Activitatea preventiva in practica medicului de familie

Introducere
Activitatea preventiva reprezinta o componenta a preocuparilor
MF, preventia ocupand un loc important in cadrul asistentei medicale
primare.
Interventiile preventive recomandate in practica clinica sunt:
imunizarea, consilierea, testele screening si chimioprofilaxia, metode ce
pot preveni peste 80 de boli.
Pacienti care reprezinta obiectul acestei activitati sunt
asimptomatici sanatosi, dar care apartin unor grupe cu risc de a dezvolta
o anumita bola.
Specialitatile antrenate in activitatea de preventie sunt reprezentate
de: medicii de familie, medicii pediatrii, obstreticieni si internistii.
Medicul de familie, prin activitatea medicala continua pe care o
desfasoara este cel care asigura o asistenta medicala atat a omului
bolnav, cat si a omului sanatos, prin urmare el este acela care trbuie sa
acorde laturei preventive o importanta cel putin la fel de mare ca si
laturei curative.
Datorita faptului ca cei mai multi medici din alte specialitati pun
accentul mai mult pe latura curativa decat pe cea preventiva, devine
necesar ca asistenta medicala primara desfasurata de MF sa includa
preventia ca principala masura de mentinere a starii de sanatate.
Medicul de familie este cel caruia ai revine sarcina de a se ocupa
de preventie ca principala forma de prevenire a imbolnavirilor (preventie
primara). Desigur ca practica pe care o desfasoara MF nu are limite
precise, ea extizandu-se in functie de nevoile pacientului, insa acesta are
obligatia de a se consulta cu alti specialisti ori de cate ori situatia o
impune.
Valoarea preventiei

Clinicienii au in permanenta o intelegere intuitiva a valorii

preventiei. Ei sunt aceeia care simt ca dificultatea sau insuccesul unui
tratament se datoreaza stadiului avansat de boala, astfel incat interventia
preventiva primara este aceea care permite abordarea eficienta si precoce
in stadiile presimptomatice ale bolii.
Beneficiile sunt mai evidente la grupa pediatrica si la grupa
adultului tanar intre 30 si 40 de ani.
De exemplu, unele boli infectioase cum ar fi poliomelita, care in
anii 50 evolua in epidemii cuprizand zeci de mii de cazuri anual, este in
prezent extrem de rara datorita imunizarii. In prezent exista doar cateva
cazuri de paralizie postvaccinala care se inregistreaza anual. Acelasi
lucru se poate afirma si despre alte afectiuni cum ar fi difteria, tetanosul,
tusea convulsiva si rujeola, frecvente in copilarie si care au scazut
dramatic ca frecventa ca urmare a vaccinarii sistematice.
O alta modalitate de scadere a morbiditatii si mortalitatii o
reprezinta testele screening. Astfel implementarea programului screening
folosind testul Papanicolau de depistare a displaziei cervicale a dus la
scaderea incidentei cancerului cervical invaziv, iar depistarea precoce si
tratamentul hipertensiunii arteriale a dus la scaderea cu 50% a deceselor
prin AVC (stroke).
Un alt exemplu care evidentiaza valoarea deosebita a screeningului
ca masura preventiva o reprezinta depistarea unor boli metabolice sau
endocrine, cum ar fi: fenilcetonuria si hipotiroidismul congenital care
asociaza un retard psihic sever si a copiilor afectati. In acest sens
introducerea screeningului neonatal si a tratamentului pentru depistarea
acestor afectiuni permite o dezvoltare normala a functiilor cognitive.
O alta modalitate frecvent folosita in medicina de familie in
prevenirea unor boli o reprezinta activitatea de consiliere. Aceasta consta
in sfatuirea pacientului de a aborda un stil de viata sanatos si in felul
acesta de a preantampina aparitia starii de boala.
Importanta acestei laturi eficiente a activitatii preventive a devenit
evidenta o data cu analiza in literatura a cauzelor de deces prin boli
cardiovasculare, cerebrovasculare, cancer pulmonar, BPOC, accidente si

