Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Noţiuni de Semiologie Medicală (Mos) 2006
Noţiuni de Semiologie Medicală (Mos) 2006
CURS
Liana Mos
- 2006
anomalii : de form, modificri n ax a., durere spontan sau provocat, mobilitate activ i
pasiv
Sistemul muscular
tonusul i fora muscular: activ i pasiv; perimetrul brahial
Aparatul respirator
Anamneza pentru simptome specifice: tuse (tip, frecven, intensitate, durat, caracteristici,
particulariti), expectoraie (cantitate, aspect), dispnee, durere toracic a.
Examenul toracelui
Inspecie:
simetrie
anomalii de form: stern infundibuliform, n caren, bombri, mtnii costale, retracii,
modificri ale coloanei: cifoz, scolioz, hiperlordoz, a)
excursii costale
circulaie colateral, edem n pelerin n cazul sindromului mediastinal
Palpare: anterior, posterior, axile, fosele supraclaviculare, bilateral simetric: puncte dureroase,
freamt pectoral, ampliaii respiratorii la vrf i baze - bilateral simetric
Percuie: anterior i posterior, axile, fosele supraclaviculare - bilateral simetric:
Sonoritate pulmonar - anterior, posterior, axile, fosele supraclaviculare, bilateral simetric:
delimitarea cmpurilor pulmonare,
anomalii (hipersonoritate pulmonar, submatitate, matitate a)
Auscultaie: anterior, posterior, axile, fosele supraclaviculare, bilateral simetric!
murmur vezicular
raluri (locaizare, tip, raportul cu excursia respiratorie: inspiratorii, expiratorii, permanente,
raportul cu tusea, caracter)
Aparatul cardio-vascular
Anamneza pentru simptome specifice: dispnee, durere precordial, palpitaii, tulburri ale ritmului
cardiac, edeme a
Inspecie general:
cianoz
edeme
extremiti (culoare, cldur, timp de umplere capilar)
ortopnee a
Inspecia local a zonei precordiale: asimetrii, bombri, oc apexian vizibil, retracii a.
Palpare :
matitate cardiac
ocul apexian
puls periferic: caracter, amplitudine, regularitate, radial i femural
Percuie:
tii cardiace
Auscultaie:
zgomote cardiace (ritm, frecven)
sufluri: sediul intensitii maxime, timbru, caractere, grad, iradiere, auscultaie n decubit,
procubit, ortostatism, dup ispir sau expir forat
auscultarea vaselor mari: carotide, aorta abdominal, arterele renale paraombilical, artere iliace
bilateral.
Msurarea TA:
n decubit, ortostatism, membre superioare i inferioare, bilateral.
Aparatul digestiv
Anamneza pentru simptome specifice: scdere ponderal, tulburri de apetit, greuri, vrsturi:
frecven, aspect, cantitate, coninut, durere: condiii de declanare, sediul, intensitate, iradiere a.
tulburri de deglutiie
prezena tranzitului i tulburri de tranzit intestinal gazos i fecal
scaun: numr, aspect, miros, cantitate, culoare, consisten
sngerri digestive: hematemeza, melena, rectoragii
Inspecie:
punctele herniare
Semnele vitale
Examinarea presupune un climat linitit i calm, prin rolul direct al asistentei medicale care
trebuie s-l asiste pe medic la examenul clinic.
Inspecia presupune observarea atent a pacientului, i se face n locuri aerisite i bine iluminate.
Se examineaz pacientul: anxietate, durere, atitudini particulare? Aspectul hainelor i igiena
personal? Nu uitai examenul ncepe din primul moment de contact vizual cu pacientul.
Semnele vitale includ msurarea: temperaturii, rata respiraiei, puls, TA i unde este cazul,
saturaia cu oxigen a sngelui i ofer informaii despre starea de sntate a pacienilor:
1. Pot identifica existena unei probleme medicale acute.
2. Pot cuantifica amplitudinea bolii i modul n care organismul preia stresul fiziologic rezultant. Cu
ct semnele vitale sunt mai alterate cu att starea pacientului este mai grav.
3. Pot fi markeri de afeciuni cronice.
Majoritatea pacienilor sunt preluai de asistenta de ngrijiri medicale care efectueaz aceste
determinri naintea examenului medical efectuat de medic.
Valorile lor sunt de o mare importan, ofer informaii eseniale, aa nct determinarea
repetat a acestora trebuie s devin un obicei, i trebuie verificate de medic n special atunci cnd au
un rol determinant n luarea unor decizii terapeutice.
Examenul se execut ntr-o camer linitit, cald, i bine aerisit. Dup terminarea interviului se
prsete camera, sau se pune un paravan, pentru ca pacientul s se dezbrace cu scoaterea tuturor
obiectelor de mbrcminte. nainte de msurarea semnelor vitale pacientul st cteva minute astfel
nct s nu fie afectate de emoii sau de efortul de deplasare n camera de examinare. Totul se
determin cu pacientul n ezut.
Febra
Temperatura se msoar axilar, oral sublingual, auricular, rectal temperatura central.
Temperaturile rectale, sunt cu un grad mai mari dect cele obinute oral.
Febra este definit ridicarea temperaturii corpului peste 37,80C oral i 38.20C rectal. Oscilaiile termice
circadiene variaz sub 0,60C. La copii febra apare mai frecvent, iar la vrstnici/debilitai poate s
lipseasc chiar n condiiile unei infecii severe.
Clasificare
Dup valori:
SUBFEBRILITATE 37.5-380C
FEBRA MODERATA: 38-38.5 390C
FABRA RIDICAT 39-410C
HIPERPIREXIE peste 410C
Dup durat:
- Febra efemer, sau febra de o zi - viroz respiratorie, efort fizic a.
- febra de cteva zile
- febra prelungit: infecii de focar, neoplazii, hemopatii maligne
- febra difazic: primul puseu - infecie primar (de exemplu pneumonia bacterian); puseu al
doilea dup o perioad de afebrilitate sugereaz prezena unor complicaii: empiem pleural,
abcese la distan, artrite septice, nefrite a.
Simptome asociate febrei:
Tahicardie constant, proporional cu gradul febrei;
Astenie grip, alte infecii virale;
Mialgii;
Artralgii;
Herpes nazolabial pneumonia franc lobar;
Frisonul solemn precede instalarea brutal a unei febre nalte: pneumonia franc lobar ( lipsete la
febra n platou)
Transpiraii intense, vesperale sau nocturne n TBC, limfoame maligne;
Anorexia;
Scdere ponderal n infeciile prelungite cu febr/sufebrilitate prelungit
Oligonanurie;
Convulsii febrile, n special la copii ntre 3 i 6 luni.
Etiologie
Febra poate fi :
- Infecioas n infecii:
o sistemice acute: viroze
septicemii cu bacteriemie
parazitoze a
localizate
- Neinfecioas:
o
o
o
o
o
o
o
o
CURBA FEBRIL
SCADERE N CRIZ
SCDERE N LIZ
380C
Scade n 24 ore
Scade n zile
FEBRA CONTINU
Dimineaa
400C
FEBRA REMITENT
Dimineaa
380C
Seara
Seara
Diferene de mx.10C
Meningite, a.
FEBRA INVERS
Dimineaa febril
380C
370C
Seara afebril
Dimineaa febril, seara afebril
De exemplu : stri septice, supuraii profunde a.
FEBRA RECIDIVANT
Variant de febr recurent ascensiunile febrile survin la intervale variate, cu caracter de pusee:
colangite, pielonefrite, TBC.
SINDROMUL FEBRIL PRELUNGIT
Febra prelungit febra care dureaz peste 3 sptmni. = sindrom febril prelungit
FEBRA ONDULANT
Dimineaa
380C
Seara
Ascensiuni termice care se repet periodic. Ascensiunea febril este progresiv iar deferevscen
lent, la afebrilitate sau subfebrilitate, n cicluri repetate. Frecvent n neoplazii.
FEBRA INTERMITENT
Dimineaa
380C
FEBRA RECURENT
Seara
Oscilaii periodice
La 1 zi= febr cotidian
La 2 zile= febr ter
La 3 zile=febr quart
Ex. malaria
Stri septice:
- TBC
- oteomielit
- angiocolecistite
- pielonefrite
FEBRA NEREGULAT
Nencadrabil n nici unul din modelele descrise.
Stadiile febrei
-
Cauze
DA
Atitudine practic
Febra la copii
DA
3. Avei stare
general influenat,
rinoree, cefalee
uoar?
NU
DA
4. Crampe, frisoane,
vrsturi, crampe,
diaree?
DA
Gastroenterit?
NU
5. Tueti? Sput
galben, verzuie?
DA
Bronit,
pneumonie
Consult de specialitate
Meningit?
URGEN
Consult de specialitate
Boal viral.
Mononucleoz?
Consult de specialitate
Simptome severe:
apendicit,
colecistit,
pancreatit,
diverticulit, a.
URGEN!
Infecii cutanate,
celulit, limfangit
Consult de specialitate
Efect secundar?
Consult de specialitate
Pielonefrit, anexit,
pelviperitonit?
Consult de specialitate
NU
6. Cefalee, dureri de
ceaf, fotofobie,
vrsturi?
DA
NU
7. Febr intermitent,
transpiraii nocturne,
ganglioni palpabili?
DA
NU
8. Subfebrilitate
intermitent, durat
lung?
DA
NU
9. Dureri abdominale,
greuri, constipaie i
sau vrsturi?
DA
NU
10. Leziuni cutanate,
edem localizat, rou?
DA
NU
11. Ia un nou
medicament?
DA
NU
12. Disurie, dureri
lombare, frison,
febr?
DA
- Tremor de repaus n boala Parkinson, cu frecven joas i amplitudine mare asociat cu alte
semne extrapiramidale
- Tremorul alcoolic : frecven medie, amplitudine mare, mai accentuat cnd tinde minile i
nchide ochii
- Tremorul din hipertiroidism- Sindromul hiperkinetic
- Tremorul cerebelos - apare intenional i dispare n repaus, cu frecven joas i amplitudine
mare
- Asterixis- sau flapping temor- tremorul caracteristic insuficienei hepatice
Faciesul
Expresia caracteristic a bolnavului :
Faciesul pletoric- la obezi : coloare rou aprins, congestionat
faciesul mitral : cianoza pomeilor, a buzelor
- Faciesul n Cushing: faa rotund, de lun plin, cu hirsutism la femei (diabetul femeilor cu barb)
- Faciesul vultuos n stri febrile
- Faciesul infiltrat cu aspect buffi, dispariia pilozitii n treimea extern a sprncenelor
- Faciesul hipocratic: palid, teros, ochii nfundai n obite n peritonitele terminale
- Faciesul din hipertiroidie: exoftalmie bilateral, fanta palpebral lrgit, privire strlucitoare,
anxioas, sindrom hiperkinetic
Statusul nutriional
Starea de nutriie se definete prin indicele de mas corporal (IMC), valabil pentru cei ntre 18-70 de
ani. IMC = Greutatea (Kg)/nlimea2 (metri).
Obezitatea
o
o
o
o
o
IMC (Kg/m2 )
Subnutriie Gr. I
<16
Subnutriie. Gr II
16-17.9
Subponderal
<18.5
Slab
18.5-19.9
Normal
20 24.9
Supraponderal
25.0-29.9
Obezitate
>30.0
Clasa I
30.0-34.9 Moderat
Clasa II
35.0-39.9 Sever
Clasa III
O circumferin a taliei de peste 88cm pentru femei sau 102cm pentru brbai (obezitatea abdominal)
este, de asemenea, un indiciu de risc cardiovascular crescut.
Cnd IMC este mai mare de 30 rata mortalitii este cu aproximativ 50% mai mari dect la cei
normoponderali.
Simptome asociate obezitii
Sunt legate de afeciunile frecvent asociate supraponderalitii i obezitii:
Risc crescut de ateroscleroz i complicaiile sale prin hipercolesterolemii, hipertrigleridemii
Moarte subit
Boli cardiovasculare: infarct miocardic, cardiopatie ischemic a.
Diabet zaharat obezii au un risc de 2xmai mare de a dezvolta diabet zaharat dect normo
ponderalii.
Osteoartropatii: genunchi, old datorit excesului de presiune prin exces de greutate. Gut
(exces de acid uric n snge care se precipit intra i periarticular
Tulburri de respiraie
insuficien respiratorie restrictiv
Sindromul Picwick;
sleep apneea oprirea respiraiei pe perioade scurte poate produce tulburri paroxistice de ritm i
moarte subit. Riscul crete cu gradul excesului ponderal. Scderea ponderal amelioreaz aceste
tulburri de respiraie nocturn.
Litiaz biliar cea mai frecvent la obezi. Chiar scderea ponderal rapid crete riscul de
apariie a litiazei biliare.
Insuficien venoas i limfatic cronic
Semne de malnutriie:
tegumentele trebuie observate atent: grad de umiditate, culoare,
atrofii, peteii, echimoze a.
- esutul celular subcutanat: pliul cutanat este diminuat pe burt i la brae. Pot s
apar edeme prin hipoproteinemii secundare
- gura: stomatit angular, glosit, edem sau sngerri gingivale, starea danturii
- depigmentarea prului, unghii friabile, culoarea alb a patului unghial n
hipoprtoeinemii severe
- Sistemul muscular: hipoton hipotrof
- la ex. neurologic: dezorientare, hipo-/ areflexie, tulburri motorii sau senzoriale
Perimetrul braului la aduli - prin msurarea tricepsului la jumtatea braului se estimeaz cantitatea de
grsime din organism deoarece se consider c n muchi se depoziteaz 20% i astfel se pot evalua
rezervele energetice ale organismului.
Pe baza perimetrului braului la aduli masa muscular poate fi: normal, la limit, sczut, pierdut.
Tabel 3. Perimetrul braului la aduli i masa muscular
Standard %
100+/-20
75
60
50
Brbai cm2
54+/-11
40
32
27
Femei cm2
30+/-7
22
18
15
Masa
muscular
Normal
La limit
Sczut
Pierdut
Examenul tegumentelor i
mucoaselor
Inspecie se inspecteaz ntreaga suprafa a tegumentelor i mucoasele. Vasodilataia capilarelor
produce o coloraie roie accentuat eritem, creterea temperaturii locale. Vasoconstricia provoac
paloare, rcirea tegumentelor.
Modificri de coloraie
Hiperpigmentare generalizat: rasial, sindroame de malabsorbie, boal Addison;
Hemocromatoza: culoare brun rocat prin exces de fier, melanin i lipofuscin n tegumentdiabetul bronzat
Hiperpigmetare localizat: cloasma gravidelor, periorbitar n hipertiroidism; frunte, obraji i
perioral- masque biliare n insuficiena hepatic; pete mici pigmentare perioral sindromul
Peutz-Jagher sau polipoza familial a tractului digestiv.
Depigmentare difuz - albinismul anomalie congenital: tegumente alb rozate, iris roz-rou, pr
blond subire
Depigmentri circumscrise: vitiligo, pete acrome
Icter culoarea galben a tegumentelor, vizibil mai bine la nivelul sclerelor; apare la creterea
bilirubinei peste 3mg%
Paloare sindroame anemice; galben pai n neoplazii; cenuiu teroas n TBC, supuraii
cronice, stri septice a.
Cianoza este colorarea violacee a tegumentelor prin creterea hemoglobinei reduse peste 5%o
secundar tulburrilor de oxigenare pulmonar. Cianoza poate fi central: cianoz cald, care
intereseaz extremitile i mucoasele: limb, buze, lobul urechii. n cianoza periferic crete
hemoglobina redus prin exces de desaturare n periferie acrocianoz sau cianoz rece.
Apare n staz, oc cardiogen, sindrom de ischemie periferic. Cianoza mixt combin cele
dou mecanisme. Pseudocianoza este o coloraie albastru cenuie a tegumentelor n
methemoglobinemie. n intoxicaia cu monoxid de carbon coloarea este roie viinie.
Leziuni cutanate vasculare
angiomul: tumor benign vascular angiomul papilar sau pata rubinie care apare dup 40
de ani; dispare la vitropresiune.
telangiectaziile dilataii vasculare ireversibile, firioare liniare, serpiginoase. Localizarea pe
pomei este evocatoare pentru consumul cronic de alcool. Telangectazia ereditar multipl
Fig.2 Onicomicoz
Unghii
Forma unghiilor i culoarea
Culoarea
Forma: lenticulare sau hipocratice (n sticl de ceasornic); degete n b de toboar
Aspectul - unghiul la baza unghiei trebuie sa fie de 160 grade.
Modificri patologice: coilonichia - deformarea cu concavitate transversal, subiere i friabilitate:
anemii feriprive, pelagr, avitaminoza B6; apariia de dungi albe transversale - n intoxicaii cu arsenic,
flor a; Unghii albe lptoase - apar n ciroza hepatic.
Consistenta grosimea trebuie s fie egal, fr clivaje i cu margini fr rupturi. Unghii subiate,
fisurate longitudinal sau paralel cu suprafaa, cu o detaare lamelar a marginii apar n avitaminoze,
mixedem, afeciuni hepatice, endocrine.
c. Umplerea patului capilar: perfuzia arterial: se apas patul unghial cta secunde pn ajung albe.
Dup luarea degetului unghia trebuie s se recoloreze umplere capilar normal. ntrzierea
arat tulburri de perfuzie i reflect vasospasm sau hipovolemie, mai frecvent dect obstrucii
arteriale intraluminale.
d. Temperatura: minile reci apar mai frecvent ca rezultat al expunerii la frig. Poate de asemenea
s apar n insuficiena vascular, vasospasm, sau hipovolemie. Fenomenul Raynaud sau
vasospasmul sever, apare mai frecvent la femei dup imersie n ap rece, ambele mini devin
albe cianotice roii dureroase. Denot o tulburare vasomotorie mai frecvent n
sclerodermie sau alte colagenoze.
f. Anomalii mai rare, frecvent menionate n medicina clinic, dei majoritatea pacienilor cu bolile
n care au fost descrise nu prezint aceste modificri. Importana lor clinic a fost
supraestimat: Degete hipocratice: aspectul lenticular a falangelor distale la nivelul tuturor
degetelor, datorit modificrii unghiului dintre baza unghial i pielea adiacent. Este mai
frecvent n boli care produc hipoxie cronic: malformaii cardiovasculare congenitale,
emfizemul sever, dar poate s apar i n alte condiii, chiar constituional.
Fig 5. Hipocratism digital cu amputaie falangian
g. Cianoza: coloraia albstruie vizibil la nivelul patului unghial, la pacienii cu hipoxie sau
hipoperfuzie sever. C ai hipocratismul nu este specific sau sensibil asociat acestor condiii
patologice.
Fig 6. Cianoza ungial
h. Hemoragii liniare la nivelul patului unghial: scurte, subiri, maronii, la unii pacieni cu endocardit
subacut.
i. Edemul: dei edemul este mai frecvent la membrele inferioare, datorit otrostatismului, a
gravitaiei i a presiunii hidrostatice mai mari, edemele membrelor superioare sunt mai rare dar
dac apar sunt fie localizate, fie focale, n inflamaii (celulit). Edemul difuz al braului poate s
apar dac drenajul limfatic este compromis, secundar evidrii ganglionare axilare din cancerul
de sn.
Fig. 7. Celulita membrului superior drept cu edem difuz al braului
Palparea tegumentelor
Se evalueaz troficitatea, turgorul, umiditatea, elasicitatea a.
Folosim faa dorsal a minilor pentru palparea ntregii suprafee a tegumentelor i controlm:
1) Umiditatea.
xerosis (absena transpiraiei),
diaforeza (transpiraie n exces)
2) Temperatura - minile i picioarele pot fi puin mai reci dect restul corpului, dar cu respectarea
simetriei.
3) Observm elasticitatea i fermitatea tegumentelor palpnd cu pulpa degetului
4) Verificm turgorul
5) Verificm prezena edemelor - apsm cu degetul i observm prezena depresiunii; n cazul
prezenei semnului godeului observm simetria i msurm circumferina membrelor.
6) Distribuia prului: absena pilozitii capilare, pubiene, axilare (alopecie); exces de pilozitate cu
distribuie android la femei (hirsutism).
7) Verificm scalpul pentru leziuni sau infestaie cu parazii.
Examenul extremitilor inferioare
Se axeaz pe semne de insuficien arterial sau venoas, sau edeme. Acestea sunt cele mai
severe afeciuni ale membrelor i de aceea merit o atenie special. Examenul articulaiilor i nervilor
periferici va fi subiectul unei alte discuii.
Culoarea
Insuficiena venoas este caracterizat de culoarea negricioas maronie/purpurie a
tegumentelor prin impregnare cu hemosiderin secundar stazei prelungite a sngelui. n ortostatism
culoarea nchis a tegumentelor se accentueaz, aspect nalt sugestiv pentru insuficiena venoas.
Aceasta apare ca rezultat al gravitaiei mpotriva unui sistem venos ineficient prin alterarea
valvulelor conivente.
Pacienii cu insuficien arterial sever pot avea o piele relativ palid datorit hipoperfuziei
arteriale. Cnd piciorul este atrnat gravitaia crete fluxul arterial i pielea devine mei roie, datorit
dilataiei arteriolare maximale care ncearc s asigure un aport tisular adecvat n zonele cu ischemie
periferic.
n cazurile cu ischemie sever teritoriile afectate (de obicei extremitile distale ale membrelor),
piciorul are aspect marmorat al tegumentelor. esuturile moarte sunt negricioase (gangren). Celulita
(infecia esutului celular subcutanat) tegumentele sun roii, calde, infiltrate.
Fig. 9 Insuficien arterial acut
Aspect marmorat
Fig. 11Gangren
Caracterele edemelor:
1). Edemul piciorului: dac este prezent este simetric? Pn la ce nivel se extinde (deget,
glezn, genunchi etc.)?
Fig.13 Celulit bilateral
Creterea unghiilor: ngroarea i deformarea unghiilor apare n insuficiena arterial sau infecii
fungice.
Fig.15 Onicomicoz
Palparea tegumentelor
1. Temperatura:
- Piciorul este rece n insuficiena circulatorie arterial acut sau cronic
- infeciile produc hiperemie i creterea temperaturii locale. Dosul palmei este cea mai
sensibila suprafa pentru determinarea diferenelor uoare de temperatur, ntotdeauna
comparativ, i se folosete temperatura proprie ca punct de referin. n cazurile unde
insuficiena arterial i infecia apar simultan (destul de frecvent), alterarea circulaiei
determin mai puin cldur sau roea local dect ne-am atepta.
2. Edemul este frecvent localizat la nivelul membrelor inferioare datorit gravitaiei. Poate fi
rezultatul:
- hipopresiunii oncotice: hipoproteinemii prin deficite de sintez (malnutriie sau suferine
hepatice) sau pierderi excesive de proteine (renal afeciuni glomerulare cu creterea
permeabilitii capilare, digestive boala Menetrier ).
- creterii presiunii hidrostatice: transmis retrograd de la cord (insuficiena ventricular
dreapt), ficat (hipertensiune portal stadii tardive, dup apariia ascitei sau asociat
hipoproteinemiei), insuficien venoas (incompeten valvular cu alterarea ntoarcerii
venoase de la nivelul membrelor inferioare), obstrucii limfatice (adenopatii
retroperitoneale primitive sau secundare, sindroame de compresiuni n pelvis TU
maligne genitale, rect a), obezitatea (alterarea ntoarcerii venoase i limfatice).
Astfel tulburrile de circulaie sunt de aport arteriale sau de drenaj venoase sau limfatice, cu
semne i simptome specifice.
Edemul este frecvent asociat insuficienei venoase. Se accentueaz cnd piciorul este aezat
mai mult timp n jos, sub nivelul cordului (mai accentuate la sfritul zilei), este distal, cu caracter
progresiv ascendent.
Insuficiena arterial produce relativ rar edem, cu excepia situaiilor n care este asociat
insuficiena venoas.
Fig. 19 Edem al gambei
Pot fi dificil de decelat cantiti mici de fluid interstiial. Se observ atent perimaleolar, deoarece
acumularea de lichid determin dispariia osului maleolar, umple spaiul dintre tendoanele extensoare.
Semnul godeului confirm prezena edemului - prin apsarea degetului pe o suprafa osoas
cteva secunde persist o depresiune. De regul sunt nedureroase i simetrice. Apar mai frecvent n
insuficiena cardiac dreapt sau congestiv global, cu modificri ale culorii tegumetelor - edeme
cronice prin impregnare cu hemosiderin.
Se stabilete extensia proximal a edemelor i caracterul simetric, modificrile de culoare a
tegumentelor, cldura local sau alte semne de inflamaie tisular sau leziuni, chiar interdigitale sau
periunghiale, care pot fi poart de intrare pentru infecii ale esutului celular subcutanat celulita.
Edemele sunt albe moi pufoase simetrice n hipoproteinemii, sau prin creterea presiunii oncotice
(obstrucii limfatice sau venoase nalte intra abdominale).
2. Ggl. cervicali posteriori: prin extensia posterioar a gtului se palpeaz grupe ganglionare n
faa muchiului trapez, de la nivelul osului mastoid la clavicul. Staii de drenaj pentru pielea
regiunii posterioare a gtului, faa posterioar a capului. Sunt mrii i n infecii acute
respiratorii superioare, infecii virale sistemice (mononucleoz).
3. Ggl. occipitali mai ales afectai n boli infecioase eruptive, mai frecvent la copii
4. Ggl. retroauriculari preauriculari: infecii ale urechii medii i externe
5. Ggl. amigdalieni: sub angulo-mandibulari. Staii de drenaj pentru amigdale i regiunea faringelui
posterior.
6. Ggl. submandibulari. Staii de drenaj pentru structurile planeului bucal.
7. Ggl. submentonieri. Staii de drenaj pentru dini i cavitatea oral.
8. Ggl. supraclaviculari: lng inseria claviculei pe stern. Staii de drenaj pentru o parte din
cavitatea intratoracic, abdomen.
