1

CALITATEA
SERVICIILOR DE
NURSING

SUPORT CURS
ANUL III
2


REZUMAT.................................................................................................................................3
INTRODUCERE........................................................................................................................4
CAPITOLUL I............................................................................................................................5
TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE.......................................5
1.1.DEFINIREA CALITII CA TERMEN GENERAL.........................................................5
1.2.DEFINIREA CALITII SERVICIILOR MEDICALE.....................................................8
1.3. INDICATORI DE CALITATE...........................................................................................15
CAPITOLUL II..........................................................................................................................18
INFECIILE NOSOCOMIALE N CHIRURGIA ONCOLOGIC........................................18
2.1. CADRU GENERAL...........................................................................................................18
2.2 . FACTORI DE RISC PENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALE......................................21
CAPITOLUL III.........................................................................................................................23
APLICAIE PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECIILOR NOSOCOMIALE N
SECIADE CHIRURGIE ONCOLOGIC...............................................................................23
3.1.NORME GENERALE..........................................................................................................23
3.2 PROFILAXIA ANTIBIOTIC N CHIRURGIA ONCOLOGIC....................................32
3.3 PROCEDURILE PENTRU EVITAREA INFECIILOR PRIN MATERIALE
SANITARE CONTAMINATE...................................................................................................39
3.4 ATRIBUIILE PERSONALULUI SANITAR...................................................................,.42
CONCLUZII................................................................................................................................44
BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................44
LISTA FORMELOR GRAFICE..................................................................................................45
LISTA ABREVIERILOR............................................................................................................45
LISTA CUVINTELOR CHEIE...................................................................................................46
ANEXE.....46

3





REZUMAT

Capitolul I este structurat n trei pri : definire conceptului de calitate , definirea calitii
serviciilor medicale si indicatorii de calitate.
Acest capitol reprezint o introducere n managementul calitii cu definirea termenului de calitate n
general, note despre sistemele de management al calitii i cele opt principii ale sale: leadership, implicarea
angajailor, abordarea bazat pe proces; abordare sistemic a managementului; mbuntirea continu;
luarea deciziilor pe baza faptelor; relaie reciproc avantajoase cu furnizorii.
A doua parte a capitolului cuprinde definiia Organizaiei Mondiale a Sntii a calitii serviciilor
medicale, noiuni despre calitatea ngrijirilor medicale (calitatea tehnic/ profesional, calitatea interpersonal
/ perceput de pacient/ client, calitatea total), cteva modele de mbuntirea calitii cu cele patru
principii ce stau la baza acestora(focalizarea pe necesitile pacientului,focalizarea pe sisteme i proces,
focalizarea recrearea unui sistem de date care s stea la baza lurii deciziei, focalizarea pe participare i lucrul
n echip n mbuntirea calitii), noiuni despre ghidurile de practic medical.
Partea a treia a acestui capitol conine definiia indicatorilor de calitate, cum se construiesc acetia,
cum se selecteaz i cum se utilizeaz aceti indicatori.
Capitolul II cuprinde o scurta istorie a infeciilor nosocomiale, obiectivele principale ale
epidemiologiei ntr-o secie de spital, respectiv de chirurgie oncologic, enumerarea celor mai frecvente
localizri ale infeciilor nosocomiale i cei mai importani factori de risc intrinseci i extrinseci pentru apariia
infeciilor.
Capitolul III ne prezint modurile prin care se respect obiectivul principal al programului de control al
infeciilor nosocomiale, evitarea / eliminarea infeciilor. Adic: responsabilitile i atribuiile instituionale i
individuale n activitatea de prevenire a infeciilor nosocomiale, asigurarea cureniei , dezinfeciei, efectuarea
i pstrarea sterilitii obiectelor n unitile sanitare.
Capitolul IV este un protocol de prevenire a infeciilor nosocomiale n secia de
chirurgieoncologic cu referiri la: circulaia personalului n spital echipamente de protecie, igiena pacienilor i
a lenjeriei, norme tehnice privind dezinfecia i curenia, atitudini n cazul infeciilor cu punct de intrare
tegumentar i a celor infeciilor cilor aeriene, profilaxia antibiotic n chirurgia oncologic, proceduri pentru
evitarea infeciilor prin materiale sanitare contaminate i atribuiile personalului sanitar n cadrul acestui
protocol. Anexele cuprind protocoalele de antibioprofilaxie, de tratament n cazul infeciilor tratate la capitolul
IV i un protocol de tehnic de nursing.






4



INTRODUCERE
Calitatea ca i concept a fost abordat n diferite domenii de specialitate de ctre specialiti de-a lungul
istoriei.
n definirea conceptual a acesteia exist nc preri contradictorii. Raiunea percepiei
difereniate sau chiar diferite n zona nivelurilor de calitate rezid din varietatea multipl a beneficiarului
acestuia respectiv clientul (n mod specific, pacientul).
Organizaiile sunt rezultatul meninerii unei stri de echilibru n condiiile constrngerilor interne i
externe pentru obinerea profitului. Organizaiile i concentreaz strategiile manageriale astfel nct eforturile
s fie focalizate pe client, pe satisfacerea cerinelor i nevoilor acestora n condiiile n care ncrederea actorilor
interesai n realizarea produsului s fie demonstrat de asigurarea calitii.
Tot mai multe organizaii i un numr mereu n cretere de produse/servicii sunt ncompetiie pentru a
ctiga o poziie pe piaa european. Pe pieele Europei vor avea succes numai cei care implementeaz n
cadrul organizaiei sisteme de managementul calitii avnd ca referin standardul ISO 9001-2000.
Datorit legii Uniunii Europene de responsabilitate juridic pentru produs / serviciu care deja a fost
adoptat ca lege naional n multe state membre ale Uniunii, organizaiile prestatoare de servicii sunt mai
mult sau mai puin obligate s asigure sisteme de Managementul Calitii cu nregistrri corespunztoare,
probatorii cu caracter obiectiv n scopul de a putea furniza n justiie dovezile necesare examinrii dac este
cazul. Managerii vor fi obligai s implementeze , s menin i s mbunteasc continuu sistemele de
managementul calitii fiind obligai s-i certifice sistemul implementat.
Realizarea calitii presupune folosirea de standarde n toate cele teri componente descrise
de Donabedian: standarde privind resursele, procesul, procedurile i cele legate de ngrijire i standardele de
rezultat.
Standardele traduc calitatea n termeni operaionali. Ele stabilesc nivele minime, de excelen sau
intervale de compatibilitate a performanei. Sistemul de sntate este un ansamblu de elemente i relaii care
influeneaz starea de sntate a indivizilor i comunitii.
Sistemele de ngrijiri de sntate reprezint doar un subsistem al sistemului de sntate i cuprinde
subansamble utilizate n combinaii variabile pentru a produce ngrijiri i servicii care au drept scop
mbuntirea sau meninerea strii de sntate.
Nevoia ngrijiri de sntate reprezint diferena dintre starea de sntate prezent i cea ideal,
dezirabil.
Dup constituia Organizaiei Mondiale a Sntii "fiecare individ are dreptul la cea mai bun sntate
posibil".Colaborarea ntre Organizaia Mondial a Sntii i alte organizaii a dus la realizarea unor concepte
referitoare la calitatea serviciilor medicale. Acestea sunt folosite de statele membre pentru elaborarea
strategiilor proprii de control i asigurarea a serviciilor medicale.
Datorit valorilor sociale i a consumului de servicii de sntate apare importana asigurrii calitii
serviciilor medicale furnizate prin aplicarea principiilor ce stau la baza conceptului de management al calitii
n sntate public.
n mod punctual, n cadrul serviciului de chirurgie standardele de calitate pot fi evaluate n cadrul
standardului de rezultat prin analiza infeciilor nosocomiale.




5

CAPITOLUL I
TERMI NOLOGI E . DEFI NI REA CONCEPTULUI DE CALI TATE

1.1.DEFINIREA CALITII CA TERMEN GENERAL
Preocuparea pentru calitatea produselor realizate este strveche, nceputurile nfiriprii n contiina
oamenilor a semnificaiei utilitii obiectelor utilizate datnd din perioada timpurie a epocii primitive. Odat cu
apariia comunitilor umane i cu diversificarea relaiilor dintre oameni, se dezvolt i semnificaiile
conceptului de calitate iar modul de edere a acesteia se face n cadrul relaiei productor - pia de desfacere
- utilizator direct.
Apariia aezrilor construite (case, turnuri, piramide, ceti, orae etc), i a mijloacelor de transport,
diversificarea rapid a mrfurilor i relaiile de schimb ale acestora, apariia apoi a structurilor organizate de
producie a mrfurilor (manufacturi antice, ateliere, bresle) i a cilor comerciale de transport i desfacere a
mrfurilor, fac ca treptat s apar reglementri, tehnici i metodologii specifice (de multe ori confideniale) de
realizare i comercializare a produselor .
Aprecierea calitii n acest context se fcea prin utilizarea diverselor mijloace deverificare i msurare
iar la criteriile de apreciere precizate anterior se adaug uneori i gradul de conformitate al produselor
realizate cu mrimile, instruciunile sau reglementrile stabilite. Este apreciat i miestria artizanal
a meseriailor.
Trecerea la producia i consumul de mas al produselor precum i diversificarea extrem de mare a
acestora, a avut un impact deosebit asupra lrgirii conceptului de calitate. La obinerea calitii n acest nou
context conta modul de proiectare, punerea la punct i meninerea proceselor i modul de ambalare i livrare
al produselor. Terminologia i semnificaia calitii se dimensioneaz acum n raport cu toate aceste aspecte.
Se difereniaz o calitate proiectat, o calitate fabricat i o calitate livrat.
Noiunea de calitate devine din ce n ce mai complex iar preocuparea pentru definirea ei,
considerabil. Se impun treptat diverse definiii (fr a se ajunge la un punct de vedere unitar) cum ar fi:
- satisfacerea unei necesiti;
- conformitatea fa de specificaie;
- gradul de satisfacere al consumatorului;
- conformitatea cu caietul de sarcini;
- un cost mic pentru o utilizare dat;
- capacitatea de a ndeplini o trebuin;
- ansamblul mijloacelor pentru realizarea unui produs viabil;
- conformitatea cu un model dat;
- respectarea caietelor de sarcini cu cele mai mici costuri de fabricaie;
- satisfacerea n totalitate a beneficiarilor;
- reflectarea mrcii fabricii n ansamblul necesitilor beneficiarilor;
- corespunztor pentru utilizare i conformana fa de cerine;
- expresia gradului de utilitate social a produsului, msura n care satisface nevoia pentru care a fost creat i
n care respect restriciile i reglementrile sociale n contextul unei eficiente economice.
Un moment de referin n evoluia conceptului de calitate este cel al apariiei standardului ISO 8402
prin care se ajunge la consensul internaional n ceea ce privete termenii, definiiile i conceptele aplicabile
calitii. n conformitate cu ISO 8402, calitatea reprezint: ansamblul de proprieti i caracteristici ale unei
entiti care i confer acesteia aptitudinea de a satisface necesitile exprimate i implicite.
Standardul ISO 9000:2000 aduce o nou viziune asupra conceptelor specifice calitii. Calitatea este
definit aici ca: msura n care un ansamblu de caracteristici implicite satisface cerinele. Prin cerin se
nelege nevoia sau ateptarea care este declarat, implicit sau obligatorie, iar caracteristica este o
trstur distinctiv de natur: fizic, senzorial, comportamental,temporal sau funcional.
6

Se remarc n ultimul timp o redimensionare a noiunilor referitoare la calitatea produselor i
serviciilor n relaie direct cu preocuprile, reglementrile i normele sociale referitoare la protecia omului, a
mediului nconjurtor i a naturii.
Trebuie s se in seama de redefinirea rspunderii juridice ce revine productorului i de contextul
concurenial acerb de astzi de pe pia i c n adevratul sens al conceptului de produs trebuie s nelegem
produsele de tip material (tangibil) i produsele de tip imaterial (netangibile) n care categorie intr serviciile.

Sisteme de management ale calitii
Managementul calitii coordoneaz activitile pentru a direciona ii controla oorganizaie cu privire
la calitate.
NOT: Coordonare i control cu privire la calitate include n general stabilirea politicii n domeniul
calitii i a obiectivelor calitii, planificarea calitii, controlul calitii, asigurarea calitii i mbuntirea
calitii. ISO 9000:2000.
Sistemele de management al calitii (denumire asupra creia nu exist nc un acord unanim la nivel
internaional, fiind utilizai urmtorii termeni: controlul total al calitii *TQC -Total Quality Control], controlul
calitii la nivelul tuturor activitilor companiei [CWQC Company Wide Ouality Control], calitatea total,
managementul total al calitii sau managementul calitii totale *TQM - Total Quality Management], n
general toi cu semnificaii apropiate, reunesc n proporia cea mai mare experiena i conceptele mondiale ale
caliticienilor de vrf i ale organizaiilor care au nregistrat succese n domeniul calitii, cptnd o larg
extindere n ultimul timp (dup 1990).
ncercri de definire a conceptului de management al calitii au evideniat urmtoarele aspecte:
- este o politic sau o strategie a organizaiei n domeniul calitii;
- este o filozofie care descrie, obiectivele organizaiei n domeniul calitii;
- reprezint o strategie global a calitii;
- reprezint ansamblul de principii i metode organizate ntr-o strategie global viznd mobilizarea ntregii
organizaii pentru a obine o mai bun satisfacere a clientului la un cost ct mai mic;
- reprezint politica organizaiei prin care aceasta tinde s-i mobilizeze toi membrii pentru
mbuntirea calitii produselor i serviciilor precum i calitatea funcionrii i a obiectivelor sale n relaie cu
mediul;
- reprezint satisfacerea nevoilor clienilor n ceea ce privete calitatea produsului, livrarea cantitii cerute, la
timpul cerut, la locul solicitat, la un cost ct mai mic pentru client, n condiiile unei relaii agreabile i eficiente
cu acesta i ale unui sistem administrativ fr erori,ncepnd cu elaborarea comenzii i pn la plata facturii n
condiii de rentabilitate pentru organizaie (chiar mai mult, produsul oferit trebuind s strneasc
ncntarea, entuziasmul clientului):
- sistem de management al organizaiei centrat pe calitate, bazat pe participarea tuturor membrilor si, prin
care se urmrete asigurarea succesului pe termen lung, prin satisfacerea clientului i obinerea de avantaje
pentru toi membrii organizaiei i pentru societate.
Definiiile date sistemelor de management al calitii evideniaz cteva principiicluzitoare care stau
la baza construirii, a funcionalitii i a eficienei acestor sisteme i anume:
- clientul este situat pe primul loc, n centrul ateniei tuturor activitilor organizaiei (toate acestea fiind
orientate spre satisfacerea sistematic a cerinelor acestuia);
- activitile organizaiei sunt organizate ntr-o viziune sistemic, calitatea reprezentnd punctul central al
tuturor activitilor;
- toate compartimentele, ntregul personal al organizaiei au importan i particip efectiv la realizarea
calitii, fiecare reprezentnd cte o verig care poate ntri sau slbi lanul calitii,fiecare fiind pe rnd client
i furnizor al unui serviciu n acest lan;
- toi furnizorii externi particip activ la realizarea calitii produselor organizaiei;
- orice activitate cu repercursiuni n obinerea calitii poate fi continuu ameliorat, iar lucrtorii individuali
implicai trebuie antrenai, trebuie trezit spiritul lor de participare i de iniiativ, trebuie ascultai, motivai,
7

continuu instruii-formai, trebuie dezvoltat participarea lor la reuniuni colective de lucru, de
rezolvare a problemelor i n fie, trebuie sensibilizai corespunztor;
- activitile i realizrile obinute trebuie argumentate cu date concrete; activitile
idezvoltarea acestora trebuie s se fac urmrindu-se constant rentabilitatea i eficiena organizaiei, iar pe
termen lung, avantaje pentru ntregul personal al organizaiei i pentru societate, prestigiul i succesul
acesteia. Abordarea larg a conceptelor sistemelor de management al calitii a permis accesul, i ulterior
succesul, pe pia a unei game largi de produse japoneze (ulterior i a produselor din Coreea de Sud, Taiwan,
Singapore, etc).
Conceptul de conducere a calitii - KAIZEN abordat de acetia, se bazeaz pe o serie de principii i
tehnici aplicate sistematic, cu curaj i hotrre i au n vedere urmtoarele aspecte:
orientarea spre client;
conceptul C.W.Q.C. (Company Wide Quality Control);
automatizarea;
deschiderea la sugestiile lucrtorilor, ale grupelor mici de lucru i la propunerile cercurilor pentru
calitate;
mbuntirea productivitii, utilizarea tehnicilor de mentenan total;
relaii de management participativ.

Principii ale managementului calitii
Pentru asigurarea unei abordri unitare a calitii este important formularea unor principii de baz,
care s fie luate n considerare n elaborarea politicii calitii.
O importan deosebit se acord stabilirii unor asemenea principii de baz, n cazul
implementrii unui sistem de management al calitii. In literatura de specialitate sunt formulate opinii
diferite privind princi pi ile de baz ale managementului calitii.
Chonberger, de exemplu, pune accentul pe mbuntirea continu i asigurarea calitii proceselor.
Merii, delimiteaz urmtoarele principii de baz: satisfacerea clientului, calitatea pe primul plan,
mbuntirea continu, implicarea ntregului personal.
Stora i Montaige consider ca principii de baz ale managementului calitii: angajarea conducerii,
adeziunea ntregului personal,mbuntirea raional a calitii. In opinia lui Haist , aceste principii ar fi
urmtoarele: orientarea spre client, promovarea principiului zero defecte", mbuntire continu, accentul
pe prevenire.
Juran consider c, n managementul calitii la nivelul ntregii organizaii", este deosebit de
important formularea unei politici a calitii, cu luarea n considerare a urmtoarelor principii de baz:
orientare spre client, competitivitate, mbuntirea continu a calitii, internalizarea relaiei client - furnizor,
iar operaionalizarea acestor principii este posibil numai prin implicarea puternic a conducerii de vrf a
organizaiei .In urma unei anchete organizate de ISO, n care au fost implicate peste 1000 de organizaii,i care
avea ca principal scop identificarea principiilor care ar trebui luate n considerare n procesul mbuntirii
continue a performanelor unei organizaii, n vederea satisfacerii cerinelor clienilor i a tuturor prilor
interesate, au fost identificate opt principii ale managementului calitii:
- Focalizare ctre client;
- Leadership; Implicarea angajailor;
- Abordarea bazat pe proces;
- Abordare sistemic a managementului;
- mbuntirea continu;
- Luarea deciziilor pe baza faptelor;
- Relaie reciproc avantajoase cu furnizorii



8

1.2.DEFINIREA CALITII SERVICIILOR MEDICALE
n sistemul de sntate apar n mod continuu pierderi nepermise care induc costuri mari pentru
ntreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze: tehnologii medicale
sauservicii de sntate puin eficace sau ineficiente, variaii mari ale performanei, practicii i rezultatelor
ntre diversele spitale, acces inegal la serviciile de sntate, insatisfacia pacienilor fa de serviciile primite,
creterea timpului de ateptare pentru primirea serviciilor de sntate. n aceste condiii, calitatea serviciilor
medicale devine o prioritate pentru furnizorii de servicii de sntate, manageri, pacieni, terul pltitor i
organele guvernamentale n aceeai msur. Furnizorii sunt doritori s i demonstreze competena n spitale
bine dotate.
Pacienii sunt interesai s primeasc ngrijirile necesare, cu respectarea integral a drepturilor lor, n
cel mai scurt timp posibil, din partea furnizorului pe care l-au ales ei. Pltitorii sunt interesai s introduc
standarde, indicatori i criterii de calitate n spitale pentru a ine sub control costurile.
De asupra tuturor, guvernul este cel care trebuie s reglementeze sistemul sanitar printr-o legislaie
care s favorizeze aplicarea managementului calitii n unitile sanitare, facilitnd munca furnizorului i
aprnd pacientul de deficienele din sistem.
De aceea, subiectul calitii ngrijirilor de sntate este unul extrem de controversat, cu implicaii att
la nivel economic, financiar, tehnologic, ct i n domeniul resurselor umane i organizaionale.
Modalitatea n care managerii spitalelor abordeaz calitatea difer mult n funcie deexperiena i
pregtirea fiecruia. Scopul revizuirii calitii const n mbuntirea continu a calitii serviciilor furnizate i
a modalitilor de a produce aceste servicii. n acest sens, un bun management al calitii const n
planificarea, aplicarea practic, controlul i revizuirea msurilor necesare modelrii serviciilor i proceselor,
astfel nct s se rspund permanent tuturor nevoilor principalilor actori implicai (clieni, furnizori,
finanatori).
Conceptul de calitate este unul vast i extrem de dezbtut n momentul de fa, experii n domeniu
evideniind ns trei dimensiuni fundamentale:
- calitatea profesional - produsul/ serviciul ndeplinete toate condiiile stabilite de profesionitii de top ai
domeniului medical (standarde de practic);
- calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacia pacientului) - ce ateapt pacientul s obin de la un
anumit serviciu;
- managementul calitii totale - cea mai eficient i mai productiv modalitate deutilizare a resurselor n
cadrul limitelor stabilite de autoriti/ cumprtori (eficiena).

DEFINIII ALE CALITII SERVICIILOR MEDICALE
De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiii ale calitii n funcie de dimensiunile pe care
autorii le-au avut n vedere. Astfel, Organizaia Mondial a Sntii definete "Calitatea sistemului de
sntate" ca "nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de sntate pentru mbuntirea sntii i
capacitii de rspuns la ateptrile generale ale populaiei".
Pe de alt parte, printele conceptului modern de calitate, Donabedian, descrie calitatea ngrijirilor de
sntate drept "acele ngrijiri care se ateapt s maximizeze dimensiunea bunstrii pacienilor, lund n
considerare echilibrul ctigurilor i pierderilor ateptate, care apar n toate etapele procesului ngrijirilor de
sntate'" (Donabedian, 2003 ).
Att pentru practica medical, ct i pentru managementul sanitar au fost definite nou dimensiuni ale
calitii, ce formeaz baza furnizrii serviciilor medicale:
competena profesional - cunotinele/abilitile/performana echipei medicale, ale managerilor i
ale echipei de suport;
accesibilitatea furnizarea serviciilor de sntate nu este restricionat de bariere geografice, sociale,
culturale, organizaionale sau economice;
eficacitatea procedurile i tratamentul aplicat conduc la obinerea rezultatelor dorite;
eficiena - acordarea ngrijirilor necesare, corespunztoare, la costurile cele mai mici;
9

relaiile interpersonale - interaciunea dintre furnizori, dintre furnizori i pacieni (clieni), dintre
manageri, furnizori i pltitori, precum i ntre echipa de ngrijiri i comunitate;
continuitatea - pacientul beneficiaz de un set complet de servicii de sntate de care are nevoie, ntr-
o ordine bine determinat, fr ntrerupere, sau repetarea procedurilor de diagnostic i tratament;
sigurana risc minim pentru pacient de complicaii sau efecte adverse aletratamentului ori alte pericole
legate de furnizarea serviciilor de sntate;
infrastructura fizic i confortul curenie, confort, intimitate i alte aspecte importante pentru
pacieni;
alegerea pe ct este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de asigurare sautratamentul.

