CURS 5 - TULBURRILE CICLULUI MENSTRUAL

Menstruaia este sngerarea ciclic la 21-35 zile ce dureaz 3-5 zile, cantitatea fiziologica de snge pierdut fiind de
aproximativ 20-0 ml!
I. TULBURRI N EXCES
A. Menoragia
"ste o sngerare ciclic ce dureaz mai mult de # zile cu flux sanguin crescut! $tunci cnd cantitatea de snge este
normal, dar sngerarea dureaz peste # zile se poate folosi termenul de menstruaie prelungit datorat patologiei de
corp gal%en ce are ca urmare o scdere a secreiei de progesteron!
ETIOLOGIE
"ndometrioz
&oala inflamatorie pelvina '&()*
$denomioz
)olip endometrial
+i%rom uterin
B. Polimenoree (taimenoree!
menstruaii la intervale mai mici de 21 zile!
ETIOLOGIE
de o%icei apare ,n cicluri anovulatorii
C. "i#ermenoree
menstre regulate, cu durat normal si in cantitate - 0 ml!
$. Metroragie
"ste sngerarea cu originea la nivel uterin, ce poate surveni ,ntre 2 menstruaii normale, cu cel puin 2. de ore ,nainte de
de%utul menstrauiei sau la mai mult de 2. de ore dup ,ncetarea ei
caracter anormal 'neregulata, cu flux sangvin capricios, predominant excesiv*!
ETIOLOGIE
cauze organice de o%icei/ polipi endometriali
tratament 0ormonal nesupraveg0eat
%oli endocrine
E. Menometroragia
"ste sngerarea cu origine uterin neregulat ca frecven, durat 'prelungit* 1i cantitate 'crescut*, fara a se putea face
distinctie neta de ultima menstruatie, care nu poate fi precizata!
2iteratura anglo-saxona a renuntat la acest termen in favoarea celui mai cuprinzator si mai simplu, de sangerare uterina
anormala!
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
0ematurie
0emoroizi sngernzi
varice vulvare
II. TULBURRI N MINUS
A. "i#omenoree
sngerare menstrual regulata durat redus 1-2 zile cu flux sczut '3 20ml*!
ETIOLOGIE
congestie pelvin4
sinec0ii uterine4
tu%erculoza endometriala4
anticoncepionale orale progestogenice
B. %ligomenoree (&ra'imenoree!
sngerare menstrual cu intervale mai mari de 35 zile
cu flux menstrual redus
ETIOLOGIE
cicluri anovulatorii4 %oli sistemice sau endocrine!
C. S#aniomenoree
cicluri menstruale neregulate, cu durata de aproximativ 3 luni!
$. Amenoree
1. CLASIFICARE
Primar( 5 lipsa apariiei menstruaiei dup vrsta de 1 ani!
Se)*n'ar( 5 oprirea menstruaiei pe o perioad de 3 luni la o femeie cu menstruaie ,n preala%il prezent!
2. ETIOLOGIE
a* Amenoreea *tero-+aginal(/
factori mecanici/
imperforaia 0imenal 'sngele se acumuleaz ,n vagin 1i uter 6 0ematocolpos*
septuri vaginale transversale sau longitudinale complete
atrezia colului uterin
malformaii congenitale/ 7indrom 8o9itans9: 'a%sena uterului* insotita de amenoree primar
a%laia c0irurgical a endometrului dupa 0isterectomie su%totala
simfiza uterin 'coalescenta peretilor uterini* 5 7indrom $s0erman 'dupa manevre endouterine - c0iureta;ul uterin*
%* Amenoree 'e )a*,( o+arian(
scderea 0ormonilor ovarieni < cre1terea 0ormonilor tropi 0ipofizari
=auze/
- anomalii cromozomiale/ disgenezie gonadic 5 7indrom >urner 5 testicul feminizat, 0emafroditism4
- menopauza precocce 3 35 ani/ cauz genetic 1i predispoziie familial4
- iatrogene/ castrare ' c0irurgical, radiologic, c0imioterapic*4
- tumori ovariene!
