URGENE RESPIRATORII

1. BPCO
2. ASTM BRONIC
3. SINDROMUL DE APNEE OBSTRUCTIV N SOMN

DISPNEEA DE CAUZ PULMONAR


DISFUNCIE OBSTRUCTIV

BPCO
Astm bronic

Dispnee expiratorie n repaus, agravat n efort efortul
ventilator crescut produce dispnee chiar i n repaus
1. BPCO

Tuse cronic: - intermitent sau zilnic / rareori nocturn
Expectoraie cronic
Dispnee progresiv / agravat n timp
persistent / zilnic
descris de pacient ca: efort de a respira, greutate n
piept, lipsa de aer
agravat la efort
agravata in timpul infeciilor respiratorii
Istoric de expunere la factori de risc : fumat, pulberi, alergeni
repiratori.
a. Diagnostic clinic
1. BPCO

b. Severitate
Criterii BPCO
STADIUL I STADIUL II STADIUL III
VEMS % > 60 60 - 40 < 40
Pa O
2
N
Calitatea vieii N
ngrijire medical Medic familie Medic pneumolog
1. BPCO

c. Msuri profilactice
Prevenirea fumatului / renunare la fumat
Eliminarea iritanilor de mediu i profesionali
Vaccinare: antigripala, antipneumococic
1. BPCO

d. Tratament (pe stadii)
BPCO uor bronhodilatatoare cu aciune scurta (la nevoie)
BPCO moderat tratament cronic cu 1 sau mai multe
bronhodilatatoare
- glococorticoizi inhalatori (daca simptomele sunt
importante si exista raspuns funcional pulmonar sau exacerbri
repetate)
- recuperare
BPCO sever - n plus, tratamentul complicailor
- oxigenoterapie pe termen lung
1. BPCO

e. Medicaie bronhodilatatoare
2 agoniti : Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin
anticolinergice : Bromura de Ipratropium
metil xantine : Amiofilina, Teofilina
1. BPCO

f. Diminuarea inflamaiei
Corticoterapie inhalatorie : Beclometazon, Fluticazon
oral : Prednison 1 mg/kg corp/yi - 3 spt.
g. Facilitarea expectoraiei
Mucosolvan, Ambroxol, Bromhexin
h. Antibioterapia
Tratamentul infeciilor
Prevenirea exacerbrilor
Amoxicilin, Cefaclor, Doxiciclin
1. BPCO

i. OXIGENOTERAPIA pe termen lung
BPCO stadiul III cu IR stabil de 3 sptmni fr hipercapnie
cu HT pulmonara
cu cord pulmonar
cu hipoxemie nocturn sever
1. BPCO

Exacerbri factori cauzali:
infecii respiratorii
insuficien cardiac
tromboembolism pulmonar
medicamete hipnotice / tranchilizante / diuretice
Exacerbri recunoatere:
a) Clinic: Dispnee n repaus
Temperatur > 38,5C
Frecvena respiratorie > 25/min.
Puls > 110/min.
Cianoz
Musculatur expiratorie accesorie solicitat
Scderea reactivitii la stimuli exetrni
Confuzie, com
b) Paraclinic: VEMS < 1 l
PaO
2
< 60 mmHg
PaCO
2
> 45 mmHg
SaO
2
< 90%
Modificri radiologice
Internare
agravarea dispneei preexistente
cianoz, edeme periferice
aritmii recente
comorbiditate semnificativa, i vrst naintat
2. ASTMUL BRONIC

a. Recunoatere
Bradipnee expiratorie + paroxisme de wheazing + tuse
neproductiv/sput vscoas n finalul accesului = CRIZ DE
ASTM BRONIC
Dispnee de repaus + cianoz + micri respiratorii rapide,
superficiale, ineficiente = CRIZ SEVER
Tahipnee inspiratorie + tahicardie / respiraie neregulat i
micare abdominal paradoxal = ASTM SEVER PERSISTENT
Clinic - expir prelungit cu atenuarea m. respiratorii accesorii
- raluri bronsice diseminate
- insuficien respiratorie : confuzie/stupoare hipercapnic
Semne ascultatorii pulmonare discrete = prognostic sever
!
2.2.2. ASTMUL BRONIC

b. TESTE FUNCIONALE PULMONARE
gradul obstruciei cilor aeriene
gradul alterrii schimburilor gazoase
reacia cilor aeriene la alergeni ( teste provocare)
rspunsul la tratament