ASPECTE ALE CALITII SERVICIILOR MEDICALE
Avnd n vedere cele trei dimensiuni fundamentale ale conceptului de calitate prezentate
ncapitolul de introducere, calitatea ngrijirilor medicale are urmtoarele componente: calitatea profesional,
satisfacia pacientului i managementul calitii totale.

Calitatea ngrijirilor medicale. Calitatea tehnic/profesional
Calitatea tehnic a ngrijirilor medicale este raportat de obicei la competena tehnic,
respectarea protocoalelor clinice i a ghidurilor de practic, folosirea msurilor de control al infeciilor,
informare i consiliere, integrarea serviciilor de sntate, management eficient.
Existena acesteia conduce ctre un mediu de munc eficace i eficient, rezultate pozitive ale
tratamentului, urmate de satisfacia pacientului i, nu n ultimul rnd, de satisfacia furnizorului..
Gradul satisfaciei practicianului este legat de calitatea actului medical, dar deriv i din condiiile n
care i desfoar munca, iar existena satisfaciei duce la creterea performanei. n concluzie, acesta este
un factor cauzal al nivelului calitii ngrijirilor de sntate, deci poate fi folosit drept criteriu de evaluare a
calitii acestora.

Calitatea interpersonal/perceput de pacient/client
In mod obinuit, pacienii nu posed abilitatea sau cunotinele necesare evaluriicompetenei tehnice
a furnizorului saufelului n care au fost folosite msurile de control alinfeciilor, dar tiu cum se simt, cum au
fost tratai i dac nevoile, ateptrile le-au fost ndeplinite.
Ei se raporteaz adeseori la posibilitatea de a pune ntrebri, i pot aprecia un serviciu medical ca fiind
convenabil sau nu.
Existena acestei dimensiuni a calitii conduce ctre: comportamente pozitive din partea pacientului
(acceptarea recomandrilor, complian crescut la tratament, continuitatea tratamentului, scderea
ratei abandonrii tratamentului etc), imagine pozitiv a serviciului de ngrijire i, cel mai important, satisfacia
clientului/pacientului.
Uneori, clientul ateapt de la medic mai mult dect acesta poate da. Alteori, clientul are o vedere
rigid i tinde s opun rezisten la ceea ce el consider drept o mixtiune n probleme
personale. De aceea, percepia pacientului asupra sntii este mai degrab o consecin dect un atribut al
ngrijirilor de sntate.
Privit de specialiti, satisfacia pacientului este un element al sntii psihologice careinflueneaz re
zultatele ngrijirilor i impactul lor. Un pacient satisfcut tinde s coopereze cu medicul i s accepte mai uor
recomandrile acestuia.
Satisfacia pacientului influeneaz accesul la serviciile medicale - un client satisfcut va
reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitar respectiv. Ne putem atepta ns ca rezultatele evalurii
satisfaciei pacientului s fie diferite de cele ale evalurii profesionitilor.
10

Aceasta se ntmpl deoarece pacientul se axeaz n special pe relaiile interpersonale pe care le
percepe i le poate evalua mai uor, dei sunt subiective, spre deosebire de aspectele tehnice sau de
specialitate pe care le poate evalua mai greu.
In concluzie, evaluarea satisfaciei pacientului reprezint felul n care furnizorul vine n ntmpinarea
valorilor i ateptrilor pacienilor.

Calitatea total
Managementul Calitii Totale (MCT), a treia dimensiune a calitii, nu este un concept nou,dar nu a
fost nc pe deplin dezvoltat n sfera serviciilor medicale. Prin calitate total" se nelege att calitatea serviciilor
ct i calitatea sistemului. Managementul calitii totale extinde conceptul managementului calitii,nglobnd att
participarea ct i motivarea tuturor membrilor organizaiei.
Managementul calitii totale este un model organizaional care implic participare general n
vederea planificrii i implementrii unui proces de mbuntire continu a calitii ce depete ateptrile
clienilor.
Acest model pleac de la premisa c 90% din probleme sunt probleme legate de proces, nu de
personal. Cele trei principii ale calitii totale sunt:
- focalizarea pe client;
- mbuntirea continu a calitii;
- lucrul n echip.

Modelul calitii
Dup apariia conceptului de calitate total, Donabedian a descris un nou model tridimensional al
calitii - modelul structur proces - rezultat, n acelai timp dnd i definiia urmtoarelor componente:
-structur" - caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de ngrijiri, ale tehnicilor, instrumentelor
i resurselor pe care le are la dispoziie, caracteristicile organizaiei iinfrastructurii unde muncete;
-proces"- un set de activiti care au loc n cadrul stabilit i ntre furnizor i pacient;elementele
proceselor de ngrijiri de sntate presupun calitate doar n momentul n care a fost stabilit o relaie cu starea
de sntate dorit.
-rezultat"- schimbarea n starea sntii prezente i viitoare a pacientului, care poate fi atribuit
ngrijirilor de sntate acordate.

Modele de mbuntire a calitii
Exist patru principii importante care stau la baza procesului de mbuntire a calitii,rezumate n:
- focalizarea pe necesitile/ateptrile pacientului (clientului) mbuntirea calitii ncepe cu
definirea noiunii de client i nelegerea necesitilor/ ateptrilor acestuia; n cadrul noiunii de
"client", fiecare angajat joac roluri complementare, n servirea clienilor i n rolul de client pe care el
nsui l are n cadrul organizaiei;
- focalizarea pe sisteme i proceseproblemele aprute n domeniul calitii sedatoreaz adeseori deficie
nelor existente n cadrul proceselor derulate n cadrul sistemului, saueecului n coordonarea
proceselor aflate n interrelaie; dac procesele sunt deficitare, rezultatele vor fi pe
msur; mbuntirea calitii necesit nelegerea proceselor relevante i a nivelurilor acceptabile de
variaie n cadrul acestora;
- focalizarea pe crearea unui sistem de date care s stea la baza lurii deciziei mbuntirea proceselor
necesit existena informaiei privitoare la modul de funcionare; trebuie stabilit un sistem obiectiv de
colectare a datelor relevante pentru realizarea analizei;
- focalizarea pe participare i lucrul n echip n mbuntirea calitii pentru
mbuntirea calitii, angajaii trebuie s participe n procesele de schimbareiniiate la nivelul
11

sistemelor i al proceselor. In procesul de mbuntire a calitii exist mai multe modele care pot fi
utilizate de manageri. Dintre cele mai frecvent utilizate sunt: ciclul PDCA (Shewhart i Deming),
modelul n 10 pai (JointCommission of Accreditation), modelul FADE (Organizational Dynamics).

STANDARDIZAREA CALITII - Definiie
Standardele reprezint nivelul de performan observabil, realizabil, msurabil, agreat de profesioniti
i corespunztor populaiei creia i se adreseaz (Joint Commission of Accreditation of Health Care
Organization).
Standardele descriu sisteme, funcii, procese i activiti, stabilind inte de atins pentru furnizorul de
servicii medicale. Ele prezint cea mai bun succesiune a aciunilor n cadrul actului medical, stau la baza
crerii ghidurilor de practic medical i sunt concepute de ctre comisii de experi.
In mod normal, standardele reprezint ateptrile pacienilor, furnizorilor, managerilor,terului pltitor
i organismelor guvernamentale, preciznd nivelele de structur i performan ateptate din partea
furnizorilor.
Caracteristicile unui bun standard sunt:
- s fie msurabil i monitorizabil, pentru a se putea ti n ce msur se atinge obiectivul propus; nu este
necesar s fie msurabil numeric, ci s se poat evalua dac obiectivul propus a fost ndeplinit sau nu;
- s fie exprimat clar, pentru a nu nate confuzii dac a fost ndeplinit sau nu;
- s fie realistic i realizabil cu resursele existente; dac standardul stabilit iniial nu coincide cu ce se
cere de ctre pltitor, acest standard poate fi treptat mbuntit (ex. diminuarea treptat a timpului
de ateptare a pacienilor la serviciul de radiologie);
- s constituie un indicator al calitii, nu numai uor de monitorizat dar i util;
- s fie concordant cu valorile i scopurile organizaiei;
- s fie practic i aplicabil, uor de evaluat. Pentru buna funcionare a unui spital este nevoie de un set
minim de standarde care s defineasc un nivel minim acceptabil al furnizrii de servicii de sntate.
De aceea, ele capt valoare doar puse n practic. Standardele ajut la stabilirea reperului unde se
afl organizaia din punctul de vedere al calitii i al mbuntirii acesteia, i la atingerea scopului propus
utiliznd resursele existente.

Criteriile
Pentru realizarea i msurarea standardelor se elaboreaz criterii care reprezint elemente descriptive
ale performanei, comportamentului, circumstanelor sau strii clinice (Joint Commissionof Accreditation of
Health Care Organization).
Criteriul poate fi o variabil sau un numr stabilit drept indicator al calitii. Caracteristicile unui
criteriu:
- s fie msurabil, concret;
- s fie specific standardului pe care l ilustreaz;
- s realizeze o descriere clar a resurselor, comportamentului, procesului cerut sau dorit;
- s fie uor de identificat;
- s fie relevant pentru nivelul de performan descris;
- s fie realist, posibil de atins;
- s fie clar, uor de neles;
- s suporte o eventual modificare periodic.
Conform modelului Donabedian, criteriile se clasific n criterii de:
- structur (legate de cldiri, mediu, infrastructur, organizaie, servicii desuport, farmacie, laborator, te
hnologie, resurse umane, expertiz,abiliti ale personalului, proceduri informaionale);
- proces (legate de proceduri de prevenie, diagnostic i tratament,documentare, relaie medic-pacient
etc);
- rezultat (rate infecii nozocomiale, mortalitate, fatalitate, raportate la o anumit procedur etc).
12

Msurarea standardelor i stabilirea faptului c au fost atinse, sau nu, se face prin mai multe metode,
stabilite tot de experii care au creat standardele, cele mai frecvente metode fiind controlul nregistrrilor,
observarea direct, ancheta pacienilor.
Faptul c nu exist o definire universal acceptat a calitii, c standardizarea pune accentul
pe documentaie,uneori crend un sistem birocratic, i faptul c deseori asigurarea complianei personalului
la sistemul calitii este lsat integral la latitudinea conducerii, creeaz puncte slabe n relaiile terului
pltitor cu spitalele. Aceste puncte vor putea fi depite n momentul n care conducerea spitalelor va nelege
obligativitatea standardizrii i necesitatea introducerii sistemelor de calitate.

Ghidurile de practic medical
Realizarea de standarde privind modul de acordare a serviciilor medicale este unul dintre subiectele
cele mai disputate n momentul actual peste tot n lume. O cauz important a acestui fapt este reprezentat
de lipsa de consens ntre specialiti, privind indicaiile corespunztoare pentru multe forme de conduit
terapeutic. n aceste circumstane, au aprut ghidurile de practic medical.
Prin definiie, ghidurile de practic medical sunt: "specificaii standardizate pentru ngrijirea medical,
dezvoltate printr-un proces oficial, care ncorporeaz cele mai bune dovezi tiinifice ale eficacitii cu opinia
experilor".Dezvoltarea ghidurilor de practic se bazeaz nu numai pe opiniile experilor din domeniu, dar i pe
studiile existente n literatura de specialitate, de obicei fiind bazate pe dovezi.
Scopul existenei ghidurilor de practic este instituirea unei practici medicale de calitate i crearea
unui fundament etic pentru practicieni.
Ghidurile de practic sunt folosite ca instrument pentru mbuntirea calitii actului medical.
Apar frecvent probleme datorit unor ghiduri de practic de calitate ndoielnic sau care conin
recomandri contradictorii. Astfel, apare necesitatea unei abordri comune, valide, clare n vederea dezvoltrii
ghidurilor de practic.
Procesul de dezvoltare, implementare i modernizare permanent a ghidurilor de practic este
deosebit de costisitor i de aceea nu este indicat elaborarea lor dect pentru afeciunile care ndeplinesc
anumite condiii i anume:
- sunt prezente la un numr mare de pacieni;
- determin costuri crescute pentru sistemul de sntate;
- exist cercetri (studii) n domeniu;
- prezint un mare interes pentru medici.
Motive pentru elaborarea ghidurilor de practic:
- profesionalizarea;
- responsabilizarea;
- eficiena.
Atingerea acestor trei obiective - profesionalizarea, responsabilizarea i eficiena reprezint idealul.
n practic ns, programele de dezvoltare a ghidurilor nu reuesc s le ndeplineasc pe toate. De
aceea, este foarte important s se specifice de la nceput cine este responsabil de programul de elaborare.
Este evident c programele elaborate de guvern i/sau casa de asigurri vor "croi" de la nceput o
imagine diferit de cea produs de ctre asociaiile profesionale sau de institutele de cercetare.
Actorii din sectorul sanitar au interese diferite, iar aceste motivaii se vor reflecta n natura, i, posibil,
efectul programelor.
Metodologia de dezvoltare folosit n practic pentru introducerea ghidurilor de practic cuprinde
urmtoarele principale etape:
1. design si dezvoltare;
2. diseminare;
3. adaptare la nivel local;
4. implementare;
5. evaluare.
Exist mai multe modaliti de utilizare a ghidurilor de practic printre care:
13

- utilizarea voluntar de ctre medici ei pot s decid asupra utilizrii ghidurilor de practic;
standardele coninute de ghidurile de practic sunt aa numitele standarde "soft", pe care medicul sau
unitatea sanitar pot s le urmeze, dar nu sunt obligatorii sau nu sunt de impus pentru acreditare;
- utilizarea ghidurilor de practic ca standarde pentru asigurarea calitii, necesare certificrii sau
acreditrii s-a dovedit c duc la rezultate mai bune, n condiiile n care standardele "soft" se
transform n standarde "hard", obligatorii.
- rambursarea serviciilor n funcie de utilizarea ghidurilor de practic ar fi cea mai eficient metod
de eliminare a ngrijirilor necorespunztoare, dac aceste servicii necorespunztoare nu ar fi
rambursate; unele case de asigurri din alte ri folosesc forme ale ghidurilor de practic pentru pre
atestare, dar nu n Romnia.

Standardele ISO n calitate
Aceste standarde internaionale, definite pentru prima oar n 1979, n cadrul unui grup de lucru
format din aproximativ 180 comitete tehnice, au avut drept scop realizarea standardizrii n domeniul generic
al managementului calitii, incluznd sistemele de calitate, asigurarea calitii,tehnologiile de suport generice,
inclusiv standardele care furnizeaz ghidarea n selecia i utilizarea acestor standarde.
Pentru a se asigura relevana standardelor privind sistemele de management al calitii, n condiiile
schimbrii permanente a necesitilor i ateptrilor n economia de pia, Organizaia Internaional pentru
Standardizare le revede i le ajusteaz periodic (ultima revizie a fost realizat n anul 2000). Aceste standarde
i au originea n industrie, nu au nimic specific" pentru sntate, dar reprezint cadrul general pentru
asigurarea unui management al calitii.
n anul 2001 a aprut standardul IWA 1: 2001- Sisteme de management al calitii linii directoare
pentru mbuntirea proceselor n organizaii de servicii de sntate. Organizaia Internaional pentru
Standardizare (ISO) a definit un set de standarde, pentru care existena complianei la nivelul unei organizaii
semnific asigurarea unui rezultat de calitate.
Aceste standarde reprezint un set de cerine de baz pentru orice sistem de management al calitii
totale. Printre cerinele standardelor ISO pentru servicii exist unele aplicabile instituiilor furnizoare de
ngrijiri de sntate:
- existena unui scop bine definit,
- responsabiliti bine definite pentru angajai,
- specificaii clare pentru servicii, att global, ct i pentru fiecare client, specificaii nelese i acceptate
de ctre acetia,
- procese clar definite pentru realizarea specificaiilor,
- mijloace de monitorizare a proceselor i a rezultatelor acestora,
- evaluare periodic a proceselor i a eficacitii acestora,
- rectificare sistematic a erorilor,
- investigare sistematic a erorilor pentru prevenirea recurenei lor,
- mijloace de asigurare a calitii bunurilor i serviciilor primite,
- ntreinere sistematic a echipamentelor pentru asigurarea acurateei i fiabilitii acestora,
- identificare clar a nevoilor de formare i calificare a personalului, cu demonstrarea aplicrii practice a
competenelor individuale,
- nregistrri care s documenteze toate elementele de mai sus,
- reevaluare periodic a tuturor elementelor de mai sus de ctre conducerea organizaiei.
Este nevoie ca i n spitale s se creeze i implementeze sisteme de management al calitii. Dei actul
medical propriu-zis nu este inclus n acest sistem al calitii, ci ine de activitatea de evaluare a personalului
i acreditarea unitii, sistemul calitii are n vedere tot ce ine de infrastructur, mediu de ngrijire, logistic,
tehnologie, servicii de suport.
Sistemul de management al calitii va fi nsoit de manualul calitii care va descrie activitile i
procesele din organizaie, alocarea responsabilitilor i documentaia nsoitoare.

14

Principiile sistemelor de management al calitii

Standardele din seria ISO 9000:2000 reprezint o oportunitate de a face organizaia mai eficient prin
cele 8 principii de management al calitii ce reflect cele mai bune practici de management. Aceste principii
sunt:
- orientarea ctre client,
- leadership participativ,
- implicarea angajailor,
- abordarea bazat pe proces,
- abordarea managerial bazat pe sistem,
- mbuntirea continu,
- abordarea lurii deciziilor pe baza de dovezi,
- relaii reciproc avantajoase ntre clieni-furnizori-pltitori.
In Romnia, aplicarea standardelor ISO se face n unitile sanitare la nivel de laborator,sterilizare i
imagistic medical, ns se poate extinde i la serviciile auxiliare tip curenie, buctrie etc.
Prin Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, al Ministrului Sntii i
Familiei i al preedintelui Colegiului Medicilor din Romnia nr.559/874/ 4017 /2001 s-au nfiinat nucleele
de calitate, n unele uniti spitaliceti din ar. Acestea asigur constant i permanent monitorizarea intern
a calitii.
Ulterior s-a elaborat Metodologia de lucru privind nfiinarea i funcionarea nucleelor de calitate
aprobat prin Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, al Ministrului Sntii
i Familiei i al preedintelui Colegiului Medicilor din Romnia nr.604/1109/487 /februarie 2002.
Obiectivele nucleelor de calitate sunt:
pe termen scurt:
autoevaluarea activitii din punctul de vedere al calitii serviciilor medicale furnizate;
eficientizarea activitii, urmrind mbuntirea continu a calitii;
modificarea comportamentului personalului unitii spitaliceti, prin creterea ateniei acordate
pacientului;
evaluarea satisfaciei pacienilor;
pe termen mediu:
selectarea i definitivarea unor standarde i criterii de calitate aplicabile i acceptabile la nivel naional;
realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse n studiu dup criteriile de calitate, pe baza punctajelor
acceptate de comun acord de toate prile;
pe termen lung:
proiectarea i implementarea unui sistem de management al calitii conform ISO 9001:2000 n
unitile spitaliceti;
plata serviciilor medicale n mod difereniat, innd cont i de standardele de calitate atinse de
spitalul respectiv.

MSURAREA CALITII

Msurarea calitii reprezint identificarea sistematic a nivelului actual al calitii realizat de o unitate
sau un sistem, i const n cuantificarea nivelului de performan conform standardelor prevzute. Primul pas
n procesul de msurare a calitii const din identificarea ariilor de mbuntire.
Activitile de asigurare a calitii incluse n msurarea calitii sunt:
- evaluarea intern a calitii,
- monitorizarea calitii,
- evaluarea extern a calitii.
Evaluarea calitii este un pas al asigurrii calitii care include furnizarea feed-backului, formarea i
motivarea personalului i crearea de soluii de mbuntire a calitii. Evaluarea se poate realiza prin mai
multe metode cum ar fi:
- observarea serviciilor (de ctre observatori experi, supervizori, tehnic peer review),
15

- evaluarea satisfaciei pacientului,
- tehnica pacientului anonim (evaluatorul joac pentru o zi rolul de pacient),
- revederea datelor nregistrate,
- testri ale personalului medical,
- ancheta personalului medical,
- ancheta la externarea pacientului.
Distorsiunile induse de aceste metode tind fie ctre supraestimarea performanei, fie ctre
nerealizarea ei sub observaie direct. De asemenea, performana individual poate varia de la o zi la alta
datorit factorilor de natur personal, ai medicului i pacientului.

1.3. INDICATORI DE CALITATE
n procesul de mbuntire continu a calitii, att managerii ct i personalul din subordine vor fi
confruntai cu numeroase probleme. Pentru rezolvarea problemelor, acetia pot utiliza diferite tehnici i
instrumente, dar nainte de toate trebuie ierarhizate problemele i apoi foarte bine definite cele stabilite spre
rezolvare. Pentru definirea problemelor este necesar nelegerea modului n care aceasta afecteaz
desfurarea procesului. (IMSS, 2000)
Ce sunt indicatorii de calitate?
Indicatorii reprezint instrumente ce pot furniza informaii despre frecvena, nivelul,amploarea,
gravitatea etc. unei probleme.
Un indicator este expresia unei caracteristici sau a unei variabile specifice pentru o anumit problem;
este operaionalizarea variabilei/variabilelor care definesc problema.
Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizai pentru a diagnostica o situaie, a compara dou populaii sau
procese avnd aceeai caracteristic, a evalua comparativ variaiile n timp i spaiu a dou sau mai multe
caracteristici (IMSS, 2000).
Indicatorul se definete printr-un raport numrtor-numitor. Numrtorul reprezint fenomenele
observate, iar numitorul reprezint valoarea cu care se dorete compararea (standardul, populaia general,
valoarea de referin).
De exemplu: proporia de cazuri de explorri radiologice la pacienii cu diabet, ntr-o lun de zile, n
spitalul X:
a = numr explorri radiologice la pacieni diabetici, pe lun, n spitalul X,
b = numr pacieni diabetici, pe lun, n spitalul
X,P = proporia/indicatorul.
Numrtor: a
------ =P
Numitor: b
Fenomenul este msurat n timp i spaiu i permite cuantificarea unor nevoi pentru mbuntirea
calitii unui serviciu (n cazul prezentat, indicatorul poate ajuta la planificarea serviciului de radiologie, pentru
evitarea prelungirii timpului de ateptare, achiziia de materiale,. etc).
Cum se construiete un indicator de calitate?
Pentru construirea unui indicator sunt necesari urmtorii pai:
- descrierea ct mai exact a fenomenului ce se dorete msurat;
- identificarea aspectelor msurabile n fenomenul descris;
- descrierea indicatorului;
- stabilirea formulei de calcul;
- determinarea sursei de informaii pentru numrtor i numitor;
- definirea limitelor superioar i inferioar pentru indicatorul construit.
Dup descrierea fenomenului, indicatorii ce urmeaz a fi construii trebuie s rspund la ntrebri de
tipul: ct de frecvent este fenomenul, cnd, unde se produce i pe cine afecteaz.
16

Astfel,indicatorii de calitate pot msura aspecte ale procesului, structurii sau rezultatelor. n cazul
serviciilor de sntate, indicatorii de calitate ofer informaii asupra accesului, rezultatelor,experienei
pacienilor i procesului de acordare a ngrijirilor de sntate.
Odat clarificat ce anume msurm, indicatorii pot fi compui i calculai stabilind modul de exprimare
(numr, proporie, rat, inciden, prevalent etc).
Pentru a utiliza indicatorii, trebuie ulterior identificate sursele din care pot fi culese datele (surse
directe, documente, informaii,statistici, observaia direct, cercetarea consensului).
Informaia obinut trebuie prelucratmatematic (rapoarte, proporii, medii, tendine etc) i exprimat
n manier grafic prin tabele, histograme, grafice. Pentru ca un indicator construit s-i demonstreze
utilitatea, este nevoie s fie comparat cu un termen de referin sau cu un nivel de calitate standard. Acest
standard poate fi: o norm tehnic, performana istoric a unei activiti, nivel minim sau maxim, funcie de
posibilitile de intervenie.

