1

in conjunction with

Lifting The Burden

The Global Campaign to Reduce the Burden of Headache
Worldwide
a partnership in action between the World Health Organization, World Headache
Alliance, International Headache Society and European Headache Federation

PRINCIPIILE EUROPENE DE MANAGEMENT AL

CEFALEELOR FRECVENT NTLNITE N ASISTENA
MEDICAL PRIMAR

TJ Steiner1, K Paemeleire2, R Jensen3, D Valade4, L Savi5, MJA Lainez6, H-C

Diener7, P Martelletti8 & EGM Couturier9

Din partea Societii Europene de Cefalee (EHF European Headache Federation)

i a Lifting the burden (Campania global de reducere a dizabilitii datorate
cefaleei pe ntreg mapamondul)

Divison of Neuroscience and Mental Health, Imperial College London, London,

UK;
2
Department of Neurology, Ghent University Hospital. Ghent, Belgium;
3
Danish Headache Centre, Department of Neurology, University of Copenhagen,
Glostrup Hospital, Glostrup, Denmark;
4
Centre dUrgence des Cphales, Hpital Lariboisire, Paris, France;
5
Headache Centre, Department of Neurosciences, University of Turin, Turin, Italy;
6
Department of Neurology, University Clinic Hospital, Valencia University, Spain;
7
Department of Neurology, University of Duisberg-Essen, Essen, Germany;
8
Department of Medical Sciences, Regional Referral Headache Centre, Saint Andreea
Hospital, Rome, Italy;
10
Medisch Centrum Boerhaave, Amsterdam, The Netherlands
Aceste principii sunt publicate n J Headache Pain 2007; 8 (supplement 1)

2
1. CEFALEEA CA SIMPTOM DE PREZENTARE
Cea mai mare parte dintre indivizi prezint ocazional cefalee, dar o consider ca fiind
ceva normal.
Cefaleea devine la un moment dat o problem n viaa la aproximativ 40% din
populaia Europei. Patru tipuri de cefalee sunt frecvent ntlnite n asistena medical
primar. Toate au o baz neurobiologic. Acestea sunt dizabilitante i afecteaz
calitatea vieii indivizilor.
Tipurile de cefalee frecvent ntlnite n asistena primar
De obicei apare episodic, survenind la 12-16% din populaia
general, cu o preponderen la sexul feminin - cu un raport pe
sexe de 3/1
Cefaleea de tip De obicei apare episodic, afectnd > 80% dintre indivizi din timp n
timp; la cel puin 10 % apare recuren frecvent i la 2-3% dintre
tensional
aduli i la unii copii este cronic, survenind lunar ntr-un numr
mai mare de zile dect numrul zilelor fr cefalee
Cefaleea de tip Cefalee intens i cu recuren frecvent dar cu durat scurt a
atacurilor cefalalgice, afectnd pn la 3/1000 dintre brbai i pn
cluster
la 1/2000 dintre femei
Cefaleea
de Cefalee cronic zilnic survenind la pn la 3% dintre aduli, cu un
raport ntre sexe de 5/1 n favoarea sexului feminin i la 1% dintre
abuz
medicamentos copii i adolesceni; acesta este o cefalee secundar, dar survine
numai ca o complicaie a unei cefalee pre-existente, de obicei
migren sau cefalee de tip tensional
Migrena

Un pacient poate avea mai multe tipuri de cefalee concomitent.

Exist un mare numr de cefalee secundare. Unele dintre acestea sunt severe i
trebuie recunoscute (vezi capitolul de Management #4). Diagnosticul diferenial al
cefaleelor frecvent ntlnite), dar n total ele sunt prezente la < 1% dintre pacienii
care se prezint cu cefalee.

3
2. DIAGNOSTICUL CEFALEEI
Anamneza pacientului cu cefalee
Anamneza este foarte important n diagnosticarea cefaleelor primare i a cefaleei de
abuz medicamentos (tabel). Nu exist teste diagnostice utile. Istorcul trebuie s
evidenieze orice semn de alarm sugestiv pentru o cefalee de tip secundar.

ntrebrile care trebuie adresate n cursul anamnezei

Cte tipuri diferite de cefalee prezint pacientul ?
Este necesar s se fac istoricul pentru fiecare tip de cefalee n parte.
ntrebri referitoare De ce ai venit la consult acum?
Cnd de recent a debutat cefaleea ?
la timp
Ct de frecvente sunt crizele i ce model temporal prezint
cefaleea (episodic sau zilnic i/sau neremitent)?
Ct de mult dureaz?
ntrebri referitoare Ce intensitate are durerea?
Ce natur i ce calitatea are durerea?
la caracterele
Care este locul de apariie i de iradiere al durerii?
cefaleei
Care sunt simptomele associate?
Care sunt factorii predispozani i/sau declanatori ?
ntrebri referitare
Care sunt factorii care agraveaz i/sau amelioreaz
la cauz
durerea?
Exist istoric familial de cefalee similar?
Ce face pacientul n timpul cefaleei?
ntrebri referitare
Ct de mult este limitat sau mpiedicat activitatea de
la rspuns
ctre cefalee?
Ce medicaie a fost folosit sau este folosit, n ce mod i
cu ce efect?
ntre atacuri v revenii complet sau exist simptome
Starea de sntate
reziduale sau persistente?
ntre atacuri
Resimii ngrijorare, anxietate, team cu privire la
recurena atacurilor, i/sau a cauzei cefaleei?
Semne de alarm in timpul istoricului
Orice tip nou de cefalee la un anumit pacient trebuie tratat cu atenie. Semnele de
alarm specifice sunt :
Cefalee de tip lovitur de trsnet (Thunderclap) (cefalee intens cu
caracter exploziv sau cu debut brusc), care sugereaz hemoragie
subarahnoidian

