Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
decat dintii care prezentau restaurari intracoronare [10]. Un alt argument in favoarea acoperirii
cuspidiene vine dintr-un studiu realizat in cabinete dentare private, care au raportat ca fracturile
subgingivale nefavorabile recuperarii dintilor proveneau mai ales de la dinti tratatati endodontic
[11].
Pe de alta parte, un studiu despre dinti tratati endodontic si restaurati cu pivoti din fibra de
sticla si compozit a concluzionat ca nu este nicio diferenta in rata de esec, cu sau fara acoperire
cuspidiana. Cu toate acestea, perioada de desfasurare a studiului a fost de doar 3 ani, ceea ce
nu poate fi suficient de lung pentru a detecta diferentele in ratele de esec [12].
In ciuda beneficiilor oferite de acoperirea cuspidiana, doar 50% dintre dintii posteriori tratati
endodontic s-au dovedit a fi restaurati prin acoperire cuspidiana [5].
Cand restaurarile adezive directe nu sunt indicate, reconstructia bontului si o coroana de
acoperire partiala sau totala va fi luata in considerare iar prezenta ferulei este necesara. Dintii
tratati endodontic deseori au structura coronara dura insuficienta, datorita distructiei excesive
cauzata de procese carioase.
Efectul de ferula este o caracteristica a coroanei de invelis care trebuie sa incercuiasca
complet structura dentara [13]. A fost demonstrat ca acest efect ofera armare dintilor tratati
endodontic si rezistenta la fortele date de efectul de parghie functional, de efectul de pana al
pivotilor conici si de fortele laterale dezvoltate in timpul insertiei pivotilor. S-a demonstrat ca 1.5
mm de structura dentara imbunatateste semnificativ succesul dintilor tratati endodontic si
restaurati cu pivoti turnati si coroane de invelis. Pentru dinti restaurati cu pivoti prefabricati,
reconstruiti cu rasina compozita si coroane de invelis, o inaltime minima de 2 mm a peretilor axiali
mareste considerabil rezistenta la fractura [7].
S-a demonstrat, de asemenea, ca o cantitate mare de tesut remanent intre linia preparatiei
si pivot este mai importanta in prevenirea fracturilor decat lungimea sau tipul pivotului folosit [8].
Importanta fortelor ocluzale
Unul dintre principalele obiective ale tratatmentului endodontic este de a asigura
functionalitatea asimptomatica a dintelui in cauza. Astfel, este obligatorie necesitatea echilibrarii
ocluzale in timpul si dupa efectuarea tratamentului endodontic si restaurativ.
Fortele ocluzale au fost intens cercetate pentru o lunga perioada de timp, dar si abordarea
si precizia de masurare au fost in mod constant imbunatatite in timp. Primele cercetari: Fortele
functionale de masticatie sunt mici in comparatie cu fortele statice de inchidere isometrica pe care
aparatul stomatognatic le poate dezvolta sunt inca in vigoare. Primul studiu despre forta
masticatorie a fost publicat in 1956 [14] si a concluzionat ca forta masticatorie variaza intre 71142 N in functie de alimentele mestecate. Cercetari mai recente au demonstrat ca valoarea fortei
masticatorii variaza intre 9 si 180 N, cu o durata de 0.25-0.33 secunde. Valoarea maxima la tineri
variaza intre 516-532 N. Forta de masticatie nu este influentata de prezenta restaurarilor, dar este
influentata de sexul pacientului: 847 N la barbati versus 597 N la femei (forta maxima). Valoarea
maxima a fortei masticatorii la pacienti care bruxeaza este de 911 N in zona molarilor versus 569
N in zona incisivilor. Indiferent de valorile actuale, aparent fortele cele mai mai mari se dezvolta in
zona posterioara. Cand calculata ca forta pe arie si apoi convertita in unitati internationale, o forta
de 911 N pe un punct de contact de 0.201 cm exercita o forta de 45.23 Mpa. Calculand si fortele
exercitate in masticatia obisnuita pe o suprafata identica se obtine o valoare de 8.826 Mpa, mult
inferioara modulului de elasticitate al dentinei si al majoritatii materialelor adezive de restaurare
actuale [15].
Dintii tratati endodontic pot suporta o forta masticatorie comparabila cu dintii naturali, fiind
deci capabili de a recastiga functionalitatea masticatorie similara cu dintii indemni [16].
Forta maxima de masticatie suportata se miscoreaza daca dintii posteriori se pierd si
proprioceptivitatea este alterata. In timpul bruxismului nocturn se dezvolta o forta de 775 N, mult
diferita de forta masticatorie diurna volunatara care atinge valorea medie de 220 N si maxima de
415 N. Masurata, forta in timpul bruxismului nocturn dureaza 7.1 secunde fata de durata normala
a masticatiei diurne de doar 0.25-0.33 secunde. Cu cat durata exercitarii fortei la bruxomani este
mai mare decat cea folosita in mod normal pentru masticatie, cu atat efectele negative asupra
dintilor tratati endodontic sunt mai mari.
Forta de inclestare pe suprafata unui singur dinte s-a dovedit a fi pana la de zece ori mai
mare decat forta maxima de masticatie distribuita in mod echilibrat. Fortele maxime de masticatie
sunt exercitate in pozitia de intercuspidare maxima si sunt distribuite in functe de distanta fata de
condili: al doilea molar preia 55% din forta maxima, in timp ce incisivii doar 20%. Cercetarile
demonstreaza ca, din cauza incarcarii progresive a cuspizilor dependenta de timp si forta,
incarcarea continua asa cum este prezenta in inclestare este mult mai distructiva decat
incarcarile ciclice din masticatie [15].
