Ecografie Sporea Cijevschi PDF

Prof. dr.
IOAN SPOREA
Prof. dr. CRISTINA CIJEVSCHI

PRELIPCEAN
ECOGRAFIA ABDOMINAL
IN
PRACTICA CLINIC
- ediia a Il-a -
Editura M1RTON Timioara

2004
CUPRINS:
Cuvnt nainte
1. FICATUL
2. COLECISTUL
99
3 PANCREASUL
129
4. SPLINA
163
5. TUBUL DIGESTIV
175
6. RINICHII
203
7.
RETROPERITONEUL
(GANGLIONII, VENA CAV

Bibliografie
INFERIOARA,
AORTA
223
233
Cuvnt
nainte
Intr-o perioad de relativ efervescen a scrisului n ecografia romneasc,

tradus printr-un numr destul de mare de cri de ecografie aprute n ultimii 23
ani,
ne-am
decis
ultrasonografiei
Ce
clinic,
carte
dorim s facem
ce
trateaz
problematica
vznd bolnavul ca
va fi urmat de
conceptul de
o integrare a
un
ntreg.
investigaii biologice i paraclinice
mai exact i care

aceasta
nou
dorete s aduc aceast carte? Pornind de la
context clinic,
examen
abdominale.
clinic pe care l promovm,

ntr-un
scriem
vom
ecografie
datelor de imagistic
Pornind de la
obine
un
anamnez,
diagnostic
ct
tratamentul adecvat bolii i stadiului n care
se afl.
In general n tratatele de imagistic, centrate n primul rnd pe imagini, sunt.
absente date clinice ale afeciunilor care dau un anumit aspect echografic. Este de
neles acest demers pentru
att cel n formare
experien,
tratatele de imagistic,
ns pentru medicul clinician,
(medic rezident sau tnr specialist) ct i pentru medicul cu
demersul gndirii sale trebuie s porneasc de la simptom i sindroame.
mergnd prin investigaii spre diagnostic.
Totodat,
viteza mare de apariie de noi
informaii n etiopatogenia unor boli, n modul de investigare i tratare a acestora,

face ca medicul s rmn de multe ori n urma Fluxului informaional. Acest lucru
se poate ntmpla
periferia
interesului
informaiile
Cui
mai rar n
din
se
unei
domeniul principal de activitate i mai frecvent la
specialiti
adreseaz
indiferent de specialitatea
aceast
lui,
strategia
diagnosticului i stadializrii
se
nu pentru a
se
trata
chirurgului,
medicului de
de
exemplu
adreseaz
medicului
care
o boal,
trebuie
clinician,
s posede
ci pentru a nelege
acesteia.
adreseaz medicului internist
intern ca: gastroenterologie,
de nutriie),
Ea
gastroenterolog
etc).
dar i medicului imagist,
clinic asupra bolii,
Cartea
un
nefrologiei
carte?
informaia
medicina
(pentru
domeniul hematologiei,
(i a
nefrologie,
specialitilor
hematologie,
urgen sau medicului
aceast ultim categone'de medici are una
din
derivate
de familie.
cele mai ingrate meniri.
rolul de a fi o interfa ntre pacient i medicul specialist.
din
boli metabolice i
Postura
Poate
Ea
medicului
are
ce
familie este adesea foarte dificil n a hotr s trimit un pacient mai departe la
specialist
pot fi
sau
continue
el nsui
uneori greite: frecventa
investigarea
unei suferine.
trimitere a pacientului la
specialist
refuzul acestuia de a se tot deplasa la nc un specialist",

cere
sfatul
unui
specialist
va
De
putea
amna
un
aici responsabilitatea
adecvat.
informat
ct
mai
corect
numeroase
domenii,
pentru
cazului
clinic
pentru
apela
momentul
oportun
O categorie
aparte
de medici la
va
duce la
iar ntrzierea n a
diagnostic i
tratamentului
la
Ambele atitudini
medicului de
deci instituirea
familie
de
o judecat
la
sfatul
fi
exact
medicului
specialist.
scriem
aceast
carte
reprezint
rezideniat este i
unul de
responsabilitate
respectiv
victorie
stress
care ne-am gndit cnd am nceput s

medicii
(ia
n
rezideni.
Momentul
concursul de rezideniat),
faa
complexitii
unui
intrrii
dar i unul de
material
cel mai
adesea nou.
De aceea ne propunem s oferim medicului rezident un material util
sa
formarea
Nu
domeniul ultrasonografiei.
ultimul rnd
cartea
se
adreseaz
medicului
radiolog.
Procesul
formrii sale este dedicat n cea mai mare parte nvrii operrii cu imagini (n
ecografie,
computer-tomografie
cu informaia
De
aceea
concluzie
clinic,
rezultatele medicului radiolog sunt adesea

clinic.
Formarea
ajuta integrarea rezultatului

Sperm
c mbinarea
imaginile pe care le-am

mai exact a
cei
care
sau rezonan magnetic nuclear).
medicului
examinrii
imagist
n judecata
informaiei
ecografice
descriptive i mai rar au

spiritul
ecografiei pentru noii venii n

vreme
cu
cea
fie
o
va
cazului.
clinic,
mpreun cu
s ajute nelegerea
domeniul ultrasonografiei,
s
Cartea se dorete a fi un punct de
experien ecografic de muli ani i
ecografici clinice
clinic a
considerat cele mai concludente,
o practic de mai mult
cunotinelor.
Dar relaia
cu noutile din specialitile clinice lipsesc cel mai adesea.
ct
iar pentru
verificare i consolidare
vedere al autorilor bazat pe o
o practic didactic la fel de ndelungat.
Autorii
CAPITOLUL 1
FICATUL
E c o g r a f i a ficatului este un domeniu al
e x p l o r m ultrasonice n cart
e x p l o a t a r e a la maxim a tehnicii, alturi de experiena medicului e x a m i n a t o r

poate trana un diagnostic dificil i a d e s e a poate stopa o serie de alte explorri
uneori costisitoare.
E x a m i n a r e a ultrasonografic a ficatului trebuie s se desfoare pe b a z a
unui diagnostic clinic stabilit anterior (bolnavul trimis la ecografie va avea un
formular unde se va trece diagnosticul clinic sau alteori medicul ecografist va
examina propriul pacient cunoscut din secia clinic). Pentru un pacient examinai
ambulator, examenul ecografic ncepe cu o scurt anamnez i examen obiectiv n
care inspecia i p a l p a r e a abdomenului
i a ficatului n particular poate fi foarte
util. Diagnosticul cel mai simplu i poate cel mai corect de hepatomegalie se pune
prin palpare (metoda p a l p m ficatului pentru hepatomegalie este mai fidel dect
cea a explorrilor imagistice). De a s e m e n e a aprecierea consistenei ficatului se
poate face foarte exact prin palpare. Bineneles exerciiul zilnic al palprii
ficatului timp de mai muli ani va duce la rezultate mai bune, comparativ cu
experiena redus a unui tnr la nceput de drum.
G n d i r e a clinic va fi diferit n faa unui ficat cu consistena moale sau a
unui ficat ferm sau dur. Astfel, d a c ficatul este mare i dur la p a l p a r e ne vom
gndi i deci vom cuta prin ecografie semnele unei ciroze hepatice sau ale unui
ficat tumoral (cancer hepatic primitiv sau metastaze hepatice). Astfel, dei de cele
mai multe ori ciroza hepatic poate avea semne imagistice evidente, un proceni
de 1 0-20% din ciroze nu au imagini sugestive pentru a c e a s t b o a l i deci vor
avea un aspect ecografic hepatic normal. C u n o s c n d ns caracterele clinice ale
ficatului,
chiar
faa
unei
ecografii
hepatice
normale,
se
vor
continua
explorrile paraclinice (endoscopie digestiv superioar pentru eventualele varice

esofagiene, explorri umoral biochimice i b i o p s i e hepatic sau i a p a r o s c o p i e
pentru stadializare histologic).
De multe ori n s medicul ecografist care cunoate a d e s e a diagnosticul
Ecografia a b d o m i n a l n practica clinic
10
clinic de ciroz hepatic nu poate r e z i s t a " impulsului de a corela cunotinele

despre b o a l cu aspectul imagistic. Astfel, dei n destul de multe cazuri de
ciroz structura ficatului este o m o g e n (fr alterri majore ale arhitecturii),
totui medicul o descrie ( c u n o s c n d diagnosticul clinic) ca fiind o structur
heterogen sau chiar micronodular. Obiectivitatea descrierii imagistice trebuie
s primeze chiar ntr-un context clinic cunoscut.
E c o g r a f i a ficatului o vom mpri n :
A ) Diagnosticul hepatopatiilor difuze;
B) Diagnosticul hepatopatiilor circumscrise
- lichidiene
- solide:
a) benigne
b) maligne
A) DIAGNOSTICUL HEPATOPATIILOR DIFUZE

HEPATITA ACUT
Definiia: hepatita acut este un
prin
creterea
transaminazelor.
sindrom umoral biochimic caracterizat
Clasic
se
considera
cretere
transaminazelor (n special G P T ) de peste 10 ori, reprezint semnul tipic pentru

o hepatit a c u t . C e l mai frecvent n R o m n i a hepatita a c u t este de c a u z
viral i mai rar are alte cauze (toxic medicamentoas, hepatita acut alcoolic,
hepatita a c u t a u t o i m u n ) .
H e p a t i t a acut viral poate fi p r o d u s de unele virusuri hepatotrope tipice
(virusul hepatitei A, B sau C) sau de alte virusuri cum ar fi virusul herpecic,
E p s t e i n - B a r r sau virusul citomegalic.
H e p a t i t a acut viral poate evolua cu sau fr icter. D o r i m s precizm c
un procent foarte mare din hepatitele
acute virale (indiferent de virusul care le-a
produs, dar mai ales virusul B sau C) sunt anicterice. D i n aceast c a u z ntr-o
populaie adult, mai ales n zone endemice pentru hepatit cum este R o m n i a ,
c u t a r e a semnelor de trecere prin hepatit
HAV
n special A sau B (anticorpi anti
sau anticorpi anti H B s ) , arat destui de frecvent pozitivitate (dei muli
pacieni nu-i amintesc trecerea printr-un episod icteric).
11
Ficatul
Politica sanitar naional din R o m n i a si din restul lumii, care realizeaz

vaccinarea mpotriva hepatitei B la noii nscui i apoi n clasa I-a, are ca scop
diminuarea
incidenei hepatitelor acute.
De asemenea n z o n a
endemic a
R o m n i e i este r e c o m a n d a t i vaccinarea copiilor mpotriva hepatitei virale A.

S o l u i a vaccinrii bivalente A + B este o alternativ corect ( T w i n r i x ) .
Tabloul clinic n
dispeptic,
hepatita
acut
a d e s e a sindrom febril.
este
caracterizat
de
Prezena sindromului
astenie,
sindrom
icteric este
frecvent
semnul de debut al unei hepatite acute. De aici situaia clinic, n care ecografia
abdominal
se efectueaz foarte adesea pentru un sindrom icteric.
A s p e c t u l e c o g r a f i c hepatic n hepatita acut este necaractenstic. A d e s e a

ecografia
hepatic,
este
complet
normal.
Alteori
pot
apare
unele
semne
ecografice ce pot ndrepta diagnosticul spre aceast situaie.

Dedublarea peretelui vezlcular este o situaie care apare n p n la 8 0 %
din
cazurile
de
hepatita
hipoalbuminemiei
care
acut,
genereaz
special
edemul
viral
(fig.
peretelui
1.1).
Se
vezicular.
datorete
Cutarea
dedublrii peretelui vezicular n faa unui sindrom dispeptic i mai ales n faa
unui sindrom icteric la o persoan tnr sau de vrst medie p o a t e reprezenta
un element util de diagnostic pentru o hepatit acut.
Alte
specifice
semne
ecografice
hipoecogenitatea
sunt
hepatic
puin
difuz (dificil de obiectivat
ecografic n absena unei structuri de

reper)
sau
datorat
eventual
megalie
edemului
hepatic,
discret
spleno-
( s p l i n a cu dimensiuni uor
peste limit - considernd normal o

splin <
mai
12 cm n axul l u n g ) . Cel
adesea
megaln
prezena
reprezint
afeciunile
hepatice,
unei
un
spleno-
semn
cronice,
pe
Fig. 1.1. Perete vezicular dedublat
fondul crora poate apare un puseu de acutizare. O alt situaie
particular este
o b o a l hepatic cronic, pe fondul creia apare o hepatit acut viral cu un alt

virus (de exemplu o hepatit cronic B, pe fondul creia apare o hepatit acut
viral D sau mai rar C ) . In cazul n care pacientul este cunoscul cu
hepatit
cronic viral apariia unui sindrom de hepatocitoliz cu valori de transaminaze

crescute de mai mult de 10 ori reprezint un semn de acutizare sau o hepatit
acut viral cu un alt virus.
12
In cazul unei hepatite acute alcoolice, fondul poate fi al unei steatoze

hepatice
(tradus
posterioar).
ecografic
T o t o d a t n
strlucire
printr-o
ecografic
crescut
hepatita acut alcoolic se descrie
cu
atenuare
rareori
mic
valoare
limitat,
cantitate de ascit tranzitorie.

Deci,
diagnosticul hepatitei
acute
ecografia
are
dedublarea, peretelui vezicular fiind semnul cel mai des ntlnit. M u l t mai util
este ultrasonografia n diagnosticul diferenial etiologic al unui sindrom icteric,,
unde metoda va diferenia un icter parenchimatos (ci biliare nedilatate) de un
icter mecanic (ci biliare dilatate).
In stabilirea etiologiei hepatitei acute,
important (consumui
medicamente
anamneza
poate avea un rol
recent a unei cantiti mari cie alcool,
hepatotoxice
sau
contactul
Determinarea marcherilor virali poate fi util
cu
substane
consumul de
hepatotoxice).
( A g H B s ) , dar nerelevant n faza
iniial pentru hepatita A i mai ales C (n acest ultim caz este util efectuarea
PCR ARN HCV -
foarte puin accesibil n practica curent n R o m n i a ) .
HEPATITA CRONIC
Definiia
hepatitei
cronice:
afeciune
inflamatorie
cronic
hepatic
cu
eciologie variat, cu evoluie de minim 6 luni, fr tendin la vindecare, avnd

ca substrat histopatologic leziunile de necroz i fibroz. Astfel, n momentul
descoperirii
ntmpltoare
unei
suferine
hepatice
moderate,
trebuie
ateptm 6 luni nainte de a afirma caracterul cronic al unei boli h e p a t i c e . In

unele situaii de descoperire ntmpltoare a unor transaminaze moderat crescute,
poate fi vorba de c o a d a ' unei hepatite acute nediagnosticate, anterior i care se
va vindeca spontan n cteva s p t m n i .
H e p a t i t a cronic este cel mai adesea p r o d u s de virusurile hepatice B, C
sau D. H e p a t i t a A nu cronicizeaz. Procentual c r o n i a z a r e a unei hepatite acute
B este de aproximativ 1 0 % , pe cnd n hepatita acut C este de p n la 8 0 %
( a c e a s t a din u r m este cel mai a d e s e a anicteric n faza a c u t ) . A l t e cauze de
hepatit cronic sunt: hepatita a u t o i m u n , toxic m e d i c a m e n t o a s , colestatic
sau prin depunere de metale n ficat - hemocrornatoza i b o a l a Wilson. n faa
unui pacient cu hepatit cronic trebuie s stabilim etiologia (pentru terapie) i
stadializarea
histologic (pentru prognostic i terapie).
Tabloul clime al hepatitei cronice poate s fie absent, discret sau mai rar
z g o m o t o s " . O bun parte din hepatitele cronice (att B ct i C) sunt complet
13
Ficatul
asimptomatice, descoperirea lor fcndu-se ntmpltor (cel mai a d e s e a se

d e s c o p e r transaminaze crescute cu o c a z i a unui control de r u t i n ) . De aceea,
considerm c n faa oricrui pacient cu transaminaze crescute (minim sau uor
crescute i chiar d a c ele devin normale la un control ulterior) trebuie
s se
caute c a u z a . In R o m n i a , n prezent, cea mai frecvent c a u z de cretere a

transaminazelor la pacieni asimptomatici pare a fi virusul hepatitei C. A l t e
cauze relativ frecvente sunt hepatita cronica B i steatoza hepatic (alcoolic s a u
de alte c a u z e ) .
Un semn frecvent al hepatitei cronice este sindromul astenic, a d e s e a foarte
intens. Inexistena unei corelaii ntre intensitatea activitii fizice i intelectuale a
pacientului i sindromul astenic poate fi un semn care s ne c o n d u c la cutarea
unei hepatopatii cronice.
Ce investigaii vom efectua n aceast situaie sau n alte situaii cnd avem
s u s p i c i u n e a unei hepatite cronice?
biologice
vom
efectua
R e c u r g n d ia un minim de investigaii
transaminazele
(GOT,
GPT),
gama
glutarnil
transpeptidaza, A g H B s i anticorpi anti H C V .

T r a n s a m i n a z e l e , expresie a suferinei hepatocitare, vor crete n orice
afectare hepatic (exist ns aproximativ 1/3 din hepatopatii cronice ce pot
evolua cu t r a n s a m i n a z e normale continuu sau d i s c o n t i n u u ) . G a m a giutarnii
t r a n s p e p t i d a z a este un marcher fidel ai colestazei sau a! consumului cronic de
alcool. M a r c h e r i i hepaticei virale cronice sunt Ag H B s pentru h e p a t i t a B (n
absena hepatitei B nu este posibil s avem hepatit D) i anticorpii anti H C V
(virusul
hepatitei
C).
Prin
aceste
investigaii
vom
face
un
screening
al
hepatopatiilor i al cauzelor frecvente care le produc.

A l t e simptome n hepatita cronic sunt: sindromul dispeptic nesistematizat,
hepatalgia
de
efort
sau
de
repaus
(semne
nespecifice),
icterul
discret,
gingivoragiile, purpura etc.

E x a m i n a r e a e c o g r a f i c n hepatita cronic nu relev semne tipice. C e l
mai a d e s e a
( 5 0 - 7 0 % din cazuri)
se d e s c o p e r o
splenomegalie.
Majoritatea
autorilor consider normal un ax lung ai splinei mai mic de \ 2 cm. L i m e a sau

grosimea splinei nu sunt la fel de importante, dar splina globuloas poate fi semn
de activare a sistemului reticuloendotelial. In general n hepatitele cronice splina
d e p e t e cu puin dimensiunea maxim (splina are. 13-14 c m ) . S p i e n o m e g a l i i
mai importante (> 15 cm) sugereaz n context clinic ciroza hepatic (fig. 1.2).
T r e b u i e subliniat posibilitatea destul de frecvent n care hepatita cronic
evolueaz cu splin normal (uneori 8 sau 9 c m ) .
Intr-un studiu personal am ncercat s corelm dimensiunile splinei cu

activitatea
histologic
hepatitei
cronice, dar am gsit doar o slab

corelaie
direct
dimensiunile
(corelaia
splinei
dintre
scorul
histologic K n o d e l l a fost de 0 , 4 7 ) .
Evidenierea
adenopatiilor
ultrasonic
hilare
(adenopatii
ale ligamentului h e p a t o - d u o d e n a l )
este.
relativ
frecvent.
Ea
poate
a p a r e n hepatita cronic B sau n

hepatita autoimun, dar este foarte
Fia. 1.2. Spenomegaiie
frecvent n hepatita cronic C (fig.
1.3). S t u d i i italiene au remarcat prezena adenopatiilor n ligamentul hepatod u o d e n a l la aproximativ 7 0 % din cazurile cu hepatit cronic C i au urmrit
evoluia dimensiunilor ganglionilor pentru evaluarea rspunsului terapeutic la
Interferon. In practica ecografic curent atunci cnd gsim ganglioni hilari
vizibili, c u t a m n t o t d e a u n a prezena virusului C (anti H C V ) sau eventual 3
(Ag HBs)
(fig. 1.4).
G a n g l i o n i i ligamentului h e p a t o - d u o d e n a l sunt de obicei ovalari, avnd

dimensiuni de 5 - 1 0 / 1 0 - 2 0 mm (fig.
1.5). Se vizualizeaz cel mai bine de-a
lungul arterei hepatice sau a venei porte.

Alte
inconstante.
semne
ecografice
pentru
hepatita
D i s c r e t a heterogenitate h e p a t i c
cronic
nespecifice
sunt
(neomogenitate)
si
ne face s ne
g n d i m mai mult la o ciroz hepatic dect la o hepatit cronic. S e m n e l e de

h e p a t o m e g a l i e (n special rotunjirea" unghiului marginal stng) sunt nespe
cifice. In prezena unei hepatite cronice alcoolice putem ntlni steatoza hepatic
(strlucire ecografic crescut cu sau fr atenuare p o s t e n o a r ) . D e s c o p e r i r e a
unor ngrori i neregulariti ale cilor bibare poate p u n e p r o b l e m a une;
hepatopatii cronice colestatice (colangita sclerozant sau starea p r e c u r s o a r e a
unei ciroze biliare primitive).
Examenul clinic obiectiv este
deosebit de
util n
fata
unei
hepatopatii
cronice. Inspecia toracelui anterior poate evidenia stelue vasculare i ridic

suspiciunea
experien,
de
ciroz
hepatic.
poate aduce
Palparea
date relevante
ficatului,
pentru
un
medic
cu
cu privire la dimensiunile ficatului
( h e p a t o m e g a l i e ) i consistena acestuia. Diagnosticul de s p l e n o m e g a l i e se face

prin msurtoarea ecografic a dimensiunilor
aprecierea prin p a l p a r e ) .
splinei (mult mai obiectiv dect
Ficatul
15
Ecografici a b d o m i n a l n practica clinic
16
D u p stabilirea diagnosticului temporal ( b o a l de peste 6 luni), clinic i

biologic de hepatit cronic, urmeaz stadializarea hepatitei, pentru prognostic
si terapie. S t a d i a l i z a r e a hepatitei cronice se face prin puncie biopsie hepatic.
Dei exist nc o oarecare rezisten" ia aceast manevr, ea este tot mai mult
a c c e p t a t de medici i mai ales de pacieni, deoarece este puin invaziv, are
riscuri reduse i disconfort mic d a c se face sub sedare.
P r e f e r m s efectum b i o p s i a hepatic ( P B H ) sub s e d a r e c u midazolam
( D o r m i c u m ) 2 , 5 - 5 mg/i.v. care p r o d u c e s e d a r e vigil, cu a m n e z i e retrograd.
L o c a l i z a r e a locului de puncie se face ecografic (evitarea unor structuri vasculare,
chiste s a u h e m a n g i o a m e ) fiind de obicei la nivelul liniei axilare mijlocie, n phn
parenchim hepatic (cutat ecografic). In continuare puncia se va face fr
control ecografic ( p e m n a liber,,).
E c o g r a f i a poate fi util tardiv pentru aprecierea unor eventuale complicaii
ale punciei:
Douglas
sau
hemoperitoneu!
subhepatic
intraparenchimatos
(imagine
t.ransonic
perihepatic)
sau
sau
uor h i p o e c o g e n n
hematom
subcapsular
sau
(imagine transonic / hipoecogen sub c a p s u l a ficatului sau
intraparenchimatos).
Riscul de complicaii post P B H este relativ mic i const n reacie vagal
la
puncie,
hemoperitoneu,
hematom
mtrahepatic
sau
subcapsular,
durere
tranzitorie s u b s c a p u l a r .
In
concluzie
examinarea
ecografic n
hepatita
cronic
are
valoare
limitat, d o a r s p l e n o m e g a l i a i a d e n o p a t n l e ligamentului hepato-duodenai sunt

elemente relativ constant ntlnite (sensibilitate destul de bun, dar o specificitate
mai r e d u s ) . Celelalte semne ecografice sunt inconstante.
STEATOZA HEPATIC
Definiia steatozei hepatice: ncrcare g r a s a ficatului mai mare de 1 0 % .
C a u z e l e principale ale steatozei hepatice sunt : consumul cronic de alcool ( A S H
syndrom: alcoholic steato-hepatitis), steatoza ce a p a r e la obezi, diabetici i n
sindroame dislipidemice ( N A S H syndrom: non-alcoholic steato-hepatitis). A l t
etiologie de n c r c a r e g r a s este hepatita cu virus C
( p n la j u m t a t e din
hepatitele cronice cu virus C au o ncrcare gras u o a r ) . A c e s t lucru se explic

prin efectul direct al anumitor proteine virale asupra metabolsirnului lipidic,
independent de procesul inflamator sau nutriional. Interaciunea este reciproc:
proteina capsidei V H C m o d u l e a z metabolismul lipidic hepatic iar m o d u l a r e a
17
Ficatul
metabolismului lipidic prin medicamente poate afecta expresia anumitor proteine

virale precum c a p s i d a ( G . Perlemuter et a l . ) .
clinic
D i n punct de vedere
cel mai a d e s e a steatoza nu are simptome
subiective. M a i rar apare hepatalgia de efort, de repaus, sau astenie moderat.

Examenul obiectiv relev
hepatomegahe
cel
mai
adesea
moderat,
cu
consisten crescut. Consistena ferm la paloarea ficatului ne face s ne gndim

la posibilitatea unei steatofibroze (sau chiar steatociroze).
V o m putea mpri steatoza, n primul rnd din punct de vedere imagistic,
n
steatoza hepatic
difuzai
steatoza hepatic parcelar.

steatozei
E x a m e n u l u l t r a s o n i c este deosebit de fidel n diagnosticul

hepatice difuze,
traduce
care ncrcarea
ecografic
hepatic g r a s mai
strlucire ecografica
pnntr-o
crescut
mare
de
10%
se
(ficat strlucitor")
va
(fig.
1.6). A c e a s t strlucire hepatic se nsoete frecvent ele atenuarea posterioar",

d a t o r a t absorbiei pariale a ultrasunetelor de ctre esutul g r a s .
Exista
corelaie direct ntre intensitatea ncrcrii hepatice grase i gradul de atenuare

p o s t e r i o a r . Astfel, d u p intensitatea atenurii posterioare apreciem steatoza
u o a r (atenuare discret), moderat (atenuare evident) i sever (diafragmul
posterior greu vizibil sau chiar imposibil de vzut). A c e a s t apreciere a steatozei
prin ultrasonografie este relativ subiectiv (cel puin n ceea ce privete gradul
steatozei).
S e n s i b i l i t a t e a ecografiei n diagnosticul steatozei hepatice se a p r o p i e de
90%.
alt
tehnic imagistic
ce
poate
aprecia
foarte
corect
steatoza
reprezint computer-tomografia ( C T ) . Prin aceast tehnic se va descoperi o

densitate crescut a ficatului (se poate aprecia coninutul gras al ficatului). CT
este o
tehnic suficient de costisitoare financiar pentru
a nu
fi
folosit in
aprecierea steatozei hepatice.

Alte semne ecografice ce pot
apare
caz
de
hepatomegalia
steatoza
(unghi
sunt
margina
stng r o t u n j i t " ) , mrirea diametrelor
hepatice,
reducerea
umplerii
venelor suprahepatice (prin compri

mare de ctre esutul hepatic g r a s ) .
In
va
ncepe
practica clinic, examenu

cu
palparea
ficatului.
D u p aprecierea hepatomegaliei i
a
consistentei,
se
va
efectua
Fig. 1.6. Steatoza uoar
Ecografia a b d o m i n a i n practica clinic

ecografia hepatic. Se va aprecia eventual hepatomegalia i apoi se va cuantifica
stealoza
hepatic
(dup
strlucirea
ecografic
intensitatea
atenurii
posterioare). D u p aprecierea I M C - u l u i (indexului de mas c o r p o r a l ) pentru

aprecierea prezenei obezitii, se vor cuta i alte cauze ele
datele anamnestice (consumul de alcool,
steatoz, folosind
prezena diabetului zaharat sau a
chslipidemiilor cunoscute), tabloul biologic, n care se va cerceta g a m a glutamil

t r a n s p e p t i d a z a , glicemia, (eventual testul de. toleran la g l u c o z a ) i profilul
hpidic (n special valorile colesterolului i ale trigiicendelor).
S t e a t o z a hepatic poate fi simpl ( a s i m p t o m a t i c ) sau poate exista o
steatoz cu suferin hepatic secundar (sindrom citolitic). De aceea, n cazurile
de.
steatoz,
vom
cuta
eventuala
cretere
transaminazelor
(eventual
cuantificarea raportului De Rittis G O T / G P T crescut in etiologia etanolic) :ji

chiar prezena anticorpilor anti H C V (steatoza ce poate apare n hepatita cronic
c u virus C ) .
In general, d u p aprecierea severitii ecografice a steatozei i gsirea
etiologiei,
se indic pacientului care sunt metodele de rezolvare a steatozei
(sevraj etanolic, echilibrarea diabetului, tratarea hiperlipoproteinemiei, scderea

n greutate p n
trimestrial a
la normalizarea greutii c o r p o r a l e ) . Se va face
aspectului
ecografic
al
ficatului
p n cnd
aspectul
reevaluarea
ultrasonic
devine normal.
Steatoza
ncrcare
hepatic parcelar
gras
(focal)
ficatului,
reprezint
caracterizat
prin
situaie
particular
depunerea
de
de
lipide
intrahepatocitar ntr-o anumit arie. O alt explicaie posibil pentru steatoza

parcelar o reprezint faptul c ntr-o anumit zon hepatic picturile a d i p o a s e
intrahepatocitare au dimensiuni diferite comparativ cu restul ficatului (ceea ce-i
confer un aspect
ecografic diferit). T o t u i , n prezent, explicaia depunerii de
grsimi n exces n unele arii nu este foarte clar.

steatozei hepatice parcelare este oarecum tipic;
A s p e c t u l e c o g r a f i c al
traduce
printr-o
suprafa
mai
hiperecogen
cu
dimensiuni
variabile
se
care
cuprinde un segment sau o zon hepatic. Fondul este steatozic sau alteori este
vorba de un ficat cu aspect normal. Delimitarea arie; de steatoz parcelar nu
este n general foarte clar (spre deosebire de delimitarea din h e m a n g i o a m e ) .
Steatoza parcelar poate
apare
uneori
fr nici
c a u z obiectiv,
dar
alteori poate ii consecina unei corticoterapii ndelungate. O situaie particular

de
steatoz hepatic focal
(parcelar)
reprezint
cuzinetulgrsot alhilului,,.
E s t e vorba de depunerea n exces de grsimi ntr-o a n e hepatic tipic, care se

afl la bifurcaia portal. A c e a s t a este o arie ovalar, de obicei de 3-4/2-3 cm,
Ficatul
situat la bifurcaia portei, ntre ramurile dreapt i stng ale portei. Aspectul
este hipcrecogen,. delimitarea este relativ b u n . Pentru un medic cu experien
ecografic diagnosticul este relativ simplu, dar ca i diagnostic diferenial trebuie
exclus un hemangiom sau o tumor hepatic cu aceast localizare.
Q variant particular de steatoz o reprezint existena pe fondul unui
ficat steatozic a unor arii fr ncrcare gras (,fatty free areas ). D i n punct de
vedere
ecografic
vom
gsi
un
ficat
cu
strlucire
ultrasonic
cu
atenuare
posterioar, dar cu existena unei a n i hipoecogene (fig. 1.7, fig. 1.8, fig. 1.9)
(dc fapt o zon hepatic cu ecogenitale normal pe fondul unei steatoze globale).
Fiy. 1.7. Zon iar ncrcare gras
Fig 1.9, Zon fr ncrcare gras
20
Ecografia a b d o m i n a l a n practica clinic

In aceast situaie particular nu se
cunoate
p n n
existenei
acestor zone
normal
pe
un
prezent
fond
cauza
de
aspect
de
steatoz
hepatic difuz.
Zonele
hepatice
fr
gras
ncrcare
pot
avea
diverse forme i dimensiuni, uneori

pot
afecta
in
ntregime
Zona
hipoecogen
uneori
mai
puin
un
lob.
hepatic
este
clar delimitat,
alteori delimitarea se face net (fig.

1.10),
tranant,
printr-una
din
venele suprahepatice.
Diagnosticul
ecografic
al
diferenial
acestor
zone
fr
ncrcare gras este. a d e s e a deosebit

de dificil, ntruct trebuie exclus o
tumor
hepatic
primitiv
sau
s e c u n d a r hipoecogen (fig. !. 1 1.)

aprut
pe
un
ficat
steatozic.
C a r a c t e r e l e ultrasonice de diferen
iere
nu
sunt
totdeauna
clare,
uneori doar examenul morfopatologic va putea trana diagnosticul.

In situaii dificile de diagnostic diferenial al steatozei parcelare sau al unor
ani
fr ncrcare
gras
se
poate
recurge la computer-tomografie,
care va
diferenia cu relativ uurin ariile cu sau fr ncrcare gras. De a s e m e n e a n

cazurile incerte diagnostic puncia e c o g h i d a t cu ac fin ( F N A = fine needle
a s p i r a t i o n ) , folosind ace de 0,7-0,9 mm diametrul exterior, poate fi util prin
demonstrarea absenei malignitii.
Ariile de steatoza parcelar (mai rar arii fr ncrcare, g r a s )
pot fi
diseminate n ficat determinnd neomogenitate hepatic. Diagnosticul diferenial

n aceast situaie se face, cu ficatul metastatic sau cu un hepatocarcinom - forma
multicentric.
Aici
adesea
experiena
ecografistului
este
factorul
important in diagnostic, eventual completat cu o computer-tomografie i

ecoghidat.
cel
mai
puncie
21
Ficatul
In concluzie la capitolul de steatoz hepatic vom afirma c ecografia este

o bun metod de apreciere a steatozei hepatice (tehnic n e m v a z i v ) , fiind i o
metod
de
apreciere
cantitativ
steatozei
(cu
corelaie
relativ
bun
cu
ncrcarea histologic a ficatului). In cazul steatozei hepatice p a r c e l a r e sau a

prezenei unor arii fr ncrcare gras (fatty free a r e a s " ) diagnosticul pozitiv
ecografic este simplu, dar cel diferenial va necesita un ecografist cu experiena
sau tehnici complementare ( C T sau F N A ) .
CIROZA HEPATIC
Definiie:
ciroza
hepatic
hepatopatiilor cronice.
In
cazul
reprezint
unei
stadiul
ciroze
se
final
al
ntreptrund
majoritii
fenomene
de
remaniere fibroas a ficatului, alturi de fenomene necroz i regenerative. In

general ciroza hepatic este considerat o stare ireversibil de transformare
nodular a ficatului.
E t i o l o g i a cirozelor hepatice este multipl, dar pe primul plan se situeaz
alcoolul i virusurile hepatitice (B i C ) . Astfel ntr-un studiu efectuat pe 3 ani
n Clinica de Gastroenterologie T i m i o a r a privind etiologia cirozelor hepatice, pe
primul plan etiologic am gsit virusul hepatitic C
(33,4%),
apoi etiologia
alcoolic ( 3 0 % ) i virusul hepatitic B ( 2 5 , 5 % ) . Bineneles c n unele situaii

exist o etiologie multifactorial, combinaiile de infecie virusal cu consumul de
alcool fiind foarte frecvente. Destul de frecvent descoperim ciroza hepatic la un
pacient cu consum cronic de alcool, iar apoi cutnd marcherii infeciei virale
cronice ( A g H B s , anti H C V i anti D) vom gsi i unul sau mai muli marcheri
pozitivi. O situaie asemntoare s-a produs d u p 1 9 9 0 . nainte de a c e a s t dat
(cnd nu se cunotea virusul, hepatitei C) numeroase ciroze hepatice au fost
etichetate alcoolice
(uneori pe b a z a unei a n a m n e z e incerte),
iar sindromul
persistent de citoliz ca fund hipertransaminazemie'" cu etiologie necunoscut.

D u p descoperirea virusului C, pacienii cu ciroz cunoscut i la care s-a
determinat ulterior prezena virusului C (anti H C V sau eventual P C R A R N
HCV)
s-au
(demonstrnd
dovedit
fie
ntr-o
etiologie
proporie
de
1/3
mixt alcool-virus
pn
la
1/2
interpretat
fi
greii
pozitivi
ca
fund
alcoolic, sau numai viral).

Alturi de etiologiile majore ale cirozei hepatice
(alcool sau virusuri
hepatice), un procent de 5 - 1 0 % din ciroze este generat de cauze rare: ciroza

autoimun, ciroza Wilson (deficit de ceruloplasmin), hemocromatoza, ciroza
Ecografici a b d o m i n a l a n practica clinic

prin
deficit
de
alfa-1-antitnpsin,
ciroza
biliar
primitiv.
ciroza
p o s t m e d i c a m e n t o a s i ciroza criptogenetic (entitate rar, dar d e s c r i s ) . Astfel

ntr-un lot de 1 2 0 0 de transplante hepatice efectuate la D a l l a s a p r o a p e 1 0 % au
fost efectuate pentru o ciroz criptogenetic. In loturile noastre
(ntr-o
arie
endemic de virusuri hepatitice) frecvena cirozei cnptogenetice este mult mai

mic, dar probabii c noi facem i o greeal, etichetnd foarte uor o ciroz ca
fiind alcoolic, atunci cnd nu gsim un alt factor etiologic (fr a ine de obicei
s e a m a de necesitatea consumului unei doze toxice de alcool i a unui timp
suficient de n d e l u n g a t ) .
Diagnosticul de ciroz hepatic ncepe cu examenul clinic obiectiv.
Inspecia
abdomenului
toracelui
pol
releva
circulaie
colateral
a b d o m i n a l (un semn nu foarte specific) sau prezena steluelor v a s c u l a r e "

situate pe toracele anterior sau posterior. S t e l u e l e vasculare,, apar n ciroza
hepatic, de aceea d a c ele sunt diagnosticate (recunoscute) corect, reprezint un
argument solid pentru a c e a s t b o a l . V o r fi cutate totdeauna cu maximum de
atenie n orice h e p a t o p a t i e cronic. V i t r o p r e s i u n e a care le face s d i s p a r i
apoi reapariia steluelor vasculare" sunt semne de recunoatere i de difereniere
de diverse angiectazii vasculare.
P a l p a r c a ficatului a d u c e multe informaii clinice.
Bolnavul n decubil
dorsal, cu genunchii uor flectai pentru relaxarea musculaturii abdominale va fi

invitat s efectueze micri de inspir/expir profund,
care vor avea ca scop
palparea ct mai exact a consistenei ficatului. In momentul inspirului profund,

ficatul va cobor
(fiind mpins de diafragm)
i va putea fi
uov accesibil.
P a l p a r e a va continua i n expir, cnd m n a medicului examinator va nsoi

marginea ficatului care se retrage. D u p mai multe micri de inspir/expir, pe
baza p a l p m , un medic cu bun experien clinic i va forma o prere asuora
prezenei hepatomegaliei i a consistenei ficatului. Insistm pe buna i corecta
palpare a ficatului care este s u p e r i o a r altor mijloace imagistice de apreciere a
dimensiunilor sale.
Examenul
e c o g r a f i c n
ciroza
hepatic pune
eviden
multiple
modificri, dar n alte cazuri poate fi cvasinormal (la pn la 2 0 % din cazuri!" de

ciroz ecografia a b d o m i n a l poate fi complet n o r m a i ) .
V o m descrie elementele tipice pe care le putem gsi ntr-o ciroz hepatic
(dar care nu sunt obligator prezente) :
- hipertrofia lobului caudat;
- structura hepatic heterogen;
- splenomegalia;
Ficatul
- ascita;
- semnele de hipertensiune portal;
- modificrile peretelui vezicular.
Hipertrofia
L o b u l c a u d a t sau segmentul 1
lobului
caudat
hepatic sufer o hipertrofie n evoluia
cirozei hepatice, astfel c a d e s e a l vom gsi mrit n aceast condiie patologic.

Au
fost
imaginate
modaliti
caudat;
de
de
mai
multe
lobului
evaluare
exemplu
calcularea
volumului su sau a raportului cu

d i m e n s i u n e a lobului hepatic drept.
Ambele
metode
laborioase
sunt
nu
aduc
relativ
elemente
diagnostice suplimentare.
In
practica
obinuit
curent
msurm
ne-am
ecografic
diametrul antero-postenor al lobului

caudat
pentru
evaluarea
unui
Fig. 1.12. Lob caudat normal
pacient cu ciroz hepatic. Pentru a

face
diferen
ntre
diametrul
antero-postenor al lobului caudat la

normal i cirotic am fcut un studiu
prospectiv
la
200
de
subieci
sntoi ( 1 2 6 femei i 74 b r b a i ) .
Am
ncercat
dimensiunile
sexul
pacienilor,
vrsta
sau
corelm
lobului
caudat
nlimea
indicele
de
apoi
cu
lor,
masa
corporal ( I M C ) . Diametrul mediu

antero-postenor la acest lot a fost de
Fig1.13-Lob
caudat mrit (seciune sagital)
2 l ,4 mm i nu a fost influenat de sexul pacientului, vrsta, talia sau greutatea sa

(fig. I . 1 2 ) . C o m p a r n d aceste rezultate cu un lot de 24 de cazuri de ciroz
hepatic
cunoscut, am gsit c diametrul mediu al lobului caudat n ciroz a
fost de 4 7 m m (p < 0 , 0 1 ) . A c e s t e date ne fac s utilizm hipertrofia lobului

c a u d a t ca un semn de ciroz hepatic (fig.
1 . 1 3 ) . D a r care este limita de
24

normaiitate?
Pe
baza
unei
experiene ecografice ndelungate i

a unor studii personale considerm
urnita superioar normal a lobului
caudat (diametral antero-posterior)
de
35
mm.
suprapunere
Exist
ntre
nsa
cazurile
o
de
normaiitate i cele de ciroz, astfel

c
no
relevant
considerm
pentru
dimensiune
40 mm (fig.
1.14, fig.
lobului
general
ciroz
caudat peste
1.15).
In practica curent ecografic

aproximativ 2/3 din ciroze au lobul
.c.udat hipertrofiat peste limita de
normaiitate;
uneori
echografic
acesta are un a s p e c t deosebit de

tipic (mare. globulos, fiind de un
ajutor
diagnostic
deosebit).
B i n e i n e l e s folosirea dimensiunilor
lobului c a u d a t pentru diagnosticul
de ciroz hepatic se va face ntr-un
context clinic bine cunoscut.
M s u r a r e a diametrului antero-postenor al lobului c a u d a t se va face pnntro seciune sagital la nivel e p i g a s t n c . Se va .spera vena cav inferioar ( V C I ) ,
iar imediat n a p r o p i e r e a acesteia va a p a r e structura o v o i c a i a lobului c a u d a t .
Se va m s u r a a p o i diametrul antero-poste; tof maxim a! acestuia. P r o b l e m e de
msurare pot a p a r e uneori n cazul une. r t a i o z e marcate (ultrasunetele sunt
absorbite puternic de esutul gras) sau mai rar n caz de ascit.
Structura
hepatic
heterogen
Modificrile de structur hepatic, heierogenita,.es h e p a t i c particular

apar n aproximativ jumtate din cazurile de ciroz hepatica (ng. 1 . 1 6 ) . A c e a s t
heterogenitate hepatic este consecina remanierii fibroase cu formarea de noduli
Ficatul
de
regenerare.
Totui
exist
suficiente cazuri de ciroz hepatic

n care din punct de vedere imagistic
nu
gsim
modificri
structura
hepatic.
Un
dori
lucru
a s u p r a cruia a m
insistm
este
folosirea n
descrierea ecografic a termenului de

micronodulare
dularea
hepatic
histologic n
nografia
noduli
hepatic.
nu
este
ciroz,
Micronoo
realitate
dar ultraso-
poate evidenia aceti
(micro-nodulare).
Fig. 1.16. Heterogenitate hepatic cirotic
Modali
tatea de diagnostic exact al nodulilor

hepatici prin ecografie o reprezint
evidenierea
suprafeei
hepatice
caz de ascit (fig. 1.17, fig. 1 . 1 8 ) .

S u p r a f a a anterioar i
cea
posterioar a
mai
ficatului
puin
se
pot
examina facil n caz de ascit. Astfel

se pot evidenia noduli sub 5 mm n
caz
de
noduli
ciroz
de
peste
micronodular
5
mm n
ciroza
m a c r o n o d u l a r . E x a m i n a r e a supra
feei hepatice n ascit este facilitat
de
utilizarea
transducerilor
Fig. 1.17. Suprafaa ficatului nodular (n ascit)
de
frecven nalt ( 5 - 7 , 5 M H z ) (fig.

1.19).
La
observarea
cirozele
fr
ascit
modificrilor de
supra
fa hepatic este a p r o a p e imposibil

de realizat.
O
situaie
particular
din
practica ecografic cu care ne putem

ntlni, este a c e e a a efecturii unei
ecografii de rutin la un pacient fr
antecedente patologice hepatice i
fr o suferin clinic particular.
Fig. 1.18. Suprafaa hepatic micronodular
26
In
acest caz
uneori
putem gsi
modificare de arhitectonic hepatic

(heterogenitate) care ne va face s ne
gndim
la o eventual h e p a t o p a t i e
cronic de tip cirogen. E x a m i n a r e a

clinic,
biologic
endoscopic
poate n aceste cazuri s descopere o

ciroz complet n e c u n o s c u t p n la
acest examen ecografic.
In
Fig. 1.19. Suprafaa ficatului cirotic (5 MHz)
cazul
hepatice
unei
marcate
heterogeniti
(care
apare
mai
ales n cirozele avansate, postvirale)

este necesar diagnosticul diferenial
cu hepatocarcinomul difuz. In aceste
cazri
dozarea
alfa
feto-proteinei
poate fi util, valon peste 4 0 0 ng/ml

sunt
diagnostice
pentru
hepato-
structurii
hepatice
carcinom.
Evaluarea
prin
ultrasonografie
va
cerceta
cu
atenie existena unor zone hepatice,

cel
Fig. 1.20. Nodul hepatic hipoecogen n ciroz
mai
frecvent
cu
aspect
c o c a r d " sau hipoechogen, sugestive

pentru hepatocarcinom
(fig.
1.20).
D e s p r e posibilitatea de apariie a hepatocarcnoarnelor pe un fond de ciroz vom

vorbi ulterior n aceasta carte.
Splenomegaiia
C r e t e r e a n dimensiuni a splinei peste 12 cm n axul lung reprezint o
situaie frecvent n cazul unei ciroze hepatice (vig. 1.21, 1 . 2 2 ) . S p l e n o m e g a i i a
din ciroza hepatic este mai important dect cea din hepatita cronic, astfel c
aproximativ 8 0 % din ciroze evolueaz cu s p i e n o m e g a h e i destul de frecvent
aceasta este peste 15 cm. Uneori putem gsi splenomegalii importante de peste 18
sau chiar 20 de centimetri, care se nsoesc frecvent de hipersplenism hematologic
(anemie i/sau leucopenie sub 3 0 0 0 / m m 3 i/sau trombocitopenie sub 1 0 0 . 0 0 0 /
Ficatul
mm3). In alte situaii splina nu este
n e a p r a t foarte mare n axul lung,
dar are
un
aspect
globulos,
prin
creterea limii i grosimii ei.

Dorim
atragem
atenia
asupra importanei msurrii splinei

n
axul
lung
pentru
medicul
ecografisl nceptor.
Vom
prezenta
corelaiile
clinico-biologice pe care le facem n faa unei splenomegalii descoperite ntmpltor cu ocazia unei eco
P o r n i n d de la frecvena statistic a
bolilor
cu
splenomegalie,
vom
Fig. 1.21. Splenomegalie
ncepe demersul clinicobiologic pe latura h e p a t o l o g i c . A n a m n e z va cuta istoric de hepatopatie

p a l p a r e a ficatului este esenial (va
demonstra eventuala hepatomegalie

i va aprecia consistena h e p a t i c ) . T r e c n d la explorri biologice vom solicita
teste
intite eficiente i relevante pentru suspiciunea noastr clinic. A c e s t e a
sunt: hemoleucograma i trombocitele (pentru o eventual boal hematologic),

apoi t r a n s a m m a z e l e ( G O T i G P T c a semn specific a l suferinei hepatice) i
marcherii unei hepatopatii cronice virale ( A g H B s i anticorpi ant.i H C V ) . In
absena unei hepalomegalii clinice, a transannnazelor normale i a marcherilor
virali abseni, putem a p r o a p e exclude etiologia hepatic a splenomegaliei. In
aceste cazuri se va cuta o eventual anemie hemolitic, un limfom, leucemie
mieloid cronic (sau alte cauze hematologice de splenomegalie).
28
Ascita
Prezena
sindromului
ascitic
este
frecvent n
ciroza
decompensat.
E c o g r a f i a reprezint m e t o d a ideal de diagnostic n ascit i de apreciere a

volumului de ascit.
In condiiile n care ecografia este n R o m n i a o metod la n d e m n a
medicului clinician, este ieftin i totodat repetitiv ea va fi utilizat totdeauna
n aprecierea prezenei i a e v a l u m volumului ascitei. P a l p a r e a i percuia
a b d o m e n u l u i pentru a p r e c i e r e a ascitei face deja parte din istoricul medicinei,
d e o a r e c e cu toii am avut probabil cazuri n care am a p r e c i a t clinic ascit, iar
ecografia a b d o m i n a l ne-a dovedit c am greit (obeziti mari.
tumori sau
chisturi a b d o m i n a l e ) .
C u t a r e a ecografic a prezenei ascitei se face n principal n spaiu!
D o u g l a s , M o r r i s o n (interhepatorenal drept), perihepatic (fig. 1.23, fig. 1.24, fig.
1.25), perisplenic. In mod practic ascita poate fi descoperit n orice reces, deci
va fi cutat n aceste locuri. Ea apare ca o imagine transonic care i modific
forma cu modificarea poziiei pacientului.
A s c i t a poate avea d o u aspecte ecografice diferite: ascita perfect transonic
(fig. 1.26) i ascita d e n s " . A c e a s t a din urm poate semnifica o ascit veche, o
ascit
bogat
proteine,
ascit
suprainfectat,
ascit
chiloas
sau
h e m o r a g i c . A s c i t a d e n s " nu va avea un aspect perfect iransonic, ci uor

hipoecogen i n general conine mici particule ecogene (fig. 1.27, fig. 1.28) ce se
gsesc ntr-o micare brownian.
In faa unei ascite d e n s e " efectuarea unei p a r a c e n t e z e exploratorii este
obligatorie, putnd aprecia aspectul
macroscopic al lichidului (hemora
gie sau chilos) dar i examinarea
biochimic
coninutului
proteine i mai ales a coninutului

de leucocite i polimorfonucleare/ml
(se consider c peste 5 0 0 leucocite/
ml lichid de ascit sau peste 2 5 0
polimorfonucleare/ml
ascit
lichid
de
reprezint un semn de ascit
infectat
peritonita
bacterian
spontan chiar n cazul unei culturi

Fiq. 1.23. Ascit perihepatic
sterile din lichidul de a s c i t a ) .
Fig. 1.24. Ascit perihepatic mic
Fig. 1.25. Ascit perihepatic
Fig. 1.26. Ascit n Douglas
Ficatul
In
general
este
util
ca
la
prima
evaluare
unui
bolnav
cu
ciroza
decompensat vascular sau n caz de agravare a strii generale a acestuia, s se

efectueze p a r a c e n t e z exploratorie,
care se poate face clasic,
fara
control
ecografic, sau n cazul unei ascite mici, cu un perete abdominal gros. sub ghida]
ecografic.
In
lichidul
coninutul n proteine
obinut
prin
(exudat sau
paracentez
transudat)
diagnostic
se
si d a c exist
va
analiza
alte elemente
biologice patologice. In faa agravrii nejustificate a strii clinice a unui pacient

cu ciroz decompensat vascular (i a crei cauz poate fi o peritonit bacterian
s p o n t a n ) se va efectua paracentez exploratorie de evaluare.
Ascita
poate
fi
un
semn
de
ciroz,
dar
nu
este
obligator
prezent
ntotdeauna.
In cazurile de ciroz cu ascit, se face aprecierea ecografic subiectiv a
volumului de ascit (minim, mic, medie i mare) pe baza cantitii de lichid din
Dougias i perihepatic. A c e a s t evaluare, chiar dac are un caracter subiectiv, este
util dm punct de vedere terapeutic pentru stabilirea conduitei i
tratamentului
diuretic (fig. 1.29). Considerm ntr-o ascit minim cantitatea de lichid peritoneal
este de aproximativ 1-2 kg, ntr-o ascit mic de 3-4 kg, ntr-o ascit medie de
aproximativ 7-8 kg, iar ntr-o ascit voluminoas de peste 10-15 kg.
Semnele
de
hipertensiune
portala
(HTP)
U n a din consecinele procesului de fibroz din ciroza h e p a t i c este i

creterea rezistenei n faa circulaiei portale. Consecin a hipertensiunii portale
este
circulaia
colateral
abdominal,
peritoneal,
deschiderea
unturiior
vasculare i apariia varicelor localizate cel mai frecvent esofagian.

Hipertensiunea portal ( H T P ) este regula n ciroza hepatic, dar totui ea
nu a p a r e de la nceput i nu poate fi totdeauna obiectivat uor.
suspiciunii clinice de ciroz hepatic,
In faa
putem cuta circulaia colateral la nivelul
peretelui abdominal (atenie la posibila confuzie cu vasele sanguine abdominale

vizibile prin t r a n s p a r e n ) . P a s u l urmtor l reprezint examenul ecografic de
apreciere
semnelor
de
hipertensiune
portal.
Se
ncepe
cu
evaluarea
dimensiunilor venei porte n hil, care se consider a fi normale p n la un

diametru de 13 mm. Diametrul venei porte peste aceast dimensiune este un
semn de hipertensiune portal.
Totui,
pe b a z a unei ndelungate experiene ecografice i
a studiilor
personale, am demonstrat c nu exist ntotdeauna o corelaie ntre diametrul

venei porte i gradul hipertensiunii portale. Astfel la un lot de ciroze hepatice

fr varice esofagiene (modalitatea cea mai simpl de a cuantifica hipertensiunea
portal) diametrul mediu a) venei porte a fost de 1 2 , 2 9 2 , 1 2
mm. In cazul
varicelor esofagiene de gradul I vena port msurat la nivelul nilului a avut n

medie 1 3 , 6 3 3 , 2 0 mm, la pacienii cu varice gradul II 1 4 , 4 2 2 , 0 5 mm, dar n
cazul varicelor de gradul III, vena porta i-a redus dimensiunile la 1 2 , 8 0 r t 1,81
mm. A c e s t studiu ne arat c n fazele iniiale ale hipertensiunii portale exist o
corelaie liniar ntre diametrul venei porte i mrimea e n d o s c o p i c a varicelor
esofagiene, dar ulterior pe m s u r ce hipertensiunea portal se a c c e n t u e a z i
colateralele esofagiene (varicele esofagiene) se deschid,
diametrul venei porte
s c a d e . De aici c o n s t a t a r e a practic c diametrul crescut al venei porte este un

semn de hipertensiune portal, dar evaluarea i cuantificarea H T P se va face
obligator n orice ciroz prin endoscopie digestiv superioar.
Exist un numr redus de pacieni, mai ales brbai de talie mare, care pot
avea variante a n a t o m i c e de ven port normal cu un diametru de p n la 1 5
sau
chiar
1.6
mm.
La
aceste
cazuri
se
vor
exclude
eventual
semnele
de
hepatopatie cronic i respectiv HTP.

