Kinetotarapia n afeciunile reumatice

- master
L.P. 1 Examenul clinic al bolnavului reumatic
Examinarea bolnavului reumatic va cuprinde:
Examenul subiectiv:
Modalitatea de debut acut sau progresiv, bolile reumatismale
inflamatorii au debut acut unic sau n pusee, pe cnd bolile reumatismale
degenerative debuteaz i evolueaz progresiv, iar unel boli reumatismale au un
debut acut dup un efort prelungit.
Prezena n antecedente a unor infecii de focar (faringiene, intestinale
etc.) legate de debutul sau evoluia bolii.
Durerea n bolile reumatismale inflamatorii durerea este premergtoare
modificrilor anatomopatologice articulare. Se va lua n considerare:
- sediul;
- intensitatea;
- caracterul (arsur, cramp etc);
- frecvena (continu, perioade de acalmie);
- durata (minute, ore, zile);
- fenomene de nsoire (cldur, roea etc) pentru a diferenia o durere
de tip inflamator de una de tip mecanic;
- fix sau migratoare;
- factori agravani (ortostatism prelungit, mers pe teren accidentat,
urcat-cobort);
- durere diurn sau nocturn;
- simetric sau asimetric.
Examenul obiectiv:
Inspecia, din ortostatism, mers sau culcat, se vor urmrii: statura,
constituia, stare de nutriie.
-postura general deviaii ale coloanei, deviaii ale articulaiilor
periferice;
-postura segmrntar, cu etiologie diferit posttraumatic,
reumatismal inflamatorie, neurologic, mrire de volum a articulaiilor
(hidartroz, hemartroz);
-examinarea tegumentelor erupii cutanate, edem.
Palparea, se poate constata prezenta unei: atrofii musculare, hipotonii,
atonii musculare, retracii tendino-musculare, temperatura cutanat.
1

 Mobilizarea, cuantificarea gradului de mobilitate a unei articulaii este

foarte important n aprecierea a ceea ce s-a piedut, a ceea ce a rmas, a ceea ce
trebuie pstrat i a ceea ce trebuie fcut. Msurtorile trebuie s vizeze:
- detrminarea masei musculare (hipotrofie, atrofie, hipertrofie, alungire
sau scurtare);
- determinarea forei musculare;
- determinarea gradului de libertate, de micare.
Examenul paraclinic
investigaii biologice;
investigaii imagistice radiografie, ecografie, artroscopie etc.
n procesul de evaluare orice metod folosit trebuie s posede patru caliti:
- s fie simpl;
- s fie reproductibil pentru observatori difeii;
- s reflecte starea clinic a pacientului,
-s fie sensibil (capabil s fac distincia ntre un tratament util i un
tratament ineficace).
n depistarea unei metode de evaluare utile unui scop, trei caracteristici sunt
eseniale:
- descrierea a ceea ce se consider normal, cu explicaii clare;
- cotaia s utilizeze un numr de grade limitat;
- itemii folosii s fie n numr redus.
O evaluare eficient permite evitarea unor metode de evaluare inutile. n
acest sens, n prima etap, evaluarea se va raporta la cunotine despre:
patologia subiectului;
teritoriul anatonic afectat.
Pentru a nelege mai bine evaluarea bolnavului reumatic este necesar sa
clarificm unele noiuni:
- deficiene structuri, organe;
- incapacitate persoane;
- handicap n contextul socio-economic, rolul social al unei persoane.
De exemplu: goniometria articulaiilor genunchilor arat o pierdere de
amplitudine i evideniaz semnalmente de durere, frecvent. Incapacitate de a
cobor scrile normal, trebuie s ncerce s coboare cteva scri.
n acest sens evaluarea kinetic a bolnavului reumatic va cuprinde:
A. Evaluarea iniial a deficienelor
deformaiile structurilor anatomice;
mobilitatea articular (goniometrie)
fora muscular.
2

B.

Evaluarea iniial a incapacitilor

aptitudini gestuale (incoordonare, dismetrie)
activitile zilnice uzuale (ADL)
capacitatea de a-i ndeplini activitatea profesional.
n alegerea metodelor utile trebuie s stabilesc cu precizie ce trebuie s
msor pentru a pune n eviden incapacitatea de care sufer pacientul, iar n viitor
s imi permit s observ rezultatele.
Examenul coloanei vertebrale
n practica terapeutic coloana vertebral trebuie privit ca un ntreg i apoi
trebuie examinat fiecare segment al su n parte.
Repere anatomice :
- foseta subocipital (corespunztoare atlasului);
- apofizele spinoase C4 i C5 (care sunt mai retrase) i C7 (cea mai
proeminent);
- spinele omoplatului (se gsesc la nivelul vertebrei D2);
- crestele iliace (orizontala care le unete trece prin dreptul vertebrei L4).
Inspecie
- n poziie ortostatic coloana are o proiecie rectilinie n plan frontal;
- n plan sagital se identific trei curburi fiziologice:
lordoza cervical la nivelul lui C3 are o sget de 4 6 cm;
cifoza dorsal,
lordoza lobbar la nivelul L2 are o sgeat de 3 4,5 cm.
Palpare
Coloana se palpeaz n condiii de relaxare muscular. Se pot evidenia
contracturi sau retracturi musculare, edem etc.
- coloana vertebral cervical i lombar se palpeaz n decubit ventral;
- coloana vertebral dorsal se palpeaz din poziia aezat pe un scaun cu sptar,
cu faa la sptar, braele sprijinite pe sptar, capul sprijinit pe brae.
Percuia
Poate declana durere n punct fix sau la mai multe nivele. Se execut
vertebral i paravertebral.
semnul Seze soneriei
- percuia n ortostatism a coloanei vertebrale la nivelul L4 L5 declaneaz
durere n membrul inferior afectat (lombosciatic).
Mobilitatea coloanei vertebrale
Se apreciaz mai nti global i apoi pe segmente. Considernd rahisul n
ansamblu, micrile maxime pe care poate realiza au valori de:
3

flexie 110 - 135

extensie 50 - 75
lateralitate 60 - 80
rotaie 75 - 105.
Poziia funcional 0 (zero) a coloanei vertebrale are curburile fiziologice
dup cum urmeaz:
- segmentul cervical are o curbur de tip lordoz de aproximativ 36;
- curbura toracal de tip cifoz, aproximativ 35;
- curbura lombar de tip lordoz, aproximativ 40 - 50.
Aceste valori sunt obinute prin comparaie cu o linie orizontal imaginar a
platourilor intervertebrale, cnd coloana vertebral este dispus vertical.
a) Segmentul cervical
Este cel mai mobil segment, micrile posibile n acest segment sunt:
- flexia extensia capului aceste micri nsumeaz mobilitatea n toate
articulaiile acestui segment. Se realizeaz o amplitudine n flexie de 30 - 45, din
care primele 20 sunt n articulaia atlantooccipital. Se msoar cu goniometre
speciale sau prin evaluara, n centimetrii, a distanei dintre diferite repere
anatomice.
- nclinarea lateral, msoar 40 - 45, din care 15 - 20 n articulaia
atlantooccipital;
- rotaia capului (stnga dreapta) are o amplitudine de 45 - 70, fr
participarea articulaiei atlantooccipitale cu al crei aport amplitudinea crete;
- circumducia, este o micare combinat.
Flexia
indicele menton stern (N = 0)
- pacientul n ortostatism sau aezat, execut flexia capului, ncearcnd s ating
sternul cu brbia. Se msoar distana dintre brbie i stern n cm. Se are n vedere
c felxia antreneaz i coloana vertebral dorsal pn la D5.
Extensia
indicele occiput perete (N = 0)
-pacientul n ortostatism cu spatele la perete, se execut extensia capului,
ncercnd sa ating peretele cu occiputul. Se msoar distana dintre perete i
occiput n cm.
nclinare lateral
distana acromion tragus

- pacientul n ortostatism sau aezat, se msoar distana dintre acromion i

tragus, pacientul execut micarea de nclinare lateral spre stnga, dup care se
msoar din nou distana dintre acromion i tragus n cm. La fel se execut i n
cazul flexiei laterale spre dreapta.
- n mod normal diferena ntre rezulttul obinut iniial i cel obinut dup ce sa
executat flexia lateral trebuie s fie de aproximativ 1 / 2.
aprecierea unghiului 40 - 45
- pacientul n ortostatism sau aezat, execut nclinarea lateral a capului spre
stnga. Se msoar unghiul format de linia arcadelor cu linia orizontal a umerilor
n grade.
- se urmrete poziia umerilor s fie fix.
Coloana vertebral dorso lombar, micrile n acest segment sunt
reprezentate de:
- flexie, msoar 80 - 90, din care 50 n segmentul dorsal i 40 n segmentul
lombar;
- extensia, este mai limitat, 30 - 30 i este aproape imposibil de a o aprecia
obiectiv;
- rotaia (stnga dreapta) este de 30 - 45 pentru fiecare parte;
- nclinarea lateral (stnga dreapta) este de 20 - 25.
b) Segmentul toracal (dorsal)
Nu exist o mobilitate a coloanei vertebrale toracale propriu-zis ntruct n
dinamica sa implic participarea asociativ a coloanei cervicale sau lombare.
Expansiunea toracic
indicele cirtometric (N = 6 cm)
- pacientul n ortostatism, execut un inspir forat, apoi se execut un expir forat.
Se msoar perimetrul toracic n inspir forat i apoi n expir forat, se noteaz
diferena.
Flexia
- este implicat i segmentul lombar.
indicele deget sol ( Tomayer N = 0)
- pacientul n ortostatism sau aezat cu genunchii n extensie apropiai, se execut
flexia trunchiului pn cnd degetele minii ating solul/vrful picioarelor,
genunchii se menin n extensie pe tot parcursul micrii. Se msoar distana
dintre degetele minii i sol/vrful picioarelor n cm.
indicele Schober dorsal

- pacientul n ortostatism sau aezat cu genunchii n extensie apropiai, se execut

flexia maxim a trunchiului, genunchii se menin n extensie pe tot parcursul
micrii. Se msoar distana dintre C7 i D12, n cm.
- n mod normal distana crete de la aproximativ 27 30 cm cu 3 4 cm.
Extensia
Cu participarea coloanei cervicale, se poate realiza cu un goniometru special
metoda Klapp (N = 2 3 cm)
- pacientul n decubit ventral, execut extensia maxim a trunchiului, nu se
execut extensie n segmentul lombar. Se msoar distana dintre planul banchetei
i nivelul vertebrei D1.
c) Coloana vertebral lombar
- un segment mobil, antrennd n mobilizare i celelalte segmente ale coloanei i
chiar articulaiile coxo-femurale.
Flexia
indicel Schober lombar
- pacientul n ortostatism sau aezat cu genunchii n extensie apropiai, se
msoar distana dintre punctul inferior lombar (la nivelul liniei bicrete, spaiul
sacrat 1) i punctul superior (la 10 cm mai sus), se execut flexia maxim,
genunchii se menin n extensie pe tot parcursul micrii, se msoar din nou
distana dintre cele dou puncte. Normal distana trebuie s creasc cu cel puin 5
cm.
Extensia
indicele Schober lombar inversat
- pacientul n ortostatism sau aezat cu genunchii n extensie apropiai, se
msoar distana dintre punctul inferior lombar (la nivelul liniei bicrete, spaiul
sacrat 1) i punctul superior (la 10 cm mai sus), se execut extensia coloanei
lombare, se msoar apropierea celor dou puncte. n mod normal distana se
micoreaz cu cel puin 3 cm.
nclinare latareal (stnga dreapta)
- pacientul n ortostatism, se ia punct de reper punctul de pe faa lateral a
coapsei corespunztor degetului medius cu membrul superior extins, se execut
nclinare lateral spre dreapta i se noteaz din nou punctul corespunzror
degetului medius. Se msoar distana dintre cele dou puncte n cm.
- se procedeaz la fel i n partea stng.
Rotaia dorso lombar
- pacientul n decubit lateral se tenteaz mobilizarea bazinului ntr-o direcie i a
toracelui n direcia opus.
6

