Lucrri practice Fiziologie I

EXPLORAREA FICATULUI
Ficatul este organul cu activitatea metabolic cea mai complex. Principalele funcii
metabolice ale acestuia sunt: formarea i excreia bilei, meninerea homeostaziei glucidelor,
sinteza i secreia n plasm a lipidelor, a lipoproteinelor, controlul metabolismului
colesterolului, formarea ureei, a albuminelor serice, a factorilor de coagulare, a enzimelor i a
numeroase alte proteine. De asemenea ficatul este implicat n metabolizarea i detoxifierea
unor produi toxici endogeni, a medicamentelor sau a unor substane exogene.
Afeciunile ficatului sunt rezultatul unor multitudini de factori: infecii, toxine, ischemia,
medicamente, boli autoimune. Toi aceti factori determin leziuni ale hepatocitelor i
alterarea funciilor acestora urmate de apariia unor simptome sau/ i modificri ale unor teste
funcionale hepatice. Acestea reprezint markeri ai intensitii, complexitii sau
predominanei anumitor leziuni.

I. EXPLORAREA FUNCIONAL A FICATULUI

1. TESTE ENZIMATICE PENTRU SINDROMUL DE HEPATOCITOLIZ
Sindromul de hepatocitoliz (citoliz hepatic) reprezint perturbarea funciei membranare
a hepatocitului (nlocuirea transportului activ cu difuziunea pasiv i creterea permeabilitii
membranare) i se caracterizeaz prin creterea concentraiei serice urmtoarelor enzime:
1.1. TRANSAMINAZELE sunt enzime implicate n metabolismul proteic, n transferul unei
grupri amino (-NH2) de la un aminoacid pe -cetoglutarat.
Cele mai cunoscute sunt:
Aspartataminotransferaza (ASAT, GOT) este o enzim mitocondrial, nespecific
ficatului, fiind prezent i n miocard, muchii striai, creier i rinichi. Nivelul plasmatic al
acesteia crete n distruciile tisulare acute din aceste organe prin eliberarea din celule.
Alaninaminotransferaza (ALAT, GPT) este o enzim citoplasmatic prezent mai ales
n ficat, dar i alte esuturi precum miocardul sau musculatura scheletic. Proporia sa este
mai mare n ficat comparativ cu alte organe, astfel creterea seric este mai specific
pentru afeciunile hepatice dect creterea ASAT.
Valori normale ale ALAT i ASAT: 0-35 U/L.
Variaii patologice ale ALAT i ASAT. Valori crescute se ntlnesc n:
afeciuni hepatice
colestaz (litiaza coledocian)
abuz de alcool
infarct miocardic
afeciuni musculare
Raportul ASAT/ALAT poart numele de indice Ritis i are valoarea normal de 1,3.
Valori peste 2 ale acestuia sunt sugestive pentru diagnosticul hepatitelor i al cirozelor
alcoolice. Creterea se datoreaz distruciei hepatocitare ct i deficitului de piridoxal fosfat
(vit.B6). n hepatitele acute creterile transaminazelor apar precoce, fiind corespunztoare
intensitii distruciilor tisulare fr a avea ns o semnificaie prognostic. Valorile enunate
nu sunt valabile pentru toate laboratoarele, iar din punctul de vedere al clinicianului, e mai
important raportul fa de valoarea normal, dect valoarea absolut. Valorile pot crete
pn la 100 de ori fa de normal n hepatita acut. Valorile celor dou enzime cresc de obicei
1