Masticatia normala, bruxarea pe unul sau mai multi dinti si inclestarea exercita efecte
variabile pe dintii tratati endodontic. Studiile de fotoelasticitate au aratat ca pantele distale ale
cuspizilor linguali si pantele linguale ale cuspizilor vestibulari suporta cea mai mare forta la nivelul
molarilor mandibulari. De asemenea, o ocluzie plana creste considerabil stresul pe dinti. In
vederea limitarii acestui stres, este recomandat sa se mentina puncte de contact ocluzale cu dintii
antagonisti in loc de zone de contact ocluzale. Fortele paraaxiale determina un risc crescut de
fracturi datorate stresului functional la dintii devitali, in special la cei reconstruiti cu pivoti [17].
Astfel, o morfologie ocluzala favorabila este mai importanta pentru longevitatea dintilor tratati
endodontic decat tipul de pivot folosit.
Este bine cunoscut faptul ca fortele ocluzale pot flexa dintii la un anumit grad. Aceasta
deformare este in mod normal elastica. Cu toate acestea, incarcarea continua, in special la dintii
restaurati, poate determina deformarea permanenta. Cu folosirea continua si imbatranirea, aceste
fisuri dentinare se pot propaga determinand fracturi.
Ca si mecanism de protectie a dintilor impotriva fracturilor, pulpa dentara contine mecanoreceptori care sunt folosit in mod subconstient pentru a limita forta exercitata si constient pentru a
detecta diferentele de duritate din timpul masticatiei diferitelor alimente. Mai mult decat atat,
mecano-receptorii din ligamentul parodontal pot codifica intensitatea fortelor si permit echilibrarea
acestora pe masura ce cresc. Pe de alta parte, mecano-receptorii situati intraradicular, exercita
aceeasi functie ca mecano-receptorii din ligamentul parodontal [15].
Deplasarea normala a ligamentului parodontal determinata de stresul ocluzal in momentul
exercitarii fortelor normale si anormale (masticatie, inclestare, bruxism) poate varia, permitand
dintelui sa se miste. Dintii tratati endodontic pastreaza ligamentul parodontal permitand
mobilitatea fiziologica. Acesti dinti pot raspunde si se pot adapta la fortele ocluzale functionale
permitand contacte ocluzale maxime in timpul masticatiei [18].
Aceste mecanisme trebuie sa fie luate in considerare in situatii clinice specifice la
selectarea materialelor si a tehnicilor pentru restaurarea dintilor ce urmeaza a fi acoperiti cu
coroane individuale sau folositi ca stalpi de punte, pentru a le asigura longevitatea [19].
70,412,4
Dinti vitali
69,811,7
Rezistenta la
taiere (MPa)
611148
57459
Rezistenta la
rupere (MPa)
66,84,8
69,04,9
Tabelul I
Asa cum am putut vedea, proprietatile dintilor tratati endodontic sunt similare cu cele ale
dintilor vitali si nu au diferente statistice semnificative. Sunt deci dintii tratati endodontic mai
fragili? Nu, dar trebuie luat in considerare ca dintii tratati endodontic adesea au prezentat carii
pentru care au necesitat in primul rand tratatment endodontic. In aceste cazuri, prin eliminarea
tesutului dentar datorita cariei si eliminarea tesutului prin deschiderea camerei pulpare de obicei
se pierde 40% sau mai mult din structura coronara a dintelui, ceea ce duce la flexarea dintelui in
timpul masticatiei, mai ales la premolari si molari. In aceasta privinta Reeh et al. (1989) a aratat
ca rigiditatea unui premolar tratat endodontic a fost redusa cu 5% prin deschideea camerei
pulpare. In final, daca ar fi fost largita cavitatea prin eliminarea crestelor marginale si transformata
din cavitate de clasa I in cavitate MOD, reducerea rigiditatii ar fi de 63%. Mai mult, deoarece
smaltul este rigid, orice crestere a flexibilitatii dintelui contribuie la aparitia fisurilor.
Astfel, cea mai izbitoare influenta asupra solidaritatii si rezistentei la rupere a dintilor este
slabirea realizata prin pierderea structurii dintelui si aceasta are cea mai mare repercursiune
decat orice posibila modificare impresionanta a colagenuui sau a continutului de apa.
2. Dintii tratati endodontic trebuie reconstruiti?
Daca admitem ca exista o fragilitate a dintelui doar pentru faptul ca a fost tratat endodontic,
este recomandata reconstructia coronara? In aceasta privinta, Sorensen si Matinoff (1984) au
Grafic 1
Supravietuirea dintilor tratati endodontic (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
F sup
F inf
Pm sup
M sup
Pm inf
M inf
analizat supravietuirea dintilor tratati endodontic in functie de plasamentul lor (anterior sau
posterior) si de reconstruirea sau nu a coroanei. Graficul 1 arata rezultatele obtinute in analiza
supravietuirii dintilor tratati endodontic monitorizati timp de 25 ani.
Graficul I demonstreaza ca pentru dintii frontali indiferent daca sunt superiori sau inferiori,
nu exista variatii semnificative ale supravietuirii dintilor tratati endodontic. Pe de alta parte, pentru
dintii posteriori maxilari sau mandibulari, molari sau premolari, este o scadere evidenta a
supravietuirii daca ei nu sunt refacuti coronar dupa tratamenul endodontic. Aici trebuie sa avem in
vedere ca afectarea pulpara la dintii posteriori este de obicei rezultatul cariilor proximale si deci
orice tratatment endodontic duce la pierderea a mai mult de 40% din structura dintelui. Din acest
motiv, daca trebuie sa stabilim un criteriu dupa care sa indicam reconstructia coronara, ar trebui
sa spunem ca, atata vreme cat dintele are pereti suficienti de grosi (2 mm sau mai mult) acesta
este apt pentru reconstructie coronara fara a recurge la o coroana dentara. Daca sunt doar doi
pereti, coroana dentara este necesara. Este important sa ne asiguram ca acolo nu sunt cuspizi
activi slabiti, iar daca este asa, ei trebuie redusi in inaltime aproximativ 2 sau 3 mm si reconstruiti
cu material compozit. In plus, este de asemenea necesar sa eliminam orice contacte laterale, in
special cuspizii nefunctionali, si chiar sa fie aplatizati deoarece orice forta excesiva exercitata pe
cuspizi poate provoca fractura. Cu cat sunt mai plati cuspizii non-functionali, cu atat mai paralela
este sarcina transmisa de axa dentara majora.
