7

CAPITOLUL I



LARINGOLOGIA
8
9
1.1. NOIUNI DE EMBRIOLOGIE, ANATOMIE I
FIZIOLOGIE CLINIC A LARINGELUI
1.1.1. EMBRIOLOGIE
Laringele se dezvolt din dou regiuni:
regiunea supraglotic (vestibulul laringian) din mugurele
bucofaringian
regiunea glotic i subglotic din mugurele traheobronic
Ambele regiuni sunt inervate de nervul vag. Nu exist continuitate
limfatic ntre etajul supraglotic i subglotic, fapt ce permite practicarea
laringectomiilor funcionale orizontale supraglotice, cu limite de siguran
oncologic i cu rezultate terapeutice excelente.
La natere, laringele se gsete la nivelul vertebrei cervicale a II-a,
dup care coboar, la adult, pn la nivelul vertebrei cervicale a 5-a.
1.1.2. NOIUNI DE ANATOMIE
Laringele este un organ tubular cu lumen reglabil, situat la
extremitatea superioar a traheei i deschis n hipofaringe, fiind, totodat, i
organul principal al fonaiei.
A. Configuraie extern
Laringele are forma unui trunchi de piramid triunghiular cu baza
mare n sus i baza mic n jos, spre trahee. El prezint trei fee i trei
margini: dou fee anterolaterale i o fa posterioar, o margine anterioar
i dou margini posterioare.
Descrierea laringelui se face dup urmtoarea schem: cartilajele
laringelui, mijloacele de legtur ale laringelui, muchii laringelui, cavitatea
laringelui, vasele i nervii laringelui.
Cartilajele laringelui
1. Cartilajul tiroid este cel mai mare, fiind format din dou lame
10
laterale patrulatere, unite ntre ele ntr-un unghi diedru deschis posterior i
are aspectul unei cri deschise posterior. Este situat deasupra cartilajului
cricoid, cu care se articuleaz.
2. Cartilajul cricoid este impar, situat sub cartilajul tiroid, are form
inelar i este alctuit dintr-o poriune anterolateral mai subire i alta
posterioar plat, numit pecetea tiroidului. Lumenul inelului cricoid este
esenial pentru funcia respiratorie.
3. Epiglota, cartilaj nepereche, situat n partea anterosuperioar a
laringelui, are form de frunz, cu peiolul fixat n unghiul diedru al
cartilajului tiroid printr-o band fibroas care este ligamentul tiroepiglotic.
4. Cartilajele aritenoide, n numr de dou, sunt situate pe
marginea superioar a cartilajului cricoid. Au form de piramid
triunghiular, prezentnd o baz, un vrf i trei fee. Aritenoidul prezint
dou apofize, una intern, pentru inseria muchiului tiroaritenoidian (coarda
vocal), i una extern, pentru inseria muchilor cricoaritenoidian posterior
i lateral (adductorii i abductorii corzilor vocale).
Membranele i ligamentele interne i externe leag cartilajele ntre
ele i la elementele vecine: membrana tirohioidian, membrana
cricotiroidian etc.
Musculatura laringelui se mparte n musculatura extern (extrinsec)
i musculatura intern (intrinsec). Musculatura extern leag laringele de
organele nvecinate, asigur fixarea laringelui i, la nevoie, realizeaz micrile
sale de ridicare i coborre. Aceti muchi sunt: sternohioidianul, tirohioidianul
i constrictorul inferior al laringelui. Musculatura intrinsec a laringelui
realizeaz o unitate funcional i servete funciilor laringelui (sfincterian,
fonatorie). n funcie de aciunea lor asupra corzilor vocale i glotei, sunt
ncadrai n trei grupe:
1. muchii tensori ai corzilor vocale (m. cricoaritenoidieni).
2. muchii dilatatori ai glotei (m. cricoaritenoidieni posteriori).
3. muchii constrictori ai glotei (m. cricoaritenoidieni laterali, m.
interaritenoidieni, m. tiroaritenoidieni).
a) muchii cricotiroidieni se inser pe faa anterolateral a arcului
cricoid i feele laterale ale tiroidului. Cnd se contract, basculeaz tiroidul
n jos i anterior, ntinznd corzile vocale.
b) muchii cricoaritenoidieni posteriori sau posticus se inser pe
lama cartilajului cricoid posterior i pe apofiza muscular a cartilajelor
aritenoide anterior. Este singurul muchi care deschide glota, deprtnd
posterior corzile vocale (micarea de abducie). El este muchiul respirator.
c) muchii cricoaritenoidieni laterali, aflai pe faa lateral a
laringelui, rotesc medial cartilajele aritenoide i prin aceasta apropie medial
11
corzile vocale (micarea de adducie).
d) muchii tiroaritenoidieni ocup pereii laterali ai etajului glotic.
Anterior se inser n unghiul diedru al tiroidului i posterior pe apofiz
vocal a cartilajului aritenoid. Stratul muscular intern al muchiului
tiroaritenoidian sau muchiul vocal ocup cea mai mare poriune din
grosimea corzii vocale.

Mucoasa laringelui este de tip respirator cilindric ciliat, cu excepia
corzilor vocale unde este de tip pavimentos stratificat. Spaiul Reinke este o
cavitate nchis, situat sub epiteliu, lipsit de glande i capilare limfatice.
B. Configuraia intern (endolaringele)
Laringele prezint pe suprafaa sa intern, la nivelul poriunii sale
mijlocii, patru pliuri suprapuse, dou la dreapta i dou la stnga, toate
orientate n sens anteroposterior. Pliurile superioare se numesc benzi
ventriculare sau corzi vocale false, iar pliurile inferioare se numesc corzi
vocale (adevrate).



Laringele n timpul respiraiei
12

Laringele n timpul fonaiei

Benzile ventriculare i corzile vocale mpart cavitatea laringian n
trei etaje: superior sau supraglotic, mijlociu sau glotic i inferior sau
subglotic.

a) Etajul superior sau supraglotic are forma unei plnii i i se
descriu patru perei:
1) peretele anterior, format din epiglot
2) peretele posterior, care corespunde incizurii interaritenoidiene
3) pereii laterali, constituii din faa median a plicilor
aritenoepiglotice i faa superomedial a benzilor ventriculare.

b) Etajul mijlociu sau glotic prezint o poriune median, numit
glota i dou prelungiri laterale, numite ventricoli laringieni. Glota este
cuprins ntre marginile libere ale corzilor vocale i apofizele vocale ale
cartilajelor aritenoide. Glota este compus din dou segmente: glota
membranoas sau vocal i glota cartilaginoas sau respiratorie. Ventricolii
laringieni sau Morgagni se dezvolt ntre corzile vocale i benzile
ventriculare.
c) Etajul inferior sau subglotic, localizat sub corzile vocale i
circumscris de cartilajul cricoid, are forma unei plnii ce se lrgete de sus
n jos i se continu cu traheea.
13
C. Vascularizaia laringelui
Arterele laringelui sunt n numr de trei n fiecare perete: artera
laringian superioar, artera laringian inferioar i artera laringian posterioar.
Venele laringelui urmeaz traiectul arterelor corespunztoare.

Limfaticele laringelui i au originea n reeaua limfatic a
mucoasei laringelui. Reeaua limfatic este foarte redus la nivelul etajului
glotic i foarte bogat la nivelul etajului supraglotic i subglotic. Limfaticele
provenite din etajul supraglotic merg la ganglionii cii jugulare interne.
Limfaticele etajului subglotic se mpart n trei grupe: unul anterior i dou
posterolaterale. Cele din grupul anterior se vars n ganglionii nvecinai cii
jugulare interne fie direct, fie prin intermediul ganglionilor limfatici
prelaringieni sau pretraheali. Cele din grupele posterolaterale merg la
ganglionii cii recureniale.
D. Inervaia laringelui
Nervii laringelui provin din ramurile nervului vag (X) i conin att
fibre somatomotorii i somatosenzitive, ct i filete vegetative.
a) Nervii laringieni superiori se mpart fiecare n dou ramuri,
intern i extern. Ramura intern se distribuie la mucoasa etajului
supraglotic i la poriunea superioar a anului faringolaringian. Ramura
extern se distribuie la mucoasa etajului subglotic i inerveaz motor
muchiul cricotiroidian.
b) Nervii laringieni inferiori (recureni) inerveaz motor toi
muchii laringelui cu excepia muchiului cricotiroidian. Una din aceste
ramuri se anastomozeaz cu un filet din ramura intern a laringeului
superior i formeaz ansa lui Galien, care emite filete senzitive pentru
mucoasa prii superioare a laringelui.
1.1.3. NOIUNI DE FIZIOLOGIE
a) Funcia respiratorie
Laringele, ca segment al cilor respiratorii, permite circulaia aerului
prin fanta glotic, dup cum urmeaz: n respiraia obinuit, trecerea
aerului are loc prin poriunea intercartilaginoas a fantei glotice (glota
respiratorie), iar n inspiraia forat, fanta glotic este deschis la
14
maximum, prin abducia ligamentelor vocale.

b) Funcia fonatorie
Este funcia social a laringelui. Ontogenetic, a aprut tardiv,
dezvoltat paralel cu evoluia sistemului nervos central. Constituie
elementul de baz al vieii de relaie i progresului social.
Mecanismul fonaiei continu s fie discutabil.
Teoria clasic (mio-elastic Ewald) consider sunetul ca fiind
determinat de punerea n vibraie a corzilor vocale de ctre presiunea
coloanei de aer traheo-pulmonare.
Teoria neuro-cronaxic (Husson) consider vibraia corzilor vocale
ca fiind determinat de impulsurile nervoase centrale pe cale recurenial.
Teoria muco-ondulatorie (Perello) enun c sunetul este produs de
ondularea mucoasei, condiionat de modificrile contractile ale corzilor
vocale.
Vocea are urmtoarele caractere:
Intensitatea, care este proporional cu presiunea aerului din
trahee i cu amplitudinea vibraiilor corzilor vocale.
nlimea sau tonul este dependent att de frecvena vibraiilor
corzilor vocale, ct i de lungimea, grosimea i forma lor. Tonurile, care pot
fi emise, variaz dup vrst i sex.
Timbrul vocii este determinat de cutia de rezonan i de structura
aparatului vocal. Se modific cu poziia laringelui, deosebindu-se registrul
grav sau de torace, superior sau de cap i mijlociu.

c) Funcia sfincterian
Are rol de protecie a cilor aeriene inferioare fa de ptrunderea
corpilor strini. Se realizeaz prin aciunea muchilor adductori ai laringelui
care nchid glota i vestibulul laringian. Concomitent se produce i
ascensiunea laringelui, iar epiglota acoper orificiul superior al laringelui,
astfel c alimentele trec prin prile laterale spre esofag.

d) Funcia de tuse i expectoraie
Aceasta se produce prin nchiderea glotei, creterea presiunii
intratoracice i apoi expulzarea brusc a aerului care, ndeprtnd corzile
vocale, antreneaz n afar i secreiile din trahee.

e) Funcia de fixare toracic
nchiderea glotei i creterea presiunii intratoracice n urma unui
inspir profund asigur rigiditatea necesar pentru ca membrele superioare
15
care execut un efort fizic mai mare s gseasc un sprijin eficient.

f) Funcia laringelui n circulaia sngelui
Const n asigurarea variaiilor de presiune endotoracice cu efect de
pomp.
1.2. SINDROAMELE LARINGELUI
1.2.1. DISFONIA
Disfonia este perturbarea sunetului fundamental emis de laringe. Se
poate manifesta sub mai multe forme:
Fonastenia sau oboseala vocii vorbite apare dup eforturi vocale
minime, fiind consecina unei miozite a muchiului vocal, dup laringite
netratate sau suprasolicitri fonatorii.
Rgueala este cea mai frecvent, vocea avnd un sunet aspru,
crepitant, este neclar i insonor. Apare la bolnavi cu laringite acute i
cronice, traumatisme, tumori, paralizii ale corzilor vocale. n cancerul de
laringe este lemnoas, dur i progresiv.
Afonia este pierderea complet a tonalitii vocale i apare n
diferite laringopatii, inclusiv n cursul paraliziilor adductorilor corzilor
vocale.
Diplofonia sau vocea bitonal apare n paraliziile monolaterale ale
corzilor vocale.
Vocea eunucoid este caracteristic pentru tineri n perioada
pubertii.
1.2.2. DISPNEA LARINGIAN
Sindrom major i grav, const n perturbarea funciei respiratorii a
laringelui, n sensul reducerii debitului de aer care trece prin laringe, cauza
fiind de natur laringian. Acest sindrom este denumit i insuficien
respiratorie de tip obstructiv superior laringian.
Cauze:
1. Malformaii laringiene (glota palmat, chiste juxtalaringiene)
2. Corpi strini laringieni
3. Traumatismele laringelui i sechelele acestora (fracturi cu
16
prbuire, hematoame, arsuri, stenoze)
4. Inflamaii acute (laringita acut edematoas, subglotic, crupul
difteric etc.)
5. Tumori benigne (papiloame, polipi mari) sau maligne (cancerul
laringelui)
6. Tulburri neuromotorii (paralizia recurenial bilateral n
adducie, spasmele laringelui)

Semnele clinice se pot instala acut sau cronic.

Semnele minore:
1. Bradipnee inspiratorie (se observ la inspecia toracelui)
2. Coborrea laringelui n inspiraie
3. Tiraj suprasternal i supraclavicular

Semne majore:
1. Cornajul sau stridorul laringian este mai accentuat n inspir i se
datoreaz trecerii aerului prin lumenul laringian redus.
2. Tirajul poate fi supraclavicular, suprasternal, intercostal etc.
3. Disfonie
4. Staz a venelor cervicofaciale, puls paradoxal, apnee etc.

Evoluie
Faza compensat, cnd bolnavul este agitat i speriat, dar
coloraia tegumentelor i mucoaselor este normal.
Faza decompensat se poate instala n orice moment. Debutul
decompensrii este anunat de hipercapnie (tegumente roze, calde,
vasodilataie periferic, creterea presiunii pariale a CO
2
) i apoi de anoxie
(cianoz). Respiraia devine tahipneic i superficial, apare somnolen,
tahicardie i moartea prin asfixie mecanic.
Diagnosticul
Diagnosticul trebuie efectuat rapid n orice condiii. Cnd este
posibil, se pune i diagnosticul etiologic i se stabilete gradul de
compensare (prin examene biochimice sanguine).
Tratamentul
ndeprtarea cauzei (cnd etiologia este cunoscut i cnd este
posibil) sau tratament etiologic
oxigenoterapie
sedative care nu deprim centrul respirator
intubaie oro- sau nazotraheal
17
traheostomie clasic sau de extrem urgen, dup situaie
1.2.3. TUSEA
Tusea provocat de afeciunile laringiene poate fi uscat (laringite,
hiperestezie) sau umed (laringotraheobronsit). Tusea ltrtoare se constat
n laringita subglotic.
1.3. MALFORMAIILE LARINGELUI
Malformaiile laringelui pot fi congenitale sau dobndite.
Malformaiile congenitale apar de la natere sau pe parcursul primelor luni
de via, iar cele dobndite sunt secundare unor traumatisme sau boli,
urmate de sechele anatomice. Cele mai frecvente malformaii congenitale
ale laringelui i care produc tulburri respiratorii sunt: laringomalacia,
chistul laringian, paralizia corzilor vocale, diafragmul laringian, despictura
laringotraheoesofagian, stenoz subglotic i hemangioamele subglotice.

Leziuni i malformaii laringiene

Regiune anatomic Malformaie congenital
Leziune dobndit

Supraglotic Absena (rar) Distrucie
Epiglota Despictur (foarte
rar)
Caustic
Infecie
Edemaiere

Laringomalacia
tubular
Epiglota lax
Plica ariepiglotic lax
Dislocarea
aritenoizilor la
intubaie
Cartilaje aritenoide laxe
Diafragme ntre falsele
corzi

Paraglotic Laringocel
Laringomucocel
Laringomucopiocel
18

Glotic Iatrogenic
Tratamentul
papilomatozei
Intubaie
Diafragme, anterior i
posterior
Diafragme anterioare
Pot fi iatrogenice:
tratam. papilomatozei
Intubaia poate da i
diafragme posterioare
Paralizie Unilateral Paralizie Unilateral:
Trauma obstetrical
Ligatura ductului
arterial deschis
Paralizie Bilateral
familial
Bilateral
Subglotic Absena lumenului
cricoidian
Stenoz subglotic
Postintubaie
Stenoz subglotic
congenital

Cricoid elipsoidal
ncarcerarea primului
inel traheal

Despictura ocult
submucoas a corpului
cricoidian posterior

Hiperplazie glandular
Despicatur laringian
fistula esof.-trah
Traheo-bronic Stenoz Corp strin
Malformaie Granulom
Nenumit
Stenoze circulare.

19
Laringomalacia este cea mai frecvent anomalie congenital care
produce obstrucia cii respiratorii. Simptomele clinice pot fi manifeste de la
natere, ns ele apar, n general, dup cteva sptmni de via. Etiologia
laringomalaciei este necunoscut, se presupune c ar fi vorba de o
incoordonare neuromuscular sau o imaturitate a structurilor cartilaginoase
din regiunea supraglotic. Simptomele clinice apar n timpul inspirului, cnd
epiglota i pliurile aritenoepiglotice sunt aspirate, producnd stridor (cornaj)
i posibil obstrucia cii respiratorii. Vocea este normal. Simptomele sunt
mai accentuate n timpul alimentaiei copilului sau atunci cnd copilul
prezint infecii de ci respiratorii superioare.
Afeciunea se vindec spontan dup doi-trei ani de via. La pacienii
la care simptomatologia nu retrocedeaz spontan i care continu s prezinte
simptome clinice ca, de ex., apnee obstructiv n somn (obstrucive sleep
apnea), poate fi recomandat intervenia chirurgical (epiglotoplastia),
traheostomia fiind necesar numai la cazurile severe.

Paralizia corzilor vocale ca frecven, este a doua malformaie
congenital a laringelui. Poate fi uni- sau bilateral. Pacienii cu paralizie
bilateral de corzi vocale prezint n mod obinuit fenomene de insuficien
respiratorie acut, care necesit intubaie de urgen i ulterior traheostomie.
Cel mai frecvent, corzile vocale sunt imobilizate n poziie paramedian,
abducia n inspir fiind compromis. Plnsul copilului este normal, ns este
nsoit de stridor i inspiruri prelungi. Aceti copii prezint pneumonii
recidivante, datorit aspiraiilor frecvente i tusei ineficiente. Paralizia
congenital de corzi vocale poate fi dat de afeciuni ale sistemului nervos
central ca hidrocefalia i malformaia Arnold-Chiari cu hernierea masei
cerebrale. Afeciunea poate fi reversibil n primii ani de via. Dac, dup o
anumit perioad de timp, corzile vocale nu devin mobile, intr n discuie
tratamentul chirurgical cu scopul de a lrgi lumenul cii respiratorii.

Paralizia unilateral de corzi vocale este mult mai frecvent dect
paralizia bilateral i pacienii afectai sunt, n general, linitii. Plnsul este
slab, obstrucia respiratorie este minim, cu excepia perioadelor de stres sau
de agravare. n contradicie cu paralizia bilateral, paralizia unilateral de
corzi vocale este cauzat de probleme periferice, cel mai frecvent prin
interesarea nervului recurent. Frecvent, investigaiile clinice i paraclinice
deceleaz anomalii cardiace sau ale vaselor mari. n mod obinuit,
diagnosticul se poate stabili prin laringoscopie flexibil i majoritatea
pacienilor nu necesit tratament. La pacienii care prezint probleme de
aspiraie, coarda vocal afectat poate fi medializat prin injecia de Teflon
20
sau prin diferite procedee de mobilizare extern.

Hemangiomul subglotic este o tumor vascular congenital,
localizat cel mai frecvent n poriunea posterioar a laringelui, care produce
stridor bifazic, episoade repetate de crup i rgueala inconstant.
Simptomatologia clinic se agraveaz n cursul infeciei cilor respiratorii
superioare.
Fetele sunt mult mai frecvent afectate dect bieii i manifestrile
clinice apar, n general, dup mai multe luni de via. Aproximativ 50% din
pacienii cu hemangiom subglotic au unul sau mai multe hemangioame
cutanate. Examenul radiologic poate evidenia ngustarea asimetric a
regiunii subglotice, ns diagnosticul se stabilete prin laringoscopie direct,
care evideniaz tumora subglotic de culoare albstruie i depresibil. n
aceste condiii, biopsia nu trebuie fcut niciodat, deoarece exist pericol
de hemoragie fatal. Majoritatea hemangioamelor ncep s involueze
spontan, dup aproximativ doi ani de via. Corticoterapia sau terapia cu
Laser se recomand numai tumorilor extinse. Cnd tumora produce
fenomene severe de obstrucie, se recomand traheostomia pn la
rezolvarea hemangiomului. Tratamentul cu Laser CO
2
este eficient n
hemangioamele capilare. Nu se utilizeaz n hemangioamele cavernoase.

Stenoza subglotic congenital regiunea subglotic, ce cuprinde
23 mm sub corzile vocale, este locul de predilecie al stenozei congenitale.
Stenoza subglotic congenital se localizeaz pe locul trei ntre
malformaiile congenitale ale laringelui. Un lumen mai mic de 3,5 mm n
diametru, la un nou-nscut fr antecedente de intubaie traheal sau
traumatism laringian, se consider ca stenoz subglotic congenital.
Malformaia poate apare cnd cricoidul are un diametru mic sau cnd este
poziionat excentric, comprimnd secundar lumenul subglotic. Similar cu
pacienii cu hemangiom subglotic, pacienii cu stenoz subglotic
congenital prezint simptome clinice n primele luni de via. Cele mai
frecvente simptome sunt crupul recidivant i tulburrile respiratorii, asociate
infeciilor de ci respiratorii. Diagnosticul de certitudine se stabilete
endoscopic. n majoritatea cazurilor, stenoza subglotic congenital este o
condiie autolimitat i intervenia chirurgical, inclusiv traheotomia, nu este
necesar. Atrezia congenital laringian poate fi ntlnit n practic, ns
este fatal pn la recunoaterea afeciunii n sala de natere.
Diafragmele congenitale laringiene (congenital webs) Diafragmele
congenitale se pot ntlni la orice nivel al laringelui. Cel mai frecvent se
localizeaz la nivelul glotei. Se dezvolt ca o band ce se extinde peste o parte
21
(membran) sau peste tot (atrezie) la nivelul glotei. De obicei, cele mai afectate
sunt cele 2/3 anterioare ale laringelui (glotei). Acest diafragm este un indicativ al
eecului de dezvoltare a laringelui i, n general, simptomele clinice sunt
prezente de la natere. Plnsul este linitit, fr zgomot. Simptomele respiratorii
depind de extensia diafragmului laringian. Tratamentul chirurgical clasic sau cu
Laser CO
2
poate avea un efect favorabil att asupra vocii, ct i asupra cii
respiratorii.

1.4. TRAUMATISMELE LARINGELUI
Se pare c au sczut n inciden n contextul accidentelor de
circulaie, datorit utilizrii centurii de siguran i limitrii vitezei de
circulaie. Cu toate acestea, traumatismele laringiene acute, dac nu sunt
corect evaluate i tratate, pot duce la decesul bolnavului, sau la sechele
grave la nivelul cilor respiratorii i corzilor vocale. n situaii grave,
datorit leziunilor laringiene extinse i obstruciei cii respiratorii, bolnavul
poate deceda nainte de a ajunge la serviciul de urgen.
Bolnavii care ajung la spital pot prezenta tulburri respiratorii grave
sau nu, acetia din urm trebuie ns examinai i supravegheai atent,
ntruct un edem local sau o sngerare submucoas pot produce rapid
22
obstrucia cii respiratorii, cu consecinele ce decurg din aceasta. n
consecin, orice bolnav cu traumatism laringian trebuie considerat o
urgen major, cu evoluie imprevizibil. n faa unui bolnav cu traumatism
laringian trebuie fcut o evaluare corect a leziunilor locale i, n funcie de
aceasta, se adopt conduita terapeutic.
Bolnavii cu tulburri respiratorii trebuie introdui n sala de operaie
unde se practic explorarea endoscopic a laringelui i, eventual,
traheotomia. Dac pacienii nu prezint tulburri respiratorii, ns
laringoscopia deceleaz leziuni cartilaginoase sau mucoase, se recomand
explorarea laringelui. Dac la examenul fizic se deceleaz edem moderat de
mucoas i echimoze locale, se recomand examenul radiologic al laringelui
i, dac este posibil, CT-ul. La pacienii cu leziuni grave se poate practica
intubaia nazo-traheal sau traheotomie urmat de refacerea chirurgical a
laringelui.
Simptomatologia traumatismelor laringiene este dominat de
disfonie, durere, hemoragie (de la echimoze submucoase pn la hemoragie
grav) i tulburri respiratorii (de la insuficien respiratorie uoar pn la
insuficien respiratorie grav).
Traumatismele endolaringiene
a) Traumatismele postintubaionale: sunt acele traumatisme care sunt
produse n timpul intubaiei laringotraheale (dislocarea aritenoidului, perforaia
laringelui) i cele produse n laringe de nsi tubul de intubaie. Traumatismul
laringian produs de tubul traheal poate varia de la un simplu edem tranzitor de
coard vocal la leziuni ulcerative i granulaii postintubaionale (granulomul
postintubaional), dispariia epiteliului subglotic cu stenozarea secundar a
lumenului laringotraheal.
b) Traumatismul caustic. Ingestia de substane caustice produce leziuni
n majoritatea cazurilor asupra esofagului i hipofaringelui i numai ocazional se
asociaz cu leziuni ale epiglotei i vestibulului laringian, care pot determina
fenomene grave de insuficien respiratorie.
c) Traumatismele termice. Leziunile termice asupra laringelui pot
fi cauzate de vapori de ap, lichide fierbini, flacr etc. Leziunile acute se
aseamn cu cele produse de caustice.
Tratamentul n aceste leziuni const n corticosteroizi, atmosfer
umed, intubaie traheal sau chiar traheotomie dac fenomenele de
obstrucie respiratorie se accentueaz sau pentru a permite aspiraia
secreiilor din cile respiratorii inferioare.
23

1.5. CORPII STRINI LARINGOTRAHEOBRONICI

Corpii strini laringieni i traheobronici se ntlnesc frecvent n practica
medical i constituie o urgen major. n SUA decedeaz anual peste 3.000 de
pacieni cu corpi strini traheobronici. Incidena maxim este la copiii ntre 6
luni i 4 ani. Holinger a tratat peste 2.000 de copii cu corpi traheobronici, iar
dintre acetia numai 6% au avut peste 14 ani.
Penetrarea unui corp strin n arborele respirator poate produce
fenomene de insuficien respiratorie acut grav, care, dac se prelungesc peste
6 minute, devin ireversibile la nivelul sistemului nervos central.
Corpii strini traheobronici sunt variai. n statistica lui Cohen,
miezul de nuc s-a ntlnit la circa 55% din cazuri, urmat de particule
alimentare, la 20% i obiecte metalice, la 16,6% din cazuri. n cazuistica
acestui autor, 43% din corpii strini au fost localizai n bronia stng, 38%
au fost n bronia dreapt i 4% n laringe.
n cazuistica noastr, pe o perioad de 7 ani, din cele 49 de cazuri cu
corpi strini traheobronici, 39 au fost la copii ntre 1 i 3 ani. n ceea ce
privete natura corpului strin, 7 au fost smburi de nuc, 8 boabe de
fasole, urmai de smbure de dovleac, bob de porumb, ac stomatologic etc.

Simptome clinice

Corpul strin, odat ptruns n cile aeriene, va determina o serie de
perturbri la trecerea aerului, ct i o serie de reacii bronice, imediate i
tardive, n funcie de natura corpului strin, mrimea i capacitatea lui de a
se umfla sau de a elibera substane toxice. Tabloul clinic este caracteristic i
prezint trei faze: faz de debut, de stare i tardiv.

Faza de debut
Aceast faz este cea mai caracteristic i cu semnificaia clinic cea
mai important n stabilirea diagnosticului. Se nsoete de o
simptomatologie zgomotoas, revelatoare pentru penetrarea corpului strin
n cile aeriene. Imediat, pacientul prezint o simptomatologie zgomotoas,
manifestat prin senzaie de sufocare brutal, chinte de tuse exploziv,
spaim, tiraj i cornaj etc. Bolnavul este agitat, cu facies congestionat la
nceput, dup care devine cianotic, respiraia este dificil, astfel nct asfixia
pare iminent. Dac corpul strin este voluminos i obstrueaz complet calea
respiratorie, se poate produce moartea subit prin asfixie. Rar, tusea poate duce
la expulzarea corpului strin, mai ales cnd acesta este de dimensiuni mici. Dup
24
aceast faz de debut, cu simptomatologie dramatic i alarmant, bolnavul se
linitete dup aproximativ o jumtate de or. Simptomatologia ulterioar este n
funcie de localizarea corpului strin (laringe, trahee sau bronhii).

1. Corpii strini laringieni
La nivelul laringelui se pot opri corpii strini voluminoi, care nu pot
penetra glota, sau cei ascuii, care se nfig n mucoasa laringelui (oase de
pete). Dac corpul strin este voluminos i se fixeaz n vestibulul
laringian, poate produce imediat decesul bolnavului.
Laringoscopia indirect poate evidenia corpul strin endolaringian,
mai ales cei care sunt nfipi n mucoasa laringian. Dup o perioad de timp
se pot instala edemul local i fenomene inflamatorii.

2. Corpii strini traheali
Corpii strini traheali se localizeaz n trahee, unde pot fi mobili sau
fixai. Dup trecerea perioadei iniiale, simptomatologia clinic se
amelioreaz, putnd reaprea sub forma unor crize paroxistice de tuse i
dispnee la mobilizarea lor. Corpii strini traheali, mai ales cei mobili,
prezint riscul de a se fixa subglotic sau pe pintenele traheal, ducnd la
asfixie. Stetacustic, interscapuloumeral se poate percepe un zgomot
caracteristic, i anume zgomotul de drapel.

3. Corpii strini bronici
Se localizeaz la nivelul arborelui bronic, de obicei la nivelul
broniilor principale, i pot fi fixai sau mobili. Posibilitatea fixrii unui corp
strin la nivelul broniei este n funcie de natura lui, volumul i edemul
local.
Obliterarea unei bronii principale duce la atelectazie masiv
(murmur vezicular abolit, submatitate, balans mediastinal, imobilitatea
hemitoracelui), n timp ce obliterarea unei bronhii lobare duce la atelectazie
parial. Dac corpul strin se fixeaz ca o supap, apare emfizemul
pulmonar. Corpii strini bronici pot fi uneori bine tolerai n arborele
traheobronic, descoperindu-se numai tardiv, cu ocazia unor complicaii
bronhopulmonare (broniectazie, astm bronic, abces pulmonar etc.).
Examenul radiologic are un rol important n stabilirea diagnosticului,
putnd apare semne indirecte de obstrucie bronic, opacifierea unui
plmn sau semne de ventil (pneumatizare accentuat).


25


Diagnosticul
Diagnosticul corpilor strini traheobronici se pune pe baza
semnelor clinice descrise anterior, examen radiologic i traheobronhoscopie.

Tratamentul
Datorit bronhoscoapelor moderne, cu pense speciale i optic
mritoare, traheotomia cu bronhotomie i rezeciile segmentare se
efectueaz cu totul excepional n tratamentul corpilor strini bronici. n
unele centre medicale se practic bronhoscopia flexibil pentru extragerea
corpilor strini, dar majoritatea autorilor, inclusiv colectivul clinicii noastre,
sunt adepii bronhoscopiei rigide telescopate, care trebuie utilizat ori de
cte ori este posibil.
Utilizarea acestui instrumentar modern, combinat cu aportul
medicilor anesteziti-reanimatori i cu experiena colectivului, acumulat n
decursul anilor, a fcut ca, la nici unul din cei 49 de pacieni internai la noi
n clinic, s nu fim nevoii s practicm traheotomia pentru extragerea
CSTRB.
26

1.6. LARINGITELE ACUTE I CRONICE
1.6.1. LARINGITELE ACUTE
Laringitele acute sunt de obicei de etiologie viral sau microbian. n
unele cazuri, i afeciunile autoimune se pot manifesta la nivelul laringelui,
simulnd o reacie inflamatorie acut. Din punct de vedere histologic, n
toate cazurile exist o reacie edematoas a mucoasei i submucoasei
laringiene. Laringitele acute pot fi difereniate n mai multe entiti clinice,
care vor fi prezentate n continuare.
Laringita acut simpl
Etiologie
Laringita acut simpl sau cataral este cea mai frecvent form clinic
ntlnit. Este asociat sau secundar infeciilor acute de ci respiratorii. Iniial
este de etiologie viral (adenovirusuri i virusul influenzae). Modificrile de la
nivelul mucoasei favorizeaz suprainfecia microbian. Cele mai frecvente
bacterii sunt: Moraxella catarrhalis, Streptoccocus pneumoniae i Hemophilus
influenzae. Factori favorizani sunt clima rece i umed, precum i rezistena
sczut a organismului.

Patologie
Mucoasa laringian are aspect de inflamaie acut, este edemaiat i
congestionat, iar uneori este acoperit de un exsudat fibrinos. Iniial
predomin infiltratul limfoplasmocitar, iar mai trziu infiltratul cu
polimorfonucleare.

Simptomatologie
Semnele principale n laringita acut sunt rgueala, tusea iritativ,
disconfortul local i general i, uneori, durerea local. Uneori, vocea poate fi
complet compromis (afonie). Semnele generale sunt n funcie de afectarea
concomitent a altor segmente ale tractului respirator. n general, afeciunea
se limiteaz la laringe, simptomele generale fiind absente.

27
Diagnostic clinic
Diagnosticul se face pe semnele clinice, anamnez atent i
examenul obiectiv al cilor aeriene superioare i inferioare. Examenul
laringelui se face prin laringoscopie indirect, dup anestezie local cu
xilocain 10%. n cazuri particulare, se poate apela la laringoscopie direct.
La laringoscopie, mucoasa laringian este congestionat i edemaiat.
Corzile vocale nu mai sunt de culoare alb, ele devin congestionate i
tumefiate. Lumenul laringian poate fi redus. Prezena secreiilor purulente
pe mucoasa laringian reprezint un semn pato-gnomonic de suprainfecie
microbian.

Tratament
Tratamentul laringitei acute depinde de prezena infeciei
concomitente la nivelul tractului respirator i de gradul modificrilor locale
de la nivelul laringelui.
n majoritatea cazurilor se recomand repausul vocal, inhalaii,
evitarea frigului, umezelii, fumatului i alcoolului. Se mai pot administra
mucolitice pentru a favoriza expectoraia mucusului. Dup acest tratament,
majoritatea laringitelor acute virale se vindec n cteva zile. n caz de
laringit acut se recomand antibiotice cu spectru larg (doxiciclina,
eritromicina, amoxiciclina, cedax etc.).
La copii, semnele i simptomele clinice pot fi mai alarmante,
datorit faptului c lumenul laringian este mult mai ngust i mucoasa
laringian mult mai predispus la apariia edemului.
Laringita subglotic (pseudocrupul, tusea spasmodic)
Etiologie
Laringita subglotic nu trebuie confundat cu laringotraheobronita
acut. Laringita subglotic este comun copiilor sub trei ani. Simptomele
clinice sunt alarmante. Etiologia exact nu este cunoscut, ns afeciunea
este asociat frecvent cu virusul influenzae. Modificrile principale
intralaringiene constau n edemaierea mucoasei la nivelul regiunii
subglotice.
Incidena mai mare a laringitei subglotice la copii se datoreaz
particularitilor morfofuncionale ale laringelui la aceast vrst, i anume:
dimensiunile reduse ale lumenului laringian;
existena formaiunilor limfoide, a esutului conjunctiv lax
abundent, mai ales subglotic;
inextensibilitatea inelului cricoid;
28
caracterul morfofuncional ntre segmentele arborelui respirator,
att n condiii normale, ct i patologice;
imperfeciunea mecanismelor de pregtire a aerului inspirat,
precum i protecia deficitar a cavitii laringiene;
instabilitatea neurovegetativ a copilului i tendina de a reaciona, prin
spasme, la diverse agresiuni laringiene sau extralarin-giene.
Edemul subglotic se nsoete de asfixie asemntoare cu cea din
difterie, de unde i denumirea de pseudocrup sau crup viral, din literatura
anglo-saxon.

Tablou clinic
Atacul de laringit subglotic, la copii, ncepe brusc, acetia putnd
prezenta concomitent semne uoare de infecie acut de ci respiratorii i
tuse moderat. Afeciunea debuteaz obinuit n cursul nopii, copilul se
trezete din somn, cu tuse uscat i stridor care se accentueaz rapid.
Tabloul clinic complet se instaleaz rapid i devine alarmant. n general,
este acompaniat de febr uoar, vocea este conservat. Copilul devine
nelinitit, nervos i are tendina de a plnge. Prinii sunt anxioi i agitai.
Copilul poate fi vultuos.

Tratament
Att copilul, ct i prinii, au nevoie de tratament. Copilului trebuie s i
se asigure un confort deosebit, plnsul i tusea putnd accentua edemul
laringian. Nu trebuie administrate sedative, deoarece acestea reduc sau suprim
reflexul respirator, esenial pentru meninerea n limite normale a nivelului O
2

i CO
2
n snge. Cel mai bine, aceste sedative trebuie administrate
prinilor.
Administrarea corticosteroizilor este discutabil. n general, se
administreaz 1015 mg/kg/zi. Aceast doz poate fi crescut uneori foarte
mult.
Cazurile uoare pot fi tratate ambulator, ns cazurile severe trebuie
internate n spital, deoarece necesit terapie medical agresiv. n spital se
administreaz oxigen, lichide, umidifiante, epinefrin etc. Intubaia
nazotraheal sau traheotomia se recomand n caz de eec al tratamentului
medical. Intubaia traheal trebuie limitat la 12 zile, existnd pericolul
stenozei traheale permanente. Se recomand evi-tarea explorrii
instrumentale a laringelui. n general, stridorul cedeaz n cteva ore sau
dup o zi. Exist o tendin de recidiv la anumii copii, probabil datorit
unei reacii alergice a regiunii subglotice.
29

Laringotraheobronita acut
Afeciunea se ntlnete la copii, cel mai frecvent afectai fiind cei
sub 7 ani. Afeciunea poate fi cauzat de orice germen patogen ntlnit la
nivelul cilor respiratorii, ns cel mai frecvent incriminat este Streptococul
hemolitic. n general, suprainfecia microbian se produce secundar unei
infecii virale de ci respiratorii.

Patogenie
Laringotraheobronita acut afecteaz ntreg arborele respirator.
Mucoasa laringotraheobronic este edemaiat, congestionat i acoperit
cu mucus care este greu de expectorat. Secreiile devin ulterior consistente,
fibrinoase sau chiar pseudomembranoase i apar tulburri grave de
respiraie. Secreiile bronhopulmonare pot cauza obstrucia total a
broniolelor mici, ducnd la atelectazie pulmonar.

Tablou clinic
Formele uoare de laringotraheobronit viral se pot vindeca cu
tratament simptomatic i urmrire atent a micului pacient. Formele grave,
cu suprainfecie microbian, dezvolt tabloul clinic complet i caracteristic.
Temperatura este la toate cazurile foarte crescut, pn la 41 C i toxemia
se instaleaz rapid. La febr se asociaz tuse uscat i strident, disfonie i
stridor. Secreiile traheobronice sunt greu de expectorat, iar la acestea se
adaug edemul intens al mucoasei, care accentueaz fenomenele de
insuficien respiratorie. Concomitent crete consumul energetic muscular.
Apare retenia de CO
2
i acidoza mixt metabolic i respiratorie, care
paralizeaz centrii respiratori centrali, putnd duce la moarte rapid. Dac,
n faza iniial, copilul este nelinitit i cianotic, ulterior, aparent devine
calm i obosit. Retenia de CO
2
este cauza modificrilor de culoare, de la
cianotic la palid i acesta este primul i adesea singurul semn al unui
dezastru iminent.
Copiii cu laringotraheit acut i cu temperatur peste 38,5 C
trebuie internai, investigai i monitorizai n spital. Efectul stridorului
trebuie apreciat obiectiv, prin analiza gazelor sanguine, care ne ofer
informaii despre gradul de oxigenare, retenia de CO
2
i acidoz. Examenul
obiectiv al arborelui traheobronic se poate face prin
laringotraheobronhoscopie flexibil. Radiografia toracic poate oferi date
despre cointeresarea cilor aeriene inferioare. Cea mai important rmne, i
30
n aceste cazuri, gndirea clinic bazat pe examinarea clinic i
investigaiile de laborator.

Tratament
Tratamentul laringotraheobronitei acute este energic i trebuie fcut
n spital. De la nceput trebuie administrate antibiotice cu spectru larg,
eventual n perfuzie. i aici, ca i la laringita subglotic, tratamentul cu
corticoizi, pentru reducerea edemului mucoasei, este discutabil. Cnd
tulburrile de respiraie devin grave, se pare c au un efect benefic, dar nu
trebuie utilizate mai mult dect necesar, n general cteva zile. Mucoliticele
pe cale oral sau n aerosoli favorizeaz expectoraia i fluidificarea
secreiilor traheobronice.
Copilul trebuie monitorizat cardiac i respirator, alimentaie i
hidratare cnd este cazul, prin tub nazogastric sau parenteral. Intubaie
nazotraheal sau traheostomie, cnd este nevoie de respiraie asistat.
Epiglotita acut
n comparaie cu laringita subglotic, epiglotita este mult mai rar
ntlnit la copii. Incidena este de 1/17.000 la copii i 1/100.000 la aduli.
Cel mai frecvent este cauzat de Hemophilus influenzae, dar i de ali
germeni microbieni. La toate cazurile cu epiglotit acut trebuie determinat
germenele patogen prin hemocultur i cultur de la nivelul epiglotei.
Epiglotita acut se poate ntlni la orice vrst a copilriei, ns este mai
frecvent ntre 2 i 7 ani.

Tablou clinic
Debutul afeciunii este n general rapid, dup o infecie acut de ci
respiratorii sau dup consumul de lichide reci. Pacienii dezvolt rapid durere n
gt, febr, leucocitoz, nelinite, letargie i durere la nghiirea salivei. Stridorul
se poate instala rapid i progresiv, putnd deveni letal; este mai accentuat i mai
grav la copii. Epiglota se poate vizualiza direct, la bucofaringoscopie, ca o
tumefacie globuloas, roiatic. Diagnosticul se pune prin laringoscopie
indirect sau prin endoscopie.

Tratament
Epiglotita acut trebuie considerat ca urgen i pacientul trebuie
internat n spital. Tratamentul este n funcie de gravitatea afeciunii. n
formele moderate se administreaz antibiotice cu spectru larg, aerosoli etc.
Insuficiena respiratorie se poate instala rapid, iar n aceast situaie trebuie
31
fcut de urgen traheotomie sau intubaie nazotraheal, cnd este posibil.
Copiii trebuie monitorizai i urmrii atent n uniti specializate de terapie
intensiv, evoluia clinic fiind imprevizibil.

Caracteristicile a 3 infecii ale cilor respiratorii superioare

Crup viral i
crup
spasmodic
Traheita
bacterian
Epiglotita
Etiologie Virusuri
respiratorii
Virusuri i
bacterii
S. aureus,
S. pyogenes,
S. pneumoniae
Haemophilus
influenzae tip b
Vrsta cea mai
frecvent afectat
3 luni 3 ani 3 luni 5 ani 27 ani
Simptoma-
tologie clinic
Variabil Gradual
progresiv
Rapid
Debut (1248 ore) (12 ore 7 zile) (412 ore)
Febr Variabil Variabil nalt
(38,541 C) (38,541 C) (>40 C)
Rgueal sau
tuse ltrtoare
Da Da Nu
Disfagie Nu Nu Da
Evoluia
obstruciei
Progresie
variabil
Progresie
variabil, de
regul, sever
Progresie rapid
Laborator Uor crescut Variabil Marcat
Leucocitoz
Radiografie ngustare
subglotic
n inciden
antero-
posterioar
ngustare
subglotic
n inciden
antero-
posterioar,
densitate
neregulat a
esuturilor moi
traheale n
inciden lateral
Epiglota
32
Tratament Umidifiere Umidifiere Antibiotic
adrenalin
nebulizat
corticosteroizi
antibiotice,
intubaie
intubaie

La copii este necesar diagnosticul diferenial al diferitelor tipuri de
laringite acute. Anumite forme clinice necesit recunoatere rapid i
instituirea unui tratament adecvat i agresiv.

Laringite acute la copii

Laringita
simpl
Laringita
subglotic
Laringotraheo
bronita acut
Epiglotita
Vrsta Toate
vrstele
14 ani 18 ani 36 ani
Debut Gradual Rapid Gradual Rapid
Etiologie Viral Microbian Haem. infl
Temperatura < 39 C > 38 C > 38 C > 39 C
Vocea Normal Disfonie Strident Disfonie,
stridor
Postura Indiferent Nelinitit Culcat Aplecat
nainte
Tratamentul Suportiv Oxigen Antibiotice Antibiotice,
intubaie
Monitorizare Nu Nu Da Da
Edemul angioneurotic
Edemul angioneurotic este o entitate clinic de laringit acut, rar
ntlnit, n special la copiii mai mari. Este cea mai sever manifestare a
alergiei sistemice i apare brusc, dup expunere la factori alergizani.
Decesul poate surveni rapid, prin instalarea edemului la nivelul laringelui.
Edemul angioneurotic poate fi clasificat n alergic i nealergic, ereditar sau
neereditar.
Edemul angioneurotic sau de origine alergic este acompaniat de
urticarie, n majoritatea cazurilor. Se poate prezenta ca o reacie alergic
acut la alimente, medicamente i alergeni inhalai. Diagnosticul se pune pe
anamnez i semne clinice. Edemul laringian conduce rar la obstrucie
laringian. Tratamentul uzual al edemului este cu antihistaminice i
corticosteroizi.
33

Crupul spasmodic
Crupul spasmodic este probabil o variant de laringotraheobronit
virotic, caracterizat prin debut brusc, noaptea, dup cteva chinte scurte
de tuse. De obicei, pacientul este afebril i cu uoarcurbatur. Crupul
spasmodic poate fi cauzat de un reflux gastrointestinal, infecii de ci
respiratorii sau alergie. Crupul spasmodic afecteaz frecvent copiii ntre 1 i
3 ani.
1.6.2. LARINGITE ACUTE SPECIFICE
Laringita difteric
Laringita acut difteric este cauzat de bacilul difteric (Lffler) i
este o laringit cu false membrane (crupul difteric). Astzi, afeciu-nea este
eradicat, n majoritatea rilor. Apare cu predilecie la copii ntre 1 i 7 ani,
mai ales la cei cu rezisten general sczut, dup rujeol, grip, scarlatin
etc.

Simptomatologie
Afeciunea debuteaz printr-o angin difteric care, secundar, se
extinde la laringe, constituindu-se crupul difteric. Debutul laringitei difterice
este insidios, cu subfebriliti, paloare, adinamie i congestie rinofaringian.
Dac la laringita difteric se asociaz i angina acut, starea general se
poate altera n grade diferite, pn la toxicoz. Simptomele incipiente sunt
rgueala, care poate merge pn la afonie, tusea uscat i iritativ etc. Dup
sau concomitent cu afonia se instaleaz i dispneea, care poate merge pn
la asfixie nsoit de insuficien cardiovascular.
Dac nu se acioneaz prin tratament intensiv, afeciunea se
agraveaz, apar fenomene de anoxie grav i sincop miocardic toxic. n
aceasta faz, reanimarea copilului devine dificil i, n majoritatea cazurilor,
acesta decedeaz prin intoxicarea centrilor bulbari. La examenul obiectiv
prin laringoscopie indirect sau laringoscopie flexibil se constat un aspect
caracteristic, depozite alb-cenuii sau galben-verzui, care ocup lumenul
laringian i chiar traheal. La falsele membrane se adaug edem la nivelul
vestibulului laringian sau subglotic.
34
Diagnostic
Diagnosticul laringitei difterice se stabilete pe baza examenului
clinic i este confirmat de examenul bacteriologic prin evidenierea bacilului
Lffler.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face cu laringita acut banal, cu crupul
membranos nedifteric, prezent la anginele acute nespecifice, cu spasmul
glotic, cu abcesul retrofaringian i cu arsurile endolaringiene produse prin
ageni chimici.

Tratament
Tratamentul se face n serviciul de boli infecto-contagioase prin
seroterapie antidifteric, cu doze mari (3.000 U/kgc) de anatoxin difteric.
Concomitent se administreaz antibiotice n doze masive (Penicilina G),
cortizon, vitamine, oxigenoterapie etc.
Prognosticul bolii este grav, mai ales la copiii mici, sub 2 ani,
datorit extinderii spre bronhii. n formele hipertoxice, prognosticul este
rezervat, indiferent de vrsta pacientului, n aceste forme putnd aprea
paralizii de vl palatin, paralizii oculare i ale membrelor.
Laringita gripal
Este secundar gripei, de etiologie virotic, frecvent ntlnit la adult
n epidemiile de grip.

Simptomatologie
Simptomele sunt cele specifice gripei, la care se adaug
simptomatologia laringian: disfonie, edem i congestia difuz a mucoasei
laringiene. Laringita gripal se poate complica cu laringite subglotice,
epiglotite acute flegmonoase, pericondrite etc.

Tratament
Tratamentul este simptomatic i este superpozabil cu cel din laringita
acut banal. n formele edematoase se pot aduga corticosteroizi.
Laringita acut din scarlatin
n scarlatin, pe lng afectarea mucoasei faringiene, enantemul se
poate extinde i la mucoasa laringian. Acest fenomen inflamator laringian
35
poate fi foarte uor i trece neobservat. n formele mai grave de laringite
flegmonoase, tratamentul se face cu antibiotice i antiinflamatoare pe cale
general, uneori fiind necesar drenajul coleciei flegmonoase, chiar
traheotomie.
Laringita acut din febra tifoid
n febra tifoid se poate produce i o laringit acut, n majoritatea
cazurilor de tip cataral, dar i o form mai grav de laringit ulceronecrotic.

Simptomatologie
Simptomatologia este dominat de disfonie, la care se adaug
disfagia, otodinia, tulburri respiratorii prin edem local i pericondrita
supraadugat. Examinarea laringelui prin laringoscopia indirect deceleaz
leziunile superficiale, ns este necesar efectuarea unui examen radiologic
care poate decela extensia leziunii la cartilajul subiacent.

Tratament
Tratamentul este cel uzual din laringitele acute, n funcie i de
forma clinic sau de eventualele complicaii locale.
Laringita aftoas i herpetic
Se ntlnete sporadic n clinic, leziunile caracteristice fiind
erupiile veziculoase, urmate de eroziuni superficiale. Aceste leziuni se pot
ntlni pe mucoasa buco-faringian, dar i pe epiglot i pe vestibulul
laringian.
Simptomatologia este dominat de disfagie i numai excepional
apare disfonia. Aftele laringiene pot mima un cancer laringian. Din acest
motiv, aspectul clinic al leziunii poate pune probleme de diagnostic unui
clinician neavizat.
Laringitele acute din rujeol, varicel i tusea convulsiv
n aceste boli contagioase poate fi implicat i laringele n procesul
inflamator. Laringita acut n aceste situaii este de tip cataral, cu evoluie
benign, fr complicaii locale. Tratamentul este cel obinuit din laringitele
acute banale.
36

1.6.3. LARINGITELE CRONICE
Laringita cronic se diagnosticheaz prin anamnez i laringoscopie
indirect i direct. Uneori este indispensabil examenul histopatologic din
mucoasa laringian. Fr aceste investigaii, diagnosticul nu poate fi fcut.
Laringitele cronice se clasific n mai multe entiti clinice:
Laringita cronic difuz simpl
Simptomatologie
Din punct de vedere clinic, afeciunea se manifest prin rgueal i
tuse iritativ o lung perioad de timp. Simptomatologia are un debut lent,
insidios, uneori dup o infecie de ci respiratorii superioare.
Examenul laringoscopic evideniaz o mucoas laringian
congestionat. Corzile vocale i pierd culoarea alb caracteristic, sunt
roietice i uneori edemaiate. Mobilitatea corzilor vocale este normal.
Diagnosticul se stabilete pe aspectul obinut la laringoscopia indirect.
Pacienii sunt n general fumtori, lucreaz n condiii de macro- i
microclimat nefavorabil (praf, cldur, umezeal, frig etc.). Dac mucoasa
laringian este neted i regulat, biopsia trebuie evitat.

Tratament
Tratamentul este: repaus vocal, inhalaii, aerosoli, antiinflamatorii,
vitamina A. Antibioticele sunt recomandate numai n caz de reacutizri. Se
recomand, pe ct posibil, nlturarea noxelor profesionale, fumatului i
alcoolului. Aceast form clinic de laringit cronic poate fi reversibil n
cteva sptmni de tratament adecvat.
Laringita cronic hipertrofic difuz
Cei mai importani factori incriminai n etiologia acestei afeciuni
sunt: sinuzitele cronice, afeciunile pulmonare cronice, fumatul, alcoolul,
factorii ocupaionali, iritaii chimice i fizice, igiena bucal deficitar etc.

Simptomatologie
Tabloul clinic este dominat de modificrile mucoasei laringiene, n
special la nivelul corzilor vocale. Acestea devin congestionate, tumefiate,
37
uneori de culoare gri. Mobilitatea este normal. Mucoasa poate prezenta
suprafee neregulate, degenerare polipoid etc. Aspectul clinic la
laringoscopia indirect poate fi mai alarmant dect cel din laringita cronic
simpl i este mai greu de difereniat de un carcinom sau laringita specific.
Aceast form clinic de laringit cronic este ntotdeauna asociat cu o
sinuzit sau bronit cronic.
Keratoza, leucoplazia, pahidermia i hiperplazia laringian
Aceti termeni se bazeaz parial pe aspectele clinice i parial pe
cele histopatologice. Unii autori consider c aceast terminologie poate
crea confuzii clinice, ns, n literatura anglo-saxon, aceast terminologie
este utilizat de majoritatea autorilor.
Leziunile la nivelul laringelui sunt adesea bine circumscrise i bine
demarcate de esutul din jur. Uneori poate fi afectat o coard vocal sau
ambele, alteori, comisura anterioar sau posterioar.
Macroscopic, leziunile endolaringiene sunt de culoare albicioas sau
gri-albicioas, datorit excesului de keratin, care acoper epiteliul scuamos
de la nivelul glotei. La microscopul chirurgical, aceste leziuni se evideniaz
foarte bine; mucoasa din jurul acestor leziuni poate fi normal sau cu
modificri minime de laringit cronic simpl.
n unele cazuri, keratinizarea mucoasei poate fi foarte abundent,
stimulnd o tumor benign, un papilom scuamos sau un carcinom verucos.
Leziunile se pot localiza i n poriunea posterioar a glotei, afeciunea fiind
definit ca laringit posterioar. De obicei, afeciunea se asociaz cu
esofagita de reflux.
Ulcerul de contact sau pahidermia de contact
Termenul a fost utilizat pentru prima dat de Virchow (1887) i
Jackson (1928) i este folosit i n prezent.
Ulcerul de contact este o leziune cronic, localizat pe faa medial a
corzilor vocale, la nivelul procesului vocal. Leziunea este bilateral i
simetric, ca o mic proeminen pe o coard i o mic ulceraie pe coarda
opus. Nu exist discontinuitate a mucoasei la nivelul ulceraiei i, din acest
motiv, termenul de ulceraie nu este corect. Leziunea trebuie examinat
atent, inclusiv prin laringoscopie suspendat i microscop chirurgical. La
toate cazurile trebuie efectuat i examen histopatologic, deoarece, n unele
cazuri, se poate decela degenerarea malign, aa cum am ntlnit i noi n
clinic.
38

Histopatologia n laringitele cronice

Anumite forme clinice de laringit cronic pot avea un risc crescut
de degenerare malign, fiind considerate ca stri precanceroase. n Europa,
cea mai acceptat clasificare este cea propus de Kleinsasser (1963), care a
introdus un sistem de grading histologic, n care leziunile pot fi ncadrate n
3 grade. n Statele Unite se utilizeaz o clasificare mai descriptiv, care
mparte leziunile n funcie de prezena keratinei, cu sau fr atipie. Epiteliul
scuamos normal al laringelui este nekeratinizat, pe mai multe straturi.
Adiacent esutului subcutanat se afl stratul bazal (stratum germinativum),
care const din celule cilindrice cu nuclei ovoidali.

Gradul I: hiperplazie scuamoas simpl sau keratozic.
Gradul II: hiperplazie scuamoas sau keratoz cu atipie.
Gradul III: carcinom in situ. n acest stadiu se ntlnesc frec-vente
mitoze i anomalii celulare. ntreg epiteliul prezint transformri celulare,
comparabile cu carcinomul scuamocelular, dar fr depirea stratului bazal.

Tratamentul laringitelor cronice

Diagnosticul i clasificarea precoce a leziunilor sunt importante
pentru instituirea unui tratament adecvat. Hiperplazia scuamocelular
trebuie ablaionat local prin microlaringoscopie. Cnd leziunile se
ndeprteaz de pe ambele corzi, comisura anterioar trebuie menajat. n
caz de leziuni difuze, de un real folos, la ora actual, este microchirurgia
laringian cu Laser CO
2
, conduit terapeutic pe care o utilizm curent i n
Clinica O.R.L. din Timioara.
La toate cazurile cu laringit cronic hipertrofic trebuie efectuat
examenul histopatologic. Leziunile de gradul I i II nu necesit alt
tratament. Pentru leziunile de gradul III, opiniile difer. Radioterapeuii sunt
adepii iradierii primare cu scop curativ. Chirurgii laringieni sunt favorabili
ablaiei primare chirurgicale prin microchirurgie laringian sau cu Laser
CO
2
. Fiecare din aceste metode terapeutice are susintori i adversari,
avantaje i dezavantaje funcionale i oncologice. Indiferent de conduita
terapeutic, pacienii respectivi trebuie dispensarizai i urmrii cu atenie.
39

1.7. AFECIUNI GRANULOMATOASE ALE LARINGELUI
Tuberculoza laringian
Este o afeciune cronic specific a laringelui. De obicei este
secundar unei tuberculoze pulmonare active. Dup mai multe decade, cnd
afeciunea se ntlnea cu totul excepional, actualmente se constat o
recrudescen a tuberculozei laringiene, datorat n special circumstanelor
socio-economice precare. Asocierea tuberculozei laringiene cu tuberculoza
pulmonar este greu de apreciat. Dup unii autori, aceasta ajunge la 2030%
din cazuri, procentaj estimat prin examenele histopatologice post-mortem.
Vrsta cea mai afectat este ntre 2060 ani.

Patologie
Infecia laringelui se face prin contactul direct dintre sputa cu bacili
Koch i mucoasa laringian. Infecia se poate face i pe cale hematogen i
limfatic. Mucoasa laringian este inflamat i tuberculii prezint o reacie
granulomatoas, cu celule gigante Langhans i necroz. Mucoasa devine
neregulat, cu confluarea tuberculilor, care duce la necroz i ulceraii
locale. Obinuit, ulceraiile sunt superficiale, dar pot fi i profunde,
interesnd structurile cartilaginoase, n special epiglota i aritenoizii.
Leziunile laringiene se pot vindeca cu sechele, producnd stenoze laringiene
accentuate. Uneori, tuberculii se pot dezvolta proliferativ (tuberculomul
laringian). Alteori poate apare o reacie edematoas a mucoasei, ca o
manifestare alergic la bacilul tuberculos.

Tablou clinic
Laringita tuberculoas trebuie suspectat la orice bolnav cu
tuberculoz pulmonar i considerat n diagnosticul diferenial la toi
bolnavii cu tumori laringiene. Simptomatologia clinic este dominat de
disfonie, durere local sau iradiat n urechi i tuse productiv. n cazurile
avansate poate apare i dispnee de tip laringian. Tuberculoza laringian
poate prezenta forme clinice diferite. Toate regiunile laringelui pot fi
afectate, ns exist o predilecie pentru comisura posterioar, aritenoizi i
corzile vocale. n general, la laringoscopie, mucoasa laringian apare
hiperemiat, edemaiat i neregulat. Uneori se poate manifesta sub forma
40
unei monocordite, alteori sub form ulcerativ sau infiltro-ulcerativ.
Mucoasa laringian este umed, palid i murdar, aspect rar ntlnit n
cancerul laringian.

Diagnostic
Diagnosticul tuberculozei laringiene se face prin examen clinic,
laringoscopie, radiografie toracic, examenul sputei i biopsie din leziunile
laringiene. Leziunile ulcerative pot fi ntlnite i n lupusul vulgar, sifilis i
cancer. Frecvent, tuberculoza laringian se poate asocia i cu cancerul
laringelui.

Tratament
Const n regim alimentar hipercaloric. Tratamentul medicamentos
se face de ctre specialitii ftiziologi, cu streptomicin, rifampicin i PAS.
Sifilisul laringian
Sifilisul laringian se ntlnete cu totul excepional, la ora actual.
Coafectarea laringelui apare la cca 5% din bolnavii cu sifilis. Se poate
ntlni n toate stadiile. Stadiul I este excepional i se poate manifesta ca o
eroziune superficial i nedureroas la nivelul mucoasei laringiene (ancrul
sifilitic). n stadiul II sunt vezicule multiple i leziuni papilare. Stadiul III
poate apare tardiv i este cel mai important. La nivelul laringelui apare
goma luetic. Leziunile au predilecie pentru comisura anterioar, epiglota i
pliurile aripiglotice. Cnd goma se ramolete, apar ulceraii extinse i
profunde la nivelul laringelui. Vindecarea se nsoete de leziuni bizare i
stenozarea laringelui.

Tablou clinic
Semnele clinice sunt n funcie de stadiul clinic. Se poate ntlni
rgueala, durerea, dispneea, edemul local cu stridor laringian etc. La
laringoscopie, aspectul endolaringelui este divers, leziunile putnd fi
confundate uor cu tumorile maligne sau cu infeciile cronice
granulomatoase, ca, de exemplu, tuberculoza laringian.

Tratament
Este conform tratamentelor standardizate recomandate n sifilis.
41
Scleromul laringian
Este o infecie cronic granulomatoas, secundar sau concomitent
cu scleromul nazal, cauzat de Klebsiella rhinoscleromatis. Afeciunea a
fost descris de Mikullitz, n 1877, care a descris celulele vacuolare
caracteristice care i poart numele. Afeciunea este endemic n anumite
zone din Europa Central, nordul Africii i America Central. Histologic
sunt caracteristice celulele Mikullitz, corpusculii Russell i germenii Gram
negativi. n stadiul iniial, reacia inflamatorie este necaracteristic i
diagnosticul este dificil de stabilit. n general, diagnosticul se pune prin
biopsii repetate din mucoasa laringian sau nazal. Asocierea leziunilor
nazale uureaz diagnosticul. Leziunile laringiene sunt rar izolate.

Tratament
Se face cu antibiotice, Gentamicin asociat cu Tetraciclin. Uneori
se poate ndeprta endoscopic esutul granulomatos, pentru a preveni
obstrucia laringelui.
Granulomatoza Wegener
Este o afeciune sistemic difuz, de cauz necunoscut. Triada
caracteristic este: leziuni granulomatoase necrotice la nivelul tractului
respirator superior i inferior, vasculit generalizat i glomerulonefrit
cronic. Interesarea laringelui este estimat la cca 25% din bolnavii cu
granulomatoz Wegener. Cel mai frecvent este interesat regiunea
subglotic. Mucoasa este edemaiat, granulat, foarte rar ulcerat.
Granulomatoza Wegener netratat este rapid fatal.
Candidoza laringian
Candidoza laringian este secundar candidozei bucale sau de ci
respiratorii inferioare. Candida albicans este, n general, un germene saprofit
care devine patogen n anumite circumstane. Manifestrile clinice sunt
variate: edem i eritem al mucoasei, pseudomembrane gri, ulceraii
superficiale etc.

Tratament
n primul rnd, trebuie tratat cauza. Antimicoticele se pot
administra pe cale general, topic sau n aerosoli.
42

Histoplasmoza
Histoplasmoza este cauzat de Histoplasma capsulatum. Este
endemic n mai multe regiuni de pe glob. Afeciunea poate interesa
plmnul (calcifieri pulmonare), ficatul, splina i mduva osoas. Leziunile
mucoase pot fi frecvent asociate. La nivelul mucoasei laringiene se ntlnete:
edem, eritem i leziuni granulomatoase. Histoplasma este foarte greu de
identificat, mai ales n formele cronice. Testele speciale sunt: testul cu argint-
metenamin, cultura n mediul Saburaud. Tratamentul se face cu Amfotericin
B, 3040 mg, de 46 ori/zi.
Amiloidoza laringian
Amiloidoza laringian este rar dar cunoscut de peste 140 de ani.
Amiloidul este un material hialin eozinofil. Amiloidoza laringian poate fi
parte a unei amiloidoze generalizate ce intereseaz mai multe organe,
precum inima, rinichii, tractul gastrointestinal, vasele sanguine i ficatul.
Tabloul clinic n amiloidoza laringian este necaracteristic. n unele cazuri
se poate prezenta ca un polip solitar sau ca proeminene difuze pe mucoasa
laringian sau traheal.
Diagnostic
Se stabilete prin biopsie.

Tratament
Leziunile locale pot fi ndeprtate prin microlaringoscopie, inclusiv
prin Laser CO
2
.
43
1.8. TUMORILE LARINGELUI
1.8.1. TUMORILE BENIGNE ALE LARINGELUI
Tumorile benigne ale laringelui sunt relativ rare. Ele se pot ntlni n
urmtoarea frecven: polipul, papilomul, condromul, neurofibromul,
leiomiomul, angiofibromul, miomul, hemangiomul i chemodectomul.

Localizarea cea mai comun a leziunilor benigne laringiene

Leziunea Localizarea cea mai
comun
Locul
Ulcer de contact Apofiz vocal Uni- sau bilateral
Polip laringian Unirea 1/3 ant. cu 1/3
mijlocie
Obinuit unilateral
Nodul vocal Unirea 1/3 ant. cu 1/3
mijlocie
Bilateral
Granulom intubaional Apofiz vocal a
aritenoidului
Peste 50% bilateral
Polipul laringian
Polipii laringieni se definesc ca pseudotumori inflamatorii, localizai, de
obicei, pe o singur coard vocal, la unirea treimii anterioare cu treimea
mijlocie. Polipii laringieni pot avea o form rotund sau oval i pot fi sesili sau
pediculai. Mrimea este variabil, de la un bob de mei la o alun. Din punct de
vedere histologic pot fi mixomatoi, angiomatoi etc.

Etiologie
Cel mai frecvent se ntlnesc la adulii de sex masculin, la cei care i
suprasolicit vocea, fumtori, cei care lucreaz n mediu cu factori iritani
asupra corzilor vocale etc.
Simptome
Polipul laringian se manifest clinic prin disfonie i chiar afonie, n
polipii voluminoi.
Diagnostic
Diagnosticul nu pune probleme i se face cu mare certitudine prin
44
laringoscopie indirect, cu oglinda laringian.


Polip de coard vocal

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face, teoretic, cu toate afeciunile care
produc disfonie. Certitudinea diagnosticului o face examenul histologic,
care trebuie efectuat la toate cazurile, dup ablaie.

Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n ablaia polipului laringian.
Ablaia polipului laringian se poate face prin indirectoscopie, cu
instrumentar i o tehnic chirurgical adecvat. La ora actual, polipul
laringian se ablaioneaz prin microchirurgie laringian, cu instrumentar
special sau cu Laser CO
2
. Aceste tehnici chirurgicale au devenit de rutin n
clinica noastr, cu rezultate funcionale excelente.
Papilomul laringian
Papilomul laringian este o tumor benign frecvent ntlnit la
nivelul laringelui, att la aduli, ct i la copii. Papilomul se definete ca o
proliferare conjunctivo-epitelial a mucoasei laringiene i, dup prerea
45
majoritii anatomopatologilor, este singura tumor benign, cu potenial
cert de degenerare malign. Tumorile afecteaz de obicei corzile vocale, dar
pot interesa i etajul supraglotic i subglotic. La copii, papiloamele
laringiene sunt, n mod obinuit, multiple (papilomatoz laringian) i
recidiveaz frecvent dup ablaie, n comparaie cu adultul. La adult,
papilomul este de obicei singular, ns poate degenera malign.
La copii, papiloamele pot retroceda spontan, dup pubertate. Cnd
sunt multiple, pun probleme deosebite de tratament, papilomatoza laringian
putnd afecta grav fonaia i respiraia.
Simptomatologia clinic este dominat de disfonie sau chiar afonie,
la care se asociaz tulburrile de respiraie care, n general, sunt insidioase.
Etiologia este necunoscut, este incriminat virusul papilomatos dar i
etiologia hormonal.
Tratamentul preferat, la ora actual, de majoritatea specialitilor, este
excizia papiloamelor cu Laser CO
2
, prin endoscopie laringian. La toi
pacienii aduli trebuie fcut biopsia cu examen histopatologic, pentru a
exclude o degenerare malign. Traheotomia trebuie evitat la toate cazurile,
dac se poate, existnd riscul diseminrii papiloamelor, la nivel
traheobronic.
Condromul laringian
Condromul este o tumor care se dezvolt lent, fiind constituit, n
special, din cartilaj hialin. Se ntlnete mai frecvent la brbai dect la
femei (100/1). Localizarea cea mai frecvent, la nivelul laringelui, o
constituie pecetea cartilajului cricoid, urmat de tiroid, aritenoizi i epiglot.

Simptomatologie
Simptomatologia clinic a condromului laringian este absena ei o
lung perioad de timp, tardiv ncep s apar rgueala, dispneea i disfagia.
Dispneea i rgueala sunt mai evidente cnd tumora se dezvolt pe peretele
posterior al cricoidului. Rgueala este produs prin reducerea mobilitii
corzilor vocale, datorit volumului tumoral.

Diagnostic
Diagnosticul se pune pe semnele clinice i laringoscopia indirect,
care evideniaz tumora neted, ferm, rotund sau nodular, fixat,
acoperit de mucoasa normal. Radiografia simpl sau TC evideniaz masa
tumoral, localizarea i extensia ei. n tumorile mici se poate face i
laringoscopie direct, prin suspensie laringian.
46
Tratament
Tratamentul condromului laringian este numai chirurgical i se face
atunci cnd are manifestri clinice. Abordul chirurgical este n funcie de
volumul i localizarea tumorii.
Abordul cervical extern lateral, cu sau fr faringotomie, se practic
pentru condromul de cartilaj tiroid, de cricoid dezvoltat posterior sau
aritenoid. Ablaia transoral a condromului este contraindicat. Recidivele
se produc numai n caz de ndeprtare incomplet. n caz de recidiv, n
cazuri particulare, trebuie practicat laringectomia total. Reconstrucia
cartilajului cricoid defect, prin sutura cornului inferior al tiroidului la primul
inel traheal, poate evita, n unele cazuri, laringectomia total.
Hemangiomul
Hemangiomul este o tumor vascular care poate fi de tip caver-nos
sau capilar i se poate ntlni att la copii, ct i la aduli. Se poate localiza
la nivelul corzilor vocale, subglotic i sinusul piriform. Hemangiomul, la
copii, este considerat ca tumor congenital.
Simptomatologia este n funcie de localizare i volumul tumoral.
Diagnosticul se pune prin semnele clinice (rgueal, dispnee) i
prin laringoscopie direct. Biopsia este contraindicat, existnd pericol de
hemoragie grav. De multe ori, diagnosticul se face ntmpltor, cu ocazia
unui examen ORL de rutin.
Tratamentul se face numai atunci cnd prezint semne clinice
manifeste i const n excizie sau vaporizare cu Laser CO
2
n
hemangioamele mici sau capilare. n hemangioamele mari este necesar
faringectomia lateral, ligaturi vasculare i traheotomie tactic.
Neurofibromul
Neurofibromul este o tumor rar care se dezvolt din celulele
Schwann. Cel mai frecvent, tumora se dezvolt n pliul ariepiglotic.
Incidena brbai/femei este de 2/1.
Adenomul
Adenomul este o tumor rar i se dezvolt din glandele mucoase ale
mucoasei laringiene. Localizarea cea mai frecvent este la nivelul benzilor
ventriculare i ventricol. Tratamentul const n excizia peroral sau prin
tirotomie.
47
Chemodectomul
Chemodectomul se dezvolt din esutul paraganglionar. Obinuit se
localizeaz n benzile ventriculare i pliul ariepiglotic, are un aspect neted,
chistic i este rou. Biopsia poate fi nsoit de sngerare. Tratamentul se
face prin faringectomie lateral.
Lipomul
Este, de asemenea, o tumor rar, are aspect pediculat sau de tumor
submucoas. De obicei se dezvolt n pliul ariepiglotic, epiglot, corzile
vocale i peretele laringelui.

Pseudotumori laringiene
Prolapsul de ventricul
Prolapsul ventricular este o protruzie de mucoas ventricular ntre
banda ventricular i coarda ventricular. Se asociaz frecvent cu bronita
cronic.
Simptomele clinice se manifest prin rgueal persistent i, uneori
prin dispnee.
Tratamentul este chirurgical prin laringoscopie suspendat. Laserul
CO
2
are indicaie de elecie, prin acurateea actului operator (hemostaz
excelent i lipsa edemului postoperator), intervenii chirurgicale pe care le
practicm cu o mare satisfacie profesional.
Laringocelul
Laringocelul este definit ca o dilataie aerian sub form
apendicular la nivelul ventriculului Morgagni. Se prezint sub dou forme:
Laringocelul extern este cel mai frecvent, sacul herniar
protruzioneaz deasupra cartilajului tiroid i a membranei tirohioidiene i
apare ca o mas tumoral n regiunea cervical.
Laringocelul intern este mai puin frecvent, sacul herniar rmne
endolaringian. Rar, se poate ntlni i un tip combinat de laringocel.
Etiologia laringocelului nu este cunoscut.
48
Simptomatologia
Simptomatologia clinic este n funcie de tipul laringocelului i de
volumul acestuia.
Laringocelul extern se poate prezenta ca o tumefacie neted la
nivelul regiunii cervicale, care crete n volum cu creterea presiunii
intralaringiene. La palpare are consisten elastic, este nedureros, are
dimensiuni variabile etc. Laringocelul intern se manifest prin disfonie i
dispnee variabil. Laringoscopia indirect evideniaz o dilataie neted la
nivelul benzii ventriculare, ventriculului i, uneori, a plicii ariepiglotice.

Diagnosticul se pune pe simptomele clinice, laringoscopie i
radiografie cervical, care evideniaz aer n sacul herniar.

Tratamentul const n decompresiunea sacului herniar prin
laringoscopie direct, ablaie cu Laser CO
2
sau abord cervical n tumorile
mari.
Nodulii vocali
Nodulii vocali pot fi considerai ca o laringit traumatic local. Ei
apar la persoanele care i suprasolicit vocea, mai ales pe frecvenele nalte.
Sistematiznd cauzele, acestea sunt:
Suprasolicitarea vocal (copii care ip, profesionitii vocali,
profesori, avocai, soliti vocali etc.).
Factori predispozani (persoane atletice, alergia, infecii de ci
respiratorii superioare, sinuzite, personaliti vociferante i agresive).
Factori agravani, fumatul i alcoolul.

Din punct de vedere anatomopatologic, nodulii vocali sunt de dou
tipuri:
1. Noduli acui sau proaspei (moi, vasculari, rocai, edematoi)
2. Noduli maturi sau cronici (duri, albi, fibroi)

Caractere clinice: se ntlnesc mai frecvent la femei i copii, se
localizeaz pe ambele corzi vocale la unirea treimii anterioare cu treimea
mijlocie, sunt de dimensiuni mici, ct o gmlie de ac. Disfonia este
variabil.

Tratamentul
Repaus vocal, terapie vocal. La cazurile care nu rspund la
49
tratamentul conservator, se recomand excizia sub microlaringoscopie sau
vaporizare cu Laser CO
2
, urmat de terapie vocal.
Granulomul postintubaional
Cauza granulomului postintubaional este intubaia traheal, datorit
plasrii tubului de intubaie n comisura posterioar, unde mucoasa este mai
subire. Aceasta apare numai la adult, incidena cea mai mare fiind la femei
(4/1). ntotdeauna se localizeaz pe apofiza vocal sau faa anterointern a
aritenoidului.

Simptomul principal i constant este disfonia.

Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic (intubaie
orotraheal recent), laringoscopia indirect evideniaz granulomul
laringian la nivelul aritenoidului, ct un bob de gru sau mai mare, cu
mucoasa de acoperire roiatic.
Tratamentul
Excizia granulomului prin microchirurgie laringian.
Chistele laringiene
Chistele laringiene pot fi congenitale i dobndite. Se pot localiza la
nivelul corzilor vocale (55%), benzilor ventriculare (25%) sau la epiglot
(25%).
Chistele congenitale sunt rare i pot fi localizate la benzile
ventriculare sau pliurile ariepiglotice. Incizia sau excizia chistului este
tratamentul de elecie.
Chistele de retenie i au originea n obstrucia glandelor salivare
seromucoase.

Diagnosticul se pune prin laringoscopie.

Tratamentul const din excizia chistului de dimensiuni mici,
localizat pe corzile vocale i marsupializare la cele voluminoase.
50

Incidena tumorilor benigne cu localizare laringian
Londra, (19481969)

Non neoplazice Neoplazice

Polipi laringieni 1122 Papiloame 170
Chiste de retenie 72 Adenoame 16
Granuloame tuberculoase 44 Condroame 3
Granulomul postintubaional 18 Altele 16
Ulcer de contact 14
Amiloid 13
Granulom Wegener 8
Mioblastom 6
Altele 3
Total 1300 205
(86%) (14%)

1.8.2. TUMORILE MALIGNE ALE LARINGELUI

Dintre tumorile maligne, cancerul laringian este cel mai important.
El reprezint 13% din toate tumorile organismului.

Incidena
Incidena cancerului laringian este uor variabil n diferite zone
geografice ale globului, precum i la diferite rase umane. n Brazilia, India,
Frana etc., este n jur de 10/100.000 de locuitori i sub 2/100.000 n
Norvegia, Suedia, Japonia etc. Populaia de culoare din SUA prezint o
inciden mai mare fa de populaia caucazian din aceeai zon
geografic. Incidena este mai mare la brbai comparativ cu femeile,
variind de la 6:1 la 32:1. Un rol important n etiologia cancerului laringian l
are asocierea fumatului cu alcoolul. Incidena cancerului laringian este
maxim n decadele a asea i a aptea de via, dar el poate fi ntlnit i la
vrste mult mai tinere. n literatura de specialitate au fost comunicate i
cazuri sub 20 de ani. n general, incidena crete cu vrsta. Cel mai frecvent
apare la nivelul glotei i mult mai rar n regiunea subglotic. n unele
51
statistici, incidena cancerului supraglotic este superpozabil cu incidena
cancerului glotic.

Incidena cancerului la nivelul capului i gtului

Brbai Femei

% %

Piele 8,2 7,0
Cavitate bucal 0,6 0,3
Orofaringe 0,4 0,1
Nazofaringe 0,1 0,1
Hipofaringe 0,3 0,2
Nas i sinusuri 0,2 0,2
Laringe 1,3 0,2
Tiroid 0,2 0,6
Limfoame 0,3 0,3
Sarcoame 0,1 0,1
Total 11,7 9,1
Total cazuri 9177 8585

Etiologie
Cauza cancerului laringian nu este cunoscut. Sunt incriminai o
serie de factori (predomin la brbai, predilecie rasial, mai frecvent n
mediul urban, fumatul n asociere cu alcoolul), dieta, laringitele cronice,
factorii de mediu, asbestul, iradierea terapeutic, factori genetici etc.

Simptomatologie
Disfonia progresiv (rgueala) apare de la debut n cancerul glotic,
este progresiv, nu are tendin de retrocedare spontan sau la tratament
simptomatic. n cancerele supraglotice sau subglotice apare tardiv, o dat cu
extensia secundar a tumorii la corzile vocale.
Dispneea i stridorul apar tardiv. Cancerul subglotic se poate
manifesta numai prin dispnee, afeciunea fiind frecvent confundat cu o
afeciune pulmonar cronic.
Durerea este necaracteristic, apare tardiv prin extensia tumorii n
profunzime; n cancerele supraglotice i marginale poate apare de la debut,
putnd iradia n ureche.
Disfagia este tardiv, are un prognostic grav, indicnd invazia
52
secundar a faringelui.
Tumefacia cervical, median sau lateral semnific fie
exteriorizarea tumorii laringiene (semn grav), fie o adenopatie metastatic.
Tusea iritativ i hemoragia moderat sau grav se ntlnesc n
tumorile avansate i marginale.
Fetorul i scderea n greutate sunt semne tardive.

Diagnosticul
Diagnosticul pozitiv al cancerului laringian se face dup urmtoarea
schem:
1. Anamnez
2. Examenul laringelui
3. Examenul gtului
4. Examenul general
5. Radiologia
6. Investigaii clinice
7. Examen histologic
1. Anamneza
Anamneza este un examen clinic deosebit de important i util n
diagnosticul cancerului laringian. Ea trebuie fcut cu atenie la toi
bolnavii, dar mai ales la cei cu tumori supraglotice sau subglotice, la care
semnele de debut pot fi minime sau necaracteristice. Anamneza este
important i pentru prognostic, o tumor laringian masiv, cu istoric scurt,
are un prognostic grav, pe cnd o tumor mic, cu o istorie veche, are un
prognostic favorabil.

2. Examenul laringelui
Examenul obinuit se face prin laringoscopie indirect cu oglinda
laringian. Cancerul laringian se poate prezenta local printr-o varietate de
aspecte, n funcie de mrimea i localizarea tumorii primare. La debut,
tumora localizat pe coarda sau corzile vocale poate avea aspect exofitic sau
ulcerativ, coarda vocal fiind roie, tumefiat, neregulat sau leucoplazic,
vocea fiind rguit. La nivelul etajului supraglotic poate apare ca o
tumefacie roie sau ulcerat, subglotic poate apare ca o tumefacie
asimetric, cu mucoasa de acoperire neregulat sau ulcerat. Tumorile
dezvoltate iniial pe faa posterioar a epiglotei i ventri-culul laringian sunt
greu de vizualizat la laringoscopie indirect.
La laringoscopie trebuie apreciat mobilitatea corzilor vocale,
reducerea sau absena mobilitii este dat de invazia profund a tumorii
laringiene, semnificnd un prognostic mai grav. La laringoscopia indirect
53
cu oglinda laringian, la toi bolnavii cu cancer laringian trebuie efectuat i
laringoscopia flexibil, metod modern de investigaie endoscopic, care
permite aprecierea de ansamblu a tumorii laringiene, extensia locoregional,
precum i mobilitatea corzilor vocale, investigaia fcndu-se sub anestezie
local.
Toi bolnavii cu cancer laringian trebuie examinai i prin
laringoscopie direct, care permite efectuarea biopsiei tumorale, aprecierea
extensiei i, eventual, efectuarea microchirurgiei laringiene, inclusiv cu
Laser CO
2
. Laringoscopia direct se face n anestezie general i cu
microscop chirurgical.

3. Examenul regiunii cervicale
Toi bolnavii cu cancer laringian trebuie examinai atent i
ntotdeauna, la nivelul regiunii cervicale, prin inspecie i palpare. Scopul
examenului este de a decela exteriorizarea tumorii laringiene prin extensie
local i de a decela prezena sau absena metastazelor ganglionare.
Cancerele cu localizare glotic metastazeaz rar i atunci numai tardiv,
metastazele ganglionare cervicale sunt frecvent ntlnite n cancerele
supraglotice i subglotice. Examenul ariilor ganglionare trebuie sa includ
numrul ganglionilor, mobilitatea i aria ganglionar interesat.

Incidena metastazelor ganglionare n cancerul laringian
Birmingham, (1996)


Nr. cazuri Metastaze ganglionare

Supraglotic 598 38,8 %
Subglotic 1394 4,8 %
Subglotic 7 13,0 %

4. Examenul general trebuie fcut la toi bolnavii cu cancer
laringian, pentru a decela eventualele metastaze hepatice, pulmonare, osoase
etc. Examenul general este necesar i n vederea unui tratament chirurgical,
iradiere sau chimioterapie.

5. Examenul radiologic
Radiografia toracic este cea mai important, att pentru decelarea
metastazelor pulmonare, ct i pentru evidenierea altor afeciuni pulmonare
cronice asociate. Trebuie fcut i examenul radiologic al laringelui, inclusiv
54
TC la cazurile selectate, pentru a aprecia extensia local a tumorii
laringiene.

6. Investigaiile clinice trebuie efectuate la toi bolnavii i constau n
hemoleucogram, probe hepatice, investigaii renale, glicemie,
electrocardiogram etc.

7. Examenul histopatologic este obligatoriu la toi bolnavii, pentru
stabilirea diagnosticului de certitudine. Biopsia se face sub anestezie
general, prin laringoscopie direct, cu microscop chirurgical, care permite
i o evaluare corect a tumorii laringiene.
Biopsia laringian este important pentru:
a) stabilirea diagnosticului de malignitate;
b) identificarea tipului de tumor (carcinomul squamocelular este cel
mai frecvent);
c) stabilirea gradului de difereniere tumoral (factor important de
prognostic).
O serie de afeciuni patologice pot fi confundate cu cancerul
laringian, dintre acestea enumerm: laringitele cronice, tuberculoza, sifilisul
i unele tumori benigne.
Cancerul de laringe (histopatologie)

Tumori maligne primare
Cancere epiteliale
Carcinomul squamocelular
Carcinomul in situ
Carcinomul invaziv superficial
Carcinomul verucos
Pseudosarcomul
Carcinomul anaplazic
Limfoepiteliomul
Crcinomul cu celule mici
Adenocarcinomul
Carcinomul mucoepidermoid
Adenocarcinomul
Carcinomul adenoid chistic
Adenocarcinomul nespecific
Paragangliomul
Carcinoidul
Carcinomul oncocitoid
55
Melanomul
Cancere neepiteliale
Sarcomul
Fibrosarcomul
Condrosarcomul
Rabdomiosarcomul
Leiomiosarcomul
Hemangiosarcomul
Sarcomul cu celule gigante
Limfosarcomul

Majoritatea tumorilor maligne, dezvoltate la nivelul laringelui, sunt
epitelioame, dintre acestea, carcinomul squamocelular este cel mai frecvent.
Alte tumori maligne, precum sarcoamele, sunt excepionale, sub 1% din
toate cazurile.
n 1973, Jakobsson a introdus, ca factor de malignitate, gradientul
tumoral, care const n polimorfismul tumoral, modul de invazie i scorul
total de malignitate, fiind considerat cel mai important factor predictiv la
pacienii cu cancer laringian.
O varietate distinct de carcinom squamocelular o reprezint
carcinomul verucos. Cei mai importani factori care determin direcia i
extensia tumorii o reprezint barierele anatomice ale laringelui.
1. Cancerul glotic
Corzile vocale sunt acoperite de un epiteliu squamos i prezint o
reea limfatic foarte redus. Glota este reprezentat de cele dou corzi
vocale i comisura anterioar. Cancerul laringian se dezvolt cu predilecie
la nivelul comisurii anterioare i, n general, respect comisura posterioar.
Comisura anterioar prezint anumite particulariti anatomice care
o fac penetrabil, la cancerul laringian, nc din stadiile incipiente. La acest
nivel exist un strat foarte subire submucos i tendonul corzii vocale, care
se inser pe cartilajul tiroid, permind invazia cartilaginoas precoce.
Poriunea mijlocie a corzii vocale este cel mai frecvent afectat de cancerul
laringian. De aici, tumora se extinde la comisura anterioar i subglotic.
Ulterior, tumora se exteriorizeaz, prin membrana cricotiroidian,
extralaringian. Tumora glotic infiltreaz muchiul vocal, reducnd sau
imobiliznd coarda vocal. n stadiile avansate, tumora se extinde posterior
la aritenoizi i lateral la sinusurile piriforme.
56

2. Cancerul supraglotic
Cancerul supraglotic se dezvolt la nivelul vestibulului laringian,
reprezentat de faa laringian a epiglotei, versantul intern al pliului
ariepiglotic i benzile ventriculare.
Vestibulul laringian este o regiune anatomic cu bogat reea
limfatic. Cancerele care se dezvolt la acest nivel pot fi exofitice
(vegetante) sau infiltrative.
Tumorile exofitice, n general, nu se extind la regiunea glotic i
numai rar invadeaz cartilajul tiroid. Tumorile ulcerative se extind sub
comisura anterioar i infiltreaz frecvent cartilajul tiroid. Aceste observaii
sunt deosebit de importante n selecia pacienilor pentru laringectomiile
orizontale supraglotice. Tumorile supraglotice se extind frecvent la spaiul
preepiglotic, prin eroziune cartilaginoas.
Invazia spaiului preepiglotic se ntlnete la aproximativ 40% din
toi pacienii cu cancer supraglotic i la 70% din toate tumorile de epiglot.
Superior, cancerul supraglotic se poate extinde la valecule i baza
limbii, posterior la aritenoizi. Sinusul piriform este interesat prin extensie
superficial sau prin invazie profund.
57

3. Cancerul subglotic
Cancerul subglotic se dezvolt pe mucoasa circumscris de cartilajul
cricoid, sub corzile vocale. Aceast regiune, ca i regiunea supraglotic,
prezint o bogat reea limfatic. Din fericire, localizarea primar a
cancerului n aceast regiune este mult mai rar ntlnit n clinic, n jur de
35% din cazuri. Tumora se dezvolt circumferenial, producnd stridor
inspirator i tardiv, disfonie. Tumora subglotic se poate extinde anterior
prin membrana cricotiroidian, posterior la articulaia cricoaritenoidian i
inferior la cartilajele traheale.

Metastazele ganglionare
Regiunea supraglotic i subglotic, fiind bogate n limfatice,
prezint o inciden crescut a metastazelor ganglionare fa de regiunea
glotic, unde metastazele ganglionare sunt rar ntlnite i numai n stadiile
avansate.
Incidena metastazelor ganglionare n cancerele supraglotice variaz
ntre 40 i 70% din cazuri, fa de cancerele glotice unde sunt de numai 5
10% din cazuri. Incidena metastazelor ganglionare este i n funcie de
volumul tumorii primare, n T
1
supraglotic fiind de 1520% fa de T
3
T
4
,
cnd ajung la peste 50% din cazuri.
Incidena metastazelor ganglionare n cancerul de laringe
Birmingham (1986)

Supraglotic 38,8 %
Glotic 4,8 %
Subglotic 13,0 %

Metastazele la distan
n general, metastazele la distan, concomitent cu tratamentul tumorii
primare, sunt destul de reduse n cancerul de laringe. n literatura de specialitate,
aceste metastaze la distan sunt evaluate la aproximativ 10% din pacieni,
plmnul fiind cel mai frecvent interesat (7%). Cele mai metastazante tumori
sunt carcinoamele slab difereniate.

Tratament
Aproape toate cancerele laringiene pot beneficia de tratament.
Acesta poate fi radical sau paleativ. Chiar dac tumora laringian este
58
extins, trebuie fcut tratament energic pentru ameliorarea simptomelor
clinice, de exemplu, a stridorului laringian grav, prin traheotomie.
Tratamentul cancerului laringian trebuie ncadrat n urmtoarea
schem:
1. Fr tratament
2. Paleativ
a. ameliorarea durerii
b. traheotomie
c. alte tratamente chirurgicale
d. radioterapie
e. chemoterapie
3. Curativ (radical)
a. radioterapie
b. chirurgie
c. chimioterapie
d. recuperare

1. Fr tratament
n general este vorba de bolnavi cu cancer laringian care au,
concomitent, i alte afeciuni grave din cauza crora decedeaz. n aceast
categorie se ncadreaz aproximativ 78% din cazuri.

2. Tratament paleativ
Scopul tratamentului paleativ este ameliorarea simptomelor clinice,
pe care le prezint bolnavul cu cancer laringian, n special n stadii avansate
de evoluie.

3. Tratamentul curativ (radical)
Tratamentul curativ include chirurgia, iradierea i chemoterapia.
Primele dou se pot efectua singular sau n combinaie.

Radioterapia
Radioterapia cu efect curativ se poate aplica la toate cazurile, ns
rezultatele terapeutice sunt nesatisfctoare n stadiile avansate. Se
recomand, mai ales atunci cnd se intenioneaz conservarea funciei
laringiene (fonaiei), la profesioniti vocali sau atunci cnd chirurgia este
contraindicat sau refuzat de pacient. Iradierea poate fi probat i la
cazurile avnd curabilitate incert, chirurgia rmnnd ca tratament de
rezerv. Practic, radioterapia poate fi utilizat la toi pacienii cu cancer
laringian.
59
Exist i situaii rare cnd aceasta este contraindicat, ca, de exemplu, n
pericondrita activ prin eroziunea structurilor cartilaginoase.