Lucrri practice Fiziologie I

n paralel, existnd ns i creteri izolate ale ALAT cu valori normale ale ASAT (ex. Hepatita
cronic cu virus C). n hepatitele cronice valorile transaminazelor pot fi normale sau crescute
(doar n puseele de activitate). Valorile normale ntlnite n stadiile avansate de ciroz se
datoreaz fibrozei hepatice marcate dar mai ales cantitii de esut hepatic nobil restant.
1.2. GLUTAMATDEHIDROGENAZA este o enzim mitocondrial, implicat n formarea
ureei.
Valoarea normal: mai mic de 1,5 mU/ml.
Variaii patologice. Valori crescute se ntlnesc n:
hepatite acute severe
pusee ale hepatitelor cronice i ciroz
obstrucii biliare (creterile preced i depesc pe cele ale fosfatazei alcaline)
1.3. LACTATDEHIDROGENAZA (LDH) are rolul de a transforma acidul lactic n acid
piruvic. Prezint cinci izoenzime dintre care izoenzima 5 este caracteristic ficatului.
Valoarea normal: concentraia plasmatic normal este 100-190 U/L.
Variaii patologice. Valori crescute se ntlnesc n:
LDH 5:
LDH 1 i LDH 2:
hepatite acute
boli cardiovasculare
hepatite cronice
boli renale
ciroze
anemii
neoplazii hepatice
2. TESTE ENZIMATICE PENTRU SINDROMUL DE COLESTAZ
Sindromul de colestaz definete perturbrile funciei de excreie biliar a hepatocitului sau
ale fluxului biliar. Acesta este caracterizat, cel mai frecvent, prin creterea enzimelor de
colestaz asociat cu hiperbilirubinemie predominant conjugat, dar poate exista i fr
creterea bilirubinei.
Colestaza poate fi intrahepatic (ex. ciroza biliar primitiv) sau extrahepatic (ex. litiaza
coledocian).
2.1. FOSFATAZA ALCALIN (FA) are rolul de a hidroliza esterii acidului fosforic i
acioneaz la un pH alcalin (optim ntre 8,6 i 9,1). Ea prezint trei izoenzime: hepatic,
osoas si intestinal, iar tranzitor n sarcin mai apare o form placentar. Forma hepatic este
implicat n transporturile de la polul biliar i sinusoidal al hepatocitelor i cilor biliare.
Valoarea normal: 30-120 U/L.
Variaii patologice. Valori crescute se ntlnesc n:
colestaza intra- i extra-hepatic ( crete i GGT)
tumori hepatice primare i secundare (metastaze)
ciroza biliar primitiv (CBP)
tumori osoase (creterea este izolat)
2.2. GAMAGLUTAMILTRANSPEPTIDAZA (GGT) este o enzima microsomal
nespecific ficatului.
Valoarea normal: 1-94 U/L.
Variaii patologice. Valori crescute se ntlnesc n:
colestaz (crete n paralel cu FA)
abuz de alcool (crete izolat, avnd ulterior o scdere n dinamic la oprirea consumului)
boli pancreatice
diabet zaharat
2

Lucrri practice Fiziologie I

2.3. 5-NUCLEOTIDAZA este prezent n toate esuturile dar mai ales la nivelul capilarelor
biliare i sinusoidelor hepatice crete n colestaz n paralel cu FA. n afeciunile osoase
valorile sale rmn normale.
2.4. LEUCIN-AMINOPEPTIDAZA (LAP) este prezent la nivelul canaliculilor biliari,
concentraia sa plasmatic crete n obstruciile biliare.
2.5. COLINESTERAZA este o enzim nespecific, prezent la nivel ribozomal, are mai
multe izoenzime.
Valoarea normal: 5-12 U/ml.
Variaii patologice. Valori sczute se ntlnesc n:
afeciuni hepatice acute i cronice
malnutriie.

3. INVESTIGAREA FUNCIEI EXCRETO-BILIARE A FICATULUI

Produsul de secreie al hepatocitului este reprezentat de bil. Aceasta este produs continuu
fiind colectat n perioadele interdigestive n vezicula biliar (colecist), de unde este deversat
ulterior n duoden.
Componenii principali ai bilei sunt: apa, mucina, pigmenii biliari, srurile biliare (SB),
lecitina i colesterolul.
Principalul pigment biliar este bilirubina (B). Aceasta se formeaz prin degradarea hemului,
grupare neproteic ce conine atomi de fier, aparinnd hemoproteinelor. Hemoproteinele
reprezint o clas de proteine implicate n transportul sau metabolismul oxigenului (ex.
hemoglobina, mioglobina). ntre 70 i 90% din cantitatea de bilirubin format deriv din
hemoglobina eritrocitelor sechestrate i distruse la nivelul sistemului reticulo-endotelial
(splin, ficat, mduva spinrii). Restul bilirubinei, provine prin degradarea miglobinei, a
citocromului P-450, catalazei, peroxidazei, n special la nivelul ficatului dar i din
hemoglobina provenit din distrugerea hematiilor ca urmare a eritropoezei ineficiente.
Bilirubina rezultat astfel se numete bilirubin neconjugat (indirect, BI), este insolubil
n ap de aceea este transportat n plasm legat de albumin.
La nivelul ficatului aceasta ptrunde n hepatocit prin difuziune facilitat. n citoplasm este
conjugat cu acidul glucuronic rezultnd bilirubina conjugat (direct, BD). Bilirubina
conjugat este hidrosolubil i este excretat n bil.
La nivelul colonului, sub aciunea florei bacteriene bilirubina direct este transformat n
urobilinogen (Ubg), din care aproximativ 20% este absorbit n snge. O parte se elimin n
urin prin filtrare la nivel renal, iar cealalt parte ajunge la ficat de unde va fi eliminat n bil.
UBG neabsorbit din colon (80%) se elimin prin fecale sub forma stercobilinei.
Concentraia plasmatic a bilirubinei este determinat prin reacia diazo van den Berg.
Bilirubina care reacioneaz direct este bilirubina conjugat, restul reprezentnd fraciunea
indirect (bilirubina neconjugat). Suma celor dou fraciuni poart denumirea de bilirubin
total (BT).
Valori normale:
Bilirubina total
0,3 - 1 mg %
Bilirubina direct
0,1 - 0,3 mg %
Bilirubina indirect 0,2 - 0,7 mg %

