PSIHOLOGIA SUFERINEI I PIERDERILE UMANE

PSIHOLOGIA DURERII; IMPLICAIILE PSIHOMEDICALE

Psihologia embrionului, impacte ale durerii
n primele zile ale dezvoltrii, situaia zigotului i a tnrului embrion poate fi asemuit cu
aceea a unei mingi, nti pline, pe urm goal, care se deplaseaz, plutete n lichidele secretate de
tromp i uter. Am mai amintit c, n privina acestei perioade, cunotinele noastre concrete, directe,
sunt nc la nceputul nceputurilor (mai ales la om, la care anumite stadii timpurii de dezvoltare nici
mcar nu au fost vzute vreodat!).
Nu tim practic nc nimic despre aceste prime apte zile ale vieii, sptmn care, dup
toate aparenele, este hotrtoare pentru soarta embrionului.
Totui studiile din ce n ce mai ample privind dezvoltarea dinaintea implantrii a embrionilor
la diferite mamifere permit s se presupun c i la om, schimbul de substane, accesul factorilor
nutritivi, al oxigenului etc. la celulele embrionare se realizeaz prin difuziune, direct n lichidele
biologice nconjurtoare, prin membranele celulare, respectiv prin peretele celular al glastocistului.
Trofoblastul intr n contact direct, intim, cu esuturile materne, cu sngele matern. n
aceast faz a formrii foielor embrionare i a primelor rudimente de organe, embrionul primete
prin intermediul trofoblastului i al celorlalte formaiuni extraembrionare, diferite substane din
sngele matern, din mucoasapregtit pentru adpostirea lui.
Adevarata legtur dintre organismul matern i embrion ncepe odat cu dezvoltarea
placentei, a acestui organ hibrid, unic n felul lui, constituit din esuturi materne i din esuturi cu
origine embrionar respectiv fetal.
Dac aruncm o privire, ne dm seama c, cu toat originea dubl, avem de a face cu o
formaiiune bine organizat, n care componentele de origine diferit formeaz o unitate perfect.
Substanele chimice, gazele care trec dinspre sngele matern spre embrion (sau
invers)trebuie s traverseze o barier format din celule trofoblastice.
Ce tim despre aceast barier? Mult i nc foarte puin. tim c ea este permeabil
pentru unele substane (electrolii, unele proteine, hormoni, vitamine, aminoacizi .a.) pentru oxigen
.a.
Alte substane, chiar dac greutatea lor molecular nu este prea mare nu trec prin aceast
barier. Nu este vorba deci de o simpl difuziune ci de o intens activitate selectiv, o real funcie
de barier. Deosebit de important este faptul c o serie de anticorpi materni, formai mpotriva unor
infecii cu bacterii i virusuri, trec bariera placentar, furniznd ftului o imunitate pasiv mpotriva
acestor mbolnviri.
Pentru a ne da seama de volumul considerabil al schimburilor de la nivelul barierei
placentare este suficient s amintim c, ntr-o or, prin placenta uman trec, n direcia circulaiei
fetale, cca. 2 litri de ap! Din pcate mecanismul concret al transferului activ i n special al
selectivitii este nc aproape total necunoscut.
Posedm mai multe informaii referitoare la o alt funcie a placentei: funcia de organ
endocrin, productor de hormoni. ntlnim aici una din cele mai interesante asigurri duble ale unor
mecanisme vitale. Trofoblastul din placent secret o dublur a hormonului gonadotropin
(secretat iniial de hipofiz) care menine corpul galben. Pe lng acest hormon, placenta secret
i hormoni care la un moment dat, dup ncetarea activitii corpului galben rmn singurii
susintori ai sarcinii, n special progesteronul.
Placenta pare astfel ca un centru endocrin complex care pe de o parte contribuie la
meninerea condiiilor optime ale sarcinii i la pregtirea condiiilor pentru lunile de dup natere, pe
de alt parte, influneeaz (ntr-un fel foarte puin cunoscut) dezvoltarea embrionului i a ftului.
Cnd asupra unui organism viu acioneaz un factor neobinuit al mediului ( de pild o
infecie cu bacterii sau virusuri sau un transplant) acesta dac este normal reacioneaz.
Capacitatea de a reaciona, adic reactivitatea, se manifest de obicei pe dou ci. n primul rnd
sunt mobilizate diferite celule lupttoare sau aprtoare, armata vie a organismului.
Unele celule fagociteaz, nghit tot ce este strin, altele delimiteaz, izoleaz zona de
invazie. mpreun particip la acea reacie complex a organismului pe care o numim inflamaie.
Exist ns i o alt reacie. mpotriva dumanului intrus (de obicei de natur proteic sau
coninnd i proteine) nunit n general antigen se formeaz (produs de ctre anumite celule

imunocompetente) anticorpii. Reacia antigen-anticorpi care st la baza reactivitii imunologice se

desfoar sub diferite aspecte avnd drept rezultat, n caz de aprare eficient, neutralizarea sau
chiar distrugerea antigenului. Toate acestea sunt lucruri cunoscute. Mai puine lucruri se tiu ns
despre reactivitatea embrionului.
Anticorpii aparin n general unei anumite fraciuni din proteinele sngelui, aa numitei
gama-globuline. Ori, cerectri pe diferii embrioni, printre care i cercetrile efectuate pe embrionul i
ftul de gin realizate n Laboratorul de Embriologie din Timioara au artat c, de-a lungul ntregii
dezvoltri embrionare i a unei mari perioade din cea fetal nivelul sanguin al acestor proteine este
extrem de sczut. Se tie de asemenea c anticorpii materni (anumiti anticorpi) trec n embrion i n
ft, aprnd astfel noul organism aflat n formare de eventualele infecii transplacentare: imunizare
pasiv transplacentar.
Este interesant ns c fagocitoza are, pe lng rolul ei n reactivitate i un rol morfogenetic.
Aa de exemplu: necrozele care contribuie la separarea degetelor n cursul dezvoltrii acestora sunt
nsoite de mobilizarea unor celule fagocitante care cur terenul de restul celulelor moarte.
n sfrit, o ntrebare indiscret, care a dat i va da mult btaie de cap. De ce embrionul,
care fiind purttor al dublei erediti, paterne i materne, este de fapt o homeogref, nu strnete
obinuita reacie imunologic i nu este rejectat? Premizele unei astfel de reacii ar fi date,
embrionul i ftul n dezvoltare conine un numr crescnd de antigeni specifici. Exist un contact
intim ntre esuturile embrionare i fetale, i cele materne, att n perioada preplacentar ct i
dup formarea placentei. i totui reacia obinuit nu se produce.
Ar exista teoretic mai multe posibiliti:
- poate c organismul matern, celulele sale imunocompetente nu pot reaciona mpotriva
embrionului? Unele observaii clinice i experimentale pledeaz mpotriva acesttei
presupuneri. Dac celulele imunocompetente (limfocii din timus, din splin etc.) ale
organismului adult ajung n embrion, se dezvolt de multe ori o stranie reacie invers,
aa numita reacie a grefei mpotriva gazdei (graft versus host reaction Simonsen)
cu consecine grave asupra embrionului
- poate c esuturile embrionare nu posed caracterele antigenice n msur s
strneasc reactivitatea imunologic a organismului matern? Majoritatea cunotinelor
noastre actuale contravin acestei presupuneri. Totui exist i date n sprijinul ei. S-a
constatat c la iepurele de cas se produce, ntr-o perioad precoce dup implantare, o
masiv trecere de proteine sanguine materne n cavitatea sacului vitelin. S-ar putea ca
astfel, caracterul de antigen strin al proteinelor embrionare s fie mascat(
Gottschewski i Zimmermann).
- poate c, ntre embrionul-homeogref i organismul matern se interpune o barier
imunologic care mpiedic reacia? Rolul de barier ar putea fi atribuit din punct de
vedere morfologic aa numitului strat fibrinoid a lui Nitabusch (strat format din
leucocite, detritus celular i aa-numitul material fibrinoid, la grania dintre trofoblastul
embrionar i esuturile materne, acest strat apare n cursul implantrii), - la om, celulelor
trofoblastice sau membranelor extraembrionare. Avery i Hunt au adus, n sprijinul
ultemei variante, un argument experimental interesant. Dac ntr-o gref de piele de
oareci se separ esuturile gazdei i grefa printr-un fragment de sac vitelin (cu
suprafaa extern ndreptat spre gazd, deci simulnd situaia din uterul gravid) grefa
nu prinde. Se pare c peretele sacului vitelin, n poziia lui normal, are un efect inhibitor
asupra vascularizrii grefei (deci asupra stabilirii unui contact ntre gref i gazd).
Acelai lucru s-ar putea ntmpla prin extrapolare n cazul grefei embrion. Pe de
alt parte, unele date atest c, cel puin n perioada precoce, trofoblastul nu ar avea
caracter antigenic fa de organismului matern. Experienele lui Volkova au sugerat ns
c nu lipsa de antigenitate a membranelor extraembrionare i a trofoblastului ci,
dimpotriv, reacia acestora (i a lichidului amniotic) cu anticorpii materni ar preveni, ca
un fel de avanpost desfurarea reaciei imunologice fa de embrionul nsui.
Problema, n aparen teoretic, are i o deosebit importan practic. Se presupune c o
parte a avorturilor spontanear fi de fapt o rejecie datorit perturbrii mecanismelor care previn n
mod normal acest fenomen. Pe de alte parte, una din cele mai temute mbolnviri ale ftului (i ale
noului nscut) se bazeaz i ea pe interaciunea imunologic, patologic dintre ft i organismul
matern. Globule roii sau alte celule fetale purttoare a unui antigen de origine patern (antigen Rh)
ajunse n circulaia matern, declaneaz producia unor anticorpi care, de obicei n sarcina

urmtoare, pot lua calea invers i cauzeaz n acest caz o grav mbolnvire a ftului (prin liza
globulelor sale roii).
Una din funciile cele mai importante i cu repercursiunile cele mai generale este cea a
sistemului nervos. Firete nu este vorba de activitatea nervoas superioar, nu putem vorbi de
psihicul embrionului sau al ftului. Chiar n viaa postnatal, aceasta se modeleaz treptat, odat
cu naintarea n vrst i cu nmulirea i diversificarea factorilor de mediu, a influenelor voite sau
ntmpltoare. Dar funciile elementare ale sistemului nervos, chiar i ale unor etaje superioare
ncep s se realizeze destul de precoce. Viteza de dezvoltare a activitii nervoase, a influenei
sistemului nervos asupra tuturor structurilor i funciilor organismului nu este identic.
Comportamentul general al ftului, incluznd totalitatea funciilor sale, n special a celor
care i asigur treptata adaptare la mediu, este nc foarte lacunar cunoscut. Ceva mai bogate sunt
informaiile noastre privind funciile senzoriale. tim de pild c la unele mamifere, sensibilitatea
tactil, vizual, acustic este prezent nc naintea naterii. La altele, ele apar abia dup natere.
Cea mai bine analizat este ns funcia complex a sistemului nervos i a aparatului locomotor:
motilitatea.
Trebuie subliniat de la nceput c apariia motilitii este condiionat de dezvoltarea
inervaiei. Cercetri morfologice folosind impregnaii argentice pentru evidenierea nervilor i a
terminaiilor acestora precum i studii la microscopul electronic i ncercri funcionale,
experimentale au stabilit c micrile musculaturii se instaleaz doar atunci i acolo unde au luat
natere legturi neuro-musculare. Prerile s-au modificat recent i n aceast privin. Se afirma nu
demult c nchiderea arcului reflex, necesar motilitii, se face la nivelul aferent, senzitiv.
Cercetrile recente n special pe embrionul de gin, au artat, c motilitatea poate ncepe i fr
segmentulaferent al arcului reflex, doar prin funcionarea segmentului motor. Cu alte cuvinte un
muchi sau un grup muscular fetal se poate contracta, micarea se poate produce fr ca la
periferie s parvin o excitaie declanatoare. Aceasta nseamn implicit c excitaia motorie,
modificrile fizico-chimice (electrice)care se propag de-a lungul nervului motor, iau natere n mod
spontan n mduva fetal ca ilustraie faptic a acestei prezumii s-a putut decela o asemenea
activitate spontan a esutului nervos fetal, n culturi de esuturi. Se pare ns c la mamifere, acest
fel de motilitate nereflexogen (fr nchiderea prealabil a arcului reflex) nu exist. La aceste
animale i la om primele micri sunt reflexogene, declanate de stimuli provenii din organismul
matern (hormoni, alte substane, factori mecanici etc.). odat pornite, micrile se pot autoamplifica
prin stimuli tactili etc. generai de ei nii.
Mobilitatea, ca expresie a maturizrii morfo-funcionale a sistemului nervos i a musculaturii,
precum i a reaciei fa de factorii mediului se instaleaz ntr-o anumit ordine, care difer dup
animal i are, n general, o direcie cranio-caudal. La om prima micare se produce n a 6-a
sptmn a sarcinii (micri ale capului). Urmeaz apoi pe rnd, micri din ce n ce mai
complexe, unele ritmice, altele ocazionale. La embrionul de gin, micrile coordonate apar la 1719 zile de incubaie (altele fr coordonare precis apar mult mai devreme). nainte de ecloziune,
micri complexe, precis coordonate aranjeaz ftul.
Un aspect foarte important este reprezentat de momentul n care diverifactori etiolkogici
(genetici sau exogeni) acioneaz asupra sistemului nervos central. n aceast direcie putem
identifica:
Etapa de progenez, cnd au loc maturizarea celulelor sexuale i fecundaia, moment n care
pot aprea tablouri patologice n urma unor gametopatii, tablouri patologice ce se evideniaz
greu de celelalte tulburri genetice sau exogene.
Etapa de blastogenez (embriogeneza) ntre 0-3 luni, n care au loc formarea foielor
germinative i desvrirea formrii organelor primitive i care prin perturbri de natur
endogen sau exogen, poate conduce la apariia unor afeciuni denumite embriopatii;
Etapa de organogenez (fetogeneza) ntre 4-9 luni, n care au loc procesele de morfogenez i
histogenez, supuse acelorai factori de risc, responsabili de apariia i varietatea fetopatiilor.
FACTORII ENDOGENI (genetici) sunt responsabili, pn n acest moment, de apariia a
aproximativ 2 000 de eredopatii metabolice, constituind una din problemele majore ale medicinei i
bioingineriei genetice. n aceast categorie pot fi incluse trei grupe majore:
a) deficiena mintal aici fiind incluse cazurile de deficien mintal pur fr patologie asociat,
determinate de dominana genelor minore nefavorabile inteligenei;

b) deficiena mintal cu transmitere mendelian cauzate de gene majore mutante, aprute n

urma unor tulburri ale metabolismului enzimatic sau fr un substrat biochimic;
c) deficiena mintal prin anomalii cromozomiale anomalii ale numrului i morfologiei
cromozomilor care determin un dezechilibru genic responsabil de variate malformaii somatice,
encefalopatii, dismorfii etc.
Din aceast ultim categorie , din care se cunosc pn n prezent cteva sute de tipuri de aberaii
cromozomiale, prezentm pe scurt cele mai cunoscute i mai des ntlnite sindroame:
Afeciunea
Maladia lui Hurler

Boala Sanfilippo sau

oligrofenia polidistrofic

Observaii
Elemente caracteristice
Tulburarea metabolismului
mucopolizaheridelor

Boala Tay-Sachs sau

idioia amaurotic

Prezint ase-apte forme;

toate cu dezvoltare mintal
anormal
Tulburare a metabolismului
lipidelor

Sfingolipiozele
(reprezentativ este boala
Niemann-Pick)

Tulburri n metabolismul
enzimelor hidrolitice
lizozomale

Maladia Wilson

Degenerescen
hepatilenticular

-facies caracteristic (frunte bombat, nri

lite, buze groase, aspect grotesc)
-deficiene auditive i vizuale
-nanism, aspect de corp disproporionat
-degradare fizic i mintal progresiv
-tulburri de dezvoltare psihomotorie
-tulburri frecvente ale auzului
-degradare mintal profund
-hipotonie muscular progresiv
-tulburri ale vederii i nistagmus
-forme grave de deficien mintal
-piele pigmentat i abdomen mrit
-hipotonie muscular, abolirea motilitii i
inerie
-scderea progresiv a acuitii vizuale i
auditive
modificri importante ale EEG
-forme grave de deteriorare mintal
-tulburri neurologice de tip extrapiramidal
-akinezii, astenie muscular, tulburri ale
mersului, agrafie, alexie, tulburri de
comportament
-tulburri grave ale activitii intelectuale

FACTORII EXOGENI sunt factorii al cror efect asupra apariiei deficienelor mintale depinde de tipul
agentului agresiv i de intensitatea agresiunii; au o influen cu att mai mare, cu ct acioneaz mai
de timpuriu n viaa copilului (n perioada intrauterin sau n primii trei ani din via). n funcie de
etapa n care acioneaz cauzele exogene asupra dezvoltrii i evoluiei biopshice a copilului,
distingem mai multe categorii de factori:
Factorii prenatali: pot fi clasificai la rndul lor pe trei etape distincte:
a) factori progenetici, cu aciune asupra condiiilor i proceselor de apariie i dezvoltare a
gameilor, sunt rspunztori de apariia gametopatiilor, cei mai frecveni fiind:
- iradieri cu radiaii alfa, beta, gama, Rontgen, neutroni, protoni etc.
- procese involutive la nivelul ovarului;
- afeciuni cronice ale prinilor, n special ale mamei (diabet zaharat, inaniii cronice etc.);
- ocuri psihice grave suportate de prini;
b) factori embriopatici acioneaz n primele trei luni de sarcin i pot produce o serie de
modificri ale nidaiei, tulburri ale metabolismului mamei i embrionului, nutriiei i circulaiei
placentare etc, din urmtoarele cauze:
- fizico-chimice iradieri cu raze X, substane radioactive, intoxicaii cu diferii compui
chimici (oxid de carbon, sruri de nichel, mercur, cobalt, plumb);
- consumul unor medicamente teratogene care pot aciona nc din primele zile,
producnd fie afectarea embrionului, fie apariia unor mutaii genetice i tulburri
metabolice;
- boli infecioase virotice (rubeol, rujeol, grip etc.);
- boli caectizante ale mamei (tuberculoz, febra tifoid, avitaminoze etc.);

traumatisme ale mamei n timpul sarcinii;

tulburri endocrine ale mamei (diabet, tulburri tiroidiene etc.);
incompatibilitate Rh ntre mam i ft;

c) factori fetopatici intervin asupra dezvoltrii intrauterine a ftului, ntre luna a patra i a noua
de sarcin, favoriznd unele procese necrotice, inflamatorii, tulburri vasculare, respiratorii,
distrofii etc.; cauzele care pot conduce la apariia fetopatiilor sunt:
- intoxicaii cu alcool, monoxid de carbon, plumb, mercur sau alte substane toxice;
- carene alimentare, avitaminoze;
- infecii materne (lues, listerioza, toxoplasmoza, boala incluziilor citomegalice etc.);
- traumatisme fizice;
placenta praevia cu microhemoragii;
PSIHOLOGIA SUFERINTEI SI PIERDERII UMANE
Psihologia durerii, implicatii psihomedicale
Durerea si placerea sunt afectele (hedonice)negative si pozitive carora psihologii le atribuie
valente de trairi emotionale fundamentale. Rolul suferintei somatice si mentale este primordial,
deoarece el ne atentioneaza asupra amenintarilor, motiveaza copingul (lupta sau fuga, evadarea),
intareste negativ anumite comportamente (pedeapsa, conditionarea adversiva). In ciuda naturii sale
initial disruptive, suferinta contribuie la organizarea intelesurilor universului si psihicului unui individ,
intelesuri care, la randul lor, determina maniera in care persoanele si colectivitatile traiesc si
gestioneaza suferinta.
La geneza suferintei iau parte numeroase procese fiziologice cerebrale. Numeroase ipoteze
incearca sa explice trairile neplacute; una dintre ele este teoria suprapunerii durerii, care sublinizaza,
pe baza studiilor de neuroimagistica, activarea cortexului cingulat atat la distres social indus
experimental,cat si la durere somatica, sugerand astfel ca durerea somatica si cea sociala (radical
diferite) au o baza comuna fenomenologica si neurologica.
Medicina realizeaza o diferentiere neta intre durerea somatica si suferinta, iar atentia maxima este
directionata catre tratamentul durerii. Mai mult, anumite domenii medicale ingrijirea paliativa,
medicina durerii, oncologia si psihiatria se adreseaza suferintei ca atare. Pionierul ingrijirilor
paliative, Cicely Saunders, a creat conceptul de durere totala ( suferinta totala , conform tratatelor
actuale) ce include intreg spectru de distres, disconfort, simptome, probleme sau nevoi somatice si
mentale pe care pacientul le-ar putea experientia intr-o maniera dureroasa.

Gravitatea simptomelor bolii

Relatiile cu echipa
medicala

Trairea bolii

Conceptia despre boala

Personalitatea
pacientului

Durerea asociata cu patologia psihiatrica tinde sa fie mai difuza si mai putin localizata decat
cea generala de o leziune somatica. Acuzele dureroase sunt prezente in mod constant, pot sa

creasca uneori in intensitate, dar persista fara remisiune. Durerea somatica are agenti declansatori
mult mai clar identificabili si cedeaza la interventii specifice. Durerea psihogena este clar asociata cu
o perturbare a dispozitiei de fond, care este elementul primar sub aspectul cronologiei ai al
cauzalitatii. Trasaturile calitative ale durerii psihogene sunt mult mai dificil de descris cu acuratete.
Pacientul nu are nicio indoiala ca sufera, ca durerea e neplacuta, ca simte ca nu mai poate indura.
Spre deosebire de lezarea dureroasa a unui organ, context in care durerea poate fi descrisa ca
arsura (tegument), impunsatura (tract nervos) sau constrictie (miocard), pacientul cu durere
nonorganica nu poate gasi cuvinte adecvate pentru a-si descrie durerea.

Tyler (1986) adauga elementul cresterii progresive, in intensitate si durata,

a durerii in timp fapt iesit din comunin cazul unei dureri exclusiv somatice
fara progresia leziunilor tisulare.

Persoana constienta (cu constiinta clara) receptioneaza nenumarate senzatii corporale, ce

formeaza si intregesc senzoriul imaginii corporale si fac astfel posibila localizarea propriului corp in
spatiu. In majoritatea timpului, cele mai multe dintre aceste senzatii scapa atentiei.
Durerea este o tema adecvata de cercetare fenomenologica, intrucat semnele externe pot fi
irelevante, iar experienta subiectiva dobandeste o importanta cruciala. Problema principala in
evaluarea durerii este dificultatea marcanta, pe care o are pacientul in descrierea caracteristicilor
durerii cu cat componenta psihogena a durerii este mai mare, cu atat este mai dificil sa se
gaseasca cuvintele potrivite pentru descriere.
Trethowan (1988) afirma ca pacientul nu sufera din durere, ci sufera de fapt din suferinta. Exista
o serie de diferente intre persoana care sufera din cauza durerii somatice si suferindul cronic, cu
simptome multiple, a carui durere este considerata de natura psihogena.
Conceptia despre boala a parcurs un lung drum pentru a se desprinde, in timpurile moderne, de
conceptiile irationale, care confundau vindecarea (medicina) cu magia. Nu de putine ori se pot
surprinde astfel de tendinte chiar si la contemporanii nostri.
Boala este conceptualizata in mod diferit, in functie de contextul aparitiei, momentul de viata,
trasaturile de personalitate, mediul sociocultural, bagajul informational si antecedentele pacientului.
Uneori, conceptia despre boala este realista, bazata pe informatii stiintifice; alteori insa, conceptia
despre boala e grevata de imixtiunea unor prejudecati aberante sau chiar de obscurantism. Din
ratiuni didactice, aceste conceptii pot fi deschise separat, desi in situatiile concrete ele sunt traite ca
un amalgam:
boala este considerata un eveniment de viata (desi inoportun si nedorit) ce
intra in categoria situatiilor normale. Oricine se poate imbolnavi, oricare
individ a mai trecut prin experiente de boala intercurenta sau experiente
fiziologice dureroase (travaliulde la nastere). O astfel de conceptie
realizeaza o mobilitate adecvata a fortelor de rezistenta somatica si
psihologica a pacientului impotriva bolii si consecintelor sale;
boala este vazuta ca o entitate de sine statatoare, care exista independent
de organismul care o gazduieste si care ataca din exterior. In acest sens,
boala capata simbolul unui dusman care coabiteaza cu persoana si o
distruge. La extrema, se confrunta chiar cu ideea de boala indusa prin
vraja, magie, posesiune malefica.
boala este perceputa ca o situatie rusinoasa, de slabiciune, de inferioritate,
deoarece presupune intotdeauna suferinta fizica si psihica, determinand
implicit o afectare functionala si o pierdere de rol social. Se traduce, pe
plan subiectiv, prin emotii negative de tip complex de inferioritate, stima de
sine scazuta, rusine.
stigmatizarea nu apare intotdeauna , dar atunci cand este prezenta poate fi
pusa in legatura cu o boala venerica (SIDA, luesul) sa uputernic
invalidanta, care poate conduce la dependenta de ingrijiri medicale
(cancerul, hemiplegiile, paraplegiile);
boala, mai ales cand aceasta este de lunga durata sau maligna, este
interpretata ca o pierdere, provocand o reactie psihologica, apropiata de
reactia de doliu. O pierdere iremediabila e considerata pierderea anumitor
organe, ca in mastectomie, histerectomie, situatie fata de care femeile
reactioneaza prin depresie. In schimb, alte operatii (gastrectomie) nu

simbolizeaza in aceeasi masura pierderea unei caracteristici definitorii

pentru acea persoana;
In conceptia crestina, boala este vazuta ca o pedeapsa meritata, atunci
cand aceasta este consecinta unui pacat. Daca bolnavul considera ca este
fara pacat si sufera de o pedeapsa nemeritata, divinitatea il salveaza de
la alte sitatii sau posibilitatea de pacatuire. Consecinta fatalismului religios
poate fi o atitudine de resemnare, de pasivitate in fata bolii, de
neinterventie in vointa divina;

Personalitatea pacientului varsta, sexul, factorii genetici, particularitatile tipologico-caracteriale,

inteligenta, bagajul de informatii, instruirea, competentele profesionale, statutul marital joaca un rol
foarte important in trairile emotionale declansate de boala.
Aparitia bolii nu este acceptata in acelasi mod de catre toti indivizii. Unii indivizi, echilibrati
emotional si cu nivel de cultura medicala satisfacator, recunosc si accepta boala in mod rational si
au un comportament prosanogenetic. Alti indivizi, cu trasaturi accentuate de personalitate anxiosii,
suspiciosii, obsesionalii, depresivii -, desi accepta boala, o fac intr-un mod disproportional,
exagerand mult contextul organo-lezional si consecintele acestuia.