Ganglioni epitrohleari
Se gsesc la nivelul poriuni interne a antebraului, deasupra cotului. Rareori sunt afectai n procese
sistemice i de aceea sunt mai rar examinai. Apar afectai mai ales n afeciuni inflamatorii ale mini,
fiind un sediu al drenajului limfatic. Pentru examinare, cotul pacientul se ia n mna contralateral (cotul
stg. - cu mna dreapt i invers) i se palpeaz deasupra cotului, de-a lungul poriunii interne a
braului. Cnd sun inflamai sunt mari i dureroi.
Ganglionii axilari
Axilele se palpeaz bilateral, simultan sau succesiv (fig.24). Pentru aceasta rugm pacientul s-i ridice
braele n old sau s le pun pe umerii examinatorului, sau ca alternativ braul atrnat pa lng corp.
Se insinueaz degetele minii examinatorului i se palpeaz blnd toate planurile axilei
- pereii laterali, anterior i posterior i vrful axilei
Se poate efectua prin intermediul unui material textil, maieu, cma dac nu vrem s venim n contact
direct cu tegumentul.
Degetele se apas uor i prin micri de rotaie se palpeaz ntreaga suprafa a axilei.
Dac decelm anomalii se repet examenul fiecrei axile separat. Axila stng cu mna dreapt i
invers. Tehnica examinrii axilei trebuie s asigure o bun relaxare a braului, cu o minim rezisten a
structurilor musculare, ceea ce ar putea masca hipertrofia ganglionar.
Ganglionii limfatici ai membrelor inferioare:
- inghinali
- spaiul popliteu
- de-a lungul vaselor limfatice
Adenopatiile
Majoritatea grupelor ganglionare nu sunt palpabile.
Dac depistm ganglioni palpabili se noteaz:
Mrimea: adenopatiile patologice au peste 1 cm
Fermitate: Procesele maligne confer adenopatiilor caracter ferm
Numrul staiilor ganglionare afectate: cu ct este mai mare cu att este mai mare
probabilitatea unei patologii semnificative sistemice, sindrom limfoproliferativ
Durerea: de regul se nsoete de inflamaie (infecioase)
Relaia cu alte grupuri ganglionare palpabile i esuturile din jur: ganglioni fici, mase
ganglionare, adereni la structurile adiacente - malignitate. Ganglioni dureroi, inflamai,
tegumente roii calde inflamaie (adenit)
Modificri n dinamic: ganglioni care regreseaz spontan au o semnificaie mai puin peiorativ
dect cei care cresc progresiv, sau care afecteaz progresiv tot mai multe grupuri ganglionare
Necesit evaluare prin examinri repetate, succesive, la intervale variabile.
Diagnosticul cert este histopatologi,
extirparea unui ganglion!
Anamneza specific
n cazul pacienilor cu adenopatii se insist pe:
- durata din momentul apariiei,
- prima staie ganglionar decelat dac sunt afectate mai multe grupe ganglionare,
- durere,
- infecii recente, inflamaii ale pielii sau leziuni n teritoriul afectat,
- febr, transpiraii nocturne,
- scdere ponderal,
- faringite, grip, boli eruptive cu rush cutanat
- contact TBC
- contact HIV,
- consum de droguri, promiscuitate sexual
Clasificare
Adenopatiile pot fi:
Localizate: Infecii - limfadenita acut reactiv din infecii de focar sau neoplazii
Localizarea poate fi sugestiv pentru diverse etiologii:
o occipitali - inflamaia/infecia scalpului, rubeol;
o retroauriculari otit extern, rubeol;
o preauriculari conjunctivite virale, otit extern, boala ghearelor de pisic;
o cervicali anteriori - infecii faringiene, amigdale, tiroidite, limfoame, neoplasme.
o submandibulari/submentonieri infecii orale, neoplasm;
o cervicali posteriori inflamaii ale scalpului, rubeol, mononucleoz, HIV;
o laterocervicali: limfom Hodgkin, TBC, alte neoplazii;
o supraclaviculari neoplasmele gtului, pulmon, esofag, abdomen, sn,
limfoame;
o axilari hidrosadenite, neoplasme: pulmonare, sn, limfoame;
o inghinali infecii genitale, sifilis, gonoree, alte boli venerice, Herpes genital,
chlamydia, neoplasme, limfoame.
Generalizate de regul infecii sistemice, colagenoze i neoplazii:
1. Afeciuni maligne ale ganglionilor limfatici:
- limfoamele maligne (limfom Hodgkin sau non Hodgkin)
- leucemii (leucemii acute, leucemie limfocitar cronic, leucemie monocitar a)
- metastaze ganglionare maligne
2. Afeciuni benigne ale ganglionilor limfatici
- sarcoidoza (boala Besnier-Boech-Schaumann);
- histiocitoza "X";
- tezaurismozele (boala Gaucher, Niemann-Pick);
3. Boli infecioase:
- infecii virale: Ebstein Barr, Citomegalovirus-mononucleoza infecioas, HIV/SIDA;
- boli eruptive: adenopatii cu rush sau exantem cutanat, adenopatii generalizate febr, +/hepatosplenomegalie - de regul la copii (varicela, rubeola a).
- infecii bacteriene: scarlatina, difteria, sifilisul, bruceloza, boala ghearelor de pisic a
- infecii cu protozoare: toxoplasmoza a
- boli cu transmitere sexual pot s prezinte adenopatii fr alte manifestri sistemice de boal
(HIV/sifilis). Diagnosticul este serologic.
4. Tuberculoza ganglionar
5. Colagenozele: artrita reumatoida juvenil boala Still, lupusul eritematos sistemic.
6. Imunizri recente se pot asocia cu adenopatii difuze.
Diagnostic pozitiv n cazul adenopatiilor
Laborator
Evaluare minim: hemoleucogram cu tablou, reticulocite, trombocite, transaminaze (ASAT, ALAT),
bilirubina, fosfataza alcalin (FAL), Rx. pulmonar.
Teste diagnostice suplimentare:
PPD i anamnez pentru contact TBC sau TBC n antecedente.
Teste serologice pentru virusul Ebstein Bar (EB), toxoplasmoz, titrul Ac CMV, HIV.
Serologia hepatitelor virale dac testele hepatice sunt modificate.
Puncie sternal n caz de anemie, neutropenie, balti elemente tinere n periferie, sau
trombocitopnie.
Factor reumatoid (FR), Ac antinucleari (ANA) pentru adenopatii generalizate cu afectare articular.
VDRL/FTA - sifilis
Diagnostic diferenial:
n cazul adenopatiilor izolate se difereniaz n funcie de localizare de tumori ale glandelor salivare;
procese patologice ale glandei tiroide; a.
n adenopatiile generalizate diagnosticul diferenial este cel etiologic.
Biopsia ganglionar este obligatorie n afara diagnosticelor clare: de ex. boli infecioase eruptive cu
adenopatii generalizate, afeciuni virale (mononucleoza infecioas) n care diagnosticul se confirm
prin depistarea simptomelor, semnelor caracteristice cu tablou biologic i serologic cert, leucemii cu
tablou biologic clar a.
Biopsie obligatorie n cazul adenopatiilor izolate, fr semne de inflamaie acut.
Puncia aspiraie diagnostic are o sensibilitate i specificitate mai redus.
tumefieri,
modificri de culoare
deformri: deviaia degetelor, scolioza coloanei vertebrale, flexia genunchilor,
retracia degetelor piciorului
O atenie deosebit se va acorda distribuiei regionale a modificrilor articulare, element
important pentru diagnosticul artritelor.
Dac devierea se face spre planul medial = varus, dac devierea se face spre cel lateral
= valgus.
Fa de planul sagital al membrului sau segmentului, devierea se poate face fie n
sensul micrii de flexie = genu flexum sau genu recurvatum, fie n sensul micrii de
extensie = hallux flexus sau hallus extensus
Coloana vertebral: devierea n flexie ventral = cifoz; n flexie = lordoza; iar cea
lateral = scolioz.
Tumori
Inspecia ne poate descoperi i existena unor formaiuni tumorale maligne sau pseudotumorale, de obicei unice. Formaiunile tumorale benigne chiar dac destind mult esuturile moi, nu le
modific aspectul: tenosinovitele exudative; chisturi sinoviale; bursite.
Palparea
Prin palpare se stabilete sensibilitatea, deformaiile articulare sau osoase; amplitudinea i fora
micrilor n fiecare articulaie; micrile active i pasive; crepitaiile osoase sau micrile anormale.
Trebuie efectuat cu blndee, adesea cu evitarea micrilor brute, ample, dureroase.
Tegumentele
Elasticitatea tegumentului i a esutului subcutanat trebuie i ea controlat. Uneori tegumentul
prezint ngrori ntinse, este foarte puin elastic i nu se poate mica pe esuturile profunde
subcutanate.
Temperatura local
Orice proces inflamator se nsoete de creterea cldurii locale. Osteitele, osteomielitele,
artritele acute sau cronice se nsoesc de creterea temperaturii locale. Prezena tumorilor osoase se
pune n evidena i prin creterea temperaturii locale, unul din semnele clinice cele mai importante.
Crepitaiile osoase
Crepitaiile osoase sau cracmentele osoase = pocnituri imitnd scritul zpezi). Acumularea
de lichid n articulaii sau n bursele adiacente se recunoate prin prezena fluctuenei.
Este un semn palpator i auscultator, legat de existena fie a unor afeciuni ale esuturilor moi fie a unor
afeciuni osoase degenerative. Poate fi normal.
Coleciile intra articulare
Sunt evideniate prin palparea articulaiilor. Semnul prezentei unei colecii lichidiene = fluctuena
apare de obicei la locul n care inspecia a decelat existena unei mriri de volum, nsoit sau nu de
roea, durere sau cldur local.
Fig.28 Artrit acut gutoas
Durerea provocat
Palparea unei regiuni, poate s dea bolnavului o senzaie dureroas caracteristic anumitor
afeciuni. n rupturile de menisc apsarea este dureroas la interlinia articular antero-intern sau
antero-extern a genunchiului, iar n fracturile fr deplasare, punctul dureros corespunde nivelului
traiectului de fractur.
Reflexele
O manevr neurologic important n examenul aparatului locomotor o reprezint determinarea
reflexelor osteotendinoase i cutanate. Pentru aceasta se aeaz bolnavul ntr-o poziie ct mai
comod n decubit dorsal.
Fig. 30
Distribuia osteoartritelor
Distribia spondilartropatiilor
Distribuia gutei
Investigaii paraclinice
Radiografia osoas standard
Puncie biopsie articular, citodiagnostic, cultur
Biopsie sinovial
Electrodiagnostic cu stimulare muscular
Artroscopie
Tomografie computerizat (CT)
RMN
Examenul sistemului motor
Membrele trebuie expuse complet, inspectate i palpate pentru detectarea atrofiilor, hipertrofiilor,
fasciculaiilor, sau alte micri involuntare (coree, mioclonii, tremor) sau dezvoltare asimetric.
Flexia pasiv i extensia membrelor la un subiect relaxat d informaii asupra tonusului muscular.
Hipotonia/atrofia i atonia muscular
Hipotonia muscular se pune n eviden prin palpare. Hipotrofia i atrofia muscular este definit prin
scderea forei i tonusului muscular. La pacienii vrstnici este frecvent prin scderea masei
musculare. Hipotrofia i atrofia muscular apare n:
Afeciuni ale aparatului locomotor.
Musculatura se atrofiaz rapid n orice afeciune care limiteaz posibilitile de micare. Simpla
imobilizare spontan sau terapeutic a unui segment determin atrofia muscular.
Afeciuni neuromusculare:
mielopatice: atrofia muscular progresiv: boala Aran-Duchennne, poliomielita, siringomielia,
boala Werding-Hoffman (apare n copilrie de la rdcina membrului)
nevritice: polinevrite; radiculite; poliradiculonevrite: atrofii musculare localizate la extremitile
distale i tulburri de sensibilitate obiectiv; amitrofia Charcot-Marie: atrofii musculare localizate
la membrele inferioare (cu picioare n varus ecvin) i superioare, ROT abolite; nevrite
interstiiale Dejerin-Sottas: atrofii musculare care ncep de la extremitatea distal, dureri la
membrele inferioare, cifoscolioz, ataxie, a.
distrofice.
Hipertrofia muscular Hipertonia muscular Orice afeciune a aparatului locomotor declaneaz, un
grad mai mic sau mai mare de contractur muscular, cu scopul de a se imobiliza segmentul n cauza
n scop antalgic.
Poate s fie fiziologic n profesiunile manuale i activitatea sportiv duc la hipertrofie muscular
nsoit de o cretere a randamentului muscular.
Exist ns unele afeciuni, manifestate prin hipertrofie muscular, cu randament muscular mult sczut.
Pseudohipertrofia apare cnd esutul muscular este nlocuit cu esut fibros sau material de depozit
anormale (tezaurismoze).
Simptome asociate
Fasciculaiile - micri anormale involuntare, fine, neregulate, vizibile sub piele. Indic leziuni de neuron
periferic (degenerare nervoas, leziuni nervoase a.). Deseori apar i la persoane normale, n special
la vrstnici.
Miotonia, scderea relaxrii musculare dup o contracie susinut. Apare n distrofiile miotonice cu
inabilitate de relaxare (de ex. s desfac i s nchid rapid mna).
Evaluarea forei musculare
Pentru pacienii oboseala muscular are mai multe sensuri: astenie, impoten funcional a.
Oboseala muscular este strict localizat, apare la un anumit efort, este precipitat sau ameliorat de
anumii factori, i este asociat cu diverse semne i simptome. Pacientul ntinde membrele. Membrul
cu afectat cade rapid, prezint tremor, sau alte micri involuntare.
Fora muscular evaluat prin opunerea de rezisten este de regul diminuat. Durerea muscular
sau articular premerg unei contracii active. n asteniile musculare isterice fora muscular este
nemodificat.
Tabel. 4. Examenul sistemului muscular i osteoarticular
Pacientul in picioare:
Notm mersul i postura. Cerem pacientului s mearg cel puin 10 m i notm mersul, postura i
micrile articulaiilor la mers.
Notm simetria i alinierea scapulei i a crestelor iliace. Inspectm coloana vertebral cervical,
toracal i lombar. Palpm coloana vertebral, deformaii, zone dureroase.
Testarea mobilitii coloanei. Cerem pacientului s se aplece din bazin - flexia anterioar. Cerem
pacientului s se aplece spre spate - extensia coloanei vertebrale. Cerem pacientului s se ncline
lateral flexia lateral.
Pacientul eznd:
Minile i articulaia radiocarpian
Inspectam minile i ncheietura minilor.
Palpm articulaiile interfalangiene, metacarpo-falangiene, radiocarpiene bilateral
Prezena deformaiilor articulare, durere, inflamaie, noduli: degenerativi, inflamatori.
Antebra, bra , umr:
Cerem pacientului s execute pronaia i supinaia, extensie-flexie cu palma pe suprafaa aricular:
cracmente, crepitaii osoase.
Inspectm i palpm articulaia la cotului. crepitaii n timpul flexiei i extensiei.
Testm fora muscular a membrelor superioare: cerem pacientului s flecteze braele i ne opunem
flexiei cu minile.
Gatul:
Palpm coloana cervical
Amplitudinea micrii: flexia brbiei pe torace; extensia gtului; flexia lateral - s ating cu urechea
umrul de fiecare parte; rotaia - s ntoarc privirea ctre fiecare umr.
Pacientul in decubit dorsal
Glezne si Picioare:
Palpm articulaiile metatarsofalangiene.
Testm amplitudinea micrii pasive la articulaia coxofemural bilateral, extensia sciaticului
Evaluarea forei musculare: cerem pacientului s flecteze picioarele i ne opunem flexiei cu minile.
Membrele inferioare:
Palpm musculatura membrelor inferioare, evaluarea forei musculare.
Abducia forat ( se pun minile pe zona lateral a genunchilor i se face abducia). Examinatorul
cere, pacientului cu membrele inferioare n abducie, s fac adducia, innd palmele pe partea
intern a geunchilor
Palpm articulaia genunchilor. Flectm genunchii i palpm pentru crepitaii osoase.
Examinarea se face bilateral, simetric
Simptomele neurologice
Pierderi de cunotin tranzitorii
Lipotimia
Definiie - pierderea tranzitorie a cunotinei provocat de hipoperfuzie cerebral. Apare n
ortostatism.
Simptome:
astenie extrem
ameeli
ntunecarea vederii
senzaie de cdere iminent ccre previne de regul lovirea prin cdere. La ex. clinic: pacientul este
palid, puls filiform slab perceptibil, hipotensiune arterial. La 1-2 min. revine starea normal, cu revenire
senzorial complet.
Sincopa
Definiie: pierdere temporar a cunotinei brutal, fr prodrom, de regul cu rrirea btilor
cardiace (bradicardii sau bradiaritmii) i scderea TA. 55% sunt vaso-vagale, 10% cardiace, 10%
neurologice, 5% metabolice sau induse medicamentos, 5% "alte," i 10% de cauze necunoscute.
Sincopa postural apare n sindromul de hipotensiune ortoastatic: ortostatism prelungit,
cldur, baie fierbinte. Puls filiform, hipotensiune arterial. Pierderea scurt a cunotinei cu controlul
sfincterelor. Cauze:
Hipovolemia (hemoragii, vrsturi, diaree, exces de diuretice).
Medicamentoas prin interferen cu reflexele vasoconstrictoare normale (nitrai,
vasodilatoare, beta-blocante, blocante ale canalelor de calci, neuroleptice a.).
Afectarea sistemului autonom primar sau secundar: diabet, sindromul Shy-Dragger
(hipo TA constituional cu sincope posturale).
Sincopa postprandial la vrstnici.
Sincopele vago-vagale sau neurogene (cele mai frecvente) - nu au de regul substrat
patologic. Sincopele vago-vagale sunt determinate de scderea umplerii venoase, prin hipotensiune
ortostatic sau postural, sau apare n oc. Sunt precedate de un prodrom care este constituit din:
stare general alterat,
greuri,
fosfene.
vasodilataie periferic i bradicardie. Pacientul i revine n cteva secunde.
Sincopa cardiovascular:
Varianta clasic apare de regul n blocurile atrio-ventriculare complete: bradicardie extrem cu bloc
AV complet. Pacientul este cianotic, cu puls imperceptibil, instalare brusc, respiraie stertoroas,
pierderea brusc a cunotinei, convulsii generalizate tonico-clonice (Sindromul Adams-Stockes
Morgani). Reversibil (n 2-3 min.) dac se instaleaz ritmul normal sau de substituie cu frecvent
adecvat unei perfuzii cerebrale eficiente.
- Cardioinhibitorie: pacientul cade brusc este palid i incontient. Pulsul este de regul lent sau
absent. Dac perioada de incontien se prelungete pacientul poate s prezinte convulsii
generalizate. Pacienii se pot lovi n timpul czturilor.
Alte cauze de sincop datorate bolilor cardiace sunt aritmiile:
Tahicardie ventricular
Cefaleea secundar
Cealeea secundar este frecvent Cefalea acompaniat de boli sistemice, deficite neurologice,
tulburri ale statusului mintal, pot fi secundare - cel mai probabil. Pacienii cu cefalee aparent
benign au un risc egal de cefalee secundar ceea ce impune ca la modificarea caracterului
durerii sau la apariia unor noi simptome s evalum paientul n sensul unei posibile cefalei
secundare.
Hipertensiunea iracranian idiopatic (apare cu predilecie la tinere obeze, a fost asociat cu consumul
de tetraciclin sau ibuprofen) sau secundar. Se manifest ca cefalee retroorbitar exacerbat de
micrile oculare. Poate s apar tulburri de vedere, diplopie, semne meningeale, parestezii.
Tumori cerebrale sub 50% dau hipertensiune intracranian (HIC) i cefalee. Clasic cefaleea din
tumori se accentueaz matinal, la ridicarea n picioare, se asociaz cu greuri i vrsturi, explozive
fr grea care apar la doar 17%. Majoritatea au doar cefalee de tip tensional. Apariia unor semne
sau simptome neurologice pot sugera diagnosticul.
Meningite/encefalite este violent, persistent, cu febr i semne de iritaie meningeal.
Hemoragii subarahnoidiene pacienii acuz cefalee cu debut brutal intens de la debut, pot avea
greuri, vrsturi, tulburri ale statusului mintal, sau pierderea cunotinei. Rata mortalitii este de 60%
la fiecare hemoragie cerebral. Astfel diagnosticul corect previne decesul i/sau morbiditatea.
Cefaleea din sindroamele depresiv-anxioase: bilateral, progresiv, continu, nsoit de insomnii, este
bilateral cu senzaie de opresiune.
Cefaleea din HTA necontrolat n casc, accentuat matinal sau permanent
Arterita cu celule gigante (arterita temporal sau arterita Horton) trebuie avut n vedere la pacienii
peste 55 de ani: durere la tmple, artere temporale palpabile, tulburri de vedere, a. VSH crescut
ORL pt. ex. FO i apoi la reumatolog.
Sindromul de oboseal cronic eset definit prin afectarea funciilor neurocognitive i a calitii somnului
asociate cu simptome somatice: dureri faringiene recurente, dureri musculare, artralgii, cefalee, a.
Diagnosticul sindromului de oboseal cronic este unul de excludere al altor afeciuni. Istoricul
minuios, examenul fizic complet si teste de laborator judicioase ne vor ajuta in acest scop.
Dup unii autori absena unei etiologii precise face ca sindromul de oboseal cronic s fie subestimat
i numit neurastenie sau depresie frust.
Neurastenia
Termenul de neurastenie este stare de oboseal persistent. Cuprinde oboseala mintal i
fizic cronic, apetit diminuat, iritabilitate, insomnie, concentrare deficitar i cefalee, fatigabilitate,
epuizare rapid, tulburri de memorie, labilitate emoional, cenestopatii (iluzii interne, senzaii
anatomo-fiziologice), stare general alterat de la disconfort psihic i somatic, stare depresiv-anxioas.
Reacia acut la stres
Tulburrile tranzitorii care apar la persoane sntoase psihic, ca rspuns la situaii foarte
stresante (catastrofele naturale, conflictele militare sau o criz extrem n relaiile interpersonale). Se
remit n termen de cteva ore sau zile. Tabloul clinic al acestei tulburri este variat i include:
semne vegetative de anxietate;
rspuns limitat la stimulii din mediu, dezorientare vizibil, stupor i fug, depersonalizare;
incapacitatea de a reaciona conform cu situaia;
teama, disperare, depresie, mnie.
Dac reaciile sunt mai prelungite, se ncadreaz n reacii de adaptare (reacii uoare) sau
tulburri de stres posttraumatice (reacii severe).
Reaciile de adaptare se refer la tulburri uoare sau tranzitorii care dureaz mai mult dect
reaciile acute la stres. Aceste tulburri sunt produse de evenimente vitale excepionale, de schimbri
negative care se produc n existenta subiectului sau de situaii cu care sunt confruntate persoane cu un
grad mare de vulnerabilitate. Simptomele sunt variate: anxietate, depresie, concentrare slab,
iritabilitate i comportament agresiv. Reaciile de adaptare sunt n general reversibile si dureaz doar
cteva luni.
EXAMINAREA NEUROLOGIC
Examenul neurologic const din urmrirea:
1.Statusului mental
2.Nervii cranieni
3.Examen motor, coordonarea i mersul
4.Reflexele:
-Reflexe profunde
-Reflexul Babinski
-Reflexul palmar
5. Sensibilitatea:
- General
Vibratorie, termic, tactil, dureroas
Proprioceptiv - simul poziiei
6. Semne de iritaie meningeal
1. Statusul mintal
Nivelul de atenie, cooperare
Orientarea
Limbajul
Calcule mentale, orientare stnga-dreapta, agnozii, agrafia
Apraxia
Semne de leziuni corticale frontale
Gndire logic
2. Nervii cranieni:
Tehnic
Rspuns
Nivel radicular
Bicipital
Fig. 31
Stilo-radial
C6
Tricipital
C7
Cubitopronator
Pronaia minii
C8
Flexia
degetelor
C8
Rotulian
L4
Ahilean
S1
C5 (C6)
Rspunsul anormal:
extensia degetului semnul Babinski prezent ridicarea halucelui naintea celorlalte degete.
Prezena semnului Babinski este totdeauna anormal la aduli, dar este deseori prezent la copii pn la
un an.
Babinski indiferent degetele sunt imobile la aceast manevr considerat patologic.
Asimetrie: normal pe o parte i Babinski prezent sau indiferent n partea contralateral.
Semnul Babinski este asociat cu leziuni de neuron motor central oriunde de-a lungul tractului
corticospinal.
Reflex flexor plantar
Se efectueaz prin alunecarea uoar a ciocanului de reflexe n palm. Poate fi considerat
echivalentul reflexului plantar i poate demonstra hiperreflexia la nivelul extremitilor superioare
semnul Hoffmann. Putem ine degetul mijlociu al pacientului cu apsarea unghiei urmat de extensia
uoar a degetului. Dac se produce flexia i aducia semnul Hoffmann este prezent. Semnul
Hoffmann sugereaz leziuni de neuron motor central care afecteaz membrele superioare.
Reflexe cutanate abdominale
Se caut prin stimularea peretelui abdominal n sens transversal cu ajutorul unui fir, cea ce
antreneaz contractura musculaturii subiacente.
Patologic:
asimetria sau diferenele semnificative ntre brae i picioare (0, 4, 5)
hipereflexia. Hiper ROT apare n leziuni ale neuronului motor central. De remarcat c amplitudinea
ROT este influenat de vrst, factori metabolici (disfuncii tiroidiene, diselectrolitemii) i nivelul de
anxietate al pacientului.
Diminuarea ROT poate apare n:
anomalii musculare,
afectri ale neuronilor senzitivi, neuronilor motori periferici, sau ale jonciunilor neuromusculare;
leziuni acute ale neuronilor motori
factori mecanici cum sunt bolile articulaiilor.
Examenul neuromotor poate diferenia leziunile neuronului motor central (NMC- care se
proiecteaz prin tractul corticospinal la neuronul periferic) de leziunile neuronului motor periferic (NMP localizat n coarnele spinale anterioare).
Tabel. 9.
