Protocolul Clinic National Ulcer Gastric Si Ulcer Duodenal

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
Ulcerul gastric i duodenal la adult

Protocol clinic naional
PCN - 207
Chiinu
2014
1
Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

din 19.12.2013, proces verbal nr.5
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.289 din 01.04.2014
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Ulcerul gastric i duodenal la adult
Dumbrava Vlada-Tatiana
Elaborat de colectivul de autori:

d.h..m., profesor universitar, ef Clinica Medical nr. 4, USMF
Nicolae Testemianu;
Tofan-Scutaru
Liudmila
d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr. 4 disciplina

Gastroenterologie, DMI, USMF Nicolae Testemianu;
Lupaco Iulianna
d..m., confereniar cercettor, ef Laborator Gastroenterologie pe

lng Clinica Medical nr. 4 disciplina Gastroenterologie, DMI,
USMF Nicolae Testemianu;
urcan Svetlana
d.h..m., confereniar cercettor, Cercettor coordonator, Laboratorul

Gastroenterologie pe lng Clinica Medical nr. 4 disciplina
Gastroenterologie, DMI, USMF Nicolae Testemianu;
Ion brn
d.h..m., profesor universitar, ef Catedr Medicin Intern nr.3,

DMI, USMF Nicolae Testemianu.
Victor Ghicavi
Valentin Gudumac
Grigore Bivol
Alexandru Coman
Recenzeni oficiali:
d.h..m., profesor universitar, ef Catedr farmacologie i
farmacologie clinic, USMF Nicolae Testemianu;
d.h..m.,profesor universitar, ef Catedr medicina de laborator,
d.h..m., profesor universitar, ef Catedr medicina de familie,
director, Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale;
Maria Cumpn
director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n

Sntate;
Iurie Osoianu
vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin.
Cuprins
Abrevierile folosite n document
PREFA
A. PARTEA NTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Ulcer gastric (UG) i ulcer duodenal (UD)
A.2. Codul bolii (CIM-10)
A.3. Utilizatorii
A.4. Scopurile protocolului
A.5. Data elaborrii protocolului
A.6. Data reviziei urmtoare
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea
protocolului
A.8. Definiii folosite n document
A.9. Informaie epidemiologic
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (gastroenterolog)
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc
C. PARTEA SPECIAL
C.1. ALGORITMI DE CONDUIT
C 1.1. Managementul de conduit a ulcerului gastric i duodenal
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea ulcerului gastric i duodenal
C.2.2. Factori de risc
C.2.3. Profilaxia UG/UD
C.2.4. Screeningul
C.2.5. Conduita pacientului
C.2.5.1. Anamneza
C.2.5.2. Examenul clinic
C.2.5.3. Investigaii paraclinice
C.2.5.4. Diagnosticul diferenial
C.2.5.5. Criterii de spitalizare
C.2.6. Tratamentul ulcerului gastric i duodenal
C.2.6.1. Tratamentul nemedicamentos
C.2.6.2. Tratamentul medicamentos
C.2.7. Supravegherea pacienilor
C.2.8. Complicaiile bolii ulcerose
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Instituiile de asisten medical primar
D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii specializate ale spitalelor raionale,
municipale
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de gastrologie ale spitalelor republicane
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI
Anexe
Anexa 1. Ghidul pacientului cu ulcer gastric (UG) i ulcer duodenal (UD)
BIBLIOGRAFIE
4
4
4
4
5
5
5
5
5
6
6
7
8
8
11
15
17
17
17
17
18
19
20
20
21
21
21
22
29
30
30
30
31
39
39
40
40
40
41
41
42
44
44
48
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AINS
AINSAINS+
ALT
AM
AST
BU
CIM
COX
DMI
ECG
ELISA
FA
FEGDS
GGTP
HLA
HP
HPHP+
IgG
IPP
MALT
MS RM
OMS
PG I
PG II
RMN
TC
UD
UG
USG
Antiinflamatoare nesteroidiene
Antiinflamatoare nesteroidiene negativ
Antiinflamatoare nesteroidiene pozitiv
Alaninaminotransferaza
Asisten a medical
Aspartataminotransferaza
Boal ulceroas
Clasificarea internaional a maladiilor (Codul bolii)
Ciclooxigenaza
Departamentul de Medicin Intern
Eectrocardiograma
Analiza imunoenzimatic (enzyme-linked immunosorbent assay)
Fosfataz alcalin
Fibroesofagogastroduodenoscopia
Gamaglutamiltranspeptidaza
Antigen leucocitar uman (human leukocyte antigen)
Helicobacter pylori
Helicobacter pylori negativ (HP-)
Helicobacter pylori pozitiv (HP+)
Imunoglobuline G
Inhibitori ai pompei de protoni
Mucosa associated lymphoid tissue esutul imun asociat cu mucoasa
Ministerului Sntii al Republicii Moldova
Organizaia Mondial a Sntii
Pepsinogen I
Pepsinogen II
Rezonana magnetic nuclear
Tomografie computerizat
Ulcer duodenal
Ulcer gastric
Ultrasonografie
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii (MS) al Republicii
Moldova, constituit din specialiti ai Clinicii Medicale, disciplina Gastroenterologie, Departamentul
Medicin Intern, ai Laboratorului de Gastroenterologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie
Nicolae Testemianu. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale
actuale privind ulcerul gastric i duodenal la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea
protocoalelor instituionale.
La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite
formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA NTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Ulcer gastric (UG) i ulcer duodenal (UD)
Faza bolii: Acutizare (recuren) sau remisiune
Complicaii: fr complicaii
Exemple de diagnostic clinic:
4
Ulcer duodenal, localizat pe peretele anterior al bulbului duodenal, diametru 0,6 cm, Helicobacter
pylori (HP) pozitiv, aniinflamatoare nesteroidiene (AINS) negativ.
Ulcer gastric, localizat pe curbura mic, cu diametru 10 mm, Helicobacter pylori negativ (HP-),
antiinflamatoare nesteroidiene pozitiv (AINS+).
A.2. Codul bolii (CIM-10):
Conform Clasificrii Internaionale a Maladiilor, revizia a X-a (CIM-10), se evideniaz:
K25; K26; K27; K28.
Ulcer gastric K 25
Ulcer duodenal K 26
K 26. 3 ulcer acut, fr hemoragie i fr perforare;
K 26. 7 ulcer cronic, fr hemoragie i fr perforare;
K 26. 9 ulcer neclarificat ca acut sau cronic, fr hemoragie i fr perforare;
K 27 ulcer peptic, cu localizare neprecizat;
K 28 ulcer gastrojejunal (ulcer peptic al anastamozei).
A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);

centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
instituiile/seciile consultative (medicii: gastoenterolog, hepatolog; n lipsa lor medic internist);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i gastoenterolog, hepatolog);
seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti);
seciile de gastroenterologie i hepatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane
(gastroenterologi, hepatologi).
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului
1. A spori eficiena diagnosticului precoce al ulcerului gastric i duodenal.
2. A spori numrul de pacieni cu ulcer gastric i duodenal din instituiile de asisten medical
primar i din cele de asisten medical de staionar, care beneficiaz de educaie n domeniul
profilaxiei secundare a bolii cu scopul prevenirii eventualelor complicaii ale bolii ulceroase.
3. A mri proporia pacienilor cu ulcer gastric i duodenal cu diagnosticul stabilit, inclusiv, n stadiile
precoce.
4. A spori calitatea examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu ulcer gastric i duodenal.
5. A unifica algoritmul i metodele de management al pacientului cu ulcer gastric i duodenal.
6. A spori calitatea tratamentului pacienilor cu ulcer gastric i duodenal, inclusiv, i prin evitarea
tratamentului cu eficacitate nedovedit.
7. A crete numrul de pacieni cu ulcer gastric i duodenal, care au beneficiat de tratament adecvat
conform protocolului clinic naional ,,Ulcerul gastric i duodenal la adult.
8. A crete numrul de pacieni cu ulcer gastric i duodenal la care s-a obinut cicatrizarea ulcerului /
remisia bolii /, eradicarea eficient a Helicobacter Pylori.
9. A preveni recurenele ulcerului gastric i a ulcerului duodenal.
10. A ameliora calitatea vieii pacienilor cu ulcer gastric i duodenal.
A.5. Data elaborrii protocolului: 2014
A.6. Data reviziei urmtoare: 2016
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la
elaborarea protocolului:
Numele
Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana,
doctor habilitat n medicin,
profesor universitar, tel.: 205-540
Dr. Tofan-Scutaru Liudmila,
doctor n medicin, confereniar
universitar, tel.: 205-510
Dr. Lupaco Iulianna, doctor n
medicin, confereniar cercettor
Dr. urcan Svetlana, doctor
habilitat n medicin, confereniar
cercettor
Dr. Ion brn, doctor habilitat n
medicin, profesor universitar
Funcia
ef Clinic Medical nr. 4 disciplina Gastroenterologie, DMI,
USMF Nicolae Testemianu
Confereniar universitar, Clinica Medical nr. 4 disciplina
Gastroenterologie, DMI, USMF
Nicolae Testemianu
ef Laborator Gastroenterologie pe lng Clinica Medical nr. 4
disciplina Gastroenterologie, DMI, USMF Nicolae
Testemianu, confereniar cercettor
Cercettor coordonator, Laboratorul Gastroenterologie pe lng
Clinica Medical nr. 4 disciplina Gastroenterologie, DMI,
USMF Nicolae Testemianu
ef Catedr Medicin Intern nr.3, DMI, USMF Nicolae
Testemianu
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei
Asociaia medical de gastroenterologie i hepatologie
Persoana responsabil / semntura
Asociaia medicilor de familie

Comisia tiinifico-metodic de profil Boli interne
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Asociaia medical de gastroenterologie i hepatologie
A.8. Definiii folosite n document
Boala ulceroas (BU) este o boal cronic recidivant, caracterizat prin perioade alternante de
exacerbare, manifestat prin formarea unui defect (ulcer) localizat n mucoasa stomacului i/sau a
duodenului, care ptrunde (spre deosebire de eroziune), n stratul submucos i este susceptibil de a se
complica cu hemoragie, perforaie sau stenoz (Ivakin, 2009).
Ulcerul gastric i duodenal este un defect al mucoasei gastrice sau duodenale, care depete n
profunzime musculara mucoasei i este nconjurat de un infiltrat inflamator acut sau cronic, iar n
ulcerele vechi i de procese de fibroz (Daniela Matei, 2011).
Terminologie:
Ulcer gastric i ulcer duodenal

Ulcer peptic
Boal ulceroas
Ulcer gastro-duodenal
Boal peptic gastric i duodenal
Ulcerul gastric este considerat refractar atunci cnd vindecarea nu este obinut pn la 8 sptmni de
tratament, iar ulcerul duodenal pn la 4 sptmni de tratament.
A.9. Informaie epidemiologic

Prevalena global a ulcerului gastric i duodenal
n medie 10%;
6 - 14% - ulcerul gastroduodenal din populaia mondial;
10% - ulcerul gastroduodenal din populaia Rusiei.
n Republica Moldova:
o 100 -120 la 10000 populaie adult;
Prevalena ulcerului gastric i duodenal la aduli:
10% - ulcerul duodenal n SUA.
Incidena general:
incidena anual 0,2%;
1 caz la 1000 locuitori pe an n Japonia;
1,5 cazuri la 1000 locuitori n Norvegia;
2,7 cazuri la 1000 locuitori n Scoia.
n Republica Moldova incidena ulcerului gastric i duodenal printre 10000 populaie adult
n ultimii 5 ani este n descretere.
UD este mai frecvent dect UG, totui, dac n anii 1950 raportul UD/UG era=5:1, actualmente
se menine un raport de 1,5/1;
UD > UG (4:1) la brbaii 40 ani.
UG - mai frecvent la vrstnici.
Tendina de scdere a incidenei bolii, nregistrat mai ales pentru UD, la tineri i pentru
ulcerele HP-pozitive.
Raportul brbai/femei al bolii este n medie de 1,5/1, diferena fiind mai evident n cazul UD.
UG i UD se atest la orice vrst, incidena maxim este n decada a 4-a pentru UD;
preponderent, vrsta de 25 75 ani, UG prevaleaz dup decadele a 5-a i a 6-a: la 55 65 ani;
brbaii, mai frecvent - la 23 52 ani; femeile - la 40 45 ani i peste 60 ani.
Spitalizarea pentru UG i UD necomplicat a scazut.
Spitalizarea pentru UG i UD complicat cu hemoragie sau perforaie se menine ridicat, la
vrstnici, determinat de administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene.
Mortalitatea s-a redus modest n ultimele decenii i este aproximativ de 1 2 decese la 100000
cazuri. Rata spitalizrii este de circa 30 pacieni la 100000 cazuri.
Mortalitatea prin ulcer gastric i duodenal a manifestat o tendina de scdere.
Riscul de mortalitate este asociat cu vrsta avansat, cu pluriorganopatiile i cu ulcerul gastric.
Factorii cei mai importani care moduleaz epidemiologia ulcerului gastric i a ulcerului
duodenal sunt reprezentai de infecia cu HP (n scdere) i consumul de AINS (n cretere).
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere
Motive
(msuri)
(repere)
I
II
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia
Profilaxia primar n cazul UG i a UD
primar
vizeaz promovarea modului sntos de
(capitolul 2.3)
via: alimentaie corect, combaterea
alcoolismului,
fumatului
de
tutun,
detectarea i eliminarea factorilor de risc
ulcerogeni: eradicarea eficient a infeciei
cu Helicobacter Pylori, scderea ratei
infeciei cu HP n populaie, evitarea
medicamentelor ulcerogene, ameliorarea
adaptrii psihosociale, micorarea expunerii
la stresuri.
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu:
Informarea populaiei referitor la factorii de risc pentru ulcer gastric i
duodenal (caseta 2).
Informarea populaiei referitor la msurile de prevenire a infectrii cu
Helicobacter Pylori (anexa 1).
Recomandabil:
Evitarea medicamentelor cu potenial gastrotoxic (Aspirina, AINS, etc.).
Promovarea modului sntos de via (caseta 3).
Consilierea privind:
alimentaia raional,
combaterea tabagismului pasiv i active, renunarea la fumat,
reducerea consumului de alcool pentru brbai < 30 ml/zi, pentru femei < 15
ml/zi (recalculat la etanol pur),
micorarea expunerii la stresuri, managementul stresului.
reducerea consumului de alcool pentru brbai < 30 ml/zi, pentru femei < 15
ml/zi (recalculat la etanol pur).
1.2.
Profilaxia Profilaxia secundar este direcionat spre Obligatoriu:
secundar
depistarea precoce a UG i UD, prevenirea Prentmpinarea factorilor ce pot condiiona recurenele (caseta 3):
(capitolul 2.3)
recurenei UG i a UD i prevenirea Eradicarea eficient a infeciei cu HP la pacienii cu gastrit cronic HP+,
complicaiilor UG i a UD.
UG i UD.
Pentru utilizatorii naivi de AINS, eradicarea HP este sigur benefic i este
obligatorie.
Eradicarea obligatorie a infeciei cu HP nainte de iniierea tratamentului cu
aspirin, AINS la pacienii cu antecedente de ulcer gastric i duodenal.
Deoarece numai eradicarea HP nu reduce incidena ulcerului gastric i
duodenal la pacienii care primesc deja tratament pe termen lung cu AINS,
8
acest contingent necesit continuarea tratamentului cu IPP dup tratamentul

de eradicare.
Recomandabil (caseta 3):
Depistarea precoce a UG/UD la persoane aparent sntoase.
Prentmpinarea factorilor ce pot provoca acutizrile.
Evitarea medicamentelor cu potential gastrotoxic (aspirina, AINS),
nlocuirea AINS neselective cu inhibitori selectivi ai ciclooxigenazei-2
(COX-2), cu paracetamol.
Manipulare corect a mijloacelor farmacologice disponibile, n deosebi la
vrstnici i senili.
Profilaxia tabagismuui, abandonarea fumatului, alcoolului;
Micorarea expunerii la stresuri.
1.3. Screeningul
(capitolul 2.4)
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea i
confirmarea
diagnosticului de
ulcer gastric i
duodenal
Metode standard de screening n UG i Obligatoriu:

UD nu exist.
Evidenierea activ a pacienilor din grupurile cu risc sporit de dezvoltare a
Screening-ul persoanelor diagnosticate
UG/UD (caseta 4).
cu ulcer gastric i duodenal prevede
evaluarea
extinderii
leziunilor, Persoanelor crora urmeaz s li se administreze Aspirin/AINS, este
necesar examinarea activ pentru prezena Helicobacter Pylori: testarea
monitorizarea rspunsului la tratament i
pentru infecia cu HP prin metoda noninvaziv (cercetarea Ag HP n materii
screening-ul cancerului gastric.
fecale cu utilizare de anticorpi monoclonali) (casetele 3, 4, 14, 15, 33).
Diagnosticul ulcerului gastric i duodenal

se suspecteaz n prezena tabloului clinic
caracteristic i se confirm prin datele
anamnestice sugestive, examenul clinic,
investigaiile instrumentale i de
Utilizatorilor de Aspirin/AINS, cu antecedente de UG/UD este necesar

examinarea activ pentru prezena Helicobacter Pylori: testarea pentru
infecia cu HP prin metoda noninvaziv (cercetarea Ag HP n materii fecale
cu utilizare de anticorpi monoclonali) (casetele 3, 4, 33).
n prezena simptomelor clinice sunt necesare testri pentru infecia cu HP,

conform
propunerolor Grupului European de studiere (Consensus
Maastricht -IV, 2012), (tabelul 3, casetele 3, 4, 14, 15).
Obligatoriu:
Anamneza i evaluarea factorilor de risc (caseta 2, 5);
Examenul clinic (casetele 6, 7);
Investigaii paraclinice obligatorii (tabelul 4, 5; casetele 8, 9, 10, 11, 14,
15).
9
(capitolele 2.5.3;
2.5.4.)
2.2. Deciderea
consultului
specialistului
i/sau spitalizrii
(capitolul 2.5.5)
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
nemedicamentos
(capitolul 2.6.1)
3.2. Tratamentul
medicamentos
(capitolele 2.6.2;
2.7)
laborator.
Este necesar excluderea semnelor de
alarm: hematemez/melena; semne
peritoniale.
Investigaiile iniiale de laborator n ulcerul
gastric i duodenal trebuie s fie orientate
spre excluderea complicaiilor bolii.
Consultaia specialistului este necesar
pentru asigurarea diagnosticului corect
i a tratamentului adecvat.
Spitalizarea pacientului este necesar
pentru asigurarea diagnosticului i
tratamentului adecvat i complex.
Diagnosticul diferenial (caseta 17, tabelul 6);

Recomandabil:
Investigaii paraclinice recomandabile (tabelul 4).
Diagnosticul ulcerului gastric i duodenal se confirm prin FEGDS urmat, la
necesitate, de cercetri histologice, n combinare cu cercetri radiologice i de
laborator (casetele 8 - 15; tabelele 2, 3, 4).
Obligatoriu:
Vor fi adresai la consultaia gastrologului (caseta 18, tabelul 4):
pacienii cu UG, refractar la tratament
pacienii cu UD, refractar la tratament
pacienii, la care s-a constatat eec n tratamentul de eradicare a HP
pacienii cu suspecie la complicaii.
Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 19).
Optimizarea regimului i alimentaiei Obligatoriu:

contribuie obinerea mai rapid a Recomandri privind modificarea regimului de comportament (caseta 21);
vindecrii
i
previne
dezvoltarea Abandonarea fumatului i consumului de alcool (caseta 3).
complicaiilor.
Tratamentul medicamentos este indicat

pentru cicatrizarea ulcerului, controlul
semnelor clinice ale maladiei, cu scop
de profilaxie a recidivelor i prevenirea
complicaiilor,
pentru
ameliorarea
calitii vieii.
Iniierea la timp a tratamentului previne
complicaiile bolii.
Obligatoriu:
Iniierea tratamentului imediat odat cu confirmarea diagnozei.
Continuarea tratamentului medicamentos iniiat n staionar conform
indicaiilor medicului specialist gastroenterolog pentru obinerea
eficacitii, controlul adecvat al bolii; pentru prevenirea apariiei
complicaiilor etc. (casetele 22 25).
Tratamentul indicat depinde de prezena sau lipsa HP, de statutul de
consumator al AINS, aspirin; durata tratamentului este n funcie de
localizarea leziunii ulceroase: gastric sau duodenal (casetele 25 37).
Tratamentul pentru eradicarea infeciei cu HP se indic conform
Recomandrilor Maastriht IV, 2012 (casetele 25-35, 39, 40).
Supravegherea tratamentului, a reaciilor adverse ale medicamentelor
(casetele 16, 23, 24; tabelul 5).
Evaluarea eficienei tratamentului (tabelul 5).
Supravegherea eventualelor complicaii (tabelul 6).
10
4. Supravegherea
(capitolul 2.7)
Scopul supravegherii este monitorizarea

tratamentului indicat pentru: a obine
eficacitate clinic n tratamentul bolii, a
preveni dezvoltarea complicaiilor, a
verifica eficacitatea eradicrii HP si a
mbunti calitatea vieii pacienilor.
Obligatoriu:
Supraveghea tratamentului i monitorizarea tratamentului indicat (tabelul 4,
5, casetele 16, 23, 24).
Dispensarizare primul an dup recidiv, apoi se va elabora un plan
individualizat, n funcie de caz, de evoluia bolii (tabelul 5, casetele 16, 23,
24).
Recomandabil:
Supravegherea se va efectua de medicul de familie, la necesitate n comun
cu specialistul gastroenterolog, care va estima examinarea complex i va
efectua corijarea tratamentului, la necesutate (tabelul 5, casetele 16, 23, 24).
Tratamentul trebuie s fie individualizat, n funcie de caz.
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (gastroenterolog)

Descriere
Motive
Pai
(msuri)
(repere)
I
II
III
1. Profilaxia
1.1.Profilaxia primar
Profilaxia primar n cazul UG i a UD vizeaz Obligatoriu:
(capitolul 2.3)
promovarea modului sntos de via: alimentaie Informarea populaiei referitor la factorii de risc pentru ulcer
corect, combaterea alcoolismului, fumatului de tutun,
gastric i duodenal (caseta 2).
detectarea i eliminarea factorilor de risc ulcerogeni: Informarea populaiei referitor la msurile de prevenire a
eradicarea eficient a infeciei cu Helicobacter Pylori,
infectrii cu Helicobacter Pylori (anexa 1).
scderea ratei infeciei cu HP n populaie, evitarea Recomandabil:
medicamentelor ulcerogene, ameliorarea adaptrii Evitarea medicamentelor cu potenial gastrotoxic (Aspirina,
psihosociale, micorarea expunerii la stresuri.
AINS, etc.).
Promovarea modului sntos de via (caseta 3).
alimentaia raional,
combaterea tabagismului pasiv i active, renunarea la
fumat,
reducerea consumului de alcool pentru brbai < 30 ml/zi,
pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la etanol pur),
11

reducerea consumului de alcool pentru brbai < 30 ml/zi,
pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la etanol pur).
1.2. Profilaxia secundar
(capitolul 2.3)
Profilaxia secundar este direcionat spre depistarea Obligatoriu:

precoce a UG i UD, prevenirea recurenei UG i a Prentmpinarea factorilor ce pot condiiona recurenele
(caseta 3):
UD i prevenirea complicaiilor UG i a UD.
Eradicarea eficient a infeciei cu HP la pacienii cu gastrit
cronic HP+, UG i UD.
Pentru utilizatorii naivi de AINS, eradicarea HP este sigur
benefic i este obligatorie.
Eradicarea obligatorie a infeciei cu HP nainte de iniierea
tratamentului cu aspirin, AINS la pacienii cu antecedente
de ulcer gastric i duodenal.
Deoarece numai eradicarea HP nu reduce incidena
ulcerului gastric i duodenal la pacienii care primesc deja
tratament pe termen lung cu AINS, acest contingent
necesit continuarea tratamentului cu IPP dup tratamentul
de eradicare.
Recomandabil (caseta 3):
Evitarea medicamentelor cu potential gastrotoxic (aspirina,
AINS), nlocuirea AINS neselective cu inhibitori selectivi ai
ciclooxigenazei-2 (COX-2), cu paracetamol.
Manipulare corect a mijloacelor farmacologice disponibile,
n deosebi la vrstnici i senili.
1.3. Screeningul
(capitolul 2.4)
Metode standard de screening n UG i UD nu Obligatoriu:

exist.
Evidenierea activ a pacienilor din grupurile cu risc sporit
Screeningul persoanelor diagnosticate cu ulcer
de dezvoltare a UG/UD (caseta 4).
gastric i duodenal prevede evaluarea extinderii
leziunilor, monitorizarea rspunsului la tratament Persoanelor crora urmeaz s li se administreze
12
i screeningul cancerului gastric.
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea i
confirmarea
diagnosticului de ulcer
gastric i duodenal
(capitolul 2.5.3.)
2.2. Deciderea
spitalizrii
(capitolul 2.5.5.)
Diagnosticul ulcerului gastric i duodenal se

suspecteaz n prezena tabloului clinic caracteristic
i se confirm prin datele anamnestice sugestive,
examenul clinic, investigaiile instrumentale i de
laborator.
Este necesar excluderea semnelor de alarm:
hematemez/melena; semne peritoniale.
Investigaiile iniiale de laborator n ulcerul gastric i
duodenal trebuie s fie orientate spre excluderea
complicaiilor bolii.
Aspirin/AINS, este necesar examinarea activ pentru

prezena Helicobacter Pylori: testarea pentru infecia cu HP
prin metoda noninvaziv (cercetarea Ag HP n materii
fecale cu utilizare de anticorpi monoclonali) (casetele 3, 4,
14, 15, 33).
Utilizatorilor de Aspirin/AINS, cu antecedente de UG/UD

este necesar examinarea activ pentru prezena
Helicobacter Pylori: testarea pentru infecia cu HP prin
metoda noninvaziv (cercetarea Ag HP n materii fecale cu
utilizare de anticorpi monoclonali) (casetele 3, 4, 14, 15,
33).
n prezena simptomelor clinice sunt necesare testri pentru

infecia cu HP, conform propunerolor Grupului European
de studiere (Consensus Maastricht -IV, 2012), (tabelul 3,
casetele 14, 15).
Obligatoriu:
Anamneza i evaluarea factorilor de risc (casetele 2, 5);
Examenul clinic (casetele 6, 7 );
Investigaii paraclinice obligatorii (tabelele 4, 5; casetele 811, 14, 15).
Diagnosticul diferenial (caseta 17, tabelul 6);
Recomandabil:
Diagnosticul ulcerului gastric i duodenal se confirm prin
FEGDS urmat, la necesitate, de cercetri histologice, n
combinare cu cercetri radiologice i de laborator (casetele 8 15; tabelele 2, 3).
Consultaia specialistului este necesar pentru Obligatoriu:

asigurarea diagnosticului corect i a tratamentului Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 19).
adecvat.
Spitalizarea pacientului este necesar pentru
13
asigurarea diagnosticului i tratamentului adecvat

i complex.
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
nemedicamentos
(capitolul 2.6.1)
3.2. Tratamentul
medicamentos
(capitolul 2.6.2)
4. Supravegherea
(capitolul 2.7)
Optimizarea regimului i alimentaiei contribuie Obligatoriu:

obinerea mai rapid a vindecrii i previne Recomandri
privind
modificarea
regimului
de
dezvoltarea complicaiilor.
comportament (caseta 21);
Abandonarea fumatului i consumului de alcool (caseta 3).
Tratamentul medicamentos este indicat pentru Obligatoriu:
cicatrizarea ulcerului, controlul semnelor clinice Iniierea tratamentului imediat odat cu confirmarea
ale maladiei, cu scop de profilaxie a recidivelor i
diagnozei sau continuarea tratamentului medicamentos
prevenirea complicaiilor, pentru ameliorarea
iniiat n staionar conform indicaiilor medicului specialist
calitii vieii.
gastroenterolog pentru obinerea eficacitii, controlul
adecvat al bolii; pentru prevenirea apariiei complicaiilor
Iniierea la timp a tratamentului previne
etc. (casetele 20 25).
complicaiile bolii [6].
Tratamentul indicat depinde de prezena sau lipsa HP, de
statutul de consumator al AINS, aspirin; durata
tratamentului este n funcie de localizarea leziunii
ulceroase: gastric sau duodenal (casetele 25 37).
Tratamentul pentru eradicarea infeciei cu HP se indic
conform recomandrilor Grupului European de studiere
(Consensus Maastricht -IV, 2012) (casetele 25-35, 39,40).
Supravegherea tratamentului, a reaciilor adverse ale
medicamentelor (casetele 16, 23, 24, tabelul 5).
Scopul
supravegherii
este
monitorizarea Obligatoriu:
tratamentului indicat pentru: a obine eficacitate Supraveghea tratamentului i monitorizarea tratamentului
clinic n tratamentul bolii, a preveni dezvoltarea
indicat (tabelele 4, 5, casetele 16, 23, 24).
complicaiilor, a verifica eficacitatea eradicrii HP Dispensarizare primul an dup recidiv, apoi se va elabora
si a mbunti calitatea vieii pacienilor.
un plan individualizat, n funcie de caz, de evoluia bolii
Supravegherea se va efectua de medicul de
(tabelul 5, casetele 16, 23, 24).
familie, la necesitate n comun cu
Recomandabil:
gastroenterologul.
Supravegherea se va efectua de medicul de familie n comun
cu specialistul gastroenterolog, care va estima examinarea
complex i va efectua corijarea tratamentului, la necesutate
14

Tratamentul trebuie s fie individualizat, n funcie de caz.
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc
Descriere
Motive
(msuri)
(repere)
I
II
1. Spitalizarea
Spitalizarea
este
necesar
pentru
(capitolul 2.5.5.)
managementul eficient al bolii, pentru
evaluarea diagnosticului incert i stabilirea
planului de tratament, n cazul tabloului clinic
atipic al bolii - pentru diagnostic diferenial,
pentru pacienii cu ulcer gastric i/sau
duodenal, refractari la tratament, cu recidive
frecvente, pentru stabilirea managementului
eficient al bolii, pentru pacienii cu ulcer
gastric i duodenal, la care sunt suspectate sau
stabilite complicaii.
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea
Diagnosticul ulcerului gastric i duodenal se
diagnosticului de ulcer
suspecteaz n prezena tabloului clinic caracteristic
gastric i duodenal
i se confirm prin datele anamnestice sugestive,
examenul clinic, investigaiile instrumentale i de
laborator.
Este necesar excluderea semnelor de alarm:
hematemez/melena; semne peritoniale.
Investigaiile iniiale de laborator n ulcerul gastric i
duodenal trebuie s fie orientate spre excluderea
complicaiilor bolii.
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
nemedicamentos
(capitolul 2.6.1)
Pai
III
Respectarea criteriilor de spitalizare (caseta 19)
Obligatoriu:
Anamneza i evaluarea factorilor de risc (caseta 2, 5);
Examenul clinic (casetele 6, 7 );
Investigaii paraclinice obligatorii (casetele 8-11, 14, 15,
tabelele 4, 5).
Diagnosticul diferenial (caseta 17 , tabelul 6);
Diagnosticul ulcerului gastric i duodenal se confirm prin
FEGDS urmat, la necesitate, de cercetri histologice, n
combinare cu cercetri radiologice i de laborator (casetele 8 15; tabelele2, 3, 4).
Recomandabil:
Optimizarea regimului i alimentaiei contribuie Obligatoriu:

obinerea mai rapid a vindecrii i previne Recomandri
privind
modificarea
dezvoltarea complicaiilor.
comportament (caseta 21);
regimului
de
15
3.2. Tratamentul
medicamentos
(capitolul 2.6.2)
4. Externarea
Abandonarea fumatului i consumului de alcool (caseta 3).
Tratamentul medicamentos este indicat pentru Obligatoriu:

cicatrizarea ulcerului, controlul semnelor clinice Formarea programului de tratament conservator pentru
ale maladiei, cu scop de profilaxie a recidivelor i
obinerea eficacitii, controlul adecvat al bolii, la
prevenire a complicaiilor, pentru ameliorarea
necesitate, hotrrea indicaiilor tratamentului chirurgical
calitii vieii.
(casetele 20 23).
Iniierea la timp a tratamentului adecvat previne Elaborarea managementului adecvat al bolii; pentru
complicaiile bolii [6].
prevenirea apariiei complicaiilor etc. (casetele 20 23,
tabelul 5).
Tratamentul indicat depinde de prezena sau lipsa HP, de
statutul de consumator al AINS, aspirin; durata
tratamentului este n funcie de localizarea leziunii
ulceroase: gastric sau duodenal (casetele 19 36).
Tratamentul pentru eradicarea infeciei cu HP se indic
conform recomandrilor Grupului European de studiere
(Consensus Maastricht -IV, 2012) (casetele24-34).
Supravegherea tratamentului, a reaciilor adverse ale
medicamentelor (casetele 20, 23).
Scopul supravegherii este monitorizarea tratamentului Obligatoriu:
indicat pentru: a obine eficacitate clinic n Aplicarea criteriilor de externare
tratamentul bolii, a preveni dezvoltarea complicaiilor, Oferirea informaiei pentru pacient
a verifica eficacitatea eradicrii HP si a mbunti Extrasul va conine:
calitatea vieii pacienilor.
diagnosticul precizat, desfurat;
Supravegherea se va efectua n comun cu medicul de
rezultatele investigaiilor i tratamentului efectuat;
familie.
recomandri pentru medicul de familie;
planului individual de supraveghere, elaborata n funcie de
evoluia bolii, conform planului tip de supraveghere
recomandri explicite pentru pacient.
16
C. PARTEA SPECIAL
C.1. ALGORITMI DE CONDUIT
C 1.1. Managementul de conduit a ulcerului gastric i duodenal
Sindrom dolor tip ulceros
Anamneza
i clinica sugestiv, factori de risc prezen i
Suspec ie de ulcer gastric sau duodenal
FEGDS
Cercetri de laborator
n scopul excluderii complicaiilor
Prezena UD
Prezena UG
Semne de
alarm
Obligatoriu: biopsia (circa 6
bioptate) din marginea
ulcerului i crater ulceros, cu
cercetarea histologic a
bioptatelor pentru excluderea
cancerului gastric.
Sec ie
Chirurgie
Oncologie
Cancer
gastric
Biopsia ulcerului duodenal

nu se efectueaz
Consum recent (ultimele 2 sptmni)
de IPP sau antagoni ti ai
receptorilor-H2-histaminici.
Da
Nu
Confirmare UG
Tratament: IPP +
Prostaglandine
HP-, AINS+
UG
Control
endoscopic al
vindecrii UG
pn la 8
sptmni de la
stabilirea UG
UD
Ac anti HP IgG
Testare
Ag HP
n
materii
fecale
SAU
+
Tratament de
eradicare HP
UG/UD
HP prezent
Prelevarea a nu
mai puin de 5
biopsii ale
mucoasei
gastrice: cte 2
din antrumul i
fundusul gastric
i unul din zona
angular
gastric pentru
cercetarea
infeciei cu HP
(testul ureazic
UD necomplicat: prelungirea inhibrii

UG: prelungirea
secre iei acide cu IPP nu este recomandat
tratamentului cu
dup tratamentul de eradicare a HP
IPP (pn la
vindecare) nc
2-4 spt. dup
Controlul eradicrii HP prim testarea Ag HP n
eradicarea
HP
materii fecale
utiliznd anticorpi
monoclonali la 6
C.2. DESCRIEREA METODELOR,
TEHNICILOR
I PROCEDURILOR
sptmni dup finisarea tratamentului de eradicare
17
C.2.1. Clasificarea ulcerului gastric i duodenal
Caseta 1. Clasificarea de lucru a ulcerului gastric i duodenal
Evoluie:
latent;
uoar - cu recurene rare (>1/an);
de gravitate medie - cu recurene de 1 2 ori/an;
grav - cu recurene frecvente (3/an), cu dezvoltarea complicaiilor.
Faza:
acutizare (recuren);
remisiune incomplet;
remisiune.
Caracteristica localizrii ulcerului:
Stomac
A: cardia, regiunea subcardial, corpul stomacal, regiunea antral, canalul piloric.
B: peretele anterior, peretele posterior, curbura mare, curbura mic.
Duoden
A: bulbul duodenal, regiunea postbulbar.
B: peretele anterior, peretele posterior, curbura mare, curbura mic.
Caracteristica ulcerului gastric i duodenal dup etiologie:
Helicobacter pylori pozitiv, AINS+
Helicobacter pylori pozitiv, AINSHelicobacter pylori negativ, AINS+
Helicobacter pylori negativ, AINSCaracteristica substratului morfologic al bolii:
tipul ulcerului: acut, cronic;
dimensiunile ulcerului: mic (<0,5cm), mediu (0,5 1cm), mare (1,1 3cm), gigant (>3cm);
stadiul ulcerului: activ, de cicatrizare, de cicatrice roie, de cicatrice alb, ulcer cu cicatrizare
ndelungat.
Tabelul 1. Stadiile de evoluie endoscopic a ulcerului gastric, dup Sakita-Miwa [13, 19, 20]
A 1 (Active stage
1- stadiul acut)
A 2 (Active stage
2- stadiul subacut)
H1
(Healing stage 1stadiul de
vindecare 1)
H2
(Healing stage stadiul de
vindecare 2)
S 1 (scarring
stage 1 - stadiul de
cicatrice roie)
S 2 (scarring
Stadiul activ
Nia apare rotund cu margini bine tiate i mucoasa din vecintate pronunat
hiperemiat i edemaiat, ceea ce nu permite vizualizarea convergenei pliurilor.
Depozitul fibrinoleucocitar este extrem de gros.
Diminuarea edemului i scderea grosimii depozitului din crater, ceea ce face
marginile ulcerului s fie foarte clare.
Stadiul de epitelializare
Dispariia total a edemului mucoasei nconjurtoare, ce se gsete la un nivel cu
marginile niei. Dimensiunile niei se micoreaz, iar depozitul fibrinoleucocitar
este suficient de redus, pentru a lsa s se observe baza craterului. Mucoasa
nconjurtoare este hiperemiat, fr edem, convergena pliurilor este bine vizibil.
Nia este mult mai mic (sub 50% din dimensiunile din stadiul A), haloul
hiperemic obine un aspect poligonal, poliedric, ca urmare a cutrii epiteliului de
regenerare. Pliurile convergente sunt bine vizibile.
Stadiul de cicatrizare
Nia este total disprut i nlocuit cu un epiteliu de regenerare puternic
vascularizat. Cicatricea poate fi punctiform sau liniar, pliurile convergente sunt
bine vizibile. Cicatricea roie este instabil, iar stoparea tratamentului antiulceros
n acest stadiu favorizeaz recurena ulcerului.
Reprezint cicatrice definitiv. esutul fibros dispus liniar sau convergent are un
18
stage 2 - stadiul de
cicatrice alb)
aspect albicios, iar pliurile sunt puternic convergente ducnd la deformrile

cicatriciale cunoscute. Acest substadiu permite stoparea tratamentului perioadei
acute.
C.2.2. Factori de risc
Caseta 2. Factori de risc n ulcerul gastric i duodenal i factori care pot condiiona recurena
Infecia cu Helicobacter pylori [18].

Utilizarea AINS i a aspirinei [18].
Alte medicamente (de exemplu, utilizarea concomitent a glucocorticosteroizilor cu
antiinflamatoare nesteroidiene, utilizarea de clorur de potasiu, bifosfonai, sirolimus, micofenolat
de mofetil, fluorouracil) [18].
Tabagismul activ/pasiv:
fumtorii au un risc dublu de a dezvolta ulcere comparativ cu cei ce nu fumeaz, n acelai timp,
fumatul este un factor de rezisten la tratament [15];
fumatul duce la recidive frecvente i cicatrizare lent [15].
Alcoolul:
implicat n dezvoltarea ulcerului gastric i duodenal. Dup ingestia alcoolului n 50 60% cazuri
apar n antrum i duoden diverse leziuni: friabilitatea i congestia mucoasei, tromboze cu eritrocite
i trombi plachetari n capilare. Leziunile vasculare sunt determinate de aciunea direct a alcoolului
i cea indirect a substanelor vaso-active din mastocite, macrofage, leucocite i trombocite [18].
Factorul alimentar (aditivi alimentari, alimentaie iraional).
Factorii psihoemoionali [15]:
stresul acut i stresul cronic;
surmenajul.
Vrsta i sexul:
UD este mai frecvent dect UG (4:1), mai ales, la tineri, sub 40 ani i la brbai [18];
UG mai frecvent la vrstnici;
brbaii la 23 52ani [18];
femeile 40 45ani i dup 60 ani [18];
ulcerele HP asociate: predomin la adolesceni [18];
ulcerele asociate cu AINS: predomin la vrstnici [18].
Predispoziia genetic:
S-au observat factori genetic determinai, prezena crora predispune la ulcerul gastric i duodenal:
prezena antigenilor HLA B-5 este de 3 ori mai frecvent observat la UG [19];
prezena antigenilor HLA B-12 este mai frecvent observat la UD [19];
creterea masei celulelor parietale i hipersensibilitatea lor la gastrin, cu hiperaciditate gastric
[18];
formarea n exces a pepsinogenului I cu determinarea fenotipului A a pepsinogenului n urin [18];
la pacienii cu hiperpepsinogenemia de tip I (mai mare de 130 mg/l), riscul relativ de UD crete de 3
ori; la pacienii cu UG se constat creterea pepsinogenului II, iar raportul PG I/PG II n ser scade
[18];
tulburrile de motilitate gastroduodenal;
scderea produciei locale de bicarbonat [18];
deficitul fucomucoproteidelor mucusului,
insuficiena formrii imunoglobulinei A secretorii,
insuficiena vascularizrii arteriale a mucoasei gastroduodenale.
grupul sanguin I (0), statutul nonsecretor de antigene de grup sangvin i fenotipul Lewis (a, b),
configuraie care crete de la 1,5 pn la 2,5 riscul relativ de ulcer duodenal [18];
grupul sanguin A(II) este asociat cu risc elevat pentru ulcerul gastric [18];
Not:
Remediile AINS au aciune complementar factorului genetic. Att aspirina, ct i alte AINS, sunt
implicate n ulcerogenez prin mecanisme complexe : 1) dependente de inhibarea ciclooxigenazei2 (COX); 2) independente de funcia COX aciunea nemijlocit a preparatului asupra mucoasei.
19
AINS acioneaz asupra barierei de protecie a mucoasei gastroduodenale, schimbnd

componena calitativ i cantitativ a mucusului prin inhibarea sintezei de prostaglandine
endogene.
Factori de risc n formarea ulcerelor gastrice i duodenale pe fonul AINS sunt: vrsta mai mare de
65 ani; prezena n anamnez a ulcerului gastric i duodenal i a complicaiilor acesteia, n primul
rnd, a hemoragiilor; necesitatea utilizrii dozelor mari de AINS; prezena n anamnez a
cardiopatiei ischemice; administrarea concomitent a anticuagulantelor. Pacienii cu tratament de
lung durat cu AINS au o rat de prevalen a ulcerului gastric: 8 17% i de ulcer duodenal: 1
8%.
C.2.3. Profilaxia UG/UD
Caseta 3. Profilaxia n ulcerul gastric i duodenal
Msuri de profilaxie primar n ulcerul gastric i duodenal:

Informarea populaiei referitor la factorii de risc pentru ulcer gastric i duodenal.
Informarea populaiei referitor la msurile de prevenire a infectrii cu Helicobacter Pylori.
Evitarea medicamentelor cu potenial gastrotoxic (Aspirina, AINS, etc.).
Promovarea modului sntos de via.
alimentaia raional,
combaterea tabagismului pasiv i active, renunarea la fumat,
reducerea consumului de alcool pentru brbai < 30 ml/zi, pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la
etanol pur),
reducerea consumului de alcool pentru brbai < 30 ml/zi, pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la
etanol pur).
Profilaxia secundar n ulcerul gastric i duodenal:
Prentmpinarea factorilor ce pot condiiona recurenele:
Eradicarea eficient a infeciei cu HP la pacienii cu gastrit cronic HP+, UG i UD.
Pentru utilizatorii naivi de AINS, eradicarea HP este sigur benefic i este obligatorie.
Eradicarea obligatorie a infeciei cu HP nainte de iniierea tratamentului cu aspirin, AINS la
pacienii cu antecedente de ulcer gastric i duodenal.
Deoarece numai eradicarea HP nu reduce incidena ulcerului gastric i duodenal la pacienii care
primesc deja tratament pe termen lung cu AINS, acest contingent necesit continuarea
tratamentului cu IPP dup tratamentul de eradicare.
Evitarea medicamentelor cu potential gastrotoxic (aspirina, AINS), nlocuirea AINS neselective cu
inhibitori selectivi ai ciclooxigenazei-2 (COX-2), cu paracetamol.
Manipulare corect a mijloacelor farmacologice disponibile, n deosebi la vrstnici i senili.
C.2.4. Screeningul
Caseta 4. Screeningul ulcerului gastric i duodenal
Evidenierea activ a pacienilor din grupurile cu risc sporit de dezvoltare a UG/UD.

Persoanelor crora urmeaz s li se administreze Aspirin/AINS, este necesar examinarea
activ pentru prezena Helicobacter Pylori: testarea pentru infecia cu HP prin metoda
noninvaziv (cercetarea Ag HP n materii fecale cu utilizare de anticorpi monoclonali).
Utilizatorilor de Aspirin/AINS, cu antecedente de UG/UD este necesar examinarea activ

pentru prezena Helicobacter Pylori: testarea pentru infecia cu HP prin metoda noninvaziv
(cercetarea Ag HP n materii fecale cu utilizare de anticorpi monoclonali).
20
n prezena simptomelor clinice sunt necesare testri pentru infecia cu HP, conform
propunerolor Grupului European de studiere (Consensus Maastricht -IV, 2012).
Metode standard de screening n UG i UD nu exist.
Screeningul persoanelor diagnosticate cu ulcer gastric i duodenal prevede evaluarea extinderii
leziunilor, monitorizarea rspunsului la tratament i screeningul cancerului gastric.
C.2.5. Conduita pacientului

C.2.5.1. Anamneza
Caseta 5. Momente cheie n evaluarea antecedentelor personale.
Este necesar activ de precizat, dac n antecedente pacientul a suportat sindrom dolor de tip
ulceros cu prezena particularitilor durerii din ulcerul gastric i duodenal: ritmicitate,
epizodicitate i periodicitate.
Ritmicitatea const n apariia i dispariia durerii n funcie de ingerarea alimentelor i este
diferit n ulcerul duodenal (UD) i n ulcerul gastric (UG).
Epizodicitatea const n apariia durerii cu orarul zilnic descris, dar n mai multe zile succesive
(pe durata recidivei).
Periodicitatea intercalarea fazelor de acutizare cu perioade de remisiune.
De concretizat, dac pacientul a avut n antecedente documentat prezena infeciei cu HP,
dac a avut efectuat eradicarea HP i care linie de tratament de eradicare a fost aplicat,
precum i rezultatul eradicrii HP (dac este n documentaia prezentat).
De concretizat, dac pacientul a avut n antecedente hemoragie digestiv superioar: melen,
hematemez (vom cu za de cafea).
De concretizat activ ce medicamente a administrat persoana n ultimele luni, sptmni, zile i
posologia acestora:
AINS (concret medicamentul);
antisecretoare (n ultimele 2 sptmni): IPP, Antagoniti ai H2 receptorilor histaminici;
Antibiotice, etc.
Anamneza familial, predispoziia genetic
istoric familial ulceros;
prezena infeciei cu HP la rude ;
prezena antigenilor HLA B-5; HLA B-12;
antigenul Lewis;
hiperaciditatea gastric dovedit la rude;
creterea secreiei de pepsinogen
Prezena statutului de fumtor.
Abuzul de alcool.
Patologiile digestive concomitente.
Factorul alimentar.
Stresul.
C.2.5.2. Examenul clinic

Caseta 6. Examenul clinic
Manifestrile clinice n ulcer gastric i duodenal sunt n concordan cu faza bolii: perioada de
recidiv sau de remisiune; depind de localizarea ulcerului i de prezena sau lipsa complicaiilor.
Examinarea fizic obiectiv nu este de ncredere i de multe ori poate fi normal, desi unii
pacieni cu ulcer au la percuie durere localizat n epigastru (simptomul Mendel) i la palpare
profund se determin sensibilitate epigastrica, de obicei cu 2 3 cm deasupra ombilicului,
preponderent la bolnavii cu UG i cu 1 cm deasupra i la dreapta ombilicului - n UD. Starea de
21
nutriie este bun n majoritatea cazurilor n UD, dar poate fi observat habitusul subponderal n
UG, cu pomeii proemineni - rareori, n deosebi, n vrsta mijlocie.
Caseta 7. Manifestri clinice n faza de acutizare a ulcerului gastric i duodenal
Sindromul dolor abdominal:
Durerile epigastrice simptom clasic asociat cu prezena leziunii ulceroase gastrice i/sau
duodenale.
Pentru ulcerul gastric i duodenal sunt caracteristice ritmicitatea i epizodicitatea.
Ritmicitatea n apariia i dispariia / ameleorarea durerii - n funcie de ingerarea alimentelor:
Ulcerele corpului gastric: dureri precoce, timpurii, ce apar, de obicei, la 0,5 1,0 ore dup
mncare, treptat cresc ca intensitate, se menin timp de 1,5 2 ore, se micoreaz i dispar odat
cu tranzitul coninutului gastric n duoden.
La afectarea zonei cardiei, sub-cardiei i a celei fundale senzaiile dureroase apar imediat dup
ingerarea alimentelor.
Ulcerele regiunii pilorice a stomacului i ulcerele bulbului duodenal: atacul dureros apare, de
obicei, peste o perioad de linite de 1,5 - 4 ore dup alimentaie (durerile tardive), treptat se
accentueaz concomitent cu evacuarea coninutului gastric; poate trezi, de asemenea, pacientul pe
timp de noapte.
Pentru ulcerele bulbului duodenal sunt tipice durerile pe foame, ce apar peste 2 3 ore dup
mncare, dispar dup urmtoarea alimentaie.
Durerile nocturne sunt distinctive pentru UD. mbinarea durerilor precoce i celor tardive se
observ n ulcerele combinate i multiple.
Durerile pot fi calmate de ingestia de alimente n UD i cel piloric sau agravate de ingestia de
alimente n ulcerul gastric.
n UG mncarea exacerbeaz durerea, sau atacul dureros apare dup o perioad scurt de linite,
ce dureaz 1 or, n dependen de localizarea UG.
Apariia durerii cu orarul zilnic descris, dar n mai multe zile succesive - epizodicitatea.
Durerile abdominale pot fi absente n peste 30 % dintre pacieni cu ulcer observat endoscopic,
mai ales, la cei mai in varst.
Sindromul dispeptic:
Pirozisul (arsura) prezent n 60 80% cazuri, se ntlnete concomitent sau alternativ cu

durerea, dar poate preceda ulcerul gastric i duodenalcu civa ani. Este caracterizat de
periodicitate. Nu este semn patogmonic ulcerului gastric i duodenal, dar poate fi relevat ca unic
semn clinic al bolii.
Eructaiile, regurgitri acide sau preponderent acide semn nespecific, dar ntlnit la 50%
bolnavi.
Greuri, uneori urmate de vome, sunt posibile n faza de acutizare a bolii.
Vrsturi acide i alimentare, adesea nsoesc crizele dolore, pot apare n timpul digestiei.
Dup vom starea general se amelioreaz, de aceea muli bolnavi ncearc s-i provoace voma.
Constipaii se relev la 50% ulceroi, sunt accentuate n faza de acutizare.
Pofta de mncare, de obicei, este pstrat sau chiar crescut, dar la asocierea durerii intense poate
fi sczut. Este posibil sitofobia (reinere de la alimentaie de teama durerilor).
Scderea n greutate i anorexia sunt prezente, mai des, la pacienii cu UG; scderea n pondere
poate fi ntlnit i la bolnavii cu UD, fiind cauzat de sitofobie sau de un regim alimentar strict,
nejustificat.
C.2.5.3. Investigaii paraclinice
Caseta 8. Cercetrile de laborator:

22
Semne patognomonice de laborator pentru ulcer gastric i ulcer duodenal nu sunt.

Sunt necesare cercetri de laborator n scopul excluderii complicaiilor, n primul rnd, a
hemoragiei: hemoleucograma, hematocrit, analiza materiilor fecale la snge ocult, pentru
identificarea sngelui n materiile fecale, etc.
Se efectueaz cercetri n scopul diagnosticului infeciei cu HP.
Caseta 9. FEGDS
Indicatii:
Investigaie de prim intenie pentru confirmarea diagnosticului, obligatorie n cazul ulcerului
gastric, din cauza c este obligatorie biopsia acestuia.
Controlul cicatrizrii ulcerului gastric.
Avantaje:
Diagnosticul cert i caracteristica veridic a defectului ulceros, se evideniaz craterul ulceros
(localizarea leziunii, forma, dimensiuni.)
Preluarea biopsii pentru evaluarea histologic i morfologic a mucoasei gastrice, excluderea
caracterului canceros a exulceraiei.
Aprecierea complicaiilor i tratament local, n caz de hemoragii gastrice.
Precauii:
boli pulmonare severe;
malformaii cardiace decompensate cu insuficien cardiac NYHA III-IV;
prezena implanilor (se va face profilaxia cu antibiotice);
beneficiul n vederea diagnosticului este esenial i poate depi riscurile.
Pregtiri generale:
Informarea pacientului i acordul scris al pacientului;
La necesitate, n prezena comorbiditilor, n prealabil se cerceteaz:
hemoleucograma;
grupa sanguin;
teste de coagulare.
Pregtirea tractului digestiv superior:
abinerea de la alimentaie 6 ore nainte de procedur.
Caseta 10. Scheme de investigaii paraclinice n ulcerul gastric i ulcerul duodenal
Analiza general a sngelui, cu trombocite.

EGDFS pentru identificarea prezenei leziunii:
n UG EGDFS cu prelevarea biopsiei acestuia i cercetarea histologic a bioptatelor pentru
excluderea cancerului gastric!
n UD fr biopsia ulcerului.
Diagnosticul infeciei cu HP:
n UG/UD fr consum recent (ultimele 2 sptmni) de IPP/antagoniti ai receptorilor-H2histaminici prelevarea biopsiei n cadrul EGDFS pentru determinarea infeciei cu HP sau
cercetarea Ag HP n materii fecale pe baz de anticorpi monoclonali;
n UG i consum recent (ultimele 2 sptmni) de IPP/antagoniti ai receptorilor-H2-histaminici
determinarea anticorpilor anti-HP de clasa IgG, metoda favorizat este analiza
imunoenzimatic (ELISA - enzyme linked immunosorbent assay).
Ecografia organelor abdominale.
La necessitate
Analiza general a urinei.
Analiza materiilor fecale la snge ocult pentru identificarea sngelui n materiile fecale.
Analiza biochimic a sngelui: ALAT, ASAT, FA, GGTP, bilirubina total i direct, amilaza
23
seric, lipaza seric, ureea, glucoza, fierul seric, timpul de coagulare.

Not: n UD i consum recent (ultimele 2 sptmni) de IPP/ antagoniti ai receptorilor-H2histaminici - tratamentul de eradicare a HP se indic fr testri pentru HP.
Caseta 11. Endoscopie + biopsie, cu examenul histologic al materialului prelevat n cazul
ulcerului gastric i duodenal [17]
Indicaii:
Evidenierea ulcerului, altor modificri ale mucoasei.
Diagnostic diferenial dintre UG i neoplasm, prin biopsie + histologie.
Diagnostic al infeciei cu HP.
Screening pentru cancerul gastric.
Strategie de aplicare:
n cazul ulcerului gastric:
prezena ulcerului gastric impune biopsia (circa 6 bioptate) din craterul ulceros i din marginea
ulcerului, efectuat n mai multe zone ale circumferinei cu cercetarea ulterioar histologic a
bioptatelor pentru excluderea cancerului gastric;
biopsia este obligatorie, n toate cazurile de ulcer gastric i la fiecare manifestare a bolii.
n cazul ulcerului duodenal:
biopsia din ulcer nu se efectueaz, dar se realizeaz prelevarea a nu mai puin de 5 biopsii ale
mucoasei gastrice: cte dou din antrumul i fundusul gastric i unul din zona angular gastric
pentru detectarea infeciei cu HP (cercetarea histologic sau testul ureazic rapid ), dac nu s-au
folosit alte metode i dac pacientul n-a folosit recent (ultimele 2 sptmni) IPP sau
antagoniti ai receptorilor-H2-histaminici.
Caseta 12. Tabloul patomorfologic n ulcerului gastric i duodenal [31, 34, 38].
Rezultatul examinrii histologice este n funcie de stadiul de evoluie a procesului.
Ulcerul acut ncepe cu hiperimie, edem inflamator celular i leziuni de necroz, situate la nivelul
mucoasei i submucoasei, pentru ca apoi s afecteze i straturile mai profunde.
Zona periulceroas prezint un proces inflamator cronic interstiial difuz i leziuni vasculare.
Examenul histologic al unui ulcer activ cuprinde 4 zone (de la mucoas spre muscular):
o de exudaie superficial, este format din leucocite, hematii, fibrin i resturi tisulare
o necroz fibrinoid material amorf, granular i eozinofil;
o de granulaie esut de granulaie activ cu leucocite mononucleare, ce se formeaz n
profunzimea ulcerului;
o de fibroz cicatrice fibroas sau colagen .
Mucoasa antral nodular i inflamaia limfocitar pot fi determinate n asociere cu gastrita cu HP.
Caseta 13. Examenul radiologic baritat cu bariu lichid sau dublu contrast n diagnosticul
ulcerului gastric i duodenal
Valoare diagnostic:
UG peste 90%
UD pn la 90%
Indicaii: evidenierea defectului ulcerului, n caz de imposibilitate de a efectu endoscopia:
identificare a semnelor directe de ulcer - nia ulceroas;
identificare a semnelor de ulcer cicatriceal - deformare a stomacului, a bulbului duodenal ;
elemente de diagnostic diferenial (boal malign) n UG.
n ulcerul gastric i duodenalgastric i duodenal:
Metoda radiologic cu dublu contrast permite depistarea defectului ulceros, dar dup
sensibilitate i specificitate cedeaz celei endoscopice.
24
Ulcerele sub 3 - 5 mm n diametru nu se depisteaz, de obicei, radiologic.

Radiologic UD se manifest prin prezena niei, pliurile duodenale sunt lrgite, bulbul duodenal
este frecvent deformat, n trifou pot fi pseudodiverticuli, ngustarea lumenului duodenal, ce face
dificil descoperirea ulcerului.
UG apare sub forma niei Haudek, caracterizat printr-un plus de umplere n afar conturului
gastric n partea superioar a cruia exist ncarcerat aer. Pliurile sunt convergente, iar undele
peristaltice intereseaz i nia (trec prin ni).
Valoare diagnostic au semnele directe:
Simptomul niei umbra masei de contrast, care a umplut craterul ulceros.
Silueta ulcerului poate fi observat n profil - nia de contur sau n anfas pe fonul pliurilor
mucoasei - nia de relief.
Conturul ulcerelor mici este neted i clar.
n ulcerele mari configuraia devine neuniform din cauza dezvoltrii esutului granulos,
acumulrii de mucus, de cheaguri de snge.
Nia de relief are forma rotund sau oval din acumularea durabil a masei de contrast pe
suprafaa intern a stomacului sau duodenului.
Semnele indirecte convergena pliurilor, deformarea cicatriceal a organului, prezena lichidului
n stomac pe foame, tranzit accelerat al masei de contrast n zona ulcerului, etc.
Pentru nia benign sunt caracteristice urmtoarele semne radiologice:
linia Hampton, care const ntr-un contur radiolucent extrem de subire, care separ substana
baritat din stomac de substana baritat din ni;
gulerul (coletul) niei imaginea edemului mucoasei gastrice nconjurtoare, prezent n stadiul
acut al ulcerului i care apare ca o band mai puin opac situat ntre lumenul gastric i nia;
gura ulcerului zona de inflamaie, care depete craterul ulcerului.
n ulcerul malign nia nu iese din conturul gastric, pliurile sunt voluminoase i se opresc la
distana de nia printr-o ngroare terminal: pliurile n mciuca, marginile sunt neregulate, cu
infiltraie evident n jur ni n lacun.
Tabelul 2. Alte examinri instrumentale efectuate pentru diagnosticul ulcerului gastric i

duodenal
Examinarea
Rezultatele scontate
paraclinic
Enterocapsula
Reprezint crcetare diagnostic modern pentru cercetarea tractului
gastrointestinal.
Reprezint o metod endoscopic non-invaziv.
Fiind de dimensiunile unei capsule de medicament, capsula se nghite i
transmite imagini din tubul digestiv cu ajutorul unui sistem cordless.
Examinarea este contraindicat n suspiciunea stenozei digestive.
Ecografia
organelor
Pentru difereniere diagnostic i aprecierea patologiei concomitente.
abdominale
Tabelul 3. Metode de diagnostic al infeciei cu Helicobacter pylori

Metoda diagnostic
Histologic, citologic
Bacteriologic
Testul rapid la ureaz
Indicaiile principale
Sensibilitate
( %)
Diagnostic
Sensibilitatea HP la antibiotice
Diagnostic rapid, de rutin, n sala
de endoscopie
98
80 90
90
Specificitat
e
( %)
95
95
90
25
Serologic
Testul antigen HP din materii
fecale
Testul respirator cu uree marcat
cu C13
Reacia PCR de determinare a
HP n materii fecale
Screening i diagnostic n situaii

speciale
Diagnosticul HP pn la
tratamentul de eradicare a HP i
pentru confirmarea eradicrii
Diagnosticul HP pn la tratament
i pentru confirmarea eradicrii
Diagnostic; determinarea
molecular a tipului HP, n special
rezistente la antibiotice
90
90
94
92
88-95
95-100
<80
100
Caseta 14. Diagnosticul infeciei cu Helicobacter Pylori cu teste non-invazive conform

propunerolor Grupului European de studiere (Consensus Maastricht IV, 2012)
1) Precizia de diagnostic a testului antigenului HP n materii fecale (SAT) este echivalent cu
testul respirator cu uree marcat [C13] (UBT) n cazul n care este utilizat testare de laborator
validat pe baza de anticorpi monoclonali.
Cel mai bun test pentru a diagnostica HP rmne testul respirator cu uree marcat [C13], care are
o precizie mare i este uor de efectuat.
Dispunem de noi forme ale testului antigen HP din materii fecale, utiliznd anticorpi
monoclonali n loc de anticorpi policlonali, ceea ce conduce la o calitate bun a reactivilor.
Nivelul dovezi: 1a. Grad de recomandare: A
Testul antigen HP din materii fecale cu utilizarea anticorpi monoclonali este recomandat pentru
diagnosticul noninvaziv al infeciei cu HP i pentru verificarea eficienei eradicrii HP.
2) Testele serologice nu sunt toate echivalente.
Ar trebui s fie utilizate numai testele serologice validate - IgG din cauza variabilitii exactitii
diferitor teste comerciale.
Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: B.
3) Testele serologice sunt utilizate pentru diagnosticul infeciei cu HP doar n situaii speciale.
O serologie validat pentru IgG poate fi utilizat n caz de stabilire a consumului recent de
medicamente antimicrobiene* i antisecretorii sau n caz de: hemoragie din ulcer, atrofie gastric
i tumori maligne.
Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: B
* Avizul experilor (5D).
Pentru diagnosticul infeciei cu HP, fiind o infecie cronic, este luat n considerare numai
detectarea anticorpilor anti-HP de clasa IgG i metoda favorizat este ELISA.
Serologia este singurul test care nu este afectat de modificrile locale n stomac, care ar putea
duce la o ncrctur mic cu bacterii i la rezultatele fals-negative ale altor teste.
Anticorpii mpotriva Helicobacter pylori i, n special, mpotriva acelui mai specific antigen Cag
A, rmn ridicai n ciuda reducerii tranzitorii a ncrcturii bacteriene i chiar pentru perioade
lungi de timp (luni, chiar ani), dup dispariia Helicobacter Pylori din stomac, de aceea
verificarea eficienei eradicrii HP nu se face prin testarea anticorpilor mpotriva Helicobacter
pylori.
Not: testul respirator cu uree marcat [C13] la moment nu este disponibil n ar.
Caseta 15. Diagnosticul infeciei cu Helicobacter Pylori pn la tratamentul de eradicare

26
conform propunerolor Grupului European de studiere (Consensus Maastricht -IV, 2012)

Cercetarea serologic (determinarea coninutului anticorpilor anti-HP clasa Ig G n ser) se
poate de utilizat n calitate de test diagnostic pentru HP doar n urmtoarele situaii:
ulcere cu hemoragie,
atrofie gastric,
MALT-limfom gastric,
indicarea recent a IPP i antibioticelor.
Aceast poziie este actual n legtur cu faptul, c IPP sunt principalele surse a rezultatelor falsnegative pentru toate testele de diagnostic al HP, cu excepia testului serologic.
Scderea ncrcturii bacteriene gastrice cu HP provine din cauza utilizrii de agenti
antimicrobieni, de medicamente antisecretorii i din cauza hemoragiei din ulcer.
ncrctura bacterien poate fi scazut permanent n leziunile premaligne i maligne, inclusiv,
metaplazia intestinal extins sau MALT- lymfom.
Diagnosticul infeciei HP la pacienii tratai cu IPP
Pentru pacienii, care au administrat recent, pe parcursul ultimelor 2 sptmni IPP nu sunt
recomandate pentru diagnosticul infeciei cu HP:
testele histologice,
testul ureazic rapid,
testul antigen HP din materii fecale.
Nivelul dovezi: 1B. Grad de recomandare: A
(2) n cazul n care nu este posibil stoparea tratamentului cu IPP, poate fi efectuat serologie validat
pentru IgG.
Antagonitii H2 receptorilor histaminici pot duce, de asemenea la unele rezultate fals-negative.
Not: testul respirator cu uree marcat [C13] la moment nu este disponibil n ar.
Caseta 16. Supravegherea dup tratamentul de eradicare a Helicobacter Pylori
Testul validat de determinare a antigenului HP din materii fecale, utiliznd anticorpi monoclonali
i testul respirator cu uree marcat [C13]* sunt recomandate ca metode non-invazive pentru
determinarea succesului tratamentului de eradicare.
Cercetarea serologic (determinarea coninutului anticorpilor anti-HP clasa Ig G n ser) nu este
eficient i nu trebuie utilizat ca metod pentru determinarea succesului tratamentului de
eradicare.
Nivelul dovezi: 1a. Grad de recomandare: A.
Timpul pentru testarea succesului de eradicare a Helicobacter pylori :
trebuie s fie de cel puin patru - ase sptmni dup finisarea tratamentului de eradicare.
Nivelul dovezi: 2b. Grad de recomandare: B.
Tabelul 4. Examinrile clinice i paraclinice n cadrul asistenei medicale (AM) primare,

specializate de ambulator i spitaliceasc
Investigaia
Consultaia gastroenterologului
Examen endoscopic pentru confirmarea
diagnosticului
AM primar
La necesitate
O
AM
specializat de
ambulator
AM
spitaliceasc
O
27
Examen endoscopic pentru controlul

cicatrizrii UG
Examenul histologic al leziunii ulceroase
Diagnosticul infeciei cu HP: prin
prelevarea biopsiei n cadrul EGDFS pentru
determinarea HP sau prin cercetarea Ag HP
n materii fecale pe baz de anticorpi
monoclonali
Diagnosticul infeciei cu HP: determinarea
anticorpilor anti-HP de clasa IgG
Controlul eradicrii infeciei cu HP prin

testarea Ag HP n materii fecale utiliznd
anticorpi monoclonali, la 6 sptmni dup
finisarea tratamentului de eradicare
Radiografia stomacului cu dublu contrast
Radiografia panoramic abdominal
Ecografia organelor abdominale
Tomografia computerizat abdomenal
Rezonana magnetic nuclear
Analiza general a sngelui cu trombocite
Analiza general a urinei
Examinarea materiilor fecale la snge ocult
ALT, AST
FA, GGTP
Proteina general
Albumina
Bilirubina total i conjugat (direct)
Amilaza seric
Lipaza seric
Urea
Glicemia
Fierul seric
Timpul de coagulare
Determinarea reticulocitelor
Transferina
Fibrinogen
Prtotrombina
O - pentru UG
O - pentru UG
O - pentru UG
O - pentru UG
O - n UG/UD
fr consum
recent (ultimele
2 sptmni) de
IPP/antagoniti
ai receptorilorH2-histaminici
O - n UG i
consum recent
(ultimele 2
sptmni) de
IPP/antagoniti
O
O - pentru UG
O - n UG/UD
fr consum
recent (ultimele
2 sptmni) de
IPP/antagoniti
O - n UG i
consum recent
(ultimele 2
sptmni) de
IPP/antagoniti
O
O - pentru UG
O - n UG/UD
fr consum
recent (ultimele
2 sptmni) de
IPP/antagoniti
O - n UG i
consum recent
(ultimele 2
sptmni) de
IPP/antagoniti
O
Dup indicaii
O
Dup indicaii
Dup indicaii
O
Dup indicaii
Dup indicaii
O
Dup indicaii
Dup indicaii
O
O
O
O
O
R
R
O
O
O
O
O
O
O
O
R
O
O
O
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
O
O
O
O
R
R
R
R
R
R
O
R
R
O
R
R
R
O
28
C.2.5.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 17. Diagnosticul diferenial n ulcerul gastric i duodenal
Etapa clinic - anamneza, tabloul clinic, examenul obiectiv:

Identificarea simptomelor sugestive pentru ulcer gastric i ulcer duodenal n contextul
simptomatic al pacientului.
Simptomele complexe evocarea altor probleme de diagnostic.
Conform datelor unelor studii, doar jumatate dintre pacientii cu ulcer gastric i duodenal se prezint
cu simptome clasice.
Anamneza i examenul fizic nu sunt nici sensibile, nici suficient de specifice pentru a diagnostica
cu precizie ulcerul gastric i ulcerul duodenal sau a face distincie ntre acestea. Un diagnostic de
ulcer gastric i de ulcer duodenal poate fi suspectat la pacienii care se prezint cu durere
epigastric, dar diagnostucul diferenial este vast i include ul spectru larg de patologii:
boala de reflux gastroesofagian,
boli ale cilor biliare, boli hepatite,
pancreatite,
anevrism aortic abdominal ,
gastroparez,
dispepsie funcional,
neoplazie,
ischemie mezenterica,
durere ischemic miocardic, etc.
Etapa paraclinic:
Explorri diagnostice pentru confirmarea ulcerului gastric i duodenal
Explorri pentru excluderea altor cauze, n raport cu alte probleme de diagnostic evocate la
pacient.
Dei ulcerul gastric i duodenal poate fi diagnosticat n timpul testelor de endoscopie superioar,
testele de laborator i radiologice pot ajuta suplimentar n diagnosticul diferenial. Unii pacieni cu
ulcer sunt anemici din cauza hemoragiilor acute sau pierderii cronice de snge din ulcere benigne
sau maligne. Teste de apreciere a funciei hepatice i valorile de amilaz i lipaz ar trebui s fie
verificate pentru a ajuta la evaluarea pentru hepatit i pancreatit. O ecografie abdominala poate
arta litiaz biliar sau un anevrism aortic abdominal. O electrocardiogram i msurarea enzimelor
cardiace ajut la evaluarea cauzelor de durere miocardic.
Sindromul dolor din ulcerul gastric i/sau duodenal necesit difereniere cu durerea din:
alte afeciuni esofago-gastro-duodenale: esofagita de reflux, gastrita cronic, tumori,
alte afeciuni abdominale: biliare, pancreatitice, ischemia mezenteric,
tulburri dispeptice funcionale, dispepsia post-medicamentoas,
afeciuni toracice: angina pectoral, pericardita acut, pleurezia diafragmatic,
afeciuni parietale abdominale: hernii pe linia alb, nevralgii,
Durerea acut din complicaiile ulcerului gastric i duodenal necesit difereniere cu durerea din:
colica biliar, pancreatita acut, ocluzia intestinal, infarctul miocardic acut, disecia de aort,
infarctul intestino-mezenteric, etc.
Leziunea din ulcerul gastric i duodenal necesit difereniere, inclusiv, din datele histologice,
cu leziunile:
Cea din UG: cu cancerul gastric exulcerat; leziuni exulcerate cu alt substrat (tumori benigne i
maligne, localizare gastric a bolii Crohn, etc.)
Cea din UD: pune rareori probleme de diagnostic diferenial cu varianta malign; rareori,
trebuie luate n considerare cauze rare de ulceraie duodenal: ulcere simptomatice, tumori
benigne i maligne, localizarea duodenal a bolii Crohn, etc.
29
C.2.5.5. Criterii de spitalizare

Caseta 18. Referirea la specialist
Pacienii cu UG, refractar la tratament

Pacienii cu UD, refractar la tratament
Pacienii, la care s-a constatat eec n tratamentul de eradicare a HP
Pacienii cu suspecie la complicaii
Not: UG este considerat refractar atunci cnd vindecarea nu este obinut pn la 8 sptmni de
tratament, iar UD - pn la 4 sptmni.
Caseta 19. Indicaii pentru spitalizarea pacienilor cu ulcer gastric i duodenal n secii
specializate sau de terapie
Ulcer gastric i/sau duodenal, n cazul tabloului clinic atipic al bolii pentru diagnostic
diferenial.
Pacienii cu ulcer gastric i/sau duodenal, refractari la tratament, cu recidive frecvente,
pentru stabilirea managementului eficient al bolii.
Pacienii cu ulcer gastric i ulcer duodenal, la care sunt suspectate sau stabilite complicaii.
C.2.6. Tratamentul ulcerului gastric i duodenal
Caseta 20. Tipurile de tratament n ulcerul gastric i ulcerul duodenal
Tratament nemedicamentos.
Tratament medicamentos:
- tratamentul de baz;
- tratamentul complicaiilor;
- tratamentul patologiei asociate.
Tratament endoscopic.
Tratament chirurgical.
C.2.6.1. Tratamentul nemedicamentos
Caseta 21. Obiectivele regimului igieno-dietetic n ulcerul gastric i ulcerul duodenal

Regimul igieno-dietetic:
Recomandri pentru modificarea modului de via.
Regimul crutor, cu excluderea efortului fizic.
Excluderea consumului de alcool, de cafea i a fumatului.
Evitarea stresului psihoemoional.
Ulcer necomplicat
Excluderea produselor i preparatelor, ce stimuleaz secreia gastric.
Alimentaia: ritmic, mese fracionate n 4-5 prize/zi, mecanic, termic i chimic crutoare, cu
excluderea intoleranelor individuale i a alimentelor, care provoac sau accentueaz
manifestrile clinice ale boli.
Dieta este n principal liberal, pacienii mnnc mese regulate, frecven obinuit. Se
recomand s i fac singuri meniul, dar s evite intoleranele individuale.
Asigurarea unui aport nutriional echilibrat, valoare fiziologic complet, cu mrirea cotei de
proteine fiziologic valoroase pentru acoperirea necesitilor organismului n material plastic i
ameliorarea proceselor regeneratorii, cu coninut normal de lipide, cu micorarea cotei de
glucide uor asimilabile i cu scderea cantitii de sare de buctrie.
30
C.2.6.2. Tratamentul medicamentos

Caseta 22. Obiectivele tratamentului medicamentos n ulcerul gastric i ulcerul duodenal
mbuntirea calitii vieii

Dispariia simptomelor
Cicatrizarea ulcerului
Prevenirea recurenelor
Caseta 23. Principiile terapiei farmacologice n ulcerul gastric i ulcerul duodenal
Tratamentul medicamentos al ulcerului gastric i duodenal se recomand dup principiile

STEPS- terapiei:
safety (inofensivitate),
tolerability (tolerabilitate),
efficacy (eficacitate),
price (pre),
simplicity (simplitatea administrrii).
Principiul important al farmacoterapiei n ulcerul gastric i duodenal este lipsa diferenei n
tactica tratamentului UD i UG. Pentru UG tratamentul este, n principiu, similar cu cel pentru
UD, doar durata de terapie a UG este mai mare .
Necesitatea terapiei antisecretorii de baz.
Alegerea preparatului antisecretor, ce ar menine pH gastric >3 4 circa 18h/zi.
Prescripia preparatului antisecretor cu o doz strict determinat.
Durata terapiei antisecretorii n dependen de termenul cicatrizrii ulcerului.
Tratamentul de eradicare a HP la bolnavii HP-pozitivi.
Controlul obligator al eficacitii tratamentului de eradicare a HP peste 46 sptmni dup
finisarea tratamentului de eradicare.
Tratament repetat pentru infecia cu HP, dac anterior a fost ineficace.
Tratament antirecidivant cu preparat antisecretor n ulcerul gastric i ulcerul duodenal HP
negativ.
Influena asupra factorilor de risc ai rspunsului negativ la tratament (nlocuirea AINS cu
paracetamol, cu inhibitori selectivi ai COX-2).
Tratamentul de manier continu pentru ntreinerea remisiunii se recomand la pacienii n
vrsta de peste 65 ani, n caz de complicaii anterioare; la ulceroii cu boli concomitente, care
necesit medicaie permanent cu steroizi i AINS, cu anticoagulante sau cu AINS, sau la
bolnavii cu recidive frecvente (>2 ori pe an).
Tratamentul de ntreinere poate fi periodic, dac ulcerul prezint o periodicitate evident.
Antisecretoriile n tratamentul de ntreinere (preferabile IPP, posibil i antagonitii H2receptorilor histaminici) sunt indicate n doza standard (o dat pe zi).
Caseta 24. Tratamentul antibacterian n cadrul eradicrii HP

Eradicarea HP este necesar la toi ulceroii dovedii HP pozitivi.
Antibioticele care au fost selectate sunt, n special amoxicilina, claritromicina i tetraciclina. Ele nu
pot fi administrate ca monoterapie deoarece rata de eradicare este practic nul.
Amoxicilina
Activitatea antibacterian se mbuntete cnd pH intragastric se apropie de 7.
Amoxicilina se absoarbe n stomac i intestinul subire.
Comprimatele i suspensia se distribuie mai uniform n stomac.
Eficiena amoxicilinei crete n cazul administrrii prandiale.
Rezistena primar la amoxicilin apare extrem de rar.
31
Efectele adverse: alergie, candidoz, grea, diaree, colit pseudomembranoas.

Contraindicaii: reacii alergice la peniciline, infeciile cu virus herpetic, mononucleoza
infecioas.
Tetraciclina
Particulariti farmacologice: efectul antibacterian const n complexarea cu proteinele
subunitilor 30S ribozomiale i inhibiia sintezei proteinelor.
HP este foarte sensibil n vitro la tetraciclin.
Activ n pH acid.
Rezistena la tetraciclin nu este raportat.
Efecte adverse: grea, vom, diaree, colici abdominale; micoze bucale, rectite, vaginite;
anemie hemolitic, trombocitopenie, neutropenie; reacii alergice, edem Quinke,
fotosensibilizare; creterea tranzitorie a transaminazelor hepatice i bilirubinei n snge.
Contraindicaii: hipersensibilitatela antibiotice din clasa tetraciclinelor, sarcina i alaptarea,
insuficiena renal i hepatic, copii.
Claritromicina
Particulariti farmacologice: antibiotic macrolid, cu ciclu lactonic, activ fa de HP;
blocheaz subunitile 50S ribozomiale i stopeaz sinteza proteinelor n celulele bacteriene
sensibile.
Aproximativ 20% dintre tulpinile HP sunt rezistente la claritromicin.
Efecte adverse: grea, vom, diaree; epigastralgii, creterea transaminazelor; cefalee, erupii
cutanate, rezistena bacterian.
Contraindicaii: hipersensibilitate la macrolide.
Srurile de bismut
n schemele de eradicare a infeciei HP se utilizeaz: subcitratul de bismut coloidal bismut
tricaliu dicitrat (De-nol).
Subcitrat de bismut coloidal:
Particulariti farmacologice: inhib activitatea pepsinei i a bacteriilor HP - posed efecte
bactericide asupra HP, ducnd la dezintegrarea microorganismului i pierderea proprietilor
de aderare HP de celula epitelial, el formeaz cu glicoproteinele mucoasei alterate un
complex, cu efect citoprotector (previne difuziunea acidului clorhidric), stimuleaz sinteza
prostoglandinei E2, secreia de mucus, inhib degradarea factorului epidermal de cretere, ce
duce la accelerarea regenerrii epiteliului alterat.
Efecte adverse: grea, vom, constipaie; reacii alergice cutanate; colorarea scaunului n
negru.
Contraindicaii: insuficien renal sever.
Interaciuni: antiacidele administrate concomitent i reduc eficacitatea; alte preparate de
bismut i pot crete toxicitatea; reduce eficacitatea tetraciclinei administrate concomitent;
crete efectul altor antiulceroase.
Cimioterapicele
Metronidazol
Particulariti farmacologice: Derivai imidazolici, efect antibacterian prin lezarea structurii
ADN bacteriilor sensibile, eficient asupra HP; este activ secretat n sucul gastric i saliv,
eficiena nu depinde de pH.
Rezistena HP apare frecvent dup euarea tratamentelor de scurt durat.
Efecte adverse: neuropatie periferic, ataxie; grea, vom, diaree, gust metalic; cefalee.
Contraindicaii: hipersensibilitate la nitroimidazoli.
Tinidazolul se administreaz cte 1000 mg pe zi (cte 1 tablet de 500 mg n 2 prize).
Caseta 25. Schemele de terapie pentru eradicarea HP recomandate conform propunerolor

Grupului European de studiere (Consensus Maastricht-IV, 2012)
1. Terapia tripl standard (durata 7 - 14 zile) recomand combinarea standard a trei remedii
medicamentoase: Inhibitor al pompei de protoni (IPP) + Claritromicina + Amoxicillina sau
32
2.
3.
4.
5.
Metronidazol.
Schem de tratament secvenial" (durata 10 zile), care include o perioad de 5 zile de tratament
cu IPP + amoxicilin, urmat de o perioad de 5 zile cu IPP + Claritromicin + Metronidazol
(sau Tinidazol).
Terapia quadrupl ce conine preparate de bismut (durata 10 zile): IPP + bismut tricaliu dicitrat
+ Tetraciclina + Metronidazol.
Terapia quadrupl, fr preparate de bismut (durata 10 zile): IPP + Amoxicillina +
Claritromicin + Metronidazol.
Terapia tripl cu coninut de levofloxacin (durata 10 zile): IPP + Levofloxacin +
Amoxicillina.
Not:
n toate schemele de terapie pentru eradierea HP se administreaz IPP, doza standard dublat de 2 ori/zi: Omeprazol 20 mg, 2 ori/zi sau Rabeprazol 20 mg, 2 ori/zi sau Pantoprazol 40
mg, 2 ori/zi sau Esomeprazol 40 mg, 2 ori/zi sau Lansoprazol 30 mg, 2 ori/zi.
Extinderea duratei terapiei triple care conine IPP-claritromicin de la 7 la 10 - 14 zile
mbuntete succesul de eradicare cu aproximativ 5% i aceasta poate fi luat n considerare.
Un tratament care este de 10 zile mbuntete rata de eradicare cu 4% i un tratament de 14
zile mbuntete rata de eradicare cu 5 - 6% n comparaie cu un tratament de 7 zile.
Nu a fost nici o diferen n ceea ce privete rata de efecte secundare n funcie de durat.
Regimurile IPP-claritromicin-metronidazol i IPP-clarithromicin-amoxicillin sunt
echivalente. Nivelul dovezi: 1a. Grad de recomandare: A.
Caseta 26. Terapia tripl standard pentru eradicarea HP
Durata 7 - 14 zile.
Recomand combinarea a trei remedii medicamentoase:
IPP + Claritromicina 500 mg, de 2 ori/zi + Amoxicillina 1000 mg, de 2 ori/zi; sau
IPP + Claritromicina 500 mg, de 2 ori/zi + Metronidazol 500 mg, de 2 ori/zi.
Date recente arat c terapia tripl standard a pierdut din eficacitate i permite rezultat la numai
un maxim de 70% din pacieni, care este mai mic dect rata de 80% desemnat de la nceput i
este departe de ceea ce ar trebui s fie de ateptat pentru o boal infecioas.
Terapia tripl ce conine IPP-claritromicin, fr testarea prealabil a sensibilitii ar trebui s fie
abandonat atunci cnd rata de rezisten la claritromicina n regiune este mai mare de 15-20%.
Nivelul dovezilor: 5. Grad de recomandare: D.
Terapia tripl standard, nu se recomand n regiunile cu rezisten nalt la claritromicin
pentru eradicarea HP fr testarea prealabil a sensibilitii la claritromicin.
Caseta 27. Schem de tratament secvenial pentru eradicarea HP
Durata: 10 - 14 zile.
Tratamentul include: o perioad de 5 - 7 zile, cu:
1. Inhibitor al pompei de protoni n doza standard, de 2 ori pe zi (dublat); + concomitent
2. Amoxicillina: 2000 mg/zi, administrate n 2 4 prize.
urmat de o perioad de 7 zile, cu:
1. Inhibitor al pompei de protoni, n doza standard, de 2 ori pe zi; + concomitent
2. Claritromicin, cte 500 mg, de 2 ori pe zi; + concomitent
3. Metronidazol, cte 500 mg, de 2 - 3 ori pe zi sau (sau Tinidazol, cte 500 mg de 2 ori pe zi).
Indicaii:
6. Se recomand n regiunile cu rezisten nalt la claritromicin pentru tratamentul empiric, de
prima linie, pentru eradicarea HP.
33
Caseta 28. Terapia quadrupl ce conine preparate de bismut pentru eradicarea HP

Durata: 10 zile
Se indic concomitent:
1. Inhibitor al pompei de protoni, n doza standard, de 2 ori pe zi; + concomitent
2. Bismut tricaliu dicitrat: 240 mg, de 2 ori pe zi (sau 120 mg, de 4 ori pe zi); + concomitent
3. Tetraciclin 500 mg, de 4 ori pe zi; + concomitent
4. Metronidazolul 500 mg, de 3 ori pe zi (sau Tinidazol, cte 500 mg, de 2 ori pe zi).
Indicaii:
Tratamentul empiric, de prima linie, pentru eradicarea HP, dac este disponibil i posibil,
inclusiv, n zonele de rezisten ridicat la claritromicin. (Nivelul dovezi: 1a. Grad de
recomandare: A.)
Tratamentul de linia a II-a, dup eecul terapiei triple standard.
Se recomand n zonele cu rezisten nalt la claritromicin pentru tratamentul empiric, de
prima linie, pentru eradicarea HP. n cazul n care acest regim de tratament nu este disponibil
sau cnd sunt contraindicaii pentru medicamentele din componena schemei este recomandat o
terapie cvadrupl, non-bismut sau secvenial.
Caseta 29. Terapia quadrupl fr preparate de bismut (non-bismut) pentru eradicarea HP
Durata 10 zile.
Se indic concomitent:
1. Inhibitor al pompei de protoni, n doz standard, de 2 ori pe zi; + concomitent
2. Amoxicillina: 2000 mg/zi, administrate n 2 4 prize; + concomitent
3. Claritromicina 500 mg, de 2 ori pe zi; + concomitent
4. Metronidazol 500 mg, de 2 - 3 ori pe zi.
Indicaii:
Tratamentul empiric, de prima linie, pentru eradicare a HP, dac nu este posibil terapia
quadrupl cu preparate de bismut.
Caseta 30. Terapia tripl cu coninut de levofloxacin pentru eradicarea HP
Durata 10 zile.
Se recomand combinarea unui inhibitor al pompei de protoni n doz standard, de 2 ori / zi, cu
amoxicilina, cte 2000 mg/zi, administrate n 2 4 prize i cu levofloxacina 500 mg, de 2 ori / zi.
Indicaii:
Tratamentul de linia a II-a, dup eecul terapiei triple standard, dup eecul terapiei quadruple
cu preparate de bismut sau a terapiei quadruple fr preparate de bismut, dup eecul terapiei
secveniale.
Not: Trebuie luat n considerare creterea ratei de rezisten la levofloxacin.
Caseta 31. Terapia de eradicare a HP ghidat de testarea sensibilitii antimicrobiene
Se efectuaz o cultur a HP cu antibioticogram.
Indicaii:
Se utilizeaz n cazul, cnd dou cursuri succesive de eradicare a HP s-au dovedit a fi neefective;
n caz de recidiv ulceroas duodenal HP pozitiv prin dou eecuri de eradicare.
Dup eecul la a doua linie de tratament, tratamentul ar trebui s fie ghidat de testarea
sensibilitii antimicrobiene ori de cte ori este posibil.
Nivelul dovezilor: 4. Grad de recomandare: A.
34
Caseta 32. Adugarea unui tratament adjuvant n terapia de eradicare a HP
Saccharomyces boulardii sau Lactoferrin sunt recomandate ca tratament adjuvant n

reducerea efectelor secundare a terapiei de eradicare a HP.
Nivelul dovezilor: 5. Grad de recomandare: D.
Caseta 33. Opiunile de tratament la pacienii cu alergie la penicilin
La pacienii cu alergie la penicilin, n zonele cu rezisten sczut la claritromicin, pentru

un tratament de prima linie poate fi prescris o combinaie de IPP-claritromicinmetronidazol i n zonele de rezisten ridicat la claritromicin, terapia cvadrupl cu
coninut de bismut ar trebui s fie preferat.
Ca un regim de salvare, n zonele cu rezisten sczut la fluorochinolone, un regim ce
conine levofloxacin (mpreun cu un IPP i claritromicin) reprezint o a doua linie
alternativ n prezena de alergie la penicilin.
Nivelul dovezi: 2c. Grad de recomandare: B.
Caseta 34. Conduita terapeutica n ulcerul asociat cu AINS
Dac este posibil, suspendarea AINS i msuri viznd vindecarea ulcerului, printr-un tratament
clasic.
Dac este obligatorie continuarea AINS:
Tratament specific cu: antisecretorii (IPP tratamentul de elecie) sau/i citoprotectoare (sunt
preferabile prostaglandinele sintetice).
Administrarea AINS de noua generaie - inhibitori specifici de ciclooxigenaza-2 (COX-2)
(Celecoxib* , Rofecoxib*) au o eficacitate antiinflamatorie comparabil cu AINS clasice i o
gastrotoxicitate redus.
Not:
Sunt necesare cercetri suplimentare pentru confirmarea faptului dac AINS inhibitoare selective
de ciclooxigenaza-2 pot s fie opiuni mai sigure.
Produsele marcate cu asterix (*) nu sunt nregistrate n Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor.
Caseta 35. Helicobacter Pylori, aspirina i AINS
Helicobacter Pylori determin un risc crescut de ulcer gastroduodenal necomplicat i complicat la

utilizatorii de AINS i de doze mici de aspirin.
Nivelul dovezi: 2a. Grad de recomandare: B.
Eradicarea HP reduce riscul de ulcere gastroduodenale complicate i necomplicate, asociate cu

utilizarea de AINS sau de doze mici de aspirin.
Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A
Eradicarea HP este benefic nainte de nceperea tratamentului cu AINS. Acesta este obligatorie
la pacienii cu antecedente de ulcer gastric i/sau ulcer duodenal.
Numai eradicarea Helicobacter Pylori nu reduce incidena de ulcer gastric i/sau duodenal la
pacienii care primesc deja tratament pe termen lung cu AINS. Ei au nevoie de continuat
tratamentul cu IPP dup tratamentul de eradicare.
Testarea pentru Helicobacter Pylori ar trebui s fie efectuat la utilizatorii de aspirin, cu o istorie
de ulcer gastric i/sau duodenal. Incidena pe termen lung a hemoragiei din ulcerul gastric i
duodenal este sczut la aceti pacieni dup primirea tratamentului de eradicare, chiar i n
35
absena tratamentului gastroprotectiv.

HP i utilizarea AINS sunt factori independeni de risc pentru dezvoltarea ulcerului gastric i/sau
duodenal i a hemoragiei asociate. A fost demonstrat c exist o cretere a riscului atunci cnd
aceti factori sunt ambii preseni.
Pentru utilizatorii naivi de AINS, eradicarea HP este sigur benefic i este obligatorie.
Pentru aspirin, chiar i indicat la o doz mica, eradicarea HP poate preveni gastropatia i
trebuie s fie ntreprins la pacienii cu antecedente de ulcer gastric i/sau duodenal.
La astfel de pacieni, riscul rezidual de hemoragie din ulcerul gastro-duodenal, datorit utilizrii
de aspirina n continuare este foarte sczut dupa ce a fost tratat cu succes Helicobacter Pylori.
Caseta 36. Medicamente citoprotectoare recomandate n ulcerul gastric i duodenalgastric i
duodenal, indus de AINS
Prostaglandinele (Misoprostol)
Efecte citoprotectoare, aciune antisecretoare.
Mioprostolul, derivat de prostoglandina E1, doza: 400 mg de 2 ori n zi.
Cele mai frecvente efecte secundare sunt: bronhospasmul, aritmiile cardiace, crampele
abdominale i diareea.
Contraindicat la gravide.
Sucralfatul const dintr-o sare de aluminiu cu sucroz.
Efecte citoprotecie, formarea unei pelicule protective la suprafaa ulcerului, inactivarea
izolecitinei, pepsinei i a acizilor biliari, creterea coninutului de prostaglandine n mucoasa
gastric, creterea formrii de mucus gastric.
Doza 1 g de 4 ori n zi cu o or pn la mas i nainte de somn timp de 4 8 sptmni.
Cu precauie n timpul sarcinii (FDA categoria B) i lactaiei.
Caseta 37. Durata tratamentului n UG i UD
n ulcerul duodenal necomplicat, prelungirea inhibrii secreiei acide cu IPP nu este recomandat
dup tratamentul de eradicare a Helicobacter Pylori.
n ulcerul gastric i n ulcerul duodenal complicat este recomandat prelungirea tratamentului cu
IPP dup tratamentul de eradicare a HP pn se realizeaz vindecarea complet.
Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A.
Eradicarea HP - att pentru UD, ct i pentru UG realizat n mod eficient duce la ratele de
vindecare a ulcerului, fr recidiv > 90% .
UG necesit pentru vindecare inhibarea acidului mai mult dect UD i supravegherea prin
endoscopie (efectuat pn la 8 sptmni de la stabilirea UG) este necesar pentru a ne asigura
c vindecarea UG a fost realizat.
Eradicarea HP ar trebui s fie confirmat n UG. Cu toate acestea, prelungit IPP este, de
asemenea, benefic pentru mbuntirea vindecrii atunci cnd eradicarea a euat.
Caseta 38. Helicobacter pylori i IPP
Tratamentul pe termen lung cu IPP la pacieni Helicobacter Pylori pozitivi este asociat cu
dezvoltarea unei gastrite predominant corporeale. Acest lucru accelereaz procesul de pierdere a
glandelor specializate, ceea ce duce la gastrita atrofic.
Nivelul dovezi: 1c. Grad de recomandare: A.
Eradicarea Helicobacter pylori la pacienii care au primit pe termen lung IPP vindec gastrita i
previne progresia la gastrita atrofic. Cu toate acestea, nu exist dovezi c aceasta reduce riscul
de cancer gastric.
36

Suprimarea de acid afecteaz modelul i distribuia gastritei i favorizeaz gastrita predominant
corporeal. Aceasta poate accelera procesul de pierdere de glande specializate, ceea ce duce la
gastrita atrofic. La pacientii HP+, inflamaia activ crete n corpusul gastric i scade n antrum
n timpul tratamentului cu IPP. Aceast schimbare n gastrit pare s fie nsoit de o cretere a
atrofiei n corpus.
Studiile experimentale efectuate pe Gerbilii Mongol infectai cu Helicobacter Pylori au artat c
tratamentul cu IPP a accelerat progresia la cancer gastric, dar nu exist astfel de date la om.
37
Caseta 39. Managementul de eradicare a Helicobacter Pylori n ulcerul gastric i duodenal, n

funcie de rezistena la claritromicin (Conform recomandrilor Grupului European de studiere
(Consensus Maastricht -IV, 2012)
Caseta 40. Managementul de eradicare a Helicobacter Pylori n ulcerul gastric i duodenal, n

funcie de rezistena la claritromicin i n caz de alergie la penicilin (Conform recomandrilor
Grupului European de studiere (Consensus Maastricht -IV, 2012)
38
C.2.7. Supravegherea pacienilor

Tabelul 5. Supravegherea pacienilor cu ulcer gastric i duodenal de ctre medicul de familie
Intervenii i proceduri diagnostice
Frecvena
Obligatoriu, 1 an dup recidiv

Control la medicul de familie
FEGDS (n cazul UG, pentru asigurarea vindecrii complete a UG)
Controlul eradicrii HP prin metoda noninvaziv:
testarea Ag HP n materii fecale pe baz de anticorpi monoclonali
Analiza general a sngelui, trombocitele
Suplimentar
Lipaza seric
Bilirubina total, conjugat (direct)
ALT
AST
FA
GGTP
Proteina total
Albumina seric
Alfa-amilaza seric
Glicemia
Analiza general a urinei
Ecografia organelor abdominale i retroperitoneale
ECG
Control la medicul gastroenterolog
FEGDS
Consultaia altor specialiti
C.2.8. Complicaiile bolii ulcerose
La 6 sptmni dup finisarea

tratamentului de eradicare a HP
Pn la 8 sptmni de la
stabilirea UG
La 6 sptmni dup finisarea
tratamentului de eradicare
2 ori/an
2 ori/an
O dat/an
O dat/an
O dat/an
O dat/an
O dat/an
O dat/an
O dat/an
O dat/an
O dat/an
O dat/an
O dat/an
O dat/an
La necesitate
Dup indicaii
Dup indicaii
Tabelul 6. Complicaiile bolii ulcerose (dup Lapina T., 2003)

Complicaii
Hemoragia
Inciden, %
10 15
Perforaia
6 20
Penetrarea
15
Stenoza
bulbului
duodenal
Malignizarea
6 15
Tablou clinic
Vom cu snge n za de cafea, melen, simptome generale
de hemoragie acut
Manifestarea tipic este durerea acut de cuit n epigastru,
semnele de pneumoperitoneu i peritonit
Tabloul clinic depinde de profunzimea penetrrii i organul
afectat
Vom cu alimentele ingerate n ajun, regurgitaii, scdere n
pondere
Se modific simptomele caracteristice: dispare periodicitatea i
ritmicitatea durerii, ingestia de alimente nu uureaz durerile,
uneori alimentele chiar agraveaz durerile, care sunt mai
difuze, localizate (de obicei, mezogastric i n hipocondrul
drept). Tulburrile dispeptice (inapetena, greuri, vrsturi)
sunt relativ frecvente, bolnavul slbete, devine anemic.
39
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA

PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
medic de familie certificat;
asistenta medical;
laborant
Dispozitive medicale:
tonometru;
fonendoscop;
laborator clinic standard pentru determinare de: analiz general a
sngelui, trombocite.
laborator biochimic
Medicamente:
IPP (Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol);
antibiotice (Amoxicilina, Claritromicina, Tetraciclin).
Chimioterapice (metronidazol, tinidazol)
Levofloxacin
Subcitrat de bismut coloidal
Prostoglandine (misoprostol)
Citoprotectoare (sucralfat)
Personal (de verificat):
D.2.
Instituiile/seciile medic gastrolog;
de asisten
medic de laborator;
medical
medic imagist;
specializat de
medic funcionalist;
ambulator
asistente medicale.
Gastroscop
Microscop
fonendoscop;
electrocardiograf;
ultrasonograf;
laborator clinic standard i biochimic, pentru determinare de: analiz
general a sngelui, trombocite, Ag HP n materii fecale, anticorpi antiHP de clasa IgG, analiz general a urinei, analiz a materiilor fecale la
snge ocult pentru identificarea sngelui n materiile fecale, analiz
biochimic a sngelui: ALAT, ASAT, FA, GGTP, bilirubin total i
direct, amilaz seric, lipaz seric, uree, glucoz, fier seric, timp de
coagulare.
laborator imunologic, pentru aprecierea: Ag HP n materii fecale,
anticorpi anti-HP de clasa IgG.
cabinet radiologic.
Medicamente:
IPP (Omeprazol, Lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol);
antibiotice (Amoxicilina, Claritromicina, tetraciclin).
Levofloxacin
D.1. Instituiile
de asisten
medical
primar
40
D.3. Instituiile
de asisten
medical
spitaliceasc:
secii specializate
ale spitalelor
raionale,
municipale
D.4. Instituiile
de asisten
medical
spitaliceasc:
secii de
gastrologie ale
spitalelor
republicane
Personal:
medic gastroenterolog certificat;
medic certificat;
medic de laborator;
medic imagist;
medic morfopatolog;
medic funcionalist;
asistente medicale;
acces la consultaiile calificate: chirurg.
panglica-centimetru;
fonendoscop;
laborator clinic standard, pentru determinare de: analiz general a
sngelui, trombocite, Ag HP n materii fecale, analiza general a urinei,
analiza materiilor fecale la snge ocult pentru identificarea sngelui n
materiile fecale, analiza biochimic a sngelui: ALAT, ASAT, FA,
GGTP, bilirubina total i direct, amilaza seric, lipaza seric, ureea,
glucoza, fierul seric, timpul de coagulare.
teste pentru determinarea infeciei cu HP;
fibrogastroscop;
cabinet radiologic;
cabinet de diagnostic funcional;
tomograf computerizat;
rezonana magnetic nuclear;
laborator radioizotopic;
anticorpi anti-HP de clasa IgG;
laborator virusologic;
laborator bacteriologic;
serviciul morfologic cu histologie.
Medicamente:
H2 blocani (Famotidin);
Levofloxacin
Personal:
medic gastroenterolog certificat;
medic de laborator;
medic imagist;
medic funcionalist;
asistente medicale;
acces la consultaiile calificate: chirurg.
fonendoscop;
laborator clinic standard i biochimic, pentru determinare de: analiz
general a sngelui, trombocite, analiz general a urinei, analiz a
materiilor fecale la snge ocult pentru identificarea sngelui n materiile
41
fecale, analiz biochimic a sngelui: ALAT, ASAT, FA, GGTP,

bilirubin total i direct, amilaz seric, lipaz seric, uree, glucoz,
fier seric, timp de coagulare.
teste pentru determinarea infeciei cu HP;
fibrogastroscop;
cabinet radiologic;
cabinet de diagnostic funcional;
tomograf computerizat;
rezonana magnetic nuclear;
laborator radioizotopic;
anticorpi anti-HP de clasa IgG;
laborator virusologic;
laborator bacteriologic;
serviciul morfologic cu histologie.
Medicamente:
H2 blocani (Famotidin);
Levofloxacin
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI
No
Scopul
1.
Depistarea
precoce a
pacienilor cu
ulcer gastric i
duodenal
2.
Ameliorarea
examinrii
pacienilor cu
ulcer gastric i
duodenal
3.
Ameliorarea
calitii
Scopul
Metoda de calculare a indicatorului

Numrtorul
Numitorul
Numrul total de pacieni
Numrul pacienilor
1.1. Ponderea
cu diagnosticul stabilit cu diagnosticul de UG sau
pacienilor cu
UD, care se afl sub
diagnosticul stabilit
de ulcer gastric i
supravegherea medicului
duodenal n primele
de ulcer gastric i
de familie i gastrolog, pe
zile de la apariia
duodenal n primele
parcursul ultimului an.
semnelor clinice, pe
zile de la apariia
parcursul unui an x
semnelor clinice
100
Numrul pacienilor
2.1. Ponderea
cu diagnosticul de
pacienilor cu
cu ulcer gastric i
diagnosticul de ulcer ulcer gastric i
duodenal, care se afl sub
duodenal, crora li sa supravegherea medicului
gastric i duodenal,
efectuat examenul
crora li sa efectuat
de familie i specialistului
clinic, paraclinic i
examenul clinic i
pe parcursul ultimului an.
paraclinic obligatoriu tratamentul
obligatoriu conform
conform
recomandrilor
recomandrilor
protocolului clinic
protocolului clinic
naional ,,Ulcerul
naional ,,Ulcerul
gastric i duodenal la gastric i duodenal la
adult, pe parcursul
adult
ultimului an x 100
3.1. Ponderea
Numrul pacienilor
pacienilor cu
cu diagnosticul de UG cu ulcer gastric i
42
tratamentului
pacienilor cu
UG sau cu UD
4.
Creterea
numrului de
pacieni cu ulcer
gastric i
duodenal,
supravegheai
conform
recomandrilor
protocolului
clinic naional
5.
Sporirea
numrului de
pacieni cu ulcer
gastric i
duodenal, cu
diminuarea
numrului de
acutizri
diagnosticul UG sau
UD,care au
beneficiat de
tratament conform
recomandrilor
protocolului clinic
naional ,,Ulcerul
gastric i duodenal la
adult
4. Proporia
pacienilor cu
diagnosticul de UG
sau UD, care au fost
supravegheai
coform
recomandrilor
protocolului clinic
naional ,,Ulcerul
adult, de ctre
medicul de familie,
i gastrolog
6.1. Proporia
pacienilor cu
diagnosticul UG sau
UD, cu rspuns
complet la tratament
coform
recomandrilor
protocolului clinic
naional ,,Ulcerul
adult
sau UD, care au

beneficiat de
tratament conform
recomandrilor
protocolului clinic
naional ,,Ulcerul
adult, pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul pacienilor
cu diagnosticul UG
sau UD, care au fost
supravegheai coform
recomandrilor
protocolului clinic
naional ,,Ulcerul
adult, de ctre
medicul de familie,
i gastrolog pe
parcursul ultimului an
x 100
Proporia pacienilor
cu diagnosticul de UG
sau UD, cu rspuns
complet la tratament
coform
recomandrilor
protocolului clinic
naional ,,Ulcerul
adult pe parcursul
unui an x 100
duodenal, care se afl sub

de familie i gastrolog pe
parcursul ultimului an.

cu diagnosticul UG sau de
UD, care se afl la
de familie, i gastrolog pe
parcursul ultimului an

cu diagnosticul UG sau
UD, care se afl la
de familie pe parcursul
ultimului an
43
ANEXE
Anexa 1. Ghidul pacientului cu ulcer gastric (UG) i ulcer duodenal (UD)
Boala ulceroas este o afeciune plurifactorial, caracterizat prin perioade alternante de exacerbare,
manifestat prin formarea unui defect al mucoasei gastrice sau duodenale ulcer (n latin ulcus
ran), care depete n profunzime musculara mucoasei i poate determina complicaii.
Stomacul este o parte a aparatului digestiv, n form de pung, situat ntre esofag i duoden, cu rol de
organ de amestecare a alimentelor i cu funcie digestiv. Peretele stomacului este constituit din mai
multe straturi tisulare: mucoasa, musculara mucoasei, submucoasa, musculara propria, stratul subseros
i seros.
Ulcerul cronic este o pierdere profund de substan (numit crater) care

depete musculara mucoasei, se extinde n profunzime, prin musculara
mucoasei, afecteaz submucoasa i stratul muscularei propria, pe care o poate
penetra. Baza fibroas a ulcerului poate conine vase cu perete ngroat sau cu
tromboz.
Ulcerele au, de obicei, o form circular, dimensiunile variaz de la civa
milimetri pn la 3 cm, extrem de rar - mai mult de 3 cm. Ulcerul este, de obicei, unic, rareori pot fi
i mai multe ulcere concomitent.
Ct de frecvent se ntlnete UG/UD?

Boala ulceroas este una dintre problemele medico-sociale importante. Prevalena global a ulcerului
gastric i duodenal constituie n medie 10%. Cea mai mare parte de persoane cu UG/UD sunt de vrsta
apt de munc.
Care sunt cauzele UG/UD?
Ulcerul gastric i duodenal, numit i ulcer peptic este cauzat de factori compleci interni i cauze
externe, care duc la faptul c sucul gastric (acidul clorhidric i pepsina - o enzim digestiv) ncepe
s distrug mucoasa.
Boala ulceroas este asociat cu dereglarea mecanismelor, care regleaz secreia i motilitatea
gastric i duodenal, circulaia sngelui n ele, capacitatea de regenerare a mucoasei, etc.
Apariia ulcerului este asociat cu disbalana ntre factorii de protecie i cei de agresiune a
mucoasei gastrice i duodenale, interaciune coordonat de sistemul neuroendocrin.
Predispoziia genetic se realizeaz n cazul aciunii nefavorabile a altor factori de risc: infecia cu
Helicobacter pylori, utilizarea anumitor medicamente cu potenial gastrotoxic (aspirina,
indometacina, i altele), consumul de buturi alcoolice i fumatul, dereglrile n alimentaie.
44
Factorii de risc cei mai importani care moduleaz epidemiologia UG i UD sunt reprezentai de
infecia cu Helicobacter pylori i consumul de antiinflamatoare nesteroidiene.
Descoperire de importan fundamental a fost stabilirea rolului microorganismului Helicobacter
Pylori n dezvoltarea ulcerului gastric i duodenal.
Ce este Helicobacter Pylori (HP) ?
HP - bacterie gramnegativ, microaerofil, de form spiralat sau

arcuit, cu 2 6 cili la un pol.
Infectarea cu HP este estimat la 50% din populaie la nivel mondial.
Frecvena infectrii cu HP variaz in funcie de zona
geografic, vrst i factori socio-economici. Astfel, dac n rile
dezvoltate infecia cu HP este prezent la 10% dintre persoanele sub 20
ani i ajunge la 50% la persoanele peste 50 ani, n rile mediu i slab
dezvoltate, bacteria este ntlnit la 50% dintre persoanele sub 20 ani, depind 80% la
persoanele peste 50 ani.
Prezint o cauz comun i potential curabil de dispepsie i ulcer peptic.
HP populeaz mucoasa gastric, se depisteaz n antru, corpul gastric i duoden (n zonele cu
metaplazie gastric a mucoasei duodenale).
HP are caractere unice, care i permit intrarea n mucus, ataarea la celulele epiteliale,
colonizarea persistent i transmiterea.
Posed un bogat echipament enzimatic (ureaz, mucinaze, peptidaze, fosfolipaza A etc.), ceea
ce-i confer o anumit patogenitate.
Rolul HP n dezvoltarea bolii ulceroase este cert.
Eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori poate fi realizat i aceasta grbete vindecarea
UG/UD, scade marcat rata recurenei ulcerelor.
Care sunt factorii de risc n contaminarea cu Helicobacter pylori?

Modul de transmitere nu este complet cunoscut.
Se tie c infecia cu HP se transmite de la persoan la persoan pe cale fecal-oral, oral-oral i
gastro-oral.
Factorii de risc pentru infectarea cu Helicobacter pylori sunt legai de condiiile de via,
precum:
Condiiile precare de curenie i igien.
Viaa in medii aglomerate.
Lipsa unei surse de ap potabil.
Folosirea alimentelor contaminate cu aceast infecie.
Viaa alturi de o persoan infectat.
Traiul in rile n curs de dezvoltare.
Cum se manifest UG/UD?

Manifestarea cea mai tipic a UG/UD este durerea n partea superioar a abdomenului.
Particularitile durerii ulceroase sunt ritmicitatea, epizodicitatea i periodicitatea.
Ritmicitatea const n apariia i dispariia durerii n funcie de ingerarea alimentelor.
Epizodicitatea const n apariia durerii cu orarul zilnic descris, dar n mai multe zile succesive (pe
durata recurenei).
Periodicitatea intercalarea fazelor dureroase cu perioade de remisiune.
Durerea n UD apare mai des pe stomacul gol, poate s apar, de asemenea, n timpul nopii,
provocnd persoana s se trezeasc i s mnnce. Durerile nocturne sunt distinctive pentru UD.
Pentru ulcerele bulbului duodenal sunt tipice durerile pe foame, dispar dup alimentaie i reapar
peste 2 3 ore dup mncare.
45
n UG mncarea exacerbeaz durerea, sau atacul dureros apare dup o perioad scurt de linite
dup mncare, ce dureaz 1 or, n dependen de localizarea UG.
Durerile epigastrice pot fi i absente, la pacienii cu UG/UD, mai ales, la vrstnici.
Simptome mai puin specifice pentru UG/UD sunt arsuri la stomac, eructaii, regurgitri acide,
senzaie de plenitudine la nivelul abdomenului, grea, vrsturi acide i alimentare, ce pot nsoi
crizele dolore, cu ameliorarea strii generale dup vom, pierderea poftei de mncare, scdere n
greutate.
Ct de periculoase sunt UG i UD?

n prezent ulcerul gastric i ulcerul duodenal poate fi vindecat prin tratament medicamentos. Cu toate
acestea, n lipsa unui tratament adecvat sau n o evoluie din start agresiv i severa a bolii, UG i UD
poate duce la complicaii severe, care pot pune n pericol viaa.
Complicaiile bolii ulcerose:
I. Complicaiile acute, cu risc vital:
Hemoragia - manifestat prin vrstur cu coninut ca zaul
de cafea (hematemez) sau scaune negre ca pcura i lucioase
(melen); apar i simptome generale de hemoragie acut
(oboseal, ameeli, lipotimie, reducerea tensiunii arteriale,
tahicardie, etc.).
Perforaia ulcerului - distrugerea complet a peretelui stomacului sau a
duodenului din cauza unui defect profund al peretelui stomacului sau duodenului,
ce duce la intrarea coninutul gastro-intestinal n cavitatea abdominal cu
dezvoltarea de inflamaie a peritoneului (peritonita), etc. Manifestarea tipic este
durerea acut de cuit n epigastru, cu abdomen acut - "de lemn").
II. Complicaiile care apar treptat, evolueaz cronic (penetrarea, stenozarea piloroduodenal i
malignizarea).
Penetrarea ulcerului. Tabloul clinic depinde de profunzimea penetrrii i organul afectat.
Stenoza piloric se manifest prin vrsturi frecvente cu alimentele ingerate n ajun, care nu mai
pot traversa pilorul, regurgitaii, scdere n pondere, astenie, etc.
Malignizarea. Ingestia de alimente nu uureaz durerile, uneori alimentele chiar agraveaz
durerile, care sunt mai difuze; tulburrile dispeptice (inapetena, greuri, vrsturi) sunt relativ
frecvente, bolnavul slbete, devine anemic. Riscul de a dezvolta cancer n caz de UG este
sczut. La detectarea ulcerului gastric de o importan fundamental este studiul aprofundat al
unor mici buci de esut din ulcer sub un microscop (biopsie i examen histologic) pentru a
exclude forma primar de cancer gastric cancer, care se manifest prin un defect ulceros. Este
important adresarea precoce.
Reinei simptomele de alarm, cnd ar trebui s chemm un medic imediat:

Durere abdominal instalat brusc, acu, persistent i sever.
Scaune sngeroase sau negre, lucioase.
Vom cu snge sau vom cu coninutul ca zaul de cafea.
Cum se stabilete diagnosticul de UG/UD?

Este important adresarea precoce la medic. De relatat n detalii acuzele, istoricul bolii.
Endoscopia digestiv superioar fibroesofagogastroduodenoscopia (FEGDS) ofer certitudinea
diagnosticului.
46
Pentru aceast investigaie este necesar pregtirea tractului digestiv superior prin abinerea de la
alimentaie minimum 6 ore nainte de procedur.
FEGDS - investigaie necesar pentru confirmarea diagnosticului, obligatorie n cazul ulcerului
gastric, din cauza c este obligatorie biopsia acestuia.
n cazul ulcerului gastric este obligatoriu controlul vindecrii prin FEGDS. n ulcerului duodenal
necomplicat nu este necesar de efectuat controlul endoscopic al vindecrii.
Examenul radiologic baritat cu bariu lichid sau dublu contrast n diagnosticul ulcerului gastric i
duodenal are valoare diagnostic mai mic: UG - peste 90%; UD - pn la 90%. Aceast
investigaie poate identifica semnele de ulcer cicatriceal - deformare a stomacului / bulbului
duodenal, de asemenea, este util i n diagnosticul diferenial cu boal malign;.
q Se efectueaz cercetri n scopul diagnosticului infeciei cu Helicobacter Pylori:
Este important de informat medicul despre tratamentul efectuat, mai ales, ultimele 2
sptmni, deoarece administrarea recent a unor medicamente (antisecretoare, antibiotice)
poate determina rezultat fals negativ al cercetrii HP i medicul va decide metoda de
cercetare cuvenit n fiecare caz.
De menionat, dac n antecedente a fost documentat prezena infeciei cu HP, dac ai
urmat tratamente pentru eradicarea HP i cu ce medicamente, posologia acestora, precum i
rezultatul eradicrii HP (dac este n documentaia prezentat).
Care este tratamentul UG/UD?
Tratamentul UG/UD este n principal medicamentos.
Ulcerul necomplicat poate fi tratat cu succes i n condiii de ambulatoriu, sub supravegherea
medicului, dac pacientul respect recomandrile de conduit i tratament.
Intervenia chirurgical este necesara doar pentru complicaiile bolii ulceroase.
Concluzii:
Ducei un mod de via sntos!
Respectai msurile de prevenire a infectrii cu HP !
Folosii doar medicamente recomandate de un medic.
Nu fumai !
Alimentai-V raional !
Evitai consumul de alcool !
Ocolii stresul, gndii-V ntotdeauna pozitiv !
DIN ORICE SITUATIE EXISTA O IESIRE
Leo Tolstoy
47
BIBLIOGRAFIE
1. Baron JH, Sonnenberg A. Hospital admissions and primary care attendances for nonulcer dyspepsia,
reflux oesophagitis and peptic ulcer in Scotland 1981-2004. Eur J Gastroenterol Hepatol. Mar
2008;20(3):180-6.
2. Boparai V, Rajagopalan J, Triadafilopoulos G. Guide to the use of proton pump inhibitors in adult
patients. Drugs. 2008;68(7):925-47. [Medline].
3. David Y. Graham, and Emiko Rimbara. Sequential therapy: Understanding and appreciating
sequential therapy for H. pylori eradication. J Clin Gastroenterol. 2011 April; 45(4): 309313.
4. Deng-Chyang Wu, Ping-I Hsu, Jeng-Yih Wu, Antone R. Opekun, et al. Sequential or concomitant
therapy with 4 drugs are Equally Effective for eradication of Helicobacter pylori infection. Clin
Gastroenterol Hepatol. 2010. January; 8(1): 36-41.e1.
6. Ford AC, Marwaha A, Lim A, Moayyedi P. What is the prevalence of clinically significant
endoscopic findings in subjects with dyspepsia? Systematic review and meta-analysis. Clin
Gastroenterol Hepatol. Oct 2010;8(10):830-7, 837.e1-2. [Medline].
7. Gisbert J. P., Calvet X. Review article: non-bismuth quadruple (concomitant) therapy for
eradication of Helicobater pylori. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 604617.
8. Gisbert JP, Calvet X, Cosme A, Almela P, Feu F, Bory F, et al. Long-Term Follow-Up of 1,000
Patients Cured of Helicobacter pylori Infection Following an Episode of Peptic Ulcer Bleeding. Am
J Gastroenterol. May 22 2012;[Medline].
9. Helicobacter Pylori dans les pays en voiede developpement. World Gastroenterology Organisation
Practice Guidelines, 2007.
10. Hsu PI, Lai KH, Liu CP. Esomeprazole with clopidogrel reduces peptic ulcer recurrence, compared
with clopidogrel alone, in patients with atherosclerosis. Gastroenterology. Mar 2011;140(3):791798.e2.[Medline].
11. http://www.sante.univ-nantes.fr/med/ticem/ressources/1104.pdf
12. J. Nizard. Fiche de synthese SCT. Bon usage des anti-inflammatoires non steroidiens. Centre de
tratement de la douleur 2008.
13. Kaneko E, Hoshihara Y, Sakaki N, Harasawa S. et al. Peptic ulcer recurrence during maintenance
therapy with H2-receptor antagonist following first-line therapy with proton pump inhibitor. J
Gastroenterol. 2000;35(11):824-31.
14. Koivisto TT, Voutilainen ME, Frkkil MA. Effect of smoking on gastric histology in Helicobacter
pylori-positive gastritis. Scand J Gastroenterol. 2008;43(10):1177-83. [Medline].
15. Laine L, Curtis SP, Cryer B, Kaur A, Cannon CP. Risk factors for NSAID-associated upper GI
clinical events in a long-term prospective study of 34 701 arthritis patients. Aliment Pharmacol
Ther. Nov 2010;32(10):1240-8. [Medline].
16. Lanza FL, Chan FK, Quigley EM. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer
complications. Am J Gastroenterol. Mar 2009;104(3):728-38. [Medline]. [Full Text].
17. Marin AC, McNicholl AG, Gisbert JP . A review of rescue regimens after clarithromycin-containing
triple therapy failure (for Helicobacter pylori eradication). Expert Opin Pharmacother. 2013
May;14(7):843-61. doi: 10.1517/14656566.2013.782286. Epub 2013 Mar 29.
18. Medicin Intern. Vol. II. Gastroenterologie. Hepatologie. Reumatologie. Sub redacia Constantin
Babiuc. Vlada-Tatiana Dumbrava. Ediia II. Chiinu. 2008. P. 100 132. ISBN 978-9975-915-649.
19. Mihu Ion, Tighineanu Olga. Maladiile digestive la copii, pag. 66. Chiinu. 2013.
20. Mihu Ion, Tighineanu Olga. Ulcerul dastric i duodenal la copii. Protocol clinic naional. 27 pag.
Chiinu, 2013.
21. Mutaz I Sultan. Peptic Ulcer Disease. Department of Pediatrics, Division of Gastroenterology and
Nutrition, Medical College of Wisconsin, Children's Hospital. Nov 5, 2009.
22. Norton J. Greenberger, Richard S. Blumberg. Current Diagnosis and Treatment. 2009. 605 p. ISBN:
978-0-07-171473-0.
48
23. Pascu O., Acalovschi M., Andreica V., Grigoreascu M. Gastroenterologie. Hepatologie. Bazele
practicii clinice. Ediia a IV-a. 2011. Cluj-Napoca. ISBN:978-973-693-265-6.
24. Peltec A., Dumbrava V.- T. Infecia Helicobacter pylori. Chiinu, 2001, 156 p., ISBN 9975-97628-X.
25. Peltec A., Dumbrava V.-T., Bodrug R., Tanase R., Brca S., urcan S. Terapia secvenial pentru
eradicarea infeciei Helicobacter pylori ca prima linie de tratament. Anale tiinifice ale USMF
Nicolae Testemianu, ediia a XII-a, v. 3, Chiinu, 2011, p. 229-234. ISBN 978-9975-913-76-8.
ISSN 1857-1719.
26. Peter Malfertheiner, Francis Megraud, Colm A OMorain, et al., The European Helicobacter Study
Group (EHSG). Management of Helicobacter pylori infectiondthe. Maastricht IV/ Florence
Consensus Report. Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084.
27. Sadic J, Borgstrm A, Manjer J, Toth E, Lindell G. Bleeding peptic ulcer - time trends in incidence,
treatment and mortality in Sweden. Aliment Pharmacol Ther. Aug 15 2009;30(4):392-8.
28. Schubert ML, Peura DA. Control of gastric acid secretion in health and disease. Gastroenterology.
Jun 2008;134(7):1842-60. [Medline].
29. Tadataka Yamada , David H. Alpers , Anthony N. Kalloo, Neil Kaplowitz , Chung Owyang, Don
W. Powell. Principles of Clinical Gastroenterology. September 2011, Wiley-Blackwell. 672 pages.
ISBN: 978-1-4443-5939-8.
30. Van Kerkhoven LA, van Rijswijck SJ, van Rossum LG, et al. Open-access upper gastrointestinal
endoscopy a decade after the introduction of proton pump inhibitors and helicobacter pylori
eradication: a shift in endoscopic findings. Digestion. 2007;75(4):227-31.
31. : / . .. , .. . - . :
-, 2008. 704 . ( ). ISBN 978-5-9704-0675-5.
32.
.
http://www.stomach-help.
49

Protocolul Clinic National Ulcer Gastric Si Ulcer Duodenal

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocolul Clinic National Ulcer Gastric Si Ulcer Duodenal

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Ulcerul gastric i duodenal la adult

Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

Elaborat de colectivul de autori:

d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr. 4 disciplina

d..m., confereniar cercettor, ef Laborator Gastroenterologie pe

d.h..m., confereniar cercettor, Cercettor coordonator, Laboratorul

d.h..m., profesor universitar, ef Catedr Medicin Intern nr.3,

director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n

vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin.

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);

Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Persoana responsabil / semntura

Asociaia medicilor de familie

Ulcer gastric i ulcer duodenal

A.9. Informaie epidemiologic

acest contingent necesit continuarea tratamentului cu IPP dup tratamentul

Metode standard de screening n UG i Obligatoriu:

Diagnosticul ulcerului gastric i duodenal

Utilizatorilor de Aspirin/AINS, cu antecedente de UG/UD este necesar

n prezena simptomelor clinice sunt necesare testri pentru infecia cu HP,

Diagnosticul diferenial (caseta 17, tabelul 6);

Optimizarea regimului i alimentaiei Obligatoriu:

Tratamentul medicamentos este indicat

Scopul supravegherii este monitorizarea

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (gastroenterolog)

micorarea expunerii la stresuri, managementul stresului.

Profilaxia secundar este direcionat spre depistarea Obligatoriu:

Metode standard de screening n UG i UD nu Obligatoriu:

i screeningul cancerului gastric.

Diagnosticul ulcerului gastric i duodenal se

Aspirin/AINS, este necesar examinarea activ pentru

Utilizatorilor de Aspirin/AINS, cu antecedente de UG/UD

n prezena simptomelor clinice sunt necesare testri pentru

Consultaia specialistului este necesar pentru Obligatoriu:

asigurarea diagnosticului i tratamentului adecvat

Optimizarea regimului i alimentaiei contribuie Obligatoriu:

(tabelul 5, casetele 16, 20, 23).

Optimizarea regimului i alimentaiei contribuie Obligatoriu:

Abandonarea fumatului i consumului de alcool (caseta 3).

Tratamentul medicamentos este indicat pentru Obligatoriu:

i clinica sugestiv, factori de risc prezen i

Suspec ie de ulcer gastric sau duodenal

Biopsia ulcerului duodenal

UD necomplicat: prelungirea inhibrii

C.2.1. Clasificarea ulcerului gastric i duodenal

Caseta 1. Clasificarea de lucru a ulcerului gastric i duodenal

aspect albicios, iar pliurile sunt puternic convergente ducnd la deformrile

Infecia cu Helicobacter pylori [18].

AINS acioneaz asupra barierei de protecie a mucoasei gastroduodenale, schimbnd

Msuri de profilaxie primar n ulcerul gastric i duodenal:

Evidenierea activ a pacienilor din grupurile cu risc sporit de dezvoltare a UG/UD.

Utilizatorilor de Aspirin/AINS, cu antecedente de UG/UD este necesar examinarea activ

C.2.5. Conduita pacientului

C.2.5.2. Examenul clinic

Sindromul dolor abdominal:

Pirozisul (arsura) prezent n 60 80% cazuri, se ntlnete concomitent sau alternativ cu

Caseta 8. Cercetrile de laborator:

Semne patognomonice de laborator pentru ulcer gastric i ulcer duodenal nu sunt.

Analiza general a sngelui, cu trombocite.

seric, lipaza seric, ureea, glucoza, fierul seric, timpul de coagulare.