APARATUL

LACRIMAL

Anatomie i fiziologie
Aparatul

lacrimal se compune din dou pri distincte:

glanda lacrimal i cile lacrimale.

Glanda lacrimal

Glanda lacrimal este situat n foseta lacrimal n

unghiul supero-extern al orbitei. Are dou poriuni, orbitar
i palpebral, separate printr-o expansiune fibroas a
muchiului ridictor al pleoapei superioare.

Are 8-12 canale excretorii ce se deschid n treimea

extern a fundului de sac conjunctival superior.

Structura. Glanda lacrimal are o structur acinoas

alctuit din lobi, lobuli i acini glandulari. Exist i glande
lacrimale accesorii, situate n fundul de sac superior.

Vascularizaia este asigurat de artera lacrimal, ce

provine din artera oftalmic. Sngele venos este colectat
de vena lacrimal, ce se vars n vena oftalmic i vena
suborbitar, tributar venei faciale.

Inervaia glandei este de dou tipuri: senzitiv i

secretorie. Inervaia senzitiv este asigurat de nervul
lacrimal, ramur a nervului oftalmic. Inervaia secretorie
provine din sistemul nervos vegetativ simpatic (plexul
nervos pericarotidian) i parasimpatic (din nucleul lacrimomuco-nazal, prin nervul lacrimal).

Cile lacrimale
Cile lacrimale vehiculeaz lacrimile din fundul de
sac conjunctival n meatul inferior al foselor nazale.
Sunt alctuite din:
- punctele lacrimale
- canaliculele lacrimale
- sacul lacrimal
- canalul lacrimo-nazal
Punctele lacrimale sunt 2 mici orificii aflate pe cei
doi tuberculi lacrimali.
Canaliculele lacrimale continu punctele lacrimale.
Prezint dou poriuni: vertical, cu lungime de 2-3
mm i orizontal, cu lungime de 6-7 mm.
Sacul lacrimal este aezat n loja lacrimal. Are o
form ovalar alungit, cu partea superioar
rotunjit - domul lacrimal. Partea inferioar se
ngusteaz i se continu cu canalul lacrimo-nazal.
Canalul lacrimo-nazal este un conduct prin care
sacul lacrimal comunic cu fosele nazale. Are un
diametru de 2-3 mm i este alctuit dintr-o poriune
osoas lung de 12-16 mm i una membranoas
cu lungimea de 5 mm, ce se deschide n meatul
nazal inferior.

Rolul aparatului lacrimal este de a secreta i drena lacrimile

Glandele lacrimale secret n permanen lacrimi, n
medie 1-1,5 ml/24 ore.
Lacrimile sunt un lichid clar cu densitatea 1,001-1,008 i pH
7,2-7,4. Conin ap 98%, clorur de sodiu 0,65%, proteine
0,66%, glucoz 0,06%, lizozim cu rol bacteriostatic.
Lacrimile secretate sunt ntinse prin clipit ntr-un strat
subire pe suprafaa corneo-conjunctival (filmul lacrimal).
Prin filmul lacrimal corneea i conjunctiva sunt umectate i
protejate de agenii externi. Lacrimile se colecteaz inferior
n lacul lacrimal, unde sunt absorbite de punctele lacrimale
i apoi prin cile lacrimale sunt drenate n cavitatea nazal.

Examinarea aparatului lacrimal

Cuprinde examenul glandelor lacrimale i al cilor
lacrimale.
Examinarea glandei lacrimale se face prin
inspecie i palpare.
Probele cantitative ale secreiei lacrimale
(proba Schirmer): se introduce n 1/3 extern a
sacului conjunctival o hrtie de filtru de 50/5 mm i
se citete la 5 minute. Dac se umecteaz ntre 12 cm testul este normal. Sub 1 cm este
hiposecreie, iar peste 3 cm este hipersecreie.