Ce tipuri de indicatori de calitate se pot construi?

Indicatorii de acces evalueaz msura n care pacienii primesc ngrijiri de sntate corespunztoare i
la timp (de ex: internri posibil evitabile, de exemplu, prin imunizare etc). Astfel de indicatori pot genera
informaii distorsionate fiind limitai de existena bazei materiale necesare acordrii de ngrijiri medicale
adecvate situaiei medicale i de variaiile de practicmedical.Indicatorii de rezultat se refer la starea de
sntate a unui pacient cruia i-au fost acordate ngrijiri de sntate (ex: procent de pacieni cu infecii
postoperatorii, procent de pacieni cu recidive etc).
Aceti indicatori pot sugera ce servicii necesit mbuntiri, dar pentru focalizarea adecvat a
interveniilor, este necesar determinarea unor indicatori de structur i de proces. Pentru acest tip de
indicatori, distorsionarea rezultatelor poate aprea ca urmare anumrului mic de cazuri ce nu permit
generalizarea. De asemenea, sunt sensibili la aspecte externe, cum ar fi, modalitatea de internare, statutul
social, terenul genetic al pacienilor etc. Acest tip de indicatori sunt cel mai greu acceptai de profesionitii din
sntate.
Experiena pacienilor poate fi cuantificat n urma chestionrii acestora sau a observaiei directe. De
multe ori rezultatele depind de regiunea geografic, aspecte culturale. Indicatorii de proces evalueaz un
serviciu de sntate furnizat unui pacient. De obicei se refer la compliana pacienilor la medicaie sau
recomandri, putnd identifica i mai bine nivelul la care sunt necesare interveniile (de ex: procent
de pacieni satisfcui de tratament, procent de pacieni ce au necesitat schimbarea tratamentului, nateri
prin cezarian fr indicaie etc).
Indicatorii de rezultat i de proces au fost foarte mult diversificai prin introducerea sistemului de
clasificare n grupe de diagnostice i a clasificrii procedurilor. Datele administrative obinute astfel relativ
uor, prin raportri obligatorii lunare, pe un numr mare de cazuri, au permis dezvoltarea unor
indicatori de calitate cu costuri mici, aplicabili la populaia general. Aceti indicatori pot furniza informaii
screening privind poteniale probleme de sigurana pacienilor,efecte adverse, evaluarea riscului de erori
medicale, n special la nivel de spital, structurile cele mai mari consumatoare de resurse n orice sistem de
sntate din lume. Pe baza lor se pot dezvolta analize mai detaliate ale calitii la nivelul unor spitale cu rate
sczute de rezultate. De exemplu, un spital la care se determin rate crescute de utilizare a anumitor proceduri
costisitoare poate ridica suspiciuni de utilizare inadecvat a acestor proceduri.
Printre criticile aduse acestor indicatori sunt:
- datele administrative nu iau n considerare toate complicaiile unui caz
- definirea n sine a unor diagnostice/proceduri este vag i poate genera gruparea mai multor
cazuri eterogene
- raportarea incomplet cauzat fie de greeli, fie de teama de consecine, oprobriu public, genereaz
suspiciuni n legtur cu acurateea datelor

Cum se selecteaz un indicator de calitate?

Realizarea unei analize a calitii serviciilor de sntate furnizate de o organizaie presupune selectarea
17

unui set de indicatori specifici. In ultimii ani, a fost dezvoltat un numr impresionant de indicatori
de calitate, n principal din cauza lipsei unor definiii standard a conceptelor.
Totui,indiferent de scopul analizei, preluarea unor indicatori deja dezvoltai sau generarea unora noi
trebuie s in cont de urmtoarele criterii de selecie:
- colectarea de date trebuie s fie uoar;
- datele trebuie s fie reprezentative pentru populaie;
- datele trebuie s fie disponibile lunar/anual;
- datele s fie din surs sigur, verificabil, recunoscut;
- s aib capacitate de avertizare asupra existenei unei probleme;
- s fie uor de interpretat;
- s fie sensibili la modificri mici ale datelor;
- s fie micorat la maxim posibilitatea de distorsionare a rezultatelor;
- s fie aplicabili la populaia general;
- s poat fi aplicai diferitelor grupuri populaionale (rase, sexe, grupuri sociale,grupuri etnice etc), fr
s aib nevoie de modificri, ajustri;
- s poat fi integrai n alte seturi de indicatori dezvoltai;
- s aib utilitate pentru dezvoltarea de politici de sntate;
- s permit modificri.

Cum se utilizeaz indicatorii de calitate?

n general indicatorii de calitate sunt utilizai pentru mbuntirea calitii, n scop de evaluare i
pentru cercetare.

mbuntirea calitii

Indicatorii de calitate pot servi la mbuntirea calitii att la nivelul unei organizaii ct i la nivelul
unui sistem furnizor de ngrijiri de sntate.
Pentru a mbunti calitatea ntr-o organizaie sunt necesari urmtorii pai:
- identificarea problemelor ce pot fi mbuntite,
- selectarea msurilor adecvate i utilizarea lor n vederea obinerii unei evaluri de baz a practicii
medicale,
- utilizarea msurilor adoptate pentru monitorizarea efectelor i eforturilor de mbuntire a
performanei.
Rezultatele unui indicator de calitate de baz pot fi utilizate pentru mai buna nelegere a unei
probleme de calitate, furnizeaz motivaia pentru schimbare i stabilesc o baz pentru comparaii ntre
organizaii sau n timp.
Rezultatele de baz permit utilizatorului s prioritizeze ariile ce necesit mbuntiri. Rezultatele
obinute n urma msurtorilor repetate ale performanelor clinice pot fi utilizate n programele de
mbuntire intern a calitii i evaluarea mbuntirii performanei n urma eforturilor de schimbare.
Indicatorii de calitate pot fi utilizai i n evaluri externe, la nivel naional sau regional, pentru
stimularea organizaiilor ce furnizeaz servicii de sntate de a adopta msuri interne de
cretere a calitii. De obicei, beneficiarii unor astfel de evaluri externe sunt chiar organizaiile participante
sau instituii finanatoare. Astfel de evaluri sunt realizate de instituii care colecteaz date periodic, le verific
validitatea i ntocmesc rapoarte privind calitatea serviciilor de sntate furnizate, n formate ce permit, pe de
o parte, comparaii directe ntre furnizori, dar i clasificri ale acestora.

Evaluarea performanelor

Utilizarea indicatorilor de calitate n scopul evalurii performanelor include luarea deciziilor de ctre
cumprtor sau consumator, acreditare i evaluare extern a calitii. De asemenea, utilizarea indicatorilor
pentru evaluarea performanelor poate fi similar cazului mbuntirii externe a calitii, aceeai organizaie
18

putnd s utilizeze msurarea calitii n ambele scopuri, dar, n acest caz, validitatea i recunoaterea
general a indicatorilor trebuie s fie foarte mare. Aceasta permite asigurarea unor comparaii corecte i
asigur realizarea indicatorilor de performan predefinii.
Beneficiarii unor astfel de evaluri ale performanei sunt de obicei, cumprtorii de servicii de
sntate (finanatorii sau pacienii).
Interesul lor principal este de a folosi astfel de date pentru selectarea furnizorilor sau acordarea de
beneficii financiare n vederea recunoaterii performanelor. Compararea grupurilor de furnizori pe baza datel
or de performan permiteclasificarea acestora pe arii clinice, servicii furnizate etc. Unii furnizori de servicii de
sntate obinuiesc s transmit la intervale regulate astfel de evaluri ale performanelor pentru beneficiari.
n ultimii ani, exist numeroase exemple de ncercri de plat a furnizorilor de servicii de sntate pe baza
analizelor de calitate. Uneori, furnizorii de servicii de sntate pot fi ei nii beneficiarii unor astfel de
evaluri pentru implementarea unor programe de mbuntire intern a calitii n vederea acreditrii.

Cercetare

Indicatorii de calitate sunt utilizai n cercetare pentru dezvoltarea sau producerea de noi informaii
privind sistemul de sntate ce pot fi generalizate la un numr mare de organizaii i determin baza de
dezvoltare a politicilor de sntate. Cercetarea calitii este adesea necesar n evaluarea programelor, a
impactului schimbrilor generate de diferitele politici de sntate asupra calitii ngrijirilor de sntate.
Utilizarea indicatorilor de calitate n scop de cercetare, ncomparaie cu utilizarea lor n alte scopuri,
necesit obinerea de date pe loturi mari i analize complexe. Totui, utilizarea indicatorilor de calitate i
pentru alte scopuri devine extrem de util i pentru cercetare.

CAP. I I . INFECIILE NOSOCOMI ALE N CHI RURGI A ONCOLOGIC
2.1. CADRU GENERAL
Infectia nozocomiala a devenit una din problemele majore ale asistentei medicale contemporane.
Morbiditatea crescuta si omniprezenta, consecintele ei, inclusiv letalitatea, precum impactul negativ in starea
de sanatate a celor ingrijiti, stresul psihic apasator asupra ofertantilor deservicii medicale si pierderile
economice rezultate din costurile ingrijirilor suplimentare, impun adoptarea unor strategii fezabile
si priorizate, cu obiective orientate spre implementarea unor masuri de prevenire si limitare (control) ale
infectiilor nozocomiale.
Pe parcursul istoriei omenirii exista nenumerate dovezi pentru prezenta in randul populatiei a unor
boli infectioase care au produs epidemii sau pandemii devastatoare cu pierderi umane insemnate- (ciuma,
variola, pesta, holera, poliomielita, difteria, gripa, etc.) sau care au evoluat endemic, mai putin zgomotos, dar
cu consecinte tot atat de insemnate in morbiditate si mortalitate(sifilisul, malaria, tetanosul, hepatita virala B
si C, infectia HIV, etc.).
Caracteristica comuna a acestor boli 'clasice' a fost aceea ca au afectat, in majoritatea cazurilor,
persoane sanatoase din populatie / comunitate, cu o stare de sanatate neatinsa de infectia respectiva pana la
aparitia ei incolectivitate / comunitate / populatie.
In controlul si limitarea gravitatii sau extinderii acestor boli transmisibile, perioada anilor 1930-
1940 si anii urmatori ai secolului XX, au adus mijloaceimportante de actiune prin: descoperirea chimioterapeut
icelor / antibioticelor, perfectionarea preventiei prin vaccinare si prin dezvoltarea tehnicilor medicale de
ingrijiri.
Astfel, o serie de boli infectioase transmisibile au devenit eradicate (variola), sporadice sau
eliminate teritorial(poliomielita, difteria, tetanosul) sau controlate atat prin terapie etiologica (sifilisul, holera,
pesta)cat si prin imunoprofilaxie specifica (difteria, tetanosul, hepatita B).
In mod paradoxal, concomitent cu dezvoltarea cunostintelor medicale, a tehnologiei de investigare si a
metodologiei ingrijirilor, in zilele noastre cel putin 80 de infectii, cu agenti etiologici (bacteriani, virali,
parazitari si micotici) vechi si cunoscuti, dar semnificativ modificati sau, dimpotriva cu agenti etiologici nou
19

descoperiti, patogeni sau facultativ patogeni, produc serioase probleme de boala 'secundara' la pacientii
ingrijiti, in primul rand in spitale, dar nu numai.
Caracteristica comuna a acestor infectii, pe langa indexul de gravitate crescut si dificultatile privind
eficienta terapiilor obisnuite, este aceea ca ele apar la persoane cu diferite boli pentru care primesc ingrijiri
medicale si care, prin boala de baza sau prin terapia primita, au o deficienta imuna mai mult sau mai putin
accentuata, cu limitarea posibilitatilor de aparare prin mijloacele biologice naturale, proprii, fata de infectii.
Astfel, acesti pacienti sunt deosebit de vulnerabili in contractarea unor infectii, prin mecanisme de
transmitere a infectiei corelabile cu agresiunile din mediul de spital,tehnica ingrijirilor medicale primite si
profesionalitatea cu care sunt 'protejate' de catre prestatorii ingrijirilor medicale.
Legislatia romana in vigoare, Ordinul Ministrului Sanatatii (Ord. MS) nr. 994 din 2004, defineste
notiunea de infectie nozocomiala dupa cum urmeaza: 'Infectia nozocomiala este infectia contractata in spital
sau in alte unitati sanitare cu paturi si se refera la orice boala datorata microorganismelor, boala ce poate fi
recunoscuta clinic sau microbiologic, care afecteaza fie bolnavul datorita internarii lui in spital sau ingrijirilor
primite, fie pacientul spitalizat sau in tratament ambulatoriu, fie personalul sanitar datorita activitatii sale,
indiferent daca simptomele bolii apar sau nu in timp ce persoana respectiva se afla in spital'.
Pentru ca o infectie sa fie dovedita ca nozocomiala, trebuie sa nu existe dovada ca infectia era
prezenta sau nu in perioada de incubatie in momentul internarii in spital. Nu se considera infectie nozocomiala
infectia asociata cu o complicatie sau o extindere a unei infectii prezente la internare precum si infectia
transplacentara la nou-nascut.
Dezvoltarea continua a cunostintelor medicale si complexitatea progresiva a tehnicilor deingrijiri, in
mod paradoxal, cresc masa pacientilor expusi la riscul contractarii unei infectii.
In paralel cu aceasta crestere a numarului de expusi riscului, constatam o crestere semnificativa
sicontinua a numarului de infectii, cu tot efortul indreptat spre perfectionarea metodelor de prevenire /
evitare a infectiei.
Sunt clasice si unanim acceptate cateva elemente principale,recunoscute ca riscuri pentru infectia
nozocomiala, dupa caz, de utilitate pentru evitarea infectie inozocomiale in cazul supravegherii / controlului
acestora:
- starea biologica a persoanei ingrijite (varsta, supraponderalitate, subnutritie, alcoolism,fumat, boli
cronice consumptive, imunosupresie naturala sau postterapeutica, interventii invazive recente,
implanturi si proteze in antecedente, etc.);
- numarul si durata interventiilor si investigatiilor invazive recente sau actuale, intubatie, respiratie
asistata, cateterism vascular central sau periferic, sonda de alimentare sau naso-
gastrica, cateterism uretro-vezical, medicatia, inclusiv conduita profesionala privind utilizarea
antibioticelor, etc.;
- pregatirea profesionala a personalului medical, conduita privind utilizarea antibioticelor, durata si
frecventa relatiei profesionale intre bolnav si personalul de ingrijire,comportamentul privind conditiile
de igiena a ingrijitorului si asistatului, spalarea / decontaminarea mainilor ingrijitorului, igiena
alimentatiei bolnavului, etc.;
- intretinerea conditiilor de igiena din mediul de acordare al ingrijirilor si al spatiilor conexe,dotarea
unitatii cu utilitati, materiale sanitare si tehnica medicala, starea economico-financiara a unitatii, etc.;
- cunostintele profesionale si comportamentul adecvat pentru respectarea principiului precautiunilor
universale.
In contextul complex al determinantilor si conditiilor favorizante ale infectiilor nozocomiale se
considera, pe baza statisticilor de specialitate consacrate acestui subiect ca o treime din infectiile nozocomiale
nu sunt eradicabile (sunt o realitate inevitabila, insotitoare ale ingrijirilor medicale), o treime sunt doar partial
evitabile prin supravegherea atenta a conditiilor favorizante si de risc, respectiv comportament preventiv
adecvat, individualizat si profesionist, in toate prestatiilefurnizate pe toata durata ingrijirilor, in timp ce o
treime sunt infectii nozocomiale evitabile in cazul respectarii conditiilor anterior evocate.
Pe baza datelor din literatura de specialitate, in tarile dezvoltate socio-economic si cu un sistem de
asistenta medico-sanitara functionala, cu tot efortul profesional si material, ponderea infectiilor nozocomiale
este intre 5 si 21 la suta din asistati si are o tendinta obiectiv prognozabila pentru o crestere in continuare.In
Romania, desi unele investigatii / evaluari tintite indica o frecventa considerabila
20

pentruinfectiile nozocomiale, ponderea infectiilor nozocomiale recunoscute, diagnosticate si / sauraportate
este in cele mai multe unitati de asistenta medicala cu paturi, mult sub 1 la suta din cei asistati medical.
La ora actuala, morbiditatea prin infectiile nozocomiale este semnificativ crescuta in toate tarile lumii,
motiv pentru care ea a devenit o problema prioritara de sanatate publica care se poateconstitui intr-
un criteriu de evaluare pentru calitatea ingrijirilor medicale si managementulserviciilor de ingrijiri.
In multe tari dezvoltate supravegherea si controlul infectiilor nozocomiale a devenit
oadevarata supraspecializare in epidemiologie si infectologie sub denumirea de epidemiologieclinica.
Obiectivele principale ale epidemiologiei clinice intr-un spital / sectie de spital:
- observarea continua si evaluarea caracteristicilor cantitative si calitative ale sindroamelor infectioase la
bolnavii asistati, analiza si interpretarea modificarilor care pot avea loc inspectrul de manifestare clinica
si epidemiologica a sindroamelor infectioase observate;
- identificarea cauzelor comune sau specifice, generale sau locale, care pot favoriza aparitiaunor infectii
nozocomiale in unitatea sanitara cu paturi (cele mai comune sau frecvente modalitati / mecanisme de
facilitare a transmiterii infectiilor de la bolnav la bolnav, de la personal la bolnav si invers, respectiv din mediul
de spital (dotari, materiale, instrumente,etc.) la bolnav sau personalul de ingrijire;
- definirea aspectelor majore a epidemiologiei infectiilor nozocomiale in conditiile concrete ale unitatii si
cunoasterea aspectelor caracteristice a evolutiei unor sindroame infectioase clinic manifeste din unitate;
- cautarea, identificarea si utilizarea celor mai adecvate metode, manopere si proceduriinglobate intr-o
strategie proprie prin care pot fi prevenite si / sau eliminate principalele cauze favorizante a aparitiei infectiei
nozocomiale se poate obtine limitarea difuziunii unei infectii aparute la bolnavii asistati sau personalul de
ingrijire.
Legislatia in vigoare cuprinde un numar de 13 grupe principale de infectii nozocomiale, fiecare fiind
identificabila prin elemente clinice si paraclinice relevante, prevazute in definitia decaz standardizata si
specifica:
1. Infectiile cailor urinare;
2. Infectiile postoperatorii locale (de plaga sau de cavitate operatorie) ;
3. Infectiile cailor respiratorii;
4. Infectiile cutanate si ale tesuturilor moi subcutane;
5. Infectiile cardio-vasculare;
6. Infectiile osoase si ale articulatiilor;
7. Infectiile tractului digestiv;
8. Infectiile genitale;
9. Infectiile sistemului nervos central;
10. Infectiile ochiului, urechii, faringelui si cavitatii bucale;
11. Infectii sistemice diseminate (septicemia) si starea toxemica infectioasa;
12. Infectii nozocomiale la bolnavii cu spitalizare cronica, de lunga durata;
13. Infectii cu microorganisme genetic modificate artificial si cu transmitere accidentalasau prin actiuni
intentionale.
Nu pot fi considerate infectii nozocomiale acele infectii care:
- au fost prezente la admiterea bolnavului in spital sau infectiile care apar ca o complicatie sau
exacerbare a unei infectii anterior semnalate sau daca etiologia dovedita a infectiei care apare in
timpul spitalizarii este identica cu o infectie dovedita anterior admiterii in spital;
- infectiile transplacentare ale nou nascutului care se manifesta clinic sau sunt identificate in primele 48-
72 ore de la nastere (herpes simplex, toxoplasmoza,rubeola congenitala, citomegalia, sifilis congenital,
etc.) sau daca este posibila transmiterea infectiei in-utero sau intra-partum prin infectia dovedita a
gravidei sau parturientei (de ex. infectia HIV, Hepatita C, etc);
- colonizare microbiana identificata fara nici o manifestare clinica sau sindromul inflamator tegumentar
sau al mucoaselor cauzat prin agenti chimici sau toxici;
- infectiile personalului medico-sanitar care sunt boli infectioase curente sau cu frecventa in comunitate,
dar nu sunt recunoscute la nivelul persoanelor ingrijite in unitate sau cele care apar ca urmare
dovedita, a nerespectarii unor proceduri sau manopere / tehnici de protectie, disponibile si eficiente,
pentru prevenirea infectiei la locul de munca.
21


2.2 . FACTORI DE RISC PENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALE

Cei mai importanti factori de risc intrinseci pentru infectie nozocomiala:
- Infectia urinara
- Patologie de baza cronica si grava
- Sexul feminin
- Varsta inaintata
- Retentie urinara sau disurie
- Pneumonie
- Alcoolism cronic
- Boli cronice cardio-vasculare
- Boli cronice pulmonare
- Infectie virala respiratorie recenta
- Interventie chirurgicala intraabdominala si intratoracica
- Imunosupresie
- Stare comatoasa
Infectie postoperatorie:
Varsta inaintata
Obezitatea sau subponderalitatea
Traumatisme
Diabet
Afectiuni oncologice
Psoriazis
Focar de infectie in afara campului operator
Imunosupresie si tratament cu steroide.
Bacteriemie (septicemie):
Varsta de sub 1 an si peste 60 ani
Subnutritie
Alimentare parenterala
Afectiune oncologica
Ciroza hepatica
Interventii chirurgicale vasculare si gastro-enterale
Paralizii / pareze ale membrelor
Imunosupresie
Afectiuni ale pielii prin arsuri, psoriazis
Factorii de risc extrinseci sunt in relatie directa cu ingrijirile acordate in spital si pot fi incadrati in doua
categorii: factori de risc care sunt supravegheati si controlati prin politica si strategia de management al
unitatii si factori de risc care sunt controlabili si evitabili exclusiv prin activitatea profesionala a personalului
ofertant al ingrijirilor.
In prima categorie pot fi incadrati:
- politica de acoperire a serviciilor cu personal calificat si instruit;
- accesibilitatea la supraveghere si investigarea microbiologica a riscului sau infectiei;
- politica de antibioticoterapie preventiva si in scopuri terapeutice;
- strategia de intretinere (curatenie, decontaminare) a mediului de spital;
- strategia sterilizarii, mentinerea sterilitatii si dotarea aferenta;
- dotarea si utilizarea arealelor de interventii aseptice, septice si anexele lor;
- asigurarea circuitelor functionale si a conditiilor de izolare functionala;
- rationalitatea respectarii indicatorilor de utilizare a paturilor si rulajul bolnavilor;
- respectarea profilului si competentei de activitate acreditata pentru unitate / sectie;
- accesibilitatea adecvata a personalului pentru asigurarea igienei personale cu accent pe igiena mainilor
si utilizarea mijloacelor de protectie individuala;
22

- asigurarea suportului financiar necesar pentru functionarea in bune conditii a serviciilor.
In cea de a doua categorie a factorilor de risc extrinseci pot fi incadrati:
- deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al personalului;
- deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale;
- deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei;
- deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii;
- deficiente in respectarea conditiilor adecvate de decontaminare / dezinfectie;
- deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor;
- utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau instrumentare;
- prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare;
- deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al personalului;
- deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale;
- deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei;
- deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii;-deficiente in respectarea conditiilor adecvate
de decontaminare / dezinfectie;
- deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor;
- utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau instrumentare;
- prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare;
- deficiente in alegerea unor alternative de ingrijire cu risc mai scazut si individualizat infunctie de
evaluarea celui ingrijit si in functie de riscurile extrinseci cunoscute:
- interventii diagnostice invazive;
- tehnici operatorii cu risc recunoscut;
- respiratie asistata, tracheostomie;
- interventii chirurgicale in urgenta;
- pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii;
- cateterisme, intubatii, drenaje;
- sutura si toaleta plagii operatorii;
- terapie imunosupresiva si antibioticoterapia;
- izolare functionala si / sau terapeutica adecvata.
- deficiente in colaborarea pluridisciplinara dupa caz investigarea etiologica a infectiei;
- absenta sau disfunctionalitate in supravegherea si prevenirea infectiilor nozocomiale;
- absenta nominalizarii responsabilitatilor specifice pentru supravegherea si controlul prevenirii
infectiilor nozocomiale;
- omiterea intentionata a sesizarii, raportarii si notificarii infectiei constatate;
- lipsa colaborarii profesionale cu serviciile abilitate de epidemiologie;
- adoptarea unui concept de 'infectie nozocomiala = culpa medicala', respectiv infectia nozocomiala este
un atribut al serviciilor medicale din afara spitalului.
Interpretarea rezultatelor evaluarii se efectueaza pe baza de indicatori cantitativi si calitativi privind:
- incidenta infectiilor nozocomiale prin raportarea numarului de cazuri noi de infectiinozocomiale, intr-o
unitate de timp si la o populatie asistata prin spitalizare (numar externati) in acelasi interval de timp;
- prevalenta infectiei nozocomiale prin existenta la un moment dat (intr-o unitate de timp stabilit) a
unor infectii nozocomiale in evolutie, raportate la o populatie analizata dinspital / sectie (existenti in
sectie).
Indicatorii calitativi se refera la:
- numarul cazurilor de infectii nozocomiale depistate / unitate si timp determinat;
- numarul cazurilor de infectii nozocomiale investigate in laborator, pentru etiologie, in raport cu
numarul infectiilor depistate;
- procentul probelor biologice pozitive in raport cu cele investigate pentru identificare etiologica;
- numarul probelor microbiologice pozitive la care a fost testata sensibilitatea la antibiotice;
- rata incidentei infectiilor nozocomiale raportand numarul cazurilor noi la 100 externati, pe tipuri de
sectii, tipuri de infectii si unitate de timp;
23

- densitatea incidentei prin numarul cazurilor noi de infectii nozocomiale pe an si pe unitate, raportata
la numarul total de zile de spitalizare ale tuturor pacientilor asistati in aceeasi unitate si perioada de
timp;
- respectiv, forma de manifestare a procesului epidemiologic (cazuri sporadice, cumul de cazuri si stare
endemica, episod epidemic) si indice de gravitate a infectiei tratate, pe baza duratei de spitalizare
pentru rezolvarea cazului si mortalitatea / letalitatea specifica prin infectii nozocomiale.

CAPITOLUL III
APLICAIE PROTOCOL DE PREVENI RE A INFECIILOR NOSOCOMI ALE N SECIA
DE CHI RURGI E ONCOLOGIC

3.1.NORME GENERALE
Se consider c o treime din totalul infeciilor nozocomiale poate fi prevenit prin aplicarea
concomitent a urmtoarelor msuri:
1. Supravegherea local i naional a infeciilor nozocomiale. Trebuie evaluat sensibilitatea
i specificitatea msurilor de supraveghere, mai ales n cazul unor infecii dificil de diagnosticat,
cum este pneumonia la bolnavii asistai sau ventilai mecanic. n plus, trebuie dezvoltat un sistem de
evaluare i supraveghere a infeciilor nozocomiale care apar la bolnavii ngrijii la domiciliu.
2. Asigurarea c metodele de supraveghere a infeciilor nozocomiale sunt corespunztoare. Sunt
necesare dispoziii de la autoritatea care acrediteaz unitile sanitare i metode de supraveghere a
evenimentelor individual.
3. O surs de succes n profilaxia infeciilor nozocomiale este ameliorarea dispozitivelor de monitorizare
i tratament invaziv. Utilizarea unor dispozitive moderne, menite s reduc riscul infeciilor
nozocomiale este recomandat. ntre modificarea comportamentului uman (msuri de asepsie)
i ameliorarea dispozitivelor
4. ultimul aspect s-a dovedit ntotdeauna mai fezabil i mai eficient. n acelai sens, progresul
metodelor neinvazive de monitorizare reduce riscul infeciilor nozocomiale prin respectarea barierelor
naturale de aprare a pacientului (piele, mucoase).
5. Este necesar un control riguros al antibioterapiei (din punctul de vedere al indicaiei, al antibioticului i
duratei tratamentului). Se sper c n viitor vor fi disponibile noi metode de tratament: vaccinarea i
flora competitiv.
6. Introducerea pe scar tot mai larg a xenotransplantelor ridic problema apariiei unor zoonoze,
nemaintlnite pn n prezent. Rolul microbiologiei n acest context este crucial.
7. Acolo unde tuberculoza a fost stpnit, s-a demonstrat c limitarea unei mbolnviri infecioase este
posibil prin colaborarea ntre factorii medicali, comunitari i organizaii cu rol de control. Dar pe lng
bolile infecioase, se prevede c n viitorul foarte apropiat va fi necesar
icontrolul afeciunilor provocate de noxele specifice epocii noastre: polimeri, unde magnetice,contam
inarea mediului cu medicamente, etc.

CIRCULAIA PERSONALULUI N SPITAL

a). Separarea personalului sanitar mediu, auxiliar de ngrijire pe compartimente septice i aseptice n toate
turele.
b). n cazul n care necesitile serviciului, grzi, urgene, impun medicului de a trece de la un sector septic la
unui aseptic, acesta are obligaia de a-i spla i dezinfecta minile i de a schimba echipamentul de protecie.
c). Interzicerea circulaiei personalului de la seciile septice la cele aseptice i invers, cu excepia medicilor.
24

d). Interzicerea accesului n slile de operaie i slile de natere a personalului care nu face parte din echipa
de intervenie, cu excepia persoanelor cu drept de control stabilite prin norme. Acestea pot intra n sal odat
cu echipa sau ntre intervenii, dar nu n timpul interveniilor.
e). Interzicerea accesului altui personal dect cel destinat pentru lucru n locurile respective n blocul
alimentar, laboratorul de soluii perfuzabile i n staiile de sterilizare.

ECHIPAMENTUL DE PROTECIE

a). Portul echipamentului de protecie prevzut de normele MS, pe tot timpul prestaiei n unitate, de ctre
personalul medico-sanitar ct i de persoanele care presteaz o activitate ocazional sau dirijat (elevi,
studeni, personal de ntreinere).
b). Portul obligatoriu al echipamentului pentru intervenii chirurgicale de ctre personalul care lucreaz n
intervenii n slile de operaii i de nateri.
c). Schimbarea obligatorie a echipamentului de ctre personalul dare lucreaz n secii de boli contagioase i
secii cu compartimente septice la ieirea din salonul respectiv.
d). Personalul care lucreaz n saloanele de mari receptivi (prematuri, distrofici, bolnavi cu transplanturi, etc.)
este obligat s pun echipament steril la intrarea n salon, insistndu-se asupra portului corect al mtii (masca
din 4 straturi de tifon, purtat pe nas, schimbat dup30 minute de folosire).
e). Personalul care lucreaz n secii septice precum i n secii cu receptivitate mare (anestezie terapie-
intensiv) va purta obligatoriu halate colorate diferit. Se recomand culoarea galben pentru personalul din
seciile septice i culoarea albastr pentru personalul din seciile cu receptivitate mare 1.2.2.6 Interzicerea
accesului n spital a personalului retribuit sau a celui ocazional sau dirijat cu haine i nclminte de strad n
seciile de nou-nscui, prematuri,distrofici, anestezie terapie-intensiv, blocuri operatorii, blocuri de natere.
OBLIGAII PRIVIND ACTUL MEDICAL
a). Efectuarea anamnezei i a examenului clinic complet la internare, n scopul depistrii oricrei infecii sau
boli transmisibile (sau suspiciuni de boal transmisibil) i n caz de suspiciune, recoltarea imediat a probelor
pentru examene microbiologice.
b). Urmrirea n cadrul supravegherii clinice zilnice a semnelor i simptomelor caracteristice strii de
infecie respiratorie (coriz, tuse, strnut), boal diareic (scaune diareice, vrsturi, pierdere n greutate la
copil, etc), infecie cutanat, urinar, genital, infecie la plag,sindrom febril, etc.
c). Recoltarea probelor de laborator pentru diagnostic microbiologic la apariia primelor semne de infecie,
nainte de administrarea de antibiotice sau chimioterapice.
d). Recoltarea probelor de laborator la contaci pentru depistarea purttorilor, la orice suspiciune
epidemiologic.
e). Tratamentul cu antibiotice i chimioterapice orientat n funcie de antibiogram i evoluia clinic a
bolnavului, a metodelor i tehnicilor celor mai adecvate n efectuarea interveniilor chirurgicale, exploratorii i
terapeutice, pentru evitarea complicaiilor septice.
f). Respectarea cu strictee a regulilor de tehnic aseptic specifice fiecrei proceduri medico-chirurgicale, n
scopul eliminrii contaminrii sterilelor i evitrii introducerii microorganismelor n esuturile i mucoasele
organismului n timpul efecturii acestor proceduri.
g). Recipientele cu produse patologice (eprubete, sticlue, borcane) folosite pentru diagnostic delaborator,
dup fiecare utilizare vor fi autoclavate la laborator, nainte de splare, iar dup splare vor fi din nou
sterilizate la autoclav.
h). Efectuarea obligatorie a diagnosticului microbiologic la bolnavii decedai n spital cu diagnostic de infecie
(cauz principal sau asociat).
i). Menionarea n foaia de observaie a oricrei stri de infecie (simptome, semne) a probelor pentru
diagnostic microbiologic i a datei recoltrilor, a rezultatelor examenelor de laborator,diagnosticului i
tratamentului antiinfecios.
j). Menionarea n foaia de observaie a diagnosticului de infecie intraspitaliceasc, ori de cte ori sunt
elemente clinice i epidemiologice care dovedesc c infecia a fost contractat n timpul i din cauza spitalizrii.
25

k). nscrierea zilnic n registrul de infecii interioare existent n secie a tuturor
cazurilor diagnosticate ca infecii intraspitaliceti i raportarea ctre forul ierarhic superior conform
reglementrilor legale.
l). Asigurarea izolrii prin amplasare i izolrii funcionale a bolnavilor receptivi.
m). Aplicarea msurilor antiepidemice la orice caz de infecie; transferul imediat de boli contagioase a cazurilor
sau suspecilor de boli transmisibile, carantinarea contactanilor receptivi n saloane separate, pe perioad
egal cu incubaia maxim de la ultimul contact; izolarea bolnavilor septici n saloane sau compartimente
prevzute pentru aceasta, lund toate msurile de izolare funcional, msuri privind personalul,
efectuarea examenelor microbiologice, dezinfecia obiectelor i a echipamentului, curenia general i
dezinfecia ncperilor i a mobilierului,efectuarea dezinfeciei salonului din care a fost evacuat bolnavul septic
sau contagios, dezinfecia mijloacelor de transport (salvri, autoturisme) care au transportat bolnavi contagioi
IGIENA BOLNAVILOR I ASISTAILOR
a). Prelucrarea igienic a bolnavului la internare (mbiere prin du, tierea unghiilor, la nevoie deparazitare).
Dac starea bolnavului nu permite mbierea, se asigur splarea prin tergere umed.
b). Cabinetele de consultaii, la internare vor fi dotate cu: termometre dezinfectate, de utilizare individual.
c). Valve i specule sterile de utilizare individual n cabinete de obstetric i cele de ginecologie.
d). Aleze curate de utilizare individual.
e). Truse individuale sterile (aparate i lame de ras) pentru toaleta local.
f). Apstoare de limb, sonde, pense, siringi, ace, etc. sterile.
g). nscrierea tuturor cazurilor de pediculoza internate n spital din teren sau prin transfer, ntr-un caiet special
i anunarea lor la centrul sanitar-antiepidemic.
h). Consultarea, trierea i repartizarea bolnavilor de la internare i conducerea lui de ctre infirmier la salonul
la care a fost repartizat.
i). Asigurarea de lenjerie curat pentru fiecare bolnav nou internat i schimbarea acesteia ori de cte ori e
nevoie i cel puin o dat pe sptmn.
j). La bolnavii care prezint incontinen de urin sau fecale, la cei care au vrsturi, supuraii precum i la copii
mici salteaua se acoper cu o muama sau hus de plastic care se spal i se va terge cu soluie dezinfectant
zilnic, precum i ori de cte ori e nevoie.
k). Asigurarea splrii paturilor, huselor (dosurilor) de pern i de saltea ori de cte ori e nevoie i cel puin
semestrial.
l). Asigurarea n timpul internrii a toaletei zilnice a bolnavilor i mbierea acestora cel puin o
dat pe sptmn i de cte ori e nevoie. mbierea obligatorie n ziua dinaintea operaiei a bolnavilor ce se
supun interveniilor chirurgicale (excepie urgenele).
m). Asigurarea cu termometre dezinfectate, de utilizare individual, pentru fiecare bolnav.
n). Asigurarea asistailor la care este necesar, cu plosc, oli sau urinar, dezinfectat i uscat,nainte de fiecare
utilizare.
o). Interzicerea purtrii n spital, de ctre bolnavi, a efectelor personale. Efectele personale ale bolnavilor vor
fi depuse la magazia pentru efectele bolnavilor.
p). Deparazitarea efectelor bolnavilor parazitai.
q). Dezinfecia efectelor personale ale bolnavilor internai n seciile de boli contagioase.
r). Reglementarea circulaiei bolnavilor n special (n aa fel nct s fie respectate izolrile stabilite) i
programarea examenelor de specialitate pentru a evita supraaglomerri i ntlnirea bolnavilor septici i
potenial septici cu cei receptivi.
s). Asigurarea obiectelor individuale (pahar sau can pentru but ap, spun prosoape i hrtie igienic) i
asigurarea pentru fiecare bolnav a lenjeriei curate de pat i de corp conform haremurilor i schimbarea
acesteia cel puin sptmnal i ori de cte ori e nevoie.
t). Instruirea bolnavilor (i familiei) s-i procure past i perie de dini, batiste i pieptene.
u). Educarea permanent a bolnavilor asupra comportamentului igienic n spital.

IGIENA LENJERIEI
a). Colectarea lenjeriei de pat i de corp utilizate va fi fcut n saci de doc curai care se nchid la gur imediat
dup colectare. Lenjeria cu umiditate excesiv se colecteaz n saci de material plastic sau impermeabilizai.
26

Sacii care s-au folosit pentru colectarea i transportarea lenjeriei se dezinfecteaz chimic dup fiecare
transport. Dup dezinfectare sacii se spal odat cu lenjeria.
b). Efectuarea splrii mecanice a rufriei dup prescripiile productorului aparaturii privind procesul de
splare i respectarea timpului de splare cu ap la cel puin 80C timp de 30 de minute sau 60 timp de 60 de
minute.
c). Rufria de pat i corp provenit de la seciile de nou-nscui, pediatrie, contagioase, dermato-venerice i
tuberculoz i de la bolnavii septici, precum i cea murdrit cu snge sau produse patologice va fi colectat
separat i transportat la spltorie unde se supune dezinfeciei chimice nainte de splare. Aceast lenjerie se
spal separat.
d). Sterilizarea nainte de splare a lenjeriei provenite de la bolnavii cu antrax.
e). Splarea n program separat a rufriei provenite de la seciile (compartimentele) de nou-nscui, prematuri
i obstetric.
f). Clcatul obligatoriu al ntregii lenjerii folosite n spital n afara celei supuse sterilizrii.
g). Asigurarea depozitrii separate a lenjeriei curate, n spaii separate ferite de praf i umezeal i de
posibiliti de contaminare prin insecte sau roztoare.

IGIENA BLOCULUI OPERATOR

a). Organizarea blocului operator astfel nct s cuprind o zon aseptic destinat operaiilor aseptice i o
zon septic, destinat interveniilor septice. Este recomandabil ca fiecare zon s aib sal de splare
chirurgical i mbrcare a echipamentului steril, camer de colectarea instrumentelor utilizate, spaiu separat
pentru depozitul de sterile.
b). Programarea nti a operaiilor aseptice i apoi a celor septice n unitile n care nu exist dect o singur
sal de operaie.
c). Slile de operaie se debaraseaz i se cur dup fiecare operaie. La sfritul programului operator se
face curenia i dezinfecia slilor de operaie i a anexelor.
d). Slile de operaie se cur i se dezinfecteaz cup fiecare operaie.
e). Dezinfecia ciclic a slilor de operaie se face sptmnal (n ziua de repaus a slii).
f). n operaiile de curire i dezinfecie menionate se cuprind att slile de operaie ct i slile de splare a
instrumentelor, splare chirurgical i mbrcare steril.
g). Curenia spaiilor de circulaie n blocul operator se efectueaz ori de cte ori e nevoie i obligatoriu zilnic,
dup curenia i dezinfecia blocului operator.
h). Limitarea la maximum a circulaiei pe coridoarele blocului operator, asigurarea ventilaiei sau aerisirii
regulate a acestora.
i). Limitarea la maximum a circulaiei, intrrilor i ieirilor n slile de operaie n timpul programului operator
printr-o bun pregtire a materialelor necesare pentru intervenii i stabilirea msurilor de mpiedicare a
ptrunderii persoanelor care nu fac parte din echipa operatorie.
j). La slile prevzute cu sisteme de ventilaie se va urmri eficiena instalaiilor defiltrare/sterilizare a aerului.
Slile fr asemenea sisteme se aerisesc dup programul operator, n timpul efecturii cureniei i nainte de
dezinfecie.
CONTROLUL MICROBIOLOGIC
a). Controlul microbiologic al personalului medico-sanitar i a asistailor .
b). Personalul medico-sanitar, bolnavii i asistaii se controleaz microbiologic (probe de pe tegumente, din
secreii nazale i faringe, materii fecale i altele) ori de cte ori este nevoie, la apariia cazului (suspectului) de
infecie intraspitaliceasc. Examenele se efectueaz pentru bolnavii i asistaii contaci cu cazul respectiv (sau
expui la acelai focar de risc) i personalul care a participat la ngrijirea lui. Aceste controale
nu nlocuiesc examenele medicale la angajare i controalele medicale periodice prevzute prin Ordinul MS
nr.15/1982.
c). Controlul microbiologic al sterilizrii se efectueaz pentru stabilirea modalitilor dencrcarea aparatelor
dup interveniile de ntreinere i lunar, pentru fiecare aparat. Controlul microbiologic al sterilitii
materialelor sanitare se efectueaz lunar iar controlul apei sterile de la slile de operaie, sptmnal.
27

d). Controlul microbiologic al condiiilor de igien (aeromicroflor, suprafee i inventar moale,utilaje din
blocurile alimentare) se efectueaz n urmtoarele mprejurri:
- n materniti, secii de nou-nscui, prematuri, distrofici, secii de pediatrie (pentru copii 0-3 ani), la apariia
oricrui caz de infecie interioar.
- n celelalte secii, la apariia de cazuri de boli transmisibile, la izbucniri de infecii intraspitaliceti i ori de cte
ori frecvena crescut a cazurilor de infecie ridic ipoteza unor greeli de tehnic aspetic sau a unor surse sau
ci de transmisie din mediul spitalicesc.
e). Controlul microbiologic al medicamentelor injectabile se efectueaz potrivit Ordinului MSnr. 120/1980
pentru stabilirea normelor tehnice privind prepararea,manipularea i administrarea medicamentelor
injectabile elaborate n farmaciile de spital.
f). Controlul microbiologic al medicamentelor neinjectabile se efectueaz pentru verificarea modului de
preparare, pstrare i administrare.
g). Controlul microbiologic al condiiilor de transport, depozitare, preparare i distribuire a alimentelor se
efectueaz conform normelor n vigoare.
h). Controlul cureniei de rutin se face prin observare direct. Controlul eficienei metodelor de curenie i
dezinfecie se face n urmtoarele mprejurri:
- verificarea eficienei metodelor folosite, periodic planificate n cadrul autocontroalelor;
- la introducerea de noi metode, aparate, substane sau produse de curenie i dezinfecie;
- n izbucniri epidemice, cnd se presupune c frecvena mbolnvirilor este legat deficiena de dezinfecie.