4
Cefalee cu aur atipic (durat > 1 or sau care cuprinde deficit motor), care
poate fi simptom de accident vascular cerebral (AVC) sau de atac ischemic
tranzitor (AIT)
Aur fr cefalee care n absena unui istoric de migren cu aur, care poate fi
un simptom de AVC sau AIT
Aur care survine pentru prima dat la o pacient n timpul folosirii de
contraceptive orale, care indic riscul de AVC
Cefalee nou aprut care survine la un pacient cu vrsta de peste 50 ani, care
poate fi un simptom de arterit temporal sau de tumor intracranian, sau care
survine la un copil pre-puberal
Cefalee progresiv, care se agraveaz n cteva sptmni sau mai mult, care
poate indica un proces expensiv intracranian
Cefalee agravat de postur sau de manevre care cresc presiunea
intracranian, care poate indica o tumor intracranian
Cefalee nou aprut la un pacient cu istoric de neoplazie, infecie HIV sau
imunodeficien
Calendare de diagnostic
Odat ce cauzele severe de cefalee au fost excluse, trebuie meninut jurnalul de
cefalee pentru cteva sptmni pentru clarificarea tipului de cefalee i a simptomelor
associate, ct ipentru clarificarea asupra folosirii sau abuzului de medicaie.
Examinarea fizic a pacienilor cu cefalee
Migrena, cefaleea de tip tensional, cefaleea tip cluster i cefaleea de abuz
medicamentos sunt diagnosticate numai pe baza anamnezei. Semnele clinice sunt
prezente la pacienii cu cluster numai n timpul atacurilor.
Examinarea fizic este obligatorie atunci cnd istoricul este sugestiv pentru cefalee de
tip secundar.
Semne de alarm la examinarea fizic
hipertremia asociat cu cefalee
semne neurologice focale associate cu cefaleea
Investigaiile paraclinice ale pacienilor cu cefalee
Investigaiile paraclinice, inclusive cele neuroimagistice, sunt indicate atunci cnd
istoricul sau examinarea fizic sugereaz faptul c cefaleea poate fi secundar altei
condiii.

5
3. CARACTERE TIPICE ALE CEFALEELOR FRECVENT
NTLNITE
MIGRENA
Migrena se prezint sub 2 subtipuri principale, migrena cu aur i migrena fr
aur. Un pacient poate s aib ambele forme.
Migrena fr aur
Adulii cu migren fr aur descriu n mod tipic:
episoade recurente de atacuri de cefalee moderate sau sever care:
sunt frecvent unilaterale i/sau pulsatile
dureaz ntre 4 ore i 3 zile
sunt frecvent asociate cu grea i/sau vrstur
sunt agravate de activitatea fizic de rutin
n timpul atacurilor cefalalgice activitatea este limitat i prefer un mediu
ntunecat i linitit
absena simptomelor ntre atacuri.
La copii :
atacurile sunt de durat mai scurt
cefaleea este mai frecvent bilateral i mai puin frecvent pulsatil
tulburrile gastrointestinale sunt proeminente.
Migrena cu aur
Afecteaz o treime din populaia cu migren i reprezint 10% din totalul
atacurilor migrenoase.
este caracterizat prin simptome de aur precednd cefaleea, constnd
din simptome neurologice care se dezvolt gradual n > 5 minute i se
remit pn n 60 minute:
tulburri vizuale de tip hemianopsie, sau scotom scintilant
care se expandeaz (pacienii pot fi rugai s l deseneze)
i/sau paresetezii unilaterale ale minii, braului i/sau feei
i/sau disfazie (rareori)
celelalte caractere sunt similare cu cele ale migrenei fr aur.
Aura tipic fr cefalee poate aprea la pacienii cu istoric de migren cu
aur.

6
CEFALEEA DE TIP TENSIONAL
Aceast afeciune prezint 3 subtipuri. Numai 2 dintre acestea sunt importante
din punct de vedere medical: cefaleea de tip tensional episodic cu crize
frecvente i cefaleea de tip tensional cronic.
Cefaleea de tip tensional cu crize frecvente
apare sub form de episoade asemntoare atacurilor, cel puin 1 dat
pe lun, durnd ore pn la cteva zile
poate fi unilateral dar cel mai frecvent este generalizat
este n mod tipic descris ca o presiune sau ca o constricie ca o
band strns n jurul capului, sau este resimtit la nivel cervical
lipsete complexul de simptome asociate caracteristice migrenei
Cefalee de tip tensional cronic
prin definiie survine n 15 zile pentru > 3 luni i poate fi zilnic sau
fr remisiune
n alte privine similar cefaleei de tip tensional cu crize frecvente.

CEFALEEA TIP CLUSTER

Aceast entitate este uor de recunocut i survine sub forma a 2 subtipuri: cefalee tip
cluster episodic i cefalee tip cluster cronic.
Cefaleea tip cluster episodic apare sub forma unor salve de atacuri grupate
(perioad de cluster), cu o durat tipic de 6-12 sptmni, o dat pe an sau la 2 ani,
i apoi se remit pn la noua perioad de cluster.
Cefaleea tip cluster cronic - care persist fr remisiuni - este mai puin frecvent
ntlnit. Se poate dezvolta din cefaleea tip cluster episodic i poate reveni la
aceasta.
Cefaleea tip cluster:
afecteaz n special sexul masculin;
se manifest ca cefalee strict unilateral, atroce, n jurul globului ocular;
prezint o recuren frecvent, n mod tipic 1 dat sau de mai multe ori pe zi,
de obicei noaptea;
are o durat scurt, de 15-180 minute (tipic 30-60 minute)
se prezint n mod characteristic semene de disfuncie vegetativ strict
unilateral incluznd oricare dintre cele de ma jos:
ochi rou i lcrimare
rinoree sau obstrucie nazal
ptoz
determin agitaie marcat (pacientul nu poate s rmn n pat, se
deplaseaz prin camer, chiar iese n afar).

7
Rezumatul caracteristicilor distinctive ale cefaleeor frecvent
mai multe tipuri de cefalee pot surveni concomitent)
Migren
Cefalee de tip
tensional
Episoade recurente Cefalee
Profil temporal
tip
sub
form
de tensional
atacuri, cu durat 4 episodic:
Episoade recurente
ore pn la 3 zile
sub
form
de
Frecven de obicei atacuri cu durat de
1-2/lun
dar ore pn la cteva
variaz de la 1/an zile;
la 2/sptmn;
1-14 zile afectate
pe lun;
Absena
Absena
simptomelor ntre simptomelor ntre
atacuri
atacuri

ntlnite (NB: 2 sau

Cefalee de tip
tensional cronic:
15 zile afectate
pe lun (zilnic sau
fr remisiune)
Frecvent unilateral Poate fi unilateral
i/sau pulsatil
dar mai frecvent
generalizat; poate
fi resimit la nivel
cervical;

Clustercronic:
similar, dar fr
remisiuni
ntre
perioadele
de
cluster
Strict unilateral, n
jurul
globului
ocular