Etapele dialogului intre pacient si echipa terapeutica

Conectarea cu valorile personale ale pacientului si, implicit, cu prioritatile actuale din viata
acestuia.
Rezumarea situatiei medicale globale a pacientului, incluzand si conotatiile contextului
psihosocial in care se afla pacientul (si familia sa).
Exprimarea propriu-zisa a vestii rele, cu precautia folosirii unui limbaj adecvat.
Plasa de siguranta consta in verificarea de catre medic a starii psihice a pacientului dupa
aflarea vestii. Medicul trebuie sa ia in calcul posibila inrautatire brusca a starii pacientului
(lipotimie, ascensiuniale tensiunii arteriale, criza de inima, soc).
Igienizarea se refera la necesitatea ca medicul sa-si revizuiasca propriile trairi.

O cauza majora de stres a personalului medical este confruntarea cu un deces iminent, mai ales
daca este vorba de persoane tinere sau foarte apropiate (colegi, prieteni). Este foarte important sa i
se dea pacientului posibilitatea de a cere ajutor si in viitor pentru ca, de cele mai multe ori, in
momentul primirii vestii, acesta e prea uluit ca sa poata primi multe informatii.
Comunicarea unei vesti rele solicita, solicita din partea medicului, o capacitate de daruire si
empatizare deosebite. Practicand o medicina stiitifica, dar si de suflet si constiinta, posibilitatile de
colaborare cu pacientul cresc, mai ales dupa ce acesta simte ca medicul intelege si se implica in
suferinta lui.
Modelul LEARN este un ghis practic succint de algoritmizare a relatiei cu pacientul. Este folosit
atat in faza de initiere a interviului, a anamnezei, cat si in faza de rezolutie a diagnosticului si de
recomandare a unei scheme terapeutice. Atentia prioritara acordata comunicarii optime intre doctor
(echipa terapeutica) si pacient este necesara realizarii alianteiterapeutice. Greselile de atitudine si
comportament ale doctorului sau ale altor membrii ai echipei terapeutice pot declansa adevarate
traume sufletesti, pot influenta evolutia bolii, deschizand calea imbolnavirii iatrogene.
Complianta, aderenta sau concordanta terapeutica
Conceptul de aderenta este preferat de profesionistii din domeniul sanatatii pentru ca acest termen
inlatura conotatia de obedienta pasiva la ordinile medicului, conotatie preluata din categoria
conceptelor psihologiei sociale. In medicina actuala, pacientul nu trebuie sa fie pasiv, ci, conform
integritatii in alianta terapeutica, isi accepta planul de investigatii si tratament in mod activ, intr-o
relatie contractuala de parteneriat cu medicul. Trebuie mentionat faptul ca, in literatura de
specialitate, cei doi termeni (compliata si aderenta) sunt folositi in mod intersanjabil. Fiecare
interactiune in context clinic este legata de doua seturi opuse si la fel de convingatoare de credinte
referitoare la sanatate credintele pacientului (sau clientului, in cazul psihoterapiei) si cele ale
clinicianului. Credintele pacientului referitoare la sanatate pot fi sau nu congruente cu cele ale

mediului. Intentia este de a se forma o alianta terapeutica, pentru a ajuta pacientul sa realizeze o
alegere cat mai bine informata. Pentru medici, aceasta semnifica o modificare a valorilor plecand de
la principiul Medicul stie cel mai bine pentru a se ajunge la parteneriat.
Se considera ca, in cadrul aliantei terapeutice, prescrierea medicatiei si a regimului de viata
implica patru sarcini importante (Elwyn, Edwards si Britten, 2003):
Incurajarea exprimarii opiniilor pacientului in privinta necesitatii de a urma tratament
medicamentos;
Explorarea acestor opinii impreuna cu pacientul;
Informarea pacientului asupra avantajelor si dezavantajelor de a lua sau de a nu lua
medicatia (de exemplu, terapia cu citostatice);
Implicarea pacientului in deciziile terapeutice.

Alianta terapeutica
Alianta terapeutica este vehiculul prin care se mobilizeaza angajamentul. Importanta aliantei
terapeutice, precum si impactul pe care aceasta il are asupra evolutiei clinice au fost descrise, in
detaliu, in literatura psihanalitica. De-a lungul timpului, au fost propuse diverse modele de
conceptualizare a acestei asocieri, majoritatea avand la baza ideea parteneriatului clinician
pacient, in care deciziile se iau prin negociere si colaborare.
De exemplu, o analiza recenta a studiilor ce utilizeaza instrumente structurate in evaluarea relatiei
terapeutice din domeniul psihiatriei, a demonstart ca alianta terapeutica este un predicator fiabil al
evolutiei bune a pacientilor cu tulburari psihice (McCabe si Priebe, 2004).
Modelul de conceptualizare a bolii, de catre pacient, determina stilul de angajament si, implicit, pe
cel de aderenta terapeutica. Informatiile provenite din exploatarea reprezentarii cognitive a
pacientului pot fi utlizate ulterior pentru a stabili alianta terapeutica si, astfel, pentru a promova
angajamentul si aderenta la tratament (Tacchi si Scott, 2005).
Modelul reprezentrii cognitive a bolii descrie maniera n care persoanele organizeaz
informaiile cu ceea ce li se ntmpl, atunci cnd prezint simptome de natur somatic sau
psihologic, precum i maniera n care reacioneaz la ele. Reprezentarea cognitiv sugereaz c,
atunci cnd individul experimenteaz concret anumite simptome, el ataeaz la acestea o
semnificaie personal care se organizeaz n jurul a cinci teme eseniale. Coninutul gndurilor va fi
diferit, n funcie de fiecare individ, dar clinicienii pot dobndi o nelegere aupra manierei n care
individul percepe problema, prin explorarea acestor teme.
Teme centrale n reprezentarea cognitiv a bolii (dup Scott i Tacchi, 2002)

Identificarea problemei const n clasificarea problemei de boal ca aparinnd somaticului

sau tulburrilor mintale
Cauza reprezentat de concepia pacientului asupra problemei (problemelor) sale.
Durata apreciat de ctre pacient ca fiind tranzitorie, persistent sau recurent.
Consecinele bolii apreciate de ctre pacient, n cazul n care decide s nu urmeze un
tratament al bolii.
Vindecarea const n aprecierea pacientului n ceea ce privete ansele de vindecare sau
ameliorare, precum i n evaluarea de ctre pacient a eficienei mecanismelor sale de
aprare.
literatura

de

specialitate,

sunt

identificai

serie

de

factori

asociai

cu

noncomplian/nonaderen cum ar fi: factorii ce in de pacient, caracteristicile relaiei medicpacient, caracteristicile schemei terapeutice, caracteristicile bolii.
Se consider c, n cadrul alianei terapeutice, prescrierea medicaiei i a regimului de via
implic patru sarcini importante ( Elwyn, Edwards i Britten, 2003):
ncurajarea exprimrii opiniilor pacientului n privina necesitii de aurma un tratament
medicamentos;
Explorarea acestor opinii mpreun cu pacientul;

Informarea pacientului asupra avantajelor i dezavantajelor de a lua sau de a nu lua

medicaia (de exemplu terapia cu citostatice);
Implicarea pacientuluzi n deciziile terapeutice.
Importana alianei terapeutice, precum i impactul pe care aceasta l are asupra evoluiei
clinice au fost descrise, n detaliu, n literatura psihanalitic. Relaia dintre pacient i medic este
foarte important n determinarea rezultatelor tratamentului.
De-a lungul timpului, au fost propuse diverse modele de conceptualizare a acestei asocieri,
majoritatea avnd la baz ideea parteneriatului clinician pacient, n care deciziile se iau prin
negociere i colaborare (Charles et al., 1977; Tarrier i Barrowclough, 2003).

Caracteristici ale relaiei medic pacient, ntr-o interaciune pozitiv

(dup Di Matteo, 1979)

Cldura
Atitudinea pozitiv
Absena tensiunii
Expresivitatea nonverbal

Alte elemente relevante:

Stilul de comunicare
Percepia pacientului privitoare la capacitatea doctorului de a asculta activ discursul su
Participarea pacientului la procesul decizional
Gradul n care medicul rspunde la preocuprile pacientului i permite dialogul
Colaborarea
nelegerea reciproc
Gradul n care fiecare dintre pri ia n considerare punctul de vedere al celeilalte pri
Empatia i respectul
Timpul pus la dispoziie pentru consultaie.

Ierarhia presiunilor terapeutice (Szmukler,Applebaum, 2001)

Cel mai redus nivel de presiune terapeutic este reprezentat de persuasiune. S-a
demonstrat c persuasiunea prin fric nu are un impact prea mare dect n cazul n care se aplic
un procedeu extrem de sever. Spre exemplu, n cazul n care se ncearc o metod de convingere
asupra unui fumtor s se lase de fumat, prezentndu-i-se pericolele, este puin probabil ca acesta
s se lase convins.
Persuasiunea
Succesul din practica medical depinde de raportul dintre numrul recomandrilor i
prescripiilor terapeutice indicate de ctre medic i numrul recomandrilor i prescripiilor
Manipularea
urmate de ctre pacieni. Fr ndoial
c personalitatea medicului constiuie un factor
determinant al complianei terapeutice, relaia medic- pacient constituind cheia de bolt a
oricrei aliane terapeutice.
Dac prima discuie cu pacientul
poate fi abordat fr idei preconcepute sau fr
Recompensa
recomandri explicite de la cel care a ndrumat pacientul spre consultaie, adic n spiritul ubui real
interes fa de maniera n care persoana i percepe problema i soluia la aceasta, atunci se poate
ajunge la un consens cu pacientul i esteAmeninrile
posibil ca nevoia de coerciie s nici nu mai apar.
Insight ul a fost definit prin trei componente, ntr-o arecare msur in dependente una de
cealalt (Birchwood, 1994):

Acceptarea problemei;
Coerciia
Abilitarea de a reeticheta(inclusiv
simptomele
deforei
exemplu,
utilizare
fizice)de arecunoate asocierea halucinaiilor
cu boala;
Acceptarea recomandrilor terapeutice.

Copiii, n particular, triesc mult mai intens trauma spitalizrii, a separrii de familie, a pierderii
libertii de a se bucura de activitile, jocurile preferate i de ambiana familiar.

Sunt pacieni - de regul copii sau vrstnici care dezvolt un ataament excesiv (hospitalism)
fa de personalul medical i mediul spitalicesc, unde au parte de contacte umane, atenie, ngrijire,
compasiune, hran i un spaiu n care s locuiasc elemente care, din varii motive, le lipseau
anterior internrii. Este vorba de copiii instituionalizai sau despre cei provenii din familii cu
disfuncionaliti majore, de vrstnicii care locuiesc singuri i nu au o reea de suport social adecvat
nevoilor lor. Hospitalismul poate aprea i la persoane adulte, cu precdere atunci cnd o serie de
factori perturb desfurarea fireasc a evenimentelor n sensul externrii i trecerii rapide de la
rolul de bolnav la rolul ndeplinit de persoana n cauz anterior internrii. Spitalizarea confer
pacientului un statut aparte, dreptul la atenie i ngrijire, scutire de responsabiliti, ceea ce permite
centrarea pe procesul de vindecare, dar i care poate genera iatrogenie prin pierderea, ntr-o
msur mai mare sau mai mic, a antrenamentului unor abiliti sociale absolut necesare n afara
mediului spitalicesc.

Psihologia muribundului, impacte existeniale ale persoanelor, cu suferin

ndelungat i a celor n faze terminale.
A defini moartea este un demers la fel de greu ca cel de a defini viaa. ncercarea de a defini
viaa o face orice om, ntr-o manier subiectiv, personal sau adoptnd criteriile societii i culturii
n care triete. Desigur, este simpl i aparent rezolvat situaia, dac acceptm definiia
simplificat c moartea este ncetarea vieii.
Calea de la via la moarte poate fi lung i lent, din cauza unei boli ce dureaz ani de zile sau,
din contr, poate fi rapid, survenind aproape instantaneu i pe neateptate, ca n accidentele de
circulaie.
n medicin sunt descrise patru etape ale morii biologice:
o
o
o

Preagonia etap premergtoare agoniei, n care manifestrile psihice sunt relativ

specifice, fiind condiionate de factori individuali (Beli)
Agonia marcheaz trecerea de la fenomenele biologice la cele tanatologice (cu pierderea
contactului cu realitatea, delir, retriri onirice, haos vegetativ, anestezie);
Moartea clinic manifestat prin dispariia funciei respiratorii i a celei circulatorii, i
abolirea reflexelor (etap reversibil n 2-5 minute), coma depit (care adaug la etapa
precedent abolirea activitii EEG i uneori hipotermie etap ireversibil, viaa fiind
meninut artificial);
Moartea real (cu apariia semnelor specifice rcirea, deshidratarea, lividitatea cadaveric
i, tardiv, putrefacia).

Din punct de vedere calitativ, moartea, privit ca proces ireversibil , de care fiecare individ ia
cunotin la vrsta maturitii, poate fi categorisit ca o:
Moarte bun survine ca un eveniment firesc, predictibil, corelat cu starea clinic a
individului;
Moartea rea este consecutiv unei stri de insuportabil suferin, de chin prelungit, ce
amenin demnitatea persoanei.
Fiecare fel de moarte este acompaniat de sentimente i comportamente individualizate din
partea persoanei, familiei, membrilor echipei medicale.
Dei Ion Biberi afirma c agonicul este departe, dincolo de societate i timp, Elisabeth Kublerross a legitimat studiul fazelor de agonie din dorina de a mbunti i umaniza tratamentul
pacienilor aflai n stadii terminale a bolilor. Prin aceste cercetri ea a postulat c pacienii parcurg
cinci faze de contientizare a morii iminente.
Prima faz este negarea. Este rspunsul iniial, comun tuturor celor ce urmeaz s
moar.
Mnia se manifest ca o indignare, ce apare dup trecerea primei reacii de nencredere
i negare a apropierii sfritului. Pacientul este iritabil, ncpnat, criticist. Ostilitatea i
mnia se orienteaz spre sine, spre medici, familie, prieteni, chiar spre Dumnezeu.

Faza de negociere cuprinde seria tuturor promisiunilor, pe care pacientul le face lui
nsi i celorlali, destinului, divinitii, cu sperana de a mai ctiga ceva timp.
Depresia apare odat cu momentul contientizrii depline a sfritului inexorabil.
Acceptarea pacientul accept inevitabilul, devine calm, chiar senin i mpcat
sufletete.

Fazele contientizrii procesului de moarte (dup Kubler-Ross)

1.Negarea

Nu,nu eu! Nu poate fi adevrat n cazul meu

2 Mnia

De ce mi se ntmpl tocmai mie? De ce nu m ajut nimeni?

3.Negocierea
(cu
destinul,
divinitatea)

cu

Dac scap de data aceasta promit s m schimb, s fiu mai bun, s-i
ajut pe ceilali.

4.Depresia

Da, ntr-adevr, e adevrat!

5. Acceptarea

Sunt gata pregtit!

Exist o interdependen ntre dinamica morii i cea a vieii. Procesul morii rearanjeaz
priritile de via, datorit acestei proprieti a perioadei terminale, ca fiind perioada cea mai bogat
n nelesuri ale vieii colaborate cu semnificaiile personale, tanatologii recomand ca pacienilor
aflai ntr-o stare grav, ireversibil s li se comunice adevrul despre diagnosticul lor i despre
ansele minime de supravieuire.
ngrijirea muribundului
Kubler-Ross i ali tanatologi au stabilit cele trei scopuri principale ale managementului unei
presoane muribunde:
- siguran i protecie;
- moarte demn;
- moarte conform dorinei persoanei;
n modul de transmitere al informaiilor despre boal, n alegerea momentului, st miestria
terapeutului, de sensibilitatea i gingia comunicrii depinde, n mare msur, acceptarea cu
nelepciune a destinului personal. De altfel, o comunicare optim i onest nu sporete suferina,
cci adevrul odat exprimat nu este adversarul ultimei sperane. Un bun sfrit al vieii nu se
petrece dac nu se ine cont de caracteristicile fizice, psihologice, culturale, spirituale ale persoanei
pe cnd era n deplin posesie a contiinei de sine.
Asistena psihologic a muribundului este centrat pe empatie. S-a constatat existena a cel
puin trei factori, capabili a uura suferina bolnavului:
- apelul la sentimentele religioase ale acestuia;
- prezena rudelor apropiate sau a prietenilor;
- (auto)centrarea asupra realizrilor din timpul vieii (Kastenbaum, Kastenbaum, Morris,
1989).
Fiecare dintre aceti trei factori implic o nuanare n practic. Astfel, prezena preotului este
recomandabil, numai dac exist certitudinea absolut a unui efect pozitiv (n atitudinea de
noncombat, resemnare); prezena aparintorilor este necesar, indispensabil, n aproximativ
totalitatea situaiilor, dar cu grija ca, prin conduit, s nu se sporeasc, chiar i involuntar, suferina
bolnavului; orientarea asupra trecutului este benefic numai cnd ea presupune o raportare cel puin
neutr, dac nu pozitiv, cu sentimentul unei viei mplinite.
Probleme psihologice reale ridic variantele opuse celor menionate mai sus: absena
convigerilor religioase (sau mai ales, pierderea acestora), absena unui suport social real, lipsa
sentimentului de autorealizare. Ele ridic probleme, chiar i n cazul unui om sntos, cu att mai
mult la un muribund. Acesta este confruntat, ntr-o atare situaie, cu o total lips de perspectiv
(att n ceea ce privete trecutul, ct i prezentul i viitorul), deci are sentimentul unui vid interior,

degenereaz foarte uor n disperare, iar din punct de vedere psihomotor, n panic. Aceasta, la
rndul ei, este capabil a-i ntuneca i mai mult pronosticul.
n aceast situaie conduitele unice sunt greu de prescris.
Cancerul rmne o boal cu prognostic rezervat, n ciuda celor 50% din cazuri vindecabile
astzi i induce la persoanele suferinde i anturajului acestora o serie de reacii cognitive,
emoionale i comportamentale ce variaz ca i modalitate, intensitate i durat pe toat perioada
bolii. Pentru a le nelege mai bine, Weisman (1979) mparte boala canceroas n mai multe faze;
Faza primelor simptome. ncepe cu apariia primelor simptome i semne care ar putea face o
persoan s suspecteze cel puin o boal, dac nu chiar o boal grav precum cancerul oboseal,
pierderea apetitului, a libidoului, dureri, formaiuni tumorale, scdere marcat n greutate ntr-o
perioad redus de timp, alterarea funciilor intelectuale. Totui aceste simpome nu coincid
ntotdeauna cu decizia de a consulta un medic. Acest lucru poate fi datorat fie ignorrii cauzei sau
chiar a simptomului, fie unor mecanisme defensive tip negare, care ntrzie din nefericire
prezentarea la medic. Abrams et al. (1953) gsete o ntrziere de circa 3 luni pentru cancerul de
sn, ntre 7 i 10 luni pentru cancerul de colon, de circa o lun pentru cancerul de ovar.
Factorii ce pot induce o consultaie rapid sunt:
- simptomatologia, mai ales dac este vorba de duredi crescnd n intensitate, de semne
vizibile precum creteri n volum ale diverselor segmente ale corpului sau simptomele
cunoscute de la ali bolnavi ca fiind asociate cu cancerul;
- informaiile necesare, n care sunt incluse educaia sanitar, cultura general etc. ;
- un grad relativ ridicat de anxietate, care determin bolnavul la un consult medical la fiecare
apariie a unui simptom suspect;
- anumite trsturi de personalitate precum impulsivitatea;
- o bun relaie cu medicul de familie i, n general, cu sistemul medical.
Factorii ce pot induce o ntrziere a consultaiei medicale sunt lega de:
- lipsa simptomelor i a semnelor revelatorii ale bolii;
- teamamergnd pn la fobia de medic, spitale, investigaii etc.
- Motive profesionale sau domestice, ce mpiedic bolnavul prin lipsa de timp, presiunea
rezolvrii, ritmul alert;
- Motive economice, ce in de lipsa fondurilor necesare deplasrii la spital, a onorariului
medical sau a asigurrii medicale;
- Relaia proast medic pacient;
- Negarea sau banalizarea simptomelor;
- Lipsa de informaie, de educaie sanitar sau de cultur general;
- Nivel socio-economic sczut;
- Viteza dezvoltrii procesului tumoral;
- Anumite trsturi de personalitate, precum un grad crescut de independen, de control de
sine, impulsivitate sczut (dup Razavi et al., 2002).
Faza de diagnostic. Reprezint un moment de criz n viaa bolnavului, care bulverseaz complet
existena acestuia. Schimbrile eseniale ce se produc n aceast faz sunt cele legate de
redefinirea statutului i a rolulilor deinute de bolnav pn atunci, revizuirea locului i sensului su n
aceast lume, relativizarea a tot ceea ce prea important i stringent nainte. Gndurile legate de
moarte, de separarea de cei dragi sunt acompaniate de anxietate, disperare i pesimism n legtur
cu ce le rezerv viitorul, triri ce par a avea un maxim de intensitate n momentul confirmrii
diagnosticului, plus nc circa 3 luni.
Faza de tratament. A mai fost denumit i sindromul Atlas datorit eforturilor sporite de adaptare la
o multitudine de aspecte legate de boal, de tratament, de viaa familial i socioprofesional.
Acest faz implic nu numai tratamentul aa-numit ortodox, reprezentat de chimioterapie,
radioterapie, imunoterapie i chirurgie, ci i tratamentul suportiv, orientat spre controlul i tratamentul
consecinelor biologice, psihologice i sociale ale bolii i tratamentelor medicale.
Chimioterapia este, de regul, un tratament ndelungat i extrem de neplcut pentru pacient, prin
reaciile sale secundare, dintre care greaa i vrsturile par de departe cele mai importante.
Efectele secundare pot surveni n timpul tratamentului, dar i la distan de cteva ore, chiar zile,
urmnd sau precednd tratamentul, ca n cazul vrsturilor anticipatorii, ce se declaneaz reflex la
contactul vizual, tactil, odorant sau chiar la gndul tratamentului.
Radioterapia, dei mai scurt ca durat dect chimioterapia, de doar 2-6 sptmni, se asociaz cu
reacii psihologice importante precum anxietatea i teama n timpul tratamentului i senzaia de

abandon i vulnerabilitate crescut, la sfritul acestuia. n mare parte, aceste reacii ar putea fi
explicate i prin reprezentarea pe care unii pacieni o au despre radioterapie ca fiind un tratament
paleativ sau necesar doar n cazul recderilor sau a strilor foarte grave de cancer, precum i
datorit imaginilor catastrofice pe care le evoc aparatura i poziia imobil pe care le necesit acest
tratament, n special persoanelor fobice.
Chirurgia se asociaz, de obicei, cu modificri corporale greu suportate de bolnav ntruct lezeaz
imaginea corporal i stima de sine a individului. Nu arareori au fost descrise ca asociate
tratamentuluichirurgical tulburri psihice ce nu au putut fi decelate anterior tratamentului.
Tratamentele alternative se refer la tratamentele metabolice, imunitare, nutriionale, psihologice i
spirituale, practicate de indivizi mai mult sau mai puin specializai. Acestea ofer alternative de
tratament unor bolnavi dezamgii de rezultatele tratamentului clasic sau de legtura cu sitemul
sanitar n general, precum i unor bolnavi disperai, capbili s ncerce absolut orice pentru a se
vindeca. Pe lng obiectele pozitive vehiculate de diveri susintori sau aa-zii vindecai ai unora
sau altora dintre ele, efectele care de altfel nu au putut fi demonstrate tiinific n multe dintre cazuri,
trebuie menionate efectele negative asupra bolnavului, efecte de tip medical (precum slbiri,
infecii), efecte de tip psihologic (dependena) sau efecte sociale (de exemplu, pierderile financiare).
Faza de remisie i vindecare. A mai fost denumit i sindromul sabiei lui Damocles datorit
incertitudinii constante, nsoit de anxietate i uneori de depresie, privind o eventual recdere, dar
i a sechelelor psihologice rezultante ale fazelor anterioare. Ali autori au numit aceast faz i
sindromul lui Lazr (Trosset al., 1989) datorit unei reveniri parc din ghearele morii. Aceast faz
este marcat de rentoarcerea la activitile domestice i profesionale premorbide, chiar dac
percepia lor poate fi acum total schimbat. Readaptarea profesional poate fi destul de dificil
datorit sechelelorfizice i psihologice, iar statutul de fost bolnav de cancer nu pare s favorizeze
aceast readaptare. De asemenea, relaiile cu colegii pot fi dac nu tensionate, cel puin artificiale,
marcate de evitarea unor subiecte tabu, precum boala, moartea.
Faza de recdere. Aceast faz implic un nou moment de criz, cu reactivarea anxietii i
accentuarea depresiei, ceea ce pune n pericol mecanismul de negare, adaptativ n fazele
anterioare. De fapt are loc o reluare a proceselor psihologice ale fazelor iniiale, cu excepia poate a
apariiei de data aceasta a unei disperri mai accentuate i a refuzului tratamentului propus, ceea ce
va determina o evoluie accelerat a bolii ctre fazele de pierdere a autonomiei i implicit, ctre
moarte.
Faza preterminal i terminal. Presupune acceptarea sfritului i obinerea, de la cei dragi, a
permisiunii de a muri precum i renunarea progresiv la a mai investi n cele lumeti, n cei dragi,
renunare care se va face mai uor dac individul a avut o via mplinit i suportul social necesar,
ns foarte dificil pentru tinerii care resimt totul ca o mare nedreptate, ca un drept ce le-a fost refuzat
fr motiv. Etapele descrise de Kubler-Ross (1969), negarea, mnia, negocierea, depresia i
acceptarea, nu par s fie caracteristice doar acestei faze terminale i nici s se desfoare ntr-o
ordine cronologic att de strict, fr reveniri i suprapuneri. n aceast ultim faz vor predomina
aspectele fizice ale bolii, cu deteriorri progresive, dureri insuportabile att pentru pacient, ct i
pentru cei din jurul su, cu tulburri metabolice ce ridic variate probleme etice de tipul eutanasiei,
continurii sau nu a tratamentului, spitalizarea muribundului n centre speciale sau externarea lui,
pentru a muri la domiciliu.
Putem spune c durerea, dei reprezint unul din simptomele cele mai des ntlnite n
medicin, este totui printre cele mai greu de neles i, mai ales, de tratat, cu att mai mult
cu ct vorbim de durerea cronic. Factori diferii intervin n declanarea i mai ales n
interpretarea i expresia durerii, fcnd uneori dificil comunicarea dintre individul suferind
i medic, mai ales c durerea este un simptom foarte subiectiv. Este un subiect extrem de
dificil de conceptualizat, de descris i de clasificat; unicul aspect clar fiind acela c durerea
reprezint o stare de suferin subiectiv a pacientului i c, n mod cert, nelesul durerii
cntrete mai mult dect durerea nsi, reprezentnd adeseori motivul pentru care senzaia
dureroas este interpretat drept suferin.
-