Un semn important de HTP l reprezint lipsa variabilitii inspir/expir a
diametrului
venei porte (semnul B o l o n d i ) .
D i l a t a r e a sistemului port intrahepatic poate apare de a s e m e n e a n c a z de

HI P
din
ciroza
hepatic.
Aprecierea
acestei
dilatri
sistemului
port
intrahepatic se face oarecum subiectiv, neavnd dimensiuni limit ca n cazul

venei porte hilare.
M s u r a r e a venei splenice preaortic i n hilul splenic poate a d u c e unele
elemente de H T P . Astfel vena splenic msurat preaortic peste 10 mm sau n
hil peste 8 mm pot fi semne de hipertensiune portal.
Cutnd
vom
pune
venelor
semnele
eviden
viscerale
untunlor
HTP
dilatarea
venoase.
circulaiei
de
apariia
Descoperirea
colaterale
epigastnce
(dilatarea venei coronare gastrice)

(fig. 1.30), a unor untun spontane
spleno-renale
splenice
sunt
hipertensiune
examinator
Fig. 1.30. Hipertensiune portal
sau
semne
varicelor
tipice
portal.
ecografic
avizat
de
Un
i
antrenat va gsi n u m e r o a s e semne
3 3
Ficatul
de H T P ntr-o ciroz hepatic, date care vor participa la o ct mai exact

ncadrare diagnostic i stadial a bolii.
Repermeabilizarea
venei
ombilicale
(fig.
1.31,
fig.
1.32,
fig.
1.33)
reprezint tot un semn sever de H T P . A c e s t fenomen se poate ntlni la 1 0 - 2 0 %

din cirozele avansate.
C u t a r e a repermeabiiizarii venei ombilicale se face pornind de la ramura
stng a venei porte, de unde pornete un cordon vascular (venos) ce se ndreapt
pe faa inferioar a ficatului i apoi n a p o i a peretelui a b d o m i n a l spre ombilic.
V e n a ombilical cu diametru peste 5 rnm are valoare diagnostic pentru H T P .
Uneori
cordonul
venos
repermeabilizat
poate
avea
pn
la
10-12
mm.
R e p r e z i n t un corespondent intern ai circulaiei colaterale a b d o m i n a l e . In cazul

unui dubiu d i a g n o s t i c de ven repermeabiliz.at, se poate utiliza un transducer
de 5-7,5 M H z (de suprafa) i Power-Doppler-ul, care va facilita vizualizarea
fluxului venos.
Tot
legat
de
HTP
va
trebui
amintim
despre
rolul
Doppler
ultrasonografiei n evaluarea unei ciroze. Astfel evaluarea direciei fluxului n

vena splenic i vena port s-a dovedit a fi util pentru prognostic. ntr-un studiu
a lui B o l o n d i
folosind Doppler-ul pulsatil s-a demonstrai c aproximativ n 8%
din ciroze se produce
inversarea fluxului portal i splenic (din splenofug devine
splenopet i din hepatopet devine hepatofug). A c e a s t inversare se p r o d u c e prin

deschiderea unor unturi venoase s p o n t a n e . T o t o d a t B o l o n d i a dovedit c
aceste inversri de flux au un rol proiectiv, ele s c z n d riscul de s n g e r a r e
v a n c e a l (la pacienii cu flux inversat).
Privitor
la valoarea
debitelor portale,
Dopplerului
rezultatele
au
pulsatil
fost n
general
evaluarea
presiunilor
dezamgitoare
(din
cauza
nereproductibilitii rezultatelor). D u p ani de studii n care s-au cutat cei mai

buni parametri de evaluat, la ora actual n practica clinic curent s-a renunat
la utilizarea parametrilor D o p p l e r pentru evaluarea hipertensiunii portale sau a
riscului de sngerare prin rupere v a n c e a l .
Privind
utilizarea
evaluarea H T P (fig.
Doppler-ului
color
sau
Power
Doppler-lui
1 . 3 4 ) , acestea s e dovedesc utile pentru d e m o n s t r a r e a
caracterului vascular al unor structuri transonice (de exemplu varicele splenice

foarte
tortuoase)
(fig.
1.35,
fig.
1.36)
sau
punerea
eviden
unei
hipertensiuni portale la pacienii cu ascit. C o m b i n n d P o w e r - D o p p l e r - u l cu

Doppler-ul pulsatil vom p u t e a deosebi o arter h e p a t i c dilatat i tortuoas
(cum apare a d e s e a n ciroza hepatic) de o ven port s a u canal coledoc.
Power-Doppler-ul
este
util
evaluarea
sistemului
portal
pentru

d e s c o p e r i r e a unor eventuale tromboze portaie (hg. 1.37) ce pot a p a r e mai rar
ntr-o ciroz necomplicat, dar destul de frecvent n cazul unui hepatocarcinom
ce complic o ciroz.
ncheind capitolul de H T P , vom reveni la evaluarea unui pacient cu ciroz
hepatic c u n o s c u t sau numai bnuit. In ambele cazuri e n d o s c o p i a digestiv
superioar este obligatorie pentru evidenierea prezenei sau absenei varicelor
esofagiene. Nu mai este permis evaluarea prezenei varicelor esofagiene prin
examen baritat esofagian ( m e t o d cu sensibilitate foarte r e d u s , eventual d o a r
pentru varicele m a r i ) . Refuzul unor pacieni de a face o endoscopie ine n b u n
msur
i de lipsa de cooperare ntre medic i pacient (medicul va trebui s-i
dedice un timp pentru a explica pacientului necesitatea explorrii, modul cum scefectueaz i posibilitatea de a se efectua sub sedare vigil - cu D o r m i c u m 2.5-5
mg i.v.). In
cazul n care varicele esofagiene sunt descoperite, ritmul de urmrire
e n d o s c o p i c a lor (n absena apariiei unei hemoragii) este la 1 an, urmrinduse eventuala cretere a dimensiunilor sau apariia unor semne p r e m e r g t o a r e
efraciei lor (de exemplu cherry red s p o t s " ) -
Modificrile
peretelui
vezicular
E v a l u a r e a peretelui vezicular prin ecografie face parte din diagnosticul

unui caz de suspiciune de ciroz hepatic. D i m e n s i u n i l e normale ale peretelui
vezicular sunt mai mici sau egale cu 4 mm, m s u r a r e a fcndu-se la nivelul
peretelui vezicular anterior. E x i s t n principiu d o u situaii majore n care se
produce o ngroare i cel mai a d e s e a i dedublarea peretelui vezicular : coiecistita
acut i ciroza h e p a t i c . Coiecistita acut este cel mai a d e s e a litiazic i se
nsoete
de
semnul
Murphy
ecogralic
(durere
intens
la
presiunea
transducerului pe zona colecistului). In c a z de ciroz hepatic, peretele vezicular

poate fi ngroat avnd
6-8 sau chiar 10 mm (fig.
1.38, fig.
1 . 3 9 ) , cel
mai
frecvent d e d u b l a t (cu a s p e c t de s a n d w i c h " ) . P r o d u c e r e a d e d u b l r i i peretelui

vezicular n ciroz are ca i c a u z n primul rnd h i p o a l b u m i n e m i a i d e a c e e a
poate a p a r e i n sindromul nefrotic), alturi de hipertensiunea portal i staza
limfatic.
In faa unei ascite de etiologie neprecizat,
prin m s u r a r e a peretelui
vezicular putem diferenia etiologic ascita carcinomatoas sau bacilar cu perei

veziculan normali, de cea din ciroza hepatic care are peretele vezicular ngoat,
dedublat.

Intr-un studiu personal pe un lot de 62 de cazuri de ciroz cunoscut
comparativ cu 12 cazuri cu carcinomatoz peritoneal, am gsit n cazurile cu
ciroz 5 2 / 6 2 pacieni ( 8 3 , 9 % ) cu peretele vezicular ngroat de la 5 la 15 mm
(grosimea medie de 6 , 4 5 2 , 5 7 m m ) . D o a r 10 din cele 62 de cazuri cu ciroz
(16,1%)
aveau
un
perete
vezicular
normal.
In
lotul
de
12
cazuri
de
carcinomatoz peritoneal (diagnosticate laparoscopic i morfologic) diametrul

mediu al peretelui vezicular a fost de 3 , 8 3 1,27 mm (n limita normalului). Pe
b a z a acestui studiu i a datelor din literatura de specialitate,
putem considera c
aspectul i grosimea peretelui vezicular pot reprezenta primele semne ecografice de

orientare etiologic n faa unei ascite de etiologie neprecizat.
Un alt aspect practic care trebuie cunoscut este i asocierea, la aproximativ
1/3 din pacienii cu ciroz hepatic, a litiazei biliare. A c e s t lucru are o explicaie
complex, dar n primul rnd este determinat de alterarea conjugrii bilirubinei
indirecte, care precipit n exces. D e s c o p e r i r e a litiazei biliare n ciroz este
frecvent, d a r de ceie mai multe ori este vorba de o litiaz biliar asimptomatic,
satelit afeciunii de fond, fr sanciune chirurgical.
Problemele clinice se complic n situaia n care avem litiaz biliar la un
cirotic i un perete vezicular ngroat i dedublat. E s t e doar o modificare din
ciroz sau este o coiecistita acut litiazic? R s p u n s u l l d tabloul clinic cu
durere intens, colicativ i eventual febr i mai ales semnul M u r p h y ecografic
(presiunea cu transducerui pe aria colecistului va nate o durere intens ntr-o
coiecistita a c u t ) , toate argumente pentru coiecistita acut.
Un alt aspect practic ecografic legat de coiecist i respectiv ciroza hepatic
l reprezint posibilitatea nu foarte rar de descoperire prin ultrasonografie a
unui ml biliar (noroi biliar) (biliary s l u d g e " ) (fig.
1.40, fig.
1.41). Mlul
biliar apare ca structur de tip solid

n coiecist
i
forma
care-i modific poziia

cu
poziia
pacientului.
C a u z a noroiului biliar o reprezint

cel
mai
adesea
staza
biliar.
C a u z e l e , aspectul ecografic, evoluia

noroiului biliar le vom d e z b a t e mai
pe
larg
in
capitolul
Ecografia
colecistului" al acestei cri.

Am
trecut n revist pe larg
( p o a t e chiar exhaustiv) modificrile

Fig. 1.40. Ml biliar
ecografice care p o t a p a r e n ciroza
Ficatul
39
hepatic.
E x i s t cazuri
avansat
care
cu
ciroz
prezint
toate
semnele descrise, dar i altele n care

putem
sau
gsi doar unul din semne,
chiar
valoarea
nici
unul
ecografiei
atunci
obinerea
diagnosticului este foarte mic.

Ce
facem
faa
unei
suspiciuni clinice de ciroz la care

ecografia
nu
diagnostice?
ne
aduce
date
Endoscopia
pentru
Fig. 1.41. Coiecist plin cu sludge" biliar
v a n c e ne poate ajuta, cci prezena
varicelor esofagiene certe pune diagnosticul de ciroz (cu excepia cazurilor de

tromboz portal diopatic sau a schistostomiazei). D a r d a c nu gsim v a n c e
esofagiene? Dintre testele biologice scderea colmesterazei sub limita normalului
poate
fi
util,
cci
nici
alt
boal
afar
de
intoxicaia
acut
cu
organofosforate nu evolueaz cu s c d e r e a colmesterazei. In general, n absena

varicelor esofagiene, diagnosticul trece la etapa morfologic, avnd de ales ntre
b i o p s i a hepatic i examenul l a p a r o s c o p i c . Preferm n general l a p a r o s c o p i a .
metod
cu
puine
complicaii i
care
ne va demonstra
suprafaa hepatic
n o d u l a r n caz de ciroz. B i o p s i a hepatic cu ace M e n g h m i modificate, cu

diametrul de 1,4-1,8 mm omite diagnosticul de ciroz n 1 0 - 2 0 % din cazuri (n
special n cirozele macronodulare) i poate evolua cu complicaii hemoragice.
In ideea
dificultilor de diagnostic ale cirozei hepatice n anumite situaii,
dorim s discutm rezultatele unui studiu necroptic retrospectiv efectuat n Spitalul

judeean T i m i o a r a . Astfel, pe o perioad de 22 de ani ( 1 9 7 4 - 1 9 9 5 ) ,
din 6 1 5 3
cazuri necropsiate 6 3 2 ( 1 0 . 2 7 % ) prezentau ciroz macroscopic. 1/3 din cazurile

cu ciroz erau femei, iar 2/3 brbai. Din cele 6 3 2 de ciroze necropsiate, 2 8 3
( 4 4 , 8 % ) aveau diagnosticul de ciroz hepatic precizat n foaia de observaie
ntocmit naintea decesului, dar 3 4 9 cazuri ( 5 5 , 2 % ) nu aveau precizat acest
diagnostic naintea decesului. Aceste date confirm dificultatea care exist adesea
n formularea cu exactitate a unui diagnostic de ciroz. T o t la lotul decedat prin
ciroz, complicaiile care au fost gsite la necropsie au fost urmtoarele:
- varice esofagiene la 4 8 , 2 % ;
- hemoragie digestiv superioar la 2 4 , 5 % ;
- ascit la 3 6 , 4 % ;
- icter la 1 0 , 9 % .
40
ncheiem capitolul examenului ecografic n ciroza hepatic prin a arta c

ecografia este m e t o d a ideal de evaluare a unei ciroze hepatice, att pentru
confirmarea diagnosticului (cu o sensibilitate ce se apropie de 9 0 % ) , ct i pentru
aprecierea apariiei unor complicaii
(ascita,
H T P sau h e p a t o c a r c i n o m u l ) .
E c o g r a f i a nu ajut la stabilirea etiologie: cirozei. In unele cazuri completarea cu

computer-tomografia sau rezonana magnetic nuclear poate fi util (evaluarea
apariiei unor h e p a t o c a r c m o a m e pe c i r o z ) .
BOLILE VASCULARE HEPATICE

In acest capitol vom discuta despre dou entiti clinice:
- ficatul cardiac (din insuficiena c a r d i a c ) ;
- sindromul B u d d - C h i a r i .
Ficatul cardiac
Definiie:
reprezint modificrile
hepatice
datorate
alterrilor vasculare
(ale venei cave inferioare la nivel hepatic, ale venelor s u p r a h e p a t i c e ) .

Tabloul clinic n a c e a s t situaie este oasecum tipic, caractenzndu-se fie
prin semnele de insuficien c a r d i a c d r e a p t sau global ( h t p a t a l g i e , ascit,
edeme declive n cea d r e a p t , la care se a d a u g d i s p n e e a n cea g l o b a l ) . Cel
mai a d e s e a din punct de vedere clinic vom avea un pacient cu edeme declive
dure, dureroase la p a l p a r e , cianotice i a d e s e a ascit. De obicei este un bolnav
cunoscut ca vechi c a r d i a c sau cu o suferin bronho-pulmonar veche (cord
pulmonar c r o n i c ) .
Examinarea
ecografic
in
ficatul
cardiac
pune
eviden
urmtoarele modificri:
-dilatarea
venelor suprahepatice
este
tipic
(fig.
1.42)
insuficiena
c a r d i a c d r e a p t sau g l o b a l . V e n e l e s u p r a h e p a t i c e devin foarte bine

vizibile i n periferie, iar ramificaiile lor devin i ele evidente ecografic
(fig.
1.43).
Se
poate
cuantifica
aceast
dilatare,
coiisiderndu-se
patologic dimensiunea venelor suprahepatice mai mare de 1 0 mm la 2

cm de la a b u a r e a acestora n vena cav inferioar ( V C I ) . Variabilitatea
respiratorie (normal) a venelor suprahepatice dispare;
-dilatarea
venei cave inferioare, de obicei
peste 20 mm n diametru
1.44), d a r mai ales dispariia variabilitii fiziologice inspir/expir;
(fig.
42
descoperirea
revrsat peritoneal este
unui
destul
de
frecvent,
cutarea
lui fcndu-se n special n spaiul D o u g l a s sau penhepatic;

prezena revrsatului pleura! este relativ frecvent. A p a r e sub forma unei
semilune transonice situat n afara diafragmului (fig.
1 . 4 5 ) , ceea ce
permite diferenierea de un revrsat peritoneal (lichid situat intern fa de

d i a f r a g m ) . Se poate aprecia corect (pentru un ecografist cu experien) i
volumul revrsatului pleural (mic sau m a r e ) . D i a g n o s t i c u l de revrsat
pleural se pune mai uor n dreapta (unde folosim fereastra ecografic a
ficatului) (fig. 1.46) dect n stnga. T o t o d a t ecografia poate fi folosit
cu succes pentru evaluarea matitn percutorii toracice b a z a l e , fcnd
posibil
diagnosticul
diferenial
ntre
revrsatul
pleural
(imagine
transonic extradiafragmatic) i un bloc pneumonie.

revrsatul
pericardic
apare ca o zon transonic ce nconjoar cordul (fig.
1.47) i are un volum variabil. R e c o m a n d m ca n toate cazurile n care

se
suspecteaz
ecocardiograric,
un
n
revrsat
pericardic
care medicul
se
solicite
cardiolog s confirme
un
consult
diagnosticul
(exist posibilitatea confuziei ntre un revrsat pericardic i g r s i m e a

pericardic foarte h i p o e c o g e n ) . Revrsatul pericardic spre deosebire de
g r s i m e a pericardic se modific cu micarea bolnavului.
E x a m i n a r e a n D o p p l e r pulsatil poate arta modificri relativ tipice n
cazul unui pacient cu ficat c a r d i a c (unde pozitive-retrograde nalte n venele
s u p r a h e p a t i c e ) . De a s e m e n e a examinarea prin aceast tehnic a venei porte va
releva ven port cu ondulaii a m p l e .
In
practica
ecografic
uzual
cel
mai
frecvent bolnavul
cardiac
este
cunoscut, iar ecografia va confirma semnele de ficat cardiac. M a i rar descoperim

semne ecografice de ficat cardiac la un pacient necunoscut cu suferin cardiac i
pe care l vom trimite pentru evaluare la medicul specialist cardiolog.
Sindromul
Definiie:
Budd-Chiari
entitate
clinic
caracterizat
prin
tromboza
venelor
suprahepatice. P o a t e fi idiopatic, dar poate apare i n alte situaii: coagulopatii,

boli mieloproliferative, stri neoplazice. Diagnosticul clinic poate fi suspectat n
prezena unui sindrom edematos i a hepatalgiei brusc instalate.
Diagnosticul ecografic se stabilete prin absena vizualizrii pariale sau
globale a venelor suprahepatice. D e c i vizualizarea venelor suprahepatice exclude
diagnosticul de. sindrom B u d d - C h i a r i . In caz de dubiu a s u p r a ^ascularizaiei
suprahepatice se va utiliza Power-Doppler-ul care va arta absena sau prezena
44
fluxului venos. Se poate eventual injecta o substan de contrast ecografic cum

este Levovist-ul ( S c h e n n g A G ) , care, amplificnd semnalul D o p p l e r , v a d a
certitudine mai mare diagnosticului.
Mai
rar
vom
gsi
prin
ecografie
tromboz
parial
unei
vene
s u p r a h e p a t i c e . A c e a s t a se traduce ecografic printr-o structur s o l i d like" ce

a p a r e n lumenul vascular. De a s e m e n e a putem descoperi n t m p l t o r sau n
context clinic d a t de prezena unei tromboze de ven cav inferioar. A c e a s t
tromboz se caut mai ales n neoplasmele renale sau n neoplasmele hepatice.
A l t entitate
boala
rar este
veno-ocluziv hepatic.
Ea
este
consecina
ocluziei venelor hepatice mici cu suferin hepatic hipoxic s e c u n d a r . P o a t e

apare
dup
chimioterapie
transplant hepatic sau
cu
doze
medular.
mari
de
citostatice,
Examenul ecografic nu
radioterapie,
arat modificri
post
tipice;
pot apare semne de hipertensiune portala, tromboz portal (eventual cu apariia

ulterioar a unui cavernom portal), ngroarea i d e d u b l a r e a peretelui vezicular.
In suspiciunea de tromboze venoase (suprahepatice, vena cav inferioar)
computer-tomografia
poate
ajuta
diagnosticul.
Continuarea
evalurii
prin
flebografie este util.
B) DIAGNOSTICUL HEPATOPATIILOR
CIRCUMSCRISE
a) FORMAIUNILE LICHIDIENE
V o m discuta n acest capitol:
chistul hepatic simplu, bilomul, ficatul
polichistic i chistul hidatic.

I. Chistul hepatic simplu (sau chistul biliar)
Definiie: reprezint un chist neparazitar, Chistul hepatic este o entitate
benign,
relativ
frecvent ntlnit n
practica
clinic
(1-3%
din
ecografiile
efectuate). E s t e cel mai a d e s e a o descoperire ntmpltoare ultrasonic. C a u z a sa

este dat de lipsa de comunicare a unor duete biliare cu arborele biliar.
Tabloul clinic n chistul hepatic simplu este n genera! complet absent.
D e s c o p e r i r e a este de obicei n t m p l t o a r e . F o a r t e rar cele voluminoase sau cu
hemoragie intrachistica pot genera simptome, cum ar fi jena sau durerea n
hipocondrul drept. E s t e ns posibil ca o d a t diagnosticat un chist hepatic s
45
Ficatul
n a s c " simptome, mai ales n cazul unor bolnavi cu nevroze cenestopate, care
cunoscnd diagnosticul de chist hepatic vor pune pe s e a m a a c e s t u i a unele
simptome dispeptice sau dureri funcionale din hipocondrul sau flancul drept (de
tip colon iritabil).
In aceste cazuri va trebui s asigurm bolnavul a s u p r a
benignitii" chistului hepatic, asupra lipsei de pericol i complicaii i astfel, de

obicei, simptomele vor dispare sau se vor estompa.
P a l p a r e a hepatica relev n general un ficat normal, mai rar putndu-se
constata o hepatomegalie. Chistele mari, cu expresie pe faa ficatului pot fi
rareori p a l p a t e .
Aspectul
ecografic
al
crustelor hepatice este relativ tipic,

sub
forma
transonice
absent
formaiuni
unei
cu
(fig.
perete
1.48,
ecografic
fig.
1.49,
fig.
1.50). F o r m a crustelor este rotund

sau
ovalar,
dimensiuni
comune
general
de
1 -5
cu
cm.
A d e s e a pot depi 5 cm (fig. 1.51),

ajungnd
arareori i
pn
la
15
cm. Conturul chistului este uneori

net trasat, iar alteori este neregulat
Fig. 1.48. Chist biliar
(genernd un aspect geografic" al conturului su) (fig. 1 . 5 2 ) . In general chistul

este perfect transonic i prezint amplificare
posterioar
(fig. 1.53, fig. 1.54, fig.
1.55). A c e a s t amplificare posterioar este tipic tuturor structurilor lichidiene i

se
datoreaz
accelerrii
vitezei
ultrasunetelor la trecerea dintr-un

mediu
solid
lichid
al
(ficatul)
chistului.
posterioar
apare
mediul
Amplificarea
ca
band
discret
reflectogen
chistului.
M a i rar chistul hepatic
poate
prezenta
un
fin
napoia
sept
interior. In general, n faa unui

chist cu septuri n interior, mai ales
dac
are
evideniat,
perete
ne
chistic
gndim
bine
la
eventual chist hidatic hepatic.
un
47
Ficatul
48
Diagnosticul diferenial ecografic al
chistului
hepatic
se
face,
primul
rnd cu: chistul hidatic hepatic (entitate deosebit de frecvent n R o m n i a , zon

endemic pentru
aceast boal),
cu bilomul
(de
obicei
posttraumatic sau
postterapeutic), cu ficatul polichistic forma oligochistic, cu hematomul hepatic

(posttraumatic sau post puncie hepatic), cu cile biliare intrahepatice dilatate,
sau chistele coledociene (diagnostic diferenial a d e s e a foarte greu, diferenierea
fcndu-se prin E R C P ) . D o r i m s sftuim nceptorul n ecografie s evite o
capcan posibil: astfel prima imagine transonic (chistic) pe care o repereaz
ultrasonic n ficat este n general colecistul. D u p d e s c o p e r i r e a i evidenierea
colecistului la un pacient necolecistectomizat, n caz c vom gsi o alt imagine
transonic ea va fi etichetat ca un chist. In caz contrar, un colecist secionat
ultrasonografic ntr-un plan transvers va genera o s u p e r b " imagine de chist
hepatic.
In practica curent ns cele mai mari probleme de diagnostic diferenial
ale
chistului
anticorpilor
hepatic
anti
sunt
cu
chistul
Echinococcus
hidatic.
granulosus
va
In
fi
aceste
cea
cazuri
care
ne
efectuarea
va
permite
diferenierea. Dorim s subliniem importana efecturii acestor anticorpi ntr-un laborator performant (unde se efect
Intradermoreacia C a s s o n i este complet depit i nu it mai folosete n practica medical.
In
rare
situaii,
chistul
hepatic
se
poate
intrachistic, posibil posttraumatic sau spontan

deveni
hipoecogen).
suprainfectarea
chistului,
alt
posibil
tradus
(din
complicaie
clinic
prin
complica
hemoragia
transonic chistul poate
excepional
febr,
cu
frison
de
i
rar
durere
este
n
hipocondrul drept. Ecografic, n interiorul chistului imaginea transonic va avea

detntusuri, putnd deveni hipoecogen sau neomogen.
In general chistul hepatic f i i n d asimptomatic i fr risc de complicaii s e va lsa n p a c e " din punct de veder
urmri periodic ecografic pentru a vedea eventuala cretere (urmrire la nceput bianual, iar a p o i anual sau chiar mai
Puncia evacuatorie chistic se va face sub sedare vigil cu D o r m i c u m . Se

vor folosi ace subiri de 0,6-0,7
m care sub control ultrasonic, acestea se vor
ghida pn n chisl. Vrful acului se va recunoate ca un punct hiperecogen,

efectuarea unor micri de dute-vino ale acului va permite recunoaterea mai
49
Ficatul
uoar a sa. Lichidul extras este clar sau mai rar poate fi cu tent brun (n caz
de hemoragie veche). In caz de lichid bilios se pune problema unui bilom sau a
comunicrii cu cile biliare
(pentru elucidarea coninutului
bilios
se
poate
efectua evidenierea n lichid a pigmenilor biliari - relev comunicarea cu cile

biliare). D u p intrarea cu acul n chist se aspir coninutul -cestuia cu o sering
de 1 0 0 ml,
Pentru
p n la dispariia coninutului transonic (sub control ecografic).
diagnosticul
diferenial
cu
chistul
hidatic se
pol
cerceta
in
lichid
prezena microscopic a scolecilor.

De obicei chistele hepatice d a c sunt doar aspirate, vor recidiva. In acest":
cazuri se poate practica sclerozarea chistului cu alcool absolut. S c l e r o z a r e a se face
d o a r n a b s e n a comunicrii cu cile biliare (n caz de comunicare determin
sclerozarea cilor b i l i a r e ) . A c e s t lucru se verific prin cercetarea pigmenilor
biliari n lichidul extras
(un lichid clar,
transparent m a c r o s c o p i c s u g e r e a z
absena comunicrii cu cile biliare). Alcoolul injectat se va lsa n chist pentru

aproximativ
10 minute,
d u p care
se va
reaspira n ntregime
(verificarea
cantitii de lichid extras, i control ecografic al absenei zonei transonice). Cel mai a d e s e a d u p sclerozare chistul nu mai
II. B i l o m u l
Definiie : reprezint acumulare de. bil intra sau perihepatic. Se produce
post
traumatic,
post
operator
sau
post
ERCP
(colangio-pancreatografie
endoscopic retrograd).
S i m p t o m e l e clinice pot s lipseasc sau pot fi discrete; jen n hipocondrul drept, subfebrilitate. Frecvent este o de
Aspectul
ecografic
este
cel al unei colecii transonice, fr perete propriu (fig. 1.56) (se

a s e a m n cu chistul h e p a t i c ) . In
general
interiorul
nu
exist
imaginii
ecouri
transonice,
doar eventual n cazul hemobiliei.

Suspiciunea
de
bilom
are
vedere necesitatea unei terapii. Se

prefer aspiraia lichidului cu un
ac fin.. L i c h i d u l va avea aspect
bilios (verzui)
i va conine
(la
examenul de laborator) pigmeni
Fig. 1.56. Bilom postcolecistectomie
Ecografici a b d o m i n a l a n practica clinica

biliari. C e i mai a d e s e a simpla aspiraie a bilei din cavitate este suficient ca
terapie. Alteori coninutul bilomului se reface i necesit reaspiraia sau chiar
intervenie chirurgical care s rezolve cauza bilomului ( s c u r g e r e " b i l i a r ) .
III. F i c a t u l p o l i c h i s t i c
Definiie : afeciune congenital caracterizat prin prezena de numeroase
chisie n ficat.
Ficatul polichistic se nsoete frecvent de rinichi polichistici. Pentru a
vedea
frecvena
asocierii
dintre
cele
d o u afeciuni
am
efectuat
un
studiu
retrospectiv in D e p a r t a m e n t u l de ecografie al S p i t a l u l u i J u d e e a n T i m i pe o
p e r i o a d de 1 1 ani ( 1 9 8 6 - 1 9 9 7 ) . La un numr total de 6 3 4 5 3 ecografii, am
gsit un numr de 1 3 0 pacieni cu boal polichistic ( 0 , 2 0 % ) . Dintre acetia la
3 0 , 7 7 % am gsit asocierea ficatului cu rinichii polichistici, la 9 . 2 3 % am gsit
ficat
polichistic
izolat
(fr
afectare
renal),
iar la 6 0 , 0 %
am
gsit
doar
polichistoza renal (fr afectare chistic h e p a t i c ) . In concluzie, frecvena

asocierii ficatului polichistic cu rinichi polichistic apare la aproximativ 1/3 din
cazurile
de
boal,
polichistic,
iar la
1/10
din
cazuri
este
doar
boal
polichistic hepatic.
Tabloul clinic n ficatul polichistic este cel mai a d e s e a discret sau chiar
absent. Pacienii sunt asimptomatici i descoperirea bolii se face cu ocazia unei
ecografii de rutin. La o parte din pacieni exist o simptomatologie d u r e r o a s
de
hipocondru
drept,
ce
merge
de
la
uoar jen
pn
la
dureri
cvasipermanente la acest nivel. A p a r i i a unei complicaii cum ar fi h e m o r a g i a

intrachistic poate face ca simptomatologia s se exacerbeze.
A s p e c t u l e c o g r a f i c al ficatului polichistic este relativ tipic, traducndu-se
prin multiple imagini transonice rotunde sau ovalare (fig.
dimensiuni variabile (fig.
1.59), de la 1
1.57, fig.
1 . 5 8 ) , cu
la 5-10 cm. E x i s t cazuri de ficat
polichistic lormu oligochistic, cu un numr mai redus de chiste ( 5 - 2 0 ) , acestea

putnd h eventual chiar numrate. In alte cazuri vom avea un numr impresionant
de chiste, care nlocuiesc aproape n ntregime structura hepatic normal. In
practica curent cel mai a d e s e a gsim forma oligochistic de ficat polichistic, de
ceie mai multe ori complet asimptomatic. Chistele vor avea ecografic un aspect
perfect transonic, clar uneori pot fi gsite septuri n interiorul lor.
Aspectul transonic ai chistelor va dispare n cazul hemoragiei intrachistice
(posibila uneori) sau n caz de chist suprainfectat. Atunci va a p a r e aspectul
hipoecogen al coninutului din unele chiste.
Intre chistele hepatice transonice parenchimul hepatic a p a r e normal. M a i rar se produce d e p l a s a r e a vascular

Imaginea
ecografic
de
ficat
polichistic
este
relativ
tipic,
diagnosticul
diferenial fcndu-se mai mult teoretic cu un chist h i d a t i c g i g a n t s e p t a t sau cu

un
abces hepatic,
cu
b o a l a Caroli, sau cu rare cazuri de m e t a s t a z e hepatice
m u l t i p l e n e c r o z a t e ( i m a g i n e d e tip l i c h i d i a n ) .
Trebuie
rinichii
cunoscut
polichistic!
insuficien
este
hepatic,
evoluia
ficatului
complet
benign".
iar
polichistic
complicaiile
In
care
timp,
sunt
spre
nu
deosebire
apar
excepionale
semne
de
de
(hemoragie
i n t r a c h i s t i c ) . B o l n a v u l va fi linitit a s u p r a lipsei de riscuri n a c e s t e situaii, se

p o a t e r e c o m a n d a s u p r a v e g h e r e a ecografic a n u a l sau n caz d e s i m p t o m e noi
a p r u t e . E v a l u a r e a b i o l o g i c h e p a t i c nu este i ecesar, tabloul biologic p o a t e
arta uneori o discret colestaz (creterea de fos'ataze alcaline,
gama glutamil
t r a n s p e p t i d a z a i mai rar creterea bilirubmei) In caz de chiste mari, multiple,

care c o m p r i m cile biliare.
Ficatul polichistic nu necesit un t r a t a m e n t . In caz de s i m p t o m e generate
de creterea presiunii n unele chiste sau h e m o r a g i e inirachistic se p o a t e realiza
d e c o m p r i m a r e a l o r c u u n a c fin s u b g h i d a r e e c o g r a f i c ( a c e d e 0 , 6 - 0 , 7 m m ) .
IV, C h i s t u l h i d a t i c h e p a t i c
Definiie:
granulosus.
reprezint
Exist
zone
un
chist
endemice
parazitar
pentru
general
aceas!:
de
boal
Echinococcus
cum
ar
fi
bazinul
mediteranian, Argentina, zona balcanic. Z o n e i e endemice corespund n general

z o n e l o r de cretere a a n i m a l e l o r ierbivore (n special o i ) . D e c i i R o m n i a se
gsete
ntr-o
cotidian
zon
ecografic
endemic
i
de
medical
chist
s
ne
hidatic,
ceea
ntlnim,
ce
face
frecvent
cu
ca
practica
aceast
boal.
L o c a l i z a r e a cea mai frecvent a chistului h i d a t i c este h e p a t i c ( a p r o x i m a t i v 6 0 %

din cazuri chistul h i d a t i c este h e p a t i c ) , apoi p u l m o n a r ( a p r o x i m a t i v 2 0 % ) , iar
restul sunt localizri rare.
M o d a l i t a t e a de infectare: oule de parazit sunt nghiite involuntar (mini
m u r d a r e , l e g u m e i n c o m p l e t s p l a t e ) , a p o i ele p e n e t r e a z p e r e t e l e i n t e s t i n a l i
p r i n fluxul s a n g u i n p o r t a l p a r a z i t u l a j u n g e n ficat. S e p r o d u c e a p o i d e z v o l t a r e a
c i s t i c e r c i l o r n m a j o r i t a t e a c a z u r i l o r n ficat.
C h i s t u l h i d a t i c prin complicaiile posibile a d e s e a severe
cu o
(oc anafilactic),
t e r a p i e c h i r u r g i c a l a d e s e a dificil, cu recidive p o s t o p e r a t o r i i
frecvente,
p o a t e fi a d e s e a o a f e c i u n e i n v a l i d a n t .
Tabloul clinic al c h i s t u l u i h i d a t i c e s t e p u i n c a r a c t e r i s t i c . F o a r t e a d e s e a el
este
complet
asimptomalic,
pacienii a c u z a jen sau
fiind
descoperit
ntmpltor
ecografic.
chiar durere intens n hipocondrul drept.
Alteori
Reaciile
Ficatul
alergice sunt destul de frecvente, m e r g n d de la o reacie u r t i c a r i a n i p n la
alergodermie
rupere a
sau c h i a r oc anafiiactic
(n g e n e r a l n
caz de fisurare sau
chiar
chistului hidatic).
Aspectul
ecografic
al
chistului
hidatic
difer
n.
funcie
de
vrsta
chistului. C a r a c t e r i s t i c a p r i n c i p a l a sa o r e p r e z i n t peretele c h i s t i c gros, bine

delimitat
(fig.
1.60),
adesea cu septuri groase n interior
(fig.
1.61).
Peretele
chistic gros este format din m e m b r a n a p r o h g e r , la c a r e se a d a u g s t r a t u l format

de
esutul
hepatic
(protoscolecii)
comprimat
poate
fi
prin
dezvoltarea
identificat
chistului.
uneori
ca
Centrul
germinativ
structur
polipoid
e n d o m e m b r a n a r d e 0 , 5 - 1 c m . V e z i c u l e l e fiice v o r d e t e r m i n a a s p e c t u l s e p t a t a l
chistului
(fig.
1 . 6 2 ) . A c e s t e c a r a c t e r e e c o g r a f i c e d i f e r n s d e l a u n t i p d e chist
la a l t u l .
S e f o l o s e s c d o u m a r i c l a s i f i c r i a l e c h i s t u l u i h i d a t i c , u n a m a i s i m p l a lui
Lewalli
3
Mc
tipuri.
h i d a t i c n 5
Corkellcare m p a r t e
alt clasificare
chistele
mai
hepatice
dificil m p a r t e
hidatic
dup
aspectul
aspectul
ecografic
al
lor
chistului
Gharbi.
t i p u r i i a p a r i n e lui
Clasificarea c h i s t u l u i
hidatice
hepatic
dup
Lewall si
Mc
Corkell c u p r i n d e
u r m t o a r e l e caracteristici :
Tipul
chistul
hidatic perfect
transonic,
d e f i n i t , d a r f r e c o u r i n i n t e r i o r (fig.
- subtipul
R r e p r e z i n t acel
detaat;
va
apare
ecografic
cu
perete
cu
membrana
chist hidatic
ca
band
refleclogen
chistului, prin detaare de la m e m b r a n a prohger

a p a r e s p o n t a n sau d u p terapie)
Tipul
II chistul
matrice
un
(magma)
aspect
de
hidatic
hidatic
chist
(fig.
care
(fig.
1.66).
cu
bine
prohger
interiorul
(aceast situaie poate
1.64);
conine vezicule
multiseptat,
propriu
1.63.);
fiice
(fig.
1.65)
sau
E c o g r a f i c , v e z i c u l e l e fiice vor d a
septuri
general
groase,
sau
v i z u a l i z a r e a n interiorul chistului a u n o r alte structuri chistice. M a t r i c e a

h i d a t i c ( c a r e este o s t r u c t u r g e l a t i n o a s o b i n u t p r i n d e s h i d r a t a r e a
lichidului de s t n c h i d a t i c ) va avea un a s p e c t h i p o e c o g e n sau de tip
solid h k e " , d a r d e l i m i t a r e a prin p e r e t e chistic este e v i d e n t ;
T i p u l III - e s t e c h i s t u l h i d a t i c v e c h i , d e cele m a i m u l t e ori c a l c i f i c a t ( h g .
1.67,
fig.
hiperecogen
1.68).
Calcificarea
(eventual
cu
apare
umbr
ca
un
postenoar)
perete
sau
hidatic
alteori
intens
calcificarea
chistului este aa de intens nct ultrasunetele nu pot p e n e t r a , a p r n d

un aspect de cochilie
(semnul cochiliei" - o b a n d intens refleclogen
care genereaz napoia ei o puternic u m b r p o s t e n o a r ) .
Ficatul
57
Clasificarea lui Gharbi
mparte aceleai aspecte ecografice n 5 tipuri:
T i p u l I - chist hidatic transonic;

T i p u l II - chist hidatic cu endomeinbran detaat;
T i p u l III - chistul hidatic hepatic cu vezicule fiice (septuri n interior);
T i p u l IV - chistul cu matrice hidatic n interior (aspect hipoecogen al
coninutului);
T i p u l V - chistul hidatic calcificat
(perete hiperecogen cu umbr
postenoar).
Dintre cele doua clasificri, una aparinnd colii anglo-saxone ( L e w a l l i
Mc Corkell) i cealalt celei francofone, observm c prima este succint i
sintetic, iar a d o u a explicit i mai complex. Se poate folosi oricare, dar este
bine s precizm n buletinul ecografic care clasificare s-a folosit.
V o m a b o r d a n mod practic fiecare din imaginile ecografice pe care le
putem ntlni n practic ct i problemele de diagnostic diferenial.
Chistul hidatic perfect transonic va trebui difereniat de chistul hepatic.
P a r a m e t r n de urmrit sunt: peretele chistului, relativ gros n chistul hidatic ( 1 2 m m ) , bine evideniabil ultrasonic. A p o i senzaia de tensiune" din interior pe
care o d chistul hidatic, pe cnd chistul hepatic are contururi mai puin bine
trasate ( c o n t u r g e o g r a f i c " ) . Frecvent peretele chistului hidatic are un aspect
lamelar (membrana prohger + esutul hepatic dislocuit de creterea chistului),
pe cnd
perete chistului hepatic este parc inexistent.
Se mai
poate pune
problema diferenierii chistului tip I de un bilom.

In cazurile n care este necesar diferenierea ntre diverse structuri chistice.
iar ecografia nu este. suficient, se va recurge la determinarea anticorpilor anti
E c h i n o c o c c u s granulosus. D a c se folosesc teste E h s a II sensibilitatea Lestului
este de aproximativ 9 0 % , iar d a c se folosete testul Imunoblot sensibilitatea
crete la
aproximativ 9 7 %
(deci este foarte important laboratorul unde se
efectueaz testul i tipul de test folosit). Unii autori din zone endemice (deci cu
mare experien clinic i imagistic), recomand ca atunci cnd testul serologic nu este relevant, dar exist totui susp
chist se va face prin parenchim hepatic normal. Se va extrage o cantitate de lichid n care se vor cuta scoleci sau antigenul
chistul hepatic ine de prognosticul complet diferit al celor d o u entiti i
totodat de conduita terapeutic diferit.
E c o g r a f i c a b d o m i n a l n practica clinic
Privitor la puncia diagnostic a chistului, autorii cu experien comunic
complicaii rare,
d a c a c e a s t a este fcut sub protecie de hemisuccinat de
hidrocortizon i eventual sub protecie de albendazol. Complicaiile descrise sunt

reaciile urticanene, alergodermie i foarte rar edem Q u i n c k e .
T i p u l ecografic de chist cu m e m b r a n a d e t a a t este tipic pentru un chist
hidatic,
iar
descoperirea
unui
astfel
de
aspect
certific
diagnosticul
de
hidatidoz.
T i p u l de chist hidatic cu vezicule fiice (tradus prin apariia unor septuri
ecografice g r o a s e sau a unor mici chiste n chistul m a m " ) pune n general
destul de puine probleme de d i a g n o s t i c diferenial. U n e l e chiste hepatice pot
prezenta
rareori
un
sept fin n
interior,
dar septurile
hidatice sunt g r o a s e .
Diferenierea trebuie fcut alteori cu ficatul polichistic, unde vom gsi multiple
chiste
de
dimensiuni
variabile,
cu
perei
fim
sau
abseni,
nconjurate
de
parenchim hepatic normal.

T i p u l de chist hidatic cu m a g m hidatic
(rezultat prin d e s h i d r a t a r e a
lichidului de s t n c " ) , care morfopatologic are aspectul unei gelatine sau

p e l t e a " , trebuie difereniat ecografic de tumor solid h i p o e c o g e n . Peretele
chistic evident, gros, permite diferenierea i reprezint elementul de diagnostic
ecografic cel mai util. A l t e diagnostice difereniale posibile sunt: chistadenomu!
sau
chistadenocarcinomul
Echinococcus
hepatic
multiloculans,
(ambele
tumori
entiti
primitive
sau
foarte
rare),
secundare
infecia
cu
(metastaze.)
necrozate.
T i p u l de chist hidatic calcificat care ecografic sc va traduce printr-un
perete intens h i p e r e c o g e n cu umbr posterioar - reprezint o m o d a l i t a t e de
descoperire ecografic cu totul n t m p l t o a r e . P u t e m avea varianta vizualizrii
ntregului
chist calcificat sau
eventual din
c a u z a calcificrii foarte
intense a
chistului se p o a t e vizualiza doar peretele anterior hiperecogen care g e n e r e a z

posterior o u m b r ce va m a s c a " restul chistului ( s e m n u l c o c h i l i e i " ) . A c e s t
semn al cochiliei" poate s a p a r i n cazul unei calcificri hepatice (de obicei
de mic, dimensiune 1-3 c m ) , a unui colecist scleroatrofic litiazic ( d a r semnul
cochiliei" se afl n aria de proiecie a colecistului).
T o a t e aceste date pe care le-am prezentat reprezint etapele diagnosticului
de chist hidatic. A l t e metode complementare de diagnostic n chistul hidatic sunt:
radiografia regiunii hepatice (eventual cu utilizarea amplificatorului de imagini)
i computer - tomografia ( C T ) . In cazurile de chist hidatic vechi, radiografia
regiunii
hepatice
va
releva
prezena
peretelui
chistic
calcificat.
In
caz
de
neclaritate folosirea amplificatorului scopic de imagine este util, cci prezena
Ficatul
59
calcificrilor ntr-un chist este semn al hidatidozei. C e a l a l t m e t o d
utilizat n
cazurile neclare este C T . Se va putea aprecia exact grosimea peretelui chistic

(peretele gros este tipic pentru h i d a t i d o z ) , dar mai ales prezena i importana
calcificrilor parietale. Calcificarea peretelui chistului hidatic a p a r e n caz de
moarte a chistului hidatic, i este semn foarte important pentru evoluie i
prognostic. In caz de chist mort frecvent serologia pentru h i d a t i d o z poate fi
negativ,
iar
tratamentul
nu
este
necesar.
De
aici
importana
evalurii
calcificrilor parietale prin C T .

In practica curent, d a c este accesibil, recurgem la CT ori de cte ori
avem neclariti a s u p r a grosimii peretelui chistic (pentru diagnostic)
sau cnd
dorim s aflm d a c chistul hidatic este viabil sau mort. Un chist viabil se va
trata chirurgical sau medical, pe cnd cel mort nu necesit terapie.
Tratamentul chistului hidatic poate fi,
pentru chistele viabile, medical sau
chirurgical.
Tratamentul medical al chistului hidatic se adreseaz chistelor tinere,
general
tipul
ecografic
(peretele
tnr
al
chistului
permite
ptrunderea
medicamentului e c h m o c o c o c i d ) . El const dintr-un tratament cu A l b e n d a z o l n

doz de 4 0 0 - 8 0 0 mg/zi timp de 30 de zile. Se recomand 1 -3 cure de 30 de zile
cu p a u z de o lun ntre ele. S u p r a v e g h e r e a eficacitii terapiei se face ecografic,
urmrindu-se
detaarea
poate
dimensiunile
membranei
adresa
chistului
(care
scad
sau
rmn
nemodificate),
disrupia membranei chistice. T r a t a m e n t u l medical se
chistelor
tinere
nou
descoperite
ecografic
sau
recidivelor
postoperatorii.
In practica curent preferm s tratm cu albendazol toate chistele hidatice
tinere, chiar d a c intenionm s le trimitem apoi spre operaie, pentru ca astfel
s scdem riscul de diseminare intraoperatorie i deci al recidivei postoperatorii.
Tratamentul percutan
al
chistului
hidatic
utilizeaz
injectarea
unor
substane sclerozante n chist, folosind ace de 23 gauge ( 0 , 6 m m ) . A c u l se

introduce ecoghidat. T e h n i c a se a d r e s e a z chistelor hidatice transonice ecografic
i mai puin celor cu vezicule fiice n interior (dar se poate efectua n caz de
vizualizare a centrelor germinative - protoscoleci).
Pacientul se gsete sub s e d a r e vigil cu Dormicum, iar c a l e a de abord
ecoghidat a chistului se face prin ficat neafectat (pentru a m p i e d i c a efracia
peritoneal
chistului).
Vrful
acului
va
apare
ultrasonic
ca
un
punct
hiperrefiectogen. Se va aspira complet coninutul chistului, apoi se introduce

soluie salin hiperton ( 5 0 % sau 2 0 % ) sau mai frecvent alcool 96 sau 70 grade
(utilizarea alcoolului asigur o sclerozare si deci distrucie eficient a chistului).
Ecografici a b d o m i n a l a n practica clinic
60
S o l u i a introdus n chist se las pe

loc aproximativ 10 minute (chiar 20
minute pentru soluiile saline), d u p
care
se
aspir
coninutul
(sub
in
ntregime
control
ecografic)
(fig. I .69, fig. 1 . 7 0 ) . Se realizeaz

sclerozarea
chistic,
complet
ceea
ce
face
lichidian s fie
peretelui
ca
recidiva
absent. A c e a s t
tehnic de injectare aspiraie se

Fig. 1.69. Chist hidatic postterapie
numete
PAIR
(percutaneous
aspiraion-inject ion-reaspiration) i reprezint o alternativ eficient la chirurgia chis
ale acestei tehnici sunt: reacii aiergice, febr, rareori abces hepatic, leziuni
biliare, tromboze vasculare.
In cazul n care se folosete ca substan sclerozant alcoolul de 96
de
grade
(efect
puternic i
biliare)
sclerozant
foarte
periculos pentru
sunt
recomand
unu
autori
cercetarea
pigmenilor
biliari
cile
care
prezene;
lichidul
aspirat (mai ales d a c acesta nu are

claritatea lichidului de s t n c " ) .
Se
percutau
Fig. 1.70. Chist hidatic postterapie
prefer
al
ca
tratamentul
chistului
hidatic
hepatic s se fac sub u m b r e l " de
A l b e n d a z o l (administrat naintea punciei, dar i cu realizarea a ! - 2 cure de

A l b e n d a z o l post terapie p e r c u t a n ) .
U r m r i r e a chistului postterapie se face fie ecografic, fie ultrasonic + C T .
In general, la 24 de ore se observ membrana chistic detaat, iar controlul de
la l-2 luni va releva dispariia chistului sau transformarea lui ntr-o structur
hiperecogen.
Persistena
sau
reapariia
structurii
lichidiene
se
consider
insucces datorit tratrii incomplete sau insuficiente a chistului hidatic.

C e l e mai multe studii care folosesc P A I R n tratamentul chistului hidatic
hepatic provin din
Turcia i A r a b i a S a u d i t (zone endemice de chist hidatic).
A c e s t e a prezint rezultate ncurajatoare, privind reaciile adverse minime ale
Ficatul
metodei i diminuarea sau dispariia chistelor la peste 8 0 % din cazurile tratate.
T o t la capitolul de imagini elastice hepatice am mai dori s prezentm
d o u entiti de patologie hepatic puin mai particulare: hematomul hepatic i
abcesul hepatic. In ambele situaii imaginea ecogahc nu este strict transonic,
cel mai a d e s e a este hipoecogen, structura este n general
neomogen,
iar
ecografia reprezint o metod uoar i util de diagnostic i supraveghere.
Hematomul hepatic
Definiie: colectarea sngelui intrahepatic sau
consecina
unui
traumatism.
Este
de
reinut
sub c a p s u l a lui
relaia
dintre
Glisson
hematom
traumatism, care poate fi direct (lovitur, cdere sau frecvent accident de

circulaie) s a u d u p puncie hepatic ( p n la 5 - 1 0 %
din cazurile puncionate
pot apare mici hematoame subcapsulare, cel mai adesea a s i m p t o m a t i c e ) . Factorii

favoriznd pentru apariia hematomului hepatic pot fi: coagulopatiile ( s c d e r e a
indicelui de protrombin sub 5 0 % , troinbocitopenia
trombocitopatia),
puncionarea
unui
hemangiom
sub
sau
100.000/mm
chiar
unei
sau
tumori
hepatice hipervasculanzate.
D u p localizare hematomul
hepatic poate fi
intrahepatic sau
subcapsuiar
(sub capsula iui G l i s s o n ) . El poate rmne strict localizat sau destul de frecvent
se poate deschide in cavitatea peritoneal cu apariia hemopentoneului.
1 abloul clinic al hematomului hepatic este foarte variabil, mergnd de ia
a s i m p t o m a t i c i pn la oc hemoragie.
U n e o r i hematomul este descoperit
ntmpltor la un pacient cu o discret jen n nipocondrul drept la cteva zile

d u p un traumatism minim de hipocondru drept. Alteori pacientul este n oc
hemoragie a d u s d u p un traumatism abdominal (foarte frecvent d u p accident
de
circulaie),
ecografia
a b d o m i n a l d e s c o p e r hemoperitoneu
hepatic. Alteori hematomul poate fi gsit la o ecografic efectuat

dup
puncie
biopsie
hepatic
(PBH),
cel
mai
adesea
hematom
la 24 de ore
ia un
pacient
asimptomatic sau cu o jen dureroas n hipocondru! drept,

Privitor la
hematomul hepatic post P B H acesta este o complicaie
cunoscut, cu frecven diferit de la autor la autor. In general poate a p a r e la 13% din cazurile biopsiate cu ac gros ( a c e M e n g h m i modificate cu diametrul
exterior peste 1 mm, necesare pentru evaluarea hepatopatiilor cronice difuze).
Frecvena apariiei hematomului difer d u p grosimea acului folosit ( 1 , 2 sau 1,8 m m ) , experiena medicului care efect
62
trombocitopenie sub 1 0 0 . 0 0 0 / m m ; n aceste cazuri se prefer biopsia hepatic

transjugular pentru evitarea complicaiilor hemoragice.). In experiena Clinicii
de G a s t r o e n t e r o l o g i e T i m i o a r a pe 1 0 0 0 de biopsii hepatice pentru evaluarea
hepatopatiilor
difuze
hemoperitoneu
am
avut
simptomatic,
un
care
singur
ns
caz
de
hematom
fost
rezolvat
hepatic
conservator
i
prin
administrarea a d o u uniti de snge.

U n e l e studii prospective de urmrire ecografic la 24 ore post biopsie a
ficatului i lojii hepatice au artat frecvena de 5 - 1 0 % a hematoamelor mici
hepatice (cel mai a d e s e a s u b c a p s u l a r e asimptomatice.). In practica clinic se
urmrete ecografic aspectul lojii hepatice la 24 de ore post biopsie numai la
cazurile de pacieni care devin simptomatici
(jen sau durere persistent n
hipocondru] drept, apariia unei palori cu anemie, tahicardie sau hipotensiune

arterial).
A s p e c t u l e c o g r a f i c al hematomului hepatic poate fi i tipic, dar n alte
cazuri
dificil
diagnosticabil
ecografic.
Hematomul
subcapsular
apare
ca
semilun hipoecogen (mai rar transonic sau a p r o a p e transonic) situat ntre

parenchimul hepatic i c a p s u l a lui G l i s s o n . H e m a t o m u l intrahepatic este in
general h i p o e c o g e n (uneori spre transonic), poate avea forme diferite, margini
neregulate. Necesitatea informaiei clinice este obligatorie, deoarece examinarea
unui pacient d u p traumatism sau a d o u a zi d u p o puncie hepatic ia care
descoperim arie hipoecogen, imprecis delimitat, p o a t e sugera un hematom.
D e s c o p e r i r e a unei cantiti de lichid n D o u g l a s (revrsat peritoneal d e n s " )
poate fi
un alt
argument n
sprijinul
diagnosticului.
Nu
toate
cazurile
anamnez relev un traumatism forte, cci uneori pe fond de coagulopatie sau pe

ficat patologic i un traumatism uor poate provoca leziuni.
In hematoamele p e n h e p a t i c e mai vechi poate a p a r e c l o a z o n a r e a lor, iar
aspectul coleciei este cel mai a d e s e a neomogen (n faa unui tablou clinic cu
febr se pune problema unui hematom infectat).
In c a z de suspiciune, diagnosticul ecografic de hematom hepatic poate fi
ajutat de utilizarea Power Doppler-ului si a computer - tomografiei. In P o w e i Doppler
putem
gsi n
hematom flux vascular prezent,
comunicarea hematomului cu
un vas
important (i
care d e m o n s t r e a z
deci r e a l i z e a z urgena
terapiei). E x i s t unele ncercri de a folosi substane de contrast ecografice

(Levovist)
curs
de
pentru a vizualiza persistena hemoragiei n hematom (rezultate n
evaluare).
CT
ajut
la
aprecierea
ntinderii
coleciei
sanguine
raportului acesteia cu organele vecine.