Caracteristici
tipice ale cefaleei

Intensitatea
cefaleei

n
mod
tipic
descris
ca
presiune
sau
constricie
tipic Tipic uoar sau Foarte sever
sau moderat

n
mod
moderat
sever
grea Absente
Simptome asociate Deseori
i/sau vrstur;
(uoar grea, dar
nu i vom poate
Deseori foto- i/sau acompania forma
fonofobia
cronic de cefalee
de tip tensional)
Comportament
reactiv

Cefalee
tip
cluster
Clusterepisodic:
Atacuri cu durat
scurt
(15-180
minute)
cu
recuren frevent
(tipic 1/zi) sub
form
grupat
(perioada
de
cluster) de 6-12
sptmni,
cu
apariie 1/an sau la
2 ani, care se remit
apoi

Evitarea activitii Nimic specific

fizice (poate fi
repaus la pat);
preferin pentru o
atmosfer
ntunecat
i
linitit

Semne vegetative
strict ipsilaterale:
oricare dintre
ochi
rou
i
lcrimare, rinoree
sau
obstrucie
nazal, ptoz
Agitaie marcat

CEFALEEA DE ABUZ MEDICAMENTOS

Cefaleea de abuz medicamentos este un sindrom de cefalee cronic ce
reprezint agravarea unei cefalee pre-existente (de obicei migren sau cefalee
de tip tensional) prin folosirea exagerat cronic a medicaiei administrate
pentru tratarea cefaleei sau al altui tip de durere.
Toate medicamentele folosite pentru tratamentul acut al atacurilor cefalalgice
pot avea acest efect. Frecvena, regularitatea i durata administrrii
medicamentelor sunt factori de risc importani n apariia acestui tip de
cefalee.
Din istoric se poate constata creterea frecvenei episoadelor de cefalee, cu
creterea ingestiei medicamentoase, n decurs de luni pn la mai muli ani.
Medicaia de abuz medicamentos:
se asociaz cu :
folosirea analgezicelor simple 15 zile pe lun i/sau
folosirea opioizilor, ergoilor sau triptanilor, sau a oricrei
combinaii dintre acestea pentru 10 zile pe lun
survine zilnic sau cvasi-zilnic
este prezent i cel mai adesea este cea mai intens dimineaa la
trezire
este iniial agravat de ncercrile de ntrerupere a medicaiei.
Diagnosticul de cefalee de abuz medicamentos este confirmat dac
simptomele se amelioreaz n decurs de 2 luni dup ntreruperea medicaiei
folosit excesiv.

9
4. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL CEFALEELOR FRECVENT
NTLNITE
Fiecare tip de cefalee primar se afl pe lista de diagnostic diferenial al celorlalte
tipuri de cefalee primar. Cefaleea de abuz medicamentos se afl pe lista de
diagnostic diferenial al migrenei i al cefaleei de tip tensional.
n alte privine, diagnosticul diferenial include un mic numr de cefalee de tip
secundar severe care sunt important de recunoscut.
Semne de alarm la anamnez sau la examenul fizic
cefalee nou aprut sau neateptat la un anumit pacient, sau care are caractere
noi
Cefalee de tip lovitur de trsnet (Thunderclap) (cefalee intens cu debut
exploziv sau brusc), care sugereaz o hemoragie subarahnoidian
Cefalee cu aur atipic (durat > 1 or sau care cuprinde deficit motor), care
poate fi simptom de accident vascular cerebral (AVC) sau de atac ischemic
tranzitor (AIT)
Aur fr cefalee care n absena unui istoric de migren cu aur, care poate fi
un simptom de AVC sau AIT
Aur care survine pentru prima dat la o pacient n timpul folosirii de
contraceptive orale, care indic riscul de AVC
Cefalee nou aprut care survine la un pacient cu vrsta de peste 50 ani, care
poate fi un simptom de arterit temporal sau de tumor intracranian, sau care
survine la un copil pre-puberal
Cefalee progresiv, care se agraveaz n curs de cteva sptmni sau mai
mult, care poate indica un proces expensiv intracranian
Cefalee agravat de postur sau de manevre care cresc presiunea
intracranian, care poate indica o tumor intracranian
Cefalee nou aprut la un pacient cu istoric de neoplazie, infecie HIV sau
imunodeficien
Hipertermie inexplicabil asociat cu cefalee, care poate indica o meningit
Semne neurologice focale asociate cu cefaleea.

10
5. ASPECTE GENERALE ALE MANAGEMENTULUI CEFALEELOR
Urmtoarele principii sunt de importan general pentru toate tipurile de cefalee
tratate n cadrul asistenei medicale primare.
Cunoaterea impactului
Cefaleea recurent dizabilitant este o povar pentru individ, dar are i un
impact asupra altor persone acestea cuprinznd familia, colegii de munc i
angajatorul.
Cefaleea recurent dizabilitant poate duce la compromiterea stilului de via
fie ca rspuns la atacurile cefalalgice, fie pentru evitarea acestora. n acest
mod, cefaleele episodice pot avea un impact continuu.
Indicele HALT, elaborat de Lifting the burden disponibil actual n limbile
englez, francez, german, italian, olandez, portughez i spaniol este un
instrument necesar pentru evaluarea dizabilittii cefaleei n ceea ce privete timpul
pierdut.
Scopuri realiste ale managementului
Afeciunile cefalalice nu pot fi vindicate dar pot fi tratate eficient n cele mai
multe cazuri.
Cefaleele se remit de obicei la vrste naintate.
Linitirea/ncurajarea pacientului i acordarea explicaiilor
Muli pacieni cu cefalee recurent se tem n mod eronat de existena unei
boli subiacente. Nu trebuie omis niciodat linitirea i ncurajarea
corespunztoare a pacientului.
Explicaiile repezint un element crucial n tratamentul preventiv al
pacienilor cu migren sau cu cefalee de tip tensional episodic cu crize
frecvente care se afl la risc de escaladare a consumului medicamentos.
O serie de brouri pentru pacieni a fost elaborat de ctre Lifting the burden
disponibile actual n limbile englez, francez, german, italian, olandez,
portughez i spaniol. Acestea ofer explicaii de baz cu privire la migren, cefaleea
de tip tensional, cefaleea tip cluster i cefaleea de abuz medicamentos, precum i
asupra tratamentului acestora.
Cauze i factori precipitani
Dei pacienii doresc s afle cauza cefaleei lor, aceast lucru nu poate fi
posibil. Att factorii genetici ct i cei de mediu care contribuie la procese
fiziopatologice care nu sunt nc pe deplin cunoscute.