3. Pivotii pot consolida dintii?
Un concept foarte raspandit este acela ca pivotii consolideaza dintii. Sunt diferite studii
care incearca sa demonstreze ca nu este chiar asa (Guzy si Nicholls. 1979, Trope et al. 1985,
Assif et al. 1993, Baratieri et al. 2000). Mai specific, Guzy si Nicholls (1979) au analizat sarcina
suportata la fracturarea incisivului central si caninului. Ei au tratat endodontic ambele tipuri de
dinti si in jumatate dintre ei au plasat pivoti, iar in cealalta jumatate nu au plasat. Ei nu au gasit
intre cele doua categorii diferente statistice semnificative referitoare la sarcina suportata la
Grafic 2
PM sup
M sup
PM inf
M inf
4. Care sunt conditiile minime pentru ca dintii sa fie eligibili pentru reconstructie?
Inainte de a decide daca sa conservam dintele sau/si radacina sau sa-l extragem ca apoi
sa gasim un tratament alternativ, trebuie facuta o evaluare precisa a conditiei parodontale sau
endodontice a dintelui. Din punct de vedere al conditiei parodontale trebuie luate in considerare
doua aspecte: exista suport dentar sau mobilitate. Se va proba adancimea care va indica nivelul
osos din jurul dintelui. Pe de alta parte, cunoscand ca dintele trebuie consolidat cu pivoti, trebuie
ca pe radacina sa fie 4-5 mm de guttapercha pentru a garanta sigilarea apicala, ceea ce
inseamna ca radacina sa aiba cel putin 10 mm (5 mm pentru pivot plus 4-5 mm pentru sigilant).
Clinic este important sa ramana o cantitate de os alveolar suficienta pentru a determina zona
parodontala care sa aiba capacitatea de a rezista mobilitatii dintelui. S-a determinat faptul ca
daca dintele are suport osos in proportie de 50%, este capabil de vindecare, iar mobilitatea va fi
reversibila daca este stopata producerea de forte masticatorii (Perlitsh 1980). Daca exista o
mobilitate de gradul III, ligamentul parodontal poate fi capabil sa induca reparaea osoasa precum
si procesul de regenerare. Cand dintele ce se vrea conservat este acoperit de os doar pe o
treime din lungimea radacinii, este suport osos doar 20-25% si orice mobilitate va fi ireversibila.
Analizand marimea radacinii a diferitilor dinti (Wheeler 1974) a concluzionat spunand ca,
exceptand caninii, orice pierdere osoasa de 6-7 mm ar duce la o mobilitate de 50%. In cazul
caninilor aceasta limta creste pana la 8-9 mm.
Valorile sunt medii, deci solutia ideala este de a determina clinic lungimea dintelui in cauza.
Atunci cand efectuam un tratatment endodontic, primul punct de referinta in determinarea lungimii
radacinii poate fi masurarea canalului radicular. In cazul in care nu efctuam un astfel de tratament
putem folosi o radiografie periapicala in proiectie orto chiar daca este binecunoscut faptul ca
aceasta poate deforma usor imaginea.
Din punct de vedere a conditiei endodontice este indispensabil ca dintele sa fie
asimptomatic si sa nu fie semne radiografice de parodontita apicala. Retratamentul endodontic
trebuie efectuat in oricare din cazurile urmatoare:
Dintele este respins pentru motive endodontice si extras cand este simptomatic si nu poate
fi tratat endodontic, sau cand tratamentul endodontic nu rezolva principalele daune periapicale si
nu este nici posibil, nici recomandabil efectuarea unei rezectii apicale.
5. Cand trebuie utilizati pivotii?
Daca, asa cum am vazut, pivotii nu consolideaza dintii, cand este intr-adevar indicata
folosirea lor? Cand structura dintelui ramas este insuficienta pentru a retine materialul de
restaurare. Acest fapt trebuie evaluat atunci cand se restaureaza un dinte care trebuie protezat cu
coroana, din moment ce slefuirea ulterioara poate reduce clar retentia materialului de restaurare.
Cand ne confruntam cu camere pulpare mari si adanci (4 mm sau mai mult) si cand acel dinte
mai are cel putin doi pereti cu grosime suficienta (cel putin 2 mm) restaurarea se poate face fara
a fi nevoie de pivoti. Peretii cu grosimea de 1 mm, precum si smaltul fara suport de dentina nu
sunt viabili si sunt susceptibili de fractura chiar si in timpul polimerizarii compozitului.
Daca pe de alta parte, exista mai putin de doi pereti este esentiala utilizarea pivotilor
deoarece nu exista suficient tesut dentar pentru a sustine materialul de reconstructie. In plus,
dintele trebuie sa fie restaurat protetic din cauza pierderii de structura dentara in urma slefuirii.
Dintii posteriori in prinicpal suporta forte axiale, in timp ce dintii frontali suporta forte orizontale.
Astfel, sunt diferente clare un pivot plasat intr-un dinte posterior va fi supus unor forte
compresive, iar pivotul plasat intr-un dinte anterior trebuie sa se flexeze ca si dintele respectiv. In
aceasta privinta, exista si o diferenta clara intre doua tipuri de pivoti (tabel II): aceia care au
modulul elasticitatii similar cu al dentinei (ca pivoti care vor fi plasati in dentina) si care se
flexeaza in acelasi timp cu dentina si aceia care au modulul elasticitatii mai ridicat ca dentina si
care pot fi catalogati ca inflexibili.
