ARGUMENT

Astmul bronic este o entitate clinic cunoscut cu aproximativ 1000 de

ani .e.n. Numele vine de la grecescul astmos a gfi.
n urul anului 1!00 a fost separat o form de astm pulmonar bronic i o
form de astm cronic. n ultimii 1! ani s"au fcut progrese mari n
cunosterea etiologiilor astmului bronic# n fi$iopatologie# imunologie#
clinica i tratamentul acestuia. %unt o serie de aspecte de fond care definesc
astmul bronic. Acesta este uneori o boal# n sensul c are o etiologie bine
conturat# de asemeni o patologie clar. n alte ca$uri nu este dect un
sindrom aa ca sub aceast etic&et diagnostic se grupea$ diverse entit'i
clinice.
(n alt aspect de ba$ n astmul bronic i care l caracteri$ea$ este starea
de &iperreactivitate tra&eobronic# aceasta referindu"se la bron&ii# a cror
musculatur face uor spasm uneori persistent la inflama'ia cu edem# ce
apare episodic n peretele tra&eobronic i la producerea n execes de mucus
in arborele tra&eobronic.
)xist si alte particularita'i ale reactivit'ii exagerate. )a este difu$#
generali$at n ambii pulmoni afectnd de la ca$ la ca$ bron&ii de ordin mai
mic sau mai mare. Afectarea de bron&ii de ordin mare# diminund calibrul
dea mic al acestora# poate duce la o obstruare aproape complet a lor# cu o
perturbare grav n ventila'ia pulmonar.
Alt caracter al &iperreactivit'ii este variabilitatea ei mare att de la
individ la individ# ca intensitate i tip de bron&ie afectat ct i la acelai
individ# n timp. Aceast variabilitate este spontan sau poate fi indus.
*iperreactivitatea bron&ic este reversibil de obicei sub tratament ns
i spontan cu caracter capricios. +aptul c este reversibil imprim aspectul
de &iperreactivitate episodic aceste stri# n astmul bronic.
1
,in punct clinic caracteristicile sunt aspectele de paroxisme i au ca
substrat ngustarea episodic a lumenului bron&iilor# datorit
&iperreactivita'ii lor. Aceste accese se traduc prin tuse# dispnee# respira'ie
uierat. ntre cri$e# starea bron&iilor poate reveni la normal imediat dup
accces# alteori n timp mai scurt sau mai lung ramn n fundal de
&iperreactivitate bron&ic.
,ac reactivitatea restant este de intensitate mic# aceasta nu se tarduce
prin semne clinice# este sub clinic# dar poate fi agravt i de felul acesta#
eviden'iat de o cita'ie a bron&iilor care survenind pe bron&ii dea intr"un
anume grad de &iperreactivitate poate induce diminuarea brusc de lumen
bron&ic si declana semne clinice ce pot merge pan la cri$a de astm. -e
acest fundal accesele de astm apar mai uor# sunt mai dese i mai grave.
,in punct de vedere anatomic se ntlnesc le$iuni ale bron&iilor cu
caracter reversibil cu edem# infiltrat con'innd adesea eu$inofile sub
endoteliu# care uneori se descuame$# alteori au aspect de infec'ii
bacteriene# cteodat discret proliferare de glande mucoase# &ipertrofia
musculaturii bron&ice. %tructurile de la bron&iola terminal spre alveole nu
sunt afectate. ele sunt distinse prin fenomenul ncarcerrii de aer care apare
datorit faptului ca obstruc'ia bron&ic din astm mpiedic ventila'ia
normal bron&ic i face ca n expir o parte din aer s nu poat fi expul$at
acumulndu"se i dilatnd treptat structurile pulmonare terminale.
/
CAPITOLUL I
NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A
APARATULUI RESPIRATOR
Noiuni de anatomie
Aparatul respirator este alctuit din plmni i conductele aeriene#
forma'iuni care se divid spre periferie astfel0 parenc&imul pulmonar n lobi#
segmente# lobuli# acini i alveole i conductele aeriene n tra&ee# bron&ii#
bron&iole i canale alveolare.
+iecare segment sau lob are o independen' fi$iologic i patologic
relativ# procesele inflamatorii avnd adesea o distribu'ie topografic lobar
1lobite2 sau segmentar 1$onite2.
-lmnul drept are trei lobi iar cel stng are doi lobi. 3obii sunt
despr'i'i prin sci$uri i sunt alctui'i din segmente i lobuli. 3egatura dintre
plmni i peretele toracic este reali$at prin peu!"# o seroas dubl0
pa!ieta"# n contact intim cu peretele toracic i $i%&e!a"# care acoper
plmnii# mulndu"se pe sci$urile interlobare. ntre cele dou foi'e se afl
cavitatea pleural# cu presiune uor negativ 1mai mic dect presiunea
atmosferic2 i con'innd o cantitate mic de lic&id. ,atorit pleurei#
plmnii sunt intim lega'i de peretele toracic# urmnd micrile acestuia.
Aerul ptrunde prin orificiile nasului i trece prin faringe# laringe i
tra&ee# care n dreptul vertebrei 45 se bifurc n cele dou bron&ii principale.
3ocul unde bron&iile ptrund n plmni se numete 'i( (ltimele ramifica'ii
ale bron&iilor se termin la nivelul acinului care este un conglomerat de
alveole.
6
A$eoa# element func'ional respirator care este unitatea cea mai
mic de parenc&im. n alveole au loc sc&imburi respiratorii. %istemul
vascular al plmnilor este alctuit dintr"o re'ea nutritiv format din
arterele bronice i o re'ea func'ional# care provine din arterele pulmonare.
3a nivelul ultimelor ramuri arterelor pulmonare capilarele
pulmonare au loc sc&imbri ga$oase. 7e'eaua capilar are o suprafa' de
1/0"1!0 m8# permi'nd ca prin plmni s treac n fiecare minut 9": l
snge.
n condi'ii de repaus nu func'ionea$ toate capilarele# care devin
ns active# n condi'ii de suprasolicitare 1efort# procese patologice2.
5

!
Noiuni de )i*ioo+ie
Re%pi!aia este fenomenul vital. ,ac organismul nu poate re$ista
mai mult de 60 $ile fr &ran# 6"5 $ile fr ap# nu poate fi lipsit de oxigen
mai mult de cteva minute.
7espira'ia este o func'ie care asigur eliminarea ;</ i aportul de
oxigen ctre celulele organismului. Aceast func'ie cuprinde trei timpi0
pulmonar# sanguin i tisular.
Timpu pumona! reali$ea$ primul moment al sc&imburilor
ga$oase. 3a nivelul membranei alveolo"capilare# oxigenul trece din aerul
alveolar n snge # iar ;</ n sens invers.
Timpu %an+uin reali$ea$ transportul ga$elor ntre plmn organ
de aport i eliminare i 'esuturi# care consum oxigen i eliberea$ dioxid
de carbon.
Timpu ti%ua! repre$int al treilea moment al sc&imbrilor ga$oase
respira'ia intern.
3a nivelul 'esuturilor oxigenul ptrunde n celule iar dioxidul de
carbon# produsul re$idual al catabolismului este eliminat.
7eali$area timpului pulmonar presupune mai multe procese# care
repre$int etape ale respira'iei pulmonare 1ventila'ia# difu$iunea i
circula'ia2.
,entiaia este o succesiune de micri alternative de inspira'ie i
expira'ie care repre$int deplasarea unor volume de aer. n timpul inspira'iei
se aduce pn la nivelul alveolei aer atmosferic# bogat n oxigen i practic
aproape lipsit de dioxid de carbon# iar n timpul expira'iei se elimin aer
pulmonar# srac n oxigen i bogat n dioxid de carbon. =nspira'ia este un act
9
activ# expira'ia este un act pasiv. =mpulsurile acestei activit'i ritmice
pornesc din centrul respirator bulbar# care sufer influen'a dioxidului de
carbon din snge dar i influen'a scoar'ei celebrale.
In%pi!aia - ptrunderea aerului n plmni se reali$ea$ prin
mrirea diametrelor cavita'ii toracice 1anteroposterior# transversal i sagital2
datorit interven'iei muc&ilor respiratori 1intercostali#
sternocleidomastoidieni# scalenii i diafragmul2. n cursul inspira'iei
plmnii urmea$ micrile cutiei toracice datorit contactului intim reali$at
prin pleur i ca urmare# se destind.
-resiunea intrapulmonar scade sub cea atmosferic i aerul intr n
plmni. ncetarea contrac'iei muc&ilor respiratori face ca diametrele cutiei
toracice s redevin la dimensiunile anterioare i aerul s prseasc
plmnii. ;u fiecare inspir obinuit# n plmni ptrunde un volum de aer de
aproximativ !00 ml. Acelai volum de aer prsete plmnul prin expira'ie.
Acesta e aerul respirator curent.
Capa&itatea $ita" este volumul de aer care poate fi expul$at din
plmni n cursul unei expira'ii for'ate# care urmea$ unei inspira'ii for'ate.
>aloarea normal este de 6"! l dar poate varia n circumstan'e fi$iologice i
patologice.
n componen'a sa intr0 volumul curent 1!00 ml2# volumul
inspirator de re$erv 1>=72# adic volumul care mai poate fi inspirat n
plmn la sfritul unei inspira'ii de repaus# printr"o inspira'ie for'at 1/000
ml2 i volumul expirator de re$erv 1>)72 care este volumul de aer care
poate fi expul$at din plmni la sfritul unei expira'ii de repaus# dac
individul face o expira'ie for'at.
:
,ar ventila'ia crete i cu frecven'a micrilor respiratorii pn la o
anumit limit# cnd c&iar dac crete frecven'a# ventila'ia scade. Aceasta
este frecven'a optim de ?0"@0 cicluri ventilatoriiAminut la individul normal.
>olumele de aer care ptrund n plmni nu se rspndesc uniform.
n situa'ii patologice# cum sunt reducerea calibrului bronic 1astm#
bronit# compromisiuni2 sau colabarea parenc&imului 1pleure$ii#
atelecta$ie2# distribu'ia aerului n plmni este neuniform# ea determin
creterea $onelor de alveole &iperventilate.
Di)u*iunea repre$int sc&imburile ga$oase din membrana alveolo"
pulmonar. Acest proces depinde de0
" diferen'a dintre presiunile par'iale ale </ i ;</ de o parte i de alta a
membranei alveolo"capilare# deci din alveola i din capilare.
" structura membranei alveolo"capilare i procesele patologice care
ngroa membrana# ngreunea$ trecerea liber a g$elor.
" suprafa'a activ a membranei alveolo"capilare# care poate varia n
limite mari 1/0"/00 ml2.
Ci!&uaia pumona!" pentru asigurarea respira'iei pulmonare
este obligatorie i o circula'ie corespun$toare# care s permit trecerea unei
cantit'i normale de snge.
,ebitul sanguin pulmonar este egal cu debitul circula'iei generale
dar presiunile i re$isten'ele din arterele pulmonare sunt mult mai mici.
Aceast caracteristic esen'ial pentru respira'ie 'ine seama de marea
distensibilitate i capacitate a circula'iei pulmonare.
,atorit acestei propriet'i circula'ia pulmonar tolerea$ mari
creteri de debit far modificri de presiune# fenomene care nu se ntmpl
n circula'ia general.

?