11

Muli pacieni caut ajutor n identificrea factorilor precipitani. Importana

factorilor precipitani n migren este supradimensionat. Cnd sunt relevani
pentru un anumit pacient, de obicei se pun singuri n eviden. Factorii
precipitani pot fi mai greu identificai cnd au un efect cumulativ, contribuind
mpreun la depirea pragului peste care se iniiaz atacurile. Chiar dac
sunt identificai, factorii precipitanti nu sunt totdeauna evitabili.
Contrar prerii populare, nu exista o diet a migrenosului. Singurii factori
precipitani dietetici dovedii sunt alcoolul i monoglutamatul de sodiu.
Urmrirea
Fiecare pacient cruia i este oferit tratamentul, sau acelora crora li s-a
schimbat tratamentul necesit urmrire pentru a ne asigura c s-a stabilit
tratamentul optim.
Se recomand folosirea unei msuri de urmrire a evoluiei. Indexul HURT
este n curs de elaborare de ctre Lifting the burden n mod special pentru a
ghida urmrirea n asistena medical primar.
Jurnale i calendare
Jurnalele sunt recomandate pentru :
nregistrarea simptomelor i a profilului temporal care contribuie la
un diagnostic corect
nregistrarea medicaiei folosite i a abuzului medicamentos
evidenierea asocierii cu ciclul menstrual sau cu ali factori
precipitani
Calendarele sunt recomandate pentru :
ncurajarea complianei la medicaia preventiv
nregistrarea efectului tratamentului
monitorizarea folosirii medicaiei n acut i a abuzului n decursul
urmririi
cartografierea evoluiei.

12
6. RECOMANDRILE PENTRU PACIENI
Pacienii cu afeciuni cefalalgice solicit frecvent informaii. Muli dintre acetia
gsesc sau au gsit informaii derutante pe internet.
Tratamente non-farmacologice
La intrebrile pacienilor cu privire la urmtorele trebuie date astfel de sfaturi:
Biofeedback-ul i terapiile de relaxare: pot fi utile i sunt opiuni potenial
utile atunci cnd tratamentul medicamentos trebuie evitat. Pentru aplicare lor
sunt necesari terapeui specializai, dar n cele mai multe ri exist numai
civa astfel de terapeui specializai.
Fizioterapia: aduce beneficii dovedite la pacienii cu cefalee de tip tensional.
Este necesar terapie specializat i individualizat care ns nu este larg
accesibil n multe ri.
Acupunctura : poate aduce beneficii pentru unii pacieni cu migren sau cu
cefalee de tip tensional, dei studiile clinice mari nu au gsit diferene ntre
acupunctur i placebo. Necesit terapie specializat i individualizat.
Stimularea electric nervoas transcutanat: poate fi de ajutor n durerea
cronic dar nu are o valoare dovedit n tratarea cefaleelor.
Tratmentul stomatologic: incluznd aplicare de splint-uri i de gutiere, nu
are o valoare dovedit n tratamentul cefaleei i trebuie descurajat.
Ochelarii: trebuie recomandai de un specialist i purtai ori de cte ori este
nevoie, dar erorile de refracie sunt rareori cauza cefaleelor dificil de tratat.
Tratmentele naturiste pe baz de plante: nu sunt de obieci recomandate.
Butterbur prezint ceva eficien conform studiilor clinice i folosirea sa
este aprobat n unele ri, dar preparatele aflate n vnzare au un coninut
variabil i o toxicitate nedeterminat. Preparatele feverfew aflate n vnzare
pretutindeni au un coninut extrem de variabil i toxicitata lor nu este bine
neleas.
Homeopatia: are o valoare nedovedit. Nu exist argumente pentru
vnzrile over-the-counter a remediilor homeopatice.
Reflexologia: nu are o baz tiintific.
Aparatele: multe se afl pe pia, unele costisitoare i promovate fr
dovezi ale eficienei lor. Testimonials poate fi atribuit efectului placebo i
trebuie desconsiderat.
nchiderea foramen ovale patent (PFO) : sunt insuficiente dovezi care s
susin ipoteza c frecvena migrenei este mbuntit de nchiderea PFO, o

13
procedur care presupune un risc mic dar relevant de evenimente adverse
severe incluznd accidentul vascular cerebral, tamponada pericardic, fibrilaia
atrial i decesul. Sunt n curs de desfurare studii prospective suplimentare i
nchiderea PFO pentru profilaxia migrenei nu trebuie efectuat n afara acestor
studii.
Alte proceduri chirurgicale pentru fa i gt : nu produc beneficii i sunt
potenial duntoare.
Contracepia hormonal i terapia de substituie hormonal (HRT)
Cefaleea este frecvent efectul secundar al contraceptivelor orale combinate (COCs) i
multe femei descriu debutul sau agravarea migrenei dup nceperea administrrii
acestora.
Urmtoarele recomandri trebuie fcute pacientelor migrenoase aflate n tratament cu
contraceptive hormonale:
att migrena cu aur ct i componentul etinilestradiol al contraceptivelor
orale combinate sunt factori de risc independeni n apariia accidentului
vascular cerebral la femeile tinere
sunt recomandate alternative la contraceptivele orale combinate la femeile cu
migren cu aur i factori de risc adiionali pentru apariia accidentului
vascular cerebral (inclusiv fumatul)
contracepia pe baz numai de progesteron este acceptabil pentru orice
subtip de migren
Terapia de substituie hormonal (HRT) nu este contraindicat n migren; decizia
privind nceperea sau continuarea HRT trebuie luat n accord cu criteriile generale de
aplicare.
Resurse pentru pacient
Lifting the burdena produs o serie de brosuri pentru pacieni despre cefaleele
frecvent ntlnite i despre tratamentul acestora i una despre hormonii feminini i
cefalee. Acestea sunt actual disponibile n limbile englez, francez, german,
italian, portughez i spaniol.
World Headache Alliance (WHA)
WHA este o organizaie caritabil de umbrel. Website-ul su contine multe
informaii pentru pacienii cu cefalee i link-uri cu multe alte site-uri inclusive ai
organizatiilor sale membre din 26 de ri.
Website: www.w-h-a.org