Deoarece modulul elasticitatii dentinei este 20 GPa, este evident ca pivotii ideali pentru
plasarea in dintii anteriori sunt in general pivotii de fibra (carbon, quartz, sticla), in timp ce pentru
dintii posteriori cei mai potriviti pivoti ar fi aceia cu modulul elasticitatii mai mare (pivoti de titan,
pivoti fabricati din aliaje nobile si nenobile, otel inoxidabil si zirconium).
Modulul de
elasticitate
(GPa)
Smalt
82
Dentina
20
Fibra de carbon
20-40
Fibra de sticla
40
Fibra de quartz
46
Aliaje nobile
80-100
Titan
140
Zirconiu
170
Otel inoxidabil
Aliaj nenobil
Tabel II
190-200
210
Pivotii din fibra sunt recomandati pentru folosirea pe dintii posteriori atunci cand acestia
sunt supusi fortelor de torsiune, de exemplu stalpii de fixare ai protezelor care suporta extensii,
si, in special, aceia care sunt stalpi pentru proteze partiale mobile indiferent daca sunt
conventionale sau mixte. In aceasta privinta, Sorensen si Martinoff (1983) au observat ca riscul
de fracturare a dintilor tratatati endodontic dar si stalpi pentru protezele mobile este mai mare de
sapte ori decat la dintii tratati endodontic si restaurati cu coroana de invelis.
Chiar si atunci cand niciuna dintre aceste ipoteze nu s-ar aplica, este imposibil sa se
prevada o fractura a unui stalp reconstruit deoarece nu se pot cunoaste toate fortele care
actioneaza pe un dinte posterior. Figura urmatoare arata cum un stalp de punte reconstruit cu
un pivot metalic in 1996, se fractureaza dupa aproape 8 ani. In plus, un detaliu interesant
atunci cand se folosesc pivoti metalici este ca fractura aproape intotdeauna atinge varful
pivotului, in general la nivelul treimii medii a radacinii desi poate merge chiar mai profund.
Aceasta se intampla datorita tensiunilor aplicate asupra coroanei si care se transmit de-a
lungul pivotului metalic si interfatei pivot-dentina. De cealalta parte, in cazul reconstructiei cu
pivoti de fibra, fractura se produce intotdeauna la nivel cervical deoarece tensiunile sunt
concentrate exact la nivel cervical (Akkayan si Gulmez 2002, Hayashi et al. 2006). Mai mult,
Isidor et al. (1996) a demonstrat ca spre deosebire de ceea ce se intampla cand se folosesc
pivoti de metal, dintii restaurati cu pivoti de fibra au fost mai putin dispusi la fracturi radiculare.
Implicarea clinica a tuturor celor amintite mai sus este: fracturile care au loc in dintii care
poarta pivoti metalici inseamna aproape invariabil extractia dintelui (figura 7), in timp ce dintii
cu pivoti de fibra pot fi in general reconstruiti.
Figura 3. Incisiv central reconstruit cu pivot din fibra si
compozit de refacere de bont.
Pivotii din metal pot fi prefabricati (titan, aliaj de titan sau otel) sau turnati (fabricati cu
aliaje nobile sau ne-nobile). Pivotii din fibra sunt realizati din diferite tipuri de fibre paralele
pretensionate (carbon, quartz, sticla) de diametre variabile (6-21 microni) si silanizate,
integrate intr-o matrice rasinica injectata sub presiune pentru a umple spatiile dintre fibre
(rasina epoxy sau alt polimer cu grad inalt de conversie). Mai mult, compozitia unor tipuri de
pivoti include si umplutura anorganica. Densitatea fibrei numarul de fibre pe milimetru
patrat, este variabila (18-36 fibre/mm). Deoarece sunt fibre care asigura putere mecanica
pivotului, se presupune ca pivotul cu densitatea fibrei mare are o mai mare rezistenta la
rupere. Aceasta a fost coroborata de Newman et al. (2003) si Seefeld et al. (2007), in ciuda
faptului ca Grandini et al. (2005) nu a gasit nicio corelare intre cei doi factori. Ceea ce este cel
mai important pentru a nu reduce rezistenta la rupere a pivotilor este ca, in timpul procesului
de fabricare, trebuie sa nu se formeze niciun por in interiorul matricii rasinice si nicio
discontinuitate in interfata matrice fibra. Legatura dintre fibre si matricea rasinica poate fi
imbunatatita printr-o sablare sau silanizare a fibrelor.
Figura 5. Stalp ce a suportat o punte cu extensie. Suprastructura nu
a cauzat doar o fractura a conectorului mezial, ci si o fractura
radiculara.
Figura 6a si 6b.
Imagini ale
aceluiasi caz, in
care stalpul mezial
metalic. Aflat in
a fracturat 10 ani
mai tarziu.
In cazul pivotilor din fibra de carbon, fibrele au 7 microni in diametru (64% din volum),
matricea rasinica epoxy atinge 36% din volum. In timp s-au obtinut diferite forme de pivoti ce
creeaza o suprafata bruta care furnizeaza retentie mecanica pentru ciment. Prezenta
carbonului le confera o culoare neagra, iar acest fapt poate sa afecteze aspectul desi acestia
sunt in mod normal plasati in interiorul dinitilor care vor fi acoperiti cu coroane. O varianta
pentru a imbunatatii aspectul sunt pivotii din fibra de carbon acoperiti cu fibre de quartz sau
cei fabricati in intregime din fibre de quartz integrate intr-o matrice rasinica epoxy. In ambele
cazuri performantele mecanice sunt similare cu cele ale fibrelor de carbon. Astazi pivotii din
fibra de sticla sunt compusi din fibra de sticla silanizata (42-65% din volum), iar matricea
rasinica este in general epoxy, dar mai poate fi si alt polimer (Bis-GMA, UDMA, TEGMA etc.).
