tit "i recon&ortant.

,e treze"te spontan, ce se asi#ur c nu se a&l ntr+o postur $icioas pentru &ractur.

declan"at starea de an!ietate3 &rica de dar adoarme imediat

@.

7I. CERCETARE STATISTIC /ATERIA% UI /ETOD\. Am luat n studiu un numr de 8: de pacien(i interna(i n sec(ia de Ortopedie Traumatolo#ie a ,pitalului Clinic Mude(ean Arad n perioada B9.99.:B9B S B9.B-. :B99. ,tudiul a &ost elaborat pe baza &oilor de obser$a(ie urmrind parametri de mai 0os3 + reparti(ia pacien(ilor pe se!. + reparti(ia pacien(ilor pe #rupe de $ rst. + reparti(ia pacien(ilor n &unc(ie de mediul de pro$enien(. + reparti(ia pacien(ilor n &unc(ie de cauz. + reparti(ia pacien(ilor n &unc(ie de tipul de &ractur. + reparti(ia pacien(ilor n &unc(ie de tipul &racturilor nc'ise. Am redat rezultatele ob(inute sub &orma de #ra&ice. Era&icul 9. Reparti(ia numeric a pacien(ilor n &unc(ie de se!.

Repartiia numeric a pacienilor n funcie de sex

Fem inin

23

Masculin

29

@8

Era&icul :. Reparti(ia procentual a pacien(ilor n &unc(ie de se!.

Repartiia procentual a pacienilor n funcie de s ex

F eminin 44% Masculin 56%

Era&icul -. Reparti(ia numeric a pacien(ilor pe #rupe de $ rst.

Repartiia numeric a pacienilor pe grupe de !rst

&esre 6% ani

5" $ 6% ani

4" $ 5% ani

3" $ 4% ani

"3

"5 $ 3% ani

24
15 - 30 ani 24 31 - 40 ani 13 41 - 50 ani 7 51 - 60 ani 5 Pesre 60 ani 3

Era&icul 8. Reparti(ia numeric a pacien(ilor n &unc(ie de mediul de pro$enien(.

Serie1

@;

Era&icul .. Reparti(ia procentual a pacien(ilor pe #rupe de $ rst.

Repartiia procentual a pacienilor pe grupe de !rsta

10% 13%

6%

46%

25%

15 - 30 ani

31 - 40 ani

41 - 50 ani

51 - 60 ani

Pesre 60 ani

Era&icul 8. Reparti(ia numeric a pacien(ilor n &unc(ie de mediul de pro$enien(.

Repartiia pacienilor n funcie de mediul de pro enien

Rural

"9

'r(an

33

Urban Serie1 33

Rural 19

@>

Era&icul ;. Reparti(ia procentual pro$enien(.

a pacien(ilor n &unc(ie de mediul de

Repartiia procentual a pacienilor n funcie de mediul de pro enien

Rural 3#%

'r(an 63%

Era&icul >. Reparti(ia numeric a pacien(ilor n &unc(ie de cauz.

Repartiia numeric a pacienilor n funcie de cau)

+lte cau)e

+ccident casnic

+ccident de m unc

+ccident auto

22

+ccident de sc,i

@@

Era&icul @. Reparti(ia procentual a pacien(ilor n &unc(ie de cauz.

Repartiia procentual a pacienilor n funcie de cau)

17% 8%

17%

15% 43%

Accident de schi

Accident aut

Accident de !unc"

Accident casnic

Alte cau#e

Era&icul A. Reparti(ia numeric a pacien(ilor n &unc(ie de tipul de &ractur

Repartiia numeric a pacienilor tipul de fractu

F ractur nc,is

35

Fractur desc,is

"#

$ractur" deschis" Serie1 17

$ractur" %nchis" 35

@A

Era&icul 9B. Reparti(ia procentual a pacien(ilor n &unc(ie de tipul de &ractur

- Repartiia procentual a pacienilor n funcie de tipul de fractu

Fractur desc,is 33%

Fractur nc,is 6#%

Era&icul 99. Reparti(ia numeric a pacien(ilor n &unc(ie de tipul &racturilor nc'ise

Repartiia numeric a pacienilor n funcie de tipul fracturilor nc,ise

Fractur nc,is fr deplasare

"2

Fractur nc,is cu deplasare

23

$ractur" %nchis" cu de&lasare Serie1 23

$ractur" %nchis" '"r" de&lasare 12

AB

Era&icul 9:. Reparti(ia procentual a pacien(ilor n &unc(ie de tipul &racturilor nc'ise