infecte HIV / SIDA. Numai fumatul singur contribuie la unul din cinci
decese de adult.
Nefolosirea centurii de siguranta si consumul de alcool in timpul
condusului auto reprezinta o importanta cauza de deces prin accidente de
circulatie.
Deasemeni, sedentarismul si factorii alimentari proatogeni
contribuie la ateroscreloza coronariana, diabet, cancer, osteoporeza. Prin
urmare, activitatea de consiliere alaturi de imunizare si testele screening
reprezinta unul din cele mai promitatoare modalitati de preventie in
practica medicala.
Aproximativ jumatate din decese se datoresc unor factori
dobanditi, extrinseci care implica fumatul, consumul de alcool, droguri,
sedentarim, excese alimentare, accidente auto, situatii ce pot fi prevenite
printr-o schimbare a stilului de viata in sensul orienterii spre practice
sanatoase.
Limite si obstacole in activitatea preventiva
Desi este unanim acceptat rolul serviciilr medicale preventive in
practica clinica, deseori se omite aceasta activitate sau se practica
ocazional. De ce ? exista o varietate intreaga de factori care limiteaza
aceasta activitate:
- rambursarea necorespunzatoare a serviciilor preventive de catre
serviciile de asigurari;
- fragmentarea activitatilor serviciilor preventive de santate din
cauza timpului insuficient pe care pe care uneori, medical il are
la dispozitia pacientului;
- timpul insufiecient pe care pacientul il acorda serviciului
preventive recomandat;
- existenta mai multor recomandari medicale care vizeaza mai
multe surse de imbolnavire si care in mod concret devin
inoperante de catre pacient, uneori fiind contradictorii intre ele;
- existenta unui anumit sceptism manifestat in primul rand de
catre bolnav si uneori chiar de catre medic in privinta eficientei
acestor servicii preventive;

- eficienta relativa a diferitelor servicii preventive ce creeaza o

anumita neclaritate, punand medical in dificultate de a decide
care dintre aceste servicii preventive sunt cele mai importante.
Aspecte generale privind asistenta medicala preventiva
Preventia poate fi: primara, secundara si tertiara, toate reprezetand
obiectul activitatii MF, dar cu precadere preventia primara.
Daca serviciile preventive primare si secundare privesc mai ales
indivizii asimptomatici, preventia tertiara urmareste in special preventia
complicatiilor ce pot apare la individual deja bolnav. In cadrul preventiei
tertiare medicul urmareste pacientul prin intermediul controalelor
medicale periodice, urmareste evolutia bolii, controleaza respectarea
tratamentului de intretinere, apreciaza cresterea calitatii vietii pacientului
si acorda sprijin psihic atat pacientului cat si familiei.
Preventia primara urmareste preantampinarea aparitiei bolii prin
masuri aplicate mediului si individului. In aceasta categorie de servicii
intra:
- interventia asupra mediului: igiena, microclimatul, poluarea,
etc.;
- stabilirea unui program de imunizari in scopul prevenirii
aparitiei unor boli cu potential de morbiditate, invaliditate si
mortalitate crescut;
- activitatea de consiliere cu privire la evitarea fumatului,
promovarea activitatii fizice, dieta adecvata, evitarea
consumului de alcool si droguri, evitarea accidentelor prin
purtarea centurii de siguranta, etc.
Preventia secundara consta in indentificarea si tratarea persoanelor
asimptomatice sau presimptomatice care au un factor de risc de a
dezvolta boala. Aceste masuri implica:
- metode clinice ca de exemplu: depistarea luxatiei congenitakle
de sold, prevenirea anemiei feriprive si rahitismului, etc.;
- screening neonatal pentru depistarea fenilcetonuriei si
hipotiroidismului;