Cateodata ei sunt inclusi intr-o umplutura anorganica si au modulul elasticitatii similar cu al
dentinei . Se considera, de asemenea, ca pivotii mai ofera retentie pentru materialul de
reconstructie de bont benzii de fibra de polietilena sau fibra de sticla care se imbiba in adeziv
dual, atunci cand sunt inserate in canal si dupa ce acesta a fost in prealabil injectat cu
compozit auto- sau dublu polimerizabil. Partea excesiva a benzii poate fi folosita la
reconstructia bontului.
Figura 7. Fractura unui dinte tratat endodontic si reconstruit
cu pivot metalic.
Figura
10a si 10b. Pivoti din fibra de sticla.
Grafic 4
Rezistenta la rupere a pivotilor (N)
250
200
150
100
50
0
Pivoti Titan
Pivoti Inox
Cerapost
Cermapost
Luscent
Grafic 5
Rezistenta la fracturare a pivotilor in combinatie cu materialul de restaurare (N)
600
500
400
300
200
100
0
Pivoti Inox
Cosmopost
Light Post
Pivoti Titan
Cerapost
Luscent
Pivoti Carbon
adecvata (Mattison et al. 1984, Kvist et al.1989, Raiden si Gendleman 1994, Wu et al.
1998).
Cand lungimea ideala a pivotilor este incompatibila cu mentinerea sigilarii apicale,
trebuie sa se pastreze sigilarea dar cu un pivot mai scurt. ln aceste cazuri in care pivotii
trebuie scurtati, trebuie ca ei sa fie cimentati cu ciment rasinic, ca sa compenseze lungimea
mica a pivotului prin capacitatea retentiva mare a cimentului (Nissan et al. 2001). Bazate pe
studiile in vitro si din punct de vedere al retentiei in tabelele lll si lV sunt expuse lungimea
medie in milimetrii a radacinii dintilor superiori si inferiori, lungimea ipotetica a pivotilor,
precum si lungimea maxima pentru a mentine 4 mm de guttapercha la nivel apical (Wheeler
1974, Shilinburg et al. 1982):
Analizand aceste tabele observam ca ideea in care pivotul este egal cu coroana
anatomica este buna. Asta inseamna ca,in toate cazurile, daca scadem lungimea coroanei
anatomice din lungimea radacinii, va ramane un loc de 4 mm de guttapercha apicala,
exceptand incisivul central superior si dintii frontali inferiori. Dar trebuie sa ne reamintim ca
pivotii pentru a forma o baza si a sustine materialul de reconstructie de bonturi, trebuie sa
patrunda 2-3 mm mai mult fata de intrarea in canalul radicular. Pe de alta parte, putem
considera ca buna si ideea egalitatii cu doua treimi din lungimea radacinii, insa dupa
toate probabilitatile este excesiv sa luam ca reper trei sferturi sau patru cincimi din
lungimea radacinii.
Upper
tooth
Central
incisor
Lateral
incisor
Canine
1st
premolar
2nd
premolar
1st molar
(MV)
Root Anato
lengh mic
t
crown
12,5
10,5
2/3
root
8,3
4 mm
from the
apex
8,5
13,1
9,0
8,7
9,1
15,8
12,7
10
8,5
11,5
8,5
11,8
8,7
13,5
8,5
9,0
Lower tooth
Root
Anato
lenght mic
crown
Central
incisor
Lateral
incisor
Canine
12,4
9,0
8,3
4 mm
from
the
apex
8,4
13,0
9,5
8,7
9,0
14,3
11,0
9,5
10,3
1st premolar
13,4
8,5
8,9
9,4
2nd premolar
13,6
8,0
9,0
9,6
1st molar
(MV)
13,5
7,5
9,0
9,5
8,9
9,4
13,4
7,0
8,9
9,4
13,3
8,9
9,3
9,5
12,5
7,5
8,3
8,5
12,0
8,0
8,0
13,2
8,8
9,2
12,8
7,0
8,5
8,8
12,0
8,0
8,0
(D) 13,4
(DV)
(P)
2nd molar
(MV)
(DV)
2/3
root
2nd molar
(MV)
(D)
Tabel IV
13,4
8,9
8,9
(P)
Tabel III
Procedurile clinice cer evaluarea fiecarui dinte separat. Deoarece, in practica clinica
este dificila o determinare precisa a lungimii radacinii, doar daca se face o aproximare
prin masurarea canalului radicular, prima referinta va fi intotdeauna lungimea coroanei
anatomice, si doar daca este imposibila aceasta masurare (uzura, fractura, etc.) se poate
folosi ca si reper doua treimi din lungimea radacinii.
ln ce priveste grosimea pivotului, daca mergem pe ideea de a consolida dintii,
avem tendinta sa credem ca daca pivotii sunt mai grosi rezistenta la rupere a dintilor este
mai mare.Totusi, studiile au demonstrat ca lucrurile nu stau chiar asa (Sorensen si
Martinoff 1984). Mai mult, este un fapt cunoscut ca rezistenta la rupere este direct
proportionala cu grosimea dentinei ramase (Guzy si Nicholls 1979, Matison 1982, Tjan si Whang
1985), in special pe axa bucolinguala. Din acest motiv, folosirea pivotilor care sunt foarte grosi
duce la slabirea dintilor reconstruiti. Atunci care idee trebuie sa o urmam? Diametrul pivotului nu
trebuie sa depaseasca o treime din latimea radacinii pe toata lungimea lui (Tilk et al. 1979,
Goodacre si Spolnik 1995b). ln plus, varful trebuie sa nu aiba mai mult de 1 mm grosime,
deoarece riscul de perforare a radacinii este foarte mare (Abou-Rass et al. 1982). ln
cazul incisivilor inferiori, varful diametrului trebuie sa fie mai subtire de 1 mm, undeva in
jur de 0,6 - 0,7 mm (Goodacre si Spolnik 1995b). Avand in vedere aceasta informatie,
este surprinzator sa vedem ca fabricantii catorva tipuri de pivoti ofera varfuri cu diametre mai
mari de 1,6 mm. Pivotul nu trebuie sa depaseasca o treime din latimea radacinii in niciun punct
de pe toata lungimea sa. Plasarea pivotilor in radacina palatinala a molarilor superiori si radacina
distala a molarilor sunt situatii ideale, deoarece acestea au cele mai largi diametre. Pivotul
nu trebuie plasat in radacina meziala a molarilor inferiori si in radacina bucala a molarilor
superiori deoarece acolo este cel mai mare risc de perforare a furcatiei. ln radacina
distala a molarilor inferiori, pivotii trebuie plasati lateral in interiorul canalului, din moment
ce observata din directie bucolinguala partea centrala este mai subtire. ln final, radacina
are doua canale care se unesc in treimea apicala, pivotul trebuie pozitionat in canalul
care se comporta ca unul secundar si prin care apexul nu este usor accesibil pentru a
repeta, daca este necesar, tratamentul endodontic.