Repartiia procentual a pacienilor n funcie de tipul fracturilor nc,ise

Fractur nc,is fr deplasare 34%

Fractur nc,is cu deplasare 66%

A9

CONCLU/II 9. )ractura dia&izei &emurale reprezint un traumatism ma0or n care trebuie totdeauna luat n calcul "i posibilitatea e!isten(ei unor leziuni asociate. :. De"i este consecin(a unor traumatisme puternice, de nalt ener#ie, &racturile de &emur desc'ise #ra$ au o inciden( mult mai mic dec t n cazul altor se#mente 1#amb, picior2. -. C'iar dac este o leziune izolat, &ractura dia&izar de &emur este o leziune important, #ra$, #ener nd de multe ori starea de "oc 1"oc 'emora#ic "i "oc traumatic2. .. Tratamentul de elec(ie n cazul &racturilor dia&izare de &emur este c'irur#ical. Tratamentul ortopedic este rezer$at cazurilor cu totul e!cep(ionale. 8. Ale#erea tipului de osteosintez care se adapteaz cel mai bine particularit(ilor speci&ice cazului 1$ rst, starea #eneral, sediul "i orientarea traiectului de &ractur, #radul de cooperare a pacientului2 are o importan( co$ r"itoare n e$olu(ia ulterioar a &racturii. ;. Osteosinteza cu ti0 ri#id cu z$or re 1static sau dinamic2 pe &ocar nc'is cu aleza0 1Erosse2 este solu(ia te'nic ideal n cazul &racturii dia&izare de &emur. >. Tratamentul c'irur#ical al &racturii dia&izare de &emur trebuie e&ectuat ntr+o clinic cu dotare corespunztoare "i de ctre o ec'ip antrenat "i cu e!perien(, capabil s rezol$e nu doar &ractura n sine ci orice complica(ie imediat sau tardi$ care poate sur$eni. @. )ractura de dia&iz &emural se poate nt lnii la orice $ rst "i cel mai &rec$ent se produce prin accidente. A. Rolul asistentei medicale trebuie sa &ie aceea de a promo$a, pastra sanatatea, a pre$eni imbolna$irile, a educa indi$idul bolna$ si intrea#a populatie. 9B. Important pentru &ractura dia&izar &emural la &el ca "i la alte &racturi este mobilizarea precoce postoperatorie pentru e$itarea emboliilor trombotice. 99. *n studiul e&ectuat de noi cazurile mai &rec$ente au &ost la se!ul masculin "i la pacien(ii din mediul urban, probabil datorit &rec$en(ei mai mari a accidentelor rutiere. 9:. Cel mai &rec$ent, n stdiul e&ectuat de noi &ractura s+a produs n urma unor accidente rutiere 1:: cazuri2. 9-. Rolul cadrelor medii este acela de a a0uta pacientul "i a+i acorda n#ri0iri pe perioada imobilizrii, precum "i n educa(ia pacientului cu pri$ire la starea sa.

A:

'I'LIOGRA.IE 9. Antonescu D., Du#a /., Constantinescu 9., Iliescu N. + /etode de calcul "i te'nici e!perimentale de analiza tensiunilor n biomecanic, Ed.Te'nic, Ducure"ti, 9A@; :. Daciu Cl.C. + Aparatullocomotor, Ed./edicaI, 9A@9 -. Daciu Cl.C. + C'irur#ia si protezarea aparatului locomotor, Ed. /edical, Ducure"ti, 9A@; .. DraO T. r. + Tec'nicTues in )acture )i!ation, EoPer /edical 5ublis'in#, NeV QorH, %ondon, 9AA8. Dee R. + 5rincipes o& Ort'op'aedic 5ractice, /cEroP+=lll, NeP QorH, ,econd Edition, 9AA> ;. )arrel Mane + Illustrated Euide to Ort'opaedic Nursin#. %ippincott Comp]nO, T'ird Edition, 9A@; >. Eorun N., Traiannescu O. + )ractura desc'is, Ed./edicaI, Ducure"ti, 9A>A @. Cempts 9. + %a &I!ation dZune &racture doit+elle etre elastiTueX ,Omposium + Re$. de C'ir.Ort'op., 5aris, 9A@-, ;A, 8,--8+-@B A. /iller /.D. + Re$ieP o& Ort'opaedics, V.D.,aunders CompanO, 5'iladelp'ia, %ondon, Toronto, 9AA; 9B. Il. /uller /.E., AlI#oPer /. + /anual o& Internal )i!ation, ,prin#er<erla#, 9AA: 99. Niculescu C.T'., %ascu /. + Anatomia &unc(ional. <asele "i ner$ii membrelor, Ed. Curtea <ec'e, Ducure"ti, 9AA. 9:. Oren#a 5. + 5rincipes de biomecaniTue appliTues au! &ractures, E/C, 5aris, Appareillocomoteur, 9.-B9 A-B, 99+9A@B 9-. 5apilian <. + Anatomia omului, Ed. Didactic "i 5eda#o#ic, Ducure"ti, 9A>., $ol.l Aparatullocomotor 9.. 5id'orz %., /oreau 5. ++ )racture de la diap'Ose &emorale de lZadult. E/C, 5aris, Appareillocomoteur, 9.B>@ AlO, :+9A@98. 5opescu /. + ,tabilizarea &ocarului n &ractura desc'is de tibie, Tez doctorat, Ducure"ti, 9AA; 9;. RocHPood C'.A., Ereen D.5. + )ractures in Adults, %ippincott+Ra$en, 5'iladelp'ia, 9AA;, $ol.: 9>. ,Hinner =.D. + Current Dia#nosis and Treatment in Ort'opaedics, 5rentice+ =alI International Inc., 9AA8

A-

9@. TaOon D. +Eeneralites sur les &ractures de lZadult, E/C 5aris, Appareil locomoteur, 9.B-9 A:B, 99+9A@9 9A. TureH ,.%. + Ort'opaedics, 5rinciples and T'eir Application, %ippincott CompanO, 5'iladelp'ia, 9A@., $ol.9, $oI : :B. <oinea A., Eorun N. + 5ractica osteosintezei metalice, Ed.Didactic "i 5eda#o#ic, Ducure"ti, 9A>; :9. Na'aria C. + *ndreptar de anatomie practic "i c'irur#ic:.3 a membrelor, Ed.5aideia, Ducure"ti, 9AA.

A.