Capitolul II
TABEL SINOPTIC AL PERSOANELOR CU CERINTE EDUCATIVE SPECIALE
Dizabilitati cu dominanta psihologica (mintal-comportamental-limbaj)
CONCEPTUL DE PERSONALITATE
Derivat din limba latin clasic, termenul de personalitate , de-a lungul timpului, a dobndit
nelesuri multiple, funcionnd n mai toate limbile moderne cu neles polisemantic: aspectul
exterior al omului, funcia social ndeplinit de om, omul care ndeplinete o funcie social, ceea ce
confer valoare omului, calitile lui.
Cele patru sensuri ale termenului de personalitate, cronologic delimitate de psihosociologul
Jean Stoetzel, ne conduc la concluzia c personalitatea poate fi definit att din exterior, ca efect
produs de un individ asupra celorlali (ansamblul trsturilor i conduitelor umane care provoac
rspunsuri psihocomportamentale din partea altora), ct i din interior, ca structur intim a
elementelor biologice nnscute (instincte, trebuinte, tip de activitate nervoas superioar etc.) i
sociomorale, achiziionate n procesul socializrii (norme comportamentale, valori sociale,
convingeri, idealuri etc.).
Ipoteza construciei noiunii de personalitate din exterior (ca un ansamblu de relaii sociale
asimilate, interiorizate de ctre om i transformate ntr-un bun propriu sau ca un ansamblu de valori)
conine mult adevr, dar trebuie completat cu ipoteza ce vizeaz structura intern a personalitii.
Astfel Ralph M. Linton , caracteriza personalitatea ca find agregatul organizat de procese i
stri psihice aparinnd individului. ntr-un mod asemntor definete personalitatea i G. W. Allport :
Personalitatea este organizarea dinamic n cadrul individului a acelor sisteme psihofizice care
determin gndirea i comportamentul su specific.
n sens psihologic, personalitatea este privit, deci, ca un ansamblu de nsuiri psihice care
provin din sfera procesualitii i activitii interne i care au rolul de a media aciunea influenelor
externe. Personalitatea ,deci, se refer la disponibilitile generale i caracteristice pe care le
exprim o persoan fa de altele i care contureaz identitatea ei specific.
Sintetiznd toate punctele de vedere despre personalitate acceptate n literatura de
specialitate, se desprind cteva caracteristici generale ale acesteia:
- globalitatea: personalitatea unui individ este constituit din ansamblul caracteristicilor care
permit descrierea persoanei i identificarea ei printre celelalte. Prin conduite i aspecte psihofizice
orice fiin uman reprezint o unicitate ;vorbind despre personalitatea unui individ, trebuie s ne
referim la totalitatea caracteristicilor morfologic constituionale i psihologice i terminnd cu cele
sociologice;
- coerena : elementele componente ale personalitii au o organizare proprie i sunt n
interdependen. Personalitatea nu este ,deci, un ansamblu de elemente juxtapuse, ci un sistem
funcional format din elemente interdependente. Trsturile de personalitate, procesele psihice se
organizeaz la diferite niveluri, astfel c abordarea personalitii impune o perspectiv sistemic
integratoare. Modul de mbinare a funciilor psihice, a calitilor i defectelor confer unicitate
personalitii umane;
- permanena (stabilitatea temperat) sau consistena: personalitatea i pstreaz identitatea
sa psihic n ciuda transformrilor pe care le sufer de-a lungul ntregii sale viei. Dup ani i ani de
zile recunoatem o persoan, chiar dac aspectul fizic nu mai este acelai, tocmai datorit
personalitii sale, rmas, n linii mari, aceeai. Accentund stabilitatea structurii interne a
personalittii, nu vom uita, totui, caracterul dinamic al acesteia: oamenii evolueaz, se dezvolt,
uneori se schimb radical;
- originalitatea: fiecare om reprezint o entitate original, nerepetabil i inconfundabil.
Aceste caracteristici evideniaz faptul c personalitatea este o structur cu elemente care
respect o anumit ierarhie. Astfel, sunt trsturi de personalitate generale care le integreaz pe
altele particulare, dup cum sunt trsturi supraordonate i subordonate.
Deci nu pot fi ntlnite dou personaliti identice, s-a observat c anumite caracteristici
semnificative ale proceselor psihice se regsesc ntr-o structur foarte asemntoare la un. numr
mai mare de indivizi. Chiar dac faptele de conduit ale unei persoane prezint o auumit
variabilitate situaional, exist totui anumite invariante care rezist timpului i influenelor. Pe baza

caracteristicilor pregnante morfofiziologice, psihologice, morale etc. - trsturi psihice - comune,

indivizii sunt grupai n clase omogene care alctuiesc tipurile de personalitate.
Trstura psihic este caracterul care evideniaz aceste nsuiri relativ stabile ale unei
persoane sau ale unui proces psihic. n plan comportamental o trstur este indicat de
predispoziia de a rspunde n acelai fel la o varietate de stimuli. Este foarte important ca la fiecare
persoan s se surprind configuraia, structura i trsturile de personalitate pentru caracterizarea
general dar i pentru prognozarea modului fiecrei persoane de a reaciona. De asemenea
educaia i autoeducaia presupun stabilirea tipului de personalitate, chiar dac cei mai muli dintre
noi aparinem unor tipuri intermediare i mixte.
La un nivel superior de generalizare se ntlnesc dcci, tipurile ca structuri sau configuraii
specifice formate din mai multe trsturi. Exist astzi peste cincizeci de tipologii diferite: tipurile
temperamentale ale lui Hipocrat, tipologiile morfofiziologice ale lui I.Krestschmer (ciclotimic,
schizotimic etc.), tipologia lui C.G.Yung i dezvoltat de Eysenek ( extravertit i introvertit), tipologiile
sociologice etc. indiferent de tipul de personalitate cruia i aparine un individ, important este ca pe
baza cunoaterii personalitii s se poat aciona i interveni cnd este cazul.
Odat cu introducerea analizei factorilor n prelucrarea performanelor comportamentale, n
psihologie a fost introdus noiunea de factor. Factorul de fapt cuprinde un sistem de trsturi. n
vrful piramidei factorilor se afl factorul general (g), identificat de muli autori cu inteligena.
Exist un slab consens cu privire la numrul de factori de personalitate identificai, acetia
coninnd diverse variabile: nivelul energetic i al activitilor, stabilitatea emoional, sociabilitatea,
etc.
Personalitatea are componente care acioneaz dinamic, interspecific ,ierarhizat, realiznd
att relaii interne, ct i externe, aceasta avnd un caracter dinamic, hipercomplex, deschis i
probabilistic. Astfel se difereniaz cinci mari laturi ale personalitii : dinamico-energetic
(temperamentul), instrumental (aptitudinile), rezolutiv-productiv (creativitatea), relaional-valoric i
de autoreglaj (caracterul).
Cele mai accesibile, uor de observat i identificat trsturi de personalitate sunt cele
temperamentale. Ele se refer la nivelul energetic al aciunii, la modul de descrcare a energiei i la
dinamica aciunii, constituind latura constant a personalitii. Temperamentul nu genereaz coninut
psihic, este nespecific sub raport valoric, dar i pune amprenta asupra manifestrilor celorlalte
laturi.
Aptitudinile sunt nsuiri ale persoanei care, n ansamblul lor, explic diferenele constante
ntre oameni n privina posibilitii de a-i nsui anumite cunotine, priceperi i deprinderi. Ele pot fl
considerate ca o condiie congenital a unei modaliti de eficien a individului sau ca latur ce
vizeaz obinerea unui randament peste medie.
Inteligena poate fi privit ca un sistem complex de operaii care conditioneaz modul general
de abordare a celor mai complexe sarcini, ducnd la adaptarea optim a individului la situaii noi, la
anticiparea i prevederea consecinelor unei aciuni, la rezolvarea rapid a unor serii de probleme cu
un grad mare de dificultate.
Creativitatea ocup un loc central n psihologie, fiind acea component a personalitii care
presupune zmislirea unor produse, idei noi, cu valoare i utilitate social.
Caracterul este gradul de organizare etic efectiv a tuturor forelor individului, o dispoziie
psihofizic durabil de a inhiba impulsurile conform unui principiu reglator, find un subsistem
relaional-valoric i de autoreglaj al personalitii, exprimndu-se, n principal, printr-un ansamblu de
atitudini.
A cunoate personalitatea unui individ nseamn a descifra formula psihologic fundamental,
desprinznd, pe baza ei, limitele i liniile generale ale dezvoltrii persoanei. Pentru a putea face o
prognoz valabil a liniilor de dezvoltare ulterioar este necesar s surprindem ceea ce este
specific, dominantele din structura personalitii.
Pentru cei care se ocup de educaie este extrem de important s priveasc diferitele variabile
ale personalitii n unitatea lor dialectic, n legturile i interptrunderile lor n vederea atingerii
idealului educaional - formarea unei personaliti plenare, a unei personaliti cerute de o anumit
etap de dezvoltare a societii.
n practic, procesul de structurare a personalitii devine eficient numai dac se asigur
concordana dintre caracteristicile persoanei i obiectivele procesului formativ, obiective ce se pot
realiza numai prin educaie, nteleas ca un proces organizat de socializare i individualizare a fiinei
umane n drumul su spre umanitate.

FACTORII CARE CONDIIONEAZ DEZVOLTAREA COPILULUI CU CERINE

EDUCAIONALE SPECIALE.
Perspectiva general.
Formarea proceselor psihice, a nsuiri1or i proceselor psihice, formarea personalitii are loc
sub aciunea unei multitudini de influene extrem de vaste, practic infinite, dintre care unele interne,
altele externe, unele sunt naturale, altele sociale, unele sunt directe, altele indirecte, unele
episodice, altele au caracter permanent.
Dezvoltarea personalitii se sprijin pe terenul ereditii, i extrage coninuturile din datele
furnizate de mediul socio-cultural, este ghidat de educaie i se desfoar n contextul propriu
activitii de nvare. Deducem din aceast afirmaie c ereditatea, mediul i educaia includ.:
influene profunde, constante, eseniale n dezvoltarea personalitii.
a .Ereditatea
Ereditatea este nsuirea fundamental a materiei vii de a transmite de la o generaie la alta,
mesajele de specificitate (ale speciei, ale grupului, ale individului) sub forma codului genetic.
Ereditatea influeneaz ,ndeosebi, creterea i materializarea organelor i funciilor biologice,
fenomene preponderent cantitative, indicnd ct de pregtit este organismul din punct de vedere
biologic pentru a trece Ia un nou stadiu al dezvoltrii psihice, dar nici n acest caz aciunea ereditii
nu este direct i exc1usiv. Procesele de cretere i maturizare suport i influena exerciiului i a
nvrii care le pot accelera sau ncetini cursul. Prin natere omul nu motenete nsuiri psihice,
dar acestea se formeaz n procesul interaciunii dispoziiilor native cu mediul. Dispoziiile sunt
necesare dar nu i suficiente, ele ofer. o baz, rnai mult sau mai puin prielnic pentru nnvare,
pentru nsuirea experienei sociale, influennd dinamica elaborrii unor mecanisme de comportare
- ca reacii de rspuns la solicitrile mediului, dar prin ele nsele, numai, nu determin profilul
psihologic al individului. Fr ndoial, particularitile dispoziiilor native reprezint un teren mai
favorabil pentru dezvoltarea uman, dar coninutul, direciile, nivelul de dezvoltare, depind n primul
rnd de influenele mediului social i educaional.
Ereditatea biologic. apare ca un complex de predispoziii i potenialiti i nu ca un factor
hotrtor n formarea personalitii. Nu putem vorbi deci de o ereditate psihic pur, care se
motenete, aceasta, mai degrab ar fi rodul unor determinri poligenetice, dar numai n interaciune
cu factorii externi, genotipul se transform n fenomen psihic.
Ceea ce ine de ereditate se poate exprima n diferite momente de vrst sau poate rmne n
stare de laten pe tot parcursul vieii, n absena unui factor activator (de exemplu, cazul
combinaiilor aptitudinale).
Ereditatea confer unicitatea biologic ca premis a unicitii psihice, dar n afara interveniei
celorIali factori aceasta nu exist i nu se manifest (exemplu : copiii crescui de animale s-au
anirnalizat n ciuda ereditii lor umane).
Prin orarul proceselor de cretere i maturizare, ereditatea creeaz premisele unor momente
de optim intervenie din partea mediului educativ, n aa zisele perioade sensibile sau critice.
Rolul ereditii nu se exprim n aceeai msur n diversele aspecte ale vieii psihice: unele
poart mai puternic amprenta ereditii - temperamentul, aptitudinile, emotivitatea - altele mai puin atitudinile, voina, caracterul etc.
O aceeai trstur poate fi, la persoane diferite, rodul unor factori diferii. Pentru o anumit
persoan, hotrtoare poate s fie ereditatea, n timp ce, pentru alte persoane, se poate ca mediul
social sau educaia s fi contribuit decisiv.
Se poate afrma, ca o concluzie, c rolul ereditii este doar de premis natural, cu aciune
probabilistic, oferind individului o ans (ereditate normal) sau o neans (ereditate tiat). Prima
poate fi ulterior valorificat sau nu, iar cea de a doua, n funcie de gravitate, poate fi compensat n
diverse grade sau nu..
b Mediul
Acesta este un factor al dezvoltrii umane, al construciei personalitii fiind constituit din
totalitatea elementelor cu care individul reacioneaz, direct (mediul natural-geografic : clim, relief)
sau indirect (prin intermediul formelor de aciune social: nivel de trai, grad de cultur i civilizaie
etc.) pe parcursul ntregii viei.
Trebuie subliniat c influenele mediului pot veni din imediata apropiere a individului (obiecte,
persoane, situaii zilnice) ceea ce constituie mediul proximal, sau pot veni din partea mediului distal

(aflat la distan). Acesta nu este direct sub aciunea individului, dar indirect, prin MEDIATIZARE,
rnai ales cea contemporan care terge graniele spaiale i temporale, l poate influena decisiv.
Influenele rnediului nu sunt acceptate ca un dat obligatoriu, ci sunt filtrate, stabilindu-se
intensitatea cu care se produce inseria unora sau altora dintre coninuturile de mediu..
Mediul ambiant devine, astfel, surs a dezvoltrii psihice prin faptul c ofer copilului condiii
concrete de via, obiecte, informaii i modele de conduit susceptibile de a fi percepute i imitate.
De asemenea, el ofer prilejuri de comunicare i de schimburi afective ntre copil i cei care-l
nconjoar (cu rol preponderent n formarea i devenirea personalitii).
Simpla prezen sau absena unor factori de mediu nu determin dezvoltarea psihic,
influena lor avnd valoare numai dac interacioneaz cu individul uman. Un factor de mediu
prezent, dar neutru ca aciune, sau indiferent subiectului uman este inert din perspectiva dezvoltrii
(exemplu: o melodie pentru un surd, un tablou pentru un orb, nu apare ca factor de mediu). Condiia
oportunitii unui factor de mediu este ca el s acioneze asupra individului, care, la rndul su, s
reacioneze, intrnd n interaciune cu el. Fr o mediere deliberat i specializat (educaia) ansa
acestor interaciuni spontane ar fi Iimitat i rolul lor puin eficient (exemplu: un coninut didactic pe
care nu-l nelege i care nu-i trezete nimic personal poate s nu ajute deloc un colar n
dezvoltarea sa cognitiv). Prezenele neutre albe, indiferente (obiecte, membri ai familiei, profesori,
relaii sociale etc.) nu stimuleaz, nu transform benefic universul psihic al cuiva.
Explicaia acestor prezene neutre au dat-o Super i Harkeness (1986) prin introducerea
termenului de ni de dezvoltare, care desemneaz totalitatea elementelor cu care un copil intr n
relaie la o vrst dat.
Prezena niei de dezvoltare permite inversarea punctului de pornire n analiza influenei
mediului ; se pleac, n acest context, de la copil n investigarea mediului, ceea ce este mai precis
dect procedura invers de la mediul global spre copil.
Structura unei nie de dezvoltare vizeaz:
- obiectele i lucrurile accesibile copilului la diverse vrste;
- rspunsurile i reaciile anturajului fa de copil;
- cerinele adultului viznd competenele ncurajate, vrsta la care sunt
solicitate i nivelul de performan solicitat;
- activitile impuse, propuse copilului sau acceptarea de ctre acesta.
Niele de dezvoltare pot fi identificate n funcie de copil i preferinele sale acestea variind n
funcie de vrst, cultur, mediul social (exemplu: diferena dintre niele de dezvoltare ale unui copil
de 3 ani i altul de 7 ani, ntre un copil dintr-o ar occidental i altul dintr-o ar tradiional african
etc.). Niele de dezvoltare se diversific n funcie de posibilitile materiale ale famuliei i societii,
de accesul la anumite valori etc.
Trebuie subliniat impactul reprezentrilor sociale, despre copil i copilrie n structurarea
coninuturilor niei de dezvoltare . Acestea se prezint ca un mixaj ntre ceea ce este n realitate
copilul la o vrst dat i se crede c este. Faptul poate explica, alturi de ali factori, de ce o
aceeai realitate infantil, are alte dominante de activitate (exemplu: un copil ntre 4 i 9 ani, n
mediul urban i folosete bugetul de timp mai mult pentru joc i studiu, pe cnd cel din mediul rural, l
folosete pentru a-i ajuta prinii n muncile gospodreti).
Dei apare ca principal furnizor al materialului ce stimuleaz potenialul ereditar, aciunea
mediului, pe ansamblu aleatoare, poate fi n egal msur o ans a dezvoltrii personalitii (un
mediu favorabil), dar i o frn sau chiar un blocaj al dezvoltrii (un mediu substimulativ, ostil,
insecurizant sau alienant). Numai o astfel de abordare a contribuiei mediului de dezvoltare
contribuie la nelegerea mediul specific din casa de copii ca un element de baz n structurarea
personalitii copilului ocrotit.
c. Educaia
n condiiile n care ereditatea i mediul sunt prezene obligatorii, dar avnd contribuii
aleatoare n raport cu sensul dezvoltrii personalitii copilului, societatea uman a perfecionat n
timp un mecanism special de diminuare a imprevizibilului i de cretere a controlului asupra
procesului dezvoltrii individuale. Acest rol l ndeplinete educaia. n accepiunea sa cea mai larg,
educaia poate fi definit ca activitatea specializat, specific uman care mijlocete i diversific
raportul dintre om i mediul su, favoriznd dezvoltarea omului (Faure,E,l974). Educaia este
intervenia deliberat care nlesnete utilizarea obiectelor de ctre copilul mic, nelegerea
coninutului didactic de ctre colar, recepionarea mesajelor societii, interaciunea cu ceilali etc.
n aceast perspectiv, educaia apare ca fiind liantul dintre potenialitatea de dezvoltare
(propus de ereditatea individului) i oferta de posibiliti a mediului. Ea face medierea ntre ceea ce

ar putea (ereditatea) sub aspectul coninutului, momentului, nivelului, intensitii, duratei, formei,
mijlocului etc. i ceea ce ofer (mediul).
Educaia este o aciune de structurare, organizare i valorizare a mediului n scopul canalizrii
procesului de formare a personalitii pe o direcie precis, dar conturat i delimitat.
Dac educaia este ns greit conceput i practicat, atunci, n virtutea forei persuasive pe
care o are, se impune ca dominant ntr-o variant negativ, destructurant, privind rnai devreme sau
rnai trziu replica personalitii copilului care va ncerca s se sustrag de sub tutela unei astfel de
educaii, cutndu-i singur factorii dezvoltrii. Consecina va fi c, pe primul plan trec factorii de
mediu cu tot cortegiul lor de influene aleatoare i uneori chiar factorii ereditari care se manifest
anarhic, ambele mprejurri imprimnd dezvoltrii un mare coeficient de pendulare ntre ncercri i
erori.
O aciune educativ reuit armonizeaz cererea i oferta, ceea ce nu este deloc uor pentru
c, date fiind unicitatea ereditii i unicitatea constelaiilor de mediu, nu exist reete. Ceea ce , ntrun moment dat i pentru un individ, s-a dovedit influent benefic, poate fi duntor n urmtorul
moment sau pentru alt individ. Educaia ns poate interveni pn la contrabalansarea unor influene
negative ale mediului, iar n cazul factorilor ereditari realiznd stimularea i valorificarea lor optim.
Dezvoltarea personalitii se va putea nscrie pe coordonate pozitive numai dac se menine
un optim ntre ceea ce poate, vrea, tie individul la un moment dat i ceea ce i se ofer. Oferta
trebuie s fie stimulativ, totdeauna cu un grad mai nalt dect posibilitile individului tie,
poate, vrea. O ofert prea ridicat ca i una banal poate perturba dezvoltarea personalitii.
Evident dependent de ceilali factori i fr a avea puteri nelimitate, nu poate reechilibra o
ereditate profund afectat i nici nu poate compensa un mediu total dezarmonic, foame, violen
incertitudine, durere, abandon etc., educaia acioneaz programat n sensul dezvoltrii umane.
PERSPECTIVA SITUAIONAL
a. Familia de apartenen
Copiii cu cerine educaionale speciale , provin din familii cu diferite situaii care sunt de natur
s mpiedice creterea i educarea lor. Prinii acestor copii sunt decedai (unul sau ambii),
necunoscui, deczui din drepturi (datorit neacordrii ngrijirilor elementare, punnd astfel n
pericol dezvoltarea fizic, psihic, moral i intelectual a copiilor ), nu se pot asigura condiii
decente de via datorit unor condiii materiale prea modeste sau cu un numr mare de membri.
Unul din cei mai importani factori care pot fi fcui rspunztori pentru o serie de nereuite n
dezvoltarea copilului l constituie, deci, familia de apartenen.
Familia are o serie de funcii dintre care aceea de a asigura protecia, securitatea, intimitatea,
afeciunea, posibiliti materiale i, nu n ultimul rnd, de a asigura educaia.
Copilului i este absolut necesar o familie, dar nu orice familie; incompetena educativ din
familie avnd urmri mult mai grave dect nesatisfacerea nevoilor materiale. Un climat de
nesiguran, indiferen, incapacitate i incompeten conduce Ia grave tulburri atitudinale,
emoionale, comportamentale i chiar la regresii.
Noiunea de familie problem presupune o serie de aspecte sociale distincte, nregistrndu-se
mai multe categorii de astfel de familii:
1. familii dezorganizate datorate nenelegerilor dintre soi, atmosfera de tensiune
permanent, conflicte grave, prsiri ale domiciliului conjugal, manifestri violente;
2. familii dezmembrate prin divorul soilor sau decesul unuia dintre prini;
3. familii refcute un printe vitreg extrem de dur;
4. familii de nlocuire n situaia copiilor crescui de rude, adoptai sau dai n plasament.
Cele mai numeroase probleme educative i tulburri n dezvoltarea psihic a copilului i au
izvorul n astfel de familii problem.
Se cunoate care este rolul familiei n primele etape ale dezvoltrii, copiii lipsii de suportul
familial (cei orfani, abandonai sau cu dificulti materiale) care s le confere securitate i afeciune
sufer traume psihice grave cu consecine extrem de negative asupra dezvoltrii br. Aparinnd
iniial unor familii dezorganizate sau neconstituite legal, nedorii de la nceput sau respinii pe
parcurs, fie din motive egoist-individuale sau dramatic financiare, acetia sunt abandonai de
timpuriu i uitai n leagn sau case de copii.
Centrul de plasament ofer o alternativ copiilor care nu se pot dezvolta n mijlocul familiilor
proprii, apare ca un mediu preferabil ce ofer o ambian favorabil dezvoltrii lor. Dezvoltarea
psihic a copiilor instituionalizai este, n mare parte, prejudiciat din start, recuperarea disfunciilor
n evoluia personalitii lor fiind un proces de durat i de foarte multe ori de o dificultate rnaxim,
acetia fiind marcai pentru tot restul vieii de experiena dramatic trit n familie. Aceast afirmaie

cu caracter general se bazeaz pe analiza mediilor de provenien ale copiilor internai n Centrul de
plasament i a vrstei la care s-a produs abandonul total sau parial al copiilor.
Particulariti ale proceselor psihice i nvarea de tip colar la elevii cu cerine
educaionale speciale
Copiii cu cerine educaionale speciale prezint un tablou general de asemnri cu copiii
crescui n familie (mai ales c, n noile condiii , nva mpreun n ceea ce privete ncadrarea lor
n particularitile de vrst. n acelai timp ns, ei prezint o serie de particulariti determinate de
situaii familiale i educative prin care a avut nefericirea de a trece. Aceste situaii determin
consecine grave asupra comportamentului intelectual, socio-afectiv, nregistrndu-se rmneri n
urm fa de normele vrstei cronologice.
Mediul familial n care a trit i apoi mediul centrelor de plasament n care nu-i gsete locul
i care este privit de cele mai multe ori cu ostilitate determin tabloul particularitilor care
deosebesc copilul cu cerine educaionale speciale de cel crescut n familie, beneficiar al unui mediu
familial stabil i de o influen pozitiv din partea acestuia. Aceste particulariti se refer la toat
sfera personalitii, influennd pregnant comportamentul, procesul de adaptare i integrare, pe de o
parte, iar pe de alt parte atitudinea celor din jur.
a. Particulariti ale dezvoltrii anatomo-fiziologice
Copiii cu cerine educaionale speciale prezint carene n dezvoltarea somatic general,
ndeosebi sub aspectele creterii ponderale i a taliei, dar i sub cel al rezistenei la efort i
oboseal. Cauzele acestor ntrzieri pot fi: regim alimentar i de via necorespunztor, neglijena
prinilor i dezinteresul lor fa de copil, mbolnvirile permanente determinate de lipsurile materiale
ale familiei etc. La aceti copii se ntlnesc deseori tulburri perceptive ce in de sfera analizatorului
vizual i auditiv (strabism, miopie i foarte rar hipoacuzie), tulburri metabolice i endocrine. Aceste
tulburri corectate la timp nu vor mai influena negativ dezvoltarea ulterioar a copilului.
b. Particulariti psihice.
Acestea se manifest sub limita normalului, difer ns frecvena i tipicitatea lor la fiecare
copil cu cerine educaionale speciale n funcie de intensitatea cu care triete influena mediului
frustrant. Principalele particulariti psihice se refer la:
1. Sfera afectivitii.
Un complex de particulariti specifice copilului cu cerine educaionale speciale l reprezint
avitaminoza afectiv care const n privarea copilului de afeciune i comunicare afectiv n familie
i mai ales de ruperea relaiei cu mama, cunoscndu-se faptul c atitudinea afectiv a mamei are un
rol primordial pentru dezvoltarea normal a copilului. Avitaminoza afectiv (A.Ghergu 2006,pg.103)
apare prin ndeprtarea copilului de familie (chiar i de aceea n care lipseau relaiile afective din
diverse motive: nenelegeri, atitudinea dur sau de indiferen a prinilor, prini adoptivi,
abcoolism etc.). Pentru copiii abandonai nc de la natere, acest fenomen apare i mai frecvent
pentru c el nu a cunoscut niciodat ce nseamn o mam i o familie, neavnd posibibitatea s
stabileasc legturi afective puternice cu o singur persoan n primele luni de via.
Carena afectiv numit plastic avitaminoz sau sete de afectivitate influeneaz negativ
ntreaga dezvoltare psihic a copilului, cele mai afectate fiind sfera afectivitii, moral,
comportamental i caracterial. Ea duce, ntre altele, i Ia apatie,neangajare n activitatea ludic i
cea colar, reinere fa de persoanele adulte, insecuritate afectiv i psihic, reducerea capacitii
de adaptare social etc.
Ca o compensare a avitaminozei afective, copilul adopt un ataament exagerat sau o fixare
de anumite persoane adulte , considernd c lng ele gsesc securitatea afectiv de care este
privat.
Copilul cu cerine educaionale speciale simte n permanen o stare de frustare afectiv,
determinat, fie de absena unui cadru familial normal, fie de mediul de via prezent care nici pe
departe nu-l poate substitui pe primul, orict de perfect ar fi, pentru c familia, dar rnai ales mama,
nu pot fi nlocuite cu nimic.
Eliminarea strilor afective negative conduce Ia crearea unui climat afectiv pozitiv, stimulativ i
tonic care impulsioneaz maturizarea conduitei.
2. Sfera intelectual
La copiii provenii din centrele de plasament sau din familii dezorganizate i cu nivel
sociocultural sczut se constat frecvent ntrzieri n dezvoltarea limbajului manifestate prin:
vocabular srac, cod lingvistic insuficient dezvoltat, capacitate redus de nelegere a mesajelor
verbale, deficiene n construcie.