11. Ce forma si suprafata trebuie sa aiba pivotii ?
Forma si suprafata pivotilor le va influenta retentia cat si slabirea structurii radacinii.
Pivotii pot fi clasificati in patru tipuri de baza care combina diferite forme si suprafete: conici cu
pereti netezi, conici cu pereti care au santuri, cilindrici cu pereti netezi si cilindrici cu pereti
care au santuri. Nu este recomandata folosirea pivotilor filetanti, deoarece ei genereaza in
timpul inserarii mari tensiuni care cresc riscul de fracturare.
Comparativ vorbind, pivotii cilindrici, chiar si cei din fibra (Qualtrough et al. 2003)
sunt mai retentivi decat cei conici (Torbjoener et al. 1995). Pe de alta parte, pivotii cu santuri pe
pereti sunt mai retentivi decat cei netezi (Cooney et al. 1986) si, combinand ambele
caracterizari, cei mai retentivi sunt pivotii cilindrici cu pereti care au santuri. ln orice caz,
pivotii cilindrici au un dezavantaj prin concentrarea tuturor tensiunilor in portiunea apicala a
canalului radicular care este si portiunea cea mai slabita in timpul prepararii, reducand astfel
rezistenta la fracturare (Craig si Farah 1977). De aceea este important si recomandabil, cand
restauram incisivii laterali superiori sau inferiori, sa se foloseasca pivotii conici. Unii
fabricanti produc pivoti care sunt conici in ultimii doi milimetrii apicali. Argumentele
impotriva pivotilor conici sunt ca ei au efectul de pana in interiorul radacinii, contribuind la
fractura. Pentru aceasta este necesar sa lucram cu pivotul independent de bont, dar cand
are loc un esec datorita fracturarii dintelui reconstruit, pivotul se separa greu de materialul de
restaurare.
Unii pivoti de fibra sunt fabricati cu un micro-inel de retentie. la pivotii metalici aceeasi
micro-retentie este creata prin sablare cu particule de oxid de aluminiu de 50 microni. Daca nu
este disponibil in cadrul cabinetului un astfel de sablator pentru a creea aceste retentii, acesti
pivoti pot fi sablati in laborator. ln final, atunci cand luam in considerare rezistenta la rupere,
prezenta asa numitului ueffect ferrule" (pe care il vom descrie in sectiunea despre
prepararea dintilor), este mult mai importanta decat forma pivotului in sine (Assif et al. 1993).
12. Ce material preferam pentru reconstructia de bont ?
Materialele recomandate pentru reconstructia de bont sunt in principal compozite si
amalgam. Aditional, pot fi incluse si aliajele turnate atunci cand ne referim la pivotii turnati in
laboratorul dentar, desi la acestia ne vom referi in alta sectiune, sau mai nou promovata rasina de
reconstructie ionomer de sticla.
Primul considerent vor fi proprietatile mecanice, si in concordanta cu procedura
pentru pivoti, tipul fortelor pe care trebuie sa le suporte dintii reconstruiti. Pentru dintii din spate,
care trebuie sa suporte in principal solicitari verticale, ne intereseaza cel mai mult rezistenta
crescuta la compresie, in schimb la dintii frontali care trebuie sa reziste la forte orizontale,
este mai importanta rezistenta crescuta la tensiunea diametrala. Graficul 7 arata rezistenta la
compresie a diferitelor materiale folosite (Cho et al. 1999).
Primele doua produse din partea
stanga
sunt compozite
fotopolimerizabile, al treilea este amalgam de argint, al patrulea si al cincilea sunt compozite
autopolimeriza- bile, al saselea este ionomer de sticla conventional, al saptelea este
ionomer de sticla ramforsat cu argint si ultimul este rasina ramforsat cu ionomer de sticla. Pe
de-o parte in acest grafic se observa o diferenta clara intre ionomeri (conventional sau
ramforsat), iar pe de alta parte exista diferenta intre amalgam de argint si compozite. ln
aceasta privinta, compozitele si amalgamul de argint pot fi folosite cu garantii bune pe dintii
Graficul 7
Rezistenta la compresie (MPa)
250
200
150
100
50
0
Prodigy
Herculite
Valiant
posteriori, dar nu si ionomerii care sunt clar mai putin siguri. Cel mai mare dezavantaj al
amalgamului de argint este faptul ca reconstructia dintilor cu acesta este vizibila in momentul in
care pacientul zambeste. De aceea este de preferat folosirea compozitelor.
Daca, pe de alta parte, analizam rezistenta la tensiunea diametrala, compozitele
ofera cele mai bune performante pentru dintii frontali, asa cum se vede in Graficul 8 (Cho et al.
1999).
