Sindromul CHARGE

Eugen Boia
Definiie clinic
Sindromul CHARGE este definit ca asocierea mai multor malformaii
congenitale al cror acronim i dau numele:
C
H
A
R
G
E

Coloboma,
micro/anencefalia
cardiopatii
congenitale
(Heart)
Atrezia coanal
Retard mintal
anomalii Genitale
anomalii Auriculare (Ear)
cu/fr surditate

Alturi de aceste defecte au mai fost ntlnite i alte malformaii asociate:

malformaiile digestive:atrezie de esofag, stenoza de pilor, atrezia
intestinal, malrotaii intestinale i atrezii ano-rectale, megacolon congenital;
malformaii renale: hidronefroz congenital, displazie renal polichistic,
rinichi unic congenital, extrofie de vezic;
malformaii ale sistemului osteo-articular; metaplazie scuamoas traheal;
numr redus de celule nervoase n plexul Auerbach la nivelul esofagului;
insuficien velofaringian; laringotraheomalacie; parez facial.
Frecvena bolii
Incidena bolii este estimat la 1 caz/ 12-15000 de nateri. n realitate se
pare c sindromul CHARGE este mai frecvent ntlnit fiind descris ca sindrom
plurimalformativ ce ncadreaz i alte malformaii congenitale musculoscheletale, digestive i renale, caz n care asocierea malformativ poate fi
descris ca sindrom VACTERL.
Aspecte genetice
Mult timp s-a considerat c marea majoritate a cazurile sunt sporadice iar
cazurile familiale sunt excepionale. Iniial asocierea malformativ a fost
descris n cteva anomalii cromozomiale, motiv pentru care la toi bolnavii
se recomand cariotipul.
Studii genetice recente (2004) efectuate la pacieni cu asocierea CHARGE au
avut ca rezultat identificarea unor mutaii la nivelul genei CHD 7
(chromodomain helicase DNA- binding protein - 7), gen localizat pe
cromozomul 8, la 58-71% din cazuri.
La ali bolnavi au fost identificate mutaii ale genei SEMA3E sau anomalii citogenetice, cum ar fi
deleiile 22q11.2, anomalii la nivelul 14q22-q24.3, deleii 9p-.
Specialitii recomand revenirea oficial la denumirea de sindrom CHARGE,
pe care l definesc ca pe o condiie autozomal dominant cu larg
heterogenitate genetic.
Semne clinice
Coloboma este definit ca absena total sau parial a irisului sau retinei.
Absena total a irisului se mai numete aniridie, este de obicei bilateral i
se asociaz cu acuitate vizual foarte sczut, aproape de cecitate i
nistagmus.

Malformaiile cardiace ntlnite n cadrul sindromului CHARGE sunt

reprezentate n de tetralogia Fallot, defect septal atrial, defect septal
ventricular, stenoz sau prolaps mitral, stenoz sau prolaps tricuspidian.
Atrezia coanal la 59% din cazuri cu sindrom CHARGE este bilateral
determinnd obstrucie nazal total, imposibilitatea alimentaiei, cianoz,
detres respiratorie imediat i asfixie perinatal.
Retardul mintal este ntalnit la peste 90% din cazuri gradul de retard variind
de la forme uoare la forme severe, ncadrarea apreciindu-se dup I.Q.
Investigaiile imagistice au pus n eviden hidrocefalie, agenezie de corp
calos, holoprozencefalie, disgenezie cerebral, modificri ce explic retardul
mintal n sindromul CHARGE.
Malformaiile genitale sunt mai frecvent ntlnite la pacienii de sex masculin
la care invariabil ntlnim ectopie testicular sau criptorhidie, micropenis,
hipogonadism, hipospadias. La sexul feminin ntlnim clitoris sau labii
hipoplazice. Interesant este c la 90% din pacienii cu malformaii genitale se
asociaz malformaii renale hidronefroz congenital, rinichi polichistic,
reflux vezico-ureteral, duplicaie pielo-ureteral.
Malformaiile auriculare pot interesa pavilionul auricular, urechea medie sau
urechea intern fiind asociate frecvent cu afectarea funciei auditive.
Malformaiile pavilionului auricular sunt cele mai frecvent ntlnite i evidente
la examinarea nou nscutului fr a avea un caracter specific sindromului.
Afectarea urechii medii const, de obicei, n inserie anormal sau retracie a
membranei timpanului. Afectarea cohlear sau vestibular este urmat de
hipoacuzie sau surditate.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Suspiciunea de sindrom CHARGE implic examenul clinic obiectiv pe aparate
i sisteme i confirmarea diagnosticului n urma evidenierii malformaiilor
amintite prin consult interdisciplinar: chirurgical, oftalmologic, ORL,
cardiologic, genetic, neurologic, psihiatric i investigaii paraclinice.
Pentru confirmarea diagnosticului este nevoie de prezena a cel puin 3
semne cardinale sau 2 semne cardinale i 3 anomalii minore asociate.
Sfat genetic
Riscul de recuren la fraii sau surorile bolnavului sunt de 2% n cazurile nefamiliale. n cadrul
consultului genetic vor fi investigai atent prinii pentru a exclude anomaliile asimptomatice
(examen oftalmologic cu fund de ochi, ecocardiografie). Noile informaii privind etiologia
predominant genetic a sindromului modific algoritmul de diagnostic i sfatul genetic. Pentru un
sfat genetic adecvat este nevoie de investigaii genetice specializate (teste moleculare,
citogenetic performant i cariotip de nalt rezoluie, metoda FISH pentru evidenierea
microdeleiilor descrise la bolnavi.
Diagnostic prenatal
n familia n care exist un copil afectat sarcina ulterioar va beneficia de un
control ecografic minuios. n absena antecedentelor diagnosticul a putut fi
stabilit ecografic prin evidenierea combinaiei: retard de cretere
intrauterin, malformaie cardiac, displazie a urechii i/sau anomalii ale
organelor genitale externe la biat.
Modificrile genetice descrise n sindrom vor putea fi cutate antenatal, mai
ales n familiile n care ele au fost certificate la ali membri.
Evoluie i prognostic
Prognosticul n sindromul CHARGE depinde de mai muli parametri, valoare
predictiv avnd malformaiile congenitale asociate i gravitatea lor.

