DUREREA TORACIC

DUREREA TORACIC
Durerea toracic este unul din cele mai frecvente simptome pentru care se solicit asistena
de urgen - care are semnificaie diferit prin multiplele afeciuni pe care o presupune.
n condiii de urgen - prima problem de reperat este aprecierea gravitii clinice - n
condiiile n care durerea toracic se asociaz cu:
stare de oc - cu hipotensiune arterial, cianoza sau paloare, etremiti reci,
transpiraii, tulburri nervoase, respiratorii, digestive.
edem pulmonar acut - dispnee, ortopnee, tuse cu epectoraie alb rozat, aerat
afectarea strii generale
insuficiena respiratorie - dispnee pronunata, cianoz, encefalopatie respiratorie
cord pulmonar acut - dispnee, cianoz, accentuarea !g "" la #$, galop ventricular,
turgescenta %ugular, hepatomegalie, stare de soc
tamponad cardiac - hipo&#, congestie venoas, puls paradoal
sincope sau lipotimii
iritaie peritoneala - cu durere abdominal iradiat toracic, 'D(, tulburri de tranzit.
n toate aceste condiii bolnavul necesita internare urgent i supraveghere de specialitate.
)*nd lipsesc manifestrile de maim gravitate clinic, eamenul clinic - trebuie orientat
n primul r*nd spre confirmarea sau infirmarea durerii anginoase cu toate formele clinice.
+anifestarea bolii coronariene cronice
Dureroas
#ngina pectorala
"nfarctul de miocard
+oartea subita
Nedureroas
Descoperire ,-., nt*mpltoare sau 'olter
&ulburri de ritm i conducere
"nsuficienta cardiaca
Descoperire necroptic
Etiologia anginei pectorale
#teroscleroza coronarian
(ifilis
#rterite coronariene /periarterita nodoas0
)ardiopatii valvulare /stenoza aortic, insuficiena aortic, stenoza pulmonar 1
scade debitul cardiac i crete travaliul cardiac
Diabetul zaharat /se asociaz cu #&( i '&#0
#nemii severe
2oala tromboembolic
,ndocrinopatiile 1 hiper i hipotiroidia, hiperinsulinismul, feocromocitomul
&ulburri de ritm i de conducere
#nomalii anatomice coronariene
Durerea n cardiopatia ischemic este foarte important fiind deseori singurul
simptom - care trebuie analizat at*t de bolnav c*t i de medic.
3
DUREREA TORACIC
Durerea n angina pectoral este caracterizat prin patru trsturi cardinale:
3. Sediul i iradierea: durerea este localizat n spatele sternului /durere retrosternal0 cu
iradiere pe toat suprafaa anterioar a toracelui, uneori iradiaz numai parasternal st*ng.
2olnavul arat durerea cu palma desfcut sau ambele palme - suger*nd suprafaa mare a
durerii, sau cu pumnul aezat mezosternal. "radierea durerii este la fel de tipic: n ambele
brae pe faa cubitala p*n n degetele 4-5, biacromial, interscapular, n ceaf, n bolta
palatin, n mailarul inferior, la baza g*tului. $ot fi iradieri n brar, n cot, regiunea
temporal, verte, membre inferioare, n coaps, n dinte, n epigastru. 6neori durerea
reflectat poate fi mai puternic dec*t durerea coledocian ceea ce impune detectarea
celorlalte caractere. #socierea cu condiiile declanrii durerii la efort, frig, stres, nlturarea
la 7g i senzaia de anietate - susin durerea anginoas.
8. Caracterul visceral al durerii - bolnavii prezint 9angor animi: - o percepie psihica de
9iminena de moarte;, cu descriere foarte variat i sugestiv - senzaie de presiune, de
apsare, de greutate pe piept, de zdrobire, de arsur, de %unghi lancinant, de sfredelire, de
constricie a toracelui, de smulgere, de traciune, de sugrumare. 6neori bolnavii descriu vag
durerea - disconfort toracic, senzaia ca 9respiraia este astupata;.
<areori durerea anginoas poate lua masca unor tulburri digestive: eructaii, pirozis,
disfagie. ,ste de subliniat varietatea clinic a durerii legat de profilul psihic al pacientului,
care determin o percepie cortical a crizei dureroase personal.
=. Circumstanele de apariie ale durerii - sunt str*ns legate de efort fizic sau psihic -
prin tahicardie creterea i &# - ceea ce determin creterea travaliului cardiac cu creterea
consumului de >8. Durerea apare n cursul efortului fizic - dup un interval mic de la debutul
efortului i dispare complet ?a ntreruperea efortului, pacientul este practic obligat la repaus
/@spectator de vitrin:0.
Arice efort poate declana criza /urcatul scrilor, alergare, mers rapid0, n condiii
agravante - frig, v*nt rece. (e poate stabili 9perimetrul; durerii anginoase - apreciind gradul
de efort. Bactorul psihic se asociaz i agraveaz durerea: /emoiile, stresul0. ,fortul de
dimineaa - la nceputul zilei, contactul cu ap rece, emoia legat de problemele zilei de lucru
- dau angorul matinal. De notat pr*nzurile copioase, actul seual, defecaia dau tahicardie
mare i criza de angin.
4. Durata i evoluia crizelor anginoase. )aracterul paroistic al durerii este tipic pentru
angina pectoral. Durata durerii n medie este de =-5 minute de repaus. (e spune c 9durata
anginei este reglat de pacient;. ,a poate fi p*n la 35 minute. &ot ce depete 35 minute -
trebuie presupus a fi nevroz, angin instabil. n angina de efort durata se coreleaz - direct
cu durata efortului, de asemenea cu durata emoiei, a stresului, sau n angorul de decubit -
durata decubitului i pstrarea clinostatismului. ntre crizele dureroase nu eist durere.
)riza ncepe brusc, dureaz =-5 minute p*n la 35 minute i se termin brusc - caracteristici
foarte importante. Brecvena crizelor anginoase este variabil de la una pe lun p*n la dou
- trei pe zi - n funcie de starea bolnavului i de atitudinea bolnavului faa de boal.
)reterea frecvenei este semn de agravare a leziunii coronariene.
(e poate vorbi i de o periodicitate a crizelor:
9mic; n nictemer - mai frecvent dimineaa la primele eforturiC
9mare; n cursul anului - mai frecvent iarna - toamna /anotimpuri reci0.
5. Proba terapeutic cu Ng. <spunsul pozitiv la 7g - n decurs de = minute - este
patognomonic pentru diagnosticul de angin pectoral.
)riterii /acest test atest diagnosticul de angin pectoral n D>E din cazuri0:
nlturarea durerii n maim = minuteC
dispariia durerii completC
8
DUREREA TORACIC
7g - s fie administrat ntr-o criz tipic de angin i s fie 9activ; /nu mai
veche de F luni0 - s dea cefalee uoar.
&estul negativ este dat de ineficiena 7g.
<spunsul nt*rziat poate fi epresia mai multor posibiliti:
angin pectoral sever - cu tulburri hemodinamice importanteC
angin pectoral atipic /de repaus, nocturn0 - cu evoluie prelungitC
angin pectoral instabilC
infarct de miocard de%a instalatC
lipsa cardiopatiei ischemice /obstruciei coronariene0 i numai manifestri
nevrotice, dureri nevralgiceC
7g veche, inactiv /peste F luni0.
De menionat 1 prezenta simptomele vegetative care sunt caracteristice crizei anginoase:
paloarea feei /uneori roeaa feei0, sudori reci, tremurturi, hipersalivaie. )onstatarea
9factorilor precipitani; ai crizelor anginei pectorale sunt un argument n plus pentru
diagnostic: hipertiroidismGhipotiroidism, febr, anemie, criz de '&#. ,i demasc o )"
latent. &ipul comportamental al coronarianului este tip # - activ, ambiios, competitiv, cu
profund sentiment de urgena, nclinat spre dorina de realizare.
