UNIVERSITATEA VASILE ALECSANDRI DIN BACU

FACULTATEA DE TIINE ALE MICRII, SPORTULUI I

SNTII
Specializarea Kinetoterapie i Motricitate Special

KINETOTERAPIA N AFECIUNILE
RESPIRATORII
CURS IFR

Conf.univ.dr.GABRIELA OCHIAN

2010
1

Cuprins
Capitolul I Anatomia i fiziologia aparatului respirator
1.1. Anatomia funcional a aparatului respirator
1.2. Fiziologia aparatului respirator
1.3. Reglarea funciei aparatului respirator
1.4. Mecanismele de aprare bronho-pulmonare
1.5. Tipurile respiratorii
1.5.1. Respiraia abdominal
1.5.2.Respiraia costal inferioar
1.5.3. Respiraia costal superioar
1.5.4. Respiraia complet

4
5
7
11
14
15
16
17
18

Capitolul II Examenul clinic i funcional al bolnavului cu afeciune

respiratorie
2.1. Examenul clinic al bolnavului respirator
2.2. Examenul funcional bolnavului cu afeciune respiratorie
2.2.1.Evaluarea clinico-funcional fr aparatur
2.2.2. Evaluarea funciei aparatului respirator cu aparatur
2.2.3. Testarea la efort a bolnavului respirator

20
26
26
28
36

Capitolul III - Disfuncia ventilatorie obstructiv (DVO)

3.1. Mecanismele reversibile ale obstruciei bronice
3.2. Mecanismele ireversibile ale obstruciei bronice
3.3. Efectele sindromului obstructiv
3.4. Entiti ale sindromului obstructiv
3.4.1. Bronita cronic
3.4.2. Emfizemul pulmonar
3.4.3. Astmul bronic
3.5. Recuperarea kinetoterapeutic n DVO

43
44
44
44
44
45
46
48

Capitolul IV - Disfuncia ventilatorie restrictiv (DVR)

4.1. Clasificarea bolilor cu DVR
4.2. Fiziopatologia DVR
4.3. Recuperarea kinetoterapeutic n DVR
4.3.1. Kinetoterapia n bolile care suprancarc mecanic
sistemul toraco-pulmonar
4.3.2. Kinetoterapia n afeciunile care scad fora motorie
a sistemului toraco-pulmonar
Capitolul V - Disfuncia ventilatorie mixt (DVM)
5.1. Pneumoconiozele
5.1.1. Pneomoconiozele cu obstrucia cilor mici
5.1.2. Pneomoconiozele cu creterea reculului
elastic pulmonar

51
53
54
54
56
57
57
58

5.1.3. Pneucononiozele cu perturbri funcionale

pulmonare intricate
5.2. Recuperarea pneuconiozelor

58
60

Capitolul VI - Chirurgia pulmonar

6.1. Deficitele postoperatorii
6.2. Obiectivele preoperatorii i postoperatorii ale kinetoterapiei
6.3. Strategia de abordare kinetoterapeutic

62
64
66

Capitolul VII - Tratamentul medicamentos i aerosoterapia n afeciunile

respiratorii
7.1. Medicamentele care faciliteaz evacuarea secreiei bronice
67
7.2. Bronhodilatatoarele
67
7.3. Medicamente care inhib procesul inflamator bronic
68
7.4. Medicamente care nltur infecia bronic antibioticele
69
7.5. Aerosoloterapia
69
Capitolul VIII - Kinetoterapia n afeciunile respiratorii
8.1. Relaxarea
8.1.1 Relaxarea extrinsec
8.1.2.Relaxarea intrinsec
8.2. Posturarea
8.2.1. Posturile relaxante
8.2.2. Posturile de drenaj bronic
8.3. Gimnastica corectoare
8.3.1.Gimnastica corectoare la sal
8.3.2. Hidrogimnastica
8.3.3.Manipulrile
8.4. Reeducarea respiratorie sau gimnastica respiratorie propriu-zis
8.4.1. Dirijarea aerului la nivelul cilor superioare respiratori
8.4.2. Reeducarea respiraiei costale
8.4.3.Reeducarea respiraiei diafragmatice
8.4.4. Controlul i coordonarea respiraiei
8.5. Antrenamentul la efort dozat
8.5.1.Metodologia antrenamentului la efort
8.5.2. Antrenamentul la bicicleta ergometric
8.5.3. Antrenamentul la covorul rulant
8.5.4. Antrenamentul la scri
8.5.5. Antrenamentul prin mers
8.5.6. Antrenamentul la piscin
8.5.7. Antrenamentul la efort prin alte metode
8.6. Educarea tusei
8.7. Educarea vorbitului
8.8. Terapia ocupaional
Bibliografie
Anexa 1
Anexa 2

71
72
72
74
75
76
78
79
80
80
81
82
84
87
91
96
99
100
101
101
102
102
103
103
106
108
111
112
114

CAPITOLUL I
Anatomia i fiziologia aparatului respirator
1.1Anatomia funcional a aparatului respirator
Aparatul respirator are dou componente principale:
1. cile respiratorii organe de tranzit al aerului;
2. plmnii organe unde se produce schimbul de gaze (la nivel pulmonar schimbul
poart numele de hematoz).
1. Cile respiratorii sunt formate din: nazo-faringe, laringe, trahee, bronhii.
Aceste organe sunt prevzute la interior de o mucoas cu celule cilindrice care
prezint cili vibratili. Rolul lor este important deoarece prin micri efectuate de la
interior la exterior realizeaz eliminarea corpilor strini i a surplusului de secreii
acumulate n cile aeriene. Tot n mucoas se gsesc celule productoare de mucus, cu rol
n meninerea particulelor strine solide i a microorganismelor care pot fi distruse de
leucocite. n submucoas se gsete o bogat reea vascular cu rolul de a nclzi sau rci
aerul.
Figura nr. 1 Aparatul respirator schematic

Datorit acestor particulariti, cile respiratorii conduc, nclzesc, umecteaz i

purific aerul introdus n plmni. n structura cilor aeriene intr un bogat esut elastic
ale crui fibre dispuse longitudinal permit ntinderea cilor respiratorii n inspir i
scurtarea lor n expir.

esutul muscular este mai bine reprezentat la nivelul bronhiolelor unde creeaz
adevrate sfinctere, unde fibrele musculare se dispun circular n vederea modificrii
calibrelor bronhiolelor n inspir i expir.
Inervaia cilor respiratorii este asigurat de nervul vag cu rol bronhoconstrictor i
din fibre simpatice cu rol bronhodilatator.
2. Plmnii sunt organe fibroelastice, dilatabile n cavitatea toracic, dispuse de o
parte i de alta a mediastinului i prevzute cu o mare elasticitate. Unitatea morfofuncional a plmnului este lobulul pulmonar format dintr-o bronhiol respiratorie
care se ramific n cinci, ase canale alveolare. Fiecare bronhiol se deschide ntr-un sac
alveolar n pereii cruia se gsesc alveole pulmonare.
Peretele alveolar este foarte subire fiind format din celule dispuse pe un singur
rnd. Alveolele confer o suprafa mare de hematoz ntruct 75-80 % din suprafaa lor
este acoperit de capilare venoase. Peretele capilarului venos mpreun cu cel al alveolei
pulmonare realizeaz membrana alveolo-capilar. n interiorul alveolelor exist o
cantitate mic de lichid numit surfactant cu rol n difuziunea gazelor.
Pleura
La exterior, plmnii sunt nvelii n cele dou pleuri parietal i visceral care
mpreun formeaz un sac perfect nchis. ntre cele dou pleure exist un spaiu virtual cu
o presiune negativ. Vidul pleural oblig plmnii s urmeze expansiunea cutiei toracice
n inspir. Vidul pleural i elasticitatea pulmonului asigur distensia i retracia plmnului
n inspir i expir.
Figura nr.2 Bronhiola respiratorie i schimbul alveolo-capilar

Figura nr. 3 Seciune prin plmn, Figura nr. 4 Seciune printr-un

vzut la microscop
plmn sntos

1.2. Fiziologia aparatului respirator

Prin respiraie se nelege ansamblul proceselor fizice i chimice care asigur
schimburile gazoase dintre organism i mediu. Exist o respiraie extern sau pulmonar
i o respiraie intern sau tisular care reprezint etapa final a schimburilor respiratorii.
Transportul de oxigen din aerul atmosferic n celule i a dioxidului de carbon din
celule n mediul nconjurtor se realizeaz de ctre hemoglobin. Hematiile reprezint
principalul element de captare, stocare i transport a gazelor.
Mecanismul respiraiei
Plmnul urmeaz n mod pasiv micrile cutiei toracice. Schimburile dintre aerul
atmosferic i cel alveolar se face pe seama diferenei de presiune n inspir i expir.
Factorii care contribuie la ventilaia pulmonar sunt:
- micrile cutiei toracice;
- elasticitatea toracelui care permite revenirea la starea iniial dup ce contracia
musculaturii este urmat de relaxare n inspir;
- presiunea negativ intrapleural care n starea de repaus a plmnilor este mai
mic dect cea atmosferic cu 5-6 mm Hg.
Respiraia extern are dou componente:
- componenta mecanic care este constituit de ventilaia pulmonar;

componenta chimic care const n schimburile de gaze ntre aerul alveolar i

capilarul venos.

1. Ventilaia pulmonar
Reprezint ptrunderea i ieirea aerului din plmn din timpul inspirului i
expirului.
Inspiraia reprezint deplasarea aerului n plmni i se realizeaz printr-un
mecanism activ. Contracia n respiraie produce mrirea cutiei toracice n sens anteroposterior, transversal i longitudinal. Inspirul poate fi linitit (de repaus) sau poate fi
profund (forat).
n ceea ce privete cutia toracic, aceasta poate fi mprit n dou zone:
- una superioar cu expansiune i abiliti reduse;
- una inferioar n care distensia este maxim.
La nivelul poriunii inferioare a toracelui, prin contracie, coastele devin din
oblice orizontale, crescnd diametrul transvers. n acelai timp coastele sunt proiectate i
n afar, crescnd diametrul antero-posterior. Diametrul longitudinal crete prin
contracia diafragmului.
n repaus diafragmul are forma unei cupole cu convexitatea n sus, iar n timpul
contraciei se aplatizeaz i apas asupra organelor abdominale. n timpul dilatrii cutiei
toracice, datorit presiunii negative intrapleurale i elasticitii plmnilor, se produce o
scdere a presiunii intrapulmonare cu 1-2 mm Hg fa de cea a aerului atmosferic astfel
nct aerul ptrunde n plmni.
n timpul inspirului se produce o alungire a cilor aeriene, ncepnd cu traheea i
terminnd cu canalele alveolare datorit esutului elastic pe care l conin n structura lor.
Expiraia se definete prin ieirea aerului din plmni. Expirul linitit este un act
pasiv care se produce prin relaxarea muchilor inspiratori ce nseamn revenirea la
normal a dimensiunilor cutiei toracice.
Se poate produce i un expir forat prin presarea plmnului de ctre cutia
toracic. n acest caz intervin muchii expiratori accesori care fac din expir un act forat,
activ.
n expirul linitit, revenirea cutiei toracice la volumul iniial, presiunea
intrapulmonar este mai mare dect cea atmosferic cu 4-6 mm Hg, determinnd expulzia
aerului la exterior.
2. Hematoza pulmonar
Schimbul de gaze dintre aerul alveolar i sngele capilar se produce n dublu sens,
printr-un proces de difuziune (reprezint echilibrarea presiunii a dou gaze puse direct
sau printr-o membran). Oxigenul trece din alveole n snge i dioxidul de carbon din
snge n alveole.
Schimbul de gaze se realizeaz foarte rapid fiind influenat de urmtorii factori:
- suprafaa mare a alveolelor;
- endoteliul capilar a crui grosime este foarte mic;
- lichidul intra-alveolar reprezentat printr-o pelicul foarte fin care permite
difuziunea gazelor.

Transportul gazelor de ctre snge

Oxigenarea hemoglobinei i disocierea oxihemoglobinei sunt evideniate de
urmtorii factori:
- difuziunea gazelor pe baza diferenelor de presiune parial a oxigenului i
dioxidului de carbon;
- temperatura: cnd este sczut favorizeaz fixarea oxigenului i cnd este crescut
favorizeaz eliberarea lui;
- reacia mediului: pH alcalin favorizeaz formarea de oxihemoglobin la nivel
pulmonar, iar pH acid determin reducerea cantitii de oxihemoglobin la nivelul
esuturilor.
Transportul oxigenului
La diferena de presiune parial a oxigenului n aerul alveolar i sngele venos,
saturaia de hemoglobin se face n proporie de 95-97%. Oxigenul trecut din alveole n
capilare se dizolv n plasm i apoi este fixat n hematii sub form de oxihemoglobin.
Fixarea oxigenului n cantitate mare pe hemoglobin se datoreaz posibilitii acestor
atomi de a fixa fiecare cte dou molecule de oxigen. Oxigenul cedat esuturilor este
folosit de acestea n raport cu necesitile i n special cu intensitatea activitii organelor.
Procentul de oxigen folosit de esuturi poate fi calculat prin diferena dintre
coninutul de oxigen din sngele arterial care a ajuns la organ i cantitatea de oxigen din
sngele venos care prsete organul. Aceast diferen artereo-venoas reprezint n
repaus un coeficient de utilizare a oxigenului de 25-30 %.
Transportul dioxidului de carbon
La nivelul esuturilor, sngele arterial descarc oxigenul coninut i se ncarc cu
dioxidul de carbon transformndu-se n sngele venos. Dioxidul de carbon va fi eliminat
la nivel pulmonar prin procesul de difuziune pe baza diferenei de presiune parial ntre
snge i aerul alveolar.
O parte din cantitatea de dioxid de carbon se gsete liber n plasm iar restul se
gsete sub form de combinaii n plasm (bicarbonat de potasiu) i hematii (bicarbonat
de potasiu i carbonatul de hemoglobin).
1.3.Reglarea funciei aparatului respirator
Respiraia este un act involuntar, dar determinat de muchii supui controlului
voluntar. Se deosebesc patru tipuri de reglare a respiraiei:
- reglarea automat a respiraiei;
- reglarea reflex a respiraiei;
- reglarea chimic a respiraiei;
- reglarea cortical a respiraiei.
Reglarea automat a respiraiei
Centrii respiratori se gsesc n regiunea bulbo-pontin. n partea superioar a
bulbului se delimiteaz dou grupuri celulare neuronale care pot menine o activitate
ventilatorie automat.

Primul grup grupul respirator dorsal este format din neuroni care descarc
impulsuri nervoase numai n faza incipient a inspiraiei. Aceti neuroni primesc 3 tipuri
de aferene:
aferene viscerale prin nervii vagi, gloso-faringieni i faciali;
aferene senzitive prin nervii trigemeni;
aferene medulare (senzitive, proprioceptive) de la nivelul musculaturii
toracice.
Axonii neuronilor din grupul respirator dorsal coboar n mduva spinrii fcnd
sinapse cu neuronii de origine a nervului frenic care inerveaz diafragmul, cu nervii
intercostali i cu nervii musculaturii abdominale.
Al doilea grup - grupul respirator ventral - este format din neuronii inspiratori i
expiratori, n proporie de 3:1. Axonii neuronilor inspiratori coboar n mduva spinrii i
fac sinaps cu neuronii musculaturii inspiratorii. Axonii neuronilor expiratori fac sinaps
cu neuronii segmentelor T1-L3 care inerveaz musculatura intercostal intern i
abdominal.
Grupul neuronilor pontini mai sunt cunoscui sub numele de centrul pneumotaxic
al respiraiei. Reprezint centrul neuronal complex n care intr:
- un grup expirator situat n poriunea dorsal a punii;
- un grup inspirator situat pe faa ventral a punii;
- un grup denumit al fazei de ntrerupere situat ntre primele dou grupe neuronale.
Neuronii respiratori situai n punte nu au aferene nucleare i nici vagale, dar
primesc conexiuni de la toi neuronii bulbari respiratori.
Grupul neuronilor din trunchiul cerebral interponto-bulbar este format din neuroni
inspiratori i neuroni expiratori.
O respiraie normal impune integritate anatomic i buna funcionare a bulbului
cerebral, a punii, a mduvei spinrii i nervilor vagi. Stimulul respirator se formeaz n
neuronii bulbari inspiratori de unde prin axoni este transmis neuronilor musculaturii
inspiratorii.
Stimulul respirator nu este unic, ci este format din trenuri de descrcri ale
impulsurilor a cror frecven determin fora i profunzimea inspiraiei. Frecvena
respiraiei este determinat de intervalul liber dintre aceste descrcri. Neuronii bulbari
au activitate independent de aferene, dar modelat de acestea.
Centrul pneumotaxic situat n punte nu are o activitate ritmic spontan,
ritmicitatea fiind dat de excitaiile venite de la bulb. Nervii vagi afereni centrilor
respiratori bulbari determin permanent adaptarea acestor centri la informaiile venite de
la sistemul toraco-pulmonar.

Reglarea reflex a respiraiei

Se deosebesc dou feluri de reflexe:
reflexele vagale pulmonare;
reflexele proprioceptive.

A. Reflexele vagale pulmonare

1. Reflexul de destindere pulmonar, denumit i Hering Bruner, are la baz
receptorii sensibili la creterile de volum pulmonar care se gsesc nu n alveole sau pleur
ci n cile aeriene, respectiv n celulele fibrelor musculare netede ale bronhiilor. Stimulul

trimis de aceti receptori este n funcie de mrimea distensiei pulmonare dar i de viteza
cu care se produce distensia. Se pare c volumul pulmonar la care reflexul apare ar fi de
800 ml. La volum pulmonar mai mic reflexul nu apare, iar la volume mai mari de 800 ml
crete intensitatea stimulului. Reflexul hering-brunel inhib inspirul permind nceperea
expirului.
2. Reflexele de iritaie pulmonar au ca punct de plecare receptorii de iritaie care se
gsesc sub epiteliul bronhiolar i sunt iritai de o serie de situaii patologice cum ar fi:
- inhalarea de particule i gaze iritante;
- pneumotoraxul;
- embolie pulmonar.
Rspunsul la excitarea acestor receptori este hiperventilaia.
3. Reflexul receptorilor de tip Y: Receptorii Y sunt rspndii n alveole i au fost
interpretai ca receptori pentru distensia pulmonar. Unii autori consider c aceti
receptori ar fi stimulai de congestia capilar i edemul interstiial. Stimularea receptorilor
Y determin creterea frecvenei respiratorii i hiperventilaia.
4. Reflexul de tuse : Receptorii sunt situai mai ales n cile respiratorii mari i
stimularea lor produce tusea.
B. Reflexele proprioceptive
Pentru a desfura o activitate fizic este necesar n permanen un control
proprioceptiv, de exemplu ridicarea unei greuti cere o adaptare a forei musculare a
membrelor superioare proporional cu aceast greutate.
Reflexele proprioceptive realizeaz aceast adaptare continu. Micarea
respiratorie la om, se pare c este reglat de aceste reflexe cu punct de plecare la nivelul
musculaturii respiratorii, reflexe chiar mai importante dect reflexul de destindere
pulmonar. Tendonul muchiului posed un receptor proprioceptiv care detecteaz starea
de tensiune n muchiul contractat n timp ce fusul muscular este sensibil la ntindere.
Exist o relaie ntre proprioceptorii musculari i starea muchilor. Muchiul
respirator se comport la fel ca i ceilali muchi scheletici, menionnd c diafragmul
este mai srac n proprioceptori n timp ce muchii intercostali sunt foarte bogai n acest
tip de receptori.
Meninerea unui volum curent respirator reglat se obine prin aceste reflexe
proprioceptive prin care controlul musculaturii inspiratorii determinat de descrcarea
neuronilor este determinat de starea de ntindere a muchiului respectiv. n muchi sunt
descrise i terminaii nervoase libere care ar putea s joace un rol n recepia
proprioceptiv direct spre SNC. Reflexele proprioceptive nu pornesc doar de la muchii
i articulaiile aplicate la funcia aparatului respirator, aceste reflexe reprezentnd o surs
de informare asupra schimburilor de volum toraco-pulmonar.
Reglarea chimic a respiraiei
Ventilaia pulmonar are scopul de a menine constante gazele sanguine, ceea ce
nu s-ar putea realiza fr un mecanism n care valorile acestor gaze s adapteze
permanent mrimea ventilaiei. Acest mecanism este realizat prin influenarea
chemoreceptorilor periferici i centrali de ctre nivelul gazelor sanguine i al
concentraiilor ionilor de hidrogen din snge, la rndul lor chemoreceptorii controlnd
permanent activitatea centrilor bulbari.

10

Chemoreceptorii periferici sunt formai din:

corpusculul sau ganglionul sino-carotidian situat la bifurcaia carotidei
primitive. Aferena este asigurat de nervul glosofaringian;
corpusculii aortici situai lng crosa aortei. Aferena este asigurat de
nervul vag.
Fibrele postganglionare ajung n bulb la grupul neuronilor inspiratori dorsali.
Stimulul principal al chemoreceptorilor periferici este scderea presiunii pariale a
oxigenului n sngele arterial. n afar de aceast presiune parial sczut, corpusculul
sino-carotidian mai este sensibil i la creterile presiunii pariale arteriale ale dioxidului
de carbon ca i a concentraiei ionilor de hidrogen.
Chemoreceptorii periferici mai sunt stimulai i de scderea tensiunii arteriale ca
i de scderea fluxului sanguin. Rspunsul chemoreceptorilor la stimulii menionai se
traduce prin creterea frecvenei ca i a amplitudinii respiraiei.
Tabelul nr. 1

Ganglionul sino-carotidian
Stimuli

Rspuns

Corpusculii aortici

Creterile presiunii pariale arteriale

ale CO2
Creterile presiunii pariale arteriale
ale concentraiei ionilor de H
Scderea presiunii pariale a oxigenului din sngele arterial
Scderea TA
Scderea fluxului sanguin
Creterea frecvenei respiratorii

Chemoreceptorii centrali se gsesc n bulbul central dar sunt rspndii i n alte

etaje ale SNC. Stimulul pentru chemoreceptorii centrali este reprezentat de valoarea pH
ului din lichidul extracelular cerebral. Nivelul pH ului este reglat de o serie de sisteme
tampon, dar pentru reglarea chimic respiratorie joac un rol doar dioxidul de carbon i
radicalul carbonat, respectiv ionii de hidrogen.
Dioxidul de carbon strbate cu uurin bariera hematoencefalic i membrana
celular, motiv pentru care presiunea dioxidului de carbon va fi aceeai n snge, n
lichidul extracerebral celular, n LCR (lichid cefalo-rahidian) i celul.
Radicalul carbonat nu are o difuzibilitate la fel de bun ntre snge i lichidul
extracelular cerebral ca i ntre celul i lichidul extracelular, dar se poate mica liber
ntre lichidul extracelular cerebral i LCR. pH ul din LCR are n mod normal o
constant remarcabil de 7,32, dei n snge exist variaii continue.
n LCR nu exist sisteme tampon, pH-ul constant fiind determinat de bariera
hematoencefalic ce creeaz o pomp care conduce ionii de hidrogen, cnd este necesar,
din snge n LCR unde reacionnd cu radicalul carbonat se elibereaz dioxid de carbon
repede difuzat n circulaie.
Stimularea chemoreceptorilor periferici ct i centrali realizeaz legtura dintre
ventilaie i necesitatea meninerii constante a echilibrului acido-bazic.

11

Reglarea cortical a respiraiei

Respiraia poate fi controlat i voluntar. Hiperventilaia voluntar este mult mai
important dect cea dat de controlul subcortical. Apneea voluntar poate fi mai
prelungit. De o deosebit importan este respiraia n timpul vorbitului, cntatului,
suflatului la diverse instrumente. Acest tip de respiraie este reglat numai voluntar.
O alt dovad a controlului cortical respirator este posibilitatea de a forma reflexe
condiionate ale respiraiei cum ar fi hiperventilaia dinaintea efortului, la noxele din
mediul de munc.
Studii de electrofiziologie au artat c scoara somatomotorie rspunde la
excitaiile corticale ale respiraiei, n timp ce controlul inhibitor cortical i are sediul pe
suprafeele inferioare ale emisferelor cerebrale.
Mezencefalul i diencefalul exercit n mod cert influene asupra centrilor
bulbari prin intermediul sistemului reticulat ascendent activator (SRAA). O serie de
procese vegetative i metabolice ca de exemplu termoreglarea, adaptrile hemodinamice
la efort, aduc dovada interrelaiei ntre hipotalamus i centrii ventilatori bulbari.
Cerebelul este i el implicat n relaia cu respiraia, mai ales n controlul voluntar
dar i n modificrile posturale sau ca staie n reflexele proprioceptive.
1.4. Mecanismele de aprare bronhopulmonar
Prin intermediul aparatului respirator organismul ia contact cu aerul atmosferic i
cu toate elementele poluante pe care acesta le conine. Pe msur ce aglomerrile urbane
cresc odat cu dezvoltarea industrializrii i chimizrii vieii, aeropoluanii devin tot mai
variai i n cantitate din ce n ce mai mare. Aeropoluanii difer de la o zon la alta n
funcie de sursele generatoare, de condiiile meteorologice i de o serie de condiii
geografice.
-

A. Clasificarea aeropoluanilor:
particule minerale i organice care ptrund n arborele respirator n funcie de
diametru, form geometric, gradul de hidratare;
bacterii i virui;
ageni gazoi care devin agresivi pentru aparatul respirator prin proces de
oxidoreducere i de acidifiere a mucoasei;
corpi toxici (plumb);
elemente climaterice: cea, frig, vnt.

B. Aciunea aeropoluanilor asupra aparatului respirator ine de doi factori:

proprietatea aeropoluantului i terenul receptiv.
Proprietatea aeropoluantului aciunea lor este diferit n funcie de compoziia,
cantitatea i specificitatea aeropoluantului. Terenul receptiv poate determina apariia bolii
sub aciunea aeropoluanilor datorit unor carene imunitare, unor reacii alergice locale
sau afeciuni respiratorii existente.
Sub raportul specificitii aeropoluanilor s-a constatat c anumii poluani atac
anumite structuri bronhopulmonare:
- sulful altereaz cilii vibratili;
- oxizii de azot determin bronhoconstricie;

12

bumbacul distruge macrofagele alveolare.

Indiferent de variabilitatea i numrul poluanilor, reaciile de rspuns ale
organismului sunt limitate de structura asupra crora acestea acioneaz. Astfel, la nivelul
mucoasei bronice aeropoluanii determin alterarea aparatului mucociliar i hipersecreie
de mucus, dar la nivelul alveolelor pulmonare hipersecreie de surfactant i distrugerea
macrofagelor.
Boala bronhopulmonar determinat de aeropoluani apare n dou condiii:
cnd poluarea este foarte intens depind mijloacele de aprare a organismului;
cnd mijloacele de aprare a organismului sunt insuficiente genetic datorit unor
boli preexistente.
Exist trei mecanisme care asigur sistemul de aprare bronhopulmonar, mecanisme ce
manifest o anumit autonomie, dar totodat exist i o corelaie ntre ele. Cele trei
principii de aprare local sunt:
- aprarea mecanic mucociliar;
- aprarea macrofagic;
- aprarea antiinfecioas i de detoxifiere
1. Aprarea mecanic mucociliar este prezent pe tot tractul respirator acoperit
cu epiteliu cilindric ciliat i celule mucipare. Sistemul de aprarea mucociliar este format
din stratul de mucus de pe suprafaa epiteliului care este deplasat n sus orofaringian prin
micarea cililor vibratili.
Asemnat cu o band rulant transportoare, acest strat de mucus reine la
suprafaa lui particule aeropoluante pe care le evacueaz spre exterior. Aparatul
mucociliar este format din dou componente distincte:
- sistemul mucosecretor ;
- sistemul ciliar vibratil.
Sistemul mucosecretor este format din glandele bronice i celulele mucipare
(calciforme sau cupiliforme). Glandele bronice sunt situate n profunzimea peretelui
bronic, canalul secretor strbtnd straturile subiacente i deschizndu-se la suprafaa
epiteliului. Mucusul secretat de celulele calciforme i de glandele bronice este un fluid
vscoelastic care se depune deasupra epiteliului ca o panglic format din dou faze: la
baz este faza de sol care este mai fluid i permite micarea cililor vibratili i la
suprafa o faz de gel care este vscoas i reprezint covorul de transport al mucusului.
Secreia zilnic fiziologic de mucus este de 10-100 ml. Creterea secreiei de
mucus este o reacie la factorii agresivi ai aerului i are la baz creterea activitii
secretorii dar mai ales creterea numrului de celule secretoare n detrimentul celor
nesecretoare. Mucusul conine o cantitate mare de ap i un complex de substane n care
enzimele i mucinele sunt cele mai importante. Creterea cantitii de mucus sau a
vscozitii pot reprezenta momentul de declanare a cercului vicios care realizeaz
sindromul obstructiv bronic.
Sistemul ciliar vibratil. Pentru fiecare celul mucipar epiteliul traheobronic are
cinci celule cu cili vibratili. O celul are aproximativ 200 de cili vibratili cu lungimea de
5-7 ni, diametru de 0,2-0,3 ni. Funcia acestor celule este realizat de vibraia celulelor
care se execut n faza de sol a stratului de mucus. Energia acestei vibraii continue este
dat de unele componente din mitocondriile celulare dar modalitatea exact de producere
-

13

a energiei de micare nu este cunoscut. Vibraia cililor este asemntoare ondulaiilor

unor valuri cu direcia spre orofaringe.
Condiii care afecteaz activitatea celulelor vibratile i a celulelor
mucosecretoare:
- mobilitatea cililor poate fi afectat congenital sau n situaia n care aeropoluana
acioneaz asupra aparatului respirator;
- condiii locale de pH, timpul, cantitatea i vscozitatea mucusului afecteaz
motilitatea ciliar;
- mobilitatea cililor este afectat de eliminarea sau administrarea unor ageni
farmacologici exo- i endogeni;
- activitatea ciliar este redus sub aciunea aeropoluanilor;
- vrsta mai mare de 60 de ani aduce o scdere a vitezei covorului mucos datorit
unei reduceri a vibraiilor ciliare;
- bolile pot fi cauza dar i efectul perturbrii activitii ciliare: viroze, cancer,
bronite.
Aprarea mucociliar este un factor primordial n cadrul capacitii plmnului de
a evacua imediat agresiunile din mediul extern ptrunse n organism odat cu aerul
inspirat. Distrugerea aparatului mucociliar nu poate fi dect parial compensat de
celelalte mecanisme de aprare crend premizele agravrii bolilor bronhopulmonare.
2. Aprarea macrofagic
Aeropoluanii scpai de aprarea mucociliar i ajuni n spaiile alveolare sunt
distrui, neutralizai, nglobai i eliminai prin mecanismul de fagocitoz realizat n
macrofagele alveolare.
Macrofagul pulmonar provine dintr-o celul sanguin (monocit) dar care la nivel
alveolar ntr-un mediu bogat n oxigen i modific metabolismul. Macrofagul este o
celul mare fiind bogat echipat enzimatic pentru fagocitoz care este principala sa
funcie. ntr-o prim etap celula recunoate corpul strin i ader la suprafaa bacteriei,
virusului sau particulelor solide, apoi o nglobeaz prin fagocitoz constituindu-se n
celul o vacuol de digestie n care se degradeaz i se inactiveaz corpul strin.
Macrofagul joac rol important n aprarea pulmonar i n afar de procesul de
fagocitoz el sintetizeaz i secret o serie de factori importani ca interferonul, lizozomul
etc. n procesul imunitar macrofagul coopereaz cu limfocitul T i B n cadrul imunitii
celulare i umorale.
Macrofagul elibereaz unii factori citostatici pentru celulele tumorale i intervin
n procesul de formare a colagenului i constituirea fibrozelor pulmonare. Sistemul
macrofagic deosebit de important ca mecanism de aprare sufer alterri sub aciunea
unor factori locali i generali.
Principalele cauze de deformare a macrofagului sunt:
- hipoxia i hipercapneea local;
- procesele inflamatorii pulmonare;
- iradierile, bolile generale: etilismul cronic, diabetul, infecia viral, poluarea
profesional, fumatul.
Toi factorii enumerai scad activitatea antimicrobian a macrofagului. Totui unii
dintre acetia determin o depresie a activitii antimicrobiene numai pentru anumii

14

germeni agresivi, unii germeni continu s fie distrui i fagocitai, iar alii rmn viabili.
Se realizeaz astfel un fenomen de reacie patologic intrapulmonar.
3. Aprarea antiinfecioas i de detoxifiere reprezint un grupaj complex de
factori de aprare bronhopulmonar orientat mpotriva microbilor ct i a toxinelor
produi de acetia.
Surfactantul alveolar particip la neutralizarea poluanilor gazoi, a substanelor
acide i a unor substane antigenice. Surfactantul are un rol n stimularea fagocitozei
macrofagice i realizeaz un transport mecanic al particulelor ptrunse n alveole pn la
zona ciliat a epiteliului bronic.
Bariera alveolo-capilar este ultimul obstacol n calea poluanilor venii din
mediul extern i care ncearc s intre n circulaia general. Acest filtru, care este bariera
alveolo-capilar, nu las s teac dect gazele respiratorii i probabil unele proteine
serice. n condiii patologice activitatea barierei alveolo-capilare este perturbat.
4. Mecanismele imune reprezint sisteme specifice de aprare pulmonar alturi
de celelalte mijloace care sunt considerate nespecifice.
Plmnul este privit ca un organ limfoid care are rol s elaboreze, n cazul
ptrunderii unui antigen, att un rspuns umoral ct i un rspuns celular. esutul limfoid
bronhic este un rezervor de celule cu potenial de secreie a imunoglobulinelor A, dar i
pentru imunoglobulinele G i E.
Imunoglobulina A predomin n cile respiratorii, are rol n protejarea cilor
aeriene mpotriva infeciilor microbiene. Aciunea lor antimicrobian se exercit prin
neutralizarea unor toxine microbiene i prin mpiedecarea fixrii microbilor pe suprafaa
mucoas.
Imunoglobulina G are o activitate biologic foarte intens n lupta antimicrobian,
acionnd prin favorizarea fagocitrii macrofagice, neutraliznd toxinele i distrugnd
germenii.
Imunoglobulina M este n cantitate foarte mic. Este sintetizat mai ales de
mucoasa bronic. Acioneaz prin aglutinarea bacteriilor i distrugerea acestora.
Imunoglobulina E se gsete sub aceeai form n ser i n cile respiratorii.
Intervine n special n strile alergice, astmul bronic alergic, cnd se ntlnesc n
concentraie crescut n ser.
1.5. Tipurile respiratorii
Micrile respiratorii sunt complexe i variate. Ele sunt determinate de urmtorii
factori:
particularitile de vrst i sex;
poziia i micrile corpului;
specificul activitii;
starea de sntate;
condiiile de mediu.
Caracterul i specificul micrilor respiratorii influeneaz dirijarea aerului spre o
anumit zon pulmonar, evideniind tipul respirator. n funcie de zonele aerate, ntlnim
trei tipuri respiratorii, care ns nu sunt perfect individualizate, ntlnindu-se i combinaii
15

ntre ele :
tipul respirator abdominal/diafragmatic/bazal;
tipul respirator costal inferior/mijlociu/lateral;
tipul respirator costal superior/ clavicular.
1.5.1. Respiraia abdominal
Respiraia abdominal este respiraia caracteristic brbailor i se realizeaz prin
intermediul muchiului diafragm, muchiul cu cea mai mare pondere n actul respirator.
Diafragmul separ cutia toracic de abdomen. n stare de repaus se gsete n poziie
boltit datorit presiunii intra-abdominale. Aceast presiune este meninut de tonusul
muchilor abdominali, ce deplaseaz spre torace viscerele abdominale.
La nivelul toracelui presiunea este negativ datorit aspiraiei pe care plmnul,
prin intermediul vidului pleural, o exercit asupra diafragmului.
n timpul inspiraiei (proces activ) diafragmul coboar i se aplatizeaz,
exercitnd att o presiune asupra organelor din cavitatea abdominal, ct i o presiune
lateral asupra ultimelor coaste. Astfel, coborrea diafragmului mrete diametrul
longitudinal i circumferina bazei cutiei toracice. Dac coboar cu numai 2 cm,
diafragmul realizeaz o cretere a volumului cutiei toracice cu 500 ml, ceea ce este
echivalentul unei inspiraii normale. Cu ct acionm mai mult asupra diafragmului, cu
att se mrete cursa acestuia, iar volumul cutiei toracice crete, ceea ce determin o
cretere a volumului de aer inspirat. Prin educarea respiraiei, diafragmul poate fi
cobort n timpul unei inspiraii ample pn la 8-10 cm.
Expiraia este un proces pasiv iar n timpul expiraiei obinuite, diafragmul
revine la poziia iniial. n cazul unei expiraii active diafragmul va favoriza o cretere
a volumului de aer expirat. n condiii optime, diafragmul ndeplinete att aciunea
inspiratorie ct i expiratorie iar n cazul hipotoniei musculaturii abdominale, respiraia
diafragmatic este afectat.
Pentru antrenarea respiraiei diafragmatice, poziia adecvat este decubit dorsal
cu genunchii flectai, mna dreapt pe abdomen, mna stng pe torace la nivelul
sternului. Rolul minilor n procesul de respiraie este de a controla mai bine aciunile i
chiar de a ajuta, n anumite momente, aciunile de baz. Tehnica este urmtoarea: din
poziia amintit, subiectul va inspira pe nas, dirijnd aerul spre baza plmnului
(abdomen), mna de pe torace realizeaz o uoar presiune (pentru a realiza blocarea
lui), iar cea de pe abdomen se ridic pentru a permite bombarea acestuia. Se expir apoi
lent pe gur, mna exercitnd o presiune uoar pe abdomen, n timp ce mna de pe
torace se va ridica. Subliniem faptul c poziia corect n timpul inspiraiei este cu
spatele lipit de sol. Mna stng, pentru nceput, poate exercita o uoar presiune asupra
toracelui, cu scopul de a realiza o relativ blocare a acestuia. Prin repetri sistematice, se
poate realiza o respiraie de tip abdominal ct mai corect.
Respiraia de tip abdominal este o respiraie incomplet, pentru c aerarea se
realizeaz numai n zonele inferioare ale plmnului, dar prezint urmtoarele avantaje:
stimuleaz activitatea inimii;
contribuie la scderea tensiunii arteriale ridicate;
stimuleaz digestia i regleaz activitatea intestinal, realiznd un
adevrat masaj al viscerelor i echilibrnd excitabilitatea acestora.
16

Respiraia abdominal este nsuit i executat corect de persoanele sntoase i

n special de cei care practic alpinismul, notul, canotajul, cntreii vocali i sufltorii.
Unii autori recomand ca dup nsuirea tehnicii acestei respiraii s se realizeze
dublarea duratei expirului fa de inspir, precum i introducerea apneeii voluntare.
Apneea este un act de oprire voluntar a respiraiei, cu influene favorabile asupra
sistemelor enzimatice, asupra sngelui, vascularizrii inimii i creierului, determinnd
dilatarea arterelor i a reelei capilare.
1.5.2. Respiraia costal inferioar
Respiraia costal inferioar este denumit de unii autori i lateral i se ntlnete
in mod frecvent la brbaii ntre 45-50 ani ce desfoar o activitate fizic mai intens.
Dup aceast vrst, ncepe s scad mobilitatea de la nivelul articulaiilor toracice (
Cf. Duu). Acest tip de respiraie include, n mica msur, o parte din respiraia
abdominal. Aerul este dirijat n special n zonele mijlocii ale plmnilor, realizndu-se
n acest fel o aerare superficial a acestor zone.
In inspiraie aerul ptrunde pe nas i se dirijeaz spre zonele mijlocii ale
plmnilor, coastele inferioare se ridic i se ndeprteaz, cutia toracic i mrete
volumul, n special lateral i parial n plan anteroposterior. Acest mecanism explic, de
fapt, denumirea ce a fost dat de unii autori, ca fiind o respiraie lateral sau de flanc. n
respiraia de tip costal aciunea diafragmului este mai mic i n sens invers dect n
respiraia abdominal. Aceasta se explic prin presiunea exercitat de peretele abdominal
asupra diafragmului, pe care l fixeaz sau chiar l ridic, ceea ce permite o cretere a
volumului cutiei toracice, datorat elasticitii i mobilitii articulaiilor costo-vertebrale
i costo-sternale.
Tehnica este urmtoarea: poziia corpului este stnd deprtat n faa oglinzii,
minile sprijinite pe ultimele coaste, degetele inelar i cel mic pe abdomen sub rebordul
costal. Rolul minilor este deosebit de important; n inspiraie se realizeaz un control
asupra micrilor de lateralitate ale coastelor, formnd treptat imaginea corect a modului
n care acestea acioneaz. n expiraie minile exercit o presiune continu asupra
toracelui, ajutnd la eliminarea aerului din plmni i deci la o expiraie ct mai
complet.
n timpul inspiraiei, aciunea este localizat la nivelul cutiei toracice, ntruct
umerii se menin pe acelai plan, iar abdomenul se retrage ct mai mult posibil. Dac
diametrele cutiei toracice sunt modificate n timpul inspiraiei prin aciunea muchilor
inspiratori, n expiraie coastele i peretele abdominal revin la forma iniial. Se
recomand ca expiraia s fie efectuat cu gura uor deschis, iar buzele s imite
pronunarea sunetului o. Este indicat s se elimine aerul, n mod continuu, fr ntreruperi
sau sacadri. Se poate ajunge pn la senzaia de plmn gol, atunci cnd n expiraie
intervin i muchii expiratori. Prin aciunea lor aceti muchi transform expiraia dintrun proces pasiv, n unul activ. Respiraia de tip mijlociu, efectuat sistematic, contribuie
la realizarea unor influene favorabile asupra organelor interne: inim, ficat, vezica
biliar, stomac, splin, rinichi.
1.5.3. Respiraia costal superioar
Respiraia costal superioar (clavicular) este specific femeilor. n acest tip de
respiraie, cutia toracic este ridicat de ctre coastele superioare, umeri i clavicule. Se
17

realizeaz n acest fel o deblocare a zonelor superioare, permind aerului s ptrund

spre vrfurile plmnilor. n aciunea de dirijare a aerului spre vrfuri, un rol important l
joac diafragmul, care prin ridicare n timpul inspiraiei mpiedic dilatarea plmnilor n
jos.
Respiraia costal superioar este incomplet datorit constituiei anatomice a
acestor zone ale plmnilor, care sunt mai reduse i care permit ptrunderea unei cantiti
mai mici de aer. Se obin n acest fel rezultate minime, dei cantitatea de energie
consumat este destul de ridicat, respectiv o eficien mic cu un consum crescut de
energie.
n expiraie, umerii se coboar lent, fapt ce conduce la scoaterea aerului din
plmn pe gura uor deschis. Respiraia costal superioar face ca abdomenul i cutia
toracic, n partea sa mijlocie s rmn nemicate. Acest tip de respiraie reprezint, de
fapt, adaptarea organismului la diferii factori, cum ar fi: poziia corpului i a segmentelor
n aciunile statice i dinamice, intensitatea efortului, particularitile de sex, mediu etc.
Acest tip de respiraie, dei este incomplet, nu constituie o modalitate greit de a
respira. ns, n condiiile n care nu se lrgete aria respiratorie, pot aprea unele
influene nefavorabile asupra ventilaiei pulmonare.
Tehnica este urmtoarea: poziia stnd deprtat n faa unei oglinzi, membrele
superioare pe lng corp, palmele lipite de coapse, privirea n oglind. Se inspir pe nas
odat cu ridicarea umerilor i alunecarea n sus a palmelor pe coapse. Atenia este
ndreptat spre partea superioar a toracelui. Expiraia se realizeaz prin coborrea lent
a umerilor, determinnd eliminarea aerului din plmni pe gur.
n inspiraie, musculatura gtului se afl n stare de repaus, iar umerii nu trebuie
sa fie proiectai nainte sau napoi, pentru a nu determina dificultatea respiraiei sau chiar
modificarea tipului respirator. n cadrul respiraiei superioare, att partea mijlocie a
cutiei toracice, ct i cea a abdomenului rmn nemicate.
Folosit ca un exerciiu de influenare selectiv a prii superioare a plmnilor,
executat continuu i sistematic, acest tip de respiraie contribuie la o aerare calitativ a
vrfurilor plmnilor.
Pornind de la realitatea c att brbaii, ct i femeile, n mod obinuit, respir
incomplet, cum vom aciona pentru a nsui un mod corect i complet de a respira?
1.5.4. Respiraia complet
Definim respiraia corect ca fiind asocierea n cadrul unui singur act respirator a
celor trei tipuri respiratorii.
O respiraie corect asigur organismului o cantitate crescut de oxigen. Este
modalitatea prin care toate zonele plmnului primesc, n acelai timp, cantitatea
corespunztoare de aer. Respiraia complet mobilizeaz ntreg aparatul respirator prin
dilatarea, n limite normale, a cutiei toracice n cele trei planuri, cu participarea
musculaturii implicate n actul respiraiei.
Ca muchi important n procesul de respiraie, diafragmul i exercit funcia
realiznd odat cu creterea capacitaii respiratorii i o stimulare a activitii organelor
din cavitatea abdominal.
Dei este modul cel mai corect de a respira - respiraia complet - acest tip
respirator nu poate fi automatizat, el fiind realizat de om n timpul zilei ca o modalitate
contient de a aera ntreaga suprafa pulmonar i deci de a asigura condiii optime de
18

funcionalitate ntregului organism, n vederea creterii capacitaii de munc i

meninerea unei bune stri de sntate.
Introducerea unei cantiti mai mari de oxigen influeneaz favorabil astfel: se
realizeaz o activare a circulaiei sanguine, se stimuleaz glandele cu secreie intern, se
crete rezistena la influenele negative ale unor factori externi.
Acest mod de a respira trebuie sa fie folosit raional, ntruct exagerrile pot
conduce la unele efecte nedorite. n procesul de nsuire a unei respiraii corecte este
bine s se acioneze n mod gradat, s se treac progresiv de la o etap la alta, s se
asigure continuitatea i s se evite exagerrile.
Se ncepe cu o expiraie energic i ct mai ampl.Tehnica de lucru este:

din poziia stnd deprtat, o mn pe abdomen pentru control, iar cealalt pe

lng corp n jos. Dup efectuarea expiraiei energice, ncepe inspiraia realizat
n trei faze.

n faza nti se deplaseaz diafragmul n jos, fapt ce contribuie la destinderea

peretelui abdominal spre nainte. Atenia este ndreptat asupra zonei
abdominale. Aerul intr treptat i umple prile inferioare ale plmnilor.