)! Amenoree i#o-i,ar(/ 0ormonii ovarieni scad ? 0ormonii gonadotropi 0ipofizari scad!
Ca*,e/
- 7indrom 7imonds-70ee0an 5 necroz 0ipofizar prin 1oc 0emoragic ,n post partum 'insuficien 0ipofizar total*4
- distrugerea 0ipofizei 5 ,n cancere 0ipofizare sau prin radioterapie4
- compresii 0ipofizare prin tumori de vecintate4
- 7indrom =0iari-+rommel 5 sindromul amenoree-galactoree datorit microadenoamelor prolactinosecretante!
d* Amenoree i#otalami)(/
- tumori cere%rale/ craniofaringioame, glioame4
- 0idrocefalie, sec0elele meningitelor sau traumatismelor craniene4
- cauze psi0ogene 5 anorexia mental a tinerelor fete, pierdere ponderal excesiv 'peste 209g* insoit de
amenoree secundar4
- %ulimia4
- stri afective deose%ite 'divor, deces, condamnri*!
3. DIAGNOSTIC
a* Clini) 5 a%sena menstruaiei insotita sau nu de malformaii ale aparatului genital!
%* Para)lini) / dozare de 0ormoni 'ovarieni, 0ipofizari*
c* Etiologi)/ exista patru trepte de investigaii/
Eta#a ./
- administrare orala progesteron 2x1 cp<zi '20mg*,10 zile4
- daca 0emoragia apare dup 2-10 zile de la oprirea tratamentului exista endometru functional impregnat estrogenic si
sfera genitala permea%ila!
Eta#a //
- daca sangerarea nu apare dup administrarea de progesteron la 10 zile atunci se trece la administrarea de derivat
estrogenic 21 zile 'etinil estradiol 0,05mg*, iar din ziua 1. pn ,n ziua 21 derivat progestrogenic
'medroxiprogesteron 10-20mg*! @ac apare menstruaie leziunea se situeaza la nivelul ovarelor, 0ipotalamusului sau
0ipofiza4
- @aca nu apare sngerare dupa administrarea estrogenului si a progesteronului, defectul este la nivelul uterului 6
sindrom $s0erman 'sinec0ie uterin post a%ortum sau post partum*!
Eta#a 0/
- +olosita pentru depistarea insuficienei ovariene sau 0ipotalamo-0ipofizara4
- 7e administreaza 0MA 150B( C 0=A 300B(!
- @aca nu apare sngerare 6 leziunea este ovariana
- @aca exist sngerare 6 amenoreea este de cauz 0ipofizar sau 0ipotalamic
Eta#a 1/
- precizeaz sediul 0ipofizar sau 0ipotalamic
- se administreaza An-8D/
- rspuns pozitiv 'sngerare* 6 cauz 0ipotalamica
- rspuns negativ 'fr sngerare* 6 cauz 0ipofizara
4. TRATAMENT - etiologic
c0irurgical/ malformaii, tumori 0ipofizare, cere%rale4
0ormonal/ ,n %oli endocrine4
psi0iatric/ ,n anorexiile psi0osomatice!
2IBR%MUL UTERIN
A. $e-ini3ie
tumor %enign uterin dezvoltat din fi%rele musculare miometriale!
B. 2re)+en3(
10-20E
C. Etio#atogenie
predispoziie familial4
0iperestrogenemie/
tumorile cresc ,n sarcin datorita excesului de 0ormoni4
1i nu se dezvolt ,n menopauz!
ali factori favorizani/ o%ezitate4 D>$4 dia%et za0arat!
$. Anatomie #atologi)(
Mi)ro4)o#i)/ tumori fi%romusculare/ celule musculare netede sunt dispuse ,n cercuri concentrice sau Ftir%u1onG!
Ma)ro4)o#i)/ de la civa cm la cteva 9g!