NORME TEHNICE SPECIALE PRIVIND CURENIA I DEZINFECIASALOANELOR, BLOCURILOR DE OPERAII, S
LILOR DE TRATAMENTE,SPLATUL I DEZINFECTATUL MINILOR

a. Curenia general i dezinfecia ciclic a saloanelor : curenie general (splare cu ap cald i
detergeni soluie 1-2% aferestrelor, uilor, lambriurilor, mobilierului i pavimentelor; dezinfecia prin
pulverizare (stropire) a suprafeelor, mobilierului, saltelelor, pernelor i pturilor cu o soluie de aldehid
formic 3-5% i un timp de expunere de 6-12 ore urmat de aerisire sau neutralizare cu soluie de
amoniac.
Curenia i dezinfecia curent: ndeprtarea prafului i a reziduurilor solide se va face prin metode care
evit impurificarea aerului (splare, tergere umed) splarea pavimentelor se efectueaz cu ap cald i
carbonat de sodiu sol. l-2% sau detergeni sol. 1-2% folosind glei, una n care se ine crpa de curat i una
n care se descarc (se stoarce) crpa ct mai frecvent. Splarea pavimentelor se face ori de cte ori este
nevoie i cel puin de dou ori pe zi.
Mobilierul se cur cu crpe curate, umezite n soluii dezinfectante care vor fi schimbate la fiecare salon.
Este interzis folosirea pentru curirea mobilierului a crpelor i a recipientelor ntrebuinate la curirea
pavimentelor. Dup efectuarea cureniei, gleile folosite se spal, se dezinfecteaz prin tergere cu soluii
clorigene (0,5g% clor activ) i se menin uscate pn la utilizarea urmtoare: crpele, periile, teurile folosite se
spal, se dezinfecteaz prin submersare n soluii ciori gene (0,5 g % clor activ) timp de 30 de minute, dup
care se usuc i se menin uscate pn la utilizarea urmtoare. Chiuvetele i lavoarele se ntrein n
permanen curate prin splare cu ap i soluii de detergent 1-2%.Pavimentele din saloane i sli de
tratament se dezinfecteaz cu soluii de cloramin2% (0,5g % clor activ) sau hidrod. Pavimentele spaiilor de
circulaie se dezinfecteaz cu hidrod sau soluii clorigene n concentraie de 0,5g% clor activ.
b. Curenia i dezinfecia blocurilor operatorii
La sfritul programului operatori se face:
- tergerea lmpii scialitice cu o bucat de pnz curat i nmuiat n soluie dezinfectant.
- Curirea mobilierului prin splare cu soluii de detergeni 2% n ap cldu. Dup splarea i cltirea
mobilierului (mese de instrumente, masa de operaie, etc) se dezinfecteaz prin tergere cu o pnz curat
nmuiat n alcool sanitar sau detergeni amfolitici (ex. TEGO 103 S,soluie 2%).
- Suprafeele plane (pervazuri, ferestre, ui, etc.) i pereii se cur prin tergere cu o soluie de cloramin 1%
iar n cazul n care sunt murdrite cu produse patologice se spal cu ap cald li detergeni sol. 2%, se
dezinfecteaz n acelai mod.
28

- Pavimentul se spal ncepnd de la extremitatea opus ieirii din camer, cu o soluie de detergeni 2% n ap
cald i se dezinfecteaz cu o sol. Cloramin 1%.
SLILE DE OPERAIE SE CUR I SE DEZINFECTEAZ DUP FIECARE OPERAIE.
Dezinfecia ciclic a slilor de operaie se face sptmnal (n ziua de repaus a slii) prin formolizare
(vaporizare cu formol) sau stropire cu formol n concentraii de 3-5% aldehid formic i o expunere de 6-12-
ore, urmat de aerisire sau neutralizare cu soluie de amoniac sau nebulizare cu sol. Vesfene 10% asigurnd
lg Vesfene/m3, cu o expunere de 2-3 ore, urmat de aerisire.
n aciunile de curire i dezinfecie menionate se cuprind att slile de operaie ct i slile de
splare instrumente i splare chirurgical i echipare steril.
Curenia spaiilor de circulaie n blocul operator se efectueaz prin tergere umed ori de cte ori
este nevoie i obligatoriu zilnic, dup curenia i dezinfecia blocului.
Aparatura din blocul operator (anestezie, terapie intensiv, etc.) se decontamineaz prin demontare i
curire minuioas i dezinfecie, potrivit recomandrilor productorului.
Orice pies suport sterilizarea va fi supus sterilizrii. Tubulatura, sondele endotraheale, mtile de
oxigen vor fi de preferin sterilizate prin autoclavare sau dezinfectare prin fierbere, dac prin instruciunile
de utilizare date de productor nu se contraindic aceste metode, recomandndu-se altele.
n cazul utilizrii altor metode, aparate sau instalaii de sterilizare sau dezinfecie, se recomand
testarea eficienei acestora d ctre institutele de igien i sntate public.

SPLAREA I DEZINFECIA MINILOR
Splarea minilor
Splatul minilor se face sub jet de ap potabil curgtoare, spunindu-se cel puin de ou ori sau ori
de cte ori este nevoie, pentru curirea complet a tegumentelor. n seciile de nou-nscui, obstetric
ginecologie, seciile cu profil chirurgical, n slile de tratamente de orice fel se recomand utilizarea spunului
lichid n recipiente care pot fi acionate cu cotul sau cu pedal. Spunul solid se va pstra n condiii care s
permit uscarea dup fiecare folosire. tergerea minilor n seciile menionate mai sus se face pe erveele
pentru unic utilizare(tifon, pnz).Este interzis folosirea periilor nesterile pentru splarea minilor n spital.
Pentru splare chirurgical se folosete numai ap steril i spun lichid steril sau lufe impregnate cu spun de
ras, sterilizate.

Dezinfecia minilor
Se utilizeaz antisepticele aprobate de Ministerul S. Antisepticele se aplic numai dup splarea
minilor prin turnare, ntr-o cantitate suficient pentru a umecta tegumentele, timpul decontact fiind pn la
uscarea minilor. Minile nu se terg dup aplicare de antiseptice .Soluiile antiseptice se prepar n cantiti
mici i se in n flacoane cu etichet i cu data preparrii. Nu se admite utilizarea dopurilor de plut pentru
flacoanele cu soluii antiseptice.
INFECII CU PUNCT DE PORNIRE TEGUMENTENTAR
1. CATETERE VENOASE PERIFERICE
Cateterizarea venoas este cea mai frecvent manoper medical efectuat la bolnavii din secia ATI i
chirurgie oncologic. Riscul de infecie la locul de cateterizare este dependent de mai muli factori: aplicarea
aseptic, terenul bolnavului, modul i durata de meninere a cateterului. Terenul bolnavului nu poate fi
modificat, dar toi ceilali factori sunt dependeni de personalul medical. Cel mai frecvent, flebitele asociate
cateterelor venoase periferice se datoresc ignorrii regulilor de aplicare i meninere aseptic, precum i
meninerii n poziie timp prea ndelungat.
Profilaxia flebitelor asociate cu catetere periferice
1. Tehnica aseptic de inserie:
- Personalul va purta mnui de protecie sterile, de unic folosin
- Locul unde urmeaz s fie inserat cateterul va fi dezinfectat cu Betadin timp de 1 minut(efectul preparatului
de iodin este dependent de timpul de aplicare), dup care se va spla cu alcool sau ser fiziologic steril.
29

- Cateterul se fixeaz strns cu band adeziv, pe locul de puncie se aplic un ungvent cu antibiotic, apoi un
pansament steril.
2. .Meninerea
- Cateterul se panseaz zilnic, dup acelai protocol.
- Cateterul venos periferic se menine de regul 48 de ore. Pe banda cu care este meninut n poziie se
noteaz data inseriei i data pansamentului.
- n cazul n care este necesar meninerea lui mai ndelungat, se verific zilnic starea locului de inserie i se
evalueaz simptomatologia local a bolnavului (durere, jen, etc).
3. Flebitele asociate cateterelor venoase periferice sunt mai puin frecvente n cazul utilizrii fluturailor (ace
de puncie epicranian), dar i acetia trebuie ntreinui conform aceluiai protocol i meninui n mod
normal numai 48 de ore.
Tratamentul flebitelor superficiale de cateter
1. Simptomatologie local, fr colecie purulent: fenomene celsiene localizate: tratament local cu ungvent
cu antibiotice, antiinflamatorii, msuri fizice (comprese).
2. Simptomatologie regional: flebit extins, eventual limfangit regional, cu flegmon
sau colecie purulent: tratament local (identic cu situaia anterioar), recoltare de secreie i antibiogram de
la locul de puncie, tratament sistemic antibiotic. Deoarece n serviciul nostru, cei mai frecvent izolai germeni
au fost stafilococii i E.coli, iar infecia la locul de puncie venoas este n marea majoritate a cazurilor
datorat nsmnrii de pe minile personalului medical,tratamentul antibiotic empiric (pn la identificarea
tulpinii i a sensibilitii la antibiotice) se face cu un antibiotic a crui spectru de aciune cuprinde ambii
germeni. Cel mai bun profil n acest sens l au Cefalosporinele de generaia a doua i Aminoglicozidele.

2. CATETERE VENOASE CENTRALE
Cateterizarea venelor centrale poate fi fcut cu sisteme nchise sau deschise.
Sistemele nchise (port) cu camere de umplere sunt mult mai puin expuse infeciilor nozocomiale,
deoarece bariera cutanat este perturbat numai pentru perioade scurte, cu ocazia utilizrii sistemului,
accesul se face pe un traseu scurt, subcutanat, cu ace subiri.
Cateterele venoase centrale percutanate expun bolnavul la riscul infeciilor nozocomiale prin mai multe
mecanisme:
- Infecia de la locul de puncie la vrful cateterului - este foarte rar. Semnele celsiene la locul de
puncie sunt elemente care oblig la abandonarea cii venoase centrale i abordul alteivene.
- Infectarea vrfului cateterului - situaie care pare s fie cea mai frecvent, datorat
n principal infectrii de-a lungul lumenului cateterului prin contaminare cu ocazia manipulrii
captului distal.
- Infecia hematogen - mai greu de documentat, posibil la bolnavii cu bacteriemie sau septicemie.
Profilaxie
1. Inserarea cateterului conform tehnicii aseptice (vezi inserarea cateterelor periferice).
2. Meninerea steril a locului de puncie cutanat (la fel cu meninerea cateterelor periferice).
3. Adaptarea truselor de perfuzie n condiii de sterilitate (mnui sterile, truse schimbate la nceperea
programului de perfuzie, sau zilnic n cazul perfuziei continue, sau imediat dup transfuzie).
4. Monitorizarea PVC se face n condiii aseptice. Se menine cateterul n poziie ct mai puin posibil. Se
schimb poziia la maximum 14zile, sau, dac nu este posibil, se supravegheaz semnele generale i locale de
infecie, n special flebita de ven profund abordat (subclavie, jugular intern, femural).
Tratament
1. Se suprim cateterul, se nsmneaz vrful
2. Tratament empiric cu un antibiotic antistafilococic, deoarece infeciile cateterelor venoase centrale s-au
dovedit a fi n marea majoritate a cazurilor datorate acestui germen. Tratamentul iniial (empiric) este
difereniat n funcie de tipul de cateter i motivul care a determinat abordul cii venoase centrale. (Tabel 5,
Anexa1.).
3. Tratament antibiotic n continuare, conform antibiogramei.


30

3. CATETERISME ALE ORGANELOR CAVITARECATETERE NAZO-GASTRICE
Dac cavitatea bucal i faringele sunt n mod normal colonizate cu germeni saprofiti,esofagul i
stomacul sunt n mod normal sterile.
Ascensiunea florei intestinale n cile digestive superioare este de cele mai multe ori consecutiv
obstruciei luminale la diferite nivele sau n prezena sngelui n lumen (mediu de cultur foarte bun).
Infecii digestive se pot produce prin administrarea pe sond a alimentelor contaminate cu germeni
(gastrite, enterite, etc.).
Prezena cateterului nazo-gastric (la fel ca i sonda de intubaie nazo-traheal) poate induce o infecie
nozocomial prin leziunea-edemul mucoasei nazale cu obstrucia ostiumurilor sinusale, care are ca i
consecin blocarea sinusurilor maxilare sau a trompei lui Eustachio, rezultatul fiind sinuzita sau otita.
Gradul la care pot ajunge aceste afeciuni este dependent att de starea bolnavului (starea
de contient i astfel capacitatea de a comunica simptomele) ct i de germenele nsmnat.
Profilaxie
1. Aplicare prin procedeu aseptic, dup lubrifierea cu gel hidrosolubil a cateterului.
2. Meninerea permeabilitii cii respiratorii prin toalet i soluii decongestionante.
3. Evaluarea posibilelor simptome ale bolnavului, legate de cateterul nazo-gastric.
De reinut: la un bolnav cu senzoriul alterat, cu sond nazo-gastric, n prezena febrei de etiologie neexplicat
de alte focare septice, se recomand efectuarea unei radiografii de sinusuri maxilare.
Etiologie:
Din culturile bacteriene efectuate la bolnavii cu sinuzite datorate cateterelor nazale s-au izolat cel
mai adesea germeni Gram-negativi (Pseudomonas, Acinetobacter, E.coli)(47% din cazuri)i mai rar germeni
Gram-pozitivi (Stafilococul aureu) (35% din cazuri), iar 18% din cazuri se datoresc fungilor. De menionat
c 80% dintre sinuzitele asociate cateterelor nazale sunt polibacteriene.
Tratament:
1. Se suprim cateterul nazal, se recolteaz secreie pentru cultur i antibiogram nainte de a ncepe
tratamentul antibiotic empiric. Dac sinusul nu se dreneaz se recurge la puncie-aspiraie.
2. Imipenem 0,5g IV la 6 ore sau Meropenem lg la 8 ore.
3. Alternative ale administrrii carbapenemilor sunt urmtoarele regimuri: Penicilin antipseudomonas
(Carbenicilin, Mezlocilin, Ticarcilin,Azlocilin, Piperacilin).
4. Ceftazidime +Vancomicin, Cefepime 2g IV la 12 ore.

4. CATETERE VEZICALE
Cauzele infeciilor urinare datorate cateterelor vezicale
1. Absena "splrii" normale a uretrei prin fluxul urinar micional.
2. Contaminarea urinii prin intermediul cateterului sau al jonciunii cu punga colectoare.
3. Refluxul retrograd de urin infectat n vezic , provenit din sistemul de colectare
Profilaxie
1. Manoper aseptic de inserie (Anexa 2 - Cateterizarea vezicii urinare)
2. Sistem nchis, steril de colectare.
3. Evitarea fluxului retrograd al urinii (pungi cu supap)
4. Meninerea corect a cateterului.
Tratament
Tratamentul infeciei urinare, conform antibiogramei.

INFECII NOSOCOMIALE ALE CILOR AERIENE

Pneumonia
Pneumonia este considerat a doua cea mai frecvent cauz de infecie nozocomial, fiind asociat cu
morbiditate i mortalitate semnificativ.
Factori de risc:
- Factori care in de bolnav: extreme de vrst, boala de baz de gravitate mare, imunosupresia
31

- Factori care favorizeaz colonizarea orofaringelui i/sau a stomacului cu microorganisme (administrare
de antibiotice, tratament antiacid, internare n secii de terapie intensiv, boli cronice pulmonare,
com)
- Condiii care favorizeaz aspiraia sau refluxul (intubaia endotraheal, catetere nazo-gastrice, poziie
n decubit dorsal)
- Condiii care necesit ventilaie mecanic prelungit cu expunere potenial la echipamentul de
ventilaie contaminat sau colonizarea de pe minile personalului sanitar
- Factori care altereaz toaleta pulmonar normal (procedee chirurgicale care implic capul i gtul,
toracele sau abdomenul superior, imobilizare prelungit ca urmare a traumatismelor sau a bolilor
cronice).
- Descrierea metodelor de profilaxie, diagnostic i tratament a pneumoniei n seciile deterapie intensiv
este prezentat n anexa 2.
INFECII SISTEMICE
Infeciile cu fungi
Candida sp. este considerat n prezent ca fiind a patra cauz de infecie generalizat n seciile de
chirurgie. Candida sp. este responsabil de cea mai mare rat de mortalitate datorat infeciilor generalizate.
n Europa se consider c 17% dintre infeciile dovedite microbiologic din seciile de Chirurgie Oncologic sunt
datorate Candidei sp.
Mai puin de jumtate dintre aceste infecii sunt datorate Candidei albicans, restul fiind datorate
altor specii de Candida, ceea ce ilustreaz modificarea spectrului infeciilor profunde cu fungi.
Factori de risc pentru infecii sistemice cu fungi, n principal Candida albicans, la bolnavii din seciile de
Chirurgie Oncologic:
- bolnavul neutropenic febril
- meninerea pentru durate lungi de timp a cateterelor venoase centrale
- bolnavi cu antibioterapie cu spectru larg
- toate formele de cateterisme vasculare
- ventilaia mecanic
- transfuzia sangvin
- hemodializa
- diabetul zaharat.
- tratamentul corizonic cronic
- tratamentele imunosupresive
- alimentaia parenteral total (n special administrarea lipidelor)
- prezena cateterelor urinare.
Factori de risc independeni pentru infecia nozocomial cu Candida:
- durata tratamentului antibiotic cu spectru larg anterior;
- severitatea afeciunii pentru care necesit terapie intensiv (msurat prin scorul APACHE II);
- intensitatea colonizrii cu Candida (msurat prin numrul de locuri colonizate la nivelul organismului)M
Lipsa unui sit de colonizare a Candidei constituie un factor de prognostic favorabil de 100%, adic
bolnavii la care nu s-a evideniat nici o localizare a infeciei cu Candida nu va face infecie sistemic cu acest
germen.

Profilaxie
Msurile generale de profilaxie
Administrarea profilactic de antimicotic, adjuvant tratamentului antibiotic, are eficien discutabil.

Tratament
Majoritatea (75%) bolnavilor din seciile de Chirurgie Oncologic care prezint infecie sistemic cu Candida
sunt purttori de catetere venoase centrale. In aceste cazuri se recomand scoaterea acestora. Tratamentul
medicamentos se face cu medicamente antifungice.


32



3.2 PROFILAXIA ANTIBIOTIC N CHIRURGIA ONCOLOGIC
PLGI CHIRURGICALE
Profilaxia infeciilor nozocomiale ale plgilor chirurgicale revine n principal chirurgului. Tehnica
chirurgical aseptic i profilaxia antibiotic sunt elementele cheie de prevenire a infeciilor plgilor
operatorii.
Definiie: Infecia constituit a plgii chirurgicale este caracterizat de eliminarea de puroi
din plag. In aceeai categorie se nscriu ns i plgile la care chirurgul consider necesar redeschiderea plgii
din cauza suspiciunii de infecie.
Plaga posibil infectat este acea plag operatorie care prezint semne celsiene i care prezint o
secreie seroas. Adeseori acest tip de plgi necesit tratament antibiotic nainte de confirmarea
microbiologic a prezenei unui anumit germen i antibiograma aferent.
Factorii de risc pentru infecia plgii chirurgicale:
- Statusul biologic al pacientului
- Mediul local
- Natura inoculului
Statusul biologic al pacientului este determinat de:
- Boli asociate care altereaz rspunsul organismului la contaminarea microbian: boli denutriie -
diabet zaharat, caexie, boli vasculare, insuficiene de organ i sistem - cirozahepatic, etc, SIDA
- Tratamente cortizonice
- Chimioterapia
- Stresul
- Vrsta extrem (sub un an i peste 60 de ani).
Un indicator mai fidel al riscului de infecie la plag l constituie evaluarea concomitent a statusului
biologic al bolnavului i caracteristicile actului chirurgical. Prin aceast prism se definesc urmtoarele situaii
cu risc crescut de infecie a plgii chirurgicale:
- Chirurgie abdominal;
- Durata actului chirurgical mai mare de 2 ore;
- Plag contaminat;
- Prezena a trei sau mai multe boli asociate.
Ali factori care in de tehnica operatorie: tipul de sutur, drenajul, hemostaza, profilaxia antibiotic.
Evaluarea preoperatorie a imunocompetenei pacientului
In final, toate afeciunile asociate influeneaz riscul de producere al infeciilor la plaga operatorie
prin acelai mecanism: supresia sistemului imunitar.
Cei mai importani mediatori ai imunodepresiei sunt prostaglendma E-2 (PgE- 2), factorul de necroz
tumoral (TNF),endotoxinele bacteriene, interleukina-1 i peptidul activ supresiv (SAP).
Calitativ: Imunocompetena mediat celular se identific cel mai simplu prin reacia de
hipersensibilitate tadriv, prin intradermoreacie la tuberculin. Tehnicile de determinare cantitativ a riscului
de infecie la plag sunt n curs de esperimentare.
Mediul local al plgii
Mediul local este determinat direct de tehnica operatorie care influeneaz contaminarea plgii.
Contaminarea plgii este urmat la un interval de 3 - 6 ore de proliferare bacterian. Aceast perioad este
definit ca "perioada decisiv precoce".
Cauze care altereaz mediul local al plgii:
1. Acumularea de exudat n grosimea plgii altereaz rspunsul leucocitelor la infecie,cel mai probabil
prin diluarea opsoninelor, a complementului i a altor elemente umorale care sunt necesare aprrii celulare.
Evacuarea coleciei remediaz chemotactismul, fagocitoza i bacterioliza.
2. n cazul coleciilor sangvinolente, ionul de fier, liber i legat susine creterea bacterian, ceea ce
explic de ce n prezena hematoamelor este redus rezistena la infecie a plgilor chirurgicale.
33