@
CAPITOLUL II
ASTMUL .RONIC
DEFINIIE
Astmul bronic este un sindrom clinic caracteri$at prin reducerea
generali$at# variabial i reversibil a clibrului bron&iilor# cu cri$e
paroxistice cu dispnee expiratorie i raluri sibilante. ,ispneea paroxistic
este consecin'a a trei factori care induc bron&osteno$a# edemul mucoasei
bronice# &ipersecre'ia i spasmul. -rimele dou componente sunt fixe#
ultima la bil. -entru afirmarea diagnosticului de astm bronic sunt necesare
cel pu'in trei din urmatoarele cinci criterii0 antecedente alergice personale
sau familiale# debutul cri$ei nainte de /! de ani sau dup !0# dispnee
paroxistic expiratorie i frecvent vespero"nocturn# reversibilitatea cri$elor
sub influen'a corticoi$ilor sau simpaticomimeticilor# tulburri de distribu'ie#
perturbri ale volumelor plasmatice i ale debitului expirator 1n special
scderea >)B%2.
ANATOMIA PATOLOGIC/
7elev bron&ii terminale obstruate de mucus# cu celule calciforme
numeroase i muc&i nete$i &ipertrofia'i.
CLASIFICARE
;lasificarea astmului bronic distinge urmtoarele forme0
C astm bronic pur care apare la tineri# cu ec&ivalen'e alergice#
cu interval liber ntre cri$e
C astm bronic impur 1complicat2 n care cri$ele apar pe fondul
unor modificri permanente 1de obicei bronit astamtic2
10
C astm bronic extrinsec 1alergic pur2 care apare la tineri cu
antecedente alergice familiale# ec&ivalente alergice# interval liber ntre cri$e#
n pre$en'a unor alergene# absen'a altor boli pulmonare preexistente# cu teste
cutanate i de provocare 150D din ca$uri de astm bronic2
C astm bronic intrinsec care apare dup 50 ani cu pu'ine
intervale libere# de obicei ivindu"se n timpul iernii. se asocia$ cu tuse i
expectora'ie mucopurulent i factori infec'ioi 1bronite cronice2
n func'ie de severitatea manifestrilor se deosebesc0
C astm cu cri$e rare i de intensitate redus
C astm cu dispnee paraxistic
C astm cu dispnee continu
C stare de ru astmatic
ETIOPATOGENIE
Astmul bronic nu este o boal# ci un sindrom# care durea$ toat via'a
1bolnavul se nate i moare astmatic2# cu evolu'ie ndelungat# discontinu#
capricioas. Are substrat alergic# intervenind dou elemente0 un factor
general 1terenul atopic2 i un factor local 1&ipersensibilitatea bronic2.
)sen'ialul este factorul general# terenul atopic 1alergic2# de obicei predispus
ereditar. 4erenul atopic presupune o reactivitate deosebit la alergene
1antigene2. ;ele mai obinuite alergene sunt0 polenul# praful de camer#
parul i scuamele de animale# fungii atmosferici# unele alergene alimentare
1lapte# ou# carne2 sau medicamentoase 1acidul acetilsalicilic# penicilina#
aminofena$ona# unele produse microbiene2. Alergenele# la indivi$ii
predispui atopici# induc formarea de anticorp 1imunoglobuline2. n ca$ul
astmului imunoglobuline ). =munoglobulina ) ader selectiv de ba$ofilele
de snge i 'esuturi# n special la nivelul mucoaselor# deci i a bron&iilor. 3a
11
recontactul cu alergenul# cuplul imunoglobulina ) celul ba$ofil
bronic# declanea$ reac'ia alergic 1antigen"anticorp# cu eliberarea de
mediatori c&imici bron&oconstructori 1acetilcolina# &istamina# bradic&inina2
i apari'ia cri$ei de astm. 4erenul astmatic corespunde tipului alergic de
&ipersensibilitate imediat. Al doilea factor esen'ial pentru astm este
&ipersensibilitatea bronic fa' de do$e minime de mediatori c&imici#
incapabili la individul normal s provoace cri$a de astm. 3a nceput cri$a
paroxistic este declanat numai de alergene. ;u timpul pot interveni i
stimuli emo'ionali# climaterici# refleci. n toate tipurile ns# cri$a apare mai
ales noaptea# cnd domin tonusul vagal 1bron&oconstrictor2.
SIMPTOMATOLOGIE
3a nceput cri$ele sunt tipice cu nceput i sfrit brusc# cu intervale
libere# mai tr$iu apar semnele bronitei i ale emfi$emului cu dispnee.
%indromul clinic este datorat aproape totdeauna spasmului bronic# secre'iei
bronice i edemului mucoasei.
Simptome %u0ie&ti$e
%e descriu prodroame ca0
" oboseal progresiv
" anxietate
" tulburri digestive necaracteristice
" tuse uscat
" rinoree
" strnut
" lcrimare
" prurit al pleoapelor
" cefalee
1/
Dispneea
;ri$a de astm este cu att mai dramatic cu ct apare noaptea sau
spre diminea'. ,ispneea devine paroxistic# bradipneic# cu expira'ie
prelungit i uiertoare.
Eolnavul rmne la pat sau sau alearg la fereastr# prad setei de
aer. ,e obicei st n po$i'ie e$nd# cu capul pe spate i spriinit n
mini# cu oc&ii inecta'i# ugularele turgescente.
n atacul de astm cri$ele de dispnee se repet n /5 de ore. n timpul
cri$ei# toracele este imobil# cu inspira'ie for'at. ;ri$a se termin n
cteva minute sau ore# spontan sau sub influen'a tratamentului.
)xist i manifestri ec&ivalente0 tusea spasmodic# cri$a
spasmodic# ##febra de fnFF# rinita alergic# ec$ema# urticaria# migrena#
edemul GuinHe.
n starea de ru astamtic dispneea este intens# permanent# nu
cedea$ la administrare de Andrenalin. -ot apare apoi n aceast stare
de ru astmatic0 tira# ciano$# ta&icardie# imposibilitatea de a vorbi#
transpira'ii abundente. %tarea de ru astmatic se caracteri$ea$ prin cri$e
violente# durnd peste /5"5? ore# re$istnd la tratament# de obicei fr
tuse i expectiora'ie# cu polipnee# asfixie# ciano$# colaps vascular#
somnolen'# pan la com.
Tusea
-oate fi uneori singura manifestare clinic a astmului sau poate
provoca ea nsi un acces. )ste la nceput uscat# spastic# c&inuitoare# cu
sputa vscoas# albicioas# perlat# bogat in ) D. Apare de obicei la
sfritul cri$ei.
Expectoraia
)ste perlat# format din mucus albicios gros# cu mare opaline i dure#
spiralat uneori. Apare la sfritul cri$ei.
16
n status astmaticus expectora'ia este foarte redus sau absent.
Simptome obiective1
C palidiate
C ciano$ moderat
C transpira'ii reci
C oboseal
C des&idratare# n starea de ru astmatic
C asfixie progresiv# com# deces n ca$urile foarte grave
3a copii se mai constat0
C tonus muscular sc$ut
C deprimarea cunotin'ei i a rspunsului la durere
C retrac'ie inspiratorie
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
A%tmu a adut
7elativ facil de diagnosticat avnd0
C anamne$ sugestiv
C confirmare prin spirometrie# -)AI +3<J"metrie
4rebuie excluse ns cteva afec'iuni.
A( Co!pi %t!"ini int!a0!on2i&i1
<bstruc'ie ##mecanicK a cilor aeriene0
C radiografie# bron&oscopie
C mimea$ uneori adevratele ##cri$eK de astm0 L&ee$ing# tuse#
expectora'ie
C dispnee inspiratorie dominant
15
.( .POC 3$e*i di)i&ut"i de dia+no%ti&4
C( .oi de %i%tem1
Banifestri astmatice n boli cu &iper eo$inofilie 1M/0"60D n
formula leucocitar2.
5( Sind!onu C'u!+6St!au%%
C astm sever# cu debut tardiv# greu receptiv la tratament
C stare general alterat
C angeit pulmonar# cardiovascular# digestiv# cutanat#
neurologic
7( Pana!te!it" nodoa%"
8 radiologic infiltrate migratorii recidivante
C impact mucoid obstruc'ie bronic prin dopuri mucoase
8 paraclinic
" creterea lg) totale 96000
" &ipereo$inofilie
" sindrom inflamator
:( ;ipe!%en%i0iitate 0!on2i&" de tip III 3Anti+en - I+G4 a a%pe!+iu%
)umi+atu%
,iagnostic po$itiv0
C do$are precipitine anti"aspergillus
C creterea lg) specifice
C nfiltrare 7N recidivante fugace
C pusee succesive de astm
D( Pa!a*ito*e
C nfiltrat radiologic uniAbilateral# fugace
1!
C )o$inofilie sanguin
C O sindrom febril# tuse# dispnee# raluri sibilante
C Ascaridia$# bi&ario$# toxocara canis# tric&inelo$
E( Sind!om &a!&inoid
;acinoid
C pulmonar
" bronic central C bron&oscopie
" pulmonar C radiografie
C extrapulmonar " digestiv
C cri$e tip astmatic P rus& cutanat P vrsturi P debaclu P diareic
P crampe abdominale 1frecvente pentru cele extrapulmonare2
C crete acidul &idroxiindolacetic urinar
IN,ESTIGAII PARACLINICE PRACTICA.ILE
PENTRU DIAGNOSTICUL ASTMULUI
5( Te%tee &utanate1
C evaluarea statusului alergic# a atopiei
C nu sunt utile n diagnosticul po$itiv al astmului
C eviden'ia$ atopia
(tile pentru identificarea posibililor alergeni 147=QQ)7=2
C praf de cas
C polen
C pr de pisic# etc.
19
7( Te%ta!ea 'ipe!!ea&ti$it"ii 0!on2i&e
%e face cnd spirometria este normal i exist anamne$ sugestiv
pentru astm
)ste testul Kbron&omotorK de provocare a bron&oconstruc'iei la0
C acetilcolin# metacolin
C &istamin
-<R=4=> cnd >)B% scade cu 1!"/0D
:( Citoo+ia %putei - )!e&$ent eo*ino)ii
<( Te%te %an+uine
8 uneori eo$inofilie0 M600Adl
M/D n formula leucocitar 1+32
C valori foarte ridicate0 M1000Adl
M60D n +3
n sindroamele eo$inofilice cu manifestri astmatice0
C aspergilo$a bron&opulmonar alergic
C KangeiteK pulmonare
" panarterita nodoas
" %indromul ;&urg"%trauss
C para$ito$e %indromul 3oeffler# tric&inelo$a
=( Te%tu de e)o!t
C )fortul repre$int un K47=QQ)7K pentru to'i astmaticii
C )xist adolescen'i # tineri adul'i asimptomatici0
" cu &andicap func'ional pulmonar important Kcnd fac efortK sau
KsportK
" exist posibilitatea de a fi etic&etat ca K%indromul nevroticK# dac
nu se efectuea$ teste func'ionale
C +unc'ia pulmonar ncepe s se degrade$e la sfritul a !"9 minute de
efort# severitatea maxim a cri$ei de astm nregistrndu"se la 5"9 minute
1:
dup ncetarea efortului.
>( Radio+!a)ia# !adio%&opia
C aspect normal sau &iperinfla'ie
C utile pentru excluderea altor cau$e ale sindromului obstructiv
C infiltrate tran$itorii
" aspergilo$ bron&opulmonar
" %indrom 3oeffler
?( .!on'o%&opia
C nu se practic de rutin
C util pentru diagnosticul diferen'ial
" corpi strini
" carcinoid intrabronic
C folosit n scop de cercetare
" biopsii# 3EA 1lava bron&oalveolar2 nainte i dupa terapie.
E,OLUIE I PROGNOSTIC
)volu'ia este ndelungat# variabil# capricioas.
-rognosticul de via' este mai bun dar cel de vindecare este re$ervat.
COMPLICAIILE @N ASTMUL .RONIC
,intre complica'iile astmului bronic avem0
C infec'ii bron&opulmonare
" bronite cronice
" broniecta$ia
C emfi$em pulmonar
C insuficin' respiratorie
1?
C cord pulmonar cronic
+orma pur apare la copii i are tendin'a s diminue$e la pubertate.
Alteori accesele devin frecvente# subintrate sau se instalea$ starea de ru
astmatic# cu timpul aprnd toate aceste complica'ii.
TRATAMENTUL @N ASTMUL .RONIC
Astmul bronic rspunde la o gam larg de preparate i proceduri. n
general tratamentul a fost expus la bronita cronic. i n aceast afec'iune
msurile preventive sunt foarte importante.
TRATAMENTUL IGIENO6DIETETIC
< msur preventiv# care vi$ea$ &iperreactivitatea bronic a
astmaticului# este evitarea expunerii la diveri factori care o pot influen'a
negativ0 fumul de 'igar# cea'# irita'ii mucoasei na$ale# sc&imbrile brute
de temperatur# expunerea la noxele respiratorii.
%e vor evita viro$ele respiratorii# aglomera'iile n timpul epidemiilor.
)ste indicat a se evita alimentele excitante 1condimente# alcool2#
medicamentele alergice ca0 penicilina# en$imele proteolitice.
%e combate abu$ul de simpatico"mimetice deoarece induc astmul
droga'ilor.
In)uena &omponentei p%i'i&e
%e face prin psi&oterapie obinuit n care se include i o rela'ie bun
ntre pacient i asistentul medical# fie prin instruirea pacientului cu privire la
cau$ele bolii sale# msurile de prevenire# respectarea administrrii
medicamentelor indicate de medic.
Msuri fizice
8 drenaul de postur# percu'iile toracice# gimnastica respiratorie
1@
C nsuirea unei te&nici de tuse pentru a ob'ine o expectora'ie
eficient a secre'iilor mucoasei# sunt indicate n ca$urile de infec'ie bronic
Drenaj postural
C decubit ventral cu perna sub abdomen
C aceeai po$i'ie cu capul nclinat la /0S
C decubit dorsal cu patul la /0S
C decubit lateral drept 1stng2 cu patul nclinat
C po$i'ie e$nd
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
n tratamentul asmului bronic antitusivele nu se administrea$ dect
n ca$uri deosebite. %unt contraindicate0 morfina# opiacee# tranc&iliante#
neuroleptice se combate abu$ul de simpatico"mimetice i de medicamente
alergi$ante.
n criz:
%e urmrete combaterea spasmului bronic prin medica'ie
bron&odilatatoare0
A,7)NA3=NA se admistrea$ T fiol
11 ml2 prin inec'ie subcutanat
)+),7=NA se administrea$ 11 ml2 intramuscular. Ac'ionea$
rapid# dar prin abu$ agravea$ boala. %e gsete i sub form de comprimate
10#0! g2
;a reac'ii adverse pot aprea0
C insomnii
C tremurturi
C palpita'ii
/0
C creterea tensiunii arteriale
C reten'ii de urin
B=<+=3=N se administrea$ 1"/ fiole 110 ml2# intavenos lent. %e
gsete i sub form de comprimate 10#01 g2. %e administrea$ ##per osFF 6
comprimate pe $i.
Are ac'iune bron&odilatatoare moderat i efecte secundare reduse.
E7<N*<,=3A4=N 1=R<-7)NA3=NA2 comprimate 10#01 g2. %e
administrea$ 6 comprimate pe $i sublingual. )ste un bron&odilatator
puternic dar cu ac'iune de scurt durat. -oate opri la nceput cri$a de astm.
+olosirea ndelungat poate duce la obinuin' sau la ru astmatic.
;a reac'ii adverse apar0
C palpita'ii
C ame'eli
C dureri precordiale
%e administrea$ i sub form de aerosoli 10#!"1 ml la 6 ore2. %e
folosesc i flacoane prev$ute cu do$imetru.
A%4B<+(Q sirop# se administrea$ ##per osK cu linguri'a 16
linguri'e pe $i2
A3E(4)7<3 0#! mg sau %A3E(4AB<3 0#1"0#/ mg se
administrea$ sub forma de aerosoli# n in&ala'ie 1pulveri$are oral 1"/
pufuri2.
E)7<4); 1+)N<)7<32 se gsete sub form de spraU# are efecte
asemntoare cu %A3E(4AB<3"ul
CORTICOTERAPIA
-7),N=%<N o tablet pe $i 1! mg2 administrat oral
/1
%(-)7-7),N<3 o tablet pe $i 10#! mg2 administrat oral
-roduse retard0 %=NA;4)N7)4A7, 1 mg la :"1! $ile administrat
per os
n tratamentul corticoterapiei# do$a total trebuie administrat
diminea'a# fiind preferat tratamentul discontinuu 1la /"6 $ile2 i
corticoterapia"retard sau n aerosoli.
n general# corticoterapia trebuie re$ervat formelor grave0
tratamentul continuu se va tempori$a# se vor folosi do$e minime0 60 mg pe
$i -rednison ca tratament de atac# ! mg pe $i ca tratament de ntre'inere.
)N-);4<7AN4) V= B(;<3=4=;)
E=%<3>AN comprimate 6A$i
B(;<%<3>=N
%olu'ii pentru in&ala'ii 1/ ml W6A$i2
T!atamentu de )ond
%e urmrete combaterea factorilor infec'ioi# alergici i a
bron&ospasmului.
4ratarea infec'iei bronice se face cu0
C sulfamide Eiseptol /W/ tablete pe $i
C antibioticeAmpicilin# 4etraciclin# <xacilin
+i$ioterapia i termoterapia aplicate n sta'iuni cu climat favorabil de
recuperare a astmaticilor datorit numrului redus de alergeni din atmosfer0
Qovora# %lnic Boldova# %lnic -ra&ova.
;orticoterapia de ntre'inere face parte din tratamentul de fond.
//
TRATAMENTUL UNOR FORME PARTICULARE DE
ASTM
C ASTMUL CU DISPNEE PAROAISTIC/0 simpatico"mimeticele
trebuie evitate# pericolul de abu$ fiind prea mare. Biofilinul administrat
intravenos poate combate dispneea dar nu previne cri$ele
C ASTMUL CU DISPNEE CONTINU/0 corticoterapia rmne
medica'ia de elec'ie. %istea$ cri$ele de /5 de ore.
C STAREA DE R/U ASTMATIC &emisuccinat de &idrocorti$on
1**;2 n do$ ini'ial de /!"100 ml intravenos# urmat de perfu$ii cu
/00"500 mg pe $i cu solu'ii de gluco$ ! D.
4ratamentul parenteral trebuie s fie ct mai scurt# urmrindu"se
scoaterea bolnavului din cri$. ;a do$ de ntre'inere !P10 -rednison# cu
tratament de protec'ie 1I# ;a# antiacide# regim desodat2.
%e administrea$ de la nceput oxigen /"5 lAminut# pe sond na$al#
intermintent.
4ot n starea de ru astmatic se mai administrea$0
C Antibiotice0 4etracilin# Ampicilin
C +luidifiante ale secre'iilor bronice
C %ubstitu'ie de lic&ide /"6 lA/5 ore# sub controlul presiunii
venoase
C ,ia$epam !"10 mg ac'ionea$ anxiolitic i sedativ# fr a
deprima centrul respirator.
n urma aplicrii unui tratament eficace se poate ob'ine la unii bolnavi
o ameliorare evident# nu numai a cri$elor de dispnee ci i a
&iperreactivit'ii bronice.


