INTRODUCERE

Medicina este o stiinta dinamica. In aproape orice domeniu,

permanent apar schimbari, se darima teorii si parctici vechi, acestea fiind
inlocuite cu altele mai noi si mai performante. Poate nici o alta ramura
medicala nu a evoluat atit de spectaculos ca radiologia si imagistica
medicala, care a virat de la non-existenta pina in 1895, cind Roentgen a
decoperit radiatia X, la explozia de metode imagistice de azi, dintre care
doua (CT si IRM) au obtinut premiul Nobel.
Odata cu aparitia acestor noi metode, multe tehnici au cazut in
desuetitudine, fiind utilizate rar sau chiar scoase complet din uzul curent. De
aceea, a preda studentilor medicinisti radiologie asa cum era practicata in
urma cu 40 - 50 ani este ca si cum ai preda chirurgilor tehnici uzitate de
barbierii medievali
Actualul curs isi propune sa aduca o noua lumina asupra acestei
specialitati,

acum

numita

oficial

RADIOLOGIE-IMAGISTICA

MEDICALA, incit studentul sa-si insuseasca din start o conduita imagistica

corecta. Deoarece unele metode imagistice folosesc in continuare radiatia X
pentru obtinerea de imagini, este esential ca formarea viitorului medic sa
contina din start ideea de performanta maxima cu invazivitate minima si cu
minima investitie, costurile diverselor metode imagistice nefiind de neglijat.

CAPITOLUL I
GENERALITATI
1. Proprietatile radiatiei X
Radiatie electromagnetica, radiatia X este o radiatie ionizanta (poate
detasa un electron din complexul atomic), situata in spectrul radiatiilor
electromagnetice in apropierea radiatiei gamma, in cadrul radiatiilor cu
energie inalta. Ea se situeaza in afara spectrului vizibil, incit nu o vedem si
nu o simtim cu ajutorul organelor de simt umane (de unde si riscul de
minimalizare a efectelor acesteia).
2. Unitati de masura
De-a lungul timpului, masurarea radiatiei X si a efectelor sale a suferit
diverse modificari, in incercarea de a defini cit mai bine efectul acesteia
asupra tesuturilor vii. Cantitatea de radiatie prezenta se poate masura prin
gradul de ionizare generat de aceasta la trecerea prin tesuturile vii, unitatea
de masura fiind exprimata in Coulombi / kilogram (C/kg) sau roentgeni (258
microcoulombi / kg). Desi Roentgenul nu mai reprezinta o unitate stiintific
acceptata, mai este folosit in radiologie.
Din punct de vedere al radioprotectiei, nu sintem interesati atit de mult
in cantitatea de radiatie X ce traverseaza corpul uman si impresioneaza
filmul radiologic, cit in cantitatea de radiatie CE SE OPRESTE in corpul
uman, determinind efecte locale. Astfel, 1 Grey (Gy) reprezinta unitatea de
masura acceptata de Sistemul International de Masuri, fiind definit ca o
2

energie de 1 Joule / kg. Unitatea folosita anterior era Rad ul, reprezentind
100 ergi / g. 1 Gy = 100 rad.
Alte unitati de masura folosite pentru caracterizarea efectelor
biologice ale radiatiei sint unitatile echivalent-doza, reprezentate de Sievert
(Sv), respectiv de Rem. Relatiile intre diferitele unitati de masura sint
reprezentate in urmatorul tabel:
Efect masurat

Unitate

Unitate

Cantitatea

conventionala
Roentgen (R)

internationala (SI)
Coulomb/kg
1R=2,6 x 10-4 C/kg

Rad
Curie (Ci)
Rem

(C/kg)
Gray (Gy)
Becquerel (Bq)
Sievert (Sv)

expunerii
Doza
Activitate
Doza-echivalent

Factor conversie

1Gy = 100 rad

1Ci = 3,7 x 1010 Bq
1Sv = 100 Rem

3. Producerea radiatiei X
Generarea (producerea) radiatiei X se face printr-un ansamblu electric
ce contine mai multe elemente, reunite generic sub numele de generator de
radiatie X. Acesta trebuie sa contina un tranformator de inalta tensiune, un
tub de radiatie X si o serie de elemente auxiliare (motor de rotatie a anodei,
sistem de racire etc).
Transformatorul de inalta tensiune contine o infasurare primara si o
infasurare secundara peste un miez de fier, infasurarea secundara fiind mai
mare si generind curent de inalta tensiune (kV). Cresterea valorii kV
determina cresterea energiei si cantitatii de radiatie X, respectiv determina
cresterea penetrantei radiatiei. Alti factori importanti sint reprezentati de
miliampreraj (mA) si de durata emisiei radiatiei (in ms). La valori diferite
ale mA si duratei (ms), produsul egal al acestora determina expunere

identica. Cu alte cuvinte cresterea intensitatii mA si scaderea timpului s

cu produs egal, determina aceeasi expunere.
Prin conventie, puterea unui generator se calculeaza astfel: prin
inmultirea unui kilovoltaj fix de 100 kV cu miliamperajul maxim generat in
timp de 0,1 s, stabilindu-se astfel valoarea maxima emisa. De exemplu, un
generator ce poate emite 500 mA timp de 0,1 s cu 100 kV va produce 500
mA x 100 kV = 50 000 watt = 50 kW, deci este un generator de 50 kW.
Tubul de radiatie X contine o anoda rotativa (sarcina pozitiva),
precum si un filament catodic fix. Incalzirea filamentului catodic determina
generarea unui flux de electroni ce se indreapta spre anoda rotativa.
Ciocnirea acestora cu anoda genereaza o mica cantitate de radiatie X.
Pentru a nu arde suprafata de contact dintre anoda si fascicolul electronic,
aceasta din urma se roteste, incit suprafata de contact se modifica permanent.
Suprafata de contact a anodei este inclinata cca 15 grade, pentru a orienta
radiatia X spre orificiul de iesire a tubului, astfel fascicolul X fiind indreptat
spre tinta. Modificind miliamperajul (mA) filamentului catodic, se modifica
cantitatea de radiatie X emisa, fara a fi afectata penetranta radiatiei, energia
sau distributia acesteia. Modificarea penetrantei, a energiei si a distributiei
energiei este posibila prin modificarea kV.
Constructia tubului de radiatie X cuprinde sistem de racire (cu ulei),
precum si diverse alte elemente, precum: sisteme de filtrare, ce reduc sau
opresc complet radiatiile moi, ineficiente in diagnostic, lasind sa treaca
doar acele radiatii care au utilitate in diagnostic. Frecvent, catoda contine
doua filamente de dimensiuni diferite, unul necesar pentru focalizare mai
fina, cu generarea de imagini mai detaliate.

4. Efectele radiatiei X asupra organismului

Radiatie ionizanta, radiatia X genereaza efecte biologice de care
practica medicala trebuie sa tina seama pentru a evita sau reduce la
minimum efectele nocive ale acesteia asupra organismului uman.
Principalele efecte generate de radiatia X sint efectul fotoelectric si efectul
Compton, alte efecte generate de interactiunea radiatiei X cu substanta fiind
mai putin importante biologic.
Efectul fotoelectric consta in interactiunea completa intre fotonul X
incident si atom. Fotonul X este complet absorbit, generind emisia unei
radiatii X-caracteristice, si a unui foto-electron. Coeficientul de atenuare
al efectului fotoelectric depinde de numarul atomic al atomului. Efectul
fotoelectric scade dramatic cu cresterea energiei fotonului X si creste cu
cresterea numarului atomic Z al substantei tinta. De aceea, absorbtia osului
fata de radiatia X este mult mai mare decit cea a tesuturilor moi si de aceea
plumbul este un foarte bun protector fata de aceasta radiatie (numar Z mare,
ce determina absorbtie mare).
Efectul Compton reprezinta o interactiune mai putin dramatica in
comparatie cu efectul fotoelectric, fotonul X fiind doar deviat prin ciocnirea
cu electronii externi ai atomului tinta, rezultind devierea atit a fotonului X,
cit si a unui electron, cu imprastierea radiatiei X, fara absorbtia acesteia.
Fotonii cu energie joasa (60 kV) genereaza in principal efect
fotoelectric; la valori de cca 140 kV, energia transferata in organism de
efectul fotoelectric si de efectul Compton sint relativ egale, in timp ce la
energii mari (200kV), predomina efectele generate de interactiunile tip
Compton.

5. Formarea imaginii radiologice si a altor sisteme imagistice

Obtinerea unei imagini radiologice se face prin colectarea in diverse
moduri a radiatiei X ce a traversat obiectul tinta (corpul uman). Diferentele
intre tesuturile traversate vor genera diferente in radiatia X receptata, ducind
la formarea imaginii. Captarea radiatiei X se face pe film radiologic
(radiografie), pe placi de scintilatie (radioscopie), cu sau fara amplificare si
transformare in imagine analoga sau digitala, sau pe receptori cu gaze rare Xenon (Computer Tomografie).
5.1. Radiografia simpla
Pentru obtinerea radiografiei, se foloseste un film fotografic, inchis
intr-o caseta izolata fata de lumina ambientala. Expunerea filmului direct de
catre radiatia X se face in mica masura (2%), expunerea acestuia fiind facuta
in principal de lumina de spectru vizibil generata de foliile intaritoare.
Acestea captusesc interiorul casetelor radiologice de ambele parti, fiind
formate din folii de plastic impregnate cu saruri care au proprietatea de a
emite lumina vizibila atunci cind sint bombardate cu radiatie X (fenomen de
fluorescenta). Sarurile cele mai folosite sint tungstatul de calciu sau
paminturile rare, acestea din urma fiind mult mai eficiente. Cu cit stratul
de fluorescenta este mai gros, cu atit casetele necesita mai putina expunere
(genereaza lumina mai multa, cu expunere mai rapida a filmului), insa
finetea imaginii scade. Exista folii intensificatoare care emit lumina albastra
sau verde, filmul folosit trebuind sa fie de acelasi tip cu folia (film sensibil la
lumina albastra sau verde), pentru obtinerea unui rezultat cit mai bun.
Filmele verzi, in casete cu intaritori din paminturi rare, ce emit lumina
verde, necesita timpi de expunere mai scurti (reducind artefactele de

miscare) si constante de emisie mai mici (reducind efectele nocive asupra

organismului).
Efectul Compton, prin imprastierea radiatiei X, determina fotoni cu
directie diferita de cea incidenta, ce determina scaderea contrastului imaginii
pe film (cu aparitia de fluu). Pentru reducerea acestui efect, intre pacient si
film se interpune o grila formata dintr-o alternanta de benzi fine de plumb si
plastic, care vor permite trecerea spre film doar a acelor fotoni X ce au
directie incidenta (perpendiculara) pe film, iar cei deviati, cu directie oblica,
fiind opriti de fisiile de plumb. Pentru a nu se imprima si ea pe film, grila se
misca cu viteza mare, vibratorie, in timpul expunerii (grila Bucky). Filmul
expus este apoi developat intr-o solutie de revelator si fixat in solutia de
fixator, cu spalari intermediare si finala, urmate de uscare. Acest lucru se
poate face manual, cu control la lumina inactinica sau automat, in masini
automate de developare. Exista tendinta de trecere spre radiografie digitala,
in care filmul, de tip special, este developat termic, fara revelator sau fixator
(procedeu uscat).
5.2. Tomografia plana
Din radiografia clasica deriva tomografia plana, o metoda de selectare
a unui plan de interes din intregul volum al organismului examinat. Spre
deosebire de radiografia simpla, in care tubul de radiatie, pacientul si caseta
cu filmul radiologic ramin nemiscate in timpul expunerii, in tomografia
plana tubul este solidarizat prin intermediul unui brat de caseta radiologica.
Pacientul este situat intre tub si caseta, acestea efectuind o miscare de
translatie in jurul unui punct fix ales de examinator, ce se situeaza la nivelul
unde se doreste efectuarea planului de sectiune. Cu alte cuvinte, pacientul se
afla intins pe masa de examinare, iar tubul si caseta executa o miscare de
baleiaj deasupra (tubul), respectiv dedesuptul pacientului (caseta cu film).
7

Punctul in jurul caruia se face bascula este situat la nivelul de examinare al

pacientului, putind fi ridicat (sectiuni ventrale) sau coborit (sectiuni dorsale)
dupa dorinta. Structurile situate anterior sau posterior de planul de rotatie se
imprima succesiv in diferite locuri pe film, neproducind o imagine fixa.
Singurele structuri care nu-si modifica pozitia, pastrind aceeasi situare si
acelasi loc de expunere pe film sint cele din planul de basculare al bratului.
Prin ridicarea sau coborirea acestuia, se pot obtine felii la diverse nivele.
Totusi, rezolutia acestor imagini este scazuta, aparitia tomografiei
computerizate reducind pina la aproape disparitie uzul acestei metode.
5.3. Radioscopia
Spre deosebire de imaginea radiografica, radioscopia difera atit prin
faptul ca imaginea este obtinuta pe un suport fluoroscopic, cit si prin faptul
ca este o examinare in timp real, dinamica. Dupa traversarea tintei,
radiatia X cade pe o placa fluorescenta ce poate fi vizualizata direct (la
intuneric), sau poate fi receptata de un sistem electornic analog sau digital,
ce o transforma in imagine TV. Radioscopia directa este aproape scoasa din
uz, astazi nici o firma din lume nu mai construieste astfel de aparate,
iradierea pacientului si a medicului fiind foarte mare. Sistemele moderne cu
lant TV prezinta si posibilitatea manipularii in totalitate a aparatului si a
pacientului dintr-o camera separata, prin telecomanda, astfel incit iradierea
personalului medical sa fie redusa complet.
Pentru obtinerea unei imagini diagnostice, sint importante doua tipuri
de rezolutie: rezolutia spatiala si si rezolutia de contrast. Rezolutia spatiala
reprezinta dimensiunea cea mai mica a unei structuri ce poate fi afisata
separat de cele inconjuratoare (cu alte cuvinte, cit de mici pot fi doua puncte
care pot fi vazute separat). Rezolutia de contrast reprezinta diferenta minima
in tonuri de gri a doua structuri ce pot fi percepute separat, de sine statator.
8

Aceste tipuri de rezolutie depind de performanta unui sistem digital,

respectiv de dimensiunea cristalelor de saruri de argint in cazul filmului
radiologic.
Imaginea radioscopica poate fi inregistrata digital (pe caseta, CD sau
in memorie electronica) si, de asemenea, poate fi expusa pe film, ca
radiografie a celor mai importante imagini din punct de vedere diagnostic.
5.4. Angiografia
Din combinarea radioscopiei digitale cu radiografia deriva metodele
specializate in exploararea vasculara (arteriografia si flebografia).
Diverse organe (sistemul vascular, digestiv, dar si canalele biliare,
canalul Stennon, cavitatile organelor genitale feminine, aparatul urinar) nu
pot fi evaluate corespunzator radiologic decit atunci cind lumenul acestora
este umplut cu substante cu mare grad de absorbtie a radiatiei X, numite
substante de contrast. Prin ocuparea lumenului si capacitatea mare de
absorbtie a radiatiei, aceste substante fac vizibile lumene altfel
neevidentiabile radiologic.
Exista si substante de contrast de uz digestiv, principalul material
folosit fiind sulfatul de bariu in suspensie, administrat pacientului peroral
sau prin introducere directa la nivelul de examinat (eterocliza pentru
intestinul subtire, respectiv clisma pentru evaluarea colonului). Aerul
reprezinta de asemenea un mediu de contrast folosit in evaluarea digestiva,
uneori in combinatie cu suspensia de bariu). Exista si substante digestive
fluide, cu continut de molecule grele (Iod), de tipul gastrografin (Schering)
sau Gastromiro (Bracco), insa substantele de contrast cu continut iodat sint
cel mai des folosite ca si substante injectabile intravenos sau direct in
structurile

canalare

examinate.

Utilizarea

substantelor

de

contrast

intravenoase implica precautiuni si o anamneza corecta a pacientului, pentru

9

a evita accidentele de tip alergic ce pot fi generate de catre aceste substante,

accidente ce pot merge pina la soc anafilactic si exitus!
5.5 Computer-tomografia
Tot din familia metodelor radiologice (care folosesc radiatia X) de
diagnostic face parte si tomografia computerizata (CT). Intrata in uzul
curent la inceputul anilor 70 si dezvoltata continuu de atunci, CT a devenit
o metoda indispensabila si revolutionara, punind in umbra sau scotind
complet din uz un mare numar de metode radiologice conventionale. Simplu
si revolutionar totodata, principiul CT deriva din tomografia plana, prin
asezarea pacientului in centrul unui cerc, la periferia caruia, in opozitie, se
afla un tub de radiatie X si un sistem de detectori. Ansamblul tub-detectori
se roteste in jurul unui plan axial din corpul pacientului, vizualizind
structurile din acest plan din diverse unghiuri ale unui cerc de 360 grade,
realizind o harta a densitatilor din acest plan (o imagine de sectiune).
Deplasind pacientul la un alt nivel, se poate realiza o serie succesiva de
sectiuni transversale prin corpul acestuia, cu mare rezolutie si buna calitate
diagnostica. Evolutia sistemelor tomografice continua spectaculos, de la
obtinerea unei sectiuni in 19 minute in 1975, la obtinerea de 64 sectiuni
concomitent in mai putin de o secunda in sistemele spiral multislice
moderne. Exista un numar de limitari ale examinarii CT si, de asemenea,
examinatorul trebuie sa tina cont si de doza relativ mare de iradiere a
pacientului in cadrul unei examinari CT.
Exista un numar de metode imagistice apartinind specialitatii de
radiologie-imagistica medicala ce nu folosesc radiatia X in obtinerea de
imagini in scop diagnostic. In aceasta categorie intra echografia sau
ultrasonografia (US) si imagistica prin rezonanta magnetica (IRM).

10

5. 6. Ultrasonografia
Ultrasonografia este de asemenea o metoda cu evolutie exploziva,
evolutie care continua si astazi. Pentru obtinerea de imagini, US foloseste
emisia unui fascicol de ultrasunete de frecvente cuprinse intre 3,5 si 12
MHz, ecourile generate la interfata dintre structuri cu impedanta acustica
diferita fiind receptionate si transformate in imagine. Metoda prezinta un
mare numar de avantaje, fiind complet nenociva la valorile folosite in
diagnostic, si, de asemenea, fiind o examinare in timp real, cu alte cuvinte
structurile examinate sint vizualizate in dinamica si nu ca o imagine
inghetata. Pe linga echografia bidimensionala, US permite evaluarea
prezentei fluxului sanguin in vase, evidentiaza directia de curgere si permite
efectuarea unor masuratori cantitative (volume de flux, viteze, velocitati),
toate acestea prin utilizarea fenomenului Doppler. Limitarile metodei tin in
special de incapaciatea ultrasunetelor de a penetra corespunzator structurile
continind aer sau compacta osoasa, motiv pentru care evaluarea tesutului
pulmonar si in mare parte a structurilor digestive, precum si a structurilor
osoase este imposibila prin US.
5.7. Imagistica prin rezonanta magnetica
Intrata cel mai curind in arsenalul imagistic, imagistica prin rezonanta
magnetica (IRM) reprezinta poate cea mai dinamica si mai evolutiva dintre
metodele imagistice, rolul sau fiind din ce in ce mai important si mai vast in
diagnostic. Ca principiu general de functionare, IRM foloseste o combinatie
de cimpuri magnetice si unde de radiofrecventa.
Aparatul consta dintr-un magnet ce genereaza un cimp cuprins intre
0,2 si 3 T, cu solutii constructive variate (magnet permanent, electromagnet,
magnet mixt sau electromagnet supraconductiv). Magnetul este instalat intro camera complet izolata de undele de radiofrecventa din atmosfera (cusca
11

Faraday). Pacientul este introdus in interiorul cimpului magnetic generat de

acest magnet. Sub influienta cimpului magnetic, protonii corpului uman se
orienteaza cu axul de spin de-a lungul liniilor de cimp magnetic. In jurul
ariei de interes a pacientului se aseaza o antena de radiofrecventa cu rol
dublu: de a emite impulsuri de radiofrecventa si de a receptiona ecoul
acestora generat de protonii pacientului. Acest ecou se produce in felul
urmator: sub influienta impulsului de radiofrecventa, protonii sint deviati de
la alinierea lor in lungul cimpului magnetic. La oprirea undei radio, protonii
revin in aliniere, emitind unde de radiofrecventa masurabile de catre aceeasi
antena care a generat impulsul initial. In functie de densitatea de protoni din
diferitele organe normale sau patologice si de tipul legaturilor dintre
molecule, semnalul receptionat difera, permitind reconstruirea unei harti
sectionale prin pacient. Sectiunile pot fi generate in orice directie (axial,
coronal, sagital sau oblic).
Metoda prezinta un numar de contraindicatii, unele absolute, cum ar fi
prezenta unui pacemaker, implant cochlear, clipuri metalice arteriale sau
proteze ferometalice, respectiv fragmente metalice accidental patrunse in
organism (in special in ochi). Cu exceptia acestora si a claustrofobiei majore,
nu exista contraindicatii sau efecte nocive la valorile de cimp magnetic sau
radiofrecventa actualmente folosite.
Pe linga posibilitatea de obtinere a sectiunilor in orice plan, metoda
prezinta si alte avantaje majore: obtinerea de imagini cu supresia semnalului
apei sau a grasimii (utile in diagnosticul neurologic sau general), efectuarea
de angiografii cerebrale fara injectarea de contrast, efectuarea de urografii
sau colangiografii fara administrarea de farmaceutice. Exista si substante de
contrast i.v. pentru IRM, formate din molecule complexe cu continut de
Gadolinium (metal rar).
12

CAPITOLUL II
IMAGISTICA TORACELUI
1. Metode de investigare
Prin numarul mare de entitati patologice care pot afecta continutul
toracal, unele intercurente, altele handicapante sau potential letale,
investigarea aparatului respirator detine un rol major in practica radiologica.
Daca in trecut metode ca microradiofotografia (MRF) si radioscopia
pulmonara erau utilizate pe scara larga, astazi ele sint reduse cit mai mult cu
putinta, comunitatea medicala recunoscind inutilitatea iradierii in masa si
nemotivate a pacientilor. Metodele folosite pe scara larga astazi sint
radiografia, radioscopia, computer tomografia. Pe parcursul acestui curs, in
cadrul fiecarei grupe de boli se vor detalia acele metode imagistice ce
constituie indicatia diagnostica de electie, precum si avantajele si
dezavantajele diverselor forme de diagnosticare a patologiei.
Radiografia simpla ramine metoda cea mai utilizata in diagnosticul
patologiei toracale. Usor de efectuat, relativ bogata in date diagnostice si cu
iradiere mica, radiografia poate fi efectuata oriunde exista un aparat de
radiografie si persoana calificata sa opereze acest aparat. Rutina este cea a
obtinerii unei expuneri AP, completata la nevoie cu o incidenta laterala
stanga sau dreapta, rareori fiind necesare expuneri oblice sau in alte
incidente (lordotica). Imaginea trebuie sa cuprinda atit intregul tesut
pulmonar, cit si toracele pacientului, contrastul fiind cit mai bun. Expunerea

13

se face cu tubul la distanta (teleradiografie) si de preferinta cu kV inalt (120140kV). Pacientul se afla in inspir profund.
Tomografia plana mai este folosita in acele servicii care nu au acces
la computer tomografie, in special pentru reducerea principalului dezavantaj
al radiografiei plane: sumatia in plan a structurilor spatiale toracale. Aparitia
si creterea densitatii tomografelor computerizate raportate la populatie (2 in
Romania anului 1983, 70 in Romania anului 2003) arunca in desuet si inutil
tomografia plana.
Microradiofotografia (MRF) mai este folosita pe alocuri ca si metoda
de screening a pacientilor internati, insa aceasta tinde sa fie inlocuita de
radiografia digitala DDR (Direct Digital Radiography), ce permite imagini
cu calitate diagnostica mai buna si cu stocare pe mediu digital (hard-disck
sau CD-R), cu eliminarea filmului si a developarii umede. Exista tari
europene in care MRF este complet scoasa din uz, chiar interzisa, datorita
iradierii mari cu rezultat diagnostic sarac.
Radioscopia pulmonara, extrem de uzitata in trecut, mai este folosita
astazi fie din inertie, fie din economie. Dezavantajele acesteia sint multiple,
aducind maximum 30% din informatiile unei radiografii, iradiind pacientul
si medicul radiolog, si fiind lipsita de suport grafic (film sau imagine stocata
digital), ceea ce face imposibila o reevaluare a imaginii la nevoie sau
trimiterea imaginii catre alti specialisti (chirurg, pneumoftiziolog etc).
Singurul eventual avantaj este reprezentat de vizualizarea toracelui in timp
real, cu posibilitatea mobilizarii pacientului in timpul examinarii, avantaj cu
valoare diagnostica redusa.
Ultrasonografia, prin incapacitatea sa de a penetra structurile cu
contnut aeric, se limiteaza la evaluarea patologiei extrapulmonare, fiind utila

14

in evaluarea cantitatilor mici de lichid pleural sau a altor patologii ale cutiei
toracice si ale pleurei.
Computer-tomografia a devenit o metoda extrem de utila in anumite
tipuri de patologie pulmonara, in special a patologiei tumorale, a bolilor cu
expresie interstitiala etc. Nu reprezinta metoda de prima intentie, urmind
aproape intotdeauna unei radiografii ce releva elemente patologice.
Sistemele de mare rezolutie (HRCT) permit evaluari de mare finete ale
tesutului pulmonar, structurilor mediastinale, de perete toracic si pleurale,
depasind in precizia diagnostica toate celelalte metode de diagnostic
imagistic.
Rezonanta magnetica detine actualmente un rol minor in evaluarea
patologiei pulmonare, locul sau in aceasta ierarhie putindu-se modifica in
timp, prin evolutia dinamica a IRM, la care asistam. Coordonarea achizitiei
cu miscarile respiratorii permite evaluarea buna a mediastinului si
componentelor acestuia, insa rezolutia la nivelul tesutului pulmonar este
actualmente mult inferioara radiografiei si CT. Atunci cind este necesara
evaluarea implicarii in procesul patologic pulmonar a structurilor coloanei
vertebrale toracale, IRM devine metoda cu cea mai buna performanta,
nefiind egalata de nici o alta metoda in vizualizarea structurilor spinale si in
special intrarahidiene.
Fiind subiectul unui curs separat si a altui an de studiu, nu vom insista
asupra anatomiei normale toraco-pleuro-pulmonare si mediastinale, si nici
asupra elementelor de semiologie radiologica, considerind implicita
cunoasterea acestora de catre cititor.

15

2. Patologia aparatului respirator

2.1.

Patologie infectioasa pulmonara.

Infectiile pulmonare acute pot fi cauzate de diferiti germeni,

bacterieni, virali, micotici, uneori acestia generind aspecte imagistice
caracteristice, ce pot sugera etiologia. Putem clasifica imaginile patologice
in unul dintre urmatoarele tipuri de manifestare radiologica:
a. Pneumonie franca lobara. Afecteaza de regula una sau mai multe
subdiviziuni anatomice pulmonare (segmente, lobi), fiind rezultatul unei
infectii alveolare pe cale aerica, generind transsudat alveolar, cu opacifierea
segmentului afectat. Frecvent calea aerica ramine permeabila, producind
bronhograma aerica, vizibila radiografic sau CT. Termenul pneumonie
franca lobara este frecvent uzitat, insa nu tocmai corect, infectia putind
afecta doar segmente ale unui lob sau, dimpotriva mai mult decit limitele
anatomice ale unui lob pulmonar. Exemplul cel mai frecvent este cel al
infectiei cu pneumococ sau cu streptococ.
b. Bronhopneumonia (pneumonia lobulara). Procesul infectios se
cantoneaza la nivel lobular, cu afectarea septelor interlobulare si aspect
patat, cu opacitati difuze, multiple, fara dispozitie segmentara sau lobara
certa. Prin confluienta, opacitatile pot mima condensare pneumonica lobara,
dar sint intotdeauna bilaterale, spre deosebire de pneumonia lobara, de
obicei unilaterala. Exemplul tipic: infectia cu stafilococ.
c. Pneumonia interstitiala. Mai frecvent determinata de virusi sau
micoplasme, afecteaza mai frecvent interstitiul, cu aspect radiologic de benzi
interstitiale difuze, ce alterneaza si cu opacitati mici, difuze, ce tradeaza
16

afectarea alveolara. De cele mai multe ori, pneumoniile interstitiale au

aspect mai putin opac decit pneumoniile lobare.
d. Forme mixte. Acestea intrunesc caracteristicile oricarora dintre cele
mentionate mai sus, putind fi expresia unei infectii virale suprainfectata
bacterian.

2.1.1 Pneumonii bacteriene.

Pneumonia pneumococica. Determinata de infectia cu Streptococcus
pneumoniae (pneumococ), este frecvent denumita pneumonie franca lobara,
desi nu intotdeauna afecteaza strict si complet un lob pulmonar. Reprezinta
un procent major din bolile infectioase bacteriene pulmonare (70 %), fiind
mai grava la persoanele cu diverse handicapuri (alcoolism, neoplasme,
imunitate scazuta etc). Infectia se face pe cale aerica, fiind mai frecventa la
nivelul lobilor pulmonari mai slab aerati (bazal si posterior). In cadrul bolii,
cu exceptia bronsiilor mai mari din regiunea afectata, spatiile aerice sint
ocupate de transsudat, leucocite, aparind radiologic sub forma de opacitati
net delimitate la nivel scizural, cu accentuarea opacitatii in evolutie.
Arborele bronsic al ariei condensante, cu continut aeric apare ca
bronhograma aerica. De cele mai multe ori opacitatea nu tractioneaza
scizurile (diagnostic diferential cu atelectazia) si nici nu le impinge
semnificativ. Mici cantitati de lichid pleural pot insoti pneumonia lobara.
Sub tratament, opacitatea devine neregulata, cu aparitia de zone transparente
difuz conturate ce se sterg treptat in evolutie, ultima care dispare fiind
imaginea de banda scizurala. Evolutia nefavorabila (rara, posibila la
persoane imunodeprimate sau cu alte handicapuri) se traduce prin aparitia de
17

cavitati abcedate, a caror aspect este mai usor de evidentiat CT, ca si imagini
fluide cu perete propriu mai gros. Cronicizarea produce aspect carnificat,
cu persistenta opacitatii pe radiografie si ulterior rezolutiei fenomenelor
clinice.
Bronhopneumonia. Pneumonia lobulara, mai frecventa la copii sau
persoane imunodeprimate, virstnici etc., poate fi cauzata de diverse bacterii,
uneori chiar de mai multe tipuri in acelasi timp. Prin afectarea preponderenta
a spatiului alveolar si prin limitarea procesului patologic de catre granitele
septale, aspectul radiologic este acela de opacitati multiple, diseminate
bilateral, cu limite imprecise si aspect vatos, fara cuprinderea exclusiva sau
in totalitate a unui segment sau lob pulmonar. Opacitatile bronhopneumonice
pot fuza in opacitati mai mari, ce pot mima condensari pneumonice
alveolare, insa caracterul bilateral si multifocal orienteaza diagnosticul. Data
fiind

posibilitatea

de

etiologie

multipla

si

mixta,

termenul

de

bronhopneumonie este unul generic, ce descrie un aspect radiologic si nu o

etiologie bacteriana anume. Tabloul variat necesita atenta evaluare, pentru al diferentia de opacitati miliare, determinari secundare si, mai ales la
pacientii cu cardiopatii, de edemul pulmonar acut, a carui aspect este
asemanator, dar de regula situat perihilar si in prezenta unui cord marit.
Pneumonia de aspiratie. Cauzele acestei pneumonii pot fi variate, de
la inhalarea de continut gastric regurgitat sau exteriorizat prin voma, la
aspiratie involuntara in coma, paralizie faringiana sau inec. Etiologia
bacteriana este frecvent mixta si afectarea multifocala, asemanatoare
bronhopneumoniei, cu opacitati diseminate, imprecis conturate, situate mai
frecvent in lobul inferior drept (ce are bronsie rectilinie), in lobul mediu
drept, dar si in celelalte subdiviziuni anatomice pulmonare. Evolutia este
variata, putind duce la abcedare (in special in infectiile cu anaerobi si
18

necroza tesuturilor pulmonare), la sindrom Mendelson (aspiratia de continut

gastric acid, cu pneumonita chimica si edem pulmonar acut), sau,
dimpotriva, la vindecare completa.
Pneumonia

cu

Klebsiella

(bacilul

Friedlander).

Klebsiella

pneumoniae este un germen ce poate afecta plaminii, generind o pneumonie

cu aspect radiologic oarecum particular. Mai frecventa la copii sau pacienti
virstnici si cu imunitate compromisa, infectia pulmonara cu klebsiella
prezinta debut brusc si evolutie rapida, frecvent grava, chiar cu final letal.
Poate debuta cu aspect radiologic asemanator unei bronhopenumonii, cu
opacitati neregulate multiple si cu contur imprecis, care fuzioneaza rapid,
ocupind segmente, lobi sau chiar intregul plamin, cu aspect de masa ce
impinge suturile (efect de masa). In cadrul opacitatii formate, necroza
tesuturilor si formarea de abces este frecventa, dar uneori greu observabila
pe radiografie, abcesul fiind mascat de condensarea pulmonara din afara sa.
Computer-tomografia este metoda de evidentiere a acestor abcese (vezi
descrierea acestora mai departe). Daca pacientul supravietuieste infectiei,
frecvent aria pulmonara afectat pastreaza zone de fibroza interstitiala, sub
forma de benzi groase, neomogene.
Un aspect similar, insa mai rar, este dat de infectiile cu Serratia
marcescens sau Enterobacter, diferentierea fiind posibila doar prin examinari
bacteriologice.
Pneumonia

stafilococica.

Cauzata

de

Staphylococcus

aureus,

pneumonia stafilococica poate fi infectie primara pulmonara sau secundara

unei infectii cu stafilococ existente in alta parte a organismului. Acest din
urma tip este diseminat hematogen in plamini, in timp ce forma primara este
de obice prin contaminare aerica. Aceasta infectie este mai frecventa la
copiii mici (1-2 ani) sau la gazde imunocompromise. Debutul este brusc,
19

grav, cu evolutie rapida spre agravare si chiar deces. Caracteristica

procesului este afectarea periferica pulmonara, care duce uneori la
implicarea pleurei, cu empiem pleural si cloazonari, alcatuind tabloul numit
stafilococie pleuro-pulmonara. Aspectul radiologic include arii de
condensare ce fuzeaza rapid, formind blocuri condensante segmentare sau
chiar lobare, cu exudat ce umple si bronsiile, incit dispare pina si
bronhograma aerica. Se asociaza frecvent pleurezie, empiem pleural cu
cloazonari si chiar pneumotorax, formare de abcese si de cavitati aerice
intrapulmonare ce persista si dupa vindecare (pneumatocele), disparind abia
dupa luni de zile. Acestea au, spre deosebire de abcese, perete fin si continut
aeric sau hidro-aeric, putind prezenta mecanism de supapa, ce permite
inflatia lor, dar nu permite evacuarea aerului (obstructie bronsica
intermitenta), determinind modificarea dinamica a dimensiunilor acestora si
ocazional ruperea in pleura, cu pneumotorace. Aspectul descris mai sus este
caracteristic copiilor, fiind mult mai rar intilnit la adult.
Pneumonia

streptococica

(piogena).

Produsa

de

infectia

cu

Streptococcus pyogenens (streptococ piogen grup A), aceasta pneumonie

este frecvent secundara unei prime infectii a organismului cu alti germeni, ce
determina imunodepresia acestuia (gripa, rubeola etc). In era antibioterapiei
rapide si uneori intempestive, aceasta pneumonie a devenit rara. Aspectul
clasic este similar cu cel al stafilocociei pulmonare.
Tularemia pulmonara. Este o infectie pulmonara cauzata de
Francisella tularensis, bacil Gram-negativ. Frecvent, sursa este contactul cu
diverse animale, domestice sau salbatice (vinatori cu solutii de continuitate
tegumentara ce vin in contact cu produse biologice ale animalelor, muscaturi
de capuse sau alte insecte sau muscaturi directe de animal). Infectia
pulmonara prezinta un tablou variat, cu opacitati rotunde, imprecis
20

delimitate, unice sau multiple, ce pot conflua, generind aspect pseudolobar.

Afectarea poate fi bilaterala si insotita de adenopatii mediastinale.
Pneumonia cu Pseudomonas. Pseudomonas aeruginosa este un bacil
Gram-negativ, ce determina infectii frecvente in mediu spitalicesc, uneori
legate de diverse aparate utilizate in terapie (ventilatoare de respiratie
asistata, dializa etc.). La aceasta contribuie si abuzul de antibiotice, cu
acomodarea bacteriilor cu acestea si cu dificultati de terapie. Aspectul
radiologic este de asemenea variabil, frecvent sub forma de opacitati
bilaterale diseminate ce confluieaza in opacitati mai mari, pseudolobare, care
pot evolua la rindul lor spre formarea de abcese si asocierea cu pleurezie.
Pneumonia cu germeni anaerobi. Exista un mare numar de germeni
anaerobi ce pot determina infectii pulmonare (Bacteroides, Fusobacterium,
Clostridium, Peptococcus etc), de cele mai multe ori infectia pulmonara
fiind determinata de o flora anaeroba mixta. Cauzele cele mai frecvente sint
aspiratia secretiilor orale. Pneumonia rezultata este de tip alveolar, cu
afectarea unui lob bazal sau a mai multora, cu evolutie grava spre necroza
tisulara, abcedare, empiem pleural. Frecvent exista si alte organe afectate in
afara aparatului respirator.
Alti germeni. Un mare numar de alti germeni pot determina infectii
pulmonare, insa aparitia acestora este rara sau nespecifica. Este de amintit
pneumonia din infectia cu Anthrax, grava prin aparitia de adenopatii
voluminoase si de focare pneumonice diseminate, cu tendinta la necroza si
hemoragie, si, de asemenea pneumonia cu Legionella pneumophilla, ce
poate genera epidemii rapid progresive si grave, cu tabloul radiologic al unei
pneumonii alveolare bilaterale rapid progresive, cu predominenta bazala si
asociere cu pleurezie. Sint de remarcat si pneumoniile aparute la pacienti cu
imunodepresie (SIDA, neoplazii etc.), la acesti pacienti putind aparea
21

pneumonii cu germeni altminteri lipsiti de patogenitate (germeni

oportunisti). Tabloul radiologic al acestor infectii este nespecific,
tratamentul fiind fecvent dificil, datorita rezistentei la antibiotice a acestor
germeni, frecvent colectati in mediul spitalicesc.

2.1.2 Pneumonii virale, cu mycoplasme sau ricketsii

Agentii patogeni din aceasta grupa pot genera diverse forme de
afectare pulmonara, denumite frecvent pneumonii atipice, datorita tabloului
diferit de cel clasic, determinat de infectiile bacteriene. Afectarea mai
frecventa se produce la nivel interstitial, insa un areori procesul patologic se
extinde si la nivel alveolar sau chiar lobular, segmentar si in cele din urma
lobar. Aspectul radiologic poate fi cel caracteristic unei pneumonii
interstitiale, cu accentuarea desenului interstitial si peribronsic sub forma de
benzi fine intercleido-hilare sau hilio-bazale frecvent bilaterale, cu voalare
usoara ce urmareste traiectul vaselor pulmonare. Ocazional, afectarea
alveolara poate genera aspect asemanator bronhopneumoniei, cu asocierea la
aspectul descris a unor opacitati mici, imprecis delimitate, cu tendinta la
confluenta. In final, pot apare si opacitati mai mari, ce simuleaza condensari
alveolare extinse segmentar sau lobar, insa rareori prezinta opacitatea majora
a blocului pneumonic. De regula, prin transparenta acestora se pot evidentia
imaginile structurilor costale (intensitate subcostala).
Cel mai frecvent intilnite sint infectiile cu Mycoplasma pneumoniae
(agentul Eaton), infectiiile cu adenovirusuri (putind asocia bronsiolita si
hiperinflatie pulmonara unilaterala sindrom Swyer-James), pneumoniile
generate de virusuri gripale (uneori pseudopneumonice si cu evolutie grava,
22

in special la copii, virstnici si imunocompromisi, cu rata semnificativa de

decese!), pneumoniile asociate infectiei cu herpes virus, cele din cadrul
varicelei, a rubeolei sau cele cu citomegaloviroza.
Desi rare, trebuiesc amintite si infectiile pulmonare ce pot fi transmise
la om de la animale, intre acestea psittacoza (ornitoza) si infectia cu
Chlamidii (Chlamidia trachomatis). Psitacoza se transmite la om de la pasari
(in special papagali), aspectul radiologic pulmonar al infectiei fiind de
opacitati alveolare multiple, uneori confluiente, asociate cu adenopatii
mediastinale si desen interstitial cu aspect reticulat. Spre deosebire de
aceasta, infectiile cu chlamidii prezinta un tablou de tip interstitial, cu
hiperinflatie si accentuarea desenului perivascular in benzi fine, neomogene.
Ricketsiozele pot determina afectare pulmonara sub forma febrei Q
(Coxiella burnetti) sau a infectiilor pulmonare din tifos sau febra patata de
Muntii Stincosi. Acestea prezinta aspect necaracteristic radiologic, uneori cu
adenopatii si focare rotunde sugerind pneumonie.
2.1.3. Alte afectiuni infectioase pulmonare
Abcesul pulmonar. Atunci cind o condensare pulmonara determina
necroza tesutului si cavitatie, precum si prezenta unui perete propriu ce
margineste continutul necrotic si de celule inflamatorii, indiferent de
diametru acestei formatiuni, consideram ca a aparut un abces pulmonar.
Abcesul pulmonar reprezinta de asemenea un termen generic cuprinzind
etiologii diverse si diferite de condensarile pulmonare. Astfel, un proces
tumoral se poate necroza central, se poate suprainfecta generind o tumora
abcedata, deci cu alte cuvinte, tot o forma de abces. Si alte cavitati aerice
(chist aeric, pneumatocel, chist bronhogen etc) pot genera abcese prin
23

suprainfectie. Diagnosticul radiologic al abcesului pulmonar este uneori

dificil, mai ales daca punga abcesului se afla inclusa intr-o zona de
condensare mare care o mascheaza sau atunci cind o pleurezie masiva
opacifiaza hemitoracele, ascunzind abcesul subiacent. Pe de alta parte,
imaginea unui abces ce nu prezinta drenaj in calea aerica, respectiv nu are in
interior un nivel hidro-aeric, apare pe radiografie ca o imagine rotunda, cu
contur relativ bine delimitat, intens opac (opacitate supracostala). Este
imposibil sa diferentiezi intre aspectul unei tumori solide si un astfel de
abces doar pe baza radiografiei simple. Metoda care poate face aceasta
diferentiere este tomografia computerizata. CT permite realizarea de sectiuni
la nivelul masei patologice, care vor evidentia peretele propriu al abcesului,
de citiva mm grosime, care se incarca dupa administrarea de contrast i.v., in
timp ce continutul fluid (purulent) al abcesului va avea valori densitometrice
native de tip fluid, 15-25 HU, ce nu se vor modifica dupa administrarea de
contrast.
Atunci cind peretele abcesului se rupe in calea aerica, o parte a
continutului abcesului se poate drena pe aceasta bronsie, aspectul radiologic
modificindu-se, avind aspect de cavitate intrapulmonara cu perete propriu si
continut decliv opac, respectiv aeric supraiacent, cu limita orizontala intre
acestea, aspect numit nivel hidro-aeric. Suprafata interna a abcesului este de
regula omogena, neteda, permitind diferentierea fata de o tumora necrozata
central, care prezinta perete mai gros si anfractuos.
2.1.4. Tuberculoza pulmonara
Tuberculoza primara. Primoinfectia TB este mai frecventa la copii,
aparind la pacienti ce nu au fost expusi anterior la Bacilul Koch, respectiv nu
24

sint sensibilizati la tuberculoproteina. Insamintarea se face pe cale aerica.

Procesul inflamator primar este frecvent neobservat, cu clinic discret. Daca
pacientul este examinat radiologic, aspectul este in majoritatea cazurilor
nespecific, sub forma unei opacitati pulmonare neomogene, imprecis
delimitate, situata frecvent apical, cu cuprinderea unui subsegment, pina la
cel mult un lob. La gazde imunocompromise aspectul poate evolua spre
formare de pneumatocele si cavitatie. Atunci cind extensia se face pe cale
limfatica spre hilul pulmonar, radiografia poate evidentia fine benzi de
legatura intre focarul pneumonitic si hil, precum si adenopatii hilare de
dimensiuni variabile. Elementele descrise mai sus (focarul pneumonitic,
limfangita de legatura si adenopatiile hilare) alcatuiesc asa-zisul complex
Ranke, iar nodulul pulmonar restant, atunci cind este evidentiat, este adesea
intitulat tubercul sau focus Ghon.
Evolutia procesului primar este variabila, cu o paleta cuprinsa intre
disparitia completa in 6-12 luni de la debut, respectiv persistenta unei zone
apicale de fibroza sau calcifiere, ori, dimpotriva, mergind spre evolutia in
continuare si agravarea bolii primare, cu distructie tisulara (ftizie).
Variabilitatea

aspectului

radiologic,

inclusiv

CT,

inconstanta

evidentierii elementelor complexului primar si aparitia variabila a pleureziei

(la cca 10 % din pacienti), face ca aspectul radiologic se nu fie
patognomonic, insa evocator. Testele cutanate confirma de obicei infectia
primara.
Complicatii ale infectiei primare. Una din cele mai frecvente
complicatii ale TBC primar (si mai usor observabila radiologic) este aparitia
atelectaziei. Frecvent datorata compresiei bronsice de catre adenopatiile
hilare, atelectazia este de obicei incompleta si variabila in timp, disparind in
cursul tratamentului. Persistenta acesteia sugereaza stenoza bronsica, uneori
25

necesitind tratament chirurgical! Aspectul radiologic este cel de opacitate

triunghiulara, cu virful spre hil si baza spre periferie, cu margini retractile,
concave si cu lipsa evidentierii bronhogramei aerice in opacitate. Aceasta
poate cuprinde segmente sau chiar un lob, de obicei superior.
Agravarea este o complicatie frecventa la copii sub un an sau la gazde
imunodeprimate, cu diseminare bronhogena si aparitia de arii cavitare,
distructii tisulare si pleurezie.
Diseminarea hematogena, rara si de asemenea caracteristica
pacientilor de virsta mica, reprezinta o complicatie grava, prin aparitia
diseminarii miliare si la distanta, cu insamintari in diverse organe, uneori
chiar si meningeal, cu aparitia meningitei tuberculoase.
Diseminarea directa de cazeum de la ganglionii mediastinali la
pericard poate determina pericardita TB, grava, cu aspect rapid evolutiv, de
largire a siluetei cardiace, cu baza larga spre diafragm, dar fara afectarea
pedicolului vascular mediastinal superior. Evolutia poate duce la tamponada
cardiaca, reprezentind in acest caz urgenta chirurgicala! Confirmarea
acesteia necesita echografie sau CT.
Alte complicatii, mai rare, include fistule ganglio-bronsice cu
diseminare bronhogena, pleurezii inchistate etc.
Tuberculoza

postprimara

(reinfectarea,

reactivarea).

Cel

mai

frecvent, sediul TB postprimare este apical, mai adesea apical dr, fara a
exclude si alte localizari. Atit clinicul pacientului, cit si aspectul radiologic
initial sint fruste, evidentiindu-se un aspect de mici opacitati apicale cu
limite imprecise, fara teritorialitate segmentara, cu aspect vatuit. CT
evidentiaza mici focare de alveolita, alternind cu benzi fibroase apicale,
frecvent cu aspect cronic. Nu exista elemente diagnositice patognomonice,
CT avind avantajul de a evita suprapunerea claviculei sau a primei coaste
26

peste micile focare alveolitice, fenomen ce poate masca patologia pe

radiografiile PA standard. Evitarea acestei suprapuneri se poate obtine si prin
efectuarea unei radiografii PA in incidenta lordotica (pacientul se aseaza la o
oarecare distanta de stativul vertical, cu inclinarea sa spre spate, pina cind
umerii ating stativul. Astfel, proiectia pe film a claviculelor se face de-asupra
virfurilor pulmonare, acestea fiind mai precis evidentiate.
In evolutie, procesul se poate extinde la un segment sau chiar la un
intreg lob, ce apare opacifiat, cu aspect de pneumonita TB (radiologic nu
difera de pneumoniile lobare de alta etiologie). Desi imaginile pot orienta
diagnosticul, numai pe baza radiografiei sau a CT nu se poate stabili cert
etiologia bacilara, pacientul necesitind aportul si al altor discipline medicale
pentru un diagnostic cert.
Cavitatia. Complicatie destul de frecventa, cavitatia este rezultatul
necrozei tisulare generate de bacilul Koch, cu acumularea de material cazos
la acest nivel. Erodarea unei bronsii permite eliminarea materialului cazeos
prin bronsie, insa deschide totodata calea diseminarii bronhogene. Prin
arborele bronsic, infectia se poate raspindi la alte nivele ale aceluiasi plamin
sau la plaminul opus, generind focare pneumonitice cu evolutie variabila,
spre cavitatie, productie de cazeum, fibroza si bronsiectazie, uneori
extensive. Cavitatile generate de infectia TB pot prezenta aspect si
dimensiuni variate, performanta CT fiind mai buna decit a radiografiei
simple in evidentierea cavitatilor mici sau a continutului cavitar. Cavitatile
pot prezenta perete gros si cu anfractuozitati interne, sau perete de grosime
medie si bine conturat intern. Comunicarea cu bronsia determina
patrunderea aerului in cavitate, insa nivelul hidro-aeric este un aspect rar
intilnit, de regula cu continut fluid redus. Bronsia de drenaj poate prezenta
ocazional mecanism de supapa inspiratorie, cu cresterea volumului chistic
27

prin acumulare de aer. Elementele imagistice ale fibrozei pulmonare se

asociaza intotdeauna, fibroza fiind o modalitate de vindecare a leziunilor.
Bronsiectaziile. Afectarea bronsiilor duce frecvent la aparitia
dilatarilor bronsice, cu continut fluid sau fluid-aeric si cu fibroza
peribronsica. Radiologic, bronsiectaziile pot fi evidentiate ca benzi fine
paralele, hilifuge, cu arii neomogene de condensare in jur si uneori cu mici
nivele hidro-aerice, insa metoda de electie in evidentierea acestora ramine
Tomografia Computerizata, care permite urmarirea bronsiilor pe intregul
traiect, cu evidentierea dilatarilor si a continutului acestora, precum si a
modificarilor

fibro-inflamatorii

peribronsice.

Utilizata

in

trecut,

bronhografia cu substante radioopace (Lipiodol ultrafluid) a diparut complet

din practica radiologiei moderne.
Tuberculomul. Termenul desemneaza prezenta unei leziuni rotunde,
bine conturate, focale, unice sau multiple, uni- sau bilaterale. Aspectul
imagistic este nespecific, in sensul ca nu difera de aspectul intilnit in alte
boli granulomatoase (histoplasmoza etc.), diagnosticul de certitudine fiind
imposibil pe baze radiologice. Imagistica medicala evidentiaza formatiunea
ca o masa nodulara intraparenchimatoasa, cu dimensiuni variind intre 1 si 5
cm, CT putind evidentia densitatea interna intermediara, precum si lipsa
iodofiliei postcontrast i.v. Uneori, leziunea prezinta calcifieri interne sau pe
contur, element evocator pentru TB si mult mai evident la examinarea CT
decit pe radiografia simpla. Lipsa coroanei radiate specifice carcinoamelor
bronho-alveolare si unicitatea leziunii reprezinta elemente sugestive pentru
benignitate, insa exista sisteme medicale nationale in care protocolul obliga
la ablatia chirurgicala a oricarei leziuni nodulare pulmonare, inclusiv a celor
banuite de a fi tuberculoame, cu examinare histopatologica obligatorie.