$.D. Hhite - 3DI8 - pe baza eperienei sale clinice stabilete 3> 9indici; care pledeaz
importana diagnosticului de angina pectoral. Deci:
Ce nu este angin pectoral:
durere acut ca o neptur de ac sau cuitC
durere de foarte scurt durat /secunde0C
%unghiuri, mpunsturiC
durere prelungit mai mare => minute /ecepie: tromboza coronarian, criza de '&#
prelungit, criz de &$(J0C
declanarea durerii n momentul mesei sau repaus, n poziie culcata sau ezut /fr
efort fizic0C
alinarea durerii toracice prin efortC
declanarea durerii de micri uoare sau moderate ale braului /dar mersul rapid nu
produce durere0C
durere toracic declanat de respiraie profundC
sensibilitatea regiunii durerii - la palpareC
simptome de nsoire a durerii: palpitaiiC dispnee, oftat, ameeli, astenie.
durere care dispare t*rziu dup 7g /peste 3> minute0.
n contetul acestor date clinice, etrem de preioase, obinute printr-un interogatoriu atent
fcut bolnavului, riscul de a ignora angina pectoral este numai de 3>E. $. D. Hhite spune
;+edicul care nu poate lua un bun interogatoriu i bolnavul care nu poate oferi elementele
sale, risc o prime%die comun: aceea de a da sau a primi un tratament ru;. $rima dat a fost
descris durerea anginoas n 3IFK - Hilliam 'eberden - Londra - )olegiul regal al medicilor.
=
DUREREA TORACIC
Diagnosticul difereniat al durerii toracice:
1 Durerile cardiopericardice:
angin pectoral instabil - apare n repaus, are frecvent cu orar fi.
infarctul de miocard - durerea prelungit mai mare de 35-=> minute - nsoit de
tulburri hemodinamice: hipo&# - oc, tulburri de ritm, durerea apare n repaus, nu
cedeaz la 7gC
pericardite - durere cu caracter continuuC frectur pericardicC insuficien cardiac
hipodiastolic /cu staz retrograd0C
anevrism de ##C stenoz ##C
! Dureri pleuropulmonare:
- se intensific la inspiraie, pot iradia n epigastruC
- se amelioreaz la imobilizarea hemitoracelui afectat /aezare pe partea bolnav0C
- se agraveaz la flectarea hemitoracelui afectat spre partea sntoasC
- se nsoete de tuse i sindrom de condensare pulmonara sau sindrom pleuralC
- stare general alterat - febr, frisoane.
" Durerile mediastinale:
- se localizeaz retrosternal - frecvent declanat de decubit dorsal sau lateral, micri,
tuse, r*s, sau de tuse,
- evoluie a proceselor inflamatorii sau a tumorilorC
- prezint tira%, corna%, hemoptiziiC
- durerile dau senzaia de plenitudine, nsoita de dureri iritative ale nervilor toracici
intercostali, paralizii ale pleului cervico-branhialC sd. )laude 2ernard 'ornerC
- tuse fr epectoraie, iritativ, dispnee.
- iritaie vagal: brahicardie, sialoree, paralizia vaguluiC
- iritaia frenicului - sughi, paralizia hemidiafragmuluiC
- 9edem n pelerin; - prin comprimarea ambelor vase.
# Durerile peretelui toracic
(unt foarte frecvente I5E din cazurile cu dureri toracice.
- nevralgiile - asociate frecvent cu afeciuni vertebraleC
- zona zoster 1 pe traiectul nervilor intercostali - arsur cu parestezie localC precede
leziunea vezicular cu 8-= sptm*ni C
- afeciunile musculareC
- afeciunile pielii i esutului subcutanat: celulita - congestie, edem, durere vie la palpareC
mastodinia eseniala este o durere zilnic prezenta n afeciunile glandelor mamareC
- mastodinia simptomatic - n bolile s*nului, hiperplazie chistic, neoplasm mamarC
- mastodinia 9refle; din metroaneite, fibromatoz uterinC
- fracturile costale, osteomielita, metastazele osoase, caracterizate de dureri la
compresiune i micri toracice, de lung duratC
- sindromul &ietze caracterizat prin dureri la nivelul articulaiilor sterno-claviculare "-"J,
limitate, durere la micrile toraciceC
- artroza umrului i periartrita scapulo-humeral 1 durerile sunt accentuate de micri de
rotaie.
$ %feciuni ale coloanei vertebrale:
- spondiloz, discopatii, spondilite, traumatismeC
- durerile sunt unilaterale, sau 9n centur;C
- este prezenta limitarea micrilor de fleie a coloanei vertebraleC
- poziia fia, prelungit, agraveaz durerea n timp ce, micarea moderat o
amelioreazC
4
DUREREA TORACIC
- agravarea durerii la tuse, strnut pune problema metastazelor osoase.
& %feciunile eso'gastro duodenale:
- esofagita inferioar de reflu, in 2<., - cu dureri episodice n epigastru i 3G=
inferioara retrosternal - cu disfagie, eructaii.
- spasmul esofagian difuz cuGfara achalazie, 9nutcracMer: esofag,
- ischemie esofagian 1 prin spasme vasculare locale care dau dureri de tip ischemic,
- angin pectoral intricat cu afeciuni esofagiceC
- ulcerul gastro-duodenal, hernia hiatal 1 pot asocia angina pectoral intricat frecvent -
durerea este specific, ritmata de meseC
- colica biliar 1 asociaz angina pectoral intricat 1 durerea este determinata de un
colecistochinetic cu sediu i iradiere tipicC
- pancreatita subacut i cronic n puseu subacut 1 durerile sunt n bar, legate de mese.
- "nvestigaiile clinice i paraclinice trebuie s confirme angina pectoral i factorii de risc
coronarieni.
E(amenul fizic:
#duce puine date care pot fi surprinse numai n criza i care dispar dup criz.
Discrepana mare ntre intensitatea durerii i srcia semnelor fizice a dus la ideea c 9inima
asist insensibil la criz;. &otui se pot deosebi:
1 Semne fizice cardiocirculatorii:
)n criz - &#, frecvena cardiac crescute deci travaliul cardiac crescut. #ceste modificri
pot precede crizaC 7g - scade &# i frecvena cardiac, ceea ce amelioreaz consumul de >8.
- tulburri de ritm cu ritm rapid - pot da ele nsele angina pectoral /&$(J,
fibrilaia atrial, flutterul atrial0C
- pot aprea bradicardii importante - bloc #J total cu scderea debitului cardiac
i hipo&#C
- puls alternant - msurat cu aparat de &# /n timp ce decomprimm maneta0C
- galop atrial /zg "J0 sau galop ventricular /zg """0C
- insuficiena mitrala - subvalvular, pasager cu suflu sistolic - pansistolic,
mezosistolic sau telesistolic. Dispare odat cu criza anginei pectorale, reapare la
efort.
Clasele anginei /dup (ocietatea )ardiovasculara )anadiana0 sunt urmtoarele:
)lasa " - activitatea fizic obinuit nu provoac angina / mersul sau urcatul scrilor0
)lasa "" - uoar limitare a activitii obinuit / mersul sau urcatul rapid, sau dup mese,
n frig, n v*nt, sau n condiii de stres emoional, sau dup c*teva ore de repaus. +ers pe o
distanta N8>> m.
)lasa """ - limitare marcata a activitii fizice obinuite / 3>>-8>> m de mers pe teren plat,
urcatul unui eta%, n condiii normale i calm0
)lasa "J - inabilitatea oricrei activiti fizice fr disconfort /posibil angina i n repaus0
! E(amenul general: evideniaz semne de arteriolo- ateroscleroz, antelasme,
antoame nodulare, sufluri arteriale la artera aorta, suflu carotidian, suflu abdominal al aortei
abdominale, stenoza arterelor periferice, retracia aponevrozei palmare.