Lucrri practice Fiziologie I

Sindromul icteric definete creterea valorilor plasmatice a bilirubinei, cu depunerea acesteia
la nivelul mucoaselor, conjunctivei i a pielii (colorarea galben). Acesta apare cnd valoarea
seric a bilirubinei totale atinge sau depete 2-3 mg% (Tabelul I). Cauzele care duc la
apariia hiperbilirubinemiei sunt variate, n funcie de acestea predominnd bilirubina
neconjugat sau cea direct (Tabelul II).
Tabelul I. Diagnosticul biochimic al sindromului icteric.
Snge
Determinri Icter prehepatic
Icter hepatic
Icter posthepatic
BT
< 5 mg%
10-20mg%(rar>20 mg%)
> 20 mg%
BI

BD

BI/BT
> 0,8
0,25 0,8
0,15 0,25
SB
abs
+
+++
Urin
Ubg
++
++
abs
B
+
++
+++
SB
abs
+
+++
Tabelul II. Principale cauze de hiperbilirubinemie i sindrom icteric (modificat dup Cecil
Medicine ed. 23, 2008).
Hiperbilirubinemia neconjugat prin:
1. Producia excesiv de bilirubin
2. Scderea captrii hepatice a BI (ex. sub efectul unor medicamente)
3. Scderea conjugrii hepatice si formarea de BD (icterul fiziologic al nou-nscutului)

Afeciuni hepatice:
1. Hepatopatii acute sau subacute
2. Hepatopatii cronice
3. Hepatopatii cu predominana colestazei

Inflamaia cilor biliare intrahepatice

Metastaze hepatice
Consumul de anticoncepionale
Consumul de steroizi anabolizani
Ciroza biliar primitiv (CBP)
Medicamente (ex. eritromicina)

Obstrucia cilor biliare extrahepatice

1. Litiaza coledocian
2. Inflamaia cilor biliare
3. Neoplasme (colangiocarcinomul)
4.

Compresiunea extrinsec a cilor biliare (carcinom pancreatic, limfadenopatii)

Lucrri practice Fiziologie I

4. INVESTIGAREA FUNCIEI METABOLICE A FICATULUI

Sindromul hepatopriv definete deficitul de sintez al proteinelor nsoit de sinteza
defectuoas a altor metabolii.
4.1. INVESTIGAREA METABOLISMUL PROTEIC
Ficatul asigur meninerea constant a proteinemiei prin sinteza de novo a proteinelor din
aminoacizi la nivelul hepatocitelor, prin metabolismul proteinelor alimentare i tisulare.
Scderea proteinemiei reflect diminuarea funciei hepatice.
Evaluarea metabolismului proteic se realizeaz prin urmtoarele determinri:
Proteinemia (VN: 55 80 g/l) - scade n hepatopatii cronice, ciroz.
Fraciuni proteice plasmatice:
- Albumine (VN=35 55 g/l)
- Globuline (VN=20 35 g/l)
- Fibrinogen (VN=2 4 g/l)
Fibrinogenul (VN=2 4 g/l ) - scade n hepatopatii cronice, ciroz.
Tabelul III. Modificarea fractiunilor proteice determinate prin ELFO n afeciunile hepatice.
DENUMIRE
VALORI NORMALE
VARIAII
Valori relative (%)

Albumine
1-globuline

Valori absolute
(g/l)
35 55
24

2-globuline
-globuline
-globuline

59
6 11
7 17

6,8 - 12
9,3 - 15
13 23

50 - 60
4,2 7,2

Scad n hepatopatii cronice, ciroz

Scad n boli hepatocelulare
Cresc n neoplazii
Cresc n sindroamele colestatice
Cresc n sindroamele colestatice
Cresc n hepatite, ciroza biliar primitiv

