Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs Terapia Durerii Format Nou PDF
Curs Terapia Durerii Format Nou PDF
Terapia durerii
Cuvnt nainte
Muli au ncercat s defineasc durerea. Unele ncercri au utilizat formule
evazive, altele, negative. Se pare, n final, c durerea este un fenomen care face
parte din acele experiene personale nedefinibile. Sherrington o definete ca "un
element psihic asociat cu un reflex imperativ de protecie" fa de stimuli nociceptivi.
Ne punem ntrebarea: ce fel de protecie? Intrinsec sau extrinsec? Este foarte
cunoscut faptul c o durere violent produce un stress dureros. S fie acesta o
form de protecie sau este, n realitate, o reacie interpretat eronat de Sherrington?
Prin natur, durerea nu ne las indifereni. Ea nu este o senzaie ca oricare alta.
Ea ocup un loc aparte n gama percepiilor senzitive contiente. Este penibil, este
disconfortul pe care l provoac i care mpinge individul s o evite: durerea este, n
mod egal, o emoie. Acest lucru ne conduce la o definiie relevant dat de
psihologie: durerea este senzaia care are un caracter imediat neplcut. Fa de alte
senzaii, n cazul durerii, disocierea dintre aspectul mental i emoional (durerea
propriu-zis) i aspectul senzorial (nocicepia), este prea puin realizabil.
La om, limbajul desvrete percepia. Acesta este legtura dintre priza
contient a unei agresiuni care amenin integritatea organismului i funcionarea
unui sistem de alarm perfecionat.
Provenit de la creier, informaia devine contient. La nivelul centrilor superiori,
ea provoac un ansamblu de reacii fiziologice i comportamentale. Creierul va
memoriza durerea i circumstanele ei de apariie: chiar din copilrie i pe parcursul
ntregii existene, creierul va nmagazina durerea, dar i obiectele, situaiile,
evenimentele care au expus organismul la riscuri lezionale.
Ea constituie o experien psihologic care nu poate fi explicat printr-o simpl
schem neurofiziologic. De la un subiect la altul, percepia variaz n funcie de
circumstane. n plus, durerea pune n joc o dialectic relaional ntre a vedea i
a nelege.
Durerea este senzaia, emoia i este, de asemenea, limbajul i simbolul.
Gardianul binevoitor al integritii individului, atunci cnd aceasta este subit
ameninat, durerea devine un persecutor fr mil atunci cnd prezena sa se
perenizeaz.
Omul, din epocile cele mai ndeprtate, a cutat s cunoasc n primul rnd
cauzele, apoi s neleag mecanismele, pentru a o stpni i a o mblnzi mai bine.
Terapia durerii
Autorul
Terapia durerii
Terapia durerii
Terapia durerii
m.levator scapule..........................................................................................................................................132
m. rhomboideus major et minor ................................................................................................................133
m.serratus anterior ......................................................................................................................................134
m.serratus inferior posterior ......................................................................................................................135
m.serratus superior posterior .....................................................................................................................135
m.teres major................................................................................................................................................136
m.teres minor................................................................................................................................................137
m.sternalis .....................................................................................................................................................137
m.subscapularis ............................................................................................................................................138
m.pectoralis major .......................................................................................................................................139
m.subclavius..................................................................................................................................................140
m.anconeus....................................................................................................................................................140
m.biceps brachii ...........................................................................................................................................141
m.brachialis...................................................................................................................................................142
m.coracobrachialis .......................................................................................................................................143
m.deltoideus ..................................................................................................................................................143
m.supinator ...................................................................................................................................................145
m.palmaris longus ........................................................................................................................................145
m.extensor digitorum...................................................................................................................................146
mm.interossei................................................................................................................................................147
m.flexor carpi radialis .................................................................................................................................148
m.flexor carpi ulnaris ..................................................................................................................................149
m.flexor digitorum superficialis .................................................................................................................150
m.flexor digitorum profundus ....................................................................................................................151
m.flexor policis longus .................................................................................................................................152
m.pronator teres...........................................................................................................................................153
Muchii pelviperineali .................................................................................................................................154
Quadratus Lumborum ................................................................................................................................155
mm.obliquus abdominis ..............................................................................................................................156
m.transversus abdominis.............................................................................................................................157
m.rectus abdominis ......................................................................................................................................158
m.piramidalis................................................................................................................................................159
Gluteus Maximus .........................................................................................................................................159
Gluteus Medius.............................................................................................................................................161
Gluteus Minimus ..........................................................................................................................................162
Muchii ischiogambieri................................................................................................................................163
Iliopsoas.........................................................................................................................................................164
Adductorii coapsei .......................................................................................................................................165
Gastrocnemius ..............................................................................................................................................167
Pectineus........................................................................................................................................................168
Popliteus ........................................................................................................................................................168
Rectus Femoris .............................................................................................................................................169
Rotatorii externi ai oldului ........................................................................................................................170
Tensor Fasciae Latae, Sartorius.................................................................................................................171
Tibialis Anterior...........................................................................................................................................172
Tibialis Posterior ..........................................................................................................................................173
Vastus Intermedius ......................................................................................................................................174
Vastus Lateralis............................................................................................................................................175
Vastus Medialis ............................................................................................................................................176
Muchii intrinseci ai piciorului...................................................................................................................177
Quadratus Plantae .......................................................................................................................................177
Lumbricalii ...................................................................................................................................................178
Flexor Hallucis Brevis..................................................................................................................................178
Adductor Hallucis ........................................................................................................................................179
Flexor Digiti Minimi Brevis, Interossei .....................................................................................................179
Long Extensors al piciorului.......................................................................................................................180
Mulchi Long Flexor al piciorului ...............................................................................................................181
Bibliografie............................................................................................................................................................182
10
Terapia durerii
Cap. 1
STRUCTURI
ANATOMICE
IMPLICATE
MECANISMELE DURERII MUSCULO-SCHELETALE
11
Terapia durerii
1.2. PIELEA
1.2.1. Elemente de histologie a pielii
Pielea sau tegumentul (cutis) este nveliul conjunctivo-epitelial care acoper
n ntregime suprafaa corpului, continundu-se cu mucoasele la nivelul orificiilor
naturale. Ea este un organ complex, constituit din formaiuni proprii i formaiuni
anexe (fanere i glande). Tegumentul ndeplinete un important rol de protecie fa
de agenii nocivi externi, precum i funcii de termoreglare i excreie, fiind n acelai
timp un organ de sim cu o mare suprafa pentru recepia tactil, termic i
dureroas.
Suprafaa pielii unui om cu nlime i greutate medie este de aproximativ
1,5m2 i cntrete aproximativ 18kg. Pielea prezint variaii de grosime i structur,
n funcie de ras, sex, individ sau n raport cu diferite regiuni ale corpului. Astfel,
grosimea ei este n general mai mare pe suprafeele dorsale ale corpului fa de
12
Terapia durerii
este
un
alctuit
din
cinci
pe
care
l-au
numit
stratul exfoliator.
Prin macerare, epidermul se separ ntr-o parte profund cu aspect mucos,
corpul mucos i o parte superficial subire, uscat i transparent, stratul cornos.
Corpul mucos cuprinde stratul bazal, stratul spinos i stratul granulos, n timp ce
stratul cornos este constituit din stratul lucid i stratul cornos propriu-zis. Denumirea
strat malpighian se aplic uneori stratului bazal i stratului spinos, luate mpreun.
n general, grosimea epidermului este de 30 100 microni. n regiunile unde
tegumentul este foarte gros, epidermul poate fi foarte gros (la nivelul plantelor i
palmelor) cu toate straturile bine reprezentate. n regiunile cu pielea subire
(pleoape, abdomen) grosimea straturilor epidermului este mult redus, n special a
stratului granulos i spinos. Stratul lucid poate chiar s lipseasc.
13
Terapia durerii
perpendicular
pe
membrana
cromatici.
plasmatic
prezint
Membrana
numeroase
artat ns
c aceste prelungiri
14
Terapia durerii
intens bazofil datorit prezenei a numeroi ribozomi, care desfoar o vie sintez
de proteine, necesare creterii i diviziunilor celulare. Pe lng acetia, mai sunt
prezente mitocondrii cu criste puine, vezicule clare de dimensiuni variabile, mai
abundente subnuclear i alte organite citoplasmatice generale (complex Golgi etc.).
Citoplasma celulelor bazale conine organite specifice reprezentate prin tonofobrile.
La microscopul electronic, tonofibrilele apar formate din fascicule de
filamente, tonofilamente, cu un diametru de 60 100 , ce par a fi constituite din
lanuri polipeptidice de prekeratin. Din punct de vedere histochimic, ele prezint un
procent ridicat de grupri sulf-hidril. Tonofibrele sunt orientate paralel cu axul mare al
celulei i perpendicular pe membrana bazal. Ele converg spre desmozomii
jonciunilor intercelulare, de care se solidarizeaz. Celulele bazale mai pot conine i
rare granule de pigment melanic.
