Istoric

1893, Dr. Daniel Hale Williams sutureaza o plaga

cardiaca
1896 ,Dr. Ludwig Rehn sutureaza o plaga de artera
pulmonara
1908,Friedrich Trendelenburg embolectomie
pulmonara
1912,Theodore Tuffier prima incercare de
comisuroliza valvulara aortica
Istoric
1912,Russell Brock comisurotomie aortica cu ajutorul
unor dilatatoare
1923,Elliott Cutler prima comisurotomie mitrala
1925, Souttar prima comisurotomie mitrala digitala
1949,Charles Bailey- comunica prima serie de
comisurotomii mitrale
Istoric
1947,Thomas Holmes Sellers prima valvulotomie
pulmonara
1948,Russell Brock prima serie de valvulotomii
pulmonare
1950,Charles Hufnagel, J. M. Campbell- primele
insertii ale unor valve in aorta descendenta la caine
1954, Hufnagel prima serie de 23 pacienti operati pt
insuficienta aortica utilizand valva
Istoric
1950-1954 - John Gibbon , Mario Digliotti , Clarence
Crafoord , Forest Dodrill dezvolta independent masini
de circulatie extracorporeala
6 mai 1953- Gibbon prima operatie la om folosind
CEC inchiderea unui DSA
1955- C. Walton Lillehei circulatia incrucisata
controlata -32 de cazuri de copii operati cu
malformatii congenitale


Istoric
1955 ,Melrose oprirea cardiaca folosind solutia
cardioplegica bogata in potasiu
1973, Gay and Ebert demonstreaza reducerea
consumului de oxigen folosind solutia cardioplegica
1978 , Follette - solutia cardioplegica cu sange si
potasiu
Istoric
1960,Dwight Harken prima inlocuire valvulara
aortica in pozitie subcoronara
1961,Starr and Edwards prima inlocuire valvulara
mitrala
Heimbecker- homograft aortic pt inlocuirea valvei
mitrale
Ross- inlocuirea valvei aortice cu un homograft( 1960)
sau un autogrefon pulmonar(1967).
Istoric
1964,Carpentier valva biologica porcina fixata in
solutie de glutaraldehida,cusuta pe un stent rigid
1970,Marian Ionescu valva biologica pericardica
fixata in solutie de glutaraldehida
Istoric
1952- Hortolomei prima comisuroliza mitrala in
Romania la spitalul Coltea
1960- Voinea Marinescu prima operatie cu CEC la
spitalul Fundeni din Bucuresti
1977- Fagarasanu primul by-pass aorto-coronarian
1983- Pop de Popa valva biologica de porc mistret-
850 de implanturi in perioada 1983-1990.
Etiologie
RAA
Endocardita
Boli congenitale- prolapsul de VM,boala Barlow,
stenoza aortica congenitala,stenoza pulmonara
Boli degenerative
Valvulopatii asociate cu boala coronariana
Incidenta
Chirurgia valvulopatiilor reprezinta 40-50% din
volumul chirurgiei cardiace
Mitrala 50% inlocuiri 50% plastii
Aorta inlocuirea valvulara ramane prima obtiune
Tricuspida- plastia valvulara este prima obtiune
Inlocuitori valvulari
Valve mecanice
Valve biologice
Homografturi crioprezervate
Valve stentless
Autograftul pulmonar
Conducte valvulate
Valve pentru insertie transapicala sau transfemurala
Valve mecanice
1960 Star Edwards valva cu bila
1970 - valva tilting disc Bjork Shiley
1977 valva bidisc St Jude
In prezent 90% din valvele inserate sunt valve
bidisc,din cauza ca au cele mai bune performante
hemodinamice
Necesita tratament anticoagulant zilnic
Valve biologice
1965- 1970 valva porcina Carpentier- Edwards,sau
Hancock
1970 valva pericardica Ionescu Shiley si apoi
Carpentier Edwards
Tratament anticalcificare,stent flexibil,pentru
imbunatatirea performantelor hemodinamice si
cresterea durabilitatii
Degenerarea structurala- 15-30% din bioproteze
trebuie inlocuite la 10 ani de la insertie
HOMOGREFELE
Homogrefele proaspete recoltate de la cadavru au fost
primele utilizate
Crioprezervarea (in azot lichid la 270 grade)
Banci de homogrefe
In prezent sunt utilizate mai ales la copii
Valve stentless
Radacini aortice porcine fixate in glutaraldehida la
presiune zero si tratate anticalcificare
Renuntarea la stentul rigid creste performanta
hemodinamica mai ales in cazul radacinii aortice mici
Tehnica chirurgicala de insertie mai pretentioasa.
Mai usor disponibile fata de homogrefe
Autogrefonul pulmonar
Utilizarea autogrefonului pulmonar pentru inlocuirea
valvei aortice mitrale
Este tesut viu are potential de crestere si este rezistent
la infectie
Presupune inlocuirea pulmonarei cu o homogrefa sau
o valva stentless
In prezent se utilizeaza mai ales in chirurgia pediatrica
Valve stenless pt insertie
transfemurala
Valva biologica pericardica fixata pe un stent flexibil
de nitinol
Pot fi inserate intraaortic fie pe cale transfemurala sau
transapicala
Stenoza mitrala
Cea mai frecventa cauza- RAA
Ingrosarea cuspelor,cu fuzarea la nivelul
comisurilor,ingrosarea aparatului subvalvular,limitarea
mobilitatii valvulare si subvalvulare
Aria orificiului mitral scade pana la sub 0,5 cm2(in
conditii normale este de 4-6 cm2)
Stenoza mitrala
Ex clinic
RX
EKG
ECHO
Cateterism si coronarografie
Stenoza mitrala
Insuficienta cardiaca
FiA
EPA
Aria orificiului mitral < 1cm2
Stenoza mitrala
Comisuloliza mitrala digitala
Comisuroliza mitrala folosind diferite instrumente
Comisuroliza la vedere,cu CEC
Inlocuirea valvulara mitrala
Alegerea tipului de valva in functie de varsta,preferinta
pacientului,comorbiditati
Stenoza mitrala
Canulare aortica ,bicava
Cardioplegie anterograda
Abord prin santul interatrial
Inspectie AS,cu evacuarea eventualilor trombi situati
la nivelul urechiusei stangi
Inspectia valvei mitrale
Stenoza mitrala
Excizia valvei mitrale pastrand partial sau total
cordajele
Masurarea ariei orificiului restant
Trecerea firelor de sutura
Insertia protezei valvulare
Verificarea mobilitatii velvulare
Inchiderea atriului
Umplerea si purjarea cordului
Declamparea aortei
Stenoza mitrala
Defibrilare
Sevrare de CEC
Controlul hemostazei
Drenaj
Sternorafie
Transferul in ATI
Stenoza mitrala