E. Lo)ali,are
S*&m*)oa4a - sngerare
S*&4eroa4e - pediculate 'au un pedicul*
- sesile 'lipite de peretele uterin*
Inter4ti3iale - ,n peretele uterin
$*#( 4e'i*l t*morii/
>umori ale corpului uterin
>umori ale istmului - cu dezvoltare ,n parametre determinnd compresiune ureteral
>umori ale colului uterin
2. $iagno4ti)
1. SIMPTOMATOLOGIE
emoragie 5 metroragie, menoragii, menometroragii 5 mai ales ,n localizarile su%mucoase4
'*rere in sfera pelvigenitala4
'i4menoree4
leucoree4
)om#re4i*ne #e organele +e)ine/ pola9iurie, disurie, tenesme rectale!
2. EXAMEN CU VALVE
starea pereilor vaginali
starea colului ',nc0is, ,ntredesc0is sau desc0is prin existena unui fi%rom acu1at ,n col care are o %az ,nalt de
implantare la nivelul fundului uterin*
natura sngerrii 'din canalul cervical*!
3. TACT VAGINAL (COMBINAT CU PALPAREA ABDOMINAL)
tumor uterin face corp comun cu uterul 5 diagnostic diferential cu tumorile ovariene care nu fac corp comun cu
uterul 1i ,ntre ele se uter exist un 1an de delimitare
consistena/ ferm 'sczut ,n tumorile cu degenerare c0istic sau cu necro%ioza*
suprafaa/
- neted
- %oselat 'mai muli noduli*
mo%ilitate
- pstrat
- fix
nedureroase la palpare sau dureroase cnd apar complicaiile!
4. PARACLINIC
a* i4terometria 5 msoar lungimea cavitatii uterine4
%* )i*reta5 *terin -ra)3ionat 5 ,n scop 0emostatic 1i %iopsic avanta;e/
msurarea lungimii cavitii uterine '0isterometria*4
recoltarea fragmentelor de mucoas endocervical pentru a exclude un cancer de endocol4
recoltarea fragmentelor endometriale din cavitatea uterin pentru excluderea unui cancer de endometru 'fi%roamele
se pot asocia cancer endometrial*!
c* e)ogra-ia
difereniaz fi%roamele uterine de tumorile ovariene
fi%roamele - tumori %ine delimitate, 0eterogene cu multiple ecouri
c0istele seroase 5 sunt transonice, %ine delimitate, fr ecouri 1i cu semn de Famplificare posterioarG prezent
d* ra'iogra-ia a&'ominal( #e gol 5 evideneaz eventuale formaiuni calcare ale fi%roamelor complicate4
e* *rogra-ia 1i irigogra-ia 5 pentru fi%roamele mari ce comprim organele ,nvecinate4
f* *ro)*lt*ra 5 infecie urinar prin compresiune4
g* la#aro4)o#ie
,n scop diagnostic 5 pentru diagnosticul diferenial cu tumorile ovariene
,n scop terapeutic '0isterectomie pe cale celioscopic*
0* -roti*ri )ito+aginale 5 ')$)* 1i colposcopia 5 o%ligatorii ,n cazul fi%roamelor asociate cu leziunile colului uterin!
5. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
sarcina ',n special la femeile cu via sexual activ*4
tumorile ovariene 'pentru fi%roamele su%seroase pediculate*4
%oala inflamatorie pelvin 'anexitele macrolezionale*4
tumori vezicale, rectosigmoidiene, rinic0i ectopic pelvin4
6. FORME CLINICE
fi%roame pelviene/
- localizate ,n pelvis 'fi%rom al ligamentului larg* 6 compresie ureteral4
- inclavate ,n @ouglas 6 fixe!