Diagnosticul
diferenial
ecografic
se
face
cazul
hematoamelor
63
Ficatul
intrahepatice cu tumori hepatice hipoecogene, abces hepatic, infarct hepatic,

infiltrarea limfomatoas hepatic. Diferenierea hematomului s u b c a p s u l a r se face
cu colecia lichidian perihepatic (n general cu ascita d e n s " ) .
In cazuri de diagnostic incert se poate tenta puncie cu ac fin sub ghidaj
ecografic (ace de 0,6-0,7 m m ) . A c e a s t puncie se efectueaz mai ales din colecia
peritoneal pentru a stabili d a c este sau nu hernopentoneu i mai rar din
colecia intrahepatsc (n acest ultim caz eventual pentru decizie terapeutic de
urgen d a c celelalte mijloace diagnostice nu au pus diagnosticul).
Atitudinea terapeutic n caz de hematom hepatic este diferit n funcie
de
starea
clinic
pacientului,
de volumul
sanguin
extravazal ct i
de
continuarea hemoragiei (eventual evaluat prin Power D o p p l e r ) . In cazurile n

care terapia conservatoare se poate realiza (hemostatice, transfuzie de snge.)
aceasta este de preferat, In cazurile severe pentru obinerea hemostazei se opteaz
pentru soluia chirurgical.
Abcesul
Definiie: colecie de puroi
hepatic
intrahepatic.
C a u z a infectrii parenchimului
hepatic o reprezint inocularea germenilor pe cale biliar (cel mai frecvent pornind
de la angiocolit), apoi pe cale hematogen sau printr-un gest terapeutic.
Tabloul clinic n
abcesul
hepatic este cel mai
adesea
tipic,
cu stare
general alterat, febr, frison, stare septic. M a i rar exist abcesul hepatic cu
simptome uoare, cum ar fi subfebrilitatea. A n a m n e z poate arta o manevr
invaziv ( E R C P ) sau o intervenie chirurgical.
A s p e c t u l e c o g r a f i c n abcesul hepatic este oarecum tipic. Echografic se
evideniaz m a s hipoecogen (fig.
neomogen
prezenta
1.72).
amplificare
moderat.
hepatic
(fig.
Foarte
este
postenoar
adesea
intens
1 . 7 1 ) , cel mai a d e s e a prost delimitat,
Poate
abcesul
neomogen.
In
cazurile n care se formeaz buie de

gaz
acestea
apar
pe
ecranul
echografului sub forma unor structuri

reflectogene
(fig.
1.73).
mobile
cu
poziia pacientului. U n e o r i abcesul

poate fi i transonic (fig.
1 . 7 4 ) , n
funcie
puroiului.
de
consistena
U n e o r i abcesul piogen hepatic p o a l e
Fig. 1.71. Abces hepatic
F i g . 1.72. A b c e s h e p a t i c
Fig. 1.73. A b c e s h e p a t i c a e r a t
F i g . 1.74. A b c e s h e p a t i c
Ficatul
65
fi multiplu. CT p o a t e ajuta diagnosticul prin clarificarea u n o r a s p e c t e precum

densitatea coleciei, p r e z e n a aerului n abces,
Diagnosticul diferenial ecografic e s t e
necesar
mai
ales
cazurile
fr
s i m p t o m a t o l o g i e c l i n i c e v i d e n t ( n faa u n u i p a c i e n t c u s t a r e s e p t i c , i c o l e c i e
h e p a t i c h i p o e c o g e n , n e o m o g e n d i a g n o s t i c u l esle relativ c l a r ) . D i f e r e n i e r e a
ecografic
se va face cu
hematomul hepatic, tumori hepatice,
cinste hepatice
h e m o r a g i c e , c h i s t u l h i d a t i c h e p a t i c tip I I ,
In cazuri cu diagnostic incert echografic, m e t o d a diagnostic i t e r a p e u t i c
de
elecie
reprezint
puncia
ecoghiclat.
diagnostic ace cu un d i a m e t r u exterior sub 1
Folosind,
general,
pentru
m m , vom g h i d a acul in colecie i
vom aspira coninutul. A c e s t a va fi puroi cu consisten variabil
( u n e o r i esle
n e v o i e d e a c e m a i g r o a s e d a c c o n s i s t e n a p u r o i u l u i este. f o a r t e g r o a s ) .
Din
p u r o i u l e x t r a s s e f a c e a n t i b i o g r a m a s a u s e p o a t e face u n e x a m e n direct, pe. l a m .

I n c a z u l n c a r e l i c h i d u l e x t r a s e s t e o c o l a t i u i fluid s e p o a t e
pune problema
u n u i a b c e s a m o e b i a n (se v a e f e c t u a s e r o l o g i e p e n t r u a m o e b i a z ) .
Diagnosticul de abces hepatic poate fi urmai de drenaj pentru terapie. Se
u t i l i z e a z t r u s e d e t u b u r i d e d r e n d e t i p p i g tail,, c u d i a m e t r e ele 1 0 - 1 5 F
(3-5
m r n ) ; d i a m e t r u l t u b u l u i ales este c o n c o r d a n t c u c o n s i s t e n a p u r o i u l u i colectat.

Majoritatea
abceselor hepatice
pot fi
rezolvate
prin
drenaj
extern
cu
tuburi
a p l i c a t e e c o g h i d a t (n c e n t r e l e c u e x p e r i e n b u n n e c o g r a f i e i n t e r v e n i o n a l ) .
I n c a z d e p u r o i f o a r t e g r o s n a f a r d e f o l o s i r e a t u b u r i l o r de. d r e n m a i g r o a s e ( 1 5
F ) s e p o a l e r e c u r g e la a s p i r a i a continu s a u d i s c o n t i n u a c o l e c i e i s a u la
s p l a r e a cavitii
pentru
fluidificarea p u r o i u l u i .
U r m r i r e a c a v i t i i r e z i d u a l e sau a a n e i u n d e a fost a b c e s u l h e p a t i c s e t a c e
tot prin ecografie, eventual c o m p l e t a t cu C F. Se va observa d i m i n u a r e a
coleciei
p n l a d i s p a r i i e , e v e n t u a l c u c i c a t r i c e h i p e r e c o g e n p e locul a b c e s u l u i r e z o l v a i .
b) FORMAIUNILE SOLIDE HEPATICE

D u p discutarea formaiunilor chistice
(sau cu
predominen lichiaian)
din ecografie, de obicei nu foarte greu de diagnosticat pentru un ecografist cu

experien,
ncepe
vom
didactic
t r e c e l a c a p i t o l u l dificil a l f o r m a i u n i l o r s o l i d e h e p a t i c e . V o m
cu
cele
benigne
vom
continua
cu
cele
maligne.
Aceasta
m p r i r e este a n a t o m o - p a t o l o g i c , cci d i n p u n e ! d e v e d e r e i m a g i s t i c (ecografie,

c o m p u t e r t o m o g r a f i e s a u r e z o n a n m a g n e t i c n u c l e a r ) d i f e r e n i e r e a n u este
totdeauna
foarte
u o a r sau posibil.
Utilizarea biopsiei sub
g h i d a r e ce!
frecvent p r i n ecografie va p u t e a stabili d i a g n o s t i c u l etiologic c o r e e i .
mai
66

TUMORILE
HEPATICE
BENIGNE
I. H e m a n g i o m u l hepatic
Definiie: reprezint o tumor vascular benign, format dintr-o cavitate
plin cu ghemuri capilare i septuri fibroase.
Frecvena hemangioamelor
hepatice este descris n literatur ntre 1 - 4 %
(n funcie i de modul n care s-a precizat d i a g n o s t i c u l ) .

sunt n proporie de 2% din
populaia examinat
D u p PI. Bismuth
ecografic.
Pentru
a afla
prevalenta h e m a n g i o a m e l o r n z o n a noastr am studiai ecografic prospectiv un

numr de 3 5 6 4 pacieni ( 2 2 1 5 femei i 1 3 4 9 b r b a i ) . Am luat n considerare
pentru diagnosticul de hemangiom imaginile tipice ecografice. Am gsit 0 , 9 2 %
din pacieni cu h e m a n g i o a m e tipice. 6 3 , 6 % din pacienii cu h e m a n g i o a m e au
fost femei, iar 3 6 , 4 % brbai
60,6%)
din
cazuri
(raport femei/brbai de aproximativ 2 / 1 ) .
hemangiomul
fost
unic,
iar
39,4%
din
In
cazuri
hemangioamele au fost multiple.

Tabloul
clinic
este
hemangioame
sunt
descoperite
general
absent.
ntmpltor,
Cea
la
mai
ecografia
mare
de
parte
rutin.
din
Chiar
hemangioamele mari pol fi a s i m p t o m a t i c e . A d e s e o r i diagnosticul ecografic de

leziune hepatic ( h e m a n g i o m ) va induce,, o s i m p t o m a t o l o g i e d u r e r o a s de
hipocondru drept.
Dei
se d e s e n e foarte rar o c o a g u l o p a t i e de consum n
angioamele hepatice gigante, n o i nu am ntlnit-o n practic.

In practica
clinic mprim a n g i o a m e l e n:
hemangioame
tipice,
cu
dimensiuni de p n la 5 cm, relativ frecvente n practica curent i respectiv

angioame cavernoase (cu dimensiuni peste 5 cm i cu aspect ecografic, a t i p i c ) .
A s p e c t u l e c o g r a f i c n h e m a n g i o a m e l e hepatice este tipic in 9 0 % clin
cazuri, reprezentnd imagini hiperecogene, omogene, bine delimitate (fig. 1 . 7 5 ,
fig.
1.76,
fig.
coninutului
1.77).
sanguin
Adeseori
lichidian).
prezint
Pare,
amplificare
pentru
posterioar
persoanele
fr
(datorit
pregtire
ecografic, greu de explicat de ce hemangiomul. care este o structur vascular

(ghem capilar) s apar ultrasonic hiperecogen. S t r o m a conjunctiv care susine
ghemul vascular
fibroase
din
genereaz
interiorul
aspectul
ecografic
hemangiomului.
hiperecogen,
De
asemenea
ct
n
septurile
interiorul
hemangiomuiui se p r o d u c uneori fenomene de tromboz v a s c u l a r , fibroz i

calcificri (mai ales n angioamele cavernoase) (fig. 1 . 7 8 ) .
In practica general, hemangioamele au sub 3 centimetri diametrul, adesea
nu sunt unice (n studiul nostru aproximativ 4 0 % din cazuri prezentau 2 sau mai

multe h e m a n g i o a m e )
1.80,
(fig.
1.79, fig.
fig. 8 1 ) , se g s e s c destul de
frecvent
segmentele
posterioare,
uneori n unghiul dintre d o u vene

suprahepatice.
amprenta
Hemangioamele
structurile
pot
vasculare
de
vecintate fr s le invadeze.
In aproximativ 1 0 % din cazuri
hemangioamele
au
aspect
atipic,
hipoecogen sau izoecogen (fig. 1 . 8 2 ,

fig.
Fig. 1.78. Hemangiom inomogen
1.83).
In
aceste
cazuri
sunt
deosebit de dificil de deosebit de alte

leziuni hepatice. F o l o s i m ca i criterii
diagnostice
delimitarea
lor
bun,
amprentarea, dar nu invazia vascu

lar. U t i l i z a r e a P o w e r - D o p p l e r - u l u i
va
demonstra
Doppler
absena
semnalului
hemangiom
(vase
cu
circulaie lent c a p i l a r ) , d a r prezen

a sa n majoritatea tumorilor.
Metodele
gistice
de
complementare
diagnostic
ima
heman-
gioamelor sunt reprezentate d e C T i

RMN.
Fig. 1.79. Hemangiomaioz
C T poate d e m o n s t r a o for
maiune hipodens care va capta apoi

substana de contrast de la periferie
spre
centru,
pentru
a deveni
tardiv
izodens sau hiperdens. S - a dovedit

ns c i unele tumori maligne pot
avea
acelai
tip
cie
captare
substanei de contrast, d e n acest semn

nu este caracteristic hemangioamelor.
Din aceast
diagnostic a
cauz
unui
metoda ideal dt
hemangiom
(care
nu poate fi elucidat prin ecografie)

este RMN\x\. In e x a m i n a r e a R M N
Fig. 1.80. Hemangiomatoz
hemangiomul a p a r e n secvena T z
alb i omogen.
Ficatul
Ecografici abdominal n practica clinic
7 0
In
practica
majoritate
tipice
examen
clinic,
marea
hemangioameior
sunt
u o r de
diagnosticai
ecografic.
Imaginea
ecogen,
omogen,
eventual
cu
bine
prin
hiper-
conturat,
amplificare
posterioar
este tipic p e n t r u un h e m a n g i o m i
nu
necesit
alte
examinri
c o m p l e m e n t a r e . S u p r a v e g h e r e a eco
grafic
Fig. 1.84. Angiom cavernos

grafic d u p 3 luni,
iar n
aceste
suficient.
Noi
cazuri
facem
caz d e d i m e n s i u n i n e m o d i f i c a t e
cazuri
obinuim
un
este
aceste
control
echo-
(normal
pentru
un
preferm
h e m a n g i o m ) vom r e c o n t r o l a c a z u l peste 6 luni s a u c h i a r a n u a l .

In
hemangioamele
mai
puin
tipice
(uneori
verificm d i a g n o s t i c u l d e h e m a n g i o m prin R M N
T2
o imagine alb
i o m o g e n
1.84. ng.
tipic).
In
neomogene)
(care va d e m o n s t r a n secvena
formaiuni
peste
5cm
(angioame
cavernoase)
(fig.
cu hematii
marcate cu Tecneiu 99 (prin tehnica S P E C T scmtigrafic).
1.85) d i a g n o s t i c u l s e p o a t e p u n e u t i l i z n d s c i n t i g r a f i a
Este
foarte i m p o r t a n t s p u n e m un d i a g n o s t i c exact de h e m a n g i o m sau s e x c l u d e m

p o s i b i l i t a t e a u n e i astfel d e l e z i u n i . H e m a n g i o a m e l e t i p i c e s e s u p r a v e g h e a z ,
pe
c n d leziunea care nu este h e m a n g i o m va fi evaluat p r i n biopsie echogiriat cu

a c fin.
In cazul angioamelor cavernoase
(cu dimensiuni gigante de p n ia 10 sau
c h i a r 1 5 c m ) , a s p e c t u l cel m a i f r e c v e n t e s t e h i p e r e c o g e n , n e o m o g e n i p o t e x i s t a
conturul
policiclic
uneori
calcificn n interior. In aceste cazuri

vom recurge la ajutorul d i a g n o s t i c al
scmtigramei
Tc
99
cu
hematii
(problema
marcate
este
cu
raritatea
t e h n i c i i S P E - C T l a noi n a r ) .
In
faa
unei
leziuni
hepatice
atipice trebuie s excludem prezent;1

unei
Fig. 1.85. Angiom cavernos mare
hepatopatn
tip
hepatit
ales
ciroz
sau
hepatic.
P r e z e n a testelor hepatice
a l t e r a t e (n
mai
de
cronic
principal G O T , G P T ) ,
Ficatul
71
alturi de prezena unui marcher viral ( A g H B s sau anti H C V ) ne face s ne

gndim la un hepatocarcinom ( H C C ) aprut pe fondul unei h e p a t o p a t i i cei mai
adesea
post
necrotica.
D u p excluderea posibilitii
unui
hemangiom
(de
preferin prin R M N ) . se va punciona formaiunea cu ac fin pentru confirmare

diagnostic i decizie terapeutic.
Alte
diagnostice difereniale ecografice
pe
care
trebuie
le
avem
vedere n cazul unui hemangiom sunt: metastazele hepatice (cel mai a d e s e a

hiperecogene n caz de adenocarcinom cu localizare digestiv), H C C , adenomul
hepatic, hiperplazia focal nodular ( H F N ) , arii de steatoz p a r c e l a r sau prin
lipsa de ncrcare gras (fatty free a r e a " ) pe fondul unui ficat steatozic.
In
faa
supravegherea
unui
diagnostic
echografic
va
stabilit
demonstra
de
hemangiom
tendin
la
hepatic,
cretere
care
ia
evident
dimensiuni, acesta va necesita eventual o regndire a diagnosticului (existnd

riscul de confuzie ntre un hemangiom i o tumor m a l i g n ) . Se va recurge la
celelalte tehnici imagistice sau morfologice pentru elucidare d i a g n o s t i c .
II. A d e n o m u l h e p a t i c
Definiie: tumor benign h e p a t i c relativ rar.
ficat ndemn i
poate
intratumoral.
Este
a d e s e a s se n s o e a s c de
mai
puin
frecvent
comparativ
A p a r e pe fondul unui
necroz
cu
sau
hemoragie
hiperplazia
focal
nodular (entitate despre care vom vorbi mai trziu). E s t e posibil ruperea
s p o n t a n a sa cu apariia unei hemoragii ntrahepatice sau a hemoperitoneului.
A s p e c t u l e c o g r a f i c al adenomului hepatic nu este tipic, fund vorba de
o formaiune tumoral hepatic a d e s e a uor h i p e r e c o g e n (fig.
adesea
neomogen.
Zona
central
poate
fi
transonic
1 . 8 6 ) , cel mai
(prin
necroz).
E x a m i n a r e a n P o w e r - D o p p l e r poate releva circulaia peritumoral, eventual

amplificat cu Levovist (substan de contrast ecografic), d a r i prezena unui
semnal exclusiv venos spre centrul formaiunii. In alte cazuri adenomul poate fi
uor hipoecogen (fig. 1.87), sau chiar izoecogen, diagnosticul putndu-se pune
prin semnul b o s e l u r n " (fig.
1.88) (deformarea conturului hepatic) sau prin
mpingere vascular.
M e t o d e l e complementare de diagnostic sunt CT cu substan de contras!
care poate pune n eviden z o n a central de necroz i mai ales examenul
morfologic (puncie cu ac fin F N A " fine needle aspiration) sub ghidat
ecografic. D i n nefericire
F N A poate d o a r exclude prezena celulelor maligne.
77
Ecografica a b d o m i n a l a n practica clinica
Ficatul
In situaia suspiciunii adenomului hepatic se prefer verificarea pe piesa
rezecat, innd cont de un risc de aproximativ 3 0 % de ruptur s p o n t a n i
sngerare, d a r i de posibilitatea redus de malignizare.
III. H i p e r p l a z i a f o c a l n o d u l a r
(HFN)
Definiie : reprezint o a n e de regenerare hiperplazic h e p a t i c , corelat

cu
sexul
( a p a r e mai ales la femei prin
efectul estrogenilor a s u p r a c r e t e m
nodulului) i cu consumul cronic de anticoncepionale orale. Elementul imagistic,

tipic al H F N este cicatricea fibroas central.
A s p e c t u l e c o g r a f i c nu este tipic. Difer d a c nodului este unic sau sunt
noduli multipli (fig. 1.89). A d e s e a aspectul este izoecogen (foarte apropiat de al
ficatului),
alteori
aspectul
poate
fi
discret
ncrcare g r a s ) sau discret hipoecogen
(mai
hiperecogen
ales pe
(posibil
fondul
unei
discret
steatoze
hepatice difuze). Delimitarea ecografic a nodulilor nu este foarte clar. In cazul

n care exist multipli noduli de H F N pot exista probleme de confuzie cu ficatul
nodular din ciroz sau cu cel metasl.al.ic. Cicatricea central tipic pentru H F N
(fig.
1.90,
fig.
1.91) este
rar vizibil ecografic, metodele de elecie pentru
diagnostic fund C T - u l sau R M N - u l . Utilizarea Power sau color - D o p p l e r - u l u i

d u p administrarea de Levovist poate a r t a o vascutarizaie o a r e c u m tipic a
H F N (cu vase multiple, regulate, r a d i a l e ) .
B i o p s i a cu ac fin ( F N A ) poate fi util pentru excluderea malignitii, mai
ales n cazurile n care prin tehnici imagistice nu se poate evidenia cicatricea
central tipic. O problem de diagnostic diferenial care p o a t e a p a r e este
carcinomul fibrolamelar care poate avea zone cicatriciale n interior.
T a b l o u l biologic al H F N nu este caracteristic, eventual. Se va exclude
prezena unei suferine hepatice cronice i absena marcherilor virali. Se va
determina alfa-fetoproteina, care va fi normal. In prezena unei H F N mari sau
multiple putem gsi uneori sindrom colestatic discret (cretere de g a m a glutamil
transpeptidaza i fosfataza alcalin).
D u p stabilirea diagnosticului de H F N se va indica clac este cazul
oprirea
consumului
formaiunea.
de
anticoncepionale
orale
se
va
urmri
ecografic
74
Ecografica a b d o m i n a l n practica clinic
Ficatul
75
TUMORILE
HEPATICE
MALIGNE
In acest subcapitol vom dezbate problema tumorilor hepatice maligne. C e l e

mai
frecvente
sunt:
hepatocarcinomul,
colangiocarcinornul
metastazele
hepatice. U n e o r i imagistic este foarte dificil, d u p aspectul tumorii, s ne

pronunm n favoarea benignitii sau malignitii formaiunii. In aceste cazuri
puncia cu examen histopatologic va face diferenierea. A c e e a i dificultate a p a r e
n
a deosebi
imagistic o
tumor primitiv de
una s e c u n d a r
(metastaz,;.
E x a m e n u l histopatologic le poate diferenia.
I. Hepatocarcinomu ( H C C )
Definiie:
tumor hepatic malign cu punct de plecare n hepatocite.
care apare de obicei pe fondul unei hepatopatn cronice.

Frecvena hepatocarcinomului difer d u p aria geografic, fund de 25 % o o o o locuitori n E u r o p a occidental, pentru a ajunge ntre 4 - 1 0 % o o o o
locuitori n E u r o p a de rsrit (i n R o m n i a ) . In unele zone endemice pentru
infecia viral B sau C poate ajunge chiar la 3 0 % o o o o locuitori (Africa de est
sau A s i a de sud-est). E x i s t o strns legtur ntre puttorii de virus B sau C i
prezcr.a n populaie a H C C - u l u i .
Cel mai frecvent H C C apare pe fondul unei ciroze postvirale B sau C, sau
pe fondul unei ciroze alcoolice, hemocromatoz sau deficit de alfa-1 - antitripsin.
Factori favorizani: expunerea la aflatoxin (substana ce a p a r e n special n
cerealele pstrate n condiii, necorespunztoare de umiditate i c l d u r ) .
Intr-un studiu personal efectuat n Clinica de Gastroenterologie T i m i o a r a ,
am gsit c H C C - u i a p r u t pe fond de ciroz la 9 4 , 4 % din cazurile luate n
studiu, lucru confirmat i de un studiu din Bucureti al profesorului B u l i g e s c u
(frecvena H C C pe ciroz la 9 4 , 3 % ) , iar la Cluj, O l i m p i a C h i r a a gsit fond de
ciroz n aproximativ 7 2 % din hepatocarcinoamele diagnosticate.
E t i o l o g i a cirozei generatoare d e H C C , n studiul nostru: 6 6 , 6 % din
cazuri, virusul C (din care virus C i alcool la 9 , 2 % ) , la 2 0 , 3 % din cazuri
etiologia a fost B ( H B V i alcool la 9 , 2 % ) , iar etanolu! singur la 2 7 , 7 % din
ciroze.
In aceste condiii demersul clinic n faa unei formaiuni hepatice ce poate
fi un H C C este diferit d a c a exist sau nu o hepatopatie cronic concomitent (n
special ciroza h e p a t i c ) . In mod normal vom cuta semnele clinice ale cirozei
76
hepatice.
P r e z e n a steluelor v a s c u l a r e " pe torace sau circulaie colateral
a b d o m i n a l . E x a m e n u l clinic va cuprinde p a l p a r e a ficatului i a splinei. n cazul

unei hepatomegalii ferme sau dure, a d e s e a cu o suprafa neregulat la palpare,
se pune problema unui ficat cirotic. E x a m i n a r e a ulterioar ecografic va decela
semnele de ciroz pe care le-am descris pe larg n capitolul dedicat acestui lucru.
Astfel vom putea evidenia hipertrofia lobului c a u d a t , de obicei peste 40 mm,
heterogenitatea structurii hepatice, s u p r a f a a n o d u l a r a ficatului (vizibil mai
ales n prezena ascitei), s p l e n o m e g a h a , ascita, modificrile peretelui vezicular
(ngroat
i d e d u b l a t ) ,
prezena semnelor de hipertensiune portal.
Se va
continua explorarea cu endoscopia digestiv s u p e r i o a r (pentru c o m p l e t a r e a

semnelor d e H T P c u evidenierea varicelor esofagiene). D a c semnele descrise
mai sus sunt prezente (una sau mai multe) diagnosticul de ciroz este relativ
simplu. In caz ca acestea sunt absente, se va recurge la examenul morfologic, prin
l a p a r o s c o p i e diagnostic sau biopsie hepatic cu ac M e n g h i n i modificat de 1,41,8mm. T a b l o u l biologic nu este foarte relevant n ciroz, cu toate c putem gsi
sindrom citolitic ( G O T i G P 1
crescute, dar care uneori pot fi n o r m a l e ) ,
sindrom inflamator cu creterea gamaglobulinelor (exist i ciroze inactive cu

valori normale ale gama-globulinelor), sau un sindrom biiio-excretor anormal
(bilirubina crescut, n s cirozele compensate parenchimatos au valori normale
ale
bihrubine.i)
respectiv
un
sindrom
hepatopriv
(scderea
indicelui
de
protrombin, creterea urobilinogenului urinar i mai ales scderea colinesterazei

serice). Dintre toate aceste investigaii biologice, scderea sub limita inferioar a
normalului a colinesterazei serice
o considerm cea mai specific pentru ciroza
hepatic, deoarece nici o alt patologie n afara intoxicaiei acute cu insecticide

organo-fosfonce
(uor de d i a g n o s t i c a t anamnestic)
evolueaz
cu
scderea
acesteia.
D u p stabilirea diagnosticului de ciroz hepatic, vom trece la stabilirea
a n a m n e s t i c i/sau prin teste biologice a etiologiei cirozei hepatice. C e r c e t a r e a
marcherilor virali Ag H B s , anticorpi anti H C V i respectiv anticorpi anti delta
( d o a r d a c Ag H B s este prezent) ne vor lmuri cu privire la etiologia viral.
Diagnosticul
este
mult
mai
dificil
etiologia
etanolic
(unde
elementul
diagnostic principal este anamnez personal i familial, testele biologice avnd

valoare limitat, mai ales la un pacient sevrat de mult t i m p ) . Pentru etiologiile
mai rare a cirozelor se vor determina:
- c e r u l o p l a s m i n a , inelul K a i s e r - F l e i s c h e r , semnele neurologice n special
extrapiramidale (pentru ciroz Wilson cu depunere de c u p r u ) - se vor
cuta c n d descoperim ciroza la un tnr;
7'
Ficatul
- d o z a r e a saturaiei
transferinei
feritinemiei
pentru
e x c l u d e r e a unei
ciroze din cadrul unei hemocromatoze; se va cuta cu a c e a s t a ocazie i

afectarea posibil pancreatic (diabet b r o n z a t ' ' ) sau m i o c a r d i c ; dac
este posibil i
- d o z a r e a alfa-1-antitripsinei pentru stabilirea diagnosticului de ciroz prin
lipsa acesteia;
dozarea
ANA
(anticorpi
antinucleari),
valoarea
globulinelor. prezena anticorpilor anti L K M
mare
gama-
sau S M A n ciroza
autoirnun;
- dozarea enzimelor de colestaz ( g a m a glutamil t r a n s p e p t i d a z a , fosfataza
alcalin),
bilirubina
alturi
de
creterea
AMA
(anticorpi
antimitocondriali) ntr-o ciroz biliar primitiv.

E)emersul clinic n diagnosticul inclusiv etiologic a unei c i r o z e va uura
ulterior diagnosticul unei posibile tumori
primitive hepatice. Astfel H C C este
mai frecvent n cirozele virale (B sau C ) , dar mai r a r n c i r o z a biliar primitiv

sau autoirnun.
Diagnosticul ecografic
a ! hepatocarcinomului ( H C C ) , c o n s t n
evidenierea unei formaiuni hepatice. A.spectu! h e p a t o c a r c i n o a m e l o r p o a l e fi

hipoecogen,
hiperecogen
periferic hipoecogen) (fig.
izoecogen
sau
cu
aspect n
1.92, fig. 1.93, fig. 1.94, fig.
cocard,,
(cu
lialou
1.95, fig. 1 9 6 ) . N i c i
unul din aspectele ecografice nu sunt tipice. In general (dar nu este o regul)
hepatocarcinoamele mici au un aspect hipoecogen (fig. 1 . 9 7 ) . H e p a t o c a r c i n o a mele de mari dimensiuni (de obicei peste 5-7cm) sunt neomogene prin necrozele
tumorale care apar, prin hemoragii intratumorale. Intr-un studiu personal privind
aspectul
noamelor
aproape
ecografic
am
al
gsit
egal
hepatocarci
n
proporie
(aproximativ 3 0 % )
aspectul hipoecogen, hiperecogen i

n c o c a r d " ) .
In
cazul
unei
formaiuni
hiperecogene descoperite pe un ficat

cirotic n primul rnd ne gndim la
u n H C C i abia d u p excluderea
lui,
putem
pune
problema
unui
hemangiom.
Un element diagnostic relativ
frecvent
ntlnit
HCC
este
Fig. 1.92. Hepatocarcinom
Ecografic a b d o m i n a l n practica clinic
80
tromboza portal. A c e a s t a a p a r e ca o structur solid like" n lumenul venei

porte (fig.
1.98, fig.
1.99).
Tromboza portal poate fi
global interesnd porta
comun, ramura dreapt i stng a venei porte sau poate fi o tromboza portal
segmentar.
Cercetarea
ramurilor
portale
pentru
evidenierea
portale este esenial n orice suspiciune de H C C ,
unei
tromboze
att pentru stabilirea diag
nosticului, dar i pentru terapie (tromboza portal contraindica clasic intervenia

chirurgical).
Intr-un studiu personal
prospectiv efectuat n 2 6 d e H C C a m
gsit
tromboza portal prezent la 4 cazuri ( 1 5 , 3 8 % din c a z u r i ) , din care la 2

pacieni
tromboza a fost global, iar n celelalte 2
cazuri
tromboza a fost
segmentar. Autorii japonezi cutnd ecografic i ramuri portale segmentare, au

gsit tromboza portal n H C C pn l a 3 0 % din cazuri.
Apariia
trombozei
portale
afara
unui
hepatocarcinom
ciroza
hepatic este relativ rar. E x i s t situaii in c a r e punem n eviden tromboza

portal,
dar
nu
putem
gsi
imagistic u n
HCC.
Supraveghind
ciroza
continuare vom descoperi dup o perioad i un nodul de H C C pe. care anterior

nu l-am putut evidenia. Alteori se pune n eviden structura hepatic extrem de
heterogen, unde este a p r o a p e imposibil imagistic s spunem c heterogenitatea
este dat d e H C C sau ciroz hepatic.
E t a p e l e n cazul descoperirii echografice a unui nodul pe fond de ciroz
hepatic este urmtorul: cutarea semnelor de tromboza portal (descoperirea lor
confirm diagnosticul de malignitate), determinarea valorilor alfa -fetoproteinei
serice ( A F P ) . In general A F P are valori sub 7-10 ng/ml. V a l o r i peste 4 0 0 n.g/mi
sunt diagnostice
pentru hepatocarcinom. D i n nefericire, d o a r aproximativ 1/3
din H C C a u v a l o n p a t o g n o m o m c e ale A F P , chiar d a c a este vorba d e o tumor

hepatic relativ mare. La o alt treime valorile A F P sunt ntre 10 i 400'ng/'ml,
ceea ce nu u u r e a z foarte mult diagnosticul.
D a c ecografia singur n u poate stabili sigur diagnosticul d e H C C , s e
poate a p e l a l a alte mijloace diagnostice cum sunt C T s a u R M N . C T , d e
preferin s p i r a l (dotare existent n puine centre din R o m n i a ) , ameliorat
prin folosirea substanei de contrast,
HCC.
I n unele ri
(SUA)
poate mbunti uor diagnosticul de
R M N -ul este considerat mijlocul ideal d e
diagnostic a l unui posibil H C C .

T o t u i , din c a u z a lipsei de specificitate a imaginilor obinute prin tehnici
imagistice este foarte greu de spus d a c nodului hepatic este de regenerare n
ciroza
hepatic,
Diferenierea cu
un
adenom,
un
HCC
sau
un
carcinom
fibrolarnelar.
hiperplazia focal nodular se poate face prin CT sau R M N
Ficatul
81
(cicatrice central); diferenierea de fiemangiom prin R M N ( i m a g i n e alb i

o m o g e n n T 2 ) . Diferenierea de a n a de steatoz parcelar sau de z o n fr
ncrcare gras (fatty free a r e a " ) se va face prin CT (prin stabilirea densitii
tisulare n diferite a n i ) .
In ultimul timp examinarea ecografic hepatic poate fi mbuntit prin
utilizarea armonicilor (cart vor da o mai b u n delimitare i caracterizare tisular)
i mai ales prin utilizarea substanelor de contrast ecografic (fig.
1.100). Aceste
substane de contrast conin un gaz ntr-un nveli, formnd microparticule sub 7

microni. Se injecteaz pe cale .v, strbat capilarul pulmonar, i vor ameliora
semnalul D o p p l e r n zona de interes. In momentul de fa exist n practica
clinic
preparatul Levovist (al firmei S c h e n n g AG - suspensie
de D - g a l a c t o z
9 9 , 9 % stabilizat cu acid palmitic 0 , 1 % , reconstituit naintea utilizrii cu a p

distilat steril). In curnd firma italiana B r a c c o i va lansa propria substan
ecografic de contrast ( S o n o v u e ) . D u p injectarea i.v, a substanei de contrast, la
aproximativ 1 minut se ncepe examinarea prin Power-Doppler a zonei tumorale.
obinndu-se pentru 3-4 minute amplificarea semnalului D o p p l e r (se p r o d u c e
amplificarea semnalului D o p p l e r c u aproximativ 2 5 d B ) . S e v a putea evalua
mai exact circulaia tumoral i p e n t u m o r a l (fig. 1 . 1 0 ! ) . T a n a k a descrie mai
multe
tipuri
de
circulaie
hepatocarcinoame:
circulaie
coule"
p e n t u m o r a l (baset p a t e r n ) , circulaie n spie de roat'* spre centrul tumorii

sau prezena unui vas tumoral aferent. Evaluarea circulaiei tumorale poate a j u t a
diagnosticul,
dar
nu
este
examenului lustopatologic
totdeauna
(FNA
patognomonic.
De
aici
fine needle aspiration) pentru
necesitatea
difereniere;;
nodulilor hepatici.
Biopsia cu ac fin (FNA) folosete ace fine, sub
1 mm diametrul exterior,
care vor fi ghidate ecografic n centrui tumorii (ghidarea CT sau R M N este de

asemenea posibil, dar ceva mai l a b o r i o a s ) . Se folosesc ace de 0,6 i 0,1 mm
(23 sau 22 g a u g e ) pentru obinerea de material citoiogic i ace de 0.8 i 0,9 rnm
(21 sau 20 g a u g e ) pentru microhistologie.
A c e l e de puncie pot fi de tip vacuum ( V a c u - C u t ) care d posibilitatea
unui singur examinator s fac i ecoghidarea i prelevarea fragmentului sau vor
avea o sering aspiratorie care n general necesit un al doilea operator pentru
puncie. In ultimul timp folosirea tot mai mult a pistoalelor" de biopsie (gun )
faciliteaz obinerea unui
ntreaga operaiune
s fie
fragment bun, u u r e a z ecoghidarea i permite ca

efectuat de
ctre
un
singur operator.
Singura
problem este legat de preul unui astfel de pistol,, care. variaz ntre 100 si
1 0 0 0 U S D . N o i preferm utilizarea acelor V a c u - C u t , cu care se obine un
Ficatul
fragment relativ bun, efectuarea punciei de un singur operator i un pre de cost/
a c d e doar 1 0 U S D .
Sensibilitatea
FNA
pentru
centrele
cu
experien
este
bun,
de
aproximativ 9 0 % , cu o specificitate de peste 9 5 % . n cazul unu* diagnostic pozitiv

morfologic, urmeaz apoi etapa terapeutic. P r o b l e m a este mai dificil cnd
diagnosticul este negativ pentru malignitate. In acest c a z va trebui s decidem
ntre
reiterarea biopsiei
(cnd
vom
face)
supravegherea
imagistic
noduluiui. E s t e situaia cea mai dificil, n care aprecierea prognosticului i

respectiv a terapiei de urmat este imposibil.
n cazul F N A folosind ace de citologie ( 0 , 6 i 0 , 7 m m ) vom obine un
material care va fi apoi ntins pe lam, iar medicul citolog va trebui s caute
celulele maligne. Pentru acele de microhistologie
(0,8 si 0,9inm) se vor obine
microfragmente care vor fi fixate n formol i apoi incluse n p a r a l i n , secionate

i citite. Restul de material obinut prin puncie, poate fi folosit pentru citologie.
O p r o b l e m foarte dificil este c e a a medicilor citologi. In R o m n i a numrul
specialitilor n acest domeniu este limitat. De aceea obinerea materialului
pentru
citologie
reprezint
doar
primul
pas
pentru
diagnostic,
iar
citirea
competent a lamei va ncheia demersul diagnostic.

Pentru prognosticul unei tumori hepatice esenial este d e s c o p e r i r e a s se
fac
ct mai
diagnosticat
precoce,
la
ntr-un
dimensiuni
dimensiuni sub 5cm,
timp
sub
3cm
terapeutic
este
idea!
util.
In
general
HCC-u
pentru
terapie.
Chiar
la
terapia poate avea rezultate acceptabile.
i n n d s e a m a c H C C a p a r e cel mai frecvent pe fond de ciroz, este

relativ logic c prin supravegherea imagistic a cirozelor hepatice s descoperim
ct mai precoce cele care a p a r pe acest fond.
Screeningul
imagistic al cirozelor hepatice se face n primul rnd ecografic
. prin d o z a r e a b i a n u a l a alfa fetoproteinei. Privind ritmul de supraveghere

ecografic acesta este de 3-4 luni n J a p o n i a i de 6 luni n Italia. In S U A se
face la 6 luni la grupele de ciroze virale cu risc i
la 1 an pentru ciroza alcoolic
sau biliar primitiv). Ritmul de supraveghere ecografic d e p i n d e de amploarea

reelei de ecografic i mai ales de costurile medicale aie acestui screening.
In
Romnia,
unde
din
fericire
reeaua
ecografic
este
larg,
supravegherea ecografic la 3-4 luni este util i posibil.
considerm
Se poate aprecia cu
a c e a s t ocazie prezena i volumul ascitei (pentru stabilirea dozei de diuretic) :

apariia noduhlor hepatici suspeci. T r e b u i e remarcat c n R o m n i a preul de
cost al unei ecografii i al dozrii alfa feto-proteinei sunt asemntoare, pe cnd
n alte ri preul unei ecografii este net mai mare dect a testului biologic.
Ecografic a b d o m i n a l a n practica clinic

S t r a t e g i a de supraveghere ecografic a unei ciroze hepatice cunoscute
adoptat de noi: efectuarea unei ecografn abdominale ia 3-4 luni i determinarea
A F P bianual
(aceasta din
urm putnd fi crescut chiar n a b s e n a unor
imagini de tip tumoral, n caz de H C C forma difuz). Orice nodul hepatic nou
descoperii va fi evaluat i prin alte mijloace imagistice ( C T i/sau R M N ) , A F P
i examen histopatologic.
E s t e nevoie de screeningul ecografic al cirozelor? bineneles, pentru uri
diagnostic
timp
util.
ntr-un
studiu
personal
retrospectiv
cu
privire
la
dimensiunile H C C n momentul diagnosticului, am studiat 67 de cazuri de

H C C diagnosticate morfologic.
D i m e n s i u n e a medie a H C C n
diagnosticului a fost de 5,9 cm
(diagnostic tardiv).
In
momentul
1 6 , 4 % din
cazun,
diagnosticul s-a p u s la o tumor sub 3 cm, la 4 1 , 8 % ia o tumor ntre 3,1 i 5

cm, la 3 2 , 8 % la tumon ntre 5,1 i 10 cm, iar la 8 , 9 % din cazuri la tumori peste
1 0 cm. A c e s t studiu relev c l a aproximativ 5 8 % din cazurile d e H C C
diagnosticate ecografic (cele sub 5 cm diametrul) se poate discuta posibilitatea
unei terapii, ns numai
la 1 6 , 4 % , sub 3 cm,
rezultatele sunt favorabile.
Intr-un studiu retrospectiv a lui Livraghi pe 3 9 1
ciroze supravegheate la
care s-a descoperit un H C C , d a c nodului era sub 5cm, clasa Chiid Plugh A i
nu s-a efectuat tratament, supravieuirea la 3 ani a fost
de 2 6 % , iar la 5 ani de
11%.
D u p descoperirea unui H C C pe ciroz, acesta
poate fi tratat cu diferite
mijloace, d a c tumora are o dimensiune terapeutic util. In general la tumori sub

5 cm se prefer rezecsa chirurgical sau diferite tehnici ecoghidate.
La
pacienii
cu
HCC
pe
ciroz
clasa
Child
Plugh
A.
rezultatele
postoperatorii la 5 ani, confirm supravieuirea n procent de 3 3 - 6 4 % , direct

proporional cu gradul insuficienei hepatice.
Rezultatele sunt a s e m n t o a r e pentru tehnicile ecoghidate. S u p r a v i e u i r e a
se reduce semnificativ pentru c l a s a C h i l d P l u g h B i mai ales C. In tumorile
peste 5cm, terapia este paliativ, rezultatele curative sunt foarte rare. Se folosete
n primul rnd T A C E (transcateter c h e m o e m b o l i z a r e a ) folosind particule d e
gelspon i substane chimioterapice.
Tratamentele
percutane
ecoghidate
se
adreseaz
general
tumorilor
hepatice mici ( d e obicei sub 5 c m ) care apar n principal pe ficat cirotic. In

principal sunt d o u tipuri de tehnici ecoghidate :
a) prin injectare - de alcool absolut ( P E I T )
- de acid acetic ( 3 0 sau 5 0 % )
-
de
soluie
salin
fierbinte
(hot
saline)
Ficatul
85
b) prin hipertermie
- ablaie prin radiofrecven ( R F A )

- coagulare prin microunde (microvavves
coagulation)
- ablaie prin laser

A l c o o l i z a r e a p e r c u t a n e c o g h i d a t ( P E 1 T p e r c u t a n e o u s ethanol
injection
therapy).
T e h n i c a se a d r e s e a z tumorilor hepatice mici, ideal s u b 3 cm ( d a r se

accept p n la
cm),
t e h n i c a este u o a r ,
ieftin
(preui
acelor i
a!
alcoolului), repetitiv. Se folosete alcool absolut ( 9 6 grade) care se sterilizeaz

prin autoclavare. Injectarea se face folosind a c e Becton-Dickinson
de 0,7 mm
(ace de rahianestezie) sau ace dedicate de tip P E I T needle ( H a k k o , T o k i o de 20

cm lungime i cu diametrul de 21 g a u g e ) . A c e s t e ace H a k k o au vrful conic i 3
orificn laterale terminale.
Bolnavul va fi sedat vigil cu Dormicum ( 2 - 4 mg i.v.), d u p care ecoghidat
acul se va introduce in centrul tumorii. D a c acul nu poate fi reperat uor. se
vor efectua micri fine de dute-vino care-1 vor face mai uor vizibil. A p o i se
injecteaz doza de alcool stabilit. Aceasta, poate fi de 2 - 8 m l alcool/edin.
F c n d de peste 1 0 am aceste edine de P E I T , ne-am modificat uor tehnica,
n sensul creterii progresive a dozelor de alcool injectate de ia 2-3 ml/edin la
nceput, la 5-8 ml/ edin ia ora actual (uneori chiar mai mult). E>oza de alcool
injectat va avea un volum care injectat s acopere a p r o a p e n ntregime a n a
tumorai. In momentul injectrii se produce un aspect intens hiperecogen al anei
alcoolizate, ceea ce permite aprecierea ei (fig. 1 0 2 , fig. 103, fig. 1 0 4 , fig, 1 0 5 ) .
Numrul
de edine de
aicooiizare difer n
tumorii. Astfel d u p Livraghi sunt
funcie
de
dimensiunile
necesare ntre 3 i 4 edine pentru tumori
sub 2 cm, ntre 4 i 6 edine pentru tumon de 2-3,5 cm i respectiv 6 p a n la 10

edine de aicooiizare la tumori de 3,5-5 cm. Autorii japonezi folosesc o formul
de calculare a volumului de alcool utilizat n funcie de diametrul tumorii.
A c e a s t formula este:
V = 4/3 71 (r + 0 , 5 ) 3 mi
T e h n i c a de aicooiizare
unde r = r a z a tumorii, 71 = 3,14
terapeutic se a d r e s e a z noduhlor unici
(fig,
1.106, fig. 1.107) sau n numr maxim de trei. N u m r u l maxim de acoohzri la

un singur pacient pe care noi l-am tratat a fost de 14. Pe un lot de 22 pacieni
tratai n Clinica de Gastroenterologie T i m i o a r a prin P E I T , numrul mediu de
edine de alcoolizare/pacient a fost de 3,6 edine/pacient, iar cantitatea medie
86
Ecografica a b d o m i n a l n practica clinic
88
Fig. 1.108. Power Doppler

la o tumor alcoolizat

la o tumor alcoolizat

dup Levovist
Ficatul
89
de alcool/edin a fost de 5,6ml. Numrul mediu de noduli tumorali care au fost

tratai la un pacient'a fost. de 1,4 (cu limite 1-5 nodului). Dimensiunile tumorii
tratate prin alcoolizare au fost < 3cm - 1 1 noduli, ntre 3-5cm -12 noduli i peste
5cm 10 noduli.
Reaciile adverse, la injectare sunt minime, putnd apare durere tranzitorie.
Ulterior pot apare: subfebrilitate sau febr i persistena durerii 2-3 zile.
M e c a n i s m u l de aciune al substanelor injectate
acetic)
const n
deshidratarea
citoplasmei
celulelor
(alcool absolut, acid

tumora)e.
Intrnd
circulaie, alcoolul produce necroza celulelor endoteliale i agregare plachetar,

u r m n d tromboza vaselor mici urmat de ischemie tisular. D o u elemente
importante ajut
ia efectul terapeutic al alcoolului: hipervasculanzaia tumorii i
consistena mai mic a tumorii comparativ cu esutul cirotic din jur care creeaz
un fel de c a p s u l tumoral.
U r m r i r e a rezultatelor P E I T s e face prin examinare D o p p l e r (fig. 1 0 8 ,
fig.
109)
sau
prin
CT
dinamic
cu
s u b s t a n de
contrast
Supravegherea
circulaiei tumorale prin P o w e r - D o p p l e r d u p administrarea de L e v o v i s t va

arta absena semnalului n caz de tratament complet (fig. 1 1 0 ) .
Prin C T spiral n dubla faza (arteriala i p o r t a l ) , d u p a d m i n i s t r a r e a
substanei de contrast, se urmrete lipsa captrii substanei de contrast n aria
tumoral tratat. Controlul CT se face nainte de tratament, la 1
lun dup
terminarea tratamentului i apoi periodic la 6 luni.

In practic a c e a s t supraveghere preferm s o facem att prin PowerD o p p l e r (uor de efectuat), dar i prin CT
cu substan de contrast pentru a
avea sigurana rezolvrii tumorii. Se apreciaz c prin P E I T se p r o d u c e necroz

tumoral complet la 7 0 - 7 5 % din tumorile sub 5 cm i ntr-un procent mai mare
n cele sub 3 cm.
O variant a
PEIT
o reprezint o n e shoot therapy". Ea se a d r e s e a z
tumorilor mari, de peste 8-10 cm i const n injectarea ntr-o singur edin de

doze foarte mari de alcool absolut ( 1 0 0 ml sau chiar mai mult). Injectarea se face
sub anestezie general, iar efectele adverse i complicaiile sunt mai multe (chiar
deces).
I n j e c t a r e a d e a c i d a c e t i c ( P A A I = percutaneous acid acetic injection).
In ultimul timp s-a propus nlocuirea la injectare a alcoolului absolut cu
acid acetic 3 0 - 5 0 % . A c e a s t a din cauza penetrabilitii mai bune a acidului
acetic, mai ales n esutul fibros, n capsul i deci reducerea de celule tumorale
reziduale care risc s rmn viabile d u p terapie. Se reduc astfel numrul de
edine terapeutice i numrul de recurene locale. Astfel un studiu comparativ
90
P E I T - P A A I a artat rezultate superioare
pentru injectarea de acid acetic
(pentru tumori sub 3 c m ) . Supravieuirea la 1 an a fost de 8 3 % clup P E I T i de

100% dup P A A I ,
iar la 2 ani a fost de 6 3 % fa de 9 2 % (p = 0 , 0 0 1 7 ) .
T o t o d a t s-au descris i complicaii specifice injectrii de acid acetic cum ar fi

insuficiena renal acut ( V a n H o o f ) .
Supravieuirea dup
terapia
percutan
ecoghidat,
prin
injectare,
studiile lui Livraghi la 1 an a fost de 8 8 % , la 2 ani de 7 0 % , iar ia 3 ani de

4 7 % . S u p r a v i e u i r e a d e p i n d e n primul rnd de dimensiunile tumorale > apoi
de clasa C h i l d P l u g h . Astfel n tumori sub 5 c m ( 2 9 3 pacieni comunicai de
Livraghi) supravieuirea la 5
pacieni)
supravieuirea
ani a fost de. 4 7 % , iar n tumori peste 5 cm ( 2 8

fost
de
30%.
Supravieuirea
la
ani,
direct
proporional cu rezerva funcional hepatic, a artat urmtoarele rezultate :

- C h i l d P l u g h A ( 2 9 3 pacieni.) - supravieuire 4 7 % ;
- C h i l d P l u g h B ( 1 4 9 pacieni) -supravieuire 2 9 % ;
- C h i l d P l u g h C ( 2 0 pacieni) - supravieuire 0 % .
C o m p a r n d rezultatele dintre P E I F , chirurgie i F A C E (transarterial
chemoembolizare)
vom
cita
tot
pe
Livraghi
care
prezint
urmtoarea
supravieuire la 5 a m :
-
1 8 3 8 rezecn
hepatice,
cu supravieuire Ia 5
ani de 5 1 % ,
i cu
mortalitate perioperatorie de 7% (n centrele nalt specializate pentru

aceste intervenii);
- 7 3 7 alcoolizn tumorale ecoghidate, cu o supraveghere la 5 ani de 4 7 % ,
cu mortalitate perioperatorie de 0 (alte studii au artat doar mortalitate
perioperatorie d o a r d e 0 , 0 9 % ) ;
- 1 55 chemoembolizri transarteriale, cu supravieuire la 5 ani de 4 4 % .
A b l a i a p r i n r a d i o f r e c v e n ( R F A = radio-frequency ablati.on).
R F A este o tehnic introdus recent in practica clinica. A p a r tot mai
multe studii care prezint rezultatele R F A n tratamentul tumorilor hepatice
primitive sau metastatice (metastaz unic sau maxim 3-4 m e t a s t a z e ) . E n e r g i a
este transmis n tumor printr-un electrod introdus printr-un ac de 1 4 - 1 8 g a u g e .
A c u l se p l a s e a z eeboghidat n tumor. Poriunea terminal a electrodului este
neizolat, ceea ce va permite transmiterea energiei d o a r n tumor. A p l i c a r e a
energiei de radiofrecven va avea ca efect la nivel tisular nclzirea regiunii de
aplicare la peste 60 de g r a d e . A c e a s t a va duce la moarte tisular, via necroza de
coagulare. U n e l e a p a r a t e de radiofrecven ( R a d i o m c s ) p o s e d un electrod de
tip cool tip electrode" (electrod cu rcire), care permite doar nclzirea regiunii
Ficatul
91
de terapie, fr efecte negative pe esuturile din jur.

R F A se efectueaz sub sedare n cazul inseriei a unui sau a doi electrozi,
sau sub anestezie general d a c este nevoie de mai mult de d o u inserii
(dimensiuni tumorale mai m a r i ) . D u r a t a de aplicare a energiei ntr-un electrod
este de aproximativ 10 minute. In timpul aplicrii energiei va a p a r e aspect
hiperecogen al ariei tratate, datorat cavitaiei i efectului de vaporizare. In
ultimul timp pentru a crete volumul de esut tumoral ce p o a t e fi tratat, au
aprut electrozi care n tumor se d e s f a c " ca nite ancore.
U n studiu comparativ a l lui Livraghi ntre rezultatele R F A i P E I T l a 8 6
de pacieni cu 1 12 H C C (sub 3 cm) a demonstrat c R F A a realizat ntr-un
procent mai mare necroz tumoral complet ( 9 0 % fa d e 8 0 % d u p P E I T ) i
a necesitat mai puine edine de terapie (n medie 1,2 pentru R F A fa de 4,8
prin a l c o o l i z a r e ) . Pe b a z a acestor rezultate favorabile, echipa lui L i v r a g h i a
tratat cu rezultate bune 80 pacieni cu tumori hepatice ntre 3-5 cm i ali 40
pacieni cu tumori de 5,1-9 cm.
C o s t u l unui generator pentru R F A este d e aproximativ 3 0 - 4 0 . 0 0 0 U S D .
In acest moment n lume exist centre pilot pentru acest tip de terapie, ns
numai rezultatele ncurajatoare ale acestei tehnici vor face ca numrul acestora s
creasc.
Celelalte
tehnici
prin
hipertermie
folosesc
microvawes
(microundele)
sau
laserul pentru a produce energia termic. In prezent, aceste tehnici sunt folosite
experimental.
Ca i o concluzie la capitolul privind hepatocarcinomul (fig.
1.111),
d e s c o p e r i r e a prin ecografie a unui nodul hepatic de obicei hipoecogen sau n

c o c a r d " ( d a r posibil uneori i
hiperecogen) oblig la c u t a r e a
semnelor
clinice,
ecografice,
biologice i endoscopice de ciroz

(ce fac ca nodului s
fie posibil
u n H C C ) . C e r c e t a r e a marche
rilor virali i pozitivitatea lor, fac
diagnosticul mult mai probabil.
Se
poate
RMN
cazurile
apela
pentru
de
la
CT
i/sau
diagnostic.
dubiu
In
diagnostic,
puncia cu ac fin poate trana
diagnosticul
de
malignitate.
Fig. 1.111. Hepatocarcinom intens vascularizat
Ficatul
91
de t e r a p i e , fr efecte negative pe esuturile dm jur.

R F A se efectueaz s u b s e d a r e n cazul inseriei a u n u i sau a doi electrozi,
sau
sub
anestezie
general
dac
este
nevoie
de
mai
mult
de
dou
inserii
( d i m e n s i u n i t u m o r a l e mai m a r i ) . D u r a t a de aplicare a energiei n t r - u n electrod

este
de
aproximativ
hiperecogen
al
ultimul timp
10
anei
minute.
tratate,
In
timpul aplicrii
d a t o r a t cavitaiei
energiei
efectului
va a p a r e
de
aspect
vaporizare,
p e n t r u a crete volumul de esut t u m o r a l ce p o a t e fi
tratat,
in
au
a p r u t electrozi care n t u m o r se desfac" ca nite ancore.

U n s t u d i u c o m p a r a t i v a l lui L i v r a g h i n t r e r e z u l t a t e l e R F A i P E I T l a 8 6
de pacieni cu
procent
112 H C C
(sub 3 cm) a d e m o n s t r a t c R F A a realizat ntr-un
m a i m a r e n e c r o z t u m o r a l c o m p l e t ( 9 0 % fa d e 8 0 % d u p P E I T ) ;
a n e c e s i t a t m a i p u i n e e d i n e d e t e r a p i e ( n m e d i e 1,2 p e n t r u R F A f a d e 4 , 8
prin
alcoohzare).
Pe baza
acestor rezultate favorabile,
echipa
lui
Livraghi
t r a t a t c u r e z u l t a t e b u n e 8 0 p a c i e n i c u t u m o r i h e p a t i c e n t r e 3 - 5 c m i ali 4 0
pacieni cu tumori de 5,1-9 cm.
C o s t u l unui g e n e r a t o r p e n t r u R F A este d e a p r o x i m a t i v 3 0 - 4 0 . 0 0 0 U S D .
In acest m o m e n t n lume exist centre
p i l o t p e n t r u a c e s t t i p ele t e r a p i e , ns
n u m a i r e z u l t a t e l e n c u r a j a t o a r e a l e a c e s t e i t e h n i c i v o r face c a n u m r u l a c e s t o r a s
creasc.
Celelalte tehnici prin hipertermie folosesc
microvawes
(microundele) sau
laserul p e n t r u a p r o d u c e e n e r g i a t e r m i c . I n p r e z e n t , a c e s t e t e h n i c i s u n t f o l o s i t e
experimental.
Ca i
o concluzie
la capitolul privind h e p a t o c a r c i n o m u l
(fig.
1.111),
descoperirea, prin ecografie a u n u i n o d u l h e p a t i c de obicei h i p o e c o g e n sau n

cocard"
( d a r posibil u n e o n i
hiperecogen)
semnelor
oblig
la cutarea
clinice,
ecografice,
biologice i encloscopice de ciroz

(ce f a c c a n o d u l u i s
un
HCC).
fie p o s i b i l
Cercetarea marche
r i l o r virali i p o z i t i v i t a t e a l o r , fac
diagnosticul
Se
poate
R M N
cazurile
puncia
mult
mai
apela
pentru
de
cu
diagnosticul
la
CT
i/sau
diagnostic.
dubiu
ac
probabil.
fin
de
In
diagnostic,
poate
trana
malignitate.
Fig. 1.111. Hepatocarcinom intens vascularizat

A p o i se vor cuta eventualele tromboze portale pentru atitudine terapeutic.
Privind terapia H C C (avnd n vedere c acesta apare de obicei pe fond de
ciroz hepatic - adesea avansat),
mai puin de 1 0 % din cazurile de H C C pot
fi operate. Restul vor fi tratate prin tehnici percutane ecoghidate. P E I T este tehnica
cea mai frecvent folosit, dar posibil P A A I i respectiv R F A o vor nlocui n viitor.
P E I T , la fel ca 1 P A A I sunt tehnici ieftine, uor de efectuat i nu necesit dotare
deosebit.
Pentru
tumorile
mari
se
recurge
la
TACE
(transarterial
chemoembolizarea) sau alcoohzarea ntr-un singur timp (one shoot therapy).