14
7. TRATAMENTUL ATACULUI MIGRENOS
Toi adulii cu migren trebuie s aib acces la medicaia folosit n acut pentru
tratamentul atacului migrenos.
Copiii cu atacuri de scurt durat pot rspunde la repausul la pat fr tratament
medical.
La aduli i la copii, folosirea regulat cu o frecven ridicat (n > 2 zile/sptmn) a
medicaiei folosit n acut pentru tratamentul atacului migrenos poate s determine
apariia cefaleei de abuz medicamentos.
INTERVENIA MEDICAMENTOAS
Toi pacienii trebuie s urmeze un tratament n trepte (management treptat), cu
tratarea de obicei a 3 atacuri pe fiecare treapt nainte de a trece la urmtoarea treapt.
Aceast strategie, dac este urmrit corect, realizeaz cel mai eficient i cu cel mai
judicious raport cost/eficien pentru tratamentul individualizat al pacientului.
1. Pasul nti : terapia simptomatic
analgesia simpl
plus, dac este necesar, antiemetic.
Analgezice

Antiemetice

Acid acetil-salicilc 900-1000 mg (numai Domperidone 20 mg

la aduli) sau
sau
Ibuprofen 400-800 mg sau
Metoclopramid 10 mg
Diclofenac 50-100 mg sau
Ketoprofen 100 mg sau
Naproxen 500-1000 mg
sau (dac acestea sunt contraindicate)
Paracetamol 1000 mg
Ghidurile locale pot recomanda ncercarea a mai mult de 1 analgezic pe aceast
treapt nainte de atrece la treapta 2.
Pentru paracetamol exist dovezi limitate asupra eficacitii sale i nu este
medicament de prim-linie.
Principiile treptei 1
folosirea analgezicelor solubile sau a formulelor dispersabile oral
tratamentul precoce al atacului, cu doza adecvat

15
medicamentul prokinetic antiemetic inhib staza gastric, care este un semn
precoce al migrenei i care altereaz biodisponibilitatea medicaiei
administrarea rectal poate fi preferabil n prezena vomei:
supozitoare analgezice (oricare dintre diclofenac 100mg, ibuprofen
400 mg, ketoprofen 100-200 mg sau naproxen 500-1000 mg)
dac este necesar, supozitoare antiemetice (fie domperidone 30 mg
sau metoclopramid 20 mg)
Pasul 1 la copii (dac este necesar)
pentru analgezie: folosire ibuprofen 200-400 mg, n funcie de vrst i de
greutate
ca antiemetice: folosire domperidone 10-20 mg, n funcie de vrst i de
greutate

2. Pasul doi : terapia specific

Terapia specific anti-migrenoas, forme farmaceutice i doze disponibile pentru
pasul doi (disponibilitatea variaz de la ar la ar)
Almotriptan
Eletriptan

Comprimate 12.5 mg
Comprimate 20 mg i 40 mg (80 mg poate fi eficiente atunci cnd 40
mg nu sunt eficace)
Frovatriptan Comprimate 2.5 mg
Naratriptan Comprimate 2.5 mg
Comprimate 10 mg (i 5 mg, dac se folosete concomitent cu
Rizatriptan
propranolol); vafe dispersibile oral 10 mg
Sumatriptan Comprimate i tablete rapid dispersibile 50 mg i 100 mg, supozitoare
25 mg, spray nasal 10 mg (aprobat i pentru adolesceni) i 20 mg;
injecii subcutanate 6 mg
Zolmitriptan Comprimate 2.5 mg i 5 mg; tablete dispersibile oral 2.5 mg i 5 mg
spray nasal 5 mg
Ergotamin Comprimate 1 mg i 2 mg; supozitoare 2 mg
tartrat
Principiile pasului doi
triptanii trebuie oferii tutror pacienilor la care pasul 1 nu a fost eficient,
dac sunt disponibili i dac nu sunt contraindicai
ergotamina are o biodisponibilitate foarte redus i nepredictibil, care i
afecteaz eficiena, are o farmacologie complex i o durat de aciune lung,
ceea determin tolerabilitate proast

16
triptanii nu trebuie folositi regulat n mai mult de 10 zile pe lun pentru a
evita riscul de cefalee de abuz medicamentos
triptanii difer puin ntre ei, dar exist variaii mari i imprevizibile n ceea
ce privete rspunsul individual al paceintului la un anumit triptan; un triptan
poate s fie eficient acolo unde altul nu a fost; pacienii trebuie s ncerce mai
muli triptani, n diferite forme farmaceutice i s aleag dintre ei
doza iniial la toi triptanii (cu excepia, n unele cazuri, a eletriptanului)
este de 1 comprimat
cea de a doua doz pentru non-responderi nu este recomandat de cei mai
muli productori de triptani, dar dac este luat o a doua doz n primele 2 ore
dup prima, aceasta poate fi eficace n unele cazuri
triptanii sunt mai eficieni dac sunt administrai precoce, la momentul cnd
cefaleea este nc uoar (aceast instruciune trebuie dat numai pacienilor
care pot face n mod real diferena ntre migren i cefaleea de tip tensional)
cnd este prezent greaa, trebuie s se mai adauge domperidone 20 mg sau
metoclopramid 10 mg
cnd este prezent voma, se prefer sumatriptan supozitiare, zolmitriptan
spray nasal (absorbit prin mucoasa nazal) sau sumatriptan injecii subcutanate
cnd toti ceilali triptani sunt ineficieni, trebuie luat n considerare
sumatriptan 6 mg injectii subcutanate
triptanii sunt asociai cu revenirea simptomele n decurs de 48 ore (recdere)
la 40 % dintre pacientii care nu au rspuns iniial
Tratamentul recderii
o a doua doz de triptan este de obicei eficient
aceast a doua doz poate determina nc o recdere (cnd aceasta se
ntmpl repetat, trebuie schimbat triptanul)
antiinflamatoarele nesteroidiene (NSAIDs) pot fi o alternativ eficient.
Prevenirea recderii
dovezi limitate sugereaz c una dintre urmtoarele poate preveni apariia
unor recderi :
folosirea concomitent a unui triptan i a unui antiinflamator
nesteroidian
folosirea unui triptan urmat de folosirea 6-12 ore mai trziu a unui
antiinflamator nesteroidian

17
Contraindicaii la pasul doi
Sarcina este n general o contraindicaie n folosirea ergotaminei i a tuturor
triptanilor.
Exist precauii specifice pentru unii triptani (vezi farmacopeea).
oti triptanii i ergoii trebuie evitai la pacienii cu :
hipertensiune arterial necontrolat
boal coronarian cardiac, boli cerebrovasculare i boli vasculare periferice
multipli factori de risc pentru bolile coronarian sau cerebrovascular.
Pasul doi la copii
Medicaia specific anti-migrenoas nu s-a dovedit a fi eficient la copii (sub 12 ani).
Ineficiena pasului 1 este o indicaie de referire la specialist.
Urmrirea
Fiecare pacient la care i s-a oferit tratament, sau la care s-a schimbat tratamentul,
necesit urmrire pentru a ne asigura c s-a stabilit tratamentul optim.
Folosirea calendarului este recomandat pentru a monitoriza folosirea medicaiei n
acut pentru cuparea atacului migrenos sau abuzul medicamentos ca i pentru a
nregistra efectul medicaiei.
Se recomand folosirea unei msuri de urmrire a evoluiei. Indexul HURT este n
curs de elaborare de ctre Lifting the burden n mod special pentru a ghida
urmrirea n asistena medical primar.
Informaii pentru pacieni
Lifting the burden a produs o brour informativ despre migren i tratamentul
acesteia. Aceasta este actual disponibil n limbile englez, francez, german,
italian, olandez, portughez i spaniol.