fi%roame a%dominale 5 uneori voluminoase 'diagnostic diferential cu sarcina4 c0istele de ovar voluminoase*4
fi%roamele su%seroase pediculate 5 diagnostic diferential cu tumorile ovariene4
fi%roamele su%mucoase - se pot exterioriza prin col ,n vagin 1i care se ,nsoesc de sngerare re%el la tratament4
fi%roame istmice 5 compresie ureteral4
6. E+ol*3ie 7 )om#li)a3ii
1! emoragia/ u1oar, moderat, sever
2! ne)ro&io,a 4e#ti)(/ fe%ra, frisoane, 0iperleucocitoz, semne de a%domen acut '%locarea vascularizaiei tumorale*
3! tor4i*nea unui fi%rom pediculat/ semne de a%domen acut c0irurgical cu/ durere, greuri, vrsturi, contractur
muscular
.! 'egerene4)en3a/ edematoas, c0istic, calcar, sarcomatoas 'tumor ferm ce cre1te foarte repede 'rar**
5! )om#re4i*ni pe organele ,nvecinate
! in-ertilitate 1i sterilitate
8. -i&rom*l *terin a4o)iat )* 4ar)ina
a* riscuri/
sarcin ectopic 'fi%rom al cornului uterin*
avort
na1tere prematur
placent praevia sau prezentaii distocice
%* complicaiile fi%romului tip necro%ioz/
aseptice
septice
torsiune
%oli trom%oem%olice
sngerri importante ,n post-partumul imediat, uneori fiind necesar 0isterectomie de 0emostaz
". Tratament
1. MEDICAL
a* o#rirea 49nger(rii
0emostatice/
- fitomenadion
- adrenostazin
- calciu
uterotonice/
- ergomet
c0iureta; uterin fracionat 0emostatic urmat de folosirea progestativelor de sintez 3- luni
%* o#rirea e+ol*3iei 'cre1terii*
tratament #roge4tati+ 'antiestrogenic 1i antigonadotrope* tip/
- medroxiprogesteron acetat t% 10mg 2t%<zi din ziua a 15-a pana in ziua 25 a ciclului menstrual
- linestrenol t% 5mg 2cmp<zi, dup0aston t% 10mg 2t%<zi
analogi 6nR"/
- induc o stare de 0ipoestrogenism asemanator nivelului din menopauza
- reduc dimensiunile fi%roamelor dup H-12 saptamani de la de%utul administrarii
- reacii adverse/ valuri de cldura %ufeuri, demineralizare osoasa, stari depresive, uscciuni ale mucoasei vaginale
- preparate comerciale/ Aoserelina 'Ioladex* 3,mg implant su%cutanat administrat din . in . saptamani4
2euprolerina '"nantone* 2)4 >riptorelina '@ecapept:l* 3,#5 administrare intramusculara!
2. CIRURGICAL
a* in'i)a3ii/
forme complicate cu 0emoragii 1i anemie secundar re%ele la tratament conservativ
necro%ioz C torsiune
forme cu 0iperplazie endometrial 'adenomatoz moderat, sever*
forme voluminoase a%dominale cu comprimarea organelor vecine
forme cu cre1tere rapid 'posi%il risc de degerenescen malign*
%* Inter+en3ii )on4er+atoare/
miome)tomia 5 a%laia formelor interstiiale fr interesarea endometrului 'pentru femeile tinere ce nu au terminat
planificarea familial 'mai doresc copii**
re,e)3ia i4tero4)o#i)( a fi%roamelor intracavitare 1i a polipilor muco1i
a&la3ia #rin tor4ionare a pediculilor acu1ai ,n col cu %aza mic de implantare, urmat de c0iureta;ul 0emostatic al
%azei de implantare
c* Inter+en3ii ra'i)ale/
"i4tere)tomie 4*&total( la femeile su% .0ani care nu mai doresc copii/ se efectueaz ,n condiiile unui col FcuratG din
punct de vedere/ clinic4 citologic 'ex! citologic &a%e1 )apanicolaou*4 colposcopic! +emeile cu 0isterectomie su%total
sunt dispensarizate 1i urmrite anual pentru prevenirea unui cancer de col pe %ontul restant
"i4tere)tomie total( )* ane:e)tomie &ilateral( pentru riscul de cancer ovarian sau %ont restant! $ceast
intervenie induce apariia menopauzei c0irurgicale cu toate semnele 1i simptomele cunoscute, motiv pentru care se
va institui terapia de su%stituie 0ormonal 'vezi tratament menopauz*!
Disterectomia se poate efectua pe cale/
- a%dominal
- vaginal 'la femei ,n vrst cu prolaps genital total*
- laparoscopic