Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Benedek Theodora Curs Cardiologie An IV MG
Benedek Theodora Curs Cardiologie An IV MG
din Trgu-Mure
Autori:
ef de lucrri Dr. Benedek Theodora
Prof. Dr. Benedek Imre
2013
*Pentru uzul studenilor
Cuprins
1. Valvulopatiile
2. Angina pectorala
3. Sindroamele coronariene acute
4. Endocarditele
5. Miocarditele
6. Pericarditele
7. Cardiomiopatiile
8. Insuficienta cardiaca
9. Edemul pulmonar acut si socul cardiogen
10. Trombembolismul pulmonar
11. Tulburarile de ritm
12. Tulburarile de conducere
13. Hipertensiunea arteriala
14. Bolile aortei si arterelor periferice
I. Valvulopatiile
valva
insuficient
este
cea
mitral,
consecina
-Dac
valva
insuficient
este
cea
aortic,
consecina
1. Stenoza mitral
(mai
ales
urechiua
stng),
apariia
aritmiilor
Etiologie:
Reumatismul articular acut mai frecvent form etiologic a
stenozei mitrale, ducnd la diferite modificri la nivelul aparatului mitral:
ngroarea i retractarea pnzei valvulare, ngroarea i scurtarea aparatului
subvalvular, depuneri de calciu sau fuziunea comisurilor.
Stenoza mitral congenital este mai rar i de obicei asociat altor
afeciuni n cadrul unor malformaii cardiace mai complexe, cum ar fi
sindromul Lutembacher ce const n stenoz mitral asociat cu DSA.
Alte posibile etiologii, mai rare, includ
-Boala Fabry
-Mucopolizaharidoza
-Boala Whipple
-Lupusul eritematos
-Obstrucia orificiului mitral consecutiv unei tumori intracardiace
5
Fiziopatologie:
n mod normal, aria orificiului mitral este de 4-6 cm2. Atunci cnd, ca
urmare a remanierii valvulare din cadrul evoluiei procesului stenotic, aria
valvei mitrale ajunge la 2 cm2, apare gradientul presional transvalvular
diastolic.
Elementul fiziopatologic central n stenoza mitral este reprezentat de
apariia barajului mitral, reprezentat de creterea presiunii retrograde ca
urmare a rezistenei la golirea atriului stng, care duce la dezvoltarea stazei
n circulaia pulmonar.
Obstrucia la golirea atriului stng, cauzat de stenoza valvular, duce
la reducerea debitului cardiac i la creterea presiunilor n atriul stng,
care duce la creterea retrograd a presiunilor n circulaia pulmonar.
Atunci cnd presiunea n capilarul pulmonar depete 25 mm Hg
apare edemul pulmonar acut, prin transudarea sngelui din capilarele
pulmonare n spaiul alveolar.
Hipertensiunea pulmonar cronic duce la suprancrcarea de presiune
a ventricolului drept, care exacerbeaz regurgitarea tricuspidian i duce n
final la insuficien cardiac dreapt.
n stenoza mitral contractilitatea intrinsec este de obicei pstrat,
dar creterea cronic a postsarcinii i reducerea cronic a presarcinii,
datorate interaciunii ventricol stng - valv mitral, pot duce la scderea
funciei ventriculare stngi.
Gradientul presional transvalvular depinde de muli factori, printre
care frecvena cardiac, de aceea apariia aritmiilor supraventriculare,
frecvente n evoluia valvulopatiei mitrale, duce la agravarea statusului
hemodinamic datorit scderii debitului cardiac ca i consecin a pierderii
contraciei atriale i scurtrii diastolei.
6
Fig. 3 - P mitral
Radiologic se constat:
-dilatarea AS, cu imaginea n dublu contur,
-dilatarea arterei pulmonare bombarea arcului mijlociu stng
-hipertensiune pulmonar de tip venos (iniial) sau arterial (n
stadii avansate)
din urmtoarele
11
12
Severitatea
Stenozei
mitrale
pe
baza
datelor
clinice,
13
Diagnostic diferenial
-Cu afectiuni pulmonare primare (Tbc, pneumonie, BPOC, trombembolism
pulmonar) care cauzeaz dispnee
-Cu hipertensiunea pulmonara primara
-Cu alte afeciuni cardiace care cauzeaz dispnee
-Cu afectiuni cardiace congenitale care dau sufluri diastolice
-Cu Insuficienta aortica, care d un suflu diastolic dar la focarul de
auscultaie al aortei
Complicaii
1. Tulburari de ritm supraventricular, n special flutterul i fibrilaia atrial,
care agraveaz statusul hemodinamic al pacienilor
2.