28

Complicatii ale reinfectiei TB. Mult mai frecvente decit cele ale
primoinfectiei, complicatiile reinfectiei tuberculoase sint mai grave si duc
deseori la modificari permanente sau chiar amenintatoare de viata. Cele mai
des intilnite sint reprezentate de pleurezie, empiem, pneumotorax,
bronhostenoza si diseminare hematogena spre alte organe. Dintre acestea,
diseminarea hematogena este cea mai de temut, datorita imprastierii
infectiei la distanta, unde, netratata prompt si corect, duce la ftizia
(distrugerea) organului afectat. Aspectul radiologic al tuberculozei diferitelor
organe si sisteme va fi discutat la capitolul corespunzator acestora, aici fiind
discutata doar diseminarea hematogena pulmonara. Tuberculoza miliara
acuta sau subacuta reprezinta rezultatul invaziei masive hematogene a
parenchimului pulmonar, manifestata si clinic, chiar cu final letal.
Caracteristica evidentiabila imagistic este aparatitia de microgranuloame TB
la nivelul parenchimului pulmonar bilateral, acestea prezentind dimensiuni
mici (milimetrice). Radiografia evidentiaza cel mai frecvent sumatia acestor
microgranuloame, cu aspect de mici opacitati de 1-3 mm, imprastiate in
intregul parenchim pulmonar, bilateral si apico-bazal. Computer Tomografia
cu sectiuni fine si mod High-Rezolution (HRCT) individualizeaza mai bine
micronodulii miliari. Frecvent, se asociaza pleurezie, nodulii putind prezenta
contur imprecis, cu aparenta confluare. Diagnosticul etiologic nu se poate
sustine numai pe baze radiologice, existind si alte etiologii pentru aspect
miliar (carcinomatoza hematogen diseminata, bronho-pneumonie miliara,
viroze pulmonare, pneumoconioze etc.), pacientul necesitind evaluare in
context clinic si anamnestic.
Exista si o forma cronica de tuberculoza miliara, mai putin exprimata
clinic, determinata de episoade minore de diseminare hematogena la pacienti
mai putin imunocompromisi. Radiologic, microgranuloamele tind sa fie mai
29

mari (2-3 mm), mai bine delimitate si uneori mai putin uniforme pe intregul
cimp pulmonar.

2.1.5 Micoze pulmonare

Infectiile micotice pulmonare, mai rare si cu o paleta larga de
manifestari, pot evolua lent si putin zgomotos sau, dimpotriva, mai ales la
pacienti imunodeprimati, evolutia putind fi supraacuta, masiva si distructiva.
Organisme de regula saprofite, micozele pot deveni agenti patogeni
redutabili atunci cind gasesc conditii optime de dezvoltare.
Actinomicoza. Agentul patogen este reprezentat de organisme
anaerobe din genul Actinomyces, cel mai frecvent A. bovis si A. israelii.
Desi actualmente actinomicetele sint clasificate alaturi de bacterii, aspectul
imagistic este similar altor infectii fungice, motiv pentru care va fi tratat la
acest capitol. Rara azi, infectia cu acesti germeni prezinta ca principala
caracteristica abilitatea de a traversa tesuturi, cu producerea de colectii si
fistule, precum si cu distructie tisulara importanta.
Aspectul radiologic al actinomicozei este variat. Rareori bilaterala,
infectia prezinta aspectul unei voluminoase opacitati pulmonare, ce se
caviteaza rapid si se extinde la pleura, cu empiem voluminos si cu aparitia
de traiecte fistuloase, ce traverseaza peretele toracic si se exteriorizeaza
tegumentar, cu scurgere de material detritic si sfacelar celular. Infectia
produce distructii costale, musculare si ale tesutului pulmonar. Aceasta
forma extrema si agresiva este rar intilnita astazi, manifestarile mai frecvente
fiind nespecifice, asemanatoare unei pneumo-pleurezii. Diagnosticul pozitiv
este cel bacteriologic.
30

Histoplasmoza. Cauzata de Histoplasma capsulatum, boala a fost

considerata multa vreme letala, insa astazi ajunge rar la forma extrema,
diseminata. Forma primara este mult mai frecventa decit se credea initial, un
mare numar de persoane aparent normale prezentind teste pozitive de
primoinfectie cu histoplasma. Aspectul radiologic al formei primare trece de
cele mai multe ori neobservat, iar atunci cind coincide cu o examinare
radiologica pulmonara, prezinta aspect nespecific, de condensare pulmonara
unica sau multifocala, asemanatoare cu cea din TBC primar. Adenopatiile
mediastinale sint relativ frecvente, devenind uneori calcificate, odata cu
vindecarea. Formele secundare pot disemina si la alte organe, inclusiv la
nivelul maduvei hematopoetice, cu evolutie grava si rapida. Aspectul
radiologic este nespecific, cu opacitati pneumonice multiple si diseminate,
uneori coalescente, ocazional asociate cu pleurezii voluminoase.
Frecvent, singura manifestare imagistica a infectiei este reprezentata
de prezenta unui nodul solitar asociat sau nu cu adenopatii mediastinale
calcificate, nodul denumit histoplasmom. Acesta poate contine calcifieri fine
periferice si rareori depaseste 3 cm in diametru, examinarea CT evidentiind
mai usor atit calcifierile, cit si conturul net, neinvaziv al leziunii. In lipsa
calcifierilor, leziunea nu poate fi diferentiata de o eventuala tumora mica in
situ, necesitind biopsie cu ac fin. Formele calcificate nu pot fi diferentiate de
tuberculoame decit pe baza testelor specifice, imagistica fiind frecvent
similara in ambele boli.
Aspergiloza. Desi fungii din genul Aspergillus sint ubicuitari, infectia
cu acesti germeni este rara, fiind posibila la pacienti supratratati antibiotic
si/sau cu imunitate scazuta. Si aceasta infectie comporta o forma primara,
respectiv o forma secundara de boala. Forma primara se prezinta ca o
bronhopneumonie cu focare imprecis delimitate, de dimensiuni variabile,
31

diseminate pulmonar bilateral, ce pot evolua spre cavitatie, distructie tisulara

si necroza. Formele grave asociaza adenopatii mediastinale mari. O forma
mai blinda, cu evolutie cronica, poate prezenta opacitati unice sau in numar
mic, imprecis delimitate, vatoase, similare celor din primoinfectia TB.
Diagnosticul pozitiv este posibil doar prin teste de laborator, neavind aspect
imagistic patognomonic.
Aspergiloza secundara poate imbraca o forma de micetom, o forma
alergica bronhopulmonara sau o forma invaziva severa, caracteristica
pacientilor grav imunodeprimati (SIDA, neoplazii terminale, pacienti cu
tratament imunosupresiv sau citotoxic etc.).
Micetomul se prezinta ca o masa rotunda alcatuita din

miceliile

ciupercii, celule degradate, fibrina si mucus, fiind frecventa in interiorul

unor cavitati pulmonare preexistente (caverne TB). Aspectul este mai
evident la examinarea CT, unde se poate evidentia atit cavitatea cu pereti
subtiri, cit si bila micetomului in cavitate. Modificarea pozitiei pacientului
evidentiaza mobilitatea bilei in cavitate, aspect important in diagnostic.
Forma bronhopulmonara alergica este cel mai frecvent apanajul
pacientilor cu boli hipersensibilizante, cel mai adesea astm bronsic, aspectul
radiologic fiind cel de opacitati persistente sau tranzitorii, cu aspect de
voalare imprecis delimitata, semitransparenta, de intensitate ce permite
vizualizarea elemetelor subiacente pe radiografa pulmonara. Se asociaza cu
fine benzi neomogene paralele, imagini de tip inelar fine, fara continut fluid
sau cu mici arii de consolidare pulmonara. Infectia poate agrava boli de tipul
fibrozei chistice (mucoviscidoza).
Forma invaziva, cea mai rara si cea mai agresiva, prezinta aspect
radiologic de opacitati pneumonice de dimensiuni variate, ce evolueaza spre
cavitatie, necroza si distructie tisulara, urmata de fibrozare sau arii de infarct
32

pulmonar. Evolutia este grava, mai ales la pacientii cu probleme

hematologice (granulocitopenie, leucemie).
Exista si alte tipuri de fungi ce pot genera infectii pulmonare, unele cu
evolutie mai blinda (Candida), altele specifice unor regiuni geografice
(Blastomicoza nord-americana, Coccidioidomicoza zonelor aride), unele
rare (Nocardioza, Cryptococcoza, Geotricoza, Sporotricoza, Muromicoza),
aspectul radiologic al infectiei cu acestea neprezentind elemente
caracteristice, patognomonice.
2.1.6. Parazitoze pulmonare
Protozoare. Cele mai frecvente parazitoze pulmonare generate de
protozoare sint reprezentate de amibiaza, toxoplasmoza si pneumocistoza.
Infestatia pulmonara cu Entamoeba histolytica este de regula secundara
infestatiei digestive, cel mai frecvent hepatice. Aspectul radiologic al
infestatiei pulmonare este cel de arii de condensare pulmonara ce evolueaza
spre abcedare, abcesul rezultat nefiind diferit de orice alt abces pulmonar.
Acesta prezinta perete propriu si continut fluid gros, cu posibilitatea de
rupere intr-o bronsie si aparitia de nivel hidro-aeric in abces. Daca boala
pulmonara este secundara unui abces hepatic preexistent, frecvent
modificarile pulmonare au loc supradiafragmatic drept, asociind pleurezie
purulenta. Diagnosticul pozitiv necesita evidentierea parazitului in sputa.
Toxoplasmoza este o infestatie generata de Toxoplasma gondii,
protozoar ce afecteaza cel mai frecvent sistemul nervos central si alte organe
inrudite (ochi). Daca infestatia se produce in utero, nou-nascutul poate
prezenta mici granuloame cerebrale cu tendinta la calcifiere. Forma
pulmonara prezinta tablou radiologic nespecific, asemanator cel al
33

pneumoniilor virale, cu voalari interstitiale difuze, nespecifice, uneori

asociate cu adenopatii mediastinale.
Pneumocistoza

pulmonara

este

determinata

de

infestatia

cu

Pneumocystis carinii, fiind o infestatie oportunistica mai frecventa la

prematuri sau copii mici cu imunitate afectata. Evolutia clinica poate fi acuta
sau lenta, insidioasa, existind insa o discrepanta intre clinicul mai grav si
elementele imagistice fruste, dar care pot evolua rapid. Aspectul radiologic
este de voalare difuza in geam mat ce debuteaza perihilar si evolueaza
spre periferie, cu arii de accentuare interstitiala in benzi fine si aspect in
fagure de albina (honeycomb). Formele grave pot evolua spre opacitati
imprecis delimitate cu aspect pseudopneumonic segmentar sau lobar, uneori
bilateral si chiar cu aspect miliar sau microcavitar. Aspectul neconcludent in
privinta etiologiei obliga la luarea in considerare a posibilitatii infectiei cu P.
carinii la orice gazda imunosupresata (prematur, SIDA, leucemie etc.).
Asocierea infectiei cu citomegaloviroza este frecventa, complicind si mai
mult aspectul radiologic.
Plathelminti. Cele mai des intilnite infestatii cu plathelminti sint cele
cu Echinococcus, cisticercozele, paragonimiaza si schistosomiaza. Dintre
acestea, echinococcoza pulmonara cu E. granulosus (chistul hidatic) prezinta
importanta, Romania avind doua zone hiperendemice pentru aceasta boala,
ambele legate de oierit ca principala ocupatie in zona (Marginimea Sibiului
si Dobrogea).
Aspectul radiologic al chistului hidatic pulmonar este cel de opacitate
densa, net delimitata, rotunda sau ovalara. Deoarece radiografic nu se poate
stabili cert daca continutul masei evidentiate pe film este solid sau fluid,
diagnosticul

mai

precis

revine

tomografiei

computerizate,

aceasta

evidentiind in cazul chistului hidatic o structura cu perete fin, net delimitat la

34

exterior si interior, cu continut fluid omogen, cu valori densitometrice

lichidiene pure, apropiate de 0 HU. Cele doua componente ale peretelui
chistic (exo si endochistul ) nu pot fi diferentiate decit atunci cind se produce
decolarea membranei proligere, examenul CT evidentiind prezenta acesteia
in chist ca o fina membrana flotanta. Atunci cind se rupe intr-o bronsie,
chistul hidatic prezinta nivel hidro-aeric vizibil atit radiologic, cit si CT, insa
acesta poate fi aproape complet colabat, capatind aspect pseudosolid. Spre
deosebire de chistul hidatic hepatic, calcifierile parietale chistice nu se
evidentiaza in afectarea pulmonara. Ruperea intr-o bronsie deschide
posibilitatea diseminarii bronhogene multiple, cu aparitia de metastaze
chistice pulmonare.
Nemathelminti. Un numar de viermi rotunzi pot cauza imagine
radiologica atunci cind are loc pasajul lor prin circulatia venoasa ori
limfatica pulmonara. Cel mai frecvent implicat este Ascaris lumbricoides,
dar si alti viermi rotunzi pot produce manifestari pulmonare (Strongyloides
stercoralis, Ancylostoma duodenale, Necator americanus). Pasajul ascarizilor
prin plamini genereaza asa-numitul infiltrat Loffler, manifestat radiologic ca
o voalare difuza imprecis delimitata, de densitate redusa, cu forma si aspect
rapid evolutive (infiltrat fugace).
2.1.7. Alte boli pulmonare
Sarcoidoza. Boala granulomatoasa cu etiologie incerta, posibil imuna,
sarcoidoza prezinta citeva caractere radiologice asemanatoare bolilor
inflamatorii cronice, granulomatoase. Aspectul radiologic parcurge mai
multe stadii de evolutie. Stadiul 0 nu prezinta modificari patologice
decelabile imagistic. Stadiul I prezinta adenopatii hilare si paratraheale, mai
35

bine definite prin examinare CT, fara modificari la nivelul parenchimului

pulmonar. Cel mai frecvent adenopatiile sint mari, situate hilar bilateral si
paratraheal dr, mai rar in fereastra aorto-pulmonara sau pre, respectiv
subcarinal. Stadiul II prezinta elementele imagistice ale stadiului I, la care se
asociaza modificari parenchimatoase pulmonare, sub forma unor accentuari
interstitiale difuze in benzi fine si micronoduli, cu aspect reticular sau
reticulo-nodular. Stadiul III prezinta aspectul de afectare pulmonara descris
mai sus, insa fara afectare ganglionara limfatica mediastinala, fiind cel mai
greu de diagnosticat ca atare. Stadiul IV asociaza modificari fibrotice
progresive, cu insuficienta pulmonara, angorjare a circulatiei pulmonare si
cord pulmonar cronic. Urmarirea in evolutie a bolii se face prin CT, net mai
sensibil in evaluarea dimensiunilor si localizarii adenopatiilor, precum si a
modificarilor pulmonare interstitiale, predominent in examinarile de inalta
rezolutie (HRCT).
Cea mai importanta problema in diagnosticul acestei entitati
patologice este cea a diagnosticului diferential, deoarece tuberculoza,
limfomul Hodgkin sau non-hodgkinian, patologia maligna pulmonara,
infectiile cronice cu adenopatii pot prezenta aspecte asemanatoare.
Caracteristic este tabloul radiologic ingrijorator, contrastind cu starea clinica
buna a pacientilor cu sarcoidoza.
2.2 Tumori pulmonare
Patologie frecventa si in continua crestere ca incidenta, patologia
maligna pulmonara reprezinta o cauza majora de mortalitate in special la
barbatul fumator, dar cu crestere constanta si la femei, precum si la persoane
expuse la diversi poluanti (asbest, siliciu, beriliu, crom, nichel, radiatii
36

ionizante, substante plastice) sau cu patologie pulmonara de alta natura (TB,

fibroza pulmonara).
2.2.1 Carcinomul bronhogenic.
Clasificarile patologiei maligne pulmonare prezinta o dinamica
permanenta, variind atit dupa diversele organisme de cercetare, cit si dupa
diverse specialitati medicale. In functie de frecventa, acestea pot fi impartite
in carcinom cu celule scuamoase (cel mai frecvent), urmat de carcinomul cu
celule mici, adenocarcinom si carcinom cu celule mari. Carcinomul scuamos
sau epidermoid apare frecvent la nivelul mucoasei unei bronsii mai mari,
lobare sau segmentare. Adenocarcinomul prezinta tendinta de aparitie atit la
nivelul bronsiilor mari, din preajma hilului, cit si in periferie, din bronsiile
mici. Carcinomul cu celule mici este frecvent regasit la nivel hilar sau
apropiat hilului, cu adenopatii masive mediastinale. Carcinomul bronhoalveolar (bronsiolar) este de regula periferic, cu posibila multifocalitate si
diseminare limfatica.
Tabloul radiologic al carcinomului bronhogenic este foarte variat, in
functie de stadiul de evolutie, localizarea si tipul celular, precum si de gradul
de afectare a structurilor adiacente, in special a bronsiilor si ganglionilor
mediastinali, dar si a structurilor parietale (pleura, perete toracic, grilaj
costal).
Daca majoritatea pacientilor sint suspicionati pe baza imaginilor
descoperite la examenul radiologic simplu, caracterizarea precisa a stadiului
si extensiei patologiei, precum si urmarirea postterapeutica revin ComputerTomografiei.
Elementele radiologice cele mai frecvent descoperite in patologia
maligna pulmonara sint reprezentate de atelectazie, largire mediastinala

37

unilaterala, hiperinflatie, masa mediastinala, pneumonita persistenta, masa

nodulara solitara uneori cavitata, voalari pulmonare persistente.
Atelectazia. Probabil cel mai frecvent semn radiologic prezent in cazul
carcinoamelor bronhogene, atelectazia este generata de obliterarea bronsiei
de catre prezenta masei tumorale in lumen, cu resorbtia aerului din
parenchimul pulmonar aferent, cu disparitia bronhogramei aerice si cu
aspect de zona triungiulara opaca, cu virful spre hil si baza spre periferie, cu
contur retractil si margini concave, net delimitate de parenchimul adiacent.
Dimensiunile blocului atelectatic sint variabile, in functie de diametrul si
rangul bronsiei afectate, fiind evidentiate atit radiologic, cit si CT.
Tomografia poate evidentia de asemenea si masa tumorala ce se situeaza la
virful blocului atelectatic, de obicei prin examinare cu contrast
intravenos, tumora prezentind iodofilie diferita de cea a zonei atelectatice.
Cind lumenul bronsic este mai mare, se poate evidentia si zona de ingustareocluzie a acesteia.
Largirea hilara unilaterala. Nu intotdeauna usor apreciabila
radiologic, in special atunci cind volumul tumoral este mic, largirea hilului
este mai bine evaluata tomografic, administrarea de contrast i.v. putind
stabili precis delimitarea intre elementele hilului (vase, ganglioni) si masa
tumorala.
Hiperinflatia pulmonara. Atunci cind obstructia bronsica este
incompleta, masa intrabronsica poate actiona ca mecanism de supapa,
permitind intrarea aerului in alveole, dar stinjenind evacuarea acestuia in
expir, generind o arie de hiperinflatie in sectorul pulmonar aferent bronsiei
afectate. Dintre semnele radiologice sugestive pentru patologia maligna
bronhogena, hiperinflatia localizata este adesea cel mai precoce. Desi
obtinerea de radiografii in inspir si expir favorizeaza evidentierea ariilor de
38

hiperinflatie, acesti pacienti necesita examinare CT cu contrast i.v. pentru

evidentierea procesului tumoral mic, ce genereaza mecanismul de supapa,
performanta CT fiind net superioara radiografiei simple.
Largirea mediastinala. Radiografia simpla evidentiaza modificarea
mediastinului, insa de cele mai multe ori nu poate face diferentierea cu
adenopatiile din limfom sau sarcoidoza. Examenul CT este cel de electie,
evidentiind atit tumora, cit si invazia bronsica si/sau mediastinala, mai ales
in cadrul carcinoamelor cu celule mici, situate aproape de hil si aproape
intotdeauna rapid evolutive, cu invazie bronsica si mediastinala.
Opacitate nodulara. Aspectul de opacitate pulmonara este mai
frecvent in formele bronsiolare (bronho-alveolare), dimensiunile nodului
fiind deseori peste 4 cm la momentul descoperirii. Localizarea apicala cu
eroziune costala este caracteristica formei Pancoast Tobias, dar opacitatea
poate ocupa virtualmente orice localizare. Uneori radiografia evidentiaza un
contur mai putin precis al nodulului, determinat de limfangita retrograda de
blocaj. Datorita numarului mare de entitati patologice care au ca expresie
radiologica

noduli

pulmonari

(tuberculom,

histoplasmom,

adenom,

hamartom etc.), pacientii cu acest aspect necesita obligatoriu examinare CT,

la nevoie completata cu punctie aspirativa cu ac fin, sub control CT.
Tomografia permite aprecierea densitatilor native ale tumorii, de tip tisular,
35-50 HU, precum si necroza centrala, de densitate fluida, cu contur
anfractuos, ce apare frecvent. Conturul tumorilor bronho-alveolare este
imprecis, nodului prezentind o fina coroana radiata spiculiforma
caracteristica, reprezentata de invazia directa peritumorala, precum si de
barajul limfatic peritumoral. Prezenta calcifierilor intranodulare este un
indicator pretios in considerarea naturii mai degraba inflamatorii a nodului,
tumorile maligne prezentind foarte rar calcifieri interne sau de contur. De
39

asemenea, examinarea CT cu contrast i.v. evidentiaza atit iodofilia

procesului tumoral, cit si relatia sa cu elmentele vasculare, bronsice sau
mediastinale adiacente tumorii. Lipsa unui strat de separatie intre procesul
tumoral si structurile toracale poate sugera invazie directa, modificind
atitudinea terapeutica. Totodata, examenul cu contrast pune in evidenta
prezenta si aspectul adenopatiilor mediastinale. Protocolul de examen CT al
pacientilor cu suspiciunea de neoplasm pulmonar obliga la evaluarea in faza
portala a parenchimului hepatic si mai ales la vizualizarea ambelor
suprarenale, acestea fiind sediul cel mai frecvent al determinarilor secundare
in aceasta patologie.
Pe linga evidentierea masei tumorale, examinarea radiologica si in
special CT trebuie sa stabileasca eventuala multicentricitate sau diseminare a
bolii, precum si alte elemente de agravare (invazie pleurala cu pleurezie,
invazie costala, eventual invazie diafragmatica). Tabloul clinic al
neoplasmului pulmonar este variat, diagnosticul pozitiv fiind uneori stinjenit
si de asocierea neoplaziei cu alte modificari pulmonare (inflamatorii cronice,
TB sechelar, fibroze pulmonare etc.), ce fac si mai dificila interpretarea, in
special in fazele precoci ale bolii. Metode ca echografia sau Imagistica prin
Rezonanta Magnetica prezinta performanta redusa in aprecierea bolii,
nefiind utilizate de rutina.
Examinarea radiologica si in special CT trebuie sa incerce o incadrare
evolutiva a bolii, cu alte cuvinte trebuie sa stadializeze neoplazia.
Elementele luate in calcul pentru stadializare sint cele clasice, T (tumora
primara), N (afectarea ganglionara), M (prezenta de metastaze).
In cadrul acestei clasificari, tumora primara poate fi incadrata ca:
Tx prezenta tumorii este atestata de existenta de celule maligne in
lavajul bronsic, fara a fi evidentiata prin metode radiologice.
40

To nu se evidentiaza tumora primara sau semne ale acesteia

T1S carcinom in situ
T1 proces tumoral mai mic sau egal cu 3 cm, fara elemente de
invazie adiacenta
T2 proces tumoral peste 3 cm sau tumora de orice dimensiune, ce
invadeaza pleura viscerala sau asociaza atelectazie sau pneumonita
obstructiva si se situeaza la cel putin 2 cm de carina, la nivelul unei bronsii
lobare.
T3 proces tumoral de orice dimensiune, ce prezinta extensie directa
in oricare structura adiacenta (pleura, structuri parietale toracale, diafragm,
mediastin, vas mare), precum si orice tumora la mai putin de 2 cm de carina
sau care asociaza pleurezie ori atelectazia unui intreg plamin.
Stadializarea ganglionara in cadrul bolii se face dupa cum urmeaza:
No nu se pot evidentia adenopatii locale sau regionale
N1 adenopatii peribronsice sau hilare ipsilaterale
N2 adenopatii mediastinale
O stadializare mai detaliata tine cont si de dimensiunile ganglionilor
afectati (patologici peste 1 cm diametru), precum si de regiunea anatomica
in care se situeaza.
Determinarile secundare se stadializeaza astfel:
Mx nu se pot evalua
Mo fara metastaze decelabile
M1 metastaze prezente
Este de remarcat ca examinarea pacientului trebuie sa tina seama de
afinitatea tumorilor pulmonare de a metastaza in locuri specifice, astfel incit
examinarea CT a pacientilor suspicionati de aceasta boala trebuie sa includa
ficatul si suprarenalele, acestea din urma fiind cea mai frecventa tinta a
41

metastazelor de cancer pulmonar. Atunci cind examenul CT nu este la

indemina, evaluarea hepatica si suprarenaliana trebuie facuta prin
echografie.
Este de remarcat faptul ca un tablou global si o buna stadializare a
pacientului nu se pot face fara examinare CT cu administrare de contrast i.v.,
la acest moment aceasta fiind cea mai performanta metoda imagistica de
evaluare a bolii.
2.2.2 Alte procese maligne pulmonare.
Exista un numar de entitati patologice care pot afecta parenchimul
pulmonar, dar care nu sint carcinoame bronho-pulmonare.
Adenomul bronsic. Desi denumirea acestuia sugereaza benignitate,
adenomul bronsic poate evolua cu aparitia de adenopatii si cu evolutie mai
apropiata de cea maligna. Literatura de specialitate sugereaza necesara chiar
renuntarea la termenul de adenom in favoarea denumirii histologice
specifice formatiunii (carcinoid pulmonar, adenom cilindroid etc.). Aspectul
radiologic este de nodul unic, situat de regula in periferie sau aproape de hil,
cu contur bine trasat, fara coroana radiata si fara elemente invazive.
Dimensiunile formatiunii sint mici, uneori aceasta fiind neevidentiabila, si
numai atelectazia generata prin obstructie bronsica fiind demonstrabila.
Frecvent, examenul CT poate evidentia formatiunea ca un mic nodul
intrabronsic, uneori calcificat. Data fiind nespecificitatea imagistica a
leziunii, orice asemenea imagine trebuie privita cu suspiciune si, atunci cind
este posibil, trebuie biopsiata.
Alte formatiuni pulmonare decelabile imagistic includ sarcomul,
limfomul, plasmocitomul etc.
Determinarile secundare pulmonare. Plaminul reprezinta o tinta
predilecta a diseminarilor hematogene din multe entitati patologice tumorale.
42

Aspectul este de multiple imagini nodulare bine delimitate, de

dimensiuni variabile intre cele milimetrice si citiva centimetri, diseminate in
volumul pulmonar. Sensibilitatea CT este net mai mare decit a celorlalte
metode imagistice, examinarea fiind facuta cu fereastra de parenchim
pulmonar. Este de remarcat ca se pot intilni si determinari secundare unice,
acestea neputind fi diferentiate imagistic de tumori primitive pulmonare.
Cele mai frecvente metastaze pulmonare sint generate de tumori ale sinului,
rinichiului, ovarului, testicolului, colonului sau a tiroidei. La fel de frecvente
sint metastazele de melanom malign, sarcom, osteosarcom, condrosarcom.
2.2.3 Tumori benigne.
Exista un numar de procese tumorale cert benigne pulmonare
(hamartom, lipom, fibrom, leiomiom), insa diagnosticul etiologic acestora
este dificil pe baze imagistice. Orice leziune nodulara pulmonara este privita
cu suspiciune si urmarita imagistic sau biopsiata. Hamartomul este cel mai
frecvent, cu aspect de mic nodul rotund sau ovalar, cu contur net, situat
subpleural sau in preajma hilului, fara coroana radiata periferica si fara
asocierea de adenopatii sau metastaze. Un sfert dintre hamartoame contin
calcifieri amorfe interne, altele putind contine elemente cartilaginoase,
grasoase etc.
2.3 Boli ale cailor aerice
2.3.1. Patologia laringiana
Din multitudinea de boli care afecteaza caile aerice, cele care pot fi
diagnosticate prin metode imagistice sint mai reduse ca numar, insa unele

43

dintre acestea nu pot fi corect si complet evaluate altfel decit imagistic. In

aceasta categorie intra patologia laringiana tumorala.
Majoritatea carcinoamelor laringiene sint scuamoase. Evaluarea
acestora se face prin computer-tomografie, cu sectiuni fine, contigue,
orientate in planul discurilor vertebrale cervicale. Examinarea cuprinde un
timp nativ, urmat de administrarea de contrast i.v. Se urmaresc: simetria
corzilor vocale, prezenta nodulilor tumorali sau a ariilor de infiltratie a
mucoasei la acest nivel, cu extensia spre structurile vecine. Obligatorie este
evaluarea adenopatiilor latero-cervicale, frecvent necrotice.
Exista o serie de structuri chistice congenitale in regiunea cervicala,
chistul tireoglos fiind situat pe linia mediana iar latero-cervical fiind situate
chistele de arc branhial. O alta structura fluida decelabila CT la acest nivel
este laringocelul, ca o structura lichidiana cu perete propriu, intre plica ariepiglotica si coarda vocala falsa, cu mic canal de comunicare.
2.3.2 Boli ale bronsiilor
Bronsita acuta prezinta un tablou clinic sever, dar care este in contrast
cu imaginea radiologica saraca, fara elemente diagnostice. Spre deosebire de
aceasta, bronsita cronica poate prezenta citeva elemente de diagnostic, cel
mai frecvent fiind vizibile ingrosari bronsice cu aspect de linii groase
paralele, hilio-bazale bilateral, pe fond de fina voalare interstitiala.
Examenul CT poate evidentia mai bine aceste modificari, mai ales prin
examen cu sectiuni foarte fine (high-resolution CT).
Bronsiolita acuta este o entitate patologica mai frecventa la copii,
fiind frecvent de etiologie virala (VSR, rhinovirus, adenovirus etc.).
Aspectul radiologic este cel de hiperinflatie, cu diafragm aplatizat si
44

hipertransparenta pulmonara, generata de mici mecanisme de valva cu

blocaj al aerului la nivel alveolar. In evolutie, tabloul radiologic se complica
prin aparitia de opacitati alveolare mici, imprecis delimitate, determinate de
mici focare pneumonice si atelectazii.
Bronsiolita obliteranta rezulta din distrugerea elementelor tubulare
respiratorii distale, cel mai adesea consecutiv inhalatiei de gaze sau
substante corozive, mai rar ca rezultat al unor infectii severe. Obliteratia
bronsiolelor se face cu un tesut de granulatie si cu exudat local. Aspectul
radiologic include opacitati nodulare imprecis delimitate, alternind cu benzi
de atelectazie sau desen in retea interstitiala, precum si arii de hiperinflatie.
Frecvent boala se complica prin suprainfectii, cu aparitia de arii de
pneumonie mai intinse si chiar cu abcese.
Bronsiectazia. Definita ca dilatatia bronsiilor, bronsiectazia poate avea
localizare, aspect si etiologie diferite, elementul comun fiind distructia
tesutului elastic si muscular al peretilor bronsici, cu dilatarea consecutiva a
acestora. Forma dilatarilor poate fi saculara, moniliforma, tubulara sau
varicoasa. Aceste descrieri se bazeaza pe imaginile radiologice obtinute dupa
opacifierea arborelui bronsic cu substante radioopace (lipiodol ultrafluid), cu
obtinerea unei bronchografii. Actualmente metoda este aproape scoasa din
uz, diagnosticul bolii fiind din ce in ce mai mult apanajul CT. Exista
etiologii infectioase, obstructive sau chiar congenitale (asocierea de: situs
inversus,

patologie

sinusala

si

bronsiectazie

alcatuind

sindromul

Kartagener), aspectul fiind similar. Pe radiografia simpla se evidentiaza

benzi sinuoase si eventual mici imagini hidro-aerice hilio-bazale bilaterale
sau unilateral, uneori asociate cu voalarea difuza a parenchimului adiacent,
generata de suprainfectie.

45

Examenul CT cu reconstructie tridimensionala evidentiaza dilatarea

arborelui bronsic, continutul aeric sau fluid al dilatatiilor, precum si gradul
de afectare a parenchimului pulmonar adiacent.
Este necesara evaluarea extensiei dilatatiilor bronsice, a gradului de
afectare si a gradului de implicare a tesutului pulmonar adiacent, frecvent
leziunile fiind ireversibile si necesitind tratament chirurgical, pentru a
preveni infectiile repetate, cu formare de abcese pulmonare.
2.4. Boli ocupationale, chimice, agenti fizici
Silicoza. Cauzata de inhalarea de particule de dioxid de siliciu de mici
dimensiuni (intre 0,5 si 5 microni!), silicoza prezinta un potential evolutiv
important chiar si dupa scoaterea pacientului din mediul toxic. Particulele
mici de bioxid de siliciu nu pot fi indepartate prin activitate ciliara din
arborele bronho-alveolar, depozitindu-se aici si cauzind reactii fibrotice.
Particulele migreaza atit la nivel alveolar, cit si ganglionar limfatic.
Aspectul radiologic al bolii variaza in functie de vechimea acesteia. In
fazele precoci, aspectul este nespecific, anamneza pacientului fiind
importanta. Se evidentiaza opacitati nodulare mici si micronodulare
diseminate apical si medio-pulmonar, de cca 1-2 mm, mai evidente cu
HRCT (CT cu inalta rezolutie) si care pot alterna cu opacitati mai mari,
imprecis delimitate, in numar mic. Pe masura ce micronodulii pulmonari
cresc in dimensiuni, pina la 10-12 mm, acestia prezinta tendinta de
coalescenta in blocuri condensante mai mari, ce se situeaza parahilar, in
contrast cu periferia pulmonara hiperinflata (hipertransparenta), cu noduli
relativ putini sau chiar cu lipsa acestora. Emfizemul periferic determina
aplatizare diafragmatica, in acest stadiu fiind evidentiati si ganglioni hilari
46

mariti de volum. Si adenopatiile sint mai evidente la examinarea CT, care

elimina suprapunerile inerente radiografiei toracice simple. In formele
cronice, adenopatiile isi reduc dimensiunile, uneori incarcindu-se periferic
cu depozite de calciu, cu aspect in coaja de ou. Pe masura ce boala
evolueaza (chiar si dupa scoaterea pacientului din mediu), ariile de fibroza
perihilara opace prezinta contrast accentuat fata de ariile periferice
hipertransparente, emfizemul periferic fiind accentuat.
Pe linga complicatiile fibrozei evolutive caracteristice bolii, o
frecventa complicatie este reprezentata de supraadaugarea infectiei
tuberculoase (silico-tuberculoza pulmonara). Opacitatile imprecis delimitate,
reprezentind fibroza pulmonara suprainfectata sau nu cu tuberculoza se
situeaza intercleido-hilar, cu relativa neafectare a zonelor bazale. Cavitatia si
formarea de caverne sint frecvente la aceste nivele. Deoarece manifestarile
radiologice ale celor doua boli au multe elemente comune (adenopatii,
escavare a zonelor de pneumonita si fibroza), tabloul radiologic este
necaracteristic, neputindu-se sustine suprainfectia TB doar pe baze
imagistice.
Antracoza. Mai putin periculoasa decit silicoza, antracoza reprezinta
acumularea la nivel bronho-alveoloar a micilor particule din praful de
carbune. Frecvent cele doua boli coexista la mineri, generind antracosilicoza. In forma necomplicata, tabloul radiologic al antracozei aminteste de
cel al silicozei, insa la o scara mult mai redusa, cu fibroza pulmonara mai
putin exprimata si cu adenopatii mai putine. Situarea este mai frecvent
periferica, in contrast cu silicoza, ce prezinta afinitate pentru ariile
intercelido- si perihilare. Combinatia intre antracoza si artrita reumatoida
formeaza sindromul Caplan, avind ca tablou radiologic prezenta de noduli
net delimitati, uneori cu tendinta la escavare, pe fondul aspectului general al
47

pneumoconiozei. Pacientii prezinta noduli subcutanati caracteristici artritei

reumatoide, cu sau fara modificari articulare.
Asbestoza. Asbestul sau silicatul de magneziu este din ce in ce mai rar
utilizat in industrie sau izolatie termica datorita potentialului sau patologic
major. Asbestoza pulmonara reprezinta o forma de pneumonie cronica
interstitiala difuza cu fibroza pulmonara progresiva, datorata inhalatiei de
microparticule de asbest. Boala evolueaza si dupa scoaterea pacientului din
mediu. Desi frecvent asimptomatica, boala prezinta un potential patologic
major datorita frecventei sale asocieri cu carcinomul pulmonar si relativ
frecventei asocieri cu carcinom gastric, mezoteliom pleural sau peritoneal.
Tabloul radiologic este generat in principal de fibroza pulmonara
produsa de microparticulele de asbest. Apar opacitati nodulare mici,
imprecis delimitate, predominent bazale bilateral, asociate cu fine benzi
interstitiale hilio-bazale. Pe masura ce fibroza pulmonara evolueaza, bazele
pulmonare devin mai opace, cu contururi cardiace si diafragmatice
imprecise, siluetate. Pot apare cavitatii la aceste nivele, cu suprainfectare.
Frecvente sint modificarile pleurale, asociate sau nu cu fibroza
pulmonara. Acestea constau in ingrosari pleurale difuze, uneori bilaterale,
evoluind pina la incastrare pulmonara, cu aspect de pachipleurita
constrictiva. Detectia acestor ingrosari pleurale se face mult mai usor si mai
precis cu ajutorul tomografiei computerizate, dimensiunile acestora fiind
intre 1 si 10 mm, uneori chiar mai mult. Afectarea pleurei viscerale se poate
dovedi atunci cind evolutia ingrosarilor pleurale se extinde scizural (la acest
nivel neexistind pleura parietala). Placile de ingrosare pleurala pot prezenta
frecvent calcifieri si, de asemenea, cantitati variate de lichid pleural
(pleurezie). Examenul CT trebuie sa urmareasca toate modificarile bolii, cit
si eventualele modificari maligne pulmonare sau pleurale.
48

Alte pneumoconioze. Si alte pulberi industriale sau naturale pot cauza

boli de tipul pneumoconiozelor, cu tablou radiologic similar, in aceasta
categorie intrind talcoza (pulberi de talc), berilioza (pulberi de beriliu),
pneumoconiozele cu metale grele (cobalt, antimoniu), precum si materiale
biologice bissinoza (fibre de bumbac), bagasoza (praf de trestie de zahar
infestata cu Thermoactinomycetes sacchari), febra de fin, boala crescatorilor
de porumbei etc., a caror raritate nu face obiectul acestui curs.
Agenti chimici. Um mare numar de agenti chimici, atunci cind sint
inhalati, pot determina asa-numitele pneumonite chimice. Tabloul radiologic
al acestora este asemanator intre ele si nespecific, dependent de gradul de
afectare pulmonara, fiind cel mai adesea sub forma opacitatilor difuze,
floculente, imprecis delimitate, cu intindere alveolara sau fara teritorialitate
specifica (lobara sau segmentara), cu dinamica rapida in timp, evolutie spre
edem pulmonar sau spre rezolutie, aceasta din urma fiind intirziata
comparativ cu tabloul clinic (persista si dupa ce starea pacientului s-a
imbunatatit). Intre agentii chimici cauzatori de pneumonite se numara gazele
industriale sau de lupta, intoxicatia cu monoxid de carbon, inhalatia de fum,
clorura sau policlorura de vinil, unele fiind grave, cu edem pulmonar,
hemoragie pulmonara si deces. Exista un mare numar de medicamente care
pot produce tablou radiologic de pneumonita, cu aspect radiologic variabil,
uneori interstitial difuz (metotrexat, bleomicina, nitrofurantoin, tetraciclina,
tiazide), alteori pseudopneumonic (penicilina, sulfonamide, nitrofurantoin)
sau

chiar

cu

pleurezie

(nitrofurantoin,

izoniazida,

tetraciclina,

procainamide).
Agenti fizici. Cele mai importante in diagnosticul medical sint
modificarile induse de tratamentul prin iradiatie a unor patologii la nivelul
toracelui, care cuprind in cimpul de iradiere tesut pulmonar. Este important
49

de cunoscut aspectul radiologic al acestor modificari, pentru a le diferentia

de cele determinate de boala propriu-zisa. Pneumonitele radice prezinta
aspent radiologic asemanator fibrozei interstitiale (de fapt fibroza
interstitiala este un component principal al modificarilor postiradiative), cu
arii retractile si de voalare difuza la nivelul ariei iradiate, cu fine benzi
interstitiale retractile. Frecvent, diferentierea intre fibroza radica si recidiva
tumorala, in special in carcinoamele pulmonare, necesita metode mai
sofisticate (CT sau IRM).
2.5. Boli ale circulatiei pulmonare.
Edemul pulmonar. Termenul de edem pulmonar se refera la
acumularea de lichid la nivelul tesutului pulmonar, in spatiile extravasculare.
Exista un flux constant de schimb fluid intre spatiile microvasculare
(capilare, arteriole si venule) si spatiul interstitial (interstitiul peretilor
alveolari, interlobulari, perivascular, peribronsic si subpleural). Tulburarea
acestui flux, cu cresterea de 8-10 ori a cantitatii de lichid interstitial
genereaza edem pulmonar. Exista un numar variat de cauze ce pot genera
aceasta acumulare de lichid extravascular pulmonar, grupate dupa cum
urmeaza:
1. Edem pulmonar vasodinamic (forma cea mai comuna), determinat
de insuficienta cardiaca pulmonara, boala mitrala, prezenta de tumori
intraatriale stangi obstructive mixom, precum si de cauze obstructive sau
compresive asupra circulatiei pulmonare venoase.
2. Edem pulmonar de hiperpermeabilitate (indus medicamentos,
inhalatie de fumuri toxice, hipopresiunea de mare altitudine, inec, embolie

50

grasoasa postfracturi de oase mari, iradiere, obstructia cailor respiratorii

superioare).
3. Edem pulmonar mixt (vasodinamic si de permeabilitate), mai rar
intilnit (plamin de soc, reactii alergice)
4. Edem pulmonar in insuficienta renala (mecanism complex, prin
modificari generate de hipoproteinemie, hipervolemie, hiperpresiune
hidrostatica)
5. Edem pulmonar prin obstructie limfatica (cel mai frecvent prin
obstructie sau compresie mecanica tumorala).
6. Edem de etiologie neprecizabila.
Edemul interstitial reprezinta prima etapa, inaintea inundarii
alveolare. Acesta trebuie, pe cit posibil, diagnosticat rapid, inaintea evolutiei
spre edem alveolar, mult mai grav. Semnele radiologice mai frecvent
intilnite ale edemului pulmonar interstitial sint reprezentate de aparitia unor
fine voalari perivasculare, cu stergerea contururilor vasculare, predominent
perihilar. Se adauga stergerea conturului bronsic la nivelul bronsiilor
evidentiate in plan perpendicular, cu voalarea peribronsica neomogena, cu
voalarea regiunilor perihilare bilateral si aparitia de linii Kerley B (linii
dense, orizontale de cca 2 cm, situate bazal bilateral, reprezentind ingrosarea
septelor interlobulare). De asemenea apar si liniile interstitiale de tip Kerley
A, mai fine si mai lungi, 5-10 cm, orizontale sau usor curbate si mai
frecvente la nivelul cimpurilor pulmonare superioare, reprezentind
acumularea de fluid in septele interlobulare secundare. Frecvent, apare si
edem subpleural, semnul acestuia fiind discret, greu apreciabil, mimind
ingrosari pleurale periferice omogene.
Edemul alveolar reprezinta evolutia in timp (uneori foarte scurt!) a
edemului interstitial, avind ca aspect radiologic caracteristic prezenta de
51

opacitati perihilare alveolare (nodulare, difuz conturate) si interstitiale (benzi

fine, radiare), descrise ca aripi de fluture, cu contur imprecis si dispozitie
ce nu respecta segmente sau lobi, in contrast cu periferia pulmonara relativ
nemodificata, cu micile semne ale edemului interstitial descrise mai sus.
Opacitatile alveolare, la inceput nodulare, devin in evolutie coalescente, cu
aparitia bronhogramei aerice in interior. Deoarece principala cauza de edem
pulmonar este reprezentata de insuficienta cardiaca, tabloul descris asociaza
si modificari ale siluetei cardiace. In celelalte forme, anamneza este extrem
de importanta in diagnostic (inhalatie de gaze, innec etc.). Reprezentind o
urgenta medicala, edemul pulmonar acut trebuie recunoscut cit mai rapid,
atit in sine, cit si din punct de vedere cauzal.
Trombembolismul pulmonar. Cauzele trombembolismului pulmonar
sint multiple, cele mai frecvente fiind cele de origine cardiaca, cele legate de
imobilizarea prelungita (aparat gipsat, sarcina, pacient la pat), boala
varicoasa, aceasta din urma generind frecvent trombi venosi la nivel profund
al membrelor inferioare sau pelvis, trombi ce sint apoi vehiculati spre inima
dreapta si circulatia arteriala pulmonara. Formele minore, fara infarct
pulmonar, trec adesea nediagnosticate, rasunetul clinic fiind minor. Pe linga
trombii venosi, si alte materiale biologice pot ocluza arterele pulmonare,
cum sint embolii grasosi din fracturile marilor oase ale membrelor
inferioare,

aerul

(posttraumatic

sau

chiar

iatrogen!),

substante

medicamentoase (substante iodate utilizate in radiodiagnostic, limfografie

etc.). Cu sau fara infarct pulmonar, metoda radiologica cea mai concludenta
este tomografia computerizata spirala cu administrare de contrast i.v. si
examinarea mediastinului in faza de contrast precoce, arteriala, in care se
poate evidentia incarcarea trunchiului arterei pulmonare pina la nivelul
trombului, acesta prezentind aspect de masa intraluminala arteriala
52

neiodofila. Performanta CT scade insa la nivelul ramificatiilor arteriale de

ordin 3-4, unde diagnosticul ramine dificil. Pe linga prezenta trombului in
lumen, CT evidentiaza si semne secundare sugestive, cum ar fi rarefactia
desenului arterial pulmonar in sectorul aferent vasului trombozat (prezenta si
pe imaginea radiologica), precum si eventualele dilatari ale vaselor
colaterale, in special al arterei mamare interne de pe partea afectata. Atunci
cind asociaza infarct pulmonar, radiografia simpla devine evocatoare, insa
imaginea CT este mai complexa si mai greu interpretabila in lipsa
administrarii de contrast i.v.
Infarctul pulmonar. Diagnostic de certitudine dificil de stabilit pe baze
radiologice, infarctul pulmonar se prezinta la examinarea radiologica simpla
cu oricare din urmatoarele aspecte: hemielevatie diafragmatica, pleurezie
unilaterala in cantitate mica, condensare pulmonara cu dispozitie teritoriala
variata, atelectazie, opacitate in banda oblica sau orizontala sau chiar cu
radiografie normala! Atunci cind volumul infarctat este mai mare, acesta
poate prezenta imaginea unei opacitati triunghiulare cu virful spre hil. Este
de observat ca infarctizarea plaminului nu lipseste tesutul pulmonar de
aeratie, ci de circulatie arteriala, motiv pentru care aspectul radiologic este
atit de putin modificat. Examinarea CT poate evidentia obstructia arteriala
daca vasul afectat prezinta un diametru suficient, precum si eventualele
complicatii ale infarctului pulmonar. Metoda de electie pentru diagnostic
radiologic este reprezentata de arteriografia pulmonara, care poate decela si
obstructia unor vase mici. Dintre metodele neradiologice, cele ale medicinii
nucleare sint utile, analiza scintigrafiei de perfuzie fiind elocventa.
Hipertensiunea pulmonara. Un mare numar de factori afecteaza
presiunea cu care curge singele in vasele pulmonare. Hipertensiunea

53

pulmonara poate fi de tip precapilar (arterial), postcapilara (venoasa) si

mixta (pre si postcapilara).
La rindul lor, aceste forme prezinta urmatoarea subdiviziune:
1. HT precapilara (de debit).
a. Prin cresterea rezistentei
- obstructiva (embolism pulmonar, HT pulmonara idiopatica,
shunturi cardiace DSA, DSV, duct arterial persistent)
- obliterativa (boli interstitiale, emfizem pulmonar)
- constrictiva (anoxie, alti factori constrictivi toracali)
b. Prin cresterea fluxului arterial
- shunturi intracardiace largi (duct persistent cu flux mare,
defect septal ventricular larg).
2. HT postcapilara (de staza)
a. Acuta (insuficienta ventriculara stinga de orice cauza)
b. Cronica (baraj atrial in boala mitrala, mixom intraatrial drept,
fibroza mediastinala, boala veno-ocluziva de orice etiologie).
Aspectul radiologic al celor doua forme principale de hipertensiune
pulmonara (arteriala - de debit si venoasa de staza) este diferit. Aspectul
radiografic al hipertensiunii precapilare, arteriale include dilatarea arterei
pulmonare si a ramurilor principale ale acesteia, cu ingustarea arterelor si
arteriolelor periferice, cu aspect amputat, de reducere brusca a imaginii
hilare vasculare, cu periferie saraca. Radiografia va evidentia intotdeauna un
grad variat de largire a ventricolului drept. Hipertensiunea postcapilara este
adesea acompaniata de semnele edemului pulmonar (edem interstitial, benzi
Kerley, hiluri cu fina voalare, eventual noduli de osificare pulmonari sau
microopacitati de hemosideroza, ultimele doua caracteristice stenozei
mitrale), cu asocierea unei reduceri a desenului pulmonar in baze, in contrast
54

cu accentuarea acestuia in jumatatile superioare, datorate redistributiei spre

cimpii superiori.
Formele mixte si cronice asociaza semnele radiologice caracteristice
ambelor tipuri de HTP, cu elemente de fibroza pulmonara in grade variabile.
In evaluarea radiografiilor pacientilor cu suspiciune de malformatie
congenitala cardiaca, evaluarea semnelor hipertensiunii pulmonare este
obligatorie, aceasta determinind frecvent diagnosticul radiologic, precum si
gravitatea bolii.
2.6. Alte imagini radiologice pulmonare
Exista un numar de boli sau semne radiologice pulmonare care fie nu
pot fi incadrate in categoriile de mai sus, fie reprezinta imagini radiologice a
caror etiologie poate fi diversa.
Detresa respiratorie tranzienta a nou nascutului. Mai frecventa la
nou-nascutii din mame diabetice, la prematuri sau feti in prezentatie pelvina,
respectiv din cezariana, are ca si cauza incompleta eliminare a lichidului
intraalveolar imediat dupa nastere. Aspectul radiologic este cel asemanator
edemului alveolar, cu opacitati nodulare perihilare imprecis delimitate,
alternind cu zone normal aerate. Umeori imaginea poate contine si benzi
interstitiale de tip Kerley A, precum si minime colectii pleurale. Aspectul
radiologic si semnele clinice (tachipnee) se modifica rapid, disparind in 1-4
zile.
Detresa respiratorie a adultului. Spre deosebire de cea neonatala
benigna si tranzitorie, forma adultului este mult mai grava, fiind asociata
unor conditii grave (soc hemoragic sau septic, trauma masiva, pneumonii
virale severe, aspiratie gastrica, inhalare de gaze corozive sau toxice), rata
55

decesului fiind peste 60%. Tabloul radiologic este variabil, frecvent fara
imagine patologica la debut si in primele citeva ore, urmate de aparitia
edemului interstitial. In citeva ore se instaleaza edemul alveolar, cu aspectul
unor opacitati masive perihilare ce prezinta tendinta de confluare si de
aparitie a bronhogramei aerice. Silueta cardiaca ramine normala, spre
deosebire de edemul pulmonar cardiogen. Evolutia radiologica se face fie
spre agravare, suprainfectie cu gram-negativi sau chiar cavitate, fie spre
rezolutia imaginilor spre normal, daca pacientul supravietuieste bolii de baza
si complicatiei pulmonare. Revenirea la imaginea normala se face lent,
uneori in decurs de o saptamina.
Pneumotoraxul. Prezenta de aer in cavitatea pleurala poate avea un
numar de cauze, de la pneumotoraxul spontan, la formele traumatice sau
iatrogene. Ruperea in cavitatea pleurala a bulelor de emfizem, a
pneumatocelelor sau a oricaror altor cavitati patologice aerice pulmonare
poate

determina

aparitia

pneumotoracelui.