Radiografia toracic: normal hiperinflaie
Identificare alergeni
Diagnosticul pozitiv al astmului la
adult
Diagnosis and natural history. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
Msurtori obiective
Variaii ale PEF: >20%/zi, sau 3zile/spt.
sau 2 spt. sau
creterea VEMS 15% (i 200ml) dup
agoniti
2
cu durat scurt sau
steroizi,sau
descreterea VEMS 15% dup 6
minute de exerciii (alergare)
provocare histaminic sau cu
metacolin n cazuri dificile
Simptome (episodice/variabile)
wheezing
expir prelungit
Constricie toracic
tuse
Semne
absente (de obicei)
wheezing difuz, bilateral,
expirator ( inspirator)
tahipnee
nformaii adiionale ajuttoare
Istoric personal sau familial de AB sau
atopie
Agravare dup utilizarea de -blocante,
aspirin, AINS
Factori trigger polen, praf, animale,
exerciii, infecii virale,chimicale, iritani
Simptome clasice i severe, exacerbri
Considerai diagnosticul de
AB la pacienii cu unele sau
toate aceste elemente
(trsturi)
Diagnosticul diferenial al
astmului la adult
Diagnosis and natural history. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
Unele simptome ale AB sunt comune cu simptomele bolilor altor sisteme
Afectri bronho-pulmonare
Difereniere fa de: infecii / boli restrictive pulmonare
obstrucie general sau local
Diagnosticul diferenial include :
BPOC
BCV
Tumori larigeale, traheale sau
ale plmnului
Broniectazii
Corp strin
Maladii interstiiale ale
plmnului
Embolie pulmonar
Aspiraie
Disfunii ale corzilor
vocale
Hiperventilaie
c) Diagnostic diferenial
AB BPOC
Hiperreactivitate br. +, important Discret / absent
Obstrucie reversibil Slab reversibil
Hiperinflaie n criz frecvent
Debut

Dispnee
Tuse
Expectoraie
Cianoz
CPC
Corticoterapie
Evoluie
Acces de dispnee

Paroxistic
n criz
Inconstant
Rar
Absent
Eficient
n episoade
Tuse, expectoraie,
dispnee
Cronic
Prelungit, cronic
Constant, frecvent
Frecvent
Prezent frecvent
Rar eficace
Progresiv
Pacieni cu risc de evoluie
fatal/aproape fatal n AB
Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
i
Comportamente sau
caracteristici
psihosociale modificate
Astm sever
Recunoscut prin unul sau mai multe
elemente:
antecedente de astm aproape fatal
(ventilaie mecanic sau acidoz
respiratorie)
Internri anterioare pentru AB
necesitatea utilizrii 3 clase de medic.
antiasmatice
utilizare abuziv de
2
-agoniti
astm pe teren tarat
Recunoaterea combinaiei:
Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
Astm sever Comportamente sau caracteristici psihosociale
modificate
Recunoscute prin unul sau mai multe elemente:
non-complian la tratament sau monitorizare
nerespectarea controlului periodic
externare la cerere din spital
psihoz, depresie, alte suferine psihiatrice
uz recent sau curent de tranchilizante majore
refuz
abuz de alcool sau medicamente
obezitate
dificulti de nvare
Probleme de angajare
probleme de salarizare
izolare social
abuz n copilrie
Stres marital, legislativ, domestic
i
Pacieni cu risc de evoluie
fatal/aproape fatal n AB
Recunoaterea combinaiei:
Evaluare iniial rolul simpotomelor,
semnelor i al datelor obiective
Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
Clinic Semne i simptome ale aparatului respirator i CV utile n
recunoaterea AB sever, dar nici unul specific
Absena lor nu exclude AB sever
PEF sau VEMS