Articulaia sacro iliac

- are o mobilitate foarte redus.
- sensibilitatea dureroas la micrile de flexie i extensie poate fi testat.
semnul Gaenslen (pe flexie)
- n decubit dorsal cu fesele la marginea mesei, un membru inferior n afara
planului iar cellalt hiperflectat din coxo-femural, apare durere n articulaia
sacroiliac de partea membrului inferior flectat (n afectare inflamatorie).
semnul Menell (pe extensie)
- n decubit lateral cu membrul homolateral flectat, execut hiperextensie
membrul inferior liber, apare durere n articulaia sacro-iliac.
semnul trepiedului
-n decubit dorsal, se apas (cu tendin de deprtare) la nivelul spinelor iliace
antero-superioare de ctre examinator, manevra pune n tensiune articulaiile
sacroiliace i declaneaz durerea.
Examinri privind evidenierea afectrii vertebrale
-durere n memebrul inferior ori de cte ori se creeaz o modificare de tensiune
ntre duramater i discul intervertebral.
semnul Lery sau Neri
- pacientul n ortostatism, aezat, decubit, flexia brusc a capului determin
durere lombar sau n membrul inferior (micarea tracioneaz ascendent
duramater).
semnul Lassegue (semn radicular)
- pacientul n decubit dorsal, ridicarea pasiv a membrului inferior extins, sub
60, de ctre examinator (se tracteaz nervul sciatic), apare durere la nivelul
membrului inferior pe faa posterioar a coapsei, care iradiaz pn sub genunchi.
semnul Bragard
- este o manevr de tip Lasegue combinat cu flexia piciorului la unghiul maxim
nedureros (punerea n tensiune a ischiogambierilor)
semnul flepping (echer)
- pacientul n eznd la marginea patului, se execut extensia membrelor
inferioare cu genunchi extinsi. Micarea este dificil sau imposibil n cazul unei
afectri vertebrale.
7

 semnul Lasegue inversat

- pacientul n decubit ventral, se execut flexia gambei pe coaps, semnul este
pozitiv atunci cnd declaneaz durere de partea anterioar a coapsei (prin punerea
n tensiune a nervului crural).
L.P. 2 Examenul clinic al bolnavului reumatic. Umr, Cot, Mn, old,
Genunchi, Picior i Glezn
Examenul articular
Modificarea mobilitii articulare se poate face n mai multe sensuri :
limitarea de mobilitate (important mai ales n evoluie) poate fi de cauz:
intraarticular (distrugere de cartilaj articular, osteofite, corpi strini)
extraarticular (scurtri tendinoase, contracturi musculare, etc.);

mobilitate anormal prin exces (hipermobilitate) denumit i laxitate

articular n care amplitudinea este apreciabil mai mare dect valorile recunoscute
ca normale;

micri posibile n alte planuri dect cele fiziologice determinnd

instabilitate articular;
scderea forei musculare cu urmri asupra capacitii funcionale specifice
fiecrei articulaii (ex. funcia de prehensiune a minii, funcia de stabilitate a
genunchiului n mers, etc.).
Articulaia umrului
- recuperarea funcional a micrilor umrului (articulaia cu cel mai mare
grad de libertate din organism), comport recuperarea integral a unui complex de
cinci articulaii strns legate dinpunct de vedere biomecanic.
- mobilitatea umrului se exploreaz n mod pasiv i activ, difereniindu-se
astfel o suferin a prilor moi extraarticulare de suferine de cauze intraarticulare.
- poziia funcional : bra n abducie la 60, antepulsie 10 45, rotaie 0.
- examenul clinic se completeaz cu testarea goniometric.
semnul Dawbarn tendinita supraspinosului
- obstacol subacromial dureros la 45 n abducie.
semnul Neer tendinita supraspinosului
-durere la ridicarea braului n poziie neutr cu fixarea umrului de ctre
examinator, salutul roman.
semnul Yergason tendinita bicipital.
8

- durere la supinaie contrat, cu cotul la 90.

semnul Speed tendinita bicipital.
- durere la flexia braului cu cotul extins i antebraul n supinaie.
prezint un arc dureros n abducie 30 40, mai ales la micarea
contrat tendinita supraspinosului.
ridicarea activ la vertical a braului este imposibil, n contrast cu
pstrarea micrilor pasive umrul pseudoparalitic.
semnul Moseley umrul pseudoparalitic.
- pacientul nu poate face primele 15 ale abduciei, ci numai ajutat;
- ntre 15 60 micarea poate fi executat, ns peste aceast valoare,braul cade
pe lng corp.
nu este posibil rotaia extern - umrul pseudoparalitic.
Articulaia cotului
-unete extremitatea inferioar a humerusului cu extremitile superioare radio
cubitale i condiioneaz o serie de micri eseniale (ducerea alimentelor la gur,
gestualitatea profesional, etc.)
- poziia funcional : flexie 80 90 n pronosupinaie.
- bilanul sintetic (global) :
ducerea minii la gur pentru flexie;
ducerea minii n regiunea lombo fesier pentru extensie;
inerea unei tvi pe palm pentru supinaie;
rsucirea cheii n broasc n sens antiorar pentru pronaie.
- examenul clinic se completeaz cu testarea goniometric.
Mna
-orice alterare a elementelor structurale ale minilor poate compromite parial
sau total unele din funciile lor complexe.
- poziia funcional :
pumn n extensie 25 45;
n artrodeze : pumn n extensie 20 25 i uoar nclinaie cubital;
cnd funcia degetelor este compromis, se recomand fixarea pumnului
n crlig : pumn flexie 10 15 i degete n flexie;
police : anteflexie maxim i abducie ampl n radioscafoidian,
scafotrapezoidian i trapezometacarpian; flexie de cte 10 n
metacarpofalangian i interfalangian.
- tipuri de prehensiune (dup Cordun M.,1999) :
9

 prehensiunea terminal ntre extremitatea pulpei policelui, aproape de

unghie i extremitatea pulpei fiecrui deget, n particular a indexului;
prehensiunea subterminal ntre pulpa policelui i pulpa altui deget
cnd este bidigital, sau pulpele a dou degete, cnd este tridigital;
prehensiune subtermino-lateral ntre pulpa policelui i faa lateral a
unui deget (mai frecvent a indexului);
prehensiunea palmar ntre palm i ultimele patru degete i police;
prehensiunea prin opoziie digito-palmar ntre palm i ultimele patru
degete;
prehensiunea latero-lateral interdigital ntre feele lateral i medial
a dou degete apropiate.
-se evalueaz aspectul i mobilitatea
articulaiilor interfalangiene i
metacarpofalangiene.
Articulaia oldului
- se caracterizeaz printr-o stabilitate superioar i o mobilitate mai redus
(compensat parial de ctre coloana lombar).
- examenul clinic i funcional al oldului trebuie fcut sistematic i minuios,
examenul funcional :
efectuarea bilanului articular prin msurarea goniometric a fiecrei
micri cu specificaia c flexia i extensia se vor msura att cu genunchi flectai
ct i cu genunchi extini, iar rotaiile att n extensie ct i n semiflexie, iar
abduciile i adduciile doar cu membrele inferioare n extensie.
testarea bilanului muscular (flexie psoas iliac, extensie fesier
mare, etc.)
examinarea mersului;
msurarea celor dou membre inferioare (lungimea, circumferina
coapselor, simetria feselor);
- se apreciaz sensibilitatea burselor :
trohanterian : micri de rotaie intern cu flexie dureroase;
iliopectinee : abducia cu flexie a coapsei, flexia sau extensia forat
dureroase;
ischiogluteal : poziia eznd - provoac durere.
Articulaia genunchiului
- posed n extensie o mare stabilitate;

10

- axa diafizei femurale nu este n prelungirea exact a axei gambei cu care face
un unghi de 170 175 deschis n afar genuvalgum fiziologic.
- examenul clinic i funcional :
genu valgum n ortostatism, din fa se msoar distana
intermaleolar cu condili femurali n contact;
genu varum n ortostatism, din fa se msoar distana
intercondilian cu maleolele n contact;
genu recurvatum se observ din profil;
genu flexum se observ din profil.
se studiaz : staiunea bipodal, unipodal, i micarea de genuflexie;
examenul mobilitii :
micri anormale de lateralitate;
stabilitatea antero posterioar a genunchiului, micarea de
sertar (indic o leziune a ligamentelor ncruciate)
bilanul articular prin goniometrie;
bilanul muscular.
Piciorul i glezna
- cele 26 de oase ale piciorului realizeaz u ansamblu mecanic suplu i rezistent,
perfect adaptat la ortostatism i mers.
- examenul clinic al piciorului :
eventuale diformiti congenitale :
polidactilie;
halomegalie;
aplazie de falange;
degete n ciocan.
deviaia axului gambei :
picior n valg (n exterior);
picior n var (n interior).
aspectul curburii plantare (podogram) :
prbuirea plantei platfus;
accentuarea curburii picior cav;
sprijin numai pe antepicior picior equin congenital sau dobndit
dup imobilizare ndelungat i retracie de tendon ahilian.
- examinarea gleznei se face prin testarea micrilor active i pasive posibile
bilanul articular;
11

- examinarea piciorului testarea mobilitii piciorului (micrile de eversie i

inversie).

Poliartrita reumatoid (P.R.)

