Gangrena gazoasa

Etiologie : Germeni anerobi, cu origine telurica (spori in pamant), saprofiti ai tractului digestiv al mamiferelor, inclusiv omul, virulenta deosebita, produc toxine difuzibile, putere mare necrozanta, hemolitica,efect leucotactic negativ Clostridium perfringens, oedematians, histolyticus, Bacteroides fragilis Bacilul sporogenes, putrificus Micrococus fallax,

Conditii favorizante
Plagi contuze, intepate, cu retentie de material teluric, resturi de corpi straini purtatori de germeni , plagi de razboi, accidente rutiere Interventii chirurgicale, manevre urologice, infectii anale si perianale, arsuri intinse, degeraturi severe, fracturi deschise, avortul septic, sutura per primam a plagilor contaminate/infectate

Tablou clinic
Tegumente in tensiune edematiate, crepitatii gazoase la palpare, Rapid, edemul devine masiv, senzatie de tensiune dureroasa locala Tegumente reci, palide/cianotice, marmorate, se acopera cu placarde brune apoi cu flictene cu continut sanguinolent, escare tegumentare Tulburari circulatorii datorate edemului, trombozelor septice, se instaleaza tulburari de sensibilitate, disparitia pulsului, focare ischemice la distanta, impotenta functionala

Tablou clinic
Plaga respectiva sau leziunea incizata, evacueaza serozitate abundenta ,brun maronie, fetida, cu bule de gaz, Musculatura edematiata , herniaza prin plaga, aspect fiert gri-verzui negricios, f friabila Leziuni similare au si celelalte structuri anatomice din focar aponevroze, tendoane, articulatii, vase, nervi. Evolutie rapida, leziunile se constituie in 2-3 zile, in cazurile grave chiar 12-18 ore, evolutie fulminanta cu deces in 24-36 ore

Tablou clinic
Starea generala se altereaza rapid Febra, frisoane, obnubilare agitatie, tahicardie, hipotensiune arteriala, deshidratare, oligurie Soc toxico-septic cu insicienta multipla de organe (rinichi, plamin, cord, ficat)

Paraclinic
Anemie toxica, hemoconcentratie retentie azotata, leucocitoza/leucopenie, vsh, pcr, hiperfibrinogenemie Crestere transaminaze si hiperbilirubinemie mixta moderata, semn de insuficienta hepatica Hemoculturi pozitive recoltate in frison/ascensiune termica, pe medii de cultura aerobe si anaerobe In urina : albuminurie, hemoglobinurie, cilindrurie semne ale afectarii renale Insamintare pe medii de cultura aerobe si anaerobe, AB

Evolutie
Tendinta la extensie rapida a leziunilor Difuzarea edemului, accentuarea crepitatiilor gazoase Evolutie de la inceput a socului toxicoseptic si agravarea rapida a acestuia spre insuficienta multipla de organe

Forme clinice
Forma circumscrisa-limitata la un segment topografic (membru) Forma difuza extensie rapida la mai multe segmente topografice Forma masiva intereseaza de la inceput tot membrul Forma edematoasa Forma predominent gazoasa

Tratament
Tratament chirurgical
Deschiderea larga a focarului septic prin incizii multiple, Debridarea tesuturilor, excizia sfacelurilor, Deschiderea fuzeelor de expansiune Desfiintarea conditiilor de anaerobioza Lavaj abundent cu apa oxigenata, la nevoie sistem de irigare continua a plagii Drenaje multiple, meaj cu apa oxigenata Recoltare produs patologic pentru ex bacteriologic si AB Infiltrare perifocala cu ser antigangrenos polivalent Necrectomii, amputatii de segmente sau chiar de membre Pansament si toaleta zilnica riguroasa a leziunilor, surprinderea oricaror fuzee de expansiune si suprimarea imediata a lor

Tratament
Re-echilibrare complexa parenterala, hidrica, electrolitica, volemica, hematologica, metabolica, combaterea starii de soc toxico-septic Protezare respiratorie, dializa, suport inotrop pozitiv, medicatie hepatotropa Dextran, ser glucozat, ser fiziologic, albumina umana, plasma, masa eritrocitara

Tratament
Oxigenoterapia hiperbara introducerea pacientului intr-un cheson cu oxigen la 3 atm , de mai multe ori pe zi cite 30-60 minute. Permite in special controlul leziunii locale a carei tendinta la difuziune este rapid stopata Seroterapia antigangrenoasa ser antigangrenos polivalent administrat curativ perilezional dar si general, intramuscular, mai rar intravenos. Risc de reactii alergice grave. Desensibilizare, protectie anafilactica

Tratament
Antibioticoterapia
Penicilina G 24 milioane U.I /zi, in 4 prize, I.V Plus Clindamicina 900 mg la fiecare 8 ore I.V. Sau metronidazol 1gram iv la 12 ore In caz de alergie la penicilina, Eritromicina 1gram la 6 ore IV, sau Ceftriaxona 2 grame iv la 12 ore Schema terapeutica va fi acordata ulterior dupa datele antibiogramei