Faza a doua ncepe prin dilatarea gradat a prii inferioare i mijlocii a cutiei
toracice. Atenia este orientat spre coastele bazale, urmrind imprimarea unei
micri de lateralitate n aa fel nct s permit ptrunderea aerului.

Faza a treia este o continuare a micrilor ncepute de cutia toracic, la care se

adaug i ridicarea umerilor. De aceast dat sunt vizate prile superioare ale
plmnului.
ncepnd cu faza a doua i continund n cea de a treia, musculatura abdominal
execut o micare invers, retrgndu-se treptat, oblignd diafragmul s se ridice i deci
s dirijeze aerul spre prile mijlocii i superioare.
Expiraia se face n acelai fel ca inspiraia, respectiv se evacueaz aerul ncepnd
cu prile inferioare, deci prin micarea de retragere a peretelui abdominal, apoi cu
golirea prii mijlocii, deci prin revenirea coastelor la poziia lor normal iar n final se
elimin aerul din vrfurile plmnilor prin coborrea liber a umerilor. Aerul iese n mod
lin pe gura uor deschis.
Dac privim din fa modul n care se execut respiraia complet, atunci o
putem compara, cu micarea unor foale ce aspir i expir aerul. Privit ns din lateral,
o putem compara cu micarea unui val.
Respiraia complet, dirijat n mod contient, are efecte ce nu pot fi contestate
n primul rnd la nivelul aparatului respirator, ct i la nivelul celorlalte aparate i
sisteme ale corpului omenesc.

19

CAPITOLUL II
Examenul clinic i funcional al bolnavului
cu afeciune respiratorie
2.1. Examenul clinic al bolnavului
A. Simptomele clinice i funcionale care exprim o suferin a aparatului respirator
sunt:
1. durerea toracic;
2. dispneea;
3. tusea;
4. expectoraia.
1. Durerea toracic rezult din participarea pleurei la diferite procese pulmonare
sau datorit iritaiei nervilor intercostali. Prezentnd diferite aspecte clinice, n funcie de
cauza i de sensibilitatea bolnavului, trebuie printr-o anamnez s-i determinm modul de
debut, intensitatea durerii, sediul i caracteristicile sale, evoluia, cauzele declanatoare,
circumstanele de apariie i semnele asociate durerii.
Vor trebui cercetate reaciile bolnavului la manevrele de provocare a durerii cum ar fi:
- micri respiratorii profunde;
- presiunea la nivelul regiunii dureroase;
- micri ale coloanei vertebrale.
Durerea de origine respiratorie de intensitate mare care se nsoete de greutate n
respiraie este denumit junghi. Acest junghi se accentueaz prin tuse sau la presiunea
regiunii dureroase. Se ntlnete n: pneumonii, pneumotorax, pleurezii.
n pneumonii, junghiul este violent, cu sediul n regiunea antero-median toracic,
atenundu-se i disprnd n 2-3 zile. La copii sediul junghiului poate fi abdominal
simulnd o afeciune abdominal, fapt ce preteaz la confuzii grave de diagnostic i la
msuri terapeutice greite. n cancerul bronho-pulmonar, durerea este foarte violent i
nu cedeaz la calmante obinuite.
n pleurezii, n faza iniial, junghiul are caracter difuz i nu permite bolnavului s
stea culcat pe partea afectat. Cnd boala evolueaz i se constituie colecia pleural,
aceasta mpiedec frecarea foitelor pleurale i junghiul crete n intensitate.
Durerea poate lipsi n afeciunile bronice, n bolile pulmonare cronice, n leziuni
pulmonare localizate profund. Durerea pleurotoracic se nsoete i de alte simptome ale
aparatului respirator: tuse, expectoraii, dispnee.
Importana durerii n cadrul diagnosticrii afeciunilor respiratorii este relativ
dac inem seama de faptul c i suferinele altor organe din torace i abdomen (afeciuni
ale mediastinului, coloanei vertebrale, diafragmatice, hepatice) pot prezenta acest
simptom.
Coexistena acestei dureri cu alte semne funcionale respiratorii, antecedentele
bolnavului, asocierea semnelor obiective i a examenelor paraclinice vin s pun
diagnosticul de afeciune a aparatului respirator.

20

2. Dispneea sau greutatea de a respira este un simptom funcional care se traduce

subiectiv prin senzaia de sufocare sau lips de aer, iar obiectiv prin modificarea ritmului
respirator i uneori cianoza tegumentelor.
Cauzele i mecanismele care produc dispneea se pot grupa n patru categorii:
2. Cauze care mpiedec ventilaia pulmonar:
- obliterarea parial a cilor respiratorii, n cazul polipilor nazofaringieni, n
tumorile laringiene sau prezena corpilor strini;
- constricia bronhiilor n criza de astm;
- reducerea suprafeei respiratorii prin compresia exercitat de o colecie pleural
asupra plmnului, precum i prin nlocuirea unei poriuni mari de esut pulmonar
de ctre tumori, infiltrate, inflamaii;
- alterarea dinamicii respiratorii: fracturi de coaste, nevralgii intercostale sau
paralizia diafragmului.
3. Cauze care altereaz compoziia sngelui circulant sunt:
- anemiile grave;
- intoxicaiile cu monoxid de carbon;
- strile de acidoz.
n cursul anemiilor grave are loc scderea cantitii de hemoglobin care va produce o
tulburare a oxigenrii sngelui. Ca i consecin va aprea dispneea i creterea frecvenei
respiratorii. n intoxicaiile cu monoxid de carbon, o parte din hemoglobin se unete cu
CO i formeaz un compus relativ stabil carboxihemoglobina. Din cauza scderii
cantitii de hemoglobin se produce hipoxemie care va determina dispnee. n strile de
acidoz din coma diabetic, de exemplu, are loc o excitaie a centrului respirator pe cale
umoral, aprnd o respiraie profund, accelerat i neregulat.
4. Cauzele de origine nervoas se datoreaz unei atingeri severe a centrului
respirator printr-un proces direct n: tumori, hemoragii cerebrale; printr-un proces umoral
n intoxicaii sau prin mecanism neuro reflex.
5. Cauze care tulbur circulaia pulmonar vor fi determinate de afectarea cordului
n: stenoza mitral, pericardit, insuficien cardiac. Ele vor determina o staz n
circulaia mic.
Din punctul de vedere al ritmului respirator dispneea are trei aspecte:
- dispneea cu accelerarea micrilor respiratorii;
- dispneea cu rrirea micrilor respiratorii;
- dispneea cu micri respiratorii dezordonate, aritmice.
Dispneea cu accelerarea micrilor respiratorii se numete polipnee sau tahipnee,
numrul respiraiilor crete de la 16-18 bti/min la 50-60 bti/min. Cu ct polipneea
este mai pronunat cu att amplitudinea micrilor respiratorii este mai mic, respiraia
devenind superficial.
Dispneea cu rrirea micrilor respiratorii sau bradipneea se datoreaz existenei
unui obstacol care mpiedic ptrunderea aerului sau expulzia lui din plmni. Cnd este
mpiedecat ptrunderea lui n plmni apare bradipneea inspiratorie datorit micorrii
calibrului cilor respiratorii superioare, n cazul corpilor strini, edemului laringian sau
tumori. Dac este mpiedecat expulzia aerului apare bradipneea de expir care se
ntlnete n bronita cronic, astmul bronic, emfizemul pulmonar.
Dispneea cu micri respiratorii dezordonate, aritmice se datoreaz unei tulburri
funcionale la nivelul centrului respirator bulbar sau de la nivelul centrilor cerebrali. n

21

astfel de cazuri, micrile respiratorii prezint modificri n frecven, ritm i

amplitudine.
3. Tusea este un simptom frecvent al suferinei aparatului respirator, dar poate
avea i origini extra-respiratorii. Se produce printr-o respiraie modificat, voluntar sau
reflex, care cuprinde trei timpi succesivi:
- inspiraie profund;
- nchiderea glotei i punerea sub tensiune a aerului inspirat;
- explozie brusc, violent cu deschiderea brutal a orificiului glotei i un zgomot
caracteristic.
Tusea de origine respiratorie reprezint o reacie de aprare care are drept scop
eliminarea unor secreii patologice: exsudat, puroi, snge de la nivelul arcului traheobronho-pulmonar precum i a unor corpi strini inhalai. Prin eliminarea acestor produse
patologice se mpiedec coborrea infeciei i se menine permeabilitatea cilor
respiratorii.
Tusea este un act reflex produs de excitarea zonelor reflexogene situate la nivelul
laringelui, a bifurcaiei traheii i a bronhiilor mari. Se descriu mai multe aspecte clinice
ale tusei:
- Tusea umed sau productiv are un caracter hrcit datorit aglomerrii secreiilor
n cile respiratorii. Se ntlnete n special n boli ale bronhiilor i pulmonare.
- Tusea uscat este scurt, repetat, are un timbru aspru, obosete bolnavul
producndu-i insomnii. Se ntlnete n afeciuni pleurale, tumori, tuberculoz
incipient.
- Tusea voalat este o tuse stins sau rguit i se ntlnete n boli care afecteaz
corzile vocale, laringite, tumori sau bolnav extenuat.
- Tusea emetizant este cea care prin efortul de tuse duce la vrsturi. Apar n tusea
convulsiv, tuberculoz pulmonar, cancer pulmonar.
5. Expectoraia reprezint eliminarea pe gur n timpul tusei a secreiilor
patologice acumulate n cile respiratorii, iar produsul ei se numete sput.
Sputa este compus din secreia patologic, de obicei de origine bronic sau
pulmonar, corpi strini i produi de descompunere a esutului pulmonar,
saliv, secreii nazale. Are o mare valoare de diagnostic n funcie de aspectul
ei.
Astfel, o sput ruginie caracterizeaz pneumonii cu pneumococ, n timp ce o sput n
cantitate mare i care se stratific pledeaz pentru o supuraie bronho-pulmonar.
Aspectul sputei este diferit:
- Sput mucoas, incolor, transparent, aderent de vasul n care se colecteaz.
Conine mucus secretat de cile respiratorii i este ntlnit n bronite acute, astm
bronic, pneumonii.
- Sput seroas, spumoas, aderent, cu aspect alb rozat i este caracteristic
edemului pulmonar acut.
- Sput seromucopurulent se ntlnete n supuraiile pulmonare, recoltat ntr-un
vas dispunndu-se n 3-4 straturi, care la suprafa sunt: un strat spumos aerat, un
strat mucopurulent, un strat mucos, un strat purulent.

22

Sput purulent are aspect cremos, culoare galben-verzuie i apare n abcesul

pulmonar, colecii pleurale.
Sputa sangvinolent conine snge, apare n pneumonia gripat, n cancerul
pulmonar, n abcesul pulmonar, bronectazii. n abcesul pulmonar i n
gangrenele pulmonare sputa poate avea miros fetid. Cantitatea sputei depinde de
intensitatea procesului inflamator i de puterea cu care se execut tusea.
Cantitatea poate fi redus sau poate ajunge la 300-500 ml/24h.
Tabelul nr. 2 Simptomele clinico-funcionale i caracteristicile lor

Simptome clinico - funcionale

Durerea
toracic

Dispneea

Tusea

Expectoraia

junghiul - durere de origine respiratorie de intensitate mare care se

nsoete de greutate n respiraie i este prezent n pneumonii,
pneumotorax, pleurezii, cancer bronhopulmonar;
participarea pleurei la diferite procese pulmonare;
iritarea nervilor intercostali;
importan relativ n stabilirea diagnosticului.
subiectiv - senzaia de sufocare sau lips de aer;
obiectiv - prin modificarea ritmului respirator ;
cauze: - care mpiedec ventilaia pulmonar;
- care altereaz compoziia sngelui circulant;
- care tulbur circulaia pulmonar;
- de origine nervoas;
prezint 3 aspecte:
- dispneea cu accelerarea micrilor respiratorii;
- dispneea cu rrirea micrilor respiratorii;
- dispneea cu micri respiratorii aritmice.
respiraie modificat, voluntar sau reflex, care cuprinde trei
timpi:
- inspiraie profund;
- nchiderea glotei i punerea sub tensiune a aerului inspirat;
- explozie brusc, violent cu deschiderea brutal a orificiului
glotei i un zgomot caracteristic.
aspecte clinice:
- tuse umed;
- tuse uscat;
- tuse voalat;
- tuse emetizant
eliminarea pe gur n timpul tusei a secreiilor patologice
acumulate n cile respiratorii, iar produsul ei se numete sput;
aspectul sputei:
- sput mucoas, incolor, transparent, aderent;
- sput seroas, spumoas, aderent, cu aspect alb rozat;
- sput seromucopurulent;
- sput purulent;
- sput sangvinolent.

23

B. Simptomele fizice se ncadreaz n examenul obiectiv al aparatului respirator.

Metodele de investigare clinic constau n:
- inspecie;
- palpare;
- percuie;
- auscultaie.
Inspecia ncepe odat cu interogatoriul, n cursul cruia terapeutul poate culege
observaii de mare utilitate diagnostic privind:
- faa bolnavului (emaciere, cianoz, paloare, edem);
- caracterul respiraiei (dispnee, cornaj, uierturi bronice);
- aspectul minilor (degete hipocratice, cianoz), etc.
Inspecia toracelui va completa observaiile iniiale cu date noi privind morfologia
general a cutiei toracice, aspectul tegumentelor, dinamica respiratorie, date capabile s
orienteze, uneori n chip hotrtor, examinrile ulterioare.
Palparea Cercetarea palpatorie a transmisiei vibraiilor vocale la peretele
toracic informeaz asupra conductibilitii acustice a mediului ce separ laringele (sursa
vibraiilor) de tegumentele toracelui. Augmentarea vibraiilor indic ameliorarea
conductibilitii prin densificarea parenchimului pulmonar, la care se poate asocia
prezena unui spaiu de rezonan (cavitate n esutul densificat). Dimpotriv, diminuarea
sau suprimarea vibraiilor vocale indic fie interpunerea unui strat lichidian sau gazos
pleural, fie blocarea cilor bronice (obstrucie bronic).
Explorarea vibraiilor vocale trebuie fcut comparativ, pe regiuni strict simetrice
i cu o tehnic identic. Aceast precauie este indispensabil, deoarece transmisia
normal este supus la mari variaii individuale, n funcie de grosimea prilor moi
(panicul adipos i musculatur) i de caracterul vibraiilor laringiene (tonalitate i
intensitate).

Fig. nr. 5 Examinarea

vibraiilor vocale

24

Percuia nc mai riguroas trebuie s fie tehnica explorrii n cazul percuiei

ale crei rezultate pot fi cu uurin falsificate de o poziie defectuoas a toracelui, de
contracia musculaturii regiunii explorate, de compararea unor teritorii nesimetrice, de
variaiile n intensitate a percuiei etc.
Percuia informeaz asupra nsuirilor de mediu generator de vibraii (induse prin
percuie) al esuturilor intratoracice. Prezena aerului n parenchimul pulmonar determin
sonoritatea percutoare normal a toracelui. Densificarea parial sau total a esutului
pulmonar (exsudat, fibroz) se manifest, pe msura diminurii cantitii de aer n
teritoriul explorat, prin scderea intensitii, ridicarea tonalitii i scurtarea sunetului de
percuie, modificri care marcheaz trecerea, prin submatitate, ctre matitatea percutoare.
Dimpotriv, creterea coninutului aerian pulmonar determin intensificarea sunetului de
percuie i prelungirea lui (hipersonoritate percutoare), cu o tonalitate grav (timpanism)
sau nalt, n funcie de starea de tensiune sub care se afl aerul n plmn.
Auscultaia La individul normal, auscultaia plmnului permite perceperea
murmurului vezicular care rezult din suprapunerea zgomotului glotic (estompat) i a
zgomotului vezicular (intens), ambele avnd ca surs zonele de stenoz fiziologic a
cilor respiratorii (laringo-traheal i bronhi-alveolar). La nivelul traheii (anterior i
posterior) se percepe exclusiv zgomotul glotic cu caracter de suflu tubar intens.
Transmiterea la perete a murmurului vezicular este ngreuiat sau suprimat prin
obstrucia bronic, interpunerea lichidian sau gazoas pleural, ca i prin umplerea cu
exsudat a spaiului broniolo-alveolar. Condensrile pulmonare dense determin o bun
transmisie a zgomotului glotic (suflu tubar), atenuat uneori de prezena unui exsudat
lichidian n pleur (suflu pleuritic dulce, ndeprtat) sau modificat de prezena unei
caviti (suflu cavitar cu tonalitate joas i timbru caracteristic). Uneori, pungile
gazoase sau pulmonare, fcnd oficiul de cutie de rezonan, confer suflului glotic un
caracter amforo-metalic.
Zgomotele supraadugate au, n majoritatea cazurilor, o semnificaie patologic.
Ralurile ronflante i sibilante semnaleaz prezena secreiilor inflamatoare n bronhiile
de calibru mare sau mijlociu. Ralurile crepitante indic prezena unui exsudat alveolar
compact (fibrinos). Ralurile umede (subcrepitante sau buloase) sunt provocate de
prezena secreiilor lichide din bronhiole. n vecintatea unei caverne, ralurile sunt
rsuntoare, cu timbru muzical (raluri consonante), iar la nivelul cavitilor gazoase
mari, acestea pot lua un timbru amforo-metalic.
Dup tuse se pot percepe cracmente, uscate sau umede, semnalnd prezena unui
focar limitat de ramoliie parenchimatoas.
Auscultaia tusei - este un timp esenial al examenului fizic, inspiraia care urmeaz tusei
fiind momentul optim pentru perceperea auscultatorie a ralurilor. Vocea este obinuit
perceput ca un murmur confuz i ndeprtat. n densificrile pulmonare, ea se transmite
mult mai intens (bronhofonie), intens i distinct (pectorilocvie) sau chiar distinct n
vorbirea optit (pectorilocvie afon). Timbrul de voce de capr (egofonie) este
caracteristic exudatelor pleurale lichidiene, care nsoesc condensri pulmonare.
Frecturile pleurale, uneori fine i greu de difereniat de zgomotele bronhialveolare superficiale, alteori groase i foarte caracteristice (scriit de pai pe zpad),
indic prezena exudatelor solide, fibrinoase, n spaiul pleural.
Datele analitice culese cu ajutorul examenului fizic se grupeaz, n funcie de
substratul patologic pe care l exteriorizeaz, n cteva sindroame fizice, caracteriznd

25

densificarea parenchimului pulmonar, prezena cavitilor pulmonare, a revrsatelor

pleurale lichidiene sau gazoase i a strii inflamatoare sau obstructive a sistemului
bronic. Dat fiind importana lor diagnostic, aceste sindroame sunt prezentate separat.
Tabelul nr. 3 Examenul obiectiv sintez

Examenul obiectiv
Inspecie

Palpare
Percuie

Auscultaie

Ofer informaii privind:

- faa bolnavului (emaciere, cianoz, paloare, edem);
- caracterul respiraiei (dispnee, cornaj, uierturi
bronice);
- aspectul minilor (degete hipocratice, cianoz), etc.
Pot aprea urmtoarele situaii:
- Augmentarea vibraiilor vocale;
- Diminuarea/suprimarea vibraiilor vocale.
Prezena unei cantiti normale de aer n parenchim
sonoritate normal;
Densificarea esutului pulmonar - scderea intensitii,
ridicarea tonalitii i scurtarea sunetului de percuie;
Creterea coninutului aerian pulmonar - hipersonoritate
percutoare, timpanism.
Zgomote normale murmur vezicular (zgomot glotic +
zgomot vezicular);
Zgomote anormale:
- ralurile ronflante i sibilante ;
- ralurile crepitante ;
- ralurile umede ;
- raluri consonante ;
- raluri cu timbru amforo-metalic.

2.2.Examenul funcional al bolnavului cu afeciuni respiratorii

Evaluarea funciei respiratorii este obligatorie nu numai pentru diagnosticarea
afeciunilor respiratorii ci i pentru alctuirea programelor recuperatorii i pentru
aprecierea rezultatelor obinute. n general, se accept ca sinonim termenii de evaluare i
testare atunci cnd vorbim de diagnosticarea strii funcionale a unui organ sau aparat n
totalitate. Evaluarea sau testarea funciei respiratorii beneficiaz de metode complexe i
mai numeroase comparativ cu posibilitile de testare a funciilor altor aparate i sisteme.
Un numr foarte redus de bolnavi pot ns beneficia de o explorare funcional complet
a aparatului respirator. n lipsa ei, cteva teste simple, cu aparatur la ndemn pot da
elemente de baz pentru stabilirea tipului i gradului disfunciei respiratorii i n
consecin orientarea programelor de recuperare.
2.2.1. Evaluarea clinico-funcional fr apartur
Acolo unde nu exist nici un fel de posibilitate de testare se pot face unele
aprecieri asupra funciei respiratorii utiliznd diferite metode clinico-funcionale.

26

1. Aprecierea gradului de dispnee la efort se va face prin intermediul anamnezei

dup British Medical Research Council i se disting 5 trepte:
- dispneea de gradul I este cea care la urcatul a 15-20 de trepte;
- dispneea de gradul II apare i mersul pe terenul plat, n ritmul impus de o
persoan sntoas;
- dispneea de gradul III apare i la mersul pe teren plat, n ritm propriu;
- dispneea de gradul IV apare i la activitile uzuale;
- dispneea de gradul V care apare i n repaus.
2. Testul conversaiei i al cititului. n timpul conversaiei cu bolnavul se
observ atent modul n care acesta respir, dac se instaleaz dispneea i care este
intensitatea acesteia i dac apar fenomene de cianoz. De asemenea observ respiraia
pacientului punndu-l s citeasc cu glas tare un text, solicitndu-i diverse ritmuri de citit.
Efectuat de mai multe ori, acest test permite o apreciere asupra capacitii respiratorii, a
volumului pulmonar, al gradului de obstrucie al cilor aeriene.
3. Testul televizorului. Observm pacientul sau solicitm aceast observaie unui
membru al familiei n timp ce pacientul urmrete atent un program la televizor. n
aceast situaie i n altele, n care atenia este complet deviat de la propria respiraie se
poate constata respiraie de repaus, influenat numai de condiiile patologice a
bolnavului i nu de factorii psihici.
4. Testul apneei- se cere bolnavului ca dup un inspir maxim s execute o apnee
ct mai lung posibil. Cu ct disfuncia respiratorie este mai sever cu att durata apneei
va fi mai scurt, iar apneea la sfritul expirului va fi aproape imposibil. Cronometrat,
durata apneei reprezint un test de evaluare a bolii sau de eficien a tratamentului
aplicat.
5. Testul lumnrii. La o distan oarecare de gur, bolnavul ine o lumnare
aprins n care sufl. Cu ct distana scade cu att sindromul obstructiv este mai sever.
Ameliorarea acestui sindrom permite distanarea.
6. Perimetrul toracelui. Cu o band centimetric obinuit se msoar
circumferina toracelui n expir i inspir maxime la baza toracelui, la mijloc i subaxilar.
Se noteaz nivelele unde s-au executat msurtorile. Evoluia acestor msurtori mai ales
n sindroamele restrictive reprezint o apreciere indirect a ameliorrii capacitii vitale
sau a ameliorrii bolii netratate.
7. Frecvena cardiac i tensiunea arterial intr n examenul de rutin
obligatoriu. Tahicardia este frecvent datorit hipoxemiei sau insuficienei cardiace sau
utilizrii abuzive de medicamente simpatomimetice. Starea psihic, emoional, poate fi
singura cauz a tahicardiei. Pulsul este un indicator al strii bolnavului dnd indicii i
asupra terapiei. De asemenea, creterea tensiunii arteriale reprezint un pericol n plus
pentru cord i trebuie de urgen tratat. Analizarea pulsului i a tensiunii arteriale au
valoare mai ales n efort, dnd relaie mai ales asupra consumului de oxigen al
miocardului.
8. Examenul clinic al bolnavului este cel mai important nu numai pentru
stabilirea diagnosticului de afeciune respiratorie, ci i pentru aprecierea n timp a
evoluiei bolii. Cianoza, datele obiective pulmonare, cantitatea i aspectul sputei, ritmul
cardiac trebuie urmrite cu atenie deoarece furnizeaz date pe baza crora se pot face
aprecieri asupra funciei cardio-respiratorii. Ameliorarea acestor semne clinice prin
metode kinetoterapeutice denot ameliorarea funciei respiratorii.

27

9. Auscultaia plmnului realizat cu competen poate da relaii importante de

evaluare indirect funcional.
La auscultaie se pot percepe: zgomote normale: (murmur vezicular) perceput la
periferia plmnului i zgomote traheo-bronic i anormale: continue (sibilante,
ronflante) i discontinue (crepitante), aa cum sunt descrise n tabelul nr. 4.
Tabel nr. 4 Zgomotele respiratorii

Tipuri de
zgomote

Descriere

Normale

Anormale

Zgomot respiratoriu normal (murmur vezicular) - corespunde

reumplerii alveolare n inspiraie
Zgomot respiratoriu traheo- bronic
Discontinue
Continue
Cracmente de nalt frecven Raluri romflante cu zgomote:
(raluri crepitante fine);
Zgomote continue i grave,
apar n timpul inspirului i
Zgomote discontinui la finalul
expirului;
inspirului paii care scrie
pe ghea;
Suprimate sau modificate de
tuse purulent;
Cracmente de frecven
Raluri sibilante;
medie/joas (raluri
subcrepitante sau crepitante); Zgomote continui i ascuite,
pe inspir i expir.
Zgomote umede sau cu bule,
discontinui i puternice, pe
Accentuate de inspirul rapid i
parcursul inspirului (sare
forat (diminuarea calibrului
mare aruncat n tigaia
bronic) zgomote de
fierbinte).
porumbei.

Alte zgomote anormale

Suflu tubar, pleuretic, anfonic.
Frectur pleural.
Toate aceste metode de evaluare fr aparatur sunt relative, nu au precizia
testelor funcionale i nu exploreaz o anumit verig fiziopatologic ci funcia
respiratorie global.
2.2.2. Evaluarea funciei aparatului respirator cu aparatur
Explorarea funcional a plmnului este necesar pentru:
a. precizarea diagnosticului n bolile a cror not dominant este de ordin
funcional (astm, emfizem, fibroze etc.);
b. evaluarea deficitelor funcionale pulmonare ntr-o faz precoce, n care
msurile profilactice sau terapeutice sunt nc eficiente;
c. evaluarea deficitelor funcionale ireversibile, n sensul unui bilan funcional.
Un asemenea bilan este indispensabil: n interveniile active pe plmni, medicale sau
chirurgicale, pentru a stabili riscul funcional pe care l comport intervenia respectiv
(preoperatoriu), pentru a controla pierderile funcionale produse de actul terapeutic

28

(postoperatoriu) i n expertiza capacitii de munc pentru a aprecia, odat cu rezervele

funcionale pulmonare restante i capacitatea de munc a bolnavului;
d. urmrirea n timp, prin examinri periodice, a evoluiei tulburrilor identificate
n vederea aplicrii msurilor profilactice i curative necesare (schimbarea regimului de
munc, terapia funcional etc.).
n toate mprejurrile menionate, scopul explorrii funcionale este de a stabili
diagnosticul de afectare a funciei pulmonare, indicnd natura i gradul acesteia, precum
i rsunetul acestor modificri asupra homeostaziei oxigenului i bioxidului de carbon n
sngele arterial (diagnosticul de insuficien pulmonar).
A. RADIOLOGIA
Utilizarea radiologiei n diagnosticarea bolilor bronho-pulmonare a intrat de mult n
practica medical. Examenul radiologic stabilete diagnosticul prin semnele pozitive
pulmonare pe care le nregistreaz:
- accentuarea desenului hilar n viroze pulmonare;
- focar de condensare cu aspect triunghiular n pneumonii;
- hipertransparen n emfizem;
- opacitate ce ocup o arie toracic ntins n pleurezii.
Examenul radiologic este folosit nu numai pentru diagnostic ci i pentru evaluarea
funcional. Sunt folosite trei procedee radiologice: radioscopia, radiografia i procedee
radiologice speciale.
1. Radioscopia urmrete identificarea modificrilor de transparen
(luminozitate crescut pulmonar, slab diferen de luminozitate ntre inspir i expir
maxim i mai ales meninerea hipertransparenei i n expir dovedete existena unui
sindrom obstructiv). Radiografia mai urmrete micarea i poziia diafragmului. n
hiperinflaii diafragmul este n poziie joas; uneori exist o asimetrie de poziie a
cupolelor diafragmatice. Testul cel mai important este jocul diafragmatic n inspir i expir
maxim, care n cazuri normale este de cel puin 5 cm, msurat pe linia medio-clavicular,
numit indice freno-dinamic.
2. Radiografia este folosit i n scopul calculrii unor indici. Se poate determina
volumul radiologic total (VRT) pe dou radiografii, una n inspir forat, iar alta n epir
forat prin formula: VRT = coeficientul (0,632) x I x L x P, din care I = nlimea
toracelui;L = limea toracelui; P = profunzimea toracelui.
Se calculeaz VRT n inspir i expir. Diferena acestor volume ne d valoarea
capacitii vitale. Volumele de aer mobilizate pot fi aproximate prin 3 radiografii:
- la sfritul expirului de repaus;
- la sfritul inspirului maxim;
- la sfritul expirului maxim.
B. EVALUAREA SPIROGRAFIC A FUNCIEI RESPIRATORII
Msurarea CV, a volumelor i capacitilor pulmonare n general, este esenial
pentru interpretarea unor parametri funcionali dependeni de volumul pulmonar, cum
sunt: debitele ventilatorii, rezistena la flux n cile aerifere, elasticitatea pulmonar,
transferul gazos prin membrana alveolo-capilar.

29

Spirograful este instrumentul de elecie pentru determinarea CV i a

subdiviziunilor acesteia. Spirograma este prima treapt n explorarea funcional
pulmonar.
Tehnica nregistrrii
Condiii prealabile: nainte de nregistrare, subiectul nu are voie s fumeze cel
puin o or i trebuie s fie n repaus cel puin 15 minute (ideal). Msurtorile nu se fac
imediat dup mese. mbrcmintea pacientului trebuie s fie lejer pentru a permite
micri respiratorii ample. Protezele dentare nu se ndeprteaz dect n condiii
excepionale, ele avnd rolul de a asigura suportul buzelor, al obrajilor i de a preveni
pierderile de aer.
Pregtirea nregistrrii. Tehnica este descris atent de tehnician, cu accent pe
necesitatea efortului respirator maxim (inspirator i expirator), fr limit de timp i pe
evitarea pierderilor de aer la nivelul piesei bucale; eventual, n prealabil, se fac 2 ncercri
de prob la subiecii neexperimentai. Se prefer nregistrrile nortostatism, eventual
eznd, cu trunchiul la 900. Se adapteaz piesa bucal la nlimea subiectului, pentru a
evita flexia gtului ce poate genera compresia traheii. Piesa bucal este plasat ntre dini
i susinut cu buzele. Nasul se penseaz cu ajutorul unei pense nazale, astfel nct
subiectul s respire numai pe gur. Pacientul va fi lsat s se acomodeze cu spirograful i
cu respiraia pe gur.
nregistrarea. Subiectul respir n spirograf. Se nregistreaz iniial cteva micri
ventilatorii de repaus (VT). Acurateea nregistrrii CV i a subdiviziunilor acesteia
depinde de determinarea poziiei expiratorii de repaus. Aceasta se obine dac cel puin 3
nregistrri succesive ale VT nu difer ntre ele cu mai mult de 100 ml. CV este cea mai
frecvent nregistrat. Tehnica se efectueaz lent, fr limit de timp, condiia esenial
fiind ca expiraia i inspiraia s fie maxime, complete. Se noteaz momentul zilei n care
se face msurtoarea (variaiile diurne sunt mai mari la bolnavi dect la subieci sntoi),
anotimpul, timpul scurs de la ultima igar, medicaia administrat n prealabil,
compliana subiectului, eventuale reacii neprevzute (ex. tusea). se controleaz
nregistrarea din punct de vedere tehnic (Criteriile de validitate).
n cazul marilor dispneici se poate ncerca nregistrarea CVF cu un efort expirator
submaximal. Aceast metod se recomand excepional, deoarece acest tip de expiraie se
reproduce rareori exact. Este recomandabil ca rezultatul CVF s se bazeze pe minim trei
ncercri executate corect, cu efort expirator maxim.
Incidente pe traseele nregistrate pot semnifica:
Obstrucia piesei bucale cu limba;
Tuse;
Pierderi de aer la nivelul piesei bucale;
Pauze n expiraie;
Proteze dentare mobile;
Spirometria ne ofer date importante cu privire la volumele i capacitile pulmonare,
astfel.
Capacitatea vital (CV) - se determin printr-un inspiraie maxim urmat de o
expiraie maxim.
CV= VC + VIR + VER= 500 + 1500 + 1500 = 3500 ml
VC = volum curent; VIR = volumului inspirator de rezerv; VER = volumului
expirator de rezerv.