Endocardita infectioasa
prin
infectarea
endocardului
valvular,
Tratament:
a) Tratamentul medicamentos const n:
-restricie de sare
-administrarea de diuretice pentru combaterea stazei pulmonare
-tratamentul fibrilaiei atriale
-tratament anticoagulant n caz de fibrilaie atrial persistent
-profilaxia endocarditei infecioase
14
15
2. Insuficien mitral
Etiologie:
1. Reumatismal
2. Ischemic, prin ischemie de muchi papilari sau prin
ruptur de muchi papilari
3. n endocardita infecioas prin vegetaii sau ruptur
de cordaje
4. Prin calcificare de inel mitral cu naintarea n vrst.
Fiziopatologie
Insuficiena mitral cronic: n insuficiena mitral cronic
elementul fiziopatologic definitoriu este supraincarcare de volum a VS, care
duce n timp la dezvoltarea remodelarii VS prin cresterea diametrului VS i
apariia hipertrofiei ventriculare stngi excentrice. FE poate fi normala. n
cazurile cornice, cresterea progresiva a compliantei atriale asigura
prelucrarea volumului regurgitant fara aparitia congestiei pulmonare
semnificative, iar statusul hemodinamic poate ramane compensat multi ani.
Cand se decompenseaza, postsarcina creste si apar semnele de insuficienta
cardiaca stng.
Insuficiena mitral acut: n insuficiena mitral acut, cel mai
adesea cauzata de ruptura de muschi papilari, ruptura de cordaje tendinoase
sau perforari valvulare, apariia brusc a afectiunii valvulare nu permite
dezvoltarea n timp a mecanismelor compensatorii de remodelare, aparnd
16
Tablou clinic:
Dispnee de efort i de repaus
Astenie
La auscultaie se constat suflu holosistolic cu maximum la
apex i iradiere n axil.
17
18
Diagnosticul diferenial
Alte valvulopatii - Stenoza aortica (suflu sistolic)
Defectul Septal Ventricular (suflu sistolic)
Malformatii cardiace congenitale
Afectiuni pulmonare (dispneea)
Cardiomiopatia dilatativa
!! Important: Diagnosticul diferential intre formele etiologice
(ischemica, reumatismala, degenerativa, etc)
19
Complicaii
-Insuficienta cardiaca
-Aritmii
-Endocardita infectioasa
Evoluia natural
n insuficienta mitrala cronica, evoluia natural este nfunctie de
etiologie (mai severa in cea ischemica). Mortalitatea este de 22% la 5
ani in IMI primara severa, predictori de evolutie negativa fiind:
scaderea FE, dilatarea VS, prezenta FiA, varsta inaintata,
comorbiditatile, cresterea nivelelor BNP.
Tratament:
A) Medicamentos
Tratament vasodilatator (ACE inhibitori), diuretic,
pentru scderea postsarcinii
-Tratamentul fibrilaiei atriale asociate i tratatment
anticoagulant n caz de fibrilaie permanent
-n insuficiena mitral ischemic - asocierea de ACE
inhibitori i betablocante
-profilaxia endocarditei infecioase
B) Intervenional
-Implantarea de mitraclipuri care reduzc orificiul mitral
ancornd valvulele la vrful lor, sau
20
21
Tablou clinic
Simptome: palpitaii, nevralgii, oboseal, ameeli, anxietate.
Ex. Fizic: caracteristic este apariia unui clic mezosistolic urmat
de un suflu telesistolic, anumite manevre (squatting, aplecarea
toracelui) ducnd la deplasarea clicului mai tardiv n sistol.
22
Tratament:
se
administreaz
betablocante
sedative.
23
4. Stenoza aortic
Etiologie:
-reumatismal , n urma unui episod de reumatism articular acut
-degenerativ aterosclerotic
-congenital supravalvular, subvalvular (prin membrane),
sau bicuspidia aortic
Fiziopatologie:
Datorit obstacolului la golirea VS apare hipertrofie ventricular
stng concentric i disfuncie diastolica VS. Datorit stenozei aortice
ventricolul stng nu poate crete debitul cardiac la efort, i o dat cu
creterea necesarului de oxigen apare ischemia miocardic. Totodat
datorit faptului c VS nu poate pompa tot sngele n aort, apare scderea
debitului cardiac.
Tablou clinic:
Cele trei semne caracteristice stenozei aortice sunt:
-dispnee la efort
-angina la efort
-sincopa la efort, care apare deoarece VS nu poate asigura
devitul cardiac crescut necesar la efort
25
26
Fig. 20 - Stenoz aortic aspect ecocardiografic B mod si M - mod limitarea excursiei valvulelor
27
28
Area
Gradient
(cm)
mediu
Tablou clinic
(Hgmm)
Uoar
> 1,5
< 30
Medie
1,0 1,5 30 50
Sever
< 1,0
> 50
Asipmtomatic
< 0,5
> 80
Angina pectoris
Diagnosticul diferenial
-Cu alte valvulopatii Insuficienta mitrala (suflu sistolic)
-Cu Defectul Septal Ventricular (suflu sistolic)
-Cu Malformatii cardiace congenitale
-Cu Boala cardiaca ischemica (angina la efort)
-Cu cardiomiopatia hipertrofica obstructiva
!! Important: Diagnosticul diferential intre formele etiologice
Tratament:
A) Tratament medicamentos
-profilaxia endocarditei
29
30
V. Insuficiena aortic
Etiologie:
Etiologia cea mai frecvent a insuficienei aortice primare este
reumatismal sau ateromatoas, care urmare a remanierilor care au loc la
nivelul valvulelor aortice. De asemenea, bicuspidia aortic se poate nsoi de
diferite grade de severitate de insuficien aortic.