Examinarea cilor lacrimale

Inspecia d relaii asupra punctelor lacrimale i asupra
aspectului sacului lacrimal, care poate fi edemaiat, poate
prezenta hiperemia tegumentelor suprajacente.
Palparea. Se pot evidenia induraii ale canaliculelor
lacrimale sau sacului lacrimal. Compresiunea sacului
permite evacuarea lui prin punctele lacrimale (n cazul unui
sac destins plin cu un coninut patologic, n lipsa
permeabilitii canalului lacrimo-nazal).
Explorarea permeabilitii cilor lacrimale se poate face
prin instilarea unei soluii colorate (colargol 5%,
fluorescein 2%) n fundul de sac conjunctival inferior. n
caz de permeabilitate a cilor lacrimale, dup 5-10 minute
secreia nazal apare colorat.

Splarea cilor lacrimale:

Dup instilarea unui colir anestezic se face dilatarea punctului
lacrimal cu sonda conic Bowman, ce se introduce vertical, apoi
orizontal. Spltura se face cu acul de spltur (ac Anel) montat
la o sering cu ser. Acul se introduce la fel ca i sonda. Se
apleac capul bolnavului nainte i n jos i se injecteaz soluia
de ser. n caz de permeabilitate lichidul se scurge prin nas. n caz
de impermeabilitate reflueaz prin punctul lacrimal superior sau
pe lng ac.
Sondajul cilor lacrimale poate avea rol diagnostic i terapeutic.
Se folosesc sonda conic Bowman i sondele butonate Bowman.
Dup anestezia local cu instilaii de xilin 2% sau cocain 1%, se
face dilatarea punctului lacrimal cu sonda conic Bowman, apoi
se introduce sonda butonat Bowman orizontal pn ce ntlnete
o rezisten osoas, ceea ce nseamn c a intrat n sac i
ntlnete suprafaa osoas a fosei lacrimale. n acest moment
sonda se ndreapt vertical i se introduce n canalul lacrimonazal; dac trece uor, canalul a fost permeabil, iar dac trece
greu, nseamn c a rupt o strictur sau a depit un alt obstacol.
Cnd sonda nu poate depi obstacolul, forarea sondei poate
crea o cale fals.

Radiografia cilor lacrimale se face cu substan de

contrast (lipiodol). Poate furniza date asupra dilataiilor i
stricturilor cilor lacrimale, locul stricturilor i relaii asupra
oaselor feei i sinusurilor anterioare.
Endoscopia cailor lacrimale
Examinri complementare:
- examenul clinic al nasului i sinusurilor feei;
- examenul clinic general (poate depista alte
manifestri n sindromul Gujerot-Sjgren).

Patologia aparatului lacrimal

Patologia aparatului lacrimal const n afeciuni ale glandei lacrimale i
ale cilor lacrimale.
Patologia glandei lacrimale
Patologia glandei lacrimale cuprinde afeciuni inflamatorii i tumorale.
1. Dacrioadenita acut
Dacrioadenita acut este o afeciune inflamatorie, de obicei
unilateral.
Simptomatologia este local i general.
Simptomatologia local este dominat de edem palpebral inflamator,
dureros, al pleoapei superioare, cu maximum de intensitate n 1/3
extern i aspect de S culcat. Se asociaz cu chemozis pronunat,
hiperemie conjunctival, ptoz incomplet, adenopatie satelit i
uneori diplopie prin devierea globului ocular.
Simptomatologia general este dat de alterarea strii generale cu
temperatur ridicat, frison.
Evoluie. n 5-7 zile procesul se poate resorbi sau poate merge spre
supuraie, flegmon glandular ce poate drena la piele, la conjunctiv sau
n orbit.
O form particular este dacrioadenita acut bilateral a copiilor,
cu debut brusc i simptomatologie marcat, cu caracter epidemic i
etiologie viral.

2. Dacrioadenita cronic
Simptomatologia este atenuat, lipsind fenomenele
inflamatorii i dureroase, cu debut lent i evoluie trenant.
Prin palpare se poate pune n eviden n unghiul supero-extern
o formaiune chistic, semidur, bine delimitat, ce nu este
altceva dect glanda tumefiat.
Etiologia este variat. Sunt incriminate:
a. Cauze locale i de vecintate:
- traumatisme
- furunculoze, erizipel
- blefarite, conjunctivite, orgelet
- abcese dentare
- infecii ORL (sinuzite, amigdalite)
b. Metastaze infecioase (mai rar): oreion, gonococie, grip,
pneumonie, rujeol, scarlatin, lues, TBC, leucemie, reumatism.
c. Sindromul Miculicz, care se asociaz cu tumefierea glandei
parotide i sublinguale.