30

VC - reprezint volumul de aer inspirat sau expirat n cursul unui ciclu respirator.
VIR - volumul maxim de aer ce poate fi inspirat dup un inspir normal.
VER - volumul maxim de aer ce poate fi expulzat dup o expiraie de repaus.
CI (Capacitatea inspiratorie) - volumul maxim de aer ce poate fi inspirat de la
poziia expiratorie de repaus. CI = VC + VIR
Scderea CV caracterizeaz sindromul restrictiv care apare n urmtoare afeciuni:
afectare cerebral prin traumatism cranian sau diferite intoxicaii care suprim
parial comanda ventilatorie;
afectarea muchilor toracici;
rigiditatea toracic produs de cifo-scolioze, spondiloze;
procese pleurale, pleurezii, fibroz pleural;
procese abdominale care limiteaz micarea diafragmului;
scderea elasticitii pulmonare n fibroza pulmonar;
pneumonii i n cazul suprimrii de esut pulmonar.
VEMS (volumul expirator maxim pe secund) dintre debitele ventilatorii acesta
este parametrul spirografic cel mai important. VEMS se definete ca volumul maxim de
aer expirat din plmni n prima secund a unei expiraii forate ncepute de la poziia
inspiratorie maxim a cutiei toracice (de la nivelul capacitii pulmonare totale). VEMS
se exprim n litri pe secund (l/s) i se corecteaz BTPS (body temperature presure
saturation). VEMS, ca i CV, are valori standard la care se raporteaz valorile de
moment. Scderea VEMS ului arat existena pe cile aeriene a unei rezistene, n
bronit sau n astm sau scderea retraciei elastice plmnului n emfizemul pulmonar.
VEMS este testul cel mai folosit pentru diagnosticarea disfunciei ventilatorii
obstructive. VEMS se msoar pe expirograma maxim i forat nregistrat fie cu
spirograful fie cu pneumotahograful cu integrator de volum.
nainte de a efectua tehnica expiratorie, i se atrage atenia bolnavului asupra a
dou aspecte:
Expiraia s fie rapid i efectuat cu for maxim de la nceput pn la sfritul
expiraiei;
Piesa bucal s fie bine inut ntre buze (fr a o pensa), astfel nct s nu existe
pierderi de aer.
Bolnavul va efectua cel puin 3 nregistrri. Va fi reinut valoarea maxim
reproductibil din cel puin 3 nregistrri din care 2 maxime i egale ca valoare.
Semnificaia scderii VEMS
Scderea VEMS-ului este datorat micorrii calibrului cilor aeriene care are ca
substrat:
- edemul i infiltraia celular a mucoasei bronice;
- hipersecreia de mucus cu vscozitate crescut;
- alterarea surfactantului n conductele mici;
- bronhospasmul;
- fibroza conductelor aeriene.
Scderea VEMS-ului arat o perturbare a mecanicii aparatului toraco-pulmonar,
respectiv existena unei disfuncii ventilatorii i apreciaz mrimea ei. Scderea sever a
VEMS-ului i a raportului VEMS x 100/CV Indicele Tiffeneau sau indicele de
permiabilitate bronic (n cadrul disfunciei obstructive) se nsoete frecvent de
hiperinflaie pulmonar, cu hipoxemie arterial i uneori chiar cu hipercapnee, aceasta

31

din urm mai ales n cazurile n care VEMS nu crete dup administrarea unui agent
bronhodilatator. Scderea sever a VEMS-ului se nsoete frecvent de limitarea
capacitii de adaptare la efort att n tulburrile obstructive, ct i n cele restrictive.
VIMS - reprezint volumul inspirator maxim pe secund i este similar probei
VEMS, dar executat pe faza inspiratorie. VIMS se execut printr-o inspiraie maxim i
rapid pornit dup un expir maxim. Normal VEMS /VIMS este egal cu 0,8. VIMS este
un test spirografic mai puin utilizat, fiind influenat de: obstrucii ale cilor aeriene
traheale i supratraheale, paraliziile de corzi vocale, stenoze laringiene sau neoplasm
laringian.
Ventilaia de repaus pe minut (VRM) reprezint cantitatea total de aer care
ptrunde n plmni sau volumul de aer care este expirat n decurs de un minut, n
condiii de repaus.
VRM = VC x FR.
Valoarea VRM este dificil de apreciat, pentru un adult este n medie de 6-8l/min
i crete odat cu creterea metabolismului celular, cu efortul muscular, realiznd
ventilaia la efort.
Ventilaia maxim - la spirograful cu derulare rapid a hrtiei, pacientul este pus
s respire timp de 15 secunde ct poate de adnc i de repede. Valoarea ventilaiei pe 15
secunde se nmulete cu 4 pentru a obine ventilaia maxim direct. Datorit
dificultilor de a obine ventilaia maxim direct se prefer calcularea ventilaiei
maxime indirecte.
VMI = VEMS x 30
Capacitatea rezidual funcional (CRF) este volumul de aer ce se gsete n
plmni i cile aeriene la sfritul unei expiraii de repaus (n litri). CRF i VR sunt
tratate mpreun, deoarece se msoar mpreun. VR nu poate fi msurat direct prin
spirografie ci este determinat indirect, prin calcul:
VR = CRF VER sau CRF = VR+VER
Capacitatea pulmonar total (CPT) este volumul de aer ce se gsete n plmn
la sfritul unei inspiraii maxime.
CPT se determin prin:
a) Calcul (combinarea unor msurtori specifice volumelor pulmonare):
CPT = CV (VC+ VIR+VER) + VR.
b) Metoda radiologic;
c) Metoda diluiei heliului sau metoda splrii azotului prin respiraie unic n
circuit deschis. Aceste tehnici se efectueaz de obicei n asociere cu alte msurtori care
necesit determinarea volumelor pulmonare pentru calculul unui anumit parametru. CPT
este aproximativ dubl n comparaie cu CRF.
Interpretare i semnificaie clinic
Disfunciile ventilatorii au drept semn caracteristic reducerea VEMS i a
ventilaiei maxime indirecte la valori sub cele normale, reducere care se poate produce
prin dou mecanisme diferite:
1. Disfuncia ventilatorie restrictiv, ca urmare a scderii capacitii vitale prin
pierderea de parenchim respirator funcional (exereze pulmonare, leziuni tuberculoase,
emfizem grav, procese parenchimatoase condensante sau distructive) sau prin limitarea

32

expansiunii pompei toraco-pulmonare (simfize pleurale i pahipleurite, fibroze

pulmonare, staz pulmonar circulatorie, paralizie sau pareze musculare respiratorii etc.)
2. Disfuncia ventilatorie obstructiv, datorit diminurii calibrului cilor aeriene
(astm, bronite spastice, emfizem obstructiv, bronho-broniolite cronice etc.) Prezena
factorilor obstructivi nu afecteaz capacitatea vital (valori +/- normale), dar sporete
rezistena la fluxul aerian n cile respiratorii i ca urmare, reduce viteza cu care poate fi
mobilizat capacitatea vital.
n disfunciile restrictive, curba nregistrat are aspectul de miniatur a curbei
normale. Capacitatea vital i VEMS sunt reduse n msur egal, astfel nct raportul
VEMS/CV rmne normal. Bolnavul cu o tulburare ventilatorie restrictiv, beneficiaz de
o bun permeabilitate a cilor aeriene i, n consecin, poate realiza o modificare rapid
a capacitii vitale, exprimat prin profilul nealterat al curbei i prin valoarea nalt a
raportului VEMS/CV.
Dimpotriv, n disfunciile obstructive, capacitatea vital rmne normal, dar
profilul curbei se schimb, datorit faptului c obstrucia respiratorie nu permite dect o
evacuare lent a aerului din plmni. n consecin, VEMS scade la valori sub normal, iar
raportul VEMS/CV scade i el la valori patologice.
n sfrit, disfunciile ventilatorii mixte se caracterizeaz prin prezena
concomitent a scderii CV i a raportului VEMS/CV.
C. PNEUMOTAHOGRAFIA
Pneumotahografia este una din metodele uzuale de determinare a CV. Spre
deosebire de spirogram, care nseamn nregistrarea volumului n funcie de timp,
pneumotahograma reprezint curba flux-timp. Pe aceast curb se pot determina debite
instantanee n orice moment al respiraiei.
Deoarece debitul este prima derivat a volumului de aer n funcie de timp, prin
integrarea tuturor debitelor instantanee dintr-o anumit faz a ciclului respirator
(inspiraie, expiraie) se poate determina volumul de aer deplasat n acea faz.
Pneumotahografele prevzute cu integrator de volum transform semnalul fluxului n
semnal de volum. Se pot astfel nregistra concomitent curba debitelor instantanee i
volumul de aer deplasat ntr-o faz a ciclului ventilator. Aceast nregistrare poart
numele de curb flux-volum. Pe aceast curb putem determina CVF. Cu ajutorul
pneumotahografelor cu integrator de volum se poate nregistra i o spirogram obinuit.
D. EXAMINAREA STATICII I DINAMICII COSTO-VERTEBRALE
Pornind de la observaia c spirometria ofer doar relaii globale care sunt lipsite
de posibilitatea localizrii topografice a disfunciei, Maccagno a creat o metod ce
furnizeaz informaii cantitative complexe de ordin clinic, topografic i morfologic.
Metoda const din nregistrarea grafic a perimetrului toracic la nivelul apendicelui
xifoid, n inspir i expir forat, cu ajutorul unei benzi de plumb lung de 80 cm i lat de 1
cm, denumit cirtometru. Se obine astfel o reprezentare grafic denumit cirtogram, pe
care se traseaz apoi diametrele i bisectoarele.
Metoda a fost modificat de Hreniuc care a determinat doi indici:

33

1. Indicele de simetrie toracic (IST dr./stg.) - a raportului dintre aria seciunii

hemitoracelui drept i a celui stng. n caz de simetrie perfect, ISTdr./stg. este egal cu 1.
Rezultate mai mari dect 1 indic retracia peretelui costal stng, iar cele mai mici de 1
indic retracia peretelui costal drept. Valoarea normal este cuprins ntre 0,95 i 1, 05.
2. Indicele de mobilitate parietal (IMP dr/stg) - reprezint raportul dintre suprafaa
maxim inspiratorie i suprafaa minim expiratorie. Ctul raportului are ntotdeauna
valoarea unui ntreg urmat de dou zecimale, acestea din urm reprezint IMP. Valoarea
lui minim normal este de 15 pentru nivelul bazal i 17 pentru cel pectoral. Mrimea
IMP depinde de eficiena expansiunii toracice, valori mici indicnd retracia peretelui
costal. n felul acesta cirtometria Maccagno-Hreniuc furnizeaz date calitative care se
refer la modul cum se realizeaz expansiunea respiratorie i date cantitative, care se
refer la amploarea expansiunii costale. n raport cu aceste date se stabilete simetria sau
asimetria dinamic toracic.
3. Indicele Skibinschi - reprezint raportul CV X AVI/FC X 100. Valoarea acestui
raport este cuprins ntre 20-30. Apneea voluntar inspiratorie (AVI) traduce eficiena
hematozei, iar frecvena cardiac arat adaptarea cordului (perfuzia pulmonar). Cu
ajutorul acestui indice putem afla capacitatea maxim de efort, nlocuind astfel testul de
efort.
4. Indicele Tiffeneau sau indicele de permeabilitate bronic care exprim raportul
dintre VEMS X 100/ CV. Un raport mai mic de 70% este patologic i exprim existena
unui sindrom obstructiv.
E. TESTELE FARMACODINAMICE
Cnd testele spirografice indic prezena sindromului obstructiv este important de
determinat reversibilitatea total sau parial a procesului obstructiv bronic. Pentru
acesta se face un test n care pacientul inhaleaz un medicament cu aciune
bronhodilatatoare, dup care la aproximativ 5 minute se face o nou nregistrare
spirografic a VEMS.
O cretere mai mare de 15% a valorii VEMS dup administrarea substanei
bronhodilatatoare denot existena unui proces reversibil n cauzalitatea sindromului
obstructiv. Testul are importan diagnostic deoarece astmul bronic sub bronhodilatator
i normalizeaz complet sau aproape complet valorile spirografice. n acelai timp
existena testului farmacodinamic pozitiv la bronhodilatator d indicaii asupra faptului
c bronhodilatatoarele respective pot fi prescrise n tratament.
Se mai poate face un test bronhoconstrictor care este utilizat pentru a pune n
eviden hiperactivitii bronic care se ntlnete n astmul bronic. Testul
bronhoconstrictor const n administrarea de aerosol cu soluie de 1% de acetilcolin sau
histamin, ultima fiind preferat deoarece irit mai puin receptorii tusei permind o
explorare mai comod i mai exact. Se administreaz aerosoli din soluia respectiv
timp de trei minute, dup care se nregistreaz din nou VEMS.
Scderea VEMS sub aciunea substanei bronhoconstrictoare cu mai mult de 15 %
denot prezena hiperactivitii bronice.

34

Teste specifice pentru evaluarea funciei respiratorii

Tabel nr. 5 Scorul Silverman
(cotaia detresiei respiratorii)
Criterii
Balansul
toraco-abdominal
Tirajul

0
Dac toracele(T) i
abdomenul(A) se mic n
acelai timp
Absent

1
T n sus i jos,
A n sus

2
T n jos i A n sus

Intercostal
discret
Moderat
Moderat

Intercostal supra
i substernal
Intens
Intens

Plnia xifoidian
Absent
Btile aripilor
Absent
nasului
Zgomote
Absent
Percepute cu
Auzite continuu
expiratorii
stetoscopul
Legend: T torace; A - abdomen
Semnificaie: - un scor mai mic de 5 se recomand 1 edin pe zi;
- mai mare de 5 se recomand 2 edine pe zi.
Tabel nr. 6 Scorul SEVA
(de evaluare a obstruciei cilor aeriene)
Criterii
Auscultarea
zgomotelor
bronice
Tusea

Expectoraie
bronic

Expectoraia
rinofaringian

Dispneea

0
1
Nu exist nici un
Exist cteva
zgomot bronic n I i zgomote bronice fie
E
la nceputul fie la
sfritul edinei

2
Se aud zgomotele
att la nceputul ct
i la sfritul edinei

Nu exist tuse
productiv

Prezena tusei
spontane productive
att n timpul nopii,
zilei, repaus sau efort

Absena total a
secreiei bronice

Nici o secreie dup

tergerea
rinofaringelui
anterior sau
evacuarea celui
posterior
Absena dispneei

Exist tuse
productiv n timpul
unui efort sau n
timpul tusei
provocate
Prezena unei mici
cantiti de secreii
din arborele bronic
(de la 1-5
expectoraii)
De la 1 la 5 secreii
dup tergere i
evacuare sau 1 pn
la 5 dup aspiraia
rinofaringelui
Apariia unei
creteri a frecvenei

Expectoraia unei
cantiti de secreii
superioare a 5
expectoraii
Mai mult de 5
secreii dup tergere
i sau expectoraie
mai mult de 5 ml.
Frecvena
respiratorie este
35

respiratorii dup un
efort sau o edin
de dezobstrucie

mrit n repaus i
semnele de tiraj sunt
observate spontan

Indicele cirtometric - (se msoar diametrul toracelui n inspir maxim i expir

maxim, apoi se face diferena dintre valoarea lui n inspir i cea n expir). Normal,
valoarea este cuprins ntre 6-8 cm.
Tabel nr. 7 Evaluarea aparatului respirator
Fr aparatur
Cu aparatur
Aprecierea gradului de dispnee la Radiologia
efort
Spirografia
Testul conversaiei i al cititului
Pneumotahografia
Testul televizorului
Evaluarea staticii i
dinamicii costo Testul apneei
vertebrale
Testul lumnrii
Testele farmacodinamice
Perimetrul toracelui
Pulsul i tensiunea arterial
Examenul clinic al bolnavului
Auscultaia plmnului

Teste specifice
Scorul
Silverman
Scorul SEVA
Indicele
cirtometric

2.2.3.Testarea la efort
Respiraia pulmonar face parte integrant din complexul de sisteme care concur
la aprovizionarea celulelor organismului cu O2 i la depurarea lor de CO2 produs al
arderilor.
Schimbul gazos dintre mediul nconjurtor i celule este realizat prin activitatea
plmnilor, a cror funcie respiratorie const n transferul O2 din atmosfer n snge i a
CO2 invers - i a aparatului cardiovascular care asigur convecia gazelor respiratorii ntre
plmni i esuturi.
Cele mai multe dintre testele prezentate, evalueaz un singur parametru al funciei
respiratorii a plmnului. Msurtori precum volumele pulmonare, elasticitatea
pulmonar, factorul de transfer gazos prin membrana alveolo-capilar, sunt efectuate n
condiii de static, nu n dinamica caracteristic proceselor vitale. Rolul testrii la efort
fizic (muscular) este de a furniza informaii asupra modului n care funcioneaz
sistemele integrate care iau parte la schimbul gazos dintre mediul nconjurtor i celulele
organismului, n condiiile creterii cerinelor metabolice determinate de activitatea
muscular.
Testul la efort este o explorare integrat a funciilor pulmonar, cardiocirculatorie i muscular n condiii n care organismul face apel la rezervele fiecrui
sistem n parte.

36

La individul normal aceste rezerve sunt mari: la efort, ventilaia poate crete de
peste 20 de ori fa de ventilaia/minut de repaus (ventilaia necesar pentru a asigura
metabolismul bazal), iar debitul sanguin se poate mri de la 5 la 25-30 l/min. Existena
unor rezerve funcionale att de importante indic amploarea posibilitilor de adaptare la
solicitri externe a organismului sntos, dar i marea capacitate de compensare a unor
deficite.
Efortul muscular este utilizat ca mijloc pentru a mri cerinele metabolice ale
organismului. Satisfacerea acestor cerine la un volum corespunztor intensitii efortului
prestat, depinde de mai multe mecanisme prin care crete aportul de O2 la muchii n
activitate i epurarea CO2 la acest nivel. Modul n care se desvrete integrarea tuturor
acestor mecanisme i integritatea fiecruia dintre ele, se reflect n capacitatea de
adaptare la efort. De aici deriv utilitatea clinic a testrii la efort.
Obiectivele testrii la efort
Testul la efort este important deoarece:
stabilete sau precizeaz diagnosticul;
obiectiveaz acuzele pacientului (n primul rnd dispneea);
relev mecanismul prin care este limitat capacitatea de adaptare la efort:
ventilator, cardio-circulator, muscular i precizeaz natura acestuia;
evalueaz severitatea unui deficit funcional;
orienteaz tratamentul;
precizeaz evoluia bolii,
evalueaz efectul terapeutic;
individualizeaz reantrenarea la efort;
stabilete evoluia performanei fizice a unui subiect aparent normal supus la
eforturi fizice mari (sportivi) sau expus la noxe respiratorii;
contribuie la aprecierea riscului operator, n special n interveniile pe torace.
Contraindicaiile testrii la efort:
Testarea la efort, prezint unele contraindicaii.
Contraindicaii absolute:

infarct de miocard sub 5 zile;

afeciuni febrile acute;
insuficien cardiac congestiv;
angor instabil;
miocardit, pericardit acut;
hipertensiune arterial care nu rspunde la tratament (TA sistolic > 250 mm Hg,
TA diastolica > 120 mmHg) ;
stenoz aortic strns;
cardiomiopatie obstructiv sever;
anevrism disecant;
insuficien pulmonar cu Pa, O2 < 40 mmHg;
Pa, CO2 > 7o mmHg;
37

 VEMS < 30%;

Contraindicaii relative:
infarct miocardic recent sub 3 sptmni;
bloc de gradul II sau III;
valvulopatie aortic;
anomalii EKG n repaus;
tahicardie n repaus (mai mare de 120/min.);
aritmii ventriculare, atriale rapide;
tulburri electrolitice severe;
afeciuni tromboembolice (inclusiv pulmonare);
afeciuni ortopedice;
afeciuni vasculare cerebrale;
anevrism;
tulburri neurologice care diminu posibilitatea de adaptare la efort muscular;
diabet neechilibrat;
epilepsie;
astm bronic ce nu rspunde la tratament.
Testarea la efort va fi precedat de un examen cardiologic n repaus (clinic i EKG)
Indicaii pentru ntreruperea testului la efort
Semne i simptome generale:

dureri toracice sugestive de angor;

dispnee sever;
ameeli, stare de slbiciune;
team, stare de confuzie mental, lips de coordonare, cefalee, delir;
paloare i transpiraie instalate brusc;
grea, vrsturi;
cianoz;
crampe musculare.

Semne electrocardiografice:
o semne de ischemie: subdenivelare de ST mai mare sau egal cu 0,1 mV (1 mm) cu
ST descendent sau orizontal, inversarea undei T sau apariia de unde Q ;
o extrasistole supraventriculare polimorfe, tahicardie ventricular paroxistic;
o fibrilaie atrial survenind n cursul efortului;
o bloc AV de gradul II sau III;
o apariia unui bloc de ramur drept sau stng indus de efort.
Tensiunea arterial:

scderea tensiunii sistolice sub valoarea din repaus;

scderea mai mare de 20 mmHg, dup o cretere normal;

38

tensiune arterial sistolic mai mare de 300 mm Hg sau tensiune arterial

diastolic mai mare de 140 mm Hg.

Factorii care limiteaz performana la efort

starea nutriional a organismului;

condiia fizic a subiectului;
starea lui psihologic;
particulariti ale mediului nconjurtor (cldur, frig, altitudine, poluare
atmosferic);
condiii fizio-patologice:
respiratorii: perturbarea schimburilor gazoase, perturbarea mecanicii
ventilaiei, tulburri de reglare a ventilaiei, deficit al muchilor respiratori.
circulatorii: boli cardiace ischemice, valvulare, miocardice, cord pulmonar,
boli vasculare pulmonare,boli vasculare periferice.
neuromusculare;
osteo-articulare;
METODOLOGIA TESTRII LA EFORT
Testarea la efort se poate realiza fie la covorul rulant sau la bicicleta ergometric.

Covorul rulant efortul muscular este realizat prin mers sau alergare. Intensitatea
efortului poate fi modificat prin: schimbarea vitezei de deplasare, prin nclinarea pantei
sau ambele ambele. Mrimea efortului nu poate fi evaluat cu precizie pentru c depinde
i de greutatea subiectului; respectiv persoane de greuti diferite care merg cu aceeai
vitez i nclinare a pantei, efectueaz eforturi de intensiti diferite. Tipul mersului,
lungimea pasului, influeneaz mrimea lucrului mecanic.
Bicicleta ergometric (cicloergometru) efortul se obine prin pedalare cu o
anumit rezisten i vitez. Avantajul bicicletei ergometrice este dat de uurina cu care
se poate mri intensitatea efortului, nu depinde de greutatea subiectului, permite
recoltarea aerului expirat i a sngelui, precum msurarea tensiunii arteriale.
Efortul efectuat cu covorul rulant este mai mare dect cel realizat pe
cicloergometru, deoarece masa muscular solicitat este mai mare. Efortul prestat se
exprim n:
- kilogram-metri ( 1 kgm = lucrul mecanic efectuat cnd se deplaseaz o mas de 1
kg. pe o distan vertical de 1 m mpotriva forei gravitaionale);
- kilogram-metri/minut (lucru mecanic pe unitate de timp) sau n Watt (1 W = 6,12
kgm/minut );
- energia este exprimat prin consumul de O2
Protocoale folosite
Sunt foarte numeroase. O ncercare de simplificare descrie 2 tipuri:

39

1.Teste de efort dreptunghiula sau constant - efortul este efectuat 5 8 minute, la

aceeai intensitate, apoi este repetat dup o pauz de durat variabil (ntre 30 min 2
ore), cu o intensitate mai mic sau mai mare dar constant aceeai durat. Aceste teste
sunt folosite pentru a evalua adaptarea la o anumit intensitate de efort (n medicina
muncii) precum i pentru a evalua efectele terapeutice sau farmacologice asupra
capacitii de adaptare la efort a unui subiect.
2. Testul de efort triunghiular sau n trepte: intensitatea efortului este crescut la
intervale de 1 6 minute, iar msurrile sunt efectuate ctre sfritul fiecrui interval.
Testul continu pn la atingerea valorii maxime a prelevrii de O2 sau pn la apariia
semnelor i simptomelor care impun ntreruperea efortului. Durata variaz ntre 8 15
minute. Aceste teste sunt folosite mai frecvent, pentru a determina intensitatea efortului la
care prelevarea de O2, ventilaia sau frecvena cardiac ating valori maxime i modul n
care evolueaz diferiii parametri ai efortului. n cursul testelor n trepte cu durat scurt
de 13 minute pentru fiecare treapt, nici schimburile gazoase nici ventilaia i nici
rspunsul cardiovascular nu ating starea stabil.
Variante ale testului la efort
1. Efort triunghiular pe cicloergometru - subiectul la bicicleta ergometric
respir pe gur, cu nasul pensat, printr-o pies bucal montat la un sistem de valve cu
rezisten la flux minim, care dirijeaz respiraie astfel nct s inspire aer atmosferic i
s expire ntr-un burduf care comunic prin mai multe orificii cu exteriorul; pe calea
expiratorie este montat un traductor de flux de la un pneumotahograf prevzut cu
integrator de volum, iar din burduf, o pomp aspir continuu aer expirat amestecat pe
care l trece prin analizorul de O2 i prin cel de CO2.
Subiectul ncepe prin a pedala fr rezistena, apoi mpotriva unor rezistene
progresiv crescnde; la interval de 2 minute, intensitatea efortului crete cu 25W pn
cnd este atins VO2 maxim. Testul are o durat aproximativ 15 minute la un subiect
normal. Pe toat durata testului sunt urmrii parametrii funcionali i n minutele 5, 10,
15 se recolteaz snge arterial pentru dozarea gazelor sangvine i evaluarea echilibrului
acido-bazic.
2. O alt modalitate de testare ncepe cu un efort triunghiular cu o dozare
cresctoare de 100 kg/minut la fiecare minut (corespunznd unei creteri a prelevrii de
O2 de aprox. 200 ml/min); proba dureaz pn la atingerea aportului maxim de O2 limitat
de simptome, de obicei ntre 4 i 20 minute, n funcie de mrimea rezervelor disponibile.
ntr-un al doilea timp, se efectueaz 2 eforturi dreptunghiulare la intensiti de 1/3 i 2/3
din intensitatea maxim atins n cursul efortului triunghiular.
3. n sfrit, unul dintre cele mai simple teste de efort este testul la mers (walking
test) - se msoar distana parcurs de subiect n 12 minute de mers obinuit, fr oprire;
rezultatele obinute se coreleaz cu indicii dispneei. Este testul recomandat pentru
explorarea bolnavilor cu rezerve foarte mici.
Monitorizarea cardiovascular n cursul efortului

40

n timpul testului la efort este necesar monitorizarea frecvenei cardiace i a

tensiunii arteriale iar EKG relev eventualele tulburri de ritm i denivelri ale
segmentului ST.
Frecvena maxim = 220 - vrsta (ani)
Tensiunea sistolic crete la normal de la 120 la 200-250 mm Hg; cea diastolic
nu se modific dect cu 10-15 mm Hg.
ntreruperea efortului se realizeaz la:
creteri ale tensiunii sistolice peste 250 mm Hg;
tensiunea sistolic nu crete cu intensitatea efortului;
tensiunea diastolic scade mult.
Scderea considerabil a rezistenei vasculare periferice (datorit vasodilataiei)
explic de ce la o cretere a debitului cardiac de 5 ori presiunea sanguin crete doar
dublu.
O interpretare global a datelor obinute la testarea la efort permite s se
diferenieze limitarea capacitii de adaptare la efort (dup Lachman i Brefaut) care
poate fi:
1) de origine cardiovascular: scderea VO2 max., rezerv ventilatorie normal,
diminuarea plusului de O2 ctre sfritul efortului, cretere excesiv a frecvenei cardiace;
2) de origine ventilatorie: scderea VO2 max. care apare limitat de simptome,
rezerve ventilatorii net micorate, scdere foarte marcat a VT la efort, frecvena
respiraiei mult crescut (> 50 resp/min) la bonavii cu disfuncie ventilatorie restrictiv
(semn discriminator de disfuncie obstructiv).
Scderea Pa a O2-ului cu cel puin 5 mm Hg la efort, cu Pa a CO2-ului normal
sau micorat care se accentueaz dac efortul continu, caracterizeaz de obicei o
tulburare de transfer gazos prin membrana alveolo-capilar rezultat al unei amputri a
patului capilar pulmonar (observat n pneumopatiile interstiiale difuze i n emfizemul
primitiv atrofic). n bolile obstructive, scderea Pa a O2-ului este maxim de la nceput
existnd largi teritorii hipoventilate (prin ngustarea canalelor aerifere) fa de perfuzia
lor.

41

CAPITOLUL III
Disfuncia ventilatorie obstructiv (DVO)
Caracteristica fundamental a bolnavului cu DVO este prezena sindromului
obstructiv care este definit la rndul su prin creterea rezistenei n cile aeriene la
trecerea coloanei de aer. Fenomenul obstructiv poate s se localizeze oriunde de-a lungul
cilor aeriene, de la nas la bronhiola respiratorie, motiv pentru care se difereniaz:
sindrom al cilor respiratorii superioare (inclusiv trahee);
sindrom al cilor respiratorii inferioare (de la bronhiile principale la alveole).
Mecanismele obstructive bronice se mpart n dou categorii:

mecanisme potenial reversibile ale obstruciei bronice;

mecanisme potenial ireversibile ale obstruciei bronice.
3.1. Mecanismele reversibile ale obstruciei bronice

1. Hipersecreia de mucus hipersecreia de mucus mrete stratul de lichid,

care la grosimi mai mari de 300 niu determin creteri ale rezistenei la flux. Creterea
vscozitii mucusului este o alt cauz care determin sindromul obstructiv. Chiar n
absena hipersecreiei, o secreie vscoas n cile aeriene mijlocii i mai mari determin
scderea VEMS, iar n cile aeriene mici formeaz adevrate dopuri ce obstrueaz
complet lumenul acestora. Hipersecreia de mucus i creterea vscozitii mucusului
afecteaz mobilitatea cililor vibratili astfel nct transportul mucociliar este perturbat
favoriznd apariia altor mecanisme de obstrucie bronic.
2. Bronhospasmul poate apare prin mecanisme imune, prin mecanisme
neurogene mediate de nervul vag sau prin iritani direci ai mucoasei bronice. Spasmul
bronic este des incriminat n etiologia sindromului obstructiv respirator.
3. Edemul mucoasei poate apare ca rspuns la reacia local alergic sau n
cadrul unui proces infecios localizat n mucoasa bronic. Edemul mucoasei scade
calibru bronic, determin creteri importante ale rezistenei la flux.
4. ngustarea dinamic n expir. Pe parcursul expirului, presiunea pleural
rmne negativ, iar presiunea transbronic este pozitiv; n acest fel lumenul ntregului
arbore rmne deschis. n expirul activ al persoanelor cu boli obstructive cronice se
produce o pozitivare a presiunii pleurale, care ntr-un anumit loc o egaleaz pe cea
intrabronic (care este ntr-o continu scdere). Acest punct se numete punct de
egalizare presional (PEP), crend obstrucie bronic n expir. Cu ct PEP este mai
aproape de alveole, cu att obstrucia n expir va fi mai mare. Efortul ventilator la
pacienii cu BPOC crete presiunea pleural i deplaseaz PEP mai spre periferia
plmnului.

42

Figura nr. 6 Punctul de egalizare presional n expir la obstructive comparativ

cu normalul (dup Sbenghe, 1996)

Mecanismele reversibile ale obstruciei bronice pot fi prezente n totalitate sau

parial n cadrul hiperactivitii bronice care se ntlnete n astmul bronic, bronit
cronic, emfizem pulmonar etc. Prin hiperactivitate bronic se nelege rspunsul
bronhoconstrictor exagerat al cilor aeriene la o varietate de stimuli fizici, chimici i
farmacologici care administrate n aceiai doz i la subiectul normal nu provoac
fenomenul de bronhoconstricie.
Figura nr.7 Deplasarea PEP n funcie de presiunea pleural

3.2. Mecanismele ireversibile ale obstruciei bronice

1. Hipertrofia i hiperplazia celulelor secretorii n sindromul obstructiv se
produce o hipertrofie glandular care ngroa peretele bronic i o hiperplazie a celulelor
calciforme. Fenomenele de hiperplazie al celulelor calciforme n cile respiratorii mici

43

determin direct sau indirect fenomene obstructive prin modificarea epiteliului, dar mai
ales prin mucusul secretat, aderent la suprafaa acestuia.
2. Fibroza bronic i peribronic ca urmare a strilor inflamatorii repetate i
prelungite, n cile aeriene mici se dezvolt procese fibroase care determin obstrucii,
trangulri sau deteriorri ale cilor aeriene. Aceste procese fibroase pot fi cauzate de
infecii bacteriene sau virale dar i de iritaia produs de fumul de igar.
3. Atrofia peretelui bronic cuprinde toate sau doar unele structuri ale peretelui
bronic. S-au pus n eviden atrofii ale membranei bazale, cartilajului, muchiului neted,
glandelor. Acest proces explic n special sindromul obstructiv din emfizemul pulmonar.
4. Distrugerea de ci aeriene n emfizemul pulmonar avansat se produc distrugeri
ale bronhiolei. Acest proces distructiv se produce i n procese supurative.
3.3.Efectele sindromului obstructiv
1. Perturbarea fluxului aerian
n mod fiziologic, aerul circula prin bronhii n regim laminar, n care moleculele de
aer se mic pe linii paralele intre ele i cu peretii bronhiilor. Sindromul obstructiv prin
mecanismele care ngusteaz lumenul bronic schimb regimul de curgere a aerului n
regim turbulent, in care moleculele se mic dezordonat, izbindu-se ntre ele i de perei,
ceea ce aduce o pierdere de energie de transport cu aproximativ 30%, ceea ce seamn c
pentru acelai flux aerian, sunt necesare fore (presiuni) mai mari, rezistenele la flux
fiind i ele mai mari. Deci travaliul muscular respirator trebuie s creasc ca s asigure
presiunile necesare de curgere a aerului.
n regim turbulent, cu ct viteza (velocitatea) aerului va fi mai mare, cu att
rezistena la flux va crete i va fi nevoie de o for mai mare. Ca i obiective terapeutice
se va urmri:
mirea diametrului bronic;
scderea vitezei fluxului aerian;
controlul fluxului de aer.
2. Perturbarea volumelor pulmonare
Obstrucia bronic determin creterea volumului rezidual (VR) i a capacitii
reziduale functionale (CRF) ceea ce afecteaz volumele de aer mobilizabile ca: volumul
respirator maxim pe secunda (VEMS), volumul expirator de rezerva (VER) i ventilaia
maxim pe minut (Vmx), deci mai ales acele volume care arat un expir deficitar.
Obiective terapeutice i recuperatorii:
mrirea diametrului bronic;
scderea obstruciei dinamice din expir.
3. Perturbarea distribuiei aerului intrapulmonar
ntr-un plmn normal, aerul inspirat se distribuie n cote egale la toate unitile
morfo-funcionale (u.m.f.) respiratorii. ntr-un plmn cu sindrom obstructiv difuz,
cotele de aer primite de unitle morfo-funcionale sunt foarte diferite datorita
posibilitilor de destindere (raport de expansiune) a fiecareia. Deci, unele uniti vor
primi cote norma de de aer, altele cote mai reduse, altele cote foarte recluse etc.
Totalitatea u.m.f. care primesc aceeai cot de aer se constituie intr-un "compartiment",
noiune funcional i nu anatomo-regional. Pentru simplificare se considera 2
compartimente: unul normal (fast compartment) i altul patologic care primete cote

44

sczute de aer (slow compartment).

Raportul de expansiune al u.m.f. este determinat de constanta mecanica de timp (CT)
egala cu produsul dintre rezistenta la flux a cailor aeriene tributare i compliana
dinamic a u.m.f. respective (CT = Rez flux X Cd) (vezi fig. nr.8)
Figura nr. 8 Compartimente ventilatorii (dup Sbenghe, 1996)

n aceast figur sunt redate cele dou compartimente (a cel patologic i b cel normal),
evideniate prin cele trei mecanisme de distribuie neuniform a aerului.
Desenul A, compartimentul slab ventilat este datorat emfizemului, scderii forei
de revenire a pereilor alveolari (complian crescut) ceea ce determin golirea
incomplet n expir.
Desenul B, evideniaz prezena unei obstrucii bronice n bronhiile tributare
compartimentului i care nu permite u.m.f. primirea unei cote normale de aer,
mpiedicnd i evacuarea n expir.
Desenul C reprezint o situaie invers fa de A, respectiv un compartiment cu
complian sczut, cu rigiditate mare a pereilor, care nu poate primi o cantitate normal
de aer, pentru c nu se poate destinde.
Cu ct frecvena respiratorie va fi mai mare, cu att distribuia aerului va fi mai
deficitar, deoarece compliana dinamic depinde de frecven i va duce la creterea
fluxului aerian care mrete rezistena bronic.
Obiective terapeutice i de recuperare:
mrirea diametrului bronic (prin atacarea mecanisme- lor reversibile);
scderea vitezei fluxului aerului;
controlul fluxului de aer.
4. Perturbarea schimburilor gazoase alveolare
Un schimb gazos fiziologic la nivelul membranei alveolocapilare este dependent de
normalitatea celor 2 factori determinani: ventilaia alveolar (VA) i circulaia capilara
(Q), adic de VA/Q raport egal cu 0,8 n mod normal.
45

Tulburrile de distribuie artate mai sus stric acest raport in slow compartment, l
scade (scade numaratorul), determina hipoventilaie alveolar. Sngele care trece prin
acest compartiment nu va fi complet oxigenat, el ajungand apoi la cord n amestec cu
sngele bine oxigenat, sosit de la fast compartment. n funcie de valoarea n O2 a acestui
amestec, se nregistreaz o scdere mai mare sau mai mica a Sa02, respectiv o insuficien
pulmonar mai mult sau mai puin sever.
CO2 in general poate fi mai repede evacuat din plman i deci n perturbrile
raportului V A/Q nu nregistrm valori crescute CO2 n snge.
Obiective terapeutice i de recuperare:
corectarea inegalitii de distribuie;
oxigenoterapie.
5. Perturbarea travaliului ventilator
Sindromul obstructiv mrete rezistena la flux a aerului, att n inspir, dar mai ales n
expir. Rezistena crescut n cile aeriene necesit o cretere de presiune a coloanei de aer
pentru a invinge aceast rezisten.
Pentru a genera aceast presiune trebuie ca musculatura respiratorie s-i mreasc
travaliul, aceasta fcndu-se pe dou ci:
prin creterea tensiunii de contracie a muchilor n activitate;
prin intrarea n contracie a unor muchi de obicei inactivi in respiraia de repaus
(muchii inspiratori de rezerv, muchii expiratori).
In acest fel costul ventilator crete de cteva ori, ceea ce sub raport clinic se traduce
prin dispnee, iar sub raport fiziopatologic prin producerea suplimentara de CO2 i consum
de O2 crescut de catre musculatura respiratorie.
6. Perturbri ale gazelor sanguine
S-a aratat c perturbarea schimbului gazos este determinat de rapoartele VA/Q
neuniforme care determina hipoxemie (PaO2 scazut). Apariia hipoxemiei arat instalarea
insuficienei pulmonare care este denumit insuficien pulmonar parial sau de
distribuie. Slow compartimentul nu poate asigura oxigenarea sngelui tributar. n stadiile
avansate ale bolilor obstructive se poate instala i insuficiena global, de hipoventilaie
(mai rar n DVO, dar frecvent n DVR).
Gazele sanguine n DVO parcurg n evoluie mai multe trepte, dovada a agravarii strii
pulmonare a pacientului.
Etapa 1: att n repaus ct i-n efort gazele sanguine sunt la valori normale.
Etapa a 2-a: doar n efort PaO2 scade (insuficienta pulmonar latent), PaCO2 fiind
normal, scazut sau crescut. Aceasta insuficien pulmonar poate fi:
discret: apare la efort mai mare sau egal de 100 W /min.
medie: apare la efort ntre 50-100 W/min.
sever: apare la efort mai mic de 50 W /min.
Etapa a 3-a: PaO2 scade i n repaus (insuficienta pulmonar manifest), dar SaO2 nu
scade sub 95% (deci PaO2 in repaus nu este sub cca 80 mmHg).
Etapa a 4-a: Scade n continuare PaO2, scade i SaO2, dar PaCO2 este normal.
Etapa a 5-a: Hipoxemie sever (40-50 mmHg) cu hipercapnee.
Obiective terapeutice i de recuperare:
Oxigenoterapie;
Scderea travaliului ventilator;

46

 Scderea efortului fizic general;

7. Perturbri cardio-circulatorii
Deficitul coninutului n O2 al sngelui din insuficiena pulmonar declaneaza
mecanisme compensatorii din partea organismului. Tahicardia i policitemia sunt uor
sesizabile. Inima sufer datorit hipoxemiei, dar perturbarea cea mai important este
apariia hipertensiunii arterei pulmonale cu afectarea consecutiv a cordului drept (cordul
pulmonar).
S-a artat mai sus c in DVO, hipoxemia care apare se datoreaz distribuiei
neuniforme cu afectarea VA/Q prin scderea sever a VA n limp ce Q rmne normal. Sa dovedit c n momentul n care hipoxemia ncepe s devin important (PaO2 < 70
mmHg), se declaneaza un mecanism compensator de vasoconstricie capilar n
teritoriul slow compartimentului, ceea ce face s se reduc Q, refcndu-se astfel valoarea
raportului VA/Q spre valoarea normala 0,8 scaznd hipoxia. Vasoconstricia capilar
pulmonar (reflex von Euler), dac este pe un teritoriu ntins, determin hipertensiune
arterial pulmonar (HAP).
Aceasta HAP este reversibil dac administrm O2 scade hipoxemia scade
vasoconstricia capilar scade HAP.
n emfizemul pulmonar, n afar de sindrom obstructiv se produce i o piedere de reea
capilar prin distrugerea septurilor i pereilor alveolari pe unde vehiculeaza capilarele.
Pierderea aceasta de pat vascular, dac este suficient de mare (2/3) determina HAP
ireductibil.
HAP-ul, indiferent de mecanismul de producere, va crete travaliul ventriculului drept
cu instalarea cordului pulmonar (compensat, apoi decompensat).
3.4.Entiti ale sindromului obstructiv
Sindromul obstructiv caracterizeaz cteva entiti: bronita cronic, emfizemul
pulmonar, astmul bronic, dar poate fi ntlnit i n alte afeciuni respiratorii. De altfel,
separarea cu mult precizie a acestor entiti nu este posibil de foarte multe ori. Din
acest motiv au fost integrate sub numele de BPOC (bronhopneumopatie obstructiv
cronic) ce cuprinde bronita cronic i emfizemul pulmonar.
Diagnosticul de BPOC este pus clinic pentru:
- Tusea productiv cronic/recidivant cu o durat mai mare de doi ani, cel puin
trei luni pe an;
- Dispnee persistent.
Diagnosticul de astm bronic definete o boal cronic cu crize paroxistice de
dispnee care dispar spontan sau la administrarea unui bronhodilatator.
3.4.1. Bronita cronic
Este definit ca o stare de boal a unui subiect cu secreie excesiv mucoas,
cronic n arborele bronic. Se caracterizeaz prin tuse cu expectoraie de cel puin doi
ani, cu o durat de cel puin trei luni pe an, fenomene nedeterminate de o boal specific
pulmonar.

47

Figura nr. 9 Bronit cronic (vedere la

microscop); bronhie care prezint un numr
crescut de celule inflamatorii n submucoas

3.4.2. Emfizemul pulmonar este definit ca o stare de dilatare a structurilor din

bronhiola respiratorie la care se adaug i distrugerea septurilor sau pereilor alveolari.

Figura nr. 10 Emfizem pulmonar (vedere la

microscop); alveole pulmonare cu pereii distrui

n marea majoritate a cazurilor, fenomenele sunt intricate fie prin complicarea

bronitei cronice cu un emfizem, fie prin ataarea bronitei cronice la un emfizem.
Imposibilitatea net de difereniere a celor dou boli, a fcut s se vorbeasc de dou
forme clinice de BPOC:
- tip A predominant emfizematos;
- tip B predominant bronitic.

48

Tabel nr.8 Prezentarea comparativ a caracteristicilor

emfizemului pulmonar i astmului bronic

Emfizemul pulmonar

Bronita cronic

(tip A)

(tip B)

55-75

45-65

Tusea

Ocazional

Aproape constant
nainte de apariia
dispneei

Dispnee

Constant

variabil

Infecii

Rare

frecvente

Caracteristici
Vrsta

Radiologic

Scderea concentraiei O2

transparen
pulmonar crescut;
desen pulmonar
disprut;
diafragmul aplatizat;
spaiul retrosternal
hipertransparent.
Mic/moderat

transparen
pulmonar
normal/crescut;
desen pulmonar
normal/ntrit;
diafragmul normal;
Important

Creterea concentraiei
CO2

Uneori

Frecvent

Tensiunea arterial

Normal/uor crescut

Crescut

Toleran la efort

Relativ bun

Sczut

3.4.3. Astmul bronic

Sindromul obstructiv al fluxului de aer din astmul bronic are la baz n special
bronhospasmul declanat pe fondul unui teren special alergic sau nu, dar ntotdeauna
fiind prezent fenomenul de hiperactivitate bronic.

Figura. nr. 11 Expectoraie a unui pacient,

n timpul unui atac de astm

49

Contracia i relaxarea celulei musculare din peretele bronic sunt expresia

activrii i dezactivrii proteinelor contractile musculare, procese dependente de
concentraia ionilor de calciu. Creterea concentraiei de calciu determin
bronhoconstricie. Cauza esenial a astmului este cea alergic, dar exist i astm bronic
nealergic. Criza de astm este declanat n principal, nu numai de reacia antigen
anticorp, de o serie de factori: infecia bronic, starea psiho-emoional, efortul,
atmosfera poluant, administrarea medicamentelor cu efect bronhoconstrictor.
Toi aceti factori polimorfi vor aciona fie pe calea SNP, prin parasimpatic, fie
prin eliberarea de mediatori. Reaciile de hipersensibilizare stau la baza astmului alergic
sau atopic.
Din cele patru tipuri de hipersensibilitate dou sunt implicate n etiologia astmului
bronic: tipul I i tipul III.
Hipersensibilizarea de tipul I sau atopic este provocat de contactul dintre
antigen, reprezentat de un alergen extern (praf, puf, fungi, substane chimice) i anticorp
care este imunoglobulina E. Mecanismul este urmtorul: un individ, probabil predispus
genetic, intr n contact cu un alergen organismul lui fabric anticorpi de tipul
imunoglobulinei E care se fixeaz pe mastocit. La un nou contact cu alergenul acesta este
fixat de anticorp i se produce degranularea mastocitului. Mediatorii chimici eliberai din
acest proces sunt: histamina care determin spasm, edem i creterea secreiei glandelor,
serotonina i altele. Odat declanat procesul de eliberare al mediatorilor chimici se
elibereaz substane cu rol bronhoconstrictor.
Astmul bronic se manifest clinic prin crize paroxistice de dispnee, acestea
survenind uneori fr o regul clar, de obicei n timpul nopii. n unele cazuri crizele
survin n legtur cu o serie de factori nespecifici: umezeal, cea, praf, emoii, efort
fizic. La ali subieci crizele survin n aceleai condiii: n sezonul polenului, n aceeai
ncpere, n contact cu animalele.
Dispneea este specific pentru diagnosticul de astm. Ea are o frecven rar, iar
expiraia este prelungit. n criza de astm bronic este caracteristic respiraia
uiertoare. Tusea este uscat sau umed cu o sput mucoas, lipicioas i aspect perlat.
Sputa devine mucopurulent n prezena unei infecii.
Sunt mai multe forme de astm bronic, dar trei sunt importante:
astmul bronic extrinsec alergic atopic;
astmul bronic intrinsec nealergic neatopic;
astmul bronic indus de efort.
I. Astmul bronic extrinsec este provocat de diveri alergeni exogeni ce ptrund
n organism de regul prin inhalaie. La baza declanrii astmului bronic st un
mecanism imunoalergic reprezentat de reacia de hipersensibilizare de tip I.
Debutul bolii este ntre 35-45 ani, bolnavul prezentnd i alte manifestri alergice.
Din punct de vedere clinic se caracterizeaz prin accese paroxistice de dispnee i tuse
nsoite de respiraii uiertoare care cedeaz la medicamente bronhodilatatoare sau
spontan i sunt urmate de intervale asimptomatice. Testele alergologice sunt pozitive.
II. Astmul bronic intrinsec etiopatogenia este mai puin cunoscut, rolul
infeciei fiind mult discutat, fie ca factor iniiator al bolii, fie ca factor de ntreinere a ei.
Debutul bolii poate avea loc sub cinci ani sau dup 45 ani. Astmul intrinsec are tendin
spre agravare iar prognosticul este mai sever, ntre crizele de astm remisiunea
simptomatologiei fiind incomplet.