Rezultatele radioterapiei n carcinomul TI glotic
% (n) % (n) % (n)

Constable 107 9 (10) 100 (6) 83 (89)
Wang 325 13 (43) 82 (40) 87 (282)
Jergenssen 44 14 (6) 100 (16) 93 (41)
Fletcher 210 14 (30) 90 (29) 98 (206)
Numr de
cazuri
Eec
iradiere
Chirurgie
de salvare
Supravieuirea
la 5 ani
% (n) % (n) % (n)
Constable 107 9(10) 100(6) 83(89)
Wang 325 13(43) 82(40) 87(282)
Jergenssen 44 14(6) 100(16) 93(41)
Fletcher 210 14(30) 90(29) 98(206)

Chirurgia
Tratamentul chirurgical n cancerul de laringe este cel mai eficient,
att din punct de vedere oncologic, ct i funcional, atunci cnd se
efectueaz n stadii incipiente.
Actualmente exist o varietate foarte larg de tehnici chirurgicale. Buck,
n SUA, a efectuat, cu succes, n anul 1853, prima laringectomie parial prin
laringofisur. n anul 1873, la Viena, Billroth a efectuat prima laringectomie
total. Mortalitatea dup operaiile laringiene majore este sub 1% din cazuri.
Cele mai frecvente intervenii chirurgicale utilizate n tratamentul
cancerului laringian sunt urmtoarele:

1. Laringectomia parial vertical
a. cordectomia
b. laringectomia frontal anterioar
c. laringectomia parial lateral
d. laringectomia frontolateral
e. laringectomia frontolateral extins

2. Laringectomia parial orizontal
a. epiglotectomia
b. laringectomia orizontal supraglotic
c. laringectomia orizontal supraglotic extins
60
3. Rezecia total
a. laringectomia total simpl
b. laringectomia total cu faringectomie parial sau glosectomie
parial

Supravieuirea pacienilor cu cancer glotic n funcie de T

Stadiu Numr Supravieuirea
global %
Supravieuirea
la 5 ani %

T
1
T
2
T
3
T
4

Leroux-Robert 620 72 93 85 56 26
Skolnik 264 70 82 70 48
Stewart 291 70 90 73 57 30
Hawkins 800 80 96 72 50 25

Microchirurgia endoscopic cu Laser CO
2
n tratamentul
cancerului laringian

Laserul CO
2
poate fi utilizat cu succes n tratamentul cancerului
laringian, att cel cu localizare glotic, ct i cel supraglotic. Rezultatele
terapeutice sunt foarte bune n stadiile incipiente. Chirurgia cu Laser CO
2

necesit un instrumentar adecvat: Laser cu CO
2
, microscop chirurgical,
instrumentar de microchirurgie laringian, anestezie general i o echip de
chirurgi laringieni, antrenai n acest domeniu.
La ora actual, microchirurgia cu Laser CO
2
se practic de rutin pe
plan mondial, inclusiv n Clinica O.R.L. din Timioara.
Din cazuistica clinicii, menionm c, la un numr de 104 pacieni cu
cancer glotic, s-a efectuat intervenie cu Laser CO
2
. Nici un bolnav nu a
prezentat adenopatie laterocervical evideniabil prin examen clinic i
ecografie cervical. La nici unul dintre bolnavi nu a fost necesar
traheotomia, iar externarea pacienilor s-a efectuat dup 48 de ore de la
operaie. Pacienii au fost urmrii periodic, la 3 ani, rata de recidiv fiind
numai de 6% (doar 5 pacieni au prezentat recidiv local).
Pe lng neoplasme glotice tratate prin cordectomie s-au operat 25
pacieni cu cancer supraglotic. La acetia s-au practicat 19 laringectomii
orizontale supraglotice i 6 epiglotectomii. S-au constatat recidive la 4
pacieni, toi fiind cu tumori n stadiul T
2
N
0
.
61

Clasificarea clinic TNM a cancerului laringian
T = Tumora primar
T
X
= Tumora primar nu poate fi evaluat
T
0
= Tumora primar nu se evideniaz
T
is
= Carcinom in situ

Supraglotic
T
1
= Tumora limitat la o subdiviziune anatomic a vestibulului
laringian, cu mobilitatea normal a corzii vocale
T
2
= Tumora intereseaz mai mult de o subdiviziune anatomic a
vestibulului laringian sau glotei, cu mobilitatea normal a corzii vocale
T
3
= Tumora limitat la laringe, cu coarda vocal fixat i/sau
interesarea mucoasei retrocricoidiene, peretelui medial al sinusului piriform
sau a spaiului preepiglotic
T
4
= Tumora invadeaz cartilajul tiroid i/sau extins la alte esuturi
extralaringiene, orofaringe, esuturile moi ale gtului

Glotic
T
1
= Tumora limitat la coarda sau corzile vocale (poate interesa
comisura anterioar sau posterioar) cu mobilitate normal
T
1a
= tumora limitat la o coard vocal
T
1b
= tumora intereseaz ambele corzi vocale
T
2
= tumora extins supra i/sau subglotic i/sau reducerea
mobilitii corzii vocale
T
3
= Tumora limitat la laringe, cu fixarea corzii vocale
T
4
= Tumora intereseaz cartilajul tiroid i/sau extins la alte
esuturi extralaringiene, orofaringe, esuturile moi ale regiunii cervicale

Subglotic
T
1
= Tumora limitat subglotic
T
2
= Tumora extins la coarda, corzile vocale cu mobilitate normal
sau redus
T
3
= Tumora limitat la laringe, cu coarda vocal fixat
T
4
= Tumora invadeaz cartilajul tiroid sau cricoid i/sau extins la
62
alte esuturi extralaringiene, orofaringe, esuturile moi ale regiunii cervicale
N
0
= Ganglionii limfatici regionali nedecelabili clinic
N
1
= ganglion homolateral < 3cm
N
2
= ganglion homolateral > 3 cm pn la 6 cm
N
2a
=

un singur ganglion ipsilateral 6 cm
N
2b
= ganglioni multipli homolaterali, dar nici unul
cu diametrul mai mare de 6 cm
N
3
= ganglion homolateral masiv, ganglion bilateral sau ganglion
contralateral
M = metastaze la distan
M
0
= fr metastaze
M
1
= cu metastaze
Gruparea pe stadii
Stadiul 0 T
is
N
0
M
0

Stadiul I T
1
N
0
M
0

Stadiul II T
2
N
0
M
0

Stadiul III T
3
N
0
M
0

T
1
N
1
M
0

T
2
N
1
M
0

T
3
N
1
M
0

Stadiul IV T
4
N
0
, N
1
M
0

Orice T N
2
,N
3
M
0

Orice T orice N M
1

Cancerul laringian
Rezultate terapeutice la 5 ani, n funcie gradientul tumoral
Carcinom squamos Supraglotic Glotic Subglotic
Total 5 ani Total 5 ani Total 5 ani

In situ 3 0,0 89 88,5 2 59,2
Bine difereniat 128 38,8 531 71,1 15 29,8
Moderat difereniat 120 33,8 215 67,2 17 13,6
Slab difereniat 197 29,3 195 54,7 26 44,8
Nespecificate 99 37,4 276 71,4 11 72,3
Total 547 33,8 1306 69,3 71 38,8
63

Traheotomia
Traheotomia se refer la deschiderea temporar a traheei.
Traheostomia, n care traheea este adus la piele i suturat la aceasta,
presupune o deschidere permanent a traheei i se practic, obinuit, dup
laringectomia total.
Traheotomia este indicat pentru dou grupe de pacieni:
a) Pacieni cu obstrucie laringian sau deasupra laringelui(mecanic).
b) Pacieni fr obstrucie mecanic, dar care nu pot elimina
secreiile bronice (obstrucie prin secreii bronice).
Traheotomia de elecie se mai poate practica la bolnavii cu probleme
respiratorii, postoperator, dup operaii majore la nivelul capului i gtului
sau intervenii pe torace.
Traheotomia este indicat, n orice caz, la insuficien respiratorie cu
hipoventilaie alveolar cu by-pass al obstruciei cii respiratorii, aspiraia
secreiilor bronice sau pentru respiraie mecanic.
Traheotomia, la sugar, trebuie s se fac ntotdeauna dup o
prealabil bronhoscopie, intubaie traheal pentru rigidizarea traheei. La
copii, disecia prea profund sau lateral de trahee se face uor, cu lezarea
nervului recurent, artera carotid comun, pleur sau esofag cervical.
Indicaiile traheotomiei
A. Obstrucia mecanic
1. Tumori de laringe, faringe, traheea superioar i esofag etc.
cnd sunt n stadiul avansat
edem dup radioterapie
tactic, n timpul interveniei chirurgicale

2. Afeciuni inflamatorii ale laringelui, trahee, limb i faringe:
epiglotit
crupul viral
angina Ludwig

3. Malformaii congenitale care produc obstrucia laringo-traheal:
atrezia sau diafragmul laringian
malformaii esotraheale
64
4. Traumatisme laringiene i traheale:
leziuni cartilaginoase i ale esuturilor moi
inhalarea de gaze toxice sau fum

5. Traumatisme maxilofaciale extinse, cu leziuni osoase i ale
esuturilor moi:
fracturi tip Le Fort II i III, fracturi multiple
hemoragie
tactic, n intervenii chirurgicale la acest nivel

6. Diplegie recurenial
7. Corpi strini traheobronici
8. Sleep apnea syndrome
B. Obstrucie prin secreii traheobronice
1. Secreii stagnate n cile respiratorii sau tuse ineficient:
interveii chirurgicale toracice sau abdominale
bronhopneumonie
come prin diabet zaharat, uremie, septicemie etc.

2. Hipoventilaie alveolar
intoxicaie medicamentoas
fracturi costale, emfizem chirurgical
paralizie de perete toracic
bronhopneumopatii cronice obstructive (emfizem, bronite cronice,
atelectazie, broniectazii, astm)
encefalite, poliomielit, tetanos, eclampsie, traumatisme cranio-
cerebrale i toracice masive.
Embolii aeriene sau gazoase etc.

Tehnica operatorie descris n tratatul de tehnici chirurgicale ORL.
ngrijiri postoperatorii. Canula interioar trebuie ndeprtat i
curat la fiecare 34 ore (prevenirea obstruciei canulei cu dop de mucus).
Traheotomia nu se menine mai mult dect este necesar, n special la copii.
Suprimarea mai devreme a traheotomiei reduce incidena traheobronitei,
ulceraia traheal, stenoza traheal, traheomalacia, persistena fistulei
traheocutanate.
Complicaii imediate:
apneea, hemoragia, pneumotoraxul, pneumomediastinul,
65
emfizemul subcutanat, fistul traheoesofagian, paralizia nervului recurent,
traheotomia nalt poate leza cricoidul, aerofagia, aspiraie de coninut
gastric.
Complicaii tardive:
sngerare tardiv, fistula traheoesofagian, fistul traheocutanat,
atelectazii i infecii pulmonare, traheomalacie, disfagie, dificulti de
decanulare, stenoz traheal etc.
Paralizia de laringe
Laringele este inervat prin dou ramuri ale nervului vag, nervul
laringian superior i nervul laringian inferior (nervul recurent). Nervul
laringian superior se divide extralaringian n dou ramuri:
1. ramura intern inerveaz senzitiv vestibulul laringian;
2. ramura extern (motorie) inerveaz muchiul cricotiroidian.
Nervul recurent sau nervul laringian inferior, inerveaz mai toi
muchii intrinseci ai laringelui, de aceeai parte, cu excepia muchiului
cricotiroidian i a muchiului interaritenoidian. Recurentul inerveaz
senzitiv regiunea subglotic.
Paralizia muchilor laringelui poate s aib cauze centrale sau
periferice. n majoritatea cazurilor, 90%, paralizia corzilor vocale se
produce prin lezarea periferic a nervilor laringieni.
Nervul vag i are originea n nucleul ambiguu, de la acest nivel,
impulsurile motorii cltoresc pn la muchii intrinseci ai laringelui, prin
nervul vag pn n torace, de unde acest impuls se rentoarce ctre laringe
prin nervii recureni. Recurentul drept nconjoar artera subclavicular, iar
recurentul stng nconjoar crosa aortei. Nervii recureni merg ntre trahee i
esofag, avnd strnse relaii cu esofagul, tiroida i ganglionii limfatici
mediastinali.
Hipertrofia oricreia din aceste structuri produce compresiuni asupra
unuia din nervii recureni, repercutndu-se asupra motilitii corzilor vocale.
Clinic, se ntlnesc diferite tipuri de paralizii, n funcie de fibrele
nervoase interesate n procesele patologice.
Paralizia corzilor vocale este cel mai bine descris lund, drept
criteriu, poziia corzii vocale paralizate: median, paramedian, intermediar
sau de abducie extern (lateral).
n poziia median, coarda vocal paralizat rmne imobil pe linia
median. Aceast poziie este cea mai frecvent, datorit faptului c fibrele
abductorilor sunt mult mai vulnerabile dect cele ale adductorilor.
Poziia intermediar (cadaveric) este ntre adducie i abducie
66
maxim. Poziia paramedian este ntre poziia median i poziia
intermediar.
Paralizia unilateral de coard vocal n poziie median, este cea
mai frecvent, cea stng este mai frecvent afectat dect cea dreapt, cea
afectat ia o poziie inferioar fa de cea sntoas.
Criterii de diagnostic n paraliziile recureniale:
anamneza i examen clinic atent i competent;
inspecia, laringoscopia indirect pentru evaluarea corect a
endolaringelui;
examenul laringelui prin fibroscopie optic, stroboscopia
laringian prin nregistrarea motilitii corzilor vocale. Se poate nregistra i
frecvena fundamental a corzilor vocale, aceast metod de examinare se
utilizeaz, cu predilecie, n cercetare;
se mai poate practica i EMG (electromiografie).

Se mai practic o serie de investigaii de laborator i examene
paraclinice:
analizele curente de snge sau n funcie de caz, sumar de urin;
radiografii toracice, cervicale, anterioare i de profil;
radiografii de baz de craniu, gaur rupt posterioar;
bariu pasaj eso-gastric, scintigrafie tiroidian;
test de toleran la glucoz;
puncie lombar.

Endoscopia este considerat ca ultima etap n evaluarea unei
paralizii recureniale. Endoscopia vizeaz examenul nazofaringelui, pentru a
exclude un neoplasm, laringoscopia direct, cu palparea aritenoidului,
pentru a diferenia o paralizie de coard vocal de o cordofixaie prin
anchiloza cricoidian, bronhoscopie i esofagoscopie, pentru a exclude un
neoplasm, la acest nivel, cu evoluie ocult, chiar dac examenul radiologic
de rutin este normal.
Evaluarea radiologic a laringelui poate fi util n paralizia corzilor
vocale, n acest sens se pot efectua tomografii laringiene, CT etc.
67
Paralizia unilateral
Paralizia unilateral de nerv vag sau de nerv recurent se poate
produce din urmtoarele cauze:
1. Tumori de gland tiroid, tumori mediastinale sau de esofag;
2. Traumatisme chirurgicale, cel mai frecvent dup tiroidectomii;
3. Compresiuni ale nervului recurent prin hipertrofia atriului stng
sau anevrism aortic;
4. Nevrita toxic (alcool, arsenic etc.);
5. Etiologia necunoscut este incriminat la cca 20% din cazuri.
Examenul clinic ORL deceleaz urmtoarele aspecte:
1. Afectarea nervului poate fi parial, cu scderea motilitii corzii
vocale, sau total, cu paralizia unilateral a corzii vocale;
2. n general, n paralizia unilateral de coard vocal, coarda vocal
se fixeaz n poziie paramedian (paralizie incomplet);
3. Afectarea nervului vag duce la fixarea corzii vocale n poziie
intermediar sau lateral (paralizie complet). n funcie de cauz, paralizia
poate fi temporar sau permanent.
De obicei, rgueala este singurul simptom n paralizia unilateral.
Acest simptom dispare progresiv prin hiperfuncia corzii vocale sntoase
care depete linia median.
Tratamentul poate fi nechirurgical (terapia vocii) sau chirurgical.
1. Tehnica de medializare a corzii vocale: una din primele tehnici de
tratare a paraliziei de coard vocal a fost tehnica de media-lizare a corzii
vocale paralizate, prin plasarea unui autogrefon costal ntre cartilajul tiroid
i pericondrul intern, n paraliziile de coard n abducie maxim (fixat
lateral).
2. Aritenoidopexia. Coarda vocal paralizat n abducie poate fi
apropiat pe linia median i inut n aceast poziie prin sutura direct
(reversul operaiei KING). Acest procedeu se face prin laringectomie
supraglotic, cnd corzile vocale sunt paretice sau aritenoidul este sacrificat.
3. Injecia intracordal, de diferite materiale (teflon), a fost utilizat
pentru prima dat de ctre Brunings, n 1911. El a utilizat parafina, ns
aceasta ducea la fenomen granulomului de parafin, motiv pentru care a fost
abandonat. ARNOLD a fost primul care a utilizat teflonul n combinaie cu
glicerin, n tratamentul acestui tip de para-lizie. Se mai utilizeaz i pasta
de teflon.
4. Transpoziia de muchi inervat este cel mai recent procedeu
chirurgical, utilizat n paralizia de coard vocal n poziie intermediar, i a fost
68
propus i utilizat de marele laringolog TUCKER, n 1977. Acest procedeu
terapeutic este rezervat pentru pacienii cu paralizie de coard vocal unilateral,
care prezint afectarea evident a nervului laringian superior i inferior, defect
glotic posterior de 34 mm. Intervenia se face dup cel puin 6 luni de la
instalarea paraliziei. Se utilizeaz muchiul omohioidian.
Paralizia bilateral de abductori
Diplegia recurenial este cea mai frecvent form de paralizie
motorie laringian i din punct de vedere clinic este cea mai important.
n cele mai frecvente cazuri este cauzat de chirurgia tiroidian
extins, cu lezarea secundar a ambilor nervi recureni.
Paralizia bilateral a abductorilor se manifest prin paralizia ambelor
corzi vocale, de obicei n poziie paramedian.
Simptome:
Distrugerea sau lezarea ambilor nervi recureni se nsoete de
disfonie tranzitorie.
Vocea slab, de obicei, este prelungit.
Tusea este mai puin puternic.
Apropierea corzilor vocale pe linia median duce la tulburri
respiratorii grave, necesitnd, de urgen, eliberarea cii respiratorii prin
traheotomie.
Tratament: traheotomia se practic imediat cnd apar dificulti
respiratorii. Pe termen lung, tratamentul diplegiei recureniale necesit
lateralizarea unei corzi vocale paralizate, ntr-o poziie ce permite
suprimarea traheotomiei i vocea s nu fie prea mult alterat sau deloc.
Lateralizarea cu 5 mm a corzii vocale realizeaz o respiraie adecvat, ns
vocea poate fi slab.
Lateralizarea cu 4 mm a corzii vocale pare s fie ideal, ns
realizarea n practic a acestui deziderat este dificil de realizat.
n tratamentul diplegiei recureniale exist, n general, trei tehnici:
1. Aritenoidectomia endolaringian n anul 1948, THORNELL a
fost primul care a descris aritenoidectomia pe cale oral pentru lateralizarea
uneia sau ambelor corzi vocale.
Contraindicaia acestui procedeu o constituie bolile pulmonare
grave, care necesit o glot respiratorie larg, ca s nlocuiasc traheotomia.
Tehnica este dificil. Utilizarea microscopului chirurgical i a Laser-ului au
uurat aceast tehnic.
n Tratatul de tehnic chirurgical, ediia a IV-a, de ROB i
SMITH, aceast aritenoidectomie endolaringian se practic prin
69
laringofisur.
2. Aritenoidectomia pe cale extralaringian. Abordul posterior:
KING a fost primul care a cutat s mbunteasc respiraia, cu meninerea
vocii, n diplegiile recureniale, prin abord laringian extern. Azi se practic
tehnica WOODMAN (aritenoidectomia extern).
Cu aceast tehnic, succesul decanulrilor variaz ntre 75% i 95%
din cazuri.
Abordul prin tirotomie: este o tehnic chirurgical preferat de muli
chirurgi, la ora actual, n tratamentul diplegiei recureniale. Aceast tehnic
ofer o vizualizare direct microchirurgical a endo-laringelui i plasarea
exact a corzii vocale; n caz de aritenoidectomie nu se intervine pe glota
fonatorie, pentru a nu prejudicia fonaia.
3. Transpoziia nerv-muchi. Cum s-a artat anterior, tehnica a fost
descris de TUCKER. Avantajele acestei tehnici sunt urmtoarele:
Prin aceast tehnic se asigur o respiraie adecvat, fr o alterare
suplimentar a vocii;
Prin reluarea funciei normale ntre 612 luni;
Tehnic este mai uor de realizat dect anastomoza nervoas;
Indicaia acestei tehnici se face n diplegia recurenial cu
obstrucie respiratorie.

Contraindicaii:
1. Traumatisme preexistente sau leziuni ale ansei hipoglosului
anterior de marginea anterioar a muchiului omohioidian;
2. Anchiloza cricoaritenoidian.
Paralizia nervului laringian superior
Paralizia laringelui superior, de obicei, este secundar tiroidectomiei
i laringectomiei supraglotice.
Simptomele: vocea mai joas (voalat). Comisura posterioar
deviat spre partea paralizat. Este paralizat muchiul cricoidian. Nu este
necesar tratament special.



70
CAPITOLUL II



FARINGOLOGIA
71
72
2.1. ELEMENTE DE ANATOMIE, FIZIOLOGIE I
FIZIOPATOLOGIE FARINGIAN

2.1.1. ANATOMIA FARINGELUI
Faringele este un conduct musculo-membranos de forma unui
semicilindru, poziionat vertical, care se ntinde de la baza craniului pn la
nivelul vertebrei a asea cervical, traiectul su strbtnd regiunea cefalic
i regiunea cervical. I se descriu dou fee laterale, o fa posterioar, o
extremitate superioar i una inferioar.

Raporturile faringelui
Exofaringele (suprafaa exterioar a faringelui) prezint urmtoarele
raporturi mai importante:
feele laterale vin n raport, n regiunea cefalic, cu spaiul maxilo-
faringian, iar n regiunea cervical cu pachetul vasculo-nervos al gtului,
lanul ganglionar jugulo-carotidian i lobii glandei tiroide;
faa posterioar vine n raport, prin intermediul spaiului
retrofaringian, cu coloana vertebral; la acest nivel, la sugar i copilul mic,
se gsesc ganglionii lui Gillette;
extremitatea superioar vine n raport cu baza craniului, pe care se
i inser (la nivelul apofizei bazilare a occipitalului i pe faa postero-
inferioar a stncii temporalului);
- extremitatea inferioar este poriunea cea mai ngust a faringelui,
i se continu cu gura esofagului.

Anatomia interioar a faringelui
Endofaringele (suprafaa intern a faringelui) se mparte, din punct
de vedere anatomic, n trei etaje:
etajul superior (rinofaringele, epifaringele sau cavumul);
etajul mijlociu (bucofaringele sau orofaringele);
etajul inferior (hipofaringele sau laringofaringele).
Rinofaringele se ntinde de la baza craniului pn la nivelul vlului
palatin, are forma unui cub i i se descriu ase perei:
un perete superior pe care se afl amigdala descris de Luschka;
un perete inferior care este virtual, i devine real numai n timpul
deglutiiei sau fonaiei, cnd vlul palatin se lipete de peretele posterior al
faringelui;
un perete posterior care continu bolta cavumului;
doi perei laterali, la nivelul crora se deschid orificiile faringiene
ale trompelor lui Eustachio. n spatele orificiului se gsete o mic
73
depresiune, numit foseta lui Rosenmller. Att la nivelul fosetei, ct i n
jurul orificiilor tubare se gsete un esut limfatic bogat reprezentat, care
formeaz amigdala lui Gerlach. Amigdala lui Luschka mpreun cu
amigdala lui Gerlach, amigdala lingual i cele dou amigdale palatine
formeaz inelul limfatic al lui Waldayer.
un perete anterior care comunic cu fosele nazale prin cele dou
choane.


74


Bucofaringele este situat napoia istmului bucofaringian, acesta fiind
delimitat de marginea liber a vlului palatin i luet, lateral, de pilierii
anteriori, iar inferior, de baza limbii.
Bucofaringele prezint patru perei:
un perete anterior, format din istmul bucofaringian;
doi perei laterali, care sunt delimitai de cei doi pilieri (unul
anterior i unul posterior). Pilierii, mpreun cu anul amigdaloglos,
delimiteaz loja amigdalian care conine cele dou amigdale palatine; faa
intern (endofaringian) a amigdalei este acoperit de mucoasa faringian,
iar faa extern vine n contact cu peretele faringian prin intermediul
capsulei amigdaliene i a unui esut conjunctiv lax. Existena capsulei
amigdaliene i a esutului conjunctiv lax permite amigdalectomia
extracapsular;
un perete inferior, care se continu cu hipofaringele.
Hipofaringele se afl n continuarea bucofaringelui i, prin gura
esofagului, se continu cu esofagul. Hipofaringelui i se descriu patru perei:
un perete anterior, format din baza limbii cu amigdala lingual,
epiglota, orificiul faringian al laringelui, aritenoizii i cartilajul cricoid;
un perete posterior care corespunde vertebrelor cervicale C3 C6
75
doi perei laterali care corespund celor dou sinusuri piriforme,
cale de tranzitare a lichidelor i a bolului alimentar.


Structura histologic a faringelui
Din punct de vedere histologic, faringele este constituit din patru
tunici suprapuse:
mucoasa, tunica intern, prezint un epiteliu cilindric ciliat, de tip
respirator, la nivel rinofaringian i pavimentos stratificat, la celelalte dou
etaje; corionul are un coninut bogat n foliculi limfatici;
aponevroza, de grosime variabil (mai groas i mai rigid n
poriunea superioar), are rol de suport pentru stratul muscular;
stratul muscular este format din trei perechi de muchi constrictori
(superior, mijlociu i inferior) cu dispunere circular i dou perechi de
muchi ridictori (stilofaringian i palatofaringian), dispui longitudinal;
adventicea, tunica extern, este format din esut conjunctiv lax i
nvelete musculatura faringelui;

Vascularizaia faringelui
Arterele faringelui provin din artera carotid extern, prin ramurile
ei: faringienele inferioar i superioar, palatinele inferioar i superioar,
pterigopalatina, vidiana i dorsala limbii.
Venele faringelui formeaz dou plexuri: unul superficial,
76
perifaringian, i unul profund, submucos, ambele tributare jugularei interne.
Limfaticele sunt grupate tot n dou reele: una submucoas i una
muscular, i sunt tributare ganglionilor lui Gillette i lanul jugular intern.

Inervaia faringelui
Este asigurat de plexul faringian cu ramuri motorii, senzitive i
vegetative din nervii vag, glosofaringian i simpatic, la care se adaug o
ramur motorie din nervul maxilar inferior i una din nervul facial.


2.1.2. FIZIOLOGIA FARINGELUI

Faringele ndeplinete cinci funcii importante:
1. Deglutiia: reprezint funcia principal a faringelui i comport
trei timpi (bucal, faringian i esofagian), doar timpul bucal fiind un act
voluntar, celelalte fiind doar reflexe.
2. Respiraia: pe lng permiterea tranzitrii aerului din fosele nazale
n laringe, faringele contribuie i la condiionarea lui, prin nclzire,
umidifiere i purificare;
3. Fonaia: faringele are rolul unei caviti de rezonan pentru sunetul
fundamental laringian, determinnd, astfel, timbrul vocii, precum i la emiterea
vocii articulate, prin musculatura vlului i a cavitii bucale;
4. Aprare: prin mai multe mecanisme:
prin contracia spastic, la ptrunderea unui corp strin;
prin lizozimul coninut de mucusul secretat de mucoasa faringian;
prin formaiunile limfoide de la nivelul inelului limfatic al lui
Waldayer, cu rol n aprarea antimicrobian i imunologic.
5. Audiie: actul deglutiiei asigur deschiderea orificiului
rinofaringian al trompei lui Eustachio, contribuind la egalizarea presiunilor
din csua timpanului cu cea atmosferic.


2.1.3. FIZIOPATOLOGIA FARINGELUI

Principalele sindroame fiziopatologice faringiene sunt:
sindromul disfagic manifestat prin:
disfagie dificultate la nghiire;
odinofagie durere la nghiire;
refluarea lichidelor pe nas;
ptrunderea alimentelor pe cile aeriene inferioare.
77
sindromul fonator manifestat prin:
rinolalie deschis cu transformare vocalelor n diftongi,
datorit unei comunicri patologice ntre bucofaringe i cavitatea nazal;
rinolalie nchis dificulti n pronunarea consoanelor;
stomatolalia reprezint vocea amigdalian, i este
ntlnit, mai ales, n cazul flegmonului periamigdalian (pacientul vorbete
ca i cnd ar avea gura plin).
sindromul respirator se ntlnete n procesele obstructive ale
cavumului, iar din punct de vedere clinic, prezint voce nazonat.


2.2. MALFORMAIILE FARINGELUI

Malformaiile faringelui sunt determinate de cauze multiple. Aceste
cauze pot aciona asupra prinilor (alcoolism, iradiaii, lues, saturnism) sau
asupra embrionului (infecii, traumatisme uterine, traume psihice).
Cele mai frecvente malformaii faringiene ntlnite n practic sunt:
atrezia sau stenoza congenital a cavumului, lueta bifid, insuficiena velo-
palatin, diviziunea vlului palatin, fistulele congenitale etc.
Atrezia cavumului cnd cavumul este absent sau este ngustat n toate
dimensiunile. Produce tulburri respiratorii, otice i de deglutiie.
Insuficiena velo-palatin care, clinic, se manifest prin tulburri
mai mult sau mai puin accentuate de fonaie (rinolalie deschis), datorate
unui vl palatin scurt, ce nu permite nchiderea rinofaringelui n fonaie i
deglutiie. Datorit acestui fapt i lichidele pot reflua pe nas n timpul
ingerrii acestora. Tratamentul este ortofonic i de reeducare, iar la nevoie,
chirurgical (faringoplastia).
Diviziunea vlului palatin poate s intereseze lueta, palatul moale,
palatul dur, rebordul alveolar i buza superioar. Diviziunea palatin este
secundar nchiderii incomplete a vlului palatin pe linia median sau
nenchiderii acestuia. Diviziunea palatului (vl palatin i palat dur) este una din
cele mai vechi malformaii recunoscute, primele succese chirurgicale, de
nchidere a acestui defect, au fost obinute din secolul al XVIII-lea. Aceast
malformaie, cu sau fr despictur de buz, este estimat a se ntlni la
aproximativ 1/650 de nou-nscui. La diviziunea palatului se asociaz
microglosia, macroglosia i micrognaia.
Simptomatologia este n funcie de extensia malformaiei.
Tratamentul este chirurgical i este de resortul serviciilor de
chirurgie buco-maxilo-facial sau chirurgie pediatric.
78
Chistul i fistula de canal tireoglos
Chistul de canal tireoglos este unul dintre cele mai frecvente chisturi
ntlnite n regiunea cervical. El se dezvolt din canalul tireoglos. Canalul
tireoglos este o persisten, dup natere, a diverticulului faringian i se
ntinde de la foramen cecum al limbii pn la lobul piramidal al glandei
tiroide, trecnd anterior de osul hioid, inferior de acesta sau, chiar,
traversndu-l.
Chistul de canal tireoglos se prezint ca o mas tumoral chistic,
situat, de obicei, pe linia median, fluctuent dac nu este infectat. Cnd
chistul este situat deasupra glandei tiroide, el poate fi confundat cu un chist
tiroidian. Un semn patognomonic este micarea pe vertical a formaiunii
tumorale n timpul deglutiiei i a protruziei limbii. Pentru a asigura un
diagnostic corect, ultrasonografia cervical poate fi util pentru diferenierea
unui chist de canal tireoglos de un nodul limfatic, un chist dermoid sau o
mas tiroidian.
Tratamentul chistului de canal tireoglos este chirurgical i const n
ablaia total a acestuia, pentru a nu recidiva, mpreun cu poriunea
median a osului hioid.
De fiecare dat, din piesa extirpat se va practica examenul
histopatologic, deoarece, foarte rar, poate exista o concomiten cu boala
neoplazic, mai ales cnd pacientul a fost supus anterior iradierii.
Fistula de canal tireoglos poate prezenta o deschidere cutanat,
punctiform, prin care se scurge un lichid mucoid, care menine o iritaie
permanent a tegumentului. Tratamentul este tot chirurgical i const n
ablaia complet a traiectului fistulos.

Chistul i fistula branhial
Chistul branhial apare cel mai frecvent la adolescen sau la adultul
tnr, cu toate c ele exist de la natere.
Chistul de arcul nti branhial este mult mai rar i apare la nivelul
unghiului mandibular sau imediat sub lobulul auricular, sau ca un chist al
planeului conductului auditiv extern.
Chistul de arc doi branhial este cel mai frecvent, are localizare
profund n/i de-a lungul marginii anterioare a muchiului
sternocleidomastoidian, fiind situat anterior, ntre carotida intern i cea
extern i nervii cranieni IX i XII; n interior vine n contact cu
orofaringele.
Chistul de arc trei branhial apare de-a lungul marginii anterioare a
muchiului sternocleidomastoidian, dar, uneori, se poate dezvolta superior
de muchiul sternomastoidian, fiind situat ntre planeul bucal i sinusul
79
piriform.
Se dezvolt frecvent dup o infecie de ci respiratorii superioare,
deseori aprnd ca o mas inflamatorie, nsoit de durere, edem,
sensibilitate i febr. Dup tratament antibiotic, aceste chisturi pot fi
rezolvate, dar, frecvent, ele persist ca o mas tumoral moale, cu mrime
variabil, cu localizare caracteristic n triunghiul anterior al regiunii
cervicale. Examinarea ultrasonic poate fi util, pentru a demonstra
caracterul chistic i nu tumoral al formaiunii. Dac se practic puncionarea
chistului, se extrage un lichid lptos, mucoid, care conine cristale de
colesterol.
Tratamentul iniial este cu antibiotice, pentru controlul local al
infeciei, urmat de extirparea chirurgical a chistului.
Fistulele branhiale au fost descrise ca extensii ale primelor trei arcuri
branhiale. Sunt, de cele mai multe ori, complete, prezentnd dou orificii:
unul extern, cutanat i cellalt prezentnd diverse localizri, n funcie de
originea fistulei.
De la nivelul primului arc branhial se dezvolt dou tipuri de fistule.
Primul tip de fistul se ntinde de la orificiul ei cervical situat imediat
anterior de muchiul sternocleidomastoidian i deasupra osului hioid, spre
planeul conductului auditiv extern. n traiectul su traverseaz glanda
parotid, foarte aproape de nervul facial. Al doilea tip i are originea la
nivelul primului arc branhial i se extinde spre conductul auditiv extern,
spre aria preauricular.
Fistula de la nivelul arcului al doilea branhial traverseaz marginea
anterioar a muchiului sternocleidomastoidian, trece peste nervul hipoglos
i glosofaringian i ntre carotida extern i intern, pentru a se termina la
nivelul mijlocului marginii posterioare a amigdalei.
Fistula de la nivelul arcului trei branhial se deschide la nivelul
regiunii cervicale de-a lungul marginii anterioare a muchiului
sternocleidomastoidian, apoi trece deasupra nervului hipoglos i inferior de
nervul glosofaringian, medial de artera carotid i deasupra nervului
laringeu superior, pentru a prezenta al doilea orificiu la nivelul sinusului
piriform.
La examenul clinic se observ, la nivelul orificiului extern,
punctiform, scurgerea unui lichid filant, n cantitate redus, care menine o
iritaie local n jur.
Radiografia cu lipiodol ultrafluid (fistulografia) permite obiectivarea
traiectului fistulos.
Tratamentul este chirurgical i const n ablaia complet a
traiectului fistulos.
80


2.3. TRAUMATISMELE FARINGELUI

Traumatismele faringiene sunt mai frecvente la copii, ele datorndu-
se introducerii n gur a obiectelor ascuite, sau prin cdere. Apar, astfel,
leziuni ale mucoasei faringiene, care pot fi de la leziuni uoare pn la
leziuni de o gravitate deosebit.
Uneori, se pot produce i iatrogen traumatisme ale faringelui, cum ar
fi, n cursul esofagoscopiilor, cnd se poate leza peretele faringian, rezultnd
o soluie de continuitate ntre faringe i spaiile perifaringiene. Acestea sunt
foarte periculoase, pentru c pot da natere la infecii cervicale profunde,
extrem de grave.
nepturile de viespi, n timpul ingurgitrii unui fruct, accidental,
pot fi extrem de grave, datorit edemului alergic, instalat rapid la nivelul
hipofaringelui. Apare insuficiena respiratorie dramatic, care poate pune n
pericol viaa bolnavului, dac nu se intervine cu maxim urgen
(corticoterapie energic, chiar traheotomie).
Substanele caustice, ingerate involuntar sau voluntar (n scop de
suicid), pot produce leziuni bucofaringiene i laringiene grave. Iniial,
acestea se manifest prin edem local, reacional, tulburri respiratorii i
digestive.


2.4. CORPII STRINI FARINGIENI

Faringele este un tub musculo-membranos, care se poate contracta
reflex i reine o serie de corpi strini. Acetia se pot localiza la toate cele
trei etaje faringiene.
n practica curent s-a gsit o varietate foarte larg de corpi strini
esofagieni, totui, mai frecvent apare osul de pete, localizat la nivelul
amigdalei palatine.
81

2.5. PATOLOGIA INFLAMATORIE A FARINGELUI


2.5.1. ANGINELE ACUTE

Anginele acute sunt inflamaii acute ale mucoasei faringiene i
esutului limfoid de la acest nivel, ndeosebi ale amigdalelor palatine i
amigdalei rinofaringiene (la copil).
Infecia faringian poate fi de cauz virotic sau de cauz
microbian, specific sau nespecific.
Viruii determin anginele roii, mai ales dac acetia au tropism
respirator. Calea de ptrundere a acestor virui este cea respiratorie.
Cei mai frecveni virui implicai n apariia anginelor roii sunt:
rinovirusuri: frecvent se ntlnete virusul corizei epidemice;
contaminarea cu acest virus se face pe cale aerian, mai frecvent iarna i n
colectiviti;
mixovirusuri: dau o atingere respiratorie nalt, dar pot atinge i
cile respiratorii inferioare, dnd natere la bronhopneumonii. Din aceast
categorie fac parte virusurile gripale, mai frecvent fiind tipul A, responsabil
de epidemiile de grip. Aceste virusuri determin leziuni celulare i deschid
calea infeciilor saprofite.
Tot din grupa mixovirusurilor fac parte i paramixovirusurile
rujeolei, parotiditei epidemice i mixovirusul parainfluenzae, care determin
frecvent laringite acute la copil.
adenovirusuri: sunt foarte numeroi i ptrund n faringe pe cale
aerian, putndu-se cantona la acest nivel sau n nodulii limfatici.
Germenii microbieni situai la nivelul cavitii bucale, care n mod
normal sunt saprofii, n condiii de scdere a imunitii organismului (ca n
sezonul rece sau n boli anergice) pot deveni patogeni.
Dintre germenii microbieni cel mai frecvent ntlnim streptococul
betahemolitic de tip A, alturi de care mai pot apare stafilococul,
pneumococul, bacilul Friedlnder etc.
Pe plan clinic, exist dou categorii de infecii acute amigdaliene i
faringiene:
anginele roii de etiologie viral
angine bacteriene, ndeosebi streptococice.
Clasificarea anginelor este dificil, cea mai didactic fiind cea din
punct de vedere anatomopatologic, care include considerente de ordin
etiologic i clinic.
82
Astfel, din acest punct de vedere, inflamaiile acute ale faringelui pot
fi mprite n trei tipuri:
A) Angine acute congestive sau catarale, care cuprind anginele
banale, roii i eritemato-pultacee;
B) Angine acute cu false membrane (angina pseudomembranoas);
C) Angina acut ulceroas.


2.5.1.1. ANGINA ACUT BANAL

Este denumit i angina eritematoas sau congestiv i
eritematopultacee, este cea mai frecvent ntlnit form de angin acut.
Este caracteristic de obicei sezoanelor umede, primvara i toamna.

Etiologie
Aceast angin debuteaz ca o angin cataral, fiind incriminate o
serie de virusuri ca: adenovirusuri, virusuri ale unor boli specifice (oreion,
rujeol, grip, poliomielit), ceea ce explic i caracterul frecvent contagios
al bolii.
Angina roie precede angina eritematopultacee, virusul pregtind
calea infeciei bacteriene, prin scderea mijloacelor de aprare local.
Streptococul devine virulent i este responsabil de prezena exsudatului
pultaceu. Pe lng streptococ se pot altura i ali germeni microbieni
nespecifici.
Ca factori favorizani, n apariia anginei acute, sunt incriminai:
clima rece i umed, starea general deficitar, avitaminozele etc.

Simptomatologie
Debutul este brusc sau progresiv, cu cefalee, stare de curbatur, apoi
apare febra ridicat, 3940 C, frisoane, delir i chiar convulsii febrile la
copil. Pacientul acuz disfagie i odinofagie intens, uneori chiar otalgie
reflex.
Examenul clinic evideniaz la bucofaringoscopie un faringe
congestionat, amigdalele tumefiate i cu mucoasa de acoperire
congestionat. Dup aceast faz congestiv, pe amigdale apar puncte albe
de exsudat pultaceu localizate, care n curnd conflueaz. Exsudatul
pultaceu se ndeprteaz cu uurin prin tergere, amigdala subiacent
nefiind exulcerat.
La palpare, se observ adenit inflamatorie cu localizare cervical i
subdigastric.
83


Consideraii clinice n raport cu etiologia anginelor
Angina streptococic prezint cteva particulariti clinice:
se prezint cu o hipertrofie amigdalian accentuat,
exudat pultaceu abundent,
adenit constant,
stare general satisfctoare,
hemoleucograma arat leucocitoz cu polinucleoz, ASLO crescut.
Evoluia este, n general, rapid i vindecarea se produce n 58 zile
de la debut, dac nu survin complicaii.
Complicaiile anginelor sunt:
locale i regionale: abcesul periamigdalian, adenoflegmonul
retrofaringian, flegmonul difuz al faringelui, celuloflegmonul,
adenoflegmonul laterocervical etc.;
generale: renale, reumatismale, vasculare, oculare.

Tratament
n faza cataral, antibioterapia nu are justificare, angina fiind de
etiologie virotic. Sunt indicate, acum, antipireticele uzuale (aspirina,
aminofenazona etc.), Polidin (12 fiole zilnic, sau 1 fiol sptmnal, timp
de 68 sptmni pentru imunostimulare nespecific). Tratamentul
medicamentos trebuie completat, n aceast faz, cu un tratament
igienodietetic, ce cuprinde: regim hidric per os, bogat n vitamine, sucuri,
ceaiuri calde ndulcite, comprese calde n jurul gtului, repaus la pat.
Local, se pot face gargarisme cu ceai de mueel, la care se adaug
bicarbonat de sodiu (o linguri la un pahar de mueel), Gargarism (1015
picturi la un pahar de ap cald), badijonri cu albastru de metil etc.
Antibioterapia este indicat n formele de angine microbiene,
84
eritematopultacee sau n caz de complicaii. Cel mai indicat antibiotic n
angina streptococic este Penicilina G, care se poate administra n doze
mari, 34 mil. UI/zi. Se mai pot administra i Eritromicina 12 g/zi,
Amoxicilina, Gentamicina, Oxacilina injectabil etc. Ampicilina i
Tetraciclina nu au efect asupra germenilor implicai n anginele acute.
n caz de complicaii, dozele de Penicilin pot crete i se pot
administra i n perfuzie. Se mai pot administra cefalosporine, singure sau
asociate cu alte antibiotice. La tratamentul cu antibiotice se adaug
rehidratarea bolnavului, corticoterapia, anabolizante generale, incizia i
drenajul coleciilor purulente (n cazul complicaiilor supurative) etc.
La pacienii cu angine recidivante se recomand amigdalectomia, la
34 sptmni dup vindecarea puseului acut.


2.5.1.2. ANGINA ACUT CU FALSE MEMBRANE

Se mai numete i angina pseudomembranoas, iar prototipul
acesteia l reprezint angina difteric. Pe lng bacilul difteric, i ali
germeni pot da angine cu false membrane (streptococ, stafilococ,
pneumococ etc.).
Angina difteric este o angin acut specific, produs de bacilul
difteric, boala fiind, la ora actual, eradicat. Cu totul excepional, ea poate
fi totui ntlnit, i, datorit gravitii sale, trebuie menionat i
cunoscut.Angina difteric prezint dou sindroame majore: un sindrom
focal (cu sediul amigdalian) i un sindrom general (n raport cu gradul de
difuziune al toxinei microbiene n organism).
Sindromul focal mbrac aspectul unei angine cu false membrane,
amigdala fiind acoperit cu un strat alb-sidefiu, care, treptat, devine gri-
cenuiu, murdar. Caracteristic este faptul c falsele membrane au un caracter
extensiv (depesc faa intern a amigdalei i se extind la restul mucoasei
faringiene, pilieri i chiar peretele posterior al faringelui), sunt aderente de
mucoas, se detaeaz greu, iar la locul detarii las suprafaa sngernd
i ulcerat.
Examenul palpatoric al regiunii cervicale evideniaz o adenopatie
inflamatorie, cu ganglioni hipertrofiai, sensibili sau chiar dureroi la
palpare, mobili, fr periadenit.
Confirmarea diagnosticului se face numai dup evidenierea
bacilului n cultur.
Sindromul general se caracterizeaz prin febr ridicat, 3940 C,
frisoane, astenie, anorexie, paloarea feei, tahicardie i albuminurie uoar.
85
Evoluia depinde de intensitatea formei. Astfel, n formele uoare,
difteria poate merge ctre vindecare, chiar fr tratament. n majoritatea
cazurilor, ns, produce complicaii la nivelul laringelui (crupul difteric),
coriza nazal, coafectri articulare, ganglionare, pleuropulmonare, nervoase
(paralizie de vl palatin, paralizia faringian), miocardita toxic, insuficiena
cardiac progresiv, nefrit.
Tratamentul general const n antibioterapie masiv (Penicilina G,
de preferat n perfuzie, 10 mil. UI/zi), seroterapie (4060 000UI/zi),
tonicardiace, antihistaminice, cortizon, reechilibrare hidro-electrolitic.
Tratamentul local const n dezinfectante locale cu soluie de bicarbonat
de sodiu, Faringosept, gargarisme, dezinfectante nazofaringiene.
Angina cu false membrane nedifteric poate fi produs de:
streptococ, pneumococ, stafilococ etc. Se caracterizeaz prin aspect clinic
alarmant, febr 39 C sau chiar mai mult. La nceput este o angin roie,
virotic, care, prin suprainfecie microbian, devine alb, pultacee sau
pseudomembranoas.
Falsele membrane nu depesc faa intern a amigdalei i nu sunt
aderente la mucoas, detandu-se cu uurin.
La examenul regiunii cervicale se constat adenit inflamatorie cu
periadenit, mai ales n anginele streptococice.
Starea bolnavului este alterat, pot aprea complicaii locoregionale
i generale (septicemia).
Tratamentul, local i general, este cel al anginelor n general,
insistndu-se asupra antibioterapiei cu antibiotice din clasa penicilinelor.


2.5.1.3 ANGINELE ULCERATIVE

Din grupul anginelor ulcerative fac parte toate anginele care se
manifest, din punct de vedere morfopatologic, prin pierdere de substan
superficial, necrotic sau gangrenoas.

Angine cu ulceraia stratului superficial
Angina herpetic este de etiologie viral i are evoluie ciclic.
Debutul este cu febr ridicat, 4041 C, stare general alterat,
disfagie intens.
La bucofaringoscopie se deceleaz pe mucoasa faringian vezicule
alb-sidefii, care se exulcereaz i se acoper cu membrane false, subiri,
albicioase. Nu se nsoete de adenopatie cervical. Se vindec spontan, n
67 zile.
86
Diagnosticul se pune pe baza simptomatologiei i a examenului
clinic.
Tratamentul este simptomatic i const n gargarisme, antalgice i
antipiretice. Se pot face i tratamente antivirale (Aciclovir, Vidarabine) i
imunostimulare nespecific (Polidin, extracte de Corynebacterium parvum).
Angina aftoas este tot o angin viral, infecia este transmis pe
cale alimentar, lapte sau produse din lapte.
La bucofaringoscopie se deceleaz vezicule alb-cenuii pe faa
intern a obrajilor, limb, vl palatin, amigdale.
Tratamentul este local i const n gargarisme cu soluie cu
bicarbonat de sodiu, badijonarea ulceraiilor cu nitrat de argint, 5% sau 10%.
Angina din Zona Zoster se localizeaz la ramificaia nervului
maxilar superior. Afeciunea este unilateral, corespunde topografic
trunchiului nervului afectat, n lungul cruia apar, pe mucoas, vezicule
mici, polimorfe, situate pe un fond eritematos, care conin lichid clar.
Afeciunea debuteaz cu o uoar stare febril, adinamie,
hiperestezie n traiectul nervului afectat, simptome care se accentueaz n
zilele urmtoare. Erupia vezicular dispare n aproximativ dou sptmni,
dar nevralgia persist timp mai ndelungat.
Pemfigusul se caracterizeaz prin apariia, la nivelul mucoasei
bucofaringiene, de erupii buloase cu coninut hemoragic sau seros. Nu se
constat febr sau alte semne generale. Medicul curant trebuie s recunoasc
aceste semne i s ndrume pacientul spre medicul dermatolog.

Angine cu ulceraii necrotice
Angina ulceroas Moure sau angina ulceroas nespecific se
ntlnete mai frecvent la tineri.
Debutul afeciunii este insidios, cu semne generale minime. La
examenul bucofaringelui se constat o ulceraie necrotic, la nivelul polului
superior al amigdalei palatine, nsoit de adenit ipsilateral.
Tratamentul este cu antibiotice pe cale general, antiinflamatorii,
badijonaj local cu soluie de clorur de zinc, 1/30, aplicat zilnic. Este
necesar examenul bacteriologic, pentru a exclude o angin specific
(fuzospirilar, difterie etc.). Dup vindecare se recomand amigdalectomia,
pentru a preveni recidivele.
Angina fuzospirilar (Simanovski, Plaut-Vincent) este o angin
specific, produs de fuzospirili i se caracterizeaz printr-o ulceraie
circumscris, pseudomembranoas, care se localizeaz la amigdala palatin,
ct i la mucoasa faringian, gingie sau cavitatea bucal.
Afeciunea se ntlnete mai frecvent la tineri i, mai rar, la copil i
87
aduli peste 30 ani i debuteaz insidios, prin uoar disfagie, otalgie reflex,
astenie, adinamie, senzaie de corp strin n gt. Se manifest unilateral i
este nsoit constant de adenit ipsilateral.
La bucofaringoscopie se deceleaz o amigdal hipertrofiat
unilateral, congestionat, cu o ulceraie situat la polul superior al
amigdalei, acoperit de un depozit alb-cretos. Dup cteva zile, acest
depozit se elimin i apare o ulceraie cu tendin la necroz, cu marginile
neregulate i care sngereaz uor.
Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic, la care se adaug
examenul bacteriologic, pentru a elimina suspiciunea de difterie, luesul i,
uneori, trebuie practicat biopsia, pentru a elimina suspiciunea de cancer.
De asemenea, se impune un examen al sngelui, pentru a elimina o
eventual hemopatie malign.
Tratamentul de elecie const n penicilinoterapie pe cale general,
la care se adaug tratamentul local, uzual.


2.5.1.4. ANGINELE DIN CURSUL BOLILOR
INFECTOCONTAGIOASE

Pentru unele boli infectocontagioase, angina reprezint modalitatea
de debut, constituind faza de debut sau prodromul bolii.

Angina scarlatinoas este o form de debut frecvent ntlnit n
scarlatin. Angina de debut se manifest printr-un enantem rou-aprins al
mucoasei faringiene i al amigdalelor, depozite pultacee pe mucoasa
amigdalian, hipertrofie amigdalian. Dup 2448 ore apare exantemul
caracteristic, cu exantem discret la nivelul pliurilor de flexiune. Fiind o
streptococie, este indicat tratamentul cu Penicilina G, iar anturajului se
indic profilaxia cu Penicilina V.
Angina din cursul rujeolei este, de obicei, precedat de o infecie a
cilor respiratorii superioare i inferioare, la care se adaug enantemul i
exantemul caracteristic. Datorit catarului oculonazal, copilul are un aspect
plngcios, iar la bucofaringoscopie se observ semnul Kplik (apare la
sfritul perioadei prodromale, cnd n jurul orificiului de vrsare al
canalului lui Stenon, apar papule acuminate albe, mici, nconjurate de o
reacie congestiv pe mucoasa jugal; au o durat de 23 zile i sunt
datorate unei reacii de degenerescen grsoas a celulelor epiteliale).
Enantemul apare sub forma unor pete roii-nchise, situate mai frecvent la
nivelul vlului palatin.
88

Angina din cursul rubeolei se manifest ca o inflamaie discret a
esutului limfatic de la nivelul faringelui. Prezint acelai enantem ca i
rujeola, iar cu 24 zile nainte de apariia exantemului apare i adenopatia,
caracteristic pentru aceast afeciune fiind sediul acesteia occipital i
retroauricular.


2.5.2. ADENOIDITA ACUT

Adenoidita acut reprezint inflamaia amigdalei epifaringiene a lui
Luschka. Se ntlnete frecvent la copii, la care esutul limfatic de pe bolta
rinofaringelui este bogat reprezentat, iar mijloacele de aprare local i
general sunt reduse.
Adenoidita acut se ntlnete rar ca afeciune singular, de obicei,
fiind asociat cu rinita acut sau cu laringotraheobronita acut.

Etiologie
Cauzele principale incriminate n apariia adenoiditei acute sunt
reprezentate de: infecii banale, epidemiile de grip, rinite acute banale etc.
Simptomatologia depinde de gravitatea bolii i de vrsta copilului.
Astfel, la sugar, adenoidita acut debuteaz brusc, prin temperatur ridicat
(3940 C), obstrucie nazal, otalgie, frisoane, uneori pot aprea convulsii
febrile, meningism.
Examenul clinic al copilului deceleaz la rinoscopia anterioar
congestia i hipertrofia cornetelor nazale, secreii seromucoase n nas,
pentru ca, dup cteva zile, rinoreea s devin mucopurulent. La
bucofaringoscopie se vizualizeaz secreii mucopurulente care se scurg din
rinofaringe pe peretele posterior al faringelui i mucoasa faringian
congestionat.
Evoluia adenoiditei acute, n majoritatea cazurilor, este benign i
se vindec n decurs de 78 zile cu tratament simptomatic. n alte cazuri,
care in de terenul deficitar al micului pacient sau de agresivitatea
germenilor microbieni, pot da complicaii (laringita acut subglotic,
bronhopneumonii acute, spasm glotic, otit medie acut, abces
retrofaringian etc.).
Datorit obstruciei nazale din timpul bolii, copilul poate prezenta
tulburri de alimentaie, cu scdere ponderal, uneori, marcat.
La copilul mai mare, adenoidita acut are o evoluie mai uoar,
tulburrile de respiraie i alimentaie fiind reduse. Att sugarul, ct i
89
copilul mic, prezint constant, pe lng simptomatologia descris anterior,
adenit subangulomandibular, jugulocarotidian i occipital.
Evoluia adenitei acute este bun n formele uoare i fr
complicaii, cu tratament adecvat. Adenoidita acut este recidivant,
aprnd mai ales n sezoanele reci i umede.

Tratament
La sugar, primordial este restabilirea permeabilitii nazale, n
vederea facilitrii alimentaiei. Se utilizeaz ser fiziologic efedrinat 1% sau
3%, de 34 ori pe zi. Se poate administra i ser fiziologic simplu sau cu
hidrocortizon acetat, iar secreiile nazale se aspir cu para de cauciuc.
Alturi de descongestionantele nazale se pot utiliza i dezinfectante nazale,
de tipul Colargol, soluie 0,5% sau 1%, de 23 ori pe zi.
Febra se combate prin supozitoare cu Aminofenazon, iar procesul
infecios cu antibiotice, de preferat, injectabil.
La acest tratament se adaug un tratament igieno-dietetic, cu ceaiuri
calde, vitamine, Polidin etc.
n caz de adenoidite trenante sau repetate care ntrein complicaii
(amigdalite repetate, sinuzite cronice, otite catarale sau supurate) se practic
adenotomia, dar nu mai devreme de 8 luni. Intervenia se practic n anestezie
general, la 23 sptmni de la ultimul proces acut i dup efectuarea
investigaiilor hematologice i a radioscopiei pulmonare.


2.5.3. AMIGDALITA ACUT LINGUAL

Se ntlnete rar n clinic, apare de obicei la bolnavii
amigdalectomizai.
Etiologia este aceeai ca la anginele acute obinuite, la care se
adaug traumatismele prin corpi strini i stagnarea alimentelor n fosetele
glosoepiglotice.

Simptomatologia
Bolnavul acuz odinofagie, localizat sau proiectat la ureche, iar n
exterior, durerea se proiecteaz sub osul hioid. Apar dificulti de vorbire,
datorit micrilor limbii i a unui trismus variabil. Se adaug febra i
alterarea strii generale n diferite grade.

Examenul clinic
La bucofaringoscopie nu se vd, de obicei, modificri concludente,
90
de aceea este indicat hipofaringoscopia cu oglinda laringian. La acest
examen se evideniaz amigdala lingual hipertrofiat, congestionat,
acoperit cu un depozit pultaceu.
Tratamentul este similar cu cel din amigdalita acut.


2.5.4. FARINGITA ACUT BANAL

Este o inflamaie acut a mucoasei faringiene, de natur infecioas
sau toxic i fr participarea evident a esutului limfoid, caracteristic
pentru angine.
Etiopatogenie
Faringita acut se ntlnete la persoanele care au suferit de boli
infecioase, la persoanele cu rinosinuzit, la cei care consum alcool sau
fumeaz excesiv, la persoanele cu faringe larg i la cei amigdalectomizai.
Faringita acut mai poate fi favorizat de aerul viciat, la cei care
consum alimente prea reci sau prea fierbini, precum i la cei care consum
alimente condimentate.

Simptomatologie
Pacienii acuz uscciune n gt, senzaia de usturime sau de arsur,
senzaia de corp strin, mai rar, disfagie i otalgie reflex.
Examenul clinic al faringelui deceleaz o mucoas congestionat,
foliculi limfatici solitari, mrii n volum, eventual, exsudat fibros.
Forme clinice. Se ntlnesc mai multe forme clinice:
faringita eritematoas;
faringita pultacee;
faringita mucopurulent;
faringita alergic.
Tratament
Tratamentul trebuie s aib n vedere etiologia faringitei acute.
Trebuie menionat c este dificil de tratat o faringit acut pe fond de
faringit cronic postamigdalectomie. Tratamentul local se face cu
gargarisme cldue, alcaline, aerosoli, dezinfectante nazofaringiene,
inhalaii, vitamina A, 24 tablete/zi, vitamina E, 12 tablete/zi.
91


2.5.5. ANGINELE I REUMATISMUL ARTICULAR

Infecia streptococic este sigur implicat n declanarea crizei de
reumatism articular acut. Acest lucru este observat clinic, cnd, foarte
adesea, o angin acut precede cu cteva zile apariia reumatismului
articular acut; titrul ASLO este constant crescut la bolnavii reumatici.
n apariia reumatismului articular acut sunt implicate dou
mecanisme:
un mecanism neuroendocrin;
un mecanism toxic alergic streptococic.
Mecanismul neuroendocrin. Focarul anginos acut sau cronic
determin pe cale reflex, prin intermediul sistemului nervos central, reacii
rapide la nivelul articulaiilor (Reilly), iar la nivelul sistemului endocrin
determin un dezechilibru hormonal al hormonilor hipofizari i suprarenali
(Selye), cu tulburri prelungite fluxionare i apoi degenerative.
Mecanismul toxic alergic streptococic. Toxinele eliberate de
streptococul betahemolitic de grup A ptrund n circulaia general,
determinnd formarea de anticorpi specifici. n timpul unei noi reacutizri
amigdaliene, cantitatea de anticorpi crete, iar prin conflictul antigen-
anticorp apare o reacie fluxionar la nivelul articulaiilor, a parenchimului
renal, sau la nivelul pereilor vasculari. Cu timpul, puseele de reacutizare
determin o degenerescen a esutului conjunctiv, cu producerea de
scleroz i noduli.
n favoarea mecanismului alergic pledeaz existena unui interval liber
ntre debutul anginei i apariia reumatismului i creterea titrului ASLO, dup
fiecare reacutizare amigdalian. La aceste semne se adaug febra variabil,
creterea VSH-ului, creterea fibrinogenului peste 6 g etc.
n poliartrita cronic evolutiv, debutul este secundar unei angine i
are un caracter fluxionar i poliarticular. n acest tip de reumatism nu se
poate face, totui, o corelaie direct ntre afeciune i focarul amigdalian,
ntruct titrul ASLO este normal, iar ablaia sistematic a amigdalelor este
fr efect asupra bolii. Cu toate acestea, reumatologii recomand
ndeprtarea tuturor focarelor de infecie sub protecie antibiotic.
n reumatismul infecios se observ o relaie direct ntre monoartrita
cu caracter subacut i procesele anginoase.
Tratament. n reumatismul poliarticular acut, tratamentul este de
resortul medicului internist, respectiv, reumatolog, cu antibiotice i
preparate de salicilat, aspirin, cortizon. Amigdalectomia se practic n
92
perioadele de linite ale fenomenelor inflamatorii, n colaborare cu medicul
internist i sub protecie antibiotic.


2.5.6. ANGINELE I NEFRITELE

Majoritatea nefritelor acute sunt considerate de origine faringian.
Germenul microbian implicat n etiologia anginelor este, n majoritatea
cazurilor, streptococul hemolitic de grup A.
n patogenia infeciei renale se incrimineaz acelai mecanism ca i
n reumatismul poliarticular acut.
Glomerulonefrita acut postanginoas debuteaz, de obicei, brutal,
cu un sindrom edematos. Edemul are urmtoarele caracteristici: este moale,
alb, decliv i las godeu.
Sindromul urinar se manifest prin oligurie cu albuminurie,
cilindrurie i hematurie macroscopic. Ureea sanguin este, de obicei,
normal, tensiunea arterial este variabil, de obicei uor crescut.
Nefritele se vindec, de obicei, fr sechele, ns se pot repeta. n
situaii particulare poate deveni evolutiv sau s se vindece cu sechele (s se
cronicizeze).
Tratamentul medicamentos este de resortul medicului internist,
amigdalectomia se practic sub protecie antibiotic, i numai dup trecerea
perioadei de nefrit acut.
n nefritele cronice, amigdalectomia d rezultate slabe.


2.5.7. ANGINELE ACUTE DIN CURSUL SINDROAMELOR
HEMATOLOGICE

O serie de afeciuni hematologice acute sau cronice, n puseu acut, se
pot manifesta clinic printr-o angin acut. Aceste manifestri bucofaringiene
pot fi primele semne revelatoare ale unei hemopatii grave, din acest motiv,
rezult necesitatea unui examen hematologic complet. Dintre toate anginele
din sindroamele hematologice enumerm: angina monocitar, angina
leucemic, angina agranulocitar.

Angina monocitar apare n mononucleoza infecioas.
Etiopatogenie. Se ntlnete mai frecvent la tineri, aprnd uneori,
chiar mici epidemii. Este produs de virusul Epstein-Barr. Acesta ptrunde
pe cale nazofaringian i afecteaz sistemul reticuloendotelial.
93
Simptomatologie
Debutul bolii poate fi insidios sau brutal. Debutul insidios se
caracterizeaz prin oboseal, astenie, cefalee, febr cu frisoane, adenopatie
cervical, axilar, apoi inghinal cu ganglioni mobili, uor sensibili la
palpare. Debutul brusc se caracterizeaz prin febr, angin acut,
poliadenopatie, splin mrit n volum, n toate cazurile.
Bucofaringoscopia evideniaz coafectarea faringian n
mononucleoza infecioas, i se manifest prin congestie faringian difuz,
amigdale congestionate hipertrofiate, ncadrndu-se n entiti clinice de
amigdalit acut eritematoas, folicular, pseudomembranoas sau
ulceronecrotic. Halena este fetid.
Examenul hematologic evideniaz o leucocitoz de 10 000 30
000/mm3, cu formula leucocitar inversat, monocitele (care n mod normal
sunt 48%) ajung pn la 7080%. Hematiile sunt n limite normale.
Serologic se determin reacia Paul-Bunell.
Evoluia este benign, poate avea o durat de 34 sptmni, cu
stare general bun. Simptomele cedeaz treptat, meninndu-se cteva
sptmni adenopatia i o stare de astenie.
Tratamentul se face cu antibiotice, dezinfectante faringiene,
corticoizi i tonice generale.

Angina leucemic apare n cursul leucemiilor. Afeciunea se
ntlnete n leucemiile acute sau cronice reacutizate i poate fi manifestarea
de debut a unei leucemii acute. n consecin, o angin cu evoluie clinic
particular sau rebel, la tratamentul uzual, implic o investigare atent din
punct de vedere hematologic, a bolnavului.
Simptomatologie
Debutul este brusc, cu febr ridicat, atipic, neregulat, frisoane,
stare general alterat, tahicardie i transpiraii, dup care apar simptomele
bucofaringiene.
Examenul clinic
La nceput, angina este eritematoas, apoi devine difteroid sau
ulceronecrotic. Ulceraiile se ntind de la amigdale la pilieri, vl, mucoas
jugal i limb. Uneori, stomatita precede angina, ulceraiile dezvelind dinii
i maxilarele.
Tegumentele sunt palide (prin hemoragii la nivelul mucoaselor:
gingivoragii, epistaxis, hematemez, melen) i apare adenopatia cervical
(datorit infeciei buco-faringiene). Splina i ficatul sunt moderat mrite, iar
n urin apare albumin.
94
Examenul hematologic arat o scdere a hematiilor, creterea
leucocitelor la valori de 30 0001 000 000/mm3, granulocitele foarte reduse,
9095% fiind elemente tinere, leucozice; trombocitele sczute determin
prelungirea timpului de sngerare i lipsa de retracie a cheagului.
Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic, hematologic i al
punciei sternale.
Diagnosticul diferenial se face cu celelalte angine banale i cu cele
din restul sindroamelor hematologice.
Evoluia este grav, decesul survenind n cteva luni de la debut.
Tratamentul este simptomatic, dup schemele terapeutice
cunoscute.

Angina agranulocitar apare n agranulocitoz. Este o angin extrem
de grav, de cele mai multe ori cu sfrit letal. Apare mai frecvent la femei,
ca o mielotoxicoz.
Etiologia este necunoscut, fiind implicai o serie de factori ca:
infecii bucodentare, boli infecioase, substane toxice, medicamente
(sulfamide, piramidon, salicilai etc.), raze X i substane radioactive.
Se caracterizeaz prin trei sindroame:
sindromul hematologic leucopenie 100300/mm, dispariia
aproape complet a polimorfonuclearelor neutrofile, care ajung pn la 2
5%, i nlocuirea lor cu mononucleare;
sindromul ulceronecrotic cu ulceraii la nivelul amigdalelor, care
se pot extinde i la laringe, nas, esofag etc.;
sindrom infecios grav, cu stare general foarte alterat, febr
mare, astenie pronunat, subicter, dureri mari la masticaie i deglutiie.
Evoluia este grav, cu exitus n 23 sptmni.
Tratamentul const n: medicaie simptomatic, antibiotice,
vitamine, corticoizi i transfuzii.


2.5.8. COMPLICAIILE INFECIOASE ALE ANGINELOR
ACUTE

Anginele acute sau cele cronice renclzite, dar mai ales amigdalitele
acute, pot produce o serie de complicaii supurative perifaringiene,
laterocervicale sau faringiene, prin propagarea infeciei la ganglionii
limfatici sau esutul conjunctiv lax perifaringian.
Propagarea infeciei se poate face din aproape n aproape, prin
continuitatea leziunilor (abcesul intraamigdalian, abcesul periamigdalian),
95
pe cale limfatic (adenoflegmonul retrofaringian, adenoflegmonul cervical)
i pe cale hematogen (septicemie, flebite i tromboflebite, metastaze
septice la distan).
Aceste complicaii supurative sunt favorizate de o serie de factori
care scad rezistena general a organismului sau de virulena crescut a
germenilor microbieni, precum i de factori nocivi de micro- i macroclimat.


2.5.8.1. ABCESUL INTRAAMIGDALIAN

Este o complicaie supurativ intraamigdalian care se ntlnete
sporadic n patologia ORL.
Simptomatologia este caracterizat prin durere intraamigdalian
unilateral, otalgie i disfagie moderat.
Examenul local deceleaz o amigdal hipertrofic unilateral,
acoperit de o mucoas congestionat.
Tratament: abcesul se deschide chirurgical, dar, uneori, se poate
deschide i spontan.


2.5.8.2. FLEGMONUL PERIAMIGDALIAN (ABCESUL
PERITONSILAR)

Este cea mai frecvent infecie ntlnit n regiunea capului i
gtului, fiind secundar unei angine acute. Se ntlnete de dou ori mai
frecvent dect oricare abces din aceast regiune.
Simptomatologia se caracterizeaz prin disfagie, odinofagie, febr,
trismus (mult mai accentuat n flegmoanele cu dezvoltare antero-superioar
i mai puin accentuat sau chiar absent n cele cu dezvoltare posterioar),
otalgie reflex i halen fetid.
Examenul local deceleaz tumefacia amigdalian unilateral, uneori
bilateral, bombarea stlpului amigdalian i congestia lui, deviaia luetei n
partea opus flegmonului, ngustarea istmului bucofaringian.
Diagnosticul clinic nu pune probleme, totui trebuie difereniat de
abcesul spaiului pterigomaxilar (acesta se dezvolt napoia pilierului
posterior). Trismusul din flegmonul periamigdalian mai trebuie difereniat
de trismusul care apare n erupia dificil de molar de minte, din artrita
temporomandibular, din cel al unei tumori ce invadeaz spaiul
pterigomaxilar.
96


Tumorile spaiului parafaringian sunt rar confundate cu aceast
afeciune, dar ele nu trebuie excluse din diagnosticul diferenial. n aceste
cazuri, puncia abcesului periamigdalian este concludent.
Tratamentul medical presupune hidratare, antibioterapie, antalgice,
antipiretice.
Antibioterapia presupune doze mrite fa de cele folosite n
tratamentul unei angine (flegmonul reprezentnd o complicaie), i chiar
administrarea acestora pe cale intravenoas, cu internarea bolnavului n
spital.
Germenii microbieni incriminai n abcesul periamigdalian sunt att
aerobi, ct i anaerobi. Cel mai frecvent sunt ntlnii Peptostreptococul,
Streptococii de grup A, Peptococus, Fusobacterium. Aceti germeni sunt, n
mod obinuit, sensibili la Penicilin. La 30% din cazuri a fost izolat
Streptococul beta hemolitic de grup A, tratamentul trebuind s dureze cel
puin 710 zile.
Tratamentul chirurgical cunoate mai multe opiuni:
incizie i drenaj;
incizie i drenaj cu temporizarea amigdalectomiei;
amigdalectomie n puseu acut;
puncie aspiratoare;
puncie aspiratoare urmat de temporizarea amigdalectomiei.
Fiecare din aceste tehnici are eficien egal, de aceea se alege
tehnica cea mai simpl, innd cont i de confortul bolnavului, asocierea
altor complicaii etc.
97
n mod obinuit se practic incizia i drenajul flegmonului
periamigdalian, conduit adoptat i de clinica noastr. Tehnica este
descris n tratatele de chirurgie ORL.


2.5.8.3. INFECIA SPAIULUI RETROFARINGIAN (ABCESUL
RETROFARINGIAN)

Abcesul retrofaringian se asociaz frecvent cu adenoidita acut. n
prezent se ntlnete rar, datorit utilizrii pe scar larg a antibioticelor. La
adult se ntlnete, de asemenea, foarte rar, datorit involuiei ganglionilor i
glandelor retrofaringiene. Ganglionii retrofaringieni (Gillette) involueaz
dup vrsta de 2 ani, de aceea, adenoflegmonul retrofaringian l ntlnim, cu
frecven ridicat, la sugar i copilul mic.
Infecia spaiului retrofaringian este cauzat de o infecie acut
rinofaringian, germenii microbieni ntlnii fiind: Streptococul,
Stafilococul i Pneumococul.
Abcesul retrofaringian se poate extinde inferior, producnd
fenomene de insuficien respiratorie, sau la mediastin, producnd
mediastinit grav.

Simptomatologie
Copilul cu abces retrofaringian prezint obstrucie nazal, dispnee i
stridor, capul este n extensie.
Bucofaringoscopia deceleaz bombarea peretelui posterior al
orofaringelui, mucoasa de acoperire este roie, ntins, fluctuent la palpare,
iar bombarea poate fi extins n sus, spre rinofaringe, sau n jos, spre
hipofaringe.
Radiografia cervical de profil relev o bombare a mucoasei
faringiene.
Tratamentul chirurgical const n incizia i drenajul abcesului pe
cale endofaringian. n timpul inciziei trebuie o aspiraie eficient, pentru a
evita aspiraia coninutului purulent. Este contraindicat ateptarea unei
abcedri spontane, deoarece exist pericolul aspiraiei puroiului, cu asfixie.
Pe lng tratamentul chirurgical este indicat antibioterapia masiv.
98


2.5.8.4. INFECIA SPAIULUI PARAFARINGIAN (ABCESUL
PARAFARINGIAN)

Infecia spaiului parafaringian poate fi cauzat de un flegmon
periamigdalian, retrofaringian sau de o infecie parotidian.
Sursa cea mai frecvent a acestei infecii o constituie amigdalita i
adenoidita acut.
Examenul clinic evideniaz tumefierea i indurarea regiunii
cervicale anterioare, durere local. La bucofaringoscopie se constat o
bombare a pilierului posterior, similar cu cea din flegmonul periamigdalian
posterior, dar fr semne inflamatorii ale amigdalei sau bombarea pilierului
anterior ca n flegmonul periamigdalian anterior.

Tratamentul
medical const n antibiotice pe cale general;
chirurgical const n ncizia i drenajul abcesului.
Netratat, abcesul poate drena spontan n loja amigdalian, poate
eroda carotida i poate produce tromboza venei jugulare.


2.5.8.5. INFECIA SPAIULUI SUBMAXILAR (ANGINA
LUDWIG)

Infecia spaiului submaxilar este secundar unei infecii dentare sau
a bazei limbii.

Etiologie
Este produs de germeni anaerobi de o mare virulen i favorizat de
o deficien de aprare a organismului (de exemplu, diabeticii).
Clinic, angina Ludwig se prezint mai mult ca un flegmon dect ca
un abces. Astfel, n prima faz se produce o infecie supramiohioidian,
manifestndu-se prin bombarea bazei limbii, i numai n faza a doua se
produce o bombare cervical.
Cnd infecia s-a extins la planeul bucal, se constat i edem
laringian, febr etc. Palparea hioidului este extrem de dureroas, starea
general a bolnavului este profund alterat.
Angina Ludwig reprezint un flegmon septic al planeului bucal,
caracterizat printr-o infiltraie flegmonoas, lemnoas, a ntregului planeu
99
bucal, o celulit difuz hipertoxic, cu gangren gazoas.
Tratamentul const n antibioterapie masiv i energic. Dac
pacientul ncepe s prezinte i semne de afectare laringian, se recomand
intervenia chirurgical. nainte de incizia cervical, pentru drenaj se
recomand traheotomia tactic.


2.5.8.6. CELULITA CERVICAL PROFUND (DEEP NECK
INFECTION)

Infecia se localizeaz n spaiile profunde ale gtului i este
secundar, de cele mai multe ori, unei infecii dentare, a cavitii bucale sau
a orofaringelui.
Un studiu de la Thomas Jefferson University din SUA a relevat c
administrarea intravenoas a drogurilor constituie cauza numrul unu a
acestei infecii, urmat de infeciile orofaringiene (amigdalite acute),
cateterisme venoase etc.
Diagnosticul se pune pe baza anamnezei i simptomatologiei
clinice, la care se adaug examenele de laborator, puncia aspiratoare,
examenul radiologic, inclusiv CT.
Germenii microbieni incriminai n celulita cervical profund sunt
germeni aerobi i anaerobi, cu predominana celor anaerobi.
Puncia aspiratoare este foarte important n localizrile superficiale,
pe cnd n abcesele spaiilor mai profunde, aspiraia pe ac este dificil de
realizat i chiar periculoas. Puncia aspiraie negativ nu implic neaprat
excluderea unui abces cervical profund.
Examinarea ultrasonografic a regiunii cervicale este o tehnic
modern de examinare, care capt o pondere tot mai mare n ultimul timp,
fiind considerat de unii autori ca o metod de succes.
Examenul radiologic al gtului folosete, pentru suspiciunea de
abces retrofaringian, incidenele laterale. La copii, la care infeciile
epiglotice i retrofaringiene sunt cele mai frecvente, examenul radiologic
este foarte important.
Tomografia computerizat (CT) a devenit o examinare de rutin,
fiind foarte util, mai ales la pacienii care au probleme ale coloanei
vertebrale i abcese cervicale.
Endoscopia fibrooptic se practic n mod curent la adult, iar n
anumite condiii controlate se poate aplica i la copil, avnd o echip de
urgen dotat pentru intubaie sau traheotomie.
Tratamentul este antibiotic i chirurgical.
100
Tratamentul chirurgical trebuie s in cont de funcia i starea
respiraiei. La pacienii cu abces constituit, franc, se ncepe cu antibioterapie
masiv, i intervenie chirurgical n urmtoarele 1224 ore.
Dac este numai celulit, se prefer antibioterapia cel puin 24 de
ore, iar dac simptomatologia are tendin la remisiune, aceasta se continu,
putndu-se evita intervenia chirurgical.
n caz de intervenie chirurgical se recomand o cervicotomie larg,
urmat de splarea plgii cu ap oxigenat i ser fiziologic.
Cnd se constat intraoperator extensia infeciei spre torace, se
practic plasarea drenajului aspirativ i irigarea plgii postoperator.


2.5.9. INFLAMAIILE CRONICE NESPECIFICE ALE
FARINGELUI

esutul limfoid de la nivelul faringelui formeaz, mpreun cu
celelalte esuturi limfoide din organism, o unitate morfofuncional cu rol
primordial de aprare local i general, prin mecanisme diferite
(fagocitoz, imunoprotecie etc.).
esutul limfoid de la nivelul faringelui, bine reprezentat la copii,
supus agresiunii repetate, n special infecioase, i exercit funcia de
aprare pe plan local, dar i pe plan general.
n procesul de aprare local, se produce o proliferare a centrilor
germinativi din foliculii limfoizi, cu creterea n volum a acestor formaiuni
limfoide (amigdal epifaringian, amigdale palatine).
Hiperplazia esutului limfatic este mai accentuat dup vrsta de 23
ani i pn la pubertate, cnd se constat o involuie a amigdalelor, cu
excepia amigdalelor palatine.
Hiperplazia esutului limfoid de la nivelul faringelui se datoreaz
unor cauze multiple:
infecii banale repetate sau din cursul bolilor infecto-contagioase,
cu coafectare amigdalian;
carene vitaminice, discrinii, tulburri digestive;
noxe profesionale, clim umed i rece.
Din punct de vedere anatomo-clinic deosebim:
hiperplazii amigdaliene asociate cu o participare variabil a
inflamaiei cronice faringiene;
procese inflamatorii cronice difuze ale mucoasei faringiene, la care
participarea esutului limfatic este minim.
101


2.5.9.1. AMIGDALITA CRONIC

Este definit ca inflamaia cronic a amigdalelor palatine. Din punct
de vedere anatomo-clinic se manifest sub dou aspecte:
amigdalita cronic hipertrofic se ntlnete n special la copii i,
mai rar, la aduli;
amigdalita cronic scleroas sau scleroatrofic se ntlnete la
aduli, dup infecii repetate, urmate de sclerozarea amigdalei i reducerea
esutului amigdalian, amigdala este saturat de germeni microbieni saprofii
i patogeni.
Rolul primordial n cronicizarea esutului limfatic amigdalian l
reprezint infecia cu germeni banali sau specifici, dar i limfantismul.
Pe lng aceti factori, exist i o serie de factori favorizani ca:
alergia, noxe profesionale, tuberculoza, luesul, frigul i umezeala etc.
n amigdalita cronic hipertrofic se produce o hiperplazie a
esutului limfoid, datorit unei hiperreactiviti funcionale a foliculilor
limfatici amigdalieni, deci se produce o hipertrofie moale a amigdalei.
Amigdalita cronic hipertrofic simpl rezult n urma inflamaiei
repetate, amigdala ndeplinind, n aceast faz, o funcie de aprare. Dup
fiecare puseu inflamator, amigdalele palatine cresc n volum, determinnd n
final o jen mecanic la respiraie i deglutiie, mai ales dac la aceasta se
adaug i vegetaiile adenoide. Cu timpul, datorit inflamaiilor repetate,
amigdalele devin un rezervor de germeni microbieni, funcia de aprare
local i general iniial scade, amigdalele devin mai curnd un focar
infecios.
Germenii microbieni cantonai n criptele amigdaliene n stare
saprofit devin viruleni cu ocazia unei angine acute sau chiar n absena
unei manifestri patologice amigdaliene i determin o gam larg de
complicaii.
Infecia determin, cu timpul, modificri n structura amigdalei.
Elementele limfoide ncep s dispar, iar esutul conjunctiv intra-amigdalian
se tranform n esut scleros care cuprinde treptat toat amigdala. n acest
mod, amidgalita cronic simpl devine amigdalit cronic hipertrofic dur.
Aceasta, la rndul ei, prin procesul de scleroz i atrofie limfatic, se
transform n amigdalit cronic scleroas, care se ntlnesc exclusiv la
aduli.
102

Amigdalita cronic hipertrofic

Este moale i dur, se manifest clinic, mai ales, prin tulburri
mecanice i, mai puin, prin accidente infecioase.
Simptomatologia este dominat de sindromul obstructiv, mai ales la
copil, i mai accentuat dac se adaug i adenoidita cronic. La tulburrile
respiratorii se mai adaug vocea nazonat (rinolalia nchis) i alte tulburri
de vorbire.

Anamnestic, se descriu accidente infecioase repetate, cu febr,
disfagie, otite i rinosinuzite, afeciuni ce oblig pacientul s rmn n cas
i s fac tratamente repetate cu antibiotice, rezultnd de aici, pentru elevi,
repetate absene la coal. Copiii respectivi pot prezenta asociere de pusee
acute de laringit, traheobronit etc.
La bucofaringoscopie, examenul obiectiv deceleaz amigdale mult
mrite n volum, hipertrofiate, uneori, ele putndu-se uni pe linia median.
Examenul ariilor ganglionare evideniaz, de cele mai multe ori, ganglioni
mrii, mobili, cu sediul subangulomandibular.
La adolescent, bucofaringoscopia pune n eviden, de cele mai
multe ori, o hipertrofie dur a amigdalei sau o amigdal redus n volum,
dar profund infectat, cu dopuri de cazeum n criptele amigdaliene, care
determin o serie de tulburri caracteristice amigdalitei cronice.
La palparea manual sau instrumental a amigdalei, aceste dopuri se
exprim la exterior, i, uneori, pot determina chiar halen fetid.
Reacutizarea unei amigdalite cronice poate determina i la adult o
serie de complicaii, mai mult sau mai puin grave, ca: abcese
periamigdaliene, perifaringiene, traheobronite etc.
Diagnosticul de amigdalit cronic hipertrofic se pune uor, n
primul rnd, pe examenul ORL, la care se asociaz, obligatoriu,
investigaiile de laborator.
Dac la o hipertrofie amigdalian simetric, voluminoas, se
asociaz o adenopatie cervical, bolnavul trebuie investigat i n direcia
unei boli de sistem sau a unei hemopatii maligne.
O hipertrofie amigdalian unilateral, masiv, dur, poate sugera:
sarcom, boal Hodgkin sau o tumor de serie conjunctiv.
103

Amigdalita cronic scleroas i criptic

Datorit infeciilor repetate, la adult, n special, apar modificri
caracterizate prin esut limfoid, puin abundent, cripte amigdaliene
profunde, n care se gsesc germeni microbieni saprofii. esutul conjunctiv
se caracterizeaz prin fibrozare, septurile fibroase intraamigdaliene
traverseaz amigdala, favoriznd formarea criptelor amigdaliene.
Pe lng germenii microbieni saprofii, n cripte se acumuleaz
descuamaii epiteliale, care se elimin periodic, sub form de dopuri
cazeoase, spontan sau prin raclare.
Simptomatologia clinic este srac, se manifest periodic, prin
accidente infecioase, mai mult sau mai puin accentuate, cu sau fr
complicaii loco-regionale.
n perioadele de laten, bolnavul acuz senzaie neplcut la
deglutiie, miros fetid, tuse uscat, stare de oboseal, eliminare de dopuri
cazeoase, albicioase.
La bucofaringoscopie, se constat amigdale mici, scleroatrofice,
chiar ascunse ntre cei doi pilieri amigdalieni, situaie cnd poate trece
neobservat la un examen superficial sau la un nceptor.
Palparea instrumental a amigdalei cu spatula lingual, cnd se apas
pe marginea extern a pilierului anterior, ca i cnd am ncerca s expulzm
amigdala din loj, arat exteriorizarea din criptele amigdaliene a dopurilor
de cazeum, lichid lactescent sau o secreie filant sau urt mirositoare.
Aceast form de amigdalit poate da complicaii renale,
reumatismale etc.
Tratamentul amigdalitei cronice poate fi conservator sau
chirurgical.
Tratamentul conservator const n dezinfecie local cu diferite
gargarisme, iar n caz de reacutizare, tratamentul cunoscut din amigdalitele
acute. Antibioterapia efectuat, n special cu Moldamin, permite o sterilizare
relativ a focarelor amigdaliene.
Tratamentul chirurgical este tratamentul de elecie n amigdalita
cronic i const n amigdalectomie.
Indicaiile amigdalectomiei:
amigdalite cronice cu reacutizri periodice, de mai multe ori pe an
(56 pusee pe an) sau 5 episoade pe an n timp de 2 ani sau 3 episoade pe an
timp de 3 ani sau nsoite periodic de complicaii supurative faringiene;
la bolnavii cu afeciuni locale sau generale, legate etiologic sau
patogenic de angine i de procese cronice amigdaliene. Amigdalita cronic
104
reacutizat poate determina, ascendent, rinosinuzite, otite i conjunctivite, iar
descendent, limfadenite, laringotraheite, bronite, apendicite, colite etc.;
n cazul infeciei de focar, cnd apar leziuni la distan, la nivelul
aparatului locomotor, aparatului renal, cardiovascular, nervi periferici,
leziuni dermatologice sau oculare; modificri dentofaciale asociate cu
hipertrofie adenoidian;
abces peritonsilar care necesit anestezie general pentru drenaj;
suspiciune de malignizare amigdalian;
halen fetid, cu eliminare din criptele amigdaliene de cazeum
persistent.
Indicaia amigdalectomiei se face n urma unui atent bilan clinic i
de laborator, iar n caz de focar de infecie, n urma unei strnse colaborri
ntre ORL-ist i medicul reumatolog, nefrolog, cardiolog etc. i sub protecie
antibiotic.
Contraindicaiile amigdalectomiei sunt relative sau absolute i vor fi
stabilite de medicul specialist: HTA, ateroscleroz, puseul acut, sifilisul
florid, TBC, boli infectocontagioase, insuficiena renal, sarcin, anomalii
vasculare etc.
Tehnica amigdalectomiei, incidentele i accidentele acesteia sunt
descrise n tratatele de chirurgie ORL.


2.5.9.2. ADENOIDITA CRONIC

Adenoidita cronic, vegetaiile adenoide, reprezint inflamaia
cronic nsoit de hiperplazia amigdalei palatine a lui Luschka. n limbajul
cotidian se folosete i termenul de polipi, care se preteaz la confuzii cu
polipoza nazal.
n mod normal, amigdala epifaringian prezint dimensiuni
moderate i involueaz spontan dup pubertate. n perioada primei copilrii
(36 ani) se produc frecvent infecii ale esutului limfoid de la nivelul
faringelui. Limfantismul i infeciile repetate reprezint factori care
predomin n formarea vegetaiilor adenoide.
Limfantismul este o diatez adesea familial, care se manifest
printr-o reacie limfoid exagerat att la nivelul inelului limfatic al lui
Waldayer, ct i la diverse grupe ganglionare sau esuturi sau organe, ca
ficatul i splina. Infecia, cauza determinant obinuit a tuturor
inflamaiilor, constituie, n cazul vegetaiilor adenoide, doar al doilea factor
cauzal, ea evolund pe terenul limfatic.
n afar de factorii enumerai anterior, care determin i favorizeaz
105
hipertrofia i hiperplazia ireversibil a amigdalei epifaringiene, mai sunt
implicai i ali factori ca: infeciile repetate ale epifaringelui n bolile
infectocontagioase, corizele banale, condiiile de alimentaie i igien,
climatul rece i umed etc.
La copii colari, vegetaiile adenoide sunt asociate cu amigdalita
cronic hipertrofic, n proporie de 1450% din cazuri.
n mod normal, la pubertate, amigdala epifaringian se atrofiaz,
astfel nct, la adult, mucoasa rinofaringian este neted, fr esut limfatic.
n cazuri particulare se poate gsi esut limfatic i la adult, pe bolta
rinofaringelui, fiind considerat ca o persisten de esut limfatic la adult.
n aceste cazuri, examenul clinic trebuie fcut cu atenie i, n cele din urm,
biopsia este cea care traneaz diagnosticul de certitudine.
Procesul de hipertrofiere a amigdalei epifaringiene poate ncepe
chiar n primele luni de via i este mai evident la vrsta de 37 ani.
esutul limfatic hiperplaziat din adenoidita cronic poate fi dispus
sub forma unui strat subire, ce ocup toat bolta rinofaringelui, sau sub
form globuloas, cu aspect pseudotumoral, bine delimitat median, ocupnd
ntreg cavumul (vegetaii adenoide mari) sau obstrund parial choanele
(vegetaii adenoide mijlocii).
Clinic, vegetaiile adenoide se manifest prin obstrucie nazal i
accidente infecioase repetate.
Obstrucia nazal este determinat de volumul vegetaiilor adenoide,
la care se adaug rinita cronic hipertrofic asociat.
La copiii mici, adenoidita cronic se nsoete de frecvente laringite
striduloase.
Examenul obiectiv, la un copil cu vegetaii adenoide, evideniaz
respiraie bucal, sforie noaptea i vocea este nazonat. Datorit respiraiei
ineficiente pe nas, copilul respir cu gura deschis. n timp, aceast
respiraie nefiziologic produce modificri patologice (morfologice) la
nivelul masivului facial. Nasul are un aspect caracteristic, este subire,
ascuit, n muchie de cuit, din cauza lipsei de dezvoltare a foselor nazale.
Buza superioar este ngroat, dinii sunt prost implantai, bolta palatin
capt o form ogival (facies adenoidian).
Vegetaiile adenoide nsoesc i o serie de manifestri patologice la
nivelul urechii. Prin volumul lor i prin congestia mucoasei rinofaringiene,
copii cu vegetaii adenoide prezint disfuncie tubar, otite seroase, catar
tubotimpanic, hipoacuzie de transmisie secundar, copilul avnd un aer
absent i pare distrat.
Respiraia bucal antreneaz tulburri anoxice i de ventilaie
pulmonar, perturbri ale metabolismului calciului, care, n timp determin
106
modificri scheletice la nivelul toracelui i la nivelul membrelor. Prin
hipoxia cronic a encefalului, copilul nu se dezvolt normal din punct de
vedere intelectual, este neatent la coal, apar rezultate modeste la
nvtur.
Vegetaiile adenoide mai determin tulburri reflexe: cefalee prin
congestie meningeal, tuse reflex determinat de secreiile ce se scurg din
rinofaringe, subfebriliti, enurezis nocturn etc.
Accidentele infecioase care se produc frecvent n adenoidita cronic
constau n: adenoidite acute, corize repetate, otite congestive sau supurate,
traheobronite recidivante, laringite banale sau laringo-traheo-bronite virale
(crupul viral) sau crupul membranos etc.
Tratamentul de elecie este cel chirurgical (adenoidectomia),
indicaia operatorie se pune la orice vrst (n mod teoretic), n mod practic,
indicaia operatorie nu trebuie fcut nainte de 10 luni.
Indicaia operatorie se face la copii care:
prezint tulburri mecanice de obstrucie nazal, de fonaie,
auditive;
prezint laringotraheobronite, rinosinuzite, afeciuni
gastrointestinale i tulburri reflexe;
modificri dentofaciale n asociere cu hipertrofia adenoidian;
infecii nasofaringiene persistente, asociate cu sforit, rinoree
persistent, respiraie zgomotoas;
obstrucie nazal sever, asociat cu hipertrofia adenoidian;
otite medii recidivante.
Contraindicaiile sunt rare:
insuficiena velopalatin (vl scurt);
despicturi velopalatine operate;
cauze hematologice;
convalescena i strile febrile etc.
Prognosticul este bun, dac indicaia operatorie se face precoce,
naintea instalrii modificrilor morfologice ale masivului facial i dac,
postoperator, se face o corect i susinut reeducare respiratorie.
Adenoidectomia se practic n anestezie general, vegetaiile
adenoide ablaionndu-se cu chiureta Beckman.
Tehnica operatorie, accidentele i incidentele intraoperatorii trebuie
cunoscute de specialistul ORL-ist.
107


2.5.9.3. FARINGITA CRONIC DIFUZ

Faringita cronic difuz se ntlnete mai frecvent la
amigdalectomizai, se asociaz cu procese patologice la nivelul cilor
aeriene superioare i inferioare (rinosinuzite cronice supurate, traheobronite
cronice, broniectazii etc.).
Ca factori favorizani menionm: fumatul, alcoolul, alergia,
pulberile, noxele profesionale, condimentele, carenele metabolice, boli
hepatice cronice etc.
Faringita cronic prezint trei stadii evolutive: cataral, hipertrofic
i atrofic.
Faringita cronic cataral se ntlnete mai frecvent n copilrie, la
copii cu vegetaii adenoide, rinite cronice mucopurulente, sinuzite cronice,
rinite alergice, polipoz nazal etc.
Simptomele sunt reduse: bolnavul descrie o senzaie de arsur, de
usturime n gt, tuse uscat, senzaia de nod n gt.
La examenul obiectiv, mucoasa faringian prezint modificri
discrete, pe peretele posterior al faringelui i chiar pe vl se observ secreii
mucopurulente reduse, glbui, uneori aderente, care oblig bolnavul s se
debaraseze de ele prin raclare.
Tratamentul se face cu gargarisme emoilente, badijonri cu glicerin
iodat 12%, aerosoli cu ape sulfuroase, vitaminzare, asanarea focarelor de
infecie rinosinusal etc.
Faringita cronic hipertrofic se caracterizeaz prin hipertrofia
foliculilor limfatici din mucoasa faringian, a mucoasei i musculaturii din
peretele faringian.
La bucofaringoscopie se constat secreii groase, fali pilieri (pliuri
din mucoasa faringian n spatele pilierilor), hiperplazia foliculilor din
mucoasa faringian (faringita granuloas).
Faringita cronic atrofic se caracterizeaz prin atrofia structurilor
din mucoas (glande din foliculii limfatici).
La bucofaringoscopie, mucoasa este palid, faringele este lrgit.
Tratamentul se face cu vitaminizante (vitamina A), cure cu ape
sulfuroase, heliomarine, badijonri cu Lugol etc.
108


2.5.9.4. INFLAMAIILE CRONICE SPECIFICE ALE
FARINGELUI

Tuberculoza faringelui

Este o infecie cronic specific, agentul cauzal fiind bacilul Koch.
Actualmente este foarte rar, mai frecvent se ntlnete la nivelul laringelui,
cunoscnd chiar o recrudescen.
Tuberculoza faringelui este, n majoritatea cazurilor secundar unei
tuberculoze pulmonare active i n stadii avansate de evoluie.
Sunt mai multe forme clinice de tuberculoz faringian:
1. Forma miliar este forma de tuberculoz cu manifestri acute la
nivelul faringelui i este secundar unei tuberculoze pulmonare cavitare.
La bucofaringoscopie, mucoasa faringian este palid, acoperit cu
granulaii mici, cenuii. Bolnavul acuz disfagie dureroas, foarte intens.
2. Forma ulcero-cazeoas este secundar tuberculozei pulmonare.
Local, se manifest prin ulceraii superficiale, multiple, cu margini
neregulate i aspect murdar.
3. Lupusul faringian este secundar unei tuberculoze nazale (lupusul
nazal).
Diagnosticul se pune pe baza polimorfismului lezional: granulaii,
ulceraii i cicatrici pe mucoasa faringian.
La examenul clinic se adaug examenul bacteriologic, inocularea i
cultura.
Tratamentul este cel din tuberculoza pulmonar.