Efectele acestor neajunsuri sunt din cele mai nedorite. Nivelul de comunicare se menine ntrun registru srac iar ritmul dezvoltrii gndirii este redus, copiii ntmpinnd dificulti n dezvoltarea
operaiilor gndirii, n operarea cu abstraciuni i generalizri. Deficitul lingvistic genereaz grave
dificulti n nsuirea scris cititului, dup cum greveaz asupra ntregii performane colare care
se bazeaz n cea mai mare parte pe limbajul verbal. mbinat cu dificultile de atenie (grad sczut
de concentrare), deficitul lingvistic i urmrile sale n domeniul comunicrii i al dezvoltrii gndirii
duce Ia randamentul sczut n nvarea colar, la eecul colar care este agravat de o alt
particularitate frecvent Ia aceti copii i anume, formarea ntr-un ritm foarte ncetinit a motivaiei
pentru nvare.
n cazul persoanelor cu deficiene , gndirea capt o serie de particulariti care determin
scderea eficienei intelectuale sub nivelul minim al adaptabilitii la solicitrile mediului.Astfel,
putem vorbi despre inconsecvena gndirii sau lipsa de coeren, pierderea treptat a capacitii de
concentrare i efort (spre exemplu, elevul ncepe corect o activitate rezolvarea unei probleme
accesibile- dar la prima greeal ntmpltoare, n virtutea ineriei, exist riscul de a se abate de la
rezolvarea corect , alunecnd pe o pist fals din cauza unor eventuale asemnri ntre
procedeele cu care a fost deprins anterior). ntlnim elevi cu cerine educaionale speciale care
manifest spirit de observaie redus, slab manifestare a interesului, insuficient curiozitate, ceea ce
influeneaz negative procesul antrenrii lor n activitatea cognitiv , inclusive n activitile de
nvare n clas.
Gndirea deficienilor i pierde frecvent rolul de coordonare asupra activitilor desfurate de
acetia.Atunci cnd primesc o sarcin de rezolvat , ei nu o analizeaz suficient , nu-i stabilesc n
prealabil momentele/reperele principale ce urmeaz a fi parcurse, trecnd direct, impulsiv la
rezolvare, orientndu-se dup elemente ntmpltoare, dup asemnri de form cu alte situaii
etc.Altfel spus, elevilor cu deficiene le lipsete adesea momentul de orientare n sarcina primit,
adic de judecare suficient , n prealabil, a condiiilor de rezolvare a sarcinilor respective.Dac
aceste fenomene sunt prevenite sau nlturate de timpuriu, concomitent cu aplicarea unor programe
de terapie i stimulare a capacitilor intelectuale, procesul de gndire va urma un traseu favorabil
cu rol deosebit n structurarea i echilibrarea ntregii personaliti.
Imaginaia este puternic afectat mai ales la copiii cu deficiene mintale din pricina srciei i
structurii lacunare a bagajului de prezentri , a caracterului rudimentar al funciei semiotice,
nedezvoltrii limbajului datorate capacitii mnezice limitate, ineriei i rigiditii reaciilor adaptive.n
consecin, sunt aproape inexistente fantezia, creativitatea, iniiativa, previziunea, etc.
O problem aparte o reprezint necesitatea prevenirii formelor pseudocompensatorii ale
imaginaiei la persoanele cu deficiene, manifestate adesea prin tendina unora de a ocoli realitatea,
refugiul ntr-o reverie pasiv, demobilizare; de asemenea , trebuie combtute manifestrile de
pseudocreativitate concretizate n minciun i confabulaie i tendinele de supraapreciere care
conduc la ruperea contactului cu realitatea i apariia unor dificulti suplimentare de adaptare i
integrare social.
n context didactic (A.Ghergu,2007, pg.97), imaginaia joac un rol important atunci cnd noile
coninuturi ale nvrii nu sunt accesibile cunoaterii directe cu ajutorul unor elemente substitutive,
educatorii fiind nevoii s recurg mai ales la metode verbale, cnd se studiaz dinamica n timp a
unor fenomene, cnd elevii sunt solicitai s construiasc sau s reconstituie n plan mintal un
fenomen sau o suit de relaii, cnd sunt studiate procesele interne ale unui mecanism sau sistem n
interiorul cruia nu se poate ptrunde (spre exemplu, leciile de biologie sau geografie unde sunt
descrise fenomene sau zone inaccesibile observaiei nemijlocite, leciile de istorie unde sunt
invocate evenimente din trecut cu nlnuirea lor temporal i cauzal, geometrie i activitile
practice unde sunt folosite modele n relief sau reduse la o anumit scar de mrime , etc.)Se
recomand evitarea utilizrii excesive a metodelor verbale n activitatea de predare, folosirea
procedeelor intuitiv-practice i activ participative, formarea la elevi a unor algoritmi de utilizare a
mijloacelor schematice i simbolice specifice anumitor discipline sau activiti colare(geometrie,
desen,citit-scris,activiti la care se utilizeaz semne convenionale, hri, schie grafice, prototipuri,
machete, atc.)
Una din caracteristicile cele mai evidente ale proceselor mnezice la copilul deficient o
reprezint fidelitatea redus a memoriei , care se manifest nu numai prin inexactiti n
reproducere, dar i ca urmare a unor interferene care se produc ntre informaii apropriate ca sens
sau provenite din contexte asemntoare.De asemenea, diminuarea fidelitii memoriei poate fi
determinat i de unele greeli comise n activitile didactice, ritm prea rapid sau , dimpotriv,
ncetinit n derularea exerciiilor de nvare, lipsa de echilibru n utilizarea metodelor i mijloacelor
de predare nvare (verbale, intuitive, practice), tendina de a solicita elevilor simpla reproducere a

cunotinelor, acordarea unei atenii insuficiente evalurii continue. Rezultatele oricrei activiti de
nvare sunt pozitive numai dac la momentul oportun cele nvate pot fi reactivate din memorie
pentru a fi folosite n practic; prin urmare, este necesar ca n activitile de nvare educatorii s-i
ajute pe elevi s neleag coninuturile, s memoreze i s organizeze informaiile stocate prin
exerciii de repetare sistematic , de transfer , de punere n practic,etc.(A.Ghergu 1996,pg.98)
La elevul deficient , atenia involuntar este cea care poate fi captat i meninut cu oarecare
uurin.n ceea ce privete atenia voluntar, ea este superioar prin eficiena pe care o asigur
activitilor psihice, ndeosebi activitilor cognitive, dar prezint i unele dezavantaje, n sensul c
oboseala apare mai repede, capacitatea de concentrare scade, ndeosebi n cazul persoanelor cu
sistem nervos fragil i fatigabilitate crescut. Atenia postvoluntar dobndete o mare valoare
compensatorie i educativ prin exersarea ndelungat a deprinderii de a fi atent, mai ales n timpul
unor activiti practice , manuale, implicate iniial n contexte ludice , dar apoi, treptat, i n situaii
obinuite de via. Att la copilul deficient , unde volumul ateniei este mai redus , ct i la cel
normal, acest volum poate fi influienat pozitiv prin asigurarea ctorva condiii favorizante: corelarea
exerciiilor de cretere a volumului ateniei cu exerciii de stimulare a capacitii mnezice, a
dezvoltrii vocabularului i a bagajului de reprezentri.
3. Sfera comportamentului.
Datorit experienei de via anterioar instituionalizrii (tensiuni n familie, divorul prinilor,
abandonul familiei de ctre unul dintre prini, decesul unuia dintre prini etc), situaiilor limit
crora a trebuit s le fac fa, atitudini pedagogice greite, climatului conflictual, mediului de via,
nu de puine ori agent frustrant, sfera psihocomportamental a copilului se remarc prin anumite
neajunsuri care nenlturate la timp pot duce la regresii comportamentale (dificulti de structurare i
organizare a personalitii).
4. Sfera integrrii sociale
Copiii cu cerine educaionale speciale au o experien de via limitat ceea ce le reduce
considerabil posibilitatile de adaptare social i de relaionare normal. Acestor copii le lipsesc
deprinderile de a se conforma, de a respecta i de a interioriza norme, regulamente, scheme de
comportament. Aceast stare constituie pentru muli dintre ei un handicap social, dar o munc
educativ intens contribuie la formarea acelor trsturi de personalitate, deprinderi de comportare
civilizat, igienice etc,care s-i permit o integrare social.
O seam de particulariti ale copilului cu cerine educaionale speciale apar n tabloul
personalitii lui tocmai ca urmare a instalrii sindromului de instituionalizare (complex de
manifestri n sfera fizic, psihic, social, cultural a copilului datorit internrii o perioad mai
mare de 36 luni). n primele trepte de instituionalizare apare fenomenul de retardare de
instituionalizare (ncetinirea evoluiei, retardare intelectual, pseudodebilitate mental, absena
deprinderilor de via colectiv i de autoservire etc.).
Copii cu tulburri de comportament
Inadaptarea comportamental a unor elevi vizeaz, n principal, tuIburrile de relaionare a
elevilor n cauz cu prinii, profesorii, colegii i nclcarea regulilor colectivitii colare sau
extracolare. Paleta acestor tulburri este larg, ea cuprinznd att modificri comportamentale mai
puin grave sub raport juridic (penal), dar suprtoare, de tipul: minciun, inconsecven
comportamental, violene verbale, copiatul la ore, fumatul ostentativ, bruscarea de ctre biei a
fetelor, refuzul de a saluta, diferite atitudini nonconformiste etc., ct i abateri grave de Ia normele
morale i legislaia penal cum sunt : furtul repetat, vagabondajul, actele de spargere sau tlhrie,
consumul curent de alcool sau droguri, prostituie etc. Profesorii se confrunt de obicei cu tulburri
de conduit mai uoare, neinfracionale n sensul propriu al termenului; dar destul de rspndite
sunt, n ultimul timp,i abaterile severe de conduit, care cer mult timp i efort pentru a fi eradicate.
Manifestrile cu caracter predelictual i cele infracionale rezult, de obicei, din interaciunea
unor cauze individuate i sociale cu o serie de condiii favorizante. Cauzele individuale atrag atenia
att asupra unor posibile determinri ereditare (condiii interne predispozante), ct i asupra formrii
nefavorabile, la un moment dat, a personalitii tnrului sub influena unor factori de mediu negativi,
fapt ce duce la
imprimarea n comportamentul su a unor orientri antisociale. Condiiile favorizante cuprind,
de fapt, acele mprejurri i situaii externe care faciliteaz comiterea delictului (producerea faptei
propriu-zise)
Eficiena activitii educative depinde i de abilitatea profesorului de a rezolva diferitele
probleme de comportament ce apar ca reacii la evenimentele nvrii . Deseori intervenia
adecvat a profesorului este ntrziat deoarece, n lipsa unor criterii clare de definire a

comportamentelor-problem, poate trece o perioad ndelungat pn cnd profesoruI va admite c

nu are de-a face doar cu conduite originale.
Criterii de definire a problemelor de comportament
-comportamentul nsui sau severitatea sa sunt inadecvate n raport cu vrsta i nivelul de
dezvoltare a persoanei;
- comportamentul este periculos att pentru persoana care-l produce, ct i pentru cei din jur;
- comportamentul reprezint un handicap suplimentar semnificativ pentru persoan, fie prin
interferarea i afectarea grav a nvrii de noi deprinderi, fie prin excluderea persoanei de la
importante oportuniti pentru nvare;
- prin excluderea persoanei de la importante oportuniti pentru nvare ;
- comportamentul respectiv determin un stres semnificativ n viaa celor care triesc i
muncesc cu persoana, ceea ce conduce la scdcrea calitii vieii acestora la un nivel inacceptabil;
- comportamentul e contrar normelor sociale/colare.
Cauze ale problemelor de comportament
La persoanele cu dificulti de nvare severe nu se poate vorbi de o cauz unic, ci de un
complex de factori care concur la i explic apariia dificultilor
Conceptul de dificultti de nvare acoper o gam extrem de larg de manifestri,
rezultatul unor combinaii att de complexe de factori, nct este foarte dificil de stabilit o cauza
anume. Chiar si in situatiile in care elevul prezinta anumite limitari cognitive sau probleme medicale
ce le ingreuneaza invatarea, dificultatile pe care le intampina si cerintele educationale consecutive
acestora variaza in functie de atitudinile si asteptarile celorlati (in toate cazurile sprijinul, cunoasterea
si intelegerea pe care elevii cu dificultati de invatare le primesc atat acasa, cat si la scoala, joaca un
rol insemnat in progresul lor educational). Majoritatea elevilor din aceasta categorie vor intampina
dificultati legate de abilitatile de citire, scriere si calcul sau de vorbire si limbaj, abilitati sociale putin
dezvoltate, dificultati de ordin emotional si comportamental. Implicatiile asupra procesului de
invatare pot fi rezumate astfel: dificultati in receptarea, intelegerea si evocarea instructiunilor primite
de la educator, precum si in identificarea aspectelor relevante ale unei sarcini, capacitate mnezica
redusa in ceea ce priveste cunostintele si abilitatile recent dobandite, lipsa de organizare, capacitate
limitata de concentrare, lipsa de incredere si lentoare in abordarea unor noi sarcini, nevoia de a fi
incurajati si sustinuti permanent. In cazul in care elevii au avut experienta unor esecuri repetate in
procesul de invatare, aceasta poate afecta perceptia pe care o au despre capacitatea lor de a
invata.
Dificultatile intalnite in clasele unde sunt integrati copii cu cerinte educationale speciale pot fi
enumerate astfel:
- dificultati de atentie datorita carora elevii nu se pot concentra asupra lectiei, decat pentru
putin timp;
- dificultati de motricitate generala si fina si de coordonare spatiala;
- dificultati in prelucrarea informatiilor perceptive, mai ales auditive si vizuale, in stransa
legatura cu insuficiente ale memoriei de scurta durata;
- insuficiente in ceea ce priveste strategiile de invatare;
- diferite tulburari ale limbajului;
- dificultati de citire si scriere;
- dificultati in insusirea simbolurilor matematice, a calculului matematic si a notiunilor
spatio temporale;
- tulburari ale comportamentului social, dificultati in stabilirea unor relatii interpersonale;
In aceasta enumerare sunt incluse nu numai tulburri propriu-zise ci si unele din cauzele
mai frecvente ale acestora (tulburari de limbaj, ale comportamentului social).
Pe langa eventualele cauze intrinseci personalitatii copilului, dificultatile de invatare pot fi
provocate si de factori exteriori, care actioneaza mai ales in familie la gradinita si la nivelul clasei I
primare.
Datorita lipsei de pregatire a multor copii pentru debutul in primul an scolar, a obiectivelor
prea ambitioase pe care le propune aceasta clas, se nasc insuficiene care sunt pricipalele
domenii in care actioneaza cangrena de nvare ce ramn n special:
1. Limbajul oral, vorbirea copiilor ca domeniu si proces
Limbajul copiilor cu cerinte educationale speciale pot fi punctate, dupa cum urmeaza:
- tendinta persistenta de evitare a comunicarii verbale, in conditiile in care adultii isi
limiteaza propriul limbaj la forme rudimentare, presupuse a fi singurele accesibile copiilor;

- utilizarea preponderent, n lipsa interventiilor stimulative ale educatorilor, a unor

forme de comunicare primitive propozitii eliptice, vocabular restrans, termeni care desemneaza
necesiti imediate, predilecie pentru forme onomatopeice;
- introducerea in actul comunicarii a formelor neverbale, semne, gesturi, mimica,
care sunt stereotipuri si neconcordante cu actul comunicarii;
frecventa crescuta a formelor eronate din punct de vedere gramatical sau
semantic;
necunoasterea unor notiuni elementare, ceea ce are drept urmare o capacitate
redusa de intelegere a mesajelor verbale, formulate de adult.
Daca completam tabloul sumar schitat cu mentionarea defectelor de pronuntie, a
tulburarilor de vorbire de complexitate variabila, dar cu o etiologie complexa, putem conchide ca
nedezvoltarea vorbirii constituie principala cauza a intarzierii in dezvoltare, avand consecinte
deosebite asupra evolutiei copilului.
2. comunicarea ca obiect de invatamant
3. grafica si lexic respectiv scrierea , citirea sau lectura ca obiecte de invatamant aferente
4. calcul, rationamentul matematic, respectiv matematica ca obiect de invatamant
TULBURRI DE DEZVOLTARE LA COPIII CU DIZABILITI
I. Tulburri specifice ale achiziiei articulri i vorbirii (ICD) sau tulburri fonologice (DSM) sau
tulburare izolat a articulrii (CFTMEA)
ICD-10
DSM-IV-TR
CFTMEA

F80.0
315.39
6.00

Copilul posed un nivel lingvistic normal, dar felul n care utilizeaz fonemele arat un retard
de dezvoltare, limbajul su semnnd, aadar, cu acela al unui copil mai mic. Copilul articuleaz i
pronun ru; n funcie de gravitatea tulburrii, este mai uor sau mai greu de neles.
Au fost evideniate dificulti de articulare a anumitor foneme, omisiuni, substituiri sau
deformri de foneme i variaii n combinarea fonemelor.
Epidemiologie
Estimrile variaz o dat cu vrsta:
- n jur de 2% dintre copiii de 6-7 ani prezint o tulburare fonologic de la moderat la sever, n
ciuda unei prevalene mai ridicate a formelor uoare;
- prevalena scade la 0,5% spre vrsta de 17 ani.
Aceast tulburare este mai frecvent la subiecii de sex masculin.
Etiologie
Un caracter familial a fost pus n eviden n anumite forme ale tulburrii fonologice. Ajuriaguerra i
Marcelli (1982) evocau i semnificaia psihoafectiv vizibil a unora dintre aceste tulburri.

Tratament
Tratamentul precoce al tulburrii specifice a achiziiei articulrii este esenial din cauza influenei
acestei tulburri asupra nvrii colare i asupra relaiilor sociale (ruti obinuite). Sunt necesare
o ngrijire ortofonic, dar i o implicare a prinilor. Prinii sunt rugai s-I vorbeasc micuului
articulnd bine i s-l pun s repete fonemele prost pronunate.
II Tulburri ale achiziiei limbajului expresiv (ICD i DSM) sau retard al vorbirii (CFTMEA)
ICD-10
DSM-IV-TR
CFTMEA

F80.1
315.31
6.010

Copiii care prezint aceast tulburare neleg bine limbajul vorbit, dar au dificulti n exprimare. Att
n plan cantitativ (semnificativ mult mai puine cuvinte achiziionate dect media copiilor de aceeai
vrst), ct i pentru structura frazelor (fraze incomplete, prost formate, reguli gramaticale
nerespectate), limbajul i fluiditatea lui sunt limitate. Aceast tulburare este nsoit adesea de
dificulti de articulare i tulburri de memorie (dificulti n rememorarea cuvintelor).
Epidemiologie
Estimrile variaz o dat cu vrsta:
- retard de limbaj destul de frecvent la copiii sub trei ani (la 10-15% dintre copii);
- tulburri mai puin frecvente la vrsta colar (3-7%).
i aici se evideniaz o mai mare frecven a tulburrii la subiecii de sex masculin.
Etiologie
Forma de dezvoltare este mai curent dect forma dobndit i mai susceptibil s survin la
subiecii cu antecedente familiale de tulburri ale comunicrii sau de tulburri ale nvrii. Este
menionat i o posibil caren a mediului n geneza acestor tulburri.
Diagnostic diferenial
Pentru stabilirea acestui diagnostic, trebuie ca specialistul s aib grij s verifice dac pacientul nu
prezint vreo problem pe planul capacitilor de comunicare social nonverbal, al folosirii unor
semne nonverbale (mimici, gesturi) i a limbajului interior care se exprim n jocurile de imaginaie.
Diagnosticul de autism este atunci respins
III. Tulburri ale achiziiei limbajului receptiv (ICD) i tulburarea mixt de limbaj receptiv i expansiv
(DSM) sau disfazie (CFTMEA)
ICD-10
DSM-IV-TR
CFTMEA

F80.2
315,31
6.012

Dificultatea de care se lovete copilul n nelegere arat c limbajul i este inferior celui al copiilor de
aceeai vrst. Se vorbete adesea despre tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv, deoarece
este menionat adesea prezena concomitent a unor tulburri fonetice. Copilul pare pierdut din
clipa n care trebuie s urmreasc anumite consemne (pe care nu le nelege). Aceast tulburare
este nsoit de cle mai multe ori i de dificulti de articulare i mnezice.
Epidemiologie
Tulburare mai puin frecvent dect tulburarea limbajului de tip expresiv. Estimrile variaz o dat cu
vrsta:
- pn la 5% dintre copiii de vrst precolar prezint aceste tulburri;
- tulburri mai puin frecvente la vrsta colar (3%)
Etiologia (tulburri de tip mixt receptiv-expresiv)
O compnent genetic poate fi inferat din frecvena mai mare la biei i la rudele biologice de
gradul nti a unor subieci care prezint aceast tulburare dect n populaia general.
Diagnostic diferenial
Formele cele mai grave de tulburare a achiziiei limbajului de tip receptiv se regsesc la copiii care
pot rspunde prin ecolalie la cuvinte care n-au nici un sens pentru ei i care prezint un retard pe
planul dezvoltrii sociale. Dimpotriv, chiar dac par s semene cu copiii autiti, au interaciuni
sociale normale, joac roluri diverse i par normal de ataai de prini.
IV. Afazie dobndit cu epilepsie (sindrom Landau Kleffner) (ICD) sau afazie dobndit cu
epilepsie (CFTMEA)
ICD-10
DSM-IV-TR

F80.3
-

CFTMEA

6.020

Tulburare caracterizat printr-o prim dezvoltare normal a limbajului care este urmat de o pierdere
a achiziiilor att pe plan receptiv ct i expresiv. n timpul survenirii tulburrii (de obicei pierdere
brutal a deprinderilor ntre trei i apte ani), sunt menionate anomalii paroxistice la
electroencefalogram i n majoritatea cazurilor, crize de epilepsie. n forma sa de dezvoltare,
alterarea limbajului expresiv nu este legat de o leziune neurologic postnatal de origine
cunoscut. Copiii care au aceast form ncep adesea s vorbeasc tardiv i abordeaz diferitele
etape ale achiziiei limbajului expresiv mai ncet dect norma.
Epidemiologie
Sindromul Landau-Kleffner i alte variante de forme dobndite sunt relativ rare.
Etiologie
Etiologia tulburrii este necunoscut, se presupune, dup simptome, c ar putea fi vorba despre un
proces encefalitic inflamatoriu, consecin a unei maladii neurologice sau a unei afeciuni medicale
generale (de exemplu, encefalit, traumatism cranian, iradiere).
Evoluie
Evoluia este foarte variabil; ntr-o treime din cazuri, este menionat o vindecare complet, n
celelalte dou treimi, copiii pstreaz un deficit de limbaj mai mult sau mai puin important pe plan
receptiv.
V. Alte tulburri specifice de dezvoltare a vorbirii i limbajului (ICD i CFTMEA)
ICD-10
DSM-IV-TR
CFTMEA

F80.8
6.08

Potrivit ICD, este inclus aici i ssiala. Ajuriaguerra i Marcelli (1982) descriu dou sigmatisme:
- sigmatismul interdental (mai cunoscut sub numele de ssial) care se caracterizeaz printr-o
proast poziiei a limbii prea apropiat sau ntre incisivi i
- sigmatismul lateral caracterizat printr-o scurgere lateral a aerului. n acest caz, este important
s se stabileasc diagnosticul diferenial al unei tulburri consecutive unei malformaii a bolii
palatine care va trebui s fie tratat medical.
DSM_IV_TR include totui n tulburarea fonologic blezitatea (proasta articulare a siflantelor).