50

III. Astmul indus de efort la baza acestei forme de astm stau mecanisme
incomplet cunoscute. Rspunsul tipic la efort fizic este reprezentat de o bronhodilataie
moderat, urmat de bronhoconstricie care devine progresiv, ajungnd la maximum
cteva minute de la terminarea efortului. Declanarea crizei este dependent de durata
efortului, de intensitatea i tipul lui. Frecvena acestor forme de astm se anuleaz frecvent
cu hiper-reactivitatea bronic i se ntlnete frecvent la copii i tineri.
Mai exist o clasificare clinic a lui Mathison (dup Sbenghe, 1996), foarte
practic pentru atitudinea terapeutic de urmat, respectiv:
a) Status astmaticus cu faliment respirator (nu rspunde la simpaticomimetice, prezint
hipoxemie accentuat cu hipercapnee);
b) Status astmaticus cu insuficien respiratorie (nu rspunde la simpaticomimetice,
prezinta hipoxemie moderat, fr hipercapnee). Ambele trebuie tratate de urgen n
spital (chiar n serviciile de terapie intensiv).
c) Recidiva astmatic parial reversibil (rspunde parial la simpaticomimetice) este de
fapt o obstrucie acut reversibil pe fondul uneia cronice ireversibile.
d) Recidiva astmatic complet reversibil (sindromul obstructiv dispare complet la
simpaticomimetice), este vorba doar de obstrucie acut pe un arbore bronic fr leziuni.
e) Astmul n remisie. Pacientul are o stare clinico-funcional perfect, crizele relevnduse doar anamnestic. Testele funcionale nu depisteaz sindromul obstructiv. Doar testul
farrnacodinamic este pozitiv (dovada hiperreactivitatii bronice) i posibil se depisteaz i
sensibilizarea la unele alergene.
3.5. Recuperarea kinetoterapeutic n DVO
Se deosebesc bolnavi cu obstrucia cronic a fluxului de aer sau cu obstrucie
acut a fluxului de aer. Orice program de recuperare kinetoterapeutic, indiferent de
boal i bolnav, trebuie s nceap cu stabilirea diagnosticului. Anamneza, examenul
clinic, examenul radiologic, testele funciei respiratorii, probele de laborator ca i ancheta
socio-profesional vor alctui un tablou complet pe baza cruia se vor stabili programul
terapeutic i recuperator.
1.

2.

3.
4.
5.
6.
7.

Obiectivele recuperrii kinetoterapeutice a bolnavului cu DVO

Corectarea condiiilor de munc, a deprinderilor, a tuturor influenelor care
reprezint cauze determinante sau agravante pentru evoluia bolii respiratorii.
Intr n discuie fumatul, aerul poluant, alcoolul i prevenirea bolilor intercurente
(virozele respiratorii).
ndeprtarea tuturor factorilor organici, funcionali i psihologici care sunt factori
de ntreinere sau agravare a deficitului funcional respirator. Este vorba de
tratarea infeciilor tractului respirator, a diferitelor deficite organice de la deviaia
de sept nazal, a scoliozelor, a afeciunilor cardio-vasculare, obezitii, psihozei.
Dezobstrucia bronic are rol principal n recuperarea deficitului funcional a
subiectului cu sindrom obstructiv.
Scderea travaliului ventilator i tonifierea musculaturii respiratorii.
Ameliorarea distribuiei intrapulmonare a aerului
Readaptarea la efort prin antrenament progresiv i ergoterapie.
Reinseria socio-profesional se va adapta la fiecare caz n parte.
51

Primele dou obiective, nu necesit explicaii suplimentare, iar ultimele dou

obiective sunt descrise la capitolul VIII, motiv pentru care ne vom axa pe obiectivele 3 i
4, cu accent pe specificitatea lor.
3. Dezobstrucia bronic
Trebuie s reprezinte principala preocupare a medicului i kinetoterapeutului n
recuperarea unui pacient cu DVO. Dup Sbenghe (1996), se va realiza n mai multe
etape.
1.Bronhodilataia poate rezolva uneori complet starea de obstrucie bronic
alteori doar parial, folosind la recomandarea medicului urmtoarea medicaie: xantinele
(miofilinul), simpaticomimeticele (efedrina, izoprenalina, adrenalina), anticolinergicele
(atropina), corticosteroizi, alfa-blocantele. Exist o serie de reguli n administrarea lor:
- se administreaz numai dac se obine un rspuns net favorabil clinic i
funcional;
- doza de administrare nu trebuie s creasc chiar dac starea bolnavului se
agraveaz;
- se administreaz prin inhalaie sau pe cale oral.
Cel mai util e miofilinul n combinaie cu spray - uri simpatomimetice.
2. Scderea inflamaiei peretelui bronic, n special lupta mpotriva edemului care
diminu calibrul bronic. Obiectiv important la majoritatea bolnavilor cu BPOC i la
muli astmatici. Se folosesc: corticosteroizii, antibioticele, simpaticomimeticele.
Administrarea corticoizilor este rezervat doar formelor severe de sindrom obstructiv
atunci cnd se supraadaug spasmul bronic. De aceea astmul bronic este o afeciune n
care se indic administrarea cortizonului. La astmatici se aplic 2-6 sptmni cortizon cu
o doz de 20-30 mg/zi. Cnd subiectul prezint i dispnee, ntre crize se folosete doz de
cortizon de ntreinere 10 mg/zi. Se administreaz oral sau prin aerosoli. n tratament cu
durat prelungit se recomand utilizarea preparatelor de cortizon.
Antibioticele mai frecvent utilizate sunt: tetraciclina, ampicilina, eritromicina. n
afara puseelor infecioase se administreaz antibiotice n scop profilactic n doze mici.
Datorit tratrii prelungite cu antibiotice n cile respiratorii se dezvolt micoze, n
special candida, de aceea se asociaz la antibiotice i antifungice stamicinul.
3. Evacuarea secreiilor bronice este un obiectiv principal. n vederea dezobstructiei
bronice. Nu este obligatoriu s existe intrabronic secreii abundente ca s determine
creterea rezistenei la flux a aerului. Se tie c, uneori, este suficient eliminarea a 1- 2
spute, pentru ca bolnavu s aib brusc o senzaie de eliberare respiratorie. Secreiile
stagnante, chiar reduse cantitativ pot s determine n teritoriu o bronhoconstricie reflex
(pe cale vagal), difuz, care agraveaz sindromul obstructiv.
Este cunoscut cercul vicios al blocarii bronice prin secreia bronic (vezi tabelul)

52

Figura. nr.12 Cercul vicios al obstruciei bronice

Hipersecreie
Hiperviscozitate

Alterare mucociliar
Hipercrinie

Infecie,
Spasm bronic

Obstrucie
Staz a secreiei

Alterare
parietal

Retenia secreiilor este deterrninat de mai muli factori:

discrinia (creterea vscozitii secreiei) i hipercrinia (creterea secreiei);
deshidratarea secreiei cu aderarea ei la epiteliul bronic;
alterarea mecanismului fiziologic de evacuare a aparatului mu- cociliar n cadrul
bolii de baza;
scderea velocitii (forei i vitezei) fluxului de aer respirator care s antreneze
secreiile din cile profunde catre zonele reflexogene tusigene eseniale (bronhiile
mari);
scderea sensibilitii reflexului fiziologic de tuse;
scderea forei de expulsie a tusei (cauze multiple);
scderea mobilizrii bolnavului, repausul prelungit la pat sau n fo- toliu datorit
dispneei de efort, ceaa ce determin stagnarea secreiei n zonele declive pulmonare.
Metodele folosite n evacuarea secreiilor bronice sunt:
a) Umidificarea bronic, respectiv rehidratarea secreiilor uscate, aderente, pentru a
le face uor evacuabile. Aceast umidificare se poate face pe cale inhalatorie prin
aerosolizare (ser fiziologic, ape minerale, sau chiar ap simpla, propilenglicol 5%)
precum i prin ingestie de lichide suplimentare pn la 1 litru, preferabil ceaiuri. Tot n
vederea umidificarii bronice, n camera pacientului se va asigura o umiditate relativ
mai crescut prin vase cu ap puse pe calorifer la evaporat.
b) Utilizarea mucokineticelor, adic a substanelor care modific, mobilizeaz i
evacueaz secreiile. Se folosesc iodaii sub forma de iodur de potasiu. Bromheximul
are efect cert prin hidroliza proteinelor i creterea activitii enzimelor lizozomale.
Acetilcisteina este un mucokinetic care poate fi administrat pe gur i pe cale inhalatorie.
c) Drenajul de postur sau posturile de drenaj bronic, considerat ca cel mai eficient (i
simplu) mijloc de a asigura migrarea secreiilor pentru evacuarea lor din arborele bronic.
Principiul se bazeaz pe utilizarea poziiilor ce creeaza gradient de nlime ntre
segmentul pulmonar ncrcat de secreii i cile mari bronice i trahee, poziie ce
favorizeaz aciunea gravitaiei asupra scurgerii fluidelor.
d) Educarea tusei - tusea este definit ca fenomen de aprare, reflex, destinat s
elibereze cile aeriene de secreii sau corpi strini care le blocheaz, deci este un
fenomen normal i necesar. Frecvena i persistena ei sunt elementele care subliniaz
53

starea de boal. Etapele de educare ale tusei, precum i poziiile sunt redate la cap.
e) Exerciiile fizice, au un rol foarte important n mobilizarea secreiilor. n aceasta
categorie intr n special exerciiile cu membrele superioare i meobilizrile de trunchi,
dar i mersul pe jos.
Exercitiile respiratorii, au un efect favorabil asupra evacurii secreiilor bronice prin
creterea volumului i velocitatii fluxului aerian n expir, care antreneaza secreiile din
cile profunde spre bronhiile mari.
5. Scderea travaliului ventilator i tonifierea musculaturii respiratorii
Rezistenele crescute la flux, solicit suplimentar travaliul muchilor respiratori, ceea
ce nseamn cost ventilator crescut. Noiunea de cost reprezint raportul ntre travaliul
(efortul) pompei respiratorii i efectul acestuia, exprimat in consumul de O2 (VO2).
Dac pompa respiratorie este suprasolicitat, apare oboseala muchilor respiratori,
determinat n special de dou categorii de factori
1. factori care determin cererile energetice ale musculaturii respiratorii;
2. factori care determin energia disponibil a muchilor respiratori.
Recuperarea, va urmri de fapt interferarea celor dou categorii de factori.
A. Scderea travaliului ventilator
Travaliul este dependent de 3 factori:
ventilaia pe minut ;
rezistena la fluxul de aer ;
compliana (uurina cu care se las destins sistemul toracopulmonar).
n DVO, trebuiesc abordai primii doi factori, astfel:
1. Ameliorarea ventilaiei de la frecvene de 30-35 respiraii/minut la 16-18/minut,
precum i adoptarea unor poziii de relaxare, dar i relaxarea musculaturii cefei, a
toracelui, a membrelor superioare.
2. Reeducarea rezistenei la flux este elementul de baz al scderii travaliului
ventilator la bolnavii obstructivi. Se va proceda astfel : expirul se va realiza numai
pe gur, cu buzele strnse, pentru a deplasa punctul de egalizare presional spre
cile mari. La astmaticii n criz, inspirul se poate realiza pe nas prin bdeprtarea
narinelor de police i index.
3. Reeducarea respiraiei diafragmatice n condiiile n care bolnavul respir toracal.
4. Limitarea efortului fizic se va realiza cu mult discernmnt.
5. Relaxarea general.
B. Tonifierea musculaturii respiratorii este descris la capitolul VIII.
Metode de recuperare a sindromului obstructiv
Sintetiznd, metodele de recuperare n sindromul obstructiv sunt grupate astfel:
I. Farmaco-dinamice medicaia este curent utilizat n toate stadiile bolii
obstructive, avnd un rol important. Nu se recomand tratament exclusiv medicamentos
al subiectului cu sindrom obstructiv, recomandndu-se asocierea cu metodele
kinetoterapeutice. Dintre medicamentele folosite amintim:
Antimicrobienele cuprind antibiotice, chimioterapice i antifungice.
Mucokineticele;

54

 Corticoterapia;
Bronhodilatatoarele.
II. Msuri igieno dietetice i educaionale
Regimul dietetic are restricii deosebite. Se recomand o alimentaie echilibrat,
bogat n vitamine, uor hipocaloric dac subiectul este supraponderal, mesele reduse i
dese. Folosirea cortizonului va necesita scderea srii din alimentaie. Regimul de via al
subiectului cu sindrom obstructiv trebuie bine organizat prin evitarea polenului,
infeciilor respiratorii, fumatului. Pentru astmatici este necesar scoaterea din mediul
alergic cunoscut. Trebuie pstrat echilibru ntre activitatea fizic i repaus nct bolnavul
s-i menin o capacitate de efort ct mai bun.
III. Fiziokinetoterapia
Reprezint metoda de baz pentru recuperarea funcional a deficienei
respiratorii obstructive i sunt reprezentate de: aerosoloterapie, ventilaie asistat,
kinetoterapie, oxigenoterapie, cur balnear.
Starea clinico-funcional a bolnavului determin metodologia programului
kinetoterapeutic. Exist msuri pentru formele severe, spitalizate i pentru formele medii
de boal.
Msuri pentru formele severe
De obicei aceti bolnavi prezint i insuficien respiratorie. Medicaia are un rol
important, dar i metodele kinetoterapeutice sunt importante i obligatorii.
Repausul i poziionarea corect a bolnavului n pat este prima msur. Aceste
poriuni urmresc relaxarea musculaturii abdominale, toracice, reeducarea tusei, eventual
efectuarea drenajului bronic.
Repausul prelungit la pat nu este indicat, bolnavul trebuind s efectueze micri
simple, limitate, mai ales la nivelul extremiti. Drenajul postural se face de 2-4 ori pe zi.
Se efectueaz din decubit lateral pe un plan orizontal. Subiectul trebuie s tueasc, tusea
controlat trebuie urmrit de kinetoterapeut cu scopul evacurii secreiilor bronice.
Folosirea tehnicii A.F.E.(augumentarea fluxului expirator) n asociere cu
oxigenoterapia i aerosolii este un procedeu foarte valoros. Reeducarea respiratorie
trebuie s se fac cu atenie, deoarece orice intervenie asupra modalitii de respiraie a
pacientului determin dispnee.
Se va urmri executarea unei respiraii abdominale fr s se intervin asupra
ritmului i profunzimii respiraiei.
Readaptarea la efort - trecerea de la repausul total la starea de micare este o etap
att de dificil cu ct repausul la pat a fost mai prelungit. Psihoterapia susine orice
manevr executat n cadrul programului de recuperare.

55

Tehnica AFE realizat pasiv

Foto 1

Foto 2

Msuri pentru formele medii

Acestea sunt formele obinuite ntlnite n serviciile de recuperare respiratorii.
Aceti bolnavi pot urma un program de recuperare complet sau aproape complet.
Subiectul trebuie s execute zilnic ntregul program de exerciii, mcar o dat pe zi,
urmnd apoi repetarea individual a elementelor kinetoterapeutice (posturarea,
gimnastica corectoare, tusea controlat, reeducarea respiratorie, antrenamentul la efort).
Exist trei momente n cadrul terapiei kinetoterapeutice a subiectului cu sindrom
obstructiv:
- stabilirea diagnosticului complet (examene clinice i paraclinice), aprecierea strii
funciei respiratorii i cardiace n repaus i la efort;
- nvarea de ctre pacient a modului de executare a procedeelor recuperatorii i
adaptarea bolnavului la cerinele acestor procedee;
- desfurarea programului de recuperare propriu-zis cu respectarea parametrilor
prescrii: numr de execuii, durata, intensitatea, pauzele.
Tehnica AFE realizat activ

Foto 3

Foto 4

56

CAPOTOLUL IV
Disfuncia ventilatorie restrictiv (DVR)
Spre deosebire de DVO n care deficitul respirator este determinat de un obstacol
n calea fluxului de aer n cile respiratorii i unde sistemul toraco-pulmonar e normal, n
DVR e afectat sistemul toraco-pulmonar, cile aeriene fiind libere.
4.1.Clasificarea bolilor cu DVR, (dup H. Rusk, citat de Sbenghe)
I.
Factorii ce limiteaz expansiunea toracic:
- tulburri neuro-musculare din traumatismele cranio-cerebrale, leziuni vasculare
cerebrale, nevralgii intercostale, afeciuni musculare (neurastenia);
- tulburri ale mecanicii toracelui: cifoscolioza, fracturi ale toracelui, spondilita
anchilozant;
- procese intra-abdominale care limiteaz micarea diafragmului: tumori
abdominale, ascit, operaii pe abdomen.
II. Factorii ce limiteaz expansiunea plmnilor:
- procese pleurale (pleurezii, pneumotorax);
- procese cardio-pericardice (pericardite, hipertrofii cardiace);
- afectarea esutului elastic pulmonar (pneumonii difuze, staza pulmonar);
- suprimarea de esut pulmonar funcional: tuberculoz, pneumonii, rezecii
pulmonare, tumori benigne sau maligne pulmonare.
III. Boli care scad fora motorie a sistemului toraco-pulmonar
- Intoxicaii cu morfin, barbiturice, etc.;
- Trumatisme cranio-cerebrale;
- Come;
- Hemiplegia;
- Paralizia nervului frenic;
- Nevralgii ale nervilor intercostali;
- Poliomelita.
IV. Boli care suprancarc mecanic sistemul toraco-pulmonar
- Cifoscolioza;
- Spondilita ankilopoetic;
- Obezitatea;
- Pahipleurita;
- Fibrozele pulmonare.
Sunt cele mai frecvente, dar nu i cele mai grave determinnd o hipercapnee
cronic i foarte rar acut. Bolile din acest grup reprezint o indicaie absolut pentru
kinetoterapie.
Mecanismul fiziopatologic de declanare a insuficienei pulmonare n aceste boli
este reprezentat de creterea important a travaliului ventilator datorit greutii cu care
se las distins sistemul toraco-pulmonar.
1. Cifoscolioza nc de pe vremea lui Hipocrate se cunoate faptul c
diformitile cutiei toracice duc la instalarea insuficienei cardio-respiratorii care este

57

condiionat de gravitatea, sediul, vechimea deformaiei, prezena rigiditii toracice.

Efectuarea testelor funcionale respiratorii indic prezena DVR prin parametrii:
- Scderea capacitii vitale element caracteristic pentru DVR;
- VEMS este normal;
- Indicele Tiffeneau este normal;
- Volumul rezidual este normal sau puin crescut;
- Volumul curent este sczut la 200 300 ml.;
- Ventilaia pe minut crete prin creterea frecvenei respiratorii.
2. Spondilita anchilozant o anchiloz a coloanei vertebrale, precum i a
articulaiilor costo-vertebrale cu orizontalizarea coastelor i fixarea toracelui n poziie
inspiratorie, va determina apariia treptat a DVR cu reducerea volumelor pulmonare. La
subiectul cu spondilit anchilozant se constat:
- scderea capacitii vitale cu 15-45%;
- scderea ventilaiei maxime;
- creterea uoar a volumului rezidual.
Expansiunea redus a toracelui datorit fenomenelor sechelare este compensat de
mobilitatea crescut a diafragmului care de la 3-4 cm n respiraia linitit sau 6-7 cm n
cea forat la subiectul normal ajunge la 10-11 cm n cazul acestui bolnav.
Hipoventilaia cu insuficien ventilatorie nu se instaleaz la pacienii cu
spondilit anchilopoetic dect n infeciile pulmonare sau n cazul asocierii cu un
sindrom respirator obstructiv. De aceea trebuie s se acorde importan prevenirii
virozelor respiratorii, pneumoniilor acute i tratamentul precoce i complet atunci cnd
apar aceste afeciuni.
3. Obezitatea
Persoanele obeze au o respiraie dificil la eforturi minime, uneori chiar n repaus.
Nu ne referim la subiecii cardiaci sau pulmonari care au asociat i o obezitate, ci lqa
persoanele sntoase din punct de vedere cardiac sau pulmonar.
Datorit faptului c obezitatea este foarte rspndit n lumea modern, ea
determin la un numr important de subieci infirmitate respiratorie. Efectele obezitii
asupra funciei respiratorii sunt complexe. Obezitatea influeneaz controlul respirator,
mecanica respiraiei, schimbul gazos i rspunsul cardio-respirator la efort. Cnd ne
referim la obezi, ne referim la cei cu obezitate medie, cu exces de peste 30% din
greutatea ideal sau la cei cu obezitate sever cu mai mult de 70% exces ponderal.
4. Pahipleurita
Este o sechel pleural ce determin ngroarea pleurei, fr potenial local de
evoluie i care este considerat o afeciune ce determin o suprancrcare mecanic a
sistemului toraco-pulmonar.
Pentru a afecta sistemul toraco-pulmonar, pahipleurita trebuie s fie ntins, s
afecteze un ntreg hemitorace. De cele mai multe ori pahipleuritele sunt nsoite de leziuni
ale plmnului subiacent. Dac plmnul este sntos, funcia global respiratorie i
gazele sanguine sunt normale n repaus la majoritatea subiecilor, dar se pot decompensa
la efort sau la apariia bolilor care afecteaz cile respiratorii sau plmnul.

58

n recuperare exist pacieni cu disfuncie respiratorie mixt, respectiv subieci cu

BPOC i pahipleurit asociat care este consecina afectrii pleurale din tineree.
Pahipleurita afecteaz starea funcional, grbind instalarea insuficienei respiratorii.
5. Fibrozele interstiiale difuze (FID)
Aceste boli reprezint un stadiu de evoluie al multor afeciuni pulmonare ce nu
au nimic n comun dect tendina de ngroare prin fibroz a interstiiului pulmonar.
Dup etiologia FID se clasific n dou categorii:
- FID de cauz cunoscut: infecii produse de bacterii, virui, parazii, aciunea
substanelor toxice, consum de medicamente, accidente;
- FID de cauz necunoscut idiopatice.
Disfuncia respiratorie n FID are la baz alterarea esutului interstiial al
plmnului, esut cu important rol mecanic. Interstiiul este esutul conjunctiv care umple
spaiile din jurul vaselor i se afl n peretele alveolar.
Sclerozarea acestui esut reprezint creterea numrului de fibre de colagen prin
trei mecanisme:
- creterea numrului de celule care formeaz colagen;
- creterea sintezei colagenului de ctre aceste celule;
- scderea degradrii colagenului format.
Evoluia procesului de fibroz afecteaz pereii alveolari determinnd edem
alveolar cu infiltraie celular i prinderea n procesul sclerotic al cilor aeriene mici. Tot
esutul interstiial devine mai gros, mai dur, se retract i i pierde elasticitatea.
Scderea difuziunii alveolo-capilare reprezint o caracteristic a FID determinat
de ngroarea membranei alveolo-capilare i reducerii suprafeei de schimb gazos.
Alterarea gazelor sanguine este precoce i se manifest prin scderea oxigenului la efort
i apoi n repaus. Prevenirea DVO este un obiectiv important n tratarea subiectului cu
FID.
4.2.Fiziopatologia DVR
Agravarea acestei disfuncii se traduce prin instalarea hipoventilaiei alveolare i
a insuficienei respiratorii globale. Aceast insuficien respiratorie poate s apar pe
plmnul normal anterior, n caz de: poliomielit, cifoscolioz, pe plmnul patologic:
pneumonii interstiiale, tuberculoz, tumori pulmonare.
Hipoventilaia alveolar are la baz scderea VC i este determinat de trei
mecanisme:
- scderea stimulilor ventilatorii prin boli neurologice, centrale sau periferice;
- imposibilitatea mobilizrii sistemului toraco-pulmonar de ctre o musculatur
respiratorie deficient prin boli musculare;
- creterea important a travaliului respirator prin boli ale peretelui toracic sau ale
plmnului.
Hipoventilaia alveolar modific presiunea gazelor n alveole i n snge.
Presiunea oxigenului n alveole i snge scade, n timp ce dioxidul de carbon crete.

59

Figura nr 13. Fiziopatologia DVR

Suprancrcare mecanic
a sistemului

Scderea forei motorii

Crete travaliul ventilator

Scdere V.C.

Hipoventilaie alveolar

Metabolic
+ Policitemie
+ Volum sanguin crescut
+ Acidoz

Hipoxemie
Hipercapnie

Cardiovascular
+ Hipertensiune pulmonar
+ Debit cardiac crescut
+ CPC
+ Insuficiena cord drept
+ Aritmii

Cerebral
+ Presiune intracranian crescut
+ Confuzie
+ Com

Clinica DVR
Exista cteva elemente clinice, indiferent de boala, care trebuie urmarite cu atenie
la pacienii cu DVR, semne care ne indica instalarea prin hipoventilaie a insuficienei
respiratorii specifice, adica a I.R. hipercarpneice.
Instalarea I.R. poate fi brutal sau poate fi lent. Hipercapneea se manifest iniial
prin fenomenele neuropsihice (de obicei la PaCO2 peste 60 mmHg) care realizeaza
encefalopatia respiratorie. Bolnavul acuz: cefalee matinal, stare de agitaie, insomnie
cu somnolen diurn. Unii bolnavi sunt irascibili, nervoi, cu modificri de caracter.
Alteori aceti pacieni sunt obnubilai, somnoleni, cu pierdere de memorie, chiar
confuzie, n jurul valorii de 80 mmHg/PaCO2 anunnd instalarea comei prin narcoza de
CO2.
Mai pot aprea i alte semne ca: tremuraturile uoare ale minilor flapping tremor,
transpiraii abundente, hipersecreie gastrica cu hiperaciditate, hipersecreie seroas
bronic. La examenul clinic se mai pot detecta hipertensiune intracranian cu edem
papilar i hipertensiune intracranian.
Hipoxemia sever (SAO2 sub 75%) se manifest clinic prin: tahipnee cu aritmii
respiratorii mai ales nocturne (pn la Cheyne- Stokes), tahicardie, creteri ale tensiunii
arteriale, tulburari de ritm cardiac, extremiti cianotice etc.
Mai sunt i semne determinate de cordul pulmonar: conturul cordului drept, oc
apexian deviat spre dreapta, edeme, modificri EKG.
60

4.3. Recuperarea kinetoterapeutic n DVO

4.3.1. Kinetoterapia n bolile care suprancarc mecanic sistemul toracopulmonar
Toate afeciunile prezentate, cu excepia fibrozelor interstiiale difuze, produc
hipoventilaie alveolar. Aceste afeciuni evolueaz deseori muli ani, prezentnd doar
DVR fr insuficien respiratorie, deci fr hipoventilaie alveolar.
Decompensarea funcional se poate produce treptat prin agravarea bolii
respective, dar de multe ori decompensarea se instaleaz brusc n urma unor infecii
respiratorii intermitente, a unui efort intens, a unei intervenii chirurgicale, traumatism
etc.
Decompensarea respiratorie cu apariia insuficienei respiratorii acute nseamn
scderea presiunii arteriale a oxigenului sub 50 mm Hg i creterea presiunii arteriale a
dioxidului de carbon peste 50 mm Hg.
Conduita terapeutic a acestor afeciuni cuprinde:
1. Tratamentul cauzei suprancrcrii mecanice
Precocitatea instalrii acestui tratament are valoare de profilaxie a DVR n aceste
boli. Astfel tratamentul kinetoterapeutic, ortopedic i chirurgical nc din copilrie a
scoliozei, regim hipocaloric n fazele de debut ale obezitii, tratamentul intensiv a
pleureziilor reduc mult sau chiar pot evita restricia ventilatorie.
Chiar dac subiectul are instalat suprasolicitarea mecanic a sistemului toracopulmonar se va insista pe ameliorarea bolii de baz prin gimnastic corectoare pentru
cifo-scolioz i corectarea operatorie dac e necesar, gimnastica de corectare a poziiei
coloanei vertebrale n spondilita anchilozant i regimul de slbire n obezitate.
Metodologia kinetoterapiei vizeaz gimnastica, masajul i electroterapia. Scopul
tuturor acestor mijloace de recuperare este s amelioreze deficitul funcional mio-artrokinetic al toracelui.
2. Ameliorarea ventilaiei alveolare se realizeaz prin:
a) Tratarea cauzelor sindromului restrictiv care vor pune bazele ventilaiei
mbuntite.
b) Creterea expansiunii localizate prin tehnici de promovare a ventilaiei n diferite
segmente pulmonare. Se realizeaz micri de amplitudine crescut toracal sau toracoabdominal n acele regiuni cu micri toracice limitate datorit evoluiei afeciunii
respiratorii. Astfel, se pot antrena regiunea toracal superioar, axilar, medie sau
inferioar sau un hemitorace ntreg. Se insist pe mrirea inspirului prin poziionri
adecvate, prin cuplarea micrilor membrelor superioare sau ale trunchiului. Se realizeaz
astfel deschideri regionale toracale care faciliteaz expansiunea inspiratorie. Uneori se
completeaz deschiderile cu blocarea altor regiuni care prin compensare se
expansioneaz mai mult de ct normal. Aceast blocare se realizeaz prin presiunea
manual a kinetoterapeutului, prin folosirea chingilor sau mai ales prin posturri (decubit
lateral pe partea care trebuie blocat). Zonele de compensare ventilatorie se depisteaz
prin observarea atent a micrilor respiratorii sau sub examenul radioscopic.
Exerciiile de expansiune localizat sunt indicate n cifoscolioze, spondilite,
pahipleurite. n obezitate se antreneaz respiraia abdominal. Valoarea recuperatorie a
kinetoterapiei de expansiune localizat se rsfrnge n special asupra zonelor slab

61

ventilate. Ameliorarea ventilaiilor acestor compartimente va mbunti perfuzia la acest

nivel i va ameliora hipoxemia.
c) Scderea travaliului ventilator prin ameliorarea respiraiei. Pentru obezi scderea
n greutate rezolv acest obiectiv i prin el hipoventilaia alveolar. Ameliorarea prin
gimnastic corectoare a cifo-scoliozei va determina ameliorarea ventilaiei.
Atingerea acestor obiective frecvent este foarte dificil. n aceast situaie se
recomand scderea travaliului ventilator prin scderea cerinelor de oxigen ale
musculaturii, limitnd efortul fizic iar pe de alt parte reeducnd respiraia. Trebuie
reinut faptul c spre deosebire de bolnavul obstructiv, subiectul restrictiv i adapteaz
singur spontan i corectiv ritmul i amplitudinea respiratorie. Se recomand ca la
subiectul cu DVR s nu se intervin asupra parametrilor ventilatori pentru c exist mai
multe anse de agravare a dispneei.
d) Creterea randamentului pompei musculare respiratorii. Se cunoate rolul
oboselii n instalarea hipoventilaiei. Astfel, orice mijloc prin care reducem travaliul
respirator va preveni oboseala, permind musculaturii s menin o ventilaie adecvat.
Administrarea de oxigen cu corectarea hipoxiei, are o valoare deosebit pentru creterea
energiei disponibil muchilor inspiratori. Se va realiza un expir ct mai complet cu
reducerea volumului abdomeno-toracic prin tonifierea peretelui abdominal, care va
ascensiona diafragmul. n acest fel fora inspiratorie va fi necrescut.
3. Antrenamentul la efort
O bun perioad de timp, majoritatea acestor bolnavi cu DVR i menin o
capacitate de efort bun. Bolnavii cu DVR sunt mai puini dispneici, comparativ cu cei
obstructivi, chiar la efort. Totui, primul semn pe care-l sesizeaz aceti bolnavi este
dispneea la efort. Treptat, plmnul nu mai poate asigura schimbul gazos n repaus, apare
insuficiena respiratorie manifest. Bolnavul suspend activitile profesionale i pe cele
uzuale efectuate la domiciliu. Aceast infirmitate respiratorie transform subiectul ntr-un
deficient.
Particularitile antrenamentului la efort la subiectul cu DVR nu constau n
metodele utilizate care sunt aceleai ca la subiecii cu DVO: mers, biciclet ergometric,
covor rulant, ele se gsesc n metodologia antrenamentului, deoarece la o parte din aceti
pacieni desaturarea sngelui n efort are mecanisme diferite.
Este obligatoriu s testm iniial tolerana la efortul dozat fr i cu administrare
de oxigen. Dup testare pacienii vor fi mprii n trei categorii:
bolnavii care sub administrare de oxigen au toleran la efort. La acetia, orice
efort e contraindicat pn cnd diversele tratamente aplicate amelioreaz starea clinicofuncional;

bolnavii care suport bine efortul sub oxigen chiar la eforturi mai mari de 60
Watts. Acetia pot efectua efort dozat, n trepte, ncepnd cu 30-40 Watt numai sub
administrare de oxigen. Se prefer bicicleta ergometric sau covorul rulant. n afar de
acest antrenament pacientului i se structureaz un program de terapie ocupaional cu
intensiti crescnde, program care se execut fr administrare de oxigen.
cnd bolnavul poate atinge cu uurin intensitatea de 60 Watts fr s apar
intoleran i fr administrare de oxigen. Pentru acetia modalitile de efort sunt cele
obinuite. Antrenamentul la efort este important pentru mbuntirea performanei
musculare periferice ca i a musculaturii respiratorii printr-o mai bun perfuzie i o
cretere a capacitii de extragere a oxigenului din snge.
62

4. Corectarea gazelor sanguine i restabilirea sensibilitii centrului respirator

Bolnavii cu DVR prin suprancrcare mecanic rmn compensai cardiorespirator o perioad lung de timp chiar dup ce s-a instalat hipoventilaia alveolar cu
afectarea moderat a gazelor sanguine. Subiecii pot s-i menin un echilibru funcional
suficient pentru a le asigura o via relativ normal. Aceti bolnavi prezint insuficien
respiratorie cronic prin hipoventilaie alveolar cronic. Echilibrul lor funcional este
ns destul de instabil putndu-se pierde ntr-un interval de timp variabil. Agravarea lent
a insuficienei cronice cu pierderea treptat a echilibrului funcional stabilit prin mijloace
compensatorii necesit recunoaterea precoce a acestui dezechilibru i internarea
subiectului n serviciul de recuperare. Internarea acestor bolnavi va urmri:
corectarea gazelor sanguine i n primul rnd a dioxidului de carbon;
corectarea acidozei i creterea sensibilitii controlului respirator.
Aceste obiective se realizeaz prin:
msuri igieno dietetic: repaus la pat, regim alimentar hiposodat, bogat caloric
i n vitamine cu excepia obezilor;
medicaie: diuretice i dup caz medicamente care cresc fora de contracie a
inimii, antibiotice, boronhodilatatoare, mucolitice; se vor evita sedativele;
oxigenoterapia fr a depi saturaia de oxigen de 90% deoarece rolul
hipoxemiei ca stimul respirator nu trebuie suspendat brusc pn nu se asigur refacerea
centrului respirator;
creterea ventilaiei alveolare prin gimnastic respiratorie asistat de
kinetoterapeut utiliznd respiraia abdominal i toracic inferioar;
meninerea psihicului echilibrat prin psihoterapie, ncurajnd subiectul,
explicndu-i de ce s-a decompensat, care e rolul terapiei care i se aplic, n ce mod
terapia aduce ameliorarea.
4.3.2. Kinetoterapia n afeciunile care scad fora motorie a sistemului
toraco-pulmonar
Aceste boli sunt ncadrate n grupul bolilor neuro-musculare i cuprind afeciuni
generate de:
- tulburri cerebrale cu urmri asupra genezei comenzii ventilatorii n: intoxicaii,
come, hemoragii cerebrale;
- tulburri n conducerea acestor comenzi: poliomielit, paralizia nervului frenic,
leziuni medulare;
- afeciuni musculare: miastenie, miotonie etc.
Majoritatea acestor boli instaleaz o hipoventilaie alveolar cu insuficien
respiratorie acut cnd viaa bolnavului este n pericol. n acest caz atitudinea terapeutic
este unic: internarea pacientului ntr-un serviciu de terapie intensiv pentru asigurarea
ventilaiei mecanice. Slaba activitate muscular, iar n unele cazuri chiar paralizia unor
grupe musculare respiratorii determin atrofii musculare care vor permanentiza deficitul
ventilator chiar i dup ce boala de baz a fost eventual ameliorat. Evitarea acestor
atrofii este o preocupare important a kinetoterapeutului. Tratamentul acestor boli
necesit colaborarea ntre medicul neurolog i kinetoterapeut.
63

CAPITOLUL V
Disfuncia ventilatorie mixt (DVM)
DVM reprezint asocierea celor dou tipuri de disfuncii ventilatorii cu
predominana uneia sau alteia. Este recunoscut prin scderea capacitii vitale i a
capacitii pulmonare totale n asociere cu scderea VEMS-ului i a indicelui Tiffeneau.
Dintre bolile care determin DVM prin evoluia proceselor caracteristice i care
beneficiaz de recuperare prin kinetoterapie, fac parte:
-pneumoconiozele
-sindromul posttuberculos.
5.1. Pneumoconiozele
Sunt fibroze pulmonare cronice i nesistematizate, provocate de inhalarea unor
pulberi minerale sau organice. Ele reprezint principala categorie de boli din grupul
bolilor ocupaionale fiind cauzate de inhalarea pe perioade lungi a unor pulberi minerale
sau organice. Pneumoconiozele, din punctul de vedere al funcionalitii respiratorii,
reprezint un grup de afeciuni total neomogene, deoarece leziunile anatomo-patologice
pe care le determin sunt variate n funcie de tipul i cantitatea de pulberi inhalat.
Unele particule inhalate se acumuleaz n plmni, fr s declaneze reacii
fibrogene, determinnd pneumoconiozele de acumulare. Alte pulberi sunt toxice,
distrugnd macrofagul i determinnd reacii fibrogene, aa numite pneomoconiozele
sclerogene. Unele pulberi au aciune i de fibroz i de acumulare.
Din punct de vedere funcional pneumoconiozele se mpart n trei categorii:
5.1.1. Pneumoconiozele cu obstrucia cilor mici n care se ncadreaz
antracoza i bisinoza.
Antracoza este pneumoconioza minerilor care exploateaz crbune. Cnd
atmosfera conine i SiO2 (minele de crbuni), procesul pneumoconiotic devine mixt.
Aceast afeciune poate fi simpl sau complicat. Forma simpl este reprezentat de mici
opaciti vizibile radiologic, constituite din macrofage care au fagocitat praful de crbune
i au aderat mprejurul bronhiolelor. n forma complicat se formeaz noduli masivi care
obstrueaz i deformeaz cile respiratorii mici.
Sub raport funcional este greu s se analizeze ce ine de inhalarea prafului de
crbune i ce ine de existena unui BPOC care este frecvent asociat antracozei.
Caracteristic pentru antracoza simpl sunt tulburrile funcionale determinate de
obstrucia cilor respiratorii mici, determinnd creterea volumului rezidual i VEMS-ul
poate fi sczut sau normal.
n formele fibroase, masive, tulburrile funcionale respiratorii sunt severe,
leziunile fibroase ocup spaiile aeriene, scad volumele pulmonare i determin DVR i
n acelai timp se dezvolt un emfizem compensator, ceea ce determin o DVO. Sub
raport ventilator antracoza este o DVM.
Bisinoza este produs de un praf vegetal textil: bumbac, cnep, in i se manifest
la nceput prin clasicul semn al febrei de luni, adic prin apariia semnelor pulmonare:
tuse, dispnee la reluarea lucrului, n zilele de luni (monday fever), semnele disprnd la
ncetarea serviciului. Dei produce o DVM, bisinoza este o pneumoconioz mai puin
sever, aceast afeciune avnd o imagine radiologic pulmonar normal.