In literatura de specialitate nu exist consens privind eficiena terapiei
antiestrogenice pentru tumorile hepatice primitive (se tie c aproximativ o treime
din H C C au receptori estrogenici), n C l i n i c a de G a s t r o e n t e r o l o g i e T i m i o a r a
utilizm administrarea de Tamoxifen 30 mg/zi pentru tot restul vieii la cazurile
de H C C diagnosticate (de obicei n continuarea unor tratamente percutane
ecoghidate).
CarcinomuJ fibrolamelar
Definiie : carcinom hepatic care apare n absena unei hepatopatii cronice,
frecvent la persoane tinere i care prezint zone importante de fibroz.
Diagnosticul este dificil att imagistic ct i uneori morfopatologic. Clinic
rareori ne gndim la acest tip de carcinom ntruct nu exist semne de ciroz
hepatic,
persoanele afectate sunt tinere, iar valorile alfa feto-proteinei sunt
normale.
Colangiocarcinomul
Definiie : carcinom cu punct de plecare n epiteliul biliar. E s t e n general
bine difereniat, slab vascuiarizat i nu p r o d u c e bil. E s t e relativ rar; raportul
H C C / c o l a n g i o c a r c i n o m d e aproximativ 1 5 : 1 .
D u p localizare exist trei tipuri de colangiocarcinom:
- periferic (carcinom colangiolar);
- hilar (tumora K l a t s k m ) ;
- extrahepatic (tumora c o l e d o c i a n ) .
Destul
ce
rar
diagnosticat
imagistic,
tumora
hilar
(Klatskin)
se
evideniaz relativ simplu prin E R C P (cclangiografie e n d o s c o p i c retrograd)

sau M R C P (colangiopancreatografie prin rezonan m a g n e t i c ) .
A s p e c t u l e c o g r a f i c al colangiocarcinomului nu este tipic. P o a t e apare ca
o tumor periferic n cocard,, sau hipoecogen, neomogen. T u m o r a Klatskin
este rareori depistat ecografic. De obicei ne gsim n faa unui icter obstructiv cu
93
Ficatul
localizare nalt, n care ci biliare
intrahepatice
sunt
1.112),
cu
dar
dilatate
(fig.
prezena
unui
coledoc normal (sau chiar subire),

in faa acestui tablou ecografic se va
suspecta o
efectua
tumor hilar i se va
ERCP
(cu
citologie
prin
penaj) sau eventual d a c este posibil

M R C P . A c e s t e a vor preciza sediul
exact
etiologia obstruciei.
ERCP
va
colangiocarcinomul
stabili
dac
Fig. 1.112. Tumor Klatzkin
s-a dezvoltat n
bifurcaia. biliar, n hepaticul comun sau n cel drept sau stng. E R C P - u i

diagnostic va fi continuat n aceeai edin de terapia endoscopic, i anume
protezarea biliar. Se pot folosi proteze de teflon (ieftine i destul de eficiente) sau
metalice (de tip wall steni,, mult mai costisitoare). In general tumorile Klatskin nu
sunt
operabile n momentul descoperirii (cu ocazia apariiei icterului). T e r a p i a
paleativ prin protezare este soluia cea mai bun n aceast situaie.
Utilizarea
pentru
diagnostic a
substanelor de
contrast
ecografic vor
evidenia o tumor slab vascularizat n caz de colangiocarcinom. U t i l i z a r e a

ecografiei 3 D va permite reconstrucia tumoral n vederea unei eventuale terapii
de rezecie. O alt metod complementar diagnostic poate fi e c h o e n d o s c o p i a .
Deci
ecografia
nu
este
metoda
ideal
de
diagnostic
unui
colangiocarcinom. d a r poate suspecta diagnosticul pe care alte tehnici l confirm

(n special E R C P ) .
Metastazele hepatice
Definiie: reprezint
diseminarea
hepatica
unic
sau
multipl
unei
tumori cu localizare n alte organe. C e ! mai a d e s e a metastazele hepatice apar n

neoplasmul recto-colic, carcinomul bronic cu celule mici, carcinomul gastric,
carcinomul pancreatic, al snului, n tumorile endocrine ale tubului digestiv,
melanomul malign ct i n tumorile renale,
In
practica
descoperirea
clinic
ntmpltoare
avem
de
doua
situaii
formaiuni
particulare.
ecografice
Prima
hepatice,
const n
pe
care
ie
suspectm a fi metastaze. V o m ncepe s cutm un punct de plecare primitiv,

descoperirea lui confirmnd diagnosticul hepatic. C e a de a d o u a variant esre
situaia unui pacient cunoscut cu cancer. Aici prin ecografic (sau alte mijloace
94
imagistice) vom ncerca s g s i m o eventual afectare s e c u n d a r h e p a t i c . In

aceste ocazii se va baleia ecografic ficatul cu toat atenia pentru d e s c o p e r i r e a
uneia sau mai multor m a s e hepatice.
Aspectul ecografic
al metastazelor nu este tipic. M e t a s t a z e l e pot fi
hipoecogene, hiperecogene sau n cocard,,: M e t a s t a z e l e generate de tumori cu

cretere rapid (tumori pancreatice sau pulmonare) (fig. 1.1 13, fig. 1 1 4 ) sunt ce!
mai a d e s e a h i p o e c o g e n e , la fel
i cele secundare neoplasmului de sn
(fig.
1 . 1 1 5 ) . M e t a s t a z e l e pornind de la tumori cu evoluie lent (cancerul rectocolonic) sunt frecvent hiperecogene (fig. 1 16, fig. 1 1 7, fig. 1 1 8 ) .
Un
studiu
german
(Bleck)
hipoecogene, 3 8 , 9 % hiperecogene,
relevat:
39,4%
1 7 , 3 % izoecogene,
din
metastaze
erau
iar 4 , 2 % c u a s p e c t
lichidian (fig. 1 1 9 ) . U n e o n putem gsi o metastaz unic, dificil de difereniat

de alte imagini
adenom
unice hepatice
hepatic,
hiperplazie
( h e p a t o c a r c m o m , c o l a n g i o c a r c i n o m periferic,
n o d u l a r focal,
hemangiom
hepatic,
steatoz
p a r c e l a r ) . Cel mai frecvent metastazele sunt multiple. In prezena metastazelor

multiple
hiperecogene, hipoecogene sau n c o c a r d "
(fig.
1 2 0 , fig.
121)
aspectul ecografic este relativ tipic. Imaginea cea mai tipic pentru malignitate n
ficat este cea n c o c a r d " . A c e a s t a nu permite diferenierea ntre o tumor
primitiv i una metastatic. A l t e metode imagistice cum este CT pot confirma
diagnosticul ecografic de metastaz. In cazul unei suspiciuni de m e t a s t a z a r e
hepatic
care nu poate fi dovedit exact ecografic, se poate utiliza o substan de
contrast ecografic (Levovist), care prin tehnica P I H I ( P u l s Inversion H a r m o n i c

Imaging)
poate dovedi n timp tardiv prezena unor metastaze
( o b s c u r e n
ecografia s t a n d a r d ) .
Metastazele
hepatice
pot
regresa
ca
dimensiuni
sub
terapie
(chimioterapie), sau pot suferi procese de necroz tumoral (zona central devine
hipoecogen sau transonic) i calcificare.
In
unele
intrahepatice,
situaii
genernd
metastazele
icter
hepatice
obstructiv.
pot
alt
comprima
constatare
cile
biliare
ecografic
este
frecvena redus de metastaze pe un ficat cirotic.

In general ecografia este o m e t o d b u n de d i a g n o s t i c n formaiunile
nlocuitoare hepatice, d a r fr a putea s-i precizeze originea. In aceste cazuri
biopsia cu ac fin ( F N A ) permite stabilirea diagnosticului de malignitate ct i
probabilitatea organului care a determinat m e t a s t a z a . Nu n t o t d e a u n a pentru
medicul anatomo-patolog este foarte uor s susin diagnosticul de H C C s a u de
metastaz hepatic.
In practica curent d a c pacientul este cunoscut cu un n e o p l a s m al unui
organ i gsim imagini hepatice tipice (n c o c a r d , sau h i p e r e c o g e n e multiple
96
ntr-un cancer digestiv)
stabilim
diagnosticul
ecografic de
metastaze.
Dac
imaginea este unic sau atipic, vom efectua F N A pentru a stabili etiologia,
prognosticul i terapia.
In cazul imaginilor multiple hepatice care s u g e r e a z ecografic metastaze la
un pacient fr trecut oncologic, strategia cutrii punctului primar va cuprinde
urmtoarele
investigaii:
un
examen
clinic
complet
inclusiv
cu
inspecie
tegumentar pentru un eventual melanom, palparea snului, testiculelor (pentru

procese tumorale). Radiografia de torace (pentru neoplasm p u l m o n a r ) , ecografia
abdominal general (colangiocarcinom, pancreas, rinichi, semne de limfom,
examinare pelvin), endoscopie digestiv s u p e r i o a r i inferioar sau clisma
baritat.
E x a m e n u l ginecologic la femeie i
tueul
prostatic la brbai
sunt
examinri minime de evaluare. Se mai poate efectua mamografie/ecografie de

sn, bronhoscopie, C T torace i a b d o m e n , P S A (prostatic specific antigen l a
brbai).
In
aproximativ
ciuda
numeroaselor i laborioaselor investigaii
30-40%
din
cazuri
nu
putem
gsi
un
punct
parachnice,
la
de
al
plecare
metastazelor hepatice. Se poate tenta puncie cu ac fin sub control ecografic din
formaiune, cu sperana c examenul histologic va p u t e a orienta s p r e tipul de
tumor primitiv
(de exemplu:
metastaza de
la un
a d e n o c a r c i n o m de
tub
digestiv). A c e a s t manoper nu schimb n mod specia! terapia i prognosticul

motiv pentru care apelm rar la e a .
Chimioterapia se folosete n metastazele hepatice multiple. De obicei se
efectueaz ntr-un serviciu de oncologie. Metastazele unice s a u rare se pot trata
chirurgical
sau printr-o
tehnic
ecoghidat
( P E I T sau R F A ) . A l c o o h z a r e a
percutan ecoghidat are rezultate puin favorabile n tratamentul metastazelor

comparativ cu cel al H C C , deoarece metastazele sunt tumori mai puin ncapsulate
fa de hepatocarcinom. In ultimul timp n aceste cazuri prefer
tratamentul de
ablaie prin radiofrecven, cu efect distructiv mai bun. Sunt centre cu experien
foarte mare n tratamentul metastazelor hepatice prin R F A . Rezultatele imediate i
la distan sunt destul de bune. Complicaiile vasculare, biliare, sunt frecvente.
Riscul major al tratamentelor percutane ecoghidate n metastazele hepatice
este
dat
de
metastazele
microscopice,
invizibile
echografic,
care
scap
tratamentului percutam
ncheiem
capitolul
ecografiei
hepatice
prin
preciza
faa
modificrilor ecografice variate, experiena medicului care efectueaz ecografia

este foarte important,Utilizarea n plus a unui ecograf performant, d i s p u n n d
de Power-Doppler, folosirea unei substane de contrast ecografic (Levovist) ajut
diagnosticul.
diagnosticului.
Frecvent
se
recurge
la
biopsie
ecoghidat
pentru
elucidarea
CAPITOLUL 2
COLECISTUL
V e z i c a biliar reprezint un capitol
de
patologie ecografic
cu
care
medicul practician se confrunt zilnic. E s t e probabil cea mai simpl i atractiv

parte a ecografiei, dar care totui p o a t e pune a d e s e a probleme serioase de
diagnostic.
De cele mai multe ori e x a m i n a r e a ultrasonic va ncepe cu colecistul,
majoritatea pacienilor care se prezint pentru un examen echografic abdominal
vor acuza probleme de tip biliar. P a t o l o g i a vezicular este cea mai frecvent n
practica clinic. E x a m i n a r e a colecistului este destul de facil, analizndu-se
coninutul
vezici;
biliare
apoi
pereii
veziculari.
E c o g r a f i a va
continua
cu
evaluarea coledocului i a cilor biliare intra i extranepatice.

In capitolul de patologie ecografic biliar vom prezenta malformaiile
colecistului,
polipii veziculari, malul biliar, litiaza biliar, colecistita acut i
cronic, neoplasmul vezicii biliare i suferinele postcolecistectomie.
Malformaiile colecistului
Definiie: reprezint forme particulare ale vezicii biliare. In mod normal
colecistul are form ovoidal sau piriform, este perfect transonic ecografic i are
perei veziculari bine evideniai (pereii au o grosime de pn la 4 m m ) .
Dimensiunile colecistului sunt de 6-8/2-3 cm. In unele situaii particulare
putem gsi un colecist cu o lungime de p n la 10cm. T o t u i , practic n 'raa unui
colecist mai mare de 8 cm ne putem gndi la o c a u z de cretere de volum a
colecistului cum ar fi hidropsul vezicular, semnul Courvoisier - Terrier ecografic,
colecistul mrit n sarcin sau ciroz hepatic (uneori ciroza hepatic poate
prezenta echografic un colecist mrit de volum).
Modificrile de form ale colecistului pot fi destul
de frecvente,
ele
mergnd de la colecist n b i s a c " (fig. 2 . 1 ) , la unul globulos sau din contra n

pictur". Alteori, pot exista septuri veziculare. T r e b u i e cunoscut c septurile
100
Ecografici abdominul n practico cl

infun dibui are (valvulele iui Heister)
sunt
situaie
Majoritatea
mare
anatomic
normal.
ecografitilor
accent pe
pun
un
descrierea acestor
modificri de form a colecistului i

respectiv pe descrierea unor septuri
mai mult sau mai puin reale. A c e s t e
descrieri
ecografice au
ca
scop
explicarea unor tulburri dispeptice

numite d e tip biliar''.
Dorim
termenul
disprut din literatura gastroenterologie
de
precizm
dischinezie
biliar
c
a
european de peste 10 ani. E x i s t la
ora actual noiunea de dispepsie funcional de tip dismotilitate (care evolueaz

cu greuri, vrsturi, balonare) sau noiunea de colon iritabil (crampe intestinale,
balonare, tulburri de tranzit), In prezent, cefaleea sau migrena nu mai este p u s
n
legtur
edemului
cu
patologia
cerebral
nu
colecistului;
suferinei
vrstura
colecistului.
din
Cu
migren
toate
datorndu-se
acestea
pacienii
neinformai, dar n egal m s u r i cu concursul lumii medicale, continu s

acuze colecistul pentru simptomatologia de tip migren de tip
dispeptic.
In faa modificrilor de form a colecistului, exist tendina medicului de a

face a c e a s t anomalie r e s p o n s a b i l de simptomele pacientului. Se omite c
aceast form particular a colecistului a existat n t o t d e a u n a i nu a p r o d u s
vreme ndelungat nici un simptom. Studiile de motilitate vezicular ( p r o b a
Boyden e c o g r a f i c ) , vor dovedi c i acest colecist va avea funcie de evacuare
normal.
Testul Boyden ecografic st face msurnd volumul vezicular n
condiii
jeun i apoi la 45 minute d u p ingestia a 1 0 0 grame de ciocolat. Pentru

calcularea fraciei de ejecie vezicular ( F E ) se folosete urmtoarea formul:
unde :
V v i = v o l u m u l vezicular iniial
Vvt = volumul vezicular terminal
Colecistul
101
Pentru a
calcula
volumul colecistului se va m s u r a lungimea,
limea i
grosimea colecistului. Deoarece colecistul are form pmform limea i grosimea

c o l e c i s t u l u i sunt identice. Colecistul este asimilat cu un elipsoid i deci formula
de calcul a
volumului elipsoidului va fi :
In practica
clinic n toate cazurile n
care
bnuim
o tulburare
de
e v a c u a r e vezicular vom efectua un test Boyden ecografic. S u r p r i z a va fi ca n

m a r e a majoritate a cazurilor fracia de ejecie vezicular va fi normal (se
consider normal o fracie de ejecie mai mare de 5 0 - 6 0 % ) .
ncheind capitolul de modificri de form a colecistuiui vom sublinia c
a c e a s t a face
parte
din
normalitate
sindromul dispeptic sau cel migrenos.
majoritatea
cazurilor
nu
explic
Se vor evalua corect cauzele acestor
suferine i apoi vor fi tratai.
Polipii veziculari
Definiie: reprezint proeminente ale mucoasei veziculare; cel mai frecvent
sunt de colesterol.
Polipii veziculari au o frecven variabil. D u p G e b e i M. se ntlnesc in
procent, de
1,5-5% la femei i
de la 4 la 6% la brbai.
S u n t descopeiri
ecografice ntmpltoare.
Tabloul clinic al polipilor biliari este complet asimptomatic. Se descoper
cu ocazia unei ecografii de rutin. Se poate crea ns o fals legtur ntre
prezena unui sindrom dispeptic i d e s c o p e r i r e a polipilor veziculari. Pacientul
Qcbuie convins asupra lipsei de semnificaie i de. pericol a polipilor descoperii
ntmpltor.
Pentru
sindromul
dispeptic
a!
pacientului
va
trebui
cutat
adevrata cauz.
A s p e c t u l e c o g r a f i c al polipilor veziculari este relativ tipic i const din
prezena unor proeminene ale peretelui vezicular cu o eccgenitate apropiat de a
acestuia (fig. 2 . 2 , fig. 2 . 3 , fig. 2 . 4 ) . Dimensiunile polipilor sunt n general intre
3 i 10mm (mult mai rar peste aceste dimensiuni). U n e o r i descoperim un singur
polip, alteori este vorba de p o l i p o z vezicular. In unele cazuri polipii vor
prezenta napoia lor un artefact n c o a d de comet" (fig. 2 . 5 , fig. 2 . 6 ) . Pentru
104
afirmarea diagnosticului ecografic de polip vezicular este necesar evidenierea

structurii protruzive din peretele vezicular, contactul dintre formaiune i perete
precum i lipsa de cdere gravitaional a polipului la s c h i m b a r e a poziiei
pacientului (cum sc ntmpl cu calculul biliar). A b s e n a umbrei posterioare este
o alt caracteristic a polipilor care i deosebesc de litiaza biliar
Uneori,
utilizarea transducenlor cu frecven nalt (5 sau chiar 7,5 M H z ) poate releva

mai multe elemente diagnostice.
Colesteroloza
vezicular
se
caracterizeaz
ecografic
printr-un
perete
vezicular neregulat spre lumenul colecistului (generat de mici excrescene ale

peretelui)
(fig. 2 . 7 ) i de existenta unor artefacte de tip ,.,coad de comet,,.
A c e a s t colesteroloza vezicular poate cuprinde ntreg peretele vezicular sau doar

o poriune a sa.
Adenomiomatoza
vezicular
reprezint
alt
modificare
anatomo-
p a t o l o g i c a peretelui vezicular caracterizat pnntr-o ngroare neregulat i

segmentar
acestuia
(fig.
2.8).
bcografic,
caz
de
adenomiomatoza
s e g m e n t a r , n z o n a respectiv peretele vezicular are aspect f e s t o n a t " , d a r cu

ecogenitate a s e m n t o a r e cu cea a peretelui normal.
Atitudinea practic n faa unu; polip vezicular este d o a r de supraveghere.
P o l i p i i mici, p n la 10-15 mm nu pun probleme de diagnostic, fund absolut
tipici. In cazul unor polipi peste i5 mm ne putem pune problema de a diferenia
polipul de carcinomul vezicular. In acest caz va trebui s recurgem 1? toate
mijloacele diagnostice posibile. De exemplu
ecografia cu armonici (care va face
imaginea mai clar, plin de a m n u n t e ) , ecografia 3 D, C T , e c h o e n d o s c o p i a

sau R M N - u I . T o t u i , n caz c diagnosticul imagistic nu este clar se prefer
colecistectomia
diagnostic
ntrzierea
unui
malignitate
(carcinomul
are
un
potenial
nu
diagnostic
de
de
vezicular
dezvoltare
malign foarte r a p i d ) .
Polipii
imagine
tipic
urmrii
ecografic)
ecografic
bianual
(cu
vor
fi
(sau
chiar a n u a l ) .
In caz de modificare
rapid
dimensiunilor
aspectului
trebui
Fig. 2.8. Adenomiomatoza vezicular
veziculari tipici
polipilor, diagnosticul va
regndit.
veziculari,
sau
Practic,
colesteroloza
polipii
vezicular
105
Coiecistul
sau
adenomiomatoza
vezicular
reprezint
entiti
diagnostice
complet
a s i m p t o m a t i c e . descoperite ecografic ntmpltor i fr semnificaie clinic.

S i n g u r a problem o reprezint eventuala difereniere imagistic cu alte leziuni cu
potenial
sever (colecistita acut,
,,tumoral" sau
neoplasmul vezicular,
mlul
biliar de
tip
hemobilia).
M l u l biliar (Biliary
sludge")
Jenmlic ( d u p G o l d b e r g ) : mixtur de mucus,

De*
bihrubinat de calciu i
cristale de colesterol. A p a r e cnd bila normal devine groas i v s c o a s .

O d a t cu apariia de noi tehnici imagistice, cum ar fi ultrasonografia, au
a p r u t entiti specifice" cum ar fi mlul biliar (Biliary s l u d g e - ' ) , absente n
epoca r a d i o l o g i e i .
Privind etiopatogenia mlului biliar se
datorete modificrii echilibrului componentelor bilei alturi
c o n s i d e r c
se
de tulburri
de
evacuare biliar. D u p unu autori sludge-u! biliar este o stare precursoare a

litiazei biliare, pe cnd alii consider o stare tranzitorie perfect reversibil.
G o l d e n b e r g , pentru a studia istoria natural a mlului biliar, a urmrit
96 pacieni diagnosticai ecografic cu s l u d g e " biliar pe o perioad medie de 38
de luni. In acest interval de timp, la 14 pacieni ( 1 4 , 5 % ) ,
binar.
a a p r u t litiaz
In 1 7 cazuri s-a observat dispariia echografic complet a mlului, iar
la 65 de pacieni s-a observat apariia i dispariia intermitent a s l u d g e - u l u i

biliar".
Privind
primar.
cauza mlului biliar acesta poate fi un ml secundar
Mlul
extracorporeal,
parenteral
*ceftriaxon.
secundar
sarcin,
prelungit,
apare
asociat
cu
litiaza
n ciroza hepatic,
diabet
zaharat,
anemie
Mlul biliar este considerat ca
biliar,
n icterul
s a u un ml
dup
litotripsie
obstructiv, nutriie
hemolitic,
sau
terapie
primitiv atunci cnd nici
cu
una din
cauzele descrise mai sus nu pot fi evideniate.

Am efectuat un studiu ecografic cu privire la frecvena i etiologia mlului
biliar n Clinica de Gastroenterologie Timioara pe o p e r i o a d de 4 ani. S-au
analizat retrospectiv 1 1 8 0 0 ecografii abdominale efectuate cu sonde de 3,5 i 5
M H z cu un ecograf performant. S-au descoperit 68 cazuri (0,6%) cu ml biliar.
Privind etiologia sludge"-ului biliar 7 5 % din cazuri aveau etiologie secundar i
doar n 2 5 % una primar. M l u l biliar secundar a aprut cel mai frecvent n
ciroza hepatic, nsoind litiaza biliar sau icterul obstructiv.
A s p e c t u l e c o g r a f i c al mlului biliar este n general tipic (fig. 2 . 9 , fig.

2 . 1 0 ) , sub form de. material ecogen
mobil n
colecist.
ecogen
nu.
Acest
material
prezint
umbr
p o s t e n o a r " i modific
localizarea
schimbarea
Prezena
colecist
poziiei
forma i
odat
cu
pacientului.
nivelului
orizontal
al
mlului este relativ frecvent.

Uneori
mlul
biliar
umple ntreg colecistul
Fig. 2.9. Sludge" biliar
poate
(fig. 2.1 1,
fig. 2 . 1 2 ) . dnd aspectul cunoscut

sub
numele
de
hepatizaie,,
colecistului (fig. 2 . 1 3 ) . A c e s t aspect

poate a p a r e n cazul unui hidrops
vezicular,
teral
sarcin,
prelungit.
particular
nutriie
O
alt
parenvariant
slugde"-ului
biliar
este aspectul de tip ball-like" sau

pseudotumora! (fig. 2 . 1 4 , fig. 2.1 5 ) .
Acest
mi
pseudotumoral
se
caracterizeaz prin aspect globulos

care se poate p s t r a d u p c d e r e
Fig. 2.10. Ml biliar
gravitaional sau se p o a t e produce

dezintegrarea,,
acestuia.
Diagnosticul
diferenial
ecografic al mlului biliar se va face

cu
tumor
vezicular
sau
cu
polipul vezicular (care nu au cdere

gravitaional),
sau
calculilor
biliari fr umbr p o s t e n o a r .
in
practica
descoperirea
clinic
ecografic
curent
mlului
biliar este urmat de ncercarea de ai stabili etiologia. In cazul unui ml

secundar
Fig. 2.11. Colecist plin de ml biliar
se
ncearc
rezolvarea
etiologic. Pentru cel primitiv exist
108
dou
soluii:
urmrirea
periodic
prin ultrasonografie sau tratamentul

cu
medicaie
disolutiv
(acid
ursodeoxicolic - U r s o f a l k ) p n la
dispariia
materialului
ecogen
din
colecist. Nu exista nc o strategie

clar formulat,
poate i din c a u z a
raritii cazurilor de ml biliar care

sunt urmrite n timp.
Fig. 2.15. Ml biliar pseudotumoral
Litiaza vezicular
Definiie : reprezint prezena calculilor de colesterol sau de. bilirubinat de
calciu n colecist.
Epidemiologie, frecvena calculilor b i b a n n populaia general difer de
ia o regiune ia alta, ntre 5 i 2 0 % , d e p i n z n d de factorul genetic, prezena
obezitii, a dislipiderniiior sau a diabetului zaharat.
Pentru a evalua frecvena litiazei biliare in aria noastr geografic an:
efectuat un studiu echografic prospectiv pe un lot de 1 3 1 8 persoane din mediul
urban i rural, 9 5 4 erau femei iar 3 6 4 brbai, lotul avnd o vrst medie de
4 6 , 3 + / - 1 4 , 5 5 ani. Am cercetat la acest iot prezena litiazei biliare prin ecografic
sau prezena colecistectomiei pentru litiaza vezicular. In 1 4 6 cazuri am p u s n
eviden
litiaz
biliar
(123
femei
22
brbai),
iar
56
pacieni
aveau
colecistectomie pentru litiaz. Am corectat statistic apoi acest iot pentru a-1
a p r o p i a cu datele demografice ale judeului T i m i (luate de la Serviciul de
statistic al judeului) privind repartiia pe grupe de vrst i sexe. In aceste
condiii
am
recalculat
R e z u l t a t e l e au
artat
frecvena estimat
litiazei
biliare n
aceast
frecvena litiazei biliare in populaia general de
cu o frecven de 8,13% la brbai %\ de
ane.
13,45%,
18,44% la femei (deci un raport femei /
brbai d e aproximativ 2 , 2 / 1 ) . O b e z i t a t e a , folosind I M C - u l (Indicele d e M a s

C o r p o r e a l ) , a fost prezent la 6 0 , 9 % din femeile cu litiaz i ia respectiv 6 3 , 9 %
din brbaii diagnosticai cu litiaz. Frecvena litiazei biliare crete cu vrsta.
Astfel, d a c la femeile ntre 3 0 - 3 9 ani frecvena, litiazei era de 9 . 3 9 % a c e a s t a
ajunge la grupa 6 0 - 6 9 ani la 2 5 , 2 9 % , iar la brbai de. la 3 , 9 5 % la grupa 4 0 - 4 9
de ani ajunge la 1 7 , 3 9 % d u p 70 de ani.
Colecistul
Sunt cunoscui factorii care influeneaz apariia litiazei biliare: genetic,
muitiparitatea. sexul feminin, vrsta naintat, obezitatea, dislipidemiile, diabetul
zaharat, anemiile hemolitice, ciroza hepatic.
In practica clinic n timpul anamneze; ce precede o e c o g r a f i c dac la
antecedentele heredo-colaterale descoperim la prini litiaza bil iar va crete mult
posibilitatea de a o gsi la pacientul examinat. A c e a s t relaie este mai puternic
pe linie feminin (fiica motenete m a m a ) i mai aies n caz de nateri multiple.
Pentru elucidarea relaiei ntre litiaza biliar i diabetul zaharat,
un studiu
b r b a i ) . Am descoperit litiaza biliar n

18,3%
am fcut
ecografic prospectiv la 6 9 6 pacieni diabetici ( 3 6 2 femei i 3 3 4
din
bolnavii
diabetici
studiai.
1 2 8 de cazuri, c e e a ce reprezint
Frecventa litiazei
biliare
la
femeile
diabetice a fost de 2 0 . 7 % , iar la brbaii diabetici de 1 3 , 8 % . A c e s t e rezultate

arat
frecven mai mare a litiazei biliare la
diabetici fa
de
nediabetici
(calculul statistic ntre lotul diabetic i nediabetic. 1 8 , 3 % fa de 1 3 , 4 % arat

diferen statistic: p < 0 , 0 1 ) .
Relaia
litiaz biliar i
ciroz hepatic
am
studiat-o
cercetnd,
ecografic
colecistul ia un lot de 1 9 4 de pacieni ( 1 1 3 brbai i 81 femei) cunoscui cu

ciroz hepatic. Am gsit frecvena litiazei vezicuiare la cirotici de 2 1 , 6 % ( 4 2
cazuri), frecvena fiind la femei de 2 8 , 3 % iar Ia brbai de 1 6 , 8 % . C o m p a r n d
rezultatele obinute la pacienii cu ciroz cu rezultatele din p o p u l a i a general
am gasit un risc semnificativ ( p < 0 . 0 1 ) pentru calculi biliari n ciroza hepatic,
att la femei ( p < 0 , 0 5 ) ct i la brbai ( p < 0 . 0 I ) .
O problem important clinic este d a c litiaza vezicular este sau nu
simptomatic. Cea simptomatic genereaz colici biliare. Colica biliar reprezint
o durere intens cu localizare epigastric i/sau hipocondrul drept care. dureaz
mai mult de 30 de minute. Creurile, vrsturile, balonarea sau cefaieea nu fac
parte din diagnosticul litiazei biliare simptomatice. ncadrarea litiazei vezicuiare
descoperite n categoria simptomatic sau asimptomatic este util n terapie.
Obinuit, se prefer tratamentul chirurgical n litiaza simptomatic, dar se poate
recurge
numai
la
supraveghere
ecografic
periodic
pentru
litiaz
a s i m p t o m a t i c . O p e r a r e a unei paciente doar pentru c aceasta are migren va

duce la rezultate
nescontate. Astfel migrena va persista
(litiaza biliar nu
intervine n etiopatogenia migrenei), d a r este posibil s a p a r i simptome

aparinnd
sindromului
postcolecistectomie
(diaree,
gust
amar,
vrsturi
bilioase) ia o pacient care anterior era asimptomatic.

De aceea, n cazul descoperirii ecografice a litiazei biliare, va trebui in
continuare s facem un interogatoriu atent care s ne permit n c a d r a r e a litiazei
10
n
categoria
simptomatic
(care
de
obicei
se
trimite
chirurgului)
sau
asimptomatic (unde decizia poate fi de supraveghere ecografic periodic atta

timp ct nu apar s i m p t o m e ) . S u n t studii mari care au urmrit pacieni cu litiaza
biliar timp de 20 de
ani.
D i n t r e cazurile
de litiaz
asimptomatic doar
aproximativ 2 0 % au devenit simptomatice i d o a r 1 0 % au fcut complicaii (de

obicei d u p ce au devenit simptomatice). De a c e e a preferm pentru cazurile cu
litiaz asimptomatic controlul ecografic la 3 luni, d u p care se va face att clinic
ct si ecografic control la 6 (sau chiar 1 2 ) ium. In cazul apariiei colicilor biliare
se r e c o m a n d pacientului reevaluarea diagnosticului i atitudinii terapeutice prin
noi
investigaii.
A s p e c t u l e c o g r a f i c al litiazei vezicuiare este n general tipic. U n a sau
mai multe imagini hiperecogene, de dimensiuni variabile, care se g s e s c n

colecist i care genereaz de obicei u m b r posterioare'" (fig. 2 . 1 6 , fig. 2.1 7, fig.
2 . 1 8 , fig. 2 . 1 9 , fig. 2 . 2 0 , fig. 2 . 2 1 ) . C d e r e a gravitaional" a calculului este o
alt caracteristic general, la schimbarea de poziie a pacientului, d a c calculul
nu este b l o c a t " infundibular, el va c d e a spre punctul decliv. E x i s t t r i a d a ' '
d i a g n o s t i c tipic a litiazei biliare: imaginea e c o d e n s , m o b i l care g e r f e a z a
umbra posterioare. La aceasta trebuie a d u g a t c imaginea e c o d e n s trebuie s
se g s e a s c n interiorul colecistului (astfel o vom deosebi de aerul digestiv).
De cele mai multe ori diagnosticul ecografic de litiaz biliar este relativ
simplu. Se poate aprecia d a c este un calcul s a u mai muli (fr a fi n e a p r a t
necesar s-i numrm, mai ales cnd sunt multipli), se pot aprecia aproximativ
dimensiunile, mobilitatea sau mclavarea calculului (necesit schimbarea poziiei
pacientului care va fi rugat s se ntoarc din decubit dorsal n decubit. lateral
s t n g ) . E v i d e n i e r e a mobilizrii unui calcul este important pentru aprecierea
apariiei
uneia
infundibular
dintre
complicaiile
calculului
cu
litiazei
apariia
biliare
hidropsului
anume
vezicular
(n
inclavarea
acest
caz
colecistul este de obicei mare, globulos, peste 10/3 c m ) .

M a r e a majoritate a calculilor biliari genereaz u m b r a postenoar,,, doar
cei de dimensiuni mici (calcul unic sub 2-3 mm) pot genera umbr ce nu poate
fi
evideniat,
Alteori
calculn
de
bilirubinat
pot
nu
prezinte
umbr
p o s t e n o a r (fig. 2 . 2 2 ) .
E x i s t o clasificare j a p o n e z al aspectului calculilor biliari n funcie de
coninutul lor chimic (clasificarea T s u c h i y a ) . n generai calculii cu coninut pur
de colesterol vor reflecta cel mai puternic ultrasunetele i de a c e e a vor avea
ecografic un aspect de corn de lun,, (crescent) sau de s e m i l u n " (half m o o n ) .
Calculii de bilirubinat vor avea mai frecvent aspect de "lun plin,, (full m o o n ) .
Colecistul
Celelalte
111
variante
pentru
calculii
micti
(carbonat
de
calciu,
colesterol,
bilirubinat de calciu) au aspect ecografic de s t e a c z t o a r e " (shooting s t a r ) .

Pornind de la a c e a s t clasificare ecografic i totodat oarecum chimic a
calculilor biliari am realizat un studiu prospectiv n Serviciul de ecografie ai
Clinicii de Gastroenterologie T i m i o a r a privind tipul de calcuii biliari pe care-i
gsim n practica clinic. Am studiat ecografic 2 6 3 de cazuri de litiaz biliar.
In 3 5 , 7 % calculii erau de tip crescent", 3 7 , 6 % de tip half m o o n " , 1 6 , 4 % de
tip shootig star,,,
iar 10,3 % de tip full m o o n " . Considernd tipul crescent"
i h a l f m o o n " tipice pentru calculii bogai n colesterol, observm c n a n a

noastr geografic peste 7 0 % din calcuii sunt de tip colesteroiic i c d o a r
aproximativ 1 0% sunt. calcuii pigmentri sau de bilirubinat de calciu.
Este
oarecum
paradoxal
diferena
ntre
rezultatele
obinute
la
colecistografie (care descoper destul de frecvent calcuii plutitori) i ecografie

(care descoper rar calcuii care plutesc), dar trebuie inut cont de administrarea
la colecistografie a une; substane de contrast care va modifica (crete) densitatea
bilei, pe cnd ecografia se efectueaz fr o pregtire prealabil.
D o r i m s subliniem importana examinrii ecografice a colecistului n
condiii strict a jeun (de cel puin 8 ore), dar i cu evitarea consumului de cafea
(efect colecistochinetic). C o n d i i a a jeun este important pentru c a , avnd
colecistul umplut cu bil s existe fereastr ecografic" bun care s permit
aprecierea existenei calculilor (aceast, condiie a jeun este foarte important
pentru ecografistul nceptor). T o t o d a t , postalimentar poate a p a r e dedublarea
peretelui vezicular (chiar d a c el are sub 4 mm g r o s i m e ) , ceea ce p o a t e ridica
probleme de diagnostic diferenial cu colecistita acut litiazic,
Imaginea tipic ultrasonic a calcului vezicular este in general uor de
recunoscut.
P r o b l e m e ceva
mai dificile
de
diagnostic diferenial ecografic vor
apare n urmtoarele situaii:

- colecist plin
de calcuii, u n d e absena bilei, va ngreuna reperarea patului
vezicular (fig. 2 . 2 3 ) ;
- calcul vezicular foarte mare, care ocup tot colecistul, unde din nou bila
va lipsi. Imaginea, ecografic va genera semnul cochiliei" (semiluna
reflectogen cu umbr mare p o s t e n o a r ) (fig. 2 . 2 4 ) ;
-
calcuii de mici dimensiuni (1-2 m m ) , care pot sau nu s genereze

u m b r a posterioare.,, i u n d e este dificil de difereniat microlitiaza biliar
de
mlul
biliar
(ntre
cele
dou
frecvent
exist
ntreptrundere
etiopatogenic);
- calculii care nu genereaz u m b r posterioar (de bilirubinat, calcuii
Coiecistul
115
bruni) care pot fi confundai cu un polip vezicular (care nu va avea

cdere gravitaional) sau cu hemobilia (care are un a s p e c t asemntor
c u s l u d g e " biliar d e tip b a l l l i k e " )
In general ecografia este o metod sensibila i specitic de d i a g n o s t i c n
litiaza vezicular. Sensibilitatea metodei pentru un ecografist cu experien este
de 9 0 - 9 5 % . Pierderile de diagnostic se pot datora folosirii unor a p a r a t e mai puin
performante, lipsei de mobilizare a pacientului n timpul examinrii (consideram
obligatorie ntoarcerea pacientului i n decubit lateral stng c a r e va favoriza
mobilizarea unui eiventual calcul pe care iniial l-am s c p a t ) , fereastr ecografic
de examinare nefavorabil (vom folosi atunci
examinarea pe cale intercostal n
locul examinrii oblic recurente subcostale d r e p t e ) , prezenei de calcub foarte

mici
(i
puin
numeroi)
sau
blocrii''
unui
calcul
la
nivel
infundibular.
Calculul blocat infundibular a d e s e a dificil de evideniat, mai ales d a c s-a blocat

n mfundibulo-cisticul situat nalt intrahepatic. In aceste cazuri este posibil s
gsim doar un colecist mare cu senzaia c se afla sub tensiune ( g l o b u l o s ) . V o m
face toate manevrele ecografice posibile pentru a ncerca s demonstrm prezena
calculului, care poate fi mic, dar uneori chiar calculii mai mari de 1 0 - 2 0 mm
sunt greu de pus n eviden.
La ora a c t u a l ecografia este m e t o d a standard de diagnostic n litiaza
biliar. In c a z de eec diagnostic, ne gsim n imposibilitatea de a rezolva
problema. R a r e o r i CT ne ajut prin d e s c o p e r i r e a unui eventual caicul blocat
infundibular pe care nu l-am putut evalua prin ecografie. In plus se mai poate
ncerca (dei rar folosit n practic) scintigrafia de ci biliare cu Ie H I D A ,
care va demonstra lipsa captrii veziculare n caz de obstacol infundibular. M a i
ncercm uneori (cu precauie), cnd nu suntem lmurii d a c esle doar un
colecist mare sau un hidrops (cu un calcul pe care nu putem s-l dovedim, mai
ales la pacientul clinic a s i m p t o m a t i c ) s efectuam proba B o y d e n ecografic.
R e d u c e r e a volumului vezicular la 45 minute d u p administrarea ciocolatei va fi
un argument al lipsei de blocare infundibulo-cistic.
Din
punct de
vedere
clinic
ecografia
se
poate
nsoi
de
aprecierea
sensibilitii punctului colecistic la presiunea cu transducerul (semnul M u r p h y

ecografic). In acest mod, n momentul examinrii se poate aprecia dac
este un
colecist litiazic dureros la presiune sau nu. A c e s t e date vor trebui completate cu
o a n a m n e z exact care va permite ncadrarea litiazei n categoria simptomatic
sau asimptomatic.
Litiaza
biliar
s i m p t o m a t i c trebuie
tratat.
M a j o r i t a t e a cazurilor
se
trateaz chirurgical. O d a t cu apariia colecislectomiei l a p a r o s c o p i c e , intervenia
116
d devenit mult mai uoar. T o t u i exist un numr limitat
de pacieni care
refuz o intervenie chirurgical, sau au contraindicaie pentru actul operator. In

aceste cazuri exist i
alternativa nechirurgical de tratament n litiaza biliar.
A c e a s t a se a d r e s e a z unui numr limitat de cazuri.

Litoliza
medicamentoas
ESWL
(Extracorporeal
Shock
Waves
Lithotripsy = litotnpsie prin unde de o c ) . Litoliza medicamentoas se indica n

calculii de colesterol al cror volum nu d e p e t e 1/2 din volumul vezicular. n
general se prefer calcuh mici sub 1 cm (idealul este sub 5 m m ) . Este obligator ca
zona mfundibulo-cistic s fie permeabil. Ideal este verificarea compoziiei
calculilor
prin
colecistografie
(eventual
prin
CT)
care
va.
aprecia
permeabilitatea cistic prin opacifierea colecistului. L i t o l i z a m e d i c a m e n t o a s a se

efectueaz cu acid ursodeoxicolic (preparatul Ursofaik, capsule de 2 5 0 m g ) sau
cu asocierea acid chenodeoxicolic cu acid ursodeoxicolic (preparatul L i t h o f a l k ) .
Doza
de
Ursofaik
este
de
10-15mg/kg
corp/zi,
deci
pentru
un
pacient
normoponderal 3-4 capsule/zi ( d o z a se a d m i n i s t r e a z la culcare pentru a se

acumula n colecist peste n o a p t e ) . D u r a t a tratamentului litolitic este de 6 - 2 4
luni. Rezultatele pozitive se obin n 5 0 - 8 0 % din cazuri, n funcie de tipul de
calcuh, numrul
i dimensiunea lor.
Calculii
ideali
pentru
litoliza sunt cei
plutitori ( d e colesterol), mici ( s u b 5 m m ) i care o c u p sub
1/3 din volumul
vezicular. O problem practic important este preui de cost relativ mare pentru
o perioad
de cteva luni. S u p r a v e g h e r e a r s p u n s u l u i la tratament se face
ecografic, urmnridu-se cantitatea restant de calculi.

D u p disoluia medicamentoas reuit, exist riscul de recidiv. A c e s t a
depinde n general de factorii litogeni preexisteni instituirii terapiei. Se consider
c d u p terapia reuit prin litoliza sau E S W L . exist un risc de recidiv ia 5
am de 3 0 - 5 0 % . A c e a s t frecven mare a recidivelor a fcut ca entuziasmul
pentru terapia medicamentoas s fie relativ redus.
Litotripsia
extracorporeal
(ESWL)
copiat
modelul de
tratamcn t
extracorporeal din urologie. Pacientul se a e a z ns n acest caz n decubit

ventral, g h i d a r e a undelor de oc pe calcuii fcndu-se ultrasonic. T e r a p i a prin
E S W L este precedat cu 2 sptmni nainte de medicaie disolutiv ( U r s o f a i k !
i va fi continuat pn la dispariia complet a fragmentelor de calcuii. De fapt,
litotnpsia r e a l i z e a z fragmentarea calculului, apoi biia devenit litolitic sub
terapie, va determina dizolvarea fragmentelor de calcuii. M e c a n i s m u l litolitic
const din administrarea pe cale oral de acizi biliari ( U r s o f a i k sau L i t h o f a l k ) ,
care vor fi apoi absorbii intestinal i eliminai biliar. n bil se vor concentra i
vor modifica echilibrul biliar ntre colesterol, lecitine i acizi biliari, fcnd bila
11'
Colecistul
solubil pentru colesterol. In acest fel se produce un proces de disolubilizare lent

a calculilor. Cheia succesului este direct proporional cu administrarea continu
a tratamentului.
Pentru litotripsie extracorporeal se vor alege calcuh de p n la 10 mm
(peste a c e a s t limit succesul este mult mai m i c ) , unici sau p n la 3 calcuh,
calcuii pun sau cu predominena colesterolului. T e r a p i a litohtic se continu
d u p bombardare n medie timp de 3-6 luni ( p n dispar ecografic, toate micile
fragmente rezultate din litotripsie).
Practic, cele doua tehnici i-au pierdut adepii n ultimii 6 - 8 ani, odat
cu rezultatele tot mai bune ale colecistectomiei laparoscopice (spitalizare 3-4 zile,
complicaii rare, mortalitate care se a p r o p i e de 0 ) . Pacienilor care solicit
litoliza medicamentoas,
trebuie explicate avantajele,
dar i preul
de cost,
eecurile i recidivele postdizolvare.

In concluzie la
capitolul de litiaz biliar trebuie s precizm c ecografia
este o m e t o d sensibil de diagnostic

imagistic,
anamnez
asimptomatic al afeciunii,
examenul
(practic s i n g u r a ) . D u p diagnosticul
caracterul simptomatic sa u
clinic vor preciza
ceea ce va permite atitudinea terapeutic corect.
Coiecistita acut
Definiie: reprezint un proces inflamator acut a! peretelui vezicular. Cel
mai frecvent, coiecistita acut apare pe fond de litiaz biliar coiecistita acut
litiazic. Mult mai rar poate apare coiecistita acut ahtiazic (generata de germeni
ca S a l m o n e l l a ;
Escherichia coli,
Streptococul fecal e t c ) .
M a i poate apare
coiecistita acut ischemic postchirurgical, n stri de oc, dup chemoemboiizare

sau chiar d u p terapii locale ecoghidate ( P E I T . P A A I sau R F A ) .
Tabloul
clinic
al
colecistitei
acute
este
relativ
tipic
la.
majoritatea
pacienilor. D u r e r e a intens n hipocondrul drept i/sau n epigastru (adesea cu

iradiere subscapular d r e a p t ) , febr, frison (de obicei tabloul septic depinde de
severitatea colecistitei a c u t e ) . E x a m e n u l obiectiv va releva durere la p a l p a r e n
hipocondrul
drept
(semnul
Murph)0
care
poate
merge
pn
la
aprare
muscular loco-regional. In general, starea general a pacientului este alterat,

dar am ntlnit i cazuri de coiecistita acut p a u c i s i m p t o m a t i c . A n a m n e s t i c
pacientul
a mai prezentat colici biliare i cel mai a d e s e a avea diagnosticat
anterior litiaza vezicular.

A s p e c t u l e c o g r a f i c n coiecistita acut este relativ tipic i const din
ngroarea i de obicei d e d u b l a r e a peretelui vezicular (fig. 2 . 2 5 , fig. 2 . 2 6 , fig.
2 . 2 7 ) . Un perete vezicular normal are o grosime sub 4 mm. In coiecistita acut
Colecistul
1 1 9
acesta devine, prin edem, de 6-8

(chiar
10)
mm.
Dedublarea
peretelui colecistului cu un aspect

de
sandwich"
(fig.
2.28)
este
destul de frecvent i tipic. In afara

acestor modificri parietale, frecvent
n
coiecistita
exudat
acut,
inflamator
putem
gsi
perivezicular,
care a p a r e ca o b a n d transonic
sau
hipoecogen
pericolecistic.
C a n t i t a t e a de exudat perivezicular
Fig. Z.28. Colecistita acut litiazic
p o a t e fi uneori minim (aspect de
sprancean,, perivezicular). In alte cazuri poate fi evident ecografic. De

obicei este o reacie peritoneal localizat i mai rar o peritonit generalizat.
Integritatea peretelui vezicular poate fi cercetat. U n e o r i g s i m discontinuiti
parietale
care
sugereaz
perforaie
vezicular.
Diagnosticul
de
perforaie
vezicular este dificil. A c e s t a poate fi uurat n cazul perforaiei colecistului ntrun organ digestiv aerat ( d u o d e n , intestin, colon) cnd a p a r e aer n colecist
(imagine hiperecogen care se situeaz n poriunea s u p e r i o a r a organului,
deplasabil cu micarea bolnavului). P r e z e n a aerului n colecist p o a t e a p a r e n
c a z de coiecistita acut generat de bacterii formatoare de g a z . In cazurile cu
suspiciune de perforaie vezicular efectuarea unei ecografii 3D poate fi util n
probarea discontinuitii peretelui vezicular sau s e poate efectua C T pentru
evidenierea eventualului aer n colecist.
Cel
mai
adesea
fiind vorba
de o colecistita acut litiazic n

colecist
vom
demonstra
ecografic
litiaza biliar sau destul de frecvent

prezena
unui
infundibular
care s-a
este
calcul
(fig.
inclavat
una
din
2.29).
blocat"
Calculul
infundibulo-cistic
cele
mai
frecvente
cauze de coiecistita acut, deoarece

hidropsul vezicular care s-a instalat,
favorizeaz
permite
apariia
ischemia vezicular
exacerbarea
fenomenelor
florei
cu
de
tip
Fig. 2.29. Hidrops vezicular
120
inflamator. In unele situaii ecografic vom descoperi n interiorul colecistului

alturi de calcuh prezena unui material ecogen, neomogen pe care va trebui s-l
deosebim
ca fiind
sludge"
biliar sau
puroi
(empiem v e z i c u l a r ) .
Adesea,
coiecistita acut evolueaz cu prezena unui empiem vezicular, cu prezena de

puroi n colecist i nu numai cu fenomene inflamatorii parietale. In coiecistita
acut
un
semn
ecografic
frecvent
ntlnit
este
semnul
Murphy
ecografic
(presiunea cu transducerul pe colecist va determina dureri intense). 1 otui exist

destul de multe cazuri de hidrops vezicular (mai ales, cele ecografiate la cteva
zile de la episodul colicativ a c u t ) , la care semnul M u r p h y ecografic poate fi
negativ. A c e s t lucru nu semnific absena urgentei.
Diagnosticul diferenial ecografic
al
colecistitei
acute
trebuie
fcut
primul rnd cu coiecistita cronic (situaie n care peretele vezicular este mai
ngroat i mai reflectogen, dar nu d e d u b l a t ) . Un alt diagnostic diferenial dificil
este cel cu peretele vezicular ngroat i dedublat prin hipoalbuminemie. Se face
diagnosticul diferenial cu peretele vezicular din ciroz, hepatita a c u t viral,
apoi din sindromul nefrotic, insuficiena renal cronic i insuficiena cardiac.
Peretele vezicular apare ngroat i dedublat n infecia cu virusul H I V (este
vorba de infecie coiecistic, posibil clinic inaparent, care se p r o d u c e a d e s e a cu
germeni oportuniti). P o s t a h m e n t a r peretele vezicular apare dedublat (aspect de
' s a n d w i c h " ) , dar nu ngroat (evaluarea anamnestic n acest caz care va permite
diferenierea unui colecist litiazic, modificat postahmentar i coiecistita a c u t ) .
Cele mai dificile probleme de diagnostic diferenial echografic exist ntre
coiecistita acut litiazic i peretele vezicular ngroat i dedublat la un pacient
cu litiaz biliar i ciroz hepatic (n 1/3 din cazurile cu ciroz hepatic pot
a p a r e calcuh biliari, cel mai a d e s e a asimptomatici). Elementul care ajut cel mai
mult este prezena sau absena semnului M u r p h y ecografic. In c a z de durere
violent la contactul transducerului cu zona colecistului trebuie evaluat i o
posibil coiecistita
acut
litiazic la
un
cirotic.
Din
experiena
clinic
ecografic de peste 15 ani, am vzut cu totul excepional o astfel de patologie.

Din fericire, majoritatea cazurilor (peste 9 0 % ) de litiaz biliar pe fond de ciroz
sunt asimptomatice i nu g e n e r e a z complicaii.
In cazul
suspiciunii
clinice
de
coiecistita a c u t n
afara examenului
ecografic clasic ( u n d e la sonda de 3,5 M H z se poate a d u g a i cea de 5 M H z

pentru mai mult precizie) se p o a t e utiliza ecografia cu armonici (o mai clar i
net evideniere a peretelui i a coninutului v e z i c u l a r ) . CT poate fi util n
cazurile
dificile.
Testele
de
laborator
(leucocitoza,
prezena
sindromului
inflamator) pot fi utile. A l t e teste vor fi utilizate pentru diferenierea de boli cu
121
Colecistul
un tablou clinic relativ apropiat (amilazemia, amilazuria i l i p a z a s e r i c ) .
In practica clinic cele mai mari probleme de diagnostic dar i atitudine, le

avem n faa colecistitei acute nelitiazice. Relativa raritate a acestei entiti (n
oc sau terapie intensiv, d u p corticoterapie, d a r adesea fr o c a u z evident,)
fac din a c e a s t a o problem de patologie subevaluat. T o t u i , n faa tabloului
clinic acut de suferin d u r e r o a s de hipocondru drept, cu febr i
aspect
ecografic de colecist fr calcuii, dar cu perete vezicular ngroat i d e d u b l a t ,

trebuie evocat diagnosticul de coiecistita acut nelitiazic. T a b l o u ! biologic va
confirma leucocitoza i sindromul inflamator. Atitudinea terapeutic este relativ
dificil n aceste cazuri. In cazul unei colecistite acute litiazice este clar indicaia
operatorie. In coiecistita acut nelitiazic, de cele mai multe ori vom ncerca s
temporizm sau s evitm colecistectomia. Se va ncerca antibioterapie energic
injectabil. De obicei asocierea unei c e f a l o s p o n n e de generaia a III-a cu un
aminoglicozid. Supravegherea clinic (dispariia durerii la p a l p a r e s a u a reaciei
de aprare local, ct i reducerea sau dispariia febrei) i ecografic, la intervale
scurte vor permite o expectativ chirurgical, care va avea ca s c o p final evitarea
d a c este posibil a unei colecistectomii.
In general, tratamentul colecistitei acute litiazice este chirurgical, acesta
putndu-se face n urgen sau in urgen ntrziat. H i d r o p s u l vezicular, chiar
d a c nu este simptomatic, necesit colecistectomie (risc de complicaii majore
ulterioare).
Exist
cazuri
de
coiecistita
acut
sever,
la
care
intervenia
chirurgical poate fi contraindicat (afeciune cardiac sau c o r o n a r i a n sever,

insuficien respiratorie sever e t c ) . In aceste cazuri, i n special n empiemui
vezicular care trebuie, evacuat, se poate practica drenajul transcutan ecoghidat al
colecistului. Se folosesc truse de tuburi de 10-12 F ( 3 - 4 m m ) de t i p pig-tail",
care se introduc n colecist prin ecoghidare (de preferin cu pasaj transhepatic).
Se va asigura drenarea puroiului din colecist, ameliorarea condiiilor septice, i
n funcie de evoluie se a d o p t atitudinea cea mai b u n pentru pacient.
Coiecistita cronic
Definiie:
proces inflamator cronic al peretelui vezicular care
a p a r e de
obicei n prezena litiazei veziculare.