VI. Mutism electiv (ICD), mutism selectiv (DSM i CFTMEA)

ICD-10
DSM-IV-TR
CFTMEA

F94.0
313.23
6.031
Copilul aflat n dificultate

n Romnia, accesul la educaie este asigurat pentru toi copiii, indiferent de gradul sau tipul
de deficien. Legea nvmntului (art. 41) stipuleaz ca Ministerul Educaiei i Cercetrii
organizeaz nvmntul special ,,pentru precolari i elevi cu deficiene mintale , fizice,
senzoriale, de limbaj, socioafective i de comportament, sau cu deficiene asociate, cu scopul
instruirii i educrii, al recuperrii i integrrii sociale"
n ultimii ani, ctiga teren o noua orientare educaional, expresie a "respectrii drepturilor
copiilor cu handicap, inclusiv a celor cu handicap sever i profund, la ngrijire, educaie i instruire

special" (art. 23 din Convenia cu privire la Drepturile Omului, ratificat de Romnia n 1990,
educaia integrat).
n conformitate cu Principiul Educaiei Integrate, copiii cu cerine educative speciale
trebuiesc inclui fie n structurile nvmntului special, fie integrai n colile publice, individual sau
n grup mic. Integrarea presupune ca element esenial existena unei relaii de parteneriat ntre
prini, cadre didactice i ali specialiti care vin n contact cu copiii. mpreun, printr-un program
educaional coordonat, toi partenerii vor urmri s obin maximum de autonomie posibil pentru
copil, o via activ i normal n societate. Fiecare trebuie s aib rolul sau in educarea,
ndrumarea i sprijinirea copilului cu nevoi speciale. Important este ca ntre parteneri s existe
colaborare, consecven i coeren n decizii.
Relaiile dintre prini i instituia de nvmnt pe care o frecventeaz copilul au o pondere
important n programul educaional al acesteia. Pentru a sprijini eforturile cadrelor didactice, prinii
au nevoie de informaii i de sfaturi din partea acestora cu privire la obiectivele nvrii i
dezvoltrii. De asemenea, nevoile speciale ale copilului nu pot fi evaluate corect fr valorificarea
experienei prinilor.

1. OBIECTIVELE PARTENERIATULUI EDUCAIONAL

Cunoaterea i nelegerea particularitii comunicrii la copiii cu cerine educative
speciale.
Informarea reciproc despre rolul fiecrui partener n recuperarea copilului .
Colaborarea n scopul realizrii unor obiective comune privind dezvoltarea unor abiliti,
cunotine, deprinderi la copil .
Schimbul de idei, experiena despre cum poate fi ajutat un copil cu o anumita deficien
n clas.
Evaluarea permanent a programelor copilului i adaptarea permanent a
obiectivelor de realizat Pentru exemplificarea celor spuse mai sus, trebuie menionat c:
N ROMANIA EXIST:

Grdinie i scoli publice n care copiii cu deficiene nva n aceeai clas cu copii
fr deficiene .
Clase integrate i programe de integrare n uniti obinuite de nvmnt
Grdinie speciale pentru
1.
copii cu deficiene vizuale
1.
copii cu deficiene de auz
2.
copii cu deficiene mintale
centre de educaie special (Centre de Zi)
coli speciale, organizate n funcie de tipul i gradul deficienei
sistem de colarizare la domiciliu a persoanelor nedeplasabile
1.
INTEGRAREA N GRDINI A COPILULUI CU DEFICIENE
n Romnia, exist grdinie publice, de stat i private, i grdinie speciale. nvmntul
precolar special este organizat pentru copiii ntre 3 - 7 ani cu deficiene de vz, de auz i deficiene
mintale.
! Exist aadar grdinie speciale pentru fiecare tip de deficien.
! Exist coli sau grupe speciale pe lng colile speciale .
! Exist coli sau grupe speciale pe lng grdiniele obinuite .
! Exist organizaii nonguvernamentale care ofer alternative educaionale pentru copiii cu
deficiene
Este foarte important de tiut cui trebuie s v adresai pentru examinarea i ndrumarea
corect a copilului spre o unitate de educaie sau nvmnt adecvat. Acest rol este ndeplinit de
COMISIILE DE EXPERTIZ COMPLEX.
2. DE CE TREBUIE S MEARG COPILUL LA GRDINI?
Grdinia este locul n care copilul i formeaz personalitatea i prin relaiile sociale pe care
aceasta le ofer. Aici copilul nva s-i asume responsabiliti i s ia decizii, ctig
independena i ncredere n forele proprii, achiziioneaz cunotine, deprinderi i abiliti
fundamentale n toate ariile de dezvoltare.

Grdinia pregtete copilul pentru coal, prin dezvoltarea unor abiliti i iniierea n scriscitit i calcul aritmetic.
3.CARE COPII POT FRECVENTA GRDINIA
TOI COPIII POT FRECVENTA GRADINIA! Cu att mai mult copiii cu deficiene au nevoie
de sprijinul unei instituii de nvmnt precolar pentru a putea face fa solicitrilor colare
ulterioare. Trebuie s reinem c nu vrsta copilului este criteriul de ncadrare ntr-o grup sau alta,
ci necesitile i nivelul de dezvoltare al copilului.
CE TREBUIE S TIE COPILUL PENTRU A
FRECVENTA GRDINIA ?
S se poat servi singur n timpul mesei
S se ngrijeasc singur de necesitile sale fiziologice
S se mbrace singur sau cu puin ajutor
S se poat spla singur
S poat sta jos i s se poat concentra asupra unei activiti pentru o perioad scurt
3.

de timp.
S se joace i s relaioneze cu ali copii
S comunice despre necesitile sale ntr-un mod oarecare
S neleag indicaiile simple
Este foarte important s fie bine pregtit copilul n toate aceste domenii nainte de a fi trimis
Ia grdini. Dac el nu poate s fac toate aceste lucruri, este posibil ca educatoarea s nu poat
s-i acorde acel ajutor suplimentar de care are nevoie copilul. Acest fapt va avea un impact negativ
asupra tuturor persoanelor implicate: copil, prini, educator.
Copiii cu dizabiliti au un statut egal cu al celor care nu au dizabilitate.
Permitei-le copiilor cu dizabiliti s vorbeasc despre ei nii i s i exprime dorinele i
sentimentele.Copiii, cu sau fr dizabiliti sunt implicai n proiecte comune.
Leciile, metodele, materialele de nvare i spaiul educativ sunt adaptate la nevoile
speciale ale copiilor cu dizabiliti.
INTEGRAREA COLAR A COPILULUI CU DIZABILITI
Dup cum am menionat deja, indiferent de natura i gradul su de deficien, orice copil are
acces la instruire i educaie n diferite instituii de nvmnt. Legislaia n Romnia privind copilul
aflat n dificultate se bazeaz pe cteva principii fundamentale:
1.
NONDISCRlMINAREA. Copiii cu dizabiliti beneficiaz de aceleai drepturi ca i
ceilali copiii din Romnia .
2.
INTERESUL SUPERIOR AL COPILULUI i dreptul la via i dezvoltare n familie i
comunitate primeaz i pentru copiii cu dizabilitate.
3. ACORDAREA DE ANSE EGALE presupune ca intervenia i suportul educativ s fie
acordate corespunztor nevoilor copilului .
4.
Depistarea precoce si intervenia timpurie este un obiectiv prioritar de aciune pentru
EGALIZAREA ANSELOR. .
II.1 Dizabiliti cu dominant senzorial
Dizabilitile senzoriale sunt determinate de unele disfuncii sau tulburri la nivelul
principalilor analizatori (vizual i auditiv); cu implicaii majore asupra desfurrii normale a vieii de
relaie cu factorii de mediu, dar i a proceselor psihice ale persoanei, avnd o rezonan puternic n
conduita i modul de existen al acesteia. Datorit particularitilor celor doi analizatori, auditiv i
vizual, precum i rolului fiecruia n structurarea proceselor psihice este nevoie de o abordare
separat a tulburrilor care pot interveni la nivelul lor.
a.Dizabiliti de auz
Dizabilitile de auz fac obiectul surdopsihopedagogiei, tiin interdisciplinar care studiaz
particularitile dezvoltrii psihofizice ale persoanelor cu disfuncii auditive, stabilete cauzele i
consecinele pierderii auzului, mijloacele de recuperare, compensare i educare n vederea

structurrii personalitii i integrrii lor n viaa social i profesional, principiile i modalitile prin
care deficienii de auz pot fi integrai n sistemul colar i profesional, activitatea relaional cu
familia, factorii sociali i educaionali.
Dizabilitatea auditiv nu este att de grav prin tipul, forma de manifestare, gradul de
pierdere a auzului, ct mai ales prin influenele negative asupra proceselor de percepere sunetelor
necesare formriii dezvoltriinormale a vorbirii, a limbajului, a gndirii copilului cu dizabiliti. Este o
regul cunoscut n literatura de specialitate care afirm c un copil ce prezint pierderi mari de auz
n primii ani de via, fr o protezare precoce, inevitabil va deveni i mut. De asemenea, disfunciile
auditive cu ct sunt mai grave, cu att vor influena mai mult apariia i dezvoltarea normal a
vorbirii, fapt evideniat prin frecvena crescut a tulburrilor de vorbire la copii cu diferite grade de
hipoacuzie. n plus, din cauza absenei comunicrii prin limbaj, un copil este mai dezavantajat, sub
raportul structurrii operaiilor cognitive, dect un copil orb, dar n ambele cazuri se produc modificri
eseniale ale proceselor de recepie, analiz i rspuns pentru varietatea stimulilor din mediul
nconjurtor; prin intervenia proceselor de compensare se produc transformri majore n
structurarea dominanelor perceptive i de prelucrare a datelor la nivel cerebral care confer
anumite particulariti modului de manifestare a vieii lor psihice att din punct de vedere calitativ, ct
i din punct de vedere cantitativ.
Tabloul clinic
Din punctul de vedere al dezvoltrii psihofizice:
Dezvoltarea fizic general este normal n condiii de alimentaie i ngrijire corespunztoare;
dezvoltarea componentelor motrice (micrile, mersul, scrisul etc.) prezint o uoar ntrziere
din cauza absenei vorbirii i stimuluilui emoional afectiv;
Orientarea pe baz de auz este diminuat sau chiar inexistent, iar simul echilibrului poate fi
tulburat ca urmare a afeciunilor de la nivelul urechii interne;
Gradul dizabilitii auditive difer n funcie de cauza, tipul, locul i profunzimea leziunii
componentelor structurale ale analizatorului auditiv;
Gesturile i mimica se nsuesc n mod spontan n comunicarea deficientului de auz,
constituindu-se treptat ntr-un limbaj caracteristic acestor persoane; nsuirea limbajului verbal
se face n mod organizat prin activitile de demutizare, cu sprijinul specialistului logoped i al
familiei;
Dezvoltarea psihic prezint o anumit specificitate determinat de gradul exersrii proceselor
cognitive i de particularitile limbajului mimico-gesticular, lipsit de nuane i cu o topic
simplist, generatoare de confuzii n nelegerea mesajului; primul sistem de semnalizare
(senzorio-perceptiv) este influenat de specificul limbajului mimico-gesticular i al reprezentrilor
generalizate pe baza achiziiilor senzoriale i senzorial-motrice (n special vizual-motrice),
instrumente cu care deficientul de auz opereaz pn la vrste naintate, condiionnd astfel
caracterul concret al gndirii sale;
Gndirea surzilor demutizai la vrste mici i a inhibiiilor, acceptarea i utilizarea contient a
protezei etc. Condiiile metodologice urmresc n principal respectarea etapelor n activitatea de
exersare a auzului (descoperirea sunetului, diferenierea sunetului de zgomote, perceperea i
diferenierea fonetic, a cuvintelor, formulare corect de propoziii etc.)
b.Dizabiliti de vedere
Dizabilitile de vedere sunt incluse n cadrul deficienelor senzoriale fiind studiate prioritar de
tiflopsihopedagogie (tyflos - orb, orbire). Prin varietatea tipologic i prin consecinele asupra vieii
psihice i sociale a individului aceast categorie de dizabiliti are o puternic influen asupra
calitii i specificitii relaiilor pe care persoana deficient le stabilete cu factorii din mediu, n
condiiile afectrii pariale sau totale a aportului informaional de la nivelul analizatorului vizual,
principalul furnizor de informaii la nivelul structurilor cerebrale supeioare.
Este foarte important de tiut vrsta la care s-a instalat tulburarea vizual deoarece n funcie de
aceast vrst, putem ti care este experiena vizual a persoanei i condiiile n care aceast
experien poate fi exploatat n aciunile de recuperare i educare. n educarea diferitelor categorii
de persoane cu dizabiliti vizuale, se ia n seam funcionalitatea reprezentrilor vizuale ale
acestora, astfel, copii care dobndesc cecitatea dup vrsta de patru ani dispun de un bagaj de

reprezentri vizuale destul de nsemnat, iar datele tactil- kinestezice i cele auditive evoc
ntotdeauna imagini vizuale corespunztoare, formate pn la aceast vrst.
Tabloul clinic

Dizabilitile vizuale determin o serie de consecine primare care sunt n legtur cu

scderea fluxului de infomaii vizuale, neclaritatea i imprecizia imaginii, dificulti n
discriminarea i fixarea imaginilor sau imposibilitatea perceperii acestora, toate
influennd dinamica proceselor corticale i intervenia unor mecanisme fiziologice i
psihice cu rol compensator al deficitului de vedere; deasemenea, apar i o serie de
consecine secundare de tipul: o inut corporal defectuoas determinat de
poziionarea segmentelor corpului n funcie de posibilitatea recepionrii ct mai clare a
imaginii pe retin (rsuciri sau nclinri ale capului i prii superioare a trunchiului care
determin atitudini cifotice, asimetrice), o ncetinire a ritmului dezvoltrii psihice, un nivel
de cunoatere sczut n raport cu vrsta, o coordonare oculomotorie deficitar,
elemente ale unui infantilism afectiv sau , dimpotriv, capacitatea mare de memorare
intenionat, concentrare deosebit a ateniei, caliti superioare ale voinei.
Lipsa controlului vizual, insuficiena micrilor (mai ales n primii ani de via) duc la
ntrzieri la dezvoltarea fizic general n evoluia motricitii, automatismele legate de
mers se constituie mai greu pe fondul unor experiene negative care trezesc i ntrein
teama copilului c ar putea s se mpiedice, s cad, s se loveasc, apar dificulti de
echilibru, atitudini greoaie, stngace, etc.
n cazul colarului mic ambliop, dificultile percepiei vizuale influeneaz calitatea
actelor grafice, n special activitatea de scris, mai ales n perioada iniial. Consecutiv
afectrii scrisului apar alte probleme privind transpunerea structurii grafice n structur
sonor la activitatea de citire a unui text; astfel, ritnul lecturii este mai lent, corectitudinea
citirii scade copilul pierde rndul sau nu identific n mod corect conturul literelor,
cuvintele sau paragrafele, pot aprea dificulti de nelegere a codului de semnalizare a
sunetelor sau a semnelor grafice, fenomene dislexico-disgrafice evideniate prin
omisiuni, nlocuiri confuzii, inversiuni, deformri de litere, silabe, cuvinte, semne
ortografice.
Calitile percepiei sunt i ele afectate la persoanele cu ambliopie, n special
integralitatea (adesea caracterul de tot sau de imagine continu nu se poate realiza fr
intervenia integratorilor verbali),, structuralitatea (elementele obiectului-stimul nu apar
organizate i structurate ierarhic ca semnificaie informaional), selectivitatea (raportul
obiect-fond se realizeaz cu dificultate mai ales n contexte perceptive complexe),
constana (obiectele sunt identificate, ntre anumite limite, independent de distana i
poziia fa de subiect, dar apar frecvent i confuzii perceptive) i semnificaia (percepie
nu devine ntotdeauna declanatorul unei aciuni i nu se raporteaz la o anumit
categorie de obiecte denumite verbal).
Reprezentrile sunt adesea incomplete, pariale, eronate, srace n detalii, iar coninutul
lor este lipsit de caracteristicile eseniale, ceea ce face ca esena n activitatea
congnitiv i practic s fie foarte redus; n cazul pirderii totale a vederii nainte de trei
ani, reprezentrile vizuale sunt structurate strict pe baza experienelor auditive i tactilkinestezice ale persoanei, fapt care conduce la erori n aprecierea formei i mrimii
obiectelor, a raporturilor dintre componentelor obiectelor i dintre obiecte, imposibilitatea
operrii cu noiunea de culoare n manierea unei persoane normale, etc..
Pentru copii precolari sau de vrst colar mic, cu diferite grade de ambliopie,
reprezentrile vizuale sunt incorecte, incomplete, deformate sub aspectul formei,
mrimii culorii raporturilor spaiale, dimensiunilor, detaliilor.
Raportul reprezentare- suport/intuitiv-noiuni are un grad redus de funcionalitate (apare
adeseori noiunea corect, dar fr acoperire intuitiv i nelegere semantic); din acest
motiv reprezentrile sunt destul de puin eficiente n activitile cognitive i practice,
lipsite de mobilitate i uneori denaturate sub aspectul raportului dintre componentele
obiectelor.
n orbirea dobndit dup 2-3 ani se poate vorbi despre existena unui fond aperceptiv
elaborat, subiectul are o experien concret cu elementele lumii nconjurtoare, situaie
n care are loc un proces de restructurare a schemei funcionale, cu participarea

analizatorilor normali care au influene compensatorii asupra activitii psihice ale

nevaztorului. Orientarea ntr-un spaiu tridimensional are la baz analiza polisenzorial
a informaiilor primite de la receptorii multipli i diferii.
Memoria nevztorului are anumite particulariti, deoarece ea trebuie s ofere o serie
de informaii absolut necesare orintrii acestuia n spaiu topografia locului, a reperelor
tactile, auditive, constanta direciilor, a numrului de pai sau de scri, a numarului de
staii pn la coborre etc.- adic o permanent solicitare n situaii n care omul cu
vedere normal nu face apel la memorie, ele constituindu-se n aciuni stereotipe,
automatizate.
Gndirea are particulariti determinate de tipul orbirii (congenital sau dobndit) i de
modalitile cunoaterii senzoriale n care este antrenat persoana deficient;
dificultile selectrii elementelor eseniale din informaiile percepute determin
efectuarea greoaie a operaiilor gndirii, n special a generalizrilor i comparaiilor, fapt
care ar putea ilustra un tablou clinic asemntor unui copil cu dezabiliti intelectuale,
ns n condiiile unor activiti educative normale, cu respectarea i exploatarea optim
a dominanelor senzoriale ale elevului cu dizabiliti de vedere, se pot asigura condiii de
evoluie normal n plan intelectual.
Atenia este ndreptat permanent n direcii diferite sau este concentrat ntr-o direcie
sau alta, dup intensitatea i semnificaia stimulilor percepui, fapt care necesit
educarea continu a calitilor ateniei (distribuia, mobilitatea i concentrarea) , n
funcie de gradul deficienei i de aportul minimal de stimuli care ntrein o stare de
excitabilitate optim, baza ateniei.
Din punct de vedere afectiv, unii copii pot manifesta o atitudine pasiv de nencredere n
forele proprii, timiditatea accentuat, izolare,; atunci cnd copilul este scos din mediul
familial are reacii ntrite care pot merge pn la stri de anxietate, deprimare, refuz al
activitii colare. Ali copii prezint un grad mrit de agitaie, sunt neastmprai,
violeni chiar, cu manifestri de negativism, iar n situaii extreme prezint atitudini de
despotism fa de cei din jur (mai cu seam fa de cei mai mici ca vrst).
Momentul apariiei deficienei vizuale, dinamica, gravitatea acesteia au o semnificaie
deosebit pentru dezvoltarea general a deficienilor vizual att pe plan fizic, ct i pe plan psihic i
psihosocial. De asemenea, trebuie subliniat importana interveniei precoce n educarea copiilor cu
deficiene de vedere, inclusiv n clase obinuite, n coli obinuite, conform concepiei integraioniste.
c.Dizabiliti motorii
Dac definim noiune de psihomotricitate ca fiind o conjugare a funciilor psihice cu cele
motrice i acceptnd premisa c ea reprezint o funcie complex a sistemelor superioare de
adaptare i integrare, atunci abordarea ei , se impune ca o necesitate din cel puin dou motive:
- psihomotricitatea este profund implicat n structurarea prilor vizibile ale personalitii i n
ajustarea complex a comportamentului individual n diversele situaii de via;
- tulburrile psihomotrice au un puternic impact asupra imaginii de sine a individului, fapt care
determin o serie de disfuncii n planul personalitii acestuia.
Principalele direcii de manifestare ale psihomotricitii sunt (Albu, Albu, 1999):
a) relaia cu sine cuprinde n special coordonarea postural bazat pe reflexe, cu componentele
sale spaiale (axa corporal i aliniamentul corect al scheletului), ritmice (ritmicitatea respiraiei)
i energetice (concentrarea forei la nivelul abdomnial);
b) relaia cu cei din jur se realizeaz prin contactul tegumentelor (de exemlu, relaia mam copil
care va permite ulterior aprecierea Eului corporal ), mimic, surs, voce, privire;
c) relaia cu mediul nconjurtor contactul tegumentelor cu agenii fizici (perceperea variaiilor de
temperatur), manipularea obiectelor din jur, descoperirea spaiului apropiat i ndeprtat etc.
Dezvoltarea psihomotricitii la copil prezint o serie de caracteristici care merit s fie
cunoscute pentru c ele stau la baza evalurii nivelului i calitii dezvoltrii copilului la un moment
dat. Succint, aceste caracteristici sunt urmtoarele:
- dezvoltarea psihomotricitii nregistreaz salturi calitative, pe baza unor acumulri cantitative;
formele noi comportament sunt ntotdeauna superioare celor precedente;
- noile caliti nu le desfiineaz pe cele anterioare, ci le include prin restructurri succesive;

dezvoltarea psihomotricitii se produce stadial, n etape distincte, cu caracteristici proprii

fiecrei vrste;
transformrile din domeniul psihomotricitii sunt continue i imperceptibile la intervale mici de
timp;
de multe ori, dezvoltarea psihomotrice este asincron la nivelul diferitelor procese i nsuiri,
unele avnd ritmuri proprii de dezvoltare n diverse etape de vrst.

Privit sub aspectul formrii, dezvoltrii, educrii i integrrii sale n sfera funcional a
psihismului uman, psihomotricitatea mbrac aspecte foarte variate datorit interferenelor
determinate de relaiile permanente ale individului cu mediul nconjurtor n procesul adaptativ i
educaional la care este supus. Conduitele psihomotorii ale fiecrui individ evolueaz n funcie de
nzastrarea sa aptitudinal, de gradul de dezvoltare fizic i intelectual i de influenele educative
crora a fost supus pe tot parcursul copilriei.
n alt ordine de idei, psihomotricitatea este tratat n literatura de specialitate ca o funcie
complex, o aptitudine care integreaz att aspecte ale activitii motorii, ct i manifestri ale
funciilor perceptive. Ca funcie complex ce determin reglarea comportamentului uman,
psihomotricitatea include participarea diferitelor procese i funcii psihice care asigur att recepia
informaiilor, ct i execuia adecvat a actelor de rspuns. Prin componetele sale de baz,
psihomotricitatea face posibile adaptarea pargmatic (nvarea tehnicilor profesionale, manuale,
intelectuale), adaptarea social (modaliti de comunicare interpersonal), adaptarea estetic
(tehnici de expresie corporal) i adaptarea educativ.
Referindu-se la psihomotricitate, A. De Meur (1981) a evideniat existena unor raporturi ntre
motricitate, intelect i afectivitate. Dei A. Lapierre (1986) considera c noiunea de psihomotricitate
este prea vast pentru a se preta la o definiie precis, categoric i indiscutabil, C. punescu a
evideniat c psihologia demonstreaz c acul motor st la baza organizrii cunoaterii i nvrii,
determinnd, ntr-o proporie considerabil, organizarea mintal a persoanei ( Punescu, 1990).
Astfel, studiul psihomotricitii este considerat primordial n organizarea procesului instructiveducativ-recuperator pentru toate vrstele i tipurile de deficieni, ca i pentru persoanele obinuite 1
Dizabiliti cu dominant medical
Experienele timpurii ale traumei l fac pe copil sa dezvolte reprezentri problematice ale
Sinelui i obiectelor.n cazul abuzului fizic i sexual, copilul internelizeaza cu un Sine ru care merit
abuzul i care este foarte sensibil n privina victimizrii. Reprezentarea obiectului este, cel mai
probabil, aceea a unei figuri abuzive i punitive care atac sinele. Sentimentul de a fi chinuit sau
persecutat de acest obiect intern abuziv se potrivete forte bine cu observaiile asupra Suprarealului
punitiv. Deasemenea, pierderea timpurie a unui printe duce copilul la dezvoltarea unui sim a
Sinelui abandonat, cruia nu i se pot satisface nevoile pe care n mod normal un printe le
ndeplinete. Copilul internelizeaz i o reprezentare a obiectului abandonat i crete cu un
sentiment al pierderii i al dorului, care se reactiveaz n viaa adult in momentul n care apare un
stresor care mplic pierderea.
De aceea efectele pierderii sunt accentuate cnd pierderea apare n viaa adult. Pentru c
autostima copilului este bazat n general pe felul n care acesta este tratat n primele sale
interaciuni cu familia, o autostim vulnerabil este i ea o motenire a traumei i a pierderii din
copilrie. Construirea personalitii copilului n contextul reaiilor problematice cu prinii i cu alte
persoane semnificative va avea probabil ca rezultat dificulti de relaionare n viaa adult. Astfel
adulii cu un asemenea trecut pot avea dificulti n formarea i meninerea relaiilor i pot fi mai
vulnerabili la pierderea i la rnirea narcisic de ctre alii.
Nivelul extrem al panicii observat la aceti pacieni poate evidenia o caren a funciei de
semnal a anxietii n activarea resurselor defensive ale Eului. n special ameninarea ataamentului
pare s declaneze o astfel de team copleitoare. Milrod (1998) sugera c persoanele care sufer
de tulburare de panic sunt nclinate s triasc senzaia de fragmentare i este posibil s aib
nevoie de un terapeut sau de o alt persoan apropiat care s-i ajute s le dea un sentiment
11

Ernest Dupre a formulat o aa-zis lege a psihomotricitii conform creia exist strnse legturi i
asemnri ntre anumite tulburri mintale i tulburri motorii, ca i cum ar constitui adevrate cupluri
psihomotorii.