Insuficiena aortic secundar poate apare n cadrul unor afeciuni care
determin dilatarea aortei, cum ar fi sdr. Marfan, sdr. Behcet, spondilita
ankilopoietic, sau sifilis.
Tablou clinic
n caz de insuficien aortic cronic apar palpitaii, scderea
toleranei la efort, si semne de insuficien cardiac stng, simptome care se
dezvolt treptat.
Angina pectoral apare mai rar dect n cazul stenozei aortice.
31
Examen fizic:
La examenul fizic se pot constata:
-creterea tensiunii arteriale difereniale (creterea celei sistolice i
scderea celei diastolice)
-puls celer et altus
-pulsaiile cordului hiperdinamice, excentrice
-suflu fin, dulce, aspirativ, in spatiul II ic stg.
33
Diagnostic diferential:
- Cu alte valvulopatii Stenoza mitrala (suflu diastolic)
- Cu malformatii cardiace congenitale
- Cu Boala cardiaca ischemica (angina la efort)
!! Important: Diagnosticul diferential intre formele etiologice
Complicaii
-Endocardita infectioasa, insuficienta aortica fiind considerate o afectiune cu
risc nalt de producere a endocarditei infectioase
-Disectia si ruptura aortica, riscul de a dezvolta aceast complicaie
depinznd n principal de diametrul aortic i fiind mai mare n caz de
sindrom Marfan
-Insuficienta cardiaca ca urmare a decompensarii VS
-Aritmii supraventriculare si ventriculare
Tratament:
1. Profilaxia endocarditei infecioase este extrem de important, aceti
bolnavi fiind supui riscului de a dezvolta endocardit infecioas
2. Tratamentul medicamentos const n vasodilatatoare n special n cazurile
asociate cu hipertensiune arterial sau cu difuncie ventricular.
3. La pacienii cu Sindrom Marfan se recomand utilizarea betablocantelor
i, mai recent, a ACE inhibitorilor, n vedere ncetinirii dilatrii aortei
ascendente
4. Tratamentul chirurgical const n nlocuire valvular
34
Clasificare
1. Cardiopatia ischemic dureroas
a. Angina pectoral stabil
b. Angina pectoral instabil
c. Infarctul miocardic acut
35
36
37
38
39
2. EKG de efort
a. Pe biciclet (cicloergometric)
b. Pe covor rulant
3.
40
4.
5.
b.
angina instabil
c.
angina postinfarct
d.
f.
g.
42
43
unui
balonas
introdus
pe
calea
44
45
Tratament
1. Antiagregant
-Clopidogrel (600 mg po urmat de 150 mg 1 sptmn dup care 75
mg/yi), sau alternativele: prasugrel, ticagrelor, asociate cu aspirina 75 mg/zi
2. Anticoagulant -injectabil
- heparin nefracionat n perfuzie continu (timp de aciune 4 ore)
- heparine cu greutate molecular mic (subcutan) fraxiparin timp de
aciune 12 ore
-oral trombostop timp de aciune 4-7 zile
3. Nitratii
i. Nitroglicerin sublingual, tb sau spray n criza
anginoas
47
48
Fiziopatologie
Ruptura plcii ateromatoase este markerul sindromului coronarian
acut, ducnd la dezvoltarea trombozei intracoronariene i formarea unui
trom b ocluziv (infarct transmural) sau neobstructiv (infarct netransmural)
49
Tablou clinic:
1. Durere precordial foarte puternic, durat peste 30 minute
(cteva ore), nu cedeaz la nitroglicerin (cedeaz numai la
morfin)
2. Hipotensiune
3. Palpitaii
4. Greuri, vrsturi, mai ales n infarctele inferioare
5. Tulburri de ritm i conducere
6. Fenomene vegetative transpiraii
7. Dispnee
Examen obiectiv
-stare general alterat
-tahicardie sinusal sau bradicardie n funie de artera afectat
- n caz de complicaii suflu sistolic (ruptur de sept sau de muchi
papilar), frectur pericardic, galop (IVS)
50
Date de laborator
Enzimele de citoliza se elibereaza de la nivelul tesutului necrozat si
reprezinta un marker fidel al extensiei infarctului
EKG
-apare supradenivelare ST n primele ore, dup care segmentul ST
coboar i apare unda Q patologic.