Semne
Oboseal
Atrofie
Fasciculaii
Reflexe
Tonus
Leziuni NMC
Da
Nu
Nu
Crescute
Crescut
Leziuni de NMP
Da
Da
Da
Sczute
Sczut
-Stereodiagnosticul pacientul trebuie s identifice diferite obiecte cu ochii nchii, sau litere
cifre nscrise n palm a.
Fig. 33
Fig. 34
Deficitele somato-senzoriale pot fi produse de leziuni ale nevilor periferici, rdcinilor nervoase,
cordoanele medulare posterioare sistemul senzitiv anterolateral medular, cortex senzitiv sau talamus.
Modelul tulburrilor neurosenzoriale dau informaii importante care ajut la localizarea leziunilor
nervoase.
Frecvena respiraiilor
Semne de insuficien respiratorie cianoz
Excursiile toracelui i simetria lor
Inspectm micrile respiratorii n cteva cicluri respiratorii.
TORACE
Conformaia toracelui
TORACE POSTERIOR
Inspecie:
Inspectam simetria micrilor respiratorii
Observm micrile respiratorii
Notm rata respiraiilor i tipul: toracic, abdominal
Palparea:
Ampliaiile respiratorii i simetria lor
Zonele dureroase
Murmurul vezicular
Freamtul pectoral palparea vibraiilor transmise la peretele toracic cnd pacientul repeta rar "33" .
Comparm simetric
Palpm structura toracelui
Evaluam excursiile toracelui: aezm minile cu ambele police lipite la nivelul vertebrei T 10. Policele
se dispune paralel cu marginea costal i palmele pe faa lateral a cutiei toracice. Cerem pacientului
s inspire profund. Observm micarea de divergen a policelor n timpul expansiunii toracelui.
Evaluam freamtul pectoral: folosim palma, pe ambele cmpuri pulmonare, simultan. pacientul spune
"33". Palpm vibraiile vocale pentru fiecare arie pulmonar
Percuia:
Sonoritatea pulmonar
Bazele pulmonare
Sonoritatea vrfurilor pulmonare
Aezm degetele paralel cu coastele, n spaiile intercostale!
Percutam toracele anterior. ncepem de la apex ctre primul spaiu intercostal, descendent, n spaiile
intercostale.
Percutm toracele posterior. Percutam, ctre umeri, vrfurile pulmonare. Comparam bilateral
mergnd in jos. Percutam ariile laterale..
Msuram n cm. expansiunea bazelor bilateral, percutnd fiecare parte n inspir profund i in expir
maxim.
Auscultaia:
Cerem pacientului s respire adnc cu gura deschis. ncepem de la apex la baz, sistematic,
comparativ. Ascultm cel puin un inspir i un expir de fiecare dat.
Sunetul vocii: Ascultarea cu stetoscopul a vocii transmise prin peretele toracic:
Bronhofonie - "33"
optit pectoral "1, 2, 3"
Egofonie - "i" se aude ca "ei"
Sunete anormale:
Ronflante
Subcrepitante
Sibilante
Crepitante
Frectura pleural
Auscultm sunetele respiratorii - pacientul respir profund cu gura deschis. Ascultam de la apex,
bilateral, comparativ, sistematic. Dac apar zgomotele supra adugate sau sufluri apreciem
raportul cu timpii respiraiei, caracter, localizare, relaia cu tusea sau expectoraia.
= 6000 ml
= 4500-5000 ml
Volum rezidual
Volum curent
Volum inspirator de rezerv
Volum expirator de rezerv
Volum expirator
maxim/secunda
VEMS/CV
Raport Tiffneau
FR
Frecventa respiratorie
V
Ventilatie/min. (VC x FR)
1. Volum expirator maxim VEM
= 1000-1500 ml
= 500 ml
= 3000 ml
= 1000-1500 ml
= 3500-4000 ml
VR
VC
VIR
VER
VEMS
= 70-85%
= 12-18/min.
= 5000-9000 ml/min.
2. Volum expirator pe secund VEMS - sau volumul expirator forat este aerul expirat n prima
parte a unei expir foat i se exprim n procente din CV. Este un excelent indicator al limitrii
permeabilitii broice. Raportul VEMS/CV normal este n jur de 75%.
n obstrucie VEMS scade mai mult dect CV astfel c raportul VEMS/CV scade (limitarea
fluxului respirator n boli pulmonare obstructive - astm bronsic).
Dac dup administrarea de bronhodilaatoare se obine o cretere cu 15-20% fa de valoarea
iniial, testul este pozitiv i semnifiv un rspuns n favoarea bronhospasmului reversibil i a
diagnosticului de astm. Se recomand testul naine i dup adminitrarea de bronhodilatatoare i
pacientilor cu valori iniiale normale sau la limita inferioar a normalului.
Tabel 13. Sindroamele pulmonare n funcie de parametrii funcionali respiratori :
Sindrom
CPT
VR
VR/CPT
VEMS
VEMS/CV
Sindrom
Sczut
Sczut
Normal
Sczut
Normal
restrictiv
Emfizem pulmonar
Crescut
Crescut
Crescut
Sczut
Sczut
Sindrom obstructiv
Normal
Normal
Normal
Sczut (*)
Sczut (*)
Sczut
Sczut
Sindrom
Sczut
Sczut
Normal
mixt
(*) Ameliorat dup bronhodilatatoare. Legend : vezi tabelul
n bolile pulmonare restrictive (emfizemul pulmonar) raportul VEMS/CV este nomal sau chiar
crete prin scderea ambelor i mai ales a CV.
PaCO2 (mmHg)
SaO2
pH
Ventilaie normal
90 - 100
35 - 45
95 - 98%
7,38 - 7,42
Hipoventilatie
< 80 (hipoxie)
> 46 (hipercapnie)
< 94%
Hiperventilatie
= 100
< 33 (hipocapnie)
> 98%
Cauze
Afeciuni ale aparatului respirator
Junghiul toracic durere violent, cu debut busc, relativ localizat, cu durata de ore sau zile.
Caracterul durerii este sugestiv:
de regul submamelonar- pneumonie (prin afectare pleural datorit extensiei procesului congestiv
pneumonic la pleur-pleurita), precedat de frison solemn cu febr nalt urmat de tuse caracteristic
cu sput ruginie caracteristic.
dac succesiunea este dispnee, febr, tuse hemoptoic, junghi infarct pulmonar.
la debutul afectrii inflamatorii pleurale pleurit uscat: este accentuat de tuse, inspir profund i de
poziia pe partea afectat.
dispnee paroxistic cu durere toracic posibil pneumotorax.
Durerea toracic difuz bilateral apare n afeciuni:
terale:
-Pneumoniile interstiiale
-Hipertensiunea pulmonar a.
aterale:
-Pneumonia franc lobar
-Embolia pulmonar
-Neoplasmul pulmonar
-Pahipleurita simfiz pleural dup pleurezii inflamatorii
-Durerea toracic vie nsoit de parestezii cutanate poate sugera empiem pleural
colecie purulent n pleur.
-Sindromul Pancoast Tobias: durere iradiat pe plexul brahial, enoftalmie
(ngustarea fantei palpebrale), mioz (micorarea pupilei) apare n neoplasmul
vrfului pulmonar a.
Afeciuni extrapulmonare:
Durerea n punct fix n afeciuni ale peretelui toracic: fracturi; osteoporoz (decalcificarea oaselor);
metastaze costale; mielom multiplu; tumori costale a.
Dureri pe traiectul intercostal nevralgia intercostal: Zona Zoster (erupia vezicular pe traiect
nervos cu hiperestezie cutanat); iradiate din afeciunile coloanei vertebrale. Punctele Valeix:
sensibilitate la palpare succesiv n zona intercostal parasternal, axilar, vertebral.
Sindromul Tietze tumefierea dureroas a articulaiilor sternocondrale.
Durerea mamar mastite; neoplazii mamare a.
Durerea precordial i retrosternal cu caracter de ghear, iradiere pe bra, n mandibul angin,
infarct
Durerea cu caracter de junghi violent retrosternal din pericardita acut pacientul st aplecat nainte
pentru ameliorarea durerii. Este urmat de dispnee marcat n faza exudativ
Durerea retrosternal violent din anevrismul disecant de aort la pacieni cu HTA, ATS, de regul
nsoit de oc hemodinamic.
Durerea toracic posterioar n spaiul intercsapulo-vertebral stng din stenoza mitral - junghiul
atrial (semnul Vacquez).
Durerea iradiat toracic n afeciuni digestive: ulcere, pancreatite acute, colica biliar a.
Tusea
Tusea este considerat un act reflex, voluntar, cu expulzarea violent a aerului pulmonar i/sau
secreii patologice (mucus, puroi, snge) sau corpi strini (praf a).
Eliminarea secreiilor pulmonare este o reacie de aprare prin aciunea: cililor, musculaturii
bronice, a reflexului de tuse produs prin iritarea receptorilor arborelui bronic, pleurali sau iritaii de la
distan afeciuni viscerale abdominale, iritaie diafragmatic a.
Tusea este cea mai frecvent manifestare a infeciilor tractului respirator.
Atitudinea corect n tuse este stabilirea etiologiei i nu tratamentul imediat !
Tusea cronic este definit ca tuse care persist peste trei sptmni. Cea mei frecvent cauz
a unei tuse cu durata mai scurt este infeci acut a tractului respirator (bacterian sau viral). n
majoritatea acestor cazuri este auto-limitat i nu necesit tratament special. Dac tusea persist sau
reapare se impun investigaii ulterioare!
Trebiue de asemenea notat c tusea acut sever poate fi manifestarea iniial a unor suferine
severe: pneumonia, neoplasm, TBC; embolie pulmonar. Este un semn cardinal n suferinele
pulmonare cronice dar apare i n alte condiii: polipoza nazal, refluxul gastroesofagian a.
Dup caracterul tusei avem:
Tusea uscat , fr expectoraie sau iritativ, spastic uneori pleurezie tusea pleural ; bronite ;
TBC ; neoplasme ; faringite ; lariongite ; bronita acut n faza neproductiv iniial ; ast bronic n
criz ; adenopatii traheobronice. Tusea ltrtoare
Tusea chintoas se caracterizaez rin accese repetate de, spastice urmate de inspir profund iuertor,
zgomotos care se succed n reprize sau chinte , tusea convulsiv
Tusea productiv este simptomul dominant n bronite acute, cronice, broniectazii, TBC, pmumonii,
supuraii pulmonare, bronhopneumonii.
Dup accesele violente de tuse poate s apar reflex sincopa vago-vagal (harcot) sau
vrsturi (tuse emetizant).
Sputa
Sputa produs patologic prin hipersecreie bronic. Obligatoriu recoltare pentru analize :
citologie, cultur, BK !
Caracter:
Sputa mucoas este clar i alb: bronite acute, astm bronic sputa perlat gris perle
Sputa mucopurulent: denot suprainfecie bacterian i prezena de celule epiteliale bronice,
neutrofile sau eozinofile, cu aspect galben verzui: apare n inflamaii din infecii ale tractului respirator.
Cantitativ nu depete 20 ml/24 ore. Producerea unei canitati mai mari de 100ml sput pe zi
sugereaz broniectazie i se numete bronhoree. Este mai abundent matinal toaleta bronic
matinal. Colecat n recipiente transparente se stratific n mod caracteristic : strat seros (saliv), strat
mucos i strat grunjos, purulent.
Franc purulent n supurii pulmonare, broniectazii. Sputa numular sput purulent cu formaiuni
globulre apare n TBC cavitar, supurai pulmonare.
Sputa gelatinoas ciocolatie - n peltea de coacze descris n unele neoplasme bronice.
Sputa ruginie aderent de peretele vasului pn. bacterian n perioada de stare.
Sputa rozat, aerat, filant apare n edemul pulmonar acut.
Sputa hemoptoic sput cu firioare sangvinolnte sau cheaguri : TBC, broniectazie, embolii
pulmonare medii/mici, neoplasme pulmonare. n gangrena pulmonar sputa este fetid, hemoptoic,cu
puroi amestecat cu sfaceluri tisulare. Cauze rare: sindromul Goodpasture, hemosideroza pulmonar,
stenoza mitrala cu hipertensiune pulmonar secundar, tulburrile de coagulare a. Sputa hemoptoic
poate fi cu striuri de snge pn la hemoptizie franc.
Trebuie tiut c cea mai frecventa cauza de sput hemoptoic este infecia acut
respiratorie!
Hemoptizia
Hemoptizia se acracterizeaz prin eliminare prin tuse de snge rou (oxigenat) aerat. Cantitati
avem hemioptizii mici 10-20 ml sau masive, fulminante.
Fig 35. Aspect CT pulmonar Tromboz n artera pulmonar dreapt cu hemoptizie masiv i
insuficien respiratorie
Cauze de hemoptizie:
Apare mai frecvent n broniectazie, neoplasm pulmonar, TBC escavat - forma ulcerocazeoas, sau sechele TBC fibrotorax cu broniectazii.
Alte cauze sunt infarctul pulmonar, cancerul bronhopumonar.
Hemoptiziile masive apar n broniectazii sau TBC.
Fig.36 CT pulmonar
Respiraia Biot amplitudine i frecven neregulat complet, cu pauze apneice neregulate: meningite,
meningoencefalite, stri agonice TU cerebrale.
Respiraia stertoroas: ampl, zgomotoas, cu frecven crescut, cu raluri traheale: oc, stri
comatoase, afectarea trunchiului cerebral a.
Respiraia agonic: perioade lungi de apnee ntrerupte de una-dou respiraii ample - moartea clinic.
Respiraia Kussmaul ampl i rar, cu inspir amplu - pauz scurt -expir profund - pauz. Apare
caracteristic n acidoza metabolic din acidocetoza diabetic i IRC decompensat n stadiul uremic.
Dispneea de efort
Stadiile de evaluare ale dispneei propuse de OMS:
gr. l: dispnee aprut la eforturi mari
gr. ll: dispnee aprut la eforturi importante dar obinuite (mers rapid, urcarea mai multor etaje)
gr. lll: dispneea aprut la eforturi uoare
gr. lV: dispneea de repaus.
Dispneea din insuficiena respiratorie:
Dispneea din insuficiena respiratorie obstructiv apare n afeciuni obstructive ale cilor aeriene
superioare i inferioare: astmul bronic, tumori, stenoze, compresiuni extrinsec a. sau n afeciuni
care evolueaz cu scderea elasticitii esutului pulmonar: emfizem pulmonar, BPOC, a.
Dispneea din insuficiena respiratorie restrictiv apare n: afeciuni care afecteaz suprafa mare
a parenchimului pulmonar cu afectarea hematozei: pneumonii extinse, bronhopneumonii a;
revrsate pleurale mari, pneumotorax; atelectazii a.
Dispnee mixt: intricarea celor dou mecanisme.
Dispneea de cauz extrapulmonar
Cauze:
Mecanice: ascita masiv, distensia aeric intestinal, ocluzia, relaxarea mecanic a unei hemicupole
diafragmatice, a.
Obstructive: neoplasme ORL, compresiuni traheo-mediastinale, a.
Metabolice: febra, acidoza, hipocalcemia, miopatiile a.
Centrale: afectarea centrilor respiratori
Cardio-vasculare: insuficiena cardiac stg. sau congestiv cronic, pericardita, edemul pulmonar acut
a.
Psihologice: anxietatea, angoasa, atacurile de panic.
Hematologice: anemiile severe, hemoglobinopatii, Endocrine : hipertiroidismul a.
Scderea coninutului O2 n aer: altitudine, piloi pe supersonice, atmosfere poluate a, atmosfer
viciat cu CO.
Dispneea de cauz respiratorie poate fi:
Brusc instalat:
Inhalarea de corpi strini dispnee bradipneic inspiratorie
Pneumotorax spontan
Embolia pulmonar
progresiv:
bronsic
onie masiv
zii
sm bronhopulmonar
cronic
m pulmonar
azia
ament pleural
Boli fibrozante : fibroze post TBC, boli profesionale, fibroze pulmonare
idiopatice, postinfecioase, post chimioterapie (bleomycina, adriamicina
a), post radioterapie a.
Fig. 40 Rx grafie pulmonar AP i ex. CT n
fibroz pulmonar primitiv idiopatic
Anxietatea, frica, senzaia de moarte iminent, nsoesc i amplific dispneea n insuficiena respiratorie
acut. Dispneea este, deseori, foarte angoasant pentru aparintori si, uneori, chiar pentru medic,
deoarece frica de a muri sufocat are un impact emoional important. Din acest motiv, dispneea este o
suferin nu numai pentru bolnav, ci si pentru familia s, precum si pentru personalul medical care l
ngrijete.
Inspecia toracelui
Conformaia:
Deformri toracice simetrice:
Toracele emfizematos: globulos sau n butoi
Torace rahitic cu stern infundibuliform, mtnii costale a.
Torace astenic longilin
Torace conoid cu creterea diametrului bazal prin ditensie abdominal (ascita masiv a).
Deformaii toracice unilaterale:
De cauz vertebral: cifoscolioza
De cauz toracic:
Distensia unui hemitorace n pleurezii mari, empem pleural a
Retracia unui hemitorace: pahipleurite, atelectazii a. (fig.44, 45)
Fig. 43. Pahipleurit cu retracie
pulmonar stg.
Fig. 45. Sindrom Pickwick obezitate abdominal cu sindrom restrictiv i cord pulmonar. Risc
crecut de sleep apneea i moarte subit.
Freamtul pectoral
Transmiterea vibraiilor vocale cu frecven joas, n cursul fonaiei prin pronunarea unor
cuvinte cu consoane vibrante 33 n condiii de permeabilitate a cilor aeriene. Nu se percepe cu
aceeai intensitate pe toat suprafaa toracic: mai intens pe poriunea superioar a regiunii anterioare
a toracelui, interscapulo-vertebral, regiunile inferioare posterioare i feele laterale pulmonare.
Explorarea se face comparativ simetric i progresiv, sistematic!
Modificri patologice ale freamtului pectoral
Accentuarea freamtului pectoral:
n procese de condensare care intereseaz un lob sau cel puin dou segmente pulmonare (cu
creterea densitii parenchimului pulmonar) ceea ce ofer o mai bun transmitere a vibraiilor
vocale: pneumonii, TBC, infarct pulmonar, tumori a. n pneumoniile masive cnd exudatul alveolar
invadeaz i obstrueaz broniile freamtul pectoral este abolit.
n zone cu caviti pulmonare mari: caverne, broniectazii, abcese pulmonare drenate, care
comunic cu broniile mari.
n zone de hiperfuncie compensatorie, de ex. pe hemitoracele opus unei atelectazii sau
pneumotorax total, dup lobectomii a.
Diminuarea freamtului pectoral
Alterarea mecanismului fonaiei
Reducerea permeabilitii bronice: secreii, stenoze, tumori, corpi strini a.
Interpunerea unui:
mediu care diminu propagarea vibraiilor vocale: pleurezie, empiem, hemotorax;
strat de aer n cantitate mic: pneumotorax;
pleur ngroat: pahipleurit, simfize pleurale.
Abolirea freamtului pectoral apare n patru circumstane:
obstrucia complet a broniilor prin TU sau corp strin;
pleurezii masive;
pneumonii masive
pneumotorax cu colabarea complet a plmnului n hil (fig.46).
Pulmon
Percuia
La percuia plmnilor se percepe o sonoritate pulmonar prin rezonana parenchimului
pulmonar n cutia toracic.
Delimitarea anterioar: spaiul II, III la dreapta pn la spaiul VI unde este limita superioar a
ficatului (se continu cu matitatea hepatic) i la stnga pn la spaiul III (matitatea cardiac care
se ntinde ntre spaiile III-V i trece la 4-5cm de marginea stg. a sternului). La nivelul coastei VI-VII
sonoritatea pulmonar se continu cu spaiul lui Traube bula de aer a stomacului sau fundusul
gastric, zon cu sonoritate timpanic
Delimitare lateral: sonoritatea pulmonar este mai redus dect anterior; se continu la
dreapta n jos cu matitatea hepatic de la nivelul spaiului VII iar la stnga n jos cu timpanismul
spaiului Traube i apoi cu matitatea splinei (pe axul lung al coastei X).
Delimitare posterioar: la stnga se ntinde pn la coasta XI i XII.
Delimitarea superioar: bandeletele lui Kroenig, corespondente ale apexului pulmonar,
neinfluenate de fazele respiraiei.
Limitele inferioare
n stnga: de la linia parasternal stg. n dreptul coasei a VI, coboar pe linia axilar anterioar
la coasta VII, pe linia axilar madie la coasta VII, pe linia axilar posterioar la coasta IX, pe linia
scapular la coasta X, la nivelul coloanei vertebrale la vartebra T11.
n dreapta: faa anterioar coasta VI merge orizontal (limita sup. a ficatului), pe linia axilar
medie coasta a VII, linia axilar posterioar coasta VII, i la nivelul coloanei n dreptul vertebrei T10.
Delimitarea ariilor pulmonare ncepe n dreapta unde raporturile cu ficatul fac mai uoar
aceast manevr.
Auscultaia
Sunetele pulmonare normale
Cnd ascultm respiraia normal inspirul reprezint aproximativ 1/3 al ciclului respirator i expiraia
2/3. Este mai uor s auzim zgomotele pulmonare n inspir n timp ce zgomotele din expir se aud mai
greu. Intensitatea zgomotelor respiratorii depinde de localizarea auscultaiei i de conformaie precum
i de masa corporal: sunt mai tari atunci cnd cile respiratorii mari sunt mai apropiate de ureche
printr-un perete toracic subire, mai ales la pacienii slabi, dect la obezi. Sunt mai intense la copii dect
la aduli.
Se recomand bolnavului s respire amplu cu gura deschis.
Suflul laringo-traheal
Se aude normal de ambele pri ale sternului n primul i al doilea spaiu intercostal, ntre scapule i la
vrfurile pulmonare, fiind produs de trecerea aerului la nivel glotic. n aceste zone zgomotele expiratorii
se aud mai clar. Frecvena zgomotelor este mai nalt i mai intens. Zgomotele bronchoveziculare se
aud pe toat suprafaa pulmonar la persoanele slabe i la copii.
Suflul amforic sau cavernos suflu tubar cu caracter metalic audibil n inspir i expir caracteristic n
pneumotorax care comunic cu arborele bronic (cavitatea pleural funcioneaz ca o cutie de
rezonan). Poate s apar n zone cu caviti pulmonare mai mari de 6cm (caverne TBC).
Modificri ale murmurului vezicular
Diminu n reducerea ventilaie pulmonare (respiraii superficiale) sau apariia unor obstacole ntre
parenchimul pulmonar i peretele toracic (emfizem pulmonar, atelectazie, obezitate)
Este abolit (absent) n pleurezii, pneumotorax.
Este mai aspru n bronite cronice, fibroze pulmonare murmur vezicular nnsprit.
n BPOC se modific raportul insir expir cu alungirea expirului expir prelungit.
Expir prelungit i uiertor wheezing caracteristic crizei de astm bronic. Mai apare n bronitele
acute i cronice cu bronhospasm, emfizemul pulmonar obstructiv.
Modificarea transmiterii vocii
n mod normal vocea nu se transmite clar la peretele toracic.
Bronhofonia este intensificarea transmiterii vocii astfel c la auscultaie silabele i cuvintele pot fi clar
identificate. Este caracteristic pneumoniilor i este echivalentul unui suflu tubar.
Pectorilocvia afon transmiterea intensificat a vocii optite. Apare n pneumonii mai mici.
Egofonia transmitere intensificat dar deformat a vocii. Apare n revrsatele lichidiene mari.
Vocea i tusea amforic transmiterea vocii amplificate cu caracter metalic, muzical. Semn constant
de pneumotorax.
Zgomote supraadugate
Ralurile sunt zgomote patologice date de circulaia aerului n cile aeriene: fenomene
turbionare sau prin conflict ntre coloane de aer i secreii.
Raluri uscate
Raluri ronflante (ronfler a sfori) zgomote de tonalitate joas, care apar n inspir i expir, cu
origine n broniile mari fie prin mobilizarea unor secreii aderente (cnd dispar dup tuse), fie prin
ngustarea neregulat a peretelui broniilor mari (neinfluenate de tuse).
Ralurile sibilante raluri muzicale uscate, cu originea n broniile mici, prezente n inspir i expir, uneori
numai n expir (BPOC). Apar prin ngustarea broniilor mici n: astm bronic, bronite acute sau conice.
Dac ngustarea este prin secreii dispar dup tuse.
Raluri umede
Bronice
Raluri subcrepitante se aud n inspir i expir i se modific dup tuse: se pot amplifica sau pot s
dispar. Se ntlnesc n bronite acute, cronice, BPOC, astmul bronic, staza pulmonar din
insuficiena ventricular stg.
Dup calibrul broniilor pot fi:
Groase raluri buloase
Mijlocii
Fine
Cracmetul umed - este o variant a ralului subcrepitant care apare dup tuse, la sfritul inspirului.
Apare caracteristic n sindromul cavitar (TBC, abces polmonar).
Cracmetul uscat tot n sindromul cavitar. Apare dup tuse, la sfritul inspirului, inconstant (timbrul se
poate reproduce gtnd cu unghia policelui marginea unui incisiv). Apare n regiunea apical n TBC
cavitar.
Ralurile alveolare
Raluri crepitante de invazie sau uscate: raluri fine care apar la sfritul unui inspir profund. Apar la
debutul unei pneumonii; pot distribuite n jurul suflului tubar. Mecanismul este decolarea secreiilor
alveolare aderente. Se nmulesc dup tuse i seamn cu frecarea unei mee de pr ntre degete. Mai
apar prin deplisarea alveolelor atelectatice (colabate) din zonele bazale (compresiune dat de lichidul
de ascit, sau dup clinostatism prelungit), sunt fine, rare i dispar la primele respiraii mai ample
(adnci).
- de ntoarcere - dup fluidificarea exudatului alveolar i apariie sputei ralurile
devin mai gros, umed, i ocup tot inspirul. Mai apar n faza de constituire a abcesului pulmonar
i n bronhopneumonii.