64

5.1.2. Pneomoconiozele cu creterea reculului elastic pulmonar i scderea

capacitii de difuziune
n aceast grup se ncadreaz azbestoza - prin inhalarea unor pulberi minerale
sau a unor pulpe organice plmnul de fermier. Aceste afeciuni se caracterizeaz prin
scderea capacitii vitale, scderea elasticitii pulmonare scderea capacitii de
difuziune.
Azbestoza - se ntlnete la muncitorii din industriile de produse termoizolatoare,
azbociment etc. care folosesc azbestul (amestec de silicai de magneziu i fier). Apare
prin inhalarea de fibre de azbest care determin o fibroz interstiial difuz asociat sau
nu cu o reacie pleural. Se ntlnesc frecvent semne de rinofaringit i importante
tulburri generale (astenie marcat, cefalee, ameeli). nainte de a se evidenia radiologic
fibroza, se constituie un exudat alveolar care determin scderea difuziunii alveolocapilare, element caracteristic pentru azbestoz. Odat cu dezvoltarea procesului de
fibroz, deficitul funcional este asemntor celui din fibrozele interstiiale difuze.
Diagnosticul se formuleaz pe baza elementelor anamnestice i radio-clinice, iar
diferenierea de alte fibroze pulmonare, este relativ simpl n condiiile expunerii certe la
inhalare de praf.
Tratamentul este cel al complicaiilor (infecii bronho-pulmonare, cord pulmonar
cronic), care survin foarte des. Pe de alt parte, azbestoza i continu evoluia progresiv
i dup ieirea din mediul toxic. Numai msurile profilactice de la locul de munc sunt cu
adevrat eficiente.
Plmnul de fermier (pneumoconioza nsilozatorilor de cereale) poate aprea la
morari sau brutari; este o pneumoconioz cu praf din fnul mucegit care poate duce la
un proces acut - pneumonie, care dispare spontan n cteva sptmni. Forma cronic este
asemntoare cu fibrozele interstiiale difuze. Examenul radiologic evideniaz o banal
ngroare a desenului pulmonar i hilar, cu rare elemente nodulare i zone de emfizem.
5.1.3. Pneumoconiozele cu perturbri funcionale pulmonare intricate
Din acest grup cea mai reprezentativ este silicoza. Este o boal pulmonar
profesional produs prin inhalarea pulberii de siliciu. Siliciul este singura pulbere care
poate distruge macrofagul ce s-a fagocitat. Leziunile anatomo-patologice sunt: nodulul
silicotic i fibroza interstiial.
Tulburrile funcionale apar mai trziu dup ce imaginile radiologice sunt bine
vizibile. Din punct de vedere clinic, mult timp, nu se evideniaz dect tuse cu
expectoraie, considerat de bolnav ca fiind un obicei. Mai trziu, dispneea de efort se
instaleaz i n acest moment imaginea radiologic arat leziuni ntinse. Aglomerrile de
praf de siliciu se dispun de obicei n jurul bronhiolelor determinnd modificri de
distribuie a aerului iar mai apoi obstrucii ale cilor aeriene. n silicoz, tulburarea
principal funcional este DVR prin suprancrcarea mecanic a sistemului toracopulmonar. Fenomenele obstructive care se asociaz pot fi determinate i de suprapunerea
BPOC-ului sau prin deformri ale cilor aeriene. Aceste procese sunt ireversibile.
Etiologia este n mare msur cunoscut: inhalarea bioxidului de siliciu (SiO2); la
care se adaug unii factori individuali favorizani, rmai nc obscuri. Condiiile de
inhalare a pulberilor cu SiO2 sunt determinate de profesiune: minerii, pietrarii, tocilarii
etc. Aciunea silicogen crete proporional cu gradul de concentraie atmosferic a

65

particulelor de siliciu, cu fineea acestora (mai nocive cele sub 3 ) i cu durata expunerii
(aproximativ 10 - 15 ani).
Simptomele debutului clinic sunt deseori neobservate sau discrete: tuse uscat i
dispnee la eforturi mari; aceasta din urm se accentueaz progresiv, apar dureri toracice
vagi, constrictive i intermitente, astenie, pierdere ponderal i scderea randamentului.
Semnele fizice aparin formelor avansate: tonalitate toracic variabil, respiraie lacunar,
mai ales la baze i frecvent raluri bronice.
Examenul radiografic este esenial pentru diagnosticul de boal i de stadiu:
Gradul I: cmpuri pulmonare cu aspect de reticulaii fine i accentuarea desenului
perihilar i peribronhovascular: n treimea mijlocie apar cteva elemente micronodulare
discrete.
Gradul al II-lea: domin opaciti micronodulare cu un contur mai regulat sau
care realizeaz aspectul de fulgi de zpad; diseminate simetric, ele respect vrfurile i
zonele latero-bazale. Hilurile sunt mrite i prezint adeseori depozite calcare
ganglionare, cu imagine n coaj de ou.
Gradul al III-lea: noduli i opaciti pseudotumorale relativ simetrice n treimea
mijlocie, zone de hipertransparen la baze i aderene pleuro-diafragmatice; n snul
maselor tumorale pot aprea imagini cavitare (necroz silicotic sau leziuni excavate de
silicotuberculoz). Hilurile sunt i ele voluminoase.
Explorarea funcional evideniaz n stadiul incipient bronhospasmul, apoi se
instaleaz tulburri definitive datorate leziunilor de bronit cronic i emfizem
obstructiv.
Forme clinice
Silicoza precoce (acut sau galopant) se ntlnete mai ales la tineri, dup
prfuiri masive, dar scurte, i evolueaz spre exitus n civa ani.
Silicoza tardiv apare dup mai muli ani de la ntreruperea activitii n condiii
silicogene (adevrat perioad de laten clinico-radiologic).
Silicoza unilateral este foarte rar i se datoreaz, probabil, unor alterri
preexistente care favorizeaz pe locul respectiv fibroza silicogen. De obicei, ns, exist
discrete modificri n plmnul opus.
Tbloul clinic al silicozei este modificat i adeseori dominat de complicaii:
Tuberculoza se ntlnete frecvent, proporional cu gravitatea procesului silicotic;
asocierea (silicotuberculoza) trebuie cutat sistematic n stadiile al II-lea i al III-lea.
Complicaia debuteaz de obicei insidios, iar diagnosticul se sprijin n primul rnd pe
examenul bacteriologic, deoarece semnele clinico-radiologice sunt adeseori neltoare.
n absena bacillului Koch, pentru silico-tuberculoz pledeaz leziunile asimetrice
(predominant bronice), V.S.H. accelerat i semnele clinice de intoxicaie bacilar.
Dat fiind influena reciproc negativ dintre cele dou boli, silico-tuberculoza
are n general un prognostic rezervat, n raport cu gravitatea leziunilor asociate.
Cordul pulmonar cronic se poate instala uneori precoce; complicaia este
frecvent i reprezint una dintre cauzele de deces..
Infeciile cilor aeriene accentueaz sindromul obstructiv i agraveaz
prognosticul; n formele avansate de silicoz pot deveni fatale.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe anamneza profesional pozitiv i examenul
radiografic, iar explorarea funcional poate sprijini orientarea diagnosticului chiar n
fazele incipiente.

66

Diagnosticul diferenial se face n funcie de stadiul bolii: cu fibrozele pulmonare

difuze n stadiul I sau cu granulita tuberculoas i miliar carcinomatoas n stadiul al IIlea ; primeaz n aprecierea etiologiei stagiul n mediul silicogen. n silicoza de gradul al
III-lea este greu de identificat un cancer pulmonar care coexist cu formaiunile
pseudotumorale i modificrile hilare; sunt obligatorii, n asemenea mprejurri,
examenul bronhoscopic i citologic.
Tratament al silicozei nu exist, ci numai al complicaiilor.
Silico-tuberculoza impune administrarea energic a tuberculostaticelor n
asociere, conform antibiogramei; streptomicina este n mare msur inoportun, datorit
aciunii sale sclerogene i difuzibilitii reduse. Tratamentul chirurgical este practic greu
de realizat.
Cordul pulmonar cronic necesit regim igienico-dietetic corespunztor,
tonicardiace i diuretice.
Complicaiile infecioase (bronite, supuraii, pneumopatii virale) trebuie tratate
precoce i energetic, folosindu-se antibiotice cu spectru larg (Penicilin, Cloramfenicol,
Tetraciclin etc.) conform antibiogramei. Agravarea sindromului obstructiv justific
corticoterapia (Prednison, Supercortil, ACTH), care poate fi prelungit timp de mai
multe luni, de la caz la caz.
Profilaxia este esenial i const din:
- scoaterea bolnavilor din mediul silicogen la primele semne de fibroz
pulmonar;
- dispensarizarea i controlul radiografic periodic al celor expui la prfuire;
- msuri tehnico-organizatorice: perdele de ap, perforaj umed, exhaustoare,
sisteme de ventilaie etc.
5.2. Recuperarea pneumoconiozelor
Recuperarea kinetoterapeutic se va adapta disfunciei ventilatorii pe care o
prezint bolnavul. Este absolut necesar ca fiecare bolnav cu pneumoconioz s fie bine
testat nainte de a i se structura programul kinetoterapeutic. Kinetoterapeutul trebuie s
in seama i de o serie de alte date cum ar fi: vrsta bolnavului i durata n ani a
contactului cu pulberile, gradul ncrcrii pulmonare pe baza examenului radiologic i
dac mai este n contact cu pulberile. Multe pneumoconioze au potenial evolutiv chiar
dac bolnavul este scos din mediul de pulberi.
Leziunile din pneumoconioze sunt definitive i ireductibile.
Obiectivele asistenei de recuperare n pneumoconioze sunt
1. Oprirea sau ncetinirea evoluiei bolii prin:
-diagnosticarea ct mai precoce;
-scoaterea pacientului imediat din mediul poluat cu pulberi;
-ndeprtarea bolnavului de sub aciunea tuturor factorilor de agresiune
bronhopulmonari: fumat, alcool, infecii intercurente;
-cure repetate i prelungite de climatoterapie, n special n zone cu ncrcare mare
de ioni negativi;
-aerosoloterapie;
-creterea capacitii de aprare a organismului prin antrenament i clire.
2. Tratamentul BPOC-ului supraadugat;
3. Stabilirea deficitului funcional i ncercarea de a compensa acest deficit.

67

CAPITOLUL VI
Chirurgia pulmonar
Abordarea chirurgical a plmnului s-a extins n mod obinuit pe de o parte
datorit posibilitilor de a investiga n mod complex funcia plmnului, putndu-se
astfel aprecia preoperatoriu viitoarea capacitate funcional respiratorie postoperatorie,
iar pe de alt parte datorit dezvoltrii tehnicilor de anestezie, reanimare i a tehnicilor
chirurgicale.
Au fost reconsiderate o serie de intervenii operatorii. Astfel, colapsoterapia
chirurgical (pneumotoraxul i toracoplastia) este tot mai puin utilizat. n schimb,
rezecia pulmonar (segmentar, plurisegmentar, lobar, pneumotectomia) a crescut.
Intervenia chirurgical, indiferent de diagnosticul pentru care a fost fcut,
determin aceleai deficite. n recuperarea funcional postoperatorie este ns necesar s
inem seama i de aspectele disfuncionale ale bolii de baz. O exerez pulmonar pentru
un chist hidatic, pentru un corp strin inhalat sau pentru un abces pulmonar vor ridica
pentru kinetoterapeut aceleai probleme. Dar dup exereza pentru o leziune cavitar
tuberculoas, trebuie s se ia n considerare i eventualul sindrom posttuberculos sau,
dup cele mai restrnse sau mai ntinse pentru bronectazii, se vor avea n vedere i
leziunile broniectazice rmase n alte teritorii ale plmnului.
6.1.Deficitele postoperatorii
1. Deficitele respiratorii
Sunt foarte variate i reprezint obiectivul central al recuperrii.
A.) ncrcarea bronhoalveolar cu secreii este aproape regul dup operaii i se
datoreaz:
anesteziei care a afectat micrile vibratile ale cililor;
stresul chirurgical poate determina o reacie neurovegetativ, ce se produce
prin hipersecreie i spasm bronic.
Imposibilitatea de a tui a bolnavului toracotomizat, ca i imobilizarea la pat,
agraveaz retenia secreiilor bronhice. ncrcarea bronhic este o permanent ameninare
pentru instalarea atelectaziilor prin dop mucos, ca i a infeciei bronhice. Este tiut rolul
secreiei n geneza i agravarea sindromului obstructiv.
B.) Deteriorarea mecanicii toracale este o consecin normal a toracotomiei i a
inhibiiei musculare. Toracotomia nsi secioneaz o serie de muchi:
trapezul;
romboidul mare;
marele dorsal;
dinatul.
Aceasta induce inhibiia intercostalilor i chiar a hemidiafragmului respectiv iar
la deteriorarea mecanicii ventilatorii contribuie i durerea. Aceast deteriorare a
hemitoracelui va determina tulburri de ventilaie, putnd aprea zone ventilatorii mute n
rezeciile pariale.

68

Suprimarea activitii musculare determin, un proces de degradare metabolic cu

atrofie. Aceast disfuncionalitate muscular a hemitoracelui operat las neechilibrat
musculatura hemitoracelui indemn care, tracionnd, poate favoriza deviaiile de coloan.
C.) Respiraiile paradoxale att ale diafragmului ct i ale toracelui sunt ntlnite
frecvent dup operaii.
Afectarea nervului frenic paralizeaz hemidiafragmul, care se va ridica n inspir i
va cobor n expir. La fel, observnd toracele se poate sesiza c n inspir el se retract
pentru a se lrgi n expir. Cauza este variaia presiunilor endotoracice. Un rol l poate
avea i balansarea mediastinului (dup pneumonectomie).
2. Durerea
Durerea postoperatorie este resimit n tot hemitoracele operat i chiar n tot
toracele iradiind spre gt i umr. Durerea i are sediul n: structurile toracelui,
tegumente, muchi, nervi, os.
Uneori se adaug i dureri create de luxaiile sau chiar entorsele costo-vertebrale
determinate de traciunea deprttoarelor din timpul operaiei. Aceste fenomene articulare
pot reprezenta o cauz pentru durerile tardive postoperatorii. Acestea pot avea la baz i
cicatricea dur cu aderene la planul profund sau cu nevroame.
Interveniile chirurgicale toracale pot determina, la pacieni cu teren predispus
sindromul algoneurodistrofic al membrului superior homolateral, unipolar sau bipolar
(sindrom Steinbroker). Apariia sindromului algoneurodistrofic este anunat de extinderea
i intensificarea durerilor n umr i eventual n mn. Deseori, bolnavii se plng de
dureri n zona omoplatului la cea mai mic micare a umrului. Datorit noilor raporturi
postoperatorii, ntre omoplai i grilajul costal se formeaz o neoburs seroas, care se
inflameaz cu uurin provocnd durere.
3. Tulburrile staticii vertebrale
Majoritatea toracotomizailor sufer devieri mai mult sau mai puin importante ale
coloanei.
Exerezele determin:
Scolioze cu concavitatea spre partea operat. La baza scoliozei ar fi:
fenomenele fibroase retractile din toracele operat;
durerea parietal i dezechilibrul muscular.
Toracoplastiile pot determina instalarea unei:
scolioze cu concavitatea spre partea sntoas. Scoliozele dup toracoplastii
sunt mai severe, fiind determinate de insuficiena muchilor laterocervicali,
privai de inseria lor costal. Poziia capului este ca ntr-un torticolis oblignd
coloana cervical i dorsal superioar la o micare de corectare a poziiei
capului deformnd coloana n baionet.
4. Deficitul scapular
Majoritatea interveniilor chirurgicale din patologia tuberculoas se adreseaz 1/3
superioare toracale, afectnd centura scapular, uneori antrennd disfuncionaliti severe
(umr blocat) de lung durat.
Secionarea marelui dinat afecteaz, n exerezele nalte, planul de alunecare
scapulo-costal, blocnd micarea scapulei. n toracoplastiile prinznd coasta a VII-a

69

dispare planul de sprijin al omoplatului, ceea ce perturb grav funcia umrului.

Imobilizarea singur duce la redoare n articulaia gleno-humeral.
Durerea la orice micare este semnul precoce al periartritei scapulo-humerale,
care apare imediat postoperatoriu. Evoluia este spre: mr blocat sau lgoneurodistrofia
umrului. ora muscular a centurii scapulare este compromis datorit:
secionrii muchilor: marele dinat, marele dorsal, romboizii, trapezul;
atrofiei de imobilizare.
Rezultatul hipotoniei i hipotrofiei musculare este diminuarea n special a abduciei
braului ct i a adduciei retropulsiei, iar omoplatul ia aspectul de scapula alatae.
5. Deficitul psihic
Este o problem de mare importan, care din pcate este de prea multe ori
neglijat. Pacientul cruia i s-a realizat o exerez, uneori a unui plmn ntreg i care i
cunoate i diagnosticul de neoplasm, are n mod explicabil, o stare psihic nefavorabil
cu fenomene depresiv-anxioase. Dar i pentru un diagnostic mai puin sever ca
prognostic, toracotomia rmne o intervenie chirurgical cu rsunet asupra strii psihice
a bolnavului. Suferina postoperatorie accentueaz anxietatea acestuia. Din aceste motive,
psihoterapia pre- i postoperatorie trebuie s fac parte obligatorie din metodologia de
recuperare.
6. Alte deficite
n aceast categorie intr toate complicaiile postoperatorii:
Hemotoraxul;
Empiemul;
Tromboemboliile;
Tulburrile digestive (mai ales n exerezele pentru tuberculoz);
Tulburrile renale etc.
6.2. Obiectivele preoperatorii i postoperatorii ale kinetoterapiei
Obiective generale:
Ameliorarea capacitii generale de micare i a marilor funciuni - se obine
prin programele de gimnastic general i respiratorie i prin antrenamentul la
efort dozat.
Ameliorarea funciei segmentului sau segmentelor implicate direct - se obine
prin programele de gimnastic selectiv, programele de recuperare specific,
precum i cele de ergoterapie. Ameliorarea se poate realiza n dou direcii
diferite:
n cazul leziunilor minore se urmrete mbuntirea funcional a
segmentului sau segmentelor interesate, pe ct posibil pn la revenirea la
normal;
n cazul leziunilor definitive se urmrete obinerea unei recuperri
maxime, folosindu-se mecanisme diverse de compensare.
Prevenirea instalrii deprinderilor compensatorii defectuoase;
Obinerea unei stri psihice favorabile.

70

Obiectivele specifice pentru fiecare etap:

Etapa preoperatorie:
Corectarea deficienelor de postur sau fizice constatate;
nvarea unor elemente i/sau metode de relaxare;
Educarea sau reeducarea respiraiei i a tusei;
Creterea complianei toracice i a diafragmului;
nvarea drenajului bronhic;
Stpnirea unui program de gimnastic medical;
Tonifierea muscular;
Etapa postoperatorie imediat:
Dezobstrucia bronic i, n caz de exerez, evacuarea secreiilor;
Calmarea durerilor;
Combaterea balansului mediastinului;
Corectarea staticii vertebrale, deoarece tendina pacientului este de a adopta
poziia de nclinare lateral nchiznd partea bolnav;
Prevenirea redorii centurii scapulare;
Ameliorarea circulaiei de ntoarcere venoas i prevenirea tromboflebitelor
postoperatorii;
Combaterea hipotoniei musculare i hipokineziei tactului digestiv, traduse
prin constipaie.
Prevenirea strii de depresie i anxietate.
Faza postoperatorie precoce:
Continuarea dezobstruiei bronhice i a evacurii secreiilor;
Reeducarea respiratorie n vederea unei ventilaii ct mai normale, i
compensarea ventilatorie a toracelui indemn;
Calmarea durerii, care se menine dar cu o intensitate mai mic, cu
exacerbri la tendina de deschidere a hemitoracelui, la torsiune, la tuse i
mobilizrile scapulei.
Corectarea deficitului de static i cel scapular. Pacientul are tendina de ai fixa trunchiul n poziia de nchidere a hemitoracelui operat datorit
componentei algice, hipotoniei musculare, precum i datorit unor
perturbri ale sensibilitii proprioceptive.
Faza postoperatorie tardiv:
Recuperarea funciei respiratorii, cu accent pe reeducarea respiratorie
abdomino-toracic inferioar.
Corectarea poziiilor deficitare sau deficienelor fizice;
Tonifierea musculaturii cervico-toracale i toraco-abdominale;
Creterea mobilitii articulare;
Creterea toleranei la efort.
6.3. Strategia de abordare kinetoterapeutic
Va fi difereniat pe etapa preoperatorie i postoperatorie.
Preoperatoriu:
nvarea i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare;

71

nvarea i utilizarea unor posturi: relaxante, facilitatorii ale respiraiei, de

drenaj bronhic.
Metode de educare a tusei cu aplicaii i n cadrul drenajului bronhic;
Tehnici de reeducare a respiraiei deficitare;
Programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respiraii corecte;
Modaliti de cretere a capacitii de efort a pacienilor.

Postoperatoriu:
Utilizarea elementelor sau metodelor de relaxare;
Folosirea posturilor: relaxante, facilitatorii ale respiraiei, de drenaj bronhic;
Antrenarea unei tuse corecte cu aplicaii i n cadrul drenajului bronhic;
Modaliti de utilizare a respiraiei corecte abdomino-toracice;
Programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respiraii corecte;
Modaliti de cretere a capacitii de efort a pacienilor.

72

CAPITOLUL VII
Tratamentul medicamentos i aerosolul terapeutic n afeciunile
respiratorii
7.1. Medicamentele care faciliteaz evacuarea secreiei bronice
Din punct de vedere terapeutic aceste medicamente sunt considerate
mucokinetice, adic determin creterea cantitii de sput expectorat de un subiect. Cu
muli ani n urm aceste medicamente erau denumite expectorante. Expectorantele sunt
acele substane terapeutice care determin creterea secreiei bronice i se deosebesc de
mucolitice ce modific proprietile fizico-chimice ale sputei fluidificnd-o.
Aceast delimitare ntre expectorante i mucolitice este arbitrar deoarece
expectorantele acioneaz i mucolitic, iar mucoliticile pot fi i expectorante. S-a propus
folosirea termenului de medicament mucokinetic.
Secreia bronic are trei surse:
- celulele mucipare care produc secreia vscoas;
- glandele bronice care produc secreia seroas;
- transudat al vaselor mucoasei bronice.
Trebuie tiut faptul c agenii care cresc secreia bronic sau scad vscozitatea
sputei nu pot fi considerai terapeutici dect atunci cnd se asigur i eliminarea acesteia.
n caz contrar aceste medicamente pot fi considerate nocive pentru c sputa fluidificat
progreseaz n cile pulmonare profunde i determon complicaii.
Substanele mucokinetice:
- Bicarbonatul de sodiu n soluie de 5% scade vscozitatea sputei i prin mediul
alcalin pe care-l determin amelioreaz micarea cililor vibratili.
- Acetilcisteina este un preparat derivat din cistein, cel mai bun preparat
mucokinetic cu efect prompt care se instaleaz n 10 minute, efectul substanelor
medicamentoase prelungindu-se pn la 8 ore. Se folosesc soluii de 10-20% de
preferat alcalinizate cu soluie de bicarbonat de sodiu pentru c mediul acid
inactiveaz substana.
- Bromheximul este folosit ca agent mucokinetic fiind administrat pe cale oral este
folosit n prezent i sub form de aerosol. Este eficient i crete volumul sputei i
scade vscozitatea sputei.
- Tripsina este un puternic agent proteolitic care crete fluiditatea sputei. Nu
acioneaz asupra sputei purulente i trebuie administrat cu pruden deoarece
poate determina reacii alergice.
- Iodura de potasiu este unul din cei mai buni ageni mucokinetici administrai pe
cale oral. Realizeaz o creterea a secreiei glandelor bronice, respectiv o sput
abundent i mai fluid. Amelioreaz i funcia cililor vibratili.
7.2. Bronhodilatatoarele:
simpaticomimeticele;
anticolinergicele;
metilxantinele
Simpaticomimeticele reprezint primul i cel mai important grup al
bronhodilatatoarelor. Adrenalina este capul de serie al acestor medicamente. Produce
-

73

bronhodilataie dar inhib secreia glandelor bronice ceea ce creeaz premisele unei
creteri a vscozitii sputei.
Efectele secundare ale adrenalinei sunt greu de suportat de ctre pacieni.
Administrarea ei determin tahicardie, palpitaii, HTA, grea, vrsturi. Alte preparate
simpaticomimetice dar care au aciunea mult mai slab sau absen asupra aparatului
cardio-vascular sunt: salbutamolul, bricanilul. Aceste preparate se administreaz mai ales
prin aerosolizare sau spray-uri pentru administrare oral.
Anticolinergicele inhib aciunea vagului care produce bronhoconstricie. Capul
de serie al acestor medicamente l reprezint atropina. Anticolinergicele au aciune mai
slab dect simpaticomimeticele, n plus cresc vscozitatea sputei, reducnd secreia
mucoas, ceea ce poate accentua fenomenul de obstrucie bronic. Anticolinergicele
inhib mecanismul de aprare mucociliar. Datorit acestor efecte nu sunt mai puin
folosite n tratamentul sindromului obstructiv.
Metilxantinele sunt reprezentate de miofilin i aminofilin. Nu se administreaz cu
aerosoli, ci intravenos n crize sau per os. Administrarea n exces poate determina efecte
toxice: cefalee, grea, vrsturi, dureri precordiale, aritmii. Exist variaii de la individ la
individ n ceea ce privete metabolizarea i eliminarea metilxantinelor, de aceea nu exist
o legtur strns ntre doza de administrare i efectele obinute astfel nct
suportabilitatea pacientului trebuie s fie studiat cu atenie. Aceste medicamente mai au
i alte aciuni n afar de bronhodilataie ca: diuretice, vasodilatatoare periferice,
stimulatoare ale activitii cardiace.
7.3. Medicamente care inhib procesul inflamator bronic
Cortizonul utilizarea preparatelor de cortizon n tratarea bronhopneumopatiei
cronice obstructive i mai ales n astmul bronic realizeaz un efect deosebit de favorabil
pentru bolnav, ceea ce face ca acesta s devin treptat un cortiodependent. Aciunea
antiimunitar i antiinflamatorie a cortizonului se explic prin:
- stabilizarea membranelor celulare i vasculare;
- inhibarea unor substane care particip la reacia imun a organismului;
- blocarea acumulrii de histamin n citoplasma leucocitelor;
- scderea limfocitelor circulante i inhibarea activitii sistemului chininic.
n acest fel, cortizonul diminu sau chiar suprim rspunsul inflamator al
imunitii celulare i inflamaia secundar distrugerii tisulare. Preparatele de cortizon
reduc sensibilitatea cilor respiratorii la aeropoluani, amelioreaz activitatea cililor
vibratili i au un efect direct bronhodilatator. Toate aceste efecte justific utilizarea
cortizonului n tratamentul afeciunilor respiratorii.
Utilizarea lor prelungit poate declana severe efecte secundare:
- retenia de Na i ap;
- pierderea de potasiu;
- ulcer gastro-duodenal;
- osteoporoz;
- diabet zaharat;
- scderea rezistenei la infecii.

74

7.4. Medicamente care nltur infecia bronic antibioticele:

Administrarea sub form de aerosoli a antibioticelor nu este o soluie terapeutic
pentru procesele infecioase bronhopulmonare. Este necesar atingerea unui nivel sanguin
de antibiotice pentru a se realiza prin administrarea pe cale injectabil sau oral.
Antibioticele pot fi administrate ca aerosoli numai n urmtoarele condiii:
- ca tratament antibiotic asociat, alturi de cel general, n cazul n care nu se poate
realiza concentraii suficiente de antibiotic la nivel bronhopulmonar datorit
existenei unor colecii pulmonare vechi, slab vascularizate;
- ca tratament antibiotic asociat n infeciile respiratorii cronice care necesit
antibiotic cu grad mare de toxicitate n administrarea prelungit;
- ca tratament preventiv pentru a opri multiplicarea bacterian la nivelul cilor
respiratorii;
- ca tratament de nlocuire a administrrii antibioticului pe gur n cazul n care este
imposibil de suportat digestiv.
La nceputul tratamentului se folosesc antibiotice cu spectru larg de aciune ce
influeneaz o gam larg de microbi. n caz de eec al tratamentului cu antibiotice cu
spectru larg se pune problema identificrii germenilor i a testrii lor la antibiotice prin
recoltare de sput.
Ampicilina, penicilina, tetraciclina, oxacilina, eritromicina, kanamicina,
gentamicina etc., acestea sunt contraindicate pentru administrarea n aerosoli pentru c
pot determina fenomene alergice.
Antibioticele cele mai des folosite n administrarea prin aerosoli sunt: bacitracina
i neomicina, acestea fiind toxice n administrarea general, ns ca aerosoli au o
activitate bun antibacterian local.

7.5. Aerosoloterapia
Aerosolul este un mediu fizic dispers, bifazic, avnd o faz dispers, lichid sau solid,
ntr-un mediu de difuziune gazoas. n aerosolul terapeutic, particula dispersat trebuie s
aib dimensiuni mai mici de 20 niu.
Proprietile fizice ale aerosolilor sunt importante pentru rspunsurile fiziologice
sau terapeutice pe care le induc.
1. Dispersia reprezint proprietatea principal a aerosolului care definete aceast
stare fizic a materiei. Prin dispersia foarte mare materia capt noi proprieti fizicochimice. Dispersia aduce o cretere anormal de suprafa a substanei active
aerosolizate.
2. Vizibilitatea aerosolilor este n funcie de mrimea particulelor dar i de numrul
lor. Vizibilitatea optim se obine cnd diametrul particulelor se afl n domeniul
lungimii de und a luminii. Pe msur ce diametrul particulelor se deprteaz de la
lungimea de und a spectrului luminii, vizibilitatea lor diminu.
3. Micarea aerosolului este n funcie de ineria ctigat odat cu fluxul de aer la
ieirea din pulverizator. n cazul n care fluxul de aerosoli se izbete de un obstacol sau
este nevoit s-i schimbe brusc direcia, particulele de aer, dei cu suficient inerie, nu
vor mai urma curentul de aer. Acest fapt este important pentru retenia aerosolilor n cile
respiratorii. n cazul particulelor foarte mici i a moleculelor gazoase, micarea
particulelor se face prin difuziune din aproape n aproape, nefiind influenate de

75

obstacole, putnd trece chiar printr-un strat subire de lichid. Aceste particule mici
ptrund n cile profunde.
4. ncrcarea electric a particulei de aerosoli este nc o problem controversat i
poart numele de fenomen lenar, iar sarcina electric este att de mic nct practic puini
consider c aerosolii sunt neutri. Pentru a se furniza aerosoli cu ncrcare electric
nalt, se utilizeaz cel mai frecvent descrcarea curentului continuu de nalt tensiune
furnizat de un redresor.
Aerosolul terapeutic
Exist dou principale domenii de utilizare clinic a aerosolului.
1. n scop de diagnostic care cuprinde testul farmaco-dinamic pentru depistarea
hiperactivitii bronice i testul de provocare pentru depistarea strii de alergie la diveri
alergeni.
2. n scop terapeutic pentru tratarea afeciunilor cilor respiratorii superioare i
inferioare. Un aspect particular este utilizarea aerosolului n tratamentul unor afeciuni
pulmonare. Orice boal bronho-pulmonar, cu excepia afeciunilor pleurale, poate
beneficia de aerosoloterapie. n aceast categorie se ncadreaz att bolile acute ct i cele
cronice.
Aerosolul terapeutic reprezint metoda de administrare pe cale inhalatorie a unor
substane active medicamentoase care devin active prin dispersie i care se adreseaz
unor stri patologice ale cilor respiratorii superioare i inferioare.
Substanele active folosite pentru terapia prin inhalaii ar trebui s aib
urmtoarele proprieti:
- s aib un efect local i farmacologic bine dovedit;
- s nu fie toxice i s nu fie iritante pentru mucoasa respiratorie;
- s fie solubile n ap;
- s aib un pH neutru;
- s poat fi pulverizate;
- s nu se degradeze repede n contact cu aerul;
- s nu produc alergii;
- s aib o absorbie ct mai slab pentru a avea o aciune local ct mai
prelungit;
- s aib efecte secundare ct mai reduse.
Aerosolul terapeutic n bolile bronho-pulmonare are ca scop principal refacerea
aparatului mucociliar afectat de boal. n acest fel se red plmnului unul din cele mai
importate mijloce de autoaprare.

76

CAPITOLUL VIII
Kinetoterapia n afeciunile respiratorii
n cadrul metodologiei de recuperare funcional a deficienilor respiratori,
kinetoterapia reprezint metoda de baz, indiferent de boal, de stadiul sau tipul
disfuncional. Nu numai c se adreseaz direct celor mai importante verigi fiziopatologice
ale bolii respiratorii, dar reprezint o terapie de permanen i de domiciliu, pe care
bolnavul i-o poate aplica cu succes oriunde s-ar gsi: la serviciu, pe strad etc.
Dup Sbenghe (199..), urmtoarele metode pe care le putem considera n acelai
timp i etape sau obiective majore folosite n recuperarea bolnavilor respiratori, sunt:
Relaxarea;
Posturarea;
Gimnastica corectoare;
Gimnastica respiratorie propriu-zis sau reeducarea respiratorie;
Antrenamentul la efort dozat;
Educarea tusei;
Educarea vorbitului;
Terapia ocupaional.
8.1. Relaxarea
Termenul de relaxare este frecvent utilizat att de cadrele medicale, ct i de
marele public. Relaxarea a devenit o metod de mare valoare, fiind folosit att n
profilaxia ct i n tratarea sau recuperarea bolilor. Aceasta constituie primul pas al unui
program de recuperare.
Pentru pacientul bronhopulmonar relaxarea devine o metod terapeutic de mare
importan, uneori de nenlocuit, datorit faptului c:
a) nltur o serie de condiii inhibitorii care perturb comanda ventilatorie;
b) reechilibreaz tonusul muscular general i al musculaturii respiratorii n
special, reinstaurnd eutonia (reglarea tonic armonioas), n contrast cu paratonia
bolnavului respirator (starea de hiper sau hipotonie muscular);
c) reprezint singura metod de abordare a verigii fiziopatologice integrative,
respectiv a dispneii;
d) scade cererea de O2 a organismului i producia de CO2. Anxietatea i
tensiunea muscular crescut determin consum de O2 i producere de CO2 crescute;
e) poate reprezenta, la unii astmatici, o real terapie pentru prevenirea i oprirea
crizelor paroxistice, diminund nevoia de
simpatomimetice (hiperreactivitatea
emoional este un stimul pentru bronhospasm, dispnee i tuse);
f) mbuntete starea psihoemoional a bolnavului, fiind indisolubil legat de
psihoterapie.
Relaxarea poate fi definit ca procesul prin care un sistem, care a fost scos din
starea de echilibru revine la starea de echilibru iniial sau la o alt stare de echilibru.()

77

Noiunea de relaxare, n aceste condiii, capt valene mai complexe. Ea este n

acelai timp i proces organic i psihologic sau, este un proces psihosomatic cu valoare
terapeutic.
Toate tehnicile de relaxare au plecat, contient sau incontient, de la legtura
indisolubil care exist ntre psihic i paratonie.
Relaxarea (dup R. Grzesiak), trebuie considerat ca "un proces autonom viznd
o reglare tonico-emoional optimal".
S-au descris 2 tipuri metodologice de relaxare:
8.1.1. Relaxarea extrinsec
Ameliorarea strii de tensiune este datorat de un factor extern pacientului, ceea
ce creeaz o stare de dependen a acestuia de factorul extern. n aceast categorie intr:
1. Terapia medicamentoas (sedative, miorelaxante etc.);
2. Masajul sedativ, miorelaxant;
3. Aparatura relaxatoare (masa sau fotoliul vibrant etc.);
4. Hipnoza.
Acestea sunt metode utilizate n practica medical, n funcie de specialitatea
terapeutului. Dezavantajul acestor metode este poziia pasiv pe care o are pacientul fa
de terapia relaxatoare, ceeamotiv pentru care nu se produce o adevrat relaxare.
Hipnoza, prezint particularitatea de a induce relaxarea dar printr-o cale parafiziologic.
8.1.2. Relaxarea intrinsec
Este considerat ca fiind singura capabil s induc o adevrat relaxare.
Subiectul i execut el nsui relaxarea, este autonom, chiar dac un terapeut i dirijeaz
edinele de relaxare pn la nvarea tehnicilor respective. Numai prin acest gen de
relaxare se asigur acea inhibiie reciproc, psihic = muchi.
Exist 3 mari curente (coli) care realizeaz autorelaxarea.
1. Curentul oriental, cum sunt Hatha-Yoga (India), Zen (Japonia), Soufis (Iran),
toate avnd origine comun. Este, se pare, sistemul de autorelaxare cel mai perfect i
complet, dar se nva ncet, n luni i chiar ani de zile, motiv pentru care este mai puin
un mijloc terapeutic, ct mai mult unul profilactic.
2. Curentul fiziologic, introdus de Edmund Jacobson i care are la baz relaxarea
progresiv pe baza principiului de identificare kinestezic a strii de tensiune (contracie)
muscular, n opoziie cu cea a lipsei de contracie (decontractare sau relaxare). Dup o
anumit tehnic, se execut contracii i relaxri la nivelul diverselor grupe musculare.
Contracia trebuie s aib fora 3, adic doar att ct segmentul respectiv este
ridicat antigravitaional, care va fi efectuat de pacient sub imaginea "c de-abia o poate
executa". Progresiunea const n realizarea mental a efortului de ridicare, desprinznd
tot mai puin segmentul de planul patului, pn cnd practic nu-l mai desprinde deloc
dect mental. Decontractarea se efectueaz printr-o concentrare maxim de relaxare, care
determin cderea liber a segmentului sub imaginea "de eliberare, de cdere".
Sincronizarea respiratorie cu aceste dou faze (contracie - relaxare) este deosebit
de important. Se inspir pe contracie, se expir pe faza de relaxare.
Tehnica de lucru
Pacientul n decubit dorsal, capul pe o pern mic, genunchii uor flectai sprijinii
pe un rulou, membrele superioare deprtate de trunchi (abducie de 30 grade), palmele pe

78

pat. Se recomand ca pacientul s primeasc ct mai puine excitaii din mediul

nconjurtor (zgomot, lumin puternic, mirosuri etc.). Se realizeaz n trei etape:
a) Prologul respirator. Timp de 2 - 4 minute, pacientul va respira amplu, linitit,
concentrndu-se pe dirijarea respiraiei. Dac este dispneic, se renun la acest prolog
respirator pn cnd pacientul va nva tehnica respiratorie.
Prologul repirator determin hiperventilaie i odat alcaloz generatoare de o
stare euforizant (la subiecii cu tetanie latent, se evit aceast alcaloz). Hiperventilaia
va permite pstrarea ulterioar a apneei din timpul fazei de contracie. Prologul respirator,
la unii pacieni, poate reprezenta el nsui o modalitate de relaxare - subiectul percepnd
senzaia de greutate a corpului. n acest caz, subiectul va fi instruit ca n inspir s-i
imagineze c devine uor iar cnd expir devine "greu", ca i cum corpul se nfund n
pat sau patul "mpinge n corp". ()
b) Antrenamentul propriu-zis. ncepe cu membrul superior drept, apoi cel stng,
urmate de ambele membre. Se inspir amplu, cotul se desprinde de pat, membrul este
ridicat ncet pn cnd degetele (mna este "czut" cu flexia pumnului) se detaeaz de
pat. Se menine aceast poziie cu apnee de 15" - 30" concentrndu-de pe ideea efortului
deosebit pe care-l face membrul superior. Brusc, cu un "of" pronunat cu expirul se
abandoneaz membrul superior lsndu-l s cad. Se caut s se intuiasc nou senzaie,
respectiv "linitea total cinetic" din membru, comparativ cu starea de contracie din
faza anterioar. Timp de 1 minut se respir rar i amplu, comparnd mental senzaiile
diferite din timpul celor dou faze ale exerciiului, apoi se repet.
n general, se ncepe cu 2-3 exerciii pentru fiecare membru superior, apoi 2-3
exerciii cu ambele simultan. Se continu cu membrele inferioare, unul, apoi cellalt i
ambele. Fr a ridica talonul de pe pat, se desprinde spaiul popliteu de ruloul de sprijin,
genunchiul este deci ridicat i dus spre linia median cu uoar rotaie intern (flexieadducie-rotaie intern). Urmeaz relaxarea brusc cu expiraie. Al treilea grup muscular
este reprezentat de extensorii trunchiului. n inspir, se desprinde coloana de pat,
lordozndu-se (mai mult imaginativ dect real), apoi cu expirul dm senzaia "prbuirii"
pe pat cu aplatizare lombar.
Membrele i trunchiul sunt principalele segmente care intr n schema tip, dar pot
fi abordate n mod specific i alte grupe musculare, avnd grij la poziionarea corpului,
n aa fel nct faza de contracie a grupului s se fac pe "testing" 3 (antigravitaional).
H. Auge, recomand n progresia exerciiilor pentru un membru ntreg nceperea
relaxrii de la rdcina membrului spre periferia lui, iar ali autori susin ca sensul
exerciiilor s fie invers (Wintrebert).
Toat edina dureaz cca. 30' - 40'. n cazul n care exist dureri articulare sau
pacientul a fost operat recent pe torace, este foarte dispneic i nu poate performa o apnee
suficient, se indic tehnica Jacobson inversat. Postura este aceeai; faza de contracie
este ns izometric, de scurt durat (5 secunde), cnd n apnee pacientul preseaz cu
membrul respectiv ct poate de tare n pat, apoi brusc oprete acest efort. n rest,
alternanele sunt acelai ca n tehnica clasic.
Pentru bolnavii respiratori, la care urmrim relaxarea umerilor i musculaturii
gtului, se recomand aa-numita relaxare pendular. Pacientul st pe un scaun avnd
sptarul acestuia sub axil, trunchiul rezemndu-se din lateral de sptar, iar membrul
superior atrnnd liber n afara sptarului. Se execut o antepulsie lent pn la

79

orizontal, se menine aa cteva secunde, apoi brusc, se relaxeaz, braul cade liber ca un
pendul fiind lsat s oscileze.
c) Revenirea este cel de-al treilea timp al programului de relaxare i const n
rentoarcerea la tonusul normal, mai ales al musculaturii antigravitaionale necesare
ortostatismului. Dac edina a fost executat bine, este necesar o perioad de tranziie
din starea de relaxare la starea de tonus obinuit muscular. Se cere subiectului s strng
pleoapele, pumnii, s execute o grimas, s se ntind, toate acestea n cadrul unui inspir,
repetndu-le n cteva serii, dup care se va ridica din pat.
Metoda Jacobson este simpl, uor de neles de pacient, poate fi integrat ntr-un
program complex kinetoterapeutic, dar ea se adreseaz numai paratoniei musculaturii
striate voluntare, nu i paratoniei viscerale.
3. Curentul psihologic. Folosete n vederea relaxrii, tehnici de tip "central",
care induc, prin autocontrol mental imaginativ, relaxarea periferic, influennd inclusiv
paratonia visceral.
Au mai fost descrise o serie de alte modaliti de a realiza relaxarea muscular
general sau numai a toracelui i umerilor, cunoscut fiind atitudinea caracteristic a
bolnavului dispneic respirator: umerii ridicai i mpini nainte, gtul pare scurtat,
toracele superior ridicat, globulos, cu contractura muchilor.
Dintre acestea amintim: gimnastica ritmic artistic sau o gimnastic colectiv
(dup E. Gindler i H. Stolze) cu micri absolut libere, neimpuse, din diverse poziii, cu
autourmrirea propriei respiraii. Se obine o "contientizare" a echilibrului muscular, a
posturii corpului, a strilor de tensiune muscular
Exist i metode mai simple. Astfel, I. Parrow recomand ca pacientul s stea
absolut nemicat n pat timp de 20 minute, respirnd ct mai neforat, expirnd cu
pronunarea unui "" sau "pfff" etc. Cu timpul, aceast edin atrage automat relaxarea
muscular general.
A. Maccagno propune o metod mai rapid. Bolnavul, n decubit dorsal, cu pern
sub genunchi i sub cap (poziie de relaxare), se "ntinde" maximum posibil cu minile n
sus pe lng cap i cu membrele inferioareextinse. Apoi se relaxeaz i din nou "se
ntinde" etc.
8.2. Posturarea
Observnd bolnavii bronhopulmonari, se constat c, intuitiv, unii dintre acetia
adopt n anumite momente mai dificile (criz de dispnee, chinte de tuse) unele poziii
particulare ale trunchiului i chiar ale ntregului corp, poziii care le uureaz starea de
disconfort respirator.
Postuarea are o mare importan n cadrul tratamentului unui pacient respirator,
indiferent de gravitatea strii clinice, de la dispneici de gradul V, care nu pot prsi patul,
pn la bolnavul care nc i continu activitatea obinuit.
Exist 2 mari categorii de posturi.
Posturile relaxante;
Posturile de drenaj bronic.