Sangerarea
Tamponada cardiaca
AVC embolic
Sindromul de debit cardiac scazut
Disfunctia ventilatorie
sepsis

Stenoza mitrala
Mortalitate: 4-6%
Factori de risc: varsta,disfunctia de VS,HTP majora
Insuficienta mitrala
RAA
Endocardita bacteriana
Prolapsul de valva mitrala
Boala Barlow
Boala ischemica coronariana
Insuficienta mitrala
I- miscarea normala a cuspelor-insuficienta se
datoreaza dilatatiei de inel,perforatiei cuspelor
II- exces de miscare a cuspelor-prolaps,ruptura de
cordaje
III restrictie de miscare a cuspelor; mecanism
subvalvular(IIIa) sau ventricular(IIIb)
Insuficienta mitrala
Simptomatica
Dilatarea progresiva a VS
Scaderea progresiva a FE
Indici de pronostic prost
DTSVS>45 mm,FE<50%
Insuficienta mitrala
Prima obtiune este plastia valvulara
Anuloplastia
Rezectie cvadrangulara de P2 si anuloplastie
Plicatura de cordaje,translatia de cordaje
Folosirea de neocordaje de Gore Tex
Anuloplastia reductionala-in cazul IM ischemice
Insuficienta mitrala
In cazul endocarditei bacteriene
Excizia in totalitate a tesuturilor infectate inflamate
Repararea lipsei de substanta rezultate folosind petece
de pericard autolog sau heterolog
Daca este posibil plastie valvulara
Insuficienta mitrala
Inlocuirea valvulara
Pastrarea partiala sau totala a aparatului subvalvular
este esentiala pentru pastrarea geometriei contractiei
ventriculare
Scade necesarul de inotrop si scurteaza perioada de
recuperare dupa oprirea cardiaca
Insuficinta mitrala
50% din interventii sunt plastii valvulare si tendinta
este de crestere pana spre 90%
Plastii prin minitoracotomii
Plastii cu ajutorul robotului
Rezultatele plastiei mitrale sunt bune atat pe termen
scurt cat si la distanta cu o rata de recidiva sub 10% la
10 ani
Insuficienta mitrala
mortalitate: 2-4%pt plastie, 8% pt inlocuire valvulara
10-12% plastie valvulara si revascularizare miocardica
15-20% inlocuire valvulara si revascularizare
miocardica
Stenoza aortica
Cea mai frecventa valvulopatie odata cu cresterea
sperantei de viata
Indicatia operatorie e pusa de simptomatologie(
angina,sincopa,insuficienta cardiaca)
Scaderea ariei orificiului aortic sub 1cm2/m2
Gradient > 70mm Hg
Stenoza aortica
Avand in vedere ca boala este mai frecventa la varstnici
cele mai frecvent utilizate sunt valvele biologice
Se evita tratamentul anticoagulant cronic care poate fi
periculos
Homogrefele si valvele stentless pot fi o alternativa
Din ce in ce mai multi tineri prefera valve biologice
pentru a evita tratamentul anticoagulant cronic
Stenoza aortica
La cei foarte batrani sau la cei cu contraindicatii
pentru tratament chirurgical datorita comorbiditatilor
castiga din ce in ce mai mult teren valvele inserate
transfemural sau transapical
Stenoza aortica
Instalarea CEC: canula aortica, cava unica,vent
transpulmonar
cardioplegie retrograda si anterograda in ostiile
coronare
Aortotomie transversala
Excizia valvei aortice si decalcificarea inelului aortic
Masurarea inelului aortic restant