Ralurile pleurale
Frectura pleural zgomote supraadugate uscate, superficiale, prezente n ambii timpi ai
respiraiei, uneori cu component palpatorie. Pot fi fine (confundabile cu ralul crepitant) sau
groase. Seamn cu mersul pe zpad. Apar n afeciuni inflamatorii pleurale sau la limita
superioar a coleciilor pleurale, pahipleurite a.
STATUSUL RESPIRATOR!
Frecvena i tipul respiraiei
Folosirea musculaturii accesorii
Buzele i patul unghial
Permeabilitatea nazala, micarea aripilor nazale
Configuraia toracelui, simetria
Expansiunea toracica
Vibraiile vocale
Freamtul pectoral
Tonalitatea percuiei
Murmurul vezicular
Zgomote supraadugate
Sindroame de hiperinflaie
Astmul bronsic
Astmul bronsic reprezint un sindrom inflamator cronic al cailor aeriene, care apare la indivizi
cu susceptibilitate genetic, care se manifesta prin crize paroxistice de dispnee bradipneic expiratorie
mai mult sau mai puin severe, nsoite de wheezing, care cedeaz spontan sau medicamentos.
Criza de astm bronic alergic tipic:
apare de obicei n a doua jumtate a nopii, de obicei brutal, cu dispnee i anxietate marcat;
alteori este anunat de prodroame (strnut, rinoree, lcrimare, prurit al pleoapelor, cefalee).
Dispneea este bradipneic expiratorie, cu expir prelungit, respiraie uiertoare (wheezig). Criza
se termin n cteva minute sau ore, spontan sau sub influena tratamentului.
Examenul fizic
Bolnavul rmne imobilizat la pat sau alearg la fereastr, datorit lipsei de aer. De obicei st
n poziie eznd, cu capul pe spate i sprijinit n mini sau la fereastra deschis.
n funcie de severitatea crizei, se pot ntlni:
dispnee bradipneic inspiratorie
wheezing
anxietate cu sete de aer
torace hiperinflat cu orizontalizarea coastelor- fixat n inspir
hipersonoritate la percuie
murmur vezicular diminuat i expir prelungit
raluri sibilante, disemintate pe ambele arii pulmonre
+/- cianoz
ochi injectai, nrile dilatate, jugulare turgescente cu folosirea muschilor respiratori accesori.
La sfritul crizei, apare tusea uscat, chinuitoare (deoarece expulzarea secreiilor se face cu
dificultate), cu sput vscoas, albicioas (perlat), microscopic este bogat n eozinofile (uneori exist
eozinofilie i n snge), prezint microcristale Charcot-Leyden i spirale Curschman specifice pentru
astmul bronic alergic.
Astmul acut sever sau status astmaticus: criza de astm bronic care se prelungete 24-48 ore
sau se agraveaz progresiv; nu rspunde la o terapie obinuit cu adrenergice i teofilin i produce
insuficien respiratorie acut major. Semne pulmonare: activarea muchilor respiratori accesori, tiraj
intercostal i substernal, respiraie abdominal paradoxal, apariia cianozei, tahipnee apoi bradipnee,
torace hiperinflat, hipersonor, murmur vezicular diminuat sau disprut (urgen), PEF sub 40%. Semne
hemodinamice: hipotensiune, chiar colaps, puls paradoxal, iniial tahicardie apoi bradicardie, semne de
edem pulmonar acut. Alte semne: agitaie, anxietate, com, deshidratare (din cauza hiperventilaiei).
Emfizemul pulmonar
Este deseori asimptomatic, debutul funcional este marcat de apariia dispneei de regul de
efort, cu caracter progresiv (vezi clasificarea OMS). Toracele sete globulos, emfizematos, creterea
diametrului anteroposterior, ampliaii respiratorii diminuate, vibraii vocale diminuate, hipersonoritate
pulmonar difuz, cu coborrea bazelor pulmonare, matitatea cardiac nedecelabil, MV diminuat,
expir prelungit.
BPOC
Stadiul final al bronitei cronice obstructive, emfizemului pulmonar i a astmului bronic.
Simptomul principal este tusea cronic i expectoraia prin hipersecreia de mucus i disfuncia ciliar.
Acest simptom poate fi prezent cu muli ani nainte de instalarea altor simptome sau mecanisme
fiziopatologice. Tusea productiv este ulterior nsoit de dispnee cu wheezing, expir prelungit.
Simptomele sunt agravate de frig, vreme umed i ceoas i de poluarea atmosferic. Pe
msur ce boala progreseaz dispneea devine mai sever i apare chiar la eforturi mici.
Forme clinice
A. pink puffers - predominant emfizematoi - sunt totdeauna dispneici, de regul obezi,
pletorici, dar nu obligatoriu i cianotici. Saturaia cu oxigen a sngelui i valoarea PaCO2 este aproape
normal i nu au cord pulmonar cronic. Acetia pacienii au un grad de bronit. Decompensarea
cardiac dreapt apare rar la aceti pacieni la care domin leziunile pulmonare de emfizem.
prin aspiraie apar la pacienii cu boli periodontale, alterri ale strii de contiina, de
deglutiie. Debutul este progresiv cu febra, expectoraii cu miros fetid. Evoluia este severa
cu formarea abceselor pulmonare.
nosocomiale survenite n mediul de spital pot fi cu semne clasice de condensare pulmonara,
sau bronhopneumonie cu necroza si formarea abceselor.
Pneumocystis carini: caracteristic pacienilor cu SIDA, imunosupresia iatrogen dup
transplant a.
Bronhopneumonii
Sunt boli grave, cu un sindrom funcional caracteristic: polipnee extrem (peste 35 resp/min), cianoz
de tip central, febr neregulat, tuse cu expectoraie mucopurulent.
n bronhopneumonii (pneumoniile lobulare) focarele mici unice se apreciaz numai radiologic. n focare
mai mari se pot identifica zone de submatitate, respiraie nnsprit, raluri subcrepitante variabile si
raluri uscate.
Tabloul clinic este dominat de insuficiena respiratorie cu sindrom toxic. Datele obiective sunt n
conformitate cu localizarea si extinderea inflamaiei. Sindromul de condensare este discret, focare de
raluri crepitante diseminate.
Pneumoniile interstiiale sau virale
Sunt produse de virusuri gripale, mai ales virusul Haemophilus influenzae A sau adenovirusuri.
Starea general este moderat alterat. Pacientul acuz dureri toracice difuze, febr, sindrom de
impregnare viral (cefalee, mialgii, curbatur, inapeten, frisoane sau frisonete), febr moderat, tuse
iritativ sau cu striuri sangvinolente. La examenul obiectiv semnele respiatorii sunt srace, posibil un
murmur vezicular nnsprit discordant cu aspectul radiologic destul de amplu (afectare pulmonar
bilateral, imagini reticulare hiliobazale a). Evoluia este autolimitat.
Atelectazia
Defect de ventilaie n teritoriu pulmonar cu perfuzie pstrat, cel mai frecvent prin obstrucie bronic
intrinsec sau extrinsec. Rezorbia aerului duce n timp la un sindrom de condensare cu retracie prin
reducere volumului teritoriului afectat: reducerea local a ampliaiilor respiratorii, retracia peretelui
toracic i a spaiilor intercostale, matitate la percuie, murmur vezicular abolit fr sufluri sau raluri
(obstrucie bronic) . Sindromul se confirm radiologic.
Neoplasmul pulmonar cel mai frecvent un neoplasm bronic cu invazie secundar a parenchimului
pulmonar i a ggl. Simptomatologia iniial este nespecific. De regul apare la brbai de peste 40 de
ani, fumtori, tuitori cronici. Pe msura invaziei tumorale se constitui sindromul de condensare
pulmonar n regiunile de proiecie a hilului.
Chistul hidatic pulmonar (Taenia echinococus contaminare prin contact cu cinii) este frecvent
asimptomatic complet. Ruperea chistului n bronii determin vomica cu fenomene alergice sistemice
Sindromul cavitar
Sindromul fizic cavitar este caracterizat prin:
hipersonoritate sau submatitate
suflu cavitar
cracmente
Apare n:
Abcesul pulmonar drenat
TBC fibrocazeoas
Chist hidatic drenat
Broniectazii mari drenate
Sindromul lichidian pleural
Definiie
O acumulare de lichid intrapleural cu caracter de transsudat sau exsudat - liber sau nchistat.
Etiologie:
Pleurezia serofibrinoas inflamatorie cea mai frecvent
Empiem pleural puroi n pleur, de regul metapneumonic
Pleurezia chilos lactescent - cu acumulare de limf
Pleurezia nchistat: interlobar, mediastinal, diafragmatic.
Hidrotorax transudat n anasarc
Hemotorax snge - postrtaumatic, spontan
Hidropneumotorax lichid+aer:
Semne si simptome
- durere toracica (junghi toracic) la micrile respiratorii cu accentuare n inspir profund, tuse, strnut.
- dispnee mixta, dependent de cantitatea de lichid din cavitatea pleural.
- tuse iritativ, seaca dependent de poziia pacientului.
- simptome generale: febra, astenie, transpiraii, inapeten (n funcie de etiologia procesului).
Sindromul fizic din revrsatul lichidian pleural :
vibraii vocale diminuate
matitate lemnoas
murmur vezicular abolit
suflu pleuretic
frectur pleural la zona de delimitare a lichidului
Alte semne obiective la examenul clinic:
Bombarea plmnului n coleciile mari,
Ampliaii respiratorii diminuate,
Limita superioar a matitii are o dispoziie ascendent spre axil: curba lui Damoiseau n pleureziil
eserofibrinoase; limita orizontal n colecii hidroaerice: hidropneumotorax, hemopneumotorax; matitate
deplasabil cu poziia n pleureziile transudative din insuficiena cardiac congestiv.
Prezena coleciei pleurale se confirm Rx/ECHO/CT i necesit puncie exploratorie diagnostic sau
evacuare terapeutic prin toracocentez.
Examenul lichidului pleural:
Macroscopic:
lichid incolor n hidrotorax
serocitrin sau serofibrinos n pleurezii exudative, inflamator
hemoragic: neoplasme plumonare, mezotelioame pleurale
lichid chilos, lactescent n obstrucia canalului toracic prin metastaze ganglionare, sau colecii
pleurale vechi nchistate.
Laborator
Rivalta (calitativ + la peste 2,5g%) i dozarea acntitativ a proteinelor
LDH pleural/LDH seric > o,6 n exudate
Glucoza: sub 0,8g% n pleurezia TBC
Amilaza sau lipaza pancreatic
Examen citologic:
PMN pleurezie bacterian
Limfocite pleurezie TBC
Celule neoplazice
Eozinofile a
Examen bacteriologic: culturi pe medii convenionale n pleureziile bacteriene.
Pneumotoraxul
Instalare brutal, cu junghi toracic, dispnee, anxietate, ampliaii respiratorii diminuate unilateral,
hipersonoritate cu caracter timpanic.
Sindromul fizic din pneumotorax:
vibraii vocale abolite
timpanism
murmur vezicular abolit
suflu amforic
Sindromul mediastinal
Apare n procese mediastinale nlocuitoare de spaiu, primitive sau secundare.
Compresiunea vascular venoas: sistemul cav superior: edem n pelerin (fa, brae, torace
superior), cianoza jumtii superioare a corpului i membrelor superioare, circulaie venoas colateral
pa brae,
Compresiune pe cile respiratorii superioare: tuse iritativ, dispnee bradipneic inspiratorie cu tiraj,
cornaj
Compresiuni nervoase: paralizie de recurent, de regul unilateral- voce bitonal; afonia este rar i
apare n : paralizia bilatetral de recurent; paralizia simpaticului cervical: prin compresiunea
ganglionului stelat: sindromul Claude.Bernard.Horner
Compresiunea esofagului: disfagie
APARATUL CARDIOVASCULAR
SI SISTEM VASCULAR PERIFERIC
Cutia toracic (fig.47, 48)
Fig. 47. Cutia toracic
Clavicule
Jonciunea
stern-manubriu
Manubriu
Stern
Spaiul II intercostal
Coasta 2
Endocard
Manubriu
Ungiul Louis
Miocard
Camerele inimii: 2 artii, 2 ventricoli (AS;VS - marea circulaie; AD; VD - mica circulaie).
Ariile de auscultaie a valvelor (fig.48)
Valve atrioventriculare:
Tricuspida
Mitrala
Valvele semilunare:
Pulmonare
Aortice
Fig. 48.
Aorta
VCS
VT
Aorta
VS
Valva drept
Atriul
mitral
(AD)
(VM)
Tulburrile de ritm
Palpitaiile
Btile cardiace normale care sunt percepute ca palpitaii, sau contientizarea btilor cardiace.
Pot surveni episodic la orice subiect, n afara unei patologii cardiace, apare la pacienii anxioi, n
timpul exerciiului, sau n poziia culcat pe partea dreapt. De regul sunt tranzitorii cu durata de
cteva secunde.
Tulburprile de ritm i/sau de conducere
Palpitaiile n accese de mai lung durat, mai multe minute/ore, percepute ca bti cu debit
crescut, puternice, sau senzaie de puls lent sau accelerat, sau neregulat sunt tulburrile de ritm sau
tahicardiile paroxistice sau de conducere. Frecvena, regularitatea sau neregularitatea este de
semenea segestiv:
Extrasistolele sau btile premature: sunt percepute ca pauze deoarece btaia prematur este
urmat de o pauz naintea btii cardiace urmtoare, care de obicei este mai puternic deoarece
timpul de umplere diastolic este mai lung. Pot produce anxietate. Pot fi atriale/supraventriculare joncionale, ventriculare.
Tahicardiile paroxistice ncep brusc i se termin brusc, cu rrirea frecvenei nainte de sistarea
accesului da tahicardie. Tahicardiile ventriculare sau supraventriculare sunt de regul regulate.
Tahicardiile paroxistice, dac sunt rapide, pot fi acompaniate de sincop, pre-sincop, dispnee sau
durere precordial (frecvea crescut crete necsarul de oxigen al cordului i poate precipita o criz
anginoas). Pot produce sincop la instlare i poliurie n momentul relurii ritmului normal.
Fibrilaia atrial paroxistic tahiaritmie neregulat - este perceput ca un ritm total neregulat,
cu ritm rapid i deficit de puls ntre frecvena central (ventricular) i pulsul periferic.
Bradicardiile - sunt percepute ca ritm lent cu bti puternice, regulate. De obicei bradicardiile nu
sunt percepute ca palpitaii. Apar n boli ale nodului sinusal, disociaii A-V, blocuri A-V, ritmuri
ventriculare de substituie, supradozaj cu betablocante, hipotiroidism, a. Pot fi caz de pierdere a
cunotinei.
Astenia n bolile cardiovasculare
Se asociaz de regul cu insuficiena cardiac, aritmii cardiace persitente sau boal cardiac
cianogen, n timpul sau dup infarctul acut de miocard.
Se datoreaz debitului cardiac sczut cu circulaie cerebral deficitar, cu hipoperfuzie i hipooxigenare periferic, inclusiv a musculaturii scheletice. Poate fi determinat de anumite medicamente:
n special betablocante i diuretice cu diureze intempestiv i hipovolemie, hipopotasemie, supradozaj
digitalic.
Este un simptom nespecific, frecvent ntlnit n multe suferine organice sau funcionale.
Dispneea
Dispneea este definit ca jen n respiraie, sau lipsa de aer.
Dispneea de cauz cardiac este determinat de insuficiena ventricular stng i de
creterea presiunii n capilarul pulmonar, ceea ce duce la creterea efortului respirator cu edem
interstiial i n final alveolar.
Dispneea de origine cardiac este clasificat de New York Heart Association (NYHA) n
urmtoarele clase funcionale n funcie de tolerana la efort:
Gradul 1 -Fr dispnee
Gradul 2 -Dispnee la efort mediu
Gradul 3 -Dispnee la efort mare
Gradul 4 -Dispnee n repaus
Dispneea vesperal
O form particular de dispnee de efort este dispneea vesperal, minim dimineaa, care se
accentueaz-se spre sear, datorit supra solicitrii n timpul zilei cu epuizarea funcional a VS a crui
funcie este compromis.
Ortopneea
Ortopneea este dispneea care apare cnd pacientul este culcat, de regul n cursul nopii.
Apare prin expansiunea volumului circulator i redistribuirea sngelui cu creterea volumului pulmonar
central. Distenia abdominal contribuie prin restricie la accentuarea dispneei. De regul aceti pacieni
dorm cu mai multe perne sub cap.
Dispneea paroxistic nocturn
Apare prin acumularea de lichid n plmn, produce exudat alveolar cu edem pulmonar acut i
trezete pacientul din somn cu lips acut de aer. Mecanismul este similar cu cel din ortopneea de
cauza insuficienei ventriculare stngi. Acest episod acut poate fi confundat cu o criz de astm bronic:
aa-zisul astm cardiac - pacientul prezint wheezing datorit edemului endoteliului bronic, tuse cu
sput aerat rozat hemoptoic n exudaia alveolar din demul pulmonar acut. Extremitile sunt reci
i cianotice. Iniial aceste episoade dispar spontan prin ridicarea n poziie eznd dar se pot repeta n
cursul nopii.
Dispneea periodic - Cheine Stokes
Apare n insuficiena cardiac sever, i reprezint hiperventilaie progresiv care alterneaz
cu perioade de apnee. Este determinat de depresia centrului respirator, parial datorat timpului
prelungit al circulaiei cerebrale cu hipoxie sau bolilor cerebro-vasculare. Poate s apar la pacienii
vrstnici prin tulburri circulatorii cerebrale care afecteaz centrii respiratori.
Antecedente personale i heredocolaterale
Factori de risc crescut pentru determinarea bolilor cardiovasculare:
DZ
HTA
Dislipdemie
obezitate, obezitate abdominal,
sindrom metabolic (HTA, obezitate, dislipidemie, scderea toleranei la glucide),
antecedente personale de suferin coronarian, antecedente familiale de IM acut sau moarte subit
sub 45 la brbai i 50 la femei
fumat
Tulburrile trofice cutanate apar n faze mai avansat ale tulburrilor vasomotorii, cu unele
leziuni caracteristice, cum ar fi: deformaiile ungheale, eczemele i complicaia lor major, ulcerul
trofic.
Palpm socul apexian localizndu-l cu 2 degete, normal n sp. V intercostal stg, pe linia
medioclavicular. Se simte ca lovitur discret care ridic uor degetul palpator.
Midificri ale ocului apexian:
n hipertrofia ventricular stng ocul se deplaseaz n jos i nafar (sp. VI, VII pe linia axilar
anterioar).
n hipertrofiile drepte se deplaseaz nafar, spre linia axilar anterioar.
Scade ca intensitate n emfizem, obezi, pericardite (poate fi perceput n centru n pericarditele mari),
cardiomegalii a.
Creterea intensitii pulsului apical choc en dome apare n hipertrofiile ventriculare stngi, n
insuficiena aortic.
Impuls intens globulos n zona xifoidian pledeaz pentru hipertrofia ventricular dreapt.
Percuia matitii cardiace: limita sup. marg. sup a coastei 3; limita stg: linie curb care unete
limita superioar cu apexul; limita dr: marginea sternal dreapt; limita inferioar: linia care unete
limita superioar a ficatului cu apexul.
Auscultaia
Auscultaia cordului se face n cele 6 focare de auscultaie i apoi pe toat aria precordial, folosind
diafragmul stetoscopului (Fig.50).
Focarele de iradiere a zgomotelor produse de valvele cardiace i de curgerea turbionar a sngelui:
Mitral aria mitarl - la vrf - spatiul 5 intercostal - concordant cu ocul apexian
Tricuspidian aria tricuspidian la baza apendicelui xifoid sau spaiul 4 parasternal
Pulmonar aria pulmonar la baz parasternal stng - spatiul 2 intercostal stg.
Aortic aria plulmonar la baza parasternal drept - spatiul 2 intercostal dr.
Punctul Erb - parasternal stng - spatiul 3 intercostal
Mezocardiac - parasternal stng - spatiul 4 intercostal
Linia medioclavicular
6
Stern
5
2
1
Auscultm ritmul i frecvena
ncepem la vrful inimii: mitral, tricuspidian; mezocardiac, punctul Erb, apoi la baza inimii: aortic i
pulmonar.
Se asculta cteva cicluri cardiace nainte de a trece la alta arie, verificand Z1, i Z2, pentru
orice modificare de sunet, sau sufluri supraadugate.
Ascultm i cu partea mic a stetoscopului. Se aplic partea mic a stetoscopului uor, dar cu
suficienta presiune ca s nu intre aer. Ascultm n toate cele 6 zone n aceeai ordine ca i cu
diafragmul stetoscopului.
Ascultm aria mitral i n decdubit lateral stng, cu partea mica a stetoscopului - uruitura diastolic!
din insuficiena mitral (fig.51).
Fig. 51. Auscultaia focarului mitral - anterior i n decubit lateral stg.cu aria mic a stetoscopuli
Pacientul eznd:
Auscultm aria aortic i pulmonar (cu diafragma stetoscopului):
Pacientul se va apleca uor inainte (anteflexie uoar).
S1: nceputul sistolei:
a apex
nchiderea mitralei si tricuspidei
a nceputul sistolei
recede puin sau se suprapune cu pulsul carotidei
e obicei nu este dedublat
S2: nceputul diastolei:
a baza
nchiderea valvelor aortice si pulmonare
nceputul diastolei
e poate dedubla cu inspiraia
Distana S1- S2: SISTOLA este mai scurt dect S2 - S1: DIASTOLA!
Tenhic
Fig. 52
Sistol
Diastol
Zgomote supraadugate
Stenoz aortic
Insuficiena mitral - suflu holosistolic apexian, intens, freamt prezent, caracter muzical, iradiere n
axil
Fig. 56. Suflu holosistolic, de regurgitare (napoi)
Insuficien mitral
Stenoza aortic - aspru rugos de ejecie, la baza spaiului 2 i.c. drept, iradiere pe carotide i
parasternal, stg - sp. 3 i 4. Are freamt sistolic bazal (fig.55)
Stenoza pulmonar: idem, sp.2 ic.stg.
Suflurile diastolice sunt de regul organice!
n diastol VM i VT sunt deschise; VA i VP sunt nchise.
Insufuciena aortic
Fig. 57 Suflul din insuficiena aortic
Cracter: se acsult la baz, spaiul 2 i.c. drept, iradiere pe marginea stg. a sternului, sp. 2-4. Suflu de
intensitate mic, dulce aspirativ, de reurgitare.
Stenoza mitral - Ruuu-ff-ta-ta!
Se ascult uruitura distolic: tonalitate joas, suflu holodiastolic - cu amplificare protosistolic, uneori
corespon-dent palpator: freamt catar + clacmentul de deschidere al mitralei ca S3 parasternal stg 3 i
4, tonalitate nalt, mezosistolic. Dificil de auzit!
Frectura pericardic:
Tonalitate nalt
Fig. 59
Palpam artera poplitee
Genunchiul pacientului n poziie flectat
Folosim ambele mini s palpm partea intern a genunchiului, bilateral i succesiv.
Fig. 60. Palparea pulsului la artera poplitee
Fig. 61.
Ritmul normal este ritmul sinusal = unde P pozitive n toate derivaiile, ( cu excepia derivaiei
aVR unde este negativ) n relaie stabil cu complexul QRS ( T1).
Determinarea frecvenei cardiace
- Frecvena /min.= 6000 mprit la distana RR.
6000 = numrul de sutimi de secund dintr-un minut.
distana RR= numrul de milimetrii dintre 2 unde R X 0,04 sec. pentru viteza de 25
mm/sec.
Utilizarea riglelor de calcul (au incluse modul de utilizare).
poate aparea n afeciunile din alt sfera (angorul intricat): n ulcere gastrice sau duodenale, colecistite,
pancreatite a.
Interogatorii
Tipul durerii: constrictiv, difuz, acut, cu caracter de neptur
Modul de debut sau condiio declanatoare: spontan, la efort a
Orar: fix, sau nu, crize paroxistice ?
Vechime durerii: acut, cronic ?
Sensibilitate la NTG (TNG).
Topografia: punctiform, retrosternal, la baza toracelui, bilateral, sau unilateral, influenat de
micare sau de inspir profund a.
Reproducerea durerii prin palpare: caracter parietal
Semne asociate: dispnee, diaforezis transpiraii profuze, palpitaii, cianoz, lipotimie, febr, tulburri
digestive. Atenie! La semnele vitale.
Poziii antalgice: de ex. anteflexia.
Examenul obiectiv:
IMC
prezena xantelasmelor, xantomelor (semne de dismetabolism lipoproteic);
Se caut alte localizari ale bolii vaculare prin palparea i auscultarea tuturor traictelor arteriale:
pulsaie slab sau absent la arterele picioarelor, rareori i a minilor;
sufluri pe arterele periferice;
asimetria tensiunii arteriale pe membrele superioare;
semne de simpaticotonie n timpul accesului anginos: anxietate, paloare, transpiratie.
Examenul fizic cardiac poate fi normal sau poate releva semne de ischemic miocardica cu sau fara
insuficienta cardiaca: cardiomegalie, modificarea zgomotelor cardiace, sufluri, tulburari de ritm, cresteri
(simpaticotonie) sau scaderi (insuficienta ventriculara stnga) ale tensiunii arteriale.
Traseul EKG n criz este modificat cu T negative, sau nomal - n acest caz fiind util proba la efort.
Traseul EKG ntre crize poate arta poate fi normal, i n acest caz fiind util proba la efort n durerea
suspect de cauz coronarian pentru confirmare diagnostic.
Uneori durerea anginoas poate s apar i n alte condiii dect cardiopatia ischemic!: anemia
sever, tulburrile rapide de ritm, hipertiroidiile, stenoza sau insuficienta aortic, coronaritele din
colagenoze sau sifilis a.
Sindromul coronarian acut
Angina pectoral instabil
Apare n leziuni coronariene severe, stenoze de peste 75% din lumenul vascular. Durerea
precodial are caracter prelungit, i modific caracterul sau pragul dureros, apare n repaus, este
instalat recent i se nsoete de modificri EKG i de creterea CPK, enzima care semanleaz
suferina ischemic miocardic acut. Poate evolua, n afara tratamentului energic, spre infarct acut de
miocard.