/6
CAPITOLUL III
@NGRIBIRI GENERALE I SPECIALE LA
PACIENI CU ASTM .RONIC
@NGRIBIRI GENERALE1
1. Asigurarea condi'iilor de mediu0
" saloanele trebuie s fie luminate intens i permanent s fie prev$ute
cu terase# temperatura optima 1@S;
" ventila'ia saloanelor trebuie sa fie optim
" se va asigura un mediu calm# linitit
" cur'enia s se fac $ilnic cu substan'e de$infectante folosindu"se
crpe umede i aspiratoare
" de$infec'ia trebuie fcut curent i terminat la plecarea bolnavului
din spital.
/. %upraveg&erea func'iilor vitale i vegetative
" se monitori$ea$0 tensiunea arterial# pulsul# respira'ia# temperatura#
diure$a# scaunele i notarea valorilor ob'inute n +oaia de <bserva'ii
%e urmrete0
" temperatura
" culoarea i integritatea mucoaselor i tegumentelor
" respira'ia
" caracterul tusei
" expectora'ia
" pruritul
" numrul i consisten'a scaunelor
/5
" culoarea i cantitatea de urin
" edemele
" aportul de lic&ide
" greutatea corporal
" modificri ale comportamentului 1somnolen'# oboseal# anxietate#
depresie2
" asigurarea odi&nei
" inter$icerea alcoolului i tutunului
6. -regtirea pacientului pentru investiga'ii
%e face pregtirea fi$ic i psi&ic pentru urmtoarele investiga'ii i
nso'irea pacien'ilor0
" bron&ografia
" spirografia
" spirometria
" spiroergografia
" anali$a ga$elor
" teste farmacodinamice 0 testul bron&odilatator
testul bron&oconstrictor
" msurarea -)+"ului la domiciliu
" electrocardiograma
" radiografia toracic
" ecografii abdominale
" teste cutanate
" examene de laborator0 sput# snge# urin
5. Asigurarea regimului igieno"dietetic0
" n perioada febril regim &idric bogat n vitamina ;
/!
" cnd febra scade se administrea$ o diet &ipercaloric uor
digerabil brn$ de vaci# ceai nendulcit# legume# lapte# carne alb# fructe
" se evit grsimile de origine animal
" regim desodat n perioada tratat cu corticoi$i
" aport suficient de lic&ide /"6 lA$i
" bolnavii cu expectora'ie fetid nainte de mas i vor face toaleta
cavit'ii bucale cu subsan'e de$odori$ante 1apa de gur2
!. 4oaleta bolnavului se face n func'ie de starea general ferit de curen'i de
aer. %c&imbarea leneriei de corp se va face imediat ce bolnavul transpir
abundent. 4egumentele se sting cu alcool mentolat i se pudrea$ cu talc
pentru prevenirea escarelor
)duca'ia sanitar a bolnavului se va face pentru a se folosi scuiptori# batiste
de unic folosin' i respectarea regulilor de igien.
9. Administrarea tratamentului0
3a indica'ia medicului se administrea$0
" antiinflamatoare
" bron&odilatatoare
" expectorante
" antibiotice dup antibiogram
" simpaticomimetice
" oxigenoterapie
%e respect regulile de administrare a medicamentelor0
" orarul
" do$a i calea de administrare
/9
@NGRIBIRI SPECIALE
Asistenta medical va instrui bolnavul s evite factorii declanatori ai
cri$ei de astm bronic# trebuie identifica'i in mod individual la to'i bolnavii
astmatici deoarece sunt diferi'i de la un pacient la altul.
+actori ce pot determina apari'ia cri$ei de astm bronic0
" factori cau$ali0 alergeni# medicamente# sensibili$an'i profesionali
" infec'ii respiratorii virale0 rinite # faringite# sinu$ite
" efortul fi$ic i &iperventila'ia
" alimente 1coloran'i i aditivi2
" factori emo'ionali
Asistenta medical va cunoate semnele i simptomele din cri$a de A.E.
i pn la venirea medicului va administra0
" bron&odilatatoare spraU / pufuri la nevoie
" simpaticomimetice0 corticoid in&alator
" oxigenoterapie
" miofilinul se administrea$ n cri$ i.v. lent pentru prevenirea
tulburrilor de ritm
" bolnavul trebuie sa adopte o po$i'ie pentru uurarea respira'iei0
semie$nd sau ortopnee
" supraveg&erea psi&icului bolnavului are o mare importan' deoarece
lipsa de </ deranea$ psi&icul acestuia dnd anxietate# depresie# stare
de agita'ie
Asistenta medical0
" trebuie s stabileasc un plan de execu'ie a gimnasticii respiratorii
recomnadat de medic
" va informa pacientul de caracterul cronic al bolii# care poate fi
stpnit printr"o terapie corect i controlat
/:
" trebuie s observe condi'iile de exacerbare a bolii i ndeprtarea lor
" aut pacientul pentru satisfacerea nevoilor fundamentale
" administrea$ tratamentul prescris i urmreti efectele secundare0
ta&icardie# aritmie# grea' i vrsturi
" monitori$ea$ func'iile vilate la 1! minute
" asigur &idratare corespun$toare pentru fluidificarea secre'iilor
" educ pacientul in n vederea0
" modului de administrare a tratamentului la domiciliu
" respectarea regimului alimentar prescris
" evitarea factorilor care produc cri$a de A.E.
" modul de ntre'inere i utili$are a aparatului pentru aerosoli la
domiciliu
" necesitatea curelor climaterice n special salive
" regim de via' ec&ilibrat i gimnastic respiratorie
" toaleta cavit'ii bucale dup expectora'ie
/?
CAPITOLUL I,
PREZENTAREA CAZURILOR A# .# C
PREZENTAREA CAZULUI A
5( INTER,IU1
N(B) " B
-7)N(B) " Q
>X7%4A " 9! ani
%)N " Erbtesc
,<B=;=3=(3 " localitatea ;iurea. Yud. =ai
<;(-AZ=) " pensionar
7)3=Q=) " ortodox
Q7)(4A4)A " ?/ Hg
N[3Z=B)A " 1.:? m
%4A7) ;=>=3[ " cstorit
7( MOTI,ELE INTERN/RII 0
" ,ispnee expiratorie cu ortopnee
" 4use cu expectora'ie mucoas
:( ISTORICUL .OLII 1
Eolnav cunoscut cu astm bronic infecto"alergic cu cri$e repetate# se
internea$ n pre$ent pentru dispnee expiratorie# tuse cu expectora'ie sero"
mucoas# ortopnee.
/@
Eolnavul a pre$entat numeroase remisiuni bronice cu evolu'ie spre
E-<; i de aproximativ 10 ani# episoade de decompensare cardiac dreapt
cu tulburri de ritm cardiac. n niembrie /005 a pre$entat semne de
insuficien' miocardic# stadiu cronic cu locali$are antero"septal i
inferioar i dispnee continu.
-re$int edeme la membrele inferioare. %a instituit tratamentul de urgen'
cu0 Biofiline# **;# oxigen# cu evolu'ie favorabil. %e internea$ n pre$ent
pentru diagnostic i tratament.
<( ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI
PATOLOGICE 0
" Astm bronic infecto"alergic
" E-<;
" ;ord pulmonar cronic decompensat
" %ec&ele de infarct de miocard inferior i anteroseptal
" %eptal
=( ANTECEDENTE ;EREDO - COLATERALE 0
" Bama astm bronic
" 6 copii aparent sntoi
" %ora ,.R. gr. ==
>( CONDITII DE ,IAA SI MUNC/ 1
+ost muncitor la fabrica de crmid 1 in&alare de praf2. n pre$ent
locuiete mpreun cu so'ia intr"un apartament cu / camere.
60
?( COMPORTAMENT FA/ DE MEDIU1
Nu consum tutun# cafea# alcool.
C( EAAMEN O.IECTI,0
Sta!e +ene!a" " alterata
Sta!e de nut!iie " inapeten'
Sta!e de &on%tien" " pstrat
Fa&ie% " normal
Te+umente uor cianotice perina$al i perioral
Mu&oa%e " normale
Fane!e " normal implantate
e%ut adipo% bine repre$entat
Si%tem +an+iona! " repalpabil
Si%tem mu%&ua! " normoton
" normoHinetic
" normotrof
Si%tem o%teo6a!ti&ua! " aparent integru
Apa!at !e%pi!ato! 0
" 4orace uor dilatat
" dispnee expiratorie cu ortopnee
" L&ee$ing
" 7aluri sibilante
" 4ira intercostal i subclavicular i tuse frecvent
61
Apa!at &a!dio6$a%&ua! 1
" ortopnee
" oc apexian in spatiul > intercostal
" $gomate cardiace normale
" puls @0bAmin.
" 4A " 1!0A@0mm*g
Apa!at di+e%ti$ 1
" inapeten'
" cavitate bucal " normal
" faringe " uor congentiv
" ficat# splin# pancreas i ci biliare " nepalpabile
" abdomen suplu mobil cu respiratia
" tran$itul i frecven'a scaunelor " constipa'ii
Apa!at u!o 6 +enita 1
" loe renale nedureroase
" mictiuni fi$iologice
S(N( #endo&!in # o!+ane de %im 1
" cefalee
" motilitate normal
" sensibilitate normal
" reflexe cutanate pre$ente
" reflexe osteotendinoase pre$ente bilateral
" tulburari sfincteriene " absente
" nervi cranieni normali clinic
6/
D( EAPLOR/RI 1
a4 Anai*e de a0o!ato! 1
,A4A +)3(3
ANA3=R)=
B<, ,)
-7)3)>A7)
>A3<7=
E<3NA>
>A3<7=
N<7BA3)
7:(E7(7EE?
;ematoo+ie
;(. P!in pun&tie
$enoa%" %e
!e&otea*" 7 m de
%an+e &u
anti&oa+uant
EDTA6& 5F
5EDF 5765> +F
;(T <EF :>6<>F
Leu&o&ite ?(EEEEGmmH <(EEE6C(EEEGmmH
PN =?F >=F
M DF >6?F
L 75F 7=67CF
Eo*ino)ie =F E(=65F
,S; P!in pun&ie
$enoa%" )"!" %ta*"
%e !e&otea*" 5(> m
%In+e pe E(< m
anti&oa+uant
%ta!tu de Na :(CF
? mmG 5' =67= mmG5'
.io&'imie
Fi0!ini+en Pun&tie $enoa%"# %e
!e&otea*" <6= m
%In+e &u E(= m
&it!at de Na %au
'epa!in"
:EE m+F 7EE6<EE m+F
Suma! de
u!in"
Se !e&otea*"
dimineaa p!ima
u!in" dup" i+iena
o!+aneo! +enitae#
5E m de u!in"
Gu&o*" 6 a0%ent
A0umin" 6 a0%ent
Sediment u!ina!6
!a!e epiteii pate
Gu&o*" 6 a0%ent
A0umin" 6
a0%ent
66
04 EJamene pa!a&ini&e0
RJ1
" le$iuni ale bron&iilor
);I ritm sinusal 95 cAs
E&o+!a)ie a0domina"1
" ficat cu structur omogen# &iperflectogen
" pancreas# rinic&i# splin normal ecografic
Spino+!am"1
" ;> ?0D
" >)B% 9?./D
" =4 :9D
65
TA.EL CU NE,OILE FUNDAMENTALE
DUP/ ,IRGINIA ;ENDERSON
Nr.
crt
N)><=A BAN=+)%4[7=
,) ,)-)N,)NZ[
%(7%A ,)
,=+=;(34A4)
1
N(de a !e%pi!a %i a
a$ea o 0una
&i!&uatie
Di%pnee !e%pi!ato!ieK
ta'i&a!die &u poipneeK ti!aL
inte!&o%ta 2i %u0&a$i&ua!#
o0%t!u&ia &"io! !e%pi!ato!iiK
tu%e )!e&$ent"
;ipe!ae!+ieK edemu
mu&oa%ei 0!on2i&eK
'ipe!%e&!eie de mu&u%K
%&"de!ea &apa&it"ii de
eJpan%iune pumona!"
/.
N(de a 0ea 2i a
mIn&a
Inapenten" Di%pep%ie +a%t!i&"K
intoe!an" pent!u aimente
&ondimente
6.
N(de a eimina Con%tipaie &u meteo!i%m
a0dominaK %&"de!ea diu!e*ei
T!an*it Mn&etinitK
impo%i0iitatea eJe!&iiuui
)i*i&
5.
N(de a %e mi2&a 2i a
p"%t!a o 0un"
po%tu!"
Di)i&utate Mn adopta!ea unei
po*iii &omode
AnJietateK %&"de!ea
&apa&it"ii de eJpan%iune
pumona!"
!.
N(de a %e odi'ni In%omniiK %omn a+itat 2i t!e*i!i
)!e&$ente
;ipoJie &e!e0!a"K di%pnee
eJpi!ato!ie anJietate
9.
N(de a %e Mm0!"&a 2i
de*0!"&a
Di)i&utate Mn a %e Mm0!"&a 2i
de*0!"&a
Du!e!ea
:.
N(de a )i &u!at 2i a
a$ea te+umente
p!oteLate
Te+umente &ianoti&eK edeme .oaa
?.
N(de a p"%t!a
tempe!atu!a
&o!puui Mn imite
no!mae
Te+umentee %unt !e&i .oaa
@.
N(de a e$ita
pe!i&oee
AnJietate# i!ita0iitate F!i&a de moa!te
10.
N(de a &omuni&a Pa&ientu a&&ept" &u +!eu
0oaa# i*oa!e
Pe!&epe!ea 0oii &a pe o
pedeap%"
11.
N(de a %e !eai*a Di)i&utate Mn a62i Mndepini
!ou %o&ia
AnJietate# du!e!e
1/.
N(de a %e !e&!ea In&apa&itate Mn e)e&tua!ea
a&ti$it"io! !e&!eati$e
Sta!ea dep!e%i$"
16.
N(de a Mn$"a Diminua!ea &on&ent!"!ii Lip%a de in)o!ma!eK
antu!aL ne&uno%&ut
15.
N(de a62i p!a&ti&a
!ei+ia
Di)i&utatea de a p!a&ti&a
a&ti$it"i !ei+ioa%e
Spitai*a!e