- examene clinice periodice pentru depistarea: a intarzierii

cresterii si dezvoltarii a maladiilor congenitale de cord, diabet
zaharat;
- examene paraclinice pentru depistarea TBC, leus, HIV, etc.;
- testul Papanicolau pentru evidentierea leziunilor displazice ce
preced cancerul de col uterin;
- testul hemocult pentru depistarea cancerului de col;
- mamografia pentru depistarea cancerului de san.
Preventia tertiara impiedica asocierea factorilor care au dus la
aparitia bolii, practic previne complicatiile.
Deci asistenta medicala primara preventiva include o gama larga
de servicii profilactice primare, secundare si tertiare.
Metode de preventie
Serviciile preventive sunt divizate in 4 categorii: teste screening,
consiliere, imunizare si chimioprofilaxie.
1. Metoda screeningului este frecvent folosita in cadrul
preventiei secundare si necesita anumite precizari:
a) screeningul reprezinta examinarea initiala a unui individ
apparent sanatos, cu scopul de a depista boala intr-o faza
presomptomatica, incipienta;
b) pentru ca acest test screening sa fie efficient este necesar ca
populatia care beneficiaza de acest sa se incadreze intr-o
populatie cu risc crescut pentru boala pentru care se efectueaza
testul;
c) boala supusa screeningului trebuie sa reprezinte un real interes
pentru indivizii care sunt supusi testului;
d) boala odata descoperita sa poata beneficia de mijloace
terapeutice mai eficiente decat in faza simptomatica;
e) indivizii la care testul screening a fost pozitiv vor fi asigurati ca
vor beneficia de masurile cele mai eficiente de control si
evaluare;
f) pentru ca un test screening sa fie aplicabil, el trebuie sa
raspunda urmatoarelor cerinte:

- sa fie suficient de sensibil si de specific (sa depisteze indivizii

supusi sis a-I diferentieze de cei sanatosi;
- sa fie simplu de efectuat si inofensiv pentru cei testate;
- sa fie ieftin sis a aduca beneficii cat mai mari.
Consilierea reprezinta acel gen de interventie medicala in care
pacientul primeste informatii si sfaturi privind comportamentul
personal (exemplu: dieta, activitate fizica, consum de alcool,
fumat, etc.) ce ar putea reduce riscul imbolnavirii sau accidentarii.
Imunizarile include vaccinarile si administrarile de imunoglobuline
in scop preventive pentru boli la care pacientul poate fi potential
expus.
Chimioprofilaxia ca interventie primara se refera la folosirea unor
medicamente sau produse biologice adresate persoanelor sanatoase
in scopul reducerii riscului dezvoltarii unei boli.
Examinarea periodica a starii de sanatate
Vizitele medicale periodice reprezinta o importanta forma de
desfasurare a serviciilor preventive, ele reprezetand principalele forme
de prezentare a acestora.
Serviciile recomandate pentru a face parte din continutul
examinarilor periodice ale starii de sanatate sunt incluse in tabele in care
sunt listate serviciile preventive specifice fiecarei grupe de varsta.
Tabelul nr. 1: 0 10 ani
Interventii recomandate
in cadrul ex. periodic

Cauze generatoare de deces:

1.cauze cu origine perinatala;
2.anomalii congenitale;
3.sindromul mortii subite;
4.accidente involuntare;
5.accidente auto
Interventii pentru populatia generala

Screening
Greutatea si inaltimea
Tensiunea arteriala
Tensiunea vederii (3-4 ani)
Screeningul pentru hemoglobinopatie
( la nastere )

Dieta si exercitii fizice

Promovarea alimentatiei la san/formule
imbogatie cu fier
Limitarea grasimilor si colesterolului
Mentinerea balantei calorice cu caccent pe
fructe si legume (peste peste 2 ani)

Nivelul fenilcetonurie (la nastere)