Infarctul miocardic acut
Reprezint necroza miocardului datorit unei obstrucii coronariene. Simptomul caracteristic
este durerea intens ocant retrosternal cu iradiere n bra, care nu cedeaz la repaus i la
nitroglicerin, are caracter prelungit i este nsoit de paloare, transpiraii reci, uneori i de simptome
ale complicaiilor infarctului : edemul pulmonar acut, tulburrile de ritm i de conducere, ocul
cardiogen, moartea subit.
Sindrom
coronarian acut
IMA
Embolie
pulmonar
Disecie de
aort
Pericardit
Durere tipic
Context clinic
Examen
D Retro
sternal
Constrictiv
Iradiere tipic
Legat de efort
Test la NT +
Factori de risc
Normal
Idem angor
Intens ocant
Continu
TNT De regul precedat
de AP instabil
Brutal
La baza toracelui
Unilate-ral
Asociat cu
dispnee
Condiii
emboligene
Brutal
Iradiere post.
Migreaz des-cendent
Intens,
ocant
Locali-zat
Accentuat de
respiraie
Calmat n
anteflexie
Factori de risc
Trombo-flebit
TA
Subiect tnr
Repaus prelungit
la pat
Factori de risc
Paloare, anxietate,
teg. Transpirate
Semne digestive,
vrsturi n IMA inf.
Chirurgie
Sindrom
Marfan
Polipnee
Absena
pulsului
Pleurezie
Suflu diastolic
de I Ao
Context infecios
(virale, specifice)
Frectur
pericardic
Subfebrilitate
Sindrom de
condensare
n criz unda T
negativ
Unda Pardy
Tahicardie
ntre crize
normal
Unda Q
BRD
S1Q3 cu ax la dr.
Rx. Pulmon
Normal
Normal
Normal,
hipertranspa ren
Lrgire de
mediastin
Normal, sau
creterea siluetei
cardiace
CPK
Tropo-nina
Normale
Crescute
Normale
Normale
4Normale
Echo cord
Normal
Akinezie local
Normal, hipertrofie
dr.
Disecie de Ao.
Normal,
Lichid pleural
Test dgs.
spec-fice
EKG/EKG de
efort
EKG+ enzime de
citoliz miocardic
CT/RMN
RMN
Echo
cord
EKG
Normal!
Tulburri difuze de
repolarizere
concordante
Microvoltaj
Insuficiena cardiac
Insuficiena cardiac este o conditie patologica care apare atunci cnd inima si pierde
capacitatea de a pompa o cantitate de snge adecvata nevoilor organismului. Insuficiena cardiac se
dezvolta progresiv, necesitnd uneori ani. Simptomele insuficienei cardiace sunt dispneea progresiv
de efort iniial apoi i n repaus.
Forme clinicopatogenice
Insuficiena cardiac stng sau insuficiena ventriculului stng.
Sindromul funcional dispneea:
de efort
ortopnee
vesperal
periodic
paroxistic: edemul pulmonar acut, astmul cardiac
Modificri obiective:
hipertrofia VS
tahicardie
galop ventricular
raluri de staz la bazele pulmonare - raluri subcrepitante fine
hidrotorax drept
Dup modul de debut debut avem:
insuficiena cardiac cronic care apare:
fie prin creterea postsarcinii (presiunea din faa ventriculului stng): HTA, valvulopatii aortice
fie prin difuncie sistolic (tulburare de contractilitate): cardiopatia ischemic, miocardite, infarct de
miocard a.
insuficiena cardiac stng acut: pe fondul unei insuficiene cardiace cronice, pot aprea n condiii
de efort, infecii, crize de hipertensiune, manifestri de tip acut:
astmul cardiac: acces de dispnee polipneic inspiratorie, cu cianoz, frecvent n cursul nopi,
terzete bolnavul din somn ortopnee. Se poate nsoi de tuse, wheezing prin bronhospasm reflex
Atenie dgs. dif cu criza de astm bronic! Tratamen t diferit.
edemul pulmonar acut: polipnee exterm, ortopnee, cianoz, tahicardie, ritm de galor, raluri
subcrepitante n ploaie care urc progresiv i scad cnd dispneea se amelioreaz subcrepitatne n
maree, sput rozat aerat. Apare n crizele hipertensiv, infarctul acut de miocard, tahiaritmii cu ritm
rapid, a. Bolnavul poate deceda prin asfixie.
Insuficienta cardiaca dreapt
reprezint insuficiena cordului drept, avnd drept cauz principal o boala pulmonar (cordul
pulmonar cronic) sau poate secundar insuficienei ventruculului stng. Simptomele specifice sunt
cianoza i semnele clinice ale suferinei pulmonare la care se adaug edemele membrelor inferioare,
congestia dureroas a ficatului, cianoza extremitilor.
Semnele clinice n insuficiena ventricular dreapt:
hipertofie dreapt
tahicardie
staz jugular
hepatomegalie cu reflux hepatojugular
edeme declive
ascit dup aapriia edemelor
cionoz perioronazal
Insuficienta cardiaca congestiv global asociaza cauzele i simptoamele insuficienei
cardiace stngi i drepte cu existena stazei circulatorii.
Insuficiena cardiac hipodiastolic presupune apariia semnelor de insuficien cardiac
dreapt (hepatomegalie, edeme i ascit) prin stnjenirea afluxului venos spre inima dreapt din cauza
scurtrii diastolei. Apare n pericardita constrictiv i n tahicardiile paroxistice prelungite. Nefiind
afectat miocardul, insuficiena hipodiastolic nu poate fi considerat ca o form a insuficienei cardiace.
Hipertensiunea arterial
Clasificarea HTA
- Normal: 130-139mmHg (TA sist.) sau 85-89mmHg (TA dist.)
- Gradul I: 140-159mmHg (TA sist.) sau 90-99mmHg (TA diast.)
- Gradul II: 160-179mmHg (TA sist.) sau 100-109mmHg (TA diast.)
- Gradul III: >180mmHg (TA sist.) sau >110mmHg (TA diast.)
Cand TA sistolica si cea diastolica se gasesc n categorii diferite se va lua n consideratie cea care este
n categoria superioara.
Diagnostic
Diagnosticul initial se stabilete n baza nregistrrii valorilor tensionale luate de 2 ori n condiii
standard la cel puin trei vizite succesive.
Anamneza se axeaz pe evidenierea:
Ereditate familial a HTA
prezena factorilor de risc modificabili (excesul ponderal, consumul excesiv de saren, nivelul activitatii
fizice, stresorii psihosociali, consumul de alcool i fumatul);
consumului de medicamente ce pot influenta TA (contraceptive orale, steroide, preparate antiinflamatorii
nesteroidiene, decongestante nazale, antidepresive);
antecedentelor eredocolaterale de HTA, de boli cardiovasculare, ccrebrovasculare, diabet zaharat, boli
renale;
simptomelor i semnelor de afectare a organelor int (cord, sistem nervos central);
Examenul fizic poate evidenia:
- edeme palpebrale sau periferice (boli renale);
- semne de insuficienta circulatorie;
- obezitate; aspect cusingoid (obezitate, facies de lun plin, vergeturi violacee pe abdomen prin
hipercorticism);
- creterea n volum a tiroidei sau noduli tiroidieni;
- tahicardie;
- diferena TA (> 10 mm Hg) la mini;
- cardiomegalie; sufluri, galop, aritmii cardiace;
- sufluri pe arterele carotide;
- sufluri pe traiectul aortei abdominale, a arterelor renale;
- anevrisme ale aortei abdominale mase palpabile pulsatile;
- deficite neurologice.
ntrzierea transmiterii stimulului de la atrii la ventriculi, tradus pe EKG prin alungirea constant a
intervalului PQ peste valoarea normal de vrst i frecven, 0,20 sec. la aduli.
Cauze :
Congenitale
fiziologic la vagotoni
dobndite sau patologice (cardita reumatismal, miocardite, supradozaj: digitalic, propranolol,
verapamil).
BLOC A-V gradul II
Tip Mobitz I (perioade Luciani-Wenckebach) ntrzierea progresiv a transmiterii impulsului de la atrii
la ventriculi pn la blocarea conducerii, dup care ciclul se reia. Traducerea electric intervalul PQ
se alungete progresiv pn la blocarea unei unde P, dup care ciclul se reia.
Cauze: ntotdeauna patologice : RAA, miocardit, cardiopatie ischemic, supradozaj digitalic.
Tip Mobitz II periodic o und P este blocat : 2/1, 3/1, 4/1, de grad nalt 6/1, 7/1.
Blocul de grad nalt apare n caz de toxicitate digitalic. Aceleai cauze ca la Mobitz
BLOC A-V gradul III total sau complet: ntreruperea total a transmiterii impulsului ntre atrii i
ventriculi, fiecare contractndu-se datorit impulsurilor din centrii proprii. ntre undele P i complexul
QRS nu exist nici o legtur.
Fibrilaia atrial sistola atrial lipsete, fiind transformat n contracii parcelare foarte
frecvente (400-600/min), haotice i ineficiente. Traducerea electric unde P absente nlocuite cu
unde f de fibrilaie + complexe QRS normale, neregulate.
Flutter atrial contracii atriale cu ritm regulat, frecven mare (250-300min) ineficiente, care
nlocuiesc sistola i diastola atrial. Rspuns ventricular sistematizat sau nu; conducere AV
2/1(150) , 3/1 (100); 1/1 (300), sau cu bloc variabil (fibriloflutter). Traducere electric unde P
absente nlocuite cu unde F de flutter.
Fibrilaia ventricular este cea mai sever tulburare de ritm. Ventriculii se contract parcelar,
anarhic, cu frecven mare, nefiind capabili s realizeze o sistol ventricular eficient. Traducerea
electric ondulaii cu morfologie, amplitudine i durat diferite.
Flutterul ventricular ventriculii se contract n totalitate, slab, nefiind capabili s realizeze o
sistol eficient. Traducerea electric complexele ventriculare prezint o morfologie intermediar
ntre tahicardia i fibrilaia ventricular.
Modificri ekg de cauz iatrogen i diselectrolitic
Modificri EKG de cauz digitalic (supradozaj)
Subdenivelare ST cu aspect n covat
Interval PQ alungit BAV
Apariia tulburrilor de ritm sau conducere AV: tahicardie atrial cu bloc, ESV, tahicardii joncionale a
Scurtarea intervalului QT
Und T negativ sau difazic
Hiperpotasemie
Semnele EKG apar la valori mai mari de 6mEq/l
Unda T ampl, simetric, cu baza ngustat
Interval PQ scurt
Creterea duratei undei P cu aplatizarea acesteia
La valori mai mari de 8 mEq/l apar blocuri AV de diferite grade, modificri de morfologie a complexului
QRS.
La valori mai mari de 10 mEq/l pot apare fibrilaia sau asistolia ventricular.
Hipopotasemia
Aplatizarea progresiv a undei T cu creterea progresiv a undei U
Subdenivelarea segmentului ST
Pot apare extrasistole, tahicardie, fibrilaie ventricular
Hipercalcemie
Scurtarea intervalului QT
Pot apare blocuri AV i extrasistole ventriculare
Hipocalcemie
Alungirea intervalului QT pe seama alungirii segmentului ST.
Afeciunile miocardului
Cardita reumatismal
Manifestrile cardiace n RAA apar la 10-14 zile de la angina streptococi, considerat momentul de
declanare al afeciunii.
Modificrile specifice pentru reumatismul articular acut sunt reprezentate de ngrosarea progresiva a
valvei mitrale prin edem, nsotita de scurtarea progresiva a corzilor sau de o combinatie ntre
insuficienta aortica si cea mitrala. Este necesar echografia cardiac iterativ n interval de trei
saptamini, cnd ar putea sa apara afectarea valvulara.
Leziunea definitiv este stenoza mitral, prin procesul de vindecare cu fibroz valvular.
Revarsatul pericardic nu este specific dar stabilte existenta unei afectiuni a cordului. Atenie!
Asocierea leziunilor valvulare cu caracter evolutiv la explorari seriate este specifica carditei
reumatismakle din reumatismul articular acut. La cei trei pacienti descrisi, diagnosticul de reumatism
articular acut s-a putut stabili doar dupa efectuarea ecocardiografiei.
Criterii diagnostice:
Daca exista dovezi care sustin prezenta unei infectii preexistente cu streptococ de grup A, doua
manifestari majore sau una majora si doua manifestari minore indica o probabilitate crescuta de
reumatism articular acut:
Manifestari majore
Cardita
Poliartrita
Coreea
Eritemul marginat
Nodulii subcutanati
Manifestari minore
Semne clinice
Artralgia
Febra
Analize de laborator
Cresterea reactantilor de faza acuta (viteza de sedimentare a hematiilor, proteina C reactiva)
Intervalul PR prelungit
Dovezi ale antecedentelor infectiei cu streptococ de grup A
Culturi faringiene pozitive sau test rapid la antigenii streptococici
Testul la anticorpii streptococici crescut sau n crestere
Miocarditele
Noiunea de miocardite includ o grup de afeciuni ale miocardului cu antrenarea miocitelor, tesutului
intersitial, elementelor vasculare i a pericardului. Suportul patologic este un proces inflamator de
cauz infectioas, autoimun sau idiopatic.
Diagnostic pozitiv prin biopsie de miocard!
Insuficiena cardiac rezult prin lezrile inflamatorii ale cardiomiocitelor i are acracter progresiv n
afara tratamentului specific.
Forme clinico etiologice:
Miocardite acute: infectioase, virale a.
Miocardite cronice: autoimune, de iradiere, ali factori fizici i substane chimice; unele medicamente
(miocardita de hipersensibilizare).
Semne si simptome
Simptome de insuficien cardiac cu mrirea dimensiunilor inimii (cardiomegalie)
Tahicardie sinusal,
Atenuarea zgomotului S1,
Tulburari de ritm, ritm "de galop"
Insuficien cardiac congestiva,
Schimbri patologice pe traseul ECG,
Creterea activitatii lactatdehidrogenazei izoenzima I - LDH (LDH,); creatinfosfokinazei (izoenzima MB)
- (CPK-MB).
Toate afeciunile miocardice cronice (valvulare, ischenice, toxice, mixte a), n stadiul terminal, asociate
cu insuficien cardiac progresiv i dilataie cameral pn la insuficien cardiac congestiv sunt
denumite cardiomiopatii dilatative de regul cu insuficien cardiac congestiv greu reductibil sau
ireductibil..
Afeciunile pericardului
Pericarditele
APARATUL DIGESTIV
Tractul digestiv
Deglutiia este un act reflex complex care presupune integritatea anatomo-funcional a tunelului
esofagian precum i o bun coordonare neuro-muscular. Deglutiia cuprinde trei etape: transferul
bolului alimentar din cavitatea bucal n esofag, transportul bolului alimentar prin esofag i evacuarea
bolului alimentar n stomac.
Tractul gastrointestinal diger i apoi absoarbe substane nutritive, iar n final elimin rezidiile ce
rezult din procesul de digestie. Substanele nutritive sunt constituite din :
grsimi sau lipide
proteine,
glucide
i ap, vitamine, substane minerale.
degradate n final n aminoacizi la nivelul marginii n perie de pe suprafaa enterocitelor. Exist sisteme
de transport distincte pentru aminoacizi, sisteme bazate pe caracterele chimice ale acestora.
Aminoacizii sunt absorbii mpreun cu ionii de sodiu i acest fenomen se petrece aproape n ntregime
n jejun.
Digestia i absorbia grsimilor
Grsimile alimentare (lipidele) sunt ingerate sub form de trigliceride ce conin acizi grai.
Grsimile prsesc stomacul sub forma emulsionat liposolubil, ceea ce previne absorbia lor.
Prezena n duoden a acizilor grai cu lanuri lungi i a peptidelor stimuleaz prin eliberarea de
colecistokinin fluxul biliar.
n prezena srurilor biliare lipaza i colipaza pancreatic elibereaz acizii grai. Rezultatntul
lipolizei este amestecat i incorporat n micelii cu srurile biliare care le fac hidrosolubile i le permit s
strbat stratul de ap ce protejeaz epiteliul intestinal.
Ajuni n citoplasma enterocitului, acizii grai i monogliceridele din micelii, difuzeaz n
citoplasm pentru ca de aici s fie resintetizai n trigliceride i lipoproteine cu densitate foarte mic
(VLDL). Trigliceridele i VLDL sunt adunate n chilomicroni i sub aceast form trec n limfatice.
Srurile biliare rmase n intestin sunt reutilizabile pentru formarea de noi micelii, iar n final sunt
reabsorbite n ileonul terminal.
Peste 95% din grsimile ingerate sunt absorbite pe aceast cale
din intestin i odat cu ele se absorb i vitaminele liposolubile: A, D, E, K.
O parte din moleculele rezultate din digestie se pot absorbi pe tot traiectul intestinului subire, iar
altele trebuiesc absorbite la nivelul ileonului terminal : vitamina B12 i acizii biliari.
n colon se absoarb apa i a electroliii.
Simptome funcionale n patologia digestiv
Durerea
Durerea abdominala este, din cauza frecventei ei, cel mai important simptom al patologiei digestive,
prezent n majoritatea afectiunilor abdominale: viscere, peritoneu, mezou, epiploon, vase i nervi.
Caracteristicile durerii abdominale:
Localizare:
poate fi bine localizat, atunci, cnd sunt stimulai nervii afereni somatici (a tegumentului abdominal,
musculaturii abdominale, viscerali);
difuz, cel mai adesea.
Dup modul de debut:
- debutul brusc sugereaza:
colecistita acut
ulcer complicat
perforarea unui viscer
apendicit perforat
pancreatita acut
embolia cu ischemie acut n teritoriul mezenteric;
torsiunea de organ, volvulus;
instalare insidioas sau progresiv:
ulcer gastroduodenal
sindroame dispeptice
colon iritabil
angorul abdominal ischemie n teritoriul mezenteric
Dup caracterul durerii:
durerea de tip colicativ caracteristic pentru :
colica biliara necomplicat
gastritele acute - durere epigastric intens, uneori violent, cu caracter colicativ, pe un fond dureros
continuu, nsoit de regul de vrsturi abundente, uneori diaree
ocluzia intestinal n faza compensat
durerea de cauz esofagian cu acracter retrosternal: spasm difuz, esofagite.
durerea severa intensa este prezenta n:
ulcer penetrant, perforat
infarctul intestinal,
anevrismul disecant de aorta abdominal
colecistita acut, hidropsul vezicular, obstrucia mecanic a cii biliare principale.
Condiii de apariie sau intensificare:
n raport cu alimentaia: ex. ulcer
n funcie felul alimentaiei, alimente colecistokinetice: colica biliar; abuz de alcool: pancreatite actute,
gastrite acute a
n raport cu defecaia: afeciuni rectosigmoidiene.
Condiii de diminuare sau dispariie:
Alimente sau alcaline: ulcerul duodenal
Antispastice sau cldur: colica biliar
Simtome asociate: greuri, vrsturi acide: gastrite, ulcer duodenal; amare-bilioase: colica biliar;
vrsturi fecaloide n ocluzia intestinal; vrsturi n za de cafea n hemoragiile digestive superioare;
pirozis-ul, regurgitaia acid; melena; scderea ponderal; simptome de deshidratare; semne clinice de
anemie a.
Afeciuni vasculare care determin durere abdominal acut recurent
infarctul mezinteric;
rupturi anevrismale;
infarcte ale organelor parenchimatoase: splina, rinichi, ficat.
Cauze extraabdominale ale durerii abdominale
afectiuni toracice;
cauze pulmonare: pneumonii, pleurile, infarct pulmonar, pneumotorax, empiem pleural;
cauze cardiovasculare: anevrism de aort toraco abdominal, pericardita, infarct miocardic.
afectiuni ale coloanei vertebrale (osteocondroza, tumori).
afectiuni metabolice si toxice: uremie, porfirie, cctoacidoza diabetica, intoxicatie cu plumb s.a.
afectiuni ale peretelui abdominal: hernii, contuzii musculare.
cauze neurologice: organice (nevralgii, tabes, herpes Zoster, etc.) si functionale.
Colica: durere vioelnt, persistent, provocatt de contraia spastica musculaturii neetde a unui organ
cavitar:
colica gastric: cramp dureroas epigastric nsoit de greuri, vrsturialimentare sau acide:
gastrite acute, exces de alimente, a
colica vezicular: durere violent cu maximum de intensitate n hipocondrul drept, cu iradiere lombar,
greui, vrsturi amare bilioase, declant de alimente colecistkinetice
colica apendicular: durere vie localizat n fosa iliac dreapt, cu iradiere posibil epigasrtric (uneori
modalitate atipic de debut), onstipaie
colica intestinal: dureri violente periombilical, uneori migratoare din tr-un flanc n cellalt, nsoit de
borborisme intestinael (zgomote hidroaerice determinate de peristalticaa intestinal vie)
colica pancreatic: durere n epigastru cu iradiere n bar, vrsturi, stare de oc
colica din iritaia peritoneal: durere intens, difuz, abdomen imobil cu micrile rspiratorii:
abdomen de lemn
Forme particulare:
n ulcerul duodenal exist o ritmicitate a simptomatologie dureroase:
mica periodicitate: durerea este intens, cu caracter de foame dureroas situat n epigastru
sau n hipocondrul drept (descris ca senzaie de gol epigastric). Este ritmat de ingestia de alimente:
durere - ingestie de alimente sau alcaline - calmare a durerii - reapariia durerii postprandial tardiv la 2-3
ore i nocturn. Pacienii sunt bine nutrii deoarece ingestia de alimente le calmeaz durerea.
marea periodicitate: ritmicitate sezonier, de primvar i toamn.
n ulcerul gastric ritmicitatea alimentar a durerii este mult mai puin evident. n mod obinuit durerea
apare la scurt timp dup mas, la 15-30 minute post prandial precoce i se remite doar dup
evacuarea stomacului. Bolnavul evit mncarea i de regul n UG apare scderea ponderal i
pacientul este emaciat. Schimbarea caracterului durerii - permanent - poate semnifica o
complicaie sau penetraia !
Modificarea apetitului
De regul n afeciunile abdminale apetitul este diminuat: hiporexie, anorexie. Excepia face
ulcerul duodenal n care foamea dureroas este calmat de ingestia de alimente i astfel pacieni sunt
bine nutrii: hiperorexie.
Anorexia selectiv: pentru anumite alimente: carne n gastritele hipoanacide sua cancerul
gastric.
Intolerana pentru anumite alimente: pentru grsimi n afeciunile colecistului; la apte n
alergiile alimentare,; la glute n celiachie a.
Sitofobia: pacientul aevit aumite alimente de tem c pot declana durerea
Anorexia mental: manifestare psihogen n care refuzul alimentar nu este cauzat de o
afeciune digestiv.
Disfagia
Definiie
Disfagia reprezint dificultatea de a nghii care se manifest ca o senzaie de ncetinire sau oprire a
bolului alimentar pe traiectul esofagian.
Disfagia trebuie deosebit de
odinofagie - durere la nghiire,
globus istericus - senzaia de nod n gt ns deglutiia este posibil
sau de senzaia de plenitudine epigastric sau de saietate precoce.
Clasificare
Disfagia apare prin perturbarea tranzitului esofagian sau prin incoordonare neuro-muscular. Disfagia
se poate clasifica din punct de vedere etiopatogenetic (Tab.I), sau n funcie de circumstanele de
apariie (Tab. II).
Disfagie de
transport
Disfagie de
evacuare
Obstrucii locale
Boli neuromusculare
Boli esofagiene*
Cancer esofagian
Tumori esofagiene benigne
Stricturi benigne (postcaustice)
Sindrom Plummer-Vinson
Corpi strini esofagieni
Esofagite
Tulburri de motilitate esofagian
Compresiuni extrinseci
Circumstane de apariie
Cauze
Disfagie adevrat
Disfagie paradoxal
Semnificaie
Senzaia de sufocare
Tusea
Obstrucie nalt
Regurgitrile alimentare
Obstrucie joas
Obstacol complet
Hipersalivaie
Dureri retrosternale*
* -Sediul durerii i disfagiei nu coincide totdeauna cu sediul obstacolului
Pirozisul, greurle, vsturile
Pirozisul este senzaia de arsur retrosternal provoct de iritaie mucoasei sofagiene prin
regurgiatrea sucului gastric acid sau a bilei alcaline (efect de saponificare): refluxul gastroesofagian,
hernia hiatal, esofagite, a.
Greurile sunt tulburri neurovegetative de stimulare vagal, cu senzaie de vom iminent,
transpirai, vertije, eructaii.
Vrsturile sunt un act reflex cu micri antiperistaltice ale stomacului i duodenului, contracia
muschilor abdominali contracia pilorului i relaxarea cardieii evacuarea coninutului gastric. Pot fi:
- alimentare, alimente mai mult sau mai puin digerate. Apare n majoritatea afeciunilor
digestive. Vrstura alimentar este simptomul cardinal n stenoza piloric decompensat:
repetitiv,
aprut tardiv postprandial,
cu alimente ingerate cu peste 24 ore nainte,
cu miros fetid.
- acide: suc gastric
- bilioase: amare, verzui, coninut biliar
- fecaloide: ru mirositoare n ocluzia intestinal.
Dup frecvena vrsturilor:
episodice
postprandiale
matinale
Apariia vrsturilor repetate cu coninut alimentar la subiecii vechi ulceroi poate
sugera diagnosticul de stenoz piloric! n prezent cele mai frecvente sunt stenozele maligne!
Hemoragia digestiv superioar
Hemoragiile digestive superioare se pot manifesta prin:
- pierderi acute macroscopice exteriorizate prin:
Hematemeza - eliminarea prin vrstur de snge rou (proaspt) n sngerrile mari sau snge digerat
cu aspect de za de cafea prin digestia gastric a hemoglobinei din sngele care a stagnat cteva ore n
stomac, n pierderile mai mici. Hematemeza apare numai n sngerrile suprajejunale, de regul la
pierderi de peste 1000ml i este urmat de emisia de scaune melenice.