Desi

numit

spontan,

pneumotoraxul aparut la indivizi aparent sanatosi are de regula cauze

neevidentiate, dar care duc la aparitia unei comunicari intre spatiile aerice
intrapulmonare si cavitatea pleurala. Pneumotoraxul in tensiune, mai grav,
prezinta la nivelul orificiului de intrare al aerului in cavitatea pleurala o mica
supapa, ce permite intrarea aerului in inspir, dar nu permite evacuarea
acestuia in expir, incit presiunea interpleurala creste cu fiecare respiratie.
Aspectul radiologic incepe cu imaginea caracteristica pneumotoraxului fara
supapa, sub forma de banda hipertransparenta periferica pulmonara, cu lipsa
desenului pulmonar la acest nivel, net marginita spre tesutul pulmonar, si
evolueaza spre colaps pulmonar, deplasarea mediastinului si plaminului
colabat spre partea opusa, necesitind tratament chirurgical imediat.

56

Exista un mare numar de patologii variate care induc modificari

radiologice pulmonare si care nu fac obiectul acestui curs, fiind fie rare, fie
apanajul unor supraspecialitati medicale. In aceasta categorie intra
manifestarile radiologice pulmonare din sclerodermie, lupus eritematos
diseminat, artrita reumatoida, spondilita ankilozanta, sindromul Sjogren,
Behcet, granulomatoza Wegener, sindromul Goodpasture, eozinofilia
pulmonara, histiocitoza X, sindromul Neumann-Pick, boala Gaucher,
policitemia etc.
3. Patologie pleurala
Exista forme de patologie proprii pleurei, precum exista si manifestari
patologice pleurale ca efect al unor boli la distanta. Metodele de evaluare
clasice (radiografia si radioscopia) tind sa fie inlocuite de catre CT si uneori
chiar de catre ultrasonografie, cu performanta si specificitate mult mai bune.
Pleurezia. Cavitatea pleurala reprezinta o cavitate virtuala, situata
intre pleura parietala si pleural viscerala, in mod normal aici existind o lama
fluida fina, neevidentiabila imagistic, precum si o presiune negativa,
inferioara celei atmosferice, care tine foitele pleurale apropiate. Minima
cantitate de lichid existenta aici permite clivajul pleurelor in timpul actului
respirator. Acumularea de lichid suplimentar intre cele doua foite pleurale
duce la formarea pleureziei. Cauzele de pleurezie si tipul de continut
patologic interpleural sint extrem de variate. Astfel, pot fi incriminate
infectii (virusi, stafilococ, ricketsii, coccidioidomicoza), insuficienta renala,
boli de colagen, pneumoconioze (asbestoza), tumori pulmonare sau pleurale,
metastaze pleurale, traumatisme, pancreatita acuta, rupturi ale ductului
toracic limfatic etc. Continutul poate fi exudativ, transsudat, purulent,
57

hematic, limfatic, insa radiografiile si in mare parte si celelalte metode

imagistice nu pot diferentia cert intre tipurile de continut fluid pleural.
Cantitatile mici de lichid pleural pot trece neobservate la examenul
radiologic. Micile cantitati de lichid liber in cavitatea pleurala pot fi
evidentiate la nivelul unghiului costo-diafragmatic, ca mici opacitati de
densitate sternala, net delimitate, ce oblitereaza unghiul costo-diafragmatic.
Examinarea se face in pozitie verticala a pacientului, iar atunci cind aceasta
nu se poate realiza, pacientul culcat in decubit dorsal este radiografiat din
lateral, pentru evidentierea lamei de lichid pleural in portiunea cea mai
decliva a toracelui. Este de remarcat ca echografia poate evidentia si cantitati
mici de lichid liber in marea cavitate pleurala. Prin examinarea pacientului
in decubit dorsal, lichidul se acumuleaza decliv, adica in sinusurile costodiafragmatice, examinarea transhepatica sau transsplenica angulata spre
torace evidentiind o fina imagine transsonica ce bordeaza superior
diafragmul. Si computer-tomografia poate decela cantitati mici de lichid in
cavitatea pleurala, avind avantajul ca permite si evaluarea eventualelor cauze
toracale (tumori, ingrosari pleurale etc.). Cantitatile mari de lichid
intrapleural determina aparitia unei imagini radioopace omogene situata
decliv, cu marginea superioara ce se dispune sub forma unei curbe in S
culcat, numita uneori curba Ellis-Damaseau. Daca continutul cavitatii
pleurale este hidro-aeric, in locul acestei curbe se va evidentia o linie
orizontala la interfata intre continutul aeric si cel fluid, opac. Atunci cind
cantitatea de lichid este foarte mare, poate opacifia intregul hemitorace. Este
de remarcat ca in aceste situatii, datorita opacitatii mari a lichidului pleural,
radiografia simpla nu poate da indicatii precise despre ce se intimpla la
nivelul parenchimului pulmonar mansonat de cantitatea de lichid pleural,
acest lucru fiind posibil doar prin examen CT. Datorita sectiunilor in plan
58

axial, CT poate evidentia mult mai precis atit spatiul pleural, cit si continutul
toracal subiacent.
Colectiile pleurale pot de asemenea sa fie cantonate la diverse nivele
ale cavitatii, inchistate prin procese de fibroza si aderenta, capatind aspect de
pleurezii inchistate. Diagnosticul acestora este mai dificil, putind mima
structuri chistice intrapulmonare, in special atunci cind se situeaza la nivelul
scizurilor oblice sau orizontala. Forma ovalara si situarea in zona anatomica
a scizurilor pot fi elementele de diagnostic atit radiologic (sint necesare
radiografii PA si laterale), cit si la examinarea CT. Anamneza pacientului
este importanta si, de asemenea, examinarea radiologica si in special CT
trebuie sa incerce evidentierea cauzelor pleureziei, in special in patologia
tumorala.
Tumori pleurale. Exista un numar de tumori benigne si maligne care
pot afecta pleura, la care se adauga si determinarile secundare si invaziile
tumorale directe la nivelul acesteia.
Tumorile benigne sint reprezentate de lipom, fibrom, mixom,
hemangiom, neurofibrom, cu exceptia lipomului (a carui densitate negativa
la examenul CT este caracteristica) acestea neputind fi cert incadrate
etiologic prin imagistica, necesitind punctie bioptica.
Tumorile maligne primare sint reprezentate de mezotelioame.
Aspectul de ingrosare pleurala focala sau difuza, de regula unilaterala, cu
contur policiclic (valurit) si cu colectie pleurala este spacific. Examinarea
CT este cea de electie, administrarea de contrast i.v. evidentiind iodofilia
portiunii tisulare, in contrast cu colectia fluida pleurala. Nu se poate stabili
pe baze imagistica daca continutul fluid este seros sau hemoragic cronic,
acest lucru necesitind punctie pleurala.

59

Metastaze pleurale se intilnesc rar, dar mai frecvent decit tumorile

primare pleurale. Cauzele sint cel mai adesea neoplasme ale plaminului,
urmate de cele ale pancreasului, colonului, ovarului etc. Acestea apar la
examinarea CT ca mici ingrosari focale, cu colectie pleurala. Spre deosebire
de determinarile secundare aflate la distanta de tumora primara, in cadrul
invaziei directe, examenul CT evidentiaza contactul nemijlocit intre tumora
si pleura, adesea si alte leziuni regionale (invazie costala cu eroziune,
invazia peretelui toracal).
4. Patologie mediastinala
In afara patologiei organelor gazduite de mediastin (cord, vase mari,
esofag, trahee), mediastinul prezinta o serie de aspecte patologice proprii,
legate de prezenta unor organe vecine (tiroida, paratiroide) sau proprii
(timus, ganglioni limfatici).
Inflamatiile acute sau cronice ale mediastinului se numesc
mediastinite. Mediastinita acuta reprezinta extensia unui proces inflamator la
nivel mediastinal, cel mai des produsa prin leziuni transfixiante ale
esofagului, accidentale sau iatrogene. Aspectul radiologic este nespecific, de
largire mediastinala si voalare a marginilor acestuia. Prezenta de aer in
mediastin poate fi evidentiata ca imagini de banda radiotransparenta ce
delimiteaza marginile mediastinale, cu aspect de emfizem mediastinal. In
cadrul marilor traumatisme, acesta trebuie diferentiat de emfizemul
subcutanat, mai putin grav. Examenul de electie este cel CT, care poate
evidentia atit cresterea neomogena a opacitatii grasimii mediastinale, cit si
prezenta de colectii, abcese, emfizem mediastinal. In cazul suspectarii unei

60

rupturi esofagiene, administrarea de contrast digestiv iodat (NU BARIU!)

poate evidentia extensia acestuia in afara lumenului digestiv.
Adenopatii mediastinale. Cauzele aparitiei de adenopatii la nivel
mediastinal sint extrem de variate, cuprinzind inflamatii acute sau cronice,
infectii TBC, parazitoze, limfogranulomatoza benigna sau boli maligne
limfatice (limfoame Hodgkin sau non-Hodgkin) sau altele (carcinoame
pulmonare, esofagiene etc). Desi sint nespecifice, adenopatiile mediastinale
trebuiesc evidentiate, dimensiunile si localizarea acestora stabilind stadiul
bolii maligne. Examenul radiologic evidentiaza largirea mediastinului sau a
hilurilor pulmonare, cu imagini nodulare la acest nivel, insa sensibilitatea
metodei este net inferioara CT. Cunoasterea anatomiei axiale a mediastinului
este obligatorie, dupa cum obligatoriu este si examenul cu contrast i.v.,
pentru a diferentia vasele mediastinale (ce prezinta forma ovalara in
sectiune, asemanatoare ganglionilor) de ganglionii mariti patologic. Iodofilia
tesutului ganglionar este redusa, in timp ce vasele mediastinale prezinta
incarcare marcata postcontrast. Este de remarcat ca examinarea CT trebuie
sa cuprinda si spatiile retrocrurale inferioare, acestea facind parte tot din
mediastin. Dimensiunile considerate patologice variaza in literatura,
diametrul peste 1 cm fiind de alarma, in timp ce diametrul peste 1,5 cm fiind
cert patologic. In cadrul adenopatiilor din inflamatii cronice, TB sau
pneumoconioze pot aparea calcifieri periferice sau chiar transformare
calcara completa a ganglionilor, fenomen posibil si in cadrul tratamentului
citostatic.
Tumorile mediastinale sint foarte variate ca etiologie, existind tumori
congenitale sau dobindite, tumori benigne sau maligne, tumori primare sau
de vecinatate. Cu exceptia copilului, timusul involueaza fiind inlocuit de
densitati grasoase, usor evidentiabile CT. Exista persistente sau resturi timice
61

si in viata adulta, insa orice masa tisulara in loja timica, mai ales atunci cind
prezinta iodofilie si exercita efect de masa asupra marginilor pleurale ale
lojei timice trebuie privita cu suspiciune. Pe linga masele timice evidentiate
in miastenia gravis, loja timica poate gazdui si alte tipuri de tumori, in
special teratoame, limfoame sau chiar seminoame! Aspectul radilogic este
nespecific, de largire mediastinala, examinarea CT fiind cea de electie in
evaluarea pozitiei, dimensiunilor si continutului acestora. Teratoamele contin
frecvent calcifieri, incluzii grasoase sau chiar fluide.
Epicentrul unei mase tumorale mediastinale este extrem de important
in incercarea de a stabili etiologia acesteia. Astfel, in mediastinul superior
masele tumorale pot avea origine tiroidiana plonjata in mediastin, fie sub
forma unei gusi benigne, fie sub forma de malignitati. Tot aici se cantoneaza
tumori esofagiene, paratiroidiene etc. Mediastinul posterior este sediul
tumorilor

neurogenice,

neoroblastoamele,

aici

chistele

putind

fi

neuro-enterice,

intilnite
chistele

neurinoamele,
bronhogene,

meningocelele anterioare. Este esentiala evaluarea coloanei vertebrale din

vecinatatea acestor tumori, frecvent examinarea CT sau IRM evidentiind
comunicarea cu canalul vertebral si situarea in clepsidra a tumorii, atit in
canalul vertebral, cit si in afara acestuia, cu legatura prin canalul foraminal.
Eroziunile elementelor osoase vertebrale sugereaza procese maligne,
invazive.
5. Patologie diafragmatica.
Un numar de entitati patologice ce afecteaza diafragmul pot fi
decelate radiologic, in aceasta categorie intrind in primul rind defectele
congenitale diafragmatice, cu aparitia herniilor congenitale. Hernierea
62

continutului subdiafragmatic se poate face la nivelul spatiilor Larrey

neinchise, producind asa-numitele hernii Morgagni. Acestea se situeaza
retrosternal, sint de regula de mici dimensiuni si pot contine anse digestive
in sacul herniar. Herniile Bochdalek se produc la nivelul hiatusului pleuroperitoneal situat central diafragmatic, putind fi mult mai mari. La nivelul
hemidiafragmului drept, ficatul nu permite de regula hernierea continutului
digestiv in torace, insa in stinga acest lucru se poate produce cu mai multa
usurinta. Exista si hernii paraesofagiene, cu hernierea in torace a
continutului intestinal, de-a lungul hiatusului esofagian.
Examenul radiologic poate evidentia prezenta anselor digestive cu
continut aeric si vizualizeaza valvulele conivente sau haustrele colonului,
deplasate de-asupra diafragmului. Examinarea se face si cu contrast
administrat peroral, cu pacientul in Trendelemburg, pentru a favoriza
trecerea bariului prin orificul herniar. Pe linga herniile congenitale sau
dobindite (hernia hiatala), se pot evidentia si hernii diafragmatice
posttraumatice, consecutive rupturilor traumatice ale acestuia.
Tumorile diafragmatice sint rare, mai frecvente fiind lipoamele
benigne, usor diagnosticate prin CT. Elevatiile diafragmatice evidentiabile
pe radiografia simpla pot avea cauze iatrogene sau legate de procese
patologice mediastinale ce lezeaza nervul frenic.
6. Imagistica marilor vase toracale si a cordului.
Evaluarea cordului si a marilor vase toracale a suferit schimbari
majore in ultimele decade, scotind din uz o serie de metode radiologice
(kimografia,

cineradiografia)

sau

reducind

mult

importanta

altora

(incidentele oblice, radioscopia), in favoarea angiografiei cu substractie

63

digitala, a ecocardiografiei, a Tomografiei computerizate (in special in

evaluarea marilor vase si mai nou a calcifierilor coronariene) si a Imagisticii
prin rezonanta magnetica, acesta din urma evoluind spectaculos in ultima
vreme. Astfel, pe linga datele morfologice aduse de echocardiografie si IRM,
examenul echoDoppler permite si evaluari dinamice, cu evidentierea de
shunturi intracardiace, in timp ce IRM permite analize ale prefuziei si
difuziei miocardice. Fiind apanajul unor supraspecializari ale imagisticii
medicale sau ale cardiologiei, acestea nu vor fi tratate pe larg in acest
capitol. Trebuie remarcat faptul ca, desi tendinta actuala este de a apela la
aceste modalitati mai performante si cu grad de iradiere minima sau nula,
examinarea radiologica ramine de primointentie. Chiar daca imaginile in
proiectie oblica (OAD, OAS) sint mai rar efectuate, evaluarea atriului drept
necesita in continuare administrarea de bariu pentru opacifierea esofagului si
stabilirea gradului de compresie si deplasare a acestuia de catre marirea
atriului drept.
O buna interpretare a radiografiilor in scopul decelarii patologiei
cardiace pleaca de la o buna cunoastere a anatomiei normale si a semiologie
radiologice a cordului. Intotdeauna, aprecierea modificarilor cardiace se face
in conjunctura cu modificarile pulmonare, frecvent esentiale in diagnostic.
6. 1. Anomalii congenitale cardiace.
Datorita progreselor chirurgicale si interventionale inregistrate in
tratamentul acestui grup de patologii, imagistica medicala joaca un rol
crucial, prima sa intentie fiind cea de a diagnostica complet si corect
patologia. Daca rezultatul final se stabileste pe baza echocardiografiei si a

64

cateterismului cu angiografie sau chiar pe baza IRM, radiografia toracala

este primul pas si de multe ori cel evocator pentru tipul de boala.

6.1.1. Anomalii cianogene.

Tetralogia Fallot. Elementele constitutive ale acestei boli sint
urmatoarele: stenoza pulmonara, defect septal interventricular inalt, aorta
incalecata pe septul interventricular si hipertrofie ventriculara dreapta,
ultimele doua fiind consecinta primelor doua defecte principale. Stenoza
pulmonara determina cresterea presiunii in ventricolul drept (si hipertrofia
sa), iar DSV determina amestecul de singe oxigenat si neoxigenat in marea
circulatie, suntul dreapta-stinga astfel constituit determinind cianoza.
Stenoza pulmonara este de obicei infundibulara, cu sau fara modificari ale
valvei pulmonare. Exista si alte posibile modificari asociate, ca foramen
ovale permeabil, defect septal interatrial (pentalogia Fallot) etc.
Modificarile radiologice reflecta bine aceste modificari. Silueta
cardiaca se pastreaza in dimensiuni normale sau usor reduse. Artera
pulmonara mica determina escavarea marginii mijlocii stingi a cordului, in
timp ce hipertrofia ventricolului drept determina rotirea si ridicarea virfului
cardiac pe diafragm, generind aspectul clasic (si rar intilnit) de cord in
sabot. Stenoza pulmonara determina modificarile de circulatie pulmonara,
cu reducerea dimensiunilor vaselor pulmonare si aspect rarefiat al cimpurilor
pulmonare bilateral.
Echocardiografia

si

IRM

evidentiaza

morfologia

defectelor

anatomice, iar Echo-Doppler evidentiaza directia shunturilor si turbulenta

acestora. Angiografia pune in evidenta hipoplazia ventriculara dreapta si
65

umplerea imediata a aortei din ventricolul drept, datorita suntului larg si

pozitiei acesteia peste septul interventricular. De asemenea, se pot face
importante masuratori de presiune intracavitara si se evidentiaza calibrul mic
al arterelor pulmonare.
Trilogia Fallot. Anatomic, se compune din stenoza arterei pulmonare,
DSV si DSA. Cianoza apare atunci cind presiunea in atriul drept depaseste
presiunea din atriul stang, cu aparitia unui shunt dreapta-stinga prin defectul
interatrial.
Aspectul radiologic prezinta o discreta cardiomegalie, cu hipertofia
ventricolului drept si tendinta de ridicare a virfulului cardiac pe diafragm.
Atriul sting poate prezenta moderata hipertrofie. Arcul trunchiului arterei
pulmonare prezinta aspect variabil, uneori redus in dimensiuni (in stenoza
infundibulara), alteori mai proeminent (dilatatie poststenotica). Aspectul
descris la tetralogia Fallot este mai putin exprimat. La fel, circulatia
pulmonara poate prezenta aspect redus, cu hipertransparenta pulmonara, dar
si imagine pulmonara normala.
Angiografia cu inregistrarea in succesiune rapida a imaginilor
evidentiaza DSA sau patenta gaurii ovale, cu jetul de substanta radioopaca
traversind la acest nivel, demonstrind astfel directia shuntului. Acelasi lucru
este evidentiabil prin echo-Doppler cardiac. Se pun in evidenta incarcarea
aproape simultana atit a cavitatilor drepte, cit si a atriului stang, a
ventricolului stang si a aortei.
Transpozitia marilor vase. Exista diferite variante ale acestei entitati
patologice, in general pozitia arterei pulmonare si a aortei fiind inversate
(transpozitie completa). Aceasta situatie determina completa separatie a
circulatiei drepte de circulatia stinga, situatie incompatibila cu viata. Singura
modalitate de supravietuire o reprezinta prezenta unei forme de legatura
66

intre cele doua circulatii, reprezentata de patenta ductului arterial, existenta

unui DSA sau a unui DSV.
Aspectul radiologic variaza rapid in citeva saptamini de la nastere.
Initial poate prezenta aspect normal, cu dezvoltarea rapida a cardiomegaliei,
predominent biventriculare, cu silueta cardiaca ovalara, larga la nivel
ventricular si ingusta la nivelul marilor vase. Ingustarea imaginii vasculare
pe radiografia PA este determinata de accentuarea rotatiei antero-posterioare
a aortei, cu suprapunerea segmentului ascendent si descendent. Insuficienta
dezvoltare a trunchiului arterei pulmonare si situarea sa mediala accentueaza
aceasta imagine. Vasele pulmonare apar dilatate si proeminente, cu exceptia
cazurilor in care exista stenoza pulmonara, ce determina aspect de circulatie
pulmonara saraca, cu vase subtiri. Aspectul radiologic nespecific face dificil
diagnosticul pe baze radiologice. Echocardiografia cu examen Doppler al
circulatiei intracardiace si mai ales angiografia cardiaca evidentiaza
circuitele si prezenta shuntului de legatura intre cele doua circulatii.
Atrezia tricuspidiana. Cel mai adesea atrezia tricuspidiana se asociaza
altor modificari congenitale, in sprecial hipoplazia sau atrezia ventriculara
dreapta si modificarile de valva sau infundibul pulmonar.
Aspectul radiologic este variat, in functie de asocieri. Astfel, asocierea
cu stenoza pulmonara genereaza o silueta cardiaca asemanatoare cu cea din
tetraloria Fallot, cu adincirea arcului mediu sting (trunchi arterial pulmonar
mic) si ridicarea virfului cardiac de pe diafragm (hipertrofie ventriculara
dreapta). Vascularizatia pulmonara este scazuta, cu aspect hipertransparent.
Atunci cind lipseste stenoza pulmonara dar apar alte modificari
cangenitale (ventricol unic, transpozitie de mari vase), cordul prezinta
marcata cardiomegalie atit ventriculara, cit si la nivelul atriului stang., cu
posibila ingustare a pedicolului vascular.
67

Trunchi arterial comun persistent. Anomalia prezinta variatii de

forma, de la prezenta unui trunchi arterial comun (pulmonar si aortic) asezat
calare pe septul interventricular, la forme in care artera pulmonara reprezinta
o ramura a trunchiului pulmonar, respectiv doua ramuri distincte din acesta
(stinga si dreapta), mergind pina la absenta totala a arterelor pulmonare, cu
vascularizarea tesutului pulmonar prin ramuri colaterale.
Aspectul radiologic evidentiaza cardiomegalie predominent a
ventricolului drept, cu elevarea sa de pe diafragm, dar cu pedicol vascular
larg, diferit de cel al tetralogiei Fallot in care acesta este gracil, ingustat.
Circulatia pulmonara poate fi saraca, cu fine vase hilifuge (artere bronsice
colaterale dilatate), fara pastrarea formei normale a arcului aortic sau a
trunchiului arterei pulmonare. Uneori se evidentiaza un arc aortic la dreapta.
Diagnosticul de certitudine sa face pe baza modificarilor anatomice decelate
ecocardiografic sau IRM, asociate cu evidentierea fluxurilor intracardiace
(Doppler sau angiografie).
Anomalia Ebstein. Consta in situarea joasa a valvei tricuspide, cu
inglobarea unei portiuni din ventricolul drept in atriul drept si implicit in
reducerea dimensiunilor ventriculare drepte. In lipsa unui shunt la nivelul
unui defect interatrial sau interventricular, maladia nu genereaza cianoza.
Aspectul radiologic este de cardiomegalie predominent dreapta, cu
circulatie pulmonara redusa si cimpuri pulmonare hipertransparente.
Diagnosticul de certitudine este cel morfologic (echo sau IRM), cu
evidentierea disproportiei intre ventricol drept mic si atriu drept mare,
angiografia evidentiind de asemenea intirzierea in umplere si descarcare a
atriului drept prin modificarile valvei tricuspide.

68

6.1.2. Anomalii congenitale necianogene

Anomaliile cuprinse in acest capitol prezinta modificari congenitale
cardiace care determina shunturi stinga-dreapta, ceea ce nu duce la aparitia
in marea circulatie a singelui nesaturat din inima dreapta, de unde si lipsa
cianozei. In evolutia spre agravare, shuntul se poate inversa, in special la
aparitia hipertensiunii in circulatia pulmonara, ducind la aparitia cianozei.
Persistenta ductului arterial. Ductul arterial reprezinta o cale naturala
de shunt, prezent in viata intrauterina si imediat la nastere, acesta inchzinduse in mod natural dupa nastere, intr-un interval variabil, de maximum doua
luni. Ductul este situat in apropierea originii arterei pulmonare stingi,
conectindu-se cu aorta imediat sub emergenta subclaviei stingi.
Aspectul radiologic variaza intre cel nespecific, aproape normal si
moderata cardiomegalie predominent a inimii stangi (atriul si ventricolul) cu
marirea unghiului bifurcatiei aortice, la care se asociaza accentuarea
imaginii arcului aortic si mai ales a trunchiului arterei pulmonare, ce apare
dilatat, bombind arcul trunchiului arterial pulmonar stang. Circulatia
pulmonara prezinta crestere moderata de debit, dar frecvent aspectul
radiologic este normal.
Angiografia prezinta aspect diagnostic mai ales atunci cind se
efectueaza o aortografie retrograda, injectarea de contrast direct in aorta
opacifiind si artera pulmonara si ramurile sale.
Defect septal interatrial. Reprezinta poate cea mai frecventa anomalie
congenitala cardiaca, prezentind mai multe forme. Cel mai frecvent se
prezinta ca o comunicare la nivelul foramen ovale, cu aspect de ostium
secundum. Atunci cind comunicarea se face la nivelul septului interatrial la
baza sa, termenul folosit este de ostium primum. Exista si forme inalte, in
69

apropierea sinusului venos. Fluxul sanguin este in mod mormal de la stanga

la dreapta la nivelul defectului, presiunea intraatriala stanga fiind mai mare
decit cea dreapta. Cresterea volumului sanguin in atriul drept si implicit in
ventricolul drept suprasolicita musculatura acestuia, cu hipertrofie
ventriculara dreapta.
Aspectul radiologic este corelat cu tipul si diametrul DSA. Gradul de
hipertrofie al ventricolului si atriului drept sint variabile, in timp ce inima
stinga si in special atriul sting pastreaza aspect normal. Artera pulmonara
este proieminenta, cu bombarea trunchiului la nivelul arcului stang al
acesteia, circulatia sanguina fiind mai accentuata, de tip debit. Atunci cind se
asociaza hipertensiune pulmonara, presiunea in inima dreapta creste, suntul
interatrial putinsu-se inversa, de la dreapta spre stinga, cu hipertrofia inimii
drepte, artere pulmonare voluminoase in hil, dar cu aspect amputat, in
contrast cu saracia vascularizatiei pulmonare periferice.
Diagnosticul de certitudine se poate stabili echografic, de asemenea
Dopplerul evidentiaza directia shuntului. Angiografia si cateterismul permit
evaluarea diametrului shuntului si presiunile endocavitare cardiace.
Asocierea DSA cu stenoza mitrala este numita sindrom Lutembacher.
Prezenta acestei asocieri creste si mai mult incarcarea ventriculara dreapta,
deoarece cresterea presiunii in atriul sting prin barajul mitral determina
cresterea volumului fluxului stinga-dreapta prin suntul DSA. Aspectul
determina o accentuare a elementelor radiologice descrise mai sus,
echocardiografia si mai ales angiografia putind evidentia anomaliile.
Defectul septal interventricular. Exista diverse localizari posibile ale
devectului septal interventricular, cel mai frecvent acesta fiind inalt, in septul
membranos. La fel ca in DSA, presiunea mai mare din stinga determina
directia shuntului de la stinga la dreapta.
70

Aspectul radiologic este dependent de dimensiunile orificiului si

implicit de volumul sanguin shuntat, variind intre aspect cvasinormal in
sunturile cu debit mic si modificari radiologice evidente in shunturile mai
mari. Principalele modificari radiologice constau in largirea cavitatilor
stingi, la care se adauga largirea progresiva a ventricolului drept pe masura
ce presiunea in artera pulmonara creste. Pe linga marirea cardiaca
predominent ventriculara si a atriului sting (evidentiabil pe imaginea de
profil cu esofag baritat), circulatia pulmonara este accentuata de tip debit, cu
bombarea trunchiului arterei pulmonare si accentuarea desenului vascular
pulmonar. Ecocardiografia cu examen Doppler si angografia transeaza
diagnosticul, aducind si date legate de dimensiunea shuntului si presiunile
intracavitare. La fel ca DSA, DSV poate prezenta inversare a shuntului
atunci cind apar modificari arteriale pulmonare ce determina cresterea
rezistentei pulmonare, cu aspect radiologic caracteristic hipertensiunii
pulmonare.
Exista un numar de alte malformatii congenitale cardiace mai rare si a
caror aspect este asemanator cu cel al bolilor dobindite similare (stenoze
valvulare), motiv pentru care nu vor fi tratate aici.
De asemenea, exista um mare numar de anomalii congenitale ale
marilor vase arteriale si venoase, dintre acestea vom discuta doar coarctatia
aortica.
Coarctatia aortica este un termen ce defineste mai multe variante de
boala congenitala, a caror element comun este reprezentata de o arie de
reducere a calibrului (constrictie) a aortei. Din punct de vedere clinic,
tipurile de coarctatie se impart in doua grupe principale, in functie de pozitia
ariei coarctate fata de ductul arterial (proximal sau distal de acesta). Daca
forma postductala asociaza formarea de colaterale in viata intrauterina, incit
71

inchiderea ductului postnatal nu afecteaza in mod serios incarcarea cordului,

forma preductala este grav si brusc afectata de inchiderea ductului arterial.
Incarcarea ventriculara dreapta brusca duce la insuficienta cardiaca stinga
acuta, diagnosticul fiind rapid, incercindu-se pastrarea permeabilitatii
ductului prin medicatie, in vederea actului chirurgical.
Forma poststenotica poate fi recunoscuta radiologic daca evolueaza
suficient timp pentru ca modificarile secundare bolii sa apara evidente
radiologic.
Astfel, dilatarea colaterala a vaselor costale determina eroziunea
marginilor inferioare costale, evidenta la coastele superioare si medii ale
adultului, dar care poate lipsi sau poate fi discreta la copil. Forma arcului
aortic poate fi de asemenea caracteristica. Arcul ascendent apare largit, la
nivelul butonului aortic sau subiacent acestuia, cu aspectul

unui 3

inversat. Semnul descris, desi caracteristic, poate lipsi atunci cind aria de
ingustare este situata intr-o zona a aortei care nu poate fi apreciata radiologic
datorita efectului de sumatie. Cordul poate prezenta dimensiuni si aspect
normal, in evolutie ventricolul stang prezentind hipertrofie moderata. In
forma preductala, cardiomegalia si insuficienta cardiaca congestiva rapide
sint intens evocatoare pentru patologie.
6.1.3. Boli valvulare cardiace dobindite.
Stenoza mitrala. Putine anomalii cardiace dobindite prezinta un tablou
radiologic mai bogat decit stenoza mitrala. Rezultat cel mai frecvent al
reumatismului articular acut complicat, stenoza mitrala asociaza frecvent si
un mic grad de insuficienta mitrala. Elementul crucial ce determina
modificarile clinice si radiologice este barajul mitral generat de rigidizarea si
72

coalescenta in grade variabile a valvelor mitrale, cu transformarea intr-un

canal rigid de diametru variabil.
Modificarile radiologice se subimpart in doua mari grupe ce trebuiesc
evaluate de catre radiolog: modificarile siluetei cardiace (obligatoriu cu
contrast baritat esofagian si cliseu de profil sau oblic anterior drept),
respectiv modificarile pulmonare generate de boala.
Elementul definitoriu al modificarilor cardiace este reprezentat de
hipertrofia atriului sting. Fiind cea mai inalta cavitate cardiaca, largirea
atriului sting va determina umplerea portiunii superioare a cordului, ce
devine mai opaca pe radiografia PA, cu dublu contur la nivelul marginii
drepte cardiace, prin suprapunerea imaginii date de atriul largit. Situarea
atriului sting sub bifurcatia traheei determina deschiderea unghiului
bronsiilor principale, cu orizontalizarea bronsiei drepte. Continutul aeric
bronsic face usor apreciabila pozitia bronsiilor principale. Marginea
superioara stinga cardiaca devine mai bombata datorita dilatarii auriculare
stingi. Cliseul lateral sting cu administrare de bariu in esofag evidentiaza
amprentarea si/sau devierea posterioara a esofagului in portiunea superioara
a siluetei cardiace, corespunzatoare atriului sting. Ocazional se pot evidentia
si calcifieri ale valvei mitrale.
Modificarile circulatiei pulmonare sint generate de staza venoasa
(hipertensiune de staza). Acestea constau in constrictia arteriolelor si
venulelor din cimpurile pulmonare inferioare, cu accentuarea celor
superioare, aspect denumit redistributia circulatiei pulmonare. Apar
elemente ale edemului interstitial, sub forma liniilor Kerley B, ca fine linii
orizontale la nivel periferic bazal, de citiva centimetri lungime,
perpendiculare pe pleura. In timp apar si liniile Kerley A, mai lungi si mai
groase, generate de edemul interstitial profund interlobular. Combinatia
73

celor doua, cu aspect reticulat genereaza asa-zisele linii Kerley C. Se pot

evidentia mici colectii fluide pleurale in unghiurile costo-diafragmatice, iar
in timp pot apare mici opacitati dense infrahilare (noduli de osificare
pulmonara) sau microopacitati foarte intense, rezultatul depozitelor de fier in
cadrul hemosiderozei pulmonare.
Modificarile descrise prezinta dinamica in timp, putind fi urmarite
comparativ pe radiografii succesive.
Insuficienta mitrala. Frecvent asociata stenozei mitrale (alcatuind
boala mitrala), insuficienta mitrala este generata de incapacitatea valvei
mitrale de a se inchide in sistola, generind reflux sanguin in atriul sting in
timpul acesteia si incarcind si mai mult atriul sting.
Aspectul radiologic este asemanator cu cel al stenozei mitrale, atunci
cind cele doua se asociaza, elementele stazei circulatorii si ale hipertensiunii
de staza fiind mai evidente, cu largirea siluetei cardiace si in special a
atriului sting fiind mai accentuate.
Stenoza aortica. Principala cauza de stenoza aortica dobindita este tot
boala reumatica, existind si alte etiologii, mai frecvente astazi datorita
tratamentului rapid si energic al infectiilor streptococice. Ingustarea
orificiului aortic determina incarcarea ventricolului sting, cu hipertrofia
acestuia.
Aspectul radiologic este discret, cu rotunjirea arcului inferior sting
cardiac, corespunzator ventricolului sting. Frecvent apare dilatarea aortica la
nivel ascendent, datorata presiunii jetului prin orificiul stenozat si
turbulentelor generate aici (dilatare poststenotica). Frecvent, prin opacitatea
cardiaca se pot evidentia calcifierile valvei aortice, frecvente in aceasta
boala. Echocardiografia pune in evidenta atit ingustarea orificiului valvular,
cit si velocitatile jetului transstenotic si turbulenta poststenotica.
74

Insuficienta aortica. De cauza reumatica sau infectioasa, insuficienta

aortica determina reflux sanguin in ventricolul stang, cu hipertrofia acestuia.
Aspectul radiologic este cel de marire ventriculara stanga (hipertrofie initial,
ulterior chiar dilatare), cu posibila dilatare poststenotica a aortei ascendente.
Examenul echocardiografic cu Doppler color transeaza diagnosticul,
demonstrin refluxul sanguin prin valva afectata.
Boala valvulara pulmonara. Mult mai rara decit cele descrise mai sus,
are ca elemente radiologice marirea ventricolului drept, cu ridicarea virfului
cardiac de pe diafragm, asociata cu largirea trunchiului arterei pulmonare.
Boala valvulara tricuspidiana. De asemenea rara, genereaza cele mai
mari largiri ale atriului drept, manifestata radiologic prin largirea cordului
spre dreapta si marirea convexitatii unghiului cardiofrenic drept. Se asociaza
hipertransparenta cimpurilor pulmonare, datorita saraciei vasculare la acest
nivel.
6.1.4. Alte boli cardio-vasculare
Tumori cardiace. Desi rare, acestea trebuiesc mentionate, existind atit
tumori benigne (mixom atrial - cel mai frecvent), cit si tumori maligne (cel
mai adesea diferite tipuri de sarcoame).
Mixomul intraatrial poate fi evidentiat atit echografic, cit si IRM ca o
masa tisulara ce ocupa in grade variabile cavitatea atriului, putind produce
obstructii valvulare. Radiologic, masa tumorala nu poate fi diferentiata de
opacitatea cardiaca, insa pot fi evidentiate modificarile generate de
stinjenirea circulatiei intracavitare (elmente de stenoza mitrala etc.).
Tumorile fibromatoase sunt rare si prezinta frecvent calcifieri, care
sugereaza diagnosticul.
75

Tumorile maligne pot fi evidentiate echografic si, mai precis, prin

IRM sau chiar CT, acesta din urma evidentiind extensia pleurala,
adenopatiile mediastinale sau alte elemente asociate proceselor tumorale.
Aspectul maselor invazive nu difera de cel al tumorilor maligne cu alta
situare.
Din multitudinea de patologii care afecteaza aorta toracica, prezinta
interes mai mare anevrismul aortic. Cauzele acestuia sint variate, de la boala
ateromatoasa la boli infectioase (sifilis) sau modificari congenitale ale
tesutului elastic aortic (sindromul Marfan). Este importanta diferentierea
intre anevrismul simplu si disectia de aorta, aceasta din urma fiind grava si
potential letala.
Anevrismul simplu al aortei toracale reprezinta o dilatatie a lumenului
aortic, ce poate prezenta forme diferite (sferic, ovalar, saccular).
Diferentierea intre dilatatie aortica difuza si anevrism se face pe baza
modificarilor relativ localizate ale anevrismului in comparatie cu
modificarile intinse ale dilatarilor aortice difuze (ectazii aortice).
Diagnosticul radiologic se bazeaza pe aparitia unei opacitati rotunde
sau ovalare pe traiectul aortei, insa certitudinea si buna evaluare se fac pe
baza examinarii CT si IRM. Fiecare dintre aceste metode are avantaje. CT
evidentiaza bine calcifierile parietale si tromboza parietala, in special in
examinarea spirala rapida, cu bolus de contrast i.v. rapid. IRM permite
evaluarea aortei in plan diferit de cel axial caracteristic CT (desi
reconstructiile in alte planuri efectuate dupa achizitie CT rapida cu pitch 1
sint cel putin la fel de evocatoare), dar IRM reprezinta o modalitate
imagistica neiradianta. Ecografia prezinta dezavantajul unei mai slabe
vizualizari a intregului traiect aortic, fiind jenata de continutul aeric
pulmonar. Acolo unde este posibil, indiferent de modalitatea imagistica, se
76

evidentiaza aria de dilatatie, fiind necesara masurarea diametrului si

intinderii anevrismului, cu aprecierea calcifierilor si a trombului parietal.
Anevrismul disecant aortic, prin potentialul sau letal, reprezinta o
mare urgenta. Se produce prin intreruperea continuitatii intimei vasculare
aortice, singele patrunzind prin solutia de continuitate si disecind intima de
restul tunicii aortice. Disectia poate avea si orificiu de evacuare, creeind
astfel un fals lumen aortic, ce dubleaza lumenul real. In functie de
localizarea si extensia anevrismului, acesta poate fi clasificat in trei grupe
(dupa DeBakey), in tip I (disectie ce se extinde la aorta ascendenta, arc si
descendenta, uneori si subdiafragmatic), tip II (disectie limitata la aorta
ascendenta) si tip III (limitat la aorta descendenta, dupa emergenta
subclaviei stangi). Tipul I si II sint tipuri chirurgicale, tipul III este
medical (nu se opereaza).
Datorita ratei mari de deces rapid, pacientii cu clinic sugestiv de
disectie reprezinta urgenta imagistica, fiind examinati echografic si, mai
bine, computer-tomografic. Se evidentiaza prezenta intimei disecate, ca un
flap intraluminal, ecoDoppler color sau CT cu contrast evidentiind prezenta
circulatiei in lumenul fals. O buna apreciere a extensiei necesita CT spiral
multislice rapid, cu reconstructie a imaginilor in alte planuri. Performanta
IRM este foarte buna in aceasta patologie, insa starea grava a pacientului si
durata relativ mare a examinarii, in care pacientul trebuie sa stea nemiscat,
fac examinarea mai rar posibila la acesti pacienti.
Tot examenul CT poate pune in evidenta unele complicatii grave, ca
ruptura anevrismului in pericard sau in mediastin, cu acumulare de singe la
acest nivel.

77

6.1.5. Patologie pericardica.

Pericardul prezinta diferite forme de patologie primara sau ca rezultat
al unor boli de vecinatate sau la distanta. Radiologic, trebuiesc recunoscute
pericarditele lichidiene, ce apar pe radiografia PA sub forma unei largiri a
siluetei cardiace predominent la baza, bilateral, in contrast cu pedicol
vascular ingust sau normal. Aspectul, descris ca si cord in carafa, apare
doar la colectii pericardice mari si nu se extinde in sus spre pedicolul
vascular, fiind limitat de insertia pericardului la baza acestora. Mult mai usor
si mai precis poate fi diagnosticata echografic, ca o lama de continut
transsonic (lichidian) ce mansoneaza cordul, limitata extern de foita
pericardica. CT evidentiaza pericardita ca o colectie fluida de densitate
lichidiana (3-20 HU) ce mansoneaza cordul, cu limita externa precisa,
determinata de foita pericardica. La examenlu IRM, colectia apare in
hipersemnal T2 si hiposemnal T1, cu atenuare in secventele cu supresia apei
si nemodificat in cele Fat Sat, insa semnalul poate fi diferit atunci cind
colectia pericardica contine proteine sau singe.
Patrunderea aerului in sacul pericardic genereaza imagine aerica sau
hidro-aerica pericardiaca (pneumopericard, hidropneumopericard), vizibila
cel mai bine radiologic ortostatic sau la CT (aerul prezinta valori
densitometrice negative, de 1000 HU). Cauza cea mai frecventa este
trauma toracica, cu solutii de continuitate spre spatiile aerice pulmonare sau
spre torace (injunghieri etc.).
Exista si tumori pericardice, variind de la depozite lipidice benigne
apicale cardice, pefect diagnosticate de CT (grasimea prezinta densitati
caracteristice, negative, de -20, -200 HU), precum si tumori maligne primare
78

sau de vecinatate ce pot invada pericardul (tumori maligne timice,

pulmonare, pleurale).
Rareori, pericardul poate fi loc de fixare a chistului hidatic, ce apare
ca structura fluida cu perete propriu, punind probleme de diagnostic
diferential cu pericarditele lichidiene, atunci cind prezinta volum mare.
CAPITOLUL III
IMAGISTICA APARATULUI DIGESTIV

1. Metode de investigare

Varietatea de organe care compun aparatul digestiv duce inerent la o

gama larga de metode de investigatie, unele avind performanta buna la
nivelul tubului digestiv, altele la nivelul parenchimelor abdominale sau a
structurilor canaliculare. La fel ca in intreaga imagistica medicala, multe
metode considerate inainte ca indispensabile, au disparut complet sau au
astazi o utilizare redusa, in timp ce altele noi au revolutionat modul in care
vedem organele si patologia digestiva.
Radiografia simpla si radioscopia abdominala continua sa existe
deoarece reprezinta metode rapide de evidentiere a pneumoperitoneului si a
semnelor de ocluzie; examinarea radioscopica substanta de contrast baritata
sau cu substante hidrosolubile, anterograda sau retrograda cu ramine
principala metoda radiologica de apreciere a organelor digestive luminale,
echografia, CT si IRM avind aici rol mai redus si performanta slaba.
79

Perfectionarea endoscopiei a redus din numarul mare de examinari

radiologice cu contrast ale tubului digestiv, fara a le scoate complet din uz.
Au disparut complet din uzul diagnostic colecistografia cu contrast peroral
sau chiar intravenos si de asemenea, colangiografia clasica si-a redus din
valoare, fiind inlocuita de ultrasonografie, CT, IRM si colangiografie in
cadrul ERCP (Endoscopic Retrograde Colangio-Pancreatography).
Ultrasonografia a devenit prima metoda de examinare si frecvent
suficienta pentru diagnostic intr-o varietate mare de patologii ale
pancreasului, ficatului, splinei si cailor biliare. Colecistul este de departe cel
mai bine explorat imagistic prin intermediul ultrasonografiei.
Computer-Tomografia a reprezentat un pas major inainte in evaluarea
patologiei parenchimelor intraabdominale, a cailor biliare si in special a
pancreasului, la care performanta echografiei este redusa atunci cind gazele
din tubul digestiv se interpun intre traductor si organul evidentiat. CT nu este
afectat de aer, grasime, lichid sau alte asemenea elemente normale sau
patologice; tomografele rapide nu mai sint afectate de miscarile peristaltice
si sint mai putin afectate de respiratie. Evaluarea adenopatiilor secundare
diverselor

malignitati

digestive sint

perfect evidentiabile

CT, iar

densitometria CT permite afirmarea continutului aeric, lichid, lipidic, tisular

si chiar a prezentei vascularizatiei in diverse structuri patologice (prin
administrarea de contrast i.v.). Ramine scazuta performanta in decelarea
patologiei tubului digestiv la oricare nivel al sau cu exceptia faringelui si de
asemenea a patologiei intraperitoneale. Folosirea contrastului digestiv ajuta
uneori in aceste diagnostice.
Cea mai recenta achizitie a imagisticii, Imagistica prin Rezonanta
Magnetica vine sa completeze si sa imbogateasca performanta diagnostica a
imagisticii medicale. Daca la nivel de tub digestiv performanta ramine slaba,
80

organele parenchimatoase pot fi explorate in mod corespunzator de aparatele

rapide (1,5 T), varietatea de secvente permitind stabilirea caracterului lichid,
solid, lipidic al structurilor examinate. Exista diverse tipuri de substante de
contrast paramagnetice, unele de uz intravenos, similare ca utilizare cu cele
din CT, precum si altele cu afinitate fata de tesutul hepatic, pe care-l
modifica incit leziunile intrahepatice mici devin evidente. Prin capacitatea sa
extraordinara de a evidentia structurile ce contin fluid static sau lent
curgator, IRM permite obtinerea de colangiografii fara injectarea de
substante de contrast, numai pe baza acumularii de bila in sistemul
canalicular dilatat.
Mai rar utilizate in diagnostic ramin metodele angiografice, care
practic au pierdut teren in fata metodelor sus-amintite. Trebuie insa remarcat
rolul crescind al imagisticii ca vector al tratamentelor percutanate
(embolizari de tumori sau metastaze, termo-ablatie percutana) sau a
diagnosticului citologic sau histologic prin punctie bioptica percutana sub
control echo sau CT.
2. Patologia tractului digestiv.
2.1 Faringe.
Evaluarea patologiei faringiene a pierdut mult din metodele
radiologice clasice si a cistigat mult in evaluarea CT si chiar IRM. Totusi,
metodele amintite pastreaza fiecare un amume sector de performanta,
studiile cu contrast baritat peroral fiind utilizate in continuare pentru
dinamica si pentru evaluarea de ansamblu a faringelui, in timp ce CT si IRM
prezinta performanta foarte buna in patologia tumorala a regiunii si in
evaluarea extensiei si adenopatiilor loco-regionale.
81

Examinarea baritata a faringelui se face prin inghitirea solutiei de

contrast in timpul examinarii scopice sau a expunerii cliseelor (PA si lateral).
Pot fi evidentiate modificari de dinamica, cu stagnarea bariului la nivel
valecular si a sinusului piriform, prezente in disfunctiile neuromotorii. De
asemenea, aceasta metoda evidentiaza cel mai bine prezenta unui diverticol
la nivel crico-faringeal (diverticol Zenker), ce se comporta radiologic ca un
plus de umplere la nivel proximal de muschiul cricofaringian, uneori
exercitind presiune asupra hipofaringelui. Continutul diverticular poate fi
neomogen datorita resturilor alimentare cantonate aici.
Compresia externa vizualizabila pe imaginea de profil poate avea
cauze diferite, examenul CT fiind mai precis in evaluarea acestora, fie ca
reprezinta osteofitoza a coloanei cervicale, abces retrofaringian sau proces
tumoral (frecvent tiroidian) la acest nivel.
Evidentierea si evaluarea tumorilor faringiene este apanajul CT,
eventual al IRM, dar care este jenat de miscarile respiratorii si de deglutitie
ale pacientului (examinarea este de durata mare comparativ cu CT).
Evaluarea CT se face cu sectiuni fine (0,3-0,5 cm), contigue, native si cu
administrare de contrast. Se urmareste simetria stinga-dreapta a structurilor
faringiene, a santului amigdalo-gloss si a amigdalelor palatine, a bazei
limbii, precum si aspectul sinusurilor piriforme, a plicilor ari-epiglotice sau
glosso-epiglotice si valeculelor, frecvent asimetrizate si ingrosate in
afectiunile maligne. Majoritatea carcinoamelor de la acest nivel fiind
pavimentoase si infiltrante, administrarea de contrast evidentiaza aria difuza
de iodofilie, mai mare decit cea normala in zona tumorala. Examinarea CT
evidentiaza de asemenea starea spatiului parafaringian grasos si a grupelor
ganglionare latero-cervicale, stadializarea bolii neputindu-se face decit prin
luarea in consideratie a acestor factori. Adenopatiile laterocervicale maligne
82

in cadrul carcinoamelor faringiene prezinta deseori necroza centrala si chiar

invazia elementelor vecine, in special a adventitiei vasculare carotidiene si
jugulare, toate aceste elemente fiind necesare in planificarea atitudinii
terapeutice. Este de remarcat ca abcesele retrofaringiene necolectate sau
partial colectate, in stadiu flegmonos, pot preta la confuzii cu procese
tumorale sau mase adenopatice necrozate.
2.2. Esofag.
Consideram ca anatomia si fiziologia esofagului sint cunoscute, incit
nu vom insista asupra acestora si nici asupra dinamicii esofagiene si a
peristalticii de diferite tipuri ce o caracterizeaza.
Metodele imagistice cu adevarat utile in diagnosticul patologiei
esofagiene ramin cele clasice, si anume examenul baritat al esofagului.
Acesta se evalueaza scopic, urmarind progresia unui strat subtire de bariu
pina la nivel gastric, urmata de umplerea esofagului cu o cantitate mai mare
de bariu si evaluarea sa in repletie. Se pot administra potiuni efervescente
pentru realizarea unei imagini in dublu contrast, utila in evaluarile de finete
ale mucoasei. Echografia nu prezinta performanta diagnostica, iar CT este
util in evaluarea modificarilor periesofagiene (colectii sau adenopatii
mediastinale, extensii tumorale directe). Numai pe baza CT, nu se poate
stabili etiologia unei dilatari esofagiene, nu se poate stabili nici certa
prezenta a patologiei, nici extensia sa precisa si nici raspunsul la tratament.
Nici IRM nu aduce date esentiale in plus. Nu trebuie uitata si radiografia
simpla toracala, utila atunci cind se banuie existenta unui corp strain
radioopac endoesofagian. Dezvoltarea tehnicii endoscopice a redus mult