Este o boal inflamatorie cronic recurent, caracterizat de o inflamaie
cronic infiltrativ proliferativ a sinovialei articulare n principal.
Secundar apar i :
- manifestri articulare ca vasculit (afecteaz mai ales venule i capilare, rar
artere);
- afeciuni musculare (miozit);
- noduli subcutanai;
- limfadenopatii;
- splenomegalie.
Se produc leziuni articulare :
- sinovit;
- leziuni cartilaginoase;
- leziuni osoase;
Clinic boala se caracterizeaz prin sinovit, cu prindere n principal a
extremitilor centripet, simetric persistent ducnd n timp la deformri i
anchiloze, cu evoluie progresiv dar cu faze succesive de exacerbri i remisiuni.
Debutul bolii este de obicei insidios progresiv, rar este fulminant, mai ales
la copii.
Obiectivele kinetoterapiei
realiniamentul i corectarea axelor articulare n scopul meninerii
paternului micrii;
- acest obiectiv se urmrete nc din perioada de debut a bolii pentru a evita
fixarea articulaiilor n poziii vicioase nefuncionale. El se realizeaz prin :
repaus articular n timpul puseelor inflamatorii (evitnd
microtraumatismele generatoare de deformaii);
posturri realizate cu atele i orteze.
12

Avantajele aplicrii de atele i orteze :

- asigurarea unei ntinderi musculare uoare , dar susinut i prelungit luptnd
mpotriva contracturii;
- realizarea unui suport pasiv ce preia funcia de susinere, anulnd forele
deformante;
- mpiedicarea modificrii fibroase a esutului conjunctiv inflamat i fixarea
articualiilor n poziii vicioase;
- evitarea microtraumatismelor gestuale.
Posturi recomandate n perioada acut :
- poziionarea pumnului n extensie uoar, metacarpofalangienele (MCF) n
uoar flexie i orientare radial, interfalngienele proximale (IFP) n uoar flexie,
interfalangienele distale (IFD) liberei policele n uoar opoziie cu prima
comisur interdigital ct mai larg, atela urcnd pe antebra pn la 1/3 medie;
- corectoare : n deviie constituit n timpul activitii inele corectoare, atele
mobile;
- cot : flexie accentuat (70 - 80) cu uoar supinaie;
- umr : uoar abducie cu uoar flexie (pernu sub axil);
- old : uoar extensie, (pern sub fesier);
- genunchi : extensie;
- glezn : picior n felxie de 90.
Evitarea flexumului de genunchi i de old :
- evitarea repausului prelungit n fotoliu cu soldurile i genunchii flectai;
- decubit ventral pstrat pn la 60 90 minute pe zi (intermitent), eventual cu
sculei de nisip fixai la nivelul gleznelor;
- decubit dorsal folosirea unor sculei de nisip la nivelul genunchilor pentru
meninerea extensiei acestora;
- utilizarea uni atele nocturne pentru genunchi care s asigure extensia acestuia.
Cele mai obinuite deviaii ale piciorului n P.R. sunt flexia plantar cu
piciorul n var i degetele flectate. Pentru evitarea acestora :
- utilizarea permanent a unor susuntori plantari care s menin bolile
piciorului;
- evitarea nclmintei cu tocuri nalte;
- folosirea unor atele posterioare noaptea i n repaus, atele ce menin piciorul n
unghi de 90 grade cu gamba.
Pentru prevenirea blocrii articulaiei cotului atele alternante pe flexie i
pe extensie (schimbate la aproximativ 6 ore).
meninerea sau creterea mobilitii articulare pentru a permite
meninerea amplitudinii micrii n limitele funcionale;
meninerea sau creterea forei musculare;
13

 recuperarea prehensiunii.
Mijloace utilizate n kinetoterapie
perioada acut
imobilizare postural (pentru combaterea durerii i a inflamaiei);
mobilizare articular (pentru meninerea mobilitii articulare):
mobilizri activo pasive (pn la limita funcional fr apariia
durerii);
mobilizri active contralaterale .
perioada subacut
imobilizare postural (pentru combaterea durerii i a inflamaiei);
mobilizare articular (pentru meninerea mobilitii articulare):
hidrokinetoterapie;
mobilizri autopasive, scripetoterapie, skatting, placa talcat, etc.
stretching;
izometrie (pentru meninerea forei musculare);
terapie ocupaional (pentru meninerea coordonrii micrii) n
special pentru recuperarea minii (prehensiune).
perioada cronic :
mobilizarea analitic a articulaiilor (mobilizri pasive, pasivo
active, autopasive, active, active cu rezisten).
Mna
Programele reeducative ale minii trebuie s in cont de rolul important al
muchilor intrinseci (interosoi i lombricali), n coordonarea echilibrului tenomuscular al degetelor, n micarea de flexie extensie. La nivelul
metacarpofalangienelor, interosoi au o poziie anterioar, deci ntresc lungul
flexor i sunt antagonoti ai lungului extensor, n timp ce la nivelul
interfalangienelor trecnd pe faa posterioar a minii devin sinergici cu
extensorul i antagoniti ai flexorilor.
Metode de evaluare a capacitii funcionale a minii reumatice
Nu se poate trece la elaborerea unui program complex de recuperare a
prehensiunii, fr a face n prealabil o testare a capacitii funcionale restante i
fr a dispune de o metod de control obiectiv al rezultatelor funcionale ale
tratamentului de recuperare.

14

Delaet i Lovet analiznd 1300 de profesii, au constatat c 43 de gesturi i

diverse combinaii ntre acestea permit exercitarea toturor meseriilor. Se pot
descrie 4 grupe :
grupa I a denumit codificat mna cu un singur deget este
simbolul civilizaiei moderne presse bouton.
grupa a II a mna cu dou degete corespunde la o pens cu dou
brae, policele pe de o parte i degetele II V pe de alt parte.
Grupa a III a mna cu trei degetecare efectueaz prehensiuni mai
fine, mai discriminative (apucarea stiloului, sau a pensei, etc.), necesit intervenia
a trei elemente : policele, indexul i grupa degetelor III, IV i V.
grupa a IV a mna cu cinci degete presupune folosirea autonom a
fiecrui deget.
Deviaia cubital a degetelor
- schimbri n poziia oaselor cu nerespectarea axelor.
reeducare general
- pentru a prevenii apariia acestei deformaii sau agravarea ei se va recomanda:
s foloseasc prehensiunea bidigital termino-terminal;
n prehensiunea polici-digito-palmar se va evita pronaia (tiatul
pinii, stoarcerea rufelor, folosirea robinetului, etc);
pentru reeducarea gestual este necesar adaptarea acestora :
deschiztor cu prghie pentru robinet, mner conic pentru cuit, etc.
posturi recomandate :
posturi pe atele de repaus, n perioada puseului acut, cu repaus
nocturn i intermitent diurn cu poziionarea pumnului n uoar extensie , MCF n
uoar flexie i orientare radial, IFP n uoar flexie, IFD libere i policele n
uoar opoziie cu primul spaiu interdigital. Atela va urca pe antebra pn n
treimea medie.
corectoare n deviaie deja constituit, n timpul activitii, prin
inele corectoare, atele mobile.
Obiective
mobilizarea articulaiilor vecine : cot, umr
mobilizarea pumnului i degetelor
nocivitatea hiperextensiei MCF;
necesitatea mobilizrii policelui i pstrarea spaiului I interdigital;
direcionarea corect a degetelor II, III, IV n timpul exerciiilor de
flexie a degetelor.
15

 ntrirea aparatului exetnsor al degetelor, carpului i aparatului felxor al

degetelor;
ntrirea interosoilor i lombricalilor;
ntrirea flexorului, extensorului scurt i lungului abductor al policelui.
Ergoterapie
- rularea unei fei n sens radial, jocuri cu bile de diferite mrimi, etc.
Deformaia n gt de lebd
- hiperextensia articulaiei IFP i flexia concomitent a articulaiei IFD, prin
pierderea aciunii extensorului falangei 3.
reeducare gestual :
acelei principii ca i la deviaia cubital a degetelor, deoarece
cauza cea mai frecvent este afectarea MCF i subluxaia lui F1,
la nivelul MCF.
posturi de repaus n poziie funcional sau repaus al minilor (mn
peste mn sau mn peste mn cu degetele incruciate.
Obiective
- sunt asemntoare celor descrise n deviaia cubital, n momentul instalrii
hiperextensiei F2 se va ncerca restabilirea echilibrului muscular cu anumite
precauii :
mobilizarea IF numai cu pumnul n extensie, pentru a limita
extensia IFP;
n timpul mobilizrii pumnului, degetele vor fi meninute n flexie;
n timpul exersrii IF n flexie i a pumnului n extensie, MCF sunt
meninute n uoar flexie;
tonifierea flexorului superficial al degetelor care este flexor al F2;
pentru tonifierea extensorului carpului se poate folosi extensia
pumnului contra unei rezistene.
Ergoterapia :
- activiti de cusut, brodat cu acul, mpletit cu andrele, croetat, modelare n
plastilin, lut, etc.
Deformaia n butonier
- hiperflexia articulaiei IFP cu hiperextensia articulaiei IFD (se pierde ecxtensia
activ a articulaiei IFP).
reeducare gestual
este necesar pentru a prevenii hiperextensia IFD
16

 prehensiunea obiectelor care necesit priza bi sau tridigital se

va efectua termino terminal.
posturi recomandate :
n puseu acut inflamator IFP repaus n atel, n poziie
funcional (intermitent diurn i nocturn);
repausul minilor diurn cu flexie uoar a minii. IFP, IFD
(cuprinderea genunchilor, inerea n mini a unei mingi de tenis, etc.).
Obiective
- exerciiile se adreseaz n mod special flexorului profund al degetelor;
- paralel se fac exerciii ale MCF;
- se vor exclude exerciiile de flexie a IFP;
- se va exersa extensia degetelor pentru IFP cu MCF n flexie.
Ergoterapia :
- cusut, brodat, jocuri cu bile de diferite mrimi, nirarea mrgelelor pe a, etc.
Police n Z
- flexia articulaiei MCF i hiperextensia articulaiei IF.
reeducare gestual :
este afectat n principal opoziia policelui, pensa poli-digital
terminal, fiind ineficient.
se urmrete spaiul interdigital police index, care trebuie
meninut ct mai mare;
orice gest de prehensiune polici-digital sau polici-digito-palmar
va fi precedat de abducia maxim a policelui;
se va evita folosirea prehensiunii latero-laterale.
posturi recomandate :
- repausul minilor cu policele n abducie maxim, meninnd acest poziie
prin sprijinirea policelui i a indexului n unghi drept (pe marginea mesei sau
laturile unei cri).
- n perioadele acute inflamatorii meninerea policelui n abducie prin atele de
repaus articular.
Obiective
- n faza incipient se vor avea n vedere antagoniti scurtului extensor i anume :
flexorul profund al policelui, lungul abductor i opozantul policelui;
- mobilizarea policelui n abducie i opoziie cu imobilizare articular IF parial
sau total pentru a preveni hiperextensia F2, iar articulaia MCF va fi meninut n
rectitudine (manual sau atel).

17

Kinetoterapia n poliartrita reumatoid

Cot, Umr, Picior, Genunchi, old
Articulaia cotului
-artritele cronice ale coatelor, de obicei n cadrul unei P.R. cnd se instaleaz
precoce limitarea extensiei, evoluia putnd fi de cele mai multe ori spre anchiloz
n semiflxie, cu compromiterea grav a un or gesturi uzuale;
Obiective i mijloace :
combaterea durerii prin :
o poziionri;
o posturri n limite funcionale;
o mobilizri autopasive i pasivo-active.
refacerea mobilitii n limite funcionale i apoi normale prin :
o mobilizri pasive;
o mobilizri active;
o mobilizri active cu rezisten.
refacerea forei i stabilitii prin :
o mobilizri active cu rezisten;
o exerciii de coordonare.
-valoarea funcional a articulaiei cotului se apreciaz printr-un aparat
capsulo-ligamentar intact.
Stadiile funcionale dup Seyfried :
stadiul I

18

-pacientul i poate mobiliza singur articulaia n condiii fiziologice uor

contra rezisten.
stadiu II
-pacientul poate s-i mobilizeze articulaia uor contra greutii proprii a
membrului superior.
stadiul III
-pacientul poate s-i mobilizeze articulaia numai prin descrcare. La micri
cu contra rezisten intervine mobilizarea tipic de roat dinat.
stadiul IV
-chiar i prin descrcarea articulaiei pacientul nu mai poate mobiliza
articulaia.
o n stadiile I i II se utilizeaz cu precdere mobilizri active libere.
o n stadiile III i IV se utilizeaz :
mobilizri activo pasive ;
mobilizri pasivo active ;
mobilizri pasive.
De obicei are loc limitarea extensiei totale i a supinaiei la diverse grade.
Mecanic nu este posibil extensia articulaiei i nici nu trebuie s fie forat.
-modificrile sinovial articulare la nivelul articulaiei cotului duc, pe de o
parte la limitri funcionale iar pe de alt parte prin interpunerea fosei olecraniene
mpiedic extensia. Mecanic este posibil extensia articulaiei i nici nu trebuie s
fie forat.
-limitarea micrii de supinaie duce la insuficiena aparatului ligamentar i
leziuni ale capsulei articulare.
-flexia activ n supinaie va duna articulaiei.
Se vor folosi :
exerciii pentru mobilizarea articulaiei cotului;
exerciii ale micrilor compensatorii pentru flexia i extensia cotului n
descrcare la stadiile III i IV de modificare a capsulei articulare
exerciii ale micrilor compensatorii pentru supinaia i pronaia cotului
n descrcare la stadiile III i IV de modificare a capsulei articulare.
Articulaia umrului
Funcia acestei articulaii va fi fixat printr-un echilibru de fore
musculaturii din jur.
Stadii funcionale dup Seyfried n zona de ncrcare :
stadiul I

al

19

-pacientul i poate mobiliza articulaia cursiv (pe toat amplitudinea de

micare) contra unei rezistene.
stadiul II
-pacientul i poate mobiliza articulaia cursiv n limitele amplitudini
fiziologice i contra propriei greuti.
stadiul III
-pacientul i poate mobiliza articulaia prin descrcare n limitele amplitudinii
micrii. La mobilizare contra propriei greuti intervine fenomenul de roat
dinat.
stadiul IV
-pacientul nu mai poate mica uor nici sub descrcare.
n stadiile I i II pentru ntinderea i tonifierea muchilor se execut :
-mobilizri active cu rezisten;
-mobilizri active libere.
n stadiile III i IV se urmrete:
-asuplizarea esuturilor periarticulare;
-tonifierea muchilor hipotoni;
-nvarea micrilor compensatorii.
Mijloace :
-mobilizri activo pasive;
-mobilizri pasivo active;
-mobilizri pasive.
Instabilitatea i diversitatea tonusului muscular sunt corectate prin antrenament
dozat progresiv, n special pe flexori i rotatori.
Procesele inflamatorii de la nivelul umrului duc la contracturi ale capsulei
articulare instalate precoce i contracturi ale musculaturii nconjurtoare.
n acest caz apare un dezechilibru muscular cu scderea flexorilor, acest
dezechilibru duce la o poziie de subluxaiei ventral a capului humeral.
Subluxaia cranial a capului humeral este deseori consecina slbirii
muchilor rotatori care de obicei fixeaz capul n cavitate la micri.
Articulaia piciorului
Se numr printre articulaiile bazate pe ligamente prin care se asigur
stabilitatea i transmisia intern a forelor. Insuficiena sau disfuncia ligamentar
vor produce deformaiile.
Dup Seyfried stadiile afectrii piciorului sunt:
stadiul I

20

-modificri funcionale cu pstrarea posibilitii corectrii active sub

ncrcare.
stadiul II
-modificri funcionale cu posibilitatea corectrii pasive sau corectrii active
cu descrcare.
stadiul III
-deformaii fixe.
n stadiile I i II pentru :
-ntinderea i creterea mobilitii;
-tonifierea musculaturii anexe corectoare:
Mijloace :
-exerciii cu ncrcare.
n stadiul III se utilizeaz :
-exerciii cu descrcare;
-orteze stabile;
-pantofi ortopedici.
n poliartrita reumatoid a piciorului apar modificri tipice :
-piciorul plano valg (o poziie n valg n partea posterioar a piciorului, o
pierdere a bolii plantare transversale i longitudinale cu punerea n supinaie static
a antepiciorului.);
-n cazul unei limitri a flexiei dorsale, mecanica mersului va fi influenat i
schimbat.
-pacientul compenseaz deformaia sau caut cel de-al treilea punct de sprijin
prin flectarea degetului mare care duce la contractarea muchiului flexor lung al
halucelui favorizeaz apariia de halux valgus.
-halux valgus.
Obiectivele kinetoterapiei :
meninerea sau mbuntirea mobilitii la antepicior;
compensaia corect a limitrii mobilitii temporare cu ajutorul
susintoarelor plantare indicate;
limitarea flexiei dorsale prin folosirea de pantofi cu tocuri nalte, talonete
corecte la instalarea hipotoniei n muchiul lungul peronier;
limitarea flexiei plantare prin nlarea corespunztore a pri anterioare a
tlpii pantofului;
tonifierea musculaturii, n primul rnd a muchiului lungul peronier i a
muchiului tibial posterior pentru meninerea bolii transversale;
decontracturarea n primul rnd a muchiului flexor lung al halucelui
pentru a evita halux valgus.
21

Articulaia genunchiului
Important pentru stabilitatea genunchiului este existena unui aparat capsuloligamentar intact. Musculatura joac rolul unui stabilizator activ, pe lng aparatul
capsulo-ligamentar.
mprirea n stadii funcionale dup Seyfried este :
stadiul I
-pacientul poate mobiliza cursiv articulaia genunchiului cu contra rezisten.
stadiul II
-pacientul poate mobiliza cursiv articulaia genunchiului contra propriei sale
greuti cu uurin.
stadiul III
-pacientul poate mobiliza articulaia genunchiului numai prin descrcare, n
limitele pstrrii mobilitii fiziologice. La mobilizare contra propriei greuti
survine un fenomen tipic de roat dinat.
stadiul IV
-pacientul nu mai poate mobiliza cursiv articulaia genunchiului nici prin
descrcare.
n poliartrita reumatoid, apar urmtoarele modificri tipice:
-contracturi n flexie;
-contracturi n extensie;
-poziii n var sau valg.
Procesul inflamator de la nivelul articulaiei genunchiului condiioneaz prin
inflamare limitarea micrii, att n maxim extensie ct i n maxim flexie:
-contracturile n flexie pot fi condiionate de micarea capsulei posterioare sau
contracturi ale flexorilor genunchiului. n cazul n care apare deficit de extensie
activ, atunci cauza este poziionarea joas a rotulei sau o hipotonie a muchiului
cvadriceps;
-cauza unor contracturi n extensie poate fi n afara unui hematom i : o
poziionare nalt a rotulei sau o scurtare a muchiului drept femural. Poziia n var
arat o hipotonie a musculaturii laterale. Instabilitatea ligamentelor laterale e
compus de ctre pacient n mers cu ajutorul flexorilor. Compensaia ntregului lan
al disfunciei duce la deformarea tipic pseudo-valg a articulaiei genunchiului.
Msuri terapeutice :
-orteze externe n cazul insuficienei ligamentelor, genunchere- fee;
-tratarea i prevenirea contracturii prin mobilizarea rotulei;
-mobilizri ale articulaiei genunchiului prin exerciii dirijate;
-ntinderea musculaturii contractate;
22

-tonifierea musculaturii hipotone;

-nvarea micrilor compensatorii;
-asigurarea cu mijloace ajuttoare pentru descrcare (crje, baston,etc.).
Articulaia oldului
Sigurana i stabilitatea acestei articulaii este preponderent realizat de
musculatur.
Stadiile dup Seyfried sunt :
stadiul I
-pacientul poate mobiliza cursiv articulaia oldului contra rezisten.
stadiul II
-pacientul poate mobiliza cursiv articulaia oldului contra propriei greuti a
extremitii.
stadiul III
-pacientul poate mobiliza cursiv articulaia numai n descrcare. La micarea
propriei greuti intervine fenomenul de roat dinat.
stadiul IV
-pacientul nu poate mobiliza cursiv articulaia nici n descrcare.
Modificri tipice :
-limitri ale mobilitii, mai ales extensia i rotaia;
-contracturi musculare, mai ales flexorii.
Modificrile inflamatorii reumatice la nivelul articulaiei coxo-femurale
constau n ncrcarea la punctele de sprijin ale suprafeei articulare. Consecinele
sunt disfunciile articulare care mpreun cu durerea conduc la un mers deformat.
Este recomandabil descrcarea articulaiei cu accesorii sau orteze.
Msuri terapeutice :
-tratarea i profilaxia contracturii prin extensii n diverse stadii n toate
sensurile de micare, ntinderea musculaturii contractate;
-tonifierea musculaturii hipotone;
-nsuirea micrilor compensatorii la nivelul coloanei vertebrale;
-asigurarea cu accesorii de mers pentru descrcarea prii opuse i purtarea
unei greuti de partea bolnav.
Terapia ocupaional n poliartrita reumatoid
Este util pentru meninerea capacitii funcionale a bolnavului pentru
activitatea zilnic la domiciliu, n colectivitate sau la locul de munc. Ea urmrete
refacerea mobilitii articulare sub aspectele :
amplitudinii articulare;
23

 forei i rezistenei musculare;

coordonrii micrii.
-acest obiectiv se realizeaz efectund diferit sau evitnd anumite activiti
cotidiene pentru a evita deformaiile.
Terapia ocupaional ocuparea timpului liber are menirea s detepte
interesul bolnavului pentru activiti oarecare.
Ergoterapia are la baz semnificaia intrinsec a muncii renumerate n
procesul de reinserie profesional.
Pe lng tratamentele medicamentoase, hidroterapice, kinetoterapeutice, etc.,
terapia ocupaional i ergoterapia recurg la gestualitatea mprumutat din tehnicile
artizanale i ale vieii cotidiene.
Terapa ocupaional n poliartrita reumatoid distindgem dou aspecte.
Ergoterapia specific
-cuprinde activiti adresate deficitului funcional propriu-zis al pacientului,
activiti care solicit articulaiile i musculatura afectat.
deviaia cubital a degetelor
-activiti recomandate :
o rularea unor fee sau altor materiale n direcie radial;
o imprimarea pe diverse materiale folosind tampil cu mner conic;
o nvrtirea unui titirez n sens antiorar.
deformaia n gt de lebd
-activiti recomandate :
o cusut;
o brodat cu acul;
o croetat;
o modelare cu materiale semimoi.
deformaia n butonier
-activiti recomandate :
o sortareade mrgele de diferite mrimi;
o nirarea mrgelelor pe srm sau a;
o cusut;
o brodat.
police n Z
-activiti recomandate :
orularea unei fee sau altor materiale n direcie radial solicitnd flexia
falangei distale a policelui;
24

o nvrtirea unui titirez n sens antiorar.