18
8. TRATAMENTUL PREVENTIV AL MIGRENEI
Orice pacient - adult sau copil - a crui calitate a vieii este afectat prin migren,
poate necesita tratament profilactic n plus fa de medicaia folosit pentru
tratamentul acut atacului migrenos.
Indicaii pentru profilaxie
Tratamentul profilactic trebuie adugat cnd :
atacurile cefalalgice determin dizabilitate n 2 sau mai multe zile pe lun, i
optimizarea terapiei acute nu previne aceasta, i
pacientul dorete s ia medicaie zilnic.
Alte indicaii ale profilaxiei sunt:
riscul folosirii foarte frecvente a terapiei acute, chiar atunci cnd este
eficient (dar medicamentele profilactice nu sunt corespunztoare pentru
cefaleea de abuz)
pentru copii cu frecvente absene colare.
Medicamente eficiente
Medicamente profilactice cu dovezi solide ale eficacitii lor
(disponibilitatea iaprobarea de prescriere variaz de la ar la ar; folosirea
medicamentelor fr licen rmne responsabilitatea clinic individual)
Blocante betaadrenergice
fr agonism parial
Topiramat
Flunarizin
Valproat de sodium
Amitriptilin

Atenolol 25-100 mg, de 2 ori pe zi sau

Bisoprolol 5-10 mg, o dat pe zi sau
Metoprolol 50-100 mg, de 2 ori pe zi sau
Propranolol preparat retard 80 mg, o dat pe zi 160 mg, de
2 ori pe zi
25 mg, o dat pe zi 50 mg, de 2 ori pe zi
5 10 mg, o dat pe zi
600 1500 mg pe zi
10-100 mg seara, la culcare

Toate aceste medicamente au contraindicaii i efecte adverse (vezi farmacopeea).

Principiile profilaxiei
Trebuie completat un calendar de ctre fiecare pacient aflat sub tratament
profilactic pentru a evalua eficacitatea i a promova compliana.

19
Compliana redus este un factor major care poate altera eficiena
tratamentului profilactic al migrenei; dozarea 1 dat pe zi este asociat cu o
complian mai mare.
Pentru fiecare medicament trebuie nceput cu cea mai mic doz din
intervalul sugerat i s se creasc doza n absena efectelor adverse
suprtoare.
Medicamentele care par ineficiente nu trebuie schimbate pre devereme; 2-3
luni poate fi intervalul minim pentru a obine sau a observa eficacitatea.
Dup 6 luni de control bun (dar nu mai tziu de 1 an) trebuie luat n
considerare scderea treptat a dozei n vederea ntreruperii tratamentului.
Amitriptilina ar fi de preferat cnd migrena coexist cu cefaleea de tip
tensional, cu depresia sau cu tulburrile de somn.
Propranolol are cele mai bune dovezi ale siguranei folosirii n timpul
sarcinii.
Profilaxia la copii
Beta-blocantele (doze ajustate funcie de greutate) sau flunarizina (ajustat n
funcie de vrst) - pot fi ncercate.

Urmrirea
Fiecare pacient cruia i s-a oferit tratament profilactic, sau cruia i s-a schimbat
tratamentul, necesit urmrire pentru a ne asigura c s-a stabilit tratamentul optim.
Folosirea calendarului este recomandat pentru a ncuraja compliana la tratamentul
profilactic i pentru a nregistra efectul tratamentului.
Se recomand folosirea unei msuri de urmrire a evoluiei. Indexul HURT este n
curs de elaborare de ctre Lifting the burden n mod special pentru a ghida
urmrirea n asistena medical primar.
Dac profilaxia eueaz
eecul poate fi datorat dozajului subterapeutic sau duratei insuficiente a
tratamentului
revedei diagnosticul
revedei compliana
revedei celelalte medicamente, n special abuzul medicamentos
dac profilaxia continu s aib un beneficiu clar, trebuie nterupt.

20
Informaii pentru pacieni
Lifting the burden a produs o brour informativ despre migren i tratamentul
acesteia. Aceasta este actual disponibil n limbile englez, francez, german,
italian, olandez, portughez i spaniol.
Contracepia hormonal i terapia de substituie hormonal (HRT)
Multe femei descriu debutul sau agravarea migrenei dup nceperea administrrii de
contraceptive orale combinate (COCs). Altele, descriu mbunatirea migrenei preexistente.
Urmtoarele recomandri trebuie fcute pacientelor migrenoase aflate n tratament cu
contraceptive hormonale:
att migrena cu aur ct i componentul etinilestradiol al contraceptivelor
orale combinate sunt factori de risc independeni n apariia accidentului
vascular cerebral la femeile tinere
sunt recomandate alternative la contraceptivele orale combinate la femeile cu
migren cu aur i factori de risc adiionali pentru apariia accidentului
vascular cerebral (inclusiv fumatul)
contracepia pe baz numai de progesteron este acceptabil pentru orice
subtip de migren.
Terapia de substituie hormonal (HRT) nu este contraindicat n migren. Decizia
privind nceperea sau continuarea HRT trebuie luat n accord cu criteriile generale de
aplicare.
Lifting the burden a produs o brour informativ despre hormonii feminini i
cefalee.
Toxina botulinic (Botox)
Pacienii pot ntreba despre acest tratament.
Nu sunt dovezi suficiente pentru a susine eficacitatea Botox n prevenia migrenei.
Acest tratament nu este recomandat.
Foramen ovale patent (PFO) i migrena
Pacienii pot ntreba despre acest tratament.
Nu sunt suficiente dovezi care s susin ipoteza c frecvena migrenei este
mbuntit de nchiderea PFO. Aceast procedur presupune un risc mic dar
relevant de evenimente adverse severe incluznd accidentul vascular cerebral,
tamponada pericardic, fibrilaia atrial i decesul. Sunt n curs de desfurare studii
prospective suplimentare, nchiderea PFO pentru profilaxia migrenei nu trebuie
efectuat n afara acestor studii.