83

uzul examenului radiologic in evaluarea esofagiana, fibroscopul putind

evalua direct patologia tumorala, cu realizarea unei biopsii la acest nivel.
Anomalii congenitale. Se pot manifesta prin agenezii ale unor portiuni
esofagiene cu sau fara comunicari cu traheea, comunicarile eso-traheale
putind exista si fara agenezii esofagiene. Astfel, banuite inca inainte de
nastere datorita polihidramniosului fetal ce le insoteste, atreziile esofagiene
pot avea aspecte diferite, in care esofagul este intrerupt la mijloc de o
portiune fibroasa, fara lumen. Cele doua capete, in deget de manusa, pot
comunica cu traheea, fie amindoua, fie oricare dintre acestea. Atunci cind
portiunea distala nu comunica cu traheea, lipsa aeratiei digestive a nounascutului la examenul radiologic simplu este un semn radiologic intens
evocator pentru patologie. Comunicarea capatului distal cu traheea permite
aerarea tubului digestiv dar nu permite hranirea copilului. Este utila folosirea
unei sonde cu fir radioopac, introdusa naso-esofagian pina la nivelul
obstructiei. Comunicarea ambelor capete sau fistula eso-traheala fara atrezie
sint mai greu de diagnosticat radiologic, administrarea de contrast
hidrosolubil (NU BARIU!) evidentiind trecerea contrastului in trahee si
arborele respirator, odata cu clinicul evocator. Exista si forma extrema, in
care esofagul si traheea nu sint separate, reprezentind un tub comun pe o
portiune semnificativa a traiectului acestora.
Esofagita. Frecvent rezultat al refluxului gastro-esofagian, cu
elemente corozive generate de secretia gastrica la nivelul esofagului
terminal, esofagita in sine nu poate fi diagnosticata radiologic, dar pot fi
apreciate atit refluxul gastro-esofagian, cit si micile ulceratii ale mucoasei.
Pentru aceasta este necesara examinarea radioscopica in dinamica a
esofagului cu administrare de contrast baritat si demonstrarea reintoarcerii
continutului gastric in esofag. Pentru a favoriza refluxul, pacientul poate fi
84

asezat in Trendelemburg sau aplecat, in pozitia de legat sireturi. Evaluarea

esofagitei corozive necesita strat subtire de bariu si dublu contrast. Micile
eroziuni apar ca plusuri de umplere cu margini edematoase la nivelul
esofagului terminal. In prezent diagnosticul este transat mult mai bine prin
endoscopie. Prin vederea de ansamblu pe care o permite pe filmul
radiologic, examinarea baritata esofagiana este utila in esofagitele corozive
post ingestie de acizi sau baze. Utilitatea sa acopera atit diagnosticul, cit si
urmarirea in evolutie (leziunile cicatriciale fiind dinamice in timp, mult dupa
incetarea actiunii agentului chimic), precum si a raspunsului terapeutic
(dilatare, plastie).
Modificarile de dinamica, reprezentate de chalazie, achalazie si
presbiesofag (modificarile senile ale dinamicii esofagiene) pot fi evidentiate
usor prin administrarea de contrast baritat. Aspectul achalaziei este de
dilatare a esofagului de-asupra sfincterului eso-gastric, uneori cu volum
mare si nivel hidro-aeric. Este necesara atenta evaluare a pilniei terminale
la nivelul stenozei, aceasta avind aspect concentric si neted, uneori descrisa
ca cioc de pasare in achalazie, si neregulata, anfractuoasa si asimetrica in
patologia maligna la acest nivel. Chalazia reprezinta opusul achalaziei,
forma in care sfincterul eso-gastric este larg deschis, cu marcat reflux la
acest nivel. Presbiesofagul prezinta aspectul unui esofag dilatat pe intregul
sau traiect, cu peristaltica haotica, fara ritmul normal al undelor primare,
secundare si tertiare, ducind la un aspect valurit al esofagului, dar cu contur
intern bine trasat, neeroziv.
Diverticulii esofagieni pot intra in categoria diverticulilor de pulsiune,
rotunzi, pulsionati printre fibrele musculare esofagiene. Forma acestora este
de regula rotunda, ca un plus de umplere din conturul esofagian, cu continut
baritat si uneori de resturi alimentare. Situarea lor este mai frecventa in
85

treimea inferioara, in special supradiafragmatic. Diverticulii de tractiune au

forma triunghiulara si colet larg comparativ cu cei de pulsiune si sint mai rar
intilniti, avind ca si cauza procese inflamatorii retractile mediastinale.
Sclerodermia. Atunci cind afecteaza esofagul, sclerodermia determina
un aspect radiologic particular, de asa-zis esofag de sticla, cu mucoasa
intens atrofica, neteda, cu aderenta mica a bariului la perete. Modificarea
apare in jumatatea inferioara esofagiana, la acest nivel miscarile peristaltice
fiind abolite, frecvent fiind evidentiat si reflux gastro-esofagian.
Varice esofagiene. Atunci cind presiunea in sistemul venos abdominal
aferent venei porte creste, indiferent daca aceasta este pre- sau postcapilara,
se produce o dilatare a sistemelor venoase satelite axului spleno-portal. Intre
acestea, venele de la baza esofagului pot prezenta dilatari mari si chiar ruperi
in lumen, cu hemoragie digestiva superioara. Evidentiate usor endoscopic,
varicele esofagiene sint vizibile si la examenul cu bariu per oral, ca mici
minusuri de umplere la baza esofagului, multiple si net delimitate.
Neoplasme esofagiene. Tumorile benigne ale esofagului sint rare, de
obicei fiind leiomioame. Acestea apar ca minusuri de umplere localizate, ce
ingusteaza lumenul esofagian la nivelul afectat, asimetrice, dar cu contur net,
eventual cu mic minus de umplere central reprezentat de mica ulceratie
frecventa in leiomioamele gastrice, dar mult mai rara in cele esofagiene.
Tumorile maligne ale esofagului, si in special carcinoamele
scuamoase reprezinta o mare problema atit datorita diagnosticarii lor tardive,
cit si datorita raspunsului terapeutic slab in acest stadiu, cu durata de
supravietuire mica si mortalitate mare. La inceput, acestea prezinta aspect de
placa ingrosata asimetrica, cu lipsa peristalticii la acest nivel. Pe masura ce
avanseaza in adincime si circumferinta, ele prezinta aspect de minus de
umplere anfractuos, cu mici indentatii spiculare si triunghiuri Codman,
86

determinind stenoza maligna. Diagnosticul cert este cel endoscopic, insa este
de remarcat ca dintre metodele radiologice, singura cu performanta in
evaluarea extensiei tumorale ramine pasajul baritat, celelalte metode (CT,
IRM si eco-endoesofagian) avind o performanta mai buna in evaluarea
extensiei extraesofagiene si a metastazelor ganglionare.
Exista si posibilitatea neoplaziei secundare esofagiene, mai rar
metastatice, mai frecvent prin extensie directa de la neoplazii de vecinatate
(in special pulmonare). Evaluarea acestora este mai fiabila prin CT, in cadrul
evaluarii tumorii primare.
Nu trebuie uitate leziunile posttraumatice esofagiene, ce pot duce la
rupturi ale acestuia, cu comunicare mediastinala si hematom mediastinal,
pneumomediastin si ulterior mediastinita si formare de abcese sau
flegmoane, cu prognostic foarte rezervat. Examinarea CT este cea de primointentie, evidentiind colectiile fluide si aerul in mediastin, putind fi
completata cu administrare de contrast.
2.3. Stomac si duoden.
Un mare numar de entitati patologice gastro-duodenale pot fi
evidentiate prin metode radiologice, in special prin examinarea cu contrast
baritat. Din pacate, performanta echografiei, a CT sau IRM ramine redusa in
evaluarea gastro-duodenala, insa o mare parte dintre diagnostice sint
actualmente apanajul endoscopiei directe.
Examinarea baritata urmeaza pattern-ul cele esofagiene: o cantitate
mica de bariu este inghitita si pacientul este manipulat, cu evaluare scopica
PA, oblica stanga si dreapta si in decubit, urmata de repletia gastroduodenala completa si reevaluarea in decubit si Trendelemburg. Compresia
87

(nu cu mina neprotejata!) se face atit la examinarea in strat subtire, cit si post
repletie. Se pot administra si potiuni gazoase ce permit evaluari de precizie a
mucoasei, in strat fin.
Aportul CT este atintit asupra modificarilor externe, perigastroduodenale sau la distanta (adenopatii, extensii tumorale, metastaze).
Anomalii congenitale. Exista multe tipuri de anomalii congenitale
gastro-duodenale (defecte de tubulatie, defecte de pozitie dextrogastrie,
duplicatii, diverticuli congenitali, microgastrie etc.), acestea fiind apanajul
radiologiei pediatrice. Frecvent, formele grave se anunta inca in viata
intrauterina prin prezinta polihidramniosului (fatul nu poate inghiti lichid
amniotic, si acesta se acumuleaza in cantitate mare).
Mai frecventa (si diagnosticabila imagistic) este stenoza hipertrofica
de pilor. Debutul clinic este progresiv, devenind evident la 3-5 saptamini de
viata, prin repetate varsaturi alimentare si nebilioase, cu copil flamind, ce
solicita alimentatie. Metodele imagistice utile in diagnostic sint examinarea
cu substanta de contrast digestiva si echografia. Radiologic, se administreaza
substanta de contrast (suspensie baritata sau agenti hidrosolubili). Imaginea
caracteristica este cea a unui canal piloric ingust, uneori cu imagine de dubla
linie generata de pliurile mucoasei pilorice, cu protruzia acesteia in baza
bulbului duodenal. Examenul echografic evidentiaza o imagine de masa
tisulara frecvent comparata cu o maslina, situata la nivel piloric, uneori cu
mica imagine centrala hiperecogena (mucoasa). Sectiunile ecografice
transversale pot evidentia aspectul concentric generat de straturile tisulare
ale pilorului, cu predominenta stratului muscular. Imaginea este mai evidenta
daca stomacul este umplut cu apa.
Exista diverticuloza duodenala congenitala, insa aceasta poate fi si
dobindita, diverticolii prezentind aspectul unor pungi de plus de umplere
88

pe cadrul duodenal, care pot contine resturi alimentare. Acestea pot prezenta
intreaga paleta de boli ale duodenului, inclusiv ulcere intradiverticulare.
Boala ulceroasa. In trecut apanajul in exclusivitate a examinarii
radiologice, boala ulceroasa capata astazi atit o abordare diagnostica diferita
(endoscopica), cit si tratament diferit, chirurgia ulcerului gastric fiind astazi
o raritate. Desi localizate diferit, boala ulceroasa gastrica si duodenala nu
difera ca imagine radiologica, fiind tratate impreuna. Totusi, este de retinut
ca ulcerul duodenal nu vireaza spre malignitate in timp ce ulcerul gastric
poate degenera, in special atunci cind este situat in alta zona anatomica decit
mica curbura grastrica. In ansamblul bolii ulceroase exista o succesiune de
etape de evolutie evidentiabile imagistic. In cadrul gastritei sau duodenitei
peptice fara ulceratie, examenul radiologic in strat subtire sau cu dublu
contrast evidentiaza pliuri ingrosate, largite datorita edemului. Uneori
acestea pot prezenta o dispozitie neregulata. Dinamica digestiva evaluabila
radioscopic evidentiaza peristaltica haotica, uneori cu reintoarcerea
continutului dinspre duoden spre stomac (antiperistaltica si miscari de
brasaj). Aparitia eroziunilor de suprafata ale mucoasei se traduce radiologic
prin evidentierea unei arii edematoase ca minus de umplere (protruzie in
lumen), de mici dimensiuni, 2-4 mm, uneori avind in centru o mica
depresiune ce retine contrastul digestiv, reprezentata de ulceratia propriuzisa a mucoasei. Evolutia spre ulceratie duce la o imagine radiologica mai
evidenta, caracteristica, asemanatoare cu cea a eroziunii, insa de mai mare
amploare. Situarea ulceratiei este posibila oriunde, insa este mai frecventa la
nivelul micii curburi, a antrului si canalului piloric sau la nivelul bulbului
duodenal. Pe linga imaginea de edem localizat, similara cu cea a eroziunii
dar mai mare, ulceratia centrala este mai evidenta, ca un plus de umplere
situat in centrul ariei edematoase, retinind bariul si in timpul compresiei.
89

Pliurile mucoasei sint convergente spre leziune si pot fi urmarite pina la

nivelul liniei edemului periulceros (linia Hampton). Uneori, peretele gastric
opus leziunii prezinta o indentatie manifestata ca minus de umplere, fara
eroziune, ce arata spre leziunea propriu-zisa. Este necesara atentie la
ulcerele gastrice mari, anfractuoase, acestea necesitind obligatoriu biopsie
pentru diagnosticul diferential intre ulcer benign si ulceratie maligna. Atunci
cind ulceratia depaseste straturile constitutive ale peretelui digestiv, acesta se
transforma intr-un ulcer perforat, ce reprezinta o urgenta chirurgicala!
Clinicul pacientului devine dramatic, cu abdomen acut si semne de
peritonita. La prezentarea in serviciul de urgenta, pacientul trebuie examinat
fara administrare de contrast, examenul de electie fiind radiografia
abdominala pe gol. Exista diverse tehnici care incearca sa evidentieze cele
mai mici cantitati de aer in peritoneu. Daca starea pacientului permite, acesta
trebuie examinat in ortostatism, o radiografie centrata toracal inferior, cu
evidentierea abdomenului superior fiind cea mai utila pentru vizualizarea
aerului subdiafragmatic. Daca pacientul nu poate fi examinat in ortostatism,
acesta se pozitioneaza in decubit si radiografia se efectueaza din profil,
cautindu-se ca raza incidenta sa cada perpendicular pe eventuala imagine de
aer sub peretele abdominal. Pe linga pneumoperitoneu, radiografia
abdominala simpla evidentiaza frecvent si dilatarea anselor digestive, cu
continut hidro-aeric sau doar aeric, determinat de existenta ileusului dinamic
asociat peritonitei. Este de remarcat ca atunci cind perforatia este imediat
acoperita de epiploon sau sau se face intr-un organ invecinat (cel mai adesea
in pancreas) ulcer penetrant semnele de pneumoperitoneu pot fi discrete
sau chiar pot lipsi.
In evolutia sub tratament, boala ulceroasa poate genera cicatrici
sechelare vizualizabile radiologic. La nivel gastric, aspectul este cel al
90

pliurilor convergente spre un punct central, fara ulceratie. La nivel duodenal,

cicartizarea duce la diformari ale triunghiului duodenal, cu aspecte variate,
descrise ca frunza de trifoi, fluture etc., dupa imaginatia mai mult sau
mai putin debordanta a radiologilor clasici ai inceputului de secol.
Cicatrizarea de dimensiuni mari la nivel duodenal poate duce la o
complicatie frecventa, stenoza duodenala. Radiologic se evidentiaza continut
abundent gastric (staza gastrica), cu canal duodenal (pilor sau bulb) ingust,
neregulat, cu peristaltica lipsita de ritmicitate.
Boli inflamatorii. Exista un numar de patologii de etiologie
inflamatorie decelabile radiologic, unele de cauza cunoscuta, altele incerte.
Exista modificari generate de agenti chimici, ce determina eroziuni si
ulceratii (acizi, baze, alcool etc.). Tuberculoza si sifilisul, precum si unele
parazitoze pot rareori afecta stomacul, generind hipotrofia sau chiar atrofia
mucoasei, cu aspect de tub rigid orizontalizat (linitis plastica), aspectul
necesitind multa atentie, deoarece si alte entitati patologice pot avea aspect
similar, inclusiv boala neoplastica!
In cadrul bolii Crohn exista si afectare gastrica, mai rara decit cea
jejunala. Aspectul radiologic este similar, cu imaginea de arii nodulare
alternind cu ulceratii si ingustari luminale, generind in ansamblu imaginea
de pietre de pavaj. In special la pacientii cu stenoza duodenala sau cu
tulburari psihice, imaginea trebuie diferentiata de prezenta in stomac a
corpilor straini sau a bezoarilor alimentari, care pot retine bariul, generind o
imagine mozaicata, necaracteristica.
Tumori benigne. Rar intilnite la nivel gastro-duodenal, tumorile
benigne sint reprezentate de polipii adenomatosi sau vilosi, lipoame,
neurofibroame, leiomioame. Majoritatea acestor tumori sint continute in
peretele digestiv sau protruzeaza de la acest nivel spre lumen, avind contur
91

neted, bine delimitat si lipsit de edem. Leiomioamele pot prezenta, atunci

cind au dimensiuni mari, o mica eroziune sau ulceratie centrala ce retine
bariul. Examinarea CT poate confirma caracterul lipidic al tumorilor
lipomatoase, insa examinarea de electie ramine endoscopia cu biopsie.
Tumori maligne. Exista atit tumori primare gastrice, cit si tumori
secundare ce se pot localiza atit gastric, cit si duodenal.
Adenocarcinoamele gastrice reprezinta tumorile primare cele mai
frecvente la acest nivel. Aspectul radiologic al acestora depinde de
localizare, stadiu de evolutie, prezenta ulcerului malign sau forma tumorii
(infiltranta, polipoida, ulcerata). Astfel, formele predominent infiltrative
determina ingrosarea unei portiuni largi a peretelui, ce devine rigida.
Examinarea radioscopica evidentiaza imobilitatea acestei regiuni, ce nu este
traversata de undele peristaltice. In extremis, rigidizarea poate cuprinde
intregul stomac, cu aspect de tub rigid, fara peristaltica (linita plastica
maligna). Aceste forme infiltrative (schir gastric) sint cel mai dificil de
evidentiat, pretind la confuzii diagnostice. Situarea lor este mai frecventa la
nivel proximal, in timp ce alte forme prefera marea curbura si portiunea
distala. Formele predominent ulcerative prezinta aspect de masa intragastica
ce se comporta ca minus de umplere, in centrul acestea sau excentric
evidentiindu-se prezenta unei ulceratii de dimensiuni variabile, frecvent de
mari dimensiuni, anfractuoasa, ce retine bariul. Pliurile gastrice sint brusc
intrerupte la distanta de ulceratie si nu prezinta convergenta caracteristica
ulcerelor peptice. Aria gastrica afectata prezinta rigiditate, fara transmisia
peristalticii. De regula, diagnosticul radiologic se face tardiv, dupa un
interval considerabil de evolutie paucisimptomatica.

92

Celelalte forme de tumori gastrice (limfom, leiomiosarcom, carcinoid

etc.) prezinta putine semne radiologice caracteristice sau de loc, incit
diagnosticul etiologic al acestora ramine in sarcina biopsiei.
Este de remarcat ca examinarile echografice sau tomografice nu
prezinta un rol diagnostic semnificativ in diagnosticul patologiei tumorale
propriu-zise, imaginea tumorii fiind vizibila doar la dimensiuni mari si
nepermitind o incadrare precisa. Rolul acestor metode este cel de a incadra
boala stadial, prin studiul prezentei adenopatiilor loco-regionale si a
determinarilor secundare.
Hernia hiatala. Ocazional descoperita imagistic, hernia hiatala este
definita prin prezenta unei portiuni gastrice de-asupra hiatului diafragmatic.
Deoarece pliurile esofagiene si cele gastrice au structura diferita, limita
dintre acestea (inelul Schatzki) este usor evidentiabila. Exista doua tipuri de
hernie hiatala, de alunecare (in care jonctiunea gastro-esofagiana si o
portiune a stomacului sint deplasate in sus, in torace), respectiv hernia
paraesofagiana (in care fundul gastric se deplaseaza in torace pe linga
esofagul ce ramine in pozitia normala, jonctiunea gastro-esofagiana fiind
situata normal, in abdomen, sub hiatul diafragmatic). Evaluarea radiologica
se face prin administrarea de contrast digestiv si asezarea pacientului in
Tredelemburg sau in alte pozitii ce favorizeaza patrunderea bariului in punga
herniara.
2.4. Intestinul subtire.
Format din jejun si ileon, intestinul subtire ramine aria cea mai dificil
de examinat imagistic din intregul tub digestiv. Daca patologia voluminoasa
poate beneficia de aportul CT sau chiar al ultrasonografiei, restul intestinului
93

subtire nu poate fi evaluat decit prin administrare de contrast digestiv. De

remarcat ca nici endoscopia nu depaseste anterograd unghiul Treitz,
respectiv retrograd cadrul colic mediu, avind astfel rol limitat in diagnostic.
Tehnica obisnuita de examinare a intestinului subtire consta in
continuarea unei evaluari gastro-duodenale cu substanta de contrast
digestiva (Pansdorff). Pacientului i se administreaza 400 600 ml solutie de
contrast si progresia acesteia este urmarita periodic, la intervale de 20-30
minute, pina la depasirea valvei Bauhin, eventual si in continuare, pentru
evaluarea (superficiala) a colonului. Acest pasaj baritat intestinal se
urmareste prin radioscopie, cu compresie gradata cu ajutorul compresorului
incorporat in aparatura radiologica sau cu lingura Holzmann, eventual cu
manusa de plumb. Compresia urmareste realizarea unui strat fin, precum si
aprecierea motilitatii anselor si a aspectului valvulelor conivente.
O alta metoda, mai rar folosita, dar cu performanta diagnostica buna
este enterocliza. Aceasta consta in introducerea unei sonde nazo-intestinale
pina la nivelul unghiului Treitz si introducerea de substanta baritata direct pe
acest tub. Se poate adauga metil-celuloza pentru a realiza dublu contrast.
Avantajul principal consta in durata mult mai scurta a examinarii, viteza de
curgere a bariului introdus pe tub fiind mult mai mare decit cea a
peristalticii, in special cind exista obstacole intestinale (tumori, aderente
etc.). De asemenea, lipsa opacifierii gastro-duodenale evita suprapunerile de
imagine. Dezavantajele sint in principal legate de disconfortul pacientului.
Anomalii congenitale. Exista un numar de anomalii congenitale ale
intestinului subtire, in special defecte de tubulatie, de rotatie, precum si
diverticuloza congenitala sau chistele de duplicatie. Intre acestea, o
problema de diagnostic este reprezentata de diverticolul Meckel, a carui
expresie anatomica este persistenta ductului omfalo-mezenteric, ce poate
94

ulterior prezenta inflamatii, ulceratii, abcedari sau chiar perforatii. Acest

deget de manusa intestinal poate prezenta colet ingust, care atunci cind
devine edematos, nu permite patrunderea bariului in lumenul sau, facind
diagnosticul si mai dificil. Metodele de medicina nucleara raspund intr-o
mica masura la intrebarea privind diagnosticul acestei boli, dintre cele
radiologice singura cu rezultate acceptabile raminind eterocliza cu substanta
de contrast.
Boli inflamatorii. Numarul inflamatiilor intestinale este mare si de
asemenea etiologia acestora este variata, de la agenti chimici sau fizici la
boli infectioase sau parazitare. Agentii chimici ingerati ajung rareori sa
afecteze intestinul subtire, efectul acestora fiind mai frecvent la nivel
esofagian, eventual gastric si duodenal. Dintre agentii fizici, efectul cel mai
intilnit in practica medicala este cel al iradierii in cadrul tratamentelor
oncologice. Initial se evidentiaza edemul valvulelor conivente, urmat de
aderente, stricturi sau fixari de anse intestinale.
Tuberculoza intestinala are ca sediu preferential ileonul terminal. Nu
exista elemente diagonstice de certitudine, modificarile de forma si de relief
al mucoasei fiind asemanatoare cu cele ale enteritelor nespecifice sau chiar
ale limfoamelor. Boala afecteaza si cecul, cu ulceratii ileo-cecale si ingustari
de lumen. Exista enterite grave, ca cea generata la copii de Clostridium
difficile, in care prezenta de ulceratii in mucoasa intestinala genereaza
patrunderea aerului in peretele acestuia (pneumatoza intestinala) si eventual
vehicularea aerului in sistemul port in fazele tardive, preterminale ale bolii.
Radiografia abdominala simpla evidentiaza imaginile microaerice atit in
peretele intestinal, cit si in arborele portal, pe fondul radioopac al ficatului.
Uneori prezenta parazitilor in tubul digestiv poate fi observata ca
defecte de umplere cu aspect longitudinal (parazitul propriu-zis), tardiv
95

putindu-se uneori evidentia si o mica imagine de contrast in tubul digestiv al

viermilor (in special ascarizi). Diagnosticul este de regula intimplator,
radiologia nefiind metoda medicala de cautare a parazitilor digestivi.
Boala Crohn este o boala relativ frecventa, a carei etiologie nu este
cunoscuta. Boala debuteaza de regula la nivel ileal, insa poate afecta orice
segment al intestinului, uneori cu segmente de intestin normal intercalate
intre ariile afectate. Aspectul radiologic este evolutiv, cu mici ulcere
superficiale, alternind cu pliuri mucoase ingrosate si neregulate. In evolutie,
apar ulcere liniare, fisuri si chiar fistule, cu nodularitati ale mucoasei,
descrise la examenul baritat in strat subtire ca si pietre de pavaj. Fistulele
pot genera abcese, greu de evidentiat imagistic (performanta acceptabila are
examenul CT cu contrast, care evidentiaza iodofilia peretelui abcesului, cu
continut fluid neiodofil si prezenta de mici bule de gaz interne, generate de
anaerobi). Boala evolueaza prin extindere si stenozarea ariilor afectate.
Tumori benigne. Exista citeva entitati patologice benigne intestinale,
in special polipi adenomatosi, lipoame etc. De cele mai multe ori, acestea
sint asimptomatice, fiind descoperite doar atunci cind genereaza complicatii
(invaginatie, stenoza). Diagnosticul este cel de masa intraluminala bine
delimitata, fara elemente de malignitate, insa certitudinea diagnostica
necesita examen histologic, uneori posibil doar chirurgical, dupa laparotomii
exploratorii. Densitatea lipidica este detectabila cu ajutorul CT, dupa
administrarea de contrast digestiv hidrosolubil cu opacifierea anselor
intestinale, tumora raminind de densitate negativa, lipidica.
Tumori maligne. Relativ rare, tumorile primare ale intestinului subtire
sint reprezentate in principal de catre adenocarcinoame. Problemele de
diagnostic sint legate atit de paucitatea simptomelor initiale, cit si de
dificultatea evidentierii imagistice. Atunci cind au dimensiuni mari, tumorile
96

maligne pot fi evidentiate CT ca ingrosari de mucoasa cu lumen anfractuos,

examinarea permitind si evaluarea adenopatiilor loco-regionale sau a
eventualelor metastaze. Radiologic, masa tumorala poate fi excentrica sau
circumferentiala, cu ingustarea lumenului si margini neregulate, cu unghiuri
ascutite si triunghi marginal Codman. Determinarile secundare intestinale
sint mai frecvente in limfomul non-Hodgkinian, acesta prezentind aspect
imagistic extrem de variat, CT fiind metoda cel mai frecvent implicata in
descoperirea masei tisulare cu lumen ingust, anfractuos, precum si a
adenopatiilor

retroperitoneale,

frecvent

prezente

in

aceasta

boala.

Limfoamele intestinale pot atinge dimensiuni mari inainte de a fi decelate.

De asemenea, intestinul subtire poate fi sediul oricaror alte determinari
secundare (melanom, sin, rinichi etc.), chiar daca mult mai rar decit organele
parenchimatoase abdominale.
Trebuie amintit rolul pasajului baritat si in controlul postoperator al
tubului digestiv, pentru evaluarea unor eventuale modificari patologice
postoperatorii (stenoze, recidive, ulceratii).
2.5. Colonul.
Odata cu avansarea performantei edoscopiei, rolul radiologiei in
evaluarea intestinului gros s-a diminuat, insa nu a disparut in totalitate.
Principala metoda de evaluare a colonului este reprezentata de
irigoscopie. Aceasta consta in introducerea progresiva de bariu in cadrul
duodenal pina la opacifierea ansei ileale terminale si urmarirea scopica a
progresiei bariului (timpul I al examinarii). Urmeaza evacuarea naturala a
bariului introdus si reevaluarea cadrului colic postevacuare (timpul II), dupa
care se insufla o cantitate de aer in cadrul colic, de asemenea cu urmarirea
97

progresiei acestuia prin fluoroscopie (timpul III). Pentru a reduce iradierea

pacientului, se poate practica o examinare concomitenta cu bariu si aer (strat
subtire), prin canula cu dublu circuit. Oricare ar fi metoda folosita,
pregatirea prealabila a colonului, cu evacuarea continutului acestuia prin
administrarea de medicatie specifica si prin clisme repetate este esentiala
pentru un bun diagnostic, evitind evaluarea falsa a continutului normal ca
fiind patologica. Rolul echografiei si al CT este redus, de completare a
stadializarii in tumori sau de evidentiere a patologiei extraluminale atunci
cind este posibil (abcese, adenopatii etc.). Metodele moderne de tomografie
cu achizitie spirala permit reconstructia reliefului intraluminal, generind o
asa-numita colonoscopie virtuala. Aceasta necesita o perfecta preparare a
lumenului colonic (golire completa), urmata de insuflatia de aer in lumen,
pentru distensia cadrului colic. Metoda prezinta performanta buna in detectia
tumorilor mici intraluminale (polipi etc.).
Anomalii congenitale. La fel ca si la nivelul celorlalte segmente
digestive, si colonul poate prezenta defecte congenitale de tubulatie,
duplicatii, anomalii de rotatie. O patologie mai frecventa la acest nivel este
boala Hirschprung (aganglionoza colonului terminal), in care lipsa
plexurilor ganglionare Messner si Auerbach la acest nivel, opreste
peristaltica

normala,

generind

megacolon

supraiacent

segmentului

aganglionar. Dimensiunile colonului devin foarte mari, iar pacientul prezinta

constipatie grava, cu scaun la una sau chiar doua saptamini.
Boli inflamatorii. Exista modificari radiologice in cadrul colitelor
infectioase, insa rareori pacientii sint evaluati radiologic pentru aceste boli,
majoritatea lor fiind autolimitate sau tratabile medical. Tuberculoza
afecteaza aria ileo-cecala, cu ulceratii si stricturi la acest nivel. Aspectul nu
este patognomonic, putind preta la confuzii diagnostice cu limfom, boala
98

Crohn etc. Uneori poate prezenta aspect de colita ulcerativa difuza,

nespecifica. Alte entitati patologice ce pot produce aspect radiologic de
colita ulcerativa sint infestatiile amibice, infectiile cronice cu Yersinia,
Clostridium, Campylobacter, Candida sau chiar virusi (Herpesvirus).
Colite idiopatice. Colitele ulcerative sau granulomatoase prezinta
tablou radiologic mai individualizat, fara a fi patognomonic. Examinarea cu
contrast baritat poate evidentia ulcere superficiale, chiar fistule incomplete
sau perforatii, iar examenul CT decelaza adenopatiile loco-regionale,
abcesele sau alte modificari pericolonice. Asocierea frecventa a colitei
ulcerative cu neoplasmele obliga la monitorizarea atenta a acestor pacienti.
Boli vasculare. In aceasta categorie sint incluse enterocolita
necrotizanta a prematurului si colita ischemica a adultului. Ambele se
datoreaza hipoperfuziei arteriale la nivelul peretelui colonului. La nounascut rareori se depaseste etapa radiografiei simple, ce evidentiaza distensia
colonului si uneori emfizem in peretele intestinal, patologia necesitind
interventie chirurgicala imediata. Forma adulta se manifesta cu singerari
rectale, radiologic fiind evidentiate ulceratii si zone de amprentare a
peretelui colonic datorate prezentei de hematoame intramurale. Boala poate
evolua autolimitant sau, dimpotriva, se poate agrava, cu necroze de perete
colonic si peritonita.
Diverticuloza. Patologie relativ frecventa si deseori evoluind ocult,
diverticuloza prezinta importanta datorita asocierii cu carcinomul colonic.
Examinarea cu contrast baritat evidentiaza un numar variabil (intre unul si
citeva zeci) de arii de plus de umplere cu aspect de deget de manusa, in care
bariul se pastreaza si dupa evacuare sau insuflatie. Ocazional diverticolii se
pot inflama (diverticulita), edemul coletului impiedicind patrunderea
bariului la acest nivel, astfel generind posibilitatea subevaluarii patologiei pe
99

baze radiologice. Examinarea CT cu contrast hidrosolubil administrat

retrograd poate aduce date suplimentare, in special in ceea ce priveste
modificarile inflamatorii extraluminale.
Tumori benigne. Cea mai frecventa tumora benigna colonica este
polipul. Izolat sau in cadrul unei polipoze (polipoza familiala colonica,
sindromul Gardner, sindromul Turcot polip colonici asociati cu tumori
cerebrale, sindrom Peutz-Jeghers, Cronkhite-Canada sau polipoza juvenila),
aspectul polipilor este similar, ca minus de umplere (masa ce protruzeaza in
lumen), lipsita de elementele radiologice de malignitate. Evidentierea
acestora se face prin irigoscopie cu strat subtire (postinsuflatie), dar si
metodele moderne (in special CT spiral) pot genera reconstructii
tridimensionale ale lumenului colonic, dupa evacuarea continutului si
insuflatia de aer. Colonoscopia ramine metoda cea mai utila, si datorita
posibilitatii de biopsie, stiuta fiind frecventa asociere intre polipi colonici si
carcinomul colonic.
Alte entitati patologice benigne sint reprezentate de lipoamele
intramurale (decelabile mai precis prin CT, datorita densitatii lipidice
specifice), urmate de hamartoame. Acestea evolueaza cu clinic sters sau
chiar fara simptomatologie si pot atinge dimensiuni mari.
Tumori maligne. Cele mai frecvente tumori maligne colonice sint
adenocarcinoamele. Uneori aparute prin degenerarea unei patologii benigne,
frecvent a polipilor, carcinoamele pot fi intilnite la oricare nivel al cadrului
colic, al sigmoidului sau rectului. Examinarea cu contrast baritat poate
decela aspectul specific de stenoza la nivelul tumorii, ce poate fi excentrica
(cu prezenta de imagini partial opacifiate, de semiton la nivelul lumenului),
sau circumferentiala, in acest caz fiind descrisa ca imagine in cotor de
mar, cu mici triungiuri si spiculatii ce retin substanta de contrast, denumite
100

triunghi Codmann. Colonul adiacent poate prezenta largire (pantalon

bufant). Desi actualmente metoda de diagnostic este fibroscopia, examenul
radiologic ramine in uz si, de asemenea, examinarea CT se utilizeaza atit
pentru evaluarea ariei tumorale, cit mai ales pentru stadializarea tumorii,
prin stabilirea prezentei si extensiei adenopatiilor si a determinarilor
secundare. Examenul CT se efectueaza cu administrare de contrast
hidrosolubil peroral cu citeva ore inaintea examinarii si inaintea acesteia,
pentru a avea o opacifiere atit a tubului digestiv superior, cit si a ileonului si
colonului.
A doua ca frecventa dintre tumorile maligne colonice este limfomul.
Atunci cind afectarea este primara, acesta se poate situa la orice nivel, insa
regiunea ileo-cecala este un sediu preferential, generind posibile confuzii
diagnostice. Fibroscopia si examenul CT sint necesare pentru diagnosticul
etiologic si pentru stadializare.
Rareori, colonul poate fi sediu al determinarilor secundare, precum si
al invaziei directe de la procese maligne de vecinatate. In acest sens, ambele
unghiuri ale colonului sint situate in vecinatatea unor organe ce pot dezvolta
procese tumorale. Cind masele cariokinetice sint mari si infiltrative,
epicentrul tumoral este greu de stabilit atit echografic, cit si prin CT sau
IRM. Astfel unghiul hepatic al colonului poate fi infiltrat de tumori hepatice,
colecistice, biliare, duodenale, renale sau suprarenaliene drepte, in timp ce
unghiul splenic al colonului poate fi afectat de procese tumorale cu origine
in coada pancreatica, suprarenala stinga, rinichiul sting sau, mai rar, splina.
Exista o categorie de patologie generata de patrunderea colonului fie
in orificii patologice (generind hernii), fie prin telescoparea in propriul
lumen, generind invaginatii. Astfel, herniile cu colon se pot produce in
orificii patologice congenitale la nivel diafragmatic (fanta Larrey si
101

Morgagni), fie prin largi defecte in centrul diafragmului (Bogdalek). De

asemenea, colonul poate hernia in canalul inghinal largit, unde poate avansa
pina la nivel scrotal. Rupturile peretelui abdominal pot de asemenea contine
anse intestinale sau de colon (eventratii). De cele mai multe ori diagnosticul
este clinic (palpare), insa si examinarea CT poate evidentia precis atit
prezenta anselor in afara locatiei normale, cit si largimea coletului de
herniere, acesta putind determina, atunci cind este ingust, incarcerarea
herniei, ce devine urgenta chirurgicala.
Invaginatia intestinala este o patologie pediatrica, fiind de regula
considerata ca rezultatul unui mezocolon lax sau a existentei intraluminale
de procese tumorale benigne (polipi), care pot genera capul de invaginatie.
Ansele de invaginatie exterioara constituie continatorul, in timp ce ansa ce
se telescopeaza in lumen reprezinta continutul. Pe masura ce avanseaza, ansa
continuta se ischemizeaza prin compresia vaselor din mezoul sau. In evolutie
uremeaza necroza de ansa continuta si peritonita. Desi clinicul micului
pacient este evocator (crize de durere abdominala paroxistica alternind cu
perioade de liniste, singe la tuseul rectal), examinarea irigoscopica cu
substanta hidrosolubila practicata cu blindete in timp scurt de la debutul boli
poate evidentia atit intreruperea brusca a progresiei contrastului, cu
eventuala imagine concentrica in tinta, dar poate genera si dezinvaginarea
anselor. Manevra se practica doar in primele ore de la debut si cu blindete,
sub efectul presiunii hidrostatice, orice presiune crescuta riscind sa duca la
ruperea ansei continute, in special cind procesul este mai vechi si necroza de
ansa este constituita. Este de remarcat faptul ca examinarea radiologica nu
poate nici confirma, nici infirma prezenta necrozei de ansa!

102

3. Patologie hepatica
Avansul

considerabil

al

metodelor

de

imagistica

sectionala

(ultrasonografie, computer tomografie si imagistica prin rezonanta

magnetica) au schimbat complet modul de abordare a patologiei organelor
parenchimatoase intraabdominale. Esaloarea evaluarii imagistice hepatice
respecta aceasta ierarhie, pacientul fiind examinat echografic ca PRIMA
metoda de evaluare. Aceasta poate fi suficienta pentru un diagnostic complet
si corect, sau poate fi completata cu examinare CT nativa, CT cu contrast
intravenos sau, uneori, cu IRM.
Din numarul mare de entitati patologice care pot afecta parenchimul
hepatic, ne vom rezuma la discutia hepatitelor si a cirozei hepatice, a
patologiei tumorale hepatice si a traumatologiei, precum si a chistului
hidatic, cea mai frecventa parazitoza hepatica in regiunile in care pastoritul
este ocupatia primordiala (Marginimea Sibiului, Dobrogea, Oas).
Hepatitele acute prezinta tablou imagistic frust sau chiar inexistent.
Ultrasonografia poate evidentia reducerea ecogenitatii parenchimului hepatic
in hepatitele toxice cu evolutie rapida (intoxicatii cu Amanita phalloides de
exemplu), cu accentuarea contrastului porto-parenchimatos. Examenul CT
urmeaza acelasi pattern. Daca in mod normal valorile densitometrice
normale ale parenchimului hepatic sint de 50-70 HU, in hepatitele grave
valorile pot scadea dramatic, chiar pina la punctul in care vasele intrhepatice
devin mai dense decit parenchimul afectat. Hepatomegalia insoteste frecvent
aceste modificari.
Hepatitele cronice pot prezenta tablou variabil, in functie de stadiul de
evolutie si gradul de hipertensiune portala asociat. Astfel, formele mai putin
grave pot prezenta aspect normal sau minime modificari, constind in
103

structura si granulatie parenchimatoasa accentuata, steatoza hepatica

(evidentiabila echografic prin reducerea sau chiar disparitia contrastului intre
peretii portali si parenchimul adiacent, cu atenuare marcata in profunzime,
respectiv prin examen CT prin scaderea densitatii parenchimului hepatic
pina la valori de 8-10 HU, sau chiar la valori negative!). Diametrul portal
este mai precis masurabil prin echografie, valorile peste 14 mm fiind
patologice. Este insa de remarcat ca diametru portal si dimensiunile hepatice
nu sint elemente corelabile cu gravitatea patologiei, in formele
decompensate, cu hipertensiune portala, atit diametrul portal, cit si
dimensiunile hepatice putind regresa, in contrast cu agravarea starii
pacientului.
Atit echografia cu Doppler vascular, cit si examinarea CT cu contrast
intravenos urmaresc evidentierea elementelor de hipertensiune portala,
manifestate prin aparitia circulatiei colaterale in teritoriul spleno-portomezenteric, aparitia varicelor esofagiene si ale fundusului gastric, uneori si
prin aparitia repermeabilizarii venei ombilicale si a circulatiei colaterale
superficiale la nivelul peretelui abdominal anterior (caput medusae).
Ambele metode evidentiaza cele mai mici cantitati de lichid de ascita. De
asemenea, ambele metode evidentiaza aparitia nodulilor de regenerare in
cadrul cirozei hepatice, cu contur hepatic policiclic si mici noduli diseminati
in parenchim. La examinarea CT acest noduli pot prezenta densitate
spontana atit mai densa decit parenchimul adiacent, cit si mai scazuta decit
acesta. De regula incarcarea cu contrast se face similar cu parenchimul,
nodulii devenind mai greu definibili sau chiar disparind postadministrare de
contrast. Persistenta unui nodul hipodens dupa contrast sau cresterea in
dinamica a unui asemenea nodul, cu contur mai putin bine delimitat ridica
suspiciunea

aparitiei

hepatocarcinomului

la

acest

nivel,

frecventa
104

complicatie a cirozelor hepatice si a hepatitelor cronice. Atit echografia, cit

si computer-tomografia permit punctia cu ac fin a acestor leziuni incipiente,
pentru stabilirea unui diagnostic cert, citopatologic.
Tumori benigne. Principalele tipuri tumorale benigne hepatice intilnite
in practica medical sint adenoamele, hemangioamele si fibroza nodulara
focala. Adenomul hepatic reprezinta o tumora benigna, a carui diagnostic
poate fi suspectat imagistic, insa trebuie confirmat histologic. Ele pot atinge
dimensiuni foarte mari, pretind la confuzii diagnostice. Se prezinta ca mase
tisulare de mari dimensiuni, bine delimitate, incapsulate, cu continut mai
neomogen si de ecogenitate, respectiv iodofilie variabile, in functie de
gradul de vascularizatie. Necrozele intratumorale sint rare.
Hemangioamele hepatice pot imbraca una din cele doua tipuri: capilar
sau cavernos. Hemangiomul capilar este de regula de mici dimensiuni, cu
aspect de mica masa intraparenchimatoasa hepatica cu hiperecogenitate si
discreta intarire acustica posterioara dar LIPSIT de semnal Doppler, in timp
ce hemangiomul cavernos poate prezenta aspect echografic neomogen, cu
zone cvasifluide datorita lacurilor vasculare interne. Fluxul sanguin lent in
interiorul acestora nu permite decelarea sa cu ajutorul examenului Doppler.
Examinarea de electie si de certitudine in diagnostic este computertomografia cu contrast i.v. si examinare dinamica in timp. Daca la examenul
nativ hemangiomul se prezinta ca o masa net delimitata, cu valori in jur de
40 HU, omogena (hemangiom capilar) sau cu zone cvasifluide interne
(hemangim cavernos), de dimensiuni variate, intre 1 cm si ocuparea unui
intreg lob, la administrarea de contrast i.v. si examinarea repetata, fara
deplasarea mesei, formatiunea se incarca lent, din periferie spre centru, in
decurs de 3-10 minute, cu progresie lenta a incarcarii spre centru si cu
spalare tardiva similara, centripeta. Evidentierea acestui comportament este
105

suficienta pentru un diagnostic complet, aspectul fiind patognomonic

(pacientul nu necesita punctie bioptica sau alte interventii diagnostice). La
pacientii alergici carora nu li se poate administra contrast intravenos,
diagnosticul poate fi stabilit prin examen IRM. Astfel, hemangiomul
prezinta intens hipersemnal T2 chiar si in secventele ponderate extrem T2,
iar administrarea intravenoasa de Gadolinium prezinta acelasi comportament
ca la CT cu substanta iodata.
Hipertrofia nodulara focala reprezinta o entitate patologica rara, ce se
prezinta ca un proces inlocuitor de spatiu intrahepatic cu limita neta, contur
usor policiclic si frecvent cu o cicatrice stelata centrala fibroasa, ce nu se
modifica postadministrare de contrast i.v. Pentru a nu se preta la confuzii
diagnostice, HNF necesita punctie bioptica pentru confirmare.
Tumori maligne. Principala entitate maligna primara hepatica este
hepatocarcinomul (adenocarcinomul hepatic). Frecvent grefat pe un ficat
afectat

de

alte

patologii

(hepatita

cronica,

ciroza

hepatic

etc.),

hepatocarcinomul poate fi unic sau multicentric. Se prezinta ca un proces

inlocuitor de spatiu cu densitate inferioara parenchimului hepatic adiacent,
cu limita imprecisa si tendinta la infiltrare in jur. Determina frecvent invazia
vaselor adiacente (suprahepatice sau portale), cu tromboza portei si infarcte
parenchimatoase, ce fac dificila stabilirea precisa a limitelor tumorale.
Prezenta trombului malign in porta este evidentiabila atit echografic (lipsa
de semnal Doppler cu limita brusca si aparitia circulatiei colaterale
periportale), cit si prin CT cu contrast, porta raminind neincarcata,
hipodensa. La administrarea de contrast i.v. in cursul examinarii CT, sint
esentiale imaginile obtinute in timp arterial (precoce), cele intermediare sau
tardive putind masca patologia). Este de remarcat ca echografia sau CT sint
folosite si la decelarea vaselor mici arteriale ale tumorilor de dimensiuni
106

reduse, in incercarea de tratament percutanat prin termoablatie sau prin

embolizarea acestor vase, cu necroza tumorii. Exista substante de contrast
paramagnetice specifice pentru parenchimul hepatic, ce permit o mai buna
diferentiere intre masele tumorale hepatice, numite generic SPIO (Small
Particle Iron Oxides), ce modifica dramatic susceptibilitatea magnetica a
parenchimului hepatic normal, facind mai evidente masele expansive de alta
celularitate decit hepatocitul.
Ficatul este unul din sediile predilecte de depozitare a metastazelor
hematogene. Aceste prezinta o mare varietate de aspecte la examinarea
echografica, CT sau IRM, putind fi sub forma de mase nodulare mici,
infracentimetrice sau de orice dimensiune, pina la plaje largi, rezultate prin
confluienta acestora. Metastazele pot fi unice sau multiple, pot prezenta
halou periferic sau nu, pot fi hiperecogene, hipoecogene sau chiar
izoecogene, greu de evidentiat. La fel, examenul CT poate evidentia mase
mici, medii sau mari, hipo-, sau hiperdense, chiar cu mici calcifieri.
Examinarea cu contrast poate evidentia mai bine prezenta si caracterul
acestora, putind aparea imagini ce nu au fost evidentiate in cursul examinarii
native. Iodofilia metastazelor este de regula inferioara celei a parenchimului
hepatic. IRM cu SPIO este mai sensibila in detectarea metastazelor mici,
chiar inaparente CT.
Echografia si CT cu achizitie rapida (preferabil spiral multislice) joaca
un rol important in evidentierea si caracterizarea leziunilor traumatice
hepatice. Examinarea CT evidentiaza prezenta hematoamelor subcapsulare
(hiperdense 70 HU in faza acuta, cu scaderea progresiva a densitatii in
zilele urmatoare), a rupturilor de parenchim si a prezentei extravazarii
sanguine extrahepatice. Se realizeaza o viziune de ansamblu abdominopelvina ce permite o buna evaluare a tuturor leziunilor traumatice la acest
107

nivel. Din pacate, aparatele rapide, spiral multislice sint rare, iar aparatele
conventionale cu achizitie secventiala si timp de scanare lung sint mai putin
performante, imaginea fiind puternic artefactata de respiratia si miscarile
pacientului, frecvent in stare grava.
Desi localizarea sa este posibila virtualmente la orice nivel al
organismului (cord, pericard, os, ochi, creier), chistul hidatic se localizeaza
mult mai frecvent la nivel pulmonar si hepatic. Exista elemente de
probabilitate si elemente de certitudine ale diagnosticului, comune atit
echografiei, cit si tomografiei computerizate sau IRM. In functie de aspect si
virsta, exista chist hidatic de tip I (acefal), cu aspect de colectie intrahepatica
pur lichidiana, cu cavitate unica si perete propriu fin, omogen. Prezenta de
vezicule fiice, calcifieri ale peretelui chistic si densificari ale continutului
sint elemetele care stabilesc celelalte tipuri pina la V. Elementele de
certitudine care permit diagnosticul de chist hidatic sint prezenta de vezicule
fiice si membrana proligera decolata, flotanta in interiorul chistului, celelalte
elemente fiind doar de probabilitate (structura fluida cu pereti proprii,
calcifieri parietale, continut de nisip hidatic).
4. Patologie biliara.
Patologia cailor biliare si a colecistului beneficiaza din ce in ce mai
mult de aportul imagisticii sectionale, un mare numar de metode radiologice
utilizate in trecut fiind actualmente complet scoase din uz. Astfel,
colecistografia perorala sau intravenoasa nu mai sint folosite, in timp ce
colangiografia anterograda sau retrograda ramin metode utilizate dupa
epuizarea celor neinterventionale, in special echografie si computertomografie. Deseori este necesara combinarea echo si CT pentru diagnostic,
108

unele elemente patologice fiind evidentiate mai bine de una sau alta din
metode (exista calculi radiotransparenti invizibili CT, dar bine evidentiati
de echograf, care, la rindul sau, poate rata calculi coledocieni mici, ecranati
de gazele tubului digestiv). De remarcat ca rolul IRM in patologia biliara se
accentueaza datorita a doua cruciale avantaje: sectiuni in orice plan (chiar si
curb!, ce urmareste calea biliara extrahepatica), respectiv posibilitatea de a
obtine colangiografii fara administrare de contrast, datorita capacitatii IRM
de a evidentia in secvente speciale (T2 extrem, Single Shot) doar structurile
ce contin fluid stationar sau lent curgator.
Boala calculoasa. Prezenta calculilor in vezica biliara sau in caile
biliare extrahepatice este de cele mai multe ori diagnosticata echografic.
Calculii biliari se prezinta echografic ca imagini hiperechogene, uneori
arciforme, cu con acustic posterior mai mult sau mai putin exprimat. Aparitia
conului acustic (lipsa de imagine echografica posterior de calcul) se
datoreaza densitatii calculului, ce reflecta si absoarbe fascicolul ultrasonor,
incit posterior de acesta nu se mai genereaza ecouri. Prezenta de lichid in
colecist sau in coledocul dilatat inlesneste diagnosticul, prin contrastul mare
intre lichidul transsonic (negru) si calcului opac. Exista insa si conditia
colecistului exclus, complet mulat pe depozitul de calculi, lipsit de continut
lichid. In aceste cazuri, prezenta imaginii hiperecogene cu con acustic la
nivelul patului colecistic semneaza diagnosticul. Evaluarea cailor biliare
intrahepatice este obligatorie, pentru decelarea unei obstructii coledociene cu
dilatare in amonte. Aceasta este mai facila prin CT, unde caile biliare dilatate
ce merg paralel cu ramurile portale sint usor de evidentiat. Intreruperea
brusca a diametrului coledocian cu imagine de calcul hiperdens, este
sugestiva

pentru

diagnostic.

Atunci

cind

calculul

este

incert

(radiotransparent), colangiografia retrograda in cadrul ERCP (Endoscopic

109

Retrograde Colangio-Pancreatography) este utila in diagnostic si chiar in

tratament (extragerea calculului).
Imagistica medicala si in special echografia contribuie la diagnosticul
colecistitelor cu formare de flegmon sau chiar abces, in timp ce CT este mai
sensibila in decelarea angiocolitelor cu anaerobi, prin prezenta aerobiliei.
Edemul pericolecistic, cu aspect de dublu contur si ingrosarile de perete sint
evidentiabile prin ambele metode. Procesele tumorale ale colecistului, rare,
sint evidentiabile atit echografic (ca masa su semnal vascular tisular prezent,
ce nu se mobilizeaza in interiorul colecistului si care poate infiltra
parenchimul hepatic adiacent), cit si CT, elementele diagnostice fiind
similare. Patologia tumorala a cailor biliare prezinta aspecte diferite, in
functie de tipul tumoral si localizare. Astfel, daca tumorile ampulei vor fi
tratate in cadrul patologiei pancreatice, tumorile maligne ale cailor biliare
intrahepatice (colangiocarcinoamele) reprezinta tumori cu evolutie grava si
aspect imagistic uneori confuz, mai ales cind afecteaza ramuri mici, in
profuzimea parenchimului hepatic. In caste cazuri se prezinta ca mase
inlocuitoare de spatiu hipodense si cu iodofilie variabila, cu limite imprecise
si grad de infiltrare crescut fata de parenchimele din jur sau vasele adiacente.
Frecvente sint si necrozele intratumorale, trombozele portale si ariile de
infarctizare. Colangiocarcinoamele bifurcatiei caii biliare principale poarta
numele de tumori Klatskin, fiind mai usor de evaluat. Ele genereaza frecvent
dilatarea cailor biliare in amonte, cu coledoc de calibru normal. Invazia
hepatica adiacenta este frecventa, examnul IRM in plan coronal-oblic fiind
util prin vizualizarea intregii cai biliare in hilul hepatic. Performanta
decelarii adenopatiilor locale este mai buna la examenul CT decit la cel
echografic.