Frecvent prognosticul este nefavorabil n perioada perinatal cnd pe fondul

unei prematuriti malformaiile grave asociate pot duce la complicaii de
tipul pneumoniei de aspiraie, insuficien respiratorie acut, insuficien
cardiac acut, tulburri de ritm cardiac i care pot duce la deces n 50% din
cazuri.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul pacientului cu sindrom CHARGE implic munca n echip, ngrijire
special i urmrire la distan.
Tratamentul pacientului cu sindrom CHARGE ncepe nc din maternitate
uneori chiar n primele ore de la natere.
Tratamentul oftalmologic n coloboma se adreseaz viciilor de refracie sau
aspectului estetic necesitnd tratament chirurgical doar pacienii care au
asociat dezlipire de retin sau strabism.
n prezena manifestrilor respiratorii n timpul alimentaiei trebuie verificat
permeabilitatea cilor respiratorii i odat cu aceasta se poate decela
prezena atreziei coanale uni sau bilaterale. Tratamentul const n plasarea
unor stenturi coanale prin orificiile preformate. n cazul unei insuficiene
respiratorii acute cu atrezie coanal bilateral poate fi necesar traheostomie
temporar. Deoarece tratamentul chirurgical se efectueaz n condiii de
anestezie general, consultul cardiologic preoperator este obligatoriu.
Malformaiile cardiace implic colaborarea cu cardiologul pediatru care
efectueaz ECG, ecografie cardiac i poate institui n prim faz tratament
medicamentos. Malformaiile cardiace grave impun expectativ.
Vizualitatea sczut, microcefalia i malformaiile cerebrale sunt trei
parametri uor detectabili imagistic n perioada neonatal, cu valoare
predictiv important n ceea ce privete gradul de retard psihic al copilului.
Tratamentul este de lung durat i cu rezultate precare.
n tratamentul malformaiilor genitale chirurgul pediatru i endocrinologul au
un rol important. n tratamentul ectopiei testiculare sau a criptorhidiei se
iniiaz tratament hormonal dup explorri imagistice-ecografie, CT
abdominal, dozri hormonale fr a omite investigaiile pentru aparatul renal.
Malformaiile auriculare sunt tratate etapizat. Sugarii cu sindrom CHARGE sunt frecvent tratai
pentru otite medii acute. Dup vrsta de 1 an se corecteaz malformaiile pavilionului auricular.
Urmeaz dispensarizarea pacientului la care se efectueaz audiograme repetate, timpanometrie,
CT cranian i tratamente chirurgicale adecvate modificrilor prezente.
Viaa cotidian
Pentru muli dintre copii cu sindrom CHARGE primii ani sunt destinai tratamentelor de corecie
ale malformaiilor dup care integrarea ntr-o colectivitate i procesul de educaie poate fi extrem
de dificil. Pentru rezultate bune este de preferat integrarea pacientului ntr-un centru de copii care
s prezinte aceleai dizabiliti, unde s existe personal de specialitate logoped, psihoterapeut,
neurolog. Pacienii care au un IQ la limita inferioar a normalului i care nu au malformaii
asociate severe sau la care s-au obinut rezultate bune n urma tratamentelor se pot ncadra mai
trziu ntr-o colectivitate normal fr a ntrerupe legtura cu psihoterapeutul existnd riscul de a
dezvolta cu timpul tulburri comportamentale de tip obsesiv, depresiv, anxios, maniacal.