Numeroase celule bazale se pot afla n mitoz. Figurile mitotice sunt mai
frecvente la nivelul celulelor bazale de pe vrful papilelor dermice. Numrul i
frecvena mitozelor variaz n funcie de viteza migraiei ctre suprafa a celulelor
epidermice sau n raport cu cerinele fiziopatologice locale. n mod normal, timpul de
deplasare al unei celule de la stratul bazal la stratul cornos este de circa 17 20 zile,
aa cum s-a constatat cu timidin marcat radioactiv.
Melanocitele. Printre celulele bazale exist pe alocuri celule cu citoplasm
ncrcat de granule melanice i cu nuclei mici i intens cromatici, numite
melanocite. Ele pot fi evideniate n mod specific prin reacia "Dopa"(oxidarea
dihidroxifenilaninei i colorarea n negru), datorat unei oxidaze, tirozinaza.
Melanocitele mai pot fi evideniate i prin impregnaie argentic sau cu clorur
de aur. Citoplasma lor este lipsit de tonofibrile, dar dezvoltarea altor organite
citoplasmatice (mitocondrii, reticul endoplasmatic rugos i neted, aparat Golgi,
ribozomi liberi) dovedete intense activiti de sintez. Membrana plasmatic a
melanocitelor nu este prevzut cu desmozomi. Aceste celule sunt implicate n
sinteza pigmentului melanic
15
Terapia durerii
Stratul spinos.
Acest strat este alctuit din 6
20 rnduri de celule poliedrice n
strns contact reciproc prin jonciuni
intercelulare
desmozomale.
La
Retracia
intereseaz
regiunile
exercitnd
desmozomilor
traciune
asupra
aspect
generat
16
Terapia durerii
articuleaz cu cele ale celulelor nvecinate n mod asemntor roilor dinate dintr-un
angrenaj, realiznd un tip de conexiune intercelular caracteristice epidermului.
ntre celule rmn spaii de 400 500 , mult micorate la nivelul
desmozomilor situai pe povrniurile digitaiilor. O celul posed 2000 4000
desmozomi. Desmozomii au aspectul unor discuri ce se privesc fa n fa.
Dimensiunile lor (5000 8000 n diametru) fac posibil vizualizarea desmozomilor
i la microscopul fotonic (nodulii Bizzozero), cnd sunt secionai n anumite
incidente.
Citoplasma celulelor poliedrice ale stratului spinos conine organite i incluzii
(complex Golgi, reticul endoplasmatic, ribozomi liberi, mitocondrii, vezicule clare,
granule de melanin) mai reduse dect n celulele stratului generator. Celulele
profunde au citoplasma mai bazofil i sunt mai bogate n ARN. Tonofibrilele mai
abundente, cu aceleai caractere ca n stratul bazal, se solidarizeaz cu
desmozomii.
Celulele poliedrice devin din ce n ce mai aplatizate spre suprafaa stratului
spinos. Ca i stratul bazal i la acest nivel se gsesc mitoze. n cursul regenerrii
epidermului la marginile plgilor sau n unele boli de piele, cum este psoriazisul, se
pot observa mitoze n toate celule stratului spinos.
n nucleii celulelor stratului spinos, numai la sexul feminin, exist o particul
caracteristic de heterocromatin, uneori ataat feei interne a membranei
nucleare. Aceasta este cromatina sexual care permite determinarea sexului.
Printre celule profunde ale stratului spinos se remarc unele celule clare cu
numeroase prelungiri. Acestea sunt celule Langerhans sau celule dendritice. Ele nu
conin pigment melanic, nu posed tonofibrile i desmozomi i sunt Dopa-negative.
Aceste celule pot fi evideniate cu clorur de aur. Nu este cunoscut semnificaia lor
funcional. Unii autori le-au considerat drept melanocite epuizate.
Stratul granulos.
Stratul granulos (Fig. 4) este constituit din 1-5 rnduri de celule turtite,
romboidale aezate cu axul lung paralel cu suprafaa pielii. Nucleul acestor celule
este mic, iar organitele citoplasmatice sunt reduse. Citoplasma conine granule de
form neregulat, intens bazofile, de keratohialin, care reprezint probabil
precursorul keratinei moi.
17
Terapia durerii
Stratul lucios
Acest strat (Fig. 5) const din
cteva rnduri de celule turtite i
strlucitoare. La microscopul fotonic,
stratul
lucios
apare
ca
band
Terapia durerii
unor solzi, care devin din ce n ce mai turtite i apropiate una de alta spre suprafa.
Nucleii au disprut, dar pot rmne vizibile spaiile pe care acetia le-au ocupat n
celul. Citoplasma este nlocuit cu
keratin,
constituit
dintr-un
mare
Histochimic
s-a
ale
epidermului.
Spre
19
Terapia durerii
pielea i poate exercita rolul protector fa de agenii nocivi chimici i fizici, cptnd
soliditate fr s-i piard elesticitatea.
Keratinizarea nu este un proces de degenerare i mbtrnire cum se afirma
mai de mult, ci o adaptare la anumite condiii mecanice. Aceast adaptare este
caracteristic celulei epidermice, considerat de aceea drept un "mecanocit".
Rennoirea continu a stratului epiteliului pavimentos stratificat de tip cornos are loc
n mai multe etape ce se desfoar n serie: diviziune celular, difereniere i
cretere celular, formarea tonofibrilelor i keratinizare.
Aceast succesiune de fenomene se nsoete de intense procese metabolice
n care intervin acizii nucleici i sinteza de proteine.
Keratina este o scleroprotein ale crei secvene de aminoacizi variaz de la
o zon cutanat la alta. Lanurile polipeptidice sunt legate n mod caracteristic prin
puni disulfidice, rezultate prin transformarea cisteinei n cistin. Astfel se explic
procentul ridicat n sulf al keratinei. Keratina este insolubil n ap i rezistent la
diferii ageni chimici i fizici. Ea este elastic i posed rezisten fa de factorii
mecanici. Keratinele sunt de dou feluri:
1) keratina moale, existent n epiderm i n mduva firului de pr,
caracterizat prin oarecare suplee datorit unui numr mai mic de puni disulfidice;
2) keratina tare, de la nivelul corticalei i cuticulei firului de pr i din unghi,
mai bogat n sulf i mai dur.
Procesul de keratinizare ncepe n celule stratului bazal i spinos prin sinteza
de tonofilamente submicroscopice care se transform n tonofibrile bogate n grupri
SH, vizibile i la microscopul fotonic. Tonofibrilele sunt precursorii keratinei. Pe
msur ce celulele nainteaz spre suprafa, gruprile SH sunt nlocuite prin
legturi disulfidice, iar tonofibrilele se conglomereaz n mase din ce n ce mai
compacte.
Formarea tonofilamentelor este un proces comun att keratinizrii epidermului
ct i keratogenezei corticalei i epidermiculei firului de pr. Aceasta este aanumita keratinizare tare. La nivelul epidermului are loc i un proces de keratinizare
moale reprezentat prin sinteza la nivelul celulelor stratului granulos a unor picturi
rotunde care, acumulndu-se, se transform n granule. Aceste picturi conin o
substan numit keratohialina, considerat de unii autori drept precursor al
keratinei. Ea este similar cu tricohialina din procesul de keratinizare moale a
mduvei i tecii epiteliale interne a firului de pr. n stratul luxcid, granulele izotrotope
20
Terapia durerii
21
Terapia durerii
Stratul papilar sau subepitelial intr n alctuirea papilelor dermice (PD - Fig.
8), delomorfe i adelomorfe, care pot fi simple sau ramificate. esutul conjunctiv al
dermului papilar gzduiete n axul papilelor anse capilare i terminaii nervoase
speciale (libere sau incapsulate corpusculii Miessner). Stratul papilar conine fibre
colagene
fine,
fibre
elastice
22
Terapia durerii
Fibrele se
23
Terapia durerii
24
Terapia durerii
Fig. 9
1.3.1.1.1. Tija sau tulpina firului de pr
Tija firului de pr este constituit din celule epiteliale aranjate n 3 straturi
concentrice care reprezint 3 stadii evolutive diferite: medulara sau mduva, coricala
sau scoara, epidermicula sau cuticula firului de pr. Aceste 3 straturi concentrice
sunt generate de epiteliul siplu cubic care acoper papila dermic a firului de pr.
Acest strat epitelial poate fi asemnat pn la un punct cu stratul bazal germinativ al
epidermului.
1.3.1.1.2. Medulara sau mduva
Are o grosime de 16-20 microni, formeaz axul central al firului de pr.
Medulara const din 2-3 straturi de celule care au aspecte deosebite n diferitele
pri ale tijei. n segmentul inferior (al rdcinii), celulele sunt mari, cuboidale, cu
25
Terapia durerii
nuceli rotunzi i conin incluziuni lipidice i pigmentare. Ele sunt solidarizate prin
desmozomi. n poriunea superioar (tija), celulele medularei sunt cornificate, iar
nucleii sunt rudimentari sau abseni. Citoplasma se keratinizeaz trecnd prin faza
de tricohialin.
Fig. 10
Celulele mduvei pot fi nclocuite cu vezicula uscate, pline cu aer. Perii ftului,
perii subiri i scuri (laguno) i chiar unuii peri ai pielii capului sunt lipsii de mduv.