" Semnele fizice ale afeciunilor care genereaz criza anginei pectorale
&rebuie cutate semnele i simptomele urmtoarelor afeciuni: leziuni aortice, '&#,
tulburri de ritm, cardiomiopatii, anemie, hipertiroidism: paloare, palpitaii, sufluri la
auscultaia cordului, cefalee, verti%, semne de insuficienta cardiaca, scdere ponderala, etc.
5
DUREREA TORACIC
# Cauzele cardiopatiei isc*emice i condiiile favorizante:
- ateroscleroza arterelor coronarieneC tromboz a arterelor coronareC spasmC embolusC stenoza
ostiumului coronarian /sifilis0C arterit coronariana /$),, colangite, tifos0C
La care se adaug situaii care scad aportul de >8: anemie, )A'b, hipo&#, sau situaii care
cer mai mult >8: efort fizicC tireotoicoz, 'J(.
De aceea trebuie cutai:
$ +actorii de risc cardiovascular - coronarieni
Bici: v*rsta, se masculin, #') pozitive pentru cardiopatie.
"nfluenabili prin tratament sunt str*ns legai de determinarea anginei pectoralei:
'L$ - colesterol N 8,4 gEC fumatulC '&# - atenie la hipo&#C diabet zaharatC
- mai puin legai: personalitate tip #C obezitateC gutaC sedentarismC alimentaie foarte
sratC pilula contraceptivC consum de alcoolC colesterol normal - crescut /8>> mgGdl-
84> mgGdl0, LDL colesterol intre 3=> mgGdl -3F> mg Gdl.
+actori de risc cardiovasculari , dup gravitate
+actori ma-ori
OBumat
O'&# /N34> - D> mm 'g 0
OLDL colesterol crescut N3F>mg E
O'DL colesterol sczut P =5mg E
Odiabet zaharat /glicemie a %eun N 38F mgE0
+actori de risc condiionali
O&rigliceride crescute
O'omocisteina crescuta
OBibrinogen crescut
OBactor inhibitor al activrii plasminogenului
+actori minori . predispozani /
OAbezitatea
O(edentarismul
O"storic familial de boala coronariana la v*rsta PF> ani
O(e /masculin 0
OBactori socio-economici, etnici i comportamentali
%li factori de risc ' modificarea 0ncrcturii plcii de aterom
$lcile de aterom pot suferi eroziuni sau fisuri, v*rsta este un indicator al acestui
factor de risc i are importanta mai ales la pacienii asimptomatici deoarece este
important pentru prevenia primar.
$acientul necesit tratament medical c*nd LDL col N3F> mgGdl, c*nd se asociaz ali doi
factori de risc i LDL col N 8>> mgGdl, c*nd este singurul factor de risc coronarian decelabil
/hiperlipoproteinemiile de tip ""a, b, """, "J0.
Bactorii de risc sunt mai important s fie cunoscui, pentru c pot fi modificai, n timp ce
procesul patologic de #&( este greu influenabil.
F
DUREREA TORACIC
+actori de risc cardiovasculari dup gradul de influenare
Nemodificabili:
v*rsta / N 5> ani 0
se masculin
ncrctura genetica
istorie personala de boli cardiovasculare
1odificabili:
stil de viata negativ /fumat,obezitate, alcool, sedentarism, stress, contraceptive orale0
'L$, '&#, diabet zaharat
& E(amenul de laborator
- ,Mg n criz, ntre crize i de efortC
- arteriografia coronarianC
- pacing stress test ,MgC
- dozari enzimatice.
E23 0n criz:
este normal =>E sau
prezint leziuni subendocardice 3>-8>E - (& subdenivelat N 3 mm, unde &
negative n 8-4 derivaii, n J5JF D", "", #JL sau #JBC und 6 negativC
prezint leziuni subepicardice,
tulburri de ritm episodice /paroistice0.
E23 0ntre crize:
- normala la 5>-I>E din cazuriC
- pot coeista modificri cardiace secundare unei afeciuni de baz, asociate.
- uneori diagnosticul necesita teste de provocare:
- testul de efort /submaimal0 apariia undei & negative, subdenivelare (&-& /8mm n D$0
nseamn test pozitiv, cu sau fr apariia crizeiC test maimal p*n la apariia crizei sa face
numai n clinic?
- se practic pentru diagnostic Q tratament intervenional.
%rteriografia coronarian:
- este recomandat n vederea tratamentului chirurgical sau n:
- angin rezistent la tratamentC
- angin post infarct la persoane P 55 aniC
- angina instabilaC
- infarct de miocard 9non R; , subendocardic - modificri severe pe ,-.
- pentru cura chirurgical a unei valvulopatii cu posibil cardiopatie ischemicC
Pacing stress test:
- un electrod intracavitar care induce tahicardie cresc*nd p*n la 3F>-3K>Gmin, sau
p*n apare durere sau modificare ,-.. (e face foarte rar?? ,fortul sau pacing este
valabil c*nd se dubleaz frecvena cardiac sau 8>> - v*rsta /8>> - I> ani S 3=>Gminut0.
Dozri enzimatice:
- &.A S 34 6Gl n criz i ntre crize sunt normaleC - )$--+2 - 84-3D>6G",
troponina ", etc.
I
DUREREA TORACIC
Clasificarea anginei pectorale 41S'156!
7 %ngina de efort apare la efort i cedeaz la repaus i la 7g:
3. angina pectoral de efort 9de novo; P o lun
8. angina pectoral de efort stabil N o lun
=. angina pectoral de efort agravat-creste severitatea iGsau durata - la acelai efort.
"". %ngina spontan - apare fr legtur cu efortul, n evoluie, are durata prelungit,
cedeaz mai greu la 7gC are modificri ,Mg /@#ngina pectoral $rinzmetal; - instabil.0
""". %ngina pectoral atipic:
3. de decubitC
8. nocturnC
=. 9funcionala;:
a0 complic*nd o boal cardiovascular, fr leziuni coronarieneC
b0 fr afeciuni cardiovasculare.
4. intricat: - psiho-coronarianC vertebro-coronarieniC pleuro-coronarianC coronario -
digestive: - hernie hiatalC diverticuli esofagieniC cardiospasmC cancer esofagianC ulcer
gastro-duodenalC colecistite /litiaz0.
"J. %ngina instabil cuprinde n practica curent urmtoarele forme de angina: de novo,
schimbtoare, agravat, spontan.
Clasificarea anginei pectorale 41S , 155#
". %ngina de efort - 3. #$ de efort @de novo: - sub 3 lun
- la efort - 8. #$ de efort stabil - peste 3 lun
- cedeaz la - =. #$ de efort agravat - crete frecvena crizelor la
repaus i la 7g. acelai efortC crete severitatea crizelorC crete durata
"" %ngina spontan - 3. pacient care prezint crize de #$ recente
@instabil: sau /3-8 luni0 severe, cu frecven mare G 8-=Gzi
#$ $rinzmetal - 8. pacient cu #$ agravat.
- =. pacient cu #$ de repaus - la un anginos vechiC cu orar fi.
%rteriografia ' indic 0n 6$'58 9 cazuri ' multiple stenoze str:nse;
85 E spasm asociat placilor ats i tromboze coronariene.
""". %ngin pectoral atipic
- 3. de decubit
- 8. nocturn
- =. funcional - complic o boal cardiovascular
- 4. intricat cu - boal psihic, vertebral, pleuro-pulmonar, digestiv.