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza semnelor descrise, n

principal tumefierea glandei, fr fenomene inflamatorii acute.
Diagnosticul diferenial se face cu:
- conjunctivita acut purulent
- orgelet
- alazion
- abces palpebral
- periostita marginii supero-externe a orbitei
- flegmonul orbitar, care ns se asociaz i cu
fenomene generale, scderea acuitii vizuale i exoftalmie
De asemenea, diagnosticul diferenial se mai poate face cu
tenonita i sinuzita frontal.
Tratamentul local se face cu coliruri antiseptice i prini local.
Tratamentul general cuprinde antibioterapia cu spectru larg i
antiinflamatoare.
n caz de fluctuaie a coleciei se face incizie transconjunctival
sau transcutanat, cu drenarea coleciei purulente.
n formele cronice se face tratament etiologic, la care se poate
asocia radioterapia antiinflamatoare.

Tumorile glandei lacrimale

Sunt foarte rare. Pot fi benigne sau maligne.
Chistul glandei lacrimale este o tumor benign ce se poduce
prin obstrucia canalelor excretoare ale glandei lacrimale. Se
prezint sub forma unei tumorete moi, mobile, transparente,
fluctuent, situata n unghiul supero-extern al orbitei, sub
conjunctiv.
Uneori poate fistuliza la conjunctiv sau la piele.
Adenocarcinomul glandei lacrimale este o tumor malign cu
evoluie rapid, foarte grav.

Patologia cilor lacrimale

Dacriocistita
Este o afeciune inflamatorie a sacului lacrimal, care poate fi
acut, cronic, pericistita i o form special, dacriocistita nounscutului.
Mecanismul infectrii sacului lacrimal poate fi direct, prin
continuitate de la lacrimi, ce vehiculeaz ageni patogeni de pe
conjunctiv, sau din mucoasa nazal, dar cel mai frecvent se
infecteaz secundar obstruciei canalului lacrimo-nazal.
Obstrucia canalului lacrimo-nazal poate fi provocat de infecia
cronic trenent a conductului lacrimal sau de catarurile cronice
ale mucoasei nazale. Alte cauze de ntrerupere a drenajului prin
canalul lacrimo-nazal pot fi formaiuni tumorale ale oaselor feei,
inflamaia sinusului maxilar, traumatisme ale feei sau
imperforaia congenital a canalului lacrimo-nazal.
Dacriocistita poate fi acut i cronic.

Dacriocistita acut
Simptomatologia este dominat de un edem marcat, dureros,
rou, cu temperatur local crescut la nivelul sacului lacrimal.
Edemul se ntinde n esutul celular nconjurtor spre rdcina
nasului, n partea opus i n regiunea feei. n zona respectiv
pielea este mpstat, hiperemiat, uneori cu aspect erizipeloid.
Este prezent adenopatia satelit submaxilar i preauricular,
febra cu stare general alterat.
Evoluie. Sub tratament fenomenele inflamatorii se pot retrage
cu posibilitatea mare de a recidiva. Alteori tumefacia devine
fluctuent i colecia se poate deschide spontan la piele.
Uneori este necesar deschiderea chirurgical a coleciei.
Dup deschidere fistula poate persista o perioad lung.
Fenomenele acute cedeaz, dar se pot repeta, vindecarea
deplin obinndu-se dup excizia chirurgical a sacului lacrimal.