Stenoza aortica
Trecerea firelor de insertie
Insertia protezei valvulare
Verificarea mobilitatii valvulare si a etansietatii
punctelor de sutura
aortorafie
Umplerea si purjarea cordului
Defibrilare
Sevrarea de CEC
Inchiderea pacientului si transferul in ATI
Stenoza aortica
15-30% din pacienti asociaza si revascularizare
miocardica
Mortalitate 2-4% pt inlocuirea valvulara
5-8% pt inlocuirea valvulara si revascularizarea
miocardica
Stenoza aortica
Sangerare
BAV complet
AVC,AIT,disfunctie neurologica tranzitorie
Sindrom de debit cardiac scazut
IMAc perioperator
Disfunctie ventilatorie
sepsis
Insuficienta aortica
Maladia anuloectazianta
Sindrom Marfan
RAA
Endocardita bacteriana
Bicuspidia aortica
Insuficienta aortica
Aparitia insuficientei cardiace
Scaderea tolerantei la efort
Dilatarea ventricului stang la controale repetate
Scaderea FE
Dilatarea aortei ascendente
Insuficienta aortica
Endocardita bacteriana: vegetatii la nivelul
cuspelor,rupturi sau perforatii de cuspe,abcese de inel
Sepsis persistent
Instabilitate hemodinamica
Stafilococ aureus
Vegetatii mari cu risc emboligen
Insuficienta aortica
Excizia valvei si debridarea abceselor de inel
Refacerea lipsei de substanta in cazul unui abces
estensiv de inel folosind pericard autolog sau
heterolog
Insertia protezei trebuie facuta in tesut sanatos pentru
a evita recidiva endocarditei sau dehiscenta protezei
Se pot utiliza atat valve mecanice cat si biologice
Homogrefele sau autogrefonul pulmonar se pare ca au
o rezistenta crescuta la infectii
Insuficienta aortica
Asociata cu disectia acuta de aorta- prin deconectarea
valvei la nivelul comisurilor
Asociata cu anevrismul de aorta ascendenta-prin
dilatarea jonctiunii sinotubulare
In aceste situatii cand cuspele sunt normale se poate
pastra valva naturala folosind diferite tehnici
resuspensia comisurilor, inlocuirea aortei ascendete
Operatia David- includerea valvei aortice in conduct
Stenoza aortica
Inelul aortic mic reprezinta o problema
Utilizarea unei proteze prea mici pt dimensiunile
pacientului mismatch proteza pacient
Proteza mecanice slim,cu bor textil redus
Valve stentless inserate subcoronar sau ca inlocuire de
radacina aortica
Operatii de largire de inel aortic
Insuficienta aortica
Mortalitatea in endocardita: 12,5 20 %
In disectia de aorta: 20-50%
In anevrismul de aorta ascendenta: 5-10%
Protezarea valvulara aortica; 2-4 %
Valvulopatia tricuspidiana
Rareori e o boala izolata
Endocardita drogatilor sau a dializatilor
Boli congenitale: Ebstein
Cel mai frecvent e asociata altor valvulopatii:mitrale
sau aortice
Poate fi functionala,prin dilatare de inel
Organica prin modificari morfologice ale cuspelor sau
cordajelor
Valvulopatia tricuspidiana
Inlocuirea valvulara este intotdeauna ultima obtiune
Nu este clar care este valva de ales pe inlocuirea
tricuspidiana: valvele biologice se degenereaza
structural iar inlocuirea lor este dificila,iar valvele
mecanice trebuie anticoagulate la INR de 4,5
Valvulopatia tricuspidiana
Anuloplastia cu inel ( flexibil sau rigid)
plastia tip Key, de Vega
Bicuspidizarea
Se poate face pe cord batand


Valvulopatia tricuspidiana
Endocardita
Excizia tesuturilor infectate
Plastie valvulara daca este posibil
Tratament antibiotic
Evitarea inlocuirii valvulare datorita riscului de
recidiva mai ales in cazul drogatilor

Valvulopatia tricuspidiana
Riscul de bloc complet
In cazul protezarii valvulare este obligatoriu insertia
unui electrod epicardic definitiv
Mortalitatea la inlocuirea tricuspidiana este de 20-25
%
Concluzii
Chirurgia valvulopatiilor reprezinta un segment
important al chirurgiei cardiace,cam 40% din volumul
activitatii
In ultimul deceniu s-au dezvoltat tehnicile de plastie
valvulara
Nu exista inca un inlocuitor valvular care sa aiba
aceleasi caracteristici ca valvele naturale