Corticala sau scoara, reprezint masa principal a firului de pr. Ea se formeaz
prin proliferarea celulelor epiteliale, situate pe laturile papilei dermice a firului de pr
(Fig. 10). Celulele care o constituie sunt cuboidale, cu nuclei de aspect obinuit,
rotund-ovalar n partea inferioar a firului de pr. Apoi celulele se turtesc progresiv i
degenereaz spre captul superior a firului de pr. La nivelul tijei, celulele corticalei
sunt cornificate, cu nucleii picnotici. Granulele de pigment existente n celulele
corticalei, li se datorete culoarea prului.
n funcie de cantitatea i dispoziia pigmentului, prul este blond, castaniu
sau negru. Printre celulele corticalei sau n locul lor pot aprea bule de aer care
modific culoarea prului. Numrul lor crete pe msura naintrii n vrst, ceea ce
explic albirea prului la vrstnici. Culoarea galben a prului oxigenat se obine prin
distrugerea granulelor de pigment.
1.3.1.1.3. Epidermicula sau cuticula
Este un strat subire, difereniat pe seama celulelor epiteliale, situate pe laturile
papilei dermice (fig. 3). La nivelul tijei, celulele transformate n solzi cornoi i
26
Terapia durerii
anucleai sunt alungite i dispuse transversal fa de axul tijei. Aceste celule sunt
mbrcate ca iglele pe acoperiul unei case, cu marginea liber privind n sus, spre
vrful prului. Keratinizarea cuticulei, ca i a scoarei, nu trece prin etapa de
ncrcare cu tricohialin.
1.3.1.1.4. Foliculul pilos
Foliculul pilos este alctuit din 2 teci epiteliale (intern i extern) derivate din
epiderm i dintr-un sac conjunctiv format din elemente ale dermului.
1. Teaca epitelial intern nconjoar rdcina prului de la extremitatea
inferioar a bulbului pn la deschiderea canalelor excretoare ale glandelor sebacee
(fig. 3). Celulele care o constituie provin de pe laturile papilei dermice a firului de pr
i sufer un proces de keratinizare cu sebumul, eliminndu-se pe aceast cale.
Teaca epitelial intern este compus din 3 straturi concentrice cu consisten
diferit, care dinuntru n afar sunt:
a) epidermicula sau cuticula tecii interne;
b) stratul Huxley;
c) stratul Henle.
a) Epidermicula sau cuticula tecii interne; este alctuit din celule
solzoase i subiri anucleate n partea superioar a rdcinii i la nivelul tijei (fig. 3).
Solzii celulari keratinizai sunt mbrcai ca iglele pe o cas la fel ca i celulele
epidermiculei firului de pr, dar marginea lor liber este ndreptat spre rdcin.
Prin aceste orientri opuse, cele dou epidermicule se angreneaz una cu alta,
fixnd prul n teaca sa.
b) stratul Huxley const din 1-3 pn la 6 rnduri de celule alungite a cror
citoplasm conine tricohialin (fig. 3). Este ultimul strat al tecii interne care se
keratinizeaz.
c) stratul Henle este constituit dintr-un singur rnd de celule poliedrice clare
cu fibrile keratinizate dispuse longitudinal n citoplasm. Este primul strat al tecii
epiteliale interne care se keratinizeaz.
2. Teaca epitelial extern reprezint o continuare direct a epidermului
care se rsfrnge peste teaca epitelial intern. Pe msur ce se apropie de bulbul
pilos, numrul straturilor tecii epiteliale externe se reduce.
27
Terapia durerii
3. Teaca fibroas deriv din derm i const la perii mai groi din dou straturi
de fibre conjunctive dispuse circular (intern) i respectiv longitudinal (extern). n
cadrul aparatului pilosebaceu, glandele sebacee i muchii erectori ai firelor de pr
reprezint anexe ale acestuia.
1.3.1.1.5. Muchii erectori ai firelor de pr
Muchii erectori sau ridictori ai firelor de pr sunt constituii din benzi oblice
de fibre musculare netede cu un diametru de 50-220 microni. Fiecare muchi este
inserat cu un capt pe sacrul fibros al prului, apoi nconjur ca un arc glanda
sebacee i se inser cu cellalt capt pe faa profund a stratului papilar al dermului
cutanat. Foliculii piloi axiali i ai feei au muchi erectori de dimensiuni reduse, iar
genele i sprncenele sunt lipsite de muchi ridictori.
Perii i foliculii piloi sunt nclinai fa de suprafaa pielii. Contracia muchilor
erectori care sunt situai n unghiul obtuz dintre foliculul pilos i suprafaa pielii aduce
firele de pr n poziie vertical. Contracia acestor muchi are loc sub influena
frigului i a emoiilor. Contractndu-se, ei exercit o traciune uoar asupra
tegumentului, iar la locul unde sunt ataai n dermul papilar apare o mic
depresiune (astfel se produce "pielea de gin).
Varieti de foliculi piloi. Aspectul firelor de pr (drepte sau ondulate) depinde
de forma foliculului pilos; firele de pr ondulat provin din foliculi piloi rsucii n
tirbuon sau ncurbai. Perii tactili ai unor mamifere au n tecile lor terminaii
nervoase senzitive i dispozitive vasculare speciale.
Keratinizarea firului de pr
Firul de pr cu tecile sale concentrice se formeaz prin proliferarea celulelor
epiteliale care acoper papila dermic. Formarea i keratinizarea fiecrei teci a firului
de pr reprezint procese separate i diferite. Primul strat n care procesul de
keratinizare este stratul Henle al tecii epiteliale interne, unde celulele sintetizeaz
picturi de tricohialin (similar cu keratohialin).
n poriunile superioare ale foliculului pilos, tricohialina se transform n fibrele
de keratin, celulele devenind cornoase. n mod similar se keratinizeaz i
medulara.
n straturile Huxley i n cuticula tecii interne, keratinizarea se face n mod
asemntor, dar mai lent. n celulele corticalei keratina fibroas este sintetizat
28
Terapia durerii
Unghia
Unghiile (Fig. 11) sunt lame cornoase cu rol protector pentru extremitile
distale ale degetelor. O unghie ar putea fi asemnat cu un fir de pr aplatizat n
patul unghial. Unghia (fig. 4) este constituit dintr-o extremitate posterioar sau
proximal nfundat n pliul cutanat, care constituie rdcina (matricea) i o poriune
mai mare, anterioar, corpul unghiei (format din limbul unghiei i patul unghiei).
A structura n ansamblu
B seciune longitudinal
Fig. 11
29
Terapia durerii
cornoase
superficiale,
corespunztoare
stratului
cornos
al
30
Terapia durerii
1.3.2.1.Glandele sebacee
Aceste glande sunt n general, anexate firelor de pr. Fiecare fir de pr poate
avea una sau mai multe glande sebacee, dispuse n coroan n jurul foliculului pilos.
Ele i revars produsul de secreie n partea superioar a foliculului pilos, dar exist
glande sebacee ale cror canale excretorii se deschid direct la suprafaa pielii
(glandele Meibomius, glandele sebacee ale glandului penian i labiilor mici etc.).
Glandele sebacee (Fig. 12) lipsesc cu desvrire n palme i plante.
Fig. 12
Glandele sebacee sunt localizate n derm, fiind nconjurate de un strat subire
de esut conjunctiv. Ele sunt ovoide i au dimensiuni de aproximativ 0,2-0,3 mm.
Sunt glande acinoase, simple sau compuse, cu un scurt canal excretor tapetat cu
epiteliu stratificat pavimentos.
Pe membrana bazal a acinului (continuare a membranei bazale a
epidermului) se suprapun celulele unui epiteliu pluristratificat care umplu complet
acinul (Fig. 12).
Stratul bazal cuprinde celule mici cubice, adesea n mitoz, cu rare picturi
de lipide n citoplasm. Spre centrul acinului, celulele devin poliedrice sau sferoidale
i se mresc treptat de volum prin acumularea picturilor de lipide. Nucleii devin
picnotici i dispar. n ultima etap, celulele voluminoase din centrul acinului se
dezintegreaz ntr-o mas de lipide i resturi celulare ce constituie produsul de
secreie uleios al glandei sebumul.
31
Terapia durerii
Glandele sudoripare.
Fig. 13
32
Terapia durerii
Terapia durerii
1.4.
34
Terapia durerii
Fig. 14
Ramuri ale acestui plex realizeaz anastomoze arteriovenoase cu important
rol n termoreglare. Din acelai plex pornesc ramurile destinate papilelor dermice,
glandelor sebacee, prii superficiale a foliculului pilos, inclusiv muchiului erector. O
papil va fi vascularizat de o arteriol central, care realizeaz un plex capilar cu
dispoziie n anse i o venul central. Sngele venos urmeaz n sens invers
acelai drum ca i ramurile arteriale.
Limfaticele pielii sunt foarte bine dezvoltate. Circulaia limfatic care ncepe
la nivelul papilelor dermice, formeaz un plex papilar, apoi un plex dermic i n
sfrit, un plex hipodermic. n general, aceste plexuri limfatice nu sunt situate n
apropierea plexurilor vasculare.