puternic al identitii. Prezena defectelor Eului care implic o confuzie ntre sine i ceilali pare s fie
implicat n apariia acestor dificulti de utilizare a anxietii ca semnal.
Alt factor etiologic ntlnit la paciente, care are legtur cu dificultile de ataament este
abuzul fizic i sexual n copilrie. Deoarece traumele din copilrie interfereaz cu ataamentul copilprinte, abuzul sexual poate fi fcut responsabil pentru o seam de dificulti nutrite de pacieni n a
se simi n siguran lng obiectele semnificative ale vieii lor. Internalizarea i reprezentrile
abuzive ale prinilor afecteaz i ele dezvoltarea ncrederii n viaa adult
DeMasi (2004) arat c frica traumatic stocat n memoria implicit poate fi declnat de
un stimul condionat, asociat cu o situie anterioar periculoas. Acest model integreaz descoperiri
ale neurotiinei i concepte psihodinamice i este inspirat de scrierea lui LeDoux(1996), care a
notat c memoria incontient a fricii, localizat n amigdal, pare s lase urme de neters n creier.
Amigdala este prima arie cerebral activat la semnalul fricii. Aceast activarea poate fi n ntregime
incontient, iar reacia de tip lupt/fug poate aprea nainte ca talamusul s aib timpul necesar
transmitere informaiei cortexului, aa nct gndirea raional elaborat n cortexul prefrontal s fie
aplicat situaiei. De exemplu, percepia subiminal a unui arpe poate activa amigdala, ns
cortexul va procesa apoi informaia mai dataliat i i va da seama c un arpe mic, inofensiv, nu
reprezint un pericol.
Sindroamele psihotraumatice sunt tulburri n care un eveniment identificabil n mod clar are
prin definiie un rol declanator: fr acest eveniment tulburarea nu ar fi aprut, chiar dac se pune
problema vulnerabilitii prealabile. Izolarea unei asemenea clase de tulburri este util din cauza
acestui factor etiologic reperabil i n msura n care exist anumite manifestri clinice specifice. Pe
de alt parte, aceste tulburri pot s survin n cadrul oricrui tip de organizare psihic, expresia
simptomatic depinznd n mod complex de structura subiacent i de rezonant a evenimentului cu
istoria subiectiv. Aceste sindroame sunt foarte variate, dar vom difereniapatru situaii clinice cu
titlul de puncte de reper.
Sindrom traumatic acut
Un asemenea sindrom stare de stres acut n DSM IV i reacia acut la un factor de
stres n ICD -10 survine n urma unui eveniment neobinuit care l confrunt n mod direct pe
subiect cu moartea sau cu un echivalent simbolic. Se declaneaz imediat sau n minutele de dup
evenimentul care a suscitat un sentiment de fric, de neputin sau de oroare.Pot fi observate toate
tipurile de manifestri anxioase, dar cele mai caracterisitce sunt nite reacii de tip disociativ
(conversie psihic): siderare, depersonalizare, pseudoconfuzie, fug, activitate automat, amnezie
peri-traumatic. Se observ i stri de panic simptome depresive sau maniacale(hiperactivitate,
agitaie), tulburri de comportament i uneori stri delirante acute. n principiu aceast reacie
dureaz numai cteva zile, altfel este vorba despre dezvoltarea unui sindrom traumatic persistent.
Sindrom traumatic persistent
Sindromul traumatic persistent- nevroz traumatic n nosografia clasic, stare de stres
posttraumatic n DSM sau ICD-este remarcabil prin nucleul su clinic stereotip.
Un asemenea sindrom se declaneaz n urma unei situaii neobinuite care, i n cazul
acesta, l confrunt n mod direct pe subiect cu moartea sau intorelabilul(viol, tortur). n timpul
ocului iniial, subiectul ncearc sentimente de detres oroare, neputin si este posibil un sindrom
traumatic acut iniial. Dup o perioad mai scurt sau mai lung ntre cteva zile sau mai muli anisindromul persistent se constituie, caracterizat de repetiie.
Reacie traumatic
Sindroamele traumatice descrise mai sus nu sunt ntotdeauna la fel de intense ori prezente
n totalitatea lor, dei se ntmpl frecvent ca un eveniment s declaneze o reacie traumatic,
elementul evocator fiind invadarea de ctre amintirea evenimentului, cu, uneori,o retrire intruziv.
Anumite situaii specifice au dus la izolarea unor sindroame particulare(doliul patologic).DSM si ICD
difereniaz i tulburrile de adaptare, atunci cnd semnele sunt puin intense sau necaracteristice,
limitate cel mai adesea la cteva luni, dac situaia declanatoare dispare.
Component traumatic

Numeroase tulburri psihice avute n vedere pot s fi fost declanate direct de unele situaii
traumatice. De fapt o decompensare survine ntotdeauna n contextul unui eveniment care a depit
aprrile subiectului. Componenta traumatic poate s fie n prim-plan, fiind binecunoscut, depild
n anumite fobii sau conversii. Acesta este, prin definiie, cazul n depresia reactiv sau n psihoza
reactiv scurt.
Controlul activ al traumei trite n mod pasiv
n recrearea modelelor internalizate de relaionarea n cadrul spitalului sau spitalului de zi,
pacienii pot ncerca s stpneasc activ trauma trit pasiv. Prin reactivarea relaiilor problematice,
pacienii pot dobndi un sentiment de stapnire i control asupra relaiilor traumatice din trecut,
ntruct de data asta ei dein puterea.
Meninerea ataamentelor
Uniti ale relaiilor de obiect sunt, de asemenea, restabilite cu terapeuii, ntruct noile relaii
servesc drept o modalitate de a menine ataamentele fa de persoanele importante din copilrie,
n special prinii. Chiar dac relaiile din copilrie cu prinii au fost abuzive i conflictuale, copilul le
va privi totui ca surse de plcere(Pine-1990). O relaie sado-masochist este mai bun dect lipsa
total a unei relaii( Gabbard-1989). Mai mult, chiar relaiile relesau chinuitoare pot aduce o
alinare n sensul c ele sunt predictibile i fiabile i i asigur pacientului un sentiment de continuitate
i semnificaie. Alternativa const ntr-un sentiment profund de abandon i anxietatea de separare
asociat acestuia.
Un strigt de ajutor
A considera identificarea proiectiv doar ca pe un mecanism de aprare este o perspectiv
ngust. Dup cum resimte cu putere persoana care este inta materialului proiectat, aceasta este i
o form de comunicare(Casement, 1990;Gabbard, 1989; Ogden, 1982). Anxietile primitive
opereaz ntr-un mod care l face pe pacient s resimt o presiune extraordinar de a scpa de
afecte pe care nu le poate stpni, inclusiv reprezentrile Sinelui i obiectului asociate cu aceste
afecte. O oarecare uurare apare atunci cnd un terapeut este forat s triasc materialul proiectat
care este copleitor pentru pacient. Pacientul i poate comunica incontient clinicianului: eu nu pot
s exprim experiena mea intern, dar prin crearea unor sentimente similare n tine, poate tu
reueti s dovedeti empatie pentru lupta mea intern i s m ajui cumva. Astfel, dei
identificarea proiectiv poate avea ca scop eliberarea unei persoane de sentimente copleitoare i
externalizarea lor ntr-un context interpersonal, ea constituie, de asemenea, o modalitate de a cuta
ajutor pentru aceste sentimente, printr-o form rudimentar de empatie.
Deoarece majoritatea avorturilor se realizeaz n primul trimestru al sarcinii i cu ct mai
repede cu att mai bine din punct de vedere medical, membrii familiei simt o mare urgen de a
rezolva problema repede. Aceast urgen c, care ine de timp, poate adnci anxietatea i o
potenial imposibilitate de comunicare eficient ntre membrii familiei, oferind terapeutului cazuri
incitante.
Terapeuii, ale caror convingeri personale le permit s fac acest lucru, pot avea rol de
mediatori, ajutnd i facilitnd comunicarea cu imparialitate, aa nct femeile i partenerii lor pot
lua deciziile cele mai adecvate. Uneori ns conflictul din familii n privina acestei chestiuni este
nesoluionabil.
Pe lng faptul c vd cuplurile n disput n privina unui avort, terapeuii de familie i pot
de asemenea vedea pacienii i familiile lor dup un avort. La fel ca i n cazul altor pierderi
reproductive, aceti pacieni pot avea experina unei angoase care urmeaz avortului. i, deoarece
avortul implic o adopiune, multe femei resimt n plus o vin enorm. Uneori ndrumarea la preot
pentru spovedire poate fi de ajutor. Alteori ritualuri necanonizate, care ajut la soluionarea regretelor
trecute, pot aduce vindecarea.

CAPITOLUL III

Persoane marginalizate; pensionate

cu situaii de impact existenial social
Intervenii terapeutice
Marginalizarea social: cea care exclude, dar, mai ales, cea care nchide n interiorul unui
sistem un alt sistem nchis, cu propriile norme, legi i mijloace de aprare. Spaiile marginalizrii,
fie ele periferii urbane, spitale psihiatrice, sau penitenciare, ntrein aceast ruptur profund ntr-o
lume a libertii i a puterii i o lume marginal. i dac, n societile noastre democratice,
marginalizarea nu se mai exprim limpede printr-un anumit semn distinctiv, prin vestimentaie, de
exemplu, ea continu s se eas, perfid, n suflete; ea devine ruine, eec, culpabilitate, team,
dup chipul i asemnarea unei viei n declin. n periferii, spitalele psihiatrice sau penitenciare
rupturile sunt pe de o parte de natur economic i mai ales social.
Astfel marginalizarea este determinat deci de rmnerea n afara procesului de producie, de
decizie i de participare la sistemul global, n timp ce societatea de consum continu s ofere
tentaii. Familii ntregi care nu mai au de mult timp contact cu lumea muncii adopt moduri de
comportament parelele, deviante. Supravieuirea fiecruia, a familiei i a grupului nu mai depinde de
cile sociale recunoscute, ci de felulu n care fiecare se descurc pe cont propriu. Cum s fie atunci
acceptate stagiile de formare sau contractele de solidaritate pentru gsirea unui loc de munc, cnd
unele afaceri aduc, n cteva zile, echivalentul unui salariu lunar i cnd orice raportare la sistemul
legal dispare?
Not: Persoana marginalizat social: persoan beneficiar de venit minim garantat sau care face
parte dintr-o familie beneficiar de venit minim garantat i se afl n cel puin dou din
urmtoarele situaii:

nu are loc de munc;

nu are locuin n proprietate sau n folosin;

locuiete n condiii improprii;

are unul sau mai muli copii n ntreinere sau face parte dintr-o familie cu muli copii n
ntreinere;

este persoan vrstnic, fr susintori legali;

este ncadrat n categoria persoanelor cu handicap sau invaliditate;

are n ntreinere o persoan ncadrat n categoria persoanelor cu handicap grav,accentuat

ori invaliditate gradul I sau II;

a executat o pedeaps privativ de libertate.

Persoana aflat n risc de marginalizare social: persoana sau familia aflat ntr-o situaie de
dificultate a crui venit pe membru este pn n venitul minim pe economie.
Not : fac excepie de la prevederile art.48 din Legea nr.114/1996 cazurile familiilor care au n
ngrijire copii i care se confrunt cu o situaie excepional din punct de vedere locativ, respectiv,
locuiesc n spaii improvizate n care sntatea copiilor poate fi grav afectat, locuina este afectat
de un incendiu, sau alt situaie pentru care spaiul locativ devine temporar inutilizabil.
Aceasta beneficiaz de:

Titularul cererii s aib domiciliul legal pe raza sectorului 6;

5) consiliere social/psihologic/juridic primar;

6) consiliere n vederea integrrii socio-profesionale a persoanelor marginalizate;

7) acordarea de sprijin material n vederea integrrii sociale a persoanelor fr loc de munc;
8) transmiterea de date ctre instituiile abilitate s acorde acest sprijin.

Problematica educatiei copiilor rromi constituie una din provocarile cu care se confrunta
mediile social economice si culturale sau civice din Romania. Ea face parte dintr-o problematica
mai larga- cea a copiilor aflati in situatii de excluziune, de marginalizare din diferite motivenecesitand abordari nuantate in functie de mai multi parametri specifici: mediu de rezidenta,
apartenenta la un grup minoritar etnic, apartenenta la o grupare sociala cu un status economic
minimal etc.
Marginalizarea reprezinta procesul de situare a indivizilor sau grupurilor pe o,, pozitie
sociala periferica sau de ,,izolare si implica limitarea ,,drastica a accesului la resursele
economice, politice, educationale si comunicationale ale colectivitatii. Din aceasta perspectiva,
marginalizarea se concretizeaza in plasarea indivizilor si grupurilor sub nivelul minim acceptat din
punct de vedere economic rezidential, ocupational, de educatie si instructie dar si 555f56f printrun deficit de posibilitati de afirmare si de participare la viata colectivitatii.
Grupurile marginale sunt de regula compuse din saraci, someri, minoritati etnice puternic
discriminate, delincventi, handicapati sau persoane inadaptate.
Cauzele care au declansat si au intretinut acest proces demarginalizare se constituie intr-un
complex de factori pe care voi incerca sa-i prezint ca fiind generatori de mrginalizare si manifestare
in cazul copiilor rromi.

Factori de natura sociala

Odata cu schimbarile deocratice survenite dupa 1989 a avut loc si un fenomen de

liberalizare al relatiilor sociale.Ca urmare a acestei liberalizari au disparut fortele coercitiv
egalizatoare, campul social fiind astfel deschis pentru manifestarea identitatilor de grup, dar
a prejudecatilor, stereotipiilor si discriminarii latente existente pana in acel moment.Pe de
alta parte si in cadrul minoritatii au aparut grupuri cu un comportament deviant sau chiar
infractional, care dincolo de pericolul social pe care il reprezinta au un impact extrem de
negativ asupra imaginii si perceptiei majoritatii si contribuie la intretinerea unui
comportament discriminatoriu sau chiar rasist.
Astfel de manifestari nu fac altceva decat sa genereze si sa intretina un climat tensionat,
latent conflictual, intre minoritate si majoritate, fiecare simtindu-se amenintata-este cazul
rromilor din Hadareni jud.Cluj.
Factori de natura economica
Transformarile din viata economica- inflatia, somajul, diferentierea excesiva a
veniturilor salariale, dar si scadera nivelului de trai, criza de locuinte etc.- au avut un aport
decisiv la aparitia si dezvoltarea fenomenului de marginalizare si au creat o categorie de
marginalizati dpv economic.
nascuta dupa 1966 se afla acum in plina maturitate avand propriile familii si copii, dar
locuind in continuare cu familia de origine. Prin urmare exista o supraaglomerare a
locuintelor populatiei de etnie rroma, ceea ce atrage
Una din categoriile cele mai vulnerabile la costurile sociale ale tranzitiei a fost
minoritatea rroma, deoarece ea se situa deja pe pozitii de risc crescut: fiind slab calificati
rromi au fost grav afectati de somaj, cei care-si castigau existente pe baza economiei
complementare au ramas fara obiectul muncii, iar activitatea de colectare si valorificare a
materialelor refolosibile a scazut mult in aceasta perioada.
Pe de alta parte, scaderea veniturilor salariale si a alocatiei de stat pentru copii a dus
la scaderea dramatica a nivelului de trai pentru o proportie semnificativa a populatiei de
etnie rroma iar aceasta criza este accentuata si de consecintele politicii pronataliste
aberante ale vechiului regim, deoarece generatia dupa sine alte consecinte extrem de
serioase: lipsa de igiena a locuintei dar si a odihnei; dificultati in realizarea igienei
personale; riscuri privind sanatatea, intimitatea si promiscuitatea precum si greutati in ceea
ce priveste socializarea si educatia copiilor si adolescentilor rromi. De fapt tot datorita
nivelului de trai foarte scazut, multe din familiile de rromi au renuntat dupa 1989 sa-si mai
trimita copiii la scoala . O influenta semnificativ pozitiva asupra frecventei scolare a copiilor
rromi a avut-o decizia de conditionare a alocatiei in functie de frecventa, dar din nefericire
nu se poate spune ca in urma acestei decizii a crescut si calitatea actului educational.
Factori de natura politica si etnica
In dorinta de a redefini identitatea etnica a grupului, liderii politici au oferit identitatea de
,,rrom ca alternativa la cea de ,,tigan valorizata negativ de populatia majoritara si ca urmare
stigmatizata. Rezultatul a fost producerea unei fracturi chiar in interiorul grupului etnic intre rromi
(reprezentand elita politica, intelectuala si economica) si tigani (reprezentand marea masa a celor
care se simt ignorati, manipulati sau tradati de catre liderii politici).
Prinsi in acest ,,razboi identitar, copiii isi aleg identitatea in functie de modelele pe care le
au si in aceasta situatie are castig de cauza identitatea ai carei exponenti au mai mult succes in
plan social, proximal, dar este extrem de greu de decelat dimensiunea etnica a marginalizarii de
cea economica sau cea legata de varsta sau sex.
Reprezentarile despre rromi, care se bazeaza pe prejudecatile si stereotipurile populatiilor
din jur, sunt de prima importanta, pentru ca aceste reprezentari determina atitudini si
comportamente. De cele mai multe ori ele sunt singura sursa de informatie care ii leaga pe rromi
de mediul social din jur. Rromii par a fi o realitate familiara: orice persoana intrebata are o opinie,
deseori categorica, despre acestia. Adevarul este ca rromii sunt receptati eronat, cu atat mai rau,
cu cat realitatea pierde in fata imaginarului. De-a lungul secolelor, un intreg set de imagini a fost
construit si dezvoltat, cristalizind stereotipurile colective si formand un rezervor de reprezentari mai
mult sau mai putin fixate in memorie. Fie ca promoveaza respingerea sau asimilarea, aceste
reprezentari se constituie ca un fundal de argumente si justificari ale actiunilor. In fapt, rromii sunt

rareori definiti asa cum sunt, mai degraba sunt perceputi asa cum ar trebui sa fie pentru a justifica
politicile si comportamentele celorlalti fata de ei. Difuzarea reprezentarilor despre rromi deschide
calea unui fenomen circular cauza-efect: formularea unor norme, definitiile de dictionar, referintele
in tot felul de carti, in televiziune si presa, toate se conduc dupa opinia comuna si pun in lumina
franturi de imagine, in concordanta cu starea momentului. Aceste imagini se consolideaza ca tot
atatea adevaruri eterne, care pot fi aduse in actualitate sau trimise de unde au venit, totdeauna
privite ca elemente de confirmare pentru persecutiile prezentului. Acest sistem de reprezentari
constituie un foarte dificil obstacol in aplicarea noilor politici. In masura in care noile politici trebuie
sa se bazeze pe o atitudine de respect, iar perioada actuala, de intrebari si incertitudine, poate
deschide calea unor viziuni imbunatatite, este imperativ necesar ca aceste reprezentari invechite,
care blocheaza orice incercare de intelegere si comunicare dintre rromi si societate, sa fie supuse
unui proces de demantelar
Concluzia este ca inca o mare parte a populatiei de etnie rroma- deci si copiii acestora- sufera de
acest proces de marginalizare si de aceea este nevoie de o strategie de interventie sustinuta, care
sa se adreseze atat minoritatii marginalizate cat si majoritatii , pentru formarea unei societati
interculturale de indivizi diferiti dar egali, racordati la valorile generale ale umanitatii si respectand
un set comun de norme dar in acelasi timp aflati intr-un permanent schimb cultural si spiritual.
Mediul contribuie i el la sentimentul de marginalizare social; cartiere cldiri cenuii,
uneori insalubre, mrginite de autostrzi i de ci ferate, construite n anii 60 cu bugete limitate
sunt semnul i din punct de vedere spaial, al marginalizrii. n sfrit, destrmarea familiei,
dispariia acestei autoriti, reprezint un mod tradiional, n cultura maghrebian, de ctre tat,
imaginea ei devalorizat i las pe copii singuri cu ei nii. Cu toate acestea, mama, atunci cnd
devine fora central a familiei, cnd ea este cea care i mparte afectivitatea i organizeaz viaa
casnic, reuete uneori s menin legturile dintre membrii familiei un adevrat clan n mediile
de imigrani; ea ofer, n aceste cazuri, securitate i protecie. Dar nu este suficient pentru o
ameliorare a strii de fapt.
Exist , pe de o parte, o cultur a tinerilor din periferii, de la care poate ncepe studiul. Tinerii
au adoptat cultura hip-hop, se exprim, danseaz, cnt, deseneaz graffiti, iar practica lor artistic
se vrea recunoscut din punct de vedere social. Au fcut din muzica lor o art a afirmrii, expresie a
dreptului lor la existen. Muzica i mai ales textele denun marginalizarea i nedreptatea pe care
aceti tineri le triesc zi de zi. Ei vorbesc n primul rnd despre viaa lor.
Rap-ul termen care desemneaz att dansul, ct i muzica i textul a ajuns la noi prin
intermediul clipurilor americane de la nceputul anilor 80. A rmas puin cunoscut ani de zile, pn
cnd Ministerul Culturii la transformat n principala form de manifestare a culturii populare
contemporane. Rapperii intr astfel sub lumina reflectoarelor. Discursul lor este simplu: trebuie
recunoscute grupurile de la periferii i modul lor de exprimare, pentru a evita o marginalizare
violent i pentru a favoriza integrarea prin recunoatere artistic. Se poate vorbi, bineneles, de
recuperare i numeroi autori de la Fumaroli la Schneider, vor denuna, adesea cu violen, politica
social cultural. Consumul cultural, perceput ca demagogic, ar nlocui reflecia, n viziunea acestor
autori, iar cultura valoare motenit din secolul luminilor i care face din Raiune agentul eliberator,
binefacere a oricrei civilizaii ar lsa locul, de acum nainte, unui anything goes cultural,
confuziealienant i influenat de cultura american. Printr-o cunoatere adevrat a gnditorilor
antici i a filosofilor din secolul al XVIII-lea, intelectualii de azi, cel puin n Europa, i-au nsuit acest
capital cultural i filosofic, dar, de acum nainte, vor trebui s in seama ntr-o mai mare msur
(chiar dac mpotriva voinei lor i cu un sentiment de nostalgie) de aceast cultur de mas care va
cpta, poate, n urmtorii civa ani, o anvergur planetar.
Astfel, determinat de aceast efervescen a grupurilor de la periferii sau impulsionat de
ctre Stat, numrul aciunilor sociale i culturale a crescut. Problema major o constituie, efectiv, cea
a recunoaterii: cum poi s fii recunoscut, subvenionat sau remunerat chiar de ctre cei pe care i
denuni? n acest caz, trebuie s intri cu adevrat n jocul integrrii i s i pierzi fora de opoziie,
caracteristic pentru minoritile active.
Pe drumul marginalizrii, nc i mai departe dect strada este nchisoarea cetate n interiorul
cetii. Ceea ce era nainte ocna de la captul lumii este acum un zid. Cealalt parte a lui nu este,
desigur, dect o oglind i fiecare deinut poart n sine diabolica noastr umanitate. Acest zid ne
apr, iar pedeapsa nu nseamn doar privare de libertate, ci i rzbunare, pentru a nvinge
deviana, teama de stranietate, de propria noastr stranietate. Deinutul i pltete tributul fa de
societate prin recluziune i ruptur tot mai ndelungate i mai greu de suportat. Deinutul asistat nu

are cu adevrat de ales, nu se poate angaja, nu poate avea iniiativ; pe scurt, nu poate nfrunta
legile lumii exterioare.
Viaa carceral, viaa din interior, prin securitatea i protecia pe care le implic, i infantilizeaz pe
deinui. Trebuie regsite momentele de creativitate i de iniiativ, iar scrisul poate fi unul din
acestea. O fereastr care d spre strad este un lux vital. Chiar dac lucrurile par s se agraveze,
chiar dac birocraia pune bee n roate, chiar dac sistemul naional de nvmnt trebuie reformat
i dac oamenii reuesc cu greu s fie actorii propriei lor viei, aceste aciuni, n pofida mperfeciunii
lor, au meritul de a exista i de a strluci n diversitatea lor n jurul crii i al scriiturii, al muzicii,
artelor plastice, dansului i teatrului; ele rmn indinspensabile. Vzui uneori ca ultima speran
atunci cnd totul a dat gre, artitii nu pot face totul singuri. Dar, n orice caz, dac intervenienii sunt
gata s i schimbe viaa pentru cteva luni, aceasta se ntmpl deoarece ei afl ntr-o astfel de
confruntare un interes egoist i vital pentru modul lor de expresie.
Probabil, o atmosfer nou, o alt respiraie, o reflecie diferit asupra domeniului artistic. i,
din acest oc cultural, intervenienii i participanii rein o materie care ateap s creasc. Reuita
apare atunci cnd aceti artiti dispenseaz o putere de creaie adevrat, cnd nu lucreaz numai
cu, ci i pentru tinerii marginalizai. Nu este vorba de alungarea plictiselii sau de petrecerea timpului,
ci de a da sens unui fragment de via; nu activiti socio-culturale, ci momente de creaie prin art i
pentru via.
Reuita unor asemenea aciuni este posibil atunci cnd intervenienii sunt artiti de talent,
chiar dac aciunile respective fiind ntotdeauna marcate de factorul social lumea uit s i
aeze n rndul marilor creatori, incluzndu-I n alt categorie, cea a autorilor de fapte bune.
Pericolul este mare, Armand Gatti este cunoscut mai curnd datorit acestor aciuni dect datorit
teatrului su, Nicolas frize a ales aceeai cale, lucrnd la nchisoarea central din Saint-Maur, iar
Doug Elkins i clameaz cu insisten, n faa unei prese care l-a transformat n coregraful
periferiilor, fora de intervenie i de creaie. Or, munca lor n spaiile marginalizrii este purttoare
de speran, tocmai datorit i doar cu preul talentului lor.
nc o dat, aceste aciuni trebuie gndite cu mare atenie, ntruct ele poart
responsabilitatea unor destine sfrmate, trebuie acionat cu pruden, trebuie stabilite relaii,
ncrederea trebuie ctigat i se construiete mpreun. Ele exist pentru a ajuta la regsirea unui
drum i asistena este indispensabil. Este necesar ca alturi de artiti, structurile sociale s i
asume i ele responsabilitatea pentru viitorul acestor tineri sau mai puin tineri marginalizai i s i
orienteze pe calea unei integrari reuite. Trebuie timp pentru a evita orice sentiment de trdare.
Artitii nu pot nlocui cadrele didactice, formatori sau angajatorii. Ei sunt doar o tafet, ntr-un
moment de confuzie al vieii.
Fr nici o ndoial, e necesar s mergem nainte pe acest drum. Se cere o munc
minuioas, de bijutier, i trebuie dat uitrii costisitoarea euforie mediatic de la sfritul anilor 80,
pentru ca faptul artistic s devin o practic zilnic n slujba unei viei mai bune; trebuie s fim ns
contieni de faptul c aciunile culturale nu pot nlocui o mobilizare politic ce nu a fost nc
inventat.
Am dezvoltat n prima parte imaginea persoanelor marginalizate de la periferia oraelor, fr
a aminti de o alt clas social.
Numeroase familii se confrunt cu durerea de a avea o rud atins de boala Alzheimer sau
de o alt demen. Creterea numrului de persoane vrstnice a dus la apariia unei noi probleme a
societii, cea a psiopatologiei btrneii extreme, o veritabil provocare pentru secolul XXI.
A distinge patologia de normalitate este un exerciiu foarte dificil. Pentru unii, boala este clar
difereniat de cea de sntate. Pentru alii, patologia i normalitatea sunt cei doi poli ai unui
continuum. Freud a avut o contribuie important la difuzarea celei de-a doua concepii. Marele
neurolog Charcot, unul dintre profesorii lui freud, afirma n secolul trecut c nu exist diferene de
natur ntre btrneea normal i btrneea patologic, ntre cele dou putnd exista toate strile
intermediare.
n loc de stare patologic, ar trebui s se vorbeasc mai degrab de proces patologic n
care un individ poate intra n orice moment al vieii. Inspirndu-ne din birren i renner(1980), putem
da o definiie pluridimensional a unui proces patologic dup ase caracteristici. Prima este
degradarea stimei de sine. A doua este declinul adaptrii la realitate a propriei reprezentri. A trei
este diminuarea controlului asupra mediului, adic a gradului de internalitate a locului de control (am
vzut c vrstnicii manifest o cretere a unui sentiment de externalitate, ceea ce i predispune la
stri depresive). A patra este pierderea autonomiei, care are tendina s creasc odat cu
mbtrnirea. A cincea este apariia unor dezechilibre n personalitate (se poate evoca modelului de
echilibru al optimizrii selective prin compensare al lui Baltes). n sfrit, a asea este un declin n

capacitatea de schimbare, cea care i permite vrstnicului s rmn racordat la societate i la

valorileei, nerespingnd deci societatea actual sub pretextul c este decadent n raport cu cea din
tinereea sa.
La vrstnici, manifestrile psihopatologice sunt numeroase i multiforme. Nu le voi aborda
dect pe cele mai frecvente dou dintre ele: strile depresive i demenele de tip Alzheimer.