T4 / TSH (la nastere)
Consiliere
Prevenirea accidentelor
Folosirea scaunului de siguranta a copilului
in masina ( < 5 ani )
Folosirea centurii de siguranta ( 5 ani )
Casca de protectie pt. biciclisti
Evitarea mersului cu bicicleta in apropierea
traficului
Oprirea focului in timpul somnului
Evitarea apei fierbinti
Protejarea ferestrelor si scarilor cu grilaje
Pastrarea in siguranta a medicamentelor,
substantelor toxice, chibriturilor, etc.
Cursuri de educatie a parintilor

Activitatea fizica regulate

Evitarea folosirii unor substante (fumat
pasiv)
Sanatate dentara
Vizite periodice la stomatolog
Spalatul systematic pe dinti
Tratamentul systematic al cariilor dentare
Imunizari
Vaccinarea BCG
Vaccinarea DTP
Vaccinarea AP pe cale orala
Vaccinarea Trimovax
Vaccinarea antiHaemolhilus influentze tip
B
Vaccinarea antiHB
Vaccinarea antivaricela

Interventii pentru populatia cu risc

Populatia
Prematuritate sau greutate mica la nastere
Copii preventi din mame cu infectie HIV
Populatie cu domiciliu flotant/imigrati
Contacti TBC
Calatorii in tarile in curs de dezvoltare
Fluorinarea inadecvata a apei
Familii cu istoric de cancer al pielii, ten alb

Interventii recomandate

Screening
Inaltime , greutate
TA
Testul Papanicolau la femei

Interventii potentiale
Hemoglobina/hematocit
Testare HIV
Hemoglobina/hematocit; PPD,
PPD
Vaccinarea antihepatita A
Suplimentarea zilnica cu fluor
Evitarea expunerii la soare/solutii
protectoare

Tabelul nr.2; 11- 24 ani

Cauze generatoare de deces:
1. accidente auto/ alte accidente involuntare
2. omucidere
3. sinucidere
4. neoplasme
5. boli cardiace
Interventii pentru populatia generala
Dieta si exercitii
Limitarea grasimilor / colesterolului
Mentinerea unei balante calorice
echilibrate

Testul pt. Chlamida (femei < 20 ani)

Serologie pt. rubeola sau vaccinare
(fete > 12 ani)
aprecierea consumului de alcool
Consiliere
Prevenirea accidentelor
Centura de siguranta
Casca bicicleta / motocicleta
Detectarea prezentei fumatului in locuinta
Siguranta pastrarii armelor de foc
Folosirea unor substante
Evitarea fumatului
Evitarea consumului de alcool / droguri
Evitarea consumului de alcool in timpul
condusului auto si inotului
Comportament sexual
Prevenirea BTS
Evitarea unui comportament sexual cu risc
crescut, prezervativ/substante spernicide
Contraceptie pt. prevenirea sarcinilor
nedorite

Accent pe grane, fructe si legume

Consum sufficient de calciu (pentru femei)
Activitatea fizica regulate
Sanatate dentara
Controale regulate la serviciul de
stomatologie
Spalatul pe dinti folosind pasta fluor
Imunizari
Rapel:
DT ( 11 16 ani )
HB
MMR ( 11 13 ani )
Rubeola (fete > 12 ani)
Chimioprofilaxie
Multivitamine
Acid folic pentru femeile ce s-au programat
copil

Interventii pentru populatia cu risc

Populatie
Comportament sexual cu risc crescut
Injectare de droguri
Contactie TBC
Calatorii in tari in curs de dezvoltare
Transfuzii de sange
Personae instutionalizate sau care lucreaza
in laboratoare
Familii cu antecedente de cancer de piele,
ten alb, par deschis
Antecedente de sarcina cu risc crescut pt.
defect de tub neural
Apa fluorinate inadecvata