21
9. TRATAMENTUL MEDICAL AL CEFALEEI DE TIP TENSIONAL
Tratamentul medicamentos are un scop limitat n cefaleea de tip tensional, totui este
eficient la muli pacieni.
Poate fi indicat fie medicaie acut, fie cea profilactic.
Tratamentul acut trebuie folosit cu atenie atunci cnd cefaleea este frecvent
deoarece exist riscul de apariie a cefaleei de abuz medicamentos.
Intervenia acut
Tratamentul simptomatic cu analgezice over-the-counter este adecvat
pentru cefaleea de tip tensional episodiic care survine n 2 zile/sptmn
acetil acetil-salicilic 6000-1000 mg (numai la aduli)
ibuprofen 400 800 mg
paracetamol 1000 mg este mai puin eficient.
Cefaleea de tip tensional episodic cu crize > 2 zile pe sptmn are
indicaie de profilaxie n locul, sau n plus fa de tratamentul acut.
Pentru cefaleea de tip tensional cronic - este puin probabil ca aceste
tratamente s fie eficiente, ns expun pacientul la riscul de apariie a cefaleei
de abuz medicamentos.
Principiile interveniei acute
Opioizii trebuie evitai - n special :
codeina i dihidrocodeina
dextropropoxiphene
combinaile analgezice care conin unele dintre acestea.
Barbituricele nu-i au locul n tratamentul cefaleei de tip tensional.
Pe msur ce crete frecvena cefaleelor, aa crete i riscul apariiei cefaleei
de abuz medicamentos.

22
Profilaxia
Amitriptilina, 10-100 mg seara, la culcare - este medicamentul de ales pentru
cefaleea tip tensional episodic frecvent sau cronic.
Nortriptilina determin mai puine efecte adverse anticolinergice dar exist
mai puine dovezi ale eficienei sale amitriptilina poate fi nlocuit de
nortriptilin la aceeai doz).
Principiile profilaxiei
Intolerana este redus dac se ncepe cu doze mici (10 mg) i crescut cu
10-25 mg la fiecare 1-2 sptmni.
Trebuie inut un calendar pentru a evalua eficiena i a promova compliana.
Profilaxia care pare ineficient nu trebuie ntrerupt prea devreme; 2-3 luni
este intervalul minim pentru a atinge i a observa eficiena.
Dup 6 luni de control bun trebuie luat n consiiderare scderea treptat a
medicaiei, dar uneori este indicat prelungirea tratamentului.
Urmrirea
Fiecare pacient cruia i s-a oferit tratament profilactic, sau cruia i s-a schimbat
tratamentul, necesit urmrire pentru a ne asigura c s-a stabilit tratamentul optim.
Folosirea calendarului este recomandat pentru a ncuraja compliana la tratamentul
profilactic i pentru a nregistra efectul tratamentului.
Se recomand folosirea unei msuri de urmrire a evoluiei. Indexul HURT este n
curs de elaborare de ctre Lifting the burden n mod special pentru a ghida
urmrirea n asistena medical primar.
Dac profilaxia eueaz
eecul se poate datora dozajului subterapeutic sau duratei insuficiente a
tratamentului
reevaluarea diagnosticului
reevaluarea complianei (pacienii care nu sunt informai c urmeaz o
medicaie folosit frecvent ca antidepresiv i crora nu li s-a spus de ce, pot
renuna la medicaie atunci cnd afl acest lucru)
reevaluarea altei medicaii, n special al abuzului medicamentos
cnd profilaxia tot nu are un beneficiu clar, trebuie ntrerupt.

23
Managementul durerii
n ciuda celor mai susinute eforturi, cefaleea de tip tensional cronic este frecvent
refractar la tratamentul medical.
Pacienii aflai n aceast situaie necesit includerea ntr-un program de management
al durerii cu abordare psihologic.
Informaii pentru pacieni
Lifting the burden a produs o brour informativ despre cefaleea de tip tensional i
tratamentul acesteia. Aceasta este actual disponibil n limbile englez, francez,
german, italian, olandez, portughez i spaniol.
Toxina botulinic (Botox)
Pacienii pot ntreba despre acest tratament.
Nu sunt dovezi suficiente pentru a susine eficacitatea Botox n cefaleea de tip
tensional. Acest tratament nu este recomandat.

24
10. TRATMENTUL MEDICAL AL CEFALEEI TIP CLUSTER
Managementul cefaleei cluster este mai bine s fie lsat pentru specialiti cu
experien care se ntlnesc frecvent cu acest afeciune.
Att n cefaleea cluster episodic ct i n cea cronic obiectivul este supresia total
a atacurilor. Aceasta nu se obine ntotdeauna.
Att medicaia acut ct i cea profilactic au un rol n managementul cluster-ului,
dar prevenia reprezint baza tratamentului n cele mai multe cazuri.

TERAPII ACUTE
Sumatriptan 6 mg subcutanat este singura terapie acut cu nalt eficien
dovedit, dar nu poate fi folosit mai mult de 2 ori pe zi.
Oxigen 100 % la o rat 7 l/min pentru 15 minute (necesit o masc cu
supap i regulator) - ajut unii pacieni i poate fi folosit ct de frecvent este
nevoie.
Analgezicele, inclusive opioidele, nu i au locul n tratamentul cefaleei
cluster.

PROFILAXIA
Principii
medicamentele din tabel sunt utilizate de specialiti care pun n balan pe
de o parte eficacitatea i pe de alta toxicitatea
profilaxia cluster-ului episodic trebuie s nceap ct de precoce posibil
dup nceperea unei noi perioade de cluster i trebuie ntrerupt prin scdere
progresiv dup 2 sptmni de la remisiunea complet (cu excepia
prednisolonului, care se folosete numai n cure scurte)
pentru cluster-ul cronic, tratamentele trebuie continuate pe termen
ndelungat
eecul unui medicament nu prezice eecul pentru alte medicamente
pot fi ncercate combinaiile, dar poteniala lor toxicite este evident mai
mare.