Sifilisul faringelui

1. Sifilisul primar (ancrul de inoculare amigdalian) se manifest sub
forma unei ulceraii caracteristice, cu localizare amigdalian. Leziunea
amigdalian se nsoete de adenopatie cervical ganglioni grupai n jurul
unui ganglion mai mare (cloca cu pui).
Ulceraia amigdalian are un aspect crateriform, cu fundul murdar, i
trebuie difereniat de anginele fuzospirale, cancerul amigdalian etc.
Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic i serologic,
ultramicroscopie. Trebuie menionat c R.B.W.-ul se pozitiveaz dup ziua
a 15-a de la inoculare, iar pn atunci, diagnosticul se pune pe baza
examenului clinic i al ultramicroscopiei.
109
2. Sifilisul secundar apare dup 45 sptmni de la inoculare.
Local, se manifest prin enantem pe un fond rou difuz sau sub
form de plci opaline, reliefate, de culoare albicioas.
3. Sifilisul teriar survine dup mai multe luni de la inoculare, n
general, 45 luni. Se poate prezenta sub forma unei gome sifilitice sau sub
forma unei ulceraii serpinginoase, dantelate, cu margini relativ nete.
Leziunile se vindec cu cicatrici groase.
Tratamentul este specific i se efectueaz n serviciile de
dermatovenerologie.

Faringomicoza sau faringocheratoza

Se caracterizeaz prin transformarea discheratozic a mucoasei.
Aceste cheratinizri sunt localizate pe mucoasa amigdalian.
Leziunile au aspect de spiculi albicioi, duri la palpare i dificil de
extirpat.
Diagnosticul se pune pe aspectul clinic particular i caracteristic i se
confirm prin examen bacteriologic, care evideniaz filamentele micotice.
Tratamentul se efectueaz cu iod, criocauterizare i amigdalectomie.
Tratamentul cu antimicotice nu d rezultate.


2.6. TUMORILE BENIGNE MALIGNE ALE FARINGELUI


Tumori benigne

Epiteliale Papilomul
Tumori de glande salivare mici
Chiste de retenie
Mezenchimale Fibromul
Lipomul
Hemangiomul
Limfangiomul
Neurinomul
110

Tumori maligne

Carcinom squamocelular
Tumori ale glandelor salivare mici
Limfoame
Sarcoame
Melanomul


2.6.1. TUMORILE BENIGNE


2.6.1.1. ANGIOFIBROMUL NAZOFARINGIAN JUVENIL

Este cea mai important tumor benign cu localizare farin-gian.
Cunoscut de Hipocrate nc din secolul IV .H., Chelius, n 1847, o
definete ca o tumor ce se ntlnete exclusiv la biei, n perioada
pubertar, fiind numit i tumora pubertii masculine. Tumora se
ntlnete sporadic i la femei, chiar la adolescente.
Angiofibromul nazofaringian juvenil reprezint sub 0,5% din toate
tumorile capului i gtului, un caz nou la 500050000 din pacienii
examinai de un medic ORL-ist.
Etiologia afeciunii nu se cunoate, dar sunt incriminai o serie de
factori genetici, endocrini (insuficiena androgenic) etc.
Aceast tumor se dezvolt din esutul fibrocartilaginos ce acoper vertebra
cervical superioar, de unde protubereaz n rinofaringe i uneori n nas. n general,
tumora se extinde de-a lungul planurilor tisulare naturale i, obinuit, nu invadeaz
esuturile. Dei benign din punct de vedere histopatologic, este malign prin
evoluia clinic, caracterele unei tumori maligne fiind reprezentate de: caracterul
extensiv (se poate extinde n fosele nazale, sinusuri, fosa pterigomaxilar, orbit i
endocraniu), poate recidiva (dac extirparea nu este complet). Extensia se face de-a
lungul planurilor tisulare, dependente de vascularizaia arterei carotide externe, prin
fisuri i fose, rezultnd numeroase prelungiri tumorale n regiunile nvecinate inseriei
primare, descrise anterior. Dei extensia endocranian nu este neobinuit, invazia
dural lipsete. Extensia, la nivelul SNC, se face de-a lungul fisurii orbitare
superioare sau prin extensia direct din sinusul sfenoid. Netratat, tumora determin
decesul pacientului, prin complicaiile locale i extensia endocranian. S-au semnalat
i regresiuni spontane dup pubertate, dar acestea s-au dovedit a fi doar regresia unor
resturi/recidive ale unei tumori primare.
111
Anatomie patologic. Din punct de vedere histopatologic, este
vorba de un angiofibrom, caracterizat prin vrtejuri fibroase i lacuri
sanguine, fr perei proprii.
Ali autori susin c ar fi o proliferare de esut paraganglionar
(Fahney) sau un hamartom ectopic (Schiff).
Simptomatologia clinic este dominat de obstrucia nazal
progresiv, nsoit de epistaxisuri spontane repetate, aprute, de obicei, la
un biat la pubertate. Incidena simptomelor pe cazuistica UCLA
(Universitatea California din Los Angeles) a fost urmtoarea: epistaxis,
73%, obstrucie nazal, 71%, tumefacie periorbitar/protruzia globului
ocular, 7%, hipoacuzie, 5%, sinuzit, 4%, meningit 1%.
La examenul obiectiv, respectiv la rinoscopia anterioar sau
posterioar, se observ o formaiune tumoral neted, gri-roie, lobulat.
Diagnosticul se stabilete pe baza examenului clinic,
simptomatologiei i investigaiilor paraclinice. Biopsia nu este indicat,
datorit pericolului mare de hemoragie necontrolabil.
Investigaiile paraclinice au o mare importan n stabilirea
diagnosticului i a extensiei tumorale. Acestea sunt reprezentate de CT, MRI
i angiografia carotidian. Fiecare dintre aceste metode de investigaie i au
un rol bine stabilit n algoritmul diagnostic: CT cu substan de contrast
evideniaz localizarea tumoral i extinderea intracranian, angiografia
carotidian demonstreaz vasele de neoformaie tumoral, iar MRI arat, cel
mai fidel, implicarea SNC. Pe baza acestor examinri s-a putut defini o
stadializare a angiofibromului nazal juvenil.
Astfel, Chandler i colaboratorii stabilesc patru stadii, dup cum
urmeaz:
stadiul 1 tumor circumscris la nazofaringe;
stadiul 2 tumor extins la cavitatea nazal i/sau sinusul
sfenoid;
stadiul 3 tumor extins la una sau mai multe din urmtoarele
zone:
sinus etmoid;
fosa pterigomaxilar;
orbit;
obraz.
stadiul 4 tumor cu extensie intracranian.
112
Examinrile enumerate anterior permit urmtorul algoritm de
diagnostic i tratament:

Diagnostic clinic prezumtiv

CT scan sau MRI

Arteriografie carotidian intern i extern

Nerezecabil Rezecabil
(invazie intracranian (embolizare selectiv)
paraselar)

Radioterapie Intervenie chirurgical
45 Gy sau mai mult n 48 de ore


Tratamentul angiofibromului nazofaringian juvenil

De-a lungul timpului au fost postulate mai multe aborduri
terapeutice ale acestei afeciuni, dar chirurgia sau/i radioterapia rmn
principalele modaliti terapeutice.
Tratamentul radioterapic poate obine un control acceptabil asupra
tumorii. Astfel, Briant i Cummings obin un control de pn la 80%,
utiliznd doze moderate de 3035 Gy, fracionate n 15 edine. Economu i
colaboratorii raporteaz o rat de 79%, utiliznd radioterapia, pe cnd
McGaham obine un control de 100% la angiofibroamele cu extensie
intracranian.
Tratamentul chirurgical, dup toi autorii, este cel mai indicat la
tumorile extracraniene, iar dup unii autori chiar i la cele cu extensie
intracranian. Calea de abord chirurgical depinde de extensia tumorii i de
preferinele chirurgului. Rata recidivelor este de 624% din cazuri. Aceast
modalitate terapeutic prezint dezavantajul unei sngerri mari,
intraoperatorii. De aceea, se poate utiliza preoperator tratamentul hormonal
cu estrogeni. Estrogenii administrai preoperator au urmtoarele efecte: scad
colagenul n strom, scad numrul de vase, cresc suprafaa pereilor
vasculari. Este considerat un tratament limitat, aducnd un beneficiu minim.
Embolizarea cu ajutorul arteriografiei ultraselective, pare s fie mai
utilizat n vederea reducerii sngerrii intraoperatorii, datorit reducerii
vascularizaiei tumorii. Unii autori sunt mpotriva embolizrii, susinnd c
113
este mai greu de disecat marginea tumorii cnd vascula-rizaia este redus.
Antonelli raporteaz o reducere a sngerrii intraoperatorii cu 60%.
Majoritatea autorilor consider c atitudinea tera-peutic trebuie s fie n
funcie de stadiul tumorii. Astfel, pentru locali-zrile extracraniene se
utilizeaz abordarea transpalatin, rinotomia lateral simpl, rinotomia
lateral extins, cu despicarea buzei superioare sau rinotomia lateral
extins cu maxilectomie posterioar i median i incizura buzei superioare,
pe cnd n cazul extensiei intracraniene este preferat radioterapia. Datele
din literatura de specialitate arat i regresii spontane ale angiofibroamelor
nazofaringiene juvenile. Maurice Schiff i colaboratorii de la Universitatea
din San Diego au reuit s izoleze o protein angiogenic Basic F.G.F.
(factor de cretere fibroblastic) care stimuleaz angiogeneza. Extractul de
tumor are capacitatea de stimulare a proliferrii celulelor endoteliale.


2.6.2. TUMORILE MALIGNE


2.6.2.1. CANCERUL NAZOFARINGIAN

Cancerul nazofaringian i are originea n celulele epiteliale ale
rinofaringelui. Se exclud alte tumori maligne ale cavumului, cum sunt
carcinoamele glandelor salivare, limfoamele i sarcoamele.
Carcinomul nazofaringian se ntlnete la orice vrst i poate crea
dificulti de diagnostic datorit simptomatologiei subtile de apariie, ct i
varietii foarte mari de simptome.
Epidemiologie
Cancerul nazofaringian prezint o inciden n general sczut, n
cele mai multe ri din lume. n S.U.A., reprezint sub 0,25% din toate
cancerele din organism; n Taiwan, este cel mai frecvent cancer ntlnit la
brbai i pe locul trei la femei. Cancerul nazofaringian pre-zint o inciden
sczut la populaia african, la eschimoi etc.
Etiologie
Etiologia cancerului de nazofaringe este multifactorial. Sunt
implicai:
factori genetici (ceea ce ar explica incidena crescut la chinezi);
factori virali (recent s-a fcut o corelaie direct de ctre virusologi
prin decelarea anticorpilor anti-Epstein-Barr);
factori de mediu (hidrocarburile policiclice, igien deficitar,
expunere la nichel).
114
Histopatologie
Conform O.M.S. sunt trei tipuri de cancere de rinofaringe:
tipul I carcinom scuamocelular
tipul II carcinom necheratinizat (carcinomul tradiional)
tipul III carcinom nedifereniat (G
4
), care include celule clare,
fuziforme i celule limfoepiteliale.
Tipul I reprezint peste 25% din cancerele nazofaringelui.

Clinica cancerului de nazofaringe

Cancerul de nazofaringe se dezvolt cel mai frecvent n foseta
Rossenmller, i de aceea cele mai frecvente semne de debut le constituie
hipoacuzia i adenopatia laterocervical.
Adenopatia metastatic este, de obicei, bilateral i cu sediu nalt, i
reprezint cea mai frecvent form de debut a cancerului de rinofaringe.
Hipoacuzia este dat de disfuncia mecanic a trompei lui Eustachio
i otitei seroase.
Aproximativ o treime dintre pacienii cu neoplasm de rinofaringe
prezint obstrucie nazal, voce nazonat (rinolalie nchis) i
microepistaxisuri.
Extensia endocranian poate produce cel mai frecvent paralizia
oculomotorului extern, cu diplopie secundar. Se deceleaz parestezii
faciale prin cointeresarea trigemenului.
Oftalmoplegia denot cointeresarea nervilor cranieni III, IV i VI.
Tumorile mai avansate produc lezarea nervilor IX, X, XI, i XII, sindrom
Horner. n S.U.A., detectarea metastazelor la distan o dat cu diagnosticul
iniial este mai mic de 3% din cazuri.
O statistic american, efectuat la Mayo Clinic pe 151 de cazuri, a
decelat urmtoarele semne de debut ale cancerului de rinofaringe:
Adenopatie 60%
Otic (otit sero-mucoas) 41%
Hipoacuzie 37%
Epistaxis 30%
Obstrucie nazal 29%
Cefalee 16%
Otalgie 14%
Odinofagie 13%
Scdere ponderal 10%
Diplopie 8%
115

Diagnosticul cancerului nazofaringian
Diagnosticul cancerului de nazofaringe se pune pe anamnez i
examen fizic complet, iar examenul de certitudine, prin examenul
histopatologic.
Rinoscopia posterioar se poate completa cu fibroscopia flexibil
sau endoscopie rigid. Tumora rinofaringian se poate prezenta macroscopic
exofitic sau infiltrativ sau, uneori, pot s nu apar modificri ale aspectului
rinofaringelui, crend dificulti diagnostice.
Bucofaringoscopia poate decela uneori, imobilitatea palatului moale
sau chiar deformarea acestuia datorit invadrii musculaturii acestuia de
ctre procesul tumoral.
Baza craniului poate fi invadat n peste 25% din cazuri. n acest
caz, examinrile se completeaz cu examenul radiologic (inciden Hirtz),
CT etc.
La bolnavii cu adenopatie laterocervical nalt, necooperani,
examenul rinofaringelui se efectueaz sub anestezie general.

Clasificarea cancerului nazofaringian dup AJCC

Tumor:
T
is
Carcinom in situ;
T
1
Tumor circumscris la un perete al rinofaringelui, sau tumor
care nu se deceleaz la rinoscopia posterioar, dar cu biopsia pozitiv
T
2
Tumor extins la doi perei (superior i lateral)
T
3
Tumor extins la nas sau rinofaringe
T
4
Tumor invaziv la baza craniului sau care intersecteaz nervii
cranieni

Adenopatie:
N
0
ganglioni nepalpabili clinic
N
1
un singur ganglion mobil ipsilateral cu diametrul cel mai mare
de 3 cm sau mai mic
N
2
un singur ganglion ipsilateral mai mare de 3 cm, dar nu mai
mare de 6 cm, sau ganglioni multipli homolaterali, dar nici unul mai mare
de 6 cm n diametru
N
3
ganglion homolateral masiv, ganglioni bilaterali sau ganglion
contralateral
116

Metastaze:
M
0
Fr metastaze la distan
M
1
Cu metastaze la distan

Stadializare TNM:
Stadiul I: T
is
sau T
1
N
0
M
0

Stadiul II: T
2
N
0
M
0

Stadiul III: T
3
N
0
M
0

T
1
sau T
2
sau T
3
N
1
M
0

Stadiul IV: T
4
N
0
sau N
1
M
0

Orice T N
2
sau N
3
M
0

Orice T, orice N, M
1


Tratamentul cancerului de rinofaringe
Tratamentul de elecie este radioterapia, 65007000 rads, zilnic cte
200 rads. Aceast doz se aplic tumorii primare, iar pe ariile ganglionare
bilateral, 5000 rads. Radioterapia determin i unele efecte secundare, cum
ar fi disfuncia tubar cu otit seroas secundar.
Se poate practica i iradierea de implant local, combinat cu
iradierea descris anterior. Aceast metod a fost aplicat de Fisch, prin fosa
infratemporal, i Holliday, prin abord transtemporal.
Qin Dexin (China), pe o serie de 1379 pacieni, tratai prin
radioterapie, pe o perioad de 21 ani, observ o serie de factori care
influeneaz rata de supravieuire, dup cum urmeaz:
stadiul tumoral rata de supravieuire scade cu 1020%, cu ct
stadiul nainteaz de la I la IV;
vrsta pacienii sub vrsta de 19 ani au prezentat o rat de
supravieuire, la 5 ani, cu 64% mai bun dect cei cu vrsta peste 50 ani;
sexul sexul feminin a prezentat o rat de supravieuire mai
ridicat, cu diferene semnificative statistic, rolul hormonilor rmnnd
obscur;
distrucia osoas a bazei craniului pacienii cu distrucie a bazei
craniului au prezentat o supravieuire, la 5 ani, cu 27% mai sczut fa de
pacienii care prezentau invazia bazei craniului.
Tratamentul chirurgical este rezervat adenopatiei metastatice
reziduale, cnd se practic evidarea ganglionar radical (RND).
Chimioterapia i imunoterapia nu i-au dovedit eficiena.
117
Prognosticul
Prognosticul depinde de extensia tumorii primare, prezena sau
absena adenopatiei, tipul histopatologic, vrsta pacientului, numrul de
simptome.
Limfoepiteliomul are prognosticul cel mai bun, el fiind radiosensibil.
Supravieuirea la 5 ani, este n funcie i de tipul histopatologic.
Astfel, supravieuirea la 5 ani, pentru tipul 1 este mai mic de 20%, iar
pentru tipul 2 i 3, este de pn la 59%. Dac se ine cont de tipul
histopatologic i de stadiu, supravieuirea, la 5 ani arat astfel: pentru
tipurile histologice 2 i 3, pn la 93%, pentru stadiile T
2
i T
1
, respectiv
pn la 43%, pentru stadiile T
3
i T
4
.


2.6.2.2. CANCERUL DE OROFARINGE

n 1988, n S.U.A. s-au nregistrat n jur de 8.300 de cazuri noi de
cancer de orofaringe. Aceast afeciune se ntlnete la persoanele n vrst,
n jur de 60 de ani. Actualmente se observ o tendin de scdere a acestei
vrste, cancerul de orofaringe ntlnindu-se i la decada a doua, a treia sau a
patra de vrst. S-a schimbat i raportul brbai/femei, de 10/1 la 4/1,
datorit creterii numrului de persoane, din rndul femeilor fumtoare i
consumatoare de alcool.

Etiologia
Ca i n alte cancere, nu se cunoate. Sunt incriminai o serie de
factori predispozani i favorizani, dintre care enumerm: fumatul, radiaia
ionizant, traumatismul dentar, igiena dentar deficitar, alcoolul (n special
cnd se asociaz cu fumatul). Mecanismul exact nu se cunoate; se pare c
este o combinaie ntre efectul toxic local asupra mucoasei i efectul
sistemic. Ali factori predispozani sunt reprezentai de infecii cronice,
susceptibilitate individual, factori genetici, imunodepresia, factori
nutriionali, anemia, deficitul de fier etc.

Histopatologie
Carcinomul squamocelular este cea mai frecvent tumor malign a
orofaringelui, urmat de limfoame, cancerele glandelor salivare mici,
melanom i sarcoame.
Limfoepiteliomul este o variant a carcinomului squamocelular i
reprezint un carcinom slab difereniat. Obinuit, el se dezvolt din
amigdala lingual i palatin.
118
Carcinomul verucos este un carcinom cheratinizat, nalt difereniat.
Carcinoamele nesquamoase sunt reprezentate de: carcinomul
adenoid-chistic, carcinoame mucoepidermoide, adenocarcinoame, limfoame
hodgkiniene i nehodgkiniene i sarcoamele.

Cancerul amigdalian

Majoritatea cancerelor orofaringiene se localizeaz la nivelul
amigdalei palatine. Iniial, aceste tumori sunt asimptomatice. Ele pot fi
descoperite uneori ntmpltor, de ctre pacient, cnd i examineaz
cavitatea bucal, ntr-o oglind, sau cu ocazia unui control medical de
rutin, la care se practic o bucofaringoscopie.
Bucofaringoscopia poate decela tumorile primare amigdaliene care se
prezint frecvent ca leziuni ulcerative sau vegetante. Leziunile primare care apar
la nivelul polului inferior al amigdalei sunt mai greu de vizualizat la examinarea
direct, de aceea este necesar examinarea cu oglinda, pentru laringoscopie
indirect. Aceast examinare trebuie completat cu palparea bimanual, pentru a
putea evalua i extensia tumorii.
Simptomatologia este discret iniial, cnd pacientul poate acuza
senzaia de corp strin, parestezii sau jen la deglutiie. Pe msur ce tumora
evolueaz, se pot aduga trismusul, sngerrile, tulburri de mobilitate a
limbii sau otalgia reflex.
Extensia neoplasmelor amigdaliene se poate realiza n toate
direciile, extensia profund putnd fixa amigdala n loj, s infiltreze
pterigoidianul intern i s produc trismus. Ele pot invada i spaiul
parafaringian i s se extind spre baza craniului, determinnd o
simptomatologie neurologic. De asemenea, ele pot evolua spre linia
median, cu invazia limbii.
Uneori, pot exista leziuni neoplazice amigdaliene profunde, ascunse
la o simpl examinare, originea lor fiind n profunzimea criptelor
amigdaliene, iar pacientul s prezinte o adenopatie latero-cervical nalt. n
aceste cazuri, cnd examinarea de rutin completat cu examinarea
endoscopic nu deceleaz existena unei tumori cu alt localizare, este
indicat amigdalectomia i nu o simpl biopsie a amigdalei, care poate scpa
tumora primar.

Cancerul bazei limbii

Carcinoamele scuamocelulare ale bazei limbii sunt relativ rare,
raportul ntre leziunile celor 2/3 anterioare i leziunile bazei limbii fiind de
119
aproximativ 4:1. Poate fi primitiv sau secundar, prin extensie de la un cancer
amigdalian, al limbii sau al epiglotei. Ele au creat, uneori, falsa impresie de
a fi tumori cu o agresivitate i o putere de invazie deosebite, puternic
metastazante i anaplazice, aceasta putnd s semnifice doar faptul c sunt
depistate ntr-un stadiu avansat, datorit lipsei simptomelor i dificultilor
pe care le ntmpin medicul la examinarea zonei.
Examenul obiectiv poate fi irelevant la o examinare superficial.
Cnd se bnuiete existena unei tumori de baz de limb, examinarea cu
oglinda laringian i palparea manual a bazei limbii sunt obligatorii. n
stadiile avansate, pot apare tulburri de mobilitate a limbii sau o halen
fetid, datorit necrozei tumorale.
Simptomatologia este aproape inexistent la debut. Simptomele nu
apar pn cnd leziunile nu sunt ntr-un stadiu avansat, cnd apar parestezii
faringiene i durere. Durerea este accentuat de deglutiie, tuse sau micri
ale bazei limbii. La aceasta se adaug otalgia reflex, care, nu de puine ori,
poate s fie i semnul de debut al bolii. De aceea, oricare bolnav care
prezint otalgie i la care otoscopia arat relaii normale, examinarea bazei
limbii este obligatorie. Otalgia este mediat de nervul glosofaringian i vag,
cu ramuri periferice distribuite n zona orofaringian i cea a urechii.
Extensia leziunilor se realizeaz anterior spre limba mobil, lateral
prinznd muchii pterigoidieni, cu apariia trismusului, superior spre fosa
amigdalian, inferior spre valecul, epiglot i spaiul preepiglotic.

Cancerul de arc palatin

Apare aproape exclusiv pe suprafaa anterioar a palatului moale, i
mai ales la nivelul pilierului anterior.
Examenul obiectiv poate vizualiza procesul neoplazic la o simpl
bucofaringoscopie, permind, astfel, i un diagnostic precoce. Acesta apare,
cel mai frecvent, ca o ulceraie sau ca o leucoplazie, i, mai rar sub form
exofitic.
Simptomatologia este reprezentat de dureri la deglutiie, modificri
ale vocii (rinolalie deschis), uneori, hemoragii.
Extensia leziunilor se face spre pilierii anteriori i amigdal, inferior
spre baza limbii, spre muchii pterigoidieni rezultnd trismus, superior spre
rinofaringe.
n general, aceste tumori au un prognostic bun. Fr tratament se
extind la zonele nvecinate.

120
Cancerul de perete faringian

Cancerele cu aceast localizare se deceleaz cel mai frecvent n
stadiile avansate de evoluie, datorit absenei simptomelor n fazele
incipiente. Odat fascia prevertebral invadat, acestea devin nerezecabile
i, probabil, incurabile.
Evaluarea diagnostic a tumorilor de orofaringe
La pacienii care prezint simptome care par a fi n relaie cu
afectarea orofaringian ca odinofagia, hemoragii bucofaringiene, modificri
ale vocii, disfagie, o examinare atent i complet (care s includ
examinarea direct, hipofaringoscopia i rinoscopia posterioar) este
necesar.
Panendoscopia, incluznd nazofaringoscopia, laringoscopia,
esofagoscopia i traheobronhoscopia, trebuie s fie un examen de rutin n
toate cazurile, chiar dac leziunea primar este evident, iar limitele acesteia
pot fi uor definite, tiut fiind faptul c incidena tumorilor oculte secundare
de la tumori primare de orofaringe este semnificativ.
Biopsia leziunii trebuie fcut cu instrumente ascuite, pentru a nu
strivi materialul pentru biopsie, i trebuie evitat prelevarea de material
bioptic din zonele centrale ale leziunii, care sunt, de obicei, necrozate. Este
indicat i practicarea biopsiilor din mai multe zone, pentru a putea defini
exact limitele tumorii, iar pentru leziunile de baz de limb, biopsia trebuie
s fie mai profund.
CT este foarte util, pentru a determina extensia leziunilor, mai ales
a celor care se situeaz n jurul bazei craniului.
MRI arat extensia ntregii tumori, precum i invazia structurilor
adiacente. Este util, de asemenea, pentru a difenia o tumor de un esut
fibros.

Diagnosticul diferenial al tumorilor de orofaringe

Tumori benigne
Epiteliale
Papilomul;
Tumori de glande salivare mici;
Chiste de retenie.
Mezenchimale
Fibromul;
Lipomul;
Hemangiomul;
121
Limfangiomul;
Neurinomul.

Tumori maligne
Carcinomul squamocelular;
Tumorile glandelor salivare mici;
Limfoame;
Sarcomul;
Melanomul.

Tumorile parafaringiene
Tumori parafaringiene;
(benigne, maligne);
Tumori neurogene;
Paraganglioame;
Anevrisme arterio-venoase.
Stadializarea cancerului de orofaringe
Tumor:
T
is
carcinom in situ;
T
1
tumor cu diametrul de 2 cm sau sub 2 cm
T
2
tumor cu diametrul mai mare de 2 cm, dar nu peste 4 cm;
T
3
tumora cu diametru mai mare de 4 cm, dar nu peste 6 cm;
T
4
tumor masiv mai mare de 6 cm, cu invazia esutului osos, a
esuturilor moi ale gtului sau a musculaturii bazei limbii.

Adenopatie:
N
0
ganglioni nepalpabili clinic;
N
1
metastaz la un singur ganglion mobil ipsilateral, cu diametrul
cel mai mare de 3 cm sau mai mic;
N
2
metastaz la un ganglion sau la ganglioni ipsilaterali, cu
diametrul mai mic de 6 cm;
N
2a
un singur ganglion ipsilateral mai mare de 3
cm, dar nu mai mare de 6 cm;
N
2b
ganglioni multipli homolaterali, dar nici unul
mare de 6 cm n diametru;
N
3
ganglion homolateral masiv, ganglioni bilaterali sau ganglion
contralateral;
N
3a
ganglioni ipsilaterali pozitiv clinic, nici unul
122
cu diametrul mai mare de 6 cm;
N
3b
ganglioni bilaterali pozitiv clinic;
N
3c
ganglion sau ganglioni pozitiv clinic contralaterali.

Metastaze:
M
0
Fr metastaze la distan;
M
1
Cu metastaze la distan.
Stadializare TNM:
Stadiul I: T
is
sau T
1
N
0
M
0

Stadiul II: T
2
N
0
M
0

Stadiul III: T
3
N
0
M
0

T
1
sau T
2
sau T
3
N
1
M
0

Stadiul IV: T
4
N
0
sau N
1
M
0

Orice T N
2
sau N
3
M
0

Orice T, orice N, M
1


Tratamentul cancerului de orofaringe
Cu tot progresul realizat de mijloacele de investigaie, alegerea
terapiei n cancerul de orofaringe a rmas la fel de confuz ca acum un sfert
de secol.
Scopul terapiei este de a maximiza rezultatele terapeutice i a
mbunti calitatea vieii n stadiile finale.
Marea problem a cancerelor de orofaringe este depistarea tardiv,
datorat n special srciei simptomatologiei, ceea ce explic i
prognosticul, n general grav al acestei afeciuni.
Alternativele terapeutice sunt urmtoarele:
chirurgie;
radioterapie;
chirurgie i radioterapie;
chimioterapie (singur sau ca adjuvant la chirurgie sau
radioterapie);
tratament paleativ, simptomatic.
Unul dintre factorii importani n alegerea alternativei terapeutice
este localizarea i extensia tumorii. Astfel, Mantravadi et al. raporteaz c
pentru tumorile mici, cum ar fi cele aflate n stadiul I i fr metastaze,
tratate numai prin radioterapie, vindecarea este de 100%. Un alt studiu,
efectuat la Standford University, de ctre Weller et al., arat o rat de
supravieuire la 5 ani, pentru pacieni cu cancer amigdalian n stadiul I, de
123
numai 60%. Aceste diferene se datoreaz criteriului de stadializare
(dimensiunea tumorii de pn la 2 cm), care permite o ncadrare a unei
leziuni de civa milimetri i a uneia de 2 cm n acelai stadiu I. Este evident
c prognosticul leziunii de civa milimetri este mai bun dect cel al uneia
de 2 cm.
Tumorile avansate dau rezultate slabe, indiferent de tratamentul
utilizat. Orice tratament s-ar utiliza n aceste stadii avansate, acestea trebuie
s in cont de calitatea vieii, care nu trebuie deteriorat i mai mult. Ratele
de supravieuire scad mult mai mult pentru stadiile III i IV, Tang et al.,
raportnd o rat de supravieuire, la 3 ani, de 49% i, respectiv 33%, pentru
pacienii tratai numai prin radioterapie.
Lindberg et al., pe un lot de 345 pacieni cu neoplasm orofaringian,
tratai prin chirurgie combinat cu radioterapie, raporteaz un control local
al leziunilor de dou ori mai bun dect la fiecare metod luat separat.
Interveniile chirurgicale sunt reprezentate de:
rezecie parial de palat moale (pentru localizrile de la acest
nivel);
faringotomia median translingual (pentru tumorile mici, situate
pe linia median a bazei limbii);
faringotomia translingual (indicat tot pentru neoplasmele de baz
de limb);
faringotomia lateral (pentru neoplasmele mici ale peretelui lateral
sau posterior al faringelui);
laringectomia supraglotic (la neoplasmele de baz de limb care
invadeaz valecula, epiglota i alte poriuni ale etajului supraglotic);
laringectomia total (la pacienii cu invazie mare de baz de limb
sau mari consumatori de alcool i cu funcie pulmonar sczut).
Chimioterapia continu s i sporeasc rolul n tratamentul
cancerului orofaringian, Schuller i col., raportnd o cretere a ratei de
control loco-regional pentru pacienii cu leziuni avansate, dar, fr alte
afeciuni importante asociate.
Pe o perioad de 3 ani n clinica noastr s-au operat un numr de 15
pacieni cu tumor de baz de limb folosindu-se abordul transhioidian.
Postoperator toi pacienii au urmat radioterapie. Expunerea foarte buna a
bazei limbii folosind acest abord a fcut ca rezecia tumorilor s respecte
principiile radicalitii oncologice, astfel nct, la nici un pacient nu s-au
nregistrat recidive locale sau ganglionare.
124


2.6.2.3. CANCERUL DE HIPOFARINGE I ESOFAG CERVICAL

Date anatomice
Hipofaringele se ntinde de la osul hioid la gura esofagului, care
corespunde marginii inferioare a cartilajului cricoid.
Hipofaringele cuprinde trei regiuni: peretele faringian, sinusul
piriform i regiunea retrocricoidian. Esofagul cervical se ntinde pn la
inelul toracic.
Limfaticele hipofaringelui i esofagului cervical sunt bogat
reprezentate. Majoritatea limfaticelor dreneaz n lanul ganglionar jugular
intern. Prima staie limfatic este n ganglionii subdigastrici, jugulari
superiori i mijlocii.
Limfaticele din peretele posterior dreneaz n ganglionii de la baza
craniului i ganglionul Rouviere.

Epidemiologie i inciden
Se ntlnete mai frecvent la brbai dect la femei i este estimat la
1/100 000 de locuitori. Incidena maxim este n decada a VI-a i a VII-a de
via. Cauzele favorizante sunt reprezentate de fumat i consumul de alcool.

Anatomie patologic
Din punct de vedere anatomopatologic, cel mai frecvent se ntlnete
carcinomul scuamocelular, respectiv carcinomul slab difereniat.
Localizarea cea mai frecvent este la nivelul sinusului piriform (65
75%), urmat de localizarea pe peretele posterior al faringelui (2025%).
Tumorile voluminoase prezint o mare tendin la extensie
submucoas, sunt multicentrice i au o mare tendin la metastazare,
prezentnd metastaze ganglionare cervicale ipsi sau contralaterale.

Simptomatologie
Cele mai frecvente i constante simptome n cancerele de
hipofaringe sunt: odinofagia, jen la nivelul hipofaringelui, disfagie i
otalgie reflex. Disfonia este secundar extensiei directe a tumorii la laringe
sau prin lezarea nervului recurent.
125

Explicarea anatomic a otalgiei reflexe

Nervul vag

Gaura jugular

Ganglionul jugular
Nerv auricular Arnold Nervul laringian superior

Ramura extern Ramura intern

Hipofaringe

Slbirea n greutate este frecvent ntlnit la aceti pacieni, mai ales
la cei cu tumori circumfereniale.
Circa 25% din bolnavi se prezint la primul consult clinic cu
adenopatie cervical metastatic, vizibil la inspecie, se consider c
incidena metastazelor globale (clinice i subclinice) este mult mai mare, n
jur de 70%.

Examenul obiectiv
Tumorile de hipofaringe localizate pe peretele posterior i n
poriunea superioar a sinusului piriform se pot vizualiza bine prin
laringoscopie indirect.
Tumorile localizate la nivelul sinusului piriform, uneori, se pot
vizualiza greu i pot scpa examenului clinic (mai ales la un pacient cu
reflexe exagerate), dar trebuie urmrite semnele indirecte ca: staz salivar
n sinus sau edem local.
De asemenea, i tumorile localizate retrocricoidian se vizualizeaz
greu, ns edemul local, congestia i dispariia cracmentului laringian sunt
semne frecvent ntlnite.
Diagnostic
Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice enumerate,
examinrilor paraclinice i examenului histopatologic care certific
diagnosticul.
CT i MRI sunt de un folos incontestabil i este indicat ca ele s se
practice nainte de evaluarea endoscopic sau practicarea biopsiei, la acei
pacieni la care se suspicioneaz cu trie existena unei tumori de
hipofaringe.
126
Descoperirea edemului la CT poate s fie mult mai sugestiv pentru
infiltraia submucoas dect un rezultat de la biopsie. Mai mult, CT poate
orienta biopsia practicat n timpul endoscopiei. Nu de puine ori, extensia
demonstrat de CT este mai mare dect cea apreciat la indirectoscopie sau
endoscopie. Ea poate asigura o stadializare corect a tumorii, precum i
demonstrarea invaziei cartilaginoase, faringian sau a spaiului preepiglotic.
De asemenea, la pacienii cu gt scurt i gros, ofer date despre implicarea
ganglionar, acurateea ei fiind superioar palpaiei.
MRI i ultrasonografia cervical aduc informaii mai multe despre
invazia arterei carotide dect CT.
Examenul baritat al esofagului trebuie practicat nainte de
esofagoscopie. Ea poate arta extensia inferioar a procesului sau prezena
unei alte tumori cu localizare esofagian.
Endoscopia, reprezentat de laringoscopie direct, esofagoscopie i
bronhoscopie, trebuie practicat la aceti pacieni. Laringoscopia direct
permite obinerea unei imagini de ansamblu asupra hipofaringelui i
laringelui, prezena i extensia tumorii, precum i practicarea biopsiei. O
atenie deosebit trebuie acordat zonei retroaritenoidiene, mai greu vizibile
cnd bolnavul este intubat. Esofagoscopia poate arta nu numai extensia
inferioar a leziunii, dar, poate decela i alte leziuni la nivelul esofagului.
Bronhoscopia se practic numai la pacienii care prezint modificri la
radiografia toracic.

Stadializarea cancerului de hipofaringe:

Tumor:
T
is
carcinom in situ;
T
1
tumor circumscris la o regiune;
T
2
extensia tumorii la o regiune adiacent sau aceeai regiune fr
fixarea hemilaringelui;
T
3
tumor extins la regiunile adiacente sau o singur regiune, cu
fixarea hemilaringelui;
T
4
tumor masiv de sinus piriform care invadeaz cartilajul, osul
i esuturile moi.

Adenopatie:
N
0
ganglioni nepalpabili clinic
N
1
metastaz la un singur ganglion mobil ipsilateral, cu diametrul
cel mai mare de 3 cm sau mai mic
127
N
2
metastaz la un ganglion sau la ganglioni ipsilaterali, cu
diametrul mai mic de 6 cm
N
2a
un singur ganglion ipsilateral mai mare de 3 cm
dar nu mai mare de 6 cm,
N
2b
ganglioni multipli homolaterali, dar nici unul
mare de 6 cm n diametru
N
3
ganglion homolateral masiv, ganglioni bilaterali sau ganglion
contralateral
N
3a
ganglioni ipsilaterali pozitiv clinic, nici unul cu diametrul mai
mare de 6 cm
N
3b
ganglioni bilaterali pozitiv clinic
N
3c
ganglion sau ganglioni pozitiv clinic contralaterali

Metastaze:
M
0
Fr metastaze la distan
M
1
Cu metastaze la distan

Stadializare TNM:
Stadiul I: T
is
sau T
1
N
0
M
0

Stadiul II: T
2
N
0
M
0

Stadiul III: T
3
N
0
M
0

T
1
sau T
2
sau T
3
N
1
M
0

Stadiul IV: T
4
N
0
sau N
1
M
0

Orice T N
2
sau N
3
M
0

Orice T, orice N, M
1


Tratament
Tratamentul acestor cancere necesit o colaborare multidisciplinar:
chirurg, laringolog, radioterapeut, oncolog, foniatrist. Nu trebuie uitat c
aceste tumori sunt foarte infiltrative microscopic, prezint o inciden mare
a metastazelor locale i la distan, posibilitatea existenei unei a doua
tumori secundare primitive la acest nivel (la 48% din aceti pacieni).
Tratamentul urmrete dou deziderate: vindecarea bolnavului i
reabilitarea funcional.
Alternativele terapeutice sunt: chirurgie, radioterapie, chirurgie +
radioterapie, la care se poate aduga chimioterapia, dar aceasta d rezultate
slabe n cazul cancerelor de hipofaringe i esofag cervical.
128
Tratamentul ales depinde i de localizarea tumorii de hipofaringe:
perete faringian, sinus piriform, aria retrocricoidian sau esofagul cervical.
Radioterapia singular este indicat n urmtoarele cazuri:
1. Tumori de dimensiuni mici, adesea limitate la nivelul peretelui
medial al sinusului piriform;
2. Tumori primare localizate la nivelul peretelui posterior al
faringelui;
3. Pacienii care refuz intervenia sau care nu pot suporta
intervenia;
4. Pacienii la care se practic radioterapie primar paleativ, cu
scopul de reducere a dimensiunilor tumorilor nerezecabile.
n privina tratamentului chirurgical, se pot efectua intervenii
conservatoare sau radicale, i ele se adreseaz att tumorii primare, ct i
ariilor ganglionare. Pentru a putea practica o chirurgie conservatoare,
Alonso recomanda trei condiii:
1. Tumora s nu invadeze coarda vocal adevrat sau s nu i
limiteze micarea;
2. Tumora s nu invadeze vrful sinusului piriform;
3. S nu existe dovezi ale invaziei cartilajului tiroid.
Cu tot succesul obinut n controlul local dup tratament, rezultatele
terapeutice generale sunt proaste, datorit incidenei crescute a metastazelor
la distan.
Pentru tumorile de perete posterior al faringelui, asocierea chirurgiei
cu radioterapia n tumorile avansate d rezultate mai bune. Moez-Mendez
raporteaz un eec terapeutic la 25% din cazurile de tumori T
3
T
4
, dup
tratamentul chirurgical urmat de radioterapie i de 50% pentru tumorile
tratate prin radioterapie.
Pentru tumorile de sinus piriform, la tumorile incipiente cu aceast
localizare, radioterapia i chirurgia dau rezultate superpozabile, pe cnd cele
avansate necesit tratament chirurgical urmat de radioterapie.
Pentru tumorile de esofag cervical i cele retrocricoidiene cea mai
indicat alternativ terapeutic este radioterapia.


2.6.3. TUMORA GLOMIC

Rosenwasser n anul 1945, a fost primul care a comunicat o tumor
de glomus jugular. De atunci s-au acumulat o serie de cunotine privind
structura histologic i comportamentul clinic al acestor tumori, precum i
atitudinea terapeutic n aceste interesante neoplazii.
129
n trecut s-a crezut c tumora glomic are origine vascular, dar
astzi se tie c ele sunt de natur endocrin i au originea n crestele
neurale. Originea acestor tumori este n paraganglion i termenul cel mai
corect este de paragangliom.
Paraganglionul are o structur nervoas cu structur vascular bogat
i frecvent are funcie de chemoreceptor. Fluxul sanguin pe unitatea de esut
de paraganglion de corp carotidian este cel mai mare fa de oricare organ
din organism.
Tumorile glomice ale osului temporal sunt cele mai frecvente tumori
benigne ale urechii medii i pe locul doi dintre tumorile benigne din tumorile
osului temporal (dup neurinoame). Tumorile glomice ale osului temporal sunt
denumite, uneori, chemodectoame sau paraganglioame necromafine. Aceste
tumori se gsesc asociate n regiunea capului i gtului, la componenta
parasimpatic a nervilor cranieni IX i X. Studii recente de histochimie i
microscopie electronic au evideniat natura multihormonal a acestor
tumori.
Incidena tumorilor glomice active funcional (creterea
semnificativ a catecolaminelor sau a secreiei hormonale) este de 3% din
cazuri.
Tumorile glomice sunt, n general, benigne, prezint o agresivitate
insidioas, iar local, invadeaz esuturile moi, structurile nervoase i osul.
Malignizarea cu metastaze regionale i la distan se ntlnete la
aproximativ 3% din cazuri cu tumor glomic. Exist o inciden mai mare
de malignizare (peste 10%) la tumorile glomice vagale i la tumorile de corp
carotidian.

Diagnosticul tumorilor glomice

Simptomatologie
Simptomatologia depinde de mrimea tumorii. Cele mai frecvente
simptome sunt reprezentate de tinitus i hipoacuzie.
Pentru tumorile glomice mici, simptomatologia este reprezentat de
acufene i hipoacuzia de transmisie (datorit compresiei osiculare sau prin
afectarea membranei timpanice).
Tumorile mai mari pot invada cohleea sau labirintul sau cutia
cranian, producnd hipoacuzie de percepie. Paralizia facial poate rezulta
din neuropatia compresiv sau direct prin neuroliz. Vertijul se ntlnete
frecvent la pacienii cu tumori extensive la urechea medie sau invazie
labirintic.
Coafectarea nervilor cranieni este semn de tumor glomic extins.
130
Afectarea nervilor cranieni IX, X i XI se asociaz cu extensia tumorii
glomice la fosa cerebral posterioar, n peste 50% din cazuri. Afectarea
nervului XII se nsoete de extensia intracranian, n peste 75% din cazuri.
Se mai ntlnete anxietatea, tremorul, scderea n greutate, HTA,
care sugereaz existena unei tumori secretante de catecolamine.

Examenul fizic
Otoscopia trebuie fcut cu mult atenie.
Otoscopia deceleaz cnd tumora este de dimensiuni reduse, n
spatele unui timpan integru, o mas tumoral de culoare roie-nchis sau
albastru. Dac tumora se extinde prin timpan, apare n conductul auditiv ca
o mas polipoid. n acest caz este contraindicat biopsia.
Biopsia se face numai dup ce s-a fcut o evaluare amnunit i
dup o expunere adecvat pentru intervenia chirurgical.
Examenele de laborator urmresc dozarea acidului vanilmandelic
urinar pe 24 de ore, a catecolaminelor serice, a glicemiei, a nivelului
insulinei serice, a hematocritului. Acurateea testului poate fi interferat de o
serie de alimente i medicamente, ca, de exemplu: vasopresoarele,
tertraciclina, metildopa (Aldomet), inhibitorii monoaminoxidazei, cofeina,
vanilia, bananele i citricele.

Examinarea radiologic
Este indicat pentru o bun definire a tumorii. Se practic radiografii
simple, tomografii, CT scan, MRI ale capului, urechii, bazei craniului.
Gaura jugular dreapt este obinuit mai larg dect cea stng. Dac gaura
jugular stng este considerabil mai larg dect cea dreapt, dac exist o
diferen discrepant ntre cele dou guri sau dac exist o eroziune osoas
la una dintre guri, trebuie suspectat existena unei tumori glomice. Trebuie
fcut i CT dinamic, care const n injectarea unei substane de contrast
iodate, 1020 ml/sec. pentru 10 secunde (aceasta pentru a determina
vascularizaia masei tumorale). Arteriografia este necesar att n evaluarea
tumorilor glomice primitive, ct i n cele recidivante. Ea este preferat de
unii autori, mai ales cnd este recomandat pentru embolizarea
preoperatorie a tumorii. Aceast embolizare a luat locul cateterismului
intraarterial i poate conduce la o reducere marcat a vascularizaiei
tumorale, cu diminuarea sngerrii intraoperatorii. Ea este folosit tot mai
frecvent ca un adjuvant al tratamentului chirurgical. n condiiile folosirii
CT, MRI i arteriografiei digitale, flebografia retrograd nu se mai practic
de rutin n tumorile glomice.
Actualmente, MRI cu Gadoliniu se folosete pentru a determina
131
extensia intracranian, extensia la poriunea intrapetroas a carotidei sau
cnd pacientul este alergic la iod.

Clasificarea tumorilor glomice

Este necesar pentru stabilirea planului chirurgical i pentru
evaluarea rezultatelor terapeutice. Cea mai recent i una dintre cele mai
utile clasificri este cea a lui Glasscock-Jakson.

Glomus timpanic
stadiul I mas tumoral mic, limitat la promontoriu;
stadiul II mas tumoral care umple casa timpanului;
stadiul III mas tumoral n cas i extins la mastoid;
stadiul IV tumor n cas, extensie la mastoid, extensie la CAE,
poate fi extins i anterior la carotid.

Glomus jugular
stadiul I tumor mic care intereseaz golful jugularei, urechea
medie i mastoid;
stadiul II tumor extins sub CAI, poate prezenta i extensie
intracranian;
stadiul III tumor extins la vrful stncii, poate prezenta i
extensie intracranian;
stadiul IV tumor care depete vrful stncii sau fosa
infratemporal, putnd prezenta extensie intracranian.

Tratamentul tumorilor glomice
Tratamentul tumorilor glomice este un tratament complex i se
bazeaz pe chirurgie, radioterapie i embolizare.

Tratamentul chirurgical
Tratamentul de ales n tumorile glomice este de ndeprtarea lor
total. Planul terapeutic trebuie individualizat. La copii, aceste tumori cresc
rapid, de aceea se alege tratamentul chirurgical.

Pacienii mai n vrst, cu tumori relativ mici, fr invazia
membranei timpanice, a labirintului sau a nervului facial, pot s nu fie
tratai, rmnnd sub observaie. Dac tumora este mai avansat,
radioterapia poate fi de ajutor prin scleroza tumorii, mpiedicnd extensia
tumoral, mai ales la pacienii cu alte afeciuni invalidante. Tot la pacienii
132
n vrst care prezint tumori masive, extinse, se practic ablaia aproape n
totalitate, cu evidenierea complet a structurilor vitale ca: nervul facial i
sistemul vascular. Cnd se asociaz hipoacuzia i disfuncia labirintic, se
practic i labirintectomia.

Tratamentul chirurgical n funcie de stadiul tumorii

Glomusul timpanic
Tip I abord transmeatal cu lambou timpanomeatal;
Tip II, III abord retroauricular, transmastoidian, extensie la recesul
facial;
Tip IV ca i la precedentul, poate fi necesar i canal wall
down tehnique.
Glomusul jugular
Tip I, II, III tehnici combinate extinse la recesul facial sau abord
tradiional la baza craniului, canal wall down sau ear canal closure;
Tip IV abord prin fosa infratemporal, tehnica modificat cu
canal wall down sau ear canal closure.

Tratamentul radioterapic
Studii recente au concluzionat c celulele principale din aceste
paraganglioame sunt radiorezistente. S-a demonstrat, de asemenea, c RT
are efect asupra vaselor sanguine i elementelor fibroase din tumor.
Radioterapia produce vasculit i fibroz, reducnd astfel volumul
tumoral, dar nu are efect curativ. Radioterapia este rezervat, ca un
tratament paliativ la pacienii cu tumori inoperabile. La pacienii cu tumori
ablaionate incomplet, este necesar urmrirea postoperatorie prin CT, i la
observarea recidivei tumorale, se indic radioterapia. Se recomand ntre 4
0005 000 cGy. Complicaiile radioterapiei sunt pericondrita, efectul asupra
osului, glandelor salivare i sistemului nervos.

Tratamentul prin embolizare
Embolizarea n tumorile glomice se recomand n tumorile extinse,
pentru a reduce sngerarea intraoperatorie. Cei mai utilizai ageni
embolizani sunt Ivalon (polyvynil alchol foam) i Bucrylate.
Embolizarea ultraselectiv se face la tumorile masive, n general cu
dou zile preoperator. Aceast tehnic incumb riscuri majore de embolie.

133


2.6.4. TUMORILE SPAIULUI PARAFARINGIAN

Tumorile spaiului parafaringian sunt rare i pun cele mai dificile
probleme de evaluare i tratament.
Diagnosticul n aceste tumori se pune tardiv i ridic probleme
dificile de tratament chirurgical. Progresele actuale de investigaie
paraclinic (CT i MRI) au mbuntit diagnosticul i tratamentul. De multe
ori sunt necesare i date histopatologice despre natura tumorii. Preoperator,
ele se obin prin puncie-biopsie, care ofer o acuratee de peste 80%.

Date anatomice
Spaiul parafaringian (spaiul faringian lateral, spaiul faringomaxilar
sau spaiul pterigomaxilar) are forma unui con inversat, cu baza la craniu i
vrful la osul hioid.
Peretele lateral este delimitat de faa intern a mandibulei (muchiul
pterigoid intern), muchiul digastric i glanda parotid.
Peretele intern este reprezentat de constrictorul superior al faringelui
i loja amigdalian.
Peretele posterior este reprezentat de coloana vertebral cervical i
muchii paravertebrali.
Spaiul parafaringian este subdivizat n trei seciuni:
spaiul prestiloid;
spaiul retrostiloidian;
spaiul retrofaringian.
Spaiul prestiloid conine artera maxilar intern, nervul
auriculotemporal, alveolar, lingual i glanda parotid.
Spaiul retrostiloidian conine artera carotid intern, vena jugular
intern, nervii cranieni IX, X, XI, XII, lanul simpatic cervical, noduli
limfatici.
Spaiul retrofaringian conine noduli limfatici (nodulii limfatici
retrofaringieni Rouviere).
Nodulii limfatici din spaiul parafaringian pot fi metastazai de la
cancere cu localizare la nivelul cilor aerodigestive superioare sau de la
distan.
Glanda parotid are o strns legtur cu spaiul parafaringian.
Astfel, lobul profund al parotidei formeaz peretele lateral al spaiului
parafaringian. Tumorile de lob profund se pot dezvolta n acest spaiu i s
prezinte manifestri clinice buco-faringiene.
134

Clinica tumorilor parafaringiene
Tumorile sau procesele infecioase de la nivelul spaiului
parafaringian se pot dezvolta per primam n acest spaiu sau din formaiunile
anatomice nconjurtoare i s se manifeste prin simptome cauzate de
volumul lor.
Abcesele parafaringiene sau celulitele profunde produc gt dureros,
disfagie, dificulti de vorbire i semne generale de infecie. Cnd se
produce colecia, aceasta trebuie drenat sau abcedeaz spontan. Infecia se
poate extinde la vasele mari, faringe i mediastin, cu efecte foarte grave.
Clasic, abcesul parafaringian se prezint cu bombarea polului
superior al amigdalei, fluctuen etc.
Cointeresarea spaiului retrofaringian produce bombarea acestuia,
determinnd tulburri de respiraie i/sau de deglutiie.
Tumorile parafaringiene sunt foarte variate. Se pot dezvolta din
esuturile i structurile anatomice din acest spaiu sau din organele
nconjurtoare. Au o structur variat din punct de vedere histopatologic.
Simptomele precoce sunt variate, neconcludente. Cele tardive sunt
date de masa tumoral.
Tumora se poate extinde inferior, intern, lateral, sub glanda
submandibular. Intraoral, bombeaz amigdala palatin sau vlul palatin.
Alte semne sunt reprezentate de hipoacuzie (cnd tumora intereseaz
trompa lui Eustachio), disartrie (datorit imobilitii pe care o induce
vlului), odinofagie, trismus. Tumorile benigne, spre deosebire de cele
maligne, nu intereseaz nervii cranieni IX, X, XI i XII.

Histopatologie
Cele mai frecvente tumori sunt cele de origine salivar (50%),
reprezentate de adenoame pleomorfe din glanda parotid.
Tumorile nervoase au origine variat. Astfel, majoritatea se dezvolt
din nervul vag i teaca marilor vase. Paraganglioamele se dezvolt din
glomusul jugular i carotidian.
Alte tumori sunt reprezentate de sarcoame, limfoame, metastaze din
cancere cu localizare la nivelul capului i gtului sau cu localizare n alte
regiuni (stomac, plmn, ficat, pancreas etc.).

Evaluarea clinic
Tumorile sau afeciunile cu caracter inflamator, care se dezvolt n
spaiul parafaringian, necesit un examen clinic complet, dar i deosebit de
competent.
135
La examenul clinic se adaug cele mai moderne mijloace de
investigaie paraclinic, ncepnd de la radiografii simple i continund cu
politomografii, ultrasonografie cervical, CT, MRI i sialografie. n
tumorile vasculare se utilizeaz angiografia troncular sau selectiv.
Puncia biopsie are o acuratee, dup cum s-a amintit, de peste
80% (n jur de 90%). n caz de biopsie negativ prin aceast tehnic, se face
biopsie deschis pe cale endobucal sau laterofaringian.

Tratamentul tumorilor parafaringiene
n caz de abces parafaringian, se practic drenajul prin abord
transoral sau transcervical. Tumorile parafaringiene se trateaza chirurgical,
practicndu-se urmtoare aborduri:
transoral;
transcervical;
combinat transcervical transparotidian;
transfaringian transmandibular.
Abordul chirurgical depinde de experiena chirurgului, extensia
tumorii, histologia i vascularizaia tumorii.
Abordul transoral se utilizeaz pentru tumorile cele mai mici i mai
localizate. Unii autori sugereaz c orice tumor parafaringian nepalpabil
poate fi abordat pe cale transoral.
n tumorile extinse i profunde se utilizeaz, uneori, calea
combinat, transoral i transcervical.
Abordul transcervical folosete triunghiul submandibular, pentru a
ptrunde n spaiul parafaringian, mai ales pentru tumorile de gland
salivar.
Abordul transcervical-transparotidian folosete o incizie ntins i se
utilizeaz n parotidectomie.


2.7. ESOFAGITA POSTCAUSTIC

Etiopatogenie
Incidena ingestiei de substane caustice, voluntar sau involuntar,
n ciuda educaiei sanitare a populaiei, rmne crescut.
Substanele caustice produc leziuni corosive att asupra mucoasei
esofagiene, ct i asupra mucoasei bucofaringiene, crend mari probleme
terapeutice i sociale.
Esofagul prezint o toleran sczut la leziuni severe, substanele
caustice producnd arsuri locale, urmate de stricturi esofagiene severe i
136
chiar de decese.
n determinarea leziunilor esofagiene, un rol important l joac
substana caustic ingerat, dac este lichid sau solid, concentraia, pH-ul,
cantitatea i durata de contact cu mucoasa esofagian.
Substanele alcaline determin leziuni diferite de cele acide.
Astfel, substanele alcaline determin o necroz de lichefiere,
datorit efectului de lipoliz, proteoliz i de trombozare a vaselor mici.
Aceste leziuni permit penetrarea profund a substanelor caustice,
ngreunnd ncercrile de neutralizare a causticului.
Substanele acide produc o necroz de coagulare, protejnd prin
aceasta esuturile subiacente.
Causticele solide, fa de cele lichide, produc leziuni mai frecvente
la nivelul mucoasei bucofaringiene, datorit stagnrii causticului la acest
nivel. Causticele lichide tranziteaz rapid aceast zon, determinnd leziuni
la nivelul esofagului i, ocazional, la nivelul stomacului.
Copiii, spre deosebire de aduli, prezint mai frecvent leziuni
esofagiene proximale, probabil, datorit ingestiei unei cantiti mai mici de
caustic.
Esofagita postcaustic se poate clasifica n trei grade de severitate, n
funcie de leziunile esofagiene locale.
Gradul I se caracterizeaz prin eritem al mucoasei esofagiene,
edem local i distrugerea epiteliului superficial al mucoasei;
Gradul II se caracterizeaz prin leziuni care depesc mucoasa n
profunzime, manifestndu-se local prin exudat i leziuni ulcerative;
Gradul III se caracterizeaz prin leziuni necrotice ale esofagului,
cu interesarea tuturor pereilor esofagieni.

Diagnostic
Diagnosticul esofagitei acute se pune pe seama anamnezei i a
esofagoscopiei.
n opinia majoritii endoscopitilor, este de preferat endoscopia
rigid fa de endoscopia flexibil.
Esofagoscopia se recomand la trei zile dup ingestia causticului,
pentru c refacerea mucoasei se poate produce dup 412 zile de la ingestie,
iar aprecierea profunzimii leziunilor este dificil. Se poate aprecia, n acest
mod, extensia n suprafa a leziunilor, dar, din pcate, aprecierea
profunzimii leziunilor este dificil i pentru cei mai experimentai
endoscopiti.
137

Se recomand atenie deosebit n explorarea esofagului distal,
datorit incidentelor pe care le poate produce endoscopia rigid, la acest
nivel. Cnd se suspecteaz i leziuni gastrice, unii autori prefer
laparoscopia exploratorie.
Explorarea esofagului cu past baritat, n aceast faz, nu ofer date
concludente.

Tratament
nainte de nceperea tratamentului trebuie cunoscute urmtoarele trei
elemente importante: agentul caustic ingerat, gradul i localizarea leziunilor.
n funcie de aceste elemente se ghideaz tratamentul iniial.

Tratamentul precoce
Dac exist leziuni la nivelul vestibulului laringian, care produc
tulburri respiratorii, se recomand, ca prim timp terapeutic, traheotomia.
Decanularea se face imediat ce leziunile locale o permit.
138
Algoritm de tratament al esofagitei postcaustice, n funcie de stadiul
leziunii

Stadiu Terapia

Acut

12 sptmni dup ingestie, Hidratare parenteral,
inflamaie acut la mucoas antibiotice i posibil steroizi
i false membrane; poate fi esofagoscopie dup 3648 ore
posibil i perforaia cu plasare de tub nazogastric

Subacut

perioad linitit, care ncepe Se continu tratamentul cu
la 2 sptmni i dureaz pn antibiotice i steroizi. ncepe
la 4 sptmni de la ingestia tratamentul dilatator, dac este
causticului posibil

Cronic

constituirea structurilor Dilataie esofagian progresiv
esofagiene cu obstrucia iar dac nu este posibil, se
esofagian, variind de la practic gastrostomia cu
stenoz parial la stenoz dilataie retrograd; dac nu
complet, se reuete, se indic
esofagoplastia.

Detaliind tabelul de mai sus, se poate spune c, pacienilor cu leziuni
esofagiene de gradul I, li se recomand tratament de susinere, hidratare
intravenoas (dac deglutiia este deficitar) i antalgice. n aceast faz,
unii autori recomand antibioterapia i corticosteroizii.
Pacienii cu leziuni esofagiene aflate n stadiu II (subacut), se afl n
perioada cea mai periculoas i neltoare, deoarece reluarea deglutiiei
poate crea falsa impresie de vindecare i nu mai urmeaz planul terapeutic.
Ei necesit tratament mult mai agresiv, n primul rnd, clasicul tratament
dilatator, pentru a preveni constituirea stricturilor esofagiene. Ca tratament
adjuvant sistemic, pentru prevenirea constituirii stenozei esofagiene, se
recomand corticosteroizii, care inhib reacia inflamatorie i reduc
formarea esutului conjunctiv.
139
Unii autori cred c utilizarea corticosteroizilor crete riscul
perforaiei esofagiene n timpul tratamentului dilatator.
Cu corticosteroizii se asociaz antibioticele, pentru a preveni
infecia.
La pacienii cu leziuni esofagiene avansate, de gradul III, trebuie, n
primul rnd, efectuat o evaluare complet a esofagului i stomacului. n
aceste situaii, la primele semne de mediastinit sau suferin gastric se
recomand intervenia chirurgical precoce, pentru a preveni o mediastinit
sau o peritonit grav.

Tratamentul tardiv
Dup trecerea fazei acute, la cele mai mici semne de stenoz
esofagian, se instituie tratamentul dilatator, n general la 34 sptmni de
la momentul ingestiei. Aceasta se face constant, la nceput la intervale mai
mici, sptmnal pn la 12 ani, pentru a preveni stenoza esofagian.
La pacienii cu leziuni esofagiene extinse sau stenoze strnse se
recomand tratamentul chirurgical dup o prealabil evaluare radiologic i
esofagoscopic.
Indicaiile esofagoplastiei sunt urmtoarele: stenoz esofagian
complet, iregulariti esofagiene importante (stenozri supraetajate),
diverticul esofagian, dificulti de dilatare i fistul esofagian.
Cercetri recente pe animale de laborator au demonstrat c o serie de
medicamente ar mpiedica vindecarea prin colagen a esuturilor lezate de
caustic. Dintre aceste medicamente trebuie amintit Penicilamina. Mai sunt
necesare studii clinice pn la introducerea acestora n practica curent.


2.8. CORPII STRINI ESOFAGIENI

Corpii strini se ntlnesc destul de frecvent n clinic, constituind o
urgen n patologia ORL.
Incidena cea mai mare este la copii (8090% din cazuri) fa de
adult (numai 10% din cazuri).

Etiopatogenie
Corpii strini pot fi clasificai dup diferite criterii n: corpi strini
organici i anorganici, alimentari i nealimentari, de consisten moale i
dur etc.
Oprirea unui corp strin la nivelul esofagului este accidental, mai
rar voluntar.
140
Dintre condiiile favorizante, frecvent ntlnite, sunt:
lipsa de supraveghere a copiilor care introduc n gur diferite
obiecte, pe care, apoi, le nghit; acestea, fiind de volum mai mare, se pot
opri la diferite nivele ale esofagului;
masticaia deficitar;
condiii patologice preexistente ca: stenoza esofagian, spasmul
esofagian (cardiospasmul), strmtorile fiziologice ale esofagului;
tulburrile psihice etc.
Corpii strini se pot opri la diferite nivele ale esofagului, dar, mai
frecvent, la nivelul strmtorilor fiziologice ale esofagului, adic: gura
esofagului, strmtoare bronhoaortic i cardie, acesta fiind n funcie de
mrimea corpului strin, consistena, condiii locale. Majoritatea corpilor
strini nu produc leziuni asupra esofagului. Dac corpii strini sunt ascuii
i penetreaz peretele esofagian sau dac durata rmnerii lor n esofag este
mai mare, pot produce edem local, granulaii, abces faringian, periesofagit
i mediastinit, care pot periclita viaa pacientului.

Simptomatologie
Corpii strini esofagieni dau o simptomatologie care este specific
sindromului esofagian, caracterizat prin triada simptomatic: durere,
disfagie i regurgitaie.
n anumite cazuri, tranzitul esofagian este mai puin influenat, ca n
cazul unor monezi, putndu-se ntrzia stabilirea diagnosticului. n aceste
condiii, examenul radiologic este indispensabil.

Diagnostic
Diagnosticul de corp strin esofagian se pune pe baza anamnezei,
examenului clinic, radiologic i endoscopic. Examenul radiologic i
dovedete utilitatea, mai ales cnd anamneza i sindromul esofagian sunt
neconcludente. Corpul strin radioopac se vizualizeaz foarte uor. Pentru
cei radiotranspareni se folosete pasta baritat. n mod obinuit, folosirea
examenului radiologic esofagian baritat trebuie evitat la pacienii la care se
va practica esofagoscopia. Pasta baritat poate, ulterior, s perturbe
intervenia chirurgical sau poate s fie aspirat, n cazul n care se practic
intubaie orotraheal.
Esofagoscopia vizualizeaz direct corpul strin esofagian, permind,
n majoritatea cazurilor, i extracia lui.

Tratament
Tratamentul corpilor strini esofagieni este medical i instrumental.
141
Tratamentul medical are rolul de pregtire a bolnavului i const n
diet hidric (dac este posibil) sau hidratare parenteral, dac timpul scurs
de la accident este mai lung, iar pacientul prezint semne de deshidratare. Se
administreaz sedative i antibiotice dac bolnavul este febril.
Tratamentul instrumental const n extracia corpului strin
esofagian pe cale endoscopic. n faa unui bolnav cu corp strin esofagian,
trebuie respectate o serie de reguli. Astfel:
1. Asigurarea bolnavului c viaa sa nu este n pericol;
2. Niciodat corpul strin nu trebuie mpins cu bujia esofagian n
stomac;
3. naintea esofagoscopiei se efectueaz premedicaie cu Mialgin,
Atropin i Diazepam;
4. Esofagoscopia i extracia corpilor strini esofagieni ascuii
trebuie s in cont de dictonul lui Jackson Dont look for the foreign body,
look for its point;
5. Niciodat nu trebuie utilizat fora, iar bujirajul este contraindicat;
6. nainte de ndeprtarea corpului strin, s avem un control
complet i sigur al cilor respiratorii.
n general, corpul strin trebuie extras pe calea pe care acesta a
ptruns, exceptnd acele situaii deosebite care necesit traheotomie sau
toracotomie cu esofagotomie.
Esofagoscopia este o metod terapeutic destul de simpl, dac este
practicat de un endoscopist cu experien. Cu toate acestea, uneori, se poate
produce o perforaie iatrogen de esofag.
Diagnosticul i tratamentul acesteia sunt obligatorii de cunoscut de
cei care practic esofagoscopia i nu numai de acetia, pentru c o perforaie
de esofag poate aprea i la tranzitarea esofagului de ctre corpul strin.
Astfel, din punct de vedere clinic, imediat dup practicarea
esofagoscopiei (sau a bujirajului) apare durerea nsoit de tahicardie, febr,
emfizem subcutanat. Febra are un caracter de febr n spic. Radiografia
toracic evideniaz o colecie lichidian (effusion), lrgirea mediastinului
sau chiar semne de pneumoperitonit. Tratamentul const n administrarea
de antibiotice, drenajul coleciei toracice i nchiderea perforaiei.
142


2.9. TULBURRILE NERVOASE ALE FARINGELUI

Sunt date de leziuni ale nervilor IX, X, XI, care mpreun cu fibrele
simpatice i parasimpatice formeaz o reea senzitivo-motorie la nivelul
faringelui.
Tulburrile nervoase ale faringelui sunt:
tulburri motorii:
paralizia de vl palatin;
paralizia faringelui;
spasmele faringelui;
mioclonii faringiene.
tulburri sezitive:
anestezia i hipoestezia faringelui;
hiperestezia faringelui;
paresteziile faringiene i glosodiniile;
apofiza stiloid mult alungit.


A. Tulburrile nervoase motorii ale faringelui

Paralizia de vl palatin poate s fie unilateral sau bilateral.


1. Paralizia unilateral de vl palatin

Etiologie
periferic este cea mai frecvent cauz, fiind incriminat virusul
zosterian;
central hemoragii, ramolisment cerebral.
Simptomatologie
Tulburrile funcionale sunt minime.

Examen clinic
La bucofaringoscopie se constat arcul palatin cobort i flasc, de
partea paralizat i ogival, de partea sntoas, lueta este deviat de partea
sntoas, mai ales n timpul fonaiei. Apare semnul perdelei Vernet, cnd
n fonaie se observ tracionarea hemivlului paralizat i a luetei nspre
jumtatea sntoas a vlului palatin.
143
Diagnostic diferenial
Paralizia unilateral de vl trebuie difereniat de blocarea vlului
din tumorile de rinofaringe (sindromul Trotter).


2. Paralizia bilateral de vl palatin

Etiologie
difterie, botulism, tetanos, rabie, sifilis;
tumori bulbare, siringomielie, isterie.

Simptomatologie
Pacientul prezint tulburri de fonaie (rinolalie deschis), refluarea
lichidelor pe nas n timpul deglutiiei, disfagie.

Examen clinic
La bucofaringoscopie se observ c vlul palatin este imobil n
timpul fonaiei (la pronunia literelor A sau E), inert i se apropie de peretele
posterior al faringelui la extensia capului i de deprtare a acestuia de
peretele posterior la micrile de flexie a capului. n isterie poate s apar
paralizia vlului palatin, dar este caracteristic dizarmonia simptomelor
funcionale (o bolnav poate prezenta voce nazonat, dar nu prezint
refluarea lichidelor pe nas).


3. Paralizia faringelui

Nu apare izolat, ci asociat cu paralizia de esofag i a vlului
palatin.

Etiologie
accidente vasculare cerebrale, gripa, zona zoster (dau, de obicei,
paralizii unilaterale);
encefalitele sau sechelele acestora, intoxicaii cu barbiturice,
anestezii chirurgicale;
difteria, febra tifoid, tetanosul.

Simptomatologie
Este dominat de disfagia pentru solide, datorit paraliziei muchilor
constrictori i ridictori faringieni. Uneori, se poate asocia cu tulburri de
144
respiraie, care pot necesita traheotomie.
Examen clinic
La bucofaringoscopie se observ hipoestezia mucoasei faringiene i
ineria peretelui posterior al faringelui n timpul deglutiiei.
La hipofaringoscopie se observ staz salivar n sinusul piriform i
distensia valeculelor.
La examenul radiologic baritat, timpul de deglutiie buco-faringian
este normal, ns nu este sincronism ntre micrile epiglotei i micrile
constrictorilor faringieni, cu acumulare de substan de contrast n valecule
i sinusurile piriforme.


4. Spasmele faringelui

Spasmele faringelui pot fi tonice i clonice.
Spasmele tonice
Sunt date de contraciile n bloc ale musculaturii faringiene,
deosebite de cele normale.

Etiologie
rabie (hidrofobie), tetanos, isterie, crizele din epilepsie;
afeciuni nervoase (tabes, ecefalita), faringite, corpi strini
esofagieni, hipocalcemie.

Simptomatologie
Simptomatologia este dominat de disfagie, senzaie de strangulare,
refluarea lichidelor pe nas.

Spasmele clonice

Etiologie
Apar in tabes.

Simptomatologie
Spasmele clonice apar n crize; apar micri de deglutiie care se
repet la 23 secunde, ntr-un interval de 10 minute.


145


5. Miocloniile farigiene

Sunt micri ritmice de ridicare cu retracie napoi i apoi de
coborre i proiectare nainte a vlului palatin. Pot fi nsoite i sincrone cu
secuse ale globilor oculari.
Etiologie
leziuni vasculare, tumori protubereniale i ale unghiului
pontocerebelos;
traumatisme ale cerebelului, alcoolismul.

Simptomatologie
Pacientul sau anturajul percep un zgomot auricular de supap dat de
nchiderea i deschiderea trompei (somatosunete sau acufene obiective).
Aceste zgomote nu trebuie confundate cu pulsul amigdalian din insuficiena
aortic (semnul Huchard) sau pulsaiile luetei din insuficiena aortica
(semnul Merken).


B. Tulburrile nervoase senzitive ale faringelui

1. Anestezia i hipoestezia faringelui

Etiologie
isterie, faringite atrofice;
afeciuni neurologie: tabes, siringomielie, nevrite ale nervilor
cranieni.
Simptomatologie
Pacientul acuz diminuarea sau lipsa sensibilitii faringiene.
Examenul clinic
La bucofaringoscopie se observ lipsa reflexului faringian, la
atingerea faringelui cu un instrument.

2. Hiperestezia faringelui

Se ntlnete la isterici, la bolnavii cu tabes, nevropai sau inflamaii
faringiene.

146

3. Paresteziile faringiene i glosodiniile

Sunt senzaii neobinuite, dureroase sau senzoriale, cu localizare
faringian sau lingual. Acestor senzaii nu le corespunde evidenierea unor
cauze obiective sau dac acestea, totui, exist, ele sunt disproporionat de
mari fa de cauza obiectiv. Paresteziile se constat, de obicei, la un pacient
care are o sensibilitate modificat (femei la menopauz, oboseal
intelectual) sau dezechilibre psihice (isterici, paranoici). De obicei,
pacientul acuz un singur simptom, cu aceleai caracteristici i aceeai
localizare, de multe ori pacientul prezentnd cancerofobie.
Diagnosticul de parestezii este un diagostic de excludere, pacientul
fiind, n prealabil, supus unor investigaii complete, care s exclud o
eventual cauz obiectiv.

4. Apofiza stiloid mult alungit

Este, de obicei, unilateral i este mai frecvent la brbai.
Simptomatologie
Este dominat de stilalgie sindrom dureros faringian, iradiant spre
ureche i senzaia de arsur n limb.

Diagnostic
Palparea bimanual, cu un index napoia gonionului i cu cellalt
index care palpeaz peretele hipofarigian lateral, napoia pilierului anterior,
evideiaz o mas liniar, puin elastic.
Examenul radiologic n inciden lateral arat o osificare liniar a
regiunii valeculare.

Tratament
Este chirurgical i const n rezecia parial distal a apofizei
alungite, dup o amigdalectomie.
147
148

CAPITOLUL III



PATOLOGIACERVICAL
149
150


3.1. GTUL. BAZELE ANATOMO-CHIRURGICALE I
FIZIOLOGICE

Gtul constituie suportul capului, pe care l leag de trunchi. Sistemul
su osteo-muscular este adaptat la staionarea n picioare, la om.
Prezint o parte anterioar visceral, care conine cile respiratorii i
digestive, glanda tiroid, flancate lateral de axele vasculo-nervoase ale
gtului, sistemul limfatic cervical i o parte posterioar sau a cefei, marcat
lateral de marginile anterioare ale muchiului trapez.
Limita superioar trece prin marginea inferioar a mandibulei, vrful
mastoidei, pretuberana occipital extern. Limita inferioar este un plan
care trece prin fosa suprasternal, clavicul i apofiza transvers a C. VII.
Muchii sternocleidomastoidieni, marginile muchiului trapez, osul
hioid, cartilagiul tiroid i cricoid sunt repere vizibile i palpabile.
Glanda tiroid nu este vizibil i palpabil dect n cazuri patologice.


Regiunile gtului

Muchii sternocleidomastoidieni mpart gtul n urmtoarele regiuni:
Regiunea cervical median, care cuprinde:
triunghiul carotidian superior cu importan clinico-chirurgical,
delimitat de marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian, pntecele
posterior al muchiului digastric i marginea superioar a muchiului
omohioidian; triunghiul carotidian inferior ntre marginile anterioare i
posterioare ale muchiului sternocleidomastoidian, marginea intern a
muchiului omohioidian i baza gtului; corespunde regiunii
sternocleidomastoidiene;
partea anterioar a acestei regiuni corespunde ductului faringo-
laringian i traheo-esofagian, ct i glandei tiroide.
Regiunea cervical lateral, divizat n 2 triunghiuri prin
marginea inferioar a muchiul omohioidian.
Regiunea suprahioidian, divizat n triunghiul submaxilar i
triunghiul submental.
Regiunea posterioar (regiunea cefei sau nucal).
151

Aponevrozele gtului

Muchii cervicali, viscerele i teaca vaselor mari sunt nconjurate de
aponevroze.
Aponevroza cervical superficial, situat imediat sub muchiul
pielos, nconjoar muchiul sternocleidomastoidian i muchiul trapez.
Aponevroza cervical mijlocie nconjoar toate viscerele gtului,
vase i nervi.
Aponevroza cervical profund, inserat pe apofizele spinoase
cervicale, formeaz o teac groas, ce nconjoar muchii prevertebrali.
Aceast aponevroz dedublat formeaz un spaiu periculos prin care
infeciile pot descinde direct spre mediastin.
Teaca marilor vase este constituit dintr-un nveli aponevrotic,
relativ gros, la care particip cele 3 aponevroze cervicale.
Spaiile gtului
Spaiul visceral limitat anterior i lateral prin aponevroza cervical
medie, napoi prin aponevroza prevertebral, cuprinde spaiul retrofaringian.
Spaiul parafaringian, conine pachetul vasculo-nervos i este n
raport cu trompa lui Eustachio i cu amigdalele:
loja submaxilar glanda submaxilar;
loja sublingual conine glanda sublingual;
loja paratiroidian conine glanda parotid.

Important de reinut
Spaiul dintre aponevroza cervical superficial i mijlocie este
nchis inferior, fapt ce bareaz extensia n jos a supuraiilor.
Spaiul ntre aponevroza cervical mijlocie i profund (loja
visceral) comunic cu mediastinul, favoriznd difuziunea n jos a
abceselor, infeciilor din perforaiile esofagiene i a emfizemului.
Limitele spaiilor i regiunilor descrise sunt adeseori depite,
invadate n inflamaii, tumori primitive ale organelor cervicale, metastaze
ganglionare, limfoame etc.

Vasele gtului

Artera carotid primitiv i are originea n trunchiul brahiocefalic,
la dreapta, i din crosa aortei, la stnga. Ea urc nafara traheei i laringelui,
fr a se ramifica pn la nivelul marginii superioare a cartilagiului tiroid,
unde se divide n carotida extern i intern.
152
Artera carotid extern este ramura anterioar a carotidei primitive.
Urc n triunghiul carotidian, unde d o serie de ramuri colaterale i ramuri
terminale: tiroidiana superioar, linguala, faciala, maxilara intern,
meningee mijlocie, temporal superficial, auricular posterioar, occipital,
faringian ascendent.
Carotida intern este ramura posterioar a carotidei primitive,
vascularizeaz encefalul i ochiul. Are traiect n triunghiul carotidian
mpreun cu artera carotidian extern, apoi intr profund n spaiul
retromandibular, maxilo-faringian i ptrunde n craniu prin canalul
carotidian.
Partea inferioar a gtului primete snge arterial prin ramurile
trunchiului tiro-cervical: artera suprascapular, tiroidian inferioar,
cervicale ascendente i superficiale.
Sinusul carotidian se gsete la nivelul bulbului carotidian. El
conine baro-receptori pentru regularizarea presiunii sanguine.
Glomusul carotidian, cu diametru de 5 mm, este situat n adventicea
feei interne a bifurcaiei carotidei i are chemoreceptori care controleaz
respiraia, presiunea sanguin, frecvena cardiac, n funcie de concentraia
sanguin n O
2
, CO
2
i de pH. Din el se pot dezvolta chemodectoame
(paraganglioame necromafine), tumori ale glomusului carotidian.
Artera vertebral nu particip la vascularizaia prilor moi ale gtului. Ea
emite ramuri pentru meninge, mduva cervical i d contingentul principal al
cercului arterial cerebral (poligonul lui Willis). Arterele vertebrale asigur
aproximativ 30% din fluxul sanguin cerebral.
Venele jugulare interne cu afluenii principali (vena jugular extern,
vena jugular anterioar), constituie principalele ci de drenaj sanguin al
capului. Venele vertebrale i plexul venos al canalului medular cervical
dreneaz aproximativ 30% din returul venos cerebral. Un important drenaj
venos colateral este posibil, graie anastomozelor ntre venele jugulare
interne i plexul venos vertebral.
De remarcat, confluentul venos jugulo-subclavicular situat napoia
articulaiei sterno-claviculare, la baza gtului.
Lateral i deasupra se gsesc ganglionii limfatici supraclaviculari sau
prescalinici.
Confluentul venos jugulo-facial este format din unghiul dintre vena
jugular intern i vena facial. La acest nivel, se gsete, de asemenea, un grup
ganglionar, cu importan clinic (ganglionii subdigastrici).
153

Sistemul limfatic cervical

Dificultile diagnosticului diferenial al adenopatiilor cervicale,
frecvena mare a metastazrilor limfoganglionare n neoplaziile organelor
ORL, implicaiile acestora n tratamentul, evoluia i prognosticul acestor
neoplazii fac necesar o cunoatere aprofundat a sistemului
limfoganglionar cervical.
Sistemul limfatic al omului include o vast reea de canale limfatice,
ganglioni limfatici, splina, ct i alte formaiuni limfoide mici, rspndite n
organism (inel limfatic Waldeyer, plci Payer).
Diversele mbolnviri ale cilor aero-digestive superioare, provoac
modificri secundare ale ganglionilor limfatici cervicali regionali. Uneori,
aceste mbolnviri le putem identifica pe baza acestor reacii ganglionare.
Sunt justificate eforturile depuse de muli cercettori, n stabilirea
reprezentrii topografice exacte a teritoriilor de drenare limfatic i a ariilor
ganglionare cervicale corespunztoare.
Din punct de vedere structural, n morfologia sistemului limfatic se
disting urmtoarele elemente:
capilare limfatice;
vasele limfatice;
ganglionii limfatici;
colectoarele limfatice terminale.
Sistemul limfatic este constituit din vase neregulate ce iau natere
prin extremiti nchise n spaiile conjunctive inter- i intra-organice.
Acestea sunt simple fante i capilare anastomozate n reea. Ele se reunesc
n vase limfatice post capilare mai mari, prevzute cu valvule i cu o tripl
submprire a pereilor: intima, media i adventicea. n dreptul valvulelor,
vasul prezint o ngustare, dnd aspectul tipic de irag de perle.
Ganglionii limfatici sunt mici organe ovoide sau sferice, reniforme,
de culoare gri, roz, situai pe traiectul vaselor limfatice. Ei sunt grupai n
aglomerri ce constituie staii de colectare a limfei din teritoriile aferente.
De la ei pleac vase limfatice eferente spre alte grupe ganglionare i
apoi spre colectoarele limfatice mari de la baza gtului; marea ven
limfatic, la dreapta i canalul toracic, la stnga, ce se vars, respectiv n
vena subclavicular dreapt i stng.
Toate acestea vehiculeaz un lichid incolor i srac n celule (limfa),
care este deversat n sngele venos al subclavicularelor.
Drenajul limfatic al corpului este, de regul, riguros unilateral.
154
Organele situate pe linia median (rinofaringe, limb, laringe) pot
avea ns vase ce intersecteaz linia median. Acest lucru a fost demonstrat
de Sappey, Fldi, Taillens, Welsh etc.


Cile de drenaj i staiile ganglionare corespondente diferitelor
segmente ale organelor aerodigestive superioare

A. Limfaticele foselor nazale i sinusurilor paranazale

Colectoarele limfatice de la aceste organe se dirijeaz napoi spre
regiunea tubar i formeaz 2 pediculi:
pediculul extern care ncrucieaz muchii stilieni i se vars n
ganglionul digastric principal, Kttner;
pediculul posterior, mai important, care traverseaz muchiul
constrictor superior i se dreneaz n ganglionii retrofaringieni Gillete, iar
dup involuia acestora, n ganglionii retrofaringieni laterali din spaiul
subparotidian posterior.

B. Limfaticele faringelui

Colectoarele rinofaringelui se adun n vase mediane i laterale. Cele
mediane au originea n bolta rinofaringelui, amigdala Lutschka i peretele
posterior. Ele ajung n ganglionii retrofaringieni laterali. O parte din ele
dreneaz n ganglionii jugulari externi superiori sau n spinali. Cele laterale
traverseaz constrictorul superior faringian i se dreneaz n ganglionii
retrofaringieni laterali.

Colectoarele orofaringelui (vl palatin, amigdale palatine,
pilierii amigdalieni)
Limfaticele vlului iau trei direcii:
calea anterioar, care ajunge la ganglionii submaxilari pre- i
retrovascular;
calea mijlocie, care ncrucieaz faa profund a muchilor
digastrici i ajunge la ganglionul subdigastric i jugulari superiori;
calea posterioar, care ajunge n ganglionii retrofaringieni
posteriori.
Colectoarele amigdalelor i pilierilor se dreneaz n ganglionul
subdigastric Kttner, iar o parte n ganglionii jugulari mijlocii.
Colectoarele hipofaringelui:
155
anterioare, care mpreun cu limfaticele regiunii supraglotice a laringelui
urmresc pediculul laringian superior i ajung la ganglionii subdigastrici sau, mai jos,
la ganglionii situai ntre trunchiul tiro-linguo-facial i muchiul omohioidian;
posterioare, care traverseaz peretele latero-faringian i ajung n
ganglionii retrofaringieni laterali.

C. Limfaticele bazei limbii

Constituie o reea foarte bogat, ce se grupeaz n colectoare
mediane i laterale. Strbat pereii laterali ai faringelui, la diferite nivele, i
ajung:
unele la ganglionii subdigastrici Kttner i Most;
altele la ganglionii jugulari mijlocii;
o parte n ganglionii mediani ai lanului spinal.

D. Limfaticele laringelui i traheei cervicale

Acestea au originea n 2 plexuri principale:
plexul profund cu o distribuire unilateral;
plexul superficial mucos care se ntinde ca un sistem unic pe
ntreaga suprafa endolaringian.
Reeaua profund este separat de cea controlateral printr-o
comisur fibroas, care unete cele 2 jumti ale cartilajului tiroid, distincte
embrionar.
Vasele limfatice ale laringelui se grupeaz astfel:
vase limfatice supraglotice, care strbat membrana tirohioidian i
mpreun cu limfaticele anterioare ale hipofaringelui, dreneaz n ganglionii
subdigastrici i jugulari vecini;
vase limfatice subglotice, cu o reea anterioar, care strbate
membrana crico-tiroidian i se vars n ganglionii jugulari mijlocii, trecnd
mai nti prin releul ganglionilor prelaringieni i pretraheali.
Reeaua postero-lateral dreneaz n ganglionii recureniali, apoi n
ganglionii jugulari profunzi inferiori.
Descrierea anatomic a grupelor ganglionare cervicale este bazat pe
clasica lucrare a lui Rouviere, 1932.
Grupele ganglionare cervicale, sub aspect descriptiv anatomic, sunt
mult mai numeroase, dar pentru scopul practic chirurgical al evidrilor
ganglionare cervicale (Neck Dissection), cele mai multe coli de chirurgie
cervical i ORL au adoptat un model uzual topogra-fic al acestora, util n
tehnica evidrilor ganglionare.
156

Principalele lanuri ganglionare ale gtului

n ciuda unui model obinuit al metastazrilor, n relaie cu leziunea
primar neoplazic, este de subliniat faptul c un cancer se poate rspndi,
virtual, oriunde n organism. Este de relevat, de exemplu, c un cancer
primar, sub nivelul claviculei, poate metastaza n regiunea cervical. Acest
lucru l oblig pe chirurg de a iniia o examinare complet, cnd face
evaluarea pacientului. Un model uzual al metastazrilor este un ajutor n
stabilirea unei leziuni primare, care, altfel, poate scpa nedepistat.
Redm, n continuare, un ghid al metastazrilor precoce. Leziunile
primare sunt nirate sub fiecare nivel de metastazare.
1. Lanul jugular intern superior:
Acesta include ganglionii de la marginea glandei parotide, staii de
colectare din:
a. nasofaringe;
b. baza limbii;
c. amigdala palatin;
d. glanda parotid;
157
e. laringe.

2. Lanul jugular intern mijlociu (tonsilar sau subdigastric
grup):
a. amigdala palatin;
b. limba i alte structuri intraorale;
c. laringe;
d. oro i hipofaringe;
e. sinusurile paranazale.

3. Al doilea lan jugular intern mijlociu:
a. laringe;
b. esofagul cervical;
c. hipofaringe;
d. tiroida.

4. Lanul jugular intern inferior:
a. tiroida, modelul metastazrii de la tiroid este variabil i la alte
nivele, ex. 1, 2, 3, 5, 6, 9 ca i la nivelul paraglandular, paratraheal,
traheoesofagian i ganglionii mediastinali superiori;
b. laringe;
c. esofagul cervical.

5. Triunghiul ganglionar cervical posterior:
a. nasofaringe (spinal);
b. tiroida;
c. perete posterior al hipofaringelui ocazional.

6. Supraclavicular grup:
a. plmn;
b. sn;
c. alte localizri subclaviculare, de exemplu, tract gastrointestinal,
genito-urinar (ovare).

7. Grup submandibular:
a. leziune primar intraoral, de exemplu, planeul bucal, pereii
cavitii bucale;
b. glanda submandibular (submaxilar).
8. Submental grup:
a. buze;
158
b. planeul anterior al gurii i marginea alveolar;
c. sn.

9. Grupul cricotiroidian:
a. laringe;
b. tiroid.

10. Preauricular:
a. glanda parotid;
b. conductul auditiv extern;
c. pielea feei laterale a regiunii temporale.

Grupurile ganglionare n neck dissection:
1. superior;
2 i 3 mijlociu lanul jugular intern;
4. inferior;
5. triunghiul posterior spinal;
6. supraclavicular;
7. submandibular;
8. submental;
9. cricotiroidian;
10. preauricular.

Leziuni primare ascunse i tcute (silenioase):
a. nasofaringe;
b. baza limbii i pereii valeculei;
c. amigdala palatin;
d. sinusul piriform;
e. faa laringian a bazei epiglotei;
f. ventriculul laringian;
g. tiroida;
h. hipofaringe.

Acestea constituie zonele cele mai comune ale leziunii primare
necunoscute.
Nu sunt prezentai ganglionii paraglandulari (glanda tiroid),
paratraheali, traheoesofagieni i mediastinali superiori, spre care tiroida,
laringele, esofagul cervical i hipofaringele, cu leziunea primar neoplazic,
metastazeaz.
O versiune simpl a unui ghid al metastazrilor ganglionare
159
cervicale:
1. grupul submandibular;
2. grupul jugular intern superior;
3. grupul jugular intern mijlociu;
4. grupul jugular intern inferior;
5. grupul spinal accesoriu i cervical posterior.
Nervii gtului
a. Inervaia motorie, sensitiv i vegetativ a gtului este
complex:
inervaia motorie a muchilor cervicali:
nervul spinal (XI) = muchiul sternocleidomastoidian, muchiul
trapez
nervul mare hipoglos (XII): limba
ansa cervical a hipoglosului: muchii subhioidieni
ramurile V, VII i XII: muchii suprahioidieni ai planeului bucal
Nervul frenic provenind din C
3
C
5
, descinde naintea muchiului
scalen anterior, pentru a inerva diafragmul

b. Inervaia senzitiv cutanat a gtului
Plexul cervical (nervii cervicali IIV): nervul auricular, nervul
occipital, nervul transvers al gtului, nervii supraclaviculari i ramuri
dorsale pentru ceaf.
De reinut c nervul auricular servete, adesea, de transplant autolog
pentru reconstrucia facialului lezat.

c. Inervaia mixt
Nervul pneumogastric (vag) are multe puncte comune, anatomice i
funcionale, cu nervul glosofaringian i cu ramura intern a XI.
Aceti nervi ies din baza craniului prin gaura rupt posterioar.
Ei au, la nivelul gtului, mai ales faringe i laringe, funcii motrice,
senzitive i vegetative.

d. Lanul simpatic cervical
n partea cervical, lanul simpatic este situat pe aponevroza
prevertebral i apofizele transverse ale vertebrelor cervicale; inerveaz
inima, vasele sanguine, glandele, muchii netezi i glandele cutanate.
Ganglionii superiori i cervicali mijlocii provin din mai multe
origini. Ganglionul stelar este format prin unirea ganglionului cervical
inferior i a ganglionului toracic superior. El este situat ntre apofiza
transvers a C
7
i extremitatea primei coaste. Fibrele postganglionare ale
160
ganglionului superior inerveaz carotida, urechea medie, glandele salivare i
lacrimale i ganglionul ciliar, mprumutnd IX, X, XI perechi de nervi
cranieni i primele 3 rdcini cervicale posterioare.

De reinut:
stimularea ganglionului cervical superior (exemplu, frica) antreneaz:
dilataia pupilei, deschiderea fantei palpebrale, exoftalmie, sudaie,
vasoconstricie;
blocajul tumoral sau medicamentos al ganglionului stelar
antreneaz reacii contrare, enoftalmie, miosis ptoz palpebral (sindrom
Claude-Bernard-Horner).
Metodele de explorare a gtului
Oricare medic practician generalist, chirurg, oncolog, hematolog i n
special oto-rino-laringolog, se confrunt cu o vast patologie cervical:
inflamatorie, tumoral benign sau malign, adenopatii inflamatorii sau
neoplazice metastatice, malformaii congenitale etc. n aceast diversitate de
afeciuni, el trebuie s stabileasc diagnosticul pozitiv i s fac un amplu
diagnostic diferenial. Acest lucru este posibil n urma unui examen clinic i
paraclinic ct mai complex i mai competent. Nu trebuie ns minimalizat rolul
anamnezei, care, bine condus, exact i complet, ne furnizeaz elemente de
diagnostic foarte preioase.
Examenul clinic al gtului, prin inspecie i palpaie, este completat
prin examene paraclinice, de la cele clasice la cele moderne actuale,
imagistice i histopatologice.