Interventii potentiale
VDRL; Screening pt. gonoree ( la femei )
HIV; Chlamidina (la femei ce practica
prostitutia, droguri)
VDRL; Screening pt. HIV; vaccinare
pt.HB; PPD
PPD; RX pulmon
Vaccinare antiHBA
Screening pt. HIV, Hepatita B si C
Vaccinarea antiHBA; PPD, vaccinarea
antigripala
Evitarea expunerii la soare, folosirea unei
imbracaminti de protectie
Administrarea de acid folic 5 mg / zi
Suplimentarea zilnica cu fluor

Tabelul nr. 3: 25 64 ani

Interventii recomandate

Cauze generatoare de deces:

1. neoplasme
2. boli cardiace
3. accidente auto / neintentionale
4. suicid, omucid
5. infectie HIV

Interventii pentru populatia generala

Screening
TA
Talie si greutate
Colesterol seric total (barbati 35-65 ani si
femei 45-65 ani)
Testul Papanicolau (la femei)
Testul hemocult/sigmoidoscopic ( 50 ani)
Mamografie examenul clinic al sanilor
Evaluarea consumului de alcool
Serologie sau vaccinare antirubeolica
(femei in perioada procreerii)
Consiliere
Incetarea fumatului
Evitarea alcoolului/a folosirii drogurilor in
timpul conducerii auto, inotului, tec.
Limitarea consumului de grasimi si
cholesterol cu mentinerea unei balante
calorice echilibrate
Accent pe consum de fructe, legume si
grane
Consum adecvat de calciu (la femei)
Activitate fizica regulata
Prevenirea accidentelor
Centura de siguranta
Casca de protectie motocicleta/bicicleta
Detectoare de fum
Siguranta pastrarii si manevrarii armelor

Comportament sexual
Prevenirea TBS
Evitarea comportamentului sexual riscant
Folosirea prezetvativului
Spermicide
Mijloace contraceptive

Sanatate dentara
Vizite regulate la stomatolog
Spalatul pe dinti

Imunizari
DT rapel
Rubeola (la femei in perioada fertile)
Chimioprofilaxie
Multivitamine cu acid folic (la femei in
perioada fertile)
Profilaxia hormonala la femei pre si post
menopauza

Interventii pentru populatia cu risc

Populatie
Comportament sexual cu risc crescut
Injectare de droguri
Contactie TBC
Calatorii in tari in curs de dezvoltare
Transfuzii de sange
Personae instutionalizate sau care lucreaza
in laboratoare
Familii cu antecedente de cancer de piele,
ten alb, par deschis
Antecedente de sarcina cu risc crescut pt.
defect de tub neural
Apa fluorianata inadecvata

Interventii recomandate

Interventii potentiale
VDRL; Screening pt. gonoree (la femei)
HIV; Chlamidia (la femei ce practica
prostitutia, droguri)
VDRL; Screening pt. HIV; vaccinare pt.
HB, PPD
PPD; RX pulmonary
Vaccinare antiHBA
Screening pt. HIV, Hepatita B si C
Vaccinarea antiHBA, PPD, vaccinarea
antigripala
Evitarea expunerii la soare, folosirea unei
imbracaminti de protectie
Administrare de acid folic 5 mg/zi
Suplimentarea zilnica cu fluor

Tabelul nr. 4: 65 ani si batrani

Cauze generatoare de deces:
1. boli cardiace
2. neoplasm (pulmonary, colorectal,sani)
3. accidente cerebrale
4. boala pulmonara cronica obstructive
5. pneumonie gripala

Interventii pentru populatia generala

Screening
Comportament sexual
TA
Prevenirea BTS: evitarea
Talie si greutate
comportamentului sexual cu risc, folosirea
Hemocult si/ sau sigmoidoscopie
prezervativelor
Mamografie examen clinic al sanilor
( femei 69 ani)
Test Papanicolau ( la femei )
Screening al vederii
Evaluarea problemelor consumului de
alcool
Consiliere
Imunizari
Oprirea fumatului
Vaccinarea antipneumococica
Evitarea consumului de alcool in timpul
Vaccinarea antigripala
conducerii auto, inotului, etc.
Vaccinarea DT - rapel
Dieta: aport adecvat de calciu (la femei)
scaderea consumului de grasimi saturate si
cholesterol
Activitate fizica regulate