25

Medicamente folosite de specialiti pentru profilaxia cefaleei cluster

(toate sunt potenial toxice : vezi farmacopeea)
Verapamil 240-960 mg zilnic

Se recomand monitorizare ECG

Prednisolon 60-80 mg odat pe zi Poate necesita repetare datorit recderii

pentru 2-4 zile, ntrerupt prin reducerea n timpul reducerii dozei
dozei n decurs de 2-3 sptmni
Carbonat de litiu 600- 1600 mg zilnic

Trebuie monitorizat nivelul litemiei

Ergotamin tartrat 2-4 mg zilnic De obicei cu pauz fiecare a 7-a zi

intrarectal
Nu poate fi folosit concomitent cu
sumatriptan
Metisergid 1-2 mg de 3 ori pe zi

Folosirea trebuie ntrerupt pentru cel

puin 1 lun la fiecare 6 luni de tratament
Nu se recomand folosirea concomitent
cu sumatriptan

Urmrirea
Fiecare pacient cu cluster activ necesit urmrirea frecvent att pentru a ne asigura
c este meninut tratamentul optim, ct i pentru monitorizarea toxicitii.

Informaii pentru pacient

Lifting the burden a produs o brour informativ despre cefaleea cluster i
tratamentul acesteia. Aceasta este actual disponibil n limbile englez, francez,
german, italian, olandez, portughez i spaniol.

26
11. MANAGEMENTUL CEFALEEI DE ABUZ MEDICAMENTOS
Cefaleea de abuz medicamentos reprezint agravarea unei cefalee primare prin
folosirea cronic a medicaiei administrate pentru tratarea acesteia.
Odat ce a aprut aceast condiie, este important intervenia precoce. Prognosticul
pe termen ndelungat depinde de durata abuzului medicamentos.
Management
Cel mai bun tratament l reprezint prevenia prin educarea pacientului.
Singurul tratament eficient pentru cefaleea de abuz medicamentos odat
instalat const n nteruperea medicamentului (medicamentelor) suspecte.
Obiective
Exist 4 obiective separate pentru managementul complet al cefaleei de abuz
medicamentos (MOH) - i toate sunt importante:
primul este s se realizeze ntreruperea medicaiei excesive
al 2-lea, care trebuie s i urmeze, este recuperarea cefaleei de abuz
cel de al 3-lea este revederea i reevaluarea cefaleei primare subiacente
(migren sau cefalee de tip tensional)
al 4-lea este prevenirea recderii.
Principii
Este vital s reueasc explicaia clar c tratamentul pe care un pacient l
ia pentru ameliorarea cefaleei este n realitatea cauza acesteia.
Pacienii trebuie s fie ncurajai i asigurai c prin ntreruperea
tratamentului evoluia va fi bun.
De cele mai multe ori, ntreruperea bruc (cu o avertizare prealabil) este
realizat cu success; internarea n spital este rareori necesar.
ntreruperea determin iniial agravarea cefaleei, aa c trebuie planificat
pentru a evita alterarea nenecesar a stilului de via (pot fi necesare 1-2
sptmni de concediu medical).
Dup 1-2 sptmni, de obicei, cefaleea ncepe s se amelioreze

27
recuperarea continu ncet pentru cteva sptmni luni.
Urmrirea
Fiecare pacient cruia i s-a ntrerupt medicaia necesit urmrire pentru a I
se oferi susinere i a i se observa evoluia.
Prima reeexaminare se recomand s fie dup 2-3 sptmni pentru a ne
asigura c s-a realizat ntreruperea.
Este recomandat susinut folosirea unui calendar pentru a nregistra
simptomele i folosirea medicaiei n timpul ntreruperii medicaiei de abuz,
pecum i pentru nregistrarea modificrilor din profilul cefaleei.
Cei mai muli pacieni revin la tipul lor iniial de cefalee (migren sau cefalee
de tip tensional) n decurs de 2 luni; aceasta necesit reevaluare i
management adecvat.
Pentru a evita recderea este necesar urmrire ulterioar, cei mai muli
pacieni necesit susinere prelungit: rata de recdere este n jur de 40% n
decurs de 5 ani.
Re-introducerea medicaiei ntrerupte
Medicaia ntrerupt trebuie ulterior evitat pe ct posibil.
Atunci cnd este necesar, poate fi reintrodus cu atenie dup 2 luni.
Frecvena folosirii nu trebuie niciodat s depeasc 2 zile/sptmn pe
baze regulate.
Informaii pentru pacieni
Lifting the burden a produs o brour informativ despre cefaleea de abuz i
tratamentul acesteia. Aceasta este actual disponibil n limbile englez, francez,
german, italian, olandez, portughez i spaniol.

28
12. MANAGEMENTUL CEFALEEI N ASISTENA MEDICAL
PRIMAR : CND S SE TRIMIT PACIENTUL LA SPECIALIST
Cele mai multe cefalee primare i cefaleea de abuz medicamentos pot fi cel mai bine
urmrite prin asistenta medical primar.
Motive pentru trimiterea la specialist:
incertitudinea diagnosticului dup o evaluare corespunztoare
diagnostic de cefalee cluster (cele mai multe cazuri sunt cel mai bine
tratate de specialist)
suspiciunea de cefalee de tip secundar sever, sau cazuri la care sunt
necesare investigaii pentru a exclude o patologie important (poate fi necesar
trimitere imediat) :
orice cefalee nou sau neateptat la un anumit pacient, dar n special
dac:
cefalee n lovitur de trznet nou aprut (cefalee intens cu
debut brusc sau exploziv)
cefalee nou aprut la un pacient cu vrsta mai mare de 50 ani
cefalee nou aprut la un copil pre-puberal
cefalee nou aprut la un pacient cu istoric de neoplasm,
infecie HIV sau imunodeficien
migren cu aur neobinuit, n special dac:
aura are durat > 1 or
aura se manifest prin deficit motor
aur fr cefalee n absena unui istoric de migren cu aur
aur care apare pentru prima odat cu folosirea
anticoncepionalelor orale combinate
cefalee cu agravare progresiv n decurs de sptmni sau mai mult
cefalee asociat cu modificrile posturale suggestive pentru
hipertensiune intracranian sau hipotensiune intracranian
cefalee asociat cu febr inexplicabil
cefalee asociat cu semne fizice inexplicabile
eec persistent al cefaleei
afeciuni comorbide care necesit tratamentul specialistului
prezena factorilor de risc pentru boala coronarin cardiac care pot necesita
trimitere la cardiolog nainte de folosirea triptanilor.