T.Quick (VN=12-15 sec) este testul de coagulare cel mai des utilizat deoarece evalueaz
global complexul protrombinic, reprezint un marker sensibil al funciei hepatice de sintez
cu valoare prognostic att n afeciunile acute ct i cele cronice. Crete n ciroza hepatic.
4.2. INVESTIGAREA METABOLISMULUI LIPIDIC
Ficatul are un rol esenial n metabolismul colesterolului, n formarea acizilor biliari, dar i n
metabolismul trigliceridelor, fosfolipidelor i al lipoproteinelor. Se fac urmtoarele
determinri uzuale:
Tabelul IV. Explorarea metabolismului lipidic n afeciunile hepatice.
DENUMIRE
VALORI NORMALE
VARIAII
Colesterol total
Trigliceridele

LDL colesterol
HDL colesterol
- femei
- barbati

150 - 200 mg%

Crete n colestaza acut, CBP

Scade n ciroz
50 - 150 mg%
Cresc n colestaza acut, hepatite
Scade n ciroz
Lipoproteinele
<115 mg%
Crete n colestaz
Scade n ciroz
Scade n ciroz
>40 mg%
> 50 mg%
5

Lucrri practice Fiziologie I

Dei nivelul seric al acizilor biliari nu se determin n mod curent, acesta crete n
afeciunile hepatice (hepatite acute i toxice) i biliare (colestaz), datorit scderii clearanceului acestora. Scderea secretiei acizilor biliari perturb digestia i absorbia lipidelor,
manifestndu-se prin steatoree (grsimi n materiile fecale). Pe de alt parte, srurile biliare n
cantitate crescut la nivelul colonului (ex.colecistectomii), vor determina o pierdere
important de ap i electrolii cu apariia diareei.
4.3. INVESTIGAREA METABOLISMULUI GLUCIDIC
Ficatul are un rol important n sinteza i catabolismul glucidelor. Explorarea participrii
ficatului la metabolismul glucidic se face prin urmtoarele teste:
Dozarea glicemiei (VN: 70-110 mg%). Aceasta scade n ciroz, prin creterea utilizrii
tisulare ca surs de energie, n condiiile diminurii depozitului hepatic de glicogen.
Testul de toleran oral la glucoz (TTGO). Se administreaz oral 75 g glucoz a jeun n
250 ml ap i se determin glicemia la 2 ore. Este modificat (glicemia la 2 ore este crescut)
n ciroz datorit diminurii capacitii ficatului de a regla homeostazia glucidic.
Testul toleranei la galactoz (Proba Bauer) reflect funcia hepatocitelor de conversie a
galactozei n glucoz i depozitarea sub form de glicogen. Se administreaz oral 40 g
galactoz a jeun i se msoar cantitatea de galactoz eliminat n urin pe 24 ore. Normal nu
depete 2 g, eliminarea fiind crescut n hepatopatiile cronice.

II. EXPLORAREA MORFOLOGIC A FICATULUI

1. ECOGRAFIA permite explorarea ficatului, a unui alt organ sau regiuni din organism cu
ajutorul ultrasunetelor. Fasciculul de ultrasunete emis sub form de impulsuri scurte,
succesive, este dirijat spre zona de investigat iar ecourile provenite de la diferitele structuri ale
zonei abordate, prin reflectarea ultrasunetelor sunt culese i proiectate pe ecran. Nuanele
afiate pe ecran (ntre alb i negru) sunt rezultatul reflexiei ultrasunetelor n funcie de
densitatea esutului strbtut. Metoda permite aprecierea structurii hepatice i prezena unor
eventuale modificri ale acesteia.
2. ECOGRAFIA CU SUBSTAN DE CONTRAST permite, prin utilizarea unei
substane de contrast administrat intravenos, diagnosticul diferenial al diferitelor formaiuni
hepatice n funcie de modul de captare al substanei de contrast ( care depinde de tipul de
vascularizaie al formaiunii).
3. COMPUTER TOMOGRAFIA (CT) I REZONANA MAGNETIC NUCLEAR
(RMN) sunt metode foarte precise care se utilizeaz atunci cnd alte metode nu permit un
diagnostic exact.
4. PUNCIA BIOPSIE HEPATIC (PBH) permite prelevarea prin intermediul unor ace
speciale (sub control ecoghidat) a unui mic fragment de organ n vederea studiului
histopatologic. Prin aceasta sunt evaluate hepatitele cronice (activitatea necroinflamatorie i
fibroza).
5. FIBROSCAN este o tehnic modern, care permite cuantificarea fibrozei hepatice.
Aparatul prezint un transducer care produce vibraii de frecven joas (50 Hz) i
amplitudine slab, ce se propag prin ficat. Transducerul msoar viteza de propagare a undei
de deformare prin ficat, viteza acesteia fiind direct legat de duritatea esutului hepatic.
6