L i t i a z a vezicular se nsoete n unele cazuri de fenomene inflamatorii
cronice ale peretelui colecistic. A c e a s t relaie nu este obligatorie, exist o parte
din cazurile colecistectomizate pentru litiaz biliar care au peretele colecistului
normal att macro- ct i microscopic. Diagnosticul de coiecistita cronic p o a t e fi
suspectat ecografic i se confirm prin examen morfopatologic postcolecistectomie.
122

A s p e c t u l ecografic n
coiecistita cronic
tipic.
este n
Const
din
general
ngroarea
peretelui vezicular peste 4 m m ,

mai
frecvent
reflectoge
cu
(fig.
cel
aspect
mai
2.30).
Este
important n momentul descoperirii

echografice
fac
a litiazei biliare s se
aprecieri
asupra
ct
peretelui
mai
obiective
vezicular.
Muli
ecografiti, din rutin, au tendina
Fig. 2.30. Colecistita cronica litiazic
sa descrie modificri ale peretelui

vezicular cnd descoper o litiaz colecistic. A c e s t demers este incorect i poate
chiar periculos. R e c o m a n d m , ca peretele vezicular, s fie corect evaluat prin
msurare
obiectiv
(de
preferin
peretele
vezicular
anterior,
msurarea
ecografic fcndu-se perpendicular pe perete) i de asemenea ecogenitatea s fie

exact apreciat. A c e s t e date sunt necesare pentru atitudinea terapeutic, ntru-ct
litiaza biliar asimptomatic. i necomplicat va fi urmrit d o a r clinic. T i p u l de
intervenie chirurgical se va decide (colecistectomia clasic sau iaparoscopic.)
d u p starea peretelui vezicular. Astfel o colecistectomie I a p a r o s c o p i c va fi
ngreunat de fenomene inflamatorii cronice ale peretelui vezicular, preferndu-se
n aceste cazuri colecistectomia clasic.
coiecistita
acut,
colesteroloza
al
colecistitei
vezicular,
cronice
se
va
adenomiomatoza
face
cu:
vezicular,
neoplasmul vezicular incipient, colecistul de porelan (fig. 2 . 3 1 ) .

Vezicula
reprezint
tradus
de
porelan
situaie
particular
pnntr-o
calcificare
ngroare p a r i a l sau c o m p l e t a
peretelui vezicular. E s t e considerat
stare
precanceroas
din
acest
motiv are indicaie de colecistectomie

chiar
dac
este
A c e a s t a trebuie
asimptomatic.
deosebit de
aa
numita limy bile,, condiie n care

doar bila este hipercalcic, dar fr
Fig. 2.31. Colecist de porelan
Colecistul
123
Colecistul
modificri de perete vezicular. Diagnosticul ecografic al veziculei de porelan se

stabilete pe b a z a descoperirii n aria colecistului a unei semilune"' hiperecogene
care genereaz umbra posterioar,, puternic. Peretele vezicular calcificat poate
avea grosime variabil. V e z i c u l a de porelan trebuie deosebit ecografic de un
colecist umplut cu calculi sau de un calcul biliar mare care umple n ntregime
colecistul.
In cazul neclaritilor diagnostice cu privire la vezicula de
porelan se
recomand radiografie abdominal pe gol care va demonstra calcificarea peretelui

vezicular (eventual un control scopic cu amplificatorul de imagini) sau se poate
efectua computer-tomografie care va aprecia exact extinderea zonelor de caicificare
parietal. In caz de
limy bile,, vom descoperi ntmpltor la o radiografie
abdominal pe gol un aspect ce se a s e a m n cu al colecistului d u p administrare

de substan de contrast radioopac. V e z i c u l a de porelan fiind considerat o stare
favorizant
pentru carcinomul vezicular, se vor face toate demersurile necesare
pentru diagnostic, avnd n vedere necesitatea unei colecistectomii profilactice n

acest caz (profilaxia neoplasmului de vezic biliar).
Carcinomul vezicular
Definiie : reprezint neoplasmul vezicii biliare. P o a t e fi de tip polipoid i
de tip schiros (infiltreaz peretele vezicular).
N e o p l a s m u l vezicii biliare este o entitate relativ rara, innd cont de
numrul
mare
de cazuri
de
litiaz biliar n
populaia
general. T r e b u i e
subliniat relaia direct ntre colelitiaz i carcinomul vezicular. A s o c i e r e a

carcinomului cu litiaza vezicular se descrie la 8 0 - 1 0 0 % din cazuri. In aceste
cazuri se poate considera litiaza vezicular ca stare favonzant pentru carcinomul
vezicular. A c e s t lucru este adevrat, dar deosebit de rar ( a p r o a p e excepional)
n special la pacienii peste 70 de ani. In aceste condiii, n care riscul de
dezvoltare a neoplasmului de vezic biliar este deosebit de mic, nu se justific
colecistectomia profilactic (profilaxia neoplasmului) n toate cazurile de litiaz
biliar (riscul de morbiditate i mortalitate perioperatorie ar d e p i pe cel de
carcinom). De. aceea rmne aceeai atitudine practic pe care am discutat-o la
litiaza biliar, conform creia se opereaz litiaza biliar simptomatic.
Tabloul clinic al carcinomului vezicular este cel mai a d e s e a a b s e n t sau
necaracteristic. Frecvent se d e s c o p e r cu o c a z i a unei ecografii n t m p l t o a r e .
Alteori pacientul se prezint la medic cu dureri n hipocondrul drept de tip colicativ biliar sau cu jen dureroas persistent. U n e o r i bolnavul poate s prezinte
124
scdere p o n d e r a l sau, dac boala

este avansat, un icter sclerotegumentar (invazie neoplazic hepatic).
Aspectul
ecografic
carcinomului vezicular
general
tipic.
nu
Acesta
al
este n
depinde
de
forma n e o p l a s m u l u i ( p o h p o i d sau
schiroas)
ct
descoperirii.
In
neoplasmul
Fig. 2.32. Tumor vezicular
de
momentul
fazele
incipiente
vezicular,
form
polipoid, evideniaz prezena unei

excrescene
endoluminale,
cu
dimensiuni variabile, cu un aspect

a s e m n t o r polipului vezicular. L a
dimensiuni mici, sub 1-1,5cm. este
a p r o a p e imposibil s d e o s e b i m un
polip
de
biliar.
este
un
carcinom
de
Ecogenitatea
de
tip
vezic
formaiunii
parenchimatos
(fig.
2 . 3 2 ) , iar studiind formaiunea cu

un transducer de 5 s a u 7,5 M H z
vom d e s c o p e r i c a c e a s t a
are un
contur neregulat, deosebinciu-se de
Fig. 2.33. Neoplasm vezicular
un
polip
vezicular
mai
mare.
formele s c h i r o a s e de carcinom care

infiltreaz peretele colecistul ui (fig.
2.33)
diagnosticul
imagistic
este
deosebit de greu, avnd n vedere

asocierea
frecvent
cu
litiaza
vezicular. D i a g n o s t i c u l diferenial
echografic cu coiecistita cronic sau
cea
acut
probleme.
gros,
poate
Peretele
anfractuos,
pune
mari
vezicular
este
neregulat,
n g r o a r e a este de obicei mult mai

evident i neregulat comparativ cu
Fig. 2.34. Neoplasm invaziv vezicular
coiecistita. In formele avansate nu se
Colecistul
125
poate stabili o limit ntre colecist i ficat (invazia neoplasmului n ficat) (fig.
2 . 3 4 ) . In aceste cazuri paiparea zonei colecistului relev de obicei un ficat dur,
tumoral.
P r a c t i c , fie gsim o formaiune protruziv n colecist. ce d e p e t e 1,52cm s a u o ngroare marcat a peretelui vezicular (mai ales excentric). A m b e l e
de obicei pe fond litiazic, ne face s suspicionm carcinomul vezicular. A l t e
investigaii
(delimitare
utile
pentru
mai
exact
elucidarea
a
diagnostic
formaiunii),
sunt:
ecografia
Power-Doppler
armonic
pentru
studiul
vascularizaiei tumorale (eventual folosind i substane de contrast). C T - u l sau

R M N - u l . Practic, frecvent, n special n stadiile incipiente, diagnosticul este
dificil.
T o t u i , se prefer,
carcinomului,
ca la
din
c a u z a vitezei mari de cretere
cea mai mic suspiciune
de neoplasm
invazie
s se
practice
colecistectomia. F u n d un colecist litiazic. pe care poate s a p a r cancerul

vezicular, colecistectomia chiar n c a z de suspiciune neconfirmat nu va fi o
eroare deosebit. In schimb rmnerea unui carcinom mic sub supraveghere
echografic va
duce
la invazia patului vezicular i
m e t a s t a z a r e local sau
regional fcnd inutil intervenia ulterioar.

In unele situaii vom
gsi
patul vezicular al
tumoral centrat de litiaz biliar (fig. 2 . 3 5 ) .
colecistului
mas
E s t e un carcinom vezicular
invaziv, care s-a extins n structura hepatic. M a s a tumoral este cel mai adesea
cu a s p e c t n c o c a r d " , d a r uneori poate fi i hipoecogen n e o m o g e n . In
carcinomul vezicular mvaziv metastazele hepatice locoregionale pot fi descoperite
cu ocazia examenului ecografic.
Diferenierea
ecografic
carcinomului
vezicular
se
face
cu
vezicular mare, cu mlul biliar ball

like",
cu
vezicular n
modificrile
peretelui
coiecistita acut sau
cronic.
P r a c t i c , cnd exist cea mai
mic
suspiciune
de
neoplasm
de
colecist, soluia va fi colecistectomia,

care va elucida i diagnosticul, d a r
va face i evaluarea loco-regional a
invaziei n caz de neoplasm.
Fig. 2.35. Neoplasm al colecistului
polipul
Ecografia a b d o m i n a l a n pracfica clinica
126
Suferinele postcolecistectomie
Definiie:
reprezint
totalitatea
suferinelor
precoce
sau
tardive
dup
postcolecistectomie
depinde
de
corectitudinea
in
litiaza biliar
colecistectomie.
Frecvena
diagnosticului
suferinelor
de litiaz biliar i
de n c a d r a r e a
exact
simptomatic sau asimptomatic.

Ecografia
este
metoda
standard
de
diagnostic a
colelitiazei,
avnd
sensibilitate de 9 0 - 9 5 % n funcie de experiena examinatorului. D u p un

d i a g n o s t i c corect de litiaz vezicular u r m e a z a n a m n e z corect, l a b o r i o a s i
un examen obiectiv care va permite a p r e c i e r e a litiazei vezicuiare simptomatice
s a u nu (prezena sau absena colicii biliare). Intervenia chirurgical clasic sau
i a p a r o s c o p i c n litiaza biliar simptomatic este regula, iar rezultatele imediate
i la distan sunt n general bune (puine suferine de tip sindrom dispeptic prin
reflux biliar, diaree postalimentar cu scaune verzi e t c ) . In c a z de diagnostic fals
pozitiv de litiaz biliar (confundarea aerului din duoden cu calcuii biliari) sau
intervenie chirurgical n litiaza biliar a s i m p t o m a t i c (pentru prezena d o a r a
unui sindrom migrenoid) va duce la rezultate imediate, i la distan, neplcute.
Astfel, de obicei pacientul se va simi n general mai ru dect premergtor
interveniei chirurgicale. E x i s t un aforism conform cruia este foarte greu s faci
un om care se simte bine, s se simt i mai bine (pacienii asimptomatici). Pe de.
alt parte,
nu
colecistectomia este
soluia
pentru
tratamentul
migrenei, ci
tratamentul medicamentos care influeneaz vasomotricitatea vaselor cerebrale.

E s t e dificil de a deosebi suferinele postcolecistectomie generate de o
indicaie greit de intervenie chirurgical de suferinele reale, generate de
complicaiile postoperatorii.
Complicaiile
precoce
sunt
reprezentate
de
lezarea
cilor
biliare
extrahepatice n timpul interveniei cu posibilitatea apariiei peritonitei biliare,

coleciei biliare perihepatice, bilom s a u serom al patului vezicular. E c o g r a f i a va
putea d e m o n s t r a n aceste cazuri prezena unei colecii hchidiene localizate.
Complicaiile
tardive:
stenoza
cilor
biliare
dup
lezarea
accidental
intraoperatorie sau litiaz coledocian. E s t e relativ dificil descoperirea acestei

complicaii prin echografie. In faa unui pacient colecistectomizat care acuz
simptome de tip colic biliar tipic, vom efectua un examen ecografic, care poate
arta ci biliare intrahepatice dilatate (chiar d a c a p a r discret dilatate) i care pot
fi substratul unei leziuni fibrozante posttraumatice a cii biliare principale ( C B P ) .
Putem
pune
eviden
un
aspect
echografie
normal.
Pentru
ajuta
diagnosticul, vom efectua teste biologice de colestaz: fosfataza alcalin, gama-
127
Colecistul
glutamil transpeptidaza i bilirubina (de asemenea ntr-o suferin hepatic prin

colestaz transaminazele vor fi crescute: G O T si G P T ) . In cazul n care vom gsi
colestaz biologic, suspiciunea de leziune de ci biliare sau de calcul coledocian
va crete i mai mult. Exist colestaze anicterice (cu bilirubina normal) i icterice
(cu bilirubina crescut). Colestaz poate fi intrahepatic (postmedicamentoas, din
ciroza biliar primitiv, ele.) cu ci biliare intrahepatice nedilatate sau o colestaz
extrahepatic (prin calcul coledocian, ampuiom vaterian etc.) care evolueaz cu ci
biliare intra i extrahepatice dilatate.
E c o g r a f i a este o metod sensibil de diagnostic a dilatrii cilor biliare,
dar mai puin sensibil privind etiologia acestor dilatri. C h i a r d a c exist un
calcul coledocian, a n s a de a-1 depista ecografic este de 5 0 - 7 0 % . Bineneles,
examinarea ecografic trebuie fcut de un ecografist cu experien, care s
examineze un timp suficient de lung cazul respectiv cu un ecograf performant.
E c o g r a f i a se va continua cu o colangiografie e n d o s c o p i c retrograd ( E R C P )
care va avea ca scop punerea n eviden a unui eventual calcul, d a r i rezolvarea
lui (sfincterotomie endoscopic cu extragere de calcul).
In practica curent, vom ncerca prin ecografie s gsim modificri care
pot explica suferina postcolecistectomie. Efectuarea testelor de c o l e s t a z este
util. D a c sunt pozitive cresc a n s a pentru p a t o l o g i a organic. C e r c e t a r e a
ecografic, cu atenie, a cilor biliare intrahepatice i a ntregului c o l e d o c va
putea releva, prezena unei patologii. Calculii coledocieni vor a p a r e ca imagini
hiperecogene (cu dimensiuni de la 3-4mm p n la 2 0 m m ) , ce pot prezenta
u m b r p o s t e r i o a r " . Diagnosticul de litiaz coledocian este ns a p r o a p e
imposibil n derivaiile bilio-digestive unde aerul hiperecogen din cile biliare va
mpiedica vizualizarea eventualilor calcuii. In c a z de evideniere ecografic a
litiazei coledociene sau n cazul unor evaluri dificile, E R C P - u l va continua
explorarea i terapia pacientului.
Rezultatele terapiei e n d o s c o p i c e n litiaza coledocian, n centrele cu
experien, succesul depete 9 0 % , chiar d a c calculii sunt multipli (mpietruire
coledocian) sau m a i mari (la care se practic i litotripsie mecanic s a u prin
unde de o c ) . In aceste condiii, locui chirurgiei n litiaza coledocian, se reduce
doar la cazurile n care manevrele endoscopice nu au avut succes.
Dup
obinerea clearence-ului
coledocian",
se
va
urmri
colestaz
biologic care n absena altor calcuii sau a stenozei cilor biliare, va trebui s se
normalizeze.
consecina
In a b s e n a calculilor reziduali
stenozelor
coledociene,
diagnostic printr-un nou E R C P .
situaie
persistena colestazei
n
care
se
impune
poate
fi
explorarea
Ecografia n patologia biliar este o metod facil, dar cu destule c a p c a n e .

Erorile de diagnostic n litiaza biliar sunt posibile, cu rezultate fals pozitive ct
i fals negative.
E f e c t u a r e a unui examen minuios, pe b a z a unei experiene ecografice
ndelungate va d u c e la mai puine greeli. E x a m i n a r e a cii biliare principale
preoperator sau d u p colecistectomie este o adevrat piatr de ncercare pentru
medicul ecografist practician.
aprecierea
dimensiunilor
Evidenierea coledocului pe n t r e a g a lungime,
(coledocul
normal
sub
mm
la
pacienii
necolecistectomizai i sub 7-8 mm la distan de colecistectomie) sunt etape

importante pentru evidenierea litiazei coledociene. E x a m i n a r e a ecografic n
patologia biliar va ncepe pornind de la suspiciunea clinic i se va ncheia cu
eventualele recomandri de metode complementare de diagnostic pe care ie vom
face pe buletinul ecografic.
CAPITOLUL 3
PANCREASUL
E c o g r a f i a pancreatic reprezint p i a t r a de ncercare" a examinrii prin
ultrasunete.
D i n a c e a s t c a u z e x a m i n a r e a acestui organ este
permanent pentru noul venit n domeniul ecografiei.
un
stress"
Cu timpul, examinri
numeroase efectuate cu rbdare i perseveren, fac. dm ecografia pancreasului un

moment de satisfacie prin vizualizarea unor leziuni dificile. E s t e nevoie ns de
sute s a u mii de explorri pentru a putea spune c examinarea pancreasului
normal sau patologic nu mai reprezint o e t a p dificil a examenului ultrasonic.
Primele zeci s a u sute de examinri ale ecografistului nceptor vor fi un
calvar on de cte ori se va ncerca examinarea pancreasului. Pentru a scurta
p e r i o a d a de nesiguran, p r o p u n e m nceptorului n ecografie s petreac un
timp suficient pentru d e s c o p e r i r e a pancreasului ecografic, i a reperelor de
vecintate. Se va n c e p e prin studierea n atlasele de anatomie a reperelor
anatomice care delimiteaz pancreasul (axul spleno-portal, vena mezenteric
superioar,
raportul
cu
bursa
omental
disponibile (atlase, videocasete, C D - R O M )

n ecografie i relaia sa cu
examinarea
pacientului,
antrul gastric).
materialele
se va studia aspectul pancreasului
organele din vecintate.
folosind
In
la nceput,
mai
ales
Se va trece apoi la
seciuni
transversale
epigastrice. Se prefer transducerul convex de 3,5 M H z , mai rar, la p e r s o a n e

slabe (sau caectice) fiind nevoie de un transducer de 5 M H z .
E s t e obligator pentru examinarea pancreasului ca pacientul s fie jeun.
Prezena alimentelor n stomac poate mpiedica examinarea corect i complet a
organului sau poate crea false imagini tumorale pancreatice. P e r i o a d a a jeun este
de 7-8 ore, astfel c bolnavul nu va lua micul dejun dac l examinm dimineaa
iar d a c examinarea se va face dup-amiaz va opri consumul de alimente dupa
ora 8-9. C o n s u m u l de lichide este permis, cu precizarea c se va contraindica
consumul de lichide carbo-gazoase (aerul din stomac va face dificil examinarea
pancreatic).
E x a m i n a r e a pancreasului prin seciune transvers epigastric va repera n
130

primul
rnd
(vena
axul
port
spleno-portal
respectiv
vena
splenic.) care d e l i m i t e a z posterior

pancreasul (fig. 3 . 1 . ) . D e l i m i t a r e a
anterioar
pancreasului
este
realizat de. antrui gastric sau
de
lobul hepatic s t n g (in funcie de

nivelul
se
realizeaz
seciunea transversal)
la
care
(fig. 3 . 2 . ) .
V o m putea examina pancreasul pe

deasupra
Fig. 3.1. Pancreas normal
epigastru),
transgastnc
sau
mai
antrului
transducerul
rar
pe
sub
antru
gastric
este
situat
(poziia
(dac
nalt
transducerului
aproximativ la jumtatea distantei ntre apendicele xifoid i ombilic). F e r e a s t r a

ecografic cea mai b u n de examinare pancreatic, se va realiza prin seciuni
nalte
(evit
colonul)
prin
lobul
hepatic stng (care se c o m p o r t ca o

fereastr ecografic de e x a m i n a r e a
pancreasului)
Pentru
sau
transgastnc.
examinarea
pancreatic
t r a n s g a s t n c este nevoie ca stomacul

(antrui)
s nu
gastrie)
sau
conin aer
existe
(aero-
lichid
stomac. P r e z e n a de lichid n stomac

j o a c rolul de fereastr ecografic de
e x a m i n a r e a p a n c r e a s u l u i . De aici,
Fig. 3.2. Pancreas normal
situaia practic pe care o folosim n

c a z de reperare
dificil a pancre
asului, cnd vom administra pacientului aprox. 5 0 0 - 7 0 0 ml a p p l a t , care

ajuns n stomac va forma o fereastr ecografic. D u p ingerarea lichidului, se
ateapt
15-20 minute pentru a se p r o d u c e d e b a r b o t a r e a aeruiui din lichidul
ingerat. D a c examinarea se face imediat d u p ingesia de a p , vom observa n

stomac un aspect hipoecogen (i nu transonic), ceea ce ar p u t e a sa ne surprind.
A s p e c t u l este d a t de b a r b o t a r e a aerului n a p n timpul deglutiiei. A v n d
rbdare 1 5 minute, vom descoperi un stomac cu lichid transonic. In alte situaii
este posibil s nu descoperim a p n stomac, dac e x a m i n a r e a se face n decubit
dorsal. A t u n c i vom a e z a bolnavul n ezut, astfel ca a p a s se a d u n e n antru,
care este reperul anterior ideal al pancreasului.
Pancreasul
131
T o a t e aceste artificii tehnice pe care le-am expus, alturi de o experien

ecografic suficient de ndelungat, ne permit s vizualizm p a n c r e a s u l n peste
9 0 % din cazuri. De asemenea, r e c o m a n d m un a n t r e n a m e n t " permanent n
examinarea pancreasului, adic ncercarea de identificare corect i n ntregime
a ntregulului pancreas la toate ecografiile, chiar d a c pacientul era trimis pentru
examinare echografic renal sau colecistic.
Se pune n eviden reperul posterior al pancreasului (axul spleno-portal),
ct cel anterior (antrui gastric sau lobul hepatic s t n g ) . Intre aceste elemente se
gsete
structura
normal
are
parenchimatoas
ecogenitate a p r o p i a t
hipoecogen).
La
pacienii
obezi
pancreasului.
de
cea
(ncrcare
Parenchimul
ficatului
gras)
pancreatic
(eventual discret mai
sau
vrstnici
(fibroz).
pancreasul va avea o ecogenitate mai crescut. In aceste condiii, e c o g e n i t a t e a

pancreatic va fi diferit, de la hipoecogen la hiperecogen. T o a t e aceste aspecte
sunt
normale,
cu
condiia ca structura
parenchimului
pancreatic s fie
fin
omogen (fig. 3 . 3 ) . Duetul W i r s u n g normal poate fi vizualizat mai ales la

persoane tinere, avnd n general p n la 2 mm diametrul. De obicei, el se vede
pe o poriune i rar pe ntreaga lui lungime.
E x a m i n a r e a pancreatic n seciune transvers va evidenia o b u n parte
din p a n c r e a s , dar a p r o a p e niciodat n aceeai seciune nu se vede ntregul
pancreas. A c e a s t a din cauz c pancreasul are form semilunar sau un traiect
uor
ascendent.
In
general
vom
examina
pe
rnd
diverse
poriuni
ale
pancreasului. Seciunea de examinare transversal permite de obicei -examinarea

bun
a corpului
pancreatic i
parial
cozii.
Pentru
examinarea
capului
pancreatic se prefer seciunea sagital, iar pentru coada pancreatic ( m a i ales n

cazurile de c o a d pancreatic b u l b o a s " ) se prefer seciunea oblic recurent
subcostal stng.
Cu
privire
la
dimensiunile
normale ale pancreasului n diferite

segmente,
Astfel,
prerile
este
sunt mprite.
posibil
dimensiuni
variabile
gsim
pentru
pancreasul normal. N u c o n s i d e r m
foarte
importante
dimensiunile
pancreatice, deoarece exist o mare

variabilitate
individual a
sa.
Cel
mai simplu de msurat este corpul

pancreatic,
msurarea
antero-posterior
fcndu-se
seciune
Fig. 3.3. Coada pancreatic normal
132
E c o g r a f i c a b d o m i n a l n practica clinic
transvers epigastric. In general corpul pancreatic are 1 0 - 2 0 mm. diametrul

antero-posterior. C a p u l pancreatic se c o n s i d e r normal la un diametru anteroposterior de p n la 30 mm.
C o a d a pancreatic are n general dimensiuni
(diametrul antero-posterior) de pana la 2 0 - 2 5 mm, dar relativ frecvent exist un

pancreas cu o c o a d b u l b o a s a (evazat) care poate avea dimensiuni i mai
mari. T o a t e aceste dimensiuni pancreatice le considerm pur orientative i cu
valoare relativ,
reprezint
deoarece pentru ecografia p a n c r e a t i c elementul
modificrile
hipertrofic
sau
de
atrofic,
structur.
deci
pot
Astfel
exista
pancreatita
variaii
mari
cronic
n
esenial l
poate
fi
dimensiunile
pancreasului.
E x a m i n a r e a ecografic a pancreasului se poate realiza de rutin, cu ocazia
unei ultrasonografi; abdominale uzuale sau intit, n caz de simptomatologie
dureroas epigastric. Principalele diagnostice pancreatice pe care le vom descrie
sunt: pancreatita acut, pancreatita cronic, chistele i tumorile pancreatice.
Pancreatita acut
Definiie, este un proces inflamator acut al pancreasului, generat cel mai
frecvent de consumul de alcool i/sau de litiaza biliar. E s t e o afeciune cu
potenial evolutiv sever (mortalitate posibil n cazurile de pancreatit acut
necrotico-hemoragic). M a r e a majoritate a cazurilor de pancreatit acut sunt
ns forme edematoase.
Principalele
cauze
ale pancreatitei acute
(PA)
sunt
consumul acut de
alcool (pancreatita acut alcoolic) i litiaza biliara ( p a n c r e a t i t a a c u t b i l i a r ) .

F o a r t e a d e s e a , este posibil etiologia mixt biliar i alcoolic n pancreatita
acut, declanarea puseului fiind fcut de o m a s c o p i o a s s t r o p i t " cu alcool,
la un pacient cunoscut cu litiaz biliar. E t i o l o g i a alcoolic i biliar acoper
aproximativ 9 0 % din cauzele de pancreatit acut. In 1 0% din cazuri PA poate
avea i alte cauze: medicamentoas, ulian, hiperlipoproteinemiile (n special tip
I ) , traumatismele pancreatice, p o s t E R C P (colangiopancreatografie e n d o s c o p i c
retrograd),
a n o m a l i a pancreasului
( d e tip
pancreas divisum),
pancreatita
familial etc. In general se poate clasifica n pancreatit acut alcoolic, biliar i

n pancreatita non A - non B (non-alcoolic, non-biliar).
Intr-un studiu personal, efectuat n Spitalul J u d e e a n T i m i pe o p e r i o a d
de 2 ani, pe un lot de 81 pancreatite acute,studiindu-se factorii etiologici am
gsit urmtoarele rezultate: 69 brbai i 12 femei ( 8 5 , 2 % brbai i 1 4 , 8 %
femei), etiologic alcoolul a fost gsit la 5 8 , 3 % cazuri, n 2 1 , 1 % din cazuri litiaza
133
Pancreasul
biliar, la 3 , 7 % chirurgia cilor biliare, la 2% hiperhpoproteinemia,
la 1,2%
traumatismul pancreatic, iar la 1 3 , 7 % din pacieni factorul etiologic nu a putut

fi precizat.
T a b l o u l c l i n i c al pancreatitei acute este n generai tipic, caracteriznduse prin dureri n b a r " sau epigastrice, adesea cu iradiere p o s t e n o a r . Durerile
pot
avea
intensitate
variabil,
de
la
discrete
pana
la
dureri
violente.
Vrsturile sunt a d e s e a prezente. Alterarea strii generale n g r a d e variabile, cu

febr, stare de oc este posibil, proporional cu severitatea P A . H i p o t e n s i u n e a ,
tahicardia, sunt semne de severitate a bolii. In faa unui tablou tipic sau suspect
de. PA se efectueaz investigaii biologice i paraciinice. Investigaiile biologice
sunt:
amilazemia,
amilazuria,
glicemia,
lipaza
leucocitele
calcemia.
importante
sanguine,
Investigaiile
pentru
pancreatic
seric,
afectarea
sunt:
amilazemia,
amilazuria i lipaza seric. V a l o r i l e

acestor enzime
(de
zeci
amilazuria).
de
sunt mult crescute

ori,
Determinarea
special
leuco-
citozei, glicemiei sau calcemiei au ca

s c o p determinarea severitii P A .
Investigaiile paraciinice utile
n PA sunt ecografia a b d o m i n a l i
Fig. 3.4. Pancreas imprecis

delimitat - pancreatit acut
computertomografia ( C T ) , eventual E R C P - u i .
Aspectul
ecografic
al
PA
nu este foarte sugestiv. A d e s e a , n

formele uoare, e d e m a t o a s e de P A ,
ecografia nu aduce date diagnostice.
In general, elementul cel mai tipic
de
PA
pancreatic,
reprezint
tradus
edemaierea
prin
lrgirea
lojei pancreatice (fig. 3 . 4 ) . In aceste

condiii pancreasul poate deveni mai
hipoecogen (fig. 3 . 5 )
ca
ecogenitatea
(cu condiia
anterioar
organului s fi fost n o r m a l ) . C o n
turul pancreatic poate deveni ters i
Fig. 3.5. Pancreas hipoecogen

pancreatit acut
134

poate
apare
necrotice,
formele
lrgirea
severe,
hiperecoge-
nitatea bursei omentale (fig. 3.6. fig.

3 . 7 ) . B u r s a omental este o cavitate
virtual
delimitat
anterior
de
stomac i posterior de faa anterioar

a
pancreasului.
In
pancreatitele
acute necrotico-bemoragice se pro

duce o lrgire i o cretere a refleetogenitii bursei omentale (prin cito-
Fig. 3.6. Pancreatit acut
steato-necroz) (fig. 3 , 8 ) . Am obser

vat aceast lrgire a bursei omentale
doar n cazurile severe de P A . 1 ot
n
PA,
se
revrsat
pot
observa
ecografic,
pleural
stng,
revrsate
peritoneale
Ansele
cu
diferite
intestinale
localizri.
paretice
pot
fi
pline cu lichid transonic i pot fi

observate n zonele
peripancreatice,
O p r o b l e m important este
situaia ntlnit
frecvent,
care
aria pancreatic, n condiii de P A .

nu poate f: evaluat ecografic coresFig. 3.7. Pancreatit acut -seciune sagitai
punzator ( a e r o c o l i e , anse paretice,

obezitate extrem,
a b d o m e n intens
dureros la atingere cu t r a n s d u s e r u l
etc).
Nici
folosirea
unui
aparat
foarte performant sau eventual, exa

minarea
de
un
ecografist
cu
experien, a d e s e a nu p o a t e d e p i
acest
handicap.
Se
prefer
efec
tuarea, acolo u n d e este posibil,
C T , care va evalua exact leziunile.

Evaluarea biliar n
P A este
util n precizarea etiologici acesteia.
Fig. 3.8. Status postpancreati acut
Se
ncepe
cu
evidenierea
unei
eventuale litiaze biliare, care poate fi
Pancreasul
135
cu calculi mici (microlitiaza biliar). M a i rar, vom descoperi d o a r un ml biliar

( s l u d g e " ) , eventual coninnd macrocristale de colesterol (sau microcalculi).
E v a l u a r e a cii biliare principale ( C B P ) este mai dificil. Se caut o eventual
dilatare a acesteia printr-un pasaj calculos.
V a l o a r e a ecografiei n diagnosticul P A , trebuie interpretat n context
clinic dat i cunoscut, cnd alturi de elementele clinice (durere) i biologice
(amilazemie, amilazurie i l i p a z ) , examinarea ultrasonografic p a r t i c i p la
susinerea diagnosticului i evaluarea severitii. Elementele d i a g n o s t i c e sunt:
lrgirea i
necroz
hipoecogenitatea pancreatic,
tisular,
hiperreflectogemtatea
zone
hipoecogene
lrgirea bursei
pancreatice
omentale,
de
fuzeele
lichidiene peripancreatice. Ecografia este deosebit de util n evaluarea evoluiei

FA,
urmrind
reducerea
dimensiunilor
pancreatice,
dispariia
fuzeelor
peripancreatice sau apariia unor pseudochisturi.

A p o r t u l c o m p u t e r - t o m o g r a f i e i n stadializarea P A este indiscutabil,
astfel c se r e c o m a n d efectuarea acesteia n toate cazurile severe de P A . D a c
examinarea ecografic i n P A are limite, C T reprezint gold standard-ul"' d e
evaluare. Se pot aprecia dimensiunile pancreatice, zonele de necroz, prezena
modificrilor din b u r s a omental, existena revrsatelor lichidiene. Se pot face
aprecieri cu privire la unele semne de pancreatit cronic ce preexistau puseului
acut (cum ar fi calcificrile pancreatice s a u chiar microcalcificrile). Se p o a t e
a p r e c i a prin CT apariia p s e u d o c h i s t u n l o r pancreatice. In cazurile n care
evoluia clinic a PA este sever i prelungit,
se recomand repetarea d u p a 3-7
zile a examinrii CT pentru a evidenia modificrile aprute n timp i eventual

aprecierea oportunitii unei intervenii chirurgicale.
ERCP
(colangiopancreatografia
endoscopic
retrograd)
este
r e c o m a n d a t de unii autori sa se fac precoce n faa diagnosticului de P A .

biliar. Va permite diagnosticarea unui eventual calcul papilar sau coledocian,
iar sfincterotomia endoscopic, prin efectul decompresiv,
are efect benefic, asupra
prognosticului PA biliare severe. E R C P - u l trebuie fcut n aceste cazuri n

primele 24 (maxim 4 8 ) de ore de la debutul P A .
Supravegherea
PA
se
poate
face
clinic,
biologic,
ecografic
CT.
R e v e n i r e a testelor biologice spre normal, alturi de un p a n c r e a s ce devine,,

normal ecografic, sunt semne pozitive de evoluie. In unele situaii pot a p a r e
pseudochiste (imagini transonice cu perei proprii), ce pot fi supravegheate ca
dimensiuni i evoluie tot prin ecografie (fig. 3.9, fig. 3 . 1 0 ) . D a c ecogenitatea
acestor formaiuni nu este perfect transonic i exist suspiciunea de. abces
pancreatic
(formaiune hipoecogen/transonic)
se poate practica puncia -
136
aspiraie cu ac fm sub ghidai ecografic. D a c lichidul aspirat este purulent sau

lu, se p o a t e efectua cultura din lichid sau e x a m i n a r e a pe lam, ceea ce va
permite a p r e c i e r e a infectrii lichidului. Se poate continua apoi, cu drenarea
coleciei prin p l a s a r e a unui tub-dren ecoghidat.
Pancreatita cronic
Definiie,
este un proces inflamator p a n c r e a t i c cronic ce evolueaz spre
distrucie progresiv a organului, nsoindu-se de calcificri p a r e n c h i m a t o a s e

alturi de dilatarea ductului W i r s u n g (prin calculi wirsungieni).
Etiologia
pancreatitei
cronice
(PC)
recunoate
ca
principal
factor
consumul cronic de alcool. Ceilali factori etiologici sunt mult mai rari, ei fiind
reprezentai de hiperparatiroidism, p a n c r e a t i t cronic familial etc. In peste
9 0 % din pancreatitele cronice cauza este consumul cronic (ani de zile) de alcool,
137
Pancreasul
n d o z patologic. In general, d o z a toxic este cantitatea de p e s t e 7 0 - 8 0 grame

alcool pur/zi la brbat i de peste 4 0 - 5 0 grame/zi la femeie.
PC se mparte n PC calcificat i PC obstructiv. D i n punct de vedere
clinic PC
poate fi asimptomatic sau hiperalgic.
T a b l o u l c l i n i c al PC nu este totdeauna tipic. In unele cazuri, este posibil

ca PC s fie complet asimptomatic i s fie descoperit ntmpltor cu ocazia
unui examen echografic. In general, semnele clinice pot fi: dureri a b d o m i n a l e
difuze sau cu localizare epigastric. D u r e r e a poate avea uneori caracter tipic n
b a r " sau dureri cu iradiere postenoar. Exacerbarea durerilor se face mai ales n
cazul puseelor de acutizare, generate n special de consumul de alcool. De
asemenea, durerile pot fi exacerbate de un p r n z b o g a t n g r s i m i . P r e z e n a
vrsturilor este frecvent, putnd fi n legtur cu obstrucia digestiv legat de
pancreasul hipertrofie. A l t e semne clinice sunt steatoreea i pierderea ponderala
progresiv.
D i a g n o s t i c u l PC este clinic i paraclinic. Din punct de vedere paraclinic
sunt teste biologice i teste imagistice.
Investigaiile
biologice n
PC sunt
teste
ce
relev
afectarea
pancreatic:
amilazemia, amilazuria i lipaza seric. In general amilazele nu sunt specifice

pancreasului (ele exist i n plmn, intestin, prostat e t c ) , de aceea creterea
lor izolat nu este un semn tipic de P C . E s t e necesar d o z a r e a izoamilazelor
pancreatice (ce relev suferina p a n c r e a s u l u i ) . Pentru a testa specific suferina
pancreatic se prefer dozarea lipazei serice (specific organului). In general, PC
nu evolueaz cu valori foarte mari ale acestor enzime. S u n t cazuri de PC cu
valori normale ale amilazelor sau lipazei. In acest mod PC difer radical de PA
unde valoarea acestor enzime este foarte mult crescut.
Testele funcionale pancreatice pot fi teste indirecte i teste directe.
Testele
indirecte sunt testul pancreolauril i testul P A B A ( p a r a a m i n o b e n z o i c a c i d ) .

Aceste
teste
pun
eviden
insuficiena
secretorie
administrarea unor substrate ca pancreolaurilul sau P A B A .
pancreatic
dup
Testele directe sunt
testul cu secretin i testul L u n d t , care constau n prelevarea sucului pancreatic i

d o z a r e a n acesta a enzimelor pancreatice i a bicarbonailor.
A l t e teste biologice n pancreatita cronic sunt dozarea eiastazei 1 fecale
(test modern, uor i sensibil), care pune n eviden suferina pancreasului chiar
n faze incipiente de evoluie a bolii.
Determinarea steatoreei pe 24 este un test
util, care p u n e n eviden insuficiena secretorie de lipaz a pancreasului (este

considerat patologic la o eliminare mai mare de 7 grame lipide/zi d u p o
alimentaie n o r m a l ) .
Ecografici a b d o m i n a l n practico clinic
138
Se determin glicemia, s a u n c a z de valori normale, se p o a t e efectua

1 T G O (testul de toleran la glucoza oral) pentru evidenierea unui diabet
zaharat secundar.
Investigarea imagistic n PC
Imagistica n PC va stabili diagnosticul i va aprecia severitatea leziunilor.
S u n t utile:
radiografia a b d o m i n a l pe gol,
ecografia a b d o m i n a l s t a n d a r d ,
compuler-tomografia, ecoendoscopia i E R C P . Modificrile imagistice depind i

ci
tipul
de
PC.
parenchimului) sau
calcifiaht
(unde
predomin
calcificrile
la
nivelul
obstructiv (unde p r e d o m i n obstrucia duetului W i r s u n g ) .
R a d i o g r a f i a a b d o m i n a l p e g o l centrat p e regiunea pancreatic, v a

releva
aproximativ
1/3
din
cazuri,
prezena
calcificrilor
pancreatice
patognomonice. De aceea, a c e a s t explorare simpl nu trebuie s lipseasc din

evaluarea P C (util mai ales n P C calcifiant).
E c o g r a f i a a b d o m i n a l este o metod util d e diagnostic n P C . E a pune
uneori diagnosticul de PC la un pacient adesea asimptomatic sau paucisimptomatic
(descoperire ntmpltoare), iar alteori face parte din evaluarea unui pacient cu
suferin clinic abdominal, unde va elucida cauza suferinei.
Pentru evaluarea ecografic a unei PC este necesar un ecografist cu
experien, care s aibe efectuate cteva sute sau mii de ecografii, care s-i confere
posibilitatea vizualizrii pancreasului la mai toi pacienii pe care i e x a m i n e a z .
Ecografistul
trebuie s fie familiarizat cu aspectul normal ai parenchimului
pancreatic (n toate variantele s a l e ) , cu evaluarea duetului W i r s u n g (care are

dimensiuni de 1-2 mm la normali) i cu modificrile de contur i structur a
pancreasului (aprecierea heterogenitii pancreatice anormale s a u a calcificrilor
din p a r e n c h i m ) .
P u n e r e a n eviden prin ecografie a tuturor prilor p a n c r e a s u l u i ( c a p ,
corp
i c o a d )
este obligatorie
pentru
cercetarea unor eventuale
modificri
segmentare sau pentru evidenierea pseudochisturilor pancreatice. Pentru a putea

preciza cu exactitate n ce zon pancreatic se afl leziunea folosim att seciunea
transversal epigastric, d a r i pe cea sagital (lund ca repere pentru seciuni
vena cav inferioar i a o r t a ) . Astfel, naintea venei cave inferioare se afl istmul
pancreatic (deci la dreapta venei se afl capul p a n c r e a t i c ) , iar naintea aortei se
afl corpul pancreatic (astfel c la stnga aortei se gsete c o a d a p a n c r e a t i c ) .
In cazuri dificile de vizualizare a pancreasului n ntregime se va recurge la
administrarea de 5 0 0 - 7 0 0 ml de a p plat, care va forma n antrul gastric o
fereastr
ecografic,,
permind
astfel
delimitarea
corect
anterioar
organului. T o a t e aceste m a n e v r e " n evaluarea pancresului vor crete valoarea

ultrasonografiei n diagnosticul P C .
Pancreasul
139
Modificrile ecografice n PC sunt

parenchimului
de
modificrile
legate
ductale.
de
In
modificrile
pancreatita
de
structur
cronic
structura
parenchimuluiva fi heterogen (fig. 3.1 1 ) , neomogen (prin z o n e de fibroz).

Pot apare
calcificri pancreatice. U n e o r i aceste calcificri pot fi
mici, greu de
evideniat ecografic, ns alteori ele sunt mari, genernd u m b r a p o s t e r i o a r "

(fig.
3 . 1 2 , fig.
Conturul
3.13.).
pancreatic poate fi
neregulat.
Dimensiunile
pancreatice pot fi mrite uor sau din contra pot fi mai mici n PC atrofic.
Modificrile
ductului
Wirsung a p a r n
pancreatita c r o n i c obstructiv.
Duetul apare p r e a bine vizibil,, n unele cazuri, din c a u z a lrgirii sale (fig.
3 . 1 4 , fig. 3.1 5 ) . In formele severe, acest duct este foarte larg, avnd dimensiuni
de 7-9 mm (fig. 3.1 6, fig. 3 . 1 7 ) . T o t n forme severe, duetul W i r s u n g mult lrgit
nlocuiete a p r o a p e n ntregime strucura glandei la nivelul corpului. In multe
cazuri acesta este neregulat, cu lrgiri i stenoze. Oricum, descoperirea unui duet
W i r s u n g peste 2 mm, p r e a bine vizibil" (din c a u z a dilatrii) s a u cu un traiect
neregulat,
sinuos p l e d e a z echografic pentru
pancreatita cronic.
Adeseori
putem descoperi n duet prezena calculilor, cu dimensiuni variabile, dar care pot
avea p n la 10 mm i genereaz u m b r posterioar" puternic (fig. 3 . 1 8 , fig.
3.19, fig. 3 . 2 0 ) .
Un ecografist cu mai puin experien poate uneori confunda axul spienoportal sau artera splenic cu un duct Wirsung dilatat. Pentru lmurirea acestei
situaii, trebuie descoperit ecografic axul spleno-portal, eventual urmrind vena
port pn n hil. Artera splenic trebuie urmrit de la nivelul emergenei sale
din trunchiul celiac. A c e s t e elemente vasculare vor putea s fie foarte uor
evideniate cu ajutorul Doppler-ului color sau P o w e r - D o p p i e r , dar numrul
ecografitilor care dispun de aceste faciliti este foarte mic.
In unele cazuri de PC vom
descoperi
ecografic
pancreatic
de
este
diferenia
cap
hipertrofiat,
dimensiuni
cazuri
un
neoplasm
4-5
cm.
relativ
PC
In
dificil
cefalic
cefalic
cu
aceste
de
de
a
un
pancreatic.
A b s e n a unei arii hipoecogene ( c a

n
neoplasm)
poate
fi
de
ajutor.
D o z a r e a CA 1 9-9 care este crescut

n neoplasmul pancreatic este util n
diagnosticul diferenial.
Fig. 3.11. Pancreas heterogen
140
Fig. 3.12. Calcificri pancreatice
Fig. 3.13. Calcificri cetalice

pancreatice
Fig. 3.14. Duet Wirsung minim

lrgit
142
Ecografia a b d o m i n a l a n practica clinica
Fig, 3.18. Caicul n Wirsung
Fig. 3.19. Calcul n duetul

Wirsung larg
Fig. 3.20. Multiplii calculi

n Wirsung
Pancreasul
143
In toate cazurile de PC vom

evalua
aspectul
principale.
Unele
cii
biliare
pancreatite
cronice evolueaz cu c o m p r i m a r e a
C B P i apariia icterului obstructiv.
Vom
msura
trebuie
CBP
fie
sub
n
7
hil,
mm
unde
i
de
asemenea vom evalua aspectul cilor

biliare intrahepatice ( d a c sunt s a u
nu d i l a t a t e ) .
Prezena
pancreatice
PC.
pseudochisturilor
este
Acestea
transonice,
cu
Fig. 3.21. Pseudochist cefalic pancreatic
relativ frecvent n
apar
ca
formaiuni
perete propriu,
cu
localizri i dimensiuni diferite (fig.

3 . 2 1 , fig. 3 . 2 2 , fig. 3 . 2 3 ) .
Pseudochisturile corpului pan
creatic pot fi uor diagnosticate chiar
de un ecografist nceptor, dar cele
cefalice i caudale pot pune probleme
de diagnostic echografic. Pentru zona
cefalic
pancreatic
folosirea
seciunilor perpendiculare
pe rebordui
costal drept,
evidenia C B P n
investigaia
este
spre
util
care vor
hil,
conducnd
capul
pancreatic.
Fig. 3.22. Pseudochist ai corpului pancreatic
Pentru coada pancreatic, capcana,,

poate fi reprezentat de chisturi cu
localizare
foarte
distal,
zone
dificil de evaluat prin ecografic In

aceste cazuri, poate fi util evaluarea
cozii
pancreatice
vizualizarea
prin
procubit,
pseudochistului
fereastra
cu
caudal
ecografic"
rinichiului stng.
Pseudochisturiie se m s o a r i
pot fi urmrite n evolutie (cretere
Fig. 3.23. Pseudochist al cozii pancreatice
144
s a u resorbie). De asemenea, este posibil, accesul e c o g h i d a t pentru puncie

diagnostic (difereniere de chistadenocarcinom) sau terapeutic chistic. A v n d
dimensiunile ecografice ale pseudochistunor, se poate calcula volumul de lichid
din chist
(folosind formula sferei)
se p o a t e a p r e c i a cantitatea de lichid
pancreatic care trebuie extras d a c se dorete golirea s a .

In faa unui pseudochist pancreatic se pune p r o b l e m a d a c acesta este
sechel a unei pancreatite acute sau aparine unei pancreatite cronice ( d u p
clasificarea C a m b r i d g e ) . Pentru aceasta, am ncercat s facem un studiu personal
pe 30 de pacieni descoperii ecografic cu pseudochisturi pancreatice. Am folosit
clasificarea Malfertheimer, care are criterii imagistice suplimentare (n afara
pseudochisturilor)
de diagnostic al P C :
pancreatice, atrofia sau
dilatarea W i r s u n g u l u i ,
hipertrofia pancreatic,
hipo
sau
calcificrile
hiperecogenitatea
pancreasului i conturul neregulat al organului. F o l o s i n d aceste criterii, am gsit

la 9/30 din pacienii studiai alte criterii imagistice de pancreatit cronic, iar la
7 0 % din acetia ( 2 1 / 3 0 ) aceste criterii de cronicitate l i p s e a u . In Iotul nostru,
3 0 % din pacieni aveau pseudochisturi - complicaie n pancreatita cronic, iar
7 0 % din cazuri aveau pseudochisturile pancreatice sechelare unui e p i s o d de
pancreatita a c u t .
Ascita pancreatic poate apare n
1 0 - 2 0 % din cazurile de P C . E s t e ascit
exudativ, b o g a t n amilaze. P o a t e fi localizat n diferite firide sau n m a r e a

cavitate peritoneal. A s c i t a dezvoltat la un pacient cu P C , considerm c face
parte din tabloul clinic al bolii. Pentru a ne convinge c este a a , vom efectua
paracentez exploratorie i vom evidenia amilaze n lichid (cu valori crescute n
etiologia p a n c r e a t i c ) . P a r a c e n t e z se poate efectua prin echoghidare, d a c
cantitatea de lichid este mic. Ecografic ascita cu etiologie pancreatic are adesea
aspect de ascit d e n s " (imaginea transonic conine mici particole ecogene n
micare sau aspectul este discret hipoecogen i nu perfect t r a n s o n i c ) .
Diagnosticul diferenial ecografic al PC
se face cu pancreatita
pancreasul este mare i h i p o e c o g e n ) , a m p u l o m u l vaterian
acut
(unde.
( u n d e vom
gsi
dilatarea a duetului Wirsung, dar de obicei nsoit de dilatarea concomitent i a

C B P ) , tumorile retroperitoneale situate n etajul a b d o m i n a l superior, s a u cu
tumorile pancreatice. Diagnosticul diferenial cu tumorile pancreatice este dificil.
P o t a p a r e probleme ntre p a n c r e a t i t a cronic hipertrofic cefalic i tumora
cefalic p a n c r e a t i c ( c e a din urm cel mai frecvent este h i p o e c o g e n ) . E s t e
dificil diagnosticul diferenial al unui pseudochist pancreatic cu septuri de un
chistadenom s a u chistadenocarcinom pancreatic s a u de o t u m o r p a n c r e a t i c
mucinoas (fig. 3.24, fig. 3 . 2 5 ) .
145
Pancreasul
Computer-tomografia
este
deosebit de util n evaluarea pan

creasului i a pancreatitei cronice.
Se
va
putea
aprecia
foarte
uor
prezena calcificrilor i a m p l o a r e a
lor, conturul pancreatic, evidenierea
ariilor
hipodense
suspecte
de
malignitate. Pseudochisturile pot fi

uor puse n eviden i evaluate.
Ecoendoscopia
este
metod sensibil de evaluare a modi
Fig. 3.24. Formaiune chistic

a cozii pancreatice
ficrilor pancreatice de tip pancre

atit cronic sau tumori pancreatice.
Folosind e n d o s c o p i a digestiv superioar pentru a a b o r d a ecografic p a n c r e a s u l

de la mic distan (din stomac corpul i c o a d a pancreatic i din duoden capul
pancreatic i
pal),
calea
biliar
princi
a c e a s t a va permite
eviden
ierea unor detalii deosebit de fine

precum
modificrile
zonale
de
structur p a n c r e a t i c sau dilatrile

discrete ale Wirsungului. Astfel, se
va
putea
pune
un
diagnostic
imagistic precoce d e P C . T o t o d a t ,
datorit
facilitilor
ecoendoscopiei,
se
actuale
ale
va p u t e a face
biopsie ecoghidat la mic distan

n orice leziune care este suspect a
fi
malign.
Se
pot
studia
de
Fig. 3.25. Chistadenocarcinom papilrer
asemenea uor chisturile pancreatice, punndu-se n eviden eventualele leziuni

care ridic suspiciunea de malignitate (structuri protruzive endochistice).
ERCP
(colangio-pancreatografia
endoscopic
retrograd)
reprezint
metoda ideal de diagnostic clasic al P C . A c e a s t a va pune n eviden cele mai

fine
modificri
ale
duetului W i r s u n g
ale
ramificaiilor
acestuia.
Exist
dezbateri privind metoda ideal de diagnostic n P C : e c o e n d o s c o p i a ( e v a l u e a z

parenchimul, duetul W i r s u n g i eventualele arii tumorale inclusiv b i o p s i a ) s a u
ERCP-ul
considerat
clasic
ca
fiind
mijlocul
ideal
de
(vizualizeaz duetul W i r s u n g i ramurile sale, ct i C B P ) .
diagnostic
PC
146

In
ncheierea capitolului
de
modificri
imagistice
PC
trebuie
subliniem c un ecografist cu experien, d i s p u n n d de un ecograf performant

cu sonda de 3,5 i 5 M H z va diagnostica marea majoritate a cazurilor tipice de
PC
(avnd rezultate a d e s e a comparative c u ale C T ) .
precoce de PC ecoendoscopia i E R C P
Pentru
diagnosticul
sunt strict necesare. Se vor folosi ori de
cte ori exist suferin abdominal dureroas fr etiologic precizat.

In
Clinica
de
Gastroenterologie
Timioara
am
efectuat
un
studiu
retrospectiv pe un numr de 29 cazuri tipice de P C . E v a l u a r e a i m a g i s t i c s-a

fcut prin radiografie a b d o m i n a l pe gol, ultrasonografie a b d o m i n a l efectuat
de
un
ecografist cu
experien i CT
pancreatic.
Calcificrile pancreatice au
a p r u t la radiografia a b d o m i n a l pe gol la 3 7 , 9 % (1 1/29 c a z u r i ) .

calcificrile
pancreatice
au
fost
prezente
la
41,3%
cazuri,
Ecografic.
hipertrofia
pancreasului la 3 4 , 5 % din pacieni, dilatarea duetului W i r s u n g la 7 5 , 8 % din

cazuri, pseudochistele la 3 1 % din cazuri, iar ascita cu etiologie p a n c r e a t i c la
1 0 , 3 % din pacieni. S - a efectuat CT la 10 din cele 29 cazuri. CT a relevat
delimitarea neregulat a pancreasului la 6 0 % cazuri, hipertrofia pancreasului la
5 0 % din cazuri, atrofia pancreasului la 1 0 % din cazuri, chiste p a n c r e a t i c e la
4 0 % din pacieni, dilatarea ductal la 3 0 % din cazuri, calcificrile pancreatice la
7 0 % din cazuri.
In practica clinic, ecografia rmne m e t o d a cea m a i frecvent utilizat
pentru diagnosticul i supravegherea pancreatitei cronice, care va fi completat cu
celelalte mijloace imagistice ori de cte ori este necesar.
CANCERUL PANCREATIC
Definiie, neoplasmul cu punct de plecare n esutul pancreatic. Neoplasmul
pancreatic poate fi un carcinom pancreatic, dar pot exista tumori pancreatice
endocrine, tumori pancreatice chistice i n final tumor ampular ( a m p u l o m u l ) .
Carcinomul pancreatic este
tumor
relativ
frecvent,
ceva
mai
des
ntlnit la brbat dect la femeie. A p a r e n mod obinuit d u p 60 de ani.