80

8.2.1.Posturile relaxante
Dup H. Heckscher citat de Sbenghe, o respiraie corect nu se poate concepe
dect dintr-o pozie relaxat, care nu provoac disinergii musculare. Julius Parow,
subliniaz c postura corect respiratorie cuprinde ntreg corpul inclusiv capul, bazinul,
membrele i coloana vertebral care, dei nu particip la mecanismul ventilator, poziia
lor influeneaz prin musculatura intersegmentar poziia i echibrul toraco-abdominal,
elementul motor al respiraiei. Nu trebuie uitat c muli din muchii respiratori sunt n
acelai timp muchii posturii, alterarea posturii trunchiului putnd duce la tulburarea
ventilaiei, dup cum o ventilaie deficitar se va rsfrnge asupra posturii.
Totui trebuie s facem o distincie ntre postura corect pentru o respiraie
normal, pe care gimnastica profilactic sau corectiv tinde s o realizeze i postura
facilitatoare respiratorie a dispneicului, respectiv posturile relaxante. De exemplu: n
ortostatism, postura corect este cu capul drept, membrele superioare atrn simetric pe
lng corp, trunchiul n ax, coloana dreapt, ct mai ntins, abdomenul retras, membrele
inferioare cu genunchii extini. Centrul de gravitate cade n mijlocul poligonului
picioarelor.
Pentru marele dispneic n criz, poziia facilitatoare n ortostatism este: spatele
rezemat de perete, coloana uor cifozat, trunchiul uor flectat, membrele superioare
atrn n faa corpului, membrele inferioare uor flectate din genunchi. Aceast poziie
relaxeaz abdomenul, permind o respiraie abdominal mai uoar.O alt variant ar fi
din aceeai poziie, cu trunchiul flectat, antebraele sprijinite pe un suport la nivelul
umerilor, capul pe antebrae.
n pat, se pot adopta o serie de poziii relaxante, cum ar fi:
- Decubitul dorsal cu partea rabatabil de la capul patului ridicat la 450, capul pe
o pern mic, braele n abducie de 30-400, antebraele stau sprijinite pe dou perne de o
parte i de alta a corpului, sub coapse i genunchi un rulou, care flecteaz uor oldurile i
genunchii, picioarele cu degetele se sprijin pe un suport. Aceasta este postura cea mai
relaxant, care se adopt de bolnavii gravi n insuficien respiratorie manifest.
- Decubit dorsal cu pern mic sub cap, membrele superioare relaxate pe pat, pe
lng corp. Genunchii flectai la 600, n sprijin pe o pern, plantele pe pat. Este o postur
obinuit pentru pacientul respirator, din care se execut fie gimnastica respiratorie
abdominal, fie exerciiile de relaxare Jacobson.
- Decubit lateral (de obicei drept), spatele cifozat, oldurile i genunchii flectai,
antebraele ncruciate pe piept.
i n poziia eznd exist, cteva posturi relaxante. Trunchiul este flectat,
antebraele pe coapse sau eznd pe scaun n faa unei mese, pe care se afl o pern,
antebraele se sprijin pe acestea iar capul pe antebrae. Exist i cteva variante:
- eznd pe pat sau podea, genunchii mult flectai, plantele pe sol. Braele atrn
pe lng corp, trunchiul uor aplecat;
- poziia mahomedan;
- eznd pe gambe i taloane (ca n poziia de salut din Yoga), minile pe coapse,
trunchiul uor aplecat.
n aproape toate posturile descrise mai sus, exist un factor comun i anume flexia
trunchiului. Aceast postur (leaning forward posture - LFP) este adoptat n special de
bolnavii cu disfuncii obstructive i permite diafragmului s participe cu uurin la
ventilaie, blocndu-se n acelai timp toracele superior.

81

Poziia trunchiului n flexie 30-400 scade tensiunea n muchii abdominali, scade

presiunea viscerelor pe diafragm, crend premizele mobilizrii acestuia cu creterea
ventilaiei lobilor pulmonari inferiori i a zonelor hilare. Studiile lui Barach arat c
dispneea se amelioreaz mult la toi bolnavii n aceast postur.
De fapt, senzaia de dispnee scade prin dispariia contracturii musculaturii
inspiratorii din zona gtului - umerilor - toracelui superior, reflexele proprioceptive de la
aceti muchi nu mai transmit impulsuri de tensiune inadecvat.
Figura nr.14 Poziiile de relaxare a bolnavului respirator (dup Sbenghe 1996)

Analiza gazelor sanguine, n acest moment de ameliorare a dispneei, arat valori

neschimbate, dovad c nu ameliorarea hipoxemiei sau hipercapneii ar fi cauza
ameliorrii dispneei (cel puin ntr-o prim etap).
Posturile relaxante, care faciliteaz respiraia, capt o mare importan la
pacienii operai pe torace. Ele sunt variate, n funcie i de starea local toracal.
8.2.2. Posturile de drenaj bronic
n tratamentul i n recuperarea bronho-pulmonarilor cronici, un obiectiv prioritar
este dezobstrucia bronic, n cadrul creia evacuarea secreiilor este componenta

82

principal. Se tie c broiticul cronic produce mai mult sput dect evacueaz deoarece
n absena unui aparat ciliar integru i a unor reflexe tusigene normale este n
imposibilitate de a-i asigura un drenaj bronhic spontan complet.
Este cunoscut faptul c migrarea secreiilor bronhice este condiionat nu numai
de activitatea ciliar i de tuse, ci i de vscozitatea lor, de gradul de plasticitate,
determinant pentru viteza de formare a sputei i de decolare a ei de pe pereii bronhici.
Kinetoterapia are un rol deosebit de important n evacuarea secreiilor, putnd
interfera procesele care condiioneaz n mod natural migrarea secreiilor.
Drenajul de postur este determinant n acest sens, dar va trebui s fie ajutat de
cei 3 factori facilitatori, i anume:
- Fluxul expirator, indispensabil pentru evacuarea bronhic (n expir forat, n
timpul tusei). Pentru ca fluxul de aer expirator s fie eficace, trebuie s se ating un "prag
minim" al vitezei de flux. Aceast vitez este direct proporional cu volumul de aer
expirat i invers proporional cu suprafaa de seciune bronhic (Fl = V/S). Deci,
evacuarea secreiilor va fi uurat de un flux expirator crescut, dar pentru a se evita
reinspirarea secreiilor, fluxul inspirator trebuie s fie lent.
- Presiunea extern exercitat pe torace n timpul expirului mrete fluxul
expirator. La copii, drenajul asociat cu aceast presiune este foarte util.
- Vibraiile toracice externe ajut la desprinderea secreiilor de pe perei. Studiile
lui Cara au artat c, n acest sens, cea mai mare eficacitate o au vibraiile de 100-500 Hz.
Prin bronhoscopia cu fibroscopul optic, Levis, a vizualizat efectul bun al vibraiilor
toracice care mobilizeaz secreiile din bronhiile de gradul 3.
Scopul drenajului de postur este deci de a facilita evacuarea secreiilor i se
execut cu ajutorul gravitaiei, care determin scurgerea oricrui fluid pe baza
gradientului de nlime. Secreiiile se vor scurge spre cile bronhice, mari i trahee, de
unde sunt scoase prin tuse sau aspiraie. Trebuie s avem grij cu bolnavii care nu pot tui
(comatoi de exemplu) i la care nu avem organizat nimic pentru aspiraia bronhic.
Poziiile de drenaj corespund segmentelor bronhice care trebuiesc drenate i vor
asigura panta de scurgere de la segment spre trahee.
Figura. nr.15 Drenajul de postur (dup Sbenghe 1996

83

Prof. Albert Haas de la Institutul de recuperare medical din New York, a alctuit
un program de "exerciii" pentru drenajul bronhic pe care l recomand pacienilor la
domiciliu (vezi anexa 1).
Regulile drenajului de postur
Dup Sbenghe, acestea sunt:
este de preferat ca la pacienii cu fenomene obstructive s se administreze nainte
cu 10-15 minute un bronhodilatator (dintr-un Dozier-aerosol);
drenajul se face nainte de mas;
se execut o dat sau de mai multe ori pe zi, n funcie de necesitate;
un drenaj al ntregului plmn nu trebuie s dureze mai mult de 30-45 minute,
timp n care se va trece prin cteva poziionri mai importante pe o durat de 5-10 min.
fiecare. Zonele cele mai ncrcate se dreneaz primele;
dup fiecare poziie, pacientul va respira de cteva ori profund, apoi va tui de
cteva ori ncercnd s expectoreze. Prezena paharului pentru expectoraie are i un bun
efect psihic;
la sfritul fiecrei poziionri, timp de aproape 1 min., terapeutul va executa un
tapotament deasupra segmentului drenat sau vibraii manuale sau cu aparatul de
vibromasaj. n anumite situaii, terapeutul execut vibrarea-scuturare a ntregului torace.
Pentru sputele vscoase, groase este de preferat percuia (tapotarea) toracelui, iar pentru
sputele subiri, fluide, vibraia. Muli autori aplic 1/2 minut percuia, apoi 1/2 minut
vibraia. Dup drenaj, se recomand aerosoli cu antibiotice, antifungice, glucocorticoizi
etc.
Indicaiile drenajului de postur:
Urgenele medicale sau chirurgicale ale aparatului respirator (hemoptizii,
pneumotorax, corp strin intrabronic, embolie pulmonar, edem pulmonar etc.);
Dureri sau alte tulburri care mpiedic colaborarea pacientului.
Exist o serie de situaii n care drenajul se poate executa numai n poziiile
modificate:
o pacientul este foarte dispneic;
o exist suferine cardiace asociate;
o hernie hiatal, care determin regurgitri;
o pacieni de vrste naintate;
o persoane obeze;
o pacieni imediat dup intervenia operatorie.
Sunt i cteva contraindicaii i pentru tehnicile de percuie sau vibraie ale toracelui:
Dureri toracice, traumatisme toracale, operaii etc.
Pneumotorax, pleurezie, empiem;
Leziuni ale abdomenului superior.
n general, drenajul bronhic de postur este suportat cu uurin de bolnavi,
acceptat de pacient ca o metod comod i eficient. Orice persoan din familie l poate
asista pe pacient n edina de drenaj.

84

n afar de evidena unui clearance bronhic mai bun din punct de vedere al
funciei respiratorii, drenajul de postur determin ns o ameliorare statistic
semnificativ a unor parametri ventilatori
Drenajul amelioreaz n special clearance-ul bronhic al compartimentului slab
ventilat, iar nregistrarea fluxurilor expiratorii crescnde se datoreaz contribuiei acestor
compartimente la creterea vitezei de flux
8.3.Gimnastica corectoare
Dup Heybrock-Seiff, citat de Sbenghe, aproape 70% dintre indivizii de toate
vrstele i de ambele sexe au o respiraie, dezarmonizat, care are drept consecin un
cost ventilator mai mare dect ar fi normal. O respiraie normal este dependent de
forma structurii mobilizate n respiraie (trunchi-abdomen) i de forele mobilizante
(musculatura). Att structura mobilizat, ct i forele mobilizatoare pot prezenta o mare
varietate de perturbri prin deficiene proprii, dar i induse de tulburri ale unor structuri
la distan de torace. Aa spre exemplu, o curbur patologic a coloanei dorsale de cauz
local va perturba respiraia n aceeai msur precum o curbur patologic similar dar
determinat de o basculare de bazin printr-o inegalitate a membrelor inferioare.
n acest fel, cauzele care pot determina disfuncii respiratorii sunt extrem de
numeroase. Dintre ele fac parte toate tulburrile de static, afectarea complexului mioartro-kinetic toracic i al centurilor, tulburrile de troficitate ale esuturilor moi toracoabdominale etc.
ntre structura i funcia respiratorie exist o strns corelaie, respectiv o
respiraie de repaus, normal, a unui torace perfect echilibrat, se execut prin musculatura
proprie (toracal - diafragm) ntr-un cadru activ limitat de forma i poziia toracelui.
Micri mai ample nu sunt posibile dect dac sunt efectuate de musculatura care
acioneaz asupra toracelui din exterior (musculatura dorsal, scapulo-humeral,
abdomeno-pelvian). Aceste micri ale toracelui sunt considerate pasive deoarece nu
sunt executate de musculatura proprie toracal, au amplitudini mai mari i
dezarmonizeaz actul respirator, crend i un cost respirator crescut. Dac ele se
permanentizeaz (prin prezena tulburrilor de structur toraco-vertebrale), se instaleaz
treptat hipofuncia i n final, hipotrofia musculaturii toracale i chiar a diafragmului.(Cf.
Sbenghe, 1996)
Orice respiraie incorect trebuie profilactic, s fie corectat printr-o gimnastic
adecvat, care va restabili o postur corect toraco-abdominal, respectiv o coloan cu
respectarea curburilor fiziologice, cu abdomenul n prelungirea toracelui. De asemenea,
ca i cinetic, se va asigura n inspiraie o distensie toracal inferioar n sens lateral,
cuplat cu bombarea abdomenului iar n expir, micarea longitudinal (de ridicare n
inspir a toracelui) nu poate fi considerat normal, dei Bergsmann i Eder, prin studii
electromiografice, arat c grupul scalenic execut contracii active n respiraia normal
ridicnd tot toracele. Rezultatul asupra funciei respiratorii a unei respiraii dizarmonice
de cauze discutate anterior la un bolnav bronho-pulmonar sunt lesne de neles.
Studiile clinice dovedesc c incidena unor astfel de fenomene este deosebit de
mare, uneori precednd boala bronho-pulmonar sau de cele mai multe ori instalndu-se
ulterior secundar acesteia.

85

n afar de aspectele strict anatomice care pot determina respiraii vicioase, exist
i cauzele de ordin psihic pur sau instalarea unor stereotipii respiratorii disfuncionale
dup un episod patologic oarecare care, dei a trecut complet, a lsat aceast sechel. Un
exemplu edificator n aceast direcie sunt operaiile pe abdomen, care datorit durerilor
l fac pe pacient s-i modifice tipul respirator normal. Dup vindecarea plgii operatorii,
de cele mai multe ori nu se mai revine la respiraia normal.
Efectele deosebit de favorabile care se obin asupra funciei respiratorii cu
ajutorul unei gimnastici corectoare adecvate sunt susinute n special de coala german,
nc de aproape jumtate de secol. Astzi, adepii acestui gen de gimnastic au devenit tot
mai numeroi.
Exerciiile din cadrul gimnasticii corectoare sunt extrem de variate, fiind
bineneles n funcie de obiectivul urmrit, dar i de imaginaia kinetoterapeuilor.
Gimnastica corectoare se execut n programe individuale n cazul bolnavilor, dar i n
grup cnd se realizeaz n scop profilactic. Asocierea agenilor fizici (termici, electrici) ,
a masajului este deosebit de indicat, pregtind structurile neuro-mio-artro-kinetice
pentru intervenia ulterioar.
Gimnastica corectoare respiratorie cuprinde mai multe metode:
Gimnastica la sal;
Hidrokinetoterapia;
Manipulrile.
8.3.1.Gimnastica corectoare la sal
Reprezint gimnastica de baz i se poate executa att n slile de kinetoterapie
ct i la domiciliul pacientului.
Obiectivele urmrite sunt:
1. Corijarea curburilor patologice ale gtului i poziiei capului;
2. Corectarea poziiei umerilor i scapulei;
3. Corijarea curburilor patologice ale coloanei dorsale;
4. Corectarea deviaiilor coloanei lombare;
5. Corectarea poziiei bazinului;
6. Educarea unei respiraii diafragmatice corecte;
7. Antrenarea musculaturii abdominale.
Musculatura abdominal (drepii abdominali, marele i micul oblic, transversul),
muchii planeului pelvin i diafragmul joac un rol important n reglarea presiunii intraabdominale. Deasemenea, musculatura peretelui abdominal (cu excepia drepilor
abdominali) se contract puternic n timpul tusei. Este necesar s amintim rolul
musculaturii abdominale n postura corect a trunchiului i bazinului, precum i rolul
transversului n realizarea centurii fiziologice abdominale i a aciunii lui ca principal
muchi expirator ca antagonist al diafragmului. Toate aceste aspecte sunt argumente
suficiente pentru a justifica importana unor exerciii de antrenare a acestei musculaturi.
Exerciiile din metoda danez Heckscher, cu unele modificri n funcie de
principalele obiective urmrite, sunt prezentate n anexa 2.

86

8.3.2. Hidrokinetoterapia
Hidrokinetoterapia sau hidrogimnastica este o metod larg utilizat n cele mai
diverse afeciuni ale aparatului locomotor. Se execut n bazine mai mari sau mai mici, n
grup sau individual.
Avantajele exerciiilor efectuate n ap sunt:
- cldura apei (32-360) scad pragul dureros, relaxeaz musculatura, crete
compliana esutului conjunctiv fcndu-l mai uor distensibil, ceea ce favorizeaz
mobilitatea articular;
- descrcarea de greutatea corpului n ap conform principiului lui Arhimede,
permite un mai bun control asupra posturii corpului i relaxarea muscular. Presiunea
hidrostatic a apei poate fi utilizat fie n sens facilitator al micrii (cnd micarea se
execut de jos n sus) fie prin contrarezisten (cnd micarea se execut lateral sau de
sus n jos).
n acest sens, o mare parte din exerciiile corectoare, se pot executa n ap cu
rezultate superioare. Imersia corpului n ap are efect asupra circulaiei i respiraiei, iar
notul n piscin este astzi recomandat ca un foarte bun antrenament la efort pentru
bronhopulmonarii cronici. Programul de exerciii va fi progresiv ca intensitate i nu
trebuie s oboseasc bolnavul. n afar de o serie de aciuni specifice locale, majoritatea
exerciiilor corectoare au ca scop facilitarea destinderii peretelui abdominal pentru a
permite executarea unei corecte respiraii abdominale.
8.3.3.Manipulrile
Exist o serie de situaii particulare n care se produc blocaje la nivelul
articulaiilor costo-vertebrale sau n articulaiile posterioare intervertebrale dorsale. De
obicei, aceste blocaje nu au expresie radiologic, fiind bine cunoscute de reumatologi i
kinetoterapeui din practica clinic prin urmtoarele semne:
- durere local spontan i la presiune;
- durere iradiat metameric sau pe traiectul ramurii posterioare a nervului rahidian
respectiv;
- redoare a coloanei dorsale (uneori i lombare);
- mobilitate redus a toracelui.
n practica pneumologic, sunt cunoscute durerile toracice ale unor bolnavi
dispneici, interpretate ca fiind dureri de inserie ale muchiilor oblici mari i mici
suprasolicitai, ale diafragmului, alteori ca dureri pleurale.
Dup Sbenghe, multe dintre aceste dureri se datoreaz blocajelor articulare costovertebrale i intervertebrale posterioare. Cauzalitatea lor este greu de precizat, i este
posibil ca leziunile degenerative articulare reprezint fundalul, iar micrile toracice
inadecvate i contracturile musculare induse de dispnee sunt declanatoare. Odat
aprute, aceste blocaje declaneaz un adevrat cerc vicios cu rol de agravare a funciei
respiratorii, deoarece, aa cum spune R. Maigne citat de Sbenghe, ele instaleaz un
adevrat "sindrom mecono - dispneic", care apare i la indivizii sntoi din punct de
vedere respirator ce semnific: durere + imobilizare toracic + dispnee. Sub raport
funcional acesta determin disfuncie restrictiv.

87

Modificarea structurii toracelui i a armoniei micrilor respiratorii ngreuiaz

efortul inspirator i revenirea elastic n poziia expiratorie. Caracteristic n acest sindrom
este limitarea extensiei diametrului toracic inferior i ridicarea inspiratorie a coastelor
anterioare. Este influenat i diafragmul, deoarece prin ridicarea inspiratorie a coastelor
inseria diafragmatic este adus n direcie opus spre bolta diafragmei. Prin aceast
micare contrar, amplitudinea micrii diafragmului este mult redus, explicndu-se
sindromul restrictiv ventilator.
Practic, exist 3 situaii anatomice care caracterizeaz aceste blocaje:
a) blocarea articulaiilor costo-transverse, care imobilizeaz toracele n poziie
inspiratorie (acut i cronic).
b) Dislocarea secundar a axului costal prin poziie vicioas a vertebrei. n
aceast situaie, coasta homolateral deviaiei vertebrei se blocheaz n poziie
expiratorie, iar omoloaga sa din partea opus se blocheaz n poziie ridicat ca de inspir.
Se tie c blocrile unor coaste creeaz disfuncii n ntreg sistemul costo-vertebral,
modificnd i poziia coastelor vecine.
c) Blocarea articulaiilor posterioare intervertebrale. Aceast blocare este
foarte frecvent ntlnit n tuberculoza pulmonar.
Blocrile articulare atrag contacturi musculare toracale i trebuiesc depistate i
tratate prompt, pentru a nu agrava starea funcional respiratorie.
Mijloacele terapeutice sunt diverse, dintre care amintim: cldura, masajul,
electroterapia (ultrasunete, diadinamice, ultrascurte), infiltraiile locale cu un corticoid i
xilin 1%, gimnastic medical. Dar cel mai valoros i rapid tratament rmn
manipulrile descrise de R. Maigne (319). Primul care a introdus aceste tehnici este J.B.
Mennen, profesor de medicin fizic la Londra, n deceniul al 4-lea al secolului nostru.
De-a lungul timpului, aceste tehnici au fost ameliorate i adaptate deficitului funcional
existent.
8.4.Reeducarea respiratorie (gimnastica respiratorie propriu-zis)
Reeducarea respiratorie cuprinde un ansamblu de tehnici kinetoterapeutice
specifice i analitice, care se adreseaz unor bolnavi cu afectare evident clinic a funciei
respiratorii; urmrind specific redresarea unuia sau altuia dintre mecanismele
fiziopatologice care stau la baza degradrii funciei respiratorii de ctre boal.
Obiectivele reeducrii respiratorii sunt urmtoarele:
1. Creterea volumele de aer mobilizabile, pentru ntreg plmnul sau numai
n anumite regiuni pulmonare.
2. Scderea travaliul ventilator fie prin scderea rezistenelor dinamice la flux,
fie prin creterea complianei toracice, sau prin ambele mecanisme;
3. Tonifierea musculaturii respiratorii;
4. Controlul i coordonarea ritmului respirator.
Descrierea reeducrii respiratorii nu se va realiza pe obiective, ci pe baza
tehnicilor utilizate, deoarece n cadrul unei anumite tehnici respiratorii sunt atinse dou,
trei sau toate obiectivele.
Gimnastica respiratorie propriu-zis va trebui s acioneze dirijat i selectiv
asupra fiecrei faze respiratorii, a raportului ntre cele dou faze, precum i asupra

88

raportului de durat ntre aceste faze i pauzele dintre ele. Toate acestea realizeaz variate
modele respiratorii prin care se poate realiza ventilaia. Concret, aceasta nseamn:
modalitatea de realizare a micrii toracale i (sau) diafragmatice;
frecvena pe minut a acestora;
lungimea fazelor respiratorii i a pauzelor;
dirijarea aerului (pe nas, gur);
postura din care se execut toate acestea.
Reeducarea respiratorie nseamn deci abordarea unui model respirator nou
adaptat necesitilor unui anumit bolnav cu deficite funcionale bine investigate i
cunoscute. Ceea ce este de remarcat la aceste noi modele respiratorii cu care va trebui si obinuim pe bolnavi, este simplitatea exerciiilor.
8.4.1. Dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare
Este un aspect deseori neglijat n reeducarea respiratorie, dei cile respiratorii
superioare (nasul, cavitatea bucal, faringele, laringele) ndeplinesc multiple roluri n
respiraie, respectiv aici ncepe i se termin coloana de aer care ventileaz plmnul.
Aici vom aborda rolul ndeplinit de aceste ci n mecanica ventilaiei.
Cile respiratorii superioare regleaz viteza de deplasare i presiunea coloanei de
aer, formnd nsi tipologia acestei coloane. Se poate uor observa n timpul respiraiei
fiziologice o aspiraie, o stenozare a nrilor, fenomen ce se accentueaz n inspir cnd
vrem s mirosim ceva. Aceast stenozare, care determin un uor zgomot la trecerea
aerului, poate fi considerat ca o rezisten reglabil, dirijnd n inspir fora de contracie
a muchilor inspiratori, iar n expir fora retraciei elastice. Rezistena creat de nas n
calea curentului de aer are la baz i disfuncii ale foselor nazale (cornetele, meatul,
septul).
Un inspir pe nas dezvolt musculatura inspiratorie, fiind modalitatea fiziologic
de antrenare a acesteia i de formare a toracelui copilului. Toracele copilului adenoidian,
obligat s respire pe gur, este un exemplu pentru cele de mai sus. De asemenea, la
adultul cu hipotrofie a mucoasei nazale sau sechele de lupus etc., respiraia nazal nu mai
asigur rezistena reglabil necesar meninerii unei fore musculare normale. n
condiiile apariiei unei cauze de perturbare a ventilaiei, aceast musculatur nu va reui
s fac fa. Un inspir deficitar poate fi constatat chiar de la observarea micrii aripilor
nazale. Ele se deschid n inspir i revin n expir, aa cum se ntmpl n pneumopatiile
acute, mai ales la copii. Dilatarea narinelor n inspir este semn al unei musculaturi
respiratorii deficitare. n situaii mai grave, bolnavul abandoneaz respiraia nazal,
inspirnd pe gur.
Din cele de mai sus, se poate deduce c printr-o serie de exerciii localizate la
nivelul nasului putem atinge unele obiective ale reeducrii respiratorii.
Astfel tonifierea musculaturii inspiratorii, se poate realiza prin:
- inspiraie pe o nar, cealalt find presat cu degetul (respiraia alternativ pe cte
o nar);
- inspiraie ntrerupt, ca i cum am mirosi o floare, sau precum adulmecarea
cinelui;
89

- inspiraie btnd ritmic cu degetele aripile nasului.

Dimpotriv, facilitm inspiraia nazal n cazul unor stri de dispnee pentru a
opri tendina la inspirul pe gur la aceti bolnavi, prin traciuni laterale uoare cu policele
i indexul n anul nasogenian mpiedicnd astfel aspiraia foselor nazale n inspir.
Obinem acelai rezultat dilatnd activ nrile n inspir.
O serie de stri patologice ale nasului (deviaia septului, hipertrofii de cornet,
polipi etc.,) pot modifica curgerea fluxului de aer, care creeaz mari rezistene la flux i
va obliga pacientul bronho-pulmonar la o respiraie bucal. De aici, necesitatea rezolvrii
operatorii a acestor afeciuni.
Inspiraia pe nas rmne forma cea mai fiziologic a respiraiei i trebuie s
reeducm pacientul n acest sens.
Expiraia se execut de obicei tot pe nas. La bolnavi (n special cu sindrom
obstructiv), vom antrena respiraia bucal, diminund n mod substanial rezistena la flux
n timpul expirului. ntr-un singur caz recomandm ca aceti pacieni s execute tot pe
nas expirul; atunci cnd este frig i nasul, acest calorifer nu reuete s nclzeasc aerul
inspirat fiind necesar ca aerul cald expirat s renclzeasc mucoasa nazal.
n foarte multe cazuri, cerem pacientului s expire pe gur, cu buzele strnse (ca
pentru fluierat) sau s expire pronunnd h, , f, s, pf. Aceast respiraie, denumit
respiraia cu buzele strnse creeaz o presiune reglabil la ieirea aerului n atmosfer
mpiedicnd astfel colapsul bronhic expirator. Observnd un bolnav dispneic, un
emfizematos sau un bronitic de exemplu, intuitiv acesta adopt expiraia cu buzele
strnse. Explicaia valorii unei astfel de respiraii are la baz conceptul punctului de
egalizare presional, care va genera procesul de obstrucie bronhic dinamic ce apare
numai n expir, fiind componenta cea mai redutabil din cadrul sindromului obstructiv
bronhic.
Cntatul, reprezint o alt tehnic de antrenare respiratorie pe baza dirijrii
speciale a coloanei de aer expirat. De altfel, cntatul cere o nsumare de condiii de
postur ale capului i trunchiului, de for muscular a musculaturii respiratorii, de
dirijare corect a coloanei de aer nu numai n expir ci i n inspir, de volume pulmonare
mobilizabile, de coordonare respiratorie etc. Dup cum afirma I. Parow, cntatul
reprezint cel mai bun mijloc de antrenament pentru refacerea musculaturii respiratorii
i, n general, pentru obinerea unei capaciti maxime respiratorii. n timpul cntatului,
laringele reprezint o duz (rezisten) variabil care nu numai c antreneaz musculatura
respiratorie dar anihileaz instalarea fenomenului de supap.
Se tie din practica medical c este surprinztoare tolerana la efort a unor
bolnavi cronici respiratori, cntrei profesioniti sau amatori. Dar a utiliza cntatul ca
metod de reeducare respiratorie la un individ care nu a cntat niciodat este destul de
dificil, cu att mai mult cu ct deficitul funcional respirator este mai mare.
Tehnica este urmtoarea:
a) Se va corecta iniial postura: capul ridicat, coloana dreapt, abdomenul n
prelungirea toracelui, umerii relaxai;
b) Se antreneaz inspiraii mai profunde, urmate de o scurt apnee;
c) Se ncepe pregtirea exerciiilor de cntat prin pronunarea cntat n expir a
unui ir de silabe de tipul: hom, hom, hom... sau mom, mom, .... etc. De asemenea, se
educ dirijarea aerului n expir spre faringele posterior printr-o cntare ca un zumzet

90

pronunndu-se nazonat no, no,... Aceste exerciii expiratorii cu silabe cntate au rolul de
a tonifia musculatura respiratorie meninut contractat n tot timpul emiterii sunetului.
Este o form de contracie izometric, al crei rol n tonifierea muscular este bine
cunoscut;
d) Se ncepe apoi cntarea a ctorva fraze muzicale cu vocalize sau a unor mici
cntece cu cuvinte.
Reeducarea respiraiei prin cntat nu este folosit n ara noastr (este agreat mai
ales de coala german), dar ar trebui introdus sub o form sau alta i n serviciile
noastre de recuperare, rezultatele fiind deosebit de favorabile.
8.4.2. Reeducarea respiraiei costale
Din cele trei diametre prin mrirea crora sistemul toraco-pulmonar i asigur
variaia de volum: sagital, transversal i cranio-caudal, primele dou sunt asigurate
exclusiv de grila costal, ultimul fiind rezultatul micrii diafragmului.
Micarea predominant a coastelor inferioare asigur deplasarea lateral a grilei,
n timp ce jocul coastelor superioare asigur mai ales deplasarea sagital.
Coastele din zona median a toracelui au o micare mixt, de lateralitate i n sens
sagital, dar de amplitudine mai mic. Aceste micri se produc n inspiraie iar n
expiraie, coastele revin la poziia de baz. Dar cnd presiunea intratoracic crete mult,
ca n tuse, expir forat, suflatul nasului, atunci cutia toracic i scade volumul, sub
poziia de baz, de relaxare, datorit contraciei puternice att a muchilor intercostali, ct
i a musculaturii toracice.
Dei pare paradoxal, dar o amplitudine mai mare a micrii costale nu nseamn i
o eficien ventilatorie mare. Aa cum a demonstrat Cara, eficacitatea optim a micrii
costale se nregistreaz numai n jocul costal care pleac de la poziia de relaxare costal.
Aceast poziie este ndeplinit cnd coasta face un unghi de 450 cu verticala care trece
prin articulaia respectivei coaste cu rahisul.
O veche expresie spunea: cum este rahisul este i toracele, aspect foarte important
n cinetica toracelui i n reeducarea respiratorie costal. Poziia i mobilitatea costal
depind mult de poziia i mobilitatea rahisului. Astfel, flexia rahisului antreneaz
coborrea toracelui de tip expirator n timp ce extensia lui orizontalizeaz coastele, ca n
inspir. Precizm c, extensia rahisului nu mrete inspirul, ci dimpotriv, l reduce,
deoarece blocheaz micarea diafragmului.
O micare important pentru tehnicile de reeducare este nclinarea lateral a
coloanei, care nchide hemitoracele homolateral i l deschide pe cel opus, facilitnd
expiraia pe partea nchis i inspiraia pe partea deschis.
Dup Sbenghe, acele indicaii referitoare la respiraia toracic, care asociau
mobilizarea membrelor superioare sunt prsite deoarece s-a constatat c aceste micri
mai mult mpiedic dect faciliteaz deschiderea peretelui toracic. O scapul fix permite
un punct de sprijin mai bun pentru musculatura mobilizatoare toracic (marele dinat,
micul pectoral etc.) dect n cazul micrii braelor. De asemenea, poziia de decubit pe
un plan mai dur blocheaz prin greutatea corpului micrile toracice.
Tehnica reeducrii respiraiei costale const n primul rnd n a contientiza
pacientul asupra micrii analitice a zonelor principale toracale: superioar, medie i
inferioar. Dac vom solicita chiar unor subieci sntoi s execute o respiraie ampl

91

toracal superioar sau inferioar, aproape 2/3 dintre ei nu ar fi capabili s-i comande o
mobilizare difereniat ampl a zonelor solicitate.
Principiul contientizrii unei micri, respectiv a comenzilor date unor grupe
musculare, este un principiu general n metodologia recuperrii unui deficit muscular: i
const n contrarea respectivei micri, ceea ce favorizeaz ca muchiul s lucreze la o
tensiune crescut, mult mai uor de sesizat.
Aplicat la micrile respiratorii, minile asistentului, plasate pe torace, creeaz
rezistena pentru micarea costal.
Concret, tehnica este urmtoarea: minile kinetoterapeutului se plaseaz pe zona
dorit, cu degetele de-a lungul coastelor. Se solicit expiraia complet timp n care
minile execut o presiune ce crete pe msur ce se apropie sfritul expiraiei - faza de
punere n tensiune a musculaturii respective. Micarea inspiratorie care urmeaz va gsi
n zona antrenat o rezisten opus de minile kinetoterapeutului, ceea ce va necesita o
cretere a tensiunii musculaturii interesate. Presiunea exercitat de asistent va slbi treptat
pe msur ce se termin inspiraia, n aa fel ca n acest moment toracele s fie liber de
orice presiune.
Aceast tehnic se poate folosi n trei direcii:
1. Contientizarea micrii costale respective pentru ca apoi pacientul singur s o
execute n cadrul programului su de reeducare respiratorie;
2. S mreasc ventilaia zonei pulmonare subiacente prin mrirea amplitudinii
inspiratorii i facilitarea expiraiei. Astfel de situaii sunt numeroase n practic, cum ar fi
la pacieni operai pe torace, cu atelectazii, bronite segmentare, cu bronectazii (n
asociere cu drenajul i vibraia toracelui), cu redori toracice etc. Realizarea acestui
deziderat, cere micare toracic ampl, deci presiunea minilor kinetoterapeutului, dei
ferm, nu trebuie s fie prea forte pentru a nu bloca n inspir ampliana local toracic;
3. S dezvolte fora musculaturii inspiratorii regionale. n acest caz nu ne
intereseaz ampliana toracic i deci rezistena va fi mai mare muchiul lucrnd aproape
n izometrie.
Exist i alte modaliti de a crea contrarezistena: cu ajutorul unor saci de nisip
sau cu ajutorul unei chingi, prin aa numita metod autorezistiv. Incontestabil este faptul
c mna kinetoterapeutului poate grada cel mai bine presiunea toracal.
Antrenarea fiecrei regiuni comport cteva detalii de tehnic.
a) Reeducarea vrfurilor. Pacientul n decubit dorsal, gtul i capul n
rectitudine (pentru a pune n tensiune scalenii i sternocleidomastoidienii).
Kinetoterapeutul se plaseaz la capul pacientului, avnd un abord mai uor al minilor pe
zona superioar toracal (policele pe stern, degetele spre axile). Mai trziu, pacientul va
lucra i din eznd.

Foto 5

Foto 6

92

Exist situaii n care trebuie antrenat un singur apex, cellalt fiind menajat (de ex.
leziuni evolutive bacilare). Desigur c o astfel de ventilaie nu va putea niciodat s i-o
reproduc pacientul singur. Poziia decubit dorsal, capul flectat spre stnga pentru
antrenarea vrfului drept, mna dreapt sub ceaf (pentru a favoriza deschiderea
hemitoracelui drept), braul stng de-a lungul corpului. Mna kinetoterapeutului de pe
vrful drept execut presiunile dup tehnica obinuit n timp ce mna stng caut s
blocheze complet inspirul vrfului stng (cel cu leziunile evolutive).
b) Reeducarea sectorului axilar. Poziia pacientului n decubit lateral. Capul
flectat (spre pat.). Braul de deasupra mult ridicat pentru deschiderea hemitoracelui.
Minile kinetoterapeutului suprapuse se plaseaz n axil. Se poate lucra i din poziia
eznd.

Foto 7

Foto 8

c) Reeducarea costal inferioar i medie. Pacientul n decubit dorsal, capul

flectat sprijinit de o pern, membrele superioare de-a lungul corpului. Minile
kinetoterapeutului se plaseaz la baza toracelui, cu policele pe linia median i degetele
rsfirate spre n afar.

Foto 9

Foto 10

Antrenarea costal inferioar este deosebit de important, de obicei trebuind

asociat cu respiraia diafragmatic. De altfel respiraia abdomino-toracal inferioar
este cel mai eficace tip ventilator spre care se tinde n reeducarea respiratorie.
Pentru autoantrenarea respiraiei costale inferioare, este deosebit de indicat
utilizarea unei chingi din pnz groas, lat de 8 - 10 cm. i lung de 1,50 m, avnd la
capete 2 mnere. Chinga este ncruciat la baza toracelui n aa fel nct mna dreapt
controleaz presiunea pe hemitoracele stng i invers. n expir, pacientul ndeprteaz
minile, deci strnge n ching baza toracelui. n inspir, las treptat aceast traciune. De

93

remarcat c prin ching se exercit o presiune circulat i nu doar pe o suprafa limitat

ca n cazul minilor kinetoterapeutului.
Antrenarea unilateral a zonei costale inferioare se execut n decubit lateral, cu
capul n poziie joas, membrul superior ridicat deasupra capului (deschiderea
hemitoracelui) i genunchii uor flectai pentru relaxarea muchilor abdominali.
Deschiderea hemitoracelui poate fi accentuat prin introducerea unei perne, sul, sub baza
hemitoracelui de sprijin. Mna kinetoterapeutului preseaz baza toracelui de deasupra.
Antrenarea unilateral a bazei toracice se poate efectua i cu ajutorul chingii, care
se plaseaz ca pentru exerciiul ambelor baze. Dorind spre exemplu antrenarea toracelui
inferior drept, se execut o laterodeviaie stng. Expirul realizat cu traciune puternic de
ambele capete ale chingii este urmat de un inspir n timpul cruia mna dreapt (care
controleaz hemitoracele stng) ine strns chinga nepermind expansiunea bazei stngi,
n timp ce mna stng slbete progresiv presiunea pe msur ce inspirul se termin.

Foto 11

Foto 12

O alt variant de antrenare a toracelui inferior drept cu ajutorul chingii este:

bolnavul n poziie eznd, chinga n mna stng se trece peste baza hemitoracelui drept,
spre lomb - flancul stng - pube - faa anterioar a coapsei drepte, captul chingii
fixndu-se sub coapsa dreapt, ntre coaps i scaun.
d) Reeducarea costal posterioar. Zona toracal posterioar este foarte puin mobil n
poziiile de ortostatism sau eznd i cu att mai mult n decubit dorsal. n decubit
ventral, prin blocarea expansiunii anterioare a toracelui, se produce o mobilizare
posterioar. Aceast mobilizare poate fi ajutat de ctre kinetoterapeut care-i plaseaz
minile pe zonele postero-inferioare, executnd asistarea respiratorie dup tehnica
cunoscut.
e) Reeducarea unui hemitorace. n general, reeducarea costal medie i
inferioar, unilateral, face ea nsi parte din reeducarea hemitoracal. Aceasta se poate
executa i de ctre bolnav, fr ajutor.
Exist dou poziii de baz:
Din decubit lateral:
Cu o pern sub zona lombar sau cu capul lsat mai jos pentru a se deschide
hemitoracele. Ali autori preconizeaz decubitul lateral semieznd pe perne suprapuse,
n trepte, poziie care ar bloca micarea coloanei, urmrindu-se mai bine mobilizarea
coastelor.

94

Exerciiile se execut n 2 timpi. n inspir, membrul superior antedus 900 se

roteaz odat cu trunchiul spre spate, privirea i capul urmrind micarea minii. n
expiraie, membrul superior revine spre trunchi, apoi i continu cursa depind
marginea patului. n acest timp, trunchiul se roteaz spre planul patului.

Foto 13

Foto 14

Din poziie eznd

Exist 2 exerciii principale:
- Poziia de baz: minile se sprijin pe coapse. n inspiraie, membrul superior se
roteaz spre spate, trunchiul se torsioneaz n acelai sens, privirea i capul urmeaz
mna. n expir, micarea este invers.
- Poziia de baz: o mn pe cretetul capului, cealalt se sprijin pe coaps. n
inspir, se roteaz trunchiul, braul i capul spre partea hemitoracelui de antrenat. n expir,
se revine i se continu micarea ntr-o rotaie invers, asociat cu aplecarea trunchiului.

Foto 15

Foto 16

8.4.3.Reeducarea respiraiei diafragmatice

Dup cum s-a mai subliniat, diafragmul reprezint principalul element motor al
ventilaiei. Datorit micrii sale de 1-3 cm, ca un piston, el asigur 65% din ventilaia de
repaus, ca principal muchi respirator.
Importana respiraiei difragmatice a fost intuit cu foarte mult timp n urm,
deoarece respiraia Yoga are la baz acest tip de respiraie. Dar abia n secolul nostru ea a
fost introdus n practica terapeutic a bolnavilor respiratori de ctre Hofbauer (1925),
Douthwaite (1934) i apoi dezvoltat de Gay, Barach, i Miner.
Valoarea respiraiei diafragmatice este atribuit de mai multe aspecte:

95

1. Activitatea diafragmului se desfoar n regim de economie energetic, avnd

cel mai mic cost pentru o unitate de volum aer ventilat, deoarece rezistena abdominal
care trebuie nvins de diafragm este mult mai mic dect rezistena peretelui toracic
mpotriva creia lupt musculatura intercostalilor.
2. Respiraia diafragmatic crete ventilaia bazelor pulmonare, capacitatea
respiratorie maxim i capacitatea vital, mrete schimbul gazos. Unii cercettori cred
ns c aceste efecte au drept cauz mai ales i ritmul i profunzimea respiraiei dect
respiraia diafragmatic propriu-zis (Grimby, Martin etc.,). Exist totui o serie de studii
care demonstreaz n mod incontestabil rolul contraciei diafragmului (respiraiei
diafragmatice) n distribuia intrapulmonar a aerului precum i n golirea plmnului de
aer. Astfel, C. Roussos i colab. au artat c respiraia voluntar abdominal ampl,
executat n orice poziie (ortostatism, decubit dorsal sau lateral) determin o mai bun
distribuie intrapulmonar a aerului n zonele bazale. Fenomenul este mai accentuat n
poziia de decubit dorsal. Acelai autor a demonstrat c o inspiraie declanat de muchii
intercostali i accesori distribuie aerul n zonele pulmonare superioare i medii. Aceasta
este adevrat dac inspiraia pornete de la nivel de CRF, deoarece un inspir care se
execut dup un expir complet (de la nivel de VR) determin o distribuie asemntoare
unei respiraii toracale.
Golirea n expir a plmnului este direct influenat de contracia diafragmatic
mai ales n poziia de decubit dorsal.
Studiile lui Emiliio Agostoni i G. Torri au artat c activitatea diafragmului
ncepe n ultima parte a expirului de repaus i crete continuu spre sfritul expirului
maxim cnd presiunea abdominal depete cu aproape 100 cm H2O presiunea
intratoracic. Intrarea n contracie a diafragmului la sfritul expirului contrabalanseaz
activitatea muchilor peretelui abdominal, prevenind astfel o reducere exagerat a
volumului pulmonar. Trebuie reamintit c la sfritul expirului maxim presiunea
intratoracic este zero, dei ne-am atepta s fie ridicat (Mead, Milie-Emili).
3. Se influeneaz ntoarcerea venoas prin modificarea presiunii intratoracice i
intra-abdominale n timpul activitii de ridicare i coborre a cupolelor diafragmatice.
4. Respiraia diafragmatic are un puternic rol psihoterapic asupra bolnavului
respirator. Acest fapt ar sta, dup unii autori (Dornhorst etc.), la baza bunelor rezultate
clinice obinute la aceti pacieni, dar fr ameliorarea testelor funcionale.
Tehnica reeducrii respiraiei diafragmatice este de fapt educarea unei respiraii
abdominale care prin jocul presiunii intra-abdominale s faciliteze mobilizarea ampl a
cupolelor difragmului.
Poziia de baz: decubit dorsal. Capul sprijinit pe o pern. Flexia capului scoate
din aciune muchii accesori inspiratori (scalenii, sternocleidomastoidienii) evitnd
participarea costal superioar. Genunchii flectai pentru a relaxa musculatura
abdominal.
n timpul inspirului, pacientul va fi nvat s-i bombeze abdomenul ca i cum
aerul ar ptrunde n abdomen. Deci pe msur ce inspir, n aceeai msur abdomenul i
mrete mai mult volumul.
Modalitatea de a-i bomba abdomenul este de multe ori dificil de neles i
realizat de bolnav. n acest caz, se va creea o rezisten pe peretele abdominal, prin
minile kinetoterapeutului, prin propriile mini ale pacientului sau cu ajutorul unei
greuti.