Tehnici de protecie articular
-cuprinde metode de efectuare a unor activiti astfel nct forele care ar
putea produce deformri sau disfuncionaliti articulare sa fie reduse.
Principii de protecie articular :
-meninerea cursei de micare i a forei musculare;
-evitarea posturilor deformatoare;
-folosirea articulaiilor disponibile mai puternice pentru diversele activiti;
-folosirea fiecrei articulaii n planul cel mai stabil anatomic i funcional;
-conservarea energiei;
-folosirea unor poziii comode;
-evitarea oricrei activiti care implic meninerea articulaiilor n aceeai
poziie sau folosirea musculaturii n izometrie pe o perioad nelimitat de timp;
-nu trebuie s se iniieze nici o micare care nu poate fi oprit imediat ce s-ar
dovedii c depete posibilitatea individului;
-respectarea pragului dureros;
-orice activitate trebuie ntrerupt de perioade de repaus.
Tehnici specifice de protecie articular :
-ridicarea i transportul obiectelor;
otava de cuptor : se folosete mnui de protecie; tava nu se ricdic
numai cu ajutorul degetelor, ci ne ajutm de palme i articulaiile pumnului i
cotului.
-deschiderea conservelor;
oborcane cu capac : se fixeaz palma pe capac i folosindu-ne de
greutatea corpului, rsucim braul i umrul pentru a deschide capacul.
-deschiderea i nchiderea robinetelor;
orobinete cu filet (circulare) : se dispune palma pe robinet cu degetele
extinse, se extinde cotul aplicndu-se o for descendent din umr, meninnd
cotul i degetele extinse, se rsucete braul spre degetul mare.
-deschiderea uilor i sertarelor;
onchiderea sertarelor : cu coatele flectate i palmele orientate spre sol,
se dispune marginea lateral a degetelor mici pe faa sertarului, se inchide sertarul
prin extinderea coatelor.
-folosirea ustensilelor de buctrie.
ose apuc cuitul sau telul ca i un pumnal cu mnerul paralel cu linia
apofizelor stiloide, tiatul se transform din coasere n tragere.

25

Protocol de kinetoterapie
n reumatismul inflamator al minii
la nivelul articulaiilor punmului (radiocarpian, mediocarpian,
carpianometacarpian) pentru pstrarea mobilitii i stabilitii se va avea in
vedere urmtoarele:
Extensorii pumnului sunt sinergici cu flexorii degetelor n timp ce
flexorii pumnuluisunt sinergici cu extensorii degetelor.
o Mobilizarea activ a flexiei pumnului (contracia sinergic a marelui i
micului palmar i al cubitalului anterior) se sprijin antebraul n supinaie pe
planul mesei, cu mna n extensie, depind marginea mesei.
o Mobilizarea activ cu rezisten, acelai exerciiu, mna
kinetoterapeutului aplicnd rezisten pe faa palmar a minii.
o Tonifierea selectiva a marelui palnmar, contrarezistena se va aplica la
baza metacarpianului II, cu mpingerea minii subiectului n deviaie cubital i
extensie.
o Tonifierea selectiv a cubitalului anterior, contrarezistena se va aplica
la baza la baza metacarpuanului V n sensul deviaiei radiale i extensiei.

26

o Mobilizarea activ a extensiei pumnului (contracie sinergic a

primului i celui de-al doilea radial i al cubitalului posterior), antebraul se
sprijin pe mas, mna depind marginea mesei, pumnul n flexie. Ulterior se fac
mobilizri active de extensie, pornind de la poziia cu palma sprijinit de mas
o Mobilizri active cu rezisten, contrarezistena se poate aplica global,
pe faa dorsal a metacarpo-falangienelor sau selectiv pe faa dorsal a
metacarpianului II i III n sensul flexiei i nclinaiei cubitale (radialii fiind
extensori i abductori ai pumnului.
o Pentru tonifierea cubitalului posterior contrarezistena se va aplica pe
faa dorsal a metacarpianului V n sensul flexiei i nclinaiei radiale, cubitalul
posterior fiind extensor i adductor.
o Mobilizri active cu rezisten pe micarea de extensie, innd n mn
obiecte cu un volum progresiv.
Mobilizri active ale micrii de adduciei a pumnului - nclinaie
cubital - (contracie sinergic a cubitalului anterior i posterior). Se sprijin palma
cu faa anterioar a antebrailui pe mas.
Mobilizri active cu rezistan, acelai exerciiu, se aplic
contrarezisten, mna kinetoterapeutului opunndu-se nclinaiei cubitale.
Mobilizri active ale micrii de abducie - nclinaie radial - (contracia
sinergic a marelui i micului palmar i a primului i celui de-al doilea radial). Se
sprijin palma i faa anterioar a antebraului pe mas.
Mobilizri active cu rezisten, mna kinetoterapeutului opunndu-se
micrii de nclinaie radial.
La nivelul policelui prin deformaia police n Z, este afectat articulaia
trapezometacarpian care pierde parial extensia i articulaia interfalangian care
pierde parial flexia i face hiperextensie.
Cele mai afectate tipuri de prehensiune sunt priza police-digital (policeindex) i priza policedigitopalmar. n prehensiunea police-digital se va folosi
tipul termino-terminal i nu cel latero-latarel.
Posturarea, se utilizeaz n perioada acut, iar n perioada cronic doar pe
timpul nopii i a repausului diurn.
o Posturarea la nivelul articulaiei trapezometacarpian va urmrii
realizarea unei ample extensii a policelui, sau a unei bune abducii, urmrindu-se
prevenirea pierderii extensiei. La nivelul articulaiei interfalangiene se na urmrii
prevenirea instalrii hiperextensiei.
o Regula de aur al posturrii este studierea minii, a stadiului clinic i
funcional n care se afl, cunoaterea poziiei funcionale a minii, a deformaiilor
deja instalate, astfel ncercndu-se rezolvarea poziionrii ei.
27

o Posturile se pot realiza n atele seriate (cele mai indicate) n fa

gipsat (perioade scurte de timp) i n atele inamovibile.
o Aceste posturi pot fi meninute de la cteva zile pna la 1 2
sptmni sau chiar mai mult n cazul atelelor inamovibile, cu condiia ca mna s
fie eliberat din aceste atele de cteva ori pe zi i s se efectueze execiii specifice.
o Posturri pe placa canadian sau n alte moduri pentru intervale mai
scurte de timp de la cteva secunde la 3 5 minute.
o Posturile vor fi realizate la unghiuri mai mari sau mai mici de
amplitudine alternarea flexiei cu extensia; abduciei cu adducia.
Posturarea policelui:
- Antebraul mpreun cu mna este fixat cu fa elastic. scai pe o
atel uoar n poziia de imobilizare a minii. Se va introduce i fixa ntre police i
palm un cilindru (diametrul 7-8 cm), daca se dorete posturarea policelui n
extensie, se va introduce i fixa ntre police i index un obiect n unghi drept. Se
cere pacientului s menin acest postur de la cteva secunde pn la 3-5 minute,
de cteva ori pe zi.
Mobilizarea policelui n articulaiile trapezo-metacarpo-falangiene i
interfalangiene.
- Pacintul eznd la mas, membrul superior cu cotul flectat, antebraul
pe mas, mna n pronaie, degetele i policele extinse. Kinetoterapeutul n faa
pacientului, apuc cu priz police-digital policele pacientului, fixnd cu policele
su pe faa dorsal articulaia trapezometacarpian, iar cu degetele execut extensia
pasiv a policelui. La finalul micrii se aplic traciuni blnde, ele nu trebuie s
produc durere.
Mobilizri active i cu rezisten.
- Pacintul eznd la mas, antebraul pe mas, mna n pronaie,
degetele extinse, police n uoar flexie n metacorpofalangian i interfalangian.
Kinetoterapeutul n faa pacientului, apuc cu o mn (priz police-digital) peste
faa dorsal a palmei pacientului, fixnd metacarpul policelui pe faa sa dorsal,
deasupra articulaiei metacarpofalangian, cu cealalt mn opune rezisten
micrii de extensie a primei falange a policelui. Se cere paicentului s execute
extensii n articulaia trapezometacarpian i flexii n articulaia interfalangian,
kinetoterapeutul opune uoar rezisten.
La nivelul articulaiei metacarpofalangiene se instaleaz deformaia de
deviaie cubital a falangelor.
Posturarea, n timpul fazelor acute n perioadele de repaus (nocturn i
intermitent diurn), n atele, fa gipsat sau materiale termoplastice.

28

-Poziionarea pumnului (articulaiile radiocarpian i carpienele) n

extensie uoar, metacarpofalangienele n uoar flexie i uoar orientare radial,
interfalangienele proximale n uoar flexie i interfalangienele distale libere.
Policele va fi n abducie.
Mobilizri pasive, autopasive, active libere i active cu rezisten au
scop combaterea pierderii extensiei n articulaia metacarpofalangian i tonifierea
muchilor extensori.
- Pacientul eznd, antebraul pe mas, mna n pronosupinaie,
degetele uor flectate din metacarpofalangiene i interfalangiene. Se aeaz un
obiect la nivelul feei dorsale a degetelor (scule cu nisip), se cere pacientului s
execute extensia degetelor din articulaia metacarpofalangian, mpingnd i
deplasnd, cu faa dorsal a degetelor, obiectul.
-Pacientul eznd, antebraul pe mas, minile n supinaie. Se cere
pacientului s fixeze faa dorsal a palmelor pe mas prin mpingerea lor n planul
mesei, extinznd degetele sub care se va aeza un burete, extensia degetelor
fcndu-se contra rezistenei buretelui.
La nivelul falangelor se instaleaz deformaia n gt de lebd.
Afecteaz articulaiile interfalangiene proximale i interfalangiene distale,
prin pierderea parial a flexiei n articulaia intefalangian proximal prin
instalarea unei hiperextensii, iar n articulaia interfalangian distal prin pierderea
parial a extensiei, instalndu-se un flexum.
Posturrile vor ine seama de deformaia major, extinznd la limite
normale articulaia interfalangian distal i flectnd uor articulaia
interfalangian proximal.
Imobilizarea articulaiilor interfalangiene proximale i distale vor urmrii
combaterea deformaiilor menionate.
Mobilizrile active libere i cu rezisten vor urmrii tonifierea extensorii
metacarpofalangienelor cu articulaia interfalangian proximal uor flectat i
articulaia interfalangian distal extins.
- eznd, antebraul sprijinit pe mas, mna n pronosupinaie.
Kinetoterapeutul n faa pacientului apuc cu o mn (priza police-digital) falanga
proximal, iar cu cealalt mn apuc falanga a doua, realiznd mobilizarea pasiv a
articulaiei interfalangiene proximale, evitnd extensia i accentund flexia.
La nivelul falangelor se mai poate instala i deformaia n butonier.
Afecteaz articulaa interfalangien proximal n flexie (pierde parial
extensia) iar articulaia interfalangian distal face hiperextensie cu pierderea
parial a flexiei.
Posturrile vor urmrii prentmpinarea acestor deformaii.
29

 Mobilizrile vor avea scop rectigarea extensiei n articulaia

interfalangian proximal i a flexiei n articulaia interfalangian distal.
Mobilizrile active libere
i cu rezistan vor urmrii tonifierea
muchiului scurt extensor pentru o bun extensie a falangei mijlocii, precum i a
muchiului lung flexor pentru pentru o mai bun flexia a falangei distale.
- eznd, antebraul sprijinit pe mas, mna n pronosupinaie.
Kinetoterapeutul n faa pacientului, fixeaz cu o mn falanga proximal, cu
cealalt mn falanga mijlocie, executnd n articulaia interfalangian proximal
extensii repetate. Apoi mut minile pe falanga mijocie i falanga distal,
mobiliznd n flexie falanga distal.

Kinetoterapia n spondilita anchilozant (S.A.)