110

Pe linga dilatarile cailor biliare generate de obstructie (calculi, tumori)

sau compresie (procese benigne sau maligne de vecinatate), exista forme de
dilatare congenitala a cailor biliare intrahepatice, asa-numita boala Caroli
(ectazia cailor biliare intrahepatice). Aspectul echografic, CT sau IRM este
cel de multiple chiste intrahepatice de dimensiuni variate, de regula mici,
dispuse de-a lungul cailor biliare, fara icter sau alte elemente clinice sau
paraclinice de obstructie. Acestea trebuie diferentiate de chistele hepatice
simple sau de cele asociate bolilor chistice hepato-renale.

5. Patologia pancreatica
Organ situat profund si deseori ecranat de gazele digestive, pancreasul
beneficiaza in mare masura de examinarile imagistice sectionale, in special
de tomografia computerizata. Intre grupele de patologie explorabile
imagistic vom aminti pancreatitele acute si complicatiile acestora, apoi
pancreatita cronica si tumorile pancreatice, atit benigne, cit si maligne.
Pancreatita acuta reprezinta o patolgoie destul de des intilnita in
practiaca medicala, avind etiologie diversa, de la alcoolism cronic la
calculoza biliara. Exista o paleta larga de manifestare clinica si imagistica,
de la forme mai usoare la marea drama pancreatica din formele necroticohemoragice, cu ridicat potential letal. Aspectul imagistic al pancreatitei acute
edematoase este similar la echografie si CT, constind in crestere de volum
globala sau segmentara a glandei, cu hipoechogenitatea, respectiv
hipodensitatea acesteia, comparativ cu aspectul normal. Acinatia normala a
glandei dispare sau se reduce accentuat datorita edemului. Administrarea de
contrast i.v. evidentiaza ariile de parenchim relativ indemn, in comparatie cu
111

cel edematos, scotind totodata in evidenta colectii mici fluide in spatiul

peripancreatic. Formele necrotico-hemoragice asociaza cantitati mai mari de
lichid peripancreatic, cu aspect de fuzee si zone de densitate crescuta
(hemoragii). In evolutie, pot apare mici bule de gaz in interiorul colectiilor,
tradind suprainfectia cu anaerobi si aparitia colectiilor abcedate. Fuzeele
fluide peripancreatice pot diseca de-a lungul fasciilor (tripsina pancreatica
activa avind capacitate litica mare), colectiile migrind frecvent la distanta.
Cele mai frecvente sedii pentru colectii pancreatitice migrate sint spatiile
pararenale anterioare (fara depasire fasciei Gerota), spatiile paramezocolice,
spatiile suprarenaliene, radacina mezocolonului transvers si a mezoului
intestinal (cu aspect etajat la acest nivel), bursa omentala, dar si zone mai
indepartate (spatiile retrocrurale, pararenale posterioare, chiar cavitatea
peritoneala). Colectiile migrate pot pastra aspectul de colectie libera, sau se
pot incapsula in timp, imbracind forma de chist matur, ce poate stationa ca
atare sau poate evolua spre suprainfectie, chiar eroziune a vaselor mari
vecine, cu formarea de pseudoanevrisme (decelabile echo Doppler sau CT
cu contrast). Ca o alternativa la actul chirurgical repetat, aceste colectii pot fi
abordate percutanat, cu instalarea de dren in interior, ce se mentine pina la
reducerea activitatii enzimatice a colectiei si disparitia sa cvasitotala.
Examinarea imagistica si in special CT este utila si in urmarirea evolutiei
pancreatitelor, cu disparitia colectiilor si refacerea acinatiei glandulare
normale.
Pancreatita cronica reprezinta o entitate de sine statatoare, nefiind
rezultatul cronicizarii pancreatitelor acute, insa putind prezenta pusee de
acutizare. Frecventa la etanolicii cronici, pancreatita cronica are ca elemente
diagnostice imagistice comune pentur CT si Echo prezenta de calcifieri
intraparenchimatoase, dilatarile moniliforme de Wirsung si colectiile
112

pseudochistice. Nu intotdeauna coexista toate cele trei elemente de

diagnostic, performanta cea mai buna in evaluare fiind cea a computertomografiei.
Patologia tumorala pancreatica include atit entitati benigne, cit si
maligne. Intre tumorile benigne pancreatice se numara si insulinoamele,
acestea fiind greu de evidentiat imagistic, uneori neavind corespondent
imagistic decelabil. Atunci cind se evidentiaza, au asepctul unei mici mase
intraparenchimatoase, hipoechogene comparativ cu parenchimul adiacent si
uneori protruziva din contur. CT cu contrast in faza arteriala (precoce)
evidentiaza masa cu iodofilie mai scazuta decit cea a parenchimului
adiacent, dar care se poate incarca in timpii tardivi la aceleasi valori cu
parenchimul adiacent. Lipsa imaginii imagistice nu exclude patologia!
Exista tumori benigne chistice (chistadenom), uneori cu calcifieri interne si
cu chiste mici, multiple, insa diagnosticul de benignitate al acestor leziuni
este riscant doar pe baza explorarii imagistice, avind in vedere ca exista si
tumori chistice maligne (chistadenocarcinomul pancreatic).
Cea

mai

frecventa

si

redutabila

tumora

pancreatica

este

adenocarcinomul pancreatic. Localizarea acestuia este posibila in orice

segment al glandei, evolutia sa fiind dependenta de localizare. Astfel, daca
adenocarcinoamele cefalice pot afecta rapid coledocul intrapancreatic
generind obstructie si icter, cu sansa diagnosticului precoce, formele
corporeale si caudale pot evolua tacut multa vreme, fiind diagnosticate
tardiv, cind invadeaza structurile adiacente (in special pachetul vascular
mezenteric superior), sau cind prezinta determinari secundare ganglionare
sau hepatice. Aspectul imagistic este de masa pancreatica hipoechogena,
respectiv hipodensa la CT, cu frecvente necroze intratumorale. Invazia
grasimii peripancreatice apare la CT ca fine benzi neregulate, iar invazia
113

pachetului vascular se stabileste prin pierderea haloului grasos perivascular.

Tumorile mici trebuie obligatoriu evaluate cu contrast i.v. in faza arteriala
(precoce), putind capata iodofilie similara cu cea pancreatica normala in
fazele tardive, devenind astfel neevidentiabile.
O categorie aparte o reprezinta tumorile aparatului sfincterian prin
care coledocul si Wirsungul se deschid in duoden (ampuloamele vateriene,
tumorile oddiene). Diagnosticul acestora este dificil pe baze imagistice, dar
sint zgomotoase clinic inca la dimensiuni mici (genereaza icter mecanic),
uneori fiind imposibila transarea diferentei intre o tumora ampulara mica, un
calcul radiotransparent mic inclavat aici sau o stenoza oddiana inflamatorie.
ERCP reprezinta o metoda mai buna de diagnostic, avind posibilitatea
biopsiei sau a extragerii calculior la acest nivel.
6. Alte elemente de diagnostic imagistic abdominal
Exista un numar de elemente semiologice de diagnostic imagistic
abdominal comune mai multor boli si care trebuiesc cunoscute. In aceasta
categorie intra pneumoperitoneul, ileusul si ascita, precum si calcifierile
abdominale decelabile la radiografia abdominala simpla.
Pneumoperitoneul reprezinta prezenta de aer sau gaz in cavitatea
peritoneala. Daca aceasta este normala in decursul perioadei postoperatorii
precoci, prezenta la pacienti neoperati tradeaza existenta unei solutii de
continuitate intre tubul digestiv si spatiul virtual peritoneal. Cauzele pot fi
variate, de la ulcere perforate si fistule digestive, la leziuni posttraumatice
(accidente, injunghieri, plagi impuscate etc.). Decelarea pneumoperitoneului
se face prin radiografie, cu pacientul in ortostatism, sau radioscopic.
Radiografia se centreaza toracal inferior, astfel ca incidenta razei sa permita
114

vizualizarea aerului subdiafragmatic in cantitate mica. La pacientii ce nu pot

fi examinati ortostatic, acestia sint radiografiati in decubit dorsal sau lateral,
cu tubul din profil, dupa ce pacientul este tinut in pozitia de examinare
citeva minute, incit aerul sa se adune in portiunea antidecliva. Aspectul
radiologic este cel de semiluna radiotransparenta, ce bordeaza spatiul
interhepato-diafragmatic sau interspleno-diafragmatic, respectiv peretele
abdominal intern la pacientul in decubit. Prezenta concomitenta de lichid si
aer in peritoneu genereaza imagine de hidropneumoperitoneu, in care
marginea superioara este semilunara, in timp ce marginea inferioara prezinta
limita orizontala (suprafata lichidului liber).
Ileusul se defineste ca intreruperea progresiei peristalticii tubului
digestiv, cu acumularea de aer si uneori de lichid in lumen, cu distensia
acestuia, generind aspectul radiologic de nivele hidro-aerice abdominale,
etajate la diverse nivele. Prezenta de nivele hidro-aerice sugereaza obstructie
digestiva si poate orienta asupra sediului acesteia, prin urmarirea atenta a
tipului de anse dilatate (jejun, jejun si ileon, intestin subtire si colon). Exista
forme neobstructive de ileus (ileus dinamic sau paralitic), in care predomina
distensia aerica, cu nivele hidro-aerice putine, generat de iritatia pertoneului
in diverse patologii (perforatii, traume etc.).
Ascita poate fi banuita pe imaginea radiologica simpla atunci cind
ansele intestinale se grupeaza central, in timp ce abdomenul destins este
opac in periferie, cu stergerea marginii hepatice (fenomen de siluetare), fiind
confirmata echografic sau CT. Chiar si cantitati mici de lichid ascitic pot fi
evidentiate in zonele declive ale abdomenului superior (spatiul Morisson
interreno-hepatic), respectiv abdominal inferior, la nivelul fundului de sac
Douglass. Simpla evidentiere a ascitei nu este suficienta, cauza acesteia
trebuind intotdeauna cautata, aceasta putind fi foarte variata (ciroza hepatica,
115

tumori ovariene maligne, determinari secundare peritoneale, TBC peritoneal,

insuficienta renala etc.).
Imaginile calcare sau radioopace evidentiate radilogic trebuiesc
corelate cu organul de apartenenta, putind reprezenta calculi biliari, renali,
calcifieri vasculare, peritoneale sau chiar corpi straini in lumenul digestiv.
Decoperirea acestora obliga la evaluarea cauzei, uneori fiind necesar CT
abdominal in acest sens.

116

CAPITOLUL IV
IMAGISTICA APARATULUI URINAR SI A RETROPERITONEULUI
1. Metode imagistice
La fel ca si in multe alte aparate si sisteme, aparatul reno-vezical si
retroperitoneul au beneficiat in mod radical de evolutia metodelor
imagistice.

Actualmente,

in

orice

asezamint

spitalicesc

de

nivel

corespunzator, principalele metode de investigatie sint ultrasonografia si

computer-tomografia, urmate de IRM si doar un numar mic de cazuri sint
explorate cu ajutorul metodelor clasice ca urografia si cistografia. Desi mai
exista servicii in care abuzul de urografii se practica datorita cererii acesteia
de catre clinicieni nu tocmai pusi la punct cu uzul si performanta metodelor
moderne, datele aduse de aceasta sint sarace comparativ cu tandemul echoCT sau echo IRM, fiind rareori perfect justificata.
Astfel, principala metoda de evaluarea parenchimulu renal si a vezicii
urinare este echografia. Echografia bidimensionala permite evaluarea
parenchimului renal, a diferentierii cortico-medulare si a dimensiunilor
renale; permite stabilirea caracterului de masa tisulara sau de formatiune
chistica, evidentiaza fara dubii hidronefroza de orice grad si vizualizeaza
bine calculii sau chiar microcalculii renali. Completarea cu examinare
Doppler permite atit stabilirea fluxului sanguin in artera si vena renala, dar si
masurarea acestuia, evidentierea stenozelor, trombozelor sau anevrismelor la
acest nivel. Evaluarea vezicii urinare necesita examinare initiala cu vezica in
repletie, urmata de reevaluare postmictionala. Ureterele nu pot fi vizualizate
117

corespunzator decit in portiunea juxtarenala sau retrovezicala, in rest fiind

ecranate de continutul aeric din lumenele digestive.
Computer-tomografia prezinta o performanta inca si mai buna in
diagnostic, comparativ cu echografia, nefiind jenata de gazele digestive si
avind o buna detectie si caracterizare a dimensiunilor, aspectului si
caracterelor proceselor expansive renale. Detecteaza precis hidronefroza si o
diferentiaza de chistele parapielice (in cadrul examenului cu contrast i.v.).
Vizualizeaza atit ureterele pe intregul traiect, cit si intregul retroperitoneu,
evaluind adenopatii, tromboze venoase reno-cavale sau calculi radioopaci pe
uretere. Sistemele moderne spirale si multisectionale permit reconstructii de
mare finete (MIP - Maximum Intensity Projection si MPR - MultiPlanar
Imaging).
Imagistica prin Rezonanta Magnetica aduce in plus atit posibilitatea
evaluarii directe in alte planuri (coronal, sagital, oblic,), cit si posibilitatea
obtinerii imaginii urografice fara administrare de contrast, doar pe baza
imaginilor T2 extrem, ce detecteaza fluidul stationar sau lent curgator, fiind
astfel utila la pacientii cu alergie la iod. Evaluarile vasculare sint cel putin la
fel de precise ca si cele ale CT cu contrast.
Radiografia reno-vezicala simpla (RVS) a pierdut mult din
importanta, atit prin faptul ca reprezinta o iradiere a unui volum mare
(abdomino-pelvin), cit mai ales datorita datelor putine pe care le aduce, mult
inferioare unei echografii bine efectuate. Se poate dovedi utila atunci cind
echografia evidentiaza hidronefroza cu ureter dilatat fara a se putea stabili
nivelul dilatarii. Prezenta in acest caz a unui calcul radioopac pe traiectul
ureteral de aceeasi parte cu hidronefroza poate fi sugestiva pentru diagnostic.
Poate vizualiza si alte tipuri de calcifieri renale sau calculi intravezicali.

118

Urografia intravenoasa (UIV) a fost metoda sine qua non a

evaluarii renale, insa astazi uzul acesteia se limiteaza la evaluari ale
intirzierii incarcarii renale cu contrast (tulburari ale secretiei si excretiei
renale) evaluabile mai bine cu CT!, precum si la stabilirea nivelului
obstructiei ureterale (posibile de asemenea prin CT, IRM sau chiar echo
uneori). Au existat metode minutate de urografie, cu clisee obtinute la 1, 3,
5, 15, 30, 60 minute de la injectare, eventual si la 12 si 24 ore. Pe linga
iradierea foarte mare la care este supus pacientul, datele diagnostice obtinute
nu justifica de cele mai multe ori manevra. Daca adaugam si riscurile legate
de administrarea de contrast i.v., intelegem motivele caderii sale in desuet.
Cistografia. Exista doua moduri de a obtine opacifierea continutului
vezical (cistografie), atit prin umplerea sa anterograda in timpii tardivi ai
unei urografii sau ai unei examinari CT, cit si prin umplerea sa retrograda, pe
sonda introdusa prin uretra, urmata de injectarea substantei de contrast.
Fiecare are indicatiile sale si este de remarcat ca termenul de cistografie
mictionala atribuit celei anterograde este incorect, ambele metode putind
contine un timp mictional, reprezentat de expunerea unui cliseu in timpul
mictiunii.
Angiografia vaselor renale, a aortei in zona emergentei renale si a
VCI sint rar utilizate pentru diagnosticul renal, fiind apanajul studiilor
anevrismelor sau anomaliilor vasculare, respectiv a HTA, unele dintre
acestea fiind decelabile si eco, CT sau IRM, cu mult mai putina invazivitate.
Rar folosita este si injectarea de contrast direct in sistemul pielocalicial, prin punctie directa percutana (pielografie directa), rezervata
cazurilor de rinichi mut, ce nu capteaza de loc substanta de contrast si care
nu poate fi explorat CT sau IRM, ori atunci cind rezultatul acestora din urma
este neconcludent (in special in suspiciunea de uroteliom).
119

2. Patologie renala
2.1 Hidronefroza
Desi nu reprezinta o boala in sine, ci un simptom caracteristic unui
numar mare de boli renale, hidronefroza este tratata separat, fiind un element
imagistic demonstrabil prin toate metodele imagistice (mai putin RVS) si
care, in functie de intinderea sa, poate aduce date pretioase in diagnostic.
Hidronefroza este definita ca dilatarea sistemului pielo-calicial, in diferite
grade si cu intindere variabila de-a lungul caii urinare, uni- sau bilateral. Ea
poate aparea in boli congenitale, in boala calculoasa cu calcul migrat, in
tumori intrinseci sau de vecinatate care obstrueaza, respectiv comprima
calea urinara. Evidentierea sa este posibila atit prin urografie, cit si prin
echografie (cu dezavantajul dificultatii de a vizualiza intregul ureter,
frecvent mascat de gazele digestive), si, de asemenea, de CT si de IRM, care
permit reconstructii tridimensionale de mare acuratete. Este de remarcat ca
un CT renal prezinta o doza de iradiatie similara cu o urografie in patru
clisee, dar cu date diagnostice infinit mai bogate. Intotdeauna, evaluarea
acesteia incepe cu echografia, dupa care celelalte metode imagistice se
adapteaza pentru obtinerea de maxima performanta, cu minima iradiere.
Exista mai multe grade de hidronefroza, intre gradul I si gradul IV,
definite dupa raportul intre indicele parenchimatos (IP = dimensiunea
corticalei renale masurata in mm) si gradul de modificare a cupei caliciale.
Gradul I reprezinta distensia tijelor caliciale si a bazinetului, cu
orizontalizarea cupei, fara modificari de indice parenchimatos. Gradul II
bombeaza cupele caliciale, ce devin convexe, cu IP normal. Gradul III
prezinta reducere de IP, iar gradul IV transforma rinichiul intr-o cavitate

120

pseudochistica, cu IP redus la citiva mm. IP normal are valori de 12 mm si

peste.
In functie de intinderea sa, hidronefroza poate da indicii despre tipul
de patologie care o genereaza. Clasificarea urmatoare este utila pentru
aceasta corelatie:
A. HIDRONEFROZE LIMITATE LA NIVELUL UNUI GRUP CALICIAL
Congenitale
- Compresie pe tija caliciala prin vas polar
- Displazii renale focale, incomplete (asemanatoare rinichiului multichisticdisplastic, dar localizate)
- Dilatare izolata congenitala (?) greu de dovedit imagistic
Dobindite

- Stenoza de tija caliciala

Iatrogena
Inflamatorie
- Calcul inclavat in tija caliciala
- Necroza papilara ! poate fi confundata cu hidronefroza
- Tumora uroteliala
B. LA NIVELUL BAZINETULUI SI AL GRUPURILOR CALICIALE, FARA
AFECTAREA URETERULUI, UNILATERAL
C
Congenitale
- Anomalia de jonctiune bazineto-ureterala
- Anomalii de pozitie renale
Ptoza renala cu compresie pe jonctiunea bazinetala
Ectopii renale cu compresie la acelasi nivel
- Rinichiul multichistic-displastic (hidronefroza fetala)
Dobindite
- Calculi inclavati la jonctiunea bazineto-ureterala
- Tumora bazinetala cu obstructia jonctiunii (uroteliom etc.)
C. LA NIVEL CALICIAL, BAZINETAL SI URETERAL, UNILATERAL
a.Cu dilatarea unei portiuni a ureterului (incomplet)
Congenitale
- Ureter retrocav
- Stenoze ureterale
Dobindite
- Calcul migrat pe ureter
- Fibroza retroperitoneala
- Tumori uroteliale
- Alte cauze de compresie extrinseca (tumori, colectii retroperitoneale,
adenopatii retroperitoneale)
b. Cu dilatarea intregului parcurs ureteral
Congenitale
- Anomalii de migratie a rinichiului
Ectopii (toate formele)
Rinichi in potcoava
Cake- Kidney
- Anomalii de numar renale sau / si ureterale
-

121

Rinichi fuzati
Rinichi supranumerari
Duplicitate bazineto-ureterala

- Ureterocel
Simplu
Ectopic
- Alte malformatii congenitale
Dobindite
- Calculi inclavati la jonctiunea uretero-vezicala
- Reflux vezico-ureteral

- Stenoza orificiului vezico-ureteral

- Tumori vezicale la nivelul orificiului uretero-vezical
- Compresii extrinseci
D. LA NIVEL CALICIAL, BAZINETAL SI URETERAL, BILATERAL
Congenitale
Anomalii de migratie a rinichiului
- Ectopii (toate formele)
Rinichi in potcoava
Cake- Kidney
Anomalii de numar renale sau / si ureterale
Rinichi fuzati
Rinichi supranumerari
Duplicitate bazineto-ureterala
-

Ureterocel bilateral

Alte malformatii congenitale

Dobindite
- Calculi inclavati la jonctiunea uretero-vezicala
- Reflux vezico-ureteral
- Compresii extrinseci
E. LA NIVEL CALICIAL, BAZINETAL, URETERAL BILATERAL, SI A VEZICII
URINARE
Congenitale
- Sindromul Prune-Belly
- Stenoze congenitale la nivelul uretrei
- Valve uretrale
- Anomalii de deschidere a uretrei
- Stenoza meatala
- Polipi congenitali ai uretrei
- Vezica neurogena
Dobindite
- Calculi migrati pe uretra
- Stenoze uretrale
- Vezica neurogena dobindita
- Tumori vezicale, in special de trigon vezical
- Tumori prostatice benigne sau maligne
- Procese de vecinatate invazive (tumori genitale, rectale, pelvine).

Este de remarcat ca gradul de hidronefroza poate varia in toate aceste

boli si uneori in cadrul aceleiasi boli, in functie de stadiul de evolutie al

122

acesteia, dupa cum unele din aceste boli, in special cele dobindite, pot exista
si fara hidronefroza (de exemplu, tumorile renale!). De aceea, lipsa
hidronefrozei, in special pe cliseele urografice, nu exclude existenta
patologiei.
2.2. Anomalii congenitale renale
Datorita formarii lor in viata uterina la nivel pelvin, de unde migreaza
apoi pina in loja renala, rinichii pot suferi un mare numar de anomalii
congenitale, grupate in anomalii de pozitie, anomalii de numar, anomalii de
fuziune sau alte anomalii congenitale.
Anomaliile de numar includ agenezia renala, definita ca prezenta
unui singur rinichi, cel contralateral neputind fi evidentiat in loja sa ori pe
traiectul sau de migratie. Denumirea de rinichi unic congenital desemneaza
aceeasi entitate patologica, rinichiul unic fiind de regula mai voluminos
decit normal, datorita preluarii functiei renale. Toate metodele imagistice
existente (cu exceptia RVS) pot evidentia aceasta anomalie, cea mai
performanta fiind CT si IRM in excluderea cu certitudine a situarii celuilalt
rinichi in afara lojei renale. Rinichiul supranumerar reprezinta opusul
ageneziei renale, in aceasta situatie, imagistica decelind rinichi in plus. Poate
exista un singur rinichi supranumerar sau mai multi, uni sau bilateral, in loja
renala sau pe traiectul de ascensiune din micul bazin. Rinichii pot fi complet
formati, drenati prin ureter propriu sau pot prezenta portiuni comune, de
fuziune si pot avea ureter partial comun (cele doua uretere se unesc pe
parcurs intr-un ureter comun). Urografia si CT cu contrast si reconstructie au
performanta cea mai buna in diagnostic, echografia si IRM neevidentiind
ureterul daca nu prezinta hidronefroza.
123

Anomaliile de fuziune reprezinta forme patologice congenitale in

care cei doi rinichi fac corp comun, fie parenchimatos, fie doar printr-o
banda fibroasa. Rinichii pot fi fuzati transversal, peste coloana vertebrala,
alcatuind rinichiul in potcoava, fie pot fi fuzati cranio-caudal intr-una din
lojile renale, alcatuind ectopia incrucisata. Urografia si CT cu contrast sint
utile atit in stabilirea situarii rinichiului, cit si a ureterului rinichilor fuzati,
deseori acesta fiind comprimat, cu hidronefroza de grad mic sau mediu.
Anomaliile de migratie reprezinta rezultatul opririi din ascensiunea
normala a rinichiului in viata intrauterina, cu situarea sa undeva pe acest
traiect. Apare astfel ectopia renala, rinichiul ectopic fiind situat oriunde intre
pelvis (supravezical) si traiectul prepsoic. Diferentierea ectopiei renale de
ptoza renala se face prin urografie, evidentiind dimensiunile ureterului (scurt
in cazul ectopiei si lung, cudat, in cazul ptozei renale).
Anomaliile de rotatie renala reprezinta modificari ale rotatiei
normale, ce se produc odata cu migrarea spre loja renala a rinichiului. Initial,
situarea rinichiului in pelvis este cu bazinetul spre anterior, pe masura ce
acesta ascensioneaza, el rotindu-se cu bazinetul spre medial, spre coloana
vertebrala. Exista posibilitatea insuficientei rotatii, cu bazinetul spre ventral,
dupa cum exista si hiperrotatie, cu bazinetul spre dorsal. Anomaliile de
rotatie se asociaza frecvent cu alte forme congenitale de pozitie sau migratie
renala. Urografia si CT cu contrast si reconstructie reprezinta metodele de
electie in diagnostic.
Alte anomalii congenitale renale includ entitati destul de frecvent
intilnite ca: anomalia de jonctiune bazineto-ureterala, rinichiul multichisticdisplastic, stenozele ureterale, duplicitatea ureterala, ureterul retrocaval,
ureterocelul, diverticulii uretrerali congenitali, valve ureterale etc. Intre
acestea, anomalia de jonctiune bazineto-ureterala este cea mai frecventa,
124

reprezentind o insertie vicioasa a ureterului la nivel bazinetal, generind

dificultati de golire a sistemului pielo-calicial. Imagistic, se evidentiaza o
hidronefroza de grad mediu sau mare, ce afecteaza calicele si bazinetul, dar
care nu modifica ureterul, acesta prezentind lipsa imaginii pe urografie sau o
imagine filiforma, ce apare tardiv. Forma extrema, de intrerupere totala
congenitala a comunicarii uretero-bazinetale duce la hidronefroza grad IV
(totala) a rinichiului, acesta transformindu-se intr-o cavitate chistica,
complet lipsita de secretie sau excretie, fara parenchim renal observabil.
Aceasta forma reprezinta rinichiul multichistic-displastic, care este
intotdeauna unilateral (bilateralitatea fiind incompatibila cu viata), in timp ce
anomaliile de jonctiune mai putin strinse pot fi si bilaterale.
Duplicitatea ureterala poate fi simpla (doua uretere ce dreneaza
portiuni diferite ale aceluiasi rinichi), caz in care se descopera accidental si
nu necesita tratament, sau poate reprezenta forma in care unul din uretere se
deschide aberant in vezica urinara, in rect sau organele genitale feminine, cu
hidronefroza segmentului drenat (Weigert si Myers). Poate fi uni- sau
bilaterala.
Ureterul retrocav este o raritate, in care traiectul ureterului drept se
face prin spatele venei cave inferioare, ce comprima ureterul la locul de
incrucisare, cu hidronefroza segmentului supraiacent.
Ureterocelul reprezinta o dilatare a ureterului terminal in peretele
vezicii urinare, cu continut lichidian. Exista ureterocel simplu, atunci cind
localizarea sa se face pe un ureter ce se deschide normal (in cornul lateral al
trigonului vezical), sau ureterocel ectopic, dezvoltat pe un ureter deschis
ectopic in vezica urinara. Evidentierea acestuia se face echografic, cu vezica
urinara plina, caz in care se evidentiaza o structura transsonica cu perete
propriu situata la nivelul insertiei in vezica a ureterului. Urografia in timpii
125

tardivi (cu vezica urinara plina cu contrast) evidentiaza un defect de umplere

la nivelul insertiei ureterului. De asemenea aspectul este identic si la
cistografia retrograda. Dimensiunile ureterocelului sint variabile, de regula
cel ectopic fiind mai mare.
Exista si hidronefroze congenitale, uneori fara obstructie, care intra in
categoria sindromului megaureter-megacalice, entitatea fiind rara. Aspectul
nu trebuie confundat cu hidronefroza din refluxul vezico-ureteral, in care
dilatarea este de regula mai mica si apare datorita refluarii continutului
vezical in ureter si chiar in sistemul pielo-calicial. Evidentierea refluxului se
face prin cistografie retrograda. Este obligatoriu si timpul mictional al
acesteia, frecvent refluarea fiind prezenta doar in timpul mictiunii, datorita
contractiei detrusorului vezical.
2.3. Boala calculoasa renala
Patologie frecventa si de gravitate variabila, putind fi reprezentata
intr-o paleta larga, intre microlitiaza renala si calculi coraliformi voluminosi,
cu hidronefroza si suprainfectii grave, boala calculoasa renala poate prezenta
tablou clinic accentuat, colica renala fiind extrem de dureroasa.
Se considera ca formarea calculilor incepe la nivel papilar, cu
cresterea in volum locala a calculului, sau migrarea sa in bazinet si cresterea
in volum la acest nivel. Pot avea compozitie chimica variabila (oxalati, urati
etc), si devin simptomatici atunci cind migreaza si se blocheaza pe traiectul
caii urinare, cu hidronefroza supraiacenta brusc instalata. Blocarea se poate
face la orice nivel, insa este mai frecventa la nivelul strimtorilor
fiziologice: tija caliciala, jonctiunea bazineto-ureterala, nivelul de trecere a
ureterului peste sacru, orificiul uretero-vezical sau uretra.
126

Evidentierea calculilor renali este posibila prin mai multe metode, in

functie de dimensiuni si compozitie chimica. Astfel, microlitiaza renala se
evidentiaza echografic ca mici hiperecogenitati situate in sinusul renal, cu
fine conuri acustice posterioare, celelalte metode putind sa nu vizualizeze
prezenta acestora (urografia mascheaza microcalculii in opacitatea
bazinetului umplut cu contrast, iar CT evidentiaza doar microcalculii cu
continut de calciu, ca mici hiperdensitati calcare sinusale renale.
Calculii mai mari si cu continut de calciu se evidentiaza frecvent pe
radiografia simpla, ca imagine opaca proiectata pe silueta renala, insa
randamentul metodei este mai scazut decit al echografiei, care evidentiaza
calculii ca imagini hiperecogene cu con acustic posterior. RVS nu poate
evidentia eventualele complicatii (hidronefroza, abcedare), in timp ce
echografia si CT le evidentiaza cu usurinta.
Calculii migrati pe ureter pot fi ascunsi echografiei de gazele digestive
supraiacente; urografia poate stabili usor nivelul la care se produce
obstructia, insa poate masca in densitatea mare a contrastului eventuali alti
calculi bazinetali. CT prezinta cel mai mare randament in diagnostic, insa
este rareori folosit, de regula pacientul fiind diagnosticat prin tandemul
echo-urografie.
Complicatiiile bolii calculoase (hidronefroza, abcedarea, hemoragia)
trebuiesc evidentiate si urmarite imagistic (cel mai frecvent echografic), pina
la eliminarea calculului, natural sau prin metode medicale.
Boala calculoasa trebuie diferentiata de nefrocalcinoza. Aceasta apare
sub forma de mici depozite calcare in corticala renala si nu in sistemul pielocalicial, nu se elimina si nu genereaza hidronefroza. Este frecventa in boli
inflamatorii cronice, diabet, hiperparatiroidism, acidoza tubulara de diverse

127

cauze etc. Diagnosticul este echografic, prin evaluarea atenta a situarii

microcalcifierilor (in parenchimul renal si nu in sinus).
2.4. Infectii ale tractului urinar.
Imagistica medicala joaca un rol secundar in diagnosticul ITU,
clinicul si paraclinicul acestora fiind evocator. Rolul imagisticii este
important in stabilirea prezentei unui numar de complicatii ce pot apare in
conjunctura cu ITU, ca pielonefritele emfizematoase, abces renal sau
perirenal etc.
Pielonefrita acuta prezinta semne imagistice fruste, ca arii radiare de
scadere a densitatii la CT nativ si de scadere a iodofiliei la administrarea de
contrast, respectiv crestere de volum a rinichiului la echografie, cu cresterea
ecogenitatii corticalei renale, ce se apropie de ecogenitatea sinusului renal.
Prezenta continutului gazos (pielonefrita emfizematoasa) este mai usor de
evidentiat prin CT, dar si RVS poate evidentia imaginile semilunare aerice
suprapuse pe silueta renala.
Abcesul renal este dificil de confirmat urografic, unde prezinta aspect
de masa ce bombeaza din conturul renal si comprima extrinsec sistemul
pielo-calicial, fara invazia acestuia, insa diagnosticul de certitudine este cel
CT, care permite evaluarea unei structuri cu perete propriu gros, iodofil si cu
continut fluid, nemodificat dupa administrarea de contrast i.v. Analiza atenta
permite diferentierea de tumorile renale cu necroza, continutul fluid al
acestora fiind mic, cu peretele tumorla mult mai gros si anfractuos.
Pielonefrita cronica prezinta un numar de caractere evidentiabile atit
urografic, cit si prin CT sau echografie. Acestea sint: afectarea medularei cu
cicatrizare, cu suprafata renala neregulata, indentata la nivelul cicatricii,
128

calicele subiacent fiind tractionat si dilatat. Parenchimul renal adiacent

prezinta aspect normal, cu limita neta fata de aria cicatriciala. Leziunile pot
fi unice sau multifocale, uni- sau bilaterale, insa dimensiunile globale ale
rinichiului nu sint de regula afectate.
Necroza papilara este rezultatul infarctizarii papilei renale, cu
evolutie spre detasarea si fragmentarea acesteia, ulterior cu evacuarea
materialului necrotic in sistemul pielo-ureteral. Cauza nu este complet
cunoscuta, reprezentind cel mai probabil rezultatul ischemiei. Aspectul
imagistic poate fi confuz, cu dilatare caliciala sau pseudo-dilatare (cavitate
formata prin distrugerea papilei), fragmentele necrotice putind mima
microcalculi sau chiar tumori de cale urinara.
Tuberculoza renala este de cele mai multe ori secundara, hematogen
diseminata. Evolutia se face de la corticala (unde pot apare microtuberculi)
spre papila, cu ulcerarea acesteia si extensie la sistemul pielo-calicial si
ureter, la aceste nivele generindu-se stricturi etajate, alternind cu zone de
calibru normal sau dilatari segmentare. Cupele caliciale afectate prezinta
margini neregulate, iar sistemul pielo-calicial poate prezenta continut
neomogen, reprezentat de cazeum si tesut necrotic. Cel mai bine, leziunile
sint evidentiate prin urografie, echo si CT prezentind aspecte nespecifice. In
evolutie, rinichiul poate involua spre aspectul de rinichi mic, nefunctional
(rinichi mastic), caracteristic infectiei cronice, sau poate evolua cu ftizia
organului (distrugerea sa completa). Pot apre calcifieri renale in oricare din
fazele de evolutie.

129

2.5. Traumatismul renal.

Prin situarea lor in flancuri, rinichii sint frecvent afectati in
traumatismele

abdominale

violente

(caderi,

accidente

auto

etc.).

Diagnosticul leziunilor renale este extrem de important, actul chirurgical

rapid putind salva viata pacientului. Rupturile de parenchim renal pot fi
evidentiate si prin urografie, prin extravazarea contrastului din conturul renal
si nodificari caliciale, precum si prin intreruperea formei renale in faza
nefrografica, insa rareori pacientii cu asemenea traumatisme ajung sa fie
examinati prin acesta metoda. De regula ei sint evaluati echografic imediat
si, la nevoie, evaluarea de precizie se face computer-tomografic. CT este
metoda cea mai performanta, singele proaspat fiind hiperdens, cu valori de
70 HU. Prezenta hematomului poate fi continuta subcapsular renal, iar dupa
ruperea capsulei, acesta ocupa spatiul perirenal anterior si/sau perirenal
posterior. Ruptura parenchimatoasa poate fi de asemenea evidentiata.
Examenul CT mai evidentiaza si gradul de afectare a pedicolului vascular
arterial sau venos. Urinomul reprezinta acumularea perirenala a urinii, dupa
ruperea sistemului calicial.
2.6. Boli chistice renale.
Varietatea mare de boli chistice renale face acest capitol confuz la
prima vedere, insa examinarea imagistica atenta permite stabilirea certa atit a
caracterului chistic al leziunilor, cit si a tipului de boala chistica renala.
Principalele tipuri de boli chistice cu afectare renala sint urmatoarele:
A. Chiste displastice
1. Rinichi multichistic-displastic
130

2. Displazia chistica focala

3. Chiste asociate cu obstructii renale cronice
B. Boli polichistice
1. Boala polichistica infantila
a. boala polichistica infantila (a nou-nascutului)
b. boala polichistica juvenila
2. Boala polichistica de tip adult
C. Chiste corticale
1. Chiste asociate cu trisomii
2. Scleroza tuberoasa
3. Chiste simple corticale (unice sau multiple)
4. Chist multiloculat
D. Chiste medulare
1. Rinichiul cu medulara spongioasa
2. Chiste medulare
3. Chist pielogen
E. Alte imagini chistice renale
1. Inflamatorii (TBC, Calculi, Chist hidatic)
2. Degenerari neoplastice
3. Colectii posttraumatice
F. Chiste extrarenale
1. Chist parapielic
2. Chist perinefric.
Dupa cum se poate observa, nu toate entitatile patologice listate mai
sus reprezinta chiste propriu-zise, insa aspectul de perete propriu si continut
fluid poate genera confuzii diagnostice, de aceea ele sint amintite aici.

131

Boala polichistica infantila este prezenta inca inainte de nastere. Este

autozomal recesiva, bilaterala, grava si asociaza fibroza periportala
progresiva, care este cauza frecventa a decesului pacientilor inca in prima
decada de viata. Poate asocia chiste hepatice, insa mult mai rar dect boala
polichistica de tip adult. Aspectul este cel al unor rinichi imensi, cu multiple
dilatari chistice mici, de 1-2 mm, ce ocupa intregul parenchim renal.
Urografic, dimensiunea mica a chstelor face frecvent imaginea neclara,
patata, cu mici puncte de contrast si fine benzi difuze, reprezentate de
ectaziile tubulare renale. Diagnosticul este usor de stabilit atit urografic si
CT, dar mai ales echografic, acesasta din urma metoda fiind suficienta pentru
diagnostic, frecvent inca antenatal.
Boala polichistica de tip adult reprezinta o forma mai blinda, frecvent
neobservata multi ani si descoperita intimplator sau atunci cind apar
complicatii (hemoragii intrachistice, infectii, insuficienta renala). Chistele
sint de mari dimensiuni, 20-30 mm sau chiar mai mari, mai putine decit in
forma infantila si intrerupte de parenchim renal indemn, normal functional.
Este autozomal dominanta, asociind frecvent chiste hepatice, ocazional si
splenice, pancreatice sau pulmonare. Nu produce fibroza periportala.
Diagnosticul este de cele mai multe ori echografic, suficient pentru
evidentierea atit a bolii, cit si a asocierilor chistice in alte organe. Urografia
poate preta la confuzii, imaginea fiind de mase multiple renale bilaterale, ce
nu se incarca cu contrast si care efileaza si distorsioneaza sistemul pielocalicial, insa fara erodarea sau intreruperea acestuia. CT si IRM sint necesare
doar la aparitia complicatiilor hemoragice, infectioase sau la asocierea cu
patologia maligna renala.
Displazia chistica (rinichiul multichistic-dispalstic) a fost discutata la
hidronefrozele congenitale.
132

Chistele renale simple, denumite si chiste seroase sau chiste esentiale

sint apanajul diagnostic al echografiei, dar avind aceleasi caractere imagistice
si la CT sau IRM: structura cu perete propriu foarte fin si cu continut pur
transsonic, cu intarire acustica posterioara, respectiv lichidian la CT, cu
valori densitometrice de 1 pina la 10 HU., iar IRM evidentiind imagini cu
continut intens hipersemnal T2 si hiposemnal T1 omogen, cu perete propriu
fin si localizare in corticala renala. Ocazional, se pot evidentia chiste
hiperdense la CT sau ecogene, probabil posthemoragii intrachistice. Chistul
simplu poate fi unic sau pot exista mai multe pe un rinichi, respectiv
bilateral, fiind situate in corticala renala. Dimensiunile variaza, intre 1 si
peste 10 cm. Urografia, desi orientativa, este nespecifica, evidentiind o masa
ce nu incarca contrast si care deviaza neinvaziv sistemul calicial atunci cind
are dimensiuni mari, chistele mici nemodificind calicele renale. Contactul
marginal intre corticala renala si peretele chistului este neta, curba, alcatuind
semnul ghearei pe urografie, insa astazi rareori este necesara urografia in
diagnosticul chistului renal simplu. Importanta metodelor radiologice cu
contrast (CT si urografie) consta in evidentierea necomunicarii cu sistemul
pielo-calicial (neincarcare cu contrast post injectare), in special in cazurile in
care echografia nu poate exclude cert hidronefroza. Acest lucru este rar in
chistele corticale si mai frecvent in chistele parapielice, care se dezvolta in
sinusul renal, in contact cu bazinetul, in rest nediferind imagistic de chistele
simple.
2.7. Tumori renale
Exista un numar de tumori renale, atit benigne, cit si maligne, uneori
diferentierea intre acestea fiind dificila sau chiar imposibila imagistic.
133

Tumorile benigne renale cele mai frecvente sint reprezentate de lipom,

fibrom, adenom etc, toate asimptomatice si descoperite intimplator sau chiar
la autopsie Merita mentionat angiomiolipomul, tumora hamartomatoasa ce
contine elemente lipidice, vasculare si musculare, de regula multipla si
frecvent bilaterala. Caracteristic in scleroza tuberoasa (boala Bourneville),
angiomiolipomul poate asocia chiste renale simple mici, dar mai ales
asociaza mici tuberculi periventriculari cerebrali (subependimari), uneori
degenerind in tumori cerebrale maligne. Diagnosticul este computertomografic, acesta evidentiind mase renale cu densitati lipidice (valori
densitometrice negative), dar de musculaturia neteda, precum si iodofilia
componentei vasculare. Nici urografia si nici echografia nu pot stabili cu
certitudine acest diagnostic. Dimensiunile angiomiolipomului sint variabile,
intre foarte mici, sub 1 cm, si mari, de 8-10 cm sau chiar mai mult, cind
preteaza la confuzii diagnostice cu tumorile maligne.
Oncocitomul reprezinta o tumora benigna, examinarea CT evidentiind
o masa renala tisulara si iodofila, uneori cu o cicatrice stelata centrala lipsita
de priza de contrast, bine delimitata de parenchimul adiacent. Deoarece nu
prezinta elemente patognomonice indiferent de metoda imagistica utilizata,
diagnosticul diferential ramine o problema, frecvent necesitind punctie
bioptica sau chiar abordare chirurgicala, cu examen histopatologic
extemporaneu, ce va stabili mersul operatiei (conservativa sau radicala).
Tumorile maligne primare renale sint dominate de tumora Wilms la
copil, respectiv de tumora Grawitz la adult. Mult mai rar apar sarcoame
renale, precum si tumori secundare (limfom, metastaze etc).
Tumora Wilms (nefroblastomul) reprezinta cea mai frecventa tumora
renala de virsta

pediatrica.

Cercetari

recente

sugereaza

existenta

microscopica inca antepartum, insa boala este descoperita, din pacate, mult
134

mai tirziu, la 3-4 ani, atunci cind prezinta dimensiuni mari, fiind palpata de
regula de parinti cu ocazia baii sau de pediatru, cu ocazia controlului de
rutina. Desi exista si forme bilaterale, de cele mai multe ori nefroblastomul
se prezinta ca o formatiune voluminoasa, ce dezagrega rinichiul in totalitate
sau partial, cu ecogenitate mixta, respectiv cu aspect CT tisular neomogen.
Rareori depaseste linia mediana, fiind cantonata in loja renala, cel putin la
dimensiuni mici si medii. Desi exista elemente urografice care pot orienta
diagnosticul (masa care deplaseaza si dezagrega calicele renale),
diagnosticul complet necesita CT sau IRM (echografia descrie cu buna
performanta tumora, dar poate rata adenopatii retroperitoneale mascate de
gaze digestive). Examenul trebuie sa stabileasca dimensiunile tumorii,
raporturile sale cu organele invecinate, prezenta adenopatiilor si starea
sistemului vascular renal. Este utila evaluarea pulmonara (macar prin
radiografie simpla), pentru diagnosticul eventualelor determinari secundare
pulmonare.
Tumora Grawitz (nefrocarcinomul) este cea mai frecventa tumora
maligna renala a adultului. Evolutia este lenta la inceput si lipsita de
simptomatologie, tumora putind prezenta dimensiuni mari (5-8 cm) la
momentul diagnosticului, cind poate genera hematurie sau colica renala
usoara. Diagnosticul este initial echografic, dar necesita completare cu CT,
pentru o stadializare buna. Pe linga evidentierea caracterelor tumorii (masa
tisulara renala cu iodofilie prezenta, alternind cu zone de necroza si calcifieri
amorfe), este obligatorie stabilirea invaziei sinusului renal sau a grasimii
perirenale, a conturului formatiunii, precum si a prezentei de adenopatii in
hilul renal sau retroperitoneal (paracav, interaortico-cav sau paraaortic).
Examinarea CT cu contrast (dar si echo Doppler) stabileste prezenta unui
eventual tromb intravascular (in vena renala, in vena cava inferioara, uneori
135

chiar si pina in atriul drept!) si, de asemenea, examinarea CT trebuie sa

evalueze si parenchimul pulmonar, plaminul fiind cea mai frecventa statie de
metastazare a tumorilor renale.
Uroteliomul. Tumora a cailor urinare, uroteliomul este o tumora greu
de evidentiat, grava prin evolutia rapida si generarea precoce de determinari
secundare limfatice si in alte organe. Se prezinta ca o masa tisulara ce
evolueaza din epiteliul cailor urinare, generind pseudostenoze sau chiar
obstructii, cu hidronefroza in amonte. Diagnosticul echografic este putin
performant, in special in tumorile aflate pe ureter, putind evidentia doar
hidronefroza supraiacenta, atunci cind exista. Urografia stabileste nivelul
obstructiei si poate evidentia o mica masa cu aspect de semiton la nivelul
obstructiei. CT si IRM prezinta performanta acceptabila, insa de cele mai
multe ori diagnosticul este stabilit tardiv, cind exista determinari secundare
si adenopatii retroperitoneale.
3. Patologie vezicala
Un numar de patologii ale vezicii urinare pot fi diagnosticate
imagistic, unele congenitale, altele dobindite sau secundare unor patologii
aflate la distanta.
3.1. Anomalii congenitale
Extrofia renala reprezinta o patologie vezicala ce asociaza larga
separare a oaselor pubiene la nivel simfizal, cu absenta peretelui anterior al
vezicii urinare si a peretelui abdominal anterior. Daca diagnosticul bolii nu
necesita imagistica, fiind evident clinic la nastere, rolul imagisticii (in
136

special al urografiei) este cel ce stabileste starea si insertia ureterelor,

asigurind totodata controlul postoperator.
Exista un numar de patologii congenitale vezicale rare ca duplicatia
vezicala, agenezia vezicala sau modificari de forma ale vezicii, acestea fiind
evidentiate prin urografie cu timp cistografic.
3.2. Calculi vezicali
Calculii vezicali pot avea origine in sistemul pielo-calicial, prin
pasajul acestora de-a lungul ureterelor si debusarea in vezica urinara, dupa
cum se pot forma si direct in vezica. Acestia din urma sint rezultatul
obstructiei cronice sau a infectiilor cronice, existind si un numar de boli
congenitale metabolice care asociaza aceasta boala.
Mai mult de jumatate din calculii vezicali formati la acest nivel au
dimensiuni mari la momentul descoperirii (peste 1 cm) si sint radioopaci,
fiind evidentiati de radiografia vezicala simpla. Uzul acesteia insa este de
utilitate mai mica, deoarece confirmarea se poate face cu certitudine atit
urografic (cind apar ca si defecte de umplere situate decliv, evidente in
timpii tardivi, cistografici), dar mai ales echografic, fara iradierea
pacientului si fara administrarea de substante de contrast. Echografic, atit
calculii radioopaci, cit si cei radiotransparenti apara ca imagini de mase
intravezicale cu con acustic posterior, mobile in cavitatea vezicala. Este
esentiala examinarea cu vezica urinara in repletie si mobilizarea pacientului
in timpul examinarii.

137

3.3. Boli inflamatorii

Desi exista semne imagistice ale inflamatiilor vezicale (cistite), rolul
imagisticii este cel de a evidentia eventualele cauze ale cistitei sau de a
detecta complicatii (cheaguri de singe in vezica) sau conditii asociate
(calculi, obstructii). Daca cistitele acute nu au corespondent imagistic, in
cistitele cronice se pot evidentia reduceri de volum vezical, contur mucos
accentuat, cu trabecule si coloane mai voluminoase, unii descriind imaginea
ca vezica urinara cu aspect de pom de craciun. In cistitele cu anaerobi ce
se dezvolta in peretele vezical, pot apare asa-numitele cistite emfizematoase,
in care CT, dar si RVS pot evidentia prezenta de bule de gaz intramurale.
Aspectul similar cistitei cronice se poate intilni atit in obstructiile
cronice, unde poate asocia diverticuli vezicali (cistografic se prezinta ca
plusuri de umplere rotunde pe conturul vezical, cu colet de diametru variabil,
iar echografic ca si imagini transsonice rotunde ce comunica cu VU, situate
pe contur), cit si in diverse patologii ce modifica dinamica detrusorului
vezical traumatisme vertebrale cu leziuni medulare, boli congenitale ale
sistemului

nervos

sau

ale

coloanei

lombo-sacate

(rachischizis,

diastematomielie), generind vezica neurogena.

3.4. Tumori vezicale
Patologia tumorala a vezicii urinare este relativ frecventa, incluzind
atit tumori benigne, cit si maligne.
Intre tumorile benigne, se pot intilni fibroame, leiomioame,
hemangioame, chiar si feocromocitoame (pacientul prezentind clinic specific
acestora din urma, in timp ce evidentierea lor in peretele vezical este
138

imposibila pe baze imagistice). Majoritatea tumorilor benigne (cu exceptia

feocromocitomului vezical) sint lipsite de manifestari clinice, fiind
descoperite incidental sau chiar la autopsie.
Tumorile maligne vezicale, mai frecvente decit cele benigne, sint cel
mai adesea carcinoame vezicale. Evidentierea lor este posibila atit
cistografic, cit si CT sau echografic, prezentind aspect de polip ce
protruzeaza in lumen, cu baza de insertie ingusta sau larga si contur
neregulat. Tumorile pot prezenta aspect infiltrativ, mai greu evidentiabil in
fazele incipiente, cu ingrosarea si rigidizarea unei portiuni a peretelui
vezical, ce devine asimetrica, ulcerata. Examinarea CT si IRM prezinta
importanta majora nu atit in demonstrarea tumorii (cel mai adesea tumora
este diagnosticata si biopsiata prin cistoscopie directa), cit in stabilirea
stadiului de evolutie, a invaziei peretelui vezical in intregime, a grasimii
perivezicale si a structurilor vecine (uter, vagin, rect, prostata, vezicule
seminale), precum si a adenopatiilor retroperitoneale ce pot acompania
boala. Alte tipuri tumorale ce pot afecta vezica urinara sint reprezentate de
rabdomiosarcoame, metastaze sau invazii din vecinatate.