6!


TA.EL CU MEDICAIA PRIMIT/

MEDICAMENT
MOD DE
PREZEN6
TARE
MOD DE
ADM(
DOZA
ADM(GZI
MOD DE
ADM( LA
PACIENT
EFECTE
SECUNDARE
5(,entoin SRRAN in'aaii <6> pu)u!iG*i 567 pu)u!i
J:G*i

7(Mio)iim Fioe I, 7 )ioeG*i 5E )ioeG*i
I, ent
:(A%pa&a!din Cp Pe! o% 567 &pGC65E ' 7 &pGC '
<(.!o)imen Cp! Pe! o% C65>m+G*i 5&p!J:G*i
=(Feno0a!0ita Cp Pe! o% 5 &p 5 &p %ea!a a
&u&a!e
>( Fu!o%emid Fioe IM 7 )ioe G*i 5J7 )ioe G*i
?(
OJi+enote!apie
P!in %ond"
na*o6
)a!in+ian"
>6C Gminut >6C Gminut

69

PLAN DE @NGRIBIRE1 CAZUL A
Dia+no%ti& de
nu!%in+
O0ie&ti$e Inte!$entii
autonome %i
dee+ate
E$aua!e
7:(E7(7EE?
Di%pnee
pa!oJi%ti&" &u
!e%pi!aie
2uie!"toa!e
6Redu&e!ea ip%ei de
ae!
6A%i+u! pa&ientuui
po*iie %emi2e*Ind(
6Ae!i%e%& &ame!a %i
a%i+u! tempe!atu!a
optim" de 5DOC(
6Admini%t!e*
oJi+en <6> Gminut(
Sta!e +ene!a"
ate!at"
TA P 5:EG?E
mm;+
P P DE 0Gmin
T P :>(=OC
Poipnee - 7= !Gmin
C!i*a &edea*"
dup"
admini%t!a!ea
medi&amenteo!1
6eimina!e u2oa!" a
%putei
AnJietate#
in%ta0iitate# )!i&a
de moa!te
iminent"
6Lini2ti!ea
pa&ientuui
6EJpi& pa&ientuui
me&ani%mu 0oii(
6Sup!a$e+'e*
pe!manent
pa&ientu
&omuni&Ind
pe!manent(
6M" eJp!im &a! 2i
a%&ut opiniie
7<(E7(7EE?
Tu%e &u
eJpe&to!aie
pe!at" 2i
o0%t!u&ia &"io!
!e%pi!ato!ii
6Fa$o!i*a!ea
eJpe&to!aiei
6A%i+u! pa&inetuui
un apo!t &!e%&ut de
i&'ide &"due
pent!u
)uidi)i&a!ea
%e&!eiio!
6Admini%t!e* a
indi&aia medi&uui
0!on'odiatatoa!e#
eJpe&to!ante(
Fa$o!a0i"

6:
In%omnii#
%omn a+itat
2i t!e*i!i
)!e&$ente
6Pa&ientu %"
p!e*inte un
%omn initit
6@n$" pa&ientu %"62i
!e%pe&te pe!manent o!ee
de %omn(
6@n$" pa&ientu eJe!&iii
de !eaJa!e(
6Admini%t!e* a indi&aia
medi&uui Feno0a!0ita
7=(E7(7EE?
Ciano*"
pe!io!a" 2i
pe!ina*a"
6Pa&ientu %"
diminue*e
&iano*a
6@n$" pa&inetu eJe!&iii
de !e%pi!aie(
6Admini%t!e* O7
76< G'
6Admini%t!e* medi&aia
!e&omandata(
Fa$o!a0i" &u
diminua!ea &iano*ei
Con%tipaii
&u meteo!i%m
a0domina
6Pa&ientu %a
ai0" %&aun
de
&on%i%ten"
no!ma"(
6A%i+u! un !e+im 0o+at Mn
)i0!e aimenta!e(
6O)e! pa&ientuui i&'ide(
6E)e&tue* ma%aL
a0domina pent!u
m"!i!ea p!i%tai%muui
6Admini%t!e* a indi&aia
medi&uui aJati$(
Fa$o!a0i" &u
eimina!ea %&aunuui
Gu%t ama! Mn
&a$itatea
0u&a"
dato!it"
medi&aiei
6Pa&ientu %"
nu mai
p!e*inte +u%t
ama!
6E)e&tue* i+iena &a$it"ii
0u&ae(
6C"te%& +u!a 0ona$uui
&u %ouie odo!i*ant" 3ap"
de +u!"4
Di%pa!e %en*aia de +u%t
ama!
7>(E7(7EE?
Sta!e de !"u
a%tmati&(
6P!e$eni!ea
'ipoJiei(
6Lini2ti!ea
pa&ientuui(
6A%i+u! un mediu &am 2i
de %i+u!an" pa&ientuui(
6Sup!a$e+'e* pe!manent
pa&ientu(
6Admini%t!e* O7
76< G'
6Admini%t!e* medi&aia
pent!u %ta!ea de !"u
a%tmati&1 &o!ti&ote!apie
in'aato!ie#
0!on'odiatatoa!e 2i
anti'i%tamini&e
Fa$o!a0i" &u
ameio!a!ea %ta!ii de
!"u a%tmati&
Retenie
'id!o%ain"
&u %&"de!ea
diu!e*ei 2i
apa!iia
e&'emeo!
D P 5 G7< o!e
6Co!e&ta!e 6A%i+u! !e+im de%odat
6Admini%t!e* a indi&aia
medi&uui Fu!o%emid
Redu&e!ea edemeo!
Diu!e*" P 5(= G7< '
6?
7?(E7(7EE?
Di%pep%iei
+a%t!i&"
Com0ate!ea
di%pep%iei
6A%i+u! !e+im de &!ua!e
+a%t!o60iia! &u
eimina!ea aimenteo!
&oe&i%toQineti&e
Diminua!ea di%pep%iei
+a%t!i&e
,e!tiL Pa&ientu %"
nu mai
p!e*inte
$e!tiL
6A%i+u! pa&ientuui un
mediu de %i+u!an"(
6@n%oe%& pa&ientu &Ind
$!ea %" %e !idi&e(
6@n$" pa&ientu %" %e
!idi&e 0!u%& din pat 2i %"
%tea Mn po*iie 2e*Ind
&Ite$a minute Mnainte de a
%e !idi&a(
Pa&ientu p!e*int" o
%ta!e mai 0un"

6@
PREZENTAREA CAZULUI .
5( INTER,IU1
N(B)0 +
-7)N(B)0 %
>X7%4A0 !0 ani
%)N0 masculin
,<B=;=3=(30 loc. =ai# Yud. =ai
<;(-AZ=A0 pensionar
7)3=Q=A0 ortodox
Q7)(4A4)A0 9? Hg
NA34=B)A0 1.9! m
%4A7) ;=>3[0 cstorit
7( MOTI,ELE INTERN/RII1
,ispnee expiratorie
4use cu expectora'ie moco"purulent
Anxietate# transpira'ii reci

:( ISTORICUL .OLII1

,ebut insidios la vrsta de 11 ani cu dispnee de efort# tuse uscat#
rinoree# sen$a'ii de nas nfundat strnut# simptome ce au debutat dup bi
reci n ap de munte. A fost internat n spitalul de pediatrie dar nu s"a putut
pune diagnosticul de astm bronic. ,up a fost diagnosticat cu astm bronic
1teste cutanate po$itive0 praf# polen# spraU2. ;ri$ele apar la efort fi$ic mare #
stres psi&ic i dup miro$e pulmonare.
50
n anotimpurile reci i umede pre$int frecvent viro$e pulmonare i
cri$e de astm bronic0 $iua /"6 cri$e iar noaptea / cri$eApe sptmn de
aproximativ 5 ani0
4ratament urmat0
" Biofilin fiole i capsule
" **; fiole n cri$e
" -rednison 6 cpA$i cu reducerea la un comprimat la ! $ile
<( ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE I
PATOLOGICE1
7ueol " 9 ani
*epatit viral A " : ani
Astm bronic alergic i apoi infecto"alergic
-neumonie ba$al stng

=( ANTECEDENTE ;EREDO6COLATERALE
4ata " ciro$ &epatic# arteriopatie membre inferioare
>( CONDIII DE ,IA/ I MUNC/1
+ost muncitor 1rectificator2 piese auto# n pre$ent pensionar. 3ocuiete
mpreun cu so'ia i / copii ntr"un apartament de 6 camere.
?( COMPORTAMENT FAA DE MEDIU1
Nu consum tutun# alcool i cafea.

51
C( EAAMEN O.IECTI,1
Sta!e +ene!a" " alterat
Sta!e de nut!iie " inapeten'
Sta!e de &on2tien" " pstrat
Fa&ie% " simetric
Te+umente " palide
Mu&oa%e " normale
Fane!e " normal implantate
e%ut adipo% " bine repre$entat
Si%tem +an+iona! " nepalpabil
Si%tem mu%&ua! "normoton
"normotrof
"normoHinetic

Si%tem o%teo6a!ti&ua! "aparent integru
Apa!at !e%pi!ato!1
" excursii costale normale
" torace normal conformat
" tira intercostal
" raluri crepitante
" tuse productiv perlat
" /9 rAmin. " polipnee
Apa!at &a!dio6$a%&ua!1
" soc apexian in spatiul > inercostal
5/
" $gomote cardiace normale
" puls " 100 bAmin
" 4A " 150A?0 mm*g

Apa!at di+e%ti$1
" inapeten'
" cavitate bucal normal
" faringe i amigdale normale
" ficat# splin# pancreas# cai biliare " nepalpabile
" abdomen suplu mobil cu respira'ia
" tran$itul i frecven'a scaunelor0 constipa'ie
Apa!at u!o6+enita1
" loe renale nedureroase
" mic'iuni fi$iologice
Si%tem ne!$o%# endo&!in# o!+ane de %im1
" cefalee
" motilitate normal
" sesibilitate normal
" reflexe cutanate pre$ente
" reflexe asteo"tendinoase pre$ente bilateral
" tulburri sfincteriene " absente
" nervi cranieni normali clinic


56
D( EAPLOR/RI1
a4 Anai*e de a0o!ato!1
" eo$inofilele sunt crescute n A.E.
" se gsesc n snge n formula leucocitar i n sput
,A4A +)3(3
ANA3=R)=
B<, ,)
-7)3)>A7)
>A3<7=
E<3NA>
>A3<7=
N<7BA3)
77(E<(7EE?
;ematoo+ie Se !e&otea*"
p!in pun&ie
$enoa%" 7 m
%In+e pe
anti&oa+uant
EDTA &5F
5E(5 +F 5765> +F
;. :>F :>6<>F
;T :(DEEGmmH <(EEE6C(EEE mmH
Leu&o&ite
PN <:F >=F
M >F >6?F
L <5F 7=67CF
Eo*ino)ie ?F E(=65F
,S;
P!in pun&ie
$enoa%" %e
!e&otea*" )"!"
%ta*" $enoa%"
5(> m %In+e pe
E(<
anti&oa+uant
&it!atu de Na
:(CF
= mmG' =67= m+F
.io&'imie
Fi0!ino+en
P!in pun&ie
$enoa%" %e
!e&otea*" <6=
m de %In+e &u
E(< m )o!u!"
de Na %au
'epo!in"
=EE m+F 7EE6<EE m+F
04 EJpo!"!i pa!a&ini&e
" 7N " le$iuni ale bron&iilor i ale musculaturii bronice
" );I " ritm sinusal 100 cAs
" )cografie abdominal0 ficat cu structur omogen uor &ipernflatogen#
pancreas# rinic&i# splin " normal ecografic
%pirogram0
" ;> \ :?D
" >)B% \ 9!./D
55
" =4 \ :@D
TA.EL CU NE,OILE FUNDAMENTALE DUP/
,IRGINIA ;ENDERSON
Nr.
crt
N)><=A +(N,AB)N4A3[ BAN=+)%4[7=
,)
,)-)N,)NZ[
%(7%A ,)
,=+=;(34A4)
5( N(de a !e%pi!a 2i a a$ea o 0un"
&i!&uaie
Di%pnee
!e%pi!ato!ieK
%e&!eie
mu&opu!uent"
;ipe!ae!+ieK
edemu mu&oa%ei
0!on2i&eK
'ipe!%e&!eie de
mu&u%
7( N(de a 0ea 2i a mIn&a Inapeten" Di%pep%ie +a%t!i&"K
intoe!ana pent!u
aimente
&ondimentate
:( N(de a eimina ;ipe!%e&!etie
0!on%i&a
Di%pnee
eJpi!ato!ieK
edemu mu&oa%ei
!e%pi!ato!ii
<( N(de a %e mi2&a 2i a p"%t!a o 0un"
po%tu!"
Di)i&utate Mn
adopta!ea unei
po*iii &omode
AnJietateK
%&"de!ea &apa&i6
t"ii de eJpan%iune
pumona!"
=( N(de a %e odi'ni In%omniiK %omn
a+itat 2i t!e*i!i
)!e&$ente
;ipoJie &e!e0!a"K
di%pnee eJpi!ato!ie
anJietate
>( N(de a %e Mm0!"&a 2i de*0!"&a Di)i&utate Mn a %e
im0!"&a 2i
de*0!"&a
Du!e!ea
?( N(de a )i &u!at 2i a a$ea te+umente
p!oteLate
Te+umente
&ianoti&e
.oaa
C( N(de a p"%t!a tempe!atu!a
&o!puui Mn imite no!mae
Te+umentee %unt
!e&i# &ianoti&e
.oaa
D( N(de a e$ita pe!i&oee AnJietate#
i!ita0iitate
F!i&a de moa!te
iminent"
5E( N(de a &omuni&a Pa&ientu a&&ept &u
+!eu 0oaa# i*oa!e
Pe!&epe!ea 0oii &a
pe o pedeap%"
55( N(de a %e !eai*a Di)i&utate Mn a62i
Mndepini !ou
%o&ia
AnJietate# du!e!e
57( N(de a %e !e&!ea In&apa&itate Mn
e)e&tua!ea a&ti$it"6
io! !e&!eati$e
Sta!ea dep!e%i$"
5:( N(de a Mn$"a Diminua!ea
&on&ent!"!ii
Lip%a de
in)o!ma!eK antu!aL
ne&uno%&ut
5<( N(de a62i p!a&ti&a !ei+ia De*inte!e% )a" de
ne$oie %ae
Spitai*a!e
5!
%pi!ituae

TA.EL CU MEDICAIA PRIMIT/
Nr
crt
B),=;AB)N
4
B<, ,)
-7)R)N4A7)
B<,
,)
A,B.
,<RA
A,B.-
) R=
B<, ,)
A,B.3A
-A;=)N
4
)+);4)
%);(N"
,A7)
5( .e!ote& Sp!aR In'aaie <6>
pu)u!iG*i
567
pu)u!iG:G*i
7( ;;C Fioe =E m+ InLe&ta0i
i($( ent
=E m+G*i 7J7=E
mG*i
:( Mio)iin Fioe InLe&ta0i
i($(
)oa!te
ent
7 )ioeG*i 5J7G*i
<( Feno0a!0ita Comp!imate Pe! o% 5 &pG<' 5 &pG*i
=( Co!dea*in D!aLeu!i Pe! o% : d!G*i 5J: d!G*i
>( Tet!a&iin" Cap%ue Pe! o% =E m+GQ+
&o!pG*i
5J<G*i
C( Setoti)en Comp!imate Pe! o% 5 m+
J7G*i
5 &p %ea!a
D( A+o&amin Fioe i($( 5J<G*i 5 a ne$oie