<ratamentul anginei pectorale
3rupe de medicamente:
3. #ntiagregante orale, aspirina- n absenta contraindicaiilor, clopidogrel, ticlopidina
8. 2etablocante la pacienii cu "+# n antecedente
=. 2etablocante la pacienii fr antecedente de "+#
4. #ntagoniti de calciu iGsau nitrai retard c*nd betablocantele sunt contraindicate
5. #ntagoniti de calciu iGsau nitrai retard n combinaie cu betablocante c*nd acestea
nu sunt eficiente
F. #ntagoniti de calciu iGsau nitrai retard c*nd betablocantele devin inacceptabile
datorita efectelor secundare
I. 7itroglicerina sublingualG spraT n criza
K. 'ipolipemiante, statine.
K
DUREREA TORACIC
4biective ale tratamentului:
Preserve =uantit> of ?ife
Preserve =ualit> of ?ife
Nitraii
+od de aciune :
o
dilatarea n sistemul venos i arterial /scaderea presarcinii i postsarcinii0
o
scade travaliul cardiac i deci consumul de A
8
o
acioneaz direct pe coronare
o
scade tonusul coronarian parietal /efect favorabil n #ngina $rinzmetal 0
#ciune: scurta - 7itroglicerina /tb, ungv sau spraT0
- prelungita 1 "(D7, "(+7, 7.
,fecte secundare:
O "mediate: cefalee, flushing, h&#
O &ardive /n administrri prelungite i doze mari0:
O methemoglobinemie,
O toleranta la nitrai /spaierea dozelor0C
O dependenta /ntreruperea se face cu reducere treptata a dozei0.
@eta blocantele
+od de aciune: scade rspunsul cardiac la catecolamine, reducerea consumului de A
8
miocardic, deprima contractilitatea miocardului.
)lasificare: - 7eselective: $ropranolol, &imolol, $indolol, Aprenolol
- )ardioselective: #tenolol, +etoprolol, #cebutolol, 7ebivolol
- #lfa, beta blocante: carvedilol, labetalol 1 neindicate ca medicatie cronica
- (i efect 7A: nebivolol, carvedilol.
,fecte secundare: bradicardie sinusal, bloc atrio-ventricular, bronhoconstricie
- fatigabilitate, stri depresive, comaruri, tulburri de dinamica seuala
- reacii cutanate, rebound
- mascheaz efectele adrenergice ale hipoglicemiei.
- )ontraindicaii
- 2radicardia sinusal severa, blocuri atrio-ventriculare grd. "" 1 """,
- #stmul bronic, 2$A) mediu-sever,
- D! tratat cu hipoglicemiante orale /mascheaz efectele adrenergice ale
hipoglicemiei0,
- (dr <aTnaud i arteriopatie obliteranta,
- h&#, stri depresive.
D
DUREREA TORACIC
@locantele canalelor de calciu
+od de actiune - inhiba intrarea calciului n celula:
1 scad automatismul sinusal /diltiazem, verapamil0,
1 scad conducerea atrio-ventriculara /verapamil, diltiazem0,
1 diminueaz contractilitatea miocardica /nifedipin, verapamil, diltiazem0,
1 vasodilataie sistemic.
Clasificarea blocantele canalelor de calciu
O )lasa #3 /dihidropiridine0: 7ifedipina, 7itrendipina
O )lasa #8: fenilalMilamine - Jerapamil
benzotiazepine - Diltiazemul
O )lasa 2=: /difemetilamine0: $renilamina, Bendilina, )innarizina,
,fecte secundare:
cefalee, ameeli, flush, h&#, greuri vrsturi, tahicardie reflea vasodilataiei
/7ifedipina 0
)ontraindicaii :
O verapamil i diltiazem: boala nodului sinusal, tulburri de conducere a-v, hipotensiune
arteriala, suspiciune de intoicaie digitalicC
alptareC
asocierea cu betablocantele /"J0, insuficienta cardiaca st*ngaC
1edicatia antiagreganta plac*etara
1 Cyclooxygenase inhibitors
Aspirin
! Adenosine diphosphate (ADP) receptor inhibitors
Clopidogrel /$lavi0
Prasgrel /,ffient0
Ticagrelor /2rilinta0
Ticlopidine /&iclid0
" Phosphodiesterase inhibitors
Cilosta!ol /$letal0
"lycoprotein II#$IIIA inhibitors /intravenous use onlT0
Abcixi%ab /<eo$ro0
Epti&ibatide /"ntegrilin0
Tiro&iban /#ggrastat0
# Adenosine repta'e inhibitors
Dipyrida%ole /$ersantine0
$ Thro%boxane inhibitors
Thro%boxane synthase inhibitors
Thro%boxane receptor antagonists
tertroban.
1edicaia *ipolipemiant , Clasificare:
medicamente care scad sinteza LDL: #cid nicotinic i statinele
medicamente care cresc clearence-ul LDL via 'DL 1 Bibratii, acipimo
medicamente care cresc catabolismul LDL 1 )olestiramina
3>
DUREREA TORACIC
)ele mai utilizate grupe de medicamente hipolipemiante sunt fibratii i statinele. 6ltimele
i-au dovedit prin evidente epidemiologice, clinice i angiografice eficienta n prevenia i
tratarea bolii ischemice coronariene. <olul benefic asupra dinamicii placii de aterom a
determinat recomandarea statinelor n ghidurile intervenionale, n prevenia secundara i
teriar a cardiopatiei ischemice cronice, chiar i la valori normale ale colesterolului i
LDLcolesterolului /7),$ 8>>30.
3*id de tratament al *iperlipoproteinemiilor
?D? 7N7A7%? ?D? A7N<B
D7E<B
Br )") sau
)u P 8 B<
3F> mgGdl
P 3F> mgGdl
)u )") sau
)u N 8 B<
3=> mgGdl
P 3=> mgGdl
1ED7C%1EN<4S
BU<U )") sau
)u P 8 B<
3D> mgGdl
P 3F> mgGdl
)") sau D! sau
)u 8 B<
3F> mgGdl
P 3=> mgGdl
<ratamentul medicamentos urmrete:
1 scderea travaliului cardiac .<%S ( +c/ si inotropismul:
' scad frecventa cardiaca:
- V blocante - $ropanolol 4> mg 4-F tbGzi
- +etoprolol 5> mg 8-4 tbGzi
- #tenolol 5> mg 8-4 tbGzi
- "vabradina /)orlentor0
- #ntiaritmice care cresc blocul #-J: amiodarone, disopiramida, digitala
- (edative bradicardizante /benzodiazepine0.
' scad <%C actiune mecanica si *emodinamica, scad contractilitatea miocardului prin
blocarea canalelor de )alciu i reduc tonusul vascular /scad consumul de A
8
prin scaderea
pre i post sarcina0 S inhibitorii canalelor de calciu: 7ifedipina <: 8> mgGtb 3-8 tbGzi,
Jerapamil: K>-38> mgGzi, Diltiazem: =>-D> mgGzi.
! scderea P<D si cresc perfuzarea subendocardica
- 7g retard: "(D7 - cordil - 3> mgGtbC 4> mgGtbC "(A7"& - 8> mgGtbC "somacM 8> mgGtb,
$,&7 - 7itropector 8> mgGtbC
- diuretice cu actiune moderata, tiazidice, tiazid-liMe.
" DeconomizatoriEde o(igen
aciune metabolic - acumuleaz )#+$C au efect antioidant:
a0 $reductal - 8> mgGtb - = tbGzi /&rimetazidin0, Dilatrend - 85 mgGtb =-4
tbGzi /alfa, beta blocant i cu efect 7A0.
b0 7icorandil, efect 7A, preconditionarea ischemica,
c0 <anolazine, inh canalele lente de 7a.