Melena - emisia de scaune negre moi, lucioase ca pcura, fetide. Apare n pierderi acute a cel puin 6080 ml de snge din tractul digestiv superior cu un tranzit intestinal de minim 8 ore, i nc 3-4 zile dup
ncetarea hemoragiei, aa zisa melena rezidual. Prezena melenei nu nseamn neaprat sngerare
activ, dar arat cert existena unei sngerri recente.
Hematochezia - eliminarea de snge proaspt prin scaun din hemoragii digestive superioare masive, cu
pierderi mari de peste 1 litru de snge prin erodare arterial sau rupturi de varice esofagiene, nsoite de
un tranzit intestinal accelerat cu durata sub 8 ore.
Pierderile de snge din tractul digestiv pot fi cronice, intermitente, mici, de regul cu expresie
ocult (reacia Gregersen pozitiv la analiza scaunului), dar cu anemie uneori sever cronic feriprive:
hernie hiatal, neopalsme digestive superioare i inferioare, hemoroizi, alte)
Rectoragia - este eliminarea de sange proaspt pe cale rectal - hemoragii digestive inferioare:
Rect: boal hemoroidal (scaun cu firioare de snge pa suprafa), tumori (scaune cu snge la
sfritul defecaiei)
Colon descendent, sigmoid: polipi, tumori (eliminare de snge prospt prin scaun)
Sindroamele dispeptice
Sindroamele dispeptice sunt definite prin prezena unor simptome, episodice sau persistente,
exprimate prin durere i discomfort abdominal: pirozis, grea, vrsturi, plenitudine postprandial,
saietate precoce, jen dureroas a. Manifestrile dispeptice sunt nespecifice i pot fi determinate de :
a) afeciuni ale tubului digestiv:
boli ale tubului digestiv superior:
esofagita de reflux
boala ulceroas
neoplasmul gastric
gastropareza diabetic
intolerana la lactoz.
boli pancreatice: pancreatita cronic, neoplasmul pancreatic
boli ale vezicii biliare: litiaza biliar
boli extradigestive: sarcina a.
b) factori alimentari sau medicamentoi: consum abuziv de alcool, cafein, grsimi, condimente,
preparate cu fier, antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), sruri de potasiu a.
c) dispepsia funcional sau idiopatic se ntlnete la peste 50%, investigaiile clasice nu
deceleaz afeciuni organice. Dispepsia funcional sau idiopatic (dispepsia non-ulceroas) poate fi de
tip:
ulcer-like : jen dureroas n abdomenul superior, predominant nocturn, ameliorat uneori de
ingestia de alimente i antiacide. Sindromul dispeptic de tip ulceros se manifest cu durere
epigastric care apare post prandial precoce (la scurt timp dup mese), condiionat adeseori de
calitatea i cantitatea meselor. Durerea este difuz, cedeaz greu la alcaline i antispastice, i apare
sporadic (la 1-3-7 zile), apoi dispare ca s reapar din nou, se nsoete de balonri, eructaii, pirozis
a. n general nu are caracterele durerii ulceroase (ritmicitate, periodicitate).
2) reflux-like: dispepsia nsoit de pirozis retrosternal cu regurgitaii acide, jen dureroas
retrosternal fr modificri organice la nivelul esofagului. La o parte dintre aceti pacieni monitorizarea
pH-ului esofagian indic existena refluxului.
3) de tip dismotilitate: senzaie de grea, plenitudine poatprandial precoce, saietate
postprandial precoce. Are un substrat funcional similar colonului iritabil.
4) dispepsia nespecific : simptome intricate, care nu pot fi nscrise n celelalte.
5) aerofagia: prezena constant i suprtoare a senzaiei de balonare prin aerofagie anormal.
Diareea
Este definit de eliminarea de scaune moi, nedigerate, apoase, fetide, uneori cu elemenmte
patologice (purioi, snge n diareile cu germeni enteroinvazivi) imperioase, multiple, peste 4/24 de ore,
nsoite de colici, vrsturi, uneori febr.
Diarea acut se intaleaz brusc cu evoluia autolimitat, n 2-4 zile:
toxiinfcii alimentare
boli infecioase : dizenteria, salmonella, enterococ, stafilococ a.
Problema serioas este sindromul de deshidratare sever care poate s apar i identificarea
germenului prin coprocultur cu tratament antibiotic adecvat (serviciul de boli infecioase)
Diareea cronic de regul nu deshidrateaz bolnavul :
sindromul de colon iritabil : scaune moi dup fiecare mas, apoase, uneori cu alimente nedigerate sau
mucucs prin tranzit intestinal rapid
ca prim explorare orientativ n UGD, dar trebuie completat cu endoscopia mai ales n
UG. Semnul direct de ulcer este nia. Rata de eroare a explorrii Rx. n diagnosticul ulcerului este mare,
de 20-30%, nu d detalii histologice, nu apreciaz potenialul de sngerare i nu evalueaz gastrita
asociat. Nia ulceroas este localizat n afara conturului gastric spre deosebire de nia gastric
malign (cancer exulcerat) care este ncastrat, dispus n interiorul conturului gastric ni n cocard.
Semne Rx. indirecte de UG :
Incizura spastic a marii curburi n dreptul leziunii, expresie a spasmului persistent al fibrelor circulare ale
musculaturii.
UG necesit evaluare endoscopic obligatorie!
Rx. baritat nu face diferenierea ulcer - cancer exulcerat i nu depisteaz cancerul gastric
n stadiul precoce!
Endoscopia digestiv
Esofago-gastro-duodenoscopia este una dintre cele mai importante, precise i utile investigaii din
gastroenterologie. Pe baza ei se pune diagnosticul corect i implicit se alege tratamentul optim n
numeroase boli ale tubului digestiv superior, inclusiv n cancere de esofag i stomac care pot fi
descoperite precoce, atunci cnd este posibil tratamentul eficace i ntr-o astfel de situaie.
Esofago-gastro-duodenoscopia se poate efectua doar cnd stomacul este gol, astfel nct nu avei voie
s mncai timp de 12 ore nainte de examinare. Se evit fumatul n aceeai perioad (crete secreia
acid) i nu se consum lichide timp de 2 ore nainte de endoscopie.
Timp de o or dup examinare este recomandabil, dar nu obligatoriu, ca persoana investigat s evite
hrana i orice butur deoarece faringele este sub efectul anesteziei locale i exist riscul aspiraiei
hranei i lichidelor n cile aeriene.
Uneori este posibil ca dup investigaie s existe dureri la nghiire pe o perioad variabil, de la cteva
ore la 1-2 zile.
Endoscopia digestiv superioar permite vizualizarea:
ulcerului (localizare, dimensiuni);
prezena hemoragiei;
leziuni de gastrit asociat (80-90 % din ulcerele duodenale au asociat gastrita antral). n cursul
examenului endoscopic se efectueaz biopsii de mucoas pentru diagnosticul infeciei cu Helicobacter
pylori.
Permite diagnosticul precoce al cancerului gastric.
Tabel 20. Indicaiile comune ale endoscopiei digestive diagnostice
Precizarea diagnosticului la cei cu suferine digestive i examen radiologic negativ sau
neconcludent
Diagnosticul precoce al cancerului digestiv la bolnavii simptomatici sau la cei asimpto-matici dar
cu factori de risc
Diagnosticul gastritelor
Diagnosticul hemoragiei digestive superioare
Tabel 21. Indicaiile speciale ale esogastroscopiei
Ulcerul gastric obligatoriu control iniial cu biopsie i dup cicatrizarea craterului, la 3, 6, 12 luni
pentru excluderea cancerului gastric exulcerat.
Aspect radiologic de ni n lacun
Este obligatorie la indivizii peste 45 de ani cu sindrom dispeptic trenant rebel la tratament!.
Evaluarea preoperatorie a unor leziuni gastrice depistate prin alte metode
Sindromul de stomac operat, mai ales dup 10 ani de la operaie, la pacienii cu rezecie gastric
i cu anastomoz terminolateral.
Sindromul anemic de etiologie neprecizat
Anemie Biermer, periodic la 612 luni (gastrita atrofic - stare premalign)
Diagnosticul sindromului de hipertensiune portal
Polipi gastrici diagnostic anatomopatologic
Rudele de gradul I ale celor cu cancer gastric, polipoz gastric, anemie Biermer
Stenoza piloric - apreciaz substratul stenozei i aspectul histopatologic pe piesele de biopsie
exclude leziunile maligne.
Manometria esofagian
Manometrie esofagian normal: deglutiia declaneaz o und de contracie esofagian
care se propag concomitent cu relaxarea sfincterului esofagian inferior.
Modificat n achalazie : dificulti n relaxarea sfincterului esofagian inferior i
tulburri de deglutiie (fig64, 65).
Fig.64
Fig.65
Absorbia vitaminei B12 are loc iniial n ileonul distal de aceea un test Schilling anormal poate
indica o afeciune a poriunii distale a intestinului subire ce conduce la absorbia insuficient a
Vitaminei B12. Ea nu poate fi corectat prin administrarea de factor intrinsec sau de antibiotice.
5. Testul secretinei i alte teste pancreatice.
Testul secretinei, testul secretin-colecistokinazei, perfuzia intraduodenal cu aminoacizi
eseniali i testul bentiromidei pot fi utilizate n diagnosticul insuficienei pancreatice. Detalii asupra
acestor teste se gsesc n lucrri de specialitate.
6. Absorbia vitaminelor liposolubile A, D, K i E, este de cele mai multe ori sczut la
pacienii cu steatoree. Determinarea carotenului seric i al nivelului vitaminei A se folosete ca test
screening al malabsorbiei.
7. Timpul de protombin este alterat prin deficit de sintez hepatic a factorilor de coagulare
vitamina K dependeni. Prin administrarea parenteral de Vitamina K se corecteaz.
8. Testul respirator. Cel mai sigur test screening pentru sindromul exacerbrii florei bacteriene
intestinale este testul respirator al acizilor biliari folosind C14 choliglicina. Aproximativ 2/3 din pacienii
care prezint culturi pozitive din intestinul subire vor avea un test respirator al acizilor biliari anormal.
Exporarea colonului
Rx abdomen nativ
- Ocluzia intestinal
- aer liber subdiafragmatic la pacienii care pot fi explorai n ortotatismn perforaiile viscerale
CT/RMN n urgenele abdominate
Irigografia
Clisma baritata sau irigoscopia aspecte functionale de tonus, peristaltism, inflamaii, stenoze,
tumori. Regimul igienodietetic trebuie sa fie sarac n celuloza, grasimi si hidrati de carbon. Deosebit de
valoros este evitarea (1-2 zile) nainte utilizarii alimentelor cu mare potential facultativ si producatoare
de reziduuri. Un bun control n vederea pregatirii bolnavului se face numai n conditii de spitalizare,
experienta demonstrnd ca ambulator nu se poate efectua o pregatire corecta a bolnavului. Urmeaz
administrarea de laxative sau 2 clisme la interval de 12 ore.
Examenul n dublu contrast al intestinului gros se realizeaz prin introducerea arului dup
evacuarea clismei baritate executata standard. Dublul contrast al colonului, corect executat, permite
evaluarea peretelui colic destins cu un fin lizereu de substanta de contrast, ptrat cu excepia tumorilor
invazive. Permite evaluarea mucoasei, a continuitii, diverticuli, stenoze inflamatorii sau maligne. Nu
evalueaz rectul i ampla rectal!
Rectosigmoidoscopia si colonoscopia, reprezinta principalele examinari paraclinice care
completeaza, confirma si verifica constatarile radiologice! i verific ntreg colonul. Biopsia
ramne virtutea capitala a examenului endoscopic.
Colonoscopia
Colonoscopia are o valoare inestimabila n evaluarea leziunilor morfologice ale colonului,
marime grefata, comparativ cu clisma baritata, da o serie de incoveniente: refuzul bolnavilor, costul
ridicat al examinarii, imposibilitatea de a depasi anumite zone ale colonului, leziunile partial stenozate,
zonele spastice a.
Rectosigmoioscopia precedat de o clism joas sau pregtire cu laxative.
Anoscopia precedat de o clism joas.
Tueul rectal rectul, ampula rectal.
Alte investigaii paraclinice utile
CT evaluarea extesiilor tumorale n neoplasmele colonului sa a tubului digestiv, formaiuni
tumorale ficat, splin, pancreas, metasteze ganglionare a
RMN - idem
Angiografia selectiv
Scintigrafia
Diagnosticul infeciei Helicobacter pylori
1) Testul rapid cu ureaz necesit explorarea endoscopic i are o sensibilitate 90% i
specificitate de 98%; CLO-TEST este o lam cu suport de plastic cu o geod cu gel n care se pune
biopsia gastric; n cazul in care infecia este prezent culoarea vireaz de la portocaliu deschis la rou
test pozitiv.
Fig. 66
Testul ureazei - CLO test
Fig. 67
Testul respirator
258
41 7
369
Stomac
Ficat
Splina
Colon transvers
Aorta
Colon
ascendent
Colon
descendent
Abdomen obez
Fig 69.
Fig. 70.
Abdomenul retractat: emaciere, caexie, peritonitele acute n faza iniial cnd se asociaz cu
absena mibilitii cu micrile respiratorii.
Circulaie venoas colateral n sindroamele de hipertensiune portal (Fig.3) ascit: periombilicale n cap de meduz, prin repermeabilizarea venei ombilicale sau pe flancuri.
Frecvena miscrilor peristaltice intestinmale: vizibile n epigastru prin peretele abdominal poate
sugera stenoza piloric, sua n mezo/epigastru (semnul Kussmaul) la cei cu obsatolele intestinale,
intestin subire /gros. Pot s apar la pacienii emqciai, cu perete abdominal subire, flasc fr substrat
patologic.
Pulsaia peretelui abdominal la persoanele slabe n mod normal i patologic n hipertofia ventricular
dreapt (semnul Harzer) sau n anevrismul aortei abdominale.
Participarea la micrile respiratorii: absena micrilor respirtorii este semn de iritaie peritoneal,
apare n perforaiile gastrice.
Cianoza periombilical: semnul lui Cullen este sugestiv pentru hemoperitoneu sau pancreatita acut
necroticohemoragic.
chimoza flancurilor: semnul Turner a fost descris n pancreatita acut necroticohemoragic, infarctul
mezenteric, ocluzie intestinal.
Micarea: cei cu peritonit prefer s stea imobili deoarece orice micare provoac iritaie peritoneal
i durere. Spre deosebire de acetia pacienii cu litiaz renal sunt nelinitii, incapabili s gseasc
poziie confortabil, antalgic.
Palparea abdomenului
Palparea profund
Fig. 76 Punctele dureroase abdominale
Cistic
Xifoidian
Epigastric
Solar
Z. pancreatico-dd.
Puncte mezenterice
Apendic
Vezical
Se face sistematic pentru depistarea de zone dureroase: punctele dureroase abdominale:
Xifoidian: esofag inferior, cardia
Epigastric: stomac
Solar: iritaia plexului solar: TU pancreatice
Cistic: intersecia liniei ombilico-axilare cu coasta a X-a: colica biliar
Puncte mezentrice, paraombilical: intestin (sensibile n colite)
Zona pancreatico dd: linia median i linia ombilico-axilare
Punctele apendiculare
Punctele anexiale la femei
Vezical
Palparea profund
Se pot depista:
Zone dureroase
Formaiuni TU care pot aparine de viscerele intraabdominale. n cazul formaiunilor intraperitoneale
(chsturi ovariene) se observ un grad de mobilitate: mezou, ligamente, pedicul a.Aceast mobilitate
se raporteaz la peretele posterior. n cazul fomaiunilor rtroperitoneale este caracteristic
imobilitatea acestora.
Zone cu recie local: indurate- peritonita localizat: plastron apendicular
Coarda colic n fosele iliace - colon spastic, acre dispaer de la o examinare la alta spre deosebire
de tumori
Cecul se poate palpa uneori ca o formaiune elastic, depresibil, cu borborisme ( zgomote
hidroaerice intestinale).
Palparea ficatului
Hepatomegalie
Dur
Regulat
Ferm
Elastic
Neregulat, nodular
Ciroz hepatic
Steatofibroz
Neoplasm
Hepatit cronic Hepatita acut
Ficat de staz
Steatoz
Palparea splinei
Splina este localizat n axul lung al coastei a X-a, sub rebordul costal. n mod normal nu este
palpabil. Dimensiunea poate fi determinat prin palpare: palparea polului inferior n splenomegalii de
diverse grade: gardul I palpabil n inspir profund; Gr II la nivelul ombilicului; gradul III fosa iliac
dreapt. Palpare asplinei se afce pe o linie oblic din fosa iliac dreapt spre rebordul costal stng,
bimanual/monomanual cu insinuare sub rebord n inspir profund. Splina crete n hepatite active, ciroze
hepatice, stri septice, boli hematologive a.
Rinichii pot fi palpai abdominal bimanual. Rinichiul drept este localizat mai jos dect rinichiul
stng. Rnichii mrii de volum sunt formaiuni renitente, cu contact lombar care alunec ntre minle
exploratorului: smbure de cireas
Alte organe care pot fi identificate: n pelvis: uterul gravid. Anexele devin palpabile cnd sunt
patologice: tumori ovariene a.
Se pote palpa aorta abdominal: apsare cu o singur mn n aria anatomic, chiar
subombilical. Dc este pulsatil ncercm s estimm mrimea, care nu trebuie s depeasc 3 cm.
Percuia abdomenului
Tehnica este aceeai: se lovete articulaia interfalangian distal a degetului mijlociu de la
mna stng fig. .
Fig.79 Pecuia abdomenului
Percuia este deodsebit de util n determinarea cauzei distensiilor abdominale distincia ntre:
Fig. 81 Ascit
Intesti
n
Interfa
aer
lichid
Lichid
Trecerea apei i a alimentelor prin intestine provoac zgomotele hidroaerice. corespondentul micrilor
peristaltice intestinale. Acestea survin la 5-20 de secunde, cu o mare variabilitate.
De regul auscultaia abdomenului se practic doar la pacieni cu acuze digestive, pentru
verificarea prezenei tranzitului intestinal.
Ce este de remarcat la auscultaia abdomenului:
Prezena micrilor hidroaerice intestinale - absena lor apare n sileniumul abdominal: ileus mecanic
(obstacol mecani c cu ocluzie decompensat) sau dinamic (ileus paralitic (reflex n colica renal,
hipopotasemii a).
Dac sunt prezente sunt hiperkinetice sau lente?
Dac tranzitul este lent manevrele mai brutale de provocare pot s declaneze micri
hidroaerice lente: sindroame subocluzive, ocluzive.
Zgomote aerice hiprerkinetice din ocluziile compensate sunt urmate de silenium
abdominal n ocluziile decompensate sau ileusul dinamic.
Explorarea funciei hepatice
Sindromul de citoliz hepatic: creterea transaminazelor: ALAT (GPT), ASAT (GOT)
ntre 2-5xVN spre deosebire de hepatitele acute n care transaminazele cresc peste 10xVN.
Sindromul hepatopriv: deficit de sintez hepatic i se traduce prin scderea:
a activitii protrombinice. Timpul de protrombin evalueaz funcia de sintez hepatic a factorilor de
coagulare dependeni de vitamina K (patologic IQ sub 80%) se coreleaz cu severitatea afectri
hepatice. Este un test sensibil, primul care ascde n disfunciile hepatice.
albumina
fibrinogenul
n forme severe de hepatit cronic agresiv
colesterolul
Sindromul de inflamaie mezenchimal se exprim prin creterea gamaglobulinelor.
Sindromul bilioexcretor: hiperbilirubinemie cu predominana builirubinei directe
Sindromul colestatic (colestaza biologic) apare n formele colestatice de HC:
creterea gama-glutamiltranspeptidazei (GGT), fosfatazei alcaline (FAL), colesterolului,
5 nucleotidazei n absena dilataiilor de ci biliare extrahepatice. Poate sau nu s
aib corespondent histologic (colestaza histologic la piesele de PBH). GGT crete
izolat n consumul cronic sau consum de inductori enzimatici (fenobarbital a)de alcool,
cu FAL normal.
Determinarea markerilor virali deoarece hepatopatiile cronice post virale (post
necrotice) sunt cele mai frecvente.
n cazurile cu markeri virali negativi se determin alte cauze de hepatopatii cronice:
Hepatite autoimune: auto anticorpi serici:
anti-nucleari, anti-muchi neted, anti-mitocondriali, antimicrosomiali, anti-ficat/rinichi a
Ceruloplasmina seric + cupremia crescut = boala Wilson
Fierul seric crescut + transferina seric crescut = hemocromatoza
Deficit de alfa 1 antitripsina a.
Endoscopia : evalaurea varicelor esogagiene i leziunilor gastrice asociate
Ecografia abdominal
Ecografia abdominal pentru:
evaluarea structurii hepatice: steatoza, structur omogen, neomogen, noduli, formaiuni hepatice
TU;
evidenierea colecistului, a cilor biliare extrahepatice (n sindroamele icterice cu colestaz). Nomal:
CBP sub 7 mm / 10 mm la colecistectomizai; dilataiile confirm obstacol mecanic;
adenopatii sunt prezente n hilul hepatic n peste 5p% dintre hepatitele C;
sindromul de hipertensiune portal: dimensiunea venei porte (VN sub 12mm); prezena sa sugereaz
ciroza;
dimensiunea splinei. VN sub 12 mm cu vena splenic n hil sub 10 mm. Crete n HC active, ciroze;
prezena ascitei.
TC/RMN este util n evaluarea formaiunilor hepatice nodulare depistate la ECHO.
Biopsia hepatic - Standardul de aur! n diagnosticul suferinelor hepatice cronice
Anoscopia
Rectosigmoidocopia
Rectocolonoscopia
Simptome clinice n sindroamele abdominale
Durerea abdominal
Durerea abdominal este, din cauza frecvenei, cel mai important simptom al patologiei digestive si
este prezenta n majoritatea afeciunilor organelor intra abdominale (a viscerelor, a peritoneului, a
vaselor i nervilor, a mezenterului, a epiplonului). Durerea abdominala poate fi:
acut care apare pentru prima oar,
durerea abdominala recurent este definita prin minimum trei episoade dureroase aprute ntr-un
interval de trei luni,
cronic i permanent
episodic.
Durerea abdominala acut si recurenta poate fi produs sau mimat de un numr foarte mare de cauze
patologice.
Cauze intra abdominale:
peritonite difuze: perforarea organelor (ulcer gastroduodenal, apendice, colecist, colon, diverticuli),
ruptura de chist ovarian, peritonita pneumococica, streptococica, tuberculoasa;
peritonita localizat: n apendicita, ulcer, colecistita, colita ulceroasa, abces abdominal, endometrita
etc.;
hipertensiune intraorganic: obstrucii intestinale (sindroame ocluzive), colon iritabil, boli diareice, colica
biliar, litiaza urinar;
distensie capsular a organelor parenchimatoase: hepatite acute, neoplasme hepatice, abcese, abcese
splenice, pielonefrite acute, anevrisme ale aortei, sarcina ectopic rupt a;
cauze ischemice: infarctul mezenteric; embolii arteriale; rupturi anevrismale; infarcte ale organelor
parenchimatoase: splina, rinichi, ficat a.
Afeciuni ale peretelui abdominal: hernii, contuzii.
Cauze extraabdominale:
afeciuni toracice;
cauze esofagiene: spasm esofagian difuz, esofagita;
cauze pulmonare: pneumonii, pleurile, infarct pulmonar, pneumotorax, empiem pleural;
cauze cardiovasculare: anevrism de aorta, pericardita, infarct miocardic;
afeciuni ale coloanei vertebrale;
afeciuni metabolice i toxice (endogene: uremie, porfirie, cetoacidoza diabetic, insuficiena
corticosuprarcnal, factori alergici; exogene: mucturi de insecte (pianjenul Vduva Neagr),
intoxicaie cu plumb .a.
cauze neurologice: organice (nevralgii, tabes, herpes Zoster, etc.)
Caracteristicile durerii abdominale:
- poate fi bine localizata, atunci, cnd sunt stimulati nervii aferenti somatici (n afectarea tegumentului
abdominal, musculaturii abdominale, nervii aferenti viscerali);
- debutul brusc - sugereaz perforarea unui viscer, embolia, torsiunea de organ sau hemoragie;
- durerea de tip colicativ: este caracteristic pentru colica biliara, ocluzia intestinal, gastroenteropatie
acut;
- durerea sever intens din colica renal, infarctul intestinal, anevrismul disecant de aorta si ulcerul
perforant.
Inspectia abdomenului sugereaz unele indicii diagnostice:
- abdomen excavat i retractat - peritonit;
- abdomen cu peristaltic vie - ocluzia abdominal n faza dinamic;
- abdomen destins - pancreatita acut, ocluzia intestinal n faza de silenium abdominal;
- abdomen cu erupii purpurice - purpura Schonlein - Henock;
- abdomen cu cicatrici postoperatorii - ocluzie intestinal prin aderente.
Palparea abdomenului:
sediul durerii:
epigastru: ulcer gastroduodenal perforat, pancreatita acuta, apendicita la debut, colica biliar la debut;
hipocondrul drept: colecistita, colangita, hepatita, abces sau tumoare hepatica;
fosa iliaca dreapta: apendicita acut anexit;
hipogastru: sarcina extrauterina rupta;
caracterul durerilor:
sensibilitate crescuta la palpare +/-: hiperestezie la atingerea abdomenului sau o aprare musculara
reflexa = iritaie peritoneal;
rezistenta la palpare prin contractur muscular a abdomenului - peritonite;
contractura cu caracter de lemn - n peritonita din ulcerul perforat.
Percutia abdomenului poate depista:
- hipersonoritate n pneumoperitoneu;
- matitate mobila n flancuri n revarsat peritoneal sau hemoragie peritoneala,
Auscultatia abdomenului:
- zgomote hidroaerice intense n ocluzia intestinal la debut;
- tcere abdominal n ocluzii tardive, peritonite sau infarct mezenteric.
Stabilirea unui diagnostic corect depinde de abordarea cu rbdare, blndee, anamnez detailat i un
examen fizic complet. De asemenea, pentru diagnosticul bolii de baza, sunt necesare investigaii de
laborator si instrumentale.