- poate fi subdenivelare ST n caz de infarct nontransmural
51
Localizarea infarctului
-localizarea infarctului pe EKG poate indica coronara afectat. Astfel,
infarctele cu localizare la nivelul descendentei anterioare dau modificri n
derivaiile anterioare (V2-V4), cele anterolateale la nivelul D1, avL i V5V6, iar cele inferioare, de la nivelul coronarei drepte, in derivaiile inferioare
(D2, D3, avF)
Complicaii
1. Tulburri de ritm i conducere
a. Aritmii ventriculare extrasistole, tahicardie ventricular,
fibrilaie ventricular i deces.
Aritmiile ventriculare postinfarct apar n 3 faze:
-Faza precoce primele 12 ore, au un prognostic
bun, fiind uor de resuscitat
-Faza primar tardiv la 1-6 sptmni,
caracteristice infarctului complicat, au un prognostic mai
rezervat
-Faza secundar n contextul ocului cardiogen,
cu un prognostic sever
52
b. Aritmii supraventriculare
Tahicardia sinusal
TPSV
Fibrilaia i flutterul atrial
Ritmul joncional
Fara IC
3. Complicaii mecanice
-ruptura de perete miocardic liber este dramatic, ducnd la
deces prin tamponad, care reprezint circa 10-15% din decesele din infarct,
fiind mai frecvent la cei cu prezentare tardiv i favorizat de consumul de
antiinflamatoare nesteroidiene. Este mai frecvent la nivelul peretelui
anterior, n ocluzii ale ADA i apare de obicei n prima sptmn, fiind
precedat de expansiunea infarctului. Apare la jonciunea ntre miocardul
infarctizat i cel sntos.
54
55
56
Diagnostic diferenial
1. Pericardita acut
2. Pneumotoraxul
3. Trombembolismul pulmonar
57
58
de
placa:
Atorvastatin
(Sortis),
7. Tratamentul complicaiilor
8. Recuperare n servicii specializate
59
Etiologie.
Cel mai frecvent, endocarditele sunt cauzate de infecii cu
Streptococus viridans, care produce distructii la nivelul panzelor valvulare
in special la persoanele cu valvulopatii preexistente.
Stafilococul auriu este ntlnit mai ales n endocardita pe proteze
valvulare. Forme extreme de severe sunt ntlnite n caz de infecii cu bacili
gram negativi (klebsiella, proteus, pseudomonas).
Endocardita fungic este ntlnit mai ales la imunodeprimati sau
consumatorii de droguri. n ultimii ani, o dat cu rspndirea nutriiei
parenterale administrat pe cateter venos central la nou nscuii cu diverse
afeciuni, s-a constatat o cretere a incidenei endocarditei cu candida la
nivelul microleziunilor produse de vrful cateterului n aria de contact cu
endocardul.
Factorii predispozani pentru dezvoltarea endocarditelor infecioase
inlcud:
Boli valvulare reumatismale
Proteze valvulare cardiace
Boli cardiace congenitale cianogene
Defectul septal venrticular
Anomalii hemodinamice reziduale dupa chirurgia pe cord deschis
60
Fiziopatologie
Microorganismele care intr n circulaia sangvin cu ocazia
diverselor manevre invazive (extracii dentare, intervenii chirurgicale,
intervenii ORL; etc) se grefeaz la nivelul endocardului lezat (n caz de
valvulopatii sau leziuni de unt), unde gsesc un mediu propice pentru
dezvoltarea lor, se nmulesc i determin formarea de vegetaii, structuri
mobile ancorate de endocardul valvular.
Dezvoltarea vegetatiilor la nivelul endoteliului valvular are loc de
obicei n sensul fluxului sangvin, astfel nct ele se vor localiza pe fata
atriala a valvei mitrale respectiv pe fata ventriculara a valvei aortice (in
sensul fluxului sangvin).
Mobilitatea crescut a vegetaiilor face ca vegetatiile mitrale s
prolabeze in VS in diastola si in AS in sistola, iar cele aortice s prolabeze in
VS in diastola si in Ao in sistola.
61
Tablou clinic
Debutul poate fi:
1. debut brutal, cu febra 40 grade, frison, transpiratii, mialgii
62
63
si
complicatiile
cauzate
de
acestea,
ecocardiografia
vegetaia
64
Complicatii.
Ca
consecin
efectului
destructiv
al
65
Forme clinice
Endocardita protezelor valvulare apare la cei purttori de valve
cardiace, care au o susceptibilitate crescut de a dezvolta endocardit
infecioas, fiind mai frecvent cauzat de stafilococul epidermidis.
Endocardita pe protez valvular este de obicei mai sever dect cea pe
valve native i mai greu de diagnosticat, din cauza reverberaiilor date de
protez la examenul ecocardiografic.