Spondilartrita achilozant sau mai simplu spondilita este o boal
reumatismal inflamatorie cu afectarea predominant a scheletului axial i
oligatorie a articulatiilor sacroiliace, capabil s intereseze, cu frecven i
gravitate diferit, articulaiile periferice i s realizeze potenial o gam larg de
determinari extraarticulare. Face parte dintr-un grup de boli reumatismale, mai
bine separat actualmente, cnd cunoinele n domeniul geneticii i imunologiei
care au fcut un enorm pas nainte, al aa-ziselor artrite seronegative.
Caracteristicile acestui grup sunt:
absena factorului reumatoid
absena nodulilor subcntanai
sacroileit cu sau fr spondilit
-aspecte clinice comune (tendina la afectare mai curnd a articulaiilor mari
30

decat a celor mici, psoriazis cutanat i unghial infecii gentitale i intestinale)

agregare familial i incidena crescut a antigenului
histocompatibilitate HLA B27.

de

Clinic:
Simptomatologia spondilitei anchilozante a fost grupat n trei sindroame:
clinic
radiologic
biologic.
Sindromul clinic
-n majoritatea cazurilor evoluia spondilitei anchilozante afecteaz ascendent
coloana vertebral, ncepnd cu prinderea articulaiei sacroiliace, a coloanei dorso
lombare i apoi a coloanei cervicale;
-semnele dominante sunt : durere, redoare matinal i limitarea mobilitii.
a) prinderea articulaiei sacroiliace
-corespunde la peste jumtate din cazuri fazei de debut
-simptomul principal este lombosacralgia sau lombosciatalgia
- durerea lombosacrat din spondilita anchilozant are unele trsturi
caracteristice. n majoritatea cazurilor, suferindul este un barbat tnr de 20-30 ani,
care solicit consultul pentru o durere sau o redoare lombar, lombosacrat, de
intensitate moderat, dar tenace, care s-a instalat n luni sau ani, cu perioade de
relativ acalmie. Uneori durerea din spondilita anchilozanta este localizat n
partea inferioar a coloanei vertebrale i sugereaz un lumbago cronic, foarte rar la
tineri. Localizarea ei este oarecum diferit, mai lateral i inferior, la nivelul feselor,
crora le corespunde articulaiile sacroiliace. Durerea apare spre ora 3-4 dimineaa
i trezete bolnavul din somn. Alteori, la ridicarea din pat pacientul simte doar o
redoare a segmentului lombar, la inceput nesemnificativ, pentru ca apoi s
observe ca este jenat la gesturi uzuale: se apleaca greu, se ncal greu.
- durerea se reduce la cdur sau dup aspirina i dup reluarea activitii
- suferinta ia, uneori, aspectul unei lombosciatici cu unele particularitati:
nu are o topografie radicular neta (se ncadreaz n atipii)
nu depete genunchiul
poate fi bilateral, dar i unilateral cu recidivri pe partea opus sau
evitand o topografie crural cu orar noctum (ceea ce poate sugera un neurinom)
de cele mai multe ori, probele de elongaie sciatic sunt negative
- aceste suferine pot fi nsoite de astenie, inapeten, uneori stare subfebril,
scadere n greutate
b) afectarea coloanei
31

- corespunde fazei de extindere a bolii. Aceasta se face uneori pe durata a 1030 de ani, prin pusee succesive separate, n intervale de laten aparent complet,
dar cu fiecare puseu, redoarea crete i mobilitatea se reduce. Schematic,
extinderea este scindat
- prinderea coloanei lombare nsoete sau urmeaz afectarea articulailor
sacroiliace
- pacientul acuz dureri lombare sau dorsolombare uneori cu iradiere n
membrele inferioare
- intensitate moderat sau crescut asociate cu o senzaie de redoare a
segmentului
- examenul obiectiv evideniaz un segment lombar rigid, cu tergerea sau
reducerea lordoze fiziologice, flexia i extensia trunchiului dureroase i limitate,
contractur muscular paravertebral
- manevre ce evideniaz aceast stare ( indice deget-sol, testul Schober, etc)

-afectarea coloanei dorsale i a toracelui se face concomitent sau in continuarea

afectrii regiunii lombare
-clinic bolnavul acuz dureri toracice, suferin la care se adaug limitarea
expansiunii toracelui n inspiraie cu expiraie de tip abdominal
-poate aprea deformarea cifotic a coloanei (fig. 7) cu toracele aplatizat
anteroposterior "n expiraie"
-aceste suferine sunt urmarea extinderii procesului inflamator la nivelul
articulaiilor interapofizare posterioare, a articulatiilor costovertebrale,
costocondrale, condrostenale i sternoclaviculare
-aplatizarea toracelui este pus i pe seama atrofierii muchilor pectorali
-mecanismul cifozei se invac i hipotonia muchilor extensori ai rahisului,
probabil legat de artrita interapafizar posterioara i hipertonia muchilor anteriori
flexori (un dezechilibru ntre muchii flexori i extensori ai rahisului cu
32

predominana flexorilor
-bolnavul acuz dureri ce pot iradia spre regiunea occipital uneori, sau
limitarea dureroas a micrilor capului (mai ales flexia i nclinarea lateral)
-n cursul evoluiei capul se fixeaza n flexie i se proiecteaz anterior, inct
bolnavul, pentru a privi in sus, trebuie s flecteze genunchii
-n fazele tardive ale evoluiei de stabilizare a procesului inflamator i, mai ales
cnd tratamentul a fost tarziu nceput sau incomplet, dupa ani de suferin,
deformrile amintite dau bolnavului o postur caracteristic - proiecia anterioar a
capului, cifoz (dorsal sau dorsolombar) flexia de grade variabile ale articulailor
coxofemurale i genunchilor, aa zisa n L sau de schior
-exist i posibilitatea anchilozei n rectitudine

c) manifestiiri articulare periferice

-pot fi ntlnite n cadrul spondihtei anchilozante la o treime din cazuri i pot
surveni fie ca modalitate de debut, fie n cursul evoluiei unei spondilite
anchilozante cu debut central la coloana vertebral (motiv pentru care s-a facut
afirmaia ca o spondilit anchilozant cu debut periferic se poate "centraliza", iar
cea cu debut central se poate "periferiza".
-clinic, afectarea articulatiilor periferice poate irnbraca aspectul de:
talalgie uni sau bilateral, de obicei trenant, cu sau fr pinteni
calcaneeni la examenul radiologic
monoartrita a genunchiului
sindrom oligoarticular localizat, mai ales la genunchi i glezne
mai rar o poliartrita trenant
-clinicienii au denumit forma "scandinav" a spondilitei anchilozante cnd
aceast afeciune debuteaz prin afectarea articulaiilor periferice
-afectarea articulailor centurilor (mai ales a celei coxofemurale) poate fi o
modalitate particular de debut a spondilitei anchilozante sau poate urma afectrii
coloanei vertebrale
-ntlnit la peste 30% din cazuri este ntotdeauna bilateral, la tinerii peste 20
de ani i adesea urmat de o generalizare rapid. Aceast modalitate clinic a de
evoluie a fost denumit forma "rizomelic" a spondilitei anchilozante sau forma
Strumpel Pierre Marie
-formele clinice ale spondilitei anchilozante sunt:
central Bechterew
cu prinderea centurilor Strumpel Pierre Marie
cu prinderea articulaiilor periferice - Scandinavic
33

d) manifestiiri extraarticulare
-iridociclita uni sau bilateral, poate surveni ca modalitate de debut sau n
timpul evoluiei unei spondilite anchilozante
-coafectarea cardiaca, se remarc cel mai frecvent insuficiena aortic, dar i
insuficiena mitral, tulburri de conducere (pn la bloc atrio-ventricular complet,
tulburri de ritrn datorit leziunilor miocardice concomitente i foarte rar
pericardita)
- pe msur ce procesul inflamator cuprinde articulaiile costovertebrale i
sternocostale, se trece de la respiraia toracic fiziologica la cea abdominal
- bolnavii se plang de o senzaie de nepenire a toracelui. Probele respiratorii
evideniaz reducerea capacitii vitale actuale prin diminuarea volumului curent i
volumului inspirator de rezerv, ceea ce pledeaz pentru o disfuncie respiratorie
de tip restrictiv
-compliana pulmonar este sczut la bolnavii cu spondilita anchilozant, ceea
ce crete contribuia diafragrnei la vehicularea volumului curent
-mecanismul afectrii funciei respiratorii n spondilita anchilozant include o
component extrapulmonar toracic, rezultat al anchilozrii articulaiilor
costovertebrale i sternocostale i una pulmonar prin procesul de fibroz de grade
variabile
e) complicatiile spondilitei anchilozante
-cea mai sever complicatie este insuficiena cardiac, urmare fie a
valvulopatiei aortice i/sau a cordului pulmonar cronic, datorat insuficienei
respiratorii restrictive
-cnd coloana vertebral devine rigid, traumatismele, chiar uoare, pot fractura
coloana ca pe un os lung cu leziuni neurologice grave
-o alt complicaie, re1ativ rar, este luxaia atlantoaxoidian care se poate
solda cu o tetraplegie
-tuberculoza pulmonar datorat mai ales insuficienei ventilatorii i mai putin
corticoterapiei
- dup 10-30 de ani de evoluie, se poate instala o hipotrofie muscular
progresiv mergnd pn la caexie
-complicaii1e
iatrogene
ale
rontgenterapiei,
corticoterapiei
sau
antiinflamatoarelor (diferite infecii, ulcere gastro-duodenale) sunt deseori
semnalate n evoluia bolnavilor cu spondilit anchilozant. De eventualitatea lor
trebuie inut seama n prescrierea i individualizarea tratamentului.