Strile depresive
Depresia este o stare cu severitate variabil. Un numr tot mai mare de persoane de toate
vrstele i cad victime. Dup unele evaluri (Cappeliez, 1988; Newman, 1989), procentajul din
populaia de peste 65 de ani care manifest simptome depresive ar fin n jur de 15%. Avnd n
vedere tendina de cretere a numrului de vrstnici, depresia pentru aceast grup de vrst a
devenit o problem social. Ea se exprim cel mai adesea prin dou tablouri clinice: starea
depresiv major i tulburarea maniaco-depresiv.
A distinge starea depresiv major de starea depresiv banal este practic imposibil. Este o
chestiune de grad. Ceea ce numim n mod obinuitgnduri negre, crora cu toii le-am fost victime,
nu poate fi considerat depresie grav. Dar n toate cazurile persoanele depresive manifest
schimbri cognitive i comportamentale caracteristice. Ele sunt apatice, demotivate i sensibile doar
la faptele negative din viaa lor, ceea ce creeaz un feedback de ntrire a strii lor. Aceste persoane
au adesea idei suicidare, uneori puse n practic. Tulburarea devine major atunci cnd starea
dureaz mai mult de cteva sptmni. Simptomele sunt n acest caz urmtoarele: insomnie,
letargie, anorexie, izolare social, puternic degradare a stimei de sine, sentiment de externalitate.
Femeile cad victime depresiei de dou ori mai mult dect brbaii (procentele nregistrate sunt ntre
6 i 10% pentru brbai i ntre 12 i 20% pentru femei).
Sub forma sa maniaco-depresiv, tabloul este diferit. Persoana alterneaz ntrestri numite
maniacale n timpul crra este hiperactiv, entuziast, fcnd planuri adesea nechibzuite i
manifestnd un optimismexagerat i stri depresive, ale cror simptome au fost descrise anterior.
Se tie c, din punct de vedere neurofiziologic, depresia este legat de o anomalie n
funcionarea a dou sisteme de neurotransmitori, serotonina i noradrenalina. Un
neurotransmitor este o substan sintetizat de neuron la nivelul terminaiilor sale i care permite
transmiterea influxului nervos. Numeroasele boli neurologice sunt provocate de probleme ale
neurotransmitorilor. Sunt utilizate dou tipuri de medicamente: antidepresivele i inhibitorii. n
1986, pe pia a aprut o nou categorie de antidepresive, al cror reprezentant cel mai cunoscut
este Prozacul , cu efecte secundare minore. Eficacitatea sa n tratamentul strilor depresive grave
este dovedit. Pe de alt parte, srurile de litiu sunt deseori folosite pentru a controla faza maniacal
a psihozei maniaco-depresive.
Noi modaliti de ngrijire sunt numite terapii cognitive. Ele se bazeaz pe trei ipoteze
(Beck et al, 1979, Andre, 1995). n primul rnd, dificultile noastre psihologice sunt provocate nu de
evenimentele din via, ci de reprezentarea pe care ne-o formm asupra lor. Tulburrile noastre
psihologice sunt deci inerente stilului nostru de gndire. Apoi, este posibil s ne modifcm stilurile de
gndire, ceea ce antreneaz modificri n comportamentele i emoiile noastre. Terapeutul,
interacionnd activ cu pacientul, l ajut pe acesta s construiasc noi reprezentri mai pozitive,
acionnd astfelasupra relaieilui cu lumea. Aplicarea acestui tip de terapie la persoanele vrstnice
depresive pare s dea rezultate pozitive (Beutler et al., 1987).
La Universitatea din Ottawa, s-au dezvoltat programe de terapie cognitiv n grup pentru
pacienii depresivi vrstnici.
Finalitatea ere sa-i ajute pe pacieni s regseasc un nivel funcional de activitate, s-i
identifice credinele i reprezentrile negative, s evalueze i s modifice aceste reprezentri
negative i, n sfrit, s construiasc o reea de susinere social. Tratamentul cuprindea
dousprezece edine sptmnale a cte 90 de minute. Fiecare edin era consacrat unei teme
particulare, precum demistificarea depresiei sau identificarea gndurilor negative.
Rezultatele sunt ncurajatoare, persoanele participante dovedind o ameliorare pronunat i
mai rapid a strii lor depresive n comparaie cu rezultatele altor psihoterapii. De asemenea, lucrul
n grup se dovedete intensificator pozitiv al acestui tip de terapie n cadrul depresiilor.

Suicidul

La vrstnici, rata sinuciderilor este foarte ridicat, dar fenomenul nu este nou. El prezint
aspecte diferite, n funcie de ar. n Statele Unite, cel mai frecvent se sinucid brbaii albi de peste
65 de ani, n timp ce femeile albe i vrstnicele de ras neagr prezint o rat de suicid mai sczut.
n schimb, n Japonia, cei de peste 75 de ani se sinucid de cinci ori mai mult dect cei de 15-24 de
ani, iar n Frana, de ase ori mai mult. n Frana, rata este de circa 30 la 100 000.
Anumite aspecte merit subliniate pentru a concura mai bine fenomenul. La vrstnici se
observ opt sinucideri la o tentativ ratat. n majoritatea cazurilor este vorba de o voin real de ai punecapt vieii (Osgood, 1985). Apoi, jumtate dintre brbaii vrstnici suicidari i o treime dintre
femei sunt atinse de boli grave, ndeseori cancere sau patologii ale creierului (Whitlock, 1986). n
fine, suicidul la vrstnici este deseori asociat cu o stare depresiv consecutiv morii partenerului de
via.

Demenele de tip Alzheimer

Conform Organizaiei Mondiale a Sntii, demena se definete ca o alterare progresiv a
memoriei i a ideaiei, suficient de puternic pentru a handicapa activitile din viaa de toate zilele,
aprut de cel puin ase luni i asociat cu o tulburare a cel puin una dintre funciile urmtoare:
limbajul, calculul, judecata, gndirea abstract, praxia, gnozia sau personalitatea.
Sunt utilizate diverse clasificri ale demenelor. Una dintre cele mai clasice distinge
demenele presenile, ce apar naintea vrstei de 60 de ani, de demenele senile, careapar dup 60
de ani. Boala Alzheimer, aa cum a fost decris la nceputul secolului, este arhetipul demenei
presenile. aCeast abordare are inconvenientul de a lua drept criteriu vrsta, lsnd deoparte
simptomatologia. O tipologie din ce n ce mai utilizat actualmente ia drept criteriu natura
simptomelor. Se pot distinge astfel demenele reversibile i demenele ireversibile. Primele cedeaz
la tratament, n timp ce ultimele sunt n prezent incurabile.
Din categoria demenelor reversibile, putem cita pseudodemenele i delirium tremens.
Acesta din urm se caracterizeaz prin tulburri ale contiinei de sine, ale ateniei, printr-o tendin
halucinatorie, o pierdere de orientare i uneori tulburri mnezice. Severitatea simptomelor variaz n
timp, iar tabloul de ansamblu este instabil. Cauzele obinuite ale delirium-ului sunt o ntrerupere a
metabolismului cerebral, a crei frecven crete semnificativ dup 60 de ani, i consumul unor
cocteiluri medicamentoase.
Din categoria demenelor ireversibile i degenerative, cele mai curente sunt boala
Parkinson, boala Pick, boala Creutzfeld-Jacob, boala Huntington i evident, boala Alzheimer, singura
pe care o voi prezenta n continuare.

Boala Alzheimer
Cercetrile i observaiile lui Alzheimer l-au condus la concluzia c este vorba despre o
form deosebit de grav de demen senil ce poate aprea nainte de 50 de ani. Dac boala
Alzheimer este descris la origine ca o demen presenil (survenind nainte de 60 de ani), se
admite acum gruparea formelor sale presenile i senile sub terminologia general de demene de
tip Alzheimer (DTA).
Boala Alzheimer este demena cea mai frecvent. Ea reprezint 45% din sindroamele
demeniale i 75% din demenele ireversibile. n SUA exist dou milioane i jumtate de bolnavi de
Alzheimer, iar n Frana n jur de 350 000. Dar, n pofida progreselor n stabilirea diagnosticului, este
imposibil de realizat o statistic riguroas.
Simptomele
DTA prezint tablouri clinice multiforme, n special n faza de instalare. Ele se pot manifesta
la nceput prin tulburri variate, foarte frecvent de natur mnezic, sau prin tulburri umorale de
natur depresiv sau empatic i uneori chiar prin simptoame de tip psihotic de pild, o gelozie
exacerbat. Treptat, n faza de dezvoltare a demenei, disfunciile se generalizeaz la ansamblul
funciilor cognitive. Tabelul prezint simptomele demenei de tip Alzheimer instalate, inspirate din
DSM III-R (manual diagnostic i statistic al tulburrilor mentale elaborate de American Psychiatric
Association).

Dac ansamblul simptomelor descrise este mai mult sau mai puin prezent, n funcie de
caz, se constat totui aspectul global al tabloului clinic. Toate funciile cognitive sunt afectate.
Tabelul clinic al simptomelor bolii Alzheimer
Tip de tulburri
Tulburri mnezice

Tulburri praxice (tulburri ale

gesturilor voluntare sau apraxie)
Tulburri ale limbajului vorbit i scris
(afazie)
Tulburri vizuo-spaiale
Tulburri ale funciilor executive

Tulburri psihoafective

Simptome
Memoria de lucru: declin foarte puternic.
Memoria episodic:
-reactualizarea liber: scderea dramatic a
performanelor;
-recunoatere: creterea puternic a falselor
recunoateri;
-reactualizarea indicial: efect foarte atenuat al indicrii.
Memoria semantic: scderea abrupt a performanelor
n sarcini de numire de obiecte, de completare de fraze
sau de categorizare.
Incapacitate de a produce un gestla comand sau dup
model.
Incapacitate de a reproduce un desen.
Incapacitate de a se mbrca.
Pierdere de vocabular.
Pierderea sintaxei.
Incomprehensiune.
Pierderea orientrii spaiale.
Dificultatea de identificare vizual
(recunoateri ale feelor i locurilor).
Tulburri de judecat.
Incapacitatea de a-i recunoate starea
(tulburare a metacogniiei).
Dificultatea de a-i programa comportamentul.
Schimbare de personalitate.
Tulburri umorale.
Derive psihotice (paranoia, delir etc.)
Pierderea simului moral.

Diagnosticul
Singurul diagnostic definitiv nu poate fi pus dect post-mortem, la autopsia creierului. nainte
de a intra n faza de stare, pacientul traverseaz o faz de instalare ce debuteaz printr-o perioad
infraclinic n timpul creia simptomele pot fi puin diferite de cele observate la vrsnicul normal.
Astfel, tulburrile mnezie viznd memoria de lucru i memoria episodic sunt observate n cursul
mbtrnirii normale i sunt deci specifice DTA.
Mini Mental State (MMS) este unul din dintre cele mai utilizate instrumente. El a fost
conceput pentru a permite un bilan rapid (n 10 minute) al aptitudinilor cognitive. Cuprinde 20 de
ntrebri grupate n 11 rubrici. Timpul de completare nu este controlat. Performana msurat este
cuprins ntre 0 i 30. Rubricile sunt urmtoarele: orientarea spaio-temporal, memorie, atenie,
calcul, denumire, lectur, scriere, praxie. Toate aspectele cognitive sunt astfel abordate.
Tzortzis i Boller (1991) au publicat o sintez a lucrrilor consacrate validitii i limitelor
MMS. Acesta se dovedete un test fidel (rezultatele obinute de una i aceeai persoan la mai
multe aplicri ale testului sunt stabile) pentru subiecii normali i demeni, cu condiia ca acetia din
urm s nu prezinte delir. n acest caz, fidelitatea este mai puin bun. Sexul i originea etnic sau
cultural nu par s aib influen, ceea ce permite considerarea MMS, n terminologia lui Cattell,
drept un test culture fair, adic independent de cultur i utilizabil n toate rile.
Problema esenial este atunci determinarea notei minime pe care trebuie s o obin o
persoan la MMS pentru a se putea afirma c nu este dement. Folstein et al. (1975) au demonstrat
c nici un subiect normal nu a obinut, potrivit anchetei lor, un scor mai mic de 24, prag ce a

constiuit, evident, obiectul unor critici uneori virulente. Dificultatea ar trebui s spunem dilema
este c nu poate exista un prag absolut. Dac acesta este prea sczut, persoane demente vor fi
considerate normale, iar dac e prea ridicat, persoane normale vor fi considerate demente. Valoarea
diagnosticat a MMS este deci limitat, aa nct e mai credibil s-l considerm un instrument de
evaluare a severitii problemelor cognitive i a evoluiei lor.

Prevenire i tratarea
Apare o legtur ntre nivelul studiilor, nivelul socioprofesional i riscul de dezvoltare a unei
DTA. Acesta este mai ridicat la indivizii cu un nivel de studii sau socioprofesionla sczut.
Interpretarea unui astfel de rezultat este delicat. Se paote presupunec persoanele instruite dispun
de mai multe resurse cognitive, ceea ce le permite o optimizare selectiv mai eficient pentru a
masca mai mult vreme sau pentru a compensa deficienele care nsoesc dezvoltarea demenei.
Mai surprinztor este faptul c, din ct se pare, consumul de alcool scade riscurile. Un consum zilnic
de un sfert pn la jumtate de litru de vin pare s fie asociat cu o diminuare a riscului. n sfrit, n
ceea ce privete prevenia, n cazul femeilor, se pare c tratamentele hormonale ale menopauzei pot
juca un rol protector fa de apariia demenelor.
n plan curativ, lupta farmaceutic este acerb. Boala Alzheimer reprezint o pia
considerabil i n continu expansiune. Angoasa pe care o provoac a avut drept consecin
crearea de numeroase asociaii, uneori foarte puternice. Dou tratamente sunt disponibile la ora
actual. Primul, tactrina, a aprut n Statele Unite n 1993 i este autorizat n Frana din 1994. Este
distribuit sub numele Cognex. Aciunea sa permite atenuarea diminurii unui anumit
neurotransmitor, acetilcolina.
Al doile tratament a aprut n 1997 i este un concurent al tacrinei, Aricept Avantajul
acestui medicament este toxicitatea sczut.
Stadiile de evoluie a bolii Alzheimer.
Stadiul

Faz clinic

1. Absena
declinului cognitiv
2. Declin cognitiv
foarte uor

Normal

3. Declin cognitiv
uor

Debutul strii de
confuzie

4. Declin cognitiv
mediu

Stare de confuzie
sever

5. Declin cognitiv
mediu-sever

Debutul strii
demeniale

6. Declin cognitiv
sever

Stare demenial medie

Pierdere de memorie

Simptomatolatologie
Nu se semnaleaz plngere mnezic, nici
tulburri obiective.
Plngere mnezic centrat pe numele proprii i
locuri fr legtur cu testele de memorie.
Persoana rmne adaptat social.
Deficitele mnezice devin obiective la testele de
memorie.
Persoana ncepe s fie handicapat n viaa
cotidian.
Pacientul adopt o atitudine de negare.
Anturajul realizeaz gravitatea situaiei.
Starea pacientului apare clar la interviul clinic.
Pierderea autonomiei este evident.
Capacitatea de nvare scade puternic.
Persoana sufer de goluri mnezice n istoria
personal.
Ea recunoate totui chipurile i locurile familiare.
Negarea devine permanent.
Persoana nu mai este apt s triasc singur.
Ea nu se mai orienteaz n timp i spaiu.
Nu mai cunoate dect numele persoanelor
foarte apropiate.
Este capabil nc s mnnce i s se spele,
dar manifest apraxii severe, n special de
mbrcare.
Pierderea autonomiei devine total.
Persoana este enuretic i incapabil s se

hrneasc.
Memoria este parcelar, iar inteligena n declin
sever.
Recunoaterea celor apropiai este episodic.
Personalitatea se schimb, apar iluzii, obsesii,
anxietate, fluctuaii umorale.
7. Declin cognitiv
foarte sever

Demen profund

Pierderea limbajului, toate comportamentele

devin incoerente, pierderea total a autonomiei.
Concluzie

Dac btrneea poate fi un moment de nflorire, ea poate fi nsoit i de tulburri

psihopatologice grave. Dintre acestea, strile depresive i boala Alzheimer sunt cele mai frecvente.
n forma lor paroxistic, strile depresive pot conduce la suicid, a crui frecven este cea mai
ridicat la vrstnicii de peste 65 de ani. Este vorba totui de sindroamele cel mai bine tratate n
clinica psihiatric.

Tabel sinoptic al persoanelor cu nevoi speciale (dizabiliti sociale)

Pacienii cu tulburri severe de personalitate apeleaz rareori la ajutor pentru a-i spori
contientizarea sau nu apeleaz deloc. Cu toate acestea, dorina de a fi fericit i de a nu mai simi
durerea cauzat de sentimentul de vid, de abuz i de ruine poate fi satisfcut doar prin intermediul
eforturilor personale care determin evoluia caracterului i a sentimentului de bunstare. Din
fericire, exist n prezent un curent general de opinie la nivelul specialitilor care se axeaz pe
cultivarea sntii i fericirii, mai degrab dect pe eliminarea simptomelor i al detresei (Cloninger,
2004). Considerm c viitorul studiilor asupra tulburrilor severe de personalitate trebuie s
reorganizeze perspectiva terapeutic n sensul reorientrii ctre metode de facilitare a bunstrii,
care este caracteizat de emoii pozitive, o configurare matur a caracterului, satisfaii oferite de
via i un comportament moral.
De obicei, fundamentele bunstrii se pun n copilrie datorit experienelor pozitive care
genereaz o concepie despre via bazat pe ateptri legate de fericire, ataament i semnificaii.
Dac o persoan reuete s se bucure de via i s-i descopere valoarea, va ncepe apoi s-i
regleze emoiile, gndurile i aciunile pentru a-i menine fericirea prin metode mature i stabile.
Doar experiena anterioar a satisfaciei oferite de via permite contientizarea i motivarea
necesare efortului dificil de a face fa vieii asemenea unui tnr adult cu ncredere n sine i
toleran. Chiar i mai trziu n via, adulii recunosc faptul c naintarea n vrst, bolile i
problemele reprezint experiene suplimentare ce i ajut s descopere sensuri dincolo de sinele lor
individual. Fiecare dintre aceste trei etape majore ale existenei contribuie la dezvoltarea
armonioas a bunstrii. Deasemenea , eficacitatea procesului terapeutic nu este total atunci cnd
ne axm mai mult pe sarcinile i aptitudinile specifice etapei existeniale cognitive a vrstei mijlocii,
neglijnd etapa anterioar a cutrii experienelor plcute sau cea ulterioar a transcedenei sinelui,
n confruntarea cu moartea i cu fragilitatea omului.
Admit faptul c pacienii cu tulburri severe de personalitate i ncep de obicei via cu
multe experiene negative, n copilrie. Totodat, recunosc c trsturile distincte ale bunstrii sunt
exact ceea ce le lipsete pacienilor cu tulburri severe de personalitate. Acetia vor s aib emoii
pozitive i s nu mai fie afectai de emoiile negative, ns nu-i dau seama c aceste experiene
necesit dezvoltarea contientizrii semnificaiilor i valorilor situate dincolo de dorinele lor imediate.
Provocarea dialogului terapeutic const n sesizarea momentului cnd pacienii trebuie implicai n
eforturile care le vor aduce bunstarea, chiar dac la nceput ei nu tiu foarte bine ce nseamn
acest lucru. Pentru a nelege cum anume poate fi facilitat bunstarea, putem nva multe lucruri
din alte lucrri pe tema tratamentului depresiei recurente, care face parte din tabloul clinic al
pacienilor cu tulburri severe de personalitate.
Depresia major, n sine, determin n ntreaga lume o pierdere medie a peste ase ani de
via normal din existena fiecrei persoane. Consumul de alcool, de droguri i alte tulburri
mentale mresc aceast durat a peste 20 de ani. n mod ironic, tulburrile de personalitate nu sunt

considerate n mod explicit o cauz a dizabilitii mentale. De fapt, tulburarea de personalitate sau
cel puin aspectele care pot fi nelese cel mai uor n termenii unor probleme legate de controlul
emoional i de dezvoltarea caracterului pot constitui cauza subiacent a majoritii dac nu a
tuturor-tulburrilor mentale.
De exemplu, 74% dintre pacienii cu schizofrenie au renunat la antipsihoticul care le fusese
prescris pentru un interval de 18 luni n cadrul unui studiu recent, ce compara neurolepticile din a II a
generaie (atipice)cu perfenazina, medicament din prima generaie(tipic) (Lieberman et al. ,2005).
Toate medicamentele disponibile au nregistrat acelai procent de renunare la tratament, ca urmare
a ratei ridicate a absenei reaciilor, a unor efecte secundare intolerabile i a abandonului.
n consecin, oamenii cu experine negative intense n copilrie, cum este deseori cazul
care ateapt-scurt, lipsit de valoare i nefericit. Din pcate, nu s-a nregistrat nici o mbuntire
a nivelului general de satisfaie existenial al populaiei generale, ca urmare a progreselor din
domeniul psihiatriei infantile i adulte, cum ar fi introducerea medicamentelor psihotrope sau a
formelor consacrate de psihoterapie din 1950 i pn n prezent.
Metodele eficiente de intervenie se aeaz pe dezvoltarea emoiilor pozitive i a
trsturilor de carcter care stau la baza bunstrii, aa cum a fost descris n abordrile pozitive din
filosofia existenial, psihologie i psihiatrie(Cloninger, 2004). Studiile randomizate controlate ale
terapiilor care urmresc cretzerea nivelului de bunstare al pacienilor cu tulburri mentale au
demonstrat creterea nivelului de fericire i al triei de caracter ce contribuzie la perseverena
urmrii tratamentului.
n consecin, stimularea dezvoltrii trsturilor de carcter cum ar fi autoguvernarea, dorina
de a coopera i spiritualitatea conduce n mod automat la mbuntirea real a calitii vieii.
nelegerea modalitilor de stimulare a dezvoltrii spirituale i permite terapeutului s trateze
ntreaga varietate psihopatologic, cu condiia ca acesta s cunoasc metodele adecvate de
abordare a diverselor obstacole cu care se pot confrunta pacienii n drumul ctre bunstare.
Psihiatrii au nevoie de instrumente care s funioneze n cazul persoanelor cu tulburri
severe de personalitate ce nu sesizeaz prea bine faptul c viaa poate s aib sens, ori s fie
satisfctoare sau n cazul celor crora le lipsete energia i motivaia necesare pentru a depune
eforturi n cadrul terapiei. n caz contrar, aria de aplicabilitate este restrns sau terapeutul e
singurul care depune eforturi, fapt ce duce n mod inevitabil la lips de productivitate i frustrare.

Etapele drumului ctre bunstare

Drumul ctre bunstare cunoate trei etape principale, prezentate n tabel, alctuit pe baza
unor studii efectuate de mai muli cercettori (Cloninger, 2004). Absena contientizrii sinelui apare
n tulburrile severe de personalitate i n psihozele n care contientizarea atitudinilor preverbale
sau a concepiilor i interpretrilor care genereaz n mod automat impulsuri emoionale i aciuni
este redus sau lipsete complet. n absena contientizrii sinelui, oamenii acioneaz pe baza
impulsurilor immediate de plcere/neplcere, stare a Eului descris de obicei drept copilreasc.
Trei etape ale contientizrii sinelui,
n drumul ctre bunstare
Etapa
0

Descrierea

Incontient

Imatur, caut gratificaii

copilreasc a Eului).

Cogniie adult medie

i cunoate scopurile, dar este egocentric,

capabil s amne gratificaia, ns are deseori
emoii negative (anxietate, mnie, dezgust);
(stare adult a Eului)

Caracteristicile psihologice
imediate

(stare

Matur i alocentric, contient de gndirea

Metacogniie

Contemplare

subcontient proprie, calm i rbdtor, deci

capabil s supravegheze conflicte i relaii (stare
parental a Eului)
Calm n mod natural, contientizare obiectiv,
nelept, creativ, afectuos, capabil s acceseze
subcontientul, fr eforturi sau detres
(bunstare).