10

Prevenirea accidentelor
Centura de siguranta, cascheta (moto,
bicicleta)
Siguranta manevrarii armelor
Sanatate dentara
Vizite regulate la stomatolog
Spalatyul pe dinti

Chimiprofilaxie
Discuri de profilaxie hormonala la femei
aflate la menopauza

Interventii pentru populatia cu risc

Personae instutinonalizate
Boli cornice, contact TBC
Personae 75 ani cu risc de cadere
Factori de risc pt. boli cardiovasculare
Familii cu cancer de piele

PPD, vaccinare hepatica A,

amandatina/rimandatina
PPD
Prevenirea caderilor
Se ia in considerare screeningul pt.
cholesterol
Evitarea espunerii la soare, folosirea unei
imbracaminti de protectie

Tabelul nr. 5: Femeia insarcinata

Interventii recomandate pentru examinarea periodica
Interventii pentru populatia generala
Screening
Prima vizita
TA
Hb / Ht
AgHBs
VDRL
Screening pt. chlamidia
Serologie pt. infectia rubeolica sau
vaccinare
Screening pt. anticorpi antiD (Rh)
Screening pt. S. Down ( < 13 saptamani )
sau ammniocenteza (15-18 sapt. varsta
35 ani)
Oferta si testare HIV
Aprecierea riscului privind consumul de
alcool

Vizite ulterioare
TA
Urocultura (12-16 saptamai)
Oferta pt. amniocenteza (15-18 sapt.)
( 35 ani)
Oferta pt. markeri multiplii de testare
( 15-18 sapt.)
Consiliere
Oprirea fumatului: efectul fumatului pasiv
Alcool sau alte droguri
Nutritie incluzand un aport adecvat de
calciu si fier
Incurajarea alaptatului
Purtatul centurii de siguranta / scaun de
siguranta pt. copil
Prevenirea BTS
Chimioprofilaxie

11

Multivitamine cu acid folic

Interventii pentru femeile cu risc

Comportament sexual cu risc
Transfuzii de sange / folosirea injectiilor
Femei cu Rh negative
Risc pentru sindrom Down
Pericol de sarcina cu defect de tub neural

Screening pt. Chlamidia (la prima vizita),

gonoree, HIV, AgHBs (trim. III), VDRL
(trim. III)
Testare HIV / AgHBs
Ac anti D ( 24-28 saptamani)
Oferta pt. CVS (trim. III)/amniocenteza
(15-18 saptamani)
Acid folic 5 mg/zi/oferta pt. amniocenteza

Tabelul nr. 6: Situatii in care medical trbuie sa ramana in alerta

Conditii ( circumstante )
Simptome de boala arteriala periferica
Leziuni ale pielii cu trasaturi maligne
Simptome si semne de cancer local
Defect de vedere (strabism)
Semne si simptome de hipoacuzie
Curburi ale coloanei
Modificari ale performantelor fizice si
psihice (funcionale)
Sindrom depresiv

Populatie
Varstnici, fumatori, diabetici
Populatia generala (in special cei care
prezinta un factor de risc)
Personae fumatoare de tabac, varstnici ce
consuma regulat alcool
Sugar si copil
Sugar si copil mic ( < 3 ani )
Adolescenti
Batrani
Adolescenti, adulti tineri, personae cu risc
crescut pt. depresie
Personae cu risc stability pt. suicid
Populatia generala
Populatia generala

Tentativa de suicid
Variate forme de violenta familiala
Semne si simptome datorate abuzului de
droguri
semne datorate neangrijiri dintilor, prezenta Populatia generala
cariilor, inflamatia gingiilor, caderea
dintilor
Evitarea unor carii precoce la copii,
Copii
molocluzie dentara, pierderea premature a
molarilor de lapte, dinti strambi si tulburari
de masticatie

12