Inspecia
Apreciaz reliefurile anatomice ale gtului, modificrile tegumentare
(semne vasculare, angioame, radiodermite, negi pigmentari, melanoame,
orificii fistuloase (fistule branhiale), tumefacii i induraii (ganglioni
limfatici, tumori, abcese, cu sediul i mrimea lor).
Palparea
Este recomandabil s se fac bimanual, din spatele bolnavului,
comparnd cele dou pri. Capul trebuie uor flectat, pentru a relaxa esuturile
moi i a suprima reaciile de aprare. Palparea este pozitiv, mai ales la nivelul
glandei parotide, submaxilare, tiroide, ganglionilor limfatici, tumori, chiste,
abcese, tumori vasculare (anevrism). Ascultaia i palpaia, n tumora de glomus
carotidian sau la un anevrism, sunt utile.
Ganglionii limfatici devin palpabili peste 1 cm diametru. Este
preferabil de a palpa grupele ganglionare ntr-o ordine stabilit: submentali,
submaxilari, apoi lanul jugular intern, supraclavicular, spinal.
161
Palpaia este uneori dificil de efectuat la bolnavii cu gtul scurt i
adipos.
Prin examenul clinic, se obin date utile cu privire la sediu, form,
mrime n cm, mobilitii la tegumente, n profunzime, n plan vertical, o dat cu
deglutiia, consistena, culoarea, sensibilitatea, pulsaii etc.
Tumefacii cervicale evideniate prin examen clinic.
Cauze:
tumefacie tiroidian;
adenopatii nespecifice;
adenopatii specifice;
adenopatii din mononucleoz infecioas;
adenopatii maligne:
a. metastazele carcinoamelor;
b. limfoame maligne hodgkiniene i nonhodgkiniene;
chiste cervicale mediane i laterale;
inflamaii i tumori ale glandelor submaxilare i a prii cervicale a
parotidei;
inflamaii profunde, datorate unui abces;
lipoame;
hemangioame, lymfangioame;
tumori de glomus carotidian;
alte cauze: chiste dermoide; neurinoame, anevrisme vasculare,
adenopatii infecioase (exemplu, rubeola, toxoplasmoza, SIDA).


Investigaii paraclinice

Radiografia cervical convenional poate pune n eviden corpii
strini radioopaci, calculi salivari, coloana cervical, fa i profil, care
precizeaz poziia, structura etc.

Ultrasonografia regiunii cervicale
Aceasta permite depistarea unei mase cervicale care nu a putut fi
decelat la examenul clinic.
Este un examen de orientare, adeseori, suficient. El crete valoarea
informaiilor despre natura leziunii, ct i relaiile cu esuturile
nconjurtoare. Are o specificitate mare n evaluarea metastazrilor
ganglionare.
Ultrasonografia prin efectul Doppler este din ce n ce mai mult
utilizat, pentru informaiile pe care le aduce n afeciunile vasculare.
162

Tomografia computerizat (T.D.M.)
Uneori este realizat dup o injecie de substan de contrast.
Aceasta permite o mai bun difereniere a leziunilor. Este util n
evidenierea adenopatiilor profunde, oculte, de asemenea, este util n
urmrirea eficienei tratamentului chimioterapic n cancerele capului i
gtului, cu metastaze ganglionare cervicale.
Rezonana magneto-nuclear (RMN) poate fi foarte interesant
pentru regiunea suprahioidian.
innd cont de costurile acestor tehnici de tomografie computerizat
i rezonan magnetic nuclear, utilizarea de rutin a acestora nu este
justificat.
Angiografia arterial i venoas sunt utile numai n diagnosticul
tumorilor vasculare.
Limfografia cervical este puin util n clinic. Valoarea i interesul
acesteia const mai mult n aportul tiinific.

Examenul histopatologic
Valoarea acestui examen este superioar. Este un examen
indispensabil n patologia gtului, ndeosebi n tumefaciile i masele
tumorale din aceast regiune. Este suveran n furnizarea diagnosticului de
certitudine, n neoplaziile maligne, n hematopatiile maligne, n
metastazrile ganglionare neoplazice. El autorizeaz ntreprinderea
tratamentului chirurgical sau radiochimioterapic, n neoplasme.

Puncia citologic (puncie-aspiraie cu ac subire) (F.N.A.)
Fine Needle Aspiration Biopsy
A fost iniiat de Martin i Stewart, n 1930. Este o tehnic simpl i
cu costuri reduse. Poate s ne furnizeze excelente elemente de orientare, cu
condiia s fie interpretat de un citolog experimentat, familiarizat cu
celularitatea normal a organului investigat. Aspiratele maligne sunt
caracterizate prin hipercelularitatea frotiului, cu o singur populaie celular,
diferit de structura normal a organului.
n funcie de antrenamentul citopatologului, metoda poate avea o
acuratee ridicat, ns nu ne ofer date despre integritatea capsulei
ganglionare.
Este necesar s cunoatem eecurile i limitele metodei i s apelm
la biopsia excizional, dac argumentele clinice nu sunt concordante.
163

Biopsia excizional
Ea nu trebuie ntreprins dect dup un examen clinic complet i un
minim de examene complementare, cerute n funcie de context.
Biopsia excizional se practic, de preferat, sub anestezie general.
Este recomandabil ca, de exemplu, un ganglion s se extirpe n ntregime.
Nu este oncologic s se fac biopsie n felie de pepene, pentru a nu se
nsmna esuturile vecine, sntoase.
Cervicotomia exploratorie pare soluia de ales. Efectuat sub
anestezie general, permite un examen anatomo-patologic extemporaneu al
tumorii. n funcie de rezultat, trebuie continuat cu o evidare ganglionar
complet, cnd se descoper o adenopatie neoplazic de aparen primitiv,
sau s se efectueze o parotidectomie sau o tiroidectomie, dup caz.
Este recomandabil ca, chirurgii care abordeaz regiunea gtului, s
nu practice biopsii excizionale sau evidri ganglionare cervicale, nainte de
a fi epuizat toate metodele de investigaie ale cilor aerodigestive
superioare, inclusiv panendoscopiile i biopsiile aveugle, din zonele
suspecte, pentru descoperirea tumorii primitive.


3.2. PATOLOGIA CLINIC I CHIRURGICAL A
GTULUI


3.2.1. TUMEFACIILE REGIUNII CERVICALE

Sunt de origine foarte divers. Ele pot fi ganglionare secundare altei
localizri, sau primitive, sau extraganglionare i de origine foarte divers.
n faa unei tumefacii a gtului trebuie precizat dac este vorba de
ganglioni, problem uor de rezolvat dac masele tumorale sunt multiple i
localizate de-a lungul axului carotido-jugular sau dac exist o leziune primitiv
(cancer rinofaringolaringian sau o inflamaie faringian sau dentar).
Diagnosticul este mai dificil, dac masa tumoral este izolat. Uneori, numai
examenul histopatologic ne d soluia.
n faa unei tumefacii a gtului se impune, ntotdeauna, un examen
otorinolaringologic complet, efectuat cu competen.
164


3.2.2. INFLAMAIILE ESUTURILOR MOI CERVICALE

Se disting inflamaiile superficiale i profunde (ale spaiilor
viscerale).
n timp ce inflamaiile pielii i anexelor sunt primitive, datorate
stafilococului, inflamaiile spaiilor cervicale sunt, cel mai adesea, secundare
(necroze, inflamaii ale ganglionilor limfatici regionali, cu sau fr
supuraie), sau extensie plecat de la organe profunde (ci aerodigestive,
esofag, perforaii). Flora este mixt: stafilococ, streptococ, bacili gram
negativi sau bacili tuberculoi, flor anaerob.

Infecii superficiale
Furunculul i antraxul gtului au sediul, de preferin, n zona cefei,
la bolnavi adesea diabetici sau alcoolici. Agentul patogen este stafilococul
aureus. Tratamentul const n drenaj sub acoperire de antibiotice de elecie
i autovaccin stafilococic.

Infecii cervicale profunde (Deep Neck Infections)
Supuraiile spaiilor fasciale profunde ale gtului constituie o surs
de morbiditate i chiar de mortalitate.
Pentru un diagnostic i o conduit terapeutic optim, se impune
cunoaterea spaiilor fasciale profunde cervicale.
Dei antibioterapia a redus apariia acestor infecii, exist, totui, o
categorie de bolnavi predispui: imunitate compromis, sindrom (AIDS).
Pe lng cunoaterea anatomic a acestor spaii, este necesar a se
cunoate prile de intrare a infeciei, ct i flora bacterian implicat.

Etiologia i patogenia
Etiologia infeciilor cervicale profunde variaz, n funcie de spaiul
implicat.
Spaiile parafaringiene i submaxilare sunt cele mai adesea interesate.
Sursa preponderent a acestor supuraii o formeaz infeciile faringiene,
tonsilare. Azi, se pare c, pe primul loc se situeaz infeciile dentare.
Prile de intrare n patogenia infeciilor cervicale profunde sunt:
infeciile dentare, celulite i abcese peritonsilare, traumatisme ale
tractului aerodigestiv (perforaii iatrogene sau accidentale), sialadenite,
tiroidite purulente, limfadenite retrofaringiene, morbul Pott, mastoidit tip
Bezold, adenite supurate primitive sau secundare, chiste i fistule infectate,
165
injecii subcutanate i intravenoase.
Flora bacterian de obicei este mixt, polimicrobian, n raport cu
cauza. Este flora gram pozitiv, gram negativ i deseori anaerob, n
special n etiologia dentar sau perforaii traumatice, iatrogene ale tractului
aerodigestiv. Prezena florei gram negative i anaerobe agraveaz
prognosticul.

Simptome
Simptomatologia difer, n parte, dup spaiul implicat, dar sunt o
serie de semne generale comune: durere, febr, contractur muscular
(trismus torticolis), durere la deglutiie, dispnee. Febra n spic, cu frison,
trebuie s ridice suspiciunea de tromboflebit jugular, septicemii sau
extensie mediastinal.
Diagnosticul se bazeaz pe o anamnez foarte riguroas, tabloul
clinic i examinrile paraclinice: hematologice, testele de coagulare,
hemocultur, VSH, fibrinogen, examene microbiologice, radiografii
convenionale, ecografie, C.T. sau R.M.N.

Complicaii posibile
tromboflebita venei jugulare interne;
hemoragii, prin necroza vaselor, chiar a vaselor mari, ducnd la
exitus;
emfizem;
asfixie, prin tumefierea bazei limbii sau a pereilor faringieni;
mediastinita, prin fuzarea coleciei purulente prin spaiile de la
baza gtului, spre mediastin, n supuraiile cervicale neglijate;
deficiene ale nervilor craniali IX, X, XI, XII.

Tratament
Solicit, din partea chirurgului, urgen i competen.
Antibioterapie cu spectru larg, ns antibioterapia i puncia abcesului nu
nlocuiesc niciodat incizia i drenajul chirurgical larg.
Exist supuraii cervicale survenite ndeosebi dup perforaiile iatrogene
sau traumatice ale faringelui, cu flor anaerob (spre ex. un caz personal, prin
sfierea peretelui faringian prin muctura de cine lup la un copil, urmat de
celulit cervical grav, gazoas, produs de germeni anaerobi).
n asemenea situaii sunt necesare inciziile de drenaj multiple,
splturi cu ap oxigenat susinute de antibioterapie masiv, reechilibrare
hidroelectrolitic.
166


3.2.3. ADENOPATIILE CERVICALE (TUMEFACII
GANGLIONARE)

n termenul de adenopatie se nelege mrirea de volum a
ganglionilor cervicali de origine inflamatorie sau tumoral: limfadenite
acute sau cronice nespecifice, limfadenite specifice, tumori maligne ale
ganglionilor: limfoame maligne nonhodgkiniene, limfoame maligne
hodgkiniene, metastaze ganglionare cervicale. Este vorba de o patologie
foarte complex, care nu poate fi abordat fr cunoaterea noiunilor
semiologice ale ganglionilor i caracteristicile afeciunilor ce se nsoesc de
adenopatii cervicale.
Palparea unor mici ganglioni cervicali nu corespunde obligatoriu unei
stri patologice. Sub 1 cm diametru, ei sunt, de regul, consecina unor procese
vechi, inflamatorii, de origine buco-dentare. n aceste situaii se recomand
reexaminarea bolnavului dup un interval de timp.
O adenopatie, de regul, nu este primitiv. Ea este datorat:
fie unei leziuni cavitare ORL, canceroase sau infecioase;
fie unei boli generale: infecioase, hematologice sau parazitare;
poarta de intrare poate fi ascuns, microscopic sau vindecat.
Nu este un paralelism ntre leziunea primitiv i mrimea
adenopatiilor.
Dac leziunea neoplazic primar nu s-a evideniat, cu toate examinrile
necesare (bucofaringo-laringoscopie, rinoscopie posterioar prin suspendarea
vlului, fibroscopie, biopsii aveugle din zonele suspecte), cnd examenul
histopatologic extemporaneu, de preferin, relev carcinomul, este indicat ca, n
afar de cura ganglionar complet, s efectum radioterapia i pe sediu
prezumtiv al tumorii primitive. Acest sediu se stabilete topografic dup
teritoriile de drenaj limfatic.
Asocierea ganglionilor cervicali cu ganglioni i n alte teritorii ne
orienteaz ctre:
un limfom malign nonhodgkinian;
maladie Hodgkin;
o sarcoidoz.
Aceasta presupune cercetarea i a altor teritorii ganglionare:
aspectul clinic i contextul dau orientarea diagnostic de
benignitate sau malignitate, dar aceasta nu este absolut;
originea unei adenopatii cervicale poate s nu fie n domeniul
ORL, ci la nivelul unui organ intratoracic bronhopulmonar sau esofagian
167
sau chiar abdominal (aparat digestiv, pancreas, prostat etc.);
topografia supraclavicular a unei adenopatii poate avea originea
n:
o maladie Hodgkin, o sarcoidoz sau o tuberculoz;
leziunea primitiv, n general, nu este cervical n afara cancerului
tiroidian i al sinusului piriform;
la stnga este ganglionul Troisier, datorat, n special, unui cancer
digestiv (esofagian).

n cazul unei adenopatii infecioase, se recomand o terapie cu
antibiotice, timp de 8 zile, dar fr a asocia corticoterapia, care poate masca
un eventual limfom malign;
topografia occipital (nuchal) a unei adenopatii ne orienteaz
ctre: toxoplasmoz, mononucleoz infecioas, rubeol, uneori, tbc.
168

Limfadenite nespecifice acute i cronice

Se poate vorbi de o adenopatie cervical cronic, cnd tumefacia
ganglionilor persist peste 3 sptmni, nefiind nsoit de o infecie acut
sau subacut, local sau general evident.
Etiologie
Primul vrf de frecven se ntlnete la copii pn la 10 ani, cel mai
adesea prin infecii rinofaringiene.
Constatarea limfadenitei nespecifice, trebuie s determite cercetri
riguroase, n funcie de topografia sa, de infecia primar (piele, scalp,
ureche, C.A.E., mas sau orofaringe, mucoasa bucal, dinii).
Simptome
Tumefaciile inflamatorii acute dureroase ale ganglionilor limfatici
sunt moi, calde, cu temperatur. n caz de tratament inadecvat, ganglionii
pot deveni fluctuani sau chiar se deschid spontan.
Diagnostic
Focarul infecios primitiv este cercetat n aria de drenaj a
ganglionilor limfatici. Exist durere cu ganglioni hipertrofici, eventual
fluctuani, i formul leucocitar infecioas. Dac este o nesiguran,
biopsia ganglionar trebuie efectuat.
Diagnostic diferenial
Metastazele ganglionare, limfoamele, chistele cervicale, tbc
ganglionar, toxoplasmoza trebuie eliminate.
Tratament
Antibioterapie cu spectru larg. Dac este colecie, se practic incizie
larg i drenaj, cu examen bacteriologic i antibiogram.


Limfadenite specifice

Adenopatiile tuberculoase (tbc ganglionar)

Etiologie
Atingerea orofaringian sau rinofaringian primar cu ganglioni
regionali (complex primar) este foarte rar.
Tbc ganglionar este actualmente o reactivare hematogen
postprimar a bolii (bacili de tip uman, rar mycobacterii atipice).
Din acest motiv, vrful incidenei este deplasat din copilrie la vrsta
adult.
169
Trebuie remarcat c ganglionii limfatici calcificai nu constituie un
semn de sterilizare.
Bacilii tuberculoi pot supravieui mai muli ani n centrii cazeoi i
calcificai ai ganglionilor.
Simptomatologie
Toate grupele ganglionare pot fi interesate.n 20% din cazuri sunt
prinse bilateral. Sunt uor sensibili, uneori multiplii, ramolii sau fluctueni
sub un tegument rou-albstrui, cu fistule sau cicatrici, adereni la piele.
Reaciile la tuberculin sunt pozitive. Radiografia toracic este, de obicei,
normal. Proba bacteriologic cere mult timp. De aceea se poate ncepe
tratamentul antitbc, iar la nevoie, se preleveaz un ganglion, pentru examen
histopatologic, care pune n eviden foliculii specifici caracteristici.
Diagnosticul pozitiv i diferenial se bazeaz pe examenul
histopatologic. Valoarea acestuia nu este de 100%, ci exist un procentaj, n
jur de 13%, rezultate eronate.
Tratament
Tratamentul antitbc este condus n colaborare cu pneumologul. El
cuprinde o poliochimioterapie antitbc, prelungit 912 luni.
Chirurgia de evidare ganglionar se impune cnd o regresiune net
nu survine n cteva luni.

Limfadenite cu microbacterii atipice

Acestea pot mbrca tabloul clinic, foarte apropiat de cel al tbc-ului
ganglionar. Ele determin o adenit unic, ce evolueaz rapid ctre supuraie
i fistulizare. Numai examenul bacteriologic, n cultur, poate clarifica
diagnosticul. Clarithramycina are un efect bun. Tratamentul chirurgical de
exerez permite vindecarea.

Sifilisul

Dac ancrul primar are sediul pe buze, n cavitatea bucal sau pe
amigdal, dup 2 sptmni apare un ganglion cervical, cel mai adesea
indolor. Dup 3 sptmni de la inoculare, testele serologice devin pozitive.

Sarcoidoza (Maladia Besnier-Beck-Schaumann)

Etiologie necunoscut. Este considerat ca un granulom reacional
cu celule epiteloide, invadnd sistemul reticulo-histiocitar.
Leziunea caracteristic const ntr-o granulomatoz epiteloid
170
necazeificat, nsoit de prezena unor celule gigante de corp strin sau celule
Langhans i, uneori, a unor incluziuni (corpusculi Schaumann).
Leziunea intereseaz cu predilecie ganglionii cu sediu mediastinal,
supraclavicular i periferici. De asemenea, determin leziuni oculare,
lacrimale, salivare (sindrom Heerfordt), cu uveoparotidit i paralizie
facial. Atingeri cutanate cu eritem nodular, mucoase: nazale, faringe,
laringe, trahee, plmni (infiltrate).
n formele tipice se ntlnesc numeroi noduli rotunzi sau ovoizi
alturai. n centrul nodulilor nu se produce necroz.
Diagnosticul pozitiv este dificil. Radiografia pulmonar arat un
aspect asemntor unei tbc miliare sau adenopatii hilare bilaterale.
Se utilizeaz testul Kveim, care const n inocularea subcutanat, la
animalul de laborator, a unui extract din leziunea sarcoidozic, care
reproduce histologic leziunea. Aceasta este pozitiv, n jur de 80% a
cazurilor. De obicei, testul la tuberculin este negativ.
Un ganglion suspect trebuie recoltat pentru examenul histopatologic. S-a
recomandat i biopsia muscular din muchii scaleni. Aceti muchi sunt
frecvent interesai n sarcoidoz i numai excepional n tbc.
Diagnosticul diferenial cu tuberculoz este dificil. Se bazeaz pe
forma mult mai regulat a nodulilor, lipsa cazeificrii, fibroza periferic,
caracterul celulelor gigante i, eventual, prezena incluziunilor Schaumann,
la examenul histopatologic.
Tratamentul
Corticoterapia, n colaborare cu medicul internist.

Boala ghearelor de pisic (maladie des griffes du chat) sau
limforeticuloza benign de inoculare

Etiologie
Atinge, n special, copiii. Transmis de pisic, dup o zgrietur sau
muctur, dar i prin nepturi de vegetale. Agentul patogen este un virus,
care nu a fost izolat cu certitudine.
Simptome
Leziunea primar pustuloas la nivelul pielii urmat dup o incubaie
de 24 sptmni de adenopatii inflamatorii n teritoriu corespondent
inoculrii. Aceste adenopatii evolueaz rar ctre supuraie i fistulizare.
Caracterul steril al puroiului este un element de orientare diagnostic.
Adenopatiile dispar spontan, n cteva sptmni.
Diagnosticul
Se bazeaz pe anamnez, leziunea local i este confirmat prin
171
intradermoreacie, a crei pozitivitate este, uneori, tardiv.

Tularemia

Etiologie
Agentul patogen Pasteurella tularensis, zoonoza rspndit la
roztoare (iepuri). Transmiterea se face prin cpue.
Diagnosticul
Examen histopatologic al ganglionilor invadai (limfadenita
reticulocitar abcedat).
Tratament
Rareori este necesar intervenia de exerez a ganglionilor.
Streptomicina este tratamentul de ales. Deseori, adenopatiile au tendina la
vindecare spontan.

Bruceloza (Boala Bang, febra de Malta)

Etiologie
Este o zoonoz determinat de germeni bacterieni cocobacilari
(Brucella melitensis, suis, ovis .a.). Transmiterea la om se face prin contact
direct cu animalele infectate sau preparatele de carne sau lapte, mai ales la
zootehnicieni, veterinari.
Simptome
Febr ondulant, stare septicemic, micropoliadenopatie dureroas,
hepatosplenomegalie, dureri osteoarticulare, IDR la brucelin, reacia
Wright titru 1/100 pozitiv.

Toxoplasmoza ctigat

Etiologie
Este frecvent la copii i la subiecii tineri. Infectarea uman cu
toxoplasmoza gondii rezult cel mai adesea prin ingestia de carne de vit
sau de porc, insuficient fiart.
Simptome
n formele acute i subacute, febra moderat. Limfadenopatiile
cervicale sunt un semn clinic important. Au sediul: periauricular,
subdigastric, supraclavicular, nucal, rar axilar sau inghinal. Este vorba de
ganglioni mici, sub 2 cm diametru, nedureroi i nu supureaz niciodat.
Formula leucocitar arat o limfocitoz ridicat. De asemenea, se pot ntlni
tulburri oculare (corioretinit), neuropsihice.
172
Diagnosticul serologic ridic uneori dificulti, necesitnd al doilea
examen comparativ, la mai multe sptmni.
Exist un decalaj de cteva sptmni ntre apariia adenopatiilor i
pozitivarea reaciilor serologice. Sunt practicate testele: Sabin-Feldman, de
imunofluorescen indirect i reacia de deviaie a complementului.
Regresia adenopatiilor se ntinde pe mai multe luni. Rar, este nevoie
de prescriere de Rovamycin.
Prima infecie maternal, n timpul sarcinii, poate antrena avort sau
imaturitate. ntr-adevr, gravitatea bolii ine, n special, de riscul fetal.

Histoplasmoza

Etiologie
Boala este determinat de o ciuperc, Histoplasma capsulatum.
Simptome
Febr neregulat, adenopatie generalizat, splenomegalie, anemie,
leucopenie i caexie.
Diagnostic
Se bazeaz pe evidenierea agentului patogen n produsele patologice
(snge, ganglioni), prin coloraie Giemsa sau cultivarea pe mediul
Sabouraud.

Mononucleoza infecioas (boala Pfeiffer)

Etiologie
Este determinat de un virus cu trapism, pentru sistemul reticulo-
endotelial, frecvent la copii i adolesceni.
Simptome
Febr, astenie, adenopatii cervicale posterioare, occipitale,
hepatosplenomegalie 50%, angin. Formula sanguin cu limfocite i
monocite mult crescute 90% i cu pozitivarea reaciei serologice. Paul-
Bunnel-Hngnuiu titru peste 1/40.

Infecia prin virusul imunodeficienei umane (HIV)

Poate fi evocat n prezena unor poliadenopatii cervicale
superficiale, de 13 cm diametru, persistente, de obicei bilaterale. Se
impune efectuarea studiului serologic, cci ei corespund stadiului de prim
invazie i dispar cnd se trece la stadiul de SIDA.
173
La subiectul tnr cu risc, descoperirea unei adenopatii tuberculoase
sau cu micobacterii atipice impune investigaii n direcia unei infecii prin
VIH.

Tumefacii tumorale benigne i maligne ale ganglionilor
limfatici

Aproximativ 50% din tumefaciile cervicale netiroidiene sunt de
origine ganglionar, iar 40% din acestea sunt metastaze ale carcinoamelor.
Tumorile benigne ale ganglionilor limfatici sunt foarte rare.
Limfomul benign localizat se prezint ca o tumor cu cretere lent.
Tratamentul este exereza i examenul histopatologic care nltur orice
ndoial.
Limfangiomul chistic n regiunea carotidian; tumefacia exist de la
natere sau n primele luni, este moale, fluctuant, nu se expansioneaz la
ipt, nereductibil i transiluminabil.
Se impune exereza chirurgical, pentru c poate da compresiuni
cervicale cu stridor, disfagie, torticolis.
Sunt tumori vasculare limfatice, dezvoltate din schia vascular
limfatic embrionar.

Tumori maligne ale ganglionilor limfatici

a. Adenopatiile cervicale din hemopatiile maligne
b. Adenopatiile cervicale canceroase metastatice
c. Boala Hodgkin (limfogranulomatoza malign)

Boala Hodgkin

Este considerat, azi, de muli autori, ca o posibil reacie imun
anormal, pe fondul unei dereglri a funciei limfocitelor T.
Boala ncepe cu o afectare primar local i apoi disemineaz n corp
pe cale limfogen, dar i pe cale hematogen.
Prinde, iniial, un ganglion limfatic, de obicei, latero-cervical stng,
urmnd, apoi, alte grupe limfatice.
Aproximativ n 8% din cazuri poate debuta extraganglionar (faringe,
nas, sinusuri, glande salivare, laringe, trahee).
Stadializarea are mare importan n conduita terapeutic i
prognostic (ANN ARBOR).
174
Stadiul I: interesarea unei singure regiuni ganglionare limfatice, sau
a unei singure regiuni extraganglionare.
Stadiul II: interesarea a dou sau mai multe regiuni limfatice sau mai
multor regiuni limfatice de aceeai parte a diafragmului.
Stadiul III: interesarea regiunilor limfatice de ambele pri ale
diafragmului, care pot fi asociate cu interesarea localizat a splinei sau a
unui organ extralimfatic.
Stadiul IV: interesarea difuz sau diseminat a uneia sau mai multor
regiuni extralimfatice, cu sau fr interesarea ganglionar.
Simptome
Predomin la adultul tnr, manifestndu-se prin adenopatie
cervical asimetric, uneori, poliadenopatie. n aproximativ 10% din cazuri,
prima manifestare este extraganglionar (nas, rinofaringe, orofaringe, tract
gastrointestinal).
Ganglionii invadai sunt duri, nedureroi, grupai, adesea mobili.
Ganglionii au variaii spontane de mrime, determinnd erori de
diagnostic.
Ganglionii afectai, pe lng cei laterocervicali stngi, sunt n ordine:
ganglioni axilari, inghinali sau profunzi (mediastinali i mezenterici).
Simptomele generale: febra ondulant, prurit, oboseal, scdere
ponderal.
Transpiraiile nocturne i febra sunt de importan prognostic i
terapeutic.
Se caut splenomegalia.
Examene paraclinice: leucocitoza cu neutrofilie, eozinofilie i
limfopenie, creterea alfa
2
i gamaglobulinelor.
Examenul histopatologic, dup biopsie ganglionar, d certitudinea
diagnostic (dispariia structurii ganglionilor limfatici, invadarea capsulei i
evidenierea celulelor atipice REED-STERNBERG.
Tratament
Depinde de tipul histopatologic i de stadiul bolii. Radioterapia,
pentru stadiile I III A, chimioterapia, pentru stadiile III B IV.
Prognosticul este bun, n raport de stadiul de prezentare.

Limfoame maligne nonhodgkiniene

Sub acest termen sunt incluse numeroase tumori maligne
limforeticulare, care trebuie distinse, clinic i morfologic, de boala Hodgkin.
Etiologie
Limfoamele nonhodgkiniene deriv cel mai adesea din celulele de tip B. Un
175
grup rar deriv din histiocite. Cauza este neelucidat. Etiologia viral este discutat,
starea imunodepresiv, imunoproliferativ.
Limfoamele maligne nonhodgkiniene se localizeaz adesea la
nivelul cilor aerodigestive superioare (rinofaringe, amigdale palatine, nas,
sinusuri cu debut extraganglionar, la nceput localizate, apoi locoregionale cu
adenopatie), alteori apar localizri primitive la ganglionii cervicali sau diseminri la
alte grupe ganglionare la distan, profunde mediastinale, retroperitoneale. Boala are
o important tendin la generalizare.
Masele tumorale ganglionare sunt nedureroase, mobile, renitente. Exist,
n general, mai multe mase ganglionare n acelai teritoriu.
Diagnosticul
Nu trebuie s se ntreprind nici un tratament al acestor tumori dect
dup un bilan clinic general i hematologic, pentru a preciza dac este
vorba de o form localizat, locoregional sau diseminat n organism, prin
diverse examinri: hematologice, citologice, imunohistochimice,
citoenzimatice, radiologice, ecografice, CT etc.
Clasificarea limfoamelor nonhodgkiniene pe baze histologice, n
acord cu caracteristicile imunologice, a cunoscut, de-a lungul timpului, cel
puin ase sisteme. Perfecionarea acestor clasificri are drept scop final,
utilitatea n diagnostic, n conduita terapeutic, n stadialitate, n
prognosticul bolii, n aprecierea gradului de malignitate.
Sistemul introdus de RAPPAPORT a fost, o lung perioad de timp,
cel mai popular printre clinicieni.
Redm clasificarea limfoamelor nonhodgkiniene dup KIEL:

Malignitate atenuat

I. Limfoame limfocitare
leucemie limfoid cronic;
leucemie cu tricocite;
micoza funguid sindrom Sezary.
II. Limfoamele celulelor secretante de Ig:
limfoame plasmocitare (plasmocitom);
limfoame limfoplasmocitare (vechea
macroglobulinemie Waldenstrom).
III. Limfoamele celulelor centrului germinal:
limfoame centroblastice centrocitice (vechiul
germinoblastom sau maladia Brill-Symmers);
limfom centrocitic.
176

Malignitate foarte mare

IV. Limfoame centroblastice (vechiul sarcom germinoblastic).
V. Limfomul lymfoblastic (vechiul limfosarcom limfoblastic).
Limfomul Burkitt.
VI. Limfomul imunoblastic (vechiul reticulosarcom).
Rolul principal al ORL-istului const n prelevarea precoce a unui
ganglion suspect i biopsia focarelor extraganglionare.

Tratament
Complexitatea tratamentului, care variaz n funcie de stadiu,
impune o echip compus din ORL-ist, hematolog, oncolog, radioterapeut i
chimioterapeut.
Radioterapia locoregional este foarte eficace.
Gravitatea prognosticului este dat, nainte de toate, de posibilitatea
survenirii, ulterioare, de alte localizri n afara regiunii cervicale.
Pentru a preveni aceste diseminri secundare, radioterapia cervical
este urmat de chimioterapie sistemic, destinat eventualelor localizri
inaparente.

Metastaze ganglionare limfatice

Adenopatia cervical canceroas, metastatic, constituie un factor de
prognostic de mare importan. Existena acesteia, ntr-un neoplasm al cilor
aero-digestive superioare, sau al altor organe din zona capului i gtului,
modific stadialitatea, conduita terapeutic i ntunec prognosticul bolii.
Invadarea metastatic a ganglionilor cervicali reprezint exprimarea
ferm a gradului de agresivitate, de malignitate a tumorii primitive.
Metastaza a fost definit ca un transfer de boal de la un organ la
altul, cu care nu este n contact direct.
Aceast invadare metastatic are la baz mecanisme din ce n ce mai
bine cunoscute.
Metastazarea este un proces complex care implic migrarea unor
celule canceroase de la nivelul localizrii primare, pe cale vascular sau,
mai frecvent, limfatic, urmat de diseminarea la distan, unde
embolusurile tumorale sunt reinute. Procesul este influenat att de factorul
gazd, ct i de proprietile celulelor tumorale.
Procesele imunologice domin aceast patologie i au un rol
determinant n invazia metastatic i n dezvoltarea tumorii primare
177
canceroase. Se cunoate c funcia primordial a ganglionului limfatic este
preponderent imunologic i se asociaz cu funcia de filtru pentru celulele
canceroase, care vin de la tumora primitiv.
Sunt cunoscute mai multe modaliti de invadare canceroas a
ganglionilor limfatici:
celulele canceroase sunt distruse la nivelul ganglionilor, dac
funcia imunitar nu este alterat i funcia oncostatic este eficient (sunt
opinii mpotriva evidrilor radicale ale ganglionilor indemni);
uneori se realizeaz o simbioz linitit ntre ganglion i celule,
fr a-i altera funcia;
cnd se depete capacitatea de aprare imunologic a
ganglionului, se dezvolt celulele tumorale;
celulele canceroase trec prin ganglioni, ajungnd n marile
colectoare, ducnd la metastaze la distan;
alteori, celulele canceroase scurtcircuiteaz releul ganglionar,
trecnd direct n sistemul circulator venos metastaz la distan.
Menionm cteva noiuni care relev incidena variabil a
metastazrilor ganglionare cervicale n raport cu localizarea i caracterele
fiziopatologice, biologice ale tumorii primitive.
Exemplu, o inciden mai mic pentru localizrile cordale i
subglotice ale cancerelor laringiene i, crescut, pentru localizrile
supraglotice, marginale i vestibulare:
formele infiltro-ulcerative sunt mai metastazante dect cele
vegetante, hiperkeratozice;
incidena crete n raport cu malignitatea histologic;
vrsta tnr imprim o evoluie precipitat a tumorii canceroase,
cu prognostic ru.
Este necesar o cunoatere temeinic a dispoziiei anatomice a
ganglionilor i a cilor limfatice aferente i eferente. Aceast configuraie
explic posibilitatea de metastazare, uni sau bilateral, n raport cu sediul
tumorii primitive. De exemplu, releul subdigastric este foarte important,
deoarece, la nivelul su, se ncrucieaz majoritatea cilor limfatice cervico-
faciale (este o rspntie).
Exist posibilitatea metastazrilor ganglionare bilaterale, n special
n organele mediane (rinofaringe, baza limbii etc.).
Infiltraia malign a capsulei antreneaz o pierdere a mobilitii
ganglionilor prin fixare la esuturile nconjurtoare, prognosticul devine
atunci mai ru.
178
Tabloul clinic
n urma examenului clinic, adenopatiile canceroase cervicale se
prezint cu urmtoarele caracteristici: ganglionii sunt voluminoi, au
duritate lemnoas, fixai la planurile profunde, adereni la tegumente i
nedureroi.
Evaluarea factorilor clinici de prognostic a metastazelor cervicale
este important:
numrul ganglionilor (numr crescut de ganglioni implicai,
presupune un proces mai avansat i un prognostic mai rezervat);
nivelul implicrii este controversat;
mobilitatea ganglionilor: fixarea la planurile profunde, la axul
carotidian, ce denot o extensie extracapsular, ntunec prognosticul;
dimensiunile adenopatiei; cu ct adenopatia este mai mare, cu att
prognosticul este mai rezervat.
Certitudinea invaziei metastatice canceroase a ganglionilor este dat
de examenul histopatologic, concordant cu cel al tumorii primare.
Examinrile histopatologice extemporanee sunt de un real folos
pentru chirurg, n desfurarea actului operator.
Este necesar a se avea n vedere i posibilitatea unor rezultate fals
negative sau fals pozitive.
Examinrile histopatologice calificate ne furnizeaz factorii de
prognostic ca: ruptura capsulei cu extensie extracapsular sau reacia
histologic a ganglionului, cu predominena limfocitelor sau diminuarea lor.
Starea ariilor ganglionare cervicale, stabilit dup examenul clinic, la
un bolnav cu o tumor malign, constituie elementul N al sistemului TNM
de stadializare a cancerelor capului i gtului.
Tabloul de mai jos arat clasificarea folosit de U.I.C.C. (Union
International Contrel Cancer):
N
0
fr ganglion regional palpabil;
N
1
ganglioni homolaterali, mobili;
N
2
ganglioni bilaterali sau controlateral mobili;
N
3
ganglioni fixai.

Conduita terapeutic
Imperativul de a considera chirurgia cancerelor cilor aerodigestive,
nu ca pe o chirurgie de organ, ci ca pe o chirurgie regional, aduce pe prim
plan i tratamentul adenopatiilor.
Dac sunt manifestri evidente de invazie canceroas a ganglionilor
cervicali, obinute prin examenul clinic, paraclinic i confirmate prin
179
examenul histopatologic, singura soluie este extirparea ct mai complet a
acestor ganglioni. Aceste evidri ganglionare se fac sub rezerva unor
condiii preliminare:
absena metastazelor la distan;
ablaia complet a tumorii primitive, n prealabil sau simultan;
conservarea strii generale;
tunica axului carotidian indemn.
Evidarea ganglionar radical (Radical Neck Dissection), descris de
Crille i popularizat de Martin, a fost modificat n variate tipuri de disecie
cervical, folosindu-se termeni ca: Modified Neck Dissections, Functional
Neck Dissection, Conservative Neck Dissection, Selective Neck Dissection
sau Extended Neck Dissection. Folosirea acestor termeni a creat o oarecare
confuzie i o problem de nomenclatur.
Pentru o raional clasificare a evidrilor cervicale, trebuie luate n
considerare importantele structuri anatomice ce trebuie conservate sau
sacrificate: vena jugular intern, muchiul sternocleidomastoidian, nervul
spinal, ct i harta distribuirii metastazelor, n raport cu tumora primitiv.
Multe controverse sunt n cazul evidrilor cervicale de principiu
(sistematice), impropriu profilactice, atunci cnd metastazele nu pot fi
identificate clinic, dei sediul tumorii primitive indic un risc metastatic
ridicat. n acest context, majoritatea chirurgilor adopt soluia evidrilor de
principiu sau radioterapia.
Oponenii susin c reeaua limfoganglionar cervical sntoas
constituie un factor de aprare mpotriva agresiunii canceroase, jucnd un
rol important n relaiile biologice dintre gazd i tumoare.
180


3.2.4. TUMEFACII CERVICALE NEGANGLIONARE


Tumori benigne vasculare.

Hemangioame

n 2/3 din cazuri sunt cutanate, prezente de la natere. Sediul de
predilecie este faa sau ceafa. Determin modificri estetice.
Limfangioamele chistice au sediul, de obicei, latero-cervical, dezvoltate
din schia vascular limfatic embrionar, n conexiune cu axul jugular. Sunt
moi, fluctuante, nu se expansioneaz la ipt, nereductibile, multi lobate,
transiluminabile. Uneori se dezvolt enorm (cap de ft), produc stridor, cianoz,
disfagie prin compresiune, torticolis.
Tratamentul este chirurgical.

Anevrisme cervicale

Etiologie
traumatic, n cele ctigate;
congenitale;
anevrisme arteriale;
anevrisme arterio-venoase.
Simptome
Dac sunt recente, se manifest prin bti vasculare i suflu (thril
vibrator) expansiune. Dac sunt vechi, se manifest ca o tumor dur
extravascular.
Diagnosticul
Auscultaia, palpaia i arteriografia certific diagnosticul.
Tratamentul este de competena chirurgului vascular.

Tumorile corpusculului carotidian

(Chemodectoame, paraganglionare, necromafine)
Sunt rare, pot constitui surprize operatorii.
Etiologie
Sunt formate din unturi arterio-venoase precapilare, cu grmezi de
chemoreceptoare: celule paraganglionare necromafine, analoage
181
formaiunilor ce se gsesc n teritoriul nervului pneumogastric i
glosofaringian (glomus timpanic, jugular, vagal).
Simptome
Tumefacia, de obicei indolor: a regiunii bifurcaiei carotidiene,
ferm, pulsatil, neexpansiv, mobil naintenapoi, dar nu de sus n jos.
Uneori este nsoit de sindrom Claude-Bernard-Horner.
Sindromul sinusului carotidian: ntoarcerea capului antreneaz vertij,
acufene, transpiraii.
Diagnosticul
Biopsia este contraindicat.
Arteriografia obiectiveaz o lrgire a bifurcaiei carotidiene i
precizeaz caracterul vascular al tumorii.
Tratament
Este foarte delicat i de competena chirurgului vascular.

Tumori nervoase

Sunt relativ rare. Ele nasc fie din sistemul nervos autonom, fie din
tecile nervilor periferici (celule Schwann), formnd neurofibroame i
schwanoame. Tumorile nervoase i au originea n tecile nervilor
glosofaringian, spinal mare hipoglos i pneumogastric.
Schwanoamele sunt localizate cel mai frecvent pe pneumogastric.
Sunt de consisten ferm, dureroase la palpare. Sunt tumori unice, mobile
numai n plan transversal. Simptomul caracteristic este tusea n chinte,
provocat prin palparea tumorii.
Aceste tumori sunt recidivante i se pot maligniza
(neurilemosarcoame), dnd o simptomatologie de mprumut a organelor
vecine (disfagie, otologie, paralizie recurenial).
Diagnosticul
Este confirmat prin examenul histopatologic din piesa operatorie.
Diagnosticul diferenial se face cu paraganglioamele, cu
limfoamele i cu metastazele ganglionare.
Ele pot face parte dintr-o maladie general, neurofibromatoza
Recklinghausen i nu reprezint atunci dect una din localizri, constituind
o contraindicaie operatorie.
Tratamentul este chirurgical.
182

Tumori cervicale de natur divers

Lipoame cervicale, simple, unice sau multiple.
Lipomatoza anterioar (maladia Launois-Bensaude). Este indicat
exereza chirurgical n faa tulburrilor funcionale.
Tumori musculare leiomiom benign;
leiomiosarcom malign.
Tumori mixte salivare aberante;
Tumori tiroidiene adenomatoase latero-cervicale aberante;
Fibroame.

Malformaii congenitale
Sunt reprezentate de chiste i fistule cervicale congenitale.

Chiste laterale ale gtului
Ele corespund, ca i fistulele congenitale cervicale, resturilor
brahiale. Persistena unei pri a sinusului cervical, cu nchiderea orificiului
extern, d natere chistelor branhiale cervicale laterale. Fistulele bronhiale
cervicale laterale sunt datorate persistenei deschiderii la exterior a
sinusului.
Simptome
Sunt manifeste la copil, la tineri, sunt de consisten ferm, elastic,
fluctuante. Infecia secundar determin durere, cu inflamaie cutanat.
Diametrul, aproximativ 5 cm.
Diagnostic
Istoricul, palparea, sediul, consistena lichidian, ecografia, puncia cu trocar,
ce extrage un lichid vscos, sunt elemente de diagnostic.
Tratament: chirurgical, cu condiia ca ablaia s fie complet.

Fistule laterale ale gtului
Traiectul lateral se poate ntinde de la baza gtului pn la limb,
loja amigdalian, foseta lui Rosenmller n rinofaringe sau n CAE, urechea
medie. Deschiderea e ntotdeauna naintea muchiului
sternocleidomastoidian.
Simptome
Prezint un orificiu minuscul, cu o secreie lptoas, vscoas,
recidivant. Uneori, o suprainfecie antreneaz episoade inflamatorii
succesive, cu secreie purulent, durere, roeal, tumefiere, semne generale.
183
La palpare se poate decela traiectul fistulos. Injectarea de colorant
trasor sau substan de contrast (lipiodol), prin orificiul fistulos, pune n
eviden traiectul fistulos, iar dac fistula este complet, aceast substan
apare n faringe i i se percepe gustul.
Tratamentul
Este chirurgical i const n ablaia complet a traiectului fistulos.
Injectarea de colorant trasor faciliteaz disecia traiectului.
Este de reinut faptul c fistula cea mai frecvent este derivat din al
doilea arc branhial, trece printre bifurcaia carotidei i urc pn la polul
amigdalian inferior sau, alteori, se deschide n CAE, trecnd pe sub nervul
facial, ceea ce face foarte anevoioase disecia i ablaia ei complet.

Chiste i fistule congenitale mediane
Etiologie
Sunt relicve ale canalului tireoglos. Fistulele apar prin perforarea
tractului tireoglos la piele, perforaie infecioas spontan sau iatrogen.
Diagnostic
Localizarea tipic, mobilizarea n plan cranio-caudal cu deglutiia.
Introducerea prin fistul de colorant trasor sau substan de contrast.
Ecografia i scintigrafia tiroidian sunt recomandate.
Diagnosticul diferenial
Se face cu tumora tiroidian a piramidei Lalouette, cu esut tiroidian
ectopic, adenopatie inflamatorie sau malign, chist dermoid submental.
Tratament
Exereza chirurgical complet a chistului i a traiectului fistulos, cu
rezecia corpului osului hioid, pentru a se evita recidivele. Recidivele sunt
mult mai dificil de disecat.
Este recomandabil ca, nainte de extirparea chirurgical, s efectum
investigaiile paraclinice necesare, pentru a evidenia starea tiroidei prin
ecografie i scintigrafie. Aceasta se face cu scopul de a se evita ablaia unei
tiroide aberante, inducndu-se, astfel, starea de hipotiroidism.
184


3.3. GLANDELE SALIVARE

Exist trei perechi de glande salivare principale:
glande parotide;
glande submaxilare;
glande sublinguale.
Pe lng acestea, exist un numr mare de glande salivare minore,
repartizate, n special, n mucoasa bucal i faringian.


3.3.1. NOIUNI ANATOMO-FUNCIONALE ALE
GLANDELOR SALIVARE PRINCIPALE I MINORE


Glanda parotid

Este situat n regiunea retro-angulo-mandibular, nconjurat de o
capsul fibroas, groas. Aceasta explic durerea prin compresiunea
tumefaciilor parotidiene. Exist, la partea inferioar a acestui esut
conjunctiv, lacune prin care infeciile i tumorile pot penetra n fosa
pterigomaxilar sau spaiul parafaringian.

185


Limite. Polul superior al parotidei. nainte: marginea anterioar a
ramurii ascendente a mandibulei; napoi: conductul auditiv extern; n sus,
arcada zigomatic.
Polul inferior este situat ntre unghiul mandibulei i apofiza mastoidei;
limita inferioar este format de marginea anterioar a muchiului
sternocleidomastoidian i pntecele posterior al muchiului digastric.
Descriptiv, prezint 6 fee:
faa lateral (pielea);
faa posterioar corespunde mastoidei, muchiul digastric,
buchetului Riolan;
faa anterioar cu mandibula (median);
cu pterigoidianul median;
cu maseterul;
faa medial faringele.
Glanda ocup spaiul glandular. Medial de ea este spaiul
subglandular, submprit n spaiul prestilian, spaiul retrostilian.
n spaiul retrostilian traverseaz:
vena jugular intern;
artera carotid intern;
nervul vag;
186
ganglioni limfatici.
n spaiul prestilian trimite o prelungire:
faa superioar corespunde CAE i articulaiei temporo
mandibulare;
faa inferioar glanda submandibular separat prin
despritoarea submandibulo-parotidian.

Glanda parotid prezint 3 prelungiri:
anterioar (genian) care nsoete canalul Stenon; ea continu
poriunea superficial a glandei
medial (faringian) ptrunde n spaiul prestilian i vine n
contact cu:
muchiul pterigoidian intern, nervul mandibular;
ramuri ale arterei maxilare interne;
faringele.
posterioar aceasta se insinueaz ntre muchiul
sternocleidomastoidian i digastric.
Raporturi intrinseci:
artera carotid extern cu ramurile ei
maxilara intern i temporal superficial
ven retromandibular
ven auricular posterioar
ganglioni limfatici
nervul facial (raport foarte important)
nervul auriculo-temporal.

Nervul facial, dup ptrunderea n gland, se mparte ntr-un evantai
de ramuri:
temporale;
frontale;
zigomatice;
bucale;
cervicale.

Acestea separ corpul glandei n dou poriuni:
o parte lateral de nerv (poriunea superficial);
o parte medial de nerv (poriunea profund).
n majoritatea tumorilor benigne se practic parotidectomia lateral,
superficial, cu exereza poriunii superficiale a glandei, dup o disecie
atent a facialului.
187
Canalul Stenon mpreun cu prelungirea anterioar are aproximativ 6
cm lungime, ncrucieaz muchiul maseter, traverseaz muchiul
buccinator, nconjoar corpul grsos al obrazului, Bichat, are un mic traiect
submucos i se deschide n cavitatea bucal printr-un orificiu situat la
nivelul molarului 2 superior. Prin acest orificiu se practic cateterismul
canalului.
Este o gland tubular, acinoas, de tip seros.

Vase i nervi

Arterele din artera carotid extern sau din ramurile ei;
Venele ce se vars n vena retromandibular.
Limfaticele se dreneaz n ganglionii parotidieni superficiali i
profunzi, de aici, vasele limfatice dreneaz spre ganglionii cervicali jugulo-
carotidieni.
Nervii
fibre vegetative asigur inervaia vasomotorie i secretorie;
parasimpatice ce vin din ganglionul otic pe calea nervului
auriculo-temporal, care sunt exclusiv secretorii;
simpatice din plexul carotidian extern, vin pe calea vaselor
i asigur vasomotricitatea.
fibre sensitive:
din nervul auriculo-temporal;
din nervul auricular mare, din plexul cervical.


Anatomia glandei submaxilare

Este situat n triunghiul submaxilar, limitat nainte prin muchiul
digastric, napoi prin ligamentul stilomandibular, n sus prin mandibul.
Este situat sub planeul bucal.
Loja submaxilar are 3 perei:
perete lateral, osos;
perete medial muscular;
perete inferior, cutanat.
Glanda are un corp i o prelungire.

Corpul glandei
faa lateral a glandei rspunde mandibulei, este ncruciat de
artera facial;
188
faa medial (supero-medial este faa muscular) rspunde:
pntecelui anterior al muchiului digastric pe un plan mai superficial, pe un
plan mai profund, muchiului milohioidian, pe un al treilea plan, muchiului
hioglos. Milohioidianul separ loja submaxilar de loja sublingual. Aceast
fa este ncruciat de artera facial i nervul hipoglos.
faa inferioar rspunde pielii, platismei, fasciei cervicale
superficiale. Pe aceast fa trece vena facial.
Prelungirea glandei pleac de pe faa profund a glandei, nconjoar
marginea posterioar a muchiului milohioidian i ptrunde n loja
sublingual mpreun cu canalul excretor Wharton, lung de aproximativ 5
cm, care se deschide n cavitatea bucal, lng frenul lingual, la nivelul
carunculei submaxilare i sublinguale.

Vase i nervi
Arterele provin din artera facial. Venele se vars n vena facial.
Limfaticele dreneaz n ganglionii submandibulari. Inervaia prin nervul
lingual, care conine fibre parasimpatice, preganglionare, provenind din
nervul corzii timpanului. Fibre simpatice din ganglionul cervical superior
controleaz, n special, vascularizaia.
Trebuie reinut faptul c ramul fin mentonier al facialului, care
merge ntre polul superior al glandei i mandibul, este supus
traumatismului n timpul interveniilor asupra glandei submaxilare.


Glanda sublingual

Este cea mai mic gland salivar i este situat sub mucoasa
planeului bucal. Extremitatea ei posterioar este n contact cu extremitatea
anterioar a glandei submaxilare.
Canalul excretor se unete cu cel al glandei submaxilare.
Constatare clinic: grenuillette este un chist prin retenia glandei
sublinguale sau a canalelor sale. n raport de mrime, antreneaz tulburri
de deglutiie, vorbire. Tratamentul este chirurgical.


Glandele salivare minore

Sunt rspndite n mucoasa cilor aerodigestive superioare.
Tumorile acestor glande sunt adesea maligne (carcinoame adenoidchistice),
mai rar, adenoame pleomorfe.
189

Metode de explorare
Bolile glandelor salivare sunt adesea diagnosticate prin anamnez,
vrsta bolnavului i semne clinice: tumefacie, consisten, mobilitate, viteza
de cretere, durere, funcia nervului facial.
De exemplu:
crize dureroase, intense, repetate, ne orienteaz ctre o litiaz
salivar;
o afeciune bilateral orienteaz ctre o sialadenoz, oreillon;
sexul: sialadenita mioepitelial (Sd. Gougerot-Sjgren) nu exist,
practic, dect la femei;
durerea, paralizia facial, duritatea local, o ulceraie cutanat,
ganglioni regionali indurai orienteaz ctre malignitate.
Afeciuni n relaie cu vrsta:
hemangioamele i limfangioamele congenitale se vd la nou-
nscui;
oreillonul i parotiditele cronice recidivante survin la vrsta
colar;
adenoamele i sialadenozele sunt afeciunile adultului;
procentajul afeciunilor maligne crete cu vrsta.
Semnele clinice caracteristice pot fi descoperite la palpaie, care
trebuie s fie bilateral, s fie bimanual (cervical i intrabucal). Trebuie
cercetat i aspectul salivei (clar, purulent, floculant, sanguino lent).
Calculii ductului glandei pot fi palpabili.


Investigaii paraclinice

Radiologie

Radiografiile simple nu sunt utile dect n cazuri de calculi bogai
n Ca. Calculii radiotranspareni pot fi pui n eviden prin sialografie, care
vizualizeaz o imagine rotund, care nu ia contrast.
Sialografia este contraindicat n infeciile acute. Imagini
sialografice relativ tipice sunt obinute n sialadenite cronice recidivante,
aspect de arbore nfrunzit.
Tumorile benigne se prezint ca o mas sferic, care refuleaz
canalele opacifiate.
Tumorile maligne deplaseaz canalele, al cror calibru este ngustat,
se rup i antreneaz extravazarea substanei de contrast.
190

Ecografia permite de a aprecia mrimea i extensia exact n
profunzime a tumorilor, n special ale lobului profund.

Scintigrafia cu tecneiu a ganglionilor este de mai mic valoare.

Biopsia. Diagnosticul histopatologic este cheia tuturor afeciunilor
glandelor salivare. El influeneaz decizia terapeutic.
Puncia biopsie cu ac fin nu are valoare dect n caz de pozitivitate i
interpretat de un citolog experimentat.
Biopsia cu un ac, ce preleveaz un fragment de esut, este mai util,
are valoare ndoielnic n tumorile chistice. Se pune totui problema
colonizrii de celule canceroase pe traiectul acului.
Locul preferat pentru biopsia parotidei este naintea tragusului, ceea
ce permite evitarea lezrii nervului facial.
191


3.3.2. PATOLOGIA CLINIC A GLANDELOR SALIVARE


3.3.2.1. AFECIUNI INFLAMATORII ALE GLANDELOR
SALIVARE

acute: bacteriene i virale;
cronice.


Inflamaii bacteriene acute (Sialadenite acute)

Parotidite acute;
Submaxilite acute.
Etiologie
Cauze locale:
diminuarea fluxului salivar este favorabil;
propagarea infeciilor din vecintate;
infecii dentare;
amigdalite;
stomatite.
igiena bucal deficitar.
Cauze generale:
dup intervenii chirurgicale efectuate asupra tubului digestiv
(parotidita-postoperatorie)
caexie la btrni subalimentai
stri imuno-depresive
diabet ru echilibrat
insuficien renal cu deshidratare i tulburri hidroelectrolitice.
Simptome
Instalarea brusc a unei tumefacii dureroase a parotidelor i
submaxilarelor. Tegumentele sunt roii, orificiile canalelor excretoare
Stenon i Wharton sunt tumefiate, congestionate, cu scurgere de puroi
spontan sau prin masajul glandei n forma supurat. n caz de supuraie la
palpare, se simte fluctuen.
Diagnostic
Se sprijin pe interogatoriu, pe examenul clinic i pe examenul
citobacteriologic al salivei sau puroiului excretat.
192
Diagnosticul diferenial
Trebuie eliminate urmtoarele afeciuni:
adenoflegmonul;
litiaza glandei;
inflamaii cronice diverse;
limfadenita din furunculul CAE;
abces de origine dentar;
dinte inclus;
abces temporozigomatic otogen.
Tratament
antibioterapia;
antiinflamatorii nesteroide;
corticoterapie;
vitamine;
comprese calde locale;
dezinfecie bucofaringian.
n formele supurate se fac incizii i drenaj, cu precauie, pentru
respectarea nervului facial.


Infecii virale

Parotidita urlian

Etiologie (Virotica paramixovirus)
Epidemii n cree, coli incubaia, 20 zile. Produce imunitate pe
toat durata vieii.
Simptome
Apare tumefierea glandei i coloraia rocat a orificiului canalului
Stenon, cu secreie salivar nepurulent. Febra este absent cam n 30% din
cazuri. Bilateralizarea apare aproximativ la 5 zile. Virusul urlian este
neurotrop i poate determina surditate de percepie uni- sau bilateral.
Poate, de asemenea, s se produc o atingere pancreatic, testicular,
ovarian sau meningeal.
Diagnosticul serologic: reacia de fixare a complementului i
inhibiia hemaglutinrii. Un titru de anticorpi, multiplicat cu 4, este o prob
de infecie urlian.
Diagnosticul diferenial
Trebuie eliminate:
adenopatiile cervicale, parotidita supurat, parotidita
193
recidivant cronic, litiaza salivar, infeciile dentare.
Tratament
Tratament simptomatic: analgetice, antipiretice, antiinflamatorii,
vitamina C.
Se recomand repaus, buturi abundente. Nu este recomandabil
administrarea antibioticelor. Este necesar opinia medicului infecionist.
Este necesar izolarea, avndu-se n vedere contagiozitatea bolii.

Infecii cu citomegalovirus

Boal ntlnit la noi-nscui, la sugari i la copii sub 2 ani. Infecia
congenital prin traversarea barierei placentare este benign. Formele severe
se acompaniaz de icter, peteii, hepatosplenomegalie, trombocitopenie,
anemie hemolitic, corioretinit i ntrziere psihomotorie i mental.
Diagnosticul se bazeaz pe serologie, care pune n eviden
anticorpii.
Tratament simptomatic.
Evoluie mortalitate ridicat la nou-nscut.
Inflamaii cronice
Exist multiple aspecte de inflamaie cronic.

Sialadenita cronic sclerozant a glandei submaxilare

Etiologie i anatomia patologic
Inflamaie cronic a glandei cu distrucia acinilor seroi, infiltraie
limfocitar a esutului interstiial, scleroz pericanular. Ulterior, aspect de
ciroz salivar, prin metaplazia parenchimului glandular i a esutului
conjunctiv. Etiologia este presupus autoimun.
Diagnostic i tratament
Exereza chirurgical i examenul histopatologic.

Parotidita cronic recidivant

Etiologie
O dilataie canalicular congenital este presupus ca factor
predispozant. Atinge copiii.
Simptome
Semne clinice unilaterale sau alternante. Tumefacie ce poate fi
bilateral i, uneori, dureroas. Saliva este lptoas sau purulent, cu gust
srat. Poate exista trismus, n crize ce survin la intervale variabile.
194
Diagnostic
Se bazeaz pe anamnez i pe evoluia clinic. Sialografia arat
aspect de arbore nfrunzit. Examenul histopatologic precizeaz diagnosticul.
Tratament:
igien bucal;
masajul glandei;
prescrierea de sialagoge;
parotidectomia, cu conservarea nervului facial.
Evoluia
Dup o lung perioad, secreia salivar se oprete prin distrucia
fibroas cicatricial a parenchimului glandular i simptomele dispar.

Sindromul Gougerot-Sjgren (Sialadenita myoepitelial)

Etiologie
Este secundar unei maladii autoimune (colagenoz, poliartrit
reumatoid. Reacia patologic autoimun antreneaz o atrofie a
parenhimului glandular, o infiltraie limfocitar interstiial i o proliferare
mioepitelial.
Simptome
Tabloul clinic este dominat de xerostomie, cu uscciunea mucoasei
cilor aeriene superioare.
Atrofia glandelor lacrimale determin o cheratoconjunctivit sica. O
artropatie cronic recidivant, o purpur reumatoid, o periarterit nodoas,
o sclerodermie constituie alte manifestri, ca i starea subfebril, dispepsia.
Diagnostic
Tabloul clinic este tipic n afara formelor fruste. Internistul trebuie s
investigheze o disproteinemie, augmentarea VSH, semnele de lupus
eritematos, n cazuri avansate.
Tratament
Este dificil, etiologia necunoscut.
Tratament simptomatic se vizeaz producerea de saliv i lacrimi
(clorhidrat de pilocarpin, 0,2 ml, n adiie cu apa distilat pn la 2 ml). Se
administreaz 10 picturi, de 3 ori pe zi, ntr-un pahar cu ap. Corticoterapia ca
i imunosupresoarele pot fi ncercate n cazurile severe.
Tratament chirurgical
Exereza submaxilarei.
Exereza parotidei este dificil din cauza esutului scleros anormal,
care nconjoar nervul facial.
195

Sindromul Mikulicz

Sub acest nume se descrie o tumefacie simetric a glandelor salivare
i lacrimale. Termenul este destul de superflu. Include adenopatiile
leucemiei limfoide cronice, metastazele ganglionare ale tumorilor de la baza
craniului foselor nazale, sinusurilor, metastaze hematogene, limfoame
Hodgkiniene i nonhodgkiniene, adenopatii tbc. Biopsia este necesar.

Sialadenita cu celule epiteloide

(Sindrom Heerfordt, febra uveo-parotidian)
Etiologie
Este o manifestare extrapulmonar a sarcoidozei (maladia Besnier-
Boeck-Schaumann) sau limfogranulomatoza benign, atinge sistemul
reticulo-endotelial.
Simptome
Este adesea o tumefacie simetric, uneori dureroas, a parotidelor i
glandelor lacrimale, asociate cu o uveit. Se poate observa o paralizie
facial, o meningo-encefalit, o surditate neuro-senzorial. Secreia salivar
este redus, la fel ca i secreia de amilaz. Este preponderent la femei.
Triada parotidit, conjunctivit, paralizie facial, constituie
sindromul Heerfordt.
Diagnosticul
Din punct de vedere histopatologic, se pun n eviden manifestrile
sarcoidozei (foliculi tbc, dar fr cazeificare i bacili Koch). Aceti noduli
pot infiltra pielea (lupus pernio), mucoasele, osul, ganglionii, pulmonii,
glandele salivare.
Diagnostic diferenial cu tbc.
Tratamentul esenial const n corticoterapie.

Tuberculoza

Etiologie
Atingerea iniial, pe cale limfatic, este rar. Propagarea, pe calea
canalului excretor. Extensia secundar pe cale hematogen la ganglionii
limfatici ai glandelor salivare este astzi forma cea mai frecvent.
Simptome
Tumefacie indolor, unilateral. Evolueaz, adesea, fr fistulizare
la piele.
196
Diagnostic
Trebuie s fie cutate alte localizri tbc, n special pulmonare.
Examen histopatologic. Culturi bacteriologice.
Tratament este cel al tbc.

Sialadenita postradioterapeutic

Dup tratamentul radioterapic pentru tumorile maligne ale capului i
gtului. Leziunile produse provoac o fibroz interstiial a elementelor
secretorii. Aceste leziuni devin foarte marcate, uneori ireversibile, la doze
de peste 6070 Gy.
Tratament
Simptomatic, prin stimularea secreiei prin clorhidrat de pilocarpin
1% 10 picturi, de 3 ori pe zi.

Sifilis

Este, n general, teriar i adesea pseudoneoplazic.
Diagnosticul serologic.
Tratamentul antiluetic, n general.

Actinomicoza

Se localizeaz, mai ales, la glanda submaxilar. Tumefacia este
roie violacee i se fistulizeaz.
Diagnosticul este prin examen bacteriologic.
Tratamentul este chirurgical, cnd glanda este prins izolat. n caz
contrar, se administreaz sulfamide, antibiotice, cortizon.

Litiaza salivar

Etiologie
Infeciile glandulare de origine dentar, alcalinitatea salivei sunt la
originea precipitrii fosfailor i carbonailor de Ca. Este adesea un teren
familial. Calculii sunt unici, alteori multipli, de diferite mrimi.
n general, o singur gland este prins. n 85% din cazuri,
localizarea este n submaxilar i doar n 15%, n parotidit. Calculul
organizat n canalul excretor.
Simptome
Retenia salivar cu tumefacia glandei, dureroas. Colica salivar
197
este patognomonic: durere penibil n timpul alimentaiei, orificiul
canalului este turgescent. Degetul palpeaz adesea calculul. Dac calculul se
elimin, puseul acut trece, dar reapare dup mai muli ani. Introducerea unei
sonde n canalul excretor d o senzaie de duritate.
Dac calculul este calcificat, se poate vedea pe radiografie simpl. Calculii
radiotraspareni sunt evideniai indirect prin defect la sialografie.
Diagnosticul diferenial
ganglion tbc calcificat
tumor intraglandular.
Tratament chirurgical
extracia calculului;
extirparea glandei submaxilare.

Sialadenoze

Etiologie
Sunt afeciuni ale glandelor salivare, cu tumefacia acinilor, leziuni
degenerative ale celulelor mioepiteliale. Se pot ntlni n cursul bolilor
endocrine i metabolice: diabet, tulburri ale metabolismului lipidic, sarcin,
pubertate, menopauz, afeciuni suprarenale, avitaminoze, carene proteice,
alcoolism. De asemenea, n cursul disfuniilor sistemului nervos central i
sistemului vegetativ.
Efectul secundar al administrrii de antihipertensive: clonidina,
furosemid.
Diagnostic pe bilan metabolic i endocrin.
Sialografia arat o ngustare a canalelor cu aspect de arbore mort.
Examenul histologic i microscopia electronic pun n eviden
leziuni particulare ale sistemului nervos vegetativ i a parenchimului
glandular.
Tratament condiia modificrilor metabolice i endocrine.

198


3.3.2.2. PATOLOGIA TUMORAL A GLANDELOR SALIVARE


Frecven n jur de 1% din tumorile capului i gtului. Cele mai
multe tumori salivare sunt de origine epitelial 90%. Restul sunt
constituite din tumori neepiteliale: hemangioame, limfangioame, limfoame
maligne, tumori periglandulare.
Toate glandele salivare pot fi sediul tumorilor benigne sau maligne.
Glanda salivar parotid este cel mai adesea atins, dar proporional
este vorba mai frecvent de tumori benigne, dect n alte glande salivare.
Tumorile parotidei: 70% din toate tumorile salivare, din care 30%
sunt maligne.
Tumorile submaxilare: 15% din toate tumorile salivare, din care
50% sunt maligne.
Tumorile glandelor salivare minore: 10% din toate tumorile salivare,
din care 50% sunt maligne.
Tumorile sublinguale: 5% din toate tumorile salivare, din care 80%
sunt maligne.

Tumorile benigne

Clasificare:
1. Tumori epiteliale.
Adenoamele:
pleomorfe (tumori mixte);
monomorfe chist adenolimfom (tumora Warthin);
oncocitoame;
alte tipuri.
2. Tumori benigne de alt origine, din elemente neparenchimatoase
ale lojei glandei: tumori vasculare, lipoame, tumori nervoase i ale
sistemului limfo-reticular.
Aspectul clinic al diferitelor adenoame este foarte asemntor.

Tumori mixte (adenoame pleomorfe)

Adenoamele sunt cele mai comune tumori ale glandelor salivare.
Aproximativ 65% din acestea sunt adenoame pleomorfe.
n jur de 60% din tumorile glandei parotide sunt adenoame
199
pleomorfe. Termenul de tumori mixte benigne a fost propus de Minssen, n
1874, cu descrierea a dou componente ale tumorii: mezenchimal i
epitelial. Mai recent a fost adoptat termenul de adenom pleomorf. Mai sunt
numite i epitelioame cu strom remaniat, cu evoluie lent.
Examenul histopatologic, etiologie
Sunt constituite din elemente epiteliale i conjunctive. Stroma
conjunctiv este foarte polimorf (cartilaj, esut mixoid, vase etc.). Celulele
epiteliale cilindrocubice sunt nconjurate de vezicule.
n realitate, se pare c este vorba de un epiteliom glandular, cu
evoluia foarte lent i a crui strom evideniaz o reacie foarte polimorf,
remaniat.
Aceste tumori sunt susceptibile de pusee maligne brutale, veritabile
epitelioame maligne. Aproximativ 2/3 din ele se dezvolt n lobul
superficial al parotidei.
n majoritatea cazurilor, tumora este nconjurat de o capsul. Exist
adeseori tumori multicentrice, recidivante, reliefate dup o chirurgie
inadecvat, incomplet (simpla enucleere).
Simptome
Cel mai adesea este unilateral. Se dezvolt lent, n mai muli ani.
Femeile sunt mai des atinse. Tumora este de consisten dur,
pseudocartilaginoas, nedureroas, destul de mobil la nivelul regiunii
paratidiene. Facialul rmne indemn, chiar n prezena unei tumori foarte
voluminoase, dar, bineneles, n parametri de benignitate.
Diagnostic
Diagnosticul preoperator se pune pe aspectul clinic, evoluie, pe
sialografie i puncie biopsie. Intraoperator, se folosete examenul
histopatologic extemporaneu. Diagnosticul final se face pe examenul
histopatologic din toat piesa operatorie, pe seciuni.
Tratament
Este chirurgical i const n parotidectomie subtotal superficial, cu
conservarea nervului facial, sau parotidectomie total cu conservarea
nervului. Simpla enucleiere las posibilitatea recidivelor.
Evoluie prognostic
n 35% a cazurilor, se ntlnete o transformare malign. Aceast
frecven este mai ridicat n recidivele dup chirurgia insuficient. Pe o
tumor parotidian veche apar semne noi: augmentarea volumului, aderena
la piele, duritate, nevralgii, paralizie facial, ramolisment, ganglioni
invadai, pielea se ulcereaz.
Prognosticul este bun la cazurile benigne i la care s-a practicat
parotidectomia superficial.
200

Chistadenolimfoame (tumora Warthin)

Aceast tumor chistic se dezvolt, n general, la nivelul polului
inferior al parotidei. Ea deriv din segmente ale canalelor salivare, incluse,
n timpul perioadei embrionare, n ganglionii limfatici, intra sau
extraglandulari. Examenul histopatologic arat o strom limfo-reticular
dens, cu foliculi limfoizi ntre zonele epiteliale glandulare.
Simptome
Tumefacia unilateral de obicei, 10% bilateral, reniten, mobil,
indolor. Este mai frecvent la brbai ntre 6070 ani.
Diagnostic
Ecografia. Fixarea Techneiului 99 la scintigrafie.
Examen histopatologic din piesa operatorie.
Tratament
Chirurgical parotidectomie superficial, cu conservarea nervului
facial sau exereza glandei submaxilare.
Prognostic bun, transformarea malign este rar.

Tumori maligne

Frecven 2530% din tumorile salivare sunt maligne.
Principalele semne de malignitate:
creterea rapid sau n pusee, n afara carcinomului adenoid
chistic, care crete foarte lent;
durerea;
infiltraia dur, uneori ulceraia cutanat sau mucoas, reducerea
mobilitii tumorii pe planurile profunde;
metastaze ganglionare cervicale;
paralizia facial n tumorile de parotid.

Tumorile maligne epiteliale
Clasificare:
tumori cu celule acinoase;
tumori mucoepidermoide;
carcinoame:
carcinom adenoid chistic (vechiul cilindrom);
adenocarcinoame;
carcinom malpighian;
carcinom pe adenom pleomorf.
201
Cele mai frecvente sunt tumorile mucoepidermoide i carcinomul
adenoid chistic.

Tumori cu celule acinoase
Diagnosticul pe baza examenului histopatologic.
Tratamentul parotidectomie total, procentajul recidivelor, dup
operaia limitat, este foarte mare. Evidare ganglionar, n caz de ganglioni
palpabili.
Evoluie Prognostic
Prognosticul este mai bun dect al carcinoamelor; metastazele sunt
rare. Frecvente la 3060 ani. Supravieuiri, la 5 ani, sunt de 75% i de 55%,
la 15 ani.

Tumori mucoepidermoide
Etiologie
Tumorile bine difereniate, cu malignitate redus (75%, trebuie
distinse de tumorile nedifereniate (25%) cu malignitate ridicat. Frecvent
ntre 4050 ani, la parotid i la glandele minore din palat.
Diagnosticul se bazeaz pe examenul histopatologic.
Tratament
Chirurgical, parotidectomia total, cu evidare ganglionar, cu
conservarea sau nu a nervului facial, de la caz la caz.

Carcinom adenoid chistic (Cilindromul)
Etiologie
Deriv din epiteliul canalelor i celulelor mioepiteliale care dau
natere la insule celulare glandulare chistice i la formaiuni trabeculare
dense.
Vechea denumire, de cilindrom, a condus la subestimarea gravitii,
malignitii i nu mai trebuie folosit.
Evolueaz printr-o important infiltraie local, difuz, perivascular
i perineural.
Se dezvolt i n glandele salivare minore aberante, mai ales la cele
ale palatului, mai rar la submaxilar i parotidit. Vrsta: 3550 ani.
Simptome
Creterea este, cel mai adesea, foarte lent.
Dureri parestezii locoregionale.
Paralizie facial 25% a cazurilor, n cele parotidiene.
Extensie la baza craniului.
Metastaze ganglionare regionale.
202
Metastaze la distan, pe cale hematogen (pulmon, schelet), la
20% din cazuri.
Cele pulmonare au un aspect caracteristic pe radiografie: multiple
imagini rotunde sau ovalare n cmpurile pulmonare, ca nite baloane,
ajungnd la nlocuirea aproape total a parenhimului pulmonar.
Diagnosticul
Se precizeaz pe simptomatologie, pe evoluie, pe CT, pe sialografie,
pe examen histopatologic.
Tratament
Intervenia chirurgical, radical, n afara metastazelor pulmonare
sau osoase, d sperana de vindecare.
Nervul facial trebuie sacrificat n cele de parotid. Radioterapia este
controversat.
Evoluie Prognostic
n general au o evoluie lung, peste 10 ani. Prognosticul poate fi
agravat prin infiltraia locoregional, metastaze precoce locoregionale i la
distan (plmn, creier, oase).

Adenocarcinoame
Sunt carcinoame papilare i mucosecretante, derivnd din sistemul
canalicular salivar, infiltrat i distrus. Durerea, paralizia facial i adenopatia
cervical sunt frecvente.

Carcinoame malpighiene
Aceste tumori infiltrate, cu cretere rapid, se ntlnesc, mai ales n
parotidit, n jur de 5% din toate tumorile parotidiene.

Carcinom pe adenom pleomorf
Etiologie
Transformarea malign se face dup o lung perioad de laten.
Aceasta se ntmpl cam n jur de 35% din toate adenoamele pleomorfe.
Diagnosticul
Se bazeaz pe anamnez, semne clinice (paralizie facial, metastaze
ganglionare regionale i examen histopatologic extemporaneu preoperator.
Tratament
Parotidectomie total, cu evidare ganglionar cervical consecutiv.
Prognostic incert.
203

Tumori maligne din alte esuturi ale regiunii parotidiene
Sunt reprezentate de sarcoame, liposarcoame, limfom Hodgkin etc.


Principii de baz ale tratamentului tumorilor salivare

Prima intervenie chirurgical determin, practic ntotdeauna,
evoluia ulterioar a unei tumori benigne (adenom pleomorf) sau crete
ansele de supravieuire ale unui pacient, purttor al unei tumori maligne.
Radioterapia este inferioar chirurgiei. Aceasta are indicaie n
tumorile inoperabile, sau n carcinoamele cu exerez incomplet sau n
limfoamele maligne.
Principalele progrese n chirurgia parotidei au fost fcute prin
tehnici chirurgicale sub microscop i cu ajutorul stimulatorului de nerv, ce
au permis conservarea nervului facial. De asemenea, tehnicile de
reconstrucie ale nervului facial prin grefe nervoase autologe.
Din considerente medico-legale, pacientul trebuie prevenit
preoperator de riscul de lezare a nervului facial.
Evidrile ganglionare cervicale sunt obligatorii n tumorile
maligne.

Principii i tehnici chirurgicale
1. Parotidectomia extern, superficial, cu conservarea nervului
facial pentru tumorile benigne.
2. Parotidectomia total pentru tumorile maligne cu sacrificiul
nervului facial sau cu conservarea acestuia i evidare ganglionar n
monobloc.
3. Submaxilectomia, aceleai principii descrise la parotidectomie
sunt valabile i pentru tumorile maligne ale glandei submaxilare.
n Clinica ORL Timioara, pe o perioad de 5 ani, s-au operat 23 de
pacieni cu tumori de gland parotid. Interveniile efectuate au fost:
parotidectomia total, la 5 pacieni, lobectomia superficial, la 12 pacieni,
iar la 6 pacieni s-a practicat enucleere. La 5 cazuri s-a practicat
parotidectomie total conservatoare (cu pstrarea nervului facial), un caz
fiind un adenom pleomorf, iar celelalte 4, tumori maligne de gland
parotid. Nervul facial a fost disecat n totalitate, la cele 5 cazuri. La un
singur pacient s-a produs secionarea accidental a nervului facial.
204


3.4. GLANDA TIROID I OTORINOLARINGOLOGIA


3.4.1. ANATOMIE TOPOGRAFIC (DATE SUMARE)

Situat n regiunea anterioar a gtului. Prezint doi lobi i un istm
care i unete. Greutatea glandei, cuprins ntre 1530 grame, este corelat
cu sexul, vrsta i zona geografic. Glanda prezint, la exterior, o capsul
aponevrotic care conine paratiroidele.
Lobii glandei acoper prile infero-laterale ale cartilajului tiroid.
Istmul glandei acoper cartilajul cricoid i inelele traheale
superioare.
Lobii au forma unei potcoave, pe o ntindere variabil, la nivelul
traheei cervicale i cartilajului tiroid.
Conexiunile fibroase ntre gland i cartilajul cricoid, tiroid i inelele
traheale superioare explic mobilitatea glandei care acompa-niaz micrile
laringelui n timpul deglutiiei.
Exist uneori o formaiune piramidal (piramida lui Laloutte),
relicv a tractusului tireoglos, care merge de la istm pn la osul hioid.
Tiroida este un organ foarte bine vascularizat de ctre arterele
tiroidiene superioare i inferioare.
Artera tiroidian superioar nate din carotida extern, atinge polul
superior al glandei. Artera tiroidian inferioar se nate din trunchiul
tirocervical, se curbeaz ctre linia median la nivelul vertebrei C
6
i ajunge
la polul inferior al glandei dup ce s-a divizat n dou ramuri.
Pe cele dou pri, nervii recureni merg n raport strns cu arterele
tiroidiene inferioare i cu ramurile lor n regiunea polului inferior al glandei.
Au fost descrise mai multe variaii anatomice ale acestor relaii ntre nerv i
artere.
n 30% din cazuri, nervul este nainte, n 35% este napoia i n 35%
este situat ntre ramurile arterei.
Inervaia de ordin simpatic i parasimpatic este asigurat de fibre
nervoase provenind din ganglionii simpatici cervicali inferiori, laringeu,
glosofaringian i pneumogastric.
Din punct de vedere embriologic, provine din primul i al II-lea arc
bronhial.
Iniial, mugurele tiroidian este legat de faringe i baza limbii prin
canalul tireoglos, care n mod fiziologic se atrofiaz.
205
Vestigiile acestuia se afl la originea tiroidelor aberante.
Cunoaterea rapoartelor anatomice ntre nervul recurent, tiroid i
arterele tiroidiene este necesar, pentru a evita paralizia uni sau bilaterale a
corzilor vocale dup chirurgia tiroidian.
Din punct de vedere histofiziologic, unitatea morfofuncional a
glandei tiroide este reprezentat de foliculul tiroidian.
Foliculul tiroidian este format dintr-un strat de celule epiteliale, ce
delimiteaz cavitatea folicular, care conine coloidul.
Glanda tiroid produce doi hormoni, tiroxina (T
4
) i triiodo-tirozina
(T
3
), n care iodul este legat de acidul aminotirozin.
Hormonii sunt, n majoritate, legai de coloidul folicular i stocai
sub form de tiroglobulin.
Funcia normal a tiroidei este dependent de stimularea
hipotalamic a prii anterioare a glandei pituitare via thyrotropin releassing
hormone (TRH). Thyrotropin (thyroid stimulating hormone (TSH) este apoi
eliberat din pituitara anterioar i, pe rnd, stimuleaz glanda tiroid,
pentru a susine sinteza hormonului tiroidian i eliberarea sa.

Reglarea funciei tiroidiene
1. Mecanismul specific de feed back negativ
Exist un mecanism specific de feed back negativ ntre fracia liber-
circulant a hormonilor tiroidieni (mai ales T
3
) hipofiz (TSH) i
hipotalamus (TRH).
Scderea hormonilor tiroidieni circulani conduce la stimularea
sintezei i eliberrii de TSH, iar creterea fraciei libere hormonale inhib
TSH.
Hormonii tiroidieni moduleaz rspunsul hipofizei anterioare la
TRH.
2. Autoreglarea tiroidian
Glanda tiroid i poate autoregla funcionalitatea la modificri ale
iodemiei sau fondul de iod intratiroidian, fr a fi necesar intervenia TSH.
3. Sistemul nervos autonom
Sistemul nervos autonom vegetativ intervine asupra vasomotricitii
circulaiei tiroidiene, controlnd aportul energetic i de oxigen la acest nivel.
4. Mecanismele interglandulare
a. Medulo-suprarenal;
b. Cortico-suprarenal;
c. Gonadele.
Funciile principale ale glandei tiroide sunt:
206
reglarea metabolismului
controlul consumului de oxigen
reglarea temperaturii
controlul creterii corporale
dezvoltarea psihic.


3.4.2. METODELE DE DIAGNOSTIC N PATOLOGIA
TIROIDIAN

Anamneza i examenul general
Interogatoriul este dirijat n special asupra semnelor de hipertiroidie
(nervozitate, insomnie, transpiraii, scderea n greutate, palpitaii) sau de
hipotiroidie (apatie, somnolen, cretere n greutate).

Metode de investigaii locale
Inspecia, palpaia (consisten, durere), msurarea circumferinei
gtului, auscultaia (suflu sistolic), examen radiologic cu deglutiia barital
i cliee centrate pe defileul toracic superior, cu cercetarea compresiunii sau
refulrii esofagului sau traheei.
Examenul citologic i histopatologic al tiroidei are o important
valoare diagnostic.
Ecografia cervical tiroidian, relativ recent, distinge structuri de
densiti diferite.
Scintigrafia cu tecneium 99.
Scintigrama ofer relaii asupra sediului, formei, volumului i
activitii funcionale tiroidiene. Este deosebit de util pentru diagnosticul
nodulilor tiroidieni, preciznd aspectul acestora:
izocaptant (nodul cald);
hipercaptant (nodul fierbinte);
necaptant (nodul rece).
Nodulii reci pot avea ca substrat: adenoame tiroidiene, chiste,
tiroidite focale, calcificri, hemoragii, abcese sau cancer tiroidian.
Nodulul fierbinte are caracter autonom i induce o form
particular de hipertiroidie: adenomul toxic. Explorarea nodulilor calzi
trebuie completat cu testul de stimulare cu TSH i testul de inhibiie cu T
3
.
CT.
RMN.
Examenul laringoscopic indirect pentru a verifica mobilitatea
corzilor vocale (N. recurent).
207
Se mai pot folosi fibroscopia laringo-traheal i laringoscopia
suspendat.
Metode de investigaii funcionale:
Dozajul T
4;

Testul T
4
liber.
Dozajul T
3
i rspunsul TSH la administrarea de TRH.
Testul cu TRH este util, ndeosebi pentru confirmarea sau
infirmarea tulburrilor funcionale.
ntrebuinarea iodului radioactiv rmne de nenlocuit n unele
indicaii, n special n cercetarea esutului tiroidian ectopic.
Explorarea funciei tiroidiene prin efectele hormonilor tiroidieni, la
nivel de receptor.
Hemograma
Metabolismul lipidic glucidic proteic
Metabolismul bazal exploreaz ansamblul metabolismelor
intermediare, respectiv consumul de oxigen (O) la nivelul tisular.
E.K.G.


3.4.3. PATOLOGIA TIROIDEI

Cuprinde afeciuni foarte diverse, care intereseaz
morfofuncionalitatea tiroidian.

Gua

Termenul de gu este din totdeauna strns legat de gua endemic
tireopat (distrofie endemic tireopat DET), ntlnit la subiecii cu o
caren alimentar n iod.
Augmentarea de volum a tiroidei poate fi difuz sau nodular. Ea
este datorat fie unei hipertrofii parenchimatoase, fie unui adenom sau
alteraiilor degenerative cu transformare chistic.
Alte cauze de gu sunt cancerele i infeciile. Acestea din urm sunt
excluse de unii autori, din aceast entitate n care ncadreaz numai
hiperplaziile de natur distrofic.
Guile retrosternale mari pot, prin compresiunea i refularea traheei
i esofagului, s produc jen la respiraie i deglutiie.
Compresiunea nervului recurent poate produce paralizie recurenial,
cu tulburri fonatorii i respiratorii.
208
Localizri tiroidiene ectopice se gsesc cel mai adesea la baza limbii
(tiroida lingual), mai rar latero-cervical, traheal sau mediastinal.

Distrofia endemic tireopat (D.E.T.)

Distrofic, pentru c tulburarea metabolic afecteaz ntreg
organismul, endemic, fiindc este factorul geografic, tireopat, deoarece n
centrul suferinei se afl tiroida.
Reprezint o gu secundar secreiei excesive de T.S.H., datorat
afectrii biosintezei hormonilor tiroidieni prin caren de iod. Are o
inciden geografic.
Aplicarea profilaxiei cu sare iodat a redus considerabil endemia
acestei boli n ara noastr.
Etiopatogenie
1. Factori favorizani:
sexul 3/1 F/B;
factor ereditar neelucidat;
factor social: caren alimentar;
etilism cronic.
2. Factori determinani:
caren de iod: aceast caren se realizeaz prin diverse ci.
rolul altor factori guogeni: folosirea unor medicamente ce
afecteaz biosinteza hormonilor tiroidieni (sulfamide, PAS).
Patogenie
Carena iodat duce la diminuarea biosintezei hormonilor tiroidieni.
Secundar, crete TSH, care induce iniial o gu de necesitate, aprut
compensator, cu scopul de a asigura necesarul de hormoni tiroidieni.
Anatomo-patologic mbrac mai multe aspecte:
parenchimatoase (difuze, nodulare, adenomatoase);
coloidale chistice;
conjunctive fibroase;
vasculare varicoase, angiomatoase;
mixte.
Simptome
Sunt difereniate 3 grade, n funcie de severitate:
Forma oligosimptomatic (gr. I), este o gu simpl cu eutiroidie.
Forma endocrinopat (gr. II), asociaz gu cu diverse grade de
perturbri funcionale (hipotiroidie, hipertiroidie).
Forma neuropat (gr. III), afectarea de diverse grade a sistemului
nervos central (cretinism, idioie mixedematoas, surdomutitate congenital,
209
epilepsie etc.).
Diagnostic de laborator
Datele de laborator sunt modificate, n funcie de starea funcional
tiroidian.
Iniial, valorile hormonale sunt normale i indicii de iodocaptare
crescui (gu avid de iod).
Evoluie
D.E.T. gradul I poate trece n gradul II. Guile voluminoase induc
manifestri de compresiune locale (pe trahee, esofag, vasculare i nervoase).
Tratament
Profilactic chimioprofilaxie cu iod
Curativ cuprinde tratament medicamentos, chirurgical sau
iradiant.
Guile cu eutiroidie i cele cu hipotiroidie beneficiaz de tratament
cu hormoni tiroidieni.
Tratamentul chirurgical se adreseaz guilor cu eutiroidie,
voluminoase, care induc fenomene de compresiune, celor hipertiroidizate, i
celor nodulare.
Pentru prevenirea recidivei postoperatorii, se urmresc hormonii
tiroidieni i TSH-ul plasmatic.
Scderea valorilor hormonilor tiroidieni i creterea TSH-ului impun
introducerea terapiei de substituie.
Tratamentul iradiant este indicat n guile hipertiroidizate, la
vrstnicii care prezint risc operator.

Hipotiroidia
Clasificare: hipotiroidia primar,
hipotiroidia secundar.

Hipotiroidia primar
Spontan, tireopriv (dup rezecia total sau subtotal, fr
tratament substitutiv), hipoplazia sau aplazia congenital, ectopie tiroidian
la copil, tulburri de sintez a hormonilor tiroidieni.

Hipotiroidia secundar
Se caracterizeaz prin diminuarea sau absena stimulrii hipofizare,
prin TSH. Apare n leziunile hipofizare sau talamice, cu reducerea TSH-
ului.
210
Insuficiena tiroidian reprezint un complex simptomatic rezultat
din insuficiena hormonilor tiroidieni.
Termenul de mixedem se atribuie edemului caracteristic bolii,
precum i formelor caracterizate prin prbuirea sever a rezervei
funcionale tiroidiene.
Hipotiroidia se aplic cazurilor fruste sau de severitate medie.
Simptome
Generale: inactivitate motric i psihic, augmentarea nevoii de
somn, piele uscat, scuamoas, mixedem.
Din punct de vedere ORL: voce rguit, grav, monoton. Tulburri
de deglutiie i senzaie de corp strin faringian, mai ales cnd exist gu.
Surditate i vertije n formele vechi.
La copil, hipotiroidia este afeciunea endocrinian cea mai frecvent,
dup diabet. Alturi de aplazii i ectopii, trebuie menionat sindromul
Pendred = surditate de percepie, de intensitate variabil asociat
tulburrilor metabolismului iodat cu formarea unei gue.
Mixedemul adultului i al copilului cu etiopatogenie, tabloul clinic,
forme clinice, implicaiile asupra altor aparate i sisteme din organism,
metodele de diagnostic, tratament, evoluie, prognostic, sunt descrise
detaliat n tratate de endocrinologie.
Tratament
Tratamentul hormonal substitutiv, n cooperare cu endocrinologul,
pediatru, chirurgul cervical i specialistul n medicina nuclear.

Hipertiroidia

Reprezint un complex simptomatic, indus de prezena hormonilor
tiroidieni n exces, la nivel de receptor.
Clasificare:
Boala Basedow-Graves, Adenomul toxic, Tireotoxicoza.
Simptomatologie
Simptome generale:
pierderi n greutate;
tremurturi ale extremitilor;
bti ale pleoapelor;
tremurturi ale limbii;
crize de transpiraie;
insomnii.
Triada gutahicardieexoftalmie este clasic n boala Basedow.
Hipertiroidiile mono sau cu simptomatologie srac sunt mai frecvente.
211
Simptome orbitare:
endocrine cu exoftalmie;
conjunctivit, tumefierea pleoapelor, chemozis, edem periocular i
paralizie oculomotorie uni- sau bilateral.
Exoftalmia trebuie difereniat de infeciile sau tumorile
nasosinusale, de flegmoane orbitare, pio-mucocel i tumori maligne ale
bazei de craniu, ce pot antrena o exoftalmie.
Diferite sisteme i aparate (sistem locomotor, aparat cardiovascular,
digestiv, al reproducerii, sistem nervos), prezint perturbri n activitate.
Diagnosticul
Palparea unei gui nodulare sau difuze, scintigrafia, iod radioactiv,
dozaje hormonale, i testul la TRH negativ:
investigaii metabolice uzuale proteic, lipidic, glucide;
metabolismul bazal ntotdeauna crescut;
indicii de iodocaptare sunt mult crescui.
Evoluie, complicaii i prognostic
Boala Basedow este o afeciune cu patogenie autoimun i evoluie
cronic.
Tirotozicopa netratat conduce la complicaii:
cardiotireoz;
complicaii musculare;
complicaii osoase (osteoporoza);
hepatice (hepatoze).
criza tirotoxic este o complicaie sever, dac nu se instituie o
terapie adecvat i prompt, mortalitatea este n jur de 60%.
Tratament
Adenomul toxic i gua hipertiroidizat beneficiaz de tratament
chirurgical sau cu I131.
Boala Basedow poate fi tratat conservator (medicamentos);
chirurgical sau cu I131.
Tratament conservator:
igieno-dietetic;
medicamentos;
sedative;
betablocante;
tireostatice reprezentate de: iod mineral, carbonat de litiu.
Tratament chirurgical tiroidectomie subtotal dup tratament
medical.
212


PATOLOGIA INFECIOAS A TIROIDEI

A. Infecii subacute i acute, pot fi divizate n forme purulente i
nepurulente.
B. Tiroiditele cronice se manifest sub formele:
tiroidit limfocitar Hashimoto
tiroidit cu peritiroidit Riedel.


A. Formele subacute i acute

Etiologie
Infeciile virale exemplu, gripa infecia tifoid, paratifoida,
extensia infeciilor de vecintate (orofaringe, limfadenopatii cervicale
specifice sau nu, abcese cervicale profunde).
Simptome
Apariia brutal a unei tumefacii i dureri a glandei, cu roea i
tensiunea tegumentului. Pacientul este aezat cu capul nclinat n fa.
Durere important la deglutiie, iradiat n ureche, febr, dispnee i o
fluctuen n caz de abcedare
n tiroidita granulomatoas subacut nepurulent Quervain, durerea
la presiune este important. Boala atinge iniial un lob i induraie cu
infiltraia esuturilor vecine poate evoca o formaiune tumoral.
Diagnosticul
Concentraia hormonilor periferici este normal sau subnormal la
debut. n funcie de extensia infeciei, fixarea tecneiului sau iodului poate
scdea n cursul evoluiei. Leziunile circumscrise se traduc la scintigrafie
prin zone reci.
n caz de incertitudine diagnostic (cu o tumor sau hematom), se
practic puncie biopsie sau biopsie chirurgical.
Tratament
Corticosteroizi, hormoni tiroidieni, antiinflamatoare nesteroidice,
antibiotice, incizie n caz de abcedare.
Forme cronice:
213

Tiroidita Hashimoto

Evoluie
Este considerat o boal autoimun. Frecvena formelor familiale
orienteaz, deopotriv, ctre factorii genetici.
Simptome
Augmentarea de volum a tiroidei, mai mult sau mai puin ferm la
palpare. De obicei are puine simptome. Evoluie lent, dup ani, poate s
determine mixedem.
Diagnostic
Prezena anticorpilor serici, antitireoglobuline i antimicrosomiale.
Puncia cu acul, extrage grmezi dense de limfocite, bine difereniate i
plasmocite dispersate.
Tratament
Hormoni tiroidieni, corticosteroizi, eventual tiroidectomie.