Clinic simptomele depind de
localizare.
In
localizarea cefalic
icterul
mecanic este de obicei semnul ce permite diagnosticul. In localizarea corporeal

i c a u d a l , d a r i n cea cefalic, semnele clinice sunt p i e r d e r e a p o n d e r a l
rapid, d u r e r e a cu localizare epigastric sau n bar,,, d i s p a r i i a apetitului,
apariia ascitei carcinomatoase sau a ficatului tumoral metastatic. U n e o r i , pot
a p a r e tromboflebite migratorii sau e p i s o a d e de pancreatit acut obstructiv.
147
Pancreasul
Aspectul
carcinomul
tipic
ecografic
pancreatic
const
formaiuni
cel
este
in
relativ
din
apariia
unor
mai
adesea
hipo-
ecogene, cu dimensiuni variabile ( 1 8 cm) (fig. 3 . 2 6 , fig. 3 . 2 7 , fig. 3 . 2 8 ,

fig.
3.29).
Tumorile
pancreatice
sunt n general mai prost delimitate

(fig.
3.30,
fig.
3.31),
uneori
neomogene (mai ales cele mari) i

adesea
invadeaz
vasele
de
Fig. 3.26. Mic tumor pancreatic
vecintate (fig. 3 . 3 2 ) . A c e a s t inva

zie
poate
fi
pus n
eviden
cu
ajutorul Power-Doppler-ului i este

util n evaluarea preoperatorie. In
cazul n care carcinomul pancreatic
apare pe fond de pancreatit cronic
(risc crescut de 5-30 de ori), diag
nosticul tumorii este dificil, mai ales
pentru zona cefalic pancreatic. In
aceste cazuri, trebuie difereniat P C
form
pseudotumoral
nomul
pancreatic.
de
Vom
carci
utiliza
dozarea C A 19-9 (care apare crescut
Fig. 3.27. Tumor pancreatic
n t u m o r ) , C T , e c o e n d o s c o p i a sau
R M N pentru elucidare diagnostic.
Dac
nu
ne
putem
lmuri,
vom
efectua din zona s u s p e c t , puncie

echoghidat
cu
ac
fin
(23-22
g a u g e ) . E c o g r a f i c , sunt mai uor de

diagnosticat
delimitate
carcinoamele
(mai
rare)
(fig.
bine
3.33)
comparativ cu contururi difuze sau

un aspect infiltrativ.
clinice,
ne
putem gsi n faa unui pacient
In
unele
situaii
vrst, care are un sindrom icteric.
Fig. 3.28. Tumor pancreatic hipoecogen
149
Pancreasul
Ecografia
uurin
va
stabili
cu
(sensibilitate
relativ
peste
90%)
diagnosticul de icter mecanic, prin

evidenierea cilor biliare intrahepatice dilatate, i a coledocului peste 8
mm.
Evidenierea
cauzei
icterului
mecanic prin ultrasonografie este un

diagnostic
ceva
pentru
ecografist cu
un
mai
dificil,
chiar
experien
(sensibilitate d e 7 0 - 8 0 % ) . M e d i c u l
ecografist
eviden
va
trebui
formaiunea
pun
hipoecogen
cefalic pancreatic (fig. 3 . 3 4 ) care
Fig. 3.32. Tromb tumoral n

vena splenic (VS)
realizeaz obstrucia C B P . E x a m i
narea
echografic
urmrirea
CBP
se
n
va
face
hil,
prin
cobornd
apoi spre regiunea n care coledocul

intr
retropancreatic
unde
vom
descoperi obstacolul, ca fiind o m a s

hipoecogen mai bine sau mai puin
bine delimitat.
A l t e metode de ameliorare a
diagnosticului de carcinom pancreatic
sunt d a t e de
nicilor pentru
structurilor
utilizarea armo
a crete
delimitarea
nlocuitoare
de
Fig. 3.33. Tumor corp i coad pancreatic
spaiu,
ecografia 3 D , utilizarea substanelor

de contrast ecografic (Levovist) care
vor
putea
evidenia
Power-
D o p p l e r vascularizaia bogat de tip

tu moral
sau
eventualele
tromboze
vasculare maligne s a u invazii vascu

lare de vecintate (n special n axu
spleno-portal
sau
vena
mezen-
teric superioar).
Alte
diagnostic
metode
n
imagistice
cancerul
de
pancreatic
Fig. 3.34. Tumor cefalic pancreatic
150
sunt: C T spiral c u substan d e contrast, R M N , e c o e n d o s c o p i a , E R C P .

E c o e n d o s c o p i a permite evidenierea tumorilor de dimensiuni foarte mici i poate
a p r e c i a foarte exact invazia vascular tumoral. T o t o d a t permite, d a c este
cazul, prelevarea prin canalul de biopsie, a unui fragment din leziunea suspect.
In general, este indispensabil evaluarea p r e o p e r a t o n e a cazurilor de carcinom
pancreatic pentru aprecierea extensiei tumorale i invaziei vasculare (stabilete
operabilitatea s a u inoperabilitatea unui c a z ) . Din p c a t e , n R o m n i a , acest
demers diagnostic este foarte rar utilizat.
Tumorile
endocrine
endocrine pancreatice sunt
pancreatice
sunt:
relativ
gastrinomui,
rare.
Principalele
insulinomul,
tumori
glucagonomul,
somatostatinomul, V I P - o m u l . U n a din caractensticele lor este viteza mare de

metastazare hepatic, chiar atunci cnd au dimensiuni mici.
Tabloul clinic n tumorile endocrine
pancreatice d e p i n d e de tipul de
hormon pe care l secret. Astfel poate a p a r e sindromul Z o l l i n g e r - E l l i s o n n

gastrinom (cu ulcere gastroduodenaie multiple i d i a r e e ) , hipoglicemie p n la
c o m hipoglicemic n insulinom, hiperglicemie n g l u c a g o n o m , sau h o l e r a
p a n c r e a t i c " n V I P - o m .
Aspectul
ecografic
tumorile endocrine
este
acela
al
unor
mase
pancreatice, n general bine delimitate, de obicei de mici dimensiuni (5-20 m m ) ,

hiper sau hipoecogene. Destul de rar, diagnosticul de tumor endocrin se pune
ecografic i cel mai adesea se pune n eviden prin CT i de elecie ecoendoscopie.
In faa unui tablou clinic suspect pentru o tumor endocrin, se determin biologic
hormonii digestivi (gastrina, insulina, glucagonu sau somatostatina seric), d u p
care, d a c ecografic sau prin CT nu se descoper formaiuni pancreatice, se face
ecoendoscopie. A c e a s t tehnic, prin apropierea de organul de examinat, dar i
prin sensibilitatea i specificitatea metodei, permite descoperirea unei tumori cu
dimensiuni milimetrice. Biopsia ecoghidat permite apoi certificarea diagnosticului.
In general, aspectul ecografic sau ecoendoscopie nu va putea
diferenia un
carcinom pancreatic de o tumor endocrin. D o a r biopsia (care cel mai adesea prin
ecoendoscopie)
poate stabili acest lucru.
A l t e tehnici de diagnostic n tumorile endocrine sunt:
RMN-ul
sau
scintigrafia imun.
Tumorile
pancreatice
chistice
sunt
relativ
rare.
Majoritatea
tumorilor
pancreatice (carcinoamele) sunt tumori solide. Imaginea transonic pancreatic

descoperit ecografic, este n cele mai multe cazuri un pseudochist pancreatic. D a c
Pancreasul
151
ns nu sunt antecedente de pancreatit acut sau semne imagistice de pancreatit

cronic, va trebui s ne punem problema unei tumori pancreatice chistice.
Tumorile pancreatice chistice pot fi de dou tipuri :
- adenomul
microchistic
- adenomul chistic
benign;
mucinos
malign.
a) A d e n o m u l microchistic benign este format dm multiple chiste mici (sub

2 cm) i se gsete cel mai frecvent n capul pancreasului. P o a t e conine
calcificri (care se evideniaz la C T ) . E s t e format dm
mici chiste, de
dimensiuni variabile i este entitate benign. Ecografic, capul pancreatic

apare neomogen, cu delimitare slab. Microchistele sunt de obicei aa de
mici, nct nu pot fi individualizate.
b) A d e n o m u l chistic mucinos malign (sau chistadenocarcinomul) este o
structur chistic mai mare, de peste 2 cm n diametru i poate avea inel
periferic calcificat. De obicei, este vorba de o cavitate unic, mai rar de
leziuni
multiloculare.
La
aproximativ
60%
din
cazuri,
chistadenocarcinomul mucinos a p a r e n c o a d a p a n c r e a t i c (fig. 3 . 3 5 ) .

In c a z de excizie chirurgical n timp util, prognosticul este relativ bun.
Ecografic adenomul
chistic
mucinos
malign va a p a r e ca
o formaiune
transonic unic sau multilocular, cel mai adesea localizat n c o a d a pancreatic,

avnd
dimensiuni n
general
peste
cm.
Prezena unui a s p e c t mai
mult
hipoecogen d e c t transonic, sau a. unor excrescene n interior trebuie s ne

ndrume ctre acest diagnostic (fig. 3 . 3 6 , fig. 3 . 3 7 ) . P u n c i a e c o g h i d a t din
chist este util; va evidenia un lichid filant, mucinos.
A l t e tehnici imagistice ce vor ajuta diagnosticul n tumorile pancreatice
chistice sunt C T , R M N , E R C P i
mai ales ecoendoscopia. A c e a s t a din
urm, va vizualiza uor microchistele
din a d e n o m u l
microchistic sau va
evidenia excrescenele din interiorul

chistului
chistadenocarcinomul
pancreatic.
Ampulomul
o
tumor
este
vaterian
relativ
rar,
la
nivelul
papilei.
Clinic,
sindrom
icteric
se
traduce
progresiv
prin
instalat,
Fig. 3.35. Adenom chistic al cozii

pancreatice
152
indolor, uneori nsoit de un sindrom

anemic
(exulcerarea.
papilei
cu
apariia sngerrilor digestive oculte).

V o m ntlni
care
un bolnav icteric,
ecografic prezint icter obstructiv
(dilatarea cilor biliare intraliepatice,

semnul C o u r v o i s i e r - T e r n e r ecografic
prezent, coledoc, d i l a t a t ) . U r m r i n d
coledocul prin examinare ultrasonic
nu vom pune n eviden un obstacol
Fig. 3.36. Chistadenocarcinom papilifer
pe traseul acestuia. Eventual, juxtaduodenal
vom
condiiile
de
sunt
foarte
putea
vedea
examinare
bune)
(dac
ecografic
mas
hipo
ecogen de mici dimensiuni care va

bloca"
coledocul
(fig.
3.38).
In
general, n ampulomul vaterian a p a r e

i
lrgirea
variabil
duetului
Wirsung.
In faa suspiciunii ecografice de
ampulom, se face e n d o s c o p i e diges
tiv
superioar
(duodenoscopie
cu
e n d o s c o p cu vedere lateral i apoi
Fig. 3.37. Chistadenocarcinom
ERCP).
D u o d e n o s c o p i a c u endos
cop cu vedere lateral permite vizuali

zarea papilei i prelevarea de biopsii.
Cu
ocazia
efecturii
ERCP-ului
(colangiopancretografiei endoscopice
retrograde) se poate realiza terapeutic
protezarea papilei (proteze din teflon
sau metalice), care va scuti pacientul
de
un gest chirurgical
(cnd
acest
lucru se i m p u n e ) .
ncheind capitolul
nografie
de ultraso-
pancreatic, unul din cele
mai grele pentru medicul ecografist,
Fig. 3.38. Ampulom vaterian
va
trebui
subhnem
valoarea
153
Pancreasul
ecografiei n bolile pancreatice depinde foarte mult de experiena i priceperea

medicului,
de ambiia i
devotamentul
cu care acesta i
face
Antrenamentul permanent, p o s e d a r e a cunotiinelor teoretice,
meseria".
alturi de un
a p a r a t performant vor duce la rezultate diagnostice foarte bune, care a d e s e a vor

concura alte mijloace diagnostice mult mai sofisticate ( d a r i mult mai s c u m p e )
cum sunt C T sau R M N - u l .
SINDROMUL ICTERIC
Definiie: clinic reprezint culoarea, galben a tegumentelor i mucoaselor
la o valoare a bilirubinei de peste 2,5-3 mg%. Pentru e x a m i n a r e a unui astfel de
bolnav este necesar lumin adecvat, de preferin cea natural. Iniial icterul
a p a r e vizibil la nivel conjunctiva!, apoi devine tegumentar.
Examenul
clinic:
important evaluarea
uneori
orientarea
fata
unui
pacient
cu
un
sindrom
icteric,
este
etiologiei. A n a m n e z i examenul obiectiv vor permite
diagnostic,
urmnd
ca prin
ecografie
sau
alte
mijloace
diagnostice s ncercm stabilirea cauzelor sindromului icteric.

Vrsta pacientului este important. In general icterul la un adolescent sau
un adult tnr semnific cel mai a d e s e a hepatita acut viral. Un icter la un
adult dup 3 0 - 4 0 de ani, poate avea orice etiologie, dar predomin debutul unei
hepatite acute virale, decompensarea parenchimatoas a unei ciroze hepatice sau
chiar un n e o p l a s m . Icterul vrstnicului este cel mai a d e s e a dat de un neoplasm
pancreatic s a u al cilor biliare, fie de o de.compensare p a r e n c h i m a t o a s n ciroza
hepatic.
Debutul icterului poate fi
stabilit anamnestic i poate fi
un element de
ajutor n g n d i r e a clinic. Debutul asociat cu sindrom d i s p e p t i c , subfebriiitate

poate sugera hepatita acut viral. Prezena hepatopatiei cronice n antecedente
sugereaz apariia decompensrii parenchimatoase n b o a l a cronic de ficat. Un
sindrom icteric precedat de colic biliar poate sugera icterul obstructiv litiazic.
Sindromul
icteric
instalat
progresiv,
indolor,
nsoit
de
scdere
ponderal
progresiv, la o persoan n vrst, poate sugera un neoplasm pancreatic cefalic

sau al cilor biliare. A n a m n e z bolnavului trebuie c o n d u s de medic, a c e s t a
avnd clar n minte tipurile posibile de icter i modul de debut al fiecruia.
Examenul
obiectiv poate
aduce
date
preioase
etiologia
icterului.
Prezena unui abdomen mrit de volum sugereaz ascita i d e c o m p e n s a r e a mixt
154
n ciroza hepatic. Prezena steluelor vasculare pe toracele anterior sau posterior

ne n d r e a p t g n d i r e a tot spre ciroz.
P r e z e n a leziunilor cronice de grataj
p l e d e a z pentru c o l e s t a z cronic (ciroz biliar primitiv, calcul coledocian,

ampulom, colangiocarcmom e t c ) .
Palparea
abdomenului
ajut
diagnosticul:
caracterul
hepatomegaliei,
prezena splenomegaliei sau prezena ascitei. Ficatul va fi palpator cu consisten

normal n hepatita acut viral; aceasta va fi semnificativ crescut n ciroz.
H e p a t o m e g a l i a va fi dur la p a l p a r e n icterul neoplazic (primitiv sau s e c u n d a r ) ,
in c a z de n e o p l a s m de c a p pancreatic sau a m p u l o m , vom p u t e a p a l p a fundul
colecistului mult destins (semnul Courvoisier-Terner). P a l p a r e a splinei va releva
de obicei splenomegalie n ciroza hepatic.
Demersul diagnostic n faa unui
sindrom
icteric va cuprinde urmtoarele
etape:
- confirmarea icterului;
- tipul de icter;
- c a u z a icterului.
Pentru confirmarea unui icter discret sau a unui subicter vom d o z a

bilirubma. La valori peste 2,5 m g % icterul devine vizibil. Este important tipul de
bilirubm care crete, direct sau indirect, creterea bilirubinei indirecte fiind
relevant pentru un sindrom G i l b e r t s a u hemoiiz. In practic, att n icterul
parenchimatos ct i n cel obstructiv, observm creterea ambelor bilirubine
( p o a t e cu uoar predominen a celei directe n icterul obstructiv).
Creterea bilirubinei indirecte poate apare n d o u situaii:
- sindromul Gilbert, entitate destul de frecvent (afecteaz p n la 3% din
populaia general) const n creterea intermitent a bilirubinei indirecte printro tulburare tranzitorie de conjugare a bilirubinei. P o t a p a r e e p i s o a d e subiclerice
sau icterice intermitente, legate, de efortul fizic, postul prelungit.
- icterul hemolitic, indiferent de c a u z a lui, va avea alturi de bilirubin
indirect crescut, anemie (datorit hemolizei), reticulocitoz posthemoliz, iar
d a c hemoliza este cronic i splenomegalie. D u p p u n e r e a diagnosticului de
anemie hemohtic se va cuta etiologia acesteia.
Tipul de
mprim
icter
va fi stabilit prin investigaii paraclinice.
icterul n parenchimatos i
generat de suferina h e p a t o c i t a r i se
obstructiv.
Icterul
traduce prin
Obinuit
parenchimatos
este
absena dilatrii cilor
biliare. Icterul obstructiv (mecanic) este caracterizat prin prezena dilatrilor

cilor biliare. Diferenierea unui icter parenchimatos de unul obstructiv se face
prin ecografie hepato-biliar.
155
Pancreasul
Aspectul
ecografic
al
depinde
icterului parenchimatos
de
boala
de
b a z (hepatit acut viral, ciroz hepatic, hepatit colestatic m e d i c a m e n t o a s

etc).
Indiferent de
cauz,
caracteristic este absena dilatrii
cilor biliare
intrahepatice i a coledocului. C i l e biliare intrahepatice nedilatate nu se pot

vizualiza ecografic (deci evidenierea lor este un semn de dilatare). C o l e d o c u l va
fi examinat pe ntreaga lungime, utiliznd o seciune ecografic p e r p e n d i c u l a r
pe rebordul costal drept. V o m vizualiza astfel hilul hepatic, u n d e posterior se
g s e t e vena port, iar anterior calea biliar principal ( C B P ) . Preferm s
utilizm denumirea de C B P n loc de coledoc, deoarece este foarte dificil
ecografic s
stabilim
locul n care hepaticul
comun
devine
coledoc
(dup
a b u a r e a cisticuiui). Dimensiunile normale ale venei porte sunt de p n ia 12-13

mm, iar ale C B P de pn la 6-7 mm.
Dimensiunile C B P cresc discret ( 8 mm) d u p colecistectomie s a u odat
cu vrsta (sunt studii care au demonstrat c n absena patologiei coledociene,
diametrul coledocului poate crete de la 3-4 mm ia tnr p n a 7-8 mm la
vrstnic). E x a m i n a r e a ecografic a C B P pe ntreaga lungime este laborioas i
necesit experien ndelungat. In cazul unei vizualizri echografice b u n e , se
poate realiza o adevrat colangiografie,, ultrasonic. Factorii care p o t face
explorarea dificil sunt: aerul digestiv (aerocoiia.. aerogastria sau aerobulbia) i
cicatricile postoperatorii. Alturi de o b u n experien ecografic este nevoie de
mult r b d a r e , timp suficient de examinare i un bolnav cooperant. C e l mai
a d e s e a bolnavul va fi examinat n decubit lateral stng, dar este nevoie uneori
de
schimbarea poziiei n procubit sau decubit dorsal (pentru d e p l a s a r e a aerului

digestiv).
In a b s e n a dilatrii cilor biliare intrahepatice i C B P (diametrul sub 7
m m ) , punem diagnosticul de icter parenchimatos i vom cuta c a u z a acestuia. In
icterul
parenchimatos, ecografia ne poate ajuta n stabilirea etiologiei
vizualizarea peretelui vezicular dedublat ntr-o hepatit acut,
prin
prin p r e z e n a
splenomegaliei n hepatita cronic (alturi de evidenierea unei a d e n o p a t i i n

ligamentul h e p a t o - d u o d e n a l mai ales n hepatita cronic cu virus C)
i prin
evidenierea semnelor de ciroz hepatic (ascita, splenomegaiia, n g r o a r e a i

dedublarea
peretelui
vezicular,
hipertrofia
lobului
caudat,
eterogenitatea
hepatic, suprafaa n o d u l a r hepatic i prezena semnelor de hipertensiune

portal).
Aspectul
ecografic
icterul obstructiv este.
relativ tipic.
Depinde
de
locul obstruciei. V o m descoperi ecografic dilatarea cilor biliare intrahepatice
156

(fig. 3 . 3 9 ) , care devin bine vizibile.
Ele
nsoesc
dnd un
ramificaiile
aspect
canal".
tipic
Dilatarea
portale
de
dublu
cilor
biliare
intrahepatice p o a t e fi n a m n d o i
lobii sau doar n unul, n funcie de
locul obstacolului. Se p o a t e face o
apreciere subiectiv a s u p r a gradului
de
dilatare
cilor
(uoar,
moderat sau i m p o r t a n t ) , d u p ct
sunt de largi i d u p ct de uor pot
Fig. 3.39. Icter obstructiv
fi
urmrite
pn
periferia
ficatului (n dilatri importante).

C i l e biliare intrahepatice dilatate dau un aspect de
pianjen"
(fig.
3 . 4 0 ) , localizat n partea central a ficatului. In cazuri dificile, n special prin

confundarea cu un sistem portal dilatat, se poate folosi Power-Doppler-ul, care
va demonstra semnal color n ramificaiile portale i absena acestuia n sistemul
biliar dilatat.
D u p stabilirea dilatrii cilor biliare intrahepatice u r m e a z evaluarea
C B P . A c e a s t a va fi e x a m i n a t ecografic n seciune oblic p e r p e n d i c u l a r pe
rebordul costal. Se va urmri poriunea nalt, de continuare a cilor biliare
intrahepatice,
apoi
poriunea
hilar
fina!
se
va
aprecia
poriunea
coledocului retropancreatic. In acest mod se p o a t e stabili d a c dilatarea este pe

tot parcursul i se pune n eviden un eventual obstacol. Se va e x a m i n a apoi
colecistul,
care poate a p a r e mult destins, cu
s l u d g e " biliar, n cazul unui
neoplasm
de
ampulom
Terner
cap
pancreatic
(semnul
ecografic)
sau
Courvoisier-
sau
din
contr
p o a t e fi mic, uneori a p r o a p e fr
bil,
cazul
unei
tumori
cu
localizare nalt ( t u m o r a K l a t z k i n ) .
Alteori,
colecist
descoperim
calculi biliari, care pot fi cauza unui

icter mecanic prin migrarea lor n
coledoc.
E c o g r a f i a a b d o m i n a l este o
Fig. 3.40. Icter obstructiv
m e t o d sensibil
de
d i a g n o s t i c n
157
Pancreasul
icterul
mecanic,
cu
sensibilitate
de
90-95%
pentru
un
examinator
cu
experien. M e t o d a este sensibil pentru stabilirea locului obstacolului (nalt sau

j o s ) . C e l e mai mari probleme apar la ncercarea de stabilire a etiologiei icterului
obstructiv.
C a u z a i c t e r u l u i o b s t r u c t i v poate fi stabilit mult mai greu ecografic.
Principalele cauze de icter obstructiv sunt:
-
colangiocarcinomul
central sau tumora
Klatzkin,
care se dezvolt n
canalul hepatic comun, n hepaticul drept sau stng sau poate prinde confluena.
Va determina dilatarea cilor biliare intrahepatice, d a r cu coledoc i colecist
mic. R a r tumora se evideniaz ecografic (are dimensiuni m i c i ) . C o n f i r m a r e a
diagnostic s e face prin E R C P .
- litiaza mtrahepatic este relativ rar n
Europa;
mai frecvent n A s i a
( h e m o h z a ) , g e n e r e a z dilatarea cilor biliare n amonte. Ecografic a p a r e ca o

imagine hiperecogen cu u m b r posterioar", situat pe traiectul cilor biliare
intrahepatice, cu dilatarea acestora n amonte.
-
tumori
intrahepatice
colangiocarcinom periferic,
primitive
sau
secundare
metastaze hepatice)
(hepatocarcinom,
pot determina obstrucii ale
cilor biliare intrahepatice cu dilatare a acestora n amonte. E c o g r a f i c , se va

vizualiza
formaiunea
tumoral
cu
ecogenitate
variabil
(hipoecogen,
hiperecogen sau n c o c a r d , , ) , iar n amonte dilatarea cilor biliare.

-
sindromul
Mirizzi
este un icter obstructiv generat de o c o m p r e s i e a
coledocului printr-un calcul biliar inclavat infundibular. E s t e o c a u z foarte rar

de icter mecanic,
intrahepatice
diagnosticul
dilatate,
ecografic se pune n
hepatic comun
larg i
prezena cilor bilare
prin vizualizarea unui
caicul
infundibular, de obicei mare. Coledocul este de dimensiuni normale.

- comprimarea extrinsec a
Acestea
sunt
cel
mai
adesea
CBP,
cel
mai
adenopatii
a d e s e a prin
maligne
a d e n o p a t n hilare.
(limfom
sau
metastaze
ganglionare de la un neoplasm de vecintate: stomac, pancreas, colon e t c ) .

Ecografic, cile biliare intrahepatice sunt dilatate, C B P dilatat pn la nivelul
obstruciei.
Se pun n eviden i adenopatiile hilare sub forma unor m a s e
hipoecogene ovalare de dimensiuni variabile (1-4 c m ) . Ecografic, uneori tumora

primitiv (pancreatic, gastric s a u colonic) poate fi evideniat.
-
calcula
coledociem
sunt
cauz
frecvent
de
icter
obstructiv.
Pot
fi
reziduali (migrai dm colecist i rmai d u p intervenie chirurgical) sau se pot

forma ulterior n coledoc, d u p colecistectomie. Se manifest prin icter obstructiv
sau prin sindrom colestatic cronic. U n e o r i pot fi complet asimptomatici pentru o
lung p e r i o a d de timp. Icterul obstructiv prin calcul coledocian este de obicei
3 58

precedat de o colic biliar. In alte
cazuri,
la
un
pacient
colecistectomizat, vom descoperi un

sindrom
colestatic
(creterea
gama-
glutamil-transpeptidazei, a fosfatazei
alcaline, d a r i creterea G O T i
GPT-
prin
suferin
secundar
h e p a t i c ) . C o i e s t a z a poate fi icteric
(creterea bilirubinei) sau anictenc
(cu bilirubin n o r m a l ) .
Fig. 3.41. Calcul n coledoc
vom
gasi
ci
biliare
Ecografic
intrahepatice
dilalatate i C B P dilatat n amonte

de
calcul.
imagini
Calculn
vor
hiperecogene
apare
situate
ca
n
lumenul. coledocian i care cel mai

adesea
genereaz
posterioar"
(fig.
umbr
3.41,
fig. 3 . 4 2 ,
fig. 3 . 4 3 ) . C a l c u l u l sau calculii nu

pot fi evideniai totdeauna ecografic,
datorit
care
prezenei
aerului
mpiedic
digestiv
examinare
coledocian adecvat, fie din c a u z a

siturii calculului n p a p i l , foarte
Fig. 3.42. Calcul coledocian (CBP)
dificil de vizualizat prin contactul cu

duodenul aerat.
U n e o r i putem descoperi prin
ecografie un aspect de mpietruire
coledocian,,,
prezena
conglomerai
dificil
(fig.
de
a
3.44)
numeroi
n
fi
coledocul
adic
calculi
distal,
individualizai.
In
prezena aerobiliei, d u p o derivaie

bilio-digestiv, evaluarea coledocului
ptentru
litiaz
devine
aproape
imposibil, deoarece att aerul ct i

calculii sunt hiperecogeni. In cazul
Fig. 3.43. Calcul mare n coledoc (CBP)
litiazei coledociene diagnosticate cert
159
Pancreasul
ecografic sau doar suspicionate, se va
efectua
ERCP-ului
(colangiografie
endoscopic retrograd). A c e a s t a va
confirma diagnosticul i va continua
terapeutic
extragerea
calculului
cu
sonda cu balona sau Dorrnia.

In
caz
chiar cu
de
colestaz
coledoc
normal,
cronic,
se
reco
m a n d efectuarea unei examinri prin

E R C P , d eoarece pot exista calculi
Fig. 3.44. mpietruire coledocian
complezani, care nu genereaz icter

obstructiv, ci numai colestaz cronic.
tumora
poate
genera
coledocian
icter
malign
mecanic.
(colangiocarcinom.)
Ecografic
va
apare
sau
benign
dilatarea
(papilom)
cilor
biliare
intrahepatice, colecistu! destins (obstacol situat subcistic) i C B P dilatat p a n a

la nivelul obstacolului. T u m o r a va a p a r e ca o mas h i p o e c o g e n n lumenul
coledocian, fr u m b r p o s t e n o a r " , cu dimensiuni variabile ( d e obicei 2 - 3 / 1 1,5
c m ) . Diferenierea ultrasonic va fi fcut cu calculii
coledocieni fr
u m b r postenoar,, sau cu mlul biliar ( s l u d g t " ) , format n amonte de un

obstacol. Confirmarea s e face prin E R C P .
ascarizu n coledoc reprezint o c a u z extrem de rar de icter obstructiv.
In unele z o n e , cum este India, este o c a u z frecvent de obstrucie biliar.
Ecografic se poate vizualiza n coledocul dilatat o structur liniar ecogen.
neoplasmul cefalic pancreatic este
Este
un icter indolor,
ponderal
cile
biliare
15-25
mm),
fig. 3 . 4 6 ) .
pancreatic
se
frecvent
de
icter obstructiv.
la p e r s o a n e n vrst, nsoit de
scdere
sunt
mult lrgit ( d e
Courvoisier-Terrier
3.45,
cauz
Ecografic,
intrahepatice
dilatate, coledocul
regul
progresiv,
important.
semnul
ecografic
(fig.
In zona cefalic
va
evidenia
formaiune h i p o e c o g e n (fig. 3 . 4 7 ,
fig.
3.48),
delimitat,
(cel
de
obicei
precis
cu dimensiuni variabile
mai a d e s e a 2 - 5
cm)
care va
comprima coledocul. In general, n
Fig. 3.45. Colecist destins cu ml biliar
Pancreasul
161
practica ecografic, vom examina coledocul dilatat din amonte n aval, p n

vom descoperi obstacolul din capul pancreatic (fig. 3 . 4 9 ) . D i a g n o s t i c u l va fi
confirmat
prin
CA
19-9
(marcher
tumoral),
prin
ERCP,
CT
sau
ecoendoscopie. B i o p s i a cu ac fin din tumor va confirma diagnosticul. A c e a s t a se

face sub control echografic.
ampulomul
vaterian
este
tumora
papilei
lui
Vater.
Genereaz
icter
obstructiv progresiv indolor i adesea

puin simptomatic. U n e o r i , se poate
nsoi de anemie moderat (tumora
poate
fi
snger
exulcerat
ocult).
duoden
Ecografic,
apare
dilatarea cilor biliare ntrahepatic.e.

coledoc
lrgit
pe
toat
lungimea,
colecist destins. De obicei, tumora

a m p u l a r fund de mici dimensiuni
(fig.
3.50)
cu
cretere
spre.
duoden, nu poate fi evideniat prin

ecografie transabdominal. A d e s e a ,
vom
gsi
wirsungian).
un
duet
Wirsung
Diagnosticul
Fig. 3.49. Mic tumor cefalic pancreatic
uor
de ampulom
sau
moderat
dilatat
(prin
obstacol
se confirm prin d u o d e n o s c o p i e cu
endoscop cu vedere lateral, prin E R C P i prin ecoendoscopie.

pancreatita
cronic poate
genera
icter obstructiv n
hipertrofia
cefahc
pancreatic sau n pseudochistul cefalic pancreatic. Ecografic vom gsi semne, de

pancreatit cronic (calcificn pancreatice, dilatarea duetului W i r s u n g , calculi
wirsungieni)
cap
pancreatic mare.
Urmrind
utrasonic
coledocul,
descoperi c acesta este c o m p r i m a t

de
pancreas
neomogen
cefalic
mare,
adesea
cu calcificri sau de un
pseudochist
cefalic
(formaiune
transonic
pancreatic
cu
perei
proprii). Confirmarea diagnosticului

de pancreatit cronic se face prin
E R C P , C T sau prin ecoendoscopie.
O
face
loc
tehnic
n
modern
explorarea
care i
icterului
obstructiv este c o l a n g i o - R M N . Prin

aceast
tehnic
neinvaziv
fr
Fig. 3.50. Ampulom vaterian
vom
pericol de iradiere, se poate evalua cu succes etiologia unui icter obstructiv.

In acest capitol am prezentat demersul clinic i imagistic in faa unui
sindrom
icteric.
obstructiv.
diagnostice,
In
dar
diagnosticul de
icterului
Se
icterul
nu
sediu
va
putea
stabili
parenchimatos,
foarte
relevante.
al obstacolului.
dac
icterul
este
parenchimatos
sau
ecografia p o a t e a d u c e unele elemente

In
icterul
Mai
mecanic
dificil este
se
poate
pune
stabilirea etiologici
obstructiv.
Intr-un studiu retrospectiv, efectuat n Serviciu! de E c o g r a f i c al Spitalului

J u d e e a n T i m i o a r a pe o p e r i o a d de 3 ani, a n a l i z n d 77 de cazuri de icter
obstructiv s-a putut stabili cu claritate etiologia (confirmat a p o i prin alte tehnici
sau prin laparotomie) la 5 7 , 1 % ( 4 4 / 7 7 ) din cazuri. Ulterior, efectund aceiai
studiu m mod prospectiv, pe un lot de 46 de cazuri de icter obstructiv, s-a reuit
diagnosticul etiologic la 7 3 , 9 % din cazuri ( 3 4 / 4 6 ) . A c e s t e date se s u p r a p u n cu
majoritatea datelor din
literatur care arat
sensibilitate a
ecografiei n
diagnosticul etiologic al icterului obstructiv de 6 0 - 8 0 % .

In ceea ce privete frecvena diferitelor cauze n icterul obstructiv, am gsit
c 4 4 , 1 % din cazuri aveau un neoplasm cefalic pancreatic, 3 5 , 2 % calcul
coledocian, tumor Kiatzkin 4 , 3 % , pancreatit cronic + pseudochist pancreatic
cefalic 6 , 5 %, chist hidatic compresiv 2 , 1 % , neoplasm gastric invaziv 2,1% etc.
In ncheiere, dorim s precizm c este foarte i m p o r t a n t experiena
medicului ecografist, pregtirea lui teoretic i practic, tipul de a p a r a t folosit i
p a s i u n e a " cu care ncearc elucidarea etiologiei icterului.
CAPITOLUL 4
SPLINA
E v a l u a r e a ecografic a splinei reprezint
mijlocul
cel
mai
simplu
de
descoperire a patologiei acestui organ. S i t u a t n loja splenic, este un organ cu

structur
parenchirnatoas,
cu
ecogenitate
apropiat
de
cea
ficatului.
E v a l u a r e a echografic a splinei se face prin seciuni inlercostale stngi sau prin

seciuni sub rebordul costal stng. O r g a n u l normal are forma unei semilune,
dimensiunile fiind sub 12/7 cm. Pentru nceptorul n ecografic, este relativ
dificil de a cuprinde n seciune ntreaga splin, mai ales n s p l e n o m e g a l i i .
E x i s t la nceptor tendina de
a cuprinde n
seciunea ecografic doar o
p o r i u n e " din organ, lucru care face imposibil m s u r a r e a cu exactitate a

dimensiunilor splinei.
E x a m i n a r e a splinei se va face n a a fel nct s avem n planul ecografic
ambii poli splenici, permind msurarea exact a sa. In acest fel putem aprecia
prezena splenomegaliei. V o m m s u r a axul lung (cel mai important), dar i ce!
scurt, existnd uneori spline mai globuloase (grosime peste 7 c m ) . E x i s t i unele
modificri de ecogenitate splenic n condiii patologice, d a r este
aproape
imposibil ca pe b a z a modificrii de structur i ecogenitate splenic, s se fac

speculaii privind patologia hematologic sau hepatologic a acestui o r g a n .
Din punct de vedere clinic splina este important de evaluat n condiii
hematologice,
hepatologice,
unele
boli
infecioase,
dup
traumatisme
abdominale sau postchirurgical, n condiii de febr.
SPLENOMEGALIA
Definiie: creterea dimensiunilor splinei peste 12 cm n axul lung. E x i s t
autori care consider splina normal p n a la 1 1 cm, alii p n a la 1 3 sau chiar
14 c m , dar majoritatea ecografitilor iau ca limit superioar a normalitii 12
cm.
D a t o r i t suprapunerii curbelor lui G a u s s , vom avea rareori situaii de
164
normalitate a splinei la 12 cm. In aceste cazuri va trebui s excludem patologia

hepatic sau hematologic, d u p care vom putea afirma c a c e a s t splin de 12
cm este normal.
In
practica
curent,
mprim
splenomegaha
hepatologic
hematologica. S p l e n o m e g a l i a din boli infecioase. sau parazitare este
excepional
n R o m n i a .
Tabloul clinic este cel mai frecvent absent. In unele cazuri d e s c o p e r i r e a
spienomegaliei este n t m p l t o a r e . Alteori, exist semnele bolii hepatice sau
hematologice de baz. In ciroz alturi de splenomegalie pot exista: icter sclerotegumentar, ascit, circulaie colateral a b d o m i n a l , gingivoragii sau epistaxis.
Intr-o b o a l hematologic poate apare anemie, astenie, febr etc. S p l e n o m e g a h a
moderat dar n special creteri mari ale organului, determin jen d u r e r o a s sau
senzaia de greutate n hipocondrul stng.
A s p e c t u l e c o g r a f i c este de cretere de volum a organului. P o t exista,
splenomegalii uoare ( p n a la 13-14 c m ) , splenomegalii moderate ( 1 5 - 1 6 cm) i
splenomegalii importante (peste aceste d i m e n s i u n i ) . In general, se p r o d u c e
creterea dimensiunilor splinei n toate axele (fig. 4 . 1 , fig. 4 . 2 ) . Privitor la
modificarea de ecogenitate a organului, nu considerm c putem face speculaii
etiologice pe b a z a ecogenitii. V o m evalua prin ecografie eventualele semne de
hipertensiune portal
( H T P ) , d e exemplu varicele splenice. V o m e x a m i n a
ficatul, pentru a descoperi semne de ciroz hepatic (heterogenitate hepatic,

nodularea suprafeei hepatice, semne d e H T P , d e d u b l a r e a peretelui vezicular,
a s c i t ) . In cazul evidenierii acestor semne de
ciroz, este clar c splenomegalia
este datorat suferinei prin b o a l cronic hepatic. In c a z contrar, vom cerceta

ecografic
eventualele
adenopatii
abdominale
pentru
un
limfom,
cutnd
ganglionii n grupul cehac,
ct i
periaorto-cav (prin seciuni sagitale

i
transversale).
De
obicei,
limfom, acetia au dimensiuni de 13 cm.

In cazul unei hepatite cronice
(n special virale C, d a r uneori i n
cea
cu
putem
virus
descoperi
hepato-duodenal
sau
n
unul
autoimun),
ligamentul
sau
mai
muli ganglioni ovalari de 1 5 - 2 5 / 1 0
Fig. 4.1. Splenomegalie moderat
mm. A u semnificaie inflamatorie.
Splina
65
Este
grafic
si
util
prin
explorarea
eco
Power-Doppler
axului spleno-portal pentru eviden

ierea unei eventuale tromboze cu
splenomegalie s e c u n d a r .
Etapele
unei
diagnostice n
splenomegalii
fr
faa
semne
ecografice de ciroz vor ncepe cu

excluderea
unei
afeciuni hepatice
(mult mai frecvent comparativ cu

bolile
hematologice
lice).
Vom
palpa
splenomegaatent
ficatul,
pentru a evidenia clinic hepatomegalia, vom aprecia consistena ficatului. Ca i

teste biologice vom cere de prim intenie: hemoleucogram, trombocite (pentru
u n eventual hipersplenism hematologic), G O T , G F ' T , A g H B s i anticorpi anti
H C V . In acest mod, vom descoperii o b o a l cronic hepatic activ s a u inactiv.
D a c clinic nu evideniem hepatomegaiie, iar testele biologice hepatice sunt
normale, vom trimite s p l e n o m e g a h a medicului hematolog pentru explorare.
In general, n hepatite cronice s p l e n o m e g a h a este u o a r , n cirozele
hepatice s p l e n o m e g a h a este u o a r sau medie ( d o a r rar a p a r splenomegalii
i m p o r t a n t e ) , iar n bolile hematologice putem avea dimensiunii variabile ale
splinei, p n la splenomegalii gigante (n ieucemia m i e l o i d cronic s a u n
metaplazia mieloid cu mieloscleroz). E c o g r a f i a este metoda util i suficient
de supraveghere a unei splenomegalii, mai puin n cazul unor splenomegalii
gigante, u n d e organul poate fi greu cuprins n monitorul aparatului. Se folosete
n aceste cazuri ( d a c este disponibil) sistemul S i e S c a p e al firmei S i e m e n s
(imagine p a n o r a m i c ) .
SPLINA ACCESORIE
Definiie: reprezint esut splenic situat n afara capsulei
splenice.
De
obicei, exist o singur splin accesorie. R a r pot fi multiple. S u n t complet

a s i m p t o m a t i c e i fr nici un fel de semnificaie clinic. A p a r la 5 - 1 0 % din
pacienii examinai ecografic.
Aspectul ecografic al splinei accesorii este al

ovalare,
bine
delimitat,
cu
ecogenitate
identic
cu
unei
structuri rotund-
splinei,
situat
166

concavitatea
splinei.
Dimensiunile
splinei accesorii sunt de 10-25 mm.

Evaluarea
poate
prin
pune n
Power-Doppler
eviden
conectare
vascular cu hilul splenic.

R e c u n o a t e r e a prin ecografic
a
splinei
accesorii
este
simpl,
folosind reperul ecogenitn a s e m

ntoare cu cea a splinei (fig. 4 . 3 ) .
M a i frecvent, splina accesorie se afl
spre polul splenic inferior.
Fig. 4.3. Splin accesorie
Diagnosticul
diferenial
ecografic al splinei accesorii se face cu adenopatiile din hilul splenic
(din
limfom) mai hipoecogene comparativ cu splina, cu tumora de c o a d pancreatic

(situat n a n a cozii pancreatice, hipoecogen), cu trornboza anevrismal a venei
splenice.
TRAUMATISMELE SPLINEI
In ultima vreme, ca urmare a creterii numrului de accidente de circulaie,
a crescut i numrul traumatismelor splenice. Se realizeaz astfel, mai frecvent,
rupturi de splin sau hematoame intrasplenice s a u s u b c a p s u l a r e .
R e s p o n s a b i l i t a t e a medicului examinator este d e o s e b i t de m a r e , ntruct
lipsa diagnosticului unei fisuri splenice sau a unui hematom s u b c a p s u l a r p o a t e
periclita viaa pacientului prin ruptur n doi timpi. In acelai timp, examinarea
se face n faa unui pacient n stare grav sau critic,
uneori politraumatizat i
care prin leziunile pe care le prezint nu poate colabora la examinarea ecografic

(inspir profund s a u oprirea respiraiei).
E x a m i n a r e a e c o g r a f i c a unui accidentat prin traumatism rutier, cdere
sau lovire, ncepe prin a cuta lichid n cavitatea peritoneal. P u t e m descoperi
lichid n D o u g l a s , aspectul fiind spre hipoecogen dect franc transonic. In c a z de
neclaritate,
se
poate
efectua
paracentez
exploratorie
pentru
evidenierea
sngelui.
E v a l u a r e a lojei splenice poate releva splin perfect normal s a u modificri
patologice. Se va insista pentru vizualizarea fiecrei regiuni a splinei i probarea
integritii c a p s u l a r e . O m i t e r e a baleajului la unul din poli ne p o a t e face s
167
Splina
pierdem o zon patologic.
R u p t u r a de splin se traduce
pe
lng
hemoperitoneu,
prin
apariia
discontinuitii
capsulei
splenice, cu
apariia unui
perisplenic
hipoecogen,
hematom
la
nivelul
slab delimitat (fig. 4 . 4 , fig. 4 . 5 ) .

Hematomul
traduce
printr-o
imprecis
arie
organului
situat
(fig.
Hematomul
se
hipoecogen,
delimitat,
interiorul
4.7).
intrasplenic
4.6,
fig.
subcapsular
are
Fig. 4.4. Hematom subcapsular
dimensiuni variabile si aspectul unei

semilune hipoecogene situat n jurul
splinei.
Exist
hematomului
timpi
cu
riscul
de rupere al
subcapsular
apariia
unei
doi
hemoragii
severe s e c u n d a r e .
Descoperirea
unei
leziuni
ecografice splenice reprezint o mare

responsabilitate
implicat.
pentru
Decizia
medicul
terapeutic
(conservatoare sau chirurgical) este

n funcie de extinderea leziunii i de
starea clinic a pacientului. F o l o s i r e a

Power-Doppler-ului
pentru
evaluarea vascularizaiei splenice, a

vaselor din vecintatea hematomului
(fig.
4.8),
poate
fi
util
pentru
atitudinea terapeutic. C o m p l e t a r e a
examinrii
urgen
cu
cu
efectuarea
s u b s t a n de
CT
contrast,
este util, att pentru bilanul global

al
traumatismului
ct
pentru
evaluarea splinei.
Dificultatea
examinrii
eco
grafice n traumatismele splenice ine
Fig. 4.6. Hematom intrasplenic
168
Fig. 4.8. Power Doppler n traumatism

de splin
de faptul c a d e s e a se e x a m i n e a z un bolnav n stare critic, pacient cu dureri

uneori mari, fracturi multiple i care nu poate c o o p e r a . R s p u n s u l medicului
ecografist este extrem de important n luarea deciziei chirurgicale.
TUMORILE SPLENICE
In practica clinic, tumorile splenice sunt relativ rare. P o t fi s a r c o a m e sau
hrnfoame. A c e s t e a din urm sunt mai frecvente.
A s p e c u l e c o g r a f i c a l limfoamelor este n general h i p o e c o g e n , a d e s e a
neomogen i slab delimitat. P o a t e fi prima descoperire a bolii sau se poate
descoperi
la
un
pacient
cunoscut
cu
limfom
Hodgkin
sau
non-Hodgkin.
D e s c o p e r i r e a unor leziuni splenice va fi urmat de cercetarea unor eventuale

a d e n o p a t u a b d o m i n a l e . A l t e tumori splenice pot fi s a r c o a m e l e i metastazele
splenice (fig. 4 . 9 , fig. 4 . 1 0 , fig. 4.1 1, fig. 4 . 1 2 ) .
D i a g n o s t i c u l diferenial ecografic (fig. 4 . 1 3 , fig. 4 . 1 4 ) trebuie fcut cu
abcesul, hematomul i infarctul splenic.
Spline
169
Fig. 4.9. Metastaz splenic
170
17!
Splina
In practica clinic descoperirea unei mase splenice pune probleme serioase

de diagnostic diferenial. A d e s e a este o leziune malign,
iar celelalte mijloace
diagnostice ( C T , R M N ) n u a d u c multe informaii n plus. E f e c t u a r e a unei

puncii cu ac fin ecoghidat este refuzat de majoritatea ecografitilor, datorit
riscului de sngerare. In ultimul timp, autorii italieni au modificat acest m i t ' ,
demonstrnd c accidentele hemoragice d u p puncia s p l e n i c cu ac fin sunt
relativ rare. In absena mijloacelor de diagnostic n formaiuni tumoraie splenice
(dac
nu
avem
alte
mijloace
de
orientare
diagnostic)
se
va
recurge
la
splenectomie diagnostic (care este adesea i terapeutic).
ABCESUL SPLENIC
Definiie: reprezint o colecie purulent n loja splenic. P o a t e fi secundar
unei
intervenii
chirurgicale,
dup
un
traumatism
splenic
(hematom
suprainfectat) sau n evoluia endocarditei bacteriene.

Tabloul clinic este a d e s a unul septic,
cu febr,
frison,
stare
general
alterat. A n a m n e z poate releva intervenie chirurgical, un traumatism etc.

A s p e c t u l e c o g r a f i c este cel al unei m a s e , de obicei h i p o e c o g e n , slab
delimitat de esutul splenic din jur. Alteori, abcesul hepatic p o a t e fi neomogen
sau mai rar hiperecogen. In diagnostic, informaia clinic este foarte important.
C o n t i n u a r e a evalurii cu CT este extrem de folositoare.
Diagnosticul diferenial ecografic st
face
cu
tumorile
splenice,
hematomul
(fig. 4 . 1 5 ) , infarctul splenic, mai rar chistele splenice (fig. 4 . 1 6 ) .

Chistele splenice pot fi hidatice (destul de rar l o c a l i z a r e a s p l e n i c a
Echinoccocus
granulosus)
sau
neparazitare.
Chistele
hidatice
splenice
au
echografic perete gros, i a d e s e a se

pot evidenia veziculele fiice (septuri
n interior). T e s t u l serologic pentru
echinococoz este de obicei pozitiv.
Chistele
neparazitare
au
perete
fin, coninut transonic (fig. 4 . 1 7 ) ,

rareori fine septuri n interior (fig.
4.18).
Amplificarea
posterioar
n a p o i a chistului este prezent.
Nu
172
sunt simptomatice i doar rar se pot complica cu hemoragie intrachistic.

In ncheierea capitolului de patologie ecografic a splinei, vom sublinia:
splenomegaha
hematologice
este
cel
(uneori
mai
frecvent
ecografia
poate
ntlnit
aduce
afeciuni
elemente
hepatice
diagnostice
sau
pentru
ncadrare ntr-o grup sau a l t a ) .

Diagnosticul echografic n tumorile splenice este dificil, doar spienectomia
p u t n d s a d u c certitudinea d i a g n o s t i c . In hematomul splenic i ruptura de
organ,
responsabilitatea
conduita terapeutic.
medicului
ecografist
este
deosebit
de
mare
pentru
173
Splina
Fig. 4.16. Chist splenic
Fig. 4.17. Mic chist splenic
Fig. 4.18. Chist splenic septat
CAPITOLUL 5
TUBUL DIGESTIV
Ecografia
echografic.
tubului
digestiv
Considerat
mult
este
timp
un
o
domeniu
piedic
mai
n
nou
explorarea
investigarea
organelor
abdominale, datorit coninutului de aer, tubul digestiv a nceput s fie explorat

ultrasonic tot mai mult n ultima p e r i o a d . Rezultatele examenului ecografic
permit diagnostice dificile.
Ecografia
tubului
digestiv
reprezint
un
rafinament"
al
explorrii
ultrasonice, deoarece se a d r e s e a z ecografitilor cu experien b o g a t n acest

domeniu, n general medici dedicai acestei tehnici de explorare prin ultrasunete.
Va trebui s nu considerm c orice ecografist nceptor va p u t e a d e s c o p e r i
modificrile tubului digestiv pe care le vom descrie n acest capitol. D u p
acumularea unei b u n e experiene de explorare ecografic medicul p a s i o n a t de
ultrasunete va ncepe s examineze organele tubului digestiv, att cele normale
ct i cele p a t o l o g i c e cu scopul de a-i forma o experien clinico-imagistic.
Confruntarea
imaginilor
ecografice
obinute
cu
aspectul
endoscopic
sau
radiologie ( s a u chiar chirurgical) va avea drept scop recunoaterea echografic

ulterioar cu relativ uurin a patologiei tubului digestiv.
U l t r a s o n o g r a f i a tubului digestiv necesit alturi de un ecografist antrenat
i un a p a r a t performant. Pe lng transducerul clasic de 3,5 M H z ( d e obicei
convex) este util ca examinarea s se fac i cu transducer liniar de 5 i 7.5
M H z (n funcie de segmentul de tub digestiv ce va fi examinat). 7 impui dedicat
examinrii tubului
digestiv trebuie s fie suficient de lung pentru
a decela
modificri n diferite segmente, dar i pentru a observa eventualele complicaii ale

patologiei de organ.
Informaia clinic anterioar examinrii poate fi deosebit de util pentru
clarificarea aspectelor imagistice,
P r e z e n a unei disfagii j o a s e va face s ne
centrm atenia a s u p r a jonciunii esogastrice. Prezena epigastralgiei ne ndrum

s cutm modificrile ecografice ale stomacului. In prezena unei diarei cronice
ne vom centra examinarea pe intestinul subire i pe colon. n prezena rectoragiei
176
examinarea va fi centrat pe colonul stng i recto-sigmoid. D u p descoperirea

modificrdor unui
segment digestiv,
vom
ncerca
obinem
maximum
de
informaii ecografice, pe care le vom descrie semiologic ecografic i vom nregistra

pe
band
urmrirea
video
imaginile
cazului
prin
(sau
prin
endoscopie
imagini
de
videoprinter).
Este
util
colonoscopie)
sau
chiar
(gastroscopie,
ecoendoscopie, pentru a ne putea explica modificrile pe care le-am vzut

ecografic. D a c cazul va fi operat este util s obinem piesa operatorie pe care
vom
studia
modificrile
straturilor peretelui
digestiv
i vom
avea
explicaia
modificrilor ultrasonice, ct i explicaia pentru eventualele imagini false.

Pe de alt parte, medicul clinician cunoate diagnosticele endoscopice ale
pacienilor. Pentru cazurile cu diagnostice endoscopice ce pot fi evaluate i prin
ecografie se recomand ncercarea de a evidenia modificrile cunoscute din
explorarea e n d o s c o p i c i prin examen ecografic. Astfel d a c e n d o s c o p i e (sau
prin radioscopie eso-gastro-duodenal) se va pune diagnosticul de cancer gastric,
este util n momentul bilanului
echografic de evaluare a extinderii (metastaze
hepatice, a d e n o p a t i i ) s ncercm s dovedim modificrile peretelui gastric. In

aceste cazuri vom examina pacientul att a jeun ct i d u p administrarea de a p
p l a t . V o m cerceta lungimea peretelui gastric afectat, grosimea s a ,
extensia
e x t r a s e r o a s a tumorii, eventualele adenopatii de vecintate. T o a t e aceste date

o d a t nregistrate video vor fi confruntate ulterior cu p i e s a operatorie, acest lucru
facilitnd nelegerea modificrilor descoperite i ctigarea unei experiene mai
bune n explorarea ecografic a tubului digestiv.
Vom
descrie
modificrile
ecografice
patologice
principalele
boli
digestive, utilitatea ecografiei i metodele complementare de evaluare. In anumite

situaii d o t a r e a material p r e c a r ne va face s s r i m "
anumite etape ale
diagnosticului sau s nlocuim o metod diagnostic i d e a l " cu u n a mai puin

performant.
a) JONCIUNEA ESOGASTRIC
In faa unui pacient care se prezint cu disfagie j o a s , pentru solide sau
solide i lichide, putem ncepe evaluarea pacientului prin ecografie a b d o m i n a l .
De obicei acest examen este mult mai la n d e m n c o m p a r a t i v cu e n d o s c o p i a
digestiv s u p e r i o a r sau examenul radiologie baritat.
In mod normal, la majoritatea pacienilor normali, prin ecografie vom
vizualiza j o n c i u n e a eso-gastric (fig. 5 . 1 ) . E x a m i n a r e a ecografic se face la
Tubul digestiv
177
nivel e p i g a s t n c , cu transducerul n
seciune sagital i se folosete lobul
hepatic stng ca fereastr ecografic
de
examinare
hepatic
(n
stng
jonciunii
cazuri
mic
cu
lob
examinarea
eso-gastrice
poate
fi
i m p o s i b i l ) . Se vor vizualiza pereii

esofagului toracic inferior, poriunea
transdiafragmatic
abdominal,
care
i
au
esofagul
un
aspect
hipoecogen. Intre pereii esofagieni
Fig. 5.1. Jonciune esogastric normal
a p a r e o structur hiperecogen care

nu este altceva dect aerul din esofag (mai exact saliva aerat n g h i i t ) . Pereii
esofagieni normali sunt subiri (2-3 mm) (fig. 5 . 2 ) . Pentru examinarea jonciunii
esogastnce se va angula transducerul n a a fel nct s se s u p r a p u n traiectului
esofagian
de
traversare
diafragmului.
In
momentul
care
am
reuit
p r i n d e r e a " echografic a imaginii de jonciune, descoperirea unei eventuale

patologii nu este foarte dificil pentru un ecografist experimentat. R e c o m a n d m
ca punerea n eviden prin ecografie a jonciunii esogastnce s fie o p r e o c u p a r e
de fiecare zi a medicului ecografist, pentru a fi antrenat pentru e x a m i n a r e a unui
pacient disfagic.
In unele situaii vom examina pacientul eznd, ceea ce poate face mai
uor vizibil jonciunea,
sau vom
putea administra
ap pacientului.
Actul
deglutiiei va fi monitorizat la nivelul jonciunii, unde trecerea apei va apare ca

un bol hiperecogen (datorat aerului barbotat n a p ) . In acest fel p o a t e fi
monitorizat o eventual dificultate
de
pasaj
sau
poate
apare
mai
evident jonciunea.
Neoplasmul
esogastrice
a p a r e ecografic ca o
m a s hipoecogen,
variabile,
jonciunii
de dimensiuni
localizat
zona
jonciunii. T u m o r a conine aer, ca

orice structur digestiv, iar nghii
rea
apei va
informaii
Cercetarea
permite obinerea
ecografice
regiunii
de
suplimentare.
peritumorale
F9- 5.2. Ecografia jonciunii esogastrice
178
p u n e n
ovalare
eviden de obicei prezena a d e n o p a t n l o r

hipoecogene)
de
1-2
cm,
permind
(formaiuni rotunde sau
astfel
stadiaiizarea
TNM.
Confirmarea suspiciunii ecografice de tumor a jonciunii eso-gastrice se va face

n t o t d e a u n a prin examen baritat, e n d o s c o p i e cu b i o p s i e , p n n e c o e n d o s c o p i e
(pentru extensie mediastinal i adenopatii) i prin CT (extensie i a d e n o p a t i i ) .
O b s e r v m c ultimele d o u explorri nu sunt obinuite la noi, astfel c evaluarea
prin ecografic transabdominal pentru extensie tumoral i adenopatii reprezint
o alternativ util.
Tumorile
esofagiene cu
localizare e s o f a g i a n nalt
( p r i m a treime
esofagului) pot fi uneori evaluate prin examen ecografic latero-cervical stng. In

acest caz administarea de a p n momentul examenului p o a t e a d u c e elemente
utile de diagnostic.
Esofagul mijlociu este imposibil de examinat ecografic, din
c a u z a localizrii mediastinale profunde.