96

Expiraia se execut concomitent cu apropierea peretelui abdominal spre coloan.

i aceast micare poate fi ajutat la nceput de presiunea minilor kinetoterapeutului sau
ale pacientului.

Foto 17

Foto 18

Pentru a se nva o corect respiraie abdominal, pacientul va plasa o mn n

epigastru i cealalt pe stern. Va urmri ca mna de pe torace s rmn imobil n timp
ce mna de pe abdomen se va mica ritmic odat cu peretele abdominal n inspir i expir.
n acest fel asigurm relaxarea toracelui pentru a permite o bun respiraie abdominal.
Mai trziu ns, bolnavul va cupla respiraia toracal inferioar cu cea abdominal n
cadrul aa-numitei respiraii abdomino-toracale inferioare, tipul cel mai eficient de
respiraie. Jocul peretelui abdominal determin scderea presiunii intra-abdominale n
timpul inspirului, ceea ce va facilita cderea diafragmului cu mrirea diametrului craniocaudal toracic, deci cu mrirea volumului de aer inspirat. n expiraie, presiunea peretelui
abdominal asupra viscerelor crete presiunea intra-abdominal, care va mpinge n sus
diafragmul facilitnd expiraia.
n lipsa unui control direct fiziologic asupra muchiului diafragm, singura
posibilitatea de a-l influena rmne deci modificarea presional intra-abdominal.
Respiraia diafragmatic mai poate fi accentuat i prin presiunea exercitat direct
de viscere asupra diafragmului prin oscilaii posturale.
n poziia Tredelenburg, viscerele presnd pe diafragm, se va uura expiraia n
timp ce n postur invers viscerele cobornd spre abdomenul inferior vor permite cu
uurin inspiraia. Un mijloc simplu i eficace de mrire a ventilaiei pe baza acestui
principiu este patul oscilant sau freno-cinetic al lui Maccagno care, asemntor cu un
tampon de sugativ, permite cu uurin bascularea pacientului cu capul n jos n expir i
invers n inspir. Patul oscilant poate fi cu succes utilizat chiar n respiraia asistat.
Respiraia abdominal se nva n decubit dorsal, dar apoi se va executa i din
poziie semieznd, din eznd, din ortostatism i n mers. Practic, treptat urmrim s
schimbm stereotipul dinamic respirator defectuos, toracic, al pacientului cu un nou
stereotip respirator abdomino-toracal inferior mult mai eficient.
Uneori, la nceputul exerciiilor respiratorii abdominale, mai ales la pacienii
obstructivi la care urmrim o cretere a expiraiei, facilitm aceast faz prin flectarea
coapsei i ridicarea trunchiului.
Pentru respiraia abdominal din poziia eznd, se recomand relaxarea
musculaturii toracice, a centurii scapulare i a abdomenului.
Micarea peretelui abdominal de ante- i retropulsie este determinat n primul
rnd de muchiul transvers abdominal. Acest muchi bine dezvoltat la patrupede este n
general controlat deficitar i neantrenat la om. Pentru respiraia abdominal el va trebui s
97

fie reantrenat. Astfel, din patrupedie se tracioneaz puternic de peretele abdominal.

Aceast traciune a abdomenului, fcut antigravitaional i meninut 3-4 secunde,
tonific transversul. De altfel, aceast poziie este foarte bun i pentru exerciiile de
respiraie abdominal, n inspir relaxnd abdomenul iar n expir retractnd peretele
abdominal. Tonifierea transversului se execut i din ortostatism prin retropulsia
puternic a abdomenului. Respiraia diafragmatic necesit o antrenare a acestui muchi
mpotriva unei rezistene. S-a susinut c un astfel de exerciiu cu rezisten ar avea ca
rezultat cretere a forei musculare difragmatice ca n cazul exerciiilor de tip De Lorme
i Watkins, cunoscute din tehnicile de recuperare a muchiului scheletal. Gimenez, ca i
ali autori, nu sunt total de acord cu aceast prere. n tot cazul o cretere a forei
peretelui abdominal se produce sigur. Antrenarea diafragmului mpotriva unei rezistene
are rezultate foarte bune asupra creterii amplitudinii micrilor diafragmatice, asupra
unui mai bun control neuromuscular diafragmatic, asupra dispariiei oboselii la respiraia
abdominal, ca i asupra fixrii mai rapide a stereotipului dinamic respirator abdominal.
Se utilizeaz de obicei greuti (saci de nisip, cri etc.) care se aeaz pe
abdomen n timpul reeducrii respiraiei diafragmatice. Se ncepe cu 2 kg. i se crete
treptat pn la 7-10 kg. Exist cazuri (mai ales la restrictivi) n care se poate merge i
pn la o greutate dubl, cu bune rezultate. Atragem atenia s nu se exagereze cu
contragreutile la pacienii obstructivi deoarece participarea marilor drepi devine prea
important i blocheaz difragmul n poziie inspiratorie ca un reflex antigravitaional
(Gimenez).
Pentru accentuarea expiraiei, Centrul de recuperare din New York recomand
posturarea Trendelenburg cu ridicarea planului picioarelor cu aproximativ 50 cm.
O metod bun de antrenare a diafragmului este i inspirul pe nas, sacadat, ca
atunci cnd mirosim ceva sau ca la adulmecarea cinelui. Este benefic i antrenarea
diafragmului prin inspirul numai pe o nar sau pe gur printr-un tub de lungime i calibru
variabile.
O alt metod este utilizarea borcanelor Pescher. Expirnd n borcanul A, crete
presiunea n el i apa este mpins n borcanul B. Aceasta cere un efort expirator care va
fi executat cu ajutorul respiraiei abdominale. Se recomand ca expirul s fie executat la
un flux sczut i constant, nu un expir exploziv n for. Se poate antrena la acest aparat i
inspirul. Se inspir prin tubul borcanului B unde se va instala o subpresiune care va
deplasa spre acest borcan apa din borcanul A. Acest inspir cere un efort diafragmatic
notabil i tonific centura muscular abdominal.
Intensitatea efortului expirator sau inspirator este dozat de cantitatea de lichid
deplasat dintr-un borcan n altul. Exist i alte astfel de instalaii pentru antrenament
respirator i tonifiere muscular abdominal. Se utilizeaz mai ales ca o form atractiv
de antrenament la tineri pentru a le stimula interesul, putnd reprezenta i element de
competiie ntre pacieni.
Exerciiile de respiraie abdominal mpotriva unor rezistene, indiferent de
metoda utilizat, devin extrem de utile n strile de oboseal sau de faliment
diafragmatic.
Ca i muchiul scheletic i muchii respiratori obligai s lucreze continuu
mpotriva unei rezistene crescute obosesc. Aa cum demonstreaz J.B. Anderson, L.
Dragsted cu ajutorul nregistrrilor EMG ale diafragmului, n insuficiena respiratorie
acut se instaleaz oboseala sau uneori falimentul diafragmatic. Oboseala diafragmului se

98

traduce prin reducerea marcat a mobilitii sale, iar electromiografic printr-o cretere n
amplitudine a potenialelor mioelectrice n activitatea de joas frecven i o scdere de
amplitudine ale activitii de nalt frecven (Lindstrom, Gross). Falimentul diafragmatic
se traduce prin suciunea intratoracic a diafragmului n inspir (datorit presiunii negative
inspirul fiind realizat de ceilali muchi inspiratori). n acelai timp, peretele abdominal
este i el sucionat n inspiraie ca o dovad a incoordonrii micrii toraco-abdominale
(Sharp i colab.) S-a dovedit c astfel de situaii apar la bolnavii cu tetraplegii, dar i la
obstructivii severi.
Dac diafragmul genereaz la fiecare respiraie doar cca. 40 grade din presiunea
trans-diafragmatic maxim apare starea sa de oboseal (Russos, Macklem), care las
sarcina travaliului inspirator doar pe seama musculaturii toracice i accesorii inspiratori.
Aceast situaie este ns greu de neles din punct de vedere teoretic deoarece lucrrile
lui Keens i colab. din 1977 au artat c aceti muchi dispun de o capacitate oxidativ
doar pe jumtate, comparativ cu cea diafragmatic, ceea e ar nsemna ca "oboseala" lor s
se instaleze chiar naintea celei a diafragmului.
Pe de alt parte, nu trebuie uitat c n cazul bolnavilor cu sindrom obstructiv
plmnul este n hiperinflaie, ceea ce tulbur relaia lungime - tensiune a muchilor
respiratori contribuind la incapacitatea lor de a genera o presiune inspiratorie maxim,
normal pentru o ventilaie bun.
Anderson i colab. au dovedit c un antrenament abdomino-diafragmatic de 5-10
minute de 3 ori pe zi este capabil s previn instalarea oboselii sau falimentarea
diafragmului care odat instalate, recuperarea este mai dificil, dar posibil asociind i un
exerciiu expirator de reducere a rezistenelor n expir (de exemplu o respiraie cu buzele
strnse).
Reeducarea hemidiafragmului
Deseori avem de antrenat doar un hemidiafragm, care dintr-o cauz pleuropulmonar, viscero-abdominal sau frenic, i reduce mult amplitudinea respiratorie.
Postura de exerciiu este decubitul homolateral. Pentru a bloca expansiunea
toracal heterolateral, nchidem toracele prin ridicarea capului pe o pern i braul aezat
pe torace.
Antrenamentul asistat se execut prin plasarea minii kinetoterapeutului n spaiul
costo-iliac homolateral. n expir, mna preseaz nuntru i n sus mpingnd astfel
viscerele spre hemidiafragm, care la rndul lui va fi ridicat de presiunea abdominal. n
inspir, mna las liber de orice presiune abdomenul.
Micarea respiratorie abdominal este cea cunoscut: antepulsia abdomenului n
inspir i suciunea lui n expir.
Din aceeai poziie, prin introducerea unei apnee postinspiratorii se realizeaz un
foarte bun tratament mpotriva aderenelor pleurale ale fundului de sac respectiv. Se
realizeaz traciuni pe formaiunile adereniale - datorit poziiei joase inspiratorii a
hemidiafragmului i a presiunii aerului din plmn. Decubitul lateral poate fi variat prin
nclinri uoare anterioare sau posterioare n funcie de zonele adereniale mai
importante. Aceste poziionri sunt cunoscute sub numele de posturi pneumatice, termen
mai mult sau mai puin justificat.

99

8.4.4. Controlul i coordonarea respiraiei

Ceea ce impresioneaz la un bolnav respirator, dispneic, este modul anarhic,
necoordonat n care acesta respir. Inspiraia apare nainte de a se fi terminat expiraia, ca
i cum pacientului i este sete de aer. Respiraia este accelerat, pacientul pare speriat,
panicat. O astfel de respiraie trebuie s reprezinte un obiectiv central al reeducrii
respiratorii.
n literatura de specialitate, acest aspect este exprimat prin termenul de respiraie
sau ventilaie dirijat sau controlat (la ventilation dirigee, brething control etc.)
Respiraia controlat are la baz contientizarea unei scheme ventilatorii adecvate
deficitului funcional respirator, ca i solicitrilor variate ale activitii zilnice.
nainte de a se corecta sau crea noi stereotipuri respiratorii, bolnavii vor fi testai
cu mult atenie. Noua schem ventilatorie pe care bolnavul o va nva va fi n funcie de
datele testrilor funcionale, de starea clinic, precum i de leziunile patologice care stau
la baza deficitului ventilator.
Principalele componente ale ventilaiei dirijate se refer la ritmul i amplitudinea
ventilaiei, la valoarea fluxului de aer inspirat i expirat, la ritmarea timpilor respiratorii
n raport cu efortul etc.
Ritmul respirator
Frecvena respiraiei pe minut, n relaia direct i cu volumul curent realizat,
reprezint un factor de prim ordin n determinismul mecanismelor fiziologice sau
fiziopatologice ale ventilaiei.
Frecvenele mari respiratorii scad eficiena ventilaiei deoarece crete
neuniformitatea distribuiei intrapulmonare a aerului. Acest fenomen este independent de
valoarea volumului curent care devine i mai pregnant cnd acesta scade ca urmare a
creterii frecvenei.
Odat cu creterea frecvenei se nregistreaz o scdere a complianei dinamice
pulmonare, cu att mai mult cu ct avem de-a face cu sindroame obstructive mai
manifeste. De asemenea, autorii japonezi au dovedit pe modele experimentale relaia
strns i cu rezistena la flux din cile aeriene periferice.
Explicaia fenomenului are la baz teoria lui Otis asupra variaiei regionale a
constantelor de timp (compliana x rezistena la flux) a unitilor morfofuncionale
pulmonare.
Desigur c peste o anumit limit distribuia neuniform indus de creterea
frecvenei atrage dup sine perturbarea schimbului gazos.
Cu toate acestea bolnavii obstructivi respir la fecvene de peste 20/min., uneori
existnd chiar tahipnee de 30-36 respiraii/minut, ceea ce este n detrimentul funciei
respiratorii.
Suntem obinuii ca organismul uman s-i organizeze singur compensrile unor
disfuncii. Aceast tahipnee nu numai c nu este un proces compensator, ci din contr
unul agravant.
n reeducarea respiratorie se va urmri rrirea ritmului respirator. Se va scdea
frecvena n trepte fr s form adaptarea rapid a bolnavului la ritmuri joase, deoarece
100

la nceputul exerciiilor de reeducare respiratorie apare un disconfort respirator care l

poate face pe bolnav s renune definitiv la gimnastica respiratorie. Numai dup ce
pacientul s-a adaptat unui nou ritm se trece la o frecven respiratorie mai joas, i aa
mai departe. n funcie de bolnav, de frecvena iniial i de gradul de participare la
exerciii, ritmul se scade cu 4-6 respiraii pentru o treapt, iar sub 18 respiraii/minut,
scderile se vor face n trepte mai mici. n general, sub 10-12 respiraii/minut nu mai
scdem frecvena deoarece majoritatea bolnavilor execut greu o respiraie la un ritm
prea jos, putnd aprea i o scdere a ventilaiei alveolare.
A educa respiraia bolnavilor la un ritm mai lent este uneori destul de dificil
deoarece acetia devin dispneici, se sufoc i-i reiau dup cteva ncercri ritmul iniial.
Pentru a ajuta bolnavii s adopte reflex noi ritmuri respiratorii, au fost construite aparate
speciale denumite simulatoare de respiraie, care produc un zgomot asemntor
uieratului respirator. Ritmul acestui zgomot este reglabil. Pacientul, nregistrnd
continuu aceast respiraie simulat, intr n mod incontient n ritmul aparatului.
Ritmarea respiraiei se poate face i pe btile pulsului. Cu mna pe puls
pacientul este nvat s inspire pe durata a 3-4 bti i s expire pe alte 3-4 pulsaii.
Treptat, pacientul va utiliza eventual 5-6 bti cardiace pentru o faz respiratorie.
Totul este i n funcie de ritmul cardiac (care de obicei la pulmonari este crescut).
Avantajul unei astfel de coordonri respiratorii depete de fapt obiectivul strict
al scderii tahipneei. Are i efecte mai generale asupra reglrii funciilor de baz ale
organismului. Metoda i are originea n practica Yoga.
Controlul volumului curent
Reeducarea respiratorie nu nseamn creterea de ventilaie. Aceasta este ns
definit prin produsul frecven x volum curent. Este deci necesar ca odat cu scderea
frecvenei respiratorii s creasc amplitudinea, respectiv volumul curent. Uneori se
ajunge la valori de 70-80% din CV. Un astfel de volum curent este favorabil bolnavilor
obstructivi, volumele pulmonare mai mari determinnd bronhodilataia. n plus, se pare
c faciliteaz aciunea cililor, ajutnd mobilizarea secreiilor. Trebuie s fim ateni,
deoarece un inspir prea adnc mobilizeaz toracele superior i inhib astfel micarea
corect diafragmatic.
Pentru pacienii cu disfuncie restrictiv, respiraia la volume de aer mari este total
neadecvat deoarece compliana scade mult odat cu creterea volumului intrapulmonar.
Pentru aceti bolnavi, mai eficient este o ventilaie la volume curente mai mici. Dar i la
unii pacieni cu BPOC, care prezint complian toracic sczut, volumele curente prea
mari nu sunt indicate.
Raportul ntre timpii respiratori
Un ciclu respirator este considerat ca succesiunea: inspir - pauz postinspiratorie expir - pauz postexpiratorie, dup care totul se reia. Raportul dintre cei 2 timpi principali
respiratori - inspiraia i expiraia - ca i durata pauzelor dintre ei sunt importante n
reeducarea respiratorie.
De altfel este uor de neles c scderea frecvenei respiratorii se poate obine fie
prin prelungirea timpilor respiratori, fie prin lungirea pauzelor dintre ei, fie prin ambele
posibiliti. n mod normal, raportul inspiraie/expiraie = 1/1,2. n reeducarea
obstructivilor, urmrim scderea treptat a acestui raport la 1/2 1/2,5, ceea ce nseamn

101

s realizm un expir dublu ca durat fa de inspir. Explicaia fiziopatologic, se refer la

faptul c expiraia este cea mai afectat n sindromul obstructiv, cnd rezistenele la flux
sunt mai mari dect n inspir. Lungimea expirului se poate realiza pornindu-se de la
ritmarea respiraiei pe puls. Iniial, de la timpi respiratori egali, pe 2-3-4 bti cardiace, se
crete expirul spre un numr dublu de bti cardiace. i simulatorul de respiraie poate fi
reglat pentru prelungirea expirului sau bolnavul poate numra 2-3 timpi pentru inspir i
un numr dublu pentru expir. Ceva mai departe, se va discuta acelai aspect n timpul
efortului (mers, urcat scri).
Dei toi kinetoterapeuii sunt de acord cu dublarea duratei expirului, exist unele
divergene n ceea ce privete modalitatea realizrii acestui expir. Dup unii, expirul
trebuie lsat liber, ct mai pasiv, s nu fie forat. Dup alii, expirul activ trebuie dus pn
la evacuarea total a volumului expirator de rezerv. Aceasta se pare ns c duce la
creterea obstruciei cilor respiratorii, iar fora reculului elastic pulmonar este foarte
mic la un astfel de volum pulmonar. n schimb, prima eventualitate las un CRF prea
mare.
n afar de creterea proporional a duratei expirului, un alt element important se
refer la creterea pauzei postinspiratorii sau a apneei postinspiratorii cum se mai
numete. Reinerea aerului n plmn are n primul rnd, pentru obstructivi, scopul
egalizrii ventilaiei tuturor compartimentelor pulmonare, a dispariiei difazrii n timp a
diverselor uniti morfofuncionale respiratorii. Apneea postinspiratorie scade
excitabilitatea crescut a receptorilor tusigeni i n acelai timp mrete calibrul bronhic,
aa cum am putut constata la astmatici n plin criz.
Pentru pacienii sechelari pleuritici, introducerea pauzei postinspiratorii joac
rolul unei posturi pneumatice pentru combaterea aderenelor pleurale.
Durata apneei postinspiratorii este variabil, n funcie de starea pacientului.
Oricum ea trebuie antrenat i crescut treptat pn la un maxim, egal cu de 2 ori durata
expirului (cnd aceasta este posibil).
Pauza postexpiratorie o utilizm ca stimulent al reflexului de tuse.
Controlul fluxului de aer
Controlul ritmului respirator, a volumelor de aer mobilizate, a raportului dintre
timpii respiratori, nu este suficient. Viteza imprimat fluxului de aer inspirat i expirat are
de asemenea o mare importan. Se tie din mecanica ventilaiei c fluxurile mari mresc
rezistenele dinamice n conductele respiratorii, schimb regimul de curgere al aerului din
laminar n turbulent.
n general, un bronhopulmonar, aa cum s-a artat, avnd o respiraie frecvent
este obligat s imprime viteze crescute aerului, ceea ce crete i mai mult travaliul i
costul ventilator. Pe de alt parte, n BPOC, cu ct boala este mai avansat, ncercarea
pacientului de-a imprima viteze crescute fluxului expirator se soldeaz de fapt cu
instalarea precoce a punctului de egalizare presional cu creterea inutil de presiune
(respectiv de for muscular), cu apariia sau mrirea hiperinflaiei pulmonare.
Indicaia n reeducarea respiratorie va fi deci: inspir i expir lent, prelungit, la
viteze de flux joase. A tempera viteza aerului inspirat la un bronhopulmonar dipneic care
are senzaia de sete de aer este dificil, dar acest obiectiv se poate realiza concomitent cu
scderea ritmului respirator, respectiv odat cu alungirea fazei inspiratorii. Reeducarea

102

expirului lent, la fluxuri joase de aer, ceea ce nseamn fr creteri mari presionale
(adic efort muscular minim necesar) este mai dificil dect reeducarea inspirului.
O metod bun este suflarea lumnrii. Pacientul, din poziia eznd, apoi din
ortostatism, sufl ntr-o lumnare, aezat pe un suport la nivelul gurii la distana de 1525 cm.. n aa fel ca flacra s se aplece dar s nu se sting. Trebuie avut grij ca flacra
s rmn aplecat n tot cursul expirului. Treptat, n zilele i sptmnile urmtoare, pe
msur ce antrenamentul acesta d rezultate, se aeaz lumnarea la distan tot mai mare
de gur.
De multe ori, se poate folosi un procedeu mai simplu, expirul printr-un tub de
cauciuc, sticl sau plastic ntr-o sticl de 1 litru cu o cantitate oarecare de ap. Se
urmrete ca la suprafaa lichidului bulele de aer s apar i s se sparg ritmic, egal i
continuu. Progresia antrenamentului este determinat de creterea nivelului apei n sticl.
Aceste dou exerciii realizeaz i un expir cu presiune crescut la gur care, aa
cum s-a mai artat, evit instalarea compresiei dinamice bronhice. n suflarea lumnrii,
expirul se execut evident cu buzele strnse, iar n expirul prin tub de sticl, presiunea
este dat de diametrul tubului i nlimea nivelului apei n sticl.
Controlul fluxului aerian respirator poate fi executat treptat de ctre bolnav i fr
o instalaie special, urmrindu-i mental execuia unui inspir i expir linitit.
Controlul respiraiei n micare i efort
Este un fapt dovedit c musculatura inspiratorie lucreaz mult mai bine cnd
pacientul menine o poziie neutr a coloanei dorsale. Pe de alt parte, musculatura
expiraiei forate este solicitat n multe micri ale trunchiului. Pornindu-se de la aceste
realiti, se indic un control respirator n raport cu micrile, mai ales la pacienii cardiorespiratori, cu capacitate funcional foarte redus sau, n general, la bolnavii
bronhopulmonari care se pregtesc s execute un efort de scurt durat dar intens.
Astfel, la ntoarcerea n pat, la ridicarea din pat, ridicarea de pe scaun etc.,
bolnavul va inspira naintea acestor aciuni apoi va ncepe expirul odat cu micarea, care
se va continua doar ct ine expirul. Exerciiile uoare de gimnastic general, flexii,
nclinri laterale de trunchi, ridicri de brae etc., se execut rar, dup acelai principiu. n
acest fel, controlnd mereu respiraia n corelare cu majoritatea aciunilor fizice, pacientul
devine treptat independent, poate singur s-i desfoare o activitate obinuit n cas.
n etapa urmtoare, se trece la controlul respiraiei n mers. Inspir pe 1 pas i expir
pe 2 pai, inspir pe 1 pas expir pe 3 pai sau inspir pe 2 pai i expir pe 4 pai sau inspir
pe 3 pai i expir pe 5 pai etc.
De fapt, fiecare pacient i va adopta propria formul, n funcie de rezervele
respiratorii i de gradul de antrenament.
Pentru urcatul scrilor, n funcie tot de capacitatea sa de efort bolnavul va inspira
la nceput, apoi expirnd urc cu un picior prima treapt, punndu-l i pe cellalt pe
aceeai treapt. Inspir din nou i cnd ncepe expirul mai urc o treapt etc. n mod
normal, pacientul ar trebui s ajung la inspir pe o treapt urcat i expir pe 2 trepte
urcate, performan care nu trebuie grbit deoarece dup cteva trepte de obicei se
instaleaz dispneea. Desigur, c n general deficienii respiratori trebuie s evite
eforturile susinute, care mresc ventilaia pe minut la valori pe care pacientul nu le poate
menine. Dac ns bolnavul nva s respire lent i s-i coordoneze respiraia cu
micrile, el va putea executa un anumit grad de efort chiar mai prelungit.

103

Dup cum s-a putut constata, reeducarea respiraiei are multe aspecte de care
trebuie s inem seama cnd formulm o prescripie diferiilor bolnavi cu deficit
respirator, dei n final execuia propriu-zis pare deosebit de simpl.
Formularea exact a unei reeducri respiratorii este n funcie de sindromul
disfuncional, de verigile fiziopatologice (i nu de boal), ca i de bolnav n sine (de
particulariti psihologice, nivel intelectual etc.). Ca metodologie general, durata unei
edine de gimnastic respiratorie propriu-zis este foarte variat, mergnd de la 2 minute
la 20-30 minute, repetndu-se de cteva ori pe zi. Se urmrete prin aceasta nu numai
ameliorarea imediat a strii de dispnee a bolnavului, ci mai ales ctigarea n timp a unui
nou stereotip respirator adecvat strii de boal. De aceea muli autori consider c nu se
poate vorbi de efecte reale ale acestei metode dect dup 3-6 luni de exerciii contiincios
executate. Evident, gimnastica respiratorie trebuie continuat toat viaa, exerciiul de
diminea i sear rmnnd obligatoriu chiar n perioadele de acalmie ale bolii.
n ceea ce privete rezultatul imediat al unei edine, el poate fi bun dac pacientul
cunoate bine tehnica de lucru, dar poate deveni extrem de neplcut la bolnavii dispneici
care ncep s o nvee. De obicei, pacienii hiperventileaz, se instaleaz alcaloza
respiratorie cu fenomenele ei neplcute, bolnavii i agraveaz dispneea. De aceea este
preferabil s ncepem reeducarea respiratorie ct mai precoce, cnd bolnavul poate
suporta schimbri de stereotip ventilator. Sau n cazul cnd totui boala a avansat,
reeducarea se va executa cu mult rbdare, ncurajnd pacientul, introducnd dup cteva
respiraii noi pauze mai lungi n care se revine la tipul respirator anterior.
8.5. Antrenamentul la efort dozat
Simptomul cel mai suprtor pentru un bolnav respirator este incapacitatea la
efort, exprimat prin dispneea de efort de grade diferite. Aceast incapacitate antreneaz
ntr-o mai mare sau mai mic msur starea de dependen a bolnavului i i modific
nsi personalitatea.
n general exist un raport ntre starea bolii i aceast incapacitate de efort. Dar
acest raport nu este i proporional, deoarece n multe cazuri pacientul i-a limitat cu mult
mai mult propria activitate dect ar fi impus boala. Nu rareori vina o poart chiar medicul
care, recomandnd bolnavului pulmonar evitarea eforturilor fizice mari, nu-i explic
necesitatea meninerii n anumite limite a unei activiti fizice de continuitate.
Lipsa activitii fizice antreneaz ea nsi perturbri funcionale n special cardiocirculatorii, musculare i metabolice, ce se vor repercuta asupra respiraiei.
Aadar, condiia fizic a unui pacient respirator nu este numai rezultatul leziunilor
sale ci mai ales, a lipsei de antrenament. n ultimii zece ani, antrenamentul fizic prin
exerciii cu efort dozat face parte integrant din toate programele de recuperare ale
deficientului respirator, fiind chiar considerat una din componentele cele mai importante
ale acestor programe.
Toate studiile au artat c exerciiul fizic determin treptat o cretere a capacitii
maxime de efort. Creterea capacitii de efort variaz dup pacient dar i dup studiile
unor autori. Astfel, dup Sbenghe s-a obinut o mbuntire a capacitii de efort cu
aproape 25% dup antrenamentul fizic prin cura de teren pe pante.
Aceste efecte favorabile ale antrenamentului fizic nu se rsfrng ns i asupra
testelor funcionale statice. Unii autori consider c testele obinuite utilizate nu sunt

104

capabile s depisteze micile modificri ale ventilaiei alveolare care ar explica n multe
cazuri ameliorarea gazelor sanguine dup efort. Este de asemenea posibil ca o serie de
parametri, ca: presiunea maxim inspiratorie, compliana, raportul V/Q, travaliul
respirator s se amelioreze cu antrenamentul fizic, dar nu au fost efectuate suficiente
studii n aceast direcie.
Este cunoscut faptul c sursa principal de energie pentru procesele vitale este
constituit de oxidarea substratului nutritiv la nivelul mitocondriilor celulare i c deeul
cel mai important este CO2. Echilibrul fiziologic va fi meninut prin interrelaiile ce se
stabilesc ntre esut i plmn (prin intermediul circulaiei) n vederea unui permanent
schimb gazos adecvat necesitilor de moment ale organismului.
n timpul exerciiului fizic, necesarul de O2 celular crete i concomitent crete i
eliminarea de CO2 oblignd respiraia s in pasul cu noua situaie, respectiv s menin
homeostazia gazelor i ionilor de H.
Pentru un individ sntos, meninerea homeostaziei n efort este obinuit, dei
CO2 se produce periferic n cantiti mari. Doar n eforturi foarte intense, cnd apare
lactacidemia sau la altitudine mare, se instaleaz hipoxemia.
n general, se spune c efortul adecvat determin o stare izocapneic, izohidric i
hipermetabolic. Existena unei perturbri la nivelul aparatului ventilator poate determina
o retenie a CO2 cu acidoz respiratorie la valori mult mai mici de efort dect n condiii
fiziologice.
Din studiile lui R. Ingram i R. Miner pe diverse loturi de bolnavi obstructivi (tip
emfizematos, tip bronitic sau mixt), reiese c rspunsul ventilator la exerciiul fizic nu se
coreleaz nici cu gradul de scdere a revenirii clasice pulmonare (elastic recoil) nici cu
gradul de limitare a fluxului maxim expirator, ci cu valoarea rezistenei pulmonare.
Aceeeai observaie se obine i n ceea ce privete rspunsul ventilator dac am
administra acestor bolnavi aer cu 3% i 5% CO2. Aceste studii au artat c broniticii i
formele de BPOC mixte rspund din punct de vedere ventilator mai greu la CO2 i la
exerciiu dect emfizematoii. Deci tipul de disfuncie mecanic pulmonar este un factor
principal care limiteaz capacitatea de efort prin neadaptarea ventilaiei la acest efort.
Rspunsul ventilator la exerciiul fizic este proporional cu producerea de CO2
sau, mai exact, cu eliminarea de CO2 prin plmn. n fond, ventilaia este chemat s
elimine CO2 din circulaia pulmonar, eliminare care se face n corelare cu concentraia
CO2 alveolar cu care este n contact sngele capilarului pulmonar.
Cu ct va fi CO2 mai crescut alveolar, cu att ventilaia va crete mai mult i va
regla nivelul CO2 sanguin. Aa cum observ o serie de autori, ventilaia de efort nu se
coreleaz cu consumul de O2. Creterea acestui consum nu atrage creteri proporionale
de ventilaie.
Prin aceasta nu trebuie neles c ntre VO2 i intensitatea efortului nu exist o
corelare. Aa cum subliniaz Jones i Campben consumul de O2 maxim este cea mai bun
modalitate de a exprima capacitatea de adaptare la efort.
Introducerea antrenamentului fizic la un pacient respirator are drept rezultat
creterea toleranei la efort prin:
ameliorarea ventilaiei printr-o mai bun coordonare a pompei motrice toracoabdominale, printr-un bun antrenament al musculaturii respiratorii, ceea ce
determin la o cheltuial energetic mai mic;

105

creterea suprafeei de schimb alveolo-capilar pulmonar, cu ameliorarea n cele

mai multe cazuri a raportului V/Q; ameliorarea difuziunii oxigenului;
creterea extraciei periferice a O2 i mbuntirea utilizrii lui n respiraia
tisular;
creterea PaO2 la o bun parte dintre bolnavi;
ameliorarea performanei cardiace, prin antrenamentul la efort dozat;
ameliorarea condiiei psihice, prin scderea treptat a senzaiei de dependen,
prin dispariia senzaiei de team n faa efortului.
O problem particular dar de mare importan n contextul antrenamentului la
efort al deficitului respirator, este astmul indus de efort. Se tie c la o parte dintre
bolnavii astmatici se declaneaz atacul de dispnee paroxistic (sau doar wheezing) la 35 minute dup nceperea unui efort mediu, datorit bronhospasmului care se instaleaz.
Cauzele directe i mecanismele prin care apare aceast bronhoconstricie de efort
la bolnavii astmatici au rmas incerte. S-au adus dovezi c ventilaia crescut
(hiperpneea), exercitnd o incitaie mecanic a arborelui traheobronhic, declaneaz
reflex bronhospasmul; sau c hipocapneea declanat de hiperpnee determin
bronhoconstricia. Alte dovezi au fost aduse n favoarea lactacidemiei sau acidozei, care
ar crea condiiile necesare eliberrii de ctre mastocite a mediatorilor bronhoconstrictori
sau, ca alt mecanism posibil, aciunea stimulatoare a ionilor de hidrogen asupra
corpusculilor carotidieni care conduce la obstrucia cilor aeriene. n ultimul timp, s-a
presupus chiar c efortul produce un metabolit tisular necunoscut, care ar fi responsabil
de bronhoconstricie. Experimentele prin care s-a constatat prevenia bronhoconstriciei
de efort prin administrarea cromoglicatului disodic, au adus o baz acestor preri.
Dei observaiile de mai sus se coreleaz clinic cu atacul de astm, o serie de
cercetri mai aprofundate au dovedit c raportul efort-bronhoconstricie este mult mai
complicat, iar factorii de mai sus incriminai n cauzalitatea fenomenului nu sunt deloc
ceri, aprnd n ultimul timp noi puncte de vedere. Astfel, Mc. Fadden i R. Ingram
arat c, la o anumit intensitate de efort bronhoconstricia astmaticilor apare doar dac
acest efort este realizat cu braele. Este necesar o intensitate dubl aproape de efort a
membrelor inferioare ca s apar criza. S-a dovedit de altfel, c eforturi fizice efectuate
cu braele determin o hiperventilaie cu hipocapnee mult mai crescut, ca i o
concentraie n snge mai mare de H dect dac efortul ar fi fost executat cu membrele
inferioare.
S-ar putea concluziona c, cu ct este mai costisitor efortul astmaticului cu att
apare atacul de astm mai sever.
Condiiile de mediu n care se execut efortul determin efecte diferite asupra
organismului.
8.5.1.Metodologia antrenamentului la efort
n ceea ce privete efortul fizic dozat sunt date doar indicaiile metodologice
generale lsnd la latitudinea fiecrui specialist alegerea metodelor de antrenament ca i a
tehnicii de lucru propriu-zise (tip efort, durat, intensitate, ritm, numr edine etc.)
O corect prescriere a unui antrenament la efort trebuie s se bazeze pe rezultatele
testrii capacitii de efort a pacientului, inclusiv a gazelor sanguine, din momentul

106

respectiv. Testrile secveniale ulterioare vor hotr ritmul i valorile de cretere a

intensitii efortului n funcie de mbuntirea acestei capaciti de efort.
Testarea complet a capacitii de efort a deficienilor respiratori este dificil de
realizat, cere o aparatur adecvat i un personal specializat. Trebuie s subliniem c, n
mod practic, marea mas a deficienilor respiratori nu au nevoie de o astfel de testare
complex pentru a li se putea prescrie un program de efort dozat, de antrenament fizic.
Fac excepie bolnavii care sunt internai cu insuficien acut respiratorie i la care
trebuie s se nceap recuperarea, cordul pulmonar cronic decompensat sau coexistena
unei cardiopatii, independent de boala respiratorie dar desigur agravat de aceasta
(coronaropatie, tulburri de ritm, valvulopatie, hipertensiune arterial).
Pentru deficitul respirator cronic, lipsa unei aparaturi adecvate de testare nu
trebuie s reprezinte un argument n a renuna la exerciiile progresive de efort. Vom
suplini aceast lips printr-o supraveghere mai strict a bolnavului n timpul
antrenamentului, printr-o atent i mai lent progresie n creterea intensitii de efort. Se
vor urmri civa parametri clinici uzuali ca:
- apariia sau creterea dispneei, a unei stri de disconfort;
- prezena sau creterea respiraiei zgomotoase, a wheezing-ului;
- instalarea tahipneei (peste 30 respiraii/minut);
- frecvena cardiac (peste 110-120 bti/minut) sau apariia unei aritmii;
- apariia unor dureri toracice de tip constrictiv sau presiune sternal.
Pentru bolnavul neinternat, anamneza atent asupra diverselor tipuri (grade) de
efort pe care le realizeaz zilnic n cadrul activitii lui obinuite, precum i aspectele
legate de modul n care acesta suport acest efort, ne vor furniza suficiente date de
orientare pentru a recomanda primele exerciii de antrenament dozat.
8.5.2. Antrenamentul la bicicleta ergometric
Permite un foarte bun dozaj al intensitii exprimat n watts. Pedalarea se poate
executa n ritmul cel mai convenabil pacientului, dar meninndu-se aceeai intensitate a
efortului.
Dozarea efortului la biciclet se va putea realiza prin creterea intensitii lui
(respectiv a wattajului), ca i a duratei n timp. Un alt avantaj al bicicletei ergonomice
este faptul c permite cu uurin aplicarea, n timpul efortului, a unei mti pentru
oxigenoterapie.
Exist i cteva dezavantaje: cere o oarecare ndemnare i obinuin, antreneaz
grupe limitate musculare, nu poate reprezenta o modalitate uzual de antrenament la
domiciliu etc.
n continuare este descris metodologia de antrenament la efort dup Sbenghe.
Dei teoretic administrarea oxigenului n efort este indicat cnd PaO2<50 mm
Hg, se ncepe ntotdeauna efortul sub masca de oxigen la toi pacienii care prezint o
dispnee de gradul IV sau V deoarece, n afar de faptul c oxigenoterapia crete
performana, ea linitete pacientul i i scade teama de-a executa efortul. n majoritatea
cazurilor, se administreaz O2 doar n primele zile, rareori se depete 10-14 zile. Cu sau
fr O2, se ncepe antrenamentul cu o intensitate standard de 40 W, adaptnd durata de
pedalare la capacitatea de efort a pacientului. edina este ntotdeauna format din dou
serii, cu pauz ntre ele timp n care bolnavul nu coboar de pe biciclet. Seria de

107

pedalare dureaz de la 3 la 10 minute, iar pauza are durata edinei. Cnd s-a ajuns la 10
minute de pedalare, se ncepe creterea wattajului pn la dublarea lui (80 W), dup care
se rmne la aceast intensitate pn la o durat a reprizei pn la 20-30 min. (fr a se
mai mri i pauza). edina la bicicleta ergometric se poate repeta n timpul zilei. Ajuns
la o astfel de performan, bolnavul i va continua antrenamentul fizic prin alte forme:
(mers, urcat scri, alergat). De fapt, efortul la bicicleta ergometric se execut n paralel
i cu alte modaliti de efort, n special cu urcatul scrilor.
8.5.3. Antrenamentul la covorul rulant
Este un excelent mijloc de antrenament deoarece utilizeaz cel mai fiziologic
exerciiu: mersul (pe teren plat, pe pant) sau chiar alergatul dnd n acelai timp
posibilitatea unei dozri perfecte a acestui efort. Mersul pe covorul rulant datorit
automatismului, necesit un consum mai mic de O2 pentru aceeai intensitate de efort
comparativ cu bicicleta ergometric, cu efortul la scri sau cu genuflexiunile (Karrasch
i Schmidt).
Parametrii variabili ai covorului sunt viteza de derulare i nclinarea (panta). n
funcie de aceti parametri, se calculeaz wattajul.
Metodologia uzual este nceperea antrenamentului prin mers pe band fr
nclinare la viteze crescnde i cu durat de pn la 10 min., apoi se trece la mers cu
nclinarea pantei de 100. Ajuns la acest efort o edin va fi format din mers fr
nclinare 10 min., pauz, apoi mers n pant alte 10 min. Eventual, edina se repet n
timpul zilei.
Pentru bolnavii externai, acest antrenament se continu de 2 ori pe sptmn dar
va fi nsoit de exerciii de mers i urcatul scrilor la domiciliu.
8.5.4. Antrenamentul la scri
Se poate executa i la domiciliu, instalaia fiind foarte simpl o scri cu 2 trepte
de 23 cm. treapta. Este aceeai scri care se utilizeaz n testul de efort Master.
Se crete treptat timpul de execuie, pornindu-se de la 1 min. pn la 10 min. Nu
se depete aceast durat deoarece exerciiul devine plictisitor i solicit consum de O2
disproporionat fa de intensitatea lui.
Ca variant a acestui antrenament este urcatul scrilor. Dozarea se face prin
numrul de trepte urcate fr oprire. n general, se consider c cea mai bun dozare i-o
face bolnavul nsui, care se va opri cnd dispneea i-o cere.
8.5.5. Antrenamentul prin mers
Este cel mai utilizat att de bolnavii care-i ncep mobilizarea dup un episod de
IRA, ct i de cei cu o capacitate de efort relativ bun, pentru meninerea acesteia.
Acesta, se desfoar pe baza automatismelor ctigate. Singurul dezavantaj este
imposibilitatea de cuantificare a efortului, dar n acelai timp este uor de dozat pe baza
reaciei clinice a bolnavului. n cazurile grave, mersul se ncepe sub masc de O2,
pacientul fiind nsoit de o asistent care poart rezervorul de O2 cu posibiliatea de reglaj
al debitului de O2.