Endocardita la toxicomani, ca urmare a imunodepresiei frecvent
ntlnit la acetia
Endocardita pe cord drept produsa de stafilococ cutanat sau
frecvent de microorganisme micotice
66
Tratament
Tratamentul const n administrarea de antibiotice conform
antibiogramei, intravenos, timp de minim 3 saptamani, in diferite scheme
terapeutice n funcie de agentul patogen:
67
68
V. Miocarditele
Definiie: Miocarditele sunt boli inflamatorii acute ale miocardului,
interesnd att celulele miocardice ct i interstiiul.
Etiologie:
Miocarditele pot avea etiologie
-infectioas (infecii virale cu virus Coxackie, etc),
infecii bacteriene, cu protozoare sau parazii (trichinoza, difterie), SIDA, etc
-autoimun
-prin rejet de transplant
-idiopatic - miocardita Fiedler
Tratamentul
const
administrarea
de
antiinflamatoare,
Evoluie
n cazuri severe, boala evolueaz spre dezvoltarea unei cardiomiopatii
dilatative.
70
VI. Pericarditele
1. Pericardita acuta
Etiologie:
1. Infecioas
2. Postpericardiotomie
3. Post Infarct miocardic
4. Pericardita uremic
5. Pericardita neoplazic
6. Pericardita din traumatisme
7. Pericardita de iradiere
8. Pericardita din boli de colagen
9. Pericardita idiopatic
Tablou clinic
Tabloul clinic const n apariia de febra, mialgii, nsoite de durere
precordiala cu durata prelungita (ore) si care se usureaza in pozitia aplecat
inainte (poziia rugii mahomedane)
La examenul obiectiv se constat soc apexian slab, zgomote cardiace
reduse, hipotensiune arteriala, puls slab palpabil. La ascultaie se aude
frecatura pericardica la ascultatie timbru aspru, asemanator cu pasii pe
zapada
71
72
2. Pericardita cronica
Se definete ca prezena unui revarsat pericardic cu durata peste 2
luni, fiind descrise urmtoarele forme clinice:
a) Pericardita constrictiva, cu formarea unui strat calcar la nivelul
pericardului, care limiteaza miscarile cordului. Se manifest prin dispnee,
oboseala, jugulare turgescente, puls paradoxal (dispare in inspir). Radiologic
se evideniaz cord de dimensiuni normale, inconjurat de o platosa calcara.
Tratamentul este chirurgical, constnd n pericardiotomie.
3.
74
VII. Cardiomiopatiile
75
Valvular
Hipertensiv
Inflamatoare sau infecioas
Indus de tahicardie
Metabolic
Boal sistemic
Distrofie muscular
Afeciuni neuromusculare
Reacii toxice i de sensibilizare
Peripartum
76
1. Cardiomiopatiile dilatative
CMD este o afeciune caracterizat prin dilatarea global a cavitii
ventriculare, prin creterea att a volumului end-diastolic ct i a celui endsistolic, nsoit de scderea semnificativ a FE .
Fiziopatologie
n cadrul evoluiei spre insuficien ventricular n CMD, insuficiena
miocardic progresiv este cauzat de pierderea de celule miocardice
contractile.
n cazul CMD idiopatice, factorul declanator al ntregului proces este
necunoscut, dar exist multiple ipoteze referitoare la factorii etiologici care
pot declana pierderile de mas miocitar, prin procesul de apoptoz.
n cazul CMD secundar ischemice, factorul declanator este
reprezentat de ischemia miocardic, cu pierderea de miocard contractil,
precum i de procesele complexe de remodelare cardiac consecutive .
n ambele cazuri, disfuncie miocardic poate fi depistat nainte de
debutul simptomatologiei clinice. Dac agentul cauzal al injuriei miocardice
este nlturat la timp, n stadii foarte incipiente, se poate obine blocarea
progresiei afeciunii cu revenirea la normal a funciei contractile.
Cel mai important mecanism pentru apariia CMD secundar ischemice
este necroza ischemic, secundar unui infarct miocardic. Pentru stabilirea
atitudinii terapeutice n aceste cazuri, ca i pentru prognostic, este extrem de
important identificarea ariilor de miocard siderat, n special n faza
periinfarct, ca i gradul de extindere a miocardului hibernat. Mecanismele
fiziopatologice de progresie i evoluia IC din CMD ischemic sunt similare
cu cele ale CMD nonischemic, dar prognosticul CMD de etiologie
ischemic, o dat stadiul dilatativ fiind atins, este mai nefast dect cel al
77
modificri
declaneaz
multiplele
rspunsuri
neuroumorale
79
Complicaiile CMD
Principalele complicaii ale CMD sunt reprezentate de tromboza
intracavitar, emboliile sistemice i pulmonare, aritmiile i moartea subit.
1) Tromboza intracavitar este o complicaie redutabil a CMD.
Dezvoltarea trombilor intracavitari are loc n majoritatea cazurilor la nivel
apexian, datorit modificrilor geometrice care au loc la nivelul cavitilor
ventriculare dilatate. n caz de CMD secundar ischemic, consecutiv unui
infarct miocardic cu formare de anevrism ventricular, formarea trombilor are
loc la nivelul anevrismului, cel mai adesea apical sau anterolateral. Apariia
fibrilaiei atriale favoizeaz formarea de trombi intracavitari la nivelul
cavitilor atriale (n special a urechiuelor).