# scderea riscului aterogen prin controlul +F si a stabilitatii placii de aterom
- antiagregante plachetare: aspirina - I5-8>> mgGzi, ticlopidina, clopidogrel
- hipolipemiante statine: simvastatin - 8> mgGzi
atorvastatin - 8> mgGzi
fibrati 1 fenofibrat 3F>mgGzi
33
DUREREA TORACIC
acizii omega =-F polinesaturati
%socieri benefice: V blocante Q )alciu antagonitiC
"(D7 Q )alciu antag. Q V blocante
)n criz - principiul rm*ne reducerea presarcinii i postsarcinii:
- 7g sublingual - 3-8-4 tb la = minute - tableta sfr*mat n dini se absoarbe mai repede.
- soluie alcoolica 3E-= picturi sublingual. ,fectul este de scurt durat /=>-F> minute0.
- 7g percutanat - unguent cu 7g 8E, pe zona precordial. 7u apar efecte secundare - n
afara migrenei i a scderii &# la doze mari.
- 7ifedipin - sublingual - tablete 3> mg - 8 tablete triturate, repetat la => minute.
- Jerapamil sau Diazepam - vasodilatator arterial i venos, predominant arterial.
- betablocante - $ropanolol =4>mg - K4>mg. #tenie la efectul inotrop negativ i la
scderea &#. (e recomand mai ales n angina pectoral cu '&#, cu aritmii, cu
tahicardie. n crizele anginoase prelungite.
(e pot administra i n asociere:
- Derivai nitrai retard /"somaM, +aTcor0 Q beta- blocante W4>-F>mg0.
- "(D7- /<"(A<D#70 - 8,5mg sublingual - la 8 ore repetat n funcie de &# sistolica
/trebuie sa rm*n 3>>-33>mm0
- Diltiazem - F>mg4Gzi - p*n la F>mgFGzi Q beta- blocante Q 7g
+orme particulare:
- crizele nocturne care apar la miezul nopii, sunt cauzate de insuficienta ventriculara
st*ng i accentuarea ntoarcerii venoaseC de aceea rspund bine la diuretice Q tonice
cardiaceC
- crizele de angina pectorala care apar n a 8-a %umtate a nopii sunt datorate tahicardiei
vegetative i rspund bine la sedative Q beta- blocante.
- crizele atipice specifice femeilor,
- crizele anginoase intricate cu simptomatologie esofagiana 1 durere toracica
noncoronariana.
7 %ngioplastia coronarian transluminal percutanat .P<C%/: este larg utilizat azi - la
pacieni cu angin pectoral, av*nd una sau mai multe stenoze principale arteriale
coronariene. (e cateterizeaz artera respectiv la nivelul stenozei de dilat cu un balona -
intind placa de aterom.
"ndicaii: - angina stabila sau instabila cu ,Mg de efort modificatC
- angina pectorala moderata sau asimptomatica, cu prob de efort pozitivC
- angina pectorala severC
- stenozarea - bT-pass-ului aorto-coronarian.
Fiscuri:
- repetarea tehnicii - crete riscul de eec la 5>EC - la femei, la pacieni cu "J(C
- la pacienii cu placi calcare, stenoze ecentrice.
%ccidente:
- ruptur de vasC
- antrenarea unei tromboze totale.
1ortalitate: circa 3 E /i sub 3 E0.
Complicaii minore: 5-3>E.
Eficacitate:
- succes deplin la primul abord - K5-D>EC
- restenozarea arterei coronare - 8>-4>E n F luniC
38
DUREREA TORACIC
- angin recidivata - n 85E din cazuriC
- dac stenoza iGsau angorul nu recidiveaz n primul an evoluia este bun - 5 ani.
$&)# presupune continuarea tratamentului medical /mai ales antianginos0.
77 @>'pass'ul aorto ' coronarian:
- se realizeaz un bT-pass - cu ven safen, arter mamar intern - coronarC
- operaia este cu risc mic 1 3E mortalitateC riscul crete odat cu asocierea "J(, 'J(C
- ocluzia bT-pass-ului apare n 3>-8>E cazuri n primul anC
- angina pectoral dispare n K5E din cazuriC
- pot apare infarct miocardic periponta%- 5-3>EC
- v*rsta naintat, D!, "< - cresc riscul operator i al evoluiei.
%ngorul instabilG SC% non= - poate fi discutat c*nd:
30 pacientul sufer de angin pectoral cu debut recent /38 luni0 - sever, cu crize
frecvente /8-= crizeGzi0C
80 pacientul prezint angor pectoral agravat - angin pectoral stabil, dar durerile cresc
n intensitate i frecven i n duratC apar la eforturi din ce n ce mai miciC
=0 pacientul prezint angin pectoral de repaus - fiind un anginos vechi.
#ngorul instabil poate fi considerat:
- primar - fr patologie etracardiac agravantC
- secundar - unor boli care agraveaz anoia miocardic: anemie, febr, infecie,
tahicardie, stress emotiv, hipoemieC
- dup infarct miocardic.
n K5-D>E cazuri - arteriografia coronarian indic multiple stenoze str*nseC 85E cazuri -
tromboze coronariene i spasme asociate plcilor #&(.
n aceste cazuri bolnavul trebuie internat de urgena n spital i monitorizat cardiovascular.
,ste necesar heparin "J, la 4 ore. Dac sub tratament durerile nu cedeaz se recomand
revascularizarea chirurgical.
1onitorizarea pacienilor cu angin pectoral
)uprinde urmtoarele masuri:
- regim de via adecvat
- reducerea factorilor de risc /'&#, 'L$, fumat, D!0
- antrenament fizic supravegheat medical
-tratamentul bolilor care agraveaz ischemia /tireotoicoza, anemia,
methemoglobinemia0
Pentru monitorizarea pacienilor cu angor pectoris sunt utile formularea urmtoarelor $
0ntrebri c*eie:
3. # sczut nivelul de activitate fizica de la ultima vizita X
8. #u devenit simptomele mai frecvente i mai severe de la ultima vizita X
=. )um tolereaz tratamentul X
4. )e succes a obinut n reducerea factorilor de risc modificabili X
5. # dezvoltat pacientul noi suferine comorbide, sau severitateaG tratamentul celor eistente
au agravat angina X
3=
DUREREA TORACIC
PRO#(E)E A(E TU(#URRI(OR DE RIT)
)*nd folosim tratamentul antiaritmicX
)um alegem drogul eficientX
)are sunt efectele secundare adverse ale tratamentului antiaritmicX
)um realizm supravegherea unui pacient tratat cu antiaritmiceX
C:nd folosim tratamentul antiaritmic
(unt trei categorii de afeciuni care genereaz tulburri de ritm:
Cardiopatiile, care pot fi:
- ischemice cronice #&(, reumatismaleC
- dilatative - insuficiena cardiacC
- obstructive - miocardiopatie, pericardite, hipertroficeC
- valvulare - valvulopatii mitrale, defect septal interauricularC
- restrictiveC
- metabolice - tireotoicoza, infecii acute, neoplasm bronhopulmonar, embolii
pulmonare, alcoolism, intoicaii medicamentoase /digitalice0.
Cile de conducere sunt normale sau se asociaz cu ci accesorii de conducere a
impulsului:
- iritaii vegetative asociate cu tulburri digestiveC
- iritaii locale - cicatrici dup cateterismeC
- tulburri endocrine - spasmofilieC
- H$H.
Tulburri funcionale.
- distonie neurovegetativ cu reflee viscerocardiace digestive, pulmonare,
vertebraleC
- consum ecesiv de cafea, tutun, alcool.
n tratamentul antiaritmic se urmrete dispariia aritmiei, evitarea recidivelor, reducerea
pericolului vital i a modificrilor hemodinamice consecutive disritmiei.