Graficul 8
Rezistenta la tensiunea diametrala (MPa)
60
50
40
30
20
10
0
Prodigy
Herculite
Core Paste
TI Core
Ketac Fil
Ketac Silver
Vitremer
Primele doua materiale din partea stanga sunt compozite fotopolimerizabile, urmatoarele
doua sunt compozite auto- polimerizabile si ultimele trei sunt ionomeri. Si in acest caz este
o diferenta clara intre compozite si ionomeri din toate punctele de vedere, astfel ca si de
aceasta data compozitele sunt cea mai buna alegere ca material de reconstructie de bont pentru
dintii anteriori. Daca sunt compozite duale, sunt obtinute valori mai bune ale conversiei,
proprietatilor mecanice si adeziunii, daca ele sunt fotopolimerizabile (Caughman et al.
2001, CRA Newsletter 2003, Oooka et al. 2004, Giannini et al. 2004, Piwowarczyk et al.
2007). Din acest motiv, pentru a se mari performantele dintilor recontruiti cu material
dublupolimerizabil, dupa aplicarea lui acesta se fotopolimerizeaza pentru 30-40 de secunde pe
fiecare parte.
Din nou rasina ramforsata cu ionomer de sticla are valori mult scazute decat cele
obtinute cu compozite. Mai mult, exista o tendinta de expansiune la absorbtia apei care
poate cauza fracturarea coroanei daca aceasta este din ceramica, precum si infiltrarea
usoara. Toate acestea inseamna ca utilizarea lor nu este recomandata, si mai mult, pentru o
aderenta buna la dentina este nevoie de adezivi si deci manipularea lor va fi la fel de dificila ca si
a compozitelor dar performanta va fi mai scazuta.
Mai sunt si factori clinici interesanti legati de materialul de reconstructie, inclusiv
timpul de lucru, tehnica de aplicare, si posibilitatea de a uni materialele si a simplifica procedura.
ln ce priveste timpul de lucru, situatia ideala este aceea in care intr-o singura sedinta se
poate reduce coroana, reconstrui dintele si executa o coroana temporara. Compozitele
polimerizeaza in cateva minute, facand munca mai usoara decat daca se foloseste amalgam
de argint sau chiar pivoti fabricati in laborator. Din punct de vedere al tehnicii de aplicare,
compozitele sunt livrabile in seringi cu automixare care au varfuri foarte curbate si fine
care fac in orice loc accesul comfortabil. Acest fapt este foarte important pentru dintii
subtiri la care spatiul liber dintre perete si pivot este de obicei limitat si care trebuie umplut cu
material fara bule. Bineinteles fluiditatea materialului simplifica reconstructia si mai mult.
Amalgamul nu este capabil sa concureze cu aplicarea usoara a compozitelor. Folosind
amalgamul in cazul cariilor mari, profunde proximale, acolo unde este semnificativ
neuniform intre partea proximala si cea distala, nu este posibil de a se atinge o izolare
completa la fel ca si in restaurarea cu compozite.
ln final, este important a se unifica materialele de reconstructie pentru a simplifica
procedura clinica, daca adezivul folosit pentru cimentarea pivotului poate fi folosit de
asemenea si la aderarea materialului de reconstructie al dintelui, sunt eliminati cativa pasi
intermediari.
Un aspect interesant de retinut este ca exista o conceptie gresita despre folosirea
materialelor rasinice, si faptul ca ele sunt rasini nu inseamna ca se poate folosi cu ele orice
adeziv. Un studiu publicat in CRA Newsletter in 2000 arata importanta compatibilitatii intre
sistemele adezive si materialele de reconstructie. Este comparata capacitatea adeziva a
patru sisteme adezive diferite impreuna cu materiale auto- si dublupolimerizabile. Sistemele
adezive au fost: in trei pasi (demineralizant, primer si adeziv), in doi pasi (unele cu
demineralizant si primer intr-un recipient, iar altele cu primer si adeziv intr- un recipient) si intrun singur pas (demineralizant, primer si adeziv intr-un recipient).
Rezultatele obtinute
arata ca in anumite combinatii ale sistemelor adezive cu materialele de reconstructie a
fost adeziune nesemnificativa sau deloc, mai ales cand s-a combinat materiale de
reconstructie autopolimerizabile si sisteme adezive foto- sau dublupolimerizabile. Un
urmator studiu al CRA Newsletter (2003) verifica cum schimbarile in formula materialelor
de reconstructie transformandule din auto- in dublupolimerizabile au corectat problemele de
adeziune. Pe de alta parte, exista probleme de adeziune cand se combina sistemele
autodemineralizante fotopolimerizabile cu monomer acid si compozite autopolimerizabile
(Sanares et al. 2001, Tay et al. 2001, Tay et al. 2003a, Tay et al. 2003b, Franco et al.
2005, Bolhuis et al. 2006).
Cand compozitele autopolimerizabile sunt plasate intr-un strat al adezivelor
autodemineralizante fotopolimerizabile, monomerul acid continut in adeziv interactioneaza cu
amina tertiara a compozitului (activatorul compozitului) printr-o reactie acid-baza. Asta
inseamna ca monomerii acid previn reactia aminei tertiare cu peroxidul de benzoil impiedicand
polimerizarea suprafetei compozitului adiacent. Toate acestea duc la rezultate de adeziune
scazute chiar si intre adeziv si compozitele autopolimerizabile. Aceasta interactiune poate
aparea ori de cate ori pH-ul sistemelor adezive este scazut (pH<6, cum ar fi Clearfil SE Bond de
la Kuraray sau Prime & Bond 2.1 de la Densplay) sau daca este intarziata fotopolimerizarea (ex.
compozitele duale se polimerizeaza chimic).
Daca, pe de alta parte, la compozitele foto- sau dublupolimerizabile se foloseste
imediat fotopolimerizarea, nu vor fi probleme cu monomerii acizi. Motivul este ca lumina
genereaza radicali liberi mult mai rapid decat autopolimerizarea, si astfel reactia de
fotopolimerizare poate usor sa concureze cu reactia acid-baza pentru a obtine adeziunea
adecvata.