Tiroidita Riedel

Este o form rar.
Etiologie
Este reprezentat de o arterit a glandei i a esuturilor
nconjurtoare, scleroza i fibroza asociat a glandelor lacrimale, regiunii
orbitare i mediastinale.
Simptome
Augmentarea de volum a tiroidei, dur, asimetric, aderent la
esuturile nconjurtoare, paralizie recurenial i importante semne de
compresiune.
Diagnosticul
Biopsia arat infiltraie inflamatorie.
Diagnosticul diferenial cu cancerul tiroidei.
Tratament chirurgical.
214


TUMORILE MALIGNE ALE TIROIDEI (CANCERUL
TIROIDIAN)

Etiologie
Exist o predispoziie ereditar. Carcinoamele medulare pot face
parte dintr-un sindrom autosomal dominant. Pare a exista o corelaie cu
augmentarea stimulaiei prin TSH i un deficit de aport alimentar n iod, n
carcinoamele dezvoltate din tireocite. Rezult c tumorile tiroidiene se
dezvolt adesea pe o gu veche.
O cretere a incidenei acestor tumori se observ, deopotriv, n
guile recidivante, dup chirurgie, i n cazurile avansate de tiroidit
Hashimoto.

Clasificarea histopatologic a tumorilor tiroidei
I. Tumori epiteliale:
benigne: adenoame foliculare, altele.
maligne: carcinoame foliculare;
carcinoame papilare;
carcinoame malpighiene;
carcinoame nedifereniate;
carcinoame medulare.
II. Tumori neepiteliale:
benigne;
maligne fibrosarcom i altele.
III. Tumori diverse:
carcinosarcoame;
hemangioendotelioame maligne;
limfoame maligne;
teratoame.
IV. Metastaze.
V. Tumori neclasificabile i pseudotumori.
Femeile sunt atinse mai frecvent, reprezint aproximativ 0,5% din
totalul cancerelor n zona Europei Centrale i de Est.
Nodulii reci scintigrafici sunt cu potenial malign. Termenul de
nodul cald se aplic la un adenom autonom, care are riscul de
transformare malign sczut.
Trebuie distinse carcinoamele difereniate, carcinoamele anaplazice,
precum i forme rare.
215
Prin tumori tiroidiene difereniate se neleg carcinoamele foliculare
i papilare.

Carcinoamele foliculare
Au tendina de a rupe capsula, invadnd vasele i dnd metastaze pe
cale hematogen.

Carcinomul papilar
Este tumora malign cea mai frecvent a tiroidei. El metastazeaz n
ganglionii limfatici ai gtului. Metastazele regionale cervicale sunt, adesea,
primele semne clinice ale tumorilor primitive (adesea de volum mic) ale
tiroidei.
Carcinomul anaplazic (nedifereniat) este adesea recunoscut
histopatologic la nivelul metastazelor, ca fiind de origine tiroidian, prin
prezena simultan de formaiuni foliculare sau papilare. Aceste carcinoame
se extind rapid la organele vecine i metastazeaz pe ci limfatice i
sanguine.
Carcinoamele medulare (forme rare) provin din celulele C (celule
parafoliculare productoare de calcitonin) i nu din tireocite. O
caracteristic a lor este prezena de substan amiloid. Aceste carcinoame
se dezvolt lent i nu secret iod.

Simptome
Exceptnd carcinoamele nedifereniate, guile maligne se dezvolt
lent. Adesea sunt unilaterale, sub form de nodul dur, unic sau multiplu.
Uneori, tumora primitiv este foarte mic, pentru a fi depistat, i
diagnosticul este pus pe prezena metastazelor.
Funcia tiroidian studiat prin titrul hormonilor periferici este
normal n stadiile iniiale ale bolii.
Infiltraia esuturilor vecine, prin ruptura capsulei, diminu
mobilitatea tiroidei la deglutiie. Sunt ntlnite: o senzaie de mpstare, o
otalgie reflex sau o paralizie recurenial.
Diagnosticul
Pe datele de la inspecie, palpaie, scintigrafie, nodul rece, puncie
biopsie sau biopsie chirurgical, poate fi precizat diagnosticul.
n carcinoamele medulare se gsete ridicarea titrului seric al
calcitoninei.
Tratament
Tiroidectomia, cu conservarea nervului recurent, i cel puin o
gland parotiroidian. Evidarea ganglionar cervical uni- sau bilateral, n
216
funcie de tumora primitiv, este indicat, ndeosebi, n carcinoamele
papilare.
Iodul radioactiv postoperator este administrat n carcinoamele
foliculare. Prescripie postoperatorie de hormoni tiroidieni.
217
218
CAPITOLUL IV


PATOLOGIA
NASULUI I
SINUSURILOR
PARANAZALE



219
220


4.1. NOIUNI DE ANATOMIE A NASULUI I
ASINUSURILOR PARANAZALE

Nasul reprezint segmentul iniial al aparatului respirator, cu rol n
respiraie i fonaie. Nasul este constituit din piramida nazal i fosele
nazale, la care sunt asociate sinusurile paranazale.


4.1.1. PIRAMIDA NAZAL

Piramida nazal, dup cum arat i numele, are forma de piramid
triunghiular cu trei fee, trei margini i un vrf.
Marginea anterioar a nasului, n mod normal este dreapt,
prezentnd un unghi anterior de 30 cu verticala corpului (nasului ideal).
Dosul nasului poate avea ns diferite forme de la individ la individ sau la
diferite rase.
Baza piramidei nazale este reprezentat de cele dou narine, separate
ntre ele de marginea inferioar a septului nazal i columel.
Piramida nazal are o structur osoas, superior, i
fibrocartilaginoas, inferior. Structura osoas este reprezentat de oasele
proprii nazale, apofiza nazal a frontalului i apofizele ascendente ale osului
maxilar. Scheletul cartilaginos este reprezentat de cartilajele aripii nasului
(cartilajele alare), accesorii i cartilajele laterale sau triunghiulare. Piramida
nazal este acoperit de tegument, acesta este aderent n poriunea
inferioar fibrocartilaginoas i mobil n poriunea superioar osoas. La
nivelul narinelor exist i un muchi fin pielos, cu rol dilatator sau
constrictor.


4.1.2. FOSELE NAZALE

Sunt dou caviti simetrice, cu direcie anteroposterioar, desprite
de septul nazal i care comunic anterior cu exteriorul, prin narine, iar
posterior cu rinofaringele, prin orificiile coanale.poriunea anterioar din
fosele nazale este reprezentat de vestibulul nazal, delimitat de cartilajul
aripii nasului i septul nazal.
Fosele nazale propriu-zise prezint cte 4 perei:
221



Peretele intern este comun, fiind reprezentat de septul nazal.
Septul nazal prezint, posterior, o structur osoas (lama perpendicular a
etmoidului i vomerul), iar anterior, o structur cartilaginoas (cartilajul
ptrat).
Peretele extern este format din apofiza ascendent a osului
maxilar, osul lacrimal i etmoid. Pe peretele extern se gsesc cele trei
cornete (inferior, mijlociu i superior). Sub cornete se gsesc cele trei meate
n care se deschid canalul lacrimo-nazal (meatul inferior), sinusul maxilar i
celulele etmoidale anterioare (meatul mijlociu) i celulele etmoidale
posterioare i sinusul sfenoid n meatul superior.
Peretele inferior separ fosele nazale de cavitatea bucal i
este format de bolta palatin (apofiza orizontal a maxilarului).
222



Peretele superior separ fosele nazale de baza craniului i
este format de oasele proprii nazale, lama ciuruit a etmoidului i, posterior,
din peretele antero-inferior al sfenoidului.

4.1.3. SINUSURILE MAXILARE

Se gsesc n osul maxilar i se deschid prin meatul mijlociu n fosele
nazale, avnd o capacitate medie de 1012 cm
3
.
Sinusul maxilar are form de piramid, baza piramidei corespunznd
peretelui extern al fosei nazale. Peretele anterior corespunde fosei canine,
peretele posterior fosei pterigomaxilare, iar peretele superior separ sinusul
maxilar de orbit. Sinusul maxilar este n raport cu premolarii i primii doi
molari superiori.

4.1.4. SINUSURILE FRONTALE

Sunt dou caviti coninute n grosimea osului frontal, avnd
dimensiuni variabile de la individ la individ.
223
Sinusul frontal prezint mai muli perei anterior, postero-superior,
inferior (orbitonazal) i intern (septul intersinusal). Capacitatea sinusului
este de cca 56 cm
3
. Sinusul frontal se dreneaz n fosa nazal prin canalul
fronto-nazal, care se deschide n meatul mijlociu. Canalul fronto-nazal are o
lungime de aproximativ 1,5 cm, este ngust i sinuos.

4.1.5. LABIRINTUL ETMOIDAL

Este format din dou mase laterale cu structur pneumatic (78
celule separate ntre ele de septuri foarte subiri). Cele dou mase laterale
sunt unite ntre ele prin lama ciuruit a etmoidului, prin care ptrund
terminaiile nervului olfactiv n fosele nazale. n raport cu inseria cornetului
mijlociu pe faa intern a masei laterale, celulele etmoidale sunt mprite n
dou grupe: un grup antero-inferior, a crui celule se deschid n meatul
mijlociu, i un grup postero-superior care se deschide n meatul superior.
Prin faa extern (lamina papiracee), labirintul are raporturi intime cu
coninutul orbitei.

4.1.6. SINUSUL SFENOIDAL

Este coninut n masa osului sfenoid i are raporturi cu fosa nazal i
rinofaringele, contribuind la formarea tavanului acestor caviti.

4.1.7. MUCOASA FOSELOR NAZALE

Mucoasa foselor nazale cptuete pereii foselor nazale i prin
orificiile de drenaj ptrunde n sinusurile paranazale pe care le tapeteaz.
Posterior, se continu cu mucoasa faringelui i a trompelor lui Eustachio.
Fiziologic, fosele nazale sunt mprite n dou etaje,
inferior/respirator i superior/olfactiv.
n poriunea respiratorie, mucoasa prezint un epiteliu ciliat
pluristratificat. n corion se gsesc vasele, nervii i glandele mucoasei
nazale. n structura mucoasei se mai gsesc celule caliciforme care secret
mucus, sub care se afl un strat seros fluid.
Etajul olfactiv, localizat superior, este tapetat de o mucoas subire,
de culoare glbuie, i conine celulele neurosenzoriale ale olfaciei. Organul
olfaciei este format din celulele olfactive, axonii strbat lama ciuruit i
ajung n endocraniu, la bulbii olfactivi.
224

4.1.8. VASELE I NERVII FOSELOR NAZALE

Vasele
Arterele provin att din carotida extern, ct i din carotida
intern. Poriunea superioar a foselor nazale este vascularizat de arterele
etmoidale anterioare i posterioare, ramuri terminale ale arterei oftalmice,
la rndul ei, ramura din artera carotid intern.
Din carotida extern provin maxilara intern i artera facial, care,
prin arterele sfenopalatine, pterigopalatine i artera septal anterioar,
vascularizeaz etajul inferior al foselor nazale. La nivelul prii anterioare a
septului, toate aceste ramuri formeaz pata vascular a lui Kisselbach.
Nervii
Inervaia senzitiv este realizat de trigemen. Inervaia senzorial
(olfactiv) este realizat de nervul olfactiv. Cei mai importani nervi ai
sensibilitii generale sunt reprezentai de nervul sfenopalatin i nervul
etmoidal anterior.
Sistemul nervos vegetativ este format din fibre simpatice, urmeaz
sistemul arterial i au un rol vasoconstrictor. Aceti nervi formeaz o reea
foarte bogat n toat mucoasa nazal. Intervaia parasimpatic are rol
vasodilatator i secretor. Fibrele nervoase provin din ganglionul sfenopalatin
care primete marele pietros superficial i profund. De aici, fibrele urmeaz
calea nervilor sfenopalatini la mucoasa foselor nazale.


4.2. FIZIOLOGIA FOSELOR NAZALE

Fosele nazale, prin structura lor complex i formaiunile bogate
vasculare, limfatice, glandulare i nervoase, ndeplinesc un rol fiziologic
deosebit de important.
Funciile sunt urmtoarele:
funcia respiratorie;
funcia de aprare;
funcia fonatorie;
funcia olfactiv;
funcia reflex.

Funcia respiratorie
Fosele nazale reprezint segmentul cel mai nalt al cilor respiratorii,
cu importan deosebit n mecanismul respirator general. Calibrul foselor
225
nazale, prin arhitectonica sa i integritatea morfo-funcional a mucoasei,
prin funcia sa vasculo-erectil, contribuie la reglarea debitului de aer
respirator.
Mucoasa nazal, datorit structurii morfologice, asigur funcia de
condiionare a aerului inspirator, prin urmtoarele 3 procese: nclzirea,
umidifierea i filtrarea.

Funcia de aprare
Este realizat, n primul rnd, prin aparatul muco-ciliar covorul
rulant care realizeaz un proces de autocurire (self-cleansing).
Factorii de aprare sunt nespecifici, coninui n mucus (lizozim,
interferon, inhibitori ai proteazelor, complement) i specifici (IgA, IgM,
IgG).
Lizozimul coninut n secreii are capacitate bacteriostatic i
bactericid.
Mucoasa nazal mai are capacitatea de a fagocita microbii, iar prin
structurile limfatice din constituie (infiltratele limfocitare) are rol n
producerea de anticorpi.

Funcia fonatorie
Fosele nazale i sinusurile paranazale au rol de cavitate de rezonan,
putnd modifica calitatea vocii prin modificrile de volum i permeabilitate.
Timbrul vocii se poate modifica n raport cu calibrul foselor nazale: rinolalie
nchis n cazul obstruciei nazale (rinite acute, alergice, polipoza nazal)
sau apare rinolalie deschis, dac prin fosele nazale trece o coloan de aer
mult prea mare.

Funcia olfactiv
Aceast funcie este realizat de nervii olfactivi care reprezint
prelungirea axonic a celulelor neurosenzoriale olfactive, care se gsesc n
mucoasa olfactiv din etajul superior al foselor nazale.
Excitanii fiziologici ai celulelor olfactive sunt moleculele
odorivectoare care prezint vibraii moleculare specifice fiecrei substane
odorante hidrosolubile i liposolubile.
Impulsurile olfactive sunt conduse prin cile nervoase olfactive spre
centrii de percepie cortical unde se face integrarea.

Funcia reflex
Excitaia exteroceptorilor din mucoasa nazal (termici, tactili,
226
olfactivi) informeaz centrii nervoi superiori i scoara cerebral,
care intervin reflex pentru meninerea echilibrului funcional respirator.
Mucoasa nazal, prin excitarea terminaiilor trigeminale, determin,
n mod reflex, modificri n ventilaia pulmonar, n ceea ce privete ritmul,
frecvena i amplitudinea.


4.1.3. SINDROAMELE FIZIOPATOLOGICE NAZALE

Sindroamele fiziopatologice nazale grupeaz tulburri
fiziopatologice nazale determinate de factori etiopatogenici foarte diveri.
Aceste sindroame sunt urmtoarele:
I. Sindromul de insuficien respiratorie nazal;
II. Sindroamele secretorii;
III. Sindroamele senzoriale;
IV. Sindroamele senzitive i reflexe;
V. Sindroamele vasculare nazale.

I. Sindromul de insuficien respiratorie nazal

Clasificarea etiologic a obstruciei nazale:
1. cauze congenitale;
2. cauze traumatice;
3. cauze iatrogene;
4. cauze inflamatorii;
5. cauze tumorale.

1. Cauzele congenitale
Defectele congenitale produc semne i simptome de diminuare a
respiraiei nazale pn la abolirea ei complet, dezvoltri insuficiente sau
absena unor structuri i persistena membranelor embrionare sau anomalii
de dezvoltare.
Includ:
A. Atrezia coanal.
B. Stenoza coanal posterioar.
C. Stenoza nazal anterioar.
D. Chistul Tornwaldt .
E. Malformaiile congenitale.
F. Procese tumorale congenitale nazale pe linia median
(encefalocel, gliom, chist dermoid, polip) teratoame.
227

A. Atrezia coanal
Atrezia coanal sau imperforaia coanal reprezint obstrucia
congenital a orificiilor posterioare ale foselor nazale sau coamelor.
Etiologia nu se cunoate. Din a 4-a sptmn de via intrauterin
se constat o deficien a membranei nazo-bucale primitive.
Afeciunea este rar: 1/8000 de nou-nscui de sex feminin i este
unilateral.
Peste 50% din nou-nscuii cu atrezie coanal prezint asociat i alte
malformaii congenitale (agenezie de maxilar superior sau de os temporal,
atrezie esofagian, cardiopatii congenitale).
Imperforaia poate fi uni- sau bilateral, parial (cnd coama nu este
complet obturat), total (cnd separ, ca un zid, cele dou ca-viti). n
aproximativ 8090% din cazuri, stenoza are structur osoas, restul avnd o
structur membranoas.
Nou-nscuii cu atrezie coanal bilateral au un aspect clinic
caracteristic: n primele clipe de via, n inspiraie se produce o aspiraie a
prilor moi ale feei, n special a buzelor, a obrajilor i a prilor laterale ale
gtului, ulterior apare respiraia bucal, stau cu gura deschis i nu pot s
sug. Dac nu se intervine chirurgical, survine decesul prin asfixie (nou-
nscutul nu se adapteaz la respiraia bucal).
Asfixia poate fi ciclic sau, cu ocazia suptului, cu rinoree.
Diagnosticul este suspectat cnd un cateter nu poate fi trecut prin nas n
rinofaringe pe o distan de cel puin 32 mm. Diagnosticul pozitiv este
confirmat de: endoscopia nazofaringian rigid i flexibil, examenul
radiologic (radiografii simple), tomografia computerizat (C.T.) sau
rezonana magnetic nuclear (R.M.N.).
Diagnosticul de atrezie coanal unilateral se pune de obicei mai
trziu n copilrie, pe baza obstruciei nazale unilaterale, stagnarea
secreiilor n fosa respectiv i a rinoreei mucopurulente care se
accentueaz.
Tratamentul trebuie instituit imediat dup natere, la nou-nscutul cu
atrezie coanal bilateral; alimentaia se face pe sonda oro-esofagian.
Tratamentul chirurgical const n rezecia diafragmului prin abord
transnazal, transantral sau transpalatal i restabilirea permeabilitii foselor
nazale. Recidiva cu restenozarea postoperatorie este rar.

B. Stenoza coanal posterioar
Se caracterizeaz printr-o atrezie coanal incomplet sau o
hipoplazie nazocoanal. Simptomatologia poate fi prezent de la natere, i
228
cnd este sever, poate mima o atrezie coanal. Diagnosticul pozitiv: se
pune pe examenul obiectiv i C.T.

C. Stenoza nazal anterioar
Este rar ntlnit la nou-nscut i const ntr-o stenozare osoas,
localizat la apertura piriform. Cauza poate fi congenital sau traumatic.
Stenoza congenital se evideniaz bine prin C.T. Stenoza traumatic este
secundar: unui traumatism cu fractur proximal transversal a marginii
aperturii piriforme, cu deplasarea posterioar i intern a fragmentelor
osoase, cu reducerea canalului osos; hematomul nazal cu depoziie de os
nou.
Diagnosticul se pune pe anamneza i examenul obiectiv.
Tratamentul este chirurgical i const n ndeprtarea osului de la nivelul
operturii piriforme, pentru a elibera calea respiratorie.

D. Chistul Tornwaldt
Reprezint o burs faringian cu structur diverticular, localizat pe
peretele posterior al faringelui, cu o inciden de aproximativ 3% din
populaie.
Leziunea este n mod obinuit asimptomatic, cu excepia
perioadelor cnd se inflameaz, nsoindu-se de cefalee occipital intens,
persistent i de secreii retronazale.
Examenul clinic (rinoscopia posterioar) pune n eviden pe
peretele postero-superior o tumefacie retronazal, acoperit de cruste i
secreii mucopurulente.
Examenul radiologic (radiografia de profil), endoscopia
nazofaringian i C.T. deceleaz o formaiune tumoral, circumscris la
acest nivel.
Tratamentul este chirurgical i const n excizie sau marsupializare.

E. Malformaiile foselor nazale
Variante:
Aplazia nazal bilateral (incompatibil cu viaa) poate fi complet
sau parial;
Agenezie nazal unilateral (prezena unor fose nazale normale
compatibil cu viaa);
Fisuri mediane (nas despicat) i fisuri laterale (la aripa nazal);
Proboscis lateralis (o fos nazal normal, iar cealalt jumtate
este nlocuit de un rudiment narinar);
chistul planeului narinar i al septului cartilaginos;
229
atrezii anterioare sau narinare ale foselor nazale (ocluzii narinare);
insuficiena alar (aripilor nazale); n cursul inspiraiei, aripile
nazale, n loc s se distaneze de columel, se apropie, producnd colaps
inspirator narinar;
atrezii posterioare (ocluzia coanelor, imperforaia, atrezia sau
stenoza coanal).

F. Mase tumorale endonazale mediane
(meningocelul, meningo-encefalocelul, chistul dermoid, gliomul i
polipoza nazal)
Aceste malformaii congenitale sunt asociate cu modificri ale
scheletului nazo-frontoetmoidal median i pot prezenta conexiuni cu spaiile
meningee i endocraniene.
Prezena conexiunilor posibile cu spaiile meningee impune
elucidarea sigur a diagnosticului pozitiv prin examene clinice i paraclinice
foarte atente. Biopsia, n aceste cazuri, este contraindicat, chiar periculoas,
putnd antrena o scurgere de l.c.r. (rinolicvoree), cu meningit consecutiv.
Nu se recomand reducerea tumorii prin presiune extern, deoarece
se pot produce accidente cerebrale.
Clinicianul trebuie s fie foarte atent cu aceste mase tumorale, s le
diferenieze de polipoza nazal, vegetaiile adenoide, pe baza semnelor
clinice, s nu le excizeze sau s practice biopsii.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza anamnezei, a semnelor clinice,
examenul radiologic (radiografii standard, incidena Hirtz i profil) i C.T.,
care permit vizualizarea i localizarea dehiscenei osoa-se, mrimea i
extinderea tumorii, direcia pediculului i rapoartele cu coninutul
intracranian.
Tratamentul formei endonazale cu conexiuni intracraniene se
execut, n primul timp, pe cale neurochirurgical, care are ca scop
extirparea tumorii, nchiderea defectului osos i dural. Operaia se poate
executa ct mai trziu posibil, numai dup vrsta de 3 ani i este
contraindicat la meningoencefalocelele mici sau dac exist alte
malformaii asociate, ca spina bifid sau hidrocefalia. n al doilea timp
chirurgical O.R.L. se poate practica abordul endonazal, sau paralateronazal
cu inconveniente estetice minime.
Forma endonazal, fr extensii endocraniene, poate beneficia numai
de tratament chirurgical O.R.L., prin abord endonazal endoscopic.
Meningocelul const dintr-o herniere a meningelui intranazal, prin lips
de substan osoas la nivelul regiunii fronto-etmoido-nazale.
230
Encefalocelul reprezint o mas meningoencefalic ectopic, care se
dezvolt intranazal, prin lipsa de nchidere a bazei craniului n comunicare
direct cu spaiul subarahnoidian. Incidena encefalocelului este apreciat la
1/4000 de nou-nscui. Tumora median sau paramedian n zona nazo-
frontal poate fi exteriorizat, situat la dosul nasului n peste 60% din
cazuri sau intranazal n cca 30% din cazuri.
Gliomul reprezint o mas de esut glial extracranian de origine
congenital, cu caractere de tumor benign care apare la rdcina nasului i
poate fi extranazal n 60% din cazuri i doar n 40% din cazuri cu
dezvoltare intranazal.
Gliomul prezint conexiuni intracraniene numai n 20% din cazuri.
Chistul dermoid conine structuri ectodermice i mezodermice i este
localizat strict median pe dosul nasului. Reprezint o forma-iune tumoral
de consisten moale sau elastic mobil n raport cu planul cutanat, cu
aderen variabil la periost, asociat cu fistul cu sau fr extindere n
profunzime. Tratamentul este chirurgical: excizia chistului i a traiectului
fistulos prelungit posterior.
Tratamentul chirurgical O.R.L. al acestor malformaii este n
principal exereza malformaiei i reconstrucia funcional i estetic a
nasului.

Teratomul
Teratomul este o tumor congenital care conine elemente
ectodermice, mezodermice i endodermice (cartilaj, esut osos, muchi, esut
tiroidian i esut glial). Etiopatogenia teratomului este necunoscut.
Degenerarea malign a acestei tumori este rar. Evaluarea preoperatorie
radiologic i C.T. sunt obligatorii pentru stabilirea ct mai corect a
diagnosticului. Tratamentul indicat const n excizia chirurgical.

2. Cauze traumatice
O cauz frecvent a obstruciei nazale o constituie traumatismele
nazale cu o morbiditate n continu cretere. Traumatismele nazale
intereseaz scheletul osteo-cartilaginos (fracturile i luxaiile piramidei i a
septului nazal).
Etiopatogenic, factorii traumatici acioneaz chiar de la natere,
estimndu-se c 1% din nou-nscui prezint deviaie de sept sau deformri
posttraumatice secundare, traumatismului obstetrical trecerea prin filiera
genital n naterile distocice sau aplicrii de forceps.
Traumatismele nazale cu deformarea septului i a piramidei nazale
pot trece neobservate n prima copilrie, iar mai apoi se adaug
231
traumatismele consecin a accidentelor de circulaie, munc, practicrii
sportului, actelor de agresiune i traumatismele chirurgicale.
Alte cauze traumatice sunt hematomul septal, corpii strini ignorai
intranazal i rinolitul.

3. Cauze iatrogene
Cea mai frecvent cauz iatrogen a obstruciei nazale o constituie
utilizarea excesiv de decongestionante nazale (Rinofug, n special). Mai
sunt ncriminate i folosirea abuziv, repetat a instilaiilor nazale cu soluii
uleioase, antibiotice i splturile nazale cu ser fiziologic.
Rezultatul acestei terapii incorecte l constituie rinita
medicamentoas. Aceasta poate fi secundar utilizrii sistemice a
antihipertensivelor betablocante i a antidepresivelor (amitriptilina).
Rinoscopia anterioar n rinita medicamentoas evideniaz o
mucoas nazal congestionat, edemaiat.
Tratamentul const n eliminarea vasoconstrictoarelor nazale cu
explicarea acestei necesiti pacientului. Se poate suplini cu cortico-steroizi
topici intranazal sau cu corticoterapie sistemic n cure scurte.
La pacienii cu modificri ireversibile ale mucoasei se practic
turbinectomia.
Se poate ntlni, uneori, stenoza rinofaringian dup adenoidectomie.

4. Cauze inflamatorii
La sugar i copil, obstrucia nazal de cauz inflamatorie este cea
mai frecvent. Dintre inflamaiile nazale, rinita acut banal se situeaz pe
primul loc. Aceast afeciune prezint simptomatologia caracteristic, din
care obstrucia nazal este cea mai suprtoare.
Cnd simptomatologia se prelungete peste 2 sptmni, la aceasta
se poate asocia i o sinusit, iar dac simptomatologia se repet n fiecare an
n aceeai perioad, trebuie avut n vedere i o rinit alergic.
Tratamentul const n instilaii nazale cu soluii vasoconstrictoare
uoare i soluii normosaline, aspirarea secreiilor nazale. Antibioterapia se
recomand cnd se constat i o suprainfecie microbian.
O alt cauz a obstruciei nazale o constituie rinitele din cursul
bolilor contagioase, rinita alergic, corpii strini nazali i sinusitele acute.
Alte cauze inflamatorii sunt adenoidita acut banal i infecioas,
vegetaiile adenoide, abcesul retrofaringian, polipul solitar sinuso-coanal,
polipoza nazal.
232

5. Cauze tumorale
Tumorile nazale, nazo-sinusale i ale rinofaringelui, benigne sau
maligne se ntlnesc mai frecvent la adult.
La copii sunt rare, ns trebuie cunoscute i suspectate n contextul
unei simptomatologii obstructive nazale cu evoluie particular. Tumorile
nazale, la copil, pot descinde n rinofaringe, s blocheze aeraia urechii
medii i s ntrein otite seromucoase.
Obstrucia coanal predispune la rinoree, care poate fi
mucopurulent sau sanghinolent, iar vocea devine nazonal prin absena
rezonanei nazale (rinolalie nchis).
n prezena tumorilor maligne nazale pot coexista adenopatii
cervicale i paralizii de nervi cranieni.
O mare importan n stabilirea diagnosticului i a extensiei tumorale
o reprezint examinrile paraclinice: endoscopia diagnostic nazo-faringian
rigid i flexibil, tomografia computerizat (C.T.), rezonana magnetic
nuclear (R.M.N.) i tomodensimetria (T.D.M.).
Tumorile benigne nazale (polipul sngernd al septului nazal,
papilomul nazal unic sau multiplu, polipoza nazal obinuit i deformant)
se manifest clinic prin sindromul de obstrucie nazal progresiv, cronic,
i sngerri nazale recidivante, de abunden variabil.
Tratamentul este chirurgical, radioterapia fiind contraindicat de
majoritatea autorilor, datorit pericolului degenerrii maligne.
Angiofibromul nazo-faringian juvenil este o tumor benign histopatologic,
cu evoluie clinic malign, ntlnit aproape exclusiv la biei. Dezvoltarea
se accentueaz la pubertate, simptomele comune fiind obstrucia nazal,
rinoreea i epistaxisul recidivant. Tratamentul actual const n embolizare
selectiv nainte de intervenia chirurgical. Radioterapia se efectueaz
numai la cazuri selecionate.
Tumorile maligne, la copii, sunt reprezentate de:
Limfoame maligne (Hodgkin sau non-Hodgkin).
Simptomele nazale (obstrucia i rinoreea i rinolalia nchis) pot fi
prezente n stadiile incipiente de boal. Tratamentul limfoamelor const n
radioterapie i chimioterapie.
Tumorile conjunctive (fibrosarcomul, miosarcomul,
condrosarcomul, rabdomiosarcomul) se localizeaz n nas sau rinofaringe i
se nsoesc de obstrucie nazal, rinoree i voce nazonat.
Tumorile epiteliale (carcinomul scuamocelular, adenocarcinomul)
se ntlnesc rar la copil, fiind mai frecvente la adult.
233
Simptomatologia este complex i necaracteristic; dintre simptome,
obstrucia nazal apare n stadii avansate.
Tratamentul const n radioterapie, supravieuirile globale
nedepind 35% la 5 ani.
Neuroepiteliomul olfactiv (estezioneuroepiteliomul i neuro-blastomul),
tumor ce se dezvolt din epiteliul olfactiv, se extinde n 1/3 superioar a
septului i pe peretele lateral al fosei nazale. Aceast tumor trebuie difereniat
de sarcom i carcinom, prezentnd histopatologic aspecte similare. Tratamentul
este mixt, chirurgical extensiv, cu intenie curativ i ca tratament adjuvant
uneori se utilizeaz radioterapia.


II. Sindroamele secretorii

n diverse stri patologice, secreia nazal se poate modifica
cantitativ (hiper- sau hiposecreia) sau calitativ, cnd rinoreea, ca aspect,
poate fi seroas, sero-mucoas, mucoas, muco-purulent, purulent,
hemoragic, pseudo-membranoas, crustoas, fetid; iar ca o form aparte,
rinoreea cerebro-spinal (rinolicvoree).

Rinoreea seroas sau hidroreea
Reprezint o rinoree clar, permanent sau intermitent, consecin a
hipersecreiei mucoasei nazale (transsudat). Se ntlnete n rinita acut
banal (coriza) i cel mai frecvent n rinita alergic.

Rinoreea mucopurulent sau purulent
Rinoreea mucopurulent i purulent poate fi uni- sau bilateral, cu
importan n stabilirea diagnosticului etiologic.
Rinoreea mucopurulent sau purulent bilateral se ntlnete n
rinitele acute i cronice microbiene, n rinitele acute din cursul febrelor
eruptive la copii, n rinita gonococic (verzuie, cremoas) luetic, n
prezena adenoiditei acute infecioase i a vegetaiilor adenoide, n sinuzitele
acute supurate sau postgripale (purulent-sanghinolent).
Rinoreea purulent unilateral se ntlnete n sinuzite acute i
cronice supurate unilaterale, n cazul unor corpi strini endonazali ignorai,
n imperforaii coanale unilaterale, n tumori nazale, n cancerul nazo-
sinusal exulcerat, adugndu-se i rinoreea sanghinolent.
Rinoreea purulent fetid se observ n sinusita maxilar
odontogen, n tumorile maligne ulcerate i suprainfectate, corpii strini
endonazali organici ignorai.
234
Hiposecreia se ntlnete n rinitele cronice atrofice n ozen (cruste
galben-verzui, foarte fetide).


III. Sindroamele senzoriale

Hiperosmia
Se definete ca o olfacie exagerat i se ntlnete n stri de foame,
fibroz chistic i n boala Addison.

Parosmia
Se definete ca un miros pervertit; se ntlnete n afeciuni ale
lobului temporal sau secundar unor droguri ca streptomicina. Trebuie
difereniat de halucinaiile olfactive ntlnite n schizofrenie, leziuni ale
nucleului amigdaloid i ale hipocampului etc.

Hiposmia
Se definete ca o scdere a mirosului; aceasta se constat cu
naintarea n vrst, postmenopauz i la fumtori.

Anosmia
Denumit popular pierderea mirosului, se ntlnete n afeciuni
nazale care mpiedic curentul de aer s ajung n regiunea olfactiv (rinite,
sinusite, polipoze, tumori nazale sau rinofaringiene, atrezie coanal) i n
deficiena de vitamina A.
Anosmia se mai ntlnete n traumatismele occipitale, fracturi de
lam ciuruit (Le Fort II i III, fracturi fronto-etmoidale) i leziuni ale
nervului olfactiv. La 1/3 din aceti pacieni, anosmia poate fi reversibil.
Infecii cu Haemophilus influenzae sau tumori, cum este
meningocelul, pot produce anosmie ipsilateral.
Glicomul de lob frontal produce anosmie unilateral i atrofie optic.
Tumorile paraselare i pituitare pot produce anosmie bilateral.
Histeria este o alt cauz a anosmiei.


IV. Sindroamele senzitive i reflexe

Fosele nazale prezint o inervaie senzitiv, vegetativ i senzorial.
Nasul reprezint una din cele mai importante regiuni reflexogene ale
organismului.
235
Excitaiile exteroceptorilor senzitivi, tactili, termici i olfactivi pot
antrena reflex fenomene patologice n fosele nazale sau la distan.
Tulburrile reflexe pot fi schematizate n 3 grupe:
1. Tulburri reflexe n care fosele nazale reprezint organul de unde
pleac excitaia i unde are loc excitaia de rspuns (hiperemie,
hipersecreie).
2. Tulburri reflexe n care fosele nazale reprezint sediul excitaiei
patogenetice, iar reflexul se produce n alte organe (aparate circulator,
digestiv, ci aeriene inferioare).
3. Tulburri reflexe n care fosa nazal este sediul efectului
patologic, iar excitaia i are sediul n alt parte a organismului.
Tulburri de sensibilitate ale foselor nazale sunt:

Anestezia
Se caracterizeaz prin pierderea sensibilitii generale i a reflexului
de strnut, prin degenerarea i atrofia fibrelor senzitive (rinite atrofice, noxe
profesionale, leziuni de nerv trigemen, lues).

Hiperestezia nazal
Exagerarea reflexului nazo-facial determin modificri la nivelul
mucoasei nazale i conjunctivitei, strnuturi repetate i chiar sincope
cardiace.
Reflexe rinogene: reflexul rinobronic, astmul nazal, tusea rinogen,
modificarea ritmului cardiac, creterea tensiunii arteriale, spasme
esofagiene, colite spastice, constipaie, dismenoree, epilepsie reflex etc.


V. Sindroamele vasculare nazale

(Vezi capitolul Traumatisme nazale)


4.4. MALFORMAIILE PIRAMIDEI NAZALE

Malformaiile piramidei nazale variaz de la deformri minore la
anomalii bizare, disgraioase. Aceste malformaii sunt mai puin frecvente
dect anomaliile urechii externe.
Dintre malformaiile externe ale piramidei nazale amintim:
236
defecte de nchidere medio-facial, n care pe lng buza de iepure
se mai poate asocia i malformaia piramidei nazale. Aceasta este o
malformaie rar.
atrezia narinar, uni- sau bilateral;
stenoza i atrezia poriunii anterioare a fosei nazale;
nasul n a, n asociere cu hipertelorism (separarea ochilor);
despictura velopalatin;
atrezia coanal uni- sau bilateral.
Malformaiile congenitale trebuie deosebite de dismorfismele
cauzate de afeciuni dobndite ca traumatismele, infecii specifice lepra,
tuberculoza, sifilisul sau alte afeciuni, cum ar fi cancerul care poate afecta
nasul i sinusurile paranazale.
Alte afeciuni congenitale sunt reprezentate de encefalocel,
meningocel, gliom, chistul dermoid i hemangiom.
n Clinica de Pediatrie din Liverpool, ntr-o perioad de 20 de ani, au
fost luate n eviden urmtoarele malformaii congenitale: 67 chiste
dermoide, 32 hemiangioame, 5 glioame i 2 encefalocele.
Encefalocelul se dezvolt intranazal, prin lipsa de nchidere a bazei
craniului.
Gliomul poate fi condiderat un encefalocel nazal fr legtur cu
spaiul subarahnoidian.
Chistul dermoid se dezvolt pe dosul nasului, ca rezultat al
defectului de nchidere a oaselor nazale, incluznd pe linia median
elemente dermale.
Atrezia coanal este cauzat de prezena unei membrane nazobucale
care persist dup natere. n cca 8090% din cazuri, aceast membran este
de natur osoas, restul fiind de natur membranoas.
ntr-o treime din cazuri, atrezia este bilateral, n dou treimi,
unilateral. Cnd este bilateral, produce obstrucie nazal de la natere i
poate cauza moartea copilului prin imposibilitatea realizrii alimentaiei
normale. Atrezia unilateral produce rinoree mucopurulent unilateral i
escoriaii la nivelul vestibulului nazal.
Diagnosticul se pune clinic, prin imposibilitatea trecerii unui cateter
prin nas, pe o lungime de cel puin 32 mm.
Tratamentul este chirurgical, abordul efectundu-se trans-nazal,
transseptal sau transpalatinal.
237


4.5. TRAUMATISMELE NAZALE

Nasul reprezint una din zonele cele mai expuse traumatismelor, prin
poziia sa anatomic i proeminena n centrul masivului facial.
Traumatismele nasului sunt frecvente, consecin a traumatismului
obstetrical la natere, a practicrii sportului, a accidentelor de circulaie i
munc i a actelor de agresiune.
Traumatismul poate interesa numai piramida nazal sau afecteaz i
zonele nvecinate: etmoidul, maxilarul, orbita, craniocerebral i determin
tulburri locale i generale imediate sau tardive.
n funcie de arhitectura piramidei nazale, de natura i forma
agentului vulnerant, de direcia imprimat, de mecanismul prin care
acioneaz, de gradul i intensitatea impactului, de rezistena care se opune,
de structurile anatomice interesate, traumatismele pot afecta: prile moi,
scheletul cartilaginos, osos, sau toate structurile anatomice ale nasului.
Traumatismele nazale produc urmtoarele leziuni:
A. Leziuni ale tegumentelor i structurilor musculo-aponevrotice:
leziuni traumatice fr soluie de continuitate
contuzii,
edeme,
echimoze.
leziuni traumatice cu soluie de continuitate
plgi.
B. Leziunile scheletului cartilaginos:
fracturile cartilajului septal patrulater (n diverse direcii, cu sau
fr nfundare, nclcare, deplasare);
luxaia cartilajului septal;
hematomul cartilagiului septal (colectic de snge ntre muco-
pericondru i cartilaj).
C. Leziunile scheletului osos:
fisuri osoase;
fracturi osoase:
fracturi fr deplasare;
fracturi cu deplasare, nfundare sau dislocare;
fracturi cominutive sau explozive;
fracturi nchise sau deschise spre exterior sau spre fosele nazale.
238
Aceste varieti de leziuni sau fracturi pot exista singure sau asociate
ntre ele cu fracturi ale sinusurilor sau traumatisme orbito-oculare i cranio-
cerebrale.
Traumatismele nazale (mucoasa, oase proprii nazale, sept nazal) pot
fi deschise sau nchise, cu sau fr deplasarea fragmentelor.
Diagnosticul corect, n cazul unui traumatism nazal, se pune pe
anamnez, simptomatologia general, local, examenul clinic obiectiv
O.R.L. i examenul radiologic.
Anamneza trebuie s stabileasc cauza traumatismului, data cnd s-a
produs, prezena durerii, a obstruciei nazale i a epistaxisului.
Simptomatologia general se poate caracteriza printr-o stare de
comoie cu paloare, lipotimie tranzitorie, n traumatismele uoare i medii,
care se accentueaz n traumatismele grave (stare de comoie mai intens cu
pierderea complet a cunotinei, respiraie superficial, bradicardie i
midriaz).
Simptomatologia local subiectiv: durere local spontan, epistaxis
uni- sau bilateral (traumatism sever, interesnd i mucoasa nazal);
obstrucie nazal uni- sau bilateral, rinolalie nchis, hiposmie, anosmie.
Examenul clinic obiectiv inspecia, palparea, rinoscopia anterioar
stabilete bilanul lezional complet al structurilor anatomice ale nasului,
permind alegerea unei atitudini terapeutice corecte.
Inspecia piramidei nazale evideniaz:
plgi superficiale ale tegumentelor sau profunde (n care sunt
interesate structurile osteo-cartilaginoase) i care pot fi nepate, tiate, cu
pierdere de substan sau transfixiante i care se nsoesc de hemoragie
abundent;
tumefierea, contuzii, echimoze locale nazale i ale prilor moi
perinazale, palpebrale i subconjunctivale;
piramida nazal deformat, turtit, deplasat sau nfundat fie n
totalitate, fie la nivelul poriunii osoase sau cartilaginoase.
Palparea fcut cu delicatee pune n eviden: durerea n punct fix i
tumefierea elastic datorit apariiei edemului posttraumatic; mobilitatea
anormal a fragmentelor osoase fracturate, nsoit de crepitaii osoase n
focarul de fractur; crepitaii aeriene, emfizem subcutanat consecutiv
manevrelor de suflare a nasului care semnific prezena fracturilor deschise
endonazal. Rinoscopia anterioar (dup anestezie local, vasoconstrictoare
i aspiraie) evideniaz: prezena cheagurilor i crustelor sanguine,
congestia i edemul pituitarei, sediul epistaxisului, sfieri ale mucoasei la
nivelul peretelui turbinal sau al septului nazal, care apare, uneori, deplasat
239
sau nfundat; prezena unui hematom septal elastic, depresibil la explorarea
cu stiletul, localizat uni- sau bilateral.
Rinolicvoreea reprezint scurgerea de lichid cefalorahidian l.c.r. prin
fosele nazale, n fracturile anterioare ale bazei craniului, la nivelul lamei
ciuruite. Scurgerea de l.c.r. este unilateral, intermitent sau continu i se
poate accentua cu schimbarea poziiei capului.
Examenul radiologic, efectuat n diverse incidene (profil strict,
profil uor oblic, incidena pentru rdcina nasului, incidena frunte, nas,
plac), evideniaz traiectul de fractur, constituind i un document medico-
legal.
Complicaiile imediate i tardive ale acestor leziuni sunt: abcesul
septal, necroza septului i a cartilajelor nasului, dismorfisme nazale
permanente, cu prejudicii estetice, obstrucia nazal prin deviaie de sept.

Tratament
Principii terapeutice n traumatismele nazale: calmarea durerii;
hemostaza; refacerea anatomofuncional a piramidei nazale; tratamentul
eventualelor leziuni asociate (orbitooculare cranio-cerebrale) i combaterea
ocului traumatic.

Tratamentul plgilor:
toaleta plgii, sutura atraumatic estetic; profilaxia antitetanic;
antibioterapie dac exist riscul de suprainfecie.

Tratamentul hematomului septal:
incizia, evacuarea i drenajul larg ct mai rapid, n poriunea sa
decliv, la nivele diferite, n ambele fose nazale, dac este bilateral;
tamponamentul nazal anterior, pentru a preveni reacumularea
sngelui;
antibioterapie cu spectru larg.

Tratamentul fracturilor nazale
Obiective terapeutice: refacerea aspectului anatomic, funcional i
estetic al nasului prin reducerea fragmentelor fracturate i restabilirea
permeabilitii foselor nazale.
Anestezia este local, prin infiltraie cu xilin, 1%, i anestezie de
suprafa sau general.
Repoziia fracturii se face ct mai precoce posibil: manual, prin
compresiune digital extern, n fracturile cu deplasare, sau prin ridicarea
240
fragmentelor osoase prbuite, n fracturile cu nfundare, cu ajutorul unor
instrumente speciale (elevator, specul Kilian).
Contenie intern prin tamponament endonazal anterior care se
menine 48 ore.
Contenie extern cu atele metalice fixate cu benzi de leucoplast
care se menin 78 zile.
n caz de fractur deschis se practic sutura plgii cutanate i
ulterior reducerea fragmentelor fracturate n poziie anatomic.
repoziia se poate temporiza, n fracturile cu denudri tegumentare,
hematoame, edeme, deoarece nu se poate realiza o contenie
corespunztoare pn la retrocedarea fenomenelor inflamatorii locale, dei
exist riscul de formare a calusului vicios, dup 78 zile.
Tratamentul corect de repoziionare anatomo-funcional a piramidei
nazale evit dismorfismele septo-nazale care impun operaii ulterioare de
rino-septoplastice corectoare.
Profilaxia meningitei prin antibioterapie masiv, evitarea suflatului
nasului i a tamponamentului nazal n caz de rinolicvoree.
Tratament general cu antibiotice, sedative i antalgice.

Deviaia de sept

Hematomul septului nazal
Hematomul septal este o colecie sanghinolent, care se formeaz
ntre muco-pericondru i cartilajul septal, localizat n partea antero-
inferioar a septului nazal.
Hematomul septului nazal este de obicei posttraumatic (hematomul
bilateral totdeauna se produce din cauza fracturii septale), dar poate fi i
spontan n diateze hemoragice i tratamentul cu anticoagulante.
Simptomatologia se caracterizeaz prin instalarea progresiv a unei
obstrucii nazale bilaterale, de obicei dup un traumatism nazal, nsoit de
durere local i o cefalee frontal inconstant.
Rinoscopia anterioar evideniaz tumefacie n tensiune bilateral a
septului nazal care obstrueaz ambele fose nazale n zona antero-inferioar,
depresibil la palparea cu stiletul butonat.
Netratat, hematomul septal nu se evacueaz spontan; se poate
suprainfecta i evolua spre abces septal, necroz de cartilaj i nas n a.
Tratamentul este chirurgical, avnd ca obiectiv evacuarea hematomului i
const n incizie i drenaj. Inciziile trebuie fcute la nivele diferite, n
ambele fose, n poriunea de maxim bombare i decliv a coleciei de
snge.
241
Respectarea regulii, ca cele dou incizii s nu fie una n dreptul
celeilalte, este obligatorie, pentru a se preveni o perforaie ulterioar a
septului nazal.
Tamponament nazal anterior, bilateral, 4872 de ore, pentru a
preveni reacumularea sngelui; antibioterapie cu spectru larg pentru a
preveni suprainfecia endonazal.

Perforaia septului nazal
Perforaia septului nazal reprezint o pierdere de substan care
cuprinde toate structurile sale anatomice (mucoas nazal, pericondru i
cartilaj), localizat n zona sa antero-inferioar.
Perforaiile septale pot fi primitive i secundare. Perforaiile
primitive sunt cauzate de:
a) traumatisme (traumatisme nazale externe, hematom septal tratat
incorect sau netratat, abcese septale, traumatisme chirurgicale cu intenie
curativ i iatrogene (operaii pe sept, tamponamente nazale infecie
postoperatorie).
b) tulburri trofice de tip Hajek la nivelul esuturilor septului nazal
produse printr-un mecanism vascular, avnd drept cauz
microtraumatismele fizice (pulberile din atmosfer) i chimice (crom, gaze
toxice, droguri, cocain).
Perforaiile secundare tuberculoz (lupusul, form
osteocartilaginoas, lues tertiar, tumorale, grandulomatoza Wegener.
Simptomatologia este comun pentru toate perforaiile septale
indiferent de cauze: cruste nazale nefetide, epistaxis recidivant, fluiertur,
uiertur la inspirul prin nas.
Tratamentul este medical local splturi nazale cu ser fiziologic, i
chirurgical nchiderea chirurgical a defectului i inseria de buton septal
fiind utilizate diverse procedee.
Perforaiile septale mari nu se pot rezolva chirurgical prin plastie
local de vecintate i nici combinat cu rinoplastia.

Corpii strini intranazali
Corpii strini endonazali sunt introdui, de obicei, voluntar n nas de
ctre pacieni i se ntlnesc cel mai frecvent la copil, ntre 1 i 6 ani, ca
urmare a curiozitii jocului cnd descoper orificiile nazale i are la
ndemn obiecte ale cror dimensiuni i permit s ptrund n narine i
fosele nazale.
Corpii strini exogeni pot fi animai (insecte, larve, parazii) i ineri,
organici sau anorganici de o varietate extrem: bob de mazre, fasole,
242
porumb, cei de usturoi, smburi de fructe, pietricele, mrgele, nasturi, bile,
fragmente metalice, cocoloae de hrtie, staniol, gum, burete. Corpii strini
pot fi cel mai adesea unilateral sau, mai rar, bilateral, iar ca numr pot fi
unici sau multipli.
Simptomatologia se caracterizeaz prin stricta unilateralitate a
acestor acuze nazale: obstrucie nazal unilateral instalat brusc, strnuturi
repetate, rinoreea abundent unilateral seroas i seromucoas la nceput,
purulent n stadii tardive, gdilitur n fosa respectiv, dureri locale,
hiposmie, rareori, epistaxis.
Gravitatea simptomatologiei depinde de natura, forma corpului
strin i vechimea stagnrii lui n fosele nazale.
Diagnosticul se face pe baza anamnezei oferite de ctre prini sau
copil i pe examenul clinic obiectiv prin narinoscopie sau rinoscopia
anterioar cu vizualizarea corpului strin dup toaleta fosei nazale, aspirarea
secreiilor, anestezia mucoasei i retracia ei prin aplicarea unui
vasoconstrictor local. Sediul corpilor strini se afl situat cu predilecie n
meatul inferior sau ntre planeu, sept i cornetul infe-rior. Mucoasa nazal
rspunde prin congestie, edem i hipersecreie.
Complicaiile sunt rare, cu excepia corpilor strini neglijai, ignorai n
fosele nazale, i sunt reprezentate de rinite, sinuzite, rinolitiaz.

Rinolitiaza este definit ca o depunere de calciu n jurul unui nucleu
reprezentat de un corp strin sau cheag la nivelul fosei nazale. Rinolitul corp
strin endogen se prezint ca o formaiune tumoral dur, de culoare
negricioas sau gri-nchis cenuie, anfractuoas, alctuit din fosfai sau
carbonat de calciu i magneziu, dispui n straturi concentrice.
Corpii strini organici pot elibera substane iritative n contact cu
mucoasa nazal (celul de usturoi) i pun probleme mai dificile n extracia
lor deoarece i pot mri volumul prin inbibiie devenind friabili i se
fragmenteaz.
Tratamentul corpilor strini const n extragerea lor prin rinoscopie
anterioar pe ci naturale cu instrumente adecvate (crlig, chiurete, pense
speciale), prin triturare i fragmentare prealabil cnd mobilizarea lor nu
este posibil i foarte rar chirurgical, n cazul corpilor strini inclavai.
Anestezia local de contact este suficient pentru extragerea corpilor
strini; la copiii agitai se recomand anestezie general. Un corp strin
intranazal nu trebuie mpins n rinofaringe, acesta putnd fi aspirat n cile
respiratorii inferioare.
243

Rinolicvoreea
Rinolicvoreea (rinoreea cerebro-spinal) reprezint scurgerea de
lichid cefalo-rahidian (l.c.r.) prin fosele nazale i i poate avea originea n
lama ciuruit a etmoidului, n sinusul frontal, etmoidal, sfenoidal, sau n
urechea medie via trompa lui Eustachio.
Etiologia rinolicvoreei este variat, fiind posibile o serie de cauze:
posttraumatice, care sunt cele mai frecvente i sunt
reprezentate de traumatismele cranio-faciale, n special cele din accidentele
de circulaie care produc:
fractura etajului anterior al bazei craniului, la nivelul lamei
ciuruite;
fracturi iradiate i care produc deschiderea sinusului frontal,
etmoidal i sfenoidal;
fracturile izolate ale pereilor sinusurilor;
fracturile feei care duc la fracturile lamei ciuruite a etmoidului,
fracturi cranio-faciale nalte;
iatrogene postoperatorii neurochirurgicale (dup
hipofizectomie) i dup intervenii ORL (etmoidectomie pe cale
transmaxilar);
secundare (tumori, adenoame cromofobe);
idiopatice.
Diagnosticul se bazeaz, n primul rnd, pe anamnez. Scurgerea de
lichid clar din nas, ca apa de stnc, unilateral, intermitent sau permanent,
care se accentueaz cu schimbarea poziiei capului, sau prin compresiune pe
jugular. Testul dozrii glucozei n secreia nazal nu este concludent
(glucoza LCR = 60 mg%). Vizualizarea fistulei se face prin injectarea de
izotopi radioactivi n LCR, sau cu fluorescein i prin tomografie.
Tratamentul poate fi iniial conservativ i const n antibioterapie
profilactic, ns cu o valoare limitat. Tratamentul chirurgical vizeaz
nchiderea breei meningeale, abordul obinuit fcndu-se prin
etmoidectomie extern, folosindu-se pentru nchiderea fistulei muchi sau
fascie.
244


4.6. EPISTAXISUL

Hemoragia nazal rinoragia sau epistaxisul reprezint scurgerea de
snge din nas. Epistaxisul constituie o urgen frecvent n practica
medical; de cauz i intensitate variabil, ntlnit la toate vrstele, este n
general benign, uneori putnd deveni grav prin abunden i recidiv.

Forme clinice
Epistaxisul prezint urmtoarele forme clinice, n funcie de sediul
hemoragiei:
epistaxis anterior din pata vascular Kisselbach, situat n zona
antero-inferioar a septului cartilaginos, la 1 cm deasupra spinei nazale
(peste 90% din cazuri);
epistaxis posterior din ramurile sfeno-palatine (hemoragiile cele
mai masive i grave);
epistaxis superior din arterele etmoidale anterioare i posterioare;
epistaxis difuz de cauz hematologic, n general.
n funcie de sediul sngerrii epistaxisul este cel mai frecvent
unilateral dar poate fi i bilateral.
n funcie de cantitatea de snge pierdut, de gravitatea hemoragiei
poate fi: rinoragie uoar, mijlocie, malign sau sever.
Dup modul n care apare, epistaxisul se poate clasifica n dou
grupe mari:
Epistaxis primitiv, esenial al tinerilor, recidivant, benign, la care
nu se poate depista etiologia;
Epistaxis secundar sau simptomatic, reprezint aproximativ 98%
din totalitatea hemoragiilor nazale. Apare ca simptom unic de debut sau ca o
complicaie a unor afeciuni locale sau generale, anunnd agravarea
evoluiei, uneori, chiar decompensnd-o.

Etiologia
Etiologia epistaxisului simptomatic cuprinde dou mari categorii de
cauze: cauze locale i cauze generale.

I. Epistaxisul de cauz local:
1. Cauze inflamatorii:
rinite acute din bolile infecto-contagioase respiratorii (gripa,
rujeola, scarlatina, varicela, tusea convulsiv);
245
rinite cronice ulceraii trofice, ulcerul Hajek, ozena, tuberculoza
nazal, lupusul nazal, sifilisul nazal;
inflamaii locale: corpi strini intranazali, rinolii.

2. Cauze traumatice:
macrotraumatismele locale accidentale (munc, circulaie, sport,
agresiune) care produc lezarea mucopericandrului i a septului nazal,
fracturi nazale, fracturi ale masivului nazo-etmoido-maxilare;
microtraumatismele locale: factori fizici (grataj digital, suflatul
nasului, strnut, corpi strini nazali, inhalaii de pulberi), factori chimici
(bicromat de potasiu, mercur, arsenic);
traumatismele operatorii iatrogene;
barotraumatismele (aviatori, scafandri).

3. Cauze tumorale:
tumori benigne: polipul sngernd al septului nazal, polipoza
nazal, papilomul, granulomul, angiomul, fibromul nazo-faringian;
tumori maligne nazosinuzale exulcerate (epiteliale i
conjunctivale).

Epistaxis de cauz general:

1. Cauze hematologice (perturbarea unuia dintre cei trei timpi ai
hemostazei):
coagulopatii (perturbri ale coagulabiliti sanguine) care pot fi:
a) congenitale (hemofilia A, B, fibrinogemia congenital);
b) dobndite (insuficiena hepatic; fibrinoliza acut din ocul
caloric, politraumatisme, complicaiile naterii; tratamente cu anticoagulante
heparin, trombolitice, aspirin.
vasculopatii (perturbarea timpului vascular al hemostazei): purpura
reumatoid, scorbut, telangiectazia ereditar Rendu-Osler, boala
Willebrandt.
trombocitopatii (perturbarea timpului plachetar al hemostazei
trombopenic sau tromboplastic): trombopenii n leucoza acut, reticuloza
acut, mielom, discrazii sanguine medicamentoase.

2. Cauze cardiovasculare:
hipertensiunea arterial determin ndeosebi epistaxis posterior
din ramurile arterei sfeno-palatine;
ateromatoza i ateroscleroza;
246
insuficiena cardiac congestiv i global (decompensrile
mitrale).

3. Cauze hepatice: insuficiena hepatic, ciroza hepatic, hepatita
toxic, coma hepatic.

4. Cauze renale: insuficiena renal decompensat, glomerulonefrita
cronic difuz.

5. Cauze careniale: avitaminoza A, C, K, strile de inaniie.

6. Cauze infecioase: bolile eruptive (rujeola, scarlatina, varicela),
gripa, leptospiroza ictero-hemoragic.

7. Cauze toxice: intoxicaii generale acute i cronice, stri
toxicoseptice grave.

8. Cauze endocrine: perioada pubertar, perioada menstrual a
ciclului (epistaxis cotamenid), sarcina n primele luni, menopauza spontan
sau provocat.

9. Afeciuni cronice: tuberculoza, diabetul, neoplasmul,
colagenozele.

10. Cauze diverse: rupturile arterei carotide interne (traumatisme,
anevrisme), dilataia activ vascular: n eforturi fizice intense, insolaie
acut, emoii puternice.

Diagnosticul de hemoragie nazal se pune pe:
Anamneza care stabilete: circumstanele de apariie, momentul
debutului, gravitatea hemoragiei, recurena ei, o eventual cauz i
antecedentele (spontan, alte hemoragii asociate, afeciuni hemoragipare,
hemopatii maligne, afeciuni hepatice, hipertensiune arterial, tratament
anticoagulant, consum de aspirin, traumatism cranio-facial).
Simptomatologie const n scurgerea sngelui din una sau
ambele fose nazale continuu sau intermitent prin orificiile narinare sau
eliminarea de saliv sangvinolent n proporie variabil.
Examenul obiectiv ORL: inspecia va stabili sediul rinoragiei uni-
sau bilateral, deformarea piramidei nazale asociat sau nu cu un traumatism
craniofacial.
247
Palparea efectuat cu delicatee pune n eviden crepitaiile
osoase, mobilitatea fragmentului deviat, emfizemul subcutanat n caz de
fracturi nazale.
Rinoscopia anterioar, posterioar i bucofaringoscopia dup
prealabila eliminare a cheagurilor de snge din fosele nazale i rinofaringe
prin suflarea succesiv a fiecrei fose i prin aspiraie i aplicarea unui
vasoconstrictor, evideniaz sediul rinoragiei (anterior, posterior,
posterosuperior sau difuz) i debitul hemoragiei, care poate fi n jet continuu
sau intermitent, discontinuu, pictur cu pictur.
Endoscopia diagnostic nazal flexibil sau rigid poate repera
exact sediul rinoragiei, n zonele n care accesul vizual este dificil, i
identifica cauzele locale inflamatorii sau tumorale.
Pentru stabilirea unui diagnostic corect i complet, care s aprecieze
gravitatea hemoragiei i s identifice o eventual cauz general, cu
importan deosebit n conduita terapeutic, sunt indicate:
evaluarea strii generale a bolnavului (puls, T.A., coloraia
tegumentelor i conjunctivelor, ritmul respirator, prezena unor semne ca
purpura i peteiile, starea splinei, ficatului, ganglionilor limfatici);
examene paraclinice hematologice (hemoleucogram complet,
trombocite, hematocrit, timpul de sngerare, coagulare, explorarea
funcional hematologic, grupul sanguin i Rh).

Tratament
Obiective terapeutice:
sedarea bolnavului;
oprirea hemoragiei hemostaza este obiectivul major imediat i
ulterior stabilirea etiologiei i tratamentul etiologic;
reechilibrarea strii generale;
tratamentul etiologic cauzal;
tratamentul eventualelor complicaii (anemia secundar,
complicaii cardiovasculare, renale).

Oprirea hemoragiei. Hemostaza
Procedeele terapeutice de hemostaz sunt: local, regional,
general, i au fiecare indicaie n funcie de sediul, gravitatea, sau terenul
pe care se produce epistaxisul. Tratamentul local i tratamentul general este
simptomatic i etiologic medical i chirurgical.
248
Tratament medical. Hemostaza local
repausul bolnavului n poziie semieznd, evacuarea cheagurilor
din fosele nazale prin suflatul succesiv i aspiraie, aplicarea de comprese
reci pe frunte sau piramida nazal produc vasoconstricie reflex (tratament
simptomatic);
hemostaz prin compresiune digital pe aripa nazal respectiv de
partea hemoragiei contra septului, la nivelul petei vasculare timp de 510
minute. Compresiunea se poate efectua direct sau prin intermediul unui tampon
de vat introdus n fos, n prealabil mbibat n soluie vasoconstrictoare
(Adrenalina 1%, Efedrina 23 ap oxigenat 12 vol) sau hemostatice
(trombin uscat steril, pulbere de fibrin, Gelaspon). Are indicaie n
rinoragiile mici i ndeosebi la tineri;
aplicarea vasoconstrictoarelor (tampon mbibat cu Adrenalin
1%, Efedrin 23%, de Nafazalin 1% poate opri rinoragia cu debit redus,
la persoanele cu valori tensionale normale.
injeciile submucoase ntre mucoas i pericandru poate face
hemostaz prin distensia esuturilor care comprim arteriolele i prin
vasoconstricie produs de substana injectat.
hemostaza prin cauterizarea zonei hemoragice se recomand n
cazurile cu rinoragie redus cantitativ, intermitent, cu sediu bine limitat i
vizibil. Se efectueaz dup anestezia de contact a mucoasei cu xilin, 4%,
asociat unui vasoconstrictor. Nu se cauterizeaz suprafee prea ntinse, nu
se menine prea mult contactul perlei, electrocauterului sau a spotului laser
cu mucoasa; nu se cauterizeaz bila-teral niciodat n aceeai edin din
cauza pericolului de leziuni trofice i a perforaiei septale. Cauterizarea se
face prin metode chimice sau fizice:
cauterizarea chimic cu perl de nitrat de argint;
cauterizarea electric (electrocoagularea);
criocauterizarea;
cauterizarea cu laser CO
2
sau cu argon.
Compresiunea prin balona: sonda cu balona, sonda cu dublu
balona introduse n fosa nazal i umflate cu aer sau ser fiziologic, indicat
n rinoragiile mai abundente care nu se pot opri prin metodele amintite.
Reprezint o manevr mai blnd confortabil pentru bolnav, eficient i
nedureroas.
Compresiune prin burete hemostatic rezorbabil n epistaxisul difuz
din diatezele hemoragice. Sunt utilizate diverse tipuri de burei rezorbabili
(Gelfaom, Sorbacel, Surgicel, burete de fibrin).
Tamponamentul compresiv anterior indicat n rinoragiile mai
abundente care nu se pot opri prin procedeele anterioare sau cnd sediul
249
sngerrii este situat mai posterior. Se efectueaz dup o prealabil
anestezie local de contact sau anestezie general de scurt durat (copii
agitai). Tamponamentul se practic cu o me de tifon mbibat n substane
uleioase (oleu gamenolat) sau hemostatice, avnd lungimea de 5075 cm i
limea de 11,5 cm care se introduce n fosa nazal paralel cu planeul
fosei ct mai posterior pn n orificiul coanal. Se realizeaz un
tamponament n armonic de sus n jos i dinapoi nainte cu buclele
suprapuse orizontal.
Manevra de tamponament trebuie executat ferm, dar fr
brutalitate, cu blndee, compresiv, pentru a nu produce leziuni traumatice
sau ischemice ale mucoasei.
Bolnavul necesit spitalizare dac prezint semne de gravitate,
afeciuni hepatice sau cardiace, vrsta peste 65 de ani; se poate trata i
urmri n ambulatoriu, dac rinoragia se oprete, este uoar i contextul
clinic general este favorabil.
tamponamentul compresiv posterior are indicaie cnd:
tamponamentul anterior este ineficient sau n rinoragiile grave cu sediu
posterior prin lezarea ramurilor arterei sfenopalatine, la nivelul coanelor,
rinoragie la vrstnici, hipertensivi cu arterioscleroz prelungit sau
recidivant; epistaxisul de cauz cardiovascular (hipertensiune arterial,
ateroscleroz). Dup prealabila anestezie local de contact a foselor nazale,
rinofaringelui i orofaringelui, se introduce prin fosa nazal o sond Nelaton
pn ce captul ei ajunge n orofaringe, de unde este prins cu o pens i scos
prin cavitatea bucal.
Se leag bine captul sondei de unul din firele unui tampon special
pregtit, cu dimensiunile dup mrimea cavumului i se tracioneaz apoi n
sens invers sonda Nelaton, pn cnd tamponul ajunge n cavum, dirijat cu
degetul, i avnd grij s se elibereze lueta.
Se controleaz digital dac tamponul este corect fixat pe pereii
rinofaringelui, dac obstrueaz cavumul i coanele; apoi, cele 2 fire se leag
la nivelul subcloazonului pe o compres. Al treilea fir este scos prin
cavitatea bucal, la nivelul uneia din comisuri, i fixat cu leucoplast pe
obraz; el va servi pentru control i la extragerea tamponului.
Tamponamentul anterior i posterior se menine 4872 ore, sub
protecie de antibiotice cu spectru larg, pentru a preveni complicaiile locale:
sinuzite acute, otite. Tamponamentul poate determina: hipoxie, durere,
lipotimie i ischemia mucoasei nazale, fiind necesare: oxigenoterapie,
antalgice, sedative.
Detamponarea se va face la 4872 ore, cu urmrirea ulterioar a
bolnavului 35 zile cnd va urma tratament local, pentru a preveni
250
formarea sinechiilor (instilaii nazale cu vasoconstrictoare i substane
uleioase).

Tratament chirurgical Hemostaza regional
Tratamentul chirurgical n epistaxis este utilizat cu totul excepional,
majoritatea cazurilor rezolvndu-se favorabil, prin tratament medical. Acest
tratament se recomand n rinoragiile grave, care nu pot fi controlate prin
tratament medical sau n cele recidivante, incoercibile, cu risc vital. Dintre
interveniile chirurgicale cele care se practic sunt ligaturile vasculare:
ligatura arterelor etmoidale anterioare i posterioare prin
etmoidectomie extern n cazurile de epistaxis superior, diagnostic stabilit
prin reperarea vasului sub microscopul chirurgical.
ligatura arterei maxilare interne, prin tehnica transmaxilar
Caldwell-Luc, se realizeaz prin vizualizarea i ligaturarea arterei sub
microscopul chirurgical, la nivelul fosei pterigomaxilare; pe arter se aplic
clipsuri neurochirurgicale, dac se poate chiar la intrarea arterei n fosa
nazal.
ligatura arterei carotide externe este uor de executat, ns
rezultatele n controlul sngerrii, sunt slabe.
Dac ligaturile vasculare nu dau rezultate, se poate face o
angiografie, urmat de embolizri selective.
La pacienii cu teleangectazie hemoragic familial i cu epistaxis
recidivant se pot efectua dermoplastii septale sau transpoziia de tegument
pediculat de la nivelul feei.

Tratamentul hemostatic general. Hemostaza general
Are ca obiectiv ajutorarea proceselor de coagulare sanguin,
restabilirea strii generale, prevenirea i tratarea ocului hemoragic i a
anemiei secundare posthemoragice.
Tratamentul hemostatic general: venostat, adenostazin, Dicynone
(reduce timpul de sngerare i crete rezistena vascular).
Tratamentul specific al hemostazei: sulfat de protamin,
antifibrinolitice, vitamina K, E.A.C.A. (acid epsilon aminocaproic), calciu
gluconic.
Corticoterapia hemisuccinat de hidrocortizon 50100 mg
(contraindicat n H.T.A.) determin creterea numrului de hematii, plachete
sanguine i rezistena capilar.
Vitaminoterapie: Vitamina C i Tarosinul au efect protector
capilar, vitamina K intervine n sinteza protrombinei (afeciuni hepatice).
251
Corectarea ocului hemoragic prin reechilibrarea volemic i
transfuzii sanguine (snge proaspt, mas eritrocitar i nlocuitori
plasmatici).
Regim igieno-dietetic.

Tratament etiologic
Tratamentul etiologic se adreseaz cauzei epistaxisului i poate fi
local sau general.
tratamentul corect, de specialitate, n traumatismele nazale,
hipertensiunea arterial, afeciuni hepatice, afeciuni hematologice.



4.7. AFECTIUNI INFLAMATORII I DERMATOLOGICE
ALE PIRAMIDEI I VESTIBULULUI NAZAL


4.7.1. FURUNCULUL NAZAL

Furunculul nazal este un abces superficial, dezvoltat, cel mai
frecvent, n jurul vestibulului nazal, la nivelul foliculului pilosebaceu.
Agentul patogen obinuit este stafilococul auriu. Simptomatologia const n
durere local, pulsatil, accentuat, edem i tumefacie roie a vrfului
nasului n totalitatea sa sau numai pe aripa nasului care este ncriminat.
Se mai poate constata linfangita anului nazo-genian, a buzei
superioare. Starea general este alterat, febr 3839, frisoane, cefalee.
Narinoscopia i rinoscopia anterioar efectuate cu blndee pot evidenia:
tumefacie dur, cu aspect de pustul centrat de un fir de pr, induraia
tegumentelor din jur care sunt roii i congestionate, evacuarea spontan a
puroiului prin spargerea coleciei care apare la 45 zile de la debut.
Complicaii: furunculoz (furuncule care se succed timp de cteva
luni de zile), furunculul antracoid, limfomgita obrazului, tromboflebita
sinusului cavernos (exoftalmie, chemozis, edem palpebral, paralizii oculo-
motorii).
Tratamentul este local i general.
Tratamentul local const n aplicarea de alcool iodat, boricat,
pansamente umede cu alcool i Rivanol 12%, incizie i drenaj atunci cnd
furunculul este colectat. Sunt contraindicate manevrele de exprimare local
(stoarcere, deschidere).
252
Tratamentul general const n antibioterapie instituit ct mai rapid
(oxacilin sau alte antibiotice antistafilococice, n funcie de antibiogram),
antiinflamatorii, tratamentul terenului predispozant (diabetul zaharat). n caz
de recidiv: vaccinoterapie antistafilococic, Polidin, autovaccin i
nlturarea focarelor infecioase de vecintate: rinite, sinuzite.

4.7.2. IMPETIGO

Impetigo este o infecie superficial a tegumentelor de la nivelul
vestibulului nazal i din jurul su, cu formarea unor veziculo-pustule care se
transform n crust galben-brun, meliceric; crustele se crap i se
dezlipesc, dezvelind epidermul care prezint leziuni superficiale erozive.
Agentul patogen este Streptococul hemolitic de grup A.
Tratamentul const n toalet local, aplicare de unguent cu
antibiotice i antibioterapie pe cale general.

4.7.3. ERIZIPELUL

Erizipelul este o dermit acut streptococic contagioas a
tegumentului. Simptomatologia este caracterizat prin debut brusc i brutal,
frison puternic, febr, cefalee, stare general influenat. Se prezint ca un
placard rou edematos, lucios, dureros la palpare.
Marginile placardului de culoare mai roie, neregulate, policiclice
sunt reliefate ca un chenar proeminent (maximul centrifug).
Tratamentul const n antibioterapie instituit ct mai precoce,
antibioticul de elecie fiind Penicilina G i pansamente locale cu Rivanol.

4.7.4. LUPUSUL TUBERCULOS NAZAL

Lupusul nazal este consecina infeciei tuberculoase cu virulen
atenuat, evoluie ndelungat extensiv localizat la nivelul mucoasei i
tegumentelor nazale ce produce distrucii i deformri. Se caracterizeaz
prin polimorfismul leziunilor (noduli lupici, ulceraii, cicatrizri) i prin
concomitena leziunilor. Leziunile lupice au tendin destructiv cutanat i
cartilaginoas, respectnd osul, i produc cicatrici retractile exo- i
endonazale, ducnd la deformri caracteristice (nas n cioc de papagal).
Tratamentul este identic cu cel al tuberculozei.
Tratamentul chirurgical este indicat n deformrile estetice i
funcionale ale piramidei nazale numai dup stabilizarea leziunilor.
253

4.7.5. LUPUSUL ERITEMATOS CRONIC

Este o boal autoimun, de etiologie necunoscut, care poate afecta
orice organ. Eritemul caracteristic de la nivelul feei are form asemntoare
unui fluture; localizarea are ca sediu de predilecie pielea piramidei nazale i
se extinde spre obraji.
Diagnosticul este dificil, afeciunea progresnd n pusee ce se produc
primvara i vara.
Tratamentul const n corticoterapie i imunosupresoare, cu rezultate
inconstante.

4.7.6. SIFILISUL PIRAMIDEI NAZALE

Sifilisul este o afeciune infecioas cauzat de Treponema pallidum
cu transmisie predominant venerian, dar i pe cale mucoas,
bucofaringian, transcutanat prin grataj sau prin obiecte contaminate.
Afectul primar este rar localizat la nivelul nasului, obinuit aprnd
la 34 sptmni dup contact.
Se prezint ca o infiltrare dureroas a aripei nasului, unilateral sau ca o
ulceraie crateriform, cu fundul murdar i marginile regulate, cu induraie de
vecintate, nsoit de adenopatie retro-angulo-mandibular, disproporionat
fa de leziunea local.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului bacteriologic.
Sifilisul secundar se caracterizeaz printr-o rinit acut persistent,
acompaniat de fisuri vestibulare, plci mucoase opaline la nivelul mucoasei.
Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenul serologic (R.B.W. intens
pozitiv), facilitat de coexistena rozeolei sifilitice.
Sifilisul teriar apare la 34 ani de la contaminare, n cazul unui
tratament incorect, la 1/3 din bolnavi, i se caracterizeaz prin goma
sifilitic nazal, localizat cu predilecie la septul osos, planeul fosei i oase
proprii nazale.
Sechelele gomei sifilitice, la nivelul septului, sunt ulceraia i
perforaia septului nazal, iar n final, deformarea funcional-estetic a
piramidei nazale (nasul n a, caracteristic).
Tratamentul este de specialitate dermato-venerologic, cel al
sifilisului n general, antibioticul de elecie fiind Penicilina.
254

4.7.7. RINOFIMA

Este o afeciune a tegumentului nasului, caracterizat prin inflamaie
cronic i hipertrofie, nas rou-violaceu i comedoame (acnee cronic
hipertrofic). Obinuit, boala afecteaz brbaii de fenotip caucazian, ntre
5070 de ani, ncriminndu-se ca factori favorizani: consumul excesiv de
grsime, expunerea feei la diverse intemperii, deficiene metabolice,
hepatice, circulatorii. Consumul excesiv de alcool nu constituie cauza
direct a acestei afeciuni.
Histopatologia constat: o hipertrofie a glandelor sebacee i
frecvent teleangectazie, aspect ntlnit i n acnee rozacee. Clinic, se
caracterizeaz prin aspectul inestetic, cu modificarea formei i fizionomiei
nasului.


Tegumentele lobulului nazal se hipertrofiaz, lund aspect tumoral,
cu suprafaa neregulat, multilobat, conopidiform, de culoare roz-
violacee, cu varicoziti pronunate i dilatarea excesiv a orificiilor
glandulare, prin care, la compresiune, se elimin sebum fetid.
Evoluia este lent, cu deformarea lobului piramidei nazale, care
devine mare, polilobat i flasc.
255
Tratamentul este chirurgical i const n excizia sau decorticarea
modelant a zonei de esut hipertrofic pn la scheletul fibrocartilaginos cu
electrocauterul sau laserul CO
2
i lsarea liber a plgii, cu cicatrizarea per
secundam. Grefa de tegument este rar necesar.


4.7.8. POLICONDRITA RECIDIVANT (RELAPSING
POLYCHONDRITIS)

Este o afeciune rar a esutului conjunctiv, caracteristic prin
episoade inflamatorii recidivante ale structurilor cartilaginoase. Cel mai
frecvent afectate sunt cartilajele auricular, articulare i cele de la nivelul
nasului, producnd durere local i tumefacie, iar n cazuri extreme, chiar
deformarea piramidei nazale (nas n a). Examenul de laborator arat
modificri nespecifice: anemie, VSH crescut. Diagnosticul pozitiv se pune
pe baza anamnezei i a biopsiei. Tratamentul este simptomatic,
antiinflamator (nesteroidian i corticoterapie) i, uneori, citostatic.


4.8. RINITELE ACUTE

Rinitele acute sunt inflamaii acute de tip cataral a mucoasei nazale,
i se pot clasifica, din punct de vedere etiologic, n dou categorii:
1. Rinite acute nespecifice:
Rinita acut banal (coriza acut sau guturaiul);
Rinitele acute ale nou-nscutului i ale sugarului.
2. Rinite acute specifice (rinitele acute ale bolilor infecioase).


4.8.1. RINITA ACUT BANAL (CORIZA SAU GUTURAIUL)

Rinita acut banal este o inflamaie acut cataral a mucoasei
nazale, cu caracter epidemic i sezonier, de origine viral, obinuit fiind
urmat, dup 23 zile, de suprainfecie microbian, transformnd rinita
seroas ntr-o rinit mucopurulent.
n aglomerrile urbane cu clim temperat, afeciunea apare sezonier
n perioadele reci, endemic, chiar de mai multe ori pe an. Infecia poate fi
transmis experimental, la voluntari, prin contagiunea simpl direct, prin
intermediul picturilor Pflugge; administrarea profilactic de interferon,
protejnd voluntarii fa de infecia viral.
256
Etiologia
n etiologia rinitei acute epidemice, factorii declanatori virali
responsabili sunt reprezentai de:
Virusurile respiratorii: mixovirusurile parainfluenzae, adeno-
virusurile i rinovirusurile. Factorii favorizani sau predispozani n apariia
bolii sunt:
agenii fizici, umiditatea, frigul, cldura uscat i schimbrile
brute de temperatur, poluarea (declanarea unor tulburri vasomotorii care
perturb funcionalitatea i puterea de aprare a mucoasei nazale).
aglomeraiile urbane (posibiliti crescute de contagiune).
existena defectelor de respiraie nazal (deviaie de sept, polipoza
nazal, rinite alergice, vegetaii adenoide).
oboseala fizic i psihic (stresul nervos), disfuncia endocrino-
metabolic, regimul alimentar deficient cantitativ sau calitativ (perturbarea
mecanismelor de aprare local i general a organismului).
Rinita acut banal este cauzat iniial de infecia viral peste care se
supraadaug infecia bacterian.
Germenii microbieni cel mai frecvent ncriminai sunt:
Streptococcus pneumoniae; Staphilococcus aureus, Staphilococcus
pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae.
Aceast afeciune banal poate fi considerat un veritabil flagel, cu
consecine negative prin frecvena i repercusiunile pe care le are asupra
activitii economico-sociale.

Anatomie patologic
Mucoasa nazal, dup o scurt perioad de vasoconstricie iniial,
prezint vasodilataie intens, cu edem local i infiltrat inflamator
limfomonocitar i hipersecreie.
Secreia nazal, la nceput apoas (hidroree), devine apoi
mucopurulent, prin suprainfecie microbian.

Simptomatologie
Simptomatologia se modific n funcie de fazele de evoluie a bolii.
n faza de debut, simptomele specifice afeciunii sunt: senzaia de uscciune
a foselor nazale i nazofaringelui, usturimea i iritaia faringelui, nsoite de
o stare de indispoziie general, oboseal, frisoane, mialgii, artralgii,
inapeten.
Boala debuteaz cu strnuturi repetate, obstrucie nazal, rinoree
apoas, cefalee frontal prin obstrucia canalului fronto-nazal, hiposmie sau
257
anosmie (prin congestie i ventilaie insuficient a mucoasei din zona
olfactiv), hipoacuzie i acufene de tonalitate joas.
Rinoscopia anterioar evideniaz mucoasa hiperemiat (roie)
congestionat, turgescent i secreii cu caracter seros sau seromucos.
n faza de stare, care se instaleaz dup 2448 ore i dureaz
aproximativ 56 zile, rinoreea seroas devine muco-purulent prin
suprainfecie bacterian.
Rinoscopia anterioar evideniaz mucoasa congestionat la care se
adaug edemul i hipertrofia cornetelor inferioare, mrite de volum care
ajung s ating septul nazal, lumenul foselor nazale fiind practic inexistent.
n faza terminal, care dureaz ntre 24 zile, simptomatologia
diminueaz obstrucia nazal i secreia dispare, mucoasa i schimb
culoarea.
Evoluia rinitei acute banale este n general benign, afeciunea
vindecndu-se de obicei spontan, dup 810 zile.

Complicaii
Complicaiile care pot apare pe un teren debilitat sau prin
supraadugarea unei infecii virulente sunt: otite catarale, otite acute
supurate, nevralgii, sinuzite acute congestive sau supurate, conjunctivite,
dacriocistite, faringite acute, amigdalite acute, laringotraheobronite acute.

Diagnosticul pozitiv
Se pune pe baza simptomatologiei clinice i a examenului obiectiv
O.R.L. Diagnosticul biologic virusologic se practic numai n caz de
epidemii i are doar importan epidemiologic.
Diagnosticul diferenial se face cu rinitele acute din bolile
infecioase (rujeol, tuse convulsiv, varicel, grip) i din alergia
nazosinusal.

Tratament
Tratamentul rinitei acute banale este paleativ i simptomatic,
neexistnd nc un tratament profilactic i curativ specific eficient.
Tratamentul care se adreseaz restabilirii permeabilitii nazale, combaterii
strii febrile, strii de indispoziie generale i prevenirii complicaiilor
const n:
dezobstruante (decongestionante) nazale care se aplic n fosa
nazal (vasoconstrictoare n concentraie slab) n instilaii i pulverizaii
nazale dup toaletarea foselor nazale (nasului), cu rol major n diminuarea
obstruciei nazale i reducerea hidroreei.
258
dezinfectante nazale i orofaringiene;
antihistaminice;
antalgice, antitermice i antiinflamatorii nesteroidiene (salicilai);
restabilirea strii generale prin: repaus, regim igieno-dietetic
(alimentaie normal ns fr excese, buturi calde), vitaminoterapie
(Vitamina C n doze oc);
antibioterapie n caz de suprainfecie microbian sever.
Complicaiile corizei beneficiaz de tratamente specifice lor.

Tratament profilactic
ndeprtarea factorilor favorizani locali (deviaie de sept,
hipertrofie de cornet, polipii nazali, vegetaii adenoide) i generali;
fortificarea organismului prin vitaminoterapie, sport, cur helio-
marin;
evitarea surmenajului fizic i psihic;
vaccinarea n cazul declanrii epidemiilor.


1.8.2. RINITELE ACUTE ALE NOU-NSCUTULUI I
SUGARULUI

La nou-nscut, datorit, particularitilor anatomice i imunologice
existente la aceast vrst, rinita acut prezint particulariti clinice
evolutive i terapeutice.
Rinitele acute ale nou-nscutului au, n general, o evoluie mai
grav, avnd n vedere capacitatea de aprare imunologic foarte sczut,
conformaia anatomic rinofaringian (dimensiuni reduse), reacia general
a organismului care este mult mai ampl i care favorizeaz producerea
infeciilor.

Rinita acut banal a nou-nscutului i sugarului
Simptomatologia acestei afeciuni este reprezentat de: strnuturi,
rinoree seroas, obstrucie nazal accentuat, respiraie bucal de supleere,
dispnee, polipnee prin coafectarea cilor respiratorii inferioare, dificulti n
alimentaie, scdere ponderal.
Starea general este alterat cu ascensiuni febrile, 39-40, stare de
agitaie, nocturn, mai ales, i, uneori, convulsii, vrsturi.
Dup cteva zile de evoluie, rinoreea devine mucopurulent, apoi
purulent, nsoit de eroziuni narinare.
259
Evoluia spre vindecare, n 78 zile, dac nu apar complicaii.
Complicaiile sunt reprezentate de:
laringite acute striduloase, traheobronite, bronite acute,
bronhopneumonii;
adenoidita acut, otita cataral, otite medii acute, abces
retrofaringian, adenite cervicale;
tulburri digestive prin piomucofagie care se manifest prin:
aerogastrie, dispepsie, vrsturi, diaree;
afeciuni generale: anemie, distrofie i chiar stri toxico-septice.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza simptomatologiei clinice.
Diagnosticul diferenial se face cu:
rinita gonococic (secreia nazal este iniial purulent galben-
verzuie i gonococul prezent pe frotiu);
rinita sifilitic (simptomatologia insidioas progresiv i apare abia
dup 3 sptmni de la natere);
rinitele purulente cu germeni banali (stafilococ, streptococ,
pneumococ), purulente de la debut cu agentul patogen prezent n secreiile
nazale.

Tratament
Tratamentul este simptomatic local i general i const n:
dezobstruarea foselor nazale prin aspirarea secreiilor nazale cu
sonda Nelaton sau para de cauciuc, dup prealabila fluidificare prin instilaii
nazale cu ser fiziologic cldu.
decongestionarea pituitarei i permeabilizarea foselor prin instilaii
de ser fiziologic uor vasoconstrictor, vasoconstrictoare n concentraie
slab;
dezinfectante nazale (Colargol, 0,5%, Protargol, 0,5%-1%);
medicaie antitermic antiinflamatorie;
antibioterapie care se administreaz numai n caz de complicaii.
Tratamentul profilactic const n respectarea condiiilor de igien
general riguroas, fortificarea organismului i ndeprtarea factorilor
favorizani locali (adenoidectomie).

Rinitele septice
Rinita acut cu germeni banali.
Este cauzat de infecia mucoasei nazale cu germeni banali
(Stafilococ auriu, Streptococ hemolitic, Pneumococ), care apare la a 57-a
zi de la natere, prezentndu-se ca o rinit acut cu secreii mucopurulente.
260
Contaminarea microbian se poate face n timpul naterii prin
traversarea filierei generale materne sau, ulterior, prin nerespectarea condiiilor
de igien. Simptomatologia se manifest prin rinoree galben citrin, sau secreii
cu caracter sangvinolent (rinita acut cu streptococ) obstrucie nazal. Starea
general se altereaz cu sindrom toxico-septic grav.
Diagnosticul se pune pe simptomatologie i este confirmat de
examenul bacteriologic din secreia nazal, care izoleaz i identific
germenele patogen.
Tratamentul este local i general. Tratamentul local se adreseaz
obstruciei nazale i rinoreei. Tratamentul general, prin utilizarea
antibioticelor conform antibiogramei, se administreaz n cazuri mai grave.

Rinita gonococic
Agentul patogen este reprezentat de diplococul Deisseria go-
norrheae; contaminarea nou-nscutului se realizeaz la trecerea, n cursul
naterii, prin filiera genital matern infectat. Debutul afeciunii este
precoce, n primele 2448 de ore de la natere. Se manifest prin rinoree
mucopurulent galben-verzuie, cremoas, abundent, obstrucie nazal,
striuri sangvinolente, narine tumefiate, stare de agitaie i alterarea strii
generale. Este asociat cu oftalmie gonococic i cu un sindrom toxico-
septic sever.
Fr tratament, evoluia este grav, prin leziuni endonazale
necrozante, care pot duce la ozen, sinechii i cicatrici endonazale.
Diagnosticul clinic se confirm prin examen bacteriologic.
Tratamentul este reprezentat de antibioterapie local i general,
conform antibiogramei care trebuie s fie precoce i energic.
Local, se fac instilaii oculo-nazale cu soluii de Protargol, Colargol,
1%, i soluii de Penicilin sau cu antibioticul indicat prin antibiogram.
Profilaxia se face prin controlul gravidelor, depistarea i vindecarea
gonoreei materne nainte de natere.
Se recomand aplicarea de instilaii oculo-nazale cu soluii de nitrat
de argint, 1%, fiecrui nou-nscut.

Rinita din sifilisul congenital precoce
Astzi, este rar, n unele ri, practic, neexistnd, datorit metodelor
de profilaxie. Apare dup aproximativ 3 sptmni de la natere, printr-o
simptomatologie precoce insidioas i progresiv, cu rinoree purulent
fetid, cu striuri sangvinolente. Mucoasa foselor nazale este ulcerat.
Ulterior, aceste ulceraii superficiale devin profunde, determinnd necroza
cartilajului septal i a cornetelor.
261
Evoluia fr tratament produce sinechii, cicatrici retractile, rinite
atrofice sau deformarea piramidei nazale (nas n a caracteristic).
Examenul serologic al mamei i nou-nscutului confirm etiologia
luetic a rinitei.
Tratamentul este specific antiluetic i const n antibioterapie cu
Penicilin.
Tratamentul local const n ndeprtarea crustelor nazale, aspirarea
secreiilor i instilaii cu vasoconstrictoare i soluii de nitrat de argint, 1%.


4.8.3. RINITELE ACUTE SPECIFICE

n mod obinuit, rinofaringele constituie poarta de intrare a
germenilor ce determin bolile infectocontagioase; n consecin, suferina
nazal acompaniaz aceste afeciuni (scarlatina, rubeola, rujeola, gripa,
difteria).

Rinita gripal
Rinita gripal apare n cadrul epidemiilor de grip i se
caracterizeaz prin debut brutal, febr ridicat, 3940C, curbtur, cefalee,
i chiar meningism.
Simptomatologia local este superpozabil cu cea din coriza banal,
sindrom nazal obstructiv, hiperemie i edem intens al mucoasei, epistaxis
recidivant, prin vascularit virotic i tulburri de olfacie.
Rinita gripal poate produce, prin amploarea infeciei, complicaii de
vecintate sau la distan: sinusite, otite hemoragice, meningite, laringite
acute, bronhopneumonii, pneumonii.
Tratamentul este cel din rinita acut banal.

Rinita difteric
Afeciunea nazal, ca i difteria, este considerat eradicat, la ora
actual aprnd n mod cu totul excepional. Angina difteric este primul
simptom de boal, produs de Bacilul Loffler i se poate extinde i la
laringe, producnd crupul difteric.
Rinita difteric se manifest prin rinoree mucopurulent cu tendin
hemoragic, ragade narinare i prezena de ulceraii i false membrane,
adenopatie subangulomandibular, ce las o zon sngernd dup
desprinderea cu dificultate.
Semnele generale sunt reprezentate de subfebrilitate, alterarea strii
generale, adinamie, puls filiform.
262
Diagnosticul pozitiv este confirmat de examenul bacteriologic
(cultura pe medii cu telurit de potasiu).
Tratamentul const n seroterapie antidifteric ct mai precoce,
corticoterapie i vitaminoterapie. Local i general se administreaz
Penicilina G.


4.9. RINITELE CRONICE


4.9.1. RINITA CRONIC HIPERTROFIC

De obicei, rinita cronic hipertrofic este secundar unei rinite acute
repetate, recidivante. Ea apare la persoane care lucreaz n condiii de mediu
necorespunztoare, cu praf i umezeal sau expunerea frecvent la factori
iritani nazali sau la cei care prezint o serie de factori predispozani.
Afeciuni rinosinusale, ca sinusite cronice, deviaia de sept sau a denoiditei
cronice pot duce, n final, la rinite cronice. Din punct de vedere
histopatologic rinita cronic prezint hiperplazia glandelor din mucoasa
nazal, ngroarea mucoasei nazale, infiltrat limfocitar, vasodilataie, edem
local i, cu timpul, proces de fibrozare local. Rinita cronic hipertrofic
poate fi difuz sau localizat cu mucoas retractil sau deretractil.
Simptomatologia este dominat de obstrucie nazal, uni- sau bilateral.
Diagnosticul i tratamentul sunt cele descrise la rinita alergic.


4.9.2. RINITA CRONIC ATROFIC

Din punct de vedere clinic sunt recunoscute dou varieti de rinit
cronic atrofic:
rinit cronic atrofic simpl;
ozena (rinita cronic atrofic cu fetor).
O entitate clinic aparte o constituie rinita sicca, care este o
afeciune profesional, ntlnit la persoane care lucreaz n mediu cu praf,
uscat, cu temperaturi ridicate, de exemplu, turntori, vulcanizatori, oelari,
sticlari etc.
263


4.9.3. OZENA

Ozena este o rinit cronic atrofic, caracterizat prin triada
simptomatic: atrofie, cruste, fetiditate.
Fetorul caracteristic din ozen provine din prezena crustelor, de
culoare galben-verzui, formate de secreia vicioas nazal, cruste situate sub
meate, n coame i restul cavitii nazale, producnd obstrucie nazal
accentuat.
De obicei, bolnavul nu percepe mirosul dezagreabil, din cauza
atrofiei mucoasei nazale, extinse la nivelul zonei olfactive.
Boala este mult mai frecvent la femei dect la brbai, debutnd, la
pubertate, ca o rinit cronic mucopurulent. Frecvent a fost observat la
oameni sraci, n asociere cu subnutriia i anemia; incidena bolii a sczut o
dat cu creterea standardului de via.

Etiologie
Cauza ozenei rmne i la ora actual obscur.
Incidena mai mare la sexul feminin a sugerat o etiologie endocrin;
de asemenea, aceste cruste sunt mai fetide dup menstruaie.
Ali autori consider ozena secundar infeciei. Exist dou teorii
principale ale etiologiei infecioase:
1. Ozena ar fi stadiul final al unei rinite cronice nespecifice;
2. Ozena ar fi o rinit cronic specific evolutiv.
n multe cazuri este evident c ozena este un stadiu evolutiv al unei
rinite cronice mucopurulente incorect tratate, poate fi o sechel a scarlatinei
sau poate s acompanieze o sinusit supurat cronic.
n ozen au fost incriminate i deficiene de fier, tratamentul cu fier
dnd rezultate favorabile n multe cazuri de ozen, exceptnd cele cu atrofie
avansat.