Lucrri practice Fiziologie I

Metoda este indolor i neinvaziv, fiind uor de realizat, comparativ cu PBH, rapid i
reproductibil dac este necesar. Este utilizat pentru evaluarea stadiului fibrozei hepatice,
ficatul fiind cu att mai dur cu ct gradul fibozei este mai mare. Valori mai mari de 13 kPa
indic prezena cirozei hepatice.
6. LAPAROSCOPIA permite vizualizarea cavitii abdominale i implicit a ficatului prin
intermediul celioscopului introdus n abdomen printr-o mic incizie la nivelul repliului
ombilical, dup realizarea n prealabil a unui pneumoperitoneu.
7. LAPAROTOMIA permite vizualizarea cavitii abdominale i a ficatului dup efectuarea
unei incizii la nivelul peretelui abdominal (vertical, oblic, transversal).

BULETINE DE INTERPRETARE
S se aprecieze funcia hepatic cunoscnd:
1. Proteinemie = 4 g%
ELFO: Albumine = 40%
1-globuline = 5%
2-globuline = 10%
-globuline = 12%
-globuline = 33%
T.Quick = 21 sec
Fibrinogen = 1,5 g/l

2. GOT = 145 U/L

GPT = 200 U/L
BT = 6 mg%
FA = 150 U/L
GGT = 100 U/L
Ex.urin: Ubg (++++)
BT (+)
SB (+)

3. GOT = 451 U/L

GPT = 367 U/L
BT = 12 mg%
LDH = 200 U/L
FA = 115 U/L
GGT = 94 U/L

TESTE (UN SINGUR RSPUNS CORECT)

1. Care din urmtoarele afirmaii sunt adevrate:
A. Valoarea GOT nu crete n sindromul hepatocitolitic
B. Valoarea GPT crete n sindromul hepatocitolitic
C. Valoarea LDH scade n sindromul hepatocitolitic
D. Valoarea glutamatdehidrogenazei nu crete n sindromul hepatocitolitic
2. Care din urmtoarele enzime cresc n sindromul hepatocitolitic:
A. GOT
B. Colinesteraza
C. FA
D. GGT
3. Creterea cror enzime caracterizeaz sindromul de colestaz:
A. FA i GGT
B. Colinesteraza
C. BT
D. Colesterolul
4. Urmtoarele afirmaii sunt adevrate cu excepia:
A. Valorile transaminazelor rmn normale n hepatitele acute
B. Transaminazele pot avea valori normale n ciroza hepatic
C. Valorile transaminazelor pot crete n infarctul miocardic
D. Valorile transaminazelor pot crete n afeciunile musculare.
7

Lucrri practice Fiziologie I

5. Care dintre urmtoarele afirmaii sunt adevrate:
A. Bilirubina neconjugat este hidrosolubil
B. Bilirubina conjugat este hidrosolubil
C. BI este rezultatul procesului de conjugare a BD la nivelul hepatocitului
D. BI se filtreaz la nivel renal i apare n urin n mod normal
6. Urmtoarele afirmaii sunt adevrate cu excepia:
A. Ubg se reabsoarbe la nivel intestinal
B. BD este hidrosolubil
C. Bilirubina este rezultatul degradrii globinei din molecula de hemoglobin
D. Concentraia seric a BT nu depete n mod normal 1 mg%.
7. Care din urmtoarele afirmaii referitoare la sindromul icteric sunt false:
A. Const n colorarea galben a tegumentelor, mucoaselor i a sclerei
B. Apare atunci cnd valoarea seric a bilirubinei depete 4-5 mg%
C. Poate s apar n ciroza hepatic
D. Poate s apar n hepatitele acute
8. Bolile hepatice cronice se caracterizeaz prin:
A. Scderea -globulinelor serice
B. Scderea albuminelor serice
C. Timp Quick sczut
D. Fibrinogen crescut
9. Urmtoarele afirmaii sunt adevrate cu cu excepia:
A. Colesterolul total scade n afeciunile hepatice cronice (ciroza hepatic)
B. LDL scade n ciroz.
C. HDL scade n ciroz
D. Trigliceridele cresc n ciroz.
10. Care dintre urmtoarele modificri paraclinice nu apar n ciroza hepatic:
A. T. Quick este prelungit
B. Glicemia este sczut
C. Colesterolul total este crescut
D. Proteinemia este sczut
Rspunsuri: 1-B, 2-A, 3-A, 4-A, 5-B, 6-C, 7-B, 8-B, 9-D, 10-C.