Acalazia
poate
fi
uneori d i a g n o s t i c a t i
pnn
ecografic
Pacientul
prezint disfagie a d e s e a p a r a d o x a l , cu evoluie de lung d u r a t a tulburrilor

de
deglutiie.
A c h a l a s i a este lipsa de relaxare sau
relaxarea i n c o m p l e t a
sfincterului esofagian inferior n momentul n care bolul alimentar ajunge la acest

nivel. In consecin se va produce dilatarea n amonte a esofagului.
E c o g r a f i a transabdominal va releva pereii jonciunii esogastrice normali,
d a r prezena n
amonte de
material
hiperecogen
(alimente,
saliva a e r a t ) .
A s p e c t u l ecografic deasupra jonciunii esogastrice este asemntor unei ridichi",

cu terminaia efilat. A d m i n i s t r a r e a de a p pacientului va d e m o n s t r a ajungerea
coninutului la jonciune, dar tulburrile de relaxare a sfincterului i nlocuirea
undei
peristaltice
primare
cu
contracii
teriare
aperistaltice
determin
imposibilitatea trecerii coninutului prin jonciune. D i a g n o s t i c u l diferenial al

neoplasmului de jonciune se va face n primul rnd cu achalasia, n care pereii
jonciunii au grosime normal. Efectuarea unei endoscopn diagnostice cu biopsie
i/sau
unui
examen
baritat
sunt
metode
obligatorii
precizarea
diagnosticului.
H e r n i a h i a t a l poate fi diagnosticat uneori ecografic, prin demonstrarea
unei structuri aerate n apropierea jonciunii esogastrice. A d m i n i s t r a r e a de ap,
va demonstra trecerea acesteia n sacul herniar. Diagnosticul de hernie hiatal se
face prin endoscopie i examen baritat n
poziie T r e n d e l e n b u r g .
Tubul digestiv
179
b) STOMACUL
Din punct de vedere ecografic,
stomacul
tubului
reprezint
digestiv
abordabil
segmentul
cel
prin
mai
uor
ultrasonografie
percutan. Frecvena mare a pato

logiei gastrice ( n e o p l a s m e gastrice,
limfoame,
gastric,
tulburri
etc),
de
evacuare
fac din
ecografia
transcutan a stomacului o problem
Fig. 5.3. Pliuri gastrice bine vizibile
interesant n patologia ecografic.

S t o m a c u l se poate examina jeun, prin seciuni transversale e p i g a s t n c e
(fig. 5.3) sau sagitale la acelai nivel. Se vizualizeaz frecvent antrul gastric, care
n seciune transversal e p i g a s t n c are aspect de p i c o t " . Cu
aspectul antrului
n seciune transvers suntem nvai de la capitolul examinrii ecografice a

pancreasului
(antrul delimita anterior corpul
pancreatic).
Pereii
antrali au
grosimea de 3*4 mm, iar cu t r a n s d u c e n de frecven nalt vom p u t e a uneori

p u n e n eviden cele 5 straturi vizibile ecografic. A c e s t e straturi sunt dinspre
interior: hiper-hipo-hiper-hipo-hiperecogene.
n general, cel mai evident este
ultimul strat hipoecogen, care corespunde muscularei proprii.

E x a m i n a r e a poriunii verticale a stomacului i a fornixului se face mult
mai greu ecografic, n primul rnd datorit aerogastriei. In c a z de vizualizare
incomplet sau dificil a stomacului, d a c dorim o examinare a aceslui organ,
vom administra 5 0 0 - 7 0 0 ml de a p pacientului. In momentul ajungerii acesteia
n stomac apa. a p a r e hiperecogen din cauza barbotrn cu aer. L s a r e a unui
timp de 1 5 - 2 0 minute, nainte de examinarea stomacului d u p administrarea de
a p va face ca a p a nghiit s devin transonic i s favorizeze e x a m i n a r e a
stomacului. In aceste condiii antrul poate fi examinat a p r o a p e n t o t d e a u n a .
E v e n t u a l a poziie T r e n d e l e n b u r g ajut a p a s ajung n fornix, fcndu-1 mai
bine vizibil. C h i a r d u p administrarea de a p , faa anterioar i p o s t e r i o a r a
stomacului devin vizibile, mai puin mica i marea curbur gastric.
C a n c e r u l g a s t r i c reprezint patologia malign frecvent att la brbai
ct
i la femei.
In
rile dezvoltate
este tendina la
diminuarea
frecvenei
cancerului gastric distal cu creterea frecvenei celui esogastric. A c e a s t tendin

pare a fi legat cu c a m p a n i a de eradicare a Helicobacter pylori. agent considerat
de O M S
oncogen de rangul I. In rile mai slab dezvoltate, u n d e frecvena
180
infeciei cu H e l i c o b a c t e r este mare, iar procesul de e r a d i c a r e este mai puin

sistematizat, frecvena cancerului gastric distal este nc mare.
Cancerul gastric poate fi de tip protruziv (ulcero-vegetant)
sau de tip
infiltrativ (schir gastric). Din pcate foarte a d e s e a diagnosticm cancere gastrice

in faze avansate, tumori mari, invazive i cu metastaze la distan.
Tabloul
simptomelor
clinic
al
clasice
cancerului
(anorexie
gastric
pentru
s-a
carne)
modificat
ganglionului
de
la
descrierea
Virchow-Troisier
p a l p a b i l ) , spre necesitatea diagnosticului precoce n cancerul gastric. Astfel,

d a c dorim
s avem cancere
gastrice
operabile
cu
supravieuiri
prelungite
postoperator, va trebui s facem endoscopie superioar n faa oricrei dispepsii

suspecte (cu pierdere ponderal, anemie etc). C o n s i d e r m c un examen baritat
gastric a a cum se face el la ora actual n majoritatea centrelor din R o m n i a
evideniaz numai neoplasme avansate. In J a p o n i a , u n d e examinarea b a n t a t se
face n dublu contrast, cu radiologi de mare competen, se descriu rezultate
meritorii i ale examenului baritat esogastroduodenal.
Ori de cte ori este o dispepsie suspect vom. r e c o m a n d a examinare prin
gastroscopie pentru elucidare, diagnostic. Pe de alt parte, orice examen baritat
suspect va fi urmat de cel endoscopie. S c u z a accesibilitii reduse de a ajunge la
un centru de e n d o s c o p i e , sau c pacientul are reacie negativ ia indicaia cie
endoscopie sunt d o a r pretexte ce ne vor face s. pierdem cancerul gastric n faz
terapeutic util. Pacientul cruia i se va propune o gastroscopie, va trebui s afle
n ce const manevra, la ce folosete, care sunt reaciile adverse i. contramdicanle
ei, durata i eventual c poate fi fcut sub sedare cu m i d a z o l a m ( D o r m i c u m 3-5
mg i.v.) pentru atenuarea disconfortului.
T o t u i , ecografia a b d o m i n a l se efectueaz mult mai frecvent comparativ
cu o examinare gastric, endoscopic s a u radiologic cu bariu. Cu o c a z i a unui
examen ecografic de rutin, putem p u n e n eviden modificri s u s p e c t e ale
peretelui
gastric.
Vom
face evaluarea
ct mai
exact a
acestor
modificri,
spontan, i eventual d u p administrare de a p . V o m emite apoi. o suspiciune

ecografic pe care o vom confirma apoi endoscopie (eventual, d a c este posibil i
prin e c o e n d o s c o p i e ) .
A s p e c t u l e c o g r a f i c n neoplasmul antral va fi de ngroare a peretelui
gastric, care devine hipoecogen, cu tergerea stratificrii acestuia (fig. 5.4, fig.
5 . 5 ) . G r o s i m e a peretelui poate atinge 10-15 sau chiar 20 mm. Ingroarea este
uniform sau inegal pe unul din perei. E v a l u a r e a grosimii pereilor gastrici (n
special antrali) se face n special prin seciuni sagitale. S t o m a c u l tumoral n
aceast seciune are aspect de c o c a r d " . D i n c a u z a invaziei tumorale lumenul
Tubul digestiv
18!
gastric apare mult ngustat, peristaltica este absent i apare aspectul ecografic de
stenoz malign (fig. 5 . 6 ) . S t e n o z a piloric a p a r e ca un stomac plin de coninut
lichid i solid n cantitate mare (aspect transonic i hiperecogen)
Cutnd
cu
atenie
peritumorali de 1-3 cm,
jurul
stomacului
vom
putea
(fig. 5 . 7 ) .
descoperi
ganglionii
pe care vom ncerca s-i descriem n totalitate pentru a
ajuta gestul chirurgical. E v a l u a r e a cu mare atenie a ficatului va pune n eviden

eventualele metastaze hepatice.
In cazuri n care a p a r dificulti de apreciere a unor zone
suspecte
administrarea de a p i o nou examinare ecografic poate fi o soluie.

Gastroenterologul
ecografist
are
avantajul
de
a-i
putea
confirma
diagnosticul ecografic prin endoscopie. D a c nu putem d e s c o p e r i o leziune

protruziv endoscopic, dar ecografic am gsit o arie de perete ngroat, este util
biopsia ariei, putnd astfel evidenia un limfom gastric, un schir s a u eventuai un
leiomiom (necesit ecoendoscopie pentru diagnostic deoarece este o leziune
submucoas).
L e i o m i o m u l este o tumor muscular benign, pornind de la musculara
mucoasei s a u de la musculara proprie. E s t e o tumor cu localizare s u b m u c o a s
care se d e s c o p e r frecvent ntmpltor la examenul e n d o s c o p i e . A p a r e ca o
protruzie n umen, dar cu un aspect normal al mucoasei. Se p o a t e folosi ca semn
endoscopie semnul cortului", care const din ntinderea mucoasei ia traciunea
cu p e n s a de biopsie ( m u c o a s a se d e t a e a z de t u m o r ) . In general biopsia
e n d o s c o p i c nu poate p u n e diagnosticul histologic de leiomiom.
Ideal este
examenul e c o e n d o s c o p i e . In absena acestei, metode se poate folosi CT sau

ecografia t r a n s a b d o m i n a l a , care va arta ngroarea peretelui gastric n z o n a
respectiv,
cu existena unei formaiuni
delimitate
(fig.
hipoecogene,
5 . 8 ) . A d m i n i s t r a r e a de a p
ovoidaie.
relativ bine
poate ajuta diagnosticul,
prin
evidenierea mai corect a peretelui gastric.

L i m f o m u l g a s t r i c (sau cu alt localizare digestiv) este relativ frecvent.
E s t e un limfom non-Hodgkin i el poate fi limfom primar al tubului digestiv sau
poate reprezenta diseminare secundar gastric a unei boli generalizate.
A s p e c t u l e c o g r a f i c al hmfomului la nivel gastric const ntr-o ngroare
unitorm a peretelui gastric, a d e s e a circumferenial.
Se obine n seciune
transvers un aspect de c o c a r d " digestiv (fig. 5 . 9 ) , peretele avnd a s p e c t

hipoecogen, iar aerul din stomac hiperecogen. La d e s c o p e r i r e a acestui tip de
leziune cel mai a d e s e a este imposibil s ne pronunm ecografic dac este vorba
de un limfom, un
schir sau un
carcinom gastric.
In
cazul
asocierii u n e i
splenomegalii, adenopatii multiple cu diverse localizri ne putem g n d i la un

limfom la care s-a produs secundar o afectare digestiv.
18.2

Pentru lmurirea modificrilor gastrice
biopsie, e c o e n d o s c o p i e
este
necesar gastroscopie
cu
(pentru evaluarea straturilor peretelui gastric) i C T
(pentru evaluarea extensiei ganglionare toracice i a b d o m i n a l e ) .

I n s u f i c i e n a e v a c u a t o r i e g a s t r i c prin stenoz piloric reprezint unul
din cele mai simple diagnostice ecografice. Pacientul va relata de obicei vrsturi
alimentare tardive (la cteva ore d u p mese) sau va vrsa dimineaa alimentele
ingerate s e a r a . De obicei este vorba ele un vechi ulceros d u o d e n a l . Cel mai
frecvent stenoza piloric apare ca o complicaie a ulcerului d u o d e n a l . Alte cauze,
de stenoz piloric sunt stenoza piloric malign (prin cancer antro-piloric) sau
mai rar polipi antrali mari care obstrueaz pilorul.
S t e n o z a piloric benign se caracterizeaz ecografic p n n perei antrali
subiri, normali ca i configuraie. S t e n o z a piloric malign va avea perei antrali
groi, anfractuoi i hipoecogeni. Confirmarea endoscopic este a d e s e a dificil,
deoarece stomacul este plin cu resturi alimentare.
Ecografic stenoza piloric se caracterizeaz printr-un stomac mare, plin
de coninut mixt solido-lichidian (fig. 5 . 1 0 , fig. 5.1 1, fig. 5 . 1 2 ) . In general
c o m p o n e n t a solid hiperecogen este situat decliv, iar d e a s u p r a a p a r e aspectul
transonic al lichidului de s t a z . S t o m a c u l poate fi hiperchinetic, ncercnd
nfrngerea obstacolului piloric. Alteori vom observa peristaltic s r a c . D u p
punerea diagnosticului de stenoz piloric va trebui ecografic s ncercm s
apreciem d a c stenoza este benign sau malign.
Tulburrile
de
evacuare
gastric
(gastroparez)
pot
fi
diagnosticate
ecografic. In unele situaii a p a r e un a s p e c t ecografic de stenoz piloric la un

pacient diabetic ( g a s t r o p a r e z d i a b e t i c ) (fig. 5 . 1 3 ) sau alteori la un pacient
fr patologie cunoscut ( g a s t r o p a r e z i d i o p a t i c ) . E f e c t u a r e a e n d o s c o p i e i va
releva
un
stomac
plin
de
resturi
alimentare, dar p a r a d o x a l pilorul va

fi deschis, uor penetrabil endoscopic. E s t e o tulburare motorie gastri
c,
cu
ciuda
tulburri
faptului
de
c
evacuare,
pilorul
n
este
permeabil.
In evoluia diabetului z a h a r a t
se
folosete
aprecierea
golirii
ecografia
gastrice,
pentru
sau
tulburrilor precoce de evacuare de
Fig. 5.10. Stenoz piloric
tip
gastroparez.
Pentru
aceasta,
186
d u p un prnz s t a n d a r d , se ia ecografic n studiu o seciune sagital antral ia

nivelul
planului
venei
mezentence
superioare
(sau
aortei).
Se
msoar
lungimea i limea ariei, a jeun, apoi imediat i la 30 de minute timp de 180

minute. Prnzul poate fi lichid (ceai, s u p ) 6 0 0 ml s a u solido-lichidian (ceai,
pine,
unt).
In
general
aria
antral
revine
aproximativ 90
minute
la
dimensiunile jeun, pe cnd n g a s t r o p a r e z a c e a s t a revine mult mai trziu

(depinde de severitatea gastrpparezei).
Aceast
tehnic
medicamentelor
poate
prochinetice
fi
folosit
asupra
pentru
stomacului
aprecierea
patologic
efectului
(domperidon,
entromicin).
Alte aspecte patologice gastrice care pot fi d i a g n o s t i c a t e uneori ecografic
sunt: ulcerul gastric, polipii gastrici, fitobezoarul gastric, gastrita Menetriere,
gastropatia
portal-hipertensiv.
Ulcerul gastric poate fi uneori evideniat prin ecografic Considerm c este

o
ntmplare
cnd
putem
vedea
ultrasonic
un
ulcer,
de
obicei
cunoatem
localizarea lui prin endoscopie i-1 vom cuta insistent a p o i ecografic. V o m

descoperi un aspect hiperecogen al niei (de fapt aerul din nia ulceroas), situat
de obicei ntr-o z o n de ngroare hipoecogen a peretelui gastric (fig. 5 . 1 4 ) .
Polipii gastrici mai mari
(de obicei peste 1
c m ) , mai. ales d a c suntem
avizai prin examen e n d o s c o p i e , pot fi vizualizai d u p a d m i n i s t r a r e a de a p

(mai ales polipi antrali). Foarte rar, putem gsi ntmpltor polipi gastrici mari,
a p r n d ca mase hipoecogene e n d o g a s t n c e , bine delimitate. C o n f i r m a r e a se face
endoscopie.
Fitobezoarul gastric reprezint o structur format din resturi vegetale, peri,
care se formeaz n stomac, cnd exist tulburri de evacuare gastric. P o t fi
complet asimtomatici. D a c exami
narea se ncepe cu ecografia se va
descoperi n aria gastric o structur
a s e m n t o a r e litiazei biliare, (struc
tura hiperecogen cu u m b r posttn o a r " , avnd de obicei 3-5
Dup
administrarea
de
cm).
ap
fito
bezoarul gastric devine mai evident i

este
mobil.
Singura
problem
de
diagnostic, ecografic este s cunoatem

aceast entitate i s ne gndim la ea.
Fig. 5.14. Ulcer antral mare
Confirmarea se face endoscopie.
Tubul digestiv
Gastrita
Menetriere sau g a s t n t a cu pliuri gigante, entitate clinic rar i
destul de controversat fiziopatologic se poate evidenia uneori ecografic. Se

descoper prin ultrasonografie transabdominal pliuri gastrice mari de-a lungul,
marii curburi. Confirmarea se face numai prin examen endoscopic.
Gastropatia
portal hipertensiv din
HTP
prin
ciroz
hepatic
poate
uneori fi exprimat ecografic prin ngroarea uoar a peretelui antral. A p a r de

asemenea i alte semne ecografice de hipertensiune portai.
In ncheierea capitolului de ecografie gastric vom preciza c medicul
ecografist isi poate p e t r e c e " un timp ndelungat pentru e x a m i n a r e a acestui
organ, la un pacient cu suferin de tip gastric. In plus, administrarea de a p va
aduce n plus elemente de diagnostic. O r i c e modificri ecografice descoperite vor
fi confirmate e n d o s c o p i c . De a s e m e n e a , pentru medicul clinician, este util ca
oridecte ori are un diagnostic confirmat de patologie gastric s ncerce s
obiectiveze aceste modificri i prin ecografie transabdominal. In acest fel, isi va
forma experiena ecografic.
c) DUODENUL
P a t o l o g i a d u o d e n a l ce poate fi diagnosticat ecografic este ceva mai
s r a c . T o t u i unele entiti cum ar fi stenoza d u o d e n a l , uneori ulcerul
duodenal p o t fi diagnosticate ultrasonic.
S t e n o z a d u o d e n a l s e poate diagnostica ecografic. C a u z e : pancreatit
acut sau cronic, tumor d u o d e n a l , adenom vilos d u o d e n a l , p e n s a aortomezenteric, tumor retroperitoneal invaziv n duoden etc.
Ecografic vom gsi dilatarea iichidian a diverselor poriuni d u o d e n a l e (n
funcie de locul obstruciei). In amonte de stenoz a p a r e un lumen larg, cu
prezena de lichid transonic.
U n e o r i peristaltica este vie, n n c e r c a r e a ele
depire a obstacolului. V o m cuta c a u z a stenozei d u o d e n a l e , care p o a t e fi o

pancreatit cronic (un c a p pancreatic mare, cu calcificn
s a u un pseudochist
pancreatic), sau o formaiune tumoral d u o d e n a l (benign sau m a l i g n ) . T o t n

pancreatita
cronic sau
edemaiat.
Mult mai rar este vorba de o stenoz d u o d e n a l prin p e n s aorto-
acut
putem
gsi
un
perete
duodenal
ngroat,
mezenteric. E s t e posibil uneori s gsim o formaiune tumoral retroperitoneal

care comprim s a u invadeaz cadrul duodenal.
Ulcerul d u o d e n a l poate fi uneori diagnosticat ecografic. S u n t ulcere
mari, c a l o a s e , pe fondul unui
edem
duodenal important.
In aceste cazuri
188
ecografic vom gsi un perete bulbar gros, edemaiat, hipoecogen, n care nia
ulceroas va a p a r e ca o a n e hiperecogen cu dimensiuni variabile (este aerul
hiperecogen din ni) (fig. 5 . 1 5 , fig. 5 . 1 6 ) . E n d o s c o p i a confirm suspiciunea
ecografic.
S u n t e m mpotriva formulrilor ecografice de ulcer b u l b a r prin ecografie,
chiar n cazurile foarte clare, pentru a nu crea nenelegen pentru nceptori
a s u p r a a ceea ce se poate vedea ecografic. A descoperi ntmpltor ( s a u a vedea)
nu nseamn c ecografia este metod de diagnostic n ulcerul duodenal.
Fig. 5.15. Ulcer bulbar cronic
Fig. 5.16. Ulcer bulbar
Tubul digestiv
189
d) INTESTINUL
Intestinul subire este un segment al tubului digestiv relativ dificil de
evaluat paraclinic.
Radiografia
E x a m e n u l radiologie
abdominal
reprezint
pe gol n sindromul
etalonul
ocluziv
(sau
de
examinare.
subocluziv)
evaluarea cu ajutorul examenului bantat (enteroclisma) sunt mijloace clasice de

explorare a intestinului subire. E x a m e n u l endoscopic ( e n t e r o s c o p i a ) nu este
folosit
Romnia.
Examinarea
ileonului
terminal
este
posibil
prin
colonoscopie cu trecerea dincolo de valvula ileo-cecal.

In aceste condiii examinarea ecografic n p a t o l o g i a enteral este o
alternativ tentant. N e c e s i t un examinator cu mult experien, un ecograf
performant, c u sonde d e 3,5 M H z , 5 M H z i eventual 7.5 M H z (sectoriale sau
liniare).
O c l u z i a i n t e s t i n a l prezint un tablou clinic caracterizat prin dureri
a b d o m i n a l e , balonare, oprirea tranzitului pentru materii fecale i g a z e .
In
evoluie a p a r vrsturile (uneori fecaloide). C a u z a ocluziei intestinale poate fi pe

intestinul subire ( b n d e , tumori, stenoze inflamatorii) sau pe colon
(tumori
colomce, b n d e , stenoze inflamatorii). E x a m e n u l radiologie a b d o m i n a l pe gol,

efectuat n urgen, relev prezena nivelelor hidroaerice. D u p aspectul anselor
dilatate se poate localiza sediul obstruciei (intestin subire s a u c o l o n ) . Nu se
poate preciza ns d a c este un ileus dinamic s a u unui paralitic.
A s p e c t u l e c o g r a f i c al ocluziei intestinale const n vizualizarea de anse
intestinale
dilatate n amonte de obstrucie,
pline de lichid.
E c o g r a f i c se
evideniaz foarte bine nivelul hidric" (fig. 5 . 1 7 , fig. 5 . 1 8 ) , aerul poziionnduse d e a s u p r a nivelului de lichid. In general se vizualizeaz peristaltic foarte vie a
anselor (n ileus d i n a m i c ) . In interiorul ansei dilatate vom vedea lichid transonic,
sau cel mai a d e s e a chilul intestina! (structur semisolid ce conine particole cu
micare b r o w n i a n ) . In prezena unui tablou ecografic de ocluzie intestinal vom
ncerca s apreciem locul obstruciei (fig. 5 . 1 9 ) . ncercm s c o b o r m " pe a n s a
dilatat p n vom descoperi sediul. Frecvent acest lucru este foarte dificil, mai
ales n cazul obstruciei prin b n d .
In obstruciile
tumorale,
dilatarea anselor se
oprete
la nivelul unei
structuri parenchimatoa.se tumorale. D a c obstrucia este dat de b o a l a C r o h n ,

limfom intestinal sau tuberculoz intestinal vom descoperi o z o n de intestin cu
peretele mult ngroat, cu tergerea straturilor
i cu ngustarea evident a
lumenului. E s t e ns a p r o a p e imposibil s stabilim echografic etiologia.

B o a l a C r o h n : b o a l inflamatone d e etiologie necunoscut, care poate
190
afecta ntregul tub digestiv. C e l mai frecvent este localizat ns n ileonul

terminal ( d e unde i numele de ileit terminal) , urmat de localizarea coionic
i mult mai far n alte poriuni ale tubului digestiv.
Tabloul clinic al bolii Crohn este caracterizat prin diaree, febr, scdere
p o n d e r a l , dureri abdominale difuze, p a l p a r e a unei mase a b d o m i n a l e , sau
apariia unor complicaii cum ar fi fistulizarea sau stenoza. Nu totdeauna tabloul
clinic al bolii este foarte sugestiv, existnd cazuri cu simptome fruste. B o a l a
Crohn este relativ frecventa n rile occidentale i S t a t e l e U n i t e .
P n n acest
moment este destul de rar n R o m n i a . De aici i experiena redus a medicului

clinician n recunoaterea simptomelor acestei boli. In ultimii ani ne confruntm
cu
creterea
numrului
de
cazuri
de
boal
Crohn,
posibil
din
cauza
occidentalizrii modului nostru de alimentaie i via. De aici i necesitatea

diagnosticului precoce naintea apariiei complicaiilor.
In faa suspiciunii clinice de b o a l a C r o h n se vor efectua urmtoarele
investigaii parachnice :
- examinare radiologic a intestinului subire (enteroclism);
- clism baritat;
- colonoscopie cu ileoscopie terminal;
- ecografic transabdomina' pentru evaluarea intestinal.
A l e g e r e a mijloacelor diagnostice este n funcie de disponibilitile tehnice
ale centrului i de experiena echipei,
A s p e c t u l e c o g r a f i c n ileita terminal se caracterizeaz prin ngroarea
evident a peretelui ileonului terminal, de p n la 1 0 - 1 5 mm (n mod normal
acesta are 3*4 m m ) , cu tergerea diferenei dintre straturi (fig. 5.20, fig. 5 . 2 1 , fig.
5 . 2 2 ) . A p a r e n g u s t a r e a segmentar
a lumenului
pe civa centimetri,
cu
dilatarea lui n amonte. U n e o r i putem evidenia exudat inflamator transonic n

a p r o p i e r e a ansei patologice. Pentru un ecografist cu experien este posibil
diagnosticarea unei complicaii severe care este fistulizarea ( d e exemplu n vezica
urinar).
T r a t a m e n t u l bolii Crohn va d u c e la ameliorare clinic. E s t e posibil
a p r e c i e r e a evolutivitii
prin
urmrirea modificrilor ecografice
ale peretelui
intestinal (fig. 5 . 2 3 , fig. 5 . 2 4 ) . A c e s t a i reduce dimensiunile, apropiindu-se de

normal, fenomenele obstfuctive se reduc, ia fel i dilatarea din amonte.
In general n faa unei diarei cronice, febrile, este important s p a l p m cu
atenie traiectul colonie i regiunea ileo-cecal. P a l p a r e a unei eventuale m a s e va
fi evaluat ecografic, de obicei cu s o n d a de 5
MHz,
pentru
a descoperi
eventualele modificri sugestive pentru boala C r o h n . E x a m i n a r e a a b d o m i n a l n
diareea cronic ncepe cu fosa iliac d r e a p t pentru a evidenia eventualele

modificri ecografice ale ileonului terminal.
A s p e c t u l ecografic n b o a l a C r o h n intestinal este a p r o a p e imposibil de
deosebit de aspectul hmfomului intestinal sau al tuberculozei intestinale. De
aceea, chiar dac se descoper ecografic un aspect sugestiv de b o a l C r o h n cu
localizare
ileonul
terminal,
este
necesar
completarea
examinrii
prin
c o l o n o s c o p i e total cu ileoscopie i prelevarea unei biopsii care s certifice,

diagnosticul. C o l o n o s c o p i e se a p r e c i a z prezena unei leziuni colonice.
Se
continu cu e n d o s c o p i a digestiv superioar pentru leziuni concomitente esogastro-duodenale.

L i m f o m u l i n t e s t i n a l reprezint localizarea intestinal a. acestei boli.
Uneori
prinderea
intestinal
apare
la
un
bolnav
cunoscut
cu
limfom.
Diagnosticul este mai uor n aceast situaie. M u l t mai dificil, dar i mult mai
rar este localizarea primar a Hmfomului la nivel intestinal.
194
Ecografici a b d o m i n a l n practica clinica

A s p e c t u l e c o g r a f i c este asemntor cu cel al bolii C r o h n , cu ngroarea
important a peretelui intestinal, care este hipoecogen i tergerea diferenelor

dintre straturi. La nivelul zonei afectate apare ngustare evident a lumenului, cu
dilatare uneori n amonte. Se pot descoperi i alte semne de limfom: adenopatii
cu diverse localizri sau splenomegalie.
S u p r a v e g h e r e a aspectului
ecografic sub
tratament este
de
utilitate n
aprecierea rspunsului la terapie.
e) APENDICUL
In mod obinuit n practica clinic curent diagnosticul de a p e n d i c i t
acut este destul de simplu, pornind de la un tablou clinic sugestiv, alturi de
leucocitoz. In aproximativ 3 0 % din cazuri, durerea acut are localizare sau
iradiere atipic, simptomele pot fi discrete, iar leucocitoz la limit. In aceste
situaii diagnosticul corect este absolut necesar: este sa<i nu o apendicit acut?
Ecografia poate reprezenta pentru practicianul cu experien n domeniu,
un
mijloc de diagnostic. F o r m a r e a experienei n ecografia a p e n d i c u l a r se
realizeaz prin confruntri clinico-imagistico-chirurgicale.

Pentru
flancul drept,
descoperirea ecografic
a apendicului
glisnd de-a lungul colonului
se b a l e i a z d e s c e n d e n t
ascendent i
cecului
(structuri
hiperecogene prin aerul coninut). La terminarea cecului vom p u t e a evidenia

apendicul. A p e n d i c u l se evideniaz mai uor n situaii patologice comparativ
cu cele n care acesta este normai. Un a p e n d i c normal are p n la 6 mm
diametrul extern i perei de p n la 2 mm.
Aspectul
ecografic
apendicita acut s e
caracterizeaz
pnntr-un
diametru a p e n d i c u l a r peste 6 mm sau vizualizarea unui a p e n d i c o l i t . P e r e t e l e

a p e n d i c u l a r inflamat va fi ngroat prin edem i va d i s p a r e delimitarea dintre
straturi. A p e n d i c u l inflamat n seciune transvers va da un aspect de c o c a r d " .
Prezena unei reacii lichidiene inflamatorii n jurul su este posibil de evideniat.
Pentru aprecierea diagnosticului de apendicit acut G o u d e t a imaginat
criterii majore i minore de diagnostic.
Criteriile majore de diagnostic sunt:
- diametrul apendicular peste 7 mm;
- aspectul n " c o c a r d " al apendicului n seciune transversal;
- prezena apendicoliilor vizibili ecografic n apendic;
- vizualizarea unui abces apendicular.
Tubul digestiv
195
Criteriile minore sunt:

- vizualizarea straturilor peretelui apendicular n seciune longitudinal;
- prezena de lichid intraluminal n apendic;
- prezena epanamentului periapendicular.
Se consider diagnosticul pozitiv de apendicit acut cnd avem cel puin
un criteriu ecografic major sau d o u criterii minore. Pe b a z a acestor criterii
G o u d e t gsete sensibilitatea ecografiei n diagnosticul apendicitei
acute de
6 2 , 7 % , cu o specificitate de 8 8 % .
Diagnosticul diferenial ecografic al unei apendicite acute se face cu ileita
terminal,
neoplasmul
cecal,
cu
adenita mezenteric i p a t o l o g i a
anexial
dreapt (la femei).

In concluzie ecografia apendicului este metod adjuvant n diagnosticul
clinic n special n cazuri atipice de apendicit acut. In faa unui tablou clinic
tipic cu leucocitoz nu este nevoie, de confirmare ecografic. Antrenamentul"' de
examinare ecografic n aceste cazuri, va permite n cazurile atipice folosirea
ultrasonografiei n susinerea diagnosticului pozitiv de a p e n d i c i t acut.
f) COLONUL
U l t i m a poriune a tubului digestiv, colonul, p o a t e beneficia de aportul
diagnostic al ecografiei transabdominale.
Tabloul clinic al
unui
pacient
cu
patologie
colonic
este
extrem
de
polimorf, de la diaree la constipaie rebel, rectoragie, pierdere p o n d e r a l ,

anemie feripriv s a u sindrom subocluziv. In faa unui astfel de tablou clinic
investigaia ideal este colonoscopia (sau eventual sigmoidoscopia completat cu
elisma b a n t a t ) . A c e s t lucru nu este uor n ambulator, iar c o l o n o s c o p i a total
este destul de rar practicat n multe centre medicale din R o m n i a , Pe de alt
parte majoritatea pacienilor digestivi sunt supui iniial unui examen ecografic
abdominal. Cu a c e a s t ocazie se va ncerca prin ecografie s a d u c e m unele
elemente diagnostice suplimentare.
P a l p a r e a atent a b d o m i n a l poate releva uneori o formaiune situat pe
traiectul colonului care apoi poate fi evaluat prin ecografie. C e l mai important
aport al ecografiei n patologia colonului este n diagnosticul tumorilor colonice,
dar ecografia poate ajuta diagnosticul i n recto-colita hemoraglc, b o a l a C r o h n
cu localizare colonic sau n diverticulita colonic.
Tumorile colonice sunt adenocarcinoame. E l e reprezint u n a din cele
196
mai frecvente tumori maligne, att la femei ct i la brbai. S u n t descoperite

a d e s e a tardiv, prin complicaii (ocluzii intestinale cel mai frecvent) sau d u p
diagnosticarea metastazelor hepatice.
i Se r e c o m a n d la examenul ecografic abdominal s se fac baleierea
cadrului.colic, ocazie cu care uneori gsim pe traiectul colonului o imagine n
c o c a r d " , care sugereaz o tumor de colon. De asemenea, n faa unei tumori
a b d o m i n a l e palpabile, examinarea ecografic poate descoperi o tumor aerat,
a p a r i n n d colonului. In faa unei anemii
feriprive
trebuie s ne gndim la
posibihatea unei tumori de colon, care d a c a fost nsoit de rectoragie este mai
frecvent n colonul stng, iar n absena rectoragiei poate fi de colon drept.
A s p e c t u l e c o g r a f i c al unei tumori colonice este de c o c a r d " (fig. 5 . 2 5 ,
fig. 5 . 2 6 ) sau un aspect kidney-like" (fig. 5 . 2 7 ) . E s t e vorba de o m a s hipoe c o g e n centrat de o zon hiperecogen (fig. 5 . 2 8 ) . Z o n a central hiperecogen este d a t de aerul din colon. Structura hipoecogen este dat de peretele
colonului modificat tumoral, care are grosime variabil ( 1 0 - 3 0 m m ) , cu aspect
de ngroare simetric sau excentric (fig. 5 . 2 9 , fig. 5 . 3 0 , fig. 5 . 3 1 ) . In general,
orice tumor descoperit ecografic care conine aer aparine tubului digestiv.
In jurul tumorii colonice putem evidenia adenopatii (imagini hipoecogene
rotunde s a u ovalare). In aceste situaii este obligatorie e x a m i n a r e a echograiic
hepatic pentru a afirma sau exclude metastazele hepatice.
Pentru a n t r e n a m e n t u l " ecografistului se r e c o m a n d e x a m i n a r e a i prin
echografie a unei tumori diagnosticate prin c o l o n o s c o p i e
sau clism baritat;
aceasta pentru a ne obinui cu imaginile de tumori de colon, ct i pentru a vedea

extinderea tumoral extraluminal i prezena adenopatiei loco-regionale.
O
tehnic
transabdominal
mai
o
nou
reprezint
de
evaluare
hidrosonografia
colonului
colonic.
Dup
prin
o
ecografie
pregtire
colonului ca pentru examinarea endoscopic, se face clism cu 1 5 0 0 ml de a p

(eventual p r e c e d a t de injectarea de B u s c o p a n ) . A p a din clism permite o bun
vizualizare a lumenului colonie care va deveni transonic. Se vor p u t e a a p r e c i a
astfel excrescenele endoluminale ct i modificrile peretelui colonie. In acest
m o d , pentru un examinator cu experien, se vor putea evidenia polipi de peste
5 - 1 0 mm, ct i eventualele tumori colonice.
L i m i t a r e a hidrosonografiei colonice este dat de dificultatea pacienilor de
a reine a p a de clism un timp suficient de lung pentru examinarea n intregime
a colonului. De asemenea, la pacienii n vrst, a d e s e a exist incontinena
sfincterian, care face imposibil examinarea prin aceast metod (se poate folosi
un balon rectal gonflabil pentru ocluzionare n timpul examinrii).
197
Tubul digestiv
Dorim s precizm c dei exist autori care r e c o m a n d cu entuziasm

hidrosonografia colonic, totui verificarea endoscopic a leziunilor descoperite
este obligatorie.
Diagnosticul diferenial ecografic al tumorilor de
colon
se
face
cu b o a l a
C r o h n cu localizare colonic, colita ischemic, sau tumorile r e t r o p e n t o n e a l e

(acestea sunt tumori neaerate).
R e c t o c o l i t a u l c e r o - h e m o r a g i c - afeciune, inflamatorie recto-colonic
este caracterizat prin diaree cu mucus, snge i puroi. B o a l a este relativ
frecvent n R o m n i a i trebuie s ne gndim la aceast afeciune ori de cte ori
exist asocierea acestor simptome.
Diagnosticul se pune endoscopic. A s p e c t u l endoscopic este tipic, afectarea
rectal a p a r e n 9 0 % din cazuri sub form de mucoas c a r e p l n g e s n g e " .
D u p punerea diagnosticului este obligatorie evaluarea extinderii bolii, care se
poate face endoscopic dar i ecografic. E x a m i n a r e a endoscopic pancoiic n faz
activ de rectocolita poate fi nsoit de accidente (perforaii, megacolon toxic).
De aceea practic efectum recto-sigmoidoscopie cu biopsie pentru stabilirea
diagnosticului pozitiv de boal, iar extinderea poate fi evaluat i prin ecografie
t r a n s a b d o m i n a l colonic.
Peretele colonie normal are o grosime de 3-4 mm. In cazul afectrii lui
prin rectocolita peretele colonie este ngroat pn ta 6-1 0 mm. A p a r e ngroarea
hipoecogen a stratului intern (mucoasa i s u b m u c o a s a ) (fig. 5 . 3 2 ) . In general,
se p s t r e a z stratificarea peretelui colonie. De asemenea, d i s p a r e haustraia
normal a colonului (mai bine vizibil n hidrosonografie c o l o n i c ) .
In
diagnosticul
de
rectocolita
vom
ncepe
examinarea
ecografic
transabdominal de la rect n amonte si vom observa p n unde exist modificri

patologice colonice, locul de unde aspectul colonului devine normal. In acest fel
vom aprecia forma de rectocolita: procto-sigmoidit, colit stng sau p a n c o h t .
In cazul rectocolitei leziunile sunt continue, iar n b o a l a C r o h n colonic
leziunile sunt segmentare. In b o a l a C r o h n afectarea peretelui este transmural,
cu dispariia stratificrii (fig. 5 . 3 3 ) .
U t i l i z a r e a Power-Doppler-ului permite aprecierea hipervascularizaiei n
cazul unui puseu de activitate (mai evident n boala C r o h n ) .
al
rectocolitei
hemoragice
se
face
cu
b o a l a C r o h n , colita ischemic, colita p s e u d o m e m b r a n o a s .

In ncheiere dorim s precizm c ecografia tubului digestiv are s c o p
informativ pentru nceptori, dar poate deveni apanajul practicii clinice pentru
ecografistul cu experien.
Tubul digestiv
Fig. 5.28. Neoplasm colon
Fig, 5.29. Neoplasm colon
Fig. 5.30. Neoplasm colon
Ecografici abdominala n practica clinic
200
O r g a n i z a i a M o n d i a l a S n t i i ( O M S ) i n ultimul timp E F S U M B
(Federaia
Biologie)
European
Societilor
de
Ultrasonografie
Medicin
p r o p u n e stratificarea medicilor ecografiti pe b a z a experienei lor i
competenei. In a c e a s t stratificare n trepte, ambele organizaii propun un

stadiu de ecografist nceptor, apoi treapta de avansat i n final cea de expert.
C o n s i d e r m foarte util aceast stratificare", deoarece nceptorul va trebui s
d e o s e b e a s c normalul de patologic n ultrasonografie, ecografistul avansat va
trebui
poat
elucida
majoritatea
aspectelor de
patologie ecografic,
expertului i revine rolul de a diagnostica cazurile dificile.
iar
Tubul digestiv
201
Fig. 5.31. Vascularizaie

n tumor de colon
Fig. 5.32. Rectocolit

hemoragic
Fig. 5.33. Boal Crohn rectal
CAPITOLUL 6
RINICHII
In
momentul
de
fa principalul
mijloc
de
investigaie
imagistic
rinichiului este prin echografie. U r o g r a h a intravenoas sc folosete n special

pentru aspectul funcional renal, iar C T i R M N - u l pentru e l u c i d a r e a unor
formaiuni tumorale.
Rinichii sunt organe retroperitoneale, cu dimensiuni de 10-12/5-6/3 cm.
Pornind de la dimensiunile medii normale ale acestor organe, putem a p r e c i a i
problemele de patologie renal (rinichi mici sau m a r i ) . E x a m i n a r e a ecografic
renal se face cu transduceri s t a n d a r d de 3,5 M H z , de preferin convexi.
A b o r d u l ultrasonic renal se poate face prin lombe (bolnavul n p r o c u b i t ) , prin
abord lateral
(decubit lateral d r e p t pentru examinarea rinichiului
stng,
iar
scanarea se face prin zona lateral abdominal s t n g ) , sau prin seciuni sagitae
la un bolnav n decubit dorsal. In general rinichiul drept se v i z u a l i z e a z mai
facil prin seciuni laterale sau cu pacientul n decubit dorsal, folosind ficatul ca
fereastr a c u s t i c .
Pentru rinichiul stng examinarea se face
mai
uor prin
seciuni laterale sau dorsale. A d e s e a examinarea ecografic renal este completat

prin seciuni intercostale.
A n a t o m i a normal ecografic cuprinde la rinichi evaluarea pielonului i
evaluarea cortexului. In general pietonul normal este hiperecogen, iar cortexul
hipoecogen. Diferenierea ecografic ntre cortical i medular este posibil doar
la copii i la persoane slabe. In practica ecografic curent nu putem face aceast
distincie, astfel c vom vorbi la rinichi despre pielon i despre parenchim.
Rinichii au a n a t o m i c un ax uor oblic, astfel c planul de s c a n a r e al
acestora trebuie s se a c o m o d e z e acestui ax, pentru a obine o imagine renal n
ntregime
(axul longitudinal r e n a l ) . In seciune transversal, aproximativ la
mijlocul rinichiului se p o a t e evidenia nilul renal, cu artera i v e n a renal.

Cunoaterea
anatomic
acestei
regiuni
este
necesar
pentru
evaluarea
structurilor vasculare n c a z de suspiciune de tromboz venoas ( t u m o r a l ) sau

de stenoz de arter renal.
104

Msurarea
dimensiunilor
renale
este util n
anumite afeciuni renale.
Astfel, rinichii pot fi micorat', prin vrst (proces de senescen renal), n

insuficiena renal cronic; rinichii pol fi mari n insuficiena renal acut, n
unele boii ca amiloidoza sau diabetul zaharat etc. M s u r a r e a celor trei axe renale
(lungime, lime i grosime) va oermite calcularea volumului renal, care este mult
mai fidel dect msurarea doar a axului renal lung. Pentru calcularea volumului
renal se folosete formula elipsoidului ( V = 0,5 x lungimea x limea x grosimea).
Clinica
patologiei
renale
E x a m i n a r e a ecografic renal face parte din
rutina oricrei examinri
ecografice abdominale. C o n s i d e r m necesar ca orice ecografie a b d o m i n a l s fie

complet, s examineze toate organele a b d o m i n a l e vizibile (colecist. coledoc, ci
biliare intrahepatice, ficat, pancreas, splina, rinichi, vezica urinar i pelvis,
retroperitoneu) i nu o ecografie doar de organ (de exemplu colecist sau ficat). In
acest fe! vom p u t e a descoperi anomalii, care a d e s e a au semne clinice mai puin
relevante.
Motivele pentru cart un pacient este trimis pentru e x a m i n a r e ecografic
renal sunt: durere l o m b a r s u b form colicativ sau durere s u r d , hematurie,
polachi-disune,
descoperirea
unei
insuficiene
renale,
palparea
unei
mase
tumorile n ariile renale.

E x a m i n a r e a e c o g r a f i c a renal v a trebui s r s p u n d l a urmtoarele
ntrebri:
- sunt prezeni rinichii bilateral (rinichi unic congenital) ?
- au dimensiuni,
form i localizare normal ?
- exist s a u nu modificri de ecogenitate renal (ca n I R C ) ?

- exist calculi renali, iar dac da
sunt obstructivi (hidronefroza) ?

-
exist formaiuni
sau chistice n rinich

tumor se
va
stabili
tu mor ale
in caz de
invazia loco-
regional, iar pentru chiste d a c sunt

izolate s a u n cadrul unei afeciuni
polichistice: renal sau hepato-renal
sau hepato-renal-pancreatic.
D i s c u t n d d e s p r e examinarea
ecografic a rinichiului va trebui s
precizm unele entiti cvasinormale,
d a r care pot p u n e probleme dificile
Fig. 6.1, Rinich cu piramide bine vizibile
de diagnostic diferenial (fig. 6 . 1 ) .
Rinichii
205
L o b u l a i a f e t a l r e n a l poate persista i la adult i va da ecografic un

contur renal boselal. Se pune problema deosebirii imagistice de o tumor sau un
chist. Frecvent ntlnim n practica ecografic o anomalie renal numit boselura
medio-renat s a u , . c o c o a a de d r o m a d e r " . E s t e vorba de o excrescen mediorenal care va avea aceeai ecogenitate cu parenchimul renal, n e p u t n d fi
d e l i m i t a t " de acesta. Diferenierea se va face cu o tumor renal (care n
general are ecogenitate diferit de a rinichiului i poate fi delimitat).
H i p e r t r o f i a u n e i c o l o a n e B e r t i n p o a t e genera ecografic u n efect d e
m a s renal. E s t e vorba de o m a s h i p o e c o g e n , care protrude d i n s p r e cortex
s p r e pielon (fig. 6 . 2 , fig. 6 . 3 ) . E c o g e n i t a t e a este identic cu cea a cortexului,
continu cortexul renal, este bine delimitat spre. pielon i are dimensiuni sub 3
cm. Diferenierea ecografic se va face cu o tumor renal, care n s este m a i
prost delimitat i are ecogenitate diferit de a cortexului.
A c e s t e d o u entiti ecografice (boselura renal i hipertrofia unei coloane
Bertin) sunt relativ frecvente n practica, ecografic i este nevoie de un ecografist
cu experien pentru a. da un verdict ferm privind etiologia acestei entiti.
Chistul renal simplu

Definiie: entitate cu etiologic necunoscut i. frecven relativ mare, care
crete cu vrsta. A p a r e ca o colecie s e r o a s avnd origine n cortexul renal.
Chistele renale p o t fi unice s a u multiple (foarte
rar peste 5 chiste ntr-un
rinichi) i au dimensiuni variabile (ntre. 1 i 10 c m ) . Cel mai a d e s e a chistele

sunt uniloculare, dar uneori pot avea interiorul
septat.
E c o g r a f i c apar ca imagini transonice, cu perei fini (fig. 6.4, fig. 6 . 5 , fig.

6 . 6 , fig. 6 . 7 ) , cu localizare variabil n rinichi (pot fi localizate. n cortical sau
peripielic). F o a r t e rar chistele pot. produce fenomene obstructive ( h i d r o n e i r o z a ) .
R a r e o r i se poate produce h e m o r a g i e intrachistic iar chistul va deveni din
transonic, parial sau complet hipoecogen.
al
chistului
renal
simplu
se
face
cu
chistul hidatic renal (perete gros, septat n interior), tumori renale necrozate,
polichistoza renal forma oligochistic, hidronefroz sau hidrobazinetoz.
n practica clinic va trebui s asigurm bolnavul cruia
i s-a gsit un
astfel de chist renal simplu, a s u p r a lipsei oricrui pericol ai acestei afeciuni,

a s u p r a faptului c afeciunea este benign, nu necesit tratament m e d i c a ! sau
chirurgical
ci
doar
supravegherea
ecografic
(anual
sau
bianual)
este
Rinichii
207
208
suficient.
E x p l i c a i a eronat a lombalgiilor unui
pacient
(cel
mai
adesea
reumatismale) ca fiind secundare chistelor renale, poate conduce la atitudini

terapeutice incorecte.
Boala polichistic renal

Definiie:
reprezint
boal
cu
transmitere
genetic
autosomal
caracterizat prin prezena de multiple chiste renale bilaterale, care mresc mult
rinichii
genereaz
delimitare
ecografic
imprecis
organului.
Uneori
polichistoza renal se a s o c i a z cu p o h c h i s t o z a hepatic ( p o l i c h i s t o z a hepatorenal) i mult mai rar cu polichistoza pancreatic s a u splenic.
In majoritatea cazurilor este vorba de o b o a l congenital a u t o s o m a l
dominant, care se descoper frecvent ntmpltor la vrsta de 3 0 - 5 0 de ani, prin
episod hematuric, prin instalarea unei hipertensiuni arteriale sau prin p a l p a r e a
unor mase tumorale a b d o m i n a l e . In general evoluia bolii este ctre insuficien
renal cronic necesitnd n final hemodializ.
D a c este descoperit o p e r s o a n cu b o a l polichistic renal descendenii
vor fi examinai ecografic pentru dovedirea transmisiei bolii. Se c o n s i d e r c
d a c p n la vrsta de 20 de ani nu au a p r u t chistele renale, n s e a m n c
descendentul a s c p a t " de transmiterea genetic a bolii.
Aspectul
ecografic
al
rinichilor
polichistici
este
tipic:
afectare
obligatoriu bilateral, rinichi mari, imprecis delimitai, cu prezena a zeci de

chiste renale de dimensiuni variabile (n general 1-5 c m ) . A s p e c t u l ecografic
s u g e r e a z ciorchinii de struguri" (fig. 6 . 8 , fig. 6 . 9 ) . Pielonul nu este vizibil,
ntreg rinichiul fiind transformat ntr-o mas chistic.
Rinichiul
polichistic se complic destul de frecvent cu
litiaza
renal
(uneori destul de dificil de d i a g n o s t i c a t ecografic), cu h e m o r a g i e intrachistic

(unui s a u mai multe chiste din transonice devin hipoecogene) (fig. 6 . 1 0 ) sau cu
abces renal ( a s p e c t a s e m n t o r cu cel al hemoragiei ntraclnstice, dar la un
pacient febril, cu stare s e p t i c ) .
Diagnosticul diferenial ecografic nu
pune
probleme
deosebite,
deoarece
aspectul imagistic este tipic. Se poate pune problema diagnosticului diferenial cu

chistele renale simple multiple (de obicei maxim 5 ntr-un rinichi), hidronefroza,
sau cu chistul hidatic renal cu vezicule fiice (imagine chistic unic cu septuri n
interior).
Foarte
rar
aceste
fe*ciuni
renale
sunt bilaterale
a a cum
este
obligatoriu n polichistoza renal.

D e s c o p e r i r e a n t m p l t o a r e ecografic a polichistozei renale va trebui
continuat cu
evaluarea funcional renal
(uree,
creatinina,
clearance de
210
Ecografic abdominala n practica clinic
creatinin), pentru descoperirea unei eventuale insuficiene renale. E'e asemenea

se va face screening ecografic al descendenilor pentru evaluarea transmiterii bolii,
hste
recomandat
predarea"
polichistoza hepato-renal)
supraveghere,
avnd
bolnavului
medicului
vedere
cu
nefrolog,
c ntr-un
polichistoza
renal
care va stabili
procent
de
(sau
strategia
5-10%
din
de
cazurile
hemodializate cronic bolnavii au diagnosticul de rinichi polichistic.
Boala chistic medular

Definiie: multiple dilataii chistice ale ductelor colectoare n medular.
C a u z a bolii este necunoscut, a p a r e la aduli,, de obicei bilateral. n general este
o descoperire ntmpltoare. Funcia renal este de obicei normal.
A s p e c t u l e c o g r a f i c nu este tipic, deoarece chistele sunt foarte, mici i
greu de evideniat ecografic.
Litiaza renal
Definiie: formarea
de
concretiuni
sistemul
colector
renal.
Este
entitate frecvent. Calculii renali pot fi formai din: oxalat de calciu, fosfat de
calciu, fosfat amoniu-magnezian, acid uric sau cistern. F o r m a r e a calculilor este
influenat de predispoziia familial sau personal, de concentraia de sruri n
urin,
modificarea
pH-ului
urinar,
prezena
infeciilor
urinare,
prezena
anomaliilor de ci urmare.
Tabloul clinic
al
litiazei
renale
const n colic renal tipic
(durere
lombar intens colicativ cu iradiere spre pelvis, cu prezena polachi-disuriei),

hematurie, infecii urinare recidivante. In unele cazuri litiaza renal p o a t e fi
complet asimptomatic i se d e s c o p e r ntmpltor ecografic. F o a r t e rar litiaza
renal p o a t e g e n e r a anurie
(litiaza
renal bilateral u r o p a t i c ) .
A s p e c t u l e c o g r a f i c a ! litiazei
renale
imagini
const
din
prezena
hiperecogene
cu
unei
umbr
p o s t e r i o a r (fig. 6.1 1, fig. 6 . 1 2 , fig.