Bacteriologia ozenei
n ozen au fost izolate trei tipuri principale de germeni bacterieni:
Klebsiellae, Corynebacterii i Coccobacili (Coccobacilus fetidus).
Recent, Corynebacteria a fost descris ca i cauz posibil n ozen.
S-a sugerat i faptul c ozena ar fi rezultatul tardiv al unei difterii
nazale.
264
Histologia ozenei
Ozena este dominat de leziuni atrofice la nivelul mucoasei i osului
subiacent; mucoasa este uscat, acoperit de cruste verzui, fetide. Epiteliul
este mai subire dect n mod normal, cu nlocuirea epiteliului cilindric
stratificat cu un epiteliu cu celule cuboidale. Se constat, de asemenea, o
reducere marcat a celulelor cu cup, sau chiar dispariia lor. n multe cazuri
se produce o metaplazie scuamoas, keratinizarea nu se ntlnete sau este
foarte limitat; glandele mucoase sunt atrofiate, lamina proprie este subire
i fibroas.

Simptomatologia se caracterizeaz prin: obstrucie nazal, senzaie
de uscciune, cefalee cu localizare la baza craniului, oboseal intelectual,
fetiditate dezagreabil (cacosmie) care este iniial subiectiv (perceput de
bolnav) i obiectiv (perceput de anturaj).
Examenul obiectiv ORL (rinoscopia anterioar i posterioar,
endoscopia nazal) evideniaz procesul de atrofie cu lrgirea foselor nazale,
atrofia cornetelor nazale, cruste galben-verzui murdare fetide care se
muleaz pe mucoasa palid uscat a ntregii caviti nazale. Prin lumenul
foselor nazale se vede cu uurin peretele posterior faringian acoperit de
cruste ozenoase. Leziunile au tendin la evoluie descendent spre
orofaringe, laringe, trahee i bronii.

Tratamentul ozenei
Tratament medical:
splturi nazale cu soluii saline dormotore;
toaleta foselor nazale cu extragerea crustelor;
instilaii nazale i pensulaii cu soluie Lugol n glicerin, oleum
eucaliptolat, 1% sau gomenolat, vitamina A uleioas;
aplicarea de pomezi cu streptomicin;
aerosoli cu soluii de streptomicin sau cu ape sulfuroase.
Tratamentul chirurgical actual vizeaz ngustarea foselor nazale prin
diferite procedee de recalibrare:
recalibrarea lrgimii foselor nazale prin implantarea
submucoperiostal de creioane de acrilat (ntre planul scheletic al meatului
inferior i mijlociu i mucoasa nazal), dup procedeul Eyries-Ramadier
strmtorarea foselor nazale prin deplasarea pereilor
intersinusonazali nspre sept, dup procedeul Lautenschlager.
265


4.10. RINITELE CRONICE SPECIFICE


4.10.1. TUBERCULOZA NAZAL

Tuberculoza nazal este determinat de localizarea primitiv sau
secundar a bacilului Koch la nivelul foselor nazale. Tuberculoza nazal, la
ora actual, este mai mult o entitate teoretic, ntlnindu-se n clinic cu
totul excepional.

Simptomatologia clinic este dominat de rinoree muco-purulent,
cruste, durere local i obstrucie nazal. Tuberculoza poate interesa septul
anterior sau cornetele inferioare, leziunile macroscopice, putnd varia de la
ulceraii simple la mase papilomatoase. Se poate ntlni i perforaia septului
nazal sau distrucii tegumentare i cartilaginoase disgraioase (lupusul
nazal).

Diagnosticul se pune pe semnele clinice, cultur i biopsie.

Tratamentul este acelai ca n tuberculoza pulmonar.


4.10.2 RINOSCLEROMUL

Rinoscleromul este o rinit cronic specific cauzat de Klebsiella
rhinoscleromata (b. Frisch). Boala este ntlnit n toat lumea, n Europa
ntlnindu-se endemic n Polonia, Ungaria i Ucraina, dei a fost semnalat
i n Elveia i Italia.
n Romnia se ntlnete mai ales n Maramure.
Condiiile de apariie sunt legate de deficiene igienice.

Caractere clinice ale rinoscleromului
Boala se poate localiza la orice segment al cilor respiratorii superioare,
ca o inflamaie cu evoluie cronic, fiind limitat la mucoas.
Clinic, rinoscleromul se caracterizeaz prin mai multe stadii
evolutive:
1. Stadiul cataral: se manifest ca o rinit mucopurulent cu o
evoluie de mai multe sptmni;
266
2. Stadiul atrofic: se caracterizeaz prin cruste extinse n ambele fose
nazale;
3. Stadiul granulomatos: este caracterizat prin noduli granulomatoi
n fosele nazale, faringe, laringe, trahee i bronhii. n acest stadiu se produce
o fuzionare a nodulilor granulomatoi, ducnd la stenozarea foselor nazale, a
nazofaringelui i excepional a traheei.
n mucoas se gsete un bogat infiltrat inflamator limfo-plasmocitar
(celule vacuolare Mikulitz).

Diagnosticul rinoscleromului
Identificarea celulelor tipice (celule Mikulitz) la examenul
histopatologic constituie un argument concluziv n stabilirea diagnosticului.
Aceste celule nu sunt absolut necesare n stabilirea diagnosticului de
rinosclerom, diagnosticul stabilindu-se pe culturi bacteriene prin
identificarea agentului etiologic (b. Frisch).
Testul de fixare a complementului n rinosclerom este invariabil
pozitiv.

Tratamentul rinoscleromului
Tratamentul rmne i la ora actual nesatisfctor. n rile n care
aceast boal se manifest endemic, tratamentul const n chimioterapie i
radioterapie, iar selectarea antibioticului se face n funcie de antibiogram.
Una din schemele terapeutice const n administrarea de
Streptomicin 1 g/zi, timp de 4 sptmni, urmat de Tetraciclin 2 g/zi.
Radioterapia este aplicat n funcie de stadiul de maturare a esutului fibros
i de gradul de stenozare a cilor respiratorii.
Prognosticul acestei boli este prost, mortalitatea rmnnd
substanial datorit cointeresrii laringelui. Deformrile locale pot fi tratate
n perioada de linite local.


4.10.3. GRANULOMUL LETAL MEDIOFACIAL
(GRANULOMUL MALIGN)

Denumirea de granulom letal mediofacial este un termen clinic
nespecific, utilizat pentru a descrie o varietate de afeciuni, caracterizate prin
leziuni distructive care nu se vindec i intereseaz nasul, sinusurile i faa.
Boala se nsoete de mutilri severe i duce la deces, dac nu este meninut
sub control terapeutic.
267
Etiologia rmne necunoscut, leziunile locale avnd aspect att
inflamator, ct i neoplazic, cu toate c nu sunt caracteristice pentru nici
unul. Gradul distruciilor locale variaz de la un pacient la altul, probabil
fiind n corelaie cu reacia imunologic a pacientului. Metastazele sistemice
se ntlnesc ocazional, n general de la limfoame maligne.
Burston a fcut un diagnostic diferenial al leziunilor destructive
mediofaciale. El a identificat numeroase afeciuni care produc leziuni
superpozabile. Cele mai implicate afeciuni sunt:
sifilisul;
tuberculoza;
carcinomul;
limfomul;
infecii micotice, bacteriene;
discrazii sangvine, diabetul, rinoscleromul, sarcoidaza etc.

Diagnosticul histopatologic singur nu poate stabili diagnosticul de
granulom malign, din cauza prezenei, n materialul de biopsie, a esutului
necrotic i a infeciei supraadugate. n situaia unor rezultate care indic
esut de granulaie cu inflamaie nespecific, dar clinic suspectm un
granulom malign mediofacial, biopsia trebuie repetat de mai multe ori.

Tratamentul const n principal din radioterapie n doz tumoricid.
Excizia chirurgical trebuie rezervat i limitat numai la esuturile
necrotice restante dup radioterapie.
Citostaticele sunt utilizate n tratamentul acestei afeciuni, dei rolul
lor exact rmne s fie determinat. Antibioticele se administreaz pentru
controlul infeciilor secundare. Corticosteroizii sunt contraindicai, din
cauza posibilelor reacii adverse privind rspunsul imunologic al
pacientului.
268


4.10.4. GRANULOMATOZA WEGENER

Afeciunea a fost descris pentru prima dat n 1936, de ctre
Wegener, ca o afeciune sistemic, caracterizat prin granuloame necrozante
i vascularit, afectnd cile respiratorii superioare i inferioare.
Boala se poate ntlni i ca form localizat, pacienii avnd un
prognostic mai bun, dar tratamentul agresiv este nc necesar.
La ora actual, aceast afeciune este recunoscut ca o entitate
separat fa de granulomul malign, dei se poate prezenta ocazional ca un
granulom necrotic n regiunea tractului respirator superior.

Debutul este, de cele mai multe ori, insidios, cu simptome de
infecie ale cilor aeriene superioare i modificarea sever a strii generale
(vertij, febr etc.). Plmnii i rinichii sunt precoce cointeresai n procesul
patologic. Concomitent sunt afectate i alte organe.
Severitatea distruciilor tisulare i distribuia sistemic, mpreun cu
interesarea rinichilor i absena leziunilor majore destructive, la nivelul
nasului, difereniaz aceast afeciune de granulomul malign mediofacial.

Simptomatologia nazal este dominat de obstrucie nazal, cruste
i secreii serosangvinolente.
La pacienii cu afectare pulmonar, se pot evidenia radiologic
cavitile granulomatoase.

Diagnosticul este confirmat prin biopsie; aceasta trebuie s fie
profund, pentru a fi concludent.

Histopatologic se deceleaz granuloame necrotice epiteloide i
vascularit, ce intereseaz arteriolele i venulele. Unele granuloame prezint
zone de necroz central, iar altele pot prezenta microabcese centrale.

Tratamentul cu ageni citostatici i steroizi d rezultate
satisfctoare, chiar excelente.
La pacienii cu granulomatoz sistemic se administreaz
Ciclofosfamid 100 mg/zi, Prednison 60 mg/zi.
La pacienii cu granulomatoz localizat, fr afectare pulmonar
sau renal, este eficient tratamentul cu Biseptol.
269


4.11. RINITA ALERGIC

Nasul, ca poart a tractului respirator, este solicitat, n mod continuu,
s reacioneze la modificrile mediului i s resping asaltul extern la
stimuli variai (triegeri). Exagerarea sau accentuarea acestui mecanism de
aprare produce simptomele familiare ale rinitei. Rinita alergic este o boal
inflamatorie a mucoasei nazale, care determin o varietate de simptome
rinologice de intensitate mai mare sau mai mic n funcie de expunerea la
factorii care o declaneaz sau de gravitatea afeciunii. Rinita alergic se
ncadreaz clinic n grupul rinitelor cronice. Din punct de vedere
epidemiologic prevalena rinitei la alergice a crescut deosebit de mult n
ultimii 10 ani variind ntre 1520%, consecina polurii, a civilizaiei
moderne care ia creat premise favorabile de extindere, fiind considerat ca
boala omului modern. n SUA, aler-giile sunt printre cele mai frecvente
probleme medicale, afectnd cel puin unul din 6 americani. Asocierea din
ce n ce mai frecvent a rinitei alergice cu alte afeciuni a dus la creterea
comorbiditii n populaia activ: poate produce sau influena astmul
bronic sau sinusita; este un factor favorizant pentru otita medie la copii.
Mecanismul alergiei nazo-sinusale este de natur imunologic, fiind
reprezentat de reacia antigen-anticorp. Introducerea n organism a unor
substane strine (antigeni sau alergeni) determin formarea de substane
antagoniste specifice (anticorpireagine) care se fixeaz pe mastocitele
mucoasei nazale numai la indivizii cu anumit structur imunologic,
denumii atopici. Reintroducerea aceluiai alergen sau antigen n organism
va provoca, la nivelul mucoasei nazale, conflictul antigen-anticorp care
determin reacia alergic prin degranularea mastocitelor cu sinteza i
eliberarea mediatorilor chimici ai inflamaiei responsabili de perturbrile
funcionale i structurale ale mucoasei nazale: histamina, leucotriere,
prostaglandine. Histopatologic, alergia vasosinusal se caracterizeaz prin:
edem, hipersecreie apoas, hipertrofia i transformarea polipoid a
mucoasei nazosinusale.

Etiologie
Alergeni inhalatori la care este expus n mod prioritar mucoasa
respiratorie nazal: polen, spori de ciuperci, graminee, praf de camer, pr
de animale, substane chimice, produse cosmetice, detergeni etc.
Alergeni digestivi: conservani alimentari, alcool, legume, fructe
(fragi, cpune).
270
Medicamentele: Penicilin, Aspirin, Piramidon, Algocalmin.
Bolile parazitare (helmintiaza, micozele) sau infeciile microbiene.
Orice element al vieii noastre de zi cu zi, orice lucru sub soare poate
provoca alergie, chiar i soarele.

Simptomatologie:
Rinita alergic este inflamaia nazal caracterizat prin urmtoarele
simptome rinologice:
rinoree apoas;
strnut, mai ales paroxistic, n salve;
obstrucie nazal;
prurit nazal.
Simptome minore asociate: senzaie de plenitudine nazal, tulburri
de olfacie (hiposmie, anosmie), prurit faringo-palatin, auricular, prurit
ocular, lcrimare i hiperemie conjunctival, cefalee. Blocajul nazal (nasul
nfundat) este adesea mai accentuat dimineaa la trezire i tinde s se
amelioreze n timpul zilei.

Examenul obiectiv ORL
Rinoscopia anterioar, posterioar i endoscopia nazal flexibil sau
rigid evideniaz: o mucoas turgescent, tumefiat, palid violacee,
decolorat, umed i, uneori, formaiuni polipoide la nivelul meatului
mijlociu. Examinarea cantitativ i calitativ a secreiilor poate evidenia
prezena unor secreii clare i apoase sau groase i decolorate. Se acord o
atenie deosebit examinrii cornetului infe-rior privind volumul, culoarea i
contractivitatea sa. Rinoscopia posterioar urmrete cornetul inferior i
mijlociu, pentru a exclude o degenerare polipoid, obstrucia nazal putnd
fi dat de hipertrofia cozilor de cornet. Culoarea i consistena mucoasei
nazale pot fi de mare ajutor n diferenierea unei rinite alergice de una
nealergic. Degenerarea polipoid, la nivelul mucoasei polipoidale, este
sugestiv pentru rinita alergic, mai ales cnd exist polipi multiplii.
Existena polipilor izolai n nas sau sinusurile paranazale sau degenerarea
polipoid pe cornetul mijlociu i inferior este caracteristic pentru rinita
cronic nealergic.

Forme clinice
1. Rinita alergic sezonier (periodic sau polinic). Simptomele
apar numai n anumite perioade ale anului sau pe o perioad scurt de timp
(ex. polenul primvara, fnul toamna). Simptomatologia se repet anual,
271
cu regularitate, n acelai sezon, fiind provocat de un anumit tip de polen.
Criza poate fi evitat prin schimbarea mediului n perioada respectiv.
2. Rinita alergic peren (neperiodic). Simptomele se ntind pe
toat perioada anului, indiferent de sezon, situaie ntlnit de obicei la
persoanele sensibile care sunt expuse permanent factorilor declanatori ai
rinitei (praful, poluarea etc.).

Diagnosticul de rinit alergic se pune pe:
anamneza alergologic detailat (antecedente din copilrie,
familiale specifice, factorii de mediu i profesionali, instalarea, frecvena,
severitatea i durata simptomelor);
simptomele rinologice i asociate minore;
afeciunile asociate (astmul bronic, traheita spasmodic);
examenul obiectiv ORL;
eozinofilia sanguin i secreia nazal (citologia nazal).
Eozinofilia peste 5%, mucoasa nazal sugereaz o rinit alergic. Citologia
nazal sigur poate confirma diagnosticul de rinit alergic n peste 75% din
cazuri. Aproximativ 10% din bolnavii cu rinit alergic au eozinofilia nazal
sub 5%;
hemaglutinarea pasiv;
testul serolatex care dozeaz puterea histaminopexic a serului;
degranularea bazofilelor;
electroforeza i special deficitul de imunogamaglobuline;
dozarea de IgE totale (RIST Radio-Immune Sorbent Test);
dozarea de IgE specifice (RAST Radio-Allergic Sorbent
Test), al crui nivel crescut are o valoare indicativ. Aproximativ 15% din
bolnavii cu eozinofilie nazal au IgE seric normal cu RAST test negativ i
teste cutanate negative. Dup pubertate, nivelul IgE seric este relevant n
diferenierea unei rinite alergice de una nealergic. Investigaiile
imunologice certific datele furnizate de testele de provocare:
testele de provocare cutanate specifice alergologice prin care
se evideniaz sensibilitatea bolnavului la anumii alergeni incriminai
reprezint un bun indiciu pentru confirmarea diagnosticului de alergie,
sugerat de anamnez. Investigaiile alergologice se vor efectua numai n
cabinete specializate de ctre specialiti i se pot efectua pe cale cutanat
conjunctival, digestiv i respiratorie.
Examenul radiologic este obligatoriu la toi bolnavii cu rinit cronic
alergic, pentru a stabili prezena sau absena coafectrii sinusurilor
paranazale.
272
Rinomanometria ar trebui efectuat la toi bolnavii cu rinit alergic
nainte i dup aplicarea Efedrinei soluie 3% pe mucoasa nazal. Aceasta
poate diferenia localizarea i gradul obstruciei (sept cornete) i gradul de
contractilitate a mucoasei nazale.

Tratament
Are ca obiective:
ameliorarea simptomatologiei ct mai rapid i pe o perioad
de timp ct mai lung;
suprimarea alergiei i modificarea terenului;
conservarea unei funcii nazale normale (diminuarea
hiperfunciei mucoasei nazale i remedierea modificrilor locale).
1. Evitarea alergenilor sau a factorilor iritani. Atunci cnd este posibil
trebuie aplicate msurile de control al alergenilor din mediul intern deoarece
acestea duc, n general, la mbuntirea strii pacientului i reduc necesitatea
tratamentului farmacologic. innd cont de dificultatea reducerii expunerii la
polen i la alergenii din mediul extern, msurile de evitare includ monitorizarea
i evitarea zonelor respective;
2. splturile nazale cu soluie salin izotonic (se pot face de 3 ori
pe zi);
3. desensibilizarea alergic se face la pacienii cu mai multe teste
alergice pozitive i se practic n cabinete alergologice de ctre personal
specializat, colaborarea ORL alergologie fiind obligatorie;
4. corticosteroizi topici nazali sub form de spray (Pivalone,
Nasonex, Flixonase) se recomand n rinitele alergice sezoniere;
5. spray topic nazal cu cromoglicat de sodiu inhib degranularea
mastocitar. Tratamentul cu cromoglicat este ineficient n rinitele
nealergice;
6. corticoterapia injectabil (Diprophos) submucoas n cornetul
inferior se utilizeaz n special n rinitele alergice sezoniere reprezentnd o
alternativ a corticoterapiei sistemice;
7. antihistaminicele H1 non sedative (Claritine) cu eficacitate n
diminuarea rinoreei strnutului i pruritului narinar. Tratamentul local
diminueaz, de obicei, simptomatologia pentru o perioad de 46
sptmni. Cornetele tretractile reacioneaz mai bine la acest tratament
dect cornetele neretractile;
8. criochirurgia sau chirurgia cu laser CO
2
se recomand de obicei la
pacienii cu rinit nealergic simptomatic sau la cei cu rinit alergic medie
cu cornete retractile;
273
9. rezecia chirurgical se recomand numai pacienilor cu rinit
cronic nealergic sau alergic cu cornete neretractile. Se recomand uneori
i la pacienii cu rinit alergic contractil dar la care persist
simptomatologia obstructiv cu tot tratamentul desensibilizant. Se practic
rezecia parial submucoas cu anestezie local de contact sau general.


4.12. POLIPOZA NAZAL

Etiologia, patogenia i patofiziologia acestei boli nc nu sunt bine
elucidate. Infecia este o cauz frecvent incriminat, pe lng aceasta sunt
implicate alergia (dup unii cauza cea mai frecvent) traumatismele,
substanele chimice, bolile metabolice i o serie de factori psihogenetici.
Frecvent exist i o predispoziie familial. Sunt sperane c n viitor o mai
bun cunoatere a patogeniei acestei boli va oferi noi i importante planuri
terapeutice, mult mai eficiente ca cele de azi.

Diagnosticul polipozei nazale
Diagnosticul acestei afeciuni se face n primul rnd pe anamneza i
examenul fizic ORL. Polipii nazali se pot dezvolta brusc, dup o infecie de
ci aeriene superioare, sau cel mai frecvent se pot dezvolta insidios, cu
etiologie necunoscut. De obicei anamneza familial este pozitiv n ceea ce
privete astmul bronic i polipoza nazal. Frecvent bolnavul prezint
alergie nazosinusal cunoscut sau prezint alergie la aspirin.
Cel mai frecvent simptom natlnit n polipoza nazal l constituie
obstrucia nazal, rinorea i sinusite recidivante. Alte simptome sunt
tulburri de olfacie, durere facial i cefalee.
In multe cazuri pacienii acuz hiposmie i anosmie. Sngerarea din
nas trebuie s sensibilizeze medicul asupra posibilitii asocierii i a unei
tumori, de obicei malign.
In cazul polipozei nazale trebuie fcut un examen complet la nivelul
capului i gtului, inclusiv endoscopia nazal. Endoscopia nazal rigid sau
flexibil cu studiul complexului osteomeatal (endoscoape cu angulaii
diferite 0 grade, 30 de grade) evalueaz etmoidul anterior i posterior cu
evidenierea polipilor nazali mici care iau natere din meatul mijlociu i sunt
greu de identificat la rinoscopia anterioar de rutin permite un diagnostic
pozitiv mai ales pentru zonele n care accesul vizual direct sazu indirect este
dificil. In cazul cnd nu se obin date concludente prin endoscopie, mai ales
n polipoze nazale vechi, exuberante, se apeleaz la CT, mai ales cnd este
274
indicat tratamentul chirurgical, pentru a obine detalii anatomice i de
extensie a bolii.

Diagnosticul diferenial
Se face cu urmtoarele afeciuni:
encefalocelul;
meningocelul;
papilomul invers;
cancerul, sarcomul nazal, angiofibromul i condromul.
n mod obinuit, aceste leziuni se prezint ca mase tumorale
unilaterale, prezena unei polipoze nazale unilaterale sau a polipului solitar
sinocuanal trebuie s trezeasc n medic, ideea existenei unei tumori nazale
(polipi de nsoire mai ales n cancerele de suprastructur). Polipii nazali
sunt albicioi-translucizi, multipli, mobili, nu sngereaz, nu sunt dureroi la
atingere.
Distruciile osoase la examenul radiologic, sugereaz o tumor
malign. Distrucii osoase mai extinse sugereaz existena unei tumori mult
mai agresive. Se asociaz, n aceste situaii, examinri radiologice
perfecionate, ca CT, MRI, angiografia, CT- cisternografia, puncia
aspiratorie etc.

Tratamentul medical
Tratamentul medical joac un rol important n polipoza nazal i de
multe ori nu mai este necesar tratamentul chirurgical. i cnd se face
tratament chirurgical, la acesta ntotdeauna se asociaz tratamentul medical.
Din literatura actual, cu tot tratamentul modern efectuat, polipoza nazal
este recidivant, necesitnd frecvent numeroase intervenii chirurgicale.
Tratamentul medical include:
corticoterapie local i sistemic
antibiotice
tratament antialergic (desensibilizare, antihistaminice i
decongestionante). Acest tratament poate fi fcut dup opiunea medicului.
Unii autori ncep tratamentul cu o cur de corticoterapie pe cale
sistemic i antibiotice, urmat de corticoterapie local adjuvant. Se
utilizeaz 3040 mg de prednison sau 46 mg de dexamethasone pentru a se
produce involuia polipilor nazali. Pacientul primete aceast doz 35 zile,
care se reduce rapid n urmtoarele 5 zile.
Utilizarea oral de corticosteroizi este contraindicat la pacienii cu
glaucom, diabet, tuberculoz i cu precauie la hipertensivi. Cu tot
tratamentul local sau sistemic cu corticosteroizi, polipii nazali pot recidiva,
275
necesitnd cure sistemice de cortizon n doze mici. Tratamentul chirurgical
este ales ca modalitate terapeutic cnd tratamentul medical nu d rezultate,
cnd persist infecia i cnd pacientul prefer acest tratament.

Tratamentul chirurgical
Indicaiile tratamentului chirurgical sunt urmtoarele:
Infecie nazal persistent, obstrucie sinusal sau complicaii
sinusale, cum ar fi mucocelul.
Necesitatea unor cure prelungite de cortizon sau contraindicaii la
acest tratament.
Obstrucie nazal total.
Persistena simptomatologiei majore, n ciuda terapiei medicale.
Tratamentul chirurgical nu accentueaz astmul bronic dar nici nu-l
estompeaz. Astmul bronic nu este o contraindicaie a tratamentului
chirurgical, cu toate c acesta trebuie s fie controlat medical preoperator.
De preferat este controlul radiologic sinusal preoperator la toi
bolnavii, chiar prin TC.
De obicei intervenia chirurgical se practic sub anestezie local de
contact cu sedarea eficient a bolnavului. Intervenia chirurgical const n
ablaia polipilor nazali prin fosa nazal cu ansa sau cu pense speciale prin
microchirurgie endoscopic i cu controlul endoscopic nazal intraoperator
care permite evaluarea lezional de la nivelul meatului mijlociu, etmoidului
anterior i posterior.
Cea mai frecvent complicaie a acestei operaii o constituie
sngerarea de la nivelul mucoasei nazale. Sunt i alte complicaii care ns
trebuie s le cunoasc chirurgul operator.


4.13. SINUSITELE

Sinusitele sau mai corect rinosinusitele se definesc ca
inflamaii ale sinusurilor paranazale. Sinusitele, din punct de vedere
fiziopatologic, sunt de trei tipuri:
a) Sinusitele acute, la care infecia sinusal dureaz mai puin de
dou sptmni i n general rspund la tratament medical;
b) Sinusite cronice, infecia sinusal este mai veche de dou
sptmni, necesit perioade lungi de tratament medical, uneori fiind
necesar tratamentul chirurgical.
276
c) Sinusitele recidivante acute i cronice: iniial, evoluie spre
rezolvare, ulterior, recidiveaz fie din cauza unui tratament inadecvat, fie al
unui tratament stopat prematur.
Sinusitele sunt secundare:
1. infeciei;
2. inflamaiei;
3. alergiei;
4. anomalii structurale i anatomice;
5. varieti anatomice nazale i sinusale.
Din punct de vedere anatomoclinic, sinusitele acute sunt: catarale,
supurate i necrozante. Din punct de vedere al sinusurilor interesate, sunt,
monosinusite (mai rar) i polisinusite (mai frecvent). Obinuit, n apariia
unei sinusite sunt responsabili doi sau mai muli din factorii enumerai.

1. Infecia i inflamaia
Inflamaia este cauzat cel mai frecvent de infecie, dar poate fi i un
rspuns la fumat, mediu poluant sau la inhalarea altor factori iritani.
Sinusurile paranazale sunt ca un grup de camere conectate una la alta
prin nite pasaje foarte nguste. Cnd mucoasa sinusal se inflameaz,
edemul i mucusul s circule liber ntre nas i sinus. Fluidul conectat
intrasinusal reprezint mediu favorabil pentru dezvoltarea florei microbiene,
rezultnd o infecie sinusal.
Germenii patogeni obinuii, n sinusitele acute la adult i copii, sunt
bacteriile aerobe: Streptococcus pneumonae, Hemophilus influenzae i
Moraxela cataharalis.
Bacteriile anaerobe sunt responsabile la aproximativ 10% din
sinusitele acute.
Infeciile virale, mai ales prin rinovirus i virusurile gripale,
realizeaz 1020% din cauzele sinusitele acute.
Bacteriile anaerobe joac un rol mult mai semnificativ n sinusitele
cronice dect n cele acute, singure sau n asociere cu o bacterie aerob.
Speciile anaerobe care cauzeaz sinusitele cronice includ: Moraxella,
Streptococus, Peptococus i Viellonella etc.
Cele mai frecvente bacterii aerobe, implicate n sinusitele cronice,
sunt sterptococii alfa hemolitici i streptococii aurii. Intubaia nazotraheal
poate produce sinusite nazocomiale, care cel mai des sunt determinate de:
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonaie, Enterobacter species i
Proteus mirabilis.
277
Infecia fungic a sinusurilor paranazale poate fi i ea luat n
considerare n diagnosticul diferenial al sinusitelor, n special la pacienii a
cror tomografie computerizat arat opaciti hiperdense n sinusuri.

2. Alergia
Alergia determin congestia mucoasei, crescnd riscul obstruciei
sinusului sau ostiumului mental i infecia sinusal consecutiv. Infecia
sinusul determin modificri polipoide ale mucoasei sinusale. Rinita
alergic ( periodic) este o reacie inflamatorie exagerat ca rspuns la
alergeni ca: polen, praf de cas, alimentele i drogurile alergene etc.
Testele cutanate sau sanguine, pot diagnostica alergia pacientului.
Prevenirea contactului cu alergenul este cel mai bun tratament al alergiei.
Desensibilizarea specific cu alergeni incriminai este cel mai specific
tratament, indicnd formarea de anticorpi blocani, mpiedicnd declanarea
unui atac alergic.

3. Obstrucia i blocajul meatal
a) Anomaliile de structur ale sinusurilor pot ngusta i mai mult
ostiumul deja mic. Aceste anomalii pot fi determinate de:
traumatisme
transformri legate de vrst ( cretere, mbtrnire). Dac
ostiumurile mici ale oricrori sinusuri sunt nchise, ori dac mucoasa n
contact cu oricare dintre acestea, diminuarea clerance-lui mucociliar, duce la
stagnarea secreiilor , edemaierea i posibilitatea apariiei infeciei. Cele
mai comune anomalii de dezvoltare i care cauzeaz obstrucia sinusal sunt
urmtoarele:
Concha bullosa, obstrueaz cavitatea nazal, ocup meatul
mijlociu;
Bula etmoidal lrgit i celula Haller pot bloca spre meatul
mijlociu;
Celula agger nasi, poate mpiedica drenajul de la sinusul
frontal;
Cornet mijlociu paradoxal, poate cauza un contact mucos
extins ntre cornetul mijlociu i procesul uncinat sau bula etmoidal;
Deviaia de sept posttraumatic (7%, din cauza
traumatismului obstetrical);
Vegetaii adenoide;
Corp strini intranazali, la copii adesea rmn nedetectai
pn la dezvoltarea infeciei.
278
Manifestri clinice
Sinusitele pot fi trecute cu vederea att la copii, ct i la aduli,
deoarece semnele i simptomele sunt variate i uneori subtile. Deseori
aceste simptome pot mima o rceal comun sau o alergie nazosenzorial.
Deoarece copii nu sunt capabili s-i descrie simptomele, ei cresc cu
infecii bacteriene ale sinusurilor, care pot s le afecteze intermitent
plmnii ( astm, bronite etc.) Adulii cred deseori c simptomele lor sunt
normale, deoarece ei au trit cu ele de atta vreme.
Oricum, tratai corect, att copii i adulii, duc o via mai sntoas
fr infecie.


4.13.1. SINUSITELE ACUTE

Semenele majore ale unei sinusite acute sunt: rinoreea purulent,
febra, leucocitoza, nghiirea secreiilor nazale i sinusale.
n sinusita frontal, durere i presiune frontal sau la nivelul feei: n
sinusita etmoidal ntre sau n spatele ochilor i la nivelul obrajilor sau
deasupra dinilor n sinuzitele maxilare. Sinusita etmoidal de obicei
determin durere n cretetul capului sau n spatele ochilor. Cefalea n
sinusit poate fi medie pn la dezagreabil.
Copii mici de obicei nu se plng de presiune facial sau cefalee, n
schimb ei sunt agitai. Cele mai frecvente simptome la copii constau din
rinoree purulent, halen fetid, obstrucie nazal i tuse mai acentuat
noaptea. Subfebrilitatea este mai rar.


4.13.2. SINUSITELE CRONICE

Cnd un ostium sinusal este blocat pentru o perioad de timp mai
ndelungat, poate apare o sinusit cronic, cauznd o varietate de
simptome. Semnele clinice ale unei sinusite cronice sunt urmtoarele:
Disconfort retronazal;
Senzaie de plenitudine nazal;
Congestie sau obstrucie nazal;
Absena sau diminuarea mirosului sau gustului;
Edeme palpabile.

279
Aceste infecii mai pot produce:
Rinoree purulent
Febr septic
Leucocitoz cronic
Alte simptome include: dureri n gt, laringite, dispnee, epistaxis,
astenie, iritabilitate etc.
Infecia sinusurilor poate duce la o diminuare a ventilaiei
pulmonare, determinnd tuse cronic, bronite, exacerbarea astmului bronic
sau sufein pulmonar cronic (BPCO).

Diagnosticul diferenial
Un pacient cu cefalee poate fi trimis la neurolog, deoarece durerea
poate fi determinat de migrene sau legat de stres, periartrita
temporomandibular sau cauze neurologice. De asemenea, cefaleea poate fi
determinat, total sau parial, de aceste condiii, sinusita putnd fi un factor
etiologic al cefaleei. Dac componenta sinusal rmne necunoscut i
netratat, cefaleea reapare.
Halena fetid este, cel mai frecvent, interpretat ca un semn
al unei afeciuni dentare sau gastrointestinale. Ea este, de asemenea, un
semn al sinusitei.
Astmul, bronitele cronice i BPCO, pot fi cauzate de/sau
exacerbate de sinusitele cronice. Pacienii cu probleme sinusale i
pulmonare sau nazale necesit consult interdisciplinar.


4.13.3. COMPLICAII

Introducerea antibioticelor cu spectru larg a redus substanial
incidena complicaiilor sinusitelor. Cu toate acestea, infecia sinusal se
poate extinde ctre orbit sau endocraniu, conducnd la tulburri de vedere
permanente, orbire, meningite, abcese cerebrale sau chiar moarte.
Datorit acestor semne i simptome ale sinusitelor acute i cronice,
medicul trebuie s nvee s reacioneze la acestea i s instituie un
tratament agresiv. Tratamentul complicaiilor determin o abordare
multidisciplinar. Orice semn de extensie intraorbitar sau intracranian
trebuie s impun de urgen un examen CT la nivelul capului.

Extensia intraorbitar
Complicaiile orbitare ale sinusitelor progreseaz n urmtoarea
ordine:
280



Celulita priorbitar (edem palpebral)
Celulita orbitar
Abces subperiostal
Abces orbitar
Tromboza de sinus cavernos
Infecia sinusal se poate extinde uor la nivelul ochiului, deoarece
sinusurile etmoide i maxilare comunic, iar sinusurile etmoidale sunt
separate de orbit numai printr-o lam osoas subire (lama papiracee).

1. Celulita periorbitar i orbitar se poate produce prin extensie
direct vascular a infeciei sinusale. Manifestrile iniiale sunt dominate de
edem i eritem n unghiul intern al orbitei. Extensia infeciei sinusului
maxilar i frontal determin edemul i congestia plnsului i plafonului
orbitar.
Celulita periorbitar cuprinde esutul celular subcutant anterior de
septul infraorbitar i este uor vizualizat pe CT ca i un esut moale, bine
exprimat. Fr un tratament agresiv cu antibiotice, celulita periorbitar poate
progresa i atinge ochiul (celulita orbitar). Celulita orbitar se prezint ca:
Edem conjunctival (chemozis)
281
Protuzia ochiului
Durere i tensiune ocular
Hipomobilitate ocular
Aceast complicaie necesit tratament agresiv, cu doze mari de
antibiotice, intravenos.

2. Abcesul subperiostal i orbitar prezint urmtoarele semne
clinice:
Scderea acuitii vizuale
Chemozis
Protozis
Oftalomologie

Tomografia computerizat n abcesul subperiostal, n mod normal,
relev edem al muchiului drept medial i deviere n jos i lateral a globului
ocular. Cnd celulita orbitar progreseaz n aria din spatele globului ocular
(abces cerebral), C.T. evideniaz obliterarea musculaturii extraoculare i a
nervului optic cu o mas constituit ntr-un abces. n abces poate fi prezent
aerul, dac infecia este cauzat de bacterii anaerobe. Intervenia
chirurgical este indicat dac exist:
Protozis progresiv
Abces vizibil pe C.T.
Scderea sau pierderea acuitii vizuale
Nici o mbuntire a semnelor clinice, dup 24 sau 48 ore de
tratament cu antibiotice, intravenos.
Semnele clinice sunt:
Oftalmoplegie complet
Stare de prostraie
Dureri accentuate intraorbitare

Extensia orbitar bilateral este o cauz important a trombozei de
sinus cavernos. Cu o administrare masiv de antibiotice, intravenos, i
drenaj cavernos. Extensia intracranian este adesea secundar sinusitelelor
frontale, dar infecia oricrui sinus poate duce la aceste complicaii.
Inflamaia focal (osteita) a osului frontal poate duce la necroza avascular,
osteomielita tbliei anterioare i posterioare a frontalului. Extensia
posterioar poate apare direct sau via tromboflebita venelor diploice,
conducnd la meningit, abces peridural sau abces cerebral. Semnele
extensiei intracraniene sunt:
Cefalee sever
282
Iritaie meningial
Grea i vomismente
Diplopie
Fotofobie
Edem papilar
Semne neurologice de focar
Coma
Semnele oculare se pot dezvolta, de asemenea, i la ochiul
controlateral. Diagnosticul poate fi confirmat prin CT-scan.
Tratamentul extensiei intraoculare a infeciei implic administrarea
intravenoas a unei doze mari de antibiotice cu spectru larg, eliminarea
sechelelor osoase i drenajul sinusului, evacuarea abcesului de ctre ORL-
ist, n colaborare cu un neurochirurg.

Diagnostic i evaluare
1. Anamnez
2. Examen fizic fose nasale, sinusuri, urechi, regiune cervical i
ochi.
3. Teste de laborator VSH, IgE, biopsie din mucoasa sinusal,
pentru determinarea disfunciei mucociliare.
4. Endoscopie
Se poate efectua n cabinetul medicului
Este util pentru a aprecia repausul la tratament
n cazurile refractare la tratament deceleaz obstrucia anatomic
nerelevat la rinoscopia anterioar
Endoscopul rigid, utilizat pentru vizualizarea structurilor nazale
Endoscopul flexibil poate fi utilizat, dar nu vizualizeaz aa de bine
cavitatea nazal i sinusurile paranazale
5. Studii imagistice
CT contrast bun ntre esutul moale i os. Pacienii trebuie tratai
cu antibiotice, pe cale oral, una sau dou sptmni, n sinusita cronic,
nainte de efectuarea C.T. Acest lucru permite ca infecia acut s se rezolve
nainte de a evalua componenta cronic.
CT standard coronar permite examinarea anatomic
CT pe seciune axial plan furnizeaz informaii suplimentare
despre sinus sfenoidal i celulele etmoidale posterioare.
RMN-ul utilizat pentru a analiza modificrile esutului moale i de
a evalua extensia intracranian.
Radiografia plan de sinusuri utilizat pentru a evalua nivelul de
fluid/aer la pacienii cu sinusit frontal sau maxilar acut.
283

Diagnosticul diferenal
Infecii fungice (Aspergillus, Mucomycozis).
Polipoza nazal, polipul sinusoanal, fibroza chistic,
sindromul Kartagener.
Chist de retenie mucos, mucocelul, tumori benigne.
Tumori maligne, epistaxis.



Tratamentul sinusitelor acute
Tratamentul sinusitelor acute este, n primul rnd, medical. Se
recomand antalgice, antibiotice i medicaie descongestionat, care reduce
edemul, crete cleranceul i drenajul sinusal. Acest tratament este eficient la
majoritatea pacienilor.
Antalgicele uzuale sunt reprezentate de aspirin i codein. Unii
autori au obinut, la peste 75% din pacieni, vindecri numai cu antalgice,
aniinflamatorii administrate timp de 2 sptmni, asocierea antibioticelor
dovedindu-se inoportun.
284


Sinisit frontal i maxilar. Puncia sinusului maxilar

Antibioticele. n general se consider c tratamentul cu antibiotice,
cel puin 10 zile, este suficient n sinusita acut supurat. n cazul sinusitelor
acute recidivate sau cronice reacutizate, tratamentul trebuie s se
prelungeasc pn la 6 sptmni. n majoritatea cazurilor, tratamentul se
face fr cultur microbian, pe baza rutinei. Antibioticul ales trebuie s fie
eficient asupra Streptococului pneumoniae, Hemophilus influenzae i
Branhamella catarralis. Se pot administra Amoxicilina, Amoxiclav,
Augumentin etc. Cefalosporinele (Zinat, Suprex) au efect i asupra
germenilor gram negativi. Dac pacientul nu rspunde la tratament, trebuie
fcut lavajul sinusal i cultura microbian. n plus, la pacienii cu
imunodeficien se pot ntlni infecii cu Pseudomonas i ali germeni foarte
rezisteni la antibioticele uzuale.
Decongestionantele produc vasoconstricia mucoasei naso-
sinuzale, mbuntindu-se respiraia i drenajul sinusal. Decongestionantele
nu trebuie utilizate mai mult de cteva sptmni, pacientul putnd dezvolta
o rinit medicamentoas. Se pare c decongestionantele sintetice nu sunt aa
285
de eficiente ca cele de uz local. Efectele secundare ale decongestionantelor
sintetice sunt: retenie urinar, creterea tensiunii arteriale i oculare,
tahicardie.
Dac tratamentul medical se dovedete ineficient i durerea persist
sau se accentueaz sau apar complicaii incipiente, trebuie efectuat un
tratament operativ, care const n lavaj sinusal pentru ndeprtarea puroiului,
restaurarea activitii ciliare i ventilarea sinusului. Dac sunt necesare mai
multe puncii sinusale, pentru a diminua disconfortul bolnavului, se
recomand drenajul aspirativ.

Tratamentul sinusitelor cronice
Tratamentul sinusitelor cronice cuprinde: antibiotice, mucolitice,
splturi nazale, corticosteroizi i terapie antialergic, singulare sau n
asociere.
Antibioticele
Sinusitele cronice supurate sunt asociate, n majoritatea cazurilor, cu
germeni anaerobi. n general se utilizeaz asocierea dintre metronidazol,
amoxiclav sau chiar clindamicin. Dac simptomatologia persist este
necesat cultura i antibiograma din secreia sinuzal. Dac simptomele
persist, n absena infeciei, poate fi vorba de obstrucia ostiumului sinusal
de alt cauz.
Mucoliticele
n sinusitele cronice este caracteristic vscozitatea crescut a
secreiilor sinusale. Reducerea vscozitii favorizeaz drenajul sinusal i
confortul pacientului. Mucoliticele sinusale sunt similare acetilcisteinei i
carosisteinei. Cel mai eficient mucolitic sinusal se pare c este
guaiphenesinul care este expectorantul numrul unu n majoritatea
siropurilor de tuse. Pentru a fi eficient, trebuie administrat n doza
subemetic.
Toaleta nazal se face prin sprayuri saline sau splturi nazale.
Corticosteroizi
Corticoterapia se bazeaz pe efectul antiinflamator, reducnd edemul
ca rspuns la infecia mucoasei nazale. Se prefer corticoterapia topic fa
de cea sistematic. Durata de administrare este de pn la 2 sptmni.
Atunci cnd tratamentul sinusitei cronice rmne fr eficien peste
34 sptmni, se recomand tratamentul chirurgical. Tratamentul
chirurgical asigur un drenaj permanent i eficient, concomitent cu
nlturarea cauzelor anatomice intranazale favorizante, inclusiv ndeprtarea
oricrui focar primar de la nivelul etmoidului.
286
Chirurgia sinuzal endoscopic
Pe lng interveniile chirurgicale clasice, utilizate curent n
patologia nazosinusal, n ultimile decade, a fost introdus chirurgia
funcional endoscopic nazosinusal. De civa ani Clinica ORL din
Timioara este dotat cu instrumentar de chirurgie endoscopic nazo-
sinusal, cu care efectueaz diverse intervenii chirurgicale funcionale.
Chirurgia sinusal endoscopic se recomand n urmtoarele
afeciuni:
Sinuzite cronice
Sinuzite acute recidivante
Polipoza nazal
Mucocelul frontoetmoidal
Sinuzita alergic i micotic
Rinolicvoree
Decompresiunea nervului orbital i optic
Dacrocystorhinostomia
Atrezia coanal
Hipofizectemia
Chirurgia septului i cornetelor nazale
Tratamentul epistaxisului
Drenajul abcesului periorbitar
Tratamentul tumorilor benigne



4.14. TUMORILE NASULUI SI SINUSURILOR
PARANAZALE


Tumorile nasului i sinusurilor paranazale se clasific n tumori
benigne, tumori intermediare i tumori maligne.
Tumorile maligne ale nasului i sinusurilor paranazale sunt rare,
fiind estimate la mai puin de 0,5% din toate tumorile organismului i la mai
puin de 0,5% din toate tumorile cilor aerodigestive superioare.
Aproximativ 60% din tumorile maligne nazale i sinusale se
dezvolt n sinusul maxilar, 25% afecteaz cavitile nazale, 15% etmoidul
i mai puin de 1% intereseaz frontalul i sfenoidul.
Dac ne referim numai la sinusurile paranazale, 77% din cancere se
dezvolt n sinusul maxilar, 22% n etmoid i mai puin de 1% n frontal sau
sfenoid.
287

I. Tumori benigne

A. esuturi moi
1. tumori epiteliale
a) Papilomul
b) Adenomul
c) Tumori mixte
d) Chistul dermoid etc.
2. tumori conjunctive
a) Gliomul nazal
b) Mixomul
c) Meningiomul
d) Fibromul
e) Hemangiomul
f) Limfangiomul
g) Condromul
h) Lipomul etc.

B. Osoase
1. Osoase primare (neodontogene)
a) Osteomul
b) Osteomul osteoid etc.
2. Odontogene
a) Epiteliale
Chiste (dentigene, radiculare)
Ameloblastomul
Fibromul ameloblastic
b) Mezodermice
Mixomul
Fibromul
Dentinomul
Cementomul

II. Tumori intermediare

1. Papilomul invers
2. Angiofibromul
3. Estesioneuroblastomul
4. Condromul
288
5. Plasmocitomul
6. Craniofaringiomul
7. Chistul intracranial

III. Tumori maligne

A. esuturi moi
1. Carcinomul in situ
2. Carcinomul scuamocelular
3. Adenocarcinomul
4. Carcinomul cu celule mici
5. Carcinomul nedifereniat
6. Carcinomul limfoepitelial
7. Melanomul malign
8. Tumorile glandelor salivare mici
tumori mixte maligne
carcinomul adenoid chistic
carcinomul mucoepidermoid
9. Carcinoame metastatice
B. esutul conjunctiv
1. Granulomatoza Wegener
histiocitomul malign
granulomul letal mediofacial
2. Rabdomiosarcomul
embrional
alveolar
pleomorfic
3. Fibrosarcomul
4. Angiosarcomul
5. Limfosarcomul
6. Miosarcomul
7. Condrosarcomul
C. Osoase
1. Sarcomul osteogenic
2. Sarcomul Ewing
3. Tumorile maligne cu celule gigante
289


4.14.1. TUMORILE BENIGNE ALE NASULUI I SINUSURILOR
PARANAZALE


Tumori benigne ale esuturilor moi

Tumorile epiteliale sunt cele mai frecvente, reprezentnd peste 65%
din tumorile nasosinusale. Majoritatea se localizeaz n fosele nazale,
urmeaz sinusul maxilar, etmoid, frontal i alte sinusuri. Cel mai frecvent se
localizeaz pe sept i se nsoesc de obstrucie nazal i epistaxis. Se pot
localiza i pe capul cornetului inferior.

Papilomul este o tumor epitelial benign, cu potenialul cel mai
mare de degenerare malign. De cele mai multe ori are aspect pediculat,
localizat pe tegumentul vestibulului nazal sau pe mucoasa nazal, de obicei
din jurul vestibulului nazal.
Se ndeprteaz chirurgical, fr probleme. Aceste tumori se pot
dezvolta i n restul fosei nazale, nu invadeaz osul subdiacent.
Papilomul invers reprezint o form particular de papilom, care
erodeaz osul subdiacent, fr ns a-l invada, acesta putnd deveni foarte
agresiv i extensiv.

Chistul dermoid al nasului se prezint ca o tumor fluctuent, cu
lrgirea dosului nasului. Uneori se poate decela un mic orificiu pe linia
median a dosului nasului, prin care pot crete fire de pr. Alteori se poate
asocia cu o mic fistul pe linia median. Chistul conine elemente din pr i
piele; se poate infecta. Tratamentul este chirurgical i const n ablaia
complet a chistului pentru a nu recidiva.

Condromul se dezvolt din pericondrul nazal, este mai puin agresiv
dect enchondromul dezvoltat din resturile de cartilaj din os. Condromul se
dezvolt precoce, ns se manifest clinic numai la adult. Se dezvolt de
obicei din sept, dar i din celulele etmoidale. Se dezvolt lent i devine
obstructiv, mucoasa de acoperire se poate inflama, ulcera i chiar sngera.
Tratamentul de elecie const n ablaia chirurgical pentru eliberarea cilor
respiratorii; poate recidiva dup o perioad de timp, n ablaionrile
incomplete.
290


Tumori benigne osoase

Osteomul este o tumor osoas benign care se ntlnete cel mai
frecvent n sinusul frontal, dar se poate localiza i n etmoid i sfenoid. n
mod obinuit, se dezvolt lent i poate fi detectat radiologic, ntmpltor.
Dei este benign, tumora poate deveni obstructiv i distruge structurile
osoase.
Cel mai frecvent simptom, n osteomul frontal, l constituie cefaleea.
Tratamentul chirurgical este indicat cnd aceast tumor produce simptome
obstructive sau complicaii sinusale.


291


4.14.2. TUMORI INTERMEDIARE ALE NASULUI I
SINUSURILOR PARANAZALE


Papilomul invers (inverted papiloma)

Papilomul invers al nasului este o tumor ce se dezvolt din epiteliul
Schneiderian de la acest nivel. Caracteristica sa histologic este c se
dezvolt invers, n strom, i nu ca o proliferare n suprafa. Apare cu
predilecie la brbai ntre 50 i 70 de ani.
n etiologia papilomului inversat sunt ncriminai diferii factori:
factori de mediu,
inflamaii cronice,
infecii virale,
alergia,
ns nici unul nu este concludent.
Caracteristicile clinice ale papilomului inversat sunt:
capacitatea distructiv;
tendina de recidiv dup ablaie incomplet;
nclinaia spre degenerare malign.
Tumora se poate extinde anterior spre vestibulul nazal, posterior
spre nazofaringe i fosa pterigo-maxilar sau lateral n sinusul maxilar sau
etmoid. Prin presiune, tumora poate produce atrofie, distrucii osoase,
extensie medial spre septul nazal i superior spre orbit, sinus frontal i
fosa cranian anterioar.
Simptomatologia const: n obstrucie nazal unilateral, urmat de
epistaxis, rinoree murdar i fetid, durere facial cu/sau bombare a
obrazului, epifor, diplopie, cefalee frontal sever.
Examenul clinic obiectiv evideniaz o mas tumoral n fosa nazal;
tumora poate prolaba anterior din fosa nazal, sau s se extind n rinofaringe.
Ocazional se poate ntlni protruzie ocular, tumor facial, ulceraia palatului
sau adenopatie cervical n caz de malignizare.
Examenul radiologic (radiografia standard n diferite incidene)
deceleaz opacifierea unilateral a fosei nazale, cu sau fr voalarea
sinusului maxilar sau etmoidal. Tomografia computerizat TC i rezonana
magnetic nuclear RMN sunt cele mai indicate n decelarea integritii
osoase de la nivel nazosinusal, cu relevarea eventualelor distrucii osoase.
292
Deoarece mai multe tumori diferite (carcinomul scuamocelular,
carcinomul adenoid chistic sau limfoamele) pot mima aspecte radiologice
similare, diagnosticul de certitudine se pune pe examenul histopatologic
retrospectiv, efectuat din tumora nazal.
n perioada 19691987, n clinica ORL din Pitsburgh au fost tratai
33 de pacieni cu papilom invers. Dintre acetia, 26 au avut numai papilom
invers, iar 7 au avut papilom invers asociat cu carcinom scuamocelular.
Vrsta a variat ntre 26 i 78 de ani, raportul brbai/femei a fost de 3,7/1, iar
80% din pacieni au fost fenotipul caucazian.
Tratamentul papilomului invers este variat reprezentat n literatura
de specialitate. Cei mai muli autori sunt de acord cu tratamentul chirurgical,
neexistnd, ns, o uniformitate n preri privind tipul i extensia operaiei.
n funcie de extensia tumorii, se practic operaia Calldwell-Luc, abordul
prin translocarea septului nazal sau abord prin rinotomie lateral.
Tumora are tendin de distrucie osoas, recidiveaz dup ablaia
incomplet (peste 70% din cazuri), prezint potenial de degenerare malign
dup multiple recidive locale (peste 15% din cazuri). Din aceast cauz,
majoritatea autorilor consider c abordul ideal pentru papilomul inversat ar
trebui s ofere:
o expunere adecvat a tumorii pentru a putea fi extirpat n
totalitate,
o vedere adecvat pentru examenul postoperator,
un aspect estetic acceptabil i un rezultat funcional postoperator
bun.
Rinotomia lateral vizualizeaz bine tumora nazal, permite excizia
n bloc a peretelui lateral al fosei nazale, urmat de ndeprtarea meticuloas
a mucoasei din sinusul paranazal ipsilateral.
n caz de papilom inversat, asociat cu carcinom scuamocelular,
pacienii trebuie individualizai, pe baza extensiei tumorii n fiecare caz n
parte.
Complicaiile postoperatorii dup rinotomia lateral ar fi
reprezentate de epifor intermitent, dacriocistorinostomie, dacriocistit,
diplopie ocazional, disfuncie tubar, mucocel cu celulit i epistaxis.

293


4.14.3. TUMORILE MALIGNE ALE NASULUI I
SINUSURILOR PARANAZALE


Carcinomul scuamocelular este cea mai frecvent tumor malign
a nasului i sinusurilor paranazale, ntlnindu-se la peste 80% dintre
pacieni.
Carcinomul scuamocelular bine difereniat se dezvolt cel mai
frecvent n sinusul maxilar i poriunea anterioar a foselor nazale, fa de
carcinomul nedifereniat (anaplazic) care se dezvolt cu predilecie n
etmoidul posterior i poriunea posterioar a foselor nazale. Metastazele
ganglionare regionale se ntlnesc rar, chiar i n stadii avansate de evoluie.
Carcinomul scuamocelular se asociaz frecvent cu papilomul
inversat (1015% din cazuri), acesta din urm fiind, din punct de vedere
histologic, o tumor benign.
Adenocarcinomul (inclusiv carcinomul adenoid chistic) se ntlnete
la 1015% din totalul tumorilor maligne ale nasului i sinusurilor
paranazale. Aceste tumori se dezvolt din glandele salivare mici, situate la
nivelul cilor respiratorii superioare.
Tratamentul adenocarcinomului const n rezecia chirurgical a
tumorii i radioterapie postoperatorie, pentru sterilizarea local complet i
eliminarea riscului unei extensii locale pe cale perineural. Supravieuirea la
5 ani este n jur de 20%.
Limfoepiteliomul se dezvolt rar n fosele nazale, fiind localizat mai
frecvent n rinofaringe. Sunt tumori maligne epiteliale, slab difereniate, cu
stroma limfoid predominant. Cnd limfoepiteliomul se dezvolt n poriunea
posterioar a foselor nazale, d metastaze regionale precoce. Tratamentul const
n radioterapie, fiind tumor radiosensibil.
Melanomul malign este o tumor pigmentat, format din
melanocite, rar ntlnit n nas i sinusuri paranazale, cu localizare mai
frecvent la nivelul vestibulului nazal sau pe sept. Melanomul malign nazal
este o tumor extrem de grav, care metastazeaz precoce. Biopsia este
contraindicat pentru diagnostic datorit pericolului extensiei tumorale. Se
recomand excizia complet a tumorii cu limite largi de siguran
peritumoral, urmat de examen histopatologic.
Tumorile maligne de origine mezodermal sunt rare, reprezentnd
cca. 5% din toate tumorile maligne ale nasului i sinusurilor paranazale.
294
Sunt tumori n general dificil de tratat i de meninut sub control, indiferent
de tratamentul aplicat.
Limfosarcomul se ntlnete frecvent n oasele lungi. La copii se
poate localiza n regiunea feei, interesnd oasele nazale i sinusale, sinusul
maxilar fiind cel mai frecvent implicat. Este constituit din celule
nedifereniate cu nuclei hipercromatici, limfocite atipice. Aceste tumori
prezint un mare potenial infiltrativ, tratamentul obinuit fiind radioterapia.
Nu exist un tratament curativ. Radioterapia asociat cu chimioterapia are
un efect slab.
Plasmocitomul extramedular se ntlnete rar la acest nivel,
supravieuirea, la 5 ani dup tratament chirurgical i iradiere, fiind de 50
60% din cazuri.
Condrosarcomul este o tumor malign ntlnit, n special la copii.
Se dezvolt de obicei n etmoid, dar i n sept, este foarte agresiv,
distrugnd structurile din jur, frecvent, deformeaz i piramida nazal.
Metastazeaz rar. Tratamentul de elecie const n ndeprtarea chirurgical,
radioterapia ncetinete dezvoltarea tumorii, rezultatele comunicate n ultima
perioad fiind ncurajatoare.
Sarcomul Ewing se ntlnete predominant la copii i adolesceni,
este o tumor foarte malign, intereseaz frecvent oasele lungi, se poate
ntlni i ca tumor primar n sinusul maxilar i mandibul.
Osteosarcomul este o tumor osoas deosebit de malign, se
dezvolt n etmoid, de unde se extinde n fosele nazale. Se ntlnete la orice
vrst. Se ntlnete de trei ori mai frecvent la brbai dect la femei. Se
poate detecta pentru prima dat ca o tumefacie extern, histopatologic
prezint osteocite imature; supravieuirea este n jur de 3 ani.

Stadializarea cancerului de sinus maxilar
Tumora primar (T)
T
0
Tumor primar care nu se evideniaz clinic;
T
1
Tumor circumscris la mucoasa sinusal de la infrastructur,
fr eroziune sau distrucie osoas;
T
2
Tumor circumscris la mucoasa de suprastructur, fr
distrucie osoas sau numai la peretele osos inferior sau medial;
T
3
Tumor extins la pielea obrazului, orbit, etmoid anterior sau
musculatura pterigoidian;
T
4
Tumor masiv cu invazia apofizei cribriforme, etmoidului
posterior, nazofaringelui i bazei craniului.
295

Adenopatia (N)
N
0
Nu sunt ganglioni clinic pozitivi (palpabili)
N
1
Un ganglion clinic, prezent homolateral, cu un diametru de 3
cm sau mai mic
N
2
Un singur ganglion palpabil, homolateral, cu diametrul ntre 3
i 6 cm
N
3
Ganglioni homolaterali masivi, ganglioni bilaterali sau
ganglioni contralaterali.

Metastaze la distan (M)
M
0
Fr metastaz la distan
M
1
Metastaz la distan prezent

Stadializare n funcie de TNM
Stadiul I: T
1
N
0
M
0

Stadiul II: T
2
N
0
M
O

Stadiul III: T
1
, T
2
sau T
3
cu N
1
M
0

orice T cu N
2
sau N
3
i cu M
0

orice T cu orice N i cu M
1


Simptomatologia cancerului nazo-sinusal
Tumorile maligne ale foselor nazale i sinusurilor au un deosebit
potenial extensiv i infiltrativ, prin complexitatea rapoartelor anatomice i
vecintatea cu orbita, cavitatea bucal, rinofaringele i baza craniului.
Invadarea dinspre fosa nazal spre sinusuri sau invers se face foarte
precoce nct este greu de stabilit punctul real de plecare. Diagnosticul
precoce al tumorilor maligne intrasinusale este dificil, tabloul clinic evolund,
mult vreme, ca o sinusit asimptomatic sau cu manifestri vagi de
rinosinusit, fiind tratat, la nceput, ca o sinusit i nu sunt recunoscute dect
ntr-un stadiu avansat, ceea ce duce la un diagnostic, de asemenea, tardiv, care
face dificil stabilirea originii sinusale sau nazale a tumorii n acest stadiu, fiind
o tumor nasosinusal.
Semnele i simptomele care apar n cancerele nasosinusale, n mod
obinuit, reflect invazia structurilor perisinusale i sunt:
simptome rinologice;
simptome sinusale;
simptome orbito-oculare;
296
simptome neurologice;
simptome buco-dentare.
Simptomele rinologice sunt unilateral:
epistaxisuri mici, repetate, spontane sau apar numai la atingerea cu
stiletul a mucoasei nazale sau prelungite dup o puncie n sinusul maxilar.
obstrucie nazal unilateral care se accentueaz progresiv,ntr-o
lung perioad de timp, produs prin expansiunea tumorii n fosa nazal, de
polipi inflamatori reacionali n meatul mijlociu, deplasarea sau ngroarea
peretelui lateral al fosei nazale, datorit infiltraiei tumorale.
rinoreea banal, mucoas iniial care devine mucopurulent, apoi
franc purulent, murdar, sangvinolent, uneori fetid, cu sfaceluri, din
cauza infeciilor secundare care acompaniaz tumora.
cacosmia subiectiv, hiposmia, anosmia prin invazia tumoral a
celulelor senzoriale sau prin obstrucia nazal.
expulzarea prin nas de mici fragmente de tumor n timpul
strnutului sau al suflatului nasului.
Simptome orbito-oculare unilaterale sugereaz invazia orbital i
sunt: tumefacia tumoral a unghiului intern al orbitei, lcrimarea,
dacriocistita, conjunctivita, protuzia ocular, diplopia (paralizia muchilor
oculomotori), hipoestezia infraorbital.
Simptomatologia orbito-ocular este caracteristic pentru tumorile
de suprastructur i etmoidale care, prin eroziunea lamei papiracee, produce
i protruzia, cu deplasarea lateral a globului ocular unilateral.
Tumorile de mezostructur ale sinusului maxilar au evoluie lent i
determin simptomatologia orbitoocular n stadii avansate.
Simptomele neurologice: durerea absent n stadiile incipiente
reprezint un simptom constant n stadiile mai avansate i se manifest ca
durere localizat la nivelul nasului; algii faciale continue sau n paroxisme la
nivelul obrazului (nervul maxilar superior) uneori i cu iradiere n dinii
superiori; cefalee frontal unilateral, algii orbitare iradiate la hemicraniu cu
lcrimare. Cefaleea poate fi prezent n stadii avansate prin extensia tumorii
la fosa cerebral anterioar i prin suprainfecia secundar a sinusurilor
paranazale. Tumorile avansate de etmoid se pot extinde la fosa cerebral
anterioar i s dea fenomene de hipertensiune intracranian.
Tulburrile senzitive, parestezii, hipoestezii i anestezia periorbitar
apar n tumorile anterioare ale etmoidului. Invazia nervului sfeno-palatin
poate da anestezia vlului palatin.
Paraliziile muchilor oculo-motori apar n tumorile posterioare ale
etmoidului.
297
Simptomele buco-dentare apar n cancerul de infrastructur i se
manifest prin: mobilitatea normal a dinilor i expulzarea lor, dureri
dentare, edentaie, cu apariia unor muguri tumorali sngernzi n locul lor;
deformarea anului gingivo-labial cu tumefacie dubl, uneori ulcerat,
sngernd a rebordului alveolar, bombarea progresiv a palatului osos, fr
durere.
Trismusul indic invadarea fosei pterigomaxilare.
Bolnavii pot prezenta: deformaia piramidei nazale, bombarea
obrazului ipsilateral prin erodarea peretelui anterior al sinusului maxilar i
exteriorizarea tumorii la acest nivel, cu infiltrarea tegumentelor.
Tumorile de sinus frontal prezint, n mod obinuit, sngerri
unilaterale, dureri locale i cefalee. Tumorile care se dezvolt inferior pot
invada orbita cu simptome orbito-oculare (protruzie ocular i diplopie).
Tumorile de sinus etmoidal se caracterizeaz prin dezvoltarea n
diferite direcii i invadeaz fosa nazal, orbita, sinusul maxilar,
endocraniul.
Tumorile de sinus maxilar, n extinderea lor, pot distruge pereii
osoi i se exteriorizeaz anterior, n regiunea obrazului, spre fosa nazal,
orbit, fosa pterigomaxilar.

Diagnosticul cancerelor nazo-sinusale
Diagnosticul precoce al cancerului nazo-sinusal este dificil n
perioada de laten intracavitar, simptomatologia fiind la nceput frust i
se confund cu cea a leziunilor inflamatorii supraadugate. Diagnosticul se
stabilete prin simptomatologie, examenul obiectiv O.R.L., examenul
radiologic clasic sau tomografia computerizat (CT), rezonana magnetic
nuclear (R.M.N.), ultrasonografia, endoscopia nazo-sinusal cu biopsie,
puncia sinusal urmat de examenul citologic al secreiilor.

Examenul clinic obiectiv O.R.L.
Examenul clinic O.R.L., atent i competent, rmne indispensabil, mai
ales atunci cnd avem i cea mai mic suspiciune n acest sens. La inspecie se
observ atent unghiul intern al orbitei, anul nazogenian, fosa canin, marginea
orbitar inferioar; se continu examenul atent, al nervilor cranieni, pentru a
depista eventuala extensie tumoral la organele i structurile perisinusale care
trebuie consemnate cu mare acuratee i profesionalism (fixare a pielii la
planurile profunde, hipoestezia, anestezia obrazului, pleoapei inferioare i buzei
superioare).
298
Bucofaringoscopia poate evidenia o tumefacie pe bolta palatin,
mobilitatea aormal a dinilor, edentaia, modificri patologice ale
rebordului alveolar.
Rinoscopia anterioar, efectuat cu mare atenie, nainte i dup
vasoconstricia mucoasei nazale i dup aspirarea secreiei nazale, poate
vizualiza: muguri tumorali sngernzi n neatul mijlociu, polipi reacionali
de nsoire care pot masca formaiunea tumoral, o bombare a unui cornet
sau a peretelui naso-sinusal. Rinoscopia posterioar poate evidenia extensia
tumorii la rinofaringe, care contraindic de cele mai multe ori intervenia
chirurgical.
De cele mai multe ori, rinoscopia anterioar i posterioar sunt
insuficiente n stabilirea originii tumorii din sinus sau din organele i
structurile parasinusale. Dei metastazele ganglionare sunt rare, chiar i n
stadii avansate de evoluie, trebuie examinate cu atenie lanurile
ganglionare de la nivelul feei i gtului.

Examenul radiologic
Se va practica radiografia standard clasic ale sinusurilor anterioare
i posterioare n diferite incidene care arat voalarea i opacifierea intens a
sinusului, tergerea conturului osos, rarefieri i distrucii osoase.
Endoscopia nazal rigid sau flexibil reprezint un factor
determinant n diagnosticul precoce corect al formaiunilor tumorale
maligne, mai ales pentru zonele n care accesul vizual direct sau indirect
este dificil.
Endoscopia sinusal pe calea fosei carine sau transmeatal inferioar
permite examinarea intrasinusal complet i direct cu sistem optic mritor,
avnd o gam larg de endoscoape cu angulaii diferite (0, 30, 90, 120).
Metodele de nregistrare video-endoscopice fac posibil nregistrarea
caracteristicilor lezionale, excluznd descrierile subiective. Endoscopia
sinusal poate evidenia aspectul mucoasei (polipoid, ulcerat, bujorat) i
a secreiilor sinusale.
Endoscopia nazo-sinusal are ca obiectiv evaluarea complet a
leziunilor endosinusale, putndu-se executa i biopsia prin intermediul
endoscopului. Pentru formularea unui plan terapeutic corect, tumorile
maligne nazo-sinusale necesit un examen corect, preoperator. Examenul
trebuie s vizeze localizarea tumorii, densitatea sa, deci, cu aproximaie,
structura anatomo-patologic, extensia tumorii, verificarea integritii,
deformarea pereilor sinusurilor i dispariia unor contururi osoase, prezena
sau absena metastazelor ganglionare.
299
n aprecierea corect a extensiei procesului tumoral, un rol important
n formularea prognosticului, conduitei terapeutice i rezultatelor imediate i
la distan, se utilizeaz: tomografia computerizat (C.T.), rezonana
magnetic nuclear (R.M.N.), ultrasonografia i tomodensimetria (T.D.M.).
Puncia sangvinolent sinusal are valoare diagnostic n cancerele sinusului
maxilar, urmat de examenul citologic al secreiilor din lichidul de
spltur; n prezena unui sinus local, nu se poate efectua spltura
sinusal.
Diagnosticul de certitudine al tumorilor maligne nazo-sinusale se
stabilete prin examenul histopatologic, fcut de un anatomo-patolog
competent pe piesele de biopsie recoltate endoscopic.
300


CAPITOLUL V


OTOLOGIA


301
302


5.1. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE ALE
URECHII


5.1.1. ANATOMIA URECHII

Urechea, organ al auzului i echilibrului, poate fi mprit din punct
de vedere anatomoclinic n:
urechea extern;
urechea medie;
cile acusticovestibulare.


Urechea extern

Este format din pavilionul auricular i conductul auditiv extern
(C.A.E.) i este delimitat de urechea medie prin intermediul membranei
timpanice.

Pavilionul
Este o formaiune ovoid, situat pe prile laterale ale capului, ntre
articulaia temporomandibular (anterior) i apofiza mastoid (posterior).
Este format dintr-un schelet fibrocartilaginos, elastic, tapetat de
pericondru i acoperit de tegument. Acesta este mai aderent pe faa extern
i mai lax pe faa intern, realiznd o condiie predispozant pentru formarea
othematomului.
Pe suprafaa extern a pavilionului apar o serie de proeminene i
depresiuni, crora pe faa intern le corespunde un mulaj invers. Acestea
sunt:
Helix
Antehelix
Tragus
Antitragus
Incizura intertragian
Foseta navicular
Conca
Lobulul urechii
303
Lobulul este singura poriune a pavilionului lipsit de cartilaj, fiind
format din grsime nconjurat de tegument. Pavilionul se inser pe
esuturile nconjurtoare prin ligamente i muchi rudimentari i se
continu, la nivelul conci, cu poriunea cartilaginoas a C.A.E.
Vascularizaia arterial este asigurat de ctre artera temporal superficial,
prin intermediul a trei artere auriculare anterioare, i de ctre artera
auricular posterioar, prin ramuri perforante i ramuri care nconjoar
helixul.
Sngele venos este drenat n vena temporal superficial, vena
jugular extern i vena mastoidian, de unde prin sinusul lateral ajunge la
vena jugular intern. Inervaia senzitiv a pavilionului este asigurat de
nervul marele auricular din plexul cervical superficial, de nervul
auriculotemporal din trigemen, precum i de o ramur senzitiv a nervului
facial (zona Ramsay-Hunt) i o ramur anastomotic a vagului.

Conductul auditiv extern (C.A.E.)
Este un tub care se ntinde ntre conc i membrana timpanic i are
o lungime, la adult, de 3035 mm. El prezint o poriune extern
fibrocartilaginoas i o poriune intern osoas, la unirea crora se gsete
zona cea mai ngust, sau istmul. n esutul subcutanat al poriunii
cartilaginoase avem foliculi pilosebacei i glande ceruminoase, care secret
o substan glbui-maronie numit cerumen. Aceasta are rol protector i de
autocurire pentru membrana timpanic i pielea conductului. La nivelul
poriunii osoase, pielea ader intim de periost. Forma C.A.E. nu este
rectilinie. El prezint dou curburi n plan orizontal i o curbur cu
concavitatea n jos, n plan vertical.
Rapoartele celor patru perei ai conductului sunt urmtoarele:
peretele inferior cu glanda parotid, peretele anterior cu articulaia temporo-
mandibular, peretele superior cu etajul mijlociu al bazei craniului i
peretele posterior cu apofiza mastoid. n profunzime, peretele posterior
vine n raport cu masivul facialului, osteita perifacial ducnd la prbuirea
acestui perete, vizibil la otoscopie.

Urechea medie

Urechea medie este un sistem de caviti aerate, spat n stnca
temporalului i tapetate de mucoas. Ea se compune din casa timpanului,
celulele mastoidiene i trompa lui Eustachio.
304

Casa timpanului (cavitatea timpanic)
Are form aproximativ cubic i este situat ntre urechea intern i
conductul auditiv extern. I se descriu ase perei:
Peretele extern prezint un segment mijlociu format din membrana
timpanic i un segment osos care-l nconjoar pe cel membranos i
formeaz n poriunea superioar peretele extern al aticii.
n marea ei majoritate, membrana timpanic se inser la nivelul
anului timpanal, printr-o ngroare fibroas numit ligamentul lui Gerlach.
Superior, la nivelul segmentului lui Rivinius, fibrele acestui ligament se
rsfrng spre median i se inser pe scurta apofiz a ciocanului, realiznd
plicile timpano-maleolare.
Pars tensa se ntinde ntre ligamentul timpanal i plicile timpano-
maleolare i este alctuit din trei straturi:
Un strat extern cutanat, situat n continuarea tegumentului C.A.E.
Un strat median, fibros, format din fibre radiale i circulare,
realiznd scheletul vibrator al membranei timpanice i care este denumit
lamina propria.
Un strat intern, mucos, reprezentat de mucoasa urechii medii.
Pars flacida sau membrana lui Schrapnell este situat superior, ntre
ligamentele timpano-maleolare i peretele superior al C.A.E., pe care se
inser direct. Ea prezint numai straturile extern i intern, lipsindu-i
scheletul fibros.
Suprafaa extern a timpanului este puin escavat n form de
plnie, centrul depresiunii purtnd numele de ombilic sau umbo.
Din partea posterioar a scurtei apofize, care proemin sub timpan,
pornete n jos i napoi mnerul ciocanului a crui extremitate inferioar
ajunge la umbo. De la acest nivel pleac n jos i anterior un reflex luminos
radiar numit conul luminos al lui Politzer.
Toate aceste repere anatomice, vizibile otoscopic n cazul timpanului
normal, ne dau relaii asupra strii de sntate a urechii medii.
Peretele intern sau labirintic prezint, la nivelul segmentului su
superior sau atical, urmtoarele formaiuni anatomice, descrise dinspre
anterior spre posterior:
Canalul muchiului ciocanului, un an osos care pornete de la
nivelul poriunii superioare a orificiului tubar i se termin n dreptul gtului
ciocanului printr-un cioc osos numit procesus cohleariformis. Canalul
conine muchiul ciocanului, al crui tendon se reflect medial pe procesus
cohleariformis i se inser pe gtul ciocanului.
305
Poriunea a IIa a canalului nervului facial realiznd o proeminen
uor oblic deasupra ferestrei ovale, posterior de care nervul descrie cel de-
al doilea cot al su i relieful canalului semicircular extern, o a doua
proeminen situat deasupra i posterior fa de precedenta.
La nivelul segmentului inferior sau mezotimpanal gsim n poriunea
mijlocie o proeminen numit promontorium. Aceasta corespunde intern
primei ture de spir a melcului, iar pe suprafaa sa se observ un an
vertical arborizat spat de nervul timpanic al lui Jackobson. napoia
promontoriului, sub apeductul lui Fallope, se gsete o depresiune numit
fosa oval, n fundul creia se deschide fereastra oval, obturat de talpa
scriei.
Inferior de aceasta se afl foseta rotund, cu fereastra rotund
obturat de o membran numit i timpan secundar.
Sinus timpani este o a treia depresiune, situat n spatele ferestrelor
i corespunznd ampulei canalului semicircular posterior. Ea este separat
de foseta rotund printr-o proeminen osoas numit cubiculum i de foseta
oval printr-o alt proeminen numit ponticulus.
Peretele posterior (mastoidian) prezint de sus n jos orificiul
timpanic al aditus ad antrum, fosa nicovalei, piramida, o proeminen osoas
ce adpostete muchiul scriei i recesul facialului, o depresiune osoas
care face posibil abordarea chirurgical a cutiei timpanice pe cale
mastoidian cu respectarea cadrului timpanal.
Peretele anterior (tubocarotidian) prezint superior orificiul
canalului muchiului ciocanului i imediat dedesubt orificiul timpanic al
trompei auditive. n poriunea sa inferioar, peretele vine n raport cu
canalul carotidian.
Peretele inferior sau planeul casei vine n raport cu golful venei
jugulare interne.
Peretele superior sau tegmen timpanii este format dintr-o lam
osoas subire, uneori dehiscent i rspunde fosei cerebrale mijlocii.
Coninutul casei timpanului este format din cele trei oscioare ale auzului
(ciocanul, nicovala, i scria), din cei doi muchi ai acomodanei auditive
(muchiul scriei i muchiul tensor timpanii), din nervul coarda timpanului i
din ligamentele suspensoare ale lanului osicular.
Pe toate aceste elemente se rsfrnge mucoasa cutiei timpanice,
determinnd apariia unor mezouri, srtmtori i funduri de sac. Astfel, ntre
gtul ciocanului i pars flacida se afl punga lui Prussak, iar sub nervul
coarda timpanului, ntre acesta i gtul ciocanului, recesele lui Troltsch.
Vascularizaia casei este asigurat de ctre artera timpanic, ramur
a maxilarei interne, artera stilomastoidian din auriculara posterioar, artera
306
timpanic inferioar din faringiana ascendent i de ramuri ale arterei
meningee mijlocii i de ramura caroticotimpanic din carotida intern.
Venele urmresc traiectul arterelor.
Inervaia senzitiv i parasimpatic este dat de nervul lui
Jackobson, ramur din glosofaringian.
Inervaia simpatic provine din plexul simpatic pericarotidian, iar
inervaia motorie este asigurat de nervul facial pentru muchiul scriei i
nervul trigemen, prin ganglionul otic, pentru muchiul ciocanului

Trompa lui Eustachio
Este o prelungire anterioar a casei timpanului, sub forma unui
conduct lung de 35 cm, care face legtura ntre casa timpanului i
nazofaringe. Este format din dou poriuni: una osoas, spat n stnca
temporalului i alta fibrocartilaginoas, realizd un conduct virtual care se
deschide cu ocazia fiecrei deglutiii. Aceast deschidere se face activ, prin
contracia muchilor peristafilini. Mucoasa trompei este o prelungire a
mucoasei rinofaringiene, prezentnd un epiteliu cilindric ciliat cu micri ale
cililor nspre orificiul faringian. La nivelul submucoasei gsim esut limfoid
care se accentueaz spre orificiul faringian al trompei, formnd n jurul
acestuia amigdala tubar a lui Gerlach.

Mastoida
Mastoida este un bloc osos de form piramidal, situat cu vrful n
jos i napoia conductului auditiv extern i a casei timpanului. Faa extern
este zona de abordare chirurgical i prezint cteva repere importante n
acest sens. Superior, ea este delimitat de ctre rdcina orizontal a
apofizei zigomatice numit linia temporal, care nu trebuie depit n
cursul mastoidectomiei, pentru a nu ptrunde n fosa cerebral mijlocie.
Limita posterioar este dat de sutura petrooccipital. n unghiul
posterosuperior al meatului auditiv extern se afl spina suprameatum a lui
Henle, iar posterior de aceasta, zona ciuruit Chipault, care este strbtut
de numeroase orificii vasculare. Aceasta este zona de abordare a antrului
mastoidian. Sutura petroscuamoas mparte faa extern a mastoidei n dou.
Segmentul posteroinferior este rugos i este locul de inserie al muchilor:
occipital, sternocleidomastoidian, auricular posterior, splenius capitis i
micul complex.
Faa intern sau endocranian vine n raport cu dura cerebeloas,
dura cerebral mijlocie i sinusul lateral. Acesta este un traiect venos
cuprins ntr-o dedublare a durei mater, care pornete de la rspntia lui
307
Herophile i se continu cu vena jugular intern, la nivelul gurii rupte,
posterioare.
Poriunea a 3-a a canalului lui Fallope parcurge partea anterioar a
mastoidei de la cel de al doilea cot al nervului facial, pn la ieirea lui prin
gaura stilomastoidian, constituind unul din cele mai importante repere
chirurgicale ale zonei.
Apofiza mastoid conine un sistem de caviti pneumatice tapetate cu
mucoperiost i denumite celule mastoidiene. Numrul i volumul lor variaz n
funcie de gradul de pneumatizare. Astfel, vom ntlni mastoide pneumatice cu
toate grupele celulare prezente, pneumotodiploice, diploice i eburnate, cnd nu
exist dect antrul mastoidian.
Antrul este o cavitate situat n profunzime, n dreptul zonei ciuruite
Chipault i care este n legtur cu casa timpanului printr-un canal numit
aditus ad antrum. Toate celulele mastodiene comunic direct sau indirect cu
antrul.
Pneumatizarea mastoidei pare a fi determinat de ctre vitalitatea
mucoasei urechii medii. Astfel, o pneumatizare bun este expresia unei
mucoase sntoase, active imunologic, pe cnd o pneumatizare redus poate
aprea pe fondul mucoasei degenerate din otitele medii cronice.


Urechea intern

Urechea intern (sau labirintul) este eezat n interiorul stncii
temporalului i se compune din dou segmente, separate att din punct de
vedere anatomic, ct i funcional. Acestea sunt labirintul anterior sau
cohleea, care conine receptorii acustici, i labirintul posterior, format din
vestibul i canalele semicirculare, care conine receptorii vestibulari.
Distingem, de asemenea, un labirint osos i unul membranos, situat
n interiorul celui dinti.
Labirintul membranos conine spaiile endolimfatice, pline cu
endolimf, iar ntre labirintul osos i cel membranos se afl spaiile
perilimfatice, coninnd perilimf.
Spaiul endolimfatic este n legtur cu spaiul epidural prin
apeductul vestibulului sau ductus endolymfaticus. Acesta se termin n fund
de sac, formnd, la nivel epidural, saccus endolymphticus. Spaiul
perilimfatic comunic prin apeductul cohleei sau ductus perilymfaticus cu
spaiul subarahnoidian.
Perilimfa se formeaz prin filtrare sanguin i prin difuziunea
lichidului cerebrospinal. Endolimfa, dei reprezint un filtrat al perilimfei,
308
are o concentraie a ionilor de Na i K net diferit fa de aceasta.
Componenta electrolitic a endolimfei este reglat de ctre epiteliul secretor
al striei vasculare.
Labirintul osos se formeaz prin osificare encondral, spre
deosebire de restul osului temporal, aprut prin osificare desmal. Ferestrele
oval i rotund constituie deschiderile labirintului spre casa timpanului.
Funcionarea lor perfect (jocul ferestrelor) este foarte important n
mecanismul audiiei. Vestibulul osos conine n interiorul su dou
formaiuni membranoase, utricula i sacula. Sacula este n legtur cu
melcul membranos prin ductus reunieus a lui Henle i cu utricula prin ductul
utriculosacular n care se deschide canalul endolimfatic.
Canalele semicirculare sunt n numr de trei i sunt denumite dup
orientarea lor fa de vestibul: lateral, superior i posterior. Ele descriu mai
mult dect un semicerc, cu ambele extremiti deschizndu-se pe peretele
posterosuperior al vestibulului. Cte o extremitate este ampular, deci mai
larg, iar cealalt este neampular, avnd acelai diametru cu restul
canalului. Extremitile ampulare ale celor trei canale i extremitatea
neampular a canalului semicircular lateral se deschid izolat n vestibul, pe
cnd extremitile neampulare ale canalelor semicirculare superior i
posterior au o deschidere comun.
La nivelul utriculei i saculei se afl maculele statice. Acestea sunt
formate din celule senzoriale ciliate, nconjurate de celule de susinere i
acoperite de o mas gelatinoas mucopolizaharidic, la suprafaa creia se
gsesc cristale de carbonat de calciu sau otholii. Ele reprezint receptorii
acceleraiei liniare. n ampulele canalelor semicirculare membranoase se
afl crestele ampulare. Acestea conin celulele senzoriale ale cror cili
formeaz mpreun cu o substan gelatinoas, cupula. Aceasta are o form
de pensul care ajunge pn la tavanul ampulei, constituind un perete
despritor mobil n calea curentului endolimfatic. Excitantul specific al
crestelor ampulare este acceleraia unghiular.
Cohleea are o form conic i este plasat aproape orizontal n faa
vestibulului, cu cupola orientat lateral i anterior spre peretele labirintic al
casei i cu baza corespunznd fundului conductului auditiv intern.
Ea este format din canalul cohlear, un tub rulat de dou ori i
jumtate n jurul unui ax central numit modiol sau columel. De pe modiol
este proiectat lamina spiral osoas, n continuarea creia se afl membrana
bazilar, care se ntinde pn la peretele extern al tubului cohlear. Acestea
mpart lumenul tubului n dou etaje: superior, rampa vestibular,
corespunznd ferestrei ovale, i inferior, rampa timpanic, deschizndu-se n
309
fereastra rotund. Aceste dou rampe comunic ntre ele la vrful melcului,
printr-un orificiu numit helicotrem.
Baza modiolului corespunde ariei cohleare a fundului conductului
auditiv intern i prezint numeroase orificii pe unde trec filamentele
cohleare ale nervului auditiv, realiznd tractus spiralis foraminosus n jurul
unui foramen central.
Ductul cohlear membranos este delimitat anterior de ctre membrana
vestibular a lui Reissner, posterior, de membrana bazilar, i extern, de
periostul ngroat al canalului cohlear, realiznd ligamentul spiral. Poriunea
superioar a ligamentului conine numeroase capilare sanguine i formeaz
stria vascular, cu rol n secreia de endolimf.
Organul lui Corti este format din celule senzoriale i celule de
susinere i este situat pe membrana bazilar. Celulele de susinere sunt
reprezentate de ctre pilierii lui Corti, celulele Deiters, Hensen i Claudius.
Pilierii lui Corti (intern i extern) alctuiesc dou iruri de celule epiteliale
nalte, nclinate unele ctre celelalte i articulate la nivelul polului superior.
Ele delimiteaz mpreun cu membrana bazilar un spaiu numit tunelul lui
Corti care conine cortilimfa.
Celulele senzoriale sunt suspendate ntre celulele lui Deiters,
ajungnd pn la jumtatea distanei spre membrana bazilar i sunt dispuse
n dou coloane.
Coloana intern are um singur rnd de celule ciliate, localizate intern
fa de tunelul lui Corti. Fiecare neuron aferent face sinaps cu o singur
celul ciliat intern, n timp ce fiecare celul primete 1520 de terminaii
nervoase diferite. Fibrele nervoase destinate acestor celule reprezint 95%
din fibrele nervului cohlear. Celulele coloanei externe, dispuse extern de
tunelul lui Corti, dei situate pe trei rnduri, sunt conectate n grupuri, la o
singur fibr nervoas, neprimind dect 5% din totalul aferenelor cohleare.
Cilii celulelor senzoriale sunt inclui n lamina reticular, un voal fin
format din procesele falangiale ale pilierilor externi i ale celulelor de
susinere Deiters. n momentul trecerii undei sonore, ei sunt forfecai pe
membrana tectoria, o structur suspendat deasupra organului Corti i
format din fibre fine, coninute ntr-o matrice moale de keratin.
Vascularizaia arterial a urechii interne este asigurat de ctre artera
labirintic, ramur a arterei cerebeloase anterioare. Aceasta ptrunde prin
conductul auditiv intern i se divide ntr-o ramur cohlear i una
vestibular.
Sngele venos dreneaz n jugulara intern prin vena apeductului
melcului i sinusul pietros superior.
310

Cile acusticovestibulare
Cile acustice sunt reprezentate de ctre totalitatea conexiunilor
nervoase, situate de-a lungul legturii dintre organul periferic al auzului i
centrii auditivi corticali.
Celulele bipolare ale protoneuronului cii auditive formeaz
ganglionul spiral situat n columela cohleei. Axonii lor distali conecteaz
ganglionul cu receptorii, iar axonii proximali formeaz nervul cohlear i se
ndreapt spre nucleii cohleari din trunchiul cerebral. n nucleul cohlear dorsal,
cile se despart: 90% dintre fibre se ncrucieaz cu cele din partea opus,
iar 10% au, n continuare, un traiect ipsilateral. Separat de acestea, se
difereniaz o cale rapid, srac n sinapse, care duce direct la coliculul
cvadrigemen inferior. n nucleul olivar superior sunt comparate informaiile
sosite de la ambele urechi. n coliculul cvadrigemen inferior, calea rapid se
rentlnete cu cea lent. De la corpul geniculat medial, radiaiile auditive se
ndreapt spre cortexul auditiv (circumvoluia lui Heschl din lobul temporar).
Cile vestibulare i au protoneuronul la nivelul ganglionului lui
Scarpa din fundul CAI. Axonii proximali ai acestor neuroni bipolari
formeaz componenta vestibular a nervului auditiv i fac sinaps la nivelul
celor trei nuclei vestibulari (superior, medial i inferior) din poriunea
superioar a bulbului.
Aceti nuclei prezint diferite legturi cu mduva spinrii (tractul
vestibulo-spinal), cu cerebelul (fasciculul vestibulocerebelos), cu nucleii
nervilor oculomotori (fasciculul vestibulomezencefalic) i cu nucleii bulbari
ai vagului.


5.1.2. NOIUNI DE FIZIOLOGIE ALE AUZULUI

Urechea extern i urechea medie realizeaz transportul undei sonore
sau transmisia, la nivelul cohleei se realizeaz dispersia sunetului, iar
celulele senzoriale constituie organul de transformare a vibraiilor sonore n
influx nervos.
Transportul undei sonore (transmisia)
Pavilionul dirijeaz i concentreaz spre timpan vibraiile venite din
diferite direcii. El are rol n localizarea n spaiu a sunetelor.
Conductul auditiv extern, prin efectul de rezonan, determin o
scdere a pragului auditiv, mai ales pe frecvenele conversaionale.
Sistemul timpanoosicular are rolul de a transmite undele sonore
dintr-un mediu gazos (aer) ntr-un mediu lichidian (peri i endolimfa).
311
Diferena de densitate dintre ele i ineria lanului osicular (impedana)
consum o parte din energia sunetului. Aceasta se compenseaz ns datorit
raportului dintre suprafaa mare a timpanului i suprafaa redus a ferestrei
ovale. Acest fapt determin o concentrare a vibraiilor sonore i o cretere a
intensitii cu aproximativ 25 dB.
Transmisia osoas se realizeaz prin vibraia oaselor capului, energia
sonor transmindu-se prin capsula labirintic.
Impedana (rezistena acustic) a urechii medii poate crete prin
contracia celor 2 muchi ai casei timpanului, care acioneaz sinergic.
Astfel, la un sunet puternic, muchii tensor tympani i stapedius se contract
reflex, determinnd o rigidizare a sistemului timpanoosicular (reflex
stapedian).
Una dintre condiiile principale ale unei bune transmisii sonore este
o mobilitate maxim a membranei timpanice, realizat prin egalizarea
presiunii din urechea medie cu cea din C.A.E. Acest lucru se realizeaz
printr-o tromp auditiv funcional.
Dispersia undei sonore
La nivelul cohleei se relizeaz analiza mecanic a frecvenelor
sonore. Vibraiile periodice ale platinei n fereastra oval se transform n
vibraii aperiodice sub forma unui val migrator la nivelul membranei
bazilare. Lichidele labirintice fiind necompresibile, micarea platinei
realizeaz o dislocare de volum cu o micare n acelai sens a membranei
ferestrei ovale (jocul ferestrelor). Aceast dislocare determin, la nivelul
peretelui despritor dintre rampa vestibular i rampa timpanic, apariia
unui val migrator nspre helicotrem. Acesta realizeaz o vibraie
aperiodic, lungimea de und devenind din ce n ce mai scurt, iar
amplitudinea crescnd pn la atingerea unui maxim, dup care scade brusc
la zero i valul se stinge.
n zona maximului de amplitudine se produce o forfecare a cililor
celulelor senzoriale pe membrane tectoria, cu excitarea lor. Zona maximului
de amplitudine este ntotdeauna aceeai pentru o anume frecven.
Transformarea stimulului mecanic n
energie bioelectric
Transformarea stimulului mecanic n energie bioelectric se
realizeaz la nivelul celulelor senzoriale.
Stria vascular ncarc pozitiv endolimfa, avnd rol de surs de
energie, iar celulele senzoriale se comport ca o rezisten variabil.
Stimularea mecanic a cililor, de ctre membrana tectoria, determin
depolarizarea lor. De ndat ce este depit o anumit valoare de prag, se
312
declaneaz un potenial de aciune, care urmeaz legea totul sau nimic i
se propag prin neuronul aferent.
O intensitate crescut a sunetului determin o excitare puternic a
celulelor senzoriale, cu o depolarizare mai frecvent a acestora, crescnd
numrul potenialelor de aciune. Se realizeaz, astfel, codificarea
intensitii sunetului prin modulare n frecven.
Codificarea frecvenelor la nivel cohlear este transmis central,
datorit tonotopiei fibrelor nervoase. Legtura punct cu punct, dintre
celulele senzoriale i neuroni, face ca fiecrui neuron s-i corespund o
anumit frecven.