59
PLAN DE INGRIBIRE1 CAZUL .
P!o0ema O0ie&ti$e Inte!$enii
autonome 2i
dee+ate
E$aua!e
77(E<(7EE?
Di%pnee
pa!oJi%ti&" &u
!e%pi!aie
2uie!"toa!e
6Redu&e!ea ip%ei
de ae!
6A%i+u! pa&ientuui
un mediu &am#
ini2tit
6A2e* pa&ientu Mn
po*iie %emi2e*Ind
6Admini%t!e* E7
<6> Gmin(
6Fa$o!a0i"
Inapeten" 6Pa&ientu %"62i
!e&apete apetitu
6A%i+u! me%e mi&i
&antitati$ 2i a
inte!$ae %&u!te de
timp
6O)e! pa&ientuui
i&'ide 2i $itamina C
6Sup!a$e+'e*
pa&ientu Mn timpu
%e!$i!ii me%ei
6Fa$o!a0i"
Su0)e0!iitate :COC 6S&"de!ea )e0!ei
6Menine!ea Mn
imite no!mae
6Admini%t!e* i&'ide
&"due
6Ae!i%e%& &ame!a 2i6
i a%i+u!
tempe!atu!a 5DOC
6Admini%t!e*
a+o&amin I(M
6Api& &omp!e%e
umede pe )!untea
pa&ientuui
6Monito!i*e*
)un&iie $itae 2i
$ote* Mn F(O(
6Fa$o!a0i" &u
%&"de!ea
tempe!atu!ii
6TA - 5:EGCE
mm;+
6R - 5> !Gmin(
6T 6 :?OC
Dup" 5 o!"
:>(COC
Tu%e &u
eJpe&to!aii
pe!at" ade!ent"
6Fa$o!i*a!ea
eJpe&to!aiei
6Ae!i%e%& &ame!a
6Admini%t!e*
medi&aia &u
eJpe&to!ante
6@n$" pa&ientu %"
%&uipe Mn 0ati%t" de
uni&" )oo%in" %au
Mn %&uip"toa!e
6Staiona!"
5:
Re&ota!e %putei
pent!u eJamenu
0a&te!ioo+i& 2i
&itoo+i&
6In$" pa&ientu
%"62i !e&ote*e
%puta de diminea"
Mnainte de %p"a!ea
pe dini
6In%t!ue%&
pa&ientu %"
%t!In+" numai
%put" nu 2i !e%tu!i
aimenta!e %au
%ai$"
6P!e+"te%& 7
!e&ipiente# 7 &utii
Pet!i una pent!u
eJamenu
0a&te!ioo+i& 2i a
doua pent!u
eJamenu &itoo+i&
6Re&ota!e &o!e&t"
7:(E<(7EE?
Du!e!e Mn
'ipo+a%t!u
6Com0ate!ea
du!e!ii
6O)e! pa&ientuui
!e+im de &!ua!e
+a%t!i&" 2i
'epato0ia!"
6Du!e!ea
diminuea*" Mn
u!ma !e+imuui
Ce)aee 2i $e!tiL 6Com0ate!ea
du!e!ii
6Comuni& &u
pa&ientu pent!u
a)a!ea &au*ei
pent!u &e)aee
6@n$" pa&ientu %"
%e odi'nea%&" Mn
pe!ioada dint!e
&!i*e
6Admini%t!e* a
indi&aia medi&uui
6Fa$o!a0i"
7<(E<(7EE?
G!ea" 2i $"!%"tu!i
7 $"!%"tu!i
aimenta!e
6Pa&ientu %" nu
mai p!e*inte
+!eu!i 2i $"!%"tu!i
6Admini%t!e* me%e
mi&i &antitati$
6Admini%t!e*
t!atamentu
+!eu!io! a
indi&aia medi&uui
6Fa$o!a0ia &u
diminua!ea
+!etu!io! %i
a0%ena
$"!%atu!io!
Tu0u!a!ea
&i&uui %omnuui
6Pa&ientu %"
doa!m" no!ma
6@n$" pa&ientu %"6
2i !e%pe&te o!ee de
%omn
6Admini%t!e* a
indi&aia medi&uui
6Fa$o!a0i"
7=(E<(7EE?
Di%pnee &u
eJpi!aie p!eun+it
2i &on%t!i&ie
to!a&i&"
6P!e$eni!ea
&!i*eo!
6Sup!a$e+'e*
pa&inetu 2i6i
monito!i*e* )un&iie
$itae
6Admini%t!e*
antiin)amatoa!e
pent!u p!e$eni!ea
&!i*eo! de a%tm
0!on2i&1
6Admini%t!e* i($(
6Sta!e u2o!
ate!at"
8 pu%
5EEGa&&ee!at
8 !e%pi!aie
ta'ipnee 97=
!Gmin(
6;TA - DEG>E
mm;+
6&!i*a &edea*"
5?
ent T )io" Mio)iin
U ;;C pe!)u*a0i
6pa&ientu
p!e*int" o %at!e
de 0ine
R P 5D !Gmin
TA P 55G?E
mm;+# P P C=
0Gmin
,e!tiL 6Diminua!ea
$e!tiLuui
6@n$" pa&ientu %"
nu )a&" mi2&"!i
0!u2te
6@n%oe%& 2i aLut
pa&ientu pent!u
%ati%)a&e!ea ne$oio!
6E$ouie
%taiona!"
Di%pep%ie +a%t!i&" 6Com0ate!e 6Admini%t!e* !e+im
'ipo%odat 2i de
&!ua!e +a%t!i&"
6EJpi& pa&ientuui
impo!tana
!e+imuui aimenta!
%"nato% Mn
%t"pIni!ea 0oii
6Du!e!i +a%t!i&e
diminuante
7>(E<(7EE?
Ciano*" pe!io!a"
2i pe!ina*a"
Te+umente paide
6P!e$eni!ea
&!i*eo!
6Lini2ti!ea
pa&ientuui
6Sup!a$e+'e*
pe!manent
pa&ientu
6@i a%i+u! &ondiii de
&am 2i %i+u!an"
6Admini%t!e*
t!atamentu pent!u
p!e$eni!ea &!i*ei de
a%tm 0!on%i&
6Fa$o!a0i" &u
diminua!ea
&iano*ei
Tu0u!a!ea
&i&uui %omnuui6
in%omnie 2i
o0o%ea"
6Pa&ientu %"
doa!m" un numa!
%u)i&ient de o!e
noaptea C65E o!e
6S" p!e*inte o
%ta!e de 0ine
6@n$" pa&ientu %"
!e%pe&te p!o+!amu
o!eo! de %omn
6@n$" pa&ientu %"
)a&" eJe!&iii de
!e%pi!aie 2i
!eaJa!e Mn
pe!ioadee dint!e
&!i*e
6Admini%t!e* a
indi&aia medi&uui
un %omni)e! %a0
6Fa$o!a0i"
5@
PREZENTAREA CAZULUI C
5( INTER,IU1
N(B)0 ;
-7)N(B)0 >
>X7%4A0 !9 ani
%)N0 masculin
,<B=;=3=(30 loc.3e'cani# ud.=ai
<;(-AZ=A0 salariat mecanic auto
7)3=Q=A0 ortodox
Q7)(4A4)A0 ?/ Hg
N[3Z=B)A0 1.:@ m
%4A7) ;=>=3[0 cstorit
7( MOTI,ELE INTERN/RII1
,ispnee expiratorie.
4use cu expectora'ie muco"purulent
:( ISTORICUL .OLII0
Eolnavul diagnosticat cu astm bronic infecto"alergic la 5? ani# dup
dese acuti$ri bronice i pulmonare.
)ste diagnosticat cu &ipertensiune arterial. (rmea$ tratament cu
&ipa$in i dipiridamol .,e dou luni acu$0 dispnee expiratorie# transpira'ii
reci. (rmea$ tratament cu Ampicilin# Biofilin# Erofinen.
%imptomotologia nu se ameliore$.
<( ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI
PATOLOGICE1
" Astm bronic infecto"alergic.
" *4A
!0
=( ANTECEDENTE ;EREDO6COLATERALE
%or decedat neoplasm de colon
>( CONDIII DE ,IAT/ SI MUNC/0
3ocuiete intr"o cas de ! camere cu so'ia i copilul are condi'ii decente
de locuit. Buncete 10 ore pe $i intr"un service auto
?( COMPORTAMENT FA/ DE MEDIU0
Neag consumul de alcool# tutun i cafea.

C( EAAMEN O.IECTI,1
Sta!e +ene!a" " alterat
Sta!e de nut!iie " inapeten'
Sta!e de &on2tien" 6 pstrat
Fa&ie% " fa' supt. <c&i infunda'i n orbite
Te+umente " palide
Mu&oa%e " normale
Fane!e " normal implantate
e%ut adipo% " bine repre$entat
Si%tem +an+iona! " nepalpabil
Si%tem mu%&ua! "normoton
"normotrof
"normoHinetic
Si%tem o%teo6a!ti&ua! " aparent integru
Apa!at !e%pi!ato!0
" torace normal
!1
" excursii costale simetrice
" dispnee expiratorie
" raluri sibilante
" tuse productiv frecvent
" 7 \ /! rAmin
Apa!at &a!dio6$a%&ua!0
" oc apexian n spa'iul > inercostal
" $gomote cardiace normale
" 4A 1!0A@! mm*g
" - ?0 bAmin.
Apa!at di+e%ti$1
" inapeten'
" cavitate bucal normal
" faringe " normal
" ficat# splin# pancreas i ci biliare " nepalpabile
" abdomen suplu mobil cu respira'ia
" tran$itul i frecven'a scaunelor normal
Apa!at u!o6+enita1
" loe renale nedureroase
" mic'iuni fi$iologice
S(N( # endo&!in# o!+ane de %im1
" cefalee
" motilitate normal
" reflexe cutanate " pre$ente
" reflexe osteo"tendinoase pre$ente bilateral
" tulburri sfincteriene absent
" nervi cranieni normal clinic
!/
D( EAPLOR/RI1
a4 Anai*e de a0o!ato!1
,A4A +)3(3
ANA3=R)=
B<, ,)
-7)3)>A7)
>A3<7=
E<3NA>
>A3<7=
N<7BA3)
7<(E<(7EE?
;ematoo+ie
;. P!in pun&ie
$enoa%" %e
!e&otea*" 7m
%In+e pe
anti&oa+uant
EDTA 5F
5E(5DF 5765>DF
;T :>F :>6<>F
Leu&o&ite :(DEEGmmH <(EEE6C(EEEGmmH
GR <(=EE(EEEGmmH <(EEE(EEE6
=(7EE(EEEGmmH
PN <:F >=F
M >F >6?F
L <5F 7=67CF
E ?F E(=65F
,S; P!in pun&ie
$enoa%" )"!"
%ta*"# %e
!e&otea*" 5#> m
%In+e pe E#< m
anti&oa+uantu
&it!atu de Na
:#CF
= mmG' =67= mmG'
.io&'imie
U!ee P!in pun&ie
$enoa%"
dimineaa pe
nemIn&ate %e
!e&otea*" = m
%In+e )"!"
anti&oa+uant
57(C +G7<' >(5? +G7<'
C!eatinina 5#7DG7<' 565#>G7<'
TGP 7< UG =6:= UG
TGO :7 UG 5=6<7 UG
Gi&emie P!in pun&ie
$enoa%" %e
!e&otea*" = m
%In+e &u
anti&oa+uant
)o!u!" de Na E(<
m
5E? m+F ?=655= m+F
Fi0!ino+en :<E m+F 7EE6<EE m+F
Sput" pent!u
0a&te!ioo+ie
Pa&ientu
eJpe&to!ea*"
%puta Mn &utie
Pet!i
Pneumo&o&
p!e*ent
Ne+ati$

!6
04 EJpo!"!i pa!a&ini&e1
Radio+!a)ie puomna!"
%pa'ii intercostale lrgite.
Radio%&opie
3e$iuni ale bron&iilor.

E&o+!a)ie a0domina"
+icat cu structur omogen. -ancreas# rinic&i# splin " normal ecografic.
;olecist torsionat# mrit n volum# fr calculi.

Spino+!am"
;> ?0D
>)B% 99.5D
=4 :@D
!5
TA.EL CU NE,OILE FUNDAMENTALE DUP/
,IRGINIA ;ENDERSON
Nr.
crt
N)><=A BAN=+)%4A7=
,)
,)-)N,)NZ[
%(7%A ,)
,=+=;(34A4)
5( N(de a !e%pi!a %i a a$ea o 0una
&i!&uatie
Di%pnee
!e%pi!ato!ieK
%e&!eie
mu&opu!uent"
;ipe!oo+ieK
edemu mu&oa%ei
0!on2i&eK
'ipe!%e&!eie de
mu&u%
7( N(de a 0ea 2i a mIn&a Inapeten" Intoe!an" pent!u
aimente
&ondimentate
:( N(de a eimina ;ipe!%e&!etie
0!on%i&a# !ino!ee
Di%pnee
eJpi!ato!ieK
edemu mu&oa%ei
!e%pi!ato!ii
<( N(de a %e mi2&a 2i a p"%t!a o 0un"
po%tu!"
Di)i&utate Mn
adopta!ea unei
po*iii &omode
AnJietateK
%&"de!ea
&apa&it"ii de
eJpan%iune
pumona!"
=( N(de a do!mi %i de a %e odi'ni In%omniiK %omn
a+itat 2i t!e*i!i
)!e&$ente
;ipoJie &e!e0!a"K
di%pnee eJpi!ato!ie
anJietate
>( N(de a %e im0!a&a %i de*0!a&a Di)i&utate Mn a %e
Mm0!"&a 2i
de*0!"&a
Du!e!ea
?( N(de a )i &u!at %i a a$ea te+umente
p!oteLate
Te+umente
&ianoti&e
.oaa
C( N(de a p"%t!a tempe!atu!a
&o!puui Mn imite no!mae
Te+umentee %unt
!e&i# &ianoti&e
.oaa
D( N(de a e$ita pe!i&oee AnJietate#
i!ita0iitate
F!i&a de moa!te
iminent"
5E( N(de a &omuni&a Pa&ientu a&&ept"
&u +!eu 0oaa#
i*oa!e
Pe!&epe!ea 0oii &a
pe o pedeap%"
55( N(de a %e !eai*a Di)i&utate Mn a62i
Mndepini !ou
%o&ia
AnJietate# du!e!e
57( N(de a %e !e&!eea In&apa&itate Mn
e)e&tua!ea a&ti$it"6
io! !e&!eati$e
Sta!ea dep!e%i$"
5:( N(de a Mn$"a Diminua!ea
&on&ent!"!ii
Lip%a de
in)o!ma!eK antu!aL
ne&uno%&ut
5<( N(de a62i p!a&ti&a !ei+ia De*inte!e% )a" de
ne$oie %ae
%pi!ituae
Spitai*a!e
!!