6 . 1 3 . fig. 6 . 1 4 ) . S p r e deosebire de ra
diologie care va vizualiza doar calcu
lii r a d i o o p a c i , ecografic calculii apar
hiperecogeni
lor
Fig. 6.11. Calcul renal
chimic,
indiferent
acetia
de structura
fiind
de
fapt
obstacole care reflect ultrasunetele.
Rinichii
211
Ecografici a b d o m i n a l a in practica ciinic
212
D i a g n o s t i c u l de litiaz, renal
este ceva mai dificil comparativ cu
cel
de litiaz vezicular.
In cazul
litiazei veziculare vom beneficia" de

contrastul
mediului
transonic
a!
bilei, cu contrast foarte evident ntre

bil i calcul. In cazul litiazei renale
pot a p a r e dificulti de diagnostic
ecografic,
deoarece
calculul
hiperecogen este situat n structura

Fig. 6.15. Caicul rena;
pielonului (i el e c o g e n ) . P r e z e n a
,.umbrei
posterioare
,,
napoia
calculului va ajuta n acest caz diagnosticul de calcul renal (fig. 6 . 1 5 ) .

Prezena n rinichi a unor imagini ecogene fr u m b r posterioar'' ridic
d u b u a s u p r a diagnosticului de litiaz renal. E s t e vorba cel mai a d e s de esut
fibros, colagen s a u de c.alcificn renale.
D o r i m s lmurim o entitate foarte vehiculat' , nisipul r e n a l " . F o a r t e
muli ecografiti c e d e a z tentaiei, ca pornind de la un sumar de urin b o g a t n
sruri
urinare
(normal,
de
altfel
dac
nu
exist
hidratare
suficient
pacientului), s descrie nisip renal" (entitate ecografic inexistent). T r e b u i e s

reamintim c rezoluia ecografelor este de
1-2 mm, deci vor p u t e a vizualiza
structuri ecogene mai mari dect aceste dimensiuni.

D a c ecografia se face pentru dureri lombare uni sau bilaterale, iar prin
examen ultrasonic nu se d e s c o p e r imagini ecogene cu u m b r posterioar este
frecvent etiologia r e u m a t i s m a l a durerilor. D e s c r i e r e a unor fali c a l c u l ! " va
duce la terapie neadecvat.
D e s c o p e r i r e a ecografic a unui calcul renal (imagine ecografic cu umbr
posterioar) va fi urmat de aprecierea dimensiunilor calculului (pentru terapie:
calculi s u b 5-7 mm pot fi evacuai de obicei pe ci naturale, cei mai mari vor
trebui tratai de obicei prin litotnpsie e x t r a c o r p o r e a l ) . Se va a p r e c i a de
a s e m e n e a d a c calculul este bazinetal sau cahcial, ct i d a c calculul este
obstructiv sau nu (genereaz hidronefroz sau n u ) .
Diagnosticul
de
calcul
renal
coraliform este
a d e s e a dificil
ecografic,
deoarece este u o a r vizualizarea imaginilor ecogene cu umbr posterioar, dar.se

a p r e c i a z dificil prelungirile coraliforme (fig. 6.16)..
In
concluzie,
diagnosticul
de
litiaz
renal
Calculii se pot vedea ca imagini hiperecogene cu

dimensiuni n general de peste 2-3 mm.
nu
este
totdeauna
uor.
u m b r posterioar i cu
Rinichii
213
Fig. 6.16. Calcul coraliform

renal
Fig. 6.17. Hidronefroz
Hidronefroza
Definiie: dilatarea cilor urmare (calice, pelvis renal i jonciunea pieloureteral) generat de o c a u z obstructiv. C a u z e l e principale ale hidronefrozei
pot
fi:
litiaza
renal,
tumorile
renale,
tumorile
retropentoneale,
genitale,
adenomul de prostat, cheagul sanguin, chistul renal obstructiv.

A s p e c t u l e c o g r a f i c este relativ tipic: imagine transonic triunghiular
(fig.
6.17)
situat
la nivelul bazinetului.
P u t e m c o m p a r a hidronefroza
cu
aspectul unei p a l m e " sau a unei labe de g s c " . E x i s t situaii n care avem la
nceput doar hidrobazinetoza, d a r ulterior va a p a r e i hidrocalicoza. D i l a t a r e a
jonciunii pieloureterale i ureterului depinde de locul obstacolului.
D u p diagnosticul ecografic de hidronefroz urmeaz aprecierea severitii
acesteia. E x i s t a n general trei tipuri de hidronefroz:
- u o a r : dilatarea bazinetal, dar cu cortical de dimensiuni normale;
- moderat: dilatare important a bazinetului cu ngustarea corticalei:
214
- sever: dilatare sever a bazinetului, cu prezena unei corticale mult

subiate ( a d e s e a transformat ntr-o c o a j " ) .
Se va caut apoi cauza hidronefrozei. A c e a s t a poate fi d a t de un calcul
inclavat la jonciunea pieloureteral (fig. 6 . 1 8 ) sau un calcul migrat ureteral.
Diagnosticul
transducerul
ecografic
de calcul ureteral
de-a lungul ureterului
este adeseori
dilatat
(vizibil
dificil.
ca un
Se va glisa
canal
cu
aspect
transonic) p n se va evidenia calculul hiperecogen care b l o c h e a z " lumenul.

R b d a r e a i perseverena n e x a m i n a r e a ecografic vor facdita diagnosticul.
F o a r t e dificil p o a t e fi vizualizarea unui calcul b l o c a t " la nivelul jonciunii
vezico-ureterale.
In cazul unei hidronefroze bilaterale ne putem gndi Ia un obstacol jos
situat: tumori peivine, stenoze uretrale, adenom de prostat obstructiv etc.
Diagnosticul diferenia! ecografic al hidronefrozei se va face cu
- chiste renale simple, juxtapieii.ee;

- ectazie vascular renal (diferenierea se face cu ajutorul Power - Doppler);
- lipomatoza sinusului renal;
- necroz papilar;
-
s u p r a n c r c a r e vezical (bolnavul b e a p r e a multe lichide nainte de

examinate i se interzice s urineze; dilatarea este b i l a t e r a l ) ;
- tumori de uroteliu (de obicei h i p o e c o g e n e ) ;

- pielonefrita acut.
In cazurile n care diagnosticul de hidronefroz nu este clar se poate
recurge la urografie (de obicei rinichiul nu va secreta n hidronefrozele severe nici
chiar tardiv). A l t e tehnici d e diagnostic: C T (pentru, tumori, necroz papilar,
l i p o m a t o z a sinusului renal), ecografia P o w e r - D o p p l e r (pentru ectazie vascular
renal).
Cancerul renal
Definiie: carcinomul
Reprezint
1-3% din
renal i
are
cancerele viscerale
originea n
cu un
epiteliul
tubular
renal.
raport b r b a t - femeie de
aproximativ 3 : 1 . A p a r e mai frecvent la persoanele cu vrsta ntre 5 0 - 7 0 de ani.

Tabloul clinic
care
duce
la
diagnosticul
cancerului
renal
poate
fi:
h e m a t u r i a c a p r i c i o a s , durerea l o m b a r unilateral i/sau p a l p a r e a unei mase

tumorale. T u m o r a are tendin la invazie vascular (tromboza venei renale) sau
limfatic. M e t a s t a z a r e a se face n ganglionii loco-regionali, p l m n , os, ficat.
A s p e c t u l e c o g r a f i c al tumorii renale este cel al unei mase cel mai adesea
hipoecogene (fig. 6 . 1 9 ) , mai rar izoecogene sau chiar hiperecogene (fig. 6 . 2 0 ) .
215
Rinichii
Fig. 6.18. Hidronefroz

litiazic
Fig. 6.19. Tumor renal
Fig. 6.20. Tumor renal
216

D i m e n s i u n i l e tumorii n
momentul
descoperirii sunt variabile de la 1-2

cm si p n la dimensiuni gigante ( 1 0
cm sau chiar mai m u l t ) . T u m o r i l e
mari sunt cel mai a d e s e a neomogene,
prin
necroze
hemoragii
ntra-
tumorale. In general tumorile renale

sunt
hipervasculanzate,
iar
acest
semnal p o a t e fi pus n eviden prin

Power-Doppler.
E c o g r a f i a renal efectuat cu
Fig. 6.21. Angiolipom
atenie
poate
stabili
stadiu!
cancerului renal: n stadiul 1 tumora este strict intrarenal, n stadiul II tumora a

invadat c a p s u l a , iar n stadiul III exist deja invazia vascular (n vena r e n a l ) .
A p r e c i e r e a mobilizrii (glisrii) renale pe p s o a s , n timpul respiraiei, este un
element important pentru aprecierea invaziei tumorale n aria din jur (tumora
fixat).
D e s c o p e r i r e a unei tumori renale prin ecografie va fi urmat de cercetarea
invaziei n vena renal, n vena cav inferioar i cutarea eventualelor metastaze
hepatice. Diagnosticul de tumor renal se confirm prin urografie intravenoas,
C T , R M N i eventual puncie c u a c fin echoghidat.
A l t e tipuri de tumori maligne renale sunt:
carcinomul de uroteliu al
pelvisului renal, tumora W i l m s (nefroblastom la c o p i l ) , limfomul renal.

al
cancerului
renal
se
poate
face
cu:
h e m a t o m u l renal sau perirenal, chiste renale hemoragice, metastaze renale,

boselurile renale congenitale, coloana Bertin hipertrofic, angiolipomui renal.
Un
aspect
ecografic
mai
particular
angiolipomul
are
renal
( a n g i o m i o l i p o m u l ) . A c e s t a este o tumor renal benign, c o m p u s din esut

grsos, fibre musculare netede i structuri vasculare. Ecografic a p a r e ca o mas
hiperecogen
(fig.
6.21),
Angiolipomui
este
foarte
bine delimitat,
asemntor,
de
din
1-3
punct
cm,
de
situat n
vedere
cortex.
ecografic,
cu
hemangiomul hepatic.
Insuficienta renal
Definiie:
incapacitatea
rinichilor
de
elimina
metaboliii
toxici
din
s n g e . Insuficiena renal este acut ( I R A ) i cronic ( I R C ) .

In faa unui tablou biologic de insuficien renal (uree i creatinin
217
Rinichii
crescute)
ecografia este o metod
deosebit de util pentru diferenierea

I R A d e I R C . I n insuficiena renal
acut rinichii sunt mari, pe cnd n
cea cronic cel mai frecvent rinichii
sunt mici.
Insuficienta
renal
acut
>
(IRA)
s e caracterizeaz ecografic
prin rinichi mari (peste
12 cm n
axul l u n g ) , cortex hipoecogen (fig.

6.22)
(prin
edem).
Dac
insu
Fig. 6.22. Insuficiena renal acut
ficiena renal este de c a u z postrenal putem gsi aspect obstructiv,

cu hidronefroz bilateral sau alteori
hidronefroz
pe
rinichiul
unic
(congenital sau chirurgical).

Insuficienta
nic
(IRC)
renal
cro-
s e caracterizeaz n
general prin rinichi mici (fig. 6 . 2 3 ,

fig. 6 . 2 4 ) , cu ecogenitate cortical
crescut. E x i s t situaii n care I R C
evolueaz
cu
rinichi
mari
sau
normali, cum ar fi a m i l o i d o z a sau

nefropatia diabetic.
In
gsim
practica
clinic
ntmpltor
uneori
rinichi
mici
ecografic, cu difereniere cortex-pielon d i m i n u a t (prin creterea ecogenitii cortexului), care sugereaz

aspect d e I R C . S e indic evaluarea
reteniei azotate (creatinina i ureea
seric)
funciei
(clearance-ul creatininei)
confirma
IRC,
i vor
renale
care vor
aprecia i
gradul acesteia.
I n stadiile avansate d e I R C ,
rinichii
abia
pot fi
deosebii de
Fig. 6.24. Rinichi mic-IRC
2i8
Ecografic? abdominal n practica clinic
structurile
din
jur.
Sunt
ecogeni,
diferenierea
pielon-cortex
este
aproape
disprut; pot a p a r e chiste renale de retenie (de 1-2 c m ) . D a c se s u p r a p u n e i

un factor uropatic care exacerbeaz I R C , poate apare un a s p e c t de hidronefroz
(care va necesita intervenie pentru dezobstrucie). In stadiile avansate rinichii au
n j u r de 5-6 cm lungime, dimensiunile celor doi rinichi nu difer mult i sunt
dificil de vizualizat ecografic. In schimb d a c I R C evolueaz cu rinichi mari va
trebui s ne g n d i m la un eventual diabet zaharat vechi (chiar d a c nu era
cunoscut) s a u la o amiloidoz primar sau secundar (necesit biopsie gingival
sau rectal pentru diagnostic).
In unele situaii dimensiunile renale sunt moderat reduse (ntre 8-10 c m ) ,
dar gradul insuficienei renale este mai m a r e . In aceste cazuri este posibil s se fi
produs acutizarea unei I R C (deshidratare, medicamente nefrotoxice e t c ) .
A p o r t u l ecografiei n alte situaii p a t o l o g i c e renale este diferit. Astfel n
cazul
rinichiului
n p o t c o a v ecografia poate s u g e r a
diagnosticul, prin
modificarea axului renal, lipsa de delimitare exact a polului renal inferior i

mai
ales prin vizualizarea istmului care unete cei
doi rinichi
(fig.
6.25).
Urografia i respectiv computer tomografia ajut diagnosticul.
Rinichiul unic congenital nu este o entitate foarte rar. Diagnosticul sc

pune ecografic prin lipsa vizualizrii unui rinichi. De obicei rinichiul unic este
mai mare (peste
12 cm n axul lung), dar morfologic normal. C o n f i r m a r e a
absenei unui rinichi se va face i cu ajutorul urografiei intravenoase (eventual i

CT a b d o m i n a l ) , ntruct exist situaii de rinichi mic congenital sau pielonefntic
care
nu p o a t e fi
evideniat ecografic
esuturilor din j u r ) .
Prezena secreiei
(are ecogenitate a s e m n t o a r e cu
chiar slabe la urografie va
identifica
rinichiul mic.
Rinichiul
poate
fi
mic unilateral
congenital
sau
secundar.
E c o g r a f i a p o a t e a p r e c i a foarte exact
dimensiunile
rinichilor;
diferena
mai mare de 1-2 cm este considerat

patologic. R i n i c h i u l mai mic poate
fi
congenital
sau
secundar
unei
pielonefrite unilaterale, unui rinichi

vascular etc.
Inegalitatea rinichilor poate fi
Fig. 6.25. Istmul rinichiului "n potcoav"
cauz
de
hipertensiune
arterial
s e c u n d a r . De aici i necesitatea ca
219
Rinichii
m s u r t o a r e a axului lung renal s se fac cu mult atenie, pentru a descoperi

eventualele
inegaliti
renale.
Urografia
poate
fi
util
pentru
aprecierea
aspectului secretor funcional.

Duplicaia pielo-caliceal poate fi apreciat ecografic: d o u complexe
ecogene centrale s e p a r a t e . A c e s t a s p e c t trebuie s se confirme prin mai multe
planuri de seciune. D u p l i c a i a ureteral nu se p o a t e a p r e c i a prin ecografie.
E x a m e n u l de elecie pentru diagnosticul de duphcaie pielo-caliceal
+./-
duplicaie ureteral se face prin urografie.
GLANDELE SUPRARENALE
G l a n d e l e suprarenale sunt organe retroperitoneale, cu a s p e c t piramidal,
situate
esutul
adipos
din
apropierea
poluiui
renal
superior.
Glanda
s u p r a r e n a l d r e a p t se afl situat ntre polul renal drept, lobul hepatic drept,

pilierul
diafragmatic drept i vena cav inferioar. G l a n d a s u p r a r e n a l s t n g se
afl ntre polul renal superior stng, aort i pilierul diafragmatic stng.
V i z u a l i z a r e a ecografic a suprarenalelor normale este dificil n general,
m a i ales la un ecografisl cu experien medie. Se poate v i z u a l i z a mai uor
s u p r a r e n a l a dreapt, deoarece ficatul acioneaz ca fereastr ecografic. Pentru
vizualizarea ultrasonic se b a l e i a z aria dintre lobul hepatic drept i vena cav
inferioar, la nivelul polului renal superior. In stnga e x a m i n a r e a suprarenalei
este mai dificil (excepie n prezena splenomegaliei). S u p r a r e n a l a s t n g se va
c u t a ntre
polului renal superior i aort. E x a m i n a r e a s u p r a r e n a l e i stngi n
decubit ventral poate uura evaluarea.

T r e b u i e s. reinem: vizualizarea suprarenalelor normale este foarte, dificil
din c a u z a dimensiunilor reduse i a topografiei profunde. T o t u i , la pacieni
slabi ele pot fi puse uneori n eviden. M e t o d a de elecie pentru evaluarea
suprarenalelor este C T .
Tumorile suprarenale pot fi primitive sau secundare. A p a r ca mase,

cel mai a d e s e a hipoecogene (fig. 6 . 2 6 ) , situate n aria s u p r a r e n a l . Uneori
tumora poate
apare
neomogen,
prin degenerescent i
necroz tumorai.
D i m e n s i u n i l e tumorale sunt variabile (2-6 cm) (fig. 6 . 2 7 ) , d a r sunt situaii

cnd pot fi gsite i tumori de p n la 10 cm (fig. 6 . 2 8 ) . E c o g r a f i c este foarte
dificil diagnosticul diferenial al tumorii suprarenale primitive sau metastatice.
T u m o r i l e suprarenale sunt n general bine delimitate, iar examinarea
ecografic competent le poate pune n eviden cnd au dimensiuni relativ m i c .
220

Diagnosticul diferenial ecografic al tumorilor suprarenale se face cu alte
tumori retroperitoneale, cu adenopatii periaortice sau cave, cu tumori renale,

chiste renale polare superioare.
Pentru evaluarea suprarenalelor n cazul suspiciunii de hiperplazie de
suprarenale se recomand C T , care a p r e c i a z cu relativ uurin dimensiunile
glandelor. Pentru suspiciunea de feocromocitom, ecografia reprezint o metod
bun de screenig, deoarece poate descoperi chiar tumori de mici dimensiuni. In
situaiile n care ecografia nu este relevant se va efectua computer-tomogafie.
CAPITOLUL 7
RETROPERITONEUL
In acest capitol vom discuta despre patologia organelor retroperitoneale.
Organele
cu
localizare
retropentoneal
sunt:
rinichii,
glandele
suprarenale, pancreasul, vasele mari i sistemul limfatic. ntruct primele trei

entiti au fost discutate n capitolele anterioare, ne vom focaliza atenia a s u p r a
aortei abdominale, a venei cave i a ganglionilor.
A o r t a a b d o m i n a l s e gsete localizat naintea coloanei vertebrale. S e
e x a m i n e a z ecografic pnntr-o seciune sagital situat
median.
Se vor a p r e c i a dimensiunile aortei,
D i m e n s i u n i l e aortei sunt p n ia 20 mm.
aproximativ pe linia
coninutul i
pereii
Pereii aortici sunt
acesteia.
bine vizibili,
hiperecogeni prin coninutul conjunctiv din structura lor. In seciune transversal

aorta se afl naintea coloanei vertebrale, avnd n dreapta vena cav inferioar.
in seciune transversal, n funcie de locul unde se realizeaz seciunea,
vom descoperi emergena trunchiului cehac, apoi mai jos se va putea evidenia
artera mezentenc superioar iar naintea ei axul splenoportal i pancreasul.
A n e v r i s m u l a o r t e i a b d o m i n a l e reprezint principala patologie aortic
de care ne vom o c u p a . Anevrismul reprezint dilatarea fusiform sau sacciform a
aortei.
In seciune ecografic sagital,
ntr-o anumit z o n a aortei se va
observa o lrgire fuziform a acesteia
(fig. 7 . 1 ) . Diametrul circumferenial
al dilatrii este n general de 3-5 cm,
iar lungimea dilatrii este variabil.
In c a z u l unui anevnsm saccitorm, a p a r e de obicei dilatarea sub
forma unui
sac, care pornete dm
peretele aortic (acest tip de anevnsm

este mai r a r ) . n seciune transversal
Fi
9- 7.1. Anevrism de aorta
224
Ecografia a b d o m i n a l in practica clinic
a p a r e o a d o u a imagine transonic lng lumenul aortei (anevrismul sacciform).

Prin ecografie se poate stabili relativ uor apariia unui t r o m b n lumenul
a n e v r i s m a l (fig. 7.2, fig. 7 . 3 ) . A c e s t a este o structur solid like" care apare n
iumenul anevnsmului. Utilizarea complementar a Power-Doppler-ului permite
aprecierea lipsei de semnal vascular n a n a trombozat (fig. 7.4, fig. 7 . 5 ) .
Ecografia
permite aprecierea prezenei unui
anevrism disecant
de
a o r t . In aceast situaie se observ o d e d u b l a r e parietal, cu prezena fluxului

sanguin la acel nivel. Descoperirea este o urgen ce va fi imediat dirijat ntr-un
Serviciu de chirurgie vascular.
In
situaia
care
examinarea
ecografic
aortei
abdominale
este
mpiedicat de prezena gazelor, se aplic o presiune progresiv cu transducerul.

Se poate recurge la ncercarea de vizualizare a aortei a b d o m i n a l e prin flanc,
ncercnd s evitm ansele intestinale. V i z u a l i z a r e a unui lumen aortic normal va
exclude p a t o l o g i a anevrismal aortic.
D e s c o p e r i r e a ecografic a unui anevrism aortic se face n d o u situaii: 1,
p a l p a r e a unei m a s e a b d o m i n a l e pulsatile bnuit a fi un anevrism aortic; 2.
descoperire ntmpltoare la examinarea abdominal de rutin.
A d e s e a bolnavul este trimis la e x a m i n a r e a ecografic cu s u s p i c i u n e a de
anevrism de aort abdominal datorit palprii uoare a pulsaiilor aortice. A c e s t
lucru
a p a r e de
obicei
la persoane
slabe,
ia
care
ecografic
constatm
cu
surprindere c aorta se gsete ia 1,5 - 2 cm de suprafaa tegumentar.

E c o g r a f i c s e descoper c u relativ uurin p l c i l e a t e r o m a t o a s e ale
aortei a b d o m i n a l e . A c e s t e a a p a r sub form de plci hiperecogene cu localizare la
nivelul peretelui
aortic
care
dac
sunt
calcificate
genereaz
umbr
p o s t e r i o a r (fig. 7 . 6 ) . Frecvent examinnd aorta a b d o m i n a l ia p e r s o a n e l e n

vrst vom gsi ateromatoz aortic extins.
V e n a c a v inferioar
este
cealalt
structur v a s c u l a r
major
din
abdomenul inferior, alturi de aort. E s t e situat paralel cu aceasta din u r m i

se examineaz ecografic n special prin seciuni sagitale.
Pentru e x a m i n a r e a venei cave inferioare, transducerul se a p l i c sagital,
uor la d r e a p t a liniei m e d i a n e . V e n a cav inferioar are o mare variabilitate
inspir-expir,
cu
modificarea
diametrului
raport
cu
ciclul
respirator.
D i m i n u a r e a sau dispariia acestei variabiliti este un semn de hiperpresiune n

atriul drept (insuficiena cardiac d r e a p t sau g l o b a l ) .
In
cazul
hipertensiunii n atriul drept, va a p a r e d i l a t a r e a venei
cave
inferioare peste 2 cm i dilatarea venelor supraiiepatice (dnd un aspect ecografic

de ficat c a r d i a c ) .
Retroperitoneul
225
O alt problem de patologie a venei cave inferioare este t r o m b u l v e n e i

c a v e ( f i g . 7 . 7 ) . T r o m b u l n vena cav inferioar a p a r e mai a l e s n patologia
malign, n
special
neoplasmul renal
( a p a r e de
obicei
concomitent cu
tromboza venei renale) sau n hepatocarcinom.

Ecografic trombul dm vena cav va fi o structur solid-like" n lumenul
vascular. Dimensiunile sale pot fi variabile. D e s c o p e r i r e a trombului semnific
invazie malign loco-regional i prognostic agravat al evoluiei bolii.
Ganglionii abdominali
normali n u sunt vizualizai ecografic. V o m
ncerca s descoperim masele ganglionare n condiii specifice precum neoplazia

(pentru aprecierea extinderii n sistemul T N M ) sau suspiciunea de limfom.
S i t u a i a clinic n care vom discuta d e s p r e adenopatii difer d u p cum
cutm intit adenopatiile a b d o m i n a l e n situaiile descrise mai sus,
sau le
descoperim ntmpltor, una sau mai multe adenopatii, a cror etiologie dorim s
o elucidm.
A d e n o p a t i i l e a p a r ecografic ca m a s e hipoecogene rotund ovalare de
1-4
cm, unice s a u multiple (fig. 7.8, fig. 7 . 9 , fig. 7 . 1 0 , fig. 7.1 1, fig. 7 . 1 2 , fig.
7 . 1 3 ) . Le putem descoperi n grupul celiac (n jurul trunchiului c e l i a c ) , n hiiui
hepatic sau n spaiul penaortico-cav.
In cazul cunoaterii diagnosticului de neoplasm al unui organ
(esofag
inferior, jonciune eso-gastric, stomac, colon, pancreas etc.) se va ncerca prin

ecografie sau
CT s se evidenieze ganglionii
loco-regionali
s a u la distan
pentru aprecierea stadiului bolii n sistemul T M N . E v a l u a r e a g a n g l i o n a r prin

ultrasonografie este dificil, necesit mult experien ecografic. E s t e necesar s
se baleieze zonele ganglionare cunoscute i s se ncerce deosebirea unor structuri
vasculare n seciune transversal de adenopatii (n caz de neclaritate D o p p l e r - u !
este util). D a c fereastra ecografic a b d o m i n a l este insuficient, a p r e c i e r e a
privind adenopatiile se va face prin CT sau prin echo-endoscopie.
In
cazul
diagnosticului
cunoscut
al
limfomului,
evaluarea
prezenei
adenopatnlor abdominale va permite stadializarea bolii, decizia privind terapia i

se vor urmri efectele terapiei.
Din acest motiv ecografia
(i
CT)
pentru
ganglionii abdominali vor avea o importan deosebit.

O alt situaie clinic cu care ne putem ntlni este ca la o ecografie
abdominal de rutin s d e s c o p e r i m o m a s a d e n o p a t i c . In aceste cazuri vom
ncerca s stabilim cu certitudine dac este sau nu o mas ganglionar, iar apoi
prin investigaii diverse s stabilim etiologia adenopatiei.
De cele mai
multe
ori este necesar i
o examinare prin
computer-
tomografie care a p r e c i a z cu mare exactitate localizarea ganglionilor patologici
226
Ecografia abdominal n practica clinic
Retroperitoneul
227
228
230
Ecografie a b d o m i n a l n practica clinic
Retroperitoneul
231
(eventual se poate evalua i situaia ganglionilor mediastinali).

Diagnosticul diferenial ecografic al
(pancreatice,
vasculare
retroperitoneale),
seciune
adenopatiilor se face cu
formaiuni
transversal
(diferenierea se face prin utilizarea

Tumorile
chistice
sau
structuri
mase tumorale
(transonice),
vasculare
structuri
anevrismale
Doppler-ului ).
retroperitoneale
sunt
relativ
rare
(0,1-0.2
din
toate
malignitile). In acest capitol nu vom include tumorile renale, ale glandelor

suprarenale
sau
cele
pancreatice.
Ecografia,
printr-un
examen
atent
competent, poate descoperi tumori retroperitoneale (fig. 7 . 1 4 , fig. 7 . 1 5 ) , care

apoi vor fi evaluate i prin alte mijoace imagistice ( C T , R M N ) .
Cele
mai
frecvente
tumori
retroperitoneale
sunt
leiomiosarcomul
liposarcomul (fig. 7 . 1 6 ) . A c e s t a din urm se caracterizeaz prin dimensiunile

gigante la care poate ajunge i infiltreaz esuturile dm jur. L e i o m i o s a r c o m u l are
structur
ecografic
heterogen
prin
prezena
de
necroze
hemoragie
intratumoral.
D e s c o p e r i r e a tumorilor retroperitoneale se face relativ tardiv, atunci cnd
dau simptome prin invazia organelor de vecintate. Invazia organelor tubului
digestiv poate fi responsabil de vrsturi, diaree, anorexie. Invazia renal sau
ureteral va da hidronefroz i infecii urinare.
C e r c e t a r e a prin ecografie abdominal general a organelor a b d o m i n a l e ,
dar i a retroperitoneului va permite uneori descoperirea unor m a s e a b d o m i n a l e
total asimptomatice, adesea n stadii incipiente, cu prognostic favorabil. De aici
rezult necesitatea alocrii unui timp suficient pentru fiecare examinare ecografic
a b d o m i n a l , care este de 10-20 minute. A c e s t timp pare p r e a lung pentru o
ecografie
abdominal,
dar
dac
avem
vedere
examinarea
spaiului
retropentoneal i a organelor tubuiui digestiv, pe lng organele consacrate'" la

explorarea a b d o m i n a l , vom valida acest interval de timp. E x a m e n u l clinic
premergtor echografiei cu p a l p a r e a unei mase abdominale va ajuta examenul
ecografic ncercnd s d e s c o p e r e " apartenena masei tumoraie. D a c m a s a
tumoral conine aer, apartenena tumorii la tubul digestiv (stomac, c o l o n ) , este
foarte
probabil,
iar d a c
ea
nu
conine
aer i
nu
aparine
structurilor
a b d o m i n a l e cunoscute este o tumor retroperitoneal. E v a l u a r e a ulterioar a

acestei tumori se va face prin C T , R M N i de obicei prin puncie e c o g h i d a t cu
ac fin (pentru a-i afla tipul histologic).
A c e a s t carte s-a dorit a fi o incursiune, clinico-ecografic n patologia

abdominal.
nceperea
examenului
ecografic
prin
cunoaterea
informaiilor
clinice, a palprii abdomenului, va permite un examen ultrasonic de calitate,

ancorat n realitatea clinic. D u p descrierea semiologic a leziunilor descoperite
prin ecografie, este necesar s se trag o concluzie d i a g n o s t i c i eventual s se
indice mijloacele diagnostice complementare care vor permite, stabilirea unui
diagnostic ct mai exact. U r m r i r e a n continuare a investigaiilor i eventual a
actului chirurgical va permite aprecierea corectitudinii diagnosticului ecografic i
va permite n viitor evitarea unor erori asemntoare. In acest mod, examinarea
ecografic va porni de la tabloul clinic i se va ntoarce prin rezultate la strategia
clinic a terapiei.
BIBLIOGRAFIE
1. A. Grattagliano, GL Rapaccin;, E. Caturelli et al: Modular regenerative hyperobsia of the liver: Ultrasonographic appearance and echo-guided bioptic
diagnosis. Ital. J . Gastroenterol, 1994, 26, 349-354
2. A. Pietrabissa, P. Giulianotti, A. Campatelli et al: Management and follow-up of
78 giant haemangiomas of the liver. B r . j. Surg. 1996, 83, 915-918
3. A. Zielke, C. Hasse, H. Sitter et al: Surgical" ultrasound in suspected acute appendicitis. S u r g . Endosc. 1997, 1 1 , 362-365
4. A. Z i e l k e . C. Hasse, C. Nies et al: Prospective evaluation of ultrasonography in
acute colonie diverticulitis. B r . J . S u r g . 1997, 84, 385-386
5. A n n Elewante: Hydrosonography provides useful information in patients with
I B D and colon malignancies. Endoscopic News 1994
6 . A R Moody, S R W i l s o n : Atypical hepatic hemangioma: a suggestive sonographic
morphology. Radioiogy 1993, 188, 413-417
7 . A Y K i m , B l Choi,
Hepatocellular carcinoma: Power Doppler U S with
a contrast agent-preiiminary results. Radioiogy 1998, 209, 135-140
8. B. Limberg: Diagnosis and staging of colonie tumors by convenional abdominal
sonography as compared with hidrocoionic sonography. N. E n a l . J.
M e d 1992, 327, 65-69
9. B. Limberg: Sonographie des Gastrointestinaltrakts. E d . Spnnger B e r l i n 1998
10. B. Limberg, B. Osswald: Diagnosis and differential diagnosis of ulcerative coiitis and Crohn's disease by hydrocolonic sonography. A m . J.
Gastroenterol. 1994, 89, 1051-1057
1 1. BB Goldberg: Textbook of abdominal ultrasound. Ed Willians and W i l k i n BaStimore 1993
12. B T Cooper, M J H a l i , R E Barry: M a n u a l o f Gastroenterology. E d . Churchill
Livingstone London 1987
13. C . Goerg. R . W e i d e , W B Schwerk: Mahgnant splenic iymphoma: sonographic
pattern, diagnosis and follow-up. C l i n . R a d i o l . 1997, 52, 535-540
14. C. Buffet, G. Pelletier: Hepatologie. E d . Masson P a r i s 1993
15. C. Goerg, R. W e i d e , WB Schwerk: Lymphoma infiltration of the iiver: spectrum of ultrasound charactenstics in 47 patients. Z. Gastroenterologie
1994, 32, 597-602
16. C. Goerg, WB Schwerk, K. Goerg: Splenic lesions: sonographic patterns, fol
low-up, differential diagnosis. E u r . J . R a d i o l . 1991, 13, 59-66
17. CF Dietrich, V. B runner, B. Lembcke: Intestinal ultrasound in rare smali and
large intestinal diseases. Z. Gastroenterologie 1998, 36, 955-970
18. C h . D i v e , A . Geubel: Gastro-enterologie clinique. Imprimerie J . Dieu-Brichart
Louvain 1993
234
19. D. M o c a n u , I. Sporea, A n n e - M a r i e Branzan i colab. : Factorii etiologici ai

pancreatitei acute Simpozionul Naional de Gastroenterologie i
Endoscopie Digestiv, Poiana Braov, 3-6 VI 1998.
20. D. Mocanu, I. Sporea, G h . Gluhovschi i colab. : Studiul ecografic al etiologiei
sindromului obs truc tiv biliar - I-a Conferin
Ultrasonografie, Cluj-Napoca, 18-20 IV 1998.
Naional
de
2 1 . Diane Kawamura: Diagnostic medical sonographv: A Guide to Clinical Practice

voi. I I I .
2 2 . DR Lindsell: Ultrasound imaging of pancreas and biliary tract. Lancet 1990,
3 3 5 , 390-393
2 3 . E. Disrutti, M. Chiorean, S t . Fiorucci etal:. Ultrasound of the stomach. Romanian J. of Gastroenterology, 1994, 3, 125
24. F C L a i n g , M C Frates, V A Feldstem e t al: Hemobilia: sonographic appearances
in the gallbladder and biliary tree with emphasis on intracholecystic
blood. J . Ultrasound M e d . 1997, 16, 537-553
2 5 . G h . B a d e a , R . B a d e a , A . V a l e a n u , P . Mircea, S . Dudea: Bazele ecografie;
clinice. E d . Medical Bucureti 1994
2 6 . G h . Gluhovschi, I. Sporea: G h i d practic de ecografie abdominal. E d . Helicon
Timioara 1999
27. G h . Gluhovschi, I . Sporea, P . Boiboreanu, P . Maties, G h . B u d a u : Ecografia
abdominal n urgentele medico-chirurgicale. E d . Pelicon Timioara
1995
2 8 . G h . Gluhovschi, I. Sporea, P. Boiboreanu, V. Nicuiescu: G h i d de ecografie
abdominal. Ed Helicon Timioara, 1993
2 9 . GR Schmutz, A. Benko, L. Fournier et al: Small bowe! obstruction: role and
contribution of sonography. E u r . R a d i o l . 1997, 7, 1054-1058
3 0 . H. Ishibashi, N. Higuchi, R. Shimamura et al: Sonographic assessment and
grading of spleen size. J. C l i n . Ultrasound 1991, 19, 21-25
31 . H. Wedemeyer, J. Ockenga , H. Frank et ai: Lymphadenopathy: A Marker oi
Response to Interferon alpha in Chronic Hepatitis C. Hepato-Gastroenterology 4 5 , 1998, 1062-1068
3 2 . H . Weiss, U . Duntsch: Komphkationen der Feinnadelpunktion D E G U M Umfrage I I . Ultraschall M e d . 1996, 17, 118-130
3 3 . HM Salama, NH A h m e d , N el Deeb et al: Flepatic hydatic cysts: Sonographic
follow-up after percutaneous sonographically guided aspiration. J. Clin.
Ultrasound 1998, 2 6 , 455-460
3 4 . H R Parvey, B . R a v a l , C M Sandler: Portal vein thrombosis: imaging findings.
A J R 1994, 162, 77-81
3 5 . H U Kauczor, S . Delorme, U . Trost: Sonography o f renal cell carcinoma.
Radiologe, 1992, 3 2 , 104-113
3 6 . I. Katsuyoshi, H. Kazumitsu, T. Fujita et a!: Liver neoplasm; diagnostic pitfall
in cross secionai imaging. Radio Graphics 1996, 16, 273-293
Bibliografie
235
37. I. Riehl, D. Bongartz, H. Nguyen et al: Sponlaneous portosystemic shunt in

liver cirrhosis: imaging with coior-coded duplex ultrasonographv.
Ultraschall Med. 1997, 18, 2 7 2 - 2 7 6
38. I. Sporea, A. Goldis, Cristina Molnar et al: Ultrasound study of gallstones as
pect in correlation with their chemical composition - The 7-th Congrcss
of World Federation for Ultrasound in Medicine and Bioiogy,
S a p p o r o , Japan, 17-22 VII 1994.
39. I. Sporea, G h . Bacanu, Doina Lzrescu: Litiaza biliar descoperit ecografic
la diabetici - A IV-a Consftuire de Explorare Imagistic n Gastro
enterologie, Bucureti, 24-26 V 1989.
40. I. Sporea, H. Jouin: Patologie ecografic hepato-bihar. E d . Vatran Allianz
Timioara, ediia a-II-a 1994
4 1 . I. Sporea: Biliary sludge. Romanian Journal of Gastroenteroloery 1996, 4. 245247
4 2 . I. Sporea: Ecografia transabdominal a tubului digestiv. E d . Mirton Timioara
1996
4 3 . I. Sporea, A. Goldi, A. Mateoc et ai: Studiu sonograhc al lobului caudat ia
pacieni cu ciroz hepatic. Al IV-lea Congres de Hepatologie 1993.
volum de rezumate pag. 62, VH 13.
44. I. Sporea, A. Goldi, N. Barbu et al: Comparation of the gallblader wall in cirrhotic and malignanl. ascites. T h e 27-th Annual meeting of the Euro
pean Association for the study of the Liver, Viena, 2 6 - 2 9 VIII 1992
(voi. Rezumate)
4 5 . I. Sporea, A. Goldi, R. Strin et al: Valoarea examinrii ultrasonografice
pentru
determinarea
etiologiei
icterului
obstructiv.
Simpozionul
Naional de Gastroenterologie i Endoscopie digestiv, Iai 21-22
octombrie 1992
46. I. Sporea, A. Goldis, Cristina Molnar: T h e sonografic study of the caudate
lobe's dimensions in heaithv individuals - the 4A Romanian Congress of
Hepatology, 1993, Abstr. V o i . P 6 2 , VH 12.
4 7 . I. Sporea, A. Goldis, Diana Dirle et al: What types of gallstones can be found
withm the general population ? - T h e 7-th Congress of World Federa
tion for Ultrasound in Medicine and Bioiogy, S a p p o r o . J a p a n . 17-22
VII 1994.
4 8 . I. Sporea, A. Goldis, G h . Gluhovschi et al: Ultrasound study of gallblader wall
for the etiology of ascites - International Gastro-surgical Club 1994.
Munchen, 27-30 apr. 1994.
4 9 . I. Sporea, A. Goldis, R. Strin et al: Ultrasound study of porta! thrombosis in
patients with pnmary liver cancer - Gastro-surgical Club, Madrid, 2830 oct. 1993.
50. I. Sporea, Cristina Molnar, A. Goldis et al: T h e sensibility of ultrasound examination in the determmation of obstructive aundice etiology 2 n d Postgraduate Course on Hepatology, Ljubljana, Slovenia, 2 7 . 06-01. 07. 1994
236
5 1 . 1. Sporea, Cristina Molnar, G h . Gluhovschi si colab. : Studiu ecografic al

litiazei biliare - Al V-lea Congres Naional de Hepatologie. Timioara,
27-28 oct. 1994
5 2 . I. Sporea, Cristina Molnar, L i a Comsulea et al: T h e epidemiology of gallstone
disease in Banat - 7-th National
Bucureti, 14-17 VI 1995.
Congress
of
Gastroenterology,
53. I. Sporea, Cristina Molnar, N. T u d o s e : Necroptic study of the prevance of liver

cirrhosis. Symposum Advances in Hepatobiliarz and pancreatic. Diseases. Special Clinical Topics - B o l z a n o Italy 7-8. 0 4 . 1 9 9 5
5 4 . I. Sporea, Cristina Molnar, N. Tudose et al: Retrospective necroptic study
55.
I.
concerning the prevalence of liver cirrhosis 4lh United European Gastroenterology Week, Berlin, 17-21 sept. 1 9 9 5 .
Sporea, D. Mocanu, Daniela Blendea et al: T h e dimension of the
hepatocarcinoma in the moment of the ultrasound diagnosis - Al VIII lea
Congres Naional de Hepatologie, Neptun, 24-26 septembrie, 1998.
56. I. Sporea, D. Mocanu, Gabriela Standolariu: Biliary sludge: frequency and eti
ology - The 6 lh United European Gastroenterolcgy Week, Birmingham, U K , 18-23 oct. 1997.
5 7 . 1. Sporea, D. Mocanu, Gabriela Standolariu et al: Is there any correiation between esophageal varices and the ultrasonographic dimensions of the
portal vem ? - Gastroenterology Week Freiburg 1994, Portal Hypertension", Freiburg, 17-19 VI 1994.
58. I. Sporea, D. Mocanu, Gabriela Standolariu et ai; Ultrasound study on the
prevalence of hemangiomas in an adult population - I-a Conferin
Naional de Ultrasonografie, Cluj-Napoca, 18-20 VI 1998.
5 9 . I. Sporea, D. Mocanu, L i a Comsulea et al: Study concerning the frequency of
gallstones in patients with liver cirrhosis - 7-th. National Congress of
Gastroenterology, Bucureti, 14-17 VI 1 9 9 5 .
6 0 . I. Sporea, D a n a Jeba, Corina Hogea i colab. : Diagnosticul comparativ imagis
tic al pancreatitei cronice Simpozionul Naional de Gastroenterologie
i Endoscopie Digestiv, Poiana Braov, 3-6 VI 1998.
6 1 . I. Sporea, Dana Jeba, Corina Hogea i colab. : Pseudochistul pancreatic: o
entitate acut sau cronic? Simpozionul Naional de Gastroenterologie
i Endoscopie Digestiv, Poiana Braov, 3-6 VI 1998.
6 2 . I. Sporea, Denis Danoiu, N. T u d o s e i colab. : Colangiocarcinom papiiifer o
variant rar de colangiocarcinom. Revista R o m n de Ultrasonografie
1999, 2, 133-136
6 3 . 1. Sporea, G h . Bacanu, Rodica Pop Busui et al: Is the diabetes mellitus a risk
factor for gallstones ? - 7-th National Congress of Gastroenterology,
Bucureti, 14-17 VI 1995.
64. I. Sporea, G h . Gluhovschi, N. Barbu: Echografic feature of primary liver can
cer. 2-nd International Conference on gastromtestinal cancer, Ierusalim
1989
Bibliografie
65.
I.
237
Sporea, G h . Gluhovschi, N. Barbu et al: Correlation concerning the

echography of liver metastases and the location of primary cancer. 15-th
International Cancer Congress, Hamburg 1990
66. I. Sporea, G h . Gluhovschi, V. Danila si colab. : Ultrasonographical changes in
patients with portal hypertension and esophageal varices. T h e World
Congress of Gastroenterology, Sydney 1990
67. I. Sporea, Mihaela nmiea, D. Mocanu et al: Is there any correlation between
the dimensions of the spleen and the Knodell score in patients with
chronic viral hepatitis ? - Al VIII lea Congres Naional de Hepatologie,
Neptun, 24-26 septembrie, 1996.
68. 1. Sporea, N. Barbu, Gh. Gluhovschi et ai: Echografic diagnosis of liver hydatic
cyst. 3-rd International Congress on Medical Ultrasound, Istambul 1 992
6 9 . I. Sporea, N. Barbu, R. B a d e a : Echografic screening concerning the incidence
of gallstones in a general population - The Second World Congresson
Biliary Lithotripsy, Chiba, japonia, 10-11 V 1 9 9 1 .
70. I. Sporea, Rodica Pop-Busui, Cristina Molnar i colab. : Effect of the Treatment with Cisapride on Gallbladder Motility in Diabetic Patients. Ro
manian Journal of Gastroenterology, 1995, 4, 2 0 9 - 2 1 0
7 1 . 1. Sporea, S a n d a Balanescu, Delia Blendea et al: Etioiogical spectrum of
chronic liver diseases in the Department of Hepatogastroenteroiogy
Timioara - Al VIII lea Congres Naional de Gastroenterologie,
Timioara, 6-19 iunie, 1999.
72. I. Sporea, G h . Gluhovschi, V. Danila i. colab. : Utilitarea ecografici
abdominale in diagnosticul hepatopatiilor cronice difuze. Timioara
Medical 1988, 3 3 , 1, 8 5 .
73. J. Frexinos: Hepato-Gastro-Enterologie Clinique. E d . Masson Paris, 4-e edition, 1992
74. JA Collett, RB Allan, RJ Chisholm et ai: Gallbladder poiyps: A prospective
study. J. Ultrasound Med. 1998, 17, 2 0 7 - 2 ! 1
7 5 . JA Mungovan, JJ Cronan, J. Vacarro: Hepatic cavernous hemangiomas: lack of
enlargement overtime. Radioiogy 1994, 1 9 1 , I i i - T I 3
76. JB Peter: U s e and Interpretation of Laboratory Tests in Gastroenterology. Specially Laboratories 1 997
7 7 . JB Peter, RA Blum: U s e and Interpretation of Laboratory Tests in Nephroiogy. Specialty Laboratories Second Edition 1997
7 8 . JBLippincott Company 1992
79. JF Platt: Advances in ultrasonography of urinarv tract obstruction. Abdom. Im
aging 1998, 2 3 , 3-9
8 0 . JH L i m , JH L e e : Inflammatory pseudotumor of the liver. Ultrasound and CT
feature. Clin. Imaging 1995, 19, 43-46
8 1 . JI Hwang, YH Chou, SH T s a y et al: Radiologie and pathologic correlation of
adenomyomatosis of the gallbladder. Abdom. Imaging 1998, 23, 73-77
8 2 . JN Bruneton, C. Raffaelli, C. Balu-Maestro et al: Sonographic diagnosis of soiitary
solid liver nodules in cancer patients. Eur. Radiol. 1996, 6, 439-442
238
83. J P Brbier, C . Cellier, B . L a n d i : Maladies d e I'ppareil digestif. E d . Masson

Paris 1997
84. JS "Wolf J r : Evaluation and management of solid and cystic renal masses. J. U r o l .
1998, 159, 1120-1133
85. J S Y u , M J K i m , K W K i m e t al: Hepatic cavernous hemangioma: Sonographic
patterns and speed of contrast enhancement on multiphase dvnamic MR
imaging. A J R 1998, 171, 1021-1025
86. K. Koito, T. Namieno, K. Morita: Differential diagnosis of small hepatocellular
carcinoma and adenomatous
hyperplasia with
Power
doppler
sonography. A m . J . Roentgenol. 1998, 170, 157-161
87. K. Seitz, W. W e r m k e : portal hypertension-current status of ultrasound diagno
sis. Z. Gastroenterologie 1995, 33, 349-361
88. L. Bolondi, S. G a i a n i , C. Brignola et al: Changes in splachnic hemodynamics
in infammatory bowel disease. Non-invasive assessment by Doppler ul
trasound flowmetry. S c a n d . J . Gastroenterol. 1992, 27, 501-507
89. L. Bolondi, S. G a i a n i , M. Gebel: Portohepatic vascular pathology and liver
disease: diagnosis and monitoring. E u r . J. Ultrasound, 1998, suppl. 3,
41-52
90. L. Matricardi, R. Lovati, A. Provezza et al: Peripheral intrahepatic
cholangiocarcinoma. T h e role of imaging diagnosis and fine needle biopsy. Radiol. M e d . 1996, 9 1 , 413-419
9 1 . M. di Stasi, E. Catturelli, I de S i o : Natural history of focal nodular hyperplasia of
the liver: an ultrasound study. J. Clin. Ultrasound 1996. 24, 345-350
92. M. G e b e l : Ultrasound in Gastroenterology and Hepatology. Blackwell Science
Berlin 2000
93. M . G e b e l , M . Caseiitz, J . Bleck e t al: Radikaie perkutane Ethanoi-Therapie
( P E 1 ) des hepatozellularen Karzinom ( H C C ) . Ultrascall M e d . 1998,
19, 22
94. MC Allison: Diagnostic picture tests in Gastroenterology. E d . Mosby-Wolfe
London 1995
95. N I M c N e i l : Pocket Picture Guides-Gastroenteroiogy. E d . W o l f e London.. 1993
96. O . A k h a n , F B Demirkazik, M N Ozmen e t al: Choledochal cyst:
Ultrasonographic findings and correlation with other imaging modalities. A b d o m . Imaging 1994, 19, 243-247
97. P. C h e n , N. M a k l a d , M. Redwine: Color and Power Doppler imaging of the
kidneys. W o r l d J . U r o l . 1998, 16, 41-45
98. P. macheiner, N. Gritzmann: Sonographie der Strescholezystitis-diagnose und
differentialdiagnose. Z. Gastroenterologie 1996, 34, 21-26
99. P. M i r k , AR Cotroneo, A. DeFranco et al: B i l odigestive anaslornoses on
echography. T h e normal and pathological aspects. R a d i o l . M e d . 1992,
84, 252-260
100. P A Pasanen, K P Partanen, P H Pikkarainen e t al: A comparison o f U S , C T
and E R C P in the differential diagnosis of benign and malignant jaundice and cholestasis. E u r . J . S u r g . 1993, 159, 23-29
Bibliografie
239
101 . R. B a d e a , G h . Badea, O. Pascu: Ultrasound evaluation of gastric and duode

nal peptic ulcer. Romanian J. of Gastroenterology, 1 9 9 4 , 2, 75-78
102. R. Badea, P. Mircea, S. Dudea, F. Stamatian: tratat de ultrasonografie
clinic. Voi. 1. E d . Medical Bucureti 2 0 0 0
103. R . Robledo, A . Muro, M L Pneti: Extrahepatic bile duet carcinoma: U S
characteristics and aceuracy in demonstration of tumors. Radio'iogv
1996, 198, 869-873
104. RE Brand, A Matamoros: Imagmg techmques in the evaluation of adenocarcinoma. of the pancreas. Dig. Dis. 1998, 16, 2 4 2 - 2 5 2
1 0 5 . RS Shapiro, A. Stancato-Pasik, N. Glajchen et al: color Doppler apphcations
in hepatic imaging. Clin. Imaging 1998, 2 2 , 2 7 2 - 2 7 9
106.
RS
Shapiro, J. Wagreich, RB Parson et al: tissue harmonic imaging

sonography: Evaluation of image quaiity compared with convenional
sonography. Am. J . Roentgenol. 1 9 9 8 , 1 7 1 , 1 2 0 3 - 1 2 0 6
107. S. Gaiani, L. Gramantieri, N. Venturoli et al: What is the criterion for differentiating chronic hepatitis from compensated cirrhosis? A prospective
studv comparing uitrasonography and percutaneous liver biopsv. j.
Hepatol. 1997, 2 7 , 979-985
108. S. Hollerbach, A. Geissler, H. schieg! et al: The aceuracy of abdominal ultra
sound in the assessment of bowel disorders. S c a n d . J. Gastroenterol
1998, 33, 1201-1208
109. S. Rossi, M. DiStasi, E. Buscarini et al: Percutaneous RF interstitial thermai
ablation in the treatment of hepatic cancer. A m . j. of Roentgenol.
1996, 167, 759-768
1 10. T, Livraghi: Intralesional Ethanol in the treatment of unresectable liver cancer.
World J. Surg. 1 9 9 5 , 19, 801-806
1 1 1 . WC O'Neill: Renal uitrasonography: A procedure for nephrologists. A m . J.
Kidney 1997, 30, 5 7 9 - 5 8 5 "
1 12. WJ Miller. AG Sechtin, WL Cambell et al: Imaging fndings in Caroli's dis
ease. A J R 1995, 165, 333-337
113. WJ Zwibel: Sonographic diagnosis of diffuse liver disease. Semin. Ultrasound
C T R M N 1995, 16, 8-15
1 14. WM Kirejczyk, HM Crowe, IM Mackay et al: Disappearing gallstones: biliary
pseudolithiasis
complicating
ceftriaxone
therapy.
AJR
1992,
159.
329-330
1 1 5 . WS Wong, SC Patel, FS Cruz et al; Cryosurgery as a treatment for advanced
stage hepatocellular carcinoma: results, complications and alcohol abla
tion. Cancer 1998, 82, 1 2 6 8 - 1 2 7 8
1 16. Y. Higashi, A. Mizushima, H. Matsumoto: Introduction to abdominal uitra
sonography. Springer Verlag Berlin Heidelberg 1991

Ecografie Sporea Cijevschi PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ecografie Sporea Cijevschi PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Prof. dr.

Prof. dr. CRISTINA CIJEVSCHI

Editura M1RTON Timioara

(GANGLIONII, VENA CAV

Intr-o perioad de relativ efervescen a scrisului n ecografia romneasc,

investigaii biologice i paraclinice

mai exact i care

dorete s aduc aceast carte? Pornind de la

clinic pe care l promovm,

tratamentul adecvat bolii i stadiului n care

ns pentru medicul clinician,

(medic rezident sau tnr specialist) ct i pentru medicul cu

demersul gndirii sale trebuie s porneasc de la simptom i sindroame.

mergnd prin investigaii spre diagnostic.

viteza mare de apariie de noi

informaii n etiopatogenia unor boli, n modul de investigare i tratare a acestora,

domeniul principal de activitate i mai frecvent la

adreseaz medicului internist

intern ca: gastroenterologie,

dar i medicului imagist,

clinic asupra bolii,

urgen sau medicului

aceast ultim categone'de medici are una

cele mai ingrate meniri.

rolul de a fi o interfa ntre pacient i medicul specialist.

uneori greite: frecventa

refuzul acestuia de a se tot deplasa la nc un specialist",

care ne-am gndit cnd am nceput s

De aceea ne propunem s oferim medicului rezident un material util

rezultatele medicului radiolog sunt adesea

ajuta integrarea rezultatului

imaginile pe care le-am

sau rezonan magnetic nuclear).

descriptive i mai rar au

ecografiei pentru noii venii n

Cartea se dorete a fi un punct de

experien ecografic de muli ani i

considerat cele mai concludente,

o practic de mai mult

cu noutile din specialitile clinice lipsesc cel mai adesea.

vedere al autorilor bazat pe o

o practic didactic la fel de ndelungat.

e x p l o a t a r e a la maxim a tehnicii, alturi de experiena medicului e x a m i n a t o r

i a ficatului n particular poate fi foarte

explorrile paraclinice (endoscopie digestiv superioar pentru eventualele varice

Ecografia a b d o m i n a l n practica clinic

clinic de ciroz hepatic nu poate r e z i s t a " impulsului de a corela cunotinele

A) DIAGNOSTICUL HEPATOPATIILOR DIFUZE

sindrom umoral biochimic caracterizat

transaminazelor (n special G P T ) de peste 10 ori, reprezint semnul tipic pentru

acute virale (indiferent de virusul care le-a

n special A sau B (anticorpi anti

sau anticorpi anti H B s ) , arat destui de frecvent pozitivitate (dei muli

pacieni nu-i amintesc trecerea printr-un episod icteric).

Politica sanitar naional din R o m n i a si din restul lumii, care realizeaz

incidenei hepatitelor acute.

R o m n i e i este r e c o m a n d a t i vaccinarea copiilor mpotriva hepatitei virale A.

se efectueaz foarte adesea pentru un sindrom icteric.

A s p e c t u l e c o g r a f i c hepatic n hepatita acut este necaractenstic. A d e s e a

ecografice ce pot ndrepta diagnosticul spre aceast situaie.

difuz (dificil de obiectivat

ecografic n absena unei structuri de

peste limit - considernd normal o