Se impune repaus la pat i repaus alimentar absolut pn la calmarea durerilor sau n funcie de boala
de baz!
Bolile esofagului
Achalazia esofagului
Achalazia este o tulburare motorie a muchiului neted esofagian constnd din nchiderea
sfincterului esofagian inferior (cardia) care nu se relaxeaz normal n cursul deglutiiei. n acelasi timp
peristaltismul corplui esofagului este modificat prin contracii anormale.
Simptomatologia cuprinde :
disfagia - disfagia apare precoce att la solide ct si la lichide, uneori cu caracter de disfagie
paradoxala: apare la lichide si permite trecerea solidelor. Este agravata de stres.
durerea toracic retrosternal
regurgitaiile alimentare: regurgitrile uneori cu aspiratia bronsica a coninutului esofagian care apar
atunci cnd continutul alimentar si salivar este n cantitate foarte mare.
Investigaii
Bariul pasaje evidentiaz un esofag dilatat, care arunca din cnd n cnd mici cantitati de bariu n
stomac. La capatul inferior al esofagului terminal lumenul se ngusteaza foarte puternic, lund aspectul
caracteristic n "cioc de pasare".
Manometria esofagian
Spasmul esofagian difuz
Este caracterizat prin apariia de spasme difuze ale musculaturii netede esofagiene, n special
n cele dou treimi inferioare.
Simptomatologia clinic
Durerea toracic - poate imita durerea din infarcul miocardic, mai ales fiindc iradiaz n umr, brae
sau gt i cedeaz la Nitroglicerin (prin efectul miorelaxant al acsteia pe musculatura neted)
Disfagia att pentru lichide ct i pentru alimente solide
Ambele sunt precipitate de ingestia de lichide fie reci, fie fierbini. Esofagoscopia este
important n special pentru excludera diagnosticului de cancer esofagian sau altor afeciuni
esofagiene !
Refluxul esofagian i esofagita
Refluarea continutului gastric si eventual biliar si intestinal n esofag poart numele de reflux
gastroesofagian. Leziunile inflamatorii datorate acestuia la nivelul peretelui esofagian constituie
esofagita de reflux. Este cea mai frecvent afeciune digestiv.
Simptomatologie
Simptomul dominant este pirozisul (arsura retrosternala) produs de contactul acid cu mucoasa
esofagian care este nepregtit cu mediul acid gastric sau coninutul duodenal biliar. Pirozisul apare
postprandial, sau la aplecarea bolnavului nainte, dupa consum de alcool, lichide fierbinti. Regurgitatia
continutului gastric, se simte ca un gust acru sau chiar amar n gur.
simptome atipice: gust metalic, dureri epigastrice post prandiale, dureri interscapulo-vertebrale.
cu timpul apare si disfagia care se datoreaz stenozei. Cnd disfagia este progresiv poate anunta un
adenocarcinom.
Diagnosticul clinic al refluxului esofagian si al esofagitei secundare este uneori dificil, el se
bazeaz pe istoricul bolnavului, pe examen baritat cu manevre de crestere a presiunii intra-abdominale,
esofagoscopie, pH metrie.
Tumorile esofagului
Tumorile benigne
Sunt rare, aproximativ 10% din totalul tumorilor (leiomiome, tumori chistice, polipi fibrovasculari
a). n general sunt asimptomatice, sau produc disfagie, mai rar prin fenomene compresive. Se
depisteaz ocazional la un examen radiologic sau endoscopic.
Tumorile maligne
n general sunt de 2 tipuri: carcinoame epidermoide (90%) sau adenocarcinoame cu punct de
plecare din esofagul Barrett.
Simptomele clinice cardinale ale cancerului esofagian sunt :
disfagia progresiv iniial pentru alimente solide apoi pentru lichide i scderea ponderal.
durerea toracic apare tardiv, cnd carcinomul este invaziv
mai rar apar sngerri de intensitate redus.
aareori se produce o paralizie recurenial cu parez de corzi vocale i voce bitonal.
Diagnosticul este endoscopic i anatomopatologic.
Hernia hiatal
Prin alunecare - poate fi asimptomatic, dar de obicei prezint simptomele esofagitei de reflux.
Apare mai frecvent la obezi cu dispepsie flatulent i produce: dureri retrostenale, pirozis i disfagie.
Mai rar se asociaz cu fenomene respiratorii.
Prin rostogolire (paraesofagian)- Simptomatologia este cea a unei formaiuni care
ocupnlocuitoare de spaiu intratoracic, la care se daug simptome de reflux esogastric. Bolnavii
acuz dureri toracice cu distribuie bizar, adesea calmate de schimbarea de poziie, senzaie de
constricie toracic, perceperea de zgomote hidroaerice descrise ca o uruitur n piept.
Bolile stomacului
Gastritele
Gastritele reprezint un grup de afeciuni simptomatice sau asimptomatice, produse de variai factori
etiologici si definite prin leziuni inflamatorii ale mucoasei gastrice. Gastrit este o definiie
morfologic prin examen endoscopic i biopsie de mucoas gastric! (nu clinic) care le
delimiteaz de dispepsia funcional (nonulceroas).
Forme clinice
- gastrite acute - au o evoluie tranzitorie avnd histologic un infiltrat inflamator de tip acut
- gastrite cronice - cele mai frecvent ntlnite, caracterizate prin evoluie ndelungat, progresiv de la
forme non-atrofice la forme atrofice pe fondul infiltratului inflamator cronic.
Gastritele acute
Sunt inflamaii acute ale mucoasei gastrice constnd din hiperemie, edem, eroziuni, hemoragii
i infiltrat inflamator, produse de factori endogeni: ageni patologici ai bolilor infectocontagioase: gripa,
hepatita, tifoida, pneumonia sau intoxicaii endogene: uremie, acidocetoz sau factori exogeni: alcool,
nicotina, medicamente, condimente, toxine microbiene.
Simptomatologia este dominat de durere epigastric intens uneori violent, cu caracter
colicativ, pe un fond dureros continuu i de vrsturi abundente. Fenomenele generale: febra, frisonul
pot fi prezente n gastritele din bolile infecioase. Semne de deshidratare, dezechilibre electrolitice,
hipotensiune arterial apar n formele clinice grave cu vrsturi incoercibile nsoite i de scaune
diareice.
Diagnosticul se pune pe datele clinice: anamnez i examen obiectiv. Examenul radiologic nu
aduce elemente decisive, iar examenul gastroscopic nu este strict necesar dect n formele
hemoragice pentru a identifica sediul sau/i cauza hemoragiei.
Fig. 83, 84, 85 Aspect endoscopic
Gastrit acut
hemoragic
Gastrit antral
eroziv
Eroziuni gastrice
dup AINS
Gastritele cronice
Simptomatologia este necaracteristic. Multe cazuri sunt asimptomatice.
n formele simptomatice pe prim plan se situeaz durerea epigastric :
care apare la scurt timp dup mese,
este condiionat adeseori de calitatea i cantitatea meselor,
este o durere difuz, cedeaz greu la alcaline i antispastice,
apare sporadic la 1-3-7 zile, apoi dispare ca s reapar din nou
n general nu are caracterele durerii ulceroase (ritmicitate, periodicitate).
La durere se poate socia :
Sindromul dispeptic: disconfort abdominal, senzaie de plenititudine postprandial, balonri, eructaii ,
saietate precoce, anorexie, greata, pirozis, diaree.
Dup o evoluie mai prelungit apare sindromul anemic (anemie megaloblastic), digestiv i neurologic
n gastrita atrofic autoimun.
Investigaii
Diagnosticul este histopatologic! Gastroscopia este metoda principala de diagnostic, n unele cazuri cu
biopsia mucoasei gastrice. Gastritele atrofice au risc crescut de pariie a cancerului gastric.
Teste speciale
Detecia Helicobacter pylori
Fig. 86, 87, 88 Aspect endoscopic
Gastrit eritematoas
difuz HP+
Gastrit atrofic
Ulcerul gastroduodenal
Ulcerul gastroduodenal este o leziune rotund sau ovalar a mucoasei i submucoasei gastrice sau
duodenale profund i bine delimitat cu tendin de ptrundere ctre stratul muscular i chiar seros,
nsoit de inflamie i cu timpul, de fibroz cicatricial.
Ulcerul gastric i ulcerul duodenal sunt boli cronice recidivante, care evolueaz prin episoade acute.
Simptomatologia clinic
Simptomatologia ulcerului gastroduodenal este dominat de durerea abdominal perceput ca
o arsur intens, ca torsiune, ca roztur, ca foame dureroas. Durerea este n cele mai multe cazuri
puternic, n alte cazuri poate fi moderat, chiar absent.
Mica periodicitate: un caracter important al durerii este ritmicitatea durerii n relaie cu
alimentaia :
n ulcerul duodenal durerea apare post prandial tardiv, la 90 de minute - 3 ore dup mas, iradiaz n
flancul drept. Cnd durerea apare nocturn, n jurul orelor 2-3, are caracter de foame dureroas,
localizat n epigastru i hipocondrul drept. Durerea se atenueaz spontan sau dup la ingestia de
alimente, bicarbonat de sodiu, lapte, sau la simpla ingestie de ap.
n ulcerul gastric durerea apare postprandial precoce la 30 de minute - 2 ore dup mese. n ulcerul
gastric durerea este mai puin intens ca n ulcerul duodenal, are caracter de apsare, presiune, nu
cedeaz la ingestia de alimente, bicarbonat sau lapte i iradiaz ades n hipocondrul stng sau
regiunea toracic inferioar. Durerea este accentuat de ingestia de alimente.
Marea periodicitate: puseele dureroase dureaz n mod obinuit 2-4 sptmni dup care
regreseaz. Episoadele acute n numr de 1-2-3 pe an, de regul primvarta i toamna, ceea ce
confer durerii caracterul de periodicitate sezonier Durerea epigastric care dureaz mult, luni de zile
n mod sigur nu este ulcer.
De o mare importan clinic este schimbarea caracterului durerii ulceroase: durerea
continu care nu mai cedeaz nici la medicaie presupune o complicaie ulceroas :
penetraia ulcerului n alt organ vecin,
hemoragie digestiv,
ulcer calos a.
durerea violent, ocant, aprut brusc pe fondul unei evoluii obinuite poate sugera perforaia
ulcerului n marea cavitate peritoneal.
n afara durerii n puseele ulceroase apar i alte manifestri :
pirozis-ul : se asociaz durerii, o poate preceda sau chiar nlocui n unele cazuri.
greuri i vrsturi : sunt rare n cazurile necomplicate de ulcer gastroduodenal.
vrsturile abundente, cu alimente semidigerate indic complicarea ulcerului cu stenoza piloric
constipaia : este mai frecvent n ulcerul duodenal
modificri ale apetitului : este crescut n ulcerul duodenal datorit foamei dureroase, n timp ce n
ulcerul gastric majoritatea bolnavilor apetitul este sczut: bolnavii fie pierd pofta de mncare, fie le este
fric de ingestia de alimente deoarece declaneaz durerile precoce. Aceste modificri ale apetitului
explic de ce bolnavii cu ulcer duodenal se ngra n timpul puseului n timp ce bolnavii cu ulcer
gastric slbesc.
Exist i pacieni cu ulcer gastroduodenal activ, complet asimptomatici! Cercetri recente
endoscopice au dovedit c nu exist o concordan ntre dispariia simptomelor i cicatrizarea ulcerului.
Formele asimptomatice pot s se manifeste clinic printr-o complicaie: hemoragie digestiv, perforaie,
stenoz piloric a.
Examenul obiectiv clinic ofer date puine. Semnul cel mai frecvent este durerea epigastric
provocat de palpare. n ulcerul duodenal durerea este n dreapta liniei mediane la o treime din bolnavi.
n ulcerul gastric durerea este localizat mai frecvent n stnga liniei mediane. Bolnavii cu stenoz
piloric prezint clapotaj epigastric pe nemncate. Tahicardia, hipotensiunea, paloarea pot indica
instalarea unei hemoragii.
Diagnosticul este endoscopic.
Fig. 89, 90 Aspect endoscopic
Ulcer duodenal
Ulcer g. hemoragic
cu tromb ataat de crater
Cancerul gastric
Majoritatea cancerelor gastrice se dezvolt asimptomatic o lung perioad de timp.
Simptomatologia, atunci cnd apare, este nespecific, cu evoluie insidioas. Bolnavii acuz:
scderea apetitului pentru carne i grsimi,
scdere ponderal inexplicabil,
astenie progresiv: se produc mici hemoragii rezultate din eroziunea vaselor mucoasei gastrice, care
se traduc clinic prin astenie progresiv
paloare prin anemie cronic feripriv uneori sever,
rar apar dureri epigastrice care mbrac caracterul durerilor ulceroase. Aproximativ 25% din bolnavi se
prezint la medic cu un sindrom ulceros gastric ce nu poate fi difereniat clinic de ulcerul gastric,
greurile i vrsturile apar pe prim plan n tumorile situate prepiloric,
balonri postprandiale,
senzaie de indigestie,
gust neplcut n gur a.
n alte cazuri simptomatologia este dat de prezena metastazelor: sindrom ascitic prin metastaze
peritoneale, icter colestatic prin metastaze hepatice, dureri osoase prin metastaze osoase, fenomene
meningeale sau cerebrale prin metastaze la aceste nivele. Evoluiei clinice i se poate asocia o stare
subfebril.
Debutul clinic poate sugera anumite localizri:
cancerul cardial debuteaz prin disfagie progresiv care imit cancerul esofagian,
cancerul piloric debuteaz prin fenomene de stenoz piloric.
Examenul obiectiv n primele stadii ale bolii este negativ. n stadii mai avansate ale bolii se
remarc:
paloarea tegumentar galben-pai,
casexie,
n epigastru se poate palpa o formaiune dur, sensibil
n cazul unei hepatomegalii se pot bnui metastazele hepatice
n cazul adenopatiei subclaviculare stngi (Semnul Virchov-Troisier) i a adenopatiei axilare stngi (S.
Irisch) metastaze ganglionare (pot fi determinri secundare n orice neopalsm intraperitoneal).
Diagnosticul se pune radiologic/endoscopic n stadiile avansate, i doar endoscopic prin
biopsie n stadiile precoce.
Bolile pancreasului
Pancreatitele acute
Pancreatita acut este un proces inflamator acut care evolueaz de la edem, hemoragie pn la
necroza organului datorit unui fenomen de autodigestie, dar care se poate autolimita n stadiile
incipiente ale bolii.
Simptomatologie
Pancreatita acut debuteaz brusc prin durere abdominal violent, de obicei dup un moment
alimentar : consum excesiv de alcool, prnzuri grase, abundente a. Durerea domin ntreg tabloul
clinic:
este intens i permanent neinfluenat de calmante. O uoar ameliorare a durerii se obine n
poziie eznd ghemuit.
localizarea durerii este epigastric sau periombilical cu iradiere:
"n bar" transversal,
n abdomenul superior i torace,
n spate "n earf"
sau chiar n hipogastru.
Concomitent cu durerea apar :
greuri,
vrsturi
balonare abdominal datorat ileusului paralitic care se instaleaz progresiv
Examen obiectiv
Bolnavii au un aspect :
profund suferind,
sunt nelinitii, anxioi,
deshidratai,
tahicardici i mai ales hipotensivi pn la stare de oc datorit deversrii n snge a enzimelor
pancreatice, hipovolemiei prin exudare retroperitoneal a.
mai rar poate s apar subicter sau chiar icter ce se datoreaz compresiunii coledocului de ctre capul
de pancreas edemaiat,
febrili.
Examenul abdomenului
Abdomenul este foarte dureros la palpare cu aprare.
La auscultaie nu se aud zgomotele peristalticei intestinale.
Se poate remarca o coloraie violacee a tegumentelor periombilical (semnul Cullen) ce se
datoreaz hemoperitoneului.
Pe flancuri poate s apar o coloraie violet-verzuie-glbuie (semnul Turner). Ambele semne
traduc o pancreatit sever necrotico-hemoragic.
Colecia abdominal- ascit mic/medie.
O parte din bolnavi prezint semne pulmonare: raluri umede la baze, sindrom lichidian care
traduc afectarea pleuropulmonar care evolueaz, n cazuri grave, spre o insuficien respiratorie.
Evoluia pancreatitei cronice este mai lent sau mai rapid progresiv. Pot exista perioade
staionare, dar vindecri nu exist. Bolnavii scad ponderal i n for fizic, unii ajungnd la caexie,
paralel fenomene de carene proteice i vitaminice : malabsorbia i carena Vit B12 este evident. O
complicaie redutabil este diabetul zaharat insulinodependent cu acidocetoz.
Icterul cu caracter colestatic ce poate evolua pn la ciroza biliar secundar.
Din cauza durerilor unii bolnavi devin dependeni de opiacee.
Cancerul de pancreas
Cancerul de pancreas crete ca frecven devenind al patrulea dup cancerul de plmn, colon
i sn i reprezint 10% din tumorile digestive. Cauzele nu sunt cunoscute dar la fumtori este de 2,5
ori mai frecvent ca la nefumtori, iar la diabetici de dou ori ca la nediabetici.
Cancerul de pancreas este un adenocarcinom cu punct de plecare din epiteliul canalicular.
Dup localizare cele mai frecvente sunt la capul pancreasului n 65% din cazuri, pe corp i coad 30%
i numai pe coad n 5% din cazuri.
Simptomatologie
Simptomele clinice ale cancerului de pancreas sunt :
slbire marcat n greutate, depind 10 kg, nejustificat doar prin anorexie i malabsorbie
dureri abdominale : durerea apare de obicei n epigastru sau n hipocondrul drept n cancerul de
pancreas de cap i corp. n cel de coad poate aprea n hipocondrul stng. Durerea este de obicei
vag, surd, iradiind dorsal. Cnd durerea este nentrerupt i are un caracter terebrant se poate bnui
invadarea spaiului retroperotoneal i a plexului solar.
anorexie
icter obstructiv : icterul apare n 80-90% din cancerele de cap de pancreas. Este un icter ce se
intensific progresiv i se nsoete de prurit.
pot s apar: greuri, diaree, dureri lombare.
cu timpul se instaleaz o serie de tulburri neuropsihice: bolnavii sunt anxioi, agitai, pot prezenta
crize de furie inexplicabil, devin depresivi i au tendin la suicid.
Examenul obiectiv pune n eviden :
prezena icterului,
hepatomegalie datorat metastazelor, colecistul poate fi palpat fiind destins - semnul Courvoisier
splenomegalia dac este prezent se datoreaz trombozei sau compresiunii venei splenice, i
perceperea unui suflu sistolic la ascultarea abdomenului semnific invadarea i compresiunea arterei
splenice
se mai descriu tromboflebitele migratorii ce apar n special pe membrele inferioare.
Cancerul de pancreas metastazeaz destul de precoce. Cnd este descoperit numai 15%
nu prezint metastaze, 25% are metastaze locale, iar 60% au metastaze la distan.
Sindroamele diareice
Fig. 98. Aspect radiologic normal: stomac, duoden, intestin subire bariu passaje cu controlul
tranzitului baritat
Colonul iritabil
Este cea mai frecvent afeciune gastroenterologic n practica curent. Colonul iritabil este o
afeciune relativ benign, dar foarte suprtoare att pentru bolnav ct i pentru medicul curant.
Boala mbrac 3 aspecte clinice:
aspect de colit spastic cu dureri abdominale i constipaie cronic
aspect de diaree cronic cu scaune apoase, dar fr scdere ponderal sau semen de
malabsorbie
aspectul mixt de constipaie alternnd cu diaree fr anemie sau scdere ponderal
Colonul iritabil este determinat de o tulburare a motricitii intestinale (fie n sensul creterii, fie
n sensul scderii acesteia). Marea majoritate a bolnavilor prezint aspecte psihologice particulare: stri
depresive, maniacale, isterice .a., iar stressul are un efect puternic declanant asupra sindromului.
Colonul iritabil apare n general la adultul tnr i la vrsta mijlocie, este de 2 ori mai frecvent la femei.
Tabloul clinic const din :
episoade intermitente de diaree matinal cu eliminri de scaune apoase cu cantiti mari de mucus
(prin tranzit intestinal accelerat),
sau scaune post prandiale uneori cu alimente nedigerate.
alteori scaunele diareice sunt declanate de o contrarietate mai puternic, de un stres. Uneori scaunele
pot s aib aspect "creionat".
sau asocierea unei dureri abdominale cu constipaie sau cu alternan constipaie-diaree. Durerea este
sub form de cramp hipogastric ce se calmeaz dup scaun sau emisie de gaze. Bolnavii acuz
balonri suprtoare, pirozis, dureri dorsale, dureri n hipocondrul drept sau epigastru.
Examenul obiectiv poate evidenia o coard colic stng, sensibil la palpare cu ampula
rectal goal la tueul rectal - semn tipic pentru colonul iritabil. Examenul sigmoidoscopic este normal,
singurul aspect particular este prezena unei mari cantiti de mucus.
Sindroamele de malabsorbie
Tabel 23. Clasificarea sindroamelor de malabsorbie
S.M.
S.M. prin malamborbii selective
S.M. prin tulburri de digestie
Insuficiena pancreatic exocrin
Insuficiena intraluminal a srurilor biliare
Insuficiene specifice
dizaharidazice
S.M. prin tulburri de absorbie
Micorarea suprafeei de absorbie:
Defecte specifice ale celulelor
mucoasei intestinale
Boli difuze intestinale
Infecii i infestaii
Boli infiltrative limfomul, amiloidoza, mastocitoza
Fibroze
S.M. prin obstrucie limfatic
S.M. prin mecanisme multiple
S.M. produse de droguri
Alte S.M.
Bolile
Malabsorbia vitaminei B12-anemia pernicioas,
malabsorbia calciului-rahitismul
Pancreatita cronic, fibroza chistic, cancer pancreatic,
gastrinoame cu inactivarea lipazei (boala Zollinger Ellison).
Boli hepatice, ciroza biliar, by-pass ileal, suprapopulare
microbian
Boala Chron
Boala Chron este o afeciune intestinal inflamatorie care afecteaz n mod caracetristic poriunea
terminal a ileonului (ileita terminal) dar i alte localizri intestinale, leziuni discontinue care
respect rectul, uneori i n alte pri ale tubului digestiv : esofag, stomac a, cu tendin spontan la
fistulizare i evoluie ondulant a puseelor de activitae, i n final spre stenoz prin vindecarea
procesului inflamator.
Simptomatologia clinic pe lng simtomatologia general de boal inflamatorie intestinal
cronic boala Chron prezint :
simptomatologie caracteristic poriunii sau poriunilor de tub digestiv afectate de boal
la care se adaug semen de complicaii locale frecvente care pot preceda fenomenele de suferin
intestinal:
fistule perianale, enterovezicale sau cutanate,
abcese perianale
perforaii intestinale
ocluzie intestinal
dintre manifestrile extradigestive ale bolii mai important este artrita reactiv
sindroame de malabsorbie
Fig. 100 Maladie Crohn cu leziuni perianale
Fistul
Anus
Abces
La indivizii tineri boala poate debuta printr-un tablou clinic de apendicit acut cu sau fr bloc
apendicular. Acest debut este caracteristic pentru ileita terminal.
Diagnosticul este irigografic/colonoscopic cu biopsie de mucoas.
Fig. 101. Aspect radiologic n boala - stenoze etajate pe ileon
Constipaia
Frecventa scaunelor mai rar dect cea perceputa de individ ca normal, consistena scaunului
mai dur dect cea "normal", cantitate micorat de mase fecale (< 35 g n 24 ore), dificultate de
emisie a maselor fecale.
Cauze
tulburri electrolitice: - hipercalcemie, hipokaliemie,
afeciuni congenitale: - megacolon, dolicocolon,
impedimente mecanice: tumori, stenoze anale
tulburri hormonale: - hipotiroidism, diabet,
aport inadecvat de lichide, fibre vegetale,
efect secundar al medicamentelor: antispastice, opiacee,
abuz cronic de purgative
factori psihici a.
Investigaii de laborator
indicate n cazul suspiciunii unor afeciuni organice: paloare cu anemie, prini cu cancer de colon,
polipoz colonic familial: examenul scaunului reacia Gregersen: diet fr proteine sau alimente cu
fier trei zile i recoltarea probelor dup 72 ore, trei zile consecutiv.
funcia tiroidei.
Investigaii paraclinice
radiografia abdominal pe gol n sindroamele ocluzive cu oprirea tranzitului fecal i gazos,
irigografia clisma baritat,
tueul rectal,
anoscopia
rectosigmoidoscopie
colonoscopie
Teste speciale
manometria anorectal n boala Hirschsprung sau tulburri de motilitate anorectal
manometria anorectal
Cancerul de colon i rect
Este unul din cele mai frecvente cancere i este grevat nc de o mare mortalitate cu toate
progresele realizate n depistarea lui. Cancerul de colon apare de regul dup 40 de ani i frecvena
crete odat cu vrsta. Sediul predilect al cancerului de colon este regiunea rectosigmoidian (75% din
cazuri), cecoascendent (doar 15%), i colonul travers (10%).
Macroscopic mbrac forme sesile, vegetante sau stenozante.
Strile preneoplazice sunt : polipoza gasrointestinal, polipoza colonic familial, colita
ulceroas cu evoluie de durat, boala Chron.
Simptomatologie.
Semnele majore ale cancerului de colon avansat sunt: anemia feripriv cronic, scdere
ponderal, tulburrile de tranzit recent aprut, sngerrile rectale.
Simptomatologia este legat de localizarea i extensia tumorii:
forme silenioase, n special n localizrile pe cec care se pot exprima doar prin anemie cronic
microcitar, i tardiv constipaie sau ocluzie pe intestin subire prin invazia valvei ileocecale,
anemie feripriv cronic seevr, prin hemoragii mici dar repetate ce pot fi evideniate n scaun (reacia
Gregersen),
se dezvolt tardiv o simptomatologie de tip sindrom subocluziv/ocluziv n tumorile localizate pe colonul
transvers i pe descendent, frecvent forme infiltrative, stenozante,
febr de tip neopazic,
hemoroizi simptomatici prin invaza plexului hemoroidal : hemoroizii aprui recent,
tumorile segmentelor terminale dau simptome legate de actul defecaiei: constipaie, diaree, tenesme,
scaun creionat, rectoragii : scaun cu snge la debutul defecaiei, sau amestecat cu scaunul,
tumorile de volum mai mare realizeaz compresiuni asupra organelor vecine :
vezica urinar
ureter
uterul i apare o simptomatologie de vecintate.