TA.EL CU MEDICAIA PRIMIT/
Nr
crt B),=;A"
B)N4
B<, ,)
-7)R)N"
4A7)
B<,
,)
A,B.
,<RA
A,B.-)
R=
B<, ,)
A,B.3A
-A;=)N4
)+);4)
%)"
;(N,A"
7)
1. >entolin
%praU
=n&ala'
ii
/"9
pufuriA$i
1x6A$i
/. **;
+iole =.v.
!0
mgA/5&
!0mgA/5&
6. 4eotard
;apsule -er os
11"
16mgAHgA
$i
1x/cspA$i
5. Nifedipin ;omprimate -er os ?0mgA$i 1x6A$i
!. ,exameta$on +iole i.v. 1!mgA$i n cri$
9. Ampicilin ;apsule =.B 5gA$i 1x5cpsA$i
:. Erofinen
;omprimate -er os ?"19mgA$i 1x6A$i
?. ,ia$epam ;omprimate -er os /"10mgA$i 1A$i
@. Betolcopramid
;omprimate -er os /mgA$i
1 la
nevoie
10
.
Algolcamin
+iole =.B !00mgA$i
1 la
nevoie

!9
PLAN DE @NGRIBIRE1 CAZUL C
Dia+no%ti& de
nu!%in+
O0ie&ti$e Inte!$enii E$aua!e
7E(E<(7EE?
Sta!e de !"u
a%tmati&
6P!e$eni!ea
'ipoJiei
6A%i+u! po*iie
%emi2e*Ind
6Lini2ti!ea pa&ientuui
6Admini%t!e* a indi&aia
medi&uui i($( ent
;;CU5G= )io" de Mio)iin
6Staiona!"
Di%pnee pa!aJi%ti&"
&u V'ee*in+
6Redu&e!ea ip%ei
de ae!
6Admini%t!e* oJi+en
6Admini%t!e*
0!on'odiatatoa!ein'aaii
a indi&aia medi&uui
6Fa$o!a0i"

75(E<(7EE?
AnJietate 2i team"
de moa!te
6Lini2ti!ea
pa&ientuui
6Sup!a$e+'e* pe!manent
pa&ientu
6@ aLut Mn %ati%)a&e!ea
ne$oio!
6Monito!i*e* )un&iie
$itae
6TA P 5=EGDEmm;+
P P CE 0Gmin(
R P 77!Gmin
T P :C(7OC
Fe0!"
T P :C(7O
6S&"de!ea T a
imite no!mae
6O)e! pa&ientuui i&'ide
&"due
6Admini%t!e* a+o&amin
I(M a indi&aia medi&uui
6Fa$o!a0i"
T P :>(COC
77(E<(7EE?
Tu%e &u eJpe&to!aie
mu&o6pu!uent"
6Fa$o!i*a!ea
eJpe&to!aiei
6A%i+u! pa&ientuui po*iie
de menaL po%tu!a
6O)e! i&'ide Mn &antitate
ma!e pent!u )uidi)i&a!ea
%e&!eiio!
6Admini%t!e* a indi&aia
medi&uui ta!atamentu
)uidi)iant a %e&!eiio!
0!o%i&e
6Eimina!e u2oa!" a
%e&!etiio!
;TA &u edeme ae
mem0!eo!
in)e!ioa!e(
6S&ade!ea TA a
imite no!mae
6Diminua!ea
6A%i+u! pa&ientuui un
mediu ini2tit de %i+u!an"
6S&ad apo!tu de i&'ide
6Dup" o o!"1
TA P 5<EGDE mm;+
R P 5D ! Gmin
!:
TA P 5>EGD= mm;+ edemeo! 6Admini%t!e* medi&aia
p!e%&!i%a
6@n$" pa&ientu %" )a&"
mi2&a!e pent!u
diminua!ea edemeo!
6Monito!i*e* )un&iie
$itae
P P CE 0Gmin
7:(E<(7EE?
Du!e!e Mn 'ipo+a%tm 6Com0ate!ea
du!e!ii
6O)e! pa&ientuui !e+im
de &!ua!e +a%t!i&"
'epato0ia!"(
6Du!e!ea diminuea*"
Mn u!ma !e+imuui
Ce)aee 2i $e!tiL 6 Com0ate!ea
du!e!ii
6Comuni& &u pa&ientu
pent!u a)a!ea &au*ei
pent!u &e)aee
6@n$" pa&ientu %" %e
odi'nea%&" Mn pe!ioada
dint!e &!i*e
6Admini%t!e* a indi&aia
medi&uui anta+i&e
6Fa$o!a0i"
7<(E<(7EE?
G!ea" 2i $"!%"tu!i
:$a!%atu!i
aimenta!e
6Pa&ientu %" nu
mai p!e*inte
+!eu!i 2i
$"!%"tu!i
6Admini%t!e* me%e mi&i
&antitati$
6Admini%t!e* t!atament
+!eu!io! a indi&aia
medi&uui
6Fa$o!a0i"
Tu0u!a!ea &i&uui
%omnuui
6Pa&ientu %"
doa!m" no!ma
6@n$" pa&ientu %"62i
!e%pe&te o!ee de %omn
6Admini%t!e* dia*epam a
indi&aia medi&uui
6Fa$o!a0i"
!?
CAPITOLUL ,
DESCRIERE A TREI TE;NICI
DE INGRIBIRE
5( M/SURAREA PEF6uui LA DOMICILIU
%e efectuea$ cu autorul unui dispo$itiv simplu numit debitmetru de
vrf sau peaH floL"meter. Acest aparat permite msurarea -)+ n timpul
unui expir for'at# parametru care reflect foarte fidel gradul de obstruc'iei
bronice.
Te'ni&a Mn!e+i%t!"!ii PEF6uui1
" -o$i'ia stnd relaxat pe un scaun cu aparatul n mna dreapt n po$i'ie
ori$ontal
" ,eplasa'i cursorul n 'ia 0
" 4rage'i aer adnc n piept
" 3ipi'i bu$ele de piesa cilindric a aparatului fr ca limba s intre n tub
" %ufla'i aerul cu toat puterea ct mai repede
" %e repet manevra de trei ori i dintre acestea se notea$ pe fi valoarea
cea mai mare a -)+"ului.
Bsurtorile se fac diminea'a i seara la aceleai ore i se nregistrea$
pe un grafic dat de medicul de familie sau pneumolog.
!@
7( ADMINISTRAREA OAIGENULUI 3OAIGENOTERAPIA2

S&op1 terapeutic mbog'irea aerului inspirat cu oxigen n
concentra'ii diferite# pe cale in&alatorie# pentru combaterea strii de &ipoxie#
n scopul ameliorrii concentra'iei de oxigen din snge. 4recerea oxigenului
de la nivelul pulmonar n snge este condi'ionat de unii factori a cror
alterare determin unle tipuri de 'ipoJie1 anemic datorit lipsei de
&emoglobin; hipoxic datorit insuficien'ei ventilatorii. histotoxic
datorit blocrii fermen'ilor respiratori la nivelul celulelor. circulatorie
datorit tulburrilor de circula'ie. 3a nivelul 'esuturilor# oxigenul este
utili$at sub forma di$olvat n plasm# n cantitate de 0.6 ml oxigen la 100
ml snge. <xigenoterapia crete aceast cantitate di$olvat pn la 1.? /./
ml oxigen la 100 ml snge# prin administrarea oxigenului la presiunea de o
atmosfer.
Indi&aii1
<xigenoterapia se indic0 n &ipoxii circulatorii 1insuficien' cardiac#
edem pulmonar acut# infarct miocardic2. n &ipoxii respiratorii de diverse
cau$e i grade. stri de oc. bolnavilor aneste$ia'i cu aneste$ie general#
pn la revenirea strii de contien'. bolnavilor cu complica'ii
postoperatorii 1&emoragie# tulburri cerculatorii# respiratorii2. lu$e i nou"
nscu'i cu suferin'e n oxigenare.
Su!%e de oJi+en1 sta'ie central de oxigen. microsta'ie. bomba de oxigen
de 600"10.000 l oxigen comprimat la o presiune de 1!0 atm. -entru a se
putea administra# presiunea se reglea$ cu reductorul de presiune
debitmetrul 1care indic volumul n litri de oxigen pe minut2 i se umidific
cu autorul barbotorului
90
Admini%t!a!ea oJi+enuui se face cu0 sond sau cateter na$al# oc&elari#
masc fr rein&alarea ga$ului expirat# cort de oxigen.
Sonda nazal se introduce n nar pn la faringe.
(tili$area sondei na$ale permite evitarea rein&alrii aerului expirat# dar o
parte din oxigen se pierde prin expira'ia pe gur. ,eoarece expira'ia durea$
dublu ct inspira'ia# oxigenul trebuie administrat ntr"un debit triplu fa' de
cel dorit s fie inspirat.
-rin sond se administrea$ un debit de 1/ l pe minut.
Cateterul nazal cateter cu orificii laterale multiple0 se introduce n nar
pn la faringe# sc&imbndu"se de la o nar la alta. se poate introduce i n
pipa laringian
Ochelarii pentru oxigenoterapie se fixea$ dup urec&i i au dou sonde
de plastic care ptrund n nri. %e recomand la copii i la bolnavii agita'i.
Basca pentru oxigenoterapie 1cu in&alarea aerului expirat2 se fixea$
acoperind gura i nasul pacientului. Basca permite rein&alarea ga$ului
expirat# iar pentru facilitarea eliminrii ;</ se folosete un balon.
Basca pentru oxigenoterapie 1fr rein&alarea ga$ului expirat2 pre$int
un sistem de valve care diriea$ fluxul de ga$e. este greu suportat de
bolnavi datorit &amului de etaneitate.
;ortul de oxigen nu poate depi o concetra'ie a oxigenului peste !0D#
reali$ea$ o circula'ie deficitar a aerului# ducnd la ncl$irea pacientului
1se impune rcirea cu g&ea' sau folosirea corturilor cu refrigerator2.
Efectuarea oxigenoterapiei cu sond nazal
1. ,e$obstruarea cilor aeriene i asigurarea unei ventila'ii eficiente.
/. %e msoar lungimea sondei pe obra$ de la narin la tragus.
6. %e introduce cateterul n na$ofaringe cu micri blnde# paralele cu
palatul osos i perpendicular pe bu$a superioar.
91
5. %e fixea$ sonda cu leucoplast.
!. %e fixea$ debitul de 5"9 lAmin.
9. %e va observa bolnavul n continuare pentru prevenirea accidentelor.
:. <xigenul se umidific nainte de a aunge la pacient n barbotoare
speciale. neumidificat# oxigenul este iritant pentru mucoasa respiratorie.
?. %e va administra ga$ul cu intermiten' i se va supraveg&ea debitul.
Efectuarea oxigenoterapiei prin masc
1. %e verific scurgerea oxigenului din surs.
/. %e pune masca n mna bolnavului# pentru a"i uura controlul mtii
i i se sus'ine mna. ,ebitul oxigenului va fi de 10"1/ lAmin.
6. %e aa$ masca pe piramida na$al i apoi pe gur.
5. ;nd bolnavul s"a obinuit cu masca# se aa$ cureaua de fixare n
urul capului.
!. 7e$ervorul se strnge la inspira'ie i se umple n expira'ie.