1.5.
35
Terapia durerii
1.6.
RECEPTORII CUTANAI
Receptorii prezeni n piele pot fi clasificai n trei categorii:
1. Terminaii nervoase libere intraepidermice.
2. Terminaii nervoase libere incapsulate.
3. Terminaii nervoase destinate foliculului pilos (petridiale).
36
Terapia durerii
Fig. 15
1.6.1.1.
Reeaua intraepidermic
37
Terapia durerii
1.6.1.2.
Expansiunile iederiforme
Corpusculii Meissner
38
Terapia durerii
Corpusculii Doghiel
Nu au perete capsular la captul lor terminal. Dup ieirea din corpuscul, fibra
nervoas continu s se ramifice liber n papilele dermice. Aceti corpusculi
reprezint o form intermediar ntre corpusculii Meissner i terminaiile libere.
n papilele dermice care nu au corpusculi Meissner exist terminaii nervoase
libere n smocuri.
1.6.2.3.
Corpusculii Krause
Corpusculii genitali
Corpusculii Ruffini
39
Terapia durerii
Corpusculii Water-Pacini
Corpusculii Golgi-Mazzoni
40
Terapia durerii
1.7.
HISTOFIZILOGIA PIELII
Pielea i ndeplinete rolul de protecie fa de agenii fizici, chimici i
41
Terapia durerii
Histogeneza pielii i anexelor ei. Epidermul provine din ectoderm, iar dermul
este un produs la mezenchimului. n cursul primelor dou luni, la embrionul uman,
epidermul este format dintr-un epiteliu bistratificat. n luna a 5-a se constituie cele 5
straturi ale epidermului adult.
Dermul i hipodermul sunt alctuite din mezenchim pn la vrsta de o lun
i jumtate a vieii intrauterine. Din luna a 2-a ncep s apar fibrele colagene, apoi
cele elastice.
Primordiul foliculului pilos apare, ca i cel al glandei sebacee, printr-o
invaginare epidermic, n timp ce sacul fibros provine din mezenchimul nconjurtor.
Unghiile ncep s se dezvolte n luna a 3-a. Primordiile glandelor secundare, aprute
n luna a 5-a prin invaginri epidermice, au lumenul gata constituit n luna a 7-a.
1.8.
42
Terapia durerii
43
Terapia durerii
vluri cu care prind i apoi fagociteaz particulele strine solide. Cnd ndeplinesc
rol de celule migratorii i fagocitare ele iau denumirea de macrofage;
- macrofagele por fuziona ntre ele i pot forma celule gigante plurinucleate;
- mastocitele sunt celule ovale sau sferice i pline de granule. Ele au nucleul
format din crste groase de cromatin. Granulele prezint metacromazie i secret
heparin, o substan care mpiedic coagularea sngelui. n granulele mastocitelor
unor specii animale s-a pus n eviden alturi de haparin i serotonin;
- plasmocitele sunt celule care se gsesc n esuturile conjunctive, pe care se
sprijin epiteliile umede (aparat respirator, tun digestiv). Ele sunt foarte abundente n
esuturile hematopoetice, n special n esutul limfoid. Forma plasmocitelor este
sferic i nucleul structurat caracteristic, prin faptul c substana cromatic este
dispus n flacoane radiare ca spiele de roat. Citoplasma este puternic bazofil i
granular;
- celulele adipoase sunt componentele esutului adipos i aunt derivate att
din fibrocite ct i din histiocite. Ele se situeaz izolat sau se grupeaz n lobuli
adipoi i au format mare, globulos, cu aproape ntreg volumul ocupat de o vezicul
plin de lipide. Citoplasma este redus la o pelicul ngust periferic, iar nucleul
mpins la margine, ia aspectul unui disct aplatizat;
- celulele pigmentare (chromatocite sau melanocite) sunt celule masive,
adesea rmuroase cu nucleu sferic central i cu citoplasma ncrcat cu granulaii
negre, sferice formate din melanin. Granulele reprezint produi de dezintegrare,
rezultai din metabolismul proteic general. Ele se gsesc n tractusul uveal (coroid
i iris) i n dermul cutanat;
- clasmatocitele sunt celule ntlnite frecvent la speciile animale i foarte rar la
om. Sunt mari, cu citoplasm prelungit n 2-3 brae care se termin n mciuc.
Nucleul prezint 2-3 cruste groase cromatice. n citoplasma lor se remarc
numeroase vacuole regiocrine cu funcii fagocitare.
b) Celulele emigrate sunt reprezentate de:
- leucocitele care au prsit capilarele sanguine prin fenomenul de diapedez
i s-au fixat la esutul conjunctiv. Aici ele i ndeplinesc funciile lor specifice. Ele au
folosit curentul sanguin numai ca mijloc de transport la distan. Polimorfonuclearele
neutrofile se gsesc n esutul conjunctiv lax, acolo unde exist un proces inflamator
acut i se recunosc prin faptul c nucleul lor conine 3 lobi subiri. Eosinofilele se
44
Terapia durerii
Terapia durerii
formnd membrane bazale, iar n jurul capilarelor i a celulelor granulare, reele mai
dense de sprijin i de suport. La microscopul electronic s-a constatat c i ele sunt
formate din micofirbrile.
- fibrele elastice sunt mai rare dect cele colagene, sunt subiri,
anastomozate, ramificate fr a forma fascicule, iar cnd se rup, extremitatea liber
se recurbeaz formnd ceea ce histologia clasic denumete crligul lui Bischoff.
Ele sunt structurate dintr-o proteid special numit elastin, au o grosime de 1
micron i o constituie omogen. Elastina se dispune n plci fenestrate i din
aceast cauz este impermeabil. Abundente formaii elastice descoperim n piele i
n pereii vaselor unde le putem evidenia cu orcein sau cu rezorcinfuxin Weigert.
d) Componente intercelular amorf este constituit din poliozide legate de
proteide, formnd mpreun mucopoliozidele. Printre ele un loc important l ocup
acidul hialuronic i acizii condroitin-sulfurici. Avnd constituia de sol sau de gel
nestructurat, n care sunt cufundate fibrele, substana intercelular amorf a fost
denumit substan fundamental sau substan cimentat. Caracteristicile sale
morfologice reprezint o reflectare a proprietilor chimice a constituieilor si. Astfel,
acidul hialuronic are aspect vscos cnd este polimerizat n molecule cu dimensiuni
considerabile. Depolimerizarea, prin enzim numit hialuronidaz, l fluidific.
Mucopoliozidele sulfatate, fiind geluri rigide, pot ndeplini rol de substan ciment, iar
cnd se cumuleaz n cantiti mari ca n esutul cartilaginos pot constitui
(mpreun cu substaele fibroase) piese scheletice.
n esuturile tinere se gsete o mare cantitate de substan intercelular
amorf, dar pe msur ce organismele mbtrnesc substanele intecelulare fibroase
devin predominante.
e) Membrana bazal. La limita dintre membranele epiteliale i esutul conjunctiv de
susinere exist un strat subire de substan intercelular amorf, hialin, sprijinit
de o reea de fibre reticulate condensate. Fibrele sunt cufundate n substan amorf
ce conine poliozide. Aceasta este membrana bazal.
1.8.2. Varieti de esut conjunctiv.
n raport cu gradul de specializare funcional, determinat de necesitatea
adaptrii la aciunea factorilor mecanici sau biochimici ai mediului, esuturile
46
Terapia durerii
cu
substana
fundamental
dur
(cartilaginos),
cu
substana
fundamental moale (esut conjunctiv lax, esutul adipos) i dup unii autori, cu
substana fundamental lichid (sngele).
1.8.2.1. esuturile conjunctive
Pot fi mprite i dup modul n care fibrele din interiorul lor se orienteaz sub
influena presiunilor diferite ce se exercit asupra lor:
- esuturi conjunctive nemodelate sau neorientate (esut conjunctiv lax),
- esuturi conjunctive semimodelate (seroasele i membranele),
- esuturi conjunctive modelate sau orientate (tendonul).
1.8.2.1.1. esutul conjunctiv lax propriu-zis (areolar)
esutul conjunctiv lax (areolar) nu are o delimitare precis. El este
caracterizat printr-o lips de aranjament a numeroaselor sale fibre colagene, elastice
i de reticulin, printr-o substan fundamental relativ abundent i printr-o mare
varietate de celule conjunctive, cu preedominena fibroblastelor, mastocitelor i
macrofagelor. Conin numeroase vase sanguine i limfatice.
esuturile conjunctive laxe, n general, prezint o mare plasticitate, multiple
posibiliti de metaplaziere i un metabolism destul de activ. n afar de rolul lor ca
structuri de legtur susinere i de strom a organelor parenchimatoase, aceste
esuturi sunt sediul unor importante procese metabolice.