3. Spaiul mort excesiv favorizeaz de asemenea apariia infeciei. La bolnavii obezi cu intervenii colo-
rectale, riscul de infecie la plag este de 20% n cazul n care profunzimea inciziei depete 3,5 cm,
comparativ cu 10,6% la bolnavii normoponderali. Aceste date implic obezitatea ca focator predispozant al
infeciei la plaga operatorie.
4. Drenajul subcutanat menine plaga uscat, dar prin soluia de continuitate pe care o creaz
favorizeaz colonizarea plgii, De aceea se recomand utilizarea unui sistem de drenaj aspirativ nchis sau
drenajul chirurgical la nevoie.
5. Oxigenarea tisulara este un alt factor decisiv n profilaxia infeciei Hipotensiunea
intraoperatorie, insuficiena circulatorie, vasoconstricia indus de administrarea local de adrenalin i
ischemia prin presiune altereaz att eliberarea oxigenului la nivelul plgii ct i penetrarea local a
componentelor umorale ale sistemului de aprare. Oxigenoterapia cu o presiune parial a oxigenului n aerul
inspirator de 45% favorizeaz activitatea leucocitelor i ofer protecie mpotriva germenilor gram negativi.
Asocierea oxigenoterapiei cu antibioterapie profilactic acioneaz cumulativ asupra reducerii riscului de
infecie a plgii.
6. Ali factori care influeneaz calitatea mediului local al plgii sunt: utilizarea excesiv a
electrocauterizrii, ligaturi masive, alegerea incorect a materialului de sutur, delabrare extins, debridare
incorect, utilizarea de materiale heterologe, prelungirea duratei interveniei chirurgicale.
Natura inoculului
Clasificarea plgilor operatorii n funcie de riscul de infecie prin posibilitatea contaminrii
intraoperatorii:
Plag curat:
- Caz netraumatic
- Fr inflamaie
- Fr nclcarea asepsiei i antisepsiei
- Fr soluii de continuitate cu tractul digestiv,respirator sau urinar.
- Ex. tumori cutanate, patologia prilor moi, patologia limfo-ganglionar, tiroidian, parotidian,
castrarea.
Plag curat - contaminat:
- Soluii de continuitate cu tractul respirator, digestiv sau urinar, fr contaminare semnificativ.
- Apendicectomie
- Deschiderea orofaringelui, vaginului, tractului urinar (cu urin steril), atractului biliar (bil steril=
- nclcarea normelor de asepsie i antisepsie.
Plag contaminat
- nclcarea major a normelor de asepsie i antisepsie
- Contaminarea masiv din tractul gastrointestinal
- Ptrunderea n tractul genito-urinar (urin infectat) i biliar (bil infectat).
Plag murdar i infectat
- Inflamaie acut bacterian (fr puroi)
- Incizie n esut indemn pentru acces la o colecie purulent
- Plag traumatic veche cu esuturi devitalizate, corpi strini, contaminare fecal.
- Cantitatea i caracteristicile germenilor care colonizeaz plaga i competena imunologic
a pacientului sunt elementele definitorii ale agresivitii infeciei.
Aa cum am menionat anterior, plgile chirurgicale sunt clasificate conform riscului de infecie. Pe lng acest
risc, anumite proceduri chirurgicale sunt caracterizate de un risc de infectei specific, inerent.
- Contaminarea plgii chirurgicale se poate produce de la bolnav (tegument, caviti septice),de la personalul
medical sau prin aeroflor.
Profilaxia inoculrii de microorganisme n timpul actului chirurgical cuprinde:
1. .Dezinfecia i pregtirea cmpului preoperator
Scopul: reducerea ncrcturii bacteriene endogene care poate contribui la contaminarea plgii.
- brbieritul zonei se face imediat preoperator. Leziunile cutanate i inflamaia rezultat n urma depilrii
n seara dinaintea operaiei constituie factori predispozania ai infeciei.
34

- nu este necesar baia cu antispetice dect n cazul bolnavilor cu leziuni cutanate infectate cu germeni
rezisteni (ex. stafilococul aureu meticilino-rezistent). n acest caz soluia dezinfectant recomandat
este clorhexidina.
- dezinfecia pielii cu Povidone-iodine 10% (Betadin).
2. Reducerea aero florei
- echipament de protecie, masca acoper nasul;
- curirea i sterilizarea slilor de operaie;
- reducerea circulaiei persoanelor;
- asigurarea unui curent de aer filtrat.
3. Splatul minilor chirurgului 2 minute cu soluie dezinfectant, portul mnuilor de cauciuc.
4. Antibioterapia profilactic
Scopul acesteia const n reducerea numrului de microorganisme cu cel mai
probabil potenial de contaminare pentru intervenia respectiv, pn la un nivel la care mecanismele biologic
e ale pacientului devin efective.
Antibioterapia profilactic nu are ca scop sterilizarea mediului plgii de toate microorganismele
potenial contaminante. Profilaxia antibiotic este justificat numai n cazul n care riscul de infecie la plag
este semnificativ sau n care consecinele unei eventuale infecii sunt grave.
Antibioterapia profilactic se recomand n urmtoarele situaii:
1. Chirurgia digestiv i a cilor respiratorii considerat a produce plgi contaminate;
2. Bolnavi cu dou sau mai multe afeciuni asociate;
3. Bolnavi imuno incompeteni;
4. Bolnavi cu valvulopatie sau plastie de valv;
5. Chirurgia ortopedic;
6. Bolnavi cu tulburri de coagulare
Antibioterapia profilactic nu este indicat n urmtoarele situaii:
- Bolnavii cu risc redus de infecie (bolnavii fr afeciuni asociate i cu operaii aseptice);
- Chirurgia capului i a gtului, fr soluii de continuitate ale tractului digestiv sau ale cilor aeriene;
- Chirurgia stomacului i a cilor biliare, cu excepia unor anumite situaii:
- Hemoragie
- Obstrucie a cii digestive
- Ulceraii
- Tumori maligne
- Tratament prelungit cu anti H2
- Icter obstructiv
- Colecistit
- Litiaz coledocian
- Vrsta peste 70 de ani
Situaii n care profilaxia antibiotic este obligatorie:
- Chirurgia colonului i a rectului. Se recomand curirea mecanic a colonului i rectului i antibioterapie
profilactic cu cefalosporine de generaia a doua (cu activitate pe germeni anaerobi).
Cefalosporinele de generaia a treia nu sunt recomandate n profilaxie n cazul chirurgiei colo-rectale
din cauza activitii reduse pe germenii gram-pozitivi i anaerobi, a costului mare i a riscului de a produce
rezisten microbian.
Asocierea antibioterapiei per orale n pregtirea preoperatorie, cu cea profilactic nu s-a dovedit a fi
superioar antibioterapiei profilactice singure.
- Chirurgia ginecologic. Antibioterapia profilactic se face cu cefalosporine de generaia a doua.
- Chirurgia ortopedic aseptic cu implant de proteze sau fixare intern.
- Antibioterapia profilactic se face cu ageni antistafilococici.
- Cranitomia. Antibioterapia profilactic se adreseaz tot stafilococilor.
Modul de administrare al antibioterapiei profilactice:
- doz de antibiotic la inducia anestezic sau n intervalul de 2 ore preoperator
- a doua administrare se face la un interval dublu fa de semiviaa plasmatic a antibioticului utilizat.
35

- administrarea antibioterapiei profilactice pentru perioade mai lungi de timp nu s-a dovedit mai eficient.
In serviciul nostru, majoritatea germenilor izolai din aeroflor, suprafee i din colecii purulente de la
bolnavi au fost stafilococi (30%), E. coli (30%), streptococi (23%), restul fiind alte tulpini. Predominnd infeciile
cu stafilococ i E. coli, antibioticul preferat n profilaxie, este unul al crui spectru s acopere ambii germeni. O
clas de antibiotice a crui spectru cuprinde ambii germeni este ce a cefalosporinelor de generaia a doua.
Aceast clas de antibiotice prezint cteva avantaje: nu interfereaz cu medicaia anestezic, are aciune pe
germenii anaerobi. Pentru bolnavii cu alergie la cefalosporine se recomand administrarea profilactic de
amoxicilin, al cror spectru de aciune este superpozabil .
Riscul antibioterapiei profilactice:
- Reaciile alergice;
- Colita membranoas;
- Dezechilibre ale florei microbiene;
- Selectarea unor tulpini rezistente.

PROFILAXIA ANTIBIOTIC SPECIFIC PENTRU SPECIALITTI CHIRURGICALE
A. ANTIBIOTERAPIA PROFILACTIC N CHIRURGIA COLORECTAL
1 PREGTIREA COLONULUI PREGTIREA COLONULUI PENTRU CHIRURGIE ELECTIV
- Pregtirea mecanic a colonului nu distruge bacteriile, dar ndeprteaz o parte dintre produii
metabolici toxici ai acestora.
- Pentru profilaxia infeciei, flora bacterian trebuie suprimat. Tratamentul profilactic antibiotic trebuie
s fie activ mpotriva E. coli, enterobacteriilor i bacteriilor anaerobe.
Pregtirea mecanic
Variante:
1. lavajul ntregului intestin, cu o zi nainte de intervenie, cu una dintre urmtoarele soluiile:soluie
electrolitic, soluie de Manitol 10% sau polietilen glicol.
2. Curire mecanic standard care presupune: regim hidric, purgative i clisme, pe o perioad de 48 ore
preoperator.
Cele dou procedee pot fi combinate.
Profilaxia antibiotic per oral - dou zile preoperator, (la domiciliul bolnavului)
1. Restricie alimentar, diet cu reziduu redus.
2. Sulfat de magneziu soluie 50% 30 ml (15 g) p.o la ora 10 , 14 i 18.
3. Clisme pn la obinerea unui coninut clar al scaunului seara.
- o zi preoperator
1. Internare dimineaa
2. Restricie alimentar, regim hidric, hidratare parenteral la nevoie.
3. Sulfat de magneziu soluie 50% 30 ml la ora 10 i 14. sau Lavajul ntregului intestin cusoluie Golytely (11/2-
4 ore pn la obinerea unui coninut clar al scaunului) nainte deadministrarea antibioticului p.o., care ncepe
la ora 9.
4. Nu se face clism
5. Neomicin i Eritromicin cte 1 g p.o. la orele 13, 14 i 23.
- n ziua operaiei
1. Intervenia ncepe la ora 8
2. Opional: o doz de antibiotic cu spectru larg, administrat i.v. administrat n inducia anestezic, nainte
de incizie.

ANTIBIOTERAPIA PROFILACTIC PER ORAL
Caracteristicile antibioterapiei per orale:
1. efect bactericid rapid i puternic asupra microorganismelor patogene gastrointestinale
2. toxicitate local i sistemic redus
3. absorbie limitat din lumenul intestinal.
36

Regimuri de antibioterapie profilactic per oral:
1. asocierea unui aminoglicozid cu Eritromicin;
2. asocierea unui aminoglicozid cu Metronidazol;
3. asocierea unui aminoglicozid cu Tetraciclin.

ORARUL DE ADMINISTRARE PARE S FIE DETERMINANTUL EFICIENEI
-ora 13, 14 i 23 n ziua dinaintea operaiei, operaia programat la ora 8.Dac operaia ncepe la alt or, se
menine intervalul de 19 ore de pregtire.
NU SUNT INDICATE MAI MULTE DOZE DE ANTIBIOTIC DEOARECE INDUCREZISTEN MICROBIAN.


ANTIBIOTERAPIA PROFILACTIC PARENTERAL
Antibiotice eficiente n profilaxia parenteral, singure sau n asociere cu un aminoglicozid,sunt:
CEFOXITIN, CEFOTETAN, METRONIDAZOL, DOXICICLINA.
Variante (n funcie de particularitile serviciului):
1. Un studiu al Grupului Norvegian de Chirurgie Colorectal propune pregtire mecanic asociat cu o
singur doz i.v. preoperatorie de DOXICICLiN pentru activitatea pe germeni aerobi i TINIDAZOL
pentru spectrul anaerob.
2. O singur doz de CEFOTETAN, la fel de eficient ca CEFOXITIN, mai multe doze.
Majoritatea autorilor consider limitarea antibioterapiei profilactice la una pn la cinci doze,
administrate n primele 24 de ore postoperator.
COMBINAII DE ANTIBIOTICE UTILIZATE N PROFILAXIA PARENTERAL
Antibiotice cu activitate pe bacterii aerobe (se asociaz cu cele cu activitate pe bacterii anaerobe)
Amikacina Ceftriaxon Aztreonam Gentamicin Cefoperazona Tobramicin
Antibiotice cu activitate pe bacterii anaerobe (se asociaz cu cele cu activitate pe bacterii aerobe)
Clindamicin Mezloclim Metronidazol Ticarcilin Cloramfenicol
MONOTERAPIE ANTIBIOTIC PROFILACTIC
Cefoxitin Imipenem cilastatin Cefuroxim Piperacilina Cefotetan
1. Asocierea unui antibiotic cu spectru larg (aerob i anaerob) - CEFOXITIN,CEFONICID, CEFTRIAXON -
cu antibioterapia p.o. a fost urmat de mai puine infecii postoperatorii.
2. Asocierea s-a dovedit eficient n urmtoarele situaii:
a). intervenii cu durat de peste 215 minute - n cazul n care nu s-a respectat orarul de pregtire
preoperatorie, situaie n care antibioticul parenteral acoper perioada critic.

PREGTIREA COLONULUI N URGEN
1. Lavajul intraoperator
2. Antibioterapia parenteral : aceleai antibiotice administrate preoperator. n funcie de situaia local poate
fi continuat cu antibioterapie curativ timp de 7 zile postoperator
3. Tratament antimicrobian local (topic) cu antibiotice aplicate pe plaga chirurgical sau dezinfecie prin
splarea plgii cu Povidon-viodin.

PREGTIREA COLONULUI PENTRU INTERVENIILE PE ALTE ORGANEABDOMINALE
1. Curirea mecanic prin clism
2. Lavajul intestinal total cu o zi nainte de operaie, printr-o tehnic modificat a procedurii din chirurgia
colorectal.
3. Antibioterapia profilactic per oral nu este indicat dect pentru anumite intervenii extra colice n care e
posibil transocaia microflorei colice:rezecia anevrismelor aortice, rezecii ileale segmentare pentru
obstrucie. Rolul acesteia nu a fost confirmat.

B.ANTIBIOPROFILAXIA N INTERVENIILECHIRURGICALE GINECOLOGICE
1.Msuri generale de pregtire preoperatorie
Cu 3-4 zile nainte de intervenia chirurgical se face aseptizarea vaginului cu:
37

- Irigaie vaginal cu POVIDONE IODINE
- Comprimat vaginal TRICOMICON sau MECLOZOL
La femei n postmenopauz
Pregtirea vaginului atrofie cu 4-6 sptmni preoperator cu UNGVENT CU ESTROGENI - OVESTIN.
Pregtirea colonului - clism n seara premergtoare operaiei i n dimineaa zilei operaiei.

2.ANTIBIOTERAPIE PROFILACTIC
Scopul antibioterapiei preoperatorii
Scade incidena morbiditii febrile la 5-10%Mod de administrare: cu 2 ore naintea operaiei, la
inducia anestezic sau n timpul interveniei.
Urmtoarele doze se administreaz la intervalele de 6 ore, n total 3 doze.
Antibioticele utilizate:
-Cefalosporine de generaia a doua: CEFUROXIM l,5g n inducia anestezic, urmat de 2 doze de
0,750g la interval de 6 ore
ALTERNATIVE
- Peniciline semisintetice B lactamaze semisintetice cu spectru larg
Administrarea antibioterapiei profilactice pe durat de 24 de ore (trei doze) are aceeai eficien ca i
administrarea antibioterapiei profilactice timp de 5-7 zile.
Tehnic chirurgical corect.
C.ANTIBIOTERAPIA PROFILACTIC N CHIRURGIA MAMAR
Principii:
Nu se indic n operaiile de mic amploare (sectorectomie, biopsie incizional n scop diagnostic)
Cu excepia tumorilor exulcerate, interveniile chirurgicale pe glanda mamar sunt considerate operaii
curate la care antibioterapia profilactic este justificat de factorii de teren i de particularitile de tehnic
chirurgical.
Indicaii:
Radioterapie preoperatorie : CEFUROXIM 1,5 g n inducia anestezic, urmat de 2doze postoperatorii de
0,750 g la interval de 6 ore.
Chimioterapie neoadjuvant: bolnave cu leucopenie: CEFUROXIM 1,5 g ninducia anestezic, urmat de 2
doze postoperatorii de 0,750 g la interval de 6 ore
Intervenii chirurgicale pentru tumori exulcerate:
Recoltarea de secreie din plag, efectuarea culturii bacteriene din secreie i aantibiogramei -Tratament
dezinfectant local al leziunii septice
Tratament antibiotic preoperator, timp de 2 zile cu antibioticul eficient identificat la antibiogram
Tratament antibiotic postoperator pe perioad de 5-7 zile cu antibioticul identificat eficient la antibiogram

D.ANTIBIOTERAPIE PROFILACTIC N INTERVENIILE UROLOGICE
1. Nu se recomand bolnavilor cu urin steril.
2. Indicaii:
Penru bolnavii cu urocultur pozitiv se recomand:
CEFAZOLIN lg i.m., 1-3 doze preoperator (eficient pentru Streptococi, Stafilococi, Neisseria, Proteu sp), urmat
de administrarea oral de chimioterapie (NITROFURANTOIN sau TMX/SMX) pe perioada ct este
meninut cateterul vezical sau pentru o perioad de 10 zile.
Pentru puncia transrectal a prostatei:
CIPROFLOXACIN 0,5g cu 12 orenainte de efectuare, doz repetat la 12 ore postmanoper (argument:CIPROF
LOXACINA reduce bacteriemia de la 37% la 7%).
- OFLOXACIN 0,2g, doz unic.
Pentru rezecia endoscopic, nefrectomie, prostatectomie (cu urin steril)
-CEFAMANDOL l,5g n inducie, apoi 0,750 g la 6 ore - CEFOTAXIM lg n inducie, apoi lg la 8 ore.
- Alternativ: OFLOXACIN 200 mg, doz unic
Pentru cistectomie: se aplic protocolul standard al chirurgiei abdominale cu:
38

-CEFOXITIN 2g (trebuie readministrat dac intervenia depete 2 ore)(activ pentru Enterococi, Pseudomonas,
Proteu, Bacteroides)-Alternativ: DALACIN 0,6g la 12 ore.
-METRONIDAZOL lg +GENTAMICIN 4 mg, doz unic.
Pentru chirurgia scrotului, incontinena urinar, uretrotomie, cistoscopie: se efectueaz profilaxia
endocarditei bacteriene dac e necesar, conform indicaiilor.

E.ANTIBIOTERAPIA PROFILACTIC N INTERVENIILE SFEREI O.R.L.
Operaii pe laringe
a. Biopsii pe teren iradiat (durata tratamentului 24-48 ore)
b. Laringoscopie direct (durata tratamentului 24 ore)
c. Laringectomie parial (durata tratamentului 8-10 zile)
d. Laringectomie total (durata tratamentului 10 zile)
e. Faringolaringectomie total (durata tratamentului 10 zile)



ANTIBIOTERAPIE PROFILACTIC
Cefalosporine:- FORTUM 2g/zi la 12 ore sau KEFUROX l,5g i.v. la 8 ore
Aminoglicozid- NETILMICIN 2x200mg/zi
METRONIDAZOL - (Soluie 500mg, supozitoare 500mg) l,5g /zi
ALTERNATIV
a). AUGMENTIN - 2g preoperator, apoi lg la 6-8 ore.
b). CIPROFLOXACIN - 2x200mg/zi i.v. (CIPROBAY)
c). Operaii pe ci bucale-orofaringe
i. BPTM (durata 10-14 zile)
ii. Glosectomii (durata 7 zile)
ANTIBIOTERAPIE PROFILACTIC
a. FORTUM 2gi.v./zi la 12 ore sau KEFUROX l,5g i.v./zi la 8 ore
b. Aminoglicozid NETILMICIN 2x200mg/zi
c. METRONIDAZOL l,5g i.v./zi (injectabil sau supozitoare)
d. SPLATURI CU BETADIN
ALTERNATIV
CIPROFLOXACIN 2x200mg i.v. /zi.

Operaii pe nas, sinusuri, maxilar (durata 5-7 zile)

ANTIBIOTERAPIE PROFILACTIC
a. FORTUM 2g i.v./zi la 12 ore sau KEFUROX l,5g i.v./zi la 8 ore
b. METRONIDAZOL l,5g /zi (oral sau supozitoare)
ALTERNATIV
a. STANDACILIN2xlg/zi,i.m.
Evidri ganglionare pe teren iradiat (durata 5-7 zile)
evidri ganglionare radicale (durata 5-7 zile)

ANTIBIOTERAPIE PROFILACTIC
a). FORTUM 2gi.v./zi la 12 ore
b). KEFUROXl,5g/zi la 8ore
c). METRONIDAZOL l,5g/zi (oral sau supozitoare)
ALTERNATIV
CLINDAMICIN 600-800mg i.v./zi
GENTAMICIN 1,5 mg/kg corp/zi.