C*nd trat+% o arit%ie,
(unt 4 situaii care ne impun atitudine terapeutic.
pericol vital imediat realizat prin tulburrile hemodinamice create: tahicardie
ventricular, etrasistole ventriculare N =>Gmin, etrasistole politope grupate sau
sistematizate, asociere cu afeciuni cardiace acuteC
pericol evolutiv potenial: tahiaritmii cu scurtarea diastolei ceea ce determin scderea
debitului sistolic, ischemie coronarian p*n la posibil infarct de miocardC
eistena manifestrilor clinice determinate de tulburrile hemodinamice secundare
tulburrilor de ritm: sindrom de debit cardiac sczut, insuficiena cardiac agravat,
accidente vasculare cerebralC
c*nd eist un disconfort clinic al pacientului n condiiile manifestrii aritmiei.
Cum alegem drogul eficient
nainte de-a institui un tratament este necesar s cunoatem:
Diagnosticul corect al disritmiei pentru a evita drogurile inadecvate.
- tahiaritmii - bradiaritmiiC
- braditahiaritmii - necesit pace-maMer care poate prote%a fa de orice tulburare de
ritm.
)lasificarea drogurilor antiaritmice dup locul de aciune i efectele electrofiziologice:
34
DUREREA TORACIC
- n aritmiile atriale i %oncionale se folosesc drogurile care acioneaz prin
intermediul sistemului nervos vegetativ la nivelul nodulului sinusal i al nodulului
atrio-ventricular cresc*nd blocul fiziologic. #cestea sunt: digitala, chinidina,
betablocantele, antagoniti ai canalelor de calciu /verapamil0, disopiramida,
amiodaronaC
- n aritmiile ventriculare se folosesc preparatele lidocain-liMe care acioneaz pe
fibra muscular miocardic cresc*nd timpul de aciune intraventricular. #cestea
sunt: ilina, procainamida, disopiramida, propafenona, chinidinaC
- n aritmiile determinate de supradozarea digitalic se folosesc betablocante,
fenitoina i ilina.
nainte de orice tratament trebuiesc ecluse tahiaritmiile fr substrat organic care apar
mai ales la tineri dup efort fizic ecesiv, n hipertiroidii, n infecii, n prolaps de valv
mitral, n eces sau dup eces de cafea, tutun, alcool. #cestea beneficiaz de tratament
specific.
<m*n de tratat tahiaritmiile diagnosticate complet care pot fi supraventriculare sau
ventriculare.
#cestea se difereniaz cu a%utorul manevrele vagale care amelioreaz sau remit
tulburrile de ritm supraventriculare i nu le influeneaz pe cele ventriculare.
)ane-rele de sti%lare ale tonsli -agal
Compresiunea sau masajul sinusului carotidian. (e apas cu policele sau indeul pe
zona sinocarotidian /imediat sub gonion0 bolnavul fiind n poziie culcat. +asa%ul se
face mai nt*i pe dreapta i se repet la st*nga dac mai este nevoie. Durata
compresiunii este de 35-83 secunde. $resiunea trebuie sa fie moderat. +anevra se
poate repeta de c*teva ori dup o pauzC
Compresiunea globilor oculari realizeaz o presiune pe nervul oftalmic, ram din
nervul trigemen i stimulare vagal. )ompresiunea se face pe ambii globi oculari,
moderat p*n la senzaia de vedere colorat sau cu puncte negre. ,ist riscul de
dezlipire de retin i stop cardiac. 7u se practica la v*rstniciC
Manevra Valsalva const n inspir forat urmat de efort pronunat de epir cu glota
nchis timp de 35-8> secunde. (e realizeaz creterea presiunii intratoracice.
+anevra se poate repeta de c*teva oriC
Manevra Muller este o variant n epir forat urmat de inspir forat cu glota nchisC
Compresiunea abdominal cu coapsele flectate pe abdomen sau cu palmele
terapeutuluiC
Iritarea peretelui esofagian prin nghiire a unui bol alimentar dur sau ap rece n
cantitate mareC
Provocarea de vrstur prin ecitarea peretelui faringian posterior cu o spatul, cu o
lingur sau cu indeul bolnavului.
+anevrele vagale sunt necesare i de multe ori suficiente n tulburrile de ritm
supraventriculare. Dac nu se remit este necesar intervenia cu un drog antiaritmic i
repetarea manevrelor.
Drogurile posibil de folosit n crizele de tulburri de ritm supraventriculare sunt:
fosfobionul in bolus i.v. 3>-8> mg in%ectat rapid - 8>-=> sC
verapamil 5-3> mg i.v. in%ectat lent 3-8 min.C
digoin sau lanatozid 3 fiol i.v., se poate repeta la =-4 oreC
chinidina per os capsule de 8>> mg la 4 ore sau i.v. 85 mgGmin n perfuzieC
#ceste droguri cresc tonusul vagal, cresc perioada refractar a miocardului, diminu
conductibilitatea intramiocardic, cresc blocul fiziologic atrioventricular.
35
DUREREA TORACIC
n tratamentul etrasistolelor trebuie ndeprtate cauzele favorizante /atenie la
tratamentul cu digitalice0. Drogul se alege dup sediul etrasistolei. ,trasistolele ventriculare
necesit totdeauna tratament.
Extrasistolele ariclare
- (e trateaz cu betablocante - $ropranolol 4> mgGtb n doz de 8> p*n la 84>
mgGzi. #tenie la efectul inotrop negativ.
Extrasistolele -entriclare
- #u ca medicaie de elecie ilina mai ales n urgene /cateterisme, infarct de
miocard, miocardite acute, intoicaie cu digitalice0C
- (e pot folosi i amiodarona, disopiramida sau inhibitori ai canalelor de calciu
/verapamil0.
Tahicardia paroxistic+ spra-entriclar+ . TP/0
#pare frecvent la tineri cu cord normal, crizele ncep i se sf*resc brusc, dureaz c*teva
minute sau c*teva ore, frecvena cardiac poate fi 34> - 84> btiGmin cu ritm perfect
regulat, chiar la efort sau schimbare de poziie, clinic poate fi asimptomatic sau poate s
se asocieze cu senzaia de palpitaie, cu dureri precordiale i dispnee. n intoicaia
digitalic apare i un bloc atrio-ventricular. &ratamentul n cazurile de &$(J funcional
const n manevre vagale care rezolv criza imediat. )*nd &$(J este determinat de
leziuni coronariene, sunt necesare msuri terapeutice medicamentoase asociate eventual cu
manevrele vagale.
(e pot administra:
- Bosfobion i.v. 3>-8> mg care se poate repeta de 8 oriC
- Jerapamil i.v. in bolus 8,5 mg doza se poate repeta la = min p*n la 8> mg. (e poate
continua tratamentul per os K> mg la 4-F oreC
- Diltiazem i.v. >,85 mgGMg corp se poate repeta la = minute. #tenie? poate da
hipotensiune arterial i insuficien ventricular st*ngC
- ,smolol i.v. 5>> ngGMgcorp n 8-= minute urmat de o eventual perfuzieC
- +etaraminol /fenilefrina0 - stimuleaz vagul, poate da hipotensiune arterialC
- Digoin are aciune lent prin stimulare vagal i aciune direct pe fibra miocardic. (e
administreaz >,5->,I5 mg i.v. se poate repeta >,85 mg la 4 ore.
- $rocainamida se administreaz i.v. dup Digoin, Jerapamil, 2etablocante.
- n H$H este contraindicat medicaia citat mai sus. n caz de eec se poate face
cardioversie electric, nu este indicat la bolnavii digitalizai, cu tulburri de conducere,
cu instabilitate hemodinamic.
1ibrila2ia ariclar+
- nlturarea cauzei, atunci c*nd este posibil, este primul obiectiv pentru a putea realiza un
tratament antiaritmic eficient /tireotoicoza, infecii, febr, reumatism articular acutC
criza de hipertensiune arterial0.
- )auza cea mai frecvent este cardiopatia ischemic #&(. )linic se constat o aritmie cu
frecven ventricular rapid i deficit de puls. ,fortul fizic crete frecvena ventricular.
- La domiciliul pacientului se practic manevrele vagale care influeneaz evident
frecvena ventricular i confirm diagnosticul unei tulburri de ritm supraventriculare.
#tenie la v*rstnici care pot face bloc sino-auricular.
- &ratamentul medicamentos cu digoin sau fosfobion poate remite tulburarea de ritm. (e
pot administra per os betablocante, propranolol, K>-84> mgGzi. #socierea de sedative este
benefic, diazepam 3> mg, hidroizin 85 mg, fenobarbital 3> mg.
#radicardiile sinsale
3F
DUREREA TORACIC
- )ontraindic orice tratament i impun implantare de pace-maMerC atunci determin
tulburri hemodinamice.
Tahiarit%iile -entriclare
- )linic se caracterizeaz prin ritm uor neregulat 38>-8>>Gmin. )ompresiunea sinusului
carotidian este ineficient. !gomotele cardiace sunt variabile ca intensitate. &erapia se
bazeaz pe aceleai principii, nlturarea cauzei care a precipitat tulburarea din ritm:
oprirea digitalei, oprirea anticalcicelor. Yocul electric este tratamentul eficient care
rezolv tulburrile de ritm ventricular.
- n condiiile digitalizrii este nerecomandat administrarea de Zilin care rm*ne drogul
de elecie, mai ales n infarctul de miocard, criza hipertensiv, manevre chirurgicale
toracice. (e administreaz 5>-3>> mg i.v. n 35 min. (e repet la 8-= ore p*n la =>>-5>>
mgGor. (e continu cu o perfuzie de ilin n ser fiziologic /= mgGmin0. (e
administreaz sulfat de magneziu 8>E 3> ml i.v. repetat la 8 ore, se pot folosi i
propranololul 38> mg-84> mg sau procainamida 5>> mg la K ore, n caz de eec se
recurge la cardioversie. +eninerea ritmului sinusal se realizeaz cu meitil 8>>-4>> mg
la K ore, disopiramida 3>>-=>> mg la F ore, amiodarona 8>>-K>> mg pe ziC c*nd nu se
realizeaz meninerea ritmului sinusal se recurge la implantarea de pace-maMer.
- n fibrilaia ventricular singura soluie imediat la domiciliu este masa%ul cardiac asociat
cu ilina i.v. 8 mgGMgcorp sau propranolol 3 mg i.v. repetat la 8 minute.
Tlbr+rile de rit% 3n intoxica2ia digitalic+4
- (e suprim tratamentul cu digitaleC
- (e administreaz antidotul specific, clorura de potasiu >,5 g la 35 min p*n la I g pe zi
sau soluie de potasiu i.v. 5 m,[ pe fiolC
- n bradicardie se recomand atropina, administrat n picturi sublingual cu urmrirea
frecvenei cardiace sau administrat n perfuzie lent 8-= mg n 84 ore.
- n tulburrile de ritm, se administreaz ilina in bolus 5-35 mg i.v. se poate repeta la 8
ore. #tenie la reaciile adverse: hipotensiune arterial, ameeli, parestezii, convulsii,
deprimarea centrului respirator.
- Lidocaina 8> mg i.v. n perfuzie sau tb. a =>> mg la F ore.
- Benitoina comprimate de 3>> mg, 3g doza iniial per os, se continu cu =>>-4>> mg pe
zi sau i.v. 3>> mg din 5 n 5 minute, atenie la hipotensiunea care se poate instala, se
continu cu tratament per os 3>> mg ori = pe zi.
Efectele adverse ale drogurilor antiaritmice
Drogurile antiaritmice sunt utilizate n contetul unor condiii favorizante:
J*rsta naintat cu alterarea contractilitii miocardului, deoarece toate antiaritmicele sunt
inotrop negative /amiodarona are cel mai sczut efect inotrop negativ, chinidina are cel mai
amplu efect inotrop negativ0C
$rezena bolii nodulului sinusal i tulburrilor de conducere atrioventriculare i
intraventriculare, tratamentul este frecvent rezervat deoarece toate antiaritmicele au efect
deprimant asupra automatismului nodului atrio-ventricular i conducerii impulsurilor
miocardiceC
(taza hepatic care apare n toate afeciunile cardiace, datorit gradului de insuficien
cardiac, determin alterarea funciei hepatice. De asemenea debitul renal este redus
datorit scderii debitului cardiac, ceea ce determin o alterare a funcie renale. Deci
trebuiesc doze adaptate la funcia hepatic i renal cu urmrirea atent a efectelor
secundareC
&oate drogurile antiaritmice au i efect proaritmic, efect care se manifest n condiiile unui
miocard organic compromis.
,fectele adverse ale drogurilor antiaritmice sunt:
3I
DUREREA TORACIC
!fecte cardiace:
- inotropism negativ: beta-blocante, chinidina, disopiramidaC
- deprimarea automatismului nodului sinusalC
- scderea conducerii atrioventriculare i intraventriculare ceea ce determin tulburri de
automatism i tulburri de conducere: chinidina, betablocantele, anticalcicele,
disopiramida.
!fecte etracardiace:
- digestive - efecte vagolitice, greuri, vrsturi, dureri abdominale, uscciunea gurii,
retenie urinar, constipaie care apare la digitalice i chinidinC
- bronhospasm la betablocante mai ales la broniticiC
- hipoglicemie, la betablocanteC
- disfuncie tiroidian, fibroza pulmonar, la amiodaronaC
- disfuncii hepatice, la amiodarona.
Supraveg*erea unui pacient tratat cu antiaritmice
(upravegherea trebuie fcut continuu cu eamen clinic i electrocardiogram pentru
depistarea disfunciilor nodulului sinusal, a tulburrilor de conducere atrioventriculare i
intraventriculare.
n cazul sechelelor de infarct de miocard se impune pruden n utilizarea antiaritmicelor
deoarece tulburrile de conducere pot aprea mai frecvent.
#socierea beta-blocantelor cu digitala sau amiodarona cu digitala pot produce mari
tulburri ale funciei miocardului /R&N45> msC R<(N85E din valoarea iniial, scade
frecvena cardiac sub 45Gmin0. )*nd apar modificri este necesar montarea unei sonde
ventriculare, utilizarea unui drog inotrop pozitiv /dopamina0, corectarea hipopotasemiei.
(e va ine totdeauna cont de insuficiena renal i insuficiena hepatic care pot crea
intoicaii medicamentoase cu drogurile antiaritmice.
%ritmii
Decizia de spitalizare de urgenta
3. aritmie pe fond de )" cunoscuta cu alterarea patenta a functiei J( /)+D, "+0
8. aritmie rau tolerata: angor, h&# prelungita, sincope, s.a.
=. aritmie ventriculara /eceptional ,sJ fara risc0
4. aritmie provocata de droguri antiaritmice sau intoicatie digitalica
5. "+# recent
Clinica aritmiilor
#cuze subiective:
- palpitatii
- reducerea debitului anterograd 1 insuficienta circulatorie cerebrala 1 ameteli- sincope
- insuficienta circulatorie coronariana 1 angina pectorala
- reducerea debitului retrograd 1 insuficienta cardiaca 1 staza retrograda 1 ascita, edeme,
%ugulare turgide
#cuze obiective:
- suferinta de fond 1 cardiopatie cronica
- endocrinopatii
- modul de instalare 1 brusc sau insidios
- batai cardiace neregulate, tahicardie regulata 1 sub 35>Gmin 1 flutter atrial cu 2#J regulat
- bradicardie sinusala
- 3K>-8>>Gmin 1 &$(J %onctionala
- peste 8>>Gmin 1 &$(J
- deficit de puls 1 centralGradialC centralG%ugular
3K
DUREREA TORACIC
- modificari ale zgomotelor inimii
- semne de staza periferica /in tahicardii0, cresterea presiunii venoase centrale
- efectul medicatiei 1 simpaticomimetice sau vagolitice 1cresc conducerea atrio-ventriculara
- efectul manevrelor vagale 1 scad conducerea atrio-ventriculara
%precierea clinica a severitatii .dupa ?e*man/
)lasa " : asimptomatic sau palpitatiiC
)lasa a ""-a : ischemie moderata /ameteli, angor0C
)lasa a """-a: ischemie severa cerebrala /tulburari de orientare, sincopa, #J)0 si coronariana
/"+#0
)lasa a "J-a: stop cardiac /fibrilatie ventriculara, oprire cardiaca0
Confirmarea paraclinica:
- ,). de suprafata:
monitorizarea ,). /'olter0 la persoanele cu risc /intoicatie digitalica, primele
zile ale "+#, miocardita0. #ceasta permite: depistarea aritmiilor /durata, forma0, eficienta
terapiei aritmiilor, aparitia episoadelor ischemice silentioase.
,). speciale 1 inregistrari suplimentare
$robe farmacodinamice 1 masa%ul sinusului carotidian 1 efect vagal
- probe de efort 1 efect simpaticotonic
- teste farmacologice - atropina
- ,). endocavitata
- electrostimulare permanenta
Corectarea factorilor etiologici favorizanti si precipitanti 1 tulburari electrolitice,
- hipoie
- acidoza
- factori iatrogeni
(ulfat de magneziu - de electie in torsada virfurilor
- doza 8>>>-=>>>mg i.v. in 3-8 min, apoi 3> >>> mg in =>>ml glucoza 5E in F ore
<PSH
-apare frecvent la tineri cu cord normalC
- crizele incep si se sfirsesc bruscC dureaza 1 oreC
- B)S 34>-84>Gmin /frecvent 3F>-88>Gmin0 si este perfect regulatC
)linic 1 simptomatic
- senzatie de palpitatii
- cu sau fara dureri precordiale - #$
#tentie: in intoicatia digitalica 1 &$(J cu 2#J
<ratament
30 de cauza functioanala 1 se elimina cauza 1 spina iritativa
80 de cauza organica
- masuri mecanice 1 manevrele vagaleC se sensibilizeaza cu digitale sau sedative
- medicamente
- #denozina /Bosfobion0 - i.v. rapid bolus, FmgG3-8 sec
- la 3-8 min se repeta dublu /38 mg0 de 3-8
ori
- efect imediat 1 flash
- inhibitorii canalelor de calciu 1 cresc blocul #J
- Jerapamil - i.v. 8,5 mg bolus, la 3-= min
- se repeta pina la K doze /8>mg0
- apoi per os K>-38> mg la 4-F ore
- Diltiazem 1 i.v. >,85mgGMg la 8-= min
3D
DUREREA TORACIC
- se repeta cu >,=5mgGMg la 3>-=> min
- ,smolol 1 i.v.5>>\gGMgc 1 3-8 min lent
- parasimpaticotonice
<ratamentul c*irurgical al aritmiilor
Sindromul IPI 1 cu aritmii recidivante
- ablatia fasciculului accesor dupa localizarea cu electrod endocavitar
"ndicatii: - aritmiii supraventriculare care necesita tratament toata viata
- B# cu ritm rapid ventricular
- la bolnvi care suporta o interventie pe cord si au un fascicul aberant
%ritmiile auriculare
- ablatia unui segment auricular- pentru a creea un bloc atrio-ventricular care poate fi
controlat cu pace-maMer pentru ritm ventricularC
- in flutter-ul atrial 1 se face o ablatie a nodului hissian cu bloc atrio-ventricular total si pace-
maMer
<a*icardii ventriculare
- focarul este in zona unui "+ 1 care se poate decela si se face ablatia tesutului ecitant
7ndicatii de stimulare intracardiaca
- hipersensibilitate sinocarotidiana simptomaticaC
- disfunctie sinusala 1 bradicardie simptomatica
- pauza sinusala secundara
- bloc atrio-ventricular nodal 1 grad "" sau grad """
- bloc infranodal 1 bloc bifascicular dupa "+
- bloc de ram alternant
- bloc infrahissian cu ritm P5>Gmin
- bloc atrio-ventricular grad ""
- bloc atrio-ventricular total
<ratamentul c*irurgical al aritmiilor
Sindromul IPI 1 cu aritmii recidivante
- ablatia fasciculului accesor dupa localizarea cu electrod endocavitar
"ndicatii: - aritmiii supraventriculare care necesita tratament toata viata
- B# cu ritm rapid ventricular
- la bolnvi care suporta o interventie pe cord si au un fascicul aberant
%ritmiile auriculare
- ablatia unui segment auricular- pentru a creea un bloc atrio-ventricular care poate fi
controlat cu pace-maMer pentru ritm ventricularC
- in flutter-ul atrial 1 se face o ablatie a nodului hissian cu bloc atrio-ventricular total si pace-
maMer
<a*icardii ventriculare
- focarul este in zona unui "+ 1 care se poate decela si se face ablatia tesutului ecitant
"ndicatii de stimulare intracardiaca
- hipersensibilitate sinocarotidiana simptomaticaC
- disfunctie sinusala 1 bradicardie simptomatica
- pauza sinusala secundara
7NF patologic 7nterventie terapeutica in supradozare
Supraterapeutic
<educe sau omite doza de ]arfarin
8>
DUREREA TORACIC
dar J $8
Jerifica "7< in =-I zile
La fel sau doze mai mici daca "7< in limite
$8,58
Amite urmatoarele 3 or 8 doze
Jerifica "7< la 84-4K h
La fel sau doze mai mici daca "7< in limite
)onsidera 3-4 mg po de vitamina -
K 58
Amite ]arfarin
#dm. po ^ 5 mg de vitamina -
Jerifica "7< in 38-84 h
Daca N D.>, repeta vitamina -
Jerifica "7< in 84 h
La fel sau doze mai mici daca "7< in limite normale
Daca risc de sangerare, considera adm. de plasma
proaspata
7ndicatii de tratament
Haloarea 4ptimala a 7NF dupa indicatii
/ "nternational 7ormalized <atio0
%+ !8,"8
H<E preventie
DH<GPE tratament
!8,"8
17 !8,"8 or !$,"$
1LH !$,"$ or !8,"8
#B S atrial fibrillation DJ& S deep vein thrombosis +'J S mechanical heart valve
+" S mTocadial infarction $, S pulmonarT embolism J&, S venous thromboembolism.
<iscul )'#D( 1 cuantificarea riscului de embolie sistemica
#lte anticoagulante orale:
O &here are = that have reported ma%or clinical trials, used in atrial fibrillation.
O Ane is a direct thrombin inhibitor, and 8 are factor Za inhibitorsC dabigatranC
api(abanC and rivaro(aban
O #ll = of these have been evaluated in large, multinational, clinical trials done to a verT
high level of ecellence.
83
DUREREA TORACIC
O #nd all = have been sho]n to have significant efficacT against stroMe in atrial
fibrillation ]ith a much improved safetT profile over ]arfarinC in particular, large
reductions in hemorrhagic stroMes.
88
TERAPIA ANTIARITMICA PENTRU MENTINEREA RTMULUI SINUSAL
%CCG%L%GESC !88& guidelines for t*e management of patients Mit* atrial
fibrilation
DUREREA TORACIC
8=