Morfologia i funcionalitatea lor este dependent de numeroi factori exogeni
i endogeni:
-astfel, n avitaminoza C, fibrocitele sunt incapabile de a elabora fibrele
colagene;
47
Terapia durerii
48
Terapia durerii
faciliteaz
mobilitatea
epiteliilor
respective,
dar
asigur
prin
49
Terapia durerii
Terapia durerii
51
Terapia durerii
52
Terapia durerii
esutul adipos alb reprezint principala surs de acizi grai liberi din plasma
sanguin, proveniena acestor acizi grai depozitai n esutul adipos fiind siferit:
-din chilomicroni, fraciuni lipidice foarte mici resorbite la nivelul tubului
digestiv;
-din acizii grai sintetizai din glucoz la nivelul ficatului i transportai n
esutul adipos din carbohidrai, chiar de ctre celula adipoas.
Eliberarea n snge a acizilor grai din trigliceridele stocate n esutul adipos
se face sub control hormonal, TSH-ul, STH-ul, ACTH-ul produi de hipofiz,
glucagonul format de pancreas fiind hormoni lipolitici.
Insulina controleaz transportul glucozei la esutul gras, inhib producerea de
AMP-ciclic i stimuleaz sinteza grsimilor pe seama glucidelor (lipogeneza).
Reglarea hormonal a lipolizei i lipogenezei este posibil datorit existenei unor
sedii de cuplare (proteine receptor specifice) de pe plasmalema adipocitului.
Activarea
sistemului
adenil
ciclaz,
duce
la
creterea
concentraiei
Terapia durerii
Fig. 16
La copiii nou-nscui, n condiii de temperatur joas, ca i la animalele
hibernante la sfritul iernii, are loc eliberarea norepinefrinei n esut brun. Aceasta
activeaz lipaza hormonal sensibil prezent n celulele adipoase, care determin
hidroliza trigliceridelor n acizii grai i glicerol. Ca urmare, are loc un consum
crescut de oxigen i o eliberare de cldur, care creeaz temperatura local a
sngelui ce trece prin esutul adipos brun i apoi a ntregului organism (Acizii grai
nemetabolizai local i utilizai de alte organe).
S-a demonstrat c mitocondriile din esutul adipos multilocular pot decupla i
recupla fosforilarea oxidativ, dirijnd n funcie de necesitile organismului,
producerea cldurii. Proprietile termogenetice ale esutului adipos brun rezult din
molecula ciclic a AMP prin stimularea norepinefrinei, tocmai datorit prezenei
receptorilor adrenergici de pe plasmalem.
54
Terapia durerii
aceleai trei tunici existente n peretele arterelor i venelor, dar sunt mai subiri i
ntre straturi nu exist o limit net. Pe traiectul vaselor limfatice se afl ganglionii
limfatici, dispui n general n grupe n anumite regiuni ale corpului, dei exist i
ganglioni izolai.
55
Terapia durerii
1.9.1.2. Ganglionii
n corpul omului se descriu ganglioni regionali superficiali sau profunzi,
din care amintim:
- ganglioni ai capului, care strng limfa organelor de la cap;
- ganglioni cervicali profunzi, situai n jurul venei jugulare interne, care colecteaz
limfa de la viscerele gtului;
- ganglioni axilari, situai la rdcina membrului superior, care dreneaz limfa de la
membrul superior, peretele anterior al toracelui i glanda mamar;
- ganglioni inghinali, situai la rdcina membrului inferior, care dreneaz limfa de la
membrul inferior, peretele anterior al abdomenului i perineului;
- ganglioni hilari, situai n hilul diferitelor organe (plmni, ficat, splin, rinichi);
- ganglioni mediastinali, care colecteaz limfa viscerelor toracice;
- ganglioni mezenterici, care colecteaz limfa din intestinul subire;
- ganglioni colici, care strng limfa de la colon;
- ganglioni lombari, situai de-alungul aortei abdominale;
- ganglioni iliaci, aezai pe traiectul vaselor iliace.
Structura ganglionului limfatic. La exterior, ganglionii limfatici sunt acoperii
de o capsul fibroas, de la care pleac radiar spre interior, septuri conjunctivovasculare ce delimiteaz spaii (loji) n care este cuprins parenchimul ganglionar.
Parenchimul prezint o zon sub capsul, numit cortical i alta spre centru, numit
medular. n lojele zonei corticale, unde septurile sunt mai ndeprtate ntre ele, se
afl aglomerri de limfocite ce formeaz foliculi limfatici. n medular, esutul limfoid
se dispune n cordoane foliculare, anastomozate ntre ele.
Att n medular ct i n cortical se gsesc spaii (sinusuri), n care se
deschid vasele aferente ganglionului, care ptrund n ganglion prin periferia lui.
Vasul eferent limfatic prsete ganglionul prin hilul su; tot prin hil ptrund n
ganglioni i vasele nutritive sanguine.
1.9.1.3. Trunchiurile limfatice
Principalele trunchiuri limfatice. Capilarele limfatice, care se gsesc n toate organele
corpului conflueaz i formeaz vase limfatice aferente, ale diferitelor grupe
ganglionare, unde se mbogesc cu limfocite. Vasele eferente ale ganglionilor din
acelai grup de ganglioni se unesc i formeaz vase limfatice mai mari, care la
56
Terapia durerii
rndul lor se unesc cu alte vase similare i formeaz trunchiuri limfatice, care
colecteaz limfa dintr-o regiune a corpului. Se cunosc urmtoarele trunchiuri
limfatice mari:
- trunchiul jugular stng i drept, care colecteaz limfa de la cap i gt;
- trunchiul subclavicular stng i drept, care colecteaz limfa de la membrul superior,
din axil i glanda mamar;
- trunchiul bronhomediastinal stng i drept, care colecteaz limfa din pereii i
viscerele toracice;
- trunchiul lombar stng i drept, care colecteaz limfa de la pereii i organele din
bazin i de membrul inferior;
- trunchiul intestinal (unic), care colecteaz limfa de la ganglionii mezenterici i colici;
Aceste trunchiuri limfatice ajung n final n cele dou colectoare mari, canalul
toracic i vena limfatic dreapt.
1.9.1.4. Canalul toracic
Este cel mai mare colector limfatic; el ncepe printr-o dilataie numit cisterna
Chyli (Pecqet), situat naintea vertebrei L2. Primete ca aflueni cele dou trunchiuri
lombare, trunchiul intestinal, trunchiurile jugular, subclavivular i bronhomediastinal
stng. n final, canalul toracic dreneaz limfa din jumtatea subdiafragmatic a
corpului i din partea stng a jumtii supradiafragmatice. Canalul toracic urc prin
faa coloanei vertebrale i n spatele aortei, strbate diafragmul i ptrunde n torace.
Deasupra vertebrei T4, se ndreapt spre stnga i se deschide n unghiul venos
stng, format din unirea venei jugulare din stnga cu vena subclavicular stng.
Vena limfatic dreapt are o lungime de 1-2 cm. i colecteaz trunchiurile
jugular drept, subclavicular i bronhomediastinal drept. Ductul limfatic drept
dreneaz deci, limfa jumtii drepte supradiafragmatice drepte a corpului i se
termin la confluena dintre vena jugular intern dreapt i vena subclavicular
dreapt (unghiul venos drept).
1.9.2. Splina
Splina este un organ abdominal, intraperitoneal, nepereche, care aparine
sistemului circulator sanguin, att structural, ct i funcional. Este ns un organ
57
Terapia durerii
1.10.
EXPLORAREA
SISTEMULUI LIMFATIC
MORFOLOGIC
MACROSCOPIC
inseriei
occipitale
muchiului
sternocleidomastoidian.
Ganglionii
58
Terapia durerii
muchiului
sternocleidomastoidian,
aa-numitul
"punctum
nervosum".
59
Terapia durerii
explic
necesitatea
explorrii
metodice
diferitelor
grupe
60
Terapia durerii
61
Terapia durerii
Fig. 17
Grupa ganglionilor limfatici periombilicali are ns, legturi att cu ganglionii
ce se afl pe afluenii celor dou vene cave, ct icu vasele limfatice aleligamentului
rotund i ale ligamentului falciform al ficatului.
ntre cele dou teritorii limfatice supraombilicale i subombilicale este o
delimitare net ce apare vizibil n afectarea patologic a cilor limfatice abdominale.
62
Terapia durerii
63
Terapia durerii
64
Terapia durerii
Cap. 2
special n stratul bazal, iar cele dermale sunt mai dense n ariile perivasculare.
Majoritatea acestor fibre sunt mielice, cu un diametru de 5-6 ; cele amielice au o
aparen plexiform, ele intricndu-se, dar nefuzionndu-se.
2.
2.
65
Terapia durerii
esuturile profunde.
2.
structurile organismului;
4.
66
Terapia durerii
special: n axoplasma lor conin numeroase neurofibrile, iar nveliurile sunt similare
axonului, avnd teac de mielin, a crei grosime variaz n raport cu tipul senzaiei
transmise i viteza de transmitere. Astfel, se pot deosebi:
Nociceptori monomodali (specifici) activai de stimuli mecanici A mecanoreceptori-constituii din fibre slab mielinizate, rspund la stimuli mecanici
inteni i nu rspund la stimuli chimici sau termici, pot fi sensibilizai de stimuli
calorici noxici, dup care pot rspunde i la stimulare termic;
Terapia durerii
senzoriale pentru durere variaz dup regiune. Prin stimulri punctiforme s-a
demonstrat c pielea nu este n totalitate sensibil pentru durere, existnd zone cu o
densitate mai mare a punctelor dureroase:
la nivelul palmei i plantei, numrul receptorilor pentru durere este de circa 4070/cm2.