PEF mai fidel (% din cea mai bun valoare ideal.
pulsoximetria Indicaia oxigenoterapiei (+gazometrie): meninerea SpO
2
92%
Gazometrie
(ASTRUP)
SpO
2
<92%sau alte date care indic AB cu risc vital
RX toracic Nu se recomand de rutin n absena:
Suspiciune de pneumomediastin
sau pneumotorax
Focar de congestie
AB cu risc vital
Eec terapeutic
Necesitatea ventilaiei
mecanice
Evaluarea i managementul AB sever al adultului
Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
AB moderat AB acut sever AB cu risc vital
Evaluare iniial
PEF >50% PEF 33-50% PEF <33%
Evaluare ulterioar
Coerena limbajului
pstrat
FR <25 /min
AV <110 b/min
Limbaj incoerent
FR 25 /min
AV110 b/min
SpO
2
<92%
Silenium auscultatoric,
cianoz, sau effort respirator
minim
bradicardie, aritmie sau
hipotensiune
excitaie, confuzie sau com
MANAGEMENT
Tratament ambulator i
evaluarea rspunsului la
tratament
Considerai internarea INTERNARE DE URGEN!!!
Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
D
Adresai spre internare orice pacient cu AB sever sau cu risc vital
B
Internai orice pacient cu AB cu risc vital sau n iminen de deces, sau
orice criz sever n urma tratamentului iniial
C
Externarea pacienilor cu PEF >75% la o or de la administrarea
tratamentului iniial, cu excepia:
Persistena simptomelor semificative
Non-complianei
Traiul solitar sau izolare social
Probleme psihologice
Dizabiliti fizice sau dificulti de nvare
AB cu iminen de deces n antecedente
Exacerbare n ciuda dozei potrivite de steroizi, anterior prezentrii
Prezentarea n timpul nopii
sarcin
Recomandarea i
internarea pacienilor cu AB acutizat
2. ASTMUL BRONIC

c. TRATAMENT AMBULATOR
2 agonist inhalator cu aciune scurt ( n criz)

Corticosteroid inhalator sau (zilnic)
Teofilin retard sau
2 agonist inhalator cu aciune lung

Corticosteroid inhalator + (zilnic)
Corticoterapie oral +
2 agonist inhalator cu aciune lung
Sau Teofilin retard
Tratamentul AB acut la aduli
Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
Exacerbare moderat AB acut sever AB cu risc vital
Bronhodilatator n doz
mare:
- ideal prin nebulizare
cu oxigen (salbutamol 5mg
sau terbutalin 10mg)
- sau spacer (1 puf de 10-
20 ori)

Dac PEF >50-75% :
prednisolon 40-50mg
Continuai sau aplicai
treapta
superioar de tratament
Oxigen 40-60%
Doz mare de
bronhodilatator ca i n
AB moderat
Prednisolon 40-50mg sau
hidrocortizon iv 100mg

Non rspuns: internare
Oxigen 40-60%
Prednisolon 40-50mg sau
hidrocortizon iv 100mg
rapid
Doz mare de
bronhodilatator ca i n
AB moderat i
ipratropium 0.5 mg
Oxigenoterapia n AB acutizat
Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
C Oxigen n debut crescut la toi pacienii cu AB acut sever
A
n spital, ambulan, UPU, utilizarea nebulizatoarelor cu
brohodilatatoare (agoniti
2
), via oxigenoterapie
n afara spitalului, doze mari de agoniti
2
prin spacer
sau nebulizator
C
Absena disponibilitii de oxigenoterapie nu trebuie s
mpiedice nebulizarea
Bronhodilatatoare: 2-agoniti n AB acut
Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
A
Utilizarea dozelor crescute de agoniti
2
de prim intenie
ct mai precoce, cu adm. Iv dac terapia inhalatorie nu este
posibil

Utilizarea nebulizatorului n astmul cu risc vital
A
n astmul sever sau slab responsiv, nebulizare continu
Steroizii i ali principii de tratament
n astmul acutizat
Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
A
Administrarea de steroizi po n doze optime, n toate cazurile de astm
acutizat

prednisolon 40-50mg zilnic pentru cel puin 5 zile sau pn la recuperare
A
Nebulizator cu bromur ipratropiu (0.5mg la 4-6 ore) se poate aduga la
tratamentul cu agoniti
2
, n caz de rspuns slab la terapia cu agoniti
2
A
Sulfat de magneziu iv, la pacienii cu rspuns slab n astmul cu risc vital
sau sever