4. Patologie retroperitoneala

Patologia retroperitoneala este reprezentata in principal de patologia

continutului retroperitoneal, si ne vom referi in continuare la patologia
suprarenaliana, a marilor vase si a lanturilor ganglionare limfatice ale
retroperitoneului. Situarea profunda a retroperitoneului si frecventa sa
ecranare de catre gazele digestive fac ca metoda de electie in evaluarea sa sa
139

fie computer-tomografia si IRM, acesta din urma ocupind o felie din ce in ce

mai larga in evaluarea acestei regiuni. Este de remarcat ca, desi mai redusa
ca performanta, frecvent cea care atrage atentia asupra existentei unei
patologii la nivel retroperitoneal este echografia, dar a carei descoperiri
trebuie completate cu CT sau IRM.
4.1. Patologia suprarenaliana.
Tumori suprarenaliene. Examinarea CT este extrem de utila in
evaluarea suprarenaliana, deoarece glanda este inclusa intr-un spatiu grasos
(negativ densitometric negru pe imaginea CT), facind contrast evident fata
de fondul pe care se proiecteaza. Forma sa normala este cea de banda sau de
stea cu trei sau patru brate (in forma de I, V, Y, X), orice ingrosare a bratelor
fiind imediat evidenta. Examinarea CT se face cu miliamperaj si kilovoltaj
mare, cu sectiuni fine. Exista tumori suprarenaliene benigne si maligne, ce
au originea in corticala sau in medulara suprerenaliana. Tumorile
corticosuprarenale cele mai frecvente sint adenoamele, fie cele nesecretante,
fie cele cu secretie specifica. Adenomul suprarenalian are forma de mica
masa tisulara sau chiar cu densitate scazuta, cvasifluida, putind fi evidentiat
in cadrul sindromului Cushing, Conn, insa frecvent nu se evidentiaza o masa
de sine statatoare, ci o hiperplazie globala a glandei. Carcinoamele
suprarenaliene au aspectul obisnuit al unei mase maligne, cu contur imprecis
si invazia structurilor adiacente.
Tumorile cu origine in medulosuprarenala includ feocromocitomul,
neuroblastomul

sau

alte

entitati

rare

(fibrom,

miom,

sarcom).

Feocromocitoamele se localizeaza in proportie de 90% in suprarenale, restul

fiind localizate oriunde pe lantul simpatic, de la ganglionul stelat cervical la
140

peretele vezicii urinare, fiind dificil de descoperit. Clinicul specific

(hipertensiune paroxistica) si laboratorul evocator (catecolamine si VMA
prezente in urina) obliga la evaluare CT suprarenaliana. De cele mai multe
ori se descopera mici tumori tisulare cu caractere benigne, mai rar aspectul
imbracind forma hiperplaziei globale suprarenaliene.
Neurobalstomul este o tumora de virsta pediatrica. Din nefericire,
poate evolua multa vreme neobservat, fiind diagnosticat atunci cind prezinta
dimensiuni mari si, avind in vedere malignanta ridicata a tumorii, cind
prezinta adenopatii sau chiar determinari secundare la distanta. Masa
prezinta frecvent calcifieri, putind depasi linia mediana. Trebuie diferentiata
de tumora Wilms (calcifieri rare, situare in lomba), fata de care nu modifica
sistemul pielo-calicial, insa poate deplasa, prin efect de masa, intregul rinichi
spre caudal. Metodele cele mai utile in diagnostic sint CT si IRM, deoarece
pot stabili cert relatia cu rinichiul, pot evidentia cu precizie atit adenopatiile,
cit si eventualele determinari secundare (frecvent osoase si hepatice).
4.2 Patologia ganglionara retroperitoneala
Datorita prezentei abundente de ganglioni limfatici, retroperitoneul
este sediul invaziei ganglionare in tumorile maligne abdomino-pelvine.
Principalele lanturi ganglionare sint cele paracav, interaortico-cav,
paraaortic, urmate de cele iliace, obturatorii si cele din radacina
mezenterului,

respectiv

din

hilurile

organelor

abdomino-pelvine.

Examinarea de electie pentru evidentierea lor este examenul CT, care

evidentiaza prezenta ganglionilor mariti, ca imagini tisulare rotund-ovalare
situate pe traiectul cailor limfatice. Dimensiunile patologice sint in general
cele de peste 1,5 cm, insa uneori adenopatiile pot fuza in mase ganglionare
141

voluminoase, ce pierd forma individuala de ganglion. In acest caz, trebuie

diferentiate de fibroza retroperitoneala, uneori acest lucru fiind posibil doar
prin punctie histologica cu ac fin.
Cele mai frecvente patologii care afecteaza sistemul limfatic sint
limfoamele (cele de tip Hodgkinian evolueaza din statie in statie
ganglionara, in timp ce limfomul non-Hodgkin evolueaza saltator, putind
afecta ganglioni din etaje diferite, cu interval liber intre ele), urmate de
tumorile testiculare, uterine, ovariene, rectale si de colon, urotelale etc.).
Stadializarea limfatica a acestor boli este obligatorie, tratamentul chirurgical
si oncologic fiind direct influientat de prezenta si extensia bolii limfatice.
4.3 Patologia marilor vase retroperitoneale
Cel mai frecvent, imagistica medicala sectionala (echo, CT si IRM)
sint cele care stabilesc prezenta si caracterele anevrismelor marilor vase
arteriale abdominale (aorta, iliace, dar si vene renale, mezenterice etc).
Administrarea de contrast in bolus rapid si achizitia spirala prezinta cea mai
buna performanta, insa IRM, prin posibilitatile de sectiune in multiple
planuri, are importanta cel putin similara. Dilatarea trebuie masurata
(dimensiunile peste 5 cm ale anevrismului aortic necesita chirurgie), dar, de
asemenea, imagistica trebuie sa stabileasca forma anevrismului (rotund,
sacular,

moniliform),

precum

si

prezenta

si

situarea

trombului

intraanevrismal. De asemenea, trebuie stabilita intinderea si localizarea

anevrismului, actul chirurgical fiind diferit atunci cind anevrismul cuprinde
emergente importante (vase renale, mezenterica superioara, trunchi celiac) si
cind se extinde pe iliacele comune sau emergentele lor. De mare importanta
este si stabilirea existentei unei disectii a intimei, ce poate fi banuita pe
142

examenul nativ atunci cind se evidentiaza calcifieri ce se situeaza la distanta

de pereti, in lumen (reprezentind calcifierile intimale deplasate odata cu
aceasta), iar examenul cu contrast stabileste daca falsul lumen este circulant
sau trombozat. Reconstructiile MIP sau examenul IRM prezinta performanta
cea mai buna in evaluarea de ansamblu a anevrismelor, aproape inlocuind
arteriografia. De aemenea, CT poate evidentia si prezenta de fluid
retroperitoneal periaortic atunci cind anevrismul se fisureaza, cu extravazare
sanguina periaortica.

143

CAPITOLUI V
IMAGISTICA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
Rolul radiologiei clasice in evaluarea continutului cutiei craniene este
astazi nul. Metode diagnostice ca pneumoencefalografia gazoasa sau
arteriografia carotidiana pentru evaluarea deplasarilor fata de linia mediana a
structurilor cerebrale in traumatisme au disparut de mult, iar echografia
ramine limitata la evaluarea transfontanelara a patologiei copilului de la
virsta de nou-nascut la un an, pina la inchiderea completa a fontanelelor.
Arteriografia mai pastreaza un rol important in patologia marilor vase
cerebrale, rapid concurata de angio-RM, iar radiografia coloanei vertebrale
ramine apanajul traumatologiei, alte forme de patologie fiind net mai bine
evaluate prin CT sau IRM. Datorita faptului ca aparatele de tomografie
computerizata sunt mai la indemina, fiind mai multe, mai ieftine ca
exploatare, precum si datorita faptului ca patologia traumatica este apanajul
CT si nu al rezonantei magnetice, in continuare ne vom referi la examinarea
CT craniana, pentru IRM punctind doar acele grupe de patologie in care
rolul sau este esential.
A. EXAMENUL CT AL REGIUNII CRANIENE
Nici o alta metoda de examinare nu a avut un impact atit de dramatic
asupra vizualizarii structurilor intracraniene ca si tomografia computerizata.
Prezenta craniului osos a reprezentat intotdeanuna o bariera in fata
144

diferitelor forme de energie cu care medicina, de-a lungul timpului, a

incercat sa sondeze structurile intracraniene. Metode ca radiografia craniana
simpla si cu multitudinea sa de proiectii si pozitionari, angiografia,
pneumoencefalografia, unele traumatizante si cu performanta minim
diagnostica au reprezentat singurele la indemina, ultrasonografia fiind
aplicabila doar la copilul mic, cu fontanelele inca deschise. Aparitia CT a
modificat toate acestea, reducind necesitatea unora si desfiintind complet
altele dintre metodele amintite.
Tehnica examinarii CT craniene. Pacientul este plasat in pozitie
decliva pe masa de examinare a tomografului. La nevoie, se aseaza perne de
sustinere laterala, astfel incit craniul sa poata fi mentinut in pozitie complet
nemiscata. Sistemul luminos de pozitionare al aparatului permite asezarea
zonei luminoase de-asupra vertexului, la 3-4 mm. Din camera de comanda,
se efectueaza o scanare a craniului pacientului, cu masa deplasindu-se lent,
in timp ce tubul NU SE ROTESTE, ci emite din pozitie fixa, situata lateral
fata de craniul pacientului. Astfel, se obtine o imagine similara cu o
radiografie de profil, pe care exminatorul stabileste distanta de examinare
(range), numarul de sectiuni, grosimea acestora (slice) si intervalul dintre
sectiuni (pas). Exista doua tendinte de examinare craniana, cea cu sectiuni
contigue (anglo-saxona) si cea cu sectiuni fine si pas mai mare. Astfel, se pot
efectua sectiuni contigue de 5 mm de la nivelul gaurii occipitale mari pina la
nivelul marginii superioare sellare, urmate de sectiuni de 1 cm contigue
(slice de 1 cu pas de 1), respectiv sectiuni de 3 sau 5 mm cu pas de 1 cm.
Dupa scanarea completa a regiunii cuprinse intre gaura occipitala
mare si vertex, imaginile trebuiesc evaluate, medicul examinator hotarind

145

daca acestea sint suficiente pentru diagnosticul complet si corect, sau sint
necesare completari. Aceste completari pot consta in:
- Evaluarea cu sectiuni mai fine a unei anumite zone
- Pozitionarea diferita a pacientului (coronal, cu inclinarea gantry-ului)
- Administrarea de contrast i.v. si reexaminarea craniana postcontrast
Administrarea de contrast i.v. este frecvent necesara in evaluarea
patologiei intracraniene. Ori de cite ori imaginile native nu sint complet
diagnostice, administrarea de contrast i.v. este necesara. Inainte de
administrare, pacientul trebuie chestionat cu privire la antecedente de tip
alergic medicamentos, alimetar sau respirator, precum si referitor la
antecedentele sale patologice (mielom multiplu, insuficienta renala grava,
hepatica sau cardiaca). Se administreaza i.v. o cantitate de 50 ml substanta
de contrast iodata non-ionica hipoosmolara sau izoosmolara, cu concentratie
de 300, 350 sau 370 mg I/ml. Injectarea se face rapid, manual, deoarece
difuzia contrastului prin bariera hemato-encefalica este lenta, si eliminarea
sa de asemenea, incit nu este necesara injectarea rapida cu injectomat. Se
repeta scanarea pacientului, eventual cu sectiuni fine la nivelele de interes.
Fac exceptie de la aceasta modalitate de administrare de contrast structurile
examinate care se situeaza in afara barierei hemato-encefalice, in primul rind
intrind aici patologia hipofizara, a carei examinare cu contrast se face similar
cu organele extracraniene, adica cu 100 ml contrast injectati rapid (1-2 ml pe
secunda) pe injectomat si cu inceperea scanarii la 20-30 sec de la injectare.

146

1. Patologie intracraniana dobindita

Principalele grupe de patologie dobindita, urmarite in cadrul

examinarii craniene, fac parte din una din urmatoarele categorii: patologie
vasculara (anevrisme, accidente vasculare ischemice si accidente vasculare
hemoragice), patologie tumorala (procese expansive intracraniene intra sau
extranevraxiale), patologie traumatica (fracturi, colectii hematice intra sau
extranevraxiale) si patologie infectioasa. Rolul acestui manual fiind acela de
instruire primara a studentilor, nu vom intra in detalii amanuntite privind
toate formele de patologie deelabile CT (malformativa, a bazei craniului
etc), limitindu-ne la cele descrise mai sus.

1.1. Patologie vasculara.

Irigatia structurilor cerebrale se face prin aportul de singe arterial adus

de cele doua carotide interne si de artera bazilara. Acestea se unesc imediat
dupa patrunderea in fosa cerebrala medie, alcatuind un romb vascular
denumit poligonul Willis, din care se desprind cele doua artere cerebrale
anterioare, unite prin comunicanta anterioara, cele doua cerebrale medii
(arterele Sylviene) si cele doua cerebrale posterioare, unite prin
comunicantele posterioare. Desi aceste vase se anastomozeaza la nivelul
poligonului, obstructia acestora de-asupra acestei structuri vasculare
determina ischemia teritoriului aferent, vasele cerebrale avind caracter
terminal, teritorial.

147

Astfel, ocluzia cerebralelor anterioare, respectiv a arterelor

pericaloase genereaza zona de infarct cerebral ce se situeaza frontal si
paralel cu coasa cerebrala, stiut fiind faptul ca arterele pericaloase prezinta o
bucla ce ocoleste corpul calos si se deplaseaza spre posterior. Ocluzia arterei
sylviene genereaza infarctizare lobului temporal, parietal si a structurilor
profunde adiacente (lob insular, nuclei bazali), ocluzia cerebralelor
posterioare afectind structurile occipitale.
Aspectul CT al regiunii infarctate variaza cu virsta acesteia. Astfel
infarctul supraacut, de citeva ore, nu prezinta imagine CT, putind fi
interpretat ca aspect normal!, la 6-8 ore postinfarct, aria afectata prezinta
minima reducere a densitatii si stergerea conturului giral, datorate edemului
in constituire. In evolutie, aria afectata va deveni hipodensa, cuprinzind atit
substanta alba cit si cea cenusie, cu limita neta, bine trasata fata de teritoriul
invecinat indemn. Perista edemul, care poate genera discret efect de masa
asupra structurilor adiacente. Administrarea de contrast i.v. in aceasta etapa
va determina o incarcare geografica in periferia zonei infarctate, prin
colaterale de supleere si repermeabilizari, numita perfuzie de lux. Este
foarte important ca aceasta sa nu fie confundata cu incarcarea periferica a
unor tipuri tumorale! In evolutie cronica, aria infarctata isi reduce volumul,
prezinta densitati apropiate de cele ale LCR si tractioneaza structurile
invecinate, capatind aspect de AVC sechelar. Evolutia unui accident
ischemic poate vira si spre transformare hemoragica.
Situarea geografica a zonei infarctate permite stabilirea trunchiului
vascular afectat. Uneori, doar ramuri ale unui trunchi vascular principal sint
afectate, generind zone de infarctizare mai mici, cu aspect parcelar (ce nu
cuprinde intreg teritoriul aferent unui vas mare) sau chiar lacunar, frecvent in

148

substanta alba a teritoriului arterei cerebrale anterioare sau in lobul temporal

si capsula interna, aferente ramurilor din cerebrala medie. Atunci cind sint
afectate teritorii marginale invecinate, apartinid de doua trunchiuri
vasculare, se produc leziuni de raspintie (Watershed). Dimensiunea ariei
infarctate poate fi si foarte mare, cuprinzind aproape intregul hemicerebrum
in cazul ocluzarii unei carotide interne (raminimd indemne ariile
corespunzatoare arterei bazilare).
Atunci cind se produce disruptia vaselor cerebrale, cu extravazarea
intraparenchimatoasa a singelui, frecvent la pacienti hipertensivi si cu
ateromatoza a vaselor cerebrale, se produc hemoragii cerebrale sau
accidente vasculare hemoragice. Aspectul acestora este cel de imagine
ovalara, de obicei bine delimitata, cu discret edem perilezional, situata
intraparenchimatos, cu densitate crescuta, de 70 HU la debut si care isi reduc
densitatea cu 5-6 HU pe fiecare zi de evolutie. Accidentele vasculare
hemoragice pot fi situate oriunde in parenchimul cerebral sau cerebelos, si,
de asemenea, in structurile mediene (trunchi cerebral, mezencefal, punte sau
talamusi). Cel mai frecvent teritoriu afectat este lobul insular Reil, unde
artera Heubner (ram al cerebralei medii) este cea mai frecvent afectata,
motiv pentru care poarta numele de artera hemoragiei cerebrale.
Dimensiunile hemoragiilor cerebrale sint variabile, de la citiva centimetri la
8-10 cm, insa ele nu prezinta aspectul teritorial net al infarctelor, avind
forma rotund-ovalara, uneori multiloculata.
O cale diferita de evolutie o au rupturile anomaliilor vasculare ale
trunchiurilor principale arteriale, cel mai frecvent a anevrismelor de artera
cerebrala. Dilatarile anevrismale pot aparea oriunde pe traiectul marilor
vase, insa acestea sint mai frecvente la nivelul arterei comunicante

149

anterioare, ACM sau ACA. Atunci cind au dimensiuni mai mari, anevrismele
pot fi recunoscute CT si nativ, ca mase nodulare situate la nivelul
trunchiurilor vasculare principale. Administrarea de contrast i.v. determina
incarcarea marcata, de peste 120 HU a acestora, insa numai la nivelul
lumenului circulant! Zona trombozata si trombii parietali, uneori ocupind
mai mult de jumatate din lumenul anevrismal, nu prezinta iodofilie, putind
preta la confuzii. Prezenta frecventa a calcifierilor periferice in anevrism este
de asemenea un element de ajutor in diagnostic. Este necesara completarea
examinarii CT cu arteriografie cerebrala sau angio RMN pentru un
diagnostic precis. Fisurarea unui asemenea anevrism, datorita situarii
extraparenchimatoase a acestuia, determina extravazare sanguina, nu in
parenchimul cerebral ca in cazul AVC hemoragice, ci in spatiul
subarachnoidian, generind hemoragia subarachnoidiana. Aspectul CT al
acesteia este usor de recunoscut datorita faptului ca cisternele pericerebrale,
care au densitate scazuta in mod normal, sub cea a materiei cerebrale
adiacente, devin hiperdense. Cel mai frecvent se incaraca cisterna optochiasmatica si suprasellara, spatiul cisternal din jurul poligonului Willis si
vaile sylviene, precum si cisterna circummezencefalica (ambientala) si
spatiul interhemisferic frontal. Uneori, anevrismul propriu-zis nu este
evidentiabil CT, singurul semn al bolii fiind hemoragia subarachnoidiana.
Orice pacient cu prezenta de hemoragie subarachnoidiana si care nu
are alte motivatii clinice pentru aceasta, cum ar fi traumatisme craniocerebrale acute, trebuie suspectat de a avea anevrism de vas cerebral rupt, si
trebuie evaluat IRM sau arteriografic in acest sens.
In categoria patologiei vasculare decelabile CT intra si malformatiile
arterio-venoase precum si hemangioamele cavernoase cerebrale, insa
acestea devin din ce in ce mai mult apanajul examinarii RMN, net
150

superioara. Tomografia nativa poate evidentia arii hipodense neteritoriale, cu

mici calcifieri la acest nivel, situate frecvent subcortical, administrarea de
contrast evidentiind trunchiurile vasculare anormale. IRM prezinta aspect
patognomonic, de imagine cu centru negru, lipsit de semnal, cu halou
hiperT2.
1.2. Patologie tumorala

Patologia tumorala cerebrala este foarte vasta. Exista un mare numar

de clasificari ale acesteia, unele mai stufoase, altele simplificate, unele tinid
cont de localizare, altele de agresivitatea tumorala si altele de tipul
histologic.
Clasificarea generala acceptata de OMS este urmatoarea:
1. Tumori neuro-epiteliale
Astrocitoame
Tumori astrocitice difuze
- Astrocitom low-grade
- Astrocitom anaplastic
- Glioblastom si variante
Tumori astrocitice circumscrise
- Astrocitom pilocitic
- Xantoastrocitom pleiomorf
- Astrocitom subependimar
Oligodendroglioame
- Oligodendrogliom
- Oligodendrogliom anaplastic
Germinoame

151

- Ependimom
- Ependimom mixopapilar
- Subependimom
Glioame mixte
- Oligoastrocitom
- Oligoastrocitom anaplastic
Tumori de plex coroid
- Papilom
- Carcinom
Tumori neuroeliteliale incerte etiologic
Tumori embrionare
- Neuroblastom
- Meduloblastom
- PNET (tumori neuroectodermale)
2. Tumori ale nervilor cranieni
- Schwannom (neurinom)
3. Tumori meningeale
Meningoteliale
- Meningiom (fibros, tranzitional, anaplastic)
Non-meningoteliale
- Lipom
- Hemangiopericitom
- Hemangioblastom
4. Limfoame, boli hematologice
5. Tumori germinale
- Germinom
- Carcinom embrionar
152

- Tumora sinusala endodermala

- Coriocarcinom
- Teratom
6. Tumori chistice
- Rathke
- Chist epidermoid
- Chist dermoid
- Chist coloid
- Chist enterogen
- Chist neuroglial
7. Tumori intrasellare
8. Tumori extinse din vecinatate (Paragangliom, Cordom,
Condrom, Condrosarcom)
9 Metastaze
Pe linga aceasta clasificare in extenso, este frecvent utilizata o clasificare
OMS a gradului de agresivitateal tumorilor intranevraxiale:

HISTOLOGIE
STABILA

CIRCUMSCRIS
Astrocitom pilocitic

DIFUZ

Astrocitom cu celule
INSTABILA

mari
Xantoastrocitom

Astrocitom

pleiomorf

Astrocitom anaplastic
Glioblastom multiform

Comportamentul la contrast i.v. divide aceste tumori in:

153

FARA PRIZA
PRIZA VARIABILA
CU
PRIZA
DE Astrocitom pilocitic
CONTR.

Astrocitom
Astrocitom anapalstic
Glioblastom multiform

Astrocitom cu celule
mari
Xantoastrocitom
pleiomorf

Din punct de vedere topografic, tumorile cerebrale pot fi situate

intranevraxial (in parenchimele intracraniene), respectiv extranevraxial (in
cutia craniana, dar in afara substantei cerebrale). De asemenea, acestea pot fi
situate de-asupra cortului cerebelos (supratentoriale) sau sub acesta
(subtentoriale), aceasta situare fiind importanta, unele tipuri tumorale
aparind NUMAI intr-unul sau altul din aceste compartimente. Clasificarea
topografica a tumorilor intracraniene, cea mai folosita de catre imagistica
medicala este urmatoarea:
SUBTENTORIALE INTRANEVRAXIALE
- MEDULOBLASTOM
- ASTROCITOM
- EPENDIMOM
- HEMANGIOBLASTOM
SUBTENTORIALE EXTRANEVRAXIALE
- NEURINOAME
- GLIOAME
- MENINGIOAME
- CHIST EPIDERMOID
154

- LIPOM
- CORDOM
SUPRATENTORIALE INTRANEVRAXIALE
- ASTROCITOAME
- ASTROCITOAME ANAPLASTICE
- GLIOBLASTOAME
- OLIGODENDROGLIOAME
- ALTELE (subependimom, papilom coroid, chist coloid,
ganglionom, gangliocitom, pinealom, limfom)
SUPRATENTORIALE EXTRANEVRAXIALE
- MENINGIOAME
- CRANIOFARINGIOAME
- CHIST EPIDERMOID, CORDOM, NEURINOM (Rare!)
In continuare, vom puncta caracteristicile principalelor tipuri tumorale
intilnite in practica tomografica. Este de remarcat ca aproape toate tipurile
de tumori si practic toate tumorile intranevraxiale prezinta un grad mai mic
sau mai mare de edem perilezional. Spre deosebire de edemul citotoxic
specific accidentelor vasculare (descris mai sus), edemul peritumoral este in
principal vasogen, fiind centrat pe masa tumorala (edem focal) si avind
aspect digitat, radiind in substanta alba si afectind mai putin sau de loc
substanta cenusie. Edemul peritumoral genereaza un grad variabil de efect
de masa, cu deplasare si comprimarea structurilor adiacente, mergind pina la
hernierea sub coasa cerebrala sau tentoriu, chiar si prin foramen magnum! a
structurilor vecine. Este frecventa disproportia intre proces tumoral de mici
dimensiuni si edem perilezional marcat, cu efect de masa semnificativ.

155

a. Procese expansive subtentoriale intranevraxiale.

Meduloblastomul reprezinta o entitate patologica caracteristica grupei
pediatrice de patologie (PNET Primary NeuroEctodermal Tumor tumora
embrionara neuroectodermala). Se dezvolta frecvent la nivelul vermis-ului si
reprezinta cea mai frecventa tumora de fosa posterioara la copil. Este o
tumora embrionara, cu malignitate accentuata si tendinta marcata la
metastazare de-a lungul structurilor ce contin LCR (ventricoli, apeduct,
canal ependimar).
Aspectul CT nativ este de structura subtentoriala densa, cu valori
peste cele ale tesutului cerebelos adiacent, situata pe linia mediana, cu
evolutie mediana sau paramediana (excentrica), cu compresia ventricolului
IV si hidrocefalie in amonte.
Administrarea de contrast i.v. evidentiaza in proportie de 90 %
iodofilia marcata a tumorii, cu posibile zone de necroza intratumorala si cu
edem perilezional.
Ependimomul reprezinta o tumora subtentoriala mai frecventa la copii
si adulti tineri, avind origine in resturile sau celulele ependimare ale podelei
ventricolului IV. Procesul tumoral este lent evolutiv si se dezvolta in
ventricolul IV, de unde se extinde prin foramenele Lutscha si Magendie spre
cisterna magna si cisternele adiacente. Exista si forma supratentoriala de
ependimom, mai rara.
Aspectul CT nativ este de proces izodens, cu calcifieri frecvente
(50%), ce muleaza interiorul ventricular.

156

Administrarea de contrast i.v. releva slaba iodofilie, uneori

neomogena, a masei intraventriculare. Uneori, se pot evidentia arii de
necroza sau hemoragie intratumorala.
Hemangioblastomul reprezinta o tumora rara la nivel cerebral si
frecventa in cordomul medular, 25% fiind asociate cu sindrom Von HippelLindau, iar restul avind caracter sporadic.
Aspectul CT nativ al hemangioblastoamelor este specific, sub forma
unei structuri chistice cu mic nodul parietal de densitate tisulara, fara edem
perilezional semnificativ, Mai rar hemangioblastoamele pot avea valori
densitometrice native de tip tisular.
Administrarea de contrast i.v. evidentiaza marcata iodofilie a
noduluiui mural sau incarcare periferica (mai rar) in inel, in timp ce
continutul majoritar chistic al tumorii ramine nemodificat protcontrast.

b. Procese expansive subtentoriale extranevraxiale

Neurinoamele (schwannoamele) nervilor cranieni ce apar in portiunea

intracraniana a acestora reprezinta o patologie decelabila in mod variabil CT,
unele fiind usor accesibile, in timp ce altele necesita IRM pentru o mai
precisa evaluare. Ele reprezinta tumori ale tecii neuronale si se dezvolta
extranevraxial, de-a lungul nervului, fiind astfel lipsite de edem perilezional,
evidentierea lor facindu-se prin evidentierea modificarii de calibru a nervului
afectat, precum si prin leziunile de vecinatate pe care le genereaza asupra
structurilor adiacente. In acest sens, este extrem de importanta cunoasterea
anatomiei complexe a bazei craniului, cu traiectul fiecarui nerv si cu

157

aspectul orificiilor prin care acestia parasesc baza craniului (foramen ovale,
foramen rotundum, fisura orbitara, foramen jugulare, por acustic intern etc).
Largirea acestor orificii si prezenta unei mase tisulare la acest nivel ridica
suspiciunea unui neurinom la acest nivel.
Aspectul CT nativ este de masa expansiva omogena, tisulara, situata
pe traiectul unui nerv cranian, cu eroziunea structurilor osoase adiacente
(largirea porului acustic intern in cazul neurinoamelor de nerv VIII), cu efect
de masa asupra nevraxului vecin sau ocuparea cisternelor adiacente
(cisternal ponto-cerebeloasa in cazul neurinomului de acustic). Calcifierile
tumoral sint rare.
Administrarea de contrast i.v. evidentiaza iodofilia marcata si
omogena a structurii, doar neurinoamele de mari dimensiuni putind prezenta
arii heteroiodofile, prin mici arii de necroza. IRM prezinta performanta mai
buna, evidentiind si neurinoamele mici, intracanalare.
Meningeoamele fosei posterioare pot pune probleme de diagnostic.
Astfel, daca diagnosticul pozitiv este facil, prin evidentierea unei mase
expansive, diagnosticul diferential este dificil, aspectul unui meningeom mic
putind fi confundat cu alte entitati tumorale la acest nivel.
Aspectul CT nativ este de masa izodensa cu nevraxul sau slab
hiperdensa. Masa se situeaza extranevraxial si prezinta baza larga de
implantare pe structurile osoase vecine (de fapt, pe meninge, acesta nefiind
evident CT ca structura de sine statatoare). Structura nu prezinta edem
perilezional, insa determina efect de masa asupra structurilor vecine, fara
caracter invaziv. Este frecventa modificarea structurii osoase subiacente, fie
prin atrofie prin presiune, fie prin eroziuni fine superficiale in zona de
insertie. Nu rare sint calcifierile amorfe intratumorale sau mici arii de
158

hemoragie sau necroza intratumorala, insa caracteristic, meningeomul este

cel mai des omogen, net delimitat.
Administrarea de contrast i.v. evidentiaza iodofilia accentuata si
omogena a structurii, caracteristica meningeomamelor.
Chistul epidermoid reprezinta o entitate rara, dar care poate fi usor
diagnosticata, avind caractere personale la examinarea CT. Este o
formatiune benigna, lent evolutiva, de fosa posterioara, ce se insinueaza in
spatiile cisternale perinevraxiale, cu compresia needematoasa a acestora,
fara infiltratie sau leziuni litice osoase. Masa chistica mansoneaza nervii
cranieni si structurile vasculare ale fosei posterioare, fara lezarea infiltrativa
a acestora. Structura patologica prezinta densitati scazute, la limita fluidlipid si este frecvent relativ neomogena, cu aspect murdar.
Administrarea de contrast i.v. nu modifica, de cele mai multe ori,
aspectul nativ al structurii, rareori fiind evidentiata o iodofilie discreta a finei
capsule ce mansoneaza masa hipodensa. Chistele epidermoide evolueaza
lent, in 10-20 ani, putind trece neobservate clinic foarte multa vreme.
Cordoamele reprezinta entitati patologice rare, cu localizari diferite,
una dintre acestea fiind si fosa posterioara, predominent in regiunea clivala.
Formatiunea tumorala prezinta contur imprecis, frecvent are calcifieri
interne multiple si determina leziuni litice ale structurilor osoase la nivelul
carora se localizeaza, cel mai frecvent dorsumul clival si elementele osoase
sellare.
Administrarea de contrast i.v. determina incarcarea portiunilor tisulare
ale formatiunii, cu iodofilie evidenta, uneori neomogena.

159

c. Procese expansive supratentoriale intranevraxiale

Astrocitomul reprezinta o forma tumorala relativ frecventa, cu evolutie

lenta si diagnostic dificil. Principalele probleme de diagnostic ale
astrocitoamelor de grad mic (low grade) rezida in caracterul lor frecvent
difuz, fara a imbraca aspectul unei mase circumscrise, putind preta la
confuzii diagnostice cu arii de ischemie parcelara. Aspectul CT este cel de
arie hipodensa moderat edematoasa, cu efect de masa discret asupra
structurilor cerebrale adiacente, situat subcortical sau la limita substanta
alba-substanta cenusie.
Administrarea de contrast i.v. nu modifica, de cele mai multe ori,
aspectul nativ, plaja de infiltratie tumorala nefiind iodofila si pretind odata in
plus la confuzii de diagnostic, si necesitind o buna examinare clinica si
reevaluare imagistica in evolutie sau, mai util, punctie bioptica.
Astrocitomul anaplastic reprezinta o forma tumorala cu agresivitate
intermediara intre forma descrisa mai sus si glioblastom, aspectul CT
imbracind forme variate, a caror caracteristica comuna este reprezentata de
prezenta unei mase expansive situata cel mai frecvent in substanta alba, cu
edem perilezional, edemul focal este pronuntat, si prezinta aspect digitat, cu
expansiune radiala in jur. Masa propriu-zisa si edemul vasogen adiacent
determina efect de masa asupra structurilor adiacente, cu deplasarea
acestora, uneori chiar si cu herniere contralaterala sub coasa cerebrala.
Administrarea de contrast i.v. determina forme variate de iodofilie,
intotdeauna prezenta, fie ca iodofilie globala, fie cu alternante de zone
iodofile si necroze lipsite de priza de contrast. Formatiunea propriu-zisa este
relativ bine delimitata comparativ cu formele mai agresive, insa avind
caracter infiltrativ in tesuturile adiacente.
160

Glioblastomul multiform reprezinta forma tumorala cea mai agresiva

de proces expansiv intranevraxial, evolutia sa fiind rapida si extensiva.
Aspectul CT este de arie intens neomogena, fara limite precise, cu zone
hipodense, reprezentind necroze intratumorale, cu edem perilezional marcat,
digitiform si cu efect de masa, ce determina compresia si deplasarea
structurilor adiacente. Intre procesele maligne intranevraxiale, glioblastomul
multiform prezinta aspectul cel mai heterogen, efectul de masa cel mai
accentuat si evolutia cea mai rapida, aproape invariabil nefasta.
Administrarea de contrast i.v. determina incarcarea predominent in
periferie a formatiunii, cu aspect giral, geografic si limite imprecise,
infiltrative. Frecvent exista o disproportie intre aria de edem intinsa si masa
tumorala de mai mici dimensiuni.
Oligodendroglioamele reprezinta procese expansive intracraniene mai
rare, cu malignitate variabila si de obicei mai scazuta, a caror caractere
imagistice sint cele de masa cu iodofilie variabila, de obicei slaba, si care
prezinta frecvent calcifieri intratumorale amorfe, uneori multifocale. Edemul
perilezional este prezent, de intindere variabila, de obicei mai putin exprimat
comparativ cu formele agresive tumorale (astrocitom anaplastic sau
glioblastom). Diagnosticul diferential este dificil atunci cind are dimensiuni
mici, putind fi confundat cu alte forme tumorale sau cu anomalii vasculare
cerebrale (malformatii arterio-venoase.

d. Procese expansive supratentoriale extranevraxiale

Meningeoamele reprezinta cea mai frecventa entitate patologica

supratentoriala situata extranevraxial (in afara structurilor cerebrale).

161

Meningeoamele sint structuri patologice benigne, cu aspect de masa

expansiva izodensa cu substanta cerebrala adiacenta sau slab hiperdense fata
de aceasta. Cel mai des, meningeoamele sint omogene, putind prezenta mici
arii calcare interne cu aspect amorf, si prezinta baza larga de implantare pe
meninge, cu efect de masa asupra structurilor adiacente, impingind
cerebrumul in totalitate. In functie de localizare si volum tumoral, compresia
poate genera si prezenta unui discret edem al substantei albe in zona
meningeomului, indirect. Administrarea de contrast i.v. determina iodofilia
marcata si de obicei omogena a intregii formatiuni tumorale, frecvent fiind
evidentiata cu aceasta ocazie si o prelungire a tumorii la nivelul marginii
sale unde se atasaza de meninge, cu aspect de coada durala DURAL
TAIL SIGN. Datorita evolutiei sale lente, meningeomul poate genera in timp
modificari ale tabliei osoase interne adiacente, cu mici eroziuni si zone
anfractuoase la acest nivel.
Prezenta unui edem mai accentuat la nivelul unei structuri
asemanatoare meningeomului, cu arii de necroza intratumorala si elemente
invazive

ridica

extranevraxiala

suspiciunea

de

caracter

malign,

cu

hemangio-pericitom,
incorect

etichetata

formatiune
uneori

ca

meningeom malign.

1. 3. Patologie traumatica
Aparitia Computer-tomografiei a modificat dramatic managementul
traumatismului cranian, scurtind dramatic intervalul intre traumatism162

diagnostic-terapie. Actualmente, indicatiile OMS referitor managementul

imagistic al pacientului traumatizat s-a modificat radical. Astfel, nu se mai
recomanda arteriografia cerebrala si nici pneumoencefalografia, metode ce
nu aduc decit date indirecte si grosiere, fiind, pe de alta parte, traumatice si
cu potential iatrogen nedorit la un pacient si asa traumatizat. Nici radiografia
craniana standard nu mai este considerata o metoda imagistica utila la
trauma craniana, pentru ca evidentiaza doar fracturile craniene, descoperirea
acestora nefiind evocatoare pentru evolutia pacientului si, totodata,
nemodificind managementul pacientului.
Astfel, directivele OMS impart pacientii traumatizati cranian in doua
categorii: cu semne neurologice sau pierdere de constienta de orice durata,
respectiv fara. Pacientii fara pierdere de constienta sau fara semne
neurologice de focar NU NECESITA IMAGISTICA MEDICALA!, fiind
indicata doar supravegherea mediacala a acestora 48 h. Pacientii cu semne
neurologice posttraumatism sau care au prezentat pierdere de constienta,
indiferent de durata acesteia, necesita DIRECT EXAMINARE CT craniana.
Leziunile urmarite de catre examenul CT in cadrul pacientului
traumatizat cerebral sint: fracturile craniene si complicatiile acestora,
leziunile axonale difuze, dilacerarile cerebrale si acumularile hematice
intracraniene (hematoame intraparenchimatoase, subdurale, epidurale sau
hemoragii subarachnoidiene).
Necesitatea folosirii CT ca prima metoda de investigatie imagistica la
pacientii cu traumatism cranian si manifestari neurologice se leaga si de
urmatoarele observatii:
- Traumatismul cranian reprezinta cauza principala de deces sau
sechele la pacientul tinar.

163

- Traumele craniene pot distruge dura, vasele intracraniene arteriale

sau venoase, nervii cranieni, cu complicatii ca aparitia de hematoame
intracraniene, tulburari neurologice specifice diferitilor nervi lezati, fistule
LCR etc.
- Aproximativ o treime din pacientii cu traumatism cranio-cerebral
NU prezinta fracturi craniene, insa prezinta LEZIUNI INTRACRANIENE
de diferite grade de severitate.
- Chiar si pacienti cu GCS 15 (GCS Glasgow Comma Score), cu sau
fara semne neurologice asociate pot prezenta leziuni intracraniene decelabile
CT.
- Unele leziuni intracraniene pot evolua spre agravarea tabloului
imagistic si clinic, dupa intervale libere (hematom epidural) sau cu coma
imediata (leziuni axonale difuze).
Examinarea pacientului se face nativ, cu sectiuni contigue, fiind
folosite in evaluare atit ferestre de parenchim (60-80 HU), cit si ferestre
pentru os (300-500 HU). Este obligatorie folosirea ferestrelor intermediare
(125-256 HU) pentru a evidentia eventualele mici hematoame subdurale ce
pot fi mascate de densitatea mare a tabliei osoase atit in ferestrele de
parenchim, cit si in cele de os. Administrarea de contrast i.v. nu este necesara
in imensa majoritate a cazurilor, devenind utila in traumatismele vechi, unde
poate evidentia mici hematoame subdurale subacut-cronice, izodense cu
substanta cerebrala, dar neiodofile. Trunchiul cerebral si structurile fosei
posterioare, precum si traiectele fine de fractura pot necesita sectiuni fine.
Principalele leziuni cranio-cerebrale traumatice decelabile CT:
1. Fracturi craniene
2. Hematoame epidurale (extradurale)
3. Hematoame subdurale
164

4. Hemoragii subarachnoidiene posttraumatice

5. Hemoragii intraparenchimatoase posttraumatice
6. Contuzii corticale
7. Leziuni axonale
8. Edem cerebral posttraumatic

Fracturile craniene pot fi catalogate ca liniare, infundate si diastatice

(dehiscente suturale posttraumatice).
Examenul CT prezinta o performanta buna in evaluarea prezentei de
fracturi craniene cu infundare, precum si a celor diastatice, fracturile liniare
fiind uneori mai greu de evidentiat. Acestea din urma trebuie diferentiate de
suturile normale, de santurile vasculare sau de granulatiile Pachioni, care
reprezinta structuri normale. Trebuie de asemenea stabilit riscul de lezare a
structurilor vasculare sau nevasculare adiacente, mai ales in cadrul
fracturilor bazei craniului (cu interesarea orificiilor bazei si lezarea
continutului acestora) sau a fracturilor ce traverseaza marile sinusuri venoase
(transvers, sagital etc.). Desi, cu exceptia fracturilor infundate, tratamentul
leziunii osoase per se nu necesita tratament, este esentiala descoperirea
leziunilor asociate sau a complicatiilor determinate de fractura craniana.

Aspect CT este urmatorul:

Fracturi simple: fina linie cu margini nete, ce intrerupe continuitatea

ambelor tablii osoase corticale.

165

Fracturi infundate: fragmentare a calotei osoase la nivelul fracturii, cu

deplasarea spre interior a fragmentelor.
Fracturi diastatice: largire (frecvent asimetrica) a suturilor, peste 2-4
mm, asociata cu alte traiecte de fractura.
Hematoamele epidurale sau extradurale (termenii sunt sinonimi) se
situeaza intre tablia osoasa interna si dura. Ele reprezinta aproximativ 1-5%
din hematoamele intracraniene, fiind deci rare si, frecvent, unice. In acelasi
timp, acestea sint grave, putind duce la decesul pacientului. In mod
caracteristic, evolutia acestuia este de tip doi timpi, cu interval liber intre
trauma si agravarea starii clinice. Ele se produc prin dilacerare vasculara
(frecvent artera meningee), putind creste in volum si migra, ele depasind
frecvent atit linia mediana si atasamentele durale, insa rareori depasesc
liniile suturale. Localizarea este frecvent supratentoriala, temporo-parietala,
putind asocia si alte tipuri de leziuni traumatice la acelasi pacient.
Aspectul CT este de colectie spontan hiperdensa cu densitate hematica
acuta (65-70 HU), de forma lenticulara biconvexa, situata extranevraxial.
Densitatea variaza in timp, scazind lent spre valori spontane mai mici.
Uneori in interiorul colectiei se poate observa o imagine spiralata hipodensa
ce sugereaza singerare activa in hematom, semn de gravitate! Frecvent
hematomul este subiacent unui focar de fractura simpla sau infundata. In
functie de volumul colectiei, aceasta poate exercita efect de masa asupra
structurilor adiacente (cortex, sistem ventricular, structuri ale liniei
mediene), uneori cu hernierea acestora sub coasa cerebrala sau transtentorial.
Hematoamele subdurale se situeaza sub dura, intre aceasta si
arachnoida. Mai frecvente decit cele epidurale (20-30% din pacientii cu
traumatism cranian acut sever), fiind frecvent asociate cu alte leziuni
166

posttraumatice intracraniene. Gravitatea si evolutia acestora este variabila,

considerindu-se ca pot fi letale atunci cind ocupa peste 10% din volumul
intracranian. Mecanismul de producere implica accelerare-decelerare
violenta, rotatie sau alte tipuri de trauma craniana, frecvent nefiind asociate
cu fractura craniana. Ele pot evolua atit spre agravare, cit si spre stabilizare,
alcatuind hematoame subdurale cronice. Ele nu depasesc linia mediana, insa
pot coexista hematoame subdurale la nivele diferite sau chiar bilaterale.
Aspectul CT este de colectie cu densitati initial hematice acute, cu
forma semilunara. Scaderea densitatilor in hematoamele stabilizate este de
cca 1,5 HU zilnic, insa nu sint rare cazurile de resingerare sau, dimpotriva,
sedimentare a elementelor figurate, cu aspect de nivel fluid hipodens
superior-fluid hiperdens decliv. Hematoamele subdurale cronice pot
prezenta, la un moment al evolutiei lor, densitati similare cu cele ale
parenchimului cerebral adiacent, in acest caz fiind mai greu de decelat. Este
de folos observarea efectului de masa pe care-l genereaza, cu deplasarea
liniei mediene si, de asemenea este utila administrarea de contrast i.v.,
parenchimul cerebral cistigind citeva unitati in plus postcontrast, in timp
ce hematomul ramine nemodificat, devenind mai evident. Dupa 2-3
saptamini se pot organiza, cu aspect incapsulat, multiloculat etc. Volumul
colectie determina efect de masa asupra structurilor adiacente, uneori
accentuat, cu hernieri sub coasa cerebrala a ventricolilor laterali.
Hemoragii subarachnoidiene posttraumatice. Desi prezenta in
rupturile de anevrisme ale arterelor cerebrale, hemoragia subarachnoidiana
este posibila si ca rezultat al traumatismelor cranio-cerebrale, fara prezenta
dilatarilor anevrismale. Cele doua pot fi uneori diferentiate imagistic (pe
linga

istoricul

de

boala

elocvent),

prin

tendinta

hemoragiilor

167

subarachnoidiene post-anevrismale de a ocupa cisterna opto-chiasmatica si

suprasellara, in timp ce hemoragiile subarachnoidiene posttraumatice tind sa
ocupe cisterna ambientala, anterior de trunchiul cerebral sau apropiat
sediului

traumatismului

si

mai

rar

spatiile

cisternale

sylviene,

interhemisferice (mai frecvent ocupate de hemoragiile anevrismale).

Frecvent dimensiunile sunt mici, de citiva milimetri, asociind uneori
hemoragie in plexurile coroide sau intraventriculara.
Aspectul CT este de densitati hematice difuz conturate, ce ocupa
spatiile cisternale, interhemisferice, interlobare, de dimensiuni variabile.
Frecvent sunt asociate si cu alte leziuni posttraumatice intracraniene.
Hemoragiile intraparenchimatoase posttraumatice. Prezenta de
colectii hematice intracraniene bine delimitate de etiologie traumatica este
rara, acestea fiind mult mai des rezultatul hemoragiilor intraparenchimatoase
de netraumatice. Uneori este insa dificil de stabilit cu certitudine daca
secventialitatea este traumatism-hemoragie sau hemoragie-traumatism,
motiv

pentru

care

le

amintim

si

aici.

Frecvent,

hematoamele

intraparenchimatoase posttraumatice sint asociate cu alte leziuni traumatice

cranio-cerebrale, fie la nivelul structurilor osoase, fie prin prezenta de
contuzii

cerebrale

sau

hematoame

multifocale

sau

hemoragii

extranevraxiale.
Aspectul CT este sub forma de arii bine delimitate situate in substanta
alba cerebrala, cu densitate hematica acuta, valorile variind in functie de
vechimea leziunii. Frecvent asociaza efractii hematice intraventriculare.
Lipsa altor semne sau a istoricului de traumatism sugereaza alta cauza a
acestor hematoame decit cea traumatica, frecvent acestea reprezentind
accidente vasculare hemoragice, hipertensive. Totusi, examinarea acestor

168

pacienti necesita si cautarea altor leziuni asociate, de tip posttraumatic, fie

intranevraxiale, fie extranevraxiale intracraniene sau osoase, atacul
hemoragic cerebral putind determina caderea pacientului cu traumatismului
cranian secundar.
Contuzii corticale. Leziuni frecvente in traumatismele craniene,
contuziile corticale sint frecvent hemoragice, fiind rezultatul impactului
direct si violent al cortexului fata de tablia osoasa supraiacenta.
Caracteristic, leziunile de acest tip pot fi cu echivalent imagistic frust sau
absent, evoluind in timp scurt spre leziuni hemoragice corticale cu aspect de
proces expansiv intranevraxial traumatic. Cel mai frecvent aceste leziuni
apar frontal, temporal perisilvian sau la nivelul cortexului temporal anterior.
Leziunile pot fi de tip lovitura sau contralovitura, fiind deseori bilaterale,
multiple, de dimensiuni variate.
In faza initiala, imediat posttraumatic, leziunile pot lipsi sau pot fi
manifeste prin arii de edem focal de dimensiuni variate, la limita cortexsubstanta alba. In evolutie pot aparea petesii hemoragice (mici arii
hiperdense in focarul edematos, imprecis delimitate), leziunile crescind in
dimensiuni si exercitind variat grad de efect de masa asupra structurilor
invecinate.
Leziuni axonale difuze. Leziunile axonale difuze reprezinta o categorie
de leziuni posttraumatice frecvente, situate pe locul doi ca frecventa. Ele
reprezinta leziuni microscopice axonale, fiind greu evidentiabile, insa cu
manifestari zgomotoase (coma imediata) si evolutie impredictibila, intre
restitutio ad integrum si tulburari psihice, mergind pina la status vegetativ.
Sediile mai frecvente sint la nivelul limitei substanta alba-substanta cenusie,
corp calos, fornix, capsula interna si ganglioni bazali. Leziunile sint

169

rezultatul accelerarilor-decelerarilor bruste, insa rareori axonii prezinta

intreruperi anatomice, leziunile fiind cel mai frecvent fizio-patologice, dar
uneori ireversibile.
In majoritatea cazurilor, leziunile nu pot fi evidentiate CT, un indicator
al posibilitatii acestui tip de leziuni fiind prezenta in locurile amintite de
petesii hemoragice asociate cu arii de edem imprecis delimitate, de mici
dimensiuni. Frcevent leziunile sint asociate si cu alte tipuri de leziuni
posttraumatice.
Edem cerebral posttraumatic. Fiind o cavitate inchisa, ce nu permite
expansiunea structurilor continute, craniul este afectat de edemul cerebral
indiferent de provenienta acestuia, prin efectul de compresie determinat
asupra structurilor intracraniene.
Dintre tipurile de edem ce se pot intilni intracranian, traumatismele
craniene pot genera atit edem vasogen, cit si edem citotoxic, frecvent acestea
putind coexista. De regula, in intervalul posttraumatic precoce (imediat),
predomina edemul de tip vasogen, urmat curind si de cel citotoxic, la
interval de citeva ore. Edemul de tip vasogen se produce prin intreruperea
barierei hemato-encefalice si a jonctiunilor endoteliale, cu trecere de
proteine, apa si ioni de Na in spatiile extracelulare. Este afectata
predominent substanta alba. Edemul citotoxic apare mai tirziu, prin
tulburarea homeostaziei Na/ K, cu incarcarea celulara cu lichid, fiind un
edem de tip intracelular.
Alte forme de edem cerebral (interstitial hidrocefalic, congestiv sau
hipoosmotic sint rare in cadrul traumatismelor craniene, etiologia acestora
fiind diferita.

170

Efectul edemului cerebral asupra structurilor intracraniene depinde de

gravitatea si intinderea sa, uneori fiind extrem de accentuat, putind fi urmat
ulterior de arii de atrofie cerebrala. Edemul cerebral vasogenic afecteaza mai
frecvent substanta alba, mai putin reziztenta comparativ cu cea cenusie,
afectata mai frecvent de forma citotoxica. Aspectul este cel de arie
hipodensa imprecis delimitata, uneori localizata focal in jurul unor leziuni
hematice sau axonale, alteori parcelara sau chiar generalizata, cresterea
volumului intra si extracelular la nivelul volumului afectat ducind la efect de
masa in detrimentul structurilor adiacente cu deplasarea sistemului
ventricular si chiar hernierea acestuia sau a structurilor liniei mediene sub
coasa cerebrala sau tentoriu, cu stergerea giratiei normale supraiacente zonei
edematoase.
1.4. Patologie infectioasa

Intre grupele de patologie infectioasa a caror prezenta poate fi

detectata cu ajutorul imagisticii medicale, mentionam encefalitele virale,
abcesele cerebrale si unele parazitoze, in special hidatidoza.
Encefalitele pot prezenta un tablou CT normal, insa atunci cind
afecteaza grav encefalul, se prezinta ca arii hipodense lipsite de iodofilie,
diseminate in substanta alba in mod anarhic, fara o teritorialitate vasculara.
Aspectul lor se modifica rapid, putind involua pina la disparitie, dupa cum
pot evolua spre hemoragie si leucomalacia substantei albe afectate.
Abcesul cerebral, pe linga clinicul evocator, poate prezenta aspect CT
variat, uneori pretind la confuzii. Pina in forma colectata, de abces constituit,
flegmonul difuz se prezinta ca o arie hipodensa imprecis delimitata, cu

171

aspect de edem focal, neiodofil. Pe masura ce se organizeaza, peretele fibros

devine iodofil, in contrast cu centrul fluid, ce nu se modifica la administrarea
de contrast. Frecvent, situarea abceselor este in vecinatatea unor zone de la
care se propaga infectia (sinusuri, mastoida, stinca petroasa).
Parazitozele pot genera mici arii hipodense diseminate in substanta
alba (in formele acute ale trichinelozei), ulterior transformate in mici
granuloame calcare, lipsite de edem perilezional.
Chistul hidatic cerebral prezinta aspectul sau obisnuit, de masa pur
lichidiana cu perete propriu foarte fin, de regula fara edem perilezional
semnificativ, dar cu efect de masa generat de volumul propriu-zis al
chistului. De cele mai multe ori, pacientul are si alte localizari ale chistului
hidatic (plamin, ficat).