Alte cercetri au artat c i dimensiunile unitilor dureroase sunt mult mai
mici pe unele mucoase, unde densitatea lor este mult mai mare:
pragul
nociceptorilor
specifici
sau
nespecifici
(monomodali
sau
sintetiza,
receptorii
stimulilor
nociceptivi
au
urmtoarele
caracteristici:
prag de excitaie adaptat stimulilor nociceptivi cu semnal algogen;
suprafa mic a cmpului de recepie;
menin descrcri de tip tonic, puin adaptabile, care pot persista i dup
ncetarea stimulului;
68
Terapia durerii
69
Terapia durerii
Fig. 18
Acest proces are ca urmare apariia unei hipersensibilizri a algoreceptorilor
din zona de inflamaie i zonele limitrofe, care determin durerea secundar cu
caracterele descrise mai sus (Fig. 18)
2.1.3. Tipuri de stimuli algogeni
Am vzut pn acum c durerea rezult dintr-o stimulare multimodal, n care
factorii pot fi de natur fizic (mecanic, termic) i chimic. Cu toat aciunea lor
simultan, din necesitatea unei mai bune nelegeri, stimulii algogeni trebuie abordai
separat, grupndu-i n acelai mod:
Stimuli mecanici
Stimuli termici
Stimuli chimici
n cazul durerilor aparatului locomotor, diferenierea implicrii esuturilormuscular, conjunctiv, nervos, aparatului circulator sau a mecanismului fiziopatologicischemie, compresie, traciune, permite stabilirea unui diagnostic medical i
funcional corect i tratament adecvat. Diferenierile se pot face i n privina
localizrii, calitii, intensitii, spaialitii i evoluiei n timp. Dac durerea este
localizat, multifocal sau difuz, tratamentul medicamentos i/sau de recuperare va
fi diferit.
n cazul esutului cutanat i subcutanat, stimulii algogeni pot avea un caracter
uni- sau multimodal (mecanici, termici, chimici, electrici). Pentru a produce durere, ei
70
Terapia durerii
Terapia durerii
72
Terapia durerii
Tabel Nr. I
TIP DE CAUZE
FIZICE
AGENI ETIOLOGICI
AGENI STRESSANI
Traume mecanice
Congenitali
Leziuni
Infecioi
De mediu
Neoplazici
Leziuni electrice
Vasculari
Spasme
Degenerativi
(edem, Chimici
Inflamaii
Iritaii
compresie)
Compresii
Distensii
Traciuni
Contuzii
Decolri
Tulburri
somatice
CHIMICE
Inflamaia
Leziunea chimic
PSIHOLOGICE
Emoie
FIZIOLOGICE
Tulburri
de
aport
senzorial
CARENIALENUTRIIONALE
Aminoacizi
Aluminiu
Magneziu
Mangan
Vitamine (complex B)
73
psiho-
Terapia durerii
74
Terapia durerii
Figura 20.
Schem artnd diferenele topografice ntre dermatoame: stnga n litere numerotate corespunztor
rdcinilor; dreapta ariile cutanate dependente troncular.
A1 membrele superioare, faa palmar; A2 membrele superioare, faa dorsal; B1 membrele
inferioare, faa posterioar; B2 membrele inferioare, faa anterioar.
n A1 i A2: 1 n. axilar; 2 n. brahial cutanat intern; 2 n. brahial cutanat extern; 3 n. antebrahial
cutanat extern; 4 n. antebrahial cutanat intern; 4 n. antebrahial cutanat posterior; 5 n. radial; 6 n.
median; 7 n. cubital.
n B1 i B2: 1 n. fesier; 2 n. iliohipogastric; 3 n. femural cutanat extern; 4 n. obturator; 5 n.
femural cutanat anterior; 6 n. femural cutanat posterior; 7 n. safen; 8 n. tibial; 9 n. ilioinghinal; 10
n. calcaneu; 11 n. plantari; 12 n. ilioinghinali; 13 n. genitofemural; 14 n. peroneu superficial; 15
n. plantar medial.
75
Terapia durerii
Fig. 21
76
Terapia durerii
77
Terapia durerii
78
Terapia durerii
nociceptiv
din
diverse
zone
ale
corpului,
aici
realizndu-se
79
Terapia durerii
Aferena primar
A
Termoreceptor
Nociceptor
Termoreceptor
II (substana gelatinoas
Rolando)
Mecanoreceptor
Mecanoreceptori cu
prag sczut
Mecanoreceptori
Rolando)
IV
80
Terapia durerii
81
Terapia durerii
s-a adugat n deceniile urmtoare bogia de date oferite de biochimie i mai nou
de genetic (Fig. 22).
Fig. 22
82
Terapia durerii
Transmiterea
senzaiei dureroase
Fig. 23
Elementul central n aceast teorie este interneuronul din substana
gelatinoas, cruia I se atribuie funcia de barier (poarta de control) a durerii prin
posibilitile de modulare (n sens inhibitor sau amplificator) nainte de transmisia n
etajele superioare.
Interneuronii din substana gelatinoas (neuronii intercalari) exercit un efect
inhibitor asupra fibrelor aferente (inhibiie presinaptic efectuat prin sistemul opioid
endogen i posibil prin alte mecanisme), efect amplificat de aferenele sosite prin
fibrele cu diametrul mare i diminuat de aferenele sosite prin fibrele cu diametrul
mic. Astfel, neuronii tip I moduleaz activitatea neuronilor T (talamici) prin aciunea
inhibitoare asupra acestora. Excitarea i respectiv inhibarea neuronilor T s-ar datora
depolarizrii, respectiv hiperpolarizrii produse la nivelul substanei gelatinoase
Rolando, fenomene ce pot fi nelese doar prin integrarea acestor fenomene biofizice
cu cele biochimice. Dei actualmente aceast teorie este considerat depit chiar
de ctre autorii ei, ea a avut un rol benefic incontestabil n dezvoltarea cunotinelor
privind transmiterea i modularea senzaiei dureroase.
3.1.3. Medierea durerii la nivelul trunchiului cerebral
Sistemul de mediere al durerii la nivelul trunchiului cerebral este supus la
unele remanieri n comparaie cu nivelul medular. Acestea sunt de ordin topografic,
83
Terapia durerii
asemenea
Figura 24.
Figura 25.
Conexiuni
ntre
tractul
spino-talamic
i
formaiunea reticular la nivel pontin:
1- apeduct i substana reticular periapeductal;
2 - nucleul rou;
3- tractul spino-talamic.
Conexiuni
ntre
tractul
spino-talamic
formaiunea reticular la nivel mezencefalic:
1 nucleul subcaeruleus;
2 formaiunea reticular;
3 tractul spino-talamic.
84
Terapia durerii
Nucleu
II.2.1.4. tract
Releul i reprezentarea talamic a durerii
Tract
Nucleu
Tract
spino-
Nervul vag
Tract spino-
Oliva
Tract cortico-spinal
85
Terapia durerii
somatotopie n sensul c fibrele cu originea cea mai caudal sunt dispuse mai
lateral, iar cele cu origine mai cranial au o topografie mai medial. De asemenea,
nc din datele clasice se tia c n talamus exist o dubl reprezentare a sistemelor
algomediatoare, majoritatea fiind contralaterale i un contingent mai puin important
ipsilateral.
Datele actuale sunt destul de controversate i foarte dificil de interpretat din
mai multe motive, dintre care principalele ar fi urmtoarele:
1. nu exist un consens asupra sistematizrii i, cu att mai puin, asupra
nomenclaturii diferitelor structuri talamice (complexe nucleare), astfel nct
variabilitatea acestora n multiplele cercetri creeaz deseori confuzii;
2. nu exist de asemenea, un consens asupra topografiei exacte a proieciilor
diferitelor contingente de fibre ascendente, precum i asupra naturii i releelor
lor.
86
Terapia durerii
multiplelor
cercetri
asupra
proieciilor
cilor
ascendente
Terapia durerii
88
Terapia durerii
determinant
evaluarea
senzaiei
dureroase
reacia
Fig. 28
Schema relaiilor dintre sistemele specifice i nespecifice de mediere a durerii cu structurile
talamice i ariile de proiecie cortical:
A aria senzitiv I; B aria senzitiv II; C tractul spino-talamic; D ci secundare i colaterale
algomediatoare; 1 nucleul talamic posterior; 2 formaiunea reticulat; 3- nucleul talamic
dorso-medial.
89
Terapia durerii
Figura 29.
Schema formaiunii reticulate cu componentul ei ascendent (stnga)
descendent (dreapta).
90
Terapia durerii
91
Terapia durerii
92
Terapia durerii
93
Terapia durerii
94
Terapia durerii
activare primar:
traumatisme directe;
elongaii;
hipersolicitri musculare;
Activare secundar:
patologie visceral;
patologie discal;
patologie articular;
muchi antagoniti.