5.1.3. NOIUNI DE FIZIOLOGIE A SISTEMULUI VESTIBULAR

Aparatul vestibular, mpreun cu analizatorii vizuali si kinestezici
concur la meninerea echilibrului static i dinamic i la orientarea n spaiu
a individului.
Funciile principale ale sistemului vestibular sunt:
Informarea sistemului nervos central despre aciunea forelor de
acceleraie linear i unghiular.
Coordonarea diferitelor micri complexe ale corpului prin controlul
continuu al tonusului musculaturii scheletice.
Fora gravitaional care acioneaz asupra corpului determin o
descrcare constant de poteniale de aciune, la nivelul cilor vestibulare,
numit i activitate de repaus. Pe acest fond de excitaie permanent intervin
excitaiile intermitente produse de diferitele micri. Ele determin o
cretere a frecvenei de descrcare a potenialelor (depolarizare) sau o
scdere a acestora (hiperpolarizare). Se poate spune c sistemul vestibular
acioneaz printr-un mecanism de modulare a activitii de repaus.
Macula utricular, situat orizontal, i macula sacular, orientat
vertical, sunt influenate de ctre acceleraia linear i fora gravitaional.
Excitantul specific al crestelor ampulare este acceleraia unghiular.
Aceasta determin o micare a endolimfei n canale semicirculare aflate n
planul ei de aciune. Curentul endolimfatic produce flexia cupulei, realiznd
o stimulare a receptorilor la acest nivel. Stimularea este ntotdeauna
bilateral. Un curent endolimfatic utriculipet determin o cretere a
activitii de repaus (depolarizare), de o parte, n timp ce un curent
endolimfatic utriculifug, de partea opus, realizeaz o scdere a acesteia
(hiperpolarizare). Acest fapt este valabil numai pentru cele dou canale
313
semicirculare orizontale, canalele cel mai des stimulate. n cazul canalelor
semicirculare verticale situaia este invers.
Datorit legturilor multiple ale nucleilor vestibulari cu ali centri
nervoi, se realizeaz diferite fenomene reflexe.
Reflexul vestibuloocular contribuie la stabilirea imaginii cmpului
vizual pe retin n cursul micrilor capului. Se realizeaz, astfel, o micare
reflex a globilor oculari, cu aceeai vitez, dar n sens opus fa de
micarea capului (secusa lenta nistagmusului). Aceasta prentmpin o
tergere a cmpului vizual de pe retin i permite meninerea unei vederi
clare pe parcursul diferitelor micri. Urmeaza o micare reflex rapid i n
sens contrar de revenire la poziia iniial a globilor oculari, imaginea noului
cmp vizual proiectndu-se acum pe retin (secusa rapida a nistagmusului).
Acest reflex vestibuloocular st la baza apariiei nistagmusului vestibular.
Acesta se definete ca o micare ritmic simultan, a globilor oculari,
alctuit dintr-o secus lent de origine periferic, vestibular, ndreptat
spre labirintul hipovalent i o secus rapid, de origine reacional-central,
ndreptat n sens contrar. Nistagmusul apare datorit diferenelor de
tonicitate ale muchilor oculomotori, determinate de disfuncia unuia dintre
labirinte. Cnd labirintele funcioneaz normal i informaiile lor corespund
cu cele venite pe canalele vizual si kinestezic, apare senzaia subiectiv de
echilibru. n cazul n care apare o dereglare la nivel vestibular, informaiile
devin contradictorii, aprnd senzaia de vertij i nistagmusul. Vertijul se
definete ca senzaia de deplasare a obiectelor n jurul persoanei sau a
persoanei fa de obiectele din jur, deplasare care se face n direcia
labirintului hipervalent.
Conexiunea nucleilor vestibulari cu cei vagali determin apariia
fenomenelor vegetative (greuri, vrsturi, paloare, transpiraii reci) n
timpul crizelor vertiginoase. Reflexele vestibulospinale contribuie la
meninerea stabilitii corpului n timpul diferitelor micri.



5.2. MALFORMAIILE URECHII


Malformaiile urechii se datoreaz viciilor aprute n diferenierea
primului i celui de-al doilea arc branhial. Malformaiile se pot localiza la:
urechea extern (pavilion i conduct auditiv extern), ureche medie (timpan
i casa timpanului) i urechea intern. Malformaiile pot fi izolate sau
asociate cu alte tulburri genetice ale masivului facial: disostoza
314
mandibular Regnier, la care, pe lng atrofia mandibular, se asociaz
malformaia pavilionului auricular; disostoza cranio facial Crouzon. n
practica clinic curent, mai frecvent sunt ntlnite: anotia (lipsa
pavilionului auricular), microtia (pavilion auricular cu dimensiuni mici), de
obicei asociat cu politia, malformaii ale structurii cartilaginoase sau ale
pliurilor pavilionului (macrotia asociat cu urechea n ans), malpoziia
pavilionului auricular, atrezia C.A.E., fistule congenitale (coloboma auris),
ageneziile de ureche medie.


5.2.1. MALFORMAIILE URECHII EXTERNE

De obicei nu se asociaz cu malformaii ale timpanului, urechii
medii sau sistemului osicular. Aceste malformaii creeaz prejudiciu estetic.
Cnd se asociaz i atrezia complet a C.A.E., se produc i tulburri
funcionale accentuate (hipoacuzie de transmisie secundar). Aceste
malformaii pot fi: anomalii de form, de poziie, de numr.

Malformaiile pavilionului auricular

Urechea n ans
Este cea mai frecvent malformaie congenital a urechii externe.
Este caracterizat prin ndeprtarea exagerat a pavilionului auricular de
peretele osos al craniului. Decolarea pavilionului poate avea diferite grade
pn la poziia perpendicular pe cutia cranian. Arhitectura cartilaginoas
poate fi normal sau cu lipsa pliurilor de la nivelul antehelixului. Frecvent,
aceast anomalie include pavilioane mai mari, normal, uneori, sunt mai
mici. Urechea n ans poate fi unilateral sau bilateral. Rezolvarea
prejudiciului estetic se recomand a se efectua la vrsta precolar.
Tehnicile de corecie chirurgical (otoplastia) sunt indicate avnd ca
principiu decolarea i rezecia unei poriuni din pielea de pe faa
retroauricular a pavilionului, precum i rezecia cartilaginoas, n funcie
de necesitate.
Alte malformaii ale pavilionului auricular sunt: microtia, macrotia,
politia, lobulul bifid, hipertrofia lobulului.

Fistulele congenitale (coloboma auris)
Se localizeaz pretragian, rezultnd printr-un defect de acolare la
nivelul primei fante branhiale. Se caracterizeaz printr-un traiect fistulos
care secret permanent sau cu intermiten o substan vscoas, care
315
menine o permanent iritaie a tegumentului perifistular. Traiectul fistulos
poate fi orb sau se poate deschide n C.A.E. Atunci cnd se obstrueaz
traiectul, se realizeaz un veritabil chist care se poate suprainfecta. Fistula
poate fi uni- sau bilateral. Tratamentul este chirurgical i const n ablaia
complet a traiectului fistulos, pentru a nu recidiva. n caz de suprainfecie
se face incizie, drenaj local i tratament cu antibiotice pe cale general.

Malformaiile conductului auditiv extern
Atrezia congenital a C.A.E. poate fi moderat i sever. Se
ntlnete un caz la 10.000 sau 20.000 de indivizi, incidena fiind egal la
ambele sexe. Atrezia se ntlnete doar la 1 din cazuri, mai frecvent fiind
cea unilateral. Mai afectat este urechea dreapt dect cea stng. n
obstruciile totale, bolnavul are auzul diminuat. Pot fi atrezii membranoase
i atrezii osoase, care sunt mai frecvente.

5.2.2. MALFORMAIILE URECHII MEDII

Se pot localiza la timpan, acesta prezentnd modificri minime sau
majore, fibrozri timpanale. La nivelul lanului osicular pot fi anomalii
minime, anchiloze ntre ciocan i nicoval, fixarea tlpii scriei n fereastra
oval sau chiar absena lanului osicular. La nivelul ferestrelor labirintice se
pot observa obstruri osoase totale sau pariale. Agenezia urechii medii
poate fi total sau parial.
Tratamentul este chirurgical. Se urmrete rezolvarea din punct de
vedere estetic i funcional al acestei malformaii.

5.2.3. MALFORMAIILE URECHII INTERNE

Sunt rare, de diferite grade, asociindu-se cu alte malformaii, iar
funcional, se caracterizeaz prin hipoacuzie de percepie. Investigaiile care
se efectueaz sunt complexe i constau n teste audiologice i examinri
radiologice. Se utilizeaz CT-scan, pentru a evalua corect casa timpanului,
mastoida i canalul facial.

5.2.4. MALFORMAII AURICULARE COMPLEXE

Pot cuprinde pavilionul auricular, C.A.E. i urechea medie. Aceste
malformaii prezint urechea intern normal morfofuncional, testele
audiologice decelnd hipoacuzie de transmisie.
316


5.3. TRAUMATISMELE AURICULARE

Se ntlnesc destul de frecvent n practica medical, izolate sau n
contextul unor politraumatisme, putnd interesa urechea extern, urechea
medie sau urechea intern. n cazul unor traumatisme grave pot fi afectate
toate segmentele analizatorului acustico-vestibular, cu consecine
morfofuncionale dintre cele mai grave i cu evoluie imprevizibil.
Traumatismele auriculare sunt produse, frecvent, dup accidente de
circulaie, de munc, sportive, dar i n mod voluntar.


5.3.1. TRAUMATISMELE URECHII EXTERNE

Plgile pavilionului auricular
Pot interesa numai tegumentul sau/i cartilajul. Pot avea aspect
penetrant, contuz, pot fi seciuni pariale sau totale. Plgile care intereseaz
cartilajul i pericondrul se pot complica cu pericondrit.
Tratament. Plgile tegumentare se trateaz dup regulile
chirurgicale cunoscute. Plgile liniare se sutureaz imediat, dup o
prealabil dezinfecie cu ap oxigenat i alcool. Plgile anfractuoase se
excizeaz cu mare economie, dup care vor fi suturate. La toi bolnavii se va
efectua seroterapie antitetanic i tratament cu antibiotice, pentru a preveni
o pericondrit.

Plgile conductului auditiv extern
Aceste plgi sunt rare.
Etiologie
1. accidente de circulaie;
2. leziuni de grataj;
3. tentative nereuite de ndeprtare a unor corpi strini.
Tratament: pansamente locale.
Se urmrete atent procesul de vindecare, pentru a preveni
stenozarea conductului auditiv.

Contuziile pavilionului auricular
Prototipul contuziei pavilionului auricular l constituie othematomul.
317

Othematomul
Definiie. Colecie serohematic pe faa extern a pavilionului, ntre
cartilaj i pericondru.
Etiologie:
traumatisme auriculare, frecvent ntlnite la boxeri, lupttori;
spontan, datorit fragilitii vasculare ntlnit n grip sau n alte
afeciuni cu caracter general.
Se prezint ca o tumefacie neted, fluctuent, nedureroas,
localizat, de obicei, n 1/3 superioar a pavilionului, pe faa extern.


Tratament: n majoritatea cazurilor este chirurgical.
Hematoamele mici se pot rezorbi i spontan sau dup o puncie
evacuatorie i pansament compresiv permanent. Hematoamele mari se
incizeaz decliv, n plan cu pliurile pavilionului, sau printr-o fereastr pe
faa posterioar a pavilionului, urmate de pansament compresiv.
Se poate infecta, dnd pericondrita de pavilion.

Pericondrita cartilajului auricular
Definiie. Afeciune a cartilajului provocat de o infecie, cel mai
frecvent cu Piocianic, Stafilococ sau Pseudomonas.
Etiologie.
suprainfecia unui othematom;
dup intervenii chirurgicale;
318
degerturi, arsuri, plgi infectate.
Simptomatologia este caracteristic. Pavilionul i conductul sunt de
culoare roie lucioas, tumefiate, cu prezena unor fistule cutanate.
Tratament. Se recomand incizia i drenajul local, la care se adaug
antibioterapia pe cale general. n anumite situaii este necesar ndeprtarea
cartilajului necrozat.

Arsurile pavilionului auricular
Etiologie
secundare unor activiti casnice;
accidente de munc sau neglijen la copii.
Conductul auditiv este rar interesat.
Tratamentul: n funcie de gradul arsurii i se face dup principiile
terapeutice ale arsurii.


5.3.2. TRAUMATISMELE URECHII MEDII

Traumatismele timpanului Perforaia timpanului
Etiologie
frecvent prin lovire cu palma peste ureche;
corpi strini ascutii;
splturi auriculare intempestive, fr o tehnic corect;
diferene de presiune brutale;
fractur a cadrului timpanal, determinat de un traumatism sau
accident.
Perforaia timpanului poate fi punctiform, liniar, ovalar sau cu
distrugerea complet a timpanului.
Simptomatologia: este dominat de otalgie, hipoacuzie, otoragie
minim i/sau zgomote auriculare.
Examenul clinic obiectiv deceleaz perforaia timpanului de
diferite forme, localizat n unul din cadranele timpanului, cheaguri de
snge pe pereii conductului auditiv, marginile perforaiei fiind
congestionate dar nesngernde.
Clinic i audiometric, pacientul prezint o hipoacuzie de transmisie
pur, de obicei uoar (1520 dB).
Tratamentul: vizeaz, n primul rnd, prevenirea infeciei
secundare, a otitei supurate, posttraumatice. Dup cteva zile, dac nu se iau
msurile terapeutice necesare, apare suprainfecia. Se aspir cheagurile
sanguine din ureche, de preferat sub microscop chirurgical, instilaiile
319
auriculare fiind contraindicate, datorit pericolului de suprainfecie. Pentru
refacerea timpanului se practic miringoplastia cu pelicul de fibrin,
concomitent administrndu-se antibiotice pe cale general.

Fractura izolat a mnerului ciocanului
Recunoate drept cauza cea mai frecvent, fractura de baz de craniu
urmat de perforaiile membranei timpanului, barotrauma, penetrarea cu
mine de pix, agrafe sau n ncercrile de ndeprtare a unor corpi strini
auriculari. Leziunea nu este deloc rar, dar diagnosticul nu e pus corect,
datorit aspectului intact al timpanului. Un examen atent, otomicroscopic,
asociat cu o prob pneumatic, o complian crescut, decelat la
timpanometrie, o anamnez atent pot conduce la un diagnostic corect, la un
bolnav cu pierdere medie de auz.


5.3.3. TRAUMATISMELE LABIRINTICE

Se ntlnesc n traumatismele cranio-cerebrale acute, care intereseaz
baza craniului. Fracturile stncii temporalului sunt frecvente n cadrul
traumatismelor craniene. Din punct de vedere radio-anatomo-clinic,
ntlnim mai frecvent urmtoarele tipuri de fracturi:
fracturi labirintice transversale iradiate la stnc sau limitate doar
la stnc;
fracturi timpanice extralabirintice sunt fracturi longitudinale,
traiectul trecnd fie naintea, fie napoia labirintului, pe care nu-l afecteaz.
Aceste traumatisme pot leza labirintul, nervul facial sau alte structuri
anatomice de la acest nivel.
Simptomatologia este dominat de hipoacuzie de percepie, vertij,
acufene, otoragie, hemotimpan, com etc.


5.4. CORPII STRINI AURICULARI

Corpii strini din C.A.E. sunt de dou feluri: exogeni i
endogeni.

5.4.1. CORPII STRINI EXOGENI
Se ntlnesc att la copil, ct i la adult, ntr-o gam foarte variat
(mrgele, bile, fragmente de plastic, hrtie, fragmente metalice, boabe de
vegetale, insecte vii, ptrunse accidental, larve depuse la bolnavii cu
320
supuraii cronice). Cei mai frecveni corpi strini sunt mrgelele i insectele.
Corpii strini exogeni din C.A.E. se comport variabil, n funcie de natura
lor. Corpii strini vegetali, fiind higroscopici, se pot umfla, mrindu-i
volumul, obstrund astfel, n totalitate, C.A.E., putndu-se suprainfecta,
dnd otite externe difuze.
Simptomatologie: otalgie violent, mai ales n cazul corpilor strini
animai sau lipsa oricrei dureri, n cazul corpilor strini ineri; zgomote
auriculare, prezente la majoritatea cazurilor, dar, n special n cazul celor
animai; vertij de diferite intensiti, hipoacuzie variabil.
Complicaiile locale, produse de corpii strini exogeni, n general,
sunt minime. Complicaiile posibile sunt: ulceraii ale C.A.E., otit extern,
adenit cervical, perforaii ale membranei timpanice. Aceste leziuni nu las
sechele, n mod obinuit.
Tratamentul difer, dup cum este vorba despre corpi strini
animai, respectiv ineri. nainte de efectuarea tratamentului trebuie stabilit
corect diagnosticul i natura corpului strin. n majoritatea situaiilor este
suficient spltura auricular. n caz de eec se poate extrage corpul strin
cu un instrument convenabil, sub microscop chirurgical. La copii, n special
la cei dificili, se recomand anestezia general, extragerea corpului strin
fcndu-se cu instrumente speciale. Se asigur, n acest fel, ndeprtarea
corpului strin fr a se produce complicaii. Corpii strini animai trebuie,
n prealabil, omori prin instilare cu diferite substane: ulei, lidocain 2
4%, gel de lidocain. Se pare c uleiul folosit la microscop are cea mai mare
eficien. Dup aceste instilaii se efectueaz spltura auricular. n cazuri
speciale, cnd corpul strin a depit istmul C.A.E., sau a ptruns n casa
timpanului, prin perforarea acestuia, se practic extracia chirurgical pe cale
endaural sau retroauricular.

5.4.2. CORPII STRINI ENDOGENI
Dopul de cerumen
Este constituit din secreia glandelor ceruminoase din C.A.E. Este
cea mai frecvent afeciune din C.A.E.
Factori predispozani: configuraia anormal a C.A.E., mrimea
acestuia, tegumentul uscat, hipersecreia ceruminoas.
Simptomatologie: dopul de cerumen este higroscopic,
manifestndu-se brusc, dup baie, prin hipoacuzie de transmisie, acufene i
disconfort.
Diagnosticul se pune prin otoscopie. Dac este prea uscat, se
recomand nmuierea lui cu ulei.
321
Tratament: ndeprtarea se face prin spltur auricular, cu seringa
Guyon. Cnd sunt perforaii de timpan cunoscute, dopul de cerumen se
ndeprteaz instrumental sau prin aspiraie, sub microscop chirurgical.

Dopul epidermic
Este constituit din lamele de descuamaie din pielea C.A.E.
Etiologia nu se cunoate exact. Se incrimineaz afeciuni ale
aparatului respirator (sinuzite, broniectazii).
Dopul epidermic este aderent la peretele C.A.E., putnd s-l erodeze
i s ptrund n urechea medie, acionnd ca un veritabil colesteatom.
Tratament: instilarea zilnic, timp de cteva zile, de alcool salicilic,
sol. 3%, pentru efectul su cheratolitic, dup care se face spltur
auricular. Se poate recurge la ndeprtarea instrumental, cu un crlig sau o
pens special.


4.5. OTITELE EXTERNE

Urechea extern este frecvent afectat de procese inflamatorii, unele
cu manifestri uoare, altele putnd pune n pericol viaa bolnavului, ca n
otita extern necrozant. Unele din afeciunile urechii externe pot simula
alte afeciuni, cum ar fi tumorile sau dermatitele primitive. O parte din
aceste procese inflamatorii rspund rapid la tratamentul uzual, altele sunt
foarte rezistente la tratament. Cele mai frecvente afeciuni inflamatorii ale
urechii externe sunt: otita extern difuz acut, otita extern difuz cronic,
furunculoza C.A.E., otomicoza, eczema urechii externe, neurodermita.


5.5.1. OTITA EXTERN DIFUZ ACUT

Afeciunea se localizeaz la pavilion, C.A.E. i, uneori, cuprinde i
esuturile periauriculare, cu adenopatii regionale.
Etiologie:
traumatisme sau macerri locale;
leziuni de dermit preexistent (eczem).
Flora microbian este reprezentat, n ordinea frecvenei, de:
Stafilococul patogen, piocianic, Proteus, Streptococ, Collibacil.
Factori favorizani: eczeme constituionale, reacii alergice locale,
dopuri de vat, bolile de piscin, supuraia urechii mijlocii.
322
Simptomatologie: bolnavul acuz durere local i sensibilitate
crescut a urechii externe. Durerea poate mpiedica somnul i se exa-
cerbeaz la presiunea pe tragus sau mobilizarea pavilionului auricular.
Otoscopia deceleaz congestie i edem local, C.A.E. fiind mai
ngust.
Evoluie: dac infecia progreseaz, simptomatologia se
accentueaz, crete edemul i congestia, otalgia devine foarte intens,
putnd aprea i otoreea purulent. n formele grave de otit extern,
fenomenele inflamatorii locale se extind n afara C.A.E., nsoindu-se de
celulit i limfadenit.
Diagnosticul diferenial se face cu: eczema acut a conductului,
furunculul conductului, erizipelul urechii, otita medie supurat acut.
Tratament: este medicamentos i const n administrarea de
antibiotice i antiinflamatoare pe cale general i local. n prima faz, de
debut, se recomand toaleta blnd, netraumatizant, a C.A.E., urmat de
otopansament cu soluie de alcool salicilic, 3%, sau Hidrocortizon, soluie
Castellani. Se pot administra analgezice i antiinflamatorii orale, n aceast
perioad. n fazele mai avansate se cur, de asemenea, cu atenie C.A.E. i
se efectueaz otopansament, chiar de mai multe ori pe zi. Se recomand
utilizarea antibioticelor local, n special a celor cu spectru larg (Neomicin,
Polimixin B, Kanamicin, Gentamicin) i Hidrocortizon (Cortisporin).
Dup dispariia fenomenelor inflamatorii locale, se recomand
continuarea tratamentului, circa 23 zile, pentru a evita recidiva local. n
formele grave se recomand utilizarea pe cale general a antibioticelor i
antiinflamatoarelor. Dintre antibiotice, Penicilina i Genta-micina sunt
eficiente. Flora microbian, n otita extern, este mixt, gram-pozitiv i
gram-negativ. n cazul otitelor externe, suprainfectate cu Piocianic rezistent
la antibiotice, se va recurge la terapia cu vaccinuri standard sau preparate de
autovaccin.


5.5.2. OTITA EXTERN DIFUZ CRONIC

Se caracterizeaz prin modificri cronice ireversibile, la nivelul
tegumentului C.A.E., fenomene inflamatorii cronice i prurit local. Otita
extern cronic difuz este secundar unei otite acute externe, incorect
tratat. Tratamentul este dificil, n situaii particulare ajungndu-se chiar la
gref de tegument.

323


5.5.3. OTOMICOZA

Este o infecie micotic a C.A.E. Cel mai frecvent, este o infecie
secundar unor supuraii auriculare cronice.
Etiologie: traumatisme locale, otite externe. Cel mai frecvent agent
etiologic n otomicoze este Aspergillus niger.
Simptomatologie: prurit intens n C.A.E., durere, ureche nfundat.
Local, aspect caracteristic cu depozite micotice sau un simplu eritem.
Tratamentul: const n toaleta local atent, pentru a ndeprta
depozitele micotice din C.A.E. Dintre antimicotice se recomand alcoolul
salicilic, soluie Castellani, Clotrimazol, Exoderil.


5.5.4. ECZEMA CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN

Aceast afeciune poate mima o otit extern difuz. Este o
inflamaie secundar, produs de secreiile purulente ce se dreneaz i
stagneaz n C.A.E., provenite din urechea medie i mastoid. Tratamentul
este similar celui din otita extern cronic difuz.


5.5.5. FURUNCULOZA CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN

Este infecia tegumentului C.A.E., cauzat cel mai frecvent de
Stafilococi. Afeciunea este foarte frecvent. Este provocat de leziuni ale
tegumentelor C.A.E., produse de gratajul cu diverse obiecte. Uneori, n
cazul furunculozelor recidivante, este necesar cercetarea glicemiei,
glicozuriei, pentru descoperirea unui diabet latent.
Simptomatologia. Durerea este semnul cel mai important. Este
intens, precoce, fiind spontan sau la atingerea C.A.E. i a pavilionului.
Alte semne sunt: hipoacuzia de transmisie i acufenele. Otoscopia
evideniaz o tumefacie circumscris n jurul unui folicul pilosebaceu,
ulterior se constituie burbionul, abcedarea fiind spontan sau prin incizie
chirurgical. Semne generale care pot apare: uoar ascensiune febril,
alterarea moderat a strii generale, frisoane.
Tratamentul este local i general, cu antibiotice (Oxacilin,
Eritromicin). Drenajul chirurgical se recomand n abcesele profunde i
cnd nu exist rspuns la tratamentul obinuit.
324


5.5.6. OTITA EXTERN NECROZANT (MALIGN)

Este o entitate morbid, descris de Chandler. Cunoscut i sub
denumirea de otit extern malign, este, de fapt, o osteomielit a osului
temporal, cauzat de un germen microbian gram-negativ, cel mai frecvent
incriminat fiind Pseudomonas aeruginosa. Pacienii prezint simptome de
deficien imunologic, aproximativ 80% fiind diabetici. La nceput, infecia
cuprinde cartilajul i osul subiacent, dup care se extinde la esuturile din
jur, devenind, dintr-o afeciune local, o afeciune extensiv. n procesul
infecios este interesat glanda parotid, articulaia temporo-mandibular,
mastoida, nervii cranieni i baza craniului.
Simptomatologia. Semnele clinice ntlnite sunt: otoreea, otalgia,
hipoacuzia, artrita temporo-mandibular, disconfortul hemifacial.
Otoscopia deceleaz secreii muco-purulente n C.A.E., edem local,
cu ngustarea conductului, esut de granulaie la jonciunea poriunii osoase
cu cea cartilaginoas, leziune ce poate mima, n prima faz, o fistul osoas
secundar unei otomastoidite cronice.
La examenul clinic se adaug examenul radiologic i biopsia din
esutul de granulaie.
Diagnosticul trebuie suspectat la orice pacient cu otit extern, cu
evoluie particular, trenant, n special la cei cu diabet zaharat sau ali
factori de risc. Diagnosticul precoce n otita extern malign prezint o
importan deosebit, avnd n vedere letalitatea cazurilor n faza avansat
de boal. Diagnosticul se bazeaz pe prezena a cel puin trei semne sau
simptome:
otit extern persistent;
esut de granulaie n C.A.E.;
confirmarea radiologic a leziunilor de osteomielit la nivelul
C.A.E., a mastoidei sau la baza craniului;
leziuni de nervi cranieni;
izolarea bacilului Pseudomonas aeruginosa n secreia otic.
Afeciunea prezint trei stadii clinice:
stadiul I afeciunea este circumscris la C.A.E.;
stadiul II se extinde n afara C.A.E. i intereseaz nervii cra-
nieni;
stadiul III apar cointeresri meningoencefalice, prognosticul
fiind infaust.
325
Tratamentul local, ca i n otita extern, rmne fr rezultat, acest
lucru n contextul clinic general al bolnavului cu diabet zaharat. Succesul
terapeutic n aceast afeciune const n cooperarea dintre medicul
infecionist i otorinolaringolog. Datorit rezistenei bacilului Pseudomonas
aeruginosa la antibiotice, se recomand antibioterapie n dubl asociere, pe o
perioad de cel puin 68 sptmni. n general, se asociaz aminoglicozide
cu o cefalosporin de generaia a treia. Dintre aminoglicozide se prefer
Tobramicina.
Tratamentul chirurgical const n simpla debridare local pn la
mastoidectomie simpl sau mastoidectomie extins cu craniectomie. n
stadiul I de boal, tratamentul medical este eficient n majoritatea cazurilor.
n stadiul II, la cazurile la care tratamentul medicamentos nu d rezultate, se
recomand asocierea tratamentului chirurgical. n stadiul III, indiferent de
tratamentul aplicat, rezultatele finale sunt fatale.



5.6. PATOLOGIA INFLAMATORIE I INFECIOAS A
URECHII MEDII


Din punct de vedere didactic, inflamaiile urechii medii se clasific
n urmtoarele entiti anatomoclinice:
Otite medii acute cu timpan nchis (otita seroas acut, otita
barotraumatic i otita cataral sau congestiv).
Otite medii acute cu timpan deschis (otita medie supurat acut).
Otite medii cronice cu timpan nchis (otita seromucoas cronic,
otita fibroadeziv).
Otite medii cronice cu timpan deschis (otita medie supurat
cronic, sechele cicatriciale ale acestora, timpanoscleroza).
La originea majoritii covritoare a afeciunilor inflamatorii de la
nivelul urechii medii se situeaz disfuncia tubar, terenul alergic i
deficienele imunologice.

Tulburri ale funciei Trompei luiEustachio
Disfuncia tubar se ntlnete ntr-o serie de afeciuni
nasofaringiene, cum ar fi adenoidita acut i cronic, faringoamigdalitele,
rinosinusitele, tumorile nazofaringiene, rinita alergic, polipoza nazal,
bolile infectocontagioase etc.
326
Obstrucia tubar de scurt durat determin o aeraie deficitar a
urechii medii, cu apariia unei presiuni negative la nivelul casei timpanului.
Mucoasa se edemaiaz, iar membrana timpanului este retractat cu lanul
osicular rigidizat. Pe acest fond, n casa timpanului apare un transsudat seros
(otita seroas).
n cazul unei obstrucii tubare persistente, procesele evolueaz.
Mucoasa urechii medii se modific, cu transformarea celulelor epiteliale
plate n celule ciliate prismatice i celule caliciforme secretoare de mucus.
Activitatea acestora din urm crete, cu creterea secreiei de mucus care se
amestec cu transudatul deja existent. Apare, astfel, seromucotimpanul i
otita mucoas (glue ear).
Toate aceste modificri determin, la rndul lor, accentuarea
tulburrilor de ventilaie, cu apariia unui adevrat cerc vicios.
Procese de transformare au loc i la nivelul submucoasei, cu
proliferarea, pe de o parte, a esutului conjunctiv i apariia, pe de alt parte,
a unei reacii imunologice celulare locale. Mucoperiostul inactiv al urechii
medii se transform ntr-o mucoas respiratorie hiperplastic, secretorie care
reacioneaz imunologic la orice stimul nou aprut (bacterian, chimic,
mecanic, alergic, enzimatic sau autoimun). Aceast hiperreactivitate creeaz
condiii de apariie a unor modificri ireversibile, evolutive de fibroz i
scleroz la nivelul casei timpanului (otita fibroadeziv, timpanoscleroza).


5.6.1. CATARUL TUBOTIMPANIC ACUT (OTITA SEROAS
ACUT)

Boala, numit i otit acut cataral exudativ, apare de obicei pe
fondul unui episod inflamator acut de la nivelul rinofaringelui, a nasului i
sinusurilor paranazale sau a alergiei. Ca factori predispozani putem
meniona mai ales vegetaiile adenoide la copil, dar i rinita hipertrofic sau
deviaia septului nazal. Lichidul din ureche este de culoare glbuie, este
steril i coaguleaz n prezena aerului. Conine imunoglobuline E i G,
glicoproteine i lipoproteine.
Etiopatogenia afeciunii este caracterizat cel mai bine de lanul:
disfuncie tubar de diverse cauze presiune negativ n casa timpanului
transsudat seros.
Inciden. Otita seroas se ntlnete mai frecvent la copil. O serie
de studii au artat c peste 30% din copii pn la vrsta de 2-3 ani prezint
unul sau mai multe episoade de otit seroas.
327
Simptomatologie. Dominant este hipoacuzia de transmisie (2030
dB), cu senzaie de ureche nfundat i presiune auricular. Unii pacieni
descriu o senzaie de lichid n ureche, lichid care se deplaseaz la micrile
capului. Pot aprea i acufene, de obicei de tonalitate joas, i autofonie.
Examenul obiectiv. Otoscopia ne arat un timpan mat, retractat, cu
mnerul ciocanului orizontalizat i apofiza extern proeminent. Reflexul
luminos este ntrerupt sau lipsete. Transsudatul din casa timpanului apare
ca un nivel lichidian care se modific la micrile capului. Uneori se pot
decela bule hidroaerice, mai ales dup insuflaii tubare sau manevra
Valsalva. Pentru un diagnostic corect, otoscopia trebuie fcut cu
microscopul chirurgical i speculul pneumatic (mobilitatea timpanului).
Audiograma tonal liminar ne arat o hipoacuzie de transmisie,
iar probele cu diapazonul sunt modificate n acelai sens (Weber lateralizat
la urechea bolnav, Schwabach prelungit, Rinne negativ).
Timpanometria este o metod modern de explorare a urechii
medii, important n precizarea diagnosticului. n otita seroas se obin
timpanograme de Tip B, aplatizate sau n form de dom, care semnific o
complian foarte sczut a membranei timpanice cu lichid n cas; sau de
Tip C, cu vrful n zona presiunilor negative, semnificnd o complian
pstrat dei redus, dar cu presiune negativ la nivelul urechii medii.
Reflexul stapedian nu poate fi pus n eviden.
Diagnosticul diferenial se face cu hematotimpanul, otolicvoreea,
barotrauma, tumora glomic, dar i cu alte hipoacuzii de transmisie cu
timpan nchis, cum ar fi otoscleroza sau fixarea capului ciocanului.
Tratament. Terapia conservatorie a acestei afeciuni include
picturi decongestionante nasofaringiene, antihistaminice, corticosteroizi pe
cale general, n scheme terapeutice cu durat limitat, mucolitice i, uneori,
antibiotice. Se practic insuflaii tubare cu para Polizer i sonda Itard i
manevra Valsalva de autoinsuflaie tubar. Acestea trebuie ns evitate, n
cazul prezenei unor episoade infecioase rinofaringiene acute.
Tratamentul chirurgical se impune n cazul unor otite seroase,
rezistente la tratament sau persistente datorit unor factori locali, obiectivi.
Operaiile cele mai des efectuate sunt adenotomia la copiii cu vegetaii
adenoide, timpanotomia i plasarea unui tub de dren transtimpanic. De
asemenea, trebuie ndeprtate eventualele tumori benigne rinofaringiene,
deviaii de sept nazal i tratate supuraiile nasosinusale, care ntrein
obstrucia tubar.
Evoluie, prognostic. Catarul tubotimpanic acut poate avea o
evoluie bun, cu cedarea rapid a simptomelor, dar se poate i croniciza, cu
trecerea spre o otit medie seromucoas.
328


5.6.2. OTITA MEDIE SEROMUCOAS CRONIC,
MUCOTIMPANUL (GLUE EAR)

Patogenez. n cazul persistenei obstruciei tubare i tulburrilor de
ventilaie, lichidul din urechea medie se ngroa, devenind seromucos sau
chiar mucos. Aceasta se produce prin modificrile care au loc la nivelul
mucoasei urechii medii, cu creterea numrului i activitii celulelor
secretoare de mucus. Aceast secreie vscoas nu mai poate fi rezorbit i
este dificil transportat, ducnd la apariia, n final, a unei adevrate otite
mucoase (glue ear).
Inciden. Seromucotimpanul apare adesea bilateral i se dezvolt
mai ales la copiii de vrst precolar i din clasele primare. La origine stau,
cel mai frecvent, vegetaiile adenoide, cu infecii rinofaringiene repetate.
Semnificaia deosebit a bolii rezid mai ales n prejudiciul adus
acestor copii de hipoacuzia de transmisie, frecvent bilateral i adesea
considerabil, ntr-o perioad de nvare foarte important. Pe lng
tulburrile de nsuire a limbajului, pot aprea i influene nefavorabile
asupra dezvoltrii intelectuale.
Simptomatologie clinic. n centrul tabloului clinic st hipoacuzia
de transmisie. Aceasta este de 4050 dB i este observat de ctre prini
cnd este bilateral. n cazuri rare poate aprea o uoar component
neurosenzorial, explicabil prin reducerea schimburilor de oxigen la
nivelul ferestrei rotunde i prin presiunea exercitat de transsudat asupra
membranei acestei ferestre.
Examenul obiectiv. Otoscopia pune n eviden un timpan mat, gri-
glbui, care bombeaz. n cazul prezenei unei componente inflamatorii se
evideneaz un desen vascular accentuat.
Otit seroas
329


Timpanotomia. Drenaj transtimpanic (tub Diabolo)

Diagnostic. Audiograma tonal liminar i probele cu diapazonul
documenteaz hipoacuzia de transmisie descris mai sus. Timpanograma
este de Tip B, plat, iar reflexul stapedian lipsete.
Tratament. Terapia seromucotimpanului la copii aloc o importan
deosebit adenotomiei, ndeprtrii vegetaiilor adenoide hiperplazice. n
aceeai edin operatorie se poate efectua o timpanotomie, cu aspirarea
atent i, pe ct posibil, total a secreiei mucoase. Se administreaz picturi
decongestionante nasofaringiene timp de o sptmn, postoperator, pentru
a preveni reobstruarea ostiumului faringian al trompei de ctre edemul
colateral de dup adenotomie. n majoritatea cazurilor, aceste manevre duc
la normalizarea presiunii n urechea medie i la reluarea funciei tubare.
n mod excepional se inser tuburi de dren transtimpanic nc de la
prima edin operatorie. Acestea sunt confecionate din materiale
biocompatibile (silicon, aur etc.), se pstreaz cteva luni, maximum un an
i de obicei se elimin singure. Rareori este necesar inseria repetat de
tuburi transtimpanice.
Drenajul transtimpanic a fost introdus ca modalitate terapeutic n
aceast afeciune n anul 1954, de ctre Armstrong, i este foarte utilizat n
SUA, fiind cea mai frecvent intervenie chirurgical pe ureche.
Indicaiile drenajului transtimpanic sunt urmtoarele: persistena
otitei seroase mai mult de 12 sptmni; lipsa de rspuns terapeutic dup 4
sptmni de tratament cu antibiotice, decongestionante i antihistaminice;
hipoacuzie de transmisie sever; despictur velopalatin.
Drenajul transtimpanic poate produce i complicaii locale la 510%
din cazuri: otoree (515%), persistena perforaiei dup ndeprtarea
330
drenajului, timpanoscleroz cu leziuni atrofice de timpan, granulaii
timpanale, colesteatom secundar, leziuni osiculare i chiar hipoacuzie de
percepie.
Pentru a fi eficient n timp, drenajul transtimpanic trebuie asociat
neaprat cu ndeprtarea cauzelor de obstrucie mecanic a trompei lui
Eustachio.
Evoluie, prognostic. Dei este posibil vindecarea spontan a otitei
seromucoase, cele mai multe cazuri au o evoluie trenant i bilateral,
fcnd necesar protocolul terapeutic descris mai sus.
n cazul lipsei unui tratament adecvat, efectuat la timp, aceste cazuri
pot evolua spre o patologie auricular de lung durat: otit fibroadeziv,
otit medie supurat cronic, colesteatom, timpanoscleroz.


5.6.3. OTITA FIBROADEZIV

Definiie. Otita cronic fibroadeziv sau otita atelectatic este o
inflamaie cronic a urechii medii, caracterizat prin dezvoltarea unor
aderene fibroase n casa timpanului. n majoritatea cazurilor evolueaz cu
timpan nchis, fiind secundar unor otite seromucoase evolutive.
Anatomopatologie. Modificrile histopatologice sunt n funcie de
stadiul evolutiv al bolii.
n stadiul I, modificrile sunt minime, caracteristice otitei
seromucoase, n casa timpanului gsindu-se un exudat seros. Mucoasa este
inflamat, prezentnd un bogat infiltrat inflamator cronic limfoleucocitar.
Aceste modificri, sunt cauzate de disfuncia tubar cronic, exudatul din
casa timpanului fiind vscos i de culoare glbuie. n aceast faz de otit
seromucoas cronic, afeciunea este reversibil dac se ndeprteaz cauza
care a declanat i ntreinut boala (vegetaii adenoide, sinusite, deviaii de
sept, cozi de cornet, polipoz nazal, cancer rinofaringian).
Stadiul II sau fibroinflamator, pe lng manifestrile inflamatorii
descrise anterior, se caracterizeaz prin apariia fibrozei locale. Modificrile
de fibroz de la nivelul mucoasei se extind i la articulaiile osiculare,
muchiul scriei, fereastra oval, timpan etc. Coninutul mucos al casei
timpanului se cloazoneaz n pungi ale mucoasei.
Stadiul III sau fibroadeziv este stadiul evolutiv final. n acest stadiu,
fibroza este dominant, cu toate consecinele funcionale negative ce decurg
din aceasta. n aceast faz, casa timpanului are un volum redus, la
otoscopie, timpanul apare profund modificat, prin dispariia reperelor
anatomice normale. Acesta este ngroat, nfundat, chiar lipit de
331
promontoriu. Lanul osicular este fixat, la examenul cu speculul pneumatic,
timpanul fiind imobil. Trompa lui Eustachio poate fi liber, obstruat total
sau parial.
Simptomatologia clinic este dominat de hipoacuzie, care este
progresiv i nsoit de acufene, fr ca bolnavul s fi prezentat supuraie
auricular.
Examen obiectiv. Otoscopia deceleaz un timpan modificat,
ngroat, retractat, cu triunghiul luminos disprut. Apofiza scurt a
ciocanului este proeminent, iar mnerul ciocanului este retractat i
orizontalizat. Examenul timpanului trebuie fcut cu microscopul chirurgical
i speculul pneumatic Siegle. Audiometria pune n eviden gradul
hipoacuziei, la nceput hipoacuzie de transmisie, apoi mixt, mai accentuat
pe frecvenele nalte.
Diagnosticul se stabilete pe baza examenului clinic, audiometric i
radiologic.
Diagnosticul diferenial. Otita fibroadeziv trebuie difereniat cu
mare atenie, mai ales n fazele incipiente de otoscleroz, care de multe ori
poate fi asociat, punnd probleme delicate de diagnostic diferenial. n
unele situaii, diagnosticul de certitudine se pune intraoperator, prin
controlul casei timpanului.
Profilaxia se face prin tratarea corect a otitei seromucoase i
nlturarea condiiilor de apariie a disfunciei tubare.
Tratamentul variaz n funcie de stadiul evolutiv, n stadiul final
de otit fibroadeziv tratamentul medical fiind ineficient. Se utilizeaz
insuflaii tubare, cu para Polizer sau sonda Itard, prin care se pot introduce
n casa timpanului diferite substane medicamentoase, n special
hidrocortizon. Cortizonul se poate introduce n casa timpanului i prin
injecii transtimpanice, ns n acest caz exist risc crescut de accidente.
Tratamentul chirurgical vizeaz restabilirea anatomic i funcional a
urechii medii.


5.6.4. TIMPANOSCLEROZA

Definiie. Timpanoscleroza este o afeciune cronic a urechii medii,
nesupurativ, urmare n marea majoritate a cazurilor a unei supuraii
auriculare.
Anatomopatologie. Afeciunea se caracterizeaz din punct de
vedere histopatologic printr-o remaniere hialin, mai mult sau mai puin
calcificant, a mucoasei casei timpanului.
332
Simptomatologia clinic este dominat de hipoacuzie, care este
uneori avansat, fiind de transmisie pur sau mixt, n general de peste 50
dB.
Examenul obiectiv. La otoscopie se deceleaz, n majoritatea
cazurilor, perforaia timpanului, care poate fi de diferite mrimi. La nivelul
timpanului se pot evidenia, de asemenea, depozite calcare i cicatrici atrofe.
Alteori timpanul este integru, impregnat cu plci calcare albe, cretoase. n
acelai timp, leziuni de timpanoscleroz nvelesc i lanul osicular, care
apare pietrificat.
Diagnosticul timpanosclerozei se pune pe baza simptomatologiei
clinice, ns extensia leziunilor locale se stabilete numai prin explorare
chirurgical.
Tratamentul este chirurgical i const n diverse procedee de
timpanoplastie, cu nchiderea perforaiei timpanale, eliberarea membranei
timpanice i a oscioarelor de aderene i plci calcare i reconstrucia unui
lan osicular mobil, funcional.


5.6.5. OTITA BAROTRAUMATIC

Aceast afeciune apare la profesionitii care lucreaz n condiii
deosebite, cu variaii mari de presiune (aviatori, chesonieri, scafandrii).
Mecanismul de producere al otitei, la aviatori, este urmtorul: La
ascensiune, aerul din urechea medie iese liber prin tromp, iar la coborre,
presiunea aerului crete. Datorit disfunciei tubare, aerul nu ptrunde
suficient n urechea medie i timpanul se nfund. Ca urmare, n urechea
medie apare un transsudat seros sau serosanghinolent.
Simptomatologia clinic este dominat de hipoacuzie de transmisie
uni- sau bilateral, acufene pulsatile, senzaie de presiune auricular i,
uneori, otalgie i chiar vertij.
Examenul obiectiv otoscopic ne arat un timpan retractat, injectat,
cu congestie radiar i pe mnerul ciocanului. Transsudatul este glbui sau
hemoragic, iar n casa timpanului pot aprea bule de aer.
Timpanograma este de Tip B, plat, sau de Tip C, deviat n zona
presiunilor negative.
Tratament. Se administreaz picturi decongestionante nazale,
antibiotice, hidrocortizon. Se practic insuflaii tubare cu para Polizer i
sonda Itard, manevra Valsalva. n caz de vertij se poate administra tratament
antivertiginos (Torecan, Betaserc) i de mbuntire a circulaiei sanguine
labirintice.
333
n cazul n care boala nu cedeaz la tratament conservator se practic
timpanotomie, aspirarea cu grij a secreiilor i eventual plasarea unui tub
de dren transtimpanic.
Evoluie, prognostic. n general, otita medie barotraumatic
evolueaz favorabil, cu restitutio ad integrum. n cazuri rare, de ruptur a
membranei ferestrei rotunde sau n boala de cheson, poate evolua cu vertij
prelungit i cu hipoacuzia de percepie persistent i acufene.


5.6.6. OTITA MEDIE CONGESTIV ACUT

Aceast entitate clinic este foarte frecvent ntlnit att la adult, ct
i la copii. Este secundar unor adenoidite acute, viroze respiratorii, corize
acute, stri gripale.
Afeciunea debuteaz concomitent sau la cteva zile dup o infecie
de ci aeriene superioare, prin otalgie i hipoacuzie. La otoscopie se
constat o congestie difuz sau localizat n epitimpan i de-a lungul
mnerului ciocanului. De menionat c reperele anatomice sunt modificate,
dar se pot identifica.
Unii autori consider otita medie congestiv acut ca pe un prim
stadiu, presupurativ, al otitei medii supurate acute, reversibil, la un tratament
antibiotic, conservator, corect.
Tratamentul: decongestionante i dezinfectante nazofaringiene,
antibiotice, antalgice i cldur local.


5.6.7. OTITA MEDIE SUPURAT ACUT

Definiie. Otita medie supurat acut sau otita acut cu timpan nchis
reprezint localizarea unui proces supurativ acut n urechea medie (abces
cald).
Inciden. Afeciunea se ntlnete la toate vrstele, dar mai frecvent
la copii, din cauza hiperreactivitii esutului limfoid. Apariia antibioticelor
i utilizarea lor pe scar larg au redus mult incidena supuraiei auriculare
acute i a complicaiilor sale. n acelai timp, antibioterapia incorect a creat
rezisten microbian, permind apariia unor otite trenante i recidivante.
Etiologia otitei supurate acute este microbian, infecia fiind
pregtit prin viroz respiratorie, cel mai frecvent de infeciile virale
rinofaringiene sezoniere. Germenii microbieni cel mai frecvent implicai
sunt Streptococcus pneumonie (35%), Haemophilus influenzae (20%),
334
Streptococcus grup A (8%), Branhamella catarhalis (3%) i Staphilococcus
aureus (2%).
Cauzele favorizante ale otitei medii supurate acute sunt locale i
generale. Cauzele locale sunt adenoiditele acute, amigdalitele acute,
sinusitele acute, tumorile nazofaringiene etc. Cauze generale sunt virozele
respiratorii, bolile infectocontagioase, alergia nazosinusal, imunitatea
deficitar etc.
n majoritatea cazurilor, infecia se propag la urechea medie, prin
tromp (80%), restul pe cale hematogen sau extern. Modificrile
preexistente n urechea medie: tulburri de ventilaie, transsudat i exudat,
favorizeaz infecia cu germeni microbieni. Calea hematogen este rar
ntlnit n clinic, putnd aprea n septicemii i unele boli
infectocontagioase. Calea extern poate aprea n caz de perforaii
preexistente ale timpanului, atunci cnd se practic spltur auricular sau
se instileaz soluii n ureche, sau, dac, o dat cu un traumatism, ptrund n
urechea medie corpi strini care produc infecia.
Anatomopatologie. Leziunile cuprind toate componentele urechii
medii, caracterizndu-se, la nceput, printr-o hiperemie difuz a mucoasei,
care duce la apariia unui exudat n casa timpanului, care conine fibrinogen.
Prin suprainfecie microbian, exudatul devine serosanguinolent, apoi
mucopurulent i purulent. Acest stadiu evolutiv se caracterizeaz prin
integritatea membranei timpanului.
Dac nu se intervine terapeutic, prin timpanotomie, se produce
perforarea spontan a timpanului, cu apariia otoreei i ameliorarea
simptomatologiei subiective.
Simptomatologia clinic a otitei medii supurate acute este diferit,
n funcie de stadiu sau faza evolutiv.
n prima faz, de otit cataral sau congestiv, simptomatologia se
caracterizeaz prin otalgie, la nceput intermitent, apoi permanent i
hipoacuzie moderat. Otita, n aceast faz, evolueaz concomitent cu o
rinofaringit acut de etiologie viral, caracterizndu-se printr-o hiperemie a
mucoasei casei timpanului, transsudat urmat de exudat n casa timpanului.
La otoscopie se constat o congestie a timpanului, care poate fi
difuz sau localizat n epitimpan i de-a lungul mnerului ciocanului. Poate
fi afectat i starea general, cu subfebriliti, paloare, vertij etc.
n faza a doua de otit colectat sau abces cald, faz care urmeaz
dup cteva ore sau zile de evoluie, n funcie de virulena microbian sau
rezistena organismului, otalgia devine permanent i pulsatil, cu iradiere
temporofacial, febr, hipoacuzie i acufene.
335
Timpanul este intens congestionat sau palid, prin anemia local
produs de distensia lui, prin puroiul acumulat n casa timpanului.
Membrana timpanului poate bomba n totalitate, n sticl de ceasornic, sau
numai n cadranele posterioare.
n aceast faz este afectat i starea general a bolnavului, n special
dac este copil, febra fiind ridicat, la 3940 C, cu frisoane, insomnie,
inapeten i chiar convulsii.
Faza a treia de otit supurat perforat este determinat de
perforarea spontan a membranei timpanului, prin acumulare de puroi n
cas sau prin timpanotomie. Perforaia spontan a timpanului este localizat
de obicei anteroinferior, dar poate fi localizat i la un cadran superior, cu
drenaj ineficient. Din acest motiv este bine s se efectueze timpanotomia
profilactic, n cadranul posteroinferior, decliv, pentru a favoriza drenajul i
vindecarea, cu restitutio ad integrum.
n aceast faz, dup perforarea timpanului, durerea retrocedeaz
rapid, iar simptomatologia general se amelioreaz evident.
Otoscopia evideniaz o otoree purulent, care se evacueaz din casa
timpanului, n mod pulsatil, dac perforaia este mic. Dac drenajul este
ineficient, este necesar lrgirea perforaiei.
Ultima faz este de vindecare sau de rezoluie. Aceasta se ntmpl
n mod obinuit sub un tratament corect, n caz contrar, boala putnd evolua
spre cronicizare. Otoreea cedeaz dup 710 zile de la debut, nchiderea
perforaiei dureaz 1015 zile, iar auzul revine la normal mai tardiv, dup
34 sptmni.
Complicaiile otitei medii supurate acute sunt rare astzi, datorit
utilizrii antibioterapiei pe scar larg i a tratamentului local i general
corespunztor. Complicaiile se produc din cauza unui tratament incorect, a
deficienelor imunitare, a vrstei bolnavului i din cauza virulenei
accentuate a germenilor microbieni.
Cele mai frecvente complicaii sunt: mastoidita acut, abcesele
subperiostale, labirintitele acute i complicaiile endocraniene.
Diagnosticul, n general, nu ridic probleme, el bazndu-se pe
simptomatologia clinic, descris anterior. Cu toate acestea, acureteea
diagnosticului variaz n limite foarte largi, mai ales atunci cnd pacientul
afirm c a prezentat frecvente episoade de otit acut, sau n copilrie a
avut un drenaj transtimpanic. n aceste situaii se cere o atenie deosebit n
ceea ce privete examenul clinic, acesta trebuind fcut ntotdeauna sub
microscop.
Tratament. Unul din scopurile principale ale tratamentului este
reducerea durerii i a febrei. Dac tratamentul cu antibiotice i
336
antiinflamatorii este eficient, febra i otalgia cedeaz n primele 24 de ore.
Recomandat este tratamentul oral, cu Amoxicilin sau Eritromicin (40 mg
pe kg corp i zi), timp de 710 zile.


Timpanotomia

Timpanotomia se face n cazul bombrii timpanului. Ali autori
practic timpanotomia foarte rar i numai n caz de complicaii. Dup
timpanotomie se poate practica recoltarea secreiei, cu cultur i
antibiogram.
Indicaiile timpanotomiei sunt urmtoarele:
Lipsa de rspuns la tratament corect administrat, febr i durere
persistent i dup 48 de ore de la nceperea tratamentului.
Pacieni cu deficit imunologic sau tratai cu imunosupresoare sau
corticosteroizi.
La nou-nscut sub 6 sptmni.
n caz de rspuns nefavorabil la tratamentul administrat sau n cazul
persistenei simptomatologiei peste 10 zile, bolnavul trebuie reevaluat,
existnd posibilitatea dezvoltrii unei complicaii. n aceast situaie se
poate schimba antibioticul cu unul cu spectru mai larg sau efectua
timpanotomie, cultur i antibiogram. Timpanotomia const n incizia
membranei timpanice i se face n anestezie local sau general, n funcie
de vrsta i cooperarea pacientului.
Probleme terapeutice dificile pun otitele medii supurate acute
recidivante, tratamentul acestora trebuind s vizeze mai multe obiective ce
in de pacient, familia copilului, medicaie i imunostimulare.
337
Forme clinice. Otita gripal se ntlnete n timpul epidemiilor de
grip, debutul fiind brusc, cu otalgie, febr ridicat i evoluie rapid.
Simptomatologia este asemntoare cu cea a otitei medii supurate acute
banale. Frecvent, se ntlnete miringita acut flictenular sau
hemoragic. Aceasta se caracterizeaz prin apariia de flictene hemoragice
sub epiteliul timpanului i pe tegumentul conductului auditiv extern.
Simptomatologia este dominat de otalgie i stare general gripal.
Timpanul nu perforeaz, iar otoreea lipsete. Uneori, prin spargerea
flictenelor, poate aprea o otoragie minim. Tratamentul general este cel
obinuit, iar local se fac pansamente uscate sau cu soluie de hidrocortizon i
antibiotice. Evoluia este favorabil spre o vindecare fr urmri.
Otitele medii supurate acute din cursul bolilor infectocontagioase
sunt, astzi, rare, datorit antibioterapiei. n trecut ns ele erau extrem de
grave, prin leziunile osoase distructive masive i prin complicaiile locale i
endocraniene. Denumite i otite medii necrotizante acute, ele au o mare
tendin spre cronicizare.
Formele traumatice sunt secundare perforaiilor traumatice de
timpan, prin care se propag germeni microbieni n urechea medie,
producnd supuraia acesteia.
Forme clinice dup vrst. Majoritatea otitelor medii supurate
acute se ntlnesc la copil, 75% nainte de 10 ani i 20% n a doua copilrie.
Cei mai frecvent afectai sunt copiii cu vegetaii adenoide i amigdalite
cronice.
La sugar i copilul mic pot surveni forme cu o evoluie special, mai
grav. Astfel, simptomatologia general este zgomotoas, cu febr mare,
vrsturi, tulburri de alimentaie i de somn, semne de iritaie meningeal
i cerebral. Pe acest fond, semnele locale pot fi relativ discrete. Cu ct
copilul este mai mic, cu att mai pronunat este simptomatologia general
i mai discrete semnele locale (simptomele gastrointestinale pot fi pe prim
plan).
La aceste forme, timpanotomia trebuie fcut ct mai repede.
Uneori, n funcie de simptomatologia clinic, este necesar antrotomia, n
anestezie general.
Evoluia poate fi trenant, cu numeroase recderi i reacutizri, care
se pot asocia cu bronhopneumonie, tulburri gastrointestinale sau
pielonefrit.
La adult, otita medie supurat acut este rar, ns, anumite forme
clinice, n special cele cu pneumococ, pot da complicaii endocraniene, chiar
dac manifestrile clinice au fost reduse. Dac la acestea se adaug diabetul,
alergia sau alte afeciuni cronice, gravitatea otitei medii poate fi deosebit.
338
Evoluie, prognostic. n mod obinuit, otita medie supurat acut
are o evoluie favorabil, cu caracter autolimitativ i restitutio ad integrum.
Exist ns i cazuri care evolueaz spre cronicizare sau spre complicaii
extrem de grave.


5.6.8. OTOMASTOIDITA ACUT

Definiie. Otomastoidita acut, denumit i osteoflegmonul
mastoidian, este o complicaie a otitei medii supurate acute. La copii, sub 2
ani, se folosete termenul de otoantrit.
Etiologie. Otomastoidita acut este cauzat cel mai frecvent de
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes i Staphilococcus
aureus. Infecia se propag de la casa timpanului la mastoid, prin aditus ad
antrum, producnd inflamaia mucoasei i a osului. Pentru constituirea
mastoiditei acute trebuie ntrunite anumite condiii: vrsta bolnavului, aditus
scurt, mastoid bine pneumatizat, virulena germenilor microbieni, terenul
bolnavului etc.
Simptomatologia clinic variaz n funcie de gravitatea afeciunii,
de vrst, la adult avnd o simptomatologie frust. Simptomele locale sunt
caracterizate prin otalgie cu iradiere mastoidian i n hemicraniu, otalgia
fiind continu, spontan sau la palparea i percuia mastoidei. La aceste
simptome se adaug simptomele generale ca febra, anorexia, paloarea feei
etc.
Examenul obiectiv evideniaz, la otoscopie, supuraia auricular,
prezena perforaiei, puroiul pulsatil sau, n situaii particulare, absena
otoreei, prin nchiderea perforaiei i exacerbarea simptomatologiei clinice.
Hipoacuzia de transmisie se deceleaz clinic, instrumentar (Weber
lateralizat la urechea bolnav, Rinne negativ) i audiometric.
Radiografia mastoidei, n diferite incidene (Schuller, Chauss III),
evideniaz o voalare a septurilor intercelulare sau distrucii lacunare, cu
mare valoare diagnostic i terapeutic.
Tratament. Printr-un tratament local i general cu antibiotice,
otomastoidita acut se poate vindeca n 1015 zile. Unii autori recomand
timpanotomia larg n combinaie cu un tratament susinut cu antibiotice.
Alteori, otomastoidita acut poate evolua trenant, manifestndu-se evident
n caz de complicaii. Tratamentul chirurgical poate fi necesar, intervenia
practicat cel mai frecvent fiind mastoidectomia simpl. Formele clinice
sunt n funcie de structura anatomic a mastoidei, agentul patogen, evoluie,
339
teren, vrst. Otomastoidita acut, n cursul evoluiei clinice, poate s dea o
serie de complicaii care vor fi discutate ntr-un capitol separat.


5.6.9. OTITA MEDIE SUPURAT CRONIC

Otita medie supurat cronic este o inflamaie cronic supurativ a
urechii medii. Anamnestic, supuraia auricular persist mai mult de 3 sau 6
luni.
Etiologie. Majoritatea otitelor supurate cronice apare ca urmare a
unei supuraii auriculare acute. Cronicizarea unei otite acute depinde de mai
muli factori, unii dintre ei fiind imprecis definii.
Disfuncia tubar, cu episoade repetate de suferin auricular n
copilrie, pare a avea un rol n dezvoltarea unei otite supurate cronice.
Pneumatizarea deficitar a mastoidei, la pacienii cu supuraii auriculare
cronice, ar putea fi urmarea unei dezvoltri defectuoase, din cauza
disfunciei tubare. n alte cazuri, lipsa pneunatizrii poate fi determinat de
o sclerozare mastoidian, cauzat de supuraia persistent.
Mult mai rar, otita supurat cronic apare ca urmare a unor perforaii
posttraumatice nevindecate i reinfectate.
Otita medie supurat cronic este clasificat n mai multe forme
anatomoclinice, n funcie de cauz, prognostic i tratament:
a) Otita medie supurat cronic mucopurulent benign, otoreea
tubar sau mezotimpanita.
b) Otita medie supurat cronic purulent malign, epitimpanita,
otoreea purulent sau propriu-zis:
osteitic
polipoas
colesteatomatoas

A. Otita medie supurat cronic mucopurulent
Definiie. Otita medie supurat cronic mucopurulent sau
mezotimpanita este o inflamaie cronic a mucoasei de la nivelul urechii
medii, fr interesarea osului, cu perforarea central a timpanului, otoree
mucopurulent nefetid, hipoacuzie de transmisie i evoluie benign.
Etiopatogenez. Afeciunea pare a nu avea o genez unitar. Astfel,
factorii care duc la cronicizarea unei otite medii supurate acute sunt
multipli:
Factori generali vrst tnr, factori alergici, imunitate
deficitar.
340
Factori locali infecii rinofaringiene persistente, funcie tubar
deficitar, mucoasa casei timpanului, constituional, de proast calitate.
Germeni microbieni viruleni, rezisteni la tratament, sau tratament
incorect.
n multe cazuri de otit supurat cronic nu se deceleaz episoade
supurative n antecedentele bolnavului. Din acest motiv, examenul obiectiv
va fi efectuat cu mult atenie, cu sistem optic mritor, dup o prealabil
aspirare a secreiilor din conductul auditiv extern. n acest mod se poate
diferenia o otit medie supurat cronic reacutizat de o otit medie acut.
Leziunile histopatologice sunt localizate la nivelul mucoasei cu lipsa
leziunilor osteitice. Acest fapt este caracteristic otitei medii supurate cronice
mucopurulente, o difereniaz de colesteatom i i confer caracterul
evolutiv benign.
Pereii casei timpanului sunt integri fr leziuni de osteit. Mastoida,
la examenul radiologic, apare scleroas. Leziuni inflamatorii banale se
ntlnesc i la nivelul mucoasei mastoidiene i al trompei lui Eustachio.
Distrucii osoase pot s apar, uneori, la nivelul lanului osicular ns
fr osteit. Ele sunt cauzate printr-un proces de rarefiere osoas,
determinat de supuraie sau prin necroz aseptic din cauza unor tulburri
de vascularizaie. ntreruperea lanului osicular, mai frecvent la nivelul
apofizei descendente a nicovalei, determin agravarea hipoacuziei de
transmisie.
Simptomatologie clinic. Caracteristic este otoreea cronic
recidivant, ntrerupt de episoade de acalmie. Secreiile auriculare sunt
mucopurulente, filante, galben-verzui i nefetide.
Hipoacuzia este de cele mai multe ori uoar, de transmisie pur
(2030 dB). Ea se poate accentua prin afectarea lanului osicular
(ntrerupere, fixare). n timp, hipoacuzia poate deveni mixt, prin fenomene
de scleroeburnare labirintic sau prin trecerea toxinelor din urechea medie n
labirint, pe cale vascular sau a ferestrei rotunde.
Durerea de obicei lipsete sau este discret i numai n perioadele de
reacutizare.
Examenul obiectiv. Otoscopia cu microscopul chirurgical ne arat
prezena secreiilor mucopurulente la nivelul conductului auditiv extern.
Uneori, tegumentul conductului este iritat, cu leziuni de eczem,
cauzate de otoreea prelungit. Dup aspirarea secreiilor se constat prezena
unei perforaii centrale de timpan. Aceasta poate fi de diferite mrimi i
forme: antero sau posterinferioar, reniform i subtotal, cu timpanul
complet erodat, cu excepia ligamentului fibros a lui Gerlach.
341
Mucoasa casei timpanului este congestionat i uneori hiperplastic,
cu granulaii sau chiar mici polipi, dar fr osteit.
n faza de acalmie, mucoasa este uscat, palid, iar restul de timpan
este cicatricial, uneori cu impregnaii calcare.
Radiografiile, dup Schuller i Stenvers, relev o pneumatizare
mastoidian deficitar, cu lipsa proceselor de osteoliz.
Audiograma ne arat o hipoacuzie de transmisie sau, uneori, mixt i
ne precizeaz gradul acesteia.
Diagnosticul diferenial se face cu: otita medie supurat acut n
faza postperforativ, perforaia posttraumatic de timpan, otita medie
tuberculoas (perforaii multiple), colesteatomul i carcinomul urechii
medii.
Tratamentul este conservator i chirurgical.
Tratamentul conservator are ca el uscarea urechii. El const n
curirea periodic a secreiilor din conductul auditiv extern, prin aspiraii
sterile sub microscop. Dup ndeprtarea secreiilor se pot instila substane
dezinfectante, soluii de antibiotice i antiinflamatoare (Cortifenicol,
Otosporin, Panotile, Polimixin, Corticosporin). Este bine s se evite, pe ct
posibil, substanele ototoxice (Gentamicina, Neomicina), sau s se
foloseasc doar o perioad scurt de timp, pn cnd secreiile ncep s
diminue.
Uneori este necesar asocierea antibioticelor pe cale general, care
este bine s se fac dup antibiograma obinut din secreia auricular.
Se pot asocia decongestionante nazale i mucolitice.
Pe termen lung trebuie evitat ptrunderea apei n ureche,
prevenindu-se astfel suprainfecia i reacutizarea supuraiei.
Tratamentul chirurgical are ca el asanarea focarelor inflamatorii,
realizarea unei case a timpanului nchis i mbuntirea funciei auzului
prin reconstrucia lanului osicular. Toate acestea se realizeaz prin diferite
procedee de timpanoplastie.
Intervenia chirurgical are cele mai bune anse de reuit, dac este
efectuat n faza de acalmie, la cel puin 6 luni de la ultimul episod otoreic i
n condiiile unei trompe a lui Eustachio funcionale.
n principiu, la toate cazurile de mezotimpanit trebuie ncercat
tratamentul chirurgical, acesta putnd preveni evoluia ulterioar a bolii,
stopnd agravarea leziunilor.
naintea timpanoplastiei este bine s se ndeprteze chirurgical
eventualele cauze ale unei obstrucii tubare (vegetaii adenoide, deviaie de
sept nazal).
342
Evoluie, prognostic. Dup cum i arat i numele, evoluia
afeciunii este benign, cu perioade de acalmie ntretiate de pusee de
reacutizare a otoreei.
Leziunile fiind limitate la mucoas, complicaiile grave lipsesc. n
situaii particulare, prin apariia unor leziuni osteitice n epitimpan sau la
oscioare, pot aprea i complicaii locale sau locoregionale. n timp se pot
dezvolta leziuni de fibroz i timpanoscleroz, cu accentuarea hipoacuziei
de transmisie i chiar apariia unei componente de percepie. Fiecare puseu
evolutiv poate duce la agravarea modificrilor anatomopatologice.
Timpanoplastia, efectuat ct mai devreme, dar pe ct posibil n
contextul unor leziuni anatomopatologice stabile i al unei trompe
permeabile, are bune anse de reuit. n caz contrar, recidivele sunt
frecvente. Prin reconstrucia sistemului timpanoosicular operaia
mbuntete mult prognosticul funcional.

B. Otita medie supurat cronic propriu-zis colesteatomul

Otita medie supurat cronic purulent sau propriu-zis (malign,
otoreea purulent sau epitimpanita) este o supuraie auricular grav, leziunile
anatomopatologice prezentndu-se sub form de colesteatom, osteit i polipi
auriculari. Aceste procese patologice sunt de cele mai multe ori asociate, nct
aceast clasificare este mai mult didactic.
Etiopatogenie. Elementul central al otitei medii supurate cronice
purulente este colesteatomul. Exist autori care susin chiar c nu exist
osteit fr colesteatom. Din aceast cauz ne vom ocupa n continuare de
geneza i evoluia acestei entiti anatomo-clinice.

Colesteatomul
Colesteatomul este definit ca prezena epiteliului scuamos
cheratinizat la nivelul urechii medii sau ale altor zone pneumatizate ale
stncii temporalului. El poate fi congenital sau dobndit.

Colesteatomul congenital
Colesteatomul congenital se dezvolt dintr-un rest epitelial de
origine embrionar, aprut la nivelul stncii temporale. Din punct de vedere
anatomopatologic, el este similar formelor dobndite. Colesteatomul
congenital se dezvolt n spatele unei membrane a timpanului intact i este,
de obicei, diagnosticat ntmpltor, printr-o radiografie cranian. n marea
majoritate a cazurilor, pacienii nu au un istoric de suferin auricular, iar
mastoida este normal pneumatizat. Uneori, colesteatomul congenital se
343
poate suprainfecta, manifestndu-se prin supuraie auricular i prin alte
semne de suferin otic.
Colesteatomul congenital se poate localiza i la nivelul altor caviti
intracraniene, baza craniului sau canalul spinal. Astfel, tumorile
epidermoide (colesteatomul congenital) reprezint 0,5% din tumorile
intracraniene i 67% din tumorile cu localizare la nivelul unghiului
pontocerebelos. n astfel de cazuri, colesteatomul se poate manifesta clinic
prin simptome neurologice.

Colesteatomul dobndit
Colesteatomul dobndit apare dup natere i este cauzat de invazia
epiteliului scuamos cheratinizat al conductului auditiv extern la nivelul
urechii medii. El se constituie din descuamaii epiteliale, bogate n
colesterin i acizi grai, care se adun n interior i prin degradare formeaz
o magm purulent, fetid. Colesteatomul prezint o structur caracteristic,
fiind format din lamele concentrice, dispuse ca bulbul de ceap i
nconjurate de o cma extern (matricea colesteatomului).


Colesteatom atical

Colesteatomul dobndit secundar apare prin ptrunderea
epiteliului scuamos al conductului n casa timpanului printr-o perforaie
marginal de timpan. Acestea sunt, de obicei, perforaii largi,
posterosuperioare, cu necroza inelului timpanal. Unele dintre ele sunt
urmarea unor episoade de otit medie necrotizant acut, survenite n
copilrie, pe fondul unor boli infectocontagioase ca scarlatina, rujeola,
difteria, tuberculoza sau gripa. Un studiu efectuat de Nager, n 1934, pe 631
de cazuri de colesteatom cu perforaie marginal, arat c, la 35% din
cazuri, a fost documentat un astfel de istoric, pe cnd la restul, de 65%, otita
necrotizant acut a lipsit din antecedente.
344
Straturile superficiale, cornoase ale epiteliului se descuameaz la
nivelul urechii medii i se dispun concentric, impregnndu-se cu cristale de
colesterol. Prin aceast descuamare concentric are loc creterea
colesteatomului, acesta exercitnd, astfel, o presiune continu asupra
structurilor osoase nconjurtoare.
Dei unele colesteatoame pot exista o perioad lung de timp fr o
contaminare bacterian, care s determine otoreea, majoritatea lor constituie
un mediu favorabil pentru suprainfecia cu flor polimicrobian dinspre
conductul auditiv extern. Aceasta determin apariia otoreei caracteristice,
cu miros putrid.
n mod ocazional, epiteliul poate ptrunde la nivelul cavitii
timpanice i printr-o perforaie central.

Colesteatomul dobndit primar, numit i de retracie atical, este
varietatea din ce n ce mai frecvent n ultimii ani. Patogeneza acestui tip de
colesteatom este nc subiect de cercetare i controverse. Exist patru teorii
principale, n ceea ce privete dezvoltarea colesteatomului de retracie
atical. Acestea sunt:
Teoria nvaginrii epitimpanului, descris de Wittmaack, este i
cea mai acceptat, astzi, de ctre majoritatea autorilor. Astfel, persistena
unui esut hiperplastic de tip embrionic, la nivelul aticii, blocheaz aerisirea,
ducnd la apariia unei presiuni negative, localizate la acest nivel. Aceast
presiune negativ determin apariia unui buzunar de retracie la nivelul
membranei lui Schrapnell. Acesta crete n timp, acumulnd detritus de
cheratin i se transform n colesteatom. Pe parcursul evoluiei, sacul
colesteatomatos poate perfora.
Teoria proliferrii papilare a stratului germinativ, descris de
Lange i Nager. Acetia susin c celulele bazale ale stratului germinativ
devin invazive, n contextul unei inflamaii aticale cronice. Ele ptrund la
nivelul submucoasei crend adevrate conuri de esut epitelial sau
microcolesteatoame. Aceste colonii de celule bazale mpreun cu epiteliu
scuamos descuamat, ptruns prin discontinuiti ale membrenei bazale, duc
la formarea unui colesteatom tipic. Aceast teorie poate explica dezvoltarea
unor colesteatoame n spatele unei membrane a lui Schrapnell intacte, care
apoi perforeaz dinuntru nspre n afar.
Teoria invaziei epiteliale printr-o perforaie atical, propus de
Habermann. Aceasta susine, migrarea epiteliului la nivelul epitimpanului
printr-o perforaie preexistent a membranei lui Schrapnell, asemntor unui
colesteatom dobndit secundar.
345
Teoria metaplaziei mucoasei, susinut de Sad, arat c mucoasa
urechii medii are potenialul de a se transforma n epiteliu scuamos
cheratinizat. Aceast metaplazie a mucoasei ar putea fi declanat de
infecii, de inflamaii sau de anumite substane chimice. Totui, aceast
teorie nu pare s joace un rol prea important n geneza colesteatomului
uman.
Cea mai plauzibil pare s fie teoria buzunarului de retracie atical,
ca urmare a presiunii negative din atic. Dac urmrim n timp, la microscop
astfel de cazuri, putem observa, uneori, stadiile succesive ale dezvoltrii
unui colesteatom.

Evoluia colesteatomului se caracterizeaz prin creterea lui
progresiv, cu distrucia lent a osului din vecintate. Mult timp s-a
considerat c aceast eroziune osoas ar fi determinat de o necroz de
presiune. Cercetri recente au artat c presiunea exercitat de colesteatom
nu este suficient pentru a determina necroza osului. Enzimele eliberate de
matricea colesteatomatoas par a fi responsabile de aceast eroziune. La
nivelul matricei subepiteliale se gsesc osteoclaste multinucleate i
histiocite. Ambele, dar mai ales osteoclastele, secret enzime proteolitice, de
tipul fosfatazei i colagenazei, care produc rezorbia osoas. Aceste celule
par a fi stimulate de ctre anumite mecanisme imunologice, presiune sau
infecie. Osteita asociat poate aciona prin aceste din urm mecanisme sau
bacteriile pot secreta, la rndul lor enzime, care s contribuie la procesul de
rezorbie osoas.
Alturi de aceste leziuni osteitice sau colesteatomatoase se pot
ntlni i polipi auriculari (otita medie supurat cronic, forma polipoas).
Acetia se inser de obicei pe leziunile osteitice din urechea medie. Ei sunt
formai din esut conjunctiv edematos i au aspect de burjoni crnoi. Polipii
pot avea dimensiuni variabile i se pot exterioriza prin perforaia de timpan
n conductul auditiv extern. Crescnd n volum ei pot obstrua n totalitate
conductul, blocnd drenajul i favoriznd producerea unor complicaii
endocraniene.

Simptomatologie clinic. Simptomatologia otitei medii supurate
cronice purulente este discret i se accentueaz n caz de reacutizare.
Analiza atent a tuturor semnelor i simptomelor de suferin
auricular permite aprecierea necesitii interveniei chirurgicale i urgena
ei, precum i o anticipare a rezultatelor acesteia.
Otoreea este cel mai frecvent simptom ntlnit. n prezena ei, ne
intereseaz durata, frecvena, caracterul i fetiditatea. Otoreea fetid, cu striuri
346
sanguinolente, acompaniat de otalgie i frecvente recidive, denot leziuni
semnificative, avansate la nivelul casei timpanului i mastoidei. O perforaie
central de timpan cu otoree mucopurulent, care se repet cu ocazia unor
infecii rinofaringiene sau prin ptrunderea apei n ureche, denot leziuni limitate
la mucoas, ca n mezotimpanit.
Hipoacuzia este de transmisie sau mixt. Uneori este posibil ca n
caz de colesteatom atical i lan osicular integru, auzul s rmn mult timp
normal. O hipoacuzie de transmisie pur, ce nu depete 2030 dB, indic
leziuni minime, cu lanul osicular integru. Distrucia sau fixarea lanului
osicular produce clinic hipoacuzii mai mari de 3040 dB. Leziunile osteitice
avansate pot determina hipoacuzii cu o marcat component de percepie,
uneori pn la cofoz.
n mod obinuit, otalgia este absent sau discret i se accentueaz
n timpul episoadelor de reacutizare. Cel mai frecvent ea este secundar
otitei externe, care acompaniaz otita medie. Cnd durerea devine sever,
deranjnd somnul bolnavului, indic un colesteatom extins sau un empiem
antral. Durerea poate sugera, de asemenea, producerea unei complicaii ca
labirintita, abcesul subperiostal sau tromboflebita de sinus lateral. n toate
aceste cazuri, intervenia chirurgical nu mai trebuie temporizat.
Vertijul minor sau de poziie este ntlnit, uneori, la aceti bolnavi.
Vertijul permanent, accentuat sau cu debut recent, este un semn care
recomand intervenia chirurgical. El sugereaz o iritaie labirintic sau o
fistul labirintic.
Paralizia facial poate aprea pe parcursul evoluiei unei otite
colesteatomatoase. n majoritatea cazurilor, ea se datoreaz unei
compresiuni pe nerv, la care se adaug fenomenele toxice, determinate de
colesteatom. ndeprtarea colesteatomului, prin intervenie chirurgical,
pare a fi msura de elecie, descoperirea nervului nefiind necesar
ntotdeauna. Totui, din cauza aciunii toxice generate de colesteatom asupra
nervului, prognosticul funcional, al unei astfel de paralizii faciale, nu este
ntotdeauna cel mai favorabil.
Examenul obiectiv. Otoscopia trebuie efectuat atent, preferabil cu
microscopul chirurgical. Otoreea poate fi absent sau minim, fetid i
devine abundent n reacutizri. Perforaia timpanului se afl frecvent la
nivelul membranei lui Schrapnell (Epitimpanit) sau poate fi marginal,
localizat cel mai frecvent posterosuperior. n unele cazuri putem avea o
distrucie total a timpanului, interesnd i ligamentul lui Gerlach, ceea ce
denot existena unor leziuni de osteit parietal. Prin intermediul perforaiei
se poate evidenia colesteatomul, de culoare albicioas, care se aspir sub
form de lamele sau ca o magm fetid, dac este suprainfectat.
347
Polipul auricular poate fi mic, pe marginea perforaiei, poate s
obstrueze perforaia sau s fie de dimensiuni mari, fibros, sngernd la
atingere sau la ncercrile de ablaionare. Polipul este fixat i aderent la
leziunile osteitice, ablaia lui necesitnd mult atenie, din cauza posibilitii
de a disloca fragmente din lanul osicular sau a lezrii nervului facial.
Examinri preoperatorii. Examenul funciei auzului (probele cu
diapazonul, audiograma) pune n eviden o hipoacuzie de transmisie sau
mixt. Uneori, auzul poate fi chiar normal (transmiterea sunetului prin
intermediul sacului colesteatomatos).
Testul fistulei se face cu speculul pneumatic i este important de
executat preoperator, pentru decelarea unei eventuale fistule labirintice. La
aplicarea de presiune n conductul auditiv extern apare, n cazul prezenei
unei fistule, nistagmus i vertij de partea canalului semicircular lezat.
Examenul radiologic se efectueaz n incidenele Schuller, Chauss III
i Stenvers i ne poate arta zone de liz osoas periantral i la nivel mastoidian.
De asemenea, radiografiile ne precizeaz poziia elementelor anatomice
mastoidiene i relaia lor cu colesteatomul. Tomografia computerizat poate fi,
de asemenea, de un real folos. Ea ne furnizeaz informaii privind leziunile
distructive incipiente, starea lanului osicular, sau prezena unei fistule a
canalului semicircular orizontal.
Evaluarea funciei trompei lui Eustachio este important n alegera
tehnicii chirurgicale (nchis, deschis).
Timpanometria nu este concludent n otitele supurate cronice, din
cauza perforaiei de timpan.
Tratamentul otitei medii supurate cronice colesteatomatoase este,
n primul rnd, chirurgical. Tratamentul conservator are mai mult o valoare
auxiliar. Otopansamentele i tratamentul antibiotic pot vindeca o otit
extern asociat i pot reduce otoreea pe o perioad de timp dar ele nu
vindec osteita i nu influeneaz evoluia colesteatomului. Irigaiile
auriculare, cu aspirarea lamelelor de colesteatom, nu se mai practic, pentru
c pot determina rspndirea colesteatomului. Tratamentul conservator are
totui un rol n pregtirea preoperatorie a bolnavului. Este mai bine i mai
uor s se opereze o ureche, ntr-o relativ perioad de linite, cu o
inflamaie asociat minim la nivelul mucoasei i tegumentelor conductului
auditiv extern i fr o eventual suprainfecie microbian sau micotic.
Preoperator trebuie acordat o atenie deosebit tratementului
eventualelor afeciuni (infecii, deviaii de sept nazal, polipoz) de la nivelul
cilor aerodigestive superioare.
348
Tratamentul chirurgical este opiunea principal n colesteatom.
Interveniile chirurgicale practicate actualmente pe plan mondial pot fi
mprite n dou grupe principale: 1. Tehnici deschise, cu ntreruperea
cadrului timpanal (canal wall down) i 2. Tehnici nchise, cu pstrarea
cadrului timpanal (intact canal wall). Acestea vor fi detaliate ulterior, ntr-
un capitol separat.
Evoluie, prognostic. Colesteatomul netratat este de departe cea mai
periculoas form de otit medie supurat cronic. n evoluia lui pot aprea
uneori, fr nici un simptom alarmant, n plin perioad de linite aparent,
complicaii dintre cele mai grave, unele chiar cu risc vital:
Labirintita;
Meningita otogen;
Tromboza sinusului lateral cu septicemie;
Abcesul epi- i subdural;
Abcesul cerebral de lob temporal i abcesul cerebelos;
Paralizia facial periferic.


Complicaii intracraniene

Blocajul drenajului poate duce la creterea presiunii n osul temporal
i la apariia complicaiilor. Presiunea crescut ajut la activitatea
enzimatic, rezultat din infecie i colesteatom, producnd distrucie osoas
secundar. Distrucia osoas deschide noi ci infeciei i colesteatomului, cu
posibilitatea de producere de complicaii.
Semnele precoce de recunoatere a complicaiilor n colesteatom
sunt:
persistena otoreei mai mult de 3 sptmni, cu tratament;
recidiva otoreei n primele 2 sptmni dup tratament;
349
n particular, otoree murdar i fetid (semnific distrucie osoas);
otoree purulent pulsatil poate semnifica deschiderea durei;
esut de granulaie;
otalgie localizat;
hipoacuzie de percepie, vertij, letargie, semne faciale (parez).
Operat la timp, prognosticul colesteatomului este bun. Totui,
pericolul de recidiv exist. Din aceast cauz, majoritatea autorilor, care
folosete o tehnic operatorie nchis, recomand o a doua intervenie
(second look).
Se pare c, la copii, colesteatomul este mai agresiv, avnd o tendin
mai mare la recidiv. Aceasta ar fi determinat de anumite influene
hormonale. Rezultatele terapeutice privind tratamentul colesteatomului la
adult i la copil sunt totui superpozabile.

Tratamentul chirurgical al otitei medii supurate cronice

Una din opiunile principale n tratamentul supuraiilor auriculare
cronice este chirurgia. Rolul tratamentului chirurgical este important, dar nu
total n terapia acestor pacieni. ngrijirea unui pacient otologic chirurgical
trebuie s nceap ntotdeauna cu o foarte minuioas evaluare diagnostic i
s se termine cu o ngrijire postoperatorie foarte atent i uneori de lung
durat. Astfel, o evaluare exact a tipului i a extinderii leziunilor, printr-o
anamnez i un examen clinic atent, precum i prin folosirea unor metode
diagnostice moderne, permite alegerea unei conduite terapeutice corecte i
eficiente.
n trecut, scopul tratamentului chirurgical al supuraiilor auriculare
era de eradicare a infeciei i prevenire a complicaiilor, pierzndu-se
complet din vedere componenta funcional. Un timp, operaiile de
mbuntire ale auzului au fost chiar proscrise. Astzi, datele problemei s-
au schimbat radical, scopurile chirurgiei supuraiilor auriculare cronice
fiind, pe lng eradicarea n totalitate a leziunilor infecioase, i pstrarea sau
reconstruirea unui auz ct mai apropiat de cel normal.
Metodele de abordare sunt diverse i difer de la o coal la alta, n
funcie de preferinele i experiena personal a chirurgilor. Totui, n cele
ce urmeaz, vom ncerca o schematizare a principalelor tendine din
chirurgia supuraiilor auriculare cronice.
Otitele medii supurate cronice se mpart, dup cum am vzut i n
capitolele anterioare, n forma benign, numit i otoree tubar, i formele
maligne, caracterizate prin prezena colesteatomului i a proceselor de
osteit. Terapia primei forme poate fi conservatorie, tratndu-se puseele
350
acute prin aspiraii repetate i instilaii locale, mai ales cu o suspensie de
antibiotic i steroid. nchiderea chirurgical a perforaiei mezotimpanale, la
o ureche uscat, este benefic, att datorit prevenirii unor eventuale
reinfecii, ct i datorit mbuntirii auzului.
Cea de-a doua form a otitelor supurate cronice necesit tratament
chirurgical, terapia lor confundndu-se n mare parte cu tratamentul
colesteatomului.
Fisch numete principalele eluri ale tratamentului chirurgical al
colesteatomului. Acestea ar fi:
eradicarea leziunilor;
evitarea colesteatomului recurent sau rezidual;
formarea unei caviti uscate i uor de ngrijit;
restaurarea aerrii casei timpanice;
reconstrucia unui mecanism de transmitere a sunetului.

Tehnici chirurgicale folosite n tratamentul colesteatomului:

Tehnici deschise
1. Mastoidectomia radical clasic.
2. Mastoidectomia radical modificat tehnica Bondy-Jansen.
3. Timpano-mastoidectomia radical cu timpanoplastie.
4. Aticotomia deschis.

Tehnici nchise
1. Mastoidectomia cu pstrarea cadrului timpanal i timpano-plastie.
2. Aticotomia nchis.

Tehnici cu ntreruperea temporar a cadrului timpanal:
1. Timpanomastoidectomia cu ndeprtarea temporal a cadrului
timpanal.
2. Epitimpanotomia osteoplastic descris de Wullstein.
3. Timpanomastoidectomia cu pstrarea punii.

Interveniile chirurgicale utilizate n tratamentul colesteatomului pot
fi mprite n dou grupe principale: 1. Tehnici deschise, cu ntreruperea
cadrului timpanal (canal wall down) i 2. Tehnici nchise, cu pstrarea
cadrului timpanal (intact canall wall ).
351

1. Tehnicile deschise, cu ntreruperea cadrului timpanal, au ca
principiu ndeprtarea peretelui postero-superior al conductului, crendu-se,
astfel, o cavitate larg, care corespunde mastoidei, antrului, aditusului i
casei timpanului. Aceast cavitate se exteriorizeaz printr-o plastie larg a
conductului auditiv extern, devenind uor de examinat i de ngrijit.
Avantajele pe care le prezint timpanomastoidectomiile deschise sunt un
abord larg, cu o vizibilitate mai bun i posibilitatea de eradicare complet a
leziunilor. Acestea duc la scderea numrului de recurene sau recidive.
Dezavantajele constau n pierderea conductului auditiv extern, crendu-se
condiii mai puin favorabile pentru reconstrucia aparatului de transmisie al
urechii medii, cu un auz postoperator deseori mai slab, precum i
inconvenientele care decurg din prezena unei caviti deschise. Acestea ar
fi dificultile pe care le au unii pacieni la scldat, ngrijirile de lung
durat, pe care le necesit uneori astfel de caviti, i episoadele de otoree,
care pot aprea pe parcursul evoluiei lor.

Mastoidectomia radical clasic (fr timpanoplastie) este cea mai
veche intervenie deschis. Principiul acestei operaii const n
transformarea aticii, antrului, procesului mastoidian, casei timpanului i
conductului auditiv extern ntr-o cavitate radical comun, deschis, care
va fi controlat i curit tot restul vieii pacientului. Peretele postero-
superior al conductului este ndeprtat iar eminena facialului, redus n
nlime.
Mastoidectomia radical clasic prezint, astzi, mai mult un interes
istoric, indicaiile ei fiind deosebit de reduse. Obiectivul ei const n
ndeprtarea tuturor leziunilor osteitice, crendu-se o cavitate exteriorizat,
sigur, care, ulterior se va epiteliza. Se pune, astfel, accent pe prevenirea
complicaiilor i a recidivelor colesteatomului, rezultatul funcional fiind de
interes secundar.
Operaia este indicat n urmtoarele cazuri:
1. la pacienii la care restaurarea funciei auzului nu mai este posibil
(hipoacuzii mari, de percepie);
2. la pacienii la care colesteatomul se asociaz cu complicaii
intracraniene, cnd nu se recomand procedee de reconstrucie;
3. n cazurile de colesteatom nerezecabil, extins de-a lungul trompei
lui Eustachio;
4. n cazurile de fistul cohlear la nivel promontorial, asociat
colesteatomului;
352
5. n cazurile de colesteatom sau osteit cronic perilabirintic,
acestea neputnd fi ndeprtate n ntregime i necesitnd inspecie i
curire periodic.

Mastoidectomia radical modificat, cunoscut n trecut i ca
operaia Bondy, are, astzi, pe plan mondial, tot o valoare mai mult istoric.
Ea s-a dezvoltat, n timp, din mastoidectomia radical, adresndu-se
cazurilor de colesteatom antro-atical, cu perforaia limitat strict la pars
flaccida i cu pars tensa a membranei timpanice intact. Majoritatea acestor
pacieni are un auz destul de bun. Astfel, dup efectuarea unei antro-
mastoidectomii, este ndeprtat peretele postero-superior al conductului.
Puntea este ridicat cu grij, iar zidul facialului este redus n nlime. Se
las ns pe loc membrana timpanului i lanul osicular, mai mult sau mai
puin intact, prezervndu-se, astfel, auzul. Ele pot fi utilizate i la o
eventual reconstrucie ulterioar.
Intervenia realizeaz o exteriorizare a colesteatomului antro-atical,
ntr-o cavitate deschis, fr a disturba casa timpanului, membrana
timpanic i oscioarele. Totui, mbuntirea auzului rmne de importan
secundar.
Ca o consecin a acestui fapt i ca o replic la apariia tehnicilor
nchise, din mastoidectomia radical modificat s-au dezvoltat diferitele
tehnici de timpano-mastoidectomie cu timpanoplastie.

Timpano-mastoidectomia radical modificat cu timpano-plastie
este tehnica deschis, la care exenterarea complet a tuturor celulelor
mastoidiene, cu nivelarea zidului facialului pn la nivelul nervului, este
urmat de refacerea casei timpanului, prin grefare cu fascie temporal.
Marile avantaje ale tehnicii sunt: abordul larg pe care l realizeaz,
cu reducerea la minimum a numrului recidivelor, precum i crearea unei
caviti uscate, care se autocur i permite scldatul. De asemenea,
nchiderea casei timpanului prin grefare cu fascie temporal permite
columelizarea ulterioar, cu un auz postoperator comparabil cu cel din
tehnicile nchise.
Plester descrie aticotomia deschis, o tehnic chirurgical de
abordare a colesteatoamelor aticale mari pe cale endaural. n mod frecvent,
totui, auzul acestor pacieni este destul de bun. Autorul realizeaz
expunerea colesteatomului, ndeprtnd, n totalitate, peretele lateral al
aticii. n cazul n care colesteatomul prezint prelungiri nspre aditus ad
antrum i antrul mastoidian, acestea trebuie descoperite i disecate cu grij,
353
cu instrumente boante. Colesteatomul se extrage mpreun cu nicovala i
capul ciocanului.

2. Tehnicile nchise, cu pstrarea cadrului timpanal (intact canal
wall), au ca principiu ndeprtarea n totalitate a colesteatomului, fr a
afecta anatomia conductului auditiv extern. Abordul combinat, pe cale
mastoidian, prin intermediul recesului facialului i pe calea conductului
auditiv extern, permite acest lucru.