Aceste motive recomanda trei atitudini:
- Pentru realizarea completa a adeziunii, este bine sa folosim materiale produse de
acelasi fabricant deoarece compatibilitatea intre sistemul adeziv si materialul de reconstructie va
fi mult mai potrivita.
lncearca combinarea materialelor cu acelasi tip de reactie de polimerizare fie ca
sunt foto-, auto- sau dublupolimerizabile.
Materialele dublupolimerizabile trebuie intotdeauna fotopolimerizate.
Graficul 9
Numarul de cicluri pana la fracturare (x1000)
100
80
60
40
20
0
0.5 mm
1 mm
1.5 mm
2 mm
Efectul ferrule schimba si modelul fracturii dintilor restaurati, astfel ca dintii cu un guler de
dentina de 2 mm sufera de obicei fractura de tip orizontal, in timp ce, in absenta gulerului,
tipul fracturii a fost aproape intotdeauna vertical (Barkhodar et al. 1989).
Nu este intotdeauna posibil sa se obtina acest efect de la inceput, dar sunt cateva
alternative care ajuta la realizarea acestuia. ln primul rand, este posibil sa se mareasca coroana,
dar acest lucru necesita atentie la alterarea esteticii in ce priveste nivelul corect al dintilor
adiacenti, iar daca se intampla asta alungirea coroanei nu poate fi o alegere buna a
tratamentului. ln al doilea rand, este posibil sa se faca o extruzie ortodontica, dar aceasta
necesita un timp prelungit de tratament cu care pacientul de obicei nu este de acord sau i se
pare un cost mult prea mare. lnainte de ambele tratamente este necesara evaluarea
lungimii canalului radicular care va ramane dupa aceea, deoarece lungimea minima a radacinii
pentru restaurarea unui dinte cu pivot este de 10 mm.
Graficul 10
Tensiunile generate la nivel cervical (Pa)
Compresie
350
Tractiune
300
250
200
150
100
50
0
Pivot turnat, fara ferrula
Graficul 11
Tensiunile la nivel cervical (Pa)
Compresie
Tractiune
350
300
250
200
150
100
50
0
Pivot Ni-Cr+comp, fara ferrula
Pivot Ni-Cr+comp, cu ferrula
Pivot turnat, fara ferrula
Pivot turnat, cu ferrula
Tensiunile cervicale inregistrate au fost reduse la jumatate atunci cand sistemul a avut
efectul ferrule, dar mai mult si mai important, aceste tensiuni s-au pastrat la nivel similar cand
au fost folositi pivotii din fibra de carbon. Asa ca se poate concluziona ca prezenta
efectului ferrule atenueaza influenta materialului din care sunt fabricati pivotii, iar daca
dintele ce urmeaza a fi reconstruit are pastrata suficienta dentina coronara se poate folosi
orice tip de pivot.
Odata acceptata importanta efectului ferrule, ramane inca prezenta intrebarea:
Localizarea dentinei coronare determina supravietuirea dintelui reconstruit? ln primul rand
pare logic de crezut ca, fortele cele mai nefavorabile si responsabile de fracturarea
dintilor tratati endodontic sunt din directie buco-linguala si atunci este mult mai important sa
avem 1.5-2 mm de dentina proximala ramasa pe partea linguala cat si bucala. Ng et al.
(2006) a analizat aceasta problema si a ajuns la concluzia ca locul esential in care
trebuie sa avem dentina coronara este partea palatinala. Aceasta dentina palatinala este
atat de importanta ca forta suportata pana la fracturare este similara cu forta suportata de
acelasi dinte cand exista un efect ferrule de jur imprejurul lui.
ln cele din urma, un aspect interesant al preparatiei si care tinde sa devina
neobservat este acela ca trebuie sa fim precauti in privinta marginii preparatiei. Daca este
taiat un sanfren adanc in dintele ce trebuie reconstruit, partea de dentina coronara
ramasa actioneaza efectiv ca o linie de securizare daca este paralela cu axa dintilor
majoritari si nu este inclusa in sanfren. Astfel, daca este un guler de dentina de 2 mm, dar
aproape 1 mm din inaltime este parte a sanfrenului, dentina coronara care creaza acest
efect ferrule va fi doar de 1 mm inaltime. Prin urmare, daca sunt doar 2 mm de dentina si peretele
este subtire, cea mai buna solutie este de a taia un sanfren superficial.
este preparat canalul poate influenta mentinerea sau deteriorarea sigilarii apicale. Acest
lucru ar putea implica folosirea de condensatori de gutta-percha termica (cei angajati in
tehnica condensarii verticale) sau instrumentar rotativ ( ace Gates-Gliden, Peeso sau cele
ale sistemelor de pivoti prefabricati). Ar putea parea ca indepartarea de gutta-percha cu
condensatori termici fata de aceea cu ac, conserva mai mult sigilarea apicala, dar studiile in
aceasta privinta arata ca, daca gutta-percha a fost condensata adecvat si sunt mentinuti 4-5
mm de gutta-percha apicala, sigilarea nu va fi compromisa indiferent de sistemul folosit
pentru indepartarea acesteia (Camp si Todd 1983, Mattison et al. 1984, Madison si
Zakariasen 1984, Hiltner et al. 1992, Goodacre si Spolnik 1995). Prin urmare, este mai
importanta lungimea ramasa de gutta-percha decat tehnica folosita pentru indepartarea ei.
Multe sisteme de pivoti contin o freza de ghidare cu varful inactiv pentru a indeparta gutta-percha
si o a doua freza pentru instrumentarea canalului si pregatirea lui pentru pivot. Pentru a preveni
perforarea canalului este important a se folosi frezele de ghidare cu varful inactiv, iar
daca sistemul de pivoti nu include aceste freze, prepararea trebuie inceputa cu freze
Gates-Gliden sau Peeso si continuata cu frezele de instrumentare recomandate de sistemul
de pivoti folosit.
Bibliografie: