NOTE DE CURS

PuncteTrigger – terapie prin masaj

Profesor: Taina Avramescu

1
 CUPRINS

Introducere………………………………………………………………………………………………………………………
1.Istoric………………………………………..................................................................
2. Definitie……………………………………………………………………………………………………………………….
3.Clasificare… ………………………………………………………………………………………………………………….5
4.Patogeneza……………………………………………………………………………………………………………………7
5. Vedere microscopic……………………………………………………………………………………………………….9
6. Simptomatologie clinica………………………………………………………………………………………………10
7.Terapia punctelor trigger…………………………………………………………………………………………….…12
8. Harta punctelor triggers …………………………………………………………………………………………………16
Bibliografie ………………………………………………………………………………………20

2
 Introducere

Prezentele note vin în sprijinirea cursantilor prin oferirea celor mai bune
informații legate de subiect, într-o manieră condensată și didactică, ca o revizuire
a literaturii disponibile actuale și site-urilor web interactive. Autorul a colectat
informatiile folosind cercetările publicate menționate în bibliografie. Pentru ca
acesta este doar un curs educațional sintetic mai multe informatii se poate
ajunge urmând link-urile externe.

Obiectivele cursului

Oferirea de informatii de baza cu privire la punctele trigger

Oferirea de informatii cu privire la tehnica de examinare folosita
pentru identificarea punctelor trigger
Oferirea de informatii cu privire la indicațiile și tehnicile cele mai
fiabile de masaj terapeutic

Anterior urmaririi acestui curs, cursantul trebuie sa posede urmatoarele

cunostinte:
 Cunostinte de baza in anatomia umana
 Cunostinte de baza in tehnicile generale de masaj

Dupa urmarea acestui curs cursantul trebuie sa posede cunostinte care

sa ii permita:

 Demonstreze si identifice punctele trigger miofasciale

 Sa realizeze terapia prin masaj a punctelor trigger

Obs. Aceste note de curs se vor vizualiza in paralel cu prezentarea PPT

3
1. ISTORIC

Timp de mulți ani, cercetatorii au descris existența unor zone indurate tenderla nivel
muscular; s-au folosit mai multi termeni, cum ar fi reumatism muscular sau fibroza în
limba engleză, și miogeloză și mialgie în limba germană.

2. DEFINITIE

Termenul "trigger point" (punct de declansare) a fost folosit pentru prima oara în 1942
de Dr. Janet Travell pentru a descrie o constatare clinică cu următoarele caracteristici:
• Durere în legătură cu un punct discret, iritabil, de cativa milimetri diametru, localizat
in muschii scheletici sau fascie, care nu este cauzata de traume locale acute,
inflamatie, afectiuni degenerative, neoplasm sau infectie. Punctele trigger pot genera o
varietate de dureri, uneori foarte intense și de multe ori departe de locația lor (durere
referită, iradiata= durerea resimtită într-un teritoriu situat la distanţa de focarul
stimulant).
• Punctul dureros poate fi palpat ca un nodul sau o bandă de consistenta
crescuta în masa mușchiului (punct cu o sensibilitate crescuta pe o bandă musculară
întinsă);
• Palparea punctului trigger reproduce durerea acuzata de pacient (reproducerea
durerii uzuale); durerea radiază într-o distribuție tipică pentru musculatura repectivă
(durere iradiata sau referită).
• Durerea nu poate fi explicată prin identificarea unor cause la examenul neurologic.
• La stimularea punctului de declanșare se descrie un raspuns de tip *twitch*. Cand se
aplica o presiune ferma, cu palma, perpendicular pe muschi, deseori, se obtine drept
raspuns, o mica contractie locala. Aceasta mica contractie temporara, vizibila si
palpabila, sub forma unei incretiturii a tegumentului, este datorata contractiei fibrelor
musculare tensionate din zona punctului trigger asupra caruia s-a exercitat presiunea.
• Slăbiciune/fatigabilitate fără atrofie
• Simptome vegetative
• Există o tendință pentru aparitia intinderilor musculare sau a altor leziuni la nivelul
muschiului afectat.

În acest fel punctele trigger pot fi definite ca arii/zone focale discrete, cu

sensibililate crescută (hiperiritabile) în structura musculaturii scheletice,
palpabile sub forma unui nodul de consistentă crescuta (chiar atunci cand
muschiul este in repaus și consistenta ar trebuie să fie moale și elastică).
Produc durere la nivel local (zona de referinta) și la distantă (durere iradiată),
se asociază cu disfuncții motorii și fenomene vegetative și pot însoți de multe
ori afectiuni cronice musculo-scheletice.

Punctele trigger sunt prezente la toti pacientii cu dureri cronice musculo-

scheletice. Aceste puncte pot fi dezvoltate în oricare din cele 200 de perechi de
muschi din corp, care prezintă o suprafață mare, pretabila pentru intinderi musculare
(Travel, Simons, 1999). Mai mult chiar, cercetarile lui Travell și Simons sugereaza ca
punctele trigger sunt responsabile de până la 93% din durerea musculară și
sunt singura sursă de durere în 83% din cazuri. Testele bioptice au
evidentiat ca punctele trigger din tesutul muscular sunt hiperexcitabile si active electric.

Punctele trigger sunt de obicei asociate cu diferite forme de disfunctie

miofascială, inclusiv dureri cronice, slăbiciune musculară, o gama limitata de miscare
si fenomene autonome. Astfel persoanele cu puncte trigger în numeroase arii musculare
și care se confruntă cu diverse factori de mentinere si perpetuare a fenomenului pot
suferi de o forma generalizată a sindromului de durere miofascial sau de fibromialgie.
Sindromul durerii miofasciale este un concept introdus de Travell (miofascial
referindu-se la combinatia dintre muschi si fascia musculara). Acesta este descris ca o
10
hipersensibilitate localizata la nivelul muschiului cu origine in punctele trigger. Studiile
au estimat ca la 75–95 % dintre cazuri, durerea miofasciala reprezinta principala
cauza a durerii locale.
Travell a distins o anumita forma, numita fibromialgie, caracterizata prin durere si
hipersensibilitate musculara extinsa, descrisa ca o perceptie exagerata a stimulului
nociceptiv de catre sistemul nervos central, ceea ce determina o sensibilitate a
tesuturilor profunde, care includ si muschii, dar majoritatea clinicienilor diferentiaza
fibromialgia ca fiind caracterizata de puncte tender.

3. CLASIFICARE

Potrivit clasificarii internationale unanim acceptate (Travel si Simmons, 1983), punctele

trigger din muschii scheletici sunt:
1. Punctele trigger active (PTA)
2. Punctele trigger latente sau "adormite" (PTL)
3. Punctele trigger satelite sau iradiate (PTS)
4. Punctele trigger secundare (PTSC)
5. Punctele trigger motorii (PTM)
6. Punctele tender/tender(PS)

Un punct trigger activ este acela care radiaza durerea fie local, fie catre alta
zona (majoritatea radiind durerea catre alte zone urmand ruta nervoasa). De asemenea,
un punct trigger activ prezintă durere in repaus. Dacă este stimulat, produce o reactie
reflexa a muschiului, caracterizata print-o contractie vizibila si palpabila, inregistrata
pe traseul EMG. Este sensibil la palpare, avand un pattern de durere iradiata, similar
cu acela al durerii acuzate de pacient. Aceata durere iradiata nu este resimtita la
originea punctului trigger, ci la distanta de acesta si este o caracteristica importanta
a punctului trigger. Diferentiaza un punct trigger de unul sensibil, care este asociat cu
durerea care provine numai din zona palpata (Tabel 1).

Un punct trigger latent este unul existent, care inca nu radiaza durere in mod
activ, dar se poate activa in momentul in care o presiune externa este exercitata asupra
sa, direct sau indirect. Deși nu provoaca durere spontana, poate restrictiona miscarea
sau cauza slabiciune musculara. Pacientul care se prezinta cu astfel de simptome, poate
constientiza durerea originara punctului trigger latent, doar cand asupra acestuia se
aplica direct o presiune.
Punctele trigger latente pot influenta pattern-urile activarii musculaturii, ceea ce
se reflecta prin deficit al coordonării musculare si echilibrului. Poate fi asociat cu o
senzatie de slabiciune musculara locala. Travell si Simions considera ca efectele pe
termen lung ale prezentei punctelor trigger latente, numite puncte fierbinti de Asociatia
Americana de Reumatologie, pot fi chiar mai ingrijoratoare decat durerea produsa de
acestea. Se contrazic asupra faptului, ca de-a lungul vietii, numarul punctelor trigger
latente creste, aceasta reprezentand principala cauza a redorii articulare si limitarii
gradului de miscare la oamenii in varsta. In plus, tensiunea musculara solicitata de
organele tendinoase senzitive tinde sa creasca chiar si la tineri, putand produce aparitia
artritei. Receptorii pot fi activati fara a realiza efort sau suprasolicitarea muschilor.

Un punct trigger cheie este acela care are un tipar de radiere a durerii de-a
lungul caii nervoase si care poate activa un nod latent sau poate crea un altul.
Un punct trigger satelit este acela activat de catre unul cheie. Tratarea
punctul trigger cheie cu succes, deseori rezolva punctul trigger satelit, fie prin
transformarea lui din activ in latent sau prin tratarea completa a acestuia din urma.

Prin contrast, un punct trigger primar, in multe cazuri va activa biomecanic un punct
trigger secundar din alta structura. Tratarea punctului trigger primar, nu inseamna
tratarea punctului trigger secundar.
10
 Punctele sensibile, prin comparatie, sunt asociate cu durerea doar la locul palparii, nu
sunt asociate cu durerea iradiată si apar in zonele de insertie ale muschilor, nu in benzile
tensionate ale musculaturii abdominale. Prin definitie, pacientii cu fibromialgie prezinta
puncte sensibile.

Puncte trigger versus puncte tender= sindrom miofascial versus fibromialgie

TABEL 1. Punctele trigger versus Punctele tender (Am Fam Physician. 2002)

Punctele trigger Punctele tender

Sensibilitate locala, banda musculara Sensibilitate locala
tensionata, mica contactie locala, semnul
sariturii
Singulare sau multiple Multiple
Pot apare in orice muschi scheletic Apar in locatii specifice care sunt simetric
dispuse
Pot determina un pattern specific al Nu determina durere iradiată, dar deseori
durerii iradiate determina o crestere a sensibilitatii
organismului la durere

Punctele tender sunt net diferite fata de punctele trigger.

Atunci cand tonusul muscular este crescut iar aplicare unei presiuni determină un răspuns
in alta parte a corpului, sau chiar greață, sunt responsabile punctele trigger. Puncte tender
sunt cauzate de un mecanism necunoscut, iar severitatea lor este de multe ori ciclică; în
general nu raspund la terapia fizica iar durerea are caracter generalizat.
O durere pe scara larga este definită prezenta durerii in ambele parti ale corpului
(dreapta/stanga si superioara/inferioara). În plus, durerea trebuie să fie, de asemenea,
prezentă la nivelul coloanei vertebrale cervicale, torace anterior, coloana vertebrală toracică
sau lombara.

Fibromialgia este o afectiune foarte raspandita, afectand aproximativ 5% din populatie si

constituind ca frecventa a 3-a cauza de suferinta reumatica. Apare mai ales la adolescenti si
tineri sau la femei in jurul a 40 de ani, cand se realizeaza o faza mascata de depresie cu
fenomene de somatizare (fibromialgia).
Fibromialgia poate fi prezenta sub 2 forme: forma primitiva (boala „per se”) si forma
secundara de insotire a unor boli (reumatice-spondilita anchilozanta sau poliartrita
reumatoida; endocrine-hiper si hipotiroidie; colagenoze-boala lupica; sindroame
paraneoplazice; sindroame psihice).
Din punct de vedere clinic bolnavul acuza: durere si redoare difuze, oboseala precoce,
persistenta zilnica a algiilor, chiar daca localizarea se schimba, senzatii parestezice, senzatii
de edem al extremitatilor, tulburari de somn, motivate prin aparitia nocturna a durerii.
Examenul fizic se axeaza pe descoperirea punctelor dureroase.
Colegiul American de Reumatologie isi bazeaza diagnosticul de fibromialgie (FM) pe
existenta a 2 criterii majore: 1) durere musculara difuza cu raspandire larga care dureaza
de minim 3 luni 2) un minim de 11 (din cele 18 posibile) puncte tender specifice la nivelul
intregului corp.
La palpare se aplică o cantitate standardizată de presiune, aproximativ 4 kg (suficient
pentru albirea degetului).

10
 De tinut minte!
Punctele trigger: zone redurate in masa musculara ; la presiunea acestora
bolnavul simte durere la distanta (iradiata), cu sau fara durere locala ; iradierea
este caracteristica fiecarui trigger point, ea nu se schimba niciodata = sindrom
miofascial
Punctele tender: puncte cu durere localizata, ele producand durere la presiune
pe masa musculara= fibromialgia

Uneori un trigger point poate avea in vecinatate un tender point, astfel incat
pacientii c u f i b r o m i a l g i e pot prezenta c oncomitent s i puncte trigger
raspunzatoare de sindroamele durerii miofasciale. Astfel, aceste doua
sindroame dureroase se pot suprapune in ceea ce priveste simptomele si
diferentierea lor devine dificila in lipsa unei examinari riguroase a unui medic
specialist.

In fibromialgie pot fi prezente urmatoarele puncte tender:

(2) insertia muschilor cervicali pe occiput;
(2) cervical inferior – spatiile intertransversare C5-C7
(2) portiunea medie a trapezului;
(2) la originea muschiului supraspinos, deasupra spinei scapulei si langa marginea mediala
(2) la nivelul muschiului pectoral, langa a 2-a articulatia costocondrala;
(2) la nivelul epicondilului lateral, 2 cm sub epicondil
(2) în zona superioara a fesierului mare si (2) la 2 cm posterior de marele trohanter;
(2) la nivelul bursei anserine, pe fata interna a genunchiului;
(2) la nivelul jonctiunii dintre tendonul ahilean si tricepsul sural.

10
Pentru a deosebi bolnavii reali de stimulanti se testeaza alte 4 puncte care nu sunt
niciodata prinse in fibromialgie: mijlocul fruntii; mijlocul antebratului pe fata volara;
mijlocul coapsei, fata anterioara, pe cvadriceps; unghia policelui. Testele de laborator si
examenul radiologic dau intotdeauna rezultate normale.

Tratament
Se recomanda evitarea factorilor declansatori (frig, umezeala, efort specific); se urmareste
descoperirea tuturor tender points pentru a putea actiona asupra lor prin tratament medical
sau fizical.
Tratament medical: AINS (antiinflamatoare nesteroidiene) cu efect asupra durerii; in cazul
unui teren psihic modificat pe care evolueaza boala se recomanda neuroleptanalgezia la
depresivi si medicatie betablocanta la anxiosi; eficient sub infiltratii locale cu corticoizi si
xilina facute la 2,5-3 cm adancime (exceptie fesierul mare-la 8 cm).
Tratament fizical: electroterapia-ultrasunetul; crioterapia este cea mai eficienta, masaj cu
calupul de gheata; kinetoterapie-exercitii de intindere musculara pe zona respectiva;
terapie ocupationala-sport in aer liber; psihoterapia la cei cu tendinte depresive.

4. PATOGENEZA

Acest subiect este aprins dezbatut printre experti. Punctele trigger sunt prezente doar
in muschi. Se formeaza datorita unei contractii locale a unui numar mic de fibre musculare
apartinand unui muschi mare sau fascicul muscular. Acestea pot cauza ruptura de tendoane
sau ligamente si durere profunda articulara, acolo unde nu sunt muschi.

Teoriile principale afirma ca punctele dureroase trigger apar in tesuturile

musculare suprasolicitate perioade lungi de timp. In acesti muschi apar zone
localizate sau noduli cu contractie exagerata. Aceste zone localizate nu sunt
bine irigate, deoarece fibrele contractate blocheaza capilarele invecinate care
aprovizioneaza fibrele musculare cu nutrienti esentiali si oxigen. In
continuare, pentru ca vascularizatia este deficitara, produsii de catabolism
(ex. acidul lactic), din muschi, care apar in timpul metabolismului bazal, nu pot
fi eliminati corespunzator. Ceea ce rezulta este un cerc vicios al durerii cronice
in tesutul afectat, foarte dificil de rupt.