Determinarea punctelor dureroase este foarte util n conducerea ulterioar a
95
Terapia durerii
Fig. 30
Trapez
Ridictorul omoplatului
Supraspinosul
Subspinosul
Marele
pectoral
Deltoid
Marele dorsal
Paraspinal dou
degete lime
4 degete lime de la linia
median, nivel L4
Fesier mijlociu
96
Terapia durerii
m. subspinos
m. supraspinos
m. scalen
m. subscapular
m. deltoid
m. extensor
comun al
degetelor
m. lung i
scurt supinator
m. radiali
m. interosoi dorsali
m. adductor police
index
97
Terapia durerii
Stimularea unor regiuni limitate ale pielii (puncte) poate evoca, n unele cazuri, o
senzaie referit la mare distan, cu topografie clar (puncte). Liniile indic cuplajele ntre
dou puncte cutanate, dar nu reprezint un traiect (dup Sterling, 1973).
98
Terapia durerii
Principalele puncte trigger care pot fi descoperite prin palpare sunt prezentate
i n tabelul urmtor (Tabel nr. III):
Tabel nr. III
MUCHI CU TRIGGER
POINT
Trapezul superior
Spleniusul capului
Muchii masticatori
Muchii mastoidieni
Trapezul mijlociu
Trapez mijlociu
Trapezul superior
Trapezul inferior
Angularul omoplatului
Supraspinosul
Durere local
Subspinosul
spatelui
Scalenul
Marele pectoral
Micul pectoral
Marele oblic
Marele dinat
Psoasul iliac
Deltoidul
Piramidalul
Micul fesier
Mijlociul fesier
Ca mai sus+old
Marele adductor
Vastul intern
Tibialul anterior
99
Terapia durerii
100
Terapia durerii
Marele trohanter;
101
Terapia durerii
CAP. 5
102
Terapia durerii
din urmtoarea raiune: variaiile termice, respectiv scderile, pot interfera secreia
de melatonin, favoriznd somnul, cu implicaii directe asupra eficienei unui
tratament de recuperare, care implic o participare activ, afectiv i volitiv din
partea pacientului.
Subiecii cu amplitudine mare a ritmului termic tolereaz cel mai bine o munc
intens de lung durat.
Terapia durerii
determinri hormonale, care sunt, o parte din ele i determinri ale metabolismului
osos i muscular.
forma
apariiei:
tahicardiei,
HTA,
hipertermiei,
valorilor
crescute
ale
catecolaminelor.
Terapia durerii
nsoi de monitorizarea durerii, poate evidenia multe aspecte care pot contribui la
stabilirea unui diagnostic funcional complet, care va uura urmtoarele etape ale
managementului durerii.
5.1.3. Evaluarea durerii
Dac durerea este permanent, pentru evaluare este util scala analog
vizual. Dac antreneaz o incapacitate, se impune i aprecierea cu ajutorul unui
chestionar funcional. Aprecierea comportamentului verbal i non-verbal va permite
calificarea tipului de durere i supravegherea evoluiei.
Pentru a uura i contoriza localizarea simptomelor am elaborat o serie de
fie, prezentate n anexe.
Determinarea cauzei care a provocat durerea, prin examinare atent clinic
completat cu examene paraclinice, are ca obiective:
105
Terapia durerii
masajul;
106
Terapia durerii
107
Terapia durerii
numitului joc articular (Sbenghe, 1999) care se asociaz cu ntinderile (stretchingul) pasive manuale, avnd rol de calmare a durerii, prin acelai mecanism ca i
traciunea.
108
Terapia durerii
realizarea unei alungiri temporare, mai mult sau mai puin marcat, care va
conduce n final, la creterea amplitudinii articulaiei, blocat de scurtri
musculo-tendinoase anormale;
109
Terapia durerii
110
Terapia durerii
tehnicile indirecte.
111
Terapia durerii
112
Terapia durerii
numeroase
frecvent
dureroas
afeciuni
modificare
texturii
esuturilor
afectat,
ct
din
113
Terapia durerii
circulator,
ca
tratamentul
tulburrilor
ischemice
provocate
de
Fig. 37 Masaj cu
presiuni
statice
profunde
(din colecia d-nei Prof. univ.
Dr. Doina Dnil Mrza
Secia
Kinetoterapie,
Univ.
Bacu)
114
Terapia durerii
115
Terapia durerii
patologia
ligamentar,
muscular
de
origine
nemetabolic;
116
Terapia durerii
Terapia durerii
aceleai
manevre
(care
au
la
baz
stimularea
sistemului
masajul periostal;
segment-terapia;
reflexoterapia plantar.
de
la
propriile
experiene,
dr.
Teirich-Leube
realizeaz
118
Terapia durerii
119
Terapia durerii
provocnd doar
120
Terapia durerii
2.
3.
4.
121
Terapia durerii
5.3.3. Indicaii
Recomandarea special de folosire a acestor tehnici este prezena retraciei
sau contracturii unui muchi responsabil de restricia mobilitii pe un anumit sector,
ndeosebi dac este cauzat de: patologia de suprasolicitare muscular sportiv sau
profesional, sechelele unui traumatism muscular, fenomenul de blocaj articular
reflex, ca reacie la o leziune articular vertebral sau periferic. n aceast ultim
situaie, tehnicile miotensive pot fi complementare manipulrii vertebrale sau pot fi
unica alternativ dac exist contraindicaii pentru manipulri.
5.3.4. Contraindicaii
Exist cteva contraindicaii privind folosirea tehnicilor miotensive :
Muchii regiunii cervicale i toracice: muchii suboccipitali, sterno-cleidomastoidian, scalen, ridictorul scapulei, trapez, marele pectoral, marele dinat,
rotatorii externi ai umrului
122
Terapia durerii
Palpare i masaj
Durere referit
Exerciii individuale
Evaluare funcional
M. rotatori
M. multifidus
123
Terapia durerii
Durere referit
Palpare i masaj
124
Terapia durerii
Durere referit
Palpare i masaj
125
Terapia durerii
m.digastricus
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
126
Terapia durerii
m.scalenus
Anatomie
Durere referit
127
Terapia durerii
m.iliocostalis
Anatomie
Durere referit
Durere referit
Durere referit
128
Terapia durerii
Durere referit
Palpare i masaj
129
Terapia durerii
m.infraspinatus
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
130
Terapia durerii
m.latissimus dorsi
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
131
Terapia durerii
m.levator scapule
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
132
Terapia durerii
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
133
Terapia durerii
m.serratus anterior
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
134
Terapia durerii
Durere referit
Durere referit
135
Terapia durerii
m.teres major
Anatomie
Durere referit
Evaluare funcional i
decontracturare
Palpare i masaj
136
Terapia durerii
m.teres minor
Anatomie
Palpare i masaj
Durere referit
m.sternalis
Anatomie
Durere referit
137
Terapia durerii
m.subscapularis
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
138
Terapia durerii
m.pectoralis major
Anatomie
Durere referit
Durere referit
Palpare i masaj
139
Terapia durerii
m.subclavius
Anatomie
Durere referit
m.anconeus
Durere referit
Palpare i masaj
140
Terapia durerii
m.biceps brachii
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
141
Terapia durerii
m.brachialis
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
142
Terapia durerii
m.coracobrachialis
Anatomie
Durere referit
Evaluare funcional i
decontracturare
Palpare i masaj
m.deltoideus
Anatomie
143
Terapia durerii
Palpare i masaj
144
Terapia durerii
m.supinator
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
m.palmaris longus
Durerea referit
145
Terapia durerii
m.extensor digitorum
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
146
Terapia durerii
mm.interossei
Anatomie
Durere referit
Durere referit
Palpare i masaj
147
Terapia durerii
Durere referit
Palpare i masaj
148
Terapia durerii
Durere referit
Palpare i masaj
149
Terapia durerii
Durere referit
Palpare i masaj
150
Terapia durerii
Durere referit
Palpare i masaj
151
Terapia durerii
Durere referit
Palpare i masaj
152
Terapia durerii
m.pronator teres
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
153
Terapia durerii
Muchii pelviperineali
Durere referit
154
Terapia durerii
Quadratus Lumborum
Anatomie
Coasta a XII a
Ligament
iliolombar
Durere referit
Profund
Palpare i masaj
155
Terapia durerii
mm.obliquus abdominis
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
156
Terapia durerii
m.transversus abdominis
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
157
Terapia durerii
m.rectus abdominis
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
158
Terapia durerii
m.piramidalis
Anatomie
Durere referit
Gluteus Maximus
Anatomie
Durere referit
159
Terapia durerii
Palpare i masaj
160
Terapia durerii
Gluteus Medius
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
161
Terapia durerii
Gluteus Minimus
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
Evaluare funcional
162
Terapia durerii
Muchii ischiogambieri
Anatomie
Durere referit
Biceps femoris
Palpare i masaj
163
Semitendinosus
Terapia durerii
Iliopsoas
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
164
Terapia durerii
Adductorii coapsei
Anatomie
Durere referit
Longus
Brevis
Magnus
165
Terapia durerii
Palpare i masaj
Evaluare
166
Terapia durerii
Gastrocnemius
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
167
Terapia durerii
Pectineus
Anatomie
Durere referit
Sacrum
(sec.)