2) Emboliile periferice (cerebrale, la nivelul arterelor membrului
inferior, mezenterice, etc) i pulmonare au loc prin mobilizarea acestor
trombi n circulaia sistemic sau pulmonar. Acestea reprezint o
complicaie relativ frecvent a CMD i deseori reprezint modalitatea de
debut a simptomatologiei.
3) Aritmiile i moartea subit reprezint o complicaie datorat n
special supraactivrii sistemului simpatic. n CMD se ntlnesc aproape toate
tipurile de aritmii, de la ESV izolate la fibrilaie atrial sau tahicardii
ventriculare susinute sau nesusinute. Att n seriile clinice ct i n trialuri,
aproximativ o jumtate din decesele datorate IC sunt subite, datorate unor
aritmii fatale, cealalt jumtate fiind reprezentat de decese datorate
progresiei insuficienei de pomp.
Tratamentul const n tratamentul clasic al insuficientei cardiace
pana la un eventual transplant cardiac.
80
2. Cardiomiopatiile hipertrofice
Cardiomiopatia
hipertrofica
este
obstructiv,
daca
hipertrofia
82
83
Definiii
Prin definiie, insuficiena cardiac este un sindrom clinic ce apare
atunci cnd inima nu este capabil s pompeze suficient snge pentru
asigurarea necesitilor metabolice ale organismului, la presiuni de umplere
normale, n condiiile unei ntoarceri venoase normale, sau asigurarea acestui
debit se face cu preul unei creteri simptomatice a presiunilor de umplere a
cordului.
Insuficiena cardiac se caracterizeaz din punct de vedere clinic prin
semne de staz (pulmonar i/sau sistemic) i debit cardiac sczut, aprut n
cele mai multe cazuri n evoluia unei boli cardiace.
Insuficiena VS sistolic sau disfuncia VS sistolic reprezint o
scdere a funciei de pomp, a capacitii normale de golire (de obicei cu FE
sub 45%) care este de obicei asociat cu o cretere compensatorie a
volumului enddiastolic.
Disfuncia sau insuficiena diastolic izolat a VS este prezent cnd
umplerea unuia sau ambilor ventriculi este deficitar, n condiiile unei
funcii de pomp normale. Ea poate fi cauzat de diverse cause care pot duce
la creterea presiunilor de umplere ventriculare, cum ar fi hipertrofia
ventricular, cardiomioipatii infiltrative, sindroame
hiperkinetice cu
84
miocardic.
Factorii de risc
Conform studiului Framingham, factorii de risc pentru IC sunt
hipertensiunea, hipercolesterolemia, fumatul, hipertrofia ventricular stng
evideniabil EKG, i prezena diabetului zaharat. Greutatea corporal este
de asemenea un factor independent de risc pentru IC, dar nu i colesterolul
total. n schimb, creterea colesterolului HDL este asociat cu risc crescut de
IC, probabil prin favorizarea apariiei CIC. Dei fumatul reprezint un factor
important de risc pentru CIC, el reprezint doar un factor de risc sczut de
IC n studiul Framingham.
85
Obezitate
Diabet
HTA
HVS
Fumat
Dislipidemii
Diabet
IMA
Disfunc
ie
diastolic
ICC
Disfunc
ie
sistolic
Fiziopatologie
Debitul cardiac
Cei 4 factori principali determinani ai debitului cardiac sunt (1)
frecvena cardiac, (2) presarcina, (3) postsarcina, i (4) contractilitatea. Toi
aceti factori se gsesc sub controlul unor factori nervoi i umorali, care
intervin prin diferite mecanisme adaptative pentru a menine debitul cardiac
n limite normale. Atunci cnd, n condiiile existenei unor afeciuni
cardiace care suprasolicit cordul, activitatea acestor mecanisme nervoase i
umorale devine ineficient, apare insuficiena cardiac.
Insuficiena Cardiac este un sindrom clinic caracterizat printr-un
model specific de rspunsuri neuroumorale, neurale, hemodinamice i
renale, care ar avea rolul de a menine debitul cardiac n limite normale.
n apariia i evoluia insuficienei cardiace un rol major l au
mecanismele compensatorii neuroendocrine care ncearc s menin debitul
cardiac. O dat declanate, aceste mecanisme au efecte favorabile pe termen
scurt, dar perpetuarea lor pe termen lung contribuie la ntreinerea lanului
fiziopatologic de progresie a sindromului, inta tratamentului modern fiind
chiar stoparea acestor mecanisme compensatoare care n timp devin
maladaptative.
86
Frank-Starling,
prin
care
alungirea
fibrelor
neuroumorale, care
87
prezent,
este
recunoscut
faptul
activarea
sistemelor
compensatoare reprezentate n principal de sistemul renin-angiotensinaldosteron i sistemul adrenergic contribuie sau sunt responsabile de natura
progresiv a insuficienei miocardice, precum i de istoria natural a
sindromului de IC, gradul de activare a acestor mecanisme corelndu-se cu
progresia insuficienei ventriculare i a sindromului de IC.
Sistemul
Progresia
88
Activarea neuroumoral
Insuficiena cardiac este n prezent descris ca un sindrom clinic n
care are loc o activare neurohormonal generalizat caracterizat prin
stimularea sistemului simpatic i a sistemului renin-angiotensinaldosteron, a peptidelor natriuretice, a citokinelor i a reelei imune, i printro serie de rspunsuri paracrine i autocrine. Aceste
mecanisme
89
biologic
ce
implic
reorientarea
celulelor
miocardice
supravieuitoare, proces ce poate fi influenat de sistemul reninangiotensin i de factorii de cretere. Unul din mecanismele prin care
tratamentul cu ACE inhibitori influeneaz benefic evoluia IC l reprezint
chiar influenarea procesului de remodelare.
O alt teorie susine c un rol esenial n progresia afeciunii l are
activarea unor citokine cum ar fi fractorul de necroz tisular alfa sau
producerea crescut de radicali liberi de oxigen, care lezeaz celulele de la
nivel miocardic i de la nivelul muchilor scheletici, avnd printre altele rol
i n dezvoltarea caexiei cardiace. Moartea celular poate fi de asemenea
rezultatul apoptozei.
90
91
Forme clinice
n cadrul sindromului de insuficien cardiac exist mai multe forme
clinice, manifestate printr-o simptomatologie uor diferit, distincia ntre
aceste forme clinice fiind uneori deosebit de important n vederea stabilirii
conduitei terapeutice adecvate.
al
aciunii,
nu
compensatorii, de aceea
sunt
dezvoltate
nc
mecanismele
Manifestrile clinice
n insuficiena ventricular stng simptomul predominant este
dispneea, n toate formele ei: dispnee de efort, dispnee de repaus, ortopnee,
dispnee paroxistic nocturn, edem pulmonar acut.
Dispneea de efort apare la nceput la eforturi mari, apoi la eforturi
din ce n ce mai mici, ajungnd pn la dispnee de repaus. Se datoreaz
unor multiple mecanisme, printre care creterea presiunii din capilarele
94
pulmonare,
oboseala
muchilor
respiratori,
reducerea
complianei
pulmonare, etc.
Dispneea paroxistic nocturn o alt manifestare a insuficienei
ventriculare stngi, cnd apare o cretere a presiunii vasculare pulmonare
asociat congestiei vascularizaiei pereilor bronici la care se adaug i un
grad de bronhospasm.
Edemul pulmonar acut
95
dureroas,
uneori
pulsatil
(insuficien
97
IV, ritmul de galop atrial sau ventricular, sau uneori galopul de sumaie
caracterizeaz fazele avansate ale bolii. Insuficiena mitral sau, mai rar,
tricuspidian sunt relevate prin prezena suflurilor holosistolice. Aceste
regurgitaii atrio-ventriculare
98
Tratament
n ultimii ani, au avut loc modificri importante n ceea ce privete
abordarea terapeutic a insuficienei cardiace. Tratamentul n ziua de azi nu
mai este ndreptat doar spre ameliorarea simptomatologiei, alte obiective
importante fiind reprezentate de prevenirea progresiei insuficienei cardiace
i prevenirea transformrii disfunciei ventriculare asimptomatice n
insuficien cardiac simptomatic.
Unul din cele mai importante scopuri al tratamentului IC l reprezint
reducerea mortalitii pe termen lung
Efectuarea n ultimii ani a unor trialuri internaionale referitoare la
tratamentul Insuficienei Cardiace a ajutat la implementarea unor noi direcii
terapeutice generale. n prezent s-a trecut de etapa n care la baza
tratamentului
IC
sttea
tratamentul
digitalo-diuretic,
posibilitile
99
umorale
ale
IC,
100
102
X. Trombembolismul pulmonar
103
104
105
1. Extrasistolele atriale
Definitie: batai premature cauzate de depolarizari atriale premature in
ciclul cardiac
Etiologie: consum de cafea, oboseala, fumat, alcool, mese abundente
Tablou clinic: Bolnavii sunt asimptomatici sau prezint simptome
minore, resimind o btaie in plus urmata de pauza postextrasistolica
106
107
5. Flutterul atrial
Este o tahiaritmie atriala regulata cu frecventa ventriculara de
125/min, avnd simptome asemanatoare fibrilatiei, dar mai slab tolerat
hemodinamic.
EKG se caracterizeaz prin undele F, n dini de fierstru, cu
frecventa de 250-350/min si blosuri de conducere 2:1, 3:1 care asigura o
frecventa ventriculara mai mica.
Tratamentul flutterului atrial const n conversie (medicamentos, prin
soc electric sau ablatie la nivelul istmului cavotricuspidian, locul unde se
nchide circuitul de macroreintrare)
108
6. Sindroamele de preexcitatie
109
Tratament:
-in caz de aritmii: conversie de urgenta (medicamentos:
ritmonorm, soc electric extern)
-ablatie
7. Extrasistolele ventriculare
Definitie: batai premature cauzate de depolarizari ventriculare
premature in ciclul cardiac
Simptomatologie: batai in plus alternand cu pauze
Criterii de severitate : bigeminism (o bataie normala, o ESV),
trigeminism (doua batai normale, 1 ESV), cuplete, salve
Tratament: betalocant, amiodarona
8. Tahicardiile ventriculare
110
111
113
114
116
Sedentarismul
Diabetul zaharat
Dislipidemia
Ex. Paraclinice:
Ex. de laborator - investigatiile de rutina la un pacient hipertensiv
trebuie sa includa hemoleucograma, glicemia, colesterolul, trigliceridele,
ureea, creatinina, clearence-ul de creatini,a sodiu, potasiu, etc, in vedere
adepistarii factorilor de risc asociati sau a posibilelor cauze de HTA
secundara.
Ex. fundului de ochi permite stadializarea HTA. n fazele incipiente
apare semnul ncrucirii arteriovenoase, dup care apar hemoragiile
maculare i edemul papilar (semn de HTA sever)
RTG arat semne de hipertrofie ventriculara stng n formele
avansate
EKG arat HVS de tip "strain" , creterea indicelui Sokolov-Lyon,
precum i eventualele modificri ischemice asociate.
Ecocardiografia arat hipertrofia ventriculara stanga si gradul de
remodelare concentrica sau excentrica a ventricolului, precum i gradul de
disfunctie diastolica asociata.
Complicaii:
1. Cardiace cardiopatia hipertensiv hipertrofie ventricular
stng, insuficien cardiac n timp
118
Stadializare
Stadiul I fr semne la nivelul organelor int
Stadiul II HVS, examen fund de ochi gradul I sau II, proteinurie
Stadiul III insuficien cardiac, hemoragie cerebral, insuficien
renal
Stadiul IV HTA malign sau accelerat TA diastolic peste 130
mm Hg, form sever rezistent la tratament.
119
HTA secundar
Cele mai frecvente forme etiologice ale HTA renala sunt:
1) Renoparenchimatoasa cea mai frecventa forma, mai ales in
glomerulonefrite
2) HTA renovascular prin ischemia de arter renal i declanarea
mecanismelor compensatoare
3) Feocromocitomul descrcri periodice de hormoni (adrenalin)
care produc salturi hipertensive
4) Sindromul Cushing
5) Hipertiroidia
6) Coarctaia de aort
7) Contraceptive orale
Tratament:
Scopul tratamentului la pacientul cu HTA const nu numai n
reducerea valorilor tensionale, dar i n reducerea morbiditii i mortalitii
pe termen lung, care se poate realiza prin intervenie asupra factorilor de risc
(renunarea la fumat, diet, shimbarea regimului de via) i tratament
medicamentos.
Tratamentul va consta n:
-Regim hiposodat
-Diuretice
-Calciublocante
-Inhibitori simpatici (clonidina, alfa metil dopa) a nu se sista brusc,
apare fenomenul de rebound
-Alfablocante
-Betablocante
120
-ACE Inhibitori
-Inhibitori de receptori de angiotensin
121
1. Anevrismele aortice
123
124
125
126
boal
fiind
obstrucia
vascular
clinic
sau
paraclinic
diagnosticat.
-stadiul II: caracterizat prin apariia claudicaiei intermitente;
II a - claudicaie la peste 200 m mers
II b - claudicaie la peste 200m mers
-stadiul III: n care durerile apar i n repaus, fiind atenuate de poziia
decliv a gambei respective;
-stadiul IV: durerile devin permanente, continue cu exacerbri i apar
tulburrile trofice cutanate, ce constau n necroze, ulceraii i gangrene.
127
Explorri paraclinice
Indexul Doppler glezn-bra se masoara prin Doppler i e definit
ca raportul intre valoarea cea mai mare a presiunilor inregistrate la
nivelul bratului si cea a presiunilor de la nivelul piciorului.
Ultrasonografia duplex este adesea util pentru descoperirea leziunilor
stenotice de la nivelul arterelor naturale i a grefelor de bypass.
Angiografia de contrast este util pentru a defini anatomia, astfel
ajutnd la planificarea operaiei, i este de asemenea indicat dac sunt avute
n vedere interveniile nechirurgicale, cum ar fi angioplastia transluminal
percutan sau tromboliza.
Angiografia CT multislice
Angiografia CT multislice este o tehnic imagistic recent introdus n
arsenalul de diagnostic al BAOP, care reuete s furnizeze date similare cu
128
130