Ipoteza integrata a teroriilor afima ca punctele trigger se formeaza datorita eliberarii

excesive a acetilcolinei care produce o depolarizare sustinuta a fibrelor musculare. Aceste
contractii prelungite ale sarcomerelor musculare ingreuneaza vascularizatia si astfel,
restrictioneaza necesarul de energie al regiunii afectate.
Mens si Simmons au propus o teorie conform careia, stimularea nociceptorilor produce
edem local, congestie venoasa si ischemie. Ischemia interfera cu producerea energiei
(ATP), conducand la dereglari ale activitatii pompei de calciu si impiedecand decuplarea
actina-miozina. Aceasta criza de energie genereaza secretia unor substante care
influenteaza fibrele nervoase responsabile de nociceptie (durere) ce traverseaza regiunea
afectata, cu aparitia durerii localizate in muschi la nivelul jonctiunii neuromusculare
(Travell si Simons 1999). F recvent se asociaza durerea si slabiciunea musculara in
structurile invecinate.
Modelele de durere musculara urmeaza traiecte nervoase specifice si au fost
reprezentate grafic sub forma unei harti, pentru a permite identificarea factorului
generator de durere. Multe puncte trigger au modele de durere care se suprapun iar altele
creeaza relatii ciclice reciproce, care necesita tratament pe scara larga, pentru a fi
inlaturate.
Exista cateva teorii despre aparitia si evolutia ulterioara a durerii de la nivelul
punctului trigger, dar cercetarea este inca incompleta. Atat traumatismul, cat si
microtraumatismul pot fi implicate, alti factori includ tulburarile de somn si anxietatea.
Activarea punctelor trigger poate fi cauzata si de alti factori, incluzand suprasolicitarea
10
musculara acuta sau cronica, activarea de catre alte puncte trigger (cheie/satelit,
primar/secundar), boala, suferinta psihologica (via inflamatie sistemica), dezechilibre
homeostatice, traumatism direct al regiunii, accident al regiunii (cum ar fi accidentul de
masina care afecteaza multi muschi si genereaza instant puncte trigger), radiculopatie,
infectii si obiceiuri nesanatoase, cum ar fi fumatul.
Volumul ”Aplicatii Clinice ale Tehnicilor Neuromusculare” de Leon Chaitow si Judith
Walker-Delaney (Vol 2, pg. 20) identifica urmatorii factori:
A. Factori activati primar:
 Contractie musculara persistenta, solicitare musculara, suprasolicitare (emotionala
sau fizica)
 Traumatism (reactie inflamatorie locala)
 Conditii ambientale adverse (frig, cald, umezeala, curent, etc)
 Imobilizare prelungita
 Afectiuni febrile
 Dezechilibru biochimic sistemic (ex. hormonal, nutritional)
B. Factori activati secundar:
 Muschi sinergisti si antagonisti compensatori celor care gazduiesc punctele trigger
pot de asemenea dezvolta puncte trigger
 Puncte trigger satelit aparute in zonele de referinta (din punctele trigger cheie sau
afectiuni viscerale, ex. infarct miocardic)
 Infectii
 Alergii (alimentare sau altele)
 Deficiente nutritionale (in special vitamina C, complexul B si fierul)
 Dezechilibru hormonal (tiroida, in particular)
 Oxigenare scazuta a tesuturilor.

Traumatismul acut sau microtraumatismele repetate, pot conduce la aparitia

stresului fibrelor musculare si formarea punctelor trigger. Sindromul de durere
miofascial este o afectiune musculara dureroasa, obisnuita, cauzata de punctele trigger
miofasciale. Trebuie diferentiat de sindromul de fibromialgie, care implica multiple
zone si puncte sensibile. Aceste sindroame dureroase sunt deseori concomitente si pot
interactiona unul cu celalalt.
Lipsa exercitiului fizic, postura defectuoasa prelungita, lipsa de vitamine, problemele
articulare, pot toate predispune la aparitia microtraumatismelor. Activitatile ocupationale
sau recreative care streseaza un anume muschi sau grupa musculara, produc stress
cronic al fibrelor musculare, conducand la aparitia punctelor trigger. Exemple de activitati
predispozante includ tinerea receptorului telefonului intre ureche si umar pentru a elibera
membrele superioare; aplecarea prelungita peste o masa; statul pe scaune cu speteze
necorespunzatoare si inaltime necorespunzatare a cotierelor sau lipsa acestora; mutarea
cutiilor folosind mecanica corpului in mod eronat.
Accidentarile sportive acute reprezentate de entorsa acuta sau stressul repetitiv (ex.
cotul aruncatorului de baseball sau jucatorului de tenis de camp, umarul jucatorului de
golf), cicatrici chirurgicale si tesuturi tensionate frecvent, in urma interventilor
chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale si de protezare a soldului, pot de asemenea
predispune la aparitia punctelor trigger la un pacient.
Exista numeroase studii care au incercat sa demonstreze ca factorii predictori care pot
cauza tensiune in tesutul moale conduc la aparitia punctelor trigger: postura anormala
din timpul activitatii dinamice sau statice. Activitatile sportive nu protejeaza impotriva
afectarii tesutului moale sau a aparitiei punctelor trigger senzitive.
Rotatiile sau miscariile nefiziologice ale gatului, coloanei vertebrale sau soldurilor pot fi
de asemenea rezultatul activitatii sau sensibilitatii punctului trigger miofascial. Astfel,
incepe un cerc vicios care mentine si accelereaza transformarea tesutului muscular
profund investigat. In acest moment, circumstantele aparitiei punctelor trigger sunt dificil
de controlat. Foarte des, iregularitatile congenitale ale structurii osoase, postura,
obiceiurile de la locul de munca, contractiile repetate si lipsa exercitiului fizic pot contribui
la impiedicarea eliminarii punctelor trigger.

10
In cele doua grupuri studiate de noi, se poate observa un dezechilibru intre cele doua
parti ale corpului, chiar daca nu este clasificata drept disfunctie fizica.
Toti muschii de echilibru vor fi afectati chiar daca corpul uman va incerca sa compenseze.
Unii muschi sunt prea implicati in miscare sau mentinerea posturii, in timp ce altii, nu.
Unii muschi sunt intr-o stare constanta de tensiune sau contractie, astfel, dezvoltand un
voltaj, care indica un dezechilibru notabil in postura.
Pozitiile fortate sau nefiziologice pot perpetua existenta punctele trigger sau
hipersensibilitatea. Comfortul aparent sau familiaritatea unui obicei vechi pot induce
individului sa fie mai putin responsiv la efectele pe care acesta le are asupra muschilor.
Persoanele care nu practica sport au mai multe puncte tender cu diferite localizari
specifice si sensibilitate diferita.

Pentru mai multe informatii privind aparitia punctelor trigger, va rog consultati
http://www.scienceofmassage.com/?s=TRIGGER
Pentru alte informatii despre cauzele care determina aparitia punctelor trigger,
fiziopatologia fibromialgiei/fibrozei/miodisneuriei si modificarilor musculare ale
pacientilor cu fibromialgie, va rog consultati
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/scs_for_muscle_pain.pdf

5. VEDERE MICROSCOPICA

Un punct trigger apare cand sarcomerele sunt excesiv stimulate, si sunt chimic
impiedicate de a fi eliberate din starea lor de interconexiune.
.

Fig. 1. Vedere microscopica a unui punct trigger

(http://www.triggerpointbook.com/triggerp.htm)

A reprezinta o fibra musculara in stare normala, de repaus, nu intinsa sau contractata.

Distanta dintre doua linii Z succesive, situate in interiorul fibrei musculare, defineste
lungimea sarcomerelor. Aceasta lungime, este deci perpendiculara pe linile Z.

B reprezinta zona, sub forma unui nodul, din fibra musulara formata din masa
sarcomerelor aflate in stare maxima de contractie continua, ce caracterizeaza un punct
trigger. Aspectul bulbar al nodului contractat indica cum acel segment al fibrei musculare
10
a fost tractionat si a devenit mai scurt si mai larg. Liniile Z s-au apropiat mult una de
cealalalta.

C reprezinta partea din fibra musculara cuprinsa intre nodul contractat si locul de
prindere a muschiului de os (stern, in exemplul nostru). Se observa marea distanta
dintre liniile Z, ceea ce explica cum fibra musculara a fost intinsa de tensiunea prezenta
in interiorul nodului contractat. Aceste segmente supraintinse ale fibrei musculare,
sunt cele care au determinat scurtarea si contractia muschiului. In mod normal,
cand un muschi lucreaza, sarcomerele sale functioneaza ca mici pompe, contractandu-se
si relaxandu-se, cu scopul de a favoriza circulatia capilara, responsabila de
satisfacerea nevoilor metabolice. Cand sarcomerul dintr-un punct trigger, ramane
contractat, fluxul sanguin se opreste in zona respectiva. Hipoxia si acumularea
produsilor de catabolism irita punctul trigger. Acest punct reactioneaza la aceasta
stare de urgenta, trimitand semnale dureroase.