Astfel timpanomastoidectomia cu pstrarea cadrului timpanal
(intact canall wall tympanomastoidectomy) este preferat, astzi, de ctre
muli chirurgi, n tratamentul colesteatomului. Ea permite, obinerea,
postoperator, a unei urechi nchise, mai apropiat de normal, att din punct
de vedere anatomic, ct i funcional. Un conduct auditiv extern pstrat, cu o
membran a timpanului intact permit pacientului practicarea de sporturi
acvatice i nu necesit o ngrijire postoperatorie de lung durat. De
asemenea, reconstrucia ulterioar a aparatului de transmisie sonor se
realizeaz n condiii mult mai bune.
Printre dezavantajele tehnicii se numr riscul mai mare de
colesteatom rezidual sau recidivat, fapt care face deseori necesar o a doua
intervenie, aa-numita second look.
De asemenea, intervenia este mai dificil din punct de vedere
tehnic, dect o mastoidectomie deschis, necesitnd un chirurg cu
experien, special antrenat i o atent selecionare a cazurilor.
Abordul preferat de majoritatea autorilor este cel retroauricular. Se
efectueaz o mastoidectomie simpl, cu pstrarea cadrului timpanal.
Un timp foarte important al acestei tehnici este timpanotomia
posterioar. Se creeaz o fereastr, prin ndeprtarea cu freze diamantate, a
osului situat ntre poriunea piramidal a nervului facial i coarda
timpanului. Se deschide, astfel, recesul facialului, realizndu-se o vizibilitate
bun asupra fosetei ovale i a sinusului timpani.
Prin timpanoplastie cu fascie temporal sau pericondru tragal sunt
nchise eventualele perforaii ale membranei timpanice. Unii autori ntresc
cadranul postero-superior cu cartilagiu tragal sau conchal. Lanul osicular
poate fi reconstruit n acelai timp sau la o intervenie ulterioar.
Pe lng ali autori germani, Plester descrie abordarea
colesteatomului pe cale endaural. Astfel, un colesteatom primar tipic, n
contextul unei mastoide foarte puin pneumatizate, poate fi operat dinspre
conductul auditiv extern, printr-o aticotomie nchis.
354
Colesteatoame mici, bine delimitate i localizate strict la nivelul
mezotimpanului, pot fi abordate uneori pe cale endaural, prin procedee de
timpanoplastie simpl. Aceste cazuri sunt foarte rare, fiind vorba, n
principal, de mici colesteatoame congenitale.
Timpanoplastia este intervenia microchirurgical de asanare a
leziunilor patologice, inflamatorii cronice, de la nivelul urechii medii i de
reconstrucie a sistemului de transmisie timpanoosicular. Cel mai frecvent,
aceste tehnici chirurgicale sunt practicate n supuraiile auriculare cronice i
sechelele acestora.
Timpanoplastia se practic fr mastoidectomie, cnd leziunile
prezente nu necesit deschiderea i trepanarea mastoidei, sau cu
mastoidectomie, cnd eliminarea procesului infecios, prin diverse tehnici de
mastoidectomie, este combinat cu refacerea sistemului de transmisie
timpanoosicular prin timpanoplastie.
Pentru obinerea unui rezultat funcional favorabil sunt importante
anumite condiii prealabile: rezerva cohlear trebuie s fie suficient, iar
trompa lui Eustachio trebuie s fie funcional. De asemenea, este de dorit
s se opereze pe o ureche uscat, n perioada de linite. Dac acest lucru nu
este posibil, unii autori recomand intervenia chirurgical i n perioada de
supuraie activ, dup un tratament local i general cu antibiotice,
preoperator.
Termenul de timpanoplastie a fost folosit pentru prima oar de ctre
Wullstein, n 1953, pentru a descrie reconstrucia chirurgical a
mecanismului audiiei urechii medii, distrus de un proces supurativ. Tot
Wullstein a realizat o clasificare a diferitelor tehnici de timpanoplastie n 5
tipuri, n funcie de leziunile timpanoosiculare existente, care mai este
utilizat i astzi. Totui, unii autori au introdus anumite modificri, avnd
n vedere procedeele moderne de reconstrucie timpanoosicular.
Miringoplastia este intervenia de reconstrucie a membranei
timpanice perforate prin grefare, lanul osicular fiind intact i mobil.
Timpanoplastia de tip I este asimilat de muli autori cu
miringoplastia. Alii ns consider timpanoplastia de tip I, ca intervenia
chirurgical care, pentru refacerea unor defecte ale membranei timpanice,
necesit efectuarea de manevre chirurgicale la nivelul conductului auditiv
extern. Astfel, decolarea de lambouri la nivelul conductului sau frezarea
acestuia, n scopul unei mai bune introduceri a grefei, sunt apanaje ale
timpanoplastiei de tip I, n timp ce miringoplastia implic manevre
chirurgicale limitate la membrana timpanic, i poate fi efectuat prin
speculul auricular. n timpanoplastia de tip I se practic i controlul de
355
rutin a lanului osicular, pentru a exclude eventualele fixaii sau
discontinuiti.
n timpanoplastia de tip II, grefa se aplic direct pe nicoval.
Aceast variant poate fi necesar n distrucia ciocanului, dar mai ales dup
aticoantrotomii largi sau ndeprtarea peretelui osos posterior al conductului
auditiv extern n mastoidectomii, caz n care grefa timpanic trebuie
sprijinit direct pe nicoval.
Acest tip de timpanoplastie include i diferitele procedee de
reconstrucie a lanului osicular, prin plasarea unui obiect pe suprastructura
intact a scriei (interpoziie de nicoval, protez osicular tip PORP etc.).
Timpanoplastia de tip III const din aplicarea membranei
timpanului sau a grefei direct pe capul scriei. Ea este practicat frecvent n
chirurgia colesteatomului, n asociere cu mastoidectomia cu ntreruperea
cadrului timpanal, cnd, prin frezarea masivului facialului pn la nivelul
nervului, se obine o cas a timpanului plat, care permite acest tip de
columelizare.
n aceast categorie pot fi incluse i reconstruciile lanului osicular
prin plasarea unui oscior sau a protezei osiculare (TORP) direct pe platina
mobil a scriei.
Timpanoplastia de tip IV se realizeaz prin aplicarea membranei
timpanice direct pe platina mobil a scriei. De obicei, n aceste cazuri,
suprastructura scriei lipsete. Ctigul auditiv se realizeaz prin protejarea
sonor a ferestrei rotunde i prin transmiterea sunetului direct de la timpan
la talpa scriei. Totui, rezultatele funcionale sunt modeste.
Timpanoplastia de tip V se aplic n cazul n care platina scriei
este fixat. n acest caz se poate efectua fenestraia canalului semicircular
orizontal, cu aplicarea membranei timpanice la acest nivel (tipul Va)
astzi, folosit cu totul excepional sau, dac condi-iile locale o permit, se
poate efectua stapedectomia (tipul Vb) cu columelizare prin
miringovestibulopexie (timpan direct pe fereastra oval), sau prin
maleovestibulopexie (legtur ntre ciocan i fereastra oval). La aceti
pacieni, stapedectomia nu se practic dect n prezena unui timpan stabil,
la 12 luni de la nchiderea prealabil a perforaiei i n lipsa oricrei infecii.
Cel mai frecvent, la reconstrucia membranei timpanice, se folosete
fascia temporal proprie sau pericondru tragal. Acestea se pot plasa fie n
poziie under lay, pe suprafaa intern a resturilor membranei timpanice sau
n poziie over lay, pe faa extern a acestora, dup o prealabil
dezepidermizare a lor.
n reconstrucia lanului osicular sunt folosite tehnici i materiale
diverse. Muli autori prefer oscioarele proprii ale pacientului, modelate cu
356
frez i reintroduse n urechea medie (interpoziia de nicoval, supraetajarea
scriei cu capul ciocanului etc.). Se folosesc, de asemenea, implantate
osiculare din materiale biocompatibile, cum sunt protezele osiculare
pariale (PORP) i protezele osiculare pariale (TORP). Materialele cele
mai des folosite sunt plasticul poros, teflonul, ceramici bioactive, precum
hidroxiapatit, ionomeri de sticl i diverse metale ca, aur sau titan.
Homogrefele osiculare i timpanoosiculare, obinute de la ali
pacieni sau de la cadavru i conservate prin diverse procedee, tind s fie
abandonate, din cauza riscului de transmitere a unor boli.


5.6.10. OTITE MEDII SPECIFICE


Otita medie tuberculoas

Definiie Otita medie tuberculoas este o infecie specific a urechii
medii, cauzat de bacilul Koch, actualmente fiind extrem de rar.
Din punct de vedere anatomopatologic, otita medie cronic
tuberculoas se caracterizeaz prin:
Edem local extensiv i infiltrarea mucoasei casei timpanului cu
celule rotunde gigante.
Numeroi tuberculi care conin celule epiteliale i celule tip
Langerhans
Ulceraii i cazeificare local.
Etiologie. Boala este ntotdeauna secundar unei tuberculoze
pulmonare. Infecia poate ajunge la urechea medie prin trompa lui
Eustechio, dar i pe cale hematogen.
Simptomatologie clinic. Otita medie tuberculoas se
caracterizeaz printr-un debut insidios i fr durere.
Examenul obiectiv. Perforaia timpanului este localizat n pars
tensa i se lrgete progresiv. De asemenea, pot exista perforaii multiple, cu
granulaii locale, iar mucoasa casei este palid.
Hipoacuzia este n funcie de leziunile locale.
Diagnosticul se stabilete prin cultur i examen histopatologic al
mucoasei prelevate din urechea medie i mastoid.
Otita tuberculoas trebuie suspectat ori de cte ori o supuraie
auricular cronic nu rspunde la tratamentul obinuit, cunoscut.
Tratamentul se face n colaborare cu medicul specialist ftiziolog.
357


2. Otita medie luetic

Otita medie sifilitic este rar la ora actual i este cauzat de
Treponema pallidum. Manifestarea obinuit a sifilisului este
meningoneurolabirintita, ns, ocazional, se poate manifesta i sub forma
unei osteite sau osteoperiostite la nivelul urechii medii.
Otoreea este murdar, fetid, la aceasta adugndu-se extinse leziuni
distructive mastoidiene.
Diagnosticul este suspectat n caz de otoree murdar, fetid,
nedureroas, la care se adaug hipoacuzie de percepie i este confirmat de
teste de decelare a sifilisului:
1. Indentificarea Treponemei pallidum prin examen microscopic
direct din leziunea primar sau secundar;
2. Teste serologice (Bordet-Wassermann, testul cu cardiolipin,
VDRL);
3. Testul de imobilizare a Treponemei pallidum;
4. Testul de absorbie a anticorpilor anti treponema (testul prin
fluorescen).
Tratamentul local vizeaz ndeprtarea sechestrelor osoase, iar cel
general se face cu Penicilin i corticosteroizi.
Studii recente au artat c Ampicilina poate atinge nivele mai
ridicate n endolimf, comparativ cu Penicilina. Penicilina singur nu poate
eradica infecia cu Treponema pallidum de la nivelul osului temporal. Se
pare c Penicilina i Ampicilina au acelai efect favorabil, cnd se asociaz
cu doze ridicate de corticosteroizi.


3. Sifilisul congenital tardiv

Se caracterizeaz prin debutul brusc al unei hipoacuzii de percepie
la un adult tnr, n aparent stare de sntate deplin. Alte caracteristici ale
sifilisului congenital tardiv sunt:
hipoacuzia este bilateral;
anamneza familial de sifilis pozitiv;
evoluie cu pusee de accentuare a hipoacuziei;
progres rapid spre leziuni cohleovestibulare accentuate i definitive.
Simptomele cohleovestibulare pot mima un sindrom Meniere;
perioad lung de timp ntre infecia primar i manifestrile otice.
358
Sifilisul, att cel congenital, ct i cel dobndit pot duce la
hipoacuzie de percepie. Incidena hipoacuziei de percepie n diferite forme
clinice de sifilis este urmtoarea: 18% pentru sifilisul congenital tardiv, 17%
pentru sifilisul congenital precoce, 25% pentru sifilisul tardiv latent, 25%
pentru neurosifilisul asimptomatic i 30% pentru sifilisul simptomatic.



5.7. COMPLICAIILE SUPURATIVE ALE OTITELOR
MEDII


Otitele medii supurate acute i cronice pot produce o serie de
complicaii. Factorii generali care favorizeaz dezvoltarea complicaiilor
otitei i otomastoiditei supurate sunt:
tipul i virulena germenilor microbieni, prezena sau absena unor
boli sistemice cronice. Pneumococul tip III are predilecie particular pentru
complicaiile intracraniene. Rezistena gazdei la aceti germeni este mai
sczut la copii, vrstnici, i pacienii cu diabet;
complicaiile apar mai frecvent n caz de mastoid slab
pneumatizat i la urechile cu frecvente otite recidivante;
insuficient dozaj, o perioad nsuficient de administrare a
medicaiei sau o selecie mai puin eficient a antibioticelor, atunci cnd nu
beneficiem de cultur sau teste de sensibilitate.
Colesteatomul este potenial periculos prin capacitatea sa de
distrucie osoas, acesta favoriznd ntotdeauna extensia infeciei n afara
urechii, putnd produce pe lng complicaiile otologice i complicaii intra-
sau extracraniene. Distrucia osoas prin colesteatom rezult de la osteita
piogen i rezorbia osoas enzimatic. Enzimele proteolitice ale
colesteatomului sunt localizate, n primul rnd, la interfaa dintre epiteliu i
subepiteliu. Epiteliul scuamos are o bogat activitate enzimatic. Cnd
subepiteliul este infectat i compus din esut de granulaie, denumit
colesteatom activ, atunci activitatea enzimatic distructiv asupra osului
este mai mare.
Antibioterapia modern a sczut considerabil complicaiile
intracraniene, ns o antibioterapie incomplet altereaz manifestrile clinice
ale supuraiei auriculare, ct i ale unei eventuale complicaii. Prezena unei
complicaii depinde i de anumite elemente anatomice, cum ar fi dehiscene
preexistente, cale venoas flebitic, osteita progresiv a labirintului. Grupele
de vrst cele mai afectate sunt cele cuprinse ntre 1545 de ani. De
359
asemenea, se nregistreaz aproximativ 12,5% din cazuri la copii cu vrsta
ntre 514 ani. Frecvena relativ crescut a colesteatomului la copii,
dovedete att promptitudine n stabilirea diagnosticului, ct i evoluia mai
rapid a acestei boli la vrsta tnr.
Otitele medii produc dou mari categorii de complicaii:
Complicaii extracraniene
1. abcesul subperiostal;
2. paralizia facial periferic;
3. labirintita;
4. petrosita.
Complicaii intracraniene
1. abcesul extradural;
2. abcesul subdural;
3. abcesul cerebral;
4. tromboza de sinus lateral;
5. meningita otogen.

n prezena unei complicaii meningo-encefalice de origine
mastoidian, clinicianul este deseori confruntat, pe de-o parte, cu
dificultile examenului clinic, care trebuie adesea efectuat n urgen, la
patul bolnavului, n condiiile unor tehnici de examinare dificile, iar pe de
alt parte, cu o simptomatologie general i local, putnd fi revelatoare i,
uneori, neltoare.


5.7.1. COMPLICAII EXTRACRANIENE


1. Abcesul subperiostal
Dup localizarea abcesului subperiostal avem mai multe tipuri
anatomo-clinice: abces retroauricular, abces zigomatic, abces Bezold, abces
parafaringian i retrofaringian. Dintre complicaiile extracraniene, abcesul
subperiostal se situeaz pe primul loc.

2. Abcesul retroauricular este cel mai frecvent abces subperiostal.
Se formeaz din puroiul extins prin canaliculele vasculare, n triunghiul
suprameatal. Se ntlnete mai frecvent la copii. Se prezint ca o tumefacie
retroauricular, pavilionul fiind deplasat nainte, napoi i n jos.
360

3. Abcesul zigomatic este format din puroi extins n celulele
zigomatice. Se prezint ca o tumefacie fluctuent deasupra i n faa urechii
i poate fi confundat cu o tumefacie parotidian. Rareori puroiul se poate
extinde n jos i nainte n fosa mandibular cu deplasarea mandibulei.

4. Abcesul Bezold este produs prin eroziunea osoas de la vrful
stncii, puroiul fuznd de-a lungul muchiului sternocleidomastoidian i se
prezint ca o tumefacie n triunghiul posterior al gtului.

5. Abcesul parafaringian i retrofaringian
Se produce cel mai frecvent ca o complicaie a unei otomastoidite
acute. Infecia se propag n aceast regiune prin tromp sau prin faa
posterioar sau inferioar a mastoidei.
Tratamentul const n mastoidectomie, antibioterapie pe cale
general. Abcesul Bezold poate necesita i incizie cervical adiional i
drenaj. La ora actual, incidena abceselor subperiostale este rar, ns ele
trebuie cunoscute i tratate corect.

6. Paralizia facial periferic
Paralizia facial se produce prin extensia infeciei la nivelul
facialului, n poriunea sa intratimpanic, prin dehiscene osoase
preexistente sau prin distrucia canalului osos al nervului. n paraliziile
faciale, produse n contextul unor supuraii auriculare cronice, se recomand
decomprimarea chirurgical imediat. Decompresiunea nervului nu se
recomand n otomastoiditele acute dect dup ce tratamentul conservator,
antibioterapia, timpanotomia larg i corticoterapia au rmas fr rezultat.

7. Labirintitele
Labirintitele sunt cele mai frecvente complicaii produse prin
extensia infeciei de la nivelul urechii medii la osul temporal. Labirintita
poate fi difuz sau localizat.
n funcie de gravitate, se recunosc trei categorii:
perilabirintita (fistula labirinticea), labirintitele seroase i labirintitele
supurate.

a. Perilabirintita (fistula labirinticea)
Etiologie
accident chirurgical dup mastoidectomie radical;
complicaie a colesteatomului auricular.
361
Majoritatea acestor fistule se localizeaz pe canalul semicircular
lateral (75%) i mult mai puine la nivelul ferestrei ovale (7%) i
promontoriului (4%).
Semne clinice nistagmus rotator.
Testul fistulei poate fi pozitiv sau negativ; el este pozitiv doar la 2/3
din pacieni.
Politomografia antero-posterioar poate evidenia fistula canalului
semicircular extern.
Tratament. Explorarea chirurgical a labirintului atunci cnd
simptomele fistulei sunt evidente. n caz de colesteatom se recomand mare
atenie la ndeprtarea matricei de pe canalul semicircular. Dac fistula este
prea larg, ndeprtarea matricei este contraindicat din cauza producerii
postoperator a surditii de percepie.

b. Labirintita seroas este o inflamaie difuz a labirintului, fr
constituirea puroiului i nu este urmat de hipoacuzie de percepie
permanent sau disfuncie vestibular.
Simptomatologie
Semne cohleare: acufene intense cu tonalitate nalt, surditate care
se instaleaz rapid.
Semne vestibulare: vertij cu grea i vrsturi.
Tratament. La fel cu cel din otita medie supurat acut, constnd
din antibioterapie masiv, corticosteroizi. Tratamentul chirurgical se
asociaz numai n otomastoidite cronice complicate cu labirintit acut.

c. Labirintita supurat este o infecie difuz supurativ
intralabirintic. Se asociaz cu hipoacuzie de percepie definitiv, distrucie
labirintic.
Etiologie
extensia direct a puroiului din otomastoidita supurat;
extensia infeciei de la o meningit supurat, prin C.A.I., la nivelul
labirintului.
Simptomatologia: greuri, vrsturi, vertij intens, acufene,
hipoacuzie de percepie i nistagmus.
Tratament
antibioterapie intens;
drenajul labirintului.
362

8. Petrosita
Este inflamaia poriunii pietroase a osului temporal.
Se caracterizeaz prin triada simptomatic: Sindromul Gradenigo:
otit medie supurat;
paralizie de nerv VI;
nevralgie trigeminal.


5.7.2. COMPLICAII INTRACRANIENE


1. Abcesul extradural
Este o colecie purulent, localizat ntre tabla intern a cutiei
craniene i dura mater. Este cea mai frecvent complicaie a unei
otomastoidite acute sau cronice reacutizate. Se localizeaz fie n fosa
cerebral mijlocie, fie n fosa cerebeloas. Se ntlnete rar n clinic,
datorit antibioterapiei care se utilizeaz precoce i masiv, la copii cu
supuraii auriculare.
Simptomatologie
Semne clinice de compresiune: cefalee unilateral, torpoare,
bradicardie i edem papilar.
Semnele neurologice de localizare sunt de obicei edificatoare.
La aceste semne se asociaz supuraie auricular, otoreea pulsatil,
care se accentueaz cu compresiunea jugularei, febr.
De obicei, abcesul extradural este descoperit intraoperator. El trebuie
bnuit atunci cnd o otomastoidit evolueaz cu cefalee persistent,
neobinuit, cu localizare temporal sau posterioar, la care se adaug unele
semne de compresiune intracranian.
Scannerul este examenul de certitudine pentru diagnosticul de
localizare.
Tratamentul este chirurgical.

2. Abcesul subdural
Este o colecie purulent ntre dura mater i arahnoid. Se ntlnete
rar n clinic. Simptomele sunt superpozabile cu cele ale abcesul extradural.
Tratamentul este chirurgical i const n drenajul spaiului
subdural.
363

3. Abcesul cerebral
Este o colecie purulent, localizat n esutul cerebral (cel mai
frecvent), cerebelos sau protuberanial. Abcesul cerebral de origine otic se
localizeaz cel mai frecvent n lobul temporal. Este cea mai frecvent cauz
de deces a otitei medii supurate.
Etiologie
extensie direct a infeciei de la supuraia auricular, prin
dehiscene preexistente
emboli septici.
Abcesul cerebral evolueaz n mai multe stadii clinice:
Stadiul I se manifest cu fenomene de encefalit (febr, cefalee,
rigiditate a cefei sau alte semne meningeale).
Stadiul II sau perioada latent, neltoare n care bolnavul este
practic asimptomatic. n aceast faz are loc organizarea i extensia
abcesului. Acest stadiu se poate ntinde pe mai multe sptmni. Pacientul
poate prezenta cefalee, iritabilitate psihic sau letargie.
Stadiul III este dominat de sindromul infecios, de hipertensiune
intracranian (HIC) i sindromul de localizare (semne neurologice de focar).
n acest ultim stadiu, simptomatologia este dominat de creterea presiunii
intracraniene i de semnele secundare compresiunii pe anumii centrii
cerebrali.
Simptomatologie
Cefalee
cel mai constant simptom
intens, continu
nu cedeaz la analgetice uzuale
Vrsturi n jet, fr legtur cu alimentaia
Puls bradicardic
Respiraie Cheyne-Stokes
Tulburri mentale
Convulsii jacksoniene
Paralizii oculare
Afazie, hemianopsie
T.A. crescut
Creterea tensiunii intracraniene se deceleaz prin examenul
fundului de ochi.
364

4. Abcesul cerebelos
Simptomatologie
Afazie, hipotonie ipsilateral, nistagmus spontan vertical sau
variabil, disdiadocochinezie, tremor.
Diagnostic. Simptomatologie clinic
supuraie auricular acut sau cronic reacutizat sau colesteatom
auricular.
Diagnostic de certitudine colaborarea cu neurochirurgul, prin
efectuarea unor tehnici specifice:
puncia lombar;
creterea presiunii L.C.R.;
proteinorahie crescut;
ventriculografia;
angiografia;
electroencefalografia;
T.C. i puncia cerebral.
Complicaii
Abcesele cerebrale extinse pot determina hernierea substanei
cerebrale prin foramen magnum.
Abcesele cerebrale voluminoase intereseaz centrii respiratori,
ceea ce poate duce la tulburri grave, cu deces.
Ruptura n ventricolul IV, producnd meningita fulminant.

5. Tromboflebita sinusului lateral
Este o complicaie endocranian deosebit de grav, fiind a doua
cauz de deces a otitei medii supurate.
Etiopatogenie
propagarea infeciei de la mastoid la peretele sinusului lateral.
descoperirea accidental a sinusului, intraoperator, poate duce, n
mod excepional la o periflebit.
Se formeaz la nceput un abces perisinusal, cu leziuni de periflebit,
apoi de endoflebit i tromboz endosinusal, trombus care se infecteaz,
devine septic i se extinde de-a lungul sinusului proximal i distal. Sinusul
lateral se poate obstrua n totalitate, producnd stagnarea retrograd a
sngelui venos. De la nivelul trombului scap n circulaia general emboli
septici (septicemia otogen), realiznd metastaze septice n diferite organe.
Simptomatologia clinic este n funcie de stadiul evolutiv al
afeciunii.
365
Faza de abces perisinusal: cefaleea i otalgia retroauricular sunt
simptome dominante.
Faza de tromboz intramural, apar emboli septici n circulaia
general, cu febr de tip septic, frisoane, ntre crize bolnavul simindu-se
bine. Cnd fenomenele de tromboflebit se extind la golful jugularei i vena
jugular, apar i dureri n regiunea cervical, n special la rotaia gtului.
Aceasta poate simula o rigiditate a gtului, ntlnit n meningit.
n anumite situaii pot fi afectai i nervii cranieni IX, X, i XI, prin
compresiune realizat de trombusul din bulbul jugular.
Bolnavul poate prezenta anemie, edem papilar la fundul de ochi,
creterea presiunii LCR.
Diagnosticul tromboflebitei sinusale se pune pe hemocultura
efectuat n plin frison i demonstrarea clinic a obstruciei sinusale prin
testul Tobey-Ayer sau Queckenstedt.
n timpul punciei lombare se comprim cu degetul vena jugular n
regiunea cervical. n mod normal, aceast manevr crete presiunea LCR,
iar n caz de tromboz, aceasta rmne nemodificat.
Tratamentul trombozei sinusului lateral este ntotdeauna
chirurgical. Concomitent se administreaz antibiotice masiv i
anticoagulante. n anumite situaii, de extensie a trombozei, decliv la vena
jugular, aceasta trebuie ligaturat.

6. Meningita otogen
Statisticile arat c dintre toate complicaiile endocraniene ale
otomastoiditelor, meningita este cea mai frecvent. Sunt descrise dou tipuri
de meningit otogen: localizat i generalizat.
Etiopatogenie. Dehiscenele osoase congenitale, mai ales la nivelul
tegmenului ca i legturile circulatorii, duc infecia otomastoidian la
meninge.
Simptomatologie
Poate debuta brusc, n contextul unei supuraii auriculare cunoscute
i se manifest prin cefalee intens, vrsturi, febr. Apar semnele
meningeale clasice: rigiditatea cefei, semnul Kernig pozitiv, delir, stare
confuzional, fotofobie. n formele grave se poate instala coma.
Puncia lombar ne d diagnosticul de certitudine. Dup aspectul
calitativ al LCR, meningitele pot fi: septice (cnd microbii invadeaz spaiul
subarahnoidian) i aseptice (cnd se produce o reacie iritativ fr invazie
microbian).
Tratamentul este medicamentos (antibioterapie masiv i
corticoterapie), i chirurgical, prin asanarea focarului infecios
366
otomastoidian. Aceti bolnavi se trateaz n serviciile de terapie intensiv sub
ndrumarea specialistului infecionist n colaborare cu medicul O.R.L.-ist.



5.8. OTOSCLEROZA


Otoscleroza, otospongioza sau anchiloza stapedovestibular este o
cauz frecvent a hipoacuziilor ntlnite n practica otologic.
Definiie. Afeciunea se caracterizeaz printr-o distrofie osoas
primar, focal, localizat la capsula labirintic, care determin fixarea
scriei i, uneori, degenerescena cochleei.
Aspecte istorice. Termenul de otoscleroz a fost pentru prima
oar atribuit de ctre Joseph Toynbee, cu peste 100 de ani n urm, unei
afeciuni otice caracterizate prin debut precoce i evoluie progresiv,
asociat cu hipoacuzie refractar la tratament i cu modificri patologice la
nivelul structurii osului temporal.
Anchiloza stapedovestibular a fost descris ns cu mult nainte de
ctre Valsalva, n anul 1704, n cadrul unei autopsii.
Anatomie patologic. Focusul otosclerotic apare printr-un proces de
rezorbie osoas, asemntor inflamaiei, prin care osul encondral avascular
i de duritatea fildeului, de la nivelul capsulei labirintice este nlocuit de un
os nou spongios, moale i bine vascularizat (Otospongioz). Acest aspect
este caracteristic focarului otosclerotic activ, imatur, format din lamele
osoase, dispuse neregulat, separate de spaii vasculare largi i coninnd
numeroase histiocite, osteoblaste i cteva osteoclaste. Urmeaz un proces
de sclerozare care duce la apariia focarului matur, inactiv, cu o structur
osoas mai dens, spaii vasculare reduse i celularitate diminuat
(Otoscleroz).
Focarul otospongiotic activ este acoperit de o mucoas ngroat,
vascular, dnd promontoriului un aspect rozat, congestiv, care, uneori,
devine vizibil printr-o membran a timpanului mai transparent i care este
cunoscut ca semnul lui Schwarze. Focarul matur are o culoare alb, ca de
calc, n contrast cu restul capsulei labirintice de culoare glbuie.
Localizare. Boala se localizeaz cu predilecie la nivelul ferestrei
ovale, n poriunea anterioar a articulaiei stapedovestibulare, determinnd
anchiloza scriei (8090%). Mult mai rar, ea se poate localiza la nivelul
ferestrei rotunde sau poate determina focare de osificare encondral la
367
nivelul altor zone ale cochleei, ducnd la apariia hipoacuziei
neurosenzorial, ca singur manifestare a bolii.
Ca dimensiune, focarul poate varia de la civa milimetrii, strict
delimitat la aria de predilecie, la un focar extensiv care cuprinde
promontoriul i ngusteaz fereastra rotund. O situaie mai puin favorabil,
ntlnit intraoperator, este otoscleroza obliterativ, care umple nia oval.
Aceasta trebuie ndeprtat cu freza, n vederea deschiderii ferestrei ovale.
n aproximativ 50% din cazuri pot aprea dou sau mai multe focare
otosclerotice, iar n 7080% din cazuri, boala are o evoluie bilateral.
Incidena bolii, prezentat n literatura de specialitate, variaz n
limite largi, ntre 3 i 10 la 100.000 de aduli albi. Fenotipul caucazian este
mai frecvent afectat, boala fiind o cauz frecvent a hipoacuziei n Europa,
Estul mijlociu, SUA, Israel i India. Otoscleroza este rar ntlnit n Africa
i la rasa galben (1%).
Afeciunea este mai frecvent la femei dect la brbai. Ea poate
debuta la orice vrst, ns majoritatea diagnosticelor se pune la vrsta
adult.
Etiologia otosclerozei nu este exact cunoscut. Unii o consider de
cauz genetic, din acest motiv permindu-se i ntreruperi de sarcin la
cerere.
Se consider a fi o boal Paget localizat, datorit asemnrii dintre
aceasta i otoscleroz.
n ciuda nivelului anormale de calciu i fosfor din plasm,
otoscleroza nu poate fi atribuit unei funcii anormale a glandelor
paratiroide. S-a constatat, de asemenea, o corelaie semnificativ ntre
antigenul HLA (human leucocyte histocompatibility antigen) i otoscleroz.
Unii consider c otoscleroza este o boal autoimun, fiind, de fapt,
o reacie a capsulei labirintice la esutul cartilaginos (insulele cartilaginoase
din capsul), acest lucru fiind demonstrat prin studii experimentale recente.
Simptomatologie. Caracteristic pentru otoscleroz este o hipoacuzie
progresiv, cu apariie insidioas, fr o suferin otic n antecedente. Dei
afeciunea apare frecvent bilateral, evoluia n timp a celor dou pri este, n
majoritatea cazurilor, diferit.
Hipoacuzia este la nceput de transmisie i se produce prin anchiloz
stapedovestibular (imobilizarea tlpii scriei n fereastra oval). Pe
parcursul evoluiei bolii se poate aduga o component cochlear care s
agraveze hipoacuzia.
Unii bolnavi neleg cuvintele mai bine n mediu cu zgomot (tren,
tramvai, aglomeraie), fenomen cunoscut sub numele de paraacuzia Willis.
Explicaia acestui fenomen ar consta n aceea c interlocutorul bolnavului i
368
intensific instinctiv vorbirea, pentru a nvinge efectul mascant al
zgomotului, zgomot care ns pe bolnav nu l deranjeaz aproape deloc.
Hipoacuzia este influenat de oboseal i se poate agrava, la femei,
n timpul unor episoade ale vieii genitale, ca sarcina, alptarea sau perioada
menstrual.
Acufenele sau zgomotele auriculare nsoesc frecvent hipoacuzia,
sunt de tonalitate joas, rebele la tratament i nevrozeaz bolnavul.
Otoscleroza nu este dureroas. Totui exist cazuri rare care acuz o
senzaie de greutate sau presiune la nivelul urechii.
Examenul obiectiv. Otoscopia simpl sau cu optic mritoare nu
deceleaz modificri patologice semnificative, pata rozat a lui Schwarze
fiind inconstant ntlnit (15%).
Trompa lui Eustachio este funcional, iar dac se efectueaz
radiografii mastoidiene tip Schller (lucru care ns nu este neaprat
necesar), se evideniaz o mastoid foarte bine pneumatizat.
Diagnostic pozitiv. Diagnosticul otosclerozei se pune pe baza
simptomatologiei descrise mai sus i a ctorva metode de examinare a
funciei auzului i a urechii medii.
Audiograma tonal liminar arat, la nceput, o hipoacuzie de
transmisie pur (75%), care, de-a lungul evoluiei, poate deveni mixt
(20%), sau chiar preponderent de percepie, prin afectarea labirintului de
ctre focarul otosclerotic. n 5% din cazuri, hipoacuzia de percepie apare de
la debut, datorit unor focare capsulare, care nu afecteaz mobilitatea
lanului osicular.
Frecvent, n cadrul unei hipoacuzii de transmisie, apare o scdere
discret (1520 dB) a curbei osoase ntre 1000 i 4000 Hz, denumit ancoa
Carhart. Aceasta pare a fi determinat de transmisia undei sonore i dispare
dup intervenia chirurgical.
Probele cu diapazonul ne arat, n majoritatea cazurilor, o triad
Bezold de tip transmisie, cu Weberul lateralizat la urechea cea mai
hipoacuzic, Schwabachul prelungit i Rinneul negativ. Important de
executat este i proba Gelle, care n otoscleroz este negativ i ne
precizeaz fixarea platinei stapediene. Totui, n ultimul timp, ea tinde s fie
nlocuit de ctre decelarea reflexului stapedian.
Impedanzaudiometria este foarte important n diagnosticul
otosclerozei. Timpanogramele obinute sunt de tip A, uneori mai joase. Din
cauza fixrii scriei, reflexul stapedian lipsete.
n unele cazuri, diagnosticul de certitudine este pus intraoperator,
prin inspecia casei timpanului i controlul lanului osicular.
369
Diagnosticul diferenial se face, n primul rnd, cu hipoacuziile de
transmisie cu timpan integru. Astfel, otoscleroza poate fi confundat cu
fixarea capului ciocanului sau cu necroza aseptic a apofizei descendente a
nicovalei. Mici malformaii ale lanului osicular pot avea, uneori, un tablou
clinic asemntor.
Luxaiile posttraumatice ale lanului sau fixarea acestuia prin procese
adezive sau de timpanoscleroz, le putem diferenia datorit anamnezei i
aspectului otoscopic.
Tulburrile de ventilaie ale casei timpanului (otita seroas, sero-
mucoas, atelectatic) se exclud pe baza timpanogramei i aspectului local.
Sechelele postotitice i colesteatomul au un istoric de supuraie
auricular i aspect otoscopic bine definit.
Exist i afeciuni osoase sistemice care evolueaz cu fixarea
lanului de oscioare, ca Osteogenezis imperfecta (Sindromul van der Hoeve)
sau Maladia Paget. n primul caz, pacienii prezint o coloraie albastr a
sclerelor i fracturi n antecedente.
Uneori, diagnosticul de certitudine este dificil, stabilindu-se
intraoperator prin controlul casei timpanului.
Tratament. De elecie este tratamentul chirurgical. Intervenia
chirurgical este indicat cnd componenta de transmisie a hipoacuziei este
de cel puin 20 dB.
Tehnicile chirurgicale, practicate actualmente pe plan mondial sunt
Stapedectomia, Stapedectomia parial posterioar i Stapedotomia.
Acestea au nlocuit, n timp, fenestraia i tehnicile de mobilizare a platinei,
grefate de o reanchilozare frecvent.

Stapedotomie cu inseria pistonului.

Stapedectomia const n extragerea n totalitate a scriei fixate
otosclerotic. Fereastra oval se etaneizeaz de obicei cu ven, pericondru
370
sau fascie. nlocuirea scriei se poate efectua cu o protez din srm de oel
i esut conjunctiv sau cu diverse tipuri de pistoane, confecionate din
diferite materiale (teflon, platin, oel, aur).
n stapedotomie se ndeprteaz doar suprastructura, iar n platina
fixat se efectueaz un orificiu cu freza sau cu perforatorul manual (unii
chirurgi folosesc i laserul, mai ales cel cu argon). Un piston agat de
apofiza descendent a nicovalei i introdus n orificiu, se mic liber,
transmind vibraiile sonore.
Stapedectomia parial posterioar este o tehnic intermediar ntre
primele dou, n care se extrage doar treimea posterioar a platinii.
Se opereaz, ntotdeauna prima, urechea cu pierderea cea mai mare
de auz. Intervalul dintre prima i a doua intervenie trebuie s fie de cel
puin un an, pentru a evalua rezultatul i a preveni compromitera auzului la
ambele urechi. n cazul singurei urechi funcionale se evit operaia,
preferndu-se protezarea.
Intervenia chirurgical, efectuat la timp, poate preveni evoluia
bolii spre o hipoacuzie neurosenzorial.
Tratamentul conservator are rezultate incerte i se practic n mod
excepional. Se poate administra florur de sodiu (Flurexal, Ossin) n
scheme terapeutice de 612 luni, n cazul formelor cu hipoacuzie de
percepie rapid progresiv, sau cu patru luni preoperator la pacienii cu
forme severe de otoscleroz activ.
Protezarea auditiv nu i are rostul la cazurile operabile. Ea rmne
o alternativ la pacienii care nu au beneficiat de un tratament chirurgical
eficace, la cei la care operaia este contraindicat sau care o refuz, precum
i la cazurile de otoscleroz cohlear.
Evoluie i prognostic. Neoperat n faza hipoacuziei de transmisie,
boala de obicei evolueaz cu agravarea n timp a pierderii de auz, care
devine mixt i n final predominant de percepie.
Cu ct mai tnr este vrsta la care se manifest, cu att mai rapid
este evoluia i mai nefavorabil prognosticul funcional.
Rezultatele interveniei chirurgicale sunt remarcabile. Astfel n mna
unui chirurg experimentat i n prezena unei funcii cohleare normale, se
poate obine o mbuntire semnificativ i pe termen lung a auzului, n 80
90% din cazuri. Evoluia bolii spre o hipoacuzie, marcat, de percepie este
mult redus dup operaie, iar acufenele sunt influenate favorabil, n 80%
din cazuri.
Cazurile de hipoacuzie neurosenzorial, pn la cofoz, instalate
postoperator sunt de 1%. Vertijul postoperator (20%) dureaz de obicei 12
zile, cazurile cu vertij prelungit fiind, de asemenea, rarisime.
371


5.9. HIPOACUZIILE DE PERCEPIE


5.9.1. SURDITATEA PROFESIONAL

Surditatea profesional sau traumatismul sonor cronic este
determinat de expunerea prelungit la zgomot n timpul muncii, i se
traduce clinic prin deficit auditiv i acufene.
Definiie
Scderea permanent a pragului auditiv la frecvena de 4000 Hz, cu
peste 30 dB, n general simetric i bilateral, fr interesarea frecvenelor
conversaionale, de etiologie profesional.
Surditatea profesional reprezint o problem medical i social,
incidena ei crescnd proporional cu dezvoltarea industriei poluante fonic.
Etiologie
Apariia unei surditi profesionale depinde de caracterele
zgomotului i de factorii individuali care definesc susceptibilitatea
individului la zgomot. Factorul etiologic principal este zgomotul
profesional, definit ca un complex de sunete cu intensiti, nlimi variate,
cu caracteristici diferite, ritmice sau aritmice, produse n timpul exercitrii
activitii profesionale.
Nocivitatea unui zgomot este direct proporional cu intensitatea lui.
Cele cu intensitate peste 100 dB sunt net traumatizante. n aprecierea
nocivitii zgomotului, n afara nivelului sonor ambiant de fond, intervin
zgomotele supraadugate, vibraiile infra i ultrasonore, bruscheea
zgomotelor. Cele mai neplcute sunt zgomotele care cuprind sunete de
frecven nalt (depind 1000 Hz), chiar dac sunt puin intense.
Surditatea se agraveaz progresiv la expunerea ndelungat la zgomot i se
stabilizeaz la scoaterea individului din acest mediu. Factorii etiologici
favorizani sunt considerai factorii individuali. S-a constatat c nu toi
indivizii expui la zgomot prelungit fac surditate profesional. Aceasta
depinde de susceptibilitatea individual, vrsta, afeciuni auriculare
preexistente. Printre factorii care ar putea explica variaiile de
susceptibilitate individual la zgomot se citeaz: oboseala reflexului acustic,
diferene de structur la nivelul urechii medii sau interne, starea funcional
a sistemului vegetativ. n ultimul timp se acord atenie reflexului
muchiului stapedian care ar proteja urechea mpotriva zgomotului.
Contracia muchiului scriei, modific micrile scriei, de unde rezult o
372
cretere a impedanei mecanismelor de conducere. Afeciunile preexistente
ale urechii, n special cele ale urechii medii, ar constitui un factor protector
la expunerea la zgomot, pentru alii este un factor agravant. Durata de
expunere, n medie, este considerat 15 ani, dar cu variaii individuale.
Locuri de munc, profesiuni expuse: minerit, industria constructoare
de maini, ntreprinderi textile, industria alimentar, transporturi, construcii
etc.
Clinica surditii profesionale
Se instaleaz progresiv, iar din punct de vedere clinic se consider c
exist trei etape:
1. faza de adaptare;
2. faza de laten;
3. faza de surditate manifest.

1. Faza de adaptare
Individul, care lucreaz n mediu cu zgomot mai multe ore sau zile,
acuz o simptomatologie subiectiv caracterizat prin stare de ru general,
acufene, astenie, senzaie de ureche nfundat. Examenul audiometric
deceleaz o hipoacuzie obiectiv de o parte i de alta a frecvenei de 4000
Hz, hipoacuzie ce poate atinge o pierdere de 4050 dB. Caracteristic acestei
faze este faptul c hipoacuzia este reversibil, auzul putnd reveni la normal
dup cteva ore sau zile, dup scoaterea individului din mediul zgomotos. n
acest caz, hipoacuzia reapare la o nou expunere la zgomot. Cu timpul,
perioada de recuperare devine mai lung i dac bolnavul nu este scos din
me-diul respectiv, se instaleaz perioada de laten.

2. Faza de laten
Se caracterizeaz prin instalarea unei hipoacuzii de percepie
permanent, bolnavul sesiznd acest deficit auditiv. Sunt interesate
frecvenele nalte. Audiometria arat un scotom caracteristic la nivelul
frecvenei de 4000 Hz i se lrgete ctre 6000 i 3000 Hz. Hipoacuzia
devine n cele din urm manifest clinic, bolnavul aude mulumitor vocea
normal, dar nu mai percepe vocea optit, urmrete dificil conversaiile la
care particip mai multe persoane.

3. Faza de surditate manifest
Este deja o faz avansat a hipoacuziei de percepie, bolnavul
susinnd cu dificultate o conversaie i prezint acufene suprtoare.
Audiograma obiectiveaz hipoacuzia de percepie, care este extins la
373
frecvenele nalte i joase. n aceast faz, leziunile sunt ireversibile,
surditatea devenind permanent.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe anamnez i examen
audiometric.
Evoluia este, de obicei, progresiv. Dac expunerea la zgomotele
intense nu este ntrerupt, scderea perceperii sunetelor cu frecven nalt
(3000-6000 Hz) se stabilizeaz dup 1015 ani, n timp ce deteriorarea
zonei conversaionale se accentueaz proporional cu durata expunerii.
Surditatea profesional prin zgomot nu ajunge dect n mod excepional la
cofoz.
Tratamentul este numai profilactic, tehnic i medical.
Profilaxia tehnic msuri tehnico-organizatorice care vizeaz
eliminarea surselor de zgomot sau diminuarea intensitii lor. De asemenea,
trebuie luate msuri mpotriva propagrii zgomotului, precum i dotarea
muncitorilor i purtarea obligatorie de ctre acetia a echipamentului
individual de protecie.
Profilaxia medical la angajare, muncitorii care vor lucra n
mediu cu zgomot vor fi examinai clinic ORL, pentru a depista leziuni
preexistente i se vor efectua teste de vulnerabilitate. La cei angajai se fac
controale periodice pentru a depista indivizii predispui la surditate i pentru
a-i scoate la timp din mediul zgomotos.


5.9.2. PRESBIACUZIA

Este un proces de mbtrnire fiziologic a structurilor
neurosenzoriale ale urechii interne i a centrilor de integrare auditiv
Presbiacuzia este subdivizat din punct de vedere al leziunilor
anatomopatologice n patru tipuri:
1. Presbiacuzia senzorial.
2. Presbiacuzia metabolic.
3. Presbiacuzia nervoas.
4. Presbiacuzia mecanic.
Presbiacuzia senzorial se caracterizeaz prin leziuni de atrofie a
organului nobil al auzului, organul lui Corti, ncepnd cu primul tur de spir
(frecvenele iniial interesate fiind cele nalte).
Audiograma are un aspect caracteristic; la nceput sunt afectate
frecvenele de 7000-8000 Hz, restul frecvenelor fiind neafectate.
Presbiacuzia metabolic este secundar atrofiei striei vasculare, cu
diminuarea produciei de endolimf.
374
Presbiacuzia nervoas se datoreaz alterrii centrilor corticali.
Clinic, se caracterizeaz prin discordana dintre audiometria tonal i
audiometria vocal, cu modificri importante. Este secundar proceselor de
ateroscleroz cerebral i fenomenelor de lacunarism cerebral.
Presbiacuzia mecanic se datorete leziunilor din canalul cohlear
(membrana bazilar, atrofia ligamentului spiral). Acest tip de presbiacuzie
se instaleaz n jurul vrstei de 5060 de ani. Este bilateral i nsoit de
acufene intense.
Presbiacuzia este un proces fiziologic de mbtrnire a analizatorului
acusticovestibular i nu are tratament. Tratamentul cu vasodilatatoare,
vitamine din grupul B i hormonoterapia produce ameliorri subiective ale
auzului. Cnd este afectat auzul social, se recomand protezare auditiv pe
cale aerian, cu rezultate excelente.


5.9.3. SURDITATEA BRUSC INSTALAT

Hipoacuzia brusc instalat este o hipoacuzie de percepie ce se
instaleaz subit n cteva ore sau zile. De obicei este o surditate de percepie
unilateral.
Este o afeciune idiopatic, etiologia i fiziopatologia ei fiind
incomplet cunoscute. Hipoacuzia brusc instalat reprezint, n primul rnd,
o urgen terapeutic i, n al doilea rnd, una diagnostic, deoarece de
precocitatea tratamentului depinde eventuala recuperare. n aceast idee, se
instituie imediat o terapie valabil pentru toate mecanismele de producere
admise.

Etiopatogenie
Teoriile cele mai frecvent incriminate n etiologia hipoacuziei brusc
instalate sunt teoria viral, n care virusul acioneaz asupra organului
senzorial i teoria vascular, n care leziunile sunt produse de hipoxie.
Factorul viral este incriminat, mecanismul patologic variind dup cum este
vorba despre:
un neurotropism viral cu prinderea ganglionului spiral i a nervului
acustic. Virusul varicelozosterian produce neuronit i ganglionit.
constituirea unei labirintite endolimfatice consecutive unei invazii
virale a canalului cohlear, ducnd la degenerarea striei vasculare, a
membranei tectoria i a membranei Corti. Virusul parotiditei epidemice,
virusul influentzae i adenovirusurile, rubeola, gripa pot produce hipoacuzie
375
brusc instalat prin labirintit endolimfatic, invazia celulelor epiteliale din
peretele vascular ducnd la tumefierea lor, la ngustarea lumenului vascular.
La 25% din pacienii cu hipoacuzie brusc instalat se constat la
debutul afeciunii i o infecie acut de ci aeriene superioare. Cauza cea
mai frecvent o constituie spasmul vascular, tromboza, embolia, hemoragia
la nivelul urechii interne i coagularea intravascular diseminat. n factorul
vascular se include orice modalitate de ntrerupere a aportului sanguin la
cohlee, fie printr-un proces extrinsec vasului, de obicei tumoral, fie
intrinsec, aprut pe o cauz predispozant: diabet, arterioscleroz, alergie.
Factorul imunologic: n ultimul timp sunt discuii privind
incriminarea unui mecanism imunologic de instalare a hipoacuziei,
incomplet clarificat.
Cu toate c etiologia bolii nu este precis cunoscut, se incrimineaz
o serie de factori favorizani i determinani: schimbri ale factorilor de
mediu, altitudinea i modificarea presiunii atmosferice, manifestri alergice,
alcoolul, diabetul, ateroscleroza, sarcina, anticoncepionalele, stresul
chirurgical, anestezia general, rahianestezia, puncia lombar, diureticele,
interveniile chirurgicale pe cord deschis.
Diagnostic
Se bazeaz pe examen clinic, examenul auzului, biologic i
paraclinic.
Anamneza bolnavului ne poate releva un episod infecios, puseu
hipertensiv, antecedente diabetice, barotraume, altdat, hipoacuzia
unilateral brusc rmne idiopatic.
Examenul otologic trebuie s exclud o hipoacuzie de transmisie.
Astfel se efectueaz otoscopia, probele de auz cu diapazonul i audiometria.
Audiograma tonal liminar confirm hipoacuzia de percepie. Se
fac testele audiometrice supraliminare (testul balanei Fawler, testul SISI,
Decay test i audiograma Bekesy, pentru a putea diferenia o hipoacuzie
retrocohlear).
Examenul funciei vestibulare: nistagmus, testul Romberg, testul
caloric i electronistagmograma.
Constantele sanguine i testele de evaluare a timpului de coagulare
peste 40% dintre pacieni prezint o coagulare mai accentuat.
Se pot efectua i studii virusologice. La peste 60% dintre
pacienii cu infecii virale, hipoacuzia retrocedeaz spontan.
Diagnostic diferenial
Hipoacuzia de percepie unilateral brusc trebuie difereniat n
primul rnd, de hipoacuzia de transmisie. Dup ce aceast dife-reniere a
fost fcut, hipoacuzia brusc instalat trebuie deosebit de fistula
376
perilimfatic, neurinomul de acustic, hipoacuzia autoimun (progresiv i
bilateral), o serie de boli infecioase infecia cu Borellia.
Prognostic individualizat.
Factori de prognostic favorabili: vrsta tnr, surditate uoar,
absena simptomelor vestibulare, tratamentul precoce.
Se apreciaz c n peste 70% din cazuri rezultatele sunt bune, dac
exist cel puin un factor de prognostic favorabil. La bolnavii n vrst, cu
surditate total, cu simptome vestibulare asociate i cu un numr mare de
factori vasculari de risc, prognosticul este nefavorabil. La 4070% din
cazuri se produce o vindecare spontan, fr tratament. n SUA, incidena
bolii este de 7 cazuri la 100.000 de locuitori.
Tratament
Surditatea brusc reprezint una dintre situaiile ntlnite n
medicin, n care terapia precede diagnosticul. Tratamentul rapid, viznd
toate mecanismele patogenice posibile, duce n destule cazuri, la o
remisiune, pn la revenirea auzului. Singurul lucru de care trebuie inut
seama este recoltarea analizelor nainte de nceperea tratamentului, pentru a
nu fi influenat de droguri.
Tratamentul ambulator const n administrarea de vasodilatatoare n
doz masiv, pentru a mbunti fluxul sanguin cohlear.
Tratamentul n spital include repaus la pat, administrarea
intravenoas de histamin 3,75 mg n 500 ml ser fiziologic n timp de 30
minute, de trei ori pe zi. Bolnavul trebuie monitorizat, apreciindu-se
tensiunea arterial i pulsul, din 5 n 5 minute. Se administreaz Dextran
10%, 500 ml la 12 ore timp de 3 zile i Heparin.
Pentru hipoacuzia brusc instalat idiopatic, Meyerhoff recomand
urmtoarea schem terapeutic:
spitalizare i repaus la pat;
Heparin 5000-10000 UI la 12 ore;
ACTH 40 UI n fiecare diminea;
Dextran cu molecul mic 500 ml la 12 ore;
Papaverin 1 fiol la 12 ore.
Se recomand adugarea la acest tratament i a
corticosteroizilor, diureticelor, dietei hiposodate. n alte centre spitaliceti se
mai utilizeaz tratamentul cu CO
2
(5% CO
2
i 95% oxigen), oxigen
hiperbaric, Pentoxifilin.
377


5.10. SINDROAMELE LABIRINTICE

Sindroamele labirintice nglobeaz o serie de afeciuni clinice
determinate de cauze multiple: inflamatorii, vasculare, traumatice,
degenerative i tumorale.
Sindroamele labirintice se clasific n:
1. Sindroame periferice.
2. Sindroame centrale.

1. Sindroamele labirintice periferice se mpart n sindroamele
endolabirintice i retrolabirintice.
Sindroamele endolabirintice pot fi de tip iritativ sau destructiv i
disociate de tip vestibular sau cohlear, iar dup gradul de extensie al
leziunilor pot fi de tip total, cohleovestibular, i de tip disociat, cohlear sau
vestibular.
Sindroamele retrolabirintice se mpart n sindroame pure, radiculare
i nucleare.

2. Sindroamele labirintice centrale pot avea localizarea n
diencefal sau cortex.
Sindromul labirintic periferic de tip total prezint dou forme:
destructiv i iritativ.
Sindromul destructiv se manifest clinic prin urmtoarele
simptome: surditate accentuat sau cofoz, tulburri vestibulare, nistagmus
orizontal rotator, care bate de partea sntoas. n sindromul labirintic total
de tip destructiv se produce moartea labirintului de la nceput, de la prima
criz.
Sindromul labirintic periferic total este un sindrom armonic, adic
nistagmusul i vertijul sunt de partea urechii sntoase, deviaia braelor i
cderea sunt de partea labirintului hipovalent.
Sindromul iritativ se manifest prin surditate mai puin important,
nistagmusul are o direcie i intensitate variabil, celelalte semne i
simptome realizeaz un sindrom armonios.
Sindroamele periferice de tip iritativ cuprind dou mari grupe:
Vertijul Mnire.
Vertije mniriforme sau pseudomnirice.
378


5.10.1. BOALA MENIERE

Boala Meniere se manifest clinic prin atacuri paroxistice de vertij,
hipoacuzie de percepie, de obicei unilateral, pe frecvenele joase, la care se
adaug zgomote auriculare (iuituri). Afeciunea a fost descris pentru prima
dat de P. Mnire, n anul 1861, la Academia de Medicin din Paris.
Criza tipic survine brusc, fiind caracterizat de simptomele descrise
mai sus, dup care urmeaz greuri, vrsturi i alte simptome vegetative (n
manier tipic, nu se cunosc ali factori declanatori n afar de stresul
psihic).
Simptomele sunt, de regul, unilaterale. Boala poate afecta de la
nceput ambele urechi, ns la majoritatea pacienilor a doua ureche este
afectat dup ani de zile de la afectarea primei. Afeciunea se ntlnete la
ambele sexe, cu o uoar predominen la sexul masculin.
Histopatologie. Hallipke i Caiens, din Anglia, au descris aspectele
histopatologice constatate la necropsie, n cazul a doi pacieni decedai de
boala Mnire. Ei au constatat o distensie exagerat a saculei i degenerarea
organului Corti. La unul din cazuri s-a constatat i o degenerare a striei
vasculare, maculei i pereilor canalelor semicirculare. Aceste aspecte au
fost confirmate ulterior i de ali autori, considerndu-se c hidropsul
endolimfatic este cauzat de o disfuncie a sacului endolimfatic i poate apare
la indivizi sntoi din punct de vedere otic.
Cea mai semnificativ modificare ntlnit la nivelul urechii interne
o constituie hidropsul endolimfatic, cauza acestui hidrops rmne ns
obscur.
n anumite condiii patologice, ntlnite n boala Mnire, transportul
de lichide ntre endolimf i perilimf poate fi perturbat, endolimfa devine
excesiv, iar funcia urechii interne sufer. n atare situaie, membrana
Reissner se poate rupe, fapt care poate fi observat la microscop, permind
amestecarea a dou lichide cu compoziii ionice diferite, perilimfa, cu
coninut mic de potasiu, i endolimfa, cu coninut crescut de potasiu.
Locurile de predilecie unde se pot produce aceste rupturi sunt helicotrema,
spira bazal a melcului, poriuni din utricula i sacul, nvecinate ampulelor
canalelor semicirculare. Dup ruperea membranei, presiunea se egalizeaz i
membrana se poate reface spontan.
Patogenie. Manifestrile clinice episodice de natur paroxistic se
pot explica prin ruptura membranei labirintice, urmat de amestecul
endolimfei cu perilimfa, cu modificarea concentraiei de potasiu care
379
acioneaz asupra celulelor neurosenzoriale de la nivelul urechii interne.
Acestea sunt paralizate n urma depolarizrii (creterea concentraiei de
potasiu!), survenind fenomene de excludere a funciei cohleovestibulare.
Acest proces poate dura cteva minute pn la ore i este reversibil la
nceputul bolii; astfel se explic restituia funcional cunoscut din clinica
bolii, i ndeosebi fluctuaiile auzului.
S-a presupus c boala poate fi cauzat i de perturbarea primar a
lichidelor labirintice, prin alterarea mecanismelor de reglare a produciei i
absorbiei endolimfei, realizndu-se hidropsul endolimfatic, cu manifestrile
clinice caracteristice.
Hidropsul labirintic duce la dilataia parial sau total a labirintului
membranos, acest fenomen putndu-se ntlni i n alte stri patologice, cum
ar fi tuberculoza, meningita, scleroza lateral amiotrofic, sifilisul i
otoscleroza, unele tumori care pot crete tensiunea lichidelor din urechea
intern. Hidropsul endolimfatic poate fi reprodus experimental prin
obliterarea sacului endolimfatic, la oareci i pisici.
n boala Mnire pare a fi implicat i mecanismul imunologic,
decelndu-se complexe imune circulante. La aceti pacieni, titrul
anticorpilor tip II este mult crescut fa de loturile martor.
Cu toate cercetrile clinice i experimentale efectuate pn la ora
actual, etiologia i patogenia bolii Mnire este nc obscur, persistnd
attea incertitudini, nct, pe bun dreptate, labirintul i merit numele.
Factorii de stres (situaiile de stres) pot declana o criz, dup
modelul mecanismului de trigger, ns nu sunt implicai n mod primar n
dezvoltarea bolii.
Simptomatologie. Boala Mnire este un sindrom labirintic periferic
total, considerat ca un hidrops endolimfatic idiopatic. Boala prezint
urmtoarea triad simptomatic:
Vertijul. Este de tip periferic, rotator, apare i evolueaz n crize
paroxistice. Criza vertiginoas poate dura cteva secunde, minute, ore sau
chiar zile. Vertijul este un sindrom clinic caracteristic, provoac tulburri
grave de echilibru, este nsoit de tulburri vegetative accentuate (greuri,
vrsturi, diaree, paloare, transpiraii etc.).
Acufenele. Denumite i tinnitus sau zgomote auriculare, sunt de
tonalitate nalt i apar la urechea afectat.
Surditatea. Este de tip percepie, se prezint n diferite grade,
nsoete vertijul i se menine dup ncetarea acestuia. n vertijul Meniere,
crizele vertiginoase muc din labirint i accentueaz surditatea.
Orice vertij, care nu are aspect global cohleovestibular i nu
evolueaz n mod paroxistic, nu se ncadreaz n acest tablou clinic.
380
n perioada intercritic, cel puin la nceputul evoluiei afeciunii,
adesea se constat o normalizare a auzului i dispariia tinnitusului. Ulterior,
se constat o hipoacuzie fluctuant, mai ales pe frecvenele joase. n stadiul
final, deficitul auditiv este adesea sever, pancohlear, fiind afectate toate
frecvenele cu acufene rebele, care se menin des i ntre crize. La nceputul
evoluiei bolii, simptomatologia cohlear st n prim planul tabloului clinic.
Diagnosticul. Boala Meniere, fiind o afeciune idiopatic,
diagnosticul se pune prin excludere. O serie de afeciuni autoimune, alergia,
fistula perilimfatic, sifilisul, traumatismele i embriopatiile se pot
manifesta prin simptome similare. De asemenea, neurinomul de acustic i
alte tumori retrolabirintice pot prezenta un tablou similar.
Diagnosticul se bazeaz n primul rnd pe o anamnez atent i un
examen clinic ORL atent i complet, inclusiv cu lentile Frentzel pentru
cercetarea nistagmusului. La toi bolnavii cu suspiciunea acestei entiti
clinice trebuie efectuat testul fistulei, care poate fi pozitiv la 1/3 din
pacieni.
Proba caloric deceleaz la majoritatea bolnavilor o
hipoexcitabilitate labirintic.
Examenul de laborator este neconcludent la majoritatea bolnavilor,
cu toate c orice suspiciune de boal autoimun, metabolic sau inflamatorie
trebuie luat n considerare ca posibil cauz etiologic a afeciunii.
Examenul auzului cuprinde audiometria tonal liminar, care
deceleaz o hipoacuzie de percepie, unilateral, mai ales pe frecvenele
joase, audiometria tonal supraliminar, care deceleaz un recruitment
prezent, electrocohleografie etc.
Electronistagmografia poate aprecia prezena i calitile
nistagmusului n mod obiectiv.
Examenul radiologic al stncii temporale (inciden Stenvers) sau
prin CT scan este deosebit de util n diagnosticarea tumorilor retrocohleare,
a sclerozei multiple i a malformaiei Arnold Chiari.
Tratamentul. Dup stabilirea corect a diagnosticului pozitiv,
majoritatea pacienilor pot beneficia de tratament igienodietetic i
medicamentos.
Stresul este implicat ca factor declanator al crizei la o serie de
pacieni; n consecin, trebuie eliminat.
Tratamentul dietetic const n regim hiposodat sau desodat,
nlturarea fumatului, alcoolului i cafelei. Se admite n alimentaie cca. 4 g
de sodiu pe zi. La o serie de pacieni se constat ameliorri nete dup aceste
msuri, la alii deloc.
381
Tratamentul medicamentos propriu-zis se divide n tratamentul fazei
acute i tratamentul medical cronic.
Tratamentul fazei acute: repaus la pat, perfuzii intravenoase
(substituie lichidian i a electroliilor pierdui n caz de vrsturi repetate);
administrarea intravenoas a antivertiginoaselor (de exemplu, Cyclizin-
hchl., Diphenhydrazin, Thiethylperazin) i antiemetice (sulfat de atropin,
torecan); perfuzii cu substane cu molecul mic (dextran) n vederea
ameliorrii circulaiei labirintice, precum i creterea circuitului de peri- i
endolimf. Nu se administreaz tranchilizante n stadiul iniial datorit
riscului de dezinhibare central a sistemului vestibular i accentuarea
simptomelor. Se mai administreaz papaverin, 1mg/kg corp iv la 12 ore,
complexe de vitamine B, furosemid, timp de mai multe zile, Diazepam.
Tratamentul n perioada intercritic: consiliere psihiatric, la nevoie
sedative uoare.
n caz de evoluie sever, cu crize frecvente, care pot invalida
pacientul, sau la cei cu afectare bilateral, rebel la tratament, intr n
discuie tratamentul chirurgical, prin excluderea intit a vestibulului, cu
meninerea unui auz social, prin labirintectomie medicamentoas. Aceasta
const n aplicarea local de gentamicin sau streptomicin n regiunea
ferestrei rotunde, n vederea distrugerii celulelor neurosenzoriale
responsabile de declanarea acceselor vertiginoase. Avantajul acestui
procedeu: auzul adesea se menine. n cazuri rezistente la tratament se poate
aborda conductul auditiv intern pe cale transtemporal, cu rezecia selectiv
a nervului vestibular (neurectomie vestibular).
n caz de funcie auditiv deficitar i acufene intense se practic
excluderea total a urechii interne prin labirintectomie transtimpanal sau
abordarea translabirintic a conductului auditiv intern cu rezecia poriunii
intrameatale a nervului acusticovestibular (asurzire). Descoperirea
chirurgical a ductului endolimfatic i drenajul sacului endolimfatic
(sacotomia) este o intervenie care se justific dac considerm teoria
hidropsului endolimfatic ca i veridic.
Evoluie, prognostic. Nu este predictibil. Exist, pe de o parte,
forme abortive, care se vindec dup cteva crize complet, fr hipoacuzie
restant. Pe de alt parte, exist forme cu evoluie n pusee, timp de ani de
zile, iar perioadele intercritice pot de asemenea fi foarte diferite ca durat.
Hipoacuzia fluctuant ns, n timp se transform ntr-o hipoacuzie
ireversibil. Exist i forme care evolueaz acut, cu crize care se succed la
intervale mici, cu hipoacuzii care pot atinge gradul surditii, cu accese
vertiginoase care invalideaz pacientul. n aceste cazuri se recomand
382
excluderea medicamentoas sau chirurgical a labirintului. Afectarea
bilateral a urechii interne este relativ rar (sub 10%).


5.10.2. NEURONITA VESTIBULAR

Definiie. Este o afeciune vestibular acut, de cele mai multe ori
temporar i unilateral, care se caracterizeaz prin vertij puternic nsoit de
fenomene vegetative (greuri, vrsturi), dar fr o simptomatologie
cohlear.
Simptomatologie. Boala survine brusc, n plin sntate,
manifestndu-se prin:
criz de vertij rotator;
greuri i vrsturi;
urmate de vertij de durat (zile sptmni), eventual legat de
poziie;
ataxie.
ntr-o manier tipic lipsesc:
acufenele;
hipoacuzia;
tulburri ale strii de contien;
diplopie, reducerea cmpului vizual.
Patogenie. Este neclar pn astzi. Afeciunea este o posibil
consecin a unei tulburri a microcirculaiei, declanat printr-o infecie, o
boal autoimun sau o tulburare metabolic, care au ca urmare fenomenul de
sludging al sngelui (de exemplu, angiopatia diabetic); n alte cazuri,
consecin posibil a unei leziuni directe de natur inflamatorie, a vestibulului
sau a neuronului vestibular periferic, respectiv a centrilor nervoi primari din
trunchiul cerebral, datorat unor virusuri neurotrope sau altor ageni patogeni
(Rickettsia, protozoare, cum ar fi, de exemplu, Toxoplasma gondii). Din
considerentele de mai sus, termenul general de neuronit vestibular nu este
totdeauna cel mai potrivit, el fiind corect doar n anumite cazuri. n ce privete
evoluia, prin faptul c este unilateral i debuteaz brusc, exist o anume
analogie cu hipoacuzia brusc instalat.
Diagnostic. Pe lng simptomele enunate mai sus, trebuie precizat
c audiograma este normal, iar la examenul obiectiv vestibular,
nistagmusul spontan bate ctre urechea sntoas, eventual exist nistagmus
de poziie. La probele vestibulare provocate se constat inexcitabilitate la
proba caloric, ataxie, proba galvanic cel mai adesea este patologic
(pragul de iritabilitate ridicat). Nu exist simptome neurologice de nsoire.
383
Alte elemente clinice sunt: frecvent diabet zaharat, infecie acut (viral,
toxoplasmoz), hiper- sau hipotensiune arterial, tulburri imunologice.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu boala Mnire i cu
neurinomul de acustic.
Tratament. La nceput (faza acut), tratamentul este de regul
simptomatic (antivertiginoase, sedative), alturi de administrarea iv de
Rheomacrodex n vederea ameliorrii circulaiei locale n plin criz
vertiginoas. n cazul constatrii obiective a unei infecii bacteriene se
administreaz antibiotice, n caz de suspiciune de boal autoimun,
corticosteroizi. Ct se poate de precoce, se recomand terapia de mobilizare
activ, efectuarea de exerciii pentru ameliorarea echilibrului (aa numita
gimnastic a labirintului). Nu se administreaz tranchilizante n faza
acut!
Evoluie i prognostic. n funcie de localizare (vestibul, neuronul
vestibular periferic, centrii primari din trunchiul cerebral), etiopatogenie
(diabet zaharat, infecie) i vrst, evoluia este variabil: leziunile
vestibulare la tineri se remit cel mai adesea complet i n perioad scurt de
timp, pe cnd afectarea centrilor nervoi primari la vrstnici necesit
sptmni, chiar luni de zile pn la compensarea central; restituia ad
integrum este excepional n aceste cazuri.


Tulburri funcionale cohleovestibulare simptomatice

Patogenie: sub acest titlu sunt cuprinse entiti care se manifest
prin simptome cohleare i/sau vestibulare de cauz variabil. Acestea pot fi
determinate fie prin tulburri de circulaie (diabet zaharat, hipertensiunea
arterial, tulburri de circulaie cerebral, cum ar fi insuficiena vertebro-
bazilar), fie prin leziuni traumatice (sindrom cervical posttraumatic,
comoie cerebral), sau prin modificri de natur inflamatorie sau
degenerativ ale coloanei cervicale (sindromul cervical).


5.10.3. SINDROMUL DE NISTAGMUS PAROXISTIC
BENIGN, DE POZIIE

Simptomatologia caracteristic survine datorit unei tulburri
periferice (aa numita cupulolitiaz). Aceasta reprezint depunerea de
substane anorganice la nivelul cupulei canalului semicircular posterior, care
accentueaz sensibilitatea terminaiilor senzitive ale celulelor neuro-
384
senzoriale ntr-o msur anormal de ridicat, att la stimuli de acceleraie
liniar, ct i unghilar. Prin acest mecanism apare nistagmusul de poziie
chiar i la stimuli fiziologici.


5.10.4 SINDROMUL CERVICAL

Acesta cuprinde, pe lng nevralgii cervicobrahiale, apariia unor
accese vertiginoase de scurt durat, dependente de poziia capului i,
ocazional, acompaniate de acufene i dureri cervicale, acestea putnd iradia
spre regiunile occipital, parietal, frontal. Obiectiv, se constat: nistagmus
legat de torsionarea vertebrelor cervicale.
Cauza principal const n modificrile patologice ale articulaiilor
intervertebrale i ale musculaturii cefei.


5.10.5. SINDROMUL CERVICAL POSTTRAUMATIC

Acest sindrom determin practic aceleai simptome ca i precedentul
ns semnele obiective vestibulare sunt mai intens conturate (nistagmus de
poziie, nistagmus legat de torsionarea vertebrelor cervicale, dup
traumatism al coloanei cervicale de tip whip-lash).. Apare dup un
interval de mai multe sptmni, lipsit de acuze, de la un traumatism.


5.10.6. INSUFICIENA VERTEBRO-BAZILAR (SINDROMUL
BARR-LIOU)

Acest sindrom determin ndeosebi simptome vestibulare centrale
(nistagmus spontan, nistagmus provocat neregulat), tulburri de coordonare
a motricitii oculare la proba de examinare optokinetic, tulburri vizuale,
precum i tulburri ale strii de contien de scurt durat. Acestea din
urm sunt importante pentru a deosebi acest sindrom de cel cervical.
n aceast grup este inclus i aa-numitul subclavian-steal
syndrome. Consecutiv stenozrii poriunii proximale a arterei
subclaviculare, apar tulburri ale circulaiei n artera vertebral i sistemul
vertebro-bazilar, cu consecina ischemiei tranzitorii, reversibile la nivelul
trunchiului cerebral i cu manifestrile de rigoare ale ischemiei structurilor
nervoase.
385
Diabetul zaharat, hipertensiunea arterial i afeciunile vasculare
predispun la apariia insuficienei vertebro-bazilare.



5.11. TUMORILE URECHII


5.11.1. TUMORILE URECHII EXTERNE

Tumorile urechii externe pot fi benigne i maligne.

A. Tumorile benigne
Au localizare la nivelul pavilionului i CAE, sunt multiple i variate:
angioame (hemangiom capilar i cavernos, limfangiom), fibroame,
condroame, papiloame, tumori dermoide, nevi. Cu excepia osteoamelor,
sediul acestor tumori este tragusul i regiunea pretragian. Diagnosticul se
pune pe baza examenului clinic i histopatologic. Este uor de fcut,
tumorile fiind accesibile vederii. Tratamentul se face n funcie de tipul
tumorii i de extensia local, n majoritatea cazurilor se recomand excizia
chirurgical parial sau total a pavilionului.

1. Osteomul
Este o tumor relativ frecvent. Dup majoritatea autorilor, este
vorba de o hiperplazie osoas care se dezvolta n jumtatea intern a
conductului auditiv extern putnd interesa parial sau total circumferina
acestuia. Se dezvolt n special la persoanele expuse intemperiilor,
ndeosebi celor marine (pescari, scufundtori). Are baz larg de implantare,
de obicei este unilateral.
Simptomatologia: hipoacuzie i disconfort local. Aceste simptome
apar n faza avansat, cnd obstrueaza CAE.
Tratament: chirurgical, i const n ablaia osteomului. Se
recomand atunci cnd devine simptomatic.

2. Papilomul
Excizia poate fi limitat la esutul subcutanat. Pericondrul este
conservat cu grij, iar pierderea de substan este acoperit cu gref de piele.

386

3. Angiomul
Are localizare la pavilion. Regreseaz spontan la o serie de cazuri,
astfel c tratamentul se amn pentru o vrst mai mare a copilului.

4. Chisturile dermoide
Le ntlnim mai des pe faa posterioar a pavilionului sau pe
suprafaa mastoidei. Se practic exereza simpl.

5. Exostoza
Este cea mai frecvent tumor a CAE. Este, n majoritatea cazurilor,
bilateral i asimptomatic. Simptomele apar atunci cnd tegumentul
supraiacent se infecteaz sau descuamrile locale acoper timpanul.
Exostoza se ntlnete mai frecvent la nottorii n ap srat.
Cauze favorizante: infeciile locale, exema, traumatismele.
Tratamentul const n excizia chirurgical, cnd devine
simptomatic. ndeprtarea exostozei se face cu o frez fin. Cnd este mai
voluminoas, se ndeprteaz prin abord chirurgical retroauricular.

6. Ceruminomul
Este o tumor benign dezvoltat din glandele ceruminoase i se
ntlnete excepional de rar. Poate degenera malign. Evoluia sa clinic
dureaz mai muli ani, dezvoltndu-se progresiv, fr manifestri clinice. La
un moment dat, tinde s produc o infiltraie local, invadnd uneori i
urechea medie.
Diagnosticul diferenial clinic se face cu tumorile glandei parotide i
glomusul jugular; aceste tumori intereseaz i regiunea preauricular.
Excizia chirurgical trebuie s fie larg, cu margini de siguran n
esut sntos, n caz contrar, ele recidivnd frecvent.


B. Tumori maligne

Tumorile maligne pot fi epiteliale sau conjunctive.

Tumorile epiteliale (carcinomul bazocelular i spinocelular) apar
mai frecvent ntre 4050 de ani i afecteaz mai ales sexul masculin.
La examenul clinic se pot observa:
ulceraii situate n special la nivelul helixului;
formaiuni cornoase (hipercheratoz epiteliomatoas);
387
adenopatia este rar i apare abia n faza final.
Diagnosticul se stabilete pe baza biopsiei.
Tratamentul: chirurgical i/sau radioterapie.
Prognosticul cancerelor epiteliale, i n special al celui bazocelular
este bun.

Tumorile conjunctive sunt foarte rare. Sunt reprezentate de
osteosarcom, fibroangiom sau melanosarcom. Prognosticul lor este mult mai
sever.


5.11.2. TUMORILE URECHII MEDII

A. Tumorile benigne

Includ tumora de glomus jugular, cilindromul, meningiomul
intratimpanic, angiomul etc.

1. Angiomul
Prezint timpan albastru, cu surditate de transmisie. n perioada de
stare, angiomul rmne localizat n casa timpanului sau se extinde n
conduct i produce otoragie.

2. Tumora de glomus jugular
Aceast tumor se dezvolt din corpusculii glomici localizai n
adventicea golfului venei jugulare interne sau de-a lungul ramificaiilor din
plexul timpanic.
Denumirea de tumor glomic a fost dat de Winship, n 1948. Mai
este denumit chemodectom sau paragangliom. Este o tumor rar,
incidena fiind de 1/1.300.000 locuitori. Femeile sunt mai frecvent afectate,
raportul F/B fiind de 4/1. Paraganglioamele sunt tumori ale sistemului
APUD i secret catecolamine. n general ns, secreia endocrin este n
doze infraclinice. n circa 10% din cazuri, bolnavii au tumori glomice
multiple. Rata de cretere a tumorii este extrem de lent. Dei benign
histologic, are caracter invaziv, determinnd distrucii osoase i numeroase
paralizii. Cel mai frecvent tumora se dezvolt n hipotimpan, n adventicea
venei jugulare. Rar, tumora poate metastaza n plmn i ganglionii
cervicali.
Simptomatologie
simptome otologice;
388
simptome neurologice;
simptome cervicale.
Tinitusurile pulsatile sunt simptome constante. Se asociaz
hipoacuzia de transmisie (faza avansat), otoragia, timpanul albastru.
Evoluie
Poate apare paralizie de nerv facial, paralizie de nerv trigemen, de
oculomotor extern i se poate asocia hipoacuzia de percepie. Se poate
instala sindromul de gaur rupt posterioar: paralizia de nervi cranieni IX,
X, XI.
Diagnostic
Faza incipient otoscopia evideniaz timpan integru de culoare
albastr i pulsatil.
Faze mai avansate cnd tumora crete n hipotimpan se evideniaz
perforaia timpanului i o mas polipoas care sngereaz uor la atingere.
Examenul radiologic. n fazele incipiente este nerelevant. n stadii
avansate, este de mare importan pentru aprecierea extensiei leziunilor i
distruciilor osoase. Se mai efectueaz angiografia i flebografia retrograd.
Se poate apela la C.T. i R.M.N. Diagnosticul se confirm prin biopsie.
Trebuie executat cu mare atenie, deoarece pacientul poate sngera
abundent.
Clasificare
Rosenwasser a clasificat tumorile de glomus jugular n trei grupe:
grupul I: tumori mici, timpan integru, tumora limitat la urechea
medie.
grupul II: tumora depete urechea medie, se extinde la aditus,
antru i mastoid.
grupul III: tumora este extins intracranial.
n 1981, Fish i Jenkins au propus o clasificare a tumorilor glomice
dup extensia lor, n 4 tipuri:
A) tumora nu depete casa timpanului;
B) tumora n cas i n mastoid;
C) tumora extins infralabirintic i la apex;
D) extensie intracranian.
Tratament
Poate fi schematizat n felul urmtor.
Tumorile incipiente beneficiaz de excizie chirurgical, iar tumorile
avansate sunt tratate prin iradiere paleativ. Iradierea se recomand n caz de
ndeprtare incomplet a tumorii glomice. Celulele din tumora glomic sunt
radiorezistente, iradierea fcndu-se pentru a reduce vascularizaia acesteia.
389


5.11.3. TUMORILE URECHII INTERNE


Neurinomul de acustic
Tumorile nervului auditiv sunt n general neurinoame sau
schwanoame ataate n marea majoritate a cazurilor nervului vestibular.
Aceste tumori au o structur histologic benign, nsa prin dezvoltare
produc n CAI i n spaiul pontocerebelos o serie de tulburri patologice
grave.
Este nevoie de stabilirea unui diagnostic ct mai precoce, n stadiul de
tumor mic, stadiu n care simptomatologia este strict otolo-gic. Tumora se
localizeaz obinuit unilateral, n boala Recklinghausen putndu-se localiza i
bilateral. Tumora poate atinge n canal dimen-siuni de 2,53 cm, putnd atinge
n afara canalului auditiv intern i 5 cm.
Simptomatologia
Simptomele iniiale ale neurinomului de acustic sunt acufenele i
hipoacuzia de percepie unilateral progresiv. Vertijul nu este caracteristic
n fazele iniiale, el aprnd i permanentizndu-se n fazele naintate de
dezvoltare a tumorii.
Simptomele din fazele mai avansate sunt variate, putnd fi interesat
i nervul trigemen, manifestndu-se prin parestezii pe hemifaa respectiv
sau hipoestezie. Poate fi afectat i ramura motorie a nervului facial i pot
apare tulburri cerebeloase ca ataxia i tulburri n coordonarea micrilor
ambelor membre superioare. n fazele mai avansate pot apare fenomene de
hipertensiune intracranian, hidrocefalie, cefalee, staz papilar, tulburri
psihice etc.
Diagnosticul
n practic, diagnosticul de prezumpie se va face n etape. Sunt
necesare trei etape.
Prima etap investigaii n cazul surditii de percepie unilateral
progresiv; audiometrie vocal, audiometrie supraliminar, studiul
reflexului stapedian, testarea excitabilitii calorice.
A doua etap examen radiologic al CAI, urmat de studiul
potenialelor evocate auditive. Examenul radiologic: radiografii standard,
inciden Stenvers, tomografii simple. Potenialele evocate furnizeaz
informaii capitale pentru diagnostic. Ele evideniaz o alungire a
intervalului ntre undele I i V.
390
Etapa a treia etapa investigaiei scanner cu eventual
contrastografie.
Examenul audiologic deceleaz o hipoacuzie de percepie
unilateral, testul SISI este ntre 0 i 35%, tipic pentru leziunile
retrocohleare.
Examenul vestibular deceleaz la proba caloric o diminuare sau
absena excitabilitii. Se apreciaz c peste 96% din pacienii cu neurinom
de acustic au un rspuns anormal la proba caloric. Examenul neurologic
este semnificativ i se face n funcie de stadiul evolutiv al tumorii.
Radiografia clasic, n inciden Stenvers, poate decela lrgirea CAI
n peste 85% din cazuri.
Tomografia computerizat poate decela tumori de acustic de
dimensiuni mici, sub 2 cm n diametru.
Diagnosticul diferenial se face cu: boala Menire, meningiomul,
colesteatomul congenital, i scleroza multipl.
Tratamentul este chirurgical. Abordul este oto-neurochirurgical
prin tehnici de microchirurgie.


5.12. SURDOMUTITATEA

Surditatea copilului, din natere sau n primii ani dup natere,
antreneaz o pierdere important de auz, reducnd, totodat, posibilitile
acestuia de comunicare cu mediul nconjurtor. Copilul nu-i poate nsui
limbajul articulat i devine surdomut. Surditatea copilului care, fie c
survine la natere, fie n prima copilrie, risc s influeneze profund i grav
formarea intelectual i psihologic a acestuia.
Cauzele surditii, la copil, sunt multiple, dup localizarea i
momentul apariiei leziunilor putnd fi surditi de percepie sau de
transmisie, congenitale sau dobndite.

1. Surditile ereditare. Reprezint ntre 2030% din surditile
ntlnite la copil, sunt severe i bilaterale. Clinic, se disting dou mari tipuri:
surditatea recesiv i dominant.
Surditatea recesiv este prezent de la natere i este grav; nu
evolueaz cu vrsta.
Surditatea dominant este evolutiv, apare la toate vrstele i se
accentueaz progresiv, ntre 3 i 30 de ani.
391
2. Surditile dobndite se mpart n surditi prenatale, neonatale
i postnatale.
Surditile prenatale se mpart n embriopatii i fetopatii. Cauzele
surditii prenatale sunt multiple: virale (rubeol), toxice (Streptomicin,
Talidomid), parazitare (toxoplasmoz), sifilis, cauze endogene (diabet,
disgravidii, nefrit).
Surditile neonatale apar n cursul naterii i pot fi cauzate de
traumatismul obstetrical sau icterul nuclear.
Surditile postnatale apar dup natere la vrste variabile i sunt de
cauze multiple, traumatice, toxice, infectioase etc.

3. Surditile de transmisie sunt reprezentate de otitele cronice
seromucoase i otitele supurate cronice, care pot da surditi de pn la 60
dB.
Malformaiile urechii externe i ale urechii medii determin
hipoacuziile de la natere.


5.13. PROTEZAREA AUDITIV

Definiie: sistem electroacustic portativ, utiliznd calea aerian
i/sau osoas i/sau cartilaginoas, destinat s amelioreze audiia deficienilor
auditivi ntr-un mod specific, adecvat capacitii lor de percepie i de
toleran.
Protezarea auditiv se face cu aparate electronice specializate, care
amplific sunetele din mediul ambiant. Indicaiile protezrii trebuie stabilite
n urma rezultatelor discuiilor ntre otolog i audioprotezist. Biroul
Internaional de Audiofonologie (B.I.A.), dup indicaiile O.M.S., a
clasificat surditile n 6 grupe, n funcie de scderea auzului.
Audiie normal, cu pragul inferior lui 20 dB (nu necesit protez).
Hipoacuzie uoar, ntre 2040 dB (surditate medie) se poate
indica purtarea unei proteze.
Hipoacuzie mijlocie, ntre 4070 dB surditi de transmisie
importante.
Surditi severe, ntre 7090 dB.
Surditi profunde, cu prag egal sau peste 90 dB.
Cofoz total excepionale.
Bolnavul trebuie examinat atent n ceea ce privete antecedentele
personale i heredocolaterale; examenul urechii va fi complet, clinic i
audiometric, inclusiv examinarea urechii la microscop.
392
Dac ambele urechi sunt afectate, se protezeaz n general urechea
cu auzul mai bun. Dac o singur ureche este afectat, aceasta nu se
protezeaz. Protezele bilaterale (stereofonice) se prescriu la persoanele cu
hipoacuzie bilateral puin asimetric, ce nu depete cu mult 15 dB (e
cazul protezei tip ochelari sau contur de ureche bilateral). Vocea surdului de
transmisie este monoton, att la copil, ct i la adult. Surzii de percepie au
o voce tare, aproape strigat.
La copii, cu o surditate care vine dup 5 ani, dup nsuirea
limbajului, protezarea se poate face foarte uor. La copii mici, proteza cu fir
este indicat de la cea mai fraged vrst.

Implantul cohlear
Implantul cohlear a fost introdus pentru prima dat de Djurno i
Eyries, n 1957. Pentru a verifica c un pacient poate beneficia de implantul
cohlear, se impune stimularea prin fereastra rotund. Implantul cohlear este
o mare descoperire, pentru cazurile la care organul lui Corti este distrus i
nervul auditiv sntos.

Proteza electro-auditiv-central-nuclear
Exist ideea c i nucleii auditivi i chiar centrii din circumvoluiile
temporale cerebrale pot fi stimulai pentru perceperea audiiei, astfel c s-a
ajuns la protezarea electroauditiv central nuclear. Aceast protez este
necesar n: fracturile stncii, transversale, cu distrucia auditivului, n
chirurgia neurinomului.
393
CUPRINS
Capitolul I
LARINGOLOGIA 7

1.1. Noiuni de embriologie, anatomie i fiziologie clinic a laringelui 9
1.1.1. Embriologie 9
1.1.2. Noiuni de anatomie 9
1.1.3. Noiuni de fiziologie 13
1.2. Sindroamele laringelui 15
1.2.1. Disfonia 15
1.2.2. Dispnea laringian 15
1.2.3. Tusea 17
1.3. Malformaiile laringelui 17
1.4. Traumatismele laringelui 21
1.5. Corpii strini laringotraheobronici 23
1.6. Laringitele acute i cronice 26
1.6.1. Laringitele acute 26
1.6.2. Laringitele acute specifice 33
1.6.3.Laringitele cronice 36
1.7. Afeciuni granulomatoase ale laringelui 39
1.8. Tumorile laringelui 43
1.8.1. Tumorile benigne ale laringelui 43
1.8.2. Tumorile maligne ale laringelui 50

Capitolul II
FARINGOLOGIA 71

2.1. Elemente de anatomie, fiziologie i fiziopatologie faringian 73
2.1.1. Anatomia faringelui 73
2.1.2. Fiziologia faringelui 77
2.1.3. Fiziopatologia faringelui 77
2.2. Malformaiile faringelui 78
2.3. Traumatismele faringelui 81
2.4. Corpii strini faringieni 81
2.5. Patologia inflamatorie a faringelui 82
2.5.1. Anginele acute 82
2.5.2. Adenoidita acut 89
2.5.3. Amigdalita acut lingual 90
2.5.4. Faringita acut banal 91
2.5.5. Anginele i reumatismul articular 92
2.5.6. Anginele i nefritele 93
2.5.7. Anginele acute din cursul sindroamelor hematologice 93
2.5.8. Complicaiile infecioase ale anginelor acute 95
394
2.5.9. Inflamaiile cronice nespecifice ale faringelui 101
2.6. Tumorile benigne i maligne ale faringelui 110
2.6.1. Tumorile benigne 111
2.6.2. Tumorile maligne 114
2.6.3. Tumora glomic 129
2.6.4.Tumorile spaiului parafaringian 134
2.7. Esofagita postcaustic 136
2.8. Corpii strini esofagieni 140
2.9. Tulburrile nervoase ale faringelui 143

Capitolul III
PATOLOGIA CERVICAL 149

3.1. Gtul. Bazele anatomo-chirurgicale i fiziologice 151
3.2. Patologia clinic i chirurgical a gtului 164
3.2.1. Tumefaciile regiunii cervicale 164
3.2.2. Inflamaiile esuturilor moi cervicale 165
3.2.3. Adenopatiile cervicale (tumefacii ganglionare) 167
3.2.4. Tumefacii cervicale neganglionare 181
3.3. Glandele salivare 185
3.3.1. Noiuni anatomo-funcionale ale glandelor salivare principale i
minore 185
3.3.2. Patologia clinic a glandelor salivare 192
3.4. Glanda tiroid i otorinolaringologia 205
3.4.1. Anatomie topografic (date sumare) 205
3.4.2. Metodele de diagnostic n patologia tiroidian 207
3.4.3. Patologia tiroidei 208

Capitolul IV
PATOLOGIA NASULUI si SINUSURILOR PARANAZALE 219

4.1. Noiuni de anatomie a nasului i a sinusurilor paranazale 219
4.1.1. Piramida nazal 221
4.1.2. Fosele nazale 221
4.1.3. Sinusurile maxilare 223
4.1.4. Sinusurile frontale 223
4.1.5. Labirintul etmoidal 224
4.1.6. Sinusul sfenoidal 224
4.1.7. Mucoasa foselor nazale 224
4.1.8. Vasele i nervii foselor nazale 225
4.2. Fiziologia foselor nazale 225
4.3. Sindroamele fiziopatologice nazale 227
4.4. Malformaiile piramidei nazale 236
4.5. Traumatismele nazale 238
4.6. Epistaxisul 245
395
4.7. Afeciuni inflamatorii si dermatologice ale piramidei i vestibulului
nasal 252
4.7.1. Furunculul nazal 252
4.7.2. Impetigo 253
4.7.3. Erizipelul 253
4.7.4. Lupusul tuberculos nazal 253
4.7.5. Lupusul eritematos cronic 254
4.7.6. Sifilisul piramidei nazale 254
4.7.7. Rinofima 255
4.7.8. Policondrita recidivant(Relapsing Polychnondritis) 256
4.8. Rinitele acute 256
4.8.1. Rinita acuta banal (Coriza sau guturaiul ) 256
4.8.2. Rinitele acute ale nou-nscutului i sugarului 259
4.8.3. Rinitele acute specifice 262
4.9. Rinitele cronice 263
4.9.1. Rinita cronica hipertrofic 263
4.9.2. Rinita cronic atrofic 263
4.9.3. Ozena 264
4.10. Rinitele cronice specifice 266
4.10.1. Tubrculoza nazal 266
4.10.2. Rinoscleromul 266
4.10.3. Granulomul letal mediofacial(granulomul malign) 267
4.10.4. Granulomatoza Wegener 269
4.11. Rinita alergic 270
4.12. Polipoza nazal 274
4.13. Sinusitele 276
4.13.1. Sinusitele acute 279
4.13.2. Sinusitele cronice 279
4.13.3. Complicaii 280
4.14. Tumorile nasului i sinusurilor paranazale 287
4.14.1. Tumorile benigne 290
4.14.2. Tumorile intermediare 292
4.14.3. Tumorile maligne 294

Capitolul V.
OTOLOGIA 301
5.1. Noiuni de anatomie i fiziologie ale urechii 303
5.1.1. Anatomia urechii 303
5.1.2. Noiuni de fiziologie ale auzului 311
5.1.3. Noiuni de fiziologie a sisstemului vestibular 313
396
5.2. Malformaiile urechii 314
5.2.1. Malformaiile urechii externe 315
5.2.2. Malformaiile urechii medii 316
5.2.3. Malformaiile urechii interne 316
5.2.4. Malformaii auriculare complexe 316
5.3. Traumatismele auriculare 317
5.3.1. Traumatismele urechii externe 317
5.3.2. Traumatismele urechii medii 319
5.3.3. Traumatismele labirintice 320
5.4. Corpii strini auriculari 320
5.4.1. Corpii strini exogeni 320
5.4.2. Corpii strini endogeni 321
5.5. Otitele externe 322
5.5.1. Otita extern difuz acut 322
5.5.2. Otita extern difuz cronic 323
5.5.3. Otomicoza 324
5.5.4. Eczema conductului auditiv extern 324
5.5.5. Furunculoza conductului auditiv extern 324
5.5.6. Otita extern necrozant(malign) 325
5.6. Patologia inflamatorie i infecioas a urechii medii 326
5.6.1. Catarul tubotimpanic acut(otita seroas acut) 327
5.6.2. Otita medie seromucoas cronic (Glue Ear) 329
5.6.3. Otita fibroadeziv 331
5.6.4. Timpanoscleroza 332
5.6.5. Otita barotraumatic 333
5.6.6. Otita medie congestiv acut 334
5.6.7. Otita medie supurat acut 334
5.6.8. Otomastoidita acut 339
5.6.9. Otita medie supurat cronic 340
5.6.10. Otite medii specifice 357
5.7. Complicaiile supurative ale otitelor medii 359
5.7.1. Complicaii extracraniene 360
5.7.2. Complicaii intracraniene 363
5.8. Otoscleroza 367
5.9. Hipoacuziile de percepie 372
5.9.1. Surditatea profesional 372
5.9.2. Presbiacuzia 374
5.9.3. Surditatea brusc instalat 375
5.10. Sindroamele labirintice 378
5.10.1. Boala Meniere 379
397
5.10.2. Neuronita vestibular 383
5.10.3. Sindromul de nistagmus paroxistic de poziie 384
5.10.4. Sindromul cervical 385
5.10.5. Sindromul cervical posttraumatic 385
5.10.6. Insuficiena vertebro-bazilar (sindromul Barre-Lieou) 385
5.11. Tumorile urechii 386
5.11.1. Tumorile urechii externe 386
5.11.2. Tumorile urechii medii 388
5.11.3. Tumorile urechii interne 390
5.12. Surdomutitatea 391
5.13. Protezarea auditiv 392

CUPRINS 394
BIBLIOGRAFIE 399

398
BIBLIOGRAFIE
1.K.J.Lee Essential Otolaryngology, Head and Neck Surgery, 4th
Edition, 1987

2.George A.Gates Current Therapy in Otolaryngology, Head and
Neck Surgery, B.C.Decker Inc., Philadelphia, 1990

3.I.Friedmann Systemic Pathology, 3
rd
Edition, Volume1, Nose,
Throat, Ears, Churchill Livingstone, 1986

4.Eugene N.Myers, J.Y.Suen Cancer of the Head and Neck, 2
nd

Edition, Churchill Livingstone, 1989

5.William C. Grabb Plastic Surgery, 3
rd
Edition, Little, Brown and
co, Boston, 1979

6.John E. Bordley Ear, Nose and Disorders in children, Raven
Press, 1986

7.Andrew W.Miglets, M.M.Paparella Atlas of Ear Surgery, The
C.V.Mosby Company, 1986

8.Rob and Smith Operative Surgery, Nose and Throat, 4
th
Edition,
Mosby Butterworths, 1986

9.Charles Myer, Robin Cotton Paediatric Otolaryngology, Year
Book Publishers Inc., Chicago-London, 1988

10.H.J.Bloom, I.W.Hanham Head and Neck Oncology, Raven
Press, 1987

11.Clinics in Oncology, Head and Neck Cancer, Nov.1986

12.Y.Cachin, Y.Guerrier et J.Pinel Les adenopathies cervicales
neoplasiques, Libraire Arnette, Paris, 1969

13.The Laryngoscope, American Laryngological and Otological
Society Inc.

399
14. Otolaryngology Head and Neck Surgery, Oficial journal of the
American Academy of Otolaryngology, Head and Neck Foundation Inc.
15. Oto-Rino-Laringologia, Uniunea Societatilor de Stiinte Medicale
din Romania

16. I.Marin si col.- Curs de Otorinolaringologie I.M.Timisoara,
1982

17. Dinu Cezar Otorinolaringologie, Curs pentru studenti si medici
practicieni, I.M.Iasi, 1979

18. D.Cinca Otoneurologie clinica, Editura didactica si
pedagogica, Bucuresti, 1983

19. St.Girbea si col. Patologie ORL, Editura Didactica si
Pedagogica, Bucuresti, 1980

20. St.Girbea si col. Otologie, Editura Stiintifica si Pedagogica,
Bucuresti, 1987

21. George A. Gates Current Therapy in Otolaryngology Head
and Neck Surgery, 5
th
Edition, Mosby Year Book Inc.1994

22. Cotulbea Stan Teza de Doctorat, Criterii moderne de
tratament si de recuperare ale tumorilor maligne laringiene (criterii
histopatologice de diagnostic si tratament), U.M.F. Timisoara, 1993

23. Cotulbea Stan Patologie ORL, Lito UMF Timisoara, 1992

24.Scott Browns Otolaryngology, Butterworth-Heinemann, 1997

25.Charles W.Cummings Otlaryngology, Head and Neck Surgery,
2
nd
Edition, Mosby, Year Book, 1993