B. EXAMENUL IRM CRANIAN

Cu exceptia leziunilor traumatice, in care CT are rol determinant,

toate celelalte tipuri de leziuni intracraninene pot fi evidentiate si prin IRM.
Exista de asemenea leziuni care sint evidentiate mai bine de catre IRM
comparativ cu CT (tumorile de nervi cranieni, patologia trunchiului cerebral,
a fosei posteriorare, a lobilor anteriori temporali zone artefactate la
examenul CT), dupa cum exista un numar de patologii care se pot
diagnostica numai cu ajutorul IRM (patologia demielinizanta, tulburarile de
migratie a substantei cenusii). Capacitatea IRM de a efectua venografii sau
arteriografii fara substanta de contrast (prin tehnici ca TOF sau PC) permite
utilizarea acestuia in loc de arteriografie la pacientii cu contraindicatii sau ca

172

primointentie inaintea unei arteriografii cu contrast, in ideea ca diagnosticul

stabilit prin AngioRM evita expunerea pacientului la o metoda invaziva si
iradianta (arteriografia).
Tehnica de examinare IRM implica in primul rind o anamneza buna
a pacientului, pentru a evita contraindicatiile metodei. Astfel, se interzice cu
desavirsire examinarea pacientilor cu pace-maker, cu clipuri chirurgicale
vasculare, cu implant cochlear sau orice proteze fero-metalice. Nu se
examineaza pacientii cu fragmente metalice intraoculare si nici pacientii cu
claustrofobie majora. Durata mai mare a examinarii face neexaminabili
pacientii agitati si necooperanti, acestia necesitind sedare.
Inaintea introducerii pacientului in Gantry, acesta este imbracat intr-un
halat ce nu contine materiale sintetice sau metalice, pacientul neavind asupra
sa bijuterii, obiecte metalice, carti de credit (se deterioreaza iremediabil in
cimpul magnetic) sau farduri (frecvent acestea contin pulberi metalice, care
afecteaza calitatea imaginii).
Secventele efectuate depind foarte mult de patologia cautata. In acest
sens, nu se accepta pacienti la examinare IRM fara o suspiciune de
diagnostic, IRM neputind fi folosit cu succes in screening-ul nespecific,
deoarece evidentierea leziunii este intens dependenta de tipul de secventa
folosit, iar numarul de secvente la indemina examinatorului este imens. Ca si
standard, se efectueaza obligatoriu o secventa in ponderatie T1 si o secventa
in ponderatie T2, de obicei in planuri diferite. In functie de patologia cautata,
se completeaza cu secvente FLAIR (secvente cu supresia apei, ce
diferentiaza leziunile fluide lipsite de semnal in aceasta secventa, de cele
edematoase sau demielinizate hipersemnal), secvente Time Of Flight
(Angio-RM), secvente Fat Sat (saturatia grasimii) sau de saturatie a

173

substantei albe (White Matter Supression), secvente cu voxel isotropic de

mare finete (in special in evaluarea leziunilor mici, de nervi cranieni) etc. In
functie de puterea aparatului (intensitatea cimpului magnetic), durata acestor
secvente variaza intre 2 minute si 15 minute fiecare, fiind evident ca unui
pacient nu i se pot aplica toate secventele existente.
1. Hemoragii si hematoame
Hematoamele intracraniene prezinta aspect IRM dependent de virsta
acestora. Astefel, hemoragiile subarachnoidiene pot trece neobservate, iar
hematoamele intraparenchimatoase prezinta o evolutie in timp exemplificata
in tabelul urmator:
Virsta hematomului

Aspect T1

Aspect T2

ACUT

Hiposemnal

Hiposemnal

3-4 ZILE

Hiposemnal cu contur Hiposemnal cu contur

hipersemnal

hipersemnal (edem)

(methemoglobina)
7 ZILE

Hipersemnal cu contur Hipersemnal cu centru

hiposemnal (edem)

1 LUNA

hiposemnal

Hipersemnal cu contur Hipersemnal cu contur

hiposemnal

hiposemnal

intens

(hemosiderina)
Situarea si forma hematoamelor extranevraxiale este aceeasi ca la CT.
Secventele de gradient, prin susceptibilitatea lor magnetica mare evidentiaza
mai bine depunerile periferice ale produsilor de degradare hematica in
hematom, cu aspect de banda periferica intens hiposemnal. Desi IRM nu
reprezinta metoda de prima intentie in traumatologie (CT vede bine

174

cantitati minime de singe si evalueaza si fracturile craniene), este necesara

cunoasterea aspectului singelui in cutia craniana atit pentru a-l recunoaste,
cit si pentru a-l diferentia de alte entitati patologice (tumori, AVC ischemice
etc.).
2. Accidentele vasculare ischemice
AVC se evidentiaza mult mai precoce prin IRM, atunci cind aparatul
prezinta posibilitatea efectuarii secventelor de perfuzie-difuzie, ce
evidentiaza aria afectata inca in primele ore de la debut. Ulterior, acestea se
evidentiaza ca arii hiper T2 si hipo T1, cu teritorialitate vasculara si afectare
globala atit a substantei albe, cit si a celei cenusii. Secventele AngioRM pot
evidentia lipsa de flux vascular in vasul afectat atunci cind diametrul
acestuia este suficient de mare.
Procesele tumorale intranevraxiale se evidentiaza nativ prin edemul
perilezional (focal), ce se prezinta ca arie digitiforma, fara teritorialitate
vasculara cu hipersemnal T2 si hiposemnal T1, centrata pe leziune. Datorita
hieprsemnalului edemului in T2, pentru a evita confuziile, administrarea de
contrast paramagnetic se face intotdeauna in secvente T1, comparindu-se
imaginile T1 native cu cele postcontrast. Posibilitatea de obtinere a
secventelor in trei planuri (coronal, axial si sagital) permit o mult mai buna
evaluare a situarii proceselor expansive.
3. Bolile demielinizante
Bolile demielinizante, (si in principal scleroza multipla) au beneficiat
mult de aparitia IRM, placile de demielinizare fiind evidentiate usor, ca
arii hipersemnal T2 si hiposemnal T1 in substanta alba, putind fi situate in
orice regiune de substanta alba, atit supratentorial, subtentorial, cit si in

175

cordonul medular. Secventele cu atenuarea lichidului (FLAIR) evidentiaza

ariile de demielinizare ca zone hipersemnal, in timp ce leziunile cu
continut fluid, inclusiv lacunele ischemice cronice, vor prezinta lipsa de
semnal, putind fi usor diferentiate. Examinarea in secventa T1 nativa si cu
contrast paramagnetic are rolul de a evidentia placile demielinizante
active, ce capteaza contrast paramagnetic.

4. Patologie cerebrala congenitala

Indiferent de metoda utilizata (ultrasonografie, CT sau IRM), un

numar de patologii congenitale pot fi diagnosticate imagistic, unele chiar
antepartum. Din numarul mare de entitati patologice, mai des intilnite sint
malformatia Arnold-Chiari, chistul Dandy Walker, agenezia corpului calos,
holoprozencefalia, tulburarile de migratie neuronala, chistul arachnoid.
Malformatiile de tip Chiari reprezinta un grup de trei entitati, dintre
care cea mai frecventa este forma Chiari II, care asociaza mielo/meningocel
spinal. Prezenta acestuia in viata intrauterina duce la tractionarea cordonului
medular spre caudal, cu luxarea in gaura occipitala mare a unor portiuni ale
cerebelului, cel mai frecvent a amigdalelor. Aspectul se pastreaza si
postnatal, generind hidrocefalie, prin compresia cavitatilor cu LCR de la
nivelul structurilor luxate in gaura occipitala. Echografia neonatala si chiar a
gravidei, CT, dar mai ales IRM in plan sagital evidentiaza prezenta si gradul
leziunilor.
Chistul Dandy-Walker reprezinta rezultatul unei hipoplazii accentuate a
vermisului, ce are ca rezultat o marcata largire a cisternei magna, care

176

mimeaza un chist in fosa posterioara. Diagnosticul se pune frecvent

echografic intrapartum, rareori fiind necesare alte investigatii imagistice.
Agenezia corpului calos duce la ascensionarea ventricolului III spre
spatiul interventricular ocupat in mod normal de masa caloasa. Ventricolii
laterali capata o forma specifica, paralela, cu dilatarea coarnelor posterioare,
cele anterioare avind o orientare spre vertex a virfurilor. Diagnosticul este
sugerat atit de imaginea echografica, cit si de cea tomografica, insa
diagnosticul cert este cel IRM in plan sagital, ce evidentiaza cu precizie lipsa
corpului calos.
Holoprozencefaliile (alobara, semilobara, lobara) reprezinta forme de
gravitate diferita a unei anomalii de formare a liniei mediene cerebrale.
Forma cea mai grava este cea alobara cu aparitia unui singur ventricol
supratentorial pe linia mediana si cu tulburari e formare a emisferelor
cerebrale.
Chistele arachnoidiene reprezinta acumulari fluide extranevraxiale
marginite de o membrana fina, care impiedica dezvoltarea normala a
structurilor cerebrale adiacente, ce devin atrofice. Aspectul este cel de
cavitate lichidiana extranevraxiala (transsonica la echo, hipodensa la CT si
hipoT1, respectiv hiperT2 la IRM), fara edem sau leziuni invazive. Cel mai
frecvent apar la nivelul polilor anteriori ai lobilor temporali si evolueaza cel
mai adesea asimptomatic.
Tulburarile de migratie neuronala reprezinta forme patologice rare, in
care exista insule de substanta cenusie situate aberant, in substanta alba,
putind generea focare epileptogene. Evidentierea lor este apanajul IRM.

177

C. EXAMENUL IMAGISTIC AL COLOANEI VERTEBRALE

Practic, la acest moment, evaluarea imagistica a cordonului medular se

face aproape exclusiv prin IRM, celelalte metode avind performanta variata
in alte patologii ale coloanei vertebrale (in special CT, necesar in evaluarea
leziunilor osoase ale vertebrelor). Cordonul medular poate prezenta afectiuni
congenitale, precum si afectiuni dobindite, fie traumatice, fie inflamatorii,
fie tumorale sau de tip demielinizant. Desi caracterele IRM ale leziunilor nu
difera de ale celor cerebrale, spatiul ingust intrarahidian face ca, la prima
vedere, ele sa para mai dificil de evaluat. In prezentul curs ne vom limita la
trecerea in revista a principalelor si celor mai frecvente entitati patologice
medulare.

1. Boli degenerative.
Un mare numar de examinari ale coloanei vertebrale au ca scop
evidentierea unei compresii medulare sau asupra radacinilor spinale,
generata

de

intreruperea

continuitatii

inelului

fibros

al

discului

intervertebral, cu protruzia sau chiar migrarea nucleului pulpos in canalul

medular. Fragmentul herniat se poate situa median, paramedian, lateral (in
recesurile laterale) sau in canalul foraminal. Aspectul este de masa
hiposemnal T2 si T1 ce protruzeaza in canal, cu compresia sacului dural sau
chiar a maduvei spinale. Modificari de hidromielie se intilnesc rar, insa
compresia radiculara poate duce la edemul radacinii afectate, cu ingrosarea
acesteia. Secventele transversale sint necesare pentru situarea pozitiei

178

fragmentului herniar referitor la sacul dural, in timp ce secventele sagitale

evidentiaza bine leziunile multiple, la diverse nivele, precum si situatia in
care fragmentul herniat prezinta deplasare spre cranial sau caudal in canalul
medular (hernie migrata), respectiv atunci cind pierde contiguitatea cu discul
de origine (hernie exclusa). Secventele sagitale evidentiaza totodata si alte
modificari degenerative (spondilolistezis, tasari, osteofitoza).

2. Tumori spinale
Procesele tumorale spinale pot fi situate, la fel ca si corespondentele lor
cerebrale, intranevraxial (in cordonul medular), respectiv extranevraxial, fie
intradural, fie extradural.
Principalele procese tumorale intranevraxiale sint astrocitomul,
ependimomul

si

hemangioblastomul.

Astrocitoamele

sint

frecvent

evidentiate la nivelul coloanei toracale, cu ingrosarea cordonului medular la

nivelul afectat, umplind canalul. In secventele T1 prezinta hiposemnal, iar
in secventele T2 poate prezenta hipersemnal discret, uneori cu hidromielie
supraiacenta (echivalentul hidrocefaliei). Spre deosebire de glioamele
cerebrale, cele spinale prezinta captare de substanta de contrast, evidentiata
in secventele T1 postGadolinium. Ependimoamele prezinta localizare
toracala inferioara si frecvent afecteaza conul medular terminal; determina
ingrosarea focala a coloanei, cu hiposemnal T1, hipersemnal T2, uneori
neomogen datorita hemoragiei interne. Postcontrast prezinta gadolinofilie
accentuata. Hemangioblastoamele reprezinta tumori mai rare, cu aspect
specific, de structura fluida (hiposemnal T1 si hipersemnal T2), care prezinta
un mic nodul mural gadolinofil, caracteristic.

179

Tumorile extranevraxiale sint reprezentate in principal de meningeoame

si de neurinoame. Tumori solide si cu intensa captare de substanta de
contrast, acestea au aspect de masa rotunda sau ovalara in cazul
neurinoamelor si cu atasament dural in cazul meningeoamelor. Ele
comprima si deplaseaza cordonul medular, frecvent cu hidromielie
supraiacenta.
Examinarea RM prezinta performanta crescuta si in evidentierea
determinarilor secundare vertebrale, evidentiind mase heterosemnal ce
afecteaza arcul neural si pedicolul, dar si spondilul, punind in evidenta si
compresia medulara sau invazia in jur. Secventele in opozitie de faza (Outof-Phase) sint foarte utile in diagnostic deoarece acestea speculeaza faptul ca
in structura vertebrei, apa si grasimea se prezinta in cantitati similare.
Secventa este astfel aleasa incit semnalul apei si semnalul grasimii sa se
anuleze reciproc, vertebra devenind intens hiposemnal (neagra). Prezenta
metastazelor, cu continut diferit de apa si grasime este astfel evidentiata prin
semnal mai intens decit restul vertebrei. Denumirea de contrastul saracului
atribuita acestei secvente este foarte evocatoare
Prin performanta sa foarte buna, IRM ramine metoda cea mai utila in
evaluarea imagistica a coloanei vertebrale.

3. Alte leziuni vertebrale

Contributia CT devine importanta in traumatologie (evaluarea mai
precisa a traiectelor de fractura si a hemoragiilor in canalul medular, precum
si in leziunile osteolitice, inclusiv ale celor infectioase. Este de remarcat
diagnosticul tuberculozei vertebrale, aceasta afectind de regula doua

180

vertebre adiacente si discul dintre ele (spondilo-discita). CT evidentiaza

colectiile paraspinale si lizele osoase, in timp ce IRM evidentiaza colectiile
paraspinale si edemul spongios vertebral.

CAPITOLUL VI
IMAGISTICA SISTEMULUI OSOS si ARTICULAR
A. SISTEMUL OSOS
1. Metode de investigatie
Prin larga varietate de tipuri de patologie intilnita (traumatica,
infectioasa, tumorala, congenitala etc.) sistemul osos beneficiaza atit de

181

aportul metodelor clasice si simple, ca radiografia, cit si de performantele

metodelor noi si sofisticate (CT si IRM). In functie de tipul leziunii, una sau
alta din metode prezinta rol diagnostic pregnant, insa un numar de patologii
necesita aportul concurent al mai multor metode imagistice pentru un
diagnostic precis.
Radiografia simpla ramine o metoda de mare valoare in evaluarea
sistemului osos, fie ca este vorba de o banala fractura, fie ca pacientul
prezinta suspiciunea unei osteomielite sau a unui proces tumoral.
Radiografia simpla este prima si cea mai importanta metode de evaluare a
osului. Interpretarea radiografiei necesita cunostinte medicale si radiologice
solide; pe linga evidentierea leziunii, sint cruciale caracterele acesteia,
situarea sa, prezenta lizei sau sclerozei osoase, aprecierea reactiei periostale
si, nu in ultimul rind, este importanta corelarea leziunilor cu virsta si clinicul
pacientului. Exista leziuni ce apar exclusiv la un anume nivel (de exemplu
NUMAI in epifiza) si numai la anumite virste, permitind un diagnostic
precis.
Computer-tomografia este utila in principal in patologia infectioasa
si tumorala osoasa, pentru caracterizarea mai precisa a leziunilor osoase si,
mai ales, periosoase, de tesut moale. De asemenea, permite caracterizarea
mai precisa a deplasarii fragmentelor fracturate sau a prezentei
osteonecrozei.
Imagistica prin Rezonanta Magnetica a ocupat o felie larga din
diagnosticul patologiei osoase. Prin posibilitatea precisa de evaluare a
edemului spongios, a extensiei tumorale in canalul medular osos si in
caracterizarea tridimensionala a proceselor periosoase, IRM devine metoda
cea mai completa de evaluare a patologiei osoase. De asemenea, evaluarea

182

osteonecrozelor aseptice este facila prin IRM, ce prezinta semne specifice

pentru aceasta boala.
2. Traumatisme ale sistemului osos
2.1Contuzii osoase
Odata cu aparitia IRM, contuziile osoase, neevidentiabile prin
radiografii sau CT, au devenit vizibile. Ele apar la IRM ca arii imprecis
delimitate de edem al spongioasei osoase, evidentiabile in secvente speciale
ce sterg semnalul intens al grasimii (secvente Fat Sat). Importanta lor este
minora, insa examinarea atenta trebuie sa diferentieze edemul contuzional de
cel al altor entitati patologice (tumori, fracturi).

2.2 Fracturi osoase

Complexitatea fracturilor osoase ca entitate patologica consta in
imensa varietate de manifestare. Disruptia traumatica a osului se poate
manifesta diferit la oase lungi sau late, la os normal sau patologic, la virste
diferite si cu aspecte variind de la fractura simpla fara deplasare la fracturi
complexe, cu fragmentare si migrare a fragmentelor osoase. A trece in
revista toate tipurile de fracturi osoase in cadrul unui curs de radiologieimagistica medicala ar insemna depasirea cu mult a cadrului unui astfel de
curs. Vom evidentia in continuare doar acele tipuri de fractura ce prezinta
183

particularitati necesare de a fi trebuiesc cunoscute in practica medicala

generala. Astfel fracturile oaselor lungi pot fi de tip simplu, cu sau fara
deplasarea fragmentelor osoase; pot fi de tip cominutiv, cu multiple
fragmente, uneori deplasate din focarul de fractura, fragmentele avulsionate
fiind uneori smulse de catre ligamente si retractate odata cu acestea.
Specifice copilului, fracturile subperiostale determina ruperea corticalei
osoase, insa fara intreruperea continuitatii periostale, aspectul fiind de
creanga verde, cu o mica ridicatura a periostului la nivelul de angulare al
osului fracturat. De asemenea spacifice copilului, fracturile regiunii metaepifizare se clasifica in cinci grupe (Salter-Harris), intre care cea mai grava
este cea de tip V si cea de tip IV, care pot duce la oprirea cresterii la nivelul
leziunilor fizei. Este de remarcat ca tipul V, tradus prin tasarea cartilajului de
crestere este adesea neevidentiat radiologic (nu exista traiect de factura
osoasa corticala), desi este cel cu prognosticul cel mai sever. Fracturile in os
patologic sint acelea ce se produc pe leziuni preexistente, fie in boli
endocrine, congenitale, fie in determinari secundare osoase. Evaluarea lor
necesita frecvent completare cu CT sau IRM, ce evidentiaza si leziunea de
baza.
Rolul imagisticii se prelungeste si dincolo de evaluarea primara a
existentei fracturilor, prin evidentierea complicatiilor si a fazelor vindecarii
fracturii. Complicatiile pot fi sub forma de non-uniune a fragmentelor
fracturate,

rezultind

in

aparitia

unei

pseudartroze.

Caracteristicile

radiologice ale non-uniunii fracturii constau in: margini osoase netede la

nivelul focarului de fractura, cu distanta intre ele; lipsa calusului reformator;
eburnatia si osteoscleroza capetelor fracturate; aparitia pseudartrozei, cu
mobilitate intre capetele osoase fracturate.

184

Etapele vindecarii unei fracturi pot fi urmarite radiologic. Initial,

spatiul fractural se largeste putin, fractura devenind mai evidenta (cauza este
reprezentata de hemoragie si edem in focarul de fractura). In evolutie, o
imagine de opacifiere fina imbraca focarul de fractura, descrisa frecvent ca
un fin fum, urmata de aparitia calusului reformator. Calusul poate fi mai
discret sau, dimpotriva, exuberant, iar fractura poate fi vindecata (fara durere
si cu capacitate functionala buna) inca inainte de disparitia completa a liniei
de fractura. In timp, osul sufera un proces de remodelare, ce duce la
reducerea calusului si a tesutului osos nou format, cu revenire spre forma
initiala. Refacerea se face de obicei in directia fortei aplicate asupra osului
fracturat.
Exista un mare numar de tipuri de fractura, specifice diverselor
regiuni anatomice (craniu, coloana vertebrala, oase lungi etc.), cu clasificari
specifice si complicatii ale acestora. Deoarece studiul acestora este
multidisciplinar (neurochirurgie, ortopedie), in cadrul acestui curs nu vor fi
amintite decit cele mai importante.
Este de retinut faptul ca radiografia trebuie sa urmareasca nu numai
prezenta si aspectul fracturii, dar si eventualele complicatii ce pot aparea,
atunci cind acestea au corespondent radiologic sau imagistic.
2.2.1. Fracturi caraniene
Fracturile liniare simple ale oaselor craniului prezinta mica
importanta, deoarece evidentierea fracturii propriu-zise nu modifica
semnificativ

managementul

pacientului. Mult mai

importanta

este

evidentierea unui eventual hematom intracranian, posibil in special prin CT.

Fracturile cu infundare sint evidentiabile si radiografic, insa CT este necesar
185

din acelasi motiv: evaluarea precisa a complicatiilor (hematom, fragment

osos migrat, leziuni cerebrale). Fracturile bazei craniului necesita evaluare
CT cu sectiuni fine pentru evaluarea leziunilor nervilor cranieni, in special a
facialului, ce trece prin piramida petroasa. Printre complicatiile tardive se
numara si chistul lepto-meningeal, produs prin interpunerea unui fragment
dural in focarul de fractura, cu acumulare de LCR la acest nivel si nonuniunea fracturii, cu eroziunea sa treptata (largirea fracturii in timp). Desi
radiografia simpla este sugestiva, prin prezenta unui defect osos la nivelul
fracturii, ce creste progresiv in timp, examinarea CT sau IRM sint cele care
confirma diagnosticul.
Fracturile cranio-faciale se clasifica in functie de traiect in fracturi tip
LeFort I, II, III, evidentierea lor fiind posibila pe radiografiile anteroposterioare si confirmate de examinarea CT este obligatorie stabilirea
integritatii si continutului hematic al diferitelor structuri anatomice situate
aici (sinusuri, orbite, orificii ale bazei craniului), datorita importantei
structurilor vasculo-nervoase situate la aceste nivele.
2.2.2. Fracturi vertebrale.
Evaluarea traumatismelor vertebrale comporta multidisciplinaritate
imagistica. Daca radiografia simpla in incidenta PA si laterala pot evidentia
tasarile vertebrale si listezisul, examinarea CT permite evaluarea
fragmentarii si a luxatiei fragmentului vertebral in canal, cu comprimarea
coloanei vertebrale. Este de amintit ca limita inferioara a cordonului medular
se afla la L1. De asemenea, CT permite incadrarea precisa a fracturii in
categoria de fractura stabila sau instabila. Planul vertebral este impartit in
trei nivele (coloane), una anterioara (spondilul), una mijlocie (baza
186

spondilara si a pedicolilor) si una posterioara (arcul si apofizele). Fractura

coloanei mijlocii se considera instabila, deoarece aceasta nu se poate
produce decit atunci cind se asociaza cu o fractura de coloana anterioara sau
posterioara. Aceasta predispune la listezis traumatic, cu forfecarea
cordonului medular. Exista tipuri specifice de fracturi (fractura tip Jefferson
fractura anterioara si posterioara a vertebrei C1 sau C2; fractura tip bici
in decelerarile bruste, cu balansarea craniului in flexie-extensie; fractura
de centura de siguranta etc.), insa descrierea amanuntita a unei fracturi si a
complicatiilor de catre radiolog este suficienta. Fracturile cu tasare
spondilara si angulare sint evidente si pe radiografiile de profil. IRM
prezinta avantajul unei mai bune evaluari a leziunilor contuzive vertebrale,
reprezintate prin edem spongios, precum si prin mult mai precisa evaluare a
leziunilor in canalul medular (compresii medulare, dilacerari si contuzii
medulare directe, hematoame in canalul medular etc). De cite ori este
posibil, dupa evaluarea de urgenta a fracturilor, examinarea IRM este
necesara pentru a obtine un tablou complet si corect al leziunilor produse.
2.2.3. Fracturi ale membrului superior.
Un numar de fracturi la acest nivel merita mentionate. Intre acestea,
fracturile de scafoid prezinta importanta, datorita particularitatilor anatomice
ale vascularizatiei osului scafoid. Acesta prezinta doua artere aferente una
distala si una centrala, astfel incit o fractura a regiunii proximale (mediale)
face ca aceasta zona sa ramina fara aport vascular, cu necroza sa. Fragmentul
necrotic apare hiperdens atit la radiografia simpla, cit si la CT, necroza
necesitind un interval de timp pentru ca imaginile sa fie vizibile, de regula
de citeva saptamini.
187

Fracturile de tip Smith si Colles reprezinta tipuri de fractura

metafizara distala radiala, cu angulare volara (Smith), respectiv dorsala
(Colles). Ele sint usor de evaluat pe radiografia de profil
Fracturile antebratului asociaza frecvent leziuni complexe, de tip
fractura unui os al antebratului si luxatia din articulatie a celuilalt. Fractura
de tip Monteggia consta intr-o fractura diafizara a treimii proximale a ulnei,
cu luxatia din articulatia cotului a radiusului. Fractura de tip Galeazzi
reprezinta fractura distala radio-ulnara cu luxatia articulatiei radio-carpale.
Fracturile humerale necesita localizare precisa, pentru a stabili
posibilitatea lezarii arterei brahiale si a structurilor nervoase. Frecvent,
fracturile se produc la nivelul colului chirurgical, cu fragmentarea marii
tuberozitati. Uneori, fracturile humerusului prezinta fragmentari si traiecte
multiple, spiroide, toroidale, cu fragmente ascutite si taioase, ce pot produce
leziuni si dupa fractura, atunci cind imobilizarea si manipularea pacientului
sint defectuoase.
2.2.4. Fracturi ale membrelor inferioare si centurii pelvine.
Fracturile pelvine se apreciaza complet si corect prin examen CT.,
care evidentiaza atit traiectele de fractura, cit si complicatiile aparute
(ruptura de uretra sau de vezica urinara, prezenta de hematoame compresive
in diverse spatii sau regiuni, fragmentarea acetabulara si luxatia asociata,
fracturile de sacru cu interesarea orificiilor nervoase etc.). Fracturile regiunii
proximale ale femurului se clasifica in fracturi subcapitale, transcervicale,
bazicervicale, intertrohanterice si subtrohanterice, fiind evidentiate bine pe
radiografia simpla.

188

Fracturile genunchiului pot fi minore, sub forma de fisuri incomplete

tibiale sau femorale, evaluarea acestora fiind apanajul IRM, care permite atit
evaluarea edemului spongios in regiunea fracturii, cit si leziunile asociate la
nivelul meniscurilor sau a ligamentelor genunchiului. La fel, fracturile
patelare sint evidentiabile atit radiologic, cit mai ales prin CT sau IRM.
Exista un mare numar de fracturi ale tarsului, metatarsului si
falangelor membrului inferior, examinarea necesitind atentie pentru a nu
confunda oasele sesamoide cu eventuale fragmente cominutive. Fractura cu
dislocatie a articulatiei tarso-metatarsale poarta numele de fractura tip
Lisfranc.
3.Tumori ale sistemului osos
Imagistica medicala joaca un rol crucial in evaluarea tumorilor osoase.
Evaluarea incepe cu radiografia simpla, ce trebuie efectuata corect, rezultatul
trebuind sa cuprinda elementele caracteristice ale tumorii (localizare,
extensie, prezenta si tipul reactiei periostale sau endostale, osteoliza si
osteoscleroza etc.). Coroborarea acestor date cu virsta pacientului sint
cruciale in stabilirea diagnosticului. Completarea cu examinare CT si mai
ales IRM permite evaluarea si mai precisa a limitelor tumorii, a
caracteristicilor acesteia (tisulara, necrotica, cu incluziuni calcare, cu invazia
tesuturilor din jur si a elementelor vasculo-nervoase), precum si a extensiei
in canalul medular osos in cazul oaselor lungi, esentiala in terapia
chirurgicala.
Clasificarea tumorilor osoase primare este urmatoarea:
A Tumori cartilaginoase
1 Benigne
189

a Osteocondrom (exostoza)
b Condrom (encondrom)
c Condrom parostal (juxtaosos)
d Condroblastom
e Fibrom condromixoid
2 Maligne
a Condrosarcom
Primar
Secundar
B Tumori osteogene
1 Benigne
a Osteom
b Insula osoasa
c Osteom osteoid
d Osteoblastom (osteom osteoid gigant)
2 Maligne
a Osteosarcom
b Osteosarcom parostal (juxtaosos)
c Osteosarcom periostal
d Osteosarcomatoza
C Tumori fibrogene
1 Benigne
a Fibrom non-osificant (defect cortical fibros, xantom)
b Fibrom desmoplastic
c Fibrom osificant
2 Maligne
a Fibrosarcom
190

b Histiocitom fibros malign

D Tumori chistice
1 Benigne
a Chist osos simplu (unicameral)
b Osteoclastom (tumora cu celule gigante, tumora cu
mieloplaxe)
c Chist anevrismal (izolat sau asociat cu alte tumori)
d Ganglion intraosos
e Chist sinovial
f Chist epidermoid
g Tumora bruna in hipoparatiroidism
2 Maligne
a Osteoclastom malign
E Tumori mielogene
1 Maligne
a Mielom (multiplu sau solitar)
b Reticulosarcom (limfom malign)
c Tumora Ewing
F Altele
1 Benigne
a Hemangiom
b Lipom
c Sinoviom
2 Maligne
a Cordom
b Adamantinom
c Sinoviosarcom
191

e Hemangiosarcom
Criteriile de diagnostic radiologic necesare de a fi parcurse in cazul
fiecarei patologii tumorale ososase sint urmatoarele:
a. Virsta pacientului. Exista tumori care apar doar la copii (tumora
Ewing, metastaze de neuroblastom), altele cu frecvente mare la tineri si adult
(Ewing, osteosarcom) sau la virstnici (condrosarcom, metastaze, mielom
multiplu).
b. Localizarea tumorii. Extrem de importanta la oasele lungi,
localizarea prezinta importanta deoarece sint tumori care apar numai in
anumite segmente ale osului (epifiza condrobalstomul; fiza-metafiza
tumora cu mieloplaxe, condrosarcom, chist osos, osteosarcom; diafiza
osteom osteoid, adamantinom, fibroame, sarcom Ewing etc). Este de
asemenea importanta stabilirea pozitiei tumorii in raport cu elementele
anatomice osoase (condrosarcom, osteosarcom, adamantinom, osteom
osteoid cortical periferic; condroblastom, osteoclastom, chist osos in
spongioasa sau medular). Tipul de os in care este situata tumora poste fi un
indicator de diagnostic, adamantinomul fiind frecvent tibial, osteosarcomulfemoral sau tibial proximal, osteomul- frontal, osteomul osteoid in oasele
lungi, osteoblastom in arcul vertebral si apofize etc.).
c. Marginile tumorale. Relatia marginilor tumorii cu structurile
indemne adiacente este de mare importanta diagnostica. In raport cu canalul
medular, tumora poate fi net marginata, dupa cum poate prezenta lize
multiple, poate fi marginita de scleroza osoasa (fina sau grosiera) sau nu, sau
poate avea arie imprecisa de tranzitie spre medulara normala. In raport cu
corticala osoasa, tumora poate diforma si subtia corticala fara a o intrerupe

192

(os suflat), poate eroda partial corticala, poate liza complet corticala
osoasa, elemet de malignitate aproape sigura.
d. Continutul tumoral. Tumora poate contine sechestre osoase
hipodense sau arii de radiotransparenta uni- sau multicamerale, unele
specifice (chist osos, chist anevrismal, tumora cu mieloplaxe aspect de
bule de sapun). Examenul CT poate decela si alt continut patologic
(hemoragic, nivele lichid-lichid sau lichid-lipid).
e. Reactia periostala. Prezenta reactiei periostale este un element de
patologie agresiva, fie maligna, fie infectioasa grava. Reactia periostala
poate imbraca aspect fin lamelar - benign, ingrosat, valurit (de ceara scursa),
suprapus (in foi de ceapa tumora Ewing), de triunghiuri marginale
(Codman), de apozitie (peri perpendiculari pe axul osos) caracteristice
proceselor maligne.
f. Prezenta de calcifieri. Exista tipuri tumorale cu mare tendinta la
calcifiere (condrosarcom), aspectul calcificat fiind uneori si rezultatul lizei si
fragmentarii osoase sau a sechestrelor intraosoase. CT permite o mai buna
evaluare a acestora ca radiografia simpla. Exsita tipuri diferite de calcifiere
patologica (osteoida, condroida sau reactiva). De mentionat ca prezenta
calcifierilor nu este apanajul exclusiv al malignitatii, un mare numar de
entitati patologice osoase netumorale sau tumorale benigne putind prezenta
calcifieri sau imagini osteocondensante.
3.1 Tumori benigne
3.1.1 Tumori benigne condrogene

193

Encondromul. Localizat cel mai frecvent la nivelul oaselor mainii,

mar rar costal, pelvin sau la oasele lungi, encondromul este cea mai
frecventa tumora benigna. Apare la nivel medular, in apropierea epifizelor si
prezinta aspect de masa radiotransparenta bine delimitata, cu continut calcar
floculent sau amorf. Prezinta efect de masa asupra corticalei, cu subtierea si
suflarea moderata a acesteia. Marginile leziunii sint nete, cu fin contur
sclerotic.
Eccondromul (condromul parostal sau juxtacortical). Caracterele
leziunii sint similare cu cele ale encondromului, cu deosebirea ca acesta se
dezvolta excentric, cu aspect de mica eroziune externa a corticalei, fara
intreruperea acesteia.
Osteocondromul (exostoza). Tumora benigna poate fi izolata sau
multipla, in cadrul unor patologii congenitale (boala Ollier). Caracteristicile
radiologice includ prezenta unei mase bine delimitate, cu dezvoltare spre
exterior, cu pedicol mai ingust si tumora conopidiforma, conturul fiind
net, densitatea radiologica fiind mixta, predominent osoasa, sclerotica, dar si
cu arii mai putin dense (tumora contine cartilaj calcificat). Localizarea
frecventa este la nivel metafizar in oasele lungi. Desi creste lent si este
prezenta din copilarie, leziunea poate genera hemoragii in tesuturile
adiacente, secundare unor mici traume locale.
Condrobalstomul. Cruciala pentru diagnostic este situarea tumorii (in
epifiza), precum si virsta pacientului (tinar, intre 10-20 ani). Aspectul
radiologic este de mica arie net delimitata situata epifizar, cu subtiere osoasa
si prezenta interna de fine calcifieri. Formatiunea poate fi excentrica,
protruziva din conturul osos si prezinta un fin perete sclerotic.
Fibromul condromixoid. Tumora rara, cu situare metafizara in oasele
lungi, la pacienti de 20-30 ani. Tibia este cea mai frecventa localizare, iar
194

aspectul radiologic este de formatiune excentrica net delimitata, hipodensa,

alungita (ovalara). Poate subtia corticala, fara intreruperea acesteia.
Calcifieri fine pot aparea, insa de regula sint evidentiate doar la CT.
3.1.2 Tumori benigne osteogene
Osteomul. Osteomul simplu este o tumora benigna de origine
osteogena cu aparitie in corticala osoasa, mai frecvent in oasele late ale
craniului (frontal, etmoidal), dar si in alte localizari. Aspectul radiologic este
de imagine osteocondensanta densa, bine delimitata, apartinind corticalei
tabliei osoase externe. Nu se modifica in timp si nu prezinta arii litice sau
reactii periostale.
Osteomul osteoid. Caracteristic tinerilor (10-30 ani), osteomul osteoid
prezinta si clinic sugestiv, de durere locala mai accentuata noaptea si care se
remite la administrarea de aspirina (tumora produce prostaglandine, iar
aspirina este un bun inhibitor al acestora). Radiologic, se prezinta ca o arie
hiperdensa (osteocondensanta) cu localizare in corticala diafizei oaselor
lungi (femur), mai rar in alte locatii, inclusiv in vertebre. Caracteristic
leziunii este un mic nidus central radiotransparent, uneori vizibil pe
radiografie, alteori doar la CT sau IRM. Evidentierea nidusului si a
caracterelor benigne (contur net al ariei de condensare), cu ingrosare
diafizara excentrica grupata in jurul acestuia semneaza diagnosticul.
Osteobalstomul. Diferentierea de osteomul osteoid se face in principal
dimensional (nidus mai mare de 1,5 cm), in rest existind multe similitudini,
in special histologice intre cele doua. Este mai frecvent evidentiata la nivel
vertebral, in arcul neural sau pedicoli, unde poate prezenta minima liza
osoasa, cu scleroza fina marginala.
195

Fibrom non-osificant. Denumit si defect cortical osos, fibromul nonosificant este o leziune pseudotumorala, de fapt un defect de formare a
osului cortical. Radiologic, aspectul este de arie radiotransparenta bine
delimitata, printr-o margine sclerotica subtire de restul osului. Se localizeaza
excentric sub corticala metafizara pe care o sufla moderat, fara intrerupere.
Este o leziune caracteristica tinerilor, rareori avansind pina in perioada de
adult.
Fibrom osificant. Localizat in diafiza oaselor lungi (tibie, fibula) sau
in mandibula, oase faciale, fibromul osifiant apare de regula in prima decada
de viata. Radiologic, formatiunea este radiotransparenta cu tendinta la
aparitia de calcifieri fine si poate determina curbarea diafizei in care este
gazduit. Poate subtia corticala osoasa, fara a o intrerupe si fara reactie
periostala.
3.1.3 Tumori benigne chistice
Chist osos simplu. Chistul unicameral apare mai frecvent la copii si
adolescenti, fiind localizat la nivelul femurului sau humerusului proximal, in
metafiza. Nu prezinta simptome clinice, insa poate genera fracturi in zona
sa, datorita rezistentei scazute a osului la acest nivel. Se prezinta ca o leziune
radiotransparenta net delimitata, cu subtierea corticalei adiacente. Examenul
CT sau IRM confirma continutul fluid si lipsa septurilor interne, precum si
lipsa reactiei periostale sau a elementelor maligne.
Tumora cu mieloplaxe. Denumita si tumora cu celule gigantice sau
osteoclastom, este o tumora caracteristica tinerilor peste 17 ani, fiind
localizata la nivelul extremitatii oaselor lungi (epi-metafizar), dupa
inchiderea cartilajului de crestere, evoluind atit spre epifiza, cit si spre
196

metafiza. Leziunea este expansiva, cu aspecte de multiple bule

radiotransparente despartite de septe fine, descrisa uneori ca bule de
sapun. Desi poate avansa subcortical pina la nivelul suprafetelor articulare,
nu le afecteaza, articulatia pastrind aspect normal. Forma benigna nu
prezinta liza osoasa si nici reactie periostala.
Chistul anevrismal. Mai frecvent la tineri pina la virsta de 20 ani,
chistul anevrismal poate fi confundat cu tumora cu mieloplaxe, avind
localizare si aspect asemanator. Radiologic, se prezinta ca o arie
radiotransparenta situata metafizar, ce sufla corticala ososa adiacenta fara a o
intrerupe si care se situeaza excentric, fara cuprindere circumferentiala a
metafizei. Marginile sint nete, uneori cu fina linie sclerotica, uneori avind si
fine septe sau mici densitati interne. CT poate evidentia multiseptari si
nivele lichid-singe in interior, leziunea fiind litica, insa cu margini net
delimitate. Este de retinut frecventa asociere a chistului anevrismal cu alte
forme patologice tumorale osoase (osteoclastom, condroblastom etc).
Hemangiom.

Frecvent

la

nivel

vertebral

(intraspondilar),

hemangiomul se prezinta la CT si radiografie ca o arie de trabeculatie

grosiera spondilara ce poate cuprinde intregul spondil, cu predominenta
osteocondensanta, fara elemente de malignitate. IRM evidentiaza arei
hipersemnal T1 si mai ales T2, fara alte leziuni osoase. Importanta sa consta
in recunoasterea sa ca atare si deferentierea de determinari secundare. Atunci
cind apare pe oase late (craniu, scapula), prezinta aspect caracteristic, de arie
spiculata, cu trabeculatie grosiera.
3.2 Tumori osoase maligne
3.2.1 Tumori maligne primare
197

Osteosarcom. Cea mai frecventa tumora maligna primara osoasa,

osteosarcomul prezinta citeva variante (osteosarcom, osteosarcom parostal),
fiind mai frecvent la barbati intre 10 si 25 ani. Sediile de predilectie sint
femur inferior, tibie superioara sau humerus proximal. Exista mai multe
tipuri histologice (osteoblastic, condroblastic, fibroblastic si teleangiectatic).
Radiologic, osteosarcomul prezinta ca si caractere principale mixajul de
leziuni litice si osteosclerotice, cu preponderenta variabila, de regula liza
fiind dominanta. Zonele litice sint neregulate, cu intreruperea si disctructia
corticalei, cu invazia medulara osoasa, iar reactia periostala este prezenta si
de forme variate, cu triunghiuri marginale Codman sau chiar cu apozitie
periostala (in forma de perie). Masa tumorala invadeaza si structurile din
afara osului, CT si, mai precis, IRM evidentiind de asemenea invazia
canalului medular diafizar. Formele osteocondensante prezinta evolutie
endostala

cu

invazie

si

distructie

osoasa,

predominind

imagini

osteocondensante in periferia tumorii si in interiorul acesteia. Formele

parostale au ca sediu de electie regiunea poplitee, dar si alte localizari.
Aspectul este de masa exofitica cu calcifieri anarhice, radiale, spiculate si cu
distructia corticale osoase in vecinatate. Osteosarcoamele prezinta tendinta
de a metastaza la distanta, in special in plamini.
Condrosarcomul. Mai rar decit osteosarcomul, reprezinta o tumora a
adultului sau batrinului, cu evolutie mai lenta si metastazare tardiva. Sediile
mai frecvente sint la nivelul oaselor late (bazin, pubis), femur, humerus si
poate fi primar sau prin degenerescenta maligna a unui osteocondrom
preexistent. Aspectul radiologic este cel al unei formatiuni tumorale cu
caractere maligne, cu distructia corticalei osoase adiacente, prezentind
intense calcificari grosiere, amorfe, ce apar in intreaga masa tumorala.
198

Sarcomul Ewing. Tumora primara osoasa cu epicentru la nivelul

maduvei hematogene osoase, sarcomul Ewing este mai frecvent la persoane
tinere, intre 5 si 25 ani, fiind rar peste 30 ani. Cel mai frecvent este afectata
diafiza oaselor lungi (femur), iar aspectul clasic este acela de ingrosare
fusiforma si concentrica a diafizei, cu succesiune de straturi periostale,
descrise frecvent ca foi de ceapa. Pe linga acest aspect, este frecventa si
afectarea metafizara si chiar a oaselor plate, cu eroziuni ale corticalei osoase,
triunghiuri Codman marginale, margini imprecise si reactie periostala in
straturi suprapuse.
3.2.2 Determinari secundare osoase
Osul este un sediu frecvent pentru depozite secundare intr-un mare
numar de boli maligne, iar aspectul metastazelor osoase este variat, intre
depozite osteocondensante, radioopace pe radiografia simpla si la CT
(prostata, sin) si determinari osteolitice (mai frecvente), care apar la
examinarea CT ca zone de liza si distructie totala osoasa, posibile la orice
nivel osos (os lung, os plat, os spongios-vertebre, la acestea din urma fiind
frecventa interesarea radacinii pediculilor). Exista si forme mixte,
osteosclerotic-osteolitice, dupa cum acelasi tip de cancer poate produce
metastaze osteolitice si osteocondensante in acelasi timp (frecvent in
neoplasmele de sin). IRM este foarte sensibil in detectarea determinarilor
secundare vertebrale.
Mielomul. Unic (plasmocitom) sau multiplu, mielomul determina
leziuni osteolitice, frecvent in oasele craniului, cu aspect punctat,
caracteristic. La nivelul oaselor lungi aspectul poate fi de alternanta a unor

199

arii osteolitice cu contur si trabeculatie osteocondensanta, putind preta la

confuzii.
4.Boli infectioase si inflamatorii osoase
4.1 Osteomielita bacteriana
Infectiile osoase poarta numele genereic de osteomielite. Exista mai
multe forme de osteomielita, cu aspecte radiologice uneori specifice, in
special osteomielite cronice. Germenii incriminati cel mai frecvent sint
stafilococi, streptococi, hemofillus, pneumococi, rareori alti germeni.
Suprainfectia cu germeni anaerobi poate complica si mai mult o
osteomielita. Germenii pot produce infectia fie prin diseminare hematogena,
fie prin infectie directa, secundara unui traumatism (fractura deschisa).
Osteomielita acuta. Dupa o perioada de latenta de pina la doua
saptamini, infectia osoasa debuteaza clinic si radiologic. Aspectul radiologic
patent tradeaza depasirea momentului oportun pentru administrarea
antibioterapiei, boala fiind in evolutie avansata atunci cind poate fi
diagnosticata radiologic. Elementele de diagnostic radiologic sint sarace
initial, constind in edematierea tesuturilor moi adiacente focarului osos,
urmata de discreta rarefactie osoasa in focar, imprecis delimitata, corticala
vecina prezentind diverse grade de reactie periostala, de obicei ca ingrosare
periostala ce dedubleaza conturul cortical osos. Netratata, osteomielita
evolueaza spre distructie osoasa locala, cu aspect de mici arii litice imprecis
delimitate, in focare si cu accentuarea reactiei periostale, mergind pina la
distructie osoasa totala, in special a oaselor mici. Leziunile osteolitice
prezinta frecvent un contur osteosclerotic reparator. CT si IRM adauga
200

evidentierea colectiilor fluide si a peretilor iodofili, respectiv gadolinofili ai

abceselor, atunci cind acestea exista. La fel ca in cazul invaziei maligne,
densitatea maduvei hematopoietice vireaza de la valori lipidice la valori
tisulare sau de fluid gros. Prezenta la CT a micilor bule de gaz, in special
in absenta factorului traumatic (fractura deschisa) este un valoros indicator
al prezentei anaerobilor, ce formeaza gaz. IRM detecteaza edemul osos si
colectiile fluide ca imagini hipersemnal T2 si in secventele Fat Sat, respectiv
hiposemnal T1.
Osteomielitele cronice. Netratate sau tratate neadecvat, osteomielitele
evolueaza spre forme cronice, cu formare de sechestre, abcese cronice
(Brodie) sau cu aparitia de fistule cutanate, cu externalizare de puroi, detritus
celular sau mici sechestre osoase. Aceste leziuni se vindeca extrem de greu.
Sechestrele osoase prezinta aspectul uni fragment de forma si aspect
variabil, imprecis delimitat uneori, osteocondensant, dens, cuprins intr-o arie
de rarefiere osoasa corespunzatoare abcesului. Corticala osoasa apare
ingrosata, neregulata, prin osificarea reactiei periostale. Aria prezinta
rezistenta scazuta, cu tendinta la fracturi in os patologic. Atit CT, cit si IRM
sint utile in evidentierea acestor leziuni, in descoperirea fistulelor,
sechestrelor si a colectiilor fluide cronice osoase sau periosoase. Leziunile
prezinta dinamica variata in timp, cu modificarea tabloului radiologic.
4.2 Tuberculoza osoasa
Osteomielita tuberculoasa este mai rara decit cea articulara, insa de cele
mai multe ori afectarea este complexa, osteo-articulara. Sediul de electie este
coloana vertebrala, unde realizeaza frecvent spondilo-discite (afectarea
suprafetelor vecine a doi spondili si a discului dintre ele). Pe linga afectarea
201

spondilo-discala, frecvent CT sau IRM pun in evidenta prezenta de colectii

fluide paraspinale, reprezentind abcesul paraspinal, in legatura cu focarul
spondilo-discal. Atunci cind afecteaza oase ale extremitatilor, aspectul este
de leziune litica, lipsita de scleroza marginala reparatorie sau de reactie
periostala. Diagnosticul de certitudine este dificil, insa prezenta infectiei
pulmonare poate fi utila. Un alt sediu osteo-articular frecvent este articulatia
coxo-femorala. In evolutie, tuberculoza poate duce la distructia completa a
osului si articulatiei afectate (ftizie), cu formare de anchiloze, depozite
cazeoase si afectarea majora a functiei osteo-articulare.
4.3 Sifilis
Atit sifilisul congenital, cit si cel dobindit (tertiar) prezinta caracteristici
radiologice. La nivelul oaselor lungi, sifilisul congenital se manifesta prin
prezenta de benzi fine liniare periostale ce afecteaza oasele lungi, la nivel
diafizar, cu aspect simetric bilateral, uneori asociate cu fine eroziuni
corticale metafizare. La nivel tibial, aceste leziuni poarta numele de benzi
Winberger. Sifilisul congenital latent este caracterizat prin prezenta gomelor
sifilitice, si desi infectia se produce in utero, manifestarile sint descoperite in
copilarie. Aspectul gomei sifilitice este de leziune litica ovalara in cortexul
osos, pe fondul osteosclerozei acestuia. Tibiile prezinta forma curbata,
descrisa ca aspect de iatagan. Exista si leziuni dentare (Hutchinson)
caracteristice.
Sifilisul tertiar are ca aspect determinant osos osteoscleroza, cu diafize
fusiforme si contur neregulat, grosier. Se asociaza gome sifilitice cu aspectul
descris mai sus, leziuni frecvente pe oasele calvariei (in corticala externa),
iar in cadrul prezentei tabesului dorsal, este frecventa artrita sifilitica,
202

consecutiva

afectarii

neurotrofice.

Leziunile

prezinta

osteoscleroza

marginala intensa, ceea ce le deosebeste de leziunile din TBC, lipsite de

scleroza marginala.
4.4 Osteomielite micotice
Exista un numar de fungi care pot afecta in mod dramatic structurile
osoase, in special la pacienti imunodeprimati sau supratratati antibiotic.
Aspectul leziunilor este nespecific, de arie osteolitica cu contur sclerotic,
uneori cu distructie osoasa accentuata (actinomicoza mandibulara,
aspergiloza costala).
4.5 Parazitoze
Cea mai frecventa parazitoza cu afectare osoasa in regiunea noastra este
reprezentata de localizarea la acest nivel a chistului hidatic (Echinococcus
granulosus). Desi mai rara comparativ cu alte localizari, echinococoza poate
afecta si osul, chistul dezvoltindu-se la acest nivel, cu aparitia de leziuni
radiotransparente net delimitate, cu fin contur sclerotic, sau chiar distructii
osoase, ce nu permit un diagnostic imagistic precis. Prezenta chistului si in
alte localizari (plamin, ficat) si reactiile serologice pozitive pot orienta
diagnosticul.