5. SIMPTOMATOLOGIE CLINICA

Pacientii care prezinta puncte trigger, frecvent acuza durere locala persistentă,
care de obicei are ca rezultat scaderea amplitudinii de miscare a muschiului in cauza.
Deseori sunt afectati muschii folositi in mentinerea posturii corpului, mai ales muschii
gatului, umerilor, centurii pelvine, incluzand fasciculul superior al trapezului, scalenii,
sternocleidomastoidianul, ridicatorul scapulei si patratul lombelor. Desi durerea este
asociata de obicei activitatii musculare, poate fi prezenta si in repaus, deci este
constanta. Este reproductibila, nu urmeaza un dermatom sau distributia unei
radacini nervoase. Pacientii acuza putine simptome sistemice si semne asociate,
precum inflamatia articulara si deficitele neurologice, care in general sunt absente la
examenul fizic. Punctele trigger sunt raspunzatoare de aparitia cefaleei, durerilor de
gat si mandibula, d u r e r i l o r din zona lombara, cotul jucatorului de tenis de camp si
sindromului de tunel carpian. Reprezinta sursa durerii din articulatiile umarului,
incheieturii mainii, soldului, genunchiului si gleznei, de aceea prezenta lor este atat
de frecvent confundata cu afectiuni precum artrita, bursita sau traumatismul
ligamentar.
De asemenea, punctele trigger pot cauza aparitia unor simptome diverse, ca ameteala,
sinuzita, greata, pirozis, falsa durere precordiala, aritimie, durere in zona genitala si
senzatie de amorteala in maini si picioare. Chiar si fibromialgia poate debuta cu puncte
trigger miofasciale.
Punctele trigger, pot de asmenea, sa se manifeste ca stare de tensiune la nivel cranian,
tinitus, durere la nivelul articulatiei temporomandibulare, scaderea amplitudinii de
miscare la nivelul membrelor inferioare si zonei lombare. In zona capului si gatului,
sindromul de durere miofascial cu puncte trigger se poate manifesta ca stare de tensiune
la nivel cranian, tinitus, durere la nivelul articulatiei temporomandibulare, simptome
oculare si torticolis. Durerea de la nivelul membrelor superioare este frecvent iradiata,
iar durerea de la nivelul umerilor poate fi asemanatoare durererii viscerale sau
mima tendinita si bursita. In membrele inferioare, punctele trigger pot cauza aparitia
durerii la nivelul cvadricepsului si pot determina scaderea amplitudinii de miscare la
nivelul articulatiilor genunchiului si gleznei. Hipersensibilitatea punctelor trigger din
muschii glutei mare si mijlociu, deseori produce durere intensa in zona lombara.
Exemple ale localizarii punctelor trigger sunt ilustrate in Figura 2.

10
 Fig. 2. Cele mai frecvente localizari ale punctelor trigger miofasciale (Am Fam
Physician. 2002)

Durerea la pacientii cu puncte trigger active, se poate accentua noaptea, este frecvent
asociata cu scurtarea musculara si scaderea mobilitatii. Exista o relatie semnificativa
intre prezenta punctelor tender si probleme legate de postura; este o corelatie relevanta
intre prezenta punctelor trigger, durere si scaderea nivelului functional al
activitatilor zilnice (activitati sportive sau nu).
Diagnosticarea gresita a durerii
Diagnosticarea gresita a durerii este cea mai importanta problema adusa in discutie de
Travell si Simons. Durerea iradiata din punctele trigger mimeaza simptomele unei
foarte lungi liste de afectiuni obisnuite, iar medicii, in incercarea de a lua in
consideratie toate cauzele posibile responsabile de starea actuala, de cele mai multe ori,
uita de sursa miofasciala. Studiul punctelor trigger de-a lungul istoriei nu a fost parte
componenta a educatiei medicale. Travell si Simons au considerat ca cea mai obisnuita
durere de zi cu zi este cauzata de punctele trigger miofasciale si ca ignorarea conceptului
de baza poate conduce inevitabil la diagnostice false, esecul final fiind tratamentul
necorespunzator al durerii.
Niciun test de laborator sau tehnica imagistica nu a fost stabilit pentru diagnosticarea
punctelor trigger. Totusi, utilizarea ecografiei, electromiografiei, termografiei si biopsia
musculara a fost luata in calcul.
Evaluare
Palparea unui manunchi sau nodul de fibre musculare, hipersensibil, de consistenta
crescuta fata de normal, reprezinta semnul fizic caracteristic, asociat prezentei punctului
trigger. Palparea punctului trigger va cauza direct durere in zona afectata sau/si iradierea
durerii catre o zona de referinta si obtinerea unui raspuns, sub forma unei contractii mici,
locale.
Localizarea punctului trigger se bazeaza pe simtul tactil al terapeutului, ajutat de
expresia de durere a pacientului si de observarea vizuala si palparea zonei de contractii
mici, locale. Cele mai frecvent intalnite localizari ale punctelor trigger si zonele lor de
referinta ale durerii sunt compatibile. Multe dintre aceste localizari si zonele de durere
iradiată au fost ilustrate in Figura 3.

12
 Fig 3. Exemple a celor trei directii in care punctele trigger (Xs) pot iradia
durerea (rosu). (A) Proiectie periferica a durerii din punctele trigger
suboccipitale si infraspinale. (B) In principal proiectie centrala a durerii din
punctele trigger situate in bicepsul brahial asociata cu durere din regiunea
distala a tendonului muschiului. (C) Durere locala a unui punct trigger din
muschiul dintat posteroinferior (Am Fam Physician. 2002)

Pentru mai multe informatii cu privire la durerea musculara, evolutia

disfunctiilor musculare si adaptarea progresiva, va rog consulatati
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/scs_for_muscle_pain.pdf

7. TERAPIA PUNCTELOR TRIGGER

Eliminarea punctelor trigger miofasciale reprezinta o componenta importanta a

managementului durerii cronice. Terapia punctelor trigger consta in studiul teoretic si
practic, cu scopul identificarii acestora la nivelul pacientului si stabilirii unui plan
terapeutic care sa atenueze durerea musculara si sa trateze disfunctiile miofasciale din
muschi, fascie, ligamente si tendoane, datorate prezentei punctelor trigger, prin aplicarea
unei presiuni asupra punctelor trigger ale durerii referite. Terapia punctelor trigger poate
de asemenea sustine recuperarea musculara si/sau ameliorarea miscarii articulare.
Exista cateva metode variate utilizate pentru a inactiva punctele trigger.
Tratamentul farmacologic al pacientilor cu durere musculoscheletala include
analgezice, somnifere si relaxante musculare. Antidepresivele, neurolepticele
si antiinflamatoriile nesteroidiene sunt frecvent prescrise acestor pacienti.
Metodele de tratament nonfarmacologice include:
- tehnici de stretching asociate cu crioterapia. Utilizarea sprayului si tehnicilor
de stretch, implica strectch pasiv al muschiului tinta, simultan cu aplicare
sprayului cu diclorodiflurometan-tricloromonofluorometan (fluori-metan) sau
etil clorid. Aceste substante continute in spray, aplicate la nivelul
tegumentului, produc o anestezie locala, temporara prin blocarea reflexului
de stretch si a transmiterii senzatiei de durere la un centru nervos superior.
Senzatia de durere ameliorata, permite muschiului sa fie intins pasiv catre
lungimea sa normala, ceea ce ajuta la inactivarea punctelor trigger,
reducerea spasmului muscular si reducerea durerii referite. Tehnicile de
stretch invoca inhibitia reciproca din interiorul sistemului musculoscheletal.