Sulfat de magneziu iv (1.2-2 g n >20 minute) i aminofilin iv poate fi
utilizat numai dup consultarea personalului medical specializat
B
Prescrierea de rutin a antibioticelor nu este indicat n astmul acutizat
Monitorizarea pacienilor cu astm
acutizat
Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Msurarea i nregistrarea PEF la 15-30 minute dup nceperea tratamentului,
nainte sau dup utilizarea de agoniti
2
(mai puin de 4ori/zi) pn la
controlul simptomatologiei

meninerea SaO
2
>92%.
Repetarea gazometriei n interval de 2 ore de la nceperea tratamentului
dac:
- iniial PaO
2
8 kPa i SaO
2
<92%; sau
- iniial PaCO
2
este normal sau crescut; sau
- deteriorarea condiiei pacienilor sau nu se mbuntete n 4-6 ore
Monitorizarea ritmului cardiac
Monitorizarea potasiului seric i a concentraiei de glucoz n snge
Msurarea concentraiei serice de teofilin if aminofilina este continuat
>24 hours (inta 55-110 mol/l)
Controlul astmului
Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
Controlul astmului presupune:
Simptome minime ziua i noaptea
nevoi minime pentru medicaie simptomatic
fr exacerbri
fr limitarea activitii fizice
Parametri ventilometrici normali (VEMS i/sau PEF >80%)
Treapta 1: Astm uor intermitent

2
agoniti de scurt durat inhalatori la cerere
Managementul n trepte al AB
Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
Treapta 2: Terapia preventiv
Adugarea de steroizi inhalator 200-800mcg/zi
400mcg este doza iniial uzual
Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
Treapta 1: Astm uor intermitent
Doza iniial n
concordan cu
severitatea bolii
Managementul n trepte al AB
Treapta 3:Terapia adjuvant
1. Agoniti
2
cu durat lung de aciune (ABAL)
2. Controlul simptomatologiei:
rspuns bun la ABAL continu ABAL
beneficiu ABAL dar control insuficient continu ABAL i creterea dozei de
steroizi inhalatori la 800mcg/zi
fr rspuns la ABAL oprirea ABAL i creterea dozei de
steroizi inhalatori la 800mcg/zi . Dac controlul este insuficient se instituie
alte terapii (ex. Antagonitii receptorilor leucotrienelor sau teofilin retard)
Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
Treapta 1: Astm uor intermitent
Treapta 2: Terapia preventiv
Doza iniial n
concordan cu
severitatea bolii
Managementul n trepte al AB
Treapta 4: Control persistent diminuat
Considerai:
creterea dozei de steroizi inhalatori 2000mcg/zi *
adugarea al 4-lea medicament (ex. Antagonitii receptorilor leucotrienelor,
teofilin retard, Agoniti
2
)
Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
Treapta 1: Astm uor intermitent
Treapta 3:Terapia adjuvant
Treapta 2: Terapia preventiv
Doza iniial n
concordan cu
severitatea bolii

Managementul n trepte al AB
Treapta 5: Utilizarea continu sau frecvent de steroizi orali
Steroid zilnic n doz minim cu control adecvat
Doz crescut de steroizi la 2000mcg/zi *
Ali principii de tratament diminund utilizarea steroizilor orali
Adresarea pacientului ctre specialist
Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92
Treapta 1: Astm uor intermitent
Treapta 3:Terapia adjuvant
Treapta 2: Terapia preventiv
Doza iniial n
concordan cu
severitatea bolii

Treapta 4: Control persistent diminuat
Managementul n trepte al AB
3. SINDR. APNEE OBSTRUCTIV N SOMN
= apnee obstructiv n somn (minim 10 pauze repiratorii/or)
obezitate i hipoventilaie (sindrom Pickwick)
a. SAOS i RISCUL CV
Sindromul de
apnee obstructiv
n somn
Hipoxemie
Reoxigenare
Hipercapnie
Modificri ale
presiunii intratoracice
Superficializarea
somnului
Mecanisme intermediare

Activare simpatic
vasoconstricie
creterea catecolaminelor
tahicardie
alterarea variabilitii
cardiovasculare
Disfuncie endotelial
Sres oxidativ vascular
Hipercoagulabilitate
Tulburri metabolice
rezisten la leptin
obezitate
rezisten la insulin
Riscul cardiovascular

Hipertensiune arterial
Insuficien cardiac congestiv
disfuncie sistolic
disfuncie diastolic
Aritmii cardiace
bradicardie
bloc AV
fibrilaie atrial
Ischemie cardiac
boal coronarian ischemic
infarct miocardic
subdenivelare nocturna de sg.
ST
angina nocturn
Afeciuni cerebrovasculare
3. SINDR. APNEE OBSTRUCTIV N SOMN

Tratament cu CPAP = continuons positive aireway pressure
Tratament chirurgical/ deformri nazale, amigdalectomie
Tratamentut obezitii
Cardiostimularea
Aspirin i Statine (inhib markerii inflamaiei)
b. STRATEGII TERAPEUTICE