In&idente1
-trunderea ga$ului prin esofag duce la distensie abdominal. nfiltrarea
ga$ului la ba$a gtului produce emifi$emul subcutanat# datorit fisurrii
mucoasei.
C Nu se unge cateterul cu substan'e grase0 este pericol de explo$ie i de
pneumonie.
C Eombele de oxigen se aa$ singure# fixate pe un portbutelie#
ori$ontal# pentru a evita loviturile.
C <xigenul din butelie nu se folosete fr manometru de distribuire.
9/
:( SPIROGRAMA
P!e+"ti!ea 0ona$uui pent!u %pi!o+!am"1
" bolnavul trebuie s fie n repaus 6"5 ore naintea examenului# proba se
face diminea'a pe nemncate n laboratorul de spirografie# dup ce s"a
odi&nit umtate de or.
" asistenta i msoar nl'imea i greutatea corporal.
" racordarea aparatului se face printr"o pies bucal 1sau masc2# se
pensea$ nasul i se las cteva minute ca bolnavul s respire linitit
obinuindu"se cu respira'ia n aparat.
" nl'imea curbei corespunde inspira'iei i se msoar n cm# iar coborrea
curbei corespunde expirului.
,eterminarea volumelor respiratorii se face n felul urmtor0
" dup o respira'ie obinuit de /0"60 secunde bolnavul este solicitat s
fac un inspir maxim urmat imediat de un expir cu maxim intensitate
pentru ;>.
" se repet respira'ia maximal de cel pu'in trei ori i se msoar cu rigla
distan'a dintre extremele curbei# cea mai mare repre$int valoarea ;>
1capacitatea vital2 la care se adaug valoarea factorului E4%- \ 10 D
1temperatur# presiune# satura'ie n vapori de ap2.
Capa&itatea $ita" 3C,4 repre$int cantitatea de aer expul$at din
plmni printr"o expira'ie for'at dup o inspira'ie profund. >aloarea ;>
varia$ ntre 6.!00"!.000 ml aer i este n func'ie de vrsta# nl'imea# sexul
i gradul de antrenament al pacientului. >alorile ob'inute la spirograf se
raportea$ la valorile ideale ale vrstei# sexului# taliei respective# care sunt
calculate dup anumite formule sau scoase din tabele standard.
;apacitatea vital a plmnilor este alctuit din trei valori0
8 ,oumu &u!ent 3,C4
96
8 ,oumu in%pi!ato! de !e*e!$" %au ae!u &ompementa! 3,IR4
8 ,oumu eJpi!ato! de !e*e!$" 3,ER4
,oumu &u!ent este cantitatea de aer mobili$at n cursul unei inspira'ii
sau expira'ii de repaus. >aloarea lui este de !00"900 ml.
,oumu in%pi!ato! de !e*e!$" este cantitatea de aer care ptrunde n
plmni n timpul unei inspira'ii for'ate. >aloarea lui este de 1.!00"/.000
ml.
,oumu eJpi!ato! de !e*e!$" este cantitatea de aer care nu se mai
poate expul$a din plmni n urma unei expira'ii for'ate. >aloarea lui este de
?00"1.!00 ml.
>alorile se exprim n litri pe minut. >alorile ideale ale ;> varia$ n
func'ie de vrst i sex# ntre !"? litri. ;u spirograful se mai pot msura
volumele de ga$ deplasate pe unitatea de timp debitul vantilator pe minut
care se ob'ine nmul'ind volumul curent cu frecven'a respira'iei. ,intre
acestea sunt0 ventila'ia pulmonarAmin.# debitul respirator maxim 1,7B2
indirect# volumul expirator maximAsec. 1>)B%2# consumul de oxigenAmin.
,EMS este volumul maxim de aer pe acre bolnavul l poate expira n
prima secund a unei expira'ii for'ate i maxime# dup o inspira'ie maxim
Te'ni&a1
Eolnavul conectat la un spirograf face o inspira'ie maxim# apoi este pus
sa"i 'in aerul inspirat 1apnee2# dup care face o expira'ie cu maximum de
intensitate i vite$. -roba se repet de 6"5ori# lsnd bolnavul s se
odi&neasc ntre probe. nscrierea curbei >)B%"ului se face dnd aparatul
la o vite$ de derulare a &rtiei de /"9 cmAsec.
-entru calcul se alege curba >)B%"ului cea mai mare# se msoar n cm#
se nmul'ete cu coeficientul aparatului# la care se adaug factorul E4-%.
;ifra ob'inut repre$int >)B% care n mod normal este ntre /.!00"5.000
ml i repre$int ?0 D din ;>. >)B%"ul reflect gradul de permeabilitate
bronic i de elasticitate pulmonar.
95
,eterminarea de0ituui $entiato! maJim di!e&tGmin( 1acesta obosete
bolnavul2. %e poate determina carnd bolnavul s respire cu efort maxim
timp de un minut# de aceea s"a recurs la o formul de calculare a ,7B
indirect \ >)B%W6: pn la vrsta de !0 ani i >)B%W60 peste !0 ani. %e
ob'ine astfel valoarea debitului vantilator maxim indirect real i teoretic.
Capa&itatea !e*idua" )un&iona" este cantitatea de aer care rmne n
plmni. >aloarea este de 1.!00 ml.
;apacitatea pulmonar total repre$int capacitatea vital P volumul
re$idual. ;- \ ;> P >7
Indi&ee Ti))eneau sau indicele de permeabilitate bronic se calculea$
dup formula0 =4 \ >)B%W100A;>. >aloarea normal este :0"?! D din
>)B%"ul real.
9!
CAPITOLUL ,I
EDUCAIE PENTRU S/N/TATE
=nformarea i educarea pacientului este un proces continuu i
individuali$at n care trebuie s se 'in seama de vrsta bolnavului# gradul
de n'elegere i cultur# severitatea bolii i complexitatea msurilor de
tratament.
Eolnavul trebuie informat asupra caracterului cronic al bolii 1nu se
vindec2 n sc&imb poate fi stpnit printr"o terapie corect i controlat0
" trebuie s se observe condi'iile de exacerbare a bolii# factorilor
profesionali# domestici# psi&oemo'ionali# infec'iile care trebuie evitate.
" s cunoasc semnele clinice de exacerbare i de gravitate deosebit a
acceselor mai lungi precum i eficien'a drogurilor.
" s foloseasc la domiciliu aparate simple de msurare a -)+# s note$e
variabilitatea pentru a observa gradul de agravare a bolii.
" s cunoasc tratamentul imediat n cri$ i pe termen lung ca tratament
de fond al astmului.
" s nve'e s administre$e corect pufurile din dispo$itivele tip ##spraUFF
99
CONCLUZII
;onclu$iile la care au auns medicii specialiti sunt unele triste0 astmul
bronic este o boal frecvent# subdiagnosticat sau tardiv diagnosticat
1diagnosticul este adesea stabilit de la 6 pna la ! ani de la debutul bolii2#
ceea ce duce i la un tratament inadecvat# i din pcate# este o afec'iune
caracteri$at de o tendin' ascendent.
Astmul bronic este o boal cu un debut precoce0 60D dintre ca$uri
manifest simptomele bolii sub vrsta de 1 an# !0D dintre ca$uri " sub / ani#
iar ?0D " sub ! ani... ;a atare# boala este foarte greu de depistat# mai ales ca
simptomele sale pot ]pcli] uor parintele vigilent# care consider c
strnutul# tusea i respira'ia dificil pot fi doar consecin'ele fireti ale unei
rceli mai puternice.
Alte cau$e care duc la o depistare tardiv a bolii sunt0 infec'iile cilor
respiratorii inferioare la vrsta mic# ce mimea$ simptomele astmului
bronsic# formele atipice de astm# respectiv tuse persistenta# tusea la efort "
este un fapt cunoscut ca marii sportivi ai lumii au de$voltat un astm bronic
la efort# pe care il 'in sub control prin medicamenta'ie.
3a aceste cau$e se adaug si re$erva medicilor de a formula diagnosticul
de astm bronic de la declanarea primelor episoade bron&oobstructive#
deoarece# mai mult dect oricine# doctorii tiu c aceasta este o boal care
nu se vindec# iar o asemenea veste nu este usor de suportat de ctre prin'i.
-oate una dintre cau$ele cu o importan' covritoare n amnarea unui
diagnostic corect o repre$int lipsa de informare a pacientului# in special a
parin'ilor acestuia# care nu tiu foarte clar ce nseamna astmul bronic si
rinita alergica si care sunt manifestrile lor clinice.
-rof. dr. ,imitrie ,ragomir a preci$at c astmul bronic si rinita alergic
repre$int dou afec'iuni subdiagnosticate si tratate insuficient la nivel
mondial# ducnd la ntr$ierea de formulare a diagnosticului. Astfel#
9:
agravarea lor lent progresiv duce la ineficien'a msurilor de tratament "
arborele bronic se ngustea$ foarte mult# inflama'ia devine din ce n ce
mai evident si mai supratoare i foarte pu'in sensibil la tratamentul
bron&oinflamator.
n ca$ul astmului bronic# exagerrile sunt reversibile la debut# aceasta
fiind una dintre caracteristicile bolii# ns devine o afec'iune din ce n ce mai
dificil de controlat# ducnd la ireversibilitatea manifestrilor clinice. Acest
lucru este valabil att in ca$ul astmului bronic# ct i n cel al rinitei
alergice.
9?
.I.LIOGRAFIE SELECTI,/
1. C( .o!unde Banual de medicin intern pentru cadre medii# )ditura
Bedical# Eucureti# 1@??
/. G(A( .at" 4e&nici generale de ngriire a bolnavilor vol. =# ==# )ditura
,idactic i pedagogic Eucureti 1@??
6. G( Pandee %emiologie medical vol. =# ;itografia (B+ =ai# 1@@5
5. I( G!( Po%ea# R( P"un - Eolile alergice# )ditura Bedical# Eucureti#
1@@:
!( I( Lun+u %emiologie medical# vol. =# ;itografia (B+ =ai# 1@?5
9. L( Ti!i&" ngriiri acordate pacien'ilor de ctre asistenta medical#
)ditura >ia'a 7omneasc# Eucureti 1@@?
:. L( Ti!i&" Q&id de nursing# )ditura >ia'a Bedical 7omneasc 1@@!
?. L( Ti!i&" (rgen'e c&irurgicale# )ditura Bedical# Eucureti 1@@?
@. L( Ti!i&" )xplorri func'ionale# )ditura Bedical# Eucureti 1@@?
10. R( P"un 4erapeutica Bedical# vol. ==# )ditura Bedical# Eucureti
1@?/
11( R( P"un 4ratat de medicin intern vol. = Eolile aparatului
respirator#
)ditura Bedical# Eucureti# 1@?6
1/. S( uteanu ,iagnosticul i tratamentul bolilor interne# vol. =# )ditura
Bedical# Eucureti# 1@?/
9@
F(E(G( 3Fundaia E&oo+i&" G!een4
&oaa Po%ti&ea" F(E(G(
Spe&iai*a!ea A(M(G(

LUCRARE DE DIPLOM
@nd!um"to!#
A%i%tent medi&a p!ima! Cu!%ant#
Geo!+eta Pa2ni&u Ste!a Dana Pa!a%&'i$a

IAI
7EEC
:0

F(E(G( 3Fundaia E&oo+i&" G!een4
&oaa Po%ti&ea" F(E(G(
Spe&iai*a!ea A(M(G(



NGRIJIREA PACIENILOR CU
ASTM BRONSIC

@nd!um"to!#
A%i%tent medi&a p!ima! Cu!%ant#
Geo!+eta Pa2ni&u Ste!ea Dana Pa!a%&'i$a



IAI
7EEC
:1
CUPRINS
!"#T$%&% #
NOIUNI GENERALE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A
APARATULUI RESPIRATOR (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( ?
!"#T$%&% ##
!STM&% '($)S#
" ,efini'ie....................................................................................................10
" Anatomie patologic ...............................................................................10
" ;lasificare............................................................................................. 10
" )tiopatogenie ....................................................................................... 11
" %imptomatologie.....................................................................................1/
" ,iagnostic diferen'ial ..............................................................................15
" =nvestiga'ii paraclinice ..............................................................................19
" )volu'ie. -rognostic ...............................................................................1?
" ;omplica'ii..............................................................................................1?
"
4ratament..................................................................................................1@
!"#T$%&% ###
@NGRIBIRI GENERALE I SPECIALE @N ASTMUL
.RONIC((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((7<
!"#T$%&% #*
PREZENTAREA CAZURILOR A# .# C(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((7D
" -7)R)N4A7)A ;AR(3(= A............................................................../@
" -7)R)N4A7)A ;AR(3(= E..............................................................50
" -7)R)N4A7)A ;AR(3(= ;................................................................ !0
!"#T$%&% *
DESCRIEREA A TREI TE;NICI DE @NGRIBIRE(((((((((((((((((((((((((((((=D
B[%(7A7)A -)+ ului 3A ,<B=;=3=(........................................!@
A,B=N=%47A7)A <N=Q)N(3(=.....................................................90
%-=7<Q7ABA......................................................................................96
!"#T$%&% *#
EDUCAIE PENTRU S/N/TATE((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((>>
:/
MOTTO1
## Nimic din ce este omenesc nu trebuie
s rmn strin celui care este c&emat s
practice medicina K
Bean DeaR
:6