Dacriocistita cronic
Dacriocistita cronic este frecvent la vrstnici, predominant la
sexul feminin i la agricultori.
Simptomatologie. Principalul semn este lcrimarea cronic, ce
se accentueaz la frig i la lumin puternic. Prin apsare pe
sacul lacrimal se poate exterioriza prin punctul lacrimal o
secreie mucoas sau muco-purulent.
Mai trziu poate apare n unghiul intern o tumoret ce se
deprim la apsare i dreneaz prin punctele lacrimale. Aceast
situaie poate dura ani de zile. Uneori, din cauza unui catar nazal
sau conjunctival dacriocistita cronic se poate acutiza.
O form special n evoluia dacriocistitei cronice este
mucocelul sacului lacrimal, care const n dilatarea sacului
lacrimal, cu imposibilitatea drenajului coninutului, sacul lacrimal
cptnd dimensiuni remarcabile.

Pericistita
Este o inflamaie acut a esutului perisacular, sacul fiind normal.
Aceast entitate poate apare n cazul unor infecii din jurul sacului
lacrimal - acnee supurat, flebite ale venei angulare, sinuzite, abcese
dentare, etc.
n aceste cazuri cile lacrimale sunt permeabile.
Dacriocistita nou-nscutului
Este o form special a dacriocistitei cronice, ce apare datorit
imperforaiei congenitale a canalului lacrimo-nazal.
Canalul lacrimo-nazal se deschide la nivelul meatului nazal inferior;
deschiderea lui complet se produce la natere sau la cteva zile
dup natere. Cnd aceast deschidere nu se produce, extremitatea
inferioar a canalului lacrimo-nazal este obturat de o membran
subire i lacrimile nemaifiind drenate, se acumuleaz n sacul
lacrimal. Apar fenomenele dacriocistitei cronice, traduse printr-o
conjunctivit cronic, trenant, foarte suprtoare.
Tratamentul const n dezobstrucia cilor cu o sond butonat
foarte fin. Frecvent dezobstrucia se poate realiza prin simpla
apsare a sacului sau numai prin spltura cilor lacrimale.

Complicaiile dacriocistitelor:
- erizipelul feei
- ulcerul cornean
- kerato-irita cu hipopion
- flegmonul orbitei
- n formele cronice: conjunctivita cronic cu epifor,
eczematizarea pielii n unghiul intern i complicaii corneene.
Tratament
Dacriocistita acut, n faza iniial, necesit administrarea de
antibiotice n doze masive. Se aplic prinie reci n faza iniial sau
calde pentru a favoriza colectarea, iar dup instalarea flegmonului se
face incizie i drenajul coleciei purulente. Dup remisia procesului
inflamator acut se practic dacriocisto-rinostomia.
n dacriocistita cronic se face splarea cilor lacrimale cu lichide
antiseptice i antibiotice. Cateterismul repetat duce rar la
repermeabilizarea cilor lacrimale i numai atunci cnd obstrucia nu
este total.

Refacerea permeabilitii
se face prin
dacriocistorinostomie
(Dupuy-Dutemps) ce
const n anastomozarea
mucoasei sacului lacrimal
la mucoasa nazal la
nivelul meatului mijlociu,
fcndu-se o fereastr n
apofiza ascendent a
maxilarului superior i
osului lacrimal.

Cnd nu se poate
evidenia sacul, acesta
fiind distrus prin cicatrici
retractile dup
dacriocistite repetate i
fistulizate la piele, se face
excizia sacului cu
cauterizarea punctelor
lacrimale (intervenie de
necesitate soldat cu
lcrimare cronic).

Traumatismele cilor lacrimale

Cile lacrimale sunt frecvent afectate n traumatismele
pleoapelor i ale feei. Frecvent plgile pleoapelor afecteaz
canaliculele lacrimale, n special cel inferior. Posttraumatic, prin
secionarea canaliculului, cele dou pri se retract, refacerea
lui fiind aproape imposibil. Chiar dac se reface, cicatrizarea se
soldeaz cu stenoza canaliculului i cu lcrimare cronic.
Arsurile, prin cicatricile rezultate, pot duce la stenozarea
punctelor lacrimale.
n fracturile oaselor feei poate fi interesat sacul lacrimal sau
canalul lacrimo-nazal.
Tumorile cilor lacrimale sunt rare. Pot fi benigne (polipi) sau
maligne (sarcoame).