5 Boli endocrine si metabolice

203

Din numarul mare de boli endocrine si metabolice care afecteaza

structurile

osoase,

vom

mentiona

rahitismul,

scorbutul

si

hiperparatiroidismul.
5.1 Rahitismul
Rahitismul este un termen generic, si se refera in general la patologia
pediatrica, forma adultului numindu-se osteomalacie. Cauza este tulburarea
echilibrului intre procesul de formare si procesul de distructie osoasa. Atunci
cind din cauze diverse, aportul la nivel osos de calciu si fosfati este
insuficient, datorita faptului ca distructia osoasa fiziologica isi continua
ritmul normal, oasele sufera un proces numit osteomalacie la adult si
rahitism la nou-nascut si copil. Cauza principala la copil este tulburarea
metabolismului vitaminei D. Deoarece formarea acesteia se face sub
influienta radiatiei solare, este frecventa la copii ce nu sint suficient expusi la
soare. Metabolismul vitamnei D parcurge o etapa hepatica si una renala,
motiv pentru care exista manifestari ale bolii legate de malabsorbtie, de
aport insuficient de vitamina D, precum si de functia renala tubulara
proximala (rahitism vitamino-D rezistent).
Osteomalacia. Cauzele sint malabsorbtia, sprue, respectiv disfunctiile
tubulare proximale renale. Aspectul radiologic al osteomalaciei este cel de
afectare a unor oase a caror crestere s-a intrerupt (oase mature). Apar zone
de pseudofractura (Looser), sub forma de benzi fine transversale partiale sau
complete la nivelul corticalei diafizare a oaselor lungi, amintind de fisuri
osoase; textura osoasa este grosiera si radiotransparenta, cu trabecule subtiri,
datorita reabsorbtiei calciului si fosfatilor, inlocuite cu matrice osteoida.
Aplatizarea bazei craniului (platibazia) si adincirea cavitatilor articulare (in
204

special acetabulara) sint caracteristice. Rezistenta osului scade, ducind la

diformari sau fracturi, chiar si la traume minore.
Rahitismul propriu-zis. Apare pe oasele in crestere ale copilului,
modificarile radiologice fiind legate de aceasta etapa a maturarii osoase.
Leziunile sint mai evidente la nivelul unde cresterea este activa (la nivel
fizar la oasele lungi si in zona articulatiilor condro-costale) si constau in
largirea si evazarea metafizelor, cu aspect de cupa, cu margine fizara
neregulata,

franjurata.

Centrii

de

osificare

epifizari

devin

mai

radiotransparenti, de mici dimensiuni, putind chiar disparea de pe radiografie

in formele grave. Pot aparea benzi fine de osteoid ce se extind paralel cu
diafizele osoase, asemanatoare reactiei periostale. Oasele devin mai putin
rezistente si plastice, deformindu-se si producind fracturi subperiostale (in
lemn verde). Oasele craniene sint slab mineralizate si elastice (minge de
ping-pong). In cursul vindecarii, recalcificarea leziunilor afectate se face
progresiv, insa pot ramine fine benzi metafizare si largiri ale metafizelor
(matanii costale). Formele legate de disfunctia ranala (rahitismul vitamino-D
rezistent) prezinta aspect radiologic similar, insa de regula de amplitudine
mai mica, si apar la copii de virsta mai mare, de regula peste virsta de doi
ani.
5.2 Scorbutul
Determinat de aportul insuficient de vitamina C, scorbutul este mai rar
intilnit astazi, fiind caracteristic zonelor subdezvoltate, in care alimentatia
corecta este o problema. Vitamina C are rol major in formarea matricii
organice a osului, boala putind fi intilnita si la copii hraniti exclusiv cu lapte
de vaca fiert (fierberea distruge vitamina C). Aspectul radiologic este mai
pregnant

la

nivel

fizo-metafizar

al

oaselor

lungi.

Oasele

apar
205

radiotransparente global, cu trabeculatie saraca si subtire, iar la nivel

metafizar, in contact cu cartilajul de crestere, apare o banda hiperdensa de
calciu depozitat, fara matrice organica corespunzatoare. Epifizele prezinta
aspect similar, de centru translucid si periferie radioopaca, densa, tot prin
depozit de calciu. Aparitia de hemoragii si fracturi in os patologic poate
genera imagini de hematoame calcificate, ca arii dense cu aspect de fum,
suprapuse peste diafiza osoasa, fiind deseori de dimensiuni prea mari pentru
a fi interpretate ca simpla reactie periostala.
5.3 Hiperparatiroidismul
Exista forma primara si secundara de hiperparatiroidism. Forma
primara este generata de hiperproductia de parathormon, in timp ce forma
secundara este generata de modificari ale functiei renale ce determina
hiperplazia paratiroidiana, cu aparitia osteodistrofiei renale. Excesul de
parathormon determina cresterea exagerata a resorbtiei osoase, cu cresterea
activitatii osteoclastice. Imagistica medicala are rolul de a evidentia prezenta
tumorilor paratiroidiene hipersecretante, de obicei adenoame, ca mase
situate posterior de lobii tiroidieni (evidentiabile echografic, CT sau IRM).
De remarcat ca un mic numar de pacienti au paratiroide situate aberant, in
torace sau mediastin!
Aspectul radiologic este caracterizat de resorbtia periostala,
osteopenie, condrocalcinoza, osteoscleroza si aparitia tumorilor brune.
Resorbtia periostala a osului cortical se manifesta radiologic prin aparitia de
neregularitati pe conturul extern al oaselor mici, de regula falangele fiind
cele mai afectate. In evolutie, aspectul fin neregulat al corticalei osoase se
extinde la toate oasele scheletice, in special humerus, femur, tibie etc.
206

Fondul osos general este de osteopenie, cu scaderea transparentei globale

osoase. Aparitia de mase tumorale pseudochistice cu dimensiuni variate este
mai frecventa in mandibula, pelvis, femur, cu aspect de leziuni
radiotransparente excentrice, bine delimitate, cu caracter distructiv.
Condrocalcinoza apare sub forma de depozite calcare amorfe la nivel
articular, in timp ce osteoscleroza este rara in hiperparatiroidismul primar si
frecventa in cel renal, aspectul fiind de osteocondensare subcondrala
metafizara sub platourile vertebrale.
6 Alte manifestari patologice osoase
Din numarul mare de patologii osoase cu manifestari radiologice si
care nu pot fi incluse in categoriile de mai sus necesita mentionare boala
Paget, histiocitoza X si osteocondrozele (osteonecroza aseptica).
Boala Paget (osteita diformanta) este o boala de etiologie
necunoscuta, ce afecteaza mai frecvent femeile de rasa alba. Localizarea
bolii este posibila in diverse locuri, ca: oase lungi, oase craniene, vertebre,
pelvis, dar si in alte locuri. Aspectul radiologic depinde de localizare. Astfel,
oasele lungi afectate prezinta leziuni ce se extind variabil, insa intotdeauna
de la nivel subarticular epifizar, putind cuprinde intregul os. Corticala este
intens ingrosata, intregul os crescind in diametru. Canalul osos central se
pastreaza, insa osul prezinta trabeculatie grosiera, alternind cu zone
radiotransparente de diverse dimensiuni, osul lung fiind frecvent incurbat, cu
fracturi in os patologic. La nivelul craniului, leziunile sint uneori specifice,
cu aspect de osteoporoza circumscripta, arie radiotransparenta de mari
dimensiuni, net delimitata fata de osul indemn adiacent. In evolutie, oasele
craniene se ingroasa, cu alternanta de zone radiotransparente si trabeculatie
207

grosiera, descrise ca aspect de vata. Cel mai frecvent leziunile sint vizibile
CT la nivelul bazei craniului si a osului sfenoidal. La nivel pelvin, expresia
cea mai frecventa a bolii este osteocondensarea corticala a oaselor pubiene,
cu aceeasi trabeculatie grosiera, intrerupta de zone transclucide. Trebuie
tinut minte faptul ca un numar semnificativ de pacienti cu leziuni ale bolii
Paget pot prezenta degenerare in osteosarcoame.
Histiocitoza X este denumirea generica a unei entitati patologice din
grupul reticulo-endoteliozelor, ce cuprinde trei forme: boala Letterer-Siwe,
boala Hand-Schuller-Christian si granulomul eozinofil, fiecare caracteristica
unei grupe de virsta (sugar, copil mic, respectiv adolescent-adult tinar).
Prima forma, generalizata si rapid evolutiva spre deces, nu prezinta elemente
radiologice decelabile. Celelalte forme sint similare, cu deosebire ca apar ca
leziuni multiple in boala H-S-C si unice in granulomul eozinofil. Aspectul
radiologic este de arie de distructie osoasa radiotransparenta, de regula
situata pe oasele craniene ale calvariei, cu afectarea ambelor tablii osoase
dar inegal, de unde si marginile oblice si bine delimitate ale leziunii fata de
osul indemn. Forma este rotunda sau discret geografica, rareori prezentind
mic sechestru osteocondensant central. Leziunea poate fi prezenta si la
nivelul oaselor late, a corpilor vertebrali (cu colaps vertebral si aspect de
vertebra plana) sau chiar si a oaselor lungi, unde spre deosebire de craniu,
prezinta frecvent reactie periostala.
Boli de etiologie presupus vasculara, prezente in numar mare la copii
si la alcoolici cronici, osteocondrozele sau necrozele aseptice pot avea
localizari variate, fiecare cu nume specific.
Localizarea la nivelul epifizei capului femoral la copil poarta numele
de maladia Legg-Calve-Perthes. Aspectul radiologic parcurge o evolutie de
la fina colectie intraarticulara (decelabila CT sau IRM), spre aparitia unei
208

benzi radiotransparente in capul femoral, arciforma, situata subcondral.

Urmeaza aplatizarea si apoi fragmentarea, cu distructia epifizei capului
femoral. Leziunea poate fi unilatarala sau, mai rar, bilaterala. Osteonecroza
aseptica a adultului prezinta aspect similar. Examinarea IRM este de electie,
evidentiind o banda serpiginoasa lipsita de semnal T1 si T2, reprezentind
marginea sechestrului ischemizat, caracteristica bolii.
Alte localizari cu manifestari radiologice similare, specifice patologiei
pediatrice sint situate la nivelul navicularului tarsal (boala Kohler), a
tuberozitatii anterioare tibiale (Osgood-Schlatter), a nucleului secundar
marginal de osificare a corpului vertebral (Scheuermann), a capului
metatarsal (Freiberg), a calcaneului (Sever). Aparitia acestora este legata de
maturarea osoasa, intre 11-15 ani.
Un mare numar de alte forme de patologie osoasa pot fi diagnosticate
radiologic,

intre

acestea

fiind

cuprinse

malformatii

congenitale,

osteodisplazii, condrodisplazii, disostoze, anomalii in cadrul bolilor

cromozomiale, endocrine, sau dobindite in urma expunerii la radiatii sau
diverse elemente chimice (plumb), acestea nefiind de interes major in cadrul
unui curs de radiologie si imagistica generala, destinat studentilor. Acestea
vor fi studiate in cadrul disciplinelor specifice (endocrinologie, pediatrie,
ortopedie).
B. PATOLOGIA ARTICULARA
Desi nu poate fi complet separata de patologia osoasa in majoritatea
cazurilor, patologia articulara este tratata separat din motive scolastice si
datorita abordului imagistic diferit, metode noi ca IRM jucind rol important
209

in vizualizarea unor structuri neevidentiabile radiologic (ligamente,

cartilaje).
1. Metode imagistice.
In functie de tipul patologiei, una sau alta din metodele imagistice
prezinta importanta maxima. Daca patologia cartilaginoasa si a ligamentelor
necesita IRM, bolile degenerative pot fi confortabil diagnosticate prin
radiografii simple. Desi s-au facut studii si incercari extensive, rolul
echografiei ramine mai degraba limitat in aceasta patologie, oricum inferior
si incomplet comparativ cu examinarea IRM. Secvente speciale ale IRM pot
evidentia prezenta de lichid in sau in jurul articulatiei, in acelasi timp
suprimind semnalul grasimii, frecvent abundenta in zona articulatiilor.
Secventele Fat Sat permit de asemenea evidentierea edemului osos spongios,
prin stergerea semnalului grasimii de la acest nivel, lasind in hipersemnal
doar ariile edematoase. Cartilajul articular este foarte precis evidentiat de
IRM, iar ligamentele prezinta hiposemnal in toate secventele, astfel incit
orice leziune intraligamentara apare ca hipersemnal usor vizibil. Posibilitatea
de obtinere de imagini in orice plan permite urmarirea continuitatii
ligamentare si tendinoase, cu evidentierea rupturii acestora. Prin precizia si
complexitatea de date oferite, IRM devine metoda de electie in evaluarea
leziunilor articulare, CT si radiografia simpla avind rol in evaluarea
leziunilor osoase asociate. De cele mai multe ori tandemul radiografie
simpla-IRM este suficient pentru un diagnostic complet si corect.
2. Boli inflamatorii.

210

2.1.

Artitele infectioase

Artitele piogene au ca sursa fie diseminarea hematogena, fie extensia

directa de la un focar de vecinatate (osteomielitic), sau prin infectare directa
in solutii de continuitate articulara, accidentala sau iatrogena. Rareori
infectia este pur articulara, de cele mai multe ori osul adiacent fiind afectat
in masura variabila.
Aspectul radiologic la debut evidentiaza modificari ale tesuturilor moi
periarticulare, ce devin edematoase, cu stergerea planurilor grasoase.
Echografia sau IRM pot evidentia acumulari lichidiene intraarticulare. In
evolutie, spatiul articular se reduce, apar distructii ale cartilajului articular
(evidentiabile IRM ca mici defecte de suprafata articulara), cu stergerea
acestuia si chiar cu rarefactii ale capetelor osoase ce participa la articulatie.
Netratata, infectia distruge articulatia in intregime, evoluind spre osteoartrita distructiva, urmata de anchiloze si fixari ale articulatiei. Aceasta
evolutie poate dura chiar si citeva saptamini, in functie de virulenta
germenului si rezistenta gazdei.
Tuberculoza articulara. Evolutia lenta, nedureroasa a infectiei cu bacil
Koch la nivel articular face ca la momentul descoperirii, leziunile sa fie
avansate. De cele mai multe ori, leziunea este monoarticulara si incepe ca
sinovita hematogen diseminata, cu evolutie lenta. Cartilajul se pastreaza
mult timp la locurile de mare solicitare, spre deosebire de artritele piogene,
care distrug tocmai aceste zone de presiune asupra cartilajului.
Aspectul radiologic incepe prin acumularea unei cantitati variabile de
lichid in cavitatea sinoviala a articulatiei. In evolutie, apare osteoporoza
elementelor articulare osoase, mult mai accentuata decit in cazul artritelor
piogene,

urmate

de ingustarea

spatiului articular, prin distrugere

211

cartilaginoasa si eroziuni ale osului subcondral. Acestea din urma incep la

marginea suprafetei articulare, ca zone bine delimitate de eroziune, ce
avanseaza subcondral pina la distrugerea intregii articulatii, inclusiv a
epifizelor, ce apar franjurate, imprecis delimitate pe radiografie. Un element
caracteristic infectiei tuberculoase este lipsa osteosclerozei reparatorii in
jurul acestor focare de eroziune osoasa, precum si lipsa tendintei spontane de
anchiloza.
2.2 Artrita reumatoida
Afecteaza adultii intre 20 si 60 ani, mai frecventa la femei. Boala are
evolutie variabila in timp, afectind initial si cel mai frecvent micile articulatii
ale miinii, simetric si bilateral, cu evolutie spre diverse grade de diformitate
la aceste nivele. Debuteaza ca sinovita, cu edem si inflamatie, ingrosare
sinoviala si proliferare de tesut conjunctiv fibro-vascular, numita pannus.
Acesta interfera cu buna nutritie a osului articular si a cartilajului, ducind la
eroziunile marginale caracteristice bolii. In evolutie, distructiile articulare
cartilaginoase si osoase duc la aparitia anchilozei si a deformarii osoase.
Aspectul

radiologic

incepe

cu

edematierea

tesuturilor

moi

periarticulare, ce devin ingrosate, urmate de ingustare articulara, osteoporoza

periarticulara si eroziuni marginale ale epifizelor, in marginea suprafetei
articulare. Afectarea este bilaterala, relativ simetrica, cel mai adesea la nivel
interfalangian, metacarpo-falangian sau carpo-metacarpian. Aspectul se
extinde in timp si la micile articulatii ale piciorului, in formele grave intregul
aparat osteo-articular fiind afectat. Aspectul caracteristic este completat cu
listezisuri si disaliniere articulara, distructie articulara si anchiloza.

212

Artrita reumatoida juvenila (boala Still) este o forma nu foarte bine

inteleasa, reprezentind forma cu debut in copilarie, cu febra, semne celsiene
si adenopatii loco-regionale. Mai frecvent decit la forma adultului, boala
poate evolua mai accentuat la o singura articulatie, cu semne fruste la
celelalte. Fata de adult, problema principala este cea de afectare a unor
articulatii in crestere, a caror evolutie normala poate fi stopata de procesul
patologic. Aspectul radiologic este similar cu cel al adultului.
Spondilita anchilozanta (boala Bechterew) apare la tineri de sex
masculin, afectind articulatiile coloanei vertebrale si articulatia sacro-iliaca.
Debutul radiologic este cel mai adesea la nivel sacro-iliac bilateral, cu
stergerea imaginii spatiului articular si cu mici eroziuni osoase
intraarticulare, pe fond de osteoscleroza. Boala evolueaza cu anchiloza si
disparitia completa a spatiului articular sacro-iliac, ce apre osteosclerotic pe
radiografiile AP. Afectarea articulatiilor intervertebrale duce la aparatia
aspectului caracteristic de bat de bambus, cu nodurile reprezintind
articulatiile intervertebrale. In evolutie, intreaga coloana devine rigida,
anchilotica, frecvent diforma, cu aspect de osificare a articulatiilor.
Alte forme de artrita include manifestarile articulare din psoriazis,
sindromul Reiter (uretrita, conjunctivita, leziuni muco-cutanate orofaringiene sau cu alta localizare si artrita), artritele din colitele cronice (in
special in rectocolita ulcerativa), sclerodermie etc. Unele dintre acestea pot
avea evolutii spre distructie articulara mutilanta (artrita psoriatica), cu
anchiloza micilor articulatii afectate si cu deformare.
3. Osteoartrita degenerativa (artroza).

213

Nefiind o boala inflamatorie, osteoartrita degenerativa este tratata

separat. Morfopatologic, elementul dominant este degenerescenta si
distrugerea cartilajului articular. Frecvent denumirea folosita este cea de
artroza sau osteoartroza, eventual cu includerea in denumire a regiunii
anatomice unde se manifesta (coxartroza, spondilartroza etc). Afecteaza
adultii si virstnicii, cu manifestari la nivelul articulatiilor miinii, a coloanei
vertebrale, soldului si a genunchiului.
Aspectul radiologic general este cel de ingustare a spatiului articular,
IRM evidentiind subtierea si distrugerea cartilajului articular). Spre
deosebire de artrita, afectarea este asimetrica, mai accentuata in zona cea
mai solicitata a articulatiei. Apar osteofite marginale, cel mai frecvent
evidentiate la nivelul marginilor spondilare, dar si la nivel de insertie
tendinoasa ale altor oase, urmate de scleroza subcondrala, ce apare ca o
banda hiperdensa subarticulara pe radiografie sau la CT. Uneori, in spatiul
subcondral, osul poate prezenta mici lipsuri de substanta osoasa, cu aspect
de chiste subcondrale, cel mai frecvent evidentiate la nivelul capului
femoral. Cel mai adesea la nivelul articulatiei genunchiului, mici fragmente
condrale detasate se pot osifica, cu aparitia de corpi intraarticulari vizibili
CT sau chiar radiologic. La nivelul coloanei vertebrale, in zona afectata se
pot evidentia arii de densitate aerica (la examinarea CT), cunoscute sub
numele de vacuum intervertebral sau vacuum intradiscal, literatura avind
diverse explicatii despre natura si etiologia acestuia (azot?). Evidentierea
fenomenului de vacuum certifica artroza avansata, severa.
4. Traumatisme articulare

214

Entorsa, definita ca modificarea pozitiei oaselor articulare datorita

unui traumatism violent, cu revenirea lor imediata in pozitia normala, nu
prezinta imagini evidentiabile radiologic. IRM poate evidentia cresterea in
volum a ligamentelor, cu aparitia de arii edematoase intraligamentare si
contur

imprecis,

precum

si

acumularile

hematice

sau

lichidiene

intraarticulare, eventual rupturi ligamentare sau capsulare.

Luxatia reprezinta modificarea pozitiei oaselor articulare, consecutiva
unui traumatism, fara revenirea lor in pozitia normala. De cele mai multe ori
radiografia simpla este suficienta pentru evidentierea luxatiei, insa trebuie
retinut ca articulatia trebuie examinata radiologic cu doua incidente la 90
grade una fata de cealalta, pentru a evita suprapunerile osoase, ce pot masca
o luxatie. Radiologul trebuie sa descrie pozitia luxatiei (anterioara,
posterioara etc), insa leziunile asociate (rupturi ligamentare, capsulare,
hematom intraarticular) pot fi evidentiate doar prin celelalte metode
imagistice (IRM, eventual echo sau CT). De cele mai multe ori insa, acestea
nu sint necesare, reducerea luxatiei efectuindu-se fara asemenea explorari.
Ruptruile ligamentare, ale cartilajelor articulare, ale meniscurilor
genunchiului sau leziunile mansonului rotatorilor umarului sunt apanajul
IRM. Atit meniscurile, cit si ligamentele apar intens hiposemnal la IRM,
aproape negre, incit leziunile lor, de obice hipersemnal, sint usor evidentiate.
Ligamentele edematiate prezinta ingrosare si modificare de semnal,
devenind mai dense, uneori hiperdensitatile interne fiind focale, sub forma
de benzi intratendinoase. Rupturile tendinoase se evidentiaza atit prin
discontinuitatea tendonului sau ligamentului afectat, cit si prin evidentierea
capetelor retractate si a leziunilor asociate (colectii patologice, edem
spongios osos sau chiar fragment osos avulsionat). Rupturile meniscale apar
ca mici vaculole intrameniscale ce nu prezinta contact cu suprafetele
215

meniscului (grad I), respectiv ca benzi intrameniscale cu contact la o

suprafata meniscala (grad II), la ambele suprafete (grad III) sau ca distructie
si fragmentare meniscala (grad IV). Fragmente meniscale pot migra in
articulatie, fiind evidentiate de obicei sub ligamentul incrucisat posterior
(alcatuind semnul dublului ligament posterior). Ligamentele si tendoanele
situate superficial pot fi examinate si echografic, exemplu fiind tendonul
achilian, a carui leziuni traumatice pot fi bine caracterizate echografic.
5. Boli primare ale sinovialei
Bolile primare ale sinovialei include sinovita vilo-nodulara,
osteocondromatoza sinoviala, sinovitele idiopatice si tumorile sinoviale
primare. Aceste entitati sint rare si reprezinta apanajul diagnostic al IRM sau
CT, asociate cu elementele clinice.

CAPITOLUL VII
IMAGISTICA PARTILOR MICI (SUPERFICIALE)

216

Termenul de parti mici, nu tocmai stiintific, dar extrem de uzitat in

imagistica medicala, se refera la imagistica structurilor superficiale, a
testicolului, sinului, tiroidei, paratiroidelor, acestea prezentind posibilitatea
abordarii imagistice facile. In continuare ne vom referi doar la citeva
elemente de imagistica a testicolului si scrotului, precum si la notiuni
elemetare de imagistica sinului, acesta din urma necesitind de regula
personal supraspecializat care sa se ocupe de evaluarea patologiei. Nu vom
discuta aici nici rolul imagisticii in evaluarea aparatului genital feminin si al
sarcinii, desi echografia si IRM prezinta importanta major in diagnostic,
limitindu-ne la enumerarea posibilitatilor diagnostice ecografice la fat.
A. SCROT
1. Metode imagistice.
Aproape invariabil, imagistica scrotului si a continutului acestuia este
apanajul echografiei. Este necesar echograf cu traductor de mare frecventa
(7-10 MHz) si cu Doppler, datele obtinute echografic fiind foarte valoroase.
Existenta de echografie performante in multe servicii de imagistica
duce la diagnosticarea precoce a patologiei testiculare, uneori cu rol salvator
(de exemplu, in torsiunea testiculara).
2. Patologie scrotala.
Intre multitudinea de patologii ale scrotului, echografia poate
evidentia cu precizie prezenta de lichid peritesticular, ca o lama transsonica
de volum variabil situata in scrot, in care testicolul pluteste. Aspectul,
217

numit hidrocel, trebuie diferentiat de dilatarea plexului pampiniform venos,

numit varicocel. Varicocelul prezinta aspectul unor structuri tubulare
intricate, situate cranial, in preajma capului epididimului, evaluarea Doppler
confirmind prezenta fluxului vascular in aceste structuri, de fapt varicozitati
venoase. Diagnosticul diferential trebuie sa tina cont si de posibilitatea
avansarii unei hernii inghinale pina in scrot, cu prezenta de anse digestive la
acet nivel. Examinarea Doppler transaza diferenta, ansele digestive avind
semnal vascular doar la nivelul micilor vase proprii.
3. Patologie testiculara.
Torsiunea testiculara este mai frecventa la copil si poate fi
diagnosticata rapid si bine cu ajutorul echografului ce prezinta posibilitati
Power Doppler (angio-mode, energy mode termeni similari). Torsionarea
testicolului in axul funiculului duce la comprimarea arterei testiculare, cu
lipsirea acestuia de aflux sanguin arterial. Examenul echografic releva un
grad variabil de hidrocel (de regula mic), testicolul fiind hipoechogen global,
lipsit de semnal vascular Doppler.
Tumorile testiculare, de regula seminoame, apar ca procese
inlocuitoare de spatiu in parenchimul testicular, de regula cu ecogenitate
inferioara acestuia. Ele pot fi bine delinmitate sau cu limite imprecise,
cuprinzind doar o parte a testicolului sau extinse in aproape intergul organ.
Boala

apare

unilateral,

iar

pacientul

necesita

examinare

CT

retroperitonelului, pentru detectarea determinarilor secundare limfatice

(adenopatii retroperitoneale) frecvente, precum si a eventualelor metastaze
hepatice. Determinarile secundare pulmonare se evidentiaza radiografic.

218

Datorita raspunsului terapeutic de regula bun in stadiile initiale, diagnosticul

precoce si stadializarea precisa sint esentiale.
B. SIN
Imagistica sinului reprezinta un capitol mare, ce depaseste scopul unui
curs universitar. Elementele esentiale pe care studentul trebuie sa le
cunoasca sint cele legate de pozitia metodelor imagistice in evaluarea
patologiei sinului.
1. Metode imagistice
Exista trei metode imagistice aplicabile in evaluarea patologiei
sinului, si anume echografia, mamografia si IRM. Echografia este utila, usor
de executat, repetabila si neiradianta. De asemenea este confortabila pentru
pacienta si trebuie sa reprezinte prima evaluare a sinului. Mamografia
prezinta performanta foarte buna in evidentierea leziunilor mici, ce scapa
echografiei, dar este iradianta si incomfortabila. De asemenea, exploreaza
greu partile marginale ale sinului si axila. IRM este ultima arma intrata in
arsenalul imagistic al sinului. Pacienta este asezata in decubit ventral, cu
sinul asezat intr-o antena speciala, ce mansoneaza ambii sini. Evaluarea se
face in doi timpi, unul nativ, anatomic, de evaluare a prezentei leziunilor si
altul, cu contrast paramagnetic si achizitie dinamica, ce permite obtinerea
unui grafic de incarcare si descarcare a contrastului la nivelul leziunii, grafic
caracteristic diverselor tipuri de boala.
2. Mase benigne
219

Chistele

apara

ca

opacitati

bine

delimitate

la

examinarea

mamografica, echografia evidentiind imagini net delimitate, cu contur precis

si transsonicitate omogena, cu intarire acustica posterioara. Pot fi unice, dar
mai frecvent sint bilaterale, de dimensiuni variate, intre 2-3 mm si citiva
centimetri, putind fi asociate si cu fibroadenoame, in cadrul mastozelor
fibro-chistice. IRM evidentiaza imagini hipersemnal T2 si hiposemnal T1,
net delimitate, cu semnal intern omogen si care nu incarca substanta de
contrast administrata intravenos.
Fibroadenoamele mamare apar ca opacitati ovalare bine delimitate la
examinarea mamografica, echografic fiind evidentiate ca mase tisulare cu
semnal Doppler intern slab, cu forma ovalara, a carei ax lung este paralel cu
tegumentele (formatiune mai lunga decit inalta). Frecvent sint multiple si
bilaterale.
3. Tumori maligne
Tumorile maligne ale sinului trebuiesc detectate cit mai precoce,
pentru instituirea tratamentului imediat. Mamografic, acestea prezinta un
tablou foarte variat, de la opacitati relativ bine delimitate la opacitati stelate,
cu prelungiri fine in tesutul adiacent, cu retractilitate si tractionarea
tesuturilor adiacente. Uneori doar finele calcifieri intratumorale sint
evidentiate,

acestea

prezentind

valoare

diagnostica

foarte

mare.

Carcinoamele ductale mici pot fi vizualizate doar prin ductografie (injectarea

de contrast radioopac in canalele galactofore), ca defecte de umplere sau
blocaje ale progresiei contrastului la nivelul unui duct.

220

Echografia evidentiaza mase hipoecogene imprecis delimitate, cu

prelungiri si retractilitati ale tesutului vecin, cu dimensiune dezvoltata
predominent in inaltime, perpendicular pe tegument (mai mult inalte decit
lungi). Pot fi evidentiate si mici hiperecogenitati interne, unele cu schita de
con acustic posterior, reprezentind calcifieri intratumorale. Avantajul
echografiei este cel de evaluare si a axilei, pentru confirmarea sau infirmarea
existentei de adenopatii axilare, ce apar ca mase hipodense ovalare, bine
delimitate, insotind pachetul vascular axilar.
IRM evidentiaza atit masa tumorala, cit si graficul de incarcarespalare a contrastului caracteristic tumorilor maligne.
Rolul CT este limitat (aproape nul) in evaluarea tumorii primare. Este
necesar atunci cind se cauta determinari secundare la distanta (plamin, os,
ficat).

CAPITOLUL VIII

221

ECHOGRAFIA PRODUSULUI DE CONCEPTIE

Examinarea echografica a fatului, in cautarea unor anomalii, se face

intotdeauna in cadrul examinarii complete a sarcinii, neputindu-se disocia
fatul de anexele fetale, placenta, uterul si chiar abdomenul matern. In
continuare ne vom referi doar la patologia fetala decelabila echografic,
aceasta delimitare facundu-se doar ca scop didactic. Exista unele grupuri de
patologie care pot fi decelate echografic inca din primul trimestru, insa
examinarea fetala propriu-zisa se face cu incepere din saptamina 16-20, cind
organele fetale sint suficient de bine dezvoltate pentru a putea fi evidentiate
si examinate fara dubii.
Examenul echografic se poate face atit transabdominal (cu sau fara
vezica plina), cit si intravaginal, in acest din urma caz fiind necesare
precautiuni in manipularea traductorului. Traductorii folositi sint 3,5 MHz
sau, mai util, 5 MHz. Uneori si prezenta Dopplerului poate fi utila, atit in
evaluarea organelor vasculare, cit si in cea a parenchimelor fetale.
Examinatorul trebuie sa urmeze un ROND al examinarii , incit aceasta sa
fie completa, indiferent cit timp cere aceasta amanuntita examinare. Rondul
parcurge in primul rind intregul contur fetal, un mare numar de patologii
fetale prezentind modificari de contur (anencefalia, limfedemul cervical,
meningocelul, teratomul sacro-coccigian, omfalocelul si gastroschizis-ul,
modificarile fetei fetale). Dupa evaluarea conturului, urmeaza evaluarea
fiecarui segment fetal, cu masuratori specifice.

222

1. TRIMESTRUL I
Datorita dimensiunilor mici ale fatului in primul trimestru de sarcina,
patologia fetala decelabila la aceasta virsta este mai saraca, putind fi
evidentiate doar grupe de patologie ca:
- Fat mort intrauterin: lipsa miscarilor fetale la o examinare mai
indelungata obliga la cautarea activitatii cardiace a fatului, chiar si cu
ajutorul examenului Doppler (Color Mapping, Power Doppler). In cazul
sarcinii gemelare, este obligatorie evidentierea activitatii cardiace a ambilor
produsi de conceptie, existind posibilitatea mortii intrauterine a unui singur
fat.
- Malformatii fetale majore: la aceasta virsta de sarcina pot fi
evidentiate anencefalia fetala, precum si modificari majore de tipul
rhizomeliei, focomeliei etc.
- Anomalii de crestere fetala: crestere disarmonica, atit a sarcinii unice
(la care se compara diversele segmente fetale), cit si a sarcinii gemelare,
unde unul din feti poate prezenta modificari de acest fel.
2. TRIMESTRUL II
Dezvoltarea accentuata a fatului si dimensinunile acestuia la 16-20
saptamini de sarcina permit o examinare detaliata a fatului, cu decelarea
unor grupe de patologie.
2.1. Sistem nervos. Examinarea echografica a sistemului nervos
cuprinde examenul capului si al coloanei vertebrale.

223

CRANIU OSOS
Aprecierea formei craniului osos, cit si a integritatii acestuia permite
decelarea unor entitati patologice ca:
Anencefalia. Elementele de diagnostic echografic sint: lipsa boltii
craniene la nivelul extremitatii cefalice fetale, putindu-se evidentia doar
orbitele si ecouri nesistematizate situate cranial de acestea. Cel mai frecvent,
anencefalii mor intrauterin, putind asocia polihidramnius daca supravietuiesc
pina in ultimul trimestru.
Meningo-encefalocelul: prezenta unei solutii de continuitate la nivelul
craniului osos fetal poate antrena hernierea la acest nivel fie doar a
meningelui, cu prezenta in sac a LCR (meningocel), precum si, uneori a
substantei nervoase (meningo-encefalocel). Cel mai frecvent apare occipital
sau frontal, putind exista izolat sau ca parte a unor sindroame (DandyWalker, sindrom Meckel).
Alte modificari de forma craniene (b. Crouzon - deformare in bosa
la nivelul marii fontanele, hipertelorism; b. Apert - bolta craniana inalta,
hipertelorism, sindactilie ) pot fi si ele evidentiate de o examinare precisa si
amanuntita.

ENCEFAL

224

Hidrocefalia nu poate fi diagnosticata precis inainte de saptamina 1820, datorita lipsei de productie a LCR pina la aceasta virsta. Echografic,
hidrocefalia se evidentiaza ca prezenta de imagini transsonice (simetrice sau
asimetrice) intracraniene la nivelul ventricolilor cerebrali, cu reducerea
proeminentei plexului coroid, care, in mod normal, umple intreaga cavitate a
ventricolilor laterali. Cauzele pot fi multiple (stenoza apeductala, stenoza
Luschka sau Magendie, supraproductie LCR, alte forme de obstructie),
putind exista izolata sau in cadrul unor sindroame complexe.
Sindromul Dandy-Walker. Elementul patologic esential al bolii il
constituie agenezia sau hipoplazia vermisului cerebelos, cu atrezia
foramenelor Luschka si Magendie, determinind dilatarea chistica a
ventricolului IV, si antrenind grad variabil de hidrocefalie in amonte.
Echografic, pe linga hidrocefalie, se evidentiaza o fosa posterioara cu
continut transsonic (ventricol IV dilatat), cu cerebel hipoplastic si vermis
inexistent sau foarte mic.
Agenezia corpului calos. Exista forme diferite de agenezie de corp
calos, putind fi decelata echografic la fat doar forma completa, in care se
evidentiaza absenta cavului septului pellucid, cu grad variabil de
hidrocefalie,

lateralizarea

ventricolilor,

precum

si

intrepatrunderea

girusurilor stinga-dreapta pe linia mediana. Uneori, ventricolul III migreaza

cranial, mimind un chist intre ventricolii laterali.
Sindromul Chiari. Exista mai multe forme de malformatie Chiari,
cauza fiind un foramen occipital larg, cu hernierea caudala la nivelul
acesteia a continutului fosei posterioare si hidrocefalie in amonte. Este
obligatorie examinarea atenta a coloanei vertebrale, existind frecvent
asocierea cu meningo-encefalocel la nivelul maduvei spinale. Frecvent,
forma craniului capata un aspect particular, de lamiie.
225

Alte modificari. Echografia craniului fetal poate evidentia si alte

modificari echografice, ca: chiste de plex coroid (imagini transsonice, uneori
multiseptate situate paramedian), chiste arachnoidiene (imagini transsonice
situate periferic, intre craniul osos si substanta cerebrala), anevrism al marii
vene Galen (rolul Dopplerului fiind esential in acest diagnostic). Uneori, mai
ales in cadrul unor sindroame genetice (Turner), obturarea canalelor
limfatice determina prezenta unei mase hipoechogene sau transsonice
cervicale (limfesem cervical), frecvent situat posterior, ce trebuie diferentiat
de de meningo-encefalocelul occipital.

COLOANA VERTEBRALA

Examinarea coloanei vertebrale trebuie facuta cu minutiozitate, pentru

definirea morfologiei fiecarei vertebre, aceasta permitind decelarea
rachischizis-ului, cu sau fara hernierea meningelui (meningocel) sau a
meningelui si a substantei nervoase (meningo-mielocel). Echografic, se pot
evidentia anomalii de pozitie sau lipsa celor trei centri de osificare
vertebrala, limitate la un corp vertebral sau extinse la mai multe vertebre,
precum si meningo-mielocelul, ca structura fluida cu perete propriu, cu sau
fara continut ecogen, situat posterior de coloana vertebrala, pe conturul fetal.

2.2 PATOLOGIE TORACICA

226

Examinarea toracelui fetal poate decela prezenta pleureziei (imagine

transsonica periferica toracica, intre perete si plamin), a bolilor chistice
intrapulmonare (chiste bronhogene, malformatie chistica adenomatoasa
pulmonara etc.), precum si alte forme de patologie, ca hernia
transdiafragmatica, diagnosticul acesteia necesitind frecvent Doppler (lipsa
aeratiei pulmonare face ca echogenitatea pulmonara sa fie asemanatoare cu
cea a organelor subdiafragmatice, diagnosticul bazindu-se pe prezenta in
torace a ficatului (venele suprahepatice, porta).
In trimestrul II si III de sarcina, echografia poate decela modificari
cardio-vasculare, ca anomalii morfologice ale inimii (cord tricameral etc).
Examinarea trebuie sa includa marile vase toracice si abdominale, Dopplerul
fiind util in evidentierea lor (mai ales Power Doppler). Este de retinut ca
anomalii ca DSV sint greu de confirmat, dar si de infirmat prin echografie
fetala.
2.3 ABDOMEN FETAL
Exista un numar relativ mare de boli ale aparatului digestiv care pot fi
evidentiate echografic la fat, examinarea atenta putind fi determinanta in
diagnosticul precoce (pozitiv sau diferential) al acestora.
Atrezii ale tubului digestiv. Semnele echografice ale atreziilor de tub
digestiv sint polihidramniosul (mai evident cu cit atrezia este mai proximala
si cu cit virsta de sarcina este mai mare), precum si semne locale, specifice
fiecarui tip de atrezie. Astfel, atrezia esofagiana determina lipsa imaginii
transsonice a stomacului, atrezia duodenala determina aparitia dublei bule

227

- stomac si bulb duodenal dilatate, fara imagini transsonice de tub digestiv in

aval, etc.
In cazul mucoviscidozei (fibroza chistica), se pot produce perforatii
ale tubului digestiv, cu ascita fetala si fine calcifieri peritoneale, ca urmare a
peritonitei fetale.
Anomalii ale peretelui abominal anterior. In aceasta categorie intra
doua entitati patologice diagnosticabile echografic: omfalocelul si
gastroschizisul (laparoschizisul). Omfalocelul reprezinta o punga de
herniere a anselor intestinului subtire la nivel umbilical, acestea fiind
imbracate in peritoneu si amnios, insertia cordonului ombilical parind a se
face pe sacul herniar. Spre deosebire de acesta, in cazul laparoschizisului,
defectul este de geneza a peretelui abdominal anterior, ce nu se inchide,
permitind anselor intestinale (si uneori chiar a colonului sau a unor organe
parenchimatoase abdominale) sa pluteasca in lichidul amniotic, in afara
abdomenului, acestea nefiind acoperite de peritoneu (nu exista punga
herniara).
2.4 APARATUL URO-GENITAL
La fel ca si in cazul patologiei abdominale, echografia fetala poate
decela un numar de patologii ale aparatului uro-genital. Cele mai frecvente
sint urmatoarele:
Anomalii renale. Pot fi evidentiate agenezia renala bilaterala, cu
oligoamniosul sever si lipsa imaginii paravertebrale a rinichilor, precum si
forma unilaterala (diagnosticul de agenezie sau ectopie unilaterala fiind greu
sau imposibil de facut).

228

Boli chistice renale. Atit boala polichistica infantila (bilaterala), cit si

rinichiul multichistic-displastic pot fi evidentiate intrauterin, primul
prezentind rinichi de mari dimensiuni, ocupind aproape intregul abdomen
(chistele fiind foarte fine, NU POT FI EVIDENTIATE!), in timp ce rinichiul
multichistic-displastic este cel mai adesea unilateral, cu aspectul unei
hidronefroze de gradul IV fetale.
Hidronefroza fetala. Cauzele acesteia pot fi variate, de la anomalie de
jonctiune bazineto-ureterala, cu hidronefroza localizata la un rinichi si fara
dilatarea ureterului, pina la hidro-uretero-nefroze bilaterale, in obstructiile
joase. Aspectul si etiologia nu difera de cele ale copilului.
Anomalii vezicale. Extrofia vezicala reprezinta un defect al peretelui
abdominal si al structurilor osoase pubiene, cu eversiunea vezicii urinare.
Megavezica este un diagnostic descriptiv, constind in decelarea unei vezici
urinare cu dimensiuni mult peste cele normale, etiologia acesteia fiind greu
sau imposibil de stabilit prin echografie fetala.
2.5 EXTREMITATI
Echografia fetala poate evidentia anomalii ale membrelor ca:
micromelia (membre scurte), acromelia (scurtarea segmentelor distale),
mezomelia

(scurtarea

segmentului

mijlociu),

rhizomelia

(scurtarea

segmentelor proximale), hemimelia (absenta unei extremitati distale),

focomelia (lipsa segmentului mijlociu, cu segment distal normal) etc.
Raportarea dimensiunilor extremitatilor (femur, humerus) la celelalte
dimensiuni fetale (BPD, circumferinta abdominala) pot stabili diagnosticul
de fat armonic sau disarmonic. De asemenea se pot evidentia lipsa unor
extremitati, cu sau fara evidentierea etiologiei (bride amniotice).
229

CUPRINS
Introducere

pag. 1

CAP. I GENERALITATI

1 Proprietatile radiatiei X

2 Unitati de masura

3 Producerea radiatiei X

4 Efectele radiatiei X asupra organismului

5 Formarea imaginii radiologice si a altor sisteme imagistice 6

5.1 Radiografia simpla

5.2 Tomografia plana

5.3 Radioscopia

5.4 Angiografia

5.5 Computer-tomografia

10

5.6 Ultrasonografia

11

5.7 Imagistica prin rezonanta magnetica

12

CAP. II IMAGISTICA CONTINUTULUI TORACELUI

13

1 Metode de investigatie

13

2 Patologia aparatului respirator

16

2.1 Patologie infectioasa pulmonara

2.1.1 Pneumonii bacteriene

16
17

2.1.2 Pneumonii virale, cu mycoplasme sau

ricketsii

22
2.1.3 Alte afectiuni infectioase pulmonare

23

2.1.4 Tuberculoza pulmonara

24

2.1.5 Micoze pulmonare

30

2.1.6 Parazitoze pulmonare

33
230

2.1.7 Alte boli pulmonare

35

2.2 Tumori pulmonare

36

2.2.1 Carcinomul

37

2.2.2 Alte procese maligne pulmonare

42

2.2.3 Tumori pulmonare benigne

43

2.3 Boli ale cailor aerice

43

2.3.1 Patologie laringiana

43

2.3.2 Boli ale bronsiilor

44

2.4 Boli ocupationale, chimice, agenti fizici

46

2.5 Boli ale circulatiei pulmonare

50

2.6 Alte imagini radiologice pulmonare

55

3 Patologie pleurala

57

4 Patologie mediastinala

60

5 Patologie diafragmatica

62

6 Imagistica cordului

63

6.1 Anomalii congenitale cardiace

64

6.1.1 Anomalii cianogene

64

6.1.2 Anomalii necianogene

69

6.1.3 Boli valvulare dobindite

72

6.1.4 Alte boli cardio-vasculare

6.1.5 Patologie pericardica
CAP.III IMAGISTICA APARATULUI DIGESTIV

75
78
79

1 Metode de investigare

79

2 Patologia tractului digestiv

81

2.1 Faringe

81

2.2 Esofag

83

2.3 Stomac si duoden

87
231

CAP.

2.4 Intestin subtire

93

2.5 Colon

97

3 Patologie hepatica

103

4 Patologie biliara

108

5 Patologie pancreatica

111

6 Alte elemente de diagnostic abdominal

114

IV

IMAGISTICA

APARATULUI

URINAR

SI

RETROPERITONEULUI

117

1 Metode imagistice

117

2 Patologie renala

120

2.1 Hidronefroza

120

2.2 Anomalii congenitale renale

123

2.3 Boala calculoasa renala

126

2.4 Infectiile tractului urinar

128

2.5 Traumatisme renale

130

2.6 Boli chistice renale

130

2.7 Tumori renale

133

3 Patologie vezicala

136

3.1 Anomalii congenitale

136

3.2 Calculi vezicali

137

3.3 Boli inflamatorii

138

3.4 Tumori vezicale

138

4 Patologie retroperitoneala

139

4.1 Patologie suprarenaliana

140

4.2 Patologie ganglionara retroperitoneala

141

4.3 Patologia marilor vase retroperitoneale

142

CAP. V IMAGISTICA SISTEMULUI NERVOS

144
232

A Examinarea CT a regiunii craniene

144

1 Patologie dobindita

147

1.1 Patologie vasculara

147

1.2 Patologie tumorala

151

1.3 Patologie traumatica

163

1.4 Patologie inflamatorie

171

B Examinarea IRM a regiunii craniene

172

1 Hemoragii si hematoame

174

2 Accidentul vascular ischemic

175

3 Boli demielinizante

176

4 Patologie congenitala

176

C Examenul imagistic al coloanei vertebrale

178

1 Boli degenerative

179

2 Tumori spinale

179

3 Alte leziuni

181

CAP. VI IMAGISTICA SISTEMULUI OSOS SI ARTICULAR

182

A SISTEMUL OSOS

182

1 Metode de investigatie

182

2 Traumatisme ale sistemului osos

183

2.1 Contuzii osoase

183

2.2 Fracturi

184

2.2.1 Fracturi craniene

186

2.2.2 Fracturi vertebrale

187

2.2.3 Fracturile membrului superior

188

2.2.4 Fracturi ale membrului inferior pelvine

189

3 Tumori osoase
3.1 Tumori benigne

189
194
233

3.1.1 Tumori benigne condrogene

194

3.1.2 Tumori benigne osteogene

195

3.1.3 Tumori benigne chistice

196

3.2 Tumori maligne

198

3.2.1 Tumori primare

198

3.2.2 Determinari secundare osoase

199

4 Boli infectioase si inflamatorii

200

4.1 Osteomielita bacteriana

200

4.2 Tuberculoza osoasa

202

4.3 Sifilis

202

4.4 Osteomielite micotice

203

4.5 Parazitoze osoase

203

5 Boli endocrine si metabolice

204

5.1 Rahitismul

204

5.2 Scorbutul

206

5.3 Hiperparatiroidismul

206

6 Alte manifestari patologice osoase

207

B PATOLOGIE ARTICULARA

210

1 Metode imagistice

210

2 Boli inflamatorii

211

2.1 Artrite infectioase

211

2.2 Artrita reumatoida

212

3 Osteoartrita degenerativa (artroza)

214

4 Traumatisme articulare
5 Boli primare sinoviale
CAP. VII IMAGISTICA PARTILOR MICI (SUPERFICIALE)
A Scrot

215
216
217
217
234

1 Metode imagistice

217

2 Patologie scrotala

218

3 Patologie testiculara

218

B Sin

219
1 Metode imagistice

219

2 Mase benigne

220

3 Tumori maligne

220

CAP. VIII ECOGRAFIA PRODUSULUI DE CONCEPTIE

222

1 Trimestrul I

223

2 Trimestrul II

223

2.1 Sistemul nervos

224

2.2 Patologie toracala

227

2.3 Patologie abdominala

227

2.4 Patologia uro-genitala

228

2.5 Extremitati

228

CUPRINS

229

BIBLIOGRAFIE

236

Nr

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

235

1 Amis ES Jr, Newhouse JH. Essentials of uroradiology. Boston: Little, Brown, 1991:5.
2 Amis ES Jr: Retroperitoneal fibrosis. Am J Roentgenol 157:321, 1991.
3 Ansell G, Tweedie MCH, West CR: The current status of reactions to intravenous contrast
media. Invest Radiol 15:S32, 1980.
4 Baert AL, Wackenheim A, Jeanmart L: Atlas of pathological computed tomography. In:
Abdominal Computed Tomography, Vol.2. New York, Springer-Verlag, pp 10-43, 1980.
5 Banner MP, Pollak HM: Urolithiasis in the lower urinary sistem. Semin Roentgenol. 17(2):
140-8
6 Burgener FA, Hamlin DJ: Contrast enhancement in abdominal CT: Bolus vs infusion. AJR
137:351-358, 1981.
7 Chapman S, Nakienly R: Aids to radiological differential diagnosis. 3rd ed. WB Saunders
Co Ltd, 1995
8 Dailey ET, Rozanski RM, Kieffer SA, Dinn WM: Computed tomography in genitourinary
pathology. Urology 12:95-105, 1978.
9 Elkin M: Radiology of the urinary system, 1st ed. Boston, Little, Brown & Co, 1980
10 Goldberg BB: Textbook of Abdominal Ultrasound, Williams & Wilkins, 1993
11 Harwood Nash D, Petterson H: Pediatric Radiology. Merrit communications,1992
12 Havrilla TR, Reich NE, Seidelmann FE, Haaga JR: Computed tomography of the kidneys
and retroperitoneum: Current status. J Comput Assist Tomogr 2:227-240, 1978
13 Hayden CK, Swischuk L: Pediatric Ultrasound, 2nd ed, Williams & Wilkins, 1992
14 Juhl JH, Crummy AB: Paul and Juhl's Essentials of Radiologic Imaging. 6th ed. JB
Lippincott co.1993
15 Lee JKT, Sagel SS, Stanley JR: Computed Body Tomography. Raven Press, 1983
16 Lunderquist A, Petterson H: Gastrointestinal and Urogenital Radiology, 222-257, 1991
17 Meschan I: Analysis of Roentgen signs in General Radiology, WB Saunders, 1973
18 Moore KL: The Developing Human, WB Saunders co., 1973
19 Petterson H: A Global Textbook of Radiology, NICER, 1111-1216,1995
20 Rosembaum HD: 100 Pearls in Clinical Diagnostic Radiology, University Park Press, 1984
21 Sarti DA: Diagnostic ultrasound text and cases, 2nd ed. Chicago. Year Book Medical
Publisher, 1987
22 Williams DJ, Johnston JH: Pediatric urology. 2nd ed. Butterworths, London, 1982
23 Kaplan @Co Musculoscheletal MRI, Saunders 2001
24 Reimer P, Clinical MRI, Springer 2003

236