13
 - aplicatii diverse de terapie fizicala la nivelul tesutului moale. Aceste tehnici se
refera la puls ultrasunete, electrostimulare, compresiune ischemica, terapie prin
laser cu nivel energetic mic. Mai recent, in US, au inceput sa se foloseasca
aparate moderne, precum WellWave, care elibereaza unde de soc
extracorporal. Acest aparat utilizeaza pulsuri de unde de sunet, pentru a oferi
compresie acustica ca alternativa la tehnicile de compresiune manuala. Este o
metoda extrem de eficienta, o tehnologie de top pentru reducerea durerii
datorate disfunctiilor miofasciale si punctelor trigger.
- tehnici de presopunctura tip masaj si injectii miofasciale locale cu anestezic sau
corticosteroizi.
- acupunctura,
- terapie prin manipulare,
- tehnici de medicina osteopatica,
- diatermie,
- stimulare nervoasa electrica transcutanata,
Cele mai eficiente si rapide cai de eliminare a durerii radiante provocate de un nod muscular
sunt dovedite fiind presiunea manuala profunda, masajul adaptat, tapotamentul (o alta forrma
de masaj), vibratiile mecanice, electrostimularea (TENS) si alte tehnici de intindere musculara
pasiva. Unul dintre cele eficiente aparate, folosite in combinatie cu masajul terapeutic
localizat, este Pistolul CAT, un aparat mecanic cu arc, ce supune fibrele musculare unor micro-
traumatisme ce sporesc aportul de sange oxigenat in zona vizata, astfel grabind procesul de
vindecare. Spre multumirea multor pacienti, aceasta tehinica inovativa este deja practicata cu
succes la Iasi in cadrul primului serviciu de kinetoterapie din Iasi la locul de munca, domicliu,
locatii partenere si evenimente sportive.
Eficienta clinica pe termen lung a diferitelor terapii nu este clara, pentru ca informatiile
oferite de evaluarile pre si post tratament cu ajutorul grupurilor de control nu sunt
disponibile.
Terapeutii din cadrul Programului Medical Terapeutic pot utiliza mioterapia (presiune
profunda ca in abordarea Bonnie Prudden, masaj sau tapotament ca in abordarea Dr.
Griner's), vibratie mecanica, una dintre cele mai populare tehnici pentru tratarea punctelor
trigger este folosirea tehnicilor de compresiune manuala. Aceasta poate parea similara cu
masajul tesutului profund – totusi, un terapeut al terapiei punctelor trigger este antrenat
sa evalueze starea de santatate generala a musculaturii pacientilor sai, sa identifice durerea
si disfunctiile miofasciale, sa localizeze precis si sa trateze punctele trigger asociate.
Practicienii isi folosesc coatele, picioarele sau alte unelte diverse pentru a aplica presiunea
direct pe punctul trigger, pentru a-si proteja mainile.
Sunt prezentate trei efecte locale ale terapiei punctelor trigger prin masaj: stimularea
metabolismului local, secretia substantelor vasoactive si vasodilatatia reflexa dupa
terminarea compresiunii ischemice. Masajul punctelor trigger este una dintre cele mai
eficiente metode utilizate de terapeuti pentru a calma durerea si se bazeaza aproape in
intregime pe observtiile Dr. Travell, ca de altfel si tehnicile clinice inovative folosite
pentru tratarea durerii miofasciale. Dupa acest inceput, Dr. Simons David ofera o noua
valoare durerii miofasciale prin indelungata sa experienta ca om de stiinta. Cei doi
cercetatori au scris Manualul Punctului Trigger.

Pentru mai multe informatii, va rog consultati Manualul de Terapie a Punctelor

Trigger
http://www.pressurepointer.com/PressurePointerManual.pdf

Etapele tehnicii trigger point

1. Gasirea punctului trigger (punct dureros activ)
2. Inspectarea direcţiei în care radiază durerea şi căutarea de eventuale puncte satelit.
3.Se pune degetul pe punctul dureros si se aplica vertical presiune până când pacientul
începe să simtă durere. In momentul apariţiei durerii presiunea rămâne constantă.
Mentinerea presiunii asupra punctului la o scala de toleranta a durerii de 5/10
4. După 10 secunde durerea simţită iniţial va dispărea. In următoarele 20 de secunde este
posibilă acţionarea asupra punctului fără apariţia tensionării protective a musculaturii.
5. Se percepe relaxarea tesutului (se simte o zona moale sub piele sau pacientul va simti o
diminuare a durerii iradiate)
6. Odata ce tesutul s-a relaxat si durerea iradiata incepe sa dispara, fie se merge in
profunzimea tesutului (vezi pct.7), fie se trece la o alta zona si se cauta alte grupuri de
puncte trigger.
7. In încheierea aceste tehnici se realizează fricţiuni si frământări ale musculaturii timp de
5-7 minute cu scop inhibant. Se creşte gradul de presiune in sensul de aplicare a
mişcărilor.
8. Presiunea aplicata se eliberează brusc pentru a realiza vasodilataţia si a elimina
ischemia locala.

Un protocol terapeutic de succes se bazeaza pe identificarea punctelor trigger,

tratarea lor si daca toate punctele trigger au fost dezactivate, intinderea structurilor
afectate in limita normala a amplitudinii lor de miscare si lungimii. In cazul
tratamentului muschilor, care implica majoritatea metodelor terapeutice, acest protocol
include stretching muscular, utilizand combinatia pasiv, activ, activ izolat, tehnici de
obtinere a energiei musculare si facilitarea neuromusculara proprioceptiva, pentru ca
stretchingul sa fie eficient. Fascia care inconjoara muschiul trebuie de asemenea tratata,
posibil, obtinand astfel o relaxare miofasciala, ceea ce permite intinderea muschiului si
elucidarea modelelor de solicitare musculara, altfel, muschii pur si simplu revin la pozitiile
in care punctele trigger este posibil sa reapara.
De obicei, punctele trigger sunt identificate prin semne obiective si subiective. Semnele
obiective includ o zona tensionata la nivelul muschiului, palpabila, dura, rezultatul
contractiei mici, locale, intindere musculara limitata, slabiciune musculara fara atrofie si
niciun deficit motor. Subiectiv, pacientul acuza rigiditate si oboseala musculara, durere
spontana cu o distributie predictibila punctelor trigger, o sensibilitate profunda exagerata,
specifica punctelor trigger. Presiune sustinuta asupra punctelor trigger induce durere
iradiată intr-un model prezis. Anumiti muschi este probabil sa produca simptome
aditionale obiective si subiective, independente. Semnele clinice considerate drept criterii
minime in vederea identificarii punctelor trigger sunt: sensibilitatea locala, recunoasterea
unei dureri si prezenta unei benzi musculare tensionate.
Mai mult, identificarea prin palpare necesita abilitati foarte dezvoltate in cadrul
examenului fizic musculr.
Desi, examinarile clinice si anamneza pacientului raman un standard in evaluarea punctelor
trigger miofasciale, exactitatea acestor evaluari ramane discutabila. Evaluarea
proprietatilor electrodermale in vederea identificarii punctelor trigger miofasciale este din ce
in ce mai mult luata in considerare. Rezistenta tegumentara a fost demonstrata a fi o
metoda optionala pentru identificarea obiectiva a localizarii punctelor trigger miofasciale,
comparate, confundate cu tesuturile invecinate. Cercetarile arata ca punctele trigger
miofasciale pot fi localizate utilizand dispozitive electrodermale.

Pentru mai multe informatii cu privire la cercetarile despre punctele trigger, va

rog consultati
http://lifeafterpain.com/vault/treat-your-triggers/finding-triggers/

Odata, ce kinetoterapeutul a gasit si confirmat prezenta punctului trigger, trebuie sa

stabileasca o bariera, care separa actina de miozina (proteinele contractile din sarcomer).
Actina si miozina sunt legate impreuna datorita contactiei cronice din banda specifica
musculara.
Bariera poate fi creata cu ajutorul degetelor (ca in fig. 4) sau cu oricare dintre dispozitivele
disponibile in ziua respectiva (ex. cilindru din spuma poliuretanica, bat, dispozitivul de
automasaj thera-cane, mingea de tenis de camp). Multi oameni au placere in a folosi
cilindrul de spuma poliuretanica pe care il ruleaza inapoi si inainte. Este foarte bine, pentru
ca ajuta la abordarea fasciei musculare, imbunatateste circulatia la nivelul tesuturilor si
distruge aderentele. Totusi, daca vrei sa dezactivezi punctele trigger, trebuie sa te
opresti asupra zonei sensibile, care iradiaza durerea si sa aplici presiune pana cand
incepe sa se relaxeze si durerea incepe sa dispara.
Perioada de timp in care se aplica presiune pe punctul trigger, a fost dezbatuta de-a
lungul anilor, dar este acceptata perioada de 8-12 secunde. Este important de mentionat, ca
daca presiunea este mentinuta un timp prea indelungat, poate distruge tesutul
superficial si/sau mai multe puncte trigger superficiale. De asemenea, daca punctul tigger nu
cedeaza dupa o perioada scurta de timp, se poate marca zona respectiva (cu un stilou sau
ceva care se poate spala), se lucreaza alte zone ale muschiului si se revine la cea
 marcata, pe masura ce terapia punctului trigger poate deveni foarte intensa. Aceasta
intensitate poate sa nu permita punctului trigger sa se relaxeze, sa cedeze imediat. Cheia
este sa aplici punctului trigger o presiune suficienta, care sa ii permita sa cedeze
(confirmarea fiind ameliorarea usoara a simptomelor de referinta) si sa patrunzi mai in
profunzime si sa continui dupa urmatoarea bariera.

Fig.4. Stabilirea unei bariere intr-un punct trigger

Cata presiune este suficienta ? In trecut, a fost sugerat, sa se aplice presiune pe punctul
trigger la o toleranta a individului la durere de 7-8/10 (10 fiind o durere chinuitoare).
Acum este acceptat, ca o durere de 7-8/10 poate fi prea mare, pentru a obtine o relaxare
corecta, astfel, autorii si cercetatorii au sugerat ca presiunea aplicata punctului trigger sa fie
la nivelul de toleranta a durerii de 5/10, pana cand individul afirma ca simptomele incep
sa se amelioreze. In acest moment, se poate patrunde mai in profunzimea tesutului (se
cauta punctele trigger din muschii profunzi) sau se trece la o alta locatie si se cauta
punctele trigger (grupurile de punct trigger la care s-a facut referire anterior).
Este important de stiut, ca aceasta compresiune sustinuta, este cea care va ajuta la
atenuarea punctului trigger. Daca se aplica presiunea o perioada scurta de timp si nu se
continua tratamentul, nodulul din interiorul muschiului, va reveni la starea sa anterioara si
se va obtine un beneficu terapeutic foarte mic.

Protocolul acestei tehnici este la fel de eficient pentru puncte motorii cât şi pentru alte
categorii de puncte. Presiunea aplicată nu este niciodată suficientă pentru a depăşi pragul
de durere al pacientului, provocând durere şi lezarea terminaţiilor nervoase motorii.
Vasodilataţia periferica locala readuce pH-ul la normal şi creşte concentraţia de oxigen din
ţesutul afectat ceea ce elimină treptat punctul dureros.
Odata ce punctele trigger au fost dezactivate si “ordinea s-a reinstaurat in muschi”, se
poate masa muschiul, pentru imbunatatirea vascularizatiei in zona respectiva, se intinde
muschiul (este un muschi care necesita stretching) si se fortifica muschiul.

Găsirea adevăratei surse de durere

Majoritatea punctelor sunt uşor de depistat, prezentând durere la aplicarea presiunii.
În unele cazuri poate fi vorba de un punct satelit, punctul principal fiind la distanţă de cel
satelit. In acest caz este necesară tratarea ambelor.
Tratamentele au un efect cumulativ. Uneori efectele de durata apar imediat, dar de cele mai
multe ori durează. Fiecare activare a răspunsului de vindecare va duce la însănătoşirea
organismului. In cazul în care nu se observă rezultate într-un timp scurt, se poate creşte
frecvenţa tratamentului. Creşterea frecvenţei este mai eficientă decât creşterea duratei
tratamentului.
Tratamentul se poate face de 3, 4 ori pe zi sau o dată la o oră. Este posibil ca după o şedinţă
de tratament durerea să revină. Tratamentul se va face până la dispariţia durerii.
In funcţie de organism şi de diferitele zone ale sale, se aplică o presiune diferită. Dacă
durerea este intensă, se aplică o presiune uşoară.
Gambele, faţa şi zonele genitale au o sensibilitate crescută.
Spatele, fesele şi umerii, mai ales dacă musculatura este foarte dezvoltată, necesită o
presiune crescută.
Pentru spate şi umeri este recomandată folosirea uneltelor specifice.

Lucruri de luat in consideratie

Retineti, nu toate zonele tensionate reprezinta puncte trigger. Pot exista puncte sensibile,
unde tesutul este ischemiat, cicatrizat sau fibrozat. Acestea pot necesita alte forme de
terapie a tesului moale.
 Punctele trigger nu sunt (de obicei) singura problema. De obicei, ei sunt parte
integranta a unei mari probleme care are legatura cu alte difunctii ale tesutului moale si
trebuie sa stabileasca care sunt problemele care stau la baza.
 Propria grija este importanta. Se discuta cu pacientul si ne asiguram ca programul de
antrenament este desfasurat corect, pentru a limita stresul si suprasolicitarea tesutului.
Trebuie sa cunoastem activitatile cotidiene ale pacientului si postura. Mare parte din
durere si disfunctii provin din modul cum ne desfasuram activitatile zilnic.
Modificare activitatilor cotidiene, desi dificila, este cruciala in producerea ultimelor
schimbarii in ceea ce priveste tesutul moale.
 Exercitiile asupra tesutului moale, utilizarea cilindrului de spuma poliuretanica si
exercitiile adecvate de crestere a fortei musculare sunt esentiale.
 Terapia punctelor trigger poate reduce durerea, creste mobilitatea si permite
muschilor sa se lungeaasca si sa devina puternici din nou. Pentru tratarea punctelor
trigger, o presiune puternica trebuie aplicata asupra acestora. Presiunea usoara nu este
eficienta in tratamentul punctelor trigger.
 Punctele, pot creste spasmele musculare, in timp ce muschii incearca sa se
autoprotejeze, conducand la aparitia unei dureri constante, de intensitate crescatoare. In
schimb, aplicarea unei presiuni moderate catre mari punctelor trigger determina initial
cresterea durerii, dar apoi pe masura ce muschiul se relaxeaza, durerea se va diminua.
 Presiunea trebuie aplicata usor si sistata usor, pentru a obtine rezultatele cele mai
bune. Presiunea trebuie mentinuta pana cand apare o modificare a durerii. Daca durerea nu
scade in intensitate dupa un minut, aplicarea presiunii este oprita – probabil acesta nu este
un punct trigger!
 Dupa aplicarea presiunii asupra punctelor trigger, muschiul relaxat trebuie intins.
Daca muschii nu revin la lungimea normala, este o mare probabilitate ca punctele trigger sa
reapara. Intinderea este mai sigura si mai putin dureroasa dupa ce punctele trigger au fost
tratate.

Terapia punctelor trigger implica de asemenea, folosirea altor tehnici variate, ce includ
contractie activa/relaxare si relaxare postizometrica. Factorii predispozanti si de
intretinere a suprasolicitarii cronice sau traumatismelor de stres musculare trebuie
eliminati, daca este posibil.
 Fig. 5. Tehnica masajului punctelor trigger

Decizia de a trata punctele trigger prin metode manuale sau injectii depinde foarte mult de
antrenamentul si abilitatile medicului, in aceeasi masura ca si de tipul punctului
trigger. Pentru punctele trigger aflate in stadiul acut de formare (inainte ca modificarile
secundare sa apara), tratamentul eficient trebuie realizat prin terapie fizicala. Mai mult,
metodele manuale sunt indicate la pacientii care se tem foarte mult de ace sau cand
punctul trigger se afla in mijlocul musculaturii abdominale, greu accesibil injectiilor (ex.
muschii psoas si iliac). Obiectivul terapiei manuale este acela de a antrena pacientul sa isi
managerieze propria durere si disfunctie. Totusi, metodele manuale, cu siguranta vor
necesita mai multe sedinte si beneficiile pentru o zi, doua, pot sa nu fie atat de bune, in
comparatie cu cele oferite de injectii. Rezultatele terapiei manuale sunt direct relationate cu
abilitatile kinetoterapeutului.
Daca punctele trigger sunt comprimate prea putin timp, ele pot fi reactivate sau sa
ramana active; daca este comprimat prea mult sau prea puternic, pot fi iritate sau
muschiul poate fi zdrobit, aparand durerea in zona respectiva. Aceasta rana poate dura 1-
3 zile dupa tratament si poate fi resimitita, desi nu este similara cu febra musculara
(debutul intarziat al durerii musculare), durerea se simte zile dupa ce muschii au fost
suprasolicitati. Durerea este obisnuita si dupa masaj, daca terapeutul foloseste presiunea
asupra punctului trigger latent nedepistat sau asupra punctelor trigger active sau nu este
experimentat in terapia punctului triger miofascial.

Poti afla mai multe detalii urmand protocolul terapiei punctelor trigger
http://www.scienceofmassage.com/dnn/som/journal/0909/medical.aspx

Pentru alte informatii cu privire la metodele de tratament general si alegerea

terapiei punctului trigger, poti consulta
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/scs_for_muscle_pain.pdf
 1. HARTA PUNCTELOR TRIGGER

Muschii produc si acumuleaza produsi de catabolism. Cu cat un muschi este folosit mai
mult, cu atat rezulta mai multi produsi de catabolism. Asa cum a fost mentionat anterior,
folosirea repetata a unui muschi, va determina in final, acumularea produsilor de
catabolism si aparitia punctelor trigger. Punctele trigger produc sensibilitate musculara,
reducerea amplitudinii de miscare, limiteaza flexibilitatea musculara, slabiciune musculara
si durere iradiata in alte zone ale corpului.
Durerea iradiata poate determina aparitia simptomelor in zone indepartate de punctul
trigger. Durerea iradiata nu urmeaza traiectele nervoase si uneori poate exista in muschi la
departare de punctul trigger.
O buna intelegere a punctelor trigger si modalitatii de iradiere a durerii poate aduce
lumina asupra conditiilor de aparitie a durerii, care pare sa fie inexplicabila.
Sunt putin peste 620 de potential puncte trigger in muschii umani. Aceste puncte trigger,
cand devin active sau latente, apar in aceleasi zone din muschi la toti oamenii. Din acest
motiv, hartile punctelor trigger pot fi realizate si sunt corecte pentru toti oamenii.
Studiile care au fost facute acum 10 ani si au inclus 100 de oamenii (70 femei si 30
barbati) au indicat ca, fara exceptie, toti oamenii studiati, prezentau cel putin 8 puncte
trigger sensibile, care pot determina aparitia diferitelor simptome si forme de durere, in
special dureri de cap, gat si umeri, localizate mai ales, in urmatoarele zone
sternocleidomastoidian, trapez, suboccipital, splenius al capului si gatului, maseter,
zigomatic, oculari, temporali, scaleni, romboizi, infraspinos, deltoid, marele dorsal,

rotundul mare, extensor al indexului, triceps, flexor radial al carpului, flexor lung al
policelui, adductorul policelui, iliocostal, longissimus, dintat inferoposterior, patratul
lombar, glutei mare, mijlociu si mic, tensor al fasciei lata, vastul intrmediar, lateral si
medial, ischiogambieri, popliteu, tibial anterior, peroneu lung. Numarul si localizarea
punctelor trigger a fost diferita la barbati si femei.
Hartile punctelor trigger au aratat zone specifice identificate ca puncte trigger si modele de
durere tipica iradiata a punctelor trigger. Prin fortifierea, tonifierea si masarea acestor zone,
flexibilitatea si forta musculara pierdute, se pot recastiga. Modelul punctului trigger explica
iradierea frecventa a durerii neexplicate din aceste puncte tendercatre zonele invecinate,
uneori la distanta de punctul trigger insusi. Practicantii pretind ca au identificat corect
modelele durerii referite, permitandu-le, astfel, asocierea durerii dintr-o zona cu punctul
trigger din alta zona. Multi chiropracticieni si maseuri au gasit modelul folositor in
practica de zi cu zi, dar comunitatea medicala, in mare, nu a imbratisat terapia
punctului trigger. Desi punctele trigger par sa fie un fenomen observabil cu proprietati
definite, lipseste metodologia consistenta pentru diagnosticul punctelor trigger si teoriile
care sa explice cum apar punctele trigger si de ce acestea produc modele de durere
iradiată specifica.
 Fig.6. Puncte trigger obisnuite

Mai jos sunt prezentate numeroase harti ale punctelor trigger pentru zona superioara a
spatelui. Retineti ca punctele trigger se pot forma in orice muschi din organism, nu sunt
limitate doar la zona superioara a spatelui.
Legenda hartilor:
 'x' reprezinta localizarea punctului trigger.
 Zonele inchise la culoare de pe harta reprezinta localizarea primara a durerii
referite.
 Zonele deschise la culoare de pe harta reprezinta zonele de "iradiere" ale
durerii, care pot sau nu sa fie prezente.

Masajul Trigger point pentru gât şi umeri

Se poate face prin simpla căutare a punctelor cu degetele. Prin palpare căutăm zonele cele
mai sensibile si cele mai tensionate.
Poziţia corpului trebuie să fie comodă, confortabilă, întins sau cu spatele sprijinit.
Se începe prin exerciţii de respiraţie, iar cu policele se palpează ferm muşchii cu inserţii la
baza craniului. Prima dată în spatele urechilor, coborând apoi pe coloana vertebrală.
În urma palpării musculaturii şi găsirii zonelor sensibile sau dureroase se revine si se aplică
presiune până când muşchiul se relaxează sau dispare/scade durerea.
Apoi se insistă asupra celui mai dureros punct în timp ce se menţine o respiraţie adâncă şi
controlată.
Căutarea şi masarea punctelor se face pe partea stângă şi apoi pe dreapta.

19
 Fig. 7. Punctele trigger
din zona superioara a spatelui
 http://www.aaachingback.com/Trigger_Point_pain_referral.html

Pentru mai multe informatii, va rog consultati gratis hartile punctelor trigger
miofasciale
http://www.youtube.com/watch?v=7_j9RJYII1k
http://www.triggerpointmaps.com/tp_finder.html

Aplicarea metodei la mase musculare mari

Se foloseşte fixarea muşchiului cu degetele si palma si se aplica o presiune fermă cu
policele.
Se presează fără alte mişcări timp de câteva minute. Un minut de presiune aplicată treptat
asupra unui punct dureros calmează şi relaxează sistemul nervos, accelerând procesul de
vindecarea.
Pentru a stimula o zona se aplică presiune timp de 4-5 secunde.
Se frământă uşor muşchiul afectat cu o mişcare lentă.
Se aplica si un tapotament rapid cu degetele în zonele sensibile sau neprotejate cum ar fi
fata. Pentru suprafeţe mai mari, cum ar fi spatele, se foloseşte pumnul relaxat.
Se poate folosi gheaţă pentru a reduce răspunsul nervos in zonă, permiţând astfel o
presiune eficientă.
In urma presiunii aplicate se recomandă stretching pe musculatura afectată.

Bibliografie
1. Travell, Janet; Simons David; Simons Lois (1999). Myofascial Pain and
Dysfunction: The Trigger Point Manual (2 vol. set, 2nd Ed.). USA:
Lippincott Williams & Williams. ISBN 0-683-08363-5.
2. DAVID J. ALVAREZ, PAMELA G. ROCKWELL Trigger Points: Diagnosis and
Management, Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):653-661.
3. Leon Chaitow and Judith Walker-Delaney - Clinical Applications of Neuromuscular
Techniques – Elsevier, 2002, Vol 2
http://books.google.ro/books?id=utJagjr-
HuIC&printsec=frontcover&hl=ro&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=one
page&q&f=false

Linkuri externe

1. Ross Turchaninov, MD si Boris Prilutsky- TERAPIA PUNCTELOR TRIGGER

 PARTEA I
http://www.scienceofmassage.com/2009/03/science-of-trigger-point-therapy-part-i/
 PARTEA II TIPURI si Evaluarea PUNCTELOR TRIGGER
http://www.scienceofmassage.com/2009/05/science-of-trigger-point-
therapy-part-2/
 Partea III REZULTATELE TERAPEUTICE ALE TERAPIEI PUNCTELOR
TRIGGER http://www.scienceofmassage.com/2009/07/science-of-trigger-point-therapy-
part-3/
2. Partea IV PROTOCOLUL TERAPIEI PUNCTELOR
TRIGGER http://www.scienceofmassage.com/2009/09/science-of-
trigger-point-therapy-part-4/
3. Stimuarea nervilor spinali pentru durerea musculara (plus tehnica de
inhibitie neuromusculara integrata si auto-tratament)
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/scs_for_muscle_pain.pdf
4. Ghidul durerii punctelor trigger - http://triggerpoints.net/
25
5. Ghidul simptomelor durerii referite - http://myofascialtherapy.org/symptom-checker/
6. Hartile punctelor trigger miofasciale
http://www.youtube.com/watch?v=7_j9RJYII1k
http://www.triggerpointcharts.com/
http://www.triggerpointmaps.com/tp_finder.html
7. Localizarea punctelor trigger
http://lifeafterpain.com/vault/treat-your-triggers/finding-triggers/
8. Manualul terapiei punctelor trigger
http://www.pressurepointer.com/PressurePointerManual.pdf
9. Perspective chiropractice ale terapiei
http://www.chiro.org/ACAPress/Myofascial_Therapy.html
10. Introducere in terapia punctelor trigger
https://itunes.apple.com/us/book/introduction-to-clinical-trigger/id591601476?mt=11

Video

1. Punctele trigger miofasciale: cause si tratament

http://www.youtube.com/watch?v=9Aakc59YFJE
2. Ce este un punct trigger si ce ii determina aparitia
http://www.youtube.com/watch?v=P-ljVkkBWQE
3. Punctele trigger si cum functioneaza
http://www.youtube.com/watch?v=f2R_d0eqDjY
4. Terapia punctelor trigger – Curs -Partea 1 of 7: Introducere
http://www.youtube.com/watch?v=aiKKCNIWXgs
5. Terapia punctelor trigger – Curs -Partea 2 of 7: Ce este un punct trigger?
http://www.youtube.com/watch?v=yCkYs8ISxyw
6. Terapia punctelor trigger – Curs -Partea 3 of 7: Fiziologia punctelor trigger
si efecte
http://www.youtube.com/watch?v=rghCYqMvLpc
7. Terapia punctelor trigger – Curs -Part 4 of 7: Durerea iradiată si simptome
http://www.youtube.com/watch?v=QuTtGG61SUk
8. Terapia punctelor trigger - Curs -Partea 5 of 7: Tratamentul punctelor
trigger
http://www.youtube.com/watch?v=ZiXUritQxAk
9. Terapia punctelor trigger-Curs-Partea 6 of 7: Proceduri clinice
http://www.youtube.com/watch?v=RY-cHjIgxIg
10. Terapia punctelor trigger - Curs -Partea 7 of 7: Protocoale
http://www.youtube.com/watch?v=biRgQh-Khgk
11. Masajul punctelor trigger
http://massage-tutorials.wonderhowto.com/how-to/do-trigger-point-massage-5261/
12. Punctele trigger ale muschiului gluteu mediu si zonei inferioare a spatelui
http://www.youtube.com/watch?v=4W_RtAong-U
13. Tehnici de masaj ale punctelor trigger
http://www.youtube.com/results?search_query=trigger+point+massage+technique
s&page=2
14. Tehnici de masaj: Bazele masajului tesutului profund
http://www.youtube.com/watch?v=pihxy4iUkcE
15. Punctele trigger superioare - Terapie prin masaj
http://www.youtube.com/watch?v=i7yR4hn08yI

26
Bibliografie optionala

1. Tough EA, White AR, Richards S, Campbell J (March–April 2007). "Variability of

criteria used to diagnose myofascial trigger point pain syndrome—evidence from a
review of the literature". Clin J Pain 23 (3): 278–86.
doi:10.1097/AJP.0b013e31802fda7c. PMID 17314589.
 McPartland JM, (June 2004). "Travell trigger points--molecular and osteopathic
perspectives". Journal of the American Osteopathic Association 104 (6): 244–49.
PMID 15233331.
 Alvarez DJ, Rockwell PG (February 2002). "Trigger points: diagnosis and
management". Am Fam Physician 65 (4): 653–60. PMID 11871683.
 Dynamic Chiropractic
 Jantos M (June 2007). "Understanding chronic pelvic pain". Pelviperineology 26
(2). ISSN 1973-4913. OCLC 263367710. Full open-access article
 Lucas N, Macaskill P, Irwig L, Moran R, Bogduk N (2009 Jan). "Reliability of
physical examination for diagnosis of myofascial trigger points: a systematic
review of the literature". Clin J Pain 25 (1): 80–9.
doi:10.1097/AJP.0b013e31817e13b6. PMID 19158550.
 Chen Q, Bensamoun S, Basford JR, Thompson JM, An KN (December 2007).
"Identification and quantification of myofascial taut bands with magnetic
resonance elastography". Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 88
(12): 1658–61. doi:10.1016/j.apmr.2007.07.020. PMID 18047882.
 Davies Clair, Davies Amber (2004). The trigger point therapy workbook : your
self-treatment guide for pain relief (2nd ed.). Oakland, California: New Harbinger
Publications. p. 323. ISBN 978-1-57224-375-0.
 Myburgh, C; Larsen AH, Hartvigsen J. (2008). "A systematic, critical review of
manual palpation for identifying myofascial trigger points: evidence and clinical
significance". Arch Phys Med Rehabil. 89 (6): 1169–76.
doi:10.1016/j.apmr.2007.12.033. PMID 18503816. Retrieved 7/23/2012.
 Simons DG (2008). "New views of myofascial trigger points: etiology and
diagnosis". Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 89 (1): 157–9.
doi:10.1016/j.apmr.2007.11.016. PMID 18164347.
 Shah JP, Danoff JV, Desai MJ, et al. (2008). "Biochemicals associated with pain
and inflammation are elevated in sites near to and remote from active myofascial
trigger points". Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 89 (1): 16–23.
doi:10.1016/j.apmr.2007.10.018. PMID 18164325.
 Hong CZ (June 2000). "Myofascial trigger points: pathophysiology and correlation
with acupuncture points". Acupunct Med 18 (1): 41–47. doi:10.1136/aim.18.1.41.
 Melzack R, Stillwell DM, Fox EJ (February 1977). "Trigger points and acupuncture
points for pain: correlations and implications". Pain 3 (1): 3–23.
doi:10.1016/0304-3959(77)90032-X. PMID 69288.
 Dorsher PT (May 2006). "Trigger points and acupuncture points: anatomic and
clinical correlations". Medical Acupuncture 17 (3).
 Dorsher PT (July 2009). "Myofascial referred-pain data provide physiologic
evidence of acupuncture meridians". J Pain 10 (7): 723–31.
doi:10.1016/j.jpain.2008.12.010. PMID 19409857.
 Hsueh TC, Cheng PT, Kuan TS, Hong CZ (November–December 1997). "The
immediate effectiveness of electrical nerve stimulation and electrical muscle
stimulation on myofascial trigger points". American Journal of Physical Medicine &
Rehabilitation 76 (6): 471–6. doi:10.1097/00002060-199711000-00007.
PMID 9431265.
 "Fibromyalgia: diagnosis and treatment". Bandolier (90). August 2001.
ISSN 1353-9906.
 Ge HY, Nie H, Madeleine P, Danneskiold-Samsøe B, Graven-Nielsen T, Arendt-
Nielsen L (2009-12-15). "Contribution of the local and referred pain from active
myofascial trigger points in fibromyalgia syndrome". Pain 147 (1–3): 233–40.
27
 doi:10.1016/j.pain.2009.09.019. PMID 19819074.
 Brezinschek HP (2008 December). "Mechanismen des Muskelschmerzes
[Mechanisms of muscle pain : significance of trigger points and tender points]" (in
German). Zeitschrift für Rheumatologie 67 (8): 653–4, 656–7.
doi:10.1007/s00393-008-0353-y. PMID 19015861.
 "Trigger point injection". Non-Surgical Orthopaedic & Spine Center. October 2006.
Archived from the original on 2006-10-26. Retrieved 2007-04-07.
 Lewit K (1979). "The needle effect in the relief of myofascial pain". Pain 6 (1):
83–90. doi:10.1016/0304-3959(79)90142-8. PMID 424236.
 Tough EA, White AR, Cummings TM, Richards SH, Campbell JL (2009 Jan).
"Acupuncture and dry needling in the management of myofascial trigger point
pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials".
European Journal of Pain 13 (1): 3–10. doi:10.1016/j.ejpain.2008.02.006.
PMID 18395479.
 Wilson VP (2003). "Janet G. Travell, MD: A Daughter's Recollection". Tex Heart
Inst J 30 (1): 8–12. PMC 152828. PMID 12638664.
 Bagg JE (2003). "The President's Physician". Tex Heart Inst J 30 (1): 1–2.
PMC 152826. PMID 12638662.

28