39

3.3 PROCEDURILE PENTRU EVITAREA INFECIILOR PRIN MATERIALE SANITARE CONTAMINATE

Gestiunea intern a deeurilor
Pentru gestiunea intern a deeurilor este necesar s se desemneze o persoan responsabil
cu problema deeurilor, care va colabora direct cu Secia de Prevenire i Control a Infeciilor Nozocomiale i cu
toi factorii componeni ai sistemului de eliminare a deeurilor.
Pentru organizarea sistemului de gestionare a deeurilor ntr-o unitate existent se impune un studiu
prealabil al produciei i al fluxurilor (tipuri, cantiti produse, locuri de producere, etc),adic un audit de
mediu cu componenta de efect asupra sntii.
Pentru unitile noi, aflate n faza de proiectare i construcie, n studiul de impact asupra meciului cu
componenta de impact asupra sntii, se vor trata i problemele legate de gestionarea deeurilor.
Se vor elabora proceduri scrise ca parte integrant n regulamentul de funcionare a unitii sanitare,
care s cuprind:
- Separarea i colectarea la surs
- Ambalarea i condiionarea
- Depozitarea intermediar
- Persoanele responsabile pe fiecare operaiune i secie, cabinet, etc, dup caz.
- Modul de nregistrare al datelor.
Abordarea economic a problemei deeurilor
Scderea cantitii produse: va trebui gsit un raport convenabil ntre costul i beneficiile legate de
utilizarea materialelor de unic folosin. Jumtate din costul total al eliminrii deeurilor de spital revine
colectrii interne i ambalrii.
Se recomand s se evite acceptarea unei soluii tehnice de ndeprtare foarte scumpe care ar face s nu
mai rmn fonduri disponibile pentru gestionarea intern (saci, containere, cheltuieli de depozitare
intermediar). Echivalena definiiilor deeurilor cu denumirile din catalogul european al deeurilor
Deeuri nepericuloase: corespund codului 19 01 04, deeuri ale cror colectare i evacuare nu fac
obiectul unor msuri speciale privind prevenirea infeciilor (cum ar fi: mbrcminte, lenjerie,aparate gipsate,
scutece);
Deeuri anatomo - patologice corespund codului 10 01 02, fragmente i organe umane, incluznd
recipienii de snge i snge conservat.
Deeuri infectate corespund codului 10 01 03, alte deeuri ale cror colectare i evacuare fac obiectul
unor msuri speciale privind prevenirea infeciilor (de exemplu, siringi folosite);
Deeuri chimice i farmaceutice corespund codului 10 01 05, substane chimice i medicamente expirate.
Deeuri care pot fi recuperate sticla necontaminate-radiografii neutilizate-resturi alimentare provenite de la
blocurile alimentare ( cu excepia unitilor care au secii de boli infecioase) hrtie cartoane - fier vechi ,
etc. Materialele care sunt reutilizate trebuie s prezinte garanii sigure c nu sunt contaminate. Stocarea lor
trebuie fcut separat de deeurile periculoase, n locuri special destinate acestui scop.
COLECTAREA MATERIALELOR SANITARE DE UNIC FOLOSIN
Colectarea reprezint o etap esenial n managementul deeurilor de spital i este legat de trierea
pe categorii de deeuri.
Existena unei clasificri necorespunztoare a deeurilor duce la o colectare defectuoas a acestora. In
acest sene se poate aminti cazul deeurilor nteptoare tietoare care sunt colectate n recipiente improprii
din punct de vedere al rezistenei mecanice (prin perforare prezentnd un potenial infecios major).
Ambalajul este prima msur de proteciempotriva expunerii la risc. Deeurile nteptoare - tietoare
se depun n recipiente etane i cu perei rezisteni. Ambalajul care vine n contact direct cu deeurile
periculoase trebuie s fie de unic folosin i se neutralizeaz odat cu coninutul.
Colectarea deeurilor trebuie fcut n ambalaj dublu:
- Primul ambalaj (cel care vine n contact direct du deeurile) este un sac de polietilen sau o cutie
cu perei rezisteni pentru colectarea deeurilor nteptoare-tietoare. Cutia sedepune n al doilea
ambalaj, dup umplere i nchidere. Sacul de polietilen este pus ntr-o pubel cu capac i pedal; cnd
se umple la dou treimi din volumul su, sacul se nchide prin legare i se depune n cel de-al doilea
ambalaj.
40

- Al doilea ambalaj este reprezentat de containerul rigid, etan, prevzut cu sistem de nchidere i de
prindere adaptat; sacii i cutiile se depun, n funcie de marcaj, n acest container,din care nu se mai
scot dect cnd ajung la locul neutralizrii. Pentru a uura colectarea pe categorii de deeuri este
necesar folosirea de containere dimensionate dup volumele produse, marcate vizibil cu culori
distincte, uor de recunoscut i etichete specifice tipului de deeu..
Se recomand folosirea urmtorului cod de culori pentru containerele din unitile de ngrijire
medical (Conform OMS):
- Container galben pentru deeuri infecioase
- Container verde pentru deeuri anatomo-patologice
- Container rou pentru deeuri cu risc infecios major i pentru cele nteptoare-tietoare
- Container negru pentru deeuri nepericuloase (cele fr risc infecios i cele asimilabile cu cele
menajere)

DEPOZITAREA INTERMEDIAR
Depozitarea intermediar se refer la pstrarea pe o perioad limitat de timp a deeurilor ambalate,
pn la preluarea i transportul lor pentru a fi neutralizate definitiv.
Depozitarea intermediar trebuie realizat n funcie de categoriile de deeuri colectate. Se interzice
accesul persoanelor neautorizate n ncperile destinate acestei etape. Durata depozitrii intermediare va fi ct
mai scurt, iar condiiile de depozitare vor respecta normele de igien referitoare la aceast etap.
O filier ideal de neutralizare nu trebuie s depeasc 72 de ore; n incinta unitii se depoziteaz
maxim 48 de ore, iar transportul i neutralizarea se vor realiza n maxim 24 de ore. Spaiul de depozitare
intermediar trebuie s existe obligatoriu n fiecare unitate de ngrijire medical. n unitile n care acest
spaiu nu a fost prevzut n proiectul de construcie este necesar ca acesta s fie amenajat ulterior pentru a
permite desfurarea n condiii optime a filierei de eliminare a deeurilor.
Spaiul de depozitare trebuie s aib dou compartimente: unul destinat deeurilor periculoase,
prevzut cu dispozitiv de nchidere, n aa fel nct s permit numai accesul persoanelor autorizate, i un
compartiment pentru deeurile asimilabile cu cele menajere, amenajat conform cerinelor Normelor de
Igien. Condiiile spaiului de depozitare a deeurilor periculoase:
- S permit depozitarea temporar a deeurilor din interiorul unitii n condiii conforme cu normele
de igien;
- S ofere o funcionare a instalaiei de incinerare prin asigurarea unui volum corespunztor de
deeuri;
Fiind o zon cu potenial septic, spaiul de depozitare intermediar a deeurilor periculoase trebuie
separat funcional de restul construciei i asigurat prin ncuiere. ncperea trebuie prevzut cu sifon n
pardoseal pentru evacuarea apelor uzate n reeaua de canalizare a apelor uzate, rezultate n
urma cuririii a dezinfectrii, precum i posibilitatea de a asigura ventilaiacorespunztoare i evitarea
temperaturilor prea ridicate n interiorul spaiului de depozitare.
Deeurile asimilabile cu cele menajere nu necesit ncperi special amenajate pentru depozitarea
intermediar. Ele se depoziteaz i se evacueaz conform prevederilor din Normele de Igien privind modul de
via al populaiei.

TRANSPORTUL DEEURILOR (MATERIALELOR DE UNIC FOLOSIN) INFECTATE
Transportul deeurilor periculoase pn la locul de neutralizare se face n condiii speciale de igien i
securitate, n scopul de a proteja personalul i populaia n general.
Transportul deeurilor periculoase pe drumurile publice spre locul de neutralizare se face pe rute
autorizate de ctre structurile teritoriale ale MS i ale MAPPM-urilor abilitate. Vehiculul trebuie conceput i
amenajat special pentru transportul deeurilor periculoase. El va fi utilizat numai pentru transportul deeurilor
periculoase. Conductorul auto trebuie format profesional i informat cu privire la natura ncrcturii.
Pentru a realiza un transport sigur, vehiculul trebuie prevzut cu:
- Compartiment destinat containerelor, separat de cabina oferului i realizat din materialerezistente la
ageni chimici folosii la dezinfecie, imputrescibile i uor lavabile.
- Dispozitive de fixare a containerelor n timpul transportului
41

- Sistem automat de preluare a containerelor, pentru a reduce la minim manipularea lor
- Sisteme etane de nchidere a uilor, pentru a evita pierderile de orice fel n timpul transportului
- Sisteme de asigurare mpotriva rspndirii deeurilor periculoase n mediu n caz de accident.
Dup ce se golesc, containerele se vor spla i dezinfecta la locul neutralizrii deeurilor. Dezinfecia se
realizeaz n cadrul unitii sanitare numai dac exist dubii asupra calitii serviciului fcut de unitatea
prestatoare de servicii.

NREGISTRAREA DATELOR
Controlul filierei producere - transport neutralizare se realizeaz prin nregistrarea datelor
referitoare la cantitile, calitatea deeurilor, data prelucrrii i neutralizrii acestora. Aceste nregistrri vor fi
pstrate n registre sau n bnci de date, la nivelul unitii productoare. Bazele de date vor putea fi accesate
de persoanele interesate i autorizate dinafara unitii productoare.
Baza de date trebuie s conin informaii referitoare la:
- cantitile de deeuri, pe categorii, generate n fiecare secie;
- cantitile de deeuri produse n ntreaga unitate;
- cantitile directe pentru furnituri i materiale utilizate pentru colectare,depozitare, tratament,
transport i eliminare;
- costurile fcute de unitate pentru educarea i formarea personalului;
- costurile pentru asigurarea proteciei muncii pentru personalul expus la risc i a msurilor de
combatere a incidentelor i a accidentelor de munc;
- costurile pentru repararea i ntreinerea incineratoarelor i a altor tehnologii de neutralizare, dac
instalaiile sunt n posesia unitii medicale-costurile pentru serviciile contractate, etc.
O parte din datele de intrare provin dintr-un document numit borderou de nsoire a deeurilor
periculoase. Acest borderou se completeaz de ctre persoanele autorizate la predarea deeurilor ctre
agenii economici contractai pentru servicii de transport i neutralizare. Borderoul este vizat succesiv de ctre
fiecare persoan care intervine n filier.
Dup neutralizarea deeurilor, un exemplar al borderoului este returnat unitii productoare, care va
avea astfel o eviden clar asupra cantitilor de deeuri produse, precum i a ntregii filiere de eliminare.
Borderoul va conine:
- cantitile, pe tipuri, de deeuri periculoase;
- data predrii pentru transport i data neutralizrii;
- agenii economici prestatori de servicii, de transport i neutralizare;
- tratamentul aplicat deeurilor;
- numele i semnturile persoanelor responsabile cu activitile de transport i neutralizare.
Cantitile reduse de deeuri provenite de la cabinetele stomatologice nu trebuie s suporte un
tratament special privind transportul lor. Posesorii de astfel de cabinete trebuie s ncheie un contract cu o
societate care s preia deeurile ambalate conform normelor i s in evidena serviciilor efectuate. Fiecare
productor are dreptul i obligaia de a cere cte o copie a borderoului pentru a justifica neutralizarea
deeurilor sale.

DISTRUGEREA MATERIALELOR SANITARE DE UNIC FOLOSIN

Metodele de neutralizare se difereniaz n funcie de categoriile de deeuri ce urmeaz a fi
neutralizate. Ele cuprind totalitatea tratamentelor aplicate deeurilor medicale i care vizeaz n special
eliminarea efectelor negative produse asupra mediului nconjurtor i asupra sntii oamenilor.
Deeurile nepericuloase, asimilabile cu cele menajere, nu necesit tratament special i pot fi incluse n
ciclul de eliminare al deeurilor municipale. Excepie fac resturile alimentare provenite din. uniti de boli
contagioase, care necesit autoclavare nainte de a fi prelucrate deserviciile de salubritate.
Tratamentul deeurilor periculoase poate consta din:
- sterilizare, urmat de depozitare sanitar pe rampa municipal;
- dezinfecie, urmat de depozitare sanitar pe rampa municipal;
42

- incinerare
- depozitare controlat sanitar pe rampa special de deeuri.
In general, filiera de tratare este dictat de tipul deeurilor.
Tabelul de mai jos prezint modalitile de tratament pentru fiecare categorie de deeuri.
Categoria Prevenire Pretratament Reutilizare Combustie cu
recuperare
Incinerare Depozitare
medicala
Anatomia
patologica
* *
Intepatoare * * * * * *
Chimice * * * * *
Infectioase * * * * *
Radioactiv * *
Tabel 3. 6. Modaliti de distrugere a deeurilor rezultate din activitatea sanitar

Sterilizarea este procedeul prin care se obine distrugerea tuturor microorganismelor saprofite i
patogene, fie c sunt n stare vegetativ, fie c sunt sub form de spori.
Principalii ageni fizici utilizai pentru realizarea sterilizrii sunt: cldura, fierberea,centrifugarea,
radiaiile ultraviolete i mai rar, ultrasunetele.
Materialele folosite n practica medical, care se preteaz la recuperare, refolosire ireciclare se supun
procesului de sterilizare. Exemple: sticlrie de laborator, recipiente de sticl n care au fost produse biologice,
instrumentar.

SPLAREA I DEZINFECIA MATERIALELOR DE SANITARE DE FOLOSIN NDELUNGAT

Dezinfecia este un procedeu de distrugere a microorganismelor patogene, fr a fi ns necesar
distrugerea germenilor saprofii. n practic, tehnicile de dezinfecie care folosesc n general substane chimice
dezinfectante realizeaz cel mai adesea o sterilizare.
Metodele folosite pentru dezinfecie pot fi metode fizice sau chimice. Ca ageni fizici se folosesc
microundele i radiaiile ionizante de tip gama. Dintre substanele chimice utilizate sunt cele pe baz de clor
activ.
Un dezinfectant bun trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:
- s acioneze asupra unui numr t mai mare de ageni patogeni;
- s produc inactivarea ireversibil a germenilor ntr-un timp ct mai scurt i s acioneze ct mai
independent de condiiile mediului n care se desfoar activitatea sa;
- s fie ct mai puin toxic pentru om i animale;
- s nu aib miros neplcut;
- s fie ct mai stabil i s-i pstreze calitile ct mai mult timp n condiii obinuite;
- s fie uor manevrabil i s nu fie inflamabil sau explozibil.
Pentru neutralizarea deeurilor cu risc infecios exist procedee care se bazeaz pe prelucrarea
mecanic, urmat de dezinfecie sau sterilizare, ntregul proces fiind complet automatizat. Prelucrarea
mecanic const n mrunirea lor, n urma acestui proces obinndu-se o reducere a volumului deeurilor cu
80%.

3.4 ATRIBUIILE PERSONALULUI SANITAR
Directorul Unitii sanitare:
1. Prevede fonduri pentru asigurarea condiiilor de igien i pentru activitile de prevenire i control a
infeciilor nozocomiale.
43

2. Urmrete realizarea clauzelor autorizaiei de funcionare i a recomandrilor tehnice ale Direciei de
Sntate Public i Inspectoratului de Poliie Sanitar i Medicin Preventiv i asigur baza material
pentru aducerea lor la ndeplinire.
3. Controleaz starea de curenie, comportamentul igienic i respectarea tehnicilor aseptice de ctre
personal, starea de igien a bolnavilor, a ncperilor, a nsoitorilor, efectuarea cureniei i a
dezinfeciei curente i periodice, aerisirea i nclzirea saloanelor de bolnavi.

Directorul Adjunct Economic:
1. Asigur i rspunde de aprovizionarea unitii cu materiale necesare n ntreinerea strii de igien a
unitii i prevenirea infeciilor nozocomiale.
2. Asigur i rspunde de starea de funcionare a instalaiei de alimentare cu ap, de nclzire, a staiei
centrale de sterilizare, a staiei de oxigen, a instalaiilor electrice, evacuarea reziduurilor solide i
lichide, a instalaiilor sanitare, incineratoarelor spltoriei, blocului alimentar i ia toate msurile
pentru remedierea imediat a defeciunilor ivite.
3. Asigur i rspunde de curenie, salubrizare i msurile DDD.

Medicul ef de secie:
1. Controleaz obligatoriu n cadrul vizitei condiiile de igien din secie, igiena grupurilor sanitare, igiena
oficiului.
2. Semnaleaz imediat Directorului adjunct economic al spitalului defeciunile serviciilor centrale ale
unitii dare afecteaz starea de igien a seciei (blocul alimentar farmacie, staie central de
sterilizare, spltorie, etc.) ct i defeciunile n evacuarea deeurilor.

Medicul de specialitate:
1. Supravegheaz permanent starea de curenie i ventilaie a ncperilor.
2. Supravegheaz, instruiete i controleaz personalul n subordine n ceea ce privete comportamentul
igienic i respectarea normelor de igien i tehnic aseptic, pstrarea instrumentelor sterile.
Controleaz permanent starea de igien i efectuarea corect a dezinfeciei curente n saloanele de
care rspunde i n spaiile aferente.

Asistenta ef:
1. Rspunde de comportamentul igienic al personalului n subordine i de respectarea regulilor de
tehnic aseptic de ctre acesta.
2. Rspunde de starea de curenie n secie, de respectarea normelor de igien i antiepidemice.
3. Propune medicului ef de secie planificarea aprovizionrii cu materialele necesare prevenirii infeciilor
nozocomiale i meninerii strii de igien.
4. Anun imediat eful de secie asupra deficienelor n asigurarea condiiilor de igien.

Asistenta:
1. Anun imediat asistenta efa asupra deficienelor de igien.
2. Rspunde de curenia saloanelor, controleaz igiena nsoitorilor i face educaie sanitar.

Infirmiera
1. Efectueaz curenia saloanelor, slilor de tratament, blocurilor operatorii, blocurilor de natere, etc.
coridoarelor i a grupurilor sociale.
2. Transport pe circuitul stabilit reziduurile solide din secie, la rampa de gunoi sau la incinerator, cur
i dezinfecteaz recipientele.
3. ndeplinete toate indicaiile asistentei efe privind ntreinerea cureniei,salubrizarea, dezinfecia i
dezinsecia.
4. Poart n permanen echipamentul de protecie stabilit, pe care l schimb de cte ori este nevoie.


44

CONCLUZII

Analiza calitii serviciilor de calitate cu trimitere ctre serviciul de chirurgie oncologic presupune
selectarea unui set de indicatori specifici.
Indicatorii sunt utilizai pentru mbuntirea calitii fie n scop de evaluare, fie pentru cercetare.
Indicatori de rezultat i de proces folosite n cadrul acestui protocol furnizeaz date administrative obinute
relativ uor prin raportri obligatorii iar pe baza lor se pot dezvolta analize ale calitii la nivelul spitalului.
Utilizarea infeciilor nosocomiale ca dat de raporatare poate furniza informaii screening privind
poteniale probleme de siguran a pacienilor, efecte adverse, evaluarea riscului de erori medicale.
Necesitatea unei analize complete cu raportare exact mbuntete acest indicator cu trimitere la
scderea costurilor pe spital i scderea numrului de complicaii grave cu mbuntirea calitii serviciului.
Selectarea acestui tip de indicator de calitate cuprinde tot setul de elemente care definesc un indicator
de calitate adic: o colectare uoar a datelor, date reprezentative pentru populaia dat, datele sunt
disponibile lunar sau anual, pot fi prelucrate din surs sigur, verificabile, avertizeaz
asupra existenei unei probleme n serviciul dat, este uor de interpretat, are utiliti pentru dezvoltarea
politicilor de sntate, permite modificri n sistem.
Analiza infeciilor nosocomiale ca indicator de calitate se rsfrnge asupra tuturor etapelor de ngrijire
ale pacientului i a ntregului sistem de organizare al seciei de chirurgie oncologic. Astfel cuprinde locaia n
sine a spitalului cu gradul de curenie i de organizare a circuitelor, tipul de urmrire epidemiologic,
ngrijirea postoperatorie att medical ct i de nursing cu rsfrngere direct asupra gradului de satisfacie al
pacientului i asupra costurilor finale ale fiecrui caz n parte.
Stabilirea iniial al unui protocol de depistare a infeciilor nosocomiale cu
determinareagermenilor prevaleni la nivelul seciei de chirurgie impune o antibioprofilaxie adoptat att
germenilor existeni ct i patologiei seciei iar tratamentul pn la obinerea antibiogramelor este intit.
n ceea ce privete prevenirea infeciilor nosocomiale metodele de dezinfecie, dezinsecie, de stabilire a
circuitelor , de control a msurilor de nursing sunt cele care scad numrul acestora i n acelai timp sunt
verificate de scderea incidenei lor.

BIBLIOGRAFIE
1. Alexandru,Gh.Managementul serviciilor medicale.Editura EfiCon Press,Bucureti,2004
2. Alexandru Gh.,Evaluarea eficienei activitilor sanitare;Editura Lumina Lex, Bucureti,2002
3. Catharina E. Jacobi, Hendriek C. Boshuizen, Ines Ruppi, Huibert J. Dinant, Geertrudis A.M. vanden Bos.
Quality of rheumatoid arthritis care: the patients perspective. International Journal for Quality in Health Care,
2004; 16 (1): 73-81.
4. Drugu,L.Managementul sntii.Editura Sedcom Libris,Iai,2003
5. Jan Mainz. Defining and classifying clinical indicators for quality improvment. InternationalJournal for
Quality in Health Care, 2003; 15 (6): 523-530.
6. Juran, J.M., Quality Control Handbook, Editura McGraw Hill, New York, 2001.
7. Jaradat,M.Managementul unitilor sanitare,Editura Universitii Bogdan Vod, Cluj- Napoca,2004
8. Legea 95 din 14.04.2006 privind reforma n domeniul sntii
9. Mocean,F.,Borzan,C.,Managementul calitii i planificarea strategic n managementul organizaional din
sntatea public. Editura Alma Mater, Cluj-Napoca,2003
10.Opincaru,C.,Gleescu,M.,Imbri,E.Managementul calitii serviciilor n unitilesanitare.Editura C.N.I.Coresi,
Bucureti,2004
11. Oprean, C. Managementul calitii. Editura Universitii Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu,2004.
12.Oprean, .a. Managementul integrat al calitii. Editura ULBS, 2004.
13. Oprean, C., Vanu Alina, Dicionar de management integrat al calitii, Editura AGIR,Bucureti, 2006.
14. Oprean, C., u, M., Oprean Cristina. Managementul strategic. Editura ULBS, Sibiu, 2004.
15. Oprean, C., u, M., Oprean Camelia, Studii de caz n managementul strategic. EdituraULBS, Sibiu, 2004.
16. Oprean, C., Suciu, O. Managementul calitii mediului. Editura Academiei, Bucureti, 2004.
45

17. Oprean, C., u, M. Managementul inovaional i al calitii. Editura Universitii Lucian Blaga din Sibiu,
Sibiu, 2000.
18. Oprean, C., .a., Metode i tehnici ale cunoaterii tiinifice, Editura UniversitiiLucian Blaga din Sibiu,
Sibiu, 2006.
19.Opincaru,C.,Gleescu,M.,Imbri,E.Managementul calitii serviciilor n unitilesanitare.Editura C.N.I.Coresi,
Bucureti,2004
20. Ordin 994/10.08.2004 privind aprobarea Normelor de supraveghere i control a infeciilor nosocomiale
21. Petru Armean. Managementul calitii serviciilor de sntate. Editura Coresi, Bucureti,2002.
22. Regulamentul intern al spitalelor aprobat prin ordinul ministrului sntii 950/26.07.2004
23. Reuben Eldar. Quality of Care in Rehabilitation Medicine. International Journal for Qualityin Health Care,
1999; 11 (1): 73-79.
24. Robert H. Brook, Elizabeth A. McGlynn, Paul G. Shekelle. Defining and measuring qualityof care: a
perspective from US researchers. International Journal for Quality in Health Care,2000; 12 (4): 281-295.
25. Scott B. Ransom, Maulik S. Joshi, David B. Nash. The Healthcare Quality Book. Vision,Strategy
and Tools. Health Administration Press, Chicago, Illinois, AUPHA Press, Washington,D.C., 2005.
26. coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar. Managementul Spitalul ui.
Editura Public H Press,Bucureti,2006
27. Temmink D., J. B. F. Hutten, A. L. Francke, H. Huyer Abu-Saad, J. van der Zee. Qualityand continuity of care
in Dutch nurse clinics for people with rheumatic diseases. InternationalJournal for Quality in Health Care,
2000; 12 (2): 89-95.
28. u, M., Oprean, C. Managementul calitii. Curs universitar. Editura Universitii din Piteti,Piteti, 2007.
29. u, M., Oprean, C. Managementul strategic i al dezvoltrii durabile. Curs universitar. Editura Universitii
din Piteti, Piteti, 2007.
30. u, M., Oprean, C., Oprean Cristina, Managementul strategic i al dezvoltrii durabile n organizaia
bazat pe cunotine, Editura AGIR, Bucureti, 2007.
31. u, M., Oprean, C., Tomu, I., Cercetarea experimental i prelucrarea datelor. Studii de caz, Editura
Universitii Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu, 2007.
32. Vldescu,C.Managementul serviciilor de sntate. Editura Expert,Bucureti,2000


LISTA FORMELOR GRAFICE
8 tabele
Tabel 3. 1. Clasificarea dezinfectanilor dup aciunea antimicrobian
Tabel 3. 2. Clasificarea dezinfectanilor dup aciunea concentaiilor recomandate de clor
Tabel 4. 1. Profilaxia antibiotica pentru principalele tipuri de proceduri i intervenii chirurgicale
Tabel 4.2 Bolnavi cu afeciuni cardiace cu risc de endocardit bacterian
Tabel 4.3. Tratamentul infeciilor asociate cateterelor venoase centrale
Tabel 4.4. Tratamentul infeciilor iatrogene ale plgilor operatorii
Tabel 4.5. Tratamentul infeciilor sistemice cu fungi aprute n chirurgia oncologic
Tabel 4.6 Modaliti de distrugere a deeurilor rezultate din activitatea sanitar