Prima etap a contientizrii sinelui este astzi tipic multor aduli. Cogniia adult obinuit
implic o capacitate de amnare a gratificaiei, n vederea atingerii scopurilor personale, ns
rmne egocentric n raport cu detresa frecvent cauzat de pierderea ataamentelor sau de
dorine frustrante. Prin urmare, o persoan medie poate s funcioneze bine n condiii
satisfctoare, dar s aib probleme frecvente n condiii de stres.
A doua etap a contientizrii sinelui este tipic pentru aduli, atunci cnd acetia opereaz
ca un printe bun. Un printe bun are o perspectiv alocentric adic este orientat ctre ceilali
i capabil s analizeze cu calm perspectivele i nevoile copiilor si i ale altor oameni ntr-un mod
echilibrat, care genereaz satisfacie i armonie.
A treia etap a contientizrii sinelui este numit contemplare, deoarece constituie percepia
direct a perspectivei iniiale a unei persoane adic a inteniilor sau schemelor preverbale care
direcioneaz atenia i ofer cadrul de referi ce organizeaz ateptrile, atitudinile unei persoane
i modul n care interpreteaz evenimentele vieii.
Cltorii ctre bunstare
Seria complet este alctuit din trei seturi a cte cinci module, cuprinznd n total 15
module. Primul set este numit: Deteptarea, al doilea Iluminarea iar al treilea se numete
Integrarea inteligenei. Denumirile i subiectele modulelor sunt tabel. Textul urmtor descrie
modulele, aa cum sunt prezentate pe scurt la nceput, drept mostr a explicaiilor mele folosind
formulri fr caracter tehnic, aa cum procedez cu pacienii n practica clinic i la workshopurile
clinice cu specialiti avnd o vast experien n ceea ce privete edinele de psihoterapie.
Titlurile i subiectele celor 15 module din
Cltorii ctre bunstare

Setul I

Modulul 1: Ce anume v face fericit? Recunoterea lucrurilor care v bucur

Modulul 2: Ce anume v face nefericit? nelegerea capcanelor din gndire
Modulul 3: Tririle bunstrii Linitirea agitaiei mentale
Modulul 4: Uniunea cu natur trezirea simurilor fizice
Modulul 5: Descoperirea nelesurilor trezirea simurilor spirituale

Setul II

Modulul 6: O zi obinuit poate fi plin de fericire?

Modulul 7: Observarea i perfecionarea gndurilor
Modulul 8: Observarea i perfecionarea relaiilor umane
Modulul 9: Dobndirea maturitii i a capacitii de integrare
Modulul 10:Contemplarea existenei

Setul III

Modulul 11: Putem nva cum s diminum stresul? Observarea cauzelor

problemelor
Modulul 12: Observarea i atenuarea temerilor
Modulul 13: Observarea lucrurilor care tind s v conduc viaa
Modulul 14: Conteplarea misterelor
Modulul 15: Contientizarea perpetu

Concluzii
Managementul cazurilor severe cade n sarcina unei echipe; necesit o abordare eclectic
i comprehensiv, care transgreseaz delimitrile tradiionale dintre asistena medical n regim
spitalicesc i n regim ambulatoriu i delimitarea dintre psihiatrie i psihoterapie. Dac sunt integrate
ntr-un program amplu, generalizat, abordrile psihoterapeutice se pot dovedi viabile n cazul
acestor pacieni, crend oportuniti pentru recunoterea i acceptarea nevoii de dependen, pentru
discutarea i rezolvarea problemelor emoionale dureroase i dificile i pentru abordarea metodelor
principiale.
Experiena clinic arat c pacienii care au suferit abuzuri severe i cei impulsivi i haotici
pot rspunde bine la aceste programe, fapt care determin scdera numrului de acte i ameninri
suicidale, crete calitatea vieii, amplific independena n via i, lucrul cel mai important pentru
pacieni, le permite s nceap s-i controleze mnia (Gunderson, 2001).
Mnia nu trebuie s determine renunri sau intervale de separare n cadrul acestor
programe de tratament disociat, pe termen lung; mnia i comportamentul impulsiv pot fi discutate
dup ce furtuna se potolete. Fr a modifica n mod fundamental psihopatologia esenial, acest
cadru coerent le permite ncetul cu ncetul pacienilor s fac fa mai bine impulsivitii i
instabilitii lor afective. Faptul c nu i mai proiecteaz mnia asupra celor din jur diminueaz
conflictele cu rudele i cu persoanele care le ngrijesc. Meninerea relaiilor, pstrarea unei slujbe i
chiar continuarea studiilor pot fi realizabile.
La rndul lor, aceste evoluii pot crea o stabilitate sporit a sinelui, ceea ce genereaz
oportunitatea de a frecventa i poate de a beneficie de pe urma unor programe orientate ctre
anumite grupuri; de exemplu, programe de dobndire a aptitudinilor legate de reglementarea
afectelor sau programe de management al abuzului de substane. Deseori, la nceputul istoricului
tratamentului lor, aceti pacieni nu au motivaia i structura intern i extern cerute de aceste
programe. n cazul anumitor pacieni, devine posibil traiul ntr-un aezmnt social, chiar dac pn
atunci acest lucru fusese prea dificil de realizat. De obicei, programele n regim ambulatoriu menin
legtura cu pacienii dup ce acetia se mut n astfel de instituii.
Pacienii ostili sunt mai dificil de gestionat i necesit o abordare mai activ. Controlul
daunelor poate fi singura intervenie fezabil, dei pe termen lung i va ajuta pe pacieni s accepte
ajutorul oferit. Atunci cnd predomin trsturile antisociale, serviciile bazate pe o abordare activ
nu au mai mult succes dect alte programe.
Gunderson, discutnd despre evaluarea global deficitar a scorurilor funcionale ale
pacienilor a cror situaie s-a mbuntit, n cadrul studiului CLPS (Conferina Asociaiei Psihiatrilor
Americani, New Zork, 2005), a subliniat importana elaborrii mai multor programe de reabilitare.
Paris (2003) susine modelul de reabilitare pentru tulburarea de personalitate borderline n general.
Pe termen lung, cea mai bun abordare n managementul pacienilor refractari const n prevenirea
transformrii pacienilor cu tulburare borderline n pacieni refractari. Programele integrate de
reabilitate ar putea juca exact acest rol.

Capitolul IV
TULBURARI AFECTIVE
Fata de orice aspect al ambiantei,in orice moment al existentei sale,omul dezvolta o
traire,desfasoara o atitudine bogata in nuante si variabilitate,pe masura afectivitatii sale.Intradevar,fata de aceeasi situatie,fata de acelasi aspect al ambiantei,nu numai diverse persoane,dar
chiar aceeasi persoana,poate dezvolta reactii diferite,dupa cum aceeasi reactie poate avea
semnificatii diferite. Aceasta pentru ca procesele afective reprezinta o forma de manifestare a
atitudinii omului fata de situatiile de viata,fata de realitatea inconjuratoare,in general .Ele exprima in
modul cel mai deplin universul subiectiv ,simfonia subiectiva a vietii interioare ,a individualitatii si
personalitatii omului.
Prin caracterul sau preganant subiectiv, afectivitatea este procesul psihic cel mai legat de
personalitate, prin intermediul caruia omul isi manifesta caracterul personal, ca existenta originala,
unica, irepetabila; prin trasaturile sale afective, care-i confera subiectivitatea, omul isi manifesta
unicitatea sa in lume. Aceasta se realizeaza nu numai prin anumite trasaturi considerate
constante ale afectivitatii , ci si prin manifestarile dinamice ale vietii afective si ,in primul rand ,

prin sentimente.Sentimentele sunt intotdeauna traite de om, ca avand o legatura directa cu

personalitatea sa; sentimentele sunt percepute de om ca expresie a propriei sale personalitati(P.
M. Jacobson, 1958).
Referirile asupra starilor afective normale vor urma sistematica si acceptiunile lui V.Pavelcu,dupa
care termenul de afectivitate va fi folosit in modul cel mai general, ingloband starile afective
elementare, emotiile, dispozitiile, sentimentele si pasiunile.
In starile afective elementare includem starea de efect , caracterizata printr-o puternica incarcatura
emotionala,cu un debut brusc si o desfasurare furtunoasa, insotita de modificari mimicopantomimice si neurovegetative (tahicardie, oscilatii tensionale, paloare sau imbujorarea fetei,
etc.). Starea de furie, manie este considerata o reactie emotioanala primitiva, caracterizata printr-o
capacitate scazuta de coordonare a raspunsurilor, a activitatii psihomotorii, printr-o inalta tensiune
afectiva, care limiteaza campul constientei la acel eveniment conflictual. Aceste stari trebuie
deosebite de starile de afect patologic, in care se tulbura luciditatea constientei, subiectul pierzand
astfel capacitatea de discernamant si de apreciere critica a faptelor sale si a consecintelor
acestora.
Emotia dispune de un sistem motivational mai complex si presupune mecanisme elaborate in
viata,datorita carora beneficiaza de o conditionare sociala mai pregnanta.
Emotia este acea stare tipica si particulara care exprima rasunetul afectiv al raportului dintre subiect
si obiectele,fiintele sau fenomenele lumii inconjuratoare.Emotiile au o manifestare spontana,brusca
sau de lunga durata: tensiunea afectiva este de mai mica amplitudine decat in starea precedenta.
Fapt ce permite aprecierea logica a situatiei pe linia semnificatiei fenomenelor.Datorita acestor
caracteristici,emotiile presupun o expresivitate desfasurata cat si disimulata, precum si o detasare
de situatie si retinere, conform careia emotiile pot fi pasive si active. Cu toate acestea, emotiile isi
mentin intotdeauna caracterul obiectual, referinta la un obiect, situtie, idee, persoana, in functie de
care isi capata polaritatea si continutul.Trairile emotionale ale omului variaza deci dupa cum toate
aceste elemente satisfac sau nu trebuintele sau nazuintele subiectului. Din prima categorie fac
parte emotiile pozitive ca placerea, satisfactia, bucuria, din cea de-a doua (emotiile negative)neplacerea, tristetea, frica.
Sentimentele sunt trairile emotionale cele mai complexe, stabile si generalizate.Ele realizeaza in
modul cel mai inalt trairea raportului omului cu ambianta.Au si ele un obiect precis si relativ
statornic care le confera nu numai continuitatea, ci si posibilitatea de influentare a
conduitei,angajand omul pe latura volitionala, actionala si chiar cognitiva. Sentimentele sunt mai
interiorizate, mai discret polarizate si cu o expresivitate mai vaga , desi, prin complexitatea lor,pot
realiza fundalul unor emotii variate. Aceasta forma subiectiva de traire are o conditionare sociala
evidenta , a carei valoare depinde de semnificatia sociala a obiectului lor. In forma lor superioara,
se manifesta prin sentimente de prietenie ,dragoste fata de colectiv, de patrie sau sub forma
sentimentelor etice ,estetice ,etc.
Pasiunile se deosebesc de sentimente prin amplitudinea mai mare a trairii,prin angajarea mai
puternica,prin caracterul mai stabil al relatiilor pe care le realizeaza cu ambianta. Puternic
instrumentate
volitional, genereaza impulsuri spre activitate, fiind susceptibile de mari
infaptuiri.daca forta lor dinamogena consta in componenta volitionala, valoarea lor este legata de
strucutra personalitatii si de semnificatia sociala a obiectului lor.
Tulburarea starilor afective a fost apreciata dupa urmatoarele criterii: natura (polaritatea),
intensitatea, forta, labilitatea, continutul, adecvarea motivationala sau motivarea deliranta.
Tulburarile de afectivitate pot fi de asemenea analizate sub aspectul modificarilor cantitative (hipersi hipotimiile),cat si sub aspectul modificarilor calitative ( paratimiile).
Astfel, daca in DSM-I (1952) erau prezentate tulburari de dezvoltare sau trasaturi patologice in
structura personalitatii, in DSM-III (1980) apar descrise pentru prima data tulburarile de
personalitate subdivizate in cele trei clustere ( Skodol, 1997 ). In mod asemanator,si ICD-10 este
mult mai cuprinzator decat ICD-9. Astfel, desi ciclotimia este cuprinsa in grupul tulburarilor affective,
tulburarile de personalitate si de comportament la adult integreaza si jocul de noroc patologic,
piromania si cleptomania, precum si o mai mare diversitate de tulburari ale instinctului sexual,
diferentiate si delimitate cu acuratete.
Cel mai adesea, necesitatea clasificarii categoriale a tulburarilor de personalitate le subdivizeaza in
trei clustere:
A-bizare;
B-hiperexpresive si disociale;
C-anxioase.

Timia sau dispozitia se defineste ca tonalitatea afectiva de baza care reflecta acordul global al
subiectului si al lumii, asa cum poate fi el proiectat pe o axa care merge de la cea mai intensa
durere la bucuria cea mai adanca.
In acest acord global intervine o infinitate de elemente psihologice, dar si biologice si de mediu,
strans intricate unele in altele. Axa dispozitiei aflandu-se la intersectia oricarei vieti mentale, se
intampla foarte frecvent ca o tulburare psihica sa se manifeste printr-o tulburare afectiva, aceasta
putand sa ia forma unui sindrom depresiv, maniacal sau mixt.
Atunci cand sindroamele survin izolat, ele definesc clasa tulburarilor afective.Totusi, o perturbare a
dispozitiei poate fi asociata cu oricare tip de tulburare mentala sau organica.

I.Sindrom depresiv
Sindromul depresiv este usor de recunoscut\, atunci cand este asociaza o durere morala si o
lentoare psihomotorie. Subiacenta acestei lentori, inhibitia psihica evidentiaza valoarea defensiva a
sindromului depresiv limitand potentialul de evenimente traumatice.Viata obisnuita poate, de
altfel, sa comporte feze de odihna psihica, cu filtrare a evenimentelor prin inhibitie partiala,in
vreme ce psihismul se reorganizeaza in profunzime. Dar, in timpul unei depresii, relativa protectie
asigurata de inhibitie constituie o piedica fara iesire: sindromul depresiv este comparabil cu un put
metafora frecventa la pacienti- , caci tentativele de iesire reinsufletesc angoasa si se intorc, in
mod dureros, impotriva subiectului care recidiveaza si se limiteaza defensiv.
Pot fi distinse grupe de simptome:
-Durerea morala este expresia directa a dispozitiei depresive. Este vorba despre o tristete durabila,
putin sensibila la reconfort si care frapeaza prin asocierea cu o pierdere a stimei de sine
( sentiment de incapacitate si de esec, rusinea profilandu-se sub culpabilitate). Anhedonia
desemneaza
imposibilitatea placerii. Pesimismul inchide orizontul peste un trecut
obsedant.Gandurile negre( e.g. ganduri de moarte) pot fi invadatoare, pana acolo incat sa impuna o
spitalizare.
-Lentoarea psihomotorie este uneori singura prezenta: fata imobila, voce monotona, astenie,
apragmatism, abulie (e.g. absenta dorintei), retragere sociala, bradipsihie ( i.e. lentoare a gandirii )
cu tulburari ale memoriei si saracire ideatica.
-De foarte multe ori sunt observate semen nonspecifice, in funtie de echilibrul dintre suferinta psihica
si aparari. Angoasa este intotdeauna prezenta, chiar daca poate fi mascata de lentoare. Anorexia
cu slabire este clasica, dar se constata uneori o hipersomnie.diminuarea libidoului este constanta
( daca se lasa deoparte apararile maniacale).

II. Forme clinice ale depresiei

Sindromul depresiv leaga tablouri clinice foarte variate.O asemenea apropiere este justificata:
-fie pentru ca regaseste o suferinta psihica de acelasi tip ca durerea morala;
-fie pentru ca simptomele par sa fie o aparare impotriva unei asemenea suferinte, indiferent daca
este vorba despre un mod aparte de inhibitie sau despre un alt tip de aparare.
Sa enumeram formele cele mai des intalnite:
-forme somatice (depresie mascata), binecunoscute medicilor generalisti: cefalee, dureri dorsale
,tulburari digestive;
-forme comportamentale,frecvente la adolescenti:escapade, atitudini ordalice, conduite
antisociale;
-forme cognitive, clasice la persoanele in varsta- inhibitie intelectuala care poata sa para, pe
nedrept, o dementa-, dar raspunzatoare si pentru numeroase esecuri scolare la cei mai tineri;
-forme addictive:multe conduite addictive (e.g. alcoolism, anorexie mentala, bulimie,
toxicomanii)reflecta o aparare impotriva unei amenintari depresive, intr-atat incat , uneori, pe
drept cuvant se vorbeste despre echivalenti depresivi;

-forme nevrotice:numeroase simptome obsesionale, fobice sau isterice constituie o protectie

impotriva suferintei depresive;
-forme psihotice sau melancolii: un sindrom delirant acut se afla atunci in prim-planul tabloului.
Sa detaliem ultimul caz din cauza importantei sale psihopatologice si terapeutice:
-Melancolia atipica este usor de recunoscut din pricina extremei intensitati a durerii morale si a
lentorii.Sindromul delirant este congruent cu dispozitia: ganduri de greseli impardonabile, de
catastrofa, de ruina, de pedeapsa
-Ideile delirante sunt uneori mai inselatoare:tematica persecutiva, ,istica sau ipohondra
-Sindromul Cotard comporta in principal un delir de negare a organelor, ba chiar a intregului corp
sau chiar a totalitatii lumii exterioare, cu,uneori, idei de damnare dincolo de moarte.
-In anumite melancolii, angoasa suscita o agitatie intense in locul unei lentori.

III. Sindromul maniacal

Sindromul maniacal pare sa fie contrariul sindromului depresiv din cauza starii de excitatie a
subiectului. De fapt, o stare maniacala este in general o aparare impotriva unei amenintari
depressive, asa cum o sugereaza mai multe elemente clinice prezente adesea: circumstante
conflictuale (e.g.manie de doliu),amorsa depresiva, versatilitate a dispozitiei, viraj depresiv
postmaniacal. Excitatia ii permite subiectului sa evite provizoriu depresia.
O stare maniacala tipica debuteaza printr-un scurt prodrom ( insomnie, iritabilitate), apoi apare
tavbloul complet:
-Euforia este insotita de elemente evocatoare : optimism debordant, sentiment de omnipotenta si de
absenta a limitelor, exaltare, supraestimare de sine, megalomania. Totusi, subiectul poate sa
prezinte bruste faze agresive sau depressive (versatilitate) demascand ceea ce il ameninta.
-Excitatia psihomotorie este evidenta:prezentare extravaganta, rasete, hiperactivitate sterila,
proiecte multiple cu risc de cheltuieli nebunesti.dezinhibare ( familiaritate intruziva, propuneri
erotice deplasate),distractibilitate, tahipsihie (accelerare a cursului gandirii),fuga de idei,logoree,
asociatii superficiale ( jocuri de cuvinte ),insomnie fara oboseala.
In negarea oricarei probleme, subiectul maniacal nu recunoaste nici o tulburare. Dupa episode,
subiectul poate chiar sa simta nostalgia unei stari in care totul era posibil, cu atat mai mult cu cat
personalitatea este adesea marcata de indoiala narcisica. Este frecvent un viraj postdepresiv
maniacal.
Sindromul maniacal capata o alura deliranta atunci cand subiectul crede pe de-a-intregul in
temele megalomane. In forme mai atipice, subiectul prezinta teme mistice sau erotomaniacale, ba
chiar de persecutie,iar toate intermediarele sunt posibile, cu bufeuri delirante acute.
Practica clinica arata frecventa unor forme minore (hipomanie):subiectul este excitat, dar isi
pastreaza adaptarea la lume.(Totusi, evolutia poate sa se faca spre o stare maniacala clara sau o
stare depresiva.)

IV.Sindrom mixt

Un sindrom mixt este definit prin coexistenta sau alternanta rapida a unor componente maniacale
si a unor componente depresive (e.g. excitatie psihica asociata cu ganduri negre). Desi mania si
depresia par sa fie doua contrarii,sindroamele mixte se observa adesea, ceea ce este de
inteles,daca admitem ca o reactie maniacala reprezinta o aparare impotriva unei amenintari
depresive.

V.Depresii primare
Atunci cand un sindrom depresiv nu depinde de o tulburare psihica sau organica mai profunda,
depresia poate fi considerate ca primara. Se pot distinge doua tipuri de depresie primara: depresiile
psihogene si depresiile endogene.

-Depresiile psihogene, cele mai frecvente, sunt numite si nevrotico-reactive,caci rezulta dintr-o
combinatie variabila de factori declansatori si de factori legati de o personalitate vulnerabila. Atunci
cand gravitatea evenimentelor traumatice este evidenta, se vorbeste despre depresie reactiva (Un
asemenea eveniment traumatic poate fi, in aparenta,fericit-e.g. depresie dupa o promovare
profesionala sau o nastere). Atunci cand influenta anumitor factori de personalitate pare
importanta, se utilizeaza uneori expresia inselatoare de depresie nevrotica.
-Depresiile endogene sunt opuse precedentelor,deoarece aici nu se regaseste nici evenimentul
declansator notabil, nici personalitatea problematica. De fapt, ceea ce justifica izolarea depresiilor
endogene este mai ales forma melancolica caracteristica,frecventa antecedentelor personale si
familiale depresive si maniacale, eficacitatea antidepresivelor. In nosografia clasica,depresiile
endogene tin, intr-adevar, de psihoza maniaca-depresiva, tulburare de lunga durata caracterizata prin
survenirea unor episoade cand maniacale, cand melancolice, cu o vindecare in principiu completa
intre episoade,peridicitatea acestora fiind foarte variabila. Gravitatea consecintelor episoadelor
maniacale sau melancolice justifica prevenirea prin medicamente timoreglatoare, adesea greu de
acceptat initial pentru subiect.
Psihoza maniaco-depresiva este tulburarea psihica pentru care factorii genetici au fost evocati cu
mai multa constanta,cel putin in anumite forme familiale. In realitate, daca nu se poate exclude faptul
ca asemenea factori intervin in cateva cazuri, violenta episoadelor depresive sau a reactiilor
maniacale poate, de asemenea, sa fie reflectarea unor mecanisme de aparare puternice,de ce;e mai
multe ori de tip clivaj impotriva angoasei de abandon, dar mergand uneori pana la procese psihotice
de negare impotriva unei angoase de fragmentare. Numeroase cazuri de psihoza maniaco-depresiva
sunt astfel legate de o organizare limita, ba chiar de o structura psihotica, desi personalitatea de baza
pare obisnuita. Si frecventa antencedentelor familiale nu trebuie neaparat interpretata intr-un sens
ereditar, data fiind importanta psihica transgenerationala a acestor antecedente pe care nici un
studio genetic nu a putut niciodata sa le ia in seama.
La un mod si mai general, psihozele maniaco-depresive apar ca niste cazuri particulare de oscilatii
manico-depresive cu frecventa redusa, dar extreme de intense, si se poate observa o infinitate de
variatii bipolare mai mici. De altfel, nosografiile recente, ca DSM-IV sau ICD-10, nu mai retin notiunea
de psihoza maniaco-depresiva, preferand sa diferentieze mai multe tipuri de tulburari bipolare in
functie de severitatea antecedentelor maniacale, pe langa ciclotimia caracterizata prin alternanta unor
episoade hipomaniacale si a unor faze subdepresive.
Sa semnalam si ca un alt diagnostic este uneori pus pe termen lung, acela de distimie,atunci cand
depresia persista luni, ba chiar ani intregi.

VI. Depresii secundare

O depresie este secundara atunci cand sindromul depresiv survine pe fondul unei alte tulburari
psihice (depresie asociata) sau a unei tulburari organice (depresie somatogena).
Orice patologie mentala poate fi asociata cu faze depressive, din diferite motive, adesea intricate:
insuficienta a simptomelor in ceea ce priveste protectia fata de o amenintare depresiva, traire
dureroasa a tulburarilor, ameliorare simptomatica ce-l priveaza pe subiect de apararile sale
Sa mentionam cateva situatii binecunoscute de decompensari depresive legate de aceste diferite
motive:
-presiune a circumstantelor care determina agravarea unei nevroze obsesionale sau fobice;
-evenimente care depasesc apararile obisnuite prin clivaj la anumite personalitati limita sau
psihopate constant amenintate de depresie, din cauza unei angoase de abandon;
-perioade care preceda debutul unui delir in tulburarile psihotice (inhibitia depresiva protejeaza
temporar impotriva angoasei de fragmentare);
-faze de constientizare a tulburarilor si/sau de sedare a delirului in tulburarile psihotice;
-perioade de postsevraj in tulburarile addictive (alcoolism, toxicomanii, bulimii);
-faze de aterizarein realitate dupa o stare maniacala.
De asemenea, o patologie organica poate sa fie asociata cu un sindrom depresiv din mai multe
motive: mecanisme biologice ale anumitor patologii somatice ( cancere, sida,hipotiroidie), reactii
psihologice la boala, efecte secundare ale anumitor tratamente ( corticoizi ).
Sa subliniem ca aceasta categorizare a sindroamelor depresive nu vizeaza decat sa ofere cateva
puncte de reper.O depresie poate foarte bine sa fie si cauza, si consecinta ale unei alte tulburari
psihice ( alcoolism) sau sa comporte elemente psihogene (primare si /sau secundare ), si elemente

somatogene. Mai mult, toate intermediarele exista intre patologiile affective si alte tipuri de tulburari.
Clinicianul se va stradui mai ales sa analizeze diferitele comportamente implicate intr-un sindrom
depresiv, in functie de valoarea psihodinamica pe care o are pentru subiect.

VII.Stari maniacale si stari mixte

Un episod maniacal sau episod mixt clar este in general legat:
-fie de o psihoza maniaco-depresiva (tulburare bipolare de tip I in DSM-IV). Experienta clinica arata,
intr-adevar, ca un subiect care prezinta un asemenea episod- care poate sa oglindeasca puternice
procese de negare- are mari sanse sa prezinte mai tarziu episoade analoage sau episoade
melancolice.
-fie de factori somatici: consum de substante toxice ( hasis, cocaina, amfetamine),
efecte medicamentoase ( antidepresive, corticoizi),perturbari induse de anumite maladii
(hiperticoidie, tumori frontale). In cazurile de consum de substante toxice, este frecvent un teren de
organizare limita.
In fata unui asemenea episod maniacal sau mixt, trebuie, asadar, sa se evalueze cu grija
importanta factorilor somatici, caci propunerea de timoreglatoare este indicata, daca rolul acestor
fcatori parte minor ( probabilitatea unui teren maniaco-depresiv fiind atunci mare).
Hipomania poate, dimpotriva, sa fie asociata cu orice tip de teren, intr-un mod comparabil
depresii impotriva careia aceasta constituie de cele mai multe ori o aparare.