108

Pe msur ce antrenamentul progreseaz, se reduce administrarea de O2 pn cnd

bolnavul va respira doar aer. n general, administrarea de 1-2 l O2/min. este suficient i
n continuare se aplic urmtoarea metodologie:
Pacientul va menine ritmul de mers care-i convine, i se execut doar pe teren
plat. Cnd bolnavul a ajuns la o durat de 15 minute de mers, introducem pe distane
scurte de 20 30 m, ritmuri de mers alerte, dublnd sau triplnd ritmul. Treptat, aceste
scurte perioade de ritmuri alerte vor fi mrite, concomitent cu creterea ntregii durate de
mers. n funcie de pacient, ne oprim cu progresia efortului ntre 30-60 min. de durat
total a unei edine de mers, care cuprinde 4-8 perioade de ritm alert pe distane care nu
depesc 100 m. Idealul este ca la domiciliu bolnavul s-i execute aceste plimbri ntrun cadru plcut i ntr-o atmosfer ct mai nepoluat. edina de mers este bine s se
repete de 2-3 ori pe zi.
O variant a antrenamentului prin mers este aa-numita cura de teren, procedeu
larg rspndit cu cteva decenii n urm n staiunile balneoclimaterice din Europa.
Caracteristic curei de teren este, n afara mersului dozat ca durat (sau distan) i variaia
de pante, n urcare, coborre, mers pe teren plat. De asemenea, o alt caracteristic este
mediul ambiant deosebit de favorabil pentru un deficient respirator.
8.5.6. Antrenamentul la piscin
Antrenamentul fizic n piscin pentru recuperarea deficientului respirator este o
modalitate plcut i eficient.
Iat, dup, Maregiano i Michel, care sunt avantajel unui astfel de antrenament:
- poziia orizontal n ap omogenizeaz distribuia circulaiei pulmonare, mrind
suprafaa de schimb;
- aerul cald i umed de la nivelul apei scade pierderea de cldur a mucoasei
tractului respirator i, prin aceasta, previne apariia bronhospasmului (ca n astmul de
efort), mbuntete evacuarea secreiilor bronhice, a clearance-ului bronhic. La aceasta
contribuie i hiperventilaia, ca i mobilizarea toraco-abdominal din timpul notului;
apa cald a piscinei stimuleaz circulaia periferic, are rol sedativ, iar
stimularea cutanat se pare c elibereaz din esutul adipos precursorii
prostaglandinelor;
presiunea hidrostatic faciliteaz expiraia prin presiunea extern pe abdomen;
asuplizeaz articulaiile coloanei, umerilor i oldurilor;
tonific musculaturii.
notul (cu excepia stilului craul care tonific scalenii, sternocleidomastoidianul i
trapezul superior), ca mijloc de antrenament la efort este n special recomandat copiilor i
tinerilor astmatici. coala francez i canadian au aplicat i dezvoltat aceast metod i
la adulii cu insuficien respiratorie fie prin disfuncie obstructiv fie n unele cazuri de
disfuncie restrictiv. Exist chiar o serie de amenajri pentru antrenarea n piscin, sub
oxigen, a bolnavilor cu grad avansat de afectare respiratorie. Tehnica este urmtoarea:
pacientul plutind n piscin, este susinut de o centur cu coard trecut peste scripei,
avnd o contragreutate ce trage napoi bolnavul care prin micri de not caut s se
menin pe loc.
Antrenamentul ncepe cu introducerea pentru cteva minute a bolnavului n
piscin pentru a se obinui cu apa. Este ajutat prin plutitoare s se menin orizontal pe

109

ap. n zilele urmtoare, se ncep micrile de not, timpul edinei crescnd de la 10 min.
la 60 min., timp ntrerupt de pauze de 2-3 min. La durata de 60 min., se ajunge dup 5-6
sptmni de antrenament. Dozarea efortului se face nu numai prin durat, ci i prin
adaptarea mrimii contragreutii.
8.5.7. Antrenamentul la efort prin alte metode
Exist posibilitatea executrii i a altor tipuri de efort, cum ar fi diversele sporturi
sau activiti. Sportul i activitile fizice, pot reprezenta cele mai bune metode de
meninere i cretere a capacitii de efort.
Antrenamentul la efort dozat trebuie s intre obligatoriu n programul de
recuperare al oricrui deficient respirator. Numai colabornd cu bolnavul se va putea
aplica difereniat cea mai adecvat metodologie, nelegnd prin aceasta nu numai
alegerea metodei de antrenament, dar i a parametrilor acesteia.
8.6. Educarea tusei
Tusea este un reflex normal, fiziologic, dar tusea frecvent i persistent nu mai
este un fenomen natural, el traducnd starea de boal.
Tusea este declanat de iritaia mecanic a receptorilor din laringe, trahee,
bronhiile mari de ctre pulberi, secreii, snge etc., ca i de iritaia chimic a receptorilor
din bronhiile distale, produs de gaze toxice sau iritante. De la aceti receptori, cile
aferente sunt reprezentate de nervii glosofaringieni i de vag, cu integrare n bulb. Cile
aferente merg pe cordoanele ventrale ale mduvei spre motoneuronii spinali ce inerveaz
musculatura respiratorie.
Tusea este format dintr-un inspir profund declanat de iritaia bronhic, inspir
care mrete valoarea coloanei de aer ce va fi expulzat, iar prin destinderea sistemului
toraco-pulmonar se creeaz premiza creterii forei de expulsie a musculaturii expiratorii.
Urmeaz o scurt faz de apnee cu glota nchis. Expiraia ncepe nainte de deschiderea
glotei n aa fel nct presiunea intratoracic crete la peste 100 mm Hg. Brusc, glota se
deschide, iar expulzia expiratorie prin contracia puternic a musculaturii expiratorii i
prin marele gradient presional alveol - gur determin o expulsie a aerului. Coloana de
aer care se deplaseaz antreneaz corpii strini i secreiile pe care le elimin din plmn.
Presiunea intrapulmonar foarte mare determinat de tuse poate declana o serie
de accidente. Ruptura septurior i pereilor alveolari, pneumotoraxul sau pneumomediastinul sunt rare. n schimb, pericolul este pe linie circulatorie deoarece presiunea
mrit intratoracic blocheaz ntoarcerea venoas, crete presiunea venoas central,
debitul cardiac scade, putndu-se instala insuficiena circulatorie cerebral acut
tranzitorie. Aceast ischemie cerebral st la baza sincopei tusigene. La btrni i
aterosclerotici, pericolul este cu att mai mare.
La bolnavii bronitici, n absena unui aparat mucociliar integru, tusea rmne
singurul mecanism de aprare pentru a se asigura n continuare evacuarea secreiilor, a
particulelor strine inhalate.
Bolnavii tuesc de obicei sub form de chinte de tuse. Aceasta se datoreaz
persistenei strii de iritabilitate a receptorilor excitai continuu de o sput aderent, greu

110

mobilizabil. Dar n acelai timp, n inspiraia profund, coloana de aer excit receptorii
tusigeni care vor iniia o nou tuse.
Tusea este desigur un simptom suprtor pentru bolnav i nu este de mirare c
bolnavul solicit medicamente calmante sau de inhibare ale tusei. Este ns o eroare s-i
administrm pacientului astfel de medicamente. Tusea trebuie educat nu inhibat.
Bolnavul trebuie s nvee cum s tueasc pentru ca prin tuse s se asigure o bun
evacuare a secreiilor, cum s tueasc productiv cu un efort ct mai mic i cum s
tueasc fr s se expun la eventualele accidente declanate de chinta de tuse (sincopa
tusigen, rupturi alveolare, hemoragii din venulele subcutanate ale feei sau gtului,
hernii abdominale etc.)
Exist ns i tuse declanat de cauze din afara arborelui traheobronhic. Aceasta
este neproductiv. Receptorii pentru aceste accese de tuse sunt n alte teritorii de inervare
vagal (rinofaringe, laringe, pleure, tub digestiv, anexe, peritoneu, conduct auditiv etc.)
O alt categorie este format de tusea nervoas, declanat de factori psihogeni.
Desigur c un bronitic poate prezenta i o astfel de tuse, motiv pentru care se impune
ntotdeauna o atent investigare i apreciere a cauzei acceselor de tuse.
O tuse iritativ care obosete bolnavul poate fi calmat cu medicaie (codein),
dar i cu exerciii de scdere a hiperexcitabilitii zonelor tusigene superioare (laringetrahee). Se va inspira prin gur, apoi ncercnd s se menin toracele ca n inspir, se va
retracta abdomenul inferior, lsnd s se evacueze aerul ca de la sine. n acest fel se
produce o expiraie fr presiune iar coloana de aer nu va ntreine iritabilitatea
receptorilor de tuse.
Pe de alt parte nu orice tuse, chiar declanat de receptorii traheobronhici, este o
tuse efectiv i eficient. O serie de studii au dovedit c la individul sntos, ca i la
pacienii fr expectoraie, tusea nu este eficient.
Tusea poate fi ineficient i doar datorit faptului c bolnavul nu tie s tueasc.
O tuse poate deveni eficient dac:
- se execut la o capacitate vital suficient, care s asigure volumul necesar de
aer al coloanei de expulzie;
- se execut cu o for de propulsie a aerului suficient de mare. n general se pare
c bolanvul trebuie s poat realiza o vitez de flux expirator maxim de cel puin 50
l/min. Aceasta ine, n afar de rezistenele la flux, de fora muscular a musculaturii
expiratorie;
- se execut din poziii de facilitare.
Deci tehnica nvrii tusei se va referi la:
1. Poziionarea corpului n timpul tusei;
2. Modalitatea de control a respiraiei;
3. Tonifierea musculaturii expiratorii
1. Poziiile pentru tuse - n general, sunt poziii care faciliteaz expirul prin
uurarea contraciei musculaturii peretelui abdominal cu creterea presiunii intraabdominale, ca i prin contracia musculaturii toracale care crete presiunea intratoracic.
Se pot adopta mai multe poziii, respectiv:
a) Poziia eznd, umerii relaxai i rotai n fa, capul i trunchiul uor flectate,
antebraele sprijinite pe genunchii flectai, picioarele se sprijin pe sol. O pern n zona
abdominal inut cu braele ajut la ridicarea diafragmului prin presarea peretelui
abdominal. n timpul expulsiei aerului n tuse, trunchiul se apleac nainte.

111

b) Dac bolnavul nu poate prsi patul, el va lua poziia semieznd sau n decubit
lateral, cu trunchiul ridicat i flectat anterior, genunchii flectai. Trebuie reinut c o
poziie de decubit dorsal sau lateral obinuit nu favorizeaz expectoraia prin tuse.
Figura nr. 16 Poziii pentru facilitarea tusei (dup Sbenghe, 1996)

2. Controlul respiraiei n accesul de tuse - pacientul va inspira pe nas, lent i

profund. n inspir, trunchiul va fi meninut drept, capul ridicat. Dup cum se tie, inspirul
pe nas ajut utilizarea diafragmului i musculatura toracal inferioar, n timp ce inspirul
pe gur promoveaz musculatura toracal superioar i muchii accesori inspiratori. n
inspir, abdomenul va fi mpins nainte, presnd perna.
Aerul, odat inspirat, este pstrat cteva secunde n plmn. Gura nchis, palatul
ridicat, aa cum se ntmpl ntr-un cscat cu buzele lipite. Expulsia aerului se va face n
2-3 reprize (fracionat), n timp ce trunchiul se apleac nainte iar abdomenul se trage
napoi. Se va urmri ca sunetul produs de tuse s fie profund, rotund, surd, ceea ce
traduce tusea eficient, productiv, care antreneaz cile bronhice inferioare. O tuse cu
tonalitate ridicat spart este o tuse ineficient, care vine din cile superioare
traheolaringiene.
Cnd observm c pacientul n timpul tusei executate ca mai sus se
congestioneaz la fa i gt, dovad a unei presiuni mari intratoracice, vom cere ca
nainte de a executa expulsia de tuse propriu-zis el s elimine afar din plmn o mic
cantitate de aer. n acest fel, expulzia se va face de la un nivel puin mai jos dect acela al
capacitii vitale i va fi mai lent, mai puin violent.
Dac pacientul este slbit sau tusea i provoac ameeli ori senzaie lipotimic, va
fi sftuit s tueasc cu gura i glota deschis. Respectiv, dup inspir va rmne cu gura
deschis, fr perioada de apnee i fr cretere de presiune intratoracic. La pacienii cu
mare hiperinflaie pulmonar, nu se va aminti la nceput de inspir. Vor fi nvai doar
cum s expulzeze aerul n 3-4 reprize cu aplecarea trunchiului n fa. Mai apoi se va
educa i inspirul, solicitnd ns inspiruri mici.
Evident, bolnavul va repeta de cteva ori tusea pn cnd va evacua o sput care
linitete reflexul tusigen.

112

De multe ori nvm pacientul s tueasc dup tehnica de mai sus chiar n
absena reflexului, n mod voit, pentru a ajuta drenajul bronhic. Putem stimula reflexul de
tuse prin prinderea ntre degete a cartilajului cricoid i micarea lui spre stnga-dreapta.
3. Tonifierea musculaturii expiratorii. Acest obiectiv este absolut necesar
pentru a obine o tuse eficient, dar nu are nimic particular ca tehnic fa de ceea ce a
fost discutat la gimnastica respiratorie propriu-zis.
Problemele cele mai dificile le ridic bolnavii cu dureri mari toracice, la care
efortul de tuse este chinuitor, precum i pentru bolnavii comatoi, va fi necesar aspiraia
bronic pn cnd treptat, cu precauiuni, se ncepe educarea tusei.
8.7. Educarea vorbirii
Nu trebuie s uitm c vorbirea este a doua mare funcie a aparatului respirator.
Tonul se formeaz prin oscilaiile corzilor vocale, cu amplificare n cavitatea
supraglotic (laringo-faringian), care are rol de cutie de rezonan. Vibraia corzilor este
determinat de coloana de aer expirat. n timpul vorbitului, musculatura abdominotoraco-faringian rmne contractat, iar rezistena la flux crete foarte mult, glota fiind
obstacolul cel mai important n faa fluxului expirator. Deci, pe de o parte meninerea
unei contracii permanente a musculaturii la o aceeai intensitate n timpul vorbirii, pe de
alt parte creterea rezistenelor dinamice n expir explic dificultile pe care le au
deficienii respiratori cu vorbitul. n vorbire inspirm de obicei pe gur, care rmne
deschis de la ultima vocal, inspirul producndu-se foarte rapid dup terminarea unui
cuvnt sau silabe. Toate acestea cresc dispneea bolnavului, l face s nu poat vorbi
cursiv, s se opreasc la mijlocul unui cuvnt pentru a respira.
Educarea vorbirii trebuie s reprezinte un obiectiv major n cadrul programului de
recuperare pentru deficientul respirator mai ales obstructiv. De fapt, educarea vorbirii
reprezint i un foarte bun exerciiu pentru reeducarea respiraiei propriu-zise.
Tehnica educrii vorbirii ncepe prin a explica bolnavului mecanismul acestui
proces i care sunt cauzele degradrii lui. n funcie de gradul dispneei, vom educa
pacientul pentru a adopta un ritm de vorbire adecvat pentru gradul deficitului ventilator.
Aceasta nseamn a-l obinui s exprime ntr-o expiraie un numr limitat de cuvinte i
silabe, s se exprime n propoziii scurte.
Se vor alctui grupuri de cuvinte pe care pacientul le va citi cu voce tare de mai
multe ori pe zi. Fiecare grup va fi rostit ntr-o singur expirare, apoi un alt inspir i un alt
grup citit etc. Treptat aceste grupuri vor fi alctuite din mai multe cuvinte, respectiv
silabe. Dac este posibil, cuvintele vor fi sub foarm de versuri. Iat cteva exemple de
expiraie cu 4-6 silabe:
Respir mai rar
Respir mai uor
Nu mai gfi
Sunt mai relaxat

Vorbesc mai rar

Vorbesc linitit
Am expirul bun
Nu fac efort etc.

Iat un exemplu de mprire a unei fraze pe grupaje de cuvinte aproximativ egale

ca efort respirator:

113

Scriu o scrisoare
Fratelui meu
Despre boala mea
i tratamentul ei
Aceste grupuri de cuvinte se vor citi la diferite ritmuri, la nceput mai repede apoi
din ce n ce mai rar. Se va trece apoi la grupaje mai ample ca structur silabic. Spre
exemplu:
A trecut nti o boare
Pe deasupra viilor
i-a furat de prin ponoare
Puful ppdiilor

Cu acorduri lungi de lir

I-au rspuns fneele
Toate florile optir
ntorcndu-i feele

Mereu se va adapta ritmul de citire la potenialul respirator. Orice rrire a ritmului

nseamn o lungire a expirului.
n sfrit mai apoi se va trece la citirea unor grupaje mult mai diferite ca numr de
silabe i cuvinte. Iat un exemplu:
O clip i-am crezut arhangheli
n spad i-n privire cruni,
Cu suflete
Ca nite muni.
n al ndejdii zbor
Le-am dat ogorul meu, ca s-l ridice-n cer,
i doar cu strvuri m-am ales
Pe urma lor.
n acest stadiu, se poate continua cu exerciii de cntat pe texte sau silabe
vocalice.
Corelaia strns dintre formarea sunetului i respiraie face ca exerciiile de
folosire corect a vocii s fie n acelai timp un foarte bun mijloc de antrenament
respirator. (Cf. Sbenghe, 199..)
8.8. Terapie ocupaional
n cadrul recuperrii, terapiei ocupaionale i se acord din o importan mare. n
literatura de specialitate, se folosete termenul de ergoterapie (dup coala francez) i
cel de terapie ocupaional (dup coala american). Treptat, ultimul termen a ctigat
adeziunea aproape unanim, ca fiind mai corespunztor.
Terapia ocupaional reprezint utilizarea unor activiti adecvate (pofesiei
bolnavului i stadiului bolii) cu caracter recreativ, n afara perioadelor de program
terapeutic intensiv (timp liber) cu scopul reeducrii funcionale a bolnavului.
Dac iniial ideea terapiei ocupaionale se conturase ca o metod complementar
kinetoterapiei, astzi ea a devenit compartiment principal al centrelor de recuperare
funcional avnd cadre specializate. Pentru pacienii respiratori, alegerea procedeelor de
terapie ocupaional are la baz 2 criterii:

114

1) Cunoaterea gradului de efort solicitat de respectivul procedeu;

2) Utilizarea acelor procedee care nu polueaz n nici un fel aerul respirat de
pacient.
Consumul minim de O2 al organismului n repaus pentru asigurarea necesitilor
metabolice se exprim prin echivalent metabolic i este egal cu 3,5 ml O2/kg/min. n
uniti calorice, media caloriilor consumate pe or pentru a menine nevoile metabolice
de baz este de 1 cal/kg/or adic cca. 200 ml. O2 consumai. Deci, pentru a estima costul
metabolic al unei activiti putem utiliza att "echivalenii metabolici" (EM) ct i
numrul de calorii consumate (dei cele 2 exprimri nu sunt echivalente).
O clasificare funcional a deficienilor respiratori sub raportul consumului
energetic al diverselor activiti se suprapune ns peste cea pentru cardiaci dup The
American Heart Association.

Grad
I

Tabel nr. 9 Clasificarea pacienilor respiratori dup

The American Heart Association
cal. maxim/min.
Echivalent
Caracteristica clinic
metabolic
munc
munc
maxim
continu intermitent
1 cal/min
6 cal/min
6,5
Pacieni la care munca obinuit
nu determin dispnee, oboseal,
palpitaii etc.

II

4,5

III

IV

1,5

Pacieni cu uoar limitare a

activitii fizice. n repaus, se simt
bine dar activitatea obinuit d
oboseal, dispnee, palpitaii etc.
Pacieni cu o marcat limitare a
activitii fizice. n repaus se simt
bine iar la o activitate fizic sub
cea
obinuit
le
apare
disconfortul.
Pacieni la care orice activitate
fizic produce disconfort, dispnee,
tahicardie etc.

Completnd clasificarea funcional, tot The American Heart Association, a

ntocmit urmtoarea clasificare terapeutic a pacienilor cardiaci, dar valabil i la
pacienii respiratori:
Grup A: pacieni a cror activitate fizic nu trebuie restrns;
Grup B: pacieni a cror activitate fizic nu se restrnge, dar sunt avertizai
mpotriva eforturilor intense i competitive;
Grup C: pacieni la care activitatea fizic obinuit trebuie moderat redus, iar
eforturile mai intense trebuie s fie discontinue;
Grup D: pacieni la care activitatea fizic obinuit trebuie mult redus;
Grup E: pacieni care trebuie s rmn complet n repaus n pat sau pe scaun.

115

BIBLIOGRAFIE
1. Duu, t.,Teodorescu - Exarcu, I., Fiziologia i fiziopatologia respiraiei, Editura
Medical, Bucureti, 1979
2. Dumitru, D., Ghid de reeducare funcional. Editura Sport-Turism, Bucureti,
1981
3. Fausser, C.; Vincon, C., Actualites 1991: Le Desencombrementdu nourrission in
Reeducation 91, 1991.
4. Gavt, Viorica; Petraru, F.; Gavat, C.C.; Ayoici, Doina, Factorii de risc din
mediu i sntatea, Editura EditDan, Iai, 2001
5. Gherasim, L., Medicina intern (ed. a II a), vol. I, Editura Medical, Bucureti,
2000
6. Gimenez, M., La reeducation respiratoire dans le traitment de linduffisance
respiratoire chronique, in Problemes practiques de pneumologie, nr. 17, 1, 1970.
7. Grbea, A.; Cotul, G., Fonoaudiologie a vocii vorbite i cntate, Editura Didactic
i Pedagogic, Bucureti, 1976
8. Haulic, I.; Carare, N.; Elemente de fiziologie, litografiat I.M.F. Iai, Fascic. II,
1997
9. Hope, R.A.; Longmore, J.M.; Hodgetts, T.S.; Ramrakha, P.S., Manual de
medicin clinic, Oxford University Press, 1993. Traducere de Dr. Tudor P.
Toma. Consultant Dr. Robert Negru. Editura Medical, Bucureti, 1995
10. Hreniuc, R., Cercetarea cinematicii peretelui toracic cu ajutorul cirtografiei
dinamice, n Fiziologie, U.S.S.M., nr. 3, 1970
11. Hubert, J.;Gilbert, Ph.; Lecomte, J.; Tihiriauy, J., Mobilisation mamelles du
thoraces in KInesitherapie scientifique, nr. 301, mai, 5-11, 1991
12. Hubert, J.;Gilbert, Ph.; Lecomte, J.; Tihiriauy, J.les techniques de toilette
bronchique en 1990, in reeducation 91, 1990
13. Ionescu, C., Bolile pleurei, Editura Junimea, Ia;i, 1982
14. Jorge do Marco, N., Pour ou contre les percurssion Thoraciques?, Kinesitherapie
scientifique, nr. 322, avril 1993
15. Maccagno, A. L., Reeducation respiratoire, IIIeme edition, Masson, Paris, 1976
16. Pun, R.; Popescu, Gr.; Jelea, Al.. Astmul bronic, Editura Medical, Bucureti,
1974
17. Percek, A., Relaxarea, Editura Ceres, Bucureti, 1981
18. Rascarachi, I., Cultura fizic medical n tratamentul bronitei cronice, editat de
Laboratorul de educaie sanitar, Iai, 1999
19. Rascaracgi, I.; Albu, C.; Rascarachi, G.; Albu, A., tii s respirai corect?,
Editura Polirom, Iai, 2001
20. Sadoul, P., Fonctions respiratoires et pneumoconioses, Bull Psysiopath, 1975
21. Saragea, M. (sub red.), Fiziopatologie, vol. 2, Editura Academiei, Bucureti, 1982
22. Sbenghe, T.,Recuperarea medical a bolnavilor respiratori, Editura Medical,
Bucureti 1983
23. Sbenghe, T., Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Editura Medical,
Bucureti, 1996
24. Vandevenne, A.,Mucokinesitherapie respiratoire- mites et realite, in Cahiers de
Kinesitherapie, Fasc. 158, nr. 6, 8+9, 1992

116

ANEXA 1
EXERCIII PENTRU DRENAJUL BRONHIC LA DOMICILIU DUP PROF.
ALBERT HAAS DE LA INSTITUTUL DE RECUPERARE MEDICAL DIN NEW
YORK
Exerciiul I: Din eznd, 5 poziii, fiecare meninndu-se 10-15 secunde
A. Se st drept
B. Se apleac trunchiul lateral dreapta, la 450
C. Se apleac trunchiul lateral stnga la 450
D. Se apleac trunchiul pe spate, la 300
E. Se apleac trunchiul n fa, la 450
Exerciiul II: Decubit, 2 poziii, cte - 10-15 sec
A. Decubit dorsal (fr pern)
B. Decubit ventral
Exerciiul III: Decubit lateral, 4 poziii, cte 10-15 sec.
A. Decubit lateral stng, cu pern mic sub cap.
B. Se pivoteaz pe umrul stng, rotindu-se ct mai mult posibil n fa umrul
drept i trunchiul.
C i D. Invers dar din decubit lateral drept.
Exerciiul IV: Decubit ventral, o pern sub abdomenul inferior; capul se sprijin pe
antebraele ncruciate nainte. Se menine 10-15 sec.
Exerciiul V: Decubit dorsal, cu o pern mic sub fese, genunchii flectai la 90 grade.
Patul nclinat cu 15 grade (dnd poziia Trendelenburg). Se menine 20 sec
Exerciiul VI: 2 poziii a cte 11-15 sec. Patul la fel ca la exerciiul V.
A. Decubit lateral stng, cu o pern sub old i baza toracelui.
B. Decubit lateral drept.
Exerciiul VII: 4 poziii, fiecare de cte 10-15 sec. Patul ridicat la 20 grade
(Trendelenburg)
B. Se roteaz trunchiul spre stnga pivotnd pe umrul stng, umrul drept
ajungnd la 45 grade. Membrele inferioare rmn ca la poziia A (ntinse cu
degetele n sus)
C. Din nou se reia poziia A.
D. Ca la B, dar rotirea este spre dreapta.
Exerciiul VIII: Este exerciiul final pentru a drena bronhiile mari.
Decubit ventral n latul patului, astfel nct membrele inferioare, bazinul s fie pe
pat. Trunchiul, frnt de la mijloc, este aplecat spre podea, fruntea se sprijin pe minile
puse pe podea. Trunchiul face cu podeaua un unghi de cca. 45 grade. Un pahar pentru

117

secreii va fi la ndemn. Durata acestei poziii va fi de minimum 3 minute, putnd

merge pn la 20 minute. Exerciiile se execut dimineaa i seara.
Pentru drenarea bronhiilor mari, mai exist alte 2 variante, prescrise de ali autori,
dar ceva mai dificil de suportat. Durata lor este n funcie de pacient, de la cteva zeci de
sec. pn la cteva minute. Se recomand asocierea vibraiilor i percuiilor toracelui.
Iat cele 2 variante:
- pe mese speciale, pacientul este legat cu o ching de mijloc. Poriunea de mas
care susine toracele se las n jos n aa fel nct trunchiul ajunge s fac un unghi de 6070 grade cu bazinul i membrele inferioare. Aceast poziie se face desigur din decubit
ventral. Exist i poziia de decubit lateral, n care caz nclinaia trunchiului va fi doar de
45 grade.
- pe un fel de "capr", bolnavul st n picioare lng un postament care ajunge n
dreptul bazinului. Pe acest postament, pacientul i ndoaie trunchiul ct mai mult,
sprijinind abdomenul pe capr i umerii de nite opritori.
Unii pacieni nu pot tolera poturile obinuite de drenaj, n care caz li se aplic aanumitele "posturi modificate de drenaj".

118

ANEXA 2
A.1. Corijarea curburilor patologice ale gtului i poziiei capului
Ex.1.1 Micri de: extensie-flexie, lateralitate dreapta-stnga, rotaie,
circumducie, ale capului. Micri de flexie - extensie pe diagonala de 450. Aceste micri
se execut din eznd, putnd produce vertije la subiecii mai vrstnici.
Aciune: asuplizare, decontractare.
Ex.1.2. Izometrie pentru tonifierea musculaturii gtului - n special a extensorilor.
Ex.1.3. Decubit dorsal, genunchii flectai. Sprijin pe occiput; se ncearc
desprinderea spatelui de sol (zona lombar este lipit de sol).
Aciune: corecteaz lordoza cervical, tonific musculatura cefei.
Ex.1.4. Decubit dorsal; sub ceaf se pune un sul care extinde mult ceafa. Se
ncearc flexia capului, micarea fiind contrat cu mna (5 sec.) apoi brusc se relaxeaz.
Aciune: ntinderea cu decontracturarea musculaturii flexoare.
A.2. Corectarea poziiei umerilor i scapulei
Ex.2.1. n picioare sau eznd, braele atrnnd pe lng corp sau coatele flectate,
minile la umeri. Se roteaz umerii dinainte - napoi i invers.
Aciune: mobilizarea centurii scapulare.
Ex.2.2. n picioare sau eznd pe scaun, braele atrnnd pe lng corp. Se trage
de brae n jos, se ndreapt coloana, capul se ridic n sus (ca i cum "ne lungim gtul"),
brbia rmne orizontal.
Aciune: corectarea deviaiilor coloanei cervico-dorsale, coborrea umerilor ascensionai.
Ex.2.3. n picioare sau eznd: ridicarea cte unui bra la zenit, cu arcuirea lui
spre spate. Ridicarea aceasta se execut ca i cum braul este "aruncat" n sus. Se execut
i concomitent cu ambele brae.
Aciune: mobilizeaz puternic umrul
Ex.2.4. n picioare sau eznd, coatele flectate, braele n abducie de 90 grade. Se
fac extensii i anteducii. Idem, cu extinderea coatelor.
Aciune: corijarea cifozei, traciunea pectoralilor, tonifierea musculaturii interscapulare.
Ex.2.5. n picioare, trunchiul aplecat la 45 grade, o mn n sprijin pe o mas.
Cellalt bra execut liber circumducii, basculri etc. Se schimb apoi braul. Aciunea:
mobilizarea umrului, favorizarea respiraiei abdominale prin poziie.
Ex.2.6. n picioare sau eznd. Braele orizontal n fa. Se ncearc abducia lor,
dar asistentul se opune.
Aciune: tonifierea musculaturii interscapulare i supra- i subspinosul.
Ex.2.7. n picioare, un baston n mini, se execut micri de ridicare cu extensie
deasupra capului, micri de lateralitate, de rotaie etc.
Aciune: mobilizri articulare.
Ex.2.8. Decubit dorsal, genunchii flectai. Braele se ridic deasupra capului, cu
palmele rotate n afar; se atinge solul cu marginea cubital alternativ stnga - dreapta,
apoi ambele. Se execut n timpul expiraiei.
Aciune: redresarea cifozei, contracia pectoralilor, mobilizarea umrului.

119

A.3. Corijarea curburilor patologice ale coloanei dorsale

a) Pentru spate contracturat, cu redoare, cu tergerea cifozei dorsale:
Ex. 3.1. Decubit dorsal. Se execut micri de pedalare cu ambele membre
inferioare ridicate ct mai la vertical; sprijinul s rmn de la coloana dorsal n sus.
Aciune: decontractarea musculaturii spinale i tonifierea musculaturii abdominale.
Ex. 3.2. Din poziia de la ex. 3.1., se ncearc trecerea membrelor inferioare cu
genunchii ct mai ntini peste cap. Se execut n timpul expirului.
Aciune: ntinderea i decontractarea musculaturii spatelui.
Ex. 3.3. Din ortostatism, cu picioarele ndeprtate 30-40 cm. execut rotaii de
trunchi ntr-o parte i alta, braele atrnnd liber i executnd un balans ajuttor al
rotrilor. Aciune: decontractarea musculaturii spatelui.
b) Pentru spate cu cifoz dorsal:
Ex. 3.4. Poziia patruped. O mn se duce spre clci, trunchiul se nclin de
aceeai parte. Alternativ, pe fiecare parte.
Aciune: mobilizarea coloanei dorsale cu decifozare.
Ex. 3.5. Mers n patru labe cu mna i piciorul opus apoi cu mna i piciorul
omolog (ca n mersul cmilei).
Aciune: asuplizare coloan dorso-lombar.
Ex. 3.6. Poziia patruped. Se duce nainte cte un bra, alternativ. Se execut n
timpul expirului.
Aciune: diminuarea cifozei, mobilizarea i tonifierea centurii scapulare.
Ex. 3.7. Aceeai poziie. Se flecteaz braele ct mai mult posibil, privirea nainte.
Se execut n timpul inspirului.
Aciune: redresarea intens a cifozei, tonifierea musculaturii centurii i braului.
Ex. 3.8. Poziie eznd pe taloane; se redreseaz spatele. Greutatea corpului
trebuie s fie deplasat ct mai posterior pentru a stabiliza coloana lombar, care devine
punct fix pentru redresarea coloanei dorsale. Aceeai redresare a spatelui, tot din poziie
eznd, dar cu coapsele n abducie i picioarele apropiate. Aceste poziii sunt foarte bune
pentru respiraia abdominal concomitent.
Ex. 3.10. Poziia clare pe o banchet, scaun etc. n mini, un baston inut la
nivelul umerilor, cu coatele flectate. Spatele drept, trunchiul uor aplecat; se execut
rotaii de trunchi ntr-o parte i alta.
Aciune: scade cifoza, tonific muchii intercostali, ptratul lombar, abdominalii.
Ex.3.11. Poziia n picioare trunchiul aplecat n fa, minile n sprijin pe o mas.
Se execut o rotaie rapid a trunchiului, concomitent cu braul omolog i rotaia capului.
Aciune: tergerea cifozei dorsale, activarea musculaturii trunchiului.
Ex.3.12. Poziia ortostatic cu picioarele ndeprtate, trunchiul flectat 450,
genunchii flectai, minile pe genunchi. Din aceast poziie, se extind genunchii i se
redreseaz curbura spatelui prin tracionarea napoi a umerilor i ridicarea capului.
Minile atrn n fa. Din aceast poziie, se poate continua cu ncruciarea membrelor
superioare sau cu anteducia alternativ a unui membru superior.
Aciune: redresarea cifozei, tonifierea musculaturii spatelui, interscapulare i
romboizilor, mobilizarea centurii scapulare.

120

A.4. Corectarea deviaiilor coloanei lombare

a) Pentru spate plat, cu tergerea lordozei:
Ex.4.1. Poziie patruped. Se basculeaz bazinul ca s se creeze o lordoz
accentuat. Musculatura abdominal relaxat. Poziia este favorabil exerciiilor de
respiraie abdominal.
Ex.4.2. Picioarele pe sol. n 3 timpi, se execut flectarea coapselor, extensia
genunchilor, revenirea la poziia iniial. Se execut n faza expiratorie.
Aciune: creterea lordozei, detenta musculaturii abdominale, apoi tonifierea ei.
Ex.4.3. Poziia eznd pe taloane; se ridic braele n sus, cu extinderea lor
puternic. Aciune: hiperlordozarea i mobilizarea centurii scapulare.
b) Pentru stri de hiperlordoz:
Ex.4.4. Poziia patruped. Se execut o "rotunjire" a coloanei pentru a corecta
lordoza. Se execut n timpul expirului.
Ex.4.5. Decubit dorsal; genunchii flectai se duc la piept. Se execut n expiraie.
Exerciiul se poate accentua prin prinderea cu minile a spaiilor poplitee, flectarea
capului i rularea corpului pe coloan.
Aciune: delordozare, decontracturarea musculaturii abdominale, ntinderea musculaturii
spatelui.
Ex.4.6. Din ortostatism, se execut aa-zisul "mersul elefantului". Trunchiul
aplecat, pasul stng este nsoit de rotaie i aplecarea trunchiului pe aceeai parte, ca i
de balansul membrelor superioare spre stnga. Invers, la pasul drept.
Aciune: mobilizare puternic cu delordozare, mobilizarea centurii scapulare.
Ex.4.7. Din ortostatism, se ridic un genunchi la piept; minile menin membrul
inferior respectiv. Se execut n timpul expirului. Se poate merge cu ridicarea
genunchiului ct mai sus.
Aciune: delordozare cu tonifierea musculaturii abdominale.
Ex.4.8. Din ortostatism, cu picioarele uor deprtate se execut uoare
genuflexiuni, cu balansarea braelor nainte i napoi (palmele seminchise privesc
nainte). Plantele nu se ridic de pe sol.
Aciune: corijarea lordozei i relaxarea musculaturii centuro-scapulare.
A.5. Corectarea poziiei bazinului
Ex.5.1. Poziia patruped. Se avanseaz un genunchi ctre mna opus, care
rmne n sprijin pe sol. Apoi cellalt genunchi. Se execut n timpul inspiraiei.
Aciune: mobilizeaz bazinul i relaxeaz musculatura abdominal (marele i micul
oblic).
Ex.5.2. Poziie patruped. Inspir profund cu deplasarea napoi a corpului pn la
atingerea taloanelor cu ezutul. Coloana se cifozeaz. Revenirea se face pe expiraie.
Ex.5.3. n picioare, cu minile sprijinite pe un scaun sau o banchet. Greutatea
corpului este repartizat n special pe mini. Se flecteaz uor genunchii, transfernd
greutatea corpului pe membrele inferioare cifozndu-se, apoi se trece repede n poziie
iniial. Se execut n timpul expiraiei.
Ex.5.4. n ortostatism. Un picior se aeaz pe un scunel de nlimea gambei. Se
execut o uoar flexie pe genunchiul membrului inferior de pe sol.
Aciune: reducerea lordozei lombare i relaxarea musculaturii lombare.

121

Ex.5.5. n ortostatism, la cca. 30 cm. cu spatele de un perete. Cifozm coloana

lombar ca aceasta s ia contact cu peretele. Corpul se sprijin astfel de perete. Se
flecteaz genunchii i se caut s se treac centrul de greutate al corpului pe membrele
inferioare, eventual cu ajutorul braelor care se sprijin pe zid.
Aciune: decontractarea musculaturii zonei lombare, cu schimbarea poziiei bazinului.
Ex.5.6. n ortostatism. Subiectul s-i priveasc gleznele (fa anterioar a
articulaiei tibio-tarsiene). Aceasta este posibil numai cu tracionarea posterior a
bazinului. Se plaseaz apoi minile n lojile renale, deasupra crestelor iliace urmrind ca
bazinul s nu se mai mite: apoi, capul i spatele se redreseaz, cutndu-se meninerea
poziiei bazinului ctigat n prima faz a acestui exerciiu.
Aciune: nvarea inutei corecte ortostatice a corpului, corectarea contracturilor n
flexie a oldurilor i a lordozei.
Ex.5.7. n ortostatism, cu vrfurile picioarelor deprtate 20-30 cm. lundu-se
punct fix solid pe picioare, se ncearc executarea unei rotaii externe a membrelor
inferioare contractnd fesierii; n acest fel, se terge relieful acestora, reducndu-se
nclinaia bazinului. Este aa numita "basculare a bazinului" descris de Mensendieck.
Atenie! Pziia trunchiului s rmn nemodificat, iar musculatura abdominal relaxat.
A.6. Educarea unei respiraii diafragmatice corecte
Ex.6.1. Decubit dorsal, genunchii flectai, o greutate pe abdomen (2-5 kg).
Inspiraia cu ridicarea peretelui abdominal, expirul cu deprimarea lui. Eventual, pentru a
accentua expirul, se execut n aceast faz o ridicare a genunchilor la piept. Exerciiul
mobilizeaz n special partea posterioar a diafragmului.
Ex.6.2. Decubit ventral, abdomenul pe o pern; pe baza toracelui, se aeaz o
greutate (2- kg). Se respir tip "abdominal". Exerciiul antreneaz n special partea
anterioar a diafragmului.
Ex.6.3. Respiraie "abdominal" din poziia eznd, cu trunchiul uor nclinat
nainte i genunchii ndeprtai.
Ex.6.4. Din decubit lateral, cu o pern sub baza hemitoracelui, membrul inferior
homolateral semiflectat. Se respir abdominal.
Ex.6.5. Decubit lateral, membrele inferioare uor flectate, pacientul relaxat.
- Se execut un expir foarte rapid, pronunnd litera "f". Se repet de cteva ori. n acest
exerciiu, diafragmul se ridic rapid, n timp ce toracele se nchide concentric prin
contractarea muchilor oblici.
- Se execut un inspir profund urmat de 2 expiruri rapide (prima f. scurt, celelalte mai
lungi). Se repet de cteva ori.
Ex.6.6. Inspirul cu rezisten, pentru tonifierea diafragmului (I. Parow) se
execut pronunnd un "f" aspirat, un "s" cu limba pe dinii superiori, plasnd un deget
ntre buzele ntredeschise sau inspirnd pe o nar, cealalt fiind presat cu un deget.
Aceste exerciii inspiratorii, ca i alte variante similare, sunt cele mai "antagonice" pentru
diafragm, realiznd rezistene reglabile care determin creterea de for a diafragmului.
n general, orice exerciiu care se adreseaz diafragmului, amplitudinii sale n micare,
trebuie s fie realizat concomitent cu o bun relaxare abdominal.

122

A.7. Antrenarea musculaturii abdominale

Ex.7.1. Decubit dorsal, genunchii flectai. Se ridic trunchiul; membrele
superioare ntinse nainte trec deasupra genunchilor. Dificultatea exerciiului crete dac
ridicarea toracelui se face cu minile la ceaf. Acest exerciiu tonific drepii abdominali.
Ca variant, decubit dorsal, se ridic membrele inferioare cu genunchii ntini.
Ex.7.2. Decubit dorsal cu un genunchi flectat. Se ridic trunchiul; membrele
superioare ntinse n lateral ( trunchiul este rotit spre aceeai parte). Aezarea minilor
dup ceaf crete dificultatea. Acest exerciiu tonific muchii marele i micul oblic.
Ex.7.3. Poziia patruped. Se retract puternic abdomenul (n expir) meninnduse 3-5 secunde contractat. Acest exerciiu tonific muchiul transvers.

Refereni tiinifici:
Conf.univ.dr. CONSTANTIN CIUCUREL
Universitatea din Piteti
Conf.univ.dr. IZABELA LOZINC
Universitatea din Oradea

123