LISTA ABREVIERILOR
-HIV=virusul imunodeficienei umane
-HVB= hepatita virala B-ISO=Organizaia Internaional pentru Standardizare
-i.v.= injecie intravenoas
-M.S.=Ministerul Sntii
-Obs= Observaii
-PVC=presiune venoas central


46

LISTA CUVINTELOR CHEIE
Calitate
infecii nosocomiale
indicele de infecii nosocomiale
mbuntirea continu a calitii
managementul calitii
prevenire
protocol
satisfacia pacientului
servicii sanitare
standarde

Anexa 1. Tabelul 4.1. Profilaxia antibiotica pentru princialele tipuri de proceduri si intervenii chirurgicale
Tipul de chirurgie Profilaxie antibiotica Doza Comentarii
Chirurgia capului i a gtului
(n cazul n care exist soluii
de continuitate cu calea
digestiv sau
Cefuriximel 5g IV, doz unic Administrarea se face cu 30
minute nainte de debutul
interveniei
Clindamicina 600-900 mg IV, doza
unica, Gentamicina 1,5
mg/kg corp, IV

Chirurgia ginecologic


Histerectomia pe cale vaginal
sau abdominal

Cefuroxime 1,5 g IV, cu 30 minute
nainte de debutul
interveniei
Exist un studiu care
demonstreaz
superioritatea
Cefotetanului fat de
Cefotetan 1-2 g IV, cu 30 minute
nainte de debutul
interveniei
Pentru intervenii
prelungite se repet doza la
fiecare 4-8 ore de operaie.
Cefoxitin sau Cefazolin 1-2 g IV, cu 30 minute
nainte de debutul
interveniei

Chirurgia gastric, biliar i a
intestinului gros
Chirurgia gastroduodenala i
biliar
Hirurgia coloretal,
inclusivapendicectomia
-Chirurgia electiv
-Chirurgia de urgen
-Ruptur de organ cavitar
Chirurgia ortopedic
Chirurgia/procedeele urologice
-puncie-biopsie prostatic
Chirurgia snului, herniorafla
Cefuroxime
Neomicina+Eritromicina
P.O.
Cefazohn+Metronidazol
Cefoxitin
Sau
Clindamicin+Gentamicin
Ceftriaxon
Bolnavii fr bacteriurieni
Ciprofloxacin
Cefuroxime
1,5 g IV, cu 30 minute
nainte de intervenie, o
singur doz sau 1,5 g IV,
cu 30 minute nainte de
intervenie, repetat la 12
ore pentru 2-3zile
1-2 g IV+0,5 g IV (ca
singur doz) 2gIV, apoi lg
IV la 8 ore timp de
minimum 5 zile, n funcie
de semnele clinice 600mg
IV la 6 ore+ 1,5 mg/kg IV la
8 ore,timp de minimum 5
zile 2gIV sau IM, ca singur
doz necesit profilaxie
antibiotica 500 mg PO cu
12 ore nainte de biopsie i
repetat la 12
ore dup biopsie 1,5 g
IV cu 30 minute nainte de
intervenie.
Factori de risc pentru
infecien chirurgia
gastroduodenala sunt:
obezitatea, obstrucie ,
hipoaciditatea
gastric, hipomotilitatea.
Cefalosporinele nu sunt
active mpotriva
enterococilor. n cazul
colangitelor se trateaz ca
infecie, nu profilaxie.
Factorii de risc n
chirurgia biliar sunt:
vrsta peste 70 de ani,
colecistita acut, vezica
biliar exclus, litiaza
coledocian i icterul
obstructiv.
Pregtire preoperatorie:
pre-ziua operaiei: (l)0ra
10a.m. 41 soluie
electrolitic de etilen
47

glicol,ingerat n decurs de
2 ore. (2) ingestie exclusiv
de lichid clar, (3)ora 13, 14
i 22, lg Neomicin+lg
Eritromicina P:0: (4) dup
ora 24 fr ingestie
alimentar. Exist i alte
regimuri, mai puin
studiate. Regimurile per
orale sunt la fel de eficiente
ca i cele parenterale. Nu
este necesar asocierea
celor dou.
Probabil i Norfloxacina i
Levofloxaycina sunt la fel
de eficiente.


Anexa 1. Tabelul 4.2 Bolnavi cu afeciuni cardiace cu risc de endocardit bacterian
Profilaxia endocarditei este recomandat n: Profilaxia endocarditei nu este recomandat n:
Afeciuni cardiace asociate cu risc de endocardit bacterian
Risc crescut:
protez de valv , indiferent de tipendocardite n
antecedente
cardiopatie congenital cianogen: ventricol unic,
transpoziia vaselor mari,tetralogie Fallot
sunt pulmonar chirurgical
Risc moderat:
- alte cardiopatii congenitale cianogene, cardiomiopatie
hipertrofic, prolaps de valv mitral cu regurgitare
Risc neglijabil de endocardit (identic cu cel al populaiei
generale)defect de sept atrial sau ventricular prezent sau
operat duet arterial persistent prolaps mitral, fr infarct
miocardic sufluri cardiace funcionale i fiziologice cardit
reumatismal sau boala Kawasaki fr distrucii de valve
Pacemaker cardiac sau defibrilator implantat

Proceduri chirurgicale la care este indicat profilaxia n
cazul bolnavilor cu risc crescut i moderat de endocardit
bacterian
Proceduri chirurgicale la care nu este indicat profilaxia n
cazul bolnavilor cu risc crescut i moderat de endocardit
bacterian
Stomatologice :
- extracii dentare, proceduri periodontale
- implanturi, deschiderea canalului, operaii subgingivale
anestezie intreligamentar
- proceduri la care se anticipeaz hemoragie Respirator
tonsilectomie, adenomectomie
chirurgie pe mucoasa respiratorie
bronhoscopie cu bronhoscopul rigid Gastro-intestinal
scleroterapie pentru varice esofagiene
dilataia stricturilor esofagiene
chirurgia cilor biliare n cazul obstruciei Genito-urinar
chirurgia prostatei
cistoscopie
dilataia uretrei
Stomatologice: plombe cu anestezie local scoaterea
firelor, ndeprtarea aparatelor de ortodonie adjustri
ortodontice, Rx dentar Respirator intubaie
traheal bronhoscopie cu fibroscopul flexibil Gastro-
intestinale cografie cardiac transesofagian gastroscopie
fr biopsie Genito-urinar histerectomia vaginal natere,
operaie cezarian, inserie de cateter uretral (dac urina e
steril).,avort terapeutic, chiuretaj, aplicare-ndeprtare de
sterilet
Altele cateterizare cardiac, angioplastie cu balon,
implantare de pacemaker,defibrilator, stent
coronarian biopsie cutanat, circumcizie

Anexa 1. Tabelul 4.3 Tratamentul asociate cateterelor venoase centrale

Tipul cateterului i
motivul pentru care a
fost inserat
Agentul etiologic

Regimuri de antibioterapie

Comentarii
Prim alegere Alternativ
Cateter venos central
netunelizat (subclavie,
Stafilococus
Epidermidis
Vancomicin lg IV la 12 ore
S.aureus: se scoate cateterul, antibioterapia
Se consider c prezena a
mai mult de 15 colonii
48

jugular intern) sau
inserat periferic,
percutanat,heparinizat
Stafilococus aureus

variaz de la 2-6sptmni.
S.epidermidis: se poate tenta
meninerea cateterului.
Vindecarea la 7-10 zile. S-a raportat vindecare
dup administrarea de concentraii mari
de Vancomicin pe
de Stafilococ aureu sau
Stafilococ epidermidis n
cultura vrfului cateterului
este sugestiv pentru
infecie. In caz de infecie,
nu se nlocuiete cateterul
prin metoda Seldinger, n
aceeai poziie
Cateter venos central
tunelizat (Brovlac,
Hickman,
Groshong,Quinton) sau
catetere tunelizate, cu
dublu lumen, pentru
hemodializ.
Stafilococusepidermidis
Stafilococus aureus
Candida sp.
Rar:leuconostoc
saulactobacili, ambii
rezisteni la Vancomicin

Infecie cu S.epidermidis,
cateterul lsat pe loc,
Vancomicin vindec
80%din cazurile n care
infecia esteexclusiv
distal, dar numai 25% din
cazurile la care exist
infecie i n tunelul
subcutanat. n cazul
infeciei cuS.aureus,
cateterul lsat pe
loc,Vancomicin vindec
10% dintre infeciile distale
i 0% dintre infeciile
tunelului subcutanat. Se
recomand
Organism
imunodeprimat
Aceeai ca mai
sus,+Pseudomonas
sp.,Enterobacteriacee,Corine
bacterium
jeikeium, Aspergilius.Rhizopu
s.
-Vancomicin+Cefalosporin
gen.3
-
Vancomicin+penicilineantip
seudomonas
-Imipenem
-Cefalosporine gen3 +
Aminoglicozide
In general se asociaz cu
tromboflebit septic. Se
recomand iopsia venoas
pentru a detecta fungii. In
cazul infeciei fungice se
recomand:
excizie chirurgical+Amfot
ericin B. Drenajul
chirurgical
Catetere de
alimentaie
parenteral total
Aceeai ca mai sus +Candida
sp. i Candidasp. rezistente la
tratament

Pentru Candida:
Amfotericin B 0,6-0,6
mg/kglV la 6 ore, doza total
de 5mg/kg Fluconazole 400
mg/zi IV,timp de 7 zile, apoi
PO timp de 14zile dup
ultima cultur pozitiv
Dac este posibil se scoate
cateterul i se ntrerupe
antibioterapia. Se
recomand consult
oftalmologie. Sunt
necesare hemoculturi
pentru fungi. Unii autori
recomand o doz de
amfotericin de 3mg/kg,
dar cu aceasta s-au
nregistrat eecuri
(abcesehepatice,
endoftalmite). Ali autori
recomand doza de
7mg/kg, mai ales la
bolnavii neutropenici.
Efectul
Administrare de emulsi
e de lipide
Stafilococus eidermidis Vancomicin l la 8 ore

Se ntrerupe administrarea
emulsiei de
Malassezia furfur Amfotericin B

Anexa 1. Tabelul 4.4 Tratamentul infeciilor iatrogene ale plgilor operatorii

Chirurgie, nafara
celeidigestive i a
tractuluigenital
feminin.
F r s t a r e s e t i c
Stafilococusaureus
Streptococi grup.A
Enterobacteriacee

Cefalosporine de generaia 1
Sau
Amoxicilin+clavulanat
Dicloxacilin
POFluorochi
nolone

Se recomand examenul
pe lam din secreia din
plag pentru a determina
dac germenele este
Gram+ sau-. Drenajul
chirurgical, ntotdeauna Cu stare septic Ticarcilin+clavulanat Cefalosporine
49

Sau
Piperacilin+tazobactam
de
generaia1,2,
3

necesar, este uneori
suficient. Dac predomin
stafilococii meticilin-
rezisteni se administreaz
Vancomicin. Bolnavii fr
infecie sistemic pot
fi trecui pe tratament PO
dup 72de ore de
tratament parenteral.
Chirurgia digestiv
(inclusiv a
orofaringelui,esofagulu
i) i a tractului genital
feminin
Ca mai sus +Bacteroides
sp.,ali
anaerobi,Enterococi,Streptoc
oci de grup B i C
Cefazolin sau Cefotetan
sauTicarcilin+clavulanat sau
Ampicilin+sulbactam sau Cefalosporine
gereraia 2, 3+Metronidazol sau Imipenem
sau Meropenem
A se ine seama de
posibilitatea peritonitei
asociate

Fasceita
necrozant post
operatorie
Streptococi degrup A, C,
G.,Clostridia
sp.,Polimicrobian:aerobi+an
aerobi,rareori coliformi
Clindamicin 900mg IVla 6
ore+PenicilinG 24mil.U IV
divizat n prize,administrate
la 4-6 ore
Ceftriaxon
2g IVla 12 ore
sauEritromici
n lg IVla 6
ore
Debridarea chirurgical
trebuie efectuat ct mai
rapid. Se recomand
oxigenoterapie hiperbar
n cazul infeciei anaerobe,
mai ales n cazul unei
debridri insuficiente,dei
eficiena este discutabil


Anexa 1. Tabelul 4.5. Tratamentul infeciior sistemice cu fungi aprute n seciile de Chirurgie Oncologica

Relaia gazd- microorganism Etiologie

Tratament

Comentarii

Bolnav fr neutropenie, infecie
sistemica
C. albicans

Amfotericin B

Majoritatea bolnavilor cu aceast situaie
au catetere venoase centrale, care au fost
scoase.
Bolnav fr neutropenie, infecie
sistemic
Candida non-
albicans (C.
glabrata,
C.Kruseii, C
lipolitica)
Fluoconazole 800
mg/zi, cel puin14 zile

Concentraia minim inhibitorie a
Fluconazolului estemai mare n cazul
infeciilor cu C.non-albicans (16-
32mcg/ml, n timp ce CMI pentru C.
albicans este de
Bolnav fr
neutropenie,suspectat de
infecie sistemic fungic
Candida sp.,
Aspergillus.

Amfotericin B 0,5-
0,75mg/kg/zi,timpde
10-14 zile
Fluoconazole
800mg/zi, timp de 10-
14zile
n instituirea tratamentului trebuie inut
seama de 4 factori:1.Bolnavii cu risc de
infecie fungic sistemic:tratament
steroid cronic, HIV/SIDA2.Locul infeciei:
n mod special
endoftalmit sauendocardit3.Organismul
infectant: Candida sp., Aspergillus. La
bolnavii care au urmat tratament
antimicotic cu Fluoconazole pot apare
reinfectri cu fungi, alte tulpini dect
C. albicans, datorit faptului c aceste
specii au CMI pentru Fluoconazole mai
mare de 8 mcg/ml.

Anexa 2.PROTOCOL- CATETERIZAREA VEZICII URINARE

Cateterizarea vezicii urinare reprezint inserarea n vezica urinar a unei piese care asigur drenajul
urinii. Cateterizarea poate fi intermintent sau continu.
Cateterizarea intermitent a vezicii urinare este recomandat pentru golirea rezidiului de urin din
vezic rmas dup miciune. Este recomandat fie postoperator, fie n cazul unor afeciuni urinare: incontinen
50

urinar, strictur uretral, cistit, obstrucie de cauz prostatic,vezic neurogen sau alte afeciuni care
altereaz evacuarea vezicii urinare.
Cateterizarea permite evitarea distensiei vezicale cauzat de obstrucia uretrei sau disfunctia
neurogen a vezicii,tranzitorie sau definitiv. Cateterizarea vezici urinare permite monitorizarea diurezei
n condiiile n care evacuarea vezicii este compromis.
Pregtirea bolnavului pentru cateterismul vezical
Bolnavul este informat asupra necesitii cateterizrii i asupra procedurii. Se menioneaz
disconfortul potenial i faptul c de cele mai multe ori cateterizarea vezici nu este dureroas. De asemenea se
asigur bolnavul c n cazul apariiei unui disconfort major se sisteaz procedura. Se pregtesc materialele
necesare.
Tehnica cateterizrii vezicii urinare
Procedura de cateterizare a vezicii se desfoar ntr-un loc n care se poate asigura intimitatea
bolnavului. Este necesar de asemenea o surs de lumin pentru vizualizarea meatului uretral.
1.1.1 Poziionarea pacientului
a. Pacientele. Femeile se poziioneaz n decubit dorsal, cu picioarele deprtate i ambii genunchi
flectai. n cazul n care bolnava nu poate menine aceast poziie, se flecteaz numai un genunche. Cellalt
picior se deprteaz i rmne pe pat.
b. Pacienii. Brbaii se poziioneaz n decubit dorsal cu picioarele apropiate, ntinse pe pat. Pacientul
este instruit s-i menin aceast poziie pe tot parcursul procedurii.
1.1.2 Cateterizarea vezicii
Se spal regiunea perineal a bolnavului cu ap i spun (dac este necesar), i apoi se usuc. Dup
aceast manoper este necesar splarea minilor. Se plaseaz o compres impermeabil ntre picioarele
pacientului, care se fixeaz sub olduri.
Persoana care execut cateterizarea ia mnui sterile. Se pune apoi un cmp steril (din trusa special
pentru cateterizare) care acoper abdomenul inferior, coapsele i perineul posterior, n aa fel nct se izoleaz
numai organele genitale ale pacientului. Se verific sonda urinar iar dac se insereaz o sond cu balona -
sond Foley se recomand verificarea acesteia prin umflarea balonaului cu 8-10 ml ser fiziologic sau ap
steril.
Dac balonaul este etan, se golete lichidul lsnd siringa plin, ataat la supap. Se lubrifiaz vrful
cateterului i urmtorii 5-7 cm cu un lubrifiant hidrosolubil.S e mbib trei tampoane de vat cu soluie
dezinfectant. Soluia dezinfectatn folosit esteB etadina care trebuie lsat s acioneze 1 minut.
1. La femei: se vizualizeaz meatul urinar prin ndeprtarea labiilor mici cu o mn, iar cu cealalt
se dezinfecteaz o labie, apoi labia de cealalt parte i n final meatul urinar, de fiecare dat utiliznd un alt
tampon de vat mbibat n dezinfectant i de fiecare dat printr-o singur micare de sus n jos.
2. Brbai: se prinde penisul cu o mn; la brbaii fr circumcizie sedecapeaz glandul pentru a
vizualiza meatul urinar. Cu mna liber se dezinfecteaz meatul urinar cu un tampon de vat cu dezinfectant
prin micri circulare, pornind de la meatul urinar nspre anul balan-prepuial. Se repet dezinfecia cu
un nou tampon cu dezinfectant. Se ia cu mna liber cateterul prinzndu-1 la cea. 7 cm de vrf i se introduce
n meatul urinar.
Pentru a facilita introducerea se cere pacientului s tueasc n momentul introducerii. Se avanseaz
apoi uor n uretr (aproximativ 7,6 cm la femeie i 15-18 cm la brbat), sau pn ncepe s se
elimine urin. n acest timp se cere pacientului s respire profund i rar, n acest fel prevenind spasmul
sfmcerului. Pentru a facilita introducerea cateterului la brbat se creeaz o traciune i se ndreapt penisul la
un unghi de 60-90 pentru a ndrepta uretra. Dup introducerea cateterului se repune prepuul n poziia
iniial pentru a preveni apariia edemului i a ischemiei consecutive acestuia. Este contraindicat avansarea
forat a cateterului n timpul introducerii, n cazul n care se ntmpin rezisten la avansare, se manevreaz
cateterul n timp ce bolnavul este rugat s tueasc.
Dac cateterizarea nu este posibil nici n aceste condiii este ntrerupt i se apeleaz la un medic. In
cazul n care cateterizarea se face pentru drenarea rezidiului vezical se colecteaz urina ntr-un recipient
gradat pentru a putea fi msurat. Dup golirea vezicii se retrage cateterul, avnd grij ca manevra s fie
fcut n condiii de asepsie.
51

Dac se introduce o sond Foley se procedeaz la fel, dar dup ce fluxul urinar a ncetat se umfl
balonaul cu ser fiziologic steril (sau ap steril) i apoi se retrage pn la apariia unei rezistene. Aceast
rezisten este semnul c poziia sondei n vezica urinar este corect (n cea mai de cliv poziie).Dup
montarea cateterului se ataeaz punga colectoare, avnd grij ca aceasta s fie poziionat sub nivelul vezicii;
n acest fel este favorizat golirea vezicii i este prevenit refluxul urinii din punga colectoare n vezic.
Atenie: nu se umfl balonaul nainte de apariia fluxului de urin pentru a nu poziiona greit captul
sondei n uretr. Dac n momentul cateterizrii vezica este goal, se avanseaz cateterul15-18 cm nainte de a
umfla balonaul.

1.2 Monitorizarea i ngrijirea bolnavului cu cateter vezical
In timpul introducerii sondei se monitorizeaz bolnavul n ceea ce privete durerea, apariia
transpiraiei, a palorii i a spasmelor vezicale. In cazul apariiei unuia dintre aceste semne sec lampeaz sonda
i este anunat medicul. Dup introducerea sondei vezicale se consemneaz uurina cu care a decurs
procedura, disconfortul bolnavului i cantitatea i calitatea urinii drenate.
Orice anomalie (durere, miros fetid al urinii, hematurie) se comunic
medicului.Dup introducerea sondei vezicale pacientul este monitorizat din punct de vedere al bilanului hidric
8ingestie i excreie, n special volumul urinar).
Pacientul este ncurajat s ingereze o cantitate de aproximativ 3000 ml lichide/zi (n cazul n care nu
este necesar restricia de lichide), ceea ce favorizeaz un flux urinar continuu prin cateter i reduce riscul
infeciei i al obstrurii sondei.
Pe perioada n care se menine cateterul vezical este necesar o toalet riguroas a regiunii perineale,
cu accent asupra meatului urinar care trebuie curat cel puin o dat pe zi, sau mai des
ncazul apariiei unei secreii n jurul cateterului.
Apariia unei secreii mucoase minime dup introducerea sondei este normal. Apariia unei secreii
excesive, sangvinolente sau purulente este anormal i trebuie imediat raportat
medicului.Pentru profilaxia infeciei urinare este containdicat detaarea sondei de tubul pungiicolectoare.
Golirea pungii se face prin intermediul supapei inferioare. Pe perioada cateterizrii se urmresc semnele
infeciei urinare i ale obstrurii cateterului. De asemenea se monitorizeaz fluxul urinar orar. Semne de alert
sunt: reducerea fluxului urinar sub 0,5 ml/kg/or, spasme vezicale persistente i severe, pierderea de urin pe
lng cateter i globul vezical.

1.3. Msuri de ngrijire la domiciliu a bolnavului cu cateter vezical
Bolnavul este instruit s consume cel puin 21 de lichide/zi, cu excepia cazurilor la care se recomand
limitarea ingestiei de lichide. Bolnavul este instruit cum s menin igiena zilnic a meatului urinar. Se
accentueaz asupra necesitii splrii minilor naintea manevrrii sondei vezicale i a sistemului de colectare.
Se explic bolnavului c poate face du dar nu baie n timpul n care este meninut cateterul vezical.In cazul n
care bolnavul este purttor cronic de cateter vezical cu sistem de colectare ataat la picior, se instruiete
bolnavul s schimbe piciorul de care este ataat acesta la fiecare dou zile i s menin permanent sistemul
de colectare sub nivelul vezicii urinare.
Se instruiete bolnavul s goleasc punga colectoare cnd este plin pe jumtate i modul n care se
face golirea. Se instruiete bolnavul s raporteze medicului orice anomalie care apare n
timpul menineriicateterului (scurgere de urin pe lng cateter, hematurie, semne de infecie urinar, urin
purulent, febr, frisoane, durere, spasme vezicale).