La examenul obiectiv se rmarc :
paloare
uneori tumori palpabile pe traiectul colonului
hepatomegalie dureroas i icter n metastazele hepatice
ascit n diseminarea peritoneal
n localizrile rectale tumora poate fi evideniat prin tueul rectal
n prezena lor este obligatorie investigaia radiologic a colonului prin irigografie, urmat de
anoscopie, rectosigmoidoscopie i/sau colonoscopie cu biopsie.
Bolile ficatului
Consistena ficatului este mai semnificativ dect dimensiunea! n suferinale hepatice
acute sau cronice:
Hepatomegalie
Dur
Regulat
Neregulat, nodular
Ferm
Moale
Hepatit cr.
Ciroz hepatic
Neoplasm
Hepatit acut
Ficat de staz
Steatoz
Hepatitele cronice
Definiie
Hepatita cronic (HC) este definit de manifestri clinice, anomalii biochimice i modificri
histologice de inflamaie cronic care evolueaz continuu, fr ameliorare, timp de minimum 6 luni.
Apare n evoluia unei hepatite acute i este un stadiu intermediar spre ciroza hepatic. Puncia
biopsie hepatic (PBH) este investigaia princeps n definirea bolii: hepatit persistent, hepatit
lobular, hepatit activ, hepatit agresiv.
Clasificare etiologic
1. Hepatita cronic viral virusuri hepatitice B, B+D, C, B+C, B+C+D sau hepatotrofe (ex.
citomegalovirus)
2. Hepatita cronic autoimun
3. Hepatita cronic medicamentoas (amiodaroma, methotrexat, anticonvulsivantele a)
4. Boala Wilson (afectare SNC + afectare hepatic), hemocromatoza, tezaurismoze
5.Deficitul de alfa 1-antitripsin (emfizem pulmonar + afectare hepatic la tineri)
6. Hepatita cronic criptogenetic
Tabloul clinic de HC se instaleaz de regul progresiv i insidios cu semne generale, digestive
i manifestri extrahepatice n HC virale.
Semnele generale sunt :
sindromul asteno-vegetativ: tulburri de somn, fatigabilitate matinal, iritabilitate,
randament intelectual sczut;
sindrom dispeptic: inapeten, intoleran la alimente colecistokinetice, dureri
abdominale recurente, hepatalgii de efort, balonri postprandiale, grea, vrsturi a;
urini hipercrome n puseele icterice.
La examenul obiectiv se constat:
hepatomegalie cu consisten crescut, mai ale pe seama lobului hepatic stng,
marginea anterioar ferm, consisten crescut; consistena ficatului are importan mai mare
dect dimensiunile ficatului;
splenomegalia este moderat, inconstant ;
icterul sclero-tegumentar: este inconstant, poate avea evoluie ondulant
+/- manifestri extrahepatice
Tabloul biologic
Sindromul de citoliz hepatic: creterea transaminazelor: ALAT (GPT), ASAT (GOT) ntre 25xVN spre deosebire de hepatitele acute n care transaminazele cresc peste 10xVN.
Sindromul hepatopriv: deficit de sintez hepatic i se traduce prin scderea:
a activitii protrombinice. Timpul de protrombin evalueaz funcia de sintez hepatic a
factorilor de coagulare dependeni de vitamina K (patologic IQ sub 80%) se coreleaz cu
severitatea afectri hepatice. Este un test sensibil, primul care ascde n disfunciile hepatice.
albumina
fibrinogenul
n forme severe de hepatit cronic agresiv
colesterolul
Sindromul de inflamaie mezenchimal se exprim prin creterea gamaglobulinelor.
Sindromul bilioexcretor: hiperbilirubinemie cu predominana builirubinei directe
Sindromul colestatic (colestaza biologic) apare n formele colestatice de HC: creterea gamaglutamiltranspeptidazei (GGT), fosfatazei alcaline (FAL), colesterolului, 5 nucleotidazei n
absena dilataiilor de ci biliare extrahepatice. Poate sau nu s aib corespondent histologic
(colestaza histologic la piesele de PBH). GGT crete izolat n consumul cronic sau consum de
inductori enzimatici (fenobarbital a)de alcool, cu FAL normal.
megalie
Diagnosticul etiologic:
Determinarea markerilor virali deoarece HC post virale (post necrotice) sunt cele mai frecvente
n cazurile cu markeri virali negativi se determin alte cauze de HC:
Auto anticorpi serici: anti-nucleari, anti-muchi neted, anti-mitocondriali, anti-microsomiali,
anti-ficat/rinichi a
Ceruloplasmina seric + cupremia (boala Wilson)
Fierul seric + transferina seric (hemocromatoza)
alfa 1 antitripsina a.
Diagnosticul pozitiv al hepatitelor virale cronice parcurge dou etape:
diagnosticul prezumptiv: pe baza argumentelor epidemiologice, anamnestice i clinico-evlutive:
Identificarea bolii cronice de ficat
Anamneza pentru condiii favorizante: transfuzii, intervenii chirurgicale, consum de toxice,
medicamente, alcool a.
Examen clinic: hepatomegalie cu consisten crescut, icter inconstant (uneori doar biologic la BT sub
3mg%), splenomegalie (uneori doar ECHO-grafic), semne de impregnare etanolic a ;
confirmarea diagnosticului prin date de laborator:
probe hepatice: citoliz, sindrom hepatopriv, bilioexcretor, colestaz, activitate mezenchimal a.
Creteri de 2-5-8x VN cu raportul ASAT/ALAT (TGO/TGP) subunitar este sugestiv pentru diagnosticul
de HC postnecrotic sau viral. Delimitarea de hepatita viral acut: transaminaze de peste 10xVN);
Diagnostic etiologic: markerii virali: Ag HBS, Ag HBe, Ac Hbe, HBV-ADN, Ac HCV IgM i IgG, HCVARN, Ac VHD a.
Confirmare puncia biopsie hepatic - standardul de aur n diagnosticul bolilor cronice de ficat!
prin evaluarea gradului necroinflamaiei - gradul de activitate al bolii (monitorizare terapeutic) i
stadializarea fibrozei - evaluare prognostic.
Ciroza hepatica
Histologic ciroza hepatica (CH) este o boal hepatic difuz care asociaz fibroza i regenerarea sub
form de noduli, cu grade variate de inflamaie, cu cu alterarea vascularizaiei, a funciei hepatice i a
drenajului biliar i hipertensiune portal.
Semne si simptome
anorexie;
greuri;
disconfort abdominal (balonri);
fatigabilitate;
pierderi n greutate;
prurit cutanat;
semne si simptome de complicaii: hematemez; melen; hematochezie prin rupturi de varice
esofagiene; sngerari rectale prin hemoroizi, sindroame febrile cu infecii repetate a.
Examen clinic:
limba roie, lcuit
atrofie muscular
pr friabil
subicter sclerotegumentar
Examenul abdomenului:
Hepatomegalie- ficat mrit sau micorat de volum, cu suprafaa nodular i marginea ascuit,
ferm, consisten crescut.
Eritroza palmar este o roea care este localizat pe eminena tenar i hipotenar i baza
degetelor. Are aceeai valoare semiologic ca i angioamele stelare. Ea explic de ce mna ciroticului
este ades cald.
Unghiile albe semn de hipoproteinemie
icter
Tulburri endocrine severe: la femeie amenoree i sterilitate, la brbat hipogonadism, insuficien i
atrofie testicular, sterilitate i feminizare: ginecomastie, depilare, dispoziia feminin a pilozitii.
Gradul 2:
Gradul 3:
Gradul 4:
Gradul 5:
Com agitat
Com profund, areflexie total
hepatita autoimuna - anticorpi antinucleari, anticorpi antimuschi netezi - antiactina AC, anti- LKM1,
cresterea IgG;
ciroza biliara primitiva - AC antimitocondriali M2, AC antinucleari, IgM crescute
ciroz biliar secundar: sindroame colestatice prelungite
Investigatii imagistice
puncie analiz lichi de ascit
endoscopie
Fig. 108. Varice esofagiene - Aspect esofagoscopic
ecografie: structura hepatic, edem al peretelui vezicii biliare prin hipoproteinemie; hipertensiune
portal: vena port, splenomegalie cu dilatari venoase ; ascit; ci biliare
tomografia computerizata nu ofera informatii suplimentare substantiale n diagnosticul de ciroz
hepatic dar este util n screeningul degenerrilor maligne!
Alte proceduri diagnostice
laparoscopia (cu biopsie hepatica) - precizeaz diagnosticul;
biopsia hepatica n cirozele compensate - reduce erorile diagnostice cu hepatitele cronice agresive.
Aparatul renourinar
n rinichii se filtreaz sngele si se formeaz urina. Urina este formata din apa si substane rezultate n
urma arderilor din organism, care fiind n concentraie prea mare trebuie eliminate. Urina formata n
rinichi se scurge prin BAZINET URETERE, VEZICA URINARA, URETRA
Rinichii sunt organe pereche situate retroperitonal, de o parte i de alte a coloanei vertebrale lombare.
n seciune se observ:
papilele i calicele renale: formaiuni membroase prin care se scurge urina;
parenchimul renal, cu zona:
cortical formata n principal din glomeruli, tubi uriniferi i vasele de snge aferente
zona medular care con0ine 6-18 piramide renale (Malpighi), formate din tubi colectori care dreneaz
mai muli nefroni. Piramidele sunt orientate cu baza spre periferie i vrful spre sinusul renal,
deschizndu-se n papilele renale, acestea se deschid n calicele mici care conflueaz formnd calicele
mari (2-3) si apoi pelvisul renal (bazinet) continuat cu ureterul.
Nefronul este unitatea morfofuncional renal, ndeplinete toate procesele complexe care au ca
rezultat formarea urinii i este alctuit din:
capsula Bowman, extremitatea proximal a nefronului i glomerulul n care se afl un ghem de 4-12
bucle capilare care rezult prin diviziunea arteriolei aferente i care se reunesc la ieirea din capsul n
arteriola eferent.
tubul urinifer constituit din:
tubul contort proximal care se afl n corticala renal.
ansa Henle, format din dou brae (descendent i ascendent) unite ntre ele printr-o bucl.
tubul contort distal n contact cu arteriola aferenta. La acest nivel epiteliul tubular, la fel ca si celulele
musculaturii netede a arteriolei aferente, formeaz aparatul juxtaglomerular care secret renina.
urmeaz tubul colector situat n ntregime n cortical. Mai muli tubi distali se unesc i se deschid n
tubul colector din structura piramidelor Malpighi.
Vascularizaia renal este extrem de bogat, primind 20-25% din debitul cardiac n repaus.
Formarea urinei
Mecanismul de formare a urinei cuprinde trei procese fundamentale:
A. Ultrafiltrarea glomerular - aproximativ 20% din cantitatea de plasm care irig rinichii trece prin
membrana filtrant glomerular n cavitatea capsular. Membrana filtrant nu se comport ca o
membran inert, ci prin proprietile ei fizico-chimice, permite trecerea selectiv doar a unor
constitueni i blocheaz trecerea altora. Ultrafiltratul glomerular sau urina primar are o compoziie
electrolitic identic cu cea a plasmei, dar este lipsit de proteine, deci este o plasm deproteinizat=
urina primar.
B. Reabsorbia tubular se produce la nivelul tubilor uriniferi unde anumii constitueni sunt reabsorbii
complet (glucoza) sau doar parial (Na+, Cl-, Uree), alii fiind iniial reabsorbii i apoi secretai (K+).
Procesul de reabsorbie este limitat de o capacitate maxim pentru fiecare substan n parte.
Transportul pasiv se face sub aciunea unor gradiente fizico-chimice i nu necesit consum energetic,
nu este limitat de o capacitate maxim i contribuie la resorbia a trei constitueni principali ai
ultrafiltratului: apa, ureea i Clorul (Cl-).
Apa se reabsoarbe n toate segmentele tubului, cu intensiti diferite, pe baza legilor difuziunii i a
osmozei, astfel nct din cei 125 ml filtrai glomerular pe minut, n vezic ajung numai 1ml/min. n tubul
contort, dar mai ales n cel colector, se realizeaz reabsorbia facultativ a apei i a Na+ sub
controlul ADH i al aldosteronului, ajustndu-se eliminrile n funcie de starea de hidratare a
organismului.
C. Secreia tubular este procesul invers celui de reabsorbie de transport al anumitor substane din
capilarele peritubulare n lumenul tubului. Are rolul de a elimina substanele strine organismului i
substanele prezente obinuit n snge: K+, acid uric a, unele numai atunci cnd se afl n concentraii
mari (creatinina). Se realizeaz activ sau pasiv.
Reglarea funciei renale
Reglarea umoral deine rolul principal.
Hormonul antidiuretic (ADH) secretat de nucleii hipotalamici i eliberat din neurohipofiz controleaz
eliminrile de ap, actionnd la nivelul segmentului distal al nefronului. Sub aciunea sa crete
reabsorbia de ap n tubii distali i colectori, concomitent cu diminuarea volumului i creterea
concentraiei urinei.
Mineralocorticoizii, n special aldosteronul, controleaz eliminrile urinare de Na+ si K+ la nivelul
segmentului distal al nefronului, stimulnd reabsorbia de Na+ i excreia de K+.
Parathormonul mobilizeaz mineralele din oase, stimuleaz eliminrile renale de fosfai, K+ i reine Ca+
i Na+.
n conditii de irigaie insuficient sau ca urmare a unor modificri n compoziia chimic a urinei ajuns
n tubii distali, rinichiul descarc o substan vasoactiv renina care produce angiotensina I, care se
transform n angiotensin II, cel mai puternic vasoconstrictor natural i stimulator al secreiei de
aldosteron. La nivelul renal, angiotensina II produce vasoconstricie la nivelul arteriorelor glomerulare i
prin excesul de aldosteron favorizeaz retenia de Na+ i eliminarea excesiv de K+.
Semiologia aparatului urinar
Simptome funcionale
Durerea lombar poate fi uni sau bilateral, de intensitate variabil, de la durere surd la durere de tip
colicativ de intensitate mare.
Colica renal:
durere unilateral,
violent,
cu iradiere n flancul i fosa iliac, n hipogastru, organele genitale externe, rdcina coapsei
caracteristic este nsoit de sindrom urinar: polaki (urinri frecvente) disurie (durere sau disconfort la
miciune).
Modificarea diurezei
Normal 1-1,5l/24h, dependent de ingestie emisie i pierderi extrarenale (febr, vrsturi, a).
Poliuria: creterea diurezei peste 2l/24 ore. Poate fi secundar unei ingestii crescute de lichide, n
dibetul zaharat decompensat, insuficiena renal cronic n faza poliuric sau faza de reluare o diurezei
dup insuficiena renal acut (urin hipoton).
Nicturia: eliminare crescut de lichid en cursul nopii: insuficiena cardiac, pielonefrita cronic a
Opsiuria: eliminarea tardiv a lichidelor ingerate n cursul zilei: DZ
Oliguria: reducerea volumului urinar sub 500ml/24 ore
Anuria: reducerea diurezei sub 150ml/zi.
Incontinena urinar
Examenul obiectiv
Manevra Giordano
Palparea lojelor renale
Punctele dureroase ureterale:
Costo-vertebral: intersecia coastei a XII i marginea lateral a masei musculare sacrolombare
Costo-muscular: intersecia coastei XII cu coloana
Ureteral superior: linia ombilical cu marginea lateral a dreptului abdominal
Ureteral mijlociu. Linia bispinoas cu marginea lateral a dreptului abdominal.
Ureteral inferior: tueu vaginal/rectal
Bombarea sau mpstarea lojelor renale: abcese renale a.
Alte
Edemul renal
Edem generalizat, mai accentuat matinal la nivelul feei acre nspre sear coboar la nivelul
memebrelor inferioare: retromaleolar. Este moale, alb, pufos, nedureros, bilateral.
HTA secundar renal
Hipertensiune diastolic, convergent n afeciunile glomerulare; HTA n GNA; GNC
HTA n PNC, IRC cu rezisten la tratament.
Anemia secundar renal
Apare n afeciuni cronice: IRC prin deficit de eritropoetin.
Sindrom de hiperhidratare cu fenomene de decompensare cardiac sau edem pulmonar acut
Investigaii
Laborator
Curente:
Hemograma
VSH
fibrinogen 200-400 mg/100 ml
uree
ac. uric
creatinin
Proteine totale, electroforeza
ex. urin
urocultur
monitorizare diurez
ASLO
Imunologie a.
Examenul macroscopic al urinii
Urina normal este limpede, uneori mai nchis dac este concentrat.
Urina tulbure: urin infectat sau albuminurie: n piurii este tulbure, opac, albicioas.
Culoarea
roietic:
hematurie nalt aspect de coca cola: brun, negricioas
franc hematuric- TU vezicale
aspect de zeam de carne - TU renale
de bere ictere
arent: poliurie, urina izostenuric
Sedimentul urinar
A. Cristale: sruri precipitate sub form cristalin sau amorf. Cristalizarea depinde de gradul de
concentrare al urinii, de pH-ul urinar. Urina acid permite cristalizarea acidului uric, oxalatului de calciu
i cistinei. Urina alcalin favorizeaz cristalizarea fosfatului amoniaco-magnezian, srurilor de calciu a.
Eliminarea abundent de cristale la bolnavi cu diet echilibrat anun o litiaz renal.
Cristalele de urati - prezente n cazul alimentatiei carnate, dar si n caz de distrugeri tisulare
mari, hemoragii digestive, leucoze, stri febrile, litiaz uric, gut.
Cristalele de fosfai de calciu sau amoniaco-magneziene, precum si cristalele de oxalat de
calciu se gsesc n sedimentul urinar n cazul alimentaiei vegetariene, dar si n litiaza renal, n
diabetul zaharat si n gut.
B. Celule :
ule epiteliale: provin din rinichi, ci urinare si vagin.
a. Renale - patognomonice pentru o afectarea renal sunt celulele epiteliale renale
concomitent cu mpreun cu cilindrii hialinogranulosi.
b. Ci urinare
c. Vagin
Prezenta n urin a ctorva celule epiteliale nu are nici o semnificatie patologic, abundenta lor
exprim o descuamare considerabil si semnaleaz o inflamatie a tractului urinar.
Leucocitele apar normal 2-3 pe cmp. Cnd numrul leucocitelor depeste 10 pe cmp si
apar libere, grupate sau alterate, este vorba de o leucociturie patologic. Aceasta semnific
o infectie urinar.
Eritrocitele pot apare i n urina normal, mai puin de 1-3 hematii pe un cmp (n medie).
Peste acest numr este vorba de hematurie microscopic. Cnd urina este vizibil
hematuric i conine foarte multe hematii (tot cmpul microscopic acoperit) este o
hematurie macroscopic.
Dup originea si cauzele lor, hematuriile pot fi:
renale: litiaza renal, tumori renale benigne sau maligne, TBC renal, infarcte
renale, necroz papilar, rinichi polichistic, glomerulonefrite acute sau cronice,
etc. hematii dismorfe
vezico-ureterale: neoplasm de prostat, infecii, tumori vezicale, litiaza vezicii
urinare, corpi strini intravezicali sau ureterali, diverticuli vezicali, traumatisme
vezico-ureterale, etc.
necroz papilar n DZ complicat
extraurinare: genitale,
boli de sistem: endocardite, diateze hemoragice, supradozaj anticoagulant etc.
Hematuria macroscopic este remarcat de bolnav, este roie-rozat, prin pstrare poate deveni brunnegricioas. Spre deosebire de colorarea urinii de la alte substane hematuria macroscopic determin
caracterul opac al urinei.
Proba celor trei pahare:
hematurie iniial: origine subvezical: prostat, uretr
terminal: vezical, cistite hemoragice, tumori
total: n toate paharele: renal dac se asociaz cu cilindrii sau ci urinare dac cilindrii (mulajele
tubulare) nu sunt prezente.
Hematuria microscopic:
Poate s apar i fiziologic la:
Efort
Tranzitorie
Izolate
Sindroame hemoragipare
Supradozaj anticoagulant
TBC renal
Tumori
Cilindrii sunt formaiuni alungite, cilindrice, bine colorate, ce reproduc ca nite mulaje forma tubilor
uriniferi.
cilindrii hialini - mulaje proteice
mentul urinar :
flor microbian, necesit examinare prin urocultur.
parazii
celule neoplazice (celule atipice izolate sau conglomerate).
spermatozoizi
filamente de mucus, ca benzi subiri, albicioase, fr semnificaie patologic.
levuri (pot fi confundate cu eritrocitele)
Proteinuria De regul nu este decelabil prin analizele calitative obinuite ale
sedimentului urinar. Proteinuria cantitativ ESBACH/24h - fiziologic aprox. 40-80 mg/zi
maxim 150 mg/24h cu o excreie a albuminei sub 20mg/zi prezent la peste 90% dintre
indivizii sntoi. Peste 150mg/24 ore este patologic. La valori de peste 3,5g/24h este de
rang nefrotic. Diferenierea tipului de proteine urinare se face prin electroforeza proteinelor
urinare.
Proteinuria poate fi de cauz:
Glomerular: lezare aparatului glomerular. Poate fi selectiv - albuminurie; sau
neselectiv albumine i globuline. Determin hipoproteinemie plasmatic,
edeme hipoproteice, hiperlipemie compensatorie: sindrom nefrotic.
Tubular: scderea capacitii de absorbie a proteinelor tubulare: PNC
Prerenal: mielom multiplu a.
Postrenal: bacteriurii semnificative pot determina decelarea proteinuriei la
examenul sumar de urin.
Densitatea urinar
PH urinar urina normal este acid
Alte investigaii
ADDIS-HAMBURGER:
Hematii pn la 5000/min
Leucocite pn la 10000/min
urocultur + antibiogram: urina normal este steril
Condiii de respectat pentru o urocultur corect:
toalet prealabil local riguroas
recoltare din prima miciune a zilei din jetul mijlociu
nsmnarea trebuie fcut rapid pe medii de cultur.
Imagistice: ECHO
Radiologice:
radiografia renal simpl
urografia i.v.
uretrocistografie micional, ureterocistografie)
CT
RMN
Scintigrafie renal
Investigai invazive: cistoscopie
Puncia biopsie renal - ceasta da posibilitatea, cu ajutorul examinrii microscopice a esutului renal
extras, de a defini exact tipul de afectare renal, permite aprecieri prognostice, i masurile terapeutice
adecvate. Necesitatea biopsiei este stabilita exclusiv de ctre medicul nefrolog: in cazul prezentei unui
sindrom nefrotic al adultului, a unei insuficiente renale rapid-progresive si eventual a unei hematurii
masive si/sau persistente de origine nalt (hematii dismorfe).
Sindroame clinice
Infecia urinar
Diagnosticul pozitiv este relativ simplu, n prezenta simptomelor urinare: disurie, polakiurie,
senzaie de miciune imperioasa, eventual durere/jena suprapubian). Infeciile urinare predomin la
sexul feminin.
Simptome urinare:
Polakiurie urinare frecvent
Disurie urinare dureroas
Dureri lombare,
Urina tulbure cu miros neplcut,
Uneori hematurie macroscopic (n cistita hemoragic).
Simptome generale:
Febr
Frison
Stare general influenat.
Simptome digestive:
Greuri,
Vrsturi,
Inapeten
Examen obiectiv:
sensibilitate pe traiectul ureterului sau n regiunea suprapubian.
Infecia urinar asimptomatic (bacteriurii asimptomatice):
Depistare ntmpltoare cu ocazia efecturii unui sumar de urin se gsete patologic apoi se
indic urocultura care avideniaz o bacteriurie.
Examene paraclinice:
examenul sumarului de urin:
n sediment frecvente leucocite i PMN,
posibil cilindri leucocitari n pielonefrite,
uoar proteinurie n pielonefrit.
confirmarea diagnosticului prin urocultur: care constituie un test diagnostic ct i un ghid
de conduit terapeutic.
Criterii pentru pielonefrit:
1.
clinice:
Pielonefrita cronic
Sindrom clinic mai vag, adesea asimptomatic, sau dureri surde, frison nocturn, transpiraii
nocturne, astenie, urini intermitent tulburi, jen intermitent la miciune, subfebrilitate.
Poate s apar prin cronicizarea formelor acute dac persist piuria i bacteriuria. Uneori sunt
frecvent n anamneza pacienilor episoade repetate de infecii urinare neglijate.
Mai frecvent apare specia n condiii de jen a fluxului urinar: reflux vezico-ureteral, stenoze de
jonciune pielo-ureteral sau calculi, rezidiu post micional din adenomul de prostat, vezica neuropat
din DZ, AVC a.
De regul diagnosticul se pune pe persistena piuriei cu cilindrurie, rinichi mici echografic,
densitate urinar sczut prin alterarea funciei tubulare de concentrare a urinii, anemie, HTA,
bacteriurie.
Evoluia este progresiv spre IRC.
Bibliografie
1. Fraser, R., Clinical Method. A general practice approach, Butterworth Heinemann, 1999, Y
2. Bates B. A guide to physical examination and history taking. 5th ed. Philadelphia: J.B. Lippincott,
1990.
3. Gatterman MI. Chiropractic management of spine related disorders. Baltimore: Williams & Wilkins,
1990.
4. Schafer RC. Physical diagnosis: Procedures and methodology in chiropractic practice. Arlington,
Virginia: Amer Chiropr Assoc, 1988.
5. Practice Nursing, Bailliere Tindall/RCN, 2000.
6. Cross, S. & Stilwell, B., Manual of Clinical Skills, Bailliere Tindall/RCN, 2002, Y
7. Cross, S. & Stilwell, B., Manual of Clinical Skills, Bailliere Tindall/RCN, 2002, Y