34

Examenul clinic funcional

Este important n ceea ce privete:
- precizarea formei clinice i gradul afectrii din punct de vedere funcional al
segmentelor prinse n procesul inflamator cronic
- seobin informaii cu privin la ritmul evoluiei bolii i nu n ultimul rnd ne
ofer posibilitatea de a aprecia eficacitatea tratamentului.
Examenul clinic va cuprinde :
examenul clinic general pe aparate i sisteme
examenul coloanei vertebrale n ansamblu i pe segmente, ca i al
articulaiilor umerilor, oldurilor i cele periferice
stabilirea restantului funcional, a segmentelor neafectate
nregistrarea n dinamic n fie a datelor
a) observm aspectul coloanei vertebrale, cu pacientul n ortostatism se
urmrete debutul sau prezena posturii caracteristice spondiliticului (n perioada
de stare) :
-cap proiectat anterior, flectat;
-privirea ndreptat spre pmnt;
-cifoz toracal;
-delordozare lombar;
-bascularea nainte a bazinului;
-flexum de sold;
-cu sau fr flexum compensator de genunchi.
b) msurarea taliei
c) prinderea articulaiei sacroiliace, corespunde la peste jumtate din cazuri
fazei de debut.
-manevre ce ne ajut s evideniem originea sacroiliac a suferinei :
semnul Gaenslen (pe flexie);
semnul Menell (pe extensie);
semnul trepiedului.
d) mobilitatea coloanei vertebrale, de urmrete prezena limitrii de
mobilitate
-segmentul lombar
indicele Schoner lombar (flexie) N >5 cm;
indicele Schober lombar inversat (extensie) N<3 cm.
- segmentul dorsal
35

 indicele deget sol (Tomayer flexie) N = 0 (implicit i segmentul

lombar);
indicele Schober dorsal (flexie) N > 3 4 cm;
metoda Klapp (extensie) N = 2 3 cm;
indicele cirtometric (expansiunea toracic) N = 6 cm;
- segmentul cervical
indicele menton stern (flexia) N = 0 cm (antrenat i segmentul
D5);
indicele occiput perete (extensia) N = 0 cm;
indicele acromion tragus (flexie lateral) N cm.
e) bilan articular pentru articulaiile neafectate
centura scapular;
old.
f) bilan muscular.
Obiectivele
evitarea sau limitarea deformrilor, a deposturrilor coloanei i
eventual a oldurilor;
evitarea sau limitarea extinderii redorillor i anchilozelor;
meninerea unui bun tonus mscular la nivelul erectorilor
paravertebrali ai trunchiului;
asigurarea unei bune ventilaii pulmonare quasinormale prin
meninerea amplitudinii micrilor respiratorii;
mbuntirea troficitii generale i a tonusului neuropsihic.
Principiile kinetoterapiei .
- poziiile de lucru n cadrul programului vor fi ntodeuna dinspre cele cu
descrcare ale coloanei vertebrale spre cele cu ncrcarea ei treptat;
- programele i exerciiile vor fi ntrerupte la apariia durerii i reluate pe un
fond dureros moderat, n fazele de acalmie;
- dozarea efortului va fi n funcie de factorii fiziologici (FC, TA, apariia
oboselii, etc,);
- programele vor viza ntreinerea mobilitii restante a coloanei vertebrale
att n amsamblul ei ct i pe segmente:
- tonifierea muchilor care mobilizez coloana vertebral se va face prin
exerciii specifice izometrice sau izotonice n funcie de gradul de afectare instalat,
stadiul evolutiv i mobilitatea coloanei;
36

- n fazele algice, acute, sunt indicate doar tehnici anakinetice, posturrile, la

care se adaug exerciiile pentru articulaiile i segmentele nedureroase, exerciii de
respiraie, iar n faza de acalmie se ncearc recuperarea parial sau total a
mobilitii i a tonusului pierdut;
- continuarea aplicrii programului este obligtorie, mpiedicnd instalarea
anchilozelor.
n cazul n care s-au instalat deja deficienele morfo funcionale
caracteristice bolii obiectivele de evitare sau limitare a infirmitilor se transform
n corectare sau compensare a acestora.
n practic nu se disociaz programele kinetoterapeutice de profilaxie de cele
de recuperare funcional.
Mijloacele folosite :
meninerea i corectarea posturilor i aliniamentului corpului :
o posturi corecte n activitile zilnice folosind meninerea erect a
trunchiului (ederea pe scaun cu sptar nalt i contact permanent al spatelui cu
sptarul);
o posturi corective (decubit dorsal, pern mic sub coloana
dorsolombar, 2 saci cu nisip 2 5 kg pe faa anterioar a umerilor i ali 2 saci pe
genunchi).
meninerea i ameliorarea mobilitii articulare:
o mobilizri active libere, se adreseaz coloanei vertebrale,
oldurilor i umerilor, ncercnd s se ating limita extrem, cu
accent pe extensie. Se execut din decubit ventral, poziie
patruped, eznd i ortostatism;
o stretching.
meninerea i corectarea tonusului muscular :
o mobilizri active libere, mobilizri active cu rezisten pentru
umeri i olduri se urmrete tonifierea marelui pectoral i ntinderi active ale
muchilor ischiogambieri;
o izometrie, mobilizri active asistate, mobilizri active libere
erectorii trunchiului i capului, musculatura abdominal, fesierii mari, psoasiliacul
(hipotonia lui susine delordozarea, contractura lui ajut flexumul de genunchi).
meninerea i creterea volumelor respiratorii mobilizate :
o nstadiile incipiente se va pune accent pe gimnastica corectiv
respiratorie. Reeducarea respiraiei toracale
are n vedere contientizarea
micrilor cutiei toracice i ale abdomenului n timpul fazelor respiratorii.

37

Un program kinetic adecvat va trebui efectuat de spondilitic toat viaa 2 3

edine cotidiene, cu o durat de 15 30 minute edina.

Gimnastica respiratorie n spondilita anchilozant

Obiectivele gimnasticii respiratorii n S.A. :

prevenirea i corectarea atitudinilor viciose de la nivelul coloanei vertebrale,
centurii scapulo humerale i hemitoracelui afectat;
menajarea articulaiilor intervertebrale i costovertebrale cu meninerea n
limite fiziologice a mobilitii acestora;
aigurarea unui sincronism ntre aciunile muchilor inspiratori i expiratori
prin reeducarea echilibrat a acestora;
adaptarea sistemului respirator la posibilitile fiecrui bolnav;
protejarea zonelor afectate prin dirijrea contient a coloanei de aer spre
zonele integre, folosind exerciii respiratorii localizate.
Principii
-aprecierea obiectiv a strii generale a bolnavului i adaptarea lui la
programul recuprator;
-precizarea mijloacelor i metodelor recuperatorii n concordan cu realitatea
clinic i funcional;
-utilizarea unor structuri de exerciii simple care pe msura nsuirii se
transform n aciuni complexe , independente i eficiente;
-cooperarea dintre bolnav (sau familia lui), medic, kinetoterapeut;
-fermitate n conducerea edinelor de recuperare.
n spondilita anchilizant forma axial determin odat cu instalarea
anchilizei i deformrii coloanei i toracelui o disfuncie ventilatorie restrictiv
prin scoaterea din mecanica ventilatorie a componentei toracice, care reprezint
aproximativ 30 35 % dein ventilaia global. n special n formele cu cifoze
accentuate i n cifoscolioze testele funcionale arat acest tendin.
n practic ns, foarte rar disfuncia ventilatorie restrictiv poate conduce la
instalarea hipoventilaiei alveolare, a insuficienei respiratorii i a codului
pulmonar cronic.
La bolnavii cu S.A. se inregistreaz n mod constant o reducere a capacitii
vitale cu 15 45 % a capacitii inspiratorii, a ventilaiei maxime pe secund cu 25
60 % dar cu uoar cretere a volumului rezidual i a capacitii respiratorii
38

funcionale. De asemenea, compliana toraco pulmonar este sczut, distribuia

intrapulmonar a aerului ca i closing volumul sunt normale.
Expansiunea redus a toracelui este compensat de mobilitatea crescut a
disfragmului care la 3 4 cm n respiraia linitit sau 6 7 cm n cea forat la
subiecii normali poate s ajung la 6 cm i respectiv la 11cm n cazul spondilitei
anchilozante.
Tendina de tahipnee, cu reducerea de volum curent tendin general n
disfuncia ventilatorie restrictiv face ca spondiliticul s fie mereu la un pas de
hipoventilaie, dar care nu se instaleaz dect n cazul unor boli intercurente
bronhopulmanare sau n cazul apariiei unui sindrom obstructiv. De aici importana
pentru aceti bolnavi, de a evita astfel de decompensri prin prevenirea apariiei
bolilor aparatului respirator sau de a le trata ct mai precoce atunci cnd apar.
n stadiile incipiente
- cnd coloana vertebral i articulaiile costovertebrale nu au fost blocate de
evoluia ascendent a bolii.
Obiective
gimnastic corectiv respiratorie
reeducarea respiraiei toracale.
Pe msur ce boala evolueaz iar funcia cutiei toracice n mecanica
ventilatorie scade
reeducarea respiraiei toracale
Mijloace :
- exerciii de reeducare respiratorie toracal
reeducarea respiraiei abdominale
Mijloace :
- exerciii pentru reeducarea respiraiei abdominale.
n momentul instalrii anchilozelor coloanei toracale
reeducarea respiraiei abdominale
Mijloace :
- exerciii pentru reeducarea respiraiei abdominale.

Hidrokinetoterapia n S.A.
Este deosebit de util n spondilita anchilozant putnd fi aplicat chiar i n
puseu inflamator acut i continuat tot mai intensiv odat cu diminuarea acesteia.
Durata unei edine este de aproximativ 20 30 minute.
39

Hidroterapia menajeaz structurile entezo artritice, permind modulri de

tip analgetic, fr riscul accenturii inflamaiei patogene.
Se poate executa :
individual n czi special amenajate n scopul educrii analitice a unor
deficite funcionale secundare proceselor inflamatorii entezo articulare;
n grup, n bazine (piscine) terapeutice cu programe conduse i asistate
de kinetoterapeui, adaptate stadiului evolutiv al S.A.
Avantajele hidrokinetpterapiei :
mobilitate articular mai bun cldura apei (32 36 grade C) sedeaz
durerile, relaxeaz musculatura, crete compliana esutului conjunctiv fcndu-l
mai uor distensibil;
control mai bun asupra posturii corpului descrcarea de greutate a
corpului n ap (principiul lui Arhimede);
presiunea hidrostatic a apei poate fi utilizat n cadrul exerciiilor fie
n:
o sens facilitator al micrii cnd micarea se execut de jos n sus;
o fie n sens de contrarezisten cnd micarea se execut lateral sau
de sus n jos.
Fibromialgia
Fibromialgia este un sindrom de durere cronic, nu este o boal sau o
afeciune medical fiziologic.
Fibromialgia se caracterizeaz prin durere difuz i sensibilitate n muchi i
esutul moale (tendoane, ligamente), puncte sensibile localizate i tulburri de
somn, slabiciune i o varietate de alte simptome. Din fericire, acest sindrom nu
afecteaz permanent muchii, articulaiile sau organele interne.
Exist i unele teorii despre posibile cauze, dar nu exist dovezi suficiente
pentru a susine nici una din aceste ipoteze:
- fibromialgia este asociat cu celule nervoase foarte sensibile din maduva
spinrii i creier. Sensibilitatea exagerat poate fi rezultatul modificrilor chimice
din creier sau maduva spinala care controleaza durerea.
-fibromialgia este legat de dezechilibrul chimic al creierului care duce la
scderea toleranei la durere i la un somn nelinitit cu oboseal n timpul zilei.
-fibromialgia este cauzat de dezechilibrul hormonal al cortizolului i al
hormonului creterii (hormonul somatotrop). Dezechilibrele hormonale duc la
oboseal, modificri de dispoziie, tulburri de memorie i toleran scazut pentru
durere i alte simptome.
40

n 1990, Colegiul American de Reumatologie definite fibromialgia ca

afeciune dureroas musculoscheletic difuz i bilateral aprut de cel puin trei
luni i asociat cu prezena la examenul clinic a cel puin 11 puncte tender points
(microzone de fibr muscular contractat, hipersensibil) musculotendinoase
dureroase.

Fig.1 faa anterioar, punctele

tender points caracteristice fibromialgiei

Fig. 2 faa posterioar, punctele

tender pointscaracteristice fibromialgiei

Varietatea i severitatea simptomelor din fibromialgie difer de la o persoan

la alta.
- durerea cronic este cel mai frecvent simptom, aceasta aparea, de cele mai
multe ori, gradat;
- oboseala, care interferaz cu munca i activitile zilnice, la sfritul zilei
uneori pacienii se simt ca i cum ar fi fost btui;
- tulburri de somn, pacienii se plng ca noaptea nu reuesc s doarm, se
trezesc de mai multe ori pe noapte, uneori trebuie s ia sommifere, iar dimineaa se
simt obosii;
Simptome mai rare la persoanele cu fibromialgie pot s fie:
- redoare matinal cu durat de mai puin de o or;
- cefalee;
- tulburri digestive (constipaie, diaree);
- tulburri de memorie i de concentrare datorate oboselii;
- senzaia de anestezie sau furnicturi n mini i n alte segmente ale corpului
- anxietate i depresie, muli pacieni dau impresia de a fi deprimai, dar nu se
tie dac este din cauza depresiei sau consecina durerilor musculare;
- simptome pseudogripale;
- prurit (mncrimi).
Simptomatologia poate dura de la cteva zile pn la cteva luni.
Persoanele cu fibromialgie au perioade asimptomatice i perioade simptomatice.
Puseele cu oboseal i dureri musculare sau articulare sunt frecvente, n special
dup stress fizic sau psihic. Muli pacieni acuz dureri accentuate la temperaturi
41

sczute sau umiditate crescut, cnd nu dorm destul, cnd sunt obosii, stressai sau
extenuai.
Simptomele pot fi controlate prin tratament, n special prin kinetoterapie.
Tratamentul medicamentos este indicat pentru tulburarile de somn, durerea intens
sau depresie. Din pcate, mult lume nu rspunde o serie de tratamente aplicate,
astfel, ei vor fi nevoii s-i ajusteze munca i stilul de viaa n funcie de
severitatea simptomelor.
Tratamentul n fibromialgie este concentrat pe abordarea durerii, oboselii,
depresiei i altor simptome specifice fibromialgiei, n sperana de a ntrerupe cercul
vicios al toleranei sczute la durere.
Daca pacientul a fost diagnosticat recent cu fibromilagie, tratamentului initial
are ca obiective i mijloace:
- scderea durerii i senzaiei de redoare;
- reducerea treptat a stressului;
- identificarea tulburrilor de somn, dac exist;
- identificarea factorilor care accentueaz simptomatologia.
Tratamentul poate include:
medicaie:
- pentru diminuarea durerii se pot folosi medicamente din clasa analgeticelor i
antiinflamatoarelor nesteroidiene miorelaxante i antiepileptice (gabapentin,
pregabalin). Cele mai eficiente par s fie pregabalinul i tramadolul.
- pentru ameliorarea tulburarilor de somn, sunt folosite medicamente precum
antidepresivele, anticonvulsivantele, hipnoticele nonbenzodiazepinice, agonitii de
dopamin. Sedativele care creeaz dependena trebuie evitate, deoarece dup o
perioada devin ineficiente i pot agrava tulburrile de somn.
- infiltraii cu anestezice locale (lidocalina 1%) cnd durerea este localizat n
special la nivelul punctelor de tensiune.
masaj, electroterapie, crioterapie, termoterapie pentru scderea durerii
musculare, dar nu sunt de durat;
kinetoterapie, exerciiul fizic este unul dintre cele mai bune remedii pentru
scderea durerilor, mbuntirea strii de spirit i a funcionalitii. Sunt
recomandate exerciiile de mobilitate articular, de cretere a forei musculare i
cele aerobice. Programul kinetic poate ncepe cu cu exerciii de mobilitate, apoi
stretching pentru fiecare grup muscular. Exerciiile aerobice trebuie s fie la
nceput mai puin intense, urmnd s creasc progresiv n intensitate. Ca s fie
eficiente, ar trebui fcute de minim 3 ori pe saptamn. Ideal ar fi s se ajung la o
frecven de 4-5 ori pe saptamn, timp de 20-30 de minute pe zi, nivel la care se
poate ajunge dup mai multe luni. Exerciiile trebuie s se fac n sigurant, fr
creterea durerii. Unii pacieni este posibil s nu ajung niciodat la un astfel de
42

nivel. Ei trebuie ncurajai s lucreze la nivelul maxim fr s-i agraveze

suferina.
hidrokinetoterapia, mediul acvatic este cel mai potrivit pentru aceasta
categorie de pacieni.
psihoterapie, din punct de vedere psihologic, terapia cognitiv-comportamental
ajut pacientul s-i recunoasc i s-i exprime emoiile, s controleze stressul, s
aib ncredere n propriile abiliti, s vad evenimentele dintr-o perspectiv
luminoas i constructiv.
n continuare sub atenta coordonare a medicului curant, kinetoterapeutului i
psihologului pacientul va putea continua tratamentul acas.
Tratamentul de ntreinere (la domiciliu) este esenial pentru tratarea
fibromialgiei. Obiectivele i mijloacele utilizate n tratamentul de ntreinere sunt
asemntore celor din tratamentul iniial..
Obiective i mijloace:
- reducerea durerii i a altor simptome, mbuntirea strii generale
- reducerea stressului
- informarea despre fibromialgie.
Kinetoterapia, n cadrul tratamentului de ntreinere, foloseste ca mijloc
principal exerciiul fizic sub diferite forme.
- mersul - se ncepe cu un mers lent de 5 minute n prima zi. A doua zi, se
adaug un minut. Se pastreaz adugarea de 1 sau 2 minute pe zi, pn cnd se
ajunge la 60 minute de mers pe zi. Cnd se ajunge la acest punct, se face o
plimbare de cel puin 1 or pe zi de 3 sau 4 ori pe sptmn.
- alergare - dup ce se poate face confortabil un mers pe jos 3 sau 4 ori pe
sptmn, se poate alterna cu jogging lent. Mers apoi alergare uoar, iar
plimbare, se face acest lucru att timp ct pacintul se simte confortabil.
- bicicleta, mers cu bicicleta n aer liber sau pedalat la bicicleta de interior, n
general este indicat s efectuai acest exerciiu timp de 60 de minute.
- not n diferite stilui, avnd un avantaj important faptul c nu solicit
articulaiile. Se ncepe cu exerciii uoare n ap 1 - 2 minute, n final este indicat
s se lucreze pn la not de 30 de minute.
- aerobic low-impact este extrem de util pentru creterea pragului de durere
in fibromialgie.
- stretching n scopul ntinderii masei musculare, executat cu o dutrat de pn
la 20 secunde;
- Yoga este recomandat nu numai pentru durere, dar i pentru anxietate un alt
simptom al fibromialgiei. Aceasta ajut la scderea anxietii, crete fluxul
sanguin, precum realizeaz o mai mare flexibilitate.
43

- Pilates pentru efectele benefice n diminua durerea i creterea forei

musculare.
- masaj terapeutic
- tehnici de relaxare.
Este foarte important s cretem progresiv cu fiecare exerciiu timpul de lucru.
Exerciiile pot fi grele i dureroase la nceput, dar dup ce sunt folosite ncep s
aib efect prin faptul c pacienii se simt mai puternici i mai sntoi.
Kinetotarapia este una dintre cele mai importante tratamente pentru fibromialgia,
exerciiile fizice produc creterea secreiei de serotonin i adrenalin, care sunt
inhibitori ai durerii fizice. Se vor evita exerciii sau activitile care implic
srituri (dans, baschet, etc).
Simptomele fibromialgiei sunt prezente n pusee, prin urmare este important
continuarea pe termen lung a tratamentului.
Este necerar evaluarea n dinamic a tratamentului de ctre medicul curant,
kinetoterapeut i psiholog pentru a observa eficiena acestuia, astfel n cazul n care
acestea nu ajut s se aplice de msuri corespunztoare.
Alt component important a tratamentului este evitarea sau limitarea
factorilor favorizani sau stressani care accentueaz simptomatologia. Vremea rece
sau umed, somnul insuficient, oboseala, stressul fizic sau emoional i epuizarea
se pare c sunt factori favorizani n fibromialgie.
O mare importan trebuie acordat semnelor de depresie sau anxietate,
frecvente la pacienii cu fibromialgie. Acestea apot fi tratate cu succes dac sunt
recunoscute i discutate cu psihologul.
Pacienii pot prezenta i alte afeciuni articulare sau musculare (artrita
reumatoid sau lupusul), care trebuie cuprinse n protocolul de tratamentul de al
pacienilor respectivi.
Fibromialgia nu este o boal progresiv i nu duce la disfuncii fizice
permanente. Simptomatologia poate fi debilitant, astfel c pacientul poate trece
prin perioade n care se simte mai ru decat de obicei. Dac apar simptome noi sau
cele prezente se accentueaz, se recomanda discutarea lor cu medicul curant,
kinetotarapeutul si psihologul, acetia pot reevalua tratamentul. Astfel c,
medicaia poate fi ajustat sau se pot ncerca medicamente noi. Este posibil ca
efortul pacientului s nu fie bine dozat, pacientul s fac prea multe exerciii fizice
sau prea puine. Este posibil ca modificarea simptomatologiei s fie corelat i cu
alte afeciuni n afara de fibromialgie.
Protocolul de tratament, necesar sau dorit de pacient, este alctuit n funcie
de:
- severitatea simptomelor;
- posibilitatea de a produce tulburri n viaa persoanei;
44

- adaptabilitatea i modificrile pe care le-ar putea face.

Avnd n vedere faptul c simptomele fibromialgiei apar i dispar, este dificil
de analizat dac un anumit tratament funcioneaz sau nu. Pacienii pot rspunde
diferit la fiecare tip de tratament i de aceea necesit timp i trebuie abordate
tratamente diferite pentru gsirea celui potrivit.
Cele mai bune rezultate le are pacientul care particip activ la propriul
tratament. Trebuie ajustat stilul de viata astfel nct s includ tratamentul, n
special programele de kinetoterapie care necesit s fie executate regulat.
Pacienrtul trebuie s aib rbdare i s fie contient de faptul c tratamentul
continuu, de obicei, ajut la ameliorarea sau controlul simptomelor fibromialgiei.
n general, tratamentul medicamentos nu este foarte folositor pentru
fibromialgie. Acestea pot ntrerupe periodicitatea simptomelor, pot reduce durerea
i pot ameliora tulburrile de somn ntrun puseu, dar fac parte, de obicei, dintr-un
plan de tratament mai mare care se axeaz pe kinetoterapie i alte tipuri de
tratament. Antialgicele narcotice i somniferele care duc la dependen sunt
folosite rar n tratamentul fibromialgiei.
Terapia complementar prezint o gam de tratamente specifice pentru
fibromialgie, care pot ajuta n momentul puseului i pot mbunti calitatea vieii.
Terapii complementare sigure, ca acupunctura sau electroacupunctura,
reflexoterapia, pot ajuta la scderea stressului, scad contractura muscular i
amelioreaz starea general a pacientului.
Alte tratamente care pot fi folosite n cazul fibromialgiei includ stimularea
electrica transcutanat a nervilor, suplimente dietetice, vitamine, fitoterapie, etc.
Pacientul poate descoperi una sau mai multe terapii alternative sau
complementare care ajuta simptomatologia. nainte de a ncerca o terapie
alternativ, pacientul trebuie s se informeze i s discute cu medicul curant despre
inteniile de a urma tratamentu respectiv.
Avnd n vedere c fibromialgia este o boal att de greu de tratat, poate fi
tentant s se abordeze un tratament care promite multe dar n realitate s nu fie atat
de eficient.
Tratamentul fibromialgiei presupune colaborare ntre specialisti, evaluare n
dinamic i continuitate n timp.

45