Fasceita necrozanta
Infectie necrozanta a fasciilor si aponevrozelor Etiologie variata : stafilococ, streptococ, enterobacterii, anaerobi (bacteroides, peptococi, peptostreptococi), Poarta de intrare : plagi, tumori infectate, ulcer aton de gamba, operatii pe organe retroperitoneale

Tablou clinic
Debut
cu semne generale : febra , frisoane modificarea starii generale Semne locale - la nivelul plagii : infiltrarea tegumentelor, edem, hiperemie, durere, caldura locala

Tablou clinic
Perioada de stare
Sindrom infectios, cu stare generala alterata, febra 40 grade, frisoane, Soc toxico-septic : dispnee, tahicardie, hipotensiune, oligurie, obnubilare/agitatie

Local : eritem si edem rapid extensive la distanta de plaga, crepitatii, pete cianotice flictene sanguinolente ulceratii si gangrena tegumentara Intesuturile subtegumentare : necroze extinse cenusiuverzui ale tesutului subcutanat, serozitate fetida, fara puroi, distrugeri amri fasciale, treptat apar necrozele si sfacelarile musculare

Diagnostic diferential
Celulite Flegmonul Gangrena gazoasa Flebita abcesul

Tratamentul
Urgenta chirurgicala majora Tratament chirugical incizii multiple, debridari largi ale tesutului subcutanat, excizia sfacelurilor tegumentare si fasciale Re-echilibrare complexa parenterala (vezi gangrena gazoasa) Tratamentul socului

Tratamentul
Etiologie presupusa streptococi sau clostridii : Penicilina G 24 milioane UI/zi, fractionat la 6 ore, plus Metronidazol sau Clindamicina, 7-10 zile Etiologie polimicrobiana : meropenem/imipenem-cilastatin, Plus Vancomicina daca se suspecteaza staf MRSA

Erizipelul
Infectie tegumentara cu streptococ bete hemolitic grup A Sursa de streptococ sunt purtatorii sanatosi, dar mai ales pacientii cu angine, otite, infectii cutanate Poarta de intrare mici solutii de contiuitate tegumentara ragade, eroziuni, ulceratii, intepaturi, leziunile de erizipel(flictene, cruste) Infectia streptococica nu da imunitate, dimpotriva predispune la recidiva Multiplicarea microbiana se produce in limfaticele subtegumentare, dermita acuta cu hiperemie edem mai accentuate la periferia leziunii care usor mai reliefata decit restul. Se pot constitui flictene si ulceratii tegumentare pe aria de dermita Mai rar, este afectat si hipodermul, leziunea capata aspect de flegmon

Tablou clinic
Incubatie de 1-3 zile Debut brusc cu febra mare, frison, alterarea starii generale Adenita acuta la nivelul ganglionilor regionali Zona de dermita acuta cu tegument hiperemic, cald, infiltrat edematiat, sensibil la palpare,senzatie de tensiune dureroasa locala cu burelet marginal ( zona mai reliefata cu fenomene acute mai accentuate decit in centrul placardului dermic), periferie bine delimitata Placardul erizipelatos are tendinta la extindere rapida (ore) Durere intensa locala supuratie subdermica, flegnon , abces Pielea capului si ureche placard f dureros Flictene serocitrine serozitate galbuie, se sparg usor si ramin cruste melicerice galbene ca mierea. Localizari de predilectie capul, membrele, mai rar trunchiul La fata aspect caracteristic in fluture respecta buza superioara

Tablou clinic
Semne generale febra, tahicardie, anorexie, greturi, varsaturi, cefalee, agitatie Tendinta la extindere, aspect migrator, serpiginos, eratic, mai ales la membre

Paraclinic
Leucocitoza, neutrofilie, VSH, PCR, hiperfibrinogenemie, Albuminurie, hematurie microscopica

Forme clinice
Erizipelul fetei Erizipelul membrelor inferioare Erizipelul neo-natal periombilical Erzipelul genital post-partum

Complicatii
Ulceratii si necroze tegumentare Flegmoane ale tesutului subcutanat Limfangita, adenita acuta Nefrita streptococica Reumatism articular acut Glomerulonefrita acuta difuza Angina acuta Recidiva Elefantiazis-edem cronic al membrului inferior dupa recidive numeroase ale erizipelului, cu compromiterea circulatiei limfatice

Tratament
Aplicatii locale cu betadina Tratamentul leziunilor poarta de intrare (micoze-tinea pedis) antimicotice local , betadina Penicilina G 2-4 milioane UI la 6 ore sau Oxacilina 2gr IV la fiecare 4 ore Alergie - eritromicina Erizipelul fetei Vancomicina 1 gr IV la 12 ore Diabet asociat imipenem-cilastatin sau meropenem plus vancomicina Profilaxia recidivelor penicilina retard (moldamin) 1 fl /sapt trei sase luni, evitarea portilor de intrare