Spina
iliac
sup.
Trohanter
mic
Tuberozitate
ischiadic
Femur
Tubercul pubian
Palpare i masaj
Popliteus
Anatomie
Lig. popliteal
oblic
Condil tibial
M. popliteus
Durere referit
Lig. colateral
fibular
Lig. popliteal
arcuat
Fibula
Tibia
168
Terapia durerii
Rectus Femoris
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
169
Terapia durerii
Durere referit
Palpare i masaj
170
Terapia durerii
Durere referit
Palpare
Marginea sup.
m. Gluteus
maximus
Spina
iliac
ant. sup.
Trohanter
mare
Palpare i masaj
Evaluare funcional
Home therapy
171
Terapia durerii
Tibialis Anterior
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
172
Terapia durerii
Tibialis Posterior
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
173
Terapia durerii
Vastus Intermedius
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
174
Terapia durerii
Vastus Lateralis
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
175
Terapia durerii
Vastus Medialis
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
176
Terapia durerii
Quadratus Plantae
Anatomie
177
Terapia durerii
Lumbricalii
Anatomie
Palpare i masaj
Palpare i masaj
178
Terapia durerii
Adductor Hallucis
Anatomie
Evaluare funcional
179
Terapia durerii
Durere referit
Palpare i masaj
180
Terapia durerii
Durere referit
Palpare i masaj
181
Terapia durerii
Bibliografie
1. Akeson WH, Woo SL, Amiel D, Doty DH, Rutherford L. Value of 17beta-oestradiol
in prevention of contracture formation. Ann Rheum Dis 1975; 35(5): 429-36.
2. Akeson WH, Amiel D, Mechanic GL, Woo SL, Harwood FL, Hamer ML. Collagen
cross-linking alternations in joint contractures: changes in reducible cross-links in
periarticular connective tissue collage after nine weeks of immobilization. Connect
Tissue Res. 1977; 5(1): 15-19.
3. Amiel D, Frey C, Woo SL, Harwood F, Akeson W. Value of hyaluronic acid in the
prevention of contracture formation. Clin Othop. 1985; 196: 306-311.
4. Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ, Bogduk N. The prevalence of chronic cervical
zygapophyseal joint pain after whiplash. Spine 1995; 20: 20-26.
5. Besancon-Matil R., La chiropractie, Ed. Equilibres, Paris, 1995.
6. Blomberg S, Svrdsudd K, Mildenberger F. A controlled, multicenter trial of manual
therapy in low-back pain. Scand J Prim Health Care. 1992; 10: 170-178.
7. Blomberg S, Svrdsudd K, Tibblin G. A randomized study of manual therapy with
steroid injections in low-back pain. Eur Spine J. 1994; 3: 246-254.
8. Blomberg S, Hallin G, Grann K, Berg E, Sennerby U. Manual therapy with steroid
injections - a new approach to treatment of low back pain. Spine 1994; 19(5): 569577.
9. Blomberg S, Tibblin G. A controlled, multicenter trial of manual therapy with steroid
injections in low-back pain: functional variables, side effects and complications
during four months follow-up. Clin Rehab. 1993; 7: 49-62.Cashan JN. Drugs 1996 52
S5 13-23. The Mechanisms of Action of NSAIDs in Analgesia. An incredibly wellwritten article.
10. Brasseur L., Traitement de la douleur, Douin, 1997.
11. Braun BL. Postural differences between asymptomatic men and women and craniofacial pain patients. Arch Phys Med Rehabil. 1991; 72(9): 652-656.
12. Bruckner FE, Allard SA, Moussa NA. Bening thoracic pain. J R Soc Med. 1987;
80(5): 287-289.
13. Bogduk N. The lumbar disc and low back pain. Neurosurg Clin N Am 1991; 2: 791806.
14. Bogduk N. Anatomy and physiology of headache. Biomed & Pharmacother 1995;
49:435-445.
15. Bossy J., Bases neurobiologiques des reflexotherapies, Masson, Paris, 1975
16. Boureau F., Morel-Fatio M., Gestion du malade douloureux chronique, Annalles
Readaptation Med. Physique , 2000, nr. 43, p. 321-324
17. Boureau F., Willer J.C., La douleur Exploration, traitement par neurostimulation et
electro-acupuncture, Ed. Masson, Paris-Milan-Barcelone-Mexico, 1990
18. Camels P., Baret G., Role de la medicine physique et de la readaptation dans la prise
en charge de la douleur chronique, Journal Readaptation Med., 1997, nr. 17, p. 99-105
19. Cassidy JD, Lopes AA, Yong-Hing K. The immediate effect of manipulation versus
mobilization on pain and range of motion in the cervical spine: a randomized
controlled trial. J Manipulative Physiol Ther. 1992; 15(9): 570-575.
20. Cristea I., Terapia durerii, Ed. Medical, Bucureti, 1996
21. Cross SA. Mayo Clin Prog 1994 69 375-83. Pathophysiology of Pain. Still one of the
best reviews I've come across.
22. Cyriax J. Textbook of Orthopedic Medicine, Volume 1: Diagnosis of Soft Tissue
Lesions. 8th ed. London, England: Bailliere Tindall; 1982.
182
Terapia durerii
23. Dicke E., Manuelle therapie dans les zones reflexes du tissu conjonctif, Ed. Maloine,
Paris, 1980
24. Dickenson AH. Acta Anaes Scand 1997 41 112-115. NMDA receptor antagonists:
interactions with opioids. Brief.
25. Donatelli R, Owens-Burkhart H. Effects of immobilization on the extensibility of
periarticular connective tissue. J Orthop Sports Phys Ther. 1981; 3: 67-72.
26. Dunrea-Ionescu G., Diaconescu V., Mungiu O.C., Evaluarea durerii Algeziologie
experimental, Ed. Polirom, Iai 2001
27. Evjenth O, Hamberg J. Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clinical Manual:
Volume I: The Extremities. 1st ed. Alfta, Sweden: Alfta Rehab Forlag; 1985.
28. Evjenth O, Hamberg J. Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clinical Manual:
Volume II: The Spinal Column and the TM-Joint. 1st ed. Alfta, Sweden: Alfta Rehab
Forlag; 1985.
29. Evjenth O, Hamberg J. Auto Stretching, The Complete Manual of Specific Stretching.
1st ed. Alfta, Sweden: Alfta Rehab Forlag; 1991.
30. Frank C, Akeson WH, Woo SL, Amiel D, Coutts RD. Effects of immobilization on
joints. Clin Orthop. 1987; 219: 28-38.
31. Gaillet R., Davis. F.A., Shoulder Pain-Foot and ankle pain- Neck and arm pain- Low
back pain syndrome, Philadelphia
32. Gainsbury JM. High-velocity thrust and pathophysiology of segmental dysfunction. In
Glasgow EF, Twomey LT, ed. Aspects of Manipulative Therapy. 2nd ed. Melbourne,
Australia: 1985:78-93.
33. Garfin SR, Rydevik BL, Brown RA. Compressive neuropathy of spinal nerve roots. A
mechanical or biological problem? Spine 1991; 16(2): 162-165.
34. Grieve GP. Common Vertebral Joint Problems. 2nd ed. London, UK: Churchill
Livingstone; 1988.
35. Gronblad M, Korkiala O, Konttinen YT, Nederstom A, Haukkanen M, Tolvanen E,
Polak JM. Silver Impregnation and immunohistochemical study of nerves in lumber
facet joint plical tissue. Spine 1991; 16: 34-38.
36. Haller P.H., Faillot T., Evaluation de la douleur chronique en kinesitherapie, Rev.
Kinesitherapie Scientifique, nr. 417, dec. 2001, p.38-45
37. Hadler NM, Curtis P, Gillings DB, Stinnett S. A benefit of spinal manipulation as
adjunctive therapy for acute low-back pain: A stratified controlled trial. Spine 1987;
12(7): 703-706.
38. Hartman L. Classification and application of osteopathic manipulative techniques. In
Glasgow EF, Twomey LT, ed. Aspects of Manipulative Therapy. 2nd ed. Melbourne,
Australia: 1985; 81-96.
39. Herdegen T & Leah JD. Brain Research Reviews 1998 28 370-490. Inducible and
constitutive transcription factors in the mammalian nervous system: control of gene
expression by Jun, Fos and Krox, and CREB/ATF proteins. A mammoth review of cfos and other transcription factors
40. Hjelm R, Draper C, Spencer S. Anterior-inferior capsular length insufficiency in the
painful shoulder. J Orthop Sports Phys Ther. 1996; 23: 216-222.
41. Hurwitz EL, Aker PD, Adams AH, Meeker WC, Shekelle PG. Manipulation and
mobiliation of cervical spine. A systematic review of the literature. Spine. 1996;
21(15): 1746-1760.
42. Jirout J. The effect of mobilization of the segmental blocade on the sagittal
component of the reaction of lateroflexion of the cervical spine. Neuroradiology.
1972; 3: 210-215.
183
Terapia durerii
